BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian 1. Identitas Klien dan Penanggung Jawab a. Identitas klien Nama
: Ny.E
Umur
: 26 tahun
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Ibu Rumah tangga
Alamat
: Pilangwetan, Demak
Diagnose Medik
: Partus spontan dengan episiotomy
hari ke 0, P2A0 Tanggal Masuk
: 26 Maret 2011
Tanggal Pengkajian
: 26 Maret 2011
No RM
: 104861
b. Identitas Penanggung Jawab Nama
: Tn.A
Umur
: 29 tahun
Pekerkaan
: Swasta
Pendidikan
: SMA
Alamat
: Pilangwetan, Demak
Hubungan dengan pasien
: Suami
38
2. Riwayat Kesehatan Klien a. Alasan Datang : Rujukan dari bidan A, G2P1A0 hamil 38 minggu dengan KPD b. Keluhan Utama : Ibu mengatakan nyeri pada bekas jahitan di perineum c. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien hamil 38 minggu, G2P1A0, mengeluh kencang-kencang sekitar pukul 18.20 WIB tanggal 25 Maret 2011, keluar cairan warna kecoklatan,flek, kemudian klien pergi ke rumah bidan pukul 20.15 WIB, sampai pukul 08.20 ketuban habis bayi belum lahir, kontrasi jarang, lalu di rujuk olek bidan ke RS PKU MUHAMMMADIYAH GUBUG, tiba di RS pukul 09.20 di bagian UGD lalu di pindah ke ruangan AR-ROHMAN, VT : 5 cm, pukul 09.20. Kala I 18.00 – 11.30 VT 10 cm. kala II 11.30 – 12.00 : bayi lahir jenis kelamin perempuan, berat badan 2900gr, panjang badan 48 cm, lingkar kepala 35 cm, lingkar dada 33 cm, apgar score 9,10,10. Kala III 12.00 – 12.25, plasenta ;lahir lengkap. d. Riwayat Kesehatan Dahulu : Pasien mengatakan tidak menderita penyakit menurun maupun menular seperti DM, hipertensi, jantung, asma, hepatitis, TB paru, dll.
39
e.
Riwayat Kesehatan Keluarga : Pasien mengatakan dalam keluarga pasien dan suami tidak ada riwayat penyakit sistemik seperti DM, hipertensi, jantung, asma, hepatitis, TB paru, dll.
f. Riwayat kehamilan G2P1A0, HPHT bulan juni 2010, HPL Maret 2011, klien mengatakan selama hamil pasien periksa kehamilannya 8 kali di puskesmas kebunagung, imunisasi TT 2 kali. g. Riwayat Persalinan Tgl
Usia
Jns
Lahir
kehamilan
persalinan
komplikasi ibu
bayi
penol
bayi
ong
PB,BB,
/umur
Nifas keadaan
lactasi
sehat
lancar
sehat
Blm
JK
5
Aterm, 38
tahun
minggu
Spontan
Tdk
Tdk
ada
ada
bidan
49 cm, 3000 gr, perempua n
0
Aterm 38
hari
minggu
spontan
Tdk
Tdk
ada
ada
bidan
48 cm, 2900gr,
keluar
perempua n
h. Riwayat Haid Menarche umur 12 tahun, lama haid 7 hari dengan siklus 30 hari, dan semenjak menggunakan KB suntik haid klien menjadi tidak teratur.
