BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian Pengkajian dilakukan pada hari Rabu, tanggal 30 Maret 2011, jam 11.00 di ruang Alamanda RSUD Tugurejo Semarang dengan menggunakan metode wawancara pasien, keluarga pasien, observasi, dan catatan medis. 1. Identitas pasien dan penaggung jawab a. Identitas pasien Nama
: An. Y
Umur
: 9 tahun
Jenis kelamin
: perempuan
Suku bangsa
: Jawa Indonesia
Agama
: islam
Status perkawinan
: belum kawin
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: pelajar
Alamat
: jl. Purwosari Perbalan, semarang
Tanggal masuk
: 30 Maret 2011
No. Register
: 12.29.69
Diagnosa medis
: Adenomatonsilitis kronis
40
b. Identitas penanggung jawab Nama
: Ny.Y
Umur
: 33 tahun
Jenis kelamin
: perempuan
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: pedagang
Hubungan dengan pasien
: ibu pasien
2. Riwayat kesehatan a. Keluhan Utama Tgl 30 Maret 2011 : pasien mengatakan takut mau dioperasi. b. Riwayat Penyakit Sekarang Satu minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien diperiksakan di poli THT RSUD Tugurejo karena radangnya kambuh, deman, tidak mau makan, pada saat tidur mengorok serta untuk kontrol periksa telinga. Oleh dokter, pasien diberikan obat terlebih dahulu untuk diminum di rumah dan disarankan untuk dilakukan operasi amandel minggu depannya karena pasien didiagnosa tonsilitis kronis . Pada hari rabu tanggal 30 Maret 2011 pasien kembali ke rumah sakit dan dirawat inap untuk menjalani operasi. Pada saat masuk rumah sakit pasien mengatakan sudah tidak demam dan tidak nyeri tenggorok, pasien mengatakan takut menjalani operasi.
41
c. Riwayat perawatan dan Kesehatan Dahulu Pasien sudah ± 5 tahunan menderita radang amandel. Radang yang dialami pasien sering kambuh dan menyebabkan demam dan sering kejang, pasien juga menjadi tidak nafsu makan. Selain menderita tonsilitis pasien juga menderita otitis media kronis, keluar cairan berbau dari telinganya, ketajaman pendengaran juga berkurang. Pasien sering diperiksakan ke dokter apabila radangnya kambuh. Pasien pernah dirawat di rumah sakit sebanyak 3 kali, karena kejang demam pada tahun 2005 dan 2006, karena Thypus pada tahun 2011. d. Riwayat Kesehatan Keluarga Anggota keluarga pasien belum pernah ada yang mengalami penyakit tonsilitis. Riwayat penyakit hipertensi, diabetes melitus disangkal keluarga. Ibu pasien mempunyai riwayat penyakit Ashtma. e. Riwayat imunisasi Ibu pasien mengatakan bahwa sejak bayi anaknya mendapatkan imunisasi lengkap yaitu Hepatitis B,BCG,Polio 1, polio 2, polio 3, polio 4, DPT 1, DPT 2, DPT 3, dan campak. 3. Pengkajian pola kesehatan fungsional a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Ibu pasien mengatakan kalau kesehatan anaknya adalah hal yang sangat penting. Oleh karena itu, apabila ada anggota keluarganya 42
yang mengalami masalah kesehatan maka langsung diperiksakan ke Puskesmas atau ke dokter terdekat. b. Pola Nutrisi dan Metabolik Sebelum dirawat, pasien susah makan, makan tidak teratur, kadang 2 kali sehari, kadang 1 kali sehari. Menu makanan nasi dan lauk, pasien tidak suka sayur. Makanan favorit yaitu mie instan. Pasien minum ± 8 gelas dalam sehari. Setiap kali minum ± 200 cc. Minuman yang paling disukai yaitu es lilin. Selama dirawat, pasien makan 3 kali sehari, menu makanan yaitu bubur dengan banyak kuah, pasien tidak nafsu makan karena tenggorokanya tersa nyeri setelah dioperasi, pasien juga