BAB III TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN 1. Identitas a. Identitas Pasien Nama
: Tn. I
Umur
: 21 tahun
Jenis Kelamin
: Laki – laki
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Jawa Indonesia
Alamat
: Ngesti Mulyo Mlati Baru, Semarang Utara
No. Register
: 5033019
Tgl Masuk
: 17 Februari 2005
Tgl Pengkajian
: 21 Februari 2005
Diagnosa
: Post ORIF
b. Identitas Penanggung Jawab Nama
: Tn. S
Umur
: 45 tahun
Pekerjaan
: Swasta
Agama
: Islam
Alamat
: Ngesti Mulyo Mlati Baru, Semarang Utara
20
Hubungan dengan pasien : Ayah 2. Riwayat a. Keluhan Utama Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan nyeri pada paha akibat patah tulang, nyeri bertambah saat kaki yang fraktur digerakkan. b. Riwayat keperawatan sekarang Melalui hasil wawancara klien ± 1 tahun yang lalu klien terjatuh dari sepeda motor saat menghindari kecelakaan, Klien tidak pingsan dan sadar, dan kaki kanannya terasa nyeri, kemudian oleh keluarganya klien dibawa ke sangkal putung. Klien merasa penyakitnya tidak sembuh-sembuh lalu klien dibawa ke Rumah Sakit Kariadi Semarang. Pada hari senin, 21 Febraari 2005 klien menjalani operasi. Adapun laporan operasi sebagai berikut: Penderita tidur posisi miring kanan dalam GA, incisi pada linier garis trochenter epiconaxius lateralis sepanjang ± 20 cm, pembedahan sampai tempat fragmen fraktur dilakukan pembedahan pada ujung fragmen tulang dan potong ujung fragmen distal ± 2 cm, dilakukan reposisi fragmen tulang seanatomis mungkin, dilakukan pemasangan plate 10 hole screw sebanyak 8 buah, pasang drain, rawat perdarahan, tutup luka lapis demi lapis, operasi selesai.
21
c. Riwayat keperawatan dahulu Dari hasil wawancara, klien mengatakan bahwa dirinya belum pernah menderita atau meagalami fraktur dan belum pemah dirawat di rumah sakit. d. Riwayat keperawatan keluarga Dari hasil wawancara keluarga Tn. I tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita atau mengalami fraktur dan tidak ada yang mempunyai penyakit menular dan membahayakan seperti DM, hipertensi. 3. Pengkajian pola kebutuhan menurut Gordon a. Pola persepsi dengan pemeliharaan Kesehatan Sebelum dirawat Dari hasil wawancara klien mengatakan bahwa kesehatan itu sangat penting dan jika sakit diberikan obat warang dulu, kalau tidak ada perubahan baru diperiksakan ke Puskesmas atau rumah sakit terdekat. Pasien mandi 2-3 kali sehari dan gosok gigi, serta menjaga kebersihan lungkungan. Selama di rumah sakit Persepsi klien terhadap sakitnya adalah suatu cobaan dari tuhan supaya lebih mendekatkan diri kepada-Nya. Klien mengatakan selama sakit kien tidak dapat melakukan aktivitas, karena itu klien merasa perlu dibantu dalam merawat atau mengatasi masalah kesehatannya.
22
b. Pola Nutrisi Sebelum sakit Pasien makan 3-4 kali sehari dengan nasi, sayur, lauk dan kadang dengan buah. Klien makan habis satu porsi dan tidak ada pantangan dalam makan, minum kurang lebih 7-8 gelas sehari. Selama sakit Pasien makan 3 kali sehari dengan nasi, sayur, lauk, buah sesuai yang disediakan di rumah sakit. Porsi makan yang disediakan sisa sedikit minum 5-6 gelas perhari. c. Pola Eliminasi Sebelum sakit Pasien BAB 1-2 kali sehari tanpa ada gangguan. Klien BAK kurang lebih 3-5 kali sehari tanpa ada gangguan. Selama di rumah sakit Dari hasil wawancara klien mengatakan BAB dua hari satu kali dan BAK 2 kali l hari. d. Aktivitas dan Istirahat Sebelum di rumah sakit Di rumah klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari seoptimal mungkin/sesuai dengan kemampuannya, misal makan minum sendiri, mandi sendiri tanpa bantuan orang lain. Klien menggunakan alat bantu untuk berjalan selama ±.1 tahun. Sehari-harinya klien juga bekerja sebagai karyawan swasta.
