66
Lampiran 1 STATUS PENELITIAN No. I.
IDENTITAS
I.1. IDENTITAS RESPONDEN Nama
: ............................................................................
Tanggal lahir
: ............................................................................
Jenis Kelamin
: ............................................................................
Alamat
: ............................................................................
Telepon
: ............................................................................
No. M R
: ............................................................................
Anak ke/dari
: ............................................................................
Jumlah orang yang tinggal serumah : ................................................... Luas rumah
: ...........................................................................
I.2. IDENTITAS ORANG TUA/ WALI (NARASUMBER) Ayah/ Ibu Nama
: ............................................................................
Usia
: ............................................................................
Pendidikan
: ............................................................................
Pekerjaan
: ............................................................................
Pendapatan/Bln
: ............................................................................
Jumlah pendapatan keluarga : ...............................................................
II
ANAMNESIS
II.1. Keluhan Utama
:
II.2. Keluhan Tambahan :
II.3.RPT
:
Apakah gejala telinga berair tersebut diawali dengan gejala : Batuk pilek
: 1. Ya
2. Tidak
Jika ya, berapa lama : .................................... Apakah responden mengalami telinga sakit kemudian diikuti dengan Telinga berair
: 1. Ya
2. Tidak
Jika ya, berapa lama : .......................................
III. PEMERIKSAAN FISIK III.1.Telinga A. Telinga Kanan
:
Daun Telinga
:
Liang Telinga
: Sekret ( purulen (
), mukoid (
), mukopurulen ( )
)
Jaringan granulasi ( Kolesteatoma (
)
)
Lain – lain : B. Telinga Kiri Liang Telinga
: : Sekret ( purulen (
), mukoid (
), mukopurulen (
) Jaringan granulasi (
Kolesteatoma (
)
Lain – lain : …………………..
)
)
Membran Timpani : Perforasi: sentral / subtotal / marginal / total Gambar perforasi :
C. Abses retroaurikular
: (+) / (-)
: kanan / kiri
D. Fistel retroaurikular
: (+) / (-)
: kanan / kiri
III.2. Hidung
kanan
-
Kavum Nasi
:
-
Septum Nasi
:
-
Konka Inferior
:
III.3. Tenggorok -
Tonsil
:
-
Faring
:
VI. Pemeriksaan Penunjang : A. Foto mastoid
: kanan / kiri
Hasil : B. CT Scan
:
Hasil : C. Audiogram nada murni :
kiri
VII. Diagnosa :
VIII. Jenis Operasi : E. Mastoidektomi : F. Timpanoplasti :
I.
Terapi
70
Lampiran 2 Lembar Penjelasan Subjek Penelitian Karakteristik, Faktor risiko, Pola Kuman Dan Uji Sensitifitas Antibiotika Pada Penyakit Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) DI RSUP H. Adam Malik Medan
Bapak/Ibu/Sdr./i yang sangat saya hormati, nama saya dr. Sri Novita Sembiring, Residen
Departemen Telinga Hidung Tenggorokan Bedah
Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk tesis spesialis yang berjudul “Karakteristik, Faktor Risiko, Pola Kuman Dan Uji Sensitifitas Antibiotika Pada Penyakit Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) DI RSUP H. Adam Malik Medan”. Untuk melengkapi penelitian ini, maka saya harus melakukan wawancara dan pemeriksaan pada Bapak/Ibu/Sdr./i. Sebelumnya, saya mengucapkan
terima
kasih
yang
sebesar-besarnya
kepada
Bapak/Ibu/Sdr./i atas kesediaannya menjadi responden. Perlu saya jelaskan bahwa penelitian ini akan digunakan semata-mata untuk keperluan penyusunan tesis spesialis saya dan tidak untuk keperluan lainnya. Setelah
penyakit
OMSK
Bapak/Ibu
diperiksa
T.H.T.K.L.
di
Departemen Otologi T.H.T.K.L. FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan. Setelah itu, akan dilakukan pengambilan cairan telinga dan dilakukan
pemeriksaannya di Departemen Mikrobiologi FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan. Untuk keakuratan data dan
informasi yang dikumpulkan maka
saya sangat berharap agar Bapak/Ibu/Sdr./i bersedia memberikan keterangan
yang
sejelas-jelasnya
sesuai
dengan
apa
yang
Bapak/Ibu/Sdr./i ketahui, alami dan rasakan sehubungan dengan judul penelitian saya. Bapak/Ibu/Sdr./i dapat berhenti kapan saja apabila tidak berkenan, namun saya sangat berharap Bapak/Ibu/Sdr./i dapat mengikuti penelitian ini hingga tuntas. Mudah-mudahan informasi yang saya sampaikan sudah cukup jelas. Bila demikian saya harapkan Bapak/Ibu/Sdr./i dapat membubuhkan tanda tangan pada Departemen bawah lembaran ini sebagai tanda persetujuan sehingga wawancara dan pemeriksaan dapat segera kita mulai.