takut menelan makanan. Pasien makan habis hanya 3 sendok, pasien sulit untuk disuapi. Pasien minum ±7 gelas dalam sehari, minum air putih dan es krim. Berat badan pasien 23 kg, Lingkar lengan 18 cm, Hb 11,3 g / dl, pasien tampak lemah. c. Pola Eliminasi Sebelum dirawat, pasien buang air besar 1 kali dalam 2 hari, konsisitensi feses berbentuk, warna kuning, dan bau khas. Pasien berkemih ± 5-6 kali dalam sehari dengan warna urine kuning jernih dan bau khas. Selama dirawat, pasien buang air besar 1 kali dalam 2 hari, konsisitensi feses berbentuk, warna kuning, dan bau khas. Pasien
43
berkemih ± 5 kali dalam sehari dengan warna urine kuning jernih dan bau khas. d. Pola Aktivitas dan Latihan Sebelum dirawat, pasien aktif bermain dengan teman-temannya di rumah, pasien juga dapat berangkat ke sekolah. Pasien dapat melakukan aktiviatas mandiri tanpa tergantung pada ibunya. Selama dirawat, pasien lebih banyak melakukan aktifitas di tempat tidur, pasien tidak dapat bermain dengan teman-tamannya di rumah. e. Pola Sensori dan Kognitif Proses pikir, indra penciuman, penglihatan, dan perabaan pasien masih berfungsi dengan normal. Terdapat penurunan ketajaman pada fungsi pendengarannya. Orientasi tentang waktu, tempat, dan orang-oarang terdekat pasien masih normal. Pasien dijadwalkan akan dilakukan tindakan adenomatonsilektomi pada hari kamis, tanggal 31 Maret 2011 jam 09.00. Satu hari sebelum operasi yaitu pada tanggal 30 Maret 2011, pasien mengatakan takut dioperasi, menangis, gelisah serta selalu memeluk ibunya, ibu pasien juga menanyakan tentang bagaimana proses operasinya besok. Setelah operasi pada tanggal 31 Maret 2011, sekiatar jam 11.00 pasien sadar penuh lalu menangis dan mengeluh sakit ( nyeri ) pada tenggorokannya, pasien juga terlihat selalu memegangi lehernya dan takut untuk berbicara. 44
Pengkajian nyeri pada tanggal 31 Maret 2011 ( Post Operasi ) : 1) Paliatif Nyeri meningkat saat digunakan untuk batuk, bicara, dan menelan. 2) Quality Nyeri yang dirasakan berlangsung terus, nyeri seperti di sayatsayat 3) Regio Nyeri pada bagian tenggorokan 4) Skala Skala nyeri 7 ( skala 0-10 ) 5) Time Nyeri yang dirasakan berlangsung terus dan tidak menentu lamanya, berlangsung selama 40-50 detik. f. Pola Tidur dan Istirahat Sebelum dirawat, pasien tidur ± 8 jam dalam sehari. Pasien tidur nyenyak di malam hari, pasien jarang tidur siang, tidur mengorok. Selama dirawat, pasien tidur ±9 jam dalam sehari, tidur tidak nyenyak dan sering terbangun karena merasakan tenggorokannya yang sakit.
45
g. Pola persepsi dan Konsep Diri Gambaran Diri : Pasien mengatakan kalau telinganya keluar cairan berbau. Identitas Diri
: Pasien mengatakan namanya An. Y, umur 9 tahun, dan seorang pelajar
Peran Diri
: Pasien sehari-hari beragkat untuk sekolah dan juga bermain dengan teman-temannya, di rumah membantu ibu mengasuh adiknya
Ideal Diri
: Pasien ingin segera cepat sembuh
Harga Diri
: Pasien kadang merasa malu karena telingaya keluar cairan, tetapi itu tidak menjadikan hambatan
pasien
temannya
karena
dalam
bergaul
temannya
juga
dengan tidak
menjauhinya. h. Pola Hubungan Sosial Hubungan pasien dengan keluarga baik, selama sakit pasien selalu ditunggui oleh ibunya, ayahnya, dan keluarganya yang lain. Pasien orangnya ramah dan mudah bergaul, dengan perawat atau penunggu pasien lain juga bercanda. i. Pola Seksualitas dan Reproduksi Pasien seorang perempuan dan belum menikah.
