Bij het jaarverslag 2001

Bij het jaarverslag 2001

De toespraak van collega André Bekaert – Dries Bekaert – op de statutaire vergadering van 26 februari 2002, die in dit verslag is opgenomen, laat het al begrijpen: het Jaarverslag 2001 is enigszins bijzonder. Het is het laatste Jaarverslag dat zal verschijnen over een volledig werkjaar onder het Voorzitterschap van Dr. A. Bekaert, en met Prof. Dr. H. De Vlieger als Voorzitter van de Wetenschappelijke Commissie. Voor het SPE dus in zekere zin het Einde van een Tijdperk. Vooreerst omdat het voorzitterschap van Dr. Bekaert twaalf jaar heeft bestreken. Bovendien, en vooral, werd in die twaalf jaar het ambitieuze programma verwezenlijkt zoals het werd geconcipieerd door het driemanschap Prof. Dr. R. Derom, stichtend voorzitter, Dr. G. Huyghebaert en Dr. A. Bekaert: voor het (Vlaamse) land beschikken we over statistische gegevens die ons toelaten het perinatale gebeuren in Vlaanderen te analyseren, te kunnen situeren tegenover andere landen en regio’s, en desgevallend bij te sturen. Ondergetekende had de gelegenheid deze geschiedenis elders uitgebreid uiteen te zetten (P. Defoort, VVOG XL. Veertig jaar verenigingsleven van de Vlaamse gynaecologen. VVOG, St. Niklaas 2001) Zoals Dr. A. Bekaert in zijn voordracht nog benadrukte, was het heus niet aan deze initiatiefnemers gelegen dat het VVOG finaal een louter Vlaamse aangelegenheid werd. In die periode kwamen we tot een complete, honderd procent registratie op vrijwillige en goodwill basis vanuit de betrokken beroepsgroepen – gynaecologen, neonatologen en vroedvrouwen. Deze data zijn gebruikt voor gestructureerde jaarverslagen, vele studies, en mee verwerkt in internationale studieprojecten, zoals de Euronatal-studie over foetale sterfte. Het opzet en de kwaliteit ervan dwingen respect af bij de buitenlandse experten. De SPE data laten ons toe als beroepsgroep een gesprekspartner te zijn voor de beleidsinstanties en worden steeds meer aangeboord als bron en referentie voor eenieder, van wetenschapper tot vulgarisator, die het perinatale gebeuren in zijn vele aspecten covert. Het tijdperk van de opbouw uit het niets is dus wel voltooid, maar toch lijkt de uitdrukking “einde van een tijdperk” te ambivalent om ze zomaar te plaatsen. Er zit immers een connotatie van afsluiting, zoniet ondergang in, die we op het SPE zeker niet kunnen toepassen. Anderzijds is er de aanmatigende suggestie dat een nieuw tijdperk zal aanbreken, een soort van “saeculum aureum”, dat we tot nu toe nog niet gezien hebben in vergelijking met wat komen zal. Bepaald niet de gevoelens waarmee de nieuwe generatie aantreedt. Ondergetekende, en hij meent ook wel te spreken namens de nieuwe voorzitter van de Wetenschappelijke Commissie, Dr. Hendrik Cammu, beseft best dat “we stand on the shoulders of giants” en is een overtuigd voorstander van continuïteit.

1

Natuurlijk zullen nieuwe initiatieven en perspectieven nodig zijn. Dr. A. Bekaert besprak reeds het punt van de noodzaak om de rijke aders van gegevens, waarover het SPE nu reeds beschikt, met creativiteit te exploiteren. Wanneer het SPE toonaangevend wil blijven en internationaal spraakmakend wil worden, kortom, wanneer we het willen waar maken dat de conclusies die het SPE uit zijn data kan halen ook internationaal als gerespecteerde, aan peer review voldoende evidence worden aangezien, zullen we ook in de diepte moeten werken en op zekere punten goed uitgewerkte en statistisch weldoordachte projecten moeten opzetten. Daarnaast moeten we zoeken naar nieuwe wegen voor een bredere en snellere informatiestroom tussen het verwerkingscentrum en de gegevensverzamelaars op het terrein. Dat brengt ons tot de absolute kern van de zaak. Het SPE dankt zijn huidige niveau niet alleen aan de voorgangers in het Bestuur en de Wetenschappelijke Commissie, maar vooral aan de dagelijkse inzet van de leden. Het is absoluut essentieel dat iedereen die betrokken is bij de dataregistratie – gynaecologen, dienstverantwoordelijken, in dienstverband en onafhankelijk werkende vroedvrouwen, assistenten – doordrongen is van de zin om tot een correcte en accurate gegevensverzameling bij te dragen. De motivatie daartoe is een eenvoudige zaak van beroepsernst, puur professionalisme. Zij moet te vinden zijn in het simpele feit, dat de epidemiologie het enige instrument is dat toelaat het verloskundige handelen kwalitatief te evalueren. De spin-off is, dat deze gegevens ons ook moeten toelaten de beleidsmakers tegemoet te treden met solide argumenten, en objectieve informatie het antidotum moet zijn voor corporatistische dooddoeners. Kinderen worden geboren zolang het genus Homo, plusminus sapiens, bestaat. Al die tijd heeft een overgrote meerderheid van kinderen en moeders het geboorteproces, hoe hachelijk het ook is, overleefd. Dat is een elementaire zaak van evolutionaire overleving van de soort. Al die tijd hebben hulpverleners, ten goede of ten kwade, daartoe allerhande ingrepen bedacht – in het beste geval levensreddend en heilzaam, in de grote meerderheid overbodige rituelen die vooral de hulpverlener moesten ontstressen, en in enkele gevallen uitgesproken detrimentele bemoeiingen. Zeker met de lage, misschien irreduceerbaar geworden, cijfers van foetale en maternale morbiditeit en mortaliteit in het geïndustrialiseerde Westen kan enkel een nauwkeurige epidemiologische evaluatie een antwoord geven over de impact van enige handeling die in het perinatologische gebeuren wordt ingebouwd. Zoals prenataal diagnosticus Frank Chervenak in een andere context vooropstelde: “The first ethical duty is the one for correct diagnosis.” Onze eerste beroepsplicht is een correcte diagnostiek. De epidemiologie is het diagnostische instrument voor het verloskundig handelen. Met het SPE hebben de betrokken beroepsgroepen in Vlaanderen – gynaecologen, neonatologen en vroedvrouwen – de vinger aan de pols.

Prof. Dr. P. Defoort Voorzitter SPE 2002

2

Verzamelen om te verbeteren (Statutaire vergadering 26 februari 2002)

Hartelijk welkom aan allen! Nieuwe Raad van Bestuur Zopas heeft de Algemene Vergadering, zoals statutair voorgeschreven, een nieuwe Raad van Bestuur verkozen. Tijdens een eerste bijeenkomst van deze pas samengestelde Raad van Bestuur zal een nieuwe voorzitter worden aangeduid, met andere woorden: Mijn voorzitterschap loopt ten einde. Daarom deze afscheidsboodschap, die ik in het teken zou willen plaatsen van het motto dat ik tijdens mijn functie altijd voor ogen heb gehouden; “Verzamelen om te verbeteren”. Afscheid Vooreerst een paar woordjes tot afscheid. Afscheid nemen doet pijn. Niemand neemt onberoerd afstand van iets waarvoor hij zich ten volle heeft ingezet. Maar toch, ik voel mij een tevreden man omdat ik deze taak gedurende meer dan twaalf jaar heb mogen uitoefenen en mij heb kunnen nuttig maken voor iets wat mij sinds lange tijd intrigeerde en door velen voor onmogelijk werd gehouden. Ik heb er mij al die tijd voor ingezet, omdat ik overtuigd was dat het ontbreken van valabele gegevens, zeker in het verleden maar ook nu nog, moest en moeten worden weggewerkt. Mijn taak was niet altijd eenvoudig, het was een opdracht met velerlei obstakels, zeker in de beginperiode, maar het was ook een taak rijk aan interessante ervaringen. Ik mag eerlijkheidshalve bekennen dat ik ontzettend fier ben over de successtory, die wij met zijn allen hebben neergeschreven. Ik dank jullie allen van harte dat je mij die kans gaf en daartoe ook de nodige steun verleende. Ik voel mij ergens, - en hier maak ik gebruik van een uitspraak van een illuster persoon -, als een curator, die het perinataal bedrijf volledig mocht ontrafelen en strategische mogelijkheden kon helpen uitstippelen op maat van ditzelfde bedrijf, wat zeker niet wil zeggen dat de perinatale business op sterven na dood was. Dankbetuiging Het is absoluut onmogelijk allen, die mij op een of andere manier in deze opdracht hebben bijgestaan of steun hebben verleend, nu nominatim dank te betuigen. Ik vraag allen, medebestuursleden, comitéleden, vertegenwoordigers van het ministerie en van Kind en Gezin en in het bijzonder Prof. H. Devlieger mij dit niet euvel te willen duiden. Eén uitzondering nochtans wens ik te maken, en met heel veel genoegen, ten gunste van onze coördinator, de Heer G. Martens. Guy, wat jij voor mij en de goede werking van het centrum vertegenwoordigt, is gewoon niet te beschrijven. Gelieve van mij, voor dit alles, een kleine attentie te willen aanvaarden die dan nog niet voor jou bestemd is, maar wel voor je vrouw, Monique. Zelfs tijdens de weekenden stond zij met haar kenmerkende vriendelijkheid haar plaats af om ons toe te laten overleg te plegen, - een soort mini dagelijks bestuur -, en één en

3

ander op punt te stellen. Onvoorstelbaar. Het is zeker en vast slechts een kleine attentie, maar een zeer oprechte, als erkenning voor de vele jaren dat wij intens mochten samenwerken.. Afscheidsboodschap Na dit afscheid, graag een paar ogenblikken aandacht voor een laatste boodschap. Het SPE is mij te kostbaar om van deze gelegenheid niet een klein beetje misbruik te maken. Neen, niet nog eens dat beruchte vingertje, dat nimmer of te nooit de pretentie had vermanend op te treden. Zowel goede, zelfs met nadruk goede, als zwakke resultaten, die zich aankondigden in de registratie heb ik altijd ten gepaste tijde en op de meest geschikte plaatsen proberen in het daglicht te stellen. Wat wil je, transparantie eist zijn tol, en van nature horen wij nu eenmaal liever lovende dan minder aangename opmerkingen. Ik zou er willen aan toevoegen dat WestVlamingen meestal niet van de hoge toren blazen, wel koppige doorzetters zijn. Beschouw daarom hetgeen ik nu zal verkondigen eerder als ervaringsmededelingen die van nut kunnen zijn, waaruit conclusies kunnen worden getrokken en suggesties worden opgemaakt voor een nog beter functioneren van het SPE in de toekomst. Basisprincipes Blijf trouw aan de basisprincipes van het centrum, zij hebben bewezen waardevol te zijn. Zonder de volgehouden vrijwillige inzet van de deelnemers en de ondersteunende verenigingen, de gefundeerde inhoud en goed omschreven definities, het zelfstandig karakter, de anonimiteit, de vlugge feedback en de mogelijkheid tot kritische evaluatie van de eigen praktijk, het motiverend profileren, teveel om op te noemen, zouden wij nooit resultaat behaald hebben. Laat deze handelswijze nooit verloren gaan. Het is een oerdegelijke grondslag, mede te danken aan stichtend voorzitter, Prof. Dr. R. Derom, en de correcte verklaring van het SPE welslagen tot op heden. De verklaring is zeker niet te zoeken in de ondermaatse bewering van onze zuiderburen, die het bereikte resultaat toeschrijven aan financiële voordelen die wij zouden genieten. Ik erger mij nog altijd aan dergelijke lastercampagnes, goed wetende, want ik was kroongetuige dat zij in de beginperiode van de registratie feestelijk van deelname hebben afgezien om reden van inertie en individualisme. Nu teleurgesteld voorhouden dat het voor ons makkelijk werd gemaakt is gewoon lasterlijk. Inderdaad onze trein had ook in dit domein een hogere snelheid. Inhoudelijk aspect Ook inhoudelijk zijn wij onszelf trouw gebleven. De nieuwe verantwoordelijken verzoek ik uitdrukkelijk vooral aandacht te willen besteden aan het inhoudelijke aspect van de registratie. De inhoud is zeer belangrijk, moet relatief beperkt blijven, goed afgebakend, en voornamelijk haalbaar en zinvol. Regelmatig moet ruimte worden gecreëerd voor studie of onderzoek van actuele en maatschappelijk relevante onderwerpen. Registratie kan nooit een doel op zichzelf zijn, zeker niet de hulpmiddelen, die mogelijks moeten worden aangewend. Deze laatste moeten ter beschikking, ten dienste staan van de registratie en niet andersom. Wel moeten alle mogelijke inspanningen worden geleverd om dubbele registratie te voorkomen. Hiermee verwijs ik naar de resultaten die wij in het verleden konden bereiken 4

inzake geboorteaangifte en ook deze die behaald werden tijdens recente contacten met het federale ministerie. Kwaliteitsbeïnvloeding Laat dit centrum een studiecentrum blijven met als label kwaliteitsbeïnvloeding. Blijf de nodige elementen aanbieden zowel aan de wetenschappelijke als aan de beroepsvereniging. Beiden hebben onmiskenbaar behoefte aan praktijkinzicht om hun doelstellingen waar te maken. Maak er gebruik van om de praktijkvoering telkens opnieuw in vraag te stellen en aan te passen. Schrijnend is de vaststelling dat soms nog de moed ontbreekt om de registratie als leidraad te hanteren. Kortom, verzamelen om te verbeteren, dat is het motto. Met het SPE beschikken jullie over een daartoe geëigend en waardevol instrument. Open de deuren voor alle andere instellingen, die op basis van uw registratie bijdragen kunnen leveren voor een betere perinatale zorg: Wees niet enggeestig of corporatistisch, maar heb de moed en de pretentie om te fungeren als dé ware experten. Nu ik zo langzamerhand aan het einde van mijn verhaaltje kom, stel ik vast dat ik jullie alleen maar bekende zaken heb verteld en geen nieuwe elementen aan bod liet komen. Maar dat was ook mijn eerste betrachting, mijn ervaringen, die dateren van de beginperiode weergeven, enkele aspecten ervan beklemtonen, omdat zij nuttig kunnen zijn voor de verdere werking van het SPE. Ik ben voorstander van een zekere graad en vorm van gewettigde continuïteit. Vernieuw niet om te vernieuwen, maak af en toe een versnelde ontwikkeling om te voorkomen dat je zelfgenoegzaam wordt. Maar laat het dan weer rustig doorwerken. Wetenschappelijke uitstraling Vooraleer te eindigen zou ik een aanzet willen geven bij het zoeken naar een oplossing voor een bezorgdheid, die mij en ongetwijfeld velen onder U bezig houdt. Het gaat om de wetenschappelijke uitbouw van het centrum. Zeer concreet bedoel ik de wetenschappelijke verwerking van de ingezamelde gegevens en het omzetten ervan in bruikbare richtlijnen voor de praktijk. Ik stel met genoegen vast dat met de dag meer en meer jongeren zich aanmelden voor medewerking en vooral interesse vertonen voor een of ander concreet thema in de registratie. Dit is een groot winstpunt. Ook de universitaire instellingen doen, ondanks zwaar overladen programma’s, veel inspanningen die aan de verschillende studies een belangrijke meerwaarde geven en door hun onderlinge gedachte-uitwisselingen het niveau van het centrum optillen. Door de jaren heen heb ik deze medewerking telkens als noodzakelijk en zeer positief ervaren en de sporadische tijdelijke mindere beschikbaarheid van de universitaire centra als een schrijnend tekort aangevoeld. Ik ben er van overtuigd dat het geheel nog aan waarde zou winnen, moesten wij kunnen beschikken over de steun van een wetenschappelijke medewerker en / of een epidemioloog. Onze financiële onderbouw laat dit momenteel echter niet toe, zodat wij ons voorlopig tevreden moeten stellen zonder. De vraag stelt zich trouwens of dit laatste wel een absolute must is indien wij voluit kunnen beroep doen op de coöperatie van geïnteresseerde vrijwilligers en de universiteiten, gegroepeerd in een wetenschappelijke commissie. 5

Dit laatste comité is en blijft een belangrijke, zoniet de belangrijkste hoeksteen van het SPE, de inspirerende en stuwende kracht, om dezelfde reden ook kwetsbaar, want bijzonder gevoelig. Een beetje toelichting dienaangaande lijkt mij aangewezen. De wetenschappelijke commissie is de ontmoetingsplaats bij uitstek van de twee stichtende groeperingen, waar eenieder zich goed moet voelen om efficiënt te kunnen functioneren en waar iedereen aan bod moet komen, ook de vroedvrouwenverenigingen. Ik vrees echter dat de formule, die wij momenteel voorstaan, de totale perinatale formule met gynaecologen, kinderartsen, neonatologen en vroedvrouwen samen, toch niet zo gesmeerd loopt als wij hebben durven te verhopen en soms een beetje stroef en stug aanvoelt, type dwangbuis, met weinig mogelijkheid tot persoonlijke inbreng en initiatief. Ik stel mij de vraag en dus meteen ook aan de vertegenwoordigers, zeker van de beide stichtende verenigingen of de afzonderlijke entiteiten niet te weinig aan bod komen. Het gevolg van deze tekortkoming zou wel eens aanleiding kunnen geven tot wegkwijnend enthousiasme voor actieve deelname, nu eens bij de leden van de ene, dan eens bij die van de andere vertegenwoordigende groep. Dynamiek is een absolute vereiste voor de Wetenschappelijke Commissie en kan alleen maar tot stand komen met de hulp van gemotiveerde leden. Mogelijk ligt een structurele oorzaak aan de basis van dit fenomeen, zoals het mordicus willen handhaven van de gemeenschappelijke formule. Misschien moeten wij in de toekomst op bepaalde tijdstippen afzonderlijke workshops plannen voor verloskundigen of voor kinderartsen, eventueel simultaan in afzonderlijke lokalen, gevolgd door een perinatale consensusbespreking. Een andere suggestie zou kunnen zijn: de oprichting van projectgebonden cellen van verloskundigen en kinderartsen samen, met interesse voor een bepaald thema binnen de Wetenschappelijke Commissie. Allerhande oplossingen en / of suggesties kunnen worden bestudeerd zonder daarom de perinatale idee, die ons altijd dierbaar was, prijs te geven. Ik dacht deze bedenkingen aan jullie te moeten voorleggen en ben er ook van overtuigd dat een geschikte aanpassing zal gevonden worden. Zonder twijfel! Zo moeilijk kan dit nu ook weer niet zijn, en dit zal het SPE ten goede komen. Dit was de boodschap die ik als ex-voorzitter met jullie wilde doornemen. Voor mijn slotwoorden ga ik te rade bij een streekgenoot van mij, J. Deleu, uitgever van “Ons Erfdeel”. Verontschuldig mij deze hoogmoed, maar ik vind mij terug in deze aangepaste uitspraak: “Vanaf nu keer ik terug naar de stal van zij die aan de wal staan. Natuurlijk emotioneert mij dat. Maar als ik zie wat ik hier heb kunnen doen, voel ik mij toch echt als een zondagskind.” Aan het zopas bekrachtigde nieuwe bestuur wens ik een goede en vruchtbare werking met bovenste beste resultaten. Aan de nieuwe voorzitter wens ik veel inzicht, dynamisme, leiderstalent en doorzettingsvermogen.

