Jaarverslag 2007
Huisartsenpraktijk Meima-Wubbe
Bathmen
Inhoudsopgave INLEIDING
4
PATIËNTEN
5
PRAKTIJKGEBIED
7
MEDEWERKERS
8
PRAKTIJKORGANISATIE
10
VERLEENDE ZORG
13
CHRONISCHE AANDOENINGEN.
23
KWALITEITSBELEID
29
FINANCIEEL RESULTAAT
31
ACTIVITEITENPLAN EN DOELSTELLINGEN
32
DANKWOORD
34
Voorwoord bij jaarverslag van 2007 Dit is het elfde jaarverslag van de praktijk van Fokke Meima en Elsbeth Wubbe, nu ruim 3 jaar gevestigd in het Gezondheidsentrum in Batmen. De belangrijke punten van het jaar 2007: − Een van de assistentes is langdurig ziek geweest. Dit was een moeilijke periode voor haar zelf; ook op de praktijk heeft het veel invloed gehad. Gelukkig is het herstel ingetreden en hebben we zij het met flinke inspanning, de gevolgen kunnen opvangen. Dat de doelstellingen 2007 niet helemaal gehaald zijn zal duidelijk zijn.. − We hebben afscheid genomen van Ada Garssen, praktijkondersteuner en een veelbelovende opvolgster gevonden in Jacqueline Duteweert − Door het Ministerie van VWS is erkenning als vaccinatiecentrum verleend, ook voor gele koorts − Fokke Meima is ingeschreven in het CHBB register oogheelkunde − Een nieuwe grafische versie van Medicom is geinstalleerd, met veel vallen en opstaan door flinke systeemstoringen − De praktijk is aangesloten op het glasvezelnetwerk waardoor o.a. röntgenfoto's en cardiogrammen rechtstreeks op het scherm gezien kunnen worden − De diabeteszorggroep Deventer is opgericht en omvat nagenoeg alle praktijken van de regio. − Er was een bescheiden groei van de praktijk: van 2346 naar 2436 patiënten, Dit verslag beoogt opnieuw vast te leggen hoe wij zorg verlenen in Bathmen en omgeving, in samenwerking met onze collega's. De huisartsgeneeskunde is een dynamisch vak. Kernpunt blijft echter: met betrokkenheid voor de patiënten, een open oog en kritische blik voor nieuwe ontwikkelingen, en enthousiasme deze zorg gestalte te geven. Wij hopen dat we er in slagen u in dit proces inzicht te geven. Voor opmerkingen houden we ons als altijd aanbevolen.
Looweg 33D 7437 RP Bathmen tel 0570- 541115 fax 0570- 543626 www.meimawubbe.praktijkinfo.nl
Inleiding De praktijk van Fokke Meima en Elsbeth Wubbe is een duopraktijk, gevestigd in het gezondheidscentrum aan de rand van Bathmen, dat sinds september 2004 in gebruik is. De twee andere huisartsenpraktijken in Bathmen, (Joop Blaauw en Otto Westra) zijn aan huis gevestigde solopraktijken. In het gezondheidscentrum zijn ook de volgende andere partners gehuisvest: Apotheek Bathmen met Bart Bruggeman als apotheker, Thuiszorgorganisatie Carinova met consultatiebureau, dietiste, maatschappelijk werk, thuiszorg, en podotherapie (twee-wekelijks spreekuur van Podo-Vitea uit Nijverdal) De Dierenartsenpraktijk Deventer heeft een nieuw pand betrokkenen in de Vijfhoek. De ruimte in het gezondheidscentrum is nu in gebruik genomen door New Silhouet, een speciaalzaak voor borstprotheses en bij behorende kleding.
Patiënten Leeftijdsopbouw Tabel 1Patiënten per 31-12-2007 2006 169 303 202 605 626 251 190 2346
0-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65-74 75+ totaal Ingeschreven Waarvan geboortes Uitgeschreven Waarvan sterfte
127 26 75 16
2007 CBS 2006 172 149 340 295 209 292 604 706 643 646 266 190 202 158 2436 2436 161 36 77 12
Figuur 1: Opbouw praktijkpopulatie Opbouw praktijkpopulatie 800 700 600 500
2006
400
2007 CBS
300 200 100 0 0-4
5-14
15-24
25-44
45-64
65-74
75+
De praktijk groeit, met steeds weer een verschil tussen de handmatige en de computermatige telling, dit is niet te corrigeren. De handmatige is de meest correcte. De verjonging van de praktijk neemt toe: tussen 0-15 van 17.7% in 2002 naar 21.1% in 2007, en daarmee boven het landelijk gemiddelde. Ook het aantal ouderen neemt toe: boven de 64 jaar: van 17.1% in 2001 naar 19.1% in 2007, ook dit is boven het landelijk gemiddelde.. Het dorp Bathmen groeit ook, met de uitbreiding van de wijk richting Deventer. Bathmen is zeker niet representatief voor het “gemiddelde Nederland”: traditioneel agrarisch, geen echte industrie, wel wat zelfstandigen met grotere en kleine bedrijven, geen achterstandswijken, welvarend. Bathmen is sinds 2006 opgeheven als zelfstandige gemeente, en nu onderdeel van de gemeente Deventer.
Verzekering
Salland blijft met afstand de grootste zorgverzekeraar. De contracteringen lopen dan ook primair met Salland. Overige verzekeraars volgen in principe de afspraken met Salland maar sommigen (met name Unive, VGZ, IZA, Trias, verenigd in de UVIT groep) hanteren weer eigen tarieven: lastig!! Verzekerden
1% 2% 2%
9%
2% 2%
36%
3% 3% 3% 5% 5% 5%
9% 6%
7%
Salland
Groene Land Achmea
Zilveren Kruis Achmea
ZCZ
Menzis
Unive
IZA
IZZ
Interpolis
VGZ
AGIS
Avero Achmea
ONVZ
FBTO
OHRA
Overig
Praktijkgebied Tabel 2: Patiënten per postcode, april 2008 Postcode Aantal Omschrijving
7214 3 Epse (Dortherweg) 7215 0 Joppe 7216 42 Dorth 7217 17 Harfsen 7245 3 Laren 7421 34 Colmschate Zuid 7422 6 Colmschater Enk 7423 9 Het Oostrik 7424 7 Oerdijk-Douwelerweg 7425 51 De Vijfhoek 7426 5 De Bannink (Noord) 7427 28 De Bannink (Zuid) 7428 76 Oxe 7429 14 Colmschate 7433 33 Schalkhaar 7434 245 Lettele 7435 47 Okkenbroek 7437 1768 Bathmen 7451 14 Holten 8111 3 Heeten 8112 0 Nieuw-Heeten Overig 40 Buiten het praktijkgebied Totaal
Alleen na overleg met huisarts Alleen na overleg met huisarts Alleen na overleg met huisarts Alleen na overleg met huisarts
Alleen na overleg met huisarts
Alleen na overleg met huisarts Alleen na overleg met huisarts Alleen na overleg met huisarts
1,6% 2445
Figuur 2: praktijkgebied
Het praktijk gebied is de laatste jaren ongewijzigd.