46
j. Pola Mengatasi Masalah Hidup Pasien selalu curhat dengan ibunya apabila ada masalah apapun, termasuk keluhan dengan kondisi kesehatannya. k. Pola Nilai dan Kepercayaan Pasien adalah seorang muslim. Pasien sudah belajar menjalankan sholat 5 waktu. Selama sakit, pasien tetap berdo’a agar dirinya lekas sembuh. 4. Pemeriksaan fisik a. Penampilan / keadaan umum : Baik b. Tingkat kesadaran
: Compos mentis
c. Tanda – tanda vital pada tanggal 30 Maret 2011 Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 88 x/menit
Suhu
: 36,7°C
Respiratory Rate
: 22 x/menit
d. Pengukuran Antropometri Berat badan
: 23 kg
Tinggi badan
: 126 cm
Lingkar lengan
: 18 cm
IMT = 23 : ( 1,26 )² = 14,48 ( berat badan kurang / Underweight ) e. Kepala
: bentuk mesochepal, rambut hitam, pendek, agak ikal, tidak terdapat benjolan atau luka.
f. Mata
: reflek pupil simetris, sklera tidak ikterik, 47
konjungtiva tidak anemis, fungsi penglihatan masih normal. g. Hidung
: simetris, bersih, tidak ada polip hidung, cuping hidung tidak ada.
h. Telinga
: simetris, terdapat serumen, terdapat cairan kental berwarna kuning dan berbau pada telinga kiri, terdapat penurunan fungsi pendengaran pada telinga kiri
i. Mulut
: bibir tidak sianosis, mukosa bibir lembab
j. Leher
: terdapat nyeri telan, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.
k. Paru-paru Inspeksi
: bentuk simetris, tidak ada lesi, pengembangan dada simetris
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan, vokal fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi
: sonor di semua lapang paru
Auskultasi
: suara vesikuler, tidak ada ronkhi/ wheezing
l. Jantung Inspeksi
: ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: ictus cordis teraba pada IC ke V
Perkusi
: redup
Auskultasi
: terdengar bunyi jantung I dan II ( Lup Dup ) 48
m. Abdomen Inspeksi
: datar, simetris
Auskultasi
: terdengar bising usus , 16 x/menit
Perkusi
: thympani
Palpasi
: tidak terdapat nyeri tekan pada semua kuadran
n. Genital
: genital normal dan tidak terpasang kateter
o. Ekstremitas
: kedua kaki tidak terdapat keterbatasan rentang gerak, tidak terdapat oedema atau luka, pada tangan kiri terpasang infus.
p. Kulit
: kulit berwarna sawo matang, turgor kulit cukup, tidak terdapat luka terbuka pada kulit
5. Pengkajian tumbuh kembang Saat ini pasien berumur 9 tahun yaitu termasuk pada tahap tumbuh kembang anak usia sekolah. Pertumbuhan fisik : Berat Badan : 23 kg Tinggi Badan : 126 cm Lingkar lengan : 18 cm Motorik
: pasien lebih mampu menggunakan otot-otot kasar daripada otot halus. Pasien mampu bermain lompat tali dan bermain bola tangan dengan temannya.
Status Emosional : pasien lebih suka berada di luar rumah untuk bermain dengan temannya, di sekolah pasien dapat berinteraksi dengan teman sekolah dan guru. 49
6. Data penunjang a. Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 30 Maret 2011 PARAMETERS WBC
7,68
( 10^3/UL )
M= 4,8-10,8 F= 4,8-10,8
RBC
4,32
( 10^6/UL )
M= 4,7-6,1
F= 4,2-5,4
HGB
11,3
( g / dl
)
M= 14-18
F=12-16
HCT
35,2
(
%
)
M= 42-52
F=37-47
MCV
81,5
(
fL
)
79-99
MCH
26,2
( pg
)
27-31
MCHC
32,1
( g/dl
)
33-37
PLT
432
( 10^3/UL )
150-450
RDW-CV
14,1
(
%
)
11,5-14,5
RDW-SD
40,9
(
fL
)
35-47
PDW
7,9
(
fL
)
9-13
MPV
7,8
(
fL
)
7,2-11,1
P-LCR
9,5
(
%
)
15-25
DIFFERENTIAL NEUT #
3,36
( 10^3/UL )
1,8-8
LYMPH#
3,45
( 10^3/UL )
0,9-5,2
MONO#
0,46
( 10^3/UL )
0,16-1
EO#
0,40
( 10^3/UL )
0,015-0,44
BASO#
0,01
( 10^3/UL )
0-0,2
NEUT%
43,8
(
50-70
%
)
50
LYMPH%
44,9
(
%
)
25-40
MONO%
6,0
(
%
)
2-8
EO%
5,2
(
%
)
2-4
BASO%
0,1
(
%
)
0-1
PT
12,5
Detik
9,7-13,1
APTT
41,1
Detik
25,5-42,1
b. Therapy Post Operasi : Infus D5 ½ NS 15 tpm Injeksi IV Asam traneksamat 3 x 250 mg Obat oral Amoxicillin syrup 3 x 2 sendok teh Parasetamol syrup 3 x 2 sendok teh c. Diit Bubur + kuah banyak d. Laporan Operasi Jenis operasi
: Adenotonsilektomi ( ATE )
Tanggal operasi
: 31 Maret 2011
Jam mulai
: 09.00-09.30
Jenis anestesi
: general anestesi
51
B. Analisa Data ANALISA DATA Nama Pasien : An.Y Umur
: 9 tahun
Pre Operasi ( Tanggal 30 Maret 2011 ) N
HARI/
O
TGL
1.
