VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií
Nutriční péče v onkologii z pohledu klienta a zdravotní sestry
Bakalářská práce
Autor: Zuzana Vaňhová, DiS. Vedoucí práce: doc. PhDr. Lada Cetlová, PhD. Jihlava 2013
Anotace Bakalářská práce na téma nutriční péče v onkologii z pohledu pacienta a zdravotní sestry se v teoretické části zabývá výţivou, onkologií a také celkovou nutriční péčí o onkologicky nemocné. V praktické části jsou do grafů zpracované anonymní dotazníky zjišťující informovanost pacientů a zdravotních sester o výţivě v onkologii. Klíčová slova: nutriční péče, onkologie, nutriční screening.
Annotation This bachelor thesis analyzes nutritional care from the perspective of patient and nurse. Theoretical part deal with nutrition, oncology and the nutritional care for cancer patients. Practical part deal with anonymous research that detect information about nutritional care for cancer patient and for nurses. Keywords: nutritional care, oncology, nutritional screening.
Poděkování: Tímto způsobem bych chtěla poděkovat vedoucí práce doc. PhDr. Ladě Cetlové, PhD. za odborné vedení, cenné rady a připomínky k mé bakalářské práci a za čas, který mi věnovala. Dále mé „děkuji“ patří všem, kteří mě v mé činnosti jakkoliv podporovali a poradili.
Prohlášení: Prohlašuji, ţe předloţená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, ţe citace pouţitých pramenů je úplná, ţe jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále téţ „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím uţitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, ţe na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, ţe VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o uţití mé bakalářské práce a prohlašuji, ţe souhlasím s případným uţitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, ţe uţít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu vyuţití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne poţadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaloţených vysokou školou na vytvoření díla (aţ do jejich skutečné výše), z výdělku dosaţeného v souvislosti s uţitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne 15. 05. 2013 Podpis
Obsah VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA ............................................................... 1 1 Úvod .......................................................................................................................................... 8 1.1 Cíl výzkumu: ........................................................................................................................ 9 1.2 Hypotézy: ............................................................................................................................ 9 2 Teoretická část........................................................................................................................ 10 2.1 Výživa ................................................................................................................................ 10 2.1.1 Fyziologie.................................................................................................................... 10 2.1.2 Složení potravy ........................................................................................................... 11 2.1.3 Zdravá výživa .............................................................................................................. 12 2.1.4 Poruchy výživy ............................................................................................................ 14 2.2 Onkologie .......................................................................................................................... 16 2.2.1 Patofyziologie nádoru ................................................................................................ 16 2.2.2 Dělení nádorů ............................................................................................................. 16 2.2.3 Klasifikace nádorů ...................................................................................................... 18 2.2.4 Diagnostika nádorů .................................................................................................... 19 2.2.5 Terapie nádorů ........................................................................................................... 20 2.3 Nutriční péče o onkologicky nemocného .......................................................................... 25 2.3.1 Nutriční péče u ambulantního pacienta..................................................................... 25 2.3.2 Nutriční péče u hospitalizovaného............................................................................. 25 3 Praktická část ......................................................................................................................... 28 3.1 Metodika výzkumu ............................................................................................................ 28 3.2 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí ......................................... 28 3.3 Průběh výzkumu................................................................................................................ 28 3.4 Zpracování získaných dat .................................................................................................. 28 3.5 Výsledky výzkumu ............................................................................................................. 29 3.5.1 Výsledky výzkumu u pacientů .................................................................................... 29 3.5.2 Výsledky výzkumu u sester ........................................................................................ 38 3.6 Diskuze .............................................................................................................................. 49 3.7 Návrh řešení a doporučení pro praxi ................................................................................ 53 4 Závěr ....................................................................................................................................... 54
Seznam použité literatury Seznam obrázků, tabulek a grafů Seznam příloh
1 Úvod Téma bakalářské práce „Nutriční péče v onkologii z pohledu klienta a zdravotní sestry“ jsem si měla moţnost určit sama. Byla jsem zapojena do pilotního projektu Nutriční péče v onkologii. Díky tomu a mé absolventské práci, s tématem „Postoj společnosti k onkologické problematice“, jsem si uvědomila důleţitost informovanosti o onkologickém onemocnění. Z práce vyplynulo, ţe převaha dotazovaných zná léčbu a její důsledky a chybí jim dostatečné informace o prevenci. Pilotní projekt probíhal v období 2011 – 2012. Bylo do něj zapojeno 5 akreditovaných nemocnic zřizovaných Krajem Vysočina (Havlíčkův Brod, Jihlava, Nové Město na Moravě, Pelhřimov, Třebíč). Jeho cílem bylo vytvoření Standardu nutriční péče o onkologicky nemocného. Za vznikem projektu stojí Česká asociace sester za podpory společnosti Nutricia. Dalšími partnery byli Česká onkologická společnost, Kraj Vysočina a Vysoká škola polytechnická Jihlava. Bylo vytvořeno 5 realizačních týmů a v týmech jsme se účastnili tematických bloků, prohlubovali naše znalosti a předávali zkušenosti. Onkologické onemocnění je velmi závaţným celosvětovým problémem. A i přes vynikající moţnosti léčby je prevence tohoto onemocnění opomíjena u mnoha lidí. V příčinách úmrtnosti pacientů je nádorové onemocnění řazeno jako druhé po nemocích oběhového systému. Vţdyť jen u nás zhoubným nádorem onemocní kaţdý 3. člověk a kaţdý 4. zemře. Pokud bych pokračovala ve statistice, nesmím opomenout, ţe Česká republika zaujímá bohuţel 1. místo v Evropě ve výskytu zhoubných nádorů tlustého střeva, v České republice u muţů mají první místo zhoubné nádory plic, u ţen nádory prsu. Díky těmto informacím a pilotnímu projektu jsem se utvrdila v tom, ţe výţiva je jedním ze základních kamenů vedoucích ke kvalitnímu ţivotu pacienta a nezbytnou součástí léčby. Bakalářská práce je zaměřena na informovanost o výţivě v onkologii. V teoretické části se zabývám výţivou, onkologií a nutriční péčí. Výţiva je zaměřena na to, jak naše tělo s potravou nakládá, které základní ţiviny máme, pravidla zdravé výţivy a poruchy výţivy. V onkologii se zaměřuji na to, jak se nádory dělí, na diagnostiku a léčbu. V nutriční péči jsou rozdíly mezi ambulantním a hospitalizovaným pacientem, proto ji zmiňuji kaţdou zvlášť. 8
V dotazníkovém anonymním šetření jsem proto oslovila pacienty i zdravotní sestry v Nemocnici Pelhřimov. S výţivou neboli nutriční péčí se setkávají jak pacienti, tak zdravotní sestry. Právě zdravotní sestry jsou těmi prvními, s nimiţ pacienti přijdou do styku, a proto musí vědět jak pomoci. Mají jiné vědomosti neţ nutriční terapeutky, které jsou pro tuto nutriční péči nezbytné. Toto dotazníkové šetření je zpracováno v praktické části, ta slouţí k znázornění problémů v informovanosti jak pacientů, tak zdravotních sester, ale hlavně zdůrazňuje potřebu nutriční terapeutky v průběhu celého onemocnění.
1.1 Cíl výzkumu: Zjistit informovanost pacientů a zdravotníků o výţivě v onkologii.
1.2 Hypotézy: 1. Předpokládám, ţe většina onkologicky nemocných je informována o nutriční péči. 2. Domnívám se, ţe polovina onkologicky nemocných bude vyuţívat informace o nutriční péči. 3. Domnívám se, ţe 25 % sester má neúplné informace o výţivě pacientů s onkologickým onemocněním. 4. Předpokládám, ţe všechny sestry znají nutričního specialistu.
9
2 Teoretická část 2.1 Výživa Výţiva patří mezi biologické, a tím i primární potřeby člověka. Napomáhá k udrţení homeostázy organismu. Ze zdravotního hlediska patří výţiva k faktorům ovlivňující vznik i prevenci onemocnění. Takto dodávaná energie do organismu umoţňuje správný vývoj a růst. Důleţité při jídle a pití je pravidelnost, přiměřené mnoţství i jeho estetická úprava a chuť. To je dáno vyváţeným mnoţstvím vody, základních ţivin a ochranných látek (Trachtová, 2003).
2.1.1 Fyziologie Gastrointestinální trakt, česky trávicí/ zaţívací, je trubicový systém, kterým prochází potrava (příloha č. 3). V ústech je rozmělňována, v ţaludku skladována, v tenkém střevu dochází k trávení a vstřebávání a tlusté střevo zahušťuje obsah tím, ţe zpětně vstřebává vodu, a sbírá odpadní látky a vylučuje je společně s ledvinami. Tím jsme zjistili, jaké má zaţívací systém funkce (Mourek, 2005). Potrava se dostane do těla ústy a je nesterilní. Zaţívací trakt působí jako účinný imunitní systém. K tomu přispívá v ţaludku ţaludeční šťáva, která obsahuje kyselinu chlorovodíkovou/ HCl, hlen/ mucin a hormon pepsinogen. Ţaludeční šťáva zpracovává chemicky potravu a má dezinfekční účinky, díky HCl. Vzniká tak trávenina/ chymus. Ţaludek se můţe vyprazdňovat dvěma směry análním do duodena/ dvanáctníku nebo orálním přes jícen a ústy ven. Zvracení/ vomitus bývá vyvolané různými podněty. Při fyziologickém průběhu análním směrem je trávenina v tenkém střevě trávena a vstřebávána. Do dvanáctníku ústí vývody slinivky a ţlučových cest z jater. Slinivka/ pankreas produkuje šťávu obsahující enzymy, které štěpí cukry, tuky, bílkoviny. Ve ţluči, která je tvořena játry/ hepar a zahuštěna ve ţlučníku/ vesica fellea, jsou kyseliny umoţňující také štěpení tuků. Trávenina postupuje pomocí segmentačních, kývavých a peristaltických pohybů. K lepšímu vstřebávání ţivin dochází, díky klkům, které zvětšují plochu ke vstřebávání. Střevní šťáva se v lačníku/ jejunum a kyčelníku/ ileum rozkládá cukry, tuky, bílkoviny a jiné na jednoduché sloučeniny, které jsou vstřebávány do krve a mízy přes střevní stěnu. V tlustém střevě dochází ke zpětnému vstřebávání vody a iontů. Tím se tvoří a vylučují zbytky stravy, stolice a plyny (Langmeier, 2009).
10
Obrázek 1 Trávicí systém (Učební pomůcky, 2013)
2.1.2 Složení potravy Jak jiţ bylo řečeno, potrava se skládá z vody, základních ţivin – bílkoviny, cukry, tuky, a ochranných látek – minerály a vitamíny. Voda musí být pitná a zdravotně nezávadná. Denní příjem by měl být 1,5 litru. Z tělesné váhy organismus je 70% vody, a proto při malém přijmu nebo při ztrátách tekutin dochází k dehydrataci organismu (Rokyta, 2008). Ze základních ţivin tvoří bílkoviny/ proteiny základní stavební látky pro růst a obnovu organismu. Trávicí systém bílkoviny štěpí na aminokyseliny, které obsahují dusík. Nadbytek aminokyselin je vylučován stolicí a močí. Bílkoviny jsou ţivočišného původu obsahující nezbytné aminokyseliny a rostlinného původu, které je vhodné kombinovat se ţivočišnými. Denní dávka dospělého člověka je 0,75 g bílkovin na 1 kg tělesné hmotnosti. Zvýšený příjem je důleţitý v těhotenství, pro kojící ţeny a při obnově tkáně (operace, nemoc). K určení bilance bílkovin slouţí dusíková bilance. Je to rozdíl mezi příjmem a výdejem dusíku (Frej, 2006). 11
Cukry/ sacharidy znamenají pro organismus nejsnáze dostupnou energii. Dělí se na jednoduché, mezi ně patří glukóza, fruktóza, sacharóza, a sloţené, kam lze zařadit škroby. Jednoduché cukry slouţí k získání rychlé energie, protoţe se rychle vstřebávají, vyvolávají tak po krátké době opět pocit hladu. Naopak u sloţených cukrů trvá jejich vstřebávání déle, jsou proto lepší. Zásobní forma cukru, přesněji glukózy, je glykogen. Hladina glukózy v krvi se nazývá glykémie. Její normální hodnota je okolo 3,6 – 6,3 mmol/l. Pro mozek, erytrocyty a rostoucí plod sacharidy představují důleţitý zdroj energie. Denní dávka dospělého člověka je 0,75g sacharidů na 1 kg tělesné hmotnosti (Urbánek, Urbánková, 2008). Tuky/ lipidy získává organismus dlouhodobé energetické zásoby a slouţí k ochraně před ztrátou tepla. Mastné kyseliny, na které jsou tuky štěpeny, existují ve formách nasycených a nenasycených. Nasycené/ ţivočišné mastné kyseliny ohroţují zdraví při zvýšeném
mnoţství
konzumace
infarktem
srdce,
aterosklerózou
aj.