Dr. A. Bekaert Voorzitter SPE 1990-2001

6

ORGANOGRAM

Raad van Bestuur

Dagelijks Bestuur

Wetenschappelijke Commissie

Gynecologen Prof. Dr. J.-J. Amy Dr. A. Bekaert (v) Dr. H. Cammu Dr. L. De Baene Dr. G. De Bock (p) Dr. G. Debruyne (s) Dr. P. Defoort Prof. Dr. M. Hanssens

Dr. A. Bekaert Dr. G. De Bock Dr. G. Debruyne Prof. Dr. H. Devlieger

Gynecologen Dr. A. Bekaert Dr. H. Cammu Dr. L. De Catte Dr. P. Defoort Prof. Dr. R. Derom Dr. B. Devree Dr. Y. Jacquemyn Prof. Dr. M. Hanssens Dr. G. Page Prof. Dr. B. Spitz Prof. Dr. M. Temmerman

Verwerkingscentrum Ing. G. Martens (c) Mej. S. Vermeren Mr. K. Van Den Berghe

Pediaters Prof. Dr. H. Devlieger (o) Prof. Dr. E. Eggermont Dr. G. Hendrickx Dr. G. Janssens

Pediaters Dr. S. Cools Prof. Dr. H. Devlieger (v) Dr. P. Jeannin Dr. L. Mahieu Dr. C. Theyskens Dr. C. Van De Putte Prof. Dr. P. Vanhaesebrouck Dr. C. Van Mol

Informatici Ing. G. Martens Lic. G. Van Maele v = voorzitter o = ondervoorzitter p = penningmeester s = secretaris c = coördinator

Vroedvrouwen Mevr. K. De Koster Mevr. J. Michiels

7

WERKING

Het Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie verzamelt meerdere gegevens betreffende zwangerschappen en bevallingen, die plaats vonden in de kraamklinieken of thuis (het obstetrisch en perinataal dossier), alsook gegevens van kinderen die opgenomen worden op de N*-en / of NIC-dienst (het neonataal dossier). De kraamklinieken werken mede op vrijwillige basis. Een systeem van codering waarborgt geheimhouding. Identificatie van een bepaalde kraamkliniek is voor derden praktisch onmogelijk. De gegevens die worden verzameld zijn overwegend basisgegevens met vaste definities, zoals aangegeven, waarover een consensus bestaat. De deelnemers sturen regelmatig de gegevens van de door hen geregistreerde verlossingen naar het verwerkingscentrum. Daar worden de gegevens via een eigen ontworpen inbrengprogramma ingebracht. Na controle van de ingebrachte gegevens worden deze per kraamkliniek gecontroleerd door middel van een foutendetectie programma. Lijsten van ontbrekende en / of foutieve gegevens worden naar de verantwoordelijke arts of vroedvrouw van de betrokken kraamkliniek teruggestuurd met de vraag deze correct te willen invullen. Dit is niet te onderschatten daar in 2001 meer dan 15 760 fouten werden verbeterd en / of ontbrekende gegevens werden opgevraagd, dit op een totaal van 60 813 obstetrische en perinatale en 10 414 neonatale dossiers. Na ontvangst in het verwerkingscentrum worden deze verbeterde gegevens toegevoegd; de definitieve versie wordt per ziekenhuis opgeslagen in een computer (ter beschikking gesteld door Kind en Gezin). Zestien kraamklinieken werken op automatische basis: het verwerkingscentrum krijgt de gegevens éénmaal per jaar toegestuurd op diskette. Om de betrouwbaarheid van de registratiegegevens nog meer te waarborgen, worden deze uitvoerig getoetst aan de gegevens, ingewonnen door de Administratie Gezondheidszorg van het Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap. Elk jaar wordt voor iedere deelnemende kraamkliniek een jaarrapport gemaakt waarin een aantal profielen voorkomen, die toelaten de eigen resultaten te vergelijken met deze van andere kraamklinieken, wat motivatie in de hand werkt. Tenslotte ontvangt iedere kraamkliniek een verslag over de perinatale activiteiten in Vlaanderen.

8

GEGEVENS - DEFINITIES Het SPE gebruikt twee dossiers: het obstetrisch en perinataal dossier en het neonataal dossier. Wanneer een kind getransfereerd wordt, hetzij naar een N*-dienst of een NIC-dienst, dan vult men op de desbetreffende afdeling een neonataal dossier in. De twee dossiers worden vervolgens door het verwerkingscentrum aan elkaar gekoppeld. Het obstetrisch en perinataal dossier bevat 33 items:

1. partusnummer 2. geboortedatum van de moeder 3. postcode 4. geboorten voor deze zwangerschap (aantal en datum laatste bevalling) 5. keizersnede bij een vorige zwangerschap 6. pariteit 7. ontstaan van de zwangerschap (spontaan of medisch begeleide voortplanting ) 8. hypertensie in deze zwangerschap 9. meerlingzwangerschap (zo ja, het aantal kinderen) 10. intra-uterien transfer plus bevalling 11. duur zwangerschap bij bevalling (zeker of schatting en reden inductie <37 weken) 12. ligging van het kind 13. inductie van de baring 14. epidurale analgesie 15. antibiotica intrapartaal 16. geboortedatum 17. geboortetijdstip 18. wijze van verlossing 19. episiotomie 20. hoofdindicatie voor sectio 21. geboortegewicht 22. geslacht 23. Apgar 1, 5 minuten 24. beademing van de pasgeborene 25. doodgeboren (indien doodgeboren : overleden vóór of tijdens partus) 26. aangeboren misvormingen 27. diagnose prenataal gediagnosticeerd 28. transfer naar N*- en / of NIC-dienst 29. vroeg-neonatale sterfte (zo ja, datum overlijden) 30. obductie 31. vermoedelijke doodsoorzaak 32. classificatie doodsoorzaak 33. maternale sterfte

9

Het neonataal dossier bevat 20 items :

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

niccode ziekenhuiscode partusnummer geboortedatum van het kind geboortedatum van de moeder transfer opname datum reden(en) van opname endotracheale beademing intracraniële bloeding convulsies ernstige infecties meconiumaspiratie acute longziekten aangeboren misvormingen ontslagdatum kind bestemming van het kind toestand bij ontslag en aandachtspunten bij nazorg gegevens bij overlijden kind classificatie van de doodsoorzaak

Bij het opstellen van deze lijst van items wordt rekening gehouden met de aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) en de Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique (FIGO). Volgens deze richtlijnen worden de sterftecijfers op twee verschillende manieren berekend: enerzijds telt men alle kinderen, dood of levend, met een geboortegewicht van 500 gram of meer en anderzijds wordt met het oog op internationale vergelijkingen alleen rekening gehouden met kinderen met een geboortegewicht van 1000 gram of meer. Deze definitie biedt het voordeel nauwkeurig afgelijnd te zijn in tegenstelling met de verwarrende Belgische Wetgeving in dit domein. Enerzijds bepaalt het KB van 17.06.99 betreffende het opstellen van een doodsoorzakenstatistiek, dat als doodgeboren moet worden geregistreerd: “Elk levenloos ter wereld gekomen kind met een geboortegewicht van tenminste 500 gram of, indien het gewicht niet gekend is, geboren na een zwangerschapsduur van tenminste 22 weken of met een overeenstemmend lichaamslengte van tenminste 25 cm”. Deze definitie is conform aan de richtlijnen van de wereldgezondheidsorganisatie inzake nationale statistieken. Anderzijds herinnert een omzendbrief van de minister van justitie van 10.06.99, naar aanleiding van een artikel 80bis in het burgerlijk wetboek, er aan dat de aangifte van een

10

levenloos geboren kind slechts door de burgerlijke stand geacteerd mag worden indien de geboorte tenminste zes maanden na de conceptie plaatsvond (180 dagen regel). Deze officiële doodsoorzakenstatistiek kan bijgevolg een onderschatting inhouden van het aantal foetale sterfgevallen tussen de 22ste en 26-28ste zwangerschapsweek, aangezien er geen verplichting bestaat om deze doodgeboren kinderen aan te geven bij de burgerlijke stand.

Alle cijfers van dit rapport hebben betrekking op levend en doodgeboren kinderen met een geboortegewicht van 500 g of meer. Voornaamste definities :

De onderstaande definities zijn ontleend aan het rapport van de FIGO "Standing Committee on Perinatal Mortality and Morbidity" (1982). Verlossing: Het geheel van de verschijnselen en gebeurtenissen die de geboorte van één of meer kinderen met een geboortegewicht van 500 g of meer tot gevolg hebben. Het begrip verlossing is dus onafhankelijk van het aantal geboren kinderen. De baring van een tweeling betekent één verlossing, maar twee geboorten. Geboorte: Volledige uitdrijving uit het lichaam van de moeder van een kind, levend of dood, dat 500 g of meer weegt; is het gewicht onbekend, dan wordt een ander criterium gebruikt, namelijk de duur van de zwangerschap: 22 weken of meer. Kunnen deze twee criteria niet worden aangewend, dan resteert een derde: de lengte ? 25 cm. Pariteit: Het aantal baringen (verlossingen) die een vrouw heeft doorgemaakt. Een primiparae is een vrouw die één baring heeft doorgemaakt (een kind heeft gebaard dat 500 g of meer weegt). Een multiparae is een vrouw, die twee of meer baringen heeft doorgemaakt. Vroeggeboorte: extreem preterm: minder dan 28 weken matig preterm: vanaf 28 tot en met 31 weken mild preterm: vanaf 32 tot en met 36 weken

11

Laag geboortegewicht: extreem laag geboortegewicht: minder dan 1000 gram zeer laag geboortegewicht: minder dan 1500 gram laag geboortegewicht : minder dan 2500 gram Foetale sterfte: Ieder doodgeboren kind dat 500 g of meer weegt (richtlijnen FIGO en WGO). Vroeg-neonatale sterfte: Overlijden van een levend geboren kind met een geboortegewicht van 500g of meer, vóór de 8ste dag na de geboorte (7 maal 24 u), (het sterftecijfer wordt berekend met als noemer het aantal levend geboren kinderen). Neonatale sterfte: Overlijden van een levend geboren kind met een geboortegewicht van 500g of meer, vanaf de 8ste dag na de geboorte tot en met de 28ste dag. Post-neonatale sterfte: Overlijden van een levend geboren kind met een geboortegewicht van 500g of meer, na de 28ste dag na de geboorte tot de leeftijd van 1 jaar.

Perinataal sterftecijfer: De som van de foetale en de vroeg neonatale sterfte, gedeeld door het aantal geboorten (levend of dood). Kindersterfte: Overlijden van een levend geboren kind met een geboortegewicht van 500g of meer, binnen de leeftijd van 1 jaar.

Foeto-infantiele sterfte: De som van de foetale sterfte en de kindersterfte.

12

DEEL I : PERINATALE ACTIVITEITEN IN VLAANDEREN 2001

1 Algemeen overzicht

In 2001 hebben opnieuw alle kraamklinieken uit het Vlaamse Gewest, aangevuld met de kraamafdeling van het AZ-VUB Brussel (Brussels Hoofdstedelijk Gewest) aan de registratie deelgenomen. In totaal deden 75 kraamklinieken mee met de registratie. Het Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie (SPE) registreert alle verlossingen, zonder uitzondering, die in deze 75 kraamklinieken plaatsvinden (59 272). Het SPE beschikt eveneens over gegevens van 478 thuisbevallingen, wat het totaal aantal geregistreerde op 59 750 brengt.

Tabel 1.1: Overzicht van het aantal geregistreerde verlossingen (? 500 g) ____________________________________________________________________________ aantal geregistreerde verlossingen

59 750

eenlingen 58 698 98,2 % tweelingen 1 039 1,7 % drielingen 13 <0,1 % ____________________________________________________________________________

Tabel 1.2: Overzicht van het aantal geregistreerde geboorten (? 500 g) ____________________________________________________________________________ aantal geregistreerde geboorten

60 813

eenlingen 58 698 96,5 % tweelingen 2 077 3,4 % drielingen 38 0,1 % ____________________________________________________________________________

13

Tabel 1.3: Overzicht van het aantal geregistreerde verlossingen en geboorten per provincie ____________________________________________________________________________ kraamklinieken verlossingen geboorten ____________________________________________________________________________ Antwerpen

22

18 336

18 646

8

7 301

7 410

Oost-Vlaanderen

18

13 942

14 195

West-Vlaanderen

18

11 308

11 505

Limburg

Vlaams-Brabant 9 8 385 8 579 ____________________________________________________________________________ 75

59 272

60 335

Bevallingen buiten een kraamkliniek 478 478 ____________________________________________________________________________

59 750 60 813 ____________________________________________________________________________

14

2 Synoptische tabel 2001 Basisgegevens over alle verlossingen en geboorten. De kleine verschillen tussen de som van de onderstaande getallen en het getal van de totale registratie, zijn te wijten aan het feit dat sommige items niet werden ingevuld of onbekend zijn. Tabel 2.1: Basisgegevens: alle verlossingen ? 500 g (N= 59 750)

_________________________________________________________________ aantal

%

pariteit 1 2 3 ?4

27 544 20 600 7 624 3 978

46,1 34,5 12,8 6,7

zwangerschapsduur 20-31 32-36 ? 37

616 3 661 55 470

1,0 6,1 92,8

inleiding van de baring

18 325

30,7

epidurale analgesie

37 469

62,7

_________________________________________________________________ Tabel 2.2: Basisgegevens: alle geboorten ? 500 g (N= 60 813)

_________________________________________________________________ aantal

%

wijze van geboorte spontaan vacuüm extractie forceps sectio geassisteerde stuit

42 730 6 397 713 10 725 247

70,3 10,5 1,2 17,6 0,4

geboortegewicht < 1500 g 1500-2499 g ? 2500 g

699 3 593 56 521

1,1 5,9 92,9

geslacht mannelijk vrouwelijk

31 223 29 577

51,3 48,6

_________________________________________________________________

15

Om internationaal vergelijkingen mogelijk te maken geven we de basisgegevens van alle verlossingen (tabel 2.3) en alle geboorten (tabel 2.4) vanaf 1000 gram en meer (conform de WHO-richtlijnen). Tabel 2.3: Basisgegevens: alle verlossingen ? 1000 g (N= 59 479)

_________________________________________________________________ aantal

%

27 384 20 529 7 598 3 964

46,0 34,5 12,8 6,7

354 3 654 55 468

0,6 6,1 93,3

inleiding van de baring

18 256

30,7

epidurale analgesie

37 321

62,7

pariteit 1 2 3 ?4 zwangerschapsduur 20-31 32-36 ? 37

_________________________________________________________________ Tabel 2.4: Basisgegevens: alle geboorten ? 1000 g (N= 60 507)

_________________________________________________________________ aantal

%

wijze van geboorte spontaan vacuüm extractie forceps sectio geassisteerde stuit

42 567 6 394 712 10 605 228

70,4 10,6 1,2 17,5 0,4

geboortegewicht < 1500 g 1500-2499 g ? 2500 g

393 3 593 56 521

0,7 5,9 93,4

geslacht mannelijk vrouwelijk

31 065 29 430

51,3 48,6

_________________________________________________________________

16

3 Maternale leeftijd

De piekleeftijdscategorie om te bevallen is 25-29 jaar. Het percentage tienerzwangerschappen bedraagt 2,4 %. Eén vrouw op negen is ouder dan 35 jaar.

Tabel 3.1: Indeling volgens de leeftijd van de moeder (jaren) ____________________________________________________________________________ aantal % (N= 59 750) ____________________________________________________________________________ < 20

1 435

2,4

20-24 25-29

9 221 23 024

15,4 38,5

30-34

18 783

31,4

35-39 5 909 9,9 40-44 817 1,4 ? 45 28 <0,1 ____________________________________________________________________________

Figuur 3. : Indeling volgens de leeftijd van de moeder (%)

40 38,5

30

31,4 20 2,4

10

15,4

11,3

0 <20

20-24

25-29

30-34

>=35

17

3 Ontstaan van de zwangerschap Bij één vrouw op 24 (4,2 %) trad zwangerschap op na infertiliteitsbehandeling: ovulatieinductie (1,8 %), in vitro fertilisatie (IVF) (1,3 %), intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI) (0,6 %) en tenslotte kunstmatige inseminatie (KIE/KID) (0,5 %). Ruim één derde van de meerlingzwangerschappen (38 %) ontstaan als gevolg van medisch begeleide voortplanting (MBV).

Tabel 4.1: Ontstaan van de zwangerschap (wijze) ____________________________________________________________________________ eenlingen meerlingen totaal (N=58 698) (N=1 052) aantal % aantal % % ____________________________________________________________________________ spontaan

53 445

91,1

612

58,2

90,5

1 015 561 260 253

1,7 1,0 0,4 0,4

80 208 35 77

7,6 19,8 3,3 7,3

1,8 1,3 0,5 0,6

hormonaal IVF KIE/KID ICSI

niet gevraagd 3 163 5,4 40 3,8 5,4 ____________________________________________________________________________

Figuur 4.1: Indeling volgens het ontstaan van de zwangerschap (eenlingen links en meerlingen rechts) na MBV (%)

20 19,8 15 10 5

1,7

7,6

1

0,4

0,4

7,3

3,3 0 hormonaal

IVF

KIE/KID

ICSI

18

5 Pariteit

De pariteitsverdeling is 46,1 % primiparae en 53,9 % multiparae.

Tabel 5.1: Indeling volgens pariteit ____________________________________________________________________________ totaal (N=59 750) aantal % ____________________________________________________________________________ 1 2

27 544 20 600

46,1 34,5

3 7 624 12,8 4 2 429 4,1 5 853 1,4 696 1,2 ?6 ____________________________________________________________________________

Figuur 5.1 : Indeling volgens pariteit (%)

50 40

46,1

30

34,5

20 4,1

10

1,4

12,8

1,2

0 1

2

3

4

5

>=6

19

6 Zwangerschapsduur

De totale frequentie van vroeggeboorte bedraagt 7,2 %.

Tabel 6.1: Indeling volgens zwangerschapsduur (weken) ____________________________________________________________________________ eenlingen meerlingen (N=58 698) (N= 1 052) aantal % aantal % ____________________________________________________________________________ < 28 28-31 32-36

204 334 3 141

0,3 0,6 5,4

26 49 520

2,5 4,7 49,4

55 016 93,7 454 43,2 ? 37 ____________________________________________________________________________ Eenlingen De totale vroeggeboorte (<37 w zwangerschapsduur) bedraagt 6,3 %. Matige vroeggeboorte (28-31 w) komt voor in 0,6 % van de gevallen. Extreme vroeggeboorte (<28 w) is zeldzaam en bedraagt slechts 0,3 %. Meerlingen De totale vroeggeboorte (<37 w zwangerschapsduur) bedraagt 56,6 %. Matige vroeggeboorte (28-31 w) komt voor in 4,7 % van de gevallen. Extreme vroeggeboorte (<28 w) komt vrij vaak voor bij meerlingen 2,5 %. Tabel 6.2 : Zwangerschapsduur (weken) en frequentie van sectio (%) ____________________________________________________________________________ eenlingen meerlingen ____________________________________________________________________________ < 28 28-31 32-36

28,9 53,9 29,5

30,8 44,9 52,7

? 37 15,5 45,8 ____________________________________________________________________________ Opvallend is het hoge percentage keizersneden bij voldragen meerlingzwangerschappen.

20

Tabel 6.3: Zwangerschapsduur (weken) en perinatale sterfte (%) ____________________________________________________________________________ eenlingen meerlingen ____________________________________________________________________________ < 28

: foetaal : vroeg-neonataal

42,2 35,6

29,3 26,8

28-31


12,6 6,2

5,0 4,2

32-36


2,3 0,5

0,8 0,5

? 37


<0,1 <0,1

0,7 0,0

21

7 Ligging van het kind

Bij eenlingen komt de hoofdligging voor in 95,0 %, stuitligging in 4,6 % en dwarsligging in 0,4 % van de gevallen. Bij meerlingen treft men 70,7 % kinderen aan in hoofdligging, 22,7 % in stuitligging en 6,6 % in dwarsligging.

