BAB I LAPORAN KASUS
1.1 Anamnesis 1.1.1 Identitas Pasien Nama
: Sitti Syamsiah
Jenis Kelamin
: Perempuan
Usia
: 31 Desember 1956 / 58 tahun
Alamat
: Makassar
Masuk RS
: 20 Oktober 2014
Pulang
: Masih menerima perawatan di Lontara 2
Anamnesis dilakukan tanggal 22 Oktober 2014 , pukul 08.00, secara auto dan alloanamnesis 1.1.2 Keluhan Utama : Nyeri di pinggul kiri 1.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang Pasien masuk ke rumah sakit dengan keluhan nyeri di bagian pinggul kiri sejak 1 bulan yang lalu dan sejak itu pasien tidak dapat berjalan.Pasien mengeluh nyeri di pinggul timbul setelah pasien jatuh akibat kehilangan keseimbangan saat berjalan.Nyeri dirasakan saat berdiri.Riwayat demam(-), mengigil (-), sakit kepala (-), mual (-), muntah(-) dan nyeri perut(-). BAK dan BAK pasien lancar dan biasa.Riwayat benturan di kepala tidak ada.Riwayat pengobatan dengan secara tradisional dengan urutan kaki selama 1 bulan. 1.1.4 Riwayat Penyakit Dahulu Tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya
1
1.1.5 Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama tidak ada.
1.2 Pemeriksaan fisis Keadaan umum
: Sakit sedang, gizi cukup.
Kesadaran
: Compos mentis.
Tanda vital
:
Tekanan darah: 100/70 mmHg.
Nadi
: 84 x/menit.
Suhu
: 36,7°C.
Pernapasan
: 22 x/menit.
Nyeri
: VAS 4.
Status Generalis : Kepala
: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), DVS R-1.
Mulut
: Hiperemis (+), Stomatitis (+), Lidah : Hiperemis (-).
Thoraks
: Rh -/-, Wh -/-. BJ I/II murni regular, bising (-).
Abdomen
: Peristaltik (+) Normal.
Ekstremitas
: Edema Pretibial (-/-).
Primary survey Airway
: Tidak ada gangguan jalan nafas.
Breathing
: Pernafasan 22 x/menit.
Circulation
: Tekanan darah 110/70 mmHg, Nadi 90 x/menit.
Disability
: GCS15 (E4M6V5).
Exposure
: Suhu 36,8oC.
Status Lokalis
: Regio femoris sinistra
Inspeksi
: Deformitas (+), edema (-), hematom (-), luka (-).
Palpasi
: Nyeri tekan setempat (+), sensibilitas (+), suhu rabaan hangat,NVD (neurovascular disturbance) (-), kapiler refil <2 detik (normal). Panjang tungkai kanan 74 cm. Panjang tungkai kiri 73 cm. LLD 3 cm.
2
Move: Gerakan aktif dan pasif terhambat, Gerakan abduksi tungkai kanan terhambat, gerakan adduksi tungkai kanan terhambat, sakit bila digerakkan, gangguan persarafan tidak ada, tampak gerakan terbatas .
1.3 Laboratorium PEMERIKSAAN
HASIL
NILAI RUJUKAN
Waktu Bekuan
7’00’menit
4-10 menit
Waktu Perdarahan
3’00’’’menit
1-7 menit
HbsAg
Non Reactive
Non Reactive
Anti HCV
Non Reactive
Non Reactive
Darah Rutin
WBC
8.6 x 103/uL
4-10 x 103/uL
RBC
4.16 x 106/uL
4-6 x 106/uL
HB
10.91 g/dl
12-16 g/dl
HCT
31.8 %
37-48 %
MCV
76.1 fL
80-97 fL
MCH
26.11 pg
26,5-33,5 pg
MCHC
34.2 g/dl
31,5-35 g/dl
336 x 103/uL
150-400 x 103/uL
PLT
3
1.4 Radiologi
Foto femur AP/ Lateral (Pre-operasi)
Tampak Fraktur basis cervical femur sinistra dengan trochanter mayor displace ke cranio lateral, callus forming negative, korteks tidak intak
Tidak tampak tanda-tanda osteomyelitis
Mineralisasi tulang berkurang (Osteoporosis Senilis)
Celah sendi tervisualisasi baik
Jaringan lunak sekitarnya baik
Kesan: Fraktur basis cervical femur sinistra
4
Foto Pelvis /Panggul AP( Pre- Operasi)
Tampak Fraktur basis servical femur sinistra dengan trochanter mayor displacement ke cranio lateral, callus forming (-) , korteks tidak intak
Tidak tampak tanda-tanda osteomyelitis
Mineralisasi tulang berkurang (Osteoporosis Senilis)
Celah sendi tervisualisasi baik
Jaringan lunak sekitarnya baik
Kesan: Fraktur basis cervical femur sinistra
5
Foto Femur sinistra AP + Lateral (Post Operasi)
Drain terpasang dengan tip berada pada soft tissue regio 1/3 proximal femur sinistra
Dinamic hip screws terpasang pada femur sinistra dengan kedudukan terhadap tulang baik
Masih tampak garis fraktur pada basis cervical femur sinistra
Tidak tampak tanda-tanda osteomyelitis
Mineralisasi tulang berkurang(disuse osteoporosis)
Kedua SI joint baik. Hip joint kiri menyempit.
