BAB III TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN Tanggal 1 Maret 2010 1.
BIODATA Identitas pasien Nama
: Nn.A
Umur
: 18 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Suku bangsa
: Jawa
Agama
: Islam
Status
: Belum kawin
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
:-
Alamat
: Salatiga, Semarang
Tgl masuk
: 28 Februari 2010
No.reg
: 27.81.01
Dx.medis
: Cedera Kepala Berat
Penanggung jawab Nama
: Tn.S
Umur
: 50 tahun
Jenis kelamin
: laki-laki
Pendidikan
: Perguruan Tinggi
Pekerjaan
: Polisi
Alamat
: Salatiga, Semarang
Hub dengan pasien: ayah kandung
2.
RIWAYAT KESEHATAN a.Keluhan utama Saat dikaji pasien tidak bisa mengatakan kata-kata dengan jelas, klien terlihat kesakitan bila ada rangsang nyeri, klien dalam keadaan apatis dengan GCS: E4V- M3/2. b.
Riwayat penyakit sekarang
± 2 minggu yang lalu pasien jatuh dari kendaraan, posisi klien duduk dibelakang, kejadian itu merupakan kecelakaan tunggal. Kemudian dibawa ke rumah sakit Ambarawa, klien sempat binggung ± 10 menit, orang tua klien mengatakan anaknya tidak tahu apa yang terjadi. ±1 minggu di RS Ambarawa, dikarenakan kurangnya peralatan yang ada, klien dibawa ke RS Roemani dengan dibutuhkannya pemeriksaan CT Scan. c.Riwayat penyakit dahulu Pasien belum pernah mengalami sakit seperti ini dan ini pertama kalinya pasien dirawat di rumah sakit.
d.
Riwayat penyakit keluarga
Dalam keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit DM, hipertensi maupun jantung.
3.
POLA KESEHATAN FUNGSIONAL a.
Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Keluarga pasien beranggapan bahwa kesehatan adalah hal yang penting. Persepsi keluarga pasien terhadap kesehatan cukup baik, kalau ada keluarga sakit segera diperiksakan ke puskesmas/dokter terdekat. b.
Pola nutrisi dan metabolik
Klien mendapatkan diet 6x200 cc (1200cc) dan ditambah air putih 50cc setiap diet diberika (±300cc) untuk membilas sonde. Klien terpasang infuse ringer laktat (RL) 20 tetes per menit, sehari klien menghabiskan 3 flabot infus (1500cc). Setelah dihitung balance cairannya selama satu hari didapatkan hasil + 1357, dengan IWL 43. c.
Pola eliminasi
Sebelum sakit pasien BAB 1 kali sehari dan BAK 5-8 kali sehari. Selama sakit sedikit ada gangguan dalam BAB dan BAK, Klien juga terpasang kateter urin dan saat pengkajian berisi 400cc, klien sehari BAK 1600cc pasien BAB 1-2 hari sekali di pempes atau kain.
d.
Pola aktivitas dan istirahat
Sebelum sakit pasien dapat beraktivitas normal dan mandiri. Selama sakit pasien hanya berbaring di tempat tidur dan segala aktivitasnya dibantu oleh keluarga dan perawat, bahkan klien lebih sering tidur. e.
Pola istirahat tidur
Sebelum dan selama sakit tidak ada gangguan saat tidur. Pasien tidur 6-8 jam sehari. f.
Pola persepsi sensori dan kognitif
Klien mengalami ketidak mampuan mengenal waktu dan tempat, klien mengalami penurunan kesadaran. g.
Pola hubungan dengan orang lain
Sebelum sakit hubungan pasien dengan keluarga, teman dan tetangga baik. Selama sakit hubungan pasien dengan keluarga dan perawat tidak ada gangguan. h.
Pola reproduksi dan seksual
Pasien bangga sebagai seorang perempuan. i.
Persepsi diri dan konsep diri
Pasien dan keluarga berharap segera sembuh dan ingin cepat pulang supaya bisa berkumpul dengan keluarga dan teman-temannya. j.
Pola mekanisme koping
Apabila mempunyai masalah, pasien selalu membicarakannya dengan keluarga dan teman terdekat.
k.
