Formulir I IDENTITAS PUSKESMAS Waktu Pelaporan : Januari / 2008 (Bulan / Tahun) Kab./Kota : Padang Propinsi : Sumatera Barat Karakteristik Wilayah Kerja Wilayah Kerja No.
Nama Puskesmas
1
2
Letak Administrasi
Letak Geografis
3
Jumlah Desa / Kelurahan
Jumlah Penduduk
Ibu Kota kec.
4
5
6
Ibu Kota Ibu Kota Kab. Prop. 7
8
V
V
Kota Metro. 9
Kepulauan Pantai 10
11
Rawa Pantai
Dataran Rendah
Berbukit
12
13
14
1 PADANG PASIR
Jl.Padang Pasir IV Padang …………………....………Kode Pos………… Telp. 0751- 21791 Fax. ……….
10
59543
2 ANDALAS
Jl.Andalas Kec.Padang Timur …………………....………Kode Pos………... Telp. 0751 - 30863 Fax. ……….
10
82973
V
V
V
3 ULAK KARANG
Jl. Medan No. 6, Pdg Utara …………………....………Kode Pos………... Telp. 0751- 53437 Fax. ……….
2
20874
V
V
V
V
3
28919
V
V
V
2
22831
V
V
V
4
19453
V
V
V
3
23526
V
V
V
4
16926
V
V
V
7
104568
V
V
4 AIR TAWAR
5 ALAI
6 SEB. PADANG
7 RAWANG
8 PEMANCUNGAN
9 LUBUK BUAYA
Letak Strategis
Alamat
Jl. Murai Perumnas Air Tawar …………………....………Kode Pos………... Telp. 0751 - 7050926 Fax. ………. Jl. Teuku Umar (Simpang Alai) …………………....………Kode Pos………… Telp. 0751 - 7854317 Fax. ………. Jl. Seb.Padang Utara I …………………....………Kode Pos………... Telp. 0751 - 23692 Fax. ………. Jl. Jondul Rawang …………………....………Kode Pos………... Telp. 0751 - 765015 Fax. ………. Jl. Pemancungan …………………....………Kode Pos………... Telp. 0751 - 7853284 Fax. ………. Jl. Adinegoro, KM 15 Padang …………………....………Kode Pos………… Telp. 0751 - 480348
V
V
V
Pegunungan Terpencil Transmigrasi 15
16
17
Perbatasan Kab
Perbatasan Prop.
Perbatasan Negara
18
19
20
V
V
V
V
V
V
V
9 LUBUK BUAYA
7
104568
6
43399
3
33628
3
21936
2
20895
3
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
48938
V
V
V
4
40242
V
V
V
9
50109
V
V
V
V
10
54564
V
V
V
V
4
42799
V
V
V
7
40461
V
V
V
6
23152
V
V
V
V
Fax. ……….
10 AIR DINGIN
11 NANGGALO
12 LAPAI
13 KURANJI
14 BELIMBING
15 AMBACANG KRJ
16 PAUH
17 LUBUK BEGALUNG
18 PEGAMBIRAN
19 LUBUK KILANGAN
20 BUNGUS
Jl. Air Dingin Kel.Balai Gadang …………………....………Kode Pos………... Telp. 0751 499654 Fax. ………. Jl. Padang Perumnas Siteba …………………....………Kode Pos………... Telp. 0751 - 7878690 Fax. ………. Jl. Joni Anwar Lapai I …………………....………Kode Pos………... Telp. 0751 - 7895879 Fax. ………. Jl. Raya Kuranji …………………....………Kode Pos………… Telp. 0751 - 498888 Fax. ………. Jl. Rambutan Raya Perumnas Belimbing …………………....………Kode Pos………... Telp. 0751 - 497543 Fax. ………. Jl.By Pass KM 8,5 Kel.Psr Ambacang …………………....………Kode Pos………... Telp. 0751 - 7897414 Fax. ………. Gang Irigasi …………………....………Kode Pos………... Telp. 0751 - 777457 Fax. ………. Jl. Pulau Air No. 7 D …………………....………Kode Pos………… Telp. 0751 - 765514 Fax. ………. Jl. Pirus Raya …………………....………Kode Pos………... Telp. 0751 - 766477 Fax. ………. Jl. Ulu Gadut …………………....………Kode Pos………... Telp. 0751 - 74500 Fax. ………. Jl. Raya Padang Painan …………………....………Kode Pos………... Telp. 0751 - 751462 Fax. ……….
