Universitas Muhammadiyah Jakarta BAB I IDENTITAS PASIEN
I.
IDENTITAS Nama
: Ny. Tarsiah
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 77 tahun
Pekerjaan
: IRT
Alamat
: Cintajaya – Lakbok
No. RM
: 218801
Tanggal Pemeriksaan : 13 Februari 2013
II.
ANAMNESIS Keluhan Utama
: Mata kanan penglihatan buram sejak 1 bulan SMRS.
Keluhan Tambahan
: Kadang-kadang pasien merasa pegal dan pusing jika terlalu lama membaca.
Tumbuh lamad di kedua mata sekitar 1 bulan SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 1 bulan SMRS, pasien mengeluh penglihatannya buram di mata kanan, penglihatannya seperti ada asap yang makin
lama
makin
terlihat
tebal
hingga
menghalangi
pandangannya. Kedua mata peenglihatannya buram namun dirasa mata kanan lebih buran dibanding mata kiri. Semakin lama, pasien mengaku penglihatannya makin buram dan makin mengganggu aktivitas sehari-hari. Selain itu juga pasien mengeluh tumbuh lamad pada kedua matanya sejak kurang lebih 1 bulan terakhir ini. Rasa mengganjal disangkal oleh pasien. Pasien menyangkal adanya keluhan mata merah, perih, gatal, dan berair. Sebelumnya juga pasien tidak ada keluhan 1
apapun. Pasien juga menyangkal adanya benturan sebelumnya pada mata. Pasien mengeluh pegal pada mata hingga pusing bila membaca terlalu lama.
Riwayat Penyakit Dahulu
:
◦
Riwayat kelainan pada mata sebelumnya disangkal oleh pasien.
◦
Riwayat alergi disangkal.
◦
Riwayat hipertensi disangkal.
◦
Riwayat DM disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
:
Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan serupa.
Riwayat Kebiasaan
: Dulu pasien sering berkebun yg setiap harinya sering terpapar sinar matahari langsung, dan juga sering terpapar debu, dan keringat. Sekarang pasien hanya sebagai ibu rumah tangga, namun masih sering ke kebun untuk sedikit membantu suaminya, dan mengantar makanan ke kebun.
Riw. Pengobatan
: Pasien belum pernah berobat selama keluhan ini datang, dan belum memberikan obat apapun pada kedua matanya.
III.
PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran
: Compos mentis
Keadaan umum
: Baik
Tekanan darah
: 138/72mmHg
Laju nadi
: 76x / menit
Laju napas
: 16x / menit
Suhu
: Afebris
2
IV.
STATUS OFTALMOLOGIKUS
OD
Pemeriksaan
OS
1/60 (ph 2/60)
Visus
1/60 (ph 3/60)
Ortoforia
Kedudukan Bola Mata
Ortoforia
Normal
Pergerakan Bola Mata
Normal
Udem (-) Hiperemis (-)
Palpebra Superior
Udem (-) Hiperemis (-)
Udem (-) Hiperemis (-)
Palpebra Inferior
Udem (-) Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
Konjungtiva
Tarsalis Hiperemis (-)
Superior Terdapat selaput kemerahan Konjungtiva Bulbi
Terdapat
berbentuk segitiga belum
kemerahan
mencapai
segitiga
limbus,
injeksi
selaput berbentuk (double
head)
konjungtiva (-), injeksi siliar
sudah melewati limbus dan
(-)
juga sudah mencapai pupil, injeksi
konjungtiva
(-),
injeksi siliar (-) Hiperemis (-), papil (-), Konjungtiva
