PEMERINTAH KOTA MATARAM DINAS KOPERASI, PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
LEMBAR PENGESAHAN / PENOLAKAN DAFTAR PERUSAHAAN ( DIISI OLEH PETUGAS KPP ) 1. Nama Perusahaan :m 2. Nomor Tanda Daftar Perusahaan : 2 3 . 07 – Berlaku s/d tanggal
I.
:
KETERANGAN PENDAFTARAN a. Penyerahan Pertama / Ulangan Nomor Agenda : Tanggal
:
Paraf Petugasm
b. Pengawas / Penelitian Formulir Tanggal Nama Petugas
: :
Paraf Petugasm
c. Pengesahan / Penolakan Tanggal
:
d. Dicatat dalam Buku Induk Perusahaan Nomor Nama Petugas
: :
Tanggal Paraf Petugasm
II.
PENGENALAN TEMPAT Kode Kecamatan
III.
GOLONGAN POKOK Kode KBLI m
IV.
NOMOR URUT DAFTAR PERUSAHAAN Nomor m ATA CATATAN : 1. Alasan Penolakan : n 2. Lain-lain : n
V.
KEPALA DINAS KOPERASI, PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN KOTA MATARAM SELAKU KEPALA KANTOR PENDAFTARAN PERUSAHAAN
Tembusan 1. Kepala KPP Pusat
WARTAN, SH, MH. NIP. 19580520 198803 1 008
PEMERINTAH KOTA MATARAM DINAS KOPERASI, PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN KOPERASI Kepada Yth. Walikota Mataram c.q. Kepala Dinas Koperasi,Perindustrian dan Perdagangan Kota Mataram Selaku Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan Kota Mataram diMataram Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undangundang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan : 1.
Pendaftaran :
Baru
2.
Pembaharuan / Perpanjangan ke
Pembaharuan / Perpanjangan
Perubahan
Diisi dengan huruf cetak
BAGIAN I : LOKASI PERUSAHAAN 1. 2.
Nama Perusahaan m Alamat Perusahaan m
Kelurahan Kecamatan Kota Mataram Kode Pos mNo. Telp. Fax. m E-mail m
m Propinsi Nusa Tenggara Barat
BAGIAN II : DATA UMUM PERUSAHAAN 1. 2. 3.
Nama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada) m Lokasi Unit Produksi (apabila ada) m Propinsi Kab/Kota/Kodya **)m a. Nasabah Utama Bank : 1. 2. m b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjdi nasabah
4.
NPWP
5.
a. Tanggal Pendirian b. Tanggal mulai kegiatan
6.
. . .
.
. .
. .
Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada) Waralaba Internasional
7.
.
a. Merek Dagang (apabila ada) b. Pemegang Hak Paten (apabila ada) c. Pemegang Hak Cipta (apabila ada)
Jaringan Iternasional Waralaba Nasional
Jaringan Nasional KSO
No. No. . No. .
BAGIAN III : LEGALITAS PERUSAHAAN A.
AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN 1. Akta Pendirian
2.
Nomor Tanggal Akta Nama Notaris T Alamat Notaris T No. Telp. T Akta Perubahan Terakhir
3.
Nomor Tanggal Akta Nama Notaris T Pengesahan Menteri koperasi dan UKM
4.
Nomor Tanggal Pengesahan Persetujuan Menteri koperasi dan UKM Atas Perusahaan Anggaran Dasar
5.
Nomor
Tanggal Pengesahan
Mandiri
B.
IZIN-IZIN LEGALITAS LAINYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU, ...dst)
No. 1. 2. 3. 4.