40
i. Riwayat KB Alat kontrasepsi yang pernah digunakan yaitu KB suntik 3 bulan lama pemakaian 4 tahun, 1 tahun yang lalu pasien berhenti KB karena menginginkan anak ke dua, setelah melahirkan pasien rencana akan menggunakan KB suntik kembali karena sebelumnya menggunakan KB suntik. j. Riwayat Pernikahan Pasien mengatakan satu kali menikah ini, usia menikah 19 tahun, lama pernikahan 7 tahun. Genogram
:
Keterangan : : meninggal : laki-laki
41
: perempuan : pasien : tinggal serumah
3. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehata Klien menganggap bahwa kesehatan itu sangat penting sehingga klien selalu memerikasakan kesehatannya ke puskesmas Kebunagung untuk mengetahui kesehatan perkembangan janinnya. b. Pola aktivitas dan latihan Klien mengatakan kesehariannya klien sebagai ibu rumah tangga, dan tidak masalah dalam aktivitasnya. Namun saat ini klien belum dapat melakukan aktivitas seperti biasanya untuk sementara karena klien mengeluh nyeri pada luka bekas episiotomy saat melahirkan. Klien tampak kesakitan bila bergerak. c. Pola istirah dan tidur Pada saat hamil klien mengatakan susah tidur karena tidak nyaman dengan posisi perutnya sehingga klien sering terbangun bila tidur dan saat ini klien mengatakan susah tidur karena klien sesekali merasa nyeri pada luka jahitan di perineum.
42
d. Pola nutrisi dan metabolik Klien mengatakan selama hamil klien sesekali merasa mual dan muntah namun klien tetap berusaha untuk makan, pola makan saat hamil 2 sampai 3 kali per hari dengan porsi nasi 1 centong, sayur dan lauk pauk seadanya di rumah. Klien minum kurang lebih 1,5 sampai 2 liter per hari. Saat ini klien makan sesuai yang disediakan di RS, 3 kali sehari dan selalu habis, pola minum 1,5 sampai 2 liter per hari. e. Pola eliminasi Klien mengatakan sebelumnya klien BAB 1 sampai 2 kali perhari konsitensi lembek,warna kuning kecoklatan, BAK 6 sampai 8 kali perhari. Saat ini setelah persalinan klien blm BAB, BAK 4 sampai 5 kali perhari. f. Pola kognitf Klien mengatakan belum tahu
bagaimana cara merawat payudara
setelah persalinan selain menggunakan mompa untuk mempercepat asi keluar, dan klien mengeluh nyeri pada luka jahitan di perineum, skala nyeri 8, nyeri perih cekit-cekit timbul
saat bergerak, nyeri hilang
timbul. g. Pola konsep diri Harga diri
: klien mengatakan senang telah dikaruniai anak ke dua
perempuan
walaupun
sebenarnya
menginginkan anak laki-laki, tapi klien tetap bersyukur telah dikaruniai anak perempuan sehat.
43
Ideal diri
: klien berharap supaya dirinya menjadi seorang ibu yang bisa mengasuh anaknya dengan baik.
Identitas diri
: klien sebagai seorang istri sekaligus sebagai ibu bagi anak-anaknya.
Gambaran diri
: klien memandang bahwa tubuhnya merupakan suatu yang wajar bagi seorang perempuan .
Peran
: klien berperan sebagai istri sekaligus ibu bagi anak-anaknya.
h. Pola koping Klien mengatakan bahwa untuk memutuskan sesuatu masalah, klien membicarakan dengan suami dan orang tuanya secara bermusyawarah. i. Pola hubungan sosial Dikesehariannya hubungan klien dengan keluarga dan tetangga baik, dan saat berada di RS klien dapat membina hubungan social dengan baik antara pasien lain maupun dengan perawat. j. Pola seksual- reproduksi Klien mengatakan selama hamil hubungan seksual dengan suami sedikit terganggu. Klien mempunyai dua orang anak perempuan saat ini. 4. Pengkajian Fisik a. Keadaan umum
: klien tampak lemas dan kesakitan
b. Kesadar
: composmentis
c. Tanda vital
44
Tekan darah : 100/60 mmHg Nadi
: 76 x/mnt
Suhu
: 36,5 ○ C
RR
: 20 x/mnt
d. Kepala
: mesochepal, kulit kepala bersih, rambut lepek
e. Mata
: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pandangan jelas
f. Hidung
: tidak ada pernafasan cuping hidung
g. Mulut
: mukosa bibir lembab, tidak ada caries gigi, lidah bersih
h. Telinga
: tidak ada serum
i. Leher
: tidak ada pengembangan kelenjar limfe, tidak ada perbesaran kelenjar thyroid.
