1
1.
DATA / IDENTITAS
Identitas Pasien •
Nama Pasien
: By. SA
•
Umur
: 13 bulan
•
Jenis Kelamin : Laki-laki
•
BB
: 8,2 Kg
•
Masuk RS
: 9 Juni 2014, Jam 19.40
•
Tgl Pemeriksaan
: 9 Juni 2014, Jam 19.45
Identitas Orang Tua AYAH
IBU
Nama Ayah
: Tn. M
Nama Ibu
Umur
: 30 tahun
Umur
: 26 tahun
Pendidikan
: SMA
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Pegawai Swasta
Alamat ayah ibu
: Junti-Kedokan
2.
: Ny. E
ANAMNESIS
Heteroanamnesis
: Ibu os tanggal 9 Juni 2014, Jam 19.40
Keluhan Utama
: Mencret
Riwayat Keluhan Utama : Sejak 5 hari SMRS ibu mengeluhkan anaknya mengalami mencret. Mencret sekitar 3-5 kali sehari, sebanyak ½ gelas belimbing setiap kalinya. Mencret berupa feses cair berwarna kekuningan disertai sedikit ampas. Tidak disertai lendir dan darah. Bau feses seperti feses biasanya. Keluhan baru pertama kali. Belum pernah berobat. Muntah sejak 3 hari yang lalu,
2
sebanyak 2-3x perhari, muntah yang keluar adalah susu, sebanyak 1 sdm. Sejak muntah anak jadi rewel, mata cekung, tidak mau makan dan minum susu, saat menangis tidak ada air mata yang keluar dan lama-kelamaan terlihat lemas. Demam tinggi dan mengigil sejak 2 hari SMRS. Riwayat asupan bubur susu sejak usia 4 bulan.
Pola Hidup Ibu mengatakan, sehari-hari anaknya dirawat oleh neneknya. Ibu mengakui jarang mencuci tangan ketika akan memberikan ASI dan bubur susu. Sumber air menggunakan air sumur, khusus minum menggunakan air mineral. Jarak antara jamban dengan sumber air >10 meter. Pasien memiliki kebiasaan menggigit mainan dan memasukkan mainan dan tangannya ke dalam mulutnya.
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Selama hamil ibu rutin memeriksakan kandungan ke bidan. Tidak pernah mengonsumsi jamu ataupun obat-obatan selain yang diberikan oleh bidan. Pasien merupakan anak dari seorang ibu P1A0 lahir spontan ditolong oleh bidan dengan usia kehamilan 9 bulan, ketika lahir langsung menangis. Berat badan dan panjang badan ketika lahir ibu tidak ingat (menurut bidan normal)
Riwayat Makanan •
0 – 4 bulan
: ASI
•
4bulan - sekarang
: ASI + bubur susu
Riwayat ASI Ibu mengatakan telah di imunisasi sesuai dengan yang dijadwalkan oleh posyandu.
3
3.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Sakit berat
Kesadaran Letargik
Tanda Vital
Nadi
: 120 x/menit, reguler, dalam
TD
:
Suhu : 38,0°C
Pernapasan : 36x/menit, abdominotorakal
Antropometri
BB : 8,2 kg
PB : 69 cm
LK : 41 cm
Status Gizi
BB/TB : 0 SD
BB/U : -1SD
TB/U : -3 SD
Kepala
Bentuk : bulat simetris
Rambut : hitam, halus, tidak mudah rontok
Ubun-ubun
Mata
: ubun-ubun anterior sangat cekung
: letak normal, anemis (-), icteric (-), edema palpebra (-), air
mata (-)
Telinga : letak normal, sekret (-)
Hidung : letak normal, deviasi septum (-), sekret (-), PCH (-)
Mulut
: mukosa kering, faring+tonsil tidak dapat dinilai
4
Leher
Kelenjar Tiroid: tidak ada pembesaran
KGB
: tidak ada pembesaran
Thoraks
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris, rtraksi intercostal (-)
Palpasi : pergerakan dada normal
Perkusi : Normal
Auskultasi
:
Bunyi paru VBS kanan=kiri, ronki (-), wheezing (-)
Bunyi jantung S1, S2 murni regular
Abdomen
Inspeksi : cembung, retraksi epigastrik (-)
Palpasi : liver & lien tidak teraba, turgor melambat
Perkusi : tympani, pekak samping & lateral (-)
Auskultasi: bising usus (+) meningkat
Genital : testis turun Anus : perianal rash (-) Ekstrimitas
Atas
Bawah : simetris ; akral dingin, CRT > 2 detik
: simetris ; akral dingin, CRT > 2 detik
Neurologis
Refleks fisiologis +/+, Refleks patologis -/-
5
4.
RESUME
Anamnesis •
Seorang bayi 13 bulan dengan status gizi kurang dibawa ke rumah sakit dengan keluhan utama mencret. •
Mencret 5 hari, 3-5 x/hari, kuning; lendir & darah (-)
•
Muntah 3 hari, 2-3x/hari, keluar susu
•
Demam 2 hari
•
Pasien letargik, mata cekung, tidak mau makan dan minum.
Pemeriksaan Fisik
•
Keadaan umum letargik, febris, nadi dalam dan lemah
•
Status gizi kurang
•
Ubun-ubun anterior sangat cekung, kelopak mata cekung, air mata (-)
•
Mukosa mulut dan lidah kering
•
Turgor kembali sangat lambat
•
CRT > 2 detik (Sangat Lambat)
Diagnosis Banding 1.
Diare Akut Non Disentri e.c Viral Infection + Dehidrasi Berat
2.
