UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Medisch Sociale Wetenschappen Academiejaar 2004-2005

BEHANDELMETHODEN EN HERVAL BIJ PATIENTEN MET EEN ALCOHOLPROBLEEM:

Vergelijkende studie van 5 Vlaamse voorzieningen die ontwenningsbehandeling aanbieden.

Scriptie voorgelegd tot het behalen van de graad van Licentiaat in de Medische Sociale Wetenschappen Promotor: Professor Jannes

Door: KIM DE WEERD

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Medisch Sociale Wetenschappen Academiejaar 2004-2005

BEHANDELMETHODEN EN HERVAL BIJ PATIENTEN MET EEN ALCOHOLPROBLEEM:

Vergelijkende studie van 5 Vlaamse voorzieningen die ontwenningsbehandeling aanbieden.

Scriptie voorgelegd tot het behalen van de graad van Licentiaat in de Medische Sociale Wetenschappen Promotor: Professor Jannes

Door: KIM DE WEERD

INHOUDSTAFEL WOORD VOORAF INLEIDING Hoofdstuk I. Verklaringstheorieën omtrent verslaving 1.1. Biologische verklaringsmodellen 1.1.1. Dopaminerg/opioïderg systeem 1.1.2. GABA-erg/glutamaterg systeem 1.1.3. Serotonerg systeem 1.1.4. Fysiologische systemen 1.2. Psychologische verklaringsmodellen 1.2.1. Leertheoretisch model 1.2.1.1.Sociaal leren 1.2.1.2.Operante conditionering 1.2.1.3.Klassieke conditionering 1.2.2. Sociaalcognitief model 1.2.2.1.Cognitief gedragsmodel van Marlatt 1.2.2.2.Cognitief werkmodel van afhankelijkheidsgedrag Hoofdstuk II. Behandeling en behandelstrategieën 2.1. Transtheoretisch model van gedragsverandering (Prochaska en Diclimente) 2.2. Kortdurende interventies en motiverende gespreksvoering 2.3.Operante technieken 2.4.Cue-exposure therapie 2.5.Cognitieve therapie 2.6.Partnerrelatietherapie 2.7.Farmacotherapie 2.8.Groepsgedragstherapie Hoofdstuk III. Therapeutische relatie en therapeutisch proces Hoofdstuk IV. Gecontroleerd drinken versus abstinentie Hoofdstuk V. Behandeling van verslaving in een bredere context Hoofdstuk VI. Benchmark-project: herval na een ontwenningsbehandeling 6.1.Inleiding 6.1.1. Situering van het onderzoek 6.1.2. Onderzoekssetting 6.2. Methodologie 6.2.1. Onderzoeksgroep 6.2.2. Procedure 6.2.3. Instrument 6.2.4. Data-analyse 6.3. Deelnemende voorzieningen 6.3.1. Heilige Familie, afdeling De Vlonder 6.3.1.1.Doelgroep 6.3.1.2.Visie en doelstelling 6.3.1.3.Structuur van de behandeling 6.3.1.4.Houding ten opzichte van herval 6.3.1.5.Houding ten opzichte van anticravingmiddelen 6.3.2. Sint Jozef, ontwenningskliniek

6 7 8 8 8 9 10 10 13 13 13 14 16 18 19 20 22 22 24 26 28 30 31 33 35 36 37 38 40 40 40 40 40 40 41 42 43 44 44 44 44 44 45 45 45

6.3.1.6. Doelgroep 6.3.1.7. Visie en doelstelling 6.3.1.8. Structuur van de behandeling 6.3.1.9. Houding ten opzichte van herval 6.3.1.10. Houding ten opzichte van anticravingmiddelen 6.3.2. Psychiatrisch Centrum Bethanië, afdeling Rozenbottel 6.3.2.1.Doelgroep 6.3.2.2. Visie en doelstelling 6.3.2.3. Structuur van de behandeling 6.3.2.4. Houding ten opzichte van herval 6.3.2.5.Houding ten opzichte van anticravingmiddelen 6.3.3. Sint-Camillus, afdeling Kasteel 1 6.3.3.1.Doelgroep 6.3.3.2. Visie en doelstelling 6.3.3.3. Structuur van de behandeling 6.3.3.4. Houding ten opzichte van herval 6.3.3.5.Houding ten opzichte van anticravingmiddelen 6.3.4. Campus Stuivenberg, ontwenningsafdeling X3 6.3.4.1.Doelgroep 6.3.4.2. Visie en doelstelling 6.3.4.3. Structuur van de behandeling 6.3.4.4. Houding ten opzichte van herval 6.3.4.5.Houding ten opzichte van anticravingmiddelen 6.4. Resultaten 6.4.1. Gegevens met betrekking tot bereikbaarheid en opname 6.4.1.1. Bereikbaarheid 6.4.1.2. Opnameduur 6.4.1.3. Ontslagwijze 6.4.2. Algemene informatie 6.4.2.1. Leeftijd en geslacht 6.4.2.2. Werksituatie 6.4.2.3. Leefsituatie 6.4.2.4. Sociale steun 6.4.2.5. Dag- en vrijetijdsbesteding 6.4.2.6. Heropname en verwijzende instanties 6.4.3. Alcohol- en medicatiegebruik 6.4.3.1. Elk alcoholgebruik 6.4.3.2. Overmatig alcoholgebruik 6.4.3.3. Medicatiegebruik 6.4.3.4. Gebruik van illegale middelen 6.4.3.5. Polydruggebruik 6.4.3.6. Behandeling alcoholproblemen met ondersteunende medicatie 6.4.3.7. Motieven voor gebruik 6.4.3.8. Complicaties als gevolg van alcoholgebruik 6.4.3.9. Actuele behandelingsgeschiedenis 6.4.3.10. Soorten behandeling 6.4.3.11. Abstinentie 6.4.3.12. Nazorg 6.4.3.13. Wat is er bijgebleven? 6.4.3.14. Ernst alcoholproblematie

Behandelmethoden en herval bij patiënten met een alcoholprobleem

45 45 45 45 45 46 46 46 46 47 47 47 47 47 48 48 48 49 49 49 49 49 50 51 51 51 52 52 53 53 53 54 54 55 56 57 57 57 59 60 60 60 61 61 61 62 62 62 64 64

4

6.4.3.15 Ernst medicatieproblematiek 6.4.4. Psychische en emotionele klachten 6.4.4.1. Actuele behandelingsgeschiedenis 6.4.4.2. Prevalentie en aard van de psychische klachten 6.4.4.3. Ernst psychische en emotionele klachten 6.4.4.4. Observaties interviewers 6.4.5. Afsluitende vragen 6.5. Discussie en conclusies 6.5.1. Bereikbaarheid van patiënten 6.5.2. Opnameduur en ontslagwijze 6.5.3. Man-vrouwverschillen 6.5.4. Leeftijdsverschillen 6.5.5. Matschappelijke integratie 6.5.6. Problematisch alcoholgebruik 6.5.7. Problematisch medicatiegebruik 6.5.8. Actuele behandelingsgeschiedenis 6.5.9. Psychische problematiek 6.5.10. Evaluatie van de bevraging en het gebruikte instrument LITERATUURLIJST


66 68 68 68 70 72 72 75 75 75 76 77 77 78 79 80 80 80 82

5

WOORD VOORAF

Als psychiatrisch verpleegkundige heeft de problematiek rond alcoholproblemen mij steeds geboeid. Met de diagnose alcoholafhankelijkheid ben ik op het werkveld regelmatig geconfronteerd omdat het, zoals men in de volksmond wel eens zegt, een kind is van de hedendaagse samenleving. Toen ik een keuze moest maken over welk onderwerp ik een scriptie zou maken heb ik dan ook niet lang moeten nadenken. Ik zou alle mensen willen bedanken die op één of andere manier hebben bijgedragen tot het tot stand komen van deze scriptie. Mijn dank gaat in de eerste plaats uit naar Professor Jannes, mijn promotor, die mij heeft bijgestaan bij het maken van dit werk en voor zijn kritische reflecties. Ook Caroline Jannes zou ik wil bedanken voor haar bijdrage aan deze scriptie. Ik denk ook aan de betrokken patiënten die hebben meegewerkt aan het onderzoeksproject. In het bijzonder wil ik nog Wouter Vanderplasschen bedanken voor zijn hulp bij de verwerking van de onderzoeksgegevens. Als laatste dank ik mijn ouders en vriend, zonder wiens geduld en aansporing dit werk niet volbracht had kunnen worden.


6

INLEIDING

Alcohol is het meest gebruikte, psychoactieve, riskante en verslavende genotmiddel. Het gebruik is, na een kleine daling in de jaren tachtig, sinds het midden van de jaren negentig weer licht aan het stijgen. Een groot deel van de mensen dat alcohol gebruikt, drinkt op een verantwoorde wijze. Dat wil zeggen niet te veel en niet in situaties waarin alcohol een gevaar vormt voor het functioneren van de betrokkene zelf of voor anderen. Toch is er een grote groep van mensen die problemen ondervindt door overmatig gebruik van alcohol. Uit eerder onderzoek is dan ook gebleken dat heel wat personen omwille van alcoholmisbruik of ermee gerelateerde problemen gebruik maken van het zorgaanbod specifiek voor de verslavingszorg (Vanderplasschen e.a., 2003). Behalve de cijfergegevens van de Vlaamse Registratie Middelenmisbruik (VRM) (Vandenbussche, 2001), is in ons land nauwelijks vergelijkbaar wetenschappelijk onderzoek beschikbaar met betrekking tot de (psychosociale) behandeling van alcoholverslaafden (Dom e.a., 2004). Evaluatieonderzoek ontbreekt op dit vlak nagenoeg volledig, ondanks de nood aan evidence-based practice (Broekaert e.a., 2002). Toch merken we dat in de internationale literatuur de afgelopen jaren heel wat studies gepubliceerd werden betreffende onderzoek naar de effectiviteit van allerlei medische behandelingen van alcoholafhankelijkheid , zoals behandeling met acamprosaat (Campral) en disulfiram (antabuse®) (Ansoms e.a., 2000; Besson e.a., 1998). De effecten van residentiële, psychosociale behandelingen voor alcoholverslaafden werden in België echter nog nauwelijks bestudeerd. We kunnen hiervoor enkel terugvallen op één grootschalige studie in 51 gespecialiseerde centra waarbij de effecten van behandeling met acamprosaat werden bestudeerd en tevens rekening werd gehouden met de aard van de psychosociale interventie (Ansoms e.a., 2000). In het werk dat volgt hebben we geprobeerd en overzicht te geven van de verschillende verklaringstheorieën omtrent verslaving, met aandacht voor biologische, psychologische en sociaalcognitieve modellen. Verder wordt er stilgestaan bij de verschillende behandelstrategieën en hun effectiviteit. Met betrekking tot het vormen van een goede werkrelatie met patiënten met een alcoholprobleem kan gesteld worden dat het van groot belang is voor het welslagen van de behandeling, in dit werk gaan we hier verder op in. We staan ook stil bij de dualiteit rond gecontroleerd drinken versus abstinentie en de behandeling van verslaving gezien binnen een bredere context. Tenslotte omvat dit werk een onderzoeksproject rond het thema “herval na een behandeling”. Het onderzoeksrapport tracht een antwoord te formuleren op volgende onderzoeksvragen: Welke effecten blijken uit de internationale literatuur met betrekking tot de residentiële behandeling van alcoholverslaafden? Welke zijn de karakteristieken van patiënten die een residentiële behandeling starten omwille van alcoholen/of medicatieafhankelijkheid? Welke zijn de effecten van het volgen van een residentieel behandelingsprogramma op vlak van een aantal levensgebieden? Wat zijn de hervalpercentages en mogelijke factoren die abstinentie bevorderen? Zijn er opvallende verschillen merkbaar tussen de verschillende deelnemende voorzieningen?


7

Hoofdstuk I. Verklaringstheorieën omtrent verslaving Volgens van Dale, groot woordenboek der Nederlands taal betekent verslaving: Het verschijnsel dat iemand het gebruik van iets dat (op den duur) schadelijk voor hem is, niet meer kan laten synoniem: addictie, afhankelijkheid verslaving aan alcohol, drugs, geneesmiddelen, heroïne, verdovende middelen, … Ook als tweede lid in samenstellingen als de volgende, waarin het eerste lid de verslavende stof of handeling noemt: alcoholverslaving, cocaïneverslaving, drugsverslaving, eetverslaving, geneesmiddelenverslaving, gokverslaving, heroïneverslaving, internetverslaving, morfineverslaving, rookverslaving,… 1.1. Biologische verklaringsmodellen Verslaving heeft te maken met de specifieke eigenschappen van alcohol. Alcohol dringt snel tot de hersenen door, waar het verschillende effecten op neuronen heeft. Afhankelijk van de gedronken hoeveelheid heeft alcohol effecten zoals relaxatie, roes en euforie, die als positief bekrachtigend ervaren worden en effecten die als negatief bekrachtigend ervaren worden met angstdempende , verdovende en sederende gevolgen. De verschillende effecten worden veroorzaakt door aktivatie van verschillende neurochemische mechanismen die onder andere bepaald worden door de werking van specifieke neurotransmitters (Verheul e.a., 1999) Een aantal auteurs vermelden dat de volgende drie neurochemische systemen van groot belang lijken te zijn bij de bekrachtigende werking van alcohol en de craving naar alcohol: het dopaminerge/opioïderge, het GABA-erge/glutamaterge systeem en het serotonerge systeem. 1.1.1. Dopaminerg/opioïderg systeem Alcoholconsumptie leidt binnen het mesolimbische dopaminerge systeem tot dopamineafgifte in de nucleus accumbens. In deze kern bevinden zich dopaminereceptoren die een rol spelen bij ervaren van genot en de positief bekrachtigende effecten van alcohol. Blokkade van deze receptoren heeft verminderd gevoel van genot tot gevolg en een toename van dopamine in de nucleus accumbens gaat samen met een stemmingsverbetering. Tevens heeft alcohol invloed op het endogene opioïderge systeem. In dit systeem worden zogenaamde endorfinen aangemaakt. Deze lichaamseigen morfineachtige stoffen worden geacht beloningscentra op het niveau van het centrale zenuwstelsel te beïnvloeden en een belangrijke rol te spelen bij de instandhouding van het drinkgedrag. Door het drinken van alcohol stijgt de afgifte van endorfinen in de hersenen waardoor een algemeen gevoel van tevredenheid ontstaat. Het gevoel dat mensen ervaren tijdens het drinken van alcohol zorgt voor positieve bekrachtiging en stimuleert hen nog meer te drinken. Aangezien endorfinen belangrijk zijn voor het ervaren van genot zou de anhedonie (moeite om spontaan plezier te ervaren) die vaak bij alcoholverslaafden voorkomt, kunnen samenhangen met een endorfinetekort.


8

Volgens de endorfine-compensatiehypothese van Volpicelli (1987) zou het gebruik van alcohol een tekort aan endorfinen kunnen compenseren. Personen met alcoholisme in de familiegeschiedenis zouden dit tekort vaker hebben en daarnaast hypersensitief reageren op de effecten van alcohol. Ook Verheul e.a. (1999) veronderstellen dat het dopaminerge/opioïderge systeem een belangrijke rol speelt bij de positief bekrachtigende effecten van alcohol en het ontstaan van reward craving. Dit zou te maken kunnen hebben met een tekort aan basale activiteit van deze systemen en/of overgevoeligheid van deze systemen voor de effecten van alcohol (al of niet ontstaan door chronisch alcoholgebruik in de vorm van sensitisatie). 1.1.2. GABA-erg/glutamaterg systeem De GABA-neuronen, met als neurotransmitter gamma-aminaboterzuur (GABA) en de glutaminezuurneuronen, waartoe de neurotransmitter glutamaat behoort spelen volgens een aantal auteurs eveneens een belangrijke rol.. Deze twee neuronsystemen hebben een tegengestelde werking: het GABA-erge systeem werkt inhiberend op het centraal zenuwstelsel, terwijl het glutamaatsysteem exciterend werkt. Kortdurende blootstelling aan alcohol verhoogt de inhiberende werking van GABA en verlaagt de exciterende werking van glutamaat. Het gecombineerde effect hiervan is een afnemend aantal elektrische impulsen dat in de neuronen wordt opgewekt, zodat ook de activiteit van de hersenen en van de zenuwen wordt verminderd. Bij grotere hoeveelheden alcohol en/of chronisch gebruik past het lichaam zich aan door de activiteiten van het GABA-erge systeem te verminderen en de activiteiten van het glutamaterge systeem te verhogen. Als aanpassingsmechanisme worden de neuronen gemakkelijker prikkelbaar om het remmende effect van alcohol te neutraliseren. Dit verklaart de gewenning die zich ontwikkelt wanneer men gedurende langere tijd alcohol drinkt. Door de verlaging van de drempel voor de prikkelbaarheid passen de neuronen zich aan, zodat informatie terug meer overgedragen wordt, ondanks het remmende effect van alcohol. De hersenen functioneren daardoor min of meer normaal ondanks de aanwezigheid van alcohol, terwijl iemand die niet aan alcohol gewend is niet meer zou functioneren met deze hoeveelheid alcohol. De verlaging van de prikkelbaarheidsdrempel verklaart tevens de symptomen die volgen op alcoholonthouding. Wanneer het gebruik van alcohol wordt gestaakt verdwijnt het kalmerende effect en worden de neuronen overgevoelig voor prikkels veroorzaakt door het samenspel van een gereduceerde inhibitie via het GABA-receptorcomplex en een toegenomen excitatie via de neurotransmitter glutamaat. Verheul e.a. (1999) veronderstellen dat GABA-erge/glutamaterge disregulatie een belangrijke rol speelt bij het ontstaan van relief craving, onder andere op grond van de craving reducerende werking van de glutamaatantagonist acamprosaat. Deze vorm van craving wordt opgevat als een motivationele respons ter vermindering van onthoudingssymptomen, stress en negatieve gevoelens. In dit neurobiologische systeem wordt het belang van alcoholgebruik vooral gezien in het licht van de negatief bekrachtigende werking doordat het de sterke fysiologische en emotionele arousal tijdens de onthouding vermindert. De aanpassingen aan grote hoeveelheden alcohol herstellen wanneer het alcoholgebruik wordt gestaakt. Dit proces voltrekt zich echter langzaam en sommige effecten zijn na twaalf maanden van totale onthouding nog steeds aanwezig. Gedurende deze kritieke periode van alcoholontwenning ervaart men alcoholonthoudingsverschijnselen zoals intense zucht (craving), angsten, depressies en slapeloosheid die kunnen leiden tot terugval in alcoholgebruik.


9

1.1.3. Serotonerg systeem Verschillende hersenonderzoeken laten zien dat er bij alcoholverslaafden vaak ook sprake is van disfunctie van het serotonerge systeem (Verheul e.a. 1999). Tevens blijkt dat het innemen van een selectieve serotonine-heropnameremmer (SSRI zoals fluoxetine) bij matig afhankelijke alcoholisten op korte termijn een vermindering van het alcoholgebruik tot gevolg heeft. Ook in dit geval zou sprake zijn van een vorm van zelfmedicatie waarbij de alcoholverslaafde door het gebruik van alcohol compenseert voor een (relatief) tekort aan serotonine. Onderzoek liet verder zien dat er bij alcoholgebruik sprake is van een bifasisch proces: in eerste instantie neemt het serotonineniveau bij alcoholgebruik toe waardoor de persoon zich beter gaat voelen, om vervolgens na enige tijd af te nemen tot beneden het normale niveau met als gevolg dat de persoon zich juist slechter gaat voelen. Dit zou de alcoholgebruiker ertoe aanzetten opnieuw te gaan drinken of door te gaan met drinken. Deze gegevens corresponderen met het vaker aangetoonde optreden van opponente processen bij het gebruik van psychoactieve stoffen (Solomon, 1980). Ontdekt werd dat de acute werking van een drug kan worden beschouwd als de som van een positief a-proces en een trager negatief b-proces, met als netto-effect eerst een affectieve positieve werking, gevolgd door een negatieve na-reactie. Bij het gebruik van alcohol ervaart de drinker in eerste instantie plezierige effecten (het positieve a-proces). Na enige tijd neemt dit a-effect af en zet het negatieve b-proces in, waarna een overwegend negatieve emotionele toestand ontstaat. Het fenomeen van de opponente processen is hierdoor medeverantwoordelijk voor het verschijnsel tolerantie: het effect van het a-proces zal op den duur steeds kleiner worden door de bufferende werking van de contrasterende b-processen. Tevens leert de drinker dat drinken de beste remedie is om de onplezierige consequenties van het b-proces tegen te gaan. Het is wel van belang te bedenken dat voorgaande onderzoeksbevindingen voornamelijk afkomstig zijn uit dierexperimenten en nog nauwelijks bij mensen zijn vastgesteld. Overigens nemen farmacologische behandelmethoden op basis van eerdergenoemde neurobiologische bevindingen een steeds prominentere plaats in bij de behandeling van alcoholproblematiek (zie farmacotherapie). 1.1.4. Fysiologische systemen De bevindingen uit familieonderzoeken ondersteunen de stelling dat verslaving te maken heeft met genetische factoren. Zo blijkt dat kinderen met een aan alcohol verslaafde ouder ongeveer vier keer zoveel kans hebben zelf ook verslaafd te worden. Bij twee verslaafde ouders loopt deze kans nog hoger op. Diverse tweelingonderzoeken onder duizenden volwassenen en adolescenten hebben overtuigend aangetoond dat erfelijke aanleg een belangrijke rol speelt bij alcoholgebruik en -misbruik. Gegevens uit deze studies geven aan dat individuele verschillen in alcoholconsumptie voor een belangrijk deel door erfelijke aanleg worden bepaald en in iets mindere mate door gedeelde omgevingsinvloeden. Vele auteurs nemen aan dat er niet één gen voor alcoholisme is, maar dat veel verschillende genen een rol spelen (Van den Brink, 1995).


10

Uit de literatuur komt verder naar voor dat het van belang is voor het risico op alcoholafhankelijkheid onderscheid te maken tussen twee typen alcoholisme: •

•

Type I komt bij mannen en vrouwen voor op latere leeftijd (na het 25ste jaar), gaat vaker gepaard met negatieve emoties (depressie en angst) en vertoont kenmerken van de afhankelijke en ontwijkende persoonlijkheidsstoornis. Er is dikwijls een geleidelijke ontwikkeling van dagelijks drinken ter bestrijding van gevoelens van nietwelbevinden waarvoor vaak een externe oorzaak kan worden aangegeven. Type II komt vooral bij mannen voor, gaat gepaard met verslaving op jeugdige leeftijd (voor het 25ste jaar begonnen) en wordt vaak vooraf gegaan door gedragsproblemen. Er is dikwijls een combinatie van familiair alcoholisme, drinken met vlagen en kenmerken van een cluster-B-persoonlijkheidsstoornis.

Het verschil in de genetische component van deze twee globale typen alcoholisten is opmerkelijk: de vroege-leeftijdsvorm is voor driekwart genetisch, terwijl de late-leeftijdsvorm voor slechts dertig procent genetisch bepaald is.(Wiers, 1999) Wat betreft de genetische factoren die een rol spelen bij het ontstaan van alcoholisme kunnen we onderscheid maken tussen algemene en alcoholspecifieke factoren. De (deels) genetisch bepaalde factoren die een risico vormen voor verslaving in het algemeen, worden veelal in verband gebracht met temperamentkenmerken, gebrekkige gedragscontrole (impulsiviteit) en gedragsproblemen (hyperactiviteit, waarbij echter omgevingsfactoren ook een cruciale rol spelen). Genoemde eigenschappen worden vaak al vroeg in de jeugd aangetroffen bij de eerder genoemde type-II-personen. Alcoholspecifieke genetische factoren hebben te maken met de reactie die mensen vertonen op het gebruik van alcohol. Een voorbeeld van een alcoholspecifieke genetische factor is de bevinding dat veel Aziaten slecht tegen alcohol kunnen doordat ze een enzym missen dat belangrijk is voor de afbraak van alcohol in de lever, zodat ze zich na een lage dosis alcohol al snel beroerd voelen. Dit blijkt een belangrijke beschermende factor te zijn tegen alcoholisme. De specifieke risicovolle reactie op alcoholgebruik, die waarschijnlijk voor een belangrijk deel genetisch bepaald is, kan tweeledig zijn: het sterker ervaren van de directe positieve effecten en het minder ervaren van de latere negatieve effecten. Er zijn aanwijzingen dat kinderen van alcoholisten de snelle positieve reactie van alcohol relatief sterk ervaren en dat ze relatief weinig last hebben van de langzame negatieve gevolgen. Vooral deze laatste factor van de atypische reactie op alcohol blijkt een belangrijke voorspeller te zijn van later alcoholisme. In het voorgaande is duidelijk geworden dat het risico voor alcoholafhankelijkheid deels genetisch wordt bepaald. Hieruit mag echter niet de conclusie worden getrokken dat personen met een genetische kwetsbaarheid vrijwel zeker op jonge leeftijd een afhankelijkheidsprobleem zullen ontwikkelen. Voor alcoholmisbruik- en verslaving is ook een duidelijke omgevingscomponent van belang, namelijk de blootstelling aan alcohol. Iemand met een erfelijke aanleg voor alcoholisme kan alleen een probleemdrinker worden als hij een overmatige hoeveelheid alcohol gebruikt. Hierbij speelt niet alleen de feitelijke beschikbaarheid van alcohol een rol, maar ook de aanwezige alcoholverwachtingen van de persoon, die tot stand komen in voortdurende wisselwerking tussen individu en omgeving. Alcoholverwachtingen blijken krachtige voorspellers van alcoholgebruik en –misbruik. Jonge kinderen van alcoholisten hebben aanvankelijk negatievere alcoholverwachtingen dan andere kinderen, vanwege het slechte voorbeeld van hun ouders. Als ze eenmaal zelf gaan drinken ontwikkelen ze juist positievere verwachtingen dan gemiddeld, wat gerelateerd is aan eerdergenoemde atypische reactie op alcohol. Behandelmethoden en herval bij patiënten met een alcoholprobleem

11

Een uitgewerkte theorie wordt gegeven in het compensatoire responsmodel van Siegel (cf. figuur 1). Vanuit het gegeven dat het menselijk lichaam gebaat is bij een zo stabiel mogelijk intern milieu zijn er tal van adaptieve fysiologische processen die zorgen voor een optimale homeostase. De inname van alcohol betekent een forse verstoring van dit delicate evenwicht en zet het lichaam dan ook aan tot het in gang zetten van tegengestelde processen zodat het effect van het middel tenietgedaan wordt (compensatie-effect). Zo is bekend dat het drinken van alcohol tot gevolg heeft dat de kerntemperatuur van het lichaam daalt en de oppervlaktetemperatuur stijgt. Het lichaam zal vervolgens deze verstoring van de homeostase ongedaan maken (compenseren) door de kerntemperatuur te laten stijgen. De in gang gezette tegengestelde processen, die na intoxicatie het interne evenwicht dienen te herstellen, zorgen ervoor dat het effect van de alcohol op den duur kleiner wordt. Dit verklaart het verschijnsel van tolerantie: het effect van alcohol wordt steeds geringer naarmate het gebruik ervan toeneemt, men heeft steeds meer alcohol nodig om hetzelfde effect te bekomen. Dus: waar alcohol als effect een daling van de kerntemperatuur laat zien, zal na enige tijd koppeling van glas en alcoholinname, het zien van het glas alleen al een compensatoire stijging van de kerntemperatuur teweegbrengen. Naast een stijging van de kerntemperatuur wordt cue-reactiviteit gekarakteriseerd door een daling van de huidtemperatuur, een verhoging van de hartslag en een verhoging van de huidgeleiding. Deze compensatoire responsen worden door de persoon subjectief als craving beleefd en lijken in veel gevallen op de vaak genoemde ontwenningsverschijnselen. Figuur 1: het compensatoire responsmodel van Siegel

Alcohol Glas + alcohol Glas

kerntemperatuurdaling kerntemperatuurdaling kerntemperatuurstijging

Craving: de subjectieve beleving van de anticipatieve compensatoire respons Craving zal optreden bij blootstelling aan cues die alcoholinname voorspellen. Niet alleen externe cues, zoals het zien, ruiken en aanraken van het middel zijn in staat de compensatoire respons op te roepen, maar ook interne cues blijken door langdurige koppeling met alcoholinname goede voorspellers van het gebruik en daarmee robuuste uitlokkers van craving, zoals bijvoorbeeld gevoelens van verdriet, angst en eenzaamheid. Hoe sterker het verband tussen cue en alcohol, des te sterker de craving (Jansen & Van den Hout, 1989). Empirisch onderzoek geeft sterke ondersteuning voor het compensatoire responsmodel, maar niet in alle opzichten (Glautier & Remmington, 1995). Zo blijken niet alle geconditioneerde responsen tegengesteld te zijn aan de oorspronkelijke drugrespons, maar juist gelijkgericht. Een aanvullende verklaring voor dit fenomeen wordt gevonden bij het geconditioneerde motivatiemodel van Stewart, De Wit en Eikelboom (1984). In dit model worden verslavingsgedrag en terugval verklaard vanuit het gegeven dat alcohol en drugs vooral gebruikt worden vanwege hun positief bekrachtigende waarde, in de zin dat ze een positieve affectieve toestand opleveren.


12

Ook Marlatt en Gordon (1985; Marlatt, 1990) benadrukken in hun positieve verwachtingenmodel dat craving opgeroepen wordt door bepaalde stimuli, die eerder geassocieerd werden met positieve effecten. Craving laat zich in dit model omschrijven als de wens om die positieve consequenties ook daadwerkelijk te beleven. Door persoonlijke ervaringen of observaties verwacht de persoon dat alcohol op een bepaalde manier werkt en een specifiek positief gevoel veroorzaakt. Deze verwachtingen bevatten zowel informatieve als motivationele componenten en geven zodoende richting aan het toekomstige gedrag. Zo zal de abstinente alcoholist die langs zijn stamkroeg loopt last krijgen van craving doordat de kroegstimuli verwachtingen bij hem oproepen over de positieve effecten van het drinken van alcohol (bijvoorbeeld plezier of ontspanning). Of er in een hoog-risicosituatie, bij confrontatie met alcoholgerelateerde cues, een terugval plaatsvindt, is afhankelijk van de door de verslaafde ervaren ‘self-efficacy’, zijnde zijn geloof in de eigen mogelijkheden om alcoholgebruik in deze situatie te voorkomen. Craving en self-efficacy zijn volgens Marlatt tegengesteld aan elkaar gerelateerd. Bij sterke craving worden de copingvaardigheden zwaar op de proef gesteld en zal het geloof in eigen kunnen in eerste instantie laag zijn. Als vervolgens met deze risicosituatie op een effectieve manier is omgegaan en de craving is verminderd dan zal de self-efficacy toenemen en daarmee de kans op terugval kleiner worden. 1.2. Psychologische verklaringsmodellen 1.2.1. Leertheoretisch model Vanuit het leertheoretische model wordt verslaving opgevat als een (sociaal) aangeleerd en functioneel gedragspatroon dat onder invloed staat van operante en klassieke conditionering. 1.2.1.1. Sociaal leren Sociaal leren is een vorm van leren waarbij gedrag en opvattingen over gedrag overgenomen worden uit de sociale omgeving via een proces van socialisatie. Het gebruik van alcohol is een vorm van sociaal gedrag en is voor het merendeel van de (westerse) bevolking een geïntegreerde vorm van gedrag in de sociale omgang. Er blijken grote etnische en (sub)culturele verschillen te bestaan bij het gebruik van alcohol en de daaraan gerelateerde problemen. Zo heeft binnen de joodse gemeenschap het strikte stelsel van normen en opvattingen ten aanzien van alcoholgebruik een matigend effect op het feitelijke gebruik van alcohol. Binnen één cultuur zijn eveneens verschillen in drinkgewoonten te vinden onder andere gekoppeld aan de leeftijdsfase waarin iemand verkeert. Het drinken van alcohol onder adolescenten heeft bijvoorbeeld als positieve sociale functie het verwerven van een volwassenenrol en het sociaal integreren. In de meeste Westerse landen is het normatief om alcohol te gaan drinken tijdens de adolescentie en worden er negatieve relaties gelegd met het niet-drinken. Bij bepaalde groepen jongeren kan een sterk gebiedende norm bestaan waarbij excessief drinken een voorwaarde is voor lidmaatschap van zo’n groep. Van zulke groepen kan een sterke sociale druk uitgaan om (excessief) te drinken. Het is duidelijk dat leeftijdsgenoten een belangrijke rol spelen bij het ontwikkelen van gebruik en misbruik van middelen. Die invloed verloopt onder meer via selectieprocessen (het kiezen van vrienden op grond van overeenkomstige ideeën en gedragingen), waarbij ook genetische factoren van belang zijn. De opvoedingssituatie blijkt eveneens een niet onaanzienlijke factor te zijn bij de ontwikkeling van alcoholproblemen. Dat chronisch excessief alcoholgebruik vaker voorkomt in gezinnen waarin de ouders, of één van hen, excessief drinken, is niet alleen door een genetische factor te verklaren.