Tabel 7.1: Indeling volgens ligging van het kind ____________________________________________________________________________ eenlingen meerlingen (N=58 698) (N= 2 115) aantal % aantal % ____________________________________________________________________________ hoofd 55 770 95,0 1 495 70,7 stuit 2 720 4,6 480 22,7 dwars 208 0,4 140 6,6 ____________________________________________________________________________

Tabel 7.2: Indeling volgens ligging bij tweelingen ____________________________________________________________________________ kind I – kind II

aantal % (N= 1 039) ____________________________________________________________________________

hoofd – hoofd 558 53,7 hoofd – stuit 192 18,5 hoofd – dwars 66 6,3 stuit – hoofd 92 8,9 stuit – stuit 77 7,4 stuit – dwars 30 2,9 dwars – hoofd 10 1,0 dwars – stuit 5 0,5 dwars - dwars 9 0,9 ____________________________________________________________________________

22

7.1 Stuitligging Tabel 7.3: Geslachtsverdeling bij stuitligging

jongen meisje

aantal

%

1 489 1 711

46,5 53,5

Meisjes worden vaker in stuitligging geboren dan jongens (tabel 7.2); dit bekende gegeven wordt nogmaals bevestigd. Tabel 7.4: Wijze van verlossing bij stuitligging ____________________________________________________________________________ eenlingen meerlingen % % ____________________________________________________________________________ Bracht vaginaal (andere)

7,1 6,4

14,4 12,1

sectio primair sectio secundair

70,0 16,5

57,1 16,5

sectio totaal

86,5

63,6

Tabel 7.5: Perinatale sterfte bij stuitligging

eenlingen (N=2 720) aantal %

foetaal vroeg-neonataal

60 32

2,2 1,2

meerlingen (N=480) aantal %

8 2

1,6 0,4

De perinatale sterfte voor kinderen in stuitligging geboren is 3,2 %. Dit hoge percentage is een gevolg van het oververtegenwoordigd aantal prematuren in stuitligging. 23

8 Inleiding van de baring

De baring werd bij 30,7 % van alle zwangere vrouwen ingeleid. De frequentie varieert behoorlijk van 19,1 % tot 46,7 %. In de y-as staat de rangplaats van de kraamklinieken aangegeven.

Figuur 8.1 : Spreiding inleiding van de baring in de verschillende ziekenhuizen

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0 0

10

20

30

40

50

60

% inductie

24

9

Epidurale analgesie

Bij 32 202 verlossingen werd epidurale analgesie toegepast; zes van de 10 vrouwen bevallen onder epidurale analgesie. Daarnaast gebeurden 5 267 primaire sectio’s onder epidurale analgesie (86,1 % van alle primaire sectio’s). In totaal werd epidurale analgesie 37 469 maal aangewend (62,7 %) . Er is een ruime spreiding gaande van 19,7 % tot 83,1 %.

Figuur 9.1: Spreiding van epidurale analgesie in de verschillende ziekenhuizen

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

procent epidurale analgesie

25

10 Wijze van verlossing

Eenling In 71,3 % bevalt de vrouw spontaan, op eigen kracht zeg maar. Bij 11,9 % is er de hulp van een instrument (vacuüm extractor of forceps) nodig en bij 16,5 % van alle verlossingen werd een sectio caesarea uitgevoerd. Meerling Bij meerlingzwangerschappen werden er 370 primaire sectio’s (36,2 %) uitgevoerd op 1052 verlossingen. Bij 144 meerlingzwangerschappen werd secundair overgegaan tot sectio (13,6 %). Daarbij komen nog eens 10 gevallen van secundaire sectio die alleen voor het tweede kind werden verricht, wat het totaal aantal keizersneden bij meerlingen op 524 brengt of 49,8 % van het totaal aantal verlossingen in deze groep. Alle verlossingen in acht genomen bedroeg het sectiopercentage 17,1 %.

Tabel 10.1: Indeling volgens wijze van verlossing per geboorte ____________________________________________________________________________ eenlingen meerlingen (N=58 698) (N=2 115) aantal % aantal % ____________________________________________________________________________ spontaan vacuüm extractie forceps geassisteerde stuitverlossing

41 857 6 290 702 174

71,3 10,7 1,2 0,3

873 107 11 73

41,3 5,1 0,5 3,5

sectio primair 5 747 9,8 751 35,5 sectio secundair 3 927 6,7 300 14,2 ____________________________________________________________________________

26

Tabel 10.2: Indicatie voor sectio bij alle verlossingen ____________________________________________________________________________ aantal % ____________________________________________________________________________ repeat-sectio 2 109 19,7 foeto-pelviene disproportie 2 874 26,8 foetaal lijden 1 316 12,3 liggingsafwijking + andere 4 423 41,3 ____________________________________________________________________________

Tabel 10.3: Sectiofrequentie naar gelang de indeling in categorieën

aantal

%

eenling meerling

9 674 1 051

16,5 49,7

stuitligging

2 706

84,6

zwangerschapsduur < 33 w zwangerschapsduur < 37 w

410 1 796

45,3 36,7

geboortegewicht < 1500 g geboortegewicht < 2500 g

344 1 701

49,2 39,6

De spreiding van de keizersneden schommelt naargelang de kraamafdeling tussen 10,1 % en 27,0 %.

27

Figuur 10.1 : Spreiding van sectio frequentie in de verschillende ziekenhuizen

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0 10

12

14

16

18

20

22

24

26

28

procent sectio

11 Geslacht

51,3 % van de kinderen behoren tot het mannelijk en 48,6 % tot het vrouwelijk geslacht.

Tabel 11.1: Indeling volgens geslacht ____________________________________________________________________________ eenlingen meerlingen totaal (N=58 698) (N= 2 155) (N=60 813) % % aantal % ____________________________________________________________________________ mannelijk

51,4

49,6

31 223

51,3

vrouwelijk 48,6 50,4 29 577 48,6 ____________________________________________________________________________ Het gemiddeld geboortegewicht van alle levend geboren jongens in 2001 bedraagt 3 368 gram. Bij levendgeborenen meisjes bedraagt het gemiddeld geboortegewicht 3 233 gram, een verschil van 135 gram.

28

12

Geboortegewicht

Kinderen met een laag geboortegewicht (< 2500g) vertegenwoordigen 7,1 % van de populatie pasgeborenen, slechts 1,1 % van alle pasgeborenen heeft een zeer laag geboortegewicht (<1500g). Eenling Een laag geboortegewicht wordt vastgesteld bij 5,3 %, een zeer laag geboortegewicht bij 0,9%. Meerling Bij de meerlingen zijn deze percentages respectievelijk 56,5 % en 8,3 %, opnieuw een factor 10.

Tabel 12.1: Indeling volgens geboortegewicht (gram) ____________________________________________________________________________ eenlingen meerlingen (N=58 698) (N= 2 115) aantal % aantal % ____________________________________________________________________________ 500-999

240

0,4

66

3,1

1000-1499

283

0,5

110

5,2

1500-1999 2000-2499

514 2 059

0,9 3,5

300 720

14,2 34,0

2500-2999 3000-3499 3500-3999

9 889 23 308 17 323

16,8 39,7 29,5

703 190 24

33,2 9,0 1,1

4000-4499 4 478 7,6 2 <0,1 ? 4500 604 1,0 0 0,0 ____________________________________________________________________________

29

Tabel 12.2: Geboortegewicht (gram) en sectio frequentie (%)

eenlingen

meerlingen

< 1000 1000-1499 1500-2499

39,2 57,2 32,5

39,4 56,4 51,1

? 2500

15,4

48,1

In de kwetsbare groep (1000-1499 gram) gebeuren er meer sectio’s dan vaginale bevallingen.

Tabel 12.3 : Geboortegewicht (gram) en perinatale sterfte(%)

eenlingen

< 1000 1000-1499 1500-2499 ? 2500

meerlingen

: foetaal : vroeg-neonataal : foetaal : vroeg-neonataal : foetaal : vroeg-neonataal

40,0 27,1 13,4 7,8 2,2 0,6

30,3 23,9 6,4 6,8 0,6 0,2


0,1 <0,1

0,3 0,0

Opvallend opnieuw is de vaststelling dat de perinatale sterfte bij meerlingen met laag geboortegewicht lager is dan bij eenlingen; dit geldt zowel voor foetale als voor vroeg neonatale sterfte.

30

13 Aangeboren misvormingen

Bij 1,5 % van alle geboorten werd een misvorming geregistreerd, samen 937 misvormingen. Daarvan werden 27,1 % prenataal gediagnosticeerd.

Tabel 13.1: Aangeboren misvormingen ____________________________________________________________________________ aantal % ____________________________________________________________________________ specifieke afwijking: spina bifida anencefalie hydrocefalie gespleten lip/verhemelte anale imperforatie reductie ledematen hernia diafragmatica omfalocele/gastroschisis

19 4 25 85 23 30 12 18

0,03 <0,01 0,04 0,14 0,04 0,05 0,02 0,03

overige afwijkingen van: zenuwstelsel & sensorium 29 0,05 gastro-intestinale tractus 54 0,09 urogenitale tractus 130 0,21 hart en longen 195 0,32 spieren en skelet 202 0,17 craniofaciaal complex 26 0,04 multipele congenitaal 31 0,05 chromosomaal 76 0,12 andere 247 0,41 ____________________________________________________________________________

31

14 Tranfers (N*-/NIC-dienst)

In totaal werden 10 414 kinderen na de geboorte opgenomen in een neonatale dienst (N*dienst) of een neonatale intensieve zorgendienst (NIC-dienst); dit komt overeen met 17,1 % van het totaal aantal geboorten. In de N*-diensten werden 7 898 kinderen (13,0 %) opgenomen en 2 516 kinderen (4,1 %) werden naar de NIC-dienst overgebracht. Tabel 14.1: Neonatale opname ____________________________________________________________________________ aantal % ____________________________________________________________________________ N*

7 898

13,0

NIC 2 516 4,1 ____________________________________________________________________________ In totaal werden 10 248 neonatale registratieformulieren gekoppeld aan het obstetrische luik (98,4 %).

Tabel 14.2 : Redenen van opname in N*- en/of NIC-dienst (aantallen) ____________________________________________________________________________ Indicatie voor transfer aantal ____________________________________________________________________________ sectio 2609 preterme geboorte (< 37 weken) 3056 laag geboortegewicht (<2 500 g) 3056 peripartale asfyxie 625 neurologische dysfunctie 386 circulatoire dysfunctie 953 respiratoire dysfunctie 2725 gastro-intestinale dysfunctie 561 metabole dysfunctie 484 hyperbilirubinemie 1242 infectieus risico of bewezen infectie 548 aangeboren misvormingen 301 andere 1802 ____________________________________________________________________________

32

Het mag duidelijk zijn dat een substantieel deel van de neonatale opnames te maken hebben met moederlijk comfort. Tot de belangrijkste indicaties voor opname behoort immers de sectio caesarea. Tabel 14.3 : Neonatale behandeling en/of verwikkelingen (aantallen) ____________________________________________________________________________ aantal ____________________________________________________________________________ endotracheale beademing

1014

intracraniële bloeding 256 convulsie 126 ernstige infectie 1021 acute longziekte 1500 ____________________________________________________________________________

Tabel 14.4 : Convulsies: geassocieerde bevindingen ____________________________________________________________________________ aantal ____________________________________________________________________________ asfyxie 35 focaal infarct 7 hypoglycemie 4 electrolietstoornis 3 intracraniële bloeding 25 meningitis/encefalitis 1 metabole ziekte 6 malformatie 7 fifth day fits 3 benign familiaal 3 intoxicatie 2 abstinentie 2 onbekend 26 ____________________________________________________________________________

33

Tabel 14.5 :Ernstige infecties : types en locus ____________________________________________________________________________ aantal aantal ____________________________________________________________________________ type: foetaal perinataal (<72 u) nosocomiaal (>72 u) onbekend

134 553 241 93

locus: sepsis meningitis pneumonie huidinfectie urineweginfectie enterocolitis osteïtis andere locus onbekend

333 14 111 41 22 42 3 22 433

Tabel 14.6 : Acute longziekte: indeling ____________________________________________________________________________

aantal ____________________________________________________________________________ hyaliene membranenziekte 609 meconium aspiratie syndroom 68 pneumonie verworven 32 pneumonie congenitaal 66 longhemorrhagie 7 postasfyctisch longoedeem 13 transiënte tachypnoe 568 inhalatiepneumonitis 13 pleura-effusies 23 diagfragmaparalyse 4 onbekend 90 ____________________________________________________________________________

34

15 Perinatale sterfte 15.1 Algemeen De perinatale sterftecijfers worden berekend op alle kinderen, die bij de geboorte 500 g of meer wegen. Vergelijking met het buitenland is alleen mogelijk indien men vergelijkbare perinatale sterftecijfers hanteert, en zich houdt aan de afspraken van de wereldgezondheidsorganisatie (WHO registreert vanaf 1000 g). In totaal overleden perinataal 411 kinderen met een geboortegewicht ? 500 g, waarvan 245 met een geboortegewicht ? 1000 gram.

De perinatale sterfte bedraagt 6,8 ‰ (? 500 g), 4,0 ‰ voor de groep (? 1000 g).

Tabel 15.1: Overzichtstabel perinatale sterfte ____________________________________________________________________________ ? 500 g ? 1 000 g (N=60 813) (N=60 507) aantal ‰ aantal ‰ ____________________________________________________________________________ foetaal

286

4,7

170

2,8

vroeg-neonataal 125 2,1 75 1,2 ____________________________________________________________________________ perinataal 411 6,8 245 4,0 ____________________________________________________________________________

35

Tabel 15.2 : Perinatale sterfte in absolute aantallen: geboortegewicht ? 500 g ____________________________________________________________________________ eenling

tweeling drieling A B A B C (N=58 698) (N=2 077) (N=38) ____________________________________________________________________________ foetaal vroeg-neonataal

250 105

18 8

17 12

0 0

0 1

0 0

perinataal 355 26 29 0 1 0 ____________________________________________________________________________ ‰ 6,0 26,5 26,1 ____________________________________________________________________________

Tabel 15.3 : Perinatale sterfte in absolute aantallen: geboortegewicht ? 1 000 g ____________________________________________________________________________ eenling

tweeling drieling A B A B C (N=58 457) (N=2 011) (N=38) ____________________________________________________________________________ foetaal vroeg-neonataal

154 66

8 5

7 4

0 0

0 1

0 0

perinataal 220 13 11 0 1 0 ____________________________________________________________________________ ‰ 3,8 11,9 26,1 ____________________________________________________________________________

36

15.2 Foetale sterfte Volgens onderstaande tabel blijkt de groep “normaal gevormde, al of niet gemacereerde doodgeborenen” 31,5 % uit te maken van de groep doodgeborenen ? 500 gram. De categorie “onbekende doodsoorzaak” scoort 12,6 %, terwijl de rubriek “aangeboren misvormingen” 18,9% vertegenwoordigt.

Tabel 15.4 : Oorzaak foetale sterfte (classificatie van Hall) ____________________________________________________________________________ ? 500 g (N=286)

? 1000 g (N=170) aantal % aantal % ____________________________________________________________________________ normaal gevormde (niet) gemacereerde doodgeborenen

90

31,5

48

28,2

aangeboren misvormingen

54

18,9

19

11,2

hypertensieve zwangerschap maternale ziekte

18

6,3

11

6,5

loslating van de placenta

26

9,1

21

12,4

asfyxie en/of trauma

15

5,2

13

7,6

andere specifieke oorzaak

47

16,4

32

18,9

onbekend 36 12,6 26 15,3 ____________________________________________________________________________

37

15.3 Vroeg-neonatale sterfte De “aangeboren misvormingen” zijn de voornaamste doodsoorzaak bij vroeg-neonatale sterfte, namelijk 39,2 % bij geboorten ? 500g of 57,3 % bij geboorten ? 1000 g . Tabel 15.5: Oorzaak vroeg-neonatale sterfte (classificatie van Hall) ____________________________________________________________________________ ? 500 g ? 1000 g (N=125) (N=75) aantal % aantal % ____________________________________________________________________________


49

39,2

43

57,3

laag geboortegewicht

30

24,0

4

5,3

hypertensieve zwangerschap maternale ziekte

0

0,0

0

0,0


2

1,6

1

1,3


13

10,4

10

13,3


29

23,2

16

21,3

2

1,6

1

1,3

onbekend

____________________________________________________________________________

38

15.4 Perinatale sterfte Drukken we de perinatale sterfte uit in geboortegewichtsklassen van 500 g, dan bedraagt de perinatale sterfte onder de 1000 g: 542 ‰ , onder de 1500g : 339 ‰ en onder de 2500 g : 74 ‰ .

Tabel 15.6 : Perinatale sterfte volgens gewichtsklassen (gram) ____________________________________________________________________________ foetaal vroeg-neonataal perinataal ‰ ‰ ‰ ____________________________________________________________________________ 500- 999

379

263

542

1 000-1 499 1 500-1 999 2 000-2 499

115 41 11

75 10 3

181 50 14

2 500-2 999 3 000-3 499 3 500-3 999

3,3 0,7 0,3

0,9 0,6 0,5

4,2 1,3 0,8

? 4 000 1,0 0,2 1,2 ____________________________________________________________________________ Tabel 15.7 : Perinatale sterfte volgens de duur van de zwangerschap (weken) ____________________________________________________________________________ foetaal vroeg-neonataal perinataal ‰ ‰ ‰ ____________________________________________________________________________ <28

393

333

595

28-31 32-36

108 19

57 5

159 24

? 37 1,0 0,5 1,5 ____________________________________________________________________________ Zes kinderen van de tien geboren onder de 28 weken overlijden perinataal. Onder de 32 weken zal één op drie overlijden (323 ‰ ) en onder de 37 weken overlijdt één kind op vijftien (66 ‰ ) perinataal.

39

Tabel 15.8 : Perinatale sterfte volgens het geslacht ____________________________________________________________________________ foetaal vroeg-neonataal perinataal ‰ ‰ ‰ ____________________________________________________________________________ mannelijk 5,0 2,5 7,5 vrouwelijk 4,4 1,6 6,0 ____________________________________________________________________________

Jongens hebben meer kans perinataal te sterven dan meisjes. In figuur 15.1 ziet men de perinatale sterfte in de verschillende ziekenhuizen. Deze varieert van 0 ‰ tot 35,0 ‰ .

Figuur 15.1 : Spreiding van perinatale sterfte in de verschillende ziekenhuizen

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0 0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

procent perinatale sterfte

Deze spreiding geeft een vertekend beeld, daar bepaalde ziekenhuizen hoogrisico zwangeren behandelen en andere niet. Deze laatste sturen hun hoogrisico gevallen door naar goed uitgeruste perinatale centra.

40

16 Maternale sterfte

Volgens de WHO is een maternale sterfte: elk overlijden van de moeder vóór, tijdens of tot drie maanden na de bevalling ten gevolge van complicaties die verband houden met de zwangerschap, de baring en / of het kraambed. De SPE-registratie laat zich enkel in met zwangerschappen die eindigen in de geboorte van een kind dat 500 gram of meer weegt. Sterfgevallen ten gevolge van bijvoorbeeld een buitenbaarmoederlijke zwangerschap of andere complicaties in de eerste helft van de zwangerschap worden bijgevolg niet geregistreerd. De registratie van maternale sterfte door het SPE zal daarom steeds een onderschatting blijven van de ware grootte van het probleem.

Tabel 16.1 : Overzichtstabel maternale sterfte in de 75 kraamklinieken ____________________________________________________________________________ leeftijd pariteit zw. duur wijze verlossing doodsoorzaak ____________________________________________________________________________ 40

4

31

sectio primair

melanoom (meta’s)

34

2

38

sectio primair

vruchtwaterembolie

21

1

39

sectio secundair

encefalitis (herpes)

40

7

39

spontaan

longembolie

32

2

36

sectio primair

cardiomyopathie

25

1

26

sectio primair

TTP

____________________________________________________________________________

41

17 Nieuwe items 17.1: Hypertensie ____________________________________________________________________________ aantal % ____________________________________________________________________________ Hypertensie chronische gestationele pre/eclampsie gesuperponeerde

2 926

4,9

370 1 248 1 235 76

0,6 2,1 2,1 0,1

____________________________________________________________________________ Eén vrouw op 20 wordt in de zwangerschap met arteriële hypertensie geconfronteerd.

