Eindrapport Toetsing Interventies CJG

Eindrapport Toetsing Interventies CJG Toetscommissie Interventies Jeugd Juli 2014

Eindrapport toetsing interventies CJG Toetsing interventies uit het maatwerkaanbod van CJG Rijnmond door TIJ (Toetscommissie Interventies Jeugd)

Inhoudsopgave Woord vooraf

4

1 Inleiding 1.1 Verantwoordelijkheid van het CJG 1.2 Aanpak CJG Rijnmond 1.3 Financiering 1.4 Relevante ontwikkelingen

5 5 5 6 6

2

7

Getoetste interventies

3 Doelen, resultaten, conclusies en aanbevelingen 3.1 Hoe verhouden de behaalde resultaten zich tot de gestelde doelen van de gezamenlijke interventies? 3.2 Conclusies en aanbevelingen 3.2.1 Algemene conclusies en aanbevelingen voor de gezamenlijke interventies 3.2.2 Samenvatting conclusies en aanbevelingen voor de afzonderlijke interventies

10 10

4 Prenataal Huisbezoek Deel A: Beschrijving interventie Deel B: Beoordeling interventie Prenataal Huisbezoek Deel C: Reactie opdrachtgever/uitvoerder op de beoordeling

13 13 28 32

5 Prezorg Deel A: Beschrijving interventie Deel B: Beoordeling van de interventie Prezorg Deel C: Reactie opdrachtgever/uitvoerder op de beoordeling

33 33 43 46

6 Shantala babymassage Deel A: Beschrijving van de interventie Deel B: Beoordeling van de interventie Shantala babymassage Deel C: Reactie opdrachtgever/uitvoerder op de beoordeling

47 47 55 56

7 Stevig ouderschap Deel A: Beschrijving interventie Deel B: Beoordeling van de interventie Stevig ouderschap Deel C: Reactie opdrachtgever/uitvoerder op de beoordeling

57 57 65 67

8 Video Hometraining Deel A: Beschrijving interventie Deel B: Beoordeling van de interventie K-VTH Deel C: Reactie opdrachtgever/uitvoerder op de beoordeling

70 70 77 79

Bijlage 1 Bijlage 2 Bijlage 3

80 83 85

Aanbiedingsbrief CJG december 2013 Doel en werkwijze TIJ Samenstelling commissie TIJ mei 2014

EINDRAPPORT TOETSING INTERVENTIES CJG JULI 2014

9 9

10

3

Woord vooraf Dit rapport bespreekt de uitkomsten van de toetsing door de Toetscommissie Interventies Jeugd (TIJ) van een vijftal interventies van het Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG) uit het zogenoemde maatwerkaanbod. Sinds de oprichting van TIJ in 2012 heeft de commissie zich gebogen over toetsing van jeugdinterventies die dicht tegen het voorkómen van overlast en -criminaliteit liggen. Met de groeiende aandacht voor (effectieve) interventies op het gebied van opvoeden en gezondheid in het kader van de nieuwe Jeugdwet, heeft de commissie haar toetsingsgebied verbreed naar meer preventieve interventies. Gezien de belangrijke positie van het CJG in dit veld in Rotterdam heeft de commissie er voor gekozen om een set van preventieve interventies te toetsen die onder verantwoordelijkheid vallen van het CJG. De keuze van interventies wordt nader toegelicht in hoofdstuk 2. Het eerste hoofdstuk geeft een algemene beschrijving van de werkwijze van het CJG. Hoofdstuk 2 licht toe hoe de getoetste interventies in het aanbod passen en hoe de keuze voor het toetsen van deze interventies tot stand is gekomen. Hoofdstuk 3 geeft een overzicht van de belangrijkste resultaten, conclusies en aanbevelingen. De hoofdstukken 4-8 vervolgen met een beschrijving van elke getoetste interventie volgens het TIJ-stramien. A -> beschrijving van de interventie B -> beoordeling van de interventie C -> reactie van de aanbieder1 In de bijlagen is achtergrondinformatie opgenomen.

1

4

Niet altijd wordt er door de aanbieder gehoor gegeven aan het verzoek om een reactie. Ook wordt soms afgezien van een reactie omdat de aanbieder zich aansluit bij de conclusies en aanbevelingen van TIJ.


1 Inleiding 1.1 Verantwoordelijkheid van het CJG De missie van het CJG is volgens het productenboek: Als Centrum voor Jeugd en Gezin staan we naast ouders en andere opvoeders om gezond en veilig opgroeien mogelijk te maken. We mobiliseren de eigen kracht vanaf de zwangerschap tot aan de volwassenheid van de jongere. Wij doen dit door preventieve en snelle inzet van zorg, dicht bij en in de (vertrouwde) omgeving van het gezin. Dit doen we samen met ouders, opvoeders en andere betrokkenen. De kwaliteit en inhoud van onze zorg zijn belangrijker dan onze organisatievorm. De professionele handelingsruimte van onze professionals is belangrijk! De wettelijke kerntaken op het gebied van opvoeden en gezondheid (het basisaanbod) zijn de volgende. • Signaleren, analyseren en, indien nodig, gespecialiseerde hulp inschakelen. • Ondersteuning en dienstverlening bieden, zoals voorlichting, advies/consultatie, informatie en hulp. • Integrale zorg organiseren. • Monitoren, screenen en vaccineren. Naast dit basisaanbod kan het CJG aanvullende producten aanbieden in een zogenoemd maatwerkaanbod. Het CJG Rijnmond richt zich op alle jonge inwoners en gezinnen in Rotterdam en de omliggende vijftien regiogemeenten. Verspreid over deze gebieden zijn er 29 CJG’s. (Bron: http://www.nji.nl/De-kerntaken-van-het-CJG) (Bron: Productenboek CJG 2014 CJG) 1.2 Aanpak CJG Rijnmond Het basisaanbod kan worden opgesplitst in een individueel en collectief basisaanbod en een plusaanbod.

Basisaanbod Individueel: • twaalf individuele contactmomenten (inclusief geboortebezoeken) door jeugdverpleegkundige, jeugdarts of doktersassistent; • korte aanvullende contactmomenten bij twijfels of vragen over gezondheid; • een inloopspreekuur voor kinderen van 0-19. Collectief: • voor gezonde kinderen tot vier jaar: drie collectieve contactmomenten voor groepsvoorlichting of vaccinaties; • voor alle kinderen vanaf vier: collectieve contactmomenten voor groepsvoorlichting, screening en vaccinatie. Plusaanbod: • individuele contactmomenten voor aandachtskinderen tot en met vier jaar die geen gebruik kunnen maken van het collectieve aanbod; • extra contactmomenten voor het verlenen van zorg (psychosociaal; multiproblematiek), non-bereik en coördinatie van zorg bij aandachtsgezinnen. Verder: vindplaatsgerichte activiteiten zoals inloopspreekuren op scholen en kindercentra; aanvullend aanbod voor kinderen uit het speciaal onderwijs.

Maatwerk Aanbod voor kinderen en jeugdigen tot 23 jaar en hun ouders die extra ondersteuning nodig hebben. Het aanbod is aanvullend op het basisaanbod en kan


5

per gebied (voorheen deelgemeente) verschillen al naar gelang de lokale behoefte, maar wordt wel stedelijk ingekocht. (Bron: Productenboek CJG 2014)

1.3 Financiering CJG Rijnmond is een gemeentelijk gefinancierde organisatie. Gemeenteoverstijgende beslissingen ten aanzien van de dienstverlening en financiering worden door de Raad voor het Publiek Belang2 genomen. Iedere gemeente is echter vrij om extra maatwerkproducten bij het CJG in te kopen. (Bron: Programmaplan CJG in het nieuwe jeugdstelsel)

1.4 Relevante ontwikkelingen Vanwege het overkomen van de jeugdzorg naar de gemeente en het beëindigen van de huidige jeugdzorgstructuur, wijzigt het basistakenpakket per 2015. De jeugdgezondheidszorg (JGZ) wordt gezien als de basis van het nieuwe jeugdstelsel: hierin nemen screening, monitoring en preventie een belangrijke plaats in. Ook CJG Rijnmond bereidt zich binnen haar JGZ-taken voor op het nieuwe stelsel. In de toekomst zal het maatwerk zoals geleverd door het CJG zich nog meer richten op laagdrempelige, kortdurende opvoeden opgroeiondersteuning dat geleverd kan worden vanuit het wijknetwerk. Naast de uitvoering van de JGZ-taken heeft de gemeente Rotterdam CJG Rijnmond medio 2013 een aanvullende opdracht gegeven met als doel zo snel en eenvoudig mogelijk passende zorg te organiseren in de omgeving van het gezin. Deze opdracht bestaat uit het aanjagen van het wijknetwerk en de regievoering op de wijkteams en de diagnoseteams. Met het nieuwe coalitieakkoord is een versnelling op de vorming van integrale wijkteams opgetreden. Dit heeft gevolgen voor de bestaande opdracht van het CJG. In gezamenlijkheid worden momenteel verschillende scenario’s uitgewerkt. Uitgangspunt blijft een sterke verbinding tussen wijknetwerk en wijkteam en inzet van de bestaande expertise van het CJG als netwerkorganisatie. (Bron: Accounthouder CJG)

2

6

In deze raad hebben de wethouders Jeugd van de deelnemende gemeenten zitting. De voorzitter van de raad is de wethouder Jeugd van de gemeente Rotterdam, de vice-voorzitter is een wethouder Jeugd van een regiogemeente.


2 Getoetste interventies Onder een interventie verstaat de toetscommissie: Elke planmatige en doelgerichte aanpak om opvattingen, gedrag en/of vaardigheden van jongeren te veranderen en/of hun omstandigheden te beïnvloeden, met als (hoofd) doel de kans op crimineel, overlastgevend of gewelddadig gedrag van die jongeren te verkleinen en/of hun gezondheid te bevorderen. Een interventie is geen instelling, organisatie of voorziening (zoals de voorziening basisschool of kinderdagverblijf), maar het is ook geen losse activiteit. Er is altijd wel een voorziening, organisatie of instelling nodig om een interventie te kunnen (laten) uitvoeren.

Maatwerk interventies Het basisaanbod van het CJG bestaat vooral uit in de wet vastgelegde contactmomenten waaraan geen keuzemoment vooraf gaat. De commissie TIJ heeft zich daarom in haar toetsing beperkt tot JGZ-interventies uit het maatwerkaanbod van het CJG. Met maatwerk biedt het CJG ondersteuning aan kinderen tot 23 jaar en (aanstaande) ouders die extra aandacht nodig hebben. De maatwerkproducten zijn ingedeeld naar leeftijd. Hieronder wordt beschreven hoe de keuze voor de te toetsen interventies tot stand is gekomen en daarna volgt een korte beschrijving van de gekozen interventies.

De keuze van getoetste interventies In het najaar van 2013 zijn twee gesprekken gevoerd met het CJG: een kennismakingsgesprek in september waarin de werkwijze van TIJ is uitgelegd en een tweede gesprek in oktober waarin het CJG is gevraagd een long-list3 van eventueel te toetsen interventies te leveren. Op basis van deze long-list heeft de commissie vijf interventies geselecteerd voor toetsing4. De criteria die bij deze keuze een rol hebben gespeeld zijn: • het moet gaan om een interventie (niet om zorg of advies of éénmalig contact); • geen interventies die in dezelfde periode als de toetsing door TIJ, ook elders op effectiviteit worden getoetst; • interventies met een preventief karakter; • zoveel mogelijk spreiding in leeftijd en doelgroepen (naast kinderen, ook opvoeders). Op basis van deze criteria zijn afgevallen: Het adolescenten contactmoment (vast éénmalig contact), Opvoedingsondersteuning (ortho)pedagoog (vooral advies), schoolziekteverzuim leerplichtadvies (advies, geen interventie), Voorzorg (gelijkenis met Prezorg, reeds onderzocht op effectiviteit) en toeleiding voor- en vroegschoolse educatie (VVE, geen interventie). Uiteindelijk heeft TIJ de volgende vijf interventies van het CJG getoetst: Prenataal Huisbezoek, Prezorg, Shantala babymassage, Stevig ouderschap en Video Hometraining.

1.

Prenataal huisbezoek (zwangere vrouwen)

Huisbezoeken om zwangere vrouwen in risicosituaties (vanwege bijvoorbeeld huiselijk geweld of een verstandelijke handicap) goed voor te bereiden op de komst van hun kind. In 1-4 huisbezoeken wordt aandacht besteed aan de gezondheid van moeder en (ongeboren) kind, de sociale en fysieke omgeving, het moederschap en sociale voorzieningen. 3 4

Voor de longlist heeft het CJG producten uitgesloten waar al veel onderzoek naar was gedaan en geprobeerd vooral producten uit het Rotterdamse aanbod uit te kiezen. De selectie van de vijf interventies plus een uitleg over de verdere procedure en werkwijze zijn gecommuniceerd aan het CJG in de aanbiedingsbrief van december 2013 (bijlage 1).


7

2.

Prezorg (zwangere vrouwen)

Prezorg bestaat uit zes huisbezoeken door een jeugdverpleegkundige voor zwangere vrouwen in risicosituaties (vijf tijdens de zwangerschap en één erna) die niet voldoen aan de criteria voor voorzorg. Er wordt vooral aandacht besteed aan stressreductie en gezond gedrag tijdens de zwangerschap zodat het verhoogde risico op psychische, lichamelijke en sociale problemen afneemt.

3.

Shantala babymassage individueel (0-4 jaar)

Shantala babymassage individueel is een combinatie van praktische babymassage en opvoedingsondersteuning. De individuele cursus bestaat uit drie huisbezoeken voor moeders met hun baby waarbij sprake is van (een risico op) excessief huilen. De cursus richt zich op het voorkomen van problemen die samenhangen met excessief huilen en het bevorderen van het welzijn van het gezin. Om dit te bereiken werkt de cursus aan het verbeteren van het contact tussen de moeder en de baby en het vergroten van de draagkracht en de eigen effectiviteit van de moeder.

4.

Stevig ouderschap (0-4 jaar)

Zes tot tien huisbezoeken van de jeugdverpleegkundige voor gezinnen met een verhoogd risico op opvoedingsproblematiek. De huisbezoeken vinden plaats in de periode van zes weken na de geboorte totdat het kind ongeveer 19 maanden is. Tijdens de huisbezoeken is er aandacht voor ervaringen met het ouderschap, het sociaal netwerk en vragen van de ouders rondom ouderschap en opvoeden.

5.

Video Hometraining (tot 23 jaar)

Zes tot acht huisbezoeken waarin opvoedingsondersteuning wordt gegeven aan de hand van video-opnamen in het gezin tijdens alledaagse bezigheden. Hiermee wordt beoogd de interactie tussen ouders en kinderen te verbeteren en/of te herstellen en het aantal geslaagde interactiemomenten uit te bouwen. (Bron: Productenboek CJG 2014)

8


3 Doelen, resultaten, conclusies en aanbevelingen 3.1

Hoe verhouden de behaalde resultaten zich tot de gestelde doelen van de gezamenlijke interventies?

• Bereik. De begrote aantallen van de afzonderlijke interventies worden grotendeels gehaald (variërend van 84% tot 100%). De fractie van de totale doelgroep die met de interventie wordt bereikt, is echter vaak onzeker (gebaseerd op een schatting van de omvang van de doelgroep) of onbekend. • Het gemeenschappelijke doel van de interventies is het voorkomen en beperken van bedreigingen voor de ontwikkeling en gezondheid van het (ongeboren/ pasgeboren) kind en het bevorderen van de ouder-kindrelatie. • Het CJG verzorgt een deugdelijke verslaglegging, dossiervorming en monitoring van het individuele kind. Er ligt daarmee echter ook een kans om meetbare indicatoren te formuleren (en daarop te registreren) om uiteindelijk te kunnen bepalen of de doelen van de maatinterventie ook worden behaald. Bijvoorbeeld: of het na de afronding van de prenatale huisbezoeken ook daadwerkelijk zo is dat risico-zwangeren goed zijn voorbereid op de komst van het kind. Op dit moment ontbreekt het aan gegevens die nodig zijn om hier uitspraken over te doen en ook over de effectiviteit van de interventies op de lange termijn. • (Klant)tevredenheid en ervaren effectiviteit. Voor de interventies Prezorg en Shantala babymassage is wel geprobeerd procesevaluaties uit te voeren om tevredenheid (Prezorg en Shantala babymassage) en beleving van effect (Shantala babymassage) te meten. Een belangrijke kanttekening daarbij is dat het nog niet is gelukt om een representatieve groep te bereiken met de procesevaluaties (Prezorg n = 12, Shantala babymassage n = 2). Wel zijn er vanuit de literatuur (zie de voetnoten bij Shantala babymassage) aanwijzingen dat de babymassage kan bijdragen aan een beter contact tussen moeder en kind. Zowel docenten als deelnemers van Shantala babymassage zijn van mening dat de interventie ertoe bijdraagt dat moeders zich minder onzeker voelen, massagetechnieken leren beheersen, signalen die de baby geeft beter herkennen, en een beter contact hebben met hun kind. Ook heeft men de indruk dat de baby rustiger wordt van de massage. • De interventies Stevig ouderschap en Kortdurende Video Hometraining wijken enigszins af van de andere interventies als wordt gekeken naar de aansluiting tussen gestelde doelen en behaalde resultaten. Zo is in het OKé-onderzoek vastgesteld dat de interventie Stevig ouderschap bij 52% van de gezinnen heeft geleid tot aanvullende zorg binnen het gezin. Dit wordt beschouwd als een aanwijzing dat ouders zich door de interventie beter laten motiveren tot het aanvaarden van hulp. Ook is deze interventie in het verleden al onderworpen aan wetenschappelijk onderzoek waarbij is aangetoond dat de interventie de kans op ernstige opvoedproblematiek aanzienlijk vermindert en dat het kind als gevolg van de huisbezoeken beter functioneert op fysiek en psycho-sociaal vlak. Ook naar de interventie Kortdurende Video Hometraining is in het verleden al onderzoek gedaan. Daarin werd een gunstig effect gevonden op het herkennen van signalen van het kind door de ouder en op de hechting tussen ouder en kind. Omdat het model van de interventie Stevig ouderschap op gedegen wijze is vertaald naar een praktische uitvoering, bestaand onderzoek aannemelijk maakt dat de interventie het risico op opvoedproblemen bij de doelgroep verkleint, de indicatie helder is en de kwaliteitsbewaking goed is, krijgt deze interventie als enige het oordeel ‘kansrijk’. EINDRAPPORT TOETSING INTERVENTIES CJG JULI 2014

9

3.2

Conclusies en aanbevelingen

3.2.1 Algemene conclusies en aanbevelingen voor de gezamenlijke interventies Conclusies 1. Bij drie van de vijf interventies (op Stevig ouderschap en Shantala babymassage na) zijn de indicatiecriteria voor deelname aan de interventies niet duidelijk omschreven. Daardoor kan TIJ niet nagaan of met de interventie ook de groep bereikt wordt die het meest gebaat is bij de interventie. Daarbij wordt opgemerkt dat de doelgroepomschrijving van Shantala babymassage vrij ruim is. 2. De doelen en subdoelen van de verschillende interventies zijn in veel gevallen niet meetbaar geformuleerd. Althans, niet duidelijk is hoe men kan meten of de doelen worden/ zijn behaald. 3. Met de vorige conclusie hangt samen dat er nog ruimte is voor het CJG om de registratie door te ontwikkelen op een manier waarmee kan bepaald of doelen worden behaald en of de resultaten duurzaam zijn. 4. Positief is dat alle interventies op zijn minst gebruikmaken van elementen die bewezen effectief zijn; één interventie gebruikt methoden die in zijn geheel zijn onderzocht en effectief zijn bevonden. Aanbevelingen Breng de omvang en kenmerken van de doelgroep scherper in kaart en breng gradaties aan in de zwaarte van problematiek zodat op basis van het beperkte budget een geschikte afweging kan worden gemaakt aan welke (sub)groep de interventie het eerst moet worden aangeboden. Zorg voor een meer expliciete en eenduidige formulering van de indicatiecriteria (en contra-indicaties) voor deelname aan de interventies. Maak bij de screening gebruik van goede instrumenten zodat indicatie niet afhangt van de persoonlijke afweging van de professional maar uniform gebeurt. De context waarin de interventie is uitgevoerd, heeft effect op het resultaat. Het is dus niet voldoende om er zonder meer vanuit te gaan dat een eerder bewezen interventie ook ‘hier’ en ‘in de toekomst’ het gewenste resultaat zal opleveren. Lokale en langdurige monitoring is belangrijk. Hiervoor is het belangrijk om meetbare doelen en prestatie-indicatoren te beschrijven en resultaten over langere tijd (uniform) te registreren. Resterende vragen voor de opvolging Voor de vijf getoetste interventies is niet helemaal duidelijk hoe die zich precies tot elkaar verhouden en of het CJG de onderlinge relaties ergens beschrijft. Welke interventies sluiten elkaar uit en waarom? Welke interventies kunnen naast elkaar of opvolgend worden ingezet? Een uitzondering hierop is Shantala babymassage. Veelal worden ouders door de Prezorg-verpleegkundige aangemeld. De commissie heeft hier echter geen onderzoek naar gedaan en legt daarom deze vragen voor aan het CJG.

10


3.2.2 Samenvatting conclusies en aanbevelingen voor de afzonderlijke interventies Deze paragraaf bevat de voornaamste conclusies en aanbevelingen voor elke getoetste interventie afzonderlijk (en zijn aanvullend op de algemene conclusies en aanbevelingen). De volledige beschrijvingen en aanvullende conclusies en aanbevelingen zijn uiteraard te vinden in de delen B van de hoofdstukken 4 tot en met 8.

1.

Prenataal Huisbezoek > een interventie ter verbetering

Conclusies • Het is onduidelijk waarom Prenatale Huisbezoeken (PHB) alleen in de regio worden ingezet en niet in Rotterdam. • Ondanks dat PHB wel bewezen effectieve elementen bevat, is de theoretische onderbouwing van de methode (waarom de afzonderlijke activiteiten bijdragen aan de gestelde doelen) te beperkt. • Het is niet duidelijk of de interventie wel voldoende bekend is bij verwijzers en of zij voldoende in staat zijn om te beoordelen of de zwangere in aanmerking komt voor de interventie. • Positief is dat de interventie door geïnstrueerde en opgeleide professionals wordt uitgevoerd. Aanbevelingen • Hoewel de interventie bewezen effectieve elementen bevat, is het wenselijk sterker te onderbouwen waarom met de uitvoering van het PHB de gestelde doelen kunnen worden behaald (waarom de methode effectief is). • Het is aan te raden om PHB meer onder de aandacht te brengen van de verwijzers zodat zij het product goed kennen en weten wanneer zij wel/niet moeten doorverwijzen. • Bekijk of aansluiting mogelijk is met het vervolgtraject “Klaar voor een Kind” (Consortium en Zwangerschap en geboorte Zuid-West Nederland) dat een risicosignaleringsinstrument ontwikkelt en daar zorgpaden aan verbindt.