Nenasycené/rostlinné mastné kyseliny sniţující LDL cholesterol, jenţ škodí organismu. Nedostatek nenasycený mastných kyselin má negativní vliv na růst a vývoj. Optimální denní dávku dospělého člověka tvoří 1 g tuků na 1 kg tělesné hmotnosti (Dlouhá, 1998). Ochranné látky, minerály a vitamíny je moţno také nazývat makronutrienty a mikronutrienty. Tyto látky si tělo nedokáţe vytvořit, proto je nutné přijímat je v potravě. Zastoupení minerálů/ iontů v těle se stanovuje podle jejich hladiny v krvi, patří k nim sodík/ natrium, draslík/ kalium, vápník/ kalcium, fosfor, chloridy, hořčík/ magnezium. Vitamíny slouţí k zachování a ochraně ţivota, proto musíme vitamíny aţ na výjimky přijímat ve stravě. Vitamín K tvoří v tlustém střevě bakterie, z části tvoří organismus vitamín A a D, tyto3 vitamíny a ještě vitamín E patří k rozpustným v tucích, ostatní vitamíny jsou rozpustné ve vodě. Mezi stopové prvky patří například síra, ţelezo, zinek, jód, selen, fluór, měď, chróm, mangan, hliník (Frej, 2006).
2.1.3 Zdravá výživa Zdravá strava je určena pyramidou a řídí se pravidly zdravé výţivy. Pyramidu tvoří 4 patra. „1. patro – základ tvoří přílohy – obilniny, těstoviny, rýže, pečivo, luštěniny – 5-9 porcí denně. 1 porce = 1 plátek chleba, 1 rohlík, 1 houska, 1 koláček, 125 g vařených brambor, rýže, těstovin, knedlíků 12
2. patro – zelenina a ovoce – 3-5 porcí (300 – 500 g) denně. 3. patro – živočišné potraviny – maso, masné výrobky, vejce, ryby, drůbež – 1-3 porcí denně. 1 porce = 50g masa, 1 vejce. Mléko a mléčné výrobky 2-3 porce denně, těhotné a kojící ženy 3-4 porce, děti 4-5 porcí. 1 porce = 250 ml mléka, 150 ml jogurt, 50 g sýra. 4. patro – sladkosti a pochutiny.“ (Wasserbauer, 2001, str. 26)
Obrázek 2 Pyramida zdravé výživy (Fórum zdravé výživy, 2013)
V knize „Dietní sestra – diety ve zdraví a nemoci“ od MUDr. Davida Freje je 13 pravidel zdravé výţivy, mezi které patří: pravidelná, pestrá, vyváţená strava. Hlavní jídlem dne by měl být oběd. Přiměřeně jíst bílkoviny, cukry, tuky a vlákninu, dostatečné mnoţství ovoce a zeleniny. Malé mnoţství ţivočišných tuků, rafinovaného cukru a sladkých nápojů. Soustředit se na jídlo v příjemném a klidném prostředí. Neohřívat pokrmy, jíst je čerstvé a teplé pokrmy. Nepřejídat se. Udělat si ovocný nebo zeleninový den pro odlehčení. Při jídle pít po doušcích vodu či slabá teplý čaj, pít hodinu před nebo po jídle. „Pití při jídle ředí trávicí enzymy. Po jídle můžete zkusit na zlepšení trávení pít podmáslí nebo indické lassí. Alkohol konzumovat pouze v malém množství (nejvíce 1-2 drinky denně, 1 drink = 25-50 ml destilátu, 100-200 ml vína nebo 300 ml piva).“ (Frej, 2006, str. 30)
13
Ke zdravé výţivě patří i pohybová aktivita. RNDr. Petr Fořt v knize „Výţiva pro dokonalou kondici a zdraví“ uvádí pozitivní vliv wellness. Jedná se bezproblémový, kvalitní spánek, kvalitní výţivu s jejími klady: „a) snížené riziko vzniku nadváhy, b) optimální složení těla (především dostatečné množství svalové hmoty). c) vyšší hustota kostí a tím menší riziko osteoporózy, d) vysoká imunita a současně nižší riziko rozvoje chronických civilizačních onemocnění (cukrovka).“ (Fořt, 2005, str. 19) Dále niţší riziko rozvoje kardiovaskulárních onemocnění, úzkosti nebo deprese, větší odolnost proti stresovým situacím, více sebedůvěry. Nakonec i prodlouţení kvality středního a vyššího věku ţivota (Fořt, 2005).
2.1.4 Poruchy výživy K poruchám výţivy patří jak podvýţiva a kachexii, tak i nadváha a obezita. V těchto případech jde vţdy o poruchu spojenou s příjmem potravy. Stav výţivy můţeme určit několika způsoby, tedy antropologickým měřením (BMI), pomocí laboratorních výsledků, klinickým vyšetřením a informacemi o výţivě. K světovému problému patří jak podvýţiva, tak i obezita (Trachtová, 2003). BMI - klasifikace dle WHO 1997 Podváha
0 – 18.4
Normální hmotnost 18.5 – 24.9 Nadváha
25 – 29.9
Obezita I. stupně
30 – 34.9
Obezita II. stupně
35 – 39.9
Obezita III. stupně 40 – více Obezita se objevuje nejčastěji v průmyslově vyspělých zemí. Jde o nadměrné hromadění tuků v těle, a proto dochází ke zvýšení tělesné hmotnosti. Hromadění tuků můţe být zapříčiněno vysokým energetickým příjmem a malou pohybovou aktivitou, coţ lze 14
označit jako primární obezitu. Můţe se také jednat o poruchu endokrinního systému tedy o sekundární obezitu. Rozloţení podkoţního tuku bývá jiné u muţů (androidní, abdominální typ) a jiné u ţen (gynoidní). Vlivem obezity dochází k řadě komplikací jako například ateroskleróza nebo hypertenze. Zvýšenou hmotností je kladena větší zátěţ na pohybový a kardiovaskulární systém (Šafránková, Nejedlá, 2006).
Obrázek 3 Typy obezity: A – těţká, B – muţský typ, C – ţenský typ (Šafránková, Nejedlá, 2006, str. 71)
Podvýţiva neboli malnutrice, představuje problém i v České republice, zejména u lidí ve vyšším věku. Jde o nedostatek energie, nebo špatný způsob stravování, který má za následek úbytek váhy. Způsob stravování ovlivňuje i psychika, s tou jsou spojena onemocnění typu mentální anorexie/ chorobné nechutenství a mentální bulimie/ záchvatovité přejídání. V obou případech jsou nejčastěji postiţeny dívky. Malnutrici, dle zastoupení ţivin, dělíme na marantický a kwashiorkorový typ. U marantického jde o nedostatek tuků, cukrů i bílkovin a jedná se o nejvyšší stupeň podvýţivy, k němuţ dochází při hladovění. U kwashiorkorového typu chybí bílkoviny při stresovém hladovění (trauma, operace), nebo je organismus nepřijímá v potravě. Kachexie je vystupňovaná malnutrice/ chorobná vyhublost. Z ţivin nejvíce chybí bílkoviny, které jsou důleţité pro regeneraci organismu. Kachexie provází různá onemocnění také nádorová (Keller, Meier, Bertoli, 1992).
15
2.2 Onkologie Onkologie je jiţ běţnou medicínskou disciplínou zastoupenou ve všech nemocnicích. Lékaři tohoto oboru se zabývají prevencí, diagnostikou, léčbou a dispenzarizací nádorových
onemocnění
multidisciplinární. radioterapeutickou
jakéhokoliv
V Nemocnici a
etiologie
Pelhřimov
onkologickou
je
a
patologie.
onkologická
ambulancí,
Tento
obor
je
péče
zastoupena
a
ozařovnou.
stacionářem
Radioterapeutická ambulance poskytuje zejména paliativní – analgetickou léčbu, léčebnou radioterapii zajišťuje jihlavská nemocnice, kde poskytují léčbu biologickou. Péči v Nemocnici Pelhřimov zajišťují primář MUDr. Václav Abrahám a vrchní sestra Helena Hloţková. V rámci nemocnice se lékaři onkologického oddělení účastní také týmů, ten se skládá ještě z chirurga. Jedná se tým mammární, GIT, urologický, gynekologický aj.
2.2.1 Patofyziologie nádoru Nádory vznikají maligní transformací buněk, na které se podílejí různé faktory. Maligní transformaci předchází porucha genů. Mezi tyto geny patří: - Protoonkogeny, jeţ zajišťují růst a dělení buněk. Jejich mutací vzniká onkogen a dochází k nekontrolovatelnému růstu buněk. -
Tumor-supresorové,
jeţ
geny
tlumí
buněčný
cyklus,
tzn.
nekontrolovatelný růst. Je-li poškozen jeden gen, jedinec je zdravý. Dojde-li k poškození obou genů, můţe následovat rozvoj dědičně podmíněného nádorového onemocnění. - Geny regulující apoptózu neboli řídí smrt buněk. Mutací nedochází k řízené smrti buněk a buňky se zmnoţují. Faktory mající vliv na nádorové onemocnění lze rozdělit na fyzikální, chemické, biologické, hormonální, dietetické a svůj vliv hraje i dědičnost (Klener, 2002).
2.2.2 Dělení nádorů Nádory je moţné dělit několika způsoby. Podle biologického a histologického původu, podle způsobu chování, orgánového původu, původu tkáně, ze které vycházejí a rozsahu postiţení (Mačák, Mačáková, 2004).
16
Nepravé nádory Mezi nepravé nádory lze zahrnout hyperplazii a hypertrofii, které se vyznačují zvětšení buněk, a tím i orgánu. U hyperplazie mají buňky daného orgánu schopnost dělit se, naopak tomu je u hypertrofie, jiţ vzniká nejčastěji při zátěţi. K dalším patří cysty, neboli dutina, která obsahuje sekreci z vlastní výstelky, pokud cysta tuto výstelku neobsahuje, lze ji označit za cystu nepravou, tzv. pseudocystu. Patologický nález připomínající nádor, vznikající jiným způsobem se nazývá zánětlivý pseudotumor (při vzniku zánětem např.: Schlofferův tumor, adnextumor). Hamarcii se také řadí k nepravým nádorům, jde o vývojovou poruchu, při které se tkáň objeví na neobvyklém místě. Můţe dojít k zvratu v hamartom, coţ je pravý nádor. Heterotopie (choristie) je výskyt buněk na místě, kde nemají co dělat. I z nich mohou vzniknout pravé nádory (Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková, 2006). Pravé nádory K pravým nádorům patří benigní, intermediární a maligní. Benigní (nezhoubné) nádory mají pomalý, ostře ohraničený a expanzivní růst, utlačují okolní tkáně a zvětšují svůj objem. Často bývají opouzdřené a pohyblivé vzhledem k okolní tkáni. Nemetastazují. Intermediární (semimaligní) nádory mají často příznivější prognózu neţ maligní nádory. Metastáze tvoří někdy do regionálních lymfatických uzlin. Pro maligní (zhoubné) nádory je typický rychlým agresivním a destruktivním růstem, který má za následek prorůstání, utlačení a ničení okolních tkání. Šíří se jednak růstem, ale i krevní a lymfatickou cestou. Často recidivují (Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková, 2006). Podle tkáně, ze které nádor vychází, rozlišujeme tyto. Mezenchymové – pojivové – fibrom, lipom, chondrom, osteom, myom, angiom – sarkom Epitelové – z povrchového a ţlázového – papilom, adenom – karcinom Neuroekdormové – z nervové tkáně – meningiom – neurogenní sarkom Smíšené – z 2 a více struktur – fibroadenom Germinální – ze zárodečných buněk – semiom Choriokarcinom – z placenty u embrya – choriokarciom 17
Mezoteliom – z celomové dutiny – maligní mezoteliom Teratom – ze zárodečných buněk – benigní teratom – maligní teratom „Tekuté nádory“ – z krve – leukémie, lymfom, myelom (Ţaloudík, 2008) Pigmentové – z kůţe – pigmentový névus – melanom (Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková, 2006)
2.2.3 Klasifikace nádorů Pro klasifikaci nádorů je vytvořen mezinárodní klasifikační systém hodnotící rozsah zhoubných nádorů podle histologické struktury, biologických vlastností a anatomické lokalizace. Určení rozsahu nádoru TNM klasifikací je důleţité pro prognózu a pro výměnu informací mezi lékaři. Klasifikace posuzuje tumor/ nádor, nodus/ uzliny a metastáze. TNM je klinická cTNM, která určuje léčbu a získává se na základě klinických vyšetření. Patologická pTNM je výsledkem cTNM a histologického nálezu po operaci. Rozdíly mezi klasifikacemi jsou jen v době určení před, nebo po léčbě. Jinak se u obou pouţívá následujících zkratek pro zhoubné nádory (Adam, Krejčí, Vorlíček, 2011). T – primární nádor TX – nelze hodnotit Tis – carcinoma in situ T0 – bez známek primárního nádoru T1, T2, T3, T4 – postupné zvětšování nebo jeho místní rozšíření N – regionální lymfatické uzliny NX – nelze hodnotit N0 – postiţení se nezjistilo N1, N2, N3 – zvětšující se postiţení M – vzdálené metastáze MX – nelze hodnotit 18
M0 – nezjištěny M1 – zjištěny (Sobin, Gospodarowicz, Wittekind, 2009) Ke klasifikaci nádorů patří i tyto pojmy: Typing/ histologická klasifikace je přesné určení typu nádoru. Graiding/ stupeň buněčného vyzrání. Stupeň je důleţitý pro další léčbu. G1 – dobře diferencovaný, G2 – středně, G3 – špatně. Staging/ anatomický rozsah určuje klasifikace TNM. Symboly: Y – předcházela-li operaci jiná léčebná metoda r – vyjadřuje označení recidivujícího nádorového onemocnění (Adam, Krejčí, Vorlíček, 2011).
