VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA. Zvládání pooperačního režimu u dětí po břišních operacích z pohledu sestry

VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií

Zvládání pooperačního režimu u dětí po břišních operacích z pohledu sestry Bakalářská práce

Autor: Lucie Vosyková, DiS. Vedoucí práce: Mgr. Kateřina Pokorná Jihlava 2016

Abstrakt Bakalářská práce je zaměřena na pooperační režim u dětí po břišních operacích z pohledu sestry. V teoretické části je popsán vývoj chirurgie, druhy břišních operací, dětská chirurgie, příprava dítěte na operaci a pooperační péče, charakteristika oboru pediatrie a jednotlivých vývojových období dítěte, specifika komunikace s dětským pacientem a potřeby dětí. V praktické části jsou sledovány problémy u dětí v pooperačním režimu, měnící se potřeby těchto dětí, snášení anestezie, diety a bolesti. K mapování tohoto problému byl použit kvalitativní výzkum, který byl prováděn u dětí na dětském oddělení. Klíčová slova: chirurgie, břišní operace, pediatrie, dětský pacient, pooperační režim, potřeby dětí. Abstract The bachelor thesis focuses on the postoperative regimen in the children after abdominal surgeres from the perspective of nurses. In the theoretical part the development of surgery, kinds of abdominal surgery, children’s surgery, the preparation of the child for surgery and postoperative care, the characteristics of pediatrics and child different development stages, specifics of communication with a childpatient and children’s needs are described. In the practical part are monitored theissue of the postoperative regimen in children, changing such children’s needs, tolerance for anesthesia, diet and pain. To mapping this issue we used a qualitative research which was performed by children in the children department. Keywords: surgery, abdominal surgery, pediatrics, childpatient, postoperative regimen, children’s needs.

Poděkování Ráda bych na tomto místě poděkovala Mgr. Kateřině Pokorné za odborné vedení práce, cenné rady, věcné připomínky, čas, který mi věnovala a hlavně za trpělivost při konzultacích a vypracování bakalářské práce. Dále bych chtěla poděkovat celému týmu sester na dětském oddělení v Nemocnici v Havlíčkově Brodě, které mi pomohly se sběrem informací ke zkoumané problematice. V neposlední řadě bych ráda poděkovala mé rodině za trpělivost a podporu během mého studia a práce na bakalářské práci.

Prohlášení Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že souhlasím s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne ........................... Podpis

Obsah Úvod.................................................................................................................................. 8 1 Současný stav problematiky .......................................................................................... 9 1.1 Chirurgie ................................................................................................................. 9 1.1.1 Druhy operačních výkonů ................................................................................ 9 1.1.2 Patologická fyziologie v chirurgii.................................................................. 10 1.1.3 Břišní chirurgie .............................................................................................. 10 1.1.4 Typy břišních operací .................................................................................... 11 1.1.5 Nejčastější druhy břišních operací u dětí ....................................................... 12 1.1.6 Dětská chirurgie ............................................................................................. 13 1.1.7 Předoperační příprava .................................................................................... 14 1.1.8 Intraoperační péče .......................................................................................... 15 1.1.9 Pooperační péče ............................................................................................. 15 1.1.10 Pooperační komplikace ................................................................................ 17 1.2 Pediatrie ................................................................................................................ 17 1.2.1 Rozdělení dětského věku ............................................................................... 18 1.2.2 Charakteristika jednotlivých věkových období ............................................. 18 1.2.3 Komunikace s dětským pacientem ................................................................ 20 1.2.4 Potřeby dětí .................................................................................................... 22 1.2.5 Bolest u dětí ................................................................................................... 24 2 Výzkumná část ............................................................................................................. 28 2.1 Cíl výzkumu a výzkumné otázky.......................................................................... 28 2.2 Metodika výzkumu ............................................................................................... 29 2.3 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumné prostředí .................................. 29 2.4 Průběh výzkumu ................................................................................................... 29 2.5 Zpracování získaných dat ..................................................................................... 29 2.6 Výsledky výzkumu ............................................................................................... 30

2.7 Analýza výsledků .................................................................................................. 41 2.8 Diskuze ................................................................................................................. 50 2.9 Návrh řešení a doporučení pro praxi..................................................................... 56 Závěr ............................................................................................................................... 57 Seznam použité literatury ............................................................................................... 58 Seznam tabulek ............................................................................................................... 61 Seznam příloh ................................................................................................................. 62

Úvod Již několik let pracuji na Jednotce intermediární péče na dětském oddělení, kde ošetřujeme děti s rozmanitými diagnózami jak interních, tak chirurgických oborů a různých věkových skupin od narození až do 19 let a nově také na dospávacím pokoji. Zde tvoří velkou část nemocných pacienti po břišních operacích, které si k nám přivážíme bezprostředně po probuzení na operačním sále. Zůstávají u nás tak dlouho, jak to vyžaduje pooperační stav, a poté se překládají na standartní oddělení. Období operace je velmi náročné a zatěžující, má vliv nejen na jedince, ale i jeho okolí. Vnímání tohoto období je ovlivněno řadou faktorů, záleží na věku dítěte, stavu a psychickém vývoji. Každé dítě je jedinečnou bytostí a každé dítě prožívá toto období jinak, proto jsme se rozhodli zaměřit právě na tuto skupinu pacientů a zjistit, jak děti zvládají pooperační režim, jak reagují na narkózu, jak se mění jejich potřeby v pooperačních hodinách a dnech, jak snáší bolest, dietu po operaci a první vstávání z lůžka. Naším cílem je zmapovat problematiku pooperačního stavu v dětském věku z pohledu sestry, což by bylo pro všechny sestry přínosem. Výzkum by nám totiž ukázal, na co se zaměřit u dětí po operaci, jak k nim přistupovat, jak jim usnadnit prožití pooperačních dnů.

8

1 Současný stav problematiky 1.1 Chirurgie Je to nejstarší odvětví lékařství vůbec. Její název je odvozen od řeckého slova cheirurgia, který se dá volně přeložit jako práce rukou (cheir = ruka, er–gein = pracovat). Vývoj chirurgie probíhal v několika obdobích. Současná chirurgie opustil řemeslný původ a je součástí klinického lékařství a rozsáhlou praktickou a vědeckou náplní. Zůstalo jí specifikum používání rukou či přístrojů a nástrojů k mechanickému vlivu na tkáně a orgány. Mnohdy důležitější součástí léčebného procesu je diagnostika chirurgického onemocnění a poranění, posouzení stavu nemocného a indikace k operaci. Dále operační příprava, ovládání pravidel sepse a asepse, znalost anestezie, pooperační péče o nemocné, poznávání a včasné léčení pooperačních komplikací, rehabilitace a doléčování, prevence chirurgických chorob, která je významná především u NPB, v traumatologii a onkochirurgii (Zeman, Krška a kol., 2011).

1.1.1 Druhy operačních výkonů Výkony, které patří do chirurgie, se dělí na krvavé, při nichž dochází k porušení povrchu těla a nekrvavé mezi které patří repozice vymknutí nebo zlomeniny apod. U operací se jedná většinou o výkon krvavý. Podle účelu se mohou dělit operace na diagnostické a terapeutické. Diagnostické se užívají k rozpoznání některých chorob a často se provádí biopsie podezřelé tkáně s následným histologickým vyšetřením. Terapeutické operace se užívají k vyléčení nemocného nebo alespoň zmírnění chorobných příznaků, dělí se na neodkladné a plánované. Neodkladné operace se musí provést hned, nepřipouští žádný časový odklad. Plánované operace mohou nějakou dobu počkat, proto je možné provést podrobnější vyšetření a dokonalejší přípravu k operaci. Dále mohou být operace jednodobé a vícedobé. U jednodobých operací se provádí celý operační výkon najednou, u vícedobých operací se operační výkon rozdělí do více dob (Zeman, Krška a kol., 2011). U plánovaných operačních výkonů je vhodné provést předoperační rehabilitační příprava, která se využívá před operací ke zlepšení dechových funkcí a kloubní pohyblivosti a také k naučení cviků, které by měl pacient vykonávat po operaci, tehdy je

9

nácvik již obtížnější. Důležitá je předoperační příprava, která usnadňuje operační výkon a snižuje procento komplikací (Valenta, 2007).

1.1.2 Patologická fyziologie v chirurgii Každý chirurgický zákrok je zásahem do kompaktnosti lidského těla, narušuje integritu tkání, stálost vnitřního prostředí a je proto rizikem pro vznik pooperačních komplikací. Patofyziologické procesy provází průběh každého onemocnění. Lidský organismus reaguje na operační výkony, úrazy, zranění a chirurgická onemocnění dvěma formami a to obecnou nebo speciální. Obecná reakce je nespecifická obranná reakce organismu na zánět. Specifické mechanizmy jsou zaměřeny cíleně na likvidaci specifických faktorů. Při stresu, který působí na organismus vlivem poranění, úrazu, operace, zánětu se objevuje porucha stálosti vnitřního prostředí a tím vzniká řada metabolických, imunitních, neuroendokrinních pochodů jako reakce organismu na zánět. Reakce na poškození organismu se dělí do čtyř fází. První fází je časná fáze poškození a nastává bezprostředně po napadení organismu, trvá 2–5 dní. Druhá fáze je fáze rozvratu, kdy organismus překonal první fázi a nastává proces uzdravování. Pokud je závažnost operace, poranění, komplikací velká, přetrvává první fáze s katabolickými ději, konečným výsledkem může být multiorgánové selhání. Třetí fází je anabolická fáze, kdy se syntetizují energetické zásoby a vrací se svalová síla. Čtvrtá fáze je fáze pozdního anabolismu, v této fázi vzrůstá tělesná hmotnost jedince, zvětšují se tukové zásoby a trvá zpravidla měsíce až roky (Zeman, Krška a kol., 2011).

1.1.3 Břišní chirurgie Dutina břišní je vpředu ohraničena břišní stěnou, nahoře bránicí, zadní stěnou je páteř a s ní související svaly, kost křížová a pánev. Dolní hranicí jsou svaly pánevního dna (Hrabovský, 2006). Oblast břicha se anatomicky dělí na: 

peritoneální (pobřišnicovou) dutinu – je vystlána nástěnnou výstelkou pobřišnice – zde leží žaludek, slezina, játra, žlučník, tenké střevo, větší část tlustého střeva u žen je tam uložena děloha s vaječníky a vejcovody

10



retroperitoneum – prostor ohraničený v přední části pobřišnicí a v zadní bederními svaly – zde leží ledviny, nadledvinky, vývodné cesty močové, slinivka, část tlustého střeva, velké cévy a uzliny (Vyhnánek, 2007)

1.1.4 Typy břišních operací Laparotomie Laparotomie je chirurgické otevření břišní dutiny, kdy je nutný takový přístup, aby bylo umožněno bezpečné ošetření nemocného orgánu. Můžeme je rozdělit na podélné a šikmé až příčné. Pří výběru řezu je nutné zvážit somatotyp nemocného, uložení orgánů a také vlastní zkušenosti operatéra. U příčných laparotomií nedochází k protětí interkostálních nervů, nelze však u tohoto typu řezu i po jeho rozšíření ošetřit všechny nitrobřišní orgány. Řezem, při kterém je možné ošetřit všechny orgány dutiny břišní, je podélná střední laparotomie (Pafko, 2006). Mezi výhody laparotomie patří přehlednější terén, možnost rozsáhlejších výkonů, snadný přehled celé oblasti a menší anesteziologická zátěž operovaného. Mezi nevýhody patří delší doba rekonvalescence, delší doba hospitalizace, vyšší náklady, vyšší riziko infekčních komplikací, větší rána, horší kosmetický efekt, poruchy hojení ran, možnost vzniku kýl v jizvě, větší bolesti v pooperačním období a úmrtnost (Vyhnánek, 2007). Laparoskopie Je to minimálně invazivní metoda, která umožňuje přístup do dutiny břišní bez jejího otevření tradičním chirurgickým řezem. Mezi výhody laparoskopie oproti klasické laparotomii patří menší rána, menší bolesti v pooperačním období, lepší kosmetický efekt, zkrácení hospitalizace a pracovní neschopnosti, menší náklady. S menší operační ránou jsou spojeny i nižší rizika srůstu pobřišnice, kýly v jizvě, poruchy hojení rány, nižší úmrtnost. Nevýhodou je omezení operačního pole, jež vzniká v důsledku naložení pracovních portů. Nemožnost přímého palpačního vyšetření orgánů. Zprostředkování optických jevů je dvojrozměrné, obraz je zvětšený. Tato technika klade vysoké nároky na koordinaci pohybů, orientaci a představivost operatéra i celého operačního týmu (Vyhnánek, 2007).

