Nederlands Tijdschrift voor. Fysiotherapie

Nederlands Tijdschrift voor

Fysiotherapie wetenschappelijk tijdschrift van het koninklijk nederlands genootschap voor fysiotherapie jaargang 117 april 2007

2007;117(2) 34 State of the art. Doen en blijven doen. Patiëntenvoorlichting met behulp van de Stappenreeks en de persoonsgebonden factoren, op zoek naar evidence F.J.C.M. Verhulst, H.W. van den Borne, A. Mudde

42 Nederlandstalige bsid-ii-nl. Bepaling van het motorisch niveau van extreem vroeggeboren kinderen M.W.G. Nijhui s-va n der Sanden, E.M.W. Kotte, A.J.W.M. Jansse n, A.L. Langelaan, R.A.B. Oostendorp

49 Verminderde proprioceptie bij rsi S.H. van Oost ro m, M.A. Huysmans, M.J.M. Hoozemans, J.H. van Dieë n

54 IJskoud de beste? Literatuurstudie naar het effect van cryotherapie op circulatie en oedeemvorming bij acuut letstel D. van Poppel, A.J.A. Köke

59 Fysiotherapie na knieartroplastiek. Fysiotherapeutische behandelaspecten na totale knieartroplastiek: een exploratief onderzoek H.J.D. van Di j k, J.W.H. Elvers, R.A.B. Oostendorp

67 Rubriek ‘Feiten en cijfers over fysiotherapie’ Kinderen verwezen naar de algemeen fysiotherapeut, oefentherapeut Cesar en oefentherapeut Mensendieck

68 Rubriek ‘Fysiotherapie internationaal belicht’ Onmiddellijke belasting is niet schadelijk bij operatief of conservatief behandelde achillespeesruptuur

66 Agenda

Drs. F.J.C.M. Verhulst Prof. dr. H.W. van den Borne Dr. A. Mudde

Ned Tijdschr Fysiother 2007;117(2):34-41

State of the art. Doen en blijven doen Patiëntenvoorlichting met behulp van de Stappenreeks en persoonsgebonden factoren, op zoek naar evidence Dit artikel geeft een beschrijving van de wetenschappelijke stand van zaken rond een model van patiëntenvoorlichting, waarin de Stappenreeks en relevante persoonsgebonden factoren zijn geïntegreerd. De Stappenreeks als voorlichtingsmodel wordt beschreven en geplaatst in andere veelvuldig gehanteerde voorlichtingsmodellen. Door middel van wetenschappelijke literatuur wordt getracht onderlinge verbanden tussen persoonsgebonden factoren aan te tonen, waarbij de ‘Locus of control’ een centrale rol toebedeeld kan worden. Ook wordt een beschrijving gegeven van de toepassingsmogelijkheden. In dit artikel wordt ervoor gepleit om bij behandeling en voorlichting ook aandacht te besteden aan de interactie tussen fysiotherapeut en patiënt. De persoonsgebonden factoren van zowel fysiotherapeut als patiënt lijken eveneens een rol te spelen bij de gedragsbeïnvloeding van de patiënt met als doel de bevordering van zelfmanagement en therapietrouw.

Drs. F.J.C.M. Verhulst Opleiding fysiotherapie Fontys Paramedische Hogeschool, Eindhoven Prof. dr. H.W. van den Borne Universiteit Maastricht, Maastricht Dr. A. Mudde Universiteit Heerlen, Heerlen Correspondentieadres Dhr F. Verhulst Gabriël Metsulaan 23 5613 lc Eindhoven E: [email protected]

[email protected] Op de site ‘Doen en blijven doen’ is informatie te vinden over de in dit artikel beschreven Stappenreeks en de persoonsgebonden factoren, de stand van zaken betreffende onderzoek op het gebied van patiëntenvoorlichting en lezingen, incompany trainingen, workshops en gastlessen die in dit verband worden verzorgd.

B

innen de fysiotherapie wordt het belang onderkend van de factoren zelfmanagement en therapietrouw als middel om de effectiviteit van therapieën te vergroten. Door middel van patiëntenvoorlichting kunnen deze twee factoren worden beïnvloed. Patiëntenvoorlichting is daarom als verrichting opgenomen in het beroepsprofiel. Reeds in 1994 is in dit tijdschrift een eerste aanzet gegeven tot de ontwikkeling van een methodologische aanpak van patiëntenvoorlichting met behulp van een Stappenreeks voor voorlichting en enkele gerelateerde persoonsgebonden factoren.1 Deze Stappenreeks is inmiddels opgenomen in diverse richtlijnen van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (kngf) en de persoonsgebonden factoren in het psychologisch begrippenkader van het Meerdimensionaal Belasting-Belastbaarheidsmodel. De rol die zelfmanagement en therapietrouw spelen binnen de fysiotherapie is ook terug te vinden in de Nota 20002 waarin gezondheid wordt aangeduid als: ‘het vermogen van de mens om veranderingen in zijn bestaan adequaat op te vangen, al dan niet met behulp van mensen in zijn omgeving’. Voor professionals in de zorg is het bevorderen van zelfmanagement (als resultaat van zelfregulatie) van de patiënten steeds belangrijker geworden. Zeker bij (potentieel) chronische of recidiverende klachten is het van belang dat de patiënt zelfstandig en adequaat leert omgaan met de klachten en eventuele veranderingen en problemen aankan.3,4 Tijdens de behandeling wordt dan ook gewerkt aan het vergroten van het probleemoplossend vermogen van de patiënt (‘empowerment’)5 en krijgt de patiënt een steeds groter aandeel in de communicatie en bij beslissingen. Voorlichting geven aan patiënten speelt hierbij een grote rol. Binnen de fysiotherapie heeft Sluijs de voorlichting aan patiënten in kaart gebracht.6 Haar onderzoek maakte duidelijk dat fysiotherapeuten veelvuldig voorlichting geven over de diagnose, de oorzaak van

34 Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie – nr 2 – april 2007 – jaargang 117

Key points • Door middel van literatuurstudie wordt een wetenschappelijke fundering gelegd voor de Stappenreeks en de persoonsgebonden factoren. • Zelfmanagement en therapietrouw van de patiënt zijn beïnvloedbaar door daarbij zowel de persoonsgebonden factoren van de patiënt als van de fysiotherapeut te betrekken.

de klacht en de klacht zelf. Een belangrijke constatering in haar onderzoek was dat patiënten en fysiotherapeuten vaak een verschil in visie hebben. Patiënten schrijven de effectiviteit van een behandeling aan andere factoren toe dan de therapeut. Problemen die fysiotherapeuten bij de voorlichting ervaren, worden door fysiotherapeuten vooral aan de patiënten geweten. Zij noemen een gebrek aan interesse, een ontoereikend kennisniveau of een niet goed lopende communicatie. Ook persoonskenmerken van de patiënt, zoals motivatie en zelfdiscipline, lijken een rol te spelen. Patiënten zelf hebben vaak een positievere perceptie van hun medewerking aan de therapie dan de fysiotherapeuten. Het niet oefenen buiten de consulten om wordt door de patiënt toegeschreven aan barrières die hen daarbij in de weg staan, bijvoorbeeld het moeilijk kunnen inpassen van de oefeningen in het algemeen dagelijks functioneren (adl). Patiënten geven daarnaast ook aan dat zij de oefeningen vaak niet goed begrijpen en positieve feedback missen en dat de oefeningen te veel tijd kosten, of zij vinden het rendement te laag. Volgens patiënten zijn het niet zozeer hun persoonlijke kenmerken die het opvolgen van adviezen of het doen van oefeningen in de weg staan, maar spelen veelal situationele factoren of negatieve uitkomstverwach-