17.2: Episiotomie (bij vaginale bevallingen) ____________________________________________________________________________ episiotomie aantal % ____________________________________________________________________________

nulliparae 17 612 79,3 multiparae 14 704 53,7 totaal 32 316 64,8 ____________________________________________________________________________

Eén op vijf eerstbarende krijgt geen episiotomie, bij de meerbarende vrouwen is de verhouding wel / geen episiotomie in evenwicht.

42

17.3: Antibiotica preventief ____________________________________________________________________________ Antibiotica preventief aantal % ____________________________________________________________________________

ja

6 307

10,6

____________________________________________________________________________

17.4: Misvorming gediagnosticeerd ____________________________________________________________________________ Misvorming gediagnosticeerd aantal % ____________________________________________________________________________

ja

254

27,1

____________________________________________________________________________ Bij 27 % werd de misvorming antenataal vastgesteld. Een onderzoek is gepland.

43

DEEL II : TRENDANALYSE

1 Maternale leeftijd Er is een stop gekomen aan de blijvende stijging van de gemiddelde leeftijd van de moeder bij de bevalling. De gemiddelde leeftijd van de eerstbarende is thans 27,5 jaar, deze van de meerbarende is 30,7 jaar.

Tabel 1.1: Gemiddelde leeftijd van de moeder bij de bevalling ( jaren)

primiparae

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

26,4 26,6 26,9 27,1 27,2 27,3 27,4 27,5 27,5 27,5

multiparae

29,6 29,8 29,9 30,1 30,3 30,4 30,5 30,6 30,7 30,7

44

Tabel 1.2: Evolutie van de leeftijd (jaren) van de moeder bij primiparae (%)

< 20 20-24 25-29 30-34 35-39 ? 40

1992

1994

1996

1998

2000

2001

3,8 31,1 49,3 13,4 2,2 0,3

3,7 26,9 49,7 16,4 3,0 0,3

4,1 23,7 50,0 18,4 3,4 0,4

3,9 21,9 50,0 20,1 3,8 0,4

4,3 22,6 46,9 21,1 4,7 0,5

4,6 22,6 45,6 21,5 4,7 0,6

Aan de ene kant zijn er meer tienerzwangerschappen (1/22 in 2001 tegen 1/26 in 1992), en aan de andere kant zijn er meer vrouwen die voor de eerste keer na hun 35ste (1/19 in 2001 tegen 1/40 in 1992) één kind ter wereld brengen. Iets meer dan één vrouw op vier (26,8 %) heeft haar eerste kind vanaf de leeftijd van 30 jaar.

Tabel 1.3: Evolutie van de leeftijd (jaren) van de moeder bij multiparae (%)

< 20 20-24 25-29 30-34 35-39 ? 40

1992

1994

1996

1998

2000

2001

0,5 10,7 45,2 33,5 8,4 1,7

0,5 9,9 41,9 36,6 9,6 1,5

0,4 9,0 39,1 38,9 11,0 1,5

0,5 8,6 36,5 40,2 12,5 1,7

0,5 9,1 34,5 40,0 13,8 2,1

0,5 9,3 32,7 40,0 14,3 2,1

Bij de multiparae zijn nu 56,4 % van de zwangeren ouder dan 30 jaar tegenover 43,6 % tien jaar terug, een stijging met dertig procent.

45

2

Ontstaan van de zwangerschap (MBV)

Bevallingen na zwangerschappen ontstaan door medisch begeleide voortplanting (figuur 2.1), schommelden afgelopen vier jaar rond de vier procent. Het goede nieuws is dat het aantal meerlingzwangerschappen tengevolge van MBV, zei het bescheiden, gedaald is: 42 % in 1999 naar 38 % in 2001.

Tabel 2.1 : Methode van MBV (%)

1997

1998

1999

2000

2001

hormonaal IVF andere

1,3 1,3 0,7

1,8 1,3 0,9

1,9 1,2 1,1

1,7 1,2 1,0

1,8 1,3 1,1

totaal

3,4

4,1

4,3

3,9

4,2

Figuur 2.1 : Frequentie van medisch begeleide voortplanting (%)

6

4,3

5 4

3,4

4,1

3,9

4,2

3 2 1 0 1997

1998

1999

2000

2001

46

3 Zwangerschapsduur

Tabel 3.1: Frequentie van zwangerschapsduur (weken)(%)

<28 28-31 32-36 ? 37

1997

1998

1999

2000

2001

0,3 0,6 5,5 93,5

0,4 0,6 5,8 93,3

0,4 0,7 6,0 93,0

0,3 0,7 6,1 92,8

0,4 0,6 6,1 92,8

Er is bijna geen verschuiving waarneembaar bij de extreem preterme geboorten (<28 w), daarentegen stijgt de groep milde preterme geboorten (32-36 w) van 5,5 % in 1997 naar 6,1 % in 2001. De betekenis hiervan is niet duidelijk. Mogelijks speelt iatrogene prematuriteit – baring preterm inleiden om medische indicatie – een rol.

Figuur 3.1: Frequentie van zwangerschapsduur 32-36 weken (%) 7 6,5

6

6,1

6,1

5,8

6 5,5 5,5 5 1997

1998

1999

2000

2001

47

4 Inleiding van de baring

Het percentage van inleiding van de baring is aan zeer lichte schommelingen onderhevig. Er is geen duidelijke trend merkbaar. Het gemiddelde inductiepercentage is redelijk stabiel door de jaren heen.

Tabel 4.1: Frequentie en spreiding van inleiding van de baring (%)

1997

1998

1999

2000

2001

inductie

30,9

31,3

31,9

30,3

30,7

laagste hoogste

16,2 49,9

16,4 47,6

16,4 48,6

18,6 45,0

19,1 46,7

Figuur 4.1: Frequentie van inleiding van de baring (%)

40 35 30 30,9

31,3

31,9

30,3

30,7

1997

1998

1999

2000

2001

25 20

48

5 Epidurale analgesie

Tabel 5.1: Frequentie van epidurale analgesie en wijze van verlossing(%)

____________________________________________________________________________ vaginale partus secundaire sectio primaire sectio ____________________________________________________________________________ 1992 1994 1996 1998 2000 2001

33,7 42,4 50,1 56,5 60,0 58,0

59,7 69,8 74,2 82,4 85,4 86,3

64,9 72,7 79,2 82,5 85,6 86,1

De epidurale analgesie heeft een verzadigingspunt bereikt. Het voorbije decennium steeg de frequentie van epidurale verdoving vooral tijdens de eerste vijf jaar. De laatste vijf jaar, en zeker de laatste drie, is er een evolutie naar plateauvorming.

Figuur 5.1: Frequentie van epidurale analgesie bij vaginale partus

70

56,5

60 50

42,4

60

58

50,1

33,7

40 30 20 10 0 1992

1994

1996

1998

2000

2001

49

6

Wijze van verlossing

6.1 Sectio caesarea

Er is een aanhoudende stijging van het percentage SECTIO4S van 11,8 % in 1992 naar 17,1 % in 2001 (tabel 6.1), een toename met 45 %.

Tabel 6.1: Frequentie van sectio caesarea bij alle verlossingen (%)

primair secundair totaal

1992

1994

1996

1998

2000

2001

7,3 4,5

8,3 5,0

7,9 6,1

8,9 6,2

9,6 6,8

10,2 6,8

11,8

13,3

14,0

15,1

16,4

17,1

____________________________________________________________________________

Figuur 6.1: Frequentie van sectio caesarea bij alle verlossingen (%)

20 15 10

11,8

13,3

1992

1994

14

15,1

1996

1998

16,4

17,1

5 0 2000

2001

50

Tabel 6.2: Spreiding van sectio caesarea in de verschillende kraamklinieken (%)

1997

1998

1999

2000

2001

8,2 26,5

9,0 27,7

7,3 25,9

11,1 26,5

10,1 27,0

laagste % hoogste %

Tabel 6.3: Frequentie van sectio caesarea bij eenlingen (%)

1997

1998

1999

2000

2001

8,0 6,1

8,5 6,0

8,8 6,2

9,2 6,6

9,8 6,7

14,1

14,5

15,0

15,8

16,5


Tabel 6.4: Frequentie van sectio caesarea bij meerlingen (%)

1997


1998

1999

2000

2001

18,8

16,2

30,6 16,7

29,9 18,9

35,5 14,2

42,9

45,8

47,2

48,8

49,7

24,1

29,6

In een tijdspanne van 5 jaar zijn de keizersneden jaar na jaar toegenomen, zowel bij eenlingzwangerschappen (tabel 6.3) als bij meerlingzwangerschappen (tabel 6.4).

51

Tabel 6.5: Frequentie van sectio caesarea bij stuitligging (%)

1997

1998

1999

2000

2001

primair secundair

52,0 18,9

56,7 16,4

59,6 15,8

61,2 17,7

68,1 16,5

totaal

70,9

73,0

75,4

78,9

84,6

De frequentie van sectio caesarea bij stuitligging blijft toenemen, nog een beetje en de vaginale stuitverlossing zal een rariteit zijn.

6.2 Vacuüm extractie + forceps

Tabel 6.6: Frequentie van vacuüm extractie / forceps bij alle geboorten (%)

1992

1994

1996

1998

2000

2001

vacuüm extractie forceps

12,8 1,5

12,3 1,6

12,6 1,5

12,1 1,4

11,0 1,3

10,5 1,2

totaal

14,4

13,9

14,1

13,7

12,3

11,7

____________________________________________________________________________ De frequentie van het gebruik van vacuüm extractie / forceps daalt, misschien een gevolg van medicolegale en / of gender factoren.

52

7 Geboortegewicht

Tabel 7.1: Frequentie van de geboortegewichten (gram)(%)

<1000 1000-1499 1500-2499 ? 2500

1997

1998

1999

2000

2001

0,5 0,7 5,7 93,1

0,5 0,7 5,8 93,3

0,5 0,7 5,9 92,9

0,5 0,7 5,7 93,2

0,5 0,6 5,9 92,9

De spreiding van de geboortegewichten is doorheen de voorbije vijf jaar vrijwel ongewijzigd gebleven.

Figuur 7.1: Frequentie van laag geboortegewicht (<2500 g)(%)

8 7,1

7,1 7,5 6,9

6,8

6,9

7 6,5 6 1997

1998

1999

2000

2001

53

8 Meerlingen

Tabel 8.1: Frequentie van meerlingverlossingen

tweeling

1992 1994 1996 1998 2000 2001

aantal

%

1 059 1 121 1 143 1 149 1 100 1 039

1,57 1,79 1,83 1,88 1,80 1,74

drieling of meer aantal %

40 44 55 19 18 13

0,06 0,07 0,09 0,03 0,03 0,02

De frequentie van tweelingen was 10 jaar geleden, in 1992: 1,57 %. 1998 was het absolute piekjaar met 1,88 % maar sindsdien is de frequentie afgenomen jaar na jaar. Het aantal drielingen is de laatste jaren in vrije val: 55 in 1996, 18 in 2000 en slechts 13 in 2001.

Figuur 8.1: Frequentie van tweelingen (%)

1,9 1,88

1,8 1,79

1,7

1,83

1,8 1,74

1,6 1,5

1,57

1,4 1992

1994

1996

1998

2000

2001

54

Tabel 8.2 : Incidentie van meerlingzwangerschappen naargelang de wijze waarop de zwangerschap ontstond (%)

spontaan hormonaal IVF ICSI

1997

1998

1999

2000

2001

1,3 13,1 31,1 26,8

1,2 9,6 28,7 27,9

1,1 11,1 31,3 23,0

1,2 10,0 26,5 30,2

1,1 7,3 27,0 23,3

Figuur 8.2 : Absolute aantallen van meerlingzwangerschappen bij IVF

300 250 200

287

251

150

236

230

1998

1999

198

208

100 50 0 1996

1997

2000

2001

Bij MBV wordt het ontstaan van een meerling als een “overshoot” beschouwd. Selectieve embryoreductie en sedert kort het terugplaatsen van slechts één embryo, kunnen een bijdrage leveren aan het voorkomen van meerlingen ten voordele van eenlingen. Of deze technieken een rol hebben gespeeld in de daling van het aantal meerlingen na MBV is door het centrum niet bekend.

55

9 Transfer (N*- / NIC-dienst)

Tabel 9.1: Frequentie van transfer (%)

1997

1998

1999

2000

2001

N* NIC

12,4 4,2

13,2 4,1

12,9 3,9

13,2 3,9

13,0 4,1

totaal

16,6

17,3

16,7

17,1

17,1

De frequentie van de getransfereerde pasgeborene naar een neonatale dienst (N*- en / of een NIC-dienst) is tijdens de laatste vijf jaar quasi ongewijzigd gebleven rond de 17 %.

Figuur 9.1: Frequentie van transfer naar N*- en / of NIC-dienst (%)

20 18 16

16,6

17,3

16,7

17,1

17,1

1999

2000

2001

14 12 10 1997

1998

56

10 Perinatale sterfte

De perinatale sterfte (? 500g) is met één vijfde verlaagd: 6,8 ‰ in 2001 tegenover 8,4 ‰ in 1992. Vooral de vroeg-neonatale sterfte daalde sterk: van 3,0 ‰ in 1992 n aar 2,1 ‰ in 2001 (tabel 10.1).

Tabel 10.1: Perinatale sterfte (? 500g) ____________________________________________________________________________ foetaal vroeg-neonataal perinataal ‰ ‰ ‰ ____________________________________________________________________________ 1992 5,4 3,0 8,4 1993 5,6 3,6 9,2 1994 4,6 2,7 7,2 1995 5,3 2,8 8,1 1996 5,0 2,8 7,7 1997 5,3 2,5 7,8 1998 4,3 2,8 7,1 1999 4,8 2,5 7,3 2000 4,4 2,3 6,7 2001 4,7 2,1 6,8 ____________________________________________________________________________

Figuur 10.1: Perinatale sterfte (? 500g)( ‰ )

6,8

6,7

1997

7,3

7,8

1996

7,1

7,7

8,1

7,2

6

9,2

8

8,4

10

4 2 0 1992

1993

1994

1995

1998

1999

2000

2001

57

Tabel 10.2: Perinatale sterfte van eenlingen en meerlingen (? 500g)

eenlingen

tweelingen

meerlingen hogere orde ‰ ‰ ‰ ____________________________________________________________________________ 1992 7,4 37,3 75,6 1993 8,0 37,4 118,3 1994 6,2 30,7 74,6 1995 7,1 30,4 63,7 1996 6,8 28,1 67,5 1997 6,8 33,7 40,4 1998 6,3 27,0 52,6 1999 6,7 20,5 65,2 2000 6,0 25,5 100,0 2001 6,0 26,5 26,1 ____________________________________________________________________________

Figuur 10.2: Perinatale sterfte van tweelingen (? 500g)( ‰ )

25,5

26,5

15

20,5

27

1995

33,7

1994

28,1

1993

20

30,4

1992

25

30,7

30

37,4

35

37,3

40

2000

2001

10 5 0 1996

1997

1998

1999

Ruw weg is de perinatale sterfte bij tweelingen 5X en bij drielingen 10X hoger dan bij eenlingen, enkel in 2001 lag de perinatale sterfte van twee- en meerlingen gelijk. De globale perinatale sterfte voor alle categorieën neemt wel af over de laatste 10 jaar.

58

10.1 Foetale sterfte

Tabel 10.3: Frequentie van foetale sterfte in functie van het geboortegewicht (gram) bij eenlingzwangerschappen (‰ )

<1000 1000-1499 1500-2499 ? 2500

1997

1998

1999

2000

2001

427 176 27 1

385 165 21 1

394 170 27 1

373 141 21 1

400 134 22 1

Tabel 10.4: Frequentie van foetale sterfte in functie van de zwangerschapsduur (weken) bij eenlingzwangerschappen (‰ )

<28 28-31 32-36 ? 37

1997

1998

1999

2000

2001

400 190 24 2

414 120 23 1

408 179 24 1

368 127 20 1

422 126 23 1

De foetale sterfte (doodgeboren) bij de eenlingen is de laatste jaren aan schommelingen onderhevig.

59

10.2 Vroeg-neonatale sterfte

Tabel 10.5: Frequentie van vroeg-neonatale sterfte in functie van het geboortegewicht (gram) bij eenlingzwangerschappen (‰ )

<1000 1000-1499 1500-2499 ? 2500

1997

1998

1999

2000

2001

289 61 10 1

321 63 11 1

315 57 14 1

188 59 8 1

271 76 6 1

Tabel 10.6: Frequentie van vroeg-neonatale sterfte in functie van de zwangerschapsduur (weken) bij eenlingzwangerschappen (‰ )

<28 28-31 32-36 ? 37

1997

1998

1999

2000

2001

305 69 10 1

387 68 7 1

354 73 10 1

209 52 11 1

356 62 5 1

De vroeg-neonatale sterfte bij kinderen > 1500 gram en boven de 32 weken zwangerschapsduur gaat er op vooruit. Onder de 1500 gram en onder de 32 weken zwangerschap heeft de dalende trend van de laatste jaren zich omgebogen in een plotse stijging.

60

10.3 Perinatale sterfte

Tabel 10.7: Frequentie van perinatale sterfte(‰ ) bij laag geboortegewicht (g)

500- 999 1000-1499 1500-1999 2000-2499

1997

1998

1999

2000

2001

591 188 57 21

560 172 50 17

529 156 67 22

485 157 50 15

542 181 50 14

Tabel 10.8: Frequentie van perinatale sterfte (‰ ) bij preterme geboorte (weken)

<28 28-31 32-36

1997

1998

1999

2000

2001

600 208 27

635 149 25

580 184 27

498 141 27

595 159 24

De perinatale sterfte schommelt naargelang het jaar. 2000 was een uitzonderlijk goed jaar.

61

Tabel 10.9: Procentuele verdeling van de perinatale sterfte naar gelang de doodsoorzaak (alle geregistreerde geboorten ? 500 g)

1997

1998

1999

2000

2001

normaal gevormde (al dan niet gemacereerde) doodgeborenen

15,5

18,6

16,9

21,1

21,9


20,7

23,0

20,9

23,7

25,1

laag geboortegewicht

8,4

12,9

10,8

9,3

7,3

hypertensieve zwangerschapsverwikkelingen en maternale ziekte

4,2

4,4

2,5

1,0

4,4


6,8

8,0

8,5

7,9

6,8


10,0

4,6

5,4

7,7

6,8


19,9

18,6

19,8

17,5

18,5

onbekend

13,7

9,9

15,3

12,0

9,2

De classificatie van de doodsoorzaak bij perinatale sterfte (Hall,1976) blijft de trend van de vorige jaren volgen.

62

11

Maternale sterfte

Niet alle maternale sterfgevallen worden geregistreerd, althans niet volgens de door de WHO gehanteerde definitie, namelijk: elk overlijden van de moeder vóór, tijdens of tot drie maanden na de bevalling ten gevolge van complicaties die verband houden met de zwangerschap, de baring en / of het kraambed. Dit houdt onder andere verband met het feit dat de SPE-registratie zich enkel inlaat met zwangerschappen die eindigen in een geboorte van een kind dat 500 gram weegt of meer. Zodoende worden bijvoorbeeld sterfgevallen als gevolg van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap of door andere complicaties in de eerste helft van de zwangerschap niet geregistreerd. Bovendien moet rekening worden gehouden met het feit dat onderrapportering van sterfgevallen in het postpartum zéér waarschijnlijk is.

