BAB III LAPORAN KASUS
A. Biodata 1. Identitas Pasien Nama
: An. I
Umur
: 5 bulan
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Suku Bangsa
: Jawa, Indonesia
Agama
: Islam
Status Perkawinan
:-
Pendidikan
:-
Pekerjaan
:-
Alamat
: Tambak Mulya RT 2 /RW 12, Semarang
Tanggal Masuk
: 6 april 2010
No.Register
: 1118178
Diagnosa Medis
: Diare
Tanggal Perkajian
: 6 april 2010 pukul :11.00
2. Penanggung Jawab Nama
: Tn. F
Umur
: 29 tahun 41
Jenis Kelamin
: Laki - laki
Pendidikan
: S1
Pekerjaan
: Swasta
Hubungan dengan pasien
: Bapak
B. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama Klien panas tinggi. BAB 5 kli dalam sehari,rewel. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Sebelum masuk rumah sakit dan dirawat di ruang baithul athfal klien 3 hari BAB cair, sehari lebih dari 5 X. Kemudian di bawa ke Rumah Sakit Sultan Agung. Kondisi klien saat ini masih panas dan rewel, suhu tubuh: 38,1 C. 3. Riwayat Perawatan dan Kesehatan Dahulu Klien sebelumnya tidak pernah menderita diare, dan belum pernah dirawat di rumah sakit.namun klien pernah menderita batuk pilek. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Saat pengkajian diperoleh data bahwa anggota kleuarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit Gastroentritis atau infeksi usus. 5. Riwayat imunisasi Klien sekarang berumru 5,8 bulan dan sudah mendapatkan imunisasi : a. Polio 1, 2, 3 b. DPT 1, 2, 3 42
c. BCG d. Hepatitis
C. Pola Kesehatan Fungsional 1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Keluarga mengatakan sangat peduli dengan kondisi kesehatan anggota keluarga. Setiap ada anggota keluarga yang mengalami sakit, di bawa ke puskesmas atau puast kesehatan terdekat. 2. Pola Nutrisi dan Metebolik Sebelum dan selama sakit klien mendapatkan ASI dan tidak mendapatkan makanan pendamping ASI. 3. Pola Eliminasi a. Eliminasi Feses Sebelum sakit pola buang air besar klien sehari 1-2 x sehari, warna kuning kecoklatan, lembek. Tapi selama sakit sehari kurang lebih 5 x, warna kuning, encer cair. b. Eliminasi Urin Klien sebelum sakit sehari kurang lebih 3 x sehari, warna warna kuning kejernihan. Selama dirawat buang air kecil kilen sehari 2-3 x warna kuning. Tidak terpasang alat bantu untuk buang air kecil yaitu kateter.
43
4. Pola Aktivitas dan Latihan Sebelum sakit klien sering bermain dengn mainannya, dan bersama ibunya. Selama sakit klien lebih sering tertidur dan tmpak lemas. 5. Pola Istirahat dan Tidur Klien sebelum sakit lama tidur kurang lebih 9 jam sehari, pada malam hari. Selama sakit klien mengalami perubahan dalam pola tidur,klien hanya tidur kurang lebih 6 jam dan mudah terbangun. 6. Pola Persepsi dan Kognitif Ibu klien mengatakan klien sudah mampu tengkurap dan bermain dengan mainanny.Klien tidak ada keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi yaitu penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecap maupun sensasi perubahan. Klien juga tidak menggunakan alat bantu pendengaran maupun alat bantu penglihatan. 7. Pola Hubungan dengan Orang Lain Ibu klien mengatakan klien adalah anak yang ceria dan tidak mudah menangis, mau di ajak siapa saja. 8. Pola Reproduksi dan Seksual Klien berjenis kelamin laki-laki, berumur 5,8 bulan. Klien tidak mengalami gangguan pada organ reproduksi. 9. Persepsi dan Konsep Diri Ibu klien mengatakan ingin anaknya cepat sembuh dan pulang ke rumah, sehingga dapat berkumpul kembali dengan keluarga. 44
10. Pola Mekanisme Koping Klien dalam mengambil keputusan semua dibantu oleh keluarga, dan diputuskan oleh kepala keluarga. 11. Pola Nilai Kepercayaan / keyakinannya Klien beragama Islam sehingga klien yakin bahwa yang memberi sehat maupun sakit adalah Allah SWT. Alhamdullilah klien tidak ada keyakinan / kebudayaan yang bertentangan dengan kesehatan maupun dalam pengobatan yang dijalani.
