Skillslab handleiding Faculteit Geneeskunde & Gezondheidswetenschappen
Het neurologisch basisonderzoek Academiejaar 2011-2012 Skillslabteam© Dr. Jan Reniers Dr. Jan Debruyne - vakgroep neurologie Prof. Dr. Koen Paemeleire
Deze handleiding behoort toe aan: ................................................................................................................................. 1
Inleiding Deze uitprint wordt meegebracht naar de vaardigheidssessies NEUROLOGISCH ONDERZOEK. De volledige module NEUROLOGISCH ONDERZOEK omvat tevens de elektronische module met videofragmenten te bekijken via de leerpaden op Minerva. Noodzakelijk materiaal Reflexhamer Stemvork Penlicht Tongspatel Wattenstokjes Snellen Eye Chart
Algemene bemerkingen Het neurologisch onderzoek begint met de observatie van de patiënt terwijl de anamnese wordt afgenomen. Daarbij krijgt men informatie over het Bewustzijnsniveau van de patiënt, kan men oordelen of de patiënt Adequaat en Georiënteerd is (BAG). Men krijgt tevens informatie over spraak en taal. Vervolgens gaat men over tot het klinisch neurologisch onderzoek, dat steeds in een vaste volgorde en op een uniforme manier dient te worden uitgevoerd. De doortastendheid van het neurologisch onderzoek hangt natuurlijk af van het klinische probleem waarmee de patiënt consulteert. Er wordt steeds gelet op de symmetrie tussen links en rechts. Achtereenvolgens onderzoeken we:
1. Hogere corticale functies 2. Hals- en nekstreek 3. Craniale zenuwen 4. Motoriek 5. Sensibiliteit 6. Reflexen 7. Coördinatie 8. Gang, stand en evenwicht De tekst in kleinere letters is toegevoegd als bijkomende informatie of om bepaalde testen te verduidelijken.
2
1. Hogere corticale functies Deze functies worden getest als de anamnese of het gedrag van de patiënt gedurende het onderzoek een cognitief defect hebben doen vermoeden. Oriëntatie kan worden nagegaan in tijd, persoon en ruimte. Taal en spraak kunnen verder worden onderzocht: spontane spraak, begrip voor taal, nazeggen van een zin, schrijven en lezen Een Mini Mental Status Examination kan worden uitgevoerd (zie kopij in bijlage).
2. Onderzoek van hals- en nekstreek Inspectie: Let op de stand van het hoofd van patiënt. Bij ernstige meningeale prikkeling houdt hij zijn nek spontaan in hyperextensie. Laat patiënt actief zijn hoofd buigen en naar links en rechts draaien of doe het passief voor hem. Normaal kan de kin juist op de borst gebracht worden. Bij meningeale prikkeling treedt toename van pijn of bewegingsbeperking (voornamelijk) op bij flexie. Uiteraard moeten traumatische letsels van de nek vooreerst zijn uitgesloten. Ook artrose kan het onderzoek bemoeilijken. Bij meningeale prikkeling kunnen de tekens van Brudzinski en Kernig worden
opgespoord. Teken van Brudzinski: Breng het hoofd van patiënt vrij bruusk in flexie. Bij meningeale prikkeling kan er spontane flexie van beide knieën optreden. Teken van Kernig: Men brengt de heup in 90 ° flexie en vervolgens strekt men de knie. Men spreekt van een aanwezig teken van Kernig wanneer de knie niet voorbij 135° kan worden gestrekt zonder een toename van pijn in de nekstreek te veroorzaken. Herhaal de procedure aan het andere been. Een consistente reactie versterkt het vermoeden van meningeale prikkeling.
3. Onderzoek van de craniale zenuwen Mogelijke afwijkingen bij inspectie zijn: Ptose ooglid (III) Pupilafwijkingen (II-III) Abnormale oogstand (III, IV en VI) Afhangende mondhoek, asymmetrie gelaat (VII) Ook dysarthrie of een hese/nasale stem kan aanwezig zijn. Systematisch worden de twaalf craniale zenuwen overlopen volgens functie. 3
I - Nervus Olfactorius De reukfunctie kan getest worden met reukflesjes die aromatische stoffen (koffie, vanille,…) bevatten, maar geen ammoniak of andere irriterende bestanddelen (stimulatie n. V). Test beide neusgaten afzonderlijk.