2.2.4 Diagnostika nádorů K určení diagnózy nádorového onemocnění se pouţívají veškeré diagnostické metody. Začíná se anamnézou – rodinná, osobní, alergická, farmakologická, gynekologická, sociální, pracovní, abusus/ závislost a nynější onemocnění. Fyzikální vyšetření provádíme pomocí 5P pohledem/ aspekce, poslechem/ auskultace, poklepem/ perkuse, pohmat/ palpace, per rectum/ vyšetření konečníkem. Fyziologické funkce – krevní tlak, puls, dech, tělesná teplota, výška, váha a BMI (Juřeníková, Hůsková, Tománková, 2000). K laboratorním vyšetřením patří hematologické, biochemické, mikroskopické. Do hematologického vyšetření spadá krevní obraz a diferenciál bílých krvinek, sedimentace. Biochemické vyšetření spočívá v odběru moči a krve. V krvi se zjišťuje hladina nádorových markerů/ onkomarkerů, které produkují nádorové buňky. Onkomarkery jsou různé povahy chemické nebo biologické, řadíme k nim například CEA/ karcinogenní antigen, AFT/ alfa 1 fetoprotein, hCG/ choriový gonadotropin, PSA/ prostatický specifický antigen. Také je prováděno vyšetření stolice na přítomnost krve – Haemocult pro odhalení skrytého krvácení. Biopsie a cytologie jsou vyšetření
19
mikroskopická. Předchází jim odběr tkáně nejčastěji punkcí (Mociková, Starnovská, Chocenská, Janáková, 2011). Zobrazovací metody: UZ/ ultrasonografie je neinvazivní a nebolestivé vyšetření měkkých tkání. RTG vyšetření a CT/ počítačová tomografie je nativní nebo s kontrastní látkou, kterou aplikujeme přirozenou cestou/ ústy, do cévního či mízního systému. MR/ magnetická resonance nejlépe zobrazí rozsah infiltrace zhoubného nádoru. Nevýhodou této metody je finanční náročnost a délka vyšetření. Radionuklidové vyšetření dělíme na vyšetření funkční a zobrazovací/ scintigrafie. PET/ pozitronová emisní tomografie vyhodnotí metabolismus buňky a upozorní tak na funkční změnu. Spojením s CT umoţní lepší lokalizaci neţ samotné PET. Endoskopie umoţňuje prohlédnutí dutých orgánů těla. Důleţitou roli hraje jak v diagnostice, tak u léčebných výkonů. K typům endoskopie
patří
laryngoskopie
vyšetřující
hrtan,
bronchoskopie
průdušky,
ezofagoskopie jícen, gastroduodenoskopie ţaludek a dvanáctník, ERCP/ endoskopická retrográdní
cholangiopankreatografie
ţlučové
cesty,
rektoskopie
konečník,
kolonoskopie tlusté střevo, cystoskopie močový měchýř a laparoskopie vyšetřuje dutiny břišní, v tomto případě se jedná jiţ o operační výkon (Navrátil, 2008).
2.2.5 Terapie nádorů Onkologická léčba je velmi náročná a zahrnuje řada oborů. K plánování léčby se setkávají lékaři na tzv. multidisciplinárních týmech – mammární, GIT, urologický, gynekologický. V léčbě má velký význam včasná diagnostika, jelikoţ se léčba od ní odvíjí. Lékaři musí znát typ nádoru, tkáň, ze které vychází, jeho povahu benigní, nebo maligní a v neposlední řadě i rozsah, tedy jaké mnoţství tkáně je postiţeno. Léčbou lze docílit těchto výsledků – kurativní/ úplné vyléčení, adjuvantní/ zajišťovací, neadjuvantní/ zmenšení nádoru, paliativní/ zlepšení kvality ţivota (Klener, 2011). Hlavní léčbou metodou zůstává chirurgická léčba, při které odstraněním nádoru můţe dojít k vyléčení. Chirurgie má svou úlohu i v profylakticky prováděné konizaci čípku dělohy, snesení polypu/ polypektomii, vyříznutí mateřského znaménka. V diagnostice se uplatňuje chirurgie odběrem materiálu na bioptické vyšetření, jedná se o odběr pomocí punkce/ nabodnutí orgánu, excize/ vyříznutí či extirpace/ odstranění hlubšího patologického loţiska. Tyto výkony provádí chirurg při endoskopickém vyšetření nebo operačním výkonu. Operační výkon, kdy se odstraňuje nádor, se provádí, jde-li o časné 20
stádium. Jestliţe je nádorové onemocnění v pokročilém stádiu, předchází operaci chemoterapie nebo radioterapie, jde tak o léčbu neadjuvantní. K dalším chirurgickým výkonům patří zajištění ţilního přístupu pro chemoterapii zavedením kanyly nebo portu do ţilního či arteriálního řečiště. Mnohdy jde o výkony paliativní, kdy se jedná o odstranění
problému,
například
pro
záchranu
ţivota
přistupují
chirurgové
k tracheostomii, zastavují krvácení, odstraňují ileus či útlak míchy aj. Paliativním výkonem je i zmírnění bolesti a její léčba u onkologických nemocných, v tomto případě, jde především o úpravu na nervovém systému. K vedlejším účinkům léčby patří nechutenství po operaci na gastrointestinálním traktu, porucha polykání nebo bolesti při něm, krvácení s následkem chudokrevnosti/ anémie a samozřejmě bolest, která můţe přetrvávat i delší dobu. Jiné odvětví chirurgie se zabývají náhradou prsu a obličejové části (Zeman, Krška, 2011). Radioterapií/aktinoterapií se podává ionizující záření, na které je nádorové bujení citlivější neţ zdravá tkáň, v průběhu onemocnění ji podstoupí okolo 80 % nemocných. Léčba má za cíl odstranění, či zmenšení nádoru, zamezení recidivy/návratu onemocnění, nebo tlumení bolesti. V léčbě závisí na citlivosti tkáně na záření, podle toho se tkáně rozlišují na radiosenzitivní a radiorezistentní. Do radiosenzitivních řadíme střevní sliznici a krvetvornou tkáň. Radiorezistentní je tkáň nervová a pojivová. Radiolog pak určuje terapeutický poměr, dobu, po kterou lze dosáhnout léčení zářením. Záření pouţíváme zevní/ teleradioterapie a vnitřní/ brachyradioterapie. Teleradioterapie vyuţívá ozáření ze vzdálenosti. Pacient chodí na 10 – 40 frakcí/ dávek, které trvají 5- 30 minut. Při ozařování pacient leţí v dané poloze. Při brachyradioterapii se zavádí zářič na dálku, je tak chráněn personál. Zářič je zaveden přímo do orgánu, tkáně. Vedlejší účinky dělíme na akutní a pozdní, celkové a místní. Akutní vznikají jiţ během ozařování nebo do týdnů po ozařování. Pozdní za několik měsíců aţ let. K celkovým následkům patří únava, ospalost, sníţená výkonnost, nechutenství, nevolnost aţ zvracení, změny krevního obrazu. Místními jsou otok, podráţdění či zčervenání kůţe, ztráta vlasů, dýchací potíţe, polykací potíţe, průjem, bolesti. Příznaky se odvíjí od toho, jaká část těla je ozařována (Petruţelka, Konopásek, 2003). V chemoterapii se podávají cytostatika, ta brání buněčnému dělení a růstu poškozením genetické informace. Cytostatika působí na celé tělo, poškozují tak i buňky, které se jako nádorové rychle dělí, kostní dřeň, epitel GIT, vlasové folikuly. Za cíl chemoterapie 21
se povaţuje zmenšení, či odstranění nádoru, zničení nádorových buněk šířících se do těla a odstranění příznaků nádorového onemocnění. Cytostatika jsou podávaná v několika dávkách po dobu určenou ošetřujícím onkologem. Systémová chemoterapie zahrnuje podání cytostatik ústy/ per os a mimo zaţívací ústrojí/ parenterálně. Perorálně jsou podávána cytostatika ve formě tablet. Nedráţdí sliznici trávicího systému, jejich hladinu v organismu však můţe ovlivnit míra vstřebávání. Parenterálně se cytostatika nejčastěji podávají nitroţilně/intravenózně. Pacientovi sestra zavede i. v. kanylu nebo má lékařem zaveden centrální ţilní katétr či port. Aplikace do svalu/intramuskulárně, nebo do podkoţí/subkutánně je moţná, není však častá. Regionální chemoterapií podáváme cytostatika do jedné oblasti těla. Způsoby jsou intrakavitární/ do dutiny břišní a pleurální, nebo do páteřního kanálu/ intratekálně. Intraarteriálně se aplikuje do tepny zásobující nádor. Lokání chemoterapie se dělí na zevní za pouţití mastí, intraluminální/ do dutin orgánu jako je močový měchýř a intratumorózní/ přímo do nádoru. Vedlejší účinky se rozlišují na bezprostřední, časné, vzdálené, pozdní. Nevolnost/ nauzea a zvracení/ vomitus způsobuje samotné cytostatikum, které poškozuje sliznici trávicího systému. Tyto problémy se vyskytují u 80 % pacientů. Ztráta vlasů/ alopecie vzniká 10. – 14. den po podání léčby. Nelze ji ovlivnit, její moţné řešení je nošení paruky, která je částečně hrazena pojišťovnou. S koncem léčby dojde k obnově vlasů. Mezi další problémy patří poškození sliznice v ústech, které vede k bolestivému polykání, aftům, bolesti dásní, krvácení. Poškození sliznice jícnu má za následek pálením ţáhy, nauzea/ pocit na zvracení. Dále tlak v nadbřišku a nechutenství, nadýmání, bolesti a průjmy při poškození sliznice střev a afty, hemoroidy na konečníku. Pacienta nepostihují všechny problémy najednou. Vţdy se snaţíme preventivně jim předejít. Útlum krvetvorby/kostní dřeň má za následek infekce, anémie a krvácení. Mnoţství krvinek nejvíce klesá 7. – 10. den po podání chemoterapie, pak dojde k úpravě. Ta se zpomaluje s počtem cyklů, které pacient podstoupí. Bílé krvinky tvoří obranu proti infekci. Projevem jsou vysoké horečky, které mohou vyústit aţ ve febrilní neutropenii. Ta, pokud není léčena, můţe pacienta usmrtit. Nedostatkem červených krvinek vzniká anémie, únava, slabost, dušnost při námaze, bušení srdce, závratě, hučení v uších, pocity na omdlení. Léčbou je podání transfuze. Malé mnoţství krevních destiček můţe způsobit krvácení například z nosu, vznik modřin, závaţnější je úrazu nebo menstruace. Při potřebě se podává náhrada. Poškození jater doprovází ţloutenka/ikterus a bolesti pravého podţebří. U ledvin jde o problémy s močením, bolesti v bederní krajině. Můţe dojít aţ 22
k ledvinovému/ renálnímu selhání. Při poškození močového měchýře se můţe objevit pálení a bolesti při močení, příměs krve v moči. Záněty plic, dušnost, kašel je projevem poškození plic. Poškození ţil vzniká při podání cytostatika do ţíly kanylou. Dojde k zarudnutí v místě vpichu nebo ve směru ţíly k srdci. Při opakovaném napichování ţil dojde k zmenšení. Je proto mnohdy voleno zavedení centrálního ţilního katétru nebo portu. Poškození srdce se projeví náhle vzniklou dušností, bušením srdce, ale i chronickým srdečním selháním. Důleţitost vyšetření EKG a UZ srdce. Poškození nervového systému se projevuje brněním prstů dolních a horních končetin, poruchami sluchu, pískáním v uších. Poruchy sexuálních funkcí u ţen spočívají v poruše menstruace a jejího cyklu. Menstruací můţe také dojít k většímu krvácení. Doporučuje se antikoncepce, je zde riziko poškození plodu. Někdy dochází u obou pohlaví ke ztrátě touhy po sexu nebo k poruše funkčnosti při pohlavním styku. Muţům je před léčbou nabízen odběr a zamrazení spermií (Vorlíček, Vyzula, Adam, 2000). „Biologická léčba je založena na informaci o dějích v nádorové buňce. Imunoterapie stimuluje imunitní mechanismy v organismu k boji proti nádoru.“ (Chocenská, Mociková, Dědečková, 2009, str. 38) Cílená léčba/ targeted spočívá ve vyhledání a navázání na povrch nádoru protilátku bílkovinné povahy. Navázání zabrání dalšímu růstu a dělení a dochází ke zničení nádorové buňky. Tato léčba se můţe kombinovat. Stimulací imunitního systému vakcínou rozpozná organismus nádorové buňky a ničí je. Protinádorová vakcína je ve stádiu experimentů a v praxi se proto nepouţívá. Antiangiogenní léčba způsobuje, ţe nádor není schopen růstu bez nových cév. K vedlejším účinkům biologické léčby patří chřipkové příznaky při imunoterapii, u targeted nauzea, zvracení, svalové křeče, zčervenání kůţe, akné a průjem (Chocenská, Mociková, Dědečková, 2009). Hormonální léčba vyuţívá hormony a antihormony. Hormony jsou bílkovinné povahy, produkované ţlázami s vnitřní sekrecí do krevního oběhu. Při jejich dodávání dochází k sníţení tvorby hormonu přirozeně a následkem je omezený růst nádoru. Antihormon se na nádorové buňky naváţe rychleji, nemá biologickou aktivitu, a tak dojde k zabránění dalšího dělení a růstu. Mezi vedlejší účinky, které vymizí po ukončení léčby, patří zvýšení tělesné hmotnosti, pocity návalů a bolesti prsů u ţen (Chocenská, Mociková, Dědečková, 2009).