D. Pengkajian Fisik 1. Penampilan / keadaan umum : klilemasen menahan sakit / nyeri 2. Tingkat kesadaran
: composmetis
3. Tanda – tanda vital Suhu
: 38,1° C
Respirasi rate
: 22 x /menit
Nadi
: 96 x/menit
4. Pengukuran Autopometri Berat Badan : 6,8 kg Sebelum sakit : 7 kg Lingkar Lengan Atas : 26 cm 5. Kepala Rambut
: Bentuk mesochepal, tidak ada luka : Hitam, jarang, bersih 45
Mata
: kemampuan penglihatan normal, konjungtiva anemis, cekung, tidak ada sekret.
Hidung
: Tidak ada sekret, tidak memakai selang oksigen, , tidak ada epistakses
Telinga
: Kemampuan mendengar normal, tidak ada nyeri, tidak ada sekret
Mulut
: Selaput mukosa kering,bersih.
6. Dada dan Thoraks : pergerakan dada dan thorak sama, dada simetris, tidak nampak penggunaan otot bantu pernafasan a. Paru-paru Inspeksi : pergerakan dada sama Perkusi
: Sonor seluruh lapang pandang
Palpasi
: SF (Stelfermitus) kanan dan kiri sama
Akskultasi : Vesikuler b. Jantung Inspeksi : Ictus Cordis tak nampak Perkusi
: konfigurasi
Palpasi
: Ictus Cordis teraba di SIC V 2 cm medial line midle costa
sternum Auskultasi : Tidak ada tambahan bunyi S3, mur mur blan gallop tidak ada 7. Abdomen Inspeksi
: tidak ada luka, bentuk simetris 46
Akskultasi
: bising usus > 30 x /menit
Perkusi
: timpani
Palpasi
: tiadak ada nyeri tekan
8. Genital 9. Ekstremitas
: tidak menggunakan kateter : Kuku bersih, turyor jelek, capilary refill time > 3 detik, untuk mobilitas dan keamanan semua ekstremitas baik, terpasang infus KA EN 3B 10 tetes per menit di ekstremitas atas dekstra.
10. Pengkajian pertumbuhan Klien lahir secara normal dengan berat lahir 3,7 kg, dan berat badan klien sekarang 6,8 kg. Sekarang klien berumur 5 bulan dan sudah mampu tengkurap. 11. Pengkajian Perkembangan a. Mortorik kasar dan lahus : - mampu mengangkat kepala - mampu tengkurap
E. Data penunjang 1. Laboratorium darah Hemoglobin
: 10,2 gr %
Hematokrit
: 30,4 %
Leukosit
: 9,84 (10^3 UL)
Trombosit
: 3,95 (10^3 UL)
6 april 2010
47
2. Imunoserologi
6 april 2010
Salmonella typhi O
: negative
Salmonella paratyphi Ad
: negative
Salmonella paratyphi BO
: 1/160
Salmonella paratyphi CO
: negative
Salmonella typhi
: negative
Salmonella paratyphi AH
: 1/160
Salmonella paratyphi BH
: 1/160
Salmonella paratiphy CH
: 1/160
3. Therapy a. Injeksi : - Lapixim 3. 125 mg - Invomit 3. 0,8 mg
b. Oral
: - Nifural syrup 3. ¾ sendok the - Probi
3. 1 sachet
- Apialis drop
1. 1 cc
- Proxion drop 3. 0,8 cc - Heptazan
3. 1/6 tablet
- Sanprima
3. ¼ tablet
c. Infuse : KA EN 3B 10 tetes per menit
48
F. Analisa Data NO
Data
1.