23
Selama di rumah sakit Klien tidak dapat melakukan aktivitasnya sehari-hari tanpa bantuan orang lain, aktivitas klien (ADL) dibantu oteh perawat dan keluarganya. Klien hanya terbaring ditempat tidur dan berdoa e. Pola istirahat tidur Sebelum sakit Dari basil wawancara klien dapat tidur dan istirahat di rumah + 7 jam sehari. Klien biasa tidur malam mulai jam 24.00 keatas dan biasa tidur siang ± 2 jam. Selama di rumah sakit Dari hasil wawancara saat ini klien mengatakan bahwa istirahat tidur klien cukup, klien tidur ±. 8 – 9 jam sehari. f. Pola peran dengan orang lain Sebelum di rumah sakit Klien mengatakan sering berinteraksi dengan kelurarga, dengan masyarakat sekitar, teman-temannya selalu bermain ke rumahnya. Klien selalu menjaga kekerabatan dengan baik. Selama dirumah sakit Dari hasil wawancara klien tidak mengalami gangguan dalam berinteraksi dengan lingkungan rumah sakit. Hal ini dibuktikan dengan klien sering berinteraksi dengan perawat, dan sesekali berbicara dengan pasien disebelahnya.
24
g. Pola reproduksi seksual Dari hasil wawancara klien merupakan anak kedua dan 2 bersaudara. Kakak klien perempuan belum menikah, klien juga belum menikah h. Pola persepsi kognitif Dari hasil wawancara klien merasa tidak cemas dengan keadaan sekarang ini, klien memilih jalan operasi karena ingin segera sembuh. Klien hanya bisa berdoa dan pasrah dengan keadaannya ini. i. Pola mekanisme koping Sebelum di rumah sakit Dan hasil wawancara klien mengatakan kalau ada masalah dengannya mekanisme koping yang dilakukan pertama adalah berbicara dengan keluarga dan saudaranya. Selama dirumah sakit Bila ada masalah dengannya klien akan menyampaikan kepada perawat/ dokter dan mengeluh ke orang tuanya, untuk menyampaikan pada perawat yang bertugas. j. Nilai kepercayaan dan keyakinan Sebelum dirawat Klien beragama islam dan tekun melaksanakan sholat lima waktu. Klien menganggap bahwa penyakitnya itu adalah suatu cobaan supaya klien lebih mendekatkan diri kepada-Nya. Selama dirumah sakit
25
Klien mengatakan kesulitan untuk menunaikan sholat lima waktu. Klien sholat ditempat tidur dan hanya bisa berdoa agar cepat sembuh. k. Pola persepsi-sensori dan konsep diri Klien mengatakan bahwa dirinya tidak merasa malu dengan keadaan sekarang ini. Klien berharap agar sembuh. Setelah dijelaskan dengan skala nyeri 1-10, klien mengatakan skala nyeri klien 10 saat kakinya digerakkan, nyerinya pada daerah paha/ bagian yang dioperasi tidak menjalar ke tubuh. 4. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Baik Kesadaran
: Composmentis
TTV Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 100 x/menit
Suhu
: 39o C
RR
: 24x/menit
Kepala
: Normal, tidak ada kelainan, tidak ada benjolan, kulit kepala bersih, rambut hitam.
Mata
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada kelainan.
Telinga
: Simetris, tidak ada cairan keluar, bersih, pendegaran baik.
26
Hidung
: Nafas lewat hidung, tidak ada nafas tambahan, bersih.
Mulut
: Mukosa mulut basah, gigi bersih, bibir tidak pecahpecah.
Leher
: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Dada
: Gerakan simetris, tidak ada kelainan dalam bernapas.
Abdomen
: Datar, tidak ada asites.
Genetalia
: Tidak ada kelainan.
Ekstremitas atas : Tangan kiri terpasang infus RL 20 tts/mnt, tidak ada kelainan bentuk. Ektremitas bawah : Kaki kanan terdapat luka operasi ± 20 cm, tertutup kasa hipafix, terpasang drain, luka tampak basah tapi tidak ada pus. Kulit dan kuku
: Turgor baik, warna kulit sawo matang, kuku pendek dan bersih.
5. Pemeriksaan Penunjang Tanggal 18 Februari 2005 WBC
6.1
BA#
0.0
NE.
62.4
HGB
14.9
LY
26.9
HCT
42.7
MO
7.1
MCV
85.4
EO
3.1
MCH
29.8
BA
0.5
MCHC
34.9
NR #
3.9
RDW
12.9
27
LY #
1.6
PLT
289
MON #
0.4
MPV
7.1
EO #
0.2
PDW
15.3
Natrium
142 mmol/l
Kalium
40 mmol/l
Chlorida
111 mmol/1
Pemeriksaan koagulasi Plasma prothrombin time (PPT)
: ll,6 detik.