Jenis Ijin
Nomor
Dikeluarkanoleh
Tanggal Dikeluarkan
Masa Laku (thn)
Ket. Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran kertas tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel Perusahaan
BAGIAN IV : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN Jumlah Pimpinan Perusahaan : No Kedudukan dalam Perusahaan (1) (2)
Pengurus/Penanggungjawab Nama Lengkap (3)
Alamat Tetap (5)
Kewarganegaraan (8)
Pengawas Tempat/Tanggal lahir (4)
Kode Pos (6)
Tanggal Mulai Menduduki Jabatan (9)
Nomor Telepon (7)
No KTP/Identitas Lainya
Tgl Terbit KTP/Identitas Lainya
(10)
(11)
Ket. Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran kertas tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel Perusahaan
BAGIAN V : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN A.
JENIS KEGIATAN USAHA 1.
Kegiatan Usaha Pokok
2.
Kegiatan Usaha Lain
3. Komoditi/Produk Utama 4. Komoditi/Produk Lain
m m : a. m b.m c.m d.m m a. m b.m
B.
Omset Perusahaan Ini Per Tahun ( Setelah Perusahaan Beroperasi)Rp.rp Terbilang . C. MODAL DAN SAHAM Jenis Modal Nilai Jenis Modal (1) (2) (3) 1. Modal Sendiri 2. Modal Pinjaman a. Anggota a. Simpanan Pokok ....................................... b. Koperasi lain b. Simpanan Wajib ....................................... c. Dana Cadangan ........................................ c. Bank d. Hibah .......................................... d. Lainya
Nilai (4) ....................................... ....................................... ........................................ ..........................................
D.
Total Aset (Setelah Perusahaan Beroperasi) Rp. mm
E.
Jumlah Karyawan :
F.
Kedudukan Dalam Mata Rantai Kegiatan Usaha : Produsen Pengecer Jika Produsen, untuk Perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data : a. Kapasitas terpasang : Satuan m b. Kapasitas Produksi per Tahun : Satuan m c.
WNI
Kandungan komponen produk
Jika Pengecer, Sebutkan jenis usaha *)
WNA
:
Lokal
Total Jumlah
% Impor
: Swalayan/Supermarket
*)
%
Toserba/Dept.Store
toko/kios
lainya
BAGIAN VI : DATA KHUSUS PERUSAHAAN
1.
Bentuk Koperasi
: Primer
Sekunder
*)
2. 3.
Jenis Koperasi Jumlah Anggota
: Simpan Pinjam Konsumen moOrang/Koperasi **)
Produsen
Pemasaran
Jasa
Lainya
*)
BAGIAN VII : PENGESAHAN Demikian Formulir Pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenrnya dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Tanda tangan Pengurus/Penanggung Jawab Keterangan : *) Beri tanda **) Coret yang tidak Perlu
Cap/stempel Perusahaan dan Materai
Nama Jabatan
: ...................................................... : ......................................................
PEMERINTAH KOTA MATARAM DINAS KOPERASI, PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN PERUSAHAAN PERORANGAN Kepada Yth. Walikota Mataram c.q. Kepala Dinas Koperasi, Perindustrian dan Perdagangan Kota Mataram Selaku Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan Kota Mataram diMataram Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undangundang NomorNomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan : 1.
Pendaftaran :
Baru
2.
Pembaharuan / Perpanjangan ke
Pembaharuan / Perpanjangan
Perubahan
Diisi dengan huruf cetak
BAGIAN I : LOKASI PERUSAHAAN 1. 2.
Nama Perusahaan :m Alamat Perusahaan :
m
Kelurahan : Kota Mataram Kode Pos m No. Telp. E-mail m
Kecamatan Propinsi Nusa Tenggara Barat Fax. m
m
BAGIAN II : DATA UMUM PERUSAHAAN 1.
Nama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada) m
2.
Status Perusahaan : Kantor Tunggal
3. 4.
Kantor Pusat
Kantor Cabang
Perwakilan *) Jika Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan, lengkapi data : 1). Nama Perusahaan Induk : m 2). Nomor TDP :m Alamat Perusahaan : m M Propinsi : Kab/Kota/Kodya**) :m Kecamatan : Kelurahan : Lokasi Unit Produksi (apabila ada) : Propinsi Kab/Kota/Kodya **) m a. Nasabah Utama Bank : 1.
