Jaarverslag Kwaliteit 2001

Jaarverslag Kwaliteit 2001

Mission statement Leids Universitair Medisch Centrum:

‘ B e t e r z i j n , b e t e r w o rd e n ’ Het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC)

De interactie van fundamenteel onderzoek en

stelt zich tot doel om zijn kerntaken op het

patiëntenzorg vormt de basis van het beleid. Dit

hoogst mogelijke niveau uit te voeren. Het LUMC

betekent dat de vele, vaak ook landelijke en inter-

streeft er dan ook naar de hoogste kwaliteit te

nationale topreferentiële taken en de topklinische

bieden, zowel in medisch-technisch opzicht, als in

functies die het LUMC uitoefent, sterk weten-

de zorg en aandacht voor de patiënt. Openheid

schappelijk zijn onderbouwd.

en informatie zijn daarbij sleutelwoorden. Naast zijn bovenregionale en landelijke functie Voor wat betreft het onderzoek wil het LUMC met

biedt het LUMC kwaliteit en voldoende kwantiteit

zijn zwaartepunten en aandachtsgebieden tot de

over de gehele breedte van de geneeskunde. Dit is

internationale top blijven behoren.

noodzakelijk voor het goed uitvoeren van de maatschappelijke functie van het LUMC op het gebied van innovatie van de zorg en voor de wetenschappelijke toetsing van nieuwe, maar ook bestaande medische technologie.

2

Via het onderwijs zal het LUMC patiëntgerichte

De inzet in teamverband van alle medewerkers

artsen en wetenschappers afleveren met een

van het LUMC is een noodzakelijke voorwaarde

kritisch wetenschappelijke attitude en met weten-

voor het realiseren van deze ambities.

schappelijke nieuwsgierigheid. Plezier in de studie is hierbij essentieel. Op onderwijsgebied

Het is duidelijk dat het LUMC een aantal taken

heeft verdere internationalisering een hoge

niet alleen kan en wil uitvoeren. Naast de

prioriteit.

samenwerking met andere onderzoekscentra en de andere academische ziekenhuizen is daarvoor

Aan de hand van het principe van levenslang

een nauwe samenwerking met daartoe gekwali-

leren speelt het Bureau Nascholing van het LUMC

ficeerde algemene ziekenhuizen nodig. Het LUMC

als grootste postacademische onderwijs-

blijft dan ook streven naar gestructureerde

organisatie op geneeskundig gebied in Nederland

netwerkvorming op bovengenoemde gebieden.

een centrale en steeds belangrijkere rol. Het LUMC

Hierbij is gepast gebruik van zorgvoorzieningen

wil deze positie verder versterken en ook de

een uitgangspunt.

Leidse nascholing voor HBO en MBO een dergelijke positie geven.

3

Het Jaarverslag Kwaliteit van het LUMC wordt zowel intern als extern verspreid. U kunt een exemplaar opvragen via telefoonnummer (071 526) 1720.

Colofon

Redactie Thera Bakkers, Sandra Schuiten Productie Bureau Voorlichting & PR LUMC Fotografie John Brussel Lay-out SAGITTARIUS ontwerpen, Peter van der Burg BNO Druk Drukkerij Groen Leiden

Inhoud pagina 7

Inleiding Deel 1

9

Kwaliteitssysteem LUMC

9

1.1

Kwaliteitsorganisatie

10

1.2

Visie op kwaliteitszorg

Deel 2 11

Kwaliteitsbeleid 2001

11

2.1

Kwaliteitsborging

14

2.2

Samenwerking patiënten

16

2.3

Verbeterprojecten

18

2.4

Ketenkwaliteit

19

2.5

Kwaliteitssubsystemen

22

2.5.1

Infectiecommissie

23

2.5.2

Commissie Medische Ethiek

24

2.5.3

Klachtencommissie

26

2.5.4

Meldingscommissie

27

2.5.5

Centrale Materialen Commissie

27

2.5.6

Brede Permanente Protocollen Commissie

29

2.5.7

Commissie Bevordering Orgaan- en Weefseldonatie

32

2.5.8

Commissie Complexe Behandelbeslissingen/ Subcommissie Middelen en Maatregelen

32

2.5.9

Laser Gebruikerscommissie

33

2.5.10

Bloedtransfusiecommissie

35

2.5.11

Commissie Kwaliteitsborging Klinische Farmacotherapie/ Antibiotica Commissie

36

2.5.12

Commissie Medicinale Gassen

37

2.5.13

Voedingsgroep

40

2.5.14

Coördinatie Commissie Traumatologie

Deel 3 41

Kwaliteitsbeleid 2002

41

3.1

Actieplan

42

3.2

Ontwikkeling NIAZ-kwaliteitssysteem

42

3.3

Ketenkwaliteit

5

Inleiding

Voor u ligt het Jaarverslag Kwaliteit 2001, het zesde

te kwaliteitsborgingnormen te vertalen naar de

jaarverslag in deze reeks van het Leids Universitair

dagelijkse gang van zaken rond de patiëntenzorg.

Medisch Centrum (LUMC). Met het uitbrengen van

Anderzijds is duidelijk geworden dat de voortgang

dit verslag voldoet het LUMC aan zijn wettelijke

hiervan mede afhankelijk is van adequate onder-

verplichting om verantwoording af te leggen over

steuning. Daarnaast vormt het kwaliteitssysteem de

het gevoerde en in te zetten kwaliteitsbeleid.

basis voor de vele verbeterprojecten die immers

Daarnaast informeert het Jaarverslag Kwaliteit de

ook een systematische verankering behoeven.

medewerkers en patiënten. Deze laatsten zijn onder andere vertegenwoordigd in de Cliëntenraad

Het Jaarverslag Kwaliteit is opgebouwd uit drie

Academische Ziekenhuizen en het Cliëntenberaad

hoofdstukken. In deel 1 wordt ingegaan op het

LUMC.

kwaliteitssysteem van het LUMC. Een overzicht van de belangrijkste activiteiten ten aanzien van het

De inspanningen op het gebied van kwaliteitszorg

NIAZ-kwaliteitsborgingsysteem, de verbeterprojec-

stonden in 2001 in het teken van twee belangrijke

ten en de kwaliteitssubsystemen in 2001worden in

hoofdpunten.Ten eerste de kwaliteitsborging van

deel 2 weergegeven. Deel 3 geeft vast een vooruit-

de zorg- en dienstverlening en ten tweede het

blik op het kwaliteitsbeleid van het LUMC in 2002.

opstellen van een verbeterplan naar aanleiding van de externe visitatie door het Nederlands Instituut

Prof. Dr. O.J.S. Buruma

voor Accreditatie van Ziekenhuizen (NIAZ) in

Voorzitter Raad van Bestuur LUMC

december 2000. Met het behalen van het accreditatiebewijs heeft het LUMC een duidelijke stap voorwaarts gezet. De voorwaarden om verantwoorde zorg te leveren zijn gerealiseerd. De komende jaren wordt gewerkt aan het verder operationaliseren van het proces van cyclische kwaliteitsborging en verbetering zoals bedoeld in de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Het operationaliseren van een kwaliteitssysteem is een hele uitdaging. Het is niet alleen van belang om het systeem te ontwikkelen, maar ook om te testen of het daadwerkelijk werkt. Enerzijds vraagt het om blijvende aandacht van de professionals om abstrac-

7

8

Deel 1

Kwaliteitssysteem LUMC De kwaliteitseisen die worden gesteld in de Kwaliteitswet Zorginstellingen, vormen het kader voor het kwaliteitsbeleid van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Ten behoeve van kwaliteitsborging van de patiëntenzorg heeft het LUMC gekozen voor de NIAZ-kwaliteitsborgingsystematiek.

Centraal in de NIAZ-kwaliteitsborgingssystematiek

Diensten is het zogeheten Q-mandaat toegekend.

staat de Deming-cyclus, vaak aangeduid als de Plan

Gezien de decentrale aansturing van veel proces-

(Beleid) Do (Uitvoering) Check (Evaluatie) Act

sen in het LUMC is het Q-mandaat van groot

(Bijstelling)-cyclus. Deze waarborgt dat er een

belang. De directe verantwoordelijkheid voor de

cyclisch proces van borging en verbetering van de

uitvoering van de Kwaliteitswet Zorginstellingen is

organisatorische kwaliteit van zorg in gang wordt

binnen het door de Raad van Bestuur vastgestelde

gezet. Deze cyclus gaat voortdurend verder, waarbij

beleidskader gemandateerd aan de voorzitters van

de kwaliteitsborgingsnormen en de concrete invul-

de KMT’s en de directeuren van de Onder-

ling goed kunnen worden aangepast aan verande-

steunende Diensten. Deze Q-mandaathouders zijn

rende eisen in de patiëntenzorg.

verantwoordelijk voor de ontwikkeling, uitvoering en toetsing van het kwaliteitsbeleid op divisie- en

In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de kwaliteits-

dienstenniveau. De wijze waarop de divisies de uit-

organisatie van het LUMC en op de visie op kwali-

voering van de Kwaliteitswet Zorginstellingen

teit. Informatie over de organisatiestructuur van het

vormgeven en de voortgang hierin, maken deel uit

LUMC staat op de laatste pagina van dit verslag

van zowel de afdelingsplancyclus, als van de finan-

afgedrukt.

ciële jaargesprekken. Vijftien kwaliteitssubsystemen

1.1 Kwaliteitsorganisatie

Deze centrale kwaliteitscommissies richten zich op de kwaliteitbevordering en borging van LUMC-

Om het LUMC-kwaliteitsbeleid ten uitvoer te bren-

brede intramurale ketenprocessen. Deze subsyste-

gen, zijn twee organisatorische pijlers gebouwd:

men functioneren onder verantwoordelijkheid van

het zogeheten Quality-mandaat (Q-mandaat) en vijf-

de Raad van Bestuur, dan wel van het Bestuur

tien kwaliteitssubsystemen.

Stafconvent. Jaarlijks wordt verslag gedaan aan de Raad van Bestuur over de behaalde resultaten en de

Het Q-mandaat

kwaliteitsdoelen voor het komende jaar. In deel 2

Aan de voorzitters van de Klein Management Teams

worden de resultaten en de beleidsvoornemens van

(KMT’s) en de directeuren van de Ondersteunende

de commissies weergegeven.

9

1.2 Visie op kwaliteitszorg Binnen de gehanteerde managementfilosofie van integraal, decentraal management wordt integrale kwaliteitszorg binnen de totale organisatie nagestreefd: om kwalitatief hoogwaardige resultaten te behalen, moet het LUMC de noodzakelijke organisatorische voorwaarden bieden binnen het LUMC. Om te komen tot hoogwaardig resultaten voor de patiënten moet er sprake zijn van verantwoorde zorg. Het is de professional die telkens vaststelt wat voor de individuele patiënt onder verantwoorde zorg moet worden verstaan.Verantwoorde zorg is in ieder geval van goed niveau, doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht waarbij afstemming heeft plaatsgevonden op de reële behoeften van de patiënt. De veiligheid van de patiënt staat hierbij centraal. Om structureel terugkoppeling te krijgen over de verantwoorde zorg beschikt het LUMC over een aantal mogelijkheden. Eerst en vooral is dat door te luisteren naar de eigen patiëntenpopulatie, naar de Cliëntenraad Academische Ziekenhuizen (CRAZ) en naar het Cliëntenberaad LUMC. Dit laatste orgaan is op 8 mei 2001 ingesteld als lokale aanvulling op de landelijke Cliëntenraad om zo de regionale inspraak van patiënten te vergroten. Daarnaast worden systematisch interne en externe audits uitgevoerd.Aan het eind van elke audit wordt een auditrapport opgesteld met daarin een overzicht van de feitelijke bevindingen. De medewerkers van het LUMC werken binnen een cultuur waarin het actief zoeken naar en bespreken van fouten en tekortkomingen noodzakelijk wordt geacht voor het nastreven van excellente kwaliteit. Deze besprekingen vinden zowel op afdelingsniveau plaats in de vorm van complicatiebesprekingen, als op centraal niveau binnen de Meldingscommissie en de Klachtencommissie.

10

Deel 2

Kwaliteitsbeleid 2001 De aandacht voor de kwaliteit van zorg is integraal opgenomen in het mission statement van het LUMC. De kern daarbij is het streven naar het bieden van de hoogste kwaliteit, zowel in medisch-technisch opzicht als in de zorg en aandacht voor de patiënt. Openheid en informatie zijn hierbij sleutelwoorden.

In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de activiteiten

2001 het definitieve accreditatierapport beschik-

die in 2001 in het kader van kwaliteitszorg zijn ver-

baar. In dit rapport werden de bevindingen en con-

richt. Het gaat hier om:

clusies van de auditoren over de organisatorische

• activiteiten die betrekking hebben op het borgen

kwaliteit van de zorg- en dienstverlening van het

van de kwaliteit van zorg- en dienstverlening; • activiteiten die plaatsvinden in het kader van de samenwerking met patiënten;

LUMC weergegeven. De zwakke punten werden gepresenteerd in de vorm van aanwijzingen en aanbevelingen. Een aanwijzing betekent dat er op

• de resultaten van verbeterprojecten;

korte termijn een verbeteractie moet plaatsvinden,

• de stand van zaken rond de kwaliteit van een

een aanbeveling heeft een minder urgent karakter.

aantal externe ketens; • activiteiten van de kwaliteitssubsystemen.

Aan de hand van de aanwijzingen en aanbevelingen stelde het LUMC een verbeterplan op. Dit verbeterplan en het accreditatierapport werden voorgelegd aan de Commissie Kwaliteitsverklaringen. Op basis

2.1 Kwaliteitsborging

van die twee stukken adviseerde de commissie het NIAZ-bestuur om het LUMC het accreditatiebewijs

Om het niveau van de kwaliteit van zorg te veran-

toe te kennen. Op 16 mei 2001 ontving het LUMC

keren worden borgingsactiviteiten uitgevoerd. Dit

het accreditatiebewijs voor de maximale periode

zijn activiteiten die op systematische wijze inzicht

van vier jaar. In deel 3 volgt een overzicht van de

geven in de effectiviteit van het kwaliteitssysteem

bevindingen van het NIAZ en de te ondernemen

en in de mate van kwaliteit van zorg- en dienstver-

verbeteracties.

lening Het betreft hier onder andere het uitvoeren van externe en interne audits, en het beheren van

Interne audits

kwaliteitsdocumenten. De resultaten van de audits

In 2001 zijn er in totaal vijftien audits uitgevoerd

leiden tot het systematisch doorvoeren van verbe-

binnen de divisies en de ondersteunende diensten.

teringen.

Na iedere serie van vijf uitgevoerde audits volgde een zorgvuldige evaluatie met de auditees en de

Externe audits

auditoren. Aan de hand van de bevindingen werd

Nadat het Nederlands Instituut voor Accreditatie

de richtlijn ‘Intern Auditsysteem’ bijgesteld. Zo ont-

van Ziekenhuizen (NIAZ) het kwaliteitssysteem van

wikkelde het intern auditsysteem zich tot een prak-

het LUMC in 2000 had beoordeeld, kwam in maart

tisch, efficiënt en minder bureaucratisch systeem.

11

Vol ver trouwen Kwaliteitsbeleid bij de Dienst Maatschappelijk Werk en Patiëntenservice

Bij de Dienst Maatschappelijk Werk en

ring hebben we geleerd bewuster en systema-

Patiëntenservice werken 65 medewerkers en

tischer te kijken naar het werk en onze pro-

100 vrijwilligers aan patiëntenbegeleiding,

ducten,’ begint Anneke Jongens. ‘We hebben

patiëntenlogistiek en patiëntendienstverle-

voor zestien uur een kwaliteitsfunctionaris die

ning. Veel patiëntenwerk dus. Van ontvangst-

op dit moment onder andere samen met de

balie tot ontslagzorg. En dat betekent

medewerkers bezig is procedures te evalueren

patiënten en hun familie opvangen, voorlich-

en verbetertrajecten te toetsen op het

ting geven over patiëntenverenigingen, de

gewenste resultaat.’

parkeerregeling uitvoeren, tolken regelen,

Vr a a g g e s t u u rd

aanvragen van en onderhandelen met de thuiszorg en ga zo maar door. Frederieke

In 2001 heeft een aantal onderdelen van de

Schenk is hoofd van de dienst en Anneke

dienst speciale aandacht gehad op het gebied

Jongens is haar waarnemer en hoofd

van kwaliteit. Allereerst het Transferpunt.