Medewerkers In de praktijk werken de volgende personen: Tabel 3: medewerkers
Fokke Meima Elsbeth Wubbe Ans van Dulmen Janet Ramerman Agnes Meuser/Bas van der Sandt Monique Wichers (RIAGG) Ad Garssen/Jacqueline Duteweert Ingrid Valk
huisarts huisarts doktersassistente doktersassistente huisarts in opleiding soc psych verpleegkundige praktijkondersteuner praktijkondersteuner
0,6 fte 0,6 fte 0,6 fte 0,55 fte 0,8 fte 0,1 fte 0,1 fte
Dinie Alberts die jarenlang interieurverzorgster is geweest, heeft ons verlaten, ze werkt nu alleen in de apotheek. In onze praktijk, evenals andere gedeelten van het gebouw is nu de firma Asito verantwoordelijk voor de schoonmaak. Ada Garssen, parktijkondersteuner, kon in een nieuwe baan haar reisafstand aanzienlijk verkorten. Spijtig genoeg moesten we afscheid van haar nemen, we wensen haar in haar nieuwe werkplek alle goeds toe. In de persoon van Jacqueline Duteweert hebben we een opvolgster gevonden die in korte tijd zich intensief heeft ingewerkt. In 2008 hoopt zij de opleiding tot praktijkondersteuner te voltooien. Nascholing: In overleg met de huisartsen wordt nascholing gestimuleerd, en wordt alle relevante nascholing door de praktijk betaald. Helaas blijft het aanbod van goede nascholingen aan de magere kant. In het afgelopen jaar hebben de assistentes aan de volgende nascholingen deelgenomen: Tabel 4: Nascholing assistentes 2007
cursus
opleider
Wie
Dokter het is toch geen kanker Studiedag ontwikkel jezelf Gynaecologie AED herhaling
Postgrade NVDA WDH HAAS
Ans/Janet Ans/Janet Ans/Janet Ans
Beide assistentes hebben in 2007 een functioneringsgesprek gehad.
Ans van Dulmen Janet Ramerman Doktersassistentes
Ingrid Valk Praktijkondersteuners
Jacqueline Duteweert
Ada Garssen
SPV
Monique Wichers
Huisartsen in opleiding Bas vd Sandt
Elsbeth Wubbe Huisartsen
Fokke Meima
Agnes Meuser
Praktijkorganisatie Openingstijden
De praktijk is dagelijks geopend van 8:00 tot 17:00, met een sluiting op dinsdagmiddag vanaf 14:00. Tijdens openingsuren van de praktijk, dagelijks van 8:00 tot 17:00, dinsdag tot 14:00 is altijd een assistente aanwezig. Alle consulten zijn op afspraak. Afspraken voor consulten, visites, adviezen, eventueel herhaalrecepten kunnen gemaakt worden tussen 8:30 en 10:30. Het telefonisch spreekuur tussen 13:00 tot 14:00 is grotendeels gewijzigd in een “terugbel spreekuur”, dwz de huisartsen bellen de patiënten die daarom gevraagd hebben bij de assistente. Praktijkinrichting
Het totale oppervlakte van de prakijk is 140 m2. Dat is ruim voor een normpraktijk. De volgende ruimtes zijn daarin beschikaar: − de wachtkamer, − de balie met daarachter de koffiekamer/overlegruimte, − de behandelkamer voor kleine ingrepen, uitstrijkjes, en "priklab" drie keer per week, − een spreekkamer met onderzoeksruimte voor de huisartsen, − een spreekkamer voor de praktijkondersteuners van de drie praktijken, − een spreekkamer voor de huisarts in opleiding, uitgerust met een videocamera, − een ruimte in gebruik als bibliotheek en administratie, later mogelijk uitbreiding van de wachtkamer. De indeling en de looplijnen maken een uitbreiding zonder al teveel moeite mogelijk. Samenwerking en overlegstructuren
De samenwerking met de twee andere praktijken en met de apotheek blijkt onder anderen uit de gemeenschappelijk praktijkfolder, de vaste waarnemingsafspraken tijdens vakanties en andere momenten van afwezigheid. Daarnaast werken de drie praktijken samen met twee praktijkondersteuners die hun spreekkamer in de huisartsenpraktijk in het gezondheidscentrum hebben. Ook de SPV-er heeft twee-wekelijks een dagdeel spreekuur in de huisartsenpraktijk voor patiënten uit de drie praktijken. Het Deventer Ziekenhuis heeft drie keer per week 's ochtends "prikpost" in de huisartsenpraktijk, zodat patiënten voor de meeste bloedonderzoeken niet naar Deventer hoeven te gaan. Overlegstructuur
Systematisch overleg met beide assistentes en beide huisartsen vindt maandelijks plaats en wordt genotuleerd. Overleg met andere zorgverleners is min of meer gestructureerd:
Tabel 5: overlegvormen
Huisartsen Bathmen onderling
begeleiding praktijkondersteuning, wekelijks afspraken mbt terminale zorg en verloskunde, afspraken mbt specialisatie
Huisartsen Bathmen en apotheek Bathmen
afspraken over lokaal voorschrijfbeleid, medicatieverzorging Dijkhuis
per kwartaal
Huisartsen Bathmen en Holten
overleg over landelijke en regionale ontwikkelingen in de gezondheiszorg
per kwartaal
Huisartsen en apothekers gemeenschappelijke nascholing en afspraken, Bathmen en Holten invoering landelijke en regionale protokollen
zes keer per jaar
Huisartsen en fysiotherapie, cesartherapie
patiëntenbespreking
ad hoc
Home-team Bathmen
afstemming beleid rond individuele patiënten
maandelijks
Bereikbaarheid
De praktijk heeft als binnenkomende lijnen het "gewone" praktijknummer, met 4 lijnen, een spoedknop, een overleglijn, een faxnummer. Buiten openingstijden geeft een antwoordapparaat instructies welke waarnemer gebeld kan worden en hoe de Centrale Huisartsenpost te bereiken is. Tijdens het bereikbaarheidsonderzoek verricht onder de huisartsen deelnemend in de Centrale huisartsenpost Salland, bleek onze praktijk qua bereikbaarheid in de beste categorie te scoren. Dat wil niet zeggen dat er geen knelpunten meer zijn. Met name tijdens het telefonisch spreekuur is de bezetting te hoog. Verdere invoering van het terugbelspreekuur zal dit hopelijk verbeteren. De telefonische bereikbaarheid wordt ook in andere praktijken als een probleem ervaren: veel bellers op spitsuren, de telefonische contacten duren langer, zelfs het maken van een afspraak. We zullen hier in een groter verband aandacht aan moeten besteden, maar gemakkelijke oplossingen zijn er niet. Via de website van de praktijk kan ook via email contact worden gezocht met de praktijk voor niet urgente zaken. www.meimawubbe.praktijkinfo.nl Website: Contact:
[email protected] Automatisering
Sinds 2002 is de praktijk, samen met de twee andere Bathmense praktijken overgegaan naar het systeem Medicom van Pharmapartners. De reden was de wens, maar ook de noodzaak van maximale uitwisselbaarheid van gegevens en de samenwerking met de Centrale Huisartsenpost en de apotheken.
