MASTER OF SCIENCE IN DE ERGOTHERAPEUTISCHE WETENSCHAP Interassociatieve master ingericht door: Universiteit Gent, KU Leuven, Universiteit Hasselt, Universiteit Antwerpen, Katholieke Hogeschool, Brugge-Oostende, Thomas More, Hogeschool West, Hogeschool Gent, Arteveldehogeschool, Artesis Hogeschool Antwerpen, Hogescholen Universiteit Brussel, Provinciale Hogeschool Limburg. Academiejaar 2012-2013
Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen
Essentiële elementen van occupatie Kwalitatief onderzoek naar de ervaringen die leiden tot ‘occupational choice’ bij cliënten opgenomen op een Forensisch Psychiatrische Afdeling. Nicole Linssen
Masterproef ingediend tot het verkrijgen van de graad van Master of science in de ergotherapeutische wetenschap Promotor: Dr. D. Van de Velde Copromotor: Prof. Dr. I. Devisch
MASTER OF SCIENCE IN DE ERGOTHERAPEUTISCHE WETENSCHAP Interassociatieve master ingericht door: Universiteit Gent, KU Leuven, Universiteit Hasselt, Universiteit Antwerpen, Katholieke Hogeschool, Brugge-Oostende, Thomas More, Hogeschool West, Hogeschool Gent, Arteveldehogeschool, Artesis Hogeschool Antwerpen, Hogescholen Universiteit Brussel, Provinciale Hogeschool Limburg. Academiejaar 2012-2013
Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen
Essentiële elementen van occupatie Kwalitatief onderzoek naar de ervaringen die leiden tot ‘occupational choice’ bij cliënten opgenomen op een Forensisch Psychiatrische Afdeling. Nicole Linssen
Masterproef ingediend tot het verkrijgen van de graad van Master of science in de ergotherapeutische wetenschap Promotor: Dr. D. Van de Velde Copromotor: Prof. Dr. I. Devisch
Abstract
Doelstelling: Er is weinig onderzoek gedaan naar de essentiële elementen van occupatie binnen de forensische psychiatrie. Daarom wordt middels dit onderzoek getracht meer inzicht te krijgen in de ervaringen die leiden tot ‘occupational choice’ bij volwassen cliënten opgenomen op een forensisch psychiatrische afdeling. Daarnaast wordt de soort relatie tussen de constructen die leidt tot ‘occupational choice’ nader bestudeerd. Methode: Deze studie is gebaseerd op een fenomenologisch-hermeneutische methode, waarbij gebruik is gemaakt van theoretische sampling. In totaal zijn er 18 individuele diepte-interviews afgenomen bij zes participanten. De gegevens zijn geanalyseerd middels de constant vergelijkende methode. Resultaten: Uit de analyse blijkt dat participanten vier soorten tijd ervaren; noodzakelijke tijd, vrije tijd op de afdeling, verloftijd en therapietijd. Uit verdere analyse blijkt de keuze voor een activiteit beïnvloed te worden door verschillende factoren die in drie centrale elementen geclusterd kunnen worden: (1) persoonlijke factoren:
persoonlijkheid,
omgevingsfactoren:
waarden
stemming, en
ervaringen,
normen,
beperkingen
levensgeschiedenis, vanuit
de
(2)
omgeving,
afhankelijkheid van anderen, keuzevrijheid, groepsdruk en ten slotte (3) kenmerken van de activiteit: doel, mate van uitdaging en interesse, complexiteit en andere deelnemers aan de activiteit. Afhankelijk van het type tijd en de fase van behandeling varieert de belangrijkheid van deze factoren bij de keuze voor een activiteit. Conclusies: Om tot een keuze te komen ervaren participanten een transactionele relatie tussen deze drie centrale elementen; persoon, activiteit en omgeving. Een holistische visie binnen de ergotherapie is daarom essentieel. Gezien het belang van betekenisverlening om ‘occupational choice’ te begrijpen, is een subjectieve indeling voor occupaties geëigend.
Key words: (Betekenisvolle) activiteit, ergotherapie, forensische psychiatrie, keuze, occupational choice. Aantal woorden masterproef: 11.894 (exclusief bijlagen en bibliografie)
I
Abstract
Objective: Little research has been done regarding the essential elements of occupation in forensic psychiatry. Therefore, this study aims to explore the experiences with occupational choice of adult clients admitted to a forensic psychiatric ward. In addition, the nature of the relationship between the constructs leading to occupational choice is being investigated. Method: This qualitative research is based on a phenomenological-hermeneutic method; theoretical sampling was used. In total 18 individual in-depth interviews were conducted with six participants. The data were analyzed using a constant comparative method. Results: The analysis shows that participants experience time in four different ways; necessary time, leisure time inside the ward, leave time and therapy time. Further analysis shows that the choice for an activity is influenced by various factors which can be clustered in three central elements: (1) personal factors: personality, mood, experiences, life history; (2) environmental factors: values and norms, restrictions imposed by the environment, dependence, freedom of choice, group pressure; (3) characteristics of the activity: goal, degree of challenge and interest, complexity and participants to the activity. Depending on the type of time and the stage of treatment, the importance of the different factors varies for choosing activities. Conclusions: To make a choice, participants experience a transactional relationship between the three elements of occupation; person, environment and activity. A holistic approach in occupational therapy is therefore appropriate. Because of the importance of meaning, a subjective classification of occupation is essential to understand occupational choice. Key words: choice, forensic psychiatry, occupation, occupational choice, occupational therapy.
III
Inhoud
Abstract ................................................................................................................... i Voorwoord.............................................................................................................. 3 1
Inleiding ........................................................................................................ 5
2
Literatuurstudie ........................................................................................... 7
3
Onderzoeksvraag ....................................................................................... 17
4
Methode....................................................................................................... 19
5
Resultaten ................................................................................................... 25
6
Discussie ...................................................................................................... 39
7
Relevantie en aanbevelingen voor de praktijk ........................................ 47
8
Conclusie ..................................................................................................... 49
9
Bibliografie ................................................................................................. 51
10
Bijlagen ....................................................................................................... 63
Bijlage 1: Zoekstrategie literatuurstudie........................................................... 65 Bijlage 2: Overzicht definities van de essentiële elementen van occupatie .... 67 Bijlage 3: Verschillende indelingen van activiteiten......................................... 73 Bijlage 4: Organisatie klinische forensische zorg in Nederland ...................... 75 Bijlage 5: Model ‘occupational science’ en forensische psychiatrie................ 77 Bijlage 6: Flowchart en beargumentatie van de in-en exclusie criteria ......... 79 Bijlage 7: Topiclijst Open Diepte-interview ...................................................... 83 Bijlage 8: Informatiebrief en toestemmingsverklaring .................................... 85
1
Voorwoord
Na bijna 2 jaar hard studeren ligt het rapport van mijn masterscriptie voor u ‘Essentiële elementen van occupatie: Kwalitatief onderzoek naar de ervaringen die leiden tot ‘occupational choice’ bij cliënten opgenomen op een Forensisch Psychiatrische Afdeling.’ Ik kijk met veel plezier terug op de leerzame studieperiode. Door de reisafstand en drukte was het soms moeilijk om een goede balans te vinden tussen de opleiding, mijn werk en mijn privésituatie. Echter de kennis die ik heb opgedaan en het enthousiasme van professoren, docenten en medestudenten maken dit goed. Ik heb ontdekt dat mijn passie voor ergotherapie niet enkel ligt in het behandelen van psychiatrische cliënten, maar dat mijn hart ook uitgaat naar het doen van onderzoek binnen ‘occupational science’. Ik hoop dan ook dat dit onderzoek een bijdrage kan leveren aan de verdere profilering van de ergotherapie in de forensische psychiatrie. Ik wil iedereen van harte bedanken voor de steun en het vertrouwen in mij de afgelopen periode. In het bijzonder wil ik graag de volgende mensen bedanken. Ten eerste mijn promotor Dr. Dominique Van de Velde. De gesprekken die we hadden gaven me moed en vertrouwen om het geheel tot een goed einde te brengen. Tijdens deze gesprekken werd mijn enthousiasme voor het vak aangewakkerd, wanneer u met passie over ‘occupational science’ vertelde. Daarnaast wil ik mijn co-promotor Prof. Dr. Ignaas Devisch bedanken voor zijn kritische blik, wanneer ik moeilijk een onderscheid kon maken tussen hoofd- en bijzaken. Hierdoor leerde ik me beter te focussen. Binnen Mondriaan wil ik allereerst Dr. Joost a Campo bedanken voor de mogelijkheid om het onderzoek binnen FoReSearch uit te voeren. Daarnaast wil ik de hoofdbehandelaren 3
van het Centrum voor Forensische Psychiatrische Zorg (CFPZ) bedanken voor de mogelijkheid om onderzoeksparticipanten te rekruteren binnen het CFPZ. Natuurlijk wil ik ook de participanten van het onderzoek bedanken om hun ervaringen met mij te delen. Zonder jullie was dit onderzoek niet mogelijk geweest. Daarnaast wil ik mijn collega’s binnen Mondriaan bedanken en in het bijzonder Saskia Marleen, Lut, Tsui-Ken en mijn ergotherapie collega’s. Jullie hebben het mogelijk gemaakt, dat ik naast mijn werk de opleiding heb kunnen volgen. Ik wil jullie bedanken dat jullie bij mijn afwezigheid op het werk, in drukke periodes klaar stonden om taken van me over te nemen. Bijkomend een woord van dank aan de collega’s die tijd hebben genomen om de analyseresultaten met mij te bediscussiëren en de masterproef kritisch door te lezen. Ook mijn ouders, zus, broer en vrienden wil ik bedanken voor de onvoorwaardelijke steun en het geduld de afgelopen periode. Als laatste wil ik mijn vriend, Marcel Schroijen bedanken voor zijn steun en hulp tijdens de studie. Ik heb je nooit horen klagen als ik weer in Gent verbleef om de lessen bij te wonen. Daarnaast hebben onze talloze discussies en je kritische blik bijgedragen aan de totstandkoming van deze masterproef. Ook wil ik je bedanken voor het brengen van afleiding en rust wanneer ik enkel met de neus in de boeken en interviews zat. Ik wil jullie allen veel plezier wensen bij het lezen van het rapport. Nicole Linssen 1 mei 2013
4
1
Inleiding
Ergotherapie heeft de laatste decennia een sterke groei doorgemaakt in verschillende werkvelden (Hingstman & Kenes, 2012). In de forensische psychiatrie in Nederland en België is ergotherapie echter nog relatief onbekend. Dit in tegenstelling tot in andere landen, zoals het Verenigd Koninkrijk, waar sinds het verschijnen van het Reed rapport (1994) de ergotherapie een vaste plek heeft verworven in de rehabilitatie van forensisch psychiatrische cliënten (Duncan, et al. 2003). Tot op heden is er weinig onderzoek gedaan naar de meerwaarde van ergotherapie binnen de forensische psychiatrie (Duncan, et al., 2003; Farnworth & Munoz, 2009). Wel is gebleken dat forensisch psychiatrische cliënten belemmeringen ervaren in de uitvoer van betekenisvolle activiteiten, oftewel occupaties (Craik, et al., 2010). Het begrip occupatie en dat occupaties bijdragen aan het bevorderen van gezondheid en welbevinden is reeds in 1922 beschreven door Meyer en is nog steeds één van de grondbeginselen van ergotherapie en ’occupational science’ (Meyer, 1922; Townsend & Polatajko, 2007; Wilcock, 2001/2007). De occupaties dragen niet enkel bij aan de gezondheid en het welbevinden, maar zijn ook een beschermende factor tegen criminele activiteiten (Lin, et al., 2009). Het is daarom vreemd dat ergotherapie binnen de forensische psychiatrie onbekend is. Om de meerwaarde van ergotherapie in de forensische psychiatrie aan te tonen en hiermee dit relatief nieuwe werkdomein voor ergotherapeuten toegankelijk te maken, is verdere professionalisering en onderbouwing van het beroep noodzakelijk (Royeen, 2002). Over de basisconstructen binnen de ergotherapie; persoon, omgeving, activiteit en occupatie (ook wel de essentiële elementen van occupatie genoemd), bestaat begripsverwarring. Dat zorgt voor niet eenduidige en beperkt onderbouwde theoretische kaders binnen het beroep. Bij bestudering van de literatuur blijkt de begripsverwarring vooral te bestaan tussen de begrippen activiteit en occupatie (Nelson & Jepson-Thomas, 2003; Pierce, 2001; Royeen, 2002). In dit onderzoek zal ‘occupatie’ gebruikt worden voor betekenisvolle activiteiten. 5
‘Activiteit’ zal gebruikt worden in een meer universele context zonder subjectieve betekenis. Omdat het onderscheid tussen deze begrippen van belang is zal hier in de literatuurstudie dieper op worden ingegaan. Het doel van deze masterproef is dan ook om meer inzicht te verwerven in de ervaringen die leiden tot de essentiële elementen van occupatie bij cliënten opgenomen op een Forensisch Psychiatrische Afdeling (FPA). De ervaringen van de doelgroep worden in kaart gebracht om meer zicht te krijgen op voor hen betekenisvolle activiteiten en de motieven die leiden tot de keuze voor activiteiten. In de volgende hoofdstukken worden achtereenvolgens de literatuurstudie, de onderzoeksvraag en de methode besproken. De masterproef zal worden vervolgd met de beschrijving van de resultaten, discussie en aanbevelingen voor de praktijk, waarna zal worden afgesloten met de conclusie.
6
2
Literatuurstudie
De masterproef wordt uitgevoerd binnen het onderzoeksproject ‘de essentiële elementen van occupatie’. Het doel van dit onderzoeksproject is de relatie tussen de essentiële elementen van occupatie nader te onderzoeken en meer zicht te krijgen op motieven die leiden tot de keuze voor activiteiten. Het eerste deel van de literatuurstudie richt zich op deze essentiële elementen van occupatie en hun onderlinge relaties. Het tweede deel bekijkt factoren die leiden tot ‘occupational choice’. In het derde deel van de literatuurstudie wordt de forensische psychiatrie nader beschreven. Tot slot zal een overzicht worden gegeven van onderzoek dat verricht is naar occupaties bij forensisch psychiatrische cliënten. De gebruikte zoekstrategie wordt beschreven in bijlage 1.
2.1
De essentiële elementen van occupatie
De kern van de ergotherapie is het bevorderen van occupatie, in de Angelsaksische literatuur omschreven als ‘enabling occupation’. Verschillende onderzoekers hebben getracht het construct occupatie in kaart te brengen, wat heeft geleid tot verschillende ergotherapeutische modellen. Men gaat er daarbij vanuit dat er een relatie bestaat tussen de persoon, die een activiteit uitvoert in een bepaalde omgeving, dat leidt tot occupatie (Chapparo & Ranka, 1997; Christiansen & Baum, 2005; Kielhofner, 2008; Law, et al. 1996; Royeen, 2002; Townsend & Polatajko, 2007). Wanneer gekeken wordt naar de definitie van deze constructen zijn er nuanceverschillen waarneembaar door de invloed van verschillende vakgebieden zoals psychologie, sociologie, antropologie, humanisme, ecologie en ‘occupational science’ (zie bijlage 2). Hier worden de definities van Law en collega’s (1996) gebruikt voor persoon en omgeving, gezien de concepten van dit model wetenschappelijk onderbouwd zijn. De ‘persoon’ wordt gezien als een uniek wezen dat gelijktijdig verschillende rollen vervult. De persoon is een holistisch wezen, als een geheel van lichaam, geest en spirituele elementen. De ‘omgeving’ 7
wordt gedefinieerd als situaties die plaatsvinden buiten het individu en een actie of reactie van dit individu vragen (Law, 1991; Law, et al., 1996). Wanneer de begripsverwarring nader bestudeerd wordt, blijkt dat deze zich, zoals beschreven in de inleiding, voornamelijk manifesteert tussen de begrippen activiteit en occupatie (Bauerschmidt & Nelson, 2011; Nelson, 1988; Nelson & Jepson-Thomas, 2003; Pierce, 2001; Royeen, 2002). Meerdere onderzoeken (Nelson, 1988; Pierce, 2001; Royeen, 2002) hebben aangetoond dat de begrippen fundamenteel van elkaar verschillen. Gezien de termen occupatie en activiteit de kern vormen van de ergotherapie, is het onderscheid essentieel. ‘Activiteit’ is een mentaal beeld dat mensen hebben van een activiteit. Dit beeld is cultureel bepaald en ingebed. Door het abstractieniveau van een activiteit, is deze niet waarneembaar en kent deze geen betekenisverlening. Een activiteit wordt dan ook niet ervaren door een persoon en niet uitgevoerd binnen een bepaalde omgeving. Bij ‘occupatie’ gaat het daarentegen om de daadwerkelijke uitvoering van de activiteit op een bepaald moment in een bepaalde ‘omgeving’, waarbij de persoon waarde en betekenis verleent aan de activiteit. Dit zorgt ervoor dat deze ervaring eenmalig is en dus niet herhaald kan worden (Pierce, 2001). Het verschil tussen deze begrippen wordt verduidelijkt aan de hand van een voorbeeld. Wanneer men denkt aan voetballen, roept dit beelden en gedachten op, die allen te maken hebben met de sport; bijvoorbeeld een voetbal, het trappen tegen een bal, een goal en wereldkampioenschappen. Hoewel iedereen een ander beeld heeft van voetbal, denkt iedereen aan dezelfde activiteit bij het woord voetbal. Iemand hoeft niet gevoetbald te hebben om de culturele betekenis van de activiteit te begrijpen. Denk nu aan de voetbalwedstrijd die je afgelopen zaterdagmiddag gespeeld hebt. Wat dan in je opkomt is waar, wanneer en met wie je deze gespeeld hebt; hoe de wedstrijd is verlopen; de aanmoediging van de toeschouwers en het weer. Het is jouw ervaring specifiek voor dat moment, waardoor deze niet herhaalbaar is op exact dezelfde manier. Voetballen heeft daarmee een bepaalde betekenis gekregen in je leven. Het spelen van de voetbalwedstrijd afgelopen zaterdag was dan ook een occupatie. 8
Na het definiëren van de constructen is het van belang de relatie tussen de verschillende constructen nader te bestuderen. Binnen de ergotherapeutische praktijkmodellen die occupatie verklaren bestaan er twee visies: er is ofwel een interactionele relatie (Christiansen & Baum, 2005; Kielhofner, 2008; Townsend & Polatajko, 2007) ofwel een transactionele relatie (Chapparo & Ranka, 1997; Law, et al., 1996). In een interactionele relatie zijn de constructen persoon, omgeving, activiteit en occupatie onafhankelijk van elkaar (Kielhofner, 2008). De interactionele relatie tussen deze constructen kan gezien worden als een machine met losse elementen die invloed hebben op elkaar (Rosenblatt, 1985). Hierdoor kunnen de verschillende elementen separaat onderzocht worden. De uitkomst van de interactie is dan ook voorspelbaar (Rosenblatt, 1985; Turpin & Iwama, 2011). De transactionele relatie tussen de constructen is gebaseerd op de theorie van Dewey & Bentley (1949) waarbij men uitgaat van het holisme (Cutchin, et al., 2008; Kuo, 2011). De constructen zijn daarbij onderling afhankelijk van elkaar, waardoor er sprake is van een wederzijdse beïnvloeding (Law, et al., 1996; Rosenblatt, 1985). Hierdoor ontstaat een dynamisch proces waarbij de constructen gezien moeten worden als een onderdeel van de totale situatie (Rosenblatt, 1985). Dit wil dan ook zeggen dat de onderdelen niet onafhankelijk van elkaar bestudeerd kunnen worden, maar enkel als geheel, als resultaat van een transactionele wisselwerking. Gezien de aard van de wederzijdse beïnvloeding bij ieder individu en in iedere situatie verschilt, is het resultaat van deze transactionele relatie dan ook niet voorspelbaar. Binnen ‘occupational science’ wordt het laatste decennium regelmatig geschreven over occupatie als een mogelijke transactionele relatie, waarbij opgedane ervaringen als mediator worden beschouwd (Aldrich, 2008; Cutchin, et al., 2008; Kuo, 2011). Deze onderzoeken zijn enkel beschrijvend van aard. Zo beschreven Dickie en collega’s (2006) aan de hand van casuïstiek dat occupatie niet enkel bekeken moet worden vanuit de individuele ervaring, maar ook vanuit de omgeving waarvan de persoon een integraal onderdeel is. De ervaring van iedere persoon verschilt door een reeks van mogelijke transacties en ervaringen met occupaties in de levensloop. Door deze holistische benadering 9
blijft occupatie zowel de omgeving als de persoon voortdurend beïnvloeden. Transacties zijn daarmee onvoorspelbaar en voortdurend in beweging. Kuo (2011) omschrijft eveneens de transactionele relatie waarbij persoon en omgeving onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn. Zij gaat er vanuit dat occupatie een manier is om verandering aan te brengen. Door het toekomstperspectief voor ogen te houden, wordt aan de hand van ervaringen uit het verleden een ‘occupational choice’ gemaakt om het doel te bereiken. Gezien een occupatie niet herhaalbaar is, kan de situatie uit het verleden enkel benaderd wordt. De ‘occupational choice’ kan voortdurend veranderen door ervaringen die de persoon opdoet. Occupaties zijn dan ook het middel om creatief te anticiperen om het doel te behalen. In dit onderzoek zal nader bekeken worden van welke aard de relatie is tussen de verschillende constructen. Omdat dit onderwerp erg breed is, zal in deze studie de focus worden gelegd op ‘occupational choice’.