13

Het voorbeeldgedrag en de opvattingen (waarden en normen) omtrent alcohol en alcoholgebruik van de opvoeders blijken hierbij van evident belang. Daarnaast blijkt dat de aanwezigheid van één of meer verslaafde ouders in een gezin een duidelijk aantoonbare negatieve invloed heeft op de ouder-kindrelaties (Van der Stel en Van der Keuken, 1992). 1.2.1.2. Operante conditionering Binnen het operante-conditioneringsparadigma kunnen de effecten van alcohol en de betekenis van het gebruik beschouwd worden als een bekrachtiger die volgt op het gebruiksgedrag dat is voorafgegaan. De bekrachtigende werking kan gelegen zijn in de rituele betekenis van het gebruik (met name in de eerste fase van het leerproces), in het stimulerende of dempende effect, in de vermijding van onlustgevoelens (somberheid, spanning, angst en pijn) en in latere fasen in de bevrediging van drankzucht, veroorzaakt door het chronisch gebruik van de drank zelf. Vaak gaat het bij alcoholgebruik zowel om het verkrijgen van positieve als het wegnemen van negatieve stimuli. Een voorbeeld van het eerste is drinken op een feestje om te kunnen genieten van de lekkere smaak van het alcoholische drankje of om in een lichte roes te komen. Een voorbeeld van het tweede is drinken op een feestje om gevoelens van angst en spanning te verdoven en zo gemakkelijker te kunnen praten en vrijer te bewegen. Het veranderde gedrag en de veranderde emotionele toestand zijn hier de (positieve respectievelijk negatieve) bekrachtiger voor het drinken van alcohol. De effecten van alcohol werken dus als bekrachtiging voor het gebruiksgedrag en zullen de kans op het optreden van dit gedrag vergroten. Deze benadering maakt duidelijk dat alcoholgebruik functioneel kan zijn wanneer de effecten van alcohol een behoefte vervullen en dus van belang zijn voor de persoon. Het excessieve drinken van jongeren heeft vaak de rituele betekenis van “erbij horen” of “iets betekenen”. Later kan het excessieve drankgebruik dienen om probleemervaringen te vermijden. De eerste die een samenhangend leertheoretisch model formuleert over het ontstaan van alcoholisme is Miller (1976). Hij beschrijft de functionele samenhang tussen een aantal antecedente en consequente condities en excessief drinken (cf. figuur 2). De antecedenten groepeert hij in sociale, situatieve, cognitieve, fysiologische en emotionele condities. Elk van deze antecedenten of elke combinatie ervan kan voorafgaan aan drinken. Hiermee benadrukt hij het belang van de omgeving in de zin dat drinkgedrag van anderen, de feitelijke aanwezigheid van alcohol en andere alcoholgerelateerde prikkels een uitlokkende invloed uitoefenen op het drinkgedrag van iemand. De ervaring van de positieve gevolgen na excessief alcoholgebruik maakt de kans groter dat zo iemand in een vergelijkbare situatie weer veel gaat drinken. Via een proces van stimulusgeneralisatie zal het drinken vervolgens in steeds meer situaties plaatsvinden. Door een toenemende tolerantie zal per situatie steeds meer alcohol nodig zijn om het beoogde effect te verkrijgen en tevens zal het vermijden van optredende onthoudingsverschijnselen aanleiding zijn om frequent en excessief te blijven drinken.


14

Figuur 2: functionele samenhang tussen een aantal antecedente en consequente condities en

excessief drinken

Stimuli • • • • •

Respons Sociaal bv een agressieve baas Situationeel bv een drankadvertentie Cognitief bv “ik heb mijn leven verknoeid Fysiologisch bv onthoudingsverschijnselen Emotioneel bv angst

Consequenties meer spontaan gedrag en assertiviteit R+

excessief drinken

R-

positieve fysiologische effecten afname van aversieve, sociale, cognitieve, fysiologische of emotionele stimuli

Het operante-conditioneringsparadigma heeft veel gedragsexperimenten gegenereerd en leidde onder andere tot de formulering van de spanningsreductie-hypothese: alcoholisten zouden drinken om spanning en angst te reduceren, waardoor het drinken van alcohol het kenmerk krijgt van vermijdingsgedrag. Het drinken van alcohol leidt echter soms tot meer angst, soms tot minder angst en soms tot geen verandering in het angstniveau van sociale drinkers en alcoholisten (Wilson, 1988). De bevindingen uit wetenschappelijk onderzoek blijken inconsistent te zijn en het merendeel van de resultaten spreekt de spanningsreductiehypothese tegen (Jansen, Merckelbach en Van den Hout, 1992). Hierbij dient echter opgemerkt te worden dat juist de ervaring van het wisselend optreden van angstreductie na de consumptie van alcohol leidt tot intermitterende bekrachtiging van het gebruik van alcohol, waardoor uitdoving van het gedrag moeilijker wordt. Hoewel het operante-conditioneringsmodel een belangrijke verklaring geeft voor het ontstaan en de instandhouding van verslavingsgedrag houdt het te weinig rekening met cognitief beïnvloedende factoren, die een belangrijke rol spelen in de relatie tussen de effecten van alcohol en het drinkgedrag. Zo blijken de verwachtingen die de persoon heeft over de effecten van alcohol van grotere invloed te zijn op het drinkgedrag dan de fysiologische effecten van ethanol. Het leren door de waarneming van consequenties van gedrag dient opgevat te worden als een cognitief proces, waarbij bekrachtiging een motivationele en informatieve functie heeft. Het operante model is ook niet in staat te verklaren waarom excessieve drinkers niet, of slechts met de grootste moeite, hun disfunctionele drinkgewoonte kunnen staken. Disfunctioneel in de zin dat zijzelf overduidelijk vaststellen dat hun drinkgewoonte schadelijk is en dat zij niet langer prijs stellen op de verwachte positieve effecten van het drinkgedrag. Het klassieke-conditioneringsparadigma levert een belangrijke bijdrage voor de verklaring van dit fenomeen.


15

1.2.1.3. Klassieke conditionering In het begin van een verslavingscarrière speelt vooral operante conditionering een belangrijke rol en is het drinken van alcohol op te vatten als functioneel gedrag dat onder interne controle staat. In de loop der tijd wordt het belang van klassieke conditionering echter steeds groter en wordt gebruiksgedrag steeds meer autonoom gedrag, dat niet zonder meer onder de bewuste controle valt te brengen. Met het model van klassieke conditionering is een goede verklaring te geven voor de instandhouding van het verslavingsgedrag ondanks toenemende negatieve consequenties. De aanwezigheid van craving (heftig verlangen, zucht of trek) ook na langdurige abstinentie en de hiermee vaak samenhangende terugval in excessief alcoholgebruik spelen een belangrijke rol. Ter verklaring van craving worden er in de literatuur verschillende leertheoretische modellen aangedragen (Van Broekhoven, 1998). Dit zijn achtereenvolgens het geconditioneerdeonthoudingssyndroom van Ludwig en Wikler (1974), het model van de anticipatieve compensatoire responsen (opponent process theory) ontwikkeld door Siegel (1983) en als laatste het geconditioneerde-(drugagonistische) motivatiemodel van Stewart, De Wit en Eikelboom (1984). Ludwig en Wikler (1974) verklaarden terugval in alcoholgebruik vanuit het geconditioneerdeonthoudingssyndroom volgens de principes van de klassieke conditioneringtheorie. Zij gebruikten de theoretische concepten om meer inzicht te verschaffen in het onderliggende mechanisme van verslavingsgedrag. Het onderbreken van excessief gebruik van alcohol leidt tot subjectief ervaren en ook objectief meetbare lichamelijke veranderingen die bekend staan als het onthoudingssyndroom. Bepaalde situaties en prikkels (cues) die regelmatig voorkomen bij een daling in de bloed-alcoholconcentratie, die op zijn beurt tot onthoudingsverschijnselen leidt, worden op den duur zelf geconditioneerde prikkels die geconditioneerde onthoudingsverschijnselen uitlokken. De craving die hiervan het gevolg is wordt door het gebruik van alcohol of drugs verminderd, waardoor er negatieve bekrachtiging van het verslavingsgedrag plaatsvindt. Volgens de theorie van het geconditioneerde-onthoudingssyndroom zal een abstinente alcoholverslaafde, die geconfronteerd wordt met een situatie waarin hij vroeger vaak ontwenningsverschijnselen had, opnieuw deze verschijnselen ervaren en een sterke behoefte (craving) voelen om deze aversieve gevoelens te verdrijven door alcoholgebruik. De stimuli die geconditioneerde onthoudingsverschijnselen teweeg kunnen brengen kunnen verdeeld worden in interne en externe stimuli: • •

Interne stimuli kunnen bestaan uit neurofysiologische veranderingen ten gevolge van de effecten van het alcoholgebruik: emoties zoals angst, boosheid of verdriet en cognities die vaak zijn vooraf gegaan aan het alcoholgebruik. Externe stimuli zijn prikkels die van buitenaf komen en die geassocieerd worden met de situatie waarin drankgebruik veelal plaatsvond. Zo kan het zien van de stamkroeg of de ontmoeting met een vriend met wie vaak gedronken werd een ‘cue’ worden die een geconditioneerd-onthoudingssyndroom in gang zet.

In meer recente verslavingsmodellen wordt verondersteld dat craving niet zozeer wordt uitgelokt door prikkels die gekoppeld waren aan onthoudingsverschijnselen, maar door cues die gekoppeld zijn aan het alcoholgebruik zelf.


16

Aangezien het consumeren van alcohol meestal in een vaste omgeving plaatsvindt en er vaste rituelen aan vooraf gaan wordt de inname van alcohol voorspeld door de aanwezigheid van bepaalde prikkels. Het organisme leert via klassieke conditionering dat het optreden van een stimulus, bijvoorbeeld het zien van een glas bier, een voorspeller is voor de ongeconditioneerde stimulus: de inname van alcohol. Deze cue bewerkstelligt de voorbereidende compensatoire responsen. Deze responsen compenseren anticiperend voor de originele effecten van de alcohol zodat het netto-effect van alcohol minder wordt. Daardoor is er een steeds grotere hoeveelheid alcohol nodig om tot de gewenste effecten te komen (tolerantie). Door Verheul e.a. (1999) werd een psychobiologisch model van craving gelanceerd waarin de rol van individuele verschillen in affectregulatie of persoonlijkheidsstijl (psychologische component) gekoppeld wordt aan conditioneerbaarheid en gevoeligheid voor de effecten van alcohol en de daaraan gerelateerde disregulatie van neurobiologische systemen (biologische component). In dit psychobiologische model (waarvoor nog geen wetenschappelijke evidentie bestaat) worden drie vormen van craving beschreven: •

•

•

Reward craving of het verlangen naar de belonende, stimulerende en/of versterkende effecten van alcohol zou het resultaat zijn van óf een dopamine/opioïde disregulatie óf een persoonlijkheidsstijl gekarakteriseerd door sensatie zoeken, hedonisme en gevoeligheid voor positieve reinforcement (reward seeking) óf een combinatie van beide. Relief craving of het verlangen naar verlichting van spanning die een gevolg zou zijn van óf een GABA-/glutamine disregulatie óf een persoonlijkheidsstijl gekarakteriseerd door stressreactiviteit (algehele overgevoeligheid voor angst en spanning, gevoeligheid voor negatieve reinforcement) óf een combinatie van beide. Obsessive craving gedefinieerd als een tekort aan controle over gedachten over het drinken van alcohol die het gevolg zou zijn van óf een serotoninetekort óf een persoonlijkheidsstijl gekarakteriseerd door disinhibitie en tekort aan impulscontrole óf een combinatie van beide.

In dit zogenoemde driewegsmodel van craving wordt de nadruk vooral gelegd op de beschrijving van de biologische en psychologische componenten van craving en wordt voorzichtig aangenomen dat klassieke conditionering als onderliggend verklaringsmodel kan fungeren. Hoewel de exacte rol van klassieke conditionering bij het fenomeen craving nog niet geheel bekend is bestaat er algemene consensus dat dit paradigma van groot belang is bij het begrijpen en het verklaren van verslavingsgedrag (Carter &Tiffany, 1999). Het klassiekeconditioneringsparadigma heeft verder belangrijke klinische implicaties in de zin dat het de theoretische ondersteuning biedt voor de toepassing van cue-exposure therapie: de systematische blootstelling aan relevante cues zonder daadwerkelijk gebruik zal uiteindelijk tot vermindering van craving leiden.


17

1.2.2. Sociaalcognitief model Dat cognitieve factoren een belangrijke rol spelen in het verslavingsproces is reeds lang bekend. Met name verwachtingseffecten spelen een cruciale beïnvloedende rol bij het ontstaan, toenemen en instandhouden van excessief alcoholgebruik. Bij jongeren bestaan al verwachtingen over de effecten van alcohol nog voor ze daadwerkelijk zelf ervaring hebben opgedaan met het drinken ervan. Door het observeren van alcoholgebruik in hun directe omgeving en door mondelinge en vooral visuele overdracht van de effecten van het drinken van alcohol (bijvoorbeeld reclame, films) leren jongeren via modeling (herhaling van gedrag waardoor het gedragspatroon ingeslepen raakt bij de persoon) wat ze kunnen verwachten van toekomstig alcoholgebruik. Wetenschappelijk onderzoek laat verder zien dat verwachtingen omtrent de effecten van alcohol het feitelijk drinkgedrag (craving en werkelijke consumptie) en het daarmee samenhangende sociale gedrag sterker beïnvloeden dan de fysiologische effecten van alcohol. Proefpersonen drinken meer, reageren agressiever, zijn seksueel responsiever en vertonen minder angst als ze denken alcohol te drinken, los van het feit of er nu werkelijk alcohol gedronken wordt (Jansen e.a., 1992). Een belangwekkend experiment dat model heeft gestaan voor veel onderzoeken naar cognitieve processen bij verslaafden is uitgevoerd door Marlatt e.a. (1973) (cf. figuur 3). In dit experiment werden 32 mannelijke alcoholisten en 32 mannelijke sociale drinkers uitgenodigd deel te nemen aan een smaakbeoordelingstest. De proefpersonen moesten aan de hand van een lijstje de smaak beoordelen van drie verschillende drankjes. De glazen drank waren gevuld met tonic of een mengsel van tonic en wodka (in de verhouding 5:1). Aangezien wodka relatief gezien een vrij smaakloze alcoholische drank is kunnen zelfs geoefende drinkers niet onderscheiden of een glas met bovenstaand mengsel al of niet alcohol bevat. De proefpersonen verkeerden in de veronderstelling dat het ging om een smaaktest en wisten niet dat er achteraf gemeten zou worden hoeveel er gedronken werd. Beide groepen werden verdeeld over vier condities: een groep die alcohol kreeg en te horen kreeg dat de drankjes alcohol bevatten, een groep die in werkelijkheid alcohol kreeg maar waaraan verteld werd dat de drankjes geen alcohol bevatten, een groep die in werkelijkheid geen alcohol kreeg maar wel in de veronderstelling werden gebracht dat de drankjes alcohol bevatten en een groep die geen alcohol kreeg en waaraan verteld werd dat de drankjes geen alcohol bevatten. Figuur 3: experiment omtrent cognitieve processen bij verslaafden door Marlatt e.a.

Consumptie van alcohol: hoe meer kruisjes, hoe meer er gedronken werd Instructie Alcohol Geen alcohol

XX X Alcohol

XX X Geen alcohol

werkelijke inhoud

Hoewel alcoholisten als groep meer dronken dan de groep sociale drinkers bleek de enige bepalende factor voor de hoeveelheid die gedronken werd de instructie te zijn. Als door de gegeven instructie de verwachting gewekt was dat er alcohol gedronken werd, dan leidde dit tot een aanzienlijk hogere consumptie dan wanneer de proefpersonen in de veronderstelling waren dat er geen alcohol gedronken werd. De werkelijke hoeveelheid die geconsumeerd werd had geen enkele invloed op het drinkgedrag van de proefpersonen.


18

Dus: niet de werkelijke inhoud, maar wel verwachtingen over de inhoud bepalen hoeveel er gedronken wordt. Dat alcoholverwachtingen (de verwachte positieve en negatieve effecten van het drinken van alcohol) tot de belangrijkste voorspellers behoren van alcoholgebruik en –misbruik blijk uit de resultaten van verschillende studies, waarbij men onafhankelijk van de methode van 25 tot 50 procent verklaarde variantie vond. Alcoholverwachtingen voorspellen bij adolescenten niet alleen het moment waarop ze gaan drinken, maar ook het feitelijke drankgebruik op langere termijn (Wiers, 1999). 1.2.2.1 Cognitief gedragsmodel van Marlatt Marlatt en Gordon (1985;Marlatt, 1990) geven vanuit een sociaalcognitieve theorie een verklaring voor craving en terugval, waarbij specifieke denkpatronen van verslaafden van groot belang zijn. Met behulp van de begrippen ‘outcome expectancies’ (de verwachtingen die iemand heeft over de gevolgen van zijn gedrag) en ‘self-efficacy’ (het vertrouwen dat iemand heeft om in een potentieel stressvolle situatie succesvol te handelen) wordt inzichtelijk gemaakt dat verslavingsgedrag niet alleen ontstaat en in stand wordt gehouden door operante en klassieke conditionering maar ook door cognitieve processen. Vanuit het cognitief-gedragsmodel van terugval hebben Marlatt en Gordon verschillende interventies ontwikkeld die bekend zijn geworden als terugvalpreventie. In dit model is het fenomeen van terugval in alcoholgebruik te verklaren uit een cognitief proces van gedragskeuzes. Vanuit een situatie van abstinentie komt de persoon door ‘schijnbaar irrelevante beslissingen’ (bijvoorbeeld alcohol in huis hebben voor gasten) en een bepaalde levensstijl in een hoog-risicosituatie terecht. In zo een persoonspecifieke situatie is het risico om terug te vallen groter dan normaal en het hangt ervan af of de persoon een adequate copingstrategie tot zijn beschikking heeft om goed met deze situatie om te gaan. Als het lukt om op een andere wijze dan door drankgebruik deze situatie het hoofd te bieden, dan zal de ervaren self-efficacy toenemen en de kans op toekomstige terugval in alcoholgebruik afnemen. Indien de persoon in de hoog-risicosituatie echter het gevoel heeft weinig controle te hebben en geringe zelfredzaamheid ervaart, dan zullen de verwachtingen van de positieve effecten van drank (outcome expectancies) het risico op daadwerkelijk gebruik doen toenemen. Ook de reactie op het eerste alcoholgebruik krijgt binnen dit model aandacht en wordt omschreven als ‘abstinence violation effect (AVE)’. Hiermee wordt de cognitieve reactie bedoeld direct volgend op het eerste gebruik, vaak in de vorm van ‘begin verloren, alles verloren’. Bij het AVE spelen cognitieve dissonantie en zelfattributie een belangrijke rol. De hieruit voortkomende schuld-en schaamtegevoelens maken de kans op een volledige terugval in alcoholgebruik groter.


19

1.2.2.2. Cognitief werkmodel van afhankelijkheidsgedrag De Wildt en schippers (1997) beschrijven een cognitief werkmodel van afhankelijkheidsgedrag op basis van het ABC-schema van Ellis en de cognitieve theorie van Beck. Ze hanteren daarbij het door hen genoemde G-schema (Gebeurtenis, Gedachten, Gevoelens en Gedrag) (cf. figuur 4). Onder gebeurtenis wordt de feitelijk waargenomen situatie verstaan waarin de persoon een ongewenst gevoel heeft ervaren en/of ongewenst gedrag heeft vertoond. Met de gedachten wordt de bewust gemaakte zelfspraak bedoeld, met gevoelens de optredende emotionele en lichamelijke reacties en met gedrag al datgene wat de persoon doet. Verwachtingen over de effecten van het middel, gedachten over de wenselijkheid van het gebruik en gevoelens van trek worden opgevat als met elkaar agerend en worden weergegeven als een gedachte-gevoel-‘looping’. Het cognitieve werkmodel beschrijft het functionele gebruik van middelen en kan als zodanig dienen om het veelal diep ingesleten gedachtepatroon van de persoon te ontrafelen. Het model richt zich vooral op wat er vooraf gaat aan het gebruik. Het blijkt van belang te zijn ook het gedachteproces tijdens en na het gebruik in het model te betrekken, aangezien de hierbij optredende zelfcommunicatie bepaalt of iemand stopt of doorgaat na het eerste gebruik.

Figuur 4: G-schema

gebeurtenis gedachten

trek

gevoelens

gedachten over het gebruik van het middel

gedachten over de effecten van het middel

gedrag


20

Op grond van voorgaande theoretisch model zouden we kunnen stellen dat cognities in de vorm van afhankelijkheidsopvattingen en verwachtingen (uitkomstverwachtingen en verwachting van self-efficacy) een cruciale rol spelen bij het ontstaan, toenemen en instandhouden van excessief alcoholgebruik. Het veranderen van deze (irrationele) cognities door cognitieve therapie zou een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan het doorbreken en veranderen van het verslavingsgedrag. Het sociaalcognitieve verklaringsmodel van afhankelijkheidsproblematiek heeft ook inderdaad geleid tot de toepassing van verschillende therapeutische interventies, waarvan terugvalpreventie en cognitieve herstructurering de bekendste zin, maar er zijn ook enkele kritische kanttekeningen te plaatsen bij de wetenschappelijke fundering van de cognitieve therapie. Aangezien er geen fysisch substraat is aangetoond voor cognitieve schema’s kan de beïnvloedende rol van cognities tussen stimulus en respons worden betwijfeld. Gegevens afkomstig uit introspectie en zelfrapportage zijn in principe onvoldoende bewijs voor de causale werkzaamheid van cognitieve schema’s. Gedachten zouden goed beschouwd ook achter de gedragingen kunnen lopen en een attributie achteraf kunnen zijn. Hoewel de cognitieve therapie menselijk gedrag goed weet te voorspellen en te beïnvloeden geeft zij onvoldoende verklaring waarom ze werkt. De wetenschappelijke status van de cognitieve therapie is hierdoor nog zwak (Fonteijn, 2001).


21

Hoofdstuk II.

Behandeling en Behandelstrategieën

Het doel van de behandeling van alcoholafhankelijkheid is in de kern het veranderen van het problematische drinkgedrag. Een theoretisch model met betrekking tot gedragsverandering is het transtheoretische model van gedragsverandering dat de wisselende rol beschrijft die psychologische factoren als cognities en conditionering spelen in de verschillende fases van gedragsverandering. 2.1. Transtheoretisch model van gedragsverandering (Prochaska en DiClimente) Een veelgehoorde verzuchting in het therapeutisch contact met patiënten met alcoholproblemen is dat deze mensen niet gemotiveerd zijn voor verandering, dat ze hun problemen ontkennen en dat ze weerstand bieden tegen een behandeling. In toenemende mate wordt echter ingezien dat deze klachten niet zozeer te maken hebben met rigide persoonlijke eigenschappen van de patiënt met alcoholproblemen, maar beter opgevat kunnen worden als specifieke gedragingen binnen de hulpverleningscontext. Deze gedragingen kunnen begrepen worden vanuit de bijzondere betekenis die alcohol en het gebruik ervan hebben voor de persoon en vanuit de angst dat die betekenis door de hulpverlener niet wordt erkend. Ontkenning en weerstand komen daarmee voort uit angst onder druk te worden gezet om het alcoholgebruik op te geven en zijn zodoende een gevolg van de interactie tussen hulpverlener en patiënt. Bij het grootste deel van de mensen met alcoholproblemen zijn veranderingen mogelijk. Daarvoor is het echter noodzakelijk de motivatie tot gedragsverandering stelselmatig te versterken en op een hoog peil te houden. De ontwikkeling van motivatie voor verandering van verslavingsgedrag is het best weergegeven in het transtheoretische model van gedragsverandering van Prochaska en DiClimente (1982; Prochaska e.a., 1992). Op basis van uitvoerig onderzoek naar verandering van verslavingsgedrag ontdekten zij dat de motivatie tot gedragsverandering zich geleidelijk ontwikkelt en te omschrijven is als een circulair proces. In het model wordt een aantal stadia van bewustwording en gedrag geïdentificeerd. Er wordt onderscheid gemaakt tussen de feitelijke verandering van gedrag, dat uit de aard van de zaak discontinu is (men gebruikt wel of niet) en de mentale voorbereiding daarop, die een continue verandering is. Het betreft veranderingen in de waarneming en de waardering van de gevolgen van het gebruik en veranderingen in de verwachtingen in hoeverre men in staat is daadwerkelijk te stoppen met gebruik. De volgende zes stadia van gedragsverandering worden onderscheiden: I. II. III. IV. V. VI.

Het voorstadium Overwegen van verandering Beslissen en voorbereiden Uitvoeren Volhouden Terugvallen


22

Een belangrijke consequentie van dit model is dat de therapeut aansluit bij het stadium waarin de patiënt verkeert en deze ondersteunt bij de overstap naar het volgende stadium. In het voorstadium (precontemplation) is er geen bewustzijn van problemen die met het gebruik samenhangen en dus geen aanleiding om te veranderen. De drinker ziet geen problemen: “Ik geloof echt niet dat alcohol iets met mijn klachten te maken kan hebben want zoveel drink ik helemaal niet.” Uit zichzelf, zonder druk van buitenaf, zal hij geen contact zoeken met een hulpverlener. Meestal vindt de omgeving wel dat er problemen zijn en dat er iets moet gebeuren. Vaak is het de partner die het alcoholgebruik bij een hulpverlener ter sprake brengt. De drinker vindt niet dat hijzelf maar wel de omgeving moet veranderen: “Mijn vrouw moet niet altijd zo zitten zeuren als ik een pintje drink.” In het voorstadium moet de drinker wakker geschud worden: nadenken over de eigen situatie moet worden aangemoedigd, er moet een spiegel worden voorgehouden, informatie moet worden verstrekt over de eigen conditie, over de consequenties van het huidige gedrag en over mogelijke problemen in de toekomst. Praten over veranderen heeft nog weinig zin, dit kan pas in het volgende stadium. In het stadium van overwegen (contemplation) worden wel problemen gezien en wordt er nagedacht over veranderen, maar er is aarzeling, ambivalentie: “Soms denk ik wel eens dat ik wat aan mijn drankgebruik moet veranderen want na een avondje doorzakken weet ik wel eens niet meer wat er is gebeurd. Maar als ik zie wat mijn collega’s allemaal drinken, daar ben ik een kleine jongen bij.” Klachten of problemen gecombineerd met opmerkingen uit de omgeving kunnen ertoe leiden dat de drinker gaat nadenken en twijfelen over zijn drankgebruik. De drinker kan nu geholpen worden de balans op te maken. Er kunnen argumenten voor verandering worden aangedragen en versterkt en de positieve en negatieve consequenties kunnen worden geïnventariseerd. Het nemen van een beslissing om te veranderen kan worden gestimuleerd, maar moet worden afgewacht. De drinker ziet nu wel de voor-en nadelen, wil soms ook stoppen, maar kan er zich vaak niet toe zetten. Pas in het volgende stadium van beslissen en voorbereiden (preparation) heeft het zin te praten over het hoe en wanneer van veranderen. Een uitspraak passend bij dit stadium is: “Ik weet nog niet hoe ik het moet aanpakken, maar ik wil absoluut minder drinken want anders raak ik mijn baan kwijt.” In dit stadium wordt de bereidheid tot inzet voor een veranderplan uitgesproken. Het is belangrijk nu stil te staan bij de noodzaak en mogelijkheden om professionele hulp in te schakelen bij de uitvoering van de beslissing. In het stadium van uitvoeren (action) is er sprake van implementatie van het veranderplan en vindt daadwerkelijke gedragsverandering plaats. In dit zogenaamde actiestadium kan de drinker geholpen worden bij het uitvoeren van zijn voornemen met behulp van zelfcontroletechnieken. Pas nadat, al of niet met professionele hulp, wordt gestopt of geminderd met drinken begint het stadium van volhouden (maintenance) waarbij de gedragsverandering geïntegreerd wordt in de levensstijl. Hierbij kan hulp geboden worden door terugvalpreventie, dit wil zeggen het herkennen en ontkrachten van risicosituaties en het ontwikkelen en paraat hebben van alternatief gedrag. In verreweg de meeste gevallen treedt er in dit stadium toch een terugval (relapse) op waarmee het volgende stadium ingaat. Bij alcoholproblemen lukt het zelden definitief te veranderen na slechts één keer de cirkel te zijn rond gegaan. Na terugval kan er opnieuw overwogen en veranderd worden. Omdat er aanwijzingen zijn dat de aard van de overwegingen in de loop van de verschillende ontwenningspogingen verandert en dat de kans op een definitieve stap uit de verslaving op den duur toeneemt, kan het proces beter als een spiraal beschreven worden (Prochaska e.a. 1992).


23

2.2. Kortdurende interventies en motiverende gespreksvoering Kortdurende interventies zijn oorspronkelijk ontwikkeld om de effectiviteit te vergroten van de verwijzing van personen met alcoholproblemen vanuit de gezondheidszorg naar specialistische settings voor verslavingszorg. Later zijn varianten ontwikkeld die in de verslavingszorg kunnen worden aangeboden als een volwaardig behandelaanbod. In het project MATCH (1997) is gebruikgemaakt van een geprotocolleerde variant van kortdurende interventies, de zogenaamde ‘Motivational Enhancement Therapy’ (MET). Het doel van MET is snelle gedragsverandering door het mobiliseren van de eigen capaciteiten van de patiënt. MET bestaat uit vier zorgvuldig geplande en op de persoon toegespitste behandelsessies. In de eerste twee sessies ligt de focus op het geven van gestructureerde feedback op de resultaten van de initiële assessment, op plannen en doelen stellen en het vergroten van de motivatie voor verandering. De laatste twee sessies bieden aan de therapeut de mogelijkheid verbeteringen te bekrachtigen, herevaluatie van gestelde doelen aan te moedigen en een meer realistisch beeld te schetsen van het veranderingsproces. MET is gebaseerd op principes uit de motivationele psychologie en bevat de zogenaamde FRAMES-elementen (Miller & Rollnick, 1991). Verschillende auteurs hebben erop gewezen dat de belangrijkste elementen in een effectieve behandeling van alcoholproblemen kunnen worden samengevat onder het acroniem FRAMES: Feedback, Responsibility, Advice, Menu, Empathy en Self-efficacy. Hier wordt in het kort het volgende onder verstaan: • • • • • •

Geven van objectieve feedback over de lichamelijke, psychische en sociale conditie van de persoon, aangevuld met neutrale informatie over de gevolgen van het drinkgedrag. Benadrukken van de eigen verantwoordelijkheid en het onderstrepen van de centrale rol die de patiënt zelf speelt bij de verandering van zijn drinkgedrag. Geven van een deskundig advies over de verandermogelijkheden, waarbij de patiënt vrijgelaten wordt het advies al dan niet op te volgen. Aanbieden van een menu van keuzemogelijkheden zowel voor het behandeldoel (stoppen of minderen) als de behandelmethode. Uitdrukken van empathie, waaruit acceptatie en begrip spreken voor hetgeen de patiënt voelt, denkt en doet. Bevorderen van zelfeffectiviteit in de zin dat de patiënt meer vertrouwen krijgt in zijn vermogen om bepaalde dingen te doen (of te laten) die nodig zijn om zijn doelen te bereiken.

De FRAMES-componenten zijn gerelateerd aan het eerdergenoemde motivatiemodel van Prochaska en DiClemente. De meeste kortdurende interventies bevatten één of meer van deze elementen en de werkhypothese is dat kortdurende interventies hieraan hun effectiviteit ontlenen. Dergelijke interventies zouden het meest aangewezen en effectief zijn bij individuen die zich in één van de eerste drie stadia van het model bevinden: voorstadium, overwegen, beslissen en voorbereiden. In het Nederlandse taalgebied zijn eerdergenoemde elementen terug te vinden in de methodiek van de motiverende gespreksvoering (Schippers, 1996a en b). Dit is een gecombineerde gedrags- en patiëntgerichte benadering waarmee de weerstand bij verslaafden op professionele wijze omzeild kan worden (Miller & Rollnick, 1991). Het is een methodiek die op een niet-moraliserende wijze het zelforganiserend vermogen van de verslaafde aanspreekt. Behalve een aantal specifieke gesprekstechnieken bestaat de motiverende gespreksvoering vooral uit een accepterende, niet-confronterende houding waarbij de verantwoordelijkheid voor het gedrag bij de patiënt gelaten wordt. Behandelmethoden en herval bij patiënten met een alcoholprobleem

24

Met deze houding wordt aan de patiënt duidelijk en onverbloemd, maar op neurale wijze, op de persoon toegesneden relevant en respecteert.te informatie gegeven over diens conditie, over de voor- en nadelen van de leefgewoonten en over verandermogelijkheden. Motiverende gespreksvoering wordt in de verslavingzorg opgevat als de basis voor de gedragsgerichte aanpak van verslaafden en kan als voorwaarde worden gezien voor op zelfcontrole gerichte benaderingen.. Motiverende gespreksvoering is en hulpverleningshouding die is gebaseerd op twee principes: onvoorwaardelijke acceptatie en constructieve confrontatie. Het principe van onvoorwaardelijke acceptatie betekent een positieve, hoopgevende, patiëntgerichte bejegening die de keuzes van de drinker accepteert en respecteert. Patiëntgericht wil zeggen dat er gewerkt wordt vanuit het perspectief van de patiënt met erkenning van de macht van de verslavingsgewoonte, met waardering voor de positieve farmacologische en symbolische effecten van alcohol en met erkenning van de ambivalentie en weerstand tegen verandering. De hulpverlener is dus niet vooringenomen over de te nemen beslissingen door de gebruiker en zal zich niet moraliserend opstellen. Als algemene consequentie van deze houding wordt de patiënt zelf verantwoordelijk gehouden voor zijn gedrag en de daaruit vloeiende problemen. Binnen deze opvatting wordt verondersteld dat de Patiënt in principe in staat is zijn eigen problemen op te lossen, al of niet met professionele hulp. Het tweede principe van constructieve confrontatie is het op actief-directieve wijze beïnvloeden van de patiënt in de richting van positieve verandering. Het gaat hierbij om confrontatie met uitspraken, opvattingen, doelen en wensen van de persoon zelf en met objectieve informatie en feedback over de persoon en diens situatie. Schippers (1996a) beschrijft een aantal strategieën voor motiverende gespreksvoering die voortvloeien uit de hiervoor genoemde principes. In overeenstemming met het principe van onvoorwaardelijke acceptatie is motiverende gespreksvoering erop gericht de patiënt te steunen met empathisch begrip (accurate emotionele en cognitieve feedback) en de zelfeffectiviteit te versterken. Zelfeffectiviteit verwijst naar het vertrouwen van de persoon de dingen te kunnen doen die nodig zijn om belangrijke doelen te bereiken. Zelfeffectiviteit kan worden verhoogd door enerzijds het eigen vermogen te benadrukken en anderzijds door op basis van een geleide zelfanalyse van de huidige situatie mogelijke hulpbronnen aan te boren. Voorts past het binnen dit principe samenwerking te bewerkstelligen en discussie te vermijden. Discussiëren wijst op een verschil van mening en roept een defensieve houding op die niet productief is om tot veranderingen te komen. In overeenstemming met het principe van een constructieve confrontatie is motiverende gespreksvoering erop uit cognitieve dissonantie op te roepen, onder andere door gebruik te maken van de weerstand. Motiverende gespreksvoering streeft naar explicitering en verscherping van verschillen tussen de huidige leefstijl en belangrijke doelen in het leven van de patiënt. Cognitieve dissonantie ontstaat door het uitlokken, sturen en inprenten van zelfmotiverende, dit wil zeggen op positieve verandering gerichte, uitspraken. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat kortdurende interventies va ten minste twee sessies bij personen die hulp zoeken voor problemen met het gebruik van middelen aanzienlijk effectiever zijn dan geen behandeling en in veel gevallen even effectief als interventies met een langere duur of een grotere intensiteit (Verheul, 1999). Hierbij dient opgemerkt te worden dat er grote verschillen in duur, intensiteit en specifieke methoden bestaan tussen de verschillende kortdurende interventies. Uit gecontroleerd onderzoek komt naar voren dat motiverende gespreksvoering niet alleen leidt tot een verschuiving van patiënten in de richting van een motivationeel stadium waarin actieve verandering van het drinkgedrag wordt nagestreefd, maar ook dat patiënten zich vaker melden bij hulpverlening en minder gaan drinken (Van den Brink, 1996).


