BAB III LAPORAN KASUS
A. Biodata 1. Identitas Pasien Nama
: An Y
Umur
: 1 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Suku Bangsa
: Jawa, Indonesia
Agama
: Islam
Pekerjaan
: tidak bekerja
Pendidikan
: belum sekolah
Alamat
: Pedurungan lor, Semarang
Tanggal Masuk
: 02-06-2010
No.Register
: 28.38.81
Diagnosa Medis
: gastroenteritis
Tanggal Perkajian
: 03-06-2010
2. Penanggung Jawab Nama
: Tn. I
Umur
: 26 tahun
Jenis Kelamin
: Laki - laki
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Swasta
Hubungan dengan pelatihan : Ayah
B. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama Saat pengungkapan dilakukan pada tanggal 03-06-2010 ibu klien mengatakan An. Y BAB ± 6 hari, dalam satu hari BAB ≥10 kali cair dan muntah. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Ibu klien mengatakan sebelum dibawa kerumah sakit ±6 hari mencret dan dalam satu hari An. Y mencret lebih dari 10 kali cair dan muntah. Sudah diperiksakan kedokter spesialis anak tidak ada perubahan lalu keluarga membawa anak kerumah sakit roemani tanggal 02-06-2010, diperisa oleh dokter dan disarankan untuk rawat inap.
3. Riwayat Perawatan dan Kesehatan Dahulu Ibu klien mengatakan An. Y sebelumnya belum pernah menderita diare ataupun gastroenteritis dan baru kali ini An. Y dirawat dirumah sakit. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Saat pengkajian diperoleh data bahwa anggota kleuarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit Gastroentritis atau infeksi usus. 5. Riwayat imunisasi Keluarga mengatakan anak sudah mendapat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis. Sebenarnya pada bulan ini An. Y mendapat imunisasi Campak, karena kondisinya yang sakit maka imunisasinya ditunda sampai An. Y sembuh. 6. Riwayat kehamilan dan persalinan a. Pre natal
: saat hamil ibu sering memeriksakan
kehamilannya pada bidan mendapat imunisasi TT 1x, vitamin dan penambahan darah. b. Riwayat persalinan
: An. Y lahir dengan BB 2900 gram,
panjang badan 48 cm lahir dengan normal dirumah bersalin dengan umur kehamilan 9 bulan. c. Post natal
: tidak ada kelainan pada An. Y
setelah kelahiran, anggota tubuh lengkap, anus ada, genitalia ada. 7. Riwayat tumbuh kembang Pertumbuhan : berat badan saat ini : 8,6 kg
Gigi sudah tumbuh Perkembangan : umur 3 bulan anak sudah bisa mengangkat kepala memasukkan tangan kemulut. Umur 6 bulan anak sudah bisa duduk dengan kepala tegak, anak 8 bulan mulai merangkak.umur 12 bulan pasien sudah bisa berdiri dan mulai berjalan sendiri. Hospitalisasi : anak takut bila berpisah dengan orang tuanya
C. Pola Kesehatan Fungsional 1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Keluarga klien mengatakan bahwa kesehatan sangatlah penting khususnya An. Y karena masih balita.upaya keluarga untuk mempertahankan kesehatannya yaitu dengan memberikan makanan yang bergizi serta nutrisi tambahan bagi An. Y serta selalu menjaga lingkungan tempat tinggalnya dan peralatan bermain anaknya. 2. Pola Nutrisi dan Metebolik Sebelum sakit An. Y makan sesuai porsi yang diberikan oleh ibunya 3x/hari selalu habis dan terkadang lebih, jenisnya nasi yang dihaluskan, kuah sayuran,lauk dan susu. Selama sakit An. Y mengalami penurunan BB yang sebelumnya 10 kg menjadi 8,6 kg nafsu makan An.Y juga menurun, pada saat makan disuapi ibunya An. Y selalu muntah.
3. Pola Eliminasi Sebelum sakit An. Y BAB secara norma dan tidak ada gangguan dalam satu hari ±1 kali dengan konsistensi kuning kecoklatan lembek, selama sakit An. Y BAB lebih dari 10 kali dalam sehari dengan konsistensi cair. Untuk BAK an. Y tidak mengalami masalah, dalam satu hari ± 2 kali bak. 4. Pola Aktivitas dan Latihan Sebelum sakit klien melakukan aktivitasnya tanpa ada masalah yaitu bermain-main dengan teman-temannya dan selama sakit klien banyak tiduran didampingi oleh ibunya, ketika jenuh An. Y minta untuk digendong untuk jalan-jalan keluar bangsal. 5. Pola Istirahat dan Tidur Sebelum sakit An. Y tidur selalu nyenyak tidak ada gangguan, selama sakit klien mengalami gangguan dalam tidurnya karena rewel selalu menangis dan dalam satu hari mencret lebih dari 10 kali. 6. Pola Persepsi dan Kognitif Klien tidak ada keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi yaitu penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecap maupun sensasi perubahan. Klien juga tidak menggunakan alat bantu pendengaran maupun alat bantu penglihatan.