Diare Akut Non Disentri e.c Bacterial Infection + Dehidrasi Berat
Usulan Pemeriksaan •
Hematologi (Hb, Leukosit, Eritrosit,Trombosit, Hct, Diff count)
•
Elektrolit (Natrium, Kalium)
•
Feces •
Makroskopis (warna, konsistensi, lendir, darah)
•
Mikroskopis (leukosit, eritrosit, bakteri, amoeba, telur cacing)
6
5.
TATA LAKSANA
•
Stabilisasi Keadaan Umum Tangani Dehidrasi
•
Terapi Simtomatik
•
Terapi Supportif
Tata Laksana Dehidrasi •
Infus Ringer Laktat
•
Loading cepat 100 cc
•
Berikan cairan secara cepat 100 cc/KgBB (TPM) 820 cc 850 cc
•
Dibagi dalam 2 kali pemberian dengan perbandingan 30% (30 menit awal) : 70% (2,5jam berikutnya)
•
250 cc dalam 30 menit awal (125tpm makro) dilanjutkan 600 cc dalam 2,5 jam berikutnya (60 tpm makro)
•
Pemberian ASI tetap dilanjutkan
Terapi Simtomatik •
Ibuprofen Sup
: 1X125 mg
•
Paracetamol Infus
: 4X120 mg
•
Cefotaxim
: 3X500 mg
•
Omeprazole
: 2X10 mg
•
Zinc
: 1X20 mg
•
Probiotik
: 1X1
7
6.
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hematologi rutin
Hasil
Nilai Rujukan
Leukosit
12.000/mm3
4.000-10.000/mm3
Eritrosit
4,7juta/µl
4,4-5
Hemoglobin
11,3 g/dl
10,7-13,1
Hematokrit
35%
35-43
Trombosit
451.000/mm3
150.000-450.000
Hitung jenis
Hasil
Nilai normal
Basofil
0%
0-1
Eosinofil
2%
1-6
Neutrofil batang
5%
3-5
Neutrofil segmen
45%
37-50
Limfosit
21%
20-40
Monosit
3%
2-8
109 mg/dl
100-200
Kimia klinik Glukosa Sewaktu 7.
Darah
DIAGNOSIS KERJA
Diare Akut Non Disentri e.c Bacterial infection + Dehidrasi Berat
8
8.
Terapi Suportif (Edukasi)
•
Pemberian ASI tetap dilanjutkan
•
Minum air dari sumber air yang bersih dan dimasak
•
Cuci tangan sebelum dan setelah merawat anak serta menyiapkan susu
•
Lepaskan mainan atau tangan anak ketika dimasukan ke dalam mulut
•
Tanda-tanda untuk segera dibawa ke petugas kesehatan, jika : BAB cair lebih sering, Muntah berulang, Mengalami rasa haus, Makan dan minum sedikit, Demam, Tinjanya berdarah, Tidak membaik dalam 3 hari
9.
Prognosis
•
Quo Ad Vitam: Ad Bonam
•
Quo Ad Functionam: Ad Bonam
9
DIARE
DEFENISI Diare adalah buang air besar yang tidak normal dimana terjadi perubahan konsistensi tinja dengan frekuensi yang lebih dari 3 kali dalam 24 jam atau tanpa darah.Diare akut adalah diare yang terjadi dalam waktu tidak lebih dari 14 hari.
ETIOLOGI Sebelum dekade 70-an, hanya 20% penyebab diare akut yang bisa di ketahui. Saat ini dengan bertambah majunya ilmu kedokteran, telah lebih dari 90% penyebab diare akut yang telah diidentifikasi.(4) Adapun penyebab diare akut tersebut adalah: Infeksi 1.
Virus Beberapa jenis virus yang dapat menyebabkan diare aku, antara alain
Rotavirus, Norwalk virus dan Adenovirus. Rotavirus adalah penyebab utama diare pada anak usia di bawah 5 tahun, terutama usia di bawah 2 tahun. Rotavirus pertama kali di temukan oleh Bishop di Australia pada biopsi duodenum penderita diare dengan mneggunakan mikroskop elektron. Ternyata kemudian, Rotavirus di temukan di seluruh dunia sebagai penyebab diare akut yang paling sering. Di Indonesia, pada beberapa penelitian di kota-kota besar Jakarta, Bandung,
10
dan Yogyakarta angka kejadian yang disebabkan virus dan Adenovirus sering menyebabkan diare akut pada anak besar dan dewasa.
2.
Bakteri Bebarapa bakteri yang menyebabkan diare akut pada anak: a.
E. coli spp.
b.
Shigella spp.
c.
Campylobacter spp.
d.
Yersinia spp.
e.
Salmonella spp; dan
f.
Vibrio spp.
Berikut ini akan dibahas masing-masing bakteri diatas. a.
E. coli spp. Ada 5 subtipe E. coli yang menimbulkan diare akut. E. coli merupakan penyebab kedua diare akut setelah Rotavirus dengan frekwensi 20-30%, dan E. coli tersebut adalah:
Entero PathogenicE. Coli (EPEC) EPEC melekat pada mukosa usus dengan cara khusus. Perlekatan menyebabkan kenaikan kadar kalsium intraseluler dan polimerisasiaktin padat pada sisi perlekatan. Bagaimana perubahan sitoskeletal ini menyebabkan diare belum jelas.
11
Entero Toxigenic E. Coli (ETEC) Penyebab penting diare cair akut pada orang dewasa dan anak-anak dinegara berkembang. ETEC tidak masuk ke dalam mukosa usus namun diare yang terjadi disebabkan karena toksin. Ada dua jenis toksin ETEC yaitu toksin yang tidak tahan panas (heat labile toksin/LT) dan toksin yang tahan panas (heat stable/ST). Toksin LT sangat mirip dengan toksin kolera, akan terikat pada ganglioside GM1 pada dinding sel mukosa usus tapi ikatannya tidak sekuat toksin kolera.