11

1.1.5 Nejčastější druhy břišních operací u dětí Herniotomie Kýla patří mezi nejčastější chirurgické onemocnění u dětí. Je to abnormální vysunutí obsahu dutiny břišní defektem přední stěny břišní, dna pánevního, bránice i zadní stěny břišní nebo defektem uvnitř dutiny břišní. Obsah dutiny břišní je pokryt nástěnnou pobřišnicí, kýlní vak je tvořen výchlipkou pobřišnice. Otvor ve stěně břišní, kterým kýlní vak vystupuje ven, se jmenuje branka. Obsahem kýly mohou být jednotlivé části trávicí trubice (žaludek, tenké střevo, tlusté střevo, červovitý výběžek, omentum a slezina. Kýlu pokrývá kůže, podkoží někdy fascie a svaly. Nejčastější je kýla tříselná, dále pupeční a stehenní. Kýly se dělí podle doby a způsobu vzniku na vrozené a získané. Podle umístění na zevní (s vysunutím nitrobřišních útrob navenek), vnitřní (orgány se zasunou uvnitř peritoneální dutiny do výchlipek již vytvořených nebo získaných po proběhlých zánětech). Dále se dělí na volné, přirostlé (obsah kýlní nelze reponovat zpět do dutiny břišní), uskřinuté (obsah kýlní je zaškrcen tak, že jsou stlačeny cévy a tím dochází k poruše výživy kýlního obsahu). Uskřinutá kýla patří k náhlým příhodám břišním. Podle obsahu kýlního vaku jsou přítomny rozdílné klinické příznaky. Při uskřinutí střevní kličky jsou mimo bolesti v kýle a v dutině břišní i známky neprůchodnosti střevní, obsah nejde reponovat. Při uskřinutí omenta je většinou lokalizovaná bolest v kýlním vaku. Při nástěnném uskřinutí střeva je v kýlní brance inkarcerována jen část střevní stěny, proto se příznaky objeví až po proděravění odumřelé části střevní stěny s bolestí a příznaky zánětu pobřišnice. U uskřinutí vnitřních kýl jsou příznaky buď střevní neprůchodnosti, nebo zánětu pobřišnice a to podle umístění a doby od vzniku uskřinutí (Vyhnánek, 2007). Diagnostika – klinické vyšetření, RTG nativní snímek břicha – lze prokázat obraz střevní neprůchodnosti nebo perforace trávicí trubice, RTG nativní snímek hrudníku k průkazu defektu v bránici, CT hrudníku nebo břicha (Vyhnánek, 2007). Léčba – konzervativní postup – v časné fázi po uskřinutí u zevních kýl se provádí repozice obsahu kýly do dutiny břišní. U každé inkarcerované a ireponibilní zevní kýly a u všech vnitřních kýl je indikovaná akutní operace. Při operaci se po uvolnění kýlního krčku reponuje obsah do dutiny břišní a defekt stěny břišní se uzavře plastikou břišní stěny nebo bránice. U vnitřních kýl se po repozici kýlního obsahu branka kýlní uzavře.

12

Pokud je nemocný operován již s příznaky ischemie uskřinuté části trávicí trubice, musí se tato část odstranit její resekcí (Vyhnánek, 2007). Komplikace po operaci kýl – mezi časné komplikace zejména u rozsáhlých zevních kýl patří srdeční a dechové poruchy (srdeční selhání, akutní dušnost), tromboembolické komplikace, poruchy hojení při výkonu na střevě (rozpad sutury a vznik pobřišnice nebo později zevní píštěle). Rané komplikace jsou krvácení, hnisání, dehiscence, stehové píštěle. Z pozdních komplikací je nejčastější recidiva kýl, zvláště u starších lidí, kteří mají poruchu látkové výměny a hypoproteinémii (Vyhnánek, 2007). Apendektomie Apendicitida je u dětí nejčastější nitrobřišní zánětlivé onemocnění začíná na červovitém přívěsku a postupně se šíří do okolí, při proděravění apendixu může vzniknout až ohraničený nebo difuzní zánět pobřišnice (Vyhnánek, 2007). Klinické příznaky – začínají náhle – nechutenství, zvracení, bolesti nejprve v nadbřišku, postupně se přesouvají do pravého podbřišku, zvýšená teplota, příznaky mohou být jiné při atypické poloze červovitého výběžku, v těhotenství, u dětí a starých lidí (Vyhnánek, 2007). Léčba

–

jediným

léčebným

postupem

je

odstranění

červovitého

výběžku

(apendektomie). Následkem opakovaných atak akutního zánětu apendixu dochází k chronickým zánětlivým změnám jeho stěny (chronická apendicitida), která může být příčinou opakovaných bolestí v pravém podbřišku a trávicích obtíží. I zde je nutné provedení apendektomie. Lze ji provést klasicky laparotomií nebo laparoskopicky, zvláště při chronickém zánětu s možností vizualizace ostatních nitrobřišních orgánů (Vyhnánek, 2007). Komplikace – periapendikulární infiltrát (je to ohraničený zánět apendixu a jeho přilehlých částí), periapendikální absces a difuzní zánět pobřišnice, ke kterému může dojít při gangrenózním zánětu s perforací (Vyhnánek, 2007).

1.1.6 Dětská chirurgie Nemocniční prostředí, zvláště hospitalizace na chirurgii a odborné výkony spojené s bolestí, představují pro dítě zátěžovou situaci. V neznámém prostředí ztrácí pocit bezpečí a jistoty, běžné denní aktivity se mění a dochází k oslabení přirozených 13

sociálních kontaktů. Hospitalizace na chirurgickém oddělení bývá náročnější také kvůli okolnostem, které k ní vedou. Chirurgická léčba se povětšinou v představách dětí pojí s bolestí, operací, neschopností pohybu. Toto vše znásobuje vlastní onemocnění a strach z očekávaných nepříjemných událostí (Jakubeková, Dobiášová, 2010). Dětská chirurgie je závislá na kvalitní pooperační péči, na dovednosti operatéra i na přístrojovém vybavení a na personálním zajištění JIP (Novák, 2008).

1.1.7 Předoperační příprava Předoperační příprava k plánovanému výkonu: – vyšetření pediatrem a laboratorní testy, v případě komplikací se dělá též vyšetření specialistou. Pediatrické vyšetření by nemělo být starší než 2 týdny (Málek, 2011). – vyšetření anesteziologem – zpravidla se provádí v předvečer operačního výkonu. Jeho cílem je posouzení aktuálního klinického stavu dítěte a stanovení anesteziologického rizika.(Fedora, 2012). – doplňující vyšetření – vyšetření laboratorní, radiologická, funkční atd. (Fedora, 2012). – premedikace – hlavním úkolem premedikace je potlačení pocitu strachu, sedace pacienta, utlumení nežádoucí reflektorické reakce a případně omezení nutnosti podání většího množství inhalačních anestetik (Fedora, 2012). – psychologická příprava – dítě i rodina by měli být dostatečně informováni o všem, co se bude s dítětem dít (Browne, 2012). – fyzická příprava – spočívá v provedení celkové koupele, pokud je třeba, operační místo se oholí. Dítě nesmí mít nalakované nehty, je třeba mu sejmout šperky, vlasové doplňky, brýle či čočky, vyndavací rovnátka, sluchadla. Sestra zkontroluje ještě stav chrupu a pošle dítě vymočit. Zavede dítěti periferní žilní katetr a před některými výkony se zavádí také močový katetr. Před odjezdem na operační sál musí proběhnout ještě kontrola identifikace dítěte, aplikace premedikace, kontrola dokumentace (Coyne, 2010). – lačnění – u dětí je větší riziko dehydratace oproti dospělému, poslední tuhá strava se podává večer před plánovaným zákrokem, mléčná strava na bázi kravského mléka je možné podat dítěti 6 hod před úvodem do anestezie, nakojit dítě může matka ještě 4 hod 14

před výkonem. Dvě hodiny před anestezií je možné podat dítěti čirou tekutinu (Mixa, 2014). Předoperační příprava dítěte k akutnímu výkonu: U akutních výkonů je nutné předoperační přípravu zkrátit. V krátkém čase se provede základní laboratorní vyšetření a vyšetření nezbytná k posouzení rizika operace. Volí se i zobrazovací metody k ověření diagnózy. Příprava dítěte před akutní operací zahrnuje doplnění objemu tekutin, minerálů a krve, podání nezbytných léků, léčba šoku, zavedení nasogastrické sondy, močového katetru, příprava operačního pole a podání premedikace (Vyhnánek, 2007).

1.1.8 Intraoperační péče Intraoperační péče začíná předáním dítěte v předsálí sestrou jednotky intenzivní péče či standartního oddělení a končí převzetím zpět personálem jednotky intenzivní péče či standartního oddělení. Péči o dítě zajišťuje personál operačního sálu. Po celou dobu operace a anestezie jsou anesteziologem a anestetickou sestrou pacientovi sledovány základní životní funkce, je mu aplikována medikace dle potřeby (infuze, transfuze, ATB apod.) Důraz je kladen na bezpečnost, udržování teploty pacienta a u dlouhodobých operací také na prevenci dekubitů (Janíková, Zeleníková, 2013).

1.1.9 Pooperační péče Po operačních výkonech jsou děti předávány na tzv. dospávací pokoj či JIP, kde jsou ošetřovány v průběhu odeznívání anestezie. Hlavními úkoly zdravotnických pracovníků na těchto jednotkách je monitorování dítěte, zajištění kardiopulmonární stabilizace, korekce vnitřního prostředí, analgezie, zajištění teplotního prostředí a výživy (Novák, 2008). – monitorování – základem monitorování je sledování stavu vědomí dítěte, EKG křivky, srdeční frekvence, krevního tlaku, frekvence dýchání, saturace krve kyslíkem a tělesné teploty. V indikovaných případech také sledování centrálního venózního tlaku. Z laboratorních vyšetření se hodnotí krevní obraz, acidobazická rovnováha, krevní plyny a základní biochemické ukazatele. Důležité je také hodnocení hodinové diurézy (Novák, 2008).

15

– kardiopulmonální stabilizace – vstup do krevního oběhu je zaveden zpravidla již v rámci předoperační přípravy. Při nedostatečné náplni cévního řečiště se objem doplňuje krystalickými roztoky, po kterých mohou následovat koloidní roztoky a krevní deriváty nebo přímo transfúzní přípravky. Sleduje se hodinová diuréza a vede bilance tekutin. V závislosti na hodnotě krevního tlaku a diuréze se případně podávají diuretika či katecholaminy. Po extubaci se zajišťuje průchodnost dýchacích cest a prevence aspirace odsáváním. Pokud zůstává dítě zaintubované, je třeba pečovat o průchodnost endotracheální kanyly přísně asepticky. Výhodné jsou uzavřené odsávací systémy (Novák, 2008). – korekce vnitřního prostředí – poruchy acidobazické rovnováhy lze rozdělit na acidózu a alkalózu a podle příčiny na respirační a metabolickou. Korekce spočívá v podání bikarbonátů (u metabolické acidózy) nebo chloridů (u metabolické alkalózy). Respirační acidóza se koriguje zvýšením ventilace a respirační alkalóza naopak omezením ventilace (Fendrychová et al., 2005). – analgosedace – je součástí pooperační péče. Cílem je odstranění bolesti, neklidu, strachu a úzkosti dítěte. Zpravidla se volí kombinace sedativ, analgetik opiátové i neopiátové řady a analgosedativních dávek anestetik (Novák, 2008). – zajištění teplotního prostředí – prognózu a pooperační stav dítěte zhoršuje podchlazení. Nízká teplota vede k utlumení dýchání, klesá minutový srdeční objem, objevuje se cyanóza. Když je dítě dlouhodobě vystaveno nepříznivému teplotnímu vlivu, zvyšují se energetické nároky dítěte, což vede k acidóze a hypoglykémii. Nejvíce náchylní na nedostatek tepla jsou novorozenci a kojenci. Pro jejich ošetřování je vhodné použít vyhřívaná lůžka (Novák, 2008). – výživa – po krátkodobých operačních výkonech a nekomplikovaných anesteziích se zahajuje příjem tekutin poměrně brzy. Poté se postupně zatěžuje trávicí trakt kašovitou stravou a přechází se na normální. Po déletrvajících rozsáhlých výkonech na gastrointestinálním traktu se zavádí nasogastrická sonda k odvádění obsahu žaludku a operant je vyživován parenterálně. S perorálním příjmem je možné začít, když se obnoví peristaltika a nasogastrická sonda již neodvádí žádná rezidua (Novák, 2008).

16

1.1.10 Pooperační komplikace Normální pooperační průběh mohou narušovat různé pooperační komplikace. Má se na ně myslet již při předoperační přípravě, při anestezii a při operaci. Důležitou roli hraje jejich včasné rozpoznání. Dělí se na akutní a pozdní. Mezi akutní patří respirační selhání, selhání krevního oběhu, poruchy vědomí a krvácení v operačním poli. Pozdějšími komplikacemi mohou být infekce nebo dehiscence sutury. Na vznik komplikací mají vliv různé faktory, které mohou být závislé na operačním výkonu, způsobu anestezie nebo pooperační péči, proto je tolik důležitá observace nemocného (Slezáková, 2012). Pooperační psychické následky u dětí Lze říct, že s nimi lze počítat u mladších dětí, kde není možná dostatečná racionální příprava. Pokud dítě nerozumí podstatě výkonu, ví jenom to, že šlo k lékaři „zdravé“ a z jeho rukou se vrací subjektivně v nepříjemném stavu, s bolestmi. To vyvolává v dítěti pocit ublížení, některé děti mohou reagovat tím, že jsou zlostné, vzpurné a neposlušné jiné reagují apatií, k rodičům jsou odtažité, odmítají jejich pokusy o kontakt. Jinou komplikací bývají úzkostné reakce, noční děsy, pomočování, děti se bojí tmy, chtějí být neustále s matkou, mají neustále pocit ohrožení. Dojde-li k těmto komplikacím, je potřeba vést dítě k tomu, aby se odreagovalo, uvolnilo, nejlepším prostředkem k tomu je tvořivá hra, malování, modelování, musíme mu dát prostor, aby se nám svěřilo se svými zážitky. Aby se dítě k traumatickým zážitkům nevrátilo, je třeba ho neustále zaměstnávat. Pokud přetrvávají komplikace déle, je vhodná konzultace s klinickým psychologem či dětským psychiatrem. Má-li dítě podstoupit několik operací po sobě je dobré, pokud to lze, je odložit na období až bude dítě s předchozím zážitkem vyrovnáno a opět se vrátí do zcela normálního stavu (Plevová, Slowik, 2010).

1.2 Pediatrie Je to základní lékařský obor, zabývající se dítětem a dospívajícím ve zdraví a nemoci. Zahrnuje vývojové období lidského organismu od narození až do ukončeného 18. roku života. Zabývá se prevencí, diagnostikou, léčením, rehabilitací, psychologickou a výchovnou péčí, prostředím, ve kterém dítě a dospívající žije a sociálně právní ochrannou normou dítěte. Studuje také vlivy, které vývoj dítěte ovlivňují jak pozitivně, 17

tak negativně. Pediatrická péče je zajišťována na úrovni ambulantní péče, která zahrnuje péči primární a specializovanou a dále ústavní péči. Ambulantní péče se upřednostňuje před ústavní (Sedlářová, 2008).

