BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian 1. Identitas Klien dan Penanggung Jawab a. Identitas Klien Nama
: Ny. S
Umur
: 26 Tahun
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Randusari RT 03 RW 02 Hongkosawit Gunung Pati - Semarang
Diagnosa Medik
:Partus Spontan Dengan Episiotomi P1A0 hari pertama.
Tanggal Masuk
: 16 Maret 2011
Tanggal Pengkajian
: 17 Maret 2011
b. Identitas Penanggung Jawab Nama
: Tn. G 45
Umur
: 28 Tahun
Pekerjaan
: Wiraswasta
Pendidikan
: S1
Hubungan Dengan Klien
: Suami
2. Riwayat Kesehatan Klien a. Keluhan Utama Klien mengeluh nyeri pada perineum. Nyeri seperti kesemutan, cekit-cekit dan perih. Nyeri pada perineum. Skala nyeri 8. Nyeri saat dipergunakan untuk bergerak miring dan duduk. b. Riwayat Penyakit Sekarang Klien hamil 38 minggu, P1 A0, pukul 12.15 WIB klien mengeluh kenceng-kenceng, keluar lendir bercampur darah, kemudian klien pergi ke RS Roemani diantar oleh suami dan keluarganya. Pukul 13.00 WIB klien sampai di RS Roemani di bagian IGD kemudian dipindahkan ke ruang Fatimah. Tanggal 16 Maret 2011 pukul 19.45 WIB klien melahirkan bayi perempuan, Apgar score : 10, BB : 3100 gram, PB : 50 cm, LK : 34 cm, LD : 32 cm, LL : 12 cm. Lama persalinan 7 jam 45 menit, kala I : 13.00-19.30, kala II : 19.30-19.45, kala III : 19.45-19.55. c. Riwayat Kesehatan Dahulu
46
Tidak ada riwayat asma, tidak ada riwayat hipertansi, tidak ada riwayat deman berdarah, tidak ada riwayat penyakit jantung. d. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan keluarganya ada yang menderita asma, hipertensi, penyakit jantung, riwayat gamelli tidak dikaji.
e. Riwayat Kehamilan G1 P0 A0, HPHT tanggal 8 Juni 2010, taksiran persalinan 23 Maret 2011. Klien mengatakan rajin memeriksakan kehamilannya di bidan terdekat. Yang dimulai pada minggu ke-5 dan tiap bulan periksa ke bidan, tetapi untuk persalinannya klien dan suami lebih memilih melahirkan di RS. Pada trimester pertama klien mengalami mual-mual. f. Riwayat Persalinan Klien belum pernah hamil sebelumnya, belum pernah melahirkan sebelumnya dan belum pernah abortus sebelumnya. g. Riwayat Haid Menarche saat umur 13 tahun dengan siklus 28 hari dan tidak ada keluhan saat haid. 47
3. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional a. Persepsi terhadap kesehatan Klien menganggap bahwa kesehatan itu penting dan menjaga kesehatan selama kehamilan itu penting sekali. Sehingga klien rajin memeriksakan kesehatannya apalagi selama masa kehamilan. b. Pola Aktifitas dan Latihan Selama kehamilan klien mengurangi pekerjaan yang biasa dilakukan yang dirasa berat. Apalagi setelah kehamilannya masuk trimester akhir, klien lebih banyak istirahat. Aktivitas sedikit, di RS juga tidak leluasa beraktivitas karena merasa nyeri. c. Pola Istirahat dan Tidur Pada saat hamil klien kurang tidur / istirahat karena merasa tidak nyaman dengan posisi tidurnya, sehingga klien tidur malam pukul 22.00-04.00 WIB, klien jarang tidur siang. Ketika di rumah sakit klien susah tidur. Saat tidur klien sering terbangun karena bayinya rewel dan nyeri pada luka post episiotomi. d. Pola Nutrisi dan Metabolik Sebelum sakit klien makan 2-3 kali sehari. Klien menghabiskan 1/2 piring nasi. Klien makan nasi, lauk, sayur dan buah. Klien lebih suka makan buah. Klien minum ± 5-6 gelas sehari.
48
Saat di rumah sakit klien makan 3 kali sehari. klien menghabiskan 1
/2 porsi makanan yang disediakan. Klien makan sesuai menu yang
disediakan rumah sakit. Klien minum ± 4-5 gelas sehari. e. Pola Eliminasi (BAK dan BAB) Sebelum di rumah sakit, klien biasa buang air besar ± 1 kali / hari dan selama di rumah sakit klien belum pernah buang air besar karena merasakan sedikit nyeri dengan skala nyeri 2-3. Sebelum masuk rumah sakit, klien biasa BAK ± 4-5 kali / hari, begitu juga selama klien di rumah sakit. f. Pola Kognitif Klien percaya bahwa jika mematuhi terapi pengobatan yang di berikan di rumah sakit maka klien akan cepat sembuh.
g. Pola Konsep Diri Identitas diri: klien mengatakan bahwa dirinya sebagai seorang perempuan yang mempunyai kehidupan yang sempurna. Peran diri: klien bertambah peran dalam keluarga, selain sebagai seorang istri untuk suaminya, klien juga sebagai seorang ibu untuk anaknya.
49
Gambaran diri: klien mengatakan bahwa klien menyukai bentuk tubuhnya sebelum hamil dan klien tetap menyukai bentuk tubuhnya selama hamil dan setelah melahirkan. Harga diri: klien merasa dirinya berharga karena selain menjadi seorang istri, sekarang klien juga menjadi seorang ibu. Ideal diri: klien tahu bagaimana harus berperilaku sebagai seorang istri dan seorang ibu. h. Pola Koping Klien mengatakan bahwa dalam memutuskan sesuatu klien membicarakannya dengan suami dan orang tuanya. Hubungan klien dengan keluarga yang lain baik. i. Pola Seksual – Reproduksi Klien mengatakan bahwa selama kehamilan ini berpengaruh pada hubungan seksualnya dengan suami. Selama kehamilan klien jarang berhubungan seksual dengan suaminya.
j. Pola Hubungan Sosial
50
Klien mengatakan bahwa dirinya aktif mengikuti kegiatan yang ada di lingkungannya, misalnya pengajian dan PKK. Hubungan klien dengan teman, tetangga dan lingkungan baik. k. Pola Nilai dan Kepercayaan Klien mengatakan bahwa saat di rumah klien sering melakukan sholat 5 waktu berjamaah dengan suaminya saat suaminya tidak bekerja. Selama di rumah sakit, klien belum bisa melakukan sholat 5 waktu karena kondisinya.
4. Pemeriksaan Fisik Pada Ibu a. Kepala
: Mesochepal
a.1. Rambut
: Tidak mudah rontok, bersih, hitam, lurus, panjang
a.2. Mata
:Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor
a.3. Hidung
: Bersih, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung
a.4. Telinga
: Bersih, tidak ada sekret, simetris
a.5. Mulut
: tidak ada stomatitis, tidak ada karies gigi, bersih
b. Leher
: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran 51
tonsil, trakhea ditengah, tidak ada distensi vena jugularis c. Dada
: Mammae simetris, berisi, hangat, areola berpigmentasi, nipple menonjol, ekspansi paru simetris
d. Abdomen
: Tidak ada massa pada abdomen, bising usus 18 x/menit, TFU ± 2 jari di bawah umbilikus