23
Paliativní léčba jiţ neléčí podstatu onemocnění, ale zabývá se problémy jedince. Mezi ně řadíme dušnost, kašel, nauzea a zvracení, zácpa, nechutenství, kachexie, střevní obstrukce, obstrukce močových cest, úzkost a deprese, zmatenost, bolest. Lékaři si kladou za cíl kvalitu ţivota. Ta je závislá na ošetřovatelské péči, takţe na kaţdé zdravotní sestře, která se s tímto pacientem na svém oddělení setká (Chocenská, Mociková, Dědečková, 2009).
24
2.3 Nutriční péče o onkologicky nemocného Nutriční péče zahrnuje péči o stav výţivy u pacienta. Zajišťuje ji nutriční tým, který je multioborový a skládá se z lékaře, nutricionisty a lékařů z oborů ARO, chirurgie, interna, biochemie, vedoucí lékárny. Ti spolupracují s vedoucí nutriční terapeutkou. Nutriční terapeutky za pomoci nutriční anamnézy pacienta, monitorace přijmu a za spolupráce sesterských týmů včas identifikují problémy pacienta. Výţiva pacientů je tímto způsobem zajišťována u ambulantních i hospitalizovaných nemocných (Urbánek, Urbánková, 2008).
2.3.1 Nutriční péče u ambulantního pacienta V onkologické ambulanci v Pelhřimově zdravotní sestry provádí opakované sledování nutričního stavu pacienta. K tomu jim slouţí Dotazník hodnocení nutričního rizika (příloha č. 4). Sestry při kaţdé kontrole pacienty váţí a hodnotí nutriční riziko. Při skóre 0 - 1 je pacient bez nutričního rizika a při 2 a více je pacient v nutričním riziku. Po zhodnocení dostane kaţdý pacient při první kontrole informace v podobě broţur firmy Nutricia s názvy: Výţiva pro boj s nemocí a Výţiva při nádorovém onemocnění (příloha č. 7). Tyto broţury pacient dostává bez ohledu na bodové hodnocení. Potom podle součtu rizik a bodového hodnocení je pacientovi doporučen sipping/ popíjení nutridrinku různých druhů či pro diabetiky diasip (příloha č. 8). Jinou moţností je Nutridrink crème (příloha č. 8). Pacient je předán do péče nutričního terapeuta nebo nutricionisty. Nutriční terapeut při potřebě dochází na onkologii, kde pacienta zhodnotí a vysvětlí mu, co je pro něj vhodné. K nutricionistovi pacient dostane telefonní kontakt k objednání. Je na pacientovi, zda se k lékaři objedná či nikoliv. Co vše zjišťujeme v modifikovaném Dotazníku hodnocení nutričního rizika. Začínáme identifikací pacienta, dále nás zajímá tělesná hmotnost, nutričně riziková diagnóza, léčba, věk aj.
2.3.2 Nutriční péče u hospitalizovaného Pacienti s onkologickým onemocněním jsou nejčastěji přijímáni na interní, nebo chirurgické oddělení, ale i na urologii a gynekologii. V pelhřimovské nemocnici je tomu tak proto, ţe nemáme onkologické oddělení. Na oddělení je nutriční stav sledován podle tzv. Základního nutričního screeningu (příloha č. 5). Ten obsahuje identifikaci pacienta, údaje o jeho tělesné hmotnosti, porce jídla, projevy nemoci, faktor stresu. Screening vyplňuje zdravotní sestra při přijetí pacienta na standartní oddělení. Výjimku tvoří, je-li předpokládaná hospitalizace pod 5 dní. Screening opakujeme za 14 dní. Dle nutričního 25
rizika je pacient řazen do tří skupin, 0 - 3 bez rizika, 4 - 7 s podezřením na malnutrici, v tu chvíli sestra zajistí nutričního terapeuta a informuje ošetřujícího lékaře. O malnutrici mluvíme při 8 a více bodů, opět informujeme lékaře a nutričního terapeuta, který musí k pacientovi dojít a zhodnotit stav do 24 hodin. Při podezření na malnutrici nutriční terapeut provede kontrolu do 48 hodin. Na jednotce intenzivní péče a anesteticko-resuscitačním oddělení provádí vyšetření nutriční terapeut aţ podle indikace ošetřujícího lékaře nebo nutricionisty. S nutriční péčí u hospitalizovaných souvisí i monitorace přijmu a moţnosti přijmu. Monitorace je zakládána dle potřeby nutričního terapeuta. Zaznamenává se snídaně, svačina, oběd, svačina, večeře a druhá večeře a dále porce celá, 3/4, 1/2, 1/4, ţádná. Moţnosti příjmu jsou enterální/ do trávicího systému, nebo parenterální/ do ţilního systému. Enterální výţivu předepisuje ošetřující lékař, nutricionista nebo nutriční terapeut. K moţnostem patří: Perorální výţivu přijímá pacient ústy. Zajišťuje ji dietní systém a sipping. Dietní systém tvoří 14 diet: 0 – tekutá, 0/S – čaj, 1 – kašovitá, 2 – šetřící, 3 – racionální, 4 – s omezením tuků, 5 – bezezbytková, 6 – nízkobílkovinná, 7 – nízkocholesterolová, 8 – redukční, 9 – diabetická, 10 – neslaná šetřící, 11 – výţivná, 12 – strava batolat, 13 – strava větších dětí, 14 – výběrová. K těmto základním dietám patří i speciální jako je 4/S – přísným omezením tuků, 9/S diabetická šetřící, BL – bezlepková. Sipping je popíjení různý typů Nutridrinků, Diasipu, Cubitanu, Fortimelu. K dalšímu doplnění výţivy při potřebě je Nutridrink créme, který se snadno polyká a obsahuje vysokou energii (příloha č. 8). Gastrická výţiva se podává do ţaludku a jejunální do tenkého střeva. Zajišťuje to enterální sonda, kdy se jedná o nasogastrickou, nasoduodenální nebo jejunální sondu nebo
punkční
gastrostomie/
PEG/
perkutánní
endoskopická
gastrostomie
či
jejunostomie. Podle názvu jsou sondy zaváděny přes nos do ţaludku, dvanáctníku, nebo do lačníku. U stomie jde o vytvoření ústí přes břišní stěnu ze ţaludku či lačníku. Strava se podává několika způsoby samospádem x tlakem, bolusově x kontinuálně. Přípravky určené k této výţivě jsou tyto Nutrison, Diason, Cubison (příloha č. 9). Parenterální výţiva se podává přímo do ţilního systému, k tomu slouţí zavedená periferní kanyla nebo centrální katetr. Léčbu určuje lékař dle zdravotního stavu pacienta. Mezi pouţívané roztoky patří k náhradě cukrů Glukóza 5%, 10%, 20%, 40%, Fruktóza 20%, k náhradě tuků Intralipid, Lipofundin LCT/MCT, Nutralipid MCT 20%, 26
aminokyseliny doplňujeme Nutramin 4%, 8%, Nutramin Neo 4%, 8%,Nutramin VLI. Kompletním zdrojem energie jsou vaky All-in-One s názvy: Oliclinomel N7, N8, Nutriflex® Lipid Peri, Nutriflex® Lipid (příloha č. 10).
Tabulka č. 1 Pohled na enterální výživu při zavedení sond (Kozierová, 1995)
Katetrizační Nazoenterální sonda
PEG
jejunostomie s tenkou sondou
Výhody
- hladké zavedení, bez
- kosmeticky
- časná pooperační
nutnosti speciální
vhodnější, jednodušší
výţiva, malé riziko
vybavení, nízká cena
rehabilitace řeči a
aspirace, enterální
polykání, pacient si ji
výţivu lze zahájit jiţ
nemůţe sám vyjmout
několik hodin po zásahu chirurga
Nevýhody
- častá vytaţení
- technicky náročnější,
- dojde-li k
pacientem, nelze zavést vyšší cena, riziko
samovolnému
nespolupracujícímu
komplikací, nebezpečí
výstupu, nelze opět
pacientovi, otlaky v
aspirace/vdechnutí,
umístit
nose, hrtanu a jícnu
moţná
neinvazivním
perforace/protrţení
způsobem, nutné
ţaludku s následkem
pouţití pumpy
krvácení a peritonitis/ zánět dutiny břišní (Kozierová, 1995)
27
3 Praktická část Cílem mé teoreticko – empirické práce v Nemocnici Pelhřimov je zjistit informovanost o výţivě u onkologicky nemocných. Proto je zaměřena na pacienty a sestry, ti jsou prvními, kteří spolu přichází do kontaktu. Důleţitou roli zde má nutriční terapeut, ten je prvním odborníkem přes výţivu, se kterým se pacient setkává.
3.1 Metodika výzkumu Pro svou práci jsem vybrala metodu dotazníkového šetření. Je vhodné pro rychlé získávání informací a méně náročné pro respondenty. Dotazníky jsou anonymní a vypracovala jsem ho na základě předešlé absolventské práce, nastudované literatury a praxe. Pouţívám v nich uzavřené i otevřené otázky. Dotazník pro pacienty obsahuje údaje o věku a pohlaví a se skládá ze 13 otázek. Otázky č. 1, 2, 3, 4 a 5 se týkají první hypotézy a otázky č. 10 a 11 druhé hypotézy. Pro sestry jsem vytvořila 15 otázek, kdy v začátku dotazníku zjišťuji oddělení, na kterém pracují, a vzdělání, kterého dosáhly. Ke třetí hypotéze se vztahují otázky č. 1, 3, 4, 5, 8, 9, 10 a 13, a ke čtvrté hypotéze otázky č. 11 a 12. Dotazníky uvádím v příloze č. 1 a 2.
3.2 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Respondenty z řad pacientů jsem oslovovala na onkologické ambulanci. Dotazníkového šetření se účastnilo 100 respondentů s návratností 93 dotazníků, coţ je 93 %. Bylo osloveno 56 ţen v průměrném věku 61 let, 34 muţů v průměrném věku 65 let a 3 respondenti pohlaví neuvedli. Sestry jsem oslovila na oddělení chirurgie v počtu 32, na interním oddělení 34, na gynekologii8 a na urologii 6. Celkem bylo osloveno 80 sester a návratnost byla 68 dotazníků, coţ činí 85 %.
3.3 Průběh výzkumu Výzkum probíhal pro obě skupiny stejně v Nemocnici Pelhřimov a to v lednu aţ březnu 2013.
3.4 Zpracování získaných dat Ke zpracování dat jsem vyuţila především technologie, které byly pro mě nejdostupnější, a to Microsoft Office Excel.
28
3.5 Výsledky výzkumu Výsledky jsou uváděny podle posloupnosti otázek v dotaznících do grafů. Nejprve vás seznámím s výsledky od pacientů, kde v grafickém znázornění uvidíte rozdělení respondentů na ţeny a muţe. A po té následují vyhodnocené výsledky od sester, zde najdete posouzení oddělení chirurgie, interny, gynekologie a urologie.
3.5.1 Výsledky výzkumu u pacientů Věk a pohlaví
počet respondentů
120
100
100 80 60 40 20
56
ženy muži
34 3
7
0
neurčeno nevyplněno celkem
pohlaví
Graf 1 Věku a pohlaví pacientů
Průměrný věk respondentů je 63, u ţen 61a u muţů 65. Oslovila jsem 56 ţen (56 %), 34 muţů (34 %) a 10 nebylo uvedeno (10 %).