2.

Prezorg > een interventie ter verbetering

Conclusies • Het is onduidelijk waarom Prezorg alleen in Rotterdam wordt ingezet en niet in de regio. • Prezorg wordt niet aangeboden aan anderstaligen om de reden dat het inzetten van tolken te duur zou zijn. Alternatieven om bijvoorbeeld anderstalige verpleegkundigen te werven, lijken niet te zijn overwogen. • Een groot deel van de doelgroep wordt niet bereikt. Dit komt onder meer doordat signalering niet (of te laat) plaatsvindt en omdat sommige vrouwen hulp weigeren. • Het ontbreekt aan een beschrijving van het CJG over hoe zij eerder kan signaleren en hoe zij ervoor zorgt dat moeders die tot de risicogroep behoren niet uit beeld verdwijnen. Het gaat gemiddeld om meer dan de helft van de doelgroep die jaarlijks in aanmerking komt voor Prezorg en dit niet krijgt. • Er is sprake van ecologische validiteit van deze interventie5, Prezorg 2.0. Aanbevelingen • Prezorg onderscheidt zich van de reguliere huisbezoeken door de mate van risico die deze moeders lopen. Het is daarom des te belangrijker dat deze groep niet belemmerd wordt in haar deelname aan Prezorg. De methodiekbeschrijving zou moeten worden aangevuld met manieren waarop aanstaande moeders die geen Prezorg krijgen maar dit wel nodig hebben, toch kunnen worden bereikt (de anderstaligen, de vrouwen die weigeren of laat in hun zwangerschap worden gesignaleerd).

5

De interventie wordt uitgevoerd zoals bedoeld en is generaliseerbaar naar andere situaties.


11

• Ook beperkingen in het budget zorgen ervoor dat het bereik beperkt is/blijft. Er zou gekeken moeten worden of het budget kan worden uitgebreid. Er komen jaarlijks gemiddeld 350 moeders in aanmerking, terwijl er geld is voor maximaal 150 moeders. Met de gemeente kan afgesproken worden om de subsidie achteraf te verrekenen zodat er geen beperking is op deelname voor deze risicogroep. • Gelet op de mate van risico van deze doelgroep, wordt aanbevolen om de samenwerking tussen verloskundigen en CJG-medewerkers aan te scherpen. Deze samenwerking moet bijdragen aan een situatie waarbij deze doelgroep in probleemgevallen ten allen tijde geholpen kan worden. Binnen Prezorg krijgen moeders nu alleen begeleiding tijdens kantooruren. • De werkwijze van het laatste huisbezoek (afronding of eventuele doorverwijzing) dient verder uitgewerkt te worden (wanneer wordt jeugdhulp betrokken etc.). Dit geldt voor zowel de moeders met indicatie als voor de moeders met een contra indicatie.

3.

Shantala babymassage > een interventie ter verbetering

Conclusies • Hoewel er zeker op basis van de literatuur aanwijzingen zijn dat deze interventie een positieve invloed kan hebben op de hechting tussen ouder en kind, wordt dit van uit dit concrete project niet onderbouwd door de vastgelegde resultaten. Aanbevelingen • Bij het uitvoeren van een procesevaluatie is het essentieel dat de respons van de ouders en docenten verbetert. • De opleiding heeft op het gebied van na- en bijscholing een vrijblijvend karakter. Zowel dit punt als de accreditatie van de opleiding verdient verbetering.

4.

Stevig ouderschap > een kansrijke interventie

Conclusies • Er is door het CJG op gedegen wijze gewerkt aan de introductie, de herziening en de kwaliteitsbewaking van de interventie. Er is veel aandacht voor kwaliteitsbewaking en training. • Het is niet duidelijk of en hoe de interventie specifiek geschikt is gemaakt voor allochtone ouders. Aanbevelingen • De interventie zou gebaat zijn bij een duidelijke omschrijving hoe gezinnen -waar de interventie is uitgevoerd of niet (volledig) kon worden uitgevoerd- nog enige tijd worden gevolgd.

5.

Video Hometraining > een interventie ter verbetering

Conclusies De interventie wordt uitgevoerd zoals bedoeld, de video-hometrainers zijn gecertificeerd door de methodiekeigenaar (en erkend opleidingsinstituut) AIT . Aanbevelingen: • Laat het aantal huisbezoeken en opnamen afhangen van de vorderingen die ouder en kind maken (zie opmerking van het CJG hierover op pagina 79). • Leg enige tijd na het afsluiten van de training (bijvoorbeeld een jaar daarna) nog een keer een huisbezoek af om te kijken hoe het met het gezin gaat en of de veranderingen blijvend zijn (zie opmerking van het CJG hierover op pagina 79).

12


4 Prenataal Huisbezoek (PHB)

Deel A: Beschrijving interventie Het CJG voert het PHB uit in opdracht van en gefinancierd door een aantal regiogemeenten. In februari is enkele regiogemeenten gevraagd om reactie op de beschrijving in deel A vanuit het opdrachtgeverschap. De reacties van enkele gemeenten staan in de bijlage bij dit deel A.

1 Interventiegegevens Naam interventie

Prenatale huisbezoeken

Naam opdrachtgever

Gemeenten Barendrecht, Ridderkerk, Vlaardingen, Schiedam, Maassluis, Brielle, Lansingerland, Albrandswaard, Krimpen aan de IJssel, Bernisse, Hellevoetsluis, Spijkenisse en Westvoorne

Naam uitvoerder

CJG Rijnmond

Periode uitvoering

2011 tot en met heden

2

Beschrijving interventie

2.1 Aanleiding Vaak is in kwetsbare gezinnen sprake van enkele of meerdere omstandigheden (risicofactoren): een lage sociaal-economische status, werkloosheid, schulden, alcohol- en drugsverslaving, slechte hygiënische omstandigheden, huiselijk geweld, grote gezinnen, een-ouder-gezinnen, psychiatrische problematiek. Op basis van deze problematiek zijn de instroomcriteria voor het PHB geformuleerd (par.2.3.). Al voor de geboorte spelen veel aspecten een rol bij de groei en ontwikkeling van een kind. Ouders van kinderen in kwetsbare groepen zijn vaak onvoldoende op de hoogte van de invloed die verschillende factoren kunnen hebben op hun (ongeboren) kind. Prenatale huisbezoeken bieden een mogelijkheid tot het tijdig signaleren van deze problematiek, waardoor al in een vroeg stadium geïntervenieerd kan worden. EINDRAPPORT TOETSING INTERVENTIES CJG JULI 2014

13

Uit de Signalementstudie zwangerschap en geboorte (2010) van het Erasmus MC (in opdracht van ZonMw in verband met het relatief hoge Nederlandse sterftecijfer in de perinatale fase), blijkt dat met name in de grote steden sprake is van risicocumulatie (patiëntgebonden risicofactoren), denk aan: levensstijl, sociaal-economische status (opleiding, inkomen, woonsituatie), niet westerse achtergrond, niet vroeg in de zwangerschap een verloskundige bezoeken. Ook zijn er in deze studie zorgen rondom ons zorgsysteem zoals de tijdige selectie van risicozwangerschappen. Vroegtijdige vormen van begeleiding zijn (kosten)effectiever dan die welke op latere leeftijd worden ingezet (o.a. Tremblay & Japel, 2003). Ouders blijken in de zwangerschap extra gevoelig voor leefstijl- en gedragsverandering met het oog op het ongeboren kind (Mincy, 2005). Interventies vroeg in de ontwikkeling van het kind en vroeg in een proces van probleemontwikkeling, kunnen daarom preventief werken en langdurig gezondheidswinst voor gezinnen opleveren. Wereldwijd bestaat consensus over de noodzaak van vroeg ingrijpen boven interventies op latere leeftijd. Het rendement van vroegtijdige investeringen in het opvoeden en opgroeien, is groter dan latere investeringen, zie figuur (Carneiro & Heckman, 2003). Preventieve programma’s in de vroege levensfase (horizontale lijn) leveren meer op dan programma’s in de schoolleeftijd, of de periode daarna.

Vroeg beginnen: tijdige preventie levert veel winst Kosten-baten verhouding in termen van sociaal kapitaal

Voorschoolse programma’s

Kosten Investeringen

Schoolopleiding r

Arbeidstraining

Voorschoolse periode 0

School

Na school Leeftijd

Vroeg interveniëren kunnen de volgende zaken positief beïnvloeden6. • kosten in het speciaal onderwijs en schoolbegeleiding; • criminaliteit met lagere uitgaven voor politie en justitie; • herstelkosten van schade (materieel en immaterieel) voor burgers door jeugdcriminaliteit; • medische kosten vanwege de behandeling van de gevolgen van kindermishandeling en een afname van mishandelingen en verwaarlozing; • uitkeringen voor invaliditeit en werkloosheid; • inkomen door hogere arbeidsparticipatie; • opleidingsgraad; • kwaliteit van leven. De regiogemeenten kiezen tot nu toe voor het PHB. Prezorg en Voorzorg zijn afgevallen. Deze interventies zijn duurder en gericht op de zwaardere doelgroepen. Inmiddels gaan regiogemeenten vaker vragen aan het CJG welke interventies in hun gebied nodig zouden zijn en het meest geschikt. 6

14

Prinsen en van Dam (2013). Investeren in opvoeden en opgroeien loont.


De interventie PHB is grotendeels zelf ontwikkeld en beschreven. Elementen uit Prezorg zijn in het PHB opgenomen en er is gebruik gemaakt van informatiemateriaal dat landelijk beschikbaar is. 2.2 Doel Het doel van prenatale huisbezoeken is indien nodig ondersteuning bieden of hulp inschakelen zodat een gezonde ontwikkeling van het ongeboren kind wordt bevorderd en het ontstaan van gezondheids- en ontwikkelingsrisico’s voor het kind wordt beperkt. De aanstaande ouder(s) kunnen na afloop van de huisbezoeken van de jeugdverpleegkundige beter omgaan met de zwangerschap en de naderende geboorte, hun zelfredzaamheid is verbeterd en zij zijn waar nodig ondersteund in hun hulpvraag. Doelstellingen zijn verder, dat de jeugdverpleegkundige: • ouders bevestigt en versterkt in hun eigen kracht als opvoeder; • ouders ondersteunt bij de regie bij het opgroeien en opvoeden van hun kind; • vroegtijdig knelpunten en/of mogelijke risico’s in de ontwikkeling en/ of opvoeding van het kind signaleert; • de groei en ontwikkeling van kinderen bevordert; • zo nodig tijdig benodigde hulp inzet; • werkt van uit 1 gezin 1 plan, in het geval van meerdere betrokken hulpverleners. De tussendoelen zijn niet (goed) meetbaar. Het wel of niet halen van de doelen, zou kunnen worden afgeleid uit de verslaglegging en registratie van het PHB door de afzonderlijke jeugdverpleegkundigen. Maar deze rapportages zijn niet gestandaardiseerd, daar kunnen geen dwarsdoorsneden van worden gemaakt en de verslagen staan niet in een centraal CJG-systeem. Er zijn geen targets (meetbare criteria) geformuleerd. In het productenboek van het CJG staat dat door (na afloop van een of meerdere) PHB’s, moeders goed zijn voorbereid op de komst van hun kind. Niet omschreven is wanneer het CJG concludeert dat een moeder goed is voorbereid op de komst van haar kind. 2.3 Doelgroep Alle aanstaande ouders die tijdens de zwangerschap, in aanvulling op de verloskundige zorg, steun of hulp nodig hebben ter voorbereiding op het ouderschap en de komst van de baby. De opzet, werkwijze, en de instroomcriteria voor de bezoeken zijn globaal in alle gemeenten hetzelfde. Maar er kunnen per gemeente accentverschillen zijn afhankelijk van wat zich voordoet of wat verwacht wordt aan problematiek. De instroomcriteria verschillen in hun aard niet wezenlijk, er zijn geen principiële verschillen, maar ten behoeve van de verwijzers (met name de verloskundigen) is er voor iedere gemeente een aparte lijst met instroomcriteria waarin de accentverschillen per gemeente zijn verwerkt. Een voorbeeld is een huis in Barendrecht voor verstandelijk beperkten. In de instroomlijst staat daar expliciet deze doelgroep genoemd. Voorbeelden van deze lijsten zijn opgevraagd bij het CJG. De opsomming van de instroomcriteria is niet limitatief. Dus als een bepaalde problematiek in een gezin niet op de lijst met instroomcriteria zou staan, dan kunnen er toch huisbezoeken worden afgelegd. Men hoeft ook niet aan meerdere criteria te voldoen, één aspect is al voldoende om in aanmerking te komen. De contraindicaties verschillen overigens niet. Het maakt verder niet uit of het om eerste of volgende zwangerschappen gaat. Er zijn ook geen criteria voor de leeftijd van de moeder, maar uiteraard vindt maatwerk plaats, bijvoorbeeld voor tienermoeders. Er zijn geen grenzen gesteld aan het aantal weken zwangerschap. Circa 80% van de zwangeren heeft het eerste contact met een verloskundige. Daarom vinden de meeste verwijzingen plaats door de verloskundigen. Als iemand onder controle is van een gynaecoloog, vindt verwijzing plaats vanuit het ziekenhuis (medisch maatschappelijk werk). Niet bekend is of de problematiek van de verwijzingen door de ziekenhuizen zwaarder is. EINDRAPPORT TOETSING INTERVENTIES CJG JULI 2014

15

Gemeente

Aantal geboortes per jaar (2011)

Barendrecht

524

Albrandswaard

272

Ridderkerk

428

Schiedam

918

Vlaardingen

778

Maassluis

340

Lansingerland

759

Krimpen a/d IJssel

270

Bernisse

99

Brielle

126

Hellevoetsluis

365

Spijkenisse

696

Westvoorne

86

Circa 20% van de kinderen (landelijk beeld) zou opgroeien in risicovolle situaties, waarvan 5% in zeer ernstige (meervoudig gecompliceerde) bedreigende situaties. Het CJG heeft geen inschatting gemaakt van het aantal zwangeren dat in aanmerking zou kunnen komen voor PHB. Mogelijk (grove schatting) betreft het zo’n 10 % van de zwangeren. De beschikkingen komen tot stand op basis van ervaringen van het CJG in de betreffende gemeente en de wensen van de gemeente. In 2011/2012 zijn de meeste regiogemeenten PHB gaan inkopen bij het CJG. In 2012 heeft het CJG met de gemeenten afgesproken dat vanaf 2013 het CJG bepaalt hoeveel bezoeken per gezin nodig zijn, daar is geen maximum aan verbonden. De bedoeling is, en de praktijk laat dat ook zien, dat in een gezin doorgaans twee, soms drie, en in een enkel geval, vier bezoeken nodig zijn. De gemeenten kopen niet in voor een x-aantal gezinnen maar kopen een x-aantal bezoeken in. De gemeenten geven vooraf geld aan het CJG voor een x-aantal bezoeken, verrekening vindt achteraf plaats. Het CJG houdt twee uur aan per bezoek exclusief reistijd. Het aantal bezoeken is het enige waarover het CJG verantwoording moet afleggen aan de gemeenten. De gemeenten betalen de aantallen bezoeken. Contra-indicaties voor deelname: Onbehandelde psychiatrische problematiek, niet-leerbare moeders of moeders die de Nederlandse taal niet voldoende beheersen. Bij onvoldoende beheersing van de Nederlandse taal wordt nagegaan of hulp van familie of vrienden mogelijk is, of eventueel een tolk. Maar (vooral dat laatste) kost veel tijd en geld. Er zijn geen speciale elementen in het PHB voor zwangeren met een allochtone achtergrond maar CJG-medewerkers hebben kennis van en ervaring met andere culturen. Het hebben van een licht verstandelijke beperking (LVB) is geen contra-indicatie. Niet-leerbaar is iemand die helemaal niet kan lezen of schrijven of die niets kan onthouden. In zo’n geval is sowieso andere, intensieve en voortdurende begeleiding van de moeder nodig. Niet bekend is hoe vaak welke contra-indicaties van toepassing zijn.

16


Als iemand geen PHB krijgt aangeboden vanwege de contra-indicaties, wordt men (meestal door de jeugdverpleegkundige en soms door de verloskundige) doorverwezen naar instanties die de problematiek wel aan kunnen. 2.4 Aanpak en materiaal De volgende fasen worden onderscheiden: 1. signalering door verloskundige of andere zorgverlener, bespreken met aanstaande ouders; 2. verzoek prenatale huisbezoeken; 3. eerste, tweede en derde prenataal huisbezoek; 4. eventueel volgende prenatale huisbezoek(en) en overdracht naar JGZ regulier. Zie verder het werkproces in 2.5. Uit recent onderzoek van TNO (Vink, 2013) dat is uitgevoerd in het kader van het programma ’Vernieuwing uitvoeringspraktijk jeugdgezondheidszorg´ blijken prenatale huisbezoeken een goed concept te zijn. Prenatale huisbezoeken worden gewaardeerd door aanstaande ouders, verloskundigen, kraamverzorgenden en jeugdverpleegkundigen. Ouders voelen zich beter voorbereid op het ouderschap en hebben baat bij adviezen, voorlichting en hulp. Prenatale huisbezoeken nemen (psychosociale) zorg weg bij de verloskundige en helpen bij het inschatten van de thuissituatie en de hulpbehoefte of –noodzaak. De huisbezoeken worden gezien als aanvullend op de verloskundige zorg die hoofdzakelijk gericht is op een gezonde zwangerschap en bevalling. Door waar nodig de JGZ al prenataal in te zetten, wordt de verloskundige zorg “meer totaal”. Uit dit onderzoek blijkt ook dat de belangrijkste bevorderende factoren bij implementatie van prenatale huisbezoeken zijn: • de voordelen van de interventie voor de gebruiker (zowel jeugdverpleegkundige als in mindere mate- de verloskundige), • de zichtbaarheid van de uitkomsten, • de relevantie voor de cliënt, • de verwachte medewerking en tevredenheid van de cliënt (vanuit het perspectief van de jeugdverpleegkundige), • het werken met coördinatoren en • voldoende financiering. Jeugdverpleegkundigen zijn enthousiast over de mogelijkheid om ook prenataal te kunnen werken. Zij zijn preventiewerkers en het is dan ook begrijpelijk dat alleen al het feit dat zij vroeger in het leven van kinderen er bij kunnen zijn als zinvol ervaren wordt. Zij zien in hun postnatale werk dagelijks de gevolgen in situaties waarbij eerder ingrijpen voor kinderen en ouders leed had kunnen voorkomen. Voor de meeste jeugdverpleegkundigen is dit “echt preventief werken” en zij kunnen ook continuïteit na de geboorte bieden. Zij zijn de schakel tussen de prenatale zorg van de verloskundige en de postnatale JGZ. De aanpak bij het PHB is het afleggen van een of meerdere huisbezoeken waarin de hulpvraag van ouders wordt geïnventariseerd. Vervolgens wordt zonodig geïntervenieerd door de verpleegkundige. Op deze manier wordt samen met de ouders toegewerkt naar het beoogde doel. 2.5 Organisatie De prenatale huisbezoeken worden aangeboden zolang de gemeenten aangeven deze te financieren. Verpleegkundigen die prenatale huisbezoeken uitvoeren, zijn ervaren hbo-verpleegkundigen die ook werkzaam zijn als verpleegkundige op het consultatiebureau. Zij hebben de opleiding Stevig Ouderschap gevolgd en/of extra cursussen gevolgd, namelijk: kindermishandeling, huiselijk geweld, afnemen anamnese, Shaken baby, stoppen met roken van Stimetic en borderline scholing. De jeugdverpleegkundigen werken per gemeente en kennen daarvan de sociale kaart. Zij vallen direct onder de manager van de desbetreffende CJG locatie. Er zijn intake-formulieren, waarop gegevens worden ingevuld over draagkracht en draaglast (zie bijlage 1). De ZRM wordt voor de moeder/ouders niet gebruikt.


17

De capaciteit van het aantal prenatale huisbezoeken verschilt per gemeente. Hieronder staat het aantal beschikte prenatale huisbezoeken per gemeente genoemd.

Gemeente

Aantal bezoeken beschikt

Barendrecht

20

Albrandswaard

24

Ridderkerk

12

Schiedam

47

Vlaardingen

40

Maassluis

17

Lansingerland

15

Krimpen a/d IJssel

60

Bernisse

6

Brielle

10

Hellevoetsluis

5

Spijkenisse

32

Westvoorne

2

De volgende fasen worden onderscheiden in het werkproces: 1. signalering door verloskundige of andere zorgverlener, bespreken met aanstaande ouders 2. verzoek prenatale huisbezoeken 3. eerste prenatale huisbezoek en 4. eventueel volgende prenatale huisbezoek(en). Overdracht naar JGZ regulier.

1.

Signalering door een verloskundige of andere zorgverlener

De verloskundige of andere zorgverlener: • signaleert aan de hand van de afgesproken criteria en/of signaleringsinstrument; • deelt met de aanstaande ouders(s) de zorg om het ongeboren kind; • stemt met de ouder(s) af of de zorg gedeeld wordt; • bespreekt de continuïteit van zorg rondom zwangerschap en in het gezin; • biedt de mogelijkheid voor een prenataal huisbezoek van de jeugdverpleegkundige aan; • vult samen met de ouder(s) het aanvraagformulier prenataal huisbezoek door de jeugdverpleegkundige in; • registreert in eigen dossier de actie; • vraagt tijdens een volgend contact na of huisbezoek heeft plaats gevonden en wat de afspraken zijn; • ontvangt van de jeugdverpleegkundige een schriftelijke terugrapportage of huisbezoek heeft plaats gevonden of er vervolgacties en of vervolgafspraken zijn; • vermeldt bij verwijzing naar de tweede lijn of terugverwijzing naar de eerste lijn, het contact met de JGZ.

18


2.

Verzoek prenatale huisbezoeken

Bij binnenkomst van een aanmeldingsformulier wordt de aanstaande ouder toegewezen aan een jeugdverpleegkundige van het consultatiebureau, die in beginsel na de geboorte ook contact met het gezin heeft. Deze verpleegkundige neemt contact op met de aanstaande ouder(s). Met verloskundigen en gynaecologen wordt afgesproken dat aan de jeugdverpleegkundige die bij dit kind prenatale huisbezoeken heeft gebracht, wordt doorgegeven dat het kind is geboren.

3.

