BAB III TINJAUAN KASUS

BAB III TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN ( 4 April 2011 ) 1. Identitas pasien dan penanggung jawab a. Identitas Pasien Nama

: Tn. M

Umur

: 34 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Swasta

Agama

: Islam

Suku / Bangsa

: Jawa / Indonesia

Alamat

: Tambra Dalam V Rt:05 Rw: IX Kuningan Semarang

No R M

: 253227

Tgl Masuk

: 01 April 2011

Diagnosa Medis

: Post Orif Cruris

b. Identitas Penanggung Jawab Nama

: Ny. K

Umur

: 30 tahun

Pekerjaan

: Swasta

Agama

: Islam

Alamat

: Tambra Dalam V Rt:05 Rw: IX Kuningan Semarang

Hubungan dengan pasien : Istri

32

2. Riwayat Kesehatan Klien a. Keluhan Utama Klien mengatakan kaki kanannya terasa nyeri bila digerakkan. b. Riwayat Keperawatan Sekarang Berdasarkan data pengkajian yang dilakukan dengan wawancara kepada klien, klien mengatakan saat klien membonceng sepeda motor, sesampai dijalan kali banteng Semarang klien diserempet mobil dari samping dan akhirnya jatuh. Pada saat jatuh kaki yang sebelah kanan terbentur pembatas jalan yang mengakibatkan terjadinya patah tulang. Klien juga mengatakan pada saat kecelakaan klien tidak pingsan, klien merasa mual-mual dan muntah, tetapi kepala klien tidak mengalami benturan, kemudian klien dibawa ke Puskesmas untuk mendapatkan pertolongan dan dokter merujuknya untuk dibawa ke Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo Semarang. Saat klien mendapatkan pertolongan di UGD, klien dianjurkan untuk rawat inap dan melakukan operasi. c. Riwayat Keperawatan Dahulu Dari hasil wawancara, klien mengatakan bahwa dirinya belum pernah menderita atau mengalami Patah tulang dan belum pernah dirawat di rumah sakit Penyakit yang biasa diderita klien seperti batuk, pilek, demam, pusing, dan pegalpegal, klien biasa mengobatinya dengan membelikan obat dari toko. d. Riwayat Keperawatan Keluarga Dari hasil wawancara dari keluarga Tn. M tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami fraktur, dan tidak ada yang mempunyai penyakit menular dan membahayakan. Klien juga tidak mempunyai penyakit keturunan seperti hipertensi, jantung, DM dan lainnya

33

3. Pengkajian Pola Kesehatan fungsional menurut Gordon a. Pola Persepsi dengan Pemeliharaan Kesehatan Sebelum dirawat : Dari hasil wawancara klien mengatakan bahwa kesehatan itu sangat penting dan jika sakit Tn.M memeriksakannya ke dokter atau ke Puskesmas yang ada di desanya. Pemeliharaan kesehatan : Klien mandi 2-3 kali sehari dan gosok gigi menggunakan pasta gigi saat mandi, keramas setiap 2-3 hari sekali, ganti baju dan celana setiap hari serta menjaga kebersihan lingkungan rumahnya Selama di rumah sakit : Persepsi klien terhadap sakitnya adalah suatu cobaan dari Tuhan supaya lebih mendekatkan diri kepada-Nya. Pemeliharaan kesehatan Klien mengatakan bahwa mandi dan gosok gigi di bantu oleh keluarga dan perawat. b. Pola Nutrisi Sebelum sakit : Klien makan sehari 3-4 sehari, dengan nasi, sayur, lauk dan kadang-kadang dengan buah. Klien makan habis satu porsi, tidak ada pantangan dalam mengkonsumsi makanan, klien minum setiap hari kurang lebih 7-8 gelas (250 cc) per hari. Minuman yang disukai klien adalah air putih Selama sakit di rumah sakit : Klien makan tiga kali sehari dengan nasi, sayur, lauk dan buah-buahan yang di sediakan oleh rumah sakit, porsi makan habis setengah dari porsi makan,