7. Pola Hubungan dengan Orang Lain Keluarga mengatakan An. Y tidak ada masalah dalam berhubungan dengan teman sebayanya, pada saat pengkajian An. Y tidak merasa takut dengan petugas perawat klien selalu tenang dan tidak menangis. 8. Pola Reproduksi dan Seksual An. Y berjenis kelamin perempuan dengan umur 1 tahun, tidak ada gangguan diorgan reproduksinya. 9. Persepsi dan Konsep Diri An. Y tidak mengalami ketakutan pada perawat ataupun petugas kesehatan lainnya, Setiap dilakukan tindakan keperawatan pada An. Y selalu tenang. 10. Pola Mekanisme Koping An. Y ketika merasa takut hanya memandangi petugas perawat yang merawatnya sambil memegangi tangan ibunya. 11. Pola Nilai Kepercayaan / keyakinannya Keluarga An. Y beragama islam dan Alhamdullilah dalam keluarga klien tidak ada keyakinan / kebudayaan yang bertentangan dengan kesehatan maupun dalam pengobatan yang dijalani.
D. Pengkajian Fisik 1. Penampilan / keadaan umum 2. Tingkat kesadaran
: klien terlihat lemah : composmetis
3. Tanda – tanda vital Suhu
: 375 oC
Respirasi rate
: 36 x /menit
Nadi
: 118 x/menit
4. Pengukuran Autopometri Berat Badan : 8,6 kg Tinggi Badan : 78 cm Lingkar Lengan Atas : 14 cm 5. Kepala
: Bentuk mesochepal, tidak ada benjolan
Rambut
: Hitam, bersih
Mata
: Cekung, konjungtiva anemis, ada sedikit secret.
Hidung
: Tidak ada sekret, tidak memakai selang oksigen, tidak ada epistakses
Telinga
: Kemampuan mendengar normal, simetris tubuh, tidak ada nyeri, tidak ada sekret / pembengkakan
Mulut
: Selaput mukosa kering, kebersihan gigi bersih.
Leher
: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
6. Dada dan Thoraks : pergerakan dada dan thorak sama, tidak nampak penggunaan otot bantu pernafasan
7. Abdomen Kembung, tidak ada luka, bentuk simetris Bising usus > 30 x /menit 8. Genital
: tidak menggunakan kateter
9. Anal
: ada kemerahan dan lecet.
10.Ekstremitas
: Kuku bersih, turgor jelek, capilary refill time > 3 detik, untuk
mobilitas
dan
keamanan
(koordinasi
otot,
pergerakan tubuh) di semul ekstremitas baik, terpasang infus RL di ekstremitas atas dekstra
E. Data penunjang 1. Laboratorium
02-06-2010 jam : 10:11:55 am
Pemeriksaan
hasil
satuan
normal
Hemoglobin
:
12,3 gr/dl
11.00-1300
Hematokrit
:
36,8 %
36.0-44.0
Leukosit
:
8.400 ribu /mmk
6.00-18.00
Trombosit
:
438.000 ribu /mmk
150.000-400.000
Erytrosit
:
3,86 juta/mmk
3.60-5.00
MCV
:
88 FL
77.00-101.000
MCH
:
28 pg
23.00-31.00
MCHC
:
31 g/dl
23.00-36.00
2. Pemeriksaaan feses Warna :
kuning
Konsistensi : cair Bakteri :
(+)
Sudan III :
(+)
3. Diet :bubur tempe, LLM (susu rendah laktosa) 4. Therapy VitBc3x1/2tab Paracetamol 3x100 mg Kalmoxicilin 3.200 mg RL : 12 TPM
F. Analisa Data No. 1.
Data
Masalah
Etiologi
Data Subyektif :
Gangguan
peningakatan
eliminasi BAB :
peristaltik usus.
Ibu klien mengatakan An. Y mencret ± diare 6 hari dan dalam satu hari mencret lebih dari 10 kali cair. Data Obyektif : Abdomen kembung Peristaltik usus (≥ 30 kali/menit)
Data Subyektif :
Defisit volume
2.
Kehilngan cairan cairan Ibu klien mengatakan An. Y mencret ±
sekunder terhadap
6 hari dan dalam satu hari mencret
diare.
lebih dari 10 kali cair. Data Obyektif : Turgor jelek Mukosa bibir kering CRT > 3 detik S : 375 oC N : 118 x/menit
3.
Data Subyektif :
Resiko
Mual muntah
kekurangan Ibu klien mengatakan, An. Y sesaat nutrisi setelah disuapi makan olehnya langsung muntah Data Obyektif : BB sebelum sakit : 10 kg BB selama sakit : 8,6 kg LILA : 14 cm Mual-muntah Konjungtiva anemis
4.
Iritasi daerah Data Obyektif:
Gangguan perianal, seringnya inegritas kulit
Ibu mengatakan anak bab satu hari lebih daroi 10 kali cair, ibu mengatakan anus anak kemerahan ada lecet. DataSubyektif : Area perianal an. Y kemerahan ada lecet.
defekasi.
G. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan eliminasi diare berhubungan dengan proses inflamasi, peningkatan peristaltik usus 2. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan sekunder terhadap diare 3. Resiko kekurangan nutrisi berhubungan dengan mual muntah 4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi daerah perianal, seringnya defekasi
H. Intervensi No
Tanggal
Tujuan dan KH
Intervensi
Rasional
I
3-06-2010
Setelah dilakukan tindakan
1.
1. membantu
keperawatan diharapkan
observasi dan catat frekuensi defekasi
BAB menjadi normal.
membedakan penyakit individu da mengkaji beratnya tiap defekasi
Dengan K.H :
2.
tingkatkan tirah 2. : istirahat menurunkan baring, berikan alat-
1. Frekuensi defekasi
motilitas usus juga alat disamping
BAB normal.
menurunkan laju temapat tidur
2. Feses berbentuk.
metabolisme bila
3. Diare teratas
infeksi atau perdarahan sebagai komplikasi 3.
ganti popok sesering 3. Menjaga kulit daerah mungkin anal agar tetap kering.
4.
identifikasi makanan dan cairan yang
4. menghindari iritasi meningkatkan istirahat
mencetuskan diare,
usus
misal : sayur-segar danbuah, sereal, bumbu, minuman karbonat, produk susu 5.
mulai lagi pemasukan
5. memberikan istirahat
cairan peroral secara
kolon dengan
bertahap, tawarkan
menghilangkan atau
minuman jernih tiap
menurunkan rangsang
jam hindari minuman
makanan atau
dingin.
minuman. Makan kembali secara bertahap mencegah terjadinya kram dan diare berulang
6.
kolaborasi pemberian
6. menurunkan mortilitas
obat sesuai indikasi
atau peristaltik usus
misal : antikolinergik
dan menunjukkan sekresi degestif untuk menghilangkan kram dan diare
3-06-2010 II
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dapat mempertahankan cairan dan elektrolit.
1. Kaji tanda – tanda dehidrasi
untuk mengetahui tingkat dehidrasi dan
2. monitor intake dan
mencegah syok
output 3. Anjurkan klien untuk
Dengan K.H :
1.
hipovolenik 2.
Untuk mengetahui
1. Turgor baik
minum setelah BAB,
2. CRT < 2 detik
minum yang bnyak
balance cairan 3.
3. Mukosa lwmbab
Untuk mengembalikan cairan yang hilang
4. Pertahankan cairan
4.
parental dengan
Untuk mempertahankan cairan
elektrolit
III
3-06-2010
Setelah dilakukan
1. Beri diit makanan yang tidak merangsang
tindakan keperwawatan
1.
usus untuk mencerna.
(lunak)
out-put berkurang.
Meringankan absorbsi
2. Anjurkan keluarga atau Dengan K.H :
klien untuk makan
ada tanda-tanda
makan
3. Anjurkan beristirahat sebelum makan
2. BB normal dan tidak
3.
Memudahkan penyerapan nutrien
4. Timbang BB 4.
malabsorbsi nutrisi.
keadaan hangat dapat meningkatkan nafsu
dalam keadaan hangat
1. Kebutuhan nutrisi teratasi/ normal
2.
Mengetahui peningkatan nutrisi yang telah diprogramkan.
IV
4-06-2010
Setelah dilakukan tindakan
1.
keperawatan kesehatan
Observasi integritas kulit
1. Menetapkan penatalaksanaan
jaringan kulit daerah selanjutnya perianal menjadi normal. 2. Dengan K.H : 1. Tidak ada lesi dianus
Berikan perawatan daerah anus
3.
Berikan pakaian yang
2. Menurunkan kerusakan integritas kulit dianus 3. Untuk memudahkan
2. Tidak ada kemerahmerahan dianus
longgar 4.