2.2
‘Occupational choice’
‘Occupational choice’ wordt gedefinieerd als een weloverwogen keuze om activiteiten aan te gaan. Het leven is een proces waarin alles wat mensen doen (doing), ze maakt tot wie ze zijn (being) en bijdraagt aan wie ze worden (becoming) (Wilcock, 2006). Daarbij is het voor mensen belangrijk om ergens bij te horen (belonging) (Hammel, 2004; Rebeiro, et al., 2001). ‘Becoming’ en ‘belonging’ beïnvloeden dan ook de keuzes die mensen maken. Door middel van activiteiten doen mensen ervaring op om de gewenste veranderingen te bereiken (Kuo, 2011). ‘Occupational choice’ wordt onder meer verklaard door de essentiële elementen van occupatie, namelijk; (1) persoonsfactoren, zoals leeftijd, fysieke mogelijkheden, persoonlijkheid, zelfidentiteit en waarden en normen (Bandura, 1977; Christiansen & Townsend, 2011) (2) omgevingsfactoren, zoals de kansen, stimulansen, aanwezige middelen en (in) formele en sociale verwachtingen van de omgeving (Goode, 1996; 10
Kielhofner, 2008; Mead, 1996) en (3) de kenmerken van de activiteit (Christiansen & Townsend, 2011). Ook andere theorieën spelen mogelijk een rol in de keuze voor activiteiten, zoals het ervaren van flow (Csikszentmihalyi, 1990). Dit is een toestand waarbij de persoon helemaal opgaat in de activiteit en ontstaat wanneer er een balans bestaat tussen de hoge mate van uitdaging van een activiteit en de vereiste vaardigheden om een activiteit uit te voeren. Er ontstaat dan een ‘flowing’ occupatie. Personen trachten activiteiten te kiezen die flow oproepen en proberen activiteiten met weinig uitdaging die slechts beperkte vaardigheden vragen te vermijden, omdat deze leiden tot apathie en verveling (Persson, Eklund, & Isacsson, 1999). Een ander perspectief om te kijken naar ‘occupational choice’ is dat personen ‘occupational balance’ willen ervaren. Hierbij wordt er vanuit gegaan dat het kiezen en uitvoeren van voldoende afwisselende activiteiten leidt tot ‘occupational balance’. Om de afwisseling in activiteiten in kaart te brengen, hebben verschillende auteurs de activiteiten ingedeeld in categorieën. Jonsson & Persson (2006) ontwikkelden vanuit de flow-theorie een subjectieve indeling in occupaties, namelijk er dient een balans te bestaan tussen uitdagende, kalmerende, en ‘flowing’ occupaties. Andere auteurs zoals Meyer (1922) maken een objectieve indeling in activiteiten, namelijk werk, spel, rust en slaap, om voor voldoende afwisseling te zorgen dat leidt tot ‘occupational balance’. Andere objectieve en subjectieve indelingen in activiteiten zijn te vinden in bijlage 3. Naast voldoende afwisseling om ‘occupational balance’ te ervaren, geven Pentland & McColl (2008) aan dat activiteiten ook moeten aansluiten bij waarden en interesses van de persoon. Ook Matuschka en Christiansen (2008) beschrijven ‘occupational balance’ waarbij ze vijf beïnvloedende dimensies onderscheiden: (1) veiligheid en gezondheid (2) voldoening uit relaties met anderen (3) gevoel van interesse, betrokkenheid, uitdaging en competentie (4) betekenisgeving en positieve identiteit (5) organisatie van tijd en energie om persoonlijke doelen te bereiken.
11
Uit voorgaande literatuurstudie blijkt dat er verschillende theorieën bestaan om te komen tot ‘occupational choice’. Hierin zijn, onafhankelijk van de setting of het interventiedomein waarin de ergotherapeut werkzaam is, de essentiële elementen van occupatie steeds expliciet aanwezig. Deze essentiële elementen van occupatie dragen dan ook bij tot het ultieme doel van de ergotherapie, occupaties weer mogelijk maken. Het lijkt dan ook aangewezen om vanuit de ervaringen met ‘occupational choice’ de constructen en de soort relatie nader te onderzoeken in verschillende settings en bij verschillende doelgroepen, zoals ook aangegeven wordt door Dickie en collega’s (2006). Het is daarom van groot belang dat een doelgroep gekozen wordt waarbij de relatie tussen deze drie aspecten centraal staat. Op basis hiervan is na literatuurstudie en overleg met ervaringsdeskundigen binnen de ergotherapie gekozen voor de forensische psychiatrie. Binnen deze setting is het immers zo dat cliënten een transitie ondergaan, waardoor ze nieuwe activiteiten en sociale netwerken ontwikkelen (Carlsson, 2012; Gustafsson, et al., 2010). Daarnaast spelen omgevingsbeperkingen een rol in de keuze voor activiteiten (Lin, et al., 2009).
2.3
Forensische psychiatrie
De forensische psychiatrie is een onderdeel van de geestelijke gezondheidszorg. Cliënten die door psychiatrische problematiek in aanraking zijn gekomen met justitie ontvangen hier behandeling in een strafrechtelijk kader (Rigter, Mierlo & Meijer, 2010; Schindler, 2004). Het doel van de maatregel is naast de behandeling van de cliënt ook de bescherming van de maatschappij (Mierlo & Meijer, 2010a; Rigter, Mierlo, & Meijer, 2010). De forensische cliëntenpopulatie bestaat voornamelijk uit mannen. De meeste van hen (resp. 80 tot 87%) kampen met persoonlijkheidsproblematiek (Ruiter & Trestman, 2007). Binnen de DSM IV wordt er onderscheid gemaakt tussen een drietal clusters van persoonlijkheidsproblematiek, deze worden in onderstaande tabel nader beschreven (APA, 2006). 12
Tabel 1: Clusters persoonlijkheidsproblematiek volgens DSM IV Cluster A
Kenmerken Vreemd of excentriek gedrag
Cluster B
Dramatisch, emotioneel of impulsief gedrag
Cluster C
Gespannen of angstig gedrag
Persoonlijkheidsstoornissen Paranoïde Schizoïde Schizotypisch Antisociaal Borderline Theatraal Narcistisch Ontwijkend Afhankelijk Obsessief-compulsief
In de forensische psychiatrie komt Cluster B persoonlijkheidsproblematiek van het antisociale, borderline of narcistische type het meest voor (Derks, et al., 1998; Hildebrand & de Ruiter, 2004; Timmerman & Emmelkamp, 2001). Mensen met deze cluster B persoonlijkheidsproblematiek, hebben veelal moeite met het beheersen van hun impulsen en emoties. Ze zijn vaak impulsief, streven naar snelle behoeftebevrediging en zijn slecht in het onderhouden van (stabiele) relaties. Omdat ze weinig of geen rekening houden met de eigen veiligheid en veiligheid van anderen, kan hun gedrag een verstorend effect hebben op de sociale omgeving (Trimbos, 2009). Bij cliënten met persoonlijkheidsproblematiek is er een hoge (72%) comorbiditeit zichtbaar met andere stoornissen, zoals verslavingsproblematiek en psychotische problematiek (Hildebrand & de Ruiter, 2004; Ministerie van Veiligheid en Justitie, 2013a). Deze zaken worden derhalve meegenomen bij het formuleren van de inclusiecriteria voor dit onderzoek. Gezien het onderzoek plaatsvindt op een FPA in Nederland, zal enkel deze situatie nader beschreven worden. Voor verdere informatie omtrent de huidige organisatie van de Nederlandse forensische zorg wordt verwezen naar bijlage 4. Nederland telt 14 FPA’s met in totaal 400 bedden (Ministerie van Veiligheid en Justitie, 2013b). Ongeveer 75% van de FPA-cliënten komt uit een penitentiaire inrichting. De FPA is een overgangsvoorziening tussen de gevangenis en de reguliere GGZ. De FPA kent een 13
lage behandelintensiteit en een gemiddeld beveiligingsniveau (Ministerie van Veiligheid en Justitie, 2012a). Het betreffen gesloten afdelingen met vrijheidsbeperkende maatregelen, waardoor cliënten de afdeling enkel onder voorwaarden en met toestemming mogen verlaten. De gemiddelde behandelduur is één jaar (CFPZ, 2012; Mierlo & Meyer, 2010a). De doelstelling van de FPA is het delictrecidive risico te verlagen bij terugkeer van de cliënt in de maatschappij (CFPZ, 2012). Dit recidive risico wordt in kaart gebracht met een risicotaxatie (Canton, et al., 2004; Leuw, 1999; Vries & Spreen, 2012). Vanuit de risicofactoren worden behandeldoelen opgesteld gericht op de vier probleemgebieden uit de holistische delicttheorie; vaardigheden, persoonlijkheid en psychiatrisch toestandsbeeld, maatschappelijke inbedding en situationele gegevenheden (Brand & Diks, 2001; De Haas, 1997).
2.4
Occupaties en forensische psychiatrie
De problemen die cliënten in de forensische psychiatrie ervaren met de uitvoer van occupaties liggen op verschillende gebieden. Ten eerste geven auteurs aan dat de psychische en psychiatrische problematiek invloed heeft op de uitvoer van occupaties (Brown, 2011; Craik, et al., 2010; Pettican & Bryant, 2007). Ook Lindstedt en collega’s (2005) onderzochten de relatie tussen occupaties en persoonlijkheidskenmerken bij forensisch psychiatrische cliënten, waarbij er geen significante relatie bleek te zijn. Daarbij gaven de auteurs wel aan dat de psychometrische eigenschappen van gebruikte meetinstrumenten niet onderzocht zijn, dat invloed kan hebben op de interne validiteit. Ten tweede blijkt de beveiligde omgeving waarin forensische cliënten leven te zorgen voor een gebrek aan keuze voor en toegang tot activiteiten. Cliënten kunnen hierdoor voor hen betekenisvolle occupaties niet uitvoeren en niet deelnemen aan het maatschappelijk leven. Onderzoekers waarschuwen daarom bij forensische cliënten ook voor ‘occupational deprivation’ (Cronin-Davis, et al., 2006; Molineux & Whiteford, 1999; Whiteford, 1997). Daarnaast nemen cliënten in een forensische setting door omgevingsbeperkingen vaak deel 14
aan activiteiten die voor hen als doelloos en betekenisloos worden ervaren, waardoor gewaarschuwd wordt voor ‘occupational alienation’ (Couldrick & Alred, 2003). Cronin-Davis en collega’s (2006) hebben daarop enkele occupationele risicofactoren in kaart gebracht die zich kunnen voordoen bij cliënten in een forensische setting. Deze zijn weergegeven in een conceptueel model, zie bijlage 5. Zij onderscheiden daarbij ‘occupational
imbalance’,
‘occupational
deprivation’,
‘occupational
disruption’,
‘occupational alienation’ en vaardighedentekort. Deze risicofactoren kunnen op hun beurt weer leiden tot occupationeel disfunctioneren. Bij de bestudering van onderzoeken over welke occupaties forensisch psychiatrische cliënten uitvoeren, staat centraal dat de levensgeschiedenis gerelateerd is aan de uitvoer van occupaties (Craik, et al., 2010; Farnworth, et al., 2004; Lindstedt, 2005). Welke activiteiten mensen kiezen en uitvoeren verschilt per onderzoek, en is afhankelijk van de doelgroep en de setting. Farnworth en collega’s (2004) vonden in een tijdsbestedingsonderzoek dat de dagbesteding van participanten overwegend bestond uit passieve activiteiten zoals roken en zelfzorg, die ontstaan door verveling en/of beperkingen in de omgeving. Dit komt overeen met onderzoek van Whiteford (1997) onder gevangenen in een hoog-bewaakte gevangenis in Nieuw-Zeeland. Het onderzoek van Stewart & Craik (2007) onder schizofrene cliënten in een instelling met een gemiddeld beveilingsniveau onderscheidt tevens voornamelijk passieve activiteiten. Uit deze studie blijkt dat participanten activiteiten die ze zelf kunnen kiezen leuker vinden. Hun keuze valt voornamelijk op activiteiten waarmee ze verwachten plezier en succes te beleven. Onafhankelijkheid en normaliteit zijn hierin belangrijk. Ook Craik en collega’s (2010) bestudeerden de occupaties van forensisch psychiatrische cliënten in een laag tot middelmatig beveiligingsniveau (vergelijkbaar met een FPC). De psychopathologie van de doelgroep stond in het onderzoek niet beschreven. De belangrijkste aspecten voor de uitvoer van occupaties zijn een gevoel van controle over te nemen beslissingen, voldoening krijgen uit occupaties en het verbeteren of behouden van de gezondheid. 15
Daarnaast voerden Lin en collega’s (2009) een kwalitatief onderzoek uit naar occupaties bij poliklinisch forensisch psychiatrische cliënten. Cliënten onderscheiden daarin vier thema’s voor deelname aan occupaties: het goede doen, verbonden zijn met anderen, het belang van vrijheid en verantwoordelijkheid, en barrières uit de omgeving die de keuze, autonomie en zelfcontrole beïnvloeden. Naast bovenbeschreven onderzoeken is er weinig onderzoek gedaan naar ergotherapie in de forensische psychiatrie, dat de review van O’Connell & Farnworth (2007) onderschrijft. Dit is problematisch als de ergotherapie zich binnen de forensische psychiatrie wil ontwikkelen tot een volwaardige discipline. O’Connell & Farnworth (2007) raden dan ook aan om enerzijds onderzoek op te starten naar occupaties bij cliënten in een beveiligde omgeving en anderzijds ergotherapiemodellen te ontwikkelen om de ergotherapie verder te onderbouwen.
16
3
Onderzoeksvraag
Uit de literatuurstudie blijkt dat er nog weinig onderzoek gedaan is naar de relatie tussen de essentiële elementen van occupatie binnen de forensische psychiatrie. Het doel van dit onderzoek is om de ervaringen van forensisch psychiatrische cliënten in kaart te brengen met betrekking tot de occupaties en welke motieven ze hebben om te kiezen voor bepaalde activiteiten. Vanuit deze ervaringen zal de wisselwerking tussen persoon, activiteit en omgeving nader worden bestudeerd. De onderzoeksvraag wordt als volgt geformuleerd: Wat zijn de ervaringen van mannen met persoonlijkheidsproblematiek tussen de 18 en 65 jaar, die opgenomen zijn op een Forensisch Psychiatrische Afdeling in het CFPZ te Mondriaan, bij het kiezen voor activiteiten? Met de volgende bijbehorende deelvragen: -
Hoe komen de participanten tot een keuze voor een activiteit?
-
Welke verschillen ervaren de participanten in het komen tot keuzes bij verschillende soorten activiteiten?
-
Welke factoren werken bevorderend of belemmerend bij het maken van keuzes voor activiteiten?
-
Ervaren de cliënten een relatie tussen persoon, activiteit en omgeving?
-
Van welke aard is de relatie die cliënten ervaren tussen persoon, activiteit en omgeving (transactie/interactie)?
17
4
Methode
Design Binnen dit kwalitatief onderzoek is gebruikgemaakt van een fenomenologische hermeneutische methode (Lindseth & Norberg, 2004). De fenomenologie is oorspronkelijk een stroming binnen de filosofie, ontwikkeld door Husserl (1859-1938). Binnen deze stroming worden de ervaringen van personen in kaart gebracht om daarmee zicht te krijgen op de subjectiviteit en de betekenis die de participanten verlenen aan het fenomeen ‘occupational choice’ (Gray, 1997). De hermeneutiek, ontwikkeld door Ricoeur (19132005), richt zich op de theorie van de interpretatie. Door fenomenologie te combineren met hermeneutiek kunnen de ervaringen van participanten in kaart worden gebracht en in een later stadium van het onderzoek worden geïnterpreteerd (Hettema, 1997). Zo kan de ‘lived world’ van de persoon worden begrepen (Lindseth & Norberg, 2004). Sampling De participanten zijn gerekruteerd op de FPA in het CFPZ, Mondriaan te Heerlen, Nederland. Cliënten die hier zijn opgenomen ondergaan een transitie van detentie, via behandeling, naar terugkeer in de maatschappij, waardoor ze nieuwe occupaties, routines en sociale netwerken ontwikkelen (Carlsson, 2012; Gustafsson, et al., 2012; Visher & Travis, 2003). Door deze transitie zijn personen veel bezig met zelf-reflectie en dialoog met zichzelf en anderen, waardoor ze rijke informatie kunnen verstrekken in het kader van dit onderzoek (Cutcliffe, 2000; Stanley & Cheek, 2003). Operationalisering De participanten zijn geselecteerd middels ‘theoretical sampling’ zoals gedefinieerd door Corbin & Strauss (2008). Met de gekozen sampling methode zijn participanten geselecteerd op de mate waarin ze een bijdrage kunnen leveren aan het exploreren van het fenomeen ‘occupational choice’. Daarnaast is deze dataverzamelingsmethode cumulatief, zodat 19
vanuit de voorgaande dataverzameling en analyse verder gebouwd wordt aan de volgende data- verzameling en analyse tot saturatie is bereikt (Corbin & Strauss, 2008). De participanten zijn 1) mannelijke alleenstaande forensische psychiatrische cliënten 2) gediagnosticeerd met persoonlijkheidsproblematiek cluster B volgens de kenmerken van de DSM IV classificatie (APA, 2006) 3) functionerend op minimaal een beneden gemiddeld intelligentieniveau 4) met een stabiel toestandsbeeld 5) die de Nederlandse taal in woord beheersen 6) en momenteel opgenomen zijn op de forensisch psychiatrische afdeling met een maximumverblijfsduur van 15 maanden. Om de transfereerbaarheid van de resultaten te versterken is geopteerd voor deze homogene groep (Pickler, 2007; Polit & Beck, 2010); de selectie van de participanten berust op de in de literatuur voorhanden kennis. Zie voor de flowchart en de onderbouwing van de in- en exclusiecriteria bijlage 6. In deze studie zijn bij de start van het onderzoek drie participanten geïncludeerd. Na member-checking gebaseerd op Lincoln & Guba (1985) zijn nog twee nieuwe participanten geïncludeerd, om de analyse verder te valideren en de inconsistentie in de verhalen te verhelderen. Na de member-checkronde bij deze vijf participanten is nog een zesde participant geïncludeerd om de data te vervolledigen. Na de inclusie van zes participanten en het doen van 18 interviews, is er geen nieuwe informatie meer verkregen, waarmee saturatie van de data is bereikt. Daarmee is de data-verzameling afgesloten (Corbin & Strauss, 2008; Pickler 2007). Om de externe validiteit te verhogen is in onderstaande tabel een ‘thick description’ van de participanten en de gebruikte ‘theoretical sampling’ strategie beschreven (Polit & Beck, 2010).