e. Perineum
: Keluar darah sedikit ± 40 cc, luka episiotomi masih basah, kemerahan, tidak ada oedema, tidak ada nanah, tidak ada perdarahan, jenis jahitan jelujur, jumlah jahitan dalam dan luar tidak dikaji
f. Anus
: Tidak ada hemoroid
g. Ekstremitas
: Tidak ada varises, akral dingin, tidak ada oedem
h. Tanda – Tanda Vital : TD
: 120/80 mmHg
N
: 82 x/menit
T
: 36,5 o C
RR
: 24 x/menit
52
5. Data Penunjang a) Hematology Tanggal 16 maret 2011 Analisa Hema
Nilai
Nilai Normal
Hemoglobin
11,80 gr%
(12,00 – 15,00 gr%)
Hematokrit
34,70 %
(35,0 – 47,0 %)
Eritrosit
3,50 %
(3,90 – 5,60 %)
MCH
33,80 %
(27,00 – 32,00 %)
MCV
99,20 %
(76,00 – 96,00 %)
MCHC
34,10 %
(29,00 – 36,00 %)
Leukosit
16,90 rb/mmk
(4,00–11,00 rb/mmk)
Trombosit
195,0 rb/mmk
(150,0–400, rb/mmk)
Kimia Klinik Elektrolit
Nilai
Nilai Normal
Na
138 mmol/L
(136 – 145 mmol/L)
K
4,9 mmol/L
(3,5 – 5,1 mmol/L)
53
Cl
111 mmol/L
(98 – 107 mmol/L)
Cal
2,42 mmol/L
(2,12 – 2,52 mmol/L)
b) Therapy pengobatan Amoxilin 3 x 500 mg Methergin 3 x 1 ampul Vitamin BC/C/SF 2 x 1 c) Diit
: Menu rumah sakit : nasi, sayur, lauk
d) Rawat luka area perineum akibat luka episiotomi dengan betadin
B. Pengelompokan Data 1) Data Subjektif a) Klien
mengatakan
nyeri
akibat
episiotomi.
Nyeri
seperti
kesemutan, cekit-cekit dan perih. Nyeri pada perineum. Skala nyeri 8. Nyeri saat dipergunakan untuk bergerak miring dan duduk. b) Klien mengatakan masih keluar darah dari jalan lahir seperti menstruasi. c) Klien mengatakan tidak tahu bagaimana melakukan perawatan payudara.
54
2) Data Objektif a) Klien tampak meringis kesakitan. b) Adanya kemerahan. Tidak ada oedema. Tidak ada kebiruan. Keluar lochea rubra ± 40 cc, cairan berwarna merah. Jahitan berbentuk jelujur. HB : 11,80 gr%. Suhu : 36,5 o C. c) Klien sering bertanya bagaimana cara melakukan perawatan payudara. Analisa Data No 1
Data S : P : Klien mengatakan nyeri akibat episiotomi.
Problem
Etiologi
Gangguan rasa Terputusnya nyaman nyeri.
jaringan
Q : Nyeri seperti kesemutan,
sekunder
cekit-cekit dan perih.
terhadap
R : Nyeri pada perineum.
luka
episiotomi.
S : Skala nyeri 8. T : Nyeri saat dipergunakan untuk bergerak miring dan duduk. O : Klien tampak meringis kesakitan. 2
S : Klien mengatakan masih
Resiko infeksi.
Trauma jaringan
keluar darah dari jalan lahir
atau
seperti menstruasi.
fisik.
kerusakan
O : R : Adanya kemerahan E : Tidak ada oedema
55
E : Tidak ada kebiruan D : Keluar lochea rubra ± 40 cc, cairan berwarna merah. A : Jahitan berbentuk jelujur. HB : 11,80 gr%, suhu : 36,5 o C. 3
S : Klien mengatakan tidak tahu
Perilaku
Kurang
bagaimana melakukan
mencari
pengetahuan
perawatan payudara.
bantuan
tentang
kesehatan
perawatan
O : Klien sering bertanya bagaimana cara melakukan
payudara.
perawatan payudara.
C. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan sekunder terhadap luka episiotomi ditandai dengan klien mengatakan nyeri pada perineum akibat episiotomi, skala nyeri 8 saat digunakan bergerak, nyeri cekit - cekit dan perih, klien tampak meringis kesakitan. 2. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan atau kerusakan kulit yang ditandai dengan masih keluarnya darah dari jalan lahir seperti menstruasi, adanya kemerahan dan nyeri tekan pada perineum, terdapat luka episiotomi, keadaan vulva kotor, keluar lochea rubra ± 40 cc.
56
3. Perilaku mencari bantuan kesehatan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang perawatan payudara ditandai dengan klien mengatakan tidak tahu bagaimana cara melakukan perawatan payudara, klien sering bertanya tentang perawatan payudara.
D. Nursing Care Plan, Implementasi dan Evaluasi Diagnosa 1: Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan sekunder terhadap luka episiotomi ditandai dengan klien mengatakan nyeri pada perineum akibat episiotomi, skala 8 ketika bergerak nyerinya cekit - cekit dan perih, klien tampak meringis kesakitan. 1. Tujuan: Mencegah dan meminimalkan rasa nyeri. 2. Kriteria: a) Nyeri berkurang atau hilang. b) Ekspresi wajah rileks. c) Klien mampu melakukan tindakan dan mengungkapkan intervensi untuk mengatasi rasa nyeri secara cepat. d) Tanda-tanda vital normal ( tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi 8088x/menit)
57
3. Intervensi: a) Tentukan lokasi dan sifat nyeri. Rasional: mengidentifikasi kebutuhan - kebutuhan khusus dan intervensi yang tepat. b) Inspeksi perbaikan perineum dan episiotomi. Rasional: dapat menunjukkan trauma berlebuhan pada jaringan perineal dan aatau terjadinya komplikasi yang memerlukan evaluasi atau intervensi lebih lanjut. c) Ajarkan klien untuk duduk dan mengontraksikan otot gluteal. Rasional:
penggunaan
pengencangan
gluteal
saat
duduk
menurunkan strees dan tekanan langsung pada perineum. d) Berikan informasi tentang berbagai strategi untuk menurunkan nyeri, misalnya teknik relaksasi dan distraksi. Rasional: membantu memberi rasa nyaman. e) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik. Rasional:
memberikan
kenyamanan
sehingga
klien
dapat
memfokuskan perawatan pada dirinya sendiri dan bayinya. Diagnosa 2: Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan atau kerusakan kulit yang ditandai dengan masih keluarnya darah dari jalan
58
lahir seperti menstruasi, adanya kemerahan dan nyeri tekan pada perineum, terdapat luka episiotomi, keadaan vulva kotor, keluar lochea rubra ± 40 cc. 1. Tujuan: Infeksi tidak terjadi. 2. Kriteria: a) Luka episiotomi sembuh dengan sempurna dan tidak ada tandatanda infeksi. b) Pasien mampu mendemonstrasikan teknik - teknik untuk meningkatkan penyembuhan. c) Tanda–tanda vital dalam batas normal,terutama suhu(36–37oC) d) Nutrisi terpenuhi (adekuat) 3. Intervensi: a) Kaji adanya perubahan suhu. Rasional: peningkatan suhu sampai 38,3oC pada 2-10 hari setelah melahirkan sangat menandakan infeksi. b) Observasi kondisi episiotomi seperti adanya kemerahan, nyeri tekan yang berlebihan dan eksudat yang berlebihan.