Pola nilai kepercayaan
Pasien dan keluarga seorang muslim dan keluarga yakin bahwa penyakitnya akan sembuh asal berobat teratur dan berdua kepada Tuhan YME.
4. a. 1)
PENGKAJIAN FISIK Pemeriksaan primer Airway Terdapat subatan jalan nafas berupa lendir
2)
Breathing Tidak terjadi sesak nafas, tidak ada otot Bantu nafas, RR 19 x/menit, SPO2 95, irama teratur.
3)
Cirkulation Nadi 80 x/menit, suhu 37oC, Tekanan darah 120/90 mmHg, denyut nadi dangkal dan kuat, tidak terjadi sianosis.
4)
Dissability Tingkat kesadaran klien apatis (klien akan bangun bila dirangsang nyeri dan mudah tidur), GCS E4V-M3/2.
b.
Pemeriksaan sekunder
1)
Keadaan umum : lemah
2)
Tingkat kesadaran : Apatis
3)
Pengukuran antropometri BB: 70 kg, TB: 170 cm
4)
TTV TD: 130/80 mmHg,
N: 82 x/mnt,
SPO2: 95
S: 370C, RR: 19 x/mnt 5) Kepala : mesocepal, terdapat luka trakeostomi pada kepala bagian kiri Rambut : hitam, panjang, kotor Mata
: konjungiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : tidak ada polip, terpasang selang NGT Telinga :terdapat
bekas
darah
pada
telinga
menggunakan alat bantu pendengaran
6)
7)
Mulut
: tidak sianosis, mukosa bibir kering
Leher
: tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid
Dada
: simetris
Paru-paru: I
: simetri, statis, dinamis
Pa
: teraba simetris kanan dan kiri
Pe
: sonor seluruh lapangan paru
Au
: bunyi paru ronchi
Jantung I
: ictus cordis tidak tampak
Pa
: ictus cordis teraba di SIC V 2 cm
Pe
: konfigurasi jantung dalam batas normal
Au
: bunyi jantung S1 dan S2 murni
kanan,
tidak
8)
Abdomen I
: datar
Au
: Bu (+) normal
Pe
: tympani
Pa
: supel, hepar lien tidak teraba
9)
Genital : tidak ada luka dan terpasang kateter
10)
Ekstremitas a)
Atas : tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm dan tangan
tangan kanan sulit digerakan b)
Bawah : kedua kaki tidak ada luka kering, kaki kanan sulit
untuk digerakan 11)
Kulit : sawo matang, turgor kulit cukup
5. a.
PEMERIKSAAN PENUNJANG Px laboratorium tanggal 28 februari 2010 Hematologi Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit Kimia klinik Glukosa sewaktu Ureum Creatinin Elektrolit Natrium (Na) Kalium (K) Chlorida (CI) Calcium Magnesium (Mg) Hitung Jenis
Hasil 12,3 9.200 194.000 37,5
Nilai normal 12-16 4-11 150-400 35- -47
Satuan g/dl rb/mmk rb/mmk %
86 24 0,7
80-150 10-50 0,6 – 1,3
mg/dl mg/dl mg/dl
138 3,9 104 7,0 4.00
135-148 3,5 – 5,3 95-108 8,6 – 10,3 1.8 - 2.6
mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L
Eosinofil Basofil N. Segmen Limfosit Monosit
1,4 0,4 74,0 17,6 6,6
0-5 0-2 33-66 22-40 2-8
% % % % %
Hasil leb tanggal 06 maret 2010, Kimia Klinik darah arteri Analisa gas darah PH PCO2 PO2 SO2 BEecf BEb HCO3 TCO2 A-aDO2 O2 Ct PO2/FlLO2 b.
Hasil 7.504 28.9 69.9 94.0 -0,3 1,2 22,9 23,7 423.30 14,2 90.1
Nilai normal 7.35 - 7.45 35 - 45 83 – 108 95 – 98 -2 – 3 10-50 0,6 – 1,3 135-148 3,5 – 5,3
Satuan mmHg mmHg % mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmHg mm/dl mmHg
CT Scan Tanggal 28 maret 2010, didaparkan hasil, terdapat fraktur temporal, tanda SDH pada region temporal parental.
c. 1)
Therapy Injeksi
: Ceftriaxon 3 x 1 gram Ranitidine 3x1 ampul
2)
Peroral
: Phenitoin 1x200 gram Sonde 6x200 cc (1000 cc)
3)
Infus
: Rl 20 tetes per menit + Manitol 4x150 gram
4)
Terpasang kateter urien tertampung 1000 cc
5)
Terpasang NGT, dengan makanan cair 6x 200cc per hari.