j. Dada
: simetris tidak ada tarikan iga dada kedalam
k. Mammae
: puting susu menonjol keluar, aerola menghitam, kolostrom belum keluar.
l. Perut
: TFU setinggi pusat, kontraksi keras.
m. Lipatan paha
: tidak ada pengembangan atau pengembangan kelenjar limfe
n. Perineum
: terdapat luka jahitan episiotomy, laserasi grade II, tampak kemerahan pada luka jahitan, tidak terjadi edema, tidak tampak bercak pendarahan
45
pada kulit, tidak terdapat rembesan dari luka jahitan, jahitan tampak menyatu. o. Ekstremitas
: terpasang infuse Ringer Laktat 20 tpm ditangan kiri, tidak tampak edema dan varises pada kaki.
5. Status obstetrikus a. Inspeksi Muka
:
tidak
terjadi
edema,
tidak
ada
cloasma
gravidarum Mammae
: mammae membesar, aerola menghitam dan puting susu menonjol keluar
Abdomen : ada linea nigra dan striae gravidarum b.Palpasi Mammae
: kolostrom belum keluar, mammae tidak keras, puting menonjol keluar, aerola menghitam.
Abdoman : TFU setinggi pusat, kontraksi uterus keras 6. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laborat, tanggal 26 Maret 2011 Hb
:10,2
gr/dl
12,0 – 16
Eritrosit
: 3.530.000
/mm
4.200.000 – 5.400.400
Lekosit
: 9.200
Hitung jenis lekosit Segmen
: 73
%
36 - 66
Limfosit
: 21
%
22 – 40
46
Monosit
:6
/mm
4–8
Trombosit
: 183.000
%
150.00 – 440.000
Hematokrit
: 34
%
38 – 47
Terapy
:
Oral
: Asam mefenamat 3 x 500 mg Nufragobion 2 x 500 mg Cefadroxile 3 x 500 mg Fito asi 3 x 1 tab
Injeksi
extra : Ceftriaxone 2 gr
Parentral : Ringer Laktat + oxytocin 1 cc 20 tpm. B. Pengelompokan Data 1. Data subjektif a. Klien mengatakan nyeri pada perineum akibat episiotomy skala 8 ketika bergerak nyerinya cekit-cekit, perih. b. Klien mengatakan tidak tahu cara melakukan perawatan payudara selain dengan pompa untuk asi cepat keluar. c. Klien mengatakan masih keluar darah dari jalan lahir seperti menstruasi. d. Klien mengatakan asi belum keluar.
47
e. Klien mengatakan belum dapat melakukan aktivitas seperti biasanya untuk sementara karena klien mengeluh nyeri pada luka bekas episiotomy saat melahirkan. f. klien mengatakan susah tidur karena klien sesekali merasa nyeri pada luka jahitan di perineum. 2. Data objektif a. Klien tampak lemas dan kesakitan bila bergerak. b. Klien sering bertanya bagaimana perawatan payudara agar asi cepat keluar. c. Adanya kemerahan dan nyeri pada perineum. d. Terdapat luka episiotomy dan laserasi grade II pada perineum, keluar lochea rubra ± 30 cc. terdapat luka jahitan episiotomy, laserasi grade II, tampak kemerahan pada luka jahitan, tidak terjadi edema, tidak tampak bercak pendarahan pada kulit, tidak terdapat rembesan dari luka jahitan, jahitan tampak menyatu. e. Kolostrom belum keluar, mammae membesar, aerola menghitam dan peting susu menonjol keluar. f. Hb :10,2 gr/dl, g. Lekosit : 9.200 h. Tanda – tanda vital Tekan darah : 100/60 mmHg Nadi
: 76 x/mnt
Suhu
: 36,5 ○ C
48
RR
: 20 x/mnt
C. Analisa Data No
Data 1.