Jaringan lunak sekitarnya swelling Kesan: Fraktur basis cervical femur sinistra
6
Foto Pelvis /Panggul AP( Post Operasi)
Drain terpasang dengan tip berada pada soft tissue regio 1/3 proximal femur sinistra
Dinamic hip screws terpasang pada femur sinistra dengan kedudukan terhadap tulang baik
Masih tampak garis fraktur pada basis cervical femur sinistra
Tidak tampak tanda-tanda osteomyelitis
Mineralisasi tulang berkurang(disuse osteoporosis)
Kedua SI joint baik. Hip joint kiri menyempit
Jaringan lunak sekitarnya swelling
Kesan: Fraktur basis cervical femur sinistra 7
1.5 Diagnosis Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, diagnosis kasus ini fraktur kominutif pada : Fraktur basis cervical femur sinistra 1.6 Terapi 1. IVFD RL 20 tetes per menit 2. Antibiotik profilaksis 3. Rencana open reduction Internal fixation
8
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi Femur adalah tulang yang paling panjang dan paling berat di dalam tubuh manusia. Panjang tulang ini sepertiga tinggi badan seseorang manusia dan bisa menyokong berat sehingga 30 kali lipat berat tubuh badannya. Femur, sama halnya dengan tulang yang lainnya di dalam tubuh, terdiri atas badan (corpus) dan dua ekstremitas. (1)
Gambar Femur Dextra. Anterior et Posterior surface Ekstremitas atas (proximal extremity) terdiri dari kepala(head/caput), leher(neck/collum), trochanter major dan trochanter minor.(1)
9
Upper extremity of right femur viewed from behind and above Caput femoris Kepala dari femur yang membentuk lebih kepada bentuk dua pertiga sphere, diarahkan keatas, medial dan sedikit kedepan. Sebagian besar kecembungannya berada di atas dan di depan. Permukaan caput femoris licin karena dilapisi oleh kartilago bersendi, kecuali pada bagian fovea capitis femoris, cekungan yang terletak sedikit bawah di caput femoris, yang merupakan tempat perlekatan ligamentum teres. Collumfemoris Collum femoris menghubungkan caput femoris dengan corpus femur. Collum femoris mendatar dari belakang caput femoris, mengecil di tengah, dan melebar ke arah lateral. Diameter bagian ini adalah kurang lebih tiga perempat dari caput femoris. Permukaan anterior dari collum femoris mempunyai banyak foramen pembuluh darah. Permukaan posterior licin, lebih lebar dan lebih konkaf dari bagian anterior. Di sini juga merupakan tempat perlekatan dari bagian posterior dari kapsul persendian pinggul, kurang lebih 1 cm di atas intertrochanteric crest. Batas superior pendek dan tebal dan berujung di lateral di trochanter major; permukaannya dilalui oleh foramen yang besar. Batas inferiornya panjang dan sempit, melengkung sedikit kebelakang ke arah ujung trochanter minor.(1)
10
Trochanter Trochanter adalah penonjolan yang merupakan tempat perlekatan bagi otot-otot yang berfungsi untuk member pergerakan memutar untuk femur. Terdapat dua trochanter; trochanter major dan trochanter minor. Trochanter major adalah prominensia (penonjolan) yang paling lateral di femur, sedangkan Trochanter minor pula adalah ekstensi dari bagian terendah dari collum femoris yang berbentuk kon. Kedua trochanter ini dihubungkan oleh crista intertrochanteric di bagian belakang dan linea intertrochanteric di bagian depan.(1) VaskularisasiProximal Femur Sirkulasi caput femoris muncul dari tiga sumber yaitu intraosseus cervical vessels yang melintasi ruang sumsum dari bawah, arteri dari ligamentum teres yang dikenalsebagai medial epiphyseal vessels dan retinacular vessels yaitu percabangan cincin arteri ekstra kapsuler, yang berjalan sepanjang collum femoris di bawah sinovium. Apabila terjadi fraktur di collum femoris, vaskularisasi dari intraosseus cervical vessels terganggu sehingga caput femoris terpaksa bergantung dari vaskularisasi yang dari dua sumber lainnya lagi.(2)
Vaskularisasi Proximal Femur
11
2.2 Definisi 2.3 Epidemiologi Insiden patah tulang leher femur, salah satu dari kecederaan trauma
paling sering
