1 65 LAMPIRAN LAMPIRAN 1 KUESIONER NOMOR :. TANGGAL WAWANCARA :. I. IDENTITAS RESPONDEN 1. NAMA :. 2. ALAMAT :.RT/RW :. 3. UMUR :. 4. PENDIDIKAN :. 5...
LAMPIRAN 1 KUESIONER NOMOR :……………. TANGGAL WAWANCARA I.
:…………….
IDENTITAS RESPONDEN
II.
1. NAMA
:…………….
2. ALAMAT
:…………….RT/RW :…………….
3. UMUR
:…………….
4. PENDIDIKAN
:…………….
5. PEKERJAAN
:…………….
6. LAMA TINGGAL
:…………….
IDENTITAS BALITA
NAMA
:…………….
UMUR
:…………….(BULAN)
JENIS KELAMIN
:…………….
III.
1.
PENGETAHUAN
APA ANDA PERNAH MENDENGAR TENTANG PENYAKIT ISPA? A. PERNAH B. TIDAK PERNAH
2.
MENURUT ANDA APA YANG DIMAKSUD DENGAN PENYAKIT ISPA? A. INFEKSI SALURAN PERNAFASAN ATAS B. INFEKSI SALURAN PERNAFASAN AKUT C. IDAK TAHU
3.
APA PENYEBAB PENYAKIT ISPA? A. ASAP ROKOK B. VIRUS C. TIDAK TAHU
4.
APAKAH GEJALA PENYAKIT ISPA? A. SESAK NAFAS B. DEMAM C. A DAN B BENAR D. TIDAK TAHU
66
5.
APAKAH ANDA TAHU BAHAYA MEROKOK? A.YA B. TIDAK
6. SEBUTKAN APA SAJA BAHAYA MEROKOK? A.MENIMBULKAN GANGGUAN PERNAFASAN B. DAPAT MENYEBABKAN KANKER C. DAPAT MENYEBABKAN IMPOTENSI D. MENIMBULKAN GANGGUAN KEHAMILAN E. MENIMBULKAN SERANGAN JANTUNG F. TIDAK TAHU
7. MENURUT ANDA APAKAH YANG DIMAKSUD DENGAN PEROKOK PASIF? A. ORANG YANG TIDAK MEROKOK B. ORANG YANG TIDAK MEROKOK TAPI MENGHISAP ASAP ROKOK C. TIDAK TAHU
8. APAKAH ANDA TAHU BAHAYA PEROKOK PASIF SAMA BERESIKONYA DALAM KESEHATAN SEPERTI ORANG YANG MEROKOK? A. TAHU B. TIDAK TAHU
IV. SIKAP
9. APAKAH ANDA SETUJU DENGAN ADANYA ANGGOTA KELUARGA YANG MEROKOK? A. SETUJU B. TIDAK SETUJU
10. APAKAH ANDA SETUJU DENGAN ADANYA KAWASAN BEBAS ROKOK? A. SETUJU B. TIDAK SETUJU
11. APAKAH ANDA SETUJU DENGAN ADANYA PERATURAN PEMERINTAH TENTANG LARANGAN MEROKOK DI TEMPAT UMUM? A. SETUJU B. TIDAK SETUJU
12. APAKAH PENDAPAT ANDA JIKA ORANG YANG MEROKOK DIBERIKAN SANKSI SESUAI ATURAN YANG BERLAKU? A. SETUJU B. TIDAK SETUJU
67
13. APA YANG ANDA LAKUKAN JIKA MELIHAT ANAK USIA KURANG DARI 10 TAHUN MEROKOK DI LINGKUNGAN ANDA? A. BIARKAN B. DIBERITAHU BAHAYA MEROKOK C. TIDAK MAU TAHU
14. PERNAHKAH IBU MENYARANKAN KEPADA ANGGOTA KELUARGA YANG MEROKOK UNTUK BERHENTI MEROKOK? A. PERNAH B. TIDAK PERNAH
15. APA YANG ANDA LAKUKAN JIKA ANDA SEDANG MEROKOK DALAM RUMAH ADA ANGGOTA KELUARGA YANG MENEGUR ANDA? A. MEMATIKAN ROKOK B. PINDAH TEMPAT MEROKOK C. TIDAK PEDULI/ TETAP MEROKOK