Patiëntendienstverlening. Ze werken al 19 jaar

Begonnen in 2000 als project, maar in 2001

samen op deze manier. ‘Wij hebben recht-

een echte voorziening geworden. ‘Naast de

streeks met patiënten te maken op alle onder-

wettelijk verplichte indicatiestelling, wilden

delen.’

we het Transferpunt een extra service laten zijn,’ zegt Schenk.

‘Het kwaliteitsbeleid heeft enorm ordenend

Het Transferpunt vormt de schakel tussen het

gewerkt binnen onze dienst. Door de invoe-

verblijf in het ziekenhuis en de terugkeer naar

12

huis. De zorgbehoefte na ontslag wordt in

inmiddels getest via enquêteformulieren en

kaart gebracht en het Transferpunt zorgt

bevalt goed. Zo goed dat er nu ook een proef

ervoor dat de patiënt thuis eventueel verder

komt bij de afdeling Longziekten.’

ondersteund wordt door bijvoorbeeld de thuiszorg.

L a a g d re m p e l i g

Jongens: ‘Het is voor ons belangrijk patiënten

De Dienst Maatschappelijk Werk en

goed te informeren over wat ze mogen ver-

Patiëntenservice werkt eigenlijk continu aan

wachten als ze weer thuis zijn. Hier hebben

haar serviceniveau. Er worden bereikbaarheids-

we nu een standaardprocedure voor. Een afde-

metingen gedaan om te zien of het ziekenhuis

ling meldt bij ons de patiënten aan die met

telefonisch goed bereikbaar is, de medewerkers

ontslag gaan. Een transfermedewerker gaat

gaan regelmatig op training, er is een klachten-

naar de patiënt toe en neemt alle gebieden

procedure voor patiënten. Deze laatste bestaat

door waarop een zorgvraag kan ontstaan. Zo

al tien jaar en jaarlijks komen er zo’n zeventig

werken we steeds meer vraaggestuurd.’

tot honderd klachten binnen. Deze variëren van klachten over wachttijden, tot vieze wc’s,

Buiten spel

tot een volle parkeergarage. Patiënten kunnen

Om meer kwaliteit te bieden zouden Schenk

bij de balie of het patiëntenservicebureau hun

en Jongens graag een algemene patiënten-

klacht indienen. De medewerkers daar probe-

map met daarin alle relevante informatie ont-

ren eerst met de patiënt in gesprek te gaan en helpen ze eventueel bij

Kwaliteit. Een heel levendig issue binnen onze dienst.

het invullen van een

Doeltreffendheid. Lastig begrip en soms heb je te maken met conflicterende belangen.

standaardklachten-

Doelmatigheid. Noodzakelijk om schaarse middelen optimaal in te zetten.

formulier.

Veiligheid. De roep hierom wordt steeds groter.

In principe neemt

Patiëntgerichtheid. De patiënt moet bij onze dienst centraal staan.

Jongens met elke klager telefonisch of

wikkelen. Dit is ook een duidelijke wens van

schriftelijk contact op. ‘Mensen klagen vaak

patiënten. Als voorloper hierop is in 2001

terecht,’ zegt ze. ‘Onze klachtenopvang is een

begonnen met een voorlichtingsmap op de

laagdrempelige voorziening waar in korte lij-

nierdialyseafdeling. De map wordt dit jaar

nen wat mee gedaan wordt.’

geëvalueerd, en lijkt inmiddels een zeer

Naast deze faciliteit kunnen patiënten hun

gewaardeerd item te zijn geworden.

klacht neerleggen bij de Klachtencommissie of bij de klachtenbemiddelaars van het LUMC.

Dat patiëntenvoorlichting soms meer is dan informeren over ziekte, blijkt ook bij de afde-

Dat kwaliteit leeft binnen de dienst is duide-

ling Reumatologie. Een van de maatschappe-

lijk. Invoering van een officieel kwaliteitsbe-

lijk werkers schreef voor hen een folder over

leid heeft daar zeker aan bijgedragen vinden

chronisch ziek zijn en arbeid. Schenk: ‘De

Schenk en Jongens. ‘Ons kwaliteitsbeleid is

belangrijkste zorg van reumapatiënten is dat

natuurlijk ingebed in het kwaliteitsbeleid van

ze niet buiten spel worden gezet, dus is het

het hele LUMC. Volgend jaar krijgen we een

ook aan ons om te laten zien hoe ze dat kun-

interne audit en dat zien we vol vertrouwen

nen voorkomen met hun ziekte. De folder is

tegemoet.’

13

2.2 Samenwerking patiënten

Ook zijn de vijftien auditrapporten getoetst op overeenkomsten, verschillen en trends. De overeenkomsten waren consistent met de bevindingen van

Het LUMC hecht veel waarde aan de samenwerking

de NIAZ-auditoren. De belangrijkste trend die zicht-

met patiënten. Hieronder volgt een kort verslag van

baar werd, is de balans die is ontstaan in het audi-

de samenwerking met de patiëntenverenigingen,

ten van zowel medisch-organisatorische processen

met de Cliëntenraad Academische Ziekenhuizen en

als verpleegkundig-organisatorische processen. De

met het Cliëntenberaad LUMC.

aanbevelingen naar aanleiding van de analyse van de rapporten richten zich onder andere op het ver-

Patiëntenverenigingen

beteren van de transparantie van verantwoordelijk-

De samenwerking met de patiëntenverenigingen is

heden binnen het kwaliteitssysteem, en op het

van groot belang voor de diverse specialismen in

verbeteren van de feitelijke onderbouwing van de

het LUMC. De patiëntenverenigingen functioneren

verbeterpunten in het auditrapport.

onder andere als een platform waar lotgenoten contact kunnen hebben over hun ziekte en waar

Documentbeheer

ervaringen en emoties gedeeld kunnen worden.

In 2001 zijn de proefprojecten op het gebied van

Deze vorm van ondersteuning is uniek en in feite

documentbeheer afgerond. Deze projecten richtten

niet beschikbaar in het professionele circuit, maar

zich op het gebruik van een softwareprogramma

draagt wel bij aan de draagkracht van de patiënt.

voor het beheren en op intranet beschikbaar stel-

Het LUMC wijst haar patiënten dan ook op de

len van kwaliteitsdocumenten. De bevindingen van

patiëntenverenigingen.

het NIAZ bevestigden de noodzaak om geschikte software in te zetten ter ondersteuning van docu-

De specialisten van het LUMC steunen de initiatie-

mentbeheer. In dezelfde periode bleek dat de huidi-

ven van de patiëntenverenigingen van harte. Het

ge intra- en internettechnologie aan vernieuwing

LUMC werkt structureel samen met zo’n honderd

toe was.

verenigingen. De meeste afdelingen hebben meer-

Omdat de noodzakelijke functionaliteiten van

voudige contacten met deze verenigingen. Dit

beide typen software met elkaar overlapten, werd

varieert van 3 tot meer dan 25 structurele contac-

een kortdurend, vergelijkend onderzoek uitgevoerd

ten.Vaak worden functies bekleed binnen het

dat in juni 2002 tot een besluit tot aanschaf moet

bestuur en de adviesraden van de patiëntenvereni-

leiden. De vraag hierbij was of het LUMC in de toe-

gingen en wordt actief deelgenomen aan werk- en

komst over zowel software voor documentbeheer

gespreksgroepen.

als software voor webbeheer moest beschikken, of

De frequente deelname aan bestuurlijke activiteiten

dat één systeem voldoende was.

en/of deelname aan adviesraden heeft meerdere

Inmiddels is gekozen voor een contentmanage-

doelen:

ment-systeem. Dat heeft twee belangrijke voor-

• Het betrekken van specialisten bij het geven van

delen.Ten eerste zal het beheer van de kwaliteits-

voorlichting binnen de patiëntenverenigingen.

handboeken en andere kwaliteitsdocumenten op

Medici houden voordrachten over de ziekte en

de gewenste manier plaatsvinden.Ten tweede kun-

over nieuwe behandelmethoden. Dat leidt vaak

nen de documenten eenvoudig via het intranet ter

tot grotere bekendheid en meer draagvlak;

inzage worden gegeven aan anderen.

• Er wordt gebruik gemaakt van specialistische inbreng om relevante beleidsonderwerpen voor de patiëntenvereniging vast te kunnen stellen;

14

• Gezamenlijk wordt kritisch gekeken naar het

en daarmee de continuïteit van zorg bij patiënten

communicatieproces binnen complexe zorg-

met een chronische aandoening beter gewaar-

ketens met als doel daarin verbeteringen aan te

borgd. Het LUMC heeft de bereidheid uitgespro-

brengen.

ken deze ontwikkeling ter hand te nemen in overleg met de patiëntenorganisaties;

Cliëntenraad Academische Ziekenhuizen

• De CRAZ heeft een ordening aangebracht in voor

De Cliëntenraad Academische Ziekenhuizen

de patiënt relevante kwaliteitsaspecten. Deze

(CRAZ) geeft de academische ziekenhuizen terug-

ordening van kwaliteitsaspecten is mede bepa-

koppeling over aspecten van kwaliteitszorg vanuit

lend voor de selectie van vragen in de

het ‘academische’ patiëntenperspectief. Daarbij gaat

‘Kernvragenlijst Klanttevredenheid’;

het bijvoorbeeld om kwaliteit van zorg, samenwer-

• De voorlichting over obductie (verrichten van

king tussen afdelingen en patiëntenorganisaties, de

lijkschouwing) aan nabestaanden is besproken.

interactie tussen patiëntenzorg, wetenschappelijk

De CRAZ adviseert over folderteksten voor

onderzoek en klachtenbehandeling.

academische ziekenhuizen; • Informatie over wachttijden op internet. In over-

De CRAZ heeft in 2001 haar activiteiten voortgezet

leg met een commissie van de CRAZ is een voor-

zoals in 2000. Daarbij heeft de raad zich geconcen-

stel ontwikkeld voor een format waarmee het

treerd op vijf thema’s:

navigeren binnen de sites vergemakkelijkt moet

• communicatie en bejegening;

worden;

• informatievoorziening en ICT;

• Aan het LUMC werd specifiek geadviseerd over

• continuïteit van zorg, transmuralisering;

de klachtenbehandeling en klachtenbemiddeling

• verdeling van de schaarste en wachten;

zoals die vorm krijgt in het LUMC.

• kwaliteit vanuit patiëntenperspectief. Multiculturele zorg In 2001 heeft de CRAZ een communicatieplan

De werkconferentie, die in 2001 werd georgani-

geschreven om de communicatie met de betrokken

seerd voor de CRAZ-leden en deskundigen uit de

patiëntenorganisaties en de beleidsmakers van de

academische ziekenhuizen had als thema ‘Multi-

academische ziekenhuizen te verbeteren. Daarnaast

culturele zorg’. De aanleiding voor deze werkconfe-

heeft de CRAZ een aantal algemene adviezen uitge-

rentie was de voorspelling dat over tien jaar het

bracht aan de academische ziekenhuizen en is een

aantal inwoners van verschillende etnische her-

werkconferentie gehouden over multiculturele

komst in de vijf Nederlandse grote steden aanzien-

zorg.

lijk zal zijn gestegen. Door middel van workshops werd een aantal thema’s onder de loep genomen.

Algemene adviezen

De werkconferentie heeft een groot aantal beleids-

• De beoordeling van de kwaliteitsjaarverslagen aan

aanbevelingen opgeleverd die in 2002 een vervolg

de hand van door de CRAZ opgestelde criteria.

moeten krijgen.

Hiermee kan een goede indruk worden verkregen van de patiëntgerichtheid van het kwaliteitsbeleid

Cliëntenberaad LUMC

van de academische ziekenhuizen;

Het Cliëntenberaad LUMC stelt zich ten doel om

• De ontwikkeling van een tabblad ‘co-morbiditeit’

binnen de doelstellingen van het ziekenhuis erva-

als onderdeel van het elektronisch patiënten-

ringen en belangen van cliënten over te brengen

dossier. Hiermee wordt de informatieoverdracht

aan de Raad van Bestuur. De leden van het beraad

15

2 . 3 Ve r b e t e r p ro j e c t e n

zijn vertegenwoordigers van de lidorganisaties en van andere patiënten- en consumentenorganisaties.

Verbeterprojecten komen voort uit metingen die In mei 2001 werd het convenant tussen het LUMC

worden uitgevoerd of bijvoorbeeld uit klachten van

en de Vereniging van Patiënten/Consumenten

patiënten of uit meldingen van incidenten van

Platform Zuid-Holland Noord ondertekend.Tijdens

medewerkers. De verbeterprojecten richten zich

de eerste bijeenkomst kwamen de volgende onder-

veelal op het bevorderen van doelmatigheid, veilig-

werpen aan bod:

heid en patiëntgerichtheid; alle aspecten uit de

• factoren die bepalend zijn voor de toegangstijden

Kwaliteitswet Zorginstellingen. De verbeterprojec-

van het LUMC;

ten die worden gepresenteerd zijn gestart in 2001.

• factoren die betrekking hebben op de wachtlijst

De doorlooptijd is vaak een jaar en soms langer. In

van de Pijnpoli en de urgentiecriteria voor nieu-

tabel 1 wordt een overzicht gegeven van een aantal

we aanmeldingen;

verbeterprojecten.

• de toegangstijden van de polikliniek ReumaDoelmatigheidsprojecten

tologie bij een eerste bezoek; • de inrichting van de wachtruimten van de reuma-

In 2001 zijn zes nieuwe doelmatigheidsonderzoe-

poli en de orthopedie-poli in relatie tot de speci-

ken van start gegaan. Deze onderzoeksprojecten

fieke eisen die van toepassing zijn bij deze

hebben veelal tot doel vast te stellen of bepaalde

chronische aandoening;

behandel- of diagnostiekvormen doelmatig en kosteneffectief zijn.

• de organisatie van de zorg voor de mensen met een lichamelijke handicap; • verbetering van de rapportage vanuit de (poli)kliniek naar de huisartsen;

Toepassing autoloog navelstrengbloed voor prematuren

• parkeerbeleid voor patiënten met reumatische

Dit onderzoek, dat is gestart op de afdeling

aandoeningen;

Immunohematologie en Bloedtransfusie (IHB), richt

• het inschakelen van de ambulance voor vervoer

zich op het verkrijgen van autoloog bloed van pre-

van hartpatiënten waarvan de operatie is afge-

mature bevallingen, geschikt voor transfusie.

zegd.

Autologe transfusies kunnen de noodzaak van

Tabel 1. Overzicht verbeterprojecten

Afdeling

Onderwerp

Activiteit

Resultaat

Operatiekamer

beschikbaarheid en

ontwikkelen van

24-uur’s zorgfaciliteit

Centrum,

efficiënt gebruik

Post Anaesthesia Care

zowel voor postopera-

afdeling

IC- bedden

Unit (PACU)

tieve patiënten als

Anesthesiologie

voor tijdelijke opvang voor patiënten afkomstig van een verpleegafdeling met ontregeling vitale functies

16

Afdeling

Onderwerp

Activiteit

Resultaat

Heelkunde, Klinische

toenemende vraag naar

opzetten multi-

meer efficiënte en

Oncologie, Medische

hoog kwalitatieve

disciplinaire polikliniek

effectieve behandeling

Besliskunde, Patho-

diagnostiek en behande-

voor patiënten met

van patiënten met

logie, Radiologie,

ling van patiënten met

mammacarcinoom

mammacarcinoom

Klinische genetica en

mammacarcinoom

Nucleaire Geneeskunde Intensive Care

automatisering van

ontwikkelen van Patiënt

operationeel PDMS

Centrum

patiëntgegevens

Data Management

waardoor toegankelijk-

Systeem (PDMS)

heid van zorginformatie wordt verbeterd

Divisie II

optimalisatie bedbezet-

(niet snijdend)

ting klinische afdeling

kort-verblijfafdeling

operationeel kortverblijfafdeling waardoor optimale bedbezetting in relatie tot personele capaciteit

Divisie II

opnamecapaciteit

instellen opnamebureau

(niet snijdend)

optimalisatie benutting bedden- capaciteit en minder frequent weigeren van topreferente en -klinische patiënten

Keel-, Neus- en

uitval van geplande

aanstellen functionaris

uitval van operaties

Oorheelkunde

operaties

wachtlijstbeheer en

na een jaar verminderd

planning operaties

met 75 procent

Keel-, Neus- en

doorlooptijd van de

coördineren, afstem-

doorlooptijd

Oorheelkunde

diagnose en behan-

men, comprimeren/

diagnose/behandeling

deling hoofd/hals-

reduceren aantal bezoe-

verminderd van vijf

oncologie

ken ziekenhuis

naar twee weken

17

allogene transfusies onnodig maken waardoor de

Doelmatigheid hulpmiddelengebruik door

kans kleiner wordt op het ontstaan van infecties en

patiënten met Reumatoïde Artritis (RA)

complicaties.