25

Ervan uitgaande dat 80 procent van de aangemelde patiënten in de verslavingszorg zich in de precontemplatiefase of de contemplatiefase van het motivatieproces bevindt (Miller & Heather, 1998) betekent dat motivering van de patiënt om tot gedragsverandering te komen van groot belang is. Ook Miller en zijn collega’s (1998) concluderen in hun ‘Mesa Grande Project’, dit is een review van 302 gecontroleerde studies van de behandeling van alcoholproblemen, dat een behandeling gebaseerd op motiverende gespreksvoering één van de meest effectieve behandelingen van verslaving is. Motivational Enhancement Therapy (MET) behoort tot de drie methodieken met de meeste evidentie voor effectiviteit. Van de dertien vergelijkende effectstudies geven tien een gunstig resultaat aan. 2.3. Operante technieken Op basis van het operante-conditioneringsmodel van verslaving zijn verschillende behandelvormen ontwikkeld. De kern van deze behandelingen wordt gevormd door het beïnvloeden van de bekrachtigers in de omgeving die een rol spelen bij het ontstaan en het instandhouden van het excessieve drinken. Bij de operante behandelingsvormen van alcoholproblematiek worden de consequenties van het drinken gemanipuleerd om zodoende het drinkgedrag te veranderen. In principe valt te denken aan de volgende mogelijkheden: 1. 2. 3. 4.

vermindering van de positieve consequenties van het drinken versterking van de negatieve consequenties van het drinken positieve bekrachtiging van niet-drinken en alternatief gedrag vermindering van de negatieve aspecten van niet-drinken

Een pure vorm van dit model van contingency management is terug te vinden in het opstellen van gedragscontracten (behavior contracting). In een schriftelijk gedragscontract leggen therapeut, patiënt en zo mogelijk belangrijke anderen van de patiënt duidelijk vast wat de doelen zijn en welke consequenties er volgen op het al of niet bereiken van deze doelen. Er wordt nauwgezet afgesproken welke bekrachtigers ontvangen worden als het de patiënt lukt om abstinent te blijven en welke bekrachtigers vervallen bij alcoholgebruik. In de meta-analyse van Miller en Heather (1998) komt behavior contracting als een effectieve interventie naar voren. De belangrijkste behandelmethode die voortkomt uit het operante-conditioneringsmodel is de zelfcontroleprocedure. Verschillende zelfcontroleprogramma’s zijn ontwikkeld om personen met alcoholproblemen te helpen volledig abstinent te worden of om te komen tot één of andere vorm van gecontroleerd drinken. Om dit doel te bereiken leren patiënten enerzijds antecedente condities te analyseren die aanleiding vormen om te gaan drinken, anderzijds leren zij alternatieve gedragingen te ontwikkelen voor hun excessieve alcoholgebruik. Op het gebied van zelfcontroleprocedures wordt in de literatuur een breed scala aan gevarieerde technieken onder verschillende namen gepresenteerd. De kern van de meeste zelfcontroleprogramma’s bestaat uit de volgende ingrediënten: zelfobservatie door registratie van het drinkgedrag (monitoring), opstellen van een functieanalyse van het drinkgedrag, stellen van een doel, uitvoeren van specifieke zelfcontroletechnieken om het drinkgedrag te veranderen en zelfevaluatie. De specifieke zelfcontroletechnieken bestaan in essentie uit stimuluscontroletechnieken om de stimulus of de omgeving te veranderen, stimulusresponsinterventies om de responsketen te doorbreken en technieken die ingrijpen op de responsconsequenties zoals zelfbekrachtiging.


26

De effectiviteit van zelfcontroleprocedures is uitvoerig onderzocht in een groot aantal goed gecontroleerde studies. Miller en Heather (1998) komen op grond van de analyse van 34 studies slechts tot een matig positief effect. Zij merken hierbij echter op dat de matige score veroorzaakt wordt doordat zelfcontroleprocedures uitgevoerd onder leiding van een therapeut in het algemeen ongeveer even effectief zijn als zelfcontroletechnieken die gebruikt worden binnen een zelfhulpinterventie. Beide interventies blijken effectief bij het verminderen van problematisch drinkgedrag, maar de zelfcontrole-interventie die uitgevoerd wordt door een empathische therapeut blijkt superieur. De toepassing van contingency management en zelfcontroletechnieken wordt in een geïntegreerde vorm teruggevonden in de door Hunt en Azrin (1973) ontwikkelde Community Reinforcement Approach (CRA). CRA werd in eerste instantie ontwikkeld voor een klinische setting, maar later aangepast voor de ambulante praktijk. De belangrijkste doelgroep voor deze aanpak is de ernstig alcoholverslaafde met complexe problematiek. Het is een behandeling die voor een belangrijk deel is gebaseerd op de operante-leertheorie en die zich richt op het veranderen van de contingenties in de omgeving van de patiënt. CRA tracht de sociale omgeving van de patiënt zo te veranderen dat positieve reinforcement verkregen wordt als er niet gedronken wordt, terwijl het gebruik van alcohol leidt tot vermindering van bekrachtiging. Het doel van CRA is dat de patiënt het leven zonder alcohol prettiger gaat vinden dan met alcohol. De behandeling bestaat uit een combinatie van specifieke interventies waarvan de effectiviteit in gecontroleerd onderzoek is aangetoond: • • • • • • •

motiverende gespreksvoering opstellen van een functieanalyse inname van disulfiram onder supervisie sociale vaardigheidstraining gedragstherapeutische partnerrelatietherapie jobtraining en vrijetijdstraining training van probleemoplossende vaardigheden

De behandeling volgens de CRA-methodiek is gefaseerd van opbouw. In eerste instantie wordt uitgegaan van een tijdelijke verwijdering van alcohol (eventueel met behulp van disulfiram) zodat de patiënt de mogelijkheid krijgt de rol van alcohol in zijn leven te onderkennen en aanwezige problemen op te lossen. Vervolgens wordt de aandacht gericht op het ontwikkelen van een nieuwe levensstijl en het aanleren van de benodigde vaardigheden om zonder alcohol bevredigend te kunnen leven. Tot slot wordt stilgestaan bij de mogelijkheid al dan niet gecontroleerd te gaan drinken en de training in terugvalpreventie. Miller en Heather (1998) concluderen op grond van vier gecontroleerde studies dat CRA een zeer effectieve behandeling van alcoholproblematiek is. CRA wordt door velen gezien als één van de meest effectieve interventies voor patiënten met langdurige en ernstige vormen van alcoholafhankelijkheid. In het algemeen kan men stellen dat de operante technieken bijzonder effectief blijken te zijn bij de behandeling van excessief alcoholgebruik. De interventies die voortkomen uit het operante-conditioneringsparadigma benadrukken het belang van controle over de bekrachtigende contingenties in de omgeving. Om tot effectieve sociale bekrachtiging voor matiging of abstinentie te komen is het wenselijk het directe systeem van de patiënt (partner, familie, vrienden, werkgever) in te schakelen, aangezien zich daar de belangrijkste bronnen van positieve reinforcement bevinden.


27

2.4.Cue-exposure therapie Uitgaande van de eerder besproken leertheoretische veronderstelling dat craving naar alcohol een klassiek geconditioneerde respons is die uitgelokt wordt door alcoholgerelateerde cues, ligt het voor de hand een hierbij passende therapie toe te passen: cue-exposure met responspreventie om zodoende uitdoving van de geconditioneerde responsen te laten optreden. Met cue-exposure wordt bedoeld dat de patiënt systematisch wordt blootgesteld aan de prikkels (cues) die het geconditioneerde (gebruiks)gedrag uitlokken. Door de lijfelijke confrontatie met deze prikkels zonder dat er daadwerkelijk gereageerd kan worden met het gebruikelijke gedrag (responspreventie) wordt de associatie tussen de prikkels en het gedrag zwakker. Als de prikkels het gedrag niet meer automatisch uitlokken spreekt men van uitdoving van het geconditioneerde gedrag. In termen van verslavingsgedrag betekent cueexposure therapie het volgende: door systematische blootstelling (exposure) aan cues die alcoholinname voorspellen zonder dat er daadwerkelijk alcohol gedronken wordt zal de waarschijnlijkheidsrelatie tussen de cues en de alcohol doorbroken worden. Daarmee zullen de cues hun voorspellende waarde verliezen, de anticipatieve compensatoire responsen zullen uitdoven, de craving naar alcohol zal niet meer optreden en terugval in alcoholgebruik zal minder waarschijnlijk worden. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat er bij uitdoving door middel van exposure niet zozeer sprake is van afleren, maar dat uitdoving geïnterpreteerd dient te worden als het resultaat van bijkomend leren (Bouton & Swartzentruber, 1991). Dit verklaart de veelvoorkomende ervaring dat na uitdoving de geconditioneerde respons (craving) soms spontaan terugkeert en dat na uitdoving snelle herconditionering optreedt na alcoholinname, al of niet in aanwezigheid van een cue. Crombez e.a. (1997) vergelijken uitdoving dan ook als het laten smeulen van vuur in plaats van het uitdoven van vuur: weinig is nodig om het vuur opnieuw in volle hevigheid te laten opvlammen. Als uitdoving niet opgevat wordt als afleren, maar als aanleren van een nieuwe associatie, dan zal de geconditioneerde stimulus een ambigue betekenis krijgen, waarvan de betekenis bepaald wordt door de omgeving waarin de stimulus wordt aangeboden. Het belang van deze vaststelling is dat ook uitdoving, opgevat als het leren van nieuwe of bijkomende kennis, bij uitstek gevoelig is voor omgevingsafhankelijk leren en daarmee beperkingen heeft ten aanzien van de generalisatie van het geleerde. Dit wil zeggen dat het al of niet beschikbaar hebben van de resultaten van het nieuwe leerproces afhankelijk is van de omgeving waarin de persoon zich bevindt en of deze omgeving overeenkomt met de oorspronkelijke leersituatie. Wanneer de uitdoving van de geconditioneerde respons niet in dezelfde omgeving plaatsvindt als waarin deze is aangeleerd, bestaat de mogelijkheid dat de geconditioneerde respons opnieuw terugkeert in de oorspronkelijke leersituatie. Voor de cue-exposure therapie betekent dit , dat als uitdoving alleen geleerd is in het ziekenhuis in aanwezigheid van de therapeut, de geconditioneerde responsen (craving) terugkeren in de originele gebruikssituatie, bijvoorbeeld in de stamkroeg of in een specifieke emotionele toestand, waardoor de kans op terugval in gebruiksgedrag zal toenemen. Hieruit volgt een pleidooi om de omgeving waarin de therapie plaatsvindt zoveel mogelijk gelijk te laten zijn aan de omgeving waarin de gedragsproblemen zijn ontstaan of zich voordeden. Verschillende onderzoeken tonen aan dat levensechte blootstelling (exposure in vivo) effectiever is voor het verminderen van craving dan blootstelling in de verbeelding (exposure in vitro) (Drummond e.a., 1995). Levensechte blootstelling verdient dan ook de voorkeur. Naast confrontatie met het middel in de therapieruimte is het belangrijk dat dit eveneens plaatsvindt binnen de relevante omgeving (thuis, op straat, op café). Dit kan betekenen dat de therapeut de patiënt begeleidt in deze situaties of dat de patiënt de exposure zelf uitvoert als huiswerk, eventueel begeleid door een vertrouwd persoon.


28

Een volgende belangrijke kwestie is de vraag of er tijdens de cue-exposure therapie uitsluitend gebruik mag worden gemaakt van passieve blootstelling of dat er ook actieve copingstrategieën toegepast mogen worden. Vanuit het klassieke-conditioneringsparadigma is het van belang dat de cue-exposure zo lang duurt tot er volledige uitdoving van de geconditioneerde respons heeft plaatsgevonden. Dit betekent dat craving zo hoog mogelijk gehouden moet worden tijdens de sessie en dat (cognitief) vermijdingsgedrag dient vermeden te worden. Tevens dienen blootstellingen elkaar met enige regelmaat en zonder al te lange tussenpozen op te volgen om effectief te zijn. Uit literatuurstudie naar de effecten van exposure bij alcohol-, cocaïne- en opiaatverslaafden concluderen Rohsenow e.a. (1995) dat er tenminste zes of zeven blootstellingen van 45 tot 60 minuten nodig zijn om drang te laten uitdoven. Vanuit onderzoek naar angststoornissen is de laatste jaren echter twijfel ontstaan over de vuistregel dat exposure moet voortduren totdat de angst zakt. Van den Hout en Merckelbach (1993) bespreken onderzoek waaruit blijkt dat korte exposures even effectief zijn als langere en verklaren deze bevinding in cognitieve termen. Deze gedachtegang sluit aan bij de eerder besproken cognitieve modellen en geeft ruimte om zuivere cue-exposure te integreren in een cognitief-therapeutisch kader. Vanuit cognitieve theorie is aannemelijk gemaakt dat cue-exposure effectief is omdat het de selfefficacy doet toenemen en de positieve verwachtingen ten aanzien van de effecten van alcohol vermindert. Van Broekhoven (1998) noemt een aantal argumenten voor het aanleren van actieve copingstrategieën tijdens de cue-exposure om zodoende de effectiviteit van de behandeling te vergroten. Ten eerste is passieve exposure erg aversief. Als patiënten niet de verwachting hebben nieuwe vaardigheden aan te leren tijdens de sessie dan zal de kans op uitval groot zijn. Ten tweede blijkt dat verslaafden hun vaardigheden moeilijk in praktijk kunnen brengen in situaties waarin de relevante cues aanwezig zijn. Het derde en wellicht belangrijkste argument is dat men niet kan verwachten dat cue-exposure alle relevante cues bestrijkt, waardoor het onwaarschijnlijk is dat er nooit meer sprake zal zijn van craving. Het ter beschikking hebben van actieve copingstrategieën in een onverhoopt, maar onvermijdelijk geval van craving is dan van groot belang. Vanuit voorgaande overwegingen wordt steeds vaker gekozen voor een vorm van cue-exposure waarin het aanleren van actieve copingstrategieën geïntegreerd is (Rohsenow e.a., 1995; Van Broekhoven, 1998a). Behalve enige veelbelovende studies is er nog weinig systematisch onderzoek gedaan naar de effecten op langere termijn van cue-exposure bij verslaafden. In het onderzoek van Drummond en Glautier (1994) werden 35 patiënten, opgenomen op een verslavingsafdeling, verdeeld over twee condities. In de experimentele conditie kregen de patiënten, naast de standaardbehandeling, tien cue-exposure sessies van veertig minuten per sessie. Hierin werden zij intensief blootgesteld aan hun favoriete alcoholische drank. In de controleconditie werd eveneens exposure toegepast, maar slechts gedurende een korte tijd (in totaal slechts twintig minuten). Bovendien lag in deze conditie het accent op het leren toepassen van ontspanningsoefeningen. De resultaten van deze studie lieten zien dat patiënten in de exposuregroep na zes maanden minder snel terugvielen in zwaar drinken en dat de totale hoeveelheid geconsumeerde alcohol lager was in vergelijking met de controlegroep. De onderzoekers veronderstelden vervolgens dat hun behandelingsresultaten verder zouden kunnen verbeteren door het aanleren van cognitieve copingstrategieën tijdens de exposure aan alcohol-cues. Monti e.a. (1995) beschrijven een gecontroleerd onderzoek onder 34 opgenomen patiënten, waarbij de helft van de groep naast de reguliere behandeling zes cue-exposure sessies van een uur kregen. De cue-exposure bestond uit blootstelling aan de favoriete alcoholische drank gecombineerd met cognitieve en gedragsmatige copingstrategieën ter vermindering van de craving. Patiënten in de controlegroep kregen alleen de reguliere behandeling.


29

Patiënten die behandeld werden met cue-exposure in combinatie met het gebruik van actieve copingstrategieën hadden drie en zes maanden na het beëindigen van de behandeling significant hogere abstinentiescores dan patiënten uit de controlegroep. 2.5.Cognitieve therapie Het gebruik van cognitieve technieken bij de behandeling van afhankelijkheidsproblematiek heeft de laatste jaren meer aandacht gekregen. Marlatt (1985, 1990) gaf vanuit een sociaalcognitieve theorie een verklaring voor craving en terugval, waarbij specifieke denkpatronen van verslaafden van groot belang zijn. De door Marlatt en Gordon (1985) ontwikkelde terugvalpreventie richt zich op drie doelen. Ten eerste het anticiperen op en zodoende voorkomen van terugvallen. Ten tweede het effectief omgaan met een terugval om de negatieve consequenties zoveel mogelijk te beperken en zoveel mogelijk van de terugval te leren. En ten slotte het beperken van gezondheidsrisico’s en het creëren van een stabiel leefpatroon. De belangrijkste elementen van terugvalpreventie zijn de inventarisatie van risicosituaties, het bewust worden van gedragskeuzes, het bijstellen van de visie van de patiënt op terugval, vaardigheidstraining en het oefenen van een imaginaire terugval. In navolging van Marlatt en Gordon (1985) hebben met name Ellis e.a. (1988) en Beck e.a. (1993) zich verdiept in cognitieve therapie van middelenmisbruik. De Wildt en Schippers (1997) beschrijven een vorm van cognitieve herstructurering bij de behandeling van afhankelijkheidsproblemen. Het cognitieve therapieproces kent verschillende fasen die elkaar gedeeltelijk kunnen overlappen. In de eerste fase worden het cognitieve model en de werkwijze gepresenteerd. De tweede stap is het leren identificeren van de disfunctionele automatische gedachten. Vervolgens wordt overgegaan tot uitdaging van deze gedachten door middel van verbeeldingsoefeningen en oefeningen in de dagelijkse praktijk. Om de zelfwerkzaamheid te bevorderen probeert de therapeut met de patiënt een samenwerkingsverbond te vormen dat wel omschreven wordt als ‘collaborative empericism’. Hierbij vormen therapeut en patiënt als het ware een team van onderzoekers dat de onderliggende opvattingen van de patiënt opspoort, deze op houdbaarheid onderzoekt en nieuwe opvattingen formuleert. Net als in wetenschappelijk onderzoek wordt hierbij van twee criteria gebruikgemaakt: interne logica en empirische houdbaarheid. In dit proces speelt de patiënt een leidende rol aangezien deze zelf uiteindelijk zijn opvattingen op logische en empirische houdbaarheid dient te onderzoeken en alternatieven dient te testen. Wat effectiviteit betreft scoort Marlatt’s terugvalpreventie in het overzicht van Miller en Heather (1998) matig negatief. Hierbij kan echter sprake zijn van een definitieprobleem, aangezien terugvalpreventie namelijk eerder gezien wordt als een doel op zichzelf, dan alleen maar een specifieke interventie. Irvin (1999) komt in een meta-analyse van 26 studies naar de effectiviteit van terugvalpreventie, overeenkomstig het model van Marlatt en Gordon (1985), tot een positievere conclusie. Terugvalpreventie bleek vooral aan te grijpen op het psychosociale functioneren en minder op het reduceren van alcoholgebruik. Indien cognitieve herstructurering als afzonderlijke methodiek beoordeeld wordt, dan blijkt zij slechts matig positief te scoren (Miller & Heather, 1998). Omdat cognitieve interventies echter een belangrijk onderdeel zijn van de meeste vormen van vaardigheidstraining, neemt de cognitieve therapie daarmee een centrale plaats in de meest succesvolle interventies bij afhankelijkheid in. Zo beschouwd kan cognitieve herstructurering het best dienen als een ondersteuning van een combinatiebehandeling die gericht is op gedragsverandering.


30

2.6.Partnerrelatietherapie Relatiestoornissen en overmatig alcoholgebruik zijn dikwijls zo nauw met elkaar verbonden dat het moeilijk is duidelijkheid te krijgen over de causaliteit. In elk geval mag een circulaire relatie worden verondersteld waarbij beide kenmerken elkaar beïnvloeden en versterken. Echtelijke twisten worden veelal beschreven als antecedente factoren die tot alcoholmisbruik leiden, waarbij de reacties van de partner het drinkgedrag versterken door middel van inadequate bekrachtiging. Er wordt in deze zin vaak gesproken over het typisch ‘alcoholische huwelijk’. Hierin zou sprake zijn van een overmatig drinkende man die zich als een afhankelijk, zorgvragend kind gedraagt en een controlerende echtgenote die zich gedraagt als een hem met zorg omringende moeder. Op grond van uitvoerig literatuuronderzoek komen Schaap e.a. (1991) tot de slotsom dat er geen interactiepatronen kunnen worden aangetoond die specifiek gelden voor alcoholische paren. Wel kan als relatief vaak voorkomende karakteristiek worden genoemd dat bij deze paren verantwoordelijkheid, macht en controle conflictthema’s zijn in de relatie, waarbij de partner van de patiënt een dominante rol vervult. Er is hierbij veelal sprake van een asymmetrische relatie, met de patiënt in een ‘zwakke’ en diens partner in een ‘sterke’ positie, die onder invloed van alcohol kan escaleren tot een symmetrische machtsstrijd. Mannelijke alcoholisten zouden alcohol gebruiken als manier om negatieve gevoelens en agressie te uiten zonder ter verantwoording geroepen te kunnen worden doordat ze zich hulpeloos opstellen. Bij alcoholische paren is strijd om macht of controle en afhankelijkheid versus autonomie dikwijls een gemeenschappelijk thema waarmee beide partners op grond van ervaringen worstelen, maar dat soms in extreme rollen in de relatie wordt uitgeageerd. Vaak is al gewezen op het herhalingspatroon in deze relaties, soms generaties lang (Ter Heine, 1997). Kinderen va alcoholische ouders groeien in hun volwassenheid dikwijls ook weer uit tot (partners van) alcoholisten. Op dramatische wijze herhaalt het probleem uit het ouderlijke gezin zich. Excessief gebruik van alcohol grijpt diep in de huwelijks- en gezinssituatie in. Ofschoon in principe alle individuele psychopathologie gevolgen heeft voor de vaste partner en de relatie, blijkt dat overmatig alcoholgebruik de relatie sterker en negatiever beïnvloedt dan veelvoorkomende psychische klachten zoals angst-, stemmings-, en somatoforme stoornissen. Dit uit zich onder meer in een lage huwelijkssatisfactie, frequente conflicten en het ontstaan van disfunctionele vormen van communicatie en probleemoplossing in huwelijken waarin één van beide partners drinkt (Ter Heine, 1993). Dat alcoholmisbruik van ouders ook ernstige traumatische gevolgen kan hebben voor de kinderen wordt in toenemende mate erkend en heeft geleid tot specifieke interventies (Van der Stel & Van der Keuken, 1992). Bij patiënten met een alcoholprobleem is het van groot belang het systeem in één of andere vorm bij de behandeling te betrekken. Dit geeft de mogelijkheid aandacht te besteden aan problemen van de partner en de eventueel aanwezige kinderen en aan de disfunctionele interactiepatronen die zich rond het alcoholgebruik gevormd hebben. Van de verschillende vormen van partnerrelatietherapie die de laatste jaren ontwikkeld zijn is de gedragstherapeutische partnerrelatietherapie de enige vorm met een duidelijk aangetoonde effectiviteit (Miller & Heather, 1998). Binnen deze behandeling ligt enerzijds een sterke nadruk op de verandering van het drinkgedrag van de patiënt, anderzijds wordt gewerkt aan verbetering van de relatie met de partner. Verreweg de belangrijkste auteur op dit gebied is O’Farrell (1993), die met het project CALM (Counseling for Alcoholics’Marriages) in de loop van twintig jaar onderzoek en (her)evaluatie, een gestructureerd therapieprogramma ontwikkelde voor drinkers en hun partners.


31

De gedragstherapeutische partnerrelatietherapie volgens de principes van het CALM-project kenmerkt zich door een tweefasestructuur, voorafgegaan door een uitvoerige taxatie. In de eerste fase van de therapie worden de interventies gericht op het reduceren of elimineren van het overmatig alcoholgebruik en van de interacties tussen de partners die hierop betrekking hebben. Er wordt hierbij gebruikgemaakt van de volgende technieken: •

•

•

Gedragscontracten: hierbij worden wederzijdse gedragsregels voor patiënt en partner op schrift gesteld. Wanneer abstinentie als doel wordt geformuleerd kan het zogenaamde disulfiram-contract worden geïntroduceerd, waarbij de patiënt erin toestemt iedere dag disulfiram te gebruiken terwijl de partner erop toeziet. De partner onthoudt zich van negatief commentaar over het drinkgedrag van de patiënt in het verleden of in de toekomst. Verandering van bekrachtigingcontingenties: na het identificeren van het inadequate bekrachtiginggedrag van de partner wordt nieuw interpersoonlijk gedrag aangeleerd met behulp van gedragsoefeningen. Verder wordt de partner aangespoord de patiënt positief te bekrachtigen wanneer deze niet drinkt. Omgaan met terugval: terugva wordt opgevat als een leerervaring en vormt een onderdeel van het leerproces. Bij iedere terugvalsituatie wordt nagegaan welke relationele conflicten (of andere antecedente factoren) tot het overmatig drinken hebben geleid en worden alternatieve oplossingen gezocht. Tevens wordt in samenspraak een terugval-preventieplan opgesteld. Hierin worden risicodragende situaties en vroegtijdige signalen geïdentificeerd en maatregelen geformuleerd om een terugval in alcoholgebruik te voorkomen, te couperen en te beperken.

In de tweede fase, na het bereiken van abstinentie of gecontroleerd drinken, worden de ‘overige’ relationele problemen behandeld. In deze fase nemen de spanning in en de onvrede met de relatie dikwijls toe, aangezien beide partners zich meer bewust worden van reeds lang sluimerende onopgeloste conflicten en/of nieuwe problemen. Om in deze fase terugval in overmatig drinken te voorkomen worden interventies vooral gericht op verbetering van de relatie. Deze beogen herstel van het wederzijds vertrouwen en vergroting van de wederzijdse positieve waardering, onder andere door het weer gezamenlijk uitvoeren van recreatieve activiteiten. Daarnaast wordt aandacht besteed aan het trainen van communicatieve en conflictoplossende vaardigheden. Er wordt zowel gewerkt met luisteroefeningen als met de rechtstreekse expressie van gevoelens. Hiermee wordt beoogd de verantwoordelijkheidvermijdende communicatiestijl van de patiënt en het vijandige, beschuldigende gedrag van de partner in positieve richting om te buigen. Tot slot wordt aandacht besteed aan het leren onderhandelen met elkaar, het leren sluiten van compromissen en het maken van duidelijk geformuleerde afspraken. Mede doordat in het behandelprogramma een sessie gewijd wordt aan het handhaven van veranderingen en er sprake is van een twee jaar durende follow-upperiode na afsluiting van de behandeling, blijken de resultaten van deze gedragstherapeutische relatietherapie na twee jaar veel beter te zijn dan die van individuele behandeling van de alcoholist (O’Farrell, 1993). Ook Epstein en McCrady (1998) komen op basis van een studie van de onderzoeksliteratuur tot de conclusie dat op de alcoholproblematiek gerichte cognitieve gedragstherapie, gecombineerd met farmacologische interventies, betere resultaten opleveren als de partner bij de behandeling wordt betrokken dan wanneer de behandeling individueel wordt uitgevoerd.


32

2.7.Farmacotherapie Farmacologische behandelmethoden nemen een steeds prominentere plaats in bij de behandeling van alcoholproblematiek. Voor een patiënt die alleen wil minderen met alcoholgebruik is er niet direct een indicatie voor medicamenteuze behandeling. Patiënten die een langere periode van abstinentie willen bereiken komen echter vaak wel in aanmerking voor farmacotherapie met name ten behoeve van terugvalpreventie. Er zijn verschillende farmacologische methoden om terugval na succesvolle ontwenning te voorkomen. Klassiek is het gebruik van disulfiram ter voorkoming van terugval. Nieuwe ontwikkelingen zijn te vinden in het gebruik van de opiaatantagonisten acramprosaat en naltrexon, die vooral dienen als anti-cravingmiddelen (antagonisten zijn stoffen die in de hersenen op dezelfde receptoren aangrijpen als de verslavende stof, maar geen psychotroop effect hebben). Disulfiram (antabuse®) kan hulp bieden bij problemen met de handhaving van abstinentie. Het veroorzaakt in combinatie met alcohol sterk aversieve reacties: zweten, hartkloppingen, misselijkheid, braken, benauwdheid, rood hoofd en algehele malaise. Een ernstige disulfiramreactie gaat gepaard met stoornissen in de hartfunctie en bloeddrukverlaging en is dus niet zonder risico’s. Doordat disulfiram de afbraak van acetaldehyde (zelf een afbraakproduct van alcohol) in de lever blokkeert, ontstaan hoge concentraties acetaldehyde in het lichaam, wat de aversieve reactie tot gevolg heeft. Iemand die disulfiram inneemt en alcohol drinkt ervaart dus negatieve consequenties in plaats van de gebruikelijke positieve. Disulfiram wordt meestal verstrekt in pilvorm en kan worden ingenomen op zijn vroegst 24 uur voor het laatst alcohol gedronken is. Afhankelijk van de individuele gevoeligheid en de duur van de inname is disulfiram twee tot zeven dagen werkzaam. Een patiënt die een paar dagen niet slikt is dus niet direct in staat om zonder bijwerkingen alcohol te consumeren. Lichte bijwerkingen die over het algemeen na enige tijd verdwijnen zijn sufheid, maagklachten en een knoflooksmaak. Disulfiram is niet geschikt voor slecht gemotiveerde, impulsieve, psychotische of zelfdestructieve patiënten. Ernstige fysieke contra-indicaties zijn onder andere hart- en vaataandoeningen, chronische leveren/of nierziekten en zwangerschap. Tevens is disulfiram gecontraïndiceerd bij gebruik van antidepressiva. Vooral het ‘door de disulfiram heen drinken’ is zeer schadelijk en vraagt om heroverweging van het gebruik ervan. Disulfiram kan op verschillende manieren gebruikt worden in de behandeling van alcoholproblemen. Ten eerste kan het gebruikt worden als middel bij aversieve therapie. Het doel is de aantrekkelijkheid van alcohol te verminderen door middel van deconditionering. Ten tweede kan disulfiram als therapie op zichzelf gebruikt worden (eventueel door een onderhuidse implantatie). Een belangrijk bezwaar bij het voorschrijven van disulfiram zonder aanvullende behandeling is de beperkte therapietrouw. Het innemen van disulfiram wordt vaak opzettelijk of onbewust vergeten. De kans op terugval in problematisch alcoholgebruik is dan groot. Het gebruik van disulfiram zonder controle op de inname blijkt in gecontroleerd onderzoek een matige effectiviteit te hebben (Miller & Heather, 1998). Voorschrijven van disulfiram heeft dan ook alleen zin als er een goede therapietrouw bestaat of als het wordt ingenomen onder toezicht. Tevens verdient het aanbeveling disulfiram voor te schrijven binnen aanvullende psychosociale hulpverlening. Disulfiram kan dan een belangrijke ondersteuning zijn bij het handhaven van de abstinentie doordat het de kans op terugval verlaagt en het drinkgedrag van de patiënt geen punt van discussie meer is. Hierdoor kan de psychotherapeutische behandeling effectiever worden ingezet.


33

Farmacotherapeutisch zou het middel acamprosaat (campral®) de negatief bekrachtigende effecten van alcohol doen verminderen via een reductie van de neuronale prikkelbaarheid tijdens en na de onthouding en vermindering van de craving. Chemisch gezien is acamprosaat een calciumzout van acetylhomotaurinaat, een afgeleide van het aminozuur taurine, dat van nature in de hersenen voorkomt, waar het de prikkelbaarheid van neuronen onderdrukt. Acamprosaat zou door stimulering van de afgifte van taurine in de nucleus accumbens de neuronale overprikkeling geleidelijk doen verminderen. Tevens zou het de werkzaamheid van exciterende aminozuurtransmitters (glutamaat) verminderen en de inhiberende GABA-activiteit herstellen. Het gebruik van acamprosaat blijkt in gecontroleerd onderzoek een redelijke effectiviteit te hebben (Miller & Heather, 1998). In het meeste onderzoek leidt acamprosaat tot minder drop-out, langere periodes van totale abstinentie en een forse vermindering van de kans op terugval (Geerlings e.a., 1996). Toch blijkt uit deze onderzoeken dat slechts 10 tot 15 procent van de patiënten die het middel gebruiken echt stopt met drinken. Acamprosaat kan zonder risico’s met benzodiazepinen of disulfiram worden gecombineerd. De meest voorkomende bijwerkingen zijn diarree, obstipatie en jeuk. Belangrijk is verder dat acamprosaat gecontraïndiceerd is bij nierfunctiestoornissen, maar dat leverfunctiestoornissen geen bezwaar vormen voor het gebruik van acamprosaat. Farmacotherapeutisch zouden de opiaatantagonisten naloxone en naltrexone de positief bekrachtigende effecten van alcohol doen verminderen doordat zij een sterke binding met de opiaatreceptoren aangaan zonder dat dit tot een roesverwekkend effect leidt. Tevens zou daarmee een vermindering van craving optreden, waardoor terugval in alcoholgebruik voorkomen wordt. Het gebruik van naltrexon blijkt in gecontroleerd onderzoek een redelijke effectiviteit te hebben (Miller & Heather, 1998). Zo resulteerde dagelijkse inname van naltrexone gedurende drie maanden in een duidelijke vermindering van craving en terugval bij patiënten met alcoholafhankelijkheid (Geerlings e.a., 1996). In tegenstelling tot acamprosaat is naltrexone niet geschikt voor patiënten met leverfunctiestoornissen. De bijwerkingen bestaan vooral uit misselijkheid en braken, maar deze leiden zelden tot drop-out. Samenvattend kan gesteld worden dat farmacotherapie een redelijk effectieve ondersteuning kan bieden bij het behandelen van alcoholafhankelijkheid. Er zijn aanwijzingen dat selectieve toepassing van eerdergenoemde medicamenten de effectiviteit kan bevorderen. Een fors probleem bij farmacotherapie blijft echter de therapietrouw. Het is dan ook vaak wenselijk om de partner of een andere belangrijke persoon te betrekken bij de behandeling om de therapietrouw te verbeteren. Een ander belangrijk nadeel van farmacotherapie is dat essentiële stimuli die het drinkgedrag uitlokken of instandhouden worden vermeden, waardoor de effectiviteit van met name de cue-exposure zal verminderen aangezien de craving tijdens de blootstelling onvoldoende zal stijgen. Daarnaast doet zich het probleem voor van de attributie van therapiesucces. Het gebruik van anti-cravingmiddelen heeft invloed op het cognitieve schema waarmee patiënten de relevante cues zullen benaderen. In plaats van een vergroting van hun zelfvertrouwen bestaat de kans dat ze het adequaat doorstaan van de craving toeschrijven aan het gebruik van deze middelen. Daarnaast is het onduidelijk in hoeverre de geconditioneerde responsen terugkeren bij het staken van de medicatie.