V. PRILAKU
16. APA DALAM ANGGOTA KELUARGA ANDA ADA YANG MEROKOK? A. ADA B. TIDAK ADA
17. BERAPA ORANG DALAM KELUARGA ANDA YANG MEROKOK? A.
1 ORANG
B.
2 ORANG
C.
3 ORANG
D.
>3 ORANG
18. SIAPA SAJA DALAM ANGGOTA KELUARGA ANDA YANG MEROKOK? A. SUAMI B. ANAK C. RESPONDEN D. LAIN-LAIN……………………
19. SUDAH BERAPA LAMA MEROKOK? A.
<1 TAHUN
B.
1-5 TAHUN
C.
5-10 TAHUN
D. 10-15 TAHUN E. >15 TAHUN
68
20. BERAPA BATANG ROKOK YANG DI HABISKAN SETIAP HARINYA? A. 1-3 BATANG B. 4-6 BATANG C. 7-12 BATANG 21. APA MEMPUNYAI KEBIASAAN MEROKOK DI DALAM RUMAH? A.YA B. TIDAK 22. BILA TIDAK, DIMANA BIASANYA TEMPAT UNTUK MEROKOK? A. WC B. LUAR RUMAH 23. APAKAH ANDA PERNAH MENDAPAT TEGURAN PADA SAAT MEROKOK DALAM RUMAH? A. PERNAH B. TIDAK PERNAH 24. APA YANG MENDORONG ANDA UNTUK BERHENTI MEROKOK PADA SAAT ANDA DITEGUR? A. ADA ANAK BALITA DI DALAM RUMAH B. ADA ANGGOTA KELUARGA YANG SEDANG SAKIT 25. APAKAH ANDA MAU BERHENTI MEROKOK? A. YA B. TIDAK 26. BILA YA, MENGAPA? A. MENGGANGGU KESEHATAN B. MENIMBULKAN POLUSI UDARA 27. APAKAH ADA USAHA ANDA UNTUK BERHENTI MEROKOK? A. ADA B. TIDAK 28. BILA ADA, USAHA APA SAJA YANG ANDA LAKUKAN UNTUK BERHENTI MEROKOK? A. MENGGANTI ROKOK DENGAN PERMEN KARET B. MENGHINDARI ORANG YANG SEDANG MEROKOK 29. APAKAH IBU PERNAH MELARANG MEROKOK BAGI ANGGOTA KELUARGA? A. PERNAH B. TIDAK PERNAH 30. KAPAN IBU MERASA PERLU UNTUK MENEGUR ANGGOTA KELUARGA ANDA YANG MEROKOK DALAM RUMAH?
A. KALAU MEROKOK DI DEPAN BALITA B. ASAP ROKOK YANG MENGGANGGU C. A DAN B BENAR D. TIDAK PERNAH
69
31. PERNAHKAH ANAK IBU MENGALAMI PENYAKIT ISPA? A. PERNAH B. TIDAK PERNAH
32. SEBERAPA SERING ANAK IBU TERKENA PENYAKIT ISPA? A. 1 BULAN SEKALI B.
2-3 BULAN SEKALI
C.
4-6 BULAN SEKALI
D.
>6 BULAN SEKALI
33. BILA ANAK IBU SAKIT DIBAWA KEMANA? A. DOKTER SWASTA B. BIDAN C. MANTRI D. PUSKESMAS E. DIOBATI SENDIRI
34. APAKAH ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH SERING MENGALAMI BATUK? A. YA B. TIDAK
35. BILA YA, SEBERAPA SERING? A.
1 BULAN SEKALI
B.