Rabu,
DATA
PROBLEM
ETIOLOGI
DS :
30/3/2011
a. Pasien
11.20
mengatakan
takut dioperasi b. Pasien menanyakan “ sakit nggak mbak Cemas
Kurang
di operasi ? ”
pengetahuan
c. Ibu pasien
akan
menanyakan tentang
dilakukannya
proses operasi yang
tindakan
akan dijalani
tonsilektomi
anaknya. DO : a. Pasien menangis dan sambil selalu memeluk ibunya b. Pasien tampak tegang dan gelisah
52
Post Operasi ( Tanggal 31 Maret 2011 ) NO
HARI/
DATA
PROBLEM
ETIOLOGI
TGL 1.
Kamis, 31/3/2011 10.30
DS: a. Pasien mengeluh
Gangguan
Diskontinuitas
rasa
jaringan
tenggorokannya
nyaman :
sakit
Nyeri
b. Interpretasi nyeri P:Nyeri meningkat saat digunakan untuk batuk, bicara, dan menelan. Q:Nyeri yang dirasakan berlangsung terus, seperti disayat-sayat R:Nyeri pada tenggorok S :Skala nyeri 7 (skala 0-10) T:Nyeri yang dirasakan berlangsung terus dan tidak menentu lamanya, berlangsung
53
selama 40-50 detik. DO : a. Pasien tampak menangis dan memegangi lehernya b. Terdapat luka post Operasi tonsil c. Pasien terlihat takut untuk bicara dan banyak diam. d. Tekanan darah =110/70 mmHg Nadi = 88 x/menit Suhu = 36,7°C Respiratory Rate = 22 x/menit
2.
Kamis, 31/3/2011
DS :
Gangguan a. Pasien mengatakan nutrisi
12.30
Intake nutrisi tidak adekuat
tidak mau makan, kurang dari takut menelan.
kebutuhan
b. Pasien mengatakan tubuh tenggorokannya pahit dan sakit DO : a. Pasien tampak lesu b. Pasien sulit untuk
54
disuapi makanan c. Makan bubur hanya habis 3 sendok d. BB =23 kg TB=126 cm e. IMT= 23 : (1,26)² =14,48 ( Underweight ) f. Hb 11,3 g / dl
55
C. Pathways Keperawatan Kasus Kuman ( Streptococcus beta hemolyticus, Streptococcus viridans, dan Streptococcus pyogenes ), Virus Reaksi antigen dan antibody dalam tubuh tidak dapat melawan antigen kuman Virus dan bakteri menginfeksi tonsil Epitel terkikis Inflamasi tonsil Pembengkakan tonsil Sumbatan jalan nafas Tonsilektomi Pre operasi
Post Operasi
Kurang pengetahuan
Terputusnya jaringan
Cemas
luka
Diskontinuitas jaringan
Nyeri menelan Intake nutrisi tidak adekuat
Nyeri
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
56
D. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang ditemukan pada tanggal 30 Maret 2011 ( Pre Operasi ) : 1. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan akan dilakukannya tindakan tonsilektomi ditandai dengan pasien tampak tegang dan menangis. Diagnosa keperawatan yang ditemukan pada tanggal 31 Maret 2011( Post Operasi) : 1. Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan diskontinuitas jaringan ditandai dengan adanya rasa sakit pad tenggorok, pasien menangis. 2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak adekuat ditandai dengan pasien takut menelan makanan,makan habis 3 sendok.