Tabel 11.1: Maternale mortaliteit ____________________________________________________________________________ aantal aantal levend frequentie (per 100 000 sterfgevallen geboren kinderen levendgeborenen) ____________________________________________________________________________ 1997

5

63 261

7,9

1998

2

61 956

3,2

1999

3

61 056

4,9

2000

4

61 846

6,5

2001 6 60 525 9,9 ____________________________________________________________________________ totaal 20 308 644 6,5 ____________________________________________________________________________

63

Tabel 11.2: Overzichtstabel maternale sterfte _______________________________________________________________ jaar leeftijd wijze van verlossing doodsoorzaak _______________________________________________________________ 1997

24 38 41 34 35

vacuüm extractie sectio primair forceps spontaan vacuüm extractie

longembolie vruchtwaterembolie uterusruptuur levercarcinoom stollingsstoornissen

1998

37 28

sectio secundair sectio secundair

stollingsstoornissen longembolie

1999

34 30 36

sectio secundair sectio primair sectio secundair

HELLP-syndroom acute leveratrofie pre-eclampsie

2000

32 37 41 35

vacuüm extractie sectio primair spontaan spontaan

cardiomyopathie (hartritmestoornissen) multipel orgaan falen (sikkelcelanemie) DIC na uterusruptuur longembolie

2001

40 34 21 40 32 25

sectio primair sectio primair sectio secundair spontaan sectio primair sectio primair

melanoom (meta’s) vruchtwaterembolie encefalitis (herpes) longembolie cardiomyopathie TTP

____________________________________________________________________________ 16 van de 20 overleden moeders waren ouder dan 30 jaar, 9 waren ouder dan 35 jaar en 4 ouder dan 40 jaar. Vier vrouwen verlosten spontaan, 12 ondergingen een sectio waarvan 7 een primaire sectio. Stollingsstoornissen (5x) en longembolie (4X) waren de vaakst geregistreerde doodsoorzaken.

64

12.1 Overzichtstabel 1997-2001 (? 500 g) ____________________________________________________________________________ 1997 1998 1999 2000 2001 ____________________________________________________________________________ aantal geregistreerde geboorten

63 599

62 222

61 349

62 128

60 813

verlossingen

62 376

61 038

60 190

60 993

59 750

____________________________________________________________________________ % registratie 100 100 100 100 100 ____________________________________________________________________________

12.2 Overzichtstabel 1997-2001 (? 1000 g) ____________________________________________________________________________ 1997 1998 1999 2000 2001 ____________________________________________________________________________ sterfte (‰ ) foetaal

3,4

2,9

3,3

2,9

2,8

vroeg-neonataal 1,7 1,6 1,3 1,6 1,2 ____________________________________________________________________________ perinataal

5,1

4,5

4,6

4,5

4,0

____________________________________________________________________________

65

12.3 Overzichtstabel 1992-2001 (? 500 g) ____________________________________________________________________________

1992 1995 1998 2000 2001 ____________________________________________________________________________ leeftijd moeder (%) <20 jaar 20-29 jaar ? 30 jaar

2,0 67,3 30,7

1,9 63,3 36,7

2,1 57,5 40,4

2,2 55,7 42,1

2,4 53,9 42,7

pariteit (%) primiparae multiparae

45,9 54,1

45,9 54,1

46,2 53,8

46,7 53,3

46,1 53,9

duur zwangerschap (%) 20-31 weken 32-36 weken ? 37 weken

1,1 4,5 94,4

1,2 5,0 93,8

0,9 5,8 93,3

1,0 6,1 92,8

1,0 6,1 92,8

inductie (%)

28,2

30,0

31,3

30,3

30,7

epidurale (%)

34,8

48,2

58,1

61,7

62,7

sectio caesarea (%) primair secundair totaal

7,0 4,4 11,4

8,3 5,3 13,6

8,9 6,2 15,1

9,6 6,8 16,4

10,2 6,8 17,1

geboortegewicht (%) < 1500 g 1500-2499 g ? 2500 g

0,9 5,2 93,9

1,1 5,8 93,1

1,1 5,8 93,1

1,1 5,7 93,2

1,1 5,9 92,9

tweelingen (%)

1,57

1,82

1,88

1,80

1,74

sterfte ? 500 g (‰ ) foetaal 5,4 5,3 4,3 4,4 4,7 vroeg-neonataal 3,0 2,8 2,8 2,3 2,1 perinataal 8,4 8,1 7,1 6,7 6,8 ____________________________________________________________________________ vetgedrukt: hoogste waarden

66

CONCLUSIES

Het voorbije jaar, 2001, was een rustig jaar. Verloskundig Vlaanderen maakt geen 11 september schok mee. De trends van de afgelopen jaren werden bevestigd, hier en daar lichtjes versterkt, soms ook lichtjes afgezwakt. 1. Het aantal geboorten daalt verder: 1315 minder dan vorig jaar (2000) en reeds 2737 minder dan vijf jaar geleden (1996). 2. De voorbije 10 jaar is de gemiddelde leeftijd waarop een vrouw bevalt met 1,1 jaar toegenomen. Voor het eerst is dit jaar de gemiddelde leeftijd gestabiliseerd. De frequentie van primiparae vrouwen boven de 35 jaar is het afgelopen decennium meer dan verdubbeld (2,2 -> 4,72). Gelukkig heeft ook deze trend zich in 2001 niet doorgezet. Er werden iets meer tienerzwangerschappen genoteerd. 3. Het gebruik van de medisch begeleide voortplanting (MBV) is weer wat toegenomen (4,2%) tot op het niveau van 1999. Vorig jaar was er een kleine dip: 3,9 %. Het goede nieuws is dat het aantal meerlingen als gevolg van MBV, bescheiden, gedaald is. Een drieling wordt een zeldzaamheid: 13 vorig jaar tegenover 55 vijf jaar geleden, een goede evolutie. 4. Prematuriteit en dysmaturiteit zijn quasi identiek aan vorig jaar. In vergelijking met vijf jaar geleden is enkel het aantal geboortes tussen 32 en 37 weken met een half procent gestegen. Iatrogeen? 5. Inductie van de baring en epidurale analgesie blijven, naar internationale normen, hoog. Maar beiden bereikten een verzadigingspunt. 6. Het sectiopercentage is niet af te remmen. Sedert het bestaan van de SPE-registratie is het sectiopercentage ieder jaar hoger dan het jaar voordien. Actueel bedraagt het 17,1 %. De belangrijkste reden voor de recente toename is de zeer hoge sectio ratio voor stuitligging (85 %). Vijf jaar geleden was dit 68 %; twee jaar geleden 75 %. Het “Hannah” fenomeen zeg maar. 7. De kunstverlossing is in dalende lijn. Bevielen tien jaar geleden nog 14,6 % van de zwangeren met behulp van vacuüm extractie of de forceps, dan is dit percentage vorig jaar gedaald tot 12 %. 8. De perinatale sterfte bedroeg in 2001 6,8 ‰ en bleef daarmee quasi gelijk aan het jaar voordien. De vroeg-neonatale sterfte lag ietsjes lager (- 0,2 ‰ ). De foetale sterfte daarentegen nam een fractie toe (+ 0,3 ‰ ). Globaal behoort de Vlaamse PNM tot de laagste van de wereld. 9. Vorig jaar lieten 6 moeders (1/10.000) het leven in en rond het kraambed. Een triest hoogte record in de voorbije tien jaar. 67

DEEL III : PERINATALE TOPICS

1

De korte termijn uitkomst van extreem premature pasgeborenen in België (1999 – 2000) (EPIBEL Studie)

Piet Vanhaesebrouck, Karel Allegaert, Jean Bottu, Christian Debauche, Hugo Devlieger, Martine Docx, Anne François, Jacques Lombet, Jacques Rigo, Koenraad Smets, Inge Van Herreweghe, Bart Van Overmeire, Patrick Van Reempts (Stuurgroep EPIBEL-studie: BVNPI/GBNPI)

In dit synoptisch verslag wordt de korte termijn prognose beschreven van een geografisch gedefinieerde cohorte van kinderen geboren bij een zwangerschapsleeftijd onder de 27 weken en verzorgd in één van de 19 Belgische NIC-diensten gedurende de jaren 1999 en 2000. Het primaire inclusiecriterium was elke foetus “ogenschijnlijk in leven” bij de start van de arbeid. Van de 525 kinderen geboren in één van deze ziekenhuizen werden er 303 opgenomen voor intensieve verzorging. De gegevens die hierna volgen hebben uitsluitend betrekking op de overleving en de verwikkelingen tot ontslag voor de opgenomen groep. Deze extreem preterm geboren kinderen bezetten meer dan 10 procent van de beschikbare NIC-bedden in ons land. Bijna de helft van de 303 opgenomen kinderen hadden een postmenstruele leeftijd van 26 weken. Zestien andere neonati waarvoor een “actief” beleid werd gevoerd stierven in de verloskamer.

68

Er was een brede variatie in overlevingspercentage tussen de centra met een mediane waarde van 52 % en een reikwijdte (range) van 32 tot 93 procent (figuur 1).

Figuur 1

69

Belangrijke verschillen in reanimatiebeslissingen tussen de eenheden onderling kunnen op zijn minst gedeeltelijk deze brede variatie verklaren (figuur 2). Uit de beschikbare gegevens van 106 onthoudingsbeslissingen binnen 12 van de 19 NIC-diensten konden wij afleiden dat een principiële a priori beslissing niet te reanimeren omwille van een zwangerschapsleeftijd gelijk aan of minder dan 24 weken consequent werd genomen in sommige eenheden. In andere werd deze beslissing niet of minder frequent genomen. Weigering door de ouders was zeer zeldzaam en dit werd slechts in één centrum vastgesteld. Neonatologen werden bij de gemeenschappelijke beslissing tot onthouding minder frequent betrokken. Een duidelijke verbetering – d.i. de gezamenlijke betrokkenheid van ouders, gynaecoloog en neonatoloog – werd vastgesteld bij vergelijking van de gegevens uit 2000 in vergelijking met deze uit het jaar voorheen.

Figuur 2

70

De globale overleving voor alle levendgeborenen (inclusief de overlijdens in de verloskamer) steeg exponentieel van 6 procent bij 23 weken tot 71 % bij 26 weken (figuur 3). Deze cijfers zijn vergelijkbaar met deze uit de EPICURE studie in de UK en de Ierse republiek. In een recente Canadese geografische studie daarentegen worden veel hogere overlevingspercentages gerapporteerd voor kinderen met een zwangerschapsleeftijd onder de 26 weken.

Figuur 3

71

Het hoge aanbod aan meerlingzwangerschappen is merkwaardig, 35 % in onze reeks en ongeveer één derde in andere populatiegerichte studies (Epipage, Epicure). Dit suggereert een hoogstwaarschijnlijk verband met het gebruik van geassisteerde reproductietechnieken. Fertiliteitsbehandeling werd inderdaad gebruikt bij minstens 18 procent van de EPIBEL kinderen (bij 5 procent andere waren geen gegevens bekend). Dit is bijna vijfmaal meer frequent dan voor de niet geselecteerde zwangere populatie in België, waar dit aselect cijfer zich naar Europese normen al op het hoogste niveau bevindt (4 % van alle levendgeborenen). De frequentie aan sectio caesarea was globaal hoog in onze studiegroep (41 %), opklimmend tot 57 % voor de kinderen met een zwangerschapsleeftijd van 26 weken. De meerderheid (75 %) van deze keizersneden waren secundaire of urgente keizersneden (figuur 4).

Figuur 4

72

Geboortegewicht en gewicht bij ontslag werden uitgezet op een populatiespecifieke intrauteriene groeicurve (cfr. SPE-standaarden H. Devlieger et al.). In tegenstelling met recente voorafgaande studies, lijkt het nu mogelijk de postnatale groei op een aanvaardbaar niveau van gewichtstoename te houden bij zowel de 26 “wekers”, als bij deze met een zwangerschapsleeftijd van 24 en 25 weken (respektievelijk 24 en 23 g/dag) (figuur 5). De huidige (par)enterale nutritietechnieken en de betere aanpak bij diepe catheterzorg zijn wellicht de belangrijkste factoren voor het behoud van de postnatale fysieke groei bij deze tengere kinderen.

Figuur 5

73

In tegenstelling met het relatief bewaard postnataal groeipotentiaal is de vrijwaring van majeure morbiditeit bij de overlevende extreem pretermen een delicater punt. Om de prognostische gegevens op een vatbare wijze weer te geven, werd een cumulatieve uitkomstschaal geconstrueerd op het ogenblik van ontslag gaande van overleving “als dusdanig” tot overleving zonder majeure neuromotore sequelen tot - als laatste prognostisch niveau - de “intacte” overleving, waarbij ook alle relevante NICU-gerelateerde verwikkelingen eveneens werden uitgesloten bovenop de ernstige neurologische problemen. Majeure neuromorbiditeit werd hiërarhisch gedefinieerd als een intracraniële bloeding graad 3 of meer (ICH >=3), ten tweede als de aanwezigheid van cystische periventriculaire leukomalacie (cPVL) en tenslotte als een abnormaal of verdacht klinisch-neurologisch onderzoek bij ontslag (discharge disability of DISDIS). Relevante NICU-gerelateerde verwikkelingen werden in volgorde geklasseerd als een prematuriteitsretinopathie stadium 3 of meer (ROP >=3), chronisch longlijden bij 36 weken postmenstruele leeftijd (CLD36w), ligatuur of clipping van de ductus arteriosus en als laatste in de rij chirurgisch behandelde necrotiserende enterocolitis of darmperforatie(s). Korte termijn intacte overleving tenslotte werd vastgelegd als een overleving zonder neurologische sequelen én zonder NICU-verwikkelingen op het ogenblik van ontslag. Tweeënzeventig, zesenvijftig en vijfendertig procent van de opgenomen kinderen met een zwangerschapsduur van respektievelijk 26, 25 en 24 weken werden levend ontslagen Na hiërarhische substractie van alle overlevende kinderen met majeure neurologische verwikkelingen vertegenwoordigen de resterende groepen 51, 32 en 19 procent van de opgenomen kinderen (figuur 6).

74

En tenslotte na consecutief aftrekken van alle kinderen met belangrijke NICU-complicaties van de restgroepen vrij van ernstige neuromorbiditeit kunnen slechts nog 29 procent van de kinderen met een zwangerschapsleeftijd van 26 weken als “op korte termijn intact overlevend” gedefinieerd worden (figuur 7). Voor de kinderen met een zwangerschapsleeftijd van 25 en 24 weken blijven slechts 2 procent als “intacte overlevers” over of respektievelijk 2 kinderen op 90 en 1 op 54 kinderen.

Figuur 7

75

Figuur 8 toont percentielen-boxplots voor de korte termijn prognose van de volledige groep van 175 extreem preterm geborenen die levend werden ontslagen uit één van de Belgische NIC-diensten. De mediane overleving zonder majeure neuromorbiditeit bedraagt achtenvijftig procent. Eén op vijf van de volledige groep overlevende kinderen kan gedefinieerd worden als “intacte overlever” (Q25 - Q75 = 13 - 34 %).

Figuur 8

76

Vanuit een multivariaat (13 variabelen zie figuur 9) logistisch regressiemodel konden wij besluiten dat een maximale zuurstofnood van minder dan 40 % FiO2 gedurende de eerste 12 levensuren, de afwezigheid van een luchtleksyndroom en een korte kunstmatige ventilatieduur drie significante onafhankelijke predictoren zijn voor een intacte overleving, naast de te verwachten hoog significante odds ratio voor zwangerschapsleeftijd binnen de bestudeerde reikwijdte in zwangerschapsleeftijd met name 22 tot 26 weken (figuur 9).

Figuur 9

77

Uit de eerste studieresultaten van de 303 op een NIC-dienst opgenomen kinderen wordt besloten dat de incidentie van ernstige neuromotore sequelen en NICU-specifieke verwikkelingen zeer hoog is voor kinderen met een zwangerschapsleeftijd van 24 en 25 weken. Slechts de helft van de opgenomen kinderen en zeventig procent van de overlevende kinderen met een zwangerschapsleeftijd van 26 volledige weken worden levend ontslagen zonder majeure neuromorbiditeit. In de EPIBEL populatie is korte termijn intacte overleving onafhankelijk voorspelbaar door een hogere zwangerschapsleeftijd, een lage initiële zuurstofbehoefte, de afwezigheid van een luchtlek en een zo kort mogelijke beademingsduur. De kritische lezer zal een genuanceerd onderscheid weten te maken tussen de incidentie van majeure neuromotore sequelen en deze van ernstige vormen van NICU-specifieke verwikkelingen (zoals ROP >=3, CLD36w, PDA en NEC-chirurgie), welke op verre na niet noodzakelijk leiden tot langdurig persisterende gezondheidsbeperkingen. De ultieme betekenis van deze korte termijn bevindingen voor de latere gezondheid en ontwikkeling van deze kinderen zal alleen duidelijk worden bij verder opvolgonderzoek. Hierover zijn recente afspraken gemaakt onder alle NIC-diensten in samenwerking met de centra voor ontwikkelingsonderzoek en andere actief betrokkenen bij de opvolg van deze zeer kwetsbare kinderen.

Wij wensen de 19 NIC-diensten van België van harte te danken voor hun zeer actieve en spontane inbreng, alsook de leden van de EPIBEL stuurgroep die nauw betrokken zijn bij de verwerking van de hier voorgestelde gegevens. Meer dan 42 000 data (525 dossiers x 81 items) werden verzameld bij de EPIBEL-studie. Deze studie gedragen door de Belgische Vereniging van Neonatologen en Paediatrische Intensivisten - wordt ondersteund door het Federaal Ministerie van Volksgezondheid en het College van Geneesheren ‘ intensieve neonatologie’. Onze dank gaat daarom ook in het bijzonder naar Dr. Pascal Meeus en zijn medewerkers van de dienst ‘Kwaliteit’van de gezondheidszorg binnen het Federaal Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu.

78

2

De grens van levensvatbaarheid L.A.A. Kollée

1

Inleiding

In deze bijdrage zal ik ingaan op de uitkomsten van extreem preterme kinderen onder 26 weken zwangerschapsduur, zowel voor wat betreft de mortaliteit als de latere uitkomst bij overleven. Vervolgens zal ik laten zien dat er verschillende opvattingen bestaan over het handelen aan de grens van levensvatbaarheid en ik zal afsluiten met het huidige beleid in Nederland. 2

De overleving na extreme vroeggeboorte

Op veel van de beschikbare studies naar de uitkomst van extreem pretermen is wel wat aan te merken. Ze zijn dikwijls moeilijk vergelijkbaar vanwege verschillen in onderzochte populaties en verschillen in gebruikte definities. Ook zijn de onderzoekspopulaties vaak klein en de meeste zijn gebaseerd op geboortegewicht. Probleem daarvan is dat die vóór de geboorte niet goed te voorspellen is. Bovendien is er het bias dat ontstaat bij ernstige intra-uteriene groeiretardatie. Kleine geborenen met vergelijkbaar geboortegewicht maar sterk verschillende zwangerschapsduur zijn immers niet goed vergelijkbaar voor wat betreft risicofactoren en uitkomst. In deze bijdrage worden daarom vooral gegevens naar voren gebracht die zijn gebaseerd op de zwangerschapsduur. Tin et al. deden een prospectieve studie waarin alle meer dan 2500 kinderen werden betrokken die in Noord Engeland tussen 1983 en 1994 werden geboren na een zwangerschapduur van 22 tot 27 complete weken (1). De periode 1991-1994 werd vergeleken met de periode 19831986.Vanaf 24 weken nam de overleving snel toe van vrijwel 0 bij 23 weken tot circa 50 % bij 27 weken. In de latere periode was de overleving iets hoger. Batton et al. deden een retrospectieve cohortstudie van alle 142 kinderen van 23 tot 25 weken, geboren tussen 1990 en 1995 in één enkel ziekenhuis (2). Zij onderzochten het verband tussen de sterfte en een bedreigde foetale conditie. Deze werd gedefinieerd als een ernstige aangeboren afwijking, een chronische intra-uteriene infectie, blootstelling aan drugs, ernstige groeiretardatie (< 2 SD), een pH onder 7.10 in arterieel navelstrengbloed en een Apgar score = 4 na 5 minuten. Wanneer geen bedreigde foetale conditie aanwezig was bleek de overleving significant beter te zijn (75% vs. 33%). De overleving na een zwangerschapsduur van 23-25 weken was bij de niet bedreigde foetus ruim tweemaal zo hoog (75%) dan bij de bedreigde foetus. De intra-uteriene conditie van het kind bepaalt dus duidelijk mede de uitkomst van deze kinderen. Stevenson et al. onderzochten de sterfte tijdens opname bij meer dan 4500 kinderen onder 1500 gram, geboren in 1993 en 1994 in 12 centra (3). De sterfte steeg onder 26 weken zwangerschapsduur scherp (26 weken 15 %, 25 weken 30 %, 24 weken 45 %).