20
nietNL P2
32, NL
P3
48, NL
P4
29, NL
P5
27, NL
P6
48, NL
2-1 (61)
2-2 (49)
2-3 (48)
Antisociale persoonlijkheidsstoornis, verslaving
3-1 (60) 4-1 (50)
Weken in behandeling
Antisociale persoonlijkheidsstoornis, verslaving
1-4 (40)
Fase behandeling 1: diagnostiek 2: behandeling 3: resocialisatie
1-3 (59)
Member-check 4
1-2 (67)
Member-check 3
1-1 (64)
Additional sample 2
Persoonlijkheidsstoornis NAO met Cluster B kenmerken, verslaving
Persoonlijkheidsstoornis NAO met antisociale trekken, depressie in gedeeltelijke remissie, verslaving. Borderline persoonlijkheidsstoornis, verslaving in langdurige remissie Persoonlijkheidsstoornis NAO met borderline trekken, verslaving
Member-check 2
Additional sample 1
Member-check 1
42,
Sample
Leeftijd, afkomst
P1
Diagnose
Proefpersonen
Tabel 2: Overzicht theoretical sampling: Kenmerken participanten en duur en aantal interviews
2-3
19-21-2224
1-2
8-11-13
3-2 (38)
3-3 (47)
3
60-62-64
4-2 (69)
4-3 (35)
2
15-16-17
5-2 (32)
2
25-29
6-3 (57)
2
53-54-54
5-1 (38) 6-1 (70)
6-2 (69)
Totaal: 18 interviews, 953 Minuten aan data.
Data verzameling Data-verzameling heeft plaatsgevonden door middel van diepte-interviews. Diepteinterviews zijn gekozen vanwege het vertrouwelijke, individuele en open karakter, waardoor diepgaande en rijke informatie kan worden verkregen (Corbin & Strauss, 2008; Kielhofner, 2006; Patton, 2002). Daarnaast zijn ze geschikt om de betekenisverlening en de essentie van ‘occupational choice’ in kaart te brengen, doordat goed doorgevraagd kan worden naar achterliggende motivaties, gedachten en ideeën (Patton, 2002). Ook praktische argumenten (Baarda, et al., 2005), zoals haalbaarheid binnen de beschikbare tijd en de verkregen toestemming vanuit het CFPZ, zijn bij de selectie van de dataverzamelingsmethode meegenomen. 21
De onderzoeker heeft op basis van literatuurstudie en praktijkervaring een topiclijst opgesteld. Met deze lijst is een proefinterview afgenomen, waarna de topics zijn aangevuld en bijgesteld. Aan de hand van de herziene topiclijst zijn de diepte-interviews afgenomen. Voor de uiteindelijke topiclijst zie bijlage 7. De participanten zijn twee tot vier keer geïnterviewd afhankelijk van de rijkheid aan verstrekte data. Elk interview had een maximum duur van 70 minuten, rekening houdend met het concentratievermogen van de participanten. De interviews hebben plaatsgevonden buiten de FPA, bij het therapiegebouw op het terrein van Mondriaan, om een meer ontspannen en veilige sfeer te creëren (Lowes & Gill, 2006). De interviews zijn opgenomen met een voice-recorder. De interviewer was niet betrokken bij de behandeling van de participanten. Elk eerste diepte-interview met een participant werd ingeleid middels de openingsvraag: ‘wat heeft u vandaag gedaan?’ De flexibiliteit in het interview werd behouden door aan te sluiten en door te vragen op antwoorden van de participant (Heldens & Reysoo, 2005; Kielhofner, 2006; Saunders, et al., 2006). De gestelde vragen werden meer specifiek naar mate het interview en het onderzoek vorderde om meer specifieke informatie te verkrijgen omtrent ‘occupational choice’ (Stanley & Cheek, 2003). Om betrouwbare en diepgaande informatie te verkrijgen werd een neutrale houding aangenomen en werd oprechte interesse getoond (Heldens & Reysoo, 2005). De onderzoeker maakte gebruik van ‘bracketing’; voorkennis werd tussen haakjes gezet om de objectiviteit te behouden (Fisher, 2009; Gearing, 2004). Aan het eind van elk interview werden vragen beantwoord en werd informatie verstrekt over het vervolg van het onderzoek (Baarda, et al., 2005). Data-analyse De data-analyse werd begonnen met de transcriptie van de interviews, waarbij alles letterlijk
uitgetypt
werd.
Aanvullende
memo’s
en
observaties
zijn
in
italics
gedocumenteerd. Binnen de data-analyse werden drie grote stappen doorlopen (Lindseth & Norberg, 2004). In een eerste fase werden de interviews herhaaldelijk gelezen om een 22
eerste naïef begrip van de data te krijgen. In deze fase werd de algemene tendens in de verschillende interviews achterhaald. Deze eerste fase geeft slechts een preliminair inzicht in de data en een meer gestructureerde analyse is nodig om meer diepgang te analyseren. Dit gebeurt in een tweede fase, de fase van de gestructureerde analyse. Hiertoe is gebruikgemaakt van de constant vergelijkende analyse (Glaser & Strauss, 1976), ontwikkeld vanuit de grounded theory. Deze constante vergelijking van de data uit de verschillende interviews werd manueel uitgevoerd. Aan de zinnen zijn in-vivo codes toegekend, waarbij de oorspronkelijke woorden van de participant werden gebruikt. Vervolgens werden de codes geclusterd in categorieën. De analyseresultaten werden na een member-check (Lincoln & Guba, 1985) gebruikt als aanknopingspunten voor een nieuwe dataverzamelingsronde. De analyse van deze interviews vond op dezelfde wijze plaats. De nieuw verkregen data en daaraan verbonden codes en categorieën werden voortdurend vergeleken met voorheen verzamelde data uit de analysefase (Glaser & Strauss, 1976; Stanley & Cheek, 2003). Het uiteindelijke coderingsysteem werd ter verificatie nogmaals toegepast op nieuwe gegevens van een vergelijkbare nieuwe participant. Op het moment dat geen nieuwe codes of categorieën meer gevonden werden kon de dataverzameling gestopt worden omdat saturatie bereikt was (Marshall, 1996; Stanley & Cheek, 2003). In een derde fase werden de geanalyseerde resultaten beschreven in een allesomvattend schema dat een comprehensief begrip van de data weergeeft (Lindseth & Norberg, 2004). Net als in de data verzameling is in de data-analyse gebruik gemaakt van ‘bracketing’ om de objectiviteit van de analyse te behouden (Fisher, 2009; Gearing, 2004). Om de externe validiteit te waarborgen is naast ‘member-checking’ en ‘thick description’, ‘peerdebriefing’ toegepast (Polit & Beck, 2010). Middels ‘peer-debriefing’ zijn de data door verschillende onderzoekers geanalyseerd en met elkaar vergeleken om overeenstemming over de analyse te bereiken (Spall, 1998). Daarnaast zijn de data-analyse en resultaten besproken met een onafhankelijk onderzoekspanel, om ergotherapeutische bias tegen te gaan.
23
Ethische overwegingen Alle participanten zijn volledig geïnformeerd over deelname aan het onderzoek en de ethische overwegingen die hiermee samenhangen. Ze hebben vrijwillig ingestemd deel te nemen aan de studie. Er zijn enkel participanten in het onderzoek opgenomen die een toestemmingsverklaring
hebben
getekend.
Voor
de
informatiebrief
en
toestemmingsverklaring wordt verwezen naar bijlage 8. De Raad van Bestuur Mondriaan, het Medisch Ethisch Toetsing Comité Atrium-Zuyd en het Ethische Comité van de Universiteit Gent hebben goedkeuring verleend voor het uitvoeren van deze studie. Daarnaast is het onderzoek ingeschreven in het Trialregister, om publicatie in tijdschriften mogelijk te maken.
24
5
Resultaten
In dit hoofdstuk worden de resultaten uit de diepte-interviews besproken. Citaten worden gebruikt om de resultaten kracht bij te zetten. De resultaten worden beschreven aan de hand van de drie gebruikte analyse fases (Lindseth & Norberg, 2004). Fase 1: Naïef begrip van de data Participanten nemen deel aan verschillende activiteiten binnen en buiten de afdeling. Hierbij maken ze onderscheid tussen activiteiten die ze moeten en mogen. Het blijkt voor hen belangrijk om een balans te ervaren tussen voor hen ontspannende activiteiten en activiteiten die gericht zijn op werken aan zichzelf. “In de tijd die ik moet, daar zit dan arbeid. In de tijd dat ik mag, zit dan sport bijvoorbeeld. [Arbeid is voor mij...] werken aan jezelf...”[P6-2] Naast de indeling naar het ervaren doel van een activiteit, maken ze een indeling in tijdsbesteding. Ze verdelen de tijd in vier categorieën: de noodzakelijke tijd, de therapietijd, de vrije tijd op de afdeling en de verloftijd. Binnen deze tijdsverdeling maken participanten zelf expliciet een onderscheid tussen een viertal factoren: de mate van keuzevrijheid, de mate van doelgerichtheid, de mate van interesse en de beschikbare middelen. Noodzakelijke tijd Op de afdeling onderscheiden participanten activiteiten die ze in de toekomstige thuissituatie ook moeten doen zoals corvee, zelfzorg en slaapmomenten. Deze activiteiten komen dagelijks terug, maar dragen niet bij aan behandeling. “Je hebt gewoon bepaalde taken die je gewoon moet uitvoeren. Dat is dan, je moet jezelf verzorgen, want je wilt er ook een beetje goed, goed uitzien, lekker ruiken...”[P3-2] Of zoals een andere participant zegt: “Lastig... zelfzorg, corvee, ik had liever 2 werksters ofzo gehad.”[P6-2] 25
Therapietijd Hoewel participanten aangeven dat het hun eigen keuze is om in behandeling te komen, ervaren ze therapietijd als moeten. Participanten ervaren keuzevrijheid en interesse in deze tijd van ondergeschikt belang, zolang de activiteit voor hun gevoel maar zinvol is en bijdraagt aan het doel van behandeling. “Je hebt een bepaald probleem en je bent hier om daar aan te werken. En dat bedoel ik met leren, jezelf veranderen. Alleen dat is niet altijd even leuk, je wordt geconfronteerd met jezelf.”[P4-3] Wanneer participanten het doel van de therapie niet zien, wordt interesse en keuzevrijheid meer van belang. Vrije tijd op de afdeling Over de vrije tijd op de afdeling geven participanten aan: “dan heb je wel zeggenschap over wat je zelf wil doen, maar je hebt natuurlijk beperkte middelen.”[P4-3] De vrije tijd wordt door hen in 2 categorieën verdeeld. Enerzijds de vrije tijd waarvoor ze een betekenisvolle invulling hebben. Anderzijds de lege momenten op de afdeling waarin het, door persoonlijke factoren of omgevingsbeperkingen niet lukt, om hun tijd zinvol in te vullen. Dit leidt tot passieve activiteiten. “’s Middags ga ik bijna nooit op bed liggen, alleen vandaag dan effen omdat ik echt helemaal niks had. Maar in de gevangenis was dat wel een ander verhaal. Daar heb je niks te doen... Daar heb ik 2 jaar lang op bed gelegen, in principe dus. Nee, dan probeer ik hier de tijd toch een beetje zinvol te besteden zover dat kan.”[P4-1] Verloftijd Als laatste categorie benoemen participanten de tijd dat ze met verlof zijn van de afdeling. Binnen deze tijd ervaren participanten keuzevrijheid, omdat de activiteiten geen belemmering van de afdeling kennen. Ze kiezen dan voor hen betekenisvolle activiteiten die interessant en uitdagend zijn. Wel spelen belemmeringen van de justitiële titel een rol. 26
Deze tijd ervaren de participanten als belangrijk, omdat ze op dat moment bezig zijn met hun toekomst en vrijheid ervaren. “Ja, dat verlof hier is toch belangrijk, dat is een stuk vrijheid wat je voelt.”[P4-2] Fase 2: Structurele analyse van data. Het eerste naïeve begrip van de data zoals beschreven in de vorige paragraaf was enkel een eerste fase in de analyse en gaf een beperkt beeld van de tijdsindeling. Een verdere structurele analyse van de data resulteert in een negental thema’s, die in onderstaande tabel worden weergegeven. Tabel 3: Thema’s die van invloed zijn op de keuze van activiteiten Thema’s 1. Het verleden bepaalt mijn toekomst 2. Waarden en Normen; voor mij of voor de ander? 3. Aanpassen, waarom ben ik geen uitzondering op de regel? 4. De gesloten deur; een belemmerende factor! 5. Keuzevrijheid 6. Afhankelijkheid van anderen 7. De groep bepaalt... 8. Activiteit: als uitdaging en met wie! 9. Hoe ik me voel maakt wat ik wil doen
1. Het verleden bepaalt mijn toekomst De levensgeschiedenis en ervaringen van participanten bepalen welke occupaties ze kiezen en uitvoeren. “Het verleden maakt wie ik nu ben.”[P6-3] Ze vergelijken hun huidige situatie om te kiezen voor activiteiten voortdurend met voorgaande periodes in hun leven, zoals hun jeugd, eerdere opnames of detentie. De participanten geven aan geen spijt te hebben van de dingen die in het verleden zijn gebeurd. Ze nemen deze dingen mee om nu bepaalde keuzes voor activiteiten te maken. 27
“Als ik nog (...) nooit in Europa was geweest, [was ik] nooit als voetballer ontdekt. Ik had in Afrika gebleven dan was,(...) ik niet de persoon dat ik nu ben. Natuurlijk heb je over bepaalde dingen spijt. Maar in het algemeen: ik heb het meegemaakt, dat kan niemand meer van me afnemen. Ik ben er wijs van geworden. Ik heb misschien mijn lichaam kapot [gemaakt], naar de klote. Maar ik heb ook andere dingen geleerd.”[P1-1] 2. Waarden en normen: voor mij of voor de ander? Participanten geven aan dat ze volgens hen goede waarden en normen hebben meegekregen in hun jeugd. “Ik heb toch fatsoensnormen meegekregen van thuis, dus ja wat dat betreft hebben ze hun werk wel goed gedaan. Alleen ik heb de verkeerde keuzes gemaakt. Je bent toch verantwoordelijk voor jezelf.”[P4-1] Door verkeerde vrienden of verkeerde keuzes voor activiteiten in het verleden zijn ze op het criminele pad terechtgekomen. De zucht, hun beïnvloedbaarheid of hun eigen belang ging op dat moment voor op de waarden en normen van de maatschappij, waardoor ze kozen voor criminele activiteiten. “...en je gaat een delict plegen en stelen in de winkel om toch de coke te kunnen bekostigen (...) Die zucht elke dag je bent al maar bezig om te scoren. Hoe kom ik aan dat geld, je pleegt delicten, [je gaat voor] mensen [een] verhaal... verzinnen over geld en stelen. Maar alleen maar kleine delicten, nooit gewelddelicten of overvallen of inbraken ofzo. (…) Ik ben een krim-kram kruimeldief, laat het me zo zeggen. Ik doe het niet om er rijk van te worden. Ik doe het allemaal om te overleven.”[P1-1] Zoals ook blijkt uit bovenstaand citaat geven participanten aan dat ze criminele activiteiten kiezen die zo min mogelijk in conflict zijn met hun waarden, normen en achtergrond. De keuze van activiteiten is volgens hen gericht op het voorzien in eigen levensonderhoud. Uit de analyses blijkt dat bij participanten waarden en normen hoog in het vaandel staan bij het maken van keuzes voor activiteiten. Voornamelijk respect, rechtvaardigheid en vrijheid blijken hierin zeer belangrijk. Wanneer anderen de voorgenoemde waarden en normen 28
