Lampiran 1 ASUHAN KEPERAWATAN KASUS. 1. Pengkajian I. BIODATA IDENTITAS PASIEN. Status Perkawinan : Kawin

Lampiran 1 ASUHAN KEPERAWATAN KASUS 1. Pengkajian I.

BIODATA IDENTITAS PASIEN

II.

Nama

: Tn.M.A

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 55 tahun

Status Perkawinan

: Kawin

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Jl.dahlia raya No1, Medan Helvetia

Tanggal Masuk RS

: 18 juni 2013

No. Register

: 00.56.32.95

Ruangan/Kamar

: Rindu A2/ Kamar 34

Golongan darah

:B

Tanggal pengkajian

: 18 juni 2013

Tanggal operasi

:-

Diagnosa Medis

: DM type II

KELUHAN UTAMA

:

Saat dilakukan pengkajian klien mengeluh badan terasa sangat lemas.. Terdapat Luka pada telapak kaki kanan pasien. hal ini dialami pasien sejak sebulan yang lalu. awalnya luka timbul akibat digigit binatang. lukanya awalnya berukuran kecil dan semakin lama semakin melebar, nanah (+)

III.

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative 1. Apa penyebabnya

:

Klien mengatakan luka timbul akibat di gigit semut, awalnya lukanya berukuran kecil dan semakin lama semakin melebar serta sulit untuk sembuh. 23 Universitas Sumatera Utara

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

:

Untuk memperbaiki keadaan Klien mengatakan memberi salab pada luka. B. Quantity/Quality 1. Bagaimana dirasakan

:

Klien mengatakan nyeri pada daerah luka seperti rasa terbakar disertai dengan gatal pada daerah luka tersebut.

2. Bagaimana di lihat

:

Klien tampak menahan nyeri dan lemah.

C. Region 1. Dimana lokasinya

:

Di punggung kaki sebelah kanan.

2. Apakah menyebar

:

Iya, luka myebar sampai ke jari kaki.

D. Severity akibat penyakit yang diderita pasien, sebagian besar aktifitas pasien menjadi tergangggu.

E. Time Pada saat melakukan aktivitas terjadi nyeri pada kaki.

IV.

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Klien mengatakan menderita DM sejak 4 tahun yang lalu. B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Klien mengatakan jika sakit Klien hanya pergi ke Puskesmas dekat rumah.

C. Pernah dirawat/dioperasi Tidak pernah

24 Universitas Sumatera Utara

D. Lama dirawat E. Alergi Tidak ada riwayat Alergi

F. Imunisasi Imunisasi yang di dapat pasien tidak lengkap

V.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua Klien mengatakan ayah Klien mengalami penyakit yang sama yaitu DM B. Saudara Kandung 2 orang saudara perempuan dan 3 orang saudara laki laki, riwayat penyakit diabetes.

C. Penyakit keturunan yang ada Riwayat penyakit keturunan Diabetes militus

D. Anggota keluarga yang meninggal Klien mengatakan ayahnya meninggal karena sakit diabetes.

E. Penyebab meninggal penyebab meninggal karena sakit

VI.

RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya klien mengetahui proses penyakitnya dan klien mengatakan lemas, nafsu makan berkurang dan tidak nyaman dengan kondisinya saat ini karena Klien tidak dapat melakukan aktivitasnya sendiri. B. Konsep Diri -

Gambaran diri

: Klien merasa tidak nyaman dengan kondisi

tubuhnya saat ini. -

Ideal diri

: Klien ingin cepat sembuh.

-

Harga diri

: Klien merasa rendah diri karena proses penyakitnya. 25 Universitas Sumatera Utara

-

Peran diri

: Klien mengatakan merasa sedih dengan kondisi

yang dialami sekarang, Klien merasa sekarang tidak mampu lagi melakukan peran sebagai seorang suami dan ayah bagi anaknya karena tidak mampu bekerja lagi. -

Identitas

: Klien merupakan seeorang ayah dari 1 orang anak.

C. Keadaan Emosi Keadaan emosi Klien terlihat stabil. klien dapat mengontrol emosinya.

D. Hubungan sosial -

Orang yang berarti

:

Bagi Klien yang berarti dalam hidupnya istri dan anaknya. -

Hubungan dengan keluarga

:

Berjalan dengan baik, Klien di dampingi oleh istri dan anaknya. -

Hubungan dengan orang lain

:

Hubungan Klien dengan orang lain berjalan dengan baik. -

Hambatan dengan berhubungan dengan orang lain

:

Tidak ada hambatan.

E. Spiritual -

Nilai dan keyakinan

:

Klien menganut agama Islam dan nilai-nilai yang terkandung di dalamnya. -

Kegiatan ibadah

:

Selama di rumah sakit Klien tidak pernah melakukan kegiatan ibadah. VII.

PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Klien sadar namun tampak lemas dan Klien mengatakan nafsu makan berkurang dikarenakan nyeri yang masih bisa ditahankan pada daerah kaki yang luka. Klien tidak dapat jalan sendiri, semua aktivitas yang dilakukan klien di bantu oleh keluarga.

26 Universitas Sumatera Utara

B. Tanda-tanda vital -

Suhu tubuh

: 36,5

-

Tekanan darah

: 130/90 mmHg

-

Nadi

: 100x/i

-

Pernafasan

: 20x/i

-

Skala nyeri

:5

-

TB

: 160 Cm

-

BB

: 56 Kg

C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut -

Bentuk

: Simetris

-

Ubun-ubun

: Simetris

-

Kulit kepala

: Bersih

Rambut -

Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran rambut merata

-

Bau

: tidak ada

-

Warna kulit

: rambut mulai berwarna putih

-

Warna kulit

: Hitam

-

Struktur wajah

: simetris

Wajah

Mata -

Kelengkapan dan kesimetrisan

-

Palpebra

-

Konjungtiva dan sklera

: Simetris antara kanan dan kiri

: Tidak ada tanda tanda peradangan, tidak ada odeme : konjungtiva tanpak anemis, sklera

tidak ikterus -

Pupil

: Pupil isokor, rafleks cahaya (+)

-

Cornea dan iris

: Tidak ada tampak kelainan

-

Visus

: Tidak dikaji

-

Tekanan bola mata: Tidak dikaji 27 Universitas Sumatera Utara

Hidung -

Tulang hidung dan posisi septum nasi

-

Lubang hidung

: Simetris, tidak ada kelainan

: Keadaan lubang hidung normal, tidak terlihat

peradangan -

Cuping hidung

: Tidak ada pernafasan cuping hidung

Telinga -

Bentuk telinga

: Bentuk telinga normal

-

Ukuran telinga

: Normal

-

Lubang telinga

: Bersih tidak ada serumen

-

Ketajaman pendengaran :

Pendengaran

pasien

tidak

mengalami

gangguan Mulut dan faring -

Keadaan bibir

: Mukosa bibir lembab

-

Keadaan gusi dan gigi

: Bersih

-

Keadaan lidah

: Bersih tidak ada luka

-

Orofaring

:-

Leher -

Posisi trachea

: Normal

-

Thyroid

: Tidak ada pembesaran/ pembengkakan

-

Suara

: Jelas

-

Kelenjar limfe

:

-

Vena jugularis

: Teraba

-

Denyut nadi karotis

: Teraba

Pemeriksaan integumen -

Kebersihan

: kulit bersih,terlihat pucat, terdapat luka pada daerah

kaki kanan (ulkus diabetes), bau ganggren, kondisi luka setengah kering. -

Kehangatan

: Kulit hangat

-

Warna

: Hitam

-

Turgor

: Kurang

-

Kelembaban

: Kulit lembab 28 Universitas Sumatera Utara

-

Kelainan pada kulit

: kulit pada kaki kanan Tn.M terdapat luka

dan nanah. Pemeriksaan payudara dan ketiak -

Ukuran dan bentuk

: Tidak dilakukan pemeriksaan

-

Warna payudara dan areola

: Tidak dilakukan pemeriksaan

-

Kondisi payudara dan puting

: Tidak dilakukan pemeriksaan

-

Produksi ASI

: Tidak dilakukan pemeriksaan

-

Aksilla dan clavicula

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan thoraks/dada -

Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos koliasis)

:

Simetris,

tidak

ada

luka,

pengenbangan paru simetris. -

Pernafasan (frekuensi, irama)

: pernafasan 20 x/menit

Pemeriksaan paru -

Palpasi getaran suara

: fremitus kanan-kiri, tidak ada benjolan atau

massa, tidak ada nyeri tekan. -

Perkusi

: sonor di seluruh lapang paru.

-

Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan): vesikuler seluruh lapang paru, tidak ada wheezing.

Pemeriksaan Abdomen -

Inspeksi (bentuk, benjolan)

: Abdomen simetris, tidak tampak ada

benjolan -

Auskultasi

: Bunyi peristaltik usus 5-10x/menit

-

Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) : tidak ada nyeri tekan pada abdomen

-

Perkusi (suara abdomen)

: suara abdomen Thympani.