34

minuman yang disukai yaitu air putih, setiap harinya klien minum 5-6 gelas (250 cc) per hari. c. Pola Eliminasi Sebelum sakit : Klien buang air besar (BAB) 2 kali per hari tanpa ada gangguan. Klien buang air kecil (BAK) kurang lebih 3-4 kali sehari warna kuning, jernih tidak ada gangguan. Selama perawatan : Dari hasil wawancara klien mengatakan buang air besar (BAB) pada saat dikaji baru satu kali. Dari hasil wawancara klien mengatakan baru buang air kecil (BAK) satu kali pada saat dikaji. Klien juga mengatakan selama sakit tidak ada masalah denga BAB dan BAKnya d. Aktifitas dan latihan Sebelum sakit : Klien saat dirumah dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa ada gangguan dan bantuan orang lain. Semua kegiatan dilakukan dengan mandiri Selama di rumah sakit : Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktifitasnya disebabkan karena adanya patah tulang pada kaki kanannya. Klien hanya bisa berbaring di tempat tidur saja, Klien juga mengatakan bahwa dirinya mengalami ketergantungan dalam memenuhi kebutuhan aktifitasnya seperti makan, minum, mandi, ganti baju, BAK dan BAB. Klien juga mengatakan kaki kanannya terasa kaku tidak bisa di gerakkan

35

e. Pola Istirahat dan Tidur Sebelum sakit : Dari hasil wawancara klien bisa tidur dengan nyaman tanpa ada gangguan apa-apa dengan anak-anaknya. Klien terbiasa tidur 7-8 Jam per hari, klien biasa tidur malem mulai jam 21.00 wib sampai dengan jam 04.30 wib. terkadang klien juga tidur siang bersama anak-anaknya. Selama dalam perawatan : Dari hasil wawancara saat ini klien mengatakan bahwa kebutuhan tidurnya terganggu. Klien juga tidak dapat tidur siang dengan pulas karena ramainya pengunjung yang datang. Wajah klien tampak kusut karena kurang tidur dan sering menguap. Selama dirawat klien mengatakan tidur mulai dari jam 21.00 sampai dengan jam 05.00 akan tetapi kalau malam hari klien tidurnya tidak bisa nyenyak karena nyeri pada kaki kanannya sehingga sering terbangun dari tidurnya. f. Pola Persepsi dengan Orang Lain Sebelum sakit : Klien mengatakan sering berinteraksi dengan keluarga juga dengan masyarakat sekitar. Klien selalu menjaga kekerabatan dengan baik. Selama dalam perawatan : Dari hasil wawancara klien tidak mengalami gangguan dalam berinteraksi dengan lingkungan rumah sakit. Hal ini dibuktikan klien sering tersenyum dengan perawat dan sesekali ngobrol dengan pasien di sebelahnya.

g. Pola Reproduksi Seksual Dari hasil wawancara klien mengatakan mempunyai dua orang anak. Anak yang pertama duduk di bangku kelas 3 SD dan yang kedua baru duduk dibangku TK O 36

kecil. Ny.K mengatakan selama ini saat berhubungan menggunakan alat kontrasepsi suntik. Ny.K memilih kontrasepsi suntik karena diberikan saran oleh Bidan Desa. h. Pola Persepsi Kognitif Dari hasil wawancara klien merasa cemas dengan keadaan yang sekarang dialaminya. Klien merasa takut bila terjadi kelumpuhan atau kecacatan. Tetapi klien hanya bisa berdoa dengan keadaannya ini. Setelah diberi penjelasan klien merasa lebih tenang dan lebih percaya diri. i. Pola Mekanisme Koping Sebelum sakit : Dari hasil wawancara klien mengatakan kalau ada masalah dengannya mekanisme koping yang dilakukan pertama adalah berbicara atau musyawarah dengan suaminya dan biasanya Tn.M yang mengambil keputusan. Selama dirawat : Bila ada masalah Tn.M tidak bisa mengambil keputusan secara mandiri tetapi Tn.M meminta pertimbangan dengan keluarga klien ( Kakak dan adiknya) sehingga Tn.M mendapatkan bantuan dan memenuhi kebutuhannya selama dirawat di rumah sakit. j. Nilai Kepercayaan dan Keyakinan Sebelum dirawat : Klien beragama Islam dan tekun melaksanakan sholat lima waktu. Klien menganggap bahwa penyakitnya itu adalah suatu cobaan supaya klien lebih mendekatkan diri kepada-Nya. Selama perawatan : Klien mengatakan kesulitan untuk menunaikan sholat lima waktu. Klien hanya bisa berdoa di tempat tidur agar lekas sembuh seperti sediakala.