Catatan: 1. Diisi sesuai dengan jumlah Puskesmas di Kab/Kota 2. Untuk karakteristik Wilayah kerja diisi menggunakan tanda (V)
V
V
V
V
V
V
V
V
V
Formulir II
KONDISI PUSKESMAS Waktu Pelaporan : Januari / 2008 (Bulan / Tahun) Kab./Kota : Padang Propinsi : Sumatera Barat Jenis Puskesmas No.
Kondisi Bangunan Puskesmas
Nama Puskesmas
1
2
Perawatan
Non Perawatan
Baik
Rusak Ringan
Rusak Berat
Rusak Total
3
4
5
6
7
8
1
PADANG PASIR
V
V
2
ANDALAS
V
V
3
ULAK KARANG
V
V
4
AIR TAWAR
V
5
ALAI
V
6
SEB. PADANG
7
RAWANG
V
V
8
PEMANCUNGAN
V
V
9
LUBUK BUAYA
V
10
AIR DINGIN
V
11
NANGGALO
V
12
LAPAI
V
13
KURANJI
V
14
BELIMBING
V
15
AMBACANG
V
16
PAUH
17
LUBUK BEGALUNG
V
18
PEGAMBIRAN
V
19
LUBUK KILANGAN
V
20
BUNGUS
V
V V
V
V
V V V V V V V
V
V
V
Jumlah Catatan : - Untuk Jenis Puskesmas dan Kondisi Bangunan Puskesmas beri tanda (V)
V V V V
Formulir III
KETENAGAAN PUSKESMAS Waktu Pelaporan : Januari / 2008 (Bulan / Tahun) Kab./Kota : Padang Propinsi : Sumatera Barat A Jumlah Tenaga Kesehatan
No.
Nama Puskesmas
1
Bidan Bidan di Dokter Dokter Dokter Perawat (tidak Apoteker & Asisten Analis Kesmas Kesmas Sanitaria Perawat Desa /di Spesialis Umum Gigi Gigi termasuk Bidan S1 Farmasi Apoteker Farmasi (S1) (S2) n Poskesdes Desa) 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Gizi
Keterapi Keteknisia an Fisik n Medis
Jumlah
16
17
18
19
1
1
PADANG PASIR
6
4
15
1
15
7
2
1
1
4
57
2
ANDALAS
2
2
10
2
11
3
2
1
2
1
36
3
ULAK KARANG
1
1
8
2
5
2
1
1
1
3
26
4
AIR TAWAR
3
1
15
1
4
1
1
1
1
28
5
ALAI
2
2
9
1
9
2
2
1
2
30
6
SEB. PADANG
2
1
11
1
10
3
1
1
2
34
7
RAWANG
2
1
6
1
6
3
1
1
1
22
8
PEMANCUNGAN
1
1
4
7
1
1
1
1
17
9
LUBUK BUAYA
1
2
2
2
20
2
18
4
2
1
2
1
55
10 AIR DINGIN
1
1
10
1
20
3
1
1
1
1
40
11 NANGGALO
4
2
12
2
10
4
3
1
2
2
42
12 LAPAI
1
2
8
1
3
2
1
1
1
20
13 KURANJI
2
9
1
8
2
1
1
1
25
14 BELIMBING
1
1
6
1
10
2
2
2
2
1
28
15 AMBACANG
1
1
7
1
6
1
1
1
21
16 PAUH
1
2
13
1
7
3
1
1
30
17 LUBUK BEGALUNG
2
3
14
1
7
1
36
1
8
3
1
1
2
28
6
2
1
2
1
1
32
1
2
1
1
1
32
22
22
29
639
18 PEGAMBIRAN
1
11
19 LUBUK KILANGAN
2
2
15
20 BUNGUS
2
1
6
2
15
38
31
209
23
185
Jumlah
1
2
1
1
4
0
52
1 2
1
23
1
1
0
2
Formulir III
KETENAGAAN PUSKESMAS Waktu Pelaporan : Januari / 2008 (Bulan / Tahun) Kab./Kota : Padang Propinsi : Sumatera Barat B No.