tingen een rol. Patiënten noemen echter ook enkele persoonsgebonden kenmerken. Zij geven aan dat zij soms gevoelens van hulpeloosheid ervaren en dat het doen van oefeningen waarbij zij veel pijn ervaren een belangrijke barrière vormt voor het opvolgen van adviezen. Voor het verschil in perspectief van fysiotherapeut en patiënt zijn verschillende verklaringen te geven. Fosnaught5 en Chin A Paw et al.7 concludeerden dat paramedici het voorlichtingsgesprek nogal eens voeren volgens het diagnose-receptmodel, een meer directieve en voorschrijvende aanpak. Bij dit type gespreksvorm, dat vaak gehanteerd wordt als de oriëntatie van de therapeut eerder biomedisch dan psychosociaal is, bestaat het risico dat adviezen niet aansluiten en dat de informatie niet overkomt of snel vergeten wordt. Onderzoek van Bassett en Petrie laat zien dat de meeste fysiotherapeuten denken dat zij doelen in een samenspel met de patiënt geformuleerd hebben, terwijl patiënten zich niet altijd in deze doelen kunnen vinden.8 Sassen noemt slechte informatieverschaffing en de communicatie tussen de hulpverlener en de patiënt als concrete belemmeringen bij patiëntenvoorlichting.9 Ook zij benadrukt het belang van een samenwerkingsrelatie. Bensing et al.10 spreken in dit verband van een ‘koninklijke weg’ bij hulpverleningssituaties, waarbij non-verbaal gedrag, zoals basale vaardigheden als oogcontact, de patiënt de ruimte laten om te vertellen en waarbij de durf om stiltes te laten vallen van wezenlijk belang zijn. In de gedragsgerichte voorlichting kan de fysiotherapeut gebruik maken van het model van de zogenaamde Stappenreeks. In dit artikel wordt deze Stappenreeks geplaatst naast andere voorlichtingsmodellen, wordt de rol en aard van persoonsgebonden factoren van de patiënt en de fysiotherapeut beschreven en worden de onderlinge relaties van een aantal persoonsgebonden factoren beschreven op basis van kennis uit wetenschappelijk onderzoek.11-13

De Stappenreeks en persoonsgebonden factoren In recente modellen voor patiëntenvoorlichting wordt ernaar gestreefd de patiënt waar mogelijk zelf de regie te laten voeren over de gezondheidssituatie. Veel gehanteerde modellen van waaruit voorlichting ingericht wordt, zijn het ‘Health Counselingsmodel’,14 het ‘Stages of Change model’,15 de ‘Theorie van gepland gedrag’,16,17 het ‘ase-determinantenmodel’18,19, het ‘Zelfregulatiemodel’20 en een zesde model, de ‘Stappenreeks’.21 De Stappenreeks van Hoenen et al. bestaat uit de stappen ‘Openstaan’ (factoren van de patiënt die een openstaan voor de behandeling in de weg staan), ‘Begrijpen’ (factoren die een rol spelen bij de kennisoverdracht), ‘Willen’ (motivatie) en ‘Doen’ (de gedragsuitvoering en eventuele barrières daarbij). Door van der Burgt en Verhulst22 zijn daar, met het oog op de praktijk van fysiotherapie, de stappen ‘Kunnen’ (vooraf ingeschatte factoren die een belemmering vormen voor het feitelijke doen) en ‘Blijven doen’ (factoren die een rol spelen bij gedragsbehoud) aan toegevoegd, evenals een aantal persoonsgebonden factoren.23

De Stappenreeks biedt een handvat voor paramedici om de patiënt te begeleiden naar meer zelfmanagement. Samen doorlopen zorgverlener en patiënt de stappen. Het steeds overleg zoeken met de patiënt biedt op elk moment van het therapeutische proces de mogelijkheid tot aanpassing van de therapeutische koers. De Stappenreeks is daarbij meer een ordenend denkkader dat voorlichtingsmomenten herkenbaar en hanteerbaar maakt dan een model dat strikt chronologisch toegepast dient te worden. In de praktijk van alledag heeft de Stappenreeks als mogelijk voordeel boven andere modellen dat door het woordgebruik van de patiënt en van de fysiotherapeut vaak al duidelijk wordt aan welke stap of stappen aandacht gegeven zou moeten worden.

State of the art. Doen en blijven doen

In voorlichting spelen persoonsgebonden factoren eveneens een grote rol. Zo oefenen persoonsgebonden factoren een invloed uit op de verschillende stappen van de Stappenreeks en kleuren deze als het ware de stappen. Enkele belangrijke persoonsgebonden factoren zijn: – demografische kenmerken: leeftijd, geslacht, burgerlijke stand, opleiding, culturele achtergrond; – ‘locus of control’: de plaatst die de patiënt toekent aan beïnvloedingsmogelijkheden voor zijn gezondheidssituatie, extern of intern, bij zichzelf; – attributiestijlen: datgene waaraan de patiënt het slagen of falen van het doen van oefeningen aan toeschrijft; – stress en copingstijlen: de manier waarop de patiënt omgaat met situaties waarin hij het gevoel heeft de regie over zijn gezondheid te verliezen, en de stijl die hij daarbij heeft; – emotionele gesteldheden: de aanwezigheid van een bepaalde emotionele gesteldheid die gezondheidsgedrag in de weg staat, zoals verwerkingsprocessen, en afzonderlijke emotionele gesteldheden, zoals agressie, angst en depressie; – pijn: de manier waarop de patiënt omgaat met pijnbeleving, en het pijngedrag van de patiënt; – somatisatie: lichamelijke klachten waarvoor, mogelijk vooralsnog, geen organische basis gevonden kan worden. Met al deze persoonsgebonden factoren wordt de fysiotherapeut in de praktijk veelvuldig geconfronteerd. Het centrale begrip is de locus of control, een begrip dat als een rode draad door alle andere persoonsgebonden factoren heen loopt.24 De centrale gedachtegang is dat de locus of control van invloed is bij het attribueren van oorzaken en gevolgen, het ervaren van stress en de wijze van omgaan met stress ofwel de copingstijl. Een eerste veronderstelling is dat een interne locus of control gepaard gaat met een interne stijl van attribueren en met een actieve en probleemgerichte copingstijl. Een tweede veronderstelling is dat de locus of control, samen met de stijl van attribueren en de copingstijl de mogelijkheid biedt om emotionele gesteldheden, het omgaan met pijn en het somatiseren te beïnvloeden. Patiënten met een externe locus of control, een externe stijl van attribueren en een passieve of verNederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie – nr 2 – april 2007 – jaargang 117

35

mijdende copingstijl zullen mogelijk eerder ten prooi vallen aan depressiviteit, angst en agressie. Zij zullen ook eerder passief of vermijdend omgaan met hun pijnklachten en eerder lichamelijke klachten rapporteren in vergelijking met patiënten die sturend met hun gezondheidssituatie omgaan. Een derde veronderstelling is dat, omgekeerd, een externe locus of control, een externe stijl van attribueren en een passieve of vermijdende copingstijl kunnen leiden tot een bepaalde voor de behandeling contraproductieve emotionele gesteldheid, tot passief of vermijdend pijngedrag of tot somatiseren. De persoonsgebonden factoren beïnvloeden het gezondheidsgedrag van de patiënt en bevorderen of belemmeren daarmee mogelijk een constructieve participatie in de behandeling. Zimbardo stelt dat een interne locus of control samengaat met een grotere mogelijkheid tot gedragsverandering.25 Het geven van inzicht in deze persoonsgebonden factoren, de invloed ervan op het gezondheidsgedrag van de patiënt en het vervolgens in een samenspel met de patiënt aansturen op ander (actief) gedrag, maakt een beïnvloeding van het gezondheidsgedrag als geheel mogelijk.26