Op de afdeling Fysiotherapie is men begonnen met een onderzoek waarin wordt geïnventariseerd in

Individualized developmental care of premature

welke mate er gebruik wordt gemaakt van hulp-

infants

middelen die al in het bezit zijn van patiënten met

Op het Prins Willem-Alexander Kinder- en

reumatoïde artritis. Ook wordt geïnventariseerd in

Jeugdcentrum is een onderzoek gestart naar het

welke mate er behoefte bestaat aan hulpmiddelen

effect van een speciaal behandelprogramma voor te

die niet in bezit zijn, terwijl er wel sprake is van

vroeg geboren kinderen. Er wordt gekeken naar de

een functionele beperking waarvoor een adequaat

effecten op de korte termijn, zoals het aantal ver-

hulpmiddel bestaat.Tevens wordt onderzocht

blijfdagen op de Intensive Care, de groei en het

welke factoren op het al dan niet gebruikmaken

ziektebeloop. Ook worden de effecten op lange ter-

van hulpmiddelen van invloed zijn. De resultaten

mijn, zoals het gedrag, de ontwikkeling en medi-

van dit onderzoek kunnen aanbevelingen opleve-

sche uikomsten van de kinderen, onderzocht.

ren ten aanzien van de indicatiestelling, de advise-

Tevens is er aandacht voor het effect op de ouders:

ring en het proces van verstrekking van

hebben zij minder stress en meer zelfvertrouwen

hulpmiddelen.

door het speciale programma? Doelmatigheid van fysiotherapie bij de ziekte Optimale ‘transfusietrigger’ in orthopedische

van Parkinson

chirurgie

In Nederland mogen patiënten met de ziekte van

In deze studie wordt onderzocht of het hanteren

Parkinson (ZvP) onbeperkt aanspraak maken op

van strikte indicatiecriteria voor bloedtransfusies

fysiotherapie. Uit recent onderzoek blijkt dat onge-

leidt tot het verlagen van het aantal allogene bloed-

veer 50 procent van de patiënten met Parkinson in

transfusies (tot 60 procent) bij orthopedische ope-

Nederland dit inderdaad doet. In een aantal inter-

raties. Het onderzoek is een gezamenlijke activiteit

ventieonderzoeken is de effectiviteit van fysiothera-

van het IHB en de afdeling Orthopedie.

pie bij de ZvP onderzocht, maar dit heeft nog niet tot een eenduidige conclusie geleid.Vanuit het

Vergelijking van Warfarine met Marcoumar

LUMC is, in samenwerking met binnen- en buiten-

In een eerder onderzoek is aangetoond dat midde-

landse onderzoeksgroepen, een voorstel geschre-

len met een langere halfwaardetijd, zoals

ven voor een groots opgezet onderzoek. Het

Marcoumar, tot een stabielere anti-stolling leiden

beoogde resultaat is inzicht krijgen in de uitvoer-

waarbij minder frequente controles nodig zijn dan

baarheid van een speciaal onderzoeksprotocol dat

bij middelen met een korte halfwaardetijd.

de mate van doelmatigheid van fysiotherapie bij de

Warfarine is een anti-stollingsmiddel dat in de

ziekte van Parkinson aantoont.

meeste landen buiten Nederland wordt gebruikt. Het doel van dit onderzoek is aantonen in hoeverre Warfarine-gebruik leidt tot een stabiele anti-stolling.

2.4 Ketenkwaliteit

De subafdeling Klinische Epidemiologie is verantDe zorg voor ketenkwaliteit richtte zich in 2001 op

woordelijk voor het onderzoek.

voortzetting van vijf reeds gestarte meerjarenprojecten, die betrekking hebben op de extramurale

18

ketenkwaliteit. Het gaat hierbij om voortzetting van

doorstroming te bewerkstelligen binnen het behan-

het Leids Verwijsproject, de Ziekenhuisverplaatste

deltraject van de CVA-patiënt. Dat betekent dat de

Verloskundige Zorg, het Fyranet-project voor

patiënten niet langer in het ziekenhuis blijven dan

patiënten met reumatische aandoeningen, en het

medisch noodzakelijk is. Als de patiënt dan niet

transmuraal zorgketenproject gericht op verbete-

naar huis kan, volgt overplaatsing naar een speciale

ring van de geestelijke verzorging.Ten slotte

unit in een verpleeghuis waar alles gericht is op

belandde het project Plezier@Work in de fase van

herstel van de zelfstandigheid.

het opstellen en invoeren van verbeterplannen. In

Om de doorstroming te realiseren zijn er in de

2001 zijn ook een aantal nieuwe ketenprojecten

regio afspraken gemaakt met de betrokken zieken-

gestart.Twee daarvan worden hieronder weer-

huizen en verpleeghuizen.Wekelijks komen de ver-

gegeven.

pleeghuisartsen en de neurologen bijeen om deel te nemen aan een multidisciplinair overleg over de

Acute regionale heelkundige zorg

CVA-patiënten.Tijdens dit overleg vindt afstemming

Het Centrum Eerste Hulp en de afdeling

over de planning plaats en komen praktische

Heelkunde worden in toenemende mate gecon-

vragen over de behandeling en zorg aan de orde.

fronteerd met patiënten uit de regio die acute heel-

De genomen maatregelen hebben op de afdeling

kundige zorg nodig hebben. Door de capaciteits-

Neurologie geleid tot een reductie van 160 ver-

problemen in de regio worden de patiënten regel-

pleegdagen. Gevolg hiervan is dat er ruimte is ont-

matig overgeplaatst buiten de regio. Om deze onge-

staan voor bijvoorbeeld opname van twaalf extra

wenste situatie te verbeteren is het project ‘Onze

CVA-patiënten.

zorg: een kwaliteitsproject voor de acute, heelkundige patiënten in de regio Leiden’ gestart. De doelstelling van het project is verdeling over en

2.5 Kwaliteitssubsystemen

plaatsing van het aanbod acute patiënten in deelnemende ziekenhuizen.

Het LUMC heeft vijftien kwaliteitssubsystemen. De

In 2002 zal een zogeheten plaatsingscoördinator

kwaliteitssubsystemen zijn gesloten systemen met

worden aangesteld met het mandaat van de drie

een verantwoordelijkheid voor het borgen van de

ziekenhuizen om acute, heelkundige patiënten op

kwaliteit van specifieke ketens. Structureel komen

hiervoor geoormerkte bedden te plaatsen.

vanuit deze systemen adviezen op instellings- of divisieniveau naar voren, die richtinggevend zijn

Transmuraal zorgpad CVA-patiënten

voor de kwaliteitsbevordering en -borging van deze

Jaarlijks worden in Nederland 30.000 patiënten

ketenprocessen. De werkwijze is vastgelegd in een

opgenomen met een beroerte, in vaktermen een

reglement en geformaliseerd.

Cerebraal Vasculair Accident (CVA) genoemd. Het betreft hier een categorie patiënten die intensieve

In navolging van de procesanalyse die bij de

zorg nodig heeft, veelal langdurig is opgenomen en

Bloedtransfusiecommissie in 2001 werd uitgevoerd,

vaak een lange wachttijd kent voor overname in

is er bij nog zeven kwaliteitssubsystemen een ver-

een verpleeghuis.

gelijkbaar traject gestart. Ook in 2002 zullen de

Om de kwaliteit van deze specifieke keten goed te

kwaliteitsubsystemen zich richten op het borgen

kunnen waarborgen, is een regionaal project van

en verbeteren van de kwaliteit van de patiënten-

start gegaan, het zogeheten ‘Zorgpad voor CVA-

zorg. In dit hoofdstuk worden de resultaten in 2001

patiënten’. Het doel van het project is een betere

weergegeven.

19

C o r re c t e n b e l e e f d Kwaliteitsbeleid op de afdeling Inkoop & Logistiek

Bij Inkoop & Logistiek hebben ze altijd te

‘Kwaliteitsbeleid maak je middels afspraken,

maken met andere afdelingen van het zieken-

procedures en beschrijvingen’, begint Van

huis. Niet alleen worden er voor elke afdeling

Schie. Voor de inkooppoot van zijn afdeling

spullen ingekocht - van tissues tot implantaten

betekent dat goede, langlopende contracten

- maar ‘alles wat beweegt en om planning

met leveranciers regelen, want hierdoor wor-

vraagt is logistiek’, zegt hoofd van de afdeling

den de uitvoerende taken op de werkvloer

Wim van Schie. Met patiënten hebben de

helderder en makkelijker.

meeste van de 83 medewerkers Inkoop &

De accountmanagers van Van Schie hebben

Logistiek alleen indirect te maken. Een uitzon-

jaarlijks te maken met zo’n 1000 leveranciers.

dering hierop vormt het patiëntentransport,

Hoe weet je nu of dat allemaal een beetje lek-

onderdeel van de logistieke poot. En op dat

ker loopt, of zij de kwaliteit leveren die jij

punt is in 2001 door Wim van Schie c.s. hard

wilt? ‘Een maal per jaar hebben we perfor-

aan kwaliteitsbeleid gewerkt.

mancegesprekken met de grotere leveranciers

20

om te evalueren of de producten voldoen aan

geregistreerd. Met behulp van deze registratie

de afgesproken kwaliteitsnormen. Verder heb-

krijgen we inzicht in reactietijd en doorloop-

ben we een automatiseringssysteem waarin

tijd van de afdeling en daardoor in onze

we kunnen nakijken of een leverancier

servicegraad.’.

betrouwbaar is. Er is natuurlijk altijd een gedeeld belang. Als je voor drie jaar met

Patiëntbejegening

elkaar in zee gaat, is het wel fijn dat je die

Verder is in 2001 begonnen met alle medewer-

drie jaar goed doorkomt.’

kers een cursus patiëntenbejegening te laten volgen. Niet omdat het allemaal zo slecht

Servicegraad

ging, maar er kwam wel eens een klacht bin-

Om de kwaliteit van zijn logistieke activiteiten

nen en aandacht voor communicatieve en

te meten, kijkt Van Schie naar doorlooptijden.

sociale vaardigheden is sowieso een trend.

Bijvoorbeeld van het patiëntenvervoer. ‘Hoe

Medewerkers worden nu uniform geschoold

lang duurt het van de oproep van de ene

en daarmee is een standaard neergezet voor

afdeling tot de aflevering van een patiënt bij

de omgang met patiënten binnen de afdeling

de andere afdeling? Onze interne afspraak is

Logistiek.

dat wij een patiënt binnen 15 minuten van de

Doel van de cursus is dat elke medewerker zich

ene naar de andere afdeling kunnen verplaat-

moet kunnen verplaatsen in een patiënt die

sen. En daar kunnen we ook steeds meer aan

doodziek is, vertelt Van Schie. ‘Wij zien de

voldoen. De afdeling waar de patiënt vandaan

patiënt maar heel kort, en dan moet je je

komt, speelt hierin ook een belangrijke rol. Als

plaats weten. Dat wil zegen dat de uitgangs-

een patiënt klaarligt met alle toeters en bel-

punten voor patiëntbejegening door onze

len, dan lukt het. We willen hierover steeds

medewerkers zijn: correct en beleefd zijn en zo

meer afspraken maken met de afdelingen.’

min mogelijk vragen. Dat laatste vinden we heel belangrijk omdat patiën-

Kwaliteit. Voldoen aan de afspraken die je hebt met afnemers.

ten tijdens een ziekenhuis-

Doeltreffendheid. Afdelingsprocedures op elkaar afstemmen.

traject al zoveel gevraagd

Doelmatigheid. De kwantitatieve kant van kwaliteit, kosteneffectiviteit.

wordt. Als iemand zelf een

Patiëntgerichtheid. Correct, beleefd en zo min mogelijk vragen tijdens de korte

praatje wil maken, is dat

momenten dat wij ze zien.

natuurlijk prima, maar wij

Veiligheid. In kunnen schatten wat er onderweg met een patiënt kan gebeuren.

proberen de mensen zo min mogelijk lastig te vallen.’

In 2001 is er veel aandacht besteed aan de verbetering van de kwaliteit van het patiëntenvervoer. ‘Zo hebben we een oproepsysteem geïnstalleerd. Alle medewerkers die patiënten vervoeren zijn nu bereikbaar met een portofoon en worden aangestuurd vanuit een centrale. In de centrale wordt met behulp van software het tijdstip van de aanvraag, het tijdstip van aankomst op de afdeling en het tijdstip van aankomst op de plek van bestemming

21

2.5.1 Infectiecommissie

Surveillance De prevalentiestudie naar ziekenhuisinfecties op de

De Infectiecommissie houdt zich bezig met de pre-

Intensive Cares werd voortgezet. In het kader van

ventie en bestrijding van ziekenhuisinfecties in

het CHIPS-project is het belang van een juiste uit-

brede zin. De commissie heeft een vierledige taak:

voering van de pre-operatieve profylaxe - met

• advies uitbrengen aan afdelingen en de Raad van

name ten aanzien van het tijdstip van toediening

Bestuur ter opsporing, preventie en bestrijding

van de antibiotica voor de operatie - onder de aan-

van ziekenhuisinfecties;

dacht gebracht van chirurgen en anesthesisten. Na

• de hygiëne bewaken en fungeren als meldpunt

deze interventie is de tweede registratieperiode

bij bijzondere besmettingen;

van wondinfecties en pre-operatieve profylaxe

• medewerkers motiveren om bij te dragen aan

begonnen.

verantwoorde ziekenhuishygiëne; • bij calamiteiten heeft de commissie een sturende en coördinerende taak.

Infectiepreventie Intensive Care De activiteiten van de ziekenhuishygiënisten op de Intensive Cares hebben in 2001 geheel in het teken

Procesanalyse richtlijn ‘Algemene voorzorgs-

gestaan van de bestrijding van epidemieën met

maatregelen en isolatie’.

Acinetobacter baumannii en Serratia marcescens.

In samenwerking met TNO Preventie en Gezond-

Hierdoor is er minder tijd geweest voor meer struc-

heid werd onder de titel ‘Voorzorgsmaatregelen

turele aandacht voor infectiepreventie op de

onze zorg’ begonnen met het opstellen van een

Intensive Cares dan de bedoeling was

implementatieplan voor de richtlijn ‘Algemene voorzorgsmaatregelen en isolatie’ in het ziekenhuis.