Kantor Pembantu
2. m
b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah 5.
NPWP
6.
Bentuk Penanaman Modal
7.
a. Tanggal Pendirian b. Tanggal mulai kegiatan
8.
.
. PMA
. .
. .
PMDN Lainya *)
. .
Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada) Waralaba Internasional
9.
a. Merek Dagang (apabila ada) : b. Pemegang Hak Paten (apabila ada) : c. Pemegang Hak Cipta (apabila ada) :
.
Jaringan Internasional Waralaba Nasional No. No. . No. .
Jaringan Nasional KSO
Mandiri
BAGIAN III : LEGALITAS PERUSAHAAN IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU, ...dst) No. 1. 2. 3. 4.
Jenis Ijin
Nomor
Dikeluarkan oleh
Tanggal Dikeluarkan
Masa Laku (thn)
Ket. Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran kertas tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel Perusahaan
BAGIAN IV : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN Tempel 1.
Nama Pemilik/Pimpinan
m
2. 3.
Tempat Lahir Alamat Rumah
4. 5.
Kode Pos Nomor Telepon Kewrganegaraan
mm m M m m m
6.
Nomor KTP/identitas Lainnya**)
Tgl. Lahir
mmTgl. terbit
BAGIAN V : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN A.
JENIS KEGIATAN USAHA 1.
Kegiatan Usaha Pokok
2.
Kegiatan Usaha Lain
m m
C. D.
: a. m b.m c.m d.m 3. Komoditi/Produk Utama : m 4. Komoditi/Produk Lain a. m b.m Omset Perusahaan Ini Per Tahun ( Setelah Perusahaan Beroperasi)Rp.rp Terbilang : Modal Perusahaan Rp. m Total Aset (Setelah Perusahaan Beroperasi) Rp. m
E. F.
Jumlah Karyawan : WNI WNA Kedudukan dalam mata rantai kegiatan usaha :
B.
Produsen
Sub Distributor
Eksportir
Total Jumlah Distributor/Wholesaler/Grosir
Importir
Pengecer Agen *) Jika Produsen, untuk Perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data : d. Kapasitas terpasang : Satuan m e. Kapasitas Produksi per Tahun : Satuan m f.
Kandungan komponen produk
Jika Pengecer, Sebutkan jenis usaha
: Lokal
% Impor
: Swalayan/Supermarket
% Toserba/Dept.Store
toko/kios
lainya
*)
BAGIAN VI : PENGESAHAN Demikian Formulir Pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenrnya dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Tanda tangan Pengurus/Penanggung Jawab Keterangan : *) Beri tanda **) Coret yang tidak Perlu
Cap/stempel Perusahaan dan Materai
Nama Jabatan
: ...................................................... : ......................................................
PEMERINTAH KOTA MATARAM DINAS KOPERASI, PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN PERSEROAN TERBATAS (PT) Kepada Yth. Walikota Mataram c.q. Kepala Dinas Koperasi, Perindustrian dan Perdagangan Kota Mataram Selaku Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan Kota Mataram diMataram Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undangundang NomorNomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan : 1.
Pendaftaran :
Baru
2.
Pembaharuan / Perpanjangan ke
Pembaharuan / Perpanjangan
Perubahan
*)
Diisi dengan huruf cetak
BAGIAN I : LOKASI PERUSAHAAN 1. 2.
Nama Perusahaan : m Alamat Perusahaan : m Kelurahan : Kota Mataram Kode Pos : m No. Telp. : E-mail m
Kecamatan :
m Propinsi Nusa Tenggara Barat
Fax.:
BAGIAN II : DATA UMUM PERUSAHAAN 1.
Nama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada) :m
2.
Status Perusahaan : Kantor Tunggal
3. 4.