Op zoek naar evidence Allereerst werden in dit onderzoek de verschillende modellen van voorlichting met elkaar vergeleken. De stappen ‘Openstaan’, ‘Begrijpen’ en ‘Willen’ zijn te plaatsen in de voorbereiding en adviesfase van het Health Counselingsmodel. In deze fase vindt bewustwording plaats, maakt de patiënt afwegingen en komt hij tot besluitvorming. De stappen ‘Kunnen’ en ‘Doen’ zijn in dit model onder te brengen in de fase van gedragsadvies en -uitvoering, gericht op de daadwer-

Stappenreeks Openstaan, Begrijpen, Willen (a=attitude, s=sociale invloeden, e=eigen effectiviteit), Kunnen, Doen, Blijven doen Persoonsgebonden factoren Demografische kenmerken, Locus of control, Attributiestijlen, Stress en copingstijlen, Emotionele gesteldheden (verwerkingsprocessen, agressie, angst, depressie), Pijn, Somatisatie

kelijke gedragsverandering. In de derde fase van het model, gericht op gedragsbehoud en terugvalpreventie, is de stap ‘Blijven doen’ te plaatsen. In het Stages of Change model valt de stap ‘Openstaan’ te plaatsen in de ongemotiveerdheidsfase (precomtemplatie), de stap ‘Begrijpen’ en ‘Willen’ in de afwegingsfase (contemplatiefase), de stap ‘Willen’ en ‘Kunnen’ in de voorbereidingsfase (preparatiefase), de stap ‘Doen’ in de actiefase (actie) en de stap ‘Blijven doen’ in de volhoudfase (behoud). Het ase-determinantenmodel is opgenomen in de stap ‘Willen’ van de Stappenreeks. De stappen ‘Kunnen’, ‘Doen’ en ‘Blijven doen’ zijn te plaatsen in de gedragsintentie en feitelijk gedrag. In het Zelfregulatiemodel zijn de stappen ‘Openstaan’, ‘Begrijpen’ te plaatsen in de perceptie van de feiten en emoties van ziekten en behandelmogelijkheden. De stappen ‘Willen’, ‘Kunnen’, ‘Doen’ en ‘Blijven doen’ in de daadwerkelijke coping. De persoonsgebonden factoren lenen zich echter meer om geplaatst te worden in het Zelfregulatiemodel dan in de Stappenreeks. We kunnen dus concluderen dat de diverse modellen van voorlichting met elkaar te vergelijken zijn. Een probleem bij het vinden van evidence is dat er geen directe (objectieve) uitkomstmaten voor therapietrouw zijn te vinden in de literatuur. Wel werden verschillende en deels overlappende en niet altijd duidelijk gedefinieerde factoren gevonden, die een indirecte invloed hebben op de therapietrouw. Deels zijn dit factoren die mogelijk invloed hebben op de Stappenreeks en/of persoonsgebonden factoren. Genoemd worden: ‘kennis en tevredenheid’ (betreffende ontvangen informatie en de geboden zorg), ‘pijnintensiteit’, ‘gedragsuitkomsten’ (niet nader gedefinieerd) ‘emotionele factoren’ (positieve of negatieve emoties), ‘functioneren binnen de familie’ (communicatie), ‘psychologische status’ (depressiviteit, coping en angst). Ook werden er factoren gevonden die dienden als ziekte-uitkomsten waarmee wederom op indirecte wijze iets gezegd kon worden over therapietrouw, zoals ‘algemene functionele status’ (niet nader gedefinieerd), ‘gezondheidsstatus’ (niet

Figuur 1 Model voor therapietrouw: relaties tussen Stappenreeks, p-factoren, therapietrouw en ziekte-uitkomsten.

– Kennis 29 – Tevredenheid 29

– Pijnintensiteit28,30,31 – Gedragsuitkomsten29 – Emotionele factoren30 – Functioneren binnen de familie29 – Psychologische status 30,31 – Depressie 30 – Coping 31 – Angst 30

Stappenreeks: – Openstaan – Begrijpen – Willen – Kunnen

Therapietrouw: Doen en Blijven doen

Ziekte-uitkomsten

Persoonsgebonden factoren

Cursivering: uitkomstmaten van systematic reviews die zijn gekoppeld aan de Stappenreeks, p-factoren of ziekte-uitkomsten;

36 Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie – nr 2 – april 2007 – jaargang 117

– Algemene functionele status28 – Gezondheidsstatus en kwaliteit van leven29,32 – Disfunctie, handicap en beperkingen29–31 – Verandering richting gezond gedrag29 – Terugkeer naar werkplek28 – Gebruikte services29

richting van de invloed.

nader gedefinieerd) en ‘kwaliteit van leven’, ‘disfunctie, handicap en beperkingen’, ‘verandering richting gezond gedrag’, ‘terugkeer naar de werkplek’ en ‘gebruikte services’ (beroep doen op hulpverlening zoals thuiszorg). Om de waarde van de diverse factoren te beoordelen, werd gekeken naar een statistisch significante beïnvloeding van deze factoren op de ziekte-uitkomsten, de stappen van de Stappenreeks en de persoonsgebonden factoren (figuur 1). Daarnaast werd ook de klinische relevantie beoordeeld (‘effect size’ > 0,50).27 Hoe de verschillende factoren scoren op statistische en klinische relevantie is aangegeven in tabel 1. Duidelijk wordt dat kennis, coping en de verschillende emoties, met uitzondering van angst, bijdragen aan therapietrouw en dat deze zowel statistisch als klinisch relevant zijn. De psychologische status (depressiviteit, coping en angst) en het functioneren binnen familieverband zijn wel statistisch, maar niet klinisch relevant. Patiëntenvoorlichting laat wel statistisch significante effecten zien op disfunctie, handicap en beperkingen, maar er is geen sprake van klinisch relevante verschillen. Een aantal van de factoren behoeft verder onderzoek om wetenschappelijke uitspraken mogelijk te maken. De relaties tussen locus of control, stijlen van attribueren, copingstijlen, emotionele gesteldheden (angst, depressie), pijngedrag en -beleving en somatisatie zijn uitvoerig onderzocht. Hierna worden de belangrijkste relaties weergegeven.

Relatie tussen locus of control en de stijlen van attribueren enerzijds en depressiviteit en angst anderzijds In navolging van Abramson et al.33 beschrijft Weiner34 oorzakelijke verklaringen die mensen geven aan gebeurtenissen. Indien patiënten bij een negatieve gebeurtenis intern (ik heb ook niet geoefend, dat verklaart het slechte resultaat), stabiel (het zal nooit lukken) en globaal (ik weet niet of fysiotherapie helpt) attribueren, zal dit resulteren in meer depressiviteit en angst. Indien patiënten bij een positieve gebeurtenis extern (ik heb zelf niets bijgedragen aan het goede behandelresultaat, die fysiotherapeut deed al het werk), instabiel (soms helpt het, soms niet, nu blijkbaar eens wél) en specifiek (déze vorm van fysiotherapie helpt blijkbaar, dat is tenminste iets, maar ik moet nog zien of die andere behandeling zal helpen) attribueren zal dat eveneens leiden tot meer depressiviteit en angst. De theorie is meermaals onderzocht en werd bevestigd. Gladstone en Kaslow35 en Sweeney et al.36 vonden in hun metaanalyses vergelijkb are significante verbanden. Maladaptieve attributiestijlen bij jonge kinderen hebben zelfs een voorspellende waarde voor het ontwikkelen van latere depressiviteit.37 Conclusie Een interne of externe locus of control stuurt de successen of teleurstellingen van de patiënt (stijl van attribueren). Er is een direct verband met de emotionele gesteldheden angst en depressie. Indien de patiënt extern, stabiel en globaal attribueert tijdens een behandeling verdient dit aandacht daar een patiënt minder zelfsturend participeert in de behandeling.

Relatie tussen stress en copingstijlen Zowel theore-

State of the art.

tisch als praktisch onderzoek kreeg een impuls gebaseerd op de inzichten van Lazarus en Folkman.38-40 Patiënten die geconfronteerd worden met stress zullen een (eerste) inschatting maken van de mate van bedreiging, gevolgd door een (tweede) inschatting van mogelijkheden om de situatie te beïnvloeden. Bij de beïnvloeding wordt een onderscheid gemaakt tussen probleemgerichte (het wegnemen van de stressoren door daadwerkelijke actie) en emotieregulerende coping (anders tegen zaken aan gaan kijken). Probleemgerichte coping zal vaker voorkomen indien er voldoende beïnvloedingsmogelijkheden zijn, emotieregulerende coping in situaties waarin beïnvloedingsmogelijkheden niet aanwezig zijn. Niet-effectieve vormen van coping bestaan uit het gebruik maken van defensief, afwachtend gedrag of het gebruik maken van afweermechanisme zoals intellectualiseren (verstandelijk reageren), isolatie (gevoel loskoppelen van belastende situatie), onderdrukking (wegdrukken van de belastende situatie als geheel) en magisch denken (bijgeloof). Lichamelijke en psychische klachten, (psycho)somatische klachten, angst en depressiviteit zullen bij niet effectieve vormen van coping eerder het gevolg zijn. Zowel Schreurs et al.41 als Gaillard42 benadrukken het belang van een actieve copingstijl, ofwel het gericht proberen situaties ten positieve te beïnvloeden (interne locus of control), en het verband met gezondheidsklachten als angst, depressie, lage zelf-

Doen en blijven doen

Tabel 1 Effect van patiëntenvoorlichting per uitkomstmaat: statistische significantie en klinische relevantie. De interventies zijn alle gericht op patiëntenvoorlichting in de vorm van gedragstherapie, educatiestrategie, psychologische interventies en zelfmanagement. Uitkomstmaten

p

Effect size*

kennis

ja

ja

tevredenheid zorg en ontvangen informatie

onbekend

onbekend

Stappenreeks

Persoonsgebonden factoren pijnintensiteit

onbekend

ja (respondent therapie)

gedragsuitkomsten

onbekend

ja (respondent therapie)

emotionele factoren

ja

ja

functionerena

ja

onbekend

psychologische status

ja

nee

depressie

ja

ja (negatief)

coping (actief)

ja

ja (lange termijn)

angst

nee

onbekend

algemene functionele status

onbekend

ja (respondent therapie)

gezondheidsstatus en kwaliteit van leven

nee

tegenstrijdig

disfunctie, beperkingen, handicap

ja

nee (negatief)

verandering richting gezond gedrag

nee

onbekend

terugkeer naar werkplek

onbekend

onbekend

gebruikte services

nee

onbekend

Ziekte-uitkomsten

* klinische relevantie; a = binnen familie, aanpassingsvermogen patiënt; nee = niet significant of klinisch relevant: p > 0,05; es < 0,50; ja = significant of klinisch relevant: 0 < p < 0,05; es > 0,50; ja (negatief) = klinisch relevant, maar ten nadele van patiëntenvoorlichting: es < –0,50.

Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie – nr 2 – april 2007 – jaargang 117

37

waardering of meer algemeen een psychisch en lichamelijk onwelbevinden. Karsten legt een verband met het ontstaan van een burnout.43 De belangrijke bronnen van coping zijn de locus of control, weerbaarheid (hardiness) en een optimistische levensinstelling.44 ‘Hardy’ personen zijn beter in staat om met tegenslagen om te gaan, omdat zij menen invloed uit te kunnen oefenen op stresservaringen en deze situaties zien als leerervaringen.45 Ook sociale steun en een sociaal netwerk hebben invloed op een effectieve coping.43-45 Nolan et al.46 en Vingerhoets en Heck47 vinden sekseverschillen gerelateerd aan copingstijlen in relatie tot psychosomatische symptomen. Mannen geven eerder de voorkeur aan probleemgerichte coping, vrouwen aan emotieregulerende coping. Een voorkeur voor een bepaalde copingstijl blijkt al op jonge leeftijd (4-5 jaar) te zijn ontwikkeld.48 Naarmate de jaren vorderen, wordt de copingstijl effectiever en realistischer. Projectie en ‘acting out’ (agressie) komt minder vaak voor, humor, altruïsme en onderdrukking vaker.40 Een grootschalig onderzoek onder Japanse jongeren toont aan dat het tijdstip waarop deze jongeren medische informatie wensen te krijgen, samenhangt met de mate waarin zij geloven dat hun gezondheid afhankelijk is van invloeden van anderen. Hoe minder zij dit geloven, hoe eerder zij informatie wensen. Zij hebben reeds een actievere copingstijl, een interne locus of control en zullen actief informatie vergaren of op zoek gaan naar rationele oplossingen.49 Penley et al. relateren in een meta-analyse een overall positieve correlatie tussen positieve gezondheidsuitkomsten en een planmatige probleemoplossende coping.50 Uitzondering hierop vormt de confronterende copingstijl (op een vijandige en agressieve manier de situaties proberen te veranderen). Conclusie Doorgaans vergroot een actieve, probleemgerichte stijl van coping en een interne locus of control en stijl van attribueren de kans op positieve behandelresultaten op basis van zelfmanagement.

voor patiënten met chronische pijn. Köke beschrijft dat angst een grote rol kan spelen bij pijn en bewegen.54 Bewegingsangst en vermijdingsgedrag kunnen leiden tot een lager activiteitenniveau. Dit kan leiden tot verscheidene negatieve emoties als depressie, hopeloosheid en machteloosheid. Het vermijdingsgedrag (passieve of vermijdende copingstijl) houdt deze emoties in stand. Vlaeyen et al. beschrijven dat de waargenomen controle over de pijn toeneemt bij patiënten die tijdens een behandeling actiever geworden zijn (interne locus of control, actieve copingstijl).52 Patiënten zullen minder catastroferen, de pijn als minder intens ervaren en er worden minder activiteiten vermeden. Depressiviteit en de mate van gehandicapt voelen door hun klachten, nemen af. Gebaseerd op deze inzichten wordt voor de behandeling van lage-rugpijn veelvuldig gebruik gemaakt van ‘exposure in vivo’ en ‘graded activity’.52,53 De vicieuze cirkel ‘pijn→ catastroferende gedachten→ angst→ vermijding→ beperkingen→ pijn’ probeert men hierbij te doorbreken door aan te sturen op actief sturend gedrag van de patiënt (interne locus of control). Naarmate patiënten meer geloven dat de uitkomst van hun chronische pijn afhankelijk is van acties van anderen (hulpverleners of artsen) of onder invloed staat van het toeval/geluk (externe locus of control), zullen zij een meer passieve pijncopingstrategie hanteren.55 De negatieve gevolgen van een externe locus of control zijn onder andere meer fysieke beperkingen, psychologische distress, en minder pijnafname. Patiënten zijn bovendien vaker depressief en angstig.56,57 Bewegingsangst en catastrofaal denken zijn daarbij vaak bepalende uitingsvormen voor het omgaan met pijn. Hoe meer patiënten geloven dat zij controle hebben over hun pijn, des te beter zij functioneren.58 Conclusie Het stimuleren van zelfsturend en actief gedrag bij de patiënt (interne locus of control, actieve copingstijl) is van grote invloed op het doorbreken van pijngedrag en heeft een positieve uitwerking op emoties als angst en depressiviteit.