Acinetobacter baumannii

Bij ieder voorschrift in de richtlijn werd aangege-

De epidemie met Acinetobacter baumannii waar

ven voor wie het voorschrift is bedoeld en wie ver-

een afdeling mee geconfronteerd werd, heeft tot

antwoordelijk is voor de invoering, uitvoering en

forse problemen geleid. De afdeling moest tijdelijk

controle op de handhaving van de maatregel. Er

worden gesloten. In die periode is de afdeling gron-

werden interviews gehouden met de verschillende

dig gereinigd. Dit bleek niet helemaal afdoende. Na

groeperingen die een rol hebben bij de uitvoering

uitgebreid onderzoek naar de oorzaken werden

van de richtlijn. Op grond van de hieruit verkregen

drie verbetermaatregelen uitgevoerd.Ten eerste bij-

informatie wordt een implementatieplan opgesteld,

stelling van de reiniging, desinfectie en assemblage

dat in een pilotstudy op bruikbaarheid zal worden

van beademingsapparatuur.Ten tweede intensi-

getest.

vering van het routineschoonmaakprogramma en tot slot is er een protocol opgesteld voor epide-

Influenzavaccinatie medewerkers

mieën op de Intensive Care waarbij afstemming

De griepvaccinatie van medewerkers van afdelingen

heeft plaatsgevonden met het Epidemieprotocol

waar patiënten met een verminderde weerstand

van de Infectiecommissie.

worden verpleegd, is weinig succesvol geweest. Uit de evaluatie kwam naar voren dat de medewerkers

Serratia marcescens

onvoldoende op de hoogte waren van de voordelen

In de periode april tot juli 2001 werd bij zeven

van de griepvaccinatie. Hierdoor waren ze niet over-

patiënten besmetting met één en dezelfde Serratia

tuigd van het belang van de vaccinatie voor het

marcescens-stam vastgesteld. De verspreiding werd

welzijn van de patiënten.

tot staan gebracht door de volgende maatregelen:

22

• instellen van barrièreverpleging voor alle patiënten; • alleen opnemen van patiënten die naar

zou verminderen. Er werd gerandomiseerd: de helft van de verpleegkundigen gebruikte handschoenen, de andere helft niet. De resultaten kwamen in 2001

verwachting kortdurend op de afdeling zouden

beschikbaar. De belangrijkste bevinding was dat al

verblijven;

bij aanvang van de handeling 33 procent van de

• aanscherpen van het hygiënisch handelen.

verpleegkundigen pathogene bacteriën op de handen had. Direct na het gebruik van handalcohol

Legionella pneumophila

had toch nog 25 procent van de verpleegkundige

In 2001 werd het onderzoek van de waterleiding in

pathogenen op de handen. De conclusie is dat

het LUMC afgesloten. De noodzakelijke aanpassin-

meer aandacht moet worden besteed aan de juiste

gen van de waterleiding zijn gedaan en er is een

uitvoering van handdesinfectie.

beheersplan opgesteld door het Facilitair Bedrijf. Hiermee heeft het LUMC voldaan aan zijn wettelijke

Beschermende isolatie

verplichtingen. Continue bewaking van de water-

Als vervolg op de invoering van de nieuwe richtlijn

temperatuur, regulatie van de doorstroming en

bronisolatie op het Willem-Alexander Kinder- en

periodiek onderhoud van tappunten moeten ervoor

Jeugdcentrum, is een evaluatie en aanpassing van

zorgen dat de waterleiding legionella-vrij blijft.

de richtlijnen voor beschermende isolatie gestart. Dit proces wordt in 2002 afgerond.

Omschakeling handalcohol De omschakeling op een ander merk handalcohol en het plaatsen van vaste dispensers is in 2001

2.5.2 Commissie Medische Ethiek

afgerond. De Commissie heeft tot taak: Anthraxprotocol

• het bevorderen van de gedachtevorming, het sig-

In verband met de verzending van brieven met

naleren van knelpunten en het functioneren als

anthraxsporen in de Verenigde Staten werd een

gesprekspartner met betrekking tot medisch-

protocol opgesteld voor de postkamer, het

ethische aspecten van patiëntenzorg, gezond-

transport en het Centrum Eerste Hulp over hoe te

heidszorgbeleid, wetenschappelijk onderzoek en

handelen bij verdachte poststukken en bij binnen-

onderwijs in de breedste zin;

komst van personen die (mogelijk) zijn blootgesteld aan anthraxsporen. Dit protocol kon een-

• het medisch-ethisch toetsen van medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen.

maal in de praktijk worden getoetst toen iemand van een bedrijf waar een poederbrief was bezorgd,

In 2001 zijn aan de Commissie 198 onderzoekspro-

zich meldde. Het protocol functioneerde goed en

tocollen ter beoordeling voorgelegd. De Commissie

aanpassingen waren niet nodig.

kwam 46 maal bijeen.

Kolonisatie van handen bij luierwisselen

Twee jaar WMO

Op het Willem-Alexander Kinder- en Jeugdcentrum

De Commissie Medische Ethiek heeft in 2001 de

werd in 2000 een onderzoek verricht naar koloni-

werkzaamheden om haar procedures zowel inhou-

satie van de handen met pathogene bacteriën tij-

delijk als administratief in overeenstemming te

dens het wisselen van luiers. De vraag was of het

brengen met de Wet medisch-wetenschappelijk

dragen van handschoenen de mate van kolonisatie

onderzoek met mensen (WMO), voortgezet en de

23

eerste vruchten geplukt van de eerder ingestelde

aangevuld met diverse formats voor protocollen,

maatregelen. De als gevolg van de WMO ontstane

informatieformulieren en toestemmings-

achterstand werd in 2000 weggewerkt. De toetsing

verklaringen.

van protocollen op volledigheid, die tijdelijk aan Bureau Onderzoek moest worden uitbesteed, kon

Onderzoekskwaliteit

weer in eigen hand worden genomen.

Door de hulp van de Helpdesk Klinisch Weten-

Vanaf dat moment konden nieuwe protocollen niet

schappelijk Onderzoek bij de voorbereiding van

alleen rechtstreeks, maar ook persoonlijk aan de

onderzoek, het aanbieden van formats op de site en

secretaris van de commissie worden aangeboden.

het rechtstreeks indienen van protocollen bij de

Deze procedure bleek door onderzoekers goed te

secretaris, is de kwaliteit van de in 2001 aangebo-

worden ontvangen en veel tijdwinst op te leveren.

den protocollen merkbaar verbeterd.

Het gebruik van de checklist bleef gehandhaafd toen bleek dat deze voor onderzoekers een handi-

Kwaliteit beoordelingsprocedure

ge leidraad vormt bij het samenstellen van de voor

Door de aanwezigheid van een fulltime secretaris

de toetsing benodigde stukken.

en verscherping van de standaardprocedures is de doorlooptijd van onderzoeksprotocollen in 2001

Multicenter-onderzoek

aanzienlijk bekort.Automatische bewaking van de

De op 1 januari 2001 door de Centrale Commissie

termijnen, waaraan de commissie als zelfstandig

Mensgebonden Onderzoek (CCMO) afgekondigde

bestuursorgaan is gebonden bij de beoordeling van

richtlijn ‘Toetsingsprocedure Multicenter-

de protocollen, bleek meer tijd te vergen dan was

Onderzoek’ zorgde in eerste instantie opnieuw

voorzien.

voor verwarring en onduidelijkheid bij onderzoekers. Gevolg: opnieuw aanpassing van de admini-

Medisch-ethische problemen

stratieve organisatie van de commissie. Sinds mei

De commissie heeft in 2001 meer aandacht

2001 is de richtlijn echter zodanig in de werkwijze

besteed aan medisch-ethische problemen. Diverse

van de commissie geïmplementeerd, dat de voort-

inhoudelijke onderwerpen zijn besproken. Met

gang van het wetenschappelijk onderzoek niet

betrekking tot één van deze onderwerpen is een

meer wordt gehinderd en de belangen van de

duidelijk standpunt gevormd waaraan, nadat daar-

proefpersonen onverminderd worden beschermd.

voor in het ziekenhuis voldoende draagvlak is gevonden, brede bekendheid zal worden gegeven.

Automatisering administratieve organisatie In de tweede helft van het jaar is bij de Raad van

Samenwerking academische commissies

Bestuur een verzoek ingediend om de administra-

In 2001 is met de commissies van de andere acade-

tieve organisatie van de commissie verdergaand te

mische ziekenhuizen intensief contact geweest, en

automatiseren. Daartoe is een plan van aanpak

zijn over diverse onderwerpen gezamenlijke stand-

opgesteld en zijn gesprekken gevoerd met diverse

punten naar buiten gebracht.

betrokkenen. 2.5.3 Klachtencommissie

Informatievoorziening De website van de commissie is in 2001 waar nodig herzien en, in samenwerking met de

Het LUMC streeft ernaar zijn taken op het gebied

Helpdesk Klinisch Wetenschappelijk Onderzoek,

van patiëntenzorg, onderwijs en wetenschappelijk

24

onderzoek optimaal te vervullen.Toch kan het

Tabel 2. Klachten voorgelegd aan klachtenbemiddelaar*

voorkomen dat het optreden van het LUMC en zijn medewerkers aanleiding geeft tot klachten. Het

Klachten over:

2001

LUMC neemt klachten serieus en heeft verschillende niveaus waarop die klachten geuit en

Afspraken, wachttijden, wachtlijsten

13

beoordeeld kunnen worden, waarna zonodig maat-

Communicatie, bejegening

25

regelen kunnen volgen.

Informatieverstrekking, informed consent

14

In januari 2001 is de klachtenbehandeling in het

(Para)medisch handelen

20

LUMC herzien. Er zijn nu drie mogelijkheden voor

Continuïteit/afstemming van de zorg

11

een patiënt om een klacht kenbaar te maken als

Statusvoering, berichtgeving

contact met de betreffende medewerker of diens

Totaal

4 87

afdelingshoofd, verpleegkundig hoofd of diensthoofd onvoldoende resultaat oplevert.

* Een klachtenbrief kan meerdere klachten bevatten

Patiëntenservicebureau

Eén klager heeft na bemiddeling besloten een deel

Ten eerste kan de patiënt zijn klacht kenbaar maken

van zijn klacht ter beoordeling voor te leggen aan

aan een medewerker van het Patiëntenservice-

de Klachtencommissie, terwijl een andere klager

bureau. Het Patiëntenservicebureau geeft geen oor-

tevens koos voor een aansprakelijkheidsstelling.Tot

deel over de gegrondheid van de klacht, maar kan

slot was er een klager die zijn klacht voorlegde aan

behulpzaam zijn met het ophelderen en corrigeren

zowel de klachtenbemiddelaar, de Klachtencom-

van kennelijke misverstanden. Als de patiënt van de

missie en het Medisch Tuchtcollege, alsmede een

tweede (klachtenbemiddeling) of derde mogelijk-

aansprakelijkheidsstelling indiende.

heid (Klachtencommissie) gebruik wil maken, kan

Bij iedere klachtenbrief wordt geïnventariseerd wat

het Patiëntenservicebureau behulpzaam zijn bij het

de klacht of klachten zijn, waarna deze worden

inschakelen van de ambtelijk secretaris.

gerubriceerd.Tabel 2 geeft een overzicht van de aard en de inhoud van de klachten. Alle klachten

Klachtenbemiddelaars

zijn apart gerubriceerd.

De tweede mogelijkheid is de hulp inroepen van een klachtenbemiddelaar. Hiervoor kan contact wor-

Klachtencommissie

den gezocht met de ambtelijk secretaris. Het LUMC

De derde mogelijkheid is het indienen van een

heeft vier personen benoemd als onafhankelijk

klacht bij de Klachtencommissie nieuwe stijl. Het

bemiddelaar. Deze bemiddelaars hebben veel kennis

doel van deze commissie is een oordeel uit te spre-

en ervaring in de gezondheidszorg en zijn onafhan-

ken over het al dan niet gegrond zijn van een

kelijk van het LUMC. Het doel van de bemiddeling is

klacht. De Klachtencommissie geeft nu na een

het herstellen van de vertrouwensrelatie tussen de

hoorzitting, waarbij klager en betrokkene(n) wor-

patiënt en zijn behandelaar. De werkwijze van de

den gehoord, alleen een oordeel over het al dan

onafhankelijke bemiddelaars is beschreven in het

niet gegrond zijn van een klacht, zonder dat de

reglement Klachtenbemiddelaars LUMC.

commissie gerechtigd is tot verdere maatregelen. De Klachtencommissie kan wel aanbevelingen

In 2001 zijn 42 klachtbrieven door de klachtenbe-

doen aan de Raad van Bestuur. De werkwijze en

handelaars bemiddeld. Bijna alle klachten konden

samenstelling van de commissie zijn beschreven in

naar tevredenheid van de klager worden afgerond.

het reglement Klachtencommissie LUMC.

25

Tabel 3. Klachten voorgelegd aan Klachtencommissie*

De Klachtencommissie heeft in 2001 één aanbeveKlachten over:

ling gedaan aan de organisatie. Het betrof hier het

2001

bespreken van de bejegenings- en communicatie16

(6)

problemen met de medewerkers van de betrokken

Verzorging

2

(2)

polikliniek. De Klachtencommissie brengt zelf een

Bejegening

5

(5)

jaarverslag uit.

Organisatie/ coördinatie van zorg

6

(5)

Uitstel van behandeling/ Wachtlijsten

3

(2)

Problemen met rekening

1

Overige

2

Totaal

35

Medisch handelen

2.5.4 Meldingscommissie (20)

De Meldingscommissie van het LUMC is een kwaliteitssubsysteem dat ongewenste en vermijdbare

* Twee klachten zijn nog in behandeling

gebeurtenissen in de patiëntenzorg identificeert

* Een klachtenbrief kan meerdere klachten bevatten

met het oog op secundaire preventie. Het gaat hierbij om de vermijdbaarheid van een gebeurtenis en

Door de Klachtencommissie zijn tijdens de hoorzit-

niet om de verwijtbaarheid. De meldingen betref-

tingen zeventien klachtenbrieven behandeld; twee

fen incidenten, al dan niet veroorzaakt door mense-

brieven zijn nog in behandeling. De reden hiervan

lijk handelen, die hebben plaatsgevonden bij

is dat de betrokken klagers pas na zeer geruime tijd

onderzoek, behandeling, verpleging of verzorging

lieten weten dat zij kozen voor een beoordeling

waardoor ongerechtvaardigde (potentiële) schade

door de Klachtencommissie.

ontstaat voor een patiënt.

Bij iedere klachtenbrief wordt geïnventariseerd wat de klacht is of wat de klachten zijn, waarna deze

Een melding wordt ingestuurd door de medewer-

worden gerubriceerd. Tabel 3 geeft een overzicht

ker onder wiens verantwoordelijkheid het incident

van de aard en inhoud van de klachten.Tussen

heeft plaatsgevonden. In geval van gedeelde verant-

haakjes staan de aantallen (deels) gegrond bevon-

woordelijkheid wordt de melding ingestuurd door

den klachten.

de gezamenlijke verantwoordelijken. De melding wordt conform de in het reglement gehanteerde

Twaalf klachtbrieven betroffen een primaire aan-

definities gerubriceerd. De melder wordt door de

sprakelijkheidsstelling en werden door de verzeke-

commissie geïnformeerd over de rubricering, waar-

ringsmaatschappij van het LUMC behandeld.

bij de volgende (landelijke) definities worden gehanteerd:

Ook in 2001 daalde het aantal klachtbrieven en de daarin gemelde klachten. In totaal werden 101 brieven ontvangen. Opvallend was het hoge aantal

• Incident: ongewenste gebeurtenis waarbij c.q. waardoor een patiënt schade lijdt; • Fout: handelen of nalaten van handelen in strijd

klachten dat werd ingetrokken. 29 Klagers besloten

met de in acht te nemen zorgvuldigheid door

na ontvangst van de eerste brief van de ambtelijk

één of meer LUMC-medewerkers;

secretaris hun klacht in te trekken of reageerden

• Technische fout/materiaalfout: elk incident ont-

niet op het verzoek om een keuze te maken tussen

staan door een defect van de gebruikte appara-

klachtenbemiddeling en behandeling van de klacht

tuur of het gebruikte materiaal;

door de Klachtencommissie.