overschrijden, vinden ze dat er gerechtigheid moet plaatsvinden. In het verleden kozen ze dan voor het criminele pad om dit recht te zetten. In de huidige situatie geven ze aan andere keuzes te maken omwille van de opname op de FPA. “Als iemand respectloos is, ben ik heel erg gauw geneigd om dat terug te doen. Maar dat ligt dan ook weer in welke setting je zit.”[P6-3] 3. Aanpassen, waarom ben ik geen uitzondering op de regel? Participanten hebben voortdurend het gevoel dat ze zich moeten aanpassen aan eisen, wensen en verwachtingen uit hun omgeving, wat hun keuzes beïnvloed. Om in de toekomst weer vrijheid te ervaren, hebben ze besloten zich te conformeren aan behandeling. Wanneer ze zich momenteel niet aanpassen, geven ze aan risico te lopen op kamerprogramma of terugplaatsing naar de gevangenis. Ze wegen bij de keuze van activiteiten de voor- en nadelen tegen elkaar af. “...Die belofte had ik gedaan en die was zoveel belangrijker dan dat moment dat ik binnen moest zitten. Naderhand had ik daar natuurlijk enorm veel spijt van, want ja, ik bedoel toen kon ik niet meer terug.”[P3-2] Echter op momenten dat anderen zich niet conformeren aan de regels geven ze aan genoeg te hebben van het aanpassen. Ze vinden dat ze zelf ook een uitzondering op de regel verdienen. “Als de regels dan ook door andere cliënten worden nageleefd en ook op hun vingers getikt worden net als ik op mijn vingers getikt wordt. Dan heb ik daar geen moeite mee, maar dat is daar niet. Dan zeggen ze gewoon iedere cliënt die wordt anders behandeld. Dat klopt dan niet, dat vind ik niet kloppen. (...) En ik neem ze gewoon, [de uitzondering] dan. En als ik dat zie [dat anderen iets wel mogen] dan doe ik dat automatisch zelf. Daar ben ik wel heer en meester in om mensen om de tuin te leiden.”[P6-2]
29
4. De gesloten deur: een belemmerende factor! Hoewel participanten aangeven in te zien dat het hebben van structuur in activiteiten van belang is om terugval in delict te voorkomen, vinden ze het vervelend dat hen vanuit de FPA regels worden opgelegd. “Ik begrijp de regels. In principe zijn we allemaal nog gedetineerd, tenminste ik wel, dus ik zit nog in mijn straf. Dus ik snap wel dat dat niet mogelijk is. Maar dat is wel erg vervelend.”[P4-1] Participanten geven aan geen activiteiten te kunnen ondernemen buiten de afdeling, wanneer ze dit willen. Ze mogen enkel vooraf gepland en met een duidelijk doel en een tijdsplan naar buiten. “Ik ben niet iemand die veel dingen vooruit moet plannen. Ik moet juist de dingen spontaan kunnen (…) doen. Enne ja, hier kan dat dus niet, wat dat betreft.”[P4-1] Omdat ze niet naar buiten kunnen op ieder gewenst moment proberen ze hun vrije tijd op de afdeling zelf in te delen. Echter de beperkte aanwezigheid van middelen op de afdeling beperkt hen om iets betekenisvols te kiezen. “Er is een tafeltennistafel, maar die gaat van de ene afdeling naar de andere (...) Er mocht wel wat meer zijn in activiteiten op het binnenplaatsje.”[P3-3] 5. Keuzevrijheid De omgeving bepaalt tijdens therapietijd wat er gedaan wordt, waardoor een participant weinig keuzevrijheid ervaart en zich in het kader van de justitiële titel hieraan moet aanpassen. Keuzevrijheid ervaren participanten als belangrijk door het gevoel van vrijheid. Hoewel ze vinden dat het de taak is van de professional om aansluitend bij de hulpvraag therapie-activiteiten te kiezen, vinden ze dat deze activiteiten vaak onvoldoende aansluiten bij hun doelen. 30
“Ik weet dat ik hulp nodig heb. (...) Ik had... al heel veel langer weg kunnen gaan en denken van ja... ik stop er maar mee. Maar ik weet gewoon dan kom ik in de problemen. Daarom vraag ik ook van ga met mij werken waarvan ik zelf aangeef, daar heb ik hulp bij nodig dat moet veranderen. En kom niet met op trommels slaan en met vliegtuigjes bouwen...”[P2-1] De beleving van activiteiten is verschillend. Sommige therapie ervaren ze als niet leuk en enkel confronterend, waartegen in het begin van de opname veel weerstand is. Gedurende de behandeling geven ze aan inzicht te krijgen in wat nuttig is. Bij toename van de vaardigheden vinden ze het leuker om deze activiteiten te ondernemen. Participanten geven aan dat sommige therapie-activiteiten zo leuk worden dat ze deze ook in hun vrije tijd gaan uitvoeren. “Nou het schilderen (...) op de FPA 1 ben ik daarmee begonnen, zeg maar. Uhmmm... Ik had al een schilderij gemaakt toen bij [beeldend]. Enne, toen zag ik iemand schilderen op de [afdeling] en toen dacht ik bij mijn eigen hey.”[P6-1] ”Met schilderen, dan kom ik mijn dag wel door.”[P6-2] 6. Afhankelijkheid van anderen Participanten voelen zich afhankelijk van anderen in het maken van keuzes. Participanten geven aan één week van tevoren een planning in te moeten leveren omtrent de activiteiten die ze willen uitvoeren. Deze planning moet goedgekeurd worden door de hoofdbehandelaar. Participanten hebben daarmee het gevoel dat ze geen controle hebben over de situatie en mogelijke veranderingen. Ook ervaren ze het als een belemmering dat ze niet vrij kunnen kiezen met wie ze omgaan, omdat hun sociale contacten eerst gescreend moeten worden. “Ik heb gisteren een planning moeten inleveren wat ik volgende week allemaal wil gaan doen. Maar ik weet nog steeds niet of mijn vriendin dan al gescreend is. Dus ja dan moet je er maar vanuit gaan, maar stel dat dat dus niet zo is, dat ze niet op tijd gescreend is. Ja, dan heb je maar pech die dag. Dat slaat toch nergens op.”[P2-1]
31
Daarnaast voelen participanten zich in het verlof afhankelijk van derden. Ze hebben momenteel geen eigen woon- en verblijfsplaats en kunnen enkel bij familie overnachten. “Nu zit ik hier in de situatie. Ik ben afhankelijk van mijn familie. Daar verblijf ik ook en dat vind ik gewoon niet prettig.”[P4-2] 7. De groep bepaalt... Participanten leven in een groep en volgen groepstherapie. Hierdoor is omgang met anderen noodzakelijk die ze zelf niet zouden kiezen, wat aanpassen van hen vraagt. De groepsdruk is een bepalende factor in de keuze voor activiteiten. Bij een opname van een nieuwe cliënt geven participanten aan dat er een machtsstrijd op de afdeling ontstaat om de positie in de groep te bepalen. Een participant omschreef dit als volgt: “In begin ... kwam die man binnen alsof die, daar herken ik me zelf dan ook in, met een gevecht gaat beginnen, een gevecht wie de macht (heeft). (...) De strijd met anderen aangaan, terwijl je eigenlijk, wat ik dan heb geleerd in een latere opname (...) dat je de strijd met jezelf aan moet gaan. (...) Hier heerst het gevangeniscultuur weet je wel. En daar geldt de wet van de sterkste. (...) Ja, een machtsstrijd (...) om makkelijker door een opname heen te lopen. Ik herken dat natuurlijk ook wel uhh omdat je heel erg gauw geneigd bent om in dat spel mee te gaan.”[P6-2] Deze strijd die dan ontstaat wordt ervaren als een grote beperking, gezien dan de afdeling ontwricht kan zijn en iedereen opnieuw op zoek moet naar zijn plaats binnen de groep. Hoewel participanten aangeven van elkaar te kunnen leren, vinden ze het moeilijk om zich in de groep te uiten. Ze kiezen ervoor persoonlijke zaken niet te bespreken. Participanten geven aan zich niet kwetsbaar te willen opstellen. Daarnaast heerst er vaak onvoldoende vertrouwen in de groep. “Het is nog niet zo geweest dat er geen enkele etterbak bij ons op de afdeling zat. Maar gelukkig ben ik wel heel goed met iedereen, hetzelfde als met de etterbak. Ik kan met hem door een deur. (...) Daar houdt het ook mee op. Ja, maja, niet in therapie... Hij belemmert me nu heel erg om morgen nu fatsoenlijk mijn leerdoelen te doen.”[P2-1]. 32
Participanten zijn bang dat er misbruik van hen wordt gemaakt, zoals in het verleden vaak gebeurd is. Uit de analyse blijkt dat omgang met anderen niet enkel nadelen kent. De cliënten en de begeleiding bieden ook steun in het maken van keuzes. Steun van vrienden en familie zorgt ervoor dat ze bepaalde keuzes maken en de kracht hebben door te zetten. “...Maar als je niks hebt zie je niemand. Ze hebben geen belangstelling meer. Dan heb je alleen je moeder naast je die je troost, die je steunt. En als je dat meemaakt, dan vecht je om weer op te komen. Dan ga je anders om, met mensen je bent meer voorzichtiger.” [P1-3] 8. De zelfgekozen activiteit: als uitdaging en met wie! De complexiteit en de interesse voor een activiteit speelt een belangrijke rol of een persoon een activiteit wel of niet kiest. “Ik begin toch aan dingen als ik daar de interesse voor heb. En als ik dat niet heb begin ik er meestal niet aan.”[P4-2] De mate van een uitdaging voor een activiteit verandert naarmate de behandeling vordert. Bij de start van behandeling is het belangrijk dat activiteiten laagdrempelig zijn, zodat participanten durven starten en zichzelf durven blootgeven. Het opdoen van positieve bekrachtiging vinden ze belangrijk. Ze kiezen dan vaak andere activiteiten dan ze in hun eigen situatie zouden uitvoeren om bepaalde kennis en vaardigheden op te doen. “Is het voor mij lastig? De eerste dagen, de eerste keer wel. Omdat er spelen veel factoren, zoals zenuwen, enne onzekerheid. Maar hoe vaker ik herhaal, (...) op een gegeven moment ik doe het misschien beter dan verwacht. Ik leer wel snel. Maar som, het ligt er aan wat [voor] kennis en dingen. Ik moet het wel herhalen, tot ik het oppik.”[P1-2] In hun vrije tijd kiezen participanten hoofdzakelijk activiteiten waaruit ze voldoening halen en die uitdagend zijn. Ook met wie ze deze activiteiten doen is van belang, dit in tegenstelling tot in therapie, waarbij het doel voorop staat. 33
“…Als ik maar met therapie bezig ben, [dat is] een heel ander soort dan als ik zelf in mijn vrije tijd bij mensen moet zitten…”[P5-2] Participanten zijn nieuwsgierig naar nieuwe activiteiten en vaak op zoek naar de ‘kick’ die ze eerst uit criminele activiteiten of uit verslavingsgedrag haalden. “Ik weet niet, bungeejumpen, dat zie ik ook wel zitten. Dat zijn toch dingen met een adrenaline stoot. Maar, ik weet niet, daar knap ik toch van op. Als ik dit 1 keer per 3 maanden kan doen. Ik denk dat ik het dan wel lange tijd vol zou houden.”[P4-2] 9. Hoe ik me voel maakt wat ik wil doen Naast de omgevingsbeperkingen geven participanten aan dat het ook van hen als persoon afhangt of ze een activiteit kiezen. In het begin geven ze aan dat onzekerheid en onbekendheid een rol speelt, waardoor ze vaak enkel activiteiten observeren en ervoor kiezen niet deel te nemen. Een andere factor die de keuze voor een activiteit beïnvloed, is stemming. Enerzijds kan een persoon door zijn stemming een activiteit wel dan niet ondernemen; “Dan ben ik gewoon boos en dan wil ik niks meer. Dus dan zit het willen heel sterk.”[P5-2] Anderzijds kan een activiteit ook de stemming van een persoon beïnvloeden. Bij een zelfgekozen activiteit in de verloftijd verbetert de stemming vaak. “Al was het maar effen boodschappen doen, dan ging ik effen te voet naar de winkel, dan voelde ik me al een stuk beter.”[P4-2]
34
Fase 3; Compreehensief beggrip van dee data In dee laatste fasse van de aanalyse worrdt de sameenhang tusssen de them ma’s en occcupaties weerggegeven. De beschreveen thema’s ddie leiden toot ‘occupatiional choicee’ kunnen alls volgt schem matisch worrden weergeegeven.
Figuu ur 1: Schemaatische weerg rgave ‘occupaational choicce’ in de foreensische psyychiatrie
Uit de d analyse blijkt dat participanten p n verschilleende wederzzijds beïnvloedende aspecten tegenn elkaar afw wegen om te t kiezen voor v activiteeiten. Ze onnderscheideen daarbij inn grote lijnenn 3 hoofdgebbieden; (1)) activiteit, (2) ( ik en (3) omgeving.
35
Activiteit: Bij de keuze van een activiteit overwegen de participanten de kenmerken van deze activiteit. Participanten geven aan dat voor hen de volgende kenmerken van de activiteit daarbij belangrijk zijn: het doel, alleen of met anderen en de complexiteit. Ik: Gelijktijdig wegen participanten af of ze voldoende vaardigheden en mogelijkheden hebben om de activiteit uit te voeren binnen desbetreffende omgeving. Het karakter, de leeftijd, cognitieve en fysieke mogelijkheden spelen hierbij een rol. Wanneer ze de vaardigheden niet hebben overwegen ze of ze deze willen aanleren om de activiteit op termijn uit te kunnen voeren. Naast het kunnen uitvoeren overwegen ze of ze deze activiteit ook willen uitvoeren. Dit hangt af van interesses, stemming, persoonlijkheid, eigen waarden en normen. Ook ervaringen spelen een rol in de keuze voor een activiteit. Omgeving: De omgeving bestaat voor participanten zowel uit de fysieke als sociale omgeving. De omgeving biedt hen kansen, maar stelt ook eisen aan de keuze voor een activiteit. De aanwezige middelen en de mate van keuzevrijheid zijn daarbij belemmerende of bevorderende factoren. Door de belemmeringen van de forensische setting kiezen ze andere activiteiten dan ze normaliter zouden doen. Sociale steun wordt als bevorderende factor gezien. Afhankelijk van de veiligheid en de ervaren groepsdruk kan de groep een mediërende factor zijn. Het overlappingsgebied tussen persoon en activiteit geeft onder meer de mate van uitdaging en het ervaren doel van de activiteit aan die de keuze beïnvloed. Zo kan een eenvoudige, laagdrempelige activiteit bij start van de behandeling gewenst zijn en aan het einde van de behandeling niet gekozen worden omdat deze als saai en nutteloos wordt ervaren. Activiteiten die de interesse wekken van participanten geven een kick, geven bevestiging of voldoening en/of hebben een hoge mate van uitdaging. Het overlappingsgebied tussen persoon en omgeving geeft de beïnvloedbaarheid van een persoon door een omgeving weer. Deze beïnvloedbaarheid is zowel afhankelijk van de vaardigheden en de interesses van de persoon als ook van de keuzevrijheid en de eisen die de omgeving aan de persoon stelt. De waarden en normen van zowel de persoon als zijn omgeving beïnvloeden de afweging. 36
Het overlappingsgebied tussen persoon en activiteit geeft de mate weer waarin de omgeving faciliteert om een bepaalde activiteit uit te voeren. Ook de mate van vertrouwen die de persoon heeft in zijn omgeving om ook daadwerkelijk de juiste keuzes in activiteiten voor hem te maken valt hieronder. Afhankelijk van de fase van behandeling en het type tijd geven participanten aan andere keuzes te maken. De redenen die hiervoor worden aangegeven zijn: veranderingen in de persoon, veranderende doelen, toename van mogelijkheden en keuzevrijheid gedurende de opname. Hoe meer vaardigheden een persoon krijgt en hoe meer hij leert op zichzelf en anderen te vertrouwen, hoe makkelijker het hem afgaat om de verleidingen van het criminele milieu te weerstaan. Door de uitbreiding van betekenisvolle activiteiten, hebben ze het gevoel alternatieven te hebben en kunnen ze andere keuzes maken. De participanten realiseren zich wanneer ze veel lege en vrije tijd hebben het voor hen moeilijk zal zijn om ‘het nieuw’ ingeslagen leven vast te houden. Begeleiding en structuur zijn voor hen twee belangrijke sleutelwoorden om de re-integratie in de maatschappij te laten slagen. Zoals blijkt uit bovenstaande beschrijving beïnvloeden de constructen elkaar wederzijds en zijn ze niet los van elkaar te beschouwen. Hoewel de factoren bekend zijn die leiden tot ‘occupational choice’ is onvoorspelbaar welke factor op welk moment doorslaggevend is voor het maken van een keuze. Hierdoor is er een transactionele relatie zichtbaar tussen de constructen die leiden tot ‘occupational choice’. Dit is gevisualiseerd door middel van de overlappingen tussen de verschillende velden.