S:
Problem Klien
nyeri
mengatakan Gangguan
pada
Etiologi rasa Terputusnya
perineum nyaman nyeri
jaringan
akibat episiotomy skala 8
sekunder
ketika
terhadap
bergerak,
nyeri
cekit – cekit , perih, klien
luka
epsiotomi
mengatakan susah tidur karena
klien
sesekali
merasa nyeri pada luka jahitan di perineum. O: klien tampak lemas dan
kesakitan.
Tekan
darah:100/60 mmHg, nadi : 76 x / mnt 2.
S:
klien
: 76 x/mnt mengatakan Resiko infeksi
Trauma jaringan
masih keluar darah dari
/
jalan
kulit.
lahir
seperti
kerusakan
menstruasi O: adanya kemerahan dan nyeri pada perineum , terdapat luka episiotomy dan laserasi grade II pada perineum , keluar lochea rubra ± 30 cc, tampak kemerahan
pada
luka
jahitan,
tidak
terjadi
edema,
tidak
tampak
bercak pendarahan pada
49
kulit,
tidak
rembesan
terdapat
dari
luka
jahitan, jahitan tampak menyatu. Lekosit : 9.200 Suhu : 36,5 0C, Hb : 10,2 gr / dl 3.
S : Klien mengatakan Intoleransi
nyeri
belum dapat melakukan aktifitas aktivitas seperti biasanya untuk sementara karena klien mengeluh nyeri pada luka
bekas
episiotomy
saat melahirkan. O : Klien tampak lemas dan
kesakitan
bila
bergerak. 4.
S: Klien mengatakan tidak Kurang
Minimnya
tahu
bagaimana pengetahuan
informasi
melakukan
perawatan tentang “ breast tentang
payudara selain dengan care”
perwatan
pompa untuk asi cepat
payudara.
keluar O: klien sering bertanya bagaimana
melakukan
perawatan payudara agar asi cepat keluar.
50
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan sekunder terhadap luka episiotomy di tandai dengan klien mengatakan nyeri pada perineum akibat episiotomy , skala 8 ketika bergerak nyerinya cekit – cekit dan perih, klien mengatakan susah tidur karena klien sesekali merasa nyeri pada luka jahitan di perineum, klien tampak, lemas dan kesakitan, tekan darah:100/60 mmHg, nadi : 76 x / mnt. 2. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / kerusakan kulit ditandai dengan klien mengatakan masih keluar darah dari jalan lahir seperti menstruansi , adanya kemerahan dan nyeri pada perineum , terdapat luka episiotomy dan laserasi grade II pada perineum keluar lochea rubra ±30 cc, tampak kemerahan pada luka jahitan, tidak terjadi edema, tidak tampak bercak pendarahan pada kulit, tidak terdapat rembesan dari luka jahitan, jahitan tampak menyatu. Hb : 10,2 gr/dl, suhu : 36,5 0C, lekosit : 9.200 3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan adanya nyeri yang ditandai dengan Klien mengatakan belum dapat melakukan aktivitas seperti biasanya untuk sementara karena klien mengeluh nyeri pada luka bekas episiotomy saat melahirkan, klien tampak lemas dan kesakitan bila bergerak. 4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan minimnya informasi tentang perawatan payudara “breast care“ ditandai dengan klien mengatakan
51
tidak tahu bagaimana cara melakukan perawatan payudara , klien sering bertanya bagaimana cara melakukan perawatan payudara. E. Nursing care plan , implementasi dan Evaluasi Diagnosa 1 Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan sekunder terhadap luka episiotomy di tandai dengan klien mengatakan nyeri pada perineum akibat episiotomy , skala 8 ketika bergerak nyerinya cekit – cekit dan perih, klien mengatakan susah tidur karena klien sesekali merasa nyeri pada luka jahitan di perineum, klien tampak, lemas dan kesakitan, tekan darah:100/60 mmHg, nadi : 76 x / mnt. 1. Tujuan : Mencegah atau meminimalkan rasa nyeri. 1. Kriteria a. Nyeri berkurang atau hilang. b. Ekspresi wajah rileks. c. Pasien mampu melakukan tindakan dan mengungkapkan intervensi untuk mengatasi nyeri dengan cepat. d. Tanda-tanda vital normal (tekanan darah 120/ 80 mm Hg. Nadi 80-88 x/ menit). 2. Intervensi a. Tentukan lokasi dan sifat nyeri.