Kantor Pusat
Kantor Cabang
Kantor Pembantu
Perwakilan *) Jika Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan, lengkapi data : 1). Nama Perusahaan Induk : 2). Nomor TDP : m Alamat Perusahaan : m M Propinsi : Kab/Kota/Kodya**): m Kecamatan : Kelurahan :m Lokasi Unit Produksi (apabila ada) : m Propinsi Kab/Kota/Kodya **) m a. Nasabah Utama Bank : 1. 2. m b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah
5.
NPWP
6.
Bentuk Penanaman Modal
7.
a. Tanggal Pendirian b. Tanggal mulai kegiatan
.
. PMA
. .
c. jangka waktu beridrinya perusahaan 8.
. .
PMDN Lainya *)
. . Tahun
Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada) Waralaba Internasional
9.
a. Merek Dagang (apabila ada) : b. Pemegang Hak Paten (apabila ada): c. Pemegang Hak Cipta (apabila ada) :
.
Jaringan Iternasional Waralaba Nasional No. No. . No. .
Jaringan Nasional KSO
Mandiri
\
BAGIAN III : LEGALITAS PERUSAHAAN
A.
AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN 1. Akta Pendirian
2.
Nomor : Nama Notaris : Alamat Notaris : T No. Telp. : Akta Perubahan Terakhir
3.
Nomor : Nama Notaris : T Pengesahan Menteri Hukum dan HAM
4.
Nomor : Tanggal Pengesahan Persetujuan Menteri Hukum dan HAM Atas Perusahaan Anggaran Dasar
5.
Nomor : Tanggal Pengesahan Penerimaan Laporan Perubahan Anggaran Dasar
6.
Nomor : Tanggal Pengesahan Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Direksi/Komisaris Nomor
B.
Tanggal Akta T T
:
Tanggal Akta
Tanggal Pengesahan
IZIN-IZIN LEGALITAS LAINYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU, ...dst) No. 1. 2. 3. 4.
Jenis Ijin
Nomor
Dikeluarkan oleh
Tanggal Dikeluarkan
Masa Laku (thn)
Ket. Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran kertas tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel Perusahaan
BAGIAN IV : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN Jumlah Pimpinan Perusahaan : No Kedudukan dalam Perusahaan (1) (2)
Dirut/Dir. Cabang /Penanggungjawab Nama Lengkap (3)
Alamat tetap (5)
Tanggal Mulai Menduduki Jabatan (9)
Nomor KTP/Identitas Lainya
Kode Pos (6)
Tgl Terbit KTP/Identitas Lainnya
Direktur Komisaris Tempat/Tanggal lahir (4)
Nomor Telepon (7)
Kewarganagaraan (8)
Bila sebagai Pemegang Saham (Khusus Komisaris/Direktur) Jumlah Saham yang Jumlah Modal Disetor Dimiliki (lembar) (Rp.) (10) (11)
Ket. Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran kertas tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel Perusahaan
BAGIAN V : DATA PEMEGANG SAHAM JUMLAH PEMEGANG SAHAM (selain yang menjabat sebagai sekutu aktif dan Sekutu Pasif): No (1)
Nama Lengkap (2)
Alamat Lengkap (3)
Kode Pos (4)
Kewarganegaraan
NPWP
Jumlah saham yang dimilki (lembar)
(6)
(7)
(8)
No. Telp. (5)
Jumlah Modal yang Disetor (Rp) (9)
Ket. Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran kertas tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel Perusahaan
BAGIAN VI : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN A.
B. C.
JENIS KEGIATAN USAHA 1.
Kegiatan Usaha Pokok
2.
Kegiatan Usaha Lain
m m
: a. m b.m c.m d.m 3. Komoditi/Produk Utama :m 4. Komoditi/Produk Lain a. m b.m Omset Perusahaan Ini Per Tahun ( Setelah Perusahaan Beroperasi)Rp.rp Terbilang V Modal dan Saham 1. Modal Dasar Rp. 5. Nilai Nominal per saham Rp. M 2. Modal ditempatkan Rp. 6.Modal Sosetor Sekutu Aktif Rp.m 3. Modal Disetor Rp. 7. Modal disetor sekutu Pasif Rp.M 4. Banyaknya Saham (lembar ) M
D.