• Organisatiefout: fout die het gevolg is van onvol-

26

doende organisatorische voorwaarden, zoals bij-

derd. Er is een verschuiving opgetreden naar het

voorbeeld het beschikbaar hebben van actuele

niveau waarop afstemming wordt bereikt over de

procedures en of richtlijnen;

standaardisatie van LUMC-brede gebruiks- en ver-

• Ongeval: elk incident waardoor een patiënt scha-

bruiksgoederen. De afstemming vindt plaats op

de lijdt, zonder dat er sprake is van een fout of

divisie/centrale dienst-niveau onder leiding van de

complicatie.

voorzitter van de betreffende DMC. In de CMC vindt de formele vaststelling plaats. De veranderde

In 2001 behandelde de Meldingssommissie 414

werkwijze betekent een andere samenstelling van

meldingen. Ook deze commissie brengt zelf een

de CMC en aanpassing van het reglement.

jaarverslag uit. In achttien gevallen gaf de melder

Daarnaast heeft de commissie zich onder meer

aan corrigerende maatregelen te hebben genomen

beziggehouden met de logistieke veranderingen

naar aanleiding van het incident. In aanvulling op

van de verwerking en opslag van stikstof, de aan-

de door de melder gedane preventieve acties wer-

koop en inrichting van medicijnkasten en de stan-

den door de Meldingscommissie elf corrigerende

daardisatie van RSI-artikelen.

maatregelen voorgesteld en uitgevoerd. Zie tabel 4. 2.5.6 Brede Permanente Protocollen 2.5.5 Centrale Materialen Commissie

Commissie

De Centrale Materialen Commissie (CMC) heeft

In het jaar 2001 heeft de Brede Permanente

een sturende taak in het standaardiseren van de

Protocollen Commissie (BPPC) zich beziggehouden

aanschaf en uitbreiding van alle LUMC-brede

met haar primaire taak: het beoordelen van con-

gebruiks- en verbruiksgoederen. Het betreft hier de

ceptprocedures, protocollen en richtlijnen, het

doelmatigheid en eenduidigheid van productkeu-

beoordelen van wijzigingsvoorstellen en het doen

zen die aansluiten bij de kwaliteitseisen die het

van voorstellen voor nieuwe procedures die betrek-

LUMC stelt aan materialen en apparatuur. In haar

king hebben op de patiëntenzorg van het LUMC en

functioneren laat de commissie zich adviseren door

die een divisie-overstijgend karakter hebben.

de Decentrale Materialen Commissies (DMC). Daarnaast is binnen de commissie veel aandacht Veranderde werkwijze

besteed aan de doelstelling van de BPPC. Door het

In 2001 is de werkwijze van de commissie veran-

proces van ontwikkeling, implementatie, borging

Tabel 4. Corrigerende maatregelen 2001

Organisatie

Actie of organisatorische maatregel

Techniek

3

Aanpassing of bouwkundige dan wel

1

bouwtechnische aanpassing

Aanpassing of introductie van procedure, protocol, richtlijn, checklist

7

Aanpassing of introductie van Onderhoudsprogramma

27

0

en evaluatie van protocollen en de rol daarin van

Implementatie en borging

de BPPC te analyseren kon uiteindelijk de taak-

De BPPC is van mening dat haar rol bij het invoe-

opdracht van de BPPC scherper geformuleerd wor-

ren van nieuwe procedures niet beperkt mag blij-

den. De BPPC wil zich meer gaan richten op de

ven tot etaleren van het product en controle op de

implementatie van richtlijnen, de controle op uit-

aanwezigheid van kwaliteitskenmerken. De discus-

voering en de wijze waarop met richtlijnen wordt

sie over de nieuwe werkwijze en samenstelling van

omgegaan. De BPPC wil deze items binnen de nieu-

de commissie richtte zich afgelopen jaar met name

we doelstelling meer wetenschappelijk gaan bena-

op de rol van de commissie bij de implementatie

deren.

van nieuwe richtlijnen en de controle op de nale-

Om dit uit te kunnen voeren, heeft de commissie

ving ervan.

een nieuw reglement geschreven, een nieuwe

De commissie heeft daarbij vastgesteld dat niet

werkwijze ingevoerd en een aanzet gegeven om de

alleen kan worden volstaan met de constatering dat

samenstelling van de commissie te matchen met de

implementatie van procedures een verantwoorde-

doelstelling voor de komende jaren.

lijkheid is van het lijnmanagement. De commissie wil graag actief meekijken naar het implementatie-

Afstemming

traject. Bij het aanbieden van een conceptprocedu-

In het jaar 2001 heeft de BPPC verdere afstemming

re, moet daarom worden aangegeven hoe het

gerealiseerd als kwaliteitssubsysteem ten opzichte

implementatietraject eruit komt te zien. De BPPC

van de andere kwaliteitssubsystemen. De BPPC wil

zal zich daar, in de gewijzigde samenstelling en met

een etalagefunctie vervullen voor alle divisieover-

de nieuwe doelstelling, steeds meer op gaan rich-

stijgende richtlijnen, procedures en protocollen, en

ten zodat expertise kan worden opgebouwd. De

wil een kwaliteitscommissie zijn die ingediende

gedachte hierbij is om op den duur in dit kader

procedures screent op kwaliteitskenmerken. De

facilitair te kunnen zijn voor de organisatie.

BPPC wil in dit kader gesprekspartner zijn voor andere kwaliteitssubsystemen. Hierdoor kan zij bij-

In de nieuwe doelstelling van de BPPC is ook opge-

dragen aan eenduidigheid van de structuur van

nomen dat op actieve wijze ondersteuning zal wor-

divisie-overstijgende richtlijnen, procedures en pro-

den geboden aan de borging van procedures. In de

tocollen.

komende tijd vindt een aantal activiteiten plaats gericht op het vergroten van het bewustzijn en op

Gebruik intranet

de naleving van procedures. In dat kader heeft de

Voordat de procedures van de BPPC beschikbaar

BPPC met de prevalentiecijfers decubitus (onder-

werden gesteld via intranet, is onderzoek gedaan

zoek Maastricht) de IC-organisatie verzocht speci-

naar de toegankelijkheid van intranet en is bij de

fiek onderzoek te verrichten naar decubitus.

gebruikers geïnformeerd of overplaatsing van ZIS

Inmiddels is een onderzoeksopzet gemaakt. De

naar intranet gewenst was. Alle procedures, proto-

resultaten worden in 2002 bekendgemaakt.

collen en richtlijnen zijn inmiddels elektronisch opvraagbaar op een BPPC-site waardoor de toegan-

Klachtenregistratie

kelijkheid voor de gebruikers sterk is verbeterd.

Op de BPPC-site staat een elektronisch klachten-

Daarnaast zijn, binnen de procedures, protocollen

formulier. Medewerkers kunnen daar opmerkingen

en richtlijnen, hyperlinks aangebracht om de

of suggesties kwijt. Er zijn via deze site nog geen

samenhang tussen de verschillende procedures bin-

klachten richting de BPPC verzonden.

nen en buiten de BPPC aan te brengen.

28

Nieuwe procedures

De commissie heeft in dit verslagjaar aandacht

Het aantal nieuwe procedures dat is vastgesteld,

besteed aan de volgende onderwerpen:

staat vermeld op de site van de BPPC. In het jaar 2001 zijn de volgende nieuwe procedures vastge-

Problematiek donatie/obductie-formulier

steld:

Ook in 2001 heeft de commissie veel energie

• richtlijn ‘Niet verschijnen poliklinische patiënt’;

gestoken in het motiveren van artsen de

• procedure ‘Drain, tipkweek afnemen’;

donatie/obductie-formulieren volledig in te laten

• procedure ‘Vrijheidsbeperkende maatregelen’

vullen. Uit overleg met de artsen blijkt overigens

(vijf stuks inclusief invulformulier); • procedure ‘Liquordrainage op lumbaalniveau’.

dat er vaak goede argumenten waren niet tot donatie over te gaan De ontbrekende formulieren betreffen grotendeels niet voor donatie geschikte

Daarnaast zijn er in negentien documenten wijzi-

patiënten. Dit neemt niet weg dat voor een goed

gingen doorgevoerd.

overzicht een sluitende administratie gewenst is. De commissie steekt dan ook veel tijd in het benaderen van artsen bij niet ingevulde formulieren.

2.5.7 Commissie Bevordering Orgaan- en Weefseldonatie

Non Heart Beating Donor-procedures De Non Heart Beating Donor-procedures zijn in

De doelstelling van de Commissie Bevordering

2001 geïmplementeerd op alle Intensive Care

Orgaan- en Weefseldonatie is drieledig:

Units. Dit heeft geleid tot twee NHBD-nierdonaties.

• het bevorderen van de kwaliteit van orgaan- en weefseldonaties; • het bevorderen van de kwantiteit van orgaan- en weefseldonaties; • het geven van gevraagde en ongevraagde advie-

Vernieuwd hersendoodprotocol In 2001 werd het nationaal model protocol orgaanen weefseldonatie vernieuwd. Met name de leeftijdscriteria voor weefseldonatie zijn hierin veran-

zen aan het Bestuur Stafconvent over activiteiten

derd. Naar aanleiding hiervan heeft de commissie

die nodig zijn om de orgaan- en weefseldonatie-

het ‘huisprotocol’ aangepast aan de veranderde wet-

procedures te optimaliseren.

en regelgeving.

In 2001 waren er negen potentiële orgaandonoren in het LUMC. In zes gevallen heeft dit geresulteerd in een geëffectueerde orgaandonatieprocedure. In twee van de zes procedures was er sprake van een

Tabel 5. Overzicht orgaan- en weefseldonaties

Non Heart Beating Donor-procedure (NHBD-procedure) categorie 3. In twee gevallen werd door de

1998

1999

2000

2001

familie geen toestemming verleend voor donatie. In één geval was sprake van een ‘nee’-registratie in het

organen

9

7

10

6

donorregister. Zie tabel 5.

bot

2

4

2

3

hartklep

3

6

9

9

20

26

28

40

4

6

9

13

Het aantal weefseldonaties is wederom gestegen

cornea

ten opzichte van het jaar 2000. In totaal werd 143

huid

maal het donorregister geraadpleegd.

29

‘Een kwestie van iedereen blij’ Kwaliteitsbeleid op de afdeling KNO

Het DDD-project op de afdeling KNO/oncolo-

tijd herzien. Met de NIAZ-systematiek lukt dat

gie is een goed voorbeeld van hoe efficiënt en

veel beter, want anders vergat je nog wel eens

patiëntgericht werken goed samen gaan. Rob

iets. Bovendien is het systeem ziekenhuisge-

Baatenburg de Jong is sinds 1990 waarnemend

richt en dat betekent dat je moet afstemmen

hoofd van de afdeling en vertelt over kwali-

met andere afdelingen waardoor we voorko-

teitsbeleid en de ins en outs van het project.

men dat ieder zijn eigen koers vaart.’

‘Mensen met kanker vinden de periode van onzekerheid vaak het ergste. Dat we die periode belangrijk hebben kunnen inkorten is

Hoe ziet zo’n DDD-dag eruit?

een verbetering van de kwaliteit van zorg.’

• MRI-scan • Echografie van de hals

‘Kwaliteitsbeleid hadden we altijd al, maar we

• Consult anesthesioloog

noemden het niet zo’, begint Baatenburg de

• Bezoek kaakchirurg

Jong. ‘Het is eigenlijk niets anders dan stan-

• Kennismaking maatschappelijk werk

daardafspraken maken voor standaardsitu-

• Quality of Life assessment

aties. Vroeger deden we dat via papier, nu

• Voedingsanamnese, eventueel gevolgd door

zetten we het op intranet. Voor zoveel mogelijk van ons handelen hebben we protocollen ontwikkeld en die moet je eens in de zoveel

30

consult diëtiste • Eventueel CT-scan longen

Anders

week alle onderzoeken op één dag, de don-

Een mooi voorbeeld van patiëntgericht aan

derdag.’

kwaliteit werken is het DDD-project op de

In de proef-fase bleek de DDD al veel voor-

afdeling KNO. DDD staat voor Diagnostische

delen op te leveren. Alle gegevens zijn snel

Dagopname op Donderdag. Begonnen als pro-

bekend en de patiënt hoeft het ziekenhuis

ject in 2000 en in 2001 uitgegroeid tot de

maar één keer te bezoeken. Alleen de verple-

nieuwe manier van omgaan met patiënten

ging had het zwaar omdat zij de patiënten de

met kwaadaardigheden in het hoofd/hals-

hele dag moesten begeleiden tijdens dit inten-

gebied. Een patiënt bij wie een dergelijke

sieve traject. Een onmogelijke opgave, zo

kwaadaardigheid is ontdekt of bij wie het

bleek. Dus werd er een vrijwilligersproject van

vermoeden bestaat, moet vele onderzoeken

gemaakt. Patiënten, partners en personeel ble-

ondergaan om de juiste diagnose en behande-

ken zeer tevreden. ‘De patiënt wordt nu de

ling vast te stellen. Voor de patiënt betekende

hele donderdag door een en dezelfde vrijwil-

dit zeer frequente, belastende en tijdrovende

liger vergezeld. De patiënt komt op tijd op de

bezoeken aan het ziekenhuis. Met veel onze-

juiste locatie en heeft de mogelijkheid tot con-

kerheid ook, want het duurde vaak weken

tact met zijn of haar “buddy”. En zeker tijdens

voordat de patiënt wist waar hij of zij aan toe

wachtmomenten ervaren ze dat als plezierig

was.

en ontspannen.’ Al met al mag het DDD-project succes-

Kwaliteit. Volledigheid, controleerbaarheid, snelheid, accuratesse.

vol genoemd worden. Het hele traject,

Doeltreffendheid. Al ons handelen moet doeltreffend zijn.

van diagnose tot vaststellen van de

Doelmatigheid. Wordt steeds belangrijker.

behandeling is met DDD teruggebracht

Patiëntgerichtheid. Daar draait ons werk om.

naar een tot twee weken. Baatenburg

Veiligheid. Is onlosmakelijk met al je handelen verbonden.

de Jong: ‘De rompslomp is hierdoor veel minder. Voor de patiënt, maar ook

Baatenburg de Jong: ‘Dus besloten we dat het

voor onszelf. Er wordt niets meer vergeten, de

anders moest. Geen poliklinische onderzoeken

periode van onzekerheid is korter en boven-

meer, maar gewoon een dagopname waarop

dien is er tijdens de dagopname nu tijd en

alles geregeld wordt. Mensen met kanker vin-

aandacht voor de psycho-sociale kant van de

den de periode van onzekerheid vaak het erg-

patiënt. In eerste instantie vergde dit project

ste. Dat we die periode belangrijk hebben

een grote inspanning, met name op organisa-

kunnen inkorten is een verbetering van de

torisch gebied. Die inspanning heeft zich al

kwaliteit van zorg.’

lang en breed, op ieder front, terugbetaald. Een kwestie van iedereen blij.’

Buddy Een logisch idee, maar het betekende wel veel voorbereiding, planning en geregel. ‘We krijgen hier ongeveer 150 nieuwe mensen per jaar. Op basis daarvan konden we een planning maken en tijden in agenda’s van artsen blokkeren. We besloten een vaste dag te kiezen en zo planden we voor drie patiënten per

31

Vergoeding weefseldonatie

zich tot de coördinator-secretaris richt met verzoek

De Nederlandse Transplantatie Stichting geeft sinds

om advies over een te nemen behandelbeslissing.

1 januari 2001 financiële vergoeding aan artsen

Als een adequate reactie op een verzoek mede

wanneer deze een weefseldonor aanmelden en

medisch-inhoudelijke deskundigheid en/of klini-

deze ook geëffectueerd wordt. De commissie heeft

sche ervaring vereist, roept de coördinator op

naar aanleiding hiervan een brief geschreven aan

korte termijn de commissie bijeen om met de

de Nederlandse Transplantatie Stichting en Bio

adviesvrager van gedachten te wisselen.

Implant Service waarin de commissie aangeeft ethische problemen te hebben met deze vergoeding.

In het jaar 2001 is het te voeren beleid met betrek-

Overwogen wordt deze vergoeding niet aan de

king tot zes patiënten onderwerp van overleg met

individuele arts te laten uitkeren, maar ten goede te

de commissie geweest. De adviesvragers waren

laten komen aan de organisatie.

werkzaam op zes verschillende klinische afdelingen. In één geval namen zowel artsen als verpleegkundi-

Voorlichtingsbijeenkomsten

gen deel aan het overleg.Vijf van de patiënten over

In het verslagjaar zijn voorlichtingsbijeenkomsten

wie werd beraadslaagd waren wilsonbekwaam, dat

georganiseerd over orgaan- en weefseldonatie voor

wil zeggen dat zij op grond van hun leeftijd, hetzij

arts-assistenten van de afdelingen Neurologie,

op grond van hun mentale conditie, hetzij op grond

Cardiologie, Chirurgie, Anesthesiologie en Interne

van beide, niet in staat waren als adequate gespreks-

Geneeskunde. Het doel van deze bijeenkomsten is

partners van de hulpverleners op te treden bij het

het bevorderen van kennis over de wet en de prak-

bepalen van het te volgen beleid.

tische uitvoering van orgaan- en weefseldonatie, en

De zesde patiënt was niet wilsonbekwaam. Het

het verschaffen van inzicht in de verantwoordelijk-

beleid was voorwerp van bespreking omdat de

heden van het LUMC in een dergelijk proces.

patiënt, die leed aan een levensbedreigende aandoening, weigerde een behandeling te ondergaan die een reële kans op herstel bood. De commissie maakt

2.5.8 Commissie Complexe

een verslag van de aan haar voorgelegde casus en

Behandelbeslissingen/Subcommissie Middelen

van het beraad dat door haar werd gevoerd.

en Maatregelen 2.5.9 Laser Gebruikerscommissie

De Commissie Complexe Behandelbeslissingen (CCB) staat in het LUMC ten dienste van medewerkers die worden geconfronteerd met complexe

De Laser Gebruikerscommissie (LGC) is een com-

behandelbeslissingen. De hieronder ressorterende

missie van het Bestuur Stafconvent, waarin alle

subcommissie Middelen en Maatregelen (M&M) is

afdelingen vertegenwoordigd zijn die met laser-

ingesteld met het oog op de gelijknamige thema-

apparatuur werken. De commissie heeft de volgen-

tiek van de wet Bijzondere Opneming Psychiatrisch

de doelstellingen:

Ziekenhuis (BOPZ).