6)
Terpasang ventilator
B. ANALIS DATA No 1 DS : -
Data (DS dan DO)
Problem Tidak
DO : Klien tidak memakai otot bantu efektifnya
Etiologi Akumulasi sekret
nafas, RR 19 X/menit, terpasang kebersihan ventilator, SPO2 95, akral dingin, jalan napas terdapat lender kental berwarna 2
putih. DS : -
Perubahan
DO : Ada luka post op craniotomi pada perfusi frontal sinistra, Suhu 37 0C, GCS E4 jaringan: V-M3/2,
kesadaran
apatis,
Peningkatan tekanan intracranial
akral serebral
dingin, klien terlihat gelisah, lemah dan hanya bisa berbaring di tempat tidur, capillary refill ekstremitas kanan >2 detik, kiri <2, TD: 120/90 mm Hg, RR: 19x/mnt, N: 80x/mnt, balance cairan + 1357 cc , terdapat fraktur temporal, tanda SDH pada region temporal parental, PH 7.504 (meningkat), PCO2 28.9 mmHg (menurun),
PO2
69,9
mmHg
(menurun), SPO2 95. Klien kejang 3
DS
dengan frekuensi 5 menit. :-
Kelebihan
DO : CPV 4 (8-12), IWL 43, input 3000, volume output
1600
klien
terpasang cairan
kateter, balance cairan +1357/ hari, TD 120/90 mmHg, RR 19x/mnt, Nadi 80x/mnt, ada udema pada
Balance cairan +1357
ekstremitas kanan, Capillary refill ekstremitas kiri 2 detik, capillary 4
DS
refill ekstremitas kanan > 2 detik. :-
Resiko
DO :Adanya luka terbuka post craniotomi tinggi
jaringan trauma,
pada kepala bagian patiental sinistra infeksi
kerusakan
hari pertama, suhu 37 0C, tidak
kulit kepala
terdapat gejala kemerahan, panas, pada kepala, klien terlihat gelisah
C. PATHWAYS KEPERAWATAN
-
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Tidak efektifnya kebersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi sekret. 2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial. 3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Balance cairan +1357. 4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kerusakan kulit post operasi kraniotomi.
E. INTERVENSI KEPERAWATAN Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil Keperawatan Tidak efektifnya Tujuan: Setelah dilalukan
Intervensi Keprawatan a.
kebersihan jalan tindakan keperawatan
Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan napas.
Rasional Obstruksi dapat dise-babkan akumulasi sputum, perdarahan, bronchospasme
napas
selama 1 x 20 menit.
sehubungan
Mempertahankan jalan
dengan
napas dan mencegah
akumulasi sekret
aspirasi
tube yang tepat dan tidak adanya
Kriteria hasil:
penumpukan sputum.
Suara napas bersih,tidak terdapat suara sekret pada
atau masalah terhadap tube. b.
auskultasi dada (tiap 1 jam).
c.
mesin, sianosis tidak ada.
Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik
selang dan bunyi alarm karena peninggian suara
Evaluasi pergerakan dada dan
bila sputum banyak. d.
Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam.
Pergerakan yang simetris dan suara napas yang bersih indikasi pemasangan
Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk mencegah hipoksia. Meningkatkan ventilasi untuk semua bagian paru dan memberikan kelancaran aliran serta pele-pasan
Perubahan
Tujuan: Setelah dilalukan
1.
Kaji tingkat kesadaran.
sputum. Mengetahui kestabilan klien.
perfusi jaringan
tindakan keperawatan
2.
Pantau status neurologis
Mengkaji adanya kecendeungan pada
serebral
selama 2x24 jam
secara teratur, catat adanya nyeri
tingkat kesadaran dan resiko TIK
berhubungan
diharapkan perfusi
kepala, pusing.
meningkat.
dengan edema
jaringan serebral kembali
serebral dan
normal dengan :
peningkatan
Kiteria Hasil:
tekanan
1.
intrakranial
Kien
3.