Tarsalis Hiperemis (-), papil (-),
folikel (-)
Inferior
folikel (-)
Jernih
Kornea
Jernih
Sedang
COA
Sedang
Warna coklat, kripte jelas, Iris
Warna coklat, kripte jelas,
sinekia (-)
sinekia (-)
Bulat isokor, refleks (+)
Pupil
Bulat isokor, refleks (↓)
Keruh
Lensa
Keruh
Tidak dapat di evaluasi
Vitreous Humor
Tidak dapat di evaluasi
Tidak dilakukan
Funduskopi
Tidak dilakukan
Resume Perempuan, 60 th, datang mengeluh gangguan penglihatan ganda pada kedua mata sejak 1 tahun yang lalu, pandangan juga buram. Sebelumnya mata terus-terusan berair, dan sangat silau ketika terkena cahaya matahari. Dulu pasien bekerja sebagai petani yg setiap harinya sering terpapar sinar matahari langsung, dan juga sering terpapar debu, dan 3
keringat. Sekarang pasien hanya sbg ibu rumah tangga, dan sudah 1 tahun tdk bertani. Pasien sdh memakai obat tetes mata yg di beli di warung tp tdk ada perubahan. Pada pemeriksaan fisik mata di dapatkan kelainan visus 1/60 (ph 2/60) OD dan 1/60 (ph 3/60) OS. Konjungtiva bulbi selaput kemerahan berbentuk segitiga belum mencapai limbus pada OD dan konjungtiva bulbi selaput kemerahan berbentuk segitiga (jam 3 dan 9) sudah melewati limbus dan juga sudah mencapai pupil. Diagnosa Kerja Pterigium OD stadium I dan OS stadium III (double head) Penatalaksanaan 1. Pembedahan (dilakukan segera karena pterigium sudah mengganggu penglihatan OS) 2. Edukasi (Untuk mengurangi iritasi maupun paparan sinar ultraviolet dengan menggunakan kacamata anti UV dan pemberian air mata buatan/topical lubricating drops) 3. Antibiotik tetes mata 4. Kortikosteroid tetes mata
4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA PTERIGIUM I.
DEFINISI Pterigium didefinisikan sebagai pertumbuhan jaringan fibrovaskular konjungtiva yang bersifat degeneratif dan invasif. Pertumbuhan ini biasanya terletak pada celah kelopak bagian nasal ataupun temporal konjungtiva yang meluas ke daerah kornea. Pterigium berbentuk segitiga dengan puncak di bagian sentral atau di daerah kornea. Pterigium mudah meradang dan bila terjadi iritasi, maka bagian pterygium akan berwarna merah., umumnya bilateral di sisi nasal.
II.
ANATOMI KONJUNGTIVA Konjungtiva merupakan membran yang menutupi sklera dan kelopak bagian belakang. Bermacam-macam obat mata dapat diserap melalui konjungtiva ini. Konjungtiva mengandung kelenjar musin yang dihasilkan oleh sel Goblet. Musin bersifat membasahi bola mata terutama kornea. Konjungtiva terdiri atas tiga bagian, yaitu : 1. Konjungtiva tarsal yang menutupi tarsus, konjungtiva tarsal sukar digerakkan dari tarsus. 2. Konjungtiva bulbi menutupi sklera dan mudah digerakkan dari sklera di bawahnya. 3. Konjungtiva forniks yang merupakan tempat peralihan konjungtiva tarsal dengan konjungtiva bulbi. Konjungtiva bulbi dan konjungtiva forniks berhubungan sangat longgar dengan jaringan di bawahnya, sehingga bola mata mudah bergerak.
III.
ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO Hingga saat ini etiologi pasti pterigium masih belum diketahui secara pasti. Beberapa faktor resiko pterigium antara lain adalah paparan ultraviolet, mikro trauma kronis pada mata, infeksi mikroba atau virus. Selain itu beberapa kondisi kekurangan fungsi lakrimal film baik secara kuantitas maupun kualitas, konjungtivitis kronis dan defisiensi vitamin A juga berpotensi menimbulkan pterigium. Selain itu ada juga yang mengatakan bahwa etiologi pterygium merupakan suatu fenomena iritatif akibat pengeringan dan lingkungan 5
dengan banyak angin karena sering terdapat pada orang yang sebagian besar hidupnya berada di lingkungan yang berangin, penuh sinar matahari, berdebu dan berpasir. Beberapa kasus dilaporkan sekelompok anggota keluarga dengan pterigium dan berdasarkan penelitian menunjukkan riwayat keluarga dengan pterigium, kemungkinan diturunkan autosom dominan. Faktor risiko yang mempengaruhi antara lain : 1. Usia Prevalensi pterigium meningkat dengan pertambahan usia banyak ditemui pada usia dewasa tetapi dapat juga ditemui pada usia anak-anak. 2. Pekerjaan Pertumbuhan pterigium berhubungan dengan paparan yang sering dengan sinar UV. 3. Tempat tinggal Gambaran yang paling mencolok dari pterigium adalah distribusi geografisnya. Distribusi ini meliputi seluruh dunia tapi banyak survei yang dilakukan setengah abad terakhir menunjukkan bahwa negara di khatulistiwa memiliki angka kejadian pterigium yang lebih tinggi. Survei lain juga menyatakan orang yang menghabiskan 5 tahun pertama kehidupannya pada garis lintang kurang dari 300 memiliki risiko penderita pterygium 36 kali lebih besar dibandingkan daerah yang lebih selatan. 4. Jenis kelamin Prbedaan risiko laki-laki > perempuan. 5. Herediter Pterigium diperengaruhi faktor herediter yang diturunkan secara autosomal dominan. 6. Infeksi Human Papiloma Virus (HPV) dinyatakan sebagai faktor penyebab pterigium. 7. Faktor risiko lainnya Kelembaban yang rendah dan mikrotrauma karena partikel-partikel tertentu seperti asap rokok, pasir merupakan salah satu faktor risiko terjadinya pterigium. IV.
KLASIFIKASI 1. Berdasarkan stadium pterigium dibagi ke dalam 3 stadium yaitu: Stadium I : jika pterygium hanya terbatas pada limbus kornea Stadium II : jika pterygium sudah melewati limbus dan belum mencapai pupil, tidak lebih dari 2 mm melewati kornea. Stadium III : jika pertumbuhan pterygium sudah melewati pupil sehingga mengganggu penglihatan. 6
2. Berdasarkan perjalanan penyakitnya, pterigium dibagi menjadi 2 yaitu: Pterigium progresif : tebal dan vaskular dengan beberapa infiltrat di kornea di depan kepala pterigium (disebut cap dari pterigium) Pterigium regresif : tipis, atrofi, sedikit vaskular. Akhirnya menjadi bentuk membran, tetapi tidak pernah hilang. 3. Berdasarkan tipenya, dibagi menjadi 2 yaitu :
V.
Membran/fibrosa
: tipis dan pucat, pembuluh darah < 5
Vaskuler
: hiperemi, pembuluh darah > 5
PATOFISIOLOGI Terjadinya pterigium sangat berhubungan erat dengan paparan sinar matahari, walaupun dapat pula disebabkan oleh udara yang kering, inflamasi, dan paparan terhadap angin dan debu atau iritan yang lain. UV-B merupakan faktor mutagenik bagi tumor supressor gene p53 yang terdapat pada stem sel basal di limbus. Ekspresi berlebihan sitokin seperti TGF-β dan VEGF (vascular endothelial growth factor) menyebabkan regulasi kolagenase, migrasi sel, dan angiogenesis. Akibatnya terjadi perubahan degenerasi kolagen dan terlihat jaringan subepitelial fibrovaskular. Jaringan subkonjungtiva mengalami degenerasi elastoid (degenerasi basofilik) dan proliferasi jaringan granulasi fibrovaskular di bawah epitel yaitu substansia propia yang akhirnya menembus kornea. Kerusakan kornea terdapat pada lapisan membran Bowman yang disebabkan oleh pertumbuhan jaringan fibrovaskular dan sering disertai dengan inflamasi ringan. Kerusakan membran Bowman ini akan mengeluarkan substrat yang diperlukan untuk pertumbuhan pterygium. Epitel dapat normal, tebal atau tipis dan kadang terjadi displasia. Limbal
stem
cell adalah
sumber
regenerasi
epitel
kornea.
Pada
keadaan
defisiensi limbal stem cell, terjadi konjungtivalisasi pada permukaan kornea. Gejala dari defisiensi limbal adalah pertumbuhan konjungtiva ke kornea, vaskularisasi, inflamasi kronis, kerusakan membran basementdan pertumbuhan jaringan fibrotik. Tanda ini juga ditemukan pada pterygium dan oleh karena itu banyak penelitian yang menunjukkan bahwa pterygium merupakan manifestasi dari defisiensi atau disfungsi localized interpalpebral limbal stem cell. Pterygium ditandai dengan degenerasi elastotik dari kolagen serta proliferasi fibrovaskuler yang ditutupi oleh epitel. Pada pemeriksaan histopatologi daerah kolagen abnormal yang mengalami degenerasi elastolik tersebut ditemukan basofilia dengan menggunakan pewarnaan hematoxylin dan eosin, Pemusnahan lapisan Bowman oleh 7
jaringan fibrovascular sangat khas. Epitel diatasnya biasanya normal, tetapi mungkin acanthotic, hiperkeratotik, atau bahkan displastik dan sering menunjukkan area hiperplasia dari sel goblet. VI.
GAMBARAN KLINIK Gejala klinis pada tahap awal biasanya ringan bahkan sering tanpa keluhan sama sekali. Beberapa keluhan yang sering dialami pasien seperti mata perih, silau, sering berair dan tampak merah, merasa seperti ada yang mengganjal, masalh kosmetik. Pada tahap lanjut dapat timbul astigmatisme akibat kornea tertarik, dapat menutupi pupil dan aksis visual sehingga tajam penglihatan menurun. Diplopia timbul apabila pterigium besar.
VII.
DIAGNOSIS Anamnesis Pada anamnnesis didapatkan adanya keluhan pasien seperti mata merah, gatal, mata sering berair, ganguan penglihatan. Selain itu perlu juga ditanyakan adanya riwayat mata merah berulang, riwayat banyak bekerja di luar ruangan pada daerah dengan pajanan sinar matahari yang tinggi, serta dapat pula ditanyakan riwayat trauma sebelumnya. Pemeriksaaan fisik Pada inspeksi pterigium terlihat sebagai jaringan fibrovaskular pada permukaan konjungtiva. Pterigium dapat memberikan gambaran yang vaskular dan tebal tetapi ada juga pterigium yang avaskuler dan flat. Perigium paling sering ditemukan pada konjungtiva nasal dan berekstensi ke kornea nasal, tetapi dapat pula ditemukan pterigium pada daerah temporal. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan tambahan yang dapat dilakukan pada pterygium adalah topografi kornea untuk menilai seberapa besar komplikasi berupa astigmtisme ireguler yang disebabkan oleh pterigium.
VIII.
PENATALAKSANAAN 1. Konservatif Penanganan pterygium pada tahap awal adalah berupa tindakann konservatif seperti penyuluhan pada pasien untuk mengurangi iritasi maupun paparan sinar ultraviolet dengan menggunakan kacamata anti UV dan pemberian air mata buatan/topical lubricating drops. 2 . Tindakan operatif Adapun indikasi operasi menurut Ziegler dan Guilermo Pico, yaitu: Menurut Ziegler : 8
1. Mengganggu visus 2. Mengganggu pergerakan bola mata 3. Berkembang progresif 4. Mendahului suatu operasi intraokuler 5. Kosmetik Menurut Guilermo Pico : 1. Progresif, resiko rekurensi > luas 2. Mengganggu visus 3. Mengganggu pergerakan bola mata 4. Masalah kosmetik 5. Di depan apeks pterygium terdapat Grey Zone 6. Pada pterygium dan kornea sekitarnya ada nodul pungtata 7. Terjadi kongesti (klinis) secara periodik IX.
DIAGNOSIS BANDING Pterigium harus dapat dibedakan dengan pseudopterigium. Pseudopterigium terjadi akibat
pembentukan
jaringan
parut
pada
konjungtiva
yang
berbeda
dengan
pterigium, dimana pada pseudopterigium terdapat adhesi antara konjungtiva yang sikatrik dengan kornea dan sklera. Penyebabnya termasuk cedera kornea, cedera kimiawi dan termal. Pseudopterigium
menyebabkan nyeri
dan penglihatan
ganda. Penanganan
pseudopterigium adalah dengan melisiskan adhesi, eksisi jaringan konjungtiva yang sikatrik dan menutupi defek sklera dengan graft konjungtiva yang berasal dari aspek temporal. Selain itu pterigium juga didagnosis banding dengan pinguekula yang merupakan lesi kuning keputihan pada konjungtiva bulbi di daerah nasal atau temporal limbus. Tampak seperti penumpukan lemak bisa karena iritasi ataupun karena kualitas air mata yang kurang baik. Pada umumnya tidak diperlukan terapi tetapi pada kasus tertentu dapat diberikan steroid topikal. X.