Eerste prenatale huisbezoek

De prenatale huisbezoeken worden uitgevoerd door de jeugdverpleegkundige, bij voorkeur de jeugdverpleegkundige die de ouders na de geboorte bij het consultatiebureau zullen ontmoeten. Het aanbod is laagdrempelig waarbij het nadrukkelijk gaat om de ‘lichtere’, enkelvoudige problematiek. Bij zwaardere problematiek leidt de jeugdverpleegkundige toe naar specifiekere vormen van hulpverlening. Het prenatale huisbezoek wordt zo vroeg mogelijk uitgevoerd. Dit om voldoende ruimte te hebben eventuele hulp tijdig te organiseren. Indien nodig kan de jeugdverpleegkundige meerdere bezoeken aan dezelfde ouder(s) brengen. De jeugdverpleegkundige: • neemt na ontvangst van het aanvraagformulier contact op met de ouder; • plant en voert huisbezoek uit; • voert afspraken uit; • rapporteert schriftelijk terug aan de verwijzer (de terugkoppeling gebeurt na het eerste huisbezoek en na het laatste bezoek); • registreert de afspraken in een eigen verslag, niet in een centraal CJG-systeem; als het kind is geboren, wordt er een samenvatting van de geleverde zorg gerapporteerd in het JGZ kind dossier; • onderhoudt contact met gezin, de afspraken met de ouders worden mondeling gemaakt en in overleg bepaald. Tijdens het huisbezoek probeert de jeugdverpleegkundige samen met de aanstaande ouder(s) inzicht te krijgen in de problematiek en de draaglast/draagkracht. Een vertrouwensrelatie vanuit de zorg voor het kind is daarbij belangrijk. Het is een taak van de jeugdverpleegkundige om ouder(s) te motiveren en samen met hen een doel te formuleren. Zij kan in overleg met de ouders ondersteuning bieden of hulp inschakelen. Tijdens het eerste prenataal huisbezoek kunnen onderstaande onderwerpen aan de orde komen, mede afhankelijk van de signalering door de verloskundige en de wensen van aanstaande ouder(s): a) Algemeen • kennismaken • doel begeleiding (prenataal) • vragen beantwoorden Aandachtspunten: • uitgangspunt is reden van verwijzing • in kaart brengen risico- en beschermende factoren b) Psychosociale aspecten • hoe ervaren de ouder(s)(en indien relevant de grootouders) de zwangerschap? • welke verwachtingen hebben de ouder(s) ten aanzien van verloop zwangerschap, bevalling en kraamperiode? • hoe was de jeugd van ouders? Aandachtspunten: • invloed van stress op zwangerschap en groei van de baby. Er is prenataal ook speciale aandacht voor de sensitiviteit van de moeder (en of die bevorderd


19

moet / kan worden) en de mogelijkheden van hechting – straks - tussen moeder en het (ongeboren) kind. c) Gezondheid • lichamelijke gevolgen zwangerschap • voedingsstoffen die de moeder nodig heeft • slapen /rust • gebruik van genotmiddelen Aandachtspunten: • invloed voeding van de aanstaande moeder op kind • borst- en/of flesvoeding • (passief) roken van de aanstaande ouder(s) • bij alcohol en/of drugsverslaving verwijzen naar specifieke hulpverleningsinstanties • zo nodig verwijzing verloskundige, huisarts of gynaecoloog en/of andere disciplines d) Sociaal netwerk • steun van partner, familie en/of vrienden Aandachtspunten: • ondersteunen bij opbouw sociaal netwerk • verwijzen evt. naar jonge moederproject, MIM (Moeders Informeren Moeders), Team Thuisbegeleiding of Home-Start. • aanmelding cursus voor aanstaande ouders e) Toekomst • studie en/of werk • zwangerschaps-/ouderschapsverlof • kinderopvang • erkenning van het (ongeboren) kind (liefst voor de bevalling) bij ongetrouwde zwangere f) Overig • kraamzorg/thuiszorg/kraampakket • thuisbevalling/ziekenhuisbevalling/geboortekliniek • huisvesting • financiën Aandachtspunten: • zo nodig ondersteuning bij aanvraag kraamzorg • babyuitzet/inrichting babykamer (veiligheid), woonomstandigheden • ouder(s) wijzen op mogelijkheid bezoek verloskamers in ziekenhuis • zo nodig verwijzing naar maatschappelijk werk • bespreken van (reële) woningeisen van de jonge moeder. Prenataal worden – zo nodig en indien van toepassing – door de jeugdverpleegkundige afspraken met derden gemaakt en vastgelegd, over school, stage, werk, schuldsanering, kinderopvang, etc. Bijvoorbeeld via de gemeenten, werkpleinen, scholen/opleidingsinstituten, of ouders doen dat zelf. g) Afsluiting • afspraak eventuele volgende bezoek face to face (het zijn altijd huisbezoeken, geen afspraken op locatie of telefonisch of per mail, tenzij er kleine dingetjes zijn te bespreken); • bespreken doelstellingen/opdrachten aanstaande ouder(s)/jeugdverpleegkundige voor vervolgbezoek; • indien van toepassing: mogelijkheid bespreken van het interventietraject ‘Stevig ouderschap’; • indien geen vervolgafspraak: afspreken wanneer de aanstaande ouder(s) na de bevalling contact opneemt met het consultatiebureau; • het heeft de voorkeur dat degene die de prenatale huisbezoeken heeft uitgevoerd ook het zuigelingenhuisbezoek bij dit gezin doet; • maak gebruik van de ‘Groeigids’ voor doelen/afspraken en je bereikbaarheid.

20


Rapportage: Verslaglegging vindt eerst plaats op papier. De informatie wordt bewaard op achternaam van de moeder in een afgesloten dossierkast. Op een lijst worden de uitgerekende datum en naam van moeder genoteerd. Na de geboorte van het kind (alle geboorten worden gemeld bij het CJG) wordt de registratie (samenvatting) van dit bezoek of deze bezoeken, overgenomen in Kidos onder de actie: ‘’samenvatting prenatale zorg’’ (met daarin de aanleiding voor het PHB, en de afspraken die zijn gemaakt). Dezelfde verpleegkundige die de prenatale huisbezoeken heeft aangeboden, zal – in principe - ook de reguliere JGZ-zorg voor haar rekening nemen. Er wordt teruggekoppeld naar de aanmelder na het eerste huisbezoek en na afronding van het laatste bezoek. De aanmelder (doorgaans de verloskundige) zorgt dat de kraamzorg wordt geïnformeerd. De verloskundige is verantwoordelijk voor het kraambed tot de 10e dag na de geboorte. Daarna vindt overdracht aan het CJG plaats.

4.

Eventuele volgende prenatale huisbezoek(en)

Tijdens een tweede en volgend prenataal huisbezoek komen de volgende onderwerpen aan bod: • bespreken periode sinds laatste prenatale huisbezoek, vragen van aanstaande ouder(s) • bespreken doelstelling/opdrachten aanstaande ouder(s)/jeugdverpleegkundige • afspraak eventuele volgende bezoek • indien geen vervolgafspraak: afspreken wanneer de aanstaande ouder(s) na de bevalling contact opneemt met het consultatiebureau • bij een aanstaande moeder van een eerste kind kan MIM of andere opvoeding ondersteunende programma’s ook prenataal aangeboden worden (afhankelijk van wat in de gemeente afgesproken is) De verpleegkundigen die de prenatale huisbezoeken aanbieden, worden op productie gestuurd door de CJG-manager waar de verpleegkundige werkzaam is. Inhoudelijk adviseert de inhoudelijke staf. De inhoudelijke staf zorgt voor informatiebijeenkomsten, bijscholingen en supervisiebijeenkomsten. De procesbeschrijving van de interventie is gestroomlijnd voor CJG Rijnmond en komt in het Handboek op Intranet te staan. Tevens is CJG Rijnmond HKZ gecertificeerd en zijn binnen de organisatie een medezeggenschapsraad, een klantenpanel en ondernemingsraad actief. De cliënttevredenheid bij het PHB wordt niet bepaald. Er zijn factsheets met informatie over het PHB voor moeders en verwijzers. Verder is er geen communicatiemateriaal. 2.6 Projectbewaking De enige prestatie-indicatoren die de gemeenten van het CJG vraagt, zijn de afgeronde aantal prenatale huisbezoeken. Er zijn geen afspraken gemaakt over de evaluatie van de resultaten. De interventie wordt niet (periodiek) geëvalueerd. Het CJG rapporteert niet aan de gemeenten over de instroom, het aantal bezoeken per gezin, de inhoud, uitkomsten en het vervolg van de bezoeken. Er wordt regelmatig in de regio overleg gevoerd (bijvoorbeeld het Geboorteplatform) met de beroepsgroep verloskundigen en gynaecologen en andere mogelijke verwijzers, over vroegsignalering, indicaties, procedure van verwijzing en verdere samenwerking.Er ligt een dringend advies landelijk dat de verloskundige prenataal een huisbezoek aflegt. Niet alleen door de kraamzorg maar door de verloskundige zelf. Dan kan de verloskundige beter signaleren voor de noodzaak van het PHB en doorverwijzen naar het CJG.

3

Indicatie kosten

Prenatale huisbezoeken worden gefinancierd door de gemeenten. De productprijs van één prenataal huisbezoek is € 141,05 (en dat is gebaseerd op inzet van twee uur per huisbezoek door een jeugdverpleegkundige exclusief reistijd). Dit bedrag EINDRAPPORT TOETSING INTERVENTIES CJG JULI 2014

21

wordt vermenigvuldigd met het aantal begrote huisbezoeken en per kalenderjaar gesubsidieerd. Er zijn geen afspraken gemaakt met de gemeenten hoeveel bezoeken per gezin minimaal en maximaal worden gebracht door CJG. Achteraf vindt verrekening plaats.

4 Resultaten 4.1 Bereik Omvang doelgroep: alle zwangeren (of geboorten) in gemeente x, zwangeren die in aanmerking komen voor PHB (die voldoen aan de indicatie), geïndiceerde zwangeren die daadwerkelijk één of meerdere PHB’s hebben gekregen. Deze gegevens worden niet geregistreerd. Totaal in de bovengenoemde gemeenten zijn er 290 prenatale huisbezoeken begroot en zijn er 248 huisbezoeken (tot november 2013) afgelegd. Het verschil tussen de begrote huisbezoeken en de daadwerkelijk gerealiseerde huisbezoeken is niet erg groot. De meting is tot november en voor de maand december zullen er nog een aantal daadwerkelijk gerealiseerde huisbezoeken bij komen. Als de aantallen afgesproken bezoeken niet worden gehaald, kan dat te maken hebben met de onbekendheid van verloskundigen met het aanbod PHB. 4.2 Uitval Niet bekend is of zwangeren halverwege een bezoek of na een (vervolg)bezoek, verdere deelname aan het PHB weigeren. Het beeld is dat dat niet gebeurt. Als de moeder vindt dat het doel is bereikt, stopt het CJG. Uiteraard probeert het CJG de moeder te overtuigen om door te gaan met de acties en zal nog een bezoek proberen af te spreken. Er is ook geen ervaring met de situatie dat cliënten afspraken niet na (blijven) komen. De jeugdverpleegkundige zal proberen de moeder te motiveren. Voor uitval is geen procedure: wanneer wordt een dossier negatief afgesloten, hoe gaat dat in zijn werk, waar wordt dat geregistreerd en waar wordt de cliënt dan naar verwezen? 4.3 Output Gemeente

Aantal bezoeken beschikt

Aantal uitgevoerd t/m nov 2013

Barendrecht

20

12

Albrandswaard

24

0

Ridderkerk

12

19

Schiedam

47

82

Vlaardingen

40

40

Maassluis

17

19

Lansingerland

15

1

Krimpen a/d IJssel

60

65

6

0

10

4

5

3

Spijkenisse

32

3

Westvoorne

2

0

Bernisse Brielle Hellevoetsluis

22


De verschillen per gemeente zijn verklaarbaar omdat het aanbieden en de start van de PHB-en in hetzelfde jaar hebben plaatsgevonden. In sommige gemeenten moet het PHB nog beter ingebed worden bij de verwijzers zodat er meer aanmeldingen komen. 4.4 Outcome Er zijn geen gegevens bekend over de uitkomsten (resultaten) van de huisbezoeken. Er zijn geen gegevens bekend over de mate waarin door de huisbezoeken de problematiek is verminderd. Er zijn geen harde cijfers bekend over de lange termijn effecten van de huisbezoeken. Uit ander onderzoek is wel een en ander bekend. Prenatale ondersteuning van kwetsbare (aanstaande) gezinnen levert zeer waarschijnlijk gezondheidswinst op (zie ook; Felitti, 1998; Olds, 1997) en is mogelijk ook kosteneffectief doordat grotere schade die anders waarschijnlijk pas (ver) na de geboorte wordt gesignaleerd, voorkomen wordt (R. Vink 2013, evaluatie PHB TNO). 4.5 Neveneffecten Onbekend is of de huisbezoeken positieve of negatieve bijwerkingen hebben. Bronmateriaal • Hermanns J, Schrijvers G en Öry F (2005). Helpen bij opgroeien en opvoeden: eerder, sneller en beter. Een advies over vroegtijdige signalering en interventies bij opvoeden opgroeiproblemen. Woerden: Inventgroep. • Vink R, Sleuwen B Van, Boere-Boonenkamp M. Evaluatie prenatale huisbezoeken JGZ. Leiden: TNO 2013. • Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte (2010) Een goed begin, veilige zorg rond zwangerschap en geboorte. Advies Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte. • Veere van der CN, Bos AF (2007). Gebruik van SSR’s gedurende de zwangerschap en mogelijke consequenties voor de ontwikkeling van het kind. NTvG 151, 2873-2874. • Wal MF van der, Van Eijsden M, Bonsel GJ (2007). Stress and emotional problems during pregnancy and excessive infant crying. Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics 2007; 28: 431-7. De gegevensverstrekker Dit formulier is ingevuld door: Lianne Blaas Dit formulier is ingevuld op: 30 december 2013 en afgerond eind januari 2014. Bereikbaarheidsgegevens: CJG Rijnmond, Westblaak 171 Rotterdam, 010-4444600


23

Bijlage 1: Prenataal Huisbezoek Formulier kennismaking en selectie

A.

Registratiegegevens

Behandelend prenataal huisbezoek verpleegkundige Cliënt gegevens Aanmeldnummer BSN nummer moeder Gemeente

Aanmeldingsgegevens Datum aanmelding Voornaam cliënt / achternaam Geboortedatum cliënt Leeftijd cliënt bij aanmelding Adres cliënt Postcode Woonplaats Telefoonnummer thuis Telefoonnummer mobiel Eerste kind A terme Aantal weken zwanger bij aanmelding Aanmelder Naam organisatie/ gemeente Telefoonnummer aanmelder Mailadres aanmelder Opleiding Werk

Aanvullende gezinsgegevens Contactpersoon/ relatie (bijv. moeder van moeder) Telefoonnummer Naam partner

24


Naam biologische vader ( indien niet de partner) Geboorteland cliënt Geboorteland partner Geboorteland biologische vader (indien niet de partner) Geboorteland moeder van cliënt Geboorteland vader van cliënt Nederlandse taal

1

Geen eerder levend geboren kind*

ja (aantal: ) / nee

2

Aantal weken zwanger

_____ weken

3

Leeftijd cliënt

_____ jaar

4

Opleidingsniveau (hoogst

5

Beheersing van Nederlandse

C.

voldoende / onvoldoende

Criteria tweede selectieprocedure

Score: Hoe hoger de score, hoe groter het risico op problemen. 0 = Op dit punt is er geen probleem of risico aanwezig (positief) 1 = Op dit punt is er in zeer lichte mate een risico aanwezig 5 = Op dit punt is er in zeer sterke mate een risico aanwezig (negatief) positief------------------------negatief 1

Geen steunend netwerk/partner

0

1

2

3

4

5

2

Alcohol- en/of drugsgebruik

0

1

2

3

4

5

3

Actueel gezinsgeweld / partnergeweld

0

1

2

3

4

5

4

Zelf mishandeld

0

1

2

3

4

5

5

Psychische problematiek (angst, depressie)

0

1

2

3

4

5

6

Verwachting zwangerschap / moederschap

0

1

2

3

4

5

7

Woonsituatie

0

1

2

3

4

5

8

Financiën

0

1

2

3

4

5

9

School opleiding en/of werk

0

1

2

3

4

5

10

Politie/Justitie

0

1

2

3

4

5

11

Overige

0

1

2

3

4

5

12

Niet pluis gevoel prenataal huisbezoek verpleegkundige

0

1

2

3

4

5

(voor het maken van aantekeningen bij de risicofactoren, zie pagina 3)


25

D.

Contra-indicaties:

Kruis aan wat van toepassing is. O Zware psychiatrische problematiek of aperte psychose O Zware drugs- en/of alcoholverslaving O De cliënt wordt ingeschat als onvoldoende leerbaar

E.

Resultaat:

Kruis aan wat van toepassing is. O Deelname aan prenatale huisbezoeken O Geen deelname aan prenatale huisbezoeken

F.

Aantekeningen risicofactoren tijdens kennismakingsgesprek

Score: Hoe hoger de score, hoe groter het risico op problemen. 0 = Op dit punt is er geen probleem of risico aanwezig (positief) 1 = Op dit punt is er in zeer lichte mate een risico aanwezig 5 = Op dit punt is er in zeer sterke mate een risico aanwezig (negatief) positief------------------------negatief 1

Geen steunend netwerk/partner

0

1

2

3

4

5

2

Alcohol- en/of drugsgebruik

0

1

2

3

4

5

3

Actueel gezinsgeweld / partnergeweld

0

1

2

3

4

5

4

Zelf mishandeld

0

1

2

3

4

5

5

Psychische problematiek (angst, depressie)

0

1

2

3

4

5

6

Verwachting zwangerschap / moederschap

0

1

2

3

4

5

7

Woonsituatie

0

1

2

3

4

5

positief-------ànegatief Score: Hoe hoger de score, hoe groter het risico op problemen. 0 = Op dit punt is er geen probleem of risico aanwezig (positief) 1 = Op dit punt is er in zeer lichte mate een risico aanwezig 5 = Op dit punt is er in zeer sterke mate een risico aanwezig (negatief) positief-------ànegatief 8

Financiën

0

1

2

3

4

5

9

Politie / Justitie

0

1

2

3

4

5

10

Overig

0

1

2

3

4

5

11

“Niet pluis gevoel”

0

1

2

3

4

5

positief-------ànegatief

26


Reacties regiogemeenten De volgende gemeenten is gevraagd om te reageren op deel A: • Westvoorne • Krimpen aan den IJssel • Schiedam • Lansingerland • Ridderkerk Westvoorne en Schiedam hebben niet gereageerd. Lansingerland gaf aan dat van het PHB weinig gebruik wordt gemaakt en dat deze gemeente interventies in laat zetten indien het CJG of andere professionals in de keten dat nodig acht. De relatie tussen CJG Lansingerland en de verloskundigen is geïntensiveerd om risico’s vroeg te signaleren en passende ondersteuning in te zetten in welke vorm dan ook. NB: deel A is in overleg niet verzonden naar Lansingerland, men wilde telefonisch even overleggen mede i.v.m. drukke agenda gemeente. Krimpen aan den IJssel heeft gemeld dat men document deel A uitgebreid vindt en dat het alle aspecten van het product PHB bevat. De gemeente heeft geen aanvullingen. Men heeft de ervaringen met het PHB vermeld. Krimpen koopt het product al langer in, al voor oprichting van het CJG. De jeugdverpleegkundigen geven aan dat de huisbezoeken een meerwaarde hebben. Zij kunnen preventiever werken. Ook ervaren de verpleegkundigen dat de zwangeren beter bereikbaar zijn dan direct na de bevalling; dan is immers het “hoofd vol” met de zorgen rondom de baby. Daarnaast kan het CJG voor de bevalling beter inschatten of dit gezin ook na de bevalling extra zorg nodig heeft, en zonodig andere CJG-partners erbij betrekken. De medewerkers in Krimpen zijn erg betrokken en de lijntjes naar de verloskundigen zijn heel kort (zitten in hetzelfde gezondheidscentrum). Krimpen heeft het product opgenomen in de subsidieovereenkomst die jaarlijks wordt gesloten met CJG Rijnmond. Daarin wordt verwezen naar het productenboek van CJG Rijnmond. Ridderkerk gaf aan dat men deel A uitgebreid en volledig vindt. Ridderkerk heeft zelf nog niet op deze manier naar het PHB gekeken. De gemeente verleent subsidie voor dit product vanaf 2011. Het heeft enige jaren geduurd voordat er daadwerkelijk beroep op werd gedaan. Dit heeft te maken met de periode waarin lokale partijen (verloskundigen, huisartsen, onderwijs) moeten ’wennen’ aan de mogelijkheid van deze ondersteuning. Er blijft weinig behoefte aan PHB (in eerste half jaar 2013 drie trajecten ingezet - 10 bezoeken). Omdat de gemeente Ridderkerk diverse maatwerkproducten van CJG Rijnmond afneemt, is het mogelijk binnen de verschillende maatwerkproducten te “schuiven”, dat wil zeggen snel inspringen op onder- en overbesteding van bepaalde producten. Wat betreft de opmerkingen rond de (on)mogelijkheden van het meten van effecten, is men van mening dat dit echt een voorbeeld van maatwerk is wat niet in een strak format kan worden geplaatst.


27

Deel B: Beoordeling interventie Prenataal Huisbezoek 1 Volledigheid van de beschrijving De doelgroep De omvang van de doelgroep kan bepaald worden aan de hand van het aantal geboorten (in de regio in 2011: 5661). Het veronderstelde percentage (ongeboren) kinderen dat risico (gaat) lopen, wordt geschat op 10% (566). Als 10% van het aantal geboorten wordt afgezet tegen het aantal huisbezoeken dat de regiogemeenten in 2013 hebben ingekocht (290), dan wordt thans uitgaande van het aantal ingekochte bezoeken (290) en twee bezoeken per gezin (145 gezinnen), een kleine 25% van de doelgroep bediend met het PHB. De kenmerken van de doelgroep staan op de lijsten met criteria (beschrijvingen), aan de hand waarvan verwijzers signaleren en gezinnen voor het PHB kunnen aanmelden bij het CJG. Voorbeelden van deze lijsten zijn opgevraagd bij het CJG. Indicatie en contra-indicatie Hoe is geborgd dat de verwijzers de juiste personen doorverwijzen voor het PHB? Dus stroomt de juiste doelgroep in de interventie in? Er zijn heldere contra-indicaties. Uit het interview blijkt dat het PHB ook niet wordt ingezet voor niet-Nederlandstaligen, omdat werken met tolken meestal te omslachtig en te kostbaar gevonden wordt. Voor tienermoeders bestaat een speciaal protocol dat in het werkproces van het PHB dan als extra document wordt gebruikt. Omgaan met niet-Westerse achtergronden van zwangeren en hun gezinsleden, daar hebben de meeste CJG-medewerkers ervaring mee. Het lijkt er op dat de lijsten voor de verwijzers het karakter hebben van signaleringslijsten. Op de lijsten staan aandachtspunten, omstandigheden, items, etcetera, waarop de verwijzers (doorgaans de verloskundigen) opmerkzaam moeten zijn, en op basis van de items op die lijsten, kunnen zij afwegen of iemand door hen wordt aangemeld voor het Prenataal Huisbezoek. Die lijsten bevatten geen harde specifieke instroomcriteria. Het CJG zelf maakt na de verwijzing voor de instroom gebruik van het “formulier kennismaking en selectie’’ zie bijlagen. Dat formulier kent een aantal criteria voor de verdere selectieprocedure. Overigens gebeurt die aanmelding door de verwijzers in overleg met (in ieder geval met kennisgeving aan) de zwangere. Als de zwangere het PHB weigert dan gaat de verloskundige binnen de beperkte tijd van de verloskundige, zelf aan de slag (in de ernstige situaties eventueel een AMK-melding doen of een voorlopige ondertoezichtstelling aanvragen). Als er al kinderen aanwezig zijn in het gezin, dan gaat het CJG daar vanuit aan de slag met het gezin en de nieuwe zwangerschap. De doelen Er zijn een algemeen doel en tussendoelen geformuleerd maar deze doelen zijn allemaal niet heel eenvoudig meetbaar. Niet duidelijk is hoe men kan meten of de doelen worden / zijn gehaald. Niet echt aannemelijk is gemaakt (door theoretische – wetenschappelijke onderbouwing en / of door praktijkonderzoek) dat met de uitvoering van het PHB de doelen daadwerkelijk kunnen worden gehaald. Maar dat wordt wel verondersteld (zie verder onder methodiek). De tussendoelen zijn overigens meer gericht op het geboren kind dan op het ongeboren kind.