terjadi kepada pasien lanjut usia dan kasus ini sering bertambah setiap tahun. Orang tua adalah kelompok usia yang paling cepat berkembang di dunia dan jumlah tahunan patah tulang pinggul akan bertambah seiring dengan penuaan populasi penduduk di dunia.3 Bahkan menurut penelitian baru-baru ini, setengah dari patah tulang femur proksimal adalah fraktur intraartikular dari leher femoralis. Sebagian besar patah tulang pinggul Terjadi Setelah jatuh. Sekarang perkiraan risiko untuk patah tulang pinggul menurut jenis kelamin adalah 23,3% untuk laki-laki dan 11,2% untuk perempuan. 3 Hoogendoorn antara penulis yang lain menunjukkan bahwa ada peningkatan insiden pada kejadian usia tertentu yang mungkin disebabkan oleh osteoporosis, Volume otot berkurang dan respon neuromuskular. Selain itu, banyak pasien dalam kondisi lemah terus beraktivitas , bahkan setelah penyakit serius, operasi dan pengobatan patah tulang. Akibatnya mereka terpapar (lagi) untuk jatuh.4 Insiden patah tulang leher femur jarang terjadi di kalangan orang muda dan ini terbukti dengan kasus insiden serendah hanya 2% pada pasien di bawah usia 50 tahun .Insiden meningkat dengan usia, dan setelah 50 tahun adalah dua kali lipat untuk setiap periode dekade berikutnya, dan 2-3 kali lebih tinggi
pada wanita dibandingkan pada
pria.80% dari patah tulang pinggul terjadi pada perempuan dan 90% pada orang yang lebih tua dari 50 tahun.3
2.3 Etiopatologi Fraktur adalah suatu keadaan diskontinuitas jaringan (korteks) pada tulang, paling sering disebabkan oleh trauma, namun bisa juga karena faktor patologi atau karena penyakit terentu yang mendasari.
Fraktur Neck Femur adalah adanya diskontinuitas jaringan korteks pada daerah collum
femur. sering terjadi pada tulang rangka, jika tulang mengalami benturan yang melebihi tahanan normal yang dapat diterima oleh tulang, dapat menyebakan fraktur pada tulang tersebut. Ketika terjadi fraktur maka periosteum, pembuluh darah, korteks dan jaringan sekitarnya mengalami kerusakan jaringan di ujung tulang. Hal ini akan menyebabkan terbentuknya hematoma yang menyebabkan jaringan sekitar tulang akan mengalami kematian sebab suplay nutrisi ke daerah tersebut jadi terhambat. Jika keadaan ini terus menerus terjadi maka akanmenyebabkan nekrosis pada jaringan ini
12
yang nantinya merangsang kecenderungan untuk terjadi peradangan yang ditandai dengan vasodilatasi , pengeluaran plasma dan leukosit, serta infiltrasi dari sel-sel daraah putih yang lain.5 Pada usia lanjut, biasanya paling sering karena mekanisme trauma, misalnya jatuh terduduk yang menyebabkan tekanan yang berlebihan pada pelvis dan juga dapat berefek pada fraktur collum femur, sedangkan pada usia yang lebih muda, fraktur pada collum femur juga karena trauma, tetapi kebanyakan pada kasus-kasus kecelakaan lalu lintas dengan posisi hip joint abduksi. 6
2.4 Klasifikasi fraktur femur 2.4.1 Berdasarkan Letak anatominya, ada 4 jenis fraktur femur, yakni: -
Capital
: Fraktur pada Caput Femoris
-
Subcapital
: Fraktur pada bagian bawah caput femoris
-
Transcervical
: Fraktur pada Collum Femoris
-
Basicervical
: Fraktur pada bagian ujung lateral collum femoris.7
2.4.2 Menurut Green (Garden bukan kak??), Fraktur femur diklasifikan berdasarkan tingkat pergeseran patahannya, yang terbagi menjadi:8
Gambar 1 (7) -
Garden I : adalah fraktur inkomplit atau impacted
-
Garden II : adalah fraktur komplit tanpa tanpa displacement
-
Garden III : adalah fraktur komplit dengan partial displacement
-
Garden IV : adalah fraktur komplit dengan total displacement 7
2.4.3 Menurut Pauwel, fraktur femur diklasifikan berdasarkan sudut fraktur yang terbentuk.
13
Gambar 2 (9) - Tipe I adalah fraktur 30” dari horisontal - Tipe II adalah fraktur 50” dari horisontal - Tipe III adalah fraktur 70”dari horisontal 9
2.4.4 Menurut???? (menurut siapa ini kak)?? Ekstrakapsular: yakni fraktur yang terjadi pada daerah luar dari kapsul femur mulai dari trochanters, metafisis femur dan distal femur.