II - Nervus Opticus Gezichtsscherpte Laat patiënt zijn bril of lenzen gebruiken om te corrigeren voor refractiestoornissen. De gezichtsscherpte kan vervolgens worden bepaald aan de hand van de Snellen Eye Chart, geplaatst op 6 meter afstand. Laat de patiënt één oog met zijn hand afdekken en vervolgens met het andere oog progressief kleinere letters lezen tot hij niet meer verder kan. Noteer dan het cijfer van de kleinste lijn die hij nog kan lezen. Herhaal voor het andere oog.
Onderzoek de gezichtsvelden via de confrontatietest door het vergelijken van je eigen gezichtsveld met dat van de patiënt (in de veronderstelling dat je eigen gezichtsvelden normaal zijn). We zoeken hierbij in het bijzonder naar een kwadrantanopsie, hemianopsie of visueel extinctiefenomeen. Ga voor de patiënt zitten op ongeveer 1 meter afstand en op zelfde ooghoogte en vraag hem het rechter oog te sluiten. Sluit zelf het linkeroog. Vraag patiënt u recht aan te kijken en het hoofd stil te houden. Houd één arm op ooghoogte naar rechts gestrekt en de andere naar links. Daarbij moeten je handen zich steeds bevinden in een vlak midden tussen jou en de patiënt. Beweeg dan afwisselend twee vingers van één van je handen, en vraag aan de patiënt elke beweging te melden door de bewegende hand aan te duiden. Beweeg ook een keer beide handen. Het onderzoek wordt vervolgens gedaan met één hand midden-boven en de andere midden-onder; daarna met één hand rechts boven, de andere links onder en tenslotte één hand rechts onder en de andere links boven. Als de patiënt geen juist antwoord geeft, beweeg dan de hand die niet goed wordt beoordeeld langzaam van buiten het gezichtsveld naar binnen. Test vervolgens het andere oog. De neuro-anatomie van de pupilreflexen is complex en omvat ondermeer de n. II en n. III. Het onderzoek van de pupilreflexen (en een eventuele funduscopie) worden pas uitgevoerd na het testen van de visusscherpte en gezichtsvelden. Beoordeel de wijdte van beide pupillen, zowel in het licht als het donker, en vergelijk daarbij links en rechts. Bij 20% van de populatie is er een verschil van meer dan 0.5 mm. Let ook op de vorm van de pupillen. Voor het testen van de pupilreflexen wordt de kamer indien nodig wat verduisterd. Laat de patiënt in de verte kijken. Laat dan van lateraal licht op de rechter pupil vallen en beoordeel of de rechter pupil vernauwt (direct lichtreflex).
4
Scherm nu met één hand, die tegen de neusrug van de patiënt wordt gehouden, het linker oog af voor het invallende licht en herhaal vervolgens dezelfde procedure om te beoordelen of tegelijkertijd de linker pupil vernauwt (consensueel lichtreflex). Daarna wordt het linkeroog op dezelfde manier getest. Voor de accommodatiereflex vraagt men de patiënt de blik te fixeren op je wijsvinger, die je op ongeveer een meter afstand houdt, midden voor het gezicht. Beweeg de vinger langzaam naar de top van de neus van de patiënt. Men let daarbij op de reactie van de pupillen (miose) tijdens het convergeren. Funduscopie: Zonder dilatatie van de pupil, zoals door de oftalmoloog wordt gedaan, is een goede inspectie van de volledige retina (in het bijzonder de periferie) met de funduscoop niet mogelijk. Funduscopisch onderzoek zonder pupildilatatie laat wel een onderzoek van de papil toe (papiloedeem etc.).