28


2

Degelijkheid van de methodiek

De aanleiding en achtergrond van het PHB, en de risico’s van niet tijdig interveniëren zijn in A in beeld gebracht. De werkwijze van het PHB en het werkproces staan ook in deel A. Wat men bij het PHB feitelijk doet (de activiteiten), staat dus goed op papier. Maar waarom die afzonderlijke activiteiten werken voor kwetsbare zwangeren, is niet heel erg sterk onderbouwd. Zijn de activiteiten doelgericht? Er wordt alleen verwezen naar algemene onderzoeken over vroeg interveniëren en men heeft gekeken naar de uitkomsten van het TNO-onderzoek naar het PHB elders in ons land (april 2013). Het PHB stoelt dus niet expliciet op een bepaalde theorie die aannemelijk maakt dat de methodiek zal werken, dat de activiteiten die in het werkproces staan zinvol zijn, en dat de activiteiten bij de doelgroep zullen leiden tot het halen van de doelen. De methodiek van het PHB kent wel een aantal werkzame bestanddelen (positieve elementen): • het huisbezoek (bij de betrokkenen thuis komen); • het bezoek vindt plaats als men zwanger is, dus meestal open staat voor verbetering levensstijl; • ruimte voor persoonlijke en interactieve benadering en voor maatwerk; • gericht op eigen kracht van de zwangere ; • het opbouwen van een vertrouwensrelatie; • feedback over de eigen situatie, gedrag of effecten; • barrières voor gewenst gedrag wegnemen; • mobiliseren van sociale steun en betrokkenheid; • aanleren van vaardigheden; • aandacht voor risicofactoren en voor beschermende factoren; • follow-up regelen. Element uit interventies die gericht zijn op voorkomen van overlastgevend en crimineel gedrag: Bij het PHB kan het CJG proberen grenzen stellen (directief zijn) bij ouders met onverantwoord en/of risicovol gedrag en/of ernstige gedragsstoornissen en/of psychiatrische problematiek. Maar zo lang er nog geen kind is geboren, heeft het CJG weinig harde instrumenten. Geprobeerd wordt door het CJG om de ouder in zijn kracht te krijgen en hulp te laten zoeken. Eventueel kan het CJG een AMK-melding doen of een voorlopige ondertoezichtstelling aanvragen.

3

Uitvoeringsintegriteit

Wordt de interventie uitgevoerd zoals bedoeld? 1. Het PHB wordt uitgevoerd zoals beschreven in het werkproces, stelt het CJG. 2. De overdraagbaarheid van de interventie aan andere organisaties of professionals (is de aanpak generaliseerbaar naar andere situaties) is mogelijk als de methodiek van het PHB nader wordt onderbouwd en de beschrijving volledig wordt gemaakt. Tevens moeten de doelen wat scherper en meer meetbaar worden geformuleerd. Over de implementatie (introductie en uitvoering) van het PHB is geen afzonderlijk CJG-plan overlegd. Overigens wordt – blijkens de informatie in deel A - het PHB wel degelijk door professionals uitgevoerd en is er coaching, aansturing, intervisie en kwaliteitsborging binnen het CJG. Zijn de mogelijke verwijzers voldoende op de hoogte van het bestaan en de inhoud en de doelen van het PHB en zijn de verwijzers (die niet altijd bij de mensen thuis komen) voldoende in staat om te beoordelen of een gezin/zwangere mogelijk in aanmerking komt voor het PHB? Hierover is onvoldoende informatie voorhanden. Wordt de interventie uitgevoerd op het juiste moment, niet te laat in de zwangerschap? Het lukt vaak niet om de zwangeren eerder in de zwangerschap aan


29

te melden voor het PHB maar dat zou wel nodig zijn om daadwerkelijk verbeteringen door te kunnen voeren voordat het kind wordt geboren. Er is ook samenhang met andere interventies, maar mogelijk kan dat beter in kaart worden gebracht zodat kwetsbare zwangeren zo nodig en aansluitend worden doorverwezen naar andere interventies (hier wordt losgelaten welke interventies worden ingekocht door een gemeente). Als de resultaten van de interventie zouden tegenvallen maar de interventie is niet goed uitgevoerd, dan kan de interventie toch goed (effectief) zijn. Hier is echter geen oordeel over te geven omdat er weinig zicht is op de resultaten (zie onder 4).

4 Resultaten Het is niet bekend of de doelen zijn / worden gehaald met het PHB, evenmin of sprake is van neveneffecten. Er wordt wel een intakeformulier (het formulier ‘’kennismaking en selectie’’) ingevuld, dat is een soort nulmeting. Maar de verdere registratie over de afspraken met de zwangere en het gezin en over de uitvoering van de afspraken, is vrij gelaten. Vrij in de zin van dat doet iedere jeugdverpleegkundige op zijn eigen manier. Als het kind geboren is, neemt het CJG in de huidige omstandigheden, een samenvatting op in KIDOS van de geleverde zorg door de verpleegkundige die het PHB uitvoeren. In een individueel dossier kunnen (voor de uitvoering van de afspraken en de situatie van de zwangere en het gezin na x-aantal maanden) echter niet eenvoudig scores op een schaal van bijvoorbeeld 1 tot 5 per leefgebied gegeven worden. En als er niet uniform en digitaal wordt geregistreerd, kunnen er geen totaaloverzichten worden uitgedraaid en evenmin dwarsdoorsneden worden gemaakt. Het CJG werkt echter momenteel aan de registratie van de huisbezoeken in een bepaald format, dat in de toekomst moet worden ingevuld en geregistreerd door de jeugdverpleegkundige in een afzonderlijk deel binnen het bestaande CJG-systeem. Dit kan niet in KIDOS worden gerealiseerd maar zal wel op de server van het CJG komen te staan.

5 Oordeel In de systematiek van TIJ kennen we drie oordelen: • Kansrijk betekent dat de beoogde doelen zijn gerealiseerd en middels onderzoek(sliteratuur) aannemelijk is gemaakt dat de interventie zoals die is uitgevoerd substantieel hieraan heeft bijgedragen. • Project ter verbetering betekent dat de beoogde doelen niet zijn gerealiseerd maar dat middels onderzoek(sliteratuur) minimaal aannemelijk is gemaakt dat de interventie bij een juiste (integere) uitvoering tot de beoogde doelen kan leiden. • Kansarm betekent dat de beoogde doelen niet zijn gerealiseerd noch dat (met onderzoeksliteratuur aannemelijk kan worden gemaakt dat de interventie bij een integere uitvoering tot de realisatie van de beoogde doelen zal leiden. De conclusies uit de paragrafen 1 tot en met 4, geven aanleiding tot het volgende oordeel over het PHB. Uit de paragrafen 1 en 2 kan worden geconcludeerd dat de verwijscriteria, de instroomcriteria en de doelen aangescherpt zouden moeten worden en ook dat de onderbouwing van het PHB zou moeten worden verbeterd. Uit paragraaf 2 wordt ook duidelijk dat het PHB veel werkzame elementen bevat die bewezen-effectief zijn (de werkzame bestanddelen). Dat is heel belangrijk en positief. In paragraaf 3 worden enkele vragen en knelpunten vermeld rondom de implementatie. Overigens wordt het PHB door geïnstrueerde en begeleide professionals van het CJG uitgevoerd. Ook dat is erg belangrijk.

30


Uit paragraaf 4 wordt duidelijk dat er over de resultaten van deze interventie, die ook nog niet zo lang wordt uitgevoerd, nog niet veel te zeggen valt, mede door de beperkte registratie. Eindconclusie: het PHB is een project ter verbetering omdat: • de methodiekbeschrijving zou moeten worden aangevuld (onderbouwing); • de implementatie van het PHB nadere aandacht behoeft; • thans onvoldoende inzichtelijk is of de doelen worden gehaald (registratie en monitoring resultaten).

6 Aanbevelingen Onderbouwing Met inachtneming van de paragrafen 1 en 2 van dit deel B, dient de onderbouwing van het PHB te worden verbeterd. Bovendien is – los van de vraag wat een gemeente wel of niet inkoopt bij het CJG - een scherpe afbakening met andere interventies in de prenatale fase en de mogelijkheid om combinaties van prenatale en postnatale interventies (doorlopende lijn van interventies) te beschrijven, van belang. Denk aan stevig ouderschap, Prezorg, voorzorg, PHB, babymassage en ‘’mijn baby en ik’’. Implementatie Het is raadzaam een document op te stellen waarin de gehele uitvoering wordt vastgelegd, met daarin bijvoorbeeld de beschrijving van het werkproces uitgebreid met een aantal implementatie-onderwerpen (zie onder meer paragraaf 3 van dit deel B). Onderdeel hiervan zou ook moeten zijn, het goed communiceren met verwijzers (onder meer de verloskundigen, maar zeker ook met de ziekenhuizen) over het PHB zodat verwijzers: • alerter zijn op het bestaan van PHB en leren wanneer wel en niet doorverwijzen zinvol is; • ruim voor de bevalling weten wat de stand van zaken is in het gezin (daarvoor zou ook het prenatale verloskundige huisbezoek door de verloskundige zelf, verplicht moeten zijn en door de zorgverzekeraar moeten worden vergoed); • jeugdverpleegkundigen van het CJG geen zaken dubbel gaan doen, of juist wel als dat raadzaam lijkt, en geen zaken tussen wal en schip raken. Tevens zou moeten worden nagegaan of aansluiting mogelijk is bij het vervolgtraject “Klaar voor een Kind” (Consortium en Zwangerschap en geboorte Zuid-West Nederland), dat risicosignalering uitvoert en daaraan zorgpaden verbindt. Die paden beschrijven de rollen en taken van de diverse hulpverleners. Registratie en monitoring Aansluitend op paragraaf 4 kan hierover nog het volgende gezegd worden. Als het kind geboren is, neemt het CJG in de huidige omstandigheden een samenvatting op in KIDOS van de geleverde zorg door de verpleegkundige die het PHB uitvoeren. Het meten van de effectiviteit kan helpen bij het verder doorontwikkelen van de interventie en zonodig, het verbeteren van de kwaliteit van de geboden zorg en ondersteuning. Om te kunnen meten zijn prestatie-indicatoren nodig zoals de mate waarin de cliënt is voorbereid op de geboorte, het tevredenheidscijfer van de cliënt en het aantal cliënten dat voortijdig stopt. Een prestatie-indicator moet een meetbare eenheid zijn die aangeeft of en in welke mate een doel is gerealiseerd. Bij een doel hoort een norm, bijvoorbeeld vooraf wordt bepaald bij welk percentage de zwangeren goed zijn voorbereid op de geboorte. Zodat uit het meten op de prestatie-indicatoren blijkt dat zoveel procent van de cliënten goed is voorbereid op de geboorte.


31

Registreren is raadzaam op onder meer het aantal huisbezoeken per gezin, het aantal geplande en uitgevoerde bezoeken (en lengte van de bezoeken), registratie op uitval, registratie van afspraken en resultaten per leefgebied, gekoppeld aan de items uit de ZRM (Zelfredzaamheidsmatrix voor 16+) en het ETM (Ernst Taxatie model voor het kind). Om te weten hoe duurzaam de resultaten zijn, zijn meetmomenten nodig op verschillende momenten over een langere periode.

7 Bronnen Geïnterviewden: • Lianne Blaas van het CJG • Regiogemeenten Mw. Hanneke Torij, coördinator van het Consortium Zwangerschap en Geboorte Zuid Holland is geraadpleegd. Het advies van het consortium ondersteunt de aanbevelingen van de commissie TIJ. Geraadpleegde literatuur en documenten • CJG Productenboek 2014 • CJG Intakeformulier (“Formulier kennismaking en selectie”) • TNO Evaluatie Onderzoek Prenatale Huisbezoeken, in regio in Oost- en ZuidNederland, april 2013 • Nederlands Jeugdinstituut (website) juli 2013, “Wat werkt bij jonge moeders?”. • Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen, themanummer december 2012 • Signalementstudie zwangerschap en geboorte, ErasmusMC 2010

Deel C: Reactie opdrachtgever/ uitvoerder op de beoordeling De opdrachtgever/uitvoerder heeft geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid te reageren op de beoordeling van de interventie door de toetsingscommissie omdat men akkoord was met delen A en B.

32


5 Prezorg

Deel A: Beschrijving interventie 1 Interventiegegevens Naam interventie

Prezorg

Naam opdrachtgever

Gemeente Rotterdam

Naam uitvoerder

CJG Rijnmond

Periode uitvoering

vanaf 2007 tot heden

2


2.1 Aanleiding Al voor de geboorte spelen veel aspecten een rol bij de groei en ontwikkeling van een kind. Ouders van kinderen in kwetsbare groepen zijn vaak onvoldoende op de hoogte van de invloed die verschillende factoren kunnen hebben op hun (ongeboren) kind. Prenatale huisbezoeken bieden een mogelijkheid tot het tijdig signaleren van deze problematiek, waardoor al in een vroeg stadium geïntervenieerd kan worden. Uit de Signalementstudie Zwangerschap en geboorte (2010) van het Erasmus MC (in opdracht van ZonMw in verband met de relatieve hoge Nederlandse sterftecijfer in de perinatale fase), blijkt dat vooral in de grote steden sprake is van risicocumulatie (patiëntgebonden risicofactoren), denk aan: levensstijl, sociaal economische status (opleiding, inkomen, woonsituatie), niet westerse achtergrond, niet vroeg in de zwangerschap een verloskundige bezoeken. Ook zijn er in deze studie zorgen rondom het zorgsysteem zoals de tijdige selectie van risicozwangerschappen.


33

Er wonen in Rotterdam zwangere jonge moeders die problemen hebben op verschillende leefgebieden. Deze problemen zijn niet gekomen door de zwangerschap maar waren vaak al aanwezig voordat deze moeder zwanger werd. Te denken valt aan problemen op het gebied van financiën, huisvesting, veiligheid, geen werk of opleiding, weinig vrienden en familie, psychische problematiek etc. Op basis van deze problematiek zijn de instroomcriteria voor Prezorg geformuleerd (zie Handboek Prezorg 2.0). De interventie is er vooral voor het ongeboren kind. Natuurlijk krijgt de moeder de begeleiding maar het is vooral gericht op het gezond geboren worden en blijven van het kind. Verder bedient deze interventie de maatschappij, omdat de kosten voor zorg in de toekomst lager zullen zijn door een effectieve en preventieve aanpak. De maatschappij hoeft in veel gevallen niet meer op te draaien voor de kosten in verband met noodzakelijke geïndiceerde jeugdzorg, uithuisplaatsing in pleeggezin, voogdijschap etc. Wat betreft het aantal casussen per jaar kan gezegd worden dat ongeveer 5% van de 7000 geboortes per jaar tot de doelgroep Prezorg behoren. Jaarlijks gaat dit om ongeveer 350 ouders. Dit percentage is gebaseerd op de groep die gemiddeld per gemeente wordt bestempeld als Multi Probleem Gezinnen. De kosten voor de zorgen dienstverlening aan kwetsbare gezinnen bedragen per casus gemiddeld 40.000 euro per jaar. Dit kan oplopen tot 75.000 euro per jaar. De ondergrens wordt gesteld op 20.000 euro per jaar. Bij deze berekeningen gaat het om indicatieve bedragen, omdat niet alle kosten nauwkeurig berekend zijn/kunnen worden (Rapportage kwetsbare gezinnen Woerden, 2012). Vroegtijdige vormen van begeleiding zijn (kosten)effectiever dan die welke op latere leeftijd worden ingezet (o.a. Tremblay & Japel, 2003). Ouders blijken in de zwangerschap extra gevoelig voor leefstijl- en gedragsverandering met het oog op het ongeboren kind (Mincy, 2005). Interventies vroeg in de ontwikkeling van het kind en vroeg in een proces van probleemontwikkeling, kunnen daarom preventief werken en langdurig gezondheidswinst voor gezinnen opleveren. Wereldwijd bestaat consensus over de noodzaak van vroeg ingrijpen boven interventies op latere leeftijd. Het rendement van vroegtijdige investeringen in het opvoeden en opgroeien, is groter dan latere investeringen, zie figuur (Carneiro & Heckman, 2003). Vroeg interveniëren, kan de volgende zaken positief beïnvloeden7: • kosten in het speciaal onderwijs en schoolbegeleiding; • criminaliteit met lagere uitgaven voor politie en justitie; • herstelkosten van schade (materieel en immaterieel) voor burgers door jeugdcriminaliteit; • medische kosten vanwege de behandeling van de gevolgen van kindermishandeling en een afname van mishandelingen en verwaarlozing; • uitkeringen voor invaliditeit en werkloosheid; • inkomen door hogere arbeidsparticipatie; • opleidingsgraad; • kwaliteit van leven. 2.2 Doel Hoofddoel van Prezorg is het vergroten van de kans op een gunstige zwangerschapsuitkomst bij zwangeren in risicosituaties. Doelstelling van Prezorg is preventieve gezondheids-bevordering van psychische, lichamelijke en sociale aspecten tijdens de zwangerschap van vrouwen in risicosituaties. Prezorg heeft verder als doel ongunstige geboorte-uitkomsten in Rotterdam terug te dringen. De belangrijkste thema’s zijn stressreductie, ontwikkelen pedagogisch besef, bieden van praktische ondersteuning en bevorderen van gezond gedrag tijdens de zwangerschap. Er is geen wetenschappelijk bewijs dat geboorte uitkomsten inderdaad door het product Prezorg worden verbeterd. Maar door het uitgebreid voorlichten van ouders over het belang van een gezonde zwangerschap en het informeren van de negatieve gevolgen van een ongezonde zwangerschap wordt 7

34

Prinsen en van Dam (2013). Investeren in opvoeden en opgroeien loont.


ervan uitgegaan dat dit effect heeft. Hiervoor wordt onder andere het Stivoro programma van “stoppen met roken” gebruikt. Het doel van Prezorg is om ondersteuning te bieden en de ouders te informeren zodat een gezonde ontwikkeling van het ongeboren kind wordt bevorderd en het ontstaan van gezondheids- en/of ontwikkelingsrisico’s voor het kind wordt beperkt. Er wordt aangenomen dat de aanstaande ouder(s) na afloop van de huisbezoeken beter kunnen omgaan met de problemen die de zwangerschap/het kind nadelig kunnen beïnvloeden. De inzet van een prezorgverpleegkundige vindt op twee manieren plaats. Eén waarbij er casemanagement wordt opgestart tot de gewenste hulp op gang is gekomen. En één waarbij de prezorgverpleegkundige in acht huis bezoeken een substantiële bijdrage verwacht te leveren aan het verbeteren van de zwangerschapsomstandigheden. Subdoelstellingen zijn:. • signaleren van factoren die de groei van een kind kunnen belemmeren, zoals roken, alcohol drinken of drugsgebruik en de moeder motiveren te stoppen met het middelengebruik; • signaleren van psychische problemen van moeder of vader en hen motiveren om hulp te zoeken; • verwijzen naar instanties bij bestaande of dreigende problematiek; • verlenen van praktische hulp; • vergroten van kennis over zwangerschap, bevalling en kraamtijd; • stimuleren tot gebruik verloskundige/medische zorg.