Tinggikan posisi kepala 15-30 derajat
4. melaporkan
tidak ada pusing atau
Pantau TTV, TD, suhu, nadi, hasilnya.
darah diastolik serta napas yang tidak teratur merupakan tanda peningkatan TIK.
peningkatan tekanan
Mengurangi keadaan hipoksia
intracranial, peningkatan 5. kesadaran GCS ≥ 13.
4.
Tidak mual, tidak
Peningkatan tekanan darah sistemik yang diikuti dengan penurunan tekanan
Tidak terjadi
3.
jugularis.
input dan output, lalu catat
sakit kepala 2.
Untuk menurunkan tekanan vena
Kolaborasi pemberian Oksigen.
6.
Kelebihan
ada mutah Tujuan : Setelah dilakukan 1.
volume cairan
tindakan keperawatan
berhubungan
selama 3 x 24 jam
dengan Balance
ganguan keseimbangan
Ungkapan keluarga yang menyenangkan klien tampak
Anjurkan orang terdekat
mempunyai efek relaksasi pada
untuk berbicara dengan klien.
beberapa klien koma yang akan
Kaji tanda klinis dehidrasi atau kelebihan cairan.
menurunkan TIK. Deteksi dini dan intervensi dapat mencegah kekurangan/kelebihan fluktuasi keseimbangan cairan.
2.
Catat masukan dan haluaran,
Kehilangan urinarius dapat
cairan +1357
cairan dan elektrolit dapat
hitung keseimbangan cairan, ukur
menunjukan terjadinya dehidrasi dan
teratasi dengan
berat jenis urine.
berat jenis urine adalah indikator
Kriteria Hasil : 1)
Menunjukan
hidrasi dan fungsi renal. 3.
membran mukosa
Berikan air tambahan sesuai indikasi
lembab 2)
tambahan air diperlukan untuk mencegah dehidrasi.
Tanda vital
4.
normal 3)
Dengan formula kalori lebih tinggi,
Haluaran urine
Kolaborasi pemeriksaan lab.
Hipokalimia/fofatemia dapat terjadi
kalium/fosfor serum, Ht dan
karena perpindahan intraselluler selama
albumin serum.
pemberian makan awal dan
adekuat dan bebas
menurunkan fungsi jantung bila tidak
Resiko tinggi
oedema. Tujuan : Tidak terjadi
infeksi
infeksi setelah dilakukan
dan antiseptik, pertahankan teknik
nosokomial infeksi, menurunkan
berhubungan
tindakan keperawatan
cuci tangan
jumlah kuman patogen .
dengan jaringan
selama 3x 24 jam dengan
trauma,
Kiteria Hasil :
kerusakan kulit kepala
1.
a.
b.
Berikan perawatan aseptik
Observasi daerah kulit yang
diatasi. Cara pertama untuk menghindari
Deteksi dini perkembangan infeksi
mengalami kerusakan, kaji
memungkinkan untuk melakukan
keadaan luka, catat adanya
tindakan dengan segera dan
infeksi , suhu tubuh
kemerahan, bengkak, pus daerah
pencegahan terhadap komplikasi
dalam batas normal
yang terpasang alat invasi dan
selanjutnya, monitoring adanya infeksi.
Bebas tanda- tanda
(36,5-37,5OC) 2.
Mencapai
TTV c.
Anjurkan klien untuk
Meningkatkan imun tubuh terhadap
penyembuhan luka tepat
memenuhi nutrisi dan hidrasi yang
infeksi
waktu
adekuat.
Menurunkan pemajanan terhadap
d.
Batasi pengunjung yang dapat menularkan infeksi
e.
Pantau hasil pemeriksaan lab, catat adanya leukositosis
f.
Kolaborasi pemberian atibiotik sesuai indikasi.
pembawa kuman infeksi. Leukosit meningkat pada keadaan infeksi Menekan pertumbuhan kuman pathogen.
F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No
Tgl/
Dx 2
jam 1/3/1
Imlementasi a.
0
Mengkaji tingkat kesadaran
07.00
Respon DS:
klien
bersuara
TTD dengan
mengeluarkan suara tetapi tidak membentuk kalimat
WIB
DO: kesadaran apatis, GCS 11 dengan E4V3M4
1,2, 3,4
b.