2-3 BULAN SEKALI
C.
4-6 BULAN SEKALI
D.
>6 BULAN SEKALI
VI.PENYULUHAN
36. APAKAH ANDA PERNAH MENDAPATKAN PENYULUHAN TENTANG BAHAYA MEROKOK? A. PERNAH B. TIDAK PERNAH
37. JIKA PERNAH, BERUPA BENTUK APAKAH PENYULUHAN BAHAYA MEROKOK TERSEBUT? A. IKLAN/TV B. POSTER C. PAMPHLET
38. BERAPA KALI ANDA MENDAPAT PENYULUHAN MENGENAI BAHAYA MEROKOK? A.
1 BULAN SEKALI
B.
3 BULAN SEKALI
C.
6 BULAN SEKALI
D.
1 TAHUN SEKALI
70
39. MENURUT ANDA MEDIA APA YANG SEBAIKNYA PALING MUDAH UNTUK DISAMPAIKAN? A. IKLAN/TV B.
POSTER
C.
PAMPHLET
40. MENURUT ANDA SIAPA YANG PALING COCOK UNTUK MENYAMPAIKAN PENYULUHAN BAHAYA MEROKOK INI?
A. DOKTER PUSKESMAS B. PEGAWAI PUSKESMAS C. KADER 41.
KAPAN SEBAIKNYA PENYULUHAN ITU DISAMPAIKAN? A. PAGI HARI B. SIANG HARI C. SORE HARI
42.
DIMANA SEBAIKNYA PENYULUHAN ITU DIADAKAN? A. BALAI DESA B. POSYANDU C. PUSKESMAS D. TV
43.
APAKAH ANDA PERNAH MENDAPATKAN PENYULUHAN TENTANG PENYAKIT ISPA? A. PERNAH B. TIDAK PERNAH
44.
JIKA PERNAH, BERUPA BENTUK APAKAH PENYULUHAN PENYAKIT ISPA? A. IKLAN/TV B. POSTER C. PAMPHLET
45. BERAPA KALI ANDA MENDAPAT PENYULUHAN TENTANG PENYAKIT ISPA? A.
1 BULAN SEKALI
B.
3 BULAN SEKALI
C.
6 BULAN SEKALI
D.
1 TAHUN SEKALI
46. MENURUT ANDA MEDIA APA YANG SEBAIKNYA PALING MUDAH UNTUK DISAMPAIKAN? A.
IKLAN/TV
B. POSTER C. PAMPHLET
47.
MENURUT ANDA SIAPA YANG PALLING COCOK UNTUK MENYAMPAIKAN PENYULUHAN ISPA INI?
A. DOKTER PUSKESMAS
71
B. PEGAWAI PUSKESMAS C. KADER 48. KAPAN SEBAIKNYA PENYULUHAN ITU DISAMPAIKAN? A. PAGI HARI B. SIANG HARI C. SORE HARI
49. DIMANA SEBAIKNYA PENYULUHAN ITU DIADAKAN? A. BALAI DESA B. POSYANDU C. PUSKESMAS D. TV
72
Lampiran 2
WILAYAH KERJA PUSKESMAS JAJAWAY KELURAHAN ANTAPANI KIDUL KECAMATAN ANTAPANI - KOTA BANDUNG
PARAKAN SAAT
18
10 08 05
15
JL.PURWAKARTA
07 11 04
06 12
03
14
16
02 13
01 BABAKAN SARI
KIARAC ONDON G
17
09
73
RIWAYAT HIDUP PENULIS
Nama
:
Indriana Pratiwi
Tempat dan tanggal lahir
:
Surabaya, 11 Januari 1987
Alamat
:
Jl. Pratista Raya no 22, Antapani BANDUNG 40291
Pendidikan
:
TK Pertiwi Purwokerto SD Griya Bumi Antapani Bandung SMPN 4 Bandung SMUN 5 Bandung
