BAB III TINJAUAN KASUS A PENGKAJIAN Klien masuk RSJD Dr. Aminogondoutomo pada tanggal 14 Januari 2009. Klien di rawat di ruang XI Larasati dengan nomor RM 063245. Perawat melakukan pengkajian pada tanggal 23 Januari 2009 jam 16.00 wib di ruang XI Larasati. Sumber data yang digunakan yaitu wawancara dengan klien. 1. Biodata a. Identitas Klien Nama
: Nn. S
Umur
: 19 th
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Welahan, Jepara
Pekerjaan
: Pelayan toko
Pendidikan
: SMP
Diagnosa Medis : Gangguan psikotik ; skizofenia akut b.Identitas penanggungjawab Nama
: Tn. S
Alamat
: Welahan, Jepara
Hubungan dengan klien
: Ayah klien
2. Alasan Masuk Klien dibawa oleh keluarga ke Rumah Sakit Jiwa Amino Gondho Hutomo Semarang pada tanggal 14 Januari 2009 dengan alas an bicara sendiri.
3. Faktor Predisposisi Klien belum pernah mengalami sakit seperti ini. 4. Faktor Presipitasi Enam hari sebelum Nn. S dirawat di Rumah Sakit Jiwa Amino Gondho Hutomo Klien mulai bicara sendiri, tertawa sendiri, bicara ngelantur dan tidak jelas. Makan minum dilakukan sendiri, mandi, ganti baju dibantu oleh keluarga. Klien sulit tidur, waktu luang digunaka untuk berdiam diri dan melamun. Hubungan dengan keluarga kurang baik. 5. Pemeriksaan Fisik a. Tanda – tanda Vital TD
: 110/70 mmHg
RR
: 23x/menit
Nadi
: 82x/menit
Suhu
: 36,5 C
b. Keadaan Fisik - Kepala : Mesocephal, rambut hitam panjang, agak acak – acakan, tidak rapi, agak kotor, tidak pernah mengalami trauma kepala. - Mata
: Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, tidak ada secret.
- Telinga :Tidak ada serumen, pendengaran masih baik - Leher :Tidak mengalami pembesaran tiroid - Thorak :Bentuk simetris, tidak menggunakan otot bantu pernapasan
- Paru
:
Inspeksi
: tidak menggunakan otot bantu pernapasan, gerakan dada kanan sama dengan dada kiri
Palpasi
: vocal fremitus antara kanan dan kiri, atas dan bawah sama
Perkusi
: bunyi sonor
Auskultasi
: Tidak ada suara tambahan, suara nafas vesikuler seluruh lapang paru
- Jantung : Inspeksi
: ictus cordis tidak nampak
Palpasi
: IC teraba di ICS 5, linea mid clavikula kiri
Perkusi
: batas serta ukuran jantung dalam batas normal
Auskultasi
: Bunyi jantung murni
- Abdomen : Inspeksi
: permukaan datar, tidak ada ascites
Auskultasi
: terdengar bising usus
Perkusi
: bunyi thympani diseluruh lapang perut
Palpasi
: tidak ada massa dan nyeri tekan
- Genitalia
: tidak dilakukan pemeriksaan
- Ekstermitas
: kulit agak kering, tidak terdapat luka, kulit sawo matang
6. Psikososial a. Genogram
Keterangan : : Laki – laki : Perempuan : Meninggal : Mengalami sakit seperti klien : Klien : Tinggal dalam satu rumah
Klien merupakan anak ke-3 dari 5 bersaudara. Kakak klien pertama berjenis kelamin laki- laki sudah menikah dan tinggal satu rumah bersama klien. Kakak ke2 klien perempuan, adik pertama klien perempuan dan adik
terakhir klien laki- laki. Mereka tinggal dalam satu atap bersama kedua orang tua mereka. Paman dan sepupu klien juga mengalami sakit seperti yang dialami klien saat ini. b. Konsep Diri 1. Gambaran Diri Klien menyukai seluruh bagian tubuhnya mulai dari rambut hingga ujung kaki. Klien mensyukuri apa yang telah diberikan oleh Allah SWT kepadanya. 2. Identitas Diri Klien tahu dan menyadari bahwa klien adalah seorang anak yang mempunya 2 adik, tinggal di Welahan dan sebelum masuk Rumah Sakit Jiwa klien bekerja sebagai pelayan toko. 3. Peran Diri Klien adalah seorang anak. Sebelum dirawat klien pernah bekerja sebagai pelayan toko. Di masyarakat sebelum bekerja klien sering mengikuti perkumpulan karang taruna, tapi setelah bekerja klien hamper tidak pernah mengikuti perkumpulan karang taruna. Klien merasa kurang percaya diri karena putus dengan pacarnya dan klien belum mempunyai penggantinya. 4. Ideal Diri Klien berharap kelak ia punya toko serta bisa menjadi mandor sebuah toko miliknya. Klien juga berharap segera mempunyai pacar baru. 5. Harga Diri
Klien kurang percaya diri karena putus dengan pacar dank lien belum mempunyai penggantinya. Klien merasa kecewa dan putus asa karena hal tersebut. c. Hubungan Sosial 1. Orang yang berarti Orang yang pailng berarti bagi klien adalah keluarga klien terutama orang tua klien. Sebelum putus dengan pacar, salah atu orang yang berarti bagi klien adalah pacar klien. 2. Peran serta dalam kegiatan kelompok dan masyarakat Sebelum bekerja dan sebelum dirawat di Rumah Sakit Jiwa Dr. Amino Gondho Hutomo klien sering mengikuti perkumpulan karang taruna. Tapi setelah klien bekerja di sebuah toko klien tidak lagi mengikuti perkumpulan karang taruna. d. Spiritual Klien menganut Agama Islam. Kegiatan ibadah seperti shalat dilakukan oleh klien sebelum dirawat di Rumah Sakit Jiwa Dr. Amino Godho Hutomo tetapi selama dirawat klien pertama kali shalat di Rumah Sakit JiwaAmino Gondho Hutomo pada tanggal 23 Januari 2009. Klien terlihat shalat asyar, klien percaya dan yakin bahwa Allah akan mengabulkan doa – doa tiap umatnya. e. Status Mental 1. Penampilan
Rambut klien panjang berwarna hitam, terlihat acak – acakan tidak rapi, agak kotor, kuku bersih, gigi bersih. Cara berpakaian benar, pakaian bersih tapi kurang rapi 2.