Sinds oktober 2007 is dat systeem overgegaan van een karakter-gestuurd naar een grafisch systeem, wat met name in de beginfase heel wat strubbelingen heeft veroorzaakt. Met Medicom van Pharmapartners kunnen medische gegevens van de huisartsenpraktijk via een aparte toegangscode worden ingezien en verwerkt in de Bathmense praktijken, op de Centrale Huisartsen Post in Deventer, de apotheken van Bathmen en de regio Deventer. De eigen huisarts krijgt de volgende dag automatisch bericht van al degenen die een dossier hebben ingezien, dus maximale beschikbaarheid en maar ook bescherming van gegevens. De praktijken zijn via ADSL verbonden met de centrale computer in Deventer. Er is een on-line verbinding met het Deventer Ziekenhuis voor verzenden van patiëntenbrieven en lab- en röntgenuitslagen direct in het dossier van de patiënt. Verder heeft de praktijk toegang tot delen van het ziekenhuisdossier van patiënten uit de praktijk. Sinds december 2007 kunnen we via het glasvezelnetwerk ook toegang te krijgen tot diagnostische beelden uit het Deventer Ziekenhuis archief voor ECG’s en röntgenfotos. De praktijk probeert zo nauwkeurig mogelijk het medisch dossier bij te houden en te benutten. Dit eist veel discipline van alle medewerkers, maar stelt ons in staat alle mogelijkheden te benutten van bewaking, registratie, en zoekmogelijkheden die het systeem biedt. Werkwijze met het automatiseringssysteem: Standaard door alle medewerkers: o SOEP-registratie voor zover zinvol, voor alle contacten, o episode gerichte registratie, o probleem- en episodelijsten worden bijgehouden en aangepast, o ICPC-codering minimaal voor E-regels en episode-titels, o contactregistratie en verrichtingen registratie, o herhaalmedicatie, met bewaking, o verwijscorrespondentie in en uit via Medicom, o brieven en medicatie aan probleem of episode gekoppeld, o veelvuldig gebruik van de Q-module voor medische of administratieve zoekacties door alle medewerkers, o protokollaire registratie in Medicom voor patiënten met DM en COPD, en toenemend voor vastleggen van cardiovasculair risicoprofiel, o financiële administratie
Verleende zorg Verrichtingen basispakket
Het aantal patiëntgebonden verrichtingen was, net als in 2006, 4,75 per persoon per jaar. De telling van consulten omvat ook de kwartaalconsulten en de extra consulten voor diabetespatiënten die vanaf 2007 apart geregistreerd worden voor de diabetesgroep. Bij de dubbele consulten zijn de jaarcontroles voor diabetes geteld. Visites, telefonische consulten en recepten voor diabetespatiënten zijn ook meegenomen. In vergelijking met de LINH cijfers liggen de meeste verrichtingen wat hoger, de recepten duidelijk lager. Overigens laten de LINH cijfers van de eerste helft van 2007 een toename zien van ± 6-8% ten opzichte van 2006. Patiënten met een chronische maar goed gereguleerde en stabiele aandoening worden in toenemende mate maar 1 of 2 keer per jaar gezien, maar dan wat langer. Daar worden dan recepten uitgeschreven tot de volgende controle, zodat tussentijds bellen voor een recept overbodig wordt. Figuur 3: Verrichtingen / 1000 patiënten in 20071 Contacten per 1000 patienten per jaar 0
500
1000
1500
2000
2500
C/DIAK/DIAE DC/DIAJ V DV/DIAV TC/DIAT R/DIAR E consult 2006
2007
LINH 2006
Het aantal verrichtingen in de huisartsenpost ten behoeve van onze patiëntenpopulatie was hoger dan in 2006: De consumptiecijfers van de huisartsenpost hangen sterk samen met de mate van verstedelijking dan wel de afstand tot de huisartsenpost. Bathmen neemt een tussenpositie in: duidelijk lagere consumptie dan de stadspraktijken, wat hogere consumptie dan de gemiddelde plattelandspraktijk.