III-IV-VI
Nervus Oculomotorius, Trochlearis en Abducens
De nervus oculomotorius verzekert alle oogbewegingen, behalve abductie (n. abducens – m. rectus lateralis) en het naar binnen-beneden kijken (n. trochlearis – m. obliquus superior). De n. oculomotorius staat ook in voor het optrekken van het bovenste ooglid. De parasympatische vezels die verantwoordelijk zijn voor de constrictie van de pupil verlopen samen met de nervus oculomotorius. Beoordeel de stand van de ogen in rust. Mogelijke afwijkingen zijn ptose van een ooglid, een abnormale oogstand of de aanwezigheid van onwillekeurige oogbewegingen (zoals nystagmus). Nystagmus is een ritmische oscillatie, een vorm van tremor van de ogen, meestal gekenmerkt door een snelle heenslag en een tragere terugslag. De richting van de nystagmus wordt genoemd naar de snelle fase. Vraag de patiënt naar boven, beneden, links en rechts te kijken en controleer of er nystagmus optreedt. Enkele nystagmusbewegingen in extreme laterale stand zijn normaal. Beoordeel daarom in blikrichting < 45°. Vraag vervolgens de patiënt het hoofd recht en stil te houden voor het onderzoek van de oogvolgbewegingen. Let bij het onderzoek op een eventueel optredende strabismus en vraag de patiënt vooraf of hij tijdens het onderzoek je vinger ergens dubbel ziet (diplopie). Laat patiënt met zijn ogen je vinger volgen links en rechts horizontaal, naar links en rechts boven, naar links en rechts beneden, in het midden naar boven en beneden. Beweeg tenslotte je vinger van centraal naar het topje van de neus van de patiënt en let daarbij op een symmetrische adductie van beide ogen.
V - Nervus Trigeminus De nervus trigeminus (n. V) staat in voor de sensibiliteit van het gelaat en voor de motoriek van de kauwspieren. Deze craniale zenuw heeft 3 takken: een ramus ophtalmicus (I), maxillaris (II) en mandibularis (III).
5
Sensibiliteit: Laat patiënt altijd de ogen sluiten bij sensibiliteitstesten. Test eerst de oppervlakkige tastzin in de drie zones met een wattenstokje of met je vingers. Vraag hem aan te geven wanneer hij de aanraking voelt. Voelt dit hetzelfde aan in symmetrische zones links en rechts? Test daarna de pijnzin met de scherpe punt van een in twee gebroken wattenstokje of een speciaal daarvoor ontworpen pin.
Motoriek: Beoordeel de kauwspieren (m. masseter en m. temporalis) door ze te palperen, zowel in rust als tijdens aanspanning. Het afferente deel van de corneareflex verloopt via de n. V, het efferente deel wordt verzorgd door de n. VII. Ga voor het testen van de corneareflex achter de patiënt staan, hou met de linker hand zijn rechter bovenste ooglid enigszins omhoog. Strijk met een uitgepluisd watje, dat in de rechter hand wordt gehouden, langzaam over de sclera naar de rand van de cornea. De rechter hand wordt daarbij afgesteund op de wang van de patiënt. Stel vast of er een reflexmatig sluiten van het oog optreedt. Test dan het linker oog met een ander wattenstokje. Deze test kan vals negatief zijn bij lensdragers. Afwezigheid van het knipperen van het oog wijst op een n. V letsel (patiënt voelt de aanraking niet) of een n. VII letsel (innervatie van de spier die het oog sluit).
VII - Nervus Facialis De nervus facialis (n.VII) is de motorische zenuw van de aangezichtsmusculatuur rond ogen en voorhoofd (n. facialis superior) en de spieren van de onderste gezichtshelft (n. facialis inferior). De kern van de n . facialis inferior krijgt enkel gekruiste pyramidale vezels in tegenstelling tot de kern van de n. facialis superior die bilateraal wordt geïnnerveerd door pyramidale vezels. De zenuw vervoert tevens de smaakvezels voor het voorste 2/3 van de tong en innerveert speeksel- en traanklieren. Beoordeel de symmetrie van het gelaat wat betreft de mimische musculatuur. Vraag patiënt de wenkbrauwen op te trekken, het voorhoofd te fronsen, de ogen krachtig te sluiten, de wangen op te blazen, de tanden te laten zien en de lippen te tuiten. Vraag aan de patiënt of de smaak (over een helft van de tong) veranderd is en informeer naar zijn speeksel- en traansecretie.