34

2.8. Groepsgedragstherapie Zowel ambulant als klinisch bestaat erbinnen de verslavingszorg een rijk aanbod aan groepsgedragstherapieën. In het klinische circuit maken zij veelal deel uit van een breder, meer omvattend therapieprogramma, terwijl in het ambulante circuit de gedragstherapiegroepen meestal als een opzichzelfstaande behandeling worden aangeboden. Een belangrijk kenmerk van groepsgedragstherapieën vormen de probleem- en/of klachtgerichte oriëntatie en de nadrukkelijke doelgerichtheid. In de ambulant praktijk blijkt het heel goed mogelijk de eerder besproken therapeutische interventies toe te passen in groepsverband. Het gaat hierbij niet alleen om methodische trainingsgroepen (sociale vaardigheidstraining, zelfcontroleprogramma’s), maar ook om gedragstherapeutische groepen gericht op het specifieke gebied van de alcoholverslaving, waarbij expliciet gebruikgemaakt wordt van de in een groep aanwezige leermogelijkheden (Van Broekhoven & Merkx, 2001). Naast economische motieven (tijd en geld) zijn er sterke inhoudelijke motieven om bij alcoholproblemen te kiezen voor een groepsbehandeling in plaats van een individuele behandeling. Klinische ervaringen in de verslavingszorg geven aan dat groepstherapie grote invloed kan hebben op de deelnemers. Bepaalde gunstige effecten treden eerder in groepsverband op dan in een individuele behandeling. Zo biedt het aan patiënten de gelegenheid om bij zichzelf en anderen vooruitgang te ervaren en het verschaft hen de mogelijkheid om in een sfeer van steun en hoop successen bij zichzelf en groepsleden mee te maken. Tevens biedt een groep specifieke leermogelijkheden zoals een veilige experimenteerruimte waarbinnen deelnemers feedback kunnen krijgen over de effecten van hun gedrag op anderen, een grote hoeveelheid gedragsalternatieven kunnen observeren en veelzijdige bekrachtiging van gewenst gedrag kunnen ontvangen. Miller en Heather (1998) hebben op basis van wetenschappelijke studies vastgesteld dat ongedifferentieerde groepstherapie nauwelijks een gunstig effect laat zien op het drinkgedrag. Een positiever beeld duikt op waar het kortdurende, gestructureerde en klachtgerichte behandelingen betreft, bijvoorbeeld gericht op terugvalpreventie. Op grond van een literatuurstudie komt Van der Stel (2000) tot de conclusie dat groepstherapie effectief is bij de behandeling van verslavingsproblemen. Dit geldt in het bijzonder voor kortdurende programma’s gebaseerd op een cognitief-gedragstherapeutisch model. Groepstherapie bij alcoholproblematiek blijkt even effectief als individuele therapie, wat aansluit bij de conclusie dat er ook geen significante verschillen kunnen worden vastgesteld tussen individuele behandelingen en groepstherapieën in het algemeen. Opgemerkt dient te worden dat het aantal beschikbare studies met betrekking tot groepstherapie in de verslavingszorg erg klein is.


35

Hoofdsuk III. Therapeutische relatie en therapeutisch proces Het vormen van een hulpverleningsrelatie met patiënten met een alcoholprobleem is niet gemakkelijk, maar tegelijkertijd van groot belang voor het welslagen van de behandeling. Vanuit de aard van het probleem –alcohol is zowel de kwaal als het ‘geneesmiddel’- is het niet eenvoudig patiënten te motiveren om met drinken te stoppen of het drinken te minderen. Begrip en respect voor deze ‘dubbele binding’ aan alcohol zijn noodzakelijk om met de patiënt de mogelijkheden van gedragsverandering te onderzoeken en te bewerkstelligen. Het aannemen van deze hulpverleningshouding betekent echter niet zonder meer dat de patiënt altijd eerlijk zal zijn over zijn alcoholgebruik en eventuele terugvallen. Schaamte- en schuldgevoelens over een terugval en de ingeslepen gewoonte om het drankgebruik te bagatelliseren of te ontkennen zullen er, samen met de behoefte de therapeut welgevallig te zijn, regelmatig voor zorgen dat alcoholgebruik niet gemeld wordt. Soms wordt deze omissie op alarmerende wijze kenbaar gemaakt door verontruste en/of verongelijkte familieleden, waardoor de therapeut gemakkelijk verleid wordt tot inadequate confrontaties of controlemaatregelen. Dit neemt echter niet weg dat de therapeut zijn ogen, en vooral zijn neus, dient open te houden en niet moet schromen om zicht- of ruikbare manifestaties van alcoholgebruik te benoemen. Door deze handelswijze laat de therapeut enerzijds zien dat hij goed op de hoogte is van de specifieke problemen en valkuilen bij het loskomen van een verslaving en dat hij hier graag open en niet-veroordelend over spreekt. Dit kan bij de patiënt tot meer vertrouwen in de therapie leiden. Anderzijds geeft de therapeut hiermee ook de grenzen van de therapie aan: als de patiënt onvoldoende openheid van zaken geeft over zijn alcoholgebruik kan de therapeut hem slecht helpen. Het is overigens in het algemeen niet zinvol een sessie door te laten gaan als de patiënt onder invloed is. Meestal ziet de patiënt zelf ook wel in dat er dan niets zinnigs te leren valt. In uitzonderingsgevallen zal de patiënt echter volhouden niets gedronken te hebben en op zulke momenten is het handig om met een blaastoestel het ‘machtsconflict’ te kunnen omzeilen. De geloofwaardigheid van de behandeling is ook in het geding bij het niet komen opdagen op afspraken of het afzeggen van sessies en het niet uitvoeren van ‘huiswerk’. Het moet vanaf de start van de behandeling duidelijk zijn dat de effectiviteit afhangt van het nakomen van de sessieafspraken en het uitvoeren van het huiswerk. Bij het in gebreke blijven van de patiënt is het telkens van belang na te gaan wat daarvoor de reden was. Als er sprake is van evidente overmacht of praktische redenen en het de eerste keer is, hoeft er niet uitgebreid bij stilgestaan te worden. In de meeste gevallen zal het echter te maken hebben met problemen rond alcoholgebruik (craving of terugval). Soms zal er sprake zijn van angst voor een negatieve beoordeling of onvrede over de behandeling of de therapeut. Uitvoerige bespreking van deze situaties is dan noodzakelijk.


36

Hoofdstuk IV. Gecontroleerd drinken versus abstinentie De controverse over de mogelijkheden van gecontroleerd drinken versus de noodzaak van levenslange abstinentie als behandelingsdoel houdt de gemoederen binnen de verslavingszorg al geruime tijd bezig. Algemeen wordt aangenomen dat er een groep patiënten bestaat die na een periode van alcoholafhankelijkheid in staat zal zijn gecontroleerd te drinken. Hiermee wordt bedoeld: een matig drankpatroon van niet meer dan drie tot vier alcoholhoudende consumpties gedurende enkele dagen per week, zonder dat dit tot negatieve lichamelijke of psychosociale problemen leidt. Daarnaast is er een grote groep patiënten voor wie verder alcoholgebruik gecontraïndiceerd is. Zij dienen toe te werken naar een situatie waarin zij zich volledig onthouden van het gebruik van alcohol. Voor sommige van deze patiënten is het bereiken van langdurige en aanhoudende abstinentie echter een te hoog gegrepen doel en zal het zoveel mogelijk verminderen van het alcoholgebruik en/of de schadelijke gevolgen die hieruit ontstaan een redelijk alternatief zijn. Als er gekozen wordt voor gecontroleerd drinken als behandeldoel is het verstandig eerst een tijdelijke periode van abstinentie in te lassen om de lichamelijke en psychische vicieuze verslavingscirkels te doorbreken. Tevens wordt hiermee bereikt dat somatische en psychische functies beter kunnen worden ingeschat en tijd krijgen om te herstellen. Er is een aantal factoren te noemen die van belang zijn bij de keuze van het behandelingsdoel. Ten eerste speelt de wens van de patiënt een essentiële rol. Zoals eerder besproken is de bereidheid van de patiënt om zijn gedrag te veranderen cruciaal voor het resultaat van de behandeling. Dit betekent dat de eigen wens van de patiënt bij de formulering van het behandeldoel van groot belang is. De kans op succes wat betreft gecontroleerd drinken respectievelijk abstinentie neemt toe als de patiënt er zelf voor gekozen heeft en als de directe sociale omgeving instemt met dit behandelingsdoel. Een tweede factor is de ernst van de alcoholproblematiek. In zijn algemeenheid geldt dat hoe ernstiger het alcoholprobleem –gedefinieerd in termen van duur, frequentie en mate van het gebruik, aanwezigheid van fysieke en psychische afhankelijkheid (tolerantie, ernstige ontwenningsverschijnselen, craving) en de behandelgeschiedenis- hoe kleiner de kans dat gecontroleerd drinken als behandeldoel haalbaar is. Dit geldt eveneens als er sprake is van genetische kwetsbaarheid. Ten derde speelt de somatische en psychische gezondheid van de patiënt een belangrijke rol. Gecontroleerd alcoholgebruik is gecontraïndiceerd bij ernstige medische problematiek, die al of niet veroorzaakt is door het overmatige alcoholgebruik en bepaald medicijngebruik, bijvoorbeeld antidepressiva. Ook bij de aanwezigheid van psychiatrische problematiek en bij cognitieve stoornissen of schade door alcoholgebruik is het (gecontroleerd) gebruik van alcohol af te raden. Tot slot vormen de sociaal-maatschappelijke omstandigheden van de patiënt een factor om rekening mee te houden bij het stellen van het behandeldoel. Gunstige omstandigheden, in de zin van aanwezigheid van een duurzame relatie en vast werk en afwezigheid van financiële en huisvestingsproblemen, zijn een positieve indicatie voor het doel van gecontroleerd alcoholgebruik.


37

Hoofdstuk V. Behandeling van alcoholverslaving in een bredere context Een van de grootste problemen in de behandeling van alcoholproblematiek is dat patiënten regelmatig terugvallen in (excessief) alcoholgebruik en de neiging hebben dan af te haken. Het is voor een therapeut van belang in te zien dat alcoholafhankelijkheid in veel gevallen een chronisch intermitterende stoornis is, waarbij het overmatige alcoholgebruik zich uitstrekt over vele jaren, ondanks perioden van abstinentie. Dit betekent dat een lang veranderingsproces noodzakelijk is om op veel verschillende gebieden essentiële zaken te wijzigen. In plaats van moedeloos te worden na een terugval is het voor de therapeut van belang om de patiënt en zijn systeem actief te blijven stimuleren en uitleg te geven over dit leerproces. Het is hierbij van belang enerzijds de nadruk te leggen op het actief, frequent en zelfstandig toepassen van de aangereikte technieken, anderzijds begrip te hebben voor het feit dat langdurig ingeslepen denken gedragspatronen moeizaam te veranderen zijn. Terugval in verslavingsgedrag is daarmee een normaal onderdeel van het leerproces. Marlatt (1983) onderscheidt twee dimensies van waaruit terugval kan bekeken worden: een eerste, eenvoudige manier, is terugval te zien als een enkelvoudige gebeurtenis, onafhankelijk van het verleden of de toekomst. Een tweede dimensie legt de nadruk op een reeks van gedachten, gedragingen en gevoelens die sterker worden en uiteindelijk aanleiding kunnen geven tot gebruik. Op deze manier wordt terugval bekeken als een proces, dat zowel vijf minuten als tien maanden kan duren. Leerprocessen hebben een fundamentele invloed op het verslavingsgedrag en in het bijzonder bij hervalpreventie. De basis voor het herstelproces wordt gevonden bij het leren herkennen en als dusdanig leren positief benoemen van wat er bij zichzelf en in de omgeving gebeurt. Door de terugval te leren zien als een nieuwe ervaring met nieuwe leermogelijkheden wordt een aanzet gegeven om het herstelproces op een actieve manier aan te vatten. Het voorgaande betekent echter ook dat de individuele behandeling van het verslavingsgedrag ingebed dient te worden in een bredere context. Ten eerste is het noodzakelijk zicht te hebben op en contact te hebben met het primaire systeem van de patiënt, om waar nodig te kunnen interveniëren en zodoende te komen tot een constructieve ondersteuning van het behandelproces. Gezien de impact van een alcoholprobleem op verwanten is het vaak nuttig hen te verwijzen naar specifiek daarvoor opgezette hulpprogramma’s. Daarnaast dient er de mogelijkheid te zijn contact te onderhouden met andere (hulpverlenende) instanties, die zich eveneens met de patiënt bezighouden, zoals bijvoorbeeld de huisarts, of die ondersteunende hulp kunnen verlenen indien nodig. In het laatste geval gaat het bijvoorbeeld om contacten met gespecialiseerde verslavingszorg of psychiatrie wanneer er bijvoorbeeld sprake is van een crisissituatie. Als de patiënt andere hulpverleningscontacten heeft naast de contacten met de gedragstherapeut is het zinvol om regelmatig multidisciplinair overleg over de ontwikkelingen en afstemming te organiseren, zodat onduidelijkheden en tegenstrijdige acties voorkomen worden. De eerdergenoemde zelfwerkzaamheid van de patiënt buiten de therapiesessies en het belang van constructieve ondersteuning vanuit de directe omgeving kunnen ook gevonden worden door de patiënt tijdens of na de behandeling te verwijzen naar een zelfhulpgroep. De bekendste en verreweg de grootste organisatie van zelfhulpgroepen bij alcoholproblematiek is de AA (Anonieme Alcoholisten). Doel van de groepen is te leren leven zonder alcohol door middel van het volgen van het Twaalf Stappen-programma. De groepen kennen geen vast geschoolde begeleiders en hebben in principe een permanent karakter, waarbij nieuwe deelnemers constant kunnen instromen.


38

De indruk bestaat dat patiënten die na de behandeling van hun verslavingsgedrag aan AAgroepen gaan deelnemen en dit blijven doen, er beter in slagen abstinent te blijven. Mogelijk is hierbij sprake van zelfselectie en zijn er factoren die zowel het deelnemen aan de AA als de resultaten ten aanzien van het drankgebruik voorspellen. De AA werkt waarschijnlijk het beste voor patiënten die behoefte hebben aan affiliatie met anderen, aan een gestructureerd programma met een spirituele component en/of een programma met het accent op geheelonthouding. Binnen deze afgrenzing kan het verwijzen van patiënten naar een AAgroep een effectieve vorm van nazorg zijn en daarmee behulpzaam zijn bij de preventie van terugval.


39

Hoofdstuk VI. Benchmark-project: herval na een ontwenningsbehandeling 6.1. Inleiding 6.1.1.

Situering van het onderzoek

Sinds mei 2003 is er door vertegenwoordigers van 5 Vlaamse voorzieningen (Kliniek Heilige Familie in Kortrijk, CPP Sint Jozef in Pittem , PC Bethaniënhuis in Zoersel, PZ Sint Camillus in Sint Denijs Westrem en Zina Campus Stuivenberg in Antwerpen), die ontwenningsprogramma’s aanbieden, een project opgestart in het kader van Benchmarking. Benchmarking is een samenwerkingsverband dat draait om metingen rond belangrijke momenten in het leven van mensen met alcoholen/of medicatieverslaving. In samenwerking met de vakgroep orthopedagogiek van de universiteit Gent is het project “Herval na een ontwenningsbehandeling” opgestart. De doelstellingen van het project zijn: het alcoholen medicatiegebruik van de opgenomen patiënten in kaart brengen, het effect van het volgen van een residentieel behandelingsprogramma nagaan aan de hand en op vlak van een aantal levensgebieden, een zicht krijgen op het percentage herval en mogelijke factoren die abstinentie bevorderen identificeren, een vergelijking kunnen maken tussen de verschillende deelnemende voorzieningen. Het bekijken van de concrete hervalcijfers van de verschillende instellingen in het licht van hun concrete aanpak en hun visie. 6.1.2

Onderzoekssetting

Vijf voorzieningen gespecialiseerd in de opname en behandeling van personen met alcoholen/of medicatieproblemen engageerden zich voor dit onderzoek. Ze liggen verspreid over de provincies Antwerpen, Oost- en West-Vlaanderen. De interviewers maakten wekelijks een afspraak voor de afname van de ARQ-vragenlijst. 6.2. Methodologie 6.2.1.

Onderzoeksgroep

Alle patiënten die tussen 1 december 2003 en 31 juli 2004 aangemeld werden op één van de betrokken behandeleenheden voor alcoholverslaafden kwamen in aanmerking voor deelname aan het onderzoek. Enkel patiënten die het initiële ontwenningsprogramma doorlopen hadden (± 3 weken) en hun geïnformeerde toestemming voor deelname aan het onderzoek gaven, werden bij het onderzoek betrokken. Het was de bedoeling om tijdens de onderzoeksperiode op elk van de betrokken afdelingen 50 patiënten te bevragen. Gezien de verschillen in capaciteit tussen de afdelingen werd dit aantal sneller bereikt in bepaalde ziekenhuizen, terwijl het op de afdeling met de kleinste capaciteit tot eind juli 2004 duurde voordat 50 interviews konden afgenomen worden. Slechts enkele personen weigerden om deel te nemen aan het onderzoek en in een beperkt aantal gevallen moest het interview vroegtijdig stopgezet worden, omdat de toestand van de patiënt dit niet toeliet. Gezien we met betrekking tot deze laatste groep slechts over een beperkt aantal gegevens beschikken werden deze niet opgenomen in het onderzoek. Controle van de kwaliteit van de onderzoeksgegevens leidde er verder toe dat de interviews met drie patiënten werden weerhouden voor de data-analyse. Uiteindelijk is het onderzoek gebaseerd op gegevens over 249 patiënten: 51 in ziekenhuis 1, 49 in ziekenhuis 2, 51 in ziekenhuis 3, 48 in ziekenhuis 4 en 50 in ziekenhuis 5 (Vanderplasschen e.a., 2005). Behandelmethoden en herval bij patiënten met een alcoholprobleem

40

In de periode tussen juli 2004 en mei 2005 vond de follow-up meting plaats, zes maanden nadat de patiënt de behandeling beëindigd had. Hiertoe werd aansluitend bij het eerste interview de toestemming van de patiënt gevraagd om hem opnieuw te contacteren zes maanden na afloop van de behandeling en werd hen ook gevraagd de contactgegevens door te geven van 3 personen die konden helpen om hem/haar bij de follow-up terug te vinden. Dit verslag is een weergave van de gegevens van het follow-up onderzoek van 210 gecontacteerde patiënten. Omwille van het tijdsbestek van dit eindwerk was het niet mogelijk een overzicht te geven van follow-up gegevens van de patiëntenpopulatie zoals bij de eerste bevraging. Uiteindelijk is dit verslag gebaseerd op gegevens van patiënten die gecontacteerd werden tussen juli 2004 en maart 2005. De verdeling van de 210 patiënten over de verschillende ziekenhuizen is als volgt: 48 in ziekenhuis 1, 34 in ziekenhuis 2, 50 in ziekenhuis 3, 43 in ziekenhuis 4 en 35 in ziekenhuis 5. We melden hierbij dat vooral de populatie voor ziekenhuis 2 en 5 eerder laag is in vergelijking met de andere voorzieningen en dat ook niet elke voorziening eenzelfde aantal respondenten bevat. Voor wat betreft resultaten en conclusies zal hier rekening mee moeten gehouden worden. Dit eindwerk omvat de analyse en verwerking van gegevens van het follow-up onderzoek. Voor de volledigheid en duidelijkheid geven we eerst een overzicht van de procedure en instrument voor de eerste vragenlijst om daarna telkens deze van het follow-up onderzoek toe te lichten. 6.2.2.

Procedure

Met betrekking tot het eerste deel van dit onderzoek werd de vragenlijst afgenomen tussen de 20ste en 30ste dag van de opname, na afloop van de ontwenningsfase. De keuze om enkel patiënten te bevragen die een behandelingsprogramma startten had vooral pragmatische redenen. Gezien de grote mate van vroegtijdige drop-out tijdens de ontwenningsfase en de voorspelde problemen om deze personen terug te vinden in functie van het follow-up gesprek, werden alleen patiënten die zich engageerden voor verdere behandeling bij het onderzoek betrokken. Afname van de vragenlijst gebeurde onder de vorm van een gestructureerd interview en duurde gemiddeld 30 minuten en varieerde tussen 15 minuten en 60 minuten. De eerste 129 vragenlijsten werden afgenomen door zes laatstejaarsstudenten orthopedagogiek van de Universiteit van Gent. Vijf van deze studenten werden elk toegewezen aan één ziekenhuis en kwamen wekelijks of ten minste om de tien dagen langs in het ziekenhuis om nieuw opgenomen patiënten te interviewen op de betrokken afdelingen. De zesde studente coördineerde de afname van de vragenlijsten en fungeerde als reserve indien één van de andere studenten ziek of verhinderd was. Alle studenten volgden vooraf een ASI-opleiding en werden specifiek voorbereid op de afname van de vragenlijst. Bovendien werden regelmatig supervisiegroepen georganiseerd met de bedoeling de afname van de vragenlijst zo goed mogelijk op elkaar af te stemmen en discrepanties te vermijden. De overige 120 interviews werden afgenomen door medewerkers van de betrokken ziekenhuizen. Omdat de onderzoeksperiode voor de studenten eind februari 2003 werd afgerond en het vooropgestelde aantal patiënten (n=250) op dat moment nog niet bereikt was, werd een opleiding georganiseerd voor de medewerkers van de betrokken behandeleenheden in functie van de uniforme afname van de vragenlijst. Deze medewerkers werden getraind in de afname van de vragenlijst en de betrokken studenten legden tijdens deze opleidingsdag hun werkwijze uit en lichtten de afzonderlijke items uit de vragenlijst toe. Veel aandacht ging hierbij uit naar de berekening van de ernstscores met betrekking tot de leefgebieden “alcohol” en “psychische, emotionele klachten”.


41

In functie van een vlotte overdracht en om discrepanties te vermijden tussen de werkwijze van de studenten en deze van de medewerkers van de betrokken behandeleenheden, observeerde in de meeste ziekenhuizen één van deze medewerkers de laatste interviews van de studenten. In een aantal ziekenhuizen werd deze medewerker op zijn beurt geobserveerd door één van de studenten tijdens zijn/haar eerste interviews, met de bedoeling feedback te geven met betrekking tot de afname en scoring van de eerste vragenlijsten (Vanderplasschen e.a., 2005). Zes maanden na afloop van de residentiële behandeling werden deze patiënten telefonisch gecontacteerd door een (administratief) medewerker van het ziekenhuis met de vraag of ze verder wensten mee te werken aan het onderzoek. Indien dit het geval was, werd een afspraak gemaakt voor de telefonische afname van de follow-up versie van het gestructureerd interview (cf. appendix). Dit interview duurde gemiddeld ongeveer 20 minuten. Omdat een aantal patiënten op dat moment heropgenomen waren vond een face-to-face interview plaats op de afdeling. Indien de patiënt niet langer wenste mee te werken of niet teruggevonden kon worden tussen de zesde en zevende maand na afloop van de behandeling, werd getracht een beperkt aantal gegevens te verkrijgen over de toestand van de betreffende patiënt via de door hem/haar opgegeven contactpersonen (cf. appendix). 6.2.3. Instrument Tijdens de eerste maanden van het onderzoeksproject (maart - oktober 2003) werd het onderzoeksinstrument ontwikkeld, dat achteraf de Alcohol Relapse Questionnaire (ARQ) werd genoemd. De werkgroep boog zich over verschillende gestandaardiseerde en gevalideerde onderzoeksinstrumenten met de bedoeling een beknopt instrument te vinden dat de aard en de ernst van het alcoholprobleem meet, een follow-up meting toelaat, eenvoudig af te nemen is en tevens oog heeft voor alcoholgerelateerde problemen op andere leefgebieden. Uiteindelijk werd door de werkgroep beslist dat ze zich zouden baseren op de EuropASI (Europese versie van de Addiction Severity Index). De EuropASI is een gestandaardiseerde en gevalideerde vragenlijst die op 7 leefgebieden de ernst nagaat van problemen die verband houden met alcoholen druggebruik: lichamelijke gezondheid, arbeid, opleiding, inkomen, alcohol, drugs, justitie, politie, familie en sociale relaties e psychische en emotionele klachten (Keymeulen en Raes, 1999). Er werd geopteerd om enkel de leefgebieden “alcoholgebruik” en “psychische en emotionele klachten” in de vragenlijst op te nemen en er werd gezorgd dat alle kritische items, die nodig zijn om de ernstscores te berekenen, erin voorkwamen. Met betrekking tot alcoholen medicatiegebruik worden onder meer productgebruik, motieven voor gebruik, behandelingsgeschiedenis, depressieve klachten, gevoelens van spanning, agressie en suïcidale gedachten en de ernst van de gerapporteerde problemen. Naast deze specifieke vragen over beide leefgebieden werden in het inleidend gedeelte een aantal vragen gesteld met betrekking tot de leef-, werken familiale situatie, dagen vrijetijdsbesteding, belangrijke steunfiguren en de verwijzende instantie. De meeste van deze vragen zijn gebaseerd op de EuropASI. De afsluitende vragen hebben betrekking op de persoonlijke doelstellingen van de patiënt, zijn motivatie voor verandering en persoonlijk welbevinden.


42

Het aldus uitgewerkte semi-gestructureerd interview bestaat uit een aantal objectieve vragen die peilen naar feitelijke gegevens en een aantal meer subjectieve vragen, die een zelfbeoordeling door de patiënt inhouden (“in welke mate last” en “nood aan hulp”). Een aantal vragen hebben enkel betrekking op de laatste 30 dagen voor de opname, terwijl de overige vragen verder teruggaan in de tijd. Op basis van deze objectieve vragen en de subjectieve inschatting door de patiënt kan voor de leefgebieden “alcoholen medicatiegebruik” en “psychische en emotionele klachten” een ernstscore berekend worden die een indicatie geeft van de ernst van de problematiek en de nood aan behandeling. Een eerste ontwerp van de Alcohol Relapse Questionnaire (ARQ) werd aangepast en verfijnd op basis van het stageproject van één van de betrokken studenten. Er gebeurden eerst een aantal proefafnames met de bedoeling de inhoud en vorm van de vragenlijst op punt te zetten en een handleiding voor de afname van de interviews te ontwikkelen. Belangrijke aandachtspunten waren onder meer de operationalisering van de items “alcohol, elke hoeveelheid (<5 eenheden)” en “alcohol, overmatig gebruik ( 5 eenheden per dag)”. Dit werd naar de patiënten toe vertaald als “regelmatig iets” of “regelmatig te veel” drinken. Verder is het belangrijk op te merken dat elk gebruik van medicatie, zowel regulier (voorgeschreven dosis) als overmatig gebruik, werd gescoord (Vanderplasschen e.a., 2005). De follow-up versie van de ARQ-vragenlijst is opgebouwd naar analogie met de basisversie, met dat verschil dat alle vragen in de follow-up versie betrekking hebben op de periode sinds het einde van de residentiële behandeling in het ziekenhuis waar men tijdens de eerste fase van het onderzoek opgenomen was. Naast de items die in de basisversie bevraagd werden, werden een aantal items toegevoegd met betrekking tot de wijze van ontslag, opnameduur, nazorg, herval en de persoonlijke evaluatie van de behandeling door de patiënt. Ter verduidelijking trachten we de nuance tussen ontslag “tegen advies” of “vroegtijdig” toe te lichten: patiënten die tegen advies naar huis gaan, vertrekken op eigen initiatief, zonder akkoord van het behandelingsteam, op een moment dat er nog ontwenningsmedicatie genomen wordt. Patiënten die vroegtijdig vertrekken stoppen de behandeling op eigen initiatief, alvorens deze afgerond is, maar nemen geen ontwenningsmedicatie meer. Ook in de follow-up versie werd de subjectieve inschatting door de patiënt opgenomen. Vergelijking van de items uit de vragenlijst op beide meetmomenten laat toe om een zicht te krijgen op de evolutie van de bevraagde patiënten sinds de eerste afname en om aldus een aantal effecten van de gevolgde behandeling te evalueren. 6.2.4. Data-analyse Wat betreft de analyse van de eerste vragenlijst werden de ingevulde vragenlijsten door de studenten en de betrokken onderzoekers ingevoerd in het statistische programma, SPSS 12.0. Na kwaliteitscontrole van de gegevens werden deze in eerste instantie geanalyseerd door het opvragen van frequentie- en kruistabellen. Om eventuele significante verschillen tussen groepen van patiënten of ziekenhuizen na te gaan werd gebruik gemaakt van χ²-toetsen voor nominale en ordinale variabelen en van t-testen en ANOVA variantieanalyses in geval van afhankelijke variabelen van intervalniveau. Deze verschillen en verbanden worden slechts besproken in geval van statistische significantie (p .05). Naar analogie met de analyse van de eerste vragenlijst hebben we ook de follow-up vragenlijst op gelijkaardige wijze verwerkt. Voor de duidelijkheid hebben we eenzelfde indeling gebruikt. Om een duidelijker beeld te geven van de verschillende ziekenhuizen die meegewerkt hebben aan dit onderzoek zullen we deze voorzieningen eerst bespreken.


43

6.3. Deelnemende voorzieningen 6.3.1. Heilige Familie, afdeling De Vlonder 6.3.1.1. Doelgroep De Vlonder is de ontwenningsafdeling van de Kliniek Heilige Familie, een relatief klein psychiatrisch ziekenhuis in het centrum van Kortrijk. Men richt zich uitsluitend tot mensen met alcoholafhankelijkheid. Problemen met betrekking tot het gebruik van illegale drugs komen niet in aanmerking voor behandeling. De capaciteit van de afdeling bedraagt ongeveer 15 patiënten. 6.3.1.2. Visie en doelstelling Deze behandeleenheid wil zich laagdrempelig profileren en om die reden worden er zelden intakes georganiseerd. De doelstelling van de behandeling is volledige abstinentie. Men tracht patiënten te begeleiden bij het maken van andere keuzes en het leven met middelenmisbruik achter zich te laten. Mensen worden aangemoedigd om tijdens hun opname zelf verantwoordelijkheid op te nemen. Men probeert een oplossingsgerichte en respectvolle omgeving aan te bieden waarin een actieve bijdrage gevraagd wordt. 6.3.1.3. Structuur van de behandeling De patiënten doorlopen een gefaseerd programma dat gebaseerd is op gedragstherapeutische principes. Tijdens de eerste fase ligt de klemtoon op de lichamelijke ontwenning. Strikt toezicht en deskundig ingrijpen kenmerken deze fase, die op basis van bepaalde indicaties op de afdeling “De Bolder” (observatie en intensieve zorgen) kan plaatsvinden. Patiënten die zich in nuchtere toestand, zonder veel lichamelijke problemen en met een zekere motivatie aanmelden, worden rechtstreeks in de leefgroep De Vlonder opgenomen. In fase 2, die minstens een week duurt, staan motivering en psychische ontwenning voorop. De patiënt engageert zich voor de behandeling (door de ondertekening van een behandelingscontract) en volgt het weekprogramma. Dit bestaat uit een vrij uitgebreid ergotherapieprogramma met een aantal keuzemogelijkheden voor de patiënt. Omdat de psychische afhankelijkheid zich tijdens deze fase sterk manifesteert mag de patiënt de kliniek nog niet verlaten. Fase 3 (twee weken) en fase 4 (onbepaalde duur) vormen het centrale gedeelte van de behandeling en hierin wordt probleemoplossend te werk gegaan. Hiermee wordt bedoeld dat, naast het luisteren naar de bestaande problemen, eveneens op zoek wordt gegaan naar welke aspecten er wel nog goed lopen en naar de aanwezige en potentiële mogelijkheden van de patiënt. Samen met de patiënt wordt gezocht naar hulpbronnen en worden contacten gelegd met aanwezige steunfiguren. De nadruk ligt op de mogelijkheden die mensen in zich hebben en die hen kunnen helpen om verandering te realiseren. In deze fasen krijgt de patiënt geleidelijk aan meer vrijheid: In fase 3 kan men het ziekenhuis verlaten met begeleiding, in fase 4 kan dit zonder begeleiding en kan men tijdens het weekend uitslapen. Het inschakelen van een fase van dagbehandeling (fase 5) is een mogelijkheid die een stapsgewijze overgang naar het thuismilieu toelaat. Waar de patiënt in de beginfase van de dagbehandeling elke dag in behandeling komt, wordt tijdens het verder verloop het aantal dagen afgebouwd. Hoeveel en welke dagen een patiënt precies in dagbehandeling moet komen, zal afhankelijk zijn van de resterende probleemgebieden en het therapeutische aanbod op de verschillende dagen. In principe doorloopt men chronologisch de verschillende fasen, wat resulteert in een zestal weken opname. Bij herval keert men echter terug naar een vorige fase en duurt de opname dus langer.