29
Otázka č. 1 Co je nutrice? 90
počet respondentů
80 70 60 50
ženy
40
muži
30
neurčeno
20
celkem
10 0 péčeo staré lidi
výživa
nedostatek živin
bez odpovědi
nutrice
Graf 2 Pojem nutrice pacienti
Nutrice česky znamená výţiva, jak z následujícího grafu vyplývá, to ví 83 respondentů. 10 respondentů tento pojem nezná.
Otázka č. 2 Jaké onemocnění máte?
počet respondentů
35 30 25 20 15
ženy
10
muži
5
celkem
0
nádorové onemocnění
Graf 3 Nádorové onemocnění pacientů
32 respondentů neuvedlo onemocnění a 10 uvedlo nádorové nebo onkologické. 22 ţen uvedlo onemocnění prsu, z muţů 1. Muţi trpí onemocnění tlustého střeva, coţ bylo 7 30
respondentů, z ţen 2. Onemocnění prostaty 4 muţi, plic 3 muţi a 1 ţena, rectum 2 muţi, slinivku 1 ţena a 1 muţ, kosti 2 ţeny. Po jednom respondentovi je v oblasti jiné, zahrnuje dělohy, krve, vaječníků u ţen, u muţů onemocnění jater, břišní stěny, kůţe, glioblastom a metastáze. Jedna ţena uvedla „snad ţádné“.
Otázka č. 3 Znáte svou váhu? 60
absolutní četnost
50 40 ženy
30
muži
20
neurčeno celkem
10 0 i doma
kontrola
ne
vážení
Graf 4 Vážení se pacienty
Ţeny svou váhu znají a nejčastěji se váţí doma, tak uvedlo 45 respondentek. Při kontrole se váţí stejně ţeny jako muţi, 13 respondentů. A 27 muţů svou váhu nezná, tak uvedla i jedna ţena.
31
Otázka č. 4 Jaké z těchto možností o Vaší výživě znáte? 35 absolutní četnost
30 25 20 15
ženy
10
muži
5
neurčeno
0
celkem
znám tyto možnosti o výživě
Graf 5 Možnosti výživy známé u pacientů
Nejrozšířenější je broţura firmy Nutricie u 16 ţen a 12 muţů, Nutridrink, Diasip u 17 ţen a u 12 muţů, Nutridrink crème 10 ţen a 13 muţů. Nutričního terapeuta zvolilo 5 ţen a 5 muţů, nutriční ambulanci znají 3 ţeny a 1 muţ. Všechny moţnosti výţivy zná 1 ţena a 1 muţ. 17 ţen a 7 muţů nezná moţnosti ve výţivě. Neodpovědělo 8 respondentů.
počet respondentů
Otázka č. 5 Můžete vysvětlit pojem „BMI“? 40 35 30 25 20 15 10 5 0
ženy muži neurčeno celkem
BMI
Graf 6 Pojem BMI pacientem 32
62 respondentů, z toho 36 ţen a 24 muţů, neumí vysvětlit nebo pojem BMI nezná. Jen 22 respondentů vysvětlilo, co BMI znamená. 9 respondentů neodpovědělo.
počet respondentů
Otázka č. 6 Vyberte příznaky (problémy), které se objevily u Vaší léčby? 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
ženy muži neurčeno celkem
problémy léčby
Graf 7 Problémy při léčbě u pacientů
Nejčastější odpovědí byly zaţívací problémy u 110 respondentů. Dále vypadávání vlasů uvedlo 47 respondentů, jizvu po operaci 38 a 10 respondentů neopovědělo.
33
Otázka č. 7 Jakou jste podstoupil/a léčbu? 90
počet respondentů
80 70 60 50
ženy
40
muži
30
neurčeno
20
celkem
10 0 operace radiotp chemotp biolog. tp jiná tp bez léčby léčba
Graf 8 Podstoupená léčba pacienty
Chemoterapii podstoupilo 77 respondentů, operaci 62 a radioterapii 53.
Otázka č. 8 Kolik porcí jídla denně jíte? 3 – 5 porcí denně uvedlo 77 respondentů, 47 ţen a 27 muţů. 2 a méně porce 7 respondentů a 6 a více 8 respondentů. 35
počet respondentů
30 25 20
ženy
15
muži neurčeno
10
celkem
5 0 0
1
2
3
4
5
6
7
moc
porce denně
Graf 9 Denní porce jídla 34
Otázka č. 9 Jaké tekutiny pijete nejraději?
počet respondentů
60 50 40 30
ženy
20
muži
10
neurčeno
0
celkem
tekutiny
Graf 10 Nejoblíbenější tekutiny
Nejčastější odpověď oslovených byla voda a čaj, uvedlo tak 56 ţen a 28 muţů. Mezi nejméně oblíbené patří voda se šťávou.
počet respondentů
Otázka č. 10 Jaké možnosti Vám byly o Vaší výživě nabídnuty? 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
ženy muži neurčeno celkem
nabídnuty byly tyto možnosti
Graf 11 Možnosti výživy nabídnuté pacientům
35
40 respondentům byla nabídnuta broţura firmy Nutricia, 39 byly nabídnuty doplňky stravy a 6 odborná péče nutričního terapeuta či nutricionisty. 33 respondentům nebyla nabídnuta ţádná moţnost.
Otázka č. 11 Jaké možnosti jste o Vaší výživě využil/a?
počet respondentů
60 50 40 30 20
ženy
10
muži neurčeno
0
celkem
využity byly tyto možnosti
Graf 12 Možnosti výživy využité pacienty
Moţnosti o výţivě vyuţilo 27 ţen a 26 muţů. Broţury firmy Nutricia 12 ţen a 8 muţů, Nutridrink nebo Diasip 10 ţen a 8 muţů a Nutridrink crème 4 ţeny a 10 muţů. Jedna ţena vyuţila nutričního terapeuta a dvě nutriconistu. 51 oslovených nevyuţilo ţádné moţnosti.
36
počet respondentů
Otázka č. 12 Měl někdo z vaší rodiny nádorové onemocnění? A jaké? 40 35 30 25 20 15 10 5 0
ženy muži neurčeno celkem
nádory v rodině
Graf 13 Nádorové onemocnění v rodině
Z toho grafu vyplývá, ţe nádorovým onemocněním trpí nebo trpělo 59 % blízkých lidí respondentů. 34 % respondentů uvedlo, ţe nádorové onemocnění nemá nikdo.
Otázka č. 13 Jaké další onemocnění máte?
počet respondentů
60 50 40 30 20
ženy
10
muži
0
celkem
další onemocnění
Graf 14 Komorbidity
49 respondentů nemá komorbiditu, 13 hypertenzi, 10 onemocnění pohybového systému, 8 diabetes mellitus a 5 respondentů onemocnění srdce. 37
3.5.2 Výsledky výzkumu u sester Oddělení a vzdělání sester 45 40 počet respodentů
35 30
chir
25
int
20
gyn
15
uro
10
celkem
5 0 szš
voš
vš
pss/spec neuvedeno
vzdělání
Graf 15 Vzdělání sester na odděleních
59 % sester má středoškolské vzdělání, 31 % má vyšší vzdělaní neţ jen středoškolské a 10 % sester své vzdělání neuvedlo.
Otázka č. 1 Co je to nutrice? 80
počet respondentů
70 60 50
chir
40
int
30
gyn
20
uro
10
celkem
0 péče o staré lidi
výživa
nedostatek živin
nutrice
Graf 16 Pojem nutrice sestry
Pojem nutrice zná 68 respondentů, 100 %. 38
počet respondentů
Otázka č. 2 Jaké máte onkologická onemocnění na Vašem oddělení? 35 30 25 20 15 10 5 0
chir int gyn uro celkem
nádorové onemocnění
Graf 17 Nádorová onemocnění na odděleních
29 respondentů uvedlo onemocnění GIT, z toho bylo 19 sester z chirurgie a 10 z interny. Dále často volily onemocnění pohlavního systému ţeny a to 17 sester: 12 chirurgických a 5 gynekologických. Onemocnění močového systému zvolilo 17 sester, z toho 12 sester z chirurgie a 5 z urologie. Onemocnění různá a všechny uvedly sestry z interny v počtu 17. Onemocnění uváděná chirurgickými sestrami byly onemocnění prsu u 5 respondentů, štítné ţlázy 3, kůţe 3. Hematologické onemocnění uvedly 2 respondentky a onemocnění dýchacího systému 3 sestry z interního oddělení.
39
Otázka č. 3 Znáte váhu pacienta?
počet respondentů
60 50 40
chir
30
int
20
gyn
10
uro celkem
0 při přijetí
při přijetí a každý týden
nevážíme
vážení pacienta
Graf 18 Váha pacienta
Při přijetí váţí pacienta 12 (18 %) dotazovaných, z toho 4 sestry na chirurgii, 4 na interně, 3 ne gynekologii a 1 na urologii. Při přijetí a kaţdý týdne váţí 56 (82 %) sester: 26 chirurgických, 23 interních, 3 gynekologické a 4 urologické.
Otázka č. 4 Jaké z těchto možností o výživě znáte? 70
počet respondentů
60 50 chir
40
int
30
gyn
20
uro
10
celkem
0 brožura
ND/DIA
créme
NT
NA
žádné
znám tyto možnosti o výživě
Graf 19 Možnosti výživy známé pro sestru
Respondentky nejvíce znají přípravky firmy Nutricia, celkem 66, z toho 28 z chirurgie, 27 z interny, 6 z gynekologie a 5z urologie. 64 sester zná nutričního terapeuta: 27 z 40
chirurgie, 27 z interny, 6 z gynekologie a 5 z urologie. Broţuru firmy Nutricia zná 37 sester: 17 z chirurgie, 18 z interny, 2z gynekologie a 1 z urologie. Nutriční ambulanci zná 33 sester, z toho 8 z chirurgie, 24 z interny a 1 z gynekologie. Nutridrink crème zná 8 chirurgických a 9 interních sester, celkem 17. Sestry z urologie tento přípravek a nutriční ambulanci neznají.
Otázka č. 5 Můžete vysvětlit pojem „BMI,“ jaké máme hodnoty? 40
počet respondentů
35 30 25
chir
20
int
15
gyn
10
uro
5
celkem
0 vysvětlení
i hodnoty
nemohu vysvětlit
neznám
pojem BMI a hodnoty
Graf 20 Vysvětlení pojmu BMI a jeho hodnoty
Pojem BMI dovedlo vysvětlit 68 (100%) respondentek, z toho hodnoty uvedlo jen 38 (56 %) respondentek, 20 sester z chirurgie, 7 z interny, 6 z gynekologie a 5 z urologie.
41
Otázka č. 6 Vyberte příznaky (problémy), které se dle Vás nejčastěji objevují u
počet respondentů
onkologické léčby? 80 70 60 50 40 30 20 10 0
chir int gyn uro celkem
nejčastější příznaky
Graf 21 Nežádoucí příznaky onkologické léčby
Sestry ve 223 odpovědí, coţ je 71 %, uvedly gastrointestinální problémy, z toho hubnutí 68 sester, nevolnost, zvracení 67, průjem/ zácpa 57 a sucho v ústech 31. Vypadávání vlasů uvedlo 52 (16 %) sester, 28 (9 %) popálení kůţe a 13 (4 %) jizvu po operaci.
Otázka č. 7 Jakou léčbu mohou pacienti podstoupit v pelhřimovské nemocnici? 70
počet respondentů
60 50 chir
40
int 30
gyn
20
uro
10
celkem
0 operace
radiotp
chemotp
biolog. tp
jiná tp
možná léčba v Nemocnici Pelhřimov
Graf 22 Léčba v Nemocnici Pelhřimov 42
65 respondentů uvedlo operaci, z toho 28 z chirurgie, 26 z interny, 6 z gynekologie a 5 z urologie. Radioterapii zvolilo 49 sester: 16 z chirurgie, 25 z interny, 6 z gynekologie a 2 z urologie. Chemoterapii 65 sester: 27 z chirurgie, 27 z interny, 6 z gynekologie a 5 z urologie. Biologickou léčbu volilo 8 sester: 5 z interny, 2 z gynekologie a 1 z urologie. Jinou léčbu udalo 5 sester z chirurgie, uvedly léčbu hormony.
Otázka č. 8 Myslíte, že operace patří mezi nutričně rizikovou léčbu? 70
počet respondentů
60 50 chir
40
int 30
gyn
20
uro
10
celkem
0 ano
ne
nevím
nutriční riziko u léčby
Graf 23 Operace jako nutričně riziková léčba
60 z 68 respondentů, coţ je 88 %, povaţuje operaci za nutričně rizikovou léčbu, z toho z chirurgie 26 sester, z interny 25, z gynekologie 4 a z urologie 5. Jedna sestra z chirurgie nepovaţuje operaci za nutričně rizikovou a 7 respondentů nevědělo, z toho 3 z chirurgie, 2 z interny, 2 z gynekologie.