E. Nursing Care Plan (NCP), Implementasi, Evaluasi 1. Nursing Care Plan ( NCP ) a. Pre Operasi ( Tanggal 30 Maret 2011 ) 1) Diagnosa keperawatan 1 : Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan akan dilakukannya tindakan tonsilektomi ditandai dengan pasien tampak tegang dan menangis. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x10 jam diharapkan cemas hilang/berkuarang. 57
Kriteria hasil : a) Ekspresi wajah rileks b) Pasien tampak tenang Intervensi : a) Kaji tingkat kecemasan pasien Rasional : mengetahui tingkat kecemasan yang dialami pasien b) Jelaskan prosedur bedah kepada anak dan orang tua dengan menggunakan bahasa yang sederhana. Rasional : informasi yang demikian dapat mengurangi rasa takut dan kecemasan dengan mempersiapkan anak dan orang tua. c) Jelaskan bahwa tergtantung waktu pembedahan, anak mungkin tidak diberi makan atau minum setelah tengah malam pada hari pembedahan dilakukan untuk mencegah anak muntah dan aspirasi selama pembedahan. Rasional : anak mungkin terjadi takut jika ia tidak memperoleh makanan atau minuman sepanjang malam, atau pagi hari sebelum pembedahan. d) Jelaskan kepada orang tua bahwa pembedahan mungkin tidak dilakukan jika anak memiliki tanda dan gejala infeksi akut, termasuk peningkatan suhu, hidung terdapat sekret, dan nyeri pada telinga pada hari pembedahan.
58
Rasional : pembedahan tidak dapat dilakukan dalam kondisi ini, sehubungan dengan risiko septikemia atau infeksi meluas. e) Beri tahu orang tua tentang kemungkinan lama pembedahan dan tempat mereka menungggu selama prosedur dan periode pemulihan. Rasional : tidak mengetahui berapa lama pembedahan berlangsung dapat membuat orang tua cemas selama pembedahan. f)
Informasikan pasien/orang terdekat tentang peran advokat perawat intraoperasi. Rasional : mengembangkan rasa percaya diri pasien
g) Jelaskan kepada anak dan orang tua tentang kemungkinan kondisi pasca operasi Rasional : memahami apa yang akan terjadi setelah prosedur, dapat mengurangi rasa cemas b. Post Operasi ( Tanggal 31 Maret 2011 ) 1) Diagnosa keperawatan 1 : Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan diskontinuitas jaringan ditandai dengan adanya rasa sakit pada tenggorok, pasien menangis. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 10 jam diharapkan nyeri berkurang / hilang. Kriteria hasil : a) Melaporkan nyeri berkurang 59
b) Ekspresi wajah tampak rileks c) Skala nyeri 3 Intervensi : a) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. Rasional : sebagai dasar penentuan intervensi berikutnya b) Ajarkan teknik non farmakologi dengan distraksi / latihan nafas dalam. Rasional : teknik distraksi/latihan nafas dalam dapat mengurangi nyeri c) Tingkatkan istirahat pasien Rasional : istirahat dapat melupakan dari rasa nyeri d) Awasi batuk dan bicara karena akan mengiritasi luka Rasional : aktifitas batuk dan bicara meningkatkan tekana intra abdomen dan dapat mencetuskan perdarahan langitlangit. e) Anjurkan klien untuk mengurangi nyeri dengan: 1) Minum air dingin atau es 2) Hindarkan makanan panas, pedas, keras 3) Melakukan teknik relaksasi
60
Rasional : tindakan non analgesik diberikan dengan cara alternatif untuk mengurangi nyeri dan menghilangkan ketidaknyamanan f) Ciptakan lingkungan tenang dan nyaman Rasional : menurunkan stres dan rangsangan berlebihan, meningkatkan istirahat g) Pantau tanda-tanda vital Rasional : Perubahan frekuensi jantung atau tekanan darah menunjukan bahwa pasien mengalami nyeri,khususnya bila alasan lain untuk perubahan tanda vital telah terlihat 2) Diagnosa keperawatan 2 : Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak adekuat ditandai dengan pasien takut menelan makanan,makan habis 3 sendok. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 10 jam diharapkan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak terjadi. Kriteria hasil : kebutuhan nutrisi pasien adekuat, tidak ada tanda malnutrisi, makan habis ½ porsi dari yang disajikan. Intervensi : a) Awasi masukan dan berat badan sesuai indikasi Rasional : Memberikan informasi sehubungan dengan kebutuhan nutrisi dan keefektifan terapi 61
b) Auskultasi bunyi usus Rasional : Makanan hanya dimulai setelah bunyi usus membaik. c) Mulai dengan makanan kecil dan tingkatkan sesuai toleransi Rasional : Kandungan makanan dapat mengakibatkan ketidaktoleransian, memerlukan perubahan pada kecepatan. d) Berikan diet nutrisi seimbang ( makanan cair atau halus ) atau makanan selang sesuai indikasi Rasional : Mempertahankan nutrisi yang seimbang. e) Berikan porsi makan kecil tapi sering Rasional : Mengoptimalkan asupan nutrisi pada pasien.