Partial thromboplastin time (PTIK) : 26,8 detik (kontrol; 10-9 detik) Kimia klinik Protein total
7.6 gr/dl
6.4 - 8.5
Albumin
4.2 gr/dl
3.4 - 50
Globulin
3.40 gr/dl
2.30-3.50
Tangga! 21 Februari 2005 Hematologi Hemoglobin 11.10gr%
13.50-17.50
Hematokrit
31.1%
41.0-53.0
Eritrosit
3.64juta/mmk
4.50-5.90
MCH
30.60 pg
31.00 - 37.00
MCV
85.40 fl
80.00-99.00
MCHC
35.80 g/dl
29.00-36.00
Lekosit
14.50 ribu/mmk
4.10-10.90
Trombosit
200.0 ribu/mnmk
140.0-440.0
28
RDW
ll.80 %
11.60-14.80
6. Therapy 22 Februari 2005 tramadol 3.1 cefotaxim 2.1 infus ringes laktat (RL) 20 tts/mnt 23 Februari 2005 PO: Ciprofloxasin 2.500 gr Asam mefenamat 3x1 B. Analisa Data Tanggal 21 Februari 2005 DS : Klien mengatakan nyeri pada paha akibat patah tulang, nyeri bertambah saat kaki yang fraktur digerakkan dengan skala neyeri 10 (berat ) DO : Klien tampak meringis, terdapat luka post orif, paha kanan terpasang plate E
: insisi bedah.
P
: Gangguan rasa nyaman yeri
Tanggal 21 Februari 2005 DS : Klien mengatakan badannya panas DO : Klien terpasang infus RL 20 tts/mnt, klien terpasang drain, terdapat luka post op, suhu 39° C, lekosit l4.30 ribu/mmk E
: Adanya luka pada ekstremitas bawah dextra
P
: Resiko tinggi infeksi
29
Tanggal 21 Februari 2005 DS : Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitasnya sendiri tanpa bantuan orang lain DO : Kebutuhan klien dibantu oleh keluarganya dan perawat, klien hanya tiduran di tempat tidur E
: Kerusakan neuromuskuler fraktur
P
: Gangguan moblitas fisik
Tanggal 21 Februari 2005 DS : Klien merasa takut untuk bergerak bebas karena merasa nyeri klien mengatakan lemas DO : Klien mandi 2 x sehari dengan bantuan perawat atau keluarga disibin di tempat tidur, pasien tampak lemah, pasien terbaring di tempat tidur, pada lengan kiri terpasang infus RL 20 tts/mnt E
: Kelemahan fisik
P
: Kurang perawatan diri
C. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan insisi bedah ditandai dengan klien mengatakan nyeri pada paha akibat patah tulang, nyeri bertambah saat kaki yang fraktur digerakkan dengan skala nyeri 10 (berat), klien tampak meringis, terdapat luka post op orif, paha kanan terpasang plate 2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka pada ekstremitas bawah ditandai dengan klien mengatakan badannya panas, klien terpasang
30
infus RL 20 tts/mnt, klien terpasang drain, terdapat luka post op, suhu 390 C, leukosit 14.30 ribu/mmk 3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler fraktur ditandai dengan klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitasnya sendiri tanpa bantuan orang lain, kebutuhan klien dibantu keluarganya klien hanya tiduran di tempat tidur 4. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan pasien merasa takut untuk bergerak bebas karena merasa nyeri, klien mengatakan lemas, pasien mandi 2 kali sehari dengan bantuan perawat atau keluarga disibin di tempat tidur, pasien tampak lemah, pasien terbaring di tempat tidur, pada lengan kiri terpasang infus RL 20 tts/mnt
D. Intervensi 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan insisi bedah ditandai dengan klien mengatakan nyeri pada paha akibat patah tulang, nyeri bertambah saat kaki yang fraktur digerakkan, klien tampak meringis, skala nyeri berat (10), terdapat luka post orif, paha kanan terpasang plate. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam nyeri berkurang atau hilang. Kriteria hasil -
Menunjukkan nyeri berkurang atau hilang
-
Skala nyeri 0-2
-
Klien tenang
31
Intervensi a. Kaji keluhan nyeri / ketidaknyamanan perhatikan lokasi nyeri (skala nyeri 0-10) R
: Mengidentifikasi berat ringannya rasa nyeri