De (tussen)doelen zijn niet (goed) meetbaar. Het wel of niet halen van de doelen kan bepaald worden door navraag te doen bij de moeder of bij de instantie waarnaar een moeder is doorverwezen voor behandeling. Hiernaast kan er gekeken worden of het kind geboren is en hoe het met het kind gaat. Er is echter geen standaard onderzoek waar uit de effectiviteit van de interventie bepaald kan worden. Er zijn geen targets (meetbare criteria) geformuleerd. 2.3 Doelgroep Prezorg richt zich hoofdzakelijk op zwangeren in risicosituaties die zwanger zijn van hun eerste kind. De instroomcriteria moeten nog verder gespecificeerd worden. In de praktijk wordt Prezorg geboden als de moeder in een risicosituatie leeft. Als blijkt dat er meerdere kinderen zijn wordt Prezorg nog steeds aangeboden wanneer de moeder er behoefte aan heeft en de situatie daar om vraagt. Dit is een constatering van de verloskundige/ gynaecoloog/ medisch maatschappelijk werk. Voorbeelden hierbij zijn: tienermoeders, geen of nauwelijks onder-steunend netwerk, financiële problemen, huisvestingsproblemen, huiselijk geweld, stress etc. Het advies van het CJG is om Prezorg in gezinnen waar al kinderen zijn, alleen in te zetten als de vragen zwangerschapsgerelateerd zijn. Zo niet dan zijn andere hulpverleningstrajecten meer van toepassing. Als er sprake is van ernstige psychiatrische of psychische problematiek, kan Prezorg alleen ingezet worden als er een actieve behandelaar betrokken is bij de aanstaande moeder. Een onafhankelijke screening bij het Erasmus MC heeft hierbij de voorkeur. Hier wordt nauw samengewerkt het Erasmus MC. Vanwege de grote problemen in bepaalde achterstandswijken is de woonlocatie van de aanstaande moeder een belangrijke indicatie. Zo loopt een hoogopgeleide moeder uit de Tarwewijk meer risico op een ongunstige zwangerschapsuitkomst. Haar opleiding geldt dan niet als exclusiecriterium. Omvang/grootte: 150 moeders per jaar. Contra-indicaties voor deelname: Onbehandelde psychiatrische problematiek, niet-leerbare moeders of moeders die de Nederlandse taal niet voldoende beheersen worden uitgesloten van deelname EINDRAPPORT TOETSING INTERVENTIES CJG JULI 2014

35

aan de Prezorg interventie. De Prezorg verpleegkundigen beheersen alleen de Nederlandse en de Engelse taal. Er wordt niet voor tolken gekozen, omdat er veel informatie wordt gegeven aan de toekomstige ouders en er in korte tijd ook nog de hulpvraag van ouders behandeld moet worden. Dit maakt het volgens het CJG onmogelijk om met een tolk te werken, omdat dit te veel tijd in beslag neemt. Dit is de reden dat er voor deze contra-indicatie is gekozen. Het CJG kent de contra-indicaties veelal niet vooraf, maar wel na de intake en na overleg met de verloskundige. Als iemand geen Prezorg krijgt aangeboden vanwege de contra-indicaties, wordt men door de jeugdverpleegkundige doorverwezen naar instanties die de problematiek wel aan kunnen. Als tijdens de uitvoering van Prezorg blijkt dat er toch sprake is van bijvoorbeeld onbehandelde psychiatrische problematiek dan verplicht het CJG de moeder om de stap naar de GGZ te zetten voor behandeling of screening. Als de moeder dit niet wil, stopt het CJG met de interventie. 2.4 Aanpak en materiaal Het plan van aanpak is beschreven in het handboek Prezorg (zie bijlage) en is protocollair vastgelegd. De methodiek is modulair opgebouwd zodat nieuwe thema’s of extra modules er gemakkelijk aan toegevoegd kunnen worden. Het handboek Prezorg geeft informatie over de opbouw en inhoud van de huisbezoeken, achtergrondinformatie bij de thema’s en instructie. Een mini notebook met internetverbinding is een essentieel onderdeel van de gereedschapskist van de Prezorg verpleegkundige. Hiermee kan ze illustratief beelden videomateriaal bekijken. Samen met de aanstaande moeder kan ze oefenen om betrouwbare informatie op internet te zoeken en gebruik te maken van de juiste websites. De Prezorg inventarisatielijst is een instrument om in te schatten of de Prezorg hulp voldoende is of dat de Prezorg-verpleegkundige haar tijd moet gebruiken om intensievere, langdurige of specifiekere hulp in te zetten. Het instrument kan eventueel op termijn vervangen worden door een gevalideerd instrument over risico’s in de zwangerschap. Waarbij de CJG medewerkers aantekenen dat de huidige inventarisatielijst niet gevalideerd is, maar een leidraad is om zowel beschermende en risicofactoren in het leven van de aanstaande moeder op een rij te krijgen. De Prezorg-verpleegkundige kan naar aanleiding hiervan besluiten welke beschermende factoren ze wil versterken, welke risicofactoren er verbeterd kunnen worden en of er aanvullende of andere hulp nodig is in het gezin. Het instrument geeft richting aan het handelen van de Prezorg-verpleegkundige. Al tijdens het eerste huisbezoek maakt zij een inschatting welke thema’s in de huisbezoeken aan de orde moeten komen. Naast de informatieoverdracht kan de Prezorg-verpleegkundige drie aanvullende interventies inzetten die op maat worden aangeboden: 1. de Stimedic-interventie om zwangeren te helpen stoppen met roken; 2. de Probleem Oplossende Vaardigheden om de aanstaande moeder te leren omgaan met problemen tijdens de zwangerschap en in de toekomst; 3. Shantala babymassage 1 op 1 (nadat Prezorg is gestopt omdat Prezorg niet wordt aangeboden na de zwangerschap; dit geldt ook voor Stevig ouderschap). De Stuurgroep Zwangerschap en geboorte (Een goed begin: Veilige zorg rond zwangerschap en geboorte, 2009) heeft een aantal aanbevelingen geformuleerd, die een plek vinden in de Prezorg 2.0 methodiek (zie acht strategieën in de bijlage). De Prezorg-verpleegkundige past de strategieën zo goed mogelijk aan bij de situatie van de deelnemer. De valkuil van hulpverlening is dat de hulp aangeleerde hulpeloosheid veroor-zaakt. Afhankelijkheid en passiviteit bij de aanstaande moeder werkt uiteindelijk stressverhogend. Zij kunnen de problemen waarvoor men oorspronkelijk is aangemeld zelfs verergeren. Om dit verschijnsel te voorkomen, reikt de Prezorg-verpleegkundige probleemoplossende vaardigheden aan en versterkt daarmee zoveel mogelijk de zelfredzaamheid van de aanstaande moeder. Lees als

36


achtergrond het hoofdstuk van Sapolsky, ‘Waarom krijgen zebra’s geen maagzweer’ (1995). De eerste stap in het hanteren van stress is het herkennen van de signalen en het kunnen benoemen van de factoren die de stress veroorzaken. Vervolgens zijn er verschillende strategieën die de stress kunnen verminderen denk aan sport, ontspanningsoefeningen, muziek, enz. Een kwalitatief goed sociaal netwerk kan hierin een belangrijke rol vervullen. Er wordt gekeken naar de problemen die er hier en nu zijn en daarbij wordt met kleine stapjes een oplossing gezocht (Probleem Oplossende Vaardigheden). Laatste huisbezoek Het laatste huisbezoek wordt gebruikt om de zorg af te ronden, eventueel over te dragen aan Stevig ouderschap en om de geboorte-uitkomsten te noteren. Omdat dit nauw samenhangt met de doelen in de effectevaluatie zal het laatste huisbezoek nog verder uitgewerkt moeten worden. In ieder geval moet het duidelijk zijn voor de moeder bij wie ze in het vervolg terecht kan voor vragen. Op papier moet duidelijk zijn wie er na afsluiting van Prezorg verantwoordelijk is voor het volgen van de pasgeborene. Het format ‘laatste huisbezoek’ moet nog vastgelegd en omschreven worden. Prezorg als interventie Met de methodiekherziening is een belangrijke stap gezet in het uniformer werken met kwalitatieve interventies van de Prezorg-verpleegkundige. De professionele deskundigheid van de verpleegkundige en haar inbedding in het CJG-aanbod stelt haar in staat om maatwerk te leveren. Ze signaleert niet alleen problemen op individueel niveau maar ook problemen die de casussen overstijgen. Denk daarbij aan problemen met babyuitkeringen, aanvragen van kraamzorg en het gebruik van verloskundige zorg. Het verdient aanbeveling om deze signalen per kwartaal te bundelen en via een CJG-stafmedewerker te communiceren met betrokken partijen zoals de gemeentelijke diensten en het programma Klaar voor een kind. Met de methodiek Prezorg 2.0 hoopt men een bijdrage te leveren aan meer gezonde zwangerschappen en meer gezonde pasgeborenen in Rotterdam. Binnen Prezorg wordt een keuze gemaakt naar de behoeften van de moeder waar de interventie op in wordt gezet. Het kan dus zijn dat sommige stappen niet worden gezet omdat moeder die hulpvraag niet heeft, maar er wordt in ieder geval veel informatie gegeven over het belang van de gezondheid en hechting van kind en moeder. Tevens wordt er “huiswerk” mee gegeven aan moeder zodat ze zich kan inlezen in bepaalde onderwerpen. Voor de daadwerkelijke opbouw van de huisbezoeken, informatie en werkwijze, zie het handboek Prezorg in de bijlage. 2.5 Organisatie Prezorg wordt vanaf 2007 elk jaar aangeboden. Het is in 2011 door de gemeente Rotterdam geëvalueerd en omschreven vanuit de praktijkervaring van de Prezorgverpleegkundigen. De duur van het product is 6-8 huisbezoeken van 1.5 uur waarvan het laatste huisbezoek na de geboorte plaatsvindt. De uitvoeringsorganisatie Er zijn vier Prezorg-verpleegkundigen werkzaam voor het CJG. Totaal 3.2 fte voor het product Prezorg. Prezorg-verpleegkundigen zijn hbo-verpleegkundigen die eerst werkzaam zijn geweest als verpleegkundige op het consultatiebureau. Zij hebben extra cursussen gevolgd namelijk: • Kindermishandeling • Huiselijk geweld • Afnemen anamnese • Shaken baby • Stoppen met roken van Stimetic • Borderline scholing


37

Zij vallen direct onder de manager stedelijke diensten, maar elke Prezorgverpleegkundige heeft een eigen CJG-locatie waar zij haar administratie verwerkt en waar zij vanuit werkt. Capaciteit project: er is ruimte om maximaal 150 trajecten prezorg in te zetten. Dit is berekend op basis van de subsidie van de gemeente Rotterdam. Het werkproces De toeleiding verloopt via doorverwijzingen van de verloskundigen, via het medisch maatschappelijk werk vanuit de ziekenhuizen of direct door de gynaecoloog of het Jongerenloket van de gemeente Rotterdam. Naar aanleiding van een screening door de Prezorg-verpleegkundige op basis van de informatie van de verwijzer, wordt onderzocht of moeder in aanmerking komt voor het product Prezorg. Naar aanleiding daarvan wordt contact opgenomen voor een kennismaking met ouders en nog een keer gevraagd of ouders gebruik willen maken van het product prezorg. Zo ja, dan worden meteen vervolghuisbezoeken gepland samen met ouders. In de meeste gevallen hebben ouders meer hulpverlening nodig dan alleen prezorg kan bieden. Er wordt veel doorverwezen en contact gelegd met onder andere: Flexus jeugdplein, Jongerenloket, jeugdzorg, maatschappelijk werk, schuldsanering, om ouders te motiveren om alle zorgen en problemen op te lossen met behulp van deze instanties. Aan het einde van het product prezorg wordt aan de ouders geadviseerd om aan Stevig ouderschap deel te nemen (zie hoofdstuk 7). De meeste ouders gaan hiermee akkoord. Binnen Stevig ouderschap en de reguliere jeugdgezondheidszorg wordt er verder ingegaan op de behoefte van ouders en worden de gezondheid en ontwikkeling van het kind gemonitord. Tijdens de zwangerschap is de prezorgverpleegkundige degene die de centrale regie houdt bij doorverwijzing. Zij houdt vinger aan de pols en vraagt de status op van de hulpverlening. Nadat het kind is geboren, wordt deze regiefunctie in overleg met de andere instanties en de verpleegkundige ter sprake gebracht in een casuïstiekoverleg. In dit overleg wordt besloten wie de regiefunctie (zorgcoördinatie) op zich neemt. Dit kan de verpleegkundige zijn, maar ook een van de andere instanties als dit nodig is. Aansturing en kwaliteit De Prezorg-verpleegkundigen hebben één keer in de twee weken werkbegeleiding en één keer in de drie weken supervisie. Hier worden casussen besproken en geëvalueerd of geadviseerd. Deze supervisie wordt geboden door een getrainde supervisie leider die werkzaam is op de stafafdeling. Het management (de CJGmanagers) stuurt de eigen Prezorg-verpleegkundige aan op productie en inzet van uren. De inhoudelijke staf zorgt voor informatiebijeenkomsten, bijscholingen en supervisiebijeenkomsten. De procesbeschrijving van de interventie is gestroomlijnd voor CJG Rijnmond en komt in het Handboek op Intranet te staan. Tevens is CJG Rijnmond HKZ gecertificeerd en is er binnen de organisatie een medezeggenschapsraad, klantenpanel en ondernemingsraad actief. 2.6 Projectbewaking Prestatiecriteria Totaal worden er ongeveer 150 moeders bereikt. Voor 2013 is dit 142 moeders. Er is in 2013 9.8 % voortijdig afgevallen. Van deze 9.8 % is er direct na de intake besloten om niet door te gaan met Prezorg omdat moeder dit toch niet zag zitten. De afkomst van de moeders wordt niet gecommuniceerd naar buiten. Maar wordt wel genoteerd in het intakeformulier. De gemiddelde leeftijd van de aangemelde moeders is 23 jaar. Met een aantal uitschieters van 42+ jaar en minimaal 16 jaar.

38


Vanaf 2008 worden de volgende gegevens vastgelegd: Naam en contactgegevens Geboortedatum moeder Geboortedatum kind Naam vader Datum start Prezorg Voortijdig afgesloten? Aantal weken zwanger bij aanmelding Einddatum Deelgemeente adres moeder Land herkomst Naam aanmelder Reden aanmelding Als de baby is geboren, wordt een korte samenvatting in het elektronisch kinddossier (registratie-systeem van de jeugdgezondheidszorg) geplaatst met daarin het verloop van het traject, de doelen waaraan is gewerkt of waar nog aan wordt gewerkt, welke hulpverlening is ingezet en een beschrijving van de veiligheid van het kind. De enige prestatie-indicatoren die de gemeenten van het CJG vraagt, zijn de afgeronde aantal huisbezoeken. Er zijn geen afspraken gemaakt over de evaluatie van de resultaten. De interventie wordt niet (periodiek) geëvalueerd. Het CJG rapporteert niet aan de gemeenten over de instroom, het aantal bezoeken per gezin, de inhoud, uitkomsten en het vervolg van de bezoeken.

3

Indicatie kosten

De financiering van Prezorg wordt gesubsidieerd door de gemeente Rotterdam. Het bedrag per jaar is ongeveer € 150.000. De kosten voor de zorgen dienstverlening aan kwetsbare gezinnen bedragen per casus gemiddeld € 40.000 euro per jaar (minimaal 20.000 en maximaal € 75.000 euro per jaar). Er zijn geen afspraken gemaakt met de gemeenten hoeveel bezoeken per gezin minimaal en maximaal worden gebracht door het CJG. Achteraf vindt verrekening plaats. Naar schatting zijn de kosten van de interventie (150.000 euro) gedeeld door 150 moeders is €1000,-.

4 Resultaten 4.1 Bereik In 2013 zijn er 150 trajecten gefinancierd en zijn er 142 moeders bereikt. Er hebben 153 intakes plaatsgevonden maar elf moeders hebben na de intake aangegeven geen gebruik van Prezorg te maken. In Rotterdam-Zuid hebben verloskundigen aangegeven dat er veel (jonge) moeders zich aanmelden met multi problematiek. De verloskundigen geven ook aan dat zij er vaak te laat achter komen waardoor Prezorg niet meer mogelijk is om aan te bieden. Deze verloskundigen geven aan dat dit per jaar gaat om ongeveer 200 (jonge) moeders en dit is alleen in de zuid regio van Rotterdam( pilot; huisbezoek jonge moeders op zuid, september tot en met december 2012). Kijkend naar deze gegevens kunnen we aannemen dat er duidelijk een verschil is in het aantal moeders wat wij kunnen helpen in vergelijking met de totale doelgroep die mogelijk baat heeft bij een Prezorg traject. Er is bijna geen verschil tussen het bereik ten opzichte van de begroting en het daadwerkelijke bereik. Kijkend naar de volledige doelgroep in Rotterdam is er wel een verschil te zien. De reden dat deze jonge zwangeren niet aangemeld/bereikt worden, is omdat de verloskundigen aangeven dat de problematiek pas erg laat in de zwangerschap bekend wordt en Prezorg zo kort voor de bevalling dan niet meer gestart kan worden. 4.2 Uitval In 2013 is 9.8 % van de aanmelding voortijdig gestopt. Een reden van voortijdig stoppen is bijvoorbeeld een verhuizing buiten Rotterdam. Meestal wordt er na de intake meteen gestopt omdat ouders dan precies weten wat het product inhoudt EINDRAPPORT TOETSING INTERVENTIES CJG JULI 2014

39

en dat te intensief vinden en niet willen starten. Voor uitval is geen procedure of protocol. 4.3 Output In 2013 zijn er totaal 142 moeders bereikt. 4.4 Outcome Er zijn geen gegevens bekend over de uitkomsten (resultaten) van de huisbezoeken. Er zijn geen gegevens bekend over de mate waarin door de huisbezoeken de problematiek is verminderd. Er zijn geen harde cijfers bekend over de lange termijn effecten van de huisbezoeken. Uiteraard worden de kinderen van moeders die aan Prezorg programma hebben deelgenomen net als andere kinderen na de geboorte gemonitord binnen de JGZ. Alle informatie over deze kinderen is beschikbaar, maar er worden niet speciaal rapportages uitgedraaid specifiek op de outcome van moeders die Prezorg hebben gevolgd. Dit behoort wel tot de mogelijkheid gezien het feit dat deze kinderen (tenzij verhuisd) gemonitord worden. Er zijn geen gegevens bekend over de beoogde effecten. Er zijn in 2012 interviews afgenomen met moeders die Prezorg hebben ontvangen met de vraag hoe zij het contact met de Prezorg-verpleegkundigen hebben ervaren. Deze uitkomst was zeer positief. Zij hebben het contact ervaren met een 8.5. De moeders hebben aangegeven dat zij zich zeer gesteund voelde, dat zij weer een positieve kijk op de toekomst hebben en veel hebben geleerd met betrekking tot gezondheid en het moederschap. De bestendigheid van de effecten van de inzet op langere termijn van de interventie is niet onderzocht. 4.5 Neveneffecten Positieve ervaring door ouders met hulpverlening. Er zijn in 2012 interviews gehouden met 12 moeders die het programma Prezorg hebben gevolgd met onder andere de vraag hoe zij het contact met de Prezorg verpleegkundige heeft ervaren en of zij aansluit bij de zorgbehoefte van moeder. Het gemiddelde cijfer van deze dames was een 8.5. Dat kan als zeer positief worden bestempeld. Bronmateriaal • Felitti et al., 1998 • Handboek Prezorg 2.0 • Tremblay & Japel, 2003 • Vink R, Sleuwen B Van, Boere-Boonenkamp M. Evaluatie prenatale huisbezoeken JGZ. Leiden: TNO 2013 De gegevensverstrekker Dit formulier is ingevuld door: Lianne Blaas Dit formulier is ingevuld op: 23 december 2013 Bereikbaarheidsgegevens: Westblaak 171, Rotterdam. Mobiel: 0651011127 Vast: 0104444600 Email: [email protected]

40


Bijlage 1. Verplichte velden voor aanmelding Prezorg Om aan te melden hebben wij de volgende gegevens nodig: Naam verwijzer : Organisatie : Telefoonnummer : E-mailadres : Datum aanmelding : Naam klant : Geboortedatum : Adres : Telefoonnummer : Uitgerekende datum : Eerste kind : ja/nee Opleidingsniveau : Etniciteit : Klant op de hoogte van verwijzing? ja/nee Wat zijn de risicofactoren volgens de verwijzer? (invullen meerdere factoren mogelijk) Tienermoeder Schulden, financiële problemen Huisvesting Mishandeling/misbruik Relationele problemen Klein of geen sociaal netwerk Depressieve gevoelens/ psychische klachten Middelengebruik Schoolverlater Anders namelijk:

Bijlage 2. Strategieën Prezorg 2.0 methodiek 1. ‘Moeder en kind in de hoofdrol’ Luister naar de verwachtingen, wensen en angsten van de zwangere en betrek actief haar leefomgeving daarbij. De zorg krijgt hierdoor een lerend karakter waarin behalve voor medische ook voor (psycho)sociale aspecten de juiste aandacht is. Deze doelstelling is het uitgangspunt van Prezorg-huisbezoeken. 2. ‘Gezond oud worden, begint al in de baarmoeder’ Vrouwen moeten gezonder aan een zwangerschap beginnen. Dit vereist een kanteling van een reactieve naar een meer proactieve benadering van de zorg rond zwangerschap en geboorte. Het betekent vooraf de best mogelijke condities voor een eventuele zwangerschap creëren en niet afwachten totdat zich tijdens de zwangerschap of bevalling risico’s voordoen. Prezorg geeft veel aandacht aan gezonde leefgewoonten voor zwangeren, maar deze inzet is pas aan de orde bij een zwangerschap waarbij al risico’s zijn gesignaleerd. 3. Goed geïnformeerde zwangere Ook de zwangere heeft een eigen verantwoordelijkheid om haar zwangerschap zo gezond en veilig mogelijk uit te dragen. Hierin moet zij worden ondersteund door heldere en eenduidige voorlichting over alle facetten van de zwangerschap, bevalling en kraamperiode. De Prezorg-verloskundige stimuleert de aanstaande moeder om van betrouwbare informatiebronnen gebruik te maken en helpt haar vragen voor de medische hulpverleners te formuleren. 4. Samen verantwoordelijk Alle professionals vormen een netwerk om samen een zo gezond en veilig mogelijke zorg rond zwangerschap en geboorte te bieden. Dit vereist bindende afspraken over kwaliteit, registratie, verantwoording en transparantie. Instrumenten daarvoor zijn: een landelijk College Perinatale Zorg, actieve participatie in verloskundige EINDRAPPORT TOETSING INTERVENTIES CJG JULI 2014

41

samenwerkingsverbanden en voor iedere zwangere een casemanager, geboorteplan en verplicht huisbezoek. In de toekomst kan een Prezorg-verpleegkundige hierin wellicht een grotere rol spelen. In principe is de verloskundige of gynaecoloog de eerst aangewezen casemanager rond de zwangerschap. 5. Specifieke en intensieve aandacht voor vrouwen uit achterstandssituaties Voor vrouwen uit achterstandswijken, van niet-westerse afkomst en/of met een lage sociaaleconomische status moet er aanvullend op de aanbevelingen uit dit advies, een nationaal programma ‘Zwanger in achterstandssituaties’ komen. Met daarin doelgroepspecifieke voorlichting, preventie en intensivering van begeleiding. Prezorg levert individuele voorlichting en begeleiding op maat aan vrouwen in achterstandssituaties. Een module die uit dit landelijke traject voortkomt, kan ingepast worden in de Prezorg 2.0 methodiek. 6. Bevallende vrouw niet alleen Vanaf het begin van de bevalling wordt de zwangere niet meer alleen gelaten. Een kraamverzorgende of O&G-verpleegkundige begeleidt haar en een medisch professional bewaakt de voortgang. De Prezorg-verpleegkundige speelt geen rol bij de bevalling maar kan in de voorbereiding wel met de aanstaande moeder bespreken hoe de praktische zaken rond de bevalling geregeld kunnen worden. 7. Beschikbaarheid en bereikbaarheid Op ieder moment, dus overdag, ’s avonds en in het weekend, moet de zwangere erop kunnen rekenen dat de noodzakelijke behandeling binnen vijftien minuten kan starten. De Prezorg-verpleegkundige is niet 24 uur per dag, zeven dagen per week bereikbaar. Haar hulp beperkt zich tot kantoortijden. 8. Stressmanagement (Sapolsky) Het reduceren van stress bij de aanstaande moeder is een belangrijk beoogd effect van de Prezorg-huisbezoeken. De manieren om stress te verminderen, ontlenen we aan het overzicht van Sapolsky. Op grond van verschillende onderzoeken betoogt hij dat een aantal vaardigheden en omstandigheden bijdragen aan de vermindering van stress. Hij benadrukt dat deze strategieën moeilijk zijn toe te passen en minder simpel zijn dan ze in eerste instantie lijken.

