BAB III TINJAUAN KASUS A. PENGKAJIAN 1.
BIODATA PASIEN
a.
Identias pasien Nama
: Ny Z
Umur
: 46 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
SukuBangsa
: Jawa/ Indonesia
Agama
: Islam
Status Perkawinan
: Kawin
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Pedagang
Alamat
: Betah, Walang, Demak
Tanggal Masuk
: 6 Mei 2007
Tanggal Pengkajian
: 8 Mei 2007
No Register
: 5519340
Dx Medis
:Contusio Serebri Temporo Parietalis Dekstra Sinistra dan DI Grade III (Diabetes Insipidus Grade III).
b.
Penanggung Jawab Nama
: Tn S
2.
Umur
: 53 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki- laki
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Pedagang
Hub dgn Pasien
: Suami Pasien
RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama Klien dalam kesadaran sopor dengan nilai Glasgow Coma Scale (GCS): E1M4V2 = 7 b. Riwayat Penyakit Sekarang Klien post kecelakaan lalu lintas dan merupakan rujukan dari RSI NU Demak. Kurang lebih dua hari yang lalu klien kecelakaan, klien diboncengi sepeda motor tanpa memakai helm, motor menabrak dan klien terpental jatuh dengan kepala terbentur aspal, klien langsung pingsan, kemudian sempat sadar tapi pingsan lagi, klien sempat muntah dua kali. Selama di RSI NU Demak, klien menjalani perawatan selama satu hari, tapi tidak mengalami perubahan. Karena tidak mengalami perubahan, kemudian klien dirujuk ke Rumah Sakit Karyadi Semarang pada tanggal 6 Mei 2007. c. Riwayat Penyakit Dahulu Sebelum dibawa ke Rmah Sakit Karyadi Semarang, klien dirawat di RSI NU Demak. Karena tidak mengalami perubahan klien kemudian dirujuk ke RSDK Semarang. Keluarga klien mengatakan sebelumnya klien belum pernah dirawat, klien belum pernah sakit seperti ini dan klien tidak punya riwayat prnakit kronis, seperti: hipertensi, DM dan lain- lain.
d.
Riwayat Kesehatan Keluarga Dalam keluarga klien, tidak ada yang mengalami sakit seperti yang dialami klien. Dan dalam keluarga juga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit kronis dan penyakit menular/ keturunan.
3.
POLA KESEHATAN FUNGSIONAL MENURUT GORDON
1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Keluarga klien mengatakan bila sakit, klien dan keluarga biasa membeli obat diwarung dan langsung sembuh. Bila masih sakit klien dan keluarga membawa ke puskesmas/ ke klinik umum terdekat. 2) Pola nutrisi dan metabolik Setelah sakit klien hanya mendapat masukan dari diit susu personde 6x 250 cc (1500 cc) dan ditambah air putih 50 cc setiap diit diberikan (± 300 cc) untuk membilas sonde. Klien terpasang infuse
ringer laktat (RL) 20 tetes per menit, klien juga
terpasang kateter urin yang pada saat pengkajian berisi 200cc. Setelah dihitung balance cairannya selama satu hari didapat hasil + 875cc. 3) Pola eliminasi Setelah sakit klien belum pernah BAB, klien BAK melalui kateter urine ± 1500cc sehari. 4) Pola istirahat tidur Setelah sakit klien 24 jam tidur dan dapat dibangunkan jika dirangsang kasar. 5) Pola aktifitas dan latihan
Setelah sakit klien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari (badrest total), sehingga dalam memeuhi kebutuhan aktivitas sehari-harinya klien sepenuhnya dibantu oleh keluarga dan para perawat. 6) Pola sensori dan kognitif a. Nervus olfaktorius
: tidak dapat dikaji
b. Nervus optikus
: saat dikaji dengan menggunakan sinar (senter/
baterai), reflek terhadap cahaya yang masuk kemata masih ada. Namun klien belum bisa membuka mata. c. Nervus okulomotorius
: peka terhadap sinar yang masuk kemata
d. Nervus troklearis
: tidak dapat dikaji
e. Nervus trigerminal
: tidak dapat dikaji
f. Nervus abdusen
: tidak dapat dikaji
g. Nervus fasialis
: tidak dapat dikaji
h. Nervus auditorius
: tidak dapat dikaji
i. Nervus glosofaringeus
: tidak dapat dikaji
j. Nervus vagus
: saat pemberian diit susu melalui selang NGT klien
tampak ingin menelan (ada rangsangan untuk menelan) k. Nervus asesoris
: pergerakan bahu dan leher masih baik
l. Nervus hipoglosus
: tidak dapat dikaji
7) Persepsi diri dan konsep diri Tidak dapat dikaji
8) Pola hubungan peran
Tidak dapat dikaji 9) Pola seksual Tidak dapat dikaji 10) Pola mekanisme koping Tidak dapat dikaji 11) Pola nilai kepercayaan dan keyakinan Keluarga klien mengatakan klien beragama islam dan rajin solat 4. PEMERIKSAAN FISIK a.
Pemeriksaan primer 1. AIRWAY Jalan napas bersih, tidak ada akumulasi secret di jalan napas dan tidak ada bunyi snoring saat bernapas. 2. BREATHING Napas menggunakan nasal kanul dengan O2 3 liter/ menit, RR 30 x/ menit, ada bunyi cuping hidung, ekspansi dada simetris dan suara dasar vesikuler. 3. CIRCULATION TD: 160/100mmHg, S: 375 0C, RR: 30 x/mnt, N: 60 x/mnt, saturasi O2 80%, capillary refill 5 detik, produksi urine ± 1500 cc dalam sehari dan gambaran EKG iskemik anterior. 4. DISSABILITY Kesadaran sopor dengan nilai GCS: E1M4V2 = 7
b. Pemeriksaan sekunder
Keadaan Umum: klien tampak lemah dan gelisah Kesadaran : sopor dengan nilai GCS: E1M4V2= 7 TTV=
TD: 160/100 mmHg
N: 60x/ menit
S: 37 5 ºC
RR: 30x/ menit.
Pengukuran = BB: 55 kg TB: 147cm Kepala : bentuk mesosephal, terdapat memar dibagian temporal kanan dan kiri dan dibagian parietal terdapat luka a. Rambut: hitam, ikal dan tampak kusut b.Mata: isokor 3/3mm, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik dan ada reflek terhadap cahaya. c. Hidung: tidak secret, terdapat napas cuping hidung, terpasang O2 3 ltr/mnt dengan menggunakan nasal kanul d.Telinga:
tidak
terdapat
sekret,
terdapat
luka
lecet
dan
tidak
menggunakan alat bantu dengar e. Mulut: mukosa mulut kering, bau mulut dan bibir kering Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tiroid. DVJ mengalami pembesaran Dada : Inspeksi
: datar dan tidak ada luka
Palpasi
: pergerakan simetris
Perkusi
: bunyi sonor
Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan Paru- paru : Inspeksi
: datar
Palpasi
: simetris, pergerakan paru kanan = kiri
Perkusi
: bunyi sonor
Auskultasi : bunyi vesikuler Abdomen : Inspeks
: datar
Auskultasi : bising usus normal 24 x/ menit
Genital
Palpasi
: supel
Perkusi
: bunyi timpani
: terpasang kateter urine dan saat dikaji tertampung 400 cc
Ekstremitas : kapilari refill lebih dari 3 detik (5 detik), terdapat edema
pada tangan
dan kaki. Pada tangan kanan terpasang infuse RL 20 tetes per menit, pada kedua kaki terdapat luka lecet, kekuatan otot masih baik dan karena gelisah kedua tangan dan kaki difiksasi (ditali) 5. DATA PENUNJANG a. Pemeriksaan laboratorium, tanggal 06 Mei 2007 1)
Hematologi
Hasil
Normal
Hb
11.8
12.00- 15.00
Ht
35.0
35.0- 47.0
Eritrosit
3.80
3.90- 5.60
MCH
31.10
27.00- 32.00
MCV
92.10
76.00- 96.00
MCHC
33.70
29.00- 36.00
Lekosit
16.70
4.00- 11.00
Analyzer Hema
Trombosit 2)
3)
4)
5)
249.0
150.0- 400.0
Plasma Protrombin Time (PPKT) Waktu Protrombin
15.8
PTT Kontrol
`13.7
10.0- 15.0
Partial Tromboplastin T Waktu Tromboplatin
22.5
APPT Kontrol
31.8
23.4- 36.8
Kimia Klinik Glukosa Sewaktu
101
80- 110
Ureum
28
15- 39
Kreatinin
0.82
0.60- 1.30
Natrium
146
136- 145
Kalium
3.5
3.5- 5.1
Klorida
114
98- 107
Kalsium
2.28
2.12- 2.52
Elektrolit
b. Pemeriksaan EKG, tanggal 06 Mei 2007 Hasil: Iskemik anterior c. Pemeriksaan Rontgen, tanggal 06 Mei 2007 CT Scant: terdapat edema serebri
d. Terapi, tanggal 08 Mei 2007 Injeksi
: Cefriaxon
3 x 1 gram
Peroral
Ketorolak
3 x 1 ampul
Neurotam
3 x 1 gram
: Penitoin Sonde
1 x 200 gram 6 x 250 cc (1500 cc)
Infus: RL 20 tetes permenit + manitol 3 x 175 mg Terpasang kateter urine tertampung 400 cc Terpasang NGT Terpasang O2 3 liter/ menit dengan nasal kanul
B. PATHWAYS KASUS Benturan kepala (deselerasi)
Trauma kepala
Trauma pada jaringa lunak
Cedera jaringan otak
Robekan (distorsi)
Hematoma
Rusaknya jaringan / pembuluh darah
Peningkatan darah ke daerah trauma
Luka terbuka
Permeabilitas kapiler ↑
Perdarahan
Resti infeksi
Jaringan sekitar tertekan
vasodilatasi
pe↑ TIK
Edema otak
Resiko perubahan perfusi jaringan serebral
Rangsangan aktivitas ke hipotalamus Hipotalamus terfiksasi
Hipoksia jaringan pe↓ kesadaran (sopor) Hipoventilasi
pe↑ produksi ADH & aldesteron Retensi Na + H2O Edema
Kelebihan volume cairan dan elektrolit
- Nafas cuping hidung - Perubahan tekanan darah Kerusakan pertukaran gas
Resiko pola nafas tidak efektif
C. PENGELOMPOKAN DATA NO
Tanggal
Data (DS + DO)
08/05/2007
DS: DO:- TD: 160/100mmHg, S: 375 0C, RR: 30 x/mnt, N: 60 x/mnt - Kesadaran sopor - Klien terpasang NGT - Klien terpasang kateter urine yang berisi 400cc - Klien terpasang infuse RL 20 tts/ mnt - Lekosit: 16.70 - Na: 146 - Cl: 114 - GCS: E2 M4 V1= 7 - CT Scant: edema serebral - Klien tampak gelesah - Terpasang O2 3 ltr/mnt dengan nasal kanul - napas cuping hidung - Saturasi O2 80% - Balance cairan: +875cc - Capilary refill: 5 detik - Edema pada kedua kaki dan kedua tangan: 1cm
TT
D. ANALISA DATA DATA (DS + DO) DS: 50
DO:- TD: 160/100 mmHg, S: 37 C,
MASALAH
ETIOLOGI
Perubahan perfusi
TIK meningkat
jaringan serebral
sekunder dan
N: 60 x/mnt, RR: 30x/mnt
edema serebri
- Kesadaran sopor - GCS: E2M4V1 : 7 - CT Scant: edema serebral - Klien tampak gelisah - Capillary refill 5 detik DS: -
Resti pola napas tidak Kerusakan
DO:- TD: 160/100 mmHg, S: 375 0C,
efektif
pertukaran gas
DS: -
Kelebihan volume
Retensi cairan dan
DO:- Na meningkat (146)
cairan dan elektrolit
natrium
N: 60 x/mnt, RR: 30 x/mnt - Kesadaran sopor - Terpasang O2 3 ltr/mnt dengan nasal kanul - Napas cuping hidung - Saturasi O2 80% - Capilary refill: 5 detik
- Cl meningkat (114) - Edema pada kedua kaki dan tangan sedalam 1cm - Balance cairan + 875 cc - TD: 160/100 mmHg, N: 60 x/mnt, S: 375 0C, RR: 60 x/mnt
DS: -
Resti infeksi
Trauma jaringan
DO:- Lekosit meningkat (16.70)
dan perdarahan
50
- Suhu 37 C
serebral
- Terpasang kateter urine 400cc - Terpasang NGT - Terpasang infuse RL 20 tts/mnt, dan karena klien gelisah infus sering lepas dan sering bergantiganti tempat - Klien tampak gelisah - Terdapat luka pada kepala dan lecet- lecet pada kaki
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.
Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan TIK meningkat sekunder dan edema
serebral ditandai dengan TD: 160/100 mmHg, S: 375 0 C, N: 60 x/mnt,
RR: 30 x/mnt, kesadaran sopor, GCS: 7, CT Scant: edema cerebri, capillary refill 5 detik dan klien tampak gelisah. 2. Resiko tinggi pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan petukaran gas ditandai dengan tekanan darah 160/100 mmHg, S: 375
0
C, N: 60 x/mnt, RR: 30
x/mnt, kesadaran sopor, klien terpasang O2 3 liter/menit, nafas cuping hidung, saturasi O2 80%, Capilari refill 5 detik. 3.
Kelebihan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan retensi cairan dan natrium ditandai dengan natrium meningkat, klorida meningkat, klien terdapat edema pada kedua tangan dan kaki, balance cairan + 875 cc, tekanan darah 160/100 mmHg, S: 375 0 C, N: 60 x/mnt, RR: 30 x/mnt.
4.
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan dan perdarahan cerebral ditandai dengan leukosit meningkatkan, suhu 375 0 C terpasang kateter urine 400 cc, terpasang NGT, terpasang infuse dan sering diganti karena klien gelisah, terdapat luka pada kepala dan lecet-lecet pada kaki.
F. INTERVENSI 1. Dx I Tujuan
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam kesadaran klien mulai membaik.
KH
: TTV stabil, tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK dan GCS meningkat.
Intervensi : a) Tentukan factor-faktor penyebab peningkatan TIK R : untuk memantau tekanan TIK b) Catat status neurology secara teratur (GCS: 7) R : mengkaji kecenderungan pada tingkat kesadaran klien c) Monitor TTV (TD: 160/100 mmHg, S: 375 0 C, N: 60 x/mnt, RR: 30 x/mnt) R :Peningkatan tekanan darah merupakan tanda gejala terjadinya peningkatan TIK d) Evaluasi keadaan pupil (pupil isokor 3/3 mm) R : untuk menentukan apakah batang otak terkena atau tidak e) Pantau output dan input (input: 3300 cc, output: 2425 cc) R : Total cairan tubuh yang terintegrasi terhadap perfusi jaringan f) Kolaborasi batasi pemberian cairan
R : untuk menurunkan edema serebral g) Kolaborasi pemberian oksigen sesuai program R : untuk menurunkan hipoksia. 2. Dx II. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam pola nafas kembali efektif KH : Pola nafas kembali normal Intervensi a) Pantau frequensi, irama dan kedalaman pernafasan R : Perubahan menandakan awitan komplikasi pulmonal b) Catat kompensasi reflek gag atau menekan R : Kemampuan memobilisasi dan membersihkan sekresi untuk pemeliharaan jalan nafas. c) Menaikkan kepala tempat tidur sesuai aduis R : untuk memudahkan ekspansi paru d) Kolaborasi pemberian O2 sesuai program R : memaksimalkan oksigenasi masuk 3.
Dx III Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam tidak terjadi kelebihan volume cairan KH : Tidak terjadi edema, haluaran urine odekuat Intervensi a) Pantau TTV (TD: 160/100 mmHg, S: 375 0 C, N: 60 x/mnt, RR: 30 x/mnt)
R : Peningkatan tekanan darah merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK b) Evaluasi haluaran dan input pasien (input: 3300 cc, output: 2425 cc) R : untuk mengetahui balances cairan c) Pertahankan pembatasan cairan dan natrium R : untuk meminimalkan cairan dan natrium d) Kolaborasi pemberian obat diuretik R : mengurangi edema 4.
Dx IV Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam infeksi tidak terjadi KH : bebas dari tanda-tanda infeksi Intervensi a) Berikan perawatan aseptik dan antiseptik R : Untuk meminimalkan terjadinya infeksi b) Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan luka R : Deteksi dini pertembangan infeksi c) Pantau suhu tubuh secara teratur (suhu: 375 0 C) R : suhu yang meningkat menandakan terjadinya infeksi d) Kolaborasi pemberian antibiotik (cefotaxim 3x1 gram) R : menurunkan infeksi.
G. IMPLEMENTASI No Dx
Waktu
Tindakan
Respon
TT
08.05.07 1,2,3,4
07.30
Mengobservasi
S:-
keadaan umum pasien
O: klien masih belum sadar, terpasang O2 3 liter, NGT, infuse dan DC 400 cc
4
08.00
Merawat luka pasien
S:O : luka sudah kering pada kaki dan kepala
1,2,3,4
09.00
Mengkaji nilai GCS
S:O : Klien belum sadar, nilai GCS: E1M4V2 = 7
1,2,3
09.30
Mengganti flabot
S:-
infuse RL 20 tpm
O : Cairan masuk melalui selang infuse, RL 20 tetes per menit
1,2,3,4
10.00
Menginjeksi sesuai
S:-
program
O : Obat masuk melalui selang infuse secara IV
1,2
10.40
Menambah cairan
S:-
aquades di monometer
O : Klien tampak bernafas melalui nasal kanul 3 liter/mnt
O2 1,2,3,4
11.00
Memonitor TTV
S:O : TD : 160/100 mmHg, S : 375 0 C, N : 60, RR =24
1,3
12.00
Memberikan diit susu
S:-
melalui selang NGT
O : Susu masuk melalui NGT 250 cc ditambah 50 cc untuk bilas
1,2,3
13.15
Mengukur saturasi O2
S:O : Saturasi O2 79%
3
13.30
Menghitung balance
S: -
cairan selama satu hari
O: I: diit susu 1500cc + 300cc
untuk membilas, infuse 1500cc= 3300cc. O: urine 1500cc, IWL 825cc dan keringat 100cc= 2425cc.Balance= +875cc 09.05.07 1,2,3,4
21.05
Mengobservasi
S:-
keadaan umum pasien
O : Pasien tampak belum sadar, GCS masih 7 dan tampak gelisah
1,2,3,4
22.00
Menginfeksi pasien
S:-
sesuai program
O : Obat masuk melalui selang infuse secara IV
1,3
22.15
Memberikan diit susu
S:-
melalui NGT
O : Susu masuk melalui selang NGT 250 cc dan air putih 50 cc untuk bilas
22.30
Menciptakan
S:-
lingkungan yang
O : Klien masih tampak gelisah
nyaman dan tenang 1,2,3
02.00
Mengganti cairan
S:-
infuse RL 20 tetes per
O : Cairan RL 20 tetes per menit
menit 1,2,3,4
05.00
Memonitor TTV
masuk melalui IV S:O : TD : 140/90 mmHg N : 72 x/mnt RR : 30 x/mnt S : 37 ºC
1,2,3,4
06.15
Mengkaji tingkat
S:-
kesadaran klien
O : Klien masih sopor, nilai GCS = E1M4V2 = 7
3
06.30
Menghitung balance
S: -
cairan selama 24 jam
O: I: Diit susu 1500cc + 300cc, infuse 1500cc= 3300cc. O: urine 1800cc, IWL 825cc, keringat 100cc. Balance cairan= +575cc
07.00
Mengikuti Operan Jaga
S:O : Kesadaran klien masih sopor, klien tampak gelisah
H. EVALUASI No Dx
Waktu
Evaluasi
TT
I
10.05.07 21.30
S:O : - Kesadaran klien sopor dan klien tampak gelisah - GCS : E1 M4 V2 = 7 - TD : 140/90, N : 72 x/mnt, S : 37 ºC, RR : 20 - Pupil isokor 3/3 mm - kapilary refill 3detik A : Masalah belum teratasi P : Kaji ulang intervensi - Kaji factor penyebab peningkatan TIK - Kaji status neurologis - Pantau TTV - Batasi cairan
II
22.30
S:O : - Pasien masih terpasang O2 3 ltr/mnt - Pasien belum sadar (sopor) - Saturasi O2 85% - TD : 140/90, N : 72 x/mnt, S : 37 ºC, RR : 20 A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi - Pantau frequensi, pernafasan - Kolab pemberian O2
11.05.07 III
05.15
S:O : - Pemeriksaan lab belum di periksa ulang - Masih terlihat edema pada kedua tangan dan kaki - TD : 140/90, N : 72 x/mnt, S : 37 ºC, RR : 20 - Balance cairan : +572 A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi - Kaji TTV
- Batasi cairan dan eatrium - Kolaborasi pemberian diuretic IV
06.15
S:O : - Pasien tampak belum sadar (sopor) dan gelisah - Masih terpasang NGT, DC (300 cc), dan infuse pada kaki kanan 20 tetes per menit - Luka sudah kering - S : 37 ºC A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi - Berikan perawatan secara aseptik - Observasi keadaan luka - Pantau suhu tubuh pasien - Kolaborasi pemberian antibiotik