Intertrochanteric, Fraktur jenis ini terletak antara Collum femoris dan Trochanter minor. Trochanter minor merupakan tempat perlekatan dari salah satu otot pinggul. Fraktur intertrochanteric umumnya menyeberang di daerah antara Trochanter minor dan Trochanter mayor.(9,10)
Gambar 3 (4)
14
Pembahagian klasifikasi fraktur intertrochanter dilakukan mengikut klasifikasi Evans 1949:
1.
Fraktur obliq standrar
2.
Fraktur obliq bertentangan 7
Subtrochanteric, Fraktur jenis ini terletak di bawah Trochanter minor, pada daerah antara Trochanter minor dan sekitar 2 ½ inchi ke bawah.(18) referensi yg mn ini kak?
Gambar Klasifikasi Fraktur Femur Berdasarkan Russel-Taylor Klasifikasi fraktur subtrokhanter dikenalkan oleh Russell-Taylor. Klasifikasi ini membagi fraktur subtrokhanter menjadi dua tipe utama, yaitu tipe 1 dan tipe 2. Fraktur tipe 1 tidak melibatkan fossa piriformis dan dibagi kedalam subtype A, untuk fraktur di bawah trokanter minor, dan tipe B yang melibatkan trokanter minor. Sedangkan fraktur tipe 2 melibatkan fossa piriformis. Tipe 2A memiliki buttress medial stabil dan tipe 2B tidak memiliki stabilitas korteks medial 7
2.5 Diagnosis 2.5.1
Anamnesia: Anamnesis adalah sesuatu bentuk pertanyaan yang terusun direka untuk mengarahkan
kepada puncak suatu penyakit. Anamnesis dimulai dengan identitas pasien seperti nama pasien, dan tanggal lahir pasien. Tujuannya adalah sebagai tanda pengenalan pasien. Tanggal lahir dan nantinya dapat membantu mengarahkan keluhan pasien ke diagnosis penyakitnya. Selain itu, pasien juga ditanyakan kapan mulainya keluhan, bagaimana terjadi, dan penanganan non-medikamentosa yang dilakukan sebelum pasien datang kerumah sakit. Hal 15
ini penting agar gambaran awal jenis fraktur, pemeriksaan fisis dan penunjang yang perlu dilakukan, rencana penatalaksanaan, dan gambaran komplikasi yang mungkin terjadi dapat dilakukan. Pada kasus fraktur leher femur umur pasien dapat mengarahkan jenis fraktur yang dialaminya apakah fraktur fisiologis seperti fraktur yang disebabkan oleh trauma atau fraktur patologis yang didahului oleh penyakit lain terkait. Insidens fraktur leher femur meningkat berbanding lurus dengan peningkatan usia terkait dengan kehilangan densitas tulang. Insidens bagi pasien yang berusia kurang dari 60 tahun lebih sering pada pria namun lebih tinggi pada wanita pada usia lebih 60 tahun. Konsumsi obat-obatan juga harus ditanyakan pada pasien teruma golongan corticosteroid, thyroxine, phenytoin dan furosemide. Hal ini Karena pasien dengan pengambilan beberapa jenis obat tertentu lebih rentan untuk terkena fraktur leher femur. 11 2.5.2 Pemeriksaan Fisik Setelah dilakukan anamnesis atau history taking pada pasien, bisa dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik yang biasanya didapatkan pada pasien dengan fraktur di bagian femur mencakupi inspeksi dan palpasi. Inspeksi, Untuk mengenal atau mendeteksi pasien yang suspek fraktur bisa dilihat dari fisik pasien itu sendiri. Pasien yang terdeteksi fraktur mungkin menghadapi masalah dalam berjalan atau tidak bisa berjalan sama sekali dan ekstremitas yang bermasalah biasanya mengalami rotasi eksternal dan memendek. Jika tiada rotasi eksternal yang terlihat, itu bisa mengarahkan diagnosis bahwa pasien tersebut mungkin mengalami fraktur undisplaced. Ini juga bisa terlihat pada pasien yang mengalami fraktur pada leher atau intertrochanter femur. Pada fraktur yang displaced di valgus, tidak