42


Deel B: Beoordeling van de interventie Prezorg 1

Volledigheid van de beschrijving

De doelgroep De omvang van de doelgroep kan bepaald worden aan de hand van het aantal geboorten (jaarlijkse schatting 7000). Het veronderstelde percentage (ongeboren) kinderen dat extra risico (gaat) lopen, wordt geschat op 5% (350). Echter wordt er aangegeven dat er jaarlijks maximaal 150 moeders benaderd kunnen worden, vanwege de hoogte van de subsidie van de gemeente Rotterdam. Een andere reden is dat de kenmerken van de doelgroep op een later moment in de zwangerschap gesignaleerd worden en er geen Prezorg verleend kan worden. Hierdoor rijst de vraag of de doelgroep bepaald wordt aan de hand van de beschreven problemen in leefgebieden van de ouders of dat het te maken heeft met het moment van signalering door professionals. Indicatie en contra-indicatie Hoe is geborgd dat de verwijzers de juiste personen (tijdig) doorverwijzen voor Prezorg? Dus stroomt de juiste doelgroep in de interventie in? Zoals eerder omschreven is dit niet scherp op dit moment. Er moet onderzocht worden hoe het komt dat er meer dan de helft van de geschatte moeders die in aanmerking komen voor Prezorg niet tijdig gesignaleerd worden. Er zijn heldere contra-indicaties. Prezorg kan bijvoorbeeld niet worden ingezet voor niet Nederlandstaligen, omdat werken met tolken te omslachtig en te kostbaar gevonden wordt. Het is alleen niet scherp wat er omslachtig is aan tolken/vrijwilligers, omdat de doelstellingen gericht zijn op het informeren van moeders. Er kunnen ook anderstalige verpleegkundigen geworven worden. Bovendien kan men zich afvragen hoe duur tolken zijn in vergelijking met de gehele kostprijs van een casus. Indien de waarde van preventieve methodiek belangrijk gevonden wordt, moet er een oplossing gevonden worden voor het taalprobleem. Vooral voor ernstige situaties lijkt het meer dan nodig om Prezorg aan te bieden. De doelen De doelen en subdoelen zijn goed beschreven in de methodiek/handboek Prezorg. De meting van de resultaten is wel een probleem. Dit is deels verklaarbaar door het preventieve karakter van de casussen. Anderzijds is er niet veel aandacht gegeven aan het opzetten van een gefundeerde resultaatmeting. Er is bijvoorbeeld onvoldoende onderzoek gedaan om tot een betere resultaatmeting te komen. Voorts is er geen weergave van ongunstige geboortecijfers en hoe dergelijke interventies daar invloed op uit kunnen oefenen.

2


Wat men bij Prezorg feitelijk doet (de activiteiten), staat goed op papier (zelfs protocollair). Maar hoe en of die afzonderlijke activiteiten werken voor kwetsbare zwangeren met risico’s in meerdere leefgebieden is niet bewezen. De methodiek van Prezorg kent wel onderdelen waarvan wetenschappelijk is aangetoond dat deze bewezen-effectief zijn. Denk hierbij aan: • het vroegtijdig benaderen van moeders, • de moeder informeren en aanleren om zelf de juiste informatie te vinden • (zelfredzaamheid), • binding en mobiliseren van sociale steun en betrokkenheid, • reductie van negatieve/positieve factoren die het kind kunnen beïnvloeden, zoals roken • en stress (ook dit is via een omschreven methodiek), • voorts is er ruimte voor persoonlijke benadering, • feedback over de eigen situatie, gedrag of effecten. Wanneer moeder weigert om mee te doen, heeft het CJG weinig middelen in handen om de moeder te stimuleren alsnog mee te laten doen. De interventie wordt EINDRAPPORT TOETSING INTERVENTIES CJG JULI 2014

43

dan stop gezet. Er is niet in de methodiek omschreven hoe de verpleegkundige toch manieren kan vinden om de moeder te interesseren voor Prezorg. Het is niet duidelijk hoe verpleegkundigen kunnen escaleren en eventueel dezelfde moeders kunnen benaderen na de geboorte van het kind. Het is onduidelijk of de Prezorgverpleegkundige de ‘weigerende moeders’ in het CJG- systeem kan opnemen voor een vervolgbezoek na de geboorte van het kind. Want dan heeft het CJG meer middelen in handen om de situatie te verkennen en de ouders waar nodig zorg te verlenen/verwijzen/meldingen aan te maken. Voorts wordt gezegd dat moeders die te ver in de zwangerschap alsnog gesignaleerd worden, niet in aanmerking kunnen komen voor Prezorg. Dit is in tegenspraak met de doelstellingen van Prezorg. Er wordt niet aannemelijk gemaakt waarom de moeders met meerdere risico’s in verschillende leefgebieden geen Prezorg in een korte tijd kunnen krijgen. Immers er kunnen in slechts enkele gesprekken flinke preventieve resultaten geboekt worden. Zo is het voorstelbaar dat een moeder die acht maanden zwanger is door één Prezorg bezoek beter voorbereid aan haar komende bevalling begint. Het is overigens ook niet scherp wanneer het te laat is om Prezorg te ontvangen en er geen alternatief is voor deze moeders.

3

Uitvoeringsintegriteit

Ecologische validiteit. Prezorg wordt uitgevoerd zoals beschreven in het werkproces, stelt het CJG. De overdraagbaarheid van de interventie aan andere organisaties of professionals is mogelijk omdat de methodiek van Prezorg protocollair is beschreven. Zijn de verwijzers voldoende op de hoogte van het bestaan en de inhoud en de doelen van Prezorg en zijn de verpleegkundigen die Prezorg uitvoeren voldoende in staat om te beoordelen of een gezin/zwangere mogelijk in aanmerking komt voor Prezorg? Het probleem is dat de signalering in bijna de helft van de gevallen in een te laat stadium wordt gedaan en gecommuniceerd met het CJG. Hierdoor vallen veel moeders buiten de boot en krijgen zij niet de nodige zorg.

4 Resultaten Het is niet bekend of alle (sub-) doelen worden behaald met Prezorg. De redenen daarvan zijn omschreven in deel A. Het is een preventief instrument dat voor succes afhankelijk is van verschillende factoren, van aanmeldingen, van deelname van moeders, van inzet en leerbaarheid van moeders etc. Er is geen uniform en digitaal registratiesysteem waaruit totaaloverzichten kunnen worden uitgedraaid en enige onderzoeksresultaten gedestilleerd kunnen worden. Na de geboorte vindt er een laatste gesprek plaats en daaruit kan de verpleegkundige onderzoeken of Prezorg effect heeft gehad. Twaalf moeders geven een cijfer voor de ontvangen zorg. Zo kan er iets gezegd worden over de tevredenheid van de moeders. Alleen zegt dit weinig over de effectiviteit en mate van resultaat zoals beoogd in de omschreven methodiek. Resultaten zijn per definitie gering vanwege de contra-indicaties en omdat het dossier gesloten wordt bij weigerende ouders. Van de gemiddeld 350 casussen worden er jaarlijks ongeveer 140 moeders bereikt. Er is overigens slechts een jaarbudget voor 150 moeders.

5

Oordeel

Conform de Tij toetsing zijn er drie oordelen die aan de Prezorg interventie gegeven kunnen worden.

44


Kansrijk betekent dat de beoogde doelen zijn gerealiseerd en middels onderzoek(sliteratuur) aannemelijk is gemaakt dat de interventie zoals die is uitgevoerd substantieel hieraan heeft bijgedragen. Project ter verbetering betekent dat de beoogde doelen niet zijn gerealiseerd maar dat middels onderzoek(sliteratuur) minimaal aannemelijk is gemaakt dat de interventie bij een juiste (integere) uitvoering tot de beoogde doelen kan leiden. Kansarm betekent dat de beoogde doelen niet zijn gerealiseerd noch dat (met onderzoeksliteratuur aannemelijk kan worden gemaakt dat de interventie bij een integere uitvoering tot de realisatie van de beoogde doelen zal leiden. Er kan worden geconcludeerd dat de verwijscriteria, de instroomcriteria en de doelen aangescherpt moeten worden in de methodiekbeschrijving. De omschreven methodiek is goed onderbouwd en vooral gericht op de te verlenen zorg en het informeren van moeders. Hieruit blijkt duidelijk dat Prezorg veel werkzame elementen bevat die bewezen-effectief zijn. Ook uit het bevragen van een groep moeders blijkt dat ze Prezorg een hoge score geven. Dat laat zien dat er bepaalde resultaten bereikt zijn, alleen is het gegeven cijfer waarschijnlijk niet representatief door de lage respons. Omdat moeders een cijfer hebben gegeven, kan verder niet worden achterhaald waarover moeders tevreden zijn. Eindconclusie Prezorg is een project ter verbetering om de volgende redenen. De methodiekbeschrijving moet worden aangevuld (onderbouwing betreffende het interesseren van weigerende moeders, hoe om te gaan met een taalbarrière, hoe moeders die laat worden aangemeld alsnog een vorm van Prezorg te verlenen). Er is onvoldoende aandacht voor de moeders die in aanmerking komen voor Prezorg maar dit om bepaalde redenen niet krijgen. Het gaat gemiddeld om meer dan de helft van de jaarlijkse doelgroep die in aanmerking komt voor Prezorg en dit niet krijgt. Het laatste huisbezoek wordt gebruikt om af te ronden en eventueel door te verwijzen. Deze werkwijze moet nog uitgewerkt worden. Het is onvoldoende inzichtelijk of de Prezorg-doelen worden gehaald (registratie en monitoring resultaten). Gezien het budget dat jaarlijks beschikt wordt, kan slechts de helft van de moeders die in aanmerking komen voor Prezorg, bediend worden. Dit betekent dat Prezorg niet het mogelijke bereik en effect kan hebben.

6 Aanbevelingen Onderbouwing De instroomcriteria voor de doelgroep moeten nog verder gespecificeerd worden. Het is niet helder wanneer een moeder met meerdere kinderen recht heeft op Prezorg, en wanneer vragen niet zwangerschapsgerelateerd zijn. In de praktijk lijkt het erop dat er per situatie bekeken wordt of Prezorg aangeboden wordt. Dit is tegenstrijdig met het uitgangspunt dat Prezorg alleen aangeboden wordt aan ouders die een eerste kindje krijgen. Wordt er gekeken naar de mate van risico’s voor het ongeboren kind of naar het aantal kinderen dat de moeder al heeft? Er zijn geen targets geformuleerd (meetbare criteria voor succes). Deze zijn niet geformuleerd voor de individuele moeder of voor de verpleegkundige. Er dient een effectevaluatie georganiseerd te worden. Dit kan na geboorte van het kind uitgevoerd worden door een verloskundige of medewerker van het consultatiebureau. De moeder kan dan vrijuit spreken over haar ervaringen en waarnodig feedback geven. De Prezorg verpleegkundige is niet 24 uur per dag, zeven dagen per week bereikbaar. Haar hulp beperkt zich tot kantoortijden. De problemen van deze doelgroep houden zich niet aan kantoortijden. Gezien de risicovolle doelgroep zou er vanuit het CJG de mogelijkheid moeten zijn, waarbij moeders ten allertijde geholpen moeten worden. Hierbij kunnen er werkafspraken gemaakt tussen Prezorg verpleegkundigen en verloskundigen.


45

Voorts zouden er ook uitstroomcriteria moeten zijn. Omdat Prezorg een risicovolle doelgroep bedient, zou het kwalijk zijn als moeders gemakkelijk los worden gelaten vanwege een taalbarrière, te laat aanmelden, of bij weigering van deelname. Er zou scherper gekeken moeten worden welke mogelijkheden er zijn om de moeders alsnog tot deelname te stimuleren. En er dient gekeken te worden of er na geboorte een bezoek gebracht kan worden aan de moeders die uitgevallen zijn, die nooit Prezorg hebben gekregen door een late aanmelding of die geweigerd hebben. Zo kan de verpleegkundige op een later moment een controle uitvoeren en indien de situatie van het kind na de geboorte goed is, het Prezorg-dossier sluiten. Er is nu de indruk dat dossiers of niet aangemaakt worden of te snel gesloten worden. De voornaamste aanbeveling gaat over het vergroten van deelname aan Prezorg en het zo mogelijk wegnemen van barrières. Wat subsidiegelden betreft kan met de gemeente afgesproken worden om achteraf een verrekening plaats te laten vinden op basis van het aantal behandelde moeders. Het is voor de gemeente ook belangrijk om preventief op te treden. Bij toekomstige problemen van het kind moet de gemeente uiteindelijk meer geld betalen aan eventuele jeugdzorgkosten. Vooral gezien het feit dat het om een preventieve interventie gaat, is het zonde dat meer dan de helft van de risicovolle doelgroep geen Prezorg krijgt.

7

Bronnen

Geïnterviewden • Lianne Blaas van het CJG Geraadpleegde literatuur en documenten • Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D, Williamson DF, Spitz AM, Edwards V, Koss MP, Marks JS. Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. The adverse childhood experiences (ACE) study. American Journal of Preventive Medicine, 1998 • Handboek Prezorg 2.0 • Lijnen in de Perinatale Sterfte, Signalementstudie Zwangerschap en Geboorte 2010 • Rapportage kwetsbare gezinnen Woerden, 2012 • Tremblay & Japel, 2003 • Vink R, Sleuwen B Van, Boere-Boonenkamp M. Evaluatie prenatale huisbezoeken JGZ. Leiden: TNO 2013

Deel C: Reactie opdrachtgever/uitvoerder op de boordeling van de interventie Op meerdere verzoeken is geen reactie ontvangen. Hieruit wordt de conclusie getrokken dat het CJG akkoord is met de rapportage zoals beschreven in deel A en B.

46


6 Shantala babymassage

Deel A: Beschrijving van de interventie 1 Interventiegegevens Naam interventie

Shantala Babymassage Individueel

Naam opdrachtgever

Gemeente Rotterdam/cluster MO

Naam uitvoerder

Centrum voor Jeugd en Gezin Rijnmond

Periode uitvoering

2012 en 2013 uitgevoerd en toezegging voor 2014

2


2.1 Aanleiding De interventie is ontwikkeld voor moeders met baby’s van zes weken tot negen maanden oud die excessief huilen in de beleving van de moeder. Shantala babymassage Individueel richt zich op het voorkomen van problemen die samenhangen met het excessief huilen. Huilen hoort bij de normale ontwikkeling van een baby en heeft een belangrijke functie in de wederzijdse regulatie tussen ouder en kind. Huilen wordt vanuit een ontwikkelings- of evolutieperspectief gezien als een signaal om de nabijheid van ouders of verzorgers te bewerkstelligen wanneer er iets aan de hand is, en wordt met name gezien als hechtingsgedrag.8 Shantala babymassage is in eerste instantie uitgevoerd in groepsverband, met het idee dat het minder stigmatiserend zou zijn voor de specifieke doelgroep omdat iedereen mocht deelnemen. De verwachting was dat ook de specifieke doelgroep naar deze interventie zou gaan. De groepscursus werd daarom aanvankelijk aan 8

(Vingerhoets, 2011)


47

alle moeders aangeboden vanuit het CJG. Hier waren kosten aan verbonden voor de deelnemers. De groepsinterventie is op verzoek ook uitgevoerd op een speciale school voor jonge, zwangere meisjes die nog leerplichtig waren. Deze doelgroep was erg enthousiast over de cursus, maar ze haakten af om verschillende redenen, namelijk: • de hoge kosten van de cursus (€ 105,-- voor vijf bijeenkomsten), • het sociale isolement waar ze zich in bevinden, • logistieke problemen of problemen met coördineren en plannen, • moeders uit de aandachtsgebieden passen niet goed in een reguliere groep, • moeders moeten naar school. In overleg met de moeders van deze doelgroep, en op advies van de pre- en voorzorg verpleegkundigen die veel ervaring hebben met de jonge moeders, is besloten om deze doelgroep een besloten groepscursus aan te bieden. Er waren aan deze groepscursus geen kosten verbonden voor de deelnemers. De moeders werden aangemeld door de pre- en voorzorg verpleegkundigen en voordat de cursus begon werden de deelnemers benaderd door de uitvoerder. De uitvoerder maakte afspraken met de deelnemers en probeerde het tijdstip van de cursus zoveel mogelijk af te stemmen op de wensen van de deelnemers. De definitie van excessief huilen die we bij deze interventie hanteren, is “een toestand waarin een op het oog gezonde baby perioden van veel huilen, jengelen en prikkelbaarheid laat zien, gedurende een aantal uren per dag en verscheidene dagen per week, waarbij de ouders vragen hebben en niet weten om te gaan met het huilgedrag van de baby” 9. Shantala babymassage Individueel richt zich op het voorkomen van problemen die samenhangen met het excessief huilen. Voorbeelden van problemen die samenhangen met excessief huilen, zijn stress en een verstoorde moeder-kind interactie10. Het contact tussen moeder en kind is bepalend voor een goede, veilige gehechtheidsrelatie. De kans op een veilige gehechtheidsrelatie tussen moeder en kind is groter als de moeder sensitief is en zich in kan inleven in de behoeften van het kind11. 2.2 Doel Het hoofddoel van de interventie is preventie van problemen die samenhangen met excessief huilen en het bevorderen van het welzijn van het gezin, door het contact tussen moeder en kind te verbeteren. De subdoelen zijn: • na afloop van de cursus is de eigen effectiviteit van de moeder vergroot, • na afloop van de cursus is de draagkracht van de moeder vergroot. De geoperationaliseerde doelen zijn de volgende. Na afloop van de cursus: • heeft de moeder meer kennis over de wijze waarop je positief contact kunt maken met je baby; • is de moeder zich er meer van bewust dat de baby signalen geeft dan voor de cursus; hoe een baby aanraking ervaart en is de moeder zich er meer van bewust dat zij oogcontact moet maken met de baby, alvorens de baby aan te raken; • is de attitude van de moeder ten aanzien van het huilen van de baby positiever dan voor de cursus; • beheerst de moeder de technieken om de baby te masseren. De (tussen)doelen worden gemeten aan de hand van de tevredenheidevaluaties. 2.3 Doelgroep De interventie richt zich op moeders met hun baby van zes weken tot negen maanden oud waarbij sprake is van (een risico op) excessief huilen. Men is bij het CJG van mening dat moeders en hun baby vanwege de jonge leeftijd, niet los van 9 (Buskop-Kobussen, 1992) 10 (Kaley, Reid, & Flynn, 2011, La Haye et al., 201) 11 (Bakermans-Kranenburg, Van IJzendoorn, & Juffer, 2003; De Wolff & Van IJzendoorn, 1997; NJI)

48


elkaar kunnen worden gezien. Om die reden behoren zowel de moeders als de baby’s tot de einddoelgroep.

Specifieke kenmerken doelgroep Sommige ouders zijn extra kwetsbaar waardoor ze het huilen sneller als een probleem kunnen ervaren. Hieronder gaan we dieper in op deze groep ouders. Er is nog geen onderzoek gedaan naar de prevalentie van excessief huilen in deze risicogroepen. We geven hieronder, indien bekend, wel cijfers van de omvang van de risicogroepen. • Voorbeelden van kwetsbare ouders zijn ouders met een verstandelijke beperking en ouders in multiprobleemgezinnen12. Een gezin wordt gezien als ‘multiprobleem’ wanneer tenminste één ouder en één kind langdurig kampt met een combinatie van psychosociale en sociaaleconomische problemen.13 In multiprobleemgezinnen kunnen zich problemen voordoen in de opvoeding (zoals pedagogisch onvermogen), problemen in de individuele ontwikkeling van de gezinsleden (zoals depressies), de maatschappelijke positie van een gezin (zoals werkeloosheid), het voeren van een huishouding (zoals gebrek aan regelmaat), of de relatie tussen de (ex)partners (zoals onderlinge spanningen)14. Er zijn naar schatting 70.000 multiprobleemgezinnen in Nederland15 . • Daarnaast zijn er een aantal groepen ouders waarbij het risico op excessief huilen groter is. Ouders ervaren het huilen bijvoorbeeld sneller als problematisch wanneer de baby hoog, indringend en hard huilt, en wanneer de baby dysmatuur (te laag geboortegewicht) of prematuur is.16 Het risico op excessief huilen is ook groter wanneer de moeder een aan zwangerschap gerelateerde angst heeft, weinig steun heeft gehad tijdens de zwangerschap of veel lichamelijke klachten heeft17. • Ouders ervaren het huilen ook sneller als problematisch wanneer zij na de zwangerschap veel stress ervaren, met onverwerkt trauma worstelen, erg angstig of overbezorgd zijn, of depressieve symptomen vertonen17. • Andere groepen met een verhoogd risico op excessief huilen van de baby, zijn gezinnen met een alleenstaande ouder of met ouders in de tienerleeftijd18. • Tot slot is het risico op excessief huilen ook groter in gezinnen waarbij de ouders drugs of andere zware middelen gebruiken, of kampen met werkloosheid19. • Wanneer een baby in de beleving van de ouder veel huilt, kan dit van grote invloed zijn op het welzijn van het gezin. Excessief huilen kan bijvoorbeeld leiden tot stress, verstoord contact tussen moeder en kind, ontwrichting van het gezinsleven, sociaal isolement en kindermishandeling20. • Een verstoorde moeder-kind interactie en opvoedingsspanning kunnen risico’s zijn voor een onveilige gehechtheidrelatie21. Kinderen die onveilig gehecht zijn, hebben een groter risico op (latere) problemen zoals ontwikkelingsproblemen, psychopathologie en gedragsproblemen22). Daarnaast gaan kinderen met een onveilige gehechtheidsrelatie later minder goed om met stressvolle situaties en gebeurtenissen dan kinderen met een veilige gehechtheidrelatie23. Ook hebben beperkt gehechte kinderen minder goede cognitieve en taalvaardigheden dan kinderen met een veilige gehechtheidrelatie24. • Ouders van baby’s die in de derde maand zijn gestopt met excessief huilen, lijken desondanks nog problemen te ervaren, zoals relatieconflicten, depressieve gevoelens, vermoeidheid en ontevredenheid over de band met hun kind25. 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

(La Haye et al., 2013) (Nederlands Jeugdinstituut [NJi], 2013a) (NJi, 2013a) (NJi, 2013b) (La Haye et al., 2013) (La Haye et al., 2013) (Atkinson, Paglia, & Coolbear, 2000; Dienar, Nievar, & Wright, 2003) (Fearon, Bakermans-Kranenburg, Lapsley, & Roisman 2010; Van IJzendoorn, Schuengel, & Bakermans-Kranenburg, 1999) (Barr, Trent, & Cross, 2006; Kaley et al., 2011; La Haye et al., 2013; Lee, Barr, Catherine, & Wicks, 2007; Long & Johnson, 2001; Reijneveld, Van der Wal, Brugman, Hira Sing, & Verloove-Vanhorick, 2004; Talvik, Alexander, & Talvik, 2008) (Atkinson, Paglia, & Coolbear, 2000; Dienar, Nievar, & Wright, 2003) (Fearon, Bakermans-Kranenburg, Lapsley, & Roisman 2010; Van IJzendoorn, Schuengel, & Bakermans-Kranenburg, 1999) (Van IJzendoorn et al., 1999) (Murray & Yingling, 2000; O’Connor & McCartney, 2007) (Canivet, Jakobsson, & Hagander, 2000; Forsyth & Canny, 1991; Lehtonen, Svedstrom, & Korvenranta, 1994; Neu & Keefe, 2002; Rautava, Lehtonen, Helenius, & Sillanpaa, 1995; Vik et al., 2009)


