LAMPIRAN 1 CONTOH SURAT IZIN APOTEK
214
Nnma i\t~lli~
: KPR I ItSliU Ur. SOETOMO
A I n m :1 1
:
Kecamatan
: Gubeng
Kota
: Swabaya
Propinsi
: Jawa Timur
Dengan Menggunalcan Sarana
• Mihk Pthak Lain
Nama Pemifik Sanna
: KPRJ RSUD Dr. ~tomo
flkto Perjanjian Kerjo Sarna No.
: S7
Tong gal
: )7- 05 -1010
Yang dibuat dihadapan Notaris
: A r i y ani. S.lf
Di
: Swaba)ll•
JJ. MayJcn l'ruf. Dr. Moestopo No.6 - 8
I.Jon AJ>HII~ "" hcrlaku untuk 1\JlOiek.:r .11nu A t~>lc~cr l.:k•'1j• """" dcn~un l'cm1hk S:m111a i\fk>lik. lfllokusi dun sumno set..J~:uimnnn tcr:;chul lfmtns.
flila lcrja
1d 01 Juni 20 IS. KETlGA
Surnt KcpuluSM ini lfnpal lfilinJnu kembah bll" J•kemudian hari 1crdapa1,. kCs:Jiahan alnupun kckch runn.
Ditetapkon di Pada Tanssal
dr. ·~~ry Martian• Rarhmle Pemb ina Tk. I Nil' 19570328 198S 12 2 00 I Tembusan · Yth Sdr I OirJcn Binf.1r tbn Aile< l)cp Kc• Rl 2 Kepnln Bad~n POM d1 Joknnn. Kcpalo Di». Kcs Pmp Jnlom dl Surohnya A
It ...,. ,,.
n.l., n...u,. PflM di ~u,.hava.
215
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
•
DINAS KESEHATAN Jl. Jemursari No.197 Telp. (031) 8439473. 8439372, 6473729 Fax. (031) 8473728 S U R ABA Y A ( 60243)
SU R AT IJI N A POTI K Nomor : 503.445 I ~'h~21 SIA I 436.6.3 1882 I VI 120 I 0
KEPALA l)TNAS KESEHATAN Mcnimbnng
: a. bahwa dalnm rangka pemberian ljin Apotik KPRI RSUD Dr. SOETOMO IRD sesuai dcngan sural permohonan Sami Rahnyu, S.Farm, Apt tanggal 10 Mci 2010 tentang pennohonan ljin Apotik. b. bahwa Pemobon Ielah memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan dan
pem1ohonannya
: I. 2. 3. 4. 5.
Undang • Undang Obat Kcras ( St. 1937 nomor ; 54 I ) Undang - Undang No. 22 tahun 1997 tentang Narkotika. Undang • Undang !Jo. 36 tahun 2009 tentnng Kesehatan. Undang • Undang R.I. No.5 tahun 1997 tentang Psikotropika. Undahg - Undang No. 22 tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah. 6. Peratoran Pemerintah No.4! tahun 1990 teotang Masa Bakti dan ljin Kr.rja 7. Peraturan Pemerintah No. 25 tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerimah Pusat dan' Daerah. 8. l'eraturan Daerah Kota Surabayl Nomor I4 aya. 9. Surat Keputusan Walikota Surabaya Nomor I 0 I tnhun 2006 tentang Kegiatan Oinas Kesehata.t Kota Surabaya. I0. Peratumr Menteri Kesehatan No. 922 I MENKES I PER I X I 1993 tanggal 23 Okt~ber I993 temang Ketentuan dan Ta~a Cara Pemberian ljin Apotik. Republik Indonesia II . Surnt Keputusan Menteri Kesehatan Nomor. 1332 1 MENKES I SK I X I 2002. 12. Peraturan Daer.~l Kota Surabaya Nomor 12 tahun 2003 tentang Pcrijinan di Bidang Koseha•an. MEM UTUS KA N:
Menctapkan PERTAMA
: Memberikan ljin Apotik Kepada; Nama
: Sami Rahayu, S.Fann, Apt
A l am at
: Jl. Kutisari Utara I/ 50 Surnbaya
Sumt Penugnsan / SIK No. ; KP.OI.OI.I.J.I3479 lgl24 Oktober2003
216
Nama Apotik
: KPRJ RSUD DT. SO"ETOMO UU>
A I am a l
: Jl. Prof.Dr Mocstopo 6-8
Kecamaton
: Gubeng
Kota
: Surabaya
Propinsi
: Jawa Timur
Dengan Menggunakan Sarana
: Milik Pihak Lain
Nama Pemilik Sarana
: KPRJ RSUD Or. Soetomo
S.K. Mutasi Pegawai Nomor
: 58
Tanggal
: 17-05-2010
Yang dil)uat dihadapan NNaris
: Ariyani, S.H.