Data
Masalah Subyektif:
“ibu
klien
mengatakan klien BAB sehari 6
x
Defisit
Etiologi volume
Output
cairan
cairan
berlebihan
Hepertermi
Proses inflamasi
yang
dengan konsisten cair” Data Obyektif:
2.
-
turgori jelek
-
mukosa kering
-
CRT > 3 detik
-
Pucat
Data
Subyektif
:
ibu
klien
mengatakan klien panas sejak 2 hari. Data Obyektif : -
Suhu : 38, 1 C
-
Respiratori : 22 X / menit
-
Nadi 96 x / menit
Pasien tamapk gelisah 3.
Data
Subyektif
:
ibu
klien
Reaiko
mengatakan klien susah minum ASI.
perubahan
Data Obyektif:
nutrisi
-
BB 6,8 kg, BB sebelum sakit
tinggi
Intake
yang
tidak
adekuat kurang
dari kebutuhan
7 kg. -
Lingkar lengan : 26 cm
49
G. Diagnosa Keperawatan 1. Defisit volume cairan berhubungan dengan output cairan yang berlebihan. 2. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi. 3. Resiko tinggi perubahan nustrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak adekuat.
H. Intervensi Tanggal
6 april
No. DX
I
2010
Tujuan dan KH
Intervensi
Rasional
Setelah dilakukan tindakan
1. Kaji tanda – tanda
1. untuk
keperawatan selama 3 x 24
dehidrasi
tingkat dehidrasi dan
jam, dapat mempertahankan
mencegah
keseimbangan
hipovolenik
cairan
dan
elektrolit, dengan KH : - Turger baik - CRT < 2 detik - Mukosa lembab
2. monitor intake dan output 3. Anjurkan klien untuk minum yang bnyak
keperawatan selama 3 x 24
mengetahui
3. Untuk mengembalikan cairan yang hilang
4. Pertahankan
cairan
parental
dengan
elektrolit
Setelah dilakukan tindakan
2. Untuk
syok
balance cairan
- Tidak pucat
II
mengetahui
1. Monitor suhu dan tanda vital
4. Untuk mempertahankan cairan
1. Untuk
mengetahui
perubahan suhu klien
50
jam, panas klien diharapkan
2. Berikan kompres
turun dengan KH :
2. Sehingga
terjadi
penurunan suhu
-
Suhu : 36-37 C
-
Klien tenang
3. Anjurkan klien banyak minim
3. Untuk
mengganti
cairan yang hilang
4. Anjurkan
4. Untuk
menggunakan
mengurangi
panas
pakaian yang tipis 5. Kolaborasi
5. Untuk
pemberian obat
menurunkan
panas
penurun panas
III
Setelah
dilaksanakan
1. timbang BB tiap hari
tindakan keperawatan 3 x 24 jam,
nutrisi
terpenuhi
dengan KH : - BB sesuai usia - Nafsu makan meningkat
1. Untuk
mengetahui
terjadinya penurunan 2. arjurkan klien makan sedikit tapi sering
2. Untuk
memenuhi
nutrisi
3. Anjurkan klien untuk makan
dalam
keadaan hangat
3. Keadaan hangat dapat meningkatkan
nafsu
makan 4. colaborasi pemberian obat anti
4. Untuk menghilangkan mual
emetic dan vitamin
51
I. Implementasi No Dx
Tanggal
Implementasi
Respon perkembangan
Ttd
- Mengkaji tanda – tanda
S : “ibu klien mengatakan klien BAB sehari
06-04-2010 I
08.40
dehidrasi
lebih dari 3-4x dengan konsisten encer lancer O : - turgor jelek - mukosa kering - CRT > 3 detik - pucat
I
09.30
- Menganjurkan klien
untuk
kepada
S
banyak
memberikan asi kepada klien”
minum ASI
I
12.30
”ibu
klien
mengatakan
akan
O : ibu lien tampak mengerti
- Mempertahankan parenteral mengganti
:
cairan dengan
yang
baru
S: O : Cairan infuse terpasang KA EN 3B 10 tetes per menit
karena habis
II
08.50
- Menkaji TTV klien
S : “ibu klien mengatakan klien panas tinggi” O : - suhu : 38,1 C - RR : 32 x/menit
52
- nadi 96x/menit
II
09.20
- Menganjurkan
klien
menggunakan
pakaian
yang tipis
II
10.00
- Memberikan
S : ”ibu mengatakan akan mengganti baju anaknya” O : klien tampak lebih tenang
kompres
hangat pada klien
S : “ibu klien mengatakan terima kasih” O : - kompres hangat terpasang pada kening klien
III
III
09.45
11.30
- Menganjurkan
untuk
S : “ibu klien mengatakan ya…!