Pemeriksaan Kelamin dan sekitarnya -

Genetalia

: Tidak dilakukan pemeriksaan

-

Anus dan perineum

:Tidak dilakukan pemeriksaan 29 Universitas Sumatera Utara

Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas : Pemeriksaan neurologi (Nervus Cranialis) : Tidak dilakukan pemeriksaan Fungsi Motorik: Tn.M tidak dapat berdiri atau berjalan sendiri di karenakan keadaan umum yang lemah dan terdapat luka pada kaki kanan. Fungsi Sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran) Refleks (Bisep, trisep, brachioradialis, patelar, tenson achiles, plantar. VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI A. Pola makan dan minum -

Frekuensi makan/hari

: 3 x sehari

-

Nafsu/selera makan

: Selera makan berkurang karena sakit yang di

deritanya -

Nyeri ulu hati

: Tidak ada

-

Alergi

: Tidak ada riwayat alergi

-

Mual dan muntah

: Tidak ada Mual muntah

-

Waktu pemberian makan : Waktu pemberian makan sesuai dengan waktu Rumah sakit.

-

Jumlah dan jenis makan : Makanan biasa

-

Waktu pemberian cairan/minum : Pasien minum sehabis makan, setiap kali haus dan pemberian cairan intravena NaCl 0,9% 20 tetes /menit.

-

Masalah makan dan minum

: tidak nafsu makan karena menahan

nyeri pada luka di kakinya.

B. Perawatan diri/personal hygiene -

kebersihan tubuh

: Tn.M bersih bersih, Tn.M di lap 2 x

sehari dengan ari hangat oleh keluarganya. -

kebersihan gigi dan mulut

: Mulut dan gigi Tn.M bersih

-

kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku tangan Tn.M tampak panjang dan jorok. 30 Universitas Sumatera Utara

C. Pola kegiatan/Aktivitas -

Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian atau local : selama dirawat klien hanya berbaring di tempat tidur karena klien merasa sangat lemas dan terdapat luka pada kaki kanan.

-

Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit

D. Pola Eliminasi BAB -

Pola BAB

: Pola BAB 1 x sehari

-

Karakter feses

:

-

Riwayat perdarahan

: Tidak ada riwayat perdarahan

-

BAB terakhir

: Tadi pagi

-

Diare

: Tidak ada diare

-

Penggunaan laksatif

:-

-

Pola BAK

: Sering/6 x sehari

-

Karakter urine

: Tidak terpasang kateter urine

-

Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK

-

Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada riwayat penyakit

BAK

: nyeri pada saat bergerak

ginjal.

31 Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2 Analisa Data Tabel 2.3 Analisa Data No.

Data

Masalah Keperawatan

1

DS :

Gangguan Nutrisi Kurang dari

-

Klien

mengtatakan

sangat Kebutuhan Tubuh.

lemas. -

nafsu makan menurun

-

nyeri pada luka

DO : -

Klien terlihat lemas

-

konjungtiva anemis

-

makanan yang di sediakan dari

rumah

sakit

masihsetangah porsi

2

-

turgor kurang

-

Kadar gula darah 280

DS

Gangguan integritas kulit -

klien mengatakan sebulan yang lalukaki kanan di gigit binatang dan luka tidak sembuh-sembuh semakin hari semakin melebar.

-

klien mengatakan sangat lemas.

-

Klien mengatakan gatal pada area luka.

DO : -

Terdapat

luka

pada

kaki

kanan. 32 Universitas Sumatera Utara

-

terdapat pus

-

kondisi luka setengah kering

-

terdapat nekrosis jaringan

-

kulit terlihat pucat coklat kehitaman

3

Gangguan rasa nyaman nyeri DS -

Tn.M mengatakan sulit untuk tidur karena sering terasa nyeri pa daerah luka.

-

Tn.M

mengatakan

bahwa

dirinya

tida

mampu

untukmelakukan

aktivitas

perawatan

kebersihan

secara tidur/istirahat

diri

menyeluruh, dan

makan

dengan baik. DO -

Tn.M terlihat gegelisah, sulit untuk fokus

-

Skala nyeri 5

-

Luka berwarna kemerahan, luaas luka 4,5%

-

terdapat nekrosis jarinagan

33 Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3 CATATAN PERKEMBANGAN Tabel 2.4 Pelaksanaan Keperawatan Hari/

No. Dx

Implementasi Keperawatan

Evaluasi (SOAP)

tanggal Selasa, 18 juni 2013

1. Gangguan

-

Nutrisi kurang

Mengkaji makanan yang S disukai pasien.

dari

-

keluarga

tubuh

menentukan

dengan nafsu makan. dalam O : klien tampak makanan lemas,

yang sesuai untuk klien. -

mengkaji

Intake

Mengkaji

Kolaborasi

tanda

tanda TTV : 130/90 mmHg, T :

pemberian 36,5 ºC, Nadi :

insulin. -

Mengukur

mukosa

bibir kering.

Vital pasien. -

konjungtiiva

dan anemis,

aoutput makanan -

klen

mengatakan tidak

Kolaborasi

kebutuhan

:

100x/ menit, RR : gula

darah 20x/ menit

pasien.