62
2. Implementasi IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama pasien : An.Y Umur
: 9 tahun
Implementasi yang dilakukan pada saat Pre Operasi yaitu : NO. HARI/
TINDAKAN
Dx
TANGGAL
KEPERAWATAN
RESPON PASIEN
1.
Rabu,
Mengkaji perasaan
S : anak
30-3-2011
pasien tentang
mengatakan
13.00
operasi yang akan
takut dioperasi
dijalani
dan teriak tidak
PARAF
mau. O: anak tampak
Wulan
tegang dan menangis sambil memeluk ibunya
1.
Rabu,
Menjelaskan
30-3-2011
prosedur bedah
menanyakan
13.10
kepada anak dan
operasinya
orang tua dengan
besok lama
menggunakan
ndak ?
bahasa yang sederhana.
S:
orang tua
O : setelah diberi
Wulan
penjelasan “ kira-kira sekitar 1 jam dan tidak usah 63
khawatir buk, lebih baik kita berdo’a agar operasinya lancar” Ibu tampak paham.
1.
Rabu,
Menjelaskan
30-3-2011
bahwa tergantung
operasinya
15.00
waktu
besok jam
pembedahan, anak
berapa dan
mungkin tidak
puasanya
diberi makan atau
mulai jam
minum setelah
berapa?
tengah malam pada
S : ibu menanyakan
O: setelah diberi
hari pembedahan
penjelasan
dilakukan untuk
kalau
mencegah anak
operasinya
muntah dan
pagi dan
aspirasi selama
puasa mulai
pembedahan.
sekitar jam 1
Wulan
dini hari, ibu terlihat paham dan memberikan pengertian lebih kepada anaknya.
64
1.
Rabu,
Menjelaskan
S : anak
30-3-2011
kepada orang tua
mengatakan
15.30
bahwa pembedahan
kalau telinganya
mungkin tidak
tidak terasa
dilakukan jika anak
sakit dan tidak
memiliki tanda dan
demam
gejala infeksi akut,
O: ibu tampak
termasuk
paham, anak
peningkatan suhu,
tidak flu dan
hidung terdapat
tidak demam
Wulan
sekret, dan nyeri pada telinga pada hari pembedahan.
1.
Kamis,
Memberi tahu
31-3-2011
orang tua dan anak
“ nanti
08.00
tentang
operasinya
kemungkinan lama
berapa jam
pembedahan dan
mbak, dan
tempat mereka
boleh
menungggu selama
ditunggu di
prosedur dan
luar tidak ? ”
periode pemulihan.
S : ibu menanyakan
O : “ operasinya
Wulan
Cuma sebentar buk, sekitar 1 jam...nanti ibu boleh menunggu di luar kok,,”
65
1.
Kamis,
Mengkaji ulang
31-3-2011
tentang perasaan
mengatakan
08.10
pasien,
tidak terlalu
mengobservasi
takut untuk
keadaan umum
dioperasi
pasien, dan
karena nanti
menganjurkan
dapat es krim.
pasien untuk berdo’a
S : pasien
O : pasien tampak
Wulan
masih sedikit tegang dan berdo’a
1.
Kamis, 31-3-2011 08.20
Memberikan support mental pada pasien dan menemani pasien serta mengantar pasien keruang operasi beserta dengan ibu dan keluarganya.
S : pasien mengatakan ingin ditunggui ibunya O : pasien tampak
Wulan
lebih tenang dengan ditemani ibunya sebelum operasi.
66
Implementasi yang dilakukan pada saat Post Operasi yaitu : NO. HARI/
TINDAKAN
Dx
TANGGAL
KEPERAWATAN
RESPON PASIEN
1.
Kamis,
Melakukan
S : anak mengeluh
31-3-2011
pengkajian nyeri
sakit sekali
10.45
secara
pada lehernya.
komprehensif
O : anak tampak
termasuk lokasi,
menagis dan
karakteristik,
memegangi
durasi, frekuensi,
lehernya.