1.2.1 Rozdělení dětského věku Dětský věk dělíme na: 

prenatální období – embryonální (0.–3. měsíc od početí) a fetální (4.–9. měsíc od početí)



novorozenecké období – od narození do 28. dne života



kojenecké období – od 29. dne do 1. roka života



batolecí období – 1–3 roky (1–2 mladší batole, 2–3 starší batole)



předškolní věk – 3–6 let



školní věk – 6–15 let (mladší 6–12 let), starší (12–15 let)



období dospívání – 15–18 let (Sedlářová, 2008)

1.2.2 Charakteristika jednotlivých věkových období Prenatální období – začíná oplodněním vajíčka a končí porodem. V 1. trimestru, který označujeme jako embryonální období, se uskutečňuje nejprudší růst a diferenciace. Na konci tohoto období jsou založeny všechny orgány, embryo se mění na fetus. Zrání se uskutečňuje kraniokaudálně – nejprve se diferencuje hlava později končetiny (Sedlářová, 2008). Novorozenecké období – hlavní charakteristikou tohoto období je biologické osamostatnění a adaptace na nové prostředí. Nejvýraznější adaptační změny se dějí v prvních hodinách po porodu, ale jsou intenzivní ještě prvních 7 dní života, což je užší novorozenecké období. Novorozenec je úplně bezmocný, zcela odkázaný na péči matky, která je pro něj významným zdrojem podmětů. Má od samého začátku dobře vyvinuté všechny smysly, zejména sluch. Dítě odliší hlas matky od jiných hlasů, nerozumí slovům, ale dokáže se orientovat podle intonace, výšky a zbarvení hlasu. Také čich mu umožňuje dobou orientaci v okolí a rozpoznání vůně matky. Od narození je vyvinuta i chuť, novorozenec dává přednost sladké chuti. Nejméně vyvinutý má zrak. Novorozenec má již schopnost napodobovat jednoduché mimické výrazy, rozlišuje

18

příjemný a nepříjemný dotek, brzy také chápe souvislost mezi svým chováním (křik) a reakcí na něj (pochování, přebalení atd) (Plevová, 2010). Kojenecké období – toto období je charakteristické prudkým psychickým vývojem, tělesným růstem a zrání centrální nervové soustavy. V tomto období se u dětí objevují více individuální rozdíly. Okolo 6. měsíce většinou dítě samo sedí, přetáčí se, později leze a plazí se, okolo 1. roku i chodí. Současně s hrubou motorikou se rozvijí i jemná. Dítě již v tomto období rozumí řeči a ovládá první slova. Životně důležitý je pro kojence vztah s matkou, potřeba lásky, bezpečí a důvěry (Sedlářová, 2008). Batolecí období – dochází k výraznému rozvoji dětské osobnosti, velký pokrok je v oblasti hrubé, jemné motoriky a řeči. Dítě se ve všech oblastech základních životních stránek osamostatňuje – chodí, učí se samo jíst, udržuje čistotu. Rozvojem řeči se zlepšuje jeho komunikace s okolím, orientuje se v tom, co je správné a co špatné a vytváří se základy empatie – pozná, když je někdo smutný nebo má radost. Dítě začíná usilovat o nezávislost. Zhruba okolo 2 let se objevuje období prvního vzdoru, které se projevuje negativizmem. Důležitý je trpělivý přístup a kladný citový vztah k dítěti. Děti začínají napodobovat činnosti dospělých, chtějí pomáhat, hrají si převážně sami, až na konci tohoto období si hrají i s vrstevníky (Sedlářová, 2008). Předškolní věk – v tomto období je zpomalen růst a tělesný vývoj. Charakteristické je osvojení a zdokonalení motorických, kognitivních a sociálních schopností. Děti jsou podnikavé, zvídavé a neúnavné. Dochází k velkému rozvoji v kresbě, řeči a myšlení. Dítě v tomto období nedokáže rozlišit jasně realitu a fantazii, proto se bojí snů a představ. Hlavní charakteristikou je socializace dítěte – zapojení do společnosti a schopnost hrát si s jinými dětmi. V tomto věku je vhodné zařazení dítěte do kolektivní výchovy, dítě si začíná zvykat na odloučení od matky a rozvijí si vztah s vrstevníky (Sedlářová, 2008). Školní věk – v tomto období se prudce rozvijí intelekt a formuje se osobnost dítěte. Začíná nástupem dítěte do školy a končí obdobím dospívání. V mladším školním věku se u dětí rozvijí pozornost, smyslové vnímání, vytrvalost, dítě je pečlivé a schopné sebeovládání. Pohybová aktivita těchto dětí je výrazná, zlepšuje se koordinace pohybů. Děti se v tomto období více zabývají skutečností než fantazií a jsou tak schopny složitějšího myšlení než děti předškolního věku. V období staršího školního věku dochází k nápadným změnám v oblasti tělesného vzrůstu, dochází k pohlavnímu 19

dozrávání a psychickým změnám. Dospívání se liší jak u chlapců a dívek, tak u dětí stejného pohlaví (Lebl, 2010). V tomto období nabývá na důležitosti hodnocení vrstevníky, se kterými se dítě identifikuje a snaží se prosadit. To, do jaké míry si dítě věří a akceptuje sebe samo, záleží hlavně na tom, jak je akceptováno druhými a jaké má uplatnění mezi vrstevníky. Dítě je schopno se vcítit druhého a zajímá se zejména o to, co si o něm myslí vrstevníci, protože chce být úspěšné a oblíbené (Matějček, 2007). Období dospívání – je to přechodné období mezi dětstvím a dospělostí, končí citovou zralostí, ukončením růstu a zvětšováním svalové síly. Dochází k celkové proměně osobnosti v somatické, psychické a sociální oblasti. U obou pohlaví dochází ke zrychlení růstu, objevuje se pubické ochlupení. U dívek dochází k utváření ženské postavy, růstu prsou a objevuje se první menstruace. U chlapců se mění také tělesná konstrukce – rozšiřují se ramena, zvyšuje objem svalové hmoty, zvětšují se varlata a penis, objevuje se mutace. Toto období přináší velké emocionální a psychické. Je velmi obtížné pro dospívajícího i jeho okolí, vazba na vrstevníky může být silnější než na rodinu. Dospívající si budují vztahy s opačným pohlavím, více přemýšlí nad svým chováním a jednáním, zajímají se o morálku a normy chování, prohlubuje se u nich empatie (Sedlářová, 2008).

1.2.3 Komunikace s dětským pacientem Při ošetřování apeluje Špatenková a Králová (2009) na to, aby komunikace probíhala především s dítětem. Důležité je navázání kontaktu, i když máme pocit, že se nám to nezdařilo, protože je dítě příliš malé, stydí se nebo nereaguje tak, jak bychom si představovali, musíme být trpělivý a klidný. Dítě musí mít pocit, že je aktérem komunikace, může spolurozhodovat o tom, co se s ním děje. Především ho chválíme, oceňujeme a usmíváme se. Pokud má dítě sebou nějakou hračku, pokusíme se navázat kontakt s dítětem přes ni. Laskavým chováním k hračce získáme důvěru dítěte a dítě může být ochotnější s námi spolupracovat (Špatenková, Králová, 2009). Novorozenec – zde platí zásada, že žádné dítě není na komunikaci příliš malé. I novorozenec s námi komunikuje, tím, že reaguje na náš hlas, napodobuje mimiku a pláče pokud se mu něco nelíbí. Při komunikaci s ním se doporučuje naklonit nad dítě tak, aby nám vidělo do obličeje a usmívat se. Důležité je na něj mluvit něžně, klidně a pomalu a jemně s ním manipulovat (Špatenková, Králová, 2009).

20

Kojenec – kontakt s ním se navazuje stejně jako s novorozencem. Důležitá je neverbální komunikace (hlazení, doteky), abychom dítě utišili a navázali s ním dobrý vztah. Měli bychom se vyhnout přehnané stimulace dítěte, pokud je dítě ve fyzickém stresu nebo se evidentně stahuje. Měli bychom respektovat normální režim dítěte, jeho potřeby, co nejrychleji uspokojit, aby se cítil dobře a v pohodě. Je vhodné do péče o dítě zapojit i rodiče a úzce s nimi spolupracovat (od 8. měsíce je dítě mimořádně citlivé na odloučení od matky, objevuje se tzv. separační úzkost) (Špatenková, Králová). Batole – dítě oslovujeme tak, jak je zvyklé od rodičů, komunikujeme s ním krátce a jasně, používáme slova z „jeho“ slovníku, aby nám lépe rozumělo. Je dobré opět respektovat režim dítěte. Dovolíme mu užívat známé předměty, aby se cítilo bezpečně. I takto malé děti by měli mít možnost kontrolovat svou situaci a být nezávislé (nabízíme jim možnosti). V tomto věku se často objevuje dětský vzdor a negativizmus, kdy je vhodné odvést pozornost dítěte nebo zrcadlení, kdy se chováme stejně jako dítě, aby vidělo jak je to „ošklivé“, mnohdy se zarazí a přestanou se tak chovat (Špatenková, Králová, 2009). Předškolní věk – vyjadřujeme se stručně, jasně a srozumitelně. Používáme jednoduché a krátké věty, mluvíme pomalu a klidně. Udržujeme oční kontakt. Pokud nám dítě něco říká, nepřerušujeme ho a chválíme. Dáváme mu opět možnost, aby se vyjádřilo, co chce. Při vysvětlování nějakých ošetřovatelských intervencí používáme „terapii hrou“ (ukážeme dítěti na panence, co mu budeme dělat), tím zmírníme strach dítěte z neznámého. Nikdy dítěti nelžeme a snažíme se k němu chovat, jako k partnerovi představíme se mu, podáme ruku apod. Při komunikaci vidí Špatenková s Královou (2009) rozdíly nejen v individualitě dítěte, ale také pohlaví. Chlapci mohou být při ošetřování netrpělivější, špatně snáší omezení, hůře navazují vztah s ostatními partnery, zpravidla oceňují otevřené a nedevalvující jednání ze strany zdravotnického personálu. Výhodou je pokud jedná „chlap s chlapem“. Dívky bývají komunikativnější, potřebují zpravidla nějakou spřízněnou duši, která je bude chválit, oceňovat, uklidňovat a povídat si s nimi (Špatenková, Králová, 2009). Školní věk – při vysvětlování ošetřovatelských intervencí používáme ještě dětský slovník. Dochází zde k velkému rozvoji řeči, proto se s dětmi komunikuje již dobře verbálně. K vysvětlení nějakých pojmů můžeme využít kresbu, zahrnujeme dítě do spolurozhodování o jeho osobě. Respektujeme jeho osobnost a situace, kdy chce 21

komunikovat. Náročným obdobím je pubertální věk, kdy může dítě reagovat arogantně, vulgárně, příčinou tohoto jednání může být nejistota, citlivost a křehkost. Chlapci méně komunikují, dívka intenzivně vnímají své tělo a vše, co s ním souvisí (Špatenková, Králová, 2009). Dospívající – Špatenková s Královou (2009) doporučují zdravotníkům, aby si mezi sebou a dospívajícím vybudovali vztah tím, že je vyslechnou a nebudou odsuzovat. Dospívajícího oslovujeme jménem, vykáme mu, případně se domluvíme, jak chce, abychom ho oslovovali. Ujistíme ho o diskrétnosti, podporujeme v zodpovědnosti za své tělo, zdravotní stav a vyšetření, dovolíme mu, aby se mohl kdykoliv projevit a vyjádřit. Používáme správné odborné výrazy, ale přesvědčíme se, že nám rozumí. Respektujeme jeho soukromí a pocit studu i před rodinnými příslušníky. Přistupujeme k němu jako k jedinečné originální osobnosti bez ohledu na vzhled a chování (Špatenková, Králová, 2009).

1.2.4 Potřeby dětí „Lidská potřeba je stav charakterizovaný dynamickou silou, která vzniká z pocitu nedostatku

nebo

přebytku,

touhou

něčeho

dosáhnout

v

oblasti

biologické,

psychologické, sociální nebo duchovní. Naplnění potřeb směřuje k vyrovnání a obnovení změněné rovnováhy organismu – homeostázy. Potřeby jsou nutné, užitečné, velmi úzce souvisí se zachováním a s kvalitou našeho života” (Šamánková, 2011, s. 12). Z holistického hlediska lze potřeby na teoretické úrovni rozdělit na biologické, psychické, sociální a duchovní. V praktické rovině potřeby obvykle jednotlivé úrovně přesahují a vzájemně se prolínají. Potřeby jedince musí být v rovnováze a harmonii. Je-li tato rovnováha narušena, porucha jedné části ovlivní fungování jednotlivce jako celku. Identifikace potřeb jedince, plánování a hodnocení péče vyžaduje komplexní pohled, a to v kontextu jeho rodiny, komunity, kultury a širšího prostředí. Teoretické znalosti týkající se potřeb jsou důležité pro posouzení chování a životních priorit jednotlivců a pro plánování ošetřovatelské péče v rámci ošetřovatelského procesu. Potřeby jedinců byly v centru zájmu konceptuálních modelů, např. F. Nightingalové, V. Hendersonové, D. E. Oremové, C. Royové. Hodnocení potřeb jednotlivců, rodin nebo komunit v závislosti na změnách zdraví je specifickým předmětem zkoumání ošetřovatelství. Charakteristickým znakem ošetřovatelské praxe je posuzování, diagnostika

a

řešení

ošetřovatelských

problémů

v oblasti

lidských

potřeb. 22

Ošetřovatelský proces umožňuje sestře diagnostikovat a sesterskými činnostmi řešit aktuální i potencionální problémy dětského pacienta v každém prostředí s ohledem na vývojová specifika dítěte. Nezbytným základem pro kvalitní ošetřovatelskou péči je vytvoření vztahu sestra - dítě/rodina. Dětské sestry musí mít k dětem a jejich rodinám smysluplný vztah, musí umět mapovat jejich potřeby a pocity a při tom rozlišovat své vlastní pocity a potřeby, udržovat si hranice profesionality. Všechny děti zdravé i nemocné mají většinu potřeb společných, ať se jedná o potřeby tělesné či psychické. Rodina by neměla mít obavy se sestře svěřit a dotázat se na nejasné otázky týkající se potřeb a podpory zdraví dítěte. Otevřená komunikace a profesionální odstup umožňuje sestře zachytit včas signály poukazující na deficitní potřeby dítěte a rodiny (Sikorová, 2011). Nejpopulárnějším rozdělením potřeb je hierarchické uspořádání potřeb podle A. H. Maslowa (1970), které vychází z humanistické psychologie: 

potřeba sebeaktualizace (plně realizovat svůj produktivní potenciál, zahrnuje potřeby poznávání – kognitivní a estetické cítění)



potřeby sebeocenění a úcty (uznání a prestiže)



potřeby náležení a lásky (přijetí druhými, přátelství)



potřeby jistoty (bezpečí, ochrany, péče a pomoci)



fyziologické potřeby (potravy, spánku, odpočinku, sexu, atd.) (Sikorová, 2011)

Maslow rozlišuje potřeby na nižší (základní) a vývojově vyšší. K základním potřebám patří potřeby fyziologické a potřeby bezpečí. Dle Maslowa teprve v ontogenezi vznikají potřeby vyšší, nejvyšší je potřeba růstu a seberealizace. Při vývoji vyšších potřeb je nutné uspokojování nižších potřeb a to zejména v raných obdobích dítěte. Jsou–li v kojeneckém a batolecím období harmonicky uspokojovány nižší potřeby, jsou pak v pozdějším období přirozeně rozvíjeny i potřeby vyšší. Naopak dítě, u kterého nejsou nižší potřeby (základní fyziologické, jistoty a bezpečí) uspokojovány, strádá nebo je traumatizováno, tyto potřeby fixuje, neosvobozuje se od nich, ale je k nim trvale poutáno. Nemusí to znamenat, že se vyšší potřeby nevyvinou, ale vstupují do jeho života obtížněji (Sikorová, 2011). Podle K. E. Allena a L. R. Marotze lze základní potřeby dětí rozdělit na tělesné, psychické, učení, úcty a sebevědomí (Sikorová, 2011).

23

V případě, že některá potřeba není uspokojována krátkodobě v intenzivní míře nebo v menší míře dlouhodobě vzniká stav frustrace, který se u dětí projevuje změnami: 

na úrovni biologické – únavou, vyčerpáním, apatií, lítostí, plačtivostí



v oblasti nálad – znuděností, agresivitou, neklidem, vyhledáváním konfliktů



v oblasti sebepojetí a sebedůvěry – přeceňování, podceňování, žárlivost, závist, chlubení se, nepřijetí kritiky



v oblasti komunikace a spolupráce – nekomunikováním, nespolupracováním, odmlouváním, podílením se na šikaně



v oblasti poznávacích funkcí – nesoustředěním, nezájmem o poznání a učení (Sikorová, 2011)

Vážným případem důsledků nerespektování a neuspokojování potřeb dítěte je deprivace, kdy je ohrožen duševní vývoj dítěte (Sikorová, 2011).

1.2.5 Bolest u dětí V roce 1979 byla Mezinárodní společností pro výzkum bolesti přijata obecná definice bolesti: „Bolest je nepříjemný pocit nebo emocionální zážitek spojený se skutečným nebo potenciálním poškozením tkání nebo se jako takový popisuje. Bolest je vždy subjektivní“ (Ondriová, Sinaiová, 2014). Kvalitativní hodnocení bolesti popisuje její lokalizaci, trvání, propagaci a příčinu, která bolest vyvolala. Kvantitativní hodnocení posuzuje intenzitu bolesti pomoci různých měřítek a škál bolesti. Při hodnocení bolesti by ji měl vyšetřující pečlivě zhodnotit tak, jak je dítě nebo rodič popisují a všichni by měli být vtaženi do rozhodovacího procesu, který určí nejvhodnější léčebný postup. Pro diagnostiku bolesti u dětí je nutné si uvědomit, že ji můžeme pociťovat v každém věku. Děti cítí bolest stejně jako dospělí, někdy i více, protože mají nezralé fyziologické mechanizmy potlačení bolesti a pro svou psychickou nevyzrálost a křehkost se nedokáží s bolestí tak snadno vyrovnat. Výzkumy ukázaly, že již plod v 6. měsíci těhotenství pociťuje bolest. Povinností personálu je snížit bolest na minimum či ji úplně odstranit (Sikorová, 2011).

24

Faktory při hodnocení bolesti Existuje celá řada metod a observačních škál, které stanovují míru bolesti, vybírají se úměrně věku dítěte. Dítě je nutné, pokud je toho schopné, podpořit v tom, aby popsalo nepříjemné nebo bolestivé pocity. Výsledkem by mělo být stanovení: 

lokalizace



intenzity



zhoršujících nebo ulevujících faktorů



vhodného způsobu hodnocení intenzity bolesti (škály bolesti)



charakteru bolesti a bolestivých pocitů



trvání bolesti



dalších doprovodných symptomů (zvracení, nauzea, obstipace)



klinického vyšetření



sledování chování



diagnostického závěru

dále si všímáme neverbálních projevů, zejména u novorozenců, kojenců a batolat, kteří nám nejsou schopni bolest popsat, mezi ně patří: 

paralingvistické projevy (křik, vzdechy, sykání, pláč, naříkání)



mimické projevy (bolestivý výraz v obličeji)



pohyby končetin (ustrnutí, ucuknutí, tření příslušné oblasti)



posturologické projevy (ustrnutí v určité poloze, napnutí a trhavé pohyby trupu)



aktivita autonomního nervového systému (zvracení, těžké oddychování, lapání po dechu, bušení srdce, zarudnutí kůže v obličeji nebo na těle). (Sikorová, 2011)

Mezi objektivně měřitelné hodnoty, které jsou součástí fyziologické odpovědi na bolest, patří tepová frekvence, dechová frekvence, krevní tlak, kyslíková saturace, případně transkutánně změřený parciální tlak kyslíku, některé hormonální hladiny a potivost dlaní (Sikorová, 2011). Bolest u dětí monitorujeme pozorováním dítěte. Sestra objektivně zhodnotí stav dítěte a provede záznam do dokumentace, nevyžaduje-li stav dítěte záznam častěji, stačí v hodinovém intervalu. Ze záznamu musí být jasné nefarmakologické opatření proti bolesti, které sestra provedla, dále důvod podání analgetika, čas, dávka a také zhodnocení jeho účinku, eventuálně další opatření a jejich následný efekt (Popková, Kotková, 2006). 25

Faktor ovlivňující vnímání bolesti 

věk (čím nižší, tím intenzivnější prožívání bolesti)



pohlaví



vrozený temperament



úroveň kognitivních schopností (dovolují dítěti pochopit příčinu a zdroj bolesti)



vlastní práh vnímání bolesti



reaktivita nervového systému prezentovaná fyziologickou odpovědí



předchozí zkušenosti s bolestivými situacemi



míra invazivity zákroku



aktuální celkový zdravotní stav dítěte



zdravotnické prostředí a chování personálu



přístup a chování rodičů či doprovázející osoby



vliv výchovy v rodině



vliv přítomnosti sourozenců, vrstevníku, spolupacientů (Sikorová, 2011)

Bolest je nepříjemná zkušenost, která bývá doprovázena úzkostí, stresem, strachem, poruchami spánku a nechutenstvím ještě před samotným výkonem, dítě nechápe důvody procedurální bolesti a chápe to jako trest, proto je důležité spolu s rodiči odhadnout míru úzkosti, indukovaného strachu již před výkonem a pokusit se tuto reakci minimalizovat. Připravit dítě na bolest. Nikdy dětem nelžeme a respektujeme jejich přání na míru informovanosti. Pokud o to dítě má zájem, informujeme ho o důvodu provedení tohoto zákroku, popíšeme mu průběh výkonu s očekávanými subjektivními pocity s tím spojenými, důsledky výkonu, způsoby zvládnutí bolesti a další ošetření. Pozitivní role rodiče spočívá v přípravě před výkonem, v projevech podpory, empatie, verbálního nebo taktilního uklidňování (chování, houpání) a v odvádění pozornosti, stejně by se měl chovat i ošetřující personál (Sikorová, 2011). Příprava rodičů před výkonem zahrnuje: 

informace o obvyklých projevech bolesti u dítěte



informace o možnostech nefarmakologického tlumení bolesti



informace o průběhu a důsledcích bolestivého výkonu (jak vysvětlit dítěti, co bude následovat a jak se má zachovat)



informace o zásadách rodičovského přístupu k dítěti s bolestí 26



ujištění, že je výkon nutné provést, bude proveden zkušeným personálem a bude dostatečně kontrolována bolest



informace o očekávaném průběhu vyšetření, možných vedlejších účincích užitých farmak



informace o procedurální analgezii, jejím průběhu a riziku (Sikorová, 2011)

Pooperační bolest je svým charakterem typická akutní bolest. Má svoji příčinu, je spojena především s aktivací sympatického vegetativního systému a zpravidla se její intenzita časem snižuje, jak dochází k hojení rány. Neléčená bolest po operaci vede ke zvýšené spotřebě kyslíku, zhoršenému hojení, riziku plicních komplikací katabolismu a přechodu do chronicity (Málek, 2013). Děti mimořádně úzkostné, hyperaktivní a děti s psychickými a psychiatrickými abnormitami mají obvykle snížený práh pro vnímání bolesti, proto je nutné častěji užít analgetika. Zvláštní pozornost je třeba věnovat dětem, které nejsou schopné obvyklým způsobem projevovat bolestivé chování. Zde hrozí riziko podceňování bolesti. Tyto děti vyžadují intenzivní kombinovanou péči jak nefarmakologickou tak farmakologickou a pečlivé monitorování fyziologické odpovědi na výkon. Pro kontrolu bolesti jsou užívána lokální anestetika, nesteroidní protizánětlivé léky s analgetickým účinkem, slabé

nebo

silné

opiáty,

adjuvantní

léky

(anxiolytika,

psychostimulancia,

myorelaxancia, sedativa atd.) (Sikorová, 2011).

27

2 Výzkumná část 2.1 Cíl výzkumu a výzkumné otázky Cíl výzkumu: Cílem tohoto výzkumu je zjistit jak děti snáší operační zákrok, jak reagují na narkózu, jak zvládají pooperační režim a jak se mění jejich potřeby v pooperačním období. Na základě hlavního cíle byly vytvořeny cíle vedlejší, s kterými souvisí naše výzkumné otázky. Cíl 1: Zmapovat chování dětí po operaci. O1: Jak se chovají děti bezprostředně po operaci? O2: Jak se chovají po zbytek hospitalizace? O3: Má vliv na chování dětí po operaci přítomnost rodičů? Cíl 2: Zjistit, jak se mění priority potřeb dětí v pooperačních dnech s ohledem na věk a pohlaví. O1: Deficit, kterých potřeb je pro děti během operačního dne nejvíce obtěžující? O2: Deficit, kterých potřeb je pro děti nejvíce obtěžující v dalších pooperačních dnech? O3: V které oblasti sebepéče jsou děti vlivem operace omezovány?

28

2.2 Metodika výzkumu Pro sběr informací k bakalářské práci byla zvolena metoda kvalitativního výzkumu, pomocí

přímého

pozorování,

které

proběhlo

po

domluvě

s

náměstkyní

pro ošetřovatelskou péči (viz příloha č.1) a také vrchní sestrou a primářkou dětského oddělení v Nemocnici Havlíčkův Brod. Pro pozorování byl vytvořen speciální Pozorovací list (viz příloha č.2), který byl sestaven po stanovení výzkumného problému,

cílů

výzkumu,

nastudování

odborné

literatury,

která

se

zaobírá

problematikou pooperačního režimu u dětí. Do Pozorovacího listu byly zaznamenávány potřeby a chování každého pozorovaného dítěte. Při pozorování byly sledovány bio-psycho-sociální potřeby dětí dle Maslowovy pyramidy a jejich uspokojování. Dále byla použita obsahová analýza dokumentů, ke které byla třeba zdravotní dokumentace dětí. Z dokumentace byla použita osobní anamnéza a nynější stav.

2.3 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumné prostředí Výzkumný soubor byl tvořen 10 dětskými pacienty, různých věkových skupin, kteří byli hospitalizováni na dětském oddělení v Nemocnici Havlíčkův Brod, po operacích v dutině břišní. Polovina dětí byla po apendektomii a zbylých 5 po herniotomii.

2.4 Průběh výzkumu Výzkum byl prováděn od října 2015 do ledna 2016 sestrami tamních oddělení. Děti byly pozorovány od přijetí z operačního sálu až do doby propuštění do domácího ošetření. Nejprve byla z dokumentace zjištěna osobní anamnéza a nynější stav a po příjezdu dětského pacienta z operačního sálu začalo probíhat hodnocení bio-psycho-sociálních potřeb dítěte, sestrou, která veškeré zjištěné údaje zaznamenávala do předem sestaveného Pozorovacího listu. V tomto pozorování a zaznamenávání se pokračovalo i po zbylé pooperační dny.

2.5 Zpracování získaných dat Pro zpracování výzkumu byl použit Microsoft Word.

29

2.6 Výsledky výzkumu Respondent 1 Chlapec Aidan, věk 2 roky, přijímaný k plánované herniotomii a zároveň bylo naplánováno i rozrušení předkožky. Byla to jeho první operace. Přijímán byl spolu s matkou a bratrem dvojčetem Amerym, který podstupoval také plánovanou herniotomii na stejné straně jako bratr. Aidan byl dvojče „A“ a podstupoval operaci první. Po příjezdu ze sálu plakal, byl neklidný, dožadoval se přítomnosti matky, což také pomohlo k jeho zklidnění. Na operačním sále během operace dostal analgetika i.v., na větší bolest vyžadující analgetika si v operační den nestěžoval a ani dle škály FLACC (viz příloha č.3) nebyly potřeba. Chlapec po zbytek dne střídavě pospával a hrál si. Na dotaz uvedl, že se cítí dobře. Dle matky se choval normálně, neudával ani pocit žízně ani hladu. Pití dostal za 1 hodinu po operaci, první jídlo za 2 hod dle standardu. Stravu i tekutiny toleroval, nezvracel. Močil prvně za 6 hod po operaci, kdy udával pálení při močení, moč byla normálního množství i vzhledu. Stolici inkriminovaný den neměl, větry odcházely. Potil se přiměřeně, tepelný dyskomfort neudával. Na lůžku se pohyboval bez omezení, z lůžka vstával prvně za 4 hodiny. Při chůzi udával mírnou bolest v místě operační rány, která byla klidná, obvaz neprosakoval. Chlapec vzhledem k věku a pooperačnímu stavu vyžadoval v operační den pomoc při hygieně, oblékání, stravování a chůzi. Usnul brzy a během noci spal klidně, bez obtíží. První pooperační den byl Aidan klidný, hrál si s autíčky a se stavebnicí nebo sledoval televizi. Stěžoval si na bolest genitálu a pálení při močení a mírnou bolest operační rány při chůzi, během tohoto dne dostal dvakrát analgetika p.o. Moč měla normální vzhled a množství, chlapec měl již jednu hustě kašovitou stolici bez příměsi. Stravu a tekutiny toleroval, jedl s chutí, nezvracel. Potil se přiměřeně, neměl žádný tepelný dyskomfort. Chůzi zvládal již sám bez obtíží, nadále vyžadoval vzhledem k věku pomoc při hygieně, oblékání a stravování. Během noci spal opět klidně. Druhý pooperační den byl opět klidný, hrál si a sledoval televizi. Na bolest si nestěžoval, udával již pouze mírné pálení při močení. Jedl a pil s chutí, nezvracel, potil se přiměřeně, tepelný dyskomfort neudával. Měl stolici normálního vzhledu a konzistence, moč žlutou bez příměsi. Sebepéči zvládal stejně jako předchozí den 30

s pomocí při hygieně, oblékání, stravování. Tento den mu byl proveden převaz rány, před kterým chtěla matka preventivně po dohodě s lékařem podat analgetika p.o. Operační rána byla klidná a chlapec byl spolu s matkou a bratrem propuštěn do domácího ošetření. Respondent 2 Amery, dvojče „B“, již výše zmiňované. Podstupoval také svoji první operaci, herniotomii. Po příjezdu ze sálu byl plačící až hysterický, silně fixovaný na matku, která nesměla opustit jeho lůžko, v přítomnosti matky se zklidnil, zůstal však stále ostražitý. Na operačním sále dostal analgetika, přesto si stále stěžoval na silnou bolest operační rány, proto dostal další analgetika i.v. dle ordinace lékaře hned půl hodiny po příjezdu ze sálu. Po zbytek operačního dne byl plačící, neklidný, nevydržel si delší dobu s ničím hrát. Tekutiny a stravu dostal dle standardu, vše toleroval, nezvracel. Potil se přiměřeně, tepelný dyskomfort neudával, větry mu odcházely. Močil prvně za 2 hodiny, bez obtíží, stolici neměl. Na lůžku se nechtěl pohybovat, protože měl strach z bolesti, stejně tak nechtěl chodit, matka ho na záchod přenášela. Veškerou péči o dítě prováděla matka, chlapec vyžadoval pomoc při veškerých denních činnostech. Analgetika i.v. v operační den dostal ještě dvakrát, večer usnul brzy, ale během noci se opakovaně budil, plakal a sháněl matku. První pooperační den byl již Amery klidnější, hrál si s matkou a bratrem a sledoval pohádky, přesto v přítomnosti zdravotnického personálu byl ostražitý, plačtivý. Během tohoto dne dostal ještě dvakrát analgetika na bolest operační rány, po jejich podání pociťoval úlevu. Operační rána byla klidná. Na lůžku se již pohyboval bez omezení, chodil drobnými krůčky v předklonu. Stravu a tekutiny toleroval, nezvracel, močil bez obtíží. Potil se přiměřeně, na tepelný dyskomfort si nestěžoval, měl formovanou stolici bez příměsi. Během dne vyžadoval ještě pomoc a dohled při hygieně, oblékání, stravování, vstávání z lůžka i chůzi. Večer usnul brzy a během noci již se vzbudil pouze dvakrát. Druhý pooperační den byl klidný, hrál si. Bolest udával mírnou, analgetika p.o. dostal stejně jako bratr pouze na přání matky před převazem. Operační rána byla klidná. Jedl a pil s chutí nezvracel, potil se přiměřeně, močil bez obtíží, tepelný dyskomfort

31

nepociťoval. Vyžadoval pomoc při hygieně, oblékání, stravování. Byl propuštěn domů spolu matkou a bratrem. Za dva dny se však znovu přijímal s teplotami a zduřením v místě operační rány, prováděla se reoperace, pooperační průběh byl obdobný jako během prvního zákroku. Respondent 3 Matěj, 5 let, byl přijat k plánované herniotomii, jednalo se o jeho druhou operaci. Hospitalizován byl spolu s matkou. Na operačním sále dostal během operace analgetika, po příjezdu ze sálu klidně spal. Probudil se za 1,5 hod a udával bolesti v místě operační rány, ta byla klidná, obvaz neprosakoval. Matěj dostal i.v. analgetika dle ordinace lékaře. Také si našel úlevovou polohu na pravém boku (stejná strana, na níž byla provedena operace), do půlhodiny udával částečnou úlevu bolesti, pohyboval se na lůžku bez větších obtíží a po 4 hodinách již přešel za pomoci matky i na WC. Žízeň ani hlad po operaci neudával, dostal hned po probuzení po lžičkách čaj a za 1 hodinu poté i přesnídávku, kterou toleroval. Tepelný dyskomfort neudával, ale bylo nutné ho několikrát převléknout, neboť se hojně potil. Močil bez obtíží za 4 hodiny, stolici v operační den neměl, větry odcházely. Po zbytek dne byl klidný, převážně polehával, četl s matkou knihy, v odpoledních hodinách přišel na návštěvu také tatínek. Během dne potřeboval pomoct při hygieně, oblékání, vstávání z lůžka a chůzi. Další analgetika již nepotřeboval, po zbytek dne udával bolest mírnou, večer usnul brzy a spal klidně celou noc. První pooperační den byl Matěj klidný, hrál si se stavebnicí, prohlížel knihy, hrál na mobilu a sledoval televizi. Operační rána byla klidná, na bolest si nestěžoval, analgetika nedostával. Jedl a pil s chutí, nezvracel. Potil se již přiměřeně, tepelný dyskomfort neudával. Na lůžku se pohyboval sám bez omezení, vyžadoval pomoc při hygieně a dohled při chůzi. Močil bez obtíží, stolici měl hnědou formovanou bez příměsi. Během dne měl na návštěvě opět otce s prarodiči. Večer usnul dle matky déle než obvykle, domnívala se, že je to způsobené tím, že doma je více aktivní. Během noci spal klidně, bez obtíží. Druhý pooperační den byl obdobný jako ten předchozí, chlapec byl veselý, čilý, hrál si, přecházel již po pokoji sám, matka mu pomáhala pouze při oblékání. Jedl a pil s chutí,

32

močil bez obtíží, stolici měl normální konzistence a vzhledu. Tento den vyžadoval pouze dohled při hygieně, jinak byl soběstačný. Na bolest si nestěžoval, operační rána byla klidná. Chirurgové provedli převaz rány a chlapec byl propuštěn domů. Respondent 4 Kristýnka, 6letá dívka, byla přijata k plánované hernitotomii, byla to její první operace. Přijata byla sama, matka, zdravotní sestra, tam byla dle svých možností s ní. V den operace byla matka u dívky od rána. Dívka byla po příjezdu klidná, pospávala, na operačním sále dostala analgetika, dle VAS (viz příloha č.4) udávala mírnou bolest operační rány. Další analgetika během dne nepotřebovala. Hned od příjezdu z operačního sálu udávala žízeň a hlad, bylo jí vysvětleno, že to zatím není možné. Svlažila si pouze rty, načež usnula. Pít dostala až za 2 hodiny, o hodinu později pak začala jíst. Potila se přiměřeně, tepelný dyskomfort neudávala, větry odcházely. Na lůžku se pohybovala bez větších obtíží sama. Močila za 4 hodiny, kdy také začala chodit, při chůzi udávala vertigo, nauzeu a bolest v epigastriu. Následně také jednou zvracela, díky tomu se jí ulevilo. Po hodině začala opět po lžičkách popíjet čaj, který tolerovala, proto byla provedena opět postupná realimentace, večeři již tolerovala. Stolici ten den neměla. Po zbytek dne byla klidná, sledovala televizi a hrála si. Během dne byl nutný u dívky dohled a pomoc při veškerých činnostech. Večer usnula brzy, matka poté odešla a dívka spala klidně celou noc. První pooperační den byla Kristýnka během dopoledne sama, malovala si, sledovala televizi, skládala puzzle, byla klidná, žádné obtíže neudávala. Odpoledne přišel na návštěvu otec se sestrou, opět si spolu hráli. Analgetika již během dne nepotřebovala, operační rána byla klidná, jedla a pila s chutí, potila se přiměřeně, tepelný dyskomfort neudávala, močila bez obtíží, stolici měla normálního vzhledu a konzistence. Sebepéči zvládala sama, bez pomoci. Večer přišla opět matka, která s ní zůstávala, než usnula, v noci spala klidně bez obtíží. Druhý pooperační den byla matka přítomna hned od rána, dívka byla klidná, společně hráli různé hry. Stejně jako předchozí den byla zcela bez obtíží, na bolest si nestěžovala, jedla a pila s chutí, nezvracela, močila bez obtíží. Potila se přiměřeně, tepelný dyskomfort neudávala. Operační rána byla klidná, po převazu byla propuštěna domů.

33

Respondent 5 Sára, 8letá dívka, přijata k plánované herniotomii, byla to její druhá operace. Matka byla přijata spolu s dívkou. Po příjezdu ze sálu byla klidná, pospávala, během operačního výkonu dostala analgetika, po operaci si stěžovala na minimální bolest operační rány, která byla klidná. Našla si úlevovou polohu na boku operované strany. Bezprostředně po příjezdu ze sálu dvakrát zvracela žaludeční šťávy, poté usnula a probudila se po 2 hodinách, kdy se jí začali podávat po lžičkách tekutiny, později i přesnídávka, vše již tolerovala, nezvracela. Cítila se dobře, potila se přiměřeně, tepelný dyskomfort neudávala. Močila prvně za 4 hodiny po operaci, moč byla čirá, bez příměsi v té době také prvně vstávala. Stolici v den operace neměla. Na lůžku se pohybovala bez obtíží, vyžadovala však pomoc při veškerých běžných činnostech. Kromě operačního sálu analgetika v operační den nepotřebovala. Dívka si po zbytek operačního dne hrála s matkou společenské hry a pro zábavu využívala tablet. Večer usnula brzo a spala klidně celou noc. První pooperační den byla Sára klidná. Hrála si jako předchozí den a sledovala televizi. Na bolest si nestěžovala, operační rána byla klidná. Stravu a tekutiny tolerovala, nezvracela. Močila bez obtíží, stolici tento den neměla. Potila se málo, tepelný dyskomfort neudávala. Chůzi již zvládala sama bez obtíží, vyžadovala pomoc při hygieně. Druhý pooperační den byla dívka v dobré náladě, zejména díky možnosti realizovat se při kreativních činnostech ve školce. Stejně jako předchozí den byla zcela bez obtíží, tekutiny a stravu tolerovala, nezvracela, močila bez obtíží a stolici měla formovanou hnědou bez příměsi. Byla zcela soběstačná. Na bolest si nestěžovala, byl jí proveden převaz operační rány na chirurgii, rána byla klidná. Byla spolu s matkou propuštěna do domácího prostředí. Respondent 6 Matýsek, 4letý chlapec, přijímaný s bolestmi břicha a naplánovaný k apendektomii. Jednalo se o jeho druhou operaci, v minulosti podstoupil již adenotomii. Přijatý byl v dopoledních hodinách, spolu s matkou. Po příjezdu ze sálu byl plačtivý, vyžadoval přítomnost matky, což pomohlo částečně k jeho zklidnění. Na operačním sále dostal analgetika, hned po příjezdu na dospávací 34

pokoj udával stále silnou bolest operační rány, dostal další analgetika i.v. dle ordinace lékaře, bolest částečně ustoupila. Úlevou polohu nenašel. Po zbytek operačního dne byl plačtivý, neklidný neboť si chtěl si jít hrát do herny a běhat po zemi, ale z důvodu klidového režimu, to nebylo možné. Udával nauzeu, ale zároveň si stěžoval na pocit žízně, jedenkrát zvracel žaludeční šťávy. Močil prvně za 25 minut po příjezdu ze sálu, obtíže při močení neudával. Stolici v operační den neměl, větry mu odcházely. Potil se přiměřeně, tepelný dyskomfort neudával. Na lůžku se pohyboval bez většího omezení. Chodil 5 hodin po operaci za pomoci matky, později již sám, bylo nutné ho spíš držet v klidu. Během operačního dne vyžadoval pomoc při hygieně, oblékaní. Večer usnul déle, stěžoval si na bolest operační rány, dostal i.v. analgetika, po kterých již usnul a spal klidně po zbytek noci. První operační den byl Matýsek již klidnější. Na návštěvu přišel otec, hráli si spolu. Bolest udával mírnou v místě operační rány, i dle škály FLACC (viz příloha č.3) nebylo třeba analgetika podávat. Operační rána byla klidná. Tekutiny toleroval, nezvracel, pocit hladu neudával. Močil bez obtíží, měl hnědou formovanou stolici bez příměsi, defekace proběhla bez obtíží, větry mu odcházely. Potil se přiměřen, tepelný dyskomfort neudával. Chodil bez obtíží, vyžadoval pomoc, stejně jako předchozí den, při hygieně a oblékání. Večer usnul brzo a spal klidně celou noc. Druhý pooperační den si stejně jako předchozí den klidně hrál, byl spokojený, pouze udával pocit hladu, neboť mu tekutá strava z jídelny nechutnala. Rodiče byli poučeni o vhodné stravě a byly jim doporučeny potraviny, které by mohl Matýsek jíst. Tatínek je vzápětí přivezl a chlapec byl celkem spokojený. Stravu a tekutiny toleroval, nezvracel. Močil bez obtíží, měl hnědou formovanou stolici, defekace proběhla opět bez obtíží. Potil se přiměřeně, tepelný dyskomfort neudával. Chodil bez obtíží, vyžadoval pomoc při pouze při hygieně. Odpoledne plakal, neboť chtěl jít s otcem domů, ale nechal si celu situaci vysvětlit. Analgetika tento den nepotřeboval, během noci spal klidně. Třetí pooperační den se probudil v dobré náladě, měl radost, že už dostal normální stravu, kterou toleroval. Obtíže žádné neudával, potil se přiměřeně, tepelný dyskomfort neudával, močil bez obtíží, větry mu odcházely, chůzi i veškerou sebepéči zvládal již sám, pouze pod dohledem matky. Na bolest si nestěžoval, během dopoledne mu byl

35

proveden převaz operační rány, která byla klidná bez komplikací. Byl propuštěn do domácí péče. Respondent 7 Adélka, 4letá dívka, přijímaná pro bolesti břicha spolu s matkou, indikovaná k apendektomii, která byla provedena v odpoledních hodinách. Šlo o její první operaci. Po příjezdu ze sálu klidně spala. Analgetika dostala i.v. během operačního výkonu. Udávala mírnou bolest operační rány, našla si úlevovou polohu na pravém boku, operační rána byla klidná. Po probuzení byla klidná, prohlížela si s matkou knihy a sledovala pohádky. Neudávala ani pocit žízně ani hladu, nezvracela. Močila prvně za 6 hodin po operaci, bez obtíží, větry jí odcházely, stolici neměla. Potila se přiměřeně, tepelný dyskomfort neudávala. Na lůžku se pohybovala bez omezení, sedala si za pomoci matky, dále vyžadovala pomoc při veškerých běžných činnostech. Chodila až následující den. Večer dostala analgetika i.v., usnula až déle, během noci však spala klidně. První pooperační den byla klidná, sledovala televizi, hrála si s panenkami, prohlížela s matkou knihy. Ráno udávala při prvním vstávání bolest v místě operační rány, dostala analgetika i.v. dle ordinace, poté již je během tohoto dne nepotřebovala. Udávala pocit hladu, tekutiny tolerovala, nezvracela. Močila bez obtíží, větry jí odcházely, stolici neměla. Potila se přiměřeně, tepelný dyskomfort neudávala. Bylo nutné jí pomoci při vstávání z lůžka a všech běžných denních činnostech, chůzi zvládala s doprovodem dobře. Večer usnula brzo a během noci spala klidně. Druhý pooperační den byla Adélka klidná, hrála si jako předchozí den, na bolest operační rány si nestěžovala, analgetiky během tohoto dne nedostala. Udávala pocit hladu, stravu a tekutiny tolerovala, nezvracela. Močila bez obtíží, větry jí odcházely, stolici měla hnědou formovanou normálního vzhledu a konzistence, obtíže při defekaci neudávala. Potila se přiměřeně a tepelný dyskomfort neudávala. Chůzi zvládala pod dohledem matky bez obtíží, vyžadovala pomoc při hygieně. Během noci spala opět klidně. Třetí pooperační den byla v dobré náladě, hrála si. Na bolest břicha si nestěžovala, operační rána byla klidná, byl proveden převaz. Tekutiny a stravu tolerovala, pocit hladu již neměla, močila bez obtíží, stolici neměla. Potila se přiměřeně a tepelný 36

dyskomfort neudávala. Chůzi již zvládala sama bez obtíží, sebepéči také, vyžadovala pouze dohled při hygieně. Byla propuštěna spolu s matkou domů. Respondent 8 Adam, 13letý chlapec s autismem, přijímaný večer s bolestmi břicha, kdy chirurgové ihned rozhodli o provedení apendektomie. Chlapec měl za sebou již dvě operace pro strabizmus očí a orchidopexi. Z důvodu autismu byla přijata spolu s chlapcem i matka, aby se cítil chlapec lépe. Z operačního sálu byl přivezen klidný, ovšem hned po příjezdu na dospávací pokoj začal být neklidný. Stěžoval si, že nemůže najít úlevovou polohu, na bolesti břicha v místě operační rány. Analgetika dostal i.v. během operace na sále, další ihned po příjezdu, přesto neměl pocit úlevy, byly mu přidány dle ordinace lékaře ještě další analgetika i.v. Nevydržel v klidu, nechtěl se měřit, byl až hysterický. Vyvolával si zvracení, udával pocit hladu a žízně. Přítomnost matky přispěla částečně ke zklidnění, později byl již vulgární i vůči ní, domluvili jsme se, aby přijel i otec. V přítomnosti obou rodičů se podstatně uklidnil. Otec zůstal s Adamem a jeho matkou až do ranních hodin, než chlapec usnul. Močil až následující den, stolici také neměl, potil se přiměřeně, udával střídavě pocit chladu a tepla. Tento den z lůžka vůbec nevstával. První pooperační den byl neklidný, chtěl domů. Opět u něj byli přítomni oba rodiče, povedlo se jim ho částečně zabavit notebookem a televizí. Bolesti operační rány udával hned po probuzení, dostal i.v. analgetika, která dostal během dne ještě dvakrát a poté na noc, operační rána byla klidná. Tekutiny toleroval, udával pocit hladu, močil bez obtíží, větry mu odcházely, stolici neměl. Potil se přiměřeně a tepelný dyskomfort neudával. Na lůžku se pohyboval minimálně, chodit odmítal, vyžadoval od matky pomoc při veškerých činnostech sebepéče. Večer dostal analgetika, usnul dlouho, ale během noci spal klidně. Druhý operační den byl již klidnější, přesto byli přítomni oba rodiče, zabavovali ho stejně jako předchozí den notebookem a televizí. Bolest operační rány udával již snesitelnější, analgetika i.v. dostal ráno po probuzení a večer před spaním. Operační rána byla klidná. Zmiňoval neustále pocit hladu. Stravu s jídelny však odmítal, otec mu přivezl z domova povolené potraviny, na které byl zvyklý. Stravu toleroval. Potil se přiměřeně, tepelný dyskomfort neudával. Na lůžku se již pohyboval lépe, vyžadoval

37

pomoc při vstávání z lůžka, hygieně a oblékání. Chodil již pod dohledem rodičů, bez větších obtíží, měl snahu neustále někam odcházet. V noci spal opět klidně. Třetí pooperační den již Adama matka nemohla vůbec udržet v klidu, neustále chtěl domů. Analgetika p.o. dostal ráno před převazem. Bolest operační rány charakterizoval jako mírnou, operační rána byla klidná. Jedl a pil s chutí, nezvracel, močil bez obtíží. Problémy měl s defekací, při níž musela napomoci aplikace čípku. Potil se přiměřeně, tepelný dyskomfort neudával. Vyžadoval stále pomoc matky při vstávání z lůžka, oblékání a hygieně. Byl propuštěn spolu s matkou do domácí péče. Respondent 9 Michaela, 12letá dívka. Přijatá k apendektomii pro dlouhodobé bolesti břicha. Byla to její první operace. Matka byla přítomna po celý operační den, jinak chodili s otcem a bratrem na návštěvu v odpoledních hodinách. Po příjezdu ze sálu byla zmatená, plačící. Ke zklidnění jí pomohla přítomnost matky. Během operace dostala analgetika, po příjezdu ze sálu udávala nauzeu, mírnou bolest v místě operační rány, která byla lehce prosáklá. Našla si úlevovou polohu na zádech s pokrčenými DK. Jedenkrát zvracela, bezprostředně po návratu z operačního sálu, žaludeční šťávy a poté usnula. Po probuzení za 1,5 hodiny udávala větší bolest v místě operační rány, nucení na močení, vymočit se však ještě nedokázala. Dostala i.v. analgetika dle ordinace, poté cítila částečnou úlevu. Stěžovala si na pocit žízně. Močila prvně za 6 hodin po operaci, bez obtíží. Stolici v operační den neměla, větry jí odcházely, potila se přiměřeně, tepelný dyskomfort neudávala. Na lůžku se pohybovala, posazovala se za pomoci matka nebo ošetřujícího personálu. Vstávala prvně za 6 hodin, kdy udávala pocit nauzey a vertigo. Po zbytek dne byla klidná, střídavě pospávala a sledovala televizi. Bylo nutné jí během tohoto dne pomáhat při veškerých běžných činnostech. Další analgetika dostala během odpoledne a večer těsně před spaním. Během noci spala neklidně, často se budila. První pooperační den dostala analgetika hned v ranních hodinách, neboť nemohla pro bolest operační rány už dospat, poté ještě usnula. Během dne pak byla klidná, sledovala televizi a hrála si na počítači, udávala mírnou bolest operační rány, ta byla klidná. Tekutiny tolerovala, udávala pocit hladu, nauzeu již neměla, nezvracela. Močila bez obtíží, stolici neměla, větry jí odcházely. Potila se přiměřeně a tepelný dyskomfort

38

neudávala. Chůzi zvládala s doprovodem dobře, vyžadoval ještě pomoc při vstávání z lůžka. Na bolest si během dne nestěžovala, dostala analgetika až na noc. Během noci již spala klidněji. Druhý pooperační den byla Míša klidná, sledovala televizi a hrála na počítači, odpoledne měla návštěvu. Udávala minimální bolest v místě operační rány, ta byla klidná. Tekutiny a stravu tolerovala, nauzeu neměla, nezvracela, pocit hladu neměla. Močila bez obtíží, stolici neměla, větry jí docházely, potila se přiměřeně, tepelný dyskomfort neměla. Veškerou sebepéči i chůzi již zvládala sama bez pomoci. Usínala déle, během noci však spala klidně. Třetí pooperační den byla Michaela klidná. Stejně jako předchozí den udávala minimální bolest břicha v místě operační rány, ta byla klidná. Jedla, pila s chutí, nezvracela, močila bez obtíží, měl formovanou hnědou stolici bez příměsi, obtíže při defekaci neudávala. Potila se málo, tepelný dyskomfort neudávala. Chodila bez obtíží. Sebepéči zvládala bez obtíží, byla propuštěna do domácí péče. Respondent 10 Barbora, 17 let, přijímána v odpoledních hodinách pro bolesti břicha, indikovaná k apendektomii. Hospitalizovaná sama, rodiče docházeli na návštěvy. Z operačního sálu se vracela ve večerních hodinách. Byla neklidná až hysterická, plakala, naříkala bolestí, dožadovala se přítomnosti rodičů, kteří po telefonické domluvě během chvíle dorazili. Jejich přítomnost ji částečně zklidnila. Analgetika i.v. dostala na operačním sále, další dostala dle ordinace půl hodiny po příjezdu ze sálu, kdy udávala silnou tupou bolest celého břicha, poté nastala částečná úleva, také si našla úlevovou polohu na levém boku. Po operaci udávala silnou nauzeu, třikrát zvracela žaludeční šťávy, zároveň si stěžovala na pocit žízně. V tento den nepila, nemočila, neměla stolici, větry jí odcházely minimálně, udávala střídavě pocit chladu a tepla, potila se přiměřeně. Z lůžka nevstávala, na lůžku se pohybovala minimálně, veškerou péči prováděl ošetřující personál. Rodiče zůstali přítomni do té doby, než usnula. Během noci spala neklidně, budila se. První operační den dostala Barbora hned v ranních hodinách i.v. analgetika, neboť udávala nesnesitelnou bolest v místě operační rány, poté pociťovala částečnou úlevu. Během dne byla unavená a pospávala, odpoledne měla návštěvu. Tekutiny tolerovala, 39

udávala nauzeu, ale nezvracela, pocit hladu neměla. Močila bez obtíží, stolici neměla, větry jí odcházely, potila se přiměřeně, tepelný dyskomfort neudávala. Vyžadovala pomoc při veškerých běžných činnostech, chodila s doprovodem, při chůzi udávala slabost a nauzeu. Analgetiky i.v. dostala tento den ještě dvakrát, naposledy před spaním. Během noci se jen občas vzbudila, jinak spala klidně. Druhý pooperační den byla klidná, sledovala televizi, měla opět návštěvy. Udávala tupou bolest operační rány, analgetika i.v. dostala ráno před vstáváním z lůžka a před spaním. Operační rána byla klidná. Tekutiny a stravu tolerovala, nauzeu již neudávala, nezvracela. Močila bez obtíží, stolici neměla, větry jí odcházely. Potila se přiměřeně, tepelný dyskomfort neměla. Vyžadovala pomoc při oblékání, vstávání z lůžka a chůzi, kdy se cítila stále slabá. Spala klidně celou noc. Třetí pooperační den byla klidná, stejně jako předchozí den si hrála na počítači. Operační rána byla klidná, na bolest si nestěžovala, byl proveden převaz. Jedla a pila s chutí, nevracela. Močila bez obtíží, měla malé množství hnědé formované stolice bez příměsi, větry jí odcházely. Potila se přiměřeně, tepelný dyskomfort neudávala. Veškerou sebepéči zvládala již sama, při chůzi již byla jistá, žádné obtíže neudávala. Byla propuštěna domů.

40

2.7 Analýza výsledků Tabulka 1 – Přehled respondentů Respondent

Věk dítěte

Pohlaví dítěte

Druh operačního výkonu

R1

2 roky

chlapec

herniotomie

R2

2 roky

chlapec

herniotomie

R3

5 let

chlapec

herniotomie

R4

6 let

dívka

herniotomie

R5

8 let

dívka

herniotomie

R6

4 roky

chlapec

apendektomie

R7

4 roky

dívka

apendektomie

R8

13 let

chlapec

apendektomie

R9

12 let

dívka

apendektomie

R10

17 let

dívka

apendektomie

41

CÍL 1 Zmapovat chování dětí po operaci. Tabulka 2 – Jak se chovají děti bezprostředně po operaci? R1

R3

R4

R5

spící

✔

✔

✔

✔

klidné

✔

✔

✔

✔

neklidné

R2

R6

✔

R7

R8

✔

✔

✔

hysterické

✔

naříká bolestí

✔

hledá rodiče

R10

✔ ✔

zmatené plačtivé

R9

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

4 děti z 10 byly po příjezdu z operačního sálu spící klidné, zbytek byly děti neklidné, plačící až hysterické. Většina z plačících dětí, hledala rodiče a více jak polovina naříkala bolestí. V jednom případě bylo dítě až zmatené.