Kemudian
setelah
terikat
akan
mengaktifkan
adenylate cyclase dengan cara mirip toksin kolera sehingga mengakibatkan
peningkata
sekresi
cairan
isotonik.
Sedangkan toksin ST menimbulkan aksi yang sangat cepat dan tidak terikat pada ganglioside dari dinding sel mukosa,ST bekerja dengan mengaktifkan guanylate cyclase dan
menghasilkan
cGMP
pada
sel
mukosa
yang
mengakibatkan peningkatan sekresi cairan isotonik.
Entero Invasive E. Coli (EIEC) Ada lagi satu strain E. Coli yang menimbulkan diare berdarah, karena strain tersebut dapat menembus sel mukosa usus besar sehinga terjadi kerusakan dari mukosa usus.
12
Akibat kerusakan ini terjadi gangguan absorbsi cairan. Patogenesis EIEC ini hampir sama dengan Shigella.
Entero Hemorrhagic E. Coli (EHEC) Dua toksin utama dihasilkan oleh EHEC. Satu identik dengan shigatoksin, exotoksin Shigella Dysentriae serotipe 1 penghambat-sintesis protein (SLT-I/VT-I). Kedua lebih jauh terkaot dengan Shigatoksin (SLT-II/VT-II). Kedua toksin menghambat sintesis protein dan mengakibatkan kematian sel.
b.
Entero Adherent E. Coli (EAEC)
Shigella spp. Di negara sedang berkembang, di perkirakan insidens Shigella sekitar 10% dari penyebab diare akut, tapi di Indonesia hanya 1-2% saja. Ada spesies yang sering menyebabkan diare akut, misalnya:
Shigella flexneri
Shigella sonnei
Shigella dysentriae, dan
shigella boydii : shigella spp menimbulkan diare berdarah
13
c.
Campylobacter spp. Diare akut oleh Campylobacter pertama kali dilaporkan pada tahun 1972, akan tetapi isolasi kumannya baru dapat dilakukan oleh Skirrow pada tahun 1977. Di negara berkembang insidensinya berkisar antara 5-14%. Di RS Cipto, Suharyono menemukan 5% penyebab diare akut pada tahun 1881,kemudian di Bandung oleh Myrna, dkk. 8.39%. Campylobacter juga menyebabkan diare berdarah.
d.
Yersinia spp. Merupakan bakteri penyebab diare akut berdarah atau dysentriform, di Indonesia belum diketahui frekwensinya karena belum ada penelitian mengenai hal ini berhubung susahnya media untuk perbenihnya.
e.
Salmonella spp. Di klinik Salmonella yang menyebabkan diare akut disebut sebagai non typhodial Salmonellosis, dan paling sering disebabkan oleh Salmonella paratyphi. Lima persen golongan Salmonella ini menimbulkan diare berdarah.
14
f.
Vibrio spp. Vibrio sering menimbulkan kejadian luar biasa diare akut. Ada 2 tipe, yaitu tipe EI Tor dan Klasik dengan dua subtipe Ogawa dan Inaba. Insidenya berkisar 1-2% dari diare akut.
3.
Parasit Entamoeba Histolytica, insidenya rendah sekali, kurang dari 1% Giardia Lamblia biasanya menyerang anak usia 1-5 tahun, terutama pada anak dengan KKP. Crytosporidium, di negara berkembang frekwensinya anatar 4-11%. Di Indonesia angkanya masih belum diketahui. Sering terjadi pada penderita AIDS
4.
Malabsorbsi a.
Karbohidrat -
Disakarida ( laktosa, maltosa, sukrosa )
-
Monosakarida ( glukosa, fruktosa, galaktosa )
b.
Lemak : terutama Long Chain Triglyceride
c.
Asam amino : - asam amino
d.
B laktoglobulin
e.
Vitamin dan mineral Biasanya terjadi karena malabsorbsi karbohidrat yang disebabkan oleh defisiensi enzim laktase sehingga terjadi
15
intoleransi laktosa. Malabsorbsi tersebut menyebabkan diare osmotik karena terjadi peningkatan tekanan osmotik lumen usus sehingga cairan tertarik dari intraseluler ke lumen usus. Jarang sekali diare akut disebabkan oleh malabsorbsi lemak atau protein. Malabsorbsi lemak bisa disebabkan karena lipolisis yang tidak memadai misalnya akibat insufisiensi pankreas, dan juga disebabkan penurunan garam-garam empedu terkonjugasi.
5.
Alergi Diantaranya adalah alergi susu, alergi makanan dan CMPSE (cow’s
milk protein sensitive enteropathy)
6.
Keracunan Makanan Diare yang terjadi karena keracunan makan terjadi karena :
• Makanan tersebut mengandung zat kimia beracun. • Makanan mengandung mikroorganisme yang mengeluarkan toksin, misalnya: Clostridium spp. dan Staphylococcus spp.
7.
Immunodefisiensi Misalnya pada penderita Aquired Immuno Deficiency Syndrome
(AIDS)
16
8.
Lain-lain Misalnya oleh karena defek anatomis, seperti malrotasi, hirschsprungs
disease dan short bowel syndrome. (2-3)
KLASIFIKASI DIARE SECARA KLINIS 1. Diare cair akut Diare yang terjadi secara akut dan berlangsung kurang dari 14 hari (bahkan kebanyakan kurang dari 7 hari), dengan pengeluaran tinja yang lunak atau cair yang sering dan tanpa darah. Mungkin disertai muntah dan panas. Penyebab yang terpenting diare cair akut pada anak-anak di negara berkembang adalah: Rotavirus, Escheria coli enterotoksigenik, shigella sp, Campylobacter jejuni dan Cryptosporidium sp.
2. Disentri Adalah diare yang disertai dengan darah dalam tinja. Akibat penting disentri antara lain ialah anoreksia, penurunan berat badan dengan cepat, dan kerusakan mukosa usus akibat bakteri invasive. Penyebab utama disentri akut adalah shigella. Penyebab lain adalah Campylobacter yeyuni, EIEC atau Salmonella sp.
3. Diare persisten Diare yang awalnya bersifat akut namun kemudian berlangsung lebih dari 14 hari. Episode ini dapat dimulai sebagai diare cair atau
17
disentri. Kehilangan berat badan yang nyata sering terjadi. Penyebab diare persisten biasanya multipel: EAEC, Shigella, dan Cryptosporum.
PATOMEKANISME DIARE AKUT 1. Diare Sekretorik Diare Sekretorik adalah diare yang terjadi akibatnya aktifnya enzym Adenylat siklase. Enzim ini akan mengubah ATP menjadi cycli AMP. Akumulasi cAMP akan menyebabkan sekresi aktif air, ion CI, Na, K dan HCO3 ke dalam lumen usus Adenylcyclase ini diaktifkan atau dirangsang oleh toksin dari mkroorganisme sebagai berikut: - Vibrio - ETEC - Shigela - Clostridium - Salmonella, dan - Campylobacter Akan tetapi, toksin yang paling kuat aktifasinya mengaktifkan Adenylcyclase adalah toksin dari vibrio.
18
2. Diare Invasif Diare invasif adalah diare yang terjadi akibat invasi mikroorganisme ke dalam mukosa usus sehingga menimbulkan kerusakan pada mukosa usus tersebut. Diare invasif disebabkan oleh ; •
Rotavirus (diarenya tidak berdarah)
•
Bakteri : Shigella Salmonella Campylobacter
diare berdarah
EIEC Yersina •
Parasit : Amoeba Khususnya pada shigella, setelah kuman melewati barier asam lamung, kuman masuk ke dalam usus halus dan berkembang biak sambil mengeluarkan Etorotoksin ini akan merangsang enzim Adenylsiklase merubah ATP menjadi CAMP sehingga terjadi diare skretorik (tidak berdarah). Bakteri ini adanya peristaltik usus sampai di colon. Di colon, bakteri ini akan melakukan invasi, membentuk mikro-mikro ulkus yang disertai dengan serbuan sel-sel radang PMN dan menimbulkan gejala diare yang berlendir dan berdarah. Pada Rotavirus, setelah masuk ke dalam traktus digestivus, berkembang biak dan masuk ke dalam apikal usus halus, kemudian bagian apikal dari villu tersebut akan rusak dan diganti dengan
19
bagian kripta yag belum matang (immatus, berbentuk kuboid atau gepeng). Karena sel ini masih immatur, sel ini tidak dapat berfungsi normal sehingga menimbulkan diare dan tidak bisa menghasilkan enzim laktase atau disakardise panas yang tidak begitu tinggi, batuk pilek,dan muntah-muntah.
9. Diare Osmotik Diare Osmotik adalah diare yang terjadi kerena tingginya tekanan osmotik di lumen usus sehingga menarik cairan dari intraseluler ke dalam lumen, sehingga menimbulkan watery diarhhea. Paling sering di sebabkan oleh malabsorpsi karbohidrat.
KRITERIA DIAGNOSIS •
•
Anamnesa -
BAB lebih cair/ encer dari biasanya, frekuensi ≥ 3x/hr
-
apakah BAB nya disertai darah (desentri)
-
muntah +/- nyeriperut, panas badan
Pemeriksaan fisik -
keadaan umum : tampak lemah
-
kesadaran : komposmentis/ alert
-
suhu tubuh tinggi
-
nadi cepat dan lemah
-
pernapasan agak cepat
20
-
inspeksi : mata cekung , mulut dan bibir kering, berat badan menurun (tanda dan gejala dehidrasi)
•
•
-
perkusi : adanya distensi abdomen
-
palpasi : turgor kulit kurang elastic
-
auskultasi :terdengar bising normal
Laboratorium -
feses ; dapat disertai darah atau lendir, leukosit,
-
darah :gangguan elektrolit dan gangguan hati
Pemeriksaan penunjang -
feses rutin
-
lab darah
MANIFESTASI KLINIS 1. Diare Sekretorik Gejala berupa: o diare cair o disertai dengan muntah-muntah o tidak ada panas badan o cepat menyebabkan dehidrasi. 2. Diare invasif Diare yang disebabkan oleh rotavirus menimbulkan gejala berupa: o diare cair tanpa berdarah
21
o panas badan yamg tidak begitu tinggi o disertai batuk pilek, muntah o biasanya pada usia < 2 tahun. Diare yang disebabkan oleh infeksi rotavirus biasanya berlangsung selama 4-5 hari, sedangkam morfologi usus dan kapasitas absorbsi biasanya kembali normal dalam waktu 2-3 minggu. Sedangkan diare yang bersifat dysentriform menimbulkan gejala berupa:
Tinja berlendir, berdarah
Diare sering namun sedikit
Disertai panas badan
Tenesmus ani
Nyeri abdomen
Prolapsus ani.
3. Diare Osmotik Gejala gejala :
Tinja cair
Distensi abdomen (kembung): karena banyaknya gas Hidrogen yang dihasilkan dari fermentasi karbohidrat oleh mikroorganisme usus.
Diaper rash : karena meningkatnya asam laktat
pH asam, klinitest positif
Breath Hidrogen test (+).
22
KOMPLIKASI DIARE Sebagai akibat diare baik akut maupun kronik akan terjadi : 1. Kehilangan cairan (dehidrasi) Dehidrasi terjadi karena output air lebih banyak daripada input air. Untuk menentukan derajat dahidrasi maka dapat dilihat berdasarkan tabel 1. Penilaian Derajat Dehidrasi Pemeriksaan Keadaan Umum Mata
A Baik, sadar Normal
B Gelisah, rewel* Cekung
Air mata Mulut dan lidah Rasa Haus
Ada Basah Minum biasa
Periksa turgor kulit
Kembali cepat
Tidak ada Kering Haus, minum banyak* Kembali lambat*
Derajat dehidrasi
TANPA DEHIDRASI
Terapi
Rencana A
terapi
DEHIDRASI RINGAN-SEDANG Bila ada satu tanda* ditambah ≥1 tanda lain Rencana terapi B
C Lesu, tidak sadar* Sangat cekung dan kering Tidak ada Kering Malas minum/tidak bisa minum* Kembali sangat lambat* DEHIDRASI BERAT Bila ada satu tanda* ditambah ≥1 tanda lain Rencana terapi C
2. Gangguan keseimbangan asam-basa (metabolik asidosis) Metabolik asidosis terjadi karena : a. Kehilangan Na-bikarbonat bersama feses b. Adanya ketosis kelaparan. Metabolisme lemak yang tidak sempurna sehingga benda keton tertimbun dalam tubuh. c. Terjadi penimbunan asam laktat karena adanya anoksia jaringan. d. Produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan oleh ginjal.
23
e. Pemindahan ion Na dari cairan ekstraselular ke dalam cairan intraselular. Secara klinis asidosis dapat diketahui dengan memperhatikan pernapasan, pernapasan bersifat cepat, teratur dan dalam yang disebut pernapasan kuszmaull. Pernapasan ini merupakan homeostasis respiratorik yaitu usaha dari tubuh untuk mempertahankan pH darah.
3. Hipoglikemia Pada anak-anak dengan gizi baik/cukup, hipoglikemia ini jarang terjadi, lebih sering terjadi pada anak yang sebelumnya sudah menderita KEP. Hal ini terjadi karena : a. Penyimpanan/persediaan glikogen dalam hati terganggu b. Adanya gangguan absorbsi glukosa. Gejala hipoglikemia dapat muncul jika kadar glukosa darah menurun sampai 40 mg% pada bayi dan 50 mg% pada anak-anak. Gejala hipoglikemia tersebut berupa : lemas, apatis, peka rangsang, tremor, pucat, berkeringat, syok, kejang sampai koma.
4. Gangguan gizi Sewaktu anak menderita diare, sering terjadi gangguan gizi dengan akibat terjadinya penurunan berat badan dalam waktu singkat. Hal ini disebabkan karena :
24
a. Makanan sering dihentikan oleh orang tua karena takut diare dan/atau muntahnya akan bertambah berat. b. Walaupun susu diteruskan, sering diberikan dengan pengenceran. c. Makanan yang diberikan sering tidak dapat dicerna dan diabsorbsi dengan baik karena adanya hiperperistaltik.
5. Gangguan sirkulasi Sebagai akibat diare dengan/tanpa disertai muntah, dapat terjadi gangguan sirkulasi darah berupa rejatan (shock) hipovolemik. Akibatnya perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia dan asidosis bertambah berat.
Kemudian
dapat
mengakibatkan
perdarahan
di
otak
yang
menimbulkan turunnya kesadaran (soporokomatusa) dan bila tidak segera ditangani penderita dapat meninggal.
PENATALAKSANAAN Berdasarkan hasil penilaian derajat dehidrasi gunakan bagan Rencana Pengobatan yang sesuai : - Rencana terapi A untuk penderita diare tanpa dehidrasi - Rencana tetapi B untuk penderita diare dengan dehidrasi ringan sedang - Rencana tetapi C untuk penderita diare dengan dehidrasi berat
25
RENCANA TERAPI A UNTUK MENGOBATI DIARE DI RUMAH (Penderita diare tanpa dehidrasi ) GUNAKAN CARA INI UNTUK MENGAJARI IBU : -
Teruskan mengobati anak diare dirumah
-
Berikan terapi awal bila terkena diare lagi
MENERANGKAN TIGA CARA TERAPI DIARE DIRUMAH 1.
Berikan anak cairan lebih banyak dari biasanya untuk mencegah
dehidrasi -
Gunakan cairan rumah tangga yang dianjurkan , seperti larutan oralit,makanan yang cair (seperti sup,air tajin ) dan kalau tidak ada air matang . Gunakan larutan oralit untuk anak seperti dijelaskan dalam kotak dibawah (catatan jika anak berusia kurang dari 6 bulan dan belum makan makanan padat lebih baik diberi oralit dan air matang dari pada makanan yang cair ).
-
Berikan larutan ini sebanyak anak mau , berikan jumlah larutan oralit seperti dibawah.
-
Teruskan pemberian larutan ini hingga diare berhenti.