49

Wanneer een baby na vier tot zes maanden nog excessief huilt, is de kans groter dat bij ouders prenatale stress, postnatale conflicten en psychopathologie voorkomt 26. • In Groot-Brittannië werden de kosten van de gevolgen van hechtingsproblemen met als symptoom excessief huilen in 2001 berekend op 108 miljoen dollars per jaar 27. Omdat de eerstelijnszorg in Nederland anders georganiseerd is, is dit bedrag mogelijk niet vergelijkbaar met de Nederlandse situatie. Het is wel bekend dat moeders die ervaren dat hun baby excessief huilt, vaker een beroep doen op medische professionals zoals huisartsen, kinderartsen, jeugdverpleegkundigen, fysiotherapeuten en paramedici. Kosten kunnen mogelijk bespaard worden door beschikbare kennis toe te passen en preventieve interventies in te zetten, met name bij gezinnen waarbij sprake is van risicofactoren28. Contra-indicaties De interventie wordt alleen aangeboden aan moeders die in staat zijn te communiceren met de uitvoerder van de interventie. Dit is van belang om de interventieonderdelen uit te kunnen voeren zoals ze bedoeld zijn. De baby wordt niet gemasseerd wanneer het ziek is of koorts of een huidaandoening heeft, omdat dit gevolgen kan hebben voor de gezondheid van de baby. Wanneer professionals het vermoeden hebben van kindermishandeling zullen ze de stappen van de meldcode volgen, zodat een adequaat hulpverleningstraject kan worden ingezet. Daarnaast wordt de interventie niet aangeboden aan moeders die naar beoordeling van professionals een behandeltraject van de GGZ in moeten. 2.4 Aanpak en materiaal Algemeen • Shantala babymassage Individueel is een combinatie van praktische babymassage en opvoedingsondersteuning. Uit de praktijk is gebleken dat drie huisbezoeken van ander half uur voldoende is om de moeder alle massagetechnieken aan te leren en om opvoedingsondersteuning te bieden. Als de zorgvraag toch nog niet is weggenomen, zal deze worden opgepakt in het reguliere proces van de JGZ. • Professionals binnen de JGZ melden een gezin aan bij de uitvoerder van Shantala babymassage Individueel en maken een aantekening van de aanmelding in het elektronisch kinddossier. Na de aanmelding plant de uitvoerder van de interventie in overleg met de moeder direct alle drie de bezoeken. De uitvoerders worden verder in deze interventiebeschrijving de ‘docenten’ genoemd. • De docent maakt na het derde bezoek een aantekening in het elektronisch kinddossier dat de cursus is afgerond. De docent maakt ook een aantekening in het elektronisch kinddossier wanneer hij of zij het gezin voor verdere hulp doorverwijst naar de jeugdverpleegkundige die de consulten doet. • De huisbezoeken hebben een vaste opbouw. De docent begint met een opening en geeft moeder de ruimte om ervaringen uit te wisselen. Daarna legt de docent de massagetechnieken uit aan de moeder, waarop het masseren van de baby volgt. Na het masseren is er ruimte om relevante thema’s te bespreken en in te gaan op de behoefte van de moeder. Vervolgens vindt er volwassenmassage plaats waarbij de docent de moeder masseert. Daarna sluit de docent het bezoek af. Vergroten van draagkracht en eigen effectiviteit • De draagkracht van de moeder wordt vergroot door haar zorgen over het huilen van de baby zoveel mogelijk weg te nemen. Hier wordt aan gewerkt door de attitude van de moeder ten aanzien van het huilen van de baby positiever te maken. De docent informeert de moeder over het huilgedrag van baby’s, waardoor moeder zich ervan bewust wordt dat het voor baby’s normaal is om te huilen en het niet erg is dat baby’s huilen. Daarnaast wordt de draagkracht van de moeder vergroot doordat de docent steun en een luisterend oor biedt.

26 (Barr, 1998; Papousek & Von Hofacker, 1998; Rao, Brenner, Schisterman, Vik, & Mills, 2004; Rautava et al., 1995; Vik et al., 2009; Von Kries, Kalies, & Papousek, 2006; Wake et al., 2006; Wolke, Rizzo, & Woods, 2002) 27 ( (Morris, James-Roberts, Sleep, & Gilham, 2001) 28 (La Haye et al., 2013)

50


De docent geeft moeder ook praktische tips over hoe ze het best om kan gaan met het huilgedrag van haar baby. Daarnaast wordt de moeder interactief en persoonlijk benaderd, door moeder de ruimte te geven om ervaringen te delen en vragen te stellen over andere (opvoedkundige) problemen. Waar nodig wordt moeder doorverwezen naar passende hulp. • De draagkracht van de moeder wordt ook vergroot door de eigen effectiviteit te vergroten. Dit wordt bereikt door de moeder steun te bieden29. Daarnaast is de verwachting dat de eigen effectiviteit van moeder toeneemt door aan te sluiten bij de behoefte van de moeder en haar praktische tips over onder andere het huilgedrag van baby’s te geven. Aanleren massagetechnieken • Om de moeder de massagetechnieken aan te leren wordt gebruik gemaakt van actief leren en directe ervaring30. De docent leert de moeder massagetechnieken aan door haar te informeren31, de technieken voor te doen (modeling) 32, de moeder de technieken te laten oefenen op een pop en direct feedback te geven tijdens de babymassage. De docent moedigt de moeder aan om tussen de huisbezoeken door haar baby te blijven masseren. Verbeteren contact tussen moeder en kind • Aan het verbeteren van het contact tussen moeder en de baby wordt direct gewerkt met de babymassage. Babymassage-interventies lijken namelijk positief gerelateerd te zijn aan verbeterd positief contact tussen moeder en de baby33. Volgens Kersten-Alvarez et al. (2011) wordt dit mogelijk verklaard doordat moeders tijdens de babymassage de signalen van hun kind beter leren herkennen en begrijpen, wat de interactie tussen moeder en kind verbetert. Bij Shantala babymassage Individueel staat het contact tussen de moeder en de baby centraal tijdens de babymassage. De moeder heeft de volle aandacht voor de baby en volgt het tempo van haar baby tijdens het masseren. • Verder maakt de interventie gebruik van verschillende methoden om het contact tussen moeder en de baby te verbeteren. Moeders worden geïnformeerd34 over de thema’s basiscommunicatie en lichaamstaal. Hierdoor leren de moeders wat het belang van contact maken is, hoe een baby contact maakt, en hoe de moeder dit kan interpreteren en erop kan reageren. Er is sprake van directe ervaring35 en actief leren36 doordat de moeder tijdens het bezoek oefent met het herkennen en interpreteren van signalen van de baby en met contact maken met de baby. De docent geeft hierbij feedback waar nodig. Door oefening en feedback wordt het gewenste gedrag meer bekend en makkelijker uitvoerbaar voor de moeder. Volgens de theorie van interpersoonlijk gedrag heeft het gewenste gedrag hierdoor een grote kans dat het een gewoonte wordt37. • Tijdens de interventie wordt ook aandacht besteed aan rust, voorspelbaarheid en regelmaat. De docent informeert de moeder over welke negatieve invloed een onrustige, onvoorspelbare en onregelmatige omgeving op de baby heeft. De docent benadrukt hiermee het belang van rust, voorspelbaarheid en regelmaat. Ook wordt moeder specifiek geïnformeerd over het belang van het maken van (oog)contact, voordat ze de baby aanraakt. Dit geldt niet alleen voor aanraking tijdens de babymassage, maar voor elk fysiek contact met de baby. Tijdens de cursus oefent de moeder hiermee en geeft de docent moeder feedback waar nodig. Door (oog)contact te maken alvorens te masseren, herkent de baby regelmaat in de handeling en wordt fysiek contact voor de baby meer voorspelbaar. Een ander belangrijk onderdeel van de interventie is dat moeders gaan ervaren hoe een baby de massage ervaart. Bij veel moeders uit de doelgroep is de kans groot dat zij negatieve ervaringen hebben met aanraking. Om die reden vindt ook volwassenmassage plaats. Met het onderdeel ‘voelend 29 30 31 32 33 34 35 36 37

(NJi, 2013d) (Bandura, 1986; Ewell, 1997) (Schaalma & Kok, 2010) (Bandura, 1986) (baby (Kersten Alvarez et al., 2011; Onozawa, Glover, Adams, Modi, & Kumar, 2001; Simpson, 2001; Underdown, Barlow, Chung, & Stewart-Brown, 2009) (Schaalma & Kok, 2010) (Ewell, 1997) (Bandura, 1986) (Triandis, 1977)


51

voelen’ masseert de docent de moeder op een lichaamsdeel dat past bij deze specifieke moeder. Op die manier ervaart moeder zelf de massage en wordt zij zich ervan bewust dat de baby het masseren fijn vindt.

Werkzame elementen De kern bestaat uit de combinatie van babymassage en opvoedingsondersteuning. In detail bestaat dit uit: • informeren, oefenen en feedback geven bij themabespreking, • inspelen op behoefte moeder, • uitvoering babymassage, • ervaren van aanraking door voelend voelen (volwassenmassage), • vergroten van eigen effectiviteit en draagkracht, • focus op contact tussen moeder en kind, • actief leren, • steun bieden en ruimte voor vragen en opvoedkundige problemen. De massage heeft een belangrijke invloed op de hormoonproductie. Er is een daling van de hoeveelheid stresshormonen, zoals adrenaline en cortisol. Daarnaast is er een stijging van het hormoon oxytocine. Dit hormoon speelt een belangrijke rol bij gevoelens van tederheid en gebondenheid. Zowel bij de gemasseerde (de baby) als de masseur (de ouder/verzorger) is er een verhoogde productie van dit hormoon38. De interventie richt zich naast kennis en vaardigheden ook op andere cognitieve processen. De self-efficacy theorie van Bandura (1997) stelt namelijk dat cognitieve processen een centrale rol spelen in het verwerven en behouden van nieuwe gedragspatronen. De interventie richt zich daarom ook op eigen effectiviteit, bewustzijn en attitude. 2.5 Organisatie Shantala babymassage individueel wordt in de beschreven vorm uitgevoerd bij vijftig moeders en kinderen per jaar. Er is nu voor het derde jaar (2014) subsidie verkregen. Er zijn twee vaste docenten die verantwoordelijk zijn voor ieder 25 moeders met kinderen. Indien nodig zijn er nog meer gecertificeerde docenten beschikbaar in de organisatie. De docenten zijn Jeugdverpleegkundigen (niveau 5) met minimaal drie jaar werkervaring. Zij zijn gecertificeerd door de maatschap Shantala babymassage. Capaciteit project De subsidie geldt voor vijftig moeders met kinderen, maar er wordt gewerkt met een wachtlijst. In dit geval is de vraag groter dan het aanbod. Werkproces De moeders worden door professionals binnen de JGZ doorverwezen naar de docenten. Deze professionals zijn bekend met de cursus en de doelgroep waarvoor de cursus bedoeld is. Als hulpmiddel bij het doorverwijzen van gezinnen zijn er verwijscriteria voor deelname aan de interventie opgesteld. Deze criteria zijn bekend bij de professionals binnen de JGZ en zijn opgenomen in het handboek van de interventie. We gaan ervan uit dat de professionals voldoende kennis en expertise hebben om te beoordelen of een gezin in aanmerking komt voor de interventie als aanvulling op de reguliere zorg vanuit de JGZ. Evaluatie Voor de evaluatie van de interventie is een korte vragenlijst beschikbaar die moeders na afloop van de interventie kunnen invullen. Daarnaast is er een interview voor docenten en een interview voor moeders beschikbaar. Bewaking kwaliteit Er is twee maal per jaar een evaluatie met de inhoudelijke staf van het CJG en de docenten. De docenten zijn aangesloten bij de Vakgroep Shantala Docenten (VSD) waar ze nieuwsbrieven van krijgen en eenmaal per jaar een congres kunnen bezoeken. 38 www.shantala.nl

52


2.6 Projectbewaking Prestatiecriteria opdrachtgever: Het aantal trajecten. Dit zijn er 50 van 3 x 1,5 uur aan huis. Iedere moeder ontvangt na de drie bijeenkomsten een evaluatie formulier. Vanaf het subsidiemoment (januari 2011) is er een Excelbestand waarin gegevens vermeld worden: naam moeder, naam kind, geboortedatum kind, adres, telefoonnummer, verwijzer, wanneer de start is van de interventie en wanneer deze wordt afgesloten. Datum van de mail staat er bij zodat wanneer noodzakelijk de reden van aanmelding achterhaald kan worden. Deze mail krijgt de uitvoerende docent en geeft dit door aan de verwijzer wanneer er gestart gaat worden met de interventie. Eenmaal per jaar komen de docenten voor een georganiseerd evaluatiemoment bij elkaar. Aanwezig zijn de coördinator en in ieder geval de twee docenten die verantwoordelijk zijn voor het uitvoeren van de interventie: één docent voor Rotterdam Noord en één voor Rotterdam-Zuid. Daarnaast zijn er een aantal gecertificeerde jeugdverpleegkundigen uitgenodigd. Tussendoor is er regelmatig telefonisch contact tussen de coördinator en de docenten over onder anderen de kwartaal rapportages.

3

Indicatie kosten

De uitvoeringkosten van de interventie betreffen de eenmalige kosten van de opleiding en de aanschaf van de materialen met een totaalbedrag van € 628,87. De kosten per uitvoering van één interventie zijn € 493,50. Hieronder worden deze kosten toegelicht. Opleiding De uitvoerder moet een opleiding tot docent Shantala babymassage hebben gevolgd. Deze opleiding kost € 575,-- en bestaat uit vier dagen van 9.30 tot 18.00 uur. Naast deze opleidingsdagen draait de cursist zelfstandig een proefcursus van 5 x 2 uur. De cursist schrijft hier een evaluatieverslag van. De geschatte tijdsbesteding aan de proefcursus is dertig uur. Materialen Een deel van de materialen krijgt de cursist tijdens de opleiding en zitten bij de kosten voor de opleiding inbegrepen. De overige materialen kosten in totaal € 53,87 inclusief BTW. Uitvoering De uitvoering vraagt per huisbezoek een tijdsinvestering van 1.5 uur van de moeders en voor de gehele cursus 4.5 uur. Van de docenten vraagt de voorbereiding, uitvoering en evaluatie per huisbezoek een tijdsinvestering van 0.5 uur en voor de gehele cursus 1.5 uur. De uitvoering van één cursus bedraagt 6 uur x integraal uurtarief jeugdverpleegkundige. In 2012 en 2013 is de uitvoering voor vijftig gezinnen per jaar volledig gefinancierd door de Gemeente Rotterdam.

4 Resultaten 4.1 Bereik De subsidie is voor vijftig moeders met kinderen. De interventie richt zich op moeders met hun baby van zes weken tot negen maanden oud, waarbij sprake is van (een risico op) excessief huilen. Aan deze criteria voldoen alle deelnemers. Er is geen actieve werving, omdat de inschatting is dat het aantal van vijftig dan overschreden gaat worden. De financiële kaders bepalen het verschil tussen deelnemers en beoogde doelgroep.


53

4.2 Uitval Sinds de interventie individueel aangeboden wordt, is de uitval minimaal. Door het individueel aanbieden van deze interventie is het mogelijk om in te gaan op de persoonlijke vragen en problemen van de moeder: maatwerk. Eventuele redenen van uitval kunnen zijn dat een jonge moeder weer naar school moet omdat ze leerplichtig is. Een wens van de docenten is tot afspraken te komen met scholen om hier vanuit school studiepunten aan te verbinden. 4.3 Output Vijftig moeders met hun baby zoals afgesproken in de subsidie. Als de vijftig aandachtsmoeders behaald zijn, worden de aanmeldingen op een wachtlijst geplaatst. Zodra er weer toezeggingen zijn voor het nieuwe jaar worden de moeders gebeld. 4.4 Outcome Er is een (eigen) procesevaluatie uitgevoerd om inzicht te krijgen in de succesen faalfactoren van de interventie. Er zijn geanonimiseerde gegevens van de deelnemers geanalyseerd, semigestructureerde interviews afgenomen met drie docenten en met (aantal) deelnemers van de cursus, en er is een vragenlijst afgenomen bij (aantal) deelnemers. Van januari 2012 t/m juni 2013 zijn 85 gezinnen bereikt. De gemiddelde leeftijd van de moeders was 25 jaar en van de baby’s twee maanden. De docenten zijn tevreden over de uitvoering van de interventie. Ze zien tevens een positief effect van de interventie op de deelnemers, de baby en het contact tussen de deelnemer en de baby. Volgens de docenten leren deelnemers door de interventie de massagetechnieken, zijn beter op de hoogte van het normale huilgedrag van baby’s en leren het nut van vertragend bezig zijn met de baby. Deelnemers lijken zich volgens de docenten ook meer bewust van signalen van de baby, letten beter op deze signalen en weten hier beter op in te spelen. De interventie lijkt onzekerheid weg te nemen en bevestigend te werken. De band tussen moeder en kind wordt volgens de docenten versterkt en de baby’s lijken door de interventie rustiger te worden, beter te slapen en minder te huilen. De deelnemers zijn ook zeer tevreden over de interventie. Tijdens de interventie hebben ze de massagetechnieken goed aangeleerd. Daarnaast geven ze zich door de cursus meer bewust zijn van de signalen van de baby en de signalen beter herkennen. Ze voelen de baby beter aan en hebben de baby tijdens de cursus beter leren kennen. Ze geven ook aan dat de interventie een positieve invloed had op het contact met de baby, dat de baby rustiger werd van het masseren, en dat ze zich door de omgang gesteund voelen bij de omgang met hun baby. Werkingsduur (lange termijneffecten). Er is nog geen onderzoek gedaan naar het effect op lange termijn. 4.5 Neveneffecten Tijdens de huisbezoeken wordt er ook voorlichting gegeven over verzorging en opvoeding. De moeders geven aan dat ze door het krijgen van deze interventie hun kind beter begrijpen. Doordat het een individuele interventie is aan huis wordt de doelgroep beter bereikt. Bronmateriaal Dit formulier is ingevuld door: Joy Ek, Stafmedewerker Centrum voor jeugd en gezin Rijnmond Dit formulier is ingevuld op: 12 januari 2014 Bereikbaarheidsgegevens: Westblaak 171; 010- 4444600; 06-10936738 Jaarverslag 2012: Shantala babymassage voor aandachtsgezinnen Evaluatie van de Shantala babymassage 1 op 1, 24 januari 2013.

54


Deel B: Beoordeling van de interventie Shantala babymassage 1


De doelgroep is bedoeld voor moeders met baby’s van zes weken tot negen maanden oud die excessief huilen in de beleving van de moeder. Belangrijk punt bij het bepalen wie daadwerkelijk in aanmerking komt voor de interventie is dat de moeders door professionals binnen de JGZ worden doorverwezen aan de hand van verwijscriteria. De meeste verwijzingen gebeuren vanuit de Prezorg en voorzorg. Daarnaast gaat het om die groep ouders voor wie de groepsvariant van deze interventie slechter te bereiken zijn of daarbij eerder uitvallen. Bij de groepscursus is een eigen bijdrage verplicht. Daarnaast wordt de individuele interventie thuis gegeven, waarbij wordt aangegeven dat dit wat meer vertrouwd is. Tevens wordt aangegeven dat de tijden waarop het bezoek wordt afgelegd beter met andere activiteiten (als bijvoorbeeld naar school gaan) zijn te combineren. Indien zich de beschreven contra-indicaties voordoen wordt doorverwezen. De methodiek en werkwijze zijn uitvoerig beschreven. De doelen en subdoelen zijn eveneens omschreven maar worden aan de hand van interviewlijsten van zowel de cliënten als de docenten gemeten. De respons, zeker bij de moeders, is echter bijzonder laag.

2


Bij de beschrijving van de interventie wordt uitvoerig naar literatuur verwezen die ingaat op het risico van een verstoorde relatie tussen moeder en kind bij excessief huilen en het belang van een goede hechting tussen kind en ouder. Tevens wordt omschreven wanneer er een verhoogd risico is dat excessief huilen voorkomt of eerder als problematisch wordt ervaren. Ten aanzien van de inzet van babymassage, om de relatie van ouder en kind te verbeteren, bestaan ook op basis van wetenschappelijk onderzoek aanwijzingen dat dit de interactie tussen ouder en kind bevordert. Naast het uitvoeren van de babymassage worden de cliënten ook geïnformeerd over thema’s hoe signalen van de baby beter begrepen kunnen worden. Aandacht wordt besteed aan rust, voorspelbaarheid en regelmaat en het belang hiervan op de baby. Daarbij is ook aandacht voor verdere opvoedkundige vraagstukken. Daarnaast wordt aangegeven dat de massage een belangrijke invloed heeft op de hormoonproductie. Er is een daling van de hoeveelheid stresshormonen, zoals adrenaline en cortisol. Daarnaast is er een stijging van het hormoon oxytocine. Dit hormoon speelt een belangrijke rol bij gevoelens van tederheid en gebondenheid. Zowel bij de gemasseerde (de baby) als de masseur (de ouder/verzorger) is er een verhoogde productie van dit hormoon39.

3 Uitvoeringsintegriteit De docenten zijn Jeugdverpleegkundigen (niveau 5) met minimaal drie jaar werkervaring. Om als docent bij de babymassage op te treden volgen zij een korte opleiding tot docent Shantala babymassage. De cursus bestaat uit vier opleidingsdagen en een proefcursus van 5 keer 2 uur. Wat opvalt is dat er geen bijscholing vanuit de opleiding verplicht is. Bij de keuze wie voor de interventie in aanmerking komt, is de professionaliteit van de Pre-en Voorzorg-verpleegkundigen van groot belang. Zij dragen eventuele cliënten voor aan de stafmedewerker van het CJG die deze interventie coördineert. De doelgroepomschrijving is breed. Dat kan er toe leiden dat niet degenen die het meest van deze interventie zouden profiteren deze ook krijgen. 39 www.shantala.nl


55

4 Resultaten Van deze interventie zijn feitelijk geen resultaten bekend. De effecten van deze interventie kunnen dus alleen op basis van de – overigens uitgebreide- literatuur worden bezien. De individuele babymassage lijkt een groep te bereiken die niet via de groepsaanpak is te bereiken. Naast de aanwijzingen dat de babymassage leidt tot de verbetering van het onderlinge contact tussen ouder en kind is een mogelijk belangrijk neveneffect dat deze ouders nu ook bij de docent terecht kunnen met hun opvoedingsvraagstukken.