Relatie tussen copingstijl en emotionele gesteldheden Weinberger et al. beschrijven dat patiënten die stress onderdrukken (lage angst, maar veel defensief gedrag) in stresssituaties meer reactie vertonen op fysiologische maten (hartslag, huidreactie) gedragsmatige reacties (reactietijd, vermijding van het onderwerp) en hun subjectieve inschatting van de gemoedstoestand (waaronder angst en depressie), dan patiënten met een lage angst als persoonlijkheidskenmerk.51 Conclusie Hoe minder angst patiënten ervaren en hoe geringer de passieve of vermijdende copingstijl, des te realistischer en constructiever patiënten met hun gezondheidssituatie omgaan.

Relatie tussen locus of control, coping, emoties en pijngedrag en pijnbeleving Vlaeyen et al.52 en Leeuw et al.53 beschrijven het verband tussen chronische pijn en de emotionele gevolgen daarvan, zoals een hoge prevalentie van angst en stemmingsstoornissen en een sociaal isolement. Angst, vrees, depressie en kwaadheid zijn de vier meest typerende emoties 38 Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie – nr 2 – april 2007 – jaargang 117

Relatie tussen somatisatie, coping en emotionele gesteldheden Patiënten die somatisch gericht zijn, catastroferen meer en ervaren meer angst en depressie.58 Meerdere theorieën over somatisatie hebben de basisgedachte gemeen dat cognitieve vermijding uiteindelijk uitmondt in voortdurende of zeer vaak terugkerende fysiologische activatie die uiteindelijk lichamelijke (vaak medisch onverklaarbare) klachten tot gevolg zou hebben.59,60 Een vermijdende copingstijl en misattributie (een ‘ziekte-interpretatie’ van lichamelijke sensaties) spelen een rol.61 Conclusie Hoe actiever en probleemgerichter de copingstijl, des te eerder somatisatie wordt doorbroken, hetgeen zal bijdragen tot het ervaren van minder angst of depressiviteit.

Relatie tussen gedragsverandering en fysiotherapeutische benadering Vanuit de actuele ideeën over gedragsverandering lijkt een patiëntgerichte benadering het meest effectief als de doelstelling daarbij is de patiënt te begeleiden, in plaats van directief aan

te sturen op een gedragsverandering.62,63 Uitzondering daarop vormen mogelijk patiënten op leeftijd,64 patiënten met een bepaalde culturele achtergrond65-67 en patiënten die ziek zijn en behoefte hebben aan sturing door de arts.68,69 Er is veel onderzoek verricht naar de interactie tussen de hulpverlener en de patiënt en het effect van die interactie op het gedrag en de beleving van de patiënt.3,68-76 Er is ook onderzoek beschikbaar dat aantoont dat wanneer er overeenstemming bestaat tussen de hulpverlener en de patiënt wat betreft de oriëntatie, de patiënt meer vertrouwen heeft in de hulpverlener, adviezen eerder op zal volgen en meer moeite zal doen om gemaakte afspraken na te komen.76,78 Wat betreft persoonsgebonden factoren van de fysiotherapeut is uit onderzoek gebleken dat oudere fysiotherapeuten, in vergelijking met fysiotherapeuten in opleiding, meer vaardigheden ontwikkeld hebben om potentiële ingangen voor voorlichting te herkennen en aan te grijpen.79 Verder blijkt dat fysiotherapeuten in opleiding, eerder dan ervaren fysiotherapeuten, geneigd zijn de problemen bij het niet opvolgen van de oefeningen toe te schrijven aan factoren als laag opleidingsniveau, emotionele gesteldheid of gebrek aan vertrouwen in de therapeut.79 Nomden bespreekt concreet de invloed van de patiënt-therapeutrelatie en het effect daarvan op therapietrouw.80 Communicatieve en didactische vaardigheden, oprechte belangstelling voor de patiënt, het bieden van hulp bij het oplossen van problemen bij het oefenen, het regelmatig geven van positieve feedback, het goed geïnformeerd zijn over nieuwe ontwikkelingen binnen het vakgebied en het geven van een goed voorbeeld zijn hierbij van wezenlijk belang. Bruton onderschrijft in het kader van therapietrouw het belang van een positieve houding van de verwijzer en, in het verlengde daarvan, een zelfde houding van de therapeut.81 De invloed van de eigenschappen van de fysiotherapeut op de patiënt wordt ook gesignaleerd in ander onderzoek. Conclusie Hoewel hulpverleners erkennen dat psychosociale factoren in de hulpverleningsrelatie een rol spelen, zullen zij in hun beleid toch nog vaak de mate van pijn als uitgangspunt nemen voor de behandeling.82

Stappenreeks en persoonsgebonden factoren Relevantie voor de praktijk van fysiotherapie: enkele mogelijkheden Vaak zullen fysiotherapeuten voldoende gedragsbeïnvloedingsmogelijkheden hebben om samen met de patiënt (delen van) de Stappenreeks te doorlopen. In gevallen waarin de patiënt desondanks moeizaam tot gedragsverandering komt, kan gebruik gemaakt worden van de hiervoor relevante persoonsgebonden factor(en). Door het bevragen van de persoonsgebonden factor(en) kan snel meer zicht ontstaan op eventuele blokkades die optreden tijdens de behandeling die zelfregulatie en therapietrouw in de weg staan. Vragen (zonder in detail te treden) als: ‘Is het in uw leven wel eens anders gelopen dan waar u zich op ingesteld had? Hoe bent u daar toen mee omgegaan?’ geven inzicht

in de locus of control en de copingstijl van de patiënt. In concrete situaties waarin de behandeling vraagt om het doen van oefeningen en de patiënt niet therapietrouw is, kan de stijl van attribueren in verband gebracht worden met de locus of control en de stijlen van coping door het bespreken van de invloed van de locus of control, de copingstijl en de attributies op gezondheidsgedrag. De patiënt wordt zich hierdoor bewust van zijn gebrek aan zelfsturend gedrag en van de eigen verklaringen voor het ‘falen’ van de behandeling. Samen met de patiënt wordt probleemoplossend gedrag onderzocht en in gang gezet. Mogelijk signaleert de fysiotherapeut losstaande of met de klacht samenhangende emotionele gesteldheden, zoals depressiviteit en angst, die een actieve participatie in de behandeling in de weg staan. Een externe locus of control, een externe stijl van attribueren, een passieve of vermijdende copingstijl, maar ook angst en depressiviteit kunnen het openstaan (de stap ‘Openstaan’) de informatieverwerking (de stap ‘Begrijpen’), de motivatie (de stap ‘Willen’) en het daadwerkelijk gedrag (de stap ‘Doen’ en ‘Blijven doen’) in de weg staan. Doorgaans zijn de twee emotionele gesteldheden te beïnvloeden door het stimuleren van een actieve houding bij de patiënt. In de praktijk wordt binnen de fysiotherapie momenteel vaak gebruik gemaakt van cognitief gedragstherapeutische principes. Concrete toepassingen daarvan zijn de ‘graded activity’ en de ‘exposure in vivo’-benadering van pijn. Hierbij wordt in een samenspel met de patiënt aangestuurd op zelfregulatie en op therapietrouw. Angst, depressie en pijn kunnen op deze wijze beïnvloed worden. Realiseren van tussentijdse ‘successen’ en ‘overwinningen’ zijn daarbij een belangrijke doelstelling. Patiënten die frequent klachten rapporteren waarvoor (vooralsnog) geen organische basis gevonden kan worden, zijn wellicht op een ander spoor te zetten door samen met de therapeut op zoek te gaan naar belonende activiteiten. Bij de Stappenreeks gaat het om het herkennen van voorlichtingsmomenten. Bij persoonsgebonden factoren gaat het om het herkennen van persoonsgebonden factoren die gezondheidsgedrag bemoeilijken. Integratie van de persoonsgebonden factoren in de Stappenreeks vindt plaats door de patiënt inzicht te geven in de invloed van deze factoren (de stappen ‘Openstaan’, ‘Begrijpen’, ‘Willen’, ‘Kunnen’ en ‘Doen’) en vanuit het laten ervaren van ander gezondheidsgedrag (de stappen ‘Doen’ en ‘Blijven doen’) op basis van zelfsturing.