44

6.3.1.4. Houding ten opzichte van herval Criteria voor herval zijn elke positieve blaastest (zodra het ‘iets’ tekent, dus ook bij een lage waarde, bij discussie kan een bloedafname uitsluitsel geven), de patiënt die toegeeft of zegt iets gedronken te hebben, familie die dit zegt op voorwaarde dat het mag gezegd worden tegen de patiënt. Wat betreft medicatie wordt er minder strikt opgevolgd: er gebeurt geen testing. Drugs kunnen niet: bij vermoeden wordt dit bevraagd aan de patiënt. Als hij toegeeft krijgt hij nog een laatste kans, als hij ontkent volgt een onvoorziene urinetest. Indien positief kan ontslag volgen, afhankelijk van de patiënt en/of de behandelende arts. Er wordt getracht op een therapeutische wijze met herval om te gaan. 6.3.1.5. Houding ten opzichte van anti-cravingmiddelen Als de patiënt dit als hulpmiddel ziet, wordt hij daarin ondersteund door het team. Uitzonderlijk wordt dit vanuit het team opgelegd aan een patiënt, meestal bij iemand die regelmatig in gebruik hervalt. 6.3.2. Sint Jozef, ontwenningskliniek 6.3.2.1. Doelgroep De ontwenningsafdeling van Kliniek Sint-Jozef richt zich tot volwassenen met problemen van misbruik en/of afhankelijkheid van alcohol, medicatie of tabak, al dan niet in combinatie met persoonlijkheids- of As-I-stoornissen. Ook personen met problematisch gokgedrag kunnen hier terecht. Op de afdeling kunnen 43 patiënten opgenomen worden. 6.3.2.2. Visie en doelstelling De doelstelling van de behandeling in de ontwenningskliniek is enerzijds het herstel van de lichamelijke en psychische functies en anderzijds het bevorderen van de motivatie om te veranderen via volledige abstinentie. Een van de voornaamste doelen hierbij is het ontdekken van een aangename, zinvolle en nuchtere manier van leven. Tijdens de behandeling wordt tenslotte heel wat aandacht besteed aan het voorkomen van herval. 6.3.2.3. Structuur van de behandeling Gedurende de eerste drie weken van een klassieke ontwenningsopname ligt het accent op informatie, ondersteuning en zelfonderzoek. Daarna volgt een behandelingsfase waarvan zowel de inhoud als de duur wordt afgestemd op de probleemsituatie en doelstellingen van de patiënt. Dergelijke behandeling duurt gemiddeld twee tot drie maanden. De ontwenningskliniek biedt patiënten een hoofdzakelijk sociaaltherapeutisch milieu en de behandelingsmethoden zijn voornamelijk een combinatie van cognitieve therapie en experiëntiële, inzichtgevende psychotherapie. Belangrijke behandelstrategieën zijn motiverende gespreksvoering, functionele analyse, terugvalpreventie en interactionele, ervaringsgerichte groepspsychotherapie. Naast de vijf behandelprogramma’s voor opgenomen patiënten (opnamegroep; heropnamegroep; symptoomgerichte behandeling; educatieve gestructureerde groep en de psychotherapeutische groep) bieden de ontwenningskliniek een programma voor familieleden van opgenomen patiënten en een gestructureerd en langdurig aanbod van nazorg. 6.3.2.4. Houding ten opzichte van herval Mensen die een terugval kennen, worden opgenomen voor minimum twee weken. Tijdens deze opname volgen zij een specifiek terugvalprogramma.


45

6.3.3. Psychiatrisch Centrum Bethanië, afdeling rozenbottel 6.3.3.1. Doelgroep Rozenbottel is een afdeling die specifiek gericht is op de opvang, ontwenning, behandeling en nazorg van mensen met een alcoholen/of medicatieprobleem, eventueel in combinatie met softdruggebruik. Voor zuiver drugmisbruik wordt samengewerkt met andere centra. Deze dienst is 24/24u bereikbaar via de spoeddienst van het psychiatrisch ziekenhuis en rechtstreekse opname kan dagelijks tussen 8u en 20u zodat crisisopvang mogelijk is. De afdeling telt 30 bedden. 6.3.3.2. Visie en doelstelling De doelstellingen van de behandeling op deze afdeling zijn lichamelijke ontwenning, motivatie en behandeling. Hiertoe wordt een residentiële gefaseerde opvang voorzien met de mogelijkheid tot partiële verpleging achteraf. De basis van de behandeling vertrekt vanuit een socio-therapeutisch model. Sociotherapie biedt een veilig, ondersteunend klimaat wat therapie en psyhotherapie mogelijk maakt. Veiligheid betekent niet dat alles toegelaten en mogelijk is, maar verwijst naar duidelijkheid , voorspelbaarheid en betrouwbaarheid. Door middel van groepstherapie is het mogelijk dat patiënten steun vinden bij elkaar. Centraal staat het stimuleren en ontwikkelen van de aanwezige mogelijkheden tot sociale interactie, het (opnieuw) leren van sociale vaardigheden en het samen leven en doen. Er wordt gewerkt met vier groepen die elk een eigen leefruimte en therapieruimte hebben binnen het geheel van de afdeling. 6.3.3.3. Structuur van de behandeling Tijdens de eerste 2 à 3 weken van de behandeling (de ontwenningsfase) werkt men aan lichamelijke ontwenning, observatie en oriëntatie in “groep O”. Er wordt geprobeerd een veilig klimaat te creëren en vertrouwen op te bouwen. Patiënten worden in deze fase bevestigt in hun stap tot opname. Een supportieve houding en een duidelijke structuur worden aangeboden. Naast het groepsprogramma wordt elke patiënt begeleid door een persoonlijke begeleider die instaat voor het opnamegesprek, de motivatiegesprekken en eventuele gesprekken met familie. Als de lichamelijke ontwenning achter de rug is en er een motivatiegesprek heeft plaatsgevonden, waarin er aandacht wordt besteed aan de verwachtingen en doelstellingen van de patiënt, wordt tijdens de multidisciplinaire teamvergadering nagegaan welke verdere behandeling het meest aangewezen is voor de patiënt: een langere intensieve behandeling in een behandelgroep op onze afdeling, een doorverwijzing naar een andere, meer gepaste afdeling indien het verslavingsprobleem als secundair wordt beschouwd, een doorverwijzing naar een therapeutische gemeenschap indien de drugproblematiek dominant is, doorverwijzing naar een ambulante hulpverleningsvorm buiten het ziekenhuis of de patiënt keert terug naar huis. Indien cliënten beslissen om een residentiële behandeling te volgen wordt een minimum engagement van 6 weken verwacht. Er wordt geen duidelijk onderscheid gemaakt tussen kortdurende of langdurende programma’s. Afdeling Rozenbottel bestaat uit drie behandelgroepen, met elk een eigen accent. “Groep I” is een psychoanalytisch georiënteerde groep, met de klemtoon op ‘het kijken naar zichzelf’ en is vooral gericht op mensen wiens levensgeschiedenis gekenmerkt wordt door verscheidene verliessituaties. Er is aandacht voor intrapsychische en interpersoonlijke conflicten waar in belangrijke mate gewerkt wordt vanuit de groepsdynamiek, overdracht en tegenoverdracht.


46

In “groep R” starten mensen bij wie na een langdurig gebruik en recidieven alle terreinen van het persoonlijk en sociaal functioneren aangetast zijn. De nadruk ligt hier op ondersteuning en zeer intensieve individuele begeleiding naast het groepsprogramma. Er wordt gewerkt aan praktische punten zoals woonst, werk en vrije tijd. Men start in “groep S” wanneer men problemen ondervindt met het zich aanpassen aan anderen en de maatschappij. Vele patiënten uit deze groep kampen met interpersoonlijke conflicten. De nadruk ligt op resocialisatie door middel van educatieve therapie met voldoende supportieve elementen. Men streeft naar reconstructie van de persoonlijkheid via collectieve identiteit en er wordt gewerkt met concreet ervaringsmateriaal. Men heeft binnen de drie behandelgroepen de mogelijkheid om tijdens het verloop van de behandeling te starten met partiële dagbehandeling. Gedurende het volledige verloop van de behandeling vormt het betrekken van steunfiguren een belangrijk aspect. Bij het afronden van de behandeling gaat de aandacht onder meer naar nazorg en zijn er vanuit rozenbottel de volgende opties: opvolging via de huisarts (een verslag van de behandeling op rozenbottel wordt opgestuurd indien patiënt akkoord is), AA, ambulante nazorg door de afdelingsarts via de polikliniek, CGGZ of een andere vorm van ambulante begeleiding, terugkomdagen van rozenbottel. Dit betekent dat patiënten de mogelijkheid geboden wordt tot verdere opvolging en ondersteuning van de nieuwe levenswijze. Deze terugkomdagen worden georganiseerd op zaterdagvoormiddag en de nadruk ligt op hervalpreventie. 6.3.3.4. Houding ten opzichte van herval Herval betekent alle gebruik van alcohol, niet voorgeschreven medicatie, drugs. Controle door middel van urinecontrole of bloedcontrole of kamercontrole kan ten allen tijde aan de patiënt gevraagd worden. Bij weigering worden patiënten als positief beschouwd. 6.3.3.5. Houding ten opzichte van anti-cravingmiddelen Deze middelen worden niet per definitie opgestart, maar worden wel gegeven indien patiënten deze medicatie thuis ook gebruikten. Nadruk wordt eerder gelegd op eigen verantwoordelijkheid van de patiënt. 6.3.4. Sint-Camillus, afdeling Kasteel 1 6.3.4.1. Doelgroep Afdeling Kasteel 1 van het PZ Sint-Camillus richt zich op volwassenen met een alcoholen/of medicatieverslaving (capaciteit ± 25 personen). 6.3.4.2. Visie en doelstelling Men gaat uit van een ‘biopsychosociaal model’: de verschillende factoren die het ontstaan, de ontwikkeling en de gevolgen van verslaving bepalen situeren zich op het biologische, psychologische of sociale domein en zijn onderling sterk verweven. Dit leidt tot een enorme heterogeniteit qua type drug, stadium van afwijkend gedrag en ernst van de afhankelijkheid binnen de populatie van de verslaafden. Er is, naast de afhankelijkheid van alcohol en/of medicatie, vaak ook sprake van een andere psychiatrische problematiek, hetzij als gevolg van gebruik, hetzij als gevolg van een aparte psychopathologie. Volledige abstinentie is voorwaarde voor verblijf en is tevens doelstelling van de behandeling Contact met familieleden is een belangrijk intermediair voor een positieve motivatie en een gunstig verloop van de behandeling.


47

6.3.4.3. Structuur van de behandeling Wanneer de patiënt bij opname onder invloed is van alcohol of andere middelen, gebeurt de eerste opvang op de crisisunit. Aan de behandeling op deze afdeling gaat een ontwenningsfase van 3 à 4 weken vooraf. De doelstellingen van de behandeling in Kasteel 1 zijn (verdere) detoxificatie, (verdere) observatie, probleeminventarisatie en diagnostiek, motivatieversterking, psychotherapeutische behandeling met volledige abstinentie als doel en terugvalpreventie. Het therapeutische aanbod verschilt naar gelang de doelstellingen van het programma. Tijdens de detoxificatie- en observatieperiode gaat de aandacht vooral naar adequate opvang van onthoudingsverschijnselen, in kaart brengen van de verschillende aspecten van het verslavingssyndroom en het versterken van de motivatie voor een levenswijze zonder alcohol en/of medicatie. De behandelfase voorziet een kortdurende behandeling ( ongeveer zes weken) en een behandeling op langere termijn, naargelang de motivatie. Het kortdurend programma is symptoomreducerend en ondersteunend. De interventies beogen het doorbreken van het verslavingsgedrag, het herstellen van sociale contacten en het administratief in orde brengen van de patiënt. De behandeling op langere termijn is eerder gericht op persoonlijke groei. Accenten zijn onder meer inzicht geven in de persoonlijke emotionele problematiek, aanleren van nieuwe vaardigheden en ondersteunen van onthouding. Tijdens de ontslagfase wordt de patiënt begeleid bij zijn maatschappelijke reïntegratie op verschillende domeinen zoals huisvesting, werk en vrije tijd. Het ambulante nazorgprogramma heeft verder herstel, voorkomen van herval en consolideren van de bereikte inzichten en effecten als doel. Het aanbod inzake nazorg omvat de postkuur waarbij men de psychotherapeutische gespreksgroepen, ambulante individuele psychotherapie (als vervolgbehandeling) en de nazorggroep onder leiding van de psychiater (kan) blijven volgen. Bovendien wordt er regelmatig doorverwezen naar organisaties zoals AA, ambulante centra, begeleid wonen, …. 6.3.4.4. Houding ten opzichte van herval Verslavende middelen kunnen niet gebruikt worden gedurende het verblijf op Kasteel 1. Dit wordt met de patiënt afgesproken bij aanvang van de behandeling. Wanneer er toch gebruikt wordt zal vooral het beoogde effect een rol spelen in het al of niet benoemen van herval. Herval is het terug gebruiken van het middel waarvan men op de afdeling wou komen ontwennen, maar ook het gebruik van andere middelen om hetzelfde effect te beogen. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen iemand die zich terug volledig laat “wegdrijven” in de verslaving en iemand die enkele glazen consumeert en daar zelf mee stopt alvorens te verglijden. Belangrijk is ook of mensen het zelf zeggen of dat het ontdekt wordt bij controles dat er toch is gebruikt. Heropname is zeker niet altijd noodzakelijk, vaak integendeel. Door direct over opname te spreken geef je meteen een dramatisch karakter aan het herval wat niet de bedoeling kan zijn. Alternatieven zijn dat mensen uitgenodigd worden om te praten met iemand van de begeleiding, dat er een noodplan afgesproken wordt met hen en hun familie. Verder is er ook de mogelijkheid tot een korte opname op de crisisafdeling. 6.3.4.5. Houding ten opzichte van anti-cravingmiddelen Antabuse wordt niet zoveel voorgeschreven, ongeveer bij 12% van de mensen bij ontslag. Er wordt vanuit gegaan dat de eigen keuze primordiaal is. Mensen die echt gekozen hebben om nuchter te blijven kunnen eventueel antabuse voorgeschreven krijgen indien dit hun eigen keuze is. Behandelmethoden en herval bij patiënten met een alcoholprobleem

48

6.3.5. Campus Stuivenberg, X3 6.3.5.1. Doelgroep De ontwenningsafdeling X3 van het PZ Stuivenberg is gelegen in het centrum van Antwerpen. Het ziekenhuis profileert zich als een sociaal-psychiatrisch ziekenhuis met een laagdrempelige werking. Verpleegeenheid X3 richt zich tot personen met een alcohol en/of medicatie afhankelijkheid en beschikt hiertoe over 32 bedden. 6.3.5.2. Visie en doelstelling Tijdens de behandeling wil men ieder individu vanuit zijn eigen mogelijkheden benaderen, wat de verschillende behandelwijzen verklaart die hieronder toegelicht worden. Het doel van de behandeling is volledige abstinentie. 6.3.5.3. Structuur van de behandeling De behandeling is als volgt gestructureerd: Bij aankomst op de afdeling start de crisisopvang, die maximaal 7 dagen duurt. Tijdens deze periode wordt vooral aandacht besteed aan de acute psychosociale noden. Vervolgens komen de patiënten gedurende 14 dagen in de observatiefase terecht, met de bedoeling de aanwezige problematiek nauwkeurig te omschrijven en de feiten (volledige anamnese) en gevoelens vanuit het standpunt van de patiënt te ordenen. Tijdens dit gestructureerde programma staan informeren, confronteren en samen bespreken op de voorgrond. Na afloop van deze periode wordt een planning vooropgesteld (behandeling – ontslag – doorverwijzing). Wanneer in samenspraak met de patiënt tot een verdere behandeling wordt beslist, dan wordt hij/zij ondergebracht in één van volgende groepen: “Groep”, “Club” of “Individuele begeleiding”. De module groep is gericht op patiënten die een alcohol en/of medicatieprobleem hebben en daar verandering in willen brengen. Ze moeten tevens bereid zijn om dit in groep bespreekbaar te stellen. Aan deze mensen wordt een gestructureerd groepsprogramma aangeboden van ongeveer 2 maanden. Hierbij schept men de mogelijkheid om de invloed van het eigen gedrag op anderen (en vice versa) te onderkennen en bij te sturen. Het opnemen van verantwoordelijkheid wordt gestimuleerd vanuit een empathische en ondersteunende grondhouding. Maximum 7 patiënten kunnen deelnemen aan deze groep. Na ontslag bestaat de mogelijkheid om wekelijks een avondgroep te volgen. De module Club is bedoeld voor mensen die vanuit hun persoonlijkheidsstructuur een beperkt aantal (oplossings)strategieën hebben ontwikkeld, op verstandelijk vlak minder mogelijkheden hebben, sociaal en relationeel geïsoleerd zijn en zich meestal materieel niet kunnen handhaven. Leren functioneren in een opgelegde structuur en aanleren van dagdagelijkse vaardigheden staat hier centraal. Er wordt gestreefd naar een klimaat van rust en geborgenheid van waaruit men gestimuleerd om een hoger niveau van zelfredzaamheid en tevredenheid te bereiken. Tijdens de module individuele begeleiding is de behandeling vooral gericht op het toewerken naar de toekomstige leefsituatie van het individu, zoals het zoeken naar een (beschermde) woon- en werkvorm, gerichte doorverwijzing, …Het therapieaanbod wordt voor elke patiënt zoveel mogelijk gespecificeerd en gedifferentieerd afhankelijk van de vooropgestelde doelstellingen. Zo zal het accent en de frequentie van de therapie verschillen van patiënt tot patiënt. Elke patiënt krijgt verder een individuele begeleidster toegewezen. 6.3.5.4. Houding ten opzichte van herval Tijdens het crisisprogramma en de observatiefase betekent gebruik van alcohol ontslag. Gebruik van andere verslavende middelen dan alcohol, zoals cannabis, hard-drugs of medicatie betekent eveneens ontslag (en gedurende drie maanden geen mogelijkheid tot heropname).


49

Tijdens de behandelfase wordt herval aanzien als een ‘leermoment’. Patiënten worden verplicht om een week op de afdeling te blijven: ze blijven wel het programma volgen, maar krijgen geen sociaal verlof toegekend. Deze maatregel heeft als doel de afstand tot de middelen groter te maken en hen te doen ‘nadenken over’ hun herval. 6.3.5.5. Houding ten opzichte van anti-cravingmiddelen Inname van antabuse wordt sterk aangemoedigd tijdens de opname. In de behandelingsfase wordt antabuse-inname met elke patiënt met een alcoholprobleem besproken en verplicht. Enkel in uitzonderlijke gevallen (medische contra-indicaties, allergische reactie) wordt er afgeweken van de inname en wordt de patiënt regelmatig onderworpen aan een blaasproef.

6.4. Resultaten Omwille van het tijdsbestek van dit eindwerk was het niet mogelijk een overzicht te geven van follow-up gegevens van de patiëntenpopulatie zoals bij de eerste bevraging. Uiteindelijk is dit verslag gebaseerd op gegevens van patiënten die gecontacteerd werden tussen juli 2004 en maart 2005. De verdeling van de patiënten over de verschillende ziekenhuizen is als volgt: 48 in ziekenhuis 1, 34 in ziekenhuis 2, 50 in ziekenhuis 3, 43 in ziekenhuis 4 en 35 in ziekenhuis 5. Omdat niet alle patiënten hebben meegewerkt aan het follow-up onderzoek zijn niet van alle 210 patiënten gegevens gekend. In de volgende analyses is telkens aangegeven hoe groot de patiëntenpopulatie is. De follow-up vragenlijst is afgenomen van 164 patiënten, voor sommige items zijn echter meerdere data beschikbaar omdat er ook gegevens via de contactpersonen beschikbaar waren. De verdeling van de patiënten over de ziekenhuizen is als volgt (in het geval van n=164): 34 in ziekenhuis 1, 29 in ziekenhuis 2, 42 in ziekenhuis 3, 37 in ziekenhuis 4 en 22 in ziekenhuis 5. 6.4.1. Gegevens met betrekking tot bereikbaarheid en opname 6.4.1.1. Bereikbaarheid Zes maanden nadat de behandeling beëindigd werd hebben 78.1% van de patiënten meegewerkt aan het follow-up onderzoek (cf. tabel 1). Van de patiënten die onbereikbaar waren werd getracht gegevens te verkrijgen over hun toestand via de door hen opgegeven contactpersonen. Op deze manier werd van ruim een derde (37%) van de onbereikbare patiënten een beperkt aantal gegevens verzameld. Via de contactpersonen wordt duidelijk dat van deze patiënten 94.1% de afgelopen 6 maanden sinds hun ontslag regelmatig alcohol hebben gedronken. Voor het regelmatig gebruik van medicatie en illegale drugs liggen deze percentages lager, respectievelijk 23.5% en 11.8%. Er werd ook navraag gedaan naar het aantal behandelingen dat de patiënt nog heeft gehad sinds zijn ontslag: voor alcoholen medicatieproblemen blijkt 17.7% 1 of meer ambulante en 35.3% 1 of meer residentiële behandeling(en) te hebben gevolgd en voor psychische en emotionele problemen heeft 5.9% 1 of meer ambulante en 11.8% 1 of meer residentiële behandeling(en) gevolgd. Met betrekking tot de werksituatie bleek 35.3% van de onbereikte


50

patiënten het grootste deel van de tijd arbeidsongeschikt te zijn geweest in de voorbije 6 maanden. Het niet terugvinden van patiënten (71.7%) blijkt de belangrijkste factor te zijn in de onbereikbaarheid. Het aantal patiënten die hun medewerking hebben geweigerd ligt een stuk hoger in ziekenhuis 1 (28.6%) en ziekenhuis 4 (33.3%), terwijl in ziekenhuis 2 en 5 niemand geweigerd heeft om mee te werken. De bereikbaarheid van patiënten verschilt significant van ziekenhuis tot ziekenhuis: in ziekenhuis 1 en 5 ligt het aantal bereikte patiënten lager dan in de overige ziekenhuizen (χ² df(4)=11.61, p=.021) (cf. tabel 1). Verder stellen we vast dat vrouwen significant beter bereikbaar zijn dan mannen (86.8% vs. 73.9%) (χ² df(1)=4.418, p=.036). Patiënten die tegen advies of vroegtijdig vertrokken zijn 6 maanden later beduidend moeilijker bereikbaar (resp. 44.4 en 48.3%), terwijl slechts 13% van de patiënten die met advies met ontslag zijn gegaan onbereikbaar zijn (χ² df(2)=26.967, p<.001) (cf. tabel 2). Patiënten die tegen advies naar huis gaan, vertrekken op eigen initiatief, zonder akkoord van het behandelingsteam, op een moment dat er nog ontwenningsmedicatie genomen wordt. Patiënten die vroegtijdig vertrekken stoppen de behandeling op eigen initiatief, alvorens deze afgerond is, maar nemen geen ontwenningsmedicatie meer. Tabel 1: overzicht bereikbaarheid van patiënten, ingedeeld volgens ziekenhuis (n=210)

Totaal

Afname follow-up Bereikbaar Niet bereikbaar

ZH 1

ZH 2

ZH 3

ZH 4

ZH 5

(n=210)

(n=48)

(n=34)

(n=50)

(n=43)

(n=35)

78.1% 21.9%

70.8% 29.2%

85.3% 14.7%

84% 16%

86% 14%

62.9% 37.1%

Tabel 2: overzicht bereikbaarheid van patiënten, ingedeeld volgens ontslagwijze (n=210) (n=210)

Met advies

(n=154)

Tegen advies

Vroegtijdig

78.1% 21.9%

87% 13%

55.6% 44.4%

51.7% 48.3%

Totaal Afname follow-up Bereikbaar Niet bereikbaar

(n=27)

(n=29)

6.4.1.2. Opnameduur De gemiddelde opnameduur van de geregistreerde patiënten is 10.8 weken en varieert tussen 2 en 52 weken. Ziekenhuis 3 ligt met een gemiddelde opnameduur van 13.59 weken als enige boven het totale gemiddelde. Ziekenhuis 5 kent de kortste opnameduur met een gemiddelde van 9.43 weken. Er kan een significant verschil vastgesteld worden voor wat betreft de opnameduur van patiënten die met advies met ontslag vertrokken zijn en de opnameduur van patiënten die tegen advies vertrokken zijn (F=6.890, p=.001). Zij die met advies vertrokken zijn kennen een gemiddelde opnameduur van 11.23 weken en zij die tegen advies vetrokken zijn gemiddeld 6.11 weken. Opvallend is dat de gemiddelde opnameduur van patiënten die vroegtijdig naar huis zijn gegaan het langst is: 12.33 weken. 6.4.1.3. Ontslagwijze De meeste patiënten (73.3%) zijn op het einde van hun behandeling met advies met ontslag gegaan. Ziekenhuis 5 kent het grootste aantal patiënten (22.9%) die vroegtijdig naar huis zijn vertrokken (cf. tabel 3). Gepeild naar hun eigen aanvoelen rond afronding van de behandeling stellen we vast dat 84% van de patiënten aangeeft met advies met ontslag te zijn Behandelmethoden en herval bij patiënten met een alcoholprobleem

51

vertrokken, 7.4% zegt tegen advies te zijn vertrokken en 8.6% zegt vroegtijdig te zijn vertrokken. Ruim een derde van de geregistreerde patiënten (37.8%) zegt zich volledig klaar te hebben gevoeld bij ontslag uit het ziekenhuis, 39% voelde zich er tamelijk klaar voor, 11% ‘nogal’, 3.7% een beetje en 8.5% voelde zich helemaal niet klaar om met ontslag te vertrekken. Als we deze gegevens vergelijken met de ontslagwijze van patiënten dan stellen we een significant verschil vast: een derde van de patiënten (33.3%) die zich helemaal niet klaar voelde voor ontslag zijn vroegtijdig met ontslag vertrokken, meer dan een kwart (26.7%) vertrok tegen advies, terwijl slechts 3.7% van de patiënten die met advies vertrokken zijn zich helemaal niet klaar voelden (χ² df(8)=35.314, p<.001). Tabel 3: overzicht ontslagwijze van patiënten, ingedeeld volgens ziekenhuis (n=210)

Totaal

Ontslagwijze Met advies Tegen advies Vroegtijdig 6.4.2. Algemene informatie

ZH 1

ZH 2

ZH 3

ZH 4

ZH 5

(n=210)

(n=48)

(n=34)

(n=50)

(n=43)

(n=35)

73.3% 12.9% 13.8%

68.8% 18.8% 12.5%

79.4% 2.9% 17.6%

78% 10% 12%

74.4% 18.6% 7%

65.7% 11.4% 22.9%

6.4.2.1. Leeftijd en geslacht Uit de resultaten van de eerste vragenlijst blijkt dat de meeste patiënten op behandelafdelingen voor alcoholverslaafden in psychiatrische ziekenhuizen mannen zijn (68.7%). In alle ziekenhuizen bedraagt het percentage vrouwen meer dan een kwart van de patiëntengroep, behalve in ziekenhuis 3 (Vanderplasschen e.a., 2005). Uit de resultaten van de follow-up vragenlijst blijkt dat het percentage mannen gedaald is tot 67.6% en het percentage vrouwen is voor elk ziekenhuis gestegen (cf. tabel 4). De gemiddelde leeftijd van de geregistreerde patiënten in het onderzoek is 46 jaar en varieert tussen 22 en 75 jaar. Bijna de helft van hen (45.7%) is tussen 41 en 50 jaar oud (cf. tabel 4). De gemiddelde leeftijd van vrouwen ligt hoger dan deze van mannen, respectievelijk 47.3 en 45.4 jaar. Tabel 4: overzicht geslacht en leeftijd, ingedeeld volgens ziekenhuis (n=210)

Totaal

Geslacht Man Vrouw Leeftijd Tussen 21 en 30 jaar Tussen 31 en 40 jaar Tussen 41 en 50 jaar Tussen 51 en 60 jaar Tussen 61 en 70 jaar Meer dan 70 jaar

ZH 1

ZH 2

ZH 3

ZH 4

ZH 5

(n=210)

(n=48)

(n=34)

(n=50)

(n=43)

(n=35)

67.6% 32.4%

70.8% 29.2%

61.8% 38.2%

78% 22%

55.8% 44.2%

68.6% 31.4%

46.0%

48.2%

45.4%

42.2%

47%

47.7%

8.1% 17.6% 45.7% 22.9% 5.2% 0.5%

2.1% 16.7% 45.8% 25% 10.4% 0%

8.8% 17.6% 47.1% 23.5% 2.9% 0%

16% 26% 38% 20% 0% 0%

11.6% 7.0% 51.2% 20.9% 9.3% 0%

0% 20% 48.6% 25.7% 2.9% 2.9%

6.4.2.2. Werksituatie


52

Zes maanden na ontslag uit één van de vijf ziekenhuizen is meer dan de helft van de patiënten (57.6%) ziek, arbeidsongeschikt of werkloos. Slechts 41.3% van de patiënten is voltijds of deeltijds aan het werk. De werksituatie verschilt significant van ziekenhuis tot ziekenhuis: het aantal werkenden ligt een stuk hoger in ziekenhuis 3 (64.4%), terwijl dit een stuk lager ligt in ziekenhuis 1 (21.6%) (χ² df(16)=28.777, p=.025) (cf. tabel 5). De werksituatie van mannen en vrouwen blijkt ook significant te verschillen (χ² df(4)=26.710, p<.001): mannen (43.6% vs. 11.3%) werken vaker voltijds, terwijl vrouwen eerder deeltijds (3.4% vs. 19.4%) werken. Verder stellen we vast dat het percentage arbeidsongeschiktheid beduidend lager ligt voor mannen (29.9%) dan voor vrouwen (41.9%). Bij de eerste vragenlijst werd er vastgesteld dat de gemiddelde leeftijd van personen die arbeidsongeschikt zijn beduidend hoger ligt dan die van de overige patiënten (F=13.190; p<.001) (Vanderplasschen e.a., 2005). Bij het follow-up onderzoek blijkt deze gemiddelde leeftijd niet significant te verschillen van de overige patiënten.

Tabel 5: overzicht werksituatie, ingedeeld volgens ziekenhuis (n=179)

Totaal

Werksituatie Voltijds Parttime Ziekte of invaliditeit Werkloosheid Andere

ZH 1

ZH 2

ZH 3

ZH 4

ZH 5

(n=179)

(n=37)

(n=31)

(n=45)

(n=38)

(n=28)

32.4% 8.9% 34.1% 23.5% 1.1%

18.9% 2.7% 51.4% 27% 0%

29.0% 12.9% 25.8% 32.3% 0%

51.1% 13.3% 13.3% 20% 2.2%

26.3% 7.9% 50% 15.8% 0%

32.1% 7.1% 32.1% 25% 3.6%

6.4.2.3. Leefsituatie Opvallend is dat de helft van de bevraagde patiënten (50.6%°) alleen woont, waarbij het percentage van alleenwonende patiënten in ziekenhuis 3 (40.5%) veel lager ligt dan in de andere ziekenhuizen (cf. tabel 6). Met betrekking tot het samenwonen geeft ruim een derde van de bevraagde patiënten (37.2%) aan dat ze samenleven met iemand die geen problemen heeft op het vlak van verslavende middelen en 11.6% van de patiënten zegt dat ze samenleven met iemand die problemen heeft met alcohol. Slechts 3% van de patiënten geeft aan dat ze samenwoont met iemand met medicatieproblemen en 2.4% van de patiënten zegt samen te leven met iemand die problemen heeft op het vlak van illegale drugs. Met betrekking tot deze cijfers is het belangrijk te vermelden dat in meerdere gevallen de persoon waarmee wordt samengeleefd problemen heeft met meer dan één middel. Patiënten die samenleven met iemand die problemen heeft met een verslavend middel hebben beduidend meer dagen overmatig alcohol gedronken in de laatste 30 dagen voor afname van de follow-up vragenlijst (F=4.315, p=.016). Deze patiënten hebben ook beduidend minder steunfiguren om op terug te vallen (F=3.650, p=.028). Er bestaat een significant verschil tussen de ziekenhuizen: in ziekenhuis 1 ligt het percentage van patiënten die samenleven met iemand met alcoholproblemen (26.5%) significant hoger dan in de andere ziekenhuizen (χ² df(8)=15.602, p=.048). Ook liggen de percentages van patiënten die samenleven met iemand met medicatie- en of drugproblemen boven het gemiddelde in ziekenhuis 1.


53

Wat de tevredenheid met hun leefsituatie betreft, valt op dat 62.2% van de patiënten hierover tevreden is en slechts 25.6% ontevreden is (cf. tabel 6). De tevredenheid met hun leefsituatie ligt in alle ziekenhuizen boven de helft, behalve in ziekenhuis 1 waar juist de helft van de patiënten tevreden is. Het grootste percentage van niet tevreden, maar ook niet helemaal ontevreden patiënten vinden we terug in ziekenhuis 1, respectievelijk 32.4% en 17.6%. 6.4.2.4. Sociale steun Gepeild naar het aantal personen dat voor hen een belangrijke steun betekent op financieel en emotioneel vlak, blijkt 37.8% van de patiënten op 3 à 5 personen te kunnen terugvallen (cf. tabel 6). Het aantal steunfiguren verschilt significant van ziekenhuis tot ziekenhuis: in ziekenhuis 1 geven bijna de helft van de patiënten (47%) aan 2 of minder steunfiguren te hebben, terwijl dit percentage zeer laag ligt in ziekenhuis 3 en 5, respectievelijk 7.2 en 4.5%. Het aantal patiënten dat op veel steunfiguren (6 of meer) kan rekenen ligt beduidend hoog in ziekenhuis 3 (64.3%) (χ² df(16)=39.355, p=.001).