79

Zeer interessant is de grote prospectieve EPICure cohortstudie uit Engeland (4). Ze had betrekking op alle 4004 kinderen van 20-25 weken zwangerschapsduur die in Engeland en Ierland werden geboren in een 10 maanden durende periode in 1995. Daarvan werden er 1185 levend geboren en 811 werden opgenomen voor neonatologische zorg in 137 (!) NICU’s. De anderen stierven op de verloskamer, vooral die onder 25 weken zwangerschapsduur. De overleving tot ontslag uit het ziekenhuis nam toe met de zwangerschapsduur en bedroeg onder 24 weken 20 %, bij 24 weken 32 % en bij 25 weken 48 %. Ongeveer de helft van de sterfgevallen werd voorafgegaan door het staken van de behandeling. In een retrospectief landelijk onderzoek werd in Nederland gekeken naar de overleving van de 756 kinderen van 22-26 weken, die geboren werden in 1995 (5). De overleving steeg van 1% van alle geboorten bij 23 en 24 weken tot 16 % bij 25 weken en 32 % bij 26 weken. De helft (54 %) van de kinderen stierf vóór de geboorte, 21 % daarna op de verloskamer. De overleving van extreem preterme kinderen hangt sterk met de zwangerschapsduur samen maar varieert tussen de diverse studies. Hierbij spelen naast verschillen in sociaal-culturele en medische factoren ook verschillen in de onderzochte populaties een rol. Sommige zijn gebaseerd op alle geboorten, sommige alleen op levendgeborenen en andere op NICU opnamen. Het door obstetrici en neonatologen gevoerde beleid speelt ook een rol. De overleving van kinderen die vóór 25 weken geboren worden blijft slecht en de individuele voorspelling is moeilijk. De klinische grens van levensvatbaarheid is dus niet scherp te trekken. 3

Follow-up gegevens overlevende extreem vroeg geborenen

Piecuch et al. publiceerden de follow-up gegevens van een cohort kinderen van 24-26 weken, geboren tussen 1990-1994 (6). De cognitieve ontwikkeling was normaal in slechts 28 % van de overlevenden bij 24 weken, in 47 % bij 25 weken maar in 71 % bij 26 weken. Een te lage cognitie was aanwezig bij 39 % van de overlevenden bij 24 weken, bij 30 % bij 30 weken en bij 11 % bij 26 weken. Van de bij 24 en 25 weken geboren kinderen had 30 % afwijkingen in tenminste twee ontwikkelingsdomeinen en van de bij 26 weken geboren kinderen slechts 3 %. In het EPICure onderzoek bleek bij ontslag een aanzienlijk deel nog morbiditeit te hebben, zoals blijkt uit het hoge percentage cerebrale afwijkingen bij echografisch onderzoek (15 % parenchymschade, 3,5 % ventriculomegalie), het feit dat 15 % wegens ROP behandeld was en het hoge percentage (32 %) van de kinderen dat nog zuurstofafhankelijk was (4). Over de overlevende kinderen uit de EPICure studie werden gestructureerde follow-up gegevens op de gecorrigeerde leeftijd van 30 maanden verzameld (7). De diverse testen waren goed voorbereid en uitgevoerd door een kleine groep speciaal getrainde kinderartsen die niet op de hoogte waren van het perinataal beloop. Bij 52 % van de kinderen die levend werden ontslagen waren geen beperkingen aanwezig. Ernstige stoornissen, gedefinieerd als noodzaak van lichamelijke hulp bij de dagelijkse activiteiten of Bailey scores onder driemaal de standaarddeviatie (< 3 SD), waren aanwezig bij 23 % van de overlevende kinderen. Andere beperkingen, gedefinieerd als gestoorde neuromotorische functies of Bailey scores tussen -2 en –3 SD waren aanwezig bij 25 % van de kinderen. Overleving zonder beperkingen gold voor 5 % van de levendgeborenen bij 23 weken, voor 12 % bij 24 weken en voor 23 % bij 25 weken.

80

De nog niet gepubliceerde resultaten van een in Leiden uitgevoerd onderzoek bevestigde dat bij kinderen geboren na een zwangerschapsduur onder 25 weken de uitkomst op de leeftijd van 5 jaar uitgesproken slecht is en vanaf 26 weken aanzienlijk beter. Het is uit de beschikbare gegevens duidelijk dat, overal, 50% van de overlevende kinderen onder 26 weken beperkingen hebben. Een kwart heeft zelfs ernstige beperkingen. Vooral mentale retardatie, blindheid en multiple handicaps komen meer voor dan bij rijpere prematuren. Deze cijfers worden slechter naarmate de duur van de follow-up langer is, waarbij deze kinderen at risk zijn voor gedragsproblemen, de fijne motoriek en leerproblemen. 4

Uiteenlopende opvattingen

In 1992 werd informatie verzameld onder meer dan 3000 Amerikaanse neonatologen over de behandeling van kinderen onder 27 weken zwangerschapsduur (8). Meer dan 50 % beschouwde 24 weken, 28 % 23 weken, 9 % 25 weken, 5 % 26 weken en 4 % 22 weken als de ondergrens voor behandeling. Het niet beginnen met een behandeling werd door bijna allen acceptabel gevonden voor kinderen onder 23 weken maar de meerderheid zou reanimeren, beademen en surfactant geven vanaf 23-24 weken. Eén derde van de neonatologen zou hun eigen kind minder agressief behandelen dan zij zelf hun patiënten behandelen. In de EURONIC studie naar medisch-ethische besluitvorming in NICU’s werden gestructureerde vragenlijsten beantwoord door meer dan 1300 artsen en meer dan 3000 verpleegkundigen in 142 NICU’s in 9 Europese landen (9). Een van de vragen was of zij het gerechtvaardigd zouden vinden om geen behandeling te beginnen bij pasgeborenen onder de 500 gram en bij kinderen onder 24 weken. Het werd meer gerechtvaardigd geacht, door verpleegkundigen meer dan door artsen, om af te zien van een behandeling bij een kind met een zwangerschapsduur onder 24 weken dan bij een kind met een geboortegewicht onder de 500 gram. Men vindt de zwangerschapsduur dus meer doorslaggevend dan het geboortegewicht. Er waren wel grote verschillen tussen de landen. De cijfers voor de artsen liepen uiteen van 1 % (Zweden) tot 28 % (Frankrijk) voor de grens van 500 gram en van 7 % (West Duitsland) tot 75 % (Nederland) voor de grens van 24 weken (10). Het huidige obstetrische beleid tussen 22 en 26 weken in Nederland kan worden geïllustreerd met gegevens uit de Landelijke Verloskundige Registratie en de Landelijke Neonatologie Registratie over 1995 (5). Bij 24 en 25 weken werd slechts in 2 % van de gevallen een sectio caesarea verricht, maar bij 26 weken werd 18 % van de kinderen per sectio geboren. Het verwijsbeleid blijkt uit het feit dat slechts 23 % van de kinderen bij 23 weken in een tertiair centrum werd geboren maar dat bij 26 weken 71 % van de bevallingen in een tertiair centrum plaatsvond. De cijfers lieten ook zien dat in Nederland van de kinderen die in dat jaar geboren werden bij een zwangerschapsduur van 24 weken slechts 16 %, bij 25 weken 50 % en bij 26 weken 53 % op een neonatologische afdeling werd opgenomen voor behandeling.

81

5

Conclusie en beleid in Nederland

Concluderend is er onder 26 weken zwangerschapsduur nog een zeer hoge sterfte en komen er bij de overlevenden veel handicaps voor. Dit rechtvaardigt een restrictief beleid. In Nederland is het huidige beleid dat vanaf 26 weken altijd actief moet worden behandeld, maar onder 25 weken alleen bij uitzondering. Tussen 25 en 26 weken kan actieve behandeling heel goed worden gerechtvaardigd wanneer de omstandigheden gunstig zijn. De grenzen zijn echter niet absoluut. Individuele beoordeling en zorgvuldig overleg met de ouders is nodig. Een zorgvuldige follow-up is nodig voor evaluatie en, zo nodig, aanpassing van het beleid. Perinatale zorg aan de grens van levensvatbaarheid is complex maar uitdagend omdat daarbij voortdurend het evenwicht moet worden gevonden tussen het aanbieden van de verworvenheden van de moderne geneeskunde en tegelijkertijd het voorkómen van vermijdbare levenslange ernstige schade als gevolg van een te agressieve behandeling.

6

Literatuur

1. Tin W, Wariyar U, Hey E. Changing prognosis for babies of less than 28 weeks' gestation in the north of England between 1983 and 1994. BMJ 1997;314:107-111. 2. Batton DG, DeWitte DB, Espinosa R et al. The impact of fetal compromise on outcome at the border of viability. Am J Obstet Gynecol 1998;178:909-915. 3. Stevenson DK, Wright LL, Lemons JA, Oh W, Korones SB, Papile LA et al. Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, January 1993 through December 1994. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1632-1639. 4. Costeloe K, Hennessy E, Gibson AT, Marlow N, Wilkinson AR. The EPICure study: Outcomes to discharge from hospital for infants born at the threshold of viability. Pediatrics 2000;106:659-671. 5. Ouden den AL, Anthony S, Baar van AL, Kollée LAA, Bennebroek Gravenhorst J. Overlevingkansen van zeer immature pasgeborenen in Nederland. Tijdschr Kindergeneeskd 2000;68:241-246. 6. Piecuch RE, Leonard CH, Cooper BA, Kilpatrick SJ, Schlueter MA, Sola A. Outcome of infants born at 24-26 weeks’ gestation: II. Neurodevelopmental outcome. Obstet Gynecol 1997;90:809-814. 7. Wood NS, Marlow N, Costeloe K, Gibson AT, Wilkinson AR. Neurologic and developmental disability after extremely preterm birth. N Engl J Med 2000;343:378-384.

82

8. Sanders MR, Donohue PK, Oberdorf MA, Rosenkrantz TS, Allen MC. Impact of the perception of viability on resource allocation in the neonatal intensive care unit. J Perinatol 1998;18:347-351. 9. Cuttini M, Kaminski M, Saracci R, de Vonderweid U. The EURONIC Project: a European concerted action on information to parents and ethical decision-making in neonatal intensive care. Paediatr Perinat Epidemiol 1997;11:461-474. 10. Rebagliato M, Cuttini M, Broggin L, Berbik I, de Vonderweid, U, Hansen G, Kaminski M, Kollée LAA, Kucinskas A, Lenoir S, Levin A, Persson J, Reid M, Schroell M, Saracci R. Neonatal end-of –life decision making. Physicians’ attitudes and relationship with selfreported practices in 10 European countries. JAMA 2000; 284; 2451-2459.

83

3

Perinatale uitkomst van drielingzwangerschappen in Vlaanderen (1992-1999) Luc De Catte, Elke Sleurs, Guy Martens

De incidentie van drielingzwangerschappen in de jaren 70 bedroeg 9-11 / 100 000 in de meeste Europese landen. In de twee opvolgende decennia, nam het aantal drielingzwangerschappen met 300 % toe tot ongeveer 45/100000 geboorten. De voornaamste factoren hiervoor zijn ovulatie inductie en IVF behandeling met terugplaatsing van 3 of meer embryo’s. Tussen 1992 en 1999 werden in Vlaanderen 313 drielingzwangerschappen vanaf 21 weken zwangerschapsduur geregistreerd. De incidentie daalde van 0.8 ‰ (57) in 1991 tot 0.5‰ (30) in 1999. De gemiddelde maternale leeftijd bedroeg 29.4 jaar (SD 3.51), en evolueerde van 28.6 naar 30.1 jaar in de bestudeerde periode. Over dezelfde tijdspanne nam het aantal multiparae af van 52.9 tot 36.3%. Slechts 51 zwangerschappen (16.3 %) kwamen spontaan tot stand, 251 (80.2 %) na fertiliteitsbehandeling, en in 11 zwangerschappen was de oorsprong niet te achterhalen (3.5 %). De foetale sterfte bedroeg 22/939 (2.34 %). Logistische regressie analyse toonde aan dat de zwangerschapsduur bij de bevalling, de wijze van bevalling en de wijze van conceptie significant de foetale sterfte beïnvloedden.

____________________________________________________________________________ significantie R Odds 95 % CI ____________________________________________________________________________ zwangerschapsduur

0.0007

-0.2135

2.54

1.48-4.35

wijze van bevalling

0.0047

-0.1697

4.13

1.55-11.05

wijze van conceptie

0.0093

-0.1512

3.54

1.37-9.19

____________________________________________________________________________

84

Voor de 28ste week bedroeg de foetale sterfte 10.1 % en deze nam progressief af tot 4.2 % tussen 28-31 weken, 1.2 % tussen 32-36 weken en 0 % na 36 weken. Foetale sterfte in associatie met een vaginale partus bedroeg 8.7 % en slechts 1.6 % bij een sectio caesarea. Foetale sterfte was meer frequent bij spontane meerlingen (5.2 %) dan bij drielingen na fertiliteitsbehandeling (1.73 %). De foetale sterfte verschilde niet significant in relatie met de maternale leeftijd of de pariteit . De neonatale mortaliteit bedroeg 35/917 (3.8 %). Logistische regressie analyse toonde aan dat enkel de zwangerschapsduur bij de partus en de wijze van de partus significant gecorreleerd waren met vroege neonatale sterfte. ____________________________________________________________________________ significantie R Odds 95 % CI ____________________________________________________________________________ zwangerschapsduur

0.0000

-0.4442

15.77

7.87-81.65

wijze van bevalling

0.0163

-0.1127

2.99

1.22-7.30

De neonatale mortaliteit bedroeg 45.2% bij partus voor 28 weken, 3.2% tussen 28-31 weken, 0.31% tussen 32-36 weken. De mortaliteit was significant lager na sectio caesarea (2.2%) dan na vaginale partus (17.9%). Er was geen invloed van de maternale leeftijd, en de wijze van conceptie. De gemiddelde zwangerschapsduur bij de partus bedroeg 32.9 ± 2.9 weken, en was vergelijkbaar bij primi- en multiparae. Respectievelijk 98 %, 48.2 % en 10.1 % bevielen voor 37, 33 en 28 weken. Zwangerschappen ontstaan na IVF en ovariële stimulatie, en zwangeren jonger dan 30 jaar bevielen significant minder frequent dan spontaan verwekte drielingzwangerschappen en zwangeren ouder dan 30 jaar ( respectievelijk 49.7 %, 40.6 %, 41.8 %, 60.8 % en 51.6 %). 10,8 % van de patienten beviel langs vaginale weg. Slechts in 2 patienten werd een sectio caesarea verricht na vaginale partus van de eerste foetus. Veertig procent van de vaginale partussen vond plaats voor de 28ste week. Slechts 9 % van de patienten beviel vaginaal na 28 weken. Het gemiddelde geboortegewicht van baby A, B en C was respectievelijk 1799 gram, 1749 gram en 1679 gram. 29.7 % hadden een geboortegewicht <1500g; slechts 5.8 % wogen meer dan 2500 g. Er waren significant meer baby’s zwaarder dan 2500g in IVF zwangerschappen (8.7 %) dan in deze na ovulatie inductie (4.4 %) en spontane zwangerschappen (1.3 %). 146 koppels hadden minstens een neonaat minder dan 1500g (46.6%). In 18.2% van deze koppels wogen de drie neonaten minder dan 1500g.

85

Tabel: Obstetrische uitkomst van drielingzwangerschappen in Vlaanderen tussen 1992-1999

Populatie karakteristieken Gemiddelde maternale leeftijd (±SD) N > 35 jaar (%) N primigravidae (%) Fertiliteitsbehandeling (%) Obstetrische uitkomst Gemiddelde zwangerschapsduur partus (SD) < 37 w (%) < 33 w (%) < 28 w (%)

N=313 29.4 (3.51) 16 ((5.1) 166 (53) 251 (80.2) 32.9 (2.9) 298 (5.2) 105 (33.5) 23 (7.3)

N sectio caesarea Gemiddeld geboortegewicht BB A (g) Gemiddeld geboortegewicht BB B (g) Gemiddeld geboortegewicht BB C (g)

277 (88.5) 1799 1749 1679

N > 2500g (%) N :1500-2500g (%) N < 1500g (%)

55 (5.9) 604 (65.4) 279 (29.7)

Foetale sterfte (%) Vroege neonatale sterfte (%)

22 (2.34) 35 (3.81)

86

4

Sterfgevallen bij prematuur geboren kinderen in het eerste levensjaar in Vlaanderen: een populatieonderzoek Veerle Provoost1, Filip Cools2, Yvan Vandenplas2, Luc Deliens1,3

1, Vakgroep Medische Sociologie, Vrije Universiteit Brussel 2, Dienst Pediatrie, Academisch Ziekenhuis, Vrije Universiteit Brussel 3, Afdeling Sociale Geneeskunde, Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek, VU Medisch Centrum, Amsterdam; Dankwoord Met dank aan Guy Martens (Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie), Dr. Peter Hoofd, Martin Dejonghe, Wilfried Vander Bracht (Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, Administratie Gezondheidszorg), Freddy Mortier, Peter Deconinck en José Ramet (leden van de onderzoeksgroep).

1

Inleiding

In dit artikel wordt de zuigelingensterfte bestudeerd bij levend geboren prematuren (voor de 37ste zwangerschapsweek) in Vlaanderen die overleden binnen het eerste levensjaar. Doodgeborenen met een lage zwangerschapsduur komen hier niet aan bod. Het is de bedoeling een beeld te schetsen van deze sterfgevallen, aan de hand van een aantal relevante (klinische) kenmerken van de prematuren. Meer bepaald wordt beschreven wat de toestand van het kind bij de geboorte is en wordt ingegaan op de eventuele opnames van deze kinderen. Dit onderzoek kadert in een lopend empirisch onderzoek naar ‘handelwijzen van pediaters en andere artsen rond het levenseinde van pasgeborenen en zuigelingen in Vlaanderen’, uitgevoerd binnen het interuniversitair (VUB-RUG) onderzoeksprogramma ‘Medische beslissingen rond het levenseinde’. Het werd gefinancierd door de Onderzoeksraad van de Vrije Universiteit Brussel en uitgevoerd in samenwerking met het Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie (SPE), het Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap (Administratie Gezondheidszorg), alle Vlaamse afdelingen voor Neonatale Intensieve Zorgen (NIC), de Belgische Vereniging voor Kindergeneeskunde (BVK) en het Centrum voor Milieufilosofie en Bio-ethiek, Universiteit Gent.