5

Oordeel: Kansarm, kansrijk, project ter verbetering

Gezien het voorafgaande is de conclusie dat dit een project ter verbetering is. Hoewel er zeker op basis van de literatuur aanwijzingen zijn dat deze interventie een positieve invloed kan hebben op de hechting tussen ouder en kind, wordt dit vanuit dit concrete project niet onderbouwd door de vastgelegde resultaten. Daarnaast zijn er veel indicaties om onderdeel te zijn van de doelgroep. Dat kan er toe leiden dat de groep die het meest van deze interventie zou kunnen profiteren onvoldoende prioriteit krijgt.

6 Aanbevelingen 1. Bij het uitvoeren van een procesevaluatie is het essentieel dat de respons van de ouders en docenten verbetert. 2. Daarnaast is onderzoek op een langere termijn aan te bevelen. Wat zijn de -in eerste instantie- behaalde resultaten en zijn deze ook in stand gebleven na bijvoorbeeld een periode van een jaar. 3. Deel van het onderzoek zou gericht kunnen worden op mogelijke afname van de vraag om ondersteuning over een langere periode. 4. De opleiding heeft op het gebied van na-en bijscholing een vrijblijvend karakter. Zowel dit punt als de accreditatie van de opleiding verdient verbetering. 5. De doelgroepbeschrijving is breed. Dat vraagt om extra aandacht bij het formuleren van criteria wie het meest in aanmerking komt voor deze interventie, dus hoe wordt geprioriteerd.

Deel C: Reactie opdrachtgever/uitvoerder op de beoordeling Het CJG heeft aangegeven geen gebruik te willen maken van de mogelijkheid om een reactie op het oordeel te geven.

56


7 Stevig ouderschap

Deel A: Beschrijving interventie 1

Interventiegegevens

Naam interventie

Stevig ouderschap

Naam opdrachtgever

Marieke Tuink, Gemeente Rotterdam

Naam uitvoerder

CJG Rijnmond

Periode uitvoering

startdatum1-1-2010 en verwachte einddatum: wordt ieder jaar verlengd

Naam interventie: Stevig ouderschap Naam opdrachtgever: Marieke Tuink, Gemeente Rotterdam Naam uitvoerder: CJG Rijnmond Periode uitvoering: startdatum1-1-2010 en verwachte einddatum: wordt ieder jaar verlengd

2


Stevig ouderschap bestaat uit zes preventieve huisbezoeken, afgelegd door een JGZ-verpleegkundige in gezinnen met een pasgeboren kind gedurende de eerste achtien maanden. Bestemd voor gezinnen met een verhoogd risico op opvoedingsproblematiek. 2.1 Aanleiding In de afgelopen jaren is steeds meer aandacht aan kindermishandeling en – verwaarlozing geschonken. Daardoor werd het in de jeugdgezondheidszorg vaker gesignaleerd. Kindermishandeling en –verwaarlozing heeft grote gevolgen voor het EINDRAPPORT TOETSING INTERVENTIES CJG JULI 2014

57

kind en de gevolgen kunnen lang doorwerken in het latere leven. De ontwikkeling van een kind hangt voor een groot deel af van de interactie met de ouders. Dat geldt zeker in de eerste levensjaren. Later gaat de omgeving een steeds belangrijkere rol spelen. De liefdevolle zorg en aandacht van de ouder is voor het opgroeiende kind een basis voor wederzijds vertrouwen. Het kind kan zich daardoor in een veilige sfeer ontplooien. Bovendien stimuleert de positieve aandacht van de ouder het kind om zich evenwichtig te ontwikkelen op emotioneel, intellectueel en lichamelijk gebied. In het geval van kindermishandeling ontbreekt die geborgenheid en komt de ontwikkeling van een kind zwaar onder druk te staan. Het ondermijnt het vertrouwen van het kind in anderen. Als het kind de buitenwereld als vijandig ervaart, dan verstoort dat zijn omgang met de kinderen en volwassenen om hem heen. Het kind zoekt de schuld voor het gedrag van de mishandelende ouder bij zichzelf. Daardoor krijgt hij een verwrongen, negatief beeld van zichzelf en loopt zijn zelfvertrouwen een grote deuk op. (Zie verder: http://www.nji.nl/Gevolgen). 2.2 Omvang van het probleem Uit recent onderzoek blijkt dat in 2010 ruim 118.000 kinderen en jongeren van 0 tot 18 jaar in Nederland (ruim 3 % van het totaal) blootgesteld waren aan een vorm van kindermishandeling (Tweede Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van kinderen en jeugdigen, 2011). 2.2.1 Achterliggende oorzaken Ouders die hun kind mishandelen of verwaarlozen hebben relatief vaak psychische of psychiatrische problemen. Daarnaast lopen ouders die zelf als kind mishandeld zijn of in hun jeugd andere negatieve ervaringen in het gezin hebben meegemaakt, een groter risico om hun eigen kind te mishandelen. Verder hebben mishandelende ouders meer dan andere ouders een gebrek aan pedagogisch besef. Tegenover hun kind ontbreekt het hen aan verwachtingen, beleving, sensitiviteit en empathie. (www.nji.nl/Kindermishandeling-Probleemschets-Risicofactoren). 2.2.2 Welke oplossingen zijn overwogen? Er zijn zowel preventieve interventies overwogen die ouders helpen om op een positieve manier op te voeden, als het aanbieden van een hulpaanbod dat gezinnen helpt om kindermishandeling te stoppen. In het Handboek van CJG Rijnmond is opgenomen, de ‘Meldcode Kindermishandeling en huiselijk geweld van CJG Rijnmond’ (Versie: 1; Datum: 15 februari 2012; Auteur: Els van ’t Klooster). Universele preventie is gericht op alle ouders en kinderen, terwijl selectieve preventie gericht is op risicogroepen waar kindermishandeling naar verwachting vaker voorkomt. Voorlichting en weerbaarheidtraining voor kinderen en voorlichting aan ouders over de ontwikkeling van kinderen en opvoeding kunnen zeker zinvol zijn. Het leek echter niet zinvol alle ouders standaard een oudercursus aan te bieden, maar alleen ouders die mogelijk beperkte opvoedingsvaardigheden hebben. Stevig ouderschap is bedoeld voor ouders die één of meer risicofactoren voor kindermishandeling of -verwaarlozing hebben. 2.2.3 Waarom is voor deze interventie gekozen? Stevig ouderschap is een complete, compacte methode die door de combinatie van een signalerings-en interventiecomponent past binnen de gemeentelijke functies op het gebied van opvoed-, opgroeien gezinsondersteuning. De methode kent een breed draagvlak binnen de JGZ en is mede daardoor makkelijk implementeerbaar (Citaat uit www.stevigouderschap.nl: introductiebrochure). Stevig ouderschap sluit naadloos aan bij datgene dat de Jeugdverpleegkundigen het beste in de gelegenheid stelt hun expertise toe te passen en uit te breiden in het voorkomen van kindermishandeling- en verwaarlozing. 2.2.4 Bewijzen voor effectiviteit Het belangrijkste evaluatieonderzoek (OKé) vond plaats in de periode 2001-2005 en is vormgegeven als gerandomiseerde gecontroleerde studie (dat wil zeggen dat sprake was van een interventiegroep en een vergelijkingsgroep, waar deelnemers per toeval aan toegewezen werden met voor- en nametingen (de laatste effectmeting

58


vond plaats zes maanden na beëindiging van de interventie). Het onderzoek betrof 500 gezinnen met een pasgeboren kind welke geselecteerd waren uit een populatie van bijna 9000 gezinnen. Internationaal behoort deze studie tot de top 10 van meest omvangrijke onderzoeken op het gebied van preventie van opvoedingsproblematiek en kindermishandeling. Zie verder: (www.stevigouderschap.nl: Introductiebrochure) 2.3 Doel Met Stevig ouderschap worden gezinnen met een pasgeboren kind door een jeugdverpleegkundige ondersteund, met als uiteindelijk doel problemen in de opvoeding vroegtijdig te onderkennen en zoveel mogelijk te voorkomen. Het korte termijn doel is de afname van risicofactoren op ernstige opvoedingsproblematiek (met name kindermishandeling) door de verbetering van de adequaatheid van de verwachtingen van ouders t.a.v. het gedrag en de ontwikkeling van hun kind. De concrete doelen van Stevig ouderschap zijn de volgende: • vergroting van sociale steun en vermindering van sociaal isolement; • verbeterde kennis van en inzicht in de ontwikkeling van het kind; • verbeterde kennis van en vaardigheden met betrekking tot de verzorging van het kind; • verbeterde vaardigheden en attitudes in de omgang met het kind; • ersterking van het zelfvertrouwen en de competentiebeleving als opvoeders; • herkenning van en omgang met ambivalenties ten opzichte van het kind en het ouderschap; • verbetering van stresshantering. 2.4 Doelgroep De doelgroep bestaat uit gezinnen waar een aantal risicofactoren voor opvoedingsproblematiek en kindermishandeling aanwezig is. Die risicofactoren worden vastgesteld aan de hand van een korte vragenlijst. Ongeveer 5% van het aantal gezinnen met een pasgeborene in de stad Rotterdam plus deelgemeenten komt in aanmerking voor de interventie. Een contra-indicatie voor deelname geldt voor gezinnen die reeds een intensieve vorm van professionele hulp krijgen en waarbij preventieve interventie reeds een gepasseerd station is. Bij CJG Rijnmond is dat het geval wanneer bij het geboortehuisbezoek reeds sprake is van ETM score 4 of 5 (Ernsttaxatiemodel). Het ETM (Ernst Taxatie Model) is binnen CJG Rijnmond een screeningsinstrument. Door het screenen wordt duidelijk wie de aandachtskinderen zijn. Daarnaast worden de trends per locatie zichtbaar en geeft het een overzicht van de aantallen aandachtskinderen. In juni 2012 is CJG Rijnmond gestart met het gebruik van het ETM. SISA (Stadsregionaal Instrument Sluitende Aanpak) wordt al langer gebruikt. In SISA wordt gesignaleerd om aan te geven dat er zorgen zijn over kinderen en om erachter te komen of er ook andere organisaties zijn die zich zorgen maken over deze kinderen. In het Handboek van CJG-Rijnmond zijn de Werkinstructie Ernsttaxatiemodel, versie 13-8-2013 en het Ernsttaxatiemodel versie 25-6-2013 opgenomen. 2.5 Aanpak en materiaal Waaruit bestaat de werkwijze? Stevig ouderschap is een methode bestaande uit twee componenten: selectie en interventie. De selectie vindt plaats met behulp van een schriftelijke vragenlijst welke zo spoedig mogelijk na de geboorte van een kind wordt uitgereikt. In deze vragenlijst worden ouders gevraagd naar de aanwezigheid van een aantal risicofactoren voor opvoedingsproblematiek en kindermishandeling. Daarnaast wordt de bezoekende JGZ-verpleegkundige verzocht om haar eigen taxatie van het gezin uit te drukken middels een ‘niet pluis gevoel’ (vraag 6 van het voorblad) hetgeen resulteert in een indicatie voor SO.


59

Op basis van deze gegevens kan een gezin tot zes maanden na de geboorte van het kind instromen in de methode. Wanneer een gezin in aanmerking komt voor huisbezoeken kan het vanaf ca zes weken na de geboorte huisbezoeken ontvangen, welke worden afgelegd door een speciaal hiertoe getrainde SO-verpleegkundige. In totaal worden er gemiddeld zes huisbezoeken afgelegd. Deze worden in overleg met het gezin ingepland in de periode tot de kinderleeftijd van twee jaar. Volgens welke mechanismen leidt deze aanpak tot het geformuleerde doel? Inhoudelijk bestaan de huisbezoeken voor een deel uit zeer cliëntgerichte (vrije) ruimte in de tijd, in te vullen op basis van individuele vragen en noden van ouders. Voor een ander deel bestaat de werkwijze uit een vast protocol waarbinnen aandacht wordt besteed aan het ouderschap, verwachting en kennis omtrent de ontwikkeling van het kind, beleving van de ouder-rol in het perspectief van de eigen ontwikkelingsgeschiedenis, de vorm en kwaliteit van het sociale netwerk van het gezin en de noodzaak van aanvullende hulpverlening bij aanwezigheid van specifieke problematiek binnen het gezin. Het aanbod Stevig ouderschap is een holistische aanpak waarmee aandacht wordt besteed aan het hele gezin en gewerkt wordt vanuit een goed gefundeerd theoretisch kader. De theoretische onderbouwing voor Stevig ouderschap kan worden gevonden in de paradigma’s van Belsky (1980), Newberger (1980) en Baartman (1996). (Aangehaald in www.stevigouderschap.nl: Introductiebrochure, te vinden op Databank, Materialen Voorbereidende fase). Leidraad voor de huisbezoeken is een speciaal ontwikkeld dossier waarin volgens logische ordening alle onderwerpen de revue passeren. Dit dossier dient enerzijds als geleide voor het gesprek met ouders maar anderzijds ook als ‘tool’ om geboden adviezen en gemaakte afspraken te registreren zodat gestructureerde continuïteit in alle bezoeken gewaarborgd is. Wat zijn de werkzame bestanddelen? De belangrijkste werkzame bestanddelen zijn: • de huisbezoeken: de SO-verpleegkundige (specifiek geschoold voor deze interventie) ziet de thuissituatie, de directe omgang met het kind in de thuissituatie, • het aantal huisbezoeken maakt een vertrouwensband mogelijk, • de verpleegkundige is daardoor goed in staat adequaat te signaleren, • ouders met een pasgeboren baby zijn zeer ontvankelijk voor adequaat advies. Het NJI noemt op haar website ook nog het volgende: De gerichte selectie van gezinnen leidt tot goede afstemming tussen doelgroep en aanbod, en daarmee tot een efficiënte inzet van middelen. Er worden ervaren en speciaal getrainde interventieverpleegkundigen ingeschakeld. Het aanbod is gekoppeld aan de laagdrempelige en vertrouwde jeugdgezondheidszorg (JGZ). De huisbezoeken hebben meerwaarde boven het reguliere JGZ aanbod: snellere signalering van problemen, meer tijd en mogelijkheden tot begeleiding. Het aanbod bevat mix van structuur en flexibiliteit / vraaggerichtheid. Het aanbod bevat mix van ingrediënten: gezondheidsbevordering, opvoedingsondersteuning, verbeteren sociale netwerk en persoonlijke ontwikkeling, verwijzen naar andere voorzieningen. 2.6 Organisatie Stevig ouderschap wordt als maatwerkproduct ingezet door CJG Rijnmond op iedere Rotterdamse locatie en is tot nu toe ieder jaar opnieuw begroot en ook ingekocht door de Gemeente Rotterdam. Het aantal medewerkers dat de interventie in de praktijk uitvoert betreft ongeveer 25 Jeugdverpleegkundigen van Rotterdam. Zij hebben allen de basistraining Stevig ouderschap gevolgd. Dit zijn verpleegkundigen niveau 5 met enkele jaren praktijkervaring in de JGZ. In 2013 zijn er 400 trajecten Stevig ouderschap begroot. Dat wil zeggen dat er maximaal 400 gezinnen aan het eind van 2013 gestart zijn met Stevig ouderschap.

60


2.6.1 Werkproces Alle medewerkers hebben een eigen taak in de uitvoering van de methode. Hieronder worden deze taken per medewerker omschreven. Consultatiebureau-assistente: 1. Voorbereiding: Legt vragenlijsten en folders (plus vertaling) klaar voor de Jeugdverpleegkundige. 2. Voorbereiding: Schrijft kindcode op elke vragenlijst. 3. Tijdens 1e of 2e CB-bezoek: Als ouders vragenlijst hebben meegebracht deze versturen naar de SO-verpleegkundige. Jeugdverpleegkundige 1. In voorbereiding op bezoek: neemt SO-vragenlijst, SO-folder mee. Controleert of kindcode is ingevuld. 2. Tijdens bezoek: overhandigt vragenlijst en folder aan ouders. 3. Tijdens bezoek: geeft toelichting op Stevig ouderschap en vraagt of ouders bereid zijn de vragenlijst in te vullen 4. Verzoekt ouders de (ingevulde) vragenlijst mee terug te nemen naar het CB. 5. Tijdens Geboorte Huisbezoek: vult voorpagina van vragenlijst in (als ouders hiervoor toestemming geven) en vult vraag 6 in (in openheid naar ouders). Neemt antwoord vraag 6 over in DD-JGZ. 6. Tijdens 2e bezoek aan CB: controleert in DD-JGZ of vragenlijst retour is. 7. Tijdens 2e bezoek aan CB: vraagt als vragenlijst niet retour is of ouders vragenlijst hebben meegebracht. 8. Tijdens 2e bezoek aan CB: als ouders vragenlijst niet hebben ingevuld/niet willen invullen voorpagina van nieuwe vragenlijst invullen (als ouders hiervoor toestemming geven) + kindcode. 9. Na afloop van 2e bezoek aan CB: stuurt ingevulde vragenlijst aan SOverpleegkundige. CB-arts 1. Tijdens 1e bezoek aan CB: controleert in DD-JGZ of vragenlijst retour is. Zo niet vraagt aan ouders of zij vragenlijst hebben meegebracht. 2. Tijdens 1e bezoek aan CB: indien ouders vragenlijst niet hebben meegebracht aan ouders vragen of zij lijst alsnog willen invullen. Actie noteren in DD-JGZ. 3. Tijdens 1e bezoek aan CB: zo nodig ouders een nieuw exemplaar van de vragenlijst geven met antwoord-envelop. Kindcode overnemen op vragenlijst. 4. Na 1e bezoek aan CB: ingevulde vragenlijsten overhandigen aan CB-assistent. SO-verpleegkundige 1. Retour gekomen vragenlijsten verzamelen. 2. Lege vragenlijst: in DD-JGZ noteren “response, leeg”, vragenlijst vernietigen. 3. Alleen voorblad ingevuld: vragenlijst wegen. In DD-JGZ noteren “response, deels”, score op vragenlijst en n.a.v. score “selectie ja/nee”. 4. Volledige vragenlijst ingevuld: vragenlijst wegen. In DD-JGZ noteren “response, volledig”, score op vragenlijst en n.a.v. score “selectie ja/nee”. 5. Vragenlijsten met score lager dan 3 vernietigen. 6. Vragenlijsten met score hoger dan 3 verzamelen. 7. Originele vragenlijst op nummer en per maand (met geboortedatum) archiveren in map ‘Stevig ouderschap’ SO-verpleegkundige 1. Geselecteerd gezin en vragenlijst worden doorgegeven vanuit eigen locatie. 2. Controleert of sprake is van indicatie SO door JGZ-verpleegkundige (of andere ketenpartner). Indien zonder deze indicatie geen sprake was geweest van selectie contact opnemen met JGZverpleegkundige. 3. Neemt contact op met gezin en overlegt of huisbezoek wenselijk is. 4. Indien huisbezoek niet wenselijk is afwegen of dit verantwoord is. Zo niet contact opnemen met JGZ-verpleegkundige (in openheid naar ouders) en nadere stappen overwegen - uit te voeren door JGZ-verpleegkundige. 5. Indien huisbezoek wenselijk is, afspraak voor eerste huisbezoek plannen met ouders. 6. Uitkomst telefoongesprek noteren in DD-JGZ. EINDRAPPORT TOETSING INTERVENTIES CJG JULI 2014

61

7. Indien ouders niet thuis zijn bij gepland bezoek het afwezigheidskaartje van het CJG achterlaten. 8. Indien ouders willen stoppen met SO altijd een afsluitend bezoek plannen. 9. Bij afsluiting van de huisbezoeken in overleg met ouders terugkoppeling voor DD-JGZ invullen en ouders evaluatievragenlijst + antwoordenvelop geven. 2.6.2 Aandachtspunten Bij de start van de implementatie is het mogelijk dat ouders met kinderen van maximaal 6 maanden oud instromen in de methode ondanks dat ten tijde van de geboorte van hun kind nog niet geselecteerd werd. Gezinnen kunnen al voor de geboorte van een kind bij de JGZ worden aangemeld voor Stevig ouderschap door de ketenpartners, bijvoorbeeld de verloskundige, huisarts, etc. Hierbij wordt mogelijk gebruik gemaakt van de ‘verwijsbrief voor ketenpartners’. Op basis hiervan kan een vragenlijst gedeeltelijk worden ingevuld en kan de interventie worden gestart, desgewenst met pre-natale huisbezoeken. Gezinnen kunnen tot een half jaar na de geboorte van hun kind alsnog instromen in de methode, hetzij op grond van uw eigen heroverweging van vraag 6 op het voorblad, hetzij door aanbeveling vanuit één van de ketenpartners. 2.6.3 Bewaren van materialen Mogelijk hebben ouders vragen over wat er met de vragenlijst Stevig ouderschap gedaan wordt. Het volgende beleid wordt hierop gevoerd en daarbij worden de richtlijnen van Stevig ouderschap gevolgd. 1. Vragenlijsten die leeg worden ingeleverd worden direct vernietigd. 2. Vragenlijsten die gedeeltelijk of geheel zijn ingevuld en geen aanleiding geven tot huisbezoeken worden eveneens vernietigd. 3. Vragenlijsten die aanleiding geven tot huisbezoeken worden na afloop van het traject, samen met het huisbezoekdossier, vernietigd (www.stevigouderschap.nl/ implementatieplan). 2.6.4 De aansturing De inhoudelijke staf van CJG Rijnmond ondersteunt de medewerkers inhoudelijk. Het management (de CJG-managers) stuurt de eigen SO-verpleegkundigen aan, op productie en inzet van uren. De inhoudelijke staf zorgt voor informatiebijeenkomsten, bijscholingen en intervisie- en supervisiebijeenkomsten. Vanaf januari 2014 worden deze bijeenkomsten geleid door een eigen stafverpleegkundige, die hiertoe officieel wordt opgeleid. De basisscholing is voor elke SO verpleegkundige verplicht en zal in 2014 gevolgd worden door een achttal nieuwe Jeugdverpleegkundigen. De Vereniging Stevig ouderschap organiseert deze scholing. De evaluatieformulieren worden uitgedeeld na afloop van een traject en door de SO-verpleegkundigen verwerkt. De procesbeschrijving van de interventie is gestroomlijnd voor CJG Rijnmond en staat in het Handboek op Intranet. Tevens is CJG Rijnmond HKZ gecertificeerd en is er binnen de organisatie een medezeggenschapsraad, klantenpanel en ondernemingsraad actief. 2.7 Projectbewaking Het aantal nieuwe trajecten en het aantal uitgestroomde gezinnen wordt bijgehouden en gerapporteerd aan de opdrachtgever. Er wordt een samenvatting van de uitkomsten van de interventie in het elektronisch dossier ingevuld na afloop van het traject (Zie bijlage voor de opzet van deze samenvatting). 2.8 Periodieke evaluatie Er is recent een analyse gemaakt van de interventie zoals uitgevoerd bij CJG Rijnmond. (zie bijlage:” Stevig ouderschap een analyse, herziene versie”, S. Rabbelier en “Samenvatting Analyse Stevