BAB III TINJAUAN KASUS
Pada bab ini penulis akan memaparkan Asuhan keperawatan pada klien Tn. P dengan Fraktur Femur di ruang Bedah laki-laki (A3) RSUP Dr. Kariadi Semarang. Adapun data diperoleh dari wawancara langsung dengan klien keluarga dan perawat, selain itu juga data dari catatan keperawatan, catatan medis, hasil pemeriksaan diagnostik maupun observasi langsung dengan klien yang dilakukan pada tanggal 9 – 11 Mei 2007 dengan pendekatan proses keperawatan yang meliputi : pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi.
A. PENGKAJIAN 1. BIODATA a) Biodata pasien Nama
: Tn. P
Umur
: 45 tahun
Jenis kelamin
: laki-laki
Suku bangsa
: Jawa
Agama
: Islam
Status perkawinan
: Kawin
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Desa Cepago Rt 03 Rw 09 Kembang, Jepara
Tanggal masuk
: 7 Mei 2007
No. registrasi
: 5521049
Dx. medis
: Fraktur Femur Dextra
b) Penanggung jawab Nama
: Tn. S
Umur
: 30 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Swasta
Hubungan dengan pasien
: Anak kandung
2. RIWAYAT KESEHATAN a) Keluhan Utama Pasien ngeluh nyeri pada kaki sebelah kanan, nyeri bertambah bila untuk bergerak, frekuensi nyeri kadang timbul agak lama kadang agak berkurang, pasien mengatakan belum mampu beraktivitas kebutuhan sehari-hari masih dibantu baik makan, buang air besar, buang air kecil (terpasang kateter), badan terasa panas dan lemah b) Riwayat kesehatan sekarang ± 5 Jam membonceng sepeda motor lalu terjatuh karena tabrakan dengan mobil, pasien pingsan, muntah, setelah itu pasien dibawa ke Rumah Sakit
Jepara, lalu dipasang spalk dan setelah itu dirujuk ke Rumah Sakit Dr. Kariadi Semarang. c) Riwayat kesehatan dahulu Pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit, pasien tidak mempunyai riwayat penyakit DM, Hipertensi, pasien juga belum pernah mengalami sakit seperti ini d) Riwayat kesehatan keluarga Didalam keluarga juga tidak ada yang mempunyai riwayat DM, Hipertensi / penyakit menular lainnya. Dalam keluarga juga belum ada yang mengalami sakit seperti klien ini. 3. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL 1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Persepsi klien terhadap penyakitnya adalah klien hanya berharap kaki bisa cepat sembuh dan pasien menganggap bahwa ini suatu teguran dari Allah SWT supaya lebih mendekatkan diri kepada-NYA, bagi klien kesehatan adalah sangat penting. 2) Pola Nutrisi dan metabolic Sebelum sakit klien makan 3 kali sehari dengan menu nasi, lauk, sayur dan kadang juga dengan buah. Selama sakit di Rumah Sakit pasien tidak nafsu makan, pasien hanya makan 2 sendok porsi makan yang telah disediakan Rumah Sakit tidak pernah dihabiskan. Sebelum sakit klien minum 5-6 gelas sehari, selama sakit di Rumah Sakit pasien hanya minum 3-4 gelas sehari.
