Lampiran 1
Identitas Responden Nama
:
Tempat Tanggal Lahir/ Umur : Alamat
:
Jumlah Anak
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Nama Suami
:
Umur Suami
:
Pendidikan Suami
:
Pekerjaan Suami
:
Penghasilan rata-rata/ Bulan :
Pengetahuan 1. Ini kehamilan yang keberapa untuk ibu ? a. 1
b. 2
c. > 2
d. Lain-lain
2. Berapa usia kehamilan ibu ? a. Trimester 1 (0-12 minggu)
b.
Trimester
2
(12-24
minggu)
c. Trimester 3 (24-38 minggu) 3. Jarak antar kehamilan sebelumnya dan sekarang berapa ? a. 1 tahun
b. 2 tahun
c. > 2 tahun
d. Lain-lain
4. Menurut ibu sebaiknya memeriksakan kehamilan dimana ? a. puskesmas
b.bidan c. Dokter Spesialis
d. Lain-lain,..........
5. Apakah ibu mengetahui sebaiknya persalinan ditolong oleh siapa ? a. Tahu
b. Tidak tahu
6. Kalau mengetahui, oleh siapa ? a. Dokter Spesialis
b. Bidan
c. Paraji
7. Menurut Ibu sebaiknya berapa kali memeriksakan kehamilan ? a. 1 kali
b. 2 kali
c. > 2 kali
d. Lain-lain
56
8. Apakah Ibu mengetahui kegunaan dari pemeriksaan kehamilan ? a. Tahu, sebutkan.....
b. Tidak tahu
9. Selama Ibu memeriksakan kehamilan pemeriksaan apa saja yang diterima oleh ibu ?
10. Suntikan apa yang perlu diberikan pada ibu hamil ?
11. Berapa kali harus diberikan selama kehamilan ?
12. Apakah Ibu mengetahui kegunaan dari suntikan itu ? a. Ya, sebutkan...
b. Tidak tahu
13.Menurut ibu Kapan waktu yang tepat untuk periksa kembali ? a. 1 minggu b. 2 minggu c. > 3 minggu
Sikap 1. Menurut Ibu apakah pemeriksaan kehamilan bermanfaat untuk ibu ? a. Ya
b. Tidak
2. Menurut Ibu perlukah memeriksakan kehamilan secara teratur ? a. Perlu
b. Tidak perlu
3. Jika perlu, mengapa ?
4. Menurut Ibu apakah pemeriksaan kehamilan mendukung kesehatan Ibu&janin ibu ? a. Mendukung b. Tidak mendukung
5. Apakah yang menjadi dorongan ibu untuk pergi memeriksakan kehamilan ibu?
57
6. Apakah ibu setuju sebaiknya bersalin pada tenaga kesehatan (Bidan/Dokter) ? a. Setuju
b. Tidak Setuju
7. Apakah ibu setuju akan keharusan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali selama kehamilan ? a. Setuju
b. Tidak Setuju
Perilaku 1. Pernahkah Ibu memeriksakan kehamilan ibu ? a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, pada siapa ? a. Bidan
b. Dokter spesialis c. Paraji
3. Jika tidak, mengapa ? a. Tidak ada biaya b. Sibuk dengan urusan pekerjaan c. Lain-lain, ........... 4. Apakah Ibu berangkat sendiri memeriksakan kehamilan ? a. Ya
b. Tidak
5. Jika tidak, siapa yang mengantar ? a. Suami
b. Orang Tua c. Adik, Kakak
d. Orang Lain
6. Berapakah jarak antara rumah Ibu ke puskesmas, apakah jauh/dekat ? a. < 5km, dekat
b. > 5km, jauh
7. Sudah berapa kali ibu memeriksakan kehamilan ? a. 1 kali
b. 2 kali
c. > 2 kali
d. Lain-lain
8. Apakah Ibu diberi obat atau vitamin ? a. Ya
b. Tidak
9. Apakah ibu ditimbang ? a. Ya
b. Tidak
10. Apakah ibu ditensi ? a. Ya
b. Tidak
58
11. Apakah ibu disuntik ? a. Ya
b. Tidak
12. Jika ya, suntikan apa ?
13. Apakah ibu diambil darah ? a. Ya
b. Tidak
14. Jika ya, untuk apa ?
15. Apakah di puskesmas ibu ditarik bayaran ? a. Ya
b. Tidak
16. Berapa biaya yang ditarik di puskesmas ibu ? a. < Rp 10.000,17. Apa
yang
b. > Rp 10.000,-
menyebabkan
Ibu
senang
datang
ke
puskesmas
untuk
memeriksakan kehamilan ?
Penyuluhan 1. Apakah petugas puskesmas pernah memberikan penyuluhan tentang manfaat K1 dalam 3 bulan terakhir ? a. Pernah
b. Tidak pernah
2. Menurut ibu, penyuluhan di puskesmas sebaiknya dilakukan berapa kali ? a. 1 bulan sekali b. 2 bulan sekali c. 6 bulan sekali d. 1 tahun sekali 3. Bagaimana cara petugas di puskesmas memberikan penyuluhan tersebut ? a. Ceramah b. Tanya jawab/diskusi d. Pemutaran film/slide
c. Alat peraga/gambar
e. Lain-lain
4. Menurut ibu cara mana yang paling mudah dimengerti oleh ibu ? a. Ceramah b. Tanya jawab/diskusi d. Pemutaran film/slide
c. Alat peraga/gambar
e. Lain-lain
5. Menurut ibu, siapa yang sebaiknya memberikan penyuluhan ? a. Ibu RT/RW
b. Dokter c. Petugas puskesmas
59
d. Lain-lain
6. Menurut ibu, sebaiknya penyuluhan dilakukan dimana ? a. Balai desa
b. Rumah Sakit Umum c. Puskesmas
d. Kecamatan
7. Menurut ibu, sebaiknya penyuluhan dilakukan pada waktu kapan ? a. Pagi hari
b. Siang hari
c. Sore hari
60
d. Malam hari
Lampiran 2 PETA KECAMATAN LEMAH WUNGKUK
61
RIWAYAT HIDUP
Nama
: Ariawan
Nomor Pokok Mahasiswa
: 0310115
Tempat dan Tanggal Lahir
: Semarang, 13 Februari 1985
Alamat
: Jl. Ratna Agung No. 10 Tatar Ratnasasih Kota Baru Parahyangan
Riwayat Pendidikan: Tahun 1997: Lulus SD Kebon Baru IV CIREBON Tahun 2000: Lulus SMP Negeri 1 CIREBON Tahun 2003: Lulus SMU Negeri 1 CIREBON Tahun 2003: Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha Bandung (2003 – sekarang)
62