1
DIAJ= Diabetes Jaarcontrole; DIAK = Diabetes Kwartaalcontrole; DIAV = Diabetes Visite; DIAE = Diabetes Extra consult; DIAT = Diabetes Telefonisch consult; DIAR = Diabetes recept
Figuur 4: Verrichtingen huisartsenpost
verrichtingen eigen praktijk 2007-2006 350 300 250 2006 2007
200 150 100 50 0 tel.consult
consult
visite
vergelijking verrichtingen/2350 pat. van eigen praktijk met plattelandspraktijken 500 400 300
eigen praktijk per 2350 patiënten
200
gem.plattelandspraktijk per 2350 patienten
100 tel.consult
consult
visite
vergelijking verrichtingen/2350 pat. van eigen praktijk met stadspraktijken 500 400 300
eigen praktijk per 2350 patiënten
200
gem. stadspraktijk per 2350 patienten
100 tel.consult
consult
visite
Verrichtingen M&I lijst
Ook werd geregistreerd hoeveel verrichtingen van de M&I lijst werden uitgevoerd. Hierin scoren wij aanzienlijk hoger dan de LINH getallen. Dit is bewust beleid aangezien wij veel verrichtingen bewust in eigen beheer uitvoeren omwille van kwaliteit en klantvriendelijkheid. en aantal verrichtingen wordt ook voor patiënten uit andere praktijken verricht (o.a. vasectomie). Figuur 5 Verrichtingen M&I lijst 2006
Verrichtingen M&I lijst per 1000 patienten per jaar
2007 LINH 2006
0,0 Chirurgie Vasectomie
Ambulante compressie IUD plaatsen Spirometrie Spleetlamp Reizigersadvies Therapeutische injectie
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
Medicatie
De top tien van afleveringen is weergegeven in Figuur 6. Het is duidelijk dat cardiovasculaire zorg en longgeneeskunde de lijst domineert. Voor wat betreft antibiotica en psycho-actieve middelen zullen wij het gebruik jaarlijks gaan monitoren. Figuur 6: Toptien medicatie afleveringen
J01 C10 B01 N05 A02 M06 R03 C03 C07 C09
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
ACE-I + A2 antagonisten Betablockers Diuretica Bronchodilatatoren Psychoanaleptica Zuurremmers Psycholeptica Antithrombotica Lipiden verlagers Antibiotica 2006
2007
Het aantal chronische benzodiazepinegebruikers is eveneens geidentificeerd. Chronisch wordt hier gedefinieerd als meer dan 90 standaard-dagdoseringen (DDDD) per jaar. Uit deze groep zal in 2008 een gedeelte worden uitgenodigd voor een stopinterventie. Figuur 7: Benzodiazepine gebruikers 2007 Aantal patienten (absoluut) naar DDDD benzodiazepines 120 100 80 60
Aantal patienten
40 20 0 <90
90-180
180-365
DDDD in 2007
>365
Verwijzingen
De verwijzingen liggen hoger dan het LINH vergelijkingsgetal. Een van de redenen is dat diagnostiek op verzoek van de huisarts (teledermatologie, endoscopie) nog te vaak wordt geregistreerd als verwijzing. Een uitschieter naar boven is de keel-neus- en oorheelkunde en de gynaecologie. Bij dat laatste specialisme spelen denkelijk de verloskundige activiteiten mee. Figuur 8: Verwijzingen per 1000 patiënten
Verwijzingen per 1000 patienten Urologie Revalidatie Reumatologie GGZ Plastische chirurgie Pediatrie Orthopedie Oogheelkunde Neurologie Maag-darm-lever Longziekten KNO Interne Gynaecologie Geriatrie Dermatologie Chirurgie Cardiologie Anesthesie
2006 2007 LINH 2005
0
10
20
30
40
In het Deventer ziekenhuis wordt diagnostiek voor huisartsen verricht. De endoscopieën zijn hierin niet meegenomen omdat zij niet afzonderlijk geregistreerd werden maar vallen onder het betreffende specialisme (MDL). Figuur 9: Diagnostiek in eigen beheer Diagnostiek in eigen beheer 300
aantallen
250 200 2006
150
2007
100 50 0 Radiologie
Pathologie
Microbiologie
ECG/fietsproef
Preventie Tabel 6: Influenzavaccinatie
2003 ziektegebonden indicatie (< 65 jr) gevaccineerd leeftijdsgebonden indicatie (65+) gevaccineerd griepweigeraars
totaal geindiceerd gevaccineerd percentage gevaccineerd
644 540 84%
2004 220 155 409 351 629 506 80%
2005 183
2006 246
2007 242
153 428 377 12 611 530 87%
170 453 382 21 699 552 79%
167 457 387 31 730 554 76%
De assistentes zijn degenen die hiervoor de meeste activiteiten verrichten, dwz de uitdraaien maken van de verschillende categorien patiënten die voor de griepvaccinatie in aanmerking zouden kunnen komen. De huisartsen kijken zelf ieder jaar na of de nieuwe patiënten met een ander criterium dan de bekende medische indicaties of leeftijd voor de griepvaccinatie in aanmerking komen. Alle geïndiceerden krijgen een schriftelijk oproep thuis, en en volgt nog een advertentie in de lokale krant. Patiënten met een zwaarwegende medische indicatie worden bij niet verschijnen nog thuis gebeld. Tijdens het inenten is er een huisarts aanwezig in de praktijk, de praktijkondersteuners hebben een aantal patiënten thuis gevaccineerd. De gehele administratieve afhandeling, de registratie, het eventueel nogmaals oproepen van degenen die niet zijn gekomen wordt door de assistentes afgehandeld. Figuur 10: Vaccinatieresultaat influenza
% van doelgroep gevaccineerd
Vaccinatieresultaat influenza 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1998
2000
2002 Jaar
2004
2006
Tabel 7:Preventie baarmoederhalskanker, cervix cytologie.
Totaal Uitgenodigd Nog oproepen Nee, uterusextirpatie Nee, andere reden Nee, weigert te komen Nee, zwangerschap Nee, uitstrijkje < 1 jaar Geweest Niet geweest Herinner oproepen Vervolg oproepen
2003 107 96 0 3 2 3 2 1 96 0 0 0
2004 108 94 0 7 0 2 4 1 93 1 0 1
2005 101 88 0 7 0 0 4 2 88 0 0 1
2006 109 95 0 5 2 3 1 3 95 0 1 2
2007 141 115 0 10 4 3 3 6 114 1 0 5
Figuur 11: Uitstrijkjes 2007 Uitstrijkjes 2007 160 140 120 100
Cohort
80
Uitgenodigd Gew eest
60 40 20 0 2003
2004
2005
2006
2007
Van het totale cohort van 141 vrouwen waren er 118 die daadwerkelijk voor een uitstrijkje in aanmerking kwamen, 3 hebben expliciet geweigerd, en 1 is nog niet gekomen, dit is landelijk gezien een zeer goede opkomst. Deze preventieve activiteit wordt geheel door de assistentes uitgevoerd. Zij matchen de patiëntengegevens van de op te roepen patiënten met die van de GGD. Zowel het oproepen van de patiënten, het uitvoeren van het uitstrijkje en de registratie van de uitkomst in het dossier en het eventueel nogmaals oproepen van iemand die niet gekomen is, wordt geheel door de assistentes uitgevoerd. Er is altijd een arts aanwezig in de praktijk op het moment van het uitvoeren van het uitstrijkje, en zo'n 3-4 keer per jaar wordt de aanwezige arts erbij geroepen.