PARAF
Wulan
kualitas dan faktor presipitasi.
1.
Kamis,
Mengajarkan
31-3-2011
teknik non
mengatakan
10.50
farmakologi
sakit.
dengan latihan
S : anak
O : anak mulai
nafas dalam atau
mengalihkan
dengan distraksi
perhatian
Wulan
dengan mainan Handphone.
1.
Kamis,
Menyarankan agar
S : ibu pasien
31-3-2011
tidak terlalu sering
mengatakan
11.00
batuk
anaknya batukbatuk O : anak tampak
Wulan
mengerti agar tidak sering 67
batuk setelah diberi penjelasan
1.
Kamis,
Meningkatkan
S:-
31-3-2011
istirahat pasien
O : pasien terlihat
11.20
dengan
mengangguka
menganjurkan
n kepala
Wulan
untuk buat tidur saja
1.
Kamis,
Memberikan
S : pasien
31-3-2011
minum air es dan
mengatakan
11.40
kompres es di leher
lebih enakan ,, O : pasien tampak
Wulan
lebih tenang dan tidak menangis lagi
1.
Kamis,
Mematau tanda-
S: -
31-3-2011
tanda vital
O : TD = 100/70
12.00
mmHg,
Wulan
S= 36,5°C, N= 88 x/menit
2.
Kamis,
Melakuakan
S:-
31-3-2011
Auskultasi bunyi
O : bising usus
12.20
usus
Wulan
terdengar,16x/ menit
68
2.
Kamis,
Memberikan diet
S : Ibu pasien
31-3-2011
nutrisi seimbang (
mengatakan
13.00
bubur halus dengan
anaknya takut
banyak kuah )
makan O : anak makan
Wulan
hanya sedikit, habis 3 sendok, terlihat takut menelan
1.
1.
Kamis,
Memberikan obat
S: -
31-3-2011
sirup parasetamol 2
O: obat masuk
13.20
sendok dan
sedikit demi
Amoxicillin 2
sedikit dan
sendok
tidak muntah
Jum’at,
Mengevaluasi
1-4-2011
keluhan nyeri yang
mengatakan
11.00
dirasakan pasien
sudah tidak
Wulan
S : anak
terlalu nyeri O : anak sudah
Wulan
mulai bisa tersenyum dan bercanda
1.
Jum’at,
Memantau tanda-
1-4-2011
tanda vital
11.30
S : ibu pasien mengatakan anaknya sudah
Wulan
tidak kesakitan seperti kemarin
69
O : Tekanan darah 110/70 mmHg, Nadi 84x/menit, Suhu 36,5°C, respiratory rate 20 x/menit
2.
Jum’at,
Menimbang berat
S: -
1-3-2011
badan anak
O : BB stabil 23 kg
Jum’at,
Menyuapi anak
S : anak
1-3-2011
untuk makan bubur
mengatakan
12.30
halus dengan
mau makan tapi
banyak kuah
sedikit saja.
Wulan
12.00
2.
Wulan
O : anak makan habis 3 sendok
1,2
Jum’at,
Menyarankan
1-3-2011
kepada ibu agar
akan
12.45
dirumah anak
membuatkan
diberikan makanan
anaknya bubur
yang sesuai
selama belum
toleransi, yang
sembuh benar
halus dahulu,
S :ibu mengatakan
O: ibu tampak
jangan makanan
paham tentang
yang pedas dan
diit yang tepat
kasar
untuk anaknya di
Wulan
rumah nanti
70
3. Catatan Perkembangan CATATAN PERKEMBANGAN
Nama pasien : An. Y Umur
: 9 tahun
Pre Operasi ( Tanggal 30 Maret 2011 dan 31 Maret 2011 ) NO.
HARI/
Dx
TANGGAL 1.
Rabu,
CATATAN PERKEMBANGAN
PARAF
S : pasien mengatakan masih agak
30-3-2011
takut di operasi besok dan
18.00
minta dibelikan es krim setelah operasi. O : pasien masih tampak murung, ibu
sudah
prosedur
paham
tentang
pembedahan
mampu
serta
menenangkan
anaknya.
Wulan
A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi untuk memberikan
suport
mental
serta anjurkan dampingan dari keluarga untuk pasien.