Total Aset (Setelah Perusahaan Beroperasi) Rp. m
E. F.
Jumlah Karyawan : WNI WNA Kedudukan dalam mata rantai kegiatan usaha : Produsen
Sub Distributor
Eksportir
Total Jumlah Distributor/Wholesaler/Grosir
Importir
Pengecer Agen *) Jika Produsen, untuk Perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data : a. Kapasitas terpasang : Satuan : m b. Kapasitas Produksi per Tahun : Satuan :m c.
Kandungan komponen produk
Jika Pengecer, Sebutkan jenis usaha lainya
: Lokal
%
: Swalayan/Supermarket
Impor
%
Toserba/Dept.Store
Toko/Kios
*)
BAGIAN VII : DATA KHUSUS PERUSAHAAN Jenis Perusahaan
: Swasta Persh Daerah
Swasta Tbk/Go Publik
Persero
Persh Daerah Tbk/Go Publik
Persero Tbk/Go publik
*)
BAGIAN VIII : KATEGORI PERUSAHAAN (Kantor Tunggal tidak Perlu mengisi) Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat/Induk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan No (1)
Nama Perusahaan (2)
Kab./Kota/Kodya (5)
No. Telp (8)
No. TDP (3)
Alamat Perusahaan (4)
Propinsi (6)
Kode Pos (7)
Status Perusahaan (9)
Jenis Kegiatan Usaha (10)
Ket. Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran kertas tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel Perusahaan
BAGIAN IX : PENGESAHAN Demikian Formulir Pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenrnya dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Tanda tangan Pengurus/Penanggung Jawab Keterangan : *) Beri tanda **) Coret yang tidak Perlu
Cap/stempel Perusahaan dan Materai
Nama Jabatan
: ...................................................... : ......................................................
PEMERINTAH KOTA MATARAM DINAS KOPERASI, PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN PERSEKUTUAN KOMANDITER (CV) Kepada Yth. Walikota Mataram c.q. Kepala Dinas Koperasi, Perindustrian dan Perdagangan Kota Mataram Selaku Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan Kota Mataram diMataram Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undangundang NomorNomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan : 1.
Pendaftaran :
Baru
2.
Pembaharuan / Perpanjangan ke
Pembaharuan / Perpanjangan
Perubahan
*)
Diisi dengan huruf cetak
BAGIAN I : LOKASI PERUSAHAAN 1. 2.
Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan :
m m
Kelurahan : Kota Mataram Kode Pos m No. Telp. E-mail m
Kecamatan m Propinsi Nusa Tenggara Barat Fax. m
BAGIAN II : DATA UMUM PERUSAHAAN 1.
Nama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada) : m
2.
Status Perusahaan : Kantor Tunggal
3. 4.
Kantor Pusat
Kantor Cabang
Kantor Pembantu
Perwakilan *) Jika Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan, lengkapi data : 1). Nama Perusahaan Induk :m 2). Nomor TDP :m Alamat Perusahaan : m M Propinsi: Kab/Kota/Kodya**): m Kecamatan : Kelurahan : Lokasi Unit Produksi (apabila ada): m Propinsi : Kab/Kota/Kodya **):m a. Nasabah Utama Bank : 1. 2. m b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah
5.
NPWP
6.
Bentuk Penanaman Modal
7.
a. Tanggal Pendirian b. Tanggal mulai kegiatan
8.
.
. PMA
. .
. .
PMDN Lainya *)
. .
Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada) Waralaba Internasional
9.
a. Merek Dagang (apabila ada) : b. Pemegang Hak Paten (apabila ada) : c. Pemegang Hak Cipta (apabila ada) :
.
Jaringan Iternasional Waralaba Nasional No. No. . No. .