•0 i
: Surabaya
Dengan ketentuan sebagai berikut : I. ljin Apotik ini berlaku unruk Apoteker atau Apoteker bekerja sama dengan Pemilik
Sarana Apotik, dilokasi dan sarana sebagaimana tersebut diatas. Bila terjadi perubahau pada lokasi, Penanggung Jawal> dan Pemilik Sarana Apotik harus ~aj)at pers.'tujuaa dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya. 2. Peoietenggaroan Apotik, harus selalu r.:oemaruhi ketentuan peraruran perundangund~ngan yang berlnku. KEDUA : ljin Apotik seperti butir pertama keputusan ini berlaku selamn 5 (Lima) tahun terhitung sejak tanggal II Juni 20 I0 s;d II Juni 2015.
KETIOA : Sural Keputusan ini <.lapat dirinjau kembali bila dikemudian hari terdapat kesalahan a tau pun kekeliruan. Ditetapkan di Pada Tan al
dr. Estv Martiun:t Rnchmie Pembin a Tk. I
NIP 19570328 198512 2 001 Tembusnn : YU1. Sdr. I. Dir.Jen.Binfar dan Alkes Do~ Kes Rl.
2. Kepala Badan POM di Jnl.arta. 3. .<epa Ia Din. Kcs. Prop. Jatim di Surabaya. 4. Kepala Balai Besar POM di Surabaya.
217
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
•
DINAS KESEHATAN J1 Jomursan No 197 Telp (03 1) ~39473 8439372.8473729 Fax (~~1) 8473728 S U R ABA Y A ( 60243)
SU RAT IJI N APOTIK
Nomor: 503.415 1~1'13B I SIA 1436.6.3 1819 1VI 12010
KEP.<\LA DWAS KESEHATAN : n. bahwa dalarn rangka pemberian ljin Apotik KPRI RSUD Dr. SOETOMO IRNA sesuai dengan surat penr.ohonan Lilik Mat'ulah, S.Si, Apt tangga1 12 Mci 2010 tentana permobonan fjin Apotik. b. bahwa Pcmobon te1ah mcn1enuhi pcrsyanuun yang tclnh ditctnpkan don permohonnnn11 dapat disctujui, okh ~nrcnn itu nwngnnggup pcrlu tn~11~h111l.nn den~nn suntu Surnt Kcputusnh. : I. l lnll.lllf!· l lnmnl' • .~41) U1kl.1n~ • lh1d.m11 Nu. 22 t:thu11 1'~17 1<'111011~ Nnrkuli k:o.