VIII - Nervus Vestibulocochlearis De nervus vestibulocochlearis (n. VIII) staat in voor gehoor en speelt een rol bij het evenwicht. Het evenwicht wordt later apart onderzocht. We gaan de gehoorscherpte na door vóór de patiënt te staan, de handen voor zijn oren te houden, en duim en wijsvinger over elkaar te wrijven aan één oor. We vragen aan de patiënt wanneer en aan welke kant hij dit hoort. We noteren eventuele asymmetrie. Voor dit onderzoek kunnen we eventueel aan de patiënt vragen de ogen te sluiten. Als je een stoornis vermoedt, ga dan verder met de stemvorkproeven van Rinne en Weber. Bij de proef van Rinne, die zowel links als rechts wordt uitgevoerd, druk je de trillende stemvork stevig tegen het mastoid (B). Vraag aan de patiënt om aan te geven wanneer hij geen trilling meer hoort. Hou dan de (nog trillende) stemvork voor het oor van de patiënt en vraag of hij nu wel nog iets hoort (A).
6
Bij een normale proef van Rinne (Rinne positief) is dat het geval. Hoort de patiënt niets meer (Rinne negatief) is de beengeleiding beter dan de luchtgeleiding. Dit suggereert een conductief gehoorsverlies. De proef van Rinne kan vals-negatief zijn bij volledige unilaterale neurosensoriele doofheid als de beengeleiding aan het andere oor wordt waargenomen. Bij de proef van Weber plaats je de trillende stemvork midden op de kruin van de patiënt en vraag je of hij het trillen hoort in het midden van het hoofd, of meer in linker of rechter oor (C). De proef van Weber kan normaal zijn of gelateraliseerd. Bij conductief gehoorsverlies wordt het trillen van het stemvork best waargenomen langs het aangetaste oor omdat er minder afleidend omgevingsgeluid opgevangen wordt. Bij neuro-sensorieel gehoorsverlies wordt het geluid best waargenomen langs de zijde van het normale oor. Met de proef van Swabach wordt de botgeleiding (stemvork op mastoïd) van de patiënt vergelijken met die van de onderzoeker. Hoort de onderzoeker de trilling langer dan de patiënt wijst dit op perceptieverlies.
IX – X - Nervus Glossopharyngeus en Nervus Vagus De nervus glossopharyngeus (n. IX) en de nervus vagus (n. X) worden samen onderzocht. Het zijn gemengde zenuwen die motorische (n. IX- motorisch enkel m. stylopharyngeus) ) en sensoriële innervatie verzorgen van verhemelte, farynx en larynx. Ze zijn betrokken bij het slikken, foneren en articuleren. De n. IX verzorgt ook de smaakzin ter hoogte van het achterste eenderde van de tong (maar dit wordt zelden getest). Laat patiënt de mond openen, druk met een spatel de tong wat naar beneden, inspecteer het verhemelte en laat de patiënt ‘aa’ zeggen. Kijk of het verhemelte symmetrisch optrekt. Bij unilaterale verlamming zal een verhemelteboog niet optrekken en samen met de uvula naar de normale zijde verplaatst worden (= gordijnteken). Dit wijst op een laesie van de motorische vezels van de n. X aan de andere zijde. Als dit niet duidelijk is of in geval van spraak- of slikproblemen kan de wurgreflex worden getest. Door met de spatel het weke verhemelte aan te raken, zowel links als rechts, lokken we een wurgreflex uit. Dit wordt niet routinematig getest. De wurgreflex kan ook afwezig zijn bij normale personen. Als de wurgreflex de pharynxwand naar één zijde trekt, wijst dit op een laesie van de motorische vezels van de n. X aan de andere zijde. Als de patiënt de aanraking tegen de pharynxwand niet voelt wijst dit op een uitval van de sensibele vezels van de n. IX.
XI - Nervus Accessorius De nervus accessorius (n. XI) verzorgt de motorische innervatie van de m. sternocleidomastoideus en het bovenste deel van de m. trapezius. Met de n. XI wordt meestal het spinaal gedeelte bedoeld (kernen C1-C5). Deze hebben enkel een unilaterale bezenuwing (zoals n. facialis inferior en n. hypoglossus). Er is geen eigenlijke verbinding met de hersenstam.
Je kunt bij dit onderzoek voor of achter de zittende patiënt gaan staan. Laat de patiënt zijn
7
hoofd draaien terwijl je weerstand geeft met je hand tegen zijn kin en palpeer contralateraal de m. sternocleidomastoideus. Laat de patiënt de schouders optrekken en evalueer de kracht van de m. trapezius door de schouders stevig naar beneden te drukken.