3) Pola eliminasi Sebelum sakit pasien buang air besar 2 kali dalam sehari dan buang air kecil 6 kali dalam sehari dan tidak ada gangguan. Selama dirawat di Rumah Sakit klien BAB 2 kali sehari dan BAK lewat kateter 4) Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit klien rajin bekerja dan kegiatan sehari-harinya dapat dilakukan dengan sendir. Selama sakit di Rumah Sakit klien tidak mampu beraktivitas dengan bebas karena adanya Fraktur pada kaki kanan dan setiap kali digerakkan klien merasa kesakitan, kebutuhan sehari-hari dibantu keluarga dan perawat. 5) Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit klien tidur ± 5-6 Jam pada malam hari, pada siang hari jarang tidur. Selama dirawat di Rumah Sakit klien tidur ± 8 Jam pada malam hari dan siang hari, saat dikaji klien mengalami gangguan dalam pemenuhan kebutuhan istirahat tidur karena masih sering merasa nyeri pada kaki kanan. 6) Pola persepsi sensori dan kogmitif Klien belum mengalami penurunan dari kelima fungsi panca indera, klien juga masih mampu mengingat kejadian. Dan klien juga percaya bahwa penyakitnya akan sembuh dan klien menerima keadaannya sekarang
7) Pola hubungan dengan orang lain Sebelum sakit hubungan dengan keluarga, tetangga dan temannya baik. Selama sakit di Rumah Sakit hubungan klien dengan keluarga, saudara dan tim kesehatan juga baik 8) Reproduksi dan sexual Klien sudah menikah dan mempunyai dua orang anak 9) Pola persepsi diri dan konsep diri Klien merasa kondisi badannya kurang enak dan lemah. Klien merasa tenang dengan dilakukan tindakan keperawatan 10) Pola mekanisme koping Bila menghadapi masalah klien selalu menyelesaikan dengan rasa kekeluargaan dengan mendiskusikan bersama keluarganya. 11) Pola nilai kepercayaan Sebelum sakit klien rajin melaksanakan ibadah sholat 5 waktu, selama dirawat di Rumah Sakit klien tidak dapat melakukan sholat, klien hanya bisa berdo’a supaya sakitnya cepat sembuh. 4. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum
: Lemah
Kesadaran
: Composmentis
TTV
: TD : 130/80 mmHg, N: 84x/menit, S: 38oC, RR: 20x/menit
Kepala
: Bentuk mesochepal, rambut lurus berwarna hitam
Mata
: Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak literik
Hidung
: Simetris, tidak ada polip dan bersih, tidak ada pernafasan kuping hidung
Telinga
: Bersih, tidak ada seruman, tidak ada gangguan pendengaran
Mulut
: Mukosa mulut lembab, bersih, tidak ada stomatitis
Leher
: tidak ada pembesaran kelenjer tiroid
Dada
: Simetris, tidak menggunakan otot Bantu pernafasan
Abdomen
: - Inspeksi
: perut datar
- Palpasi
: tidak teraba pembesaran hepar
- Perkusi
: suara timpani, tidak ada nyeri tekan
- Auskultasi : bising usus dalam batas normal. Genetalia
: Terpasang koteter dan skrotum membesar
Anus
: Bersih dan tidak ada haemonoid
Ekstremitas
: - Atas - Bawah
: tangan kanan terpasang infus : Bengkak dan oedum pada ekstremitas kanan bawah, nyeri pada saat bergerak, skala nyeri 5, ekspresi kesakitan, akral dingin.
5. PEMERIKSAAAN PENUNJANG Pada tanggal 9 Mei 2007 Hematologi
Hasil
Satuan
Nilai normal
Analyzer hema Hemoglobin
8,20
gr %
13.00 – 16.00
Hematokrit
23,5
%
40.0 – 54.0
Eritrosit
2,60
juta/mmk
4,50 – 6,50
MCH
31,60
Pg
27.00 – 32.00
MCV
90,50
dl
76.00 – 96.00
MCHC
34,80
g/dl
29.00 – 36.00
Lekosit
12,90
ribu/mmk
4.00 – 11.00
Trombosit
165,0
ribu/mmk
150.0 – 400.0
Kimia klinik
Hasil
Satuan
Nilai normal
Glukosa sewaktu
136
mg/dl
80 – 110
Ureum
40
mg/dl
15 – 39
Creatinin
0,95
mg/dl
0,60 – 1,30
Albumin
2,5
gr/dl
3,4 – 5,0
Natrium
137
mmol/L
136 – 145
Kalium
3,4
mmol/L
3,5 – 5,1
Chlorida
111
mmol/L
98 - 107
Elektrolit
Therapy : tgl 9-10 Mei 2007 : -
Infus RL 20 tts
-
Injeksi stabixin 2 x 1 gr
-
Injeksi ketorola 3 x 30 mg
-
Para setamol 3 x 500 mg/tab
tgl 11–12 Mei 2007 : - Infus Aminofusin
Triofusin
DS %
RL -
Injeksi stabixin 2 x 1gr
-
Injeksi ketorolac 3 x 30 mg
-
Injeksi kalnex 3 x 1 amp
-
Injeksi Ranitidim 3 x 1 amp
B. ANALISA DATA No 1.
DATA DS: klien mengatakan nyeri pada kaki kanan
PROBLEM Gangguan
ETIOLOGI
rasa Cidera jaringan
nyaman nyeri
DD: - Ekspresi wajah kesakitan - Bengkak pada lokasi fraktur P = pada saat digerakkan Q = nyerinya senut-senut R = dirasakan pada daerah paha S = skala nyeri 5 T = durasi terus menerus 2.
DS = klien mengatakan bedanya lemas, nyeri pada daerah
Gangguan perfusi Penurunan jaringan perifer
darah akibat trauma
Fraktur DO = - bengkak pada daerah Fraktur - Akral dingin pada ujung kaki, hangat pada daerah fraktur, Hb: 8.20 gr/dl 3.