Van de uitgevoerde uitstrijkjes kreeg er één de beoordeling PAP 4, patiënte werd verwezen naar de gynaecoloog. Daar werd een carcinoma in situ vastgesteld, zonder invasie, de behandeling bestond uit diathermische lisexcisie. Naar kwaliteit (aantal strijkjes dat beoordeeld wordt als onvoldoende kwaliteit of ontbrekende endocervicale cellen) scoren de assistentes bovengemiddeld. Tabel 8: Kwaliteit en resultaten
Cytologie Kl 1 Kl 2 Kl 3A Kl 3B Kl 4 Kl 5 Kl 0 Geen endocervicale cellen
BVO2 gem BVO
MI3
gem MI
Totaal
gem Totaal
95,7% 0 0 0 0,9% 0 3,4% 0
100% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
88,0% 1,5% 2,3% 0,1% 0,4% 0,3% 7,4% 8,4%
95,9% 0 0 0 0,8% 0 3,3% 0
93,0% 0,6% 0,6% 0,1% 0,2% 0,0% 5,4% 11,4%
Totaal
116
2
Bevolkingsonderzoek
3
Medische indicatie
93,6% 0,5% 0,4% 0,1% 0,1% 0,0% 5,1% 11,8%
7
Verloskunde Tabel 9:Geboorten, verloskunde 2007
2003
2004
Bevalling thuis Poliklinisch 1e lijn Verwezen durante partu Prenatale zorg 1e lijn, partus primair 2e lijn Prenatale zorg en partus primair 2e lijn Verloskundige 1e lijn
13
Totaal
26
Miskraam < 10w Opm:
3
10
1x prem 28 wk 1x tweeling
2005 7 1 2
2006 9 4 2
2007 11 1 3
9 2 10
6
4
16
6
3
4
1
4
2
5
27
25 met 26 26 met 27 34 met 36 kinderen kinderen kinderen 1 1 6x 1x prem. 1x 2-ling, 2x 2-ling 1x HELLP 1x HELLP keizersnede 35w, 1x 2-ling, 5x CS
In het gebied rondom Deventer zijn alleen in Bathmen en Diepenveen nog verloskundig actieve huisartsen. In recente jaren hebben de huisartsen van Olst, Wesepe, Schalkhaar en nu ook Laren, de verloskundige zorg overgedragen aan verloskundigen. In Bathmen heeft collega Westra deze zorg overgedragen aan ons of aan collega Blaauw, of aan verloskundigen in Deventer, al naar gelang de keuze van de zwangere. De 6 nu nog actieve huisartsen in de regio Deventer hebben naast hun diensten op de huisartsenpost nog een eigen dienstenschema voor de verloskunde om altijd een huisarts beschikbaar te hebben voor een partus buiten de gebruikelijk praktijkuren. Gezien de landelijke ontwikkelingen in de verloskundige zorg gaat er steeds meer tijd zitten in het adequaat begeleiden van de zwangeren tijdens de zwangerschap en de bevalling. Onderwerpen als prenatale screening of diagnostiek, het aanbieden van de juiste informatie hieromtrent, het counselen van zwangeren bij het maken van een keuze, het zijn allemaal aspecten die veel tijd vergen, evenals de deelname aan de bijbehorende nascholing, en overlegstructuren. In 2007 is Fetura, het verloskundig centrum Deventer, in volle werking voor 12weken echo,’s, de NT-meting en de 20-weken echo. Veel zwangeren kiezen voor de 12 weken echo en een SEO bij 20 weken, terwijl maar weinigen kiezen voor de combinatietest van NT-meting met 1e trimester serum screening. We zien dit jaar een opvallende stijging van durante partu verwijzingen: Bij 6 van de 10 gaat het om een traag beloop van de partus, met of trage ontsluiting en behoefte aan pijnstilling (3), of een niet vorderende uitdrijving waarbij een vacuum extractie nodig is.
In de andere gevallen ging het om een premature partus (36w4d), het ontstaan van HELLP bij het begin van de partus, en 2x meconiumhoudend vruchtwater waarbij 1x een CS en 1x een vacuumextractie nodig was voor foetale nood. Sterfte en terminale zorg
Opvallend is de lage sterfte dit jaar, met ook maar 1 overlijden door maligniteit. De jongst overledene was 50 jaar oud, en de oudste 94. Voor terminale patiënten zijn wij buiten diensturen ook bereikbaar. De voor palliatieve zorg noodzakelijke voorzieningen zijn in ruime mate voorhanden, mede dankzij de prima samenwerking met thuiszorg Carinova en het Dijkhuis.
Tabel 10: Sterfte in 2007
2006 Thuis Verzorgingshuis Ziekenhuis/verpleeghuis/hospice Elders (op straat) Doodsoorzaak "Ouderdom" HVZ acuut/chron. Kanker Suicide Overig Leeftijd van overlijden <65 65-74 75-84 >84 Totaal aantal
2007
2 4 7/3/0
3 3 4/1/1
4 2/1 7
4 3/2 1
2
2
2 1 6 7
2 1 5 4
16
12
Chronische aandoeningen. Hart- en vaatziekten
In 2007 waren er 83 patiënten met aangetoonde coronairschade, 86 patiënten met aangetoonde neurovasculaire (59) of perifeer vasculaire (39) schade dan wel een combinatie daarvan, en 125 patiënten met diabetes en/of dyslipidemie. Het totaal aantal patiënten dat in aanmerking komt voor secundaire preventieprogramma's (aangetoonde vasculaire schade en/of diabetes) is 253. Hiervan krijgen 146 een statine, 107 dus niet. Uitgezocht is waarom er bij die 107 geen statine wordt gegeven: 43 ivm leeftijd boven de 85, of levensverwachting < 5 jaar, 31 LDL < 2.5 6 wil niet 9 bij specialist, niet gekregen, (inclusief 3 kinderen met diabetes) 12 hadden geen indicatie, zoals bij een subarachnoidale bloeding, geisoleerd atriumfibrilleren (LAF) , e.d. Uiteindelijk waren er 6 patiënten die ten onrechte geen statine kregen. Dit is dus in 2008 te corrigeren. Figuur 12: Hart en vaatziekten per 1000 patiënten 2006
Hart- en vaatziekten per 1000 patienten
2007
Totaal patiënten Totaal diagnoses Hypertensie - schade Hypertensie + schade Vetstofw . Stoornis Diabetes mellitus AAA PAV CVA TIA Hartfalen Hartinfarct/chr.isch.hartz Angina pectoris
0
50
100
150
200
250
300
350
Het aantal patiënten dat in aanmerking komt voor primaire preventie (hypertensie, dyslipidemie zonder orgaanschade) bedraagt 262 volgens de bestaande codering. Van hen krijgen 177 een statine. Ook hier is nog uit te zoeken waarom patiënten geen statine krijgen (2008).
Diabeteszorg
De diabeteszorg wordt inmiddels ingebed in een zorggroep: Huisartsen Diabeteszorg Regio Deventer BV, bestaande uit 70-80 huisartsen + praktijkondersteuners. De zorggroep contracteert centraal, ondersteunt de leden (certificaathouders) en bewaakt de kwaliteit in de deelnemende praktijken. Op enkele punten werd de zorg-organisatie gewijzigd. In essentie en voor zover zichtbaar voor de patiënt, blijft ons beleid ongewijzigd voortgezet. Fokke Meima is als adviseur verbonden aan de Diabetes Zorggroep en volgt de opleiding tot kaderarts diabeteszorg. Net als in andere jaren hebben wij de uitkomstindicatoren van de diabeteszorg gerapporteerd. Dit werd tot dusverre gedaan als procentscores op de groep patiënten waarvan de betreffende waarde bekend was. Inmiddels zijn door het NHG proces- en uitkomstindicatoren gepubliceerd die wij in de toekomst willen gaan gebruiken. De verschillen in definitie zijn als volgt: Tabel 11: Diabetes indicatoren trend
eigen praktijk, 2000-2007 Noemer
NHG 2007, modificatie Zorggroep Deventer Patiënten (type 2) voor wie de Patiënten (type 2) die per betreffende meetwaarde bepaald is peildatum ingeschreven zijn in de praktijk (n=78)
glycoHB
Streefwaarde leeftijdsafhankelijk: < 50 jaar <7,0 50-70 jaar <7,5 70-80 jaar <8,0 > 80 jaar <8,5
<7,0 alle leeftijden
Bloeddruk
gewogen gemiddelde: 2/3 diastolisch + 1/3 systolisch afkappunt 140/85
systolisch < 140
Cholesterol
Streefwaarde <5,0
Streefwaarde Cholesterol <4,5 LDL-cholesterol <2,5
Oogcontrole
Funduscontrole 2 jaar
Funduscontrole 2 jaar
In het algemeen leiden deze aanpassingen tot lagere scores, zowel door de strengere normen als door de andere noemer. De NHG uitkomstscore is dus in feite een gemengde proces/uitkomstscore. Voor het jaar 2007 zijn zowel de eigen indicatoren (omwille van de historische vergelijking) als de NHG indicatoren weergegeven.
Figuur 13: diabetes indicatoren 200-2007
Diabetes zorg performance 100% 90% 80%
% score
70%
glycoHb
60%
Bloeddruk
50%
Cholesterol
40%
Oogcontrole
30% 20% 10% 0% 2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2007 NHG
Jaar
In onderstaande figuur zijn alle nu bekende NHG indicatoren voor diabeteszorg weergegeven. Daar waar het NHG de cijfers betrekt op de groep diabetespatiënten (type 1 en 2) die het hele jaar door de huisarts behandeld zijn geweest, definieert de Zorggroep haar clienten als : type 2 diabetespatiënten die per peildatum ingeschreven waren. De definitie van de Zorggroep leidt tot minimaal andere uitkomsten maar is aanzienlijk makkelijker voor het verzamelen van cijfermateriaal en sluit beter aan op de contractering, die alleen voor type 2 patiënten geldt.
Figuur 14: Overzicht indicatoren NHG en zorggroep
Indicatoren diabetes, 2007 NHG: noemer type 1+2 behandeld door huisarts Zorggroep Salland: type 2 behandeld door huisarts Noemer: type 1+2 - NHG Noemer: type 2 -Zorggroep
Score 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Type 1+2, % van praktijkpopulatie Type 1 , % van alle DM Type 2 , % van alle DM Type 1+2, behandeld door huisarts Type (1+) 2 hele jaar huisarts % GlyHB bepaald % GlyHB < 7 % GlyHB > 8,5 % Bloeddruk bepaald % Systolische bloeddruk < 140 mm Hg % Lipidenprofiel bepaald % Cholesterol < 4,5 mmol/l % LDL-cholesterol < 2,5 mmol/l % met statine % Klaring bepaald % Klaring 30-60 ml/min/1,73 m2 % Klaring < 30 ml/min/1,73 m2 % Urineonderzoek verricht % Rookgedrag bekend % Rokend % BMI bepaald % BMI < 25 % Voetonderzoek % Voetafw ijking % Fundus 2 jaar % Retinopathie % Niet medicamenteus % Alleen orale antidiabetica % Orale antidiabetica + insuline % Alleen insuline % Alle metingen gehad
Chronische longziekten
In de loop van het jaar 2006 vond een geleidelijke revisie plaats van alle patiënten met chronische longziekten. Dit werd grotendeels verricht door de praktijkondersteuners. Als eerste werd geprobeerd de groep COPD patiënten zo nauwkeurig mogelijk in kaart te brengen. Dit is in 2006 voltooid. Daarna werden de dossiers patiënten die nog onder astma ingedeeld zijn, opnieuw onderzocht. Na oproep, anamnese-aanvulling en spirometrie zullen zij opnieuw geclassificeerd worden. Met name onder de kinderen vond een herziening plaats, mede naar aanleiding van de nieuwe standaard astma bij kinderen. Van 34 kinderen met astma behielden 16 de diagnose, 18 kregen een symptoomdiagnose (9 hoesten, 9 piepen). De huidige stand van zaken wat betreft de prevalente patiënten is als volgt: Tabel 12: Astma en COPD: overzicht patiënten
Diagnose
Controle huisarts
Astma COPD Chronische bronchitis
95 41 14
Waarvan spirometrie 2007 57 23 5
Controle longarts 13 17 2
Totaal 108 58 16
In 2007 zal gepoogd worden van alle patiënten de rookstatus en het gewicht jaarlijks in kaart te brengen. Daarnaast wordt spirometrie jaarlijks verricht bij COPD patiënten. Tabel 13: Procesindicatoren COPD en astma
2006
2007
COPD Rookstatus 1 jaar Rookstatus 5 jaar Gewicht 1 jaaar Gewicht 5 jaar Spiro 1 jaar Spiro 5 jaar
37% 72% 51% 84% 42% 65%
41% 83% 56% 85% 56% 71%
Astma Roken 1 jaar Roken 5 jaar
32% 57%
39% 42%
MIS Stoppen met roken
Ook in 2007 werden patiënten gestimuleerd het roken te staken. Echter blijkt dat een gering aantal voorbij de motivatie-stadia komt en daadwerkelijk wil stoppen. Wij zullen ons opnieuw moeten orienteren op onze werkwijze.