ada pemendekan dari ekstremitas bawah, malah bisa juga ekstremitas tersebut mengalami sedikit pemanjangan12 Palpasi, Titik yang mengalami nyeri maksimal, dan semakin memburuk apabila dipalpasi atau ditekan, merupakan satu petanda yang penting untuk mendiagnosa area fraktur. Nyeri pada groin adalah tipikal pada fraktur leher femur. Nyeri yang diprovokasi dengan mengetuk tumit bisa disyaki fraktur impacted.Namun untuk menegakkan diagnosis pada pasien yang diduga fraktur pada femur, biasanya pasien akan dirujuk ke bagian radiologi untuk pengambilan foto konvensional.12 2.5.3 Pemeriksaan penunjang Pada kasus-kasus fraktur, selain anamnesis dan pemeriksaan fisik, diperlukan juga pemeriksaan penunjang lainnya, termasuk pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan 16
radiologi khususnya untuk lebih memastikan diagnosis terhadap penyakit tersebut. Adapun pemeriksaan penunjang radiologi yang dibutuhkan:
Laboratorium, Tidak ada laboratorium khusus mempelajari bantuan dalam diagnosis gangguan ini. Namun, diperlukan dari hasil pemeriksaan sebelum operasi adalah beberapa tes standar laboratorium (misalnya, kimia darah, hemoglobin dan hematokrit nilai, dan profilkoagulasi). Hanya ketika patah tulang insufisiensi diduga, hasil pemeriksaan medis harus mencakup pencarian untuk kelainan metabolik, termasuk kalsium abnormal, fosfat, dan nilai-nilai alkali fosfatase. Jika arthritis septik pinggul yang dicurigai, tingkat protein C-reaktif, tingkat sedimentasi eritrosit, dan jumlah WBC dengan diferensial harus membantu menyingkirkan proses infeksi.13
FotoKonvensional / X-Ray Imaging, Patah tulang leher femur dapat disebabkan oleh kerusakan yang signifikan tetapi juga dapat terjadi secara spontan dan dalam trauma minor di wanita tua karena osteoporosis. Fraktur ini mungkin berada baik di bawah kepala femoral (subcapital; yang paling umum), melalui leher (transervikal), atau di dasar (basicervical). Fraktur seperti ini bisa digolongkan kedalam complete fracture atau incomplete fracture serta displaced, nondisplacedatau impacted. Untuk fraktur dari femur umumnya, filem dari posisi AP (anteroposterior) dan lateral yang diperlukan. Filem dari posisi AP digunakan sebagai perbandingan sisi yang terlibat dengan sisi lainnya, yang bisa membantu dalam mendiagnosis fraktur displaced atau undisplaced. Filem dari posisi lateral diperlukan untuk mencari komminusi posterior di leher femur dan proximal femur.14 Filem AP diambil dengan posisi pasien supine dan kedua ekstremitas bawah diposisikan sejajar dengan garis tengah tubuh dalam 10-20 derajat rotasi internal. Dengan ini, trochanter minor akan diprojeksi di atas diaphysis. Titik tengah kaset haruslah 3 cm di bawah tengah garis antara symfisis dan spinailiaca antero superior. Titik ini berkorespon dengan titik tengah dari kepala femur. Sinar x-ray harus diletakkan di tengah-tengah kaset filem. 13 Untuk foto lateral, ekstremitas tetap di posisi sama seperti untuk filem AP, tetapi sedikit abduksi. Tiub x-ray yang diposisikan horizontal diibaharahnya ke arah leher femur supaya sinar tengah membentuk sudut 40 derajat dengan aksis longitudinal dari paha. Ini menunjukkan titik tengah dari leher femur. Jika sinar tidak diarahkan secara 90 derajat dengan leher femur, trochanter major akan diprojeksi di atas kepala femur dan leher femur akan tidak tervisualisasi. Dari filem AP, antara kesan yang akan dilihat adalah diskontinuitas dari Shenton’s line.