Nama Puskesmas
1
2
Pekarya
TU
20
21
1. PADANG PASIR
3
2
2. ANDALAS
1
3
3. ULAK KARANG
1
1
4. AIR TAWAR 5. ALAI
0
6. SEB. PADANG
Jumlah Tenaga Non Kesehatan Tenaga Non Sopir Keuangan Kesehatan Lain 22 23 24
25
2
6
1
4
1
3
2
1
2
2
0
2
4
2
4
1 1
7. RAWANG 8. PEMANCUNGAN
Jumlah
5
0
1
1
1
2
1
1
6
2
6
2
6
0
2
1
1
0
3
9. LUBUK BUAYA
3
2
10. AIR DINGIN
3
3
11. NANGGALO
2
3
12. LAPAI
0
2
13. KURANJI
1
14. BELIMBING
2
1
1
15. AMBACANG
2
0
2
16. PAUH
2
1
1
3
1
0
4
17. LUBUK BEGALUNG
2
1
18. PEGAMBIRAN
0
1
19. LUBUK KILANGAN
2
1
20. BUNGUS Jumlah
20
33
0
1
1
0
4
1
2
1
22
62
9
0
Formulir IV
KONDISI KENDARAAN DINAS PUSKESMAS Waktu Pelaporan : Januari / 2008 (Bulan / Tahun) Kab./Kota : Padang Propinsi : Sumatera Barat Jumlah Ambulance Menurut Kondisi No.
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Nama Puskesmas
2 PADANG PASIR ANDALAS ULAK KARANG AIR TAWAR ALAI SEB. PADANG RAWANG PEMANCUNGAN LUBUK BUAYA AIR DINGIN NANGGALO LAPAI KURANJI BELIMBING AMBACANG PAUH LUBUK BEGALUNG PEGAMBIRAN LUBUK KILANGAN BUNGUS Jumlah
Baik
Rusak Ringan
Rusak Berat
Rusak Total
3
4
5
6
Jumlah Sepeda Motor Menurut Kondisi Rusak Ringan
Rusak Berat
Rusak Total
7 3 5 3 3 2 3 3 3 4 4 4 3 3 3 4 4 4 3 4 5
8 2
9
10
70
18
0
0
Baik
1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 1
1 1
Formulir V
JARINGAN PUSKESMAS Waktu Pelaporan : Januari / 2008 (Bulan / Tahun) Kab./Kota : Padang Propinsi : Sumatera Barat Jumlah Pusling Roda 4 Menurut Kondisi No.
Nama Puskesmas Baik
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
2 PADANG PASIR ANDALAS ULAK KARANG AIR TAWAR ALAI SEB. PADANG RAWANG PEMANCUNGAN LUBUK BUAYA AIR DINGIN NANGGALO LAPAI KURANJI BELIMBING AMBACANG PAUH LUBUK BEGALUNG PEGAMBIRAN LUBUK KILANGAN BUNGUS Jumlah
3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Jumlah Pusling Perairan (Perahu) Menurut Kondisi
Rusak Ringan
Rusak Berat
Rusak Total
Baik
4
5
6
7
Rusak Ringan Rusak Berat 8
9
0
0
0
0
Rusak Total
11 4 8 0 2 1 1 2 3 5 4 2 1 2 3 1 5 2 3 2 2
12 2 1
13
14
53
12
0
0
10
1 1 1 1 1 1
0
Rusak Berat
Baik
1 1
4
Rusak Ringan
Rusak Total
1 1
16
Jumlah Pustu Menurut Kondisi
0
1
1 1
1 2
1 2
Formulir VI
UKBM Waktu Pelaporan : Januari / 2008 (Bulan / Tahun) Kab./Kota : Padang Propinsi : Sumatera Barat
Jumlah UKBM No.
Nama Puskesmas
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
2 PADANG PASIR ANDALAS ULAK KARANG AIR TAWAR ALAI SEB. PADANG RAWANG PEMANCUNGAN LUBUK BUAYA AIR DINGIN NANGGALO LAPAI KURANJI BELIMBING AMBACANG PAUH LUBUK BEGALUNG PEGAMBIRAN LUBUK KILANGAN
20
BUNGUS
Jumlah
Posyandu Madya Purnama 6 7 10 55 39 39 2 24 13 10 4 22 11 10 8 14 6 27 51 13 22 34 10 21 7 9 6 6 10 19 18 6 13 47 6 44 14 26 19 19
Polindes / Poskesdes
Poskestren
3 2 -
4 2 2 2 1 1 2 -
Pratama 5 -
1
-
14
21
2
11
0
283
466
Pos Obat Desa
Pos UKK
9 3-
10 7 3 6 6 38 14 5 2 10 13 31 -
1
-
-
73
3
135
Mandiri 8 3 8 3 2 4 2 3 4 11 3 7 1 1 1 2 8 5 1 3
Formulir VII
PENGEMBANGAN PUSKESMAS DAN JARINGANNYA Waktu Pelaporan : Januari / 2008 (Bulan / Tahun) Kab./Kota : Padang Propinsi : Sumatera Barat
No.