A : Masalah belum teratasi P

:

Intervensi

dilanjutkan. Selasa, 18 juni 2013

2. Gangguan

-

integritas kulit

Mengkaji area luka setiap S kali mengganti balutan

-

Membalut

luka

dan seperti

dengan terbakar O : Kondisi luka

Mempertahankan

kulit sedikit lembab

tetap utuh dan kering. -

luka

terasa

kassa steril. -

Klien

mengatakan nyeri

Melakukan pemijatan di pada sekitar area luka

-

:

A : Masalah belum

Mengkaji

tingkat teratasi

kenyamanan

pasien P

menggunakan skala nyeri.

:

Intervensi

dilanjutkan.

34 Universitas Sumatera Utara

Selasa, 18

3. Gangguan

juni 2013

rasa nyaman

-

Mengkaji skala nyeri

-

Mengatur

nyeri

posisi

S

:

klien

yang mengatakan nyeri

nyaman.

pada luka. O : Skala nyeri 5, memberi

posisi

nyaman A : Masalah belum teratasi P : Intervensi di lanjutkan.

Tabel 2.4.1 Pelaksanaan Keperawatan Hari/

No. Dx

Implementasi Keperawatan

Evaluasi (SOAP)

tanggal Rabu,

19

juni 2013

1. Gangguan

-

Nutrisi kurang

disukai pasien. dari

-

kebutuhan tubuh

Mengkaji makanan yang S

mengkaji

Mengkaji Vital pasien.

-

Kolaborasi insulin

klen

mengatakan nafsu

Intake

aoutput makanan -

:

dan makannya

sudah

bertambah.

tanda

tanda O : mukosa bibir lembab,

pemberian makan

porsi habis

setengah, konjungtiva tidak anemis. TTV : 120/80 mmHg, T : 36ºC, Nadi : 88x/ menit, RR : 24x/ menit A

:

Sebagian

masalah teratasi 35 Universitas Sumatera Utara

P

:

Intervensi

dilanjutkan. Rabu,

19

2. Gangguan

juni 2013

-

integritas

Mengkaji area luka setiap S kali mengganti balutan

-

kulit

Melakukan

Membalut

luka

pada

dengan O : Kondisi luka sedikit lembab

Mempertahankan

kulit A

tetap utuh dan kering. -

mengatakan nyeri

luka.

kassa steril. -

Klien

perawatan berkurang

luka -

:

:

Sebagian

masalah teratasi.

Mengkaji

tingkat P

:

Intervensi

kenyamanan

pasien dilanjutkan.

menggunakan skala nyeri. Rabu,

19

3. Gangguan

juni 2013

rasa nyaman

-

Mengkaji skala nyeri

-

Mengatur

nyeri

posisi

S

klien

yang mengatakan nyeri

nyaman. -

:

sedikit berkurang.

Memberi penkes kepada O : Skala nyeri 3, pasien tekhnik relaksasi memberi (tarik nafas dalam).

posisi

nyaman A

:

Sebagian

masalah teratasi. P : Intervensi di lanjutkan.

Tabel 2.4.2 Pelaksanaan Keperawatan Hari/

No. Dx

Implementasi Keperawatan

Evaluasi (SOAP)

tanggal 20 2013

juni

1. Gangguan

-

Nutrisi kurang

disukai pasien. dari

-

kebutuhan tubuh

Mengkaji makanan yang S

Mengkaji Vital pasien.

-

Kolaborasi insulin

:

klen

mengatakan nafsu

tanda

tanda makan bertambah. O : mukosa bibir

pemberian lembab, makan

porsi habis

36 Universitas Sumatera Utara

setengah. TTV : 130/80 mmHg, T : 36,3ºC,

Nadi

:

82x/ menit, RR : 24x/ menit A

:

Sebagian

masalah teratasi P

:

Intervensi

dilanjutkan. Kamis, 20 juni 2013

2. Gangguan

-

integritas kulit

Melakukan

perawatan S

luka -

Membalut

luka

dengan berkurang

pada

luka.

Mempertahankan

kulit O : Kondisi luka

tetap utuh dan kering. -

Klien

mengatakan nyeri

kassa steril. -

:

sedikit

lembab,

Mengkaji

tingkat luka tertutup

kenyamanan

pasien A

menggunakan skala nyeri.

:

Sebagian

masalah teratasi. P

:

Intervensi

dilanjutkan. Kamis, 20 juni 2013

3. Gangguan rasa nyaman

-

Mengkaji skala nyeri

-

Mengatur

nyeri

posisi

nyaman. -

S

:

klien

yang mengatakan nyeri berkurang.

Memberi penkes kepada O : Skala nyeri 3, pasien tekhnik relaksasi memberi (tarik nafas dalam).

nyaman

posisi semi

fowler. A

:

Sebagian

masalah teratasi. P : Intervensi di lanjutkan.

37 Universitas Sumatera Utara