37
6
Discussie
De resultaten van dit onderzoek, naar de ervaringen van zes volwassen mannen met persoonlijkheidsproblematiek opgenomen op een FPA, laten zien welke occupaties zij ondernemen en hoe zij komen tot de keuze voor activiteiten. Uit de ervaringen van de forensisch psychiatrische cliënten worden drie hoofdgebieden onderscheiden om te komen tot ‘occupational choice’; ik, omgeving en activiteit. Deze drie hoofdgebieden komen overeen met de factoren voor ‘occupational choice’ die in de literatuur worden onderscheiden (Christiansen & Baum, 2005). Deze drie gebieden staan tevens in de ergotherapeutische praktijkmodellen centraal (Turpin & Iwama, 2011) en vormen de essentiële elementen van occupatie. Bij het analyseren van de relatie tussen de drie hoofdgebieden blijkt een transactionele relatie te bestaan tussen persoon, omgeving en activiteit. Hierdoor kunnen de constructen van ‘occupational choice’ enkel integraal worden beschouwd. Huidige theorieën die ‘occupational choice’ beschrijven, bespreken enkel de persoonsfactoren al dan niet gecombineerd met de kenmerken van de activiteit (Bandura, 1977; Csikszentmihalyi, 1992). Deze theorieën bestuderen daarmee een los onderdeel, waardoor wordt uitgegaan van een interactionele relatie. Recente bronnen binnen ‘occupational science’ beschrijven daarentegen wel deze transactionele relatie om te komen tot occupatie (Dickie, et al., 2006; Kuo, 2011). Participanten geven aan in het heden activiteiten te kiezen, die ze in het verleden als betekenisvol hebben ervaren, zo probeert de participant te anticiperen op het gewenste toekomstbeeld. Wanneer de gekozen activiteit niet leidt tot het gewenste effect, kiest de participant andere activiteiten om alsnog zijn doel te bereiken. Welke keuze wanneer wordt gemaakt en welke factor hierbij doorslaggevend is blijft onvoorspelbaar. Omdat een occupatie niet herhaalbaar is, vanwege de wederzijdse beïnvloeding tussen persoon, activiteit en omgeving, is het uiteindelijke resultaat onvoorspelbaar, zoals blijkt uit de 39
resultaten. De verdere discussie omtrent ‘occupational choice’ moet in het licht van deze transactionele relatie gezien worden. Hoewel in andere onderzoeken binnen de forensische psychiatrie de transactionele relatie om te komen tot ‘occupational choice’ niet verder onderzocht is, blijkt wel dat ook daar de levensgeschiedenis en de ervaringen van een persoon een belangrijke invloed hebben op de keuze van activiteiten (Craik, et al., 2010; Farnworth, et al., 2004; Lindstedt, 2005). Voordat de factoren om te komen tot ‘occupational choice’ verder besproken worden, wordt kort stilgestaan bij het belang dat forensisch psychiatrische cliënten hechten aan de deelname aan activiteiten, zoals ook blijkt uit andere studies (Craik et al., 2010; Farnworth, et al., 2004; Stewart & Craik, 2007). Activiteiten maken veranderingen in hun leven mogelijk. Nieuwe positieve occupaties zijn voor hen belangrijk om hun leven te structureren en alternatieven te hebben om niet te vervallen in criminele activiteiten. Daarnaast dragen occupaties bij aan een verhoogde motivatie voor behandeling en aan een toegenomen gevoel van welbevinden. Dat occupatie bijdraagt aan het structureren van het leven en het vergroten van het welbevinden is regelmatig besproken in de literatuur (Christiansen & Townsend, 2011; Lin, et al., 2009). Andere bronnen wijzen ook uit dat positieve occupaties worden gezien als beschermende factoren in het voorkomen van delictrecidive (Gustafsson, 2012). Wanneer ‘occupational choice’ nader beschouwd wordt, blijkt uit de studie dat participanten criminele activiteiten uitvoeren om te overleven. Als gekeken wordt naar de geschiedenis van activiteiten blijkt dat deze al eeuwen uitgevoerd worden ter overleving (Christiansen & Baum, 2005; Wilcock, 1993, 2006; Yerxa, 1998). Door de veranderingen in de maatschappij voeren mensen activiteiten tegenwoordig niet meer enkel uit ter overleving, activiteiten zijn vaak meer dan dat. Mensen vinden het steeds belangrijker dat activiteiten doelgericht zijn en tevredenheid, voldoening en plezier geven. Bovendien dragen activiteiten bij aan de ontwikkeling van mensen, waardoor ze hun potentieel kunnen bereiken (Wilcock, 1993). 40
Uit het onderzoek blijkt dat ook nu nog activiteiten ingezet worden als overlevingsstrategie op het moment dat men verslaafd is. De participanten ontwikkelden vaardigheden om hun activiteiten aan te passen aan de omgeving om in levensonderhoud te kunnen voorzien (Wilcock, 1993). Ook tijdens de opname lijken cliënten deze overlevingsstrategie in te zetten door zich te conformeren aan regels, mogelijk om te laten zien dat ze hard aan het werk zijn om het risico op delictrecidive te verkleinen. Wanneer momenteel namelijk andere activiteiten worden gekozen dan aanbevolen door de omgeving, worden deze in de planning niet goedgekeurd. Bij het toch ondernemen van deze activiteiten kunnen er vrijheidsbeperkende maatregelen worden opgelegd, wat het beoogde toekomstdoel en het herwinnen van vrijheid in de weg staat. Het is daarom mogelijk dat cliënten deels sociaal wenselijk gedrag vertonen om te overleven. Een voortdurende afweging tussen eigen belangen en consequenties lijkt hiermee gepaard te gaan. Binnen ‘occupational choice’ onderscheiden de participanten tijdens de opname 4 soorten tijd, namelijk therapietijd, noodzakelijke tijd, vrije tijd op de afdeling en verloftijd. Deze categorieën van activiteiten verschillen van de veel gebruikte objectieve indelingen in de ergotherapeutische praktijk, zoals de indeling van Meyer (1922). Hij onderscheidt de categorieën werk, vrije tijd, rust en slaap. Deze categorieën lijken door het therapeutische karakter van de setting voor participanten van ondergeschikt belang te zijn. Wel zijn er overeenkomsten met de indeling in tijd door Aas (1980). Deze verdeelt tijd in (1) ‘necessary time’ (2) ‘committed time’ (3) ‘contracted time’ en (4) ‘killing time’. Hoewel de noodzakelijke tijd en de ‘killing time’ overeenkomen, maken participanten geen specifiek onderscheid tussen ‘committed’ en ‘contracted time’. Dit kan komen doordat de volledige opname wordt gezien als tijd waarin men zich verbonden heeft aan behandeling op de afdeling. De behandeling speelt een doorslaggevende rol bij de verdeling van tijd voor de keuze van activiteiten. Hierdoor wordt een onderverdeling gemaakt in therapietijd en verloftijd. De verloftijd is de tijd dat participanten vrije keuze hebben in activiteiten buiten de afdeling, slechts beperkt door voorwaarden in hun justitiële titel. 41
Naast de objectieve indeling in activiteiten, vinden participanten het van belang dat er een balans bestaat tussen de perceptie in activiteiten, namelijk tussen werken aan mezelf en ontspannen. Het belang van balans tussen de perceptie van activiteiten werd al in een indeling weergegeven door Persson & Johnsson (2009). Daarnaast suggereerden CroninDavis en collega’s (2006) reeds dat het ervaren van een balans tussen activiteiten die moeten en mogen van belang is in de forensische setting. Niet enkel de verplichte en vrijwillige activiteiten bepalen de balans. De 5 dimensies van Matuschka & Christiansen (2008), die ‘occupational balance’ beïnvloeden lijken bij forensische cliënten ook de ‘occupational choice’ wederkerig te beïnvloeden. Uit deze aspecten wordt wederom duidelijk dat zowel de persoon, de activiteit als de omgeving beïnvloedende factoren zijn. Wanneer participanten zelf activiteiten kiezen blijkt de mate van uitdaging en de complexiteit van de activiteit een belangrijke rol te spelen. Hoewel cliënten niet expliciet benoemen flow te ervaren in zelfgekozen activiteiten, lijkt dit wel het geval te zijn (Csikszentmihalyi, 1990). Ze omschrijven dit gevoel als een ‘kick’ of het volledig opgaan in een uitdagende activiteit. Om deze flow te ervaren, lijkt er een wederzijdse beïnvloeding door en met de omgeving te bestaan die binnen de flow-theorie niet expliciet onderscheiden wordt. In therapieën lijkt deze flow-ervaring namelijk niet te ontstaan, door zowel de mate van
complexiteit,
de
uitdagendheid
als
ook
door
beperkte
keuzevrijheid
en
omgevingsbeperkingen. Dat persoonlijkheid, stemming en zelfvertrouwen belangrijke persoonsfactoren zijn om te kiezen voor activiteiten, werd in kaart gebracht door Bandura in de sociale cognitieve theorie (1977). Ook andere onderzoekers hebben aangetoond dat intrinsieke motivatie en persoonlijkheid een rol spelen bij ‘occupational choice’ (Deci & Ryan, 1985). Overeenkomend met de resultaten uit het onderzoek blijkt dat een persoon die weinig vertrouwen heeft in eigen kunnen, bepaalde activiteiten niet aangaat, waardoor het welbevinden daalt (Bandura, 2001). Dit lijkt slechts deels te verklaren waarom veel participanten aangeven eerst te observeren voor ze aan een activiteit deelnemen. Naast het 42
gebrek aan vertrouwen in eigen kunnen, lijkt ook de nieuwe situatie waarover geen controle bestaat van belang te zijn (Christiansen & Baum, 2005). Pas na het opdoen van ervaringen met de situatie zal in een later stadium deelgenomen worden aan de activiteit (Beyerholm & Eklund, 2004; Lin, et al., 2009). De resultaten tonen enkel aan dat participanten hun keuzes transactioneel laten beïnvloeden door persoonlijkheid, zelfvertrouwen en stemming. Welke en hoe deze persoonlijkheidskenmerken invloed hebben op ‘occupational choice’ is niet nader onderzocht. Wanneer de resultaten van dit onderzoek nader bekeken worden, blijkt dat de beperkingen vanuit de omgeving grote invloed hebben bij het kiezen van activiteiten. Dit uit zich op verschillende gebieden; de beperkte keuzevrijheid, de groepsdruk, beperkte middelen, afhankelijkheid van anderen en de beperkingen van regels en de gesloten deur. In de literatuur staat meermaals beschreven dat de omgeving een beperkende factor is om activiteiten uit te voeren (Farnworth, et al., 2004; Molineux & Whiteford, 1999; Whiteford, 1997). Dat de beperkingen van de omgeving op zoveel gebieden invloed hebben en ook de ‘occupational choice’ beïnvloeden werd niet eerder beschreven. De veronderstelling dat tijdens de opname van de FPA de beperkte mogelijkheden in de omgeving en de beperkte keuze in activiteiten kan leiden tot ‘occupational risk factors’ (Cronin- Davis, et al., 2006) kan dan ook worden bevestigd. Echter in tegenstelling tot voorgaande onderzoeken (Craik, et al., 2010; Farnworth, et al., 2004) zorgt het groepsprogramma van de afdeling wel voor het ondernemen van actieve activiteiten, waardoor verveling en het vervallen in passieve activiteiten beperkt blijft.
43
Methodologische overwegingen en aanbevelingen voor verder onderzoek Een sterk punt van het onderzoek is de gekozen onderzoeksmethode die diepgaande, gedetailleerde en rijke informatie verstrekt over de individuele ervaringen van participanten met ‘occupational choice’. Door een kleine, homogene groep participanten te selecteren en enkel te rekruteren binnen 1 kliniek zijn de resultaten representatief voor deze doelgroep, maar niet generaliseerbaar naar andere doelgroepen en settings (Marshall, 1996; Polit & Beck, 2010). Enkele factoren die naar aanleiding van dit onderzoek verdere bestudering vragen binnen de forensische psychiatrie zijn: (1) De invloed van persoonlijkheid op ‘occupational choice’. Uit onderzoek bij deze doelgroep, met methodologische tekortkomingen, bleek dat er geen significante relatie tussen beide bestaat (Lindstedt, et al., 2005). Bandura (1977) beschrijft deze relatie wel in de sociale cognitieve theorie. (2) De relatie tussen verslaving en de keuze voor occupaties. Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat bij de participant met verslaving in langdurige remissie, het verleden meer positieve occupaties kent, waardoor de huidige ‘occupational choice’ wordt beïnvloed. Uit de literatuur blijkt dat verslaving beschouwd moet worden als een occupatie die in het verleden heeft geleid tot ‘occupational disruption’ en ongezondheid, waardoor een andere waarde werd toegekend aan activiteiten (Helbig & McKay, 2003). (3) Cultuur en ‘occupational choice’. Uit de analyse blijkt dat bij de participant van niet-Nederlandse afkomst cultuurverschillen invloed hebben op ‘occupational choice’, overeenkomstig met Christiansen & Townsend (2011). (4) De invloed van forensische vs. vrijwillige behandeling op de beleving van activiteiten. Uit de resultaten blijkt dat participanten zelf kiezen voor behandeling gedurende de laatste periode van detentie, maar de therapie toch als een moeten ervaren. Mogelijk dat hierin ook het overleven en het op zoek zijn naar vrijheid een rol speelt. Om de resultaten uit dit onderzoek ook breder te kunnen toepassen, dient binnen andere doelgroepen vergelijkend onderzoek te worden gedaan zoals in andere forensische settings met verschillende beveiligingsniveaus, andere behandelomstandigheden, ander geslacht, andere psychopathologie, andere leeftijdscategorieën en andere culturele achtergrond. 44
Middels zowel kwalitatief als kwantitatief onderzoek kan de theorie verder onderbouwd worden om deze uiteindelijk te valideren. Het is daarbij wenselijk de resultaten ook vanuit andere standpunten, bijvoorbeeld andere disciplines, nader te beschouwen. Vervolgonderzoek naar ‘occupational choice’ bij cliënten die met ontslag zijn en waarbij de justitiële titel is afgelopen is aan te bevelen. Er kan dan gekeken worden welke occupaties ze uitvoeren, wanneer ze zich niet meer hoeven aan te passen vanwege vrijheidsbeperkende maatregelen. Voor verder onderzoek is het wenselijk om data ook via andere dataverzamelingsmethodes te vergaren om de betrouwbaarheid van de resultaten te vergroten. Participerende observaties of focusgroepen bieden echter alleen een meerwaarde wanneer er voldoende vertrouwen en veiligheid in de groep bestaat (Kielhofner, 2006). Een ander sterk punt van dit onderzoek is het interpretatieve karakter, waardoor de ervaringen omtrent ‘occupational choice’ schematisch worden weergegeven. Ondanks ‘member-checking’, ‘peer-debriefing’ en ‘bracketing’ kan nog steeds onderzoeksbias in de resultaten zijn opgetreden door enerzijds de onervarenheid en anderzijds de ergotherapeutische achtergrond van de onderzoeker (Carlson, 2010; Patton, 2002). De betrokkenheid van de onderzoeker bij Mondriaan en het CFPZ kent zowel voor- als nadelen. De voordelen zijn: (1) Door kennis en ervaring van de onderzoeker met de doelgroep was het mogelijk om participanten met complexe problematiek te includeren. (2) De onderzoeker is bekend met de werkwijze die gehanteerd wordt in het CFPZ, waardoor er in de interviews meteen gefocust kan worden op de ervaringen van participanten. (3) De participanten ervaren het als prettig de onderzoeker te kennen, waardoor ze snel open kunnen zijn over hun ervaringen. (4) Zij ervaren het als prettig dat de onderzoeker hun standpunt over de keuze van activiteiten in kaart brengt, waardoor ze graag meewerken aan het onderzoek. De nadelen zijn: (1) Hoewel gebruik is gemaakt van ‘bracketing’ kan bias ontstaan door de aanwezige voorkennis van de onderzoeker over de behandeling in het CFPZ. (2) Daarnaast kan bias ontstaan doordat de onderzoeker zijn rol moet veranderen van therapeut naar onderzoeker binnen de doelgroep. (3) Hoewel alle participanten in deze opname geen 45
behandeling hebben van de onderzoeker, kennen enkele participanten de onderzoeker vanuit vorige opnames of via medecliënten, waardoor het risico op sociaal-wenselijke antwoorden bestaat.
46
7
Relevantie en aanbevelingen voor de praktijk
De ergotherapie richt zich in de forensische setting niet enkel op het mogelijk maken van occupaties, maar ook op bescherming van de maatschappij. Het is daarom van belang dat de cliënt positieve occupaties ontwikkelt binnen de beperkingen van de omgeving, die bijdragen aan de vermindering van delictrecidive (EFP, 2008; Vries & Spreen, 2012;). Om cliënten activiteiten te laten ervaren als betekenisvolle occupaties dienen deze aan te sluiten bij zijn wensen, interesses, mogelijkheden en behoeften. Het is daarom van belang om in de ergotherapeutische behandeling van forensisch psychiatrische cliënten, meer inzicht te krijgen in betekenisvolle occupaties en factoren die leiden tot ‘occupational choice’. De resultaten uit dit onderzoek kunnen daarvoor aanknopingspunten bieden. Zo blijken naast de persoonsfactoren en kenmerken van de activiteit, voornamelijk de omgevingsfactoren een beperkende factor te zijn in de keuze voor activiteiten. Door het verbeterde inzicht kan de behandeling zich richten op het ontwikkelen van positieve betekenisvolle occupaties, waarmee de kans op delictrecidive kan worden verkleind. Daarnaast kunnen door het mogelijk maken van deze occupaties, de ergotherapeutische risicofactoren worden verminderd (Cronin-Davis, et al., 2006). Hierdoor wordt de gezondheid en het welbevinden bevorderd, waardoor de re-integratie voorspoediger verloopt. Gezien uit de resultaten blijkt dat er een transactionele relatie bestaat tussen persoon, omgeving en activiteit om te komen tot ‘occupational choice’ wordt een holistische benadering aanbevolen, omdat hier persoon, omgeving en activiteit één geheel vormen. Door de ervaringen in occupaties uit het verleden mee te nemen in de behandeling, kunnen deze ingezet worden om te anticiperen op het gewenste toekomstperspectief. Het is hierbij van belang om voor ogen te houden dat het onvoorspelbaar is hoe occupatie bereikt kan worden. De ervaren beperkingen in de omgeving, zoals keuzevrijheid kunnen meegenomen worden om het doel re-integratie in de maatschappij te bereiken, zowel in individuele als in groepstherapie. 47
In praktijk wordt vaak gebruikgemaakt van een objectieve indeling in activiteiten om het leven van cliënten te structureren en balans aan te brengen tussen de verschillende activiteiten. Uit dit onderzoek blijken ook subjectieve componenten een belangrijke rol te spelen voor occupatie. Het blijkt namelijk onmogelijk om de door de persoon ervaren betekenisverlening van een occupatie objectief uit te drukken. De cliënten zelf maken reeds twee indelingen, namelijk in objectieve tijd en in subjectief ervaren doelen. Het lijkt dan ook noodzakelijk om naast een objectieve indeling van activiteiten, een subjectieve indeling in occupaties te gebruiken in de ergotherapeutische behandeling in de forensische psychiatrie, om zo ook de positieve occupaties bij cliënten te kunnen ontwikkelen. Tot op heden zijn er echter nog geen assessments ontwikkeld om deze subjectieve beleving van occupatie bij doelgroep in kaart te brengen. Mogelijk kan dit een onderwerp zijn voor een vervolgonderzoek. Daarnaast kan dit onderzoek een bijdrage leveren aan de verdere professionalisering van de ergotherapie in de forensische setting. Enerzijds is nu duidelijk dat voor forensisch psychiatrische cliënten occupaties van belang zijn voor hun toekomst. Momenteel hebben ze het gevoel deze onvoldoende te ervaren, een evaluatie van het therapieprogramma lijkt daarom wenselijk. Anderzijds is er meer inzicht verkregen in welke factoren een rol spelen in ‘occupational choice’ en de transactionele relatie tussen deze factoren. Hierdoor kan de ergotherapeutische behandeling efficiënter worden vormgegeven om de doelen van de cliënt en de maatschappij te bereiken. Voor al deze aanbevelingen geldt dat deze enkel toepasbaar zijn voor een selecte doelgroep, namelijk volwassen cliënten opgenomen op een FPA met persoonlijkheidsproblematiek. Zoals reeds aangegeven is verder onderzoek naar toepasbaarheid binnen andere doelgroepen gewenst om de resultaten te kunnen generaliseren en draagvlak voor de theorie te ontwikkelen. Daarnaast is onderzoek naar het effect van ergotherapie op delictrecidive en welbevinden wenselijk, zodat het beroep zich kan ontwikkelen als een volwaardige, evidence-based discipline binnen de forensische psychiatrie.
48
8
Conclusie
Dit kwalitatief onderzoek heeft de ervaringen van volwassen forensisch psychiatrische cliënten met persoonlijkheidsproblematiek in kaart gebracht met betrekking tot occupaties en ‘occupational choice’. In totaal deelden zes participanten van de FPA afdelingen hun ervaringen. Uit de resultaten blijkt dat ze vier soorten tijd in de keuze voor activiteiten onderscheiden, namelijk noodzakelijke tijd, therapietijd, verloftijd en vrije tijd op de afdeling. Naast deze objectieve indeling in tijd blijken ze ook de betekenisverlening van occupaties van belang te vinden, namelijk of deze ontspannend zijn of dat deze zich richten op werken aan zichzelf. Uit de resultaten blijkt verder dat de volgende thema’s de keuze voor activiteiten beïnvloeden; ervaringen, de fase van behandeling, waarden en normen, de beperkingen vanuit de omgeving, groepsdruk, keuzevrijheid, afhankelijkheid van anderen, de uitdaging van een activiteit en de stemming en persoonlijkheid. De gevonden transactionele relatie die er bestaat tussen persoon, activiteit en omgeving om te komen tot ‘occupational choice’ kent een wederzijdse beïnvloeding met een onvoorspelbaar keuzeproces. Ervaringen en de levensgeschiedenis lijken hierin mediërende factoren. In activiteiten die participanten uitvoeren geven ze aan zich voortdurend aan te passen aan hun omgeving. De beperkte keuzevrijheid, beperkte middelen en regels zien ze als barrières om te kiezen voor bepaalde activiteiten die betekenisvol zijn en waarin ze flow ervaren. Wanneer ze deelnemen aan occupaties die voor hun gevoel uitdagend zijn en met succes worden afgerond stijgt het zelfvertrouwen, wordt het welbevinden bevorderd en wordt de vrijheid in de toekomst steeds bereikbaarder. Het is de taak van de ergotherapeut om de factoren die invloed hebben op de keuze voor occupaties in kaart te brengen om positieve occupaties mogelijk te maken en het delictrecidive te verminderen. In de verdere behandeling lijkt het dan ook van belang rekening te houden met het feit dat beïnvloeding van één van deze constructen een 49
wederkerige invloed heeft op de andere constructen. Een holistische aanpak is daarbij noodzakelijk.