• optimaliseren van de veiligheid van medewerkers en patiënten bij het werken met laserapparatuur; • ontwikkelen en borgen van voorschriften die

De Commissie fungeert als gesprekspartner voor hulpverleners uit het LUMC die worden geconfron-

deze veiligheid vergroten; • bevorderen van de deskundigheid bij laser-

teerd met een complexe behandelbeslissing. De gang van zaken is doorgaans dat een hulpverlener

32

gebruik;

• analyseren van bijna-ongevallen;

Werkplekbezoek

• adviseren bij aanschaf en onderhoud van laser-

Voorzitter en secretaris van de LGC hebben een

apparatuur.

werkplekbezoek gebracht aan alle disciplines die binnen het OK-Centrum medische lasers gebrui-

Veiligheid en doelmatigheid

ken. Naast een informatief karakter had dit bezoek

Om te kunnen garanderen dat het gebruik van

ook tot doel inzicht te krijgen in hoeverre de inter-

medische lasers veilig en doelmatig gebeurt, is een

ne richtlijn ‘Veilig gebruik van medische lasers in

aantal maatregelen genomen.

het LUMC’ binnen het OK-Centrum is geïmplemen-

Ten eerste het verplichtstellen van een laserveilig-

teerd. Sinds het vorige bezoek van twee jaar gele-

heidscursus voor (nieuwe) gebruikers van lasers

den is er op het gebied van (laser)veiligheid veel

(niet-LCP) en laserassistenten (LASS), voordat met

vooruitgang geboekt. Bedieningsprotocollen, veilig-

lasers gewerkt mag worden.Ten tweede formalise-

heidsvoorschriften en beschermingsmiddelen

ring van het gebruik van medische lasers met

waren op alle werkplekken in orde.

behulp van een stelsel van Interne Toestemmingen.

De conclusie van het werkbezoek was dat de richt-

Deze worden verleend aan het betreffende afde-

lijnen en protocollen nauwkeurig worden nage-

lingshoofd en bevatten voorwaarden op het gebied

leefd.Terugkoppeling van deze bevindingen naar

van veiligheidsvoorzieningen, deskundigheid en

de betreffende afdelingen vindt plaats door middel

scholing, toezicht en veiligheids- en behandelproto-

van rapportage en in de plenaire bijeenkomst van

collen. Dit is vergelijkbaar met de voorwaarden voor

de LGC.

de toepassing van ioniserende straling ingevolge het Besluit Stralingsbescherming Kernenergiewet.

Interne Toestemming

Ten derde hebben in 2000 zes laserassistenten

Een eerste concept voor een Interne Toestemming

(LASS) een cursus van het NMLG gevolgd. Het

is in de LGC besproken. Op basis van de bevindin-

NMLG heeft echter in 2001 haar voornemen om

gen van de werkplekbezoeken kunnen de Interne

opnieuw een landelijke cursus voor medici en para-

Toestemmingen verder ontwikkeld worden en kun-

medici te organiseren, niet waar kunnen maken. Na

nen de afdelingen - waar nodig - nadere aandacht

inventarisatie van de behoefte aan scholing op de

geven aan de daarin gestelde voorwaarden. Een

diverse LUMC-afdelingen heeft de LGC besloten het

punt van aandacht is met name het toespitsen van

aanbieden van een interne laserveiligheidscursus

de te stellen voorwaarden op de specifieke laser-

hoge prioriteit te geven.

toepassingen.

Controle aanschaf laserapparatuur Structurele, sluitende afspraken met de afdelingen

2.5.10 Bloedtransfusiecommissie

over het aanmelden van nieuw aangeschafte laserapparatuur waren tot nu toe moeilijk te realiseren.

De activiteiten van de Bloedtransfusiecommissie

Dit komt onder andere door het gemak waarmee

richten zich op de bewaking en borging van de

demonstratie- en leaseapparatuur op de afdelingen

kwaliteit van de intramurale transfusieketen. Dit om

terechtkomt. De contacten hierover van de LGC

een juist en veilig gebruik te bevorderen van bloed-

met de betrokken diensten/afdelingen hebben

producten en om ongewenste uitkomsten van

inmiddels geleid tot een redelijk efficiënt vangnet.

transfusies van bloedproducten te voorkomen. In het jaar 2001 hebben de activiteiten van de commissie zich vooral gericht op twee onderwerpen:

33

ten eerste op de algehele leukocytendepletie van

tieconsulent richten zich op een aantal aspecten.

bloedproducten en ten tweede op borging van de

Naast het registreren en documenteren van wer-

intramurale transfusieketen.

king en bijwerking van bloedproducten houdt de consulent zich voornamelijk bezig met het bewa-

Leukocytendepletie bloedproducten

ken van de indicatiestelling en het overleg met de

In september 2000 werd door de Raad van Bestuur

klinische afdelingen om hierin verbetering te bren-

besloten over te gaan op algehele leukocytendeple-

gen. Inmiddels is een aantal projecten opgestart om

tie van toe te dienen bloedproducten in het LUMC.

te komen tot besparing van bloedproducten.

Dit betekent dat bijna alle witte bloedlichaampjes worden verwijderd uit de cellulaire bloedproduc-

Elektronische controle bloedgroepen

ten.Aan de Bloedtransfusiecommissie werd ver-

Naar aanleiding van de transfusieongevallen in

zocht hiervoor een plan van aanpak op te stellen.

Rotterdam en Maastricht werd de elektronische

Dit plan werd in de zomer van 2001 ingevoerd. Dat

bloedgroepencontrole in het LUMC opnieuw onder

houdt in dat sinds 1 augustus 2001 alle patiënten

de loep genomen. Dit controlesysteem moet slui-

die in het LUMC erytrocyten en trombocyten nodig

tend zijn en voorkomen dat er een verwisseling

hebben, uitsluitend leukocytengedepleteerde pro-

kan optreden van bloedgroepen bij een patiënt.

ducten krijgen toegediend. Zolang dit nog niet

Voorstellen tot verbetering zijn gedaan.

gerealiseerd is in de overige ziekenhuizen in Nederland bewaakt het LUMC de medische indica-

Naleving richtlijnen bloedproducten

tie voor leukocytengedepleteerde bloedproducten.

Om te kunnen evalueren in welke mate de richtlijnen ‘Bloedtransfusie’ worden nageleefd door de

Intramurale transfusieketen

klinische afdelingen wordt de aanvraagdiscipline

In 2000 werd een analyse van de intramurale trans-

van bloedproducten gemonitored.Twee maal per

fusieketen uitgevoerd. Hierbij werden alle proces-

jaar ontvangen budgetverantwoordelijken van klini-

stappen in beeld gebracht en werden knelpunten

sche afdelingen een overzicht van het verbruik (en

opgespoord.Voor het oplossen van de knelpunten

de vernietiging) van bestelde bloedproducten, zoals

werd door de betreffende afdeling een verbeter-

plasma en erytrocyten. De norm die hierbij wordt

plan opgesteld. Na vaststelling van het plan werden

gehanteerd, is een vernietigingspercentage van 5

de verbeteringen doorgevoerd en geborgd binnen

procent. Afdelingen die boven de norm uitkwa-

het kwaliteitssysteem. Hieronder volgt een korte

men, werden verzocht maatregelen te treffen ter

samenvatting van de verbeteracties.

verbetering en deze kenbaar te maken aan de Bloedtransfusiecommissie.

Hemovigilantieconsulent

In 2001 werd een aantal afdelingen binnen de

Hemovigilantie is een systeem dat continu inzicht

patiëntenzorgdivisies aangeschreven in verband

moet geven in de werkelijke kwaliteit van de klini-

met een te hoog vernietigingspercentage. De verbe-

sche toepassing van bloedproducten en de uitkom-

termaatregelen die werden voorgesteld, bestonden

sten daarvan. In dit kader werden door het KMT

onder andere uit het bekendmaken van de gege-

van divisie II middelen ter beschikking gesteld voor

vens aan de bestellers, het aanspreken op het

de aanstelling van een hemovigilantiefunctionaris.

bestelgedrag en het reviseren en implementeren

Besloten werd deze functie op te splitsen in een

van een afdelingsgebonden protocol.

verpleegkundig en een medisch gedeelte. De werkzaamheden van de medisch hemovigilan-

34

Logistieke keten bloedproducten

onder de aandacht van de artsen te brengen, werd

Een aantal factoren die bepalend zijn voor de kwa-

een Infarmatie (interne folder) verstuurd.Tevens

liteit van het vervoer van bloedproducten in het

werd een aankondiging op intranet geplaatst en

LUMC werd geanalyseerd. Dit betrof de vervoers-

verscheen er een artikel in het interne blad, de

condities, de vervoerstijd en de overdracht van ver-

LUMC-info.

antwoordelijkheden op de schakels van de keten. De afdeling Logistiek is verantwoordelijk voor de

Adviezen BPPC

kwaliteitsborging van het vervoer van bloedpro-

De opmerkingen van de BPPC met betrekking tot

ducten. Uit de procesanalyse is echter naar voren

de richtlijnen die waren opgesteld door de CKKF

gekomen dat deze schakel nog niet is geborgd. In

zijn verwerkt. Dit heeft geresulteerd in het afvoeren

samenspraak met de ketenpartners is een protocol

van de richtlijn ‘Eerste toediening van intraveneuze

ontwikkeld waarin de vervoerscondities zijn gedefi-

geneesmiddelen’ en het opnieuw aanbieden van de

nieerd en er afspraken zijn gemaakt over de over-

richtlijnen ‘Midazolam bij endoscopieën’ en ‘Keuze

dracht van het bloedproduct.

van lokaalanesthetica bij kortdurende ingrepen’. De CKKF heeft zich uitgesproken over de plaatsbepaling van een aantal nieuwe geneesmiddelen.

2.5.11 Commissie Kwaliteitsborging Klinische Farmacotherapie/Antibiotica Commissie

Preventie overdracht BSE Er is een advies uitgebracht naar aanleiding van de

De Commissie Kwaliteitsborging Klinische

mogelijke overdracht van BSE bij toepassing van

Farmacotherapie (CKKF) heeft als taak een optima-

het plasmavervangingsmiddel Gelofusin®. Geadvi-

le en uniforme farmacotherapie binnen het LUMC

seerd wordt om waar mogelijk gebruik te maken

te bevorderen. Dit doet zij door het geven van

van een hydroxyethylzetmeel bevattend product,

adviezen en richtlijnen en het doen van beleids-

zoals Voluven®.Voor enkele specifieke patiënten-

voorstellen met betrekking tot de doelmatigheid,

groepen en indicaties blijft Gelofusin® beschikbaar.

doeltreffendheid en kwaliteitsbewaking van de geneesmiddelenketen. Er is een stappenplan ont-

Antibiotica-commissie

wikkeld om de farmacotherapie te standaardiseren.

De Antibiotica-commissie is een subcommissie

Om de kwaliteit van de farmacotherapie te bewa-

van de Commissie Kwaliteitsborging Klinische

ken en te borgen is de keten in kaart gebracht aan

Farmacotherapie en voert haar taakopdracht uit

de hand van een analyse van het proces. Hiermee is

door:

de stand van zaken met betrekking tot de doelma-

• het geven van adviezen aan de CKKF met betrek-

tigheid en veiligheid van het gebruik van geneesmiddelen geëxpliciteerd.

king tot het antibioticagebruik; • het vaststellen van richtlijnen aangaande antimicrobiële profylaxe binnen het LUMC. Deze

LUMC-formularium

richtlijnen worden overgenomen in de klapper

In 2001 verscheen de vijfde editie van het LUMC-

‘Anti-microbiële Therapie’ van de afdeling

formularium (overzicht van gebruikte geneesmid-

Infectieziekten;

delen). Om de toegankelijkheid te vergroten kwam

• het toetsen aan het formulariumbeleid van de

de nieuwe editie in elektronische vorm beschik-

richtlijnen die zijn opgenomen in de klapper

baar, waardoor nu ook een continue revisie moge-

‘Anti-microbiële Therapie’;

lijk is. Om het verschijnen van deze nieuwe editie

• het bewaken van anti-microbiële therapie door

35

het voorschrijven en registreren van de toedie-

Toetsing dosering

ning van anti-microbiële geneesmiddelen te regu-

Toetsing van het gebruik van antibiotica door kin-

leren.

deren heeft aangetoond dat bij bepaalde antibiotica niet de optimale dosering werd voorgeschreven. De

Bewaking Anti-microbiële Therapie (BAT)

belangrijkste oorzaak was dat het dosisadvies in de

Het BAT-project is voltooid. Doel van het project

klapper ‘Anti-microbiële Therapie’ voor de kinder-

was enerzijds het (beter) uitdragen van de richtlij-

artsen niet duidelijk bleek. De kinderdoseringen in

nen van de Antibioticacommissie, om zo de kwali-

de klapper worden in het eerste kwartaal van 2002

teit van de antibioticaprescriptie te verhogen, en

geoptimaliseerd.

anderzijds om het voorschrijfgedrag continu te

De aminoglycoside-dosering wordt aangepast aan

toetsen aan deze richtlijnen. Belangrijkste resultaat

de huidige inzichten met betrekking tot patiënten-

is dat het BAT-project op alle deelnemende afdelin-

stromen in het eerste kwartaal van 2002 op één

gen een significante kwaliteitsverbetering teweeg

Intensive Care. Door te doseren op basis van die

heeft gebracht.Van de elektronische variant

gegevens wordt de ingezette antibiotische therapie

(Medicatie/Medicator) is de toename van het aantal

beter aangepast aan de individuele patiënt, hetgeen

correcte voorschriften significant en de mate van

leidt tot therapie op maat.

significantie is bij de elektronische variant groter dan bij de handmatige variant.

Landelijke richtlijn

In een eerder onderzoek is reeds aangetoond, dat

Het peri-operatieve profylaxegebruik is geëvalu-

het strikt opvolgen van de richtlijnen van de

eerd en aangepast. Dit heeft geresulteerd in een

Antibioticacommissie leidt tot het tegengaan van

nieuw - vereenvoudigd – advies in de klapper ‘Anti-

resistentie-ontwikkeling en tot een reductie van

microbiële Therapie’. De aanpassing aan de landelij-

kosten.Toch werd in slechts 30 procent van het

ke richtlijn van de peri-operatieve profylaxe wat

totale aantal voorschriften, de motivatie volledig

betreft keuze antibioticum, wordt nu voorbereid.

ingevuld. Om het voorschrijfgedrag continu te kunnen toetsen aan de richtlijnen zou bij alle voor2.5.12 Commissie Medicinale Gassen

schriften de motivatie volledig ingevuld moeten worden. Aan de Ziekenfondsraad is verslag gedaan

De Commissie Medicinale Gassen adviseert de

over de resultaten van het BAT-project.

Raad van Bestuur over het gebruik van medicinale Verbetering controle bijwerkingen

gassen in het LUMC. Het gaat hierbij om de infra-

Gehoorbeschadiging is één van de belangrijkste bij-

structuur (aanschaf, installatie, onderhoud en con-

werkingen van het gebruik van aminoglycosiden.

trole op de centrale leidingen en het medicinale

De controle op het optreden van gehoorbeschadi-

flessenpark) en om de kwaliteit van de medicinale

ging bij het gebruik van aminoglycosiden is onlangs

gassen. Om deze taken naar behoren te kunnen

geëvalueerd. Naar aanleiding van de resultaten van

vervullen, is de commissie breed samengesteld en

deze evaluatie heeft de Antibioticacommissie een

bestaat uit medici, verpleegkundigen, vertegen-

nieuw advies geformuleerd. Dit nieuwe advies

woordigers vanuit de ziekenhuisapotheek,Tech-

maakt de behandelend artsen duidelijk op welk

nische Zaken en de Dienst Inkoop.

moment de controle dient plaats te vinden zodat bij de patiënt die aminoglycosiden gebruikt, minder snel beschadiging van het gehoor zal optreden.