KOMPLIKASI Komplikasi pterygium meliputi sebagai berikut: Pra-operatif: 1. Astigmat Perubahan bentuk kornea akibat adanya mekanisme penarikan oleh pterigium serta terdapat pendataran daripada meridian horizontal pada kornea yang berhubungan dengan adanya astigmat. Astigmat yang ditimbulkan oleh pterigium adalah astigmat “with the rule” dan iireguler astigmat. 9
2. Kemerahan 3. Iritasi 4. Bekas luka yang kronis pada konjungtiva dan kornea 5. Keterlibatan
yang
luas
otot
ekstraokular
dapat
membatasi
penglihatan
dan menyebabkan diplopia. Intra-operatif: Nyeri, iritasi, kemerahan, graft oedema, corneoscleral dellen (thinning), dan perdarahan subkonjungtival dapat terjadi akibat tindakan eksisi dengan conjunctival autografting, namun komplikasi ini secara umum bersifat sementara dan tidak mengancam penglihatan. Pasca-operatif: Komplikasi pasca eksisi adalah sebagai berikut: 1. Infeksi, reaksi bahan jahitan, diplopia, jaringan parut, parut kornea, graft konjungtiva longgar, perforasi mata, perdarahan vitreus dan ablasi retina. 2. Penggunaan mitomycin C post operasi dapat menyebabkan ektasia atau nekrosis sklera dan kornea 3. Pterigium rekuren. XI.
PROGNOSIS Penglihatan dan kosmetik pasien setelah dieksisi adalah baik. Kebanyakan pasien dapat beraktivitas lagi setelah 48 jam post operasi. Pasien dengan pterygium rekuren dapat dilakukan eksisi ulang dan graft dengan konjungtiva autograft atau transplantasi membran amnion.
DAFTAR PUSTAKA 1.
Ardalan Aminlari, MD, Ravi Singh, MD, and David Liang, MD. Management of Pterygium. Opthalmic Pearls. 2010
2.
Caldwell, M. Pterygium. [online]. 2011 [cited 2011 October 23]. Available from :www.eyewiki.aao.org/Pterygium
10
3.
Riordan, Paul. Dan Witcher, John. Vaughan & Asbury’s Oftalmologi Umum: edisi 17. Jakarta : EGC. 2010. Hal 119.
4.
Ilyas, Sidharta. Ilmu Penyakit Mata edisi 6. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2006.p.2-7,117.
5.
Laszuarni. Prevalensi Pterygium di Kabupaten Langkat. Tesis Dokter Spesialis Mata. Departemen Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2009.
6.
Jerome
P
Fisher,
Pterygium. [online].
2011
[cited
2011 October
23]http://emedicine.medscape.com/article/1192527-overview 7.
Anonymus. Anatomi Konjungtiva. [online] 2009. [ cited 2011 Maret 08]. Available from :http://PPM.pdf.com/info-pterigium-anatomi
8.
Anonymus. Pterigium. [online] 2009. [cited 2011 Maret 08] Available from : http://www.dokter-online.org/index.php.htm .
9.
Cason,
John
B., .Amniotic
2011 October
Membrane 23].
Transplantation. [online]
2007.
Available
[cited from
: http://eyewiki.aao.org/Amniotic_Membrane_Transplant 10. Lang, Gerhad K. Conjungtiva. In : Ophtalmology A Pocket Textbook Atlas. New York : Thieme Stutgart. 2000 11. Skuta, Gregory L. Cantor, Louis B. Weiss, Jayne S. Clinical Approach to Depositions and Degenerations of the Conjungtiva, Cornea, and Sclera. In: External Disease and Cornea. San Fransisco : American Academy of Ophtalmology. 2008. P.8-13, 366 12. Anonim. Pterygium. [online] 2007. [cited 2011 October 23]. Available from :http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/963/followup/complications.html
11