Pembicaraan Pembicaraan klien cepat terkadang agak keras, inkoheren (berpindah – pindah dari satu kalimay ke kalimat lain tapi tidak ada kaitan dan sulit dipahami ).
3. Aktifitas Motorik Klien nampak agitasi dan gelisah. 4. Alam Perasaan Klien merasa sedih karena telah dibawa oleh keluarga ke Rumah Sakit Jiwa Amino Gondho Hutomo. Klien merasa benci tidak suka oleh orang – orang yang telah membawanya ke Rumah Sakit Jiwa Amino Gondho Hutomo. Selain itu, klien juga merasa sedih karena belum mempunyai pacar pengganti. 5. Afek Afek yang dialami oleh klien saat ini adalah labil. Ketika berinteraksi dengan perawat klien menangis dan marah ketika teringat orang tua dan orang yang membawanya ke RSJD Dr. Amino Godho Hutomo. 6.
Interaksi selama wawancara Interaksi selama wawancara mudah tersinggung, kontak mata mudah beralih.
7. Persepsi
Klien mengatakan mendengar suara tapi tidak ada orangnya. Suara itu menyuruh klien untuk marah- marah, klien mendengar suara ini ketika klien sedang sendiri dan pikiran klien sedang kacau. Suara ini sering terdengar ditelinga klien, ketika klien mendengar suara ini klien menuruti suara yang didengar klien saat ini. Klien nampak bicara dan ngomel sendiri, ekspresi muka tegang, mudah tersinggung disorientasi waktu, klien tidak bisa membedakan suara yang nyata dan tidak nyata. 8. Pola Pikir Data yang diperoleh melalui observasi selama wawancara dengan klien adalah blocking. Pembicaraan terhenti secara tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dapat melanjutkan pembicaraan lagi. 9. Isi Pikir Klien mengalami waham curiga. Klien terkadang menganggap perawat hanya bisa menyakitinya dan tidak punya perasaan saat tangan dan kaki klien difiksasi. 10. Tingkat kesadaran Klien nampak bingung, klien tidak tahu hari dan tanggal saat ini (disorientasi waktu). 11. Memori Jangka panjang
:Baik, klien dapat mengingat jumlah saudara klien.
Jangka pendek
:Baik, klien dapat menyebutkan keluarga yang mengantar klien ke RSJD Amino Godho Hutomo.
Saat ini
:Baik, Klien dapat menyebutkan sayur dan laut ketika klien makan sore.
12. Tingkat Konsentrasi dan berhitung Klien tidak mampu berkonsentrasi dan tidak mampu berhitung sederhana . Ketika di beri pertanyaan 50 + 100 – 25 klien menjawab 75. 13. Kemampuan Penilian Klien mampu mengambil keputusan sederhana, misalnya apabila Nn. S di beri pilihan mandi dulu apa makan dulu maka klien menjawab mandi dulu, karena setelah mandi saya merasa segar dan makan pun menjadi enak. 14. Daya titik diri Klien tahu saat ini klien berada di Rumah Sakit Jiwa tap klien tidak tahu dan tidak menyadari kan sakit yang di alami. Klien menyalahkan orang yang telah membawanya ke Rumah Sakit Jiwa. f. Kebutuhan Pulang 1. Makan Klien mampu menyiapkan makanan, makan dan membersihkan alatalat makan dengan baik tanpa bantuan orang lain. 2. BAB atau BAK Klien mampu mengontrol untuk BAB atau BAK di tempatnya yang sesuai, serta dapat membersihkan wc tanpa bantuan orang lain. 3. Mandi Klien mampu mandi, sikat gigi, mampu memilih dan berpakaian tanpa bantuan orang lain.
4. Berpakaian Klien mampu mengambil dan memakai pakaian sendiri tanpa bantuan orang lain. 5. Istirahat dan tidur Nn. S mengalami kesulitan-kesulitan tidur. Klien mampu merapikan sprei, selimut, dan bantal tanpa bantuan orang lain. 6. Pengunaan Obat Penggunaan obat selama di Rumah Sakit Jiwa Dr.Amino Gondho Hutomo selalu diawasi dan dibimbing perawat. 7. Pemeliharaan Kesehatan Klien dan keluarga selalu memperiksakan keluarga ke puskesmas atau dokter bila ada salah satu anggota keluarga yang sakit. 8. Aktivitas didalam rumah Klien pergi keluar rumah dengan jalan kaki dan naik angkutan umum tanpa bantuan orang lain. g. Aspek Medis 1. Diagnosa masuk tanggal 14 januari 2009 adalah gangguan psikotik: Skizofrenia akut 2. Therapi: Zofredal
2x1 mg
Trihexy Phenidol
2x1 mg
Chlorfomazine
2x1 mg
B. ANALISA DATA
No. 1.
Data Fokus DS:- Klien mengatakan mendengar suara tapi tidak ada orangnya.
Masalah Keperawatan Perubahan Sensori persepsi: Halusinasi Pendengaran.
- Klien mengatakan suara itu menyuruh klien untuk marah- marah, klien mendengar suara ini ketika klien sedang sendiri dan ketika pikiran klien sedang kacau. - Klien mengatakan suara ini sering muncul, ketika klien menuruti suara yang didengar klien saat ini. DO:-Klien nampak bicara dan ngomel sendiri -ekspresi muka tegang, mudah tersinggung -disorientasi waktu -klien tidak bisa membedakan suara yang nyata dan tidak nyata
2.
DS:-Klien mengatakan lebih suka dan lebih enak menyendiri
Isolasi Sosial
- klien tidak suka ada orang yang mengganggunya. DO: - ekspresi wajah sedih - rambut terlihat acak- acakan - sulit diajak ngobrol
3.
DS:-Klien mengatakan “ saya ingin pulang, saya tidak suka disini, saya bukan orang gila, saya benci dengan orang- orang yang membawa saya kesini, lepaskan tali saya, kenapa saya diikat, semua orang jahat.” - Klien mengatakan ingin memukul orang- orang yang telah membawa klien ke Rumah Sakit
Resiko Perilaku Kekerasan
DO:-Klien berusaha ingin melepas tali yang ada ditangan dan kaki klien - muka terlihat merah - nada suara tinggi - pandangan tajam
C. MASALAH KEPERAWATAN 1.Perubaha Sensori Persepsi: Halusinasi Pendengaran 2.Isolasi Sosial 3.Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan
D. POHON MASALAH
Resiko mencederai diri, orang lain, dan lingkungan
Perubahan Sensori Persepsi: Halusinasi Pendengaran
Isolasi sosial
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Halusinasi Pendengaran 2. Isolasi Sosial 3. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan ligkungan
F. INTERVENSI Nama
: Nn.S
Alamat
: Welahan, Jepara
No. RM
: 063245
Ruang
: XI ( Larasati )
Diagnosa Keperawatan Halusinasi Pendengaran
Perencanaan Tujuan TUM: Klien dapat mengontrol halusinasi yang dialaminya TUK 1: Klien dapat membina hubungan saling percaya
Kriteria Evaluasi
1. Setelah dilakukan 3x interaksi klien menunjukkan tanda- tanda percaya kepada perawat: Ekspresi wajah bersahabat Menunjukkan rasa senang Ada kontak mata Mau berjabat tangan Mau menyebutkan nama Mau menjawab salam Mau duduk berdampingan dengan perawat Bersedia mengungkapkan masalah yang dialaminya
TTD Intervensi
1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik 1.1 Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal 1.2 Perkenalkan nama, nama panggilan dan tujuan perawat berkenalan 1.3 Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien 1.4 Buat kontrak yang jelas 1.5 Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap interaksi 1.6 Tunjukkan sikap empati dan menerima apa adanya 1.7 Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien 1.8 Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan klien
Rasional
Membina hubungan saling percaya klien dengan perawat
TUK 2: Klien dapat halusinasinya
TUK 3: Klien dapat halusinasinya
mengenal
mengontrol
2.1 Setelah dilakukan 3x interaksi klien dapat menyebutkan: Isi Waktu Frekuensi Situasi dan kondisi yang menimbulkan halusinasi 2.2 Setelah dilakukan 3x interaksi klien menyatakan perasaan dan responnya saat mengalami halusinasi: Marah Takut Sedih Senang Cemas Jengkel
2.1 Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap 2.2 Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya
3.1 Setelah dilakukan 3x interaksi klien dapat menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya 3.2 Setelah dilakukan 3x interaksi klien menyebutkan cara baru mengontrol halusinasi
3.1 Identifikasi bersama klien cara atau tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi ( tidur, marah, menyibukkan diri, dll ) 3.2 Diskusikan cara yang dilakukan klien
Klien mengenal halusinasi yang dialaminya
2.3 Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya 2.4 Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi perasaan tersebut 2.5 Diskusikan tentang dampak yang aka dialaminya bila klien menikmati halusinasinya
Klien dapat mengontrol halusinasi yang dialaminya
3.3 Setelah dilakukan 3x interaksi klien dapat memilih dan memperagakan cara mengatasi halusinasi dengar 3.4 Setelah dilakukan 3x interaksi klien dapat melaksanakan cara yang telah dpilih untuk mengendalikan halusinasi 3.5 Setelah dilakukan 3x interaksi klien dapat mengikuti terapi aktivitas kelompok
Jika cara yang digunakan adaptif beri pujian Jika cara yang digunakan maladaptif diskusikan kerugian cara tersebut 3.3 Diskusikan cara baru untuk memutus/ mengontrol timbulnya halusinasi: Katakan pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata ( ” saya tidak mendengar ” pada saat halusinasi terjadi ) Menemui orang lain ( perawat/ teman/ anggota keluarga ) Membuat dan melaksanakan jadwal kegiatan sehari- hari yang telah disusun Meminta keluarga/ teman/ perawat menyapa jika sedang berhalusiasi 3.4 Bantu klien memilih cara yang sudah dianjurkan dan dilatih untuk mencobanya 3.5 Beri kesempatan untuk melakukan cara yang dipilih dan dilatih 3.6 Pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan dilatih, bila berhasil beri pujian 3.7 Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi realita, stimulasi
persepsi
TUK 4: Klien dapat keluarga
dukungan
dari
4.1 Setelah dilakukan 3x interaksi pertemuan keluarga, keluarga menyatakan setuju untuk mengikuti pertemuan dengan perawat
4.3 Setelah dilakukan 3x interaksi keluarga menyebutkan pengertian, tanda dan gejala, proses terjadinya halusinasi dan tindakan untuk mengendalikan halusinasi
4.1 Buat kontrak dengan keluarga untuk pertemuan ( waktu, tempat, topik ) 4.2 Diskusikan dengan keluarga ( pada saat pertemuan keluarga/ kunjungan rumah ) 4.3 Jelaskan kepada keluarga tentang: Pengertian halusinasi Tanda dan gejala halusinasi Proses terjadinya halusinasi Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi Obat- obatan halusinasi Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi dirumah ( beri kegiatan, jangan biarakan sendiri, makan bersama, bepergian bersama, memantau obatobatan dan cara pemberiannya untuk mengatasi halusinasi ) Beri informasi waktu kontrol ke rumah sakit dan bagaimana cara mencari bantuan jika halusinasi tidak dapat diatasi dirumah
Keluarga mendukung dalam upaya pegobatan klien
TUK 5: Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik
Resiko Perilaku Kekerasan
TUM: Klien dapat mengontrol perilaku kekerasan TUK 1: Kilen dapat membina hubungan saling percaya
5.1 Setelah dilakukan 3x interaksi klien dapat menyebutkan: Manfaat minum obat Kerugian tidak minum obat Nama, warna, dosis, efek terapi dan efek samping obat 5.2 Setelah dilakukan 3x interaksi klien mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar 5.3 Setelah 3x interaksi klien menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpakonsultasi dokter
1. Setelah dilakukan 3x pertemua klien menunjukkan tanda- tanda percaya kepada perawat: Wajah cerah, tersenyum Mau berkenalan Ada kontak mata Bersedia menceritakan perasaan
5.1 Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian tidak minum obat, nama, warna, dosis, cara, efek terapi dan efek samping penggunaan obat 5.2 Pantau klien saat penggunaan obat 5.3 Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar 5.4 Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi denga dokter 5.5 Anjurkan klien untuk konsultasi kepada dokter/ perawat jika terjadi hal- hak yang tidak diinginkan
Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik
1. Bina hubungan saling percaya dengan: 1.1 Beri salam setiap interaksi 1.2 Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan tujuan perawat berinteraksi 1.3 Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien
Membina hubungan saling percaya klien dengan perawat
1.4 Tunjukkan sikap empati, jujur dan menepati janji setiap kali berinteraksi 1.5 Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien 1.6 Buat kontrak interaksi yang jelas 1.7 Dengarkan dengan penuh perhatian ungkapan perasaan klien
TUK 2: Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan yang dilakukannya
TUK 3: Klien dapat mengidentifikasi tanda- tanda perilaku kekerasan
2. Setelah dilakukan 3x interaksi klien menceritakan penyebab perilaku kekerasan yang dilakukannya: Menceritakan penyebab perasaan jengkel/ kesal baik diri sendiri maupun lingkungannya
2. Bantu klien mengungkapkan perasaan marahnya: 2.1 Motivasi klien untuk menceritaka penyebab rasa kesal atau jengkelnya 2.2 Dengarkan tanpa menyela atau memberi penilaian setiap ungkapan perasaan klien
Klien dapat mengenal serta mengidentifikasi Perilaku Kekerasan
3. Setelah dilakukan 3x interaksi klien menceritakan tanda- tanda saat terjadi perilaku kekerasan Tanda fisik: mata merah, tangan mengepal, ekspresi tegang, dan lain- lain Tanda emosional: perasaan marah, jengkel, bicara kasar Tanda sosial: bermusuhan yang dialami saat terjadi
3. Bantu klien mengungkapkan tanda- tanda perilaku kekerasan yang dialalminya: 3.1 Motivasi klien menceritakan kondisi fisik ( tanda- tanda fisik ) saat perilaku kekerasan terjadi 3.2 Motivasi klien menceritakan kondisi emosinya ( tandatanda emosional ) saat terjadi
Klien dapat mengidentifikasi tanda- tanda perilaku kekerasan
perilaku kekerasan
TUK 4: Klien dapat mengidentifikasi jenis perilaku kekerasan yang pernah dilakukan
TUK 5: Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan
perilaku kekerasan 3.3 Motivasi klien menceritakan kondisi hubungan dengan orang lain ( tanda- tanda sosial ) saat trejadi perilaku kekerasan
4. Setelah dilakukan 3x interaksi klien dapat menjelaskan: Jenis- jenis ekspresi kemarahan yang selama ini telah dilakukannya Perasaanya saat melakukan kekerasan Efektivitas cara yang dipakai dalam menyelesaiakn masalah
4. Diskusikan dengan klien perilaku kekerasa yamg dilakukannya selama ini: 4.1 Motivasi klien menceritakan jenis- jenis tindak kekerasan yang selama ini pernah dilakukannya 4.2 Motivasi klien menceritakan perasaan klien setelah tindak kekerasan tersebut terjadi 4.3 Diskusikan apakah dengan tindak kekerasan yang dilakukannya masalah yang dialaminya teratasi
Klien dapat mengidentifikasi jenis perilaku kekerasan yang pernah dilakukan
5. Setelah dilakukan 3x interaksi klien menjelaskan akibat tindak kekerasan yang dilakukannya Diri sendiri: luka, dijauhi teman, dll Orang lain/ keluarga: luka, tersinggung, ketakutan, dll Lingkungan: barang atau benda rusak, dll
5. Diskusikan dengan klien akibat negatif ( kerugian ) cara yang dillakukan pada: 5.1 Diri sendiri 5.2 Orang lain/ keluarga 5.3 Lingkungan
Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan
TUK 6: Klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam mengungkapkan kemarahan
TUK 7: Klien dapat mendemonstrasikan cara mengontrol perilaku kekerasan
6. Setelah dilakukan 3x interaksi klien: Menjelaskan cara- cara sehat mengungkapkan rasa marah
6. Diskusikan dengan klien: 6.1 Apakah klien mau mempelajari cara baru mengungkapkan marah yang sehat 6.2 Jelaskan berbagai alternatif pilihan untuk mengungkapkan marah selain perilaku kekerasan yang diketahui klien 6.3 Jelaskan cara- cara sehat mengungkapkan rasa marah: Cara fisik: nafas dalam, pukul bantak atau kasur, olah raga Verbal: mengungkapkan dirinya sedang kesal dengan orang lain Sosial: latihan asertif dengan orang lain Spiritual: sembahyang/ doa, zikir, meditasi, dsb sesuai dengan kleyakinan agamanya masing- masing
Klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam mengungkapkan kemarahan
7. Setelah dilakukan 3x interaksi klien memperagakan cara mengontrol perilaku kekerasan: Fisik: tarik nafas dalam, memukul bantal/ kasur Verbal: mengungkapkan
7.1 Diskusikan cara yang mungkin dipilih dan anjurkan klien memilih cara yang mungkin untuk mengungkapkan kemarahan 7.2 Latih klien memperagakan
Klien dapat mendemonstrasikan cara mengontrol perilaku kekerasan
TUK 8: Klien mendapat keluaraga untuk perilaku kekerasan
dukungan mengontrol
perasaan kesal/ jengkel pada orang lain tanpa menyakiti Spiritual: zikir/ doa, meditasi sesuai agamanya
8. Setelah dilakukan 3x pertemuan keluarga: Menjelaskan cara merawat klien dengan perilaku kekerasan Mengungkapka rasa puas dalam merawat klien
cara yang dipilih: Peragakan cara melaksanakan cara yang dipilih Jelaskan manfaat cara tersebut Anjurkan klien menirukan peragaan yang sudah dilakukan Beri penguatan pada klien, perbaiki cara yang masih belum sempurna 7.3 Anjurkan klien menggunakan cara yang sudah dilatih saat marah/ jengkel 8.1 Diskusikan pentingnya peran serta keluarga sebagai pendukung klien untuk mngatasi perilaku kekerasan 8.2 Diskusikan potensi keluarga untuk membantu klien mengatasi perilaku kekerasan 8.3 Jelaskan pengertian, penyebab, akibat dan cara merawat klien perilaku kekerasan yang dapat dilaksanakan oleh keluarga 8.4 Peragakan cara merawat klien ( mengngani perilaku kekerasan ) 8.5 Beri kesempatan keluarga untuk memperagakan ulang 8.6 Beri pujian kepada keluarga setelah peragaan
Klien mendapat dukungan keluaraga untuk mengontrol perilaku kekerasan
8.7 Tanyakan perasaan keluarga setelah mencoba cara yang dilatihkan TUK 9: Klien menggunakan obat sesuai program yang telah ditetapkan
Isolasi Sosial
TUM: Klien dapat berinteraksi dengan orang lain TUK 1: Klien dapat membina hubungan saling percaya
9.1 Setelah dilakukan 3x interaksi klien menjelaskan: Manfaat minum obat Kerugian tidak minum obat Nama obat Bentuk dan warna obat Dosis yang diberikan kepadanya Waktu pemakaian Cara pemakaian Efek yang dirasakan 9.2 Setelah dilakukan 3x interaksi klien menggunakan obat sesuai program
9.1 Jelaskan manfaat menggunakan obat secara teratur dan kerugian jika tidak menggunakan obat 9.2 Jelaskan kepada klien: Jenis obat ( nama, warna dan bentuk obat ) Dosis yang tepat untuk klien Waktu pemakaian Cara pemakaian Efek yang akan dirasakan klien 9.3 Anjurkan klien: Minta dan menggunakan obat tepat waktu Lapor ke perawat/ dokter jika mengalami efek yang tidak biasa Beri pujian terhadap kedisiplinan klien menggunakan obat
Klien menggunakan obat sesuai program yang telah ditetapkan
1. Setelah dilakukan 3x interaksi klien menunjukkan tanda- tanda percaya kepada / terhadap perawat:
1.1 Bina hubungan saling percaya dengan: Beri salam setiap
Klien dapat membina hubungan saling percaya
Wajah cerah, tersenyum Mau berkenalan Ada kontak mata Bersedia menceritakan perasaan Bersedia mengungkapkan masalahnya
TUK 2: Klien mampu menyebutkan penyebab menarik diri
2. Setelah dilakukan 3x interaksi klien dapat menyebutkan minimal satu penyebab menarik diri dari: Diri sendiri Orang lain Lingkungan
interaksi Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan tujuan perawat berkenalan Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali berinteraksi Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien Buat kontrak interaksi yang jelas Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan klien
2.1 Tanyakan kepada klien tentang: Orang yang tinggal serumah/ teman sekamar klien Orang yang paling dekat dengan klien dirumah/ diruang perawatan Apa yang membuat klien dekat dengan orang tersebut Orang yang tidak dekat dengan klien dirumah/ diruang perawatan Apa yang membuat klien
Klien mampu menyebutkan penyebab menarik diri
tidak dekat dengan orang tersebut Upaya yang sudah dilakukan agar dekat dengan orang lain 2.2 Diskusikan dengan klien penyebab menarik diri atau tidak mau bergaul dengan orang lain 2.3 Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya TUK 3: Klien mampu menyebutkan keuntungan berhubungan sosial dan kerugian menarik diri
TUK 4: Klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap
3. Setelah dilakukan 3x interaksi klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan sosial, misalnya: Banyak teman Tidak kesepian Bisa berdiskusi Saling menolong Dan kerugian menarik diri, misalnya: Sendiri Kesepian Tidak bisa berdiskusi
3.1 Tanyakan pada klien tentang: Manfaat hubungan sosial Kerugian menarik diri 3.2 Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan sosial dan kerugian menark diri 3.3 Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya
Klien mampu menyebutkan keuntungan berhubungan sosial dan kerugian menarik diri
4. Setelah dilakukan 3x interaksi klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap dengan: Perawat Perawat lain Klien lain Kelompok
4.1 Observasi perilaku klien saat berhubungan sosial 4.2 Beri motivasi dan bantu klien untuk berkenalan/ berkomunikasi dengan: Perawat lain Klien lain Kelompok
Klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap
4.3 Libatkan klien dalam Terapi Aktivitas Kelompok 4.4 Diskusikan jadwal harian yang dapat dilakukan untuk meningkatkan kemampuan klien bersosialisasi 4.5 Beri motivasi klien untuk melakukan kegiatan sesuai dengan jadwal yang telah dibuat 4.6 Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya TUK 5: Klienmampu menjelaskan perasaannya setelah berhubungan sosial
TUK 6: Klien mendapat keluarga dalam hubungan sosial
dukungan memperluas
5. Setelah dilakukan 3x interaksi klien dapat menjelaskan perasaannya setelah berhubungan sosial dengan: Orang lain Kelompok
5.1 Diskusikan dengan klien tentang perasaannya setelah berhubungan sosial dengan: Orang lain Kelompok 5.2 Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya
6.1 Setelah dilakukan 3x pertemuan keluarga dapat menjelaskan tentang: Pengertian menarik diri Tanda dan gejala menarik diri Penyebab dan akibat menarik
6.1 Diskusikan pentingnya peran serta keluarga sebagai pendukung untuk mengatasi perilaku menarik diri 6.2 Diskusikan potensi keluarga untuk membantu klien
Klienmampu menjelaskan perasaannya setelah berhubungan sosial
Klien mendapat dukungan keluarga dalam memperluas hubungan sosial
diri Cara merawat klien menarik diri
mengatasi perilaku menarik diri 6.3 Jelaskan pada keluarga tentang: Pengertian menarik diri Tanda dan gejala menarik diri Penyebab dan akibat menarik diri Cara merawat klien menarik diri 6.4 Latih keluarga cara merawat klien menarik diri 6.5 Tanyakan perasaan klien setelah mencoba cara yang dilatihkan 6.6 Beri motivasi keluarga agar membantu klien untuk bersosialisasi 6.7 Beri pujian kepada keluarga atas keterlibatannya merawat klien di rumah sakit
7.1 Setelah dilakukan 3x interaksi klien menyebutkan: Manfaat minum obat Kerugian tidak minum obat Nama, warna, dosis, efek terapi dan efek samping obat 7.2 Setelah dilakukan 3x interaksi klien mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar 7.3 setelah dilakukan 3x interaksi klien menyebutkan akibat berhenti
7.1 Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian tidak minum obat, nama, warna, dosis, cara, efek terapi dan efek samping penggunaan obat 7.2 Pantau klien saat penggunaan obat 7.3 Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar
TUK 7: Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik
Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik
minum obat tanpa konsultasi dokter
7.4 Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan dokter 7.5 Anjurkan klien untuk konsultasi kepada dokter/ perawat jika terjadi hal- hal yang tidak diinginkan
G. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Nama
: Nn.S
Alamat
: Welahan, Jepara
No. RM
: 063245
Ruang
: XI ( Larasati )
Hari/ tgl
Diagnosa
Jumat, 23
Halusinasi
Pasien
Januari
pendengaran
SP I P
2009
Implementasi
1.
Mengidentifikasi jenis halusinasi S : Saya mendengar suara yang meminta saya
pasien
jam: 16.00
Evaluasi
2.
Mengidentifikasi
isi
untuk marah dan
halusinasi
menangis. Ketika saya
pasien
WIB 3.
Mengidentifikasi
dengar suara itu saya
frekuensi
menuruti suara yang
halusinasi pasien 4.
Mengidentifikasi halusinasi pasien
5.
menyuruh saya marah.
frekuensi
O : Klien terlihat berbica ra
Mengidentifikasi
situasi
yang
sendiri, kadang nangis
menimbulkan halusinasi 6.
Mengidentifikasi
respon
sendiri, ekspresi pasien
wajahnampak sedih,
terhadap halusinasi 7.
Melatih
cara
control
dengan menghardik 8.
binggung. halusinasiA : Masalah belum teratasi. P:
Membimbing pasien memasukkan (k) meminta klien mengingat dalam jadwal harian .
waktu,frekuensi, dan situasi yang menimbulkan halusinasi. (P) ulangi SPIP yang belum teratasi.
Paraf
1. mengidentifikasi waktu halusinasi pasien. 2. mengidentifikasi frekunsi halusinasi pasien. 3. mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi. 4. melatih pasien cara kontrol halusinasi dengan menghardik. 5. membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
Sabtu, 24
Halusinasi
Januari
pendengaran
SP I P: 1.
waktu
2.
WIB 3.
4.
5.
Mengidentifikasi
S : Saya mendengar suarasuara itu ketika saya
halusinasi pasien
’09 13.00
Mengidentifikasi
frekuensi
sendiri dan ketika
halusinasi pasien
pikiran saya sedang
Mengidentifikasi situasi yang
kacau. Saya tidak tahu
menimbulkan halusinasi
suara ini muncul berapa
Melatih cara control halusinasi
kali dalam sehari, yang
dengan menghardik
jelas lumayan sering.
Membimbing memasukkan harian .
dalam
pasien
Saya sudah pernah
jadwal
mengusir suara ini tapi masih ada terus. O : Klien kooperatif,
terlihat binggung. Klien mampu membuat jadwal kegiatan harian dari bangun tidur sampai tidur lagi. A : Masalah teratasi. P : Melanjutkan SP II P 1.
Memvalidasi masalah
dan
latihan sebelumnya 2.
Melatih
pasien
cara
control
halusinasi dengan berbincang dengan orang lain 3.
Memasukkan kedalam
jadwal
kegiatan harian .
Senin 26
Halusinasi
Januari
Pendengaran
SP II P: 1.
Memvalidasi
masalah
dan
S : Saya senang Mbak
latihan sebelumnya
sudah mau memberi
Melatih pasien cara control
tahu cara
10.00
halusinasi dengan berbincang
menghilangkan suara-
WIB
dengan orang lain
suara yang saya dengar.
2009 jam:
2.
3.
Memasukkan kedalam jadwal kegiatan harian
O : Klien kooperatif, kontak mata baik.
A: Masalah teratasi. P: (K): Menganjurkan klien berbincang dengan orng lain ketika ada yang muncul. (P): Melanjutkan SP III P 1.
Memvalidasi masalah dan
latihan
sebelumnya 2.
Melatih pasien cara control dengan
halusinasi kegiatan
(
yang biasa dilakukan pasien ) 3.
Membimbing pasien memasukkan jadwal
dalam kegiatan
harian
Selasa,
Halusinasi
27
Pendengaran
SP III P: 1.
2.
Melatih
pasien
S: Kemarin saya dijarin Mbak menghilangkan
sebelumnya
Januari 2009
Memvalidasi masalah dan latihan
cara
control
suara dengan cara
jam:
halusinasi dengan kegiatan ( yang
ngobrol dengan orang
13.00
biasa dilakukan pasien )
lain, saya sudah
Membimbing pasien memasukkan
mempraktekkannya
dalam jadwal kegiatan harian
sekarang saya diberitahu
WIB
3.
cara lain yaitu melakukan kegiatan saya sehari- hari misalnya cuci piring dan menyapu lantai. O: Klien terlihat kooperatif, kontak mata baik. Klien terlihat menyapu dan mencuci piring. A: Masalah teratasi P: (K): Menganjurkan pasien terus melakukan kegiatan sehari- harinya seperti menyapu dan mencuci piring setelah makan (P): Melanjutkan SP IV P 1. Memvalidasi
masalah
dan latihan sebelumnya 2. Menjelaskan
cara
control halusinasi engan teratur minum obat ( prinsip 5 benar minum obat ) 3. Membimbing
pasien
memasukkan
dalam
jadwal kegiatan harian
Kamis,
Halusinasi
29
Pendengaran
SP IV P: 1.
Memvalidasi masalah dan latihan
S: Saya senang Mbak mau membantu
sebelumnya
Januari
saya
control
mengusir suara- suara
jam;
halusinasi engan teratur minum
aneh yang saya dengar,
10.00
obat ( prinsip 5 benar minum obat
kemarin Mbak melatih
WIB
)
saya
Membimbing pasien memasukkan
melakukan
dalam jadwal kegiatan harian
seperti
2009
2.
3.
Menjelaskan
cara
dengan
cara kegiatan
menyapu
dan
mencuci piring setelah makan. Nah, sekarang Mbak mengajarkan cara lain yaitu minu obat secara teratur. O:Klien terlihat kooperatif, kontak mata baik. Klien terlihat meminum obat miliknya. A: Masalah teratasi P: (P): Menganjurkan pasien agar selalu minum obat. (K): Melanjutkan SP I K 1.
Mendiskusi yang kelurga
masalah dirasakan dalam
merawat pasien 2.
Menjelaskan pengertian, tanda, dan gejala halusinasi yang dialami pasien beserta proses terjadinya
3.
Menjelaskan
cara-
cara merawat pasien halusinasi Kamis,
Halusinasi
Keluarga
29
Pendengaran
SP I K: yang
S: Saya tidak tahu adik
2009 jam
dirasakan kelurga dalam merawat
saya mengalami sakit
10.15
pasien
apa, saya tidak tahu
Menjelaskan pengertian, tanda,
tanda dan gejala, dan
dan gejala halusinasi yang dialami
cara merawat adik saya
Januari
WIB
1.
2.
Mendiskusi
masalah
pasien beserta proses terjadinya 3.
O:Keluarga
terlihat
Menjelaskan cara- cara merawat
kooperatif,
dan
pasien halusinasi
mendengar
setiap
penjelasan dari perawat. A: Masalah teratasi P: Melanjutkan SP II K 1.
Melatih
keluaraga
mempraktekkan cara merawat
pasien
dengan halusinasi 2.
Melatih
keluarga
merawat
langsung
kepada
pasien
halusinasi
Kamis,
Halusinasi
29
Pendengaran
SP II K: 1.
Melatih keluarga mempraktekkan cara
2009
halusinasi
adik saya, maka dari itu
Melatih keluarga melakukan cara
saya
11.00
merawat langsung kepada pasien
melatih
WIB
halusinasi
merawat adik saya.
2.
pasien
tahu cara- cara merawat
Januari
jam:
merawat
S: Saya sebenarnya tidak
dengan
senang
Mbak
saya
cara
O: Keluarga klien antusias dalam kepada
berinteraksi perawat
dan
langsung mempraktekkan
cara-
cara
telah
yang
diajarkan perawat. A: Masalah teratasi P: (P):
Menganjurkan keluarga klien untuk selalu mempraktekkan cara merawat klien dengan car- cara yang telah diajarkan
(K): Melanjutkan SP III K 1.
Membantu
keluarga
dalam
membuat
jadwal
aktivitas dirumah temasuk
minum
obat ( discharge planning ) 2.
Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
Kamis,
Halusinasi
SP III K
29
Pendengaran
1.
Membantu
keluarga
dalam
S:Keluarga
klien
Januari
membuat jadwal aktivitas dirumah
mengatakan
akan
2009 jam
temasuk minum obat ( discharge
memasukkan
cara
10.15
planning )
merawat
adiknya
Menjelaskan follow up pasien
kedalam
jadwal
setelah pulang
kegiatan
WIB
2.
harian
dan
senatiasa memperhatikan
serta
mengawasi adiknya. O: Keluarga klien sangat kooperatif dan antusias dalam berinteraksi pada perawat A: Masalah teratasi P: (P): keluarga
Menganjurkan klien
untuk
selalu
memperhatikan
dan mengawasi klien. (K) : Klien pulang bersama keluarga
Rabu, 28
Resiko
SP I P
Januari
Perilaku
1.
2009
Kekerasan
jam: 13.00
2.
WIB
3.
4.
5.
6.
Mendiskusikan
penyebab
S: Nn.S mengatakan benci
mencederai diri, orang lain dan
dengan orang yang
lingkungan
membawa klien ke
Mendiskusikan tanda dan gejala
Rumah Sakit. Nn.S
mencederai diri, orang lain dan
mengatakan biasanya
lingkungan
mata saya melotot
Mendiskusikan mencederai diri,
sambil teriak- teriak,
orang lain dan lingkungan yang
tangan ingn memukul.
biasa dilakukan
Saya biasa memukul
Mendiskusikan akibat mencederai
diri saya, kadang
diri, orang lain dan lingkungan
memukul orang yang
Melatih mencegah mencederai diri,
ada disekitar saya Nn.S
orang lain, dan lingkungan dengan
mengatakan tahu akibat
cara fisik: nafas dalam
mencederai diri, orang
Membimbing memasukkan ke jadwal kegiatan harian
lain dan lingkungan, tetapi Nn.S tidak bisa mengontrolnya Nn.S mengatakan “saya senang Mbak Linda melatih saya cara control marah saya.” O: Nn.S marah ketika
ditanya siapa saja yang membawa klien ke Rumah Sakit Jiwa. Nn.S memperagakan gerakan saat memukul dirinya ataupun orang lain. Nn.S memperagakan latihan fisik: nafas dalam. Nn.S kooperatif, kontak mata bagus. Nn.S memasukkan latihan nafas dalam kedalam jadwal. A: Masalah teratasi P: (P): Menganjurkan Nn.S selalu berlatih dan menggunakan cara ini bila Nn.S ingin marah. (K): Melanjutkan SP II K 1.
Memvalidasi masalah dan
latihan
sebelumnya 2.
Melatih cara sosial untuk mengekspresikan marah
3.Membimbing
memasukkan jadwal
ke kegiatan
harian
Kamis,
Resiko
SP II P
29
Perilaku
1.
Januari
Kekerasan
2009
2.
WIB
Melatih
cara
sosial
untuk
mengekspresikan marah 3.
S: Nn.S mengatakan “ saya masih ingat cara
sebelumnya
jam: 10.00
Memvalidasi masalah dan latihan
Membimbing memasukkan ke jadwal kegiatan harian
mengontrol marah yang telah diajarkan kemarin.” Saya senang Mbak mengajarkan saya cara lain untuk mengontrol marah saya. Saya akan memasukkan cara ini kedalam jadwal harian saya Mbak. O: Nn.S memperagakan cara yang telah diajarkan yaitu dengan nafas dalam Nn.S mengikuti cara mengontrol marah yang telah diajarkan yaitu dengan memukul bantal. Nn.S memasukkan latihan cara sosial mengekspresiakan marah dengan cara
memukul bantal kedalam jadwal. A: Masalah teratasi P: (P): Menganjurkan agar Nn.S selalu berlatih cara ini dan meminta Nn.S memilih cara yang disukai untuk mengurangi resiko perilaku kekerasan. (K): Nn.S pulang bersama keluarga