XII - Nervus Hypoglossus Inspectie: Laat de patiënt de mond openen en beoordeel stand en morfologie van de tong. Let op eventuele tongatrofie en - fasciculaties. Laat de patiënt de tong recht uitsteken en kijk of deze naar links of rechts devieert. Bij unilaterale tongzwakte draait de tong naar de paretische kant. Laat de patiënt tong in linker en rechterwang duwen en palpeer de kracht met de vingers.
4. Motoriek Inspectie: Controleer op fasciculaties (kunnen passen bij voorhoorn aantasting), atrofie (vergelijk daarbij links met rechts en proximaal met distaal) en onwillekeurige bewegingen (tremoren, choreo –athetose, dystonie).
Onderzoek van de spiertonus Vraag de patiënt te ontspannen. Buig en strek enkele malen zijn elleboog, pols en knie. De normale aanwezige spiertonus veroorzaakt een lichte continue weerstand bij passieve beweging. Observeer voor hypotonie en hypertonie (spasticiteit en rigiditeit). Spasticiteit is snelheidsafhankelijk en moet onderzocht worden door snelle passieve flexie-extensie bewegingen. Daarbij kan een ‘knipmesfenomeen’ optreden. Rigiditeit is niet snelheidsafhankelijk en kan typisch een ‘loden buis fenomeen’ (weerstand over het gehele bewegingstraject) of een ‘tandradfenomeen’ (men voelt gesuperponeerde kleine schokjes) veroorzaken.
Onderzoek van de spierkracht Test de kracht bij voorkeur door middel van natuurlijke bewegingspatronen (bvb. patiënt met beide handen op twee van je vingers laten knijpen). Test bij vermoeden van afwijkingen de kracht van individuele spieren of spiergroepen, het segmentair onderzoek van de spierkracht. Laat hierbij de patiënt de spier maximaal verkorten en aanspannen en probeer vervolgens de weerstand te overwinnen. Spierkracht wordt op een schaal van 0 tot 5 gescoord: 0 geen beweging 1 kleine bewegingen mogelijk zonder verplaatsing 2 beweging mogelijk maar niet tegen zwaartekracht 3 beweging mogelijk tegen zwaartekracht 4 beweging mogelijk tegen zwaartekracht en lichte weerstand 5 beweging is normaal tegen weerstand Tenslotte kan men globale rechts-links verschillen opsporen.
8
Proef van Gordon-Holmes: Vraag de patiënt in liggende houding de armen naar voren te strekken met de handpalmen naar boven en de ogen te sluiten. Bij een latente parese ten gevolge van aantasting van de pyramidebaan draait de hand naar binnen (pronatie) en zakt de arm aan de aangetaste zijde naar beneden. Additionele test: Sla beide handpalmen van patiënt naar beneden. Bij verzwakking kan de arm gemakkelijk verplaatst worden. Bij verminderde proprioceptie worden armen niet in de oorspronkelijke positie teruggebracht. Bij cerebellaire incoördinatie komen de armen te ver terug en met oscillerende beweging.
Proef van Barré-Mingazzini: Vraag de patiënt in liggende houding de benen omhoog te houden met de knieën van elkaar en in 90° flexie ter hoogte van heup en knie. Vraag hem de ogen te sluiten. Eén been zal uitzakken bij een latente parese. Voor deze test is vrij veel spierkracht nodig. Een alternatief is patiënt op zijn buik laten liggen met de knieën in 90°. Bij een latente parese zal één been uitzakken.
5. Sensibiliteit Dit is vaak niet eenvoudig en vereist medewerking van de patiënt. Leg elke test uit voor je hem doet. Vraag de patiënt tijdens het eigenlijke testen de ogen te sluiten. Vergelijk steeds symmetrische zones links en rechts. Onderzoek in ieder geval handen, voeten en gezicht (cfr. nervus trigeminus) en verder volgens klachten of eventueel andere bevindingen. Markeer zo nauwkeurig mogelijk het gebied met sensibiliteitsverlies om te kunnen vaststellen of er sprake is van bv. een mono- of polyneuropathie, een radiculaire (dermatoomdistributie: zie figuur) of centrale laesie.