52
Rasional : mengidentifikasikan kebutuhan-kebutuhan khusus dan intervensi yang tepat. b. Inspeksi perbaikan perineum dan episiotomy. Rasional : dapat menunjukkan trauma berlebihan pada jaringan perineal dan atau terjadinya komplikasi yang memerlukan evaluasi atau intervensi lebih lanjut. c. Anjurkan klien untuk duduk dengan mengkontraksikan otot gluteal. Rasional : penggunaan pengencangan gluteal saat duduk menurunkan strees dan tekanan langsung pada perineum. d. Berikan informasi tentang berbagai startegi untuk menurunkan nyeri, misalnya teknik relaksasi dan distraksi. Rasional : membantu menurunkan/ memberikan rasa nyaman. e. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik. Rasional
:
memberikan
kenyamanan
sehinggan
klien
dapat
memfokuskan pada perawatan sendiri dan bayinya. Diagnosa 2 Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / kerusakan kulit di tandai dengan klien mengatakan masih keluar darah dari jalan lahir seperti menstruansi , adanya kemerahan dan nyeri pada perineum , terdapat luka episiotomy dan laserasi grade II pada perineum keluar lochea rubra ±30 cc, Lekosit : 9.200 Suhu : 36,5 0C, Hb : 10,2 gr / dl
53
1. Tujuan : Infeksi tidak terjadi. 2. Kriteria : a. Luka episiotomi sembuh dengan sempurna dan tidak ada tandatanda infeksi (color, tumor, dolor, dan fungsio laesa). b. Pasien
mampu
mendemontrasikan
teknik-teknik
untuk
meningkatkan penyembuhan. c. Tanda-tanda vital dalam batas normal (36-37º C). d. Nutrisi terpenuhi (adekuat). 3. Intervensi : a. Kaji adanya perubahan suhu. Rasional : Peningkatan suhu sampai 38,3º C pada 2-10 hari setelah melahirkan sangat menandakan infeksi. b. Observasi kondisi episiotomi seperti adanya kemerahan, nyeri tekan yang berlebihan dan eksudat yang berlebihan. Rasional : Dapat menunjukkan trauma berlebihan pada jaringan parenial dan atau terjadinya komplikasi yang memerlukan evaluasi intervensi lebih lanjut. c. Anjurkan pada pasien untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh genital. Rasional : membantu mencegah penyebaran infeksi.
54
d. Catat jumlah dan bau lochea atau perubahan yang abnormal. Rasional : Lochea normal mempunyai bau amis, lochea yang purulen dan bau busuk menunjukkan adanya infeksi. e. Anjurkan pada pasien untuk mencuci perineum dengan menggunakan sabun dari depan kebelakang dan untuk mengganti pembalut sedikitnya setiap 4 jam atau jika pembalut basah. Rasional : Membantu mencegah kontaminasi rektal memasuki vagina atau uretra. f. Ajarkan pada klien tentang cara perawatan luka perineum. Rasional : Meningkatkan pengetahuan klien tentang perawatan vulva/ perineum. g. Kolaborasi untuk pemberian antibiotic. Rasional : Mencegah infeksi dan penyebaran kejaringan sekitar. Diagnosa 3 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan adanya nyeri yang ditandai dengan Klien mengatakan belum dapat melakukan aktivitas seperti biasanya untuk sementara karena klien mengeluh nyeri pada luka bekas episiotomy saat melahirkan, klien tampak lemas dan kesakitan bila bergerak. 1. Tujuan : pasien dapat meningkatkan dan melakukan aktivitas sesuai kemampuan tanpa disertai nyeri.