2

Methode

Voor dit artikel werden alle sterfgevallen onderzocht van prematuur geboren kinderen (van moeders met een verblijfplaats in het Vlaamse Gewest) die levend geboren werden en overleden binnen het eerste levensjaar, in de periode van één jaar (1 augustus 1999 - 31 juli 2000). De meeste gegevens voor dit onderzoek zijn afkomstig van het Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie (SPE) en werden verzameld via het ‘obstetrisch en perinataal dossier’ en het ‘neonataal dossier’. Daarnaast worden ook gegevens gebruikt, afkomstig van de formulieren van aangifte van een geboorte (geboorteattest) en van een overlijden van een

87

kind voor de leeftijd van één jaar (overlijdensattest). De volgende gegevens werden gebruikt: zwangerschapsduur, geboortegewicht, leeftijd en pariteit van de moeder, meerlingzwangerschapppen, leeftijd van het kind bij overlijden, aanwezigheid en aard van congenitale aandoeningen, apgarscores, intra-uteriene transfer, opname op een neonatale afdeling en redenen van opname.

3

Resultaten

In Vlaanderen zijn er in een periode van één jaar (1 augustus 1999 tot 31 juli 2000) 162 prematuur geboren kinderen overleden binnen het eerste levensjaar. Voor 160 kinderen (98,8%) is een obstetrisch en perinataal dossier voorhanden en voor 125 kinderen (77,2 %) werd bij de opname op een neonatale afdeling een ‘neonataal dossier’ opgemaakt. Hieronder worden eerst een aantal algemene kenmerken beschreven, waarna ingegaan wordt op de toestand van het kind bij de geboorte en de eventuele opname van het kind. De kenmerken zullen worden gerelateerd aan de mate van prematuriteit. In het bestudeerde jaar stierven in Vlaanderen 298 kinderen voor hun eerste levensjaar. Daarvan bestaat meer dan de helft (162 kinderen of 54,7%) uit kinderen die prematuur geboren werden, dat wil zeggen na een zwangerschapsduur van minder dan 37 weken. Bij deze sterfgevallen zijn er opvallend meer mannelijke baby’s (63%) dan vrouwelijke (37%). De helft van de bestudeerde sterfgevallen (82 kinderen of 50,6%) werd geboren na een zwangerschapsduur van minder dan 29 weken. Van alle sterfgevallen bij prematuren is 18,5% geboren na een zwangerschapsduur van minder dan 25 weken. Tabel 1 geeft voor alle sterfgevallen bij prematuren de zwangerschapsduur in weken weer.

Tabel 1: Alle sterfgevallen bij prematuren naar zwangerschapsduur in weken

Zwangerschapsduur

N

%

Cumulatief %

? 24 25-26 (6/7) 27-28 (6/7) 29-30 (6/7) 31-32 (6/7) 33-34 (6/7) 35-36 (6/7)

30 31 21 16 15 16 33

18,5 19,1 13,0 9,9 9,2 9,9 20,4

18,5 37,6 50,6 60,5 69,7 79,6 100,0

Totaal

162

100,0

88

3.1

Algemene kenmerken

In Tabel 2 worden alle sterfgevallen van prematuur geboren kinderen weergegeven naar de leeftijd van de moeder. Tabel 2: Alle sterfgevallen bij prematuren naar de leeftijd van de moeder

Leeftijd van de moeder

N

%

<20 20-24 25-29 30-34 35-39 40-43

2 27 72 32 23 4

1,3 16,9 45,0 20,0 14,4 2,5

Totaal

160

100,0

Bij een kleine helft van alle kinderen (45%) ligt de leeftijd van de moeder ten tijde van de geboorte tussen 25 en 29 jaar, 18,1% is jonger, 36,9% van de moeders is 30 jaar of ouder. In tabel 3 wordt voor alle sterfgevallen bij prematuren de pariteit van de moeder weergegeven. Tabel 3: Alle sterfgevallen bij prematuren naar pariteit (deze bevalling inbegrepen) Pariteit

N

%

1 2 >2

84 46 30

52,5 28,8 18,7

Totaal

160

100,0

Voor 52,5% van de kinderen was de geboorte van dit kind de eerste geboorte, voor 28,8% van de kinderen ging er reeds een geboorte vooraf en voor 18,7% was de geboorte van dit kind een derde tot zevende geboorte. Tabel 4 geeft een overzicht van de meerlingzwangerschappen naar de mate van prematuriteit van het kind. Hiervoor worden de extreem prematuren (ofwel die kinderen geboren na een zwangerschap van minder dan 29 weken) onderscheiden van de andere prematuren.

89

Tabel 4: Alle sterfgevallen bij prematuren naar meerlingzwangerschappen Zwangerschapsduur

meerlingzwangerschap Ja

Nee

Totaal

N

%

N

%

N

< 29 weken 29 - 36 weken

33 12

40,2 15,0

49 68

59,8 85,0

82 80

Totaal

45

27,8

117

72,2

162

Van alle bestudeerde sterfgevallen bij prematuren werd 27,8% geboren uit een meerlingzwangerschap. Het gaat in 26,5% om tweelingen en 1,2% drielingen. Bij een analyse naar de ernst van de prematuriteit van het kind, kan worden opgemerkt dat bij de extreem prematuren het percentage kinderen geboren uit een meerlingzwangerschap significant hoger is (40,2%) dan bij prematuren geboren vanaf de 29e zwangerschapsweek (15,0%). Figuur 1 geeft een overzicht van het geboortegewicht van alle sterfgevallen bij prematuren. Figuur 1: Alle sterfgevallen bij prematuren naar geboortegewicht in klassen

70 60 50 40 30 20 10 0 <500 g

500-999 g

1000-1499 g 1500-1999 g 2000-2499 g > 2499 g

< 29 weken

29 tot en met 36 weken

Het gemiddelde geboortegewicht is 1421 gram, range 360-4400. Bij de sterfgevallen, geboren voor de 29e zwangerschapsweek is het gemiddelde geboortegewicht 791 gram, range 3601520.Van de prematuren geboren na de 29e zwangerschapsweek heeft nog ongeveer 45% een geboortegewicht onder de 1000 gram. Het gemiddelde geboortegewicht is hier 2066 gram, range 380-4400.

90

3.2

De leeftijd bij overlijden en de toestand bij de geboorte

Hieronder worden een aantal kenmerken van het kind besproken, meer bepaald de leeftijd bij overlijden, de apgarscores na 1 en 5 minuten en de aanwezigheid van congenitale aandoeningen. Tabel 5 geeft een overzicht van de leeftijd van het kind bij overlijden, naar prematuriteit.

Tabel 5: Alle sterfgevallen bij prematuren naar tijdvakken van sterfte

Zwangerschapsduur

Tijdvakken van sterfte vroeg-neonatale laat-neonatale post-neonatale sterfte sterfte sterfte

Totaal

N

%

N

%

N

%

N


60 43

73,2 53,8

11 11

13,4 13,8

11 26

13,4 32,5

82 80

Totaal

103

63,6

22

13,6

37

22,8

162

Chi²: P=0,012

De leeftijd van de kinderen werd ingedeeld in tijdvakken van sterfte (1). Van alle sterfgevallen bij prematuren sterft 63,6% in de vroeg-neonatale fase, dat wil zeggen voor het verstrijken van de 7e levensdag. In de laatneonatale fase (vanaf de 7e levensdag tot voor het verstrijken van de 28e levensdag) sterft 13,6% en iets meer prematuren (22,8%) sterven in de postneonatale fase (na de 28e dag en voor het eerste levensjaar). Extreem premature kinderen sterven significant vaker voor het verstrijken van de zevende levensdag (73,2%) dan prematuren geboren na de 29e zwangerschapsweek (53,8%). Van de sterfgevallen bij extreem premature kinderen sterft meer dan 70% binnen de eerste zes dagen en meer dan 85% binnen de eerste vier weken. Meer dan een derde van alle sterfgevallen bij prematuren (39,5% of 64 kinderen) heeft een congenitale aandoening1. Tabel 6 geeft de aanwezigheid van congenitale aandoeningen weer naar mate van prematuriteit.

1

Hiervoor werd als criterium gebruikt: in de gezondheidsstatistieken opgenomen zijn als een kind met een congenitale aandoening.

91

Tabel 6: Alle sterfgevallen bij prematuren naar aanwezigheid van congenitale aandoeningen

Congenitale aandoeningen Zwangerschapsduur

Afwezig

Aanwezig

Totaal

N

%

N

%

N


63 35

76,8 43,8

19 45

23,2 56,3

82 80

Totaal

98

64

39,5

162

60,5

Chi²: P< 0,001

Bij de sterfgevallen van extreem prematuur geboren kinderen zijn naar verhouding minder kinderen met congenitale aandoeningen (23,2%) dan bij prematuren geboren na de 29e zwangerschapsweek (56,3%). In Figuur 2 wordt de absolute frequentie weergegeven van de verschillende vormen van congenitale aandoeningen. Aandoeningen aan het hart en/of de longen komen het meest voor, naast aandoeningen uit de categorie ‘andere’. Belangrijke categorieën van congenitale aandoeningen zijn de

16 14 12 10 8 6 4 2

An Ha der e rt/ lon ge n

An An ale enc im efa pe a rfo l r R a S O edu pin tie m c a tie ph bi G alitis lede fida as tro /gas mat e -in t te rosc n s h Cr t an inale isis iof tra a He ciaa ctus l rn ia com dia p Ur fra lex G o g ge es m Ze plet nita atic a e le nu ws n lip tra c / te lse verh tus em le n se elte ns Sp oriu M ier m ult C en ipe hro /s m le Hy kele co os o ng dr t o en mal ita e a cefa le f aa wijk lie nd ing oe e nin n ge n

0

Extreem prematuur: < 29 weken Prematuur maar niet extreem: 29 tot en met 36 weken (6/7 dagen)

Figuur 2: Absolute frequenties van sterfgevallen bij prematuren naar aard van de congenitale aandoeningen. 92

chromosomale aandoeningen en de multipele congenitale aandoeningen. Voor nagenoeg alle categorieën van aandoeningen komen meer prematuren voor die geboren zijn na de 29e zwangerschapsweek dan extreem prematuren. Een uitdrukking van de toestand van het kind bij de geboorte is de apgarscore. Tabel 7 geeft de apgarscores weer naar de mate van prematuriteit. Tabel 7: Alle sterfgevallen bij prematuren naar apgarscore na 1 en 5 minuten

Apgar-score Apgar na 1 minuut**

Zwangerschapsduur

0-3 N

4-7 %

N

Apgar na 5 minuten**

8-10 %

N

%

0-3 N

4-7 %

N

Totaal

8-10 %

N

%

N

< 29 weken 31 38,8 42 52,5 7 8,8 23 29,1 30 38,0 26 32,9 29 - 36 weken 32 42,1 26 34,2 18 23,7 21 27,6 25 32,9 30 39,5

80* 76

63 40,4 68 43,6 25 16,0 44 28,4 55 35,5 56 36,1

156

Totaal

P=0,014

P=0,679

* Voor één geval zijn er geen gegevens over de apgarscore na 5 minuten. ** Deze categorisering van apgarscores werd overgenomen uit de ICD-10 (zie referenties). Wanneer alle sterfgevallen bij prematuren worden beschouwd, kan vastgesteld worden dat na één minuut slechts 16% van de sterfgevallen een apgarscore heeft van acht of meer. Na vijf minuten is er een apgar van acht of meer in 36,1% van de gevallen. Bij extreem prematuren ligt de apgarscore na één minuut significant lager dan bij de prematuren geboren na een zwangerschap van minstens 29 weken. Na één minuut heeft slechts 8,8% van de extreem prematuren een apgar van acht of meer, in vergelijking met 27,7% van de prematuren geboren vanaf de 29e zwangerschapsweek. Van de extreem prematuren heeft meer dan de helft (52,5%) na één minuut een apgar tussen vier en zeven, wat volgens de ICD-10 wijst op een lichte vorm van asfyxie (2). Wat betreft de apgar na 5 minuten, is de verdeling opvallend gelijk tussen de twee groepen prematuren. Meer dan een vierde van de sterfgevallen heeft nog een apgar van minder dan 4, wat in de ICD-10 classificatie overeenkomt met ernstige asfyxie. Meer dan een derde heeft na vijf minuten een apgar tussen vier en zeven. Nog eens meer dan een derde heeft een apgar van acht of meer. Van de extreem prematuren heeft net een derde een apgar van acht of meer, terwijl dit percentage bij de prematuren die geboren zijn vanaf de 29e zwangerschapsweek, iets hoger ligt.

93

3.3

Opname

Hieronder beschrijven we achtereenvolgens de intra-uteriene transfer, de opname van de pasgeborene op een N*-of NIC-afdeling en de redenen voor die eventuele opname. Tabel 8 geeft de intra-uteriene transfers weer naar de mate van prematuriteit. Tabel 8: Alle sterfgevallen bij prematuren naar intra-uteriene transfer Transfer intra-uterien (N=149)* Zwangerschaps-duur < 29 weken 29 tot en met 36 weken Totaal

Transfer

Geen transfer N %

Totaal N

N

%

27 8

37,5 10,4

45 69

62,5 89,6

72 77

35

23,5

114

76,5

149

* Voor 11 gevallen zijn er hierover geen gegevens beschikbaar. Chi²: P-waarde <0,001

Van alle sterfgevallen van premature kinderen, was er bij 21,6% (35 kinderen) een intrauteriene transfer. Bij sterfgevallen van extreem prematuren waren er significant meer intrauteriene transfers (37,5%) dan bij prematuren geboren vanaf de 29e zwangerschapsweek (10,4%). Na de geboorte werd meer dan drie vierde van alle sterfgevallen (78,1%) opgenomen op een neonatale afdeling. Meer dan één op vijf (22%) werd dus niet opgenomen op een neonatale afdeling. Bij de sterfgevallen van extreem prematuren is dit 30% en bij de prematuren die vanaf de 29e zwangerschapsweek geboren zijn, is dit 14%. Tabel 9 geeft het aantal opnames weer (op N* of NIC) naar de mate van prematuriteit. Tabel 9: Alle sterfgevallen bij prematuren naar opname op N* of NIC Opname (N=160) Zwangerschapsduur

< 29 weken 29 tot en met 36 weken Totaal

Geen

N*

NIC*

Totaal

N

%

N

%

N

%

N

24 11

29,3 14,1

6 18

7,3 23,1

52 49

63,4 62,8

82 78

35

21,9

24

15,0

101

63,1

160

P-waarde: 0,004 * Voor 13 gevallen zijn er geen gegevens beschikbaar over de dienst. Chi²: P-waarde 0,004

94

De grootste groep van de sterfgevallen (63,1% van alle sterfgevallen) werd opgenomen op een dienst neonatale intensieve zorgen (NIC). Toch werd 15% opgenomen op een gewone afdeling neonatale zorgen (N*). Extreem premature kinderen die overleden binnen het eerste levensjaar blijken minder vaak opgenomen te zijn (70,7%) dan prematuren geboren vanaf de 29e zwangerschapsweek (85,9%). Procentueel gezien ligt het aantal opnames op NIC afdelingen voor beide groepen sterfgevallen even hoog (ongeveer 63%). Prematuren geboren na de 29e zwangerschapsweek werden vaker op N*-afdelingen opgenomen. Wanneer we deze gegevens analyseren naar de tijdvakken van sterfte, blijkt dat van de vroegneonatale sterfte bij de prematuren geboren na de 29e zwangerschapsweek, 18,6% (8 kinderen) niet opgenomen geworden zijn op een neonale afdeling, 20% is opgenomen geworden op een N* en 60% op een NIC-afdeling. Van de laatneonatale sterfte bij deze kinderen blijken alle kinderen ooit opgenomen te zijn, 18% op een N* en 82% op een NIC. Van de postneonatale sterfte onder deze kinderen, was 12,5% niet opgenomen geworden, 29% was op een N* en 58,5 op een NIC-afdeling opgenomen. Van de sterfgevallen bij extreem prematuren die in de vroegneonatale fase overleden, blijkt 40% niet opgenomen te zijn, naar verhouding meer dan het dubbel dan bij de prematuren die na de 29e zwangerschaspweek werden geboren. Verder is 8% opgenomen geworden op een N*-afdeling en 52% op een NIC-afdeling. Van de extreme prematuren die overleden in de laat-neonatale fase, is 10% opgenomen geworden op een N*-afdeling en 90% op een NICafdeling. Tenslotte blijken alle gevallen van postneonatale sterfte bij extreem prematuren opgenomen te zijn op een NIC-afdeling.

95

In figuur 3 worden de redenen van opname weergegeven voor alle sterfgevallen bij prematuren.

Figuur 3: Procentuele verdeling van de redenen van opname voor alle sterfgevallen bij prematuren die werden opgenomen op N* of NIC. 70 60 50 40 30 20 10 0 n lge vo ge en ie fyx as le ta ie ar em rip n bin pe ge u ilir nin rb oe pe nd hy aa of re ie n t de ta ge an ap nin ad oe o nd ale cti aa tin se of es en int tie ing ota en en str ap ing do ga ad m an or a ole n isv of ab e et ie .. nm ing at m t e d. n e or ap <7 do eb (= ad an e ng tie c fa ch aa e o gis inf ie n t olo ta en ge ur ez ap nin w ne ad oe be re nd of lai aa cu ico of cir ) ris ie t 0g us ta 50 tie ap d <2 ec a t( inf re i ch to wi ira ge sp te re or bo te ge or g bo laa ge e m er et pr

Op het ‘neonataal dossier’dat werd aangemaakt bij het begin van de opname konden meerdere redenen voor opname worden opgegeven. Redenen die rechtstreeks verband houden met de prematuriteit van de baby blijken het meest voor te komen (telkens in meer dan de helft van de opgenomen prematuren). In meer dan 40% van de prematuren die werden opgenomen vormden respiratoire problemen een reden voor opname. Circulaire problemen en (mogelijkheid op) infecties vormden telkens in iets meer dan 20% een reden voor opname. Aangeboren misvormingen werd in 12% opgegeven als een reden voor opname. Wanneer we weten dat bij 39% van deze sterfgevallen congenitale aandoeningen aanwezig waren, zijn er dus tweemaal zoveel sterfgevallen met een congenitale aandoening waarbij de arts deze aandoening niet als een reden voor opname opgaf.

96

4

Discussie

Meer dan de helft van alle ‘<1 jarige’Vlaamse kinderen die overleden in een periode van één jaar (1 augustus 1999 tot 31 juli 2000), werd prematuur geboren en een kwart blijkt geboren voor de 29e zwangerschapsweek. Meer dan een vierde van alle sterfgevallen bij prematuren werd geboren uit een meerlingzwangerschap. Bij deze kinderen is gekend dat de kans op verwikkelingen tijdens de zwangerschap en vroeggeboorte hoger ligt dan bij eenlingzwangerschappen (1). Van de sterfgevallen bij extreem prematuur geboren kinderen is zelfs 40% geboren uit een meerlingzwangerschap. Meer dan een derde van alle sterfgevallen bij prematuren heeft een congenitale aandoening. Bij prematuren geboren na de 29e zwangerschapsweek, is dit zo voor meer dan de helft. De helft van de overleden prematuren werd geboren na een zwangerschapsduur van minder dan 29 weken. Meer dan 1 op vier van alle sterfgevallen bij prematuren werd geboren na een zwangerschapsduur van minder dan 26 weken. Tussen de 23e en de 26e zwangerschapsweek ligt wat in bepaalde literatuur wordt omschreven als ‘de grens van de levensvatbaarheid’ (3). Bij deze kinderen komen vaak ernstige (voornamelijk) respiratoire problemen voor en de kans op overleven is klein (3,4). Zelfs wanneer het kind overleeft, kan de kwaliteit van dat leven als problematisch worden ervaren. Bij een aantal van deze kinderen kan men zich de vraag stellen of intensieve zorgen, wel het meest het belang van de patiënt dienen. Bij de extreem premature kinderen uit deze studie was er in meer dan een derde van de gevallen een intra-uteriene transfer. Na de geboorte werd meer dan drie vierde van alle sterfgevallen bij prematuren opgenomen op een neonatale afdeling. Meer dan 60% van de sterfgevallen werd opgenomen op een dienst neonatale intensieve zorgen (NIC). In tegenstelling tot de intra-uteriene transfers, zien we dat extreem premature kinderen na de geboorte minder vaak opgenomen worden dan prematuren geboren vanaf de 29e zwangerschapsweek. Van de sterfgevallen bij extreem prematuren werd zelfs 40% niet opgenomen. Een mogelijke verklaring is een extreem slechte toestand bij de geboorte, gecombineerd met een duidelijke en extreem slechte prognose, waardoor een beslissing genomen wordt het kind niet intensief te behandelen. Het overlijden van prematuur geboren kinderen, gebeurt vooral in de vroeg-neonatale fase. Meer dan 60% van alle sterfgevallen bij prematuren stierf in de eerste zes levensdagen en meer dan drie vierde sterft binnen de eerste vier weken. Bij extreem premature kinderen liggen deze cijfers nog hoger. Meer dan 70% van deze kinderen sterft binnen de eerste zes dagen en meer dan 85% binnen de eerste vier weken. Deze resultaten duiden er op dat de ernstige problemen gerelateerd aan de prematuriteit, zich reeds bij of vlak na de geboorte manifesteren, evenals de noodzaak van het nemen van een beslissing om al dan niet (verder) te behandelen.