b. Pertahankan mobilitas yang sakit dengan tirah baring R
: Immobilisasi mengurangi nyeri dan mencegah kesalahan posisi tulang
c. Tinggikan ekstemitas yang cidera R
: Mengurangi nyeri dan menurunkan edema
d. Anjurkan klien untuk mengganti posisi dengan perlahan R
: Gerakan lambat dapat mengurangi spasme otot
e. Dorong klien untuk relaksasi dengan nafas dalam R
: Relaksasi nafas dalam dapat menurunkan ketegangan dan rasa nyeri
f. Berikan analgetik tramadol 3 x 1 R
: Pemberian Analgetik dapat mengontrol nyeri
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka pada ekstremitas bawah data ditandai dengan klien mengatakan badannya panas, klien terpasang drain, terdapat luka post op, suhu 39°C, lekosit 14.50 ribu/mmk Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam infeksi tidak terjadi
32
Kriteria hasil : Tidak ada tanda-tanda infeksi, color, dolor, rubor, tumor, TTV normal, suhu normal (36-37°C) Intervensi : a. Observasi luka adanya pus bau drainase R
: mengidentifikasi adanya infeksi
b. Anjurkan klien untuk tidak menggaruk luka R
: meminimalkan terjadinya infeksi atau kontaminasi
c. Anjurkan klien untuk cuci tangan R
: dapat mencegah kontaminasi yang akan mengakibatkan infeksi
d. Mengukur TTV dan mengganti alat tenun R
: komplikasi terjadinya hipotensi
e. Berikan antibiotik cefotaxim 2 x 1 R
: untuk
menambah
kekebalan
tubuh
dan
membunuh
mikroorganisme 3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, fraktur ditandai dengan klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitasnya sendiri tanpa bantuan orang lain, kebutuhan klien dibantu keluarganya dan perawat, klien hanya tiduran di tempat tidur Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan 3 x 24 jam mobilitas fisik tidak terbatas Kriteria hasil : Kaki yang fraktur dapat digerakkan
33
Intervensi a. Anjurkan klien untuk menggerakkan tungkai yang cedera secara berlahan-lahan R
: membantu mempertahankan kekuatan otot dan mengurangi kekakuan sendi
b. Mengukur tekanan darah dan keluhan pusing R
: Tirah baring lama bisa menyebabkan hipotensi
c. Ubah posisi secara teratur R
: Mencegah terjadinya dekubitus
d. Anjurkan banyak minum 2000 ml/hari R
: untuk mencegah dehidrasi
e. Anjurkan untuk diet tinggi protein R
: Membantu menyembuhkan dan mempertahankan berat badan
f. Bantu perawatan diri pasien R
: Meningkatkan kesehatan diri pasien
4. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan pasien merasa takut untuk bergerak bebas dan merasa nyeri, pasien mandi 2 kali sehari dengan bantuan perawat atau keluarga disibin di tempat tidur, pasien tampak lemah, pasien terbaring ditempat tidur, pada lengan kiri terpasang infus RL 20 tts/mnt Tujuan : Dapat melakukan perawatan diri Kriteria hasil : mendemonstrasikan kebersihan optimal setelah bantuan dalam perawatan diberikan
34
Fokus intervensi : a. Gunakan perlengkapan khusus sesuai kebutuhan R
: untuk meningkatkan kemampuan dan menunjukkan aktivitas yang aman
b. Bantu dalam ADL R :
memberi semangat dalam higyene klien
c. Dorong perawatan diri R :
meningkatkan perawatan diri klien
d. Anjurkan klien dalam membantu ADL R :
keluarga diberi kepercayaan dan mampu menjaga klien
35
E. Implementasi Hari/tgl/ No. Jam
Dx
Selasa
3
22-2-05
Tindakan
Mengganti cairan infus RL S : Klien mengatakan terima 20tts/mnt
15.00 15.30
TTD
Respon
kasih O : Cairan masuk 20 tts/nmt
4
Membantu memandikan
S : O : klien tampak bersih, rapi, segar
15.40
1
Mengkaji keluhan nyeri klien
S : Klien mengatakan nyeri saat
kaki
digerakkan
dengan skala nyeri 10, setelah dijelaskan dengan skala neyeri. O : Skala nyeri berat, klien tampak meringis 1