59
Rasional: dapat menunjukkan trauma berlebihan pada jaringan perineal dan atau terjadinya komplikasi yang memerlukan evaluasi intervensi lebih lanjut. c) Anjurkan klien untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh genital. Rasional: membantu mencegah atau menghalangi penyebaran infeksi. d) Catat jumlah dan bau lochea atau perubahan yang abnormal. Rasional: lochea normal mempunyai bau yang amis, loche purulen dan bau busuk menunjukkan adanya infeksi. e) Anjurkan klien untuk mencuci perineum dengan menggunakan sabun dari depan kebelakang dan untuk mengganti pembalut sedikitnya tiap 4 jam atau jika pembalut basah. Rasional: membantu mencegah kontaminasi rektal memasuki vagina atau uretra. f) Ajarkan pada klien cara perawatan luka perineum. Rasional: meningkatkan pengetahuan klien tentang perawatan vulva. g) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotik. Rasional: mencegah infeksi dan penyebaran ke jaringan sekitar. 60
Diagnosa 3: Perilaku mencari bantuan kesehatan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang perawatan payudara ditandai dengan klien mengatakan tidak tahu bagaimana cara melakukan perawatan payudara, klien sering bertanya tentang perawatan payudara. 1. Tujuan: Agar ASI lancar, sekitar areola dan puting tidak kotor, payudara tidak bengkak. 2. Kriteria: a) Klien dapat mengerti tentang cara perawatan payudara. b) Klien mampu melakukan cara perawatan payudara sesuai dengan yang diajarkan. 3. Intervensi: a) Kaji produksi ASI pada klien. Rasional: untuk mengetahui seberapa banyak produksi ASI klien. b) Lakukan perawatan payudara pada klien. Rasional: agar payudara tidak bengkak dan ASI lancar. c) Ajarkan perawatan payudara pada klien.
61
Rasional: agar klien mengerti benar tentang cara perawatan payudara yang benar. d) Anjurkan klien untuk melakukan perawatan payudara tiap pagi hari. Rasional: agar produksi ASI lancar dan payudara tidak bengkak. e) Evaluasi tentang perawatan payudara pada pasien. Rasional: untuk mengetahui seberapa banyak pengetahuan yang dimengerti dan yang diterima klien.
E. Implementasi No.
Waktu
Implementasi
Respon Klien
TT
Dx I
17 Maret 1.Mengkaji
keluhan S : pasien mengatakan
2011 jam pasien.
nyeri pada daerah luka
14.30
jahitan terutama saat bergerak, skala nyeri 8. O : pasien tampak meringis nyeri
menahan saat
pasien
menggeserkan tubuhnya untuk duduk
62
I
14.40
2. Memberikan
S:-
penjelasan kepada
O : Klien lebih tenang
klien bahwa rasa nyeri
dan cemas berkurang
hal yang wajar.
II
14.50
3.Melakukan vulva
S : klien mengatakan
hygient
dan lebih nyaman setelah
mengobservasi
luka dibersihkan
episiotomi.
daerah
vulvanya. O : pasien tampak bersih, loche rubra ± 40 cc, tak ada oedem, ada kemerahan, ada bintik-bintik kebiruan pada perineum, ada nyeri
tekan
pada
perineum.
I
15.20
4.Mengajarkan
pasien S : pasien mengatakan
tehnik relaksasi untuk nyeri berkurang menarik nafas dalam O : pasien tampak panjang.
rileks
dan
tenang,
ekspresi wajah tidak tegang.
I II
15.30
5.Mengukur tanda vital
tanda- S : O : TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/menit S : 36
o
C, RR : 24
63
x/menit.
II
17.00
6.Memberikan peroral
1
obat S : tablet O : obat diminum
amoxicillin dan 1 tablet pasien vitamin BC
dengan
air
putih, tidak ada mual atau muntah.
I
21.00
7.Menciptakan
S:-
lingkungan yang tenang O : klien tampak rileks dan nyaman
dan tiduran di tempat tidur.
18 Maret 2011
Jam 08.00 I
1.Mengkaji pasien
keluhan S : klien mengatakan dapat
mengontrol
nyerinya O : pasien tampak tenang, rileks, ekspresi wajah tidak tegang. II
08.15
2.Melakukan
vulva S : -
hygiene
dan O
mengobservasi
luka bersih,
episiotomi
:
oedema
vulva tidak
sudah ada pada
perineum, tidak ada kemerahan, tidak ada
64
bintik kebiruan pada perineum, nyeri tekan perineum
masih,
lochea rubra ± 30 cc.