State of the art. Doen en blijven doen

Wat weten we en hoe nu verder? Voor de praktijk van fysiotherapie biedt de Stappenreeks, zowel voor de fysiotherapeut als voor de patiënt, een theoretisch en praktisch toegankelijke methodiek om, in een samenspel, het zelfregulerend gedrag van de patiënt te bevorderen met als doel therapietrouw. Het model biedt in veel therapeutische situaties afdoende mogelijkheid voor gedragsbeïnvloeding. In situaties waarin dit niet (voldoende) het geval is, bieden de beschreven en op verbanden onderzochte persoonsgebonden factoren aangrijpingspunten om persoonlijke eigenschappen van de patiënt die van belang zijn bij gezondheidsNederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie – nr 2 – april 2007 – jaargang 117

39

Key words patient education compliance self management self regulation therapy outcome

Dankwoord Veel dank gaat uit naar studenten van de opleiding fysiotherapie: J. van Bree, E. Keijsers, B. Reuvers, M. Wiersma, A. Balemans, M. van den Berg, L. van Bree, M. de Jong, A. Banning, L. Cox, M. Smolders, M. Winters en collega P. v. Burken. Daarnaast ben ik zeer veel dank verschuldigd aan A. Mudde, D. Alewijnse, M. van der Burgt, A. Simons, E. Wouters, M. Moonen, E. Teune en J. van Eldonk.

gedrag, te betrekken bij de behandeling. De beïnvloeding van de gedragsverandering van de patiënt staat mede onder invloed van therapeutische oriëntatie, de wijze van communiceren en van de persoonsgebonden factoren van de therapeut. Er is veel wetenschappelijke informatie beschikbaar over de persoonsgebonden factoren en hun onderlinge samenhang. Relatief veel informatie is beschikbaar over de invloed van de copingstijl op andere persoonsgebonden factoren. Volgens de aannames over de persoonsgebonden factoren zoals beschreven, kan de locus of control een centrale rol toebedeeld worden. Deze stuurt voor een belangrijk deel de copingstijl aan. Toekomstig onderzoek naar de persoongebonden factoren kan de sterkte van verbanden gaan aantonen voor een Nederlandse onderzoekspopulatie. Onderzoek kan tevens niet-onderzochte verbanden tussen de persoonsgebonden factoren aantonen. Ook de persoonsgebonden factoren van de fysiotherapeut kunnen onderzocht worden op hun invloed op zelfmanagement en therapietrouw van de patiënt. Een onderzoeksvraag daarbij is bijvoorbeeld: zal de fysiotherapeut eerder een appèl doen op zelfsturing door de patiënt, of zal hij zelf een afwachtende of vermijdende rol op zich nemen, afhankelijk van zijn eigen locus of control? Onderzoek van Alonso,83 Faas et al.84 en Menges62 brengt het binnen de fysiotherapie moeizaam verlopend proces in kaart, waarbij fysiotherapeuten zich het gedachtegoed eigen maken van een biopsychosociale benadering. Tussen fysiotherapeuten onderling blijken duidelijke verschillen in oriëntatie te bestaan. Vooral demografische kenmerken als nationaliteit, leeftijd, geslacht, opleidingen/cursussen en werksetting zijn bepalend voor de therapeutische oriëntatie van de fysiotherapeut. Op basis van het literatuuronderzoek zoals hierboven beschreven, kan geconcludeerd worden dat gedragsverandering bij de patiënt eerder tot stand zal komen als de benadering van de fysiotherapeut afgestemd is op de patiënt. Een biopsychosociale benadering geniet daarbij duidelijk de voorkeur, waarbij de psychosociale factoren in het kader van de effectiviteit van gedragsverandering meer belicht zouden mogen worden. In 2003 is een aanvang gemaakt met de ontwikkeling van meetinstrumenten voor zowel de Stappenreeks als de persoonsgebonden factoren.85 Onderzoek van Alewijnse heeft gediend als leidraad voor de ontwikkeling van vragenlijsten voor de Stappenreeks en het ontwikkelen van een onderzoeksprotocol.86 In haar onderzoek is gebruik gemaakt van het ase-model, vrij vertaald de stap ‘Willen’ van de Stappenreeks. Vragen over de overige stappen toevoegend, heeft dit geresulteerd in vier vragenlijsten die de therapietrouw van de patiënt in kaart brengen: de ‘Doen en blijven doen pre vragenlijst’; de ‘Doen en blijven doen tijdens vragenlijst’; de ‘Doen en blijven doen post 1 vragenlijst’ en de ‘Doen en blijven doen post 2 vragenlijst’. De vragenlijsten geven, op basis van de Stappenreeks, inzicht in factoren van invloed bij therapietrouw (het doen van oefeningen). Het betreft een subjectieve uitkomstmaat. Ze kunnen voor aanvang van de therapie, tijdens, bij beëindiging en een jaar na beëindi-

40 Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie – nr 2 – april 2007 – jaargang 117

ging van de behandeling afgenomen worden. De vragenlijst die de persoonsgebonden factoren in kaart brengt, de ‘Doen en blijven doen, persoonsgebonden factoren vragenlijst’, is grotendeels gebaseerd op bestaande vragenlijsten waarvan de validiteit en betrouwbaarheid aangetoond zijn, zoals de ‘Multidimensional Health Locus of Control scale’ (mhcl), de Vierdimensionale Klachten Lijst (4dkl), de Utrechtse Coping Lijst (ucl) en de (voor de klinische setting ontwikkelde) Pijn Coping en Cognitie Lijst (pccl). Onderlinge consistentie tussen de concepten van de verschillende vragenlijsten zou een coherente testbatterij voor de persoonsgebonden factoren moeten opleveren. De oriëntatie van de fysiotherapeut is meetbaar met een vertaalde en door Verhulst bewerkte versie van de ‘Doctor-patiënt rating scale’ van De Monchy et al.87 Nader onderzoek naar de effectiviteit van de Stappenreeks, persoonsgebonden factoren en de oriëntatie van de fysiotherapeut op basis van een geschikte kngf-richtlijn, is daardoor uitvoerbaar. Bij een dergelijk onderzoek kunnen op wetenschappelijke wijze verbanden aangetoond gaan worden tussen de Stappenreeks, de interactie tussen de persoonsgebonden factoren van de patiënt en de fysiotherapeut, de oriëntatie van de fysiotherapeut en de invloed die van deze drie beïnvloedingsmogelijkheden uitgaat op zelfmanagement en therapietrouw.

Abstract State of the art: patient education using the series of steps model and person-related factors Physiotherapists are becoming aware of the importance of self-management and therapy adherence to treatment efficacy. Patient education seems to affect both factors. In 1994, the first steps were taken to improve patient education, in the form of an article published in this journal on a systematic approach based on “the series of steps model” and knowledge of person-related factors. Today, this “series of steps model” is incorporated into several guidelines produced by the Dutch Physical Therapy Association (kngf). The person-related factors are also part of the “Meerdimensionaal Belasting-Belastbaarheidsmodel” (transl. Multidimensional Burden-Burden tolerance Model). This article presents the scientific basis for a model for patient education that incorporates the successive steps of information provision and person-related factors. This model was compared with other frequently used patient education models, and the literature was searched for evidence of interrelationships between person-related factors. Locus of control appeared to be influencing certain person-related factors. Possible applications are described. It is recommended that attention be paid to the effect of the interaction between physiotherapists and patients during treatment and patient education. Both patient- and physiotherapist-related factors appear to have a role in influencing the patient’s behaviour with regard to promoting self-management and treatment compliance.