2. Beri anak makan untuk mencegah kurang gizi -
Teruskan ASI
26
-
Bila anak tidak mendapat ASI berikan susu yang biasa diberikan, untuk anak kurang dari 6 bulan dan belum mendapat makanan padat , dapat diberikan susu,
-
Bila anak 6 bulan atau lebih atau telah mendapat makanan padat
-
Berikan bubur, bila mungkin dicampur dengan kacang-kacangan, sayur, daging atau ikan , tambahkan 1 atau 2 sendok teh minyak sayur tiap porsi
-
Berikan sari buah segar atau pisang halus untuk menanbahkan kalium
-
Berikan makanan yang segar masak dan haluskan atau tumbuk makanan dengan baik
-
Bujuk anak untuk makan , berikan makanan sedikitnya 6 kali sehari
-
Berikan makanan yang sama setelah diare berhenti, dan diberikan porsi makanan tambahan setiap hari selama 2 minggu
3. Bawa anak ke petugas kesehatan bila anak tidak membaik dalam 3 hari atau menderita sebagai berikut : -
Buang Air besar cair lebih sering
-
Muntah berulang-ulang
-
Rasa haus yang nyata
-
Makan atau minum sedikit
-
Demam
-
Tinja berdarah
27
ANAK HARUS DIBERI ORALIT DIRUMAH BILA : -
Setelah mendapat Rencana Terapi B atau C
-
Tidak dapat kembali kepada petugas kesehatan bila diare memburuk
-
Memberikan oralit kepada semua anak dengan diare yang datang ke petugas kesehatan merupakan kebijakan pemerintah
Jika akan diberikan larutan oralit di rumah, tunjukkan kepada ibu jumlah oralit yang diberikan setiap habis buang air besar dan diberikan oralit yang cukup untuk 2 hari. Umur < 1 Tahun
Jumlah Oralit diberikan 50 –100 ml
1-4 Tahun
100 – 200 ml
>5 Tahun
200 – 300 ml
Dewasa
300 – 400 ml
yang Jumlah Oralit yang Disediakan 400 ml /hari ( 2 bungkus) 600 – 800 ml/ hari ( 34bungkus) 800 – 1000 ml/hari ( 45bungkus) 1200 –2800 ml / hari
-
Tunjukkan kepada ibu cara memberikan oralit
-
Berikan sesendok teh tiap 1-2 menit untuk anak dibawah umur 2 tahun
-
Berikan beberapa teguk dari gelas untuk anak lebih tua
-
Bila anak muntah, tunggulah 10 menit kemudian berikan cairan lebih lama ( misalnya sesendok tiap 2-3 menit
-
Bila diare berlanjut setelah oralit habis beritahu ibu untuk memberikan cairan lain seperti dijelaskan dalam cara pertama atau kembali kepada petugas kesehatan untuk mendapat tambahan oralit.
28
RENCANA TERAPI B UNTUK TERAPI DEHIDRASI RINGAN/SEDANG JUMLAH ORALIT YANG DIBERIKAN DALAM 3 JAM PERTAMA Bila berat badan anak tidak diketahui dan atau untuk memudahkan di lapangan berikan oralit sesuai tabel dibawah ini : Umur <1 Tahun 1-4 Tahun >5 Tahun Dewasa
Jumlah Oralit 300 ml 600 ml 1200 ml 2400 ml
-
Bila anak menginginkan lebih banyak oralit berikanlah
-
Bujuk ibu untuk meneruskan ASI
-
Untuk bayi dibawah 6 bulan yang tidak mendapat ASI berikan juga 100200 ml air masak selama masa ini
-
ORALIT yang diberikan dihitung dengan mengalikan berat badan penderita (kg) dengan 75 ml
AMATI
ANAK
DENGAN
SEKSAMA
DAN
BANTU
IBU
MEMBERIKAN ORALIT -
Tunjukkan jumlah cairan yang harus diberikan
-
Tunjukan cara memberikannya sesendok the tiap 1 –2 menit untuk anak di bawah 2 tahun beberapa teguk dari cangkir untuk anak yang lebih tua
-
Periksa dari waktu bila ada masalah
-
Bila anak muntah tunggu 10 menit dan kemudian teruskan pemberian oralit tetapi lebih lambat, misalnya sesendok tiap 2 –3 menit
29
-
Bila kelopak mata anak bengkak hentikan pemberian oralit dan air masak atau ASI beri oralit sesuai Rencana tetapi A bila pembengkakan telah hilang
Setelah 3-4 jam nilai kembali anak menggunakan bagan penilaian, kemudian pilih rencana terapi A, B, atau C untuk melanjutkan terapi -
Bila tidak ada dehidrasi , ganti ke rencana terapi A, Bila dehidras telah hilang anak biasanya kemudian mengantuk dan tidur
-
Bila tanda menunjukkan dehidrasi ringan/ sedang ulang Rencana terap B , tetapi tawarkan makanan susu dan sari buah seperti rencana terapi A
-
Bila tanda menunjukkan dehidrasi berat ganti dengan rencana terapi C
BILA IBU HARUS PULANG SEBELUM SELESAI RENCANA TERAPI B -
Tunjukkan jumlah orait yang harus dihabiskan dalam terapi 3 jam di rumah
-
Berikan oralit untuk rehidrasi selama 2 hari lagi seperti dijelaskan dalam rencana terapi A
-
Tunjukkan cara melarutkan oralit
-
Jelaskan 3 cara dalam rencana terapi A untuk mengobati anak dirumah
-
Memberikan oralit atau cairanlain hingga diare berhenti
-
Memberi makan anak sebagaimana biasanya
-
Membawa anak ke petugas kesehatan.
30
RENCANA TERAPI C UNTUK TERAPI DEHIDRASI BERAT Ikuti arah anak panah. Jika jawaban dari pertanyaan YA, teruskan ke kanan. Dapatkah Saudara memberikan cairan i.v. ?