36

Kwaliteitsborgingsnorm

2.5.13 Voedingsgroep

Een projectgroep van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers heeft in het verslagjaar

De doelstelling van de Voedingsgroep richt zich op

een concept kwaliteitsborgingsnorm voor medi-

bevordering en borging van de kwaliteit van de

sche gassen in ziekenhuizen opgesteld.Veel van de

toepassing van kunstvoeding (parenterale en ente-

al jaren in het LUMC gehanteerde systematiek is

rale voeding). De Voedingsgroep heeft een advise-

hierin terug te vinden. De conceptnorm wordt

rende taak in het ontwikkelen en voorbereiden van

begin 2002 ter becommentariëring voorgelegd aan

beleidsadviezen en richtlijnen voor het gebruik van

de overige in het veld betrokken partijen. Dit zijn

kunstvoeding voor het gehele LUMC. Het betreft

de producenten van medische gassen, de

hier de doelmatigheid en veiligheid van de toepas-

Vereniging van Instrumentatietechnici in ziekenhui-

sing van kunstvoeding.

zen en de Inspectie Gezondheidszorg. Na afronding en aanvaarding van de kwaliteitsborgingsnorm zal

Wijziging assortiment kunstvoeding

implementatie in het LUMC, voor zover nog niet

Met ingang van 1 februari 2001 is één van de door

van toepassing, worden gerealiseerd. De commissie

de apotheek zelf gemengde parenterale voedingen

neemt hierin het voortouw.

vervangen door een commercieel te verkrijgen mengsel. In de afweging is meegenomen de pro-

Verbetering gasdistributie en

ductiecapaciteit voor de bereiding van parenterale

-opslaginstallaties

voeding van de apotheek, de prijs en de langere

Afgevaardigden van de commissie hebben met ver-

houdbaarheid van de commercieel te verkrijgen

tegenwoordigers van de afdeling Infra van het

mengsels.

Facilitair Bedrijf overleg gevoerd omtrent de geplande vervanging van onderdelen van de gasdis-

Doelmatigheidsonderzoek ‘Verbetering

tributie en -opslaginstallaties. Het betreft met name

toepassing kunstvoeding’

installaties die niet meer aan de huidige wet- en

De voedingsgroep was vertegenwoordigd in de

regelgeving voldoen. De door Infra ontwikkelde

begeleidingsgroep van het doelmatigheidsonderzoek

plannen hebben de goedkeuring van de commissie

‘Verbetering toepassing kunstvoeding’. Dit project is

gekregen.

in oktober 2001 afgerond. Het beoogd resultaat van het project ‘Het ontwikkelen en implementeren van

Kwaliteitscontroles

de indicatiestelling parenterale voeding, het terug-

De bewaking van de kwaliteit van de medische gas-

dringen van het gebruik van parenterale voeding en

sen - een permanente activiteit van de commissie

het bevorderen van deskundigheid met betrekking

die wordt uitgevoerd door het farmaceutisch kwali-

tot de toepassing van parenterale voeding’, is

teitscontrole laboratorium van de apotheek - heeft

bereikt.Van het project is een eindverslag gemaakt,

in 2001 weer de gebruikelijke aandacht gekregen.

waarvan een samenvatting is opgestuurd naar alle

Met name in de vorm van routinematige controles

betrokkenen op de verpleegafdelingen. De indicatie

uitgevoerd op behandel- en verpleegafdelingen in

kunstvoeding wordt behandeld in de BPPC en zal in

geval van aanpassingen aan het centrale distributie-

2002 op het intranet worden geplaatst.

systeem. Hierbij zijn geen onregelmatigheden geconstateerd.

Immunonutritie In 2001 is gediscussieerd over de toepassing van immunonutritie in het LUMC. Immunonutritie is

37

‘We kunnen slechts inschatten wat de behoefte van de patiënt is’ Kwaliteitsbeleid op h e t I n t e n s i v e C a re C e n t r u m

Patiënttevredenheid meten op de Intensive

‘Kwaliteitsbeleid is een continu proces. De

Care (IC) is op z’n zachtst gezegd niet eenvou-

kwaliteit van de behandeling wordt voor een

dig. ‘Patiënten komen hier ernstig ziek bin-

groot deel bepaald door goede samenwerking

nen’, leggen Paul van den Berg en Theo

tussen alle bij een behandeling betrokken spe-

Alaerts, respectievelijk afdelingshoofd en staf-

cialisten. Het behandelen volgens richtlijnen

medewerker van de Intensive Care uit. ‘De

en protocollen is hierbij een goed hulpmiddel,’

communicatie met hen is dan ook beperkt, we

zegt Van den Berg. Dat samenwerken is op de

hebben vooral te maken met verwanten. De

IC extra belangrijk want voor elke patiënt

gemiddelde verblijfsduur is vier tot acht dagen

komen de hele dag door allerlei gegevens bin-

en zodra je weer in betere conditie bent en

nen van verschillende afdelingen. Per patiënt

weer kunt praten, word je overgeplaatst naar

krijgt een intensivist een tienvoud aan gege-

een gewone verpleegafdeling.’ Kwaliteit op de

vens binnen vergeleken met een patiënt die

IC zit ‘m dan ook vooral in snelheid, accuraat-

op een gewone verpleegafdeling wordt

heid en in de communicatie met verwanten.

behandeld.

38

verder invoeren en optimaliseren. Het kan nog

To e g a n k e l i j k e r

toegankelijker en het zou mooi zijn als het

Vroeger werden die gegevens handmatig bij-

ook aansloot op bijvoorbeeld excel-bestanden.

gehouden, maar sinds een jaar of vijf beschikt

Dan kunnen we zelf de gegevens verder analy-

de IC over een Patiënt Data Management

seren en achteraf de kwaliteit van ons hande-

Systeem (PDMS). Dit is een softwarepakket dat

len bij geselecteerde groepen patiënten

alle data op een logische manier presenteert

evalueren. Nu zijn we voor de data-extractie

en waarin de medewerkers ook zelf gegevens

afhankelijk van IT-experts.’

kunnen invoeren. Zo worden niet alleen laboratoriumuitslagen automatisch in het systeem

Ve r b e t e r i n g e n

gezet, maar ook informatie over hartslag,

Ook al is de communicatie met patiënten op

bloeddruk en beademing is continu beschik-

de IC dan beperkt, met verwanten heeft de

baar. En dat moet ook, want de conditie van

afdeling des te meer te maken. Van den Berg:

de patiënt kan in korte tijd belangrijk veran-

‘Het is hier een soort ongeschreven wet dat de

deren en dan zijn snelheid en continue

verpleging ook in de gaten houdt hoe het met

beschikbaarheid van gegevens van groot

de familie gaat. Die weet vaak niet wat ze

belang. Net als veiligheid. En door het PDMS

moet doen, bijvoorbeeld of ze bij een kritische

kan de IC sneller en veiliger werken.

toestand van de patiënt wel of niet in het zie-

Overschrijffouten worden voorkomen en inter-

kenhuis moet blijven. Verpleegkundigen staan

pretatieverschillen als gevolg van onvolledige

de familie bij in deze voor hen zware tijden en

datapresentatie zijn niet meer mogelijk.

worden vaak gevraagd te adviseren hoe in belang van de patiënt en

Kwaliteit. Goede bewaking en monitoring van patiënten door het hele team.

de familie zelf moet wor-

Doeltreffendheid. Het beleid om de behandeling zo zuiver mogelijk te richten op

den gehandeld.

de aandoening waar de patiënt voor wordt opgenomen.

Om de familie tot slot

Doelmatigheid. Met inzet van minimale middelen een vooraf gedefinieerd

goed op te vangen werkt

behandelingsresultaat bereiken.

de cardiochirurgische unit

Patiëntgerichtheid. Het streven een behandelingsresultaat te bereiken dat voldoet

van de IC met gastvrou-

aan de eisen die de patiënt stelt aan zijn bestaan na ontslag van de IC.

wen. ‘Zij begeleiden de

Veiligheid. Het door preventieve maatregelen voorkomen van voor de patiënt

mensen de gehele periode

risicovolle omstandigheden.

dat een patiënt bij ons ligt. Uit gesprekken tussen

Alaerts: ‘Een paar keer per dag bespreken de

gastvrouwen en familie komen ook suggesties

artsen de situatie per patiënt op basis van de

naar voren voor verbetering van de begelei-

gegevens uit het systeem en een maal per dag

ding. Zo bleek twee jaar geleden dat men de

wordt de afgelopen 24 uur geanalyseerd. Het

bezoektijden te krap vond en die hebben we

PDMS is in die zin een directe behandelings-

inmiddels dan ook uitgebreid.’

tool, maar aan de hand van de continu beschikbare gegevens kunnen we ook het beleid “real time” bijstellen.’ Van den Berg vult aan: ‘Op dit moment betekent werken aan kwaliteit voor ons onder andere het PDMS

39

een parenterale voeding waaraan specifieke voe-

het Centrum Eerste Hulp (CEH). De geplande ram-

dingsstoffen zijn toegevoegd die de afweerfunctie

penoefening werd verschoven naar 2002, om niet

van de patiënten zou kunnen bevorderen. De leden

te interfereren met de bijgestelde plannen van het

van de Voedingsgroep zijn van mening dat er op dit

CEH.

moment onvoldoende wetenschappelijk bewijs is

Ter verbetering van de communicatie op het CEH

dat toepassing van immunonutritie inderdaad leidt

werd getest met draadloze communicatieappara-

tot bevordering van de afweerfunctie. Invoering

tuur. Deze wordt binnenkort geïmplementeerd.

van dit product zal daarom in het LUMC nog niet Traumacentrum

plaatsvinden.

Het Traumacentrum West-Nederland is gevormd en bestaat uit een nauwe samenwerking tussen het 2.5.14 Coördinatie Commissie Traumatologie

LUMC - dat een door het ministerie van VWSerkend traumacentrum is - het Medisch Centrum

De Coördinatie Commissie Traumatologie (CCT)

Haaglanden/locatie Westeinde en het ziekenhuis

heeft als doelstelling de traumazorg in het LUMC te

Leyenburg, beide te Den Haag. De gezamenlijke

optimaliseren. De commissie draagt zorg voor

registratie van traumapatiënten is in het jaar 2001

ontwikkeling, implementatie en actualisatie van

verder uitgebouwd. Dit zal nog verder worden uit-

multidisciplinaire protocollen op het gebied van de

gebreid naar de perifere ziekenhuizen.

traumazorg. De protocollen omvatten zowel medisch-inhoudelijk als organisatorische aspecten door de acute situaties waarin zij worden toegepast. De commissie bestaat uit stuurgroepen en diverse sub-werkgroepen zoals de Werkgroep Wervelpathologie, de Werkgroep Schedelletsel, de Werkgroep Vitale Functies, de Werkgroep Hypothermie, de Werkgroep Neurotrauma en de Werkgroep Rampenplan. Verbetering rampenplan Op 1 januari 2001 werd in het LUMC het rampenplan in werking gesteld in verband met de opvang van slachtoffers van de ramp van Volendam. Goede opvang in zowel kwantitatief als kwalitatief opzicht bleek mogelijk. Uiteraard gaf de evaluatie van de ramp aanleiding om het rampenplan van het LUMC en de deelplannen van de afdelingen opnieuw kritisch te bezien. Dit leidde tot herschrijven van het rampenplan. Verwacht wordt dat in 2002 het overkoepelend rampenplan van het LUMC op detailpunten moet worden aangepast aan de bijgestelde werkwijze op

40

Deel 3

Kwaliteitsbeleid 2002 De aandacht voor de kwaliteit van zorg is een continu proces in het LUMC. In 2002 richt het kwaliteitsbeleid zich vooral op de Check/Act-fase.

In het Centraal Strategisch Beleidsplan is een para-

huizen (VAZ) samen met de CRAZ heeft ontwik-

graaf gewijd aan kwaliteitszorg. Hierin zijn voor

keld, zal worden ingevoerd.

2002-2003 de volgende doelstellingen geformuleerd:

• Patiëntenvoorlichting en -communicatie gaan een nieuwe fase in waarbij een heldere taakverdeling tussen centraal en decentraal een verdere verbe-

• De verdere ontwikkeling van het kwaliteitssys-

tering en actualisering moet bevorderen. Een pro-

teem volgens NIAZ-eisen (Check/Act-fase).Vier

jectgroep vanuit de divisies en vanuit de afdeling

jaar na toekenning van het eerste accreditatiebe-

Voorlichting en Public Relations zal de verbete-

wijs moet het kwaliteitssysteem van het zieken-

ringen concreet en meetbaar maken.

huisdeel aantoonbaar verder zijn ontwikkeld. Dit

• Een ander aandachtspunt is de borging van de

betekent dat systematische periodieke toetsing

ketenkwaliteit tussen het LUMC en de ketenpart-

en evaluatie plaatsvindt, en waar nodig systemati-

ners. De door de Regionale Commissie Zuid-

sche periodieke bijstelling van de kwaliteits-

Holland Noord geformuleerde visie zal hierbij

systemen die functioneel zijn voor de patiënten-

leidend zijn.

zorgtaken van het LUMC. • De komende jaren krijgt op verschillende niveaus

Bovengenoemde doelstellingen vormen de leidraad

binnen het LUMC de feedback van patiënten en

voor de Q-mandaathouders om afdelingen en dien-

patiëntenverenigingen op de kwaliteitszorg een

sten van richting te voorzien bij het opstellen en

meer gestructureerde vorm. In de Check-fase van

uitvoeren van decentraal kwaliteitsbeleid.

de kwaliteitscirkel komt de cliënt, en dat is in vele gevallen de patiënt, aan bod om zijn oordeel

Dit hoofdstuk gaat achtereenvolgens nog in op het

te geven over de resultaten van de kwaliteitszorg-

Actieplan LUMC ter voorbereiding op de heraudit

inspanningen van het LUMC.

door het NIAZ in 2002, op de verdere ontwikkeling

• Op centraal niveau wordt het accent gelegd op

van het NIAZ-Kwaliteitssysteem en tot slot op de

de ontwikkeling van bruikbare indicator-registra-

activiteiten die zullen worden uitgevoerd in het

tiesystemen. Deze vervullen een noodzakelijke

kader van ketenkwaliteit.

functie in het kwaliteitssysteem.Ten eerste zijn metingen onontbeerlijk om tot normstelling te komen.Ten tweede zijn meetinstrumenten nood-

3.1 Actieplan

zakelijk om systematisch het effect van het gevoerde kwaliteitsbeleid vast te kunnen stellen.

Aan de hand van het NIAZ-accreditatierapport

De zogeheten ‘Kernvragenlijst Klanttevreden-

heeft het LUMC een actieplan opgesteld. In Tabel 6

heid’, die de Vereniging van Academische Zieken-

wordt dit plan weergegeven met daarin de bevin-

41

dingen van de NIAZ-auditoren, de verbeteracties en

atie en waar nodig bijstelling. Samengevat komt het

het gewenste resultaat. De aanwijzingen dienen één

op het volgende neer:

jaar na toekenning van het NIAZ-accreditatiebewijs

• realisatie van het jaarlijks geformuleerde kwali-

te zijn gerealiseerd.Voor aanbevelingen geldt een

teitsbeleid;

termijn van vier jaar.

• realisatie van revisie van richtlijnen, procedures en protocollen binnen de gestelde termijnen;

In 2002 zal het LUMC een heraudit ondergaan door het Nederlands Instituut voor Accreditatie van

• realisatie van de auditplanning en de bijbehorende verbeterplannen.