Nama Kegiatan *
Volume (Unit)
Sumber Anggaran **
Keterangan
1
2
3
4
5
1 Pembangunan baru Puskesmas
0
DAK / Lainnya
2 Pembangunan baru PUSTU
1
DAK / Lainnya
3 Pembangunan baru Polindes/Poskesdes
5
DAK / Lainnya
4 Rehabilitasi gedung Puskesmas
5
DAK / Lainnya
5 Rehabilitasi gedung PUSTU
8
DAK / Lainnya
6 Rehabilitasi Polindes/Poskesdes
0
DAK / Lainnya
7 Perluasan gedung Puskesmas
1
DAK / Lainnya
8 Perluasan gedung PUSTU
0
DAK / Lainnya
9 Perluasan gedung Polindes/Poskesdes
0
DAK / Lainnya
10 Peningkatan PUSTU jadi Puskesmas
1
DAK / Lainnya
11 Peningkatan Puskesmas menjadi Perawatan
0
DAK / Lainnya
12 Pengadaan Pusling Roda 4
5
DAK / Lainnya
13 Pengadaan Pusling Perairan
0
DAK / Lainnya
14 Rehabilitasi Pusling Roda 4
5
DAK / Lainnya
15 Rehabilitasi Pusling Perairan
0
DAK / Lainnya
16 Pengadaan Sepeda Motor 17 Pengadaan ALKES Puskesmas dan Jaringannya 18 Peningkatan Poskesdes jadi PUSTU Keterangan : * Mengacu kepada Juknis DAK ** Coret yang tidak perlu
48
DAK / Lainnya
1 Paket
DAK / Lainnya
2
DAK / Lainnya
2 Rehab Total (masih dilanjutkan th 2008)
Belum selesai (masih dilanjutkan th 2008) 1 untuk Gudang Farmasi
PENDATAAN POSKESDES Waktu Pelaporan : Januari / 2008 (Bulan / Tahun) Kab./Kota : Padang Propinsi : Sumatera Barat Tahun
Rencana
Realisasi
1 2006 2007 2008 2009 2010
2 10 60 104 -
3 10 -
No
Nama Puskesmas
Nama Poskesdes
Nama Desa
Nakes Poskesdes *
Kader Poskesdes *
Bangunan Poskesdes * Alkes Poskesdes *
1
2
3
4
5
6
7
8
1 PADANG PASIR
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
2 ANDALAS
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
3 ULAK KARANG
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
4 AIR TAWAR
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
5 ALAI
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
6 SEB. PADANG
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
7 RAWANG
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
8 PEMANCUNGAN
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
"Ada/Tidak"
"Ada/Tidak"
"Ada/Tidak"
"Ada/Tidak"
11 NANGGALO
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
12 LAPAI
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
13 KURANJI
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
"Ada/Tidak"
"Ada/Tidak"
"Ada/Tidak"
9 LUBUK BUAYA 10 AIR DINGIN
AIE PACAH, BALAI GADANG
AIE PACAH, BALAI GADANG
KURANJI, SEI SAPIH
KURANJI, SEI SAPIH
"Ada/Tidak" Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
16 PAUH
LAMBUNG BUKIK
LAMBUNG BUKIK
"Ada/Tidak"
"Ada/Tidak"
"Ada/Tidak"
"Ada/Tidak"
17 LUBUK BEGALUNG
TANJUNG AUR
TANJUNG AUR
"Ada/Tidak"
"Ada/Tidak"
"Ada/Tidak"
"Ada/Tidak"
18 PEGAMBIRAN
BATUANG TABA
BATUANG TABA
"Ada/Tidak"
"Ada/Tidak"
"Ada/Tidak"
"Ada/Tidak"
19 LUBUK KILANGAN
TARANTANG
TARANTANG
"Ada/Tidak"
"Ada/Tidak"
"Ada/Tidak"
"Ada/Tidak"
20 BUNGUS
BUNGUS BARAT, BUNGUS TIMUR BUNGUS BARAT, BUNGUS TIMUR
"Ada/Tidak"
"Ada/Tidak"
"Ada/Tidak"
"Ada/Tidak"
14 BELIMBING 15 AMBACANG