minum ASI sedikit tapi
O : ibu klien tampak mendengarkan dan
sering
mengerti
- Menyuntik obat therapy sesuai program
S:O : - injeksi Lapixim 125 mg - Injeksi Indomit 0,8 mg
III
11.40
- Menganjurkan
klien
untuk banyak istirahat
S : “ibu klien mengatakan ya” O : - Klien tampak tertidur
53
Implementasi No dx
Tanggal
Tindakan keperawatan
Respon pasien
- Mengkaji
S : “ klien mengatakan BAB sehari 1-2x
Ttd
07-04-2010 I
08.30
tanda-tanda
dehidrasi
sudah tidak encer O : - turgor kulit cukup baik - mukosa lembab - CRT < 3 detik - tidak pucat
I
10.30
- Mempertahankan parenteral
cairan
S “ ibu klien mengatakan terima kasih...”
dengan
O : cairan infus KA EN 30 10 tetes per
mengganti yang baru
II
08.30
- Monitor TTV klien
menit
S : “ibu klien mengatakan klien sudah tidak panas” O : - suhu : 36,3 C - nadi 90x/ menit - RR : 22x/ menit
II
13.30
- Menganjurkan klien untuk banyak istirahat
III
11.45
- Menyuntik
obat/therapy
S :” ibu klien mengatakn ya..” O : klien tampak tertidur
S : “ klien mengatakan ya.,terima kasih.”
sesuai program
54
O : - injeksi Lapixim 125 mg - injeksi Indomit 0,8 mg
III
13.30
- Menimbang BB klien
S:O : - BB klien 6,9 kg
J. Evaluasi No Dx
tanggal
Catatan perkembangan
ttd
07-04-2010 I
14.00
S : ibu klien mengatakan klien mau minum ASI,,klien BAB 1x sehari, BAK 2x “ O : cairan infus sisa 100 ml - turgor cukup baik - CRT < 3 detik - mukosa lembab A : masalah teratasi karena klien tidak mengalami defisit P : a. Perawat hentikan intervensi : 1). Kaji tanda-tanda dehidrasi 2). Monitor intake dan out put b. Klien : banyak minum
II
14.00
S : “ibu klien mengatakan klien sudah tidak panas lagi” O : - suhu : 36,3 C - nadi 90x/menit
55
- RR : 22x/ menit A : masalah teratasi yaitu panas turun,klien tamapak tenang P :a. Perawat hentikan intervensi : 1) Monitor suhu dan tanda vital 2) .Berikan kompres 3) Anjurkan klien banyak minim 4) Anjurkan menggunakan pakaian yang tipis 5) Kolaborasi pemberian obat penurun panas b. Klien : istirahat teratur
III
14.00
S : ibu klien mengatakan klien mau minum ASI, klien sudah tidak rewel O : - klien mau minum ASI - BB klien 6,9 kg A : masalah teratasi karena klien sudah menunjukan peningkatan BB, BB klien 6,9 kg. P : a. Perawat hentikan intervensi : colaborasi pemberian anti emetik b. Klien : istirahat teratur Nb : S : keluarga klien mengatakan nanti rencana pulang O:A : - masalah teratasi P : discharge planning (rencana tindak lanjut buat klien ketika dirumah)
56
1). Anjurkan klien banyak minum 2). Anjurkan makan yang teratur 3). Anjurkan kontrol yang teratur 4). Anjurkan minum obat yang teratur 5) anjurkan jaga kesehatan
57