Ziekenhuizen. De auditoren zullen zich dan richten op de uitwerking en resultaten van de aanwijzingen en bevindingen, zoals die zijn uitgewerkt in het

3.3 Ketenkwaliteit

actieplan. Het doel van de heraudit is om te checken of het ziekenhuis in voldoende mate de verbe-

De borging van de ketenkwaliteit tussen het LUMC

teracties heeft gerealiseerd, zodat het recht op

en de diverse ketenpartners zal verder vorm wor-

gebruik van het accreditatiebewijs gehandhaafd

den gegeven. De reeds gestarte projecten worden

kan blijven. Het uitvoeren van de verbeteracties zal

voortgezet (zie verslag) en in 2002 zal bovendien

de ontwikkeling van het kwaliteitssysteem verder

een nieuw ketenzorgproject worden opgestart,

in de Check/Act fase brengen.

namelijk die van het Geriatrisch Netwerk. Ouderenzorg

3.2 NIAZ-kwaliteitssysteem

Zowel op het gebied van preventie, als op het gebied van de zorg en het herstel, is er bij val-

Tijdens de volgende, ziekenhuisbrede accreditatie,

incidenten bij ouderen veel gezondheidswinst te

die door het NIAZ in 2004 zal worden uitgevoerd,

boeken. Zeker daar waar een behandelbare, organi-

zullen de auditoren beoordelen of er sprake is van

sche oorzaak kan worden opgespoord.

een stijgende lijn van de ontwikkeling van het kwa-

Samenwerking, afstemming en kennisoverdracht

liteitssysteem van het LUMC ten opzichte van de

zijn sleutelwoorden in de zorg- en hulpverlening

vorige accreditatie. Is er een stijgende lijn van de

aan oudere patiënten. Door partijen in de gezond-

verbetercultuur en is er wederom sprake is van

heidsregio Zuid-Holland Noord is deze behoefte

gerechtvaardigd vertrouwen? De stappen die nu

aan afstemming en samenwerking onderkend. Er is

gezet worden, richten zich dan ook op het in stand

veel informatie en kennis in de regio aanwezig,

houden en het verder tot stand brengen van het

maar er wordt onvoldoende gebruik van gemaakt.

kwaliteitssysteem door het in de Check/Act fase te brengen. Dat betekent dat de activiteiten zich, naast

Valincidenten

het uitvoeren van de door de NIAZ-auditoren

In het streven naar een integrale keten van oude-

geconstateerde verbeterpunten, richten op aan-

renzorg is in eerste instantie gekozen voor een

toonbare kwaliteitsverbetering van de zorg- en

beperking van de zorgvraag rondom valincidenten.

dienstverlening.

Tijdige en relevante informatievoorziening zal naar verwachting een grote rol kunnen spelen bij de

Het kwaliteitssysteem van het ziekenhuisdeel is op

preventie van en zelfzorg bij gezondheids-

onderdelen aantoonbaar ontwikkeld tot een instru-

problemen bij ouderen.

ment van systematische, periodieke toetsing, evalu-

In 2002 wordt daarom de Stuurgroep Geriatrisch

42

Netwerk opgericht met onder andere als opdracht

beeld televisiefaciliteiten) zodat informatie en ken-

het toegankelijk maken van informatie over verou-

nis beschikbaar zijn daar waar nodig is. Aan de

deringsgeneeskunde. Eén van de initiatieven van

ouderen zal informatie worden verstrekt over pre-

het geriatrisch netwerk is het opzetten van de ‘Geri

ventieve maatregelen om recidieven van valinciden-

Wijzer’, een informatie- en coördinatiepunt voor

ten te voorkomen. De effectiviteit van deze

ouderenzorg in de regio. Op deze wijze wordt

valpreventieve maatregelen is eerder aangetoond.

expertise bijeengebracht, waardoor de coördinatie

Daarnaast zal het profiel van de zorgvrager in een

tussen hulpverleners op het gebied van diagnostiek

aantal gevallen leiden tot een vroegtijdige hulp-

en behandeling wordt bevorderd. De Geri Wijzer

vraag of specialistische verwijzing om (gevolgen

zal gebruikmaken van ICT-mogelijkheden (bijvoor-

van) recidieven te voorkomen.

Tabel 6. Actieplan 2002

Bevinding

Verbeteractie

Resultaat

de toedeling van verantwoor-

toetsing door Raad van Bestuur

in 2002 verstrekt de Raad van

delijkheden en bevoegdheden

op welke aspecten een nadere

Bestuur duidelijkheid over de

aan Q-actoren is op een aantal

invulling van het Q-mandaat rond

inhoud en reikwijdte van het

punten onduidelijk

verantwoordelijkheden en

Q-mandaat

bevoegdheden gewenst is intern calamiteitenplan is

actualisering calamiteitenplan en

in 2002 is een geactualiseerd

verouderd en zelden geoefend

ontwikkeling oefensystematiek

calamiteitenplan beschikbaar en voorzien van een oefensystematiek.

ontbreken van periodieke

uitvoering risicoanalyse

aanpassing in 2002 van

risicoanalyse ten aanzien van

programma van eisen van het

vitale technische voorzieningen

gebouw voor Onderwijs en Onderzoek waardoor continuïteit vitale technische voorzieningen verbetert

jaargesprekssystematiek nog

systematisch voeren

in 2002 worden jaargesprekken

onvoldoende structureel

jaargesprekken

systematisch gevoerd

beter benutten van Meldings-

systematische registratie in

in 2002 periodiek overzicht

commissie als onderdeel

database van klachten en van

klachten en maatregelen

kwaliteitssysteem

genomen maatregelen ter

beschikbaarstellen aan lijn-

verbetering

management

43

Bevinding

Verbeteractie

Resultaat

periodiek onderhoud van

oprichten afdeling Instrumentele

in 2002 systeem operationeel

apparatuur nog onvoldoende

Ondersteuning

voor periodiek onderhoud

geregeld

apparatuur

organisatorische en

verduidelijken

duidelijkheid over de verant-

professionele verantwoor-

verantwoordelijkheden

woordelijkheden verpleeg-

delijkheidslijnen niet altijd

kundigen ten opzichte van

duidelijk

artsen

samenhangende aanpak

afstemming coördinatie

samenhang en uniformiteit

kwaliteitsbeleid op ziekenhuis-

kwaliteitsbeleid, training kader

kwaliteitsbeleid op afdelings-

breed niveau ontbreekt

kwaliteitsfunctionarissen en

en divisieniveau

paragraaf Toekomstperspectief kwaliteitszorg opnemen in Strategisch Beleidsplan beheersfunctie op kwali-

ontwikkelen Q-controlfunctie

de Q-controlfunctie wordt op

teitsgebied is onvoldoende

de verschillende organisato-

ontwikkeld

rische niveaus aantoonbaar uitgevoerd

ontwikkelingen en ervaringen

uitwisseling en afstemming van

optimaal benutten van

op het gebied van kwaliteits-

kwaliteitszorgactiviteiten binnen

ervaringen op het gebied van

zorg kunnen beter worden

het lijnmanagement en de

kwaliteitszorg

benut

verschillende kwaliteitscommissies

moderne ICT-mogelijkheden

inhaalslag op ICT-gebied

worden te weinig benut

implementatie van de vastgestelde beleidskeuzes op ICT-gebied

opslag patiëntenarchief

opslaan archief conform

brandveiligheid en privacy-

afdeling Klinische Genetica is

NIAZ-norm

aspecten van de dossiers zijn

onvoldoende veilig

gewaarborgd

doelmatigheid binnen kwali-

doelmatigheid structureel op de

doelmatigheid structureel

teitsbeleid heeft beperkte

agenda

onderdeel van het kwaliteits-

belangstelling

beleid

44

Bevinding

Verbeteractie

Resultaat

sociaal plan is niet actueel

uitwerken vastgestelde beleids-

actueel beleidsplan HRM

onderwerpen in een beleidsplan

beschikbaar

Human Resource Management (HRM) waarderingsonderzoeken

gebruikmaken van ‘Kernvragen-

structureel uitvoeren van

worden incidenteel uitgevoerd

lijst Klanttevredenheid’

waarderingsonderzoek

onvoldoende verbreding van

inhoudelijke analyse van

uitwisseling resultaten interne

resultaten interne audits naar

auditrapporten op centraal

audits

ziekenhuisniveau

niveau

geen systematische registratie

training kader kwaliteits-functio-

systematische registratie en

en evaluatie van prestatie-

narissen, ontwikkeling van een

evaluatie van prestatie-

indicatoren

‘Kernvragenlijst Klanttevreden-

indicatoren

heid’ (met VAZ), ontwikkeling van een set prestatie-indicatoren (met VAZ, NIAZ, CBO en Orde van Medisch Specialisten) richtlijn ‘Documentbeheer’

richtlijn wordt onder de aandacht

richtlijn is bekend bij de

onvoldoende bekend

gebracht

betrokkenen

onduidelijkheid besluitvorming

zorgvuldige communicatie over

lijnmanagement is bekend met

automatisering document-

besluitvorming automatisering

de besluitvorming

beheer

documentbeheer

45

‘ The best monitor is a good nurse’ Kwaliteitsbeleid op de dialyse-afdeling

Noleen Berkhout is sinds drie jaar een van de

Evaluatie

twee teamleiders van de afdeling Dialyse en in

‘Vlak voor de wisseling van de wacht is er een

die hoedanigheid verantwoordelijk voor de

evaluatie en vragen we hoe de verleende zorg

dagelijkse gang van zaken op deze afdeling.

is ervaren. De patiënten krijgen een formulier

Een afdeling met veel aandacht voor kwali-

mee of vullen dit samen met de verpleegkun-

teitsbeleid. En dat moet ook wel want patiën-

dige in. Dit doen we al enige jaren, maar

ten hebben vaak voor de rest van hun leven

helaas levert het weinig bruikbare gegevens

wekelijks te maken met de afdeling.

op. Dit kan twee dingen betekenen: of de patiënten zijn tevreden, of ze schromen kritiek

‘Wat kwaliteit is op deze afdeling? Kwaliteit is

te geven, juist omdat er toch een soort afhan-

voor ons verbetering van de patiëntenzorg. We

kelijkheid bestaat. Ik ben dan ook verder gaan

hebben hier te maken met chronisch zieke

zoeken naar methoden om bruikbare informa-

patiënten die veel weten van hun ziekte. En om

tie van patiënten los te krijgen en kwam

aan hun wensen te voldoen, is een andere aan-

terecht bij de landelijke vereniging van dia-

pak nodig dan in de rest van het ziekenhuis.

lysepatiënten. Zij herkennen dit probleem en

We werken patiëntgericht. Dat wil zeggen dat

hebben de opdracht gegeven dit wetenschap-

elke verpleegkundige twee à drie patiënten

pelijk te laten onderzoeken. Nu is het even

krijgt toegewezen voor een vaste periode. Hij

wachten wat daar uitkomt. Maar gelukkig is

of zij is verantwoordelijk voor de totale zorg

het inmiddels wel gelukt een cliëntenraad op

van deze mensen. Na zes maanden krijgen de

te zetten. Deze bestaat uit PD(buikspoeling)-

patiënten een andere verpleegkundige toege-

en HD(kunstnier)-patiënten.’

wezen. Dat werkt aan twee kanten positief want het is zowel voor de patiënt als voor de verpleegkundige een prettige afwisseling.’

46

Kapstok

clinique is dat gelukt. Het tweede punt betrof

De afdeling Dialyse werkt volgens de HKZ-

het meten van de effectiviteit van de dialyse.

norm. HKZ staat voor harmonisatie kwaliteits-

De metingen hebben we vorig jaar aange-

beoordeling in de zorgsector. In samenwerking

scherpt. We kijken nu tweemaandelijks naar

met de beroepsvereniging voor dialysever-

de effecten van een behandeling en voor 2001

pleegkundigen, de artsenvereniging en het

gebeurde dat drie keer per jaar. Dit is echt een

patiëntenplatform is een set normen opge-

hele grote kwaliteitsverbetering. We kunnen

steld. Deze normen vormen een soort kapstok

nu bijvoorbeeld de behandeltijd uitbreiden als

of handleiding voor hoe je kwaliteit moet

dat nodig is. Hierdoor daalt de mortaliteit en

organiseren hier. Een voorbeeld van zo’n

blijven de patiënten in betere conditie. Dat is

norm? In het kader van veiligheid moet je

eigenlijk ook ons doel. We willen de nadelige

aantoonbaar geregeld hebben dat de appara-

effecten van de dialyse voor patiënten zoveel

tuur na elke dialyse gedesinfecteerd wordt.

mogelijk reduceren, zodat ze een optimale

Dat is de norm en die leggen we vervolgens

conditie hebben en klaar zijn voor een eventu-

vast in een procedure. In die procedure staat

ele transplantatie. Tot slot hebben we in 2001

dat elke desinfectie afgetekend moet worden.

de auditplanning geregeld want die ontbrak

Hiervoor hebben we per machine een map

nog. Je kunt wel een kwaliteitssysteem invoe-

beschikbaar. Voordat ik een volgende patiënt

ren, maar zonder audits weet je niet of je

aansluit, kijk ik dus eerst of er is afgetekend.’

systeem effectief is.’

Kwaliteit. Verbetering van de patiëntenzorg.

Menselijk

Doeltreffendheid. Het zichtbaar maken van kwaliteit.

Maar naast alle formalitei-

Doelmatigheid. Het toepasbaar, in de praktijk merkbaar maken van kwaliteit.

ten draait het bij kwaliteits-

Patiëntgerichtheid. Een heel prettige manier om te werken.

beleid toch vooral om de

Veiligheid. Moet absoluut gegarandeerd worden.

mens. ‘Met al onze procedures en afspraken minimaliseren we de kans dat er iets misgaat. Maar

Tro t s

verplegen blijft mensenwerk en ondanks alle

Kwaliteitsbeleid is een continu proces, maar

machines en techniek zeg ik altijd maar: “The

voor de dialyseafdeling was het jaar 2001 toch

best monitor is a good nurse”.

wel een beetje speciaal. Vorig jaar werden alle

En ook als het om de patiënten gaat, vergeet

inspanningen beloond met een certificering

Berkhout de mens erachter niet. De afdeling

volgens die HKZ-norm. Als derde centrum in

organiseert regelmatig themamiddagen voor

Nederland en voor de maximale periode van

patiënten die zelf ook onderwerpen hiervoor

drie jaar, en daar is de afdeling best trots op.

kunnen aandragen. ‘Er is al een middag

Om de certificering rond te krijgen, moesten

geweest over vakantie - hoe doe je dat als dia-

drie zaken verbeterd worden. ‘We hadden

lysepatiënt? - en binnenkort staat er een mid-

eerst maar één dialysetechnicus en waren

dag over dieet op het programma. Lekker

daardoor heel kwetsbaar. Vervanging moet je

eten maken is vrij bewerkelijk voor dialyse-

dan extra goed regelen. Om gecertificeerd te

patiënten. Het idee is om met zoveel mogelijk

worden moesten we dit binnen drie maanden

patiënten ergens samen te gaan koken en het

dit structureel opgelost hebben, en met name

dan ook samen lekker op te eten.’ Ook dat is

ook dankzij de inspanningen van de chef de

kwaliteit.

47

Organisatiestructuur LUMC De huidige organisatiestructuur van het LUMC, waarin de verantwoordelijkheden voor de vijf kerntaken patiëntenzorg, onderwijs, onderzoek, opleiding en bij- en nascholing zijn geïntegreerd, weerspiegelt het streven naar een slagvaardige en strategische organisatie. Er is sprake van verregaande decentralisatie, die gepaard gaat met mandatering van bevoegdheden naar de divisiebesturen. Het LUMC bestaat uit vijf divisies Het LUMC kent bovendien een viertal interdivisionele centra. Het Intensive Care Centrum, het Centrum Eerste Hulp en het Centrum Operatie Kamers zijn organisatorisch ondergebracht binnen divisie 1, het Centrum voor Infectieziekten binnen divisie 2. Daarnaast is er een Facilitair Bedrijf en zijn er diverse organisatie-onderdelen zoals Beleidsontwikkeling Bedrijfsvoering, Concern Control, de Centrale Dienst Informatievoorziening,Veiligheid, Stralenbescherming en Milieu en Voorlichting en Public Relations. Ten slotte heeft het LUMC een aantal formele adviesorganen, waaronder de Ondernemingsraad. De Raad van Bestuur bestaat uit vier leden. Zoals gezegd is een belangrijk deel van de verantwoordelijkheden en taken van de Raad van Bestuur gemandateerd aan de divisiebesturen. Het bestuur van een divisie ligt in handen van een Klein Managementteam (KMT), bestaande uit een medisch afdelingshoofd, tevens voorzitter, de manager bedrijfsvoering en de verpleegkundig manager. Bij Divisie IV en V, die geen verpleegkundige taken uitvoeren en dus ook geen verpleegkundig manager hebben, bestaat het KMT uit een afdelingshoofd als voorzitter, de manager bedrijfsvoering en een tweede afdelingshoofd. Elk KMT overlegt maandelijks met de Raad van Bestuur. Elk KMT wordt ondersteund door een Groot Managementteam (GMT), in de regel bestaande uit afdelingshoofden.

48