1
Kamis,
S : pasien mengatakan tidak terlalu
31-3-2011
takut dioperasi karena nanti
08.40
dapat
es
krim
dan
ingin Wulan
ditemani ibunya sampai di ruang operasi 71
O: a. Pasien tampak lebih tenang dengan
ditemani
ibunya
saat akan dilakukan anestesi b. Ibu paham akan prosedur pembedahan, selalu mendampingi anak dan menunggu di ruang tunggu selama anak dioperasi A : masalah teratasi P : lnjutkan intervensi agar keluarga tetap mendampingi anak setelah nanti operasi selesai
Post Operasi ( Tanggal 31 Maret 2011 dan 1 April 2011) NO.
HARI/
Dx
TANGGAL 1.
Kamis,
CATATAN PERKEMBANGAN
PARAF
S : ibu pasien mengatakan anaknya
31-3-2011
lebih tenang dan bisa tidur
13.00
setelah minum air dingin dan lehernya dikompres dengan es O : anak tampak bisa istirahat, wajah masih cemberut
Wulan
A : Masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi tingkatkan istirahat, awasi batuk dan bicara, serta kompres es pada leher. 72
2.
Kamis,
S : ibu pasien mengatakan anaknya
31-3-2011 16.00
tidak mau makan,takut O : Anak makan bubur hanya habis 3 sendok, anak sulit sekali untuk disuapi
Wulan
A : masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi untuk berikan
diit
makanan
halus
dengan banyak kuah dan beri porsi makan kecil tapi sering.
1.
Jum’at,
S : pasien mengatakan lehernya
1-4-2011
sudah tidak terlalu sakit seperti
13.00
kemarin, skala nyeri 3. O: a. paisen
mulai
tersenyum
tampak
sedikit-sedikit
Wulan
dan mau bercanda b. Wajah tampak lebih rileks c. Tekanan
darah
110/70
mmHg, suhu 36,5°C,nadi 84 x/menit, respiratory rate 20 x/menit. A : masalah teratasi P : hentikan intervensi
2.
Jum’at, 1-4-2011
S : ibu pasien mengatakan anaknya sudah
mulai
makan
lebih
13.20
73
banyak,tetapi masih agak takut untuk makan O : anak makan bubur habis 5 Wulan sendok, BB stabil 23 kg, anak masih agak sulit untuk disuapi makanan A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi untuk berikan
diit
makanan
halus
dengan banyak kuah dan beri porsi kecil tapi sering.
4.
Evaluasi EVALUASI Nama pasien : An.Y Umur
: 9 tahun
Pre Operasi ( Kamis, 31 Maret 2011) NO.
HARI/
Dx
TANGGAL 1.
Kamis,
EVALUASI
PARAF
S : pasien mengatakan tidak terlalu
31-3-2011
takut
dioperasi
tetapi
ingin
08.40
ditemani ibunya sampai di ruang operasi 74
O: a. Pasien tampak lebih tenang dengan
ditemani
ibunya
saat akan dilakukan anestesi b. Ibu paham akan prosedur pembedahan, ibu selalu
Wulan
mendampingi anak dan menunggu di ruang tunggu selama anak dioperasi A : masalah teratasi P
:
lanjutkan
keluarga
intervensi
tetap
agar
mendampingi
anak setelah nanti anak sadar post operasi.
Post Operasi ( Jum’at, 1 april 2011) NO.
HARI/
Dx
TANGGAL 1.
Jum’at,
EVALUASI
PARAF
S : pasien mengatakan lehernya
1-4-2011
sudah tidak terlalu sakit seperti
13.00
kemarin, skala nyeri 3 O: a. Pasien tersenyum
mulai
tampak Wulan
sedikit-sedikit
dan mau bercanda b. Wajah tampak lebih rileks d. Tekanan
darah
110/70
mmHg, suhu 36,5°C,nadi 75
84 x/menit, respiratory rate 20 x/menit. A : masalah teratasi P : petahankan intervensi untuh Hindarkan
makanan
panas,
pedas, keras dahulu.
2.
Jum’at, 1-4-2011
S : ibu pasien mengatakan anaknya sudah
mulai
makan
lebih
13.20 banyak,tetapi masih agak takut untuk makan O : anak makan bubur habis 5 sendok, BB stabil 23 kg, anak
Wulan
masih agak sulit untuk disuapi makanan A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi untuk berikan
diit
makanan
halus
dengan banyak kuah dan beri porsi kecil tapi sering.
76