43
Otázka č. 9 Co je sipping? 60
počet respondentů
50 40
chir int
30
gyn
20
uro 10
celkem
0 znají
neznají sipping
Graf 24 Pojem sipping
49 (72 %) respondentů zná pojem sipping, a to21 z chirurgie, 20 z interny, 4 z gynekologie a 4 z urologie. Pojem nezná 19 (28 %) respondentů: 9 z chirurgie, 7 z interny, 2 z gynekologie a 1 z urologie.
Otázka č. 10 Mezi nutričně rizikové diagnózy patří?
počet respondentů
70 60 50 40
chir
30
int
20
gyn
10
uro
0
celkem
nutirčně rizikové nádory
Graf 25 Nutričně rizikové diagnózy
44
Za nejvíce nutričně rizikové diagnózy sestry povaţují diagnózy v ORL a chirurgii, obě zvolilo 65 dotazovaných, z toho bylo u ORL 29 z chirurgie, 27 z interny, 4 z gynekologie a 5 z urologie. U chirurgické diagnózy 30 z chirurgie, 27 z interny, 5 z gynekologie a 3 z urologie. 48 sester uvedlo hematologické diagnózy, 41 gynekologické a 40 urologické.
Otázka č. 11 Kdo je nutričním specialistou ve Vaší nemocnici? 60
počet respondentů
50 40
chir
30
int gyn
20
uro 10
celkem
0 znají
neznají nutriční specialista
Graf 26 Nutriční specialista nemocnice
57 (84 %) sester ví, kdo je nutriční specialista v Nemocnici Pelhřimov, z toho 24 z chirurgie, 25 z interny, 6 z gynekologie a 2 z urologie. 11 (16 %) sester specialistu nezná: 6 z chirurgie, 2 z interny a 3 z urologie.
45
Otázka č. 12 Kde najdete nutričního specialistu? 60
počet respondentů
50 40
chir
30
int gyn
20
uro 10
celkem
0 znají
neznají kde je nutriční specialista
Graf 27 Sídlo nutričního specialisty
54 (79 %) sester ví, kde najde specialistu: 23 sester z chirurgie, 25 z interny, 6 z gynekologie. 14 (21 %) sester neví: 7 z chirurgie, 2 z interny a 5 z urologie.
počet respondentů
Otázka č. 13 Jak je na Vašem oddělení prováděno sledování výživy? 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
chir int gyn uro celkem znají
neznají sledování výživy
Graf 28 Monitorace výživy na oddělení
47 (69 %) sester zná, jak je na oddělení prováděno sledování výţivy u pacientů: 28 z chirurgie, 15 z interny a 4 z urologie. Toto sledování nezná 21 (31 %) sester, z toho 2 z chirurgie, 12 z interny, 6 z gynekologie a 1 z urologie. 46
Otázka č. 14 Co je to komorbidita? 70 počet respondentů
60 50 chir
40
int
30
gyn
20
uro
10
celkem
0 znají
neznají komorbidita
Graf 29 Pojem komorbidita
Pojem komorbidita zná 65 (96 %) sester: 30 z chirurgie, 26 z interny, 5 z gynekologie a 4 z urologie. Pojem neznají 3 (4 %) sester:1 z interny, 1 z gynekologie a 1 z urologie.
Otázka č. 15 Kde jste hledali pojem komorbidita?
počet respondentů
30 25 20 15
chir
10
int
5
gyn
0
uro celkem
znalost pojmu - komorbidita
Graf 30 Znalost pojmu komorbidita
27 (40 %) sester pojem znalo: 14 z chirurgie, 11 z interny a 4 z urologie. 18 (26 %) poradila kolegyně, z toho 9 z chirurgie, 7 z interny a 2 z gynekologie. 21 (31 %) sester 47
našly pojem na internetu: 6 z chirurgie, 8 z interny, 4 z gynekologie a 3 z urologie. Jedna sestra z chirurgie vyuţila slovník a jedna z interny otázku nezodpověděla.
48
3.6 Diskuze Práce byla zaměřena na problematiku výţivy u onkologicky nemocných, proto jsem se rozhodla zmapovat informovanost jak u pacientů, tak u sester. Celkově jsem oslovila 180 respondentů. Dotazníkové šetření proběhlo v Nemocnici Pelhřimov. V úvodu jsem si stanovila tyto hypotézy: 1. Předpokládám, že většina onkologicky nemocných je informována o nutriční péči. K této hypotéze se vztahují otázky č. 1, 2, 3, 4 a 5, které jsem uvedla v praktické části. Z grafů vyplývá, ţe pojem nutrice – výţiva, zná 89 % respondentů z 93. V otázce, kdy jsem se ptala, jaké mají onemocnění, většina uvedla konkrétní odpověď. Někteří respondenti uvedli všeobecný název nádor, nebo onkologické onemocnění. Odpověď respondentky, které, jak uvedla, bylo 37 let a nepodstoupila ţádnou léčbu, mě zarazila. I přesto, ţe pacientka docházela do onkologické ambulance, v dotazníku uvedla, ţe snad ţádné onemocnění nemá. Z toho usuzuji: pacientka svoji diagnózu ještě nezná nebo jí nebyla sdělena. Respondentky znají svou váhu a převáţně se váţí doma. Respondenti se váţí při kontrole a převáţně svou váhu neznají ve 30 %, z této odpovědí plyne, ţe při kontrole, kde by měli být váţeni všichni pacienti, tomu tak není, nebo si respondenti váhu nezapamatují. S váhou souvisí i další otázka na pojem BMI, ze které vyplynulo, ţe pojem není známý. Pojem zná jen 24 % respondentů. Jde-li o moţnosti výţivy u onkologického onemocnění, které respondenti znají, pak budu mluvit o dvou z pěti. K těm dvěma patří broţury firmy Nutricia a jejich přípravky k doplnění energie, Nutridrink, Diasyp. Ostatní moţnosti respondenti znají méně, patří k nim Nutridrink crème, nutriční terapeut a nutriční ambulance. A však 25 (27 %) respondentů nazná ţádnou z moţností o výţivě.
Tyto moţnosti jsou respondentům nabízeny, mají-li
vysoké nutriční riziko. Z pilotního projektu vím, ţe toho vysokého nutričního rizika nedosáhnout respondenti s nádorovým onemocněním prsu. V praktické části jste viděli, ţe těchto respondentů je 23 (24 %). Mnohdy se jich v Dotazníku hodnocení nutričního rizika týká jen operace, nebo jde o operaci s chemoterapií či radioterapií, těmito údaji mají při součtu rizik 1 – 2 body. V tuto chvíli jim jsou předány edukační materiály a kontakt na nutričního terapeut, není zde přímý kontakt s nutričním terapeutem.
49
Z těchto údajů usuzuji to, ţe informovanost o nutriční péči nemá většina onkologicky nemocných, ale jen polovina. Hypotéza se mi potvrdila. 2. Domnívám se, že polovina onkologicky nemocných bude využívat informace o nutriční péči. Hypotéza je dána otázkami č. 10 a 11, kde se ptám na moţnosti ve výţivě, které respondentům byly nabídnuty a které vyuţily. Z odpovědí jsme zjistila, ţe 33 (35 %) respondentů nevěnuje broţuře firmy Nutricia takovou pozornost a nepřikládají ji takovou důleţitost. Usuzuji tak z toho, ţe sestry onkologické ambulance pelhřimovské nemocnice tyto broţury předávají kaţdému pacientovi a spolu s tím i kontakt na nutričního terapeuta. Dále jsem informována, ţe mají moţnost pacientům nejen nabízet Nutridrinky, Diasyp a Nutridrink crème, ale na oddělení mají přímo ukázku těchto přípravků. Počet pacientů mi nebyly přesně schopny říci, ale udaly, ţe jich je polovina. Nutriční terapeut, podle respondentů, byl nabídnut 4, z toho terapeuta nevyuţil ani jeden. Nutričního terapeuta vyuţila ţena 68 let, která vyuţila i nutriční ambulanci. Moţnost vyuţití této ambulance uvedli jen dvě ţeny, jedné je 36 a má nádorové onemocnění prsu, podstoupila operaci, radioterapii i chemoterapii, s léčbou problémy neudává, váţí se při kontrole. Druhá ţena 80 let onemocnění bohuţel neuvedla, podstoupila chemoterapii, má problémy s léčbou, jako je hubnutí, nevolnost, zvracení, problémy s vyprazdňováním, vypadávání vlasů a sucho v ústech. Z těchto údajů nám obě ţeny dle hodnocení nutričního rizika vyjdou ve vysokém riziku, takţe postup sester je správný. Avšak z další otázky u ţen vyplynulo, ţe jen starší tuto moţnost vyuţila a navštívila nutriční ambulanci. O vyuţití moţností respondenty se nedá hovořit, jelikoţ 55 (59%) respondentů nevyuţilo ţádnou z moţností. Nejvíce byly vyuţity broţury, Nutridrinky, Diasip a Nutridrink crème. Z údajů je patrné, ţe informace jsou pacientům předávány, ale oni je nevyuţívají nebo mnohdy třeba i zapomenou. Tato hypotéza se mi nepotvrdila.
50
3. Domnívám se, že 25 % sester má neúplné informace o výživě pacientů s onkologickým onemocněním. Ke třetí hypotéze se vztahují otázky č. 1, 3, 4, 5, 8, 9, 10 a 13. Nutrice je výţiva, věděly všechny sestry, jen 56 (82 %) znají postup při váţení pacienta. Z moţností ve výţivě sestry nejvíce znají Nutridrinky a Diasyp 66 (97 %) a setkávají se s nutričním terapeutem, 65 (96 %). Vzdálenější jsou pro ně broţury firmy Nutricia u 38 (56 %) a nutriční ambulance u 33 (49 %) sester. Nejméně znají Nutridrink crème, ten zná jen 17 (25 %) sester. BMI vysvětlit dokázaly všechny respondentky, hodnoty udalo 38 (56 %). Příznaky vyskytující se u onkologické léčby sestry znají. O léčbě, která je prováděna v Nemocnici Pelhřimov, sestry ví, ţe se provádí operace, chemoterapie (96 %) a radioterapie (49 %), ta však je v nemocnici prováděna jen paliativní. Zmínka byla o biologické léčbě (12 %) a z jiných léčba hormonální (7 %). Co je sipping, ví 49 (72 %) sester, pojem nezná 19 (28 %). Nutričně rizikovou diagnózu zhodnotily sestry tak, ţe za nejvíce rizikovou povaţují diagnózy ORL a chirurgické a to 65 (96 %) sester. Za méně rizikovou udávaly hematologické, gynekologické a urologické průměrně v 63 %. Podle dotazníku hodnocení nutričního rizika se za nutričně rizikovou diagnózu povaţují jen tyto nádory ORL, jícnu, ţaludku, slinivky, plic. Sledování nutriční výţivy zná 47 (69 %) sester a 21 (31 %) jej nezná. Tato hypotéza se mi potvrdila částečně. A to v otázce, co je sipping, v léčbě u radioterapie a u sledování výţivy na oddělení. Více neţ 25 % sester tyto moţnosti neznalo.
4. Předpokládám, že všechny sestry znají nutričního specialistu. Hypotéza č. 4 je dána otázkami č. 11 a 12, které zjišťují, zda setry znají nutricionistu a zda vědí, kde ho při potřebě hledat. Nutričního specialistu zná 57 (84 %) sester a 54 (79%) ví, kde by lékaře hledaly. V této odpovědi mě překvapilo, ţe některé uvedly nutriční terapeutky, tím pak bylo špatně i místo, kde odborníka najít. Hypotéza si mi nepotvrdila, všechny sestry nutricionistu neznají.
51
Cíl výzkumu, který jsem si stanovila na začátku práce. Zjistit informovanost pacientů a zdravotníků o výživě v onkologii. Ze strany pacientů byli osloveni ti, kteří navštěvují onkologickou ambulanci. Podání informací pacientů je zajištěno dostatečně. Ze zdravotníků byly osloveny sestry na odděleních, kde se s onkologickým onemocněním setkávají. Ty mají znalosti k tomu, aby poskytovaly kvalitní zdravotnickou péči, avšak odbornou nutriční péči poskytnout nedovedou. Proto se obrací nejčastěji na nutričního terapeuta.