Menganjurkan klien untuk S : Klien mengatakan mau nafas dalam
melakukan nafas dalam O : klien
tampak
nafas
panjang 15.50
2
Mengukur TTV
S : Klien mengatakan badan klien Panas O : Badan teraba panas, TD 110/70 mmHg, N /mnt, S
39°C, RR
100x 24
x/mnt 16.00
2
Mengompres dengan air
S : Keluarga
kran dan menganjurkan
mau
keluarga klien untuk
dianjurkan
mengompres di bagian
mengatakan
melakukan
O : keluarga
yang
kooperatif,
lipatan –lipatan paha dan
lipatan paha dan ketiak
ketiak
klien terpasang kompres
36
Hari/tgl/ No. Jam
Tindakan
Dx
TTD
Respon
3,2 Menganjurkan klien untuk S : Klien mengatakan mau banyak minum
minum O : Klien
minum
habis
1
gelas (200 cc) 18.00
1
Memberikan injeksi
S : Klien mengatakan terima
tramadol
kasih O : injeksi selang
masuk infus,
lewat tetesan
lancar 19.00
2
Memberikan injeksi
S : Klien mengatakan terima
cefotaxim
kasih O : injeksi
masuk
lewat
selang
infus,
tetesan
lancar,
klien
tampak
tenang 19.15
2,3
Memonito TTV
S :O : T:110/70 mmHg N: 100 x/mnt S : 38°C RR: 24 x/mnt
Rabu
1,2
23-2-05 16.00 17.00
Membagikan
obat
sore S : Klien mengatakan terima
ciprofloxasin
2.500
dan
asam mefenamat 3:1 4
kasih O : Klien tampak tenang
Menyiapkan air untuk sibin S : klien mengatakan terima klien
dan
menyiapkan
kasih
peralatan untuk gosok gigi O : klien dibantu
mandi keluarga,
dengan klien
tampak sikat gigi sendiri
37
Hari/tgl/ No. Jam 19.00
Tindakan
Dx 2,3
TTD
Respon
Memonitor TTV
S :O : T : 120/80mmHg S : 38°C
19.05
3
Menganjurkan klien untuk S : Klien mengatakan sakit mengganti posisi dengan
jika kaki digerakkan O : Klien
perlahan
kooperatif,
tampak
klien
menggerakkan
kaki perlahan Kamis 3,2
Verbeden/merapikan
S :-
24-2-05
tempat tidur klien
O : Tempat
tampak
bersih dan rapi
08.00 11.00
tidur
3,2
Memonitor TTV
S :O : 110/70 mmHg, S:37°C
12.00
1
Mengkaji skala nyeri
S : Klien mengatakan tidak nyeri,
dan
nyeri
jika
digerakkan O : Klien tampak tenang skala nyeri ringan 13.30
2
Menjelaskan
tentang S : Keluarga
mengatakan
perawatan ganti balut di
sudah
mengerti
atau
rumah karena klien boleh
paham
pulang
penjelasannya dan mau
tetang
melaksanakan di rumah O : Klien tampak
kooperatif,
klien
memperhatikan
dan tampak mengerti 15.00
3
Menganjurkan klien untuk S : Klien mengatakan mau diet
tinggi
protein, O : Klien tampak mengerti
karbohidrat, kalsium
38
Hari/tgl/ No. Jam
Dx
Tindakan
Jum'at 2,3 Merapikan tempat tidur 25-2-05
TTD
S : Klien mengatakan terima kasih
08.00 09.00
Respon
O : tempat tidur tampak rapi 2,3 Memomtor TTV
S :O : T : l10/80 mmHg, S : 36 oC
1
Mengkaji skala nyeri
S : Klien mengatakan sudah tidak nyeri dan nyeri jika digerakkan O : tampak tenang skala nyeri ringan
39
F. EVALUASI Hari/tgl Jumat
No.
Evaluasi
Dx 1
25-2-05
TTD
S : Klien mengatakan sudah tidak nyeri dan nyeri jika digerakkan O : Klien tampak tenang Skala nyeri ringan A : masalah teratasi P : Lanjutkan intervensi
Jumat
2
S : Klien mengatakan sudah tidak panas O : Badan klien teraba tidak panas, S : 36oC, T: 110/80
25-2-05
mmHg, N : 100 x/mnt, balutan sudah diganti A : Masalah teratasi P : Lanjutkan intervensi Jumat
3
25-2-05
S : Klien mengatakan masih belum bisa melakukan kebutuhan sehari-hari, kaki terasa berat dan malas untuk bergerak O : Klien hanya tiduran di tempat tidur, kebutuhan klien dibantu keluarganya A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
Jumat 25-2-05
4
S : Klien mengatakan akan latihan mandi sendiri, klien mengatakan masih lemah O : Klien disibin di atas tempat tidur dengan bantuan perawat / keluarga Klien gosok gigi secara mandiri dengan disediakan alat-alatnya A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi
40