•
Mulai diberi cairan i.v. segera. Bila
YA penderita bias minum, berikan cairan oralit, sewaktu cairan i.v. dimulai. Beri 100 mL/kg cairan Ringer Laktat atau cairan normal Salin bila RL tidak tersedia, dibagi sbb.
Tidak
Usia
Pemberian
(th)
I
Kemudian
30 70
mL/kgbb
mg/kgbb
dalam jam
dalam jam
Bayi <1
1
5
Anak
0,5
2,5
>= 1
31
Diulangi lagi bila denyut nadi lemah atau tidak teraba Adakah terapi terdekat (dalam 30 mnt )
•
Nilai kembali penderita tiap 1-2 jam. Bila rehidrasi belum tercapai percepat tetesan i.v.
• YA
Juga berikan oralit (5 mL/kg/jam) bila penderita bisa minum:biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak)
•
Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak)
nilai
lagi
penderita
menggunakan
Tabel
Penilaian.
Kemudian pilihlah rencana terapi
Apakah saudara dapat menggunakan pipa nasogastrik
yang sesuai (A, B, C) untuk melanjutkan terapi YA •
Kirim penderita untuk terapi i.v.
•
Bila
penderita
bias
minum,
sediakan oralit untuk ibu dan tunjukkan
cara
memberikannya
selama di perjalanan
32
Apakah penderita dapat minum?
•
Mulai dengan
rehidrasi
melalui
oralit.
mulut
Berikan
20
mL/kgbb/jam selama 6 jam (total YA
120mL/kgbb) •
Nilai penderita tiap 1-2 jam
•
Bila muntah atau perut kembung berikan cairan perlahan-lahan
•
Bila rehidrasi tidak tercapai setelah 3 jam , rujuk penderita untuk terapi i.v.
•
Setelah
6
jam
nilai
kembali
penderita dan pilih rencana
•
Mulai rehidrasi melalui mulut dengan oralit
•
Berikan 20 mL/kgbb/jam selama 6 jam (total 120 mL/kgbb)
•
Nilai penderita tiap 1-2jam
-
bila muntah atau perut kembung berikan cairan perlahan-lahan
-
bila rehidrasi tidak tercapai setelah 3 jam , rujuk penderita terapi i.v.
-
setelah 6 jam nilai kembali penderita dan pilih rencana
-
Segera rujuk anak untuk rehidrasi melalui nasogastrik atau i.v.
33
Catatan •
Bila mungkin amati penderita sedikitnya 6 jam setelah rehidrasi untuk memastikan bahwa ibi dapat menjaga mengembalika cairan yang hilang dengan memberikan oralit
•
Bila usia anak diatas 2 tahun dan kolera baru saja terjankit didaerah tersebut pikirkan kemungkinan kolera dan beri anti biotic yang tepat secara oral
Antidiare tidak diberikan, dan antibiotik digunakan hanya untuk : •
Diare disentri : Kotrimoksasol 50 mg/kgBB/hari, dibagi dalam 2 dosis selama hari.
•
Kolera : Tetrasiklin 50 mg/kgBB/hari, dibagi dalam 4 dosis selama 2-3 hari.
•
Amoeba,
Giardia,
Kriptosporodium
:
Metronidazol
30-50
mg/kgBB/hari, dibagi 3 dosis selama 5 hari (10 hari untuk kasus berat) Tablet Zinc mampu menurunkan durasi dan frekuensi diare pada anak. Berikan zinc selama 10-14 hari berturut-turut, dengan dosis untuk anak dibawah usia 6 bulan adalah 10 mg (setengah tablet) per hari, anak diatas usia 6 bulan 20 mg ( 1 tablet ) per hari.
34
PEMBERIAN MAKAN •
Tidak dipuasakan
•
ASI atau makanan diteruskan
•
Makanan porsi kecil, sering dan rendah serat
•
Pada diare osmotik, yang menggunakan susu formula maka susunya diganti dengan susu yang rendah atau bebas laktosa.
MEDIKAMENTOSA Banyak macam obat-obatan dan kombinasi obat dijual untuk pengobatan diare akut. Obat-obat antidiare yang meliputi : antimotilitas misalnya (loperamid, diphenoxxylate, codein, opium; absorbent ( misal norit, kaolin, attapulgit, smectie ). Tidak satupun obat-obatan ini terbukti mempunyai efek yang nyata untuk diare dan beberapa malahan mempunyai efek yang membahayakan ( seperti ileus paralitik dan bakteri tumbuh lampau ). (3,4) Antibiotika digunakan secara selektif pada kasus: 1. Diare berdarah, sebagai obat pilihan pertama adalah kotrimoksazole dengan dosis 50mg/kgbb/hari dibagi 2 dosis, selama 5 hari. 2. Kolera, dengan menggunakan tetrasiklin, dosis 50mg/kgbb/hari dibagi34 dosis, selama 3 hari 3. Amuba/giardia, dengan menggunakan mentronidazole, dosis 3050mg/kgbb/hari dibagi 3 dosis, selama 5-7 hari.