52
3.7 Návrh řešení a doporučení pro praxi Při předávání informace pacientovi je důleţité zdůraznit nutriční péči. První kontrola bývá pro pacienta náročná, dovídá se mnoho informací a nejdůleţitější v tu chvíli pro něj je to, jak na tom je, má nebo nemá tu hrozivou rakovinu. Dále ho lékař informuje o dalším postupu, kdy se jedná o chemoterapii, radioterapii a jiné. Pacient se musí rozhodovat a po té si i pamatovat, co, kdy a kde ho čeká. V tento okamţik předání broţury je správné, ovšem za mnohem důleţitější pro nutriční péči povaţuji při další kontrole pacienta reedukovat o důleţitosti výţivy, zeptat se ho, zda všemu rozuměl. Pacienti, aby se nemuseli vyptávat, raději řeknou, ţe jim je vše jasné. Proto je zpětná vazba důleţitá. Doporučuji semináře o nutriční péči a o komunikaci s pacientem v těţké ţivotní situaci. K nutričnímu zajištění pacienta je zapotřebí nutričního terapeuta, ten pacientovi lépe vysvětlí správnou výţivu. V té jsou při onemocnění důleţité bílkoviny, ty staví organismus, a cukry dodají potřebnou energie pro další boj. Nutriční terapeut by měl mít moţnost nahlíţet do dokumentace pacienta, jde o zkvalitnění péče. Z přístupných výsledků lépe určí pacientovu potřebu a doporučí, co je třeba. Ukáţe tak důleţitost nutričního zajištění, ke kterému slouţí sipping za pouţití Nutridrinků, Diasypu a Nutridrinku crème. Doporučuji: vytvoření nutriční ambulance, dále přístup nutričnímu terapeutovi do informačního systému nemocnice. Zajištění přítomnosti nutričního terapeuta pro ambulantní pacienty při kaţdé kontrole v onkologické ambulanci. Umoţnit hrazené kurzy či semináře pro nutriční terapeuty v oblasti péče o onkologického pacienta. Zařadit v elektronické podobě pro onkologickou ambulanci modifikovaný Dotazník hodnocení nutričního rizika (příloha č. 6). Vyplňuje ho sestra při kaţdé kontrole. Dotazník je opakovaný, souvislý záznam, který slouţí ke zvýšení kvalitní péče o pacienta. Nutriční rizikové skóre 0 - 2 je pacient bez nutričního rizika a 3 a více je pacient s nutričním rizikem. Za nedostatek nepovaţuji u sester to, ţe zcela přesně nevědí, jaká je v nemocnici, kde pracují, radioterapie. Ani já sama jsem to nevěděla, neţ jsem se o tuto problematiku začala zajímat. Více mě zarazilo to, ţe některé sestry neznají specialistu na nutriční péči, nevědí, co je sipping, a neví, jak se na oddělení provádí sledování výţivy. Doporučuji, semináře zaměřené na nutriční péči. Upozornit na moţnost kontaktovat nutričního specialistu MUDr. Foltina na interním oddělení. 53
4 Závěr Bakalářskou prací jsem zjistila informovanost o nutriční péči v onkologii, coţ bylo mým cílem, který jsem splnila. Informace, které o nutriční péči respondenti mají, nejsou zcela přesvědčivé. A to i přes dvě skutečnosti dané od roku 2009. Myslím tím, akreditaci nemocnice a s tím spojené i sledování výţivy za pomoci nutričního screeningu na oddělení a jako druhé sledování výţivy v onkologické ambulanci od roku 2010. V tu dobu tomu slouţil Záznam o nutriční péči (příloha č. 5). Teoretická část vás seznámila s problematikou výţivy, dozvěděli jsme se, ţe výţiva patří k základním potřebám člověka. Ve fyziologii jsem popsala, jak to v našem organismus chodí a jak trávicí systém zpracovává potravu. Přes vstřebávání ţivin jsme došli aţ k vyloučení zbytků ve formě stolice. Část o sloţení stravy nás seznámila s bílkovinami, cukry, tuky, minerály a vitamíny. Známe také pyramidu zdravé výţivy a pravidla, kterými je dobré se řídit, abychom se nemuseli potýkat s poruchami spojenými s výţivou. Jako jsou podvýţiva nebo obezita, které popisuji v teoretické části. Další kapitola vás seznamuje s onkologií jako s medicínou. Dále jsme uvedla, jak nádory vznikají. Jejich dělení je důleţité proto, jakou léčbu lékaři zvolí. Pomáhá jim i klasifikace TNM a diagnostika. V diagnostice jsou uvedeny jak vyšetření neinvazivní, jako například odběr krve, UZ, RTG, tak invazivní jako je biopsie, PET aj. V teorii jsem rozdělila léčbu chirurgickou, radioterapeutickou, chemoterapeutickou, biologickou, hormonální a paliativní. Také lze léčbu dělit podle účinku na kurativní, adjuvantní, neadjuvantní a paliativní. V další kapitole jsou popsány postupy k hodnocení nutričního rizika a moţnosti zajištění nutriční péče. Celá kapitola je dělena na ambulantního a hospitalizovaného pacienta, jelikoţ hodnocení i péče je rozdílná. I přes tyto všechny informace, neobsahuje teoretická část vše. Je zde mnoho souvislostí, které se do mé práce nedají obsáhnout. V praktické části jsou zpracovány anonymní dotazníky podávané pacientům onkologické ambulance a sestrám, které pracují na oddělení, kde se s onkologickým onemocněním setkávají nejvíce. Šetření proběhlo v Nemocnici Pelhřimov v průběhu ledna aţ března 2013. Výsledky šetření jsem graficky zpracovala a pospala. V grafickém znázornění dodrţuji rozdělení na pacienty a sestry. V úvodu je stanoven cíl a hypotézy, které jsou součástí praktické části. Ač se mi potvrdila jedna hypotéza, jedna 54
částečně a dvě se mi nepotvrdily, cíle jsem dosáhla. Zjistila jsem informovanost pacientů a zdravotníků o výţivě v onkologii. Pro praxi doporučuji semináře o nutriční péči a o komunikaci s pacientem v těţké ţivotní situaci. Dále vytvořit nutriční ambulanci a umoţnit přístup nutričnímu terapeutovi do informačního systému nemocnice. Zajistit přítomnost nutričního terapeuta pro ambulantní pacienty při kaţdé kontrole v onkologické ambulanci a upozornit na moţnost kontaktovat nutričního specialistu. Nutriční péče je v rukou odborných pracovníků, kterými jsou nutriční terapeutky. A právě ty by měly být u průběhu celého onemocnění přítomny. Výţiva patří mezi základní kameny pro kvalitu ţivota. Kvalita ţivota pacienta jetou nejdůleţitější.
55
Seznam použité literatury Knižní zdroje 1. ADAM, Z., KREJČÍ, M., VORLÍČEK, J. et al. Obecná onkologie. Praha: Galén, 2011. ISBN 978807262-715-8. 2. DLOUHÁ, R. Výživa: přehled základní problematiky. Praha: Karolinum, 1998. ISBN 80-7184-757-7. 3. FREJ, D. Dietní sestra – diety ve zdraví a nemoci. Praha: Triton, 2006. ISBN 80-7254-537-X 4. FOŘT, P. Výživa pro dokonalou kondici a zdraví. Praha: Grada, 2005. ISBN 80247-1057-9. 5. CHOCENSKÁ, E., MÓCIKOVÁ, H., DĚDEČKOVÁ, K. Průvodce pacienta onkologickou léčbou. Praha: Forsapi. 2009. ISBN 978-80-87250-02-0. 6. KELLER, U., MEIER, R., BERTOLI, S. Klinische Ernährung. Weinheim: VCH, 1992. ISBN: 3-527-15495-7. 7. KLENER, P. Klinická onkologie. Praha: Galén, Karolinum, 2002. ISBN807262-151-3,80-246-0468-X. 8. KLENER, P. Základy klinické onkologie. Praha: Galén, 2011. ISBN 978-807262-716-5. 9. KOZIEROVÁ, B. a kol. Ošetrovatelstvo I, II. Martin: Osveta ,1995, ISBN 80217-0528-0. 10. LANGMEIER, M. a kol. Základy lékařské fyziologie. Praha: Grada, 2009. ISBN 978-80-247-2526-0. 11. MAČÁK, J., MAČÁKOVÁ, J. Patologie. Praha: Grada, 2004. ISBN 80-2470785-3. 12. JUŘENÍKOVÁ, P., HŮSKOVÁ, J., PETROVÁ, V. Ošetřovatelství – Vnitřní lékařství, gynekologie, porodnictví, urologie – 1. část. Uherské Hradiště, 1999. Učební tex pro střední zdravotnické školy.
13. MOCIKOVÁ, H., STARNOVSKÁ, T., CHOCENSKÁ, E., JANÁKOVÁ, A. a kol. Pilotní projekt - Nutriční péče v onkologii. Jihlava, 2011, 2012 14. MOUREK, J. Fyziologie. Praha: Grada, 2005. ISBN: 80-247-1190-7. 15. NAVRÁTIL, L. a kol. Vnitřní lékařství pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-2319-8. 16. PETRUŢELKA, L., KONOPÁSEK, B. Klinická onkologie. Praha: Karolinum, 2003. ISBN80-246-0395-0. 17. ROKYTA, R. a kol. Fyziologie. Praha: ISV, 2008. ISBN 80-86642-47-X. 18. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJDLÁ, M. Interní ošetřovatelství II. Praha: Grada, 2006. ISBN 978-80-247-1777-7. 19. SOBIN,
L.,
GOSPODAROWICZ,
M.,
WITTEKIND,
CH.
TNM
Classificationof Malignant Tumours. Hoboken, New Jersey: Wiley-Blackwell, 2009. ISBN 978-1-4443-3241-4. 20. TRACHTOVÁ, E. a kol. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: IDVZP 2001. ISBN 80-7013-324-4. 21. URBÁNEK, L., URBÁNKOVÁ, P. Klinická výživa v současné praxi. Brno: NCONZO, 2008. ISBN 978-80-7013-473-3. 22. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H. a kol. Klinická onkologie pro sestry. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-1716-6. 23. VORLÍČEK, J., VYZULA, R., ADAM, Z. a kol. Praktická onkologie vybrané kapitoly. Praha: Grada, 2000. ISBN80-7169-974-8. 24. WASSERBAUER, S. a kol. Výchova ke zdraví. Praha: SZÚ, 2001. ISBN 807071-172-8. 25. ZEMAN, M., KRŠKA, Z. a kol. Chirurgická propedeutika. Praha: Grada, 2011. ISBN 978-80-247-3770-6. 26. ŢALOUDÍK, J. Vyhněte se rakovině aneb prevence zhoubných nádorů pro každého. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-2307-5.
Internetové zdroje 1. ČESKÁ
ONKOLOGICKÁ
SPOLEČNOSTI
JANA
SPOLEČNOST
EVANGELISTY
ČESKÉ
PURKYNĚ.
LÉKAŘSKÉ Linkos:
Česká
onkologická společnost ČLS JEP [online]. Linkos, 1969, aktualizován ročně [cit. 2013-01-12]. Dostupné z: http://www.linkos.cz/narodni-onkologicka-sit/mapakomplexni-onkologicke-pece-cr/ 2. ČESKÁ
ONKOLOGICKÁ
SPOLEČNOSTI
JANA
SPOLEČNOST
EVANGELISTY
ČESKÉ
PURKYNĚ.
LÉKAŘSKÉ Linkos:
Česká
onkologická společnost ČLS JEP [online]. Linkos, 1969, aktualizován ročně [cit. 2013-01-12]. Dostupné z: http://www.svod.cz/ 3. ČESKÁ
ONKOLOGICKÁ
SPOLEČNOSTI
JANA
SPOLEČNOST
EVANGELISTY
ČESKÉ
PURKYNĚ.
LÉKAŘSKÉ Linkos:
Česká
onkologická společnost ČLS JEP [online]. Linkos, 1969, aktualizován ročně [cit. 2013-02-22].
Dostupné
z:
http://www.linkos.cz/pro-pacienty/narodni-
onkologicky-program-1/ 4. FÓRUM ZDRAVÉ VÝŢIVY. FZV: Fórum zdravé výživy [online]. FZV. 1994, aktualizované ročně. [cit. 2013-03-15]. Dostupné z: http://www.fzv.cz/ 5. UČEBNÍ POMŮCKY. Učební pomůcky [online]. Aktualizované ročně. [cit. 2013-05-10]. Dostupné z: http://www.ucebnipomucky.net/deploy/img/products/2599/2599.jpg
Seznam obrázků, tabulek a grafů Obrázek 1 Trávicí systém Obrázek 2 Pyramida zdravé výţivy Obrázek 3 Typy obezity Tabulka č. 1 Pohled na enterální výţivu při zavedení sond Graf 1 Věku a pohlaví pacientů Graf 2 Pojem nutrice pacienti Graf 3 Nádorové onemocnění pacientů Graf 4 Váţení se pacienty Graf 5 Moţnosti výţivy známé u pacientů Graf 6 Pojem BMI pacientem Graf 7 Problémy při léčbě u pacientů Graf 8 Podstoupená léčba pacienty Graf 9 Denní porce jídla Graf 10 Nejoblíbenější tekutiny Graf 11 Moţnosti výţivy nabídnuté pacientům Graf 12 Moţnosti výţivy vyuţité pacienty Graf 13 Nádorové onemocnění v rodině Graf 14 Komorbidity Graf 15 Vzdělání sester na odděleních Graf 16 Pojem nutrice sestry Graf 17 Nádorová onemocnění na odděleních Graf 18 Váha pacienta Graf 19 Moţnosti výţivy známé pro sestru
Graf 20 Vysvětlení pojmu BMI a jeho hodnoty Graf 21 Neţádoucí příznaky onkologické léčby Graf 22 Léčba v Nemocnici Pelhřimov Graf 23 Operace jako nutričně riziková léčba Graf 24 Pojem sipping Graf 25 Nutričně rizikové diagnózy Graf 26 Nutriční specialista nemocnice Graf 27 Sídlo nutričního specialisty Graf 28 Monitorace výţivy na oddělení Graf 29 Pojem komorbidita Graf 30 Znalost pojmu komorbidita
Seznam příloh Příloha č. 1
Dotazník pro pacienta
Příloha č. 2
Dotazník pro zdravotní sestry
Příloha č. 3
Základní nutriční screening
Příloha č. 4
Dotazník hodnocení nutričního rizika
Příloha č. 5
Záznam nutriční péče
Příloha č. 6
Modifikovaný dotazník hodnocení nutričního rizika
Příloha č. 7
Broţury firmy Nutricia
Příloha č. 8
Přípravky firmy Nutricia
Příloha č. 9
Enterální výţiva
Příloha č. 10 Parenterální výţiva Příloha č. 11 Ţádost o dotazníkové šetření Příloha č. 12 Ţádost o pouţití organizační směrnice
Příloha č. 1
Dotazník pro pacienta
Nutriční péče v onkologii z pohledu pacienta a zdravotní sestry
VAŇHOVÁ ZUZANA, DiS.