1. Oppervlakkige tastzin: Raak de patiënt zeer licht aan met een wattenstokje of met je vingers. Vraag hem aan te geven wanneer hij de aanraking voelt. Voelt dit hetzelfde aan in symmetrische zones links en rechts? Is er analgesie, hypoalgesie of hyperalgesie? 2. Pijn- en temperatuurszin: De pijnzin wordt op dezelfde manier getest met het scherpe uiteinde van een in twee gebroken wattenstokje of een speciaal daarvoor ontworpen pin. De temperatuurszin kan worden getest met een koude stemvork (eventueel afkoelen onder de kraan).
3. Vibratiezin: Sla de stemvork aan tussen duim en pinkmuis. De uiteinden mogen elkaar niet raken. Plaats een trillende stemvork op een locatie waar bot net onder de huid ligt, bijvoorbeeld ter hoogte van de distale radius of malleolus medialis. Is de vibratiezin verminderd, test dan meer proximale posities. Ook de duur dat de patiënt de trilling waarneemt kan opgevolgd worden. Zo kan men bij een diabetes patiënt de vibratiezin als semi-kwantitative maat gebruiken voor de ernst van een polyneuropathie (handen min 15 sec, voeten min 10 sec). Bij mensen ouder dan 60 jaar is de vibratiezin dikwijls sterk verminderd zonder pathologie. 4. Positiezin: Neem een teen van patiënt aan de laterale zijde zacht tussen duim en wijsvinger en breng hem naar boven of beneden. Vraag patiënt welke teen je vast neemt en in welke positie hij wordt gebracht. 5. Stereognosie: Stop de patiënt een gekend voorwerp (bvb. een sleutel) in de hand en vraag hem het voorwerp identificeren.
9
6. Reflexen Fysiologische reflexen Bij het testen van peesreflexen zijn er 3 basisregels. Het lidmaat moet in de juiste hoek gehouden worden (1), het moet ontspannen zijn (2) en er moet met voldoende kracht en soepelheid (slingerbeweging) met de reflexhamer geklopt worden (3). Zelfs bij correcte uitvoering bestaan er grote individuele verschillen. Vergelijk steeds links met rechts op symmetrie. Bicepspeesreflex (C5-C6) Laat de patiënt op de onderzoekstafel neerliggen. Zijn bovenarm rust op de tafel met zijn onderarm in een hoek van 135° ontspannen op zijn buik. Plaats je duim (of wijsvinger) stevig op zijn bicepspees en beklop die vanuit je losse pols met de reflexhamer. Je ziet en voelt de contractie van de m. biceps met als gevolg een flexie van de elleboog en lichte pronatie van de voorarm. Deze test kan ook worden uitgevoerd in zittende houding. Tricepspeesreflex (C6-C7-C8) De patiënt blijft op de onderzoekstafel neerliggen. De arm van de patiënt wordt met je vrije hand op zijn buik getrokken met de elleboog in een hoek van 90°. Terwijl je zijn pols blijft ondersteunen met je vrije hand, beklop je de tricepspees op ongeveer 2 vingerbreedten boven het olecranon. Let op de contractie van de m. triceps en de extensie van de onderarm. Deze test kan ook worden uitgevoerd in zittende houding Kniepeesreflex (L2-L3-L4) Laat patiënt met afhangende benen op de onderzoekstafel plaatsnemen. Beklop de quadricepspees juist onder de knieschijf van het ontspannen been. Je ziet een extensie van het onderbeen. Bij gebrekkige relaxatie, kan je de patiënt ter afleiding op zijn handen laten trekken (de handgreep van Jendrassik). Deze test kan ook worden uitgevoerd in liggende houding. Achillespeesreflex (S1-S2) Buk je vervolgens en hou de voet van de patiënt in een hoek van 90° ten opzichte van het onderbeen. Beklop de achillespees terwijl je de voet blijft steunen. Je ziet en voelt een plantaire flexie van de voet. Deze test kan ook worden uitgevoerd met patiënt in knielende houding op een stoel. Buikhuidreflexen Test boven (T8-T9-T10) en onder de navel (T10-T11-T12). De buikspieren moeten ontspannen zijn. Strijk met achtereinde wattenstokje of reflexhamer van lateraal naar mediaal over de buikhuid: de spier trekt samen en navel beweegt in de richting van de uitvoering. Een asymmetrie wijst op pathologie. Deze test is moeilijk of niet uit te voeren in geval van hypoesthesie en obesitas, en bij polypare vrouwen en bejaarden.
Cremasterreflex (L1-L2): strijk van distaal naar proximaal over de binnenzijde van de dij, waardoor de teelbal optrekt.