l lnd.utl! · llndant: Nc> 1(o tnhun 21NI'I tcntn11g Kc,d·~tnn. Ull\l.on~: • Undung IU. No. S tahu11 111'17 to11tung 1'>ikotmpika. Undu1111 • lJndu11g No. 22 tnhun 1\1'1'1 t~nlang l'emcrintahu11 Dncrah. Pcrnturnn Pcm~ri ntuh Nu.41 tohun IIJI)() lc111tt11g Mnsu Bnkti dun ljin Kcrjn Poroturon Pcmcrinlnh No. 25 tnhun 2UIJ() tcn1u11g Kcwcnnngan l'cmcrintnh l'u~a1 don Pncrah. 8 l'cmtur:tn Dacr"h Kula Sumhaya N11nK>r 14 tuhun 200S tcn1:1ng Ofl:onha~i Dm.1~ Kota Sur.>hay;o. , 9. Sumt Kcpulltl.an W:11ilota Sumb:oya Numor 101 tohun 2006 tentang Kc~tntrut l>i11ns Kc~chatnn K11tu Sumbnyn. 10. l'crnturnn M~ntcri Kcschnton Nu. 922 I MI::NKES I PER I X I 1993 tnnu.:ol 23 Oktohcr 1993 tcntunu Kctcntunn don Toto Cum Pemberinn lj in 1\pntik. 4. 5. 6. 7.
I 1. Sunu Kcputusan Mentcri Keschaum Rcpublik Indonesia Nomor. 1332 I MENKCS I SK I X I 2002. 12. Pcmturnn Dacrnh Kota Surabay.1 Nomor 12 tahun 2003 tcntang l'enJtnM di 13idnng Kcsch:otan. MF.M UTUSI
: Mcmhcriln11 ljin Apotik Kcrnda; N ~ 111111
: lilik Murulnh, S.Si, Apt
A I u 111 n I
: Jl. Rungkut Kid ul I I 10 Surnboyn
Sur.ul'cnu~:.o;;tn / SIK Nu.
KI'.O I.OI U.l 130
218
t~:l. 17 Pcbru;ui 2004
Nan~:~ •\pulil
K PIU ll,, (lll lll', Mlt:T0.\10 IIINA
A I nm ul
: Jl. MuyJr, Mu~sl,lP
K o 1a
: Sumhnyu
Propm\i
: Jawnlomur
D~ngan McntJgun:~kan Sarona
: Milik l'ihull.uin
Nama l'cmilil Samnn
: KPRI KStJil Or. Soc1omo
Akta Pcrjmyinn Kcrja Sumu Nu.
: 59
Tan gga I
: 17 . 05. 2010
Yang dihutll dihndapnn Noraris
: A r i y a ni, S.H.
0i
: Surnbaya
Dcngnn l clcnluan scbagai hcrikul : I. ljin Arx••il ini bcrluku unru~ Apoteker atnu Apotcl;cr bckcrja sama dcngnn Pcmilik
Sarann Ap m.-ndap:n pcr<e:luJuan dan Kepaln Dina; Kesehlllnn Kota Surabaya.
2. Penyclcnggaronn Apotik, hnrus selalu mcmutuhi :
Oitetapkan di Pada Tangsnl
11r·. l•:•ty MJi rthonn 1\nchmit
l'rmhlnn Tk. I Nil' 19S70.' 28 198512 2 001 rc:mbuSJIII
Y1. Sdr I 011 Jen Binlnr dan Alkes Dep Kc' IU. ~~>aLl 03d• 1'0'111 do Jalllla.
Kcp.11a Din l)cs Pmp .lnum d• Sumh11y.o .t
v ..... .t" n .. 1.. : n,. .. ".. ,,. ...~.. .a; <: .. ...... t........
219
LAMPIRAN 2 DENAH APOTEK KPRI RSUD DR. SOETOMO IRNA
KETERANGAN: 1. Ruang tunggu 2. Pintu masuk 3. Penyerahan obat 4. Penerimaan resep 5. Kasir 6. 7.
8. 9.
Rak alat kesehatan Meja penyiapan obat meja): (a) Rak alat kesehatan (b) Rak infus Rak sediaan sirup Rak obat : (a) Antibiotik (b) DM & hipertensi (c) Generik
10. 11. 12. 13. 14.
(bawah
220
15. 16.
Rak obat Rak injeksi Meja peracikan obat Laci obat tetes, salep Lemari psikotropika (a) Lemari Narkotika Lemari es Meja kerja Apoteker
17. 18. 19. 20.
Meja kerja Danpok Rak resep Dispenser Meja peralatan makan
LAMPIRAN 3 DENAH APOTEK KPRI RSUD DR. SOETOMO IRD
Keterangan: 1. 2. 3. 4.
Ruang tunggu Kasir Tempat penerimaan resep Tempat penyerahan obat dan KIE
11. 12. 13. 14.
5. 6.
Tempat stok alat kesehatan Meja kerja Apoteker
15. 16.
Tempat penyiapan obat (bawah meja: infus, spuit, pampers) 8. Tempat penyiapan obat, laci alat kesehatan 9. Alat kesehatan (bawah meja) 10. Lemari es
17.
7.
221
18.
Laci resep Meja peracikan obat Rak antibiotik Rak: obat (a); obat DMHT (b) Rak obat Rak: injeksi (a); obat (b); cairan infus (c) Rak obat tetes, salep, benang bedah Rak sediaan sirup
19. 20.
Pintu masuk Alat-alat makan
LAMPIRAN 4 MACAM-MACAM ETIKET
Etiket Putih
Etiket Biru
Etiket Penggunaan Tranquilizer Antihistamin
Etiket Penggunaan Oral Anti Diabet
Etiket Penggunaan Obat Antihipertensi dan Beta Bloker
222
Etiket Kocok Dulu
LAMPIRAN 5 BLANKO TURUNAN RESEP
223
LAMPIRAN 6 BLANKO KUITANSI
Tampak Depan
Tampak Belakang
224
LAMPIRAN 7 BLANKO TANDA PEMBAYARAN OBAT BEBAS
225
LAMPIRAN 8 BLANKO TANDA PEMBAYARAN OBAT DENGAN RESEP
226
LAMPIRAN 9 SURAT PESANAN-KIRIMAN ANTAR LOKET APOTEK
227
LAMPIRAN 10 SURAT PESANAN OBAT KE PBF/DISTRIBUTOR
Lembar 1 (putih)
Lembar 2 (kuning)
228
LAMPIRAN 11 SURAT PESANAN NARKOTIKA
229
LAMPIRAN 12 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
230
LAMPIRAN 13 KARTU STOK BESAR/GUDANG
Tampak depan
Tampak belakang
231
LAMPIRAN 14 KARTU STOK SEDIAAN
232
LAMPIRAN 15 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN NARKOTIKA
233
LAMPIRAN 16 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN PSIKOTROPIKA
234
LAMPIRAN 17 FAKTUR PEMBELIAN
235
LAMPIRAN 18 BLANKO PENGEMBALIAN OBAT
236
LAMPIRAN 19 CONTOH BERKAS JAMSOSTEK
237
LAMPIRAN 2O PERANGKAT PERACIK PUYER TRADISIONAL
238
LAMPIRAN 21 PERANGKAT PERACIK PUYER MODERN
239
LAMPIRAN 22 BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP
240
LAMPIRAN 23 DAFTAR DISTRIBUTOR No. 1.
Distributor Anugerah Argon Medica
2.
Anugerah Pharmindo Lestari
3.
Parit Padang
4.
Enseval Putra
5. 6.
Kimia Farma Antar Mitra Sembada
7.
Bina San Prima
Pabrik Dexa Medica Novo Nordisk Pfizer Tanabe Abadi Abbott Combiphar Darya-Varia Interbat Novartis Indonesia Nutricia Schering Plough Astra Zeneca Soho Yupharin Bintang Toedjoe Bristol-Myers Squibb Dankos Eisai Enseval/Morinaga Hexpharm Kalbe Farma Kimia Farma Novell Pharma Pharos Caprifarmindo Sanbe Farma
241