Jaringan Nasional KSO
Mandiri
BAGIAN III : LEGALITAS PERUSAHAAN A.
AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN Nomor Akta : Nama Notaris : Alamat Notaris : No. Telp. :
T
No. Pengesahan Akta:
B.
:
Tanggal Akta T T Tanggal Pengesahan
IZIN-IZIN LEGALITAS LAINYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU, ...dst)
No. 1. 2. 3. 4.
Jenis Ijin
Nomor
Dikeluarkan oleh
Tanggal Dikeluarkan
Masa Laku (thn)
Ket. Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran kertas tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel Perusahaan
BAGIAN IV : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN Jumlah Pimpinan Perusahaan :
Pengurus/Penanggungjawab
No (1)
Sekutu Aktif Baru Sekutu Pasif Baru Nama Lengkap (3)
Kedudukan dalam Perusahaan (2)
Alamat Tetap (5)
Kewarganegaraan (8)
Sekutu Aktif
Sekutu Pasif Tempat/Tanggal lahir (4)
Kode Pos (6)
Tanggal Mulai Menduduki Jabatan (9)
Nomor Telepon (7)
No KTP/Identitas Lainya
Tgl Terbit KTP/Identitas Lainya
(10)
(11)
Ket. Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran kertas tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel Perusahaan
BAGIAN V : DATA PEMEGANG SAHAM JUMLAH PEMEGANG SAHAM (selain yang menjabat sebagai sekutu aktif dan Sekutu Pasif): No (1)
Nama Lengkap (2)
Kewarganegaraan (6)
NPWP (7)
Alamat Lengkap (3)
Jumlah saham yang dimilki (lembar) (8)
Kode Pos (4)
No. Telp. (5)
Jumlah Modal yang Disetor (Rp) (9)
Ket. Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran kertas tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel Perusahaan
BAGIAN VI : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN A.
JENIS KEGIATAN USAHA 1.
:
Kegiatan Usaha Pokok
m m
2. Kegiatan Usaha Lain
B. C.
: a. m b.m c.m d.m 3. Komoditi/Produk Utama : 4. Komoditi/Produk Lain a. m b.m Omset Perusahaan Ini Per Tahun ( Setelah Perusahaan Beroperasi) Rp.rp Terbilang V Modal dan Saham 1. Modal Dasar Rp. M 2. Modal ditempatkan Rp. m 3. Modal disetor Sekutu Aktif Rp. M 4. Modal disetor Sekutu Pasif Rp. M Rp. m
D.
Total Asset (Setelah Perusahaan Beroperasi)
E. F.
Jumlah Karyawan : WNI WNA Kedudukan dalam mata rantai kegiatan usaha : Produsen
Sub Distributor
Eksportir
Total Jumlah Distributor/Wholesaler/Grosir
Importir
Pengecer Agen *) Jika Produsen, untuk Perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data : d. Kapasitas terpasang : Satuan m e. Kapasitas Produksi per Tahun : Satuan m f.
Kandungan komponen produk
Jika Pengecer, Sebutkan jenis usaha lainya
:
Lokal
%
: Swalayan/Supermarket
Impor Toserba/Dept.Store
% Toko/Kios
*)
BAGIAN VII : KATEGORI PERUSAHAAN (Kantor Tunggal tidak Perlu mengisi) Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat/Induk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan No (1)
Nama Perusahaan (2)
Kab./Kota/Kodya (5)
No. Telp (8)
No. TDP (3)
Propinsi (6)
Status Perusahaan (9)
Alamat Perusahaan (4)
Kode Pos (7)
Jenis Kegiatan Usaha (10)
Ket. Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran kertas tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel Perusahaan
BAGIAN VIII : PENGESAHAN Demikian Formulir Pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Tanda tangan Pengurus/Penanggung Jawab Keterangan : *) Beri tanda **) Coret yang tidak Perlu
Cap/stempel Perusahaan dan Materai
Nama Jabatan
: ...................................................... : ......................................................