Literatuur 1 Verhulst F, Burgt M van der, Lindner K. Concretisering van patiëntenvoorlichting en het fysiotherapeutisch handelen. Ned Tijdschr Fysioth. 1994;104:10-7. 2 Nota 2000, Over de ontwikkeling van gezondheidsbeleid: feiten, beschouwingen en beleidsvoornemens. Rijswijk: Ministerie van wvc; 1986. 3 Borne HW van den. The patient from reciever of information to informed decision-maker. Patient education and Counselling. 1998;34(2):89-102. 4 Douma S. Een mondige patiënt neemt verantwoordelijkheid en regie. FysioPraxis. 1999;8(2):28-30. 5 Fosnaught M. From paternalism to advocacy: patient empowerment. pt Magazine. 1997;5(11):70-7. 6 Sluijs EM. Patient education in physical therapy [proefschrift]. Maastricht: Rijks Universiteit Limburg; 1991. 7 Chin A Paw JMM, Meijer S, Jong W de, et al. Therapietrouw van cystic fibrosis patiënten. Ned Tijdschr Fysiother 1995;105:96-104. 8 Bassett SF, Petrie KJ. The effect of treatment goals on patient compliance with physiotherapy exercise programmes. Physiother. 1999;85: 399-410. 9 Sassen B. Gezondheidsvoorlichting voor paramedici. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2001. 10 Bensing, JM, Verhaak PFM, Dulmen AM van, Visser APh. Communication: the royal pathway to patient-centered medicine. Patient Educ Couns. 2000;39:1-3. 11 Burgt M van der, Verhulst F. Doen en blijven doen. Voorlichting en compliance bevordering voor paramedici. 3e herz. druk. Houten/Mechelen: Bohn Stafleu van Loghum; 2003. 12 Balemans A, Berg M van den, Bree L van, Jong M de. De fysiotherapeut in de spotlight. Een inventariserend onderzoek naar de persoonsgebonden factoren en de therapeutische oriëntatie van de fysiotherapeut. [onderzoeksverslag]. Eindhoven: Fontys Paramedische Hogeschool; 2005. 13 Banning A van, Cox L, Smolders M, Winters M. Patiëntenvoorlichting en persoonsgebonden factoren. Een inventariserend onderzoek naar effecten [onderzoeksverslag]. Eindhoven: Fontys Paramedische Hogeschool; 2005. 14 Gerards F. Health Counseling. Het adviesgesprek in de (para)medische en verpleegkundige zorg. Baarn: Nelissen; 1997. 15 Prochaska JO, DiClemente CC. Stages and processes of selfchange of smoking behaviour: toward an integrative model of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1983;51:390-5. 16 Ajzen I, Fishbein M. Understanding attitudes and predicting social behaviour. Englewood Cliffs: Prentice Hall; 1980. 17 Ajzen I. Attitudes, personality and behaviour. Milton Keynes: Open University Press; 1988. 18 Vries H de, Dijkstra M, Kuhlman P. Self-efficacy; the third factor besides attitude and subjective norm as a predictor of behavioural intentions. Health Educ Res. 1988;3:273-82. 19 Kok GJ, Vries H de, Mudde AN, Strechner VJ. Planned health education and the role of self-efficacy. Dutch research. Health Educ Res. 1991;6:231-38. 20 Leventhal H, Nerenz DR, Steele DJ. Illness representations and coping with health threats. In: Baum A, Singer J, editors. A Handbook of psychology and health, volume 4. Hillsdale: NY: Erlbaum; 1984. p. 219-52. 21 Hoenen JAJH, Tielen LM, Willink AE. Patiëntenvoorlichting stap voor stap: suggesties voor de huisarts voor de aanpak van patiëntenvoorlichting in het consult. Rijswijk: Uitgeverij voor de gezondheidsbevordering, Stichting o&o; 1988. 22 Burgt M van der, Verhulst F. Doen en blijven doen. Patiëntenvoorlichting in de paramedische praktijk. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum; 1996. 23 Verhulst FJCM. De persoon in een model voor fysiotherapie. Ned Tijdschr Fysiother. 2002;112(5):114-22. 24 Verhulst FJCM. Doen en Blijven Doen, persoonsgebonden factoren [projectvoorstel]. Eindhoven: Fontys Paramedische Hogeschool; 2003. 25 Zimbardo. Psychology Today Magazine. 1985:275. 26 Christensen AJ. Patient adherence. Medical treatment regimens. Bridging the gap between Behavioral Science and Biomedicine. London: Yale University; 2004. 27 Cohen J. Statistical power analysis for the behavioural sciences. 2nd edition. Hillsdale NY: Lawrence Merlbaum Associates; 1988. 28 Ostelo RWJG, Tulder MJM van, Vlaeyen JWS, Linton SJ, Morley SJ, Assendelft WJJ. Behavioural treatment for chronic low-back pain [review]. In: The Cochrane Library 2004, Issue 1. Indianapolis: John Wiley & Sons ltd. 29 Foster A, Smith J, House A, Wright J. Information provision for stroke patients and their caregivers. The Cochrane Library Issue 2, 2001. Indianapolis: John Wiley & Sons ltd. 30 Riemsma RP, Kirwan J, Rasker J, Taal E. Patient education for adults with rheumatoid arthritis. bmj. 2002;325:558-9. 31 Astin JA, Breckner W, Soeken K, Hochberg MC, Berman B. Psychological interventions for rheumatoid arthritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arthritis Rheum. 2002;47;35291-302. 32 Monninkhof EM, Valk PDLPM van der, Palen J van der, Herwaarden CLA van, Partridge MR, Walters EH. Self management education for chronic obstructive pulmonary disease [review]. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. 33 Abramson LY, Metalsky GI, Alloy LB. Hopelessness depression: A theory-based subtype of depression. Psychol Bull. 1989;96:358-72. 34 Weiner B. An attribution theory of motivation and emotion. New York: Springer; 1986. 35 Gladstone TRG, Kaslow NJ. Depression and attributions in children and adolescents: a meta-analytic review. J Abnorm Child Psychol.