Beri stek laken diatas perlak klien
5.
Kolaborasi pemberian diet tinggi protein
bebas gerak 4. Mencegah gerakan tiba-tiba pada bokong.
5. Protein berfungsi untuk pembentukan jaringan baru.
I.
Implementasi
No
Tanggal
Implementasi
Respon perkembangan
I&
03-06-2010
Mengobservasi keadaan
S:
11
07.40
umum klien. Ibu klien mengatakan An. Y mencret ± 6 hari dan dalam satu hari mencret lebih dari 10 kali cair. O: Turgor jelek Mukosa kering CRT > 3 detik S : 375 0C
Menganjurkan kepada I
09.30 keluarga untuk memberikan minum yang banyak apalagi
S
:
Ttd
setelah BAB
ibu klien mengatakan akan memberikanan. Y banyak minum. O: S : 375 0C, RR : 36 x/ menit, N : 118x/menit
11
11.20
Mempertahankan cairan parenteral dengan mengganti
S: -
yang baru karena habis O: Cairan infuse terpasang RL yang baru dengan tetesan 12 tpm
111
12.10 Menganjurkan keluarga untuk memberikan
makan
S:
dalam Ibu mengatakan iya ..
keadaan hangat O: Keluarga terlihat mendengarkan
S:1, 2 &3
12.50
Monitor tanda-tanda vital dan menimbang BB
O: S : 379 0C, RR : 26x/ menit, N : 104x/menit BB : 8,6 kg
I
04-06-2010
Mengkaji frekuensi
S:
konsistensi BAB 08.20
Ibu mengatakan an. Y BAB sejak tadi malam sampai pagi ini 2 kali dan sedikit berampas. O: Konsistensi BAB sudah berampas.
Perawatan perianal IV
09.30 S : ibu klien mengatakan anus an. Y kemerahan. O : tampak area perianal kemerahan ada lecet.
Menganjurkan keluarga I
09.50
S:-
menjaga kelembaban daerah Ibu mengatakan selalu membersihkan anus anus dan daerah belakang setiap an. Y BAB O: Ibu membersihkan anus dan daerah belakang saat an. Y BAB
111
12.00
Memberi diet LLM 3x 100 cc
S : ibu klien mengatakan anak sudah mau
& Menganjurkan keluarga
makan tapi sedikit
untuk memberi makan anak
O:
sedikit tapi sering Anak makan habis ½ porsi
Monitor intake dan output 111
12.20
S: Ibu mengatakan anak sudah tidak muntah saat diberi makan. O: Anak sudah mau makan
Monitor ttv dan menimbang 1,2
S:-
12.50 BB
&3
O: S : 367 0C, RR : 28x/menit, N : 98x/menit BB : 8,6 kg
menganjurkan ibu agar I
S:13.40
mengganti popok sesering mungkin
O: Ibu menganggukkan kepala tanda mengerti akan mengganti popok sesering mungkin.
IV
14.00
menganjurkan keluarga untuk
S:
memberi pakaian yang ibu mengatakan iya .. longgar pada klien. O: keluarga kooperatif
J. No Dx I
Evaluasi Tanggal
Catatan perkembangan
04-06-
S : keluarga klien mengatakan anaknya bab sejak tadi malam sampai
2010 09.00
pagi ini ± 2x dan sudah berampas O : klien tampak lebih tenang , feses sudah berampas sedikit. A : masalah teratasi P : lanjutkan intervensi Kaji frekuensi konsistensi bab, anjurkan keluarga memberi banyak minum setelah bab.
II S : keluarga klien mengatakan anak sudah mau minum habis 2 gelas 10.40 blimbing O : turgor kulit normal S : 367 0C, N : 104x/menit, RR : 26x/menit. mukosa bibir lembab, tampak anak mau minum
Ttd
A : masalah teratasi P : pertahankan intervensi Kaji keadaan umum klien, pertahankan cairan parenteral, timbang bb seriap hari.
S :keluarga mengatakan anak sudah mau makan III
04-062010
O : porsi makan habis 1 porsi
14.30
A : masalah teratasi (BB : 9 kg) P : pertahanka intervensi berikan anak makan sedikit tapi sering kaji masukan cairan peroral timbang bb tiap hari.
5-06-2010
S : ibu mengatakan daerah sekitar anus tidak lagi kemerahan, lecet
IV berkurang 16.20 O : daerah sekitar anus tidak didapati kemerahan A : masalah teratasi yaitu daerah perianal an. Y tidak kemerahan, lecet berkurang. P : pertahankan intervensi : bersihkan daerah anal dengan air hangat lalu keringkan dan kemudian olesi minyak / salep.