42

Tabulka 3 – Jak se chovají děti po zbytek hospitalizace? R1 klidné

✔

hraje si

✔

R2

R3

R4

R5

✔

✔

✔

✔

✔

✔

sleduje TV ✔

čte knihy pospává

R6

R7

R8

R9

✔

✔

✔

✔

R10

✔

✔

✔

neklidné

✔

✔

plačtivé

✔

✔

✔

✔

✔ ✔

✔

hysterické

6 dětí z 10 bylo po zbytek hospitalizace klidné, převážně pospávaly, hrály si, sledovaly TV a četly knihy. 4 děti byly neklidné, polovina z nich byla plačtivá a u 1 dítěte přetrvávala hysterie.

Tabulka 4 – Má vliv na chování dětí po operaci přítomnost rodičů? R1 ano, zcela ano, částečně

R2

✔ ✔

R3

R4

R5

R6

R7

✔

✔

✔

✔

✔

R8

R9

R10

✔ ✔

✔

ne

Všech 10 dětí se v přítomnosti rodičů zklidnilo, 7 dětí zcela a 3 částečně.

43

CÍL 2 Zjistit, jak se mění priority potřeb dětí v pooperačních dnech s ohledem na věk a pohlaví. Tabulka 5 – Deficit, kterých potřeb je pro děti během operačního dne nejvíce obtěžující? R1

R2

R3

R4

R5

R6

R7

✔

pocit žízně

nauzea

✔

zvracení

✔

✔

✔

✔

obtíže při močení

R9

R10

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

pocit hladu

bolest

R8

✔

✔

✔

✔

✔

✔ ✔

✔

✔

✔

obtíže při defekaci změny

✔

v pocení tepelný

✔

✔

dyskomfort ✔

vertigo poruchy spánku

✔

✔ ✔

✔

✔

✔

Všech 10 dětí si stěžovalo na bolest, 5 dětí trápila nauzea, zvracení, poruchy spánku a to většinou děti po apendektomii. Pocit žízně a hladu také trápil pouze děti po apendektomii.

44

Tabulka 6 – Deficit, kterých potřeb je pro děti nejvíce obtěžující v první pooperační den? R1

R2

R3

R4

R5

R6

R7

R8

R9

R10

✔

✔

✔

✔

✔

pocit žízně pocit hladu

✔

nauzea zvracení bolest obtíže při močení

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

obtíže při defekaci změny v pocení tepelný dyskomfort vertigo poruchy spánku

První pooperační den udává 7 dětí z 10 bolest operační rány, polovina si stěžuje na pocit hladu (jedná se o děti po apendektomii), u 1 přetrvává nauzea a též u 1 obtíže při močení.

45

Tabulka 7 – Deficit, kterých potřeb je pro děti nejvíce obtěžující v druhý pooperační den? R1

R2

R3

R4

R5

R6

R7

R8

✔

✔

✔

R9

R10

✔

✔

pocit žízně pocit hladu nauzea zvracení ✔

bolest obtíže při močení

✔

✔

obtíže při defekaci změny v pocení tepelný dyskomfort vertigo poruchy spánku

V druhý pooperační den jsou již 3 pacienti z 10 zcela bez obtíží. 5 pacientů udává ještě pooperační bolest, 3 si stěžují na pocit hladu a 1 na obtíže při močení.

46

Tabulka 8 – Deficit, kterých potřeb je pro děti nejvíce obtěžující v třetí pooperační den? R1

R2

R3

R4

R5

R6

R7

R8

R9

✔

✔

R10

pocit žízně pocit hladu nauzea zvracení bolest obtíže při močení obtíže

respondenti již nehospitalizováni

při defekaci

✔

změny v pocení tepelný dyskomfort vertigo poruchy spánku

Třetí pooperační den jsou již hospitalizováni pouze pacienti po apendektomii. Většina z nich již žádný dyskomfort neudává, pouze 2 děti z 5 ještě udávají bolest operační rány a 1 dítě má obtíže při defekaci.

47

Tabulka 9 – V které oblasti sebepéče jsou děti po operaci omezovány v operační den? R1

R2

R3

R4

R5

R6

R7

R8

R9

R10

při hygieně

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

oblékání

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

příjmu tekutin a stravy vstávání z lůžka chůzi

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

V operační den vyžadují všechny děti pomoc při hygieně a oblékání, 9 dětí z 10 vyžaduje pomoc při chůzi a 8 při příjmu tekutin a stravy a vstávání z lůžka.

Tabulka 10 – V které oblasti sebepéče jsou děti po operaci omezovány v první pooperační den? R1

R2

R3

při hygieně

✔

✔

✔

oblékání

✔

✔

✔

příjmu tekutin

R4

R5

R6

R7

R8

R9

R10

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

a stravy vstávání z lůžka chůzi

✔

✔

✔

✔

✔ ✔

V první pooperační den vyžaduje pomoc při hygieně 8 dětí z 10, 6 dětí při oblékání a chůzi a 5 při příjmu tekutin, stravy a vstávání z lůžka.

48

Tabulka 11 – V které oblasti sebepéče jsou děti po operaci omezovány v druhý pooperační den? R1

R2

při hygieně

✔

✔

oblékání

✔

✔

✔

✔

příjmu tekutin

R3

R4

R5

R6

R7

R8

✔

✔

✔

R9

R10

✔

✔

✔

✔

✔

✔

a stravy vstávání z lůžka ✔

chůzi

Druhý pooperační den vyžaduje pomoc při hygieně již pouze 5 dětí, 4 při oblékání, 3 při chůzi a 2 při příjmu tekutin, stravy a vstávání z lůžka. Tabulka 12 – V které oblasti sebepéče jsou děti po operaci omezovány v třetí pooperační den? R1

R2

R3

R4

R5

při hygieně

R6

R7

R8

✔

✔

R9

R10

✔

oblékání příjmu tekutin a stravy

respondenti již nehospitalizováni

vstávání z lůžka

✔

chůzi

Třetí pooperační den jsou již hospitalizováni pouze pacienti po apendektomii a vyžadují zde pomoc 2 děti z 5 při hygieně a 1 při oblékání a vstávání z lůžka, ostatní jsou již zcela samostatní.

49

2.8 Diskuze Bakalářská

práce

se

zabývá

problematikou

pooperačního

režimu

u

dětí

po břišních operacích. Byly vytvořeny výzkumné otázky, které odpovídají stanoveným cílům práce. Níže jsou uvedeny výsledky, k nimž jsme dospěli pomocí výzkumných otázek. Cíl 1: Zmapovat chování dětí po operaci. O 1: Jak se chovají děti bezprostředně po operaci? Chování dětí po příjezdu z operačního sálu bylo rozmanité, z tohoto výzkumu však vyplynulo, že operační zákrok herniotomie je dětmi lépe snášen než apendektomie. 4 děti přijely ze sálu spící klidné, 3 děti byly po herniotomii (5letý chlapec, 6letá a 8letá dívka), po apendektomii to byla pouze 4letá dívka. Neklidný byl 2letý chlapec, dvojče „A“, po herniotomii, který byl zároveň plačtivý a hledal rodiče, byl na tom však lépe než jeho bratr „B“, který byl až hysterický, plačtivý, hledal rodiče a naříkal bolestí. 13letý chlapec s autismem po apendektomii, byl také hysterický, naříkal bolestí a hledal rodiče, stejně tak reagovala i 17letá dívka též po apendektomii. Zmatená byla pouze 12letá dívka po apendektomii, která plakala a hledala rodiče. 4letý chlapec po apendektomii plakal, naříkal bolestí. O2: Jak se chovají po zbytek hospitalizace? Většina dětí byla po zbytek hospitalizace klidná, převážnou většinu z nich opět tvořily děti po herniotomii, souvisí to zřejmě s tím, že děti po apendektomii mají přísnější pooperační režim (týká se to zejména dietního režimu) a udávají také mnohem déle dyskomfort způsobený bolestí. Deficit těchto potřeb se poté odráží na jejich psychickém stavu a chování. Opět zde přetrvával rozdíl v chování dvojčat, kdy dvojče „A“ bylo po zbytek hospitalizace klidné, pospávalo nebo si hrálo, dvojče „B“ bylo plačící, neklidné, nebylo schopné se déle zabavit hrou. Klidný byl také 5letý chlapec, 6letá a 8letá dívka po herniotomii, 4letá a 12letá dívka po apendektomii, ti všichni si hráli, sledovali televizi nebo četli knihy. 13letý chlapec a 17letá dívka po apendektomii byli nadále neklidní nebo pospávali, nedokázali se dlouho ničím zabavit, u chlapce tento stav i s mírnou hysterií zřejmě souvisel s jeho autistickou povahou.

50

O 3: Má vliv na chování dětí po operaci přítomnost rodičů? Z tohoto výzkumu jednoznačně vyplývá, že je pro děti přítomnost rodičů u dětí po operaci přínosem. 7 dětí se zklidnilo zcela a zbylé 3 děti zčásti. Zčásti se zklidnily děti, které měly po příjezdu ze sálu sklon k hysterii (2letý chlapec, dvojče „B“, po herniotomii, 13letý chlapec s autismem po apendektomii a 17letá dívka po apendektomii). Negativní vliv rodičů na děti po operaci nebyl zjištěn ani v jednom případě. Podobný empirický výzkum byl proveden v roce 2009 na Klinice dětské chirurgie LF UK a Dětské fakultní nemocnici s poliklinikou v Bratislavě, kde zjišťovali vliv přítomnosti rodičů na hospitalizované děti na chirurgickém oddělení a zjistili, že až 95 % rodičů si myslí, že jejich hospitalizace s dítětem napomáhá pozitivnímu vnímání pobytu v nemocnici a dítě ho zvládá lépe. U dětí do šestého roku života neodpověděl ani jeden rodič záporně. Výrazná většina respondentů je přesvědčená o potřebě jejich přítomnosti u dítěte po dobu pobytu v nemocnici bez ohledu na věk dítěte. V další položce zjišťovali, jak dítě zvládá pobyt v nemocnici bez přítomnosti rodiče. Bezproblémový postoj dítěte k hospitalizaci bez rodiče uvedlo pouze 9 % respondentů. Zjistili, že většina rodičů dětí do třetího roku života předpokládá u dítěte velmi špatné snášení hospitalizace bez jejich přítomnosti. Se zvyšujícím se věkem dětí rodiče předpokládají lepší reakce na hospitalizaci, ale stále se domnívají, že jejich přítomnost je pro jejich dítě prospěšná (Jakubeková, Dobiášová, 2010). Cíl 2: Zjistit, jak se mění priority potřeb dětí v pooperačních dnech s ohledem na věk a pohlaví. O 1: Deficit, kterých potřeb je pro děti během operačního dne nejvíce obtěžující? V operační den byla pro všechny děti nejvíce obtěžující bolest. Podle Málka (2011), patří bolest po operačních výkonech v oblasti břicha jako je apendektomie a herniotomie mezi středně silnou pooperační bolest, která trvá většinou do 48 hodin. Dle Gulášové (2008) pooperační bolest ovlivňuje genetická výbava, fyzický a psychický stav, individuální přístup dítěte k bolesti, předcházející zkušenosti s bolestí, podmínky ve kterých se péče odehrává, předoperační psychofyzická a farmakologická příprava, vhodně načasovaná premedikace (u dítěte odstraní prvotní stres způsobený transportem na operační sál a úvodem do anestezie), druh anestezie, úroveň analgezie, místo, typ způsob a trvání operačního výkonu, způsob incize a rozsah chirurgického traumatu, šetrné zacházení s operovanými tkáněmi, ostrá preparace, operace 51

v anatomických vrstvách, vyhýbání se průběhu cév a nervů, v indikovaných případech před skončením operace blokáda nervů v operační zóně déle působícím lokálním anestetikem, pooperační tlumení bolesti, pochopení a očekávání důvodu a vzniku bolesti, stupeň sebeovládání, výskyt chirurgických komplikací, kvalita celkové pooperační péče – obnovení hemostázy organismu, zmenšení obav a nejistoty (analgezie, informovanost, rehabilitace). Dle Plevové (2010) tam patří i zdravotnické prostředí, přístup a chování zdravotnického personálu, rodičů, sourozence či jiné doprovázející osoby a vliv rodinné výchovy (Ondriová, Sinaiová, 2014). Herniotomii podstupovali všichni respondenti v dopoledních hodinách, 3 z 5 dostali analgetika pouze na operačním sále, jinak udávali bolest pouze mírnou (2letý chlapec, dvojče „A“ a dále 6 a 8letá dívka). 8letá dívka si našla také úlevovou polohu na boku operované strany. 5letý chlapec dostal analgetika během operačního dne dvakrát a také se mu podařilo najít úlevovou polohu na boku operované strany. Nejhůře snášel bolest po herniotomii 2letý chlapec, dvojče „B“, který dostával analgetika čtyřikrát. U respondentů po apendektomii se lišil čas operace dle akutnosti, a proto se také lišilo množství podaných analgetik. Nejvíce analgetik dostala 12letá dívka, která byla operována v dopoledních hodinách, našla si sice úlevovou polohu na zádech s pokrčenými DK, ale analgetika v tento den potřebovala čtyřikrát. Nejméně analgetik potřeboval 4letý chlapec operovaný v dopoledních hodinách (pouze dvakrát během operačního dne). Zbylí 3 respondenti byli operováni v odpoledních a večerních hodinách, analgetika dostali dvakrát a dva z nich si našli také úlevovou polohu, paradoxně každý na jiném boku, 4letá dívka na pravém boku a 17letá dívka na levém boku. Dalším problémem, který děti trápil, byla nauzea, jež znepříjemňovala pooperační stav polovině respondentů - 6leté dívce po herniotomii, 4letému a 13letému chlapci, 12leté a 17leté dívce po apendektomii. Kromě 13letého chlapce všichni také zvraceli a s nimi i 8letá dívka po herniotomii. Polovinu dětí také trápily poruchy spánku (2letého chlapce, dvojče „B“ po herniotomii, dívky ve věku 4, 12 a 17 let a 13letého chlapce po apendektomii), což zcela určitě souviselo s bolestí, která děti trápila a také s psychickým traumatem způsobeným bolestí, strachem z operace a odloučením od rodiny. O této problematice

52

se zmiňuje ve své knize Plevová se Slowikem (2010), kteří nabádají k tomu, že je třeba děti vést k odreagování, zaměstnávat je, aby neměli čas nad tím přemýšlet. Pocit žízně a hladu udávaly pouze děti po apendektomii, což je způsobené tím, že dostávají první tekutiny až za 6 hodin a stravu až druhý pooperační den. Po herniotomii je to rozdílné, pokud dítě nezvrací a pooperační průběh je standartní, dostávají děti tekutiny již za 1 hodinu a stravu po 2 hodinách. Žízeň udávaly všechny děti po apendektomii kromě 4leté dívky. Na pocit hladu si stěžoval pouze 13letý chlapec s autismem po apendektomii. Vertigo udávala 6letá dívka po herniotomii a 12letá dívka po apendektomii. Zvýšeně se potil pouze 5letý chlapec po herniotomii, tepelný dyskomfort udávali 13letý chlapec a 17letá dívka po apendektomii. Obtíže při močení uváděl pouze 2letý chlapec,

dvojče „A“, kterému bylo během herniotomie

provedeno také rozrušení předkožky.

53

O 2: Deficit, kterých potřeb je pro děti nejvíce obtěžující v dalších pooperačních dnech? Během prvního pooperačního dne trápila děti nejvíce bolest (7 z 10 dětských pacientů). Jednalo se o všechny děti po apendektomii a 2letá dvojčata po herniotomii, která tento den dostávala analgetika ještě dvakrát. Množství podaných analgetik u dětí po apendektomii bylo opět rozdílné. 4letý chlapec udával pouze mírnou bolest, analgetika nedostával, 4 letá dívka je dostávala jednou, nejvíce je potřeboval 13letý chlapec, který je dostával čtyřikrát, 12 letá dívce byly podávány dvakrát a 17leté dívce třikrát. Všechny děti si po apendektomii stěžovaly také na hlad, neboť tento den měly stále ještě čajovou dietu. U 17leté dívky po apendektomii stále ještě přetrvávala nauzea, u dvouletého chlapečka, dvojčete „A“, po herniotomii a rozrušení předkožky, stále přetrvávaly obtíže při močení. Během druhého pooperačního dne přetrvávala stále ještě bolest u 2letého chlapečka, dvojčete „B“, po herniotomii, analgetika dostal jednou. Třináctiletému chlapci a sedmnáctileté dívce (po apendektomii) byla podána dvakrát. Dvanáctiletá dívka po apendektomii udávala bolest pouze minimální, analgetika nedostávala. Stále ještě si 3 dětští pacienti, po apendektomii, stěžovali na pocit hladu.

Jednalo se o 4letého

chlapce, 4letou dívku a 13letého chlapce. V tento den již dostávaly tyto děti tekutou stravu, která jim však v nemocniční podobě většinou nechutnala. Opět přetrvávaly obtíže při močení u dvojčete „A“ po herniotomii a rozrušení předkožky. Třetí pooperační den již byli hospitalizováni pouze respondenti po apendektomii, z nichž 2 udávali bolest (13letý chlapec dostal analgetika jednou a 12letá dívka po apendektomii, která si stále stěžovala na minimální bolest, analgetika nedostala vůbec). Třináctiletý chlapec měl zároveň obtíže při defekací, při níž se mu nedařilo vyprázdnit. O 3: V které oblasti sebepéče jsou děti vlivem operace omezovány? Během operačního dne vyžadovaly všechny děti pomoc při hygieně a oblékání. 8 z nich potřebovalo pomoc při příjmu tekutina a stravy (2letá dvojčata, dívky ve věku 6 a 8 let po herniotomii a dívky ve věku 4, 12, 17 roků a 13letý chlapec, všichni po apendektomii). Při vstávání z lůžka vyžadoval pomoc 2letý chlapec, dvojče „B“, 5letý chlapec a dívky ve věku 6 a 8 po herniotomii a dále 4letá dívka, 13letý chlapec,

54

dívky 12 a 17 let po apendektomii. Při chůzi vyžadovaly pomoc a dohled všechny děti kromě 4letého chlapce po apendektomii, který zvládal chodit sám. V průběhu prvního pooperačního dne vyžadovaly pomoc při hygieně všechny děti kromě 6leté dívky po herniotomii, při oblékání pak stály o asistenci všechny děti kromě 5letého chlapce a 6leté dívky po herniotomii. Při příjmu tekutin a stravy potřebovaly pomoc obě 2letá dvojčata po herniotomii a 4letá dívka, 13letý chlapec a 17letá dívka po apendektomii. Při vstávání z lůžka byla pomoc vyžadována 2letým chlapcem, dvojčetem „B“, po herniotomii, dále pak 4letou dívkou, 13letým chlapcem a dívkami ve věku 12 a 17 let po apendektomii. Pomoc při chůzi vyžadovalo 6 dětí -

2letá

dvojčata a 5letý chlapec po herniotomii a 4letá dívka, 13letý chlapec a 17letá dívka po apendektomii. Druhý pooperační den potřebovala pomoc při hygieně oblékání a příjmu tekutin a stravy obě dvojčata po herniotomii, což bylo dáno zejména jejich věkem. Dále vyžadovaly pomoc pouze děti po apendektomii, a to při hygieně (4letý chlapec, 4letá dívka a 13letý chlapec), při oblékání a vstávání z lůžka (13letý chlapec a 17letá dívka) a při chůzi (4letá dívka, 13letý chlapec a 17letá dívka). Třetí pooperační den byly přítomny už pouze děti po apendektomii. Pomoc zde potřebovaly již pouze 2 děti -

4letá dívka při hygieně a 13letý chlapec při hygieně,

oblékání a vstávání z lůžka.

55

2.9 Návrh řešení a doporučení pro praxi Z výzkumného šetření jednoznačně vyplynulo, že přítomnost rodičů má na dítě pozitivní vliv a usnadňuje jeho léčbu. Vzhledem k těmto skutečnostem by v rámci možností bylo vhodné podpořit společnou hospitalizaci rodičů s dítětem, bez ohledu na věk dětského pacienta. Pokud toto není možné, pak by bylo vhodné, rodičům umožnit pobývat se svými potomky během hospitalizace co nejvíce. Dále nám šetření ukázalo, že je třeba se u operantů zaměřit v první řadě na problematiku bolesti, která se, přes podaná analgetika na operačním sále, jeví stále jako prvotní problém, jenž trápí všechny děti po břišních operacích. Bylo by vhodné v této oblasti podniknout již preventivní kroky, které by zabránily rozvinutí velké bolesti. Ta pak totiž omezuje pacienty v denních činnostech a má neblahý vliv na jejich psychickou stránku. Dětské pacienty je třeba mít pod stálým dohledem. Musíme průběžně přehodnocovat jejich potřeby a uspokojovat je dle akutnosti. Dále je třeba děti zaměstnávat s přihlédnutím k aktuálnímu zdravotnímu stavu a jejich přání tak, aby nestrádaly. Přistupovat k nim holisticky. Myslím si, že pozitivem by pro pacienty a jejich rodinné příslušníky mohlo být vytvoření informační mapy týkající se břišních operací, ve které by byly srozumitelně uvedeny ucelené informace o zákroku a následné péči. Zajisté by to dětským pacientům i jejich rodičům pomohlo se lépe vyrovnat se stresem, který hospitalizace zákonitě vyvolává.

56

Závěr Předkládaná bakalářská práce se zabývá problematikou pooperačního režimu u dětí po břišních operacích a jejich zvládání tohoto stavu. Teoretická část se zaobírá břišní chirurgií, předoperační přípravou, samotným operačním výkonem a následně pooperační péčí a možnými komplikacemi po operaci. Dále rozdělením dětského věku a komunikaci s dětmi v jednotlivých obdobích. Konkrétně se zabývá také problematikou bolesti, projevy bolestí břicha u dětí a hodnocením bolesti, která je jedním z nejvýraznějších problémů v pooperačním období. Výzkumná část je zaměřena na zpracování výsledků z Pozorovacích listů. Výsledky byly zaneseny do tabulek a následně jsou uvedeny výsledky výzkumných otázek v diskuzi. Tento výzkum byl realizován na dětském oddělení v Nemocnici Havlíčkův Brod sestrami tamního oddělení Intermediární péče o děti a dorost a sestrami standartního oddělení. Prvním cílem bylo zmapovat chování dětí po operaci, kdy bylo zjištěno, že nelze předpokládat, jak se bude dítě po narkóze chovat, protože je to čistě individuální záležitost, ale jednoznačně vyplynul pozitivní vliv přítomnosti rodičů u dítěte po operaci. Druhým cílem bylo zjistit, jak se mění priority potřeb dětí v pooperačních dnech s ohledem na věk a pohlaví. V této oblasti jsme se zaměřili na to, který deficit potřeb je pro děti v pooperačním období nejvíce obtěžující a také na to, v které oblasti sebepéče jsou děti vlivem operace omezovány. Cíl práce byl splněn. Doufám, že předkládaná bakalářská práce napomůže zdravotnickému personálu i veřejnosti se lépe zorientovat se v této problematice, a tím dojde ke zkvalitnění pooperační péče dětských pacientů.

57

Seznam použité literatury BROWNE, Nancy Tkacz. Nursing Care of the Pediatric Surgical Patient, third editation. Sudbury: Jones &Bartlet tPublishers, 2012. ISBN 0763799939. COYNE, Imelda et al. Clinical skills in children's nursing. New York: Oxford University Press, 2010. ISBN 01–995–5903–1. FEDORA, Michal. Dětská anesteziologie. 1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2012. ISBN 978–807–0135–440. FENDRYCHOVÁ, Jaroslava et al. Péče o kriticky nemocné dítě. 1. vyd. Brno: NCO NZO, 2005. ISBN 80–701–3427–5. HRABOVSKÝ, Jaromír et al. Chirurgie pro zdravotnické školy. 2. vyd. Praha: Eurolex Bohemia, 2006. ISBN80–868–6149–X. JAKUBEKOVÁ, Jarmila; DOBIÁŠOVÁ, Eva. Vliv prostředí chirurgického pracoviště na psychiku dítěte [online]. 2010 [citace 2015–11–10]. Dostupné z www:
58

MIXA, Vladimír. 2012. Současný pohled na anestezii dětí. Pediatrie pro praxi. roč. 13, č. 2. ISSN: 1213–0494. Dostupné z: http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ ped/2012/02/09.pdf. NOVÁK, Ivan. Intenzivní péče v pediatrii. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2008. ISBN 978–802–4614–748. ONDRIOVÁ, Iveta; SINAIOVÁ, Anna. Vybrané atributy pooperační bolesti u dětí [online]. Prešov 2014 [citace 2015–11–11]. Dostupné z www:
59

ŠEVČÍK, Pavel; KŘIKAVA Ivo. Pooperační analgezie v České republice: Věnujeme jí dostatečnou pozornost? [online]. KARIM LF MU a FN Brno 2010 [citace 2015–11– 11]. Dostupné z www:< http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha–lekarske–listy/ pooperacni–analgezie–v–ceske–republice–venujeme–ji–dostatecnou–pozornost– 452596. ŠPATENKOVÁ, Naděžda; KRÁLOVÁ, Jaroslav. Základní otázky komunikace: komunikace (nejen) pro sestry. 1. vyd. Praha: Galén, 2009. ISBN 978–80–7262–599–4. VALENTA, Jiří et al. Základy Chirurgie. 2.vyd. Praha: Galén, 2007. ISBN 978–80–7262–403–4. VEVERA, Jan et al. 2007. Možnosti ovlivnění agitovaného a násilného chování v psychiatrické praxi. In Psychiatrie pro praxi [online]. ISSN 1803–5272, 2007, roč. 8, č. 2 [cit. 2015–11–10], s. 66–71. Dostupné na internetu: ˂http: //www.psychiatriepropraxi.cz /pdfs/psy/2007/02/05.pdf˃. VYHNÁNEK, František. Chirurgie III. 2. vyd. Praha: Informatorium, spol. s.r.o., 2007. ISBN 978–80–7333–009–5.

60

Seznam tabulek Tabulka 1 – Přehled respondentů.................................................................................... 41 Tabulka 2 – Jak se chovají děti bezprostředně po operaci? ............................................ 42 Tabulka 3 – Jak se chovají děti po zbytek hospitalizace?............................................... 43 Tabulka 4 – Má vliv na chování dětí po operaci přítomnost rodičů? ............................. 43 Tabulka 5 – Deficit, kterých potřeb je pro děti, během operačního dne, nejvíce obtěžující? ....................................................................................................................... 44 Tabulka 6 – Deficit, kterých potřeb je pro děti nejvíce obtěžující v první pooperační den? ................................................................................................................................. 45 Tabulka 7 – Deficit, kterých potřeb je pro děti nejvíce obtěžující v druhý pooperační den? ................................................................................................................................. 46 Tabulka 8 – Deficit, kterých potřeb je pro děti nejvíce obtěžující v třetí pooperační den? ........................................................................................................................................ 47 Tabulka 9 – V které oblasti sebepéče jsou děti po operaci omezovány v operační den? 48 Tabulka 10 – V které oblasti sebepéče jsou děti po operaci omezovány v první pooperační den? .............................................................................................................. 48 Tabulka 11 – V které oblasti sebepéče jsou děti po operaci omezovány v druhý pooperační den? .............................................................................................................. 49 Tabulka 12 – V které oblasti sebepéče jsou děti po operaci omezovány v třetí pooperační den? .............................................................................................................. 49

61

Seznam příloh Příloha 1 – Žádost o umožnění provedení výzkumu Příloha 2 – Pozorovací list Příloha 3 – Škála bolesti FLACC Příloha 4 – Škála bolesti VAS Příloha 5 – Seznam použitých zkratek

62