Het valt op dat patiënten die aangeven dat ze geen steunfiguren hebben om op terug te vallen, gemiddeld meer dagen alcohol (zowel elke hoeveelheid als >5 eenheden per dag) hebben gedronken in de laatste 30 dagen voor afname van de follow-up vragenlijst. Het gebruik van antabuse® in de afgelopen 30 dagen ligt laag bij patiënten zonder steunfiguren en wordt het meest gebruikt door patiënten die aangeven dat ze 3 à 5 steunfiguren hebben. Tenslotte valt ook op dat patiënten zonder steunfiguren sinds hun ontslag uit één van de ziekenhuizen gemiddeld significant meer residentiële opnames voor ontwenning hebben gehad (F=2.463, p=.05) Zes maanden na ontslag uit één van de ziekenhuizen geeft 40.2% van de bereikte patiënten aan geen partner te hebben. Van de patiënten met partner geeft 34.6% aan 1 of meer dagen ernstige conflicten met deze partner te hebben gehad in de laatste 30 dagen voor afname van de follow-up vragenlijst. Patiënten die tijdens de maand voorafgaand aan de follow-up vragenlijst 11 à 20 dagen ernstige conflicten hadden met hun partner, gebruikten gemiddeld meer dagen alcohol (zowel elke hoeveelheid als >5 eenheden per dag). Tabel 6: overzicht leefsituatie en aantal steunfiguren, ingedeeld volgens ziekenhuis (n=164)

Totaal

Leeft U samen met iemand Nee Ja, met iemand met alcoholproblemen met medicatieproblemen met drugproblemen zonder verslavingsprobleem Tevreden met leefsituatie Nee Niet ontevreden, niet tevreden Ja

ZH 1

ZH 2

ZH 3

ZH 4

ZH 5

(n=164)

(n=34)

(n=29)

(n=42)

(n=37)

(n=22)

50.6%

55.9%

55.2%

40.5%

51.4%

54.5%

11.6% 3% 2.4% 37.2%

26.5% 14.7% 8.8% 17.6%

6.9% 0% 3.4% 34.5%

7.1% 0% 0% 52.4%

8.1% 0% 0% 40.5%

9.1% 0% 0% 36.4%

25.6% 12.2% 62.2%

32.4% 17.6% 50%

27.6% 13.8% 58.6%

23.8% 9.5% 66.7%

21.6% 16.2% 62.2%

22.7% 0% 77.3%

Hoeveel mensen zijn een steun


54

voor U 0 1-2 3-5 6-10 >10

3.7% 17.1% 37.8% 27.4% 14.0%

8.8% 38.2% 32.4% 14.7% 5.9%

3.4% 24.1% 44.8% 27.6% 0%

4.8% 2.4% 28.6% 40.5% 23.8%

0% 16.2% 37.8% 27% 18.9%

0% 4.5% 54.5% 22.7% 18.2%

6.4.2.5. Dag- en vrijetijdsbesteding Wat de vrijetijdsbesteding sinds het ontslag betreft (cf. tabel 7), geeft een kwart van de patiënten (25.6%) aan dat ze hun vrije tijd vooral alleen doorbrengen. Het grootste deel van patiënten (61.6%) brengt zijn vrije tijd door met familie en vrienden zonder alcoholen/of medicatieproblemen. Ruim een vijfde van de patiënten (12.8%) brengt zijn vrije tijd door met familie en vrienden die een probleem hebben met alcohol en/of medicatie. Gepeild naar de tevredenheid met hun vrijetijdsbesteding, geven 66.5% van de patiënten aan tevreden te zijn (cf. tabel 7). De tevredenheid is het grootst in ziekenhuis 3, 4 en 5, respectievelijk 71.4%, 73.0% en 72.7%. Ook wat de tevredenheid met de daginvulling betreft, geven 67.1% van de patiënten aan dat ze tevreden zijn (cf. tabel 7). In alle ziekenhuizen zijn meer dan de helft van de patiënten tevreden met hun daginvulling, behalve in ziekenhuis 1. De relatief hoge mate van ontevredenheid over de daginvulling is vooral opvallend in ziekenhuis 1 en 2, respectievelijk 20.6 en 31.0%. Het verschil tussen ziekenhuizen is significant op het vlak van daginvulling (χ² df(8)=18.395, p=.018), maar dit is niet het geval op het vak van vrijetijdsbesteding. Tabel 7: overzicht dagen vrijetijdsbesteding, ingedeeld volgens ziekenhuis (n=164)

Totaal

ZH 1

ZH 2

ZH 3

ZH 4

ZH 5

(n=164)

(n=34)

(n=29)

(n=42)

(n=37)

(n=22)

47.6% 4.3% 14% 8.5% 25.6%

35.3% 2.9% 14.7% 17.6% 29.4%

51.7% 0% 13.8% 6.9% 27.6%

45.2% 7.1% 23.8% 0% 23.8%

45.9% 5.4% 8.1% 10.8% 29.7%

68.2% 4.5% 4.5% 9.1% 13.6%

Tevreden met vrijetijdsbesteding Nee Niet ontevreden, niet tevreden Ja

17.1% 16.5% 66.5%

20.6% 20.6% 58.8%

24.1% 20.7% 55.2%

16.7% 11.9% 71.4%

16.2% 10.8% 73.0%

4.5% 22.7% 72.7%

Tevreden met daginvulling Nee Niet ontevreden, niet tevreden Ja

18.3% 14.6% 67.1%

20.6% 32.4% 47.1%

31.0% 6.9% 62.1%

11.9% 9.5% 78.6%

18.9% 8.1% 73.0%

9.1% 18.2% 72.7%

Vrijetijdsbesteding Familie zonder problemen Familie met problemen Vrienden zonder problemen Vrienden met problemen Alleen

6.4.2.6. Heropname en verwijzende instantie Zes maanden na ontslag uit één van de ziekenhuizen is 24.6% van de bereikte patiënten terug in opname, waarvan 19.8% deze beslissing zelf genomen heeft, al of niet op verzoek van


55

anderen, en 4.8% van hen heeft de beslissing tot heropname niet zelf genomen (cf. tabel 8). Er is geen significant verschil tussen de ziekenhuizen. Tabel 8: overzicht heropname en verwijzende instanties, ingedeeld volgens ziekenhuis (n=167)

Totaal

Heropname Nee Ja, beslissing genomen door: cliënt zelf cliënt zelf na advies anderen andere persoon/instantie justitiële druk

ZH 1

ZH 2

ZH 3

ZH 4

ZH 5

(n=167)

(n=36)

(n=29)

(n=42)

(n=37)

(n=23)

75.4%

58.3%

89.7%

85.7%

75.7%

65.2%

6% 13.8% 4.2% 0.6%

8.3% 25% 8.3% 0%

3.4% 3.4% 3.4% 0%

4.8% 7.1% 2.4% 0%

2.7% 18.9% 2.7% 0%

13% 13% 4.3% 4.3%

6.4.3. Alcohol- en medicatiegebruik 6.4.3.1. Elk alcoholgebruik Uit analyse van de eerste vragenlijst blijkt dat de bevraagde patiënten –op één na- allemaal ooit regelmatig alcohol hebben gebruikt (<5 glazen gedurende minstens 2 à 3 dagen per week of sociaal gebruik). De gemiddelde leeftijd waarop men regelmatig iets begon te drinken is 20 jaar en 5 maanden, maar tweederde van deze patiënten (65.7%) dronk al regelmatig voor de leeftijd van 20 jaar, 38% deed dit al regelmatig op de leeftijd van 16 jaar. Deze patiënten drinken gemiddeld reeds meer dan 21 jaar alcohol (Vanderplasschen e.a., 2005). Uit analyse van de follow-up vragenlijst blijkt dat 40.2% van de bevraagde patiënten geen alcohol heeft gebruikt gedurende 6 maanden sinds hun ontslag, terwijl 10.4% aangeeft gedurende deze volledige periode regelmatig sociaal te hebben gedronken (cf. tabel 9 en figuur 5). Ruim één op tien patiënten (12.8%) zegt dagelijks te hebben gedronken in de maand voorafgaande aan het follow-up interview. Het sociaal alcoholgebruik gedurende de periode van 6 maanden na ontslag verschilt significant van ziekenhuis tot ziekenhuis: ziekenhuis 1 telt relatief veel patiënten (85.3%) die niet of maximum 1 maand hebben gedronken in de periode na ontslag, terwijl dit percentage voor de andere ziekenhuizen beduidend lager ligt, respectievelijk 62%, 61.9%, 64.8% en 63.6%. Ziekenhuis 2 telt het grootste aantal patiënten (17.2%) die gedurende 6 maanden regelmatig zijn blijven drinken (χ² df(28)=61.378, p<.001). 6.4.3.2. Overmatig alcoholgebruik Uit analyse van de eerste vragenlijst blijkt, wat overmatig alcoholgebruik ( 5 glazen gedurende minstens 2 à 3 dagen/week) betreft, dat 96.8% van de geïnterviewde patiënten ooit een periode overmatig gedronken heeft. De gemiddelde beginleeftijd voor overmatig drinken ligt op 29 jaar en 5 maanden. Bij 23.7% van de patiënten was dit reeds voor de leeftijd van 20 jaar het geval, terwijl deze periode bij 14.5% van de patiënten pas na hun 40ste aanbrak. Deze periode van overmatig drinken duurde gemiddeld 12 jaar en 5 maanden. Ongeveer een derde (34%) dronk overmatig gedurende 5 jaar of minder, terwijl 36.6% reeds meer dan 15 jaar overmatig drinkt (Vanderplasschen e.a., 2005).


56

Zes maanden na hun opname in één van de 5 ziekenhuizen geeft 44,5% van de patiënten aan niet meer overmatig te hebben gedronken, terwijl slechts 4.3% van de patiënten zegt gedurende deze periode wel nog overmatig te hebben gedronken (cf. tabel 9 en figuur 6). Het percentage van patiënten die de maand voor afname van de vragenlijst dagelijks meer dan 5 eenheden alcohol heeft gedronken is 11.6%. Ruim een derde van de patiënten (35.4%) geeft aan niet meer dan 1 maand overmatig te hebben gedronken. In ziekenhuis 5 ligt dit percentage van overmatig drinken gedurende niet meer dan 1 maand relatief hoog (59.1%) in vergelijking met de andere ziekenhuizen. Bij de interpretatie van het overzicht rond alcoholgebruik in tabel 9 moet rekening gehouden worden met het feit dat een patiënt bijvoorbeeld één maand nuchter was, 2 maanden sociaal gedronken heeft en 3 maanden overmatig gedronken heeft. Zulke combinaties komen als dusdanig niet tot uiting in het overzicht.

Figuur 5: staafdiagram: overzicht sociaal drankgebruik in de afgelopen 6 maanden

50

40

30

Per cent

20

10

0

<1mnd 1 mnd 2 mnd 3 mnd 4 mnd 5 mnd 6 mnd tGeen gebruik

Figuur 6: staafdiagram: overzicht overmatig drankgebruik in de afgelopen 6 maanden


57

50

40

30

Per cent

20

10

0

<1mnd 1mnd 2mnd 3mnd 4mnd 5mnd 6mnd Geen

gebruik

Tabel 9: overzicht alcoholgebruik (elke hoeveelheid en overmatig drinken), ingedeeld volgens ziekenhuis (n=164)

Totaal

Alcoholgebruik (sociaal drinken) Geen gebruik < 1 maand 1 maand 2 maanden 3 maanden 4 maanden 5 maanden 6 maanden Alcoholgebruik (overmatig drinken) Geen gebruik < 1 maand 1 maand 2 maanden 3 maanden 4 maanden 5 maanden 6 maanden

ZH 1

ZH 2

ZH 3

ZH 4

ZH 5

(n=164)

(n=34)

(n=29)

(n=42)

(n=37)

(n=22)

40.2% 11% 16.5% 6.1% 6.7% 4.9% 4.3% 10.4%

38.2% 41.2% 5.9% 2.9% 2.9% 2.9% 2.9% 2.9%

37.9% 6.9% 17.2% 10.3% 3.4% 3.4% 3.4% 17.2%

45.2% 0% 16.7% 7.1% 7.1% 4.8% 4.8% 14.3%

48.6% 0% 16.2% 5.4% 13.5% 2.7% 2.7% 10.8%

22.7% 9.1% 31.8% 4.5% 4.5% 13.6% 9.1% 4.5%

44.5% 18.3% 17.1% 4.3% 4.3% 2.4% 4.9% 4.3%

41.2% 20.6% 14.7% 5.9% 5.9% 2.9% 5.9% 2.9%

41.4% 20.7% 20.7% 3.4% 0% 3.4% 6.9% 3.4%

47.6% 16.7% 11.9% 7.1% 4.8% 0% 4.8% 7.1%

56.8% 10.8% 13.5% 2.7% 8.1% 0% 2.7% 5.4%

27.3% 27.3% 31.8% 0% 0% 9.1% 4.5% 0%


58

6.4.3.3. Medicatiegebruik Uit de verwerking van de eerste vragenlijst blijkt dat ruim 45% van de geregistreerde patiënten ooit regelmatig slaap- en kalmeermedicatie heeft gebruikt. Ruim een derde (35.3%) van alle bevraagde patiënten gebruikte tijdens de 6 maanden voor opname minstens gedurende één maand regelmatig slaap- en kalmeermiddelen en 29.3% gebruikte deze producten tijdens de laatste maand voor hun opname zelfs dagelijks (Vanderplasschen e.a., 2005). Ongeveer driekwart van de patiënten (73.2%) geeft aan geen slaap- en kalmeermiddelen te hebben gebruikt sinds hun ontslag uit het ziekenhuis, terwijl 15.9% zegt dit wel te hebben gebruikt gedurende de volledige periode na ontslag. Vrouwen gebruiken significant meer dagen slaap- en kalmeermiddelen, met gemiddeld 25 dagen gebruik de laatste maand voor afname van de follow-up vragenlijst (F=5.423, p=.025) Voor wat betreft het gebruik van antidepressiva geeft 61.6% van de patiënten aan niets te hebben genomen sinds hun ontslag uit het ziekenhuis. Het gebruik van antidepressiva sinds hun ontslag ligt vooral hoog voor ziekenhuis 2 en 3, respectievelijk 41.4% en 47.6%. Een derde geeft aan deze producten recent dagelijks te hebben gebruikt. Vrouwen gebruikten significant meer maanden antidepressiva de voorbije 6 maanden (F=4.927, p=.028) en ook beduidend meer dagen de afgelopen maand (F=6.352, p=.013).

6.4.3.4. Gebruik van illegale middelen Uit analyse van de eerste vragenlijst bleek dat ongeveer 17% van alle patiënten ooit cannabis rookte gedurende een bepaalde periode. Bijna één op tien van alle bevraagde patiënten (8.8%) rookt al 5 jaar of langer cannabis en 7.6% gebruikte minstens gedurende 1 maand voor de afname van de vragenlijst regelmatig cannabis. Dagelijks gebruik van cannabis tijdens de laatste maand voor opname kwam in 3.6% van de gevallen voor (Vanderplasschen e.a., 2005) Voor wat betreft cannabisgebruik tijdens de 6 maanden na ontslag uit het ziekenhuis zien we dat 92.7% zegt geen cannabis te hebben gerookt, 4.3% geeft aan cannabis te hebben gebruikt gedurende de 6 maanden na ontslag en slechts 1.8% geeft aan de laatste maand dagelijks cannabis te hebben gerookt. De onderzoeksgegevens van de eerste vragenlijst tonen aan dat het (ooit) regelmatig gebruik van andere illegale drugs dan cannabis voorkomt bij 11.6% van de bevraagde patiënten. Tijdens de laatste 6 maanden voor hun opname gebruikte 2.8% van alle patiënten gedurende minstens 1 maand regelmatig illegale drugs. Minder dan 1% (O.8%) gebruikte de laatste maand voor hun opname dagelijks illegale drugs (Vanderplasschen e.a., 2005) Analyse van de follow-up gegevens toont aan dat 3% van de patiënten in de afgelopen 6 maanden gedurende 1 maand of minder illegale drugs heeft gebruikt. Gebruik van illegale drugs langer dan een maand en dagelijks gebruik in de laatste maand voor afname van de vragenlijst werden niet gemeten. 6.4.3.5. Polydruggebruik Door analyse van de eerste vragenlijst werd vastgesteld dat ongeveer de helft van de bevraagde patiënten (49.8%) ooit regelmatig meerdere producten per dag gebruikte, meestal alcohol in combinatie met slaap- en kalmeermiddelen of antidepressiva. Meer dan een derde van alle patiënten (37.8%) gebruikte tijdens de 6 maanden voor hun opname regelmatig


59

meerdere producten. Een kwart van hen (25.3%) gebruikte de laatste maand voor hun opname zelfs dagelijks meerdere producten (Vanderplasschen e.a., 2005). Zes maanden na hun opname in één van de 5 ziekenhuizen geeft 61.6% van de patiënten aan geen producten samen te hebben gebruikt, terwijl 17.1% van de patiënten zegt gedurende deze periode verschillende middelen te hebben gecombineerd. In ziekenhuis 3 heeft meer dan een kwart van de patiënten (28.6%) recent dagelijks middelen gecombineerd. 6.4.3.6. Behandeling alcoholproblemen met ondersteunende medicatie Wat het gebruik betreft van ondersteunende medicatie om alcoholgebruik (tijdens of na de behandeling) tegen te gaan (antabuse®, campral®, …), werd na analyse van de eerste vragenlijst vastgesteld dat 55% van alle patiënten ooit dergelijke medicatie toegediend kreeg. Een kwart van de patiënten (24.5%) kreeg reeds verschillende keren en/of voor een langere periode ondersteunende medicatie toegediend. Bijna een vijfde van de patiënten (18.1%) kreeg dergelijke medicatie voorgeschreven gedurende de 6 maanden voor hun opname en bij 12.9% was dit ook het geval tijdens de laatste 30 dagen voor de opname. Na afname van de follow-up vragenlijst werd vastgesteld dat nog 11% van de bevraagde patiënten deze ondersteunende medicatie heeft genomen in de periode sinds hun ontslag. Er bestaat een significant verschil tussen de ziekenhuizen: het zijn vooral patiënten van ziekenhuis 3 die deze medicatie gedurende 6 maanden zijn blijven gebruiken, namelijk 28.6%. De percentages voor patiënten die geen ondersteunende medicatie hebben gebruikt sinds hun ontslag liggen vooral hoog voor ziekenhuis 2, 4 en 5, respectievelijk 93.1%, 94.6% en 95.5% (χ² df(24)=71.804, p<.001). Wat het recent dagelijks gebruik van ondersteunende medicatie betreft zien we dat de percentages voor ziekenhuis 1 en 3 beduidend hoger liggen (29.4% en 33.3%) dan voor de andere ziekenhuizen (χ² df(32)=64.456, p=.001). 6.4.3.7. Motieven voor gebruik Gepeild naar hun redenen voor gebruik geven 49% van de hervallen patiënten aan te hebben gebruikt ten gevolge van stress en spanning. Ook gevoelens van depressiviteit zijn een veel voorkomend motief om te gebruiken (41.3%). Voor een kwart van de patiënten die hervallen zijn speelt gewoonte een belangrijke rol, terwijl voor anderen (23.1%) angst een reden is om terug te gebruiken. Andere redenen zoals voor de gezelligheid, bij het uitgaan, voor het genot en de smaak, om psychische problemen, wegens onweerstaanbare drang, gebrek aan motivatie worden benoemd door 22.1% van de patiënten die terug gebruikt hebben. Lichamelijke klachten worden slechts door enkelen (4.8%) als motief voor herval benoemd. Beduidend meer vrouwen geven aan te drinken ten gevolge van angst (χ² df(1)=5.269, p=.022) en gevoelens van depressiviteit (χ² df(1)=4.584, p=.032). Meer mannen dan vrouwen geven aan te drinken uit gewoonte (29.4% vs. 16.7%). Verder blijken significant meer patiënten uit ziekenhuis 1 te drinken omwille van stress en spanning (χ² df(4)=10.328, p=.035) en beduidend meer patiënten uit ziekenhuis 4 drinken voor andere redenen zoals de gezelligheid, bij het uitgaan, voor het genot en de smaak, om psychische problemen, wegens onweerstaanbare drang en gebrek aan motivatie (χ² df(4)=14.731, p=.005). De leeftijd van patiënten die aangeven dat ze hervallen zijn omwille van stress en spanning ligt beduidend hoger (F=6.407, p=.013) en patiënten die aangeven dat ze terug hebben gebruikt omwille van andere redenen zoals gezelligheid, smaak en genot zijn gemiddeld jonger (F=4.291, p=.041). 6.4.3.8. Complicaties als gevolg van alcoholgebruik Van alle bevraagde patiënten geeft 96.4% aan geen epileptisch insult te hebben gehad als gevolg van overmatig alcoholgebruik in de afgelopen 6 maanden sinds hun ontslag. Bijna 4% (3.6%) van de bevraagde patiënten heeft één of meerdere (maximum is 4) insulten gehad. Eén patiënt geeft aan in de afgelopen 6 maand een alcohol delirium te hebben gehad. Behandelmethoden en herval bij patiënten met een alcoholprobleem

60

6.4.3.9. Actuele behandelingsgeschiedenis Analyse van de data van de eerste vragenlijst toont aan dat ruim driekwart van alle bevraagde patiënten (77.1%) ooit een behandeling heeft gevolgd voor zijn/haar alcoholprobleem. De meeste patiënten die ooit behandeld werden omwille van alcoholproblemen volgden een residentieel ontwenningsprogramma (30.1%), een residentieel kortdurend programma zonder dagbehandeling (26.5%) of een andere vorm van behandeling zoals het bijwonen van AAbijeenkomsten (41.4%). Verder tonen de onderzoeksgegevens aan dat 80% van alle geregistreerde patiënten nog nooit een ambulante behandeling volgde, dat 66.7% nog geen ontwenningsprogramma volgde, dat 70% nog geen kortdurend en 81% nog geen residentieel langdurig programma volgde (Vanderplasschen e.a., 2005). Een overzicht van de actuele behandelingsgeschiedenis (de gevolgde behandelingen in de voorbije 6 maanden sinds ontslag uit één van de 5 ziekenhuizen) toont aan dat 39.6% van de bevraagde patiënten geen alcohol meer heeft gebruikt sinds het ontslag en in deze periode ook geen behandeling heeft gevolgd omwille van problemen met alcohol (cf. tabel 10). Bijna een derde van de patiënten (29.3%) heeft sinds zijn ontslag nog wel gedronken, maar heeft geen behandeling gevolgd en 31.1% van de patiënten heeft alcohol gebruikt en een behandeling gevolgd. Met betrekking tot de behandelingsgeschiedenis, treffen we relatief weinig verschillen aan tussen de ziekenhuizen, behalve dat het percentage patiënten die gedronken hebben en daar al of niet een behandeling voor gevolgd hebben aanzienlijk hoger ligt in ziekenhuis 5. Een kwart van de bevraagde patiënten (24.4%) is in opname op het moment van de afname van de follow-up vragenlijst (cf. tabel 10). Ziekenhuis 1 telt 44,1% patiënten die momenteel in opname zijn, waardoor dit een significant verschil geeft ten opzichte van de andere ziekenhuizen. Van de patiënten die met advies met ontslag zijn vertrokken heeft bijna de helft (42.5%) in de voorbije 6 maanden niet gedronken, terwijl 60% van de patiënten die vroegtijdig hun behandeling beëindigd hebben terug hebben gedronken en een behandeling hebben gevolgd (cf. tabel 11). Het zijn vooral patiënten die tegen advies met ontslag zijn vertrokken die bij afname van de follow-up vragenlijst terug in opname zijn (40%). De gemiddelde leeftijd van patiënten die niet meer gedronken hebben in de voorbije 6 maanden ligt hoger dan de gemiddelde leeftijd van de patiënten die wel gedronken hebben (48 jaar vs. 45 jaar). De helft van de patiënten die samenleven met iemand die geen problemen heeft met een verslavend middel (50.8%) heeft niet meer gedronken sinds zijn/haar ontslag, terwijl 20% van de patiënten die samenwonen met iemand die wel problemen heeft met alcohol of medicatie of een andere drug is nuchter gebleven. Ruim een derde van de patiënten die alleen wonen (36.1%) is nuchter gebleven. Het valt op dat het percentage patiënten die gedronken hebben gedurende de afgelopen 6 maanden hoger ligt voor personen die een ziekte- of invaliditeitsuitkering ontvangen en voor hen die werkloos zijn, respectievelijk 68.5% en 70.2%. 6.4.3.10. Soorten behandeling Met betrekking tot de soorten behandeling is het belangrijk te vermelden dat meerdere patiënten ook meerdere soorten behandeling hebben gevolgd in de periode van 6 maanden sinds hun ontslag (cf. tabel 10). De meeste patiënten die in de periode van 6 maanden behandeld werden omwille van alcoholproblemen volgden een residentieel ontwenningsprogramma (9.7%), een residentieel kortdurend programma zonder dagbehandeling (8.5%) of een andere vorm van behandeling zoals het bijwonen van AAbijeenkomsten (10.3%). Voor wat betreft patiënten die een residentieel ontwenningsprogramma hebben gevolgd kan er een significant verschil opgemerkt worden tussen de ziekenhuizen: ziekenhuis 2 telt 20.7%


61

patiënten die deze behandeling hebben gevolgd, terwijl geen enkele patiënt in ziekenhuis 5 zulk een behandeling gevolgd heeft in de afgelopen 6 maanden (χ² df (16)=30.142, p=.017). 6.4.3.11. Abstinentie Gepeild naar de langste periode dat men abstinent was, zegt ruim een derde van de bevraagde patiënten (39%) steeds nuchter te zijn geweest, terwijl 17.7% zegt nooit of nooit langer dan een maand, niet te hebben gedronken. 6.4.3.12. Nazorg Meer dan de helft van de patiënten (53.7%) heeft sinds het ontslag uit één van de ziekenhuizen nazorg gevolgd (cf. tabel 10). Zeer opvallend is dat 9.1% van de patiënten in ziekenhuis 5 nazorg hebben gevolgd (χ² df(4)=25.995, p<.001). Van de patiënten die nazorg gevolgd hebben kan gesteld worden dat het grootste deel (84.1%) deelneemt aan de nazorg verbonden aan het ziekenhuis waar hij/zij was opgenomen en op het moment van afname van de follow-up vragenlijst volgde van deze groep patiënten nog 59.1% nazorg. Man-vrouw verschillen met betrekking tot het volgen van nazorg zijn klein: 57.1% mannen tegenover 47.5% vrouwen die nazorg volgen. Het verschil in volgen van nazorg is wel significant voor wat betreft de ontslagwijze: van de patiënten die met advies vertrekken volgt 59% nazorg, terwijl slechts 33.3% van de patiënten die tegen advies vertrekken en 26.7% van de patiënten die vroegtijdig vertrekken nazorg volgen (χ² df(2)= 8.399, p=.015) (cf.tabel 11). Patiënten die tevreden zijn met hun vrijetijdsbesteding en leefsituatie volgen beduidend meer nazorg dan niet tevreden patiënten (60.6% en 64.7% vs. 28.6% en 40.5%) (χ² df(2)=9.204, p=.010 en χ² df(2)=14.547, p=.001). Patiënten die nazorg volgen hebben een beduidend lagere ernstscore voor alcoholproblematiek dan patiënten die geen nazorg hebben gevolgd (F=5.747, p=.018), zij hebben ook significant minder dagen alcohol (sociaal en overmatig) gedronken de afgelopen 30 dagen (F=6.177, p=.015 en F=6.470, p=.013)en zij hebben recent beduidend minder dagen problemen gehad met alcohol (F=5.837, p=.017). Tabel 10: overzicht gebruik, actuele behandelingsgeschiedenis, soorten behandeling en nazorg, ingedeeld volgens ziekenhuis (n=164)

Totaal

Gebruik van alcohol en behandelingsgeschiedenis voorbije 6 maanden Geen gebruik, geen behandeling Gebruik, geen behandeling Gebruik, behandeling Soorten behandeling Ambulant, ontwenning Ambulant, behandeling Residentieel, ontwenning Kort residentieel met dagbeh. Kort residentieel zonder dagbeh. Lang residentieel met dagbeh. Lang residentieel zonder dagbeh. Andere behandeling

ZH 1

ZH 2

ZH 3

ZH 4

ZH 5

(n=164)

(n=34)

(n=29)

(n=42)

(n=37)

(n=22)

39.6% 29.3% 31.1%

38.2% 29.4% 32.4%

34.5% 27.6% 37.9%

45.2% 28.6% 26.2%

48.7% 24.3% 27%

22.7% 40.9% 36.4%

3.6% 3.6% 9.7% 2.4% 8.5% 2.4% 2.4% 10.3%

2.9% 5.9% 11.8% 2.9% 8.8% 0% 2.9% 2.9%

0% 3.4% 20.7% 0% 10.3% 3.4% 0% 17.2%

2.4% 2.4% 11.9% 7.2% 11.9% 0% 2.4% 11.9%

2.7% 5.4% 2.7% 0% 5.4% 2.7% 2.7% 13.5%

13.6% 0% 0% 0% 4.5% 9% 4.5% 4.5%


62

Behandelingsstatus bij afname In opname Niet in opname

24.4% 75.6%

44.1% 55.9%

10.3% 89.7%

14.3% 85.7%

24.3% 75.7%

31.8% 68.2%

Nazorg gevolgd Ja nee

53.7% 46.3%

47.1% 52.9%

62.1% 37.9%

73.8% 26.2%

56.8% 43.2%

9.1% 90.9%

Tabel 11: overzicht gebruik en actuele behandelingsgeschiedenis, ingedeeld volgens ontslagwijze (n=164) (n=164)

Met advies

(n=154)

Tegen advies

Vroegtijdig

39.6% 29.3% 31.1%

42.5% 29.1% 28.4%

33.3% 40% 26.7%

20% 20% 60%

24.4% 75.6%

22.4% 77.6%

40% 60%

26.7% 73.3%

Totaal Behandelingsgeschiedenis en gebruik voorbije 6 maanden Geen gebruik, geen behandeling Gebruik, geen behandeling Gebruik en behandeling Behandelingsstatus bij afname In opname Niet in opname

(n=27)

(n=29)

6.4.3.13. Wat is er bijgebleven? Een vijfde van de bevraagde patiënten (21.3%) geeft aan dat ze inzicht in hun verslavingsproblematiek hebben gekregen door een behandeling te volgen, voor 14.6% van de patiënten zijn vooral de goede gesprekken bijgebleven, 13.4% van de patiënten heeft geleerd om vol te houden, 12.2% van de patiënten zegt dat ze zichzelf hebben leren kennen tijdens de behandeling en verder worden nog het leren omgaan met de verslaving (6.7%), sociale contacten (5.5%), assertiviteit (3.7%), betere communicatie (1.8%)woonst (1.2%), werk (1.2%) en andere (14%) aangegeven als items die hen zijn bijgebleven van de behandeling. Als werkpunten worden vooral het volhouden (18.3%), vrijetijdsbesteding (11%), probleemoplossend denken en handelen (10.4%), zoeken van werk (8.5%), het zoeken van woonst (4.3%), sneller hulp zoeken (2.4%), rouwproces (2.4%), financiële zaken regelen (1.8%) en andere (28.7%) benoemd. 6.4.3.14. Ernst alcoholproblematiek Uit onderzoeksgegevens van de eerste vragenlijst blijkt dat bijna tweederde van de patiënten (63.1%) dagelijks of bijna dagelijks last had van problemen met alcohol tijdens de laatste 30 dagen voor de opname. Ongeveer 10% geeft aan geen last te hebben gehad op dit vlak. Gemiddeld bleek men 21.3 dagen last te hebben gehad van alcoholproblemen. Dit aantal ligt iets hoger bij patiënten in ziekenhuis 2 en wat lager bij patiënten in ziekenhuis 1 (Vanderplasschen e.a., 2005). Gevraagd naar het aantal dagen dat men problemen had met alcohol tijdens de laatste 30 dagen voor afname van de follow-up vragenlijst, blijkt dat 17.1% van de patiënten hier dagelijks of bijna dagelijks last van had (cf. tabel 12). Meer dan de helft van de bevraagde patiënten (52.4%) geeft aan er geen last van te hebben gehad. Gemiddeld bleek men minder dan 7 dagen (6.59) problemen met alcohol te hebben gehad tijdens de laatste 30 dagen voor


63

afname (cf. tabel 11). Er blijkt op dit vlak geen significant verschil te bestaan tussen de verschillende ziekenhuizen, het aantal ligt iets hoger bij patiënten in ziekenhuis 3 en 5 en wat lager bij patiënten in ziekenhuis 2 en 4. Met betrekking tot de mate waarin men last heeft van alcoholproblemen, geeft ook meer dan de helft van de patiënten (51.8%) aan hier helemaal geen last van te hebben (cf. tabel 12). Hier merken we wel een significant verschil op tussen de ziekenhuizen: het percentage van patiënten die helemaal geen last hadden van alcoholproblemen ligt beduidend lager voor ziekenhuis 5, terwijl dit voor patiënten uit ziekenhuis 1 veel hoger ligt, respectievelijk 36.4% en 61.8%). Het aantal patiënten die aangeven erg veel last te hebben van alcoholproblemen ligt ook significant hoger voor ziekenhuis 5 (18.2%), terwijl geen van de patiënten van ziekenhuis 1 aangeeft erg veel last te ondervinden (χ² df(16)=27.814, p=.033). Wat de nood aan hulp betreft geeft bijna de helft van de patiënten (47.6%) aan helemaal geen nood te hebben aan behandeling van hun alcoholproblemen (cf. tabel 12). Het percentage patiënten die aangeven erg veel nood te hebben aan hulp ligt hoger in ziekenhuis 5.