Lampiran 3
Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: .........................................................
Umur
: .........................................................
Jenis Kelamin
: .........................................................
Alamat
: .........................................................
Setelah mendapat penjelasan dan memahami dengan penuh kesadaran mengenai penelitian ini, maka dengan ini saya menyatakan bersedia untuk ikut serta. Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka saya tidak akan dituntut apapun. Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila diperlukan. Medan, Saksi
(........................................)
2015 Peserta penelitian
(........................................)
Lampiran 4
Lampiran 5 DATA SAMPEL PENELITIAN
N o 1
2 3 4 5 6 7 8 9
MR 65195 6 58366 0 64598 8 64486 2 64757 8 38687 0 44442 3 65059 7 64827 6
Nam a GTJ MS TH SS FB SP
Jn s kel 1 1 1 1 1 1
Usi a
Faktor Resiko
Jns OMS K
Kel utam a
Telinga terliba t
Lama kel
Perfor asi
Foto Mastoid
1
1
1
6
2
Kronis
1
1
2
7
1
Kronis
1
1
1
1
2
Akut
1
50 10 29 46 30
1 1 1 1
1 2 1 1
2 1 1 1
5 6 2 5
2 2 2 2
56
1
2
2
1
20
2
3
1
11 2
JL
2
39
1
1
2
10 11 12 13
14 15
40750 4 65148 8 63213 9 62983 0
PAS S RK HBB
AM B
1 2 1 1
1 1
OMA
20 51 28 40
30 34
2
1
2 2 1
Kolesteat oma
1
Kronis
3
2
11
1
Kolesteat oma Kronis
1
1
8
2
Kronis
1
1
2
7
2
Kronis
1
1
2
5
2
Kronis
1
2
9
2
CA
C
K
TR
P
CL
FO
XY
Z
O
anae rob
4 2
2
1
1
1
1
1
+
3,7
-
1
-
S
+
8
1
R
1
+
1
-
1
1
+
3
-
2
2
+
7
1
1
+
-
-
1
1
6
-
1
1
7 1 1
+
+ +
Kolesteat oma
1
1
DO
S
R
R
S
R
S
S
R
S/S
S/S
R/S
S/S
S
R
R
R
R
R
R
S
/S
/R
S
R
S
S
R
R
R
R
S
R
S
R
R
S
R
/R
-
S
S
S
S
S
R
R
R
R
R
-
R
R
R
S
R
3
S
-
Kronis
8
2
CE
Kronis
1
10
AM
Akut
9
1
AM
Kronis
1 2
1
ME
Akut
5 1
63334 2 63073 8
ISPA
Aero b
AM
Kronis
7 1
PS
Penghs l
18
2 AS
Kepada tan
Pola Kuman
Kronis
1 1 1 1
2 2
1 1
+ +
1 1
+ +
2 2
9
+ +
1
R
R/R
R/R
R
I
R
S
R
R
R
R
I
R
S
R
I
S
S
R
S
S
R
R
R
R
S
S
S
R
R
R
R
S
R
S
R
-
1
-
-
1
2
-
1
/R
R S
R
R
S
R
S
S
R
R
R
R
R
S
R
-
66
Lampiran 6 RIWAYAT HIDUP
II. DATA PRIBADI Nama lengkap
: dr. Sri Novita Br Sembiring
Tempat/tanggal lahir : Lubukpakam, 26 Januari 1977 Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Status perkawinan
: Menikah
Nama suami
: Azhari Diansyah Putra Sinaga, ST, MT
Nama anak
: Alif Cryptovan Sinaga Qory Sandioriva Sinaga
Alamat
II.
: Grand Gading Mas II i Marendal
PENDIDIKAN FORMAL 1987 – 1992
: SD Negeri IV Perbaungan
1992 - 1995
: SMP Negeri I Perbaungan
1996 – 2002
: SMA Negeri I Lubukpakam
2011 – sekarang
: PPDS T.H.T.K.L. FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan
III. KEANGGOTAAN PROFESI 2005 - sekarang
: Anggota IDI Cabang Jayapura Papua
2011 - sekarang
: Anggota Muda PERHATI-KL Cabang Sumut
76