17
Seringkali, klasifikasi Garden dipakai untuk menetukan derajat fraktur intrakapsular sama ada complete atau incomplete fracture.15
MRI / CT-Scan Imaging, MRI (Magnetic Resonance Imaging) dapat juga menunjukkan fraktur yang lain jika ada seperti frakturcincin pelvis, kontusio jaringan lunak sekitarnya dan sebagainya. Namun, bagi pasien yang terkontraindikasi dengan pemeriksaan MRI contohnya pasien yang menggunakan pacemaker, ataupun apabila modalitas MRI tidak terjangkau, radio nuclide bone scanning adalah berguna.Namun, pemeriksaan ini insensitive pada pasein yang sudah berumur untuk mendeteksi fraktur yang masih dalam 72 jam pertama. Setelah 72 jam pertama, sensitivitas MRI untuk deteksi fraktur pada pasien golongan ini adalah 90%. CT scan juga bisa digunakan pada deteksi akut atau terlambat, namun modalitas ini kurang sensitive dibandingkan dengan MRI. 16
Foto MRI
18
Foto CT-Scan 2.7 Penatalaksanaan Tujuan dari pengobatan patien dengan patah tulang femur adalah untuk mempromosikan penyembuhan, mencegah komplkasi, dan mengembalikan fungsinya. Tujuan utama dari manajemen fraktur adalah mengembalikan pasien ke tingkat premorbid nya fungsi. Pengobatan dapat dilakukan dengan berbagai cara, yaitu dengan terapi non bedah dan bedah.15 Seperti dengan semua patah tulang , manajemen nyeri harus menjadi perhatian utama . Seringkali , acetaminophen atau NSAID diresepkan untuk nyeri akut patah tulang . Namun , tambahan untuk menghilangkan rasa sakit mungkin diperlukan jika pasien tidak bisa hanya dengan asetamonofen dan NSAID. Dalam hal ini , candu mungkin diperlukan , terutama untuk nyeri hebat. Penyesuaian obat nyeri mungkin diperlukan , terutama pada fase akut .17
Berikut ini obat-obat yang dapat diberikan pada pasien:
Analgesik, Kontrol nyeri sangat penting bagi kualitas perawatan pasien, analgesik dapat memastikan kenyamanan dan menenangkan pasien 17
Asetaminofen, Asetaminofen merupakan metabolit fenasetin dengan efek antipiretik yang. Penggunaan asetaminofen dapat menghilangkan atau mengurani nyeri ringan 19
sampai sedang. Biasanya analgesik sering dikombinasikan dengan NSAID untuk efek analgesik. Dosis yang digunakan, dewasa 300mg- 1g perkali, dengan maksimum 4 g perhari: untuk anak-anak 6-12 tahun: 150-300mg/kali, dengan maksimum1.2g/hari. Untuk anak 1-6 tahun: 60-120 mg/kali dan bayi dibawah 1 tahun 60mg/kali.18
Ibuprofen (Motrin, Ibuprin), Ibuprofen merupakan derivat asam propionat yang diperkenalkan pertama kali di banyak Negara , obat ini bersifat analgesik dengan daya antiinflamasi tidak terlalu kuat. Efek analgesiknya sama seperti aspirin. Absorpsi ibuprofen cepat melalui lambung dan kadar maksimum dalam plasma dicapai setelah 1-2 jam. Dosis sebagai analgesik 4 kali 400 mg sehari tetapi sebaiknya dosis optimal pada tiap orang ditentukan secara individual. Ibuprofen tidak dianjurkan diminum oleh wanita hamil dan menyusui.19
Oxycodone (OxyContin, Percocet, Roxicet, Roxilox, OxyIR, Tylox, Roxiprin) , Oksikodon adalah salah satu opioid semi sintesis yang disintesis dari tebain. Oksikodon digunakan untuk obat penghilang rasa nyeri (analgesik) yang efek kecanduannya lebih kecil dibandingkan morfin dan heroin. Opioid menimbulkan analgesia dengan cara berikatan dengan reseptor opioid yang terutama di sistem SSP dn medula spinalis yang berperan dalam transmisi nyeri.20 Teknik teknik yang digunakan dalam pengobatan dapat digologkan sebagi berikut. 19
1. Reduksi tertutup Fraktur sederhana pada sebuah tulang panjang yang sedikit atau tidak menyebabkan pergeseran tulang dapat diterapi dengan teknik reduksi tertutup. Biasanya sebelum dilakukan reduksi tertutup dilakukan anestesi spinal atau blok. Fraktur direduksi melalui manipulasi manual, dibantu oleh fluoroskopi dan diimobilisasi dengan gips dan diimobilisasi melalui traksi kulit atau tulang.21 2. Fiksasi eksternal Fiksasi eksternal memberikan stabilisasi yang kaku pada tulang melalui alat alat eksternal jika bentuk lain imobilisasi, karena berbagai alsan, dianggap tidak sesuai. Teknik ini paling sering digunakan untuk fraktur yang disertai kerusakan jaringan lunak yang cukup banyak.21 3. Reduksi terbuka dan fiksasi internal Reduksi terbuka dan fiksasi internal adalah metode yang digunakan untuk terapi fraktur. Metode ini memerlukan reduksi pembedahan terbuka dan pemasangan pin, 20
sekrup, kawat,paku,batan dan atau lempeng untuk mempertahankan reduksi. Perangkat fiksasi internal tersedia dalam berbagai bentuk dan konfigurasi untuk digunakan pada berbagai ukuran tulang dan jenis fraktur.6 Indikasi reduksi terbuka fiksasi internal meliputi reduksi fraktur yang tidak stabil dan jenis fraktur yang apabila diterapi dengan metode lain terapinya tidak memuaskan. Selain itu digunakan pada fraktur-fraktur yang terjadi di fraktur leher femoralis, fraktur lengan bawah distal.dan fraktur intrartikular disertai pergeseran. Adapun jenis-jenis dari reduksi terbuka fiksasi internal sebagai berikut.21 a.
fiksasi pin dan kawat
b.
sekrup (kortikal,maleolar,lag)
c.