Vážená paní, vážený pane, tento dotazník je psaný s cílem zjistit vaši informovanost o této problematice. Dotazník je anonymní. Výsledky budou sloužit k mé bakalářské práci, do které můžete po mém zpracování nahlédnout na Vysoké škole polytechnické v Jihlavě. Dále slouží ke zlepšení informovanosti o problému výživy u nádorových onemocnění. V dotazníku dávejte své odpovědi do kroužku, u některých otázek máte možnost více odpovědí a u jiných můžete napsat svůj názor. S pozdravem Zuzana Vaňhová, DiS.
Věk:
Pohlaví:
1. Co je to nutrice? a) péče o staré lidi b) výživa
2. Jaké máte onemocnění? __________________________________________
3. Znáte svou váhu? a) ano, vážím se i doma b) ano, vážím se při kontrole c)neznám svou váhu
4. Jaké z těchto možností o Vaší výživě znáte? a) brožura firmy Nutricie b) Nutridrink / Diasyp c) Nutridrink créme d) nutriční terapeut e) nutriční ambulance f) všechny z uvedených g) žádné z uvedených
5. Můžete vysvětlit pojem „BMI“? a) ______________________________________ b) nemohu ho vysvětlit c) tento pojem neznám
6. Vyberte příznaky (problémy), které se objevily u Vaší léčby? a) hubnutí b) nevolnost, zvracení c) popálení kůže v místě aplikované léčby d) průjem/zácpa e) vypadávání vlasů f) sucho v ústech g) jizva po operaci
7. Jakou jste podstoupil/a léčbu? a) operace b) radioterapie (ozařování) c) chemoterapie d) biologická léčba e) jiná léčba - _________________
8. kolik porcí jídla denně jíte? __________________________________________ __________________________________________
9. Jaké tekutiny pijete nejraději? __________________________________________ 10. Jaké možnosti Vám byly o Vaší výživě nabídnuty? a) brožura firmy Nutricie b) Nutridrink / Diasyp c) Nutridrink créme d) nutriční terapeut e) nutriční ambulance f) všechny z uvedených g) žádné z uvedených
11. Jaké možnosti jste o Vaší výživě využil/a? a) brožura firmy Nutricie b) Nutridrink / Diasyp c) Nutridrink créme d) nutriční terapeut e) nutriční ambulance f) všechny z uvedených g) žádné z uvedených
12. Měl někdo z vaší rodiny nádorové onemocnění? A jaké? a) otec - _________________________________ b) matka - ________________________________ c) sestra - ________________________________ e) prarodiče - ______________________________ f) nikdo g) nevím
13. Jaké další onemocnění máte? __________________________________________ __________________________________________
Přeji hezký zbytek dne a DĚKUJI ZA SPOLUPRÁCI.
Sestavila: Vaňhová Zuzana, Dis. Chvojnov 2012
Příloha č. 2 Dotazník pro zdravotní sestry
Nutriční péče v onkologii z pohledu pacienta a zdravotní sestry
VAŇHOVÁ ZUZANA, DiS.
Vážená paní, vážený pane, tento dotazník je psaný s cílem zjistit vaši informovanost o této problematice. Dotazník je anonymní. Výsledky budou sloužit k mé bakalářské práci, do které můžete po mém zpracování nahlédnout na Vysoké škole polytechnické v Jihlavě. Dále slouží ke zlepšení informovanosti o problému výživy u nádorových onemocnění. V dotazníku dávejte své odpovědi do kroužku, u některých otázek máte možnost více odpovědí a u jiných můžete napsat svůj názor. S pozdravem Zuzana Vaňhová, DiS.
Oddělení:
Vzdělání:
1. Co je to nutrice? a) b) c) 2. Jaké máte onkologická onemocnění na Vašem oddělení? _________________________________________
3. Znáte váhu pacienta? a) ano, vážíme při přijetí b) ano, vážíme při přijetí a každý týden c) ne
4. Jaké z těchto možností o výživě znáte? a) brožura od firmy Nutricia b) Nutridrink / Diasyp c) Nutridrink créme d) nutriční terapeut e) nutriční ambulance f) žádné z uvedených
5. Můžete vysvětlit pojem „BMI,“ jaké máme hodnoty? a) ________________________________________ b) nemohu ho vysvětlit c) tento pojem neznám
6. Vyberte příznaky (problémy), které se dle Vás nejčastěji objevují u onkologické léčby? a) hubnutí b) nevolnost, zvracení c) popálení kůže v místě aplikované léčby d) průjem/zácpa e) vypadávání vlasů f) sucho v ústech g) jizva po operaci
7. Jakou léčbu mohou pacienti podstoupit v pelhřimovské nemocnici? a) operace b) radioterapie c) chemoterapie d) biologická léčba e) jiná léčba - ________________
8. Myslíte, že operace patří mezi nutričně rizikovou léčbu? a) ano - ________________ b) ne - _________________ c) nevím
9. Co je sipping? _______________________________
10. Mezi nutričně rizikové diagnózy patří? a) nádory gynekologické b) nádory ORL c) nádory chirurgické d) nádory urologické e) nádory hematologické f) žádné z uvedených
11. Kdo je nutričním specialistou ve Vaší nemocnici? _______________________________________________
12. Kde najdete nutričního specialistu? _______________________________
13. Jak je na Vašem oddělení prováděno sledování výživy? ______________________________________________
14. Co je to komorbidita? ____________________________
15. Kde jste hledali pojem komorbidita? a) znám tento pojem b) poradila mi kolegyně c) slovník d) internet
Děkuji za spolupráci.
Sestavila: Vaňhová Zuzana, Dis. Chvojnov 2012
Příloha č. 3
Základní nutriční screening (Nemocnice Pelhřimov)
Příloha č. 4
Dotazník hodnocení nutričního rizika (Nutricia)
Příloha č. 5
Záznam o nutriční péči (Nemocnice Pelhřimov)
Příloha č. 6
Modifikovaný Dotazník hodnocení nutričního rizika (Pilotní projekt – Nutriční péče v onkologii)
Dotazník hodnocení nutričního rizika
JAK VYPLNIT
DATUM návštěvy v onkologické ambulanci VSTUPNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení Datum narození Základní onkologická diagnóza Výška Tělesná hmotnost před půl rokem (odhadem) AKTUÁLNÍ ÚDAJE Aktuální tělesná hmotnost Hmotnostní úbytek za poslední 6 měsíců v % (automatický výpočet) 1 a. Hubnutí - při prvním vyšetření (Významný je úbytek o 10% za 6 měsíců) Hmotnostní úbytek od předchozí kontroly v kg (automatický výpočet) 1 b. Hubnutí - při dalších kontrolách (Významný je úbytek o 2 kg) BMI (automatický výpočet) 2. Hubenost (Významné je BMI 20, u osob nad 65 let BMI < 22) 3. Malý příjem stravy (Významný je pokles pod 1/2 porce) 4. Nutričně riziková diagnóza = nádory ORL, jícnu, žaludku, pankreatu, plic 5. Probíhající léčba - chemoterapie 6. Probíhající léčba - radioterapie 7. Probíhající léčba - operace Věk (automatický výpočet) 8. Věk 60 let Součet rizik (body za rizika 1 až 8 se sečtou automaticky) SOUČET RIZIK 0 - 2 body 3 a více bodů
vyplňte den.měsíc.rok
REALIZOVANÝ POSTUP po předchozí návštěvě v onkologické ambulanci Klient navštívil nutričního terapeuta Klient je v péči nutriční ambulance Klient byl odeslán do jiné péče
Nevyplňovat! NE = 0 ANO = 1 NE = 0 ANO = 1 NE = 0 ANO = 1
Poznámky:
nevyplňujte jednotky, ale pouze čísla (např. správně 75, špatně 75 kg) aktuální datum i datum narození uveďte v číslech ve formátu DD. MM.RRRR (28. 11. 1965)
vyplňte den.měsíc.rok vyplňte MNK + slovně vyplňte údaj v m vyplňte údaj v kg vyplňte údaj v kg Nevyplňovat! Výpočet NE = 0 ANO = 2 Nevyplňovat! Výpočet Výpočet Výpočet Výpočet NE = 0 ANO = 2 Nevyplňovat! Výpočet Výpočet Výpočet Výpočet Výpočet NE = 0 ANO = 1 NE = 0 ANO = 2 NE = 0 ANO = 2 NE = 0 ANO = 1 NE = 0 ANO = 1 NE = 0 ANO = 1 Nevyplňovat! Výpočet Výpočet Výpočet Výpočet Výpočet NE = 0 ANO = 1 Nevyplňovat! Výpočet Výpočet Výpočet Výpočet Výpočet DALŠÍ POSTUP Klientovi dejte obecné dietní rady, edukační materiál a kontakt na nutričního terapeuta Klienta předejte do péče nutričního terapeuta Výpočet
Přepis
Přepis
Přepis
Přepis
Výpočet Výpočet
Výpočet Výpočet
Přepis
Příloha č. 7
Broţury firmy Nutricia (Nutricia)
Příloha č. 8
Přípravky firmy Nutricia (Nutricia)
Nutridrink Compact Protein Zaručený zdroj bílkovin v menším objemu, dostupné příchutě: vanilková, jahodová, kávová, banánová
Nutridrink základní řada Kdyţ běţná strava nestačí, dostupné příchutě: čokoládová, karamelová, vanilková, tropické ovoce, neutrální
Nutridrink Compact Více výţivy v menším objemu, dostupné příchutě: jahodová, kávová, vanilková, banánová, lesní ovoce, meruňková
Nutridrink Juice Style Příjemná chuť dţusu, dostupné příchutě: jahodová, jablečná
Nutridrink Protein Zaručený zdroj bílkovin, dostupné příchutě: čokoládová, vanilková, lesní ovoce
Cubitan Výţiva při proleţeninách, dostupné příchutě: čokoládová, jahodová, vanilková
Diasip V harmonii s diabetem, dostupné příchutě: jahodová, vanilková, cappuccino
Nutridrink Multi Fibre Bohatý na vlákninu, dostupné příchutě: jahodová, vanilková, pomerančová, banánová
Nutridrink Yoghurt Svěţí chuť jogurtu, dostupné příchutě: malinová, vanilka a citrón
Nutridrink Crème Výţiva pro snadné polykání. Dostupné příchutě: čokoládová, vanilková, lesní ovoce, banánová
Příloha č. 9
Enterální výţiva (Nutricia)
Nutrison Multi Fibre Nutrison (vak)
Nutrison Protein Plus Multi Fibre Nutrison Energy Multi Fibre
Nutrison Advanced Protison
Nutrison Advanced Diason Low Energy
Nutrison Advanced Peptisorb
Nutrison Advanced Cubison
Nutrison (láhev)
Nutricia, Dostupné z: http://www.vyzivavnemoci.cz/pripravky/ 13.05.2013
Příloha č. 10 Parenterální výţiva (Baxter ,Braun) Oliclinomel
Nutriflex Lipid
Nutriflex Lipid Peri
BAXTER, dostupné z: http://www.ecomm.baxter.com/ecatalog/browseCatalog.do?lid=10011&hid=10000&cid =10001&key=933b3c8091a1102a995c71402f79de98&pid=187708 13.05.2013 BRAUN, dostupné z: http://www.bbraun.cz/cps/rde/xchg/cw-bbraun-cscz/hs.xsl/products.html?id=00020741900000000051 13.05.2013
Příloha č. 11 Ţádost o dotazníkové šetření
Příloha č. 12 Ţádost o pouţití organizační směrnice