55
2. Kriteria hasil : a. Pasien dapat mengidentifikasi faktor-faktor yang menurunkan toleransi aktivitas. 3. Intervensi a. Kaji respon pasien terhadap aktivitas Rasional : Menentukan data dasar untuk membantu pasien dengan keletihan. b. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari dan adl. Rasional : dapat memberikan rasa tenang dan aman pada klien karena kebutuhan aktifitas sehari-hari dapat terpenuhi dengan bantuan keluarga dan perawat. c. Tingkatkan aktivitas secara bertahap Rasional : Meningkatkan aktivitas selama proses pencegahan keletihan d. Anjurkan pasien untuk istirahat Rasional : Meningkatkan istirahat yang adekuat Diagnosa 4 Kurang pengetahuan berhubungan dengan minimnya informasi tentang perawatan payudara “ breast care “ di tandai dengan klien mengatakan tidak tahu bagaimanacara melakukan perawatan payudara , klien sering bertanya bagaimana cara melakukan perawatan payudara.
56
1. Tujuan Agar asi lancer, sekitar aerola dan putting tidak kotor payudara tidak bengkak. 2. Kriteria a. Klien dapat mengerti tentang cara perawatan payudara. b. Klien mampu melakukan cara perawan payudara. 3. Intervensi a. Lakukan breast care pada klien. Rasional : menggali seberapa banyak pengetahuan dan pemahaman yang diterima pasien. b. Ajarkan breast care pada ibu. Rasional : agar payudara tidak bengkak dan asi lancer. c. Kaji pengetahuan klien tentang perawatan payudara. Rasional : mengali seberapa banyak pengetahian yang diterima klien. d. Kaji produksi asi pada klien. Rasional : unyuk mengetahui seberapa banyak produksi asi. e. Ajurkan pada ibu untuk melakukan perwatan payudara tiap pagi hari. Rasional : agar asi keluar dengan lancer.
57
F. IMPLEMENTASI NO. DX 1,3
Waktu 26 maret
Implementasi
Respon klien
TT
Mengkaji keluhan pasien
S : klien mengatakan
2011
nyeri pada perineum
13.00
akibat skala
episiotomy, 8,
ketika
bergerak, nyeri cekitcekit dan perih. O : klien tampak lemas dan kesakitan. 1, 2
13.05
Mengukur tanda vital dan S : mengukur TFU
O : TD : 100/60 mmHg N : 78 x/ mnt S : 36,5○C TFU setinggi pusat CUT keras
4
13.10
Mengkaji mammae klien
S : klien mengatan asi belum keluar O : Kolostrom belum keluar,
mammae
membesar,
aerola
menghitam dan peting susu menonjol keluar 1,3
13.15
Memberikan penjelasan
S : iya
kepada klien bahwa nyeri O :klien tampak lebih setelah persalinan adalah
tenang
hal yang wajar 2
13.20
Melakukan vulva hygien
S :-
dan memasang pembalut
O: Adanya kemerahan dan
nyeri
pada
58
perineum,terdapat luka episiotomy dan laserasi grade
II
pada
perineum,keluar lochea rubra ± 30 cc, tampak kemerahan pada luka jahitan,
tidak
terjadi
edema, tidak tampak bercak pendarahan pada kulit,
tidak
rembesan
terdapat
dari
luka
jahitan, jahitan tampak menyatu. 1,2
18.00
Memberikan obat oral
S:-
cefadroxil 500 mg, Asam
O
mefenamat 500 mg dan
pasien melalui oral
:
Obat
diminum
fito asi 1 tab 1
18.10
Mengajarkan teknik
S : iya
relaksasi nafas dalam
O
:
klien
tampak
mengikuti 3
18.15
Menganjurkan klien
S : klien mengatakan
untuk istirahat
masih
merasa
nyeri
pada daerah jalan lahir O : klien tampak lemas dan berbaring di tempat 2
18.20
Mengobservasi darah
S:-
nifas
O : Lochea rubra ± 10 cc
1,3
27 maret
Mengkaji keluhan pasien
S : Klien mengatakan
2011
masih nyeri skala 5
08.00
pada luka jahitan
59
O
:
Klien
tampak
meringis kesakitan dan berhati-hati
saat
bergerak. 3
08.10
Mengkaji respon klien
S : klien mengatakan
terhadap aktifitas
masih
belum
berani
bergerak banyak karena masih terasa nyeri O : klien tampak masih takut untuk beraktifitas di luar tempat tidur, klien
hanya
berani
duduk di atas tempat tidur dengan bantuan suami 3
08.15
Menganjurkan klien
S : iya saya akan
untuk mobilisasi dini
mencoba pelan-pelan O
:
klien
tampak
antusias. 2
08.30
Mengobservasi luka
S : Klien mengatakan
episiotomy
masih keluar darah O
:
Vulva
bersih,
lochea rubra ±20 cc, Tampak
kemerahan
pada luka jahitan, tidak terjadi
edema,
tampak
tidak bercak
pendarahan pada kulit, tidak terdapat rembesan dari jahitan
luka
jahitan, tampak
60
menyatu. 2
08.45
Menganjurkan klien
S:-
untuk cuci tangan
O
sebelum dan sesudah
mengerti.
:
Klien
tampak
memegang genetalia 1,2
10.15
Mengukur vital sign
S:O : TD: 110/70 mmHG N : 80x/mnt S : 36,60C
1,2
4
11.30
11.40
Memberikan obat oral
S:-
cefadroxil 500 mg, asam
O
mefenamet 500 mg, fito
melalui oral dan klien
asi
tidak muntah
Mengkaji payudara
S : Klien mengatakan
:
Obat
diminum
payudara kencang, ASI belum keluar O
:
Mamae
keras,
aerola menghitam dan puting susu menonjol keluar 4
11.50
Mengkaji pengetahuan
S : Klien mengatakan
klien tentang perawatan
dulu di pompa dengan
payudara
pemompa
payudara
agar ASI keluar O
:
Klien
tampak
belum tahu cara selain memompa
payudara
agar ASI dapat keluar. 4
12.05
Mengajarkan breast care
S : Klien mengatakan mengerti
dan
akan
dicobanya lagi
61
O
:
Klien
tampak
antusias. 1,3
28 maret
Mengkaji keluhan klien
S : klien mengatakan
2011
luka jahitan sudah tidak
07.30
begitu nyeri, skala 4 O : klien sudah tampak jalan pelan-pelan
3
07.35
Mengkaji respon aktifitas
S : klien mengatakan
klien
sudah
berani
jalan
pelan-pelan,
klien
mengatakan
sudah
dapat
memenuhi
kebutuhan adl meski masih dibantu dengan suaminya O : klien sudah tampak jalan di luar ruangan, 1,2
08.05
Mengukur tanda vital
S : iya O : tekanan darah : 110/80 mmHg, nadi : 80 x/mnt, suhu : 37 0C, RR : 20 x/mnt
2
08.10
Mengobservasi darah
S : klien mengatakan
nifas
darah masih keluar O : lochea rubra ± 10 cc, tanda kemerahan masih
tampak,
tampak
tidak edema,
terdarahan pada luka jahitan, tidak terdapat rembesan
pada
luka
62
jahitan
dan
jahitan
tampak menyatu 2
08.20
Menganjurkan klien
S : klien mangatakan
untuk menjaga
iya
kebersihan genetalia dan
O
sering untuk mengganti
antusias,
:
klien
tampak
pembalut 4
08.47
Mengkaji keluaran asi
S : klien mengatakan asi belum keluar O : kolostrom belum keluar, payudara keras.