Tabel 14: MIS rookstop
Eigen praktijk Rookstop Rookvrij 1 jaar Alle Bathmense praktijken Rookstop Rookvrij 1 jaar
2005 2006
2007
5 2
4 4
8
11 6
13 8
11
Nierziekten
De dossierstudie van de praktijk over nierfunctie is inmiddels geheel voltooid. De aantallen geidentificeerde patiënten zijn weergegeven in de tabel: Tabel 15: patiënten met nierinsufficientie
MDRD <30 30-60 >60
Algemene bevolking 2 58 487
Diabetes 1 5 62
Wij hebben ervoor gekozen een strenge norm te hanteren bij het toekennen van de contraindicatie nierinsufficientie: alle patiënten met een klaring beneden de 60 ml/min/1,73m2. Dit eist uiteraard goede afstemming met de apotheker om onnodig alarmerende interpretaties te voorkomen.
Kwaliteitsbeleid Opleiding
Begin 2007 rondde Agnes Meuser haar eerste jaar van de huisartsenopleiding in onze praktijk af. Bovendien rondde zij een promotie-onderzoek af aan de Universiteit van Hannover (BRD). Zij zet de opleiding voort in 's Heerenberg. Veel succes gewenst! Op 1 maart 2007 startte Bas van der Sandt zijn opleiding als huisarts, eveneens via de Voortgezette Opleiding Huisarts aan de Radboud Universiteit te Nijmegen. Verder hebben 2 groepjes van 2 studenten elk in het eerste jaar van de opleiding een dag meegelopen in de praktijk om een eerste indruk op te doen van het werk van de huisarts, en het functioneren van een huisartsenpraktijk. Geaccrediteerde nascholing
Uit de lijst in de Appendix blijkt dat er op veel verschillende fronten nascholing wordt gevolgd. De 40 uren nascholing vereist voor de registratie als huisarts worden ruimschoots gehaald. Dit hangt mede samen met de nascholing die wij zelf als opleider krijgen. NHG praktijkaccreditatie
Na rijp beraad hebben wij besloten vooralsnog niet mee te doen met de praktijkaccreditatie. Ons voornaamste bezwaar is dat de uitkomst geen inzicht biedt in het niveau van zorg; accreditatie wordt immers verleend als een verbetertraject is ingezet. Dit is een benadeling van praktijken die zich al hebben ingezet om "op eigen kracht" verbeteringen te bewerkstelligen. Functioneringsgesprekken
Met beide assistentes werden na afloop van de ziekteperioden weer functioneringsgesprekken gevoerd. Het jaar 2008 wordt het jaar van de herstart! Klachtenregeling
De praktijk neemt deel aan de klachtenregeling van SCOOP/Archiatros. In 2007 zijn geen klachten ontvangen. Eigen projecten: geen. Doelmatig voorschrijven
In de komende jaren zullen wij monitoren welk percentage van de gebruikers van financieel, medisch belangrijke medicamentengroepen wordt behandeld met het meest kosteneffectieve preparaat. Daarbij moet uiteraard worden aangetekend dat niet alle recepten door ons geinitieerd worden.
Tabel 16: doelmatig voorschrijven
Groep Protonpompremmers waarvan omeprazol en pantoprazol
2006 214 167 (78%)
2007 255 193 (76%) 59 (23%)
Statines: waarvan simvastatine en pravastatine
161 94 (58%)
177 106 (60%) 22 (12%)
Praktijkinstrumentarium
1 autoclaaf (Melatronic 17) 4 weegschalen 6 bloeddrukmeters 1 manuele spirometer 1 electronische spirometer Spida (in gebruik bij de PO), 1 Huntleigh Doppler 4 glucosemeters, 2 oxy-pulsmeter (onyx), 1 AED 1 Alsatom electrocauter, 1 microscoop, 1 spleetlamp voor oogonderzoek (aanschaf in 2007). chirurgisch instrumentarium (diverse sets). Gebruikt instrumentarium wordt meteen na gebruik in secusept geweekt tot de volgende ochtend waarna het gesteriliseerd wordt in de autoclaaf. Instrumentarium van één der collega huisartsen wordt ook in de praktijk gesteriliseerd. Er is een desinfectie en sterilisatie-protokol in de praktijk aanwezig. Figuur 15: Controle inventaris
Het instrumentarium wordt jaarlijks gecontroleerd, geijkt en waar nodig vervangen door de firma Vermeulen.
Financieel resultaat De praktijkomzet is in 2007 toegenomen door patiënten groei (4%) en omzetstijging per patiënt (6%). Het aantal verrichtingen is met name voor de groep chronische patiënten (diabetes, longziekten, hart-vaatziekten) gestegen. Bij de samenstelling valt de nieuwe bijdrage van de Diabetes Zorggroep op. Figuur 16: omzet 2007 Omzetcomponenten 2007 100%
90%
Overig
80%
Reizigersadvies Verloskunde Vasectomie
70%
IUD inbrengen Therapeutische injectie Chirurgische verrichtingen
60%
Ambulante compressie Spleetlamp 50%
Spirometrie Diabetes Zorggroep Huisartsenpost
40%
Cervix Griep Herhaalrecepten
30%
Telefonische consulten Visites Consulten
20%
Inschrijfgelden
10%
0% 2006
2007
Activiteitenplan en doelstellingen Doelstellingen 2007
Algemene doelstellingen voor de praktijk: Website met praktijkinfo wordt bijgehouden. Specifieke doelstellingen voor patiëntengroepen: 1) Diabetes mellitus: Eerste beweeggroep is gestart in samenwerking met PO, dietiste, fysiotherapie, oefentherapie. Protocol DM ketenzorg wordt gebruikt, zie onder DM. 2) COPD/asthma: Herclassificatie asthmapatiënten: voltooid Stoppen met roken stimuleren: onvoldoende uit de verf gekomen Rokersstatus vastleggen bij alle asthma/COPD patiënten: onvoldoende. Dus opnieuw doelstelling voor 2008. 3) meer aandacht voor Cardiovasculair risicoprofiel: Bij alle patiënten die in aanmerking komen voor secundaire preventie wordt risicoprofiel bijgehouden en interventies bewaakt. Bij patiënten die in aanmerking komen voor primaire preventie wordt het cardiovasculair risicoprofiel geactualiseerd en het 10-jaars sterfte risico (SCORE) berekend; dit is echter nog niet voor alle patiënten uitgevoerd. 4) medicatiebeleid Polyfarmacie: maandelijkse patiëntenbespreking vindt plaats met de apotheker met het doornemen van de medicatie van alle patiënten met 5 of meer medicijnen. Chronische benzodiazepinegebruikers (meer dan 90 dddd per jaar): geidentificeerd. In 2008 wordt een deel van hen benaderd voor een stop-interventie. Percentage simvastatine/pravastatine van totaal statinegebruik is bekend Percentage omeprazol/pantoprazol van totaal PPI gebruik is bekend. 5) registratie als verloskundig actieve huisarts Beide huisartsen ingeschreven in register CHBB 6) behalen van het certificaat oogheelkunde F Meima ingeschreven in register Oogheelkunde CHBB 7) registratie als reizigersgeneeskundig huisarts Beide huisartsen zijn geregistreerd als reizigersgeneeskundig huisarts inclusief de erkenning als gele koorts vaccinatiecentrum sinds 2007 .