lempeng
Untuk fiksasi internal , sebagian besar ahli bedah ortopedi memilih salah satu sekrup pinggul dinamis ( DHS ) atau beberapa sekrup cannulated ( MCS ) . Osteosynthesis dengan fiksasi MCS adalah teknik yang kurang invasif dan mengurangi hilangnya darah secara berlebihan dan pengelupasan jaringan lunak . Dengan penggunaan DHS sistem sekrup - piring mencapai kondisi yang lebih stabil . Deneka et al, menerbitkan sebuah perbandingan biomekanik teknik fiksasi internal untuk pengobatan basicervical patah tulang leher femur tidak stabil . Hasil mendukung penggunaan DHS, Kelemahan adalah sayatan kulit besar , diseksi jaringan lunak yang lebih luas, kebutuhan yang lebih besar untuk transfusi darah, dan tinggal lebih lama di rumah sakit.22
21
BAB III DISKUSI
Resume klinis Pasien Ibu SY masuk ke rumah sakit pada tanggal ?? Oktober 2014 dengan keluhan
nyeri di bagian pinggul kiri sejak 1 bulan yang lalu dan sejak itu pasien tidak dapat berjalan.Pasien mengeluh nyeri di pinggul timbul setelah pasien jatuh terduduk akibat kehilangan keseimbangan saat bhendak berdiri dari kursi. Nyeri dirasakan saat berdiri. Riwayat pengobatan dengan secara tradisional dengan masase pada kaki. Dari hasil anamnesis secara Alloanamnesis dan autoanamnesis tersebut ditemukan salah satu etiologi dari fraktur collum femur. Jatuh merupakan faktor penyebab tersering yang dapat menyebabkan fraktur ini. Meskipun jika dilihat dari usia pasien sudah memasuki tahap lanjut,, yang mana pada beberapa referensi juga mengatakan fraktur collum femur juga dapat terjadi disebabkan osteoporosis. Namun disini, sangat jelas etiologi penyakit dari pasien ini. Dari hasil pemeriksaan fisis didapatkan pasien sakit sedang, gizi baik, kesadaran compos mentis GCS 15 (E4M6V5). Tanda vital: tekanan darah: 110/70 mmHg, nadi: 90 x/menit, suhu: 36,8°C, pernapasan: 22 x/menit, skala nyeri: VAS 4. Daripada inspeksi ditemukan deformitas manakala daripada palpasi ditemukan nyeri tekan setempat pada regio femoris sinistra. Pada pergerakkan ditemukan motilitas aktif dan pasif terhambat, gerakan abduksi tungkai kanan terhambat gerakan adduksi tungkai kanan terhambat, sakit bila digerakkan, gangguan persarafan tidak ada, tampak gerakan terbatas . Berdasarkan referensi yang ada, pada pemeriksaan fisik untuk pasien-pasien dengan fraktur collum femur biasanya pada inspeksi terlihat perbedaan gaya berjalan dengan orang normal pada umumnya dan biasanya tampak deformitas. Pada palpasi ditemukan adanya nyeri tekan pada area yang mengalami kerusakan. Data yang ditemukan dari status pasien tertulis bahwa ada deformitas dan nyeri tekan pada area hip joint. Dari data ini dapat sedikit membantu untuk mengakkan diagnosis kea rah fraktur collum femur, meskinpun belum mutlak, sebab masih dibutuhkan data dari hasil pemeriksaan penunjang lainnya. Karena Anamnesis dan Pemeriksaan fisik belum mampu memastikan diagnosis secara pasti maka pada kasus yang dicurigai fraktur collum femur, diusul untuk melakukan pengambilan foto Radiologi dan Laboratorium. Untuk hasil pemeriksaan laboratotium sendiri semua dalam keadaan normal, sedangkan dari pemeriksaan radiologi pada foto femur AP/ Lateral (Pre-operasi) dan Foto Pelvis /Panggul AP( Pre- Operasi) ditemukan kesan Fraktur basis cervical femur sinistra dengan trochanter mayor displace ke cranio lateral, Mineralisasi 22
tulang berkurang (Osteoporosis Senilis). Berdasarkan teori klasifikasi fraktur femur menurut lokasi anatominya, pada pasien ini tampak kerusakannya dibagian bawah dari collum femur (basisservikal) lokasi terbawah dari intracapsular fracture. Sedangkan menurut Garden ini diperkirakan fraktur femur grade III-IV, sebab terlihat displaced dari bagian distalnya ke arah cranio lateral. Setelah hasil radiologi pasien ini ada dengan kesan positif ada fraktur collum femur, maka selanjutnya dilakukan tindakan sebagai tatalaksana untuk fraktur femur. Secara teori tatalaksana fraktur femur adalah operasi. Ada beberapa teknik operasi untuk kasus-kasus musculoskeletal, tetapi khusus untuk fraktur femur teknik yang digunakan adalah Open Reduction Internal Fixation (ORIF). Pada pasien ini, setelah didiagnosis fraktur collum femur, diambil keputusan untuk dilakukan tindakan ORIF. Setelah operasi, dilakukan pengambilan foto kembali dibagian radiologi dengan posisi yang sama sebelum operasi. Dari hasil pemeriksaan foto Femur sinistra AP + Lateral (Post Operasi) dan Foto Pelvis /Panggul AP( Post Operasi) ditemukan drain terpasang dengan tip berada pada soft tissue regio 1/3 proximal femur sinistra ,dinamic hip screws terpasang pada femur sinistra dengan kedudukan terhadap tulang baik , masih tampak garis fracture pada basis cervical femur sinistra mineralisasi tulang berkurang(disuse osteoporosis) serta jaringan lunak sekitarnya swelling dengan kesan Fraktur basis cervical femur sinistra. Kemudian setelah itu, pasien kemudian kembali dilakukan perawatan rutin pasca operasi guna membantu pasien kembali pulih.