G. EVALUASI NO.DX
Waktu
Evaluasi
Paraf
1
26 Maret 2011
S : Klien mengatakan nyeri pada perineum akibat
20.00
episiotomy,skala 8. Ketika bergerak,nyeri cekitcekit dan perih O : Klien tampak lemas dan kesakitan TD:100/60 mmHG , N: 78 x/mnt ,S : 36,50C A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi -kaji karakteristik / skala nyeri -Anjurkan pasien untuk mobilisasi dini/ teknik relaksasi
2
26 Maret 2011
S : Klien mengatakan masih keluar dari jalan
20.00
lahir seperti menstruasi O : Adanya kemerahan dan nyeri pada perineum terdapat luka episiotomy dan laserasi grade II pada perineum.keluar lochea ± 40 cc dari jam
63
13.00 – 19.35, tampak kemerahan pada luka jahitan, tidak terjadi edema, tidak tampak bercak pendarahan pada kulit, tidak terdapat rembesan dari luka jahitan, jahitan tampak menyatu. A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi -
Perawatan vulva hygiene dengan teknik steril dan aseptik
3
26 Maret 2011
S : klien mengatakan masih nyeri pada daerah
20.00
jalan lahir sehingga klien tidak berani untuk bergerak banyak O : klien tampak lemas berbaring di atas tempat tidur A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi -
4
Anjurkan klien untuk beristirahat
26 Maret 2011
S : klien mengatakan asi belum keluar
20.00
O : Aerola menghitam,kolostrum belum keluar A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi -Ajarkan breast care pd klien
1
27 Maret 2011
S : Klien mengatakan masih nyeri pada luka
13.00
jahitan , skala 5. O : Klien tampak meringis kesakitan dan berhati - hati bila bergerak A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi -kaji karekteristik / skala nyeri -anjurkan pasien untuk mobilisasi dini / teknik relaksasi.
2
27 Maret 2011
S : Klien mengatakan masih keluar darah
64
13.00
O :Vulva bersih, tampak kemerahan pada luka jahitan, tidak terjadi edema, tidak tampak bercak pendarahan pada kulit, tidak terdapat rembesan dari luka jahitan, jahitan tampak menyatu.,lochea rubra± 20 cc, tidak terjadi perdarahan berlebih A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi -Perawatan vulva hygiene dengan teknik steril dan aseptik
3
27 Maret 2011
S : Klien mengatakan masih belum berani
13.00
bergerak banyak karena masih terasa nyeri O : klien tampak masih takut untuk beraktifitas di luar tempat tidur, klien hanya berani duduk di atas tempat tidur dengan bantuan suami A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi -
4
27 Maret 2011
Anjurkan klien untuk mobilisasi dini
S : Klien mengatakan sudah mengerti dan akan dicoba melakukan perawatan payudara sendiri O : Klien tampak antusias , kolostrum belum keluar A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi -Ajarkan klien melakukan breast care tiap pagi
1
28 Maret 2011
S : klien mengatakan luka jahitan sudah tidak
09.00
begitu nyeri, skala 4 O : klien sudah tampak jalan pelan-pelan A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi -
Anjurkan klien untuk mobilisasi
65
2
28 Maret 2011
S : klien mengatakan luka jahitan sudah tidak
09.00
begitu nyeri O : tanda kemerahan masih tampak, tidak tampak edema, terdarahan pada luka jahitan, tidak terdapat rembesan pada luka jahitan dan jahitan tampak menyatu. TD : 110/70 mmHg, nadi : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, suhu 37 0C A : masalah teratasi sebagian P : tertahankan intervensi -
Anjurkan klien untuk sering ganti pembalut dan menjaga kebersihan daerah genital
3
28 Maret 2011
S : klien mengatakan sudah berani jalan pelan-
09.00
pelan, klien mengatakan sudah dapat memenuhi kebutuhan adl meski masih dibantu dengan suaminya O : klien tampak jalan di luar ruangan A : masalah teratasi sebagian P : pertahankan intervensi -
Anjurkan untuk meningkatkan aktifitas secara bertahap
4
28 Maret 2011
S : klien mengatakan asi belum keluar
09.00
O : kolostrom belum keluar, klien sudah mengerti cara perawatan payudara yang telah diajarkan A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi -
Anjurkan klien untuk berlatih memberikan asi pada bayi
66