DS = klien mengatakan nyeri pada
Gangguan
kaki kanan dan nyeri bertambah mobilitas fisik
aliran
Kerusakan musculoskeletal
bila digerakkan DO= - klien bedrast / diam ditempat tidur - klien tampak lemah - kebutuhan aktivitas dan kebutuhan sehari dibantu keluarga dan perawat 4.
DS = klien mengatakan belum mampu merawat diri DO =-klien tampak lemas
Defisit perawatan Kelemahan fisik diri
- pemenuhan kebutuhan (personal hygine) masih dibantu.
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran darah akibat trauma ditandai dengan nyeri pada darah Fraktur, badan lemas, bengkak pada daerah fraktur, akral dingin pada ujung kaki, hangat pada daerah Fraktur, Hb : 8,20 gr/dl. 2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan cidera jaringan ditandai dengan klien mengatakan nyeri pada kaki kanan, ekspresi wajah kesakitan, skala nyeri 5, bengkak pada lokasi Fraktur
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal ditandai dengan dengan klien berdrast atau diam ditempat tidur, bengkak daerah fraktur, nyeri pada kaki kanan dan bertambah bila digerakkan, kebutuhan sehari-hari dibantu. 4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan klien mengatakan belum mampu merawat diri, klien lemas, pemenuhan personal hygine masih dibantu.
D. RENCANA KEPERAWATAN 1. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan
aliran
darah akibat trauma, ditandai dengan nyeri darah fraktur, badan lemas, bengkak daerah Fraktur, akral dingin, hangat daerah Fraktur, Hb :8,20 gr/dl. Tujuan : setelah dilakukannya selama 2x24 jam perfusi jaringan perifer baik Kriteria hasil : daerah perifer tidak sianosis, daerah sekitar fraktur tidak hangat Intervensi : a) Observasi ada tidaknya kualitas nadi perifer distal terhadap cidera b) Observasi warna kulit dan kehangatan distal pada Fraktur c) Pertahankan posisi daerah fraktur lebih tinggi untuk mengurangi oedema d) Observasi tanda-tanda vital e) Observasi tanda Iskomia (penurunan suhu, rasa dingin dan peningkatan) rasa sakit
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan cidera jaringan ditandai dengan klien mengatakan nyeri pada kaki kanan, ekspresi wajah kesakitan, skala nyeri 5, bengkak daerah Fraktur. Tujuan : setelah dilakukan tindakan selama 2x24 jam nyeri berkurang Kriteria hasil : nyeri berkurang atau hilang, ekspresi wajah rileks, skala nyeri 0-3. Intervensi : a) Kaji
karakteristik
nyeri
:
lokasi,
durasi,
intensitasnya
dengan
menggunakan skala b) Berikan posisi yang nyaman (Tinggikan bagian yang sakit) c) Ajarkan teknik relaksasi d) Observasi tanda-tanda vital e) Kolaborasi pemberian obat analgetik untuk mengurangi nyeri 3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan muskuloskelatal ditandai dengan klien bedrest/diam di tempat tidur, bengkak daerah Fraktur, nyeri pada kaki kanan, kebutuhan sehari-hari dibantu. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam tidak terjadi gangguan mobilitas fisik / kebutuhan mobilitas fisik terpenuhi Karakteristik hasil
:-
klien mampu memenuhi kebutuhannya sendiri
-
klien mampu beraktivitas secara mandiri
-
klien
dapat
kemampuan.
melakukan
latihan
pasif
sesuai
Intervensi : a) Anjurkan klien untuk melakukan pasif dan aktif pada daerah yang cidera ataupun yang tidak cidera b) Bantu pasien dalam perawatan diri c) Ajarkan klien untuk beraktivitas secara bertahap dan mandiri dengan menggunakan alat Bantu d) Ubah posisi secara periodik e) Kolaborasi dengan ahli Fisioterapi. 4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan klien mengatakan belum mampu merawat diri, klien lemas, pemenuhan personal hygine dibantu. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam perawatan diri dapat dilakukan sendiri Karakteristik hasil : - klien mampu mandiri dalam perawatan diri - klien mampu beraktivitas sesuai kemampuan. Intervensi : a) Bantu pasien dalam personal hygine b) Kaji tingkat kemampuan pasien c) Ajarkan mobilisasi secara aktif dan pasif d) Libatkan keluarga dalam perawatan e) Berikan motivasi dalam aktivitas.