35
PENCEGAHAN DIARE Penatalaksanaan kasus yang benar, yang terdiri dari upaya rehidrasi oral dan pemberian makanan dapat mengurangi efek buruk diare yang meliputi dehidrasi, kekurangan gizi dan resiko kematian. Cara-cara lain juga dibutuhkan, untuk mengurangi insidensi diare, yaitu intervensi yang selain mengurangi penyebaran mikroorganisme penyebab diare juga meningkatkan resistensi anak terhadap infeksi kuman ini. Sejumlah intervensi telah diusulkan untuk mencegah diare pada anak, kebanyakan meliputi cara yang berhubungan dengan cara pemberian makanan kepada bayi, kebersihan perseorangan, kebersihan makanan, penyediaan air bersih, pembuangan tinja yang aman dan imunisasi. Ada 7 cara diidentifikasi sebagai sasaran untuk promosi, yaitu: 1. Pemberian ASI 2. Perbaikan makanan pendamping ASI 3. Penggunaan air bersih untuk kebersihan dan untuk minum 4. Cuci tangan 5. Penggunaan jamban 6. Pembuangan tinja bayi yang aman 7. Imunisasi campak. Penderita yang dirawat inap harus ditempatkan pada tindakan pencegahan enteric, termasuk cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan penderita, penggunaan jas panjang bila ada kemungkinan
36
pencemaran dan sarung tangan bila menyentuh bahan yang terinfeksi. Penderita dan keluarganya harus dididik mengenai cara penularan enteropatogen dan cara-cara mengurangi penularan.
KONSELING Pencegahan diare : • Pemberian ASI • Perbaikan makanan pedamping ASI • Penggunaan air bersih untuk kebersihan dan untuk minum • Cuci tangan • Pengunaan jamban • Pembuangan tinja bayi yang aman • Imunisasi campak
Pencegahan dehidrasi : •
menyediakan oralit dirumah
•
memberikan informasi bagaimana mencampur oralit
•
memberikan informasi bagaimana memberikan oralit
•
meneruskan pemberian ASI
•
memberikan makanan sebelum dan sesudah diare
•
kapan harus kembali
37
•
mengenali tanda-tanda dehidrasi (untk balita, ibu disarankan untuk meraba fontanelnya apakah sudah tertutup atau belum)
PENCEGAHAN •
air minum yang bersih dari sumber air yang terjaga kebersihannya dan dimasak
•
pengolahan makanan yang dimasak dengan baik
•
cuci tangan dengan sabun setelah BAB, sebelum makan dan sebelum menyiapkan makanan
38
Kenapa zinc harus tetap diberikan selama 10 hari walaupun diare sudah selesai? •
Pemberian zinc selama 10 hari terbukti membantu memperbaiki mucosa usus yang rusak dan meningkatkan fungsi kekebalan tubuh secara keseluruhan. Ketika memberikan konseling pada ibu, petugas kesehatan harus menekankan pentingnya pemberian dosis penuh selama 10 hari dengan menyampaikan pada ibu tentang manfaat jangka pendek dan panjang zinc, termasuk mengurangi lamanya diare, menurunkan keparahan diare, membantu anak melawan episode diare dalam 2-3 bulan selanjutnya setelah perawatan. Selama itu juga zinc dapat membantu pertumbuhan anak lebih baik dan meningkatkan nafsu makan
•
Zinc merupakan nutrisi esensial yang penting terutama bagi pertumbuhan anak dan juga bagi anak-anak yang sering mengalami infeksi.
•
Banyak anak di negara berkembang memiliki kadar zinc yang rendah sehingga mengganggu sistem imun mereka.
•
Defisiensi zinc meningkatkan kecenderungan terjadinya diare dan pneumonia pada anak, dan pemberian zinc pada anak dapat mempercepat penyembuhan penyakit ini.
•
Zinc merupakan mikronutrien esensial yang jumlahnya terbanyak kedua di dalam sel dan jaringan
39
•
Zinc diperlukan bagi pembelahan sel, diferensiasi, dan pertumbuhan sel.
•
Organ-organ yang tergantung pada pembelahan sel secara terusmenerus untuk menunjang fungsinya, seperti sistem imun dan usus, sangat sensitif terhadap defisiensi zinc
•
Zinc merupakan mikronutrien esensial yang jumlahnya terbanyak kedua di dalam sel dan jaringan
•
Zinc diperlukan bagi pembelahan sel, diferensiasi, dan pertumbuhan sel.
•
organ-organ yang tergantung pada pembelahan sel secara terusmenerus untuk menunjang fungsinya, seperti sistem imun dan usus, sangat sensitif terhadap defisiensi zinc
•
Zinc merupakan mikronutrien esensial yang jumlahnya terbanyak kedua di dalam sel dan jaringan
•
Zinc diperlukan bagi pembelahan sel, diferensiasi, dan pertumbuhan sel.
•
Organ-organ yang tergantung pada pembelahan sel secara terusmenerus untuk menunjang fungsinya, seperti sistem imun dan usus, sangat sensitif terhadap defisiensi zinc
•
Pada saat diare terjadi perubahan: 1. Morfologi pada usus (atrofi vilus, penurunan aktivitas brushborder, dan perubahan permeabilitas usus)
40
2. Gangguan pada fungsi imun (seperti atrofi jaringan limfoid, pengurangan jumlah hitung limfosit dan proporsi sel T helper, penurunan aktifitas sitotoksik dari limfosit dan aktivitas sel natural killer). •
Mekanisme Kerja Zinc pada Diare: 1. mempercepat regenerasi epitel usus 2. memperbaiki absorpsi air dan elektrolit di usus 3. meningkatkan kadar enzim pada enterosit brush-border 4. menguatkan respon imun yang mengarah kepada peningkatan bersihan patogen dari usus
41
DAFTAR PUSTAKA
DEPKES RI. Modul pelatihan pemberantasan penyakit diare bagi supervisor tatalaksana penderita diare. Jakarta; 1994.
Harris F. Paediatric fluid theraphy. Oxford: Blackwell Scientific Publications; 1972
WHO. Program for control of diarrhea disease supervisory skills-treatment of diarrhoeal; 1987.
Winter RW. Principles of pediatric fluid therapy. Edisi ke 2. Boston;Little Brown & Co; 1982.