50
9
Bibliografie
American Occupational Therapy Association. (2002). Occupational Therapy Practice Framework: Domain and Process. American Journal of Occupational Therapy, 56, 609-639. Aas. (1980). Designs for large scale time use studies of the 24 hour day. In It's about time. Sofia: Institute of Sociology at the Bulgarian Academy of Science. Aldrich, R. (2008). From complexity theory to transactionalism: moving occupational science forward in theorizing the complexities of behavior. Journal of Occupational Science, 15(3), 147-156. Aliaga, C., & Winqvist, K. (2003). Statistics in focus: How women and men spend their time. Eurostat. American Occupational Therapy Association (AOTA). (1994). Uniform terminology for occupational therapy. American Journal of Occupational Therapy, 48(11), 10471054. American Occupational Therapy Association (AOTA). (2002). Occupational Therapy Practice Framework: Domain and Process. American Journal of Occupational Therapy, 56, 609-639. American Occupational Therapy Association (AOTA). (2008). Occupational Therapy Practice, Framework: Domain and Process (2nd Edition). American Journal of Occupational Therapy, 62, 625-683. American Occupational Therapy Association. (1994). Uniform terminology for occupational therapy. American Journal of Occupational Therapy, 48(11), 10471054. American Occupational Therapy Association. (2008). Occupational Therapy Practice, Framework: Domain and Process (2nd Edition). American Journal of Occupational Therapy, 62, 625-683. American Psychiatric Association (APA). (2006). Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM IV- TR. Pearson Assessment And Information. 51
American Psychiatric Association. (2006). Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM IV- TR. Pearson Assessment And Information. Baarda, de Goede, & Teunissen. (2005). Basisboek kwalitatief onderzoek - Handleiding voor het opzetten en uitvoeren van kwalitatief onderzoek. Groningen/ Houten: Wolters Noordhoff bv. Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change. Psychological Review, 191-215. Bandura, A. (2001). Social cognitive theory: An agentic perspective. Annual Review of Pychology, 52, 1-26. Bauerschmidt, B., & Nelson, D. (2011). The terms occupation and activity over the history of offical occupational therapy publications. American Journal of Occupational Therapy, 65(3), 338-345. Belenky, M., Clinchy, B., Goldberger, N., & Tarule, J. (1997). Women's ways of knowing: The development of self, voice, and mind. New York: Basic Books. Bennett, S., Farrington, D., & Huesmann, L. (2005). Explaining gender differences in crime and violence: the importance of social cognitive skills. Agression and Violent Behavior, 10, 263-288. Beyerholm, U., & Eklund, M. (2004). Time use and occupational performance among persons with schizophrenia. Occupational Therapy in Mental Health, 20(1), 27-47. Bora, E., Erkan , A., & Kayahan, N. (2007). Cognitive insight and acute psychosis in schizophrenia. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 61, 634–639. Brand, E., & Diks, G. (2001). Richtlijnen voor risicotaxatie in de forensische diagnostiek: theorie en praktijk. Tijdschrift voor Psychiatrie, 43(10), 693-704. Brown, J. (2011). Talking about life after early psychosis: The impact on occupational performance. Canadian Journal of Occupational Therapy, 78(3), 156-163. Canton, W., Veer, v. d., Panhuis, v. P., Verheul, R., & Brink, v. d. (2004). De voorspellende waarde van risicotaxatie bij de rapportage pro Justitia Onderzoek naar de HKT-30 en de klinische inschatting. Tijdschrift voor Psychiatrie, 46(8), 525-535. Carlson. (2010). Avoiding Traps in Member Checking. The Qualitative Report, 1102-1113. 52
Carlsson, C. (2012). Using turning points to understand processes of change in offending. British Journal of Criminology, 1-16. CFPZ. (2012). Mondriaan voor geestelijke gezondheid. Opgeroepen op April 1, 2013, van Centrum Forensisch Psychiatrische Zorg: http://www.mondriaanzorggroep.nl/sites/ default/files/Informatieboekje%20patienten%20kliniek%20november%202011.pdf Chapparo, C., & Ranka, J. (1997). Occupational Performance Model (Australia): Monograph 1. Castle Hill, Australia: Occupational Performance Network. Christiansen, C. H., & Baum, C. M. (2005). Occupational therapy. Performance, participation and well-being. Thorofare: SLACK Incorporated. Christiansen, C., & Townsend, E. (2011). Introduction to occupation (2 ed.). New Jersey: Pearson. Corbin, J., & Strauss, A. (2008). Basics of qualitative research. London: Sage Publications. Couldrick, L., & Alred, D. (2003). Forensic occupatonal therapy. London: Whurr Publishers. Craik, C., Bryant, W., Ryan, A., Baclay, S., Brooke, N., & Mason, A. R. (2010). A qualitative study of service user experiences of occupation in forensic mental health. Australian Occupational Therapy Journal, 57, 339-344. Cronin-Davis, J., Lang, A., & Molineux, M. (2006). Occupational science: the forensic challenge. In C. Long, & J. Cronin-Davis, Occupational therapy evidence in practice for mental health (pp. 169-179). Oxford: Blackwell Publishing. Cross, S., & Madson, L. (1997). Models of the Self: Self-Construals and Gender. Psychological Bulletin, 122(1), 5-37. Csikszentmihalyi, M. (1990). Flow: The psychology of optimal experience. New York: Harper & Row. Csikszentmihalyi, M. (1992). Flow: The psychology of Happyness. London, Rider. Cutchin, M., Aldrich, R., Bailliard, A., & Coppola, S. (2008). Action theories for occupational science: the contributions of Dewey and Bourdieu. Journal of Occupational Science, 15(3), 157-165. Cutcliffe, J. (2000). Methodological issues in grounded theory. Journal of Advanced Nursing, 31(6), 1476-1484. 53
De Haas, O. P. (1993). Het vier-factorenmodel als basis voor verpleging en behandeling binnen de Dr. S. van Mesdagkliniek. In T. I. Oei, Psychiatrie en Justitiabelen Deventer. Overijssel, Nederland: Gouda Quint. Deci, E., & Ryan, R. (1985). Intrinsic motivation and self-determination in human behavior. New York (NY): Plenum. Derks, F., Hildebrand, M., & Mulder, J. (1998). Forensische dagbehandeling: resultaten in termen van psychosociaal welbevinden en recidive. Tijdschrift Criminologie, 40, 275-287. Derksen, J., & Katzko, M. (2002). WAIS-III: Enkele kritische notities. De Psycholoog, 460-462. Dickie, V., Cutchin, M., & Humphry, R. (2006). Occupation as transactional experience: a critique in occupational science. Journal of Occupational Science, 13(1), 83-93. Duncan, E., Munro, K., & Nicol, M. (2003). Research priorities in forensic occupational therapy. British Journal of Occupational Therapy, 66(2), 55-64. Eerste Kamer der Staten-Generaal. (2013). Wet Forensische Zorg. Opgehaald van http://www.eerstekamer.nl/behandeling/20121218/gewijzigd_voorstel_van_wet/f=/ vj6ak4lqhqyh.pdf Elchardus, M., & Glorieux, I. (1993). Towards a semantic taxonomy classifying activities on the basis of their meaning. In Time-use methodology: towards consensus. Rome: Italian National Statistical Institute. Ergotherapie Nederland (EN). (2010). Beroepsprofiel Ergotherapeut. Utrecht: BoomLemma. Eurelings-
Bontekoe,
E.,
Snellen,
W.,
&
Verheul,
R.
(2009).
Handboek
persoonlijkheidspathologie. Bohn Stafleu Van Loghum. Expertisecentrum forensische psychiatrie (EFP). (2008). Persoonlijkheidsstoornissen; Landelijk
zorgprogramma
voor
forensisch
psychiatrische
patiënten
met
persoonlijkheidsstoornissen. Utrecht: Grafisch Centrum Vanderheym. Farnworth, L., & Munoz, J. (2009). An occupational and rehabilitation perspective for institutional practice. Psychiatric Rehabilitation Journal, 32(3), 192-198. 54
Farnworth, L., Nikitin, L., & Fossey, E. (2004). Being in a secure forensic psychiatric unit: Every day is the same, killing time of making the most of it. British Journal of Occupational Therapy, 67(10), 430-438. Finlay, W., & Lyons, E. (2001). Methodological issues in interviewing and using selfreport questionnaire with people with mental retardation. Psychological Assessment, 13(3), 319-335. Fisher, C. (2009). Bracketing in qualitative research: Conceptual and practical matters. Psychotherapy Research, 19(4-5), 583-590. Gearing, R. E. (2004). Bracketing in research: A typology. Qualitative Health Research, 14(10), 1429-1452. Glaser, B., & Strauss, A. (1976). De ontwikkeling van gefundeerde theorie. Alphen aan de Rijn/ Brussel: Samsom. Goode, E. (1996). Social deviance. Boston: Allyn & Bacon. Gray, J. (1997). Application of the phenomenological method to the concept of occupation. Journal of occupational science, 5-17. Gustafsson, E., Holm, M., & Flensner, G. (2012). Rehabilitation between institutional and non-institutuional forensisc psychiatric care: important influences on the transition process. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 19, 729-737. Hammell, K. (2004). Dimensions of meaning in the occupations of daily life. Canadian Journal of Occupational Therapy, 71(5), 296-305. Helbig, K., & McKay, E. (2003). An exploration of addictive behaviours from an occupational perspective. Journal of Occupational Science, 10(3), 140-145. Heldens, J., & Reysoo, F. (2005). De kunst van het interviewen. KWALON 30, 10(3), 106121. Hettema, T. (1997). De hermeneutiek van Ricoeur: interpreteren aan de grenzen van het subject. Wijsgerig Perspectief, 37, 140-144. Hildebrand, M., & Ruiter, C. d. (2004). PCL-R psychopathy and its relation to DSM IV axis I and Axis II disorders in a sample of male forensic psychiatric patients in the Netherlands. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 27, 233-248. 55
Hingstman, L., & Kenes, R. (2012). Het aantal (vrijgevestigde) ergotherapeuten blijft groeien. Peiling NIVEL. Ergotherapie Magazine, 16-23. Jonsson, H. (2008). A new direction in the conceptualization and categorization of occupation. Journal of Occupational Science, 3-8. Jonsson, H., & Persson, D. (2006). Towards an experiental model of occupational balance: An alternative perspective on flow theory analysis. Journal of Occupational Science, 13(1), 62-73. Kielhofner, G. (2006). Research in Occupational Therapy - Methods of inquiry for enhancing practice. Philadelphia, PA: F.A. Davis Company. Kielhofner, G. (2008). Model of Human Occupation - Theory and application (4e ed.). Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins. Kuo, A. (2011). A transactional view; occupation as a means to create experiences that matter. Journal of Occupational Science, 18(2), 131-138. Law, M. (1991). The environment: a focus for occupational therapy. Canadian Journal of Occupational Therapy, 58(4), 171-180. Law, M., Cooper, B., Strong, S., Stewart, D., Rigby, P., & Letts, L. (1996). The PersonEnivronment-Occupation
Model:
A
transactive
approach
to
occupational
performance. Canadian Journal of Occupational therapy, 63(1), 9-23. Leuw. (1999). Recidive na tbs. Patronen, trends en processen en de inschatting van gevaar. Den Haag: Wetenschappelijk Onderzoek- en Documentaire Centrum van het Ministerie van Justitie. Levinson, D. (1996). The seasons of a woman's life. New York: Knopf. Lin, N., Kirsh, B., Polatajko, H., & Seto, M. (2009). The nature and meaning of occupational engagement for forensic clients living in the community. Journal of Occupational Science, 16(2), 110-119. Lincoln, S., & Guba, E. (1985). Naturalistic inquiry. Beverly Hills: Sage. Lindseth, A., & Norberg, A. (2004). A phenomenological hermeneutical method for researching lived experience. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 18, 145153. 56
Lindstedt, H., Söderland, A., Stålenheim, G., & Sjödén, P. (2005). Personality traits as predictors of occupational performance and life satisfaction among mentally disordered offenders. Nordic Journal of Psychiatry, 357-364. Lowes, L., & Gill, P. (2006). Participants’ experiences of being interviewed about an emotive topic. Journal of Advanced Nursing, 55(5), 587-595. Marshall, M. (1996). Sampling for qualitative research. Family Practice, 13, 522-525. Matuschka, K., & Christiansen, C. H. (2008). A proposed model of lifestyle balance. Journal of Occupational Science, 15(1), 9-19. Mead, G. (1996). Mind, self and society. Chicago: University of Chicago Press. Meyer, A. (1922, reprinted 1977). The philosophy of occupation therapy. American Journal of Occupational Therapy, 31(10), 639-642. Mierlo, F. v., & Meijer, S. (2010b). Forensische psychiatrie: Hoe groot is het gebruik en neemt het toe of af? Opgeroepen op april 10, 2013, van Volksgezondheid Toekomst Verkenning,
Nationaal
Kompas
Volksgezondheid.
Bilthoven:
RIVM:
http://www.nationaalkompas.nl/zorg/geestelijke-gezondheidszorg/forensischepsychiatrie/vraag-gebruik-trend/ Mierlo, v. F., & Meijer, S. (2010a). Hoe is forensische psychiatrie georganiseerd? Opgeroepen op April 1, 2013, van Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal
Kompas
http://www.nationaalkompas.nl>
Volksgezondheid. Nationaal
Kompas
Bilthoven:
RIVM:
Volksgezondheid\Zorg\
Geestelijke gezondheidszorg\Forensische psychiatrie. Ministerie van Veiligheid en Justitie. (2012a). Inkoopplan Forensische Zorg 2013. Den Haag. Ministerie van Veiligheid en Justitie. (2012b). Handboek forensische zorg. Den Haag: Rijksoverheid. Ministerie van Veiligheid en Justitie. (2012c). Forensische zorg in getal 2007-2011. Den Haag: Rijksoverheid. Ministerie van Veiligheid en Justitie. (2013a). Forensische zorg werkt. Opgeroepen op April 26, 2013, van http://www.forensischezorg.nl/balans-tussen-straf-en-zorg/ behandeling-en-beveiliging 57
Ministerie van Veiligheid en Justitie. (2013b). Forensische zorg werkt. Opgeroepen op Mei 2013, 10, van https://geoweb1-simba3.grontmijservice.nl/GeoWeb4DJI/ Moens, I., & Pauwelyn, L. (2012). Geen opsluiting maar sleutels tot reintegratie. Voorstellen voor een gecoördineerd zorgtraject voor geïnterneerden. Zorgnet Vlaanderen. Molineux, M., & Whiteford, G. (1999). Prisons: From occupational deprivation to occupational enrichment. Journal of Occupational Science, 6(3), 124-130. Nelson, D. L. (1988). Occupation: Form and Performance. American Journal of Occupational Therapy, 42(10), 633-641. Nelson, D. L. (1995). Therapeutic Occupation: A Definition. American Journal of Occupational Therapy, 50(10), 775-782. Nelson, D., & Jepson-Thomas, J. (2003). Occupational form, occupational performance, and a conceptual framework for therapeutic occupation. In P. Kramer, J. Hinosoja, & C. Royeen, Perspectives in human occupation (pp. 87-155). Baltimore: Lipincott Williams & Wilkins. O'Connell, M., & Farnworth, F. (2007). Occupational therapy in forensic psychiatry: a review of the literature and a call for a united and international response. British Journal of Occupational Therapy, 70(5), 184-191. Patton, M. (2002). Qualitative Research and evaluation methods. Londen: Sage publications. Peek, W., & Nugter, M. (2009). 'Ik zit mijn tijd wel uit…' Forensisch psychiatrische pilotstudie naar recidive bij patiënten met een strafrechtelijke plaatsing. Tijdschrift voor psychiatrie, 51(10), 715-725. Pentland, W., & McColl, M. (2008). Occupational integrity: Another perspective on "life balance". Canadian Journal of Occupational Therapy, 135-138. Persson, D., & Jonsson, H. (2009). Importance of experiental challenges in a balanced life: micro- and macroperspectives. In K. Matuschka, C. H. Christiansen, H. Polatajko, & J. Davis, Life balance: multidisciplinary theories and research. Thorofare: Slack.
58
Persson, D., Eklund, M., & Isacsson, Å. (1999). The experience of everyday occupations and its relation to sense of coherence – a methodological study. Journal of Occupational Science, 6, 13-26. Pettican, A., & Bryant, W. (2007). Sustaining a focus on occupation in community mental health practice. British Journal of Occupational Therapy, 70(4), 140-146. Pickler, R. H. (2007). Evaluating qualitative research studies. Journal of Pediatric Health Care, 21, 195-197. Pierce, D. (2001). Untangling occupation and activity. American Journal of Occupational Therapy, 55(2), 138-146. Pierce, D. (2003). Occupation by design, building therapeutic power. Philadelphia: FA Davis. Polit, D., & Beck, C. (2010). Generalization in quantitative and qualitative research: Myths and strategies. International Journal of Nursing Studies, 1451–1458. Ravenzwaaij, D. v., & Hamel, R. (2006). De Nederlandstalige WAIS III: na hernormering. De Psycholoog, 268-271. Rebeiro, K., Day, D., Semeniuk, B., O'Brien, M., & Wilson, B. (2001). Northern initiative for social action: an occupation-based mental health program. American Journal of Occupational Therapy, 53, 493-500. Rigter, H., Mierlo, F. v., & Meyer, S. (2010). Wat is forensische psychiatrie? Opgeroepen op april 21, 2013, van Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid.
Bilthoven:
RIVM:
http://www.nationaalkompas.nl/zorg/
geestelijke-gezondheidszorg/forensische-psychiatrie/wat-is-forensische-psychiatrie/ Rosenblatt, L. M. (1985). Viewpoints: Transaction versus Interaction: A Terminological Rescue Operation. Research in the Teaching of English, 19(1), 96-107. Royeen, C. (2002). Occupation reconsidered. Occupational therapy international, 9(2), 111-120. Ruiter, C. d., & Greeven, P. (2000). Personality disorders in a Dutch forensic psychiatric sample: convergence of interview and self-report measures. Journal of Personality Disorders, 14, 162-170. 59
Ruiter, C. d., & Trestman, R. L. (2007). Prevalence and treatment of personality disorders in Dutch forensic Mental Health Services. The Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law, 35(1), 92-97. Saunders, M., Lewis, P., & Thornhill, A. (2006). Methoden en technieken van onderzoek. Pearson Prentice Hall. Schindler, V. (2004). Occupational therapy in forensic psychiatry: role development and schizophrenia. Haworth Press. Spall, S. (1998). Peer debriefing in qualitative research: emerging operational models. Qualitative Inquiry, 4(2), 280-292. Stanley, M., & Cheek, J. (2003). Grounded theory: exploiting the potential for occupational therapy. British Journal of Occupational Therapy, 66(4), 143-150. Statline. (2012). Centraal Bureau voor Statistiek. Opgeroepen op April 1, 2013, van http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?VW=T&DM=SLNL&PA=37264&D1=0 -6&D2=0&D3=a&D4=0&D5=(l-9)-l&HD=0907061319&HDR=G3,G1,G4&STB=T,G2 Stewart, P., & Craik, C. (2007). Occupation, mental illness and medium security: exploring time-use in forensic regional secure units. British Journal of Occupational Therapy, 70(10), 416-425. Tellegen. (2000). Verantwoord testgebruik bij allochtonen. De Psycholoog, 231-235. Tellegen. (2003). De betrouwbaarheid en validiteit van de WAIS III. De Psycholoog, 128132. Timmerman, I., & Emmelkamp, P. (2001). The prevalence and comorbidity of Axis I and Axis II disorders in a group of forensic patients. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 45(2), 198-213. Townsend, E. A., & Polatajko, H. J. (2007). Enabling occupation II: advancing an occupational therapy vision for health, well-being & justice through occupation. Ottawa: CAOT. Townsend, E., & Wilcock, A. (2004). Occupational justice and client-centred practice: A dialogue in progress. Canadian Journal of Occupational Therapy, 75-87. 60
Trimbos. (2009). Multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen. Utrecht: Trimbos instituut. Turpin, M., & Iwama, M. I. (2011). Using occupational therapy models in practice. A field guide. Churchill Livingstone Elsevier. Uterwijk, J. (2000). WAIS-III Nederlandstalige bewerking. Technische handleiding. Lisse: Swets & Zeitlinger. Visher, C., & Travis, J. (2003). Transitions from prison to community: understanding individual pathways. Annual Reviews Sociology, 29, 89-113. Vries, K. d., & Spreen, M. (2012). De HKT-30 als instrument voor beslismomenten binnen een TBS-behandeling. Tijdschrift voor psychiatrie, 54(5), 429-438. Wartna. (2009). In de oude fout. Den Haag: Boom Juridische uitgevers. Wartna, B., Tollenaar, N., & & Essers, A. (2005). Door na de gevangenis: Een cijfermatig overzicht van de strafrechtelijke recidive onder ex-gedetineerden. Den Haag: WODC / Boom Juridische uitgevers. Wechsler, D. (2000). WAIS-III Nederlandstalige Bewerking. Technische Handleiding. Lisse: Swets & Zeitlinger. Whiteford, G. (1997). Occupational deprivation and incarceration. Journal of Occupational Science: Australia, 4(3), 126-130. Whiteford, G. (2000). Occupational deprivation: global challenges in the new millennium. British Journal of Occupational Therapy, 63(5), 200-204. Wilcock, A. (1993). A theory of the human need for occupation. Journal of Occupational Science: Australia, 1(1), 17-24. Wilcock, A. (1998). An Occupational Perspective of Health. Thorofare: Slack. Wilcock, A. (2001). Occupation for health: re-activating the regimen sanitas. Journal of Occupational Science, 8(3), 20-24. Wilcock, A. (2006). An occupational perspective on health. Thorofare (NJ): Slack. Wilcock, A. (2007). Occupation and health: are they one and the same? Journal of Occupational Science, 14(1), 3-8.