Tabel 12: overzicht aantal dagen problemen, mate van last, nood aan hulp en ernst van de alcoholproblematiek, ingedeeld volgens ziekenhuis (n=164)

Totaal

ZH 1

ZH 2

ZH 3

ZH 4

ZH 5

(n=164)

(n=34)

(n=29)

(n=42)

(n=37)

(n=22)

52.4% 27.2% 3.3% 17.1%

64.7% 14.8% 2.9% 17.6%

55.2% 27.4% 3.6% 13.8%

42.9% 31% 4.8% 21.3%

59.5% 27% 0% 13.5%

36.4% 40.9% 4.5% 18.2%

6.59

6.44

5.38

8.02

5.03

8.32

Last alcoholprobleem Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Erg veel

51.8% 17.1% 11.6% 9.1% 10.4%

61.8% 8.8% 14.7% 14.7% 0%

55.2% 24.1% 3.4% 10.3% 6.9%

42.9% 23.8% 14.3% 2.4% 16.7%

59.5% 18.9% 8.1% 2.7% 10.8%

36.4% 4.5% 18.2% 22.7% 18.2%

Nood aan hulp voor alcoholprobleem Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel

47.6% 10.4% 9.1% 10.4%

50% 8.8% 11.8% 11.8%

72.4% 3.4% 6.9% 3.4%

40.5% 16.7% 9.5% 16.7%

43.2% 10.8% 5.4% 13.5%

31.8% 9.1% 13.6% 0%

Aantal dagen problemen met alcohol 0 1-10 11-20 21-30 Gemiddeld


64

Erg veel Ernst alcoholprobleem Geen probleem Klein probleem Redelijk ernstig probleem Behoorlijk ernstig probleem Extreem ernstig probleem

22.6%

17.6%

13.8%

16.7%

27%

45.5%

3.47

3.79

2.41

3.38

3.35

4.73

27.5% 24.4% 26.9% 11% 10.3%

20.6% 14.7% 38.2% 23.5% 2.9%

48.3% 13.7% 27.6% 10.3% 0%

35.7% 23.8% 19% 7.2% 14.3%

18.9% 43.2% 21.6% 2.7% 13.5%

9.1% 22.7% 31.8% 13.6% 22.7%

Uit analyse van de eerste vragenlijst bleek dat de subjectieve inschattingen van de bevraagde patiënten over last en nood aan hulp in de periode voor hun opname resulteerden in vrij hoge ernstscores, die wezen op een redelijk tot een behoorlijk ernstig probleem waarvoor behandeling zeker aangewezen was (Vanderplasschen e.a., 2005). Het gegevensonderzoek van de follow-up vragenlijst geeft aan dat de ernstscores nu lager liggen dan vóór de behandeling (cf. tabel 12). De categorieën “geen probleem” en “klein probleem”, waarvoor behandeling (waarschijnlijk) niet nodig is, bevatten samen meer dan de helft van de patiënten (51.9%). Deze categorieën samen zijn het meest uitgesproken voor ziekenhuis 2, 3 en 4 (62%, 59.5% en 52.1%), terwijl de categorie “redelijk ernstig probleem”, waarvoor enige behandeling wel nodig is, beduidend meer uitgesproken is voor ziekenhuis 1 en 5 (38.2% en 31.8%) (χ² df(36)=61.171, p=.006).

Wat de gemiddelde ernstscores voor alcoholproblemen betreft zien we een algemene daling met 2.14 in vergelijking met de resultaten van de eerste vragenlijst. Er bestaat een significant verschil tussen de ziekenhuizen voor wat betreft de gemiddelde ernstscores: de ernstscore in ziekenhuis 2 ligt beduidend lager en deze van ziekenhuis 5 ligt eerder hoog in vergelijking met de scores van de andere ziekenhuizen. Er valt geen significant verschil op te merken tussen de ernstscores voor wat betreft de ontslagwijze van patiënten, maar de categorie “extreem ernstig probleem” is wel meer uitgesproken bij patiënten die tegen advies en vroegtijdig met ontslag zijn vertrokken (20% en 26.7%) in vergelijking met patiënten die met advies met ontslag zijn vertrokken (7.4%) (cf. tabel 13). Patiënten met een hoge ernstscore dronken in de periode van 6 maanden sinds hun ontslag significant meer maanden overmatig alcohol (F=4.488, p<.001) en ook verbruikten ze recent beduidend meer dagen overmatig alcohol (F=5.592, p<.001). Patiënten met de meest uitgesproken alcoholproblematiek zijn op het moment van afname van de follow-up vragenlijst significant meer in opname (χ² df(9)=48.453, p<.001), beduidend minder tevreden over hun vrijetijdsbesteding (χ² df(18)=42.106, p=.001) en hun daginvulling (χ² df(18)=39.333, p=.003), wonen significant meer samen met iemand die problemen heeft met een verslavend middel (χ² df(18)=29.506, p=.043) en hebben beduidend minder steunfiguren om op terug te vallen (χ² df(36)=65.151, p=.002). Tabel 13: overzicht ernst van de alcoholproblematiek, ingedeeld volgens ontslagwijze (n=164)

Totaal Ernst alcoholproblemen

(n=164)

Met advies

(n=154)

Tegen advies (n=27)

Vroegtijdig


(n=29)

65

Geen probleem Klein probleem Redelijk ernstig probleem Behoorlijk ernstig probleem Extreem ernstig probleem

27.5% 24.4% 26.9% 11% 10.3%

29.1% 26.8% 26.9% 9.7% 7.4%

26.7% 20% 13.3% 20% 20%

13.3% 6.7% 40% 13.3% 26.7%

6.4.3.15. Ernst medicatieproblematiek Uit analyse van de eerste vragenlijst is gebleken dat de meeste patiënten (88.8%) aangeven geen last te hebben gehad van medicatieproblemen in de 30 dagen voor hun opname, maar 8.4% ondervond hier dagelijks of bijna dagelijks last van. Dit percentage lag vrij hoog in ziekenhuis 5, maar was eerder laag in ziekenhuis 3 (Vanderplasschen e.a., 2005). De onderzoeksgegevens van de follow-up vragenlijst tonen aan dat het grootste deel van de patiënten (95.7%) geen last heeft gehad van medicatieproblemen in de 30 dagen voor afname van de follow-up vragenlijst (cf. tabel 14). Het gemiddeld aantal dagen dat men last heeft ondervonden van problemen met medicatie ligt lager dan 1 dag (0.79), voor ziekenhuis 3 en 4 ligt dit aantal iets hoger, respectievelijk 1.5 en 1.14 (cf. tabel 14). Eén op 20 patiënten uit ziekenhuis 4 (5.4%) geeft aan erg veel last met medicatie te hebben ondervonden evenals een grote nood aan hulp te hebben. Ook 7.1% van de patiënten in ziekenhuis 3 geven aan erg veel hulp nodig te hebben op het vlak van medicatieproblemen (cf. tabel 14).

Uit onderzoek van de eerste vragenlijst blijkt dat de ernst van de medicatieproblematiek voor de opname in één van de ziekenhuizen gemiddeld een stuk lager ligt dan deze van de alcoholproblematiek en bij ruim 20% van de patiënten is er sprake van een “redelijk” tot “behoorlijk ernstige” problematiek. De medicatieproblematiek blijkt significant ernstiger bij patiënten in ziekenhuis 5 (Vanderplasschen e.a., 2005). Analyse van de ernstscores 6 maanden nadat patiënten een behandeling volgden toont aan dat er bij bijna 90% van de patiënten geen sprake is van een medicatieprobleem (cf. tabel 14). Bij ongeveer één op tien patiënten van ziekenhuis 5 (9.1%) is een “redelijk ernstig” probleem met medicatie aanwezig en bij ongeveer 5% van patiënten in ziekenhuis 1, 3 en 4 een “behoorlijk ernstig” tot “extreem ernstig” probleem met medicatie. Tabel 14: overzicht aantal dagen problemen, mate van last, nood aan hulp en ernst van de medicatieproblematiek, ingedeeld volgens ziekenhuis (n=164)

Totaal

Aantal dagen problemen met medicatie 0 1-10 11-20 21-30 Gemiddeld

ZH 1

ZH 2

ZH 3

ZH 4

ZH 5

(n=164)

(n=34)

(n=29)

(n=42)

(n=37)

(n=22)

95.7% 1.8% 0% 2.4%

97.1% 0% 0% 2.9%

100% 0% 0% 0%

92.9% 2.4% 0% 4.8%

91.9% 5.4% 0% 2.7%

100% 0% 0% 0%

0.79

0.74

0

1.5

1.14

0


66

Last medicatieprobleem Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Erg veel

94.5% 0.6% 1.2% 1.2% 2.4%

91.2% 2.9% 0% 2.9% 2.9%

100% 0% 0% 0% 0%

92.9% 0% 2.4% 2.4% 2.4%

91.9% 0% 2.7% 0% 5.4%

100% 0% 0% 0% 0%

Nood aan hulp voor medicatieprobleem Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Erg veel

95.1% 0.6% 0% 1.2% 3.0%

91.2% 2.9% 0% 5.9% 0%

100% 0% 0% 0% 0%

92.9% 0% 0% 0% 7.1%

94.6% 0% 0% 0% 5.4%

100% 0% 0% 0% 0%

.54

.97

.03

.43

.70

.45

89.6% 4.2% 2.4% 2.4% 1.2%

82.6% 5.8% 5.8% 5.8% 0%

100% 0% 0% 0% 0%

95.2% 0% 0% 2.4% 2.4%

81.1% 13.5% 0% 2.7% 2.7%

90.9% 0% 9.1% 0% 0%

Ernst medicatieprobleem Geen probleem Klein probleem Redelijk ernstig probleem Behoorlijk ernstig probleem Extreem ernstig probleem

6.4.4. Psychische en emotionele klachten 6.4.4.1. Actuele behandelingsgeschiedenis Ruim een kwart van de patiënten (26.2%) volgde een ambulante behandeling voor psychische en emotionele problemen in de afgelopen 6 maanden na ontslag uit één van de ziekenhuizen (cf. tabel 15). Het aantal ambulant behandelde patiënten in ziekenhuis 5 (4.5%) ligt lager, terwijl dit percentage hoger ligt voor ziekenhuis 4. Wat residentiële behandelingen betreft stellen we een gelijkaardig patroon vast. Beduidend meer patiënten die hun vrije tijd doorbrengen met familie met alcoholproblemen of samen leven met iemand met problemen met een verslavend middel hebben in de afgelopen 6 maanden een ambulante behandeling voor psychische en emotionele problemen gevolgd (χ² df(32)=50.791, p=.019 en χ² df(16)=28.446, p=.028). Significant meer patiënten die niet tevreden zijn met hun vrijetijdsbesteding en hun daginvulling hebben residentiële behandelingen gevolgd de voorbije 6 maanden (χ² df(6)=16.425, p=.012 en χ² df(6)=28.033, p<.001). Verder zien we ook nog dat significant meer patiënten die nazorg gevolgd hebben de afgelopen 6 maanden een ambulante behandeling voor psychische en emotionele klachten gevolgd hebben (χ² df(8)=20.592, p=.008). Patiënten die aangeven dat ze op weinig of geen steunfiguren kunnen terugvallen kennen significant meer opnames voor psychische en emotionele problemen in de afgelopen 6 maanden (χ² df(12)=34.885, p<.001). Tabel 15: overzicht actuele behandelingsgeschiedenis, ingedeeld volgens ziekenhuis (n=164)

Totaal

ZH 1

ZH 2

ZH 3


ZH 4

ZH 5 67

Behandelingsgeschiedenis voor psychische en emotionele problemen Ambulante behandeling Ja Nee Residentiële behandeling Ja Nee

(n=164)

(n=34)

(n=29)

(n=42)

(n=37)

(n=22)

26.2% 73.8%

23.5% 75.5%

24.1% 75.9%

28.6% 71.4%

40.5% 59.5%

4.5% 95.5%

18.3% 81.7%

17.6% 82.4%

17.2% 82.8%

19% 81%

24.3% 75.7%

9.1% 90.9%

6.4.4.2. Prevalentie en aard van de psychische klachten Iets meer dan de helft van de bevraagde patiënten (52.4%) is gedurende een langere periode (minimum 2 opeenvolgende weken) depressief geweest sinds ontslag uit het ziekenhuis en 40.9% van de patiënten geeft aan dit ook geweest te zijn in de afgelopen 30 dagen (cf. tabel 16). Het percentage van patiënten met recente depressieve gevoelens ligt voor alle ziekenhuizen lager ten opzichte het percentage van de voorbije 6 maanden, behalve voor ziekenhuis 5 waar het gelijk gebleven is. In ziekenhuis 2 geven minder patiënten last van depressieve gevoelens aan, zowel recent als op langere termijn. Significant meer vrouwen (50.8% vs. 35.2%) geven aan last te hebben gehad van depressieve klachten in de afgelopen 30 dagen (χ² df(1)=3.809, p=.050), maar dergelijk verschil bleek niet voor de voorbije 6 maanden. Het is ook opvallend dat beduidend meer vrouwen een poging tot zelfmoord hebben ondernomen in de afgelopen 6 maanden (χ² df(1)=4.340, p=.037). Beduidend meer patiënten die nu in opname zijn voor problemen met alcohol en/of medicatie hebben last gehad van depressieve klachten, zowel de voorbije 6 maanden als de afgelopen 30 dagen (χ² df(1)=6.541, p=.011 en χ² df(1)=12.765, p<.001). Verder blijkt dat significant meer patiënten die een ziekte- of invaliditeitsuitkering ontvangen of werkloos zijn last hebben van depressieve gevoelens, zowel de voorbije 6 maanden als recent (χ² df(4)=15.231, p=.004 en χ² df(4)=14.102, p=.007). Gevoelens van angst en spanning in de voorbije 6 maanden komen voor bij 56.7% van de bevraagde patiënten, terwijl slechts 43.3% van de patiënten deze gevoelens rapporteren in de afgelopen 30 dagen (cf. tabel 16). Het percentage van patiënten die last hebben gehad van angst en spanning in de voorbije 6 maanden ligt hoger voor ziekenhuis 1. Beduidend meer patiënten die nu in opname zijn hebben last gehad van angst en spanning, zowel recent als de voorbije 6 maanden (χ² df(1)=12.628, p<.001 en χ² df(1)=3.808, p=.050). Bovendien hebben patiënten die last hebben van angstgevoelens de afgelopen 30 dagen significant meer dagen overmatig gedronken in die periode (F=4.686, p=.033). Ruim een tiende van de patiënten (11.6%) geeft aan in de afgelopen 6 maanden moeite te hebben gehad om zijn/haar agressie onder controle te houden (cf. tabel 16). Ziekenhuis 1 telt het grootste percentage patiënten (23.5%) die problemen ondervinden op dit vlak. Patiënten die de afgelopen 6 maanden last hadden met agressiecontrole hebben recent beduidend meer dagen overmatig gedronken (F=4.122, p=.045). Bijna een derde van de bevraagde patiënten (30.5%) kreeg de afgelopen 6 maanden medicatie voorgeschreven omwille van psychische of emotionele klachten (cf. tabel 16). Het zijn vooral patiënten uit ziekenhuis 2 en 3 die deze medicatie hebben genomen. De prevalentie van dit medicatiegebruik over de afgelopen 30 dagen is vergelijkbaar met de cijfers van de afgelopen Behandelmethoden en herval bij patiënten met een alcoholprobleem

68

6 maanden. Patiënten die de afgelopen 6 maanden medicatie hebben genomen omwille van psychische klachten zijn beduidend meer arbeidsongeschikt (χ² df(4)=11.864, p=.018). Bijna één op vijf van de patiënten (19.5%) heeft de afgelopen 6 maanden serieuze zelfmoordgedachten gehad (cf. tabel 16). Dit percentage ligt hoger voor ziekenhuis 1 (32.4%) en lager voor ziekenhuis 5 (4.5%). De percentages voor dergelijke gedachten tijdens de afgelopen 30 dagen zijn gedaald of gelijk gebleven. Patiënten die recent en de afgelopen 6 maanden serieuze zelfmoordgedachten hebben gehad hebben significant minder steunfiguren om op terug te vallen (χ² df (4)=14.715, p=.005 en χ² df(4)=29.134, p<.001). Met betrekking tot patiënten die een zelfmoordpoging ondernomen hebben in de afgelopen 6 maanden zien we dat ziekenhuis 4 het hoogste percentage telt (5.4%) (cf. tabel 16). Beduidend meer patiënten die tegen advies vertrokken zijn hebben in de afgelopen 6 maanden een poging tot zelfdoding gedaan (χ² df(2)=7.130, p=.028). Verder zien we dat significant meer vrouwen een poging doen in de afgelopen 6 maanden (χ² df(1)=4.340, p=.037). Tenslotte zijn ook significant meer patiënten nu in behandeling die recent een poging ondernomen hebben (χ² df(1)=9.473, p=.002).

Tabel 16: overzicht van prevalentie van psychische klachten in de afgelopen 6 maanden en de laatste 30 dagen voor afname van de follow-up vragenlijst, ingedeeld volgens ziekenhuis (n=164)

Totaal

ZH 1

ZH 2

ZH 3

ZH 4

ZH 5

(n=164)

(n=34)

(n=29)

(n=42)

(n=37)

(n=22)

52.4% 40.9%

61.8% 44.1%

34.5% 27.6%

52.4% 33.3%

56.8% 48.6%

54.5% 54.5%

Gevoelens van angst/spanning Afgelopen 6 maanden Laatste 30 dagen

56.7% 43.3%

73.5% 47.1%

51.7% 44.8%

57.1% 33.3%

51.4% 45.9%

45.5% 50%

Moeite met agressiecontrole Afgelopen 6 maanden Laatste 30 dagen

11.6% 10.4%

23.5% 23.5%

10.3% 3.4%

11.9% 4.8%

8.1% 10.8%

0% 9.1%

Medicatie voor psychische klachten Afgelopen 6 maanden Laatste 30 dagen

30.5% 28%

26.5% 20.6%

41.4% 37.9%

38.1% 38.1%

21.6% 21.6%

22.7% 18.2%

Serieuze zelfmoordgedachten Afgelopen 6 maanden Laatste 30 dagen

19.5% 14%

32.4% 20.6%

17.2% 6.9%

19% 19%

18.9% 13.5%

4.5% 4.5%

zelfmoordpoging Afgelopen 6 maanden Laatste 30 dagen

3% 1.8%

2.9% 0%

0% 0%

4.8% 4.8%

5.4% 2.7%

0% 0%

Depressieve gevoelens Afgelopen 6 maanden Laatste 30 dagen


69

6.4.4.3. Ernst psychische en emotionele problemen Gevraagd naar het aantal dagen dat men psychische of emotionele problemen had tijdens de laatste 30 dagen voor afname van de vragenlijst, blijkt dat bijna de helft van de bevraagde patiënten (47.6%) zegt geen enkele dag problemen van deze aard te hebben gehad (cf. tabel 17). Een kwart van de patiënten (25.6%) heeft meer dan 10 dagen psychische of emotionele problemen ondervonden. Ziekenhuis 4 telt het grootste aantal patiënten (24.3%) die aangeven meer dan 20 dagen psychische problemen te hebben gehad. Gemiddeld bleek men gedurende 8 (7.88) dagen psychische problemen te ondervinden. De verschillen tussen de ziekenhuizen zijn eerder klein, patiënten uit ziekenhuis 5 rapporteren gemiddeld meer dagen psychische problemen (10.23), terwijl dit gemiddelde lager ligt voor ziekenhuis 2 en 3 (6.07 en 6.14). Gepeild naar de mate waarin ze last hebben van deze psychische problemen, geeft 42.1% van de patiënten aan er helemaal geen last van te ondervinden. Minder dan 10% (7.9%) geeft aan er erg veel last van te hebben gehad. In ziekenhuis 4 geven 13.5% van de patiënten aan erg veel last van deze problemen te ondervinden (in dit ziekenhuis gaf bijna een kwart van de patiënten aan meer dan 20 dagen psychische problemen te ondervinden), terwijl dit percentage lager ligt voor de andere ziekenhuizen.

Ruim een tiende van de patiënten (11.6%) geeft aan erg veel nood aan hulp te hebben voor de behandeling van hun psychische en emotionele problemen (cf. tabel 17). Opvallend dat dit percentage voor ziekenhuis 4 het laagst ligt (8.1%) waar het percentage “erg veel last” het hoogst was en het is ook ziekenhuis 4 waar het aantal patiënten die helemaal geen hulp nodig achten het hoogst is (62.2%). Met betrekking tot de ernst van de psychische en emotionele problemen kan vastgesteld worden dat de ernstscores eerder laag zijn, gezien bij 58.5% er sprake is van geen tot een klein probleem en bij 23.8% is er sprake van een redelijk ernstig probleem (cf. tabel 17). Bij slechts 17.7% van de patiënten is er sprake van een behoorlijke tot zeer ernstige problematiek. In ziekenhuis 1 en 2 ligt het aantal patiënten met een redelijk ernstige problematiek vrij hoog in vergelijking met de andere ziekenhuizen (38.2% en 37.9%). De ernstscores liggen significant hoger voor patiënten die tegen advies of vroegtijdig het ziekenhuis verlaten hebben (F=5.006, p=.008) en voor patiënten die arbeidsongeschikt of werkloos zijn (F=4.419, p=.002). Patiënten die aangeven op geen steunfiguren te kunnen terugvallen, hebben beduidend hogere ernstscores (F=2.766, p=.029). Patiënten met behoorlijk tot zeer ernstige psychische problemen geven aan de 30 dagen voor afname van de vragenlijst significant meer dagen problemen met alcohol en medicatie te hebben ervaren (F=4.515, p<.001 en F=4.516, p<.001) en hebben op dit vlak ook beduidend meer last (F=9.486, p<.001 en F=3.602, p<.001) en nood aan hulp (F=3.653, p<.001 en F=3.768, p<.001) in vergelijking met andere patiënten. Tenslotte hebben patiënten met behoorlijk tot zeer ernstige psychische problemen beduidend meer residentiële behandeling voor psychische problemen gehad in de afgelopen 6 maanden na ontslag uit het ziekenhuis (F=4.653, p<.001). Tabel 17 : overzicht aantal dagen problemen, mate van last, nood aan hulp en ernst van de psychische problemen, ingedeeld volgens ziekenhuis (n=164)

Totaal

Aantal dagen psychische problemen

(n=164)

ZH 1

(n=34)

ZH 2

(n=29)

ZH 3

(n=42)


ZH 4

(n=37)

ZH 5

(n=22)

70

0 1-10 11-20 21-30

47.6% 26.3% 7.3% 18.3%

44.1% 29.4% 5.8% 20.6%

48.3% 27.5% 13.8% 10.3%

52.4% 28.6% 4.8% 14.3%

48.6% 24.3% 2.7% 24.3%

40.9% 22.5% 13.6% 22.7%

7.88

9

6.07

6.14

8.84

10.23

Last psychische problemen Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Erg veel

42.1% 20.7% 13.4% 15.9% 7.9%

35.3% 17.6% 20.6% 20.6% 5.9%

44.8% 10.3% 2.1% 10.3% 10.3%

47.6% 26.2% 0% 21.4% 4.8%

45.9% 21.6% 10.8% 8.1% 13.5%

31.8% 27.3% 18.2% 18.2% 4.5%

Nood aan hulp voor psychische problemen Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Erg veel

54.9% 8.5% 7.3% 17.7% 11.6%

47.1% 11.8% 17.6% 14.7% 8.8%

55.2% 10.3% 6.9% 17.2% 10.3%

54.8% 9.5% 4.8% 11.9% 19%

62.2% 5.4% 2.7% 21.6% 8.1%

54.5% 4.5% 4.5% 27.3% 9.1%

Gemiddeld

Tabel 17 (vervolg): overzicht aantal dagen problemen, mate van last, nood aan hulp en ernst van de psychische problemen, ingedeeld volgens ziekenhuis (n=164)

Totaal

Ernst psychische problemen Geen probleem Klein probleem Redelijk ernstig probleem Behoorlijk ernstig probleem Extreem ernstig probleem

ZH 1

ZH 2

ZH 3

ZH 4

ZH 5

(n=164)

(n=34)

(n=29)

(n=42)

(n=37)

(n=22)

34.2% 24.3% 23.8% 11% 6.7%

17.7% 29.4% 38.2% 14.7% 0%

41.4% 17.3% 37.9% 3.4% 0%

45.2% 19% 9.6% 11.9% 14.3%

32.4% 29.8% 13.5% 13.5% 10.8%

31.8% 27.3% 27.3% 9% 4.6%

3.05

3.35

2.41

3.07

3.16

3.23

6.4.4.4. Observaties interviewers Uit de observaties van de interviewers kwam naar voor dat bijna 5% (4.9%) van de bevraagde patiënten zich depressief of teruggetrokken gedroeg tijdens het interview. Verder bleek dat 1.2% zich vijandig opstelde, maar 7.3% leek angstig of gespannen. Bovendien had 4.3% van de bevraagde patiënten last om dingen te begrijpen of om zich te concentreren en één persoon (0.6%) had problemen met realiteitsbesef. Twee personen hadden suïcidale gedachten en 3% van de patiënten lijkt onder invloed te zijn. Elk ziekenhuis telt 1 patiënt die lijkt gedronken te hebben en opvallend is dat deze patiënten vooral van het vrouwelijke geslacht zijn (χ² df(1)=4.340, p=.037). Beduidend meer vrouwen (10.2% vs. 1.9%) lijken depressief over te komen tijdens het interview dan mannen (χ² df(1)=5.561, p=.018). 6.4.5. Afsluitende vragen Gelijklopend met het eerste interview werd tijdens het laatste gedeelte gevraagd naar de patiënten hun motivatie voor verandering (cf. tabel 18). Het betreft een zeer subjectieve


71

invulling van het concept motivatie. Driekwart van de patiënten (76.8%) is heel vastberaden om zijn alcoholen/of medicatieprobleem onder controle te krijgen of te houden en dit lijkt voor de 5 ziekenhuizen weinig verschillend te zijn. Patiënten die een beetje of nogal motivatie tonen zijn gemiddeld beduidend jonger dan de meer gemotiveerde patiënten (F=5.823, p=.001). Deze patiënten hebben ook significant meer maanden overmatig gedronken sinds hun ontslag (F=3.906, p=.011) en hebben significant hogere ernstscores voor hun alcoholproblematiek (F=3.296, p=.022). Patiënten die minder vastberaden zijn om hun afhankelijkheidsprobleem onder controle te krijgen of te houden lijken significant minder tevreden met hun leefsituatie (χ² df(6)=17.235, p=.008). Gevraagd naar de betekenis die patiënten aan “onder controle houden” geven, zegt 70.7% van hen dat dit totale abstinentie betekent (cf. tabel 18). Voor iets minder dan 15% (14.6%) betekent het gecontroleerd gebruiken, niet leidend tot dronkenschap en 12.8% vult dit in als sociaal drinken wat eventueel kan leiden tot dronkenschap. Deze invulling van “onder controle houden” is significant verschillend voor de ziekenhuizen: slechts 56.8% van de patiënten in ziekenhuis 4 vullen dit in als volledige abstinentie, terwijl meer dan een kwart van deze patiënten (27%) dit als sociaal drinken betekenis geeft (χ² df(12)=21.564, p=.043). Wat betreft het gevoel van controle over hun leven en eventuele problemen 6 maanden na hun ontslag uit het ziekenhuis zegt bijna tweederde (64.6%) daar “tamelijk veel” tot “erg veel” controle over te hebben (cf. tabel 18). Deze resultaten zijn vrij gelijklopend van ziekenhuis tot ziekenhuis. Patiënten die aangeven weinig controle te hebben over hun leven en eventuele problemen hebben significant minder lang niet gedronken de voorbije 6 maanden (F=2.736, p=.033) en hebben de laatste maand significant meer dagen overmatig alcohol gedronken (F=3.122, p=.019). Ze ondervinden de laatste maand beduidend meer dagen last met alcohol (F=20.367, p<.001) en hebben hogere ernstscores voor alcohol (F=22.343, p<.001). Patiënten die het gevoel hebben dat ze weinig controle hebben over hun leven en eventuele problemen zijn beduidend meer tegen advies of vroegtijdig in ontslag vertrokken (χ² df(8)=20.901, p=.007) en hebben significant minder steunfiguren om op terug te vallen (χ² df(16)=43.496, p<.001). Tabel 18: overzicht mate van motivatie, invulling van onder controle houden en gevoel van controle, ingedeeld volgens ziekenhuis (n=164)

Totaal

Mate van motivatie Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Erg veel Invulling “onder controle houden” Totale abstinentie Gecontroleerd gebruik Sociaal drinken Andere

ZH 1

ZH 2

ZH 3

ZH 4

ZH 5

(n=164)

(n=34)

(n=29)

(n=42)

(n=37)

(n=22)

0% 1.2% 4.9% 17.1% 76.8%

0% 0% 0% 20.6% 79.4%

0% 0% 3.4% 17.2% 79.3%

0% 2.4% 4.8% 16.7% 76.2%

0% 2.7% 8.1% 13.5% 75.7%

0% 0% 9.1% 18.2% 72.7%

70.7% 14.6% 12.8% 1.8%

70.6% 5.9% 17.6% 5.9%

69% 24.1% 3.4% 3.4%

81% 14.3% 4.8% 0%

56.8% 16.2% 27% 0%

77.3% 13.6% 9.1% 0%

Gevoelens van controle over


72

leven en problemen Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Erg veel

7.3% 6.7% 21.3% 39% 25.6%

11.8% 5.9% 35.3% 38.2% 8.8%

6.9% 6.9% 20.7% 34.5% 31%

7.1% 9.5% 11.9% 47.6% 23.8%

5.4% 2.7% 18.9% 37.8% 35.1%

4.5% 9.1% 22.7% 31.8% 31.8%

Tweederde (67%) van de bevraagde patiënten geeft aan zich tamelijk tot erg goed te hebben gevoeld de afgelopen 6 maanden (cf. tabel 19). Dit is significant verschillend voor de ziekenhuizen: het percentage patiënten die zich goed hebben gevoeld is lager in ziekenhuis 1 en 3, respectievelijk 50% en 64.3%. Patiënten die zich de voorbije 6 maanden niet zo goed hebben gevoeld, hebben significant meer maanden overmatig alcohol gedronken (F=3.279, p=.015), ook recent beduidend meer dagen gedronken (F=3.532, p=.010) en meer last van problemen met alcohol (F= 14.179, p<.001). Wat betreft hun welbevinden zien we dat 70.7% van de patiënten zich tamelijk tot erg goed heeft gevoeld de laatste 30 dagen voor afname van de vragenlijst (cf. tabel 19). Dit percentage ligt vrij hoog voor ziekenhuis 3 en 4, respectievelijk 78.6% en 78.3%.

Tabel 19: overzicht welbevinden van patiënten afgelopen 6 maanden en afgelopen 30 dagen, ingedeeld volgens ziekenhuis (n=164)

Totaal

Hoe goed voelde U zich de afgelopen 6 maanden? Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Erg veel Hoe goed voelde U zich de afgelopen 30 dagen? Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Erg veel

ZH 1

ZH 2

ZH 3

ZH 4

ZH 5

(n=164)

(n=34)

(n=29)

(n=42)

(n=37)

(n=22)

3% 9.8% 20.1% 39.6% 27.4%

5.9% 8.8% 35.3% 35.3% 14.7%

6.9% 3.4% 10.3% 44.8% 34.5%

0% 19% 16.7% 33.3% 31%

2.7% 5.4% 16.2% 35.1% 40.5%

0% 9.1% 22.7% 59.1% 9.1%

6.7% 11.6% 11% 33.5% 37.2%

8.8% 17.6% 14.7% 32.4% 26.5%

6.9% 6.9% 17.2% 31% 37.9%

2.4% 11.9% 7.1% 35.7% 42.9%

8.1% 5.4% 8.1% 37.8% 40.5%

9.1% 18.2% 9.1% 27.3% 36.4%


73

6.5.Discussie en conclusies Uit de eerste bevraging van bijna 250 patiënten die tussen december 2003 en juli 2004 in één van de deelnemende psychiatrische ziekenhuizen een behandeling volgden omwille van problemen met alcoholen/of medicatie blijkt, ondanks een aantal duidelijke verschillen, een vrij grote consistentie van de patiëntgegevens tussen de betrokken ziekenhuizen. Hoewel de populaties van de verschillende ziekenhuizen op sociodemografisch vlak op een aantal punten verschillen, blijkt de ernst van de alcohol-, medicatie- en psychische problematiek zeer vergelijkbaar. Dit is een belangrijk gegeven in functie van de interpretatie van de follow-up resultaten, waarbij verschillen in behandelingsuitkomsten niet meteen kunnen toegeschreven worden aan verschillen qua ernst van de problematiek van patiënten in de verschillende ziekenhuizen (Vanderplasschen e.a., 2005). De follow-up vragenlijst werd afgenomen in de periode tussen juli 2004 en mei 2005. Deze meting vond plaats 6 maanden nadat de patiënt de behandeling beëindigd had. Deze scriptie heeft betrekking op de analyse van 210 follow-up interviews omdat nog niet alle patiënten gecontacteerd waren op het ogenblik van de start van deze analyses. 6.5.1. Bereikbaarheid van patiënten Slechts 21.9% van de 210 patiënten blijkt niet bereikbaar voor het follow-up onderzoek. Van deze patiënten zijn geen gegevens beschikbaar, behalve van enkelen waarvan een contactpersoon kon bereikt worden. Aan deze contactpersoon werden vragen gesteld in verband met de werksituatie, het gebruik en eventuele opnames van de patiënt in de afgelopen 6 maanden. Uit deze korte interviews met de omgeving van de patiënten die niet bereikbaar waren, blijkt vooral dat ze bijna allemaal terug aan het drinken waren en dat een groot deel van hen 1 of meer ambulante en/of residentiële behandeling(en) heeft gevolgd in de voorbije 6 maanden.


74

Het niet terugvinden van patiënten lijkt de belangrijkste factor te zijn in de cijfers van de onbereikbaarheid. Patiënten in ziekenhuis 1 en 5 lijken na 6 maanden het minst bereikbaar in vergelijking met patiënten uit andere ziekenhuizen. In deze ziekenhuizen zijn ook beduidend meer patiënten tegen advies en vroegtijdig met ontslag vertrokken, wat een verklaring zijn voor de cijfers van onbereikbaarheid in ziekenhuis 1 en 5, want uit het onderzoek blijkt dat patiënten die tegen advies of vroegtijdig met ontslag vertrokken zijn, 6 maanden later de minst bereikbare groep patiënten zijn. 6.5.2. Opnameduur en ontslagwijze De opnameduur van patiënten in de verschillende ziekenhuizen is niet significant verschillend, wat betekent dat verdere verschillen in resultaten hier niet aan toegeschreven kunnen worden. De gemiddelde opnameduur van patiënten bedraagt bijna 11 weken. Dit is niet in overeenkomst met cijfers die komen uit eerder onderzoek bij alcoholen drugverslaafden, waar de gemiddelde opnameduur slechts 4.9 weken bedroeg voor residentiële centra in de provincie Antwerpen (Colpaert e.a., 2005). Er kan vastgesteld worden dat de opnameduur van patiënten die met advies met ontslag gaan langer is dan zij die tegen advies met ontslag gaan. In tegenstelling tot wat men zou verwachten is de opnameduur van patiënten die vroegtijdig naar huis zijn gegaan het langst. Opvallend is dat patiënten zelf, de afronding van hun behandeling meer positief aanvoelen dan de voorzieningen: in vergelijking met de cijfers van afronding die door de voorzieningen zijn aangebracht, geven patiënten meer aan dat ze met advies naar huis zijn gegaan. 6.5.3. Man-vrouw verschillen Van de 210 geregistreerde patiënten is bijna een derde vrouwelijk. Deze gegevens zijn vergelijkbaar met percentages die naar voor komen uit het onderzoek naar de in- en uitstroom in de alcoholen drughulpverlening in de provincie Antwerpen (65% mannen vs. 35% vrouwen) (Colpaert e.a., 2005). Er bestaan verschillende hypotheses voor de relatieve ondervertegenwoordiging van vrouwen in de alcoholen drughulpverlening zoals stigmatisering, moederschap, niet aangepast zorganbod, psychische klachten die middelengebonden stoornissen maskeren, … (De Wilde e.a., 2005). Een verklaring voor de vrij representatieve vertegenwoordiging van vrouwen in deze steekproef houdt allicht verband met de prevalentie van medicatie- en psychische problemen bij de bevraagde vrouwen. Vrouwen blijken de laatste 30 dagen voor afname van de follow-up vragenlijst beduidend meer dagen slaap- en kalmeermiddelen en antidepressiva te hebben gebruikt. Het is een bekend gegeven dat psychische klachten voor vrouwen een makkelijkere opstap naar de hulpverlening vormen dan middelenproblemen (De Wilde e.a., 2005). Uit analyse van de follow-up vragenlijst is gebleken dat 6 maanden na ontslag uit één van de ziekenhuizen, vrouwen significant beter bereikbaar zijn dan mannen. Hieruit volgt dat het percentage mannen in de follow-up vragenlijst gedaald is met 1.1% in vergelijking met de resultaten van de eerste vragenlijst. Uit analyse van de eerste vragenlijst blijkt dat mannelijke en vrouwelijke patiënten niet blijken te verschillen qua leeftijd, leefsituatie, dagen vrijetijdsbesteding of andere achtergrondvariabelen. Vrouwen verschillen ook niet van mannen op vlak van overmatig alcoholgebruik de laatste maanden voor opname en hebben ook geen verschillende ernstscores bij opname (Vanderplasschen e.a., 2005). Analyse van de follow-up vragenlijst toont aan dat 6 maanden na ontslag uit het ziekenhuis geen verschillen tussen mannelijke en vrouwelijke patiënten kunnen vastgesteld worden op


75

vlak van leeftijd, leefsituatie, dagen vrijetijdsbesteding of andere achtergrondvariabelen en vergelijkbaar met de analyse van de eerste vragenlijst blijkt het overmatig alcoholgebruik voor mannen en vrouwen 6 maanden na ontslag en de ernstscores niet verschillend te zijn. De werksituatie blijkt wel significant te verschillen voor mannen en vrouwen: mannen werken vaker voltijds, terwijl vrouwen eerder deeltijds werken. Dit verschil werd ook vastgesteld na analyse van de eerste vragenlijst (Vanderplasschen e.a., 2005). Beduidend meer vrouwen zijn arbeidsongeschikt in vergelijking met mannen. Analyse van het eerste onderzoek toont ook dit verschil in arbeidsongeschiktheid tussen mannen en vrouwen, maar veel minder uitgesproken dan tijdens het follow-up onderzoek. Eerder onderzoek toonde ook een gelijkaardig verschil aan (Colpaert e.a., 2005) Meer mannen geven aan te drinken uit gewoonte. Deze vaststelling werd ook reeds aangetoond na analyse van de eerste vragenlijst. Beduidend meer vrouwen daarentegen geven aan te drinken ten gevolge van gevoelens van angst en depressiviteit. De onderzoeksgegevens tonen aan dat significant meer vrouwen recent last hadden van depressieve klachten en beduidend meer vrouwen deden in de afgelopen 6 maanden een poging om zichzelf van het leven te beroven. Zoals uit voorgaande te verwachten is komen dan ook meer vrouwen depressief over tijdens het interview. Uit de resultaten van het eerste onderzoek bleek reeds dat vrouwen significant vaker ooit last hebben gehad van depressieve klachten dan mannen en kregen ook beduidend vaker medicatie voorgeschreven voor psychische of emotionele problemen (Vanderplasschen e.a., 2005). In tegenstelling tot de resultaten van het eerste onderzoek kon nu geen significant verschil tussen mannen en vrouwen aangetoond worden voor wat betreft de last die ze ondervinden van psychische problemen. Tenslotte kan nog vermeld worden dat van de patiënten waarvan men de indruk had dat ze gedronken hadden tijdens het interview, meer personen van het vrouwelijke geslacht waren. 6.5.4. Leeftijdsverschillen De gemiddelde leeftijd van de patiënten is 46 jaar en varieert tussen 22 en 75 jaar. Bijna de helft van de patiënten is tussen de 41 en 50 jaar oud. Deze bevindingen zijn gelijkaardig aan eerder onderzoek bij alcoholafhankelijke patiënten in Belgische psychiatrische centra of alcoholklinieken (Ansoms e.a., 2000). Uit eerder onderzoek blijkt dat de gemiddelde leeftijd van drugverslaafden in behandeling een stuk lager ligt, namelijk ongeveer 29 jaar (Vanderplasschen e.a., 2003; Colpaert e.a., 2005). De gemiddelde leeftijd van de patiënten die niet bereikbaar waren voor het follow-up interview ligt lager dan deze van de bereikbare patiënten. Analyse toont aan dat oudere patiënten vaker arbeidsongeschikt of invalide verklaard zijn. Gelijkaardige resultaten werden vastgesteld bij analyse van de eerste vragenlijst. Bij oudere patiënten zal dan ook een belangrijke uitdaging liggen in het doorbreken van een jarenlang patroon, waarbij veel aandacht dient te gaan naar het uitbouwen van een sociaal netwerk en het organiseren van een zinvolle dagbesteding (Ansoms e.a., 2004). 6.5.5. Maatschappelijke integratie Uit de analyse van de eerste vragenlijst blijkt dat bijna de helft van de opgenomen patiënten (49.4%) nog aan het werk was het laatste jaar voor hun opname (Vanderplasschen e.a., 2005). Uit eerder onderzoek blijkt dat dit een vrij hoog percentage is, zeker in vergelijking met drugverslaafden (Colpaert e.a., 2005).


76

Het follow-up onderzoek toont aan dat het percentage werkenden in de 6 maanden na ontslag gedaald is met bijna 10%. In vergelijking met de gegevens van de eerste vragenlijst is vooral het percentage van patiënten die ziek of arbeidsongeschikt zijn gestegen. Net zoals bij het eerste onderzoek wordt er, wat de werksituatie betreft, een opmerkelijk verschil vastgesteld tussen de verschillende ziekenhuizen: ziekenhuis 1 kent een zeer laag percentage patiënten die voltijds of parttime werken, terwijl dit voor ziekenhuis 3 een stuk hoger ligt. Het behouden of heropstarten van de tewerkstelling moet een belangrijk aandachtspunt zijn tijdens de behandeling en kan onder meer bijdragen tot de preventie van herval en de maatschappelijke integratie na de behandeling (Siegal e.a., 1996). Opvallend is dat de helft van de patiënten alleen woont en ruim een kwart van de patiënten woont samen met iemand die problemen heeft op het vlak van verslavende middelen. Deze laatste groep van patiënten hebben gemiddeld meer dagen overmatig gedronken in de laatste 30 dagen voor afname van de vragenlijst. Op vlak van vrijetijdsbesteding doen we een gelijkaardige vaststelling: een kwart van de patiënten brengt zijn vrije tijd alleen door en 12.8% brengt deze tijd door samen met familie of vrienden met een verslavingsprobleem. We kunnen vaststellen dat, in vergelijking met de resultaten van de eerste vragenlijst, het aantal patiënten die 6 maanden na hun behandeling samenwonen met iemand met alcoholproblemen gestegen is (6.8% vs. 11.6%). Het is niet duidelijk of dit het gevolg is van relatievorming binnen de voorzieningen. Wat de tevredenheid met de leefsituatie, vrijetijdsbesteding en daginvulling betreft stellen we 6 maanden na de behandeling vast dat deze tevredenheid fel gestegen is (40.2% vs. 62.2%; 29.7% vs. 66.5%; 30.1% vs. 67.1%). Het is opvallend dat patiënten in ziekenhuis 1 het minst tevreden zijn met hun leefsituatie, vrijetijdsbesteding en daginvulling. Dit zou kunnen verklaard worden door de eerder genoemde lage tewerkstellingscijfers van deze patiënten, maar ziekenhuis 1 kent ook een groot percentage patiënten die samenleven met iemand die problemen heeft met een verslavend middel. Daarnaast stellen we vast dat bijna de helft van deze patiëntengroep slechts beroep kan doen op 2 of minder steunfiguren. Dit ziekenhuis telt 44.1% van de patiënten die op het ogenblijk van de afname van de followup vragenlijst in opname zijn. Het is niet mogelijk om deze resultaten toe te schrijven aan de gevolgde behandeling omdat de resultaten van de eerste vragenlijst reeds gelijkaardige verschillen ten opzichte van de andere ziekenhuizen aantonen. Verder stellen we een stijging vast in het aantal personen waar patiënten op kunnen rekenen in vergelijking met het aantal vóór de opname. Het aantal patiënten dat op 3 of meer steunfiguren kan rekenen is met 10% gestegen. Algemeen kunnen we veronderstellen dat, gezien de aanzienlijke stijging van tevredenheid rond leefsituatie, dagen vrijetijdsinvulling en stijging van het percentage steunfiguren, de gevolgde behandeling hier een aandeel in heeft. 6.5.6. Problematisch alcoholgebruik Onderzoeksgegevens van de eerste vragenlijst tonen aan dat bij 95% van de opgenomen patiënten sprake is van een ernstige alcoholproblematiek, terwijl 20% van de patiënten een ernstig medicatieprobleem heeft, al dan niet in combinatie met alcoholmisbruik of ernstige psychische problemen. Dagelijks of bijna dagelijks overmatig drankgebruik tijdens de laatste 6 maanden voor de opname werd vastgesteld bij iets minder dan 70% van de patiënten. Het is opvallend dat ruim 30% echter minder frequent dronk tijdens deze periode, wat onder meer toegeschreven kan worden aan het feit dat bepaalde patiënten voordien opgenomen waren in een andere voorziening, een herval of terugval kenden, eerder binge-drinkers waren of


77

gebruik maakten van medicatie om alcoholgebruik tegen te gaan. De patiënten die een intensieve alcoholbehandeling volgen in één van de betrokken ziekenhuizen kunnen dan ook niet als een homogene groep beschouwd worden. Het zal in dit opzicht belangrijk zijn om met de specifieke uitgangssituatie van elke patiënt rekening te houden bij het opzetten van de behandeling (Ansoms e.a., 2004; Vanderplasschen e.a., 2005). Analyse van de follow-up vragenlijst toont aan dat 6 maanden na de opname in één van de ziekenhuizen 44.5% van de patiënten niet meer overmatig gedronken heeft en slechts 4.3% zegt gedurende deze volledige periode van 6 maanden nog overmatig te hebben gedronken. Een op tien patiënten heeft recent nog overmatig gedronken. In vergelijking met de eerste analyses kunnen we een daling vaststellen op vlak van last, nood aan behandeling, aantal dagen problemen met alcohol en de ernst van de alcoholproblematiek. Slechts 17.1% van de bevraagde patiënten heeft de laatste maand dagelijks of bijna dagelijks last van problemen met alcohol, terwijl dit vóór de opname voor 63.1% van de patiënten het geval was. Nog slechts één op tien patiënten heeft de voorbije maand erg veel last van problemen met alcohol, in tegenstelling tot een derde van de patiënten vóór de opname. Bij de eerste vragenlijst gaf 73.1% van de patiënten aan erg veel nood aan hulp te hebben, terwijl dit 6 maanden na de behandeling 22.6% bedraagt. Analyse toont aan dat bij 48.2% van de patiënten sprake is van een ernstige alcoholproblematiek. In tegenstelling tot wat we zouden verwachten, naar aanleiding van eerdere resultaten in verband met maatschappelijke integratie, telt ziekenhuis 1 relatief veel patiënten die niet of maximum een maand hebben gedronken in de periode na ontslag. Er zijn enkele beduidende verschillen tussen de ziekenhuizen op te merken, maar over het algemeen blijkt de ernst van de alcoholproblematiek 6 maanden na hun ontslag zeer vergelijkbaar voor de 5 ziekenhuizen en bovendien een stuk minder ernstig voor een ruim deel van de patiënten. We zouden kunnen stellen dat patiënten een felle verbetering van kwaliteit van leven aangeven op verschillende leefgebieden en een algemene daling van de ernst van de alcoholproblematiek. We kunnen ons afvragen of dit een rechtstreeks gevolg zou kunnen zijn van de behandeling. Een andere mogelijke verklaring zou kunnen zijn dat patiënten zich op het ogenblik van de afname van de eerste vragenlijst nog in de ontwenningsfase bevinden en staan voor een enorme puinhoop van wat hun drinken heeft teweeggebracht, terwijl dit 6 maanden na ontslag uit het ziekenhuis waarschijnlijk veel minder dramatisch lijkt. Het tijdseffect zou hierbij een rol kunnen spelen. Verder onderzoek is aangewezen om dit soort van effecten beter te kunnen begrijpen. Nazorg blijkt ook een belangrijk aspect in de behandeling van alcoholproblematiek: patiënten die nazorg volgen hebben beduidend minder dagen problemen met alcohol, drinken beduidend minder dagen alcohol in de afgelopen 30 dagen en hebben een significant lagere ernstscore ten opzichte van patiënten die geen nazorg volgen. 6.5.7. Problematisch medicatiegebruik Naast overmatig alcoholgebruik, valt bij veel patiënten het regelmatige gebruik van slaap- en kalmeermedicatie en antidepressiva op: bijna 30% slikte de laatste 30 dagen voor hun opname dagelijks deze middelen. Dit percentage ligt een stuk hoger dan bij de algemene bevolking, waar men vaststelde dat 14% van alle Belgen het afgelopen jaar kalmeer- (6%), slaapmedicatie (8%) of antidepressiva (5%) nam (Demarest e.a., 2002; Vanderplasschen e.a., 2005). Naar analogie met de alcoholproblematiek, kunnen we een daling vaststellen van de last, de nood aan behandeling, het aantal dagen problemen met medicatie en de ernst van de


78

medicatieproblematiek, 6 maanden na ontslag uit het ziekenhuis. Slechts 2.4% van de bevraagde patiënten ondervindt dagelijks of bijna dagelijks problemen met medicatie in de afgelopen maand, tegenover 8.4% vóór de opname. Ook 2.4% ondervindt erg veel last van deze problemen met medicatie, terwijl dit vóór de opname bijna 5% van de patiënten bedroeg. De nood aan hulp is gedaald met 6.6% en bij 6% is er sprake van een ernstige medicatieproblematiek, terwijl de eerste vragenlijst nog aantoonde dat bij een vijfde van de patiënten (20.9%) sprake was van een ernstige medicatieproblematiek. Ook voor deze problemen met medicatie blijken er niet veel verschillen tussen de ziekenhuizen te bestaan en is de ernst van de problematiek een stuk lager dan vóór de opname. We moeten volledigheidshalve wel toevoegen dat de ernstscore voor medicatieproblemen een categorie is die in functie van dit onderzoek werd toegevoegd en dus niet gevalideerd werd, waardoor de accuraatheid ervan gerelativeerd moet worden. Verder onderzoek is dan ook aangewezen om de ernst van de medicatieverslaving en de relatie ervan tot de alcoholverslaving, onder meer in functie van nazorg, na te gaan. Het onderzoek heeft alvast aangetoond dat ernstig medicatiemisbruik samengaat met ernstige psychische problemen en frequentere behandelingen voor deze problematiek. Bovendien gebruiken deze patiënten ook vaker cannabis en andere illegale drugs. Een hypothese die aldus naar voor komt is dat een bepaalde groep patiënten, naast alcohol, ook medicatie en illegale drugs gebruiken als een soort zelfmedicatie om hun psychische problemen te onderdrukken (Vanderplasschen e.a., 2005).

6.5.8. Actuele behandelingsgeschiedenis Uit de gegevens blijkt dat bijna 40% van de patiënten aangeeft geen alcohol meer te hebben gebruikt sinds hun ontslag uit het ziekenhuis. Ook bij de peiling naar de abstinentie geeft 39% van de patiënten aan steeds nuchter te zijn geweest gedurende 6 maanden. Dit resultaat correspondeert ook met de cijfers van gebruik van alcohol, respectievelijk 40.2% en 44.5% van de patiënten heeft daar aangegeven niet meer sociaal of overmatig alcohol te hebben gebruikt. Bijna tweederde van de bevraagde patiënten heeft sinds zijn ontslag terug alcohol gebruikt en 31.1% van deze patiënten heeft een behandeling voor problemen met alcohol gevolgd. Bijna één op vijf geeft aan nooit of nooit langer dan een maand nuchter te zijn geweest. De meeste patiënten die in de afgelopen 6 maanden behandeld werden omwille van alcoholproblemen volgden een residentieel ontwenningsprogramma, een residentieel kortdurend programma zonder dagbehandeling of een andere vorm van behandeling zoals het bijwonen van AA-bijeenkomsten. Deze gegevens zijn vergelijkbaar met de resultaten van de eerste vragenlijst waaruit blijkt dat patiënten die ooit behandeld werden omwille van alcoholproblemen in de meeste gevallen dezelfde soorten behandeling volgden. Meer dan de helft van de patiënten heeft sinds zijn ontslag uit het ziekenhuis nazorg gevolgd, al of niet verbonden aan de voorziening. Patiënten in ziekenhuis 5 volgen beduidend minder nazorg in vergelijking met de andere ziekenhuizen. 6.5.9. Psychische problematiek Uit analyse van de eerste vragenlijst blijkt dat naast middelengerelateerde problemen, bij ongeveer 75% van de patiënten sprake is van ernstige psychische problemen.


79

Dit vertaalt zich onder meer in allerlei psychische klachten zoals depressieve gevoelens, suïcidale gedachten en gevoelens van angst of spanning en eerdere behandelingen omwille van dergelijke problemen (Vanderplasschen e.a., 2005). Onderzoek bij patiënten met verslavingsproblemen heeft uitgewezen dat verslaving vaak samengaat met comorbide persoonlijkheidsstoornissen (33-61%), stemmings- en angststoornissen (9-41%) en ADHD (15-20%) (Dom e.a., 2004). In vergelijking met de resultaten van de eerste vragenlijst kan er vastgesteld worden dat alle psychische klachten die aan de patiënten bevraagd werden 6 maanden na hun ontslag in meer geringe mate aanwezig zijn. Er zijn geen significante verschillen tussen de ziekenhuizen op te merken, maar het is wel opvallend dat patiënten in ziekenhuis 1 de hoogste percentages kennen voor wat betreft depressieve gevoelens, gevoelens van angst en spanning, moeite met agressiecontrole en zelfmoordgedachten en dit voor zowel de afgelopen 6 maanden als voor de recente periode. De meest voorkomende psychische klachten zijn depressieve gevoelens en gevoelens van angst en spanning. Dit zijn tevens belangrijke motieven voor patiënten om te gebruiken. Vergelijkbaar met alcoholen medicatieproblematiek stellen we een daling vast van het aantal dagen psychische problemen, de last ervan, de nood aan hulp voor psychische problemen en de ernstscores voor deze problematiek 6 maanden na ontslag uit het ziekenhuis. 6.5.10. Evaluatie van de bevraging en het gebruikte instrument Het onderzoeksopzet is het resultaat van intensief overleg tussen de 5 betrokken ziekenhuizen en vormt een compromis tussen de vragen en verwachtingen vanuit de verschillende deelnemende ziekenhuizen enerzijds en wetenschappelijke vereisten anderzijds. Het was de bedoeling om een vragenlijst op te stellen die vrij gemakkelijk en snel af te nemen was en die ook een follow-up meting toeliet. Er werd geopteerd voor een internationaal gestandaardiseerd en gevalideerd instrument (EuropASI), maar gezien de beperkte tijd konden enkel de leefgebieden alcoholen medicatiegebruik en psychische klachten bevraagd worden. Voor de gegevensverzameling konden we ons enkel baseren op patiëntgegevens en niet op meer objectieve gegevensbronnen zoals bloed- of ademtests, DSM IV-diagnoses of resultaten van lichamelijke onderzoeken. Het lijkt ons in functie van verder onderzoek bij deze doelgroep dan ook aangewezen om de volledige versie van de ASI af te nemen en aan te vullen met een aantal meer objectieve gegevens en met instrumenten die specifieke problemen op bepaalde leefgebieden nagaan. We denken hierbij met name aan instrumenten om de psychiatrische problematiek (bv. SCID, SCL-90) en het alcoholgebruik (bv. CAGE) beter in kaart te brengen of om de kwaliteit van leven na te gaan (bv. SD-36) (Ansoms e.a., 2000; Soyez, 2004; Vanderplasschen, 2004 en 2005). Met betrekking tot het follow-up onderzoek dienen ook een aantal beperkingen aangegeven te worden. Vooreerst hebben we slechts beperkte informatie met betrekking tot de verstrekte behandeling. Hoewel de behandeling in de verschillende ziekenhuizen wel uitgebreid beschreven wordt is het slechts tot op zekere hoogte duidelijk wat een bepaalde behandeling inhoudt en op welke punten deze verschilt van de behandeling in andere ziekenhuizen. Ten tweede werd de follow-up meting georganiseerd na 6 maanden, maar het ware interessant om deze ook te herhalen (bv. Na 12, 18 of 24 maanden). Ten derde werd voor het follow-up onderzoek geopteerd voor een telefonische bevraging, waardoor het makkelijker was om patiënten direct te bevragen en niet steeds een afspraak gemaakt moest worden voor de follow-up. Anderzijds heeft men bij een telefonisch interview geen oogcontact met de patiënt en kan men aldus ook moeilijker controleren voor sociaal wenselijke antwoorden (Vanderplasschen e.a., 2005).


80

Wat betreft het volgen van een residentieel behandelprogramma voor alcoholen/of medicatieproblemen kunnen we stellen dat gezien de daling van gemiddelde ernstscores, 6 maanden nadat men de behandeling beëindigd heeft, het effect van deze behandeling niet mag onderschat worden. Het onderzoek toont aan dat een deel van de patiënten aangeeft verbetering van levenskwaliteit te ervaren. Bijkomend onderzoek om na te gaan in welke mate dit rechtstreeks het gevolg is van de gevolgde behandeling of er nog andere effecten een rol spelen is wenselijk. Een aantal factoren hangen samen met positieve resultaten op vlak van gebruik zoals: goede daginvulling en vrijetijdsbesteding, sociaal vangnet, aangename leefsituatie, goede nazorg. Daarentegen zijn een aantal andere factoren meer bepalend voor eventueel herval: weinig of geen daginvulling, arbeidsongeschiktheid, weinig of geen steunfiguren, geen nazorg, familie en vrienden met problemen met alcohol of medicatie.

LITERATUURLIJST 1. Ansoms, C., Deckers, F., Lehert, P., Pelc, I., Potgieter, A. (2000). An open study with Acamprosate in Belgium and Luxemburg: results on sociodemographics, supportive treatment and outcome. European Addiction Research, 6, 132-140. 2. Ansoms, C., Casselman, J., Matthys, F., Verstuyf, G. (2004). Hulpverlening bij problematisch alcoholgebruik. Leuven : Garant. 3. Beck, A.T., Wright, F.D., Newmann, C.F., Liesse, B.S.(1993). Cognitive therapy of substance abuse. New York/London: Guilford Press. 4. Besson, J., Aeby, F., Kasas, A., Lehert, P., Potgieter, A. (1998). Combined efficacy of acamprosate and disulfiram in the treatment of alcoholism: a controlled study. Alcoholism, clinical and experimental research, 22 (3), 573-579. 5. Bouton, M.E., Swartzentruber, D.(1991). Sources of relapse after extinction in Pavlovian and instrumental learning. Clinical Psychology Review, 11, 123-140. 6. Brink, W. van den(1995). Etiologie en pathogenese van verslaving. Nederlands Tijdschrift Geneeskunde, 139, 2606-2610. 7. Brink, W. van den (1996). Effectieve interventies bij alcoholproblemen. In: P. Geerlings, W. van den Brink, G. Schippers (red.), Behandelstrategeën bij alcoholproblemen. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van loghum. 8. Broekaert E., Vandevelde S., Vanderplasschen, W., Soyez, V., Poppe, A. (2002). Two decades of “research-practice” encounters in the development of European therapeutic communities for substance abusers. Nordic Jounal of Psychiatry, 56 (5), 371-377. 9. Broekhoven, A.M.F. van (1998). De kat op het spek binden. Deel 1: Theorie en achtergronden cue-exposure therapie. In: R.W. Buisman, J. Casselman, L.B.J. Majoor,


81

G.M. Schippers, J. Silvis, J.A. Walburg (red), Handboek verslaving (B4356) Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van loghum. 10. Broekhoven, A.M.F. van, Merkx, M. (2001). Groepsgedragstherapie bij verslavingsproblematiek. Alkmaar: Brijder Stichting. 11. Carter, B.L., Tiffany, S.Y. (1999). Meta-analysis of cue-reactivity in addiction research. Addiction, 94, 327-340. 12. Colpaert, K., Vanderplasschen, W., Van Hal, G., Broekaert, E. (2005). Gedeelde cliënten, gedeelde zorg: de alcoholen drughulpverlening in de provincie Antwerpen in kaart. Gent: UGent, Vakgroep Orthopedagogiek. 13. Crombrez, G., Baeyens, F., Vansteenwegen, D., Hermans, D. (1997). Psychofarmaca en gedragstherapie: een klassieke analyse. Gedragstherapie, 30, 135-162. 14. De Wilde, J., Broekaert, E., Segraeus, V., Rosseel, Y. (2005). Is the “Community as Method” Approach gender sensitive? Client and treatment characteristics in Europea Therapeutic Communities. Results of the BIOMED II (IPTRP) Project. International journal of social welfare. Accepted for publication. 15. De Wilde, J., Soyez, V., Broeckaert, E., Rosseel, Y., Kaplan, C., Larsson, J. (2004). Problem severity profiles of substance abusing women in European Therapeutic Communities: influence of psychiatric problems. Journal of substance abuse treatment, 26(4), 243-251. 16. Dom, G., De Groot, F., Koeck, A. (2004). Prevalentie van middelenproblemen en dubbeldiagnose in Belgische psychiatrische ziekenhuizen. Tijdschrift voor psychiatrie, 25, 15-40. 17. Drummond, D.C., Glautier, S.P. (1994). A controlled trial of cue exposure treatment in alcohol dependence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 809-817. 18. Drummond, D.C., Tiffany, S.T., Glautier, S., Remington, B. (red.) (1995). Addictive behavior and cue-exposure: theory ans practice. Chichester: John Wiley. 19. Ellis, A., McInerney, J.F., DiGiuseppe, R., Yeager, R.J. (1998). Rational-emotive therapy with alcoholics and substance abusers. Oxford: Pergamon Press. 20. Epstein, E.E., McCrady, B.S. (1998). Behavioral couples treatment of alcohol drug use disorders: current status and innovations. Clinical Psychology Review, 18, 689711. 21. Fonteijn, W. (2001). Commentaar op de wetenschappelijke status van de cognitieve therapie. Gedragstherapie, 34, 67-92. 22. Geerlings, P., Brink, W. van den, Schippers, G. (red.) (1996). Behandelingsstrategieën bij alcoholproblemen. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. 23. Glautier, S., Remington, B. (1995). The form of responses to drug cues. In: D. Drummond, S. Glautier, B. Remington (red.), Addictive behavior and cue-exposure: theory and practice. Chichester: John Wiley. 24. Heine, B. Ter (1997). Relatie en relatietherapie van de alcoholist en zijn partner. In: R.W. Buisman, J. Casselman, L.B.J. Majoor, G.M. Schippers, J. Silvis, J.A. Walburg (red.), Handboek verslaving (B4345). Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. 25. Hout, M. van den, Merckelbach, H. (1993). Over exposure. Directieve Therapie, 13, 192-203. 26. Hunt, G.M., Azrin, N.H. (1973). A community reinforcement approach to alcoholism. Behaviour Research and Therapy, 11, 91-104. 27. Irvin, J.E. (1999). Efficacy of relapse prevention: a meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 563-570. 28. Jansen, A., Hout, M. van den (1989). Over verslaving en anticipatieve compensatoire responsen. De Psycholoog, 24, 432-437.


82

29. Jansen, A. Merckelbach, H., Hout, M. van den (1992). Experimentele psychopathologie: een inleiding. Assen: Van Gorcum. 30. Keymeulen, R., Raes, V. (1999). European Addiction Severity Index (EuropASI): Handleiding De Sleutel. Merelbeke: De Sleutel. 31. Ludwig, A.M., Wikkler, A. (1974). Craving and relapse to drinking. Quarterly Journal of Studies on alcohol, 35, 108-130. 32. Marlatt, G.A. (1990). Cue exposure and relapse prevention in the treatment of addictive behaviors. Addictive Behaviors, 15, 395-399. 33. Marlatt, G.A., Demming, B., Reid, J.B. (1973). Loss of control drinking in alcoholics: an experimental analogue. Journal of Abnormal Psychology, 82, 233-241. 34. Marlatt, G.A., Gordon, J.R. (1985). Relapse prevention. New York: Guilford Press. 35. Miller, P.M. (1976). Behavioral treatment of alcoholism. Oxford: Pergamon Press. 36. Miller, W.R., Rollnick, S. (red.) (1991). Motivational interviewing: Preparing people for change. New York: Guilford Press. 37. Miller, W.R., Heather, N. (red.) (1998). Treating addictive behaviors. New York: Plenum Press. 38. Monti, P.M., Rohsenow, D.J., Colby, S.M., Abrams, D.B. (1995). Coping and social skills training. In: R.K. Hester, W.R. Miller (red.), Handbook of alcoholism traetment approaches. New York: Pergamon. 39. O’Farrell, T.J. (red.) (1993). Treating alcohol problems. Marital and family interventions. New York: Guilford Press. 40. Prochaska, J.O., DiClimente, C.C. (1982). Transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 19, 276288. 41. Prochaska, J.O., DiClimente, C.C., Norcross, J.C. (1992). In search of how people change. American Psychologist, 47, 1102-1114. 42. Rohsenow, D., Monti, P., Abrams, D. (1995). Cue exposure treatment in alcohol dependence. In: D. Drummond, S. Tiffany, S. Glautier, B. Remington (red.), Addictive behavior: cue-exposure, theory and practice. Chichester: John Wiley. 43. Schaap, C.P.D.R., Schellekens, I., Schippers, G.M. (1991). Alcohol and marital interaction: The relationship between male alcoholism, interaction characteristics and marital therapy. In: G.M. Schippers, S.M.M. Lammers, C.P.D.R. Schaap (red.), Contributions to the psychology of addiction. Lisse: Swets & Zeitlinger. 44. Schippers, G.M. (1996a). Motiverende gespreksvoering. In: R.W. Buisman, J. Casselman, L.B.J. Majoor, G.M. Schippers, J. Silvis, J.A. Walburg (red.), Handboek verslaving (B4341). Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. 45. Schippers, G.M. (1996b). Motiverende gespreksvoering bij alcoholproblemen. In: P. Geerlings, W. van den Brink, G. Schippers (red.), Behandelingsstrategieën bij alcoholproblemen. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum. 46. Siegel, S. (1983). Classical conditioning, drug tolerance and drug dependance. In: Y. Israel, F.B. Glaser, H. Kalant, R.E. Popham, W. Schmidt, R.G. Smart (red.), Research advances in alcohol and drug problems (Vol. 7, pp. 207-246). New York: Plenum Press. 47. Siegal, H., Fisher, J., Rapp, R., Kelliher, C., Wagner, J., O’Brien, W., Cole, P. (1996). Enhancing substance abuse treatment with case managment: its impact on employement. Journal of substance abuse treatment, 13(2), 93-98. 48. Solomon, R.L. (1980). The opponent process theory of acquired motivation. The costs of pleasure and the benefits of pain. American Psychologist, 35, 691-712.


83

49. Soyez, V. (2004). The influence of social networks on retention in and succes after therapeutic community treatment (Orthopedagogische reeks Gent, nummer 16). Gent: academia Press. 50. Stel, J. van der, Keuken, J. van der (1992). Kinderen, gezin en alcohol. Assen: Dekker & van de Vegt. 51. Stel, J. van der (2000). Groepstherapie en verslavingszorg. Amsterdam: Amsterdam Institute for Addiction Research (AIAR). 52. Stewart, J., Wit, H. de, Eikelboom, R. (1984). The role of unconditioned and conditioned drug effects in the self-administration of opiates and stimulants. Psychological Review, 91, 251-268. 53. Vandenbussche, E. (2001). Vlaamse Registratie Middelenmisbruik (VRM): registratiegegevens 1999. Brussel: Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen (VAD). 54. Vanderplasschen, W., Colpaert, K., Lievens, K., Broekaert, E. (2003). De OostVlaamse drughulpverlening in cijfers: kenmerken, zorggebruik en uitstroom van personen in behandeling (Orthopedagogische reeks Gent nummer 15). Gent: vzw OOBC. 55. Vanderplasschen, W. (2004). Implementation and evaluation of case management for substance abusers with complex and multiple problems (Orthopedagogische reeksGent nummer 17). Gent: Universiteit Gent, vakgroep orthopedagogiek. 56. Vanderplasschen, W., Lobbens, P., Messely, J., Meul, J., Seynaeve, P., Vermeiren, D., Colpaert, K. (2005). Evaluatie van de behandeling van alcoholafhankelijkheid in een aantal psychiatrische ziekenhuizen: ontwikkeling van een instrument en procedure. Gent: UGent, Vakgroep Orthopedagogiek. 57. Verheul, R., Brink, W. van den, Geerlings, P. (1999). A three-pathway psychobiological model of craving for alcohol. Alcohol & Alcoholism, 34, 197-222. 58. Volpicelli, J.R. (1987). Uncontrollable events and alcohol drinking. British Journal of Addiction, 82, 381-392. 59. Wiers, R.W. (1999). Wie raakt er verslaafd? De Psycholoog, 34, 146-151. 60. Wildt, W. de, Schippers, G.M. (1997). Cognitieve herstructurering bij de behandeling van afhankelijkheidsproblemen. In: R.W. Buisman, J. Casselman, L.B.J. Majoor, G.M. Schippers, J. Silvis, J.A. Walburg (red.), Handboek verslaving (B4341). Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. 61. Wilson, G.T. (1988). Alcohol and anxiety. Behaviour Research and Therapy, 26, 369381.


84


85

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

Recommend Documents