E. IMPLEMENTASI Tgl/jam No.
Implementasi
Respon
Dx 9/5 ‘07
1
tanda-tanda S= -
Mengobservasi
O= TD: 130/80 mmHg, N: 84
vital
17.00
x/mnt, S:38oC,RR:20 x/mnt Memberikan posisi yang lebih S= tinggi untuk daerah Fraktur
O= ekspresi wajah kesakitan saat kaki ditinggikan
19.00
2
Mengkaji karakteristik nyeri S= klien mengatakan nyeri (lokasi dan skala)
pada kaki kanan O= lokasi nyeri=Femur dextra Skala nyeri = 5
Mengajarkan Teknik relaksasi S= klien mengatakan bila ada bila
muncul
nyeri
(nafas
dalam)
nyeri digunakan untuk tarik nafas dalam O= ekspresi wajah kesakitan
Memberikan
obat
injeksi
teramadol 50 mg 20.00
3
S= klien mengatakan nyeri O= ekspresi wajah kesakitan
Membantu
pasien
untuk S= pasien mengatakan agak
mengambil
posisi
duduk
secara perlahan
pusing dan nyeri bila duduk O= ekspresi wajah agak kesakitan
Memberikan
posisi
yang S= -
TTD
nyaman
dan
menganjurkan O= klien tampak tenang dan Kooperatif
untuk istirahat. 10/5‘07
4
S= klien mengatakan lebih
Merapikan tempat tidur
nyaman O= tempat tidur tampak bersih dan rapi S= klien mengatakan kakinya
Mengkaji ku pasien
masih nyeri O= klien tampak lemah. 09.00
1
tanda-tanda S= -
Mengobservasi
O= TD:130/80 mmHg, S:37oC,
vital
N:84 x/mnt, RR:20 x/mnt 10.00
2
Mengkaji karakteristik nyeri
S= klien mengatakan nyeri pada kaki kanannya O= skala nyeri: 4, klien tampak lemas.
Memberikan
12.00
obat
injeksi S= klien mengatakn nyeri
teramadol 50 mg 3
Menganjurkan
O= ekspresi wajah kesakitan klien
untuk S= klien mengatakan mau
latihan aktif dan pasif pada
mencoba sedikit demi sedikit
daerah yang cidera maupun O= klien kooperatif yang tidak 13.00
Menganjurkan istirahat.
klien
untuk S= O= klien kooperatif
11/5’07
4
S= klien mengatakan lebih
Merapikan tempat tidur
nyaman O= tempat tidur tampak bersih dan rapi 1
S= klien mengatakan badannya
Mengkaji ku pasien
masih lemas O= TD:130/80 mmHg, N84 x/mnt, S:37oC, RR: 20 x/mnt 2
Mengobservasi
tanda-tanda S= klien mengatakan pada
iskemi (penurunan rasa dingin,
ujung kaki tidak terasa
peningkatan rasa sakit
dingin, rasa sakit untuk bergerak agak berkurang O= klien tampak tenang.
3
Mengkaji karakteristik nyeri
S= klien mengatakan nyeri agak berkurang O= skala nyeri 4.
4
Menganjurkan
klien
untuk S= klien mengatakan sudah
lebih pasif dan aktif pada
mampu menggerakkan kaki
daerah cidera maupun tidak
sedikit-sedikit O= klien tampak tenang.
Mengkaji tingkat kemampuan S= klien mengatakan mampu klien
menyisir rambut sendiri O= personal hygine masih dibantu keluarga dan perawat.
F. EVALUASI Tgl 11/5’07
No.Dx 1
EVALUASI S= klien mengatakan ujung kaki tidak dingin, nyeri berkurang bila kaki digerakkan O= - daerah Fraktur tidak hangat - bengkak daerah fraktur - TD:130/80 mmHg, N:84 x/mnt, S:37oC, RR:20 x/mnt A= masalah teratasi sebagian
2
P= lanjutkan intervensi S= klien mengatakan nyeri agak berkurang O= - ekspresi wajah agak rileks - skala nyeri: 4 - bengkak daerah fraktur A= masalah teratasi sebagian
3
P= lanjutkan intervensi S= klien mengatakan sudah mampu menggerakkan kakinya sedikit-sedikit secara bertahap dan nyeri agak berkurang O= - daerah sekitar fraktur masih bengkak - kebutuhan aktivitas masih dibantu perawat dan keluarga - klien masih bedrast di tempat tidur
TTD
- klien masih lemah A= masalah teratasi sebagian 4
P= lanjutkan intervensi. S= klien mengatakan sudah mampu menyisir rambut sendiri O= - kebutuhan personal hygine (mandi, BAB, BAK) masih dibantu - klien masih lemah A= masalah teratasi sebagian P = lanjutkan intervensi