08.30 II
3.Menganjurkan pasien S : pasien mengatakan untuk mencuci tangan memegang genital saat sebelum dan sesudah BAK saja memegang genital
O : pasien mengatakan akan mencuci tangan dengan sabun sebelum dan sesudah memegang genital
III
08.45
4.Mengkaji
S : pasien mengatakan
pengetahuan pasien
paham
tentang perawatan
perawatan payudara
payudara
O : pasien tampak
tentang
mengerti III
09.00
5.Melakukan breast
S : pasien mengatakan
care pada pasien
lebih nyaman, enak setelah
dilakukan
breast care O : pasien tampak senang, payudara tidak bengkak
I II
11.30
6.Mengukur TTV
S:O
:
TD
:120/80
mmHg, S : 36o C, N : 84x/menit,
RR
:
22x/menit.
65
II
12.30
7.Memberikan peroral, amoxicillin,
obat S : -
1
tablet O : obat diminum 1
vitamin BC
tablet melalui oral,tidak ada mual dan muntah
19 Maret I
2011 Jam 07.30
1.Mengkaji pasien
keluhan S : pasien mengatakan nyeri berkurang, dapat berjalan
ke
kamar
mandi O : pasien tampak rileks, terlihat sedang duduk
di
kursi,
tampak
tersenyum
sambil
mengobrol
dengan pasien lain.
II
08.00
2.Mengajarkan perawatan pada pasien
S
:
pasien
payudara mendemonstrasikan cara
perawatan
payudara
dengan
benar. O:
pasien
sangat
kooperatif. II
08.30
3. Mengajarkan pasien S : pasien mengatakan tentang cara perawatan sudah
tahu
cara
66
perineum
merawat perineum O : pasien mampu menyebutkan kembali cara-cara
perawatan
perineum
II
09.00
4.Mengobservasi episiotomi
luka S : O : lochea rubra ± 20 cc, tidak ada oedem, tidak tampak kemerahan,
jahitan
tidak
tampak,
perineum
kembali
seperti
biasa,
nyeri
tekan masih.
II
10.00
5.Menganjurkan pasien S : pasien mengatakan untuk mencuci tangan sudah
mencuci
dengan sabun sebelum tangannya
sebelum
dan sesudah memegang dan
sesudah
genital
memegang genital O : saat selesai dari kamar mandi, pasien mencuci tangannya.
III
10.30
6.Mengkaji ASI pasien
produksi S : O : ASI keluar lancar, payudara
tidak
bengkak, puting bersih
III
11.00
7.Menganjurkan pasien S : pasien mengatakan untuk melakukan breast akan
melakukan
67
care setiap hari sebelum perawatan mandi.
payudara
setiap hari. O:-
I
11.30
8.Mengukur TTV
S:-
II
O : TD : 120/80 mmHg, S : 36,5oC, RR : 24 x/menit, N : 82 x/menit.
F. Evaluasi No
Waktu
Evaluasi
Paraf
Dx I
17 2011
Maret S : pasien mengatakan skala nyeri berkurang menjadi 2. O : pasien tampak rileks dan tidak lemas. A : masalah teratasi sebagian. P : lanjutkan intervensi. Kaji karakteristik atau skala nyeri. Anjurkan pasien untuk mobilitas dini dan melakukan tehnik relaksasi saat nyeri muncul.
68
II
18 2011
Maret S : O : tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka jahitan dan perineum. TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/menit S : 36 o C, RR : 24 x/menit. , tak ada oedem, ada kemerahan, tidak ada nanah / perdarahan. A : Masalah teratasi. P : Lanjutkan intervensi. Lakukan perawatan vulva hygiene dengan tehnik steril dan aseptik.
III
19 2011
Maret S : Pasien mengatakan sudah paham tentang cara perawatan payudara. O : Klien mendemonstrasikan cara perawatan payudara. A : Masalah teratasi sebagian. P : Lanjutkan intervensi.
Anjurkan
pasien
untuk
melakukan
breast care setiap hari.
69