97

5

Referenties

1. Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap: Geboorte, doodgeboorte en infantiele sterfte. In: Cloots H, Hooft P (Eds): Gezondheidsindicatoren 1999. Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, Brussel. 2001 2. World Health Organization: International Statistical Classification of Diseases and related health problems, tenth revision. Geneva, Switzerland: WHO Library Cataloguing in Publication Data. 1993, volume 1, 2 en 3. 3. Chervenak FA, McCullough LB: The limits of viability. Neonatal intensive care. 1998; vol. 11 nr 4; 13-5. 4. Lorenz J: Survival of the extremely preterm infant in North America in the 1990s. Clin Perinatol. 2000; Vol 27 nr 2; 255-62.

98

5

Leeftijd en maternale sterfte

M. Temmerman, G. Martens, H. Verstraelen, A. Bekaert 1

Inleiding

De leeftijd van de vrouw speelt een belangrijke rol in het verloop van de zwangerschap en de bevalling. Tienerzwangerschappen en zwangerschappen op oudere leeftijd brengen specifieke problemen met zich mee. In het jaarrapport van het SPE van het jaar 2000 rapporteerden Bekaert et al over de negatieve correlatie tussen maternale leeftijd en de slechte afloop van de zwangerschap (1), vooral dan aan het einde van het spectrum, namelijk de verhoogde risico’s voor oudere moeders. Deze bevinding wordt steeds belangrijker gezien het recente fenomeen van het uitstellen van een zwangerschap. In deze studie wordt de leeftijdstrend bij zwangeren in Vlaanderen bestudeerd, alsook het impact van de leeftijd van de zwangere vrouw op één van de meest dramatische complicaties van de zwangerschap namelijk het overlijden van de moeder als gevolg van de zwangerschap.

2

Methodologie

Uit de gegevensbank van het SPE worden de relevante gegevens gezocht die verband houden met 1) de evolutie van de leeftijd van zwangere vrouwen tussen 1991 en 2000, 2) het effect van maternale leeftijd op de uitkomst van de zwangerschap, gemeten aan de hand van maternale sterfte. Vervolgens werd een poging ondernomen de dossiers van de overleden moeders van nabij te onderzoeken. Hiervoor werden de behandelende artsen en / of ziekenhuizen gevraagd hun medewerking te verlenen en een beperkte vragenlijst in te vullen met de bedoeling meer specifieke gegevens te bekomen over de oorzaak van de moederlijke sterfte. Definities Maternale sterfte wordt gedefinieerd als het overlijden van een vrouw gedurende de zwangerschap of binnen 42 dagen na het beëindigen van de zwangerschap, onafhankelijk van de oorzaak van het overlijden waarbij geen rekening gehouden wordt met de duur of lokalisatie van de zwangerschap, door om het even welke oorzaak gerelateerd met of verergerd door de zwangerschap of door het zwangerschapsbeleid maar niet ten gevolge van accidentele of incidentele oorzaken (2).

99

De ICD-10 definitie van maternale sterfte maakt een onderscheid tussen directe en indirecte maternale sterfte, late maternale sterfte, en zwangerschapsgerelateerde sterfte. ? ? Directe obstetrische overlijdens zijn het gevolg van obstetrische verwikkelingen gedurende de zwangerschap, arbeid of kraambed, interventies, nalatigheid, niet correcte behandeling. ? ? Indirecte obstetrische overlijdens zijn het resultaat van een vooraf bestaande ziekte of van een ziekte die zich tijdens de zwangerschap heeft ontwikkeld, en zijn dus geen gevolg van directe obstetrische oorzaken, maar waarbij de onderliggende ziekte verergerde door de fysiologische veranderingen van de zwangerschap. ? ? Late maternele sterfte wordt gedefinieerd als een sterfte tussen de 42 dagen en één jaar na de zwangerschap. ? ? Zwangerschapsgerelateerde sterfte wordt gedefinieerd als het overlijden van een vrouw tijdens haar zwangerschap of binnen de 42 dagen na beëindiging van de zwangerschap ongeacht de oorzaak van het overlijden. Deze categorie omvat dus ook alle directe en indirecte oorzaken van maternale sterfte. Onze studie houdt ongetwijfeld een onderschatting in van het aantal maternale sterfte gezien het Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie enkel zwangerschappen registreert die eindigen in de geboorte van een kind dat minstens 500 gram weegt, wat sterfte als gevolg van complicaties in de eerste helft van de zwangerschap uitsluit. Bovendien moet rekening gehouden worden met onderrapportering in het late postpartum, zijnde meer dan 42 dagen. Voor de meting van de maternale mortaliteit worden klassiek 2 parameters gebruikt zijnde 1) de maternal mortality rate, namelijk het aantal maternale overlijdens per 100 000 vrouwen tussen 15 en 49 jaar, en 2) de maternal mortality ratio, wat het aantal maternale sterfte berekent per 100 000 levend geborenen. In deze analyse wordt de maternal mortality ratio gebruikt. Statistische verwerking De verwerking gebeurde met een SPSS programma. Chi-kwadraat (?²) testen werden gebruikt voor significantie analyse, en relatieve risico’s en hun 95 % confidentie intervallen werken gebruikt om de sterkte van de associatie te meten.

3

Resultaten

Tussen 1991 en 2000 werden via het SPE perinatale gegevens verzameld over 631.289 verlossingen, met 643.141 geboorten waarvan 639.894 levendgeborenen. Dit komt overeen met een registratie van 99 % van alle Vlaamse bevallingen.

100

3.1

Evolutie van de maternale leeftijd

De gemiddelde leeftijd van een eerstbarende in Vlaanderen is momenteel 27,5 jaar, van de meerbarende 30,7 jaar. Ruim 42 % van de vrouwen bevalt na de leeftijd van 30 jaar, en 11 % zijn ouder dan 35 jaar (Tabel 1, Grafiek 1). Tabel 1: Gemiddelde maternale leeftijd (jaren)

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

nulli’s

multi’s

totaal

26.3 26.4 26.6 26.9 27.1 27.2 27.3 27.4 27.5 27.5

29.4 29.6 29.8 29.9 30.1 30.3 30.4 30.5 30.6 30.7

28.0 28.1 28.4 28.6 28.7 28.8 29.0 29.1 29.1 29.2

Grafiek 1:

50,0

40,0

< 20 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 >= 40

30,0

20,0

10,0

0,0 1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

101

3.2 Het effect van maternale leeftijd op de uitkomst van de zwangerschap In deze periode werden 37 maternale overlijdens geteld wat overeenkomt met een maternale mortaliteitsratio van 5.78 sterfte per 100 000 levendgeborenen. Het gaat hier allemaal om overlijdens tijdens een evolutieve zwangerschap en het postpartum (< 42 dagen), dus eventuele late maternale overlijdens zijn niet opgenomen in deze reeks. Om de invloed van de maternale leeftijd na te gaan werd gebruik gemaakt van een vijftal leeftijdsklassen (< 20; 20-29, 30-34, 35-39, >= 40), wat weergegeven wordt in Tabel 2. De test voor trend toont een p-waarde < 0.0001. Tabel 2: Aantal maternale overlijdens per leeftijdcategorie

leeftijd in jaren

aantal

MMR

RR

95 % confidentie interval

< 20 20-29 30-34 35-39 >=40

0 12 9 10 6

0.0 2.9 5.1 22.1 95.4

0.00 1.00 1.63 7.00 30.24

0.00-13.12

3.3

0.69-3.86 3.02-16.20 11.35-80.56

Oorzaken van maternale sterfte

Vooraleerst dient opgemerkt te worden dat het vrij moeilijk was om gedetailleerde informatie te bekomen betreffende deze overlijdens: twee dossiers waren onvindbaar, en één dossier is in beslag genomen door het parket. De hieronder gerapporteerde doodsoorzaak is de diagnose zoals aangegeven in de overlijdensakte. Opvallend is ook dat slechts een autopsie verricht werd in de helft van de gevallen. In tabel 3 worden de oorzaken van de maternale sterfte weergegeven, alsook een aantal variabelen mogelijk geassocieerd met maternale sterfte.

102

Tabel 3: Overzichtstabel gerapporteerde doodsoorzaak

leeftijd pariteit nat.

zw.duur

wijze verlossing

gerapporteerde doodsoorzaak

24.0 24.0 24.1 24.5 24.6 26.0 26.5 26.6 26.8 28.7 28.7 29.9 30.4

1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 2 4 1

B B B T T B B M B Co B

33 37 41 41 32 30 39 37 29 40 32 38 38

Secundaire Sectio Primaire Sectio Vacuüm extractie Secundaire Sectio Primaire Sectio Spontaan Primaire Sectio Primaire Sectio Spontaan Secundaire Sectio Primaire Sectio Spontaan Primaire Sectio

HELLP-syndroom Vruchtwaterembolie Longembolie Embolie ARDS Subarachnoïdale bloeding Longembolie Polytrauma (verkeersongeluk) Pneumonie + ARDS Longembolie Systeem lupus Longembolie Sepsis

30.9 32.0 32.5 33.0 34.2 34.3 34.8 34.9

1 1 2 5 1 2 2 3

B B M B B B Ch

38 39 34 42 32 28 39 39

Primaire Sectio Vacuüm extractie Primaire Sectio Vacuümextractie Spontaan Spontaan Spontaan Vacuüm extractie

Acute leveratrofie Cardiomyopathie Verwikkeling na ziekte Crohn Uterusruptuur Mammacarcinoom Pneumonie + ARDS Longembolie Stollingsstoornissen

35.0 35.6 36.5 36.6 37.0 37.4 37.7 37.9 38.5 39.4

3 3 1 1 2 3 4 2 3 1

B B B Co B T B B Ch B

39 39 30 36 39 36 29 40 40 37

Primaire Sectio Spontaan Secundaire Sectio Primaire Sectio Vacuüm extractie Primaire Sectio Primaire Sectio Secundaire Sectio Spontaan Secundaire Sectio

Longembolie Longembolie Pre-eclampsie Sikkelcelanemie Bloeding Vruchtwaterembolie Pre-eclampsie Stollingsstoornissen Vruchtwaterembolie HELLP-syndroom

40.5 40.6 41.1 41.2 43.3 43.7

7 10 2 7 3 2

M M AE Ch AE B

42 38 38 37 37 24

Spontaan Spontaan Forceps Forceps Primaire Sectio Spontaan

DIC na uterusruptuur Vruchtwaterembolie Uterusruptuur Vruchtwaterembolie Polytrauma (verkeersongeval) ARDS 103

Wat de pariteit betreft gaat het om 15 primiparae en 22 multipare vrouwen; 6 van deze multiparae hadden een sectio in de voorgeschiedenis. De helft van de maternale overlijdens had plaats na een sectio caesara (19/37), waarvan 13 primaire sectio’s. Wat de classificatie betreft vinden we 2 vrouwen terug die overleden na een polytrauma. Van de 35 overige zijn er 4 indirecte obstetrische overlijdens zijnde borstkanker, systeem lupus erythematosus, ziekte van Crohn, en een sikkelcelanemie. De overige 31 overlijdens zijn directe obstetrische sterfte volgens ICD-10. Verder is ook opvallend en verontrustend het grote aantal niet-Belgen onder de maternale sterfte zijnde 14/34 (41,2 %), terwijl het SPE in het jaar 2000 (enig jaar waarin de nationaliteit geregistreerd werd) minder dan 10 % niet-Belgen telde (Tabel 4). Tabel 4: Maternale sterfte in relatie tot nationaliteit

Oorspronkelijke Nationaliteit

Belgische (B) Marokkaanse (M) Turkse (T) Chinese (Ch) Andere Europese (AE) Congolese (Co) Overige landen Onbekende (O)

4

SPE gegevens 2000 N=58 381 N % 49085 2031 1661 94 342 148 1248 3772

84.1 3.5 2.8 0.2 0.6 0.3 2.1 6.1

Maternale Mortaliteit Ratio (1991 – 2000) N % 20 4 3 3 2 2 0 3

54.1 10.8 8.1 8.1 5.4 5.4 8.1

Discussie

Het aantal vrouwen dat moeder wordt na hun 30ste levensjaar vertoont een stijgende trend in de meeste Europese landen, en Vlaanderen maakt hierop geen uitzondering. In het jaar 2001 waren meer dan 42 % van de Vlaamse parturienten ouder dan 30 jaar, en 11 % was ouder dan 35 jaar (3). Dat deze trend toch enigszins verontrustend is blijkt uit het toenemend aantal rapporten over de risico’, zowel voor moeder als voor kind, van zwangerschappen op oudere leeftijd. De studie resultaten zijn niet altijd eensgezind, maar de meeste auteurs rapporteren een hogere incidentie van onder andere vroeggeboorte, foetale groeivertraging, bloedingsproblemen, liggingsafwijkingen, keizersnede, bloeddrukproblemen, congenitale misvormingen en maternale sterfte bij vrouwen ouder dan 35 jaar (4-8).

104

Wij berekenden dat, tussen 1991 en 2000, het maternale mortaliteitsratio in Vlaanderen bedraagt 5.78 op 100 000 levend geborenen, wat het midden houdt tussen cijfers van andere Europese landen, laagst in Noorwegen met 1.7, en hoogst in Frankrijk met 11.7/100 000 (9). Onze cijfers tonen ook een significante toename van het risico op maternale sterfte vanaf de leeftijd van 35 jaar, en vooral na de leeftijd van 40 jaar. Het risico voor een vrouw ouder dan 40 jaar om de zwangerschap niet te overleven ligt in de orde van grootte van 1/1000, wat een aanzienlijk risico is. Deze cijfers zijn conform met rapporten uit het buitenland (10), en zijn bijzonder actueel gezien de Westerse trend de kinderwens uit te stellen tot op oudere leeftijd. De precieze omstandigheden van het tragisch overlijden van een jonge vrouw gerelateerd aan haar voortplantingsfunctie, zijn dikwijls moeilijk te achterhalen. Ook in onze studie valt het op hoeveel dossiers niet terug te vinden zijn of geen relevante informatie bevatten. Jammer genoeg wordt ook dikwijls geen autopsie verricht zodat de precieze doodsoorzaak onbekend blijft. Dit werd ook uitgebreid beschreven in het Britse Confidential Enquiries report waar een audit verricht werd in verband met maternale sterfte met als bedoeling de zorg te verbeteren (11,12). Ook in onze reeks bleken vooral directe oorzaken van maternale sterfte het meest frequent te zijn, met voornamelijk bloedingen, embolieën, en hypertensie, pathologieën die theoretisch grotendeels te controleren zijn mits adequate aanpak. Verder opvallend in onze studie was het groot aantal niet-Belgen onder de maternale overlijdens (meer dan 40 %) terwijl deze groep minder dan 10 % van de totale zwangere populatie in Vlaanderen uitmaakt. Deze observaties zijn ook in andere landen beschreven, en zijn deels te wijten aan intrinsieke pathologieën onder een deel van de migranten populatie (bv. sikkelcelanemie), maar voornamelijk het gevolg van sociale ongelijkheden, en minder toegang tot de gezondheidszorg. Tot besluit kunnen wij stellen dat uit de SPE registratie duidelijk blijkt dat de maternale leeftijd toeneemt in Vlaanderen, dat oudere leeftijd geassocieerd is met een verhoogd risico op maternale sterfte, dat een sectio en ingreep blijft met een risico op ernstige complivcaties, en dat allochtonen een verhoogd risico hebben op maternale sterfte. Hieruit volgen als aanbevelingen naar – vooral de vrouwelijke – bevolking toe: “Een wijze meid krijgt haar kind op tijd”, naar de medische wereld om de optimale zorgen aan te wenden om onze mortaliteitscijfers nog naar beneden te halen, en indien het toch fout loopt aan te dringen op een autopsie, en een systematische audit. Operationeel onderzoek is nodig naar determinanten van maternale sterfte bij migranten om zo vlug mogelijk over gerichte interventies te beschikken om deze sociale ongelijkheid weg te werken.

105

4 Referenties (1)

Bekaert A, Martens G, Temmerman M. Invloed van maternale leeftijd op de uitkomst van de zwangerschap. Perinatale Activiteiten in Vlaanderen 2000. SPE Jaarverslag 2000, 138-149.

(2)

Manual of the international statistical classification of diseases, injuries and causes of death, 10th revision, Vol.1. Geneva, World Health Organization, 1993.

(3)

Bekaert A., Martens G., Devlieger H., Defoort P. Cammu H. Perinatale Activiteiten in Vlaanderen 2001.

(4)

Bianco A, Stone J, Lynch L, Lapinski R, Berkowitz G, Berkowitz RL. Pregnancy outcome at age 40 and older. Obstet Gynecol 1996;87(6):917-22.

(5)

Lagrew DC, Morgan MA, Nakomoto K, Lagrew N. Advanced maternal age: perinatal outcome when controlling for physician selection. J Perinatol 1996;16:256-60.

(6)

Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. Childbearing beyond age 40: pregnancy outcome in 24,032 cases. Obstet Gynecol 1999;93:9-14.

(7)

Jolly M, Sebire N, Harris J, Robinson S, Regan L. The risks associated with pregnancy in women aged 35 or more. Hum Reprod 2000;15:2433-7.

(8)

Ziadeh S, Yahaya A. Pregnancy outcome at age 40 and older. Arch Gynecol Obstet 2001;265:30-3.

(9)

Salanave B., Bouvier-Colle M.H., Varnoux N., Alexander S., Macfarlane A Classification differences and maternal mortality: a European study. MOMS Group. Mothers’Mortality and Severe morbidity. Int. J. Epidemiolo 1999;28(1):64-9.

(10)

MMWR 1991. Maternal Mortality Surveillance, U.S. 1979-1986.

(11)

de Swiet M. Maternal mortality: Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. Am. J. Obstet. Gyneceol. 2000;182:760-6.

(12)

Why mother die. Report on Confidential Enquiries into maternal deaths in the United Kingdom 1994-6. Department of Health Welsh Office, Scottisch Office Department of Health, Department of health and social services, Northen Ireland, Londen TSO.

(13)

Van Roosmalen J, Schuitemaker NWE, Brand R, van Dongen PWJ, Bennebroek Gravenhorst J. Substandard care in immigrant versus indigenous maternal deaths in The Netherlands. BJOG 2002;109:212-3.

106

COLOFON

Eindredactie:

H. Cammu G. Martens A. Bekaert H. Devlieger P. Defoort

Vormgeving:

G. Martens

Secretariaat:

S. Vermeren V. De Bolle S. Erbuer

Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie (SPE) Hallepoortlaan 27 1060 Brussel

Oprichtingsnummer 30761/86 Staatsblad 27 november 1986

Maatschappelijke zetel: Hallepoortlaan 27, 1060 Brussel Telefoon: 02.533.12.10 Fax: 02.534.13.82

107

108

Bij het jaarverslag 2001

Recommend Documents