1995;23(5):597-606. 36 Sweeney PD, Anderson K, Bailey S. Attributional Style in depression: A meta-analytic review. J Pers Soc Psychol. 1986;5:974-91. 37 Nolen-Hoeksema S, Girgus JS, Seligman MEOP. Predictors and consequences of childhood depressive symptoms: A 5-year longitudinal study. J Abnorm Psychol. 1992;101(3):405-22. 38 Lazarus RS. Psychological stress and the coping process. New York: McGraw-Hill; 1966. 39 Lazarus RS. The stress and coping paradigm. In: Eisdorfer C, et al. Theoretical basis for psychopathology. New York: Spectrum; 1980. 40 Lazarus RS. Folkman S. Stress appraisal and coping. New York: Springer Publishing Company Inc.; 1984. 41 Schreurs PJG, Willige G van de, Brosschot JF, Tellegen B, Graus GMH. De Utrechtse Coping Lijst: UCL, om gaan met problemen en gebeurtenissen. Herziene handleiding 1993. Lisse: Swets en Zeitlinger; 1993. 42 Gaillard AWK. Stress, productiviteit en gezondheid. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds; 1996. 43 Karsten C. Omgaan met burnout. Preventie, hulp en reïntegratie. Rijswijk: Elmar; 2001. 44 Eckenrode J. The social context of coping. New York: Plenum Press; 1991. 45 Ridder DTD, Schreurs KMG. Coping en sociale steun van chronisch zieken. Zoetermeer: Nationale Commissie Chronisch Zieken; 1994. 46 Nolan M, Grant G, Keady J. Understanding family care: a multidimensional model of caring and coping. Buckingham: Open University Press; 1996. 47 Vingerhoets AJJM, Heck GL van. Gender, coping and psychosomatic symptoms. Psychol Med. 1990;20(1):125-35. 48 Saunders I, Sayer M, Goodale A. The relationship between playfulness and coping in preschool children; a pilot study. Am J Occup Ther. 1999;53(2):221-6. 49 Hashimoto H, Fukuhara S. The influence of locus of control on preferences for information and decision making. Patient Educ Couns. 2004;55(2):236-40. 50 Penley JA, Tomaka J, Wiebe JS. The association of coping to physical and psychological health outcomes: a meta-analytic review. J Behav Med. 2002;25(6):551-603. 51 Weinberger D, Schwartz G, Davidson R. Low anxious, high anxious and repressive coping styles: Psychometric patterns and behavioural and psychological responses to stress. J Abnorm Psychol. 1979;88(4):369-80. 52 Vlaeyen JWS, Jong JR de, Heuts PHTG. Graduele exposure in vivo. In: Vlaeyen JWS, Heuts PHTS, editors. Gedragsgeoriënteerde behandelstrategieën bij rugpijn. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2000. 53 Leeuw M, Vlaeyen J, Goossens M. Exposure in vivo bij chronische lage rugpijn. De psycholoog. 2005:174-80. 54 Köke AJA. Chronische pijn en fysiotherapie. In: Burken P van, J Swank. Gezondheidspsychologie voor de fysiotherapeut. Houten/ Diegem: Bohn Stafleu van Loghum; 2000. 55 Copp LA. The spectrum of suffering. Am J Nurs. 1974;74(3):491-5. 56 Keefe FJ, Caldwell DS, Queen KT, Gil KM, Martinez S, Crisson JE, et al. Pain and coping strategies in osteoarthritis patients. J Consult Clin Psychol. 1987;55(2):208-12. 57 Crisson JE, Keefe FJ. The relationship of locus of control to pain coping strategies and psychological distress in chronic pain patients. Pain. 1988;35(2):147-54. 58 Main CJ, Watson PJ. Psychological aspects of pain. Man Ther. 1999;4(4):203-15. 59 Bridges KW, Goldberg DP. Somatic presentation of dsm-III psychiatric disorders in primary care. J Psychosom Res. 1985;29:563-9. 60 Sharpe M, Bass C. Pathophysiological mechanisms in somatisation. Int Rev Psychiatry. 1992;4(1):81-97. 61 Brosschot J, Boumand T. Somatisatie revisited: nieuwe wijn in oude zakken. Nederlands Tijdschrift voor Psychologie. 1994;49:247-54. 62 Menges LJ. Gezondheid en ziekte, gedragswetenschappelijke verkenningen. 2e druk. Houten/Zaventem: Bohn Stafleu van Loghum; 1996. 63 Valck C de, Bensing J, Bruynooghe R, Batenburg V. Cure-oriented versus care-oriented attitudes in medicine. Patient Education and Counseling. 2001;45(2):119-26. 64 Adelman RD, Greene MG, Charon R. Issues in physician – elderly patient interaction. Aging and Society 1991;11:127-48. 65 Johnson TM, Hardt EJ, Kleinman A. Cultural factors in the medical interview in Lipkin M, Putman SM & A. Lazare A, editors. The Medical Interview. New York, NY: Springer-Verlag; 1995. 66 Carrese JA, Roberts LA. Bridging cultural differences in medical practice. The case of discussing negative information with Navajo patients. J Int Med. 2000;15:92-6. 67 Doescher MP, Saver BG, Franks P, Fiscelle K. Racial and ethnic disparities in perceptions of physician style and trust. Arch Fam Med. 2000;9:1156-63. 68 Bertakis KD, Roter D, Putnam SM. The relationship of physician medical interview style to patient satisfaction. J Fam Pract. 1991;32:175-81. 69 Hall JA, Roter DL, Milburn MA, Daltroy LH. Patients’ health as a predictor of physician and patient behaviour in medical visits: a. A synthesis of four studies. Med Care. 1996;34:1205-18. 70 Brouwer T. De kwaliteit van de attitude van de fysiotherapeut in de relatie fysiotherapeut - patiënt. Ned Tijdschr Fysiother. 1993;1:50-5. 71 Thornquist E. Three voices in a Norwegian living room: an encounter from physiotherapy practice. Med Anthropol Q. 1997:11:324-51. 72 Holmes C. The attitudes and perspectives of physical therapist students regarding patient education. Journal of Physical Therapy Education. 1999;13(2):8-16.

73 Bensing J. Bridging the gap. The separate worlds of evidencebased medicine and patientcentered medicine. Patient Educational Counseling. 2000;39:17-25. 74 May SJ. Patient satisfaction with management of back pain. Part 2: An explorative, qualitative study into patients’ satisfaction with physiotherapy. Physiotherapy 2001;87:10-20. 75 Beck RS, Daughtride R, Sloane PD. Physician-patient communication in the primary care office: a systematic review. J Am Board Fam Pract. 2002;15(1):25-38. 76 Potter M, Gordon S, Hamer P. The physiotherapy experience in private practice: The patient’s perspective. Aust J Physiother. 2003;46:195-202. 77 Starfield B, Wray C, Hess K, Gross R, Birk PS, D’Lughoff BC. The influence of patient practitioner agreement on outcome of care. Am J Pub Health. 1981;71:127-31. 78 Jamison Jr. Patientpractitioner perceptions: can chiropractors assume congruence? J Manipulative Physiol Ther. 2000;23:409-13. 79 Holmes C. The attitudes and perspectives of physical therapist students regarding patient education. Journal of Physical Therapy Education. 1999;13(2):8-16. 80 Nomden J. Therapie (on)trouw. In: [Scholten-Peeters GGM, Dijkstra PU, Vaes P, Verhagen AP], redactie. Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2004. 81 Arnold E. Bruton A, EllisHill. Adherence to pulmonary rehabilitation: a qualitative study. Respir Med. 2006;100(10):1716-23. J Eval Clin Pract. 2006;12(2):155-63. 82 Köke A. Gedragsgeoriënteerde aanpak van chronische pijn door de fysiotherapeut. In: Scholten-Peeters GGM, Dijkstra PU, Vaes P, Verhagen AP, redactie. Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2004. 83 Alonso Y. The biopsychosocial model in medical research: the evolution of the health concept over the last two decades. Patient Educ Couns. 2004;53(2):239-44. 84 Faas A, Chavannes AW, Koes BW, Hoogen JMM van den, Mens JMA, et al. nhgStandaard Lage-rugpijn. Huisarts en Wetenschap. 1996;39:18-31. 85 Bree JJC van, Keijzers EDA, Reuvers LWC, Verhulst FJCM, Wiersma MJM. Doen en Blijven Doen, De effectiviteit van patiëntenvoorlichting: het ontwikkelen van een meetinstrument [onderzoeksverslag]. Eindhoven: Fontys Paramedische Hogeschool; 2003. 86 Alewijnse D. Urinary incontinence in women. Long term adherence to and outcome of pelvic floor muscle exercise therapy. Maastricht: Unigraphic; 2002. 87 Monchy C de, Richardson R, Brown RA, Harden RM. Measuring attitudes of doctors: the doctor-patient (dp) rating [bewerking: Verhulst FJCM]. Med Educ. 1988;22:231-39.

Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie – nr 2 – april 2007 – jaargang 117

41