61
World Health Organization (WHO). (2001). The International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Geneva: WHO. Opgehaald van http://www.who.int/classifications/icf/en/ World Health Organization (WHO). (2002). Nederlandse vertaling van de "International Classification of Functioning, Disability and Health" compilatie. Bohn Stafleu Van Loghum: Houten- Diegem. World Health Organization. (2001). The International Classification of Functioning, Disability
and
Health
(ICF).
Geneva:
WHO.
Opgehaald
van
http://www.who.int/classifications/icf/en/ World Health Organization. (2002). Nederlandse vertaling van de "International Classification of Functioning, Disability and Health" compilatie. Bohn Stafleu Van Loghum: Houten- Diegem. Yerxa, E. (1998). Health and the human spirit for occupation. American Journal of Occupational Therapy, 52(6), 412-418.
62
10
Bijlagen
63
Bijlage 1: Zoekstrategie literatuurstudie
Binnen de literatuurstudie is gebruik gemaakt van de volgende databases: Medline, PubMed, Pubmed-Clinical queries, PsycInfo, OT-seeker, Scholar Google, Trip database, LIMO en IHOL. Hierbij is gebruikgemaakt van de volgende Mesh-termen en algemene zoektermen in verschillende combinaties: occupational therapy, occupational science, theoretical models, model psychological, conceptual models, practice models, Model of Human occupation (MOHO), Canadian Model of Occupation Performance and Engagement (CMOP-E), Person-EnvironmentOccupation model (PEO), Law, Person-Environment-Occupation-Performance model (PEOP), Occupational Performance Model Australia (OPMA), Occupational Therapy Practice Framework (OTPF), ICF, occupational form, Nelson, Chapparo, Ranka, transaction, interaction, Dewey, person, environment, activity, activities, occupation, Royeen, Pierce, occupational alienation, occupational deprivation, occupational balance, occupational imbalance, occupational choice, occupational behavior, choice, choose, time use, flow, (occupational) performance, doing, being, becoming, survival, Wilcock, Meyer, forensic psychiatry, forensic, forensics, forensic occupational therapy, psychiatry, mental health, offenders, offending, personality disorders, Farnworth, HCR-20, HKT-30, risicotaxatie, Molineux, Whiteford, Wilcock, Bandura, holistische delicttheorie, vier factoren model, de Haas, gender differences, gender, geslacht, gedetineerden, comorbiditeit, forensische psychiatrie, forensische zorg, statistieken, statistics, Dutch, Nederland, TBS-kliniek, FPA, FPK, beveiligingsniveau, behandelintensiteit, Ministerie van Veiligheid
en
Justitie,
organisatie
AND
forensisch,
persoonlijkheidsstoornissen,
psychopathologie, prevalentie, incidentie, prevalence, incidence, insight psychosis, detentie, middelenmisbruik, DSM IV, WAIS III, mental retardation, validity, reliability, betrouwbaarheid, validiteit, allochtonen, Tellegen, protective factors, risk factors, risk, predictors, risicofactoren, beschermende factoren, crime, recidivism, recidive, transitie, 65
transition, turning points, prison, prisoners, grounded fenomenologie,
Husserl,
hermeneutics,
theory,
hermeneutiek,
phenomenology,
Ricoeur,
hermeneutic
phenomenology, constant comparative analysis, peer debriefing, member checking, thick description,
triangulation,
sampling,
purposeful
sampling,
theoretical
sampling,
trustworthiness, generalization, bracketing, qualitative design, qualitative methods, in depth interviewing, interview technieken, diepte-interviews, focus groups, focusgroepen, analysis, transcribing. Vanuit de gevonden literatuur is verdere handsearch gedaan door gebruik te maken van de literatuurlijsten van de verschillende bronnen. Daarnaast is gebruikgemaakt van enkele basiswerken uit ’occupational science’, ergotherapie, forensische psychiatrie en kwalitatief onderzoek.
66
Bijlage 2: Overzicht definities van de essentiële elementen van occupatie
Persoon Auteur
Definitie
Nelson, 1988; De ‘developmental structure’ van de persoon bestaat uit sensorimotorische, 1995
cognitieve en psychosociale mogelijkheden en kenmerken. Deze ‘developmental structure’ wordt zowel beïnvloed door ontwikkeling (genetische en fysieke veranderingen) als door occupationele adaptaties in het verleden (persoonlijke ervaringen).
Law, et al.,
Een uniek wezen dat gelijktijdig verschillende rollen vervult. Deze rollen
1996
zijn dynamisch en variëren gedurende de tijd in belangrijkheid en betekenisvolheid voor de persoon. De persoon wordt vanuit een holistische visie gezien als een geheel van lichaam, geest en spirituele kenmerken.
Chapparo &
De interne omgeving wordt gezien als de persoon. Binnen de persoon
Ranka, 1997
onderscheidt men de biomechanische, senso-motorische, cognitieve en inter- en intrapersoonlijke componenten. Daarnaast kunnen leeftijd, omstandigheden en mogelijkheden een rol spelen.
WHO, 2001
Het functioneren van de persoon wordt beïnvloed door persoonlijke factoren (zoals: leeftijd, geslacht, opleiding, persoonlijkheid, bewegings- en voedingsgewoonten) en medische factoren (de ziekte, de aandoening of het letsel dat iemand heeft).
Kielhofner,
De persoon bestaat uit drie intergerelateerde componenten: wil (motivatie
2008
voor een activiteit), gewenning (patronen en of routines waarin een occupatie is georganiseerd) en uitvoeringssysteem (fysieke en mentale mogelijkheden). Deze drie componenten bepalen de keuze voor een activiteit.
Christiansen
De persoon bestaat uit intrinsieke factoren, deze omhelzen: psychologische
& Baum,
en emotionele, cognitieve, gedragsneurologische, fysiologische, genetische 67
2005
en spirituele factoren. Deze factoren bepalen onder andere welke activiteiten de persoon zal uitvoeren.
AOTA, 2002; Specifieke mogelijkheden, karakteristieken en overtuigingen van de 2008
persoon. De persoon wil onafhankelijk zijn. Daarnaast wil de persoon competent zijn en controle hebben over zijn lot, dit verkrijgt hij door te handelen. Persoonsfactoren: waarden, overtuigingen, spiritualiteit, lichaamsfuncties en eigenschappen.
Townsend &
Geïntegreerd geheel van spirituele, fysieke, cognitieve en affectieve
Polatajko,
ervaringen en waarneembare capaciteiten. Spiritualiteit wordt gezien als de
2007
kern van de persoon. Deze dragen bij tot een succesvolle betrokkenheid in occupaties.
Omgeving Auteur
Definitie
Nelson, 1988; ‘Occupational form’ is de objectieve set van fysieke en socioculturele 1995
omstandigheden, extern aan de persoon, op een bepaald moment. De ‘occupational form’ leidt, structureert of geeft een suggestie wat gedaan kan worden door een persoon. Hierdoor zit in de ‘occupational form’ zowel de omgeving waardoor men tot actie komt als, ook de mogelijk uit te voeren activiteit verweven.
Law, 1991;
De situaties die plaatsvinden buiten het individu en een actie of reactie
Law, et al.,
vragen van het individu. De omgeving wordt gezien als een geheel waarin
1996
culturele, socio-economische, institutionele, fysieke en sociale componenten een rol spelen.
Chapparo &
De externe omgeving bestaat uit de fysieke, sensorische, sociale en
Ranka, 1997
culturele omgeving. Daarnaast worden zowel de fysiek als ervaren tijd en ruimte onderscheiden.
WHO, 2001,
Alle aspecten van de externe omgeving die de context van het leven van 68
2002
een persoon vormen. Onderscheid wordt gemaakt tussen fysieke factoren, sociale factoren en attitudes.
Kielhofner,
Bepaalde fysieke en sociale kenmerken van de omgeving waarin men iets
2008
doet hebben invloed op wat mensen doen en hoe ze het doen. De volgende dimensies worden onderscheiden: voorwerpen, ruimte, mate van handelingsvrijheid, handelingsvormen en taken, sociale groepen en de cultuur, politieke en economische condities van de maatschappij.
Christiansen
De externe sociale en fysieke condities of factoren die de potentie hebben
& Baum,
om het individu te beïnvloeden. De omgeving bestaat uit de fysieke
2005
omgeving (bebouwde, natuurlijke omgeving en technologie), de sociale steun en relaties en de socio-economische en politieke aspecten.
AOTA, 2002; De externe, fysieke en sociale omgeving rond de cliënt waar het handelen 2008
plaatsvindt. Contexten zijn cultureel, persoonlijk, temporeel en virtueel.
Townsend &
De omgeving is verdeeld in fysieke, sociale, culturele en institutionele
Polatajko,
factoren die buiten de persoon liggen, maar zijn ingebed in de acties van de
2007
persoon. De omgeving ondersteunt de persoon als deze deelneemt aan occupaties.
Activiteit Nelson, 1988;
Niet expliciet benoemd, valt net als de omgeving onder de ‘occupational
1995
form’.
Law, et al.,
Een basiseenheid van een taak die een persoon uitvoert als deel van een
1996
occupatie. Een taak is een set van doelgerichte activiteiten.
Chapparo &
Wordt niet gebruikt binnen het model.
Ranka, 1997 WHO, 2001
De uitvoering van een taak of actie door een individu.
WHO, 2002
Onderdelen van iemands handelen.
Kielhofner,
De concrete taken: werk, spelen of activiteiten van het dagelijks leven.
2008 69
Christiansen & Een actie die nodig is om te ontwikkelen en te groeien, door gebruik te Baum, 2005
maken van sensorische, motorische, sociale, psychologische en cognitieve functies.
AOTA, 2002,
Doelgerichte menselijke acties.
2008 Townsend &
Een serie taken met een specifiek eindpunt of resultaat.
Polatajko, 2007 Pierce, 2001
Een mentaal beeld dat een individu heeft van een activiteit. Dit beeld is cultureel gedefinieerd en ingebed. Door het abstractieniveau van een activiteit kan deze niet geobserveerd worden. De activiteit wordt niet door een persoon ervaren en speelt zich niet af binnen een bepaalde temporele, ruimtelijke en socio-culturele context.
Royeen, 2002
Een occupatie zonder betekenis. De activiteit is open en observeerbaar. De activiteit wordt al dan niet uitgevoerd met een doel en wordt gezien als een ‘staat’ ofwel een product, het einde. Een activiteit komt ook voor binnen andere disciplines.
Christiansen & Observeerbaar gedrag en een herkenbare volgorde van acties samen Townsend,
uitgevoerd in een specifieke omgeving.
2011
Occupatie Nelson, 1988,
De dynamische relatie tussen een ‘occupational form’, een persoon met
1995
een unieke ‘developmental structure’, de subjectieve betekenis en doelen die resulteren in ‘occupational performance’. Daarmee gaat het om het actuele doen van een echte persoon op een bepaald tijdstip. Dit maakt occupatie uniek en actueel.
Law, et al.,
Groepen van zelfgerichte functionele taken en activiteiten die een persoon
1996
uitvoert tijdens een periode in zijn leven; er worden specifieke rollen ingenomen binnen een bepaalde context. Deze occupaties vervullen de 70
intrinsieke nood van de persoon tot zelfbehoud, expressie en voldoening in zijn leven. Chapparo &
Het doelgericht en betekenisvol deelnemen aan rollen, routines, taken en
Ranka, 1997
subtaken met als doel zelfzorg, productiviteit, ontspanning en rust.
Kielhofner,
Het doen van werk, spelen of activiteiten van het dagelijks leven in een
2008
temporele, fysieke, en socioculturele context die kenmerkend is voor het leven van de persoon. De dimensies van de ‘occupational role’ zijn knowing, doing en being.
Christiansen
Doelgerichte bezigheden die zich uitstrekken over een bepaalde tijd, in
& Baum, 2005 een bepaalde omgeving en meerdere taken omvatten. Occupaties kunnen gedefinieerd worden door de persoon die het uitvoert en anderen. Ze kennen individuele betekenis voor de uitvoerder en gedeelde betekenis voor anderen. Occupatie is gedaan. AOTA, 2002;
Activiteiten die individuele en culturele waarde en betekenis hebben.
2008
Deze kunnen enkel naar doel en betekenisverlening verdeeld worden in ADL, iADL, rust en slaap, educatie, werk, spel, vrije tijd en sociale participatie. Wat mensen doen om zich bezig te houden.
Townsend &
De uitvoering van activiteiten en taken. Occupatie is doelgericht, vindt
Polatajko,
plaats in de context en is gerelateerd aan de ervaring en betekenis die de
2007
persoon in zijn cultuur eraan geeft. De occupatie bevat alle activiteiten en taken welke mensen doen en/of waarbij zij betrokken zijn waardoor men voor zichzelf en anderen zorgt (wonen/zorgen), recreëert, ontspant en sociale contacten onderhoudt (spelen/vrije tijd) en deelneemt aan de maatschappij door onderwijs, arbeid of vrijwilligerswerk (leren/ werken).
Pierce, 2001
Een subjectieve persoonlijke ervaring, die uniek is voor dat ene moment in die specifieke eigen context. Dit maakt dat deze ervaring eenmalig en dus niet herhaalbaar is. Een occupatie heeft een vorm, een volgorde en een begin en einde. Een occupatie kan alleen of samen met iemand 71
uitgevoerd worden en kent een culturele betekenis voor de persoon. Een persoon maakt voor, tijdens en na de occupatie een interpretatie van de occupatie. Hoewel de occupatie geobserveerd kan worden, is de interpretatie van de betekenis en emotionele waarde van de occupatie, door iedere andere persoon dan de persoon zelf, per definitie onnauwkeurig. Royeen, 2002
Een activiteit waar betekenis aan wordt toegevoegd. Een occupatie is een proces waarbij een middel wordt ingezet om het doel te bereiken (relevantie). Het proces is covert, waardoor er gevraagd moet worden wat het voor iemand betekend. Occupatie is uniek voor ergotherapie.
Christiansen
Betrokkenheid bij of participatie in herkenbare dagelijkse activiteiten.
& Townsend,
Cultureel bepaalde dagelijkse taken en activiteiten met persoonlijke en
2011
culturele betekenis, en met verschillende doelen om naar zichzelf te kijken, te genieten van het leven, zich spiritueel uit te drukken, lid te zijn van verschillende gemeenschappen of deelnemen in sociale en economische productie van een specifieke omgeving.
72
Bijlage 3: Verschillende indelingen van activiteiten
Auteur
Objectieve indeling
Meyer, 1922
Werk, spel, rust en slaap
Chapparo & Ranka, 1997
Zelfredzaamheid, productiviteit, ontspanning en rust.
Townsend & Polatajko,
Zelfredzaamheid, productiviteit en ontspanning
2007 AOTA, 2008
Activiteiten van het dagelijks leven (ADL), instrumentele activiteiten van het dagelijks leven (IADL), rust en slaap, educatie/onderwijs, werk, spel, vrije tijd en sociale participatie.
EN, 2010
Wonen/ zorgen, leren/werken en spelen/vrije tijd
Aas, 1980
‘Killing time, necessary time, contracted time, committed time’.
Auteur
Indeling naar beleving
Elchardus & Glorieux,
‘Physiological needs, personal gratification, killing time,
1993
social meaning’.
Pierce, 2003
‘Pleasure, productivity, restoration’.
Jonsson, 2008
Enkel kwalitatief onderzocht bij gepensioneerden activiteiten op basis van ervaren welzijn: ‘engaging occupations, social occupations, relaxing occupations, regular occupations, irregular occupations, time-killing occupations, basic occupations’.
Persson & Jonsson, 2009
‘Calming, exacting, flowing’
73
Bijlage 4: Organisatie klinische forensische zorg in Nederland
Door de toename van een gevoel van onveiligheid bij de Nederlandse bevolking en de hoge delictrecidive cijfers, waarbij binnen 2 jaar na ontslag uit detentie meer dan 50 % recidiveert, heeft de regering geconcludeerd dat enkel detentie onvoldoende helpt om recidive te voorkomen (Peek & Nugter, 2009; Wartna, 2005, 2009). Daarop zijn de behandelingsvormen in de forensische psychiatrie uitgebreid en is de zorg vernieuwd met als doel delictrecidive te verminderen (Ministerie van Veiligheid en Justitie, 2012b; Ruiter & Trestman, 2007; Wartna, 2009). Het aantal bedden is daardoor in 10 jaar verdrievoudigd met in totaal 1996 bedden in 2008 (Mierlo & Meyer, 2010b). Ter vergelijking zijn er in België in 2007, 1327 plekken in de forensische zorg (Moens & Pauwelyn, 2012). Cijfers over delictrecidive in België zijn onbekend. Europees genomen zijn de cijfers betreffende delictrecidive gelijklopend met de Nederlandse setting (Wartna, 2009). Door de hoge delictrecidive cijfers en door overname van de forensische zorg door het Ministerie van Veiligheid en Justitie is de forensische zorg opnieuw ingericht. Deze herinrichting staat beschreven in uitvoeringsbesluiten en de toekomstige Wet Forensische Zorg en is gebaseerd op onderzoek van het Wetenschappelijk Onderzoek- en Documentatie-centrum (WODC) van het Ministerie van Veiligheid en Justitie, welke (Eerste kamer der Staten-Generaal, 2013; Ministerie van Veiligheid en Justitie, 2012b). De forensische volwassenpsychiatrie in Nederland bestaat uit klinische zorg, ambulante zorg en beschermd wonen. Doordat het onderzoek zich afspeelt binnen de klinische setting, zal enkel deze nader worden toegelicht. Bij klinische forensische zorg is er sprake van zorg in een 24-uurs verblijfssetting. Een goede balans tussen behandeling en beveiliging staat centraal (Ministerie van Veiligheid en Justitie, 2013a). Aan de hand van de benodigde behandelintensiteit en beveiliging worden cliënten ingedeeld voor forensische zorg. De klinische zorg kent 3 categorieën van behandelintensiteit (zie tabel 4). De intensiteit van een behandeling wordt bepaald door de inspanningen van het behandelteam. Deze zorgintensiteit wordt gedefinieerd door de 75
beschikbaarheid van een sociotherapeut per uur en per patiënt (Ministerie van Veiligheid en Justitie, 2013b). Tabel 4: Behandelintensiteit forensische zorg Behandelintensiteit Laag Gemiddeld Hoog
Gemiddelde beschikbaarheid van een sociotherapeut per uur per cliënt Kleiner dan of gelijk aan 0,33 Groter dan 0,33 en kleiner dan 0,67 Groter dan of gelijk aan 0,67
Naast behandeling is passende beveiliging belangrijk in de forensische zorg. Het niveau van beveiliging verschilt per instelling. Er zijn vier niveaus van beveiliging, die in tabel 5 nader worden verklaard. Oplopend in beveiligingsniveau onderscheid men in Nederland globaal drie soorten klinieken: Forensisch Psychiatrische Afdelingen (FPA), Forensisch Psychiatrische Klinieken (FPK), Forensisch Psychiatrische Centra (FPC) en Penitentiair Psychiatrische Centra (PPC) (Mierlo & Meijer, 2010a; Ministerie van Veiligheid en Justitie, 2012b). Tabel 5: Beveiligingsniveau forensische zorg Beveiligingsniveau Omschrijving Behandeling in een open setting. Laag/ zeer laag Cliënten kunnen zich vrij in en buiten de instelling bewegen. Beveiliging bestaat uit het maken van afspraken en monitoren van verslavingsgedrag. Behandeling op gesloten afdelingen in klinieken, bijvoorbeeld FPA. Gemiddeld Cliënten kunnen een programma volgen buiten de afdeling en (on)begeleid op verlof. Er is controle op afspraken en het monitoren van het verslavingsgedrag. Behandeling in FPK. Hoog De beveiliging is streng, maar minder streng dan bij een FPC. Activiteiten vinden plaats op de afdeling, bij uitzondering buiten de afdeling al of niet onder begeleiding Behandeling in streng beveiligde, gesloten inrichtingen zoals FPC en PPC. Zeer Hoog Het gebouw is uitgerust met detectieapparatuur en camera’s en het personeel beschikt over specifieke vaardigheden op het gebied van beveiliging. Bewegingsvrijheid van cliënten is zeer beperkt. Er zijn geen activiteiten buiten de unit.