DAFTAR PUSTAKA 1. Moore KL. Clinically Orinted Anatomy : Seventh Edition. 2013. 2. James D. Heckman MD, Robert W. Bucholz MD, Charles M. Court Brown MD FEO, MD PTI. Rockwood and Green's Fractures in Adults : Seventh Edition. 2009. 3. Orlin Filipov,Epidemiology and social burden of femoral neck fractures, Department of Geriathic orthopedics, Vitosha Hospital - Sofia, Bulgaria ,Journal of IMAB. 2014, vol. 20, issue 4 4. Ernst L.F.B. Raaymaker , Fractures of the Femoral Neck: A Review and Personal Statement , Surgical Clinic, Section Traumatology, Academisch Medish Centrum , Amsterdam,
Netherlands,
ACTA
CHIRURGIA
TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL., 73, 2006, p. 45–59 23
ORTHOPAEDICAE
ET
5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK32595/ access on Sunday, 26th October 2014, 09.25 AM 6. http://radiopaedia.org/articles/femoral-neck-fracture / access on Saturday 24th October 2014, 09.02 AM 7. Prof .Chairudin Rasjad , MD. , PhD; Pengantar Ilmu Bedah Ortopedik, Edisi Ketiga, Cetakan Keenam, Yarsif Watampone 8. Paul J. Evans, PA-C , Brian J. McGrory, MD, Paul J. Evans, PA-CBrian J. McGrory, MD, Fractures of the Proximal Femur, Hospital Physician April 2002,p.30-28 9. T. LEIN, P. BULA, J. JEFFRIES, K. ENGLER, F. BONNAIRE; Fractures of the Femoral
Neck,
ACTA
CHIRURGIAE
ORTHOPAEDICAE,ET
TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL., 78, 2011, p. 10–19 10. B.-C. LINK, R. BABST; Current Concepts in Fractures of the Distal Femur, Department of Trauma Surgery, Cantonal Hospital Lucerne, Lucerne, Switzerland, ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL., 79, 2012, p. 11–20 11. Marincek B, Dondelinger R. Emergency Radiology Imaging And Intervention 2007. 12. Jeno Manninger, Ulrich Bosch, Peter Cserhati, Karoly Fekete, Kazar G. Internal Fixation of Femoral Neck Fractures: An Atlas. 2007 13. Wildstein M, Schutte H, F T. Femoral Neck Stress and Insufficiency, Fractures Workup. 2013. Medcsape 14. Babhulkar Sudhir DDT. Proximal Femoral Fractures. 2013. 15. Rajat Chowdhury, Iain Wilson, Christopher Rofe, Lloyd-Jones G. Radiology at a Glance. 2013. 16. B. J. Manaster, David A. May, Disler DG. Musculoskeletal Imaging, The Requisites (Expert Consult-Online Consult-Online and Print). 2013. 17. Medscape Femoral Neck Fracture Medication Author: Gerard A Malanga, MD 2013 18. Departemen farmakologi dan terapeutik fakultas kedokteran universitas indonesia. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta: Badan Penerbit FKUI:2011. P. 237-238 19. Departemen farmakologi dan terapeutik fakultas kedokteran universitas indonesia. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta: Badan Penerbit FKUI:2011. P. 240 20. Departemen farmakologi dan terapeutik fakultas kedokteran universitas indonesia. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta: Badan Penerbit FKUI:2011. P. 211 21. Gruendemann Barbara J, Fernsebner Billie. Buku ajar Keperawatan Perioperatif Volume 1.Jakarata:EGC:2005. P. 24
22. Schwartsmann, Carlos Roberto. Dynamic Hip Screw for the Treatment of Femoral Neck Fractures: A Prospective Study with 96 Patients. Volume 2014 (2014), Article ID 257871, 7 pages
25