Doelstellingen 2008
Praktijkorganisatie: − assistentes instrueren in het bijhouden van de website, − protokol voor bijhouden, controleren voorraden. Administratie: − draaiboek maken voor administratieve handelingen zoals het maken van de rekeningen van abonnementsgelden en van de verichtingen, in- en uitschrijven van patiënten − draaiboek maken voor het verzamelen en uitdraaien van gegevens voor het jaarverslag. Patiëntendoelgroepen: Diabetes mellitus: − van de indicatoren die in de Diabetes Zorggroep bijgehouden moeten worden, tenminste 85% van de proces-indicatoren halen Rokers: − rokersstatus bekend en adequaat geregistreerd bij 80% van de patiënten met astma, COPD en/of diabetes, Hart- en vaatziekten: − bij 60% van de patiënten bekend met een hart- en vaatziekte is een risicoprofiel ingevuld bij de jaarlijkse controle, − patiëntenbestand onderzoeken op adequate medicatie, zoals statine Chronische benzodiazepine gebruikers: − Selectie voor uitnodiging voor een stop-interventie.
Dankwoord Hierbij een dankwoord aan: − onze regionale zorgverzekeraar Salland, voor diens financiële bijdrage aan het tot stand komen van dit jaarverslag, − alle medewerkers van de praktijk, voor hun inzet, niet alleen voor het “gewone werk” dat dagelijks weer verricht moet worden, maar speciaal voor het nauwgezet coderen, registreren, van al deze gegevens voor het jaarverslag, − onze collegae van de Hagro in Holten, en Sikko Kranenborg uit Deventer, die ons hun jaarverslag doen toekomen, die ons ideeen aanreiken, en waar we ook steeds weer wat van leren Tenslotte onze dank aan onze patiënten, die ons hun vertrouwen geven, en die ons door hun opmerkingen stimuleren door te zetten en onze medische zorg steeds weer te verbeteren. Elsbeth Wubbe
Fokke Meima
Appendix Overzicht nascholing Tabel 17: Overzicht nascholing, aantallen geaccrediteerde uren per huisarts
Onderwerp Algemeen medisch Radiotherapie Oncologie KIP cursus COPD COPD Fresco LAREB bijwerkingendag Laboratoriumdiagnostiek FTO huisartsen/apothekers Klantgericht werken Insulinetherapie
Organisatie
F. Meima
E.M. Wubbe
WDH/RISO Postgrade WDH/VMS WDH SCOOP Lareb WDH WDH WDH Langerhans
3 6 11 3 PM 5 2 3
3 6 11 3
FTO
HAGRO
PM
ICT Commissie aplicatiebeheer
Pharmapartners
4
Oogheelkunde Eerstelijns oogheelkunde Cursus WDH
STOOHN (CHBB) WDH
20 3
Reizigersgeneeskunde Ouderen op reis Kinderen op reis Klaar voor de reis RATO
Travel Alert Travel Alert PAOG Utrecht Travel Alert
4 4
Verloskunde Zwangerschap en erfelijkheid Gynaecologie Eerstelijnssymposium VWD
2 3 2 PM PM
3
2
4 5 2
PAOG Nijmegen WDH VWD
(3)
6 3 (3)
HAAS / reanimatie
WDH
4
4
Opleiding Terugkomdagen HAO Beekbergencursus diversiteit HAO meerdaagse Deurne
VOHA SUHB VOHA
12
6 28
NHG kennistoets (2x)
NHG
4
4
101
95
Totaal
11
Gebruikte afkortingen Tabel 18: gebruikte afkortingen
Afkorting AED CBS CHBB CHS COPD ELS
Betekenis Automatische Externe Defibrillator Centraal Bureau voor de Statistiek College Huisartsen met Bijzondere Bekwaamheden Centrale Huisartsenpost Salland Chronic Obstructive Pulmonary Disorders
Stichting Eerstelijnszorg Salland (ontwikkelt o.a. gezondheidscentra tbv 1e lijns zorgverleners), www.stichtingels.nl HAO Huisarts-opleider HAGRO Huisartsengroep (Bathmen-Holten) HVDO Huisartsen Vereniging Deventer en Omstreken (vroeger RHV) HVZ Hart en Vaat Ziekte IUD Intra-uterine device ("spiraaltje") LHV Landelijke Huisartsenvereniging LINH Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg NHG Nederlands Huisartsen Genootschap RIAGG Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg RIVM Rijksinstutuut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne RIZ Regeling Initiatiefruimte Ziekenfondswet (aanvullende tarieven voor verplaatsing zorg van 2e naar 1e lijn) RPCP Regionaal Patiënten Consumenten Platform SPV Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige VOHA Voortgezette Opleiding tot Huisarts VWD Verloskundige Werkgroep Deventer WAGRO Waarneemgroep (Bathmen) WDH Werkgroep Deskundigheidsbevordering Huisartsen
Distributielijst Dit verslag wordt ivm de drukkosten nu op beperkte schaal gedistribueerd maar blijft volledig beschikbaar via www.meimawubbe.praktijkinfo.nl . Tabel 19: Distributie jaarverslag 2006
Praktijk medewerkers Accountant Inspectie Volksgezondheid Wethouder Volksgezondheid Bathmen, nu Deventer Salland zorgverzekeringen Deventer Ziekenhuis, specialisten Deventer Ziekenhuis, directie HAGRO HVDO Huisartsen Diabeteszorg Regio Deventer BV NHG VOHA M. Trompetter, huisarts te Diepenveen S. Kranenborg, huisarts te Deventer M. Coenders, huisarts te Almelo G. J. Itjeshorst, huisarts in ruste, te Bathmen J. Gribnau, huisarts te Arnhem, opleider E.M.W. H. Smit, huisarts in ruste, te Delft, opleider F.M.
10 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Andere activiteiten: E.M. Wubbe: - lid van de WDH F. Meima: - lid van de Raad van Toezicht van Carinova, - lid van de klankbordgroep van de Diabetes Zorggroep, - penningmeester van de VWD, - lid van de CAM (beeindigd in 2007),