76
Bijlaage 5: Modeel ‘occupatiional sciencce’ en foren nsische psycchiatrie
Figuu ur 2: Concep eptualizing th the occupatioonal therapyy process an nd occupatioonal risk facctors in forensic psychiatrry (Cronin-D Davis, et al., 2006)
Risiccofactoren ddie bij forenssisch psychiiatrische cliënten kunneen optreden zijn: 1. ‘O Occupationaal disruptioon’: het tijdelijk niet kunnen deeelnemen aaan occupatties die gepaard gaaan met leveensomstanddigheden, om mgevingsveeranderingenn of acute ziekte Christiansenn & Townseend, 2011; W Whiteford, 2000; 2 Wilcoock, 1998). Bij deze poopulatie (C gaat het speecifiek om het wonen in een bevveiligde om mgeving en het leven zonder faamilie en vrrienden (Croonin-Davis, et al., 2006). 2. ‘O Occupationaal deprivattion’: de beeperking toot het kiezeen en uitvooeren van vvoor de persoon beteekenisvolle en noodzaakelijke occupaties veeroorzaakt door factorren die buuiten de controle van dde persoon liggen. Dezze situatie iis niet zoalss bij ‘occuppational ddisruption’ ttijdelijk, maaar beslaat een langdurrige periodee (Christiannsen & Tow wnsend, 2011; Molinneux & Whhiteford, 19999; Townseend & Wilccock, 2004; Whitefordd, 1997; W Wilcock, 19998). Het kann hierbij gaaan om beperrkte mogelijjkheden in dde opvoedinng en/of het criminelee milieu, geepaard gaandde met opnaame in een forensischee kliniek, waaardoor
77
bepaalde occupaties lange tijd niet uitgevoerd kunnen worden door gevaarscriteria (Cronin-Davis, et al., 2006; Molineux & Whiteford, 1999; Whiteford, 1997). 3. ‘Performance deficits’: tekorten van een individu in de ‘occupational performance components’, namelijk de sensomotorische, cognitieve en psychosociale componenten (AOTA, 1994). Vaardigheidstekorten gaan vaak gepaard met het psychiatrisch ziektebeeld (Brown, 2011) of fysieke beperkingen van de forensisch psychiatrische cliënt. 4. ‘Occupational imbalance’: een disbalans in occupaties die kan leiden tot onwelbevinden (Christiansen & Townsend, 2011; Meyer, 1922; Pettican & Bryant, 2007; Townsend & Wilcock, 2004). Deze kan veroorzaakt worden door een onbalans tussen sociale, mentale en fysieke occupaties, of tussen zelfgekozen en verplichte occupaties vanuit de forensische setting (Cronin-Davis, et al., 2006). 5. ‘Occupational alienation’: de subjectieve ervaring van isolatie, verlies van controle, frustratie, vervreemding van maatschappij en zichzelf dat resulteert in het deelnemen aan occupaties die voor die persoon als doelloos en betekenisloos worden gezien (Christiansen & Townsend, 2011; Townsend & Wilcock, 2004). De beperkte keuzemogelijkheden van cliënten in forensische settings kunnen leiden tot ‘occupational alienation’, net als het gevoel van zich afgezonderd voelen van de rest van de wereld, door het leven achter gesloten deuren, ver weg van familie, vrienden, de gemeenschap en het eigen sociale netwerk (Cronin-Davis, et al., 2006; Pettican & Bryant, 2007). Door de levensgeschiedenis, in combinatie met psychiatrische problematiek en het verblijf in een forensische setting, kunnen bij cliënten verschillende risicofactoren ontstaan die de staat van occupationeel functioneren beïnvloeden en die kunnen leiden tot ‘occupational injustice’. Dit zijn ongelijke kansen en mogelijkheden om deel te nemen aan occupaties (Townsend & Wilcock, 2004). De ergotherapeut tracht de problemen in occupaties te identificeren om te komen tot het mogelijk maken van deze occupaties (Molineux & Whiteford, 1999).
78
Bijlage 6: Flowchart en beargumentatie van de in-en exclusie criteria Rekruting cliënten onderzoek
Nee
Geslacht: man Ja
Nee
Persoonlijkheidsproblematiek Cluster B Ja
Nee
Nee Nederlandse afkomst Ja Afname WAIS III Nee IQ > 80 Ja Nee
Beheersing Nederlandse taal Ja
Nee
Stabiel toestandsbeeld Ja
Nee
Opname < 15 maanden
Ja Nee
Eigen keuze behandeling Ja
Exclusie onderzoek
Inclusie onderzoek 79
Psychiatrisch onderzoek en klinische observatie
In deze bijlage wordt uitgebreid stilgestaan bij de onderbouwing van de gebruikte in- en exclusiecriteria: 1. Er is gekozen voor enkel mannelijke participanten, omdat er meer mannelijke dan vrouwelijke gedetineerden zijn (Bennett, et al., 2005). In Nederland was 93,5% van de gedetineerden van het mannelijk geslacht, terwijl de totale bevolking in 2012 voor 49,5% uit mannen bestaat (StatLine, 2012). Daarnaast zijn er verschillen tussen mannen en vrouwen in motivatie, emotie, cognitie, sociaal gedrag, risicofactoren in de omgeving en het soort delicten dat ze plegen (Bennett, et al. 2005; Cross & Madson, 1997). Ten slotte voeren mannen en vrouwen andere activiteiten uit (Aliaga & Winqvist, 2003). Enerzijds doordat ze op een ander manier naar de wereld kijken (Belenky, et al., 1997). Anderzijds door verschillen in socioculturele verwachtingen (Levinson, 1996). 2. De keuze voor participanten met Cluster B persoonlijkheidsproblematiek is gemaakt omdat dit de meest voorkomende problematiek is in de forensisch psychiatrische settings (Derks, et al., 1998; Ruiter & Greeven, 2000). Er is comorbiditeit met verslavingsproblematiek zichtbaar bij de geselecteerde participanten (Hildebrand & de Ruiter, 2004; Ministerie van Veiligheid en Justitie, 2013a). 3. Daarnaast zijn enkel participanten geïncludeerd met een IQ van minimaal 80, dit in verband met het abstractie niveau van vragen (Finlay & Lyons, 2001). Van cliënten opgenomen in de forensische psychiatrie, heeft 75% dan ook een IQ van 80 of hoger (Ministerie van Veiligheid en Justitie, 2012c). Het IQ is in kaart gebracht middels de WAIS III (Uterwijk, 2000; Wechsler, 2000). In tegenstelling tot voor mensen van Nederlandse afkomst (Tellegen, 2003) is de WAIS III niet valide en betrouwbaar bij allochtonen (Derksen & Katzko, 2002; Ravenzwaaij & Hamel, 2006; Tellegen, 2000). Voor de inclusie van deze cliënten is gebruikgemaakt van de klinische observatie en psychiatrisch onderzoek van behandelend psychiater. 4. Er zijn enkel participanten geïncludeerd met een stabiel toestandsbeeld. Bij personen met een onvoldoende stabiel toestandsbeeld kunnen de resultaten beïnvloed worden door pathologische kenmerken (Eurelings-Bontekoe, et al., 2009), zoals overschatting van mogelijkheden en beperkte zelfreflectie bij psychoses (Bora, et al., 2007). 80
5. Ook zijn er enkel participanten geïncludeerd die de Nederlandse taal voldoende beheersen in woord dit in verband met het voeren van diepte-interviews (Heldens & Reysoo, 2005). 6. Alle participanten die geïncludeerd zijn verblijven in het kader van behandeling maximaal 15 maanden binnen de FPA. Keuze is gebaseerd op de gemiddelde behandeltermijn van 12 maanden en de variatie in behandeltermijn tussen 3 maanden en enkele jaren (Mierlo & Meyer, 2010a). Allen hebben zelf gekozen om tijdens de laatste periode van de detentie, een behandeling te doorlopen binnen de FPA. Dit criterium is belangrijk in het kader van motivatie voor behandeling.
81
Bijlage 7: Topiclijst Open Diepte-interview
Essentiële elementen van occupatie - ‘Kwalitatief onderzoek naar de ervaringen die leiden tot ‘occupational choice’ bij cliënten opgenomen op een Forensisch Psychiatrische Afdeling.’ De openingsvraag van het diepte-interview luidt: Wat heeft u vandaag gedaan? De participant bepaalt de verdere richting van het gesprek, waarbij zijn ervaringen centraal staan (Kielhofner, 2006; Lindseth & Norberg, 2004). Er wordt doorgevraagd op antwoorden van de participant. Hiervoor wordt onderstaande topiclijst gebruikt. Verleden Activiteit - Soort activiteit - Rust, ontspanning, zelfredzaamheid, productiviteit Occupatie - Ervaringen? - Waardevol/ Betekenisvol? - Uitdagend? - Plezier? - Tevredenheid? - Gevoelens? Persoon - Mogelijkheden - Vaardigheden - Kennis Omgeving - Invloed Fysieke omgeving - Invloed Sociale omgeving - Invloed juridische titel - Belemmerende/ bevorderende factoren 83
Heden
Toekomst
- Vertrouwen in omgeving? Keuzevrijheid - Ervaring - Keuze activiteit, door wie? - Invloed op (betekenisvolle) activiteiten - Invloed van omgeving - Veranderingen in keuzevrijheid invloed? - Tevredenheid? - Wensen Via de openingsvraag zal het gesprek verder uitgediept worden met open vragen. De vragen beginnen meestal met: wat, hoe, in welke mate, wie, waar, wanneer, waardoor en waarom (Lindseth & Norberg, 2004). In een gesprek kunnen bijvoorbeeld de volgende vragen aan bod komen: -
Wat bedoelt u daar precies mee?
-
Kunt u daar meer over vertellen?
-
Hoe ervaart u het uitvoeren van deze activiteit?
-
Wat denkt u van…?
-
Hoe voelt u zich daarbij?
-
In welke mate ervaart u dit?
-
Wat maakt deze activiteit voor u betekenisvol?
-
Hoe staat …. (X) in vergelijking met (Y)?
Aandachtspunten tijdens het gesprek zijn: Positieve bekrachtiging geven, tonen van neutrale empathie, tonen van oprechte interesse, ruimte laten om vraag te beantwoorden, parafraseren, aansluiten bij de belevingswereld, opbouwen van veilige naar meer persoonlijke vragen. De eindvraag: Dit zijn de dingen die ik vandaag heb willen vragen. Heeft u daar nog iets aan toe te voegen? 84
Bijlage 8: Informatiebrief en toestemmingsverklaring
Informatiebrief voor de deelnemers aan wetenschappelijk onderzoek Essentiële elementen van occupatie - ‘Kwalitatief onderzoek naar de ervaringen die leiden tot ‘occupational choice’ bij cliënten opgenomen op een Forensisch Psychiatrische Afdeling.’ Geachte heer, Men heeft u gevraagd om deel te nemen aan dit onderzoek. In deze informatiebrief wordt u uitleg gegeven over het onderzoek. Doel van het onderzoek Het doel van dit onderzoek is om uw ervaringen in kaart te brengen over hoe het maken van keuzes invloed kan hebben op de activiteiten die u dagelijks doet. Beschrijving van het onderzoek Aan de hand van individuele gesprekken gaat de onderzoeker proberen in kaart te brengen wat voor u betekenisvolle activiteiten zijn, en in welke mate ‘zelf keuzes maken’ hierin een rol speelt. De volgende onderwerpen kunnen binnen dit gesprek aan bod komen: -
Welke activiteiten voert u nu uit? Welke activiteiten voerde u uit en welke activiteiten wil u in de toekomst gaan uitvoeren?
-
Hoe uitdagend bent u over de activiteiten die u uitvoert? Hoe tevreden bent u over de activiteiten die u uitvoert?
-
Wat is de invloed van het kunnen maken van een eigen keuze op de activiteiten die u uitvoert?
-
Hoe heeft de omgeving invloed gehad op de keuzes die u maakte? 85
Er zullen in totaal ongeveer tussen de 5 tot 10 personen aan dit onderzoek deelnemen. Wat wordt er verwacht van de deelnemer? Voor dit onderzoek wordt u gevraagd deel te nemen aan 1 tot 3 interviews op de afdeling of in het therapiegebouw. Deze interviews duren elk maximaal 1 uur. Deze interviews zullen verspreid zijn over 3 tot 6 weken. Na de interviews zal u gevraagd worden om de aantekeningen van de interviews te bekijken zodat de gegevens ook kloppen en juist geïnterpreteerd kunnen worden. Verloop van het onderzoek Het onderzoek is opgebouwd uit de volgende stappen: -
Het
voorstel
van
het
onderzoek
is
voorgelegd
aan
FoResearch
en
de
programmamanager en hoofdbehandelaren van het Centrum Forensisch psychiatrische Zorg (CFPZ). Zij hebben toestemming gegeven om het onderzoek in het CFPZ uit te voeren. -
De hoofdbehandelaren is gevraagd of er personen zijn die een waardevolle inbreng kunnen hebben in het onderzoek en die voldoen aan de opgestelde criteria, zoals opname in het CFPZ, leeftijd, geslacht en diagnose.
-
Zij hebben toen aan de onderzoeker doorgegeven dat u mogelijk een geschikte deelnemer voor het onderzoek bent.
-
Er werd contact met u opgenomen via de afdeling waarop u momenteel verblijft, waarbij u reeds korte informatie is gegeven over het onderzoek en gevraagd of u wilt meewerken.
-
U wordt gevraagd deel te nemen aan 2 à 3 interviews, met elk een lengte van maximaal 60 minuten.
-
De gegevens die verzameld worden in het onderzoek worden enkel voor dit onderzoek gebruikt. Deelname zal op geen enkele wijze negatieve invloed hebben op uw behandeling. 86
Risico’s en voordelen Er zijn geen verwachte risico’s of voordelen verbonden aan deelname aan het onderzoek. Deze studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie voor Medische Ethiek verbonden aan het UZ Gent en een Medisch Ethische Toetsingscommissie verbonden aan Atrium MC Heerlen en wordt uitgevoerd volgens de richtlijnen voor de goede klinische praktijk en de verklaring van Helsinki opgesteld ter bescherming van mensen deelnemend aan klinische studies. In geen geval dient u de goedkeuring door de Commissie voor Medische Ethiek te beschouwen als een aanzet tot deelname aan deze studie. Verzekering Voor het onderzoek is er geen verzekering afgesloten aangezien er geen sprake is van extra risico bij deelname aan het onderzoek. Vrijwilligheid van deelname De deelname aan het onderzoek vindt plaats op vrijwillige basis. U heeft het recht om deelname aan het onderzoek te weigeren. Ook kunt u op elk ogenblik stoppen met deelname aan het onderzoek. U hoeft hiervoor geen reden op te geven. Stoppen of niet deelnemen aan het onderzoek zal geen invloed hebben op de verdere behandeling. Ook kan de deelname aan dit onderzoek worden beëindigd als de onderzoeker meent dat dit in uw belang is. Vertrouwelijkheid Wij vragen u toestemming te geven aan vertegenwoordigers van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Medisch Ethische Toetsingscommissie om uw medische gegevens in te zien en mogelijk te controleren of de verzamelde gegevens juist zijn. De instanties zijn gebonden aan een geheimhoudingsplicht. Als u akkoord gaat om aan dit onderzoek deel te nemen, zullen persoonlijke gegevens van u worden verzameld middels een voice-recorder. Na verwerking zullen deze gegevens en geluidsopnames worden vernietigd. 87
Verslagen zijn niet openlijk beschikbaar. Als de resultaten van de studie worden gepubliceerd, zal uw identiteit vertrouwelijke informatie blijven. Verdere informatie: Er zijn geen kosten verbonden aan deelname aan het onderzoek. Er vindt geen vergoeding plaats voor deelname aan het onderzoek. U heeft ten alle tijden het recht om vragen te stellen, zowel voor, tijdens als na het onderzoek. Als U aanvullende informatie wenst over de studie of over uw rechten en plichten dan kunt U in de loop van de studie op elk ogenblik contact opnemen met de medewerker en onderzoekers: Medewerker Nicole Linssen Student master in de ergotherapeutische wetenschappen Telefoon: 06 53665616 E-mail:
[email protected] Onderzoekers Prof. I. Devisch Faculteit Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie UGent Telefoon: 0032-9 332 551 E-mail:
[email protected] Dr. Dominique Van De Velde Faculteit revalidatiewetenschappen en kinesitherapie UGent Telefoon: 0032- 9 3328 967 E-mail:
[email protected] 88
TOESTEMMINGSVERKLARING Wetenschappelijk onderzoek Essentiële elementen van occupatie - ‘Kwalitatief onderzoek naar de ervaringen die leiden tot ‘occupational choice’ bij cliënten opgenomen op een Forensisch Psychiatrische Afdeling.’ Het doel en de procedures van het wetenschappelijk onderzoek, waaraan ik gevraagd ben deel te nemen, zijn mij uitgelegd door onderzoeker, Nicole Linssen. Ik heb de patiënteninformatie gelezen en begrepen. Ik ben ingelicht over de mogelijke risico’s en ongemakken die redelijkerwijs te voorzien zijn. Ik heb de gelegenheid gehad vragen te stellen. Mijn vragen zijn naar tevredenheid beantwoord. Ik begrijp dat deelname aan dit onderzoek vrijwillig is. Ik heb het recht om mijn toestemming op ieder moment weer in te trekken, zonder dat ik daarvoor een reden hoef te geven. Als ik dat doe, zal het geen enkele invloed hebben op de verdere behandeling. Ik geef toestemming voor rechtstreekse inzage in mijn medische dossier aan medewerkers van de medisch ethische toetsingscommissie en de bevoegde autoriteiten om procedures en onderzoeksgegevens te controleren. Voorwaarde is dat de vertrouwelijkheid van mijn gegevens gewaarborgd wordt. Ik geef uit vrije wil mijn toestemming om deel te nemen aan dit wetenschappelijk onderzoek. Naam: Handtekening: Datum:
89
Ondergetekende verklaart dat de hierboven genoemde persoon zowel schriftelijk als mondeling over het bovenvermelde onderzoek is geïnformeerd en vragen van genoemde persoon naar beste weten beantwoord te hebben. Hij/ zij verklaart tevens dat een voortijdige beëindiging van de deelname van geen invloed zal zijn op de zorg die hem of haar toekomt. Naam onderzoeker: Handtekening: Datum:
90
91
92