37

k. Pola Keamanan dan kenyamanan Sebelum sakit: Sebelumnya klien mengatakan tidak pernah mengalami nyeri yang sangat sakit seperti ini. Klien merasa nyaman saat melakukan kegiatan aktifitas setiap harinya seperti bekerja, kesawah bertetangga dan yang lainnya Selama Sakit: Selama sakit klien merasa tidak nyaman karena klien sering merasakan rasa nyeri pada kaki kanannya Klien juga mengatakan kaki kanannya terasa panas dan kesemutan P : Klien mengatatakan kaki kanannya terasa sakit bila digunakan untuk bergerak, rasa sakit itu bisa berkurang saat digunakan untuk istirahat Q : Nyeri yang sering dirasakan seperti tertusuk-tusuk R : Nyeri hanya dirasakan pada kaki kanannya di dasekitar luka post operasi S : Skala nyeri 5 ( nyeri sedang ) T : Nyeri sering dirasakan pada malam hari, dan sering timbul setiap 2 jam sekali dan berlangsung sekitar 5 -10 menit saat nyeri itu muncul l. Pola Persepsi dan Konsep Diri Sebelum Sakit : Setiap harinya klien berperan sebagai suami dan ayah dari anakanaknya yang bertanggung jawab mencarikan nafkah buat anaknya. Klien adalah sosok ayah dan suami yang bekerja keras dan menyayangi keluarga dan dirinya sendiri. Klien berharap bisa menyekolahkan anaknya sampai sarjana. mengatakan bahwa dirinya tidak merasa malu dengan keadaan sekarang ini. Selama Sakit : Identitas diri; klien berjenis kelamin laki-laki sebagai seorang suami, beragama islam, berumur 34 tahun, pekerjaan swasta. Ideal Diri; klien berharap sakitnya

38

cepat sembuh dan dapat beraktifitas seperti biasa bersama dengan temantemannya. Citra Diri; klien sangat suka dengan keadaan tubuhnya dan tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai. Harga Diri; Meskipun Klien saat ini mengalami sakit tetapi Tn.M tetap percaya diri dan tidak minder dengan keadaannya sekarang, Klien juga mendapatkan semangat dari istrinya. Peran Diri; Selama sakit dan dirawat dirawat di rumah sakit klien tidak bisa menjalankan perannya sebagai karyawan swasta, untuk sementara perannya digantikan oleh istrinya dan kebutuhan dibantu oleh kerabatnya. 4 .Pemeriksaan Fisik a.

Keadaan umum : Baik

b.

Kesadaran

: Compos mentis

c.

Tekanan Darah

: 130/80 mmHg

d.

Nadi

: 80 x/menit

e.

Suhu

: 36,5 oC

f.

Respiratori Rate : 20 x/menit

g.

Kepala

: Normal tidak ada kelainan, tidak ada benjolan, Rambut hitam

lurus, bersih sulit dicabut, dan kulit kepala bersih. h.

Mata

: Kunjungtiva tidak anemis. Sklera tidak ikterik

i.

Telinga

: Simetris, bersih,

j.

Hidung

: Simetris, bersih, penciuman baik.

k.

Mulut

: Mukosa mulut basah, gigi bersih, bibir tidak pecah-pecah.

l.

Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

m. Dada Paru

pendengaranya baik.

: :Inspeksi

: Simetris, tidak ada jejas/lesi RR 20x/mnt

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan

39

Jantung

Perkusi

: Sonor

Auskultasi

: Vesikuler

:Inspeksi

: tidak terlihat iktus cordis di kosta IV dan V

Palpasi

: Iktus kordis di antara kosta IV dan V

Perkusi

: Pekak

Auskultasi

: terdengar bunyi S1 dan S2 dan tidak ada bunyi jantung tambahan

Abdumen

Genetalia Ekstremitas Atas

:Inpeksi

: Tidak ada luka, tidak bunciist, simetris

Auskultasi

: Peristaltik usus 10 x/mnt

Perkusi

: Timpani

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan

: Bersih dan tidak ada kelainan. : Tangan kanan terpasang infus laktat (RL) 20 tetes/menit, tidak ada kelainan bentuk, siku kanan terdapat goresan luka sepanjang 2 cm. tangan kiri tidak ada keluhan.

Ekstremitas Bawah : Kaki kanan terdapat luka post operasi sepanjang 10 cm. Tertutup kassa dan terlihat kotor, luka basah tidak ada pust dan berbau. Kaki kiri klien tidak ada luka dan bisa digerakkan dan tidak ada keluhan. Kulit dan Kuku

: Turgor baik, warna kulit sawo matang, kuku pendek dan bersih.

40

5. Data penunjang Pemeriksaan Penunjang tanggal 04 April 2011 Hematologi Leukosit

: 11.000/ml

Nilai Normal Leukosit: 4000-10.000

WBC

: 12,9 $ 10 /mm

Nilai Normal WBC : 4,0 – 11,0 $ 10/mm

RBC

: 2,86 10 /mm

RBC

HGB

: 7,1 g/dl

HGB : 12,0 – 16,0 g/dl

HCT

: 22,1 %

HCT : 35,0 – 54,0 %

MCV

: 77,31 Lfm

MCV : 76 – 96 Lfm

MCH

: 24,81 Lpg

MCH : 27,0 – 32,0 Lpg

MCHC

: 32,2 g/dl

MCHC : 30,0 – 35,0 g/dl

DLT

: 198 10/mm

DLT : 150 – 400 10/mm

: 390 – 6,50 10/mm

Terapi Tanggal 04 April 2011 Vitamin (Fahrenhelt) 1 x 1 Cefotaxime 2 x 500 gr Infus Ringer Laktat (RL) 20 tts/menit Nasaflam 3 x 1 mg Ketorolak 3 x 1 mg Gentamicin 2 x 80 gram

41

B. Analisa Data NO 1

DATA

PROBLEM

ETIOLOGI

DS: Klien mengatakan kaki kanannya

Resiko tinggi

Ketidak

terasa panas dan kesemutan

infeksi

adekuatan

DO:

pertahanan

 Kaki kanan terdapat luka post

primer

operasi sepanjang 10 cm.  Luka tertutup kassa dan terlihat kotor, basah dan berbau.  Leukosit : 11.000/ml 2

DS: Klien mengatakan merasa nyeri bila Gangguan rasa kaki kanannya digerakkan.

Luka Insisi Post

nyaman (Nyeri)

Operasi

Gangguan

Kerusakan

mobilitas fisik.

tulang

DO: P : Kaki kanan terasa sakit bila digunakan untuk bergerak, rasa sakit

itu

bisa

berkurang

saat

digunakan untuk istirahat Q : Nyeri yang sering dirasakan seperti tertusuk-tusuk R : Nyeri hanya dirasakan pada kaki kanannya di dasekitar luka post operasi S : Skala nyeri 5 ( nyeri sedang ) T : Nyeri sering dirasakan pada malam hari, dan sering timbul setiap 2 jam sekali dan berlangsung sekitar 5 -10 menit saat nyeri itu muncul  Klien tampak menahan kesakitan  Ekspresi wajah tegang

3

DS : Klien mengatakan selalu dibantu keluarga/perawat dalam aktifitasnya.

Neuromuskuler,

42

DO : Kebutuhan ADL klien dibantu keluarga seperti: BAB/BAK,Mandi,makan.  Klien berbaring diatas tempat tidur.  Kaki sebelah kanan tidak bisa

digerakkan karena mengalami Fraktur

C. Diagnosa Keperawatan 1. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan ketidak adekuatan pertahanan primer 2. Gangguan rasa nyaman (Nyeri) berhubungan dengan luka insisi post operasi 3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusaka tulang neuromuskuler

D. Intervensi Keperawatan No. Dx

1.

2.

Tgl

Rencana Keperawatan

Tujuan & Kriteria Hasil 4 / 4 / Tujuan : 2011 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam tidak terjadi infeksi Kriteria hasil :  Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi seperti, robor , tumor, dolor  Luka bersih  Kering  Tidak berbau 4 / 4/ Tujuan: setelah 2011 dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam kebutuhan

Rasional

Intervensi  Kaji tanda vital dan tanda-  Mengetahui keadaan umum tanda peradangan pada luka. pasien dan dugaan adanya  Ganti balutan secara septik infeksi dan aseptik  Meminimalakn infeksi sekunder dari alat yang digunakan  Lakukan perawatan luka  Mencegah infeksi mempercepat penyembuhan luka  Anjurkan pasien untuk  Untuk mencegah menjaga kebersihan. kontaminasi adanya infeksi  Kolaborasi pemberian  Antibiotik spektrum / antibiotik dan toksoid tetanus spesifik dapat digunakan sesuai indikasi secara profilaksis, mencegah/mengatasi infeksi  Pertahankan imonilisasi pada bagian yang patah

 Mengurangi nyeri dan mencegah kesalahan posisi tulang dan perluasan luka pada jaringan.

43

3.

rasa nyaman nyeri terpenuhi.

 Tinggikan ekstremitas yang tinggi

Kriteria hasil :  Nyeri berkurang atau menghilang  Klien dapat mengekpresikan rasa nyeri yang minimal  Ekspresi wajah klien rileks  Mampu melakukan teknik relaksasi dan distraksi.

 Lakukan dan awasi latihan gerak pasif/aktif

4 / 04/ Tujuan : Setelah 2011 dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam klien dapat melakukan latihan rentang gerak pasif/aktif pada kedua kakinya. Kriteria Hasil :  Tidak terjadi kekakuan pada persendian  Klien mampu melakukan aktivitas secara mandiri.

 Kaji tingkat mobilitas yang bisa dilakukan pasien.  Bantu latihan rentang gerak pasif dan aktif pada ekstemitas yang sakit maupun yang sehat sesuai keadaan klien.

 Ajarkan penggunaan teknik manajemen nyeri (latihan nafas dalam )

 Evaluasi keluhan nyeri (catat lokasi nyeri, karakteristik, skala)

 Pertahankan penggunaan spalek dan elastis verbal.  Ubah posisi secara periodik sesuai keadaan klien.

 Meningkatkan aliran darah, mengurangi edema dan mengurangi rasa nyeri.  Mempertahankan kekuatan otot dan meningkatkan sirkulasi vaskuler  Mengalihkan perhatian terhadap nyeri,meningkatkan kontrol terhadap nyeri yang mungkin berlangsung lama.  Mempengaruhi penilaian intervensi,tingkat kegelisahan mungkin akibat dari presepsi/reaksi terhadap nyeri.  Mengetahui kemandirian klien dalam mobilisasi.  Meningkatkan sirkulasi darah muskoloskeletal, mempertahan kan tonus otot,mempertahankan gerak sendi serta memprbaiki fungsi jantung dan pernapasan.  Mempertahankan imobilisasi pada tulang yang patah.  Menurunkan insiden komplikasi kulit dan pernapasan (dekubitus,atelektasis,penu monia)

44

E. IMPLEMENTASI Tanggal

No.

dan jam

Dx

04 April

1

Tindakan Keperawatan Mengukur tanda-tanda Vital

Respon Pasien S: Klien

Klien.

2011

mengatakan

berapa

hasilnya.

08.00

O: TD : 130/80 mmHg S

: 37 oC

N : 80 x/menit RR :20 x/menit 1 08.20

Mengganti balutan dan

S:

Melakukan perawatan luka

Klien

mengatakan

lukanya

sekarang sudah tidak senut-senut lagi O: Luka bersih, tidak ada pus, dan tidak berbau

1 08.40

Memberikan injeksi Cefotaxim

S: Klien mengatakan mau di suntik

500 gr

O: Obat masuk, tidak ada tanda alergi

2

Mengkaji tingkat nyeri

S:Pasien mengatakan kakinya terasa

08.45

nyeri bila di gerakkan O:Skla Nyeri 5

2 09.00

09.30

10.05



Ekspresi wajah tegang

S: Klien menyatakan ingin mencob

melakukan tehnik distraksi dan

O:Klien mampu mendemontrasikan  Klien sangat kooperatif

Membantu mengubah posisi

S: Klien mengatakan lebih nyaman.

miring ke kanan dengan kaki kiri

O: Klien miring ke kanan, kaki kiri

di ganjal 2 bantal.

2

Klien tampak menahan sakit

Mengajarkan klien untuk

relaksasi

3



di ganjal 2 bantal

Menganjurkan klien untuk tehknik S: Klien mengatakan sudah bisa menejemen nyeri dalam / relaksasi )

( Napas

cara melakukan tehnik relaksasi O: Klien tarik nafas dalam sambil 45

memejamkan mata

3 10.30

Membantu latihan rentang gerak S:

Klien

mengucapkan

terima

pasif pada kaki kanan dan aktif kasih. pada kaki kiri

O: klien dapat melakukan rentang gerak aktif pada kaki kiri, yang kanan masih pasif

3 11.30

Mempertahankan

penggunaan S: -

spalek dan elastic verban

O: kaki klein terpasang spalek dan rapi, talian tidak terlalu kencang

2

Meninggikan

ektermitas

yang S:

fraktur 11.50

Klien

mengatakan

kakinya

bengkak O: kaki kanan terganjal dengan pengganjal setinggi + 20 cm

2

Melakukan evaluasi nyeri

S:

Klien

megatakan

nyerinya

berkurang 13.15

O: Klien tampak rileks Skala Nyeri 3 1

Mengkaji tanda-tanda vital

05 April

S: Klien mengatakan berapa tensi saya

2011

O: TD 120/80

O8.15

N: 80 x/mnt RR: 18 x/mnt S: 36,7 0C 1

Melakukan perawatan Luka

08.20

S:

Klien

mengatakan

lukanya

sekarang sudah tidak senut-senut lagi O: Luka bersih, tidak ada pus, dan tidak berbau 1

08.40

Memberikan injeksi Cefotaxim

S: Klien mengatakan mau di suntik

500 gr

O: Obat masuk, tidak ada tanda alergi 46

10.15

2

Mempertahankan imobilisasipada S: Klien mengatakan lebih enak bagian yang patah dengan tirah baring

dari pada tiduran. O:

Klien

duduk

bersandarkan

dengan dua bantal

11.15

3

Mempertahankan

penggunaaan S: klien mengucapkan terima kasih.

spalek dan elastis verbal

O:

spalek terpasang dengan rapi dibagian kaki kanan

1 12.10

Menganjurkan mencuci

klien

tangan

untuk S: Klien menyatakan ingin berusaha

sebelum

dan

sesudah makan

1 06 April

Mengkaji

O:Di mengangukan kepala

luka

bekas

operasi, S: Klien mengatakan lukanya tidak

melakukan perawatan luka dan

2011

untuk menjaga kebersihan.

ganti balut.

tidak gatal lagi O: Luka sepanjang 10 cm sudah

08.15

mului mengering, tidak ada pust dan tidak berbau 1

08.40

Menganjurkan klien untuk tidak S: Klien mau mengikuti anjuran menggaruk atau membuka balutan sendiri..

perawat. O: Klien tersenyum dan bilang terima kasih

1 09.00

Memberikan

injeksi

Cefotaxim S: Klien mengatakan obatnya saat di

500 mg

suntikkan terasa sakit O: Injeksi masuk, tidak ada alergi pada klien

2 09.30

Mempertahankan ektermitas kanan S: klien mengatakan kalau terlalu pada tempat yang lebih tinggi

lama kakinya terasa kemeng O: kaki kanan klien berada diatas pengganjal setinggi 20 cm

2 10.00

Memotivasi

klien

untuk S: klien mengatakan sudah bisa

melakukan tehnik relaksasi/ napas O: klien mampu mendemontrasikan dalam

ulang  Klien kooperatif 47

11.00

3

Membantu klien untuk melakukan S: Klien mengatakan yang hanya latihan rentang gerak pasif atau

bisa digerakkan pada kaki kiri

aktif

saja O: Klien mampu melakukan latihan renteng gerak aktif pada kaki kiri saja  Kaki kanan jari-jarinya bisa bergerak sedikit-sedikit

3

Memberikan posisi yang nyaman

11.45

S: klien mengatakan posisinya agak melorot O: Posisi terlentang, klien rileks, tenang dan tampak nyaman

3 13.15

Mempertahankan keadaan spalek

penggunaan S:klien mengatakan tali pada spalek terlalu longgar O: Tali pada spalek sudah kencang, rapi dan kuat

48

F. EVALUASI No.Dx

Tanggal/jam

Evaluasi

1

07-04-2011

S : Klien mengatakan kakinya sudah tidak gatal dan senut-senuit

11.00

lagi 

Klien mengatakan kakinya sudah mulai baik

O : Luka bekas operasi sepanjang 10 cm, 

Luka sudah mulai mengering, tidak berbau, dan bersih



Tidak tampak tanda-tanda adanya infeksi.

A : Masalah resiko infeksi terastasi sebagian P : Pertahankan intervensi yang sudah ada 2

07-04-2011

S : Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang pada kaki

11.20

kanannya 

Klien juga mengatakan sudah bisa cara melakukan tehnik distraksi dan relaksasi

O: Klien mampu melakukan tehnik relaksasi dan distraksi 

Klien tampak rileks,nyaman



Nyeri berkurang, Skala nyeri 2

A : Masalah nyeri teratasi sebagiam P : Lanjutkan intervensi 3

07-04-2011

S: Klien mengatakan kaki terasa berat, malas bergerak, kaki

11.40

kesemutan. O: Aktifitas banyak dibantu oleh keluarga dan perawat, 

Klien hanya berbaring diatas tempat tidur



Klien belum bisa menggerakan kaki kananya secara maksimal



Klien mampu menggerak-gerakkan jari kaki kanannya

A: Masalah mobilitas fisik belum teratasi. P: Lanjutkan intervensi

49