Memantau
DS:-
07.00
TD, Suhu, Nadi, DO: TD: 130/80 mm Hg, RR:
WIB
RR.
19x/mnt, N: 80x/mnt, suhu 37 o, SPO2 95
1
DS:07.30
2
WIB 08.00
3
c.
section d.
WIB 08.30
Melakukan
DS:-
Memberikan posisi semi fowler
e.
WIB
Memantau selang
DO: terdapat lendir kental. DO: posisi klien semi fowler DS:DO: kepatenan selang NGT
NGT,
mudah terlepas, makanan
memberikan 3
makanan melaluai DS:14.00 WIB
NGT 200 cc. f.
Memantau Input dan utput
4
masuh 250cc.
2/3/1
a.
Memantau
DO: IWL 43, input 3000, output 1600
klien
terpasang
kateter, balance cairan + 1400 /hari. DS : -
0
TD, Suhu, Nadi, DO: TD 120/80 mmHg, Nadi
14.00
RR
WIB
95 x/menit, Suhu 37oC , RR 20 x/menit
4
DS:16.00
b.
WIB
Memandikan
DO: klien terlihat kotor pada
klien
rambutnya,
klien
BAB
pada pempes. 4
DS: orang tua klien menyetujui 17.00 WIB
untuk c.
Membatasi pengunjung
4/3/1
a.
bila
menjenguk Nn.A. DO: klien dijenguk orang tua dan
1
bergantian
Membentu
0
melakukan
08.00
fisioterapi
WIB
pada klien untuk
bergantian
dengan
sanak saudara, 2 orang. DS : DO:klien dengan posisi miring
dada
kanan,
dan
dilakukan
tepukan 30 kali.
mengeluarkan seputum 1
b. 08.20
Melakukan section
DS : DO :klien seperti menarik bila
WIB
section
dimasukan
melalui selang ventilator 1,2
c. 08.30
Memberikan posisi semi fowler
DS:DO: klien terlihat nyaman bila
WIB 2
posisi semi fowler. d.
Memberikan
08.20
obat
WIB
melalui sirimpam
DS:-
dormikum DO:
klien
mulai
diberikan
tenang obat
dormikum, kejang mulai berkurang. 3
5/3/1
a.
Memberikan
DS : -
0
makan
08.00
NGT
melalui DO: makanan masuk 250 cc, sesuai terapi, ditambah
WIB
dengan 50 cc air putih untuk membilas sonde.
4
b. 10.00
Membersihka n gigi klien
WIB
DS:DO: gigi klien terlihat kotor dan mengeluarkan air liur.
G. EVALUASI No
Tanggal / Evaluasi
Dx Jam 1 1-3-2010 08.30 WIB
S :O : Suara stridor berkurang, lendir dapat keluar dengan saction lendir kental dan berwarna putih, SpO2 95, RR 19 x/menit. A : asuhan keperawatan sebagian teratasi P : lanjutkan dengan, pantau ventilator dan latih
2
4-3-2010
mengunakan O2. S :-
09.00
O : kesadaran apatis dengan GCS E4V-M3/2, TD:
WIB
120/90 mmHg, RR: 19x/mnt, N: 80x/mnt, kapilary refll <2 detik kiri, kanan >2 detik A : masalah keperawatan belum teratasi P : lanjutkan dengan pemantauan suhu, nadi, RR,
TTD
3
4-3-2010
TD, Hasil SpO2, PH, PCO2, PO2,GCS S :O : klien masih terlihat edema pada kaki dan
13.00
tangan, balance cairan + 875, TD: 120/90
WIB
mmHg, RR: 19x/mnt, N: 80x/mnt A : masalah keperawatan sebagian teratasi P : lanjutkan intervensi dengan pantau balenc cairan
4
5-3-2010
dan kolaborasi pemberian diuretik. S :-
11.00
O : kesadaran apatis, terpasang NGT, kateter (500
WIB
cc)
dan
infus,
luka
tidak
mengalami
kemerahan, luka belum boleh dibuka. A : masalah keperawatan tertasi sebagian, P :lanjutkan keperawatan dengan, pemberian perawatan secara aseptik, observasi keadaan luka, pantau suhu tubuh klien.