10
Pathologische reflexen Voetzoolreflex Laat patiënt op de onderzoekstafel neerliggen. Verwittig hem op voorhand en vraag hem de voet niet weg te trekken. Strijk met een halfscherp voorwerp (bijvoorbeeld achtereinde reflexhamer) vanaf de hiel langs de laterale voetrand over de bal van de voet naar mediaal (C). Bij een normale voetzoolreflex treedt flexie van de grote teen (A) (eventueel kan de voetzoolreflex ook indifferent zijn). Extensie van de grote teen bij testen van de voetzoolreflex (B) wordt het teken van Babinski genoemd en is steeds pathologisch (wijst op een letsel van de pyramidebaan). Er treedt ook een waaiervormige spreiding op van de andere tenen. Het teken van Hoffman-Trömner Hef de arm van een zittende patiënt op door zijn pols (handpalm naar beneden) losjes vast te houden. Hef met je andere hand de wijsvinger van patiënt op. Knip nu op de nagel van de middenvinger. Dit kan een beweging van duim en wijsvinger naar elkaar toe opwekken, het teken van Hoffman-Trömner. Dit teken is niet noodzakelijk pathologisch wanneer het bilateraal aanwezig is, in het bijzonder bij (jonge) mensen met overigens levendige peesreflexen. Een unilateraal teken van Hoffman-Trömner wijst op een letsel van de pyramidebaan en is het analoog van het teken van Babinski in de onderste ledematen.
7. Coördinatie Vinger-neus proef Doe deze proef zittend om evenwicht en coördinatie apart te beoordelen. Laat patiënt zijn beide armen lateraal op schouderhoogte brengen en dan in een vloeiende beweging de top van de wijsvinger op de top van de neus plaatsen, afwisselend links en rechts. Laat dit uitvoeren eerst met de ogen open en daarna met de ogen dicht. Hiel-knie proef Bij deze test is een redelijke spierkracht vereist. Laat de patiënt de hiel van zijn ene been op de knie van het andere been brengen en dan zijn hiel langs het scheenbeen naar de voet toe laten glijden. Deze proef kan worden uitgevoerd met de ogen open en dicht. Snelle alternerende bewegingen. Diadochokinese: laat patiënt in zittende houding alternerend met handpalm en handrug op dijen slaan. Observeer snelheid, ritme en vlotheid van bewegingen.
11
8. Gang, stand en evenwicht Onderzoek van de gang Laat patiënt stappen en let op zijn gangpatroon. Let op de breedte van het gangspoor, de paslengte, het neerzetten van de voeten en het meebewegen van de armen. Blijf steeds in de buurt van de patiënt om hem zo nodig tijdig te kunnen opvangen. Laat patiënt op zijn hielen (worteltest L5) en vervolgens op zijn tenen (worteltest S1) staan en lopen. Let wel, een eventuele parese zal zich dikwijls pas na enkele meters lopen uiten. Koorddansersgang: Laat de patiënt met de ogen open voetje voor voetje op één lijn lopen, de hiel telkens tegen de teen. Test eerst met open ogen terwijl patiënt naar zijn voeten kijkt, daarna met ogen open maar recht voor zich uit kijkend en tenslotte met gesloten ogen.
Onderzoek van de stand en het evenwicht Unipodaalstand: Laat de patiënt op één been staan terwijl de knie van het andere been hoog geheven wordt. Laat hem vervolgens op zijn andere been staan. Rechtkomen uit hurkzit: Voor het testen van proximale spierzwakte (zoals in het kader van een myopathie) vragen we patiënt recht te komen uit hurkzit terwijl we zijn beide handen vasthouden. Proef van Romberg: Laat de patiënt de voeten volledig aaneensluiten en de armen horizontaal voorwaarts heffen. Laat hem weten dat hij opgevangen wordt als hij zou vallen (houd je beide armen hiervoor al klaar). Beoordeel het evenwicht met de ogen open. Laat hem vervolgens zijn ogen sluiten en beoordeel zijn evenwicht opnieuw. De proef van Romberg is positief wanneer een duidelijk onevenwicht optreedt met de ogen gesloten of wanneer het onevenwicht in belangrijke mate toeneemt bij het sluiten van de ogen (proprioceptieve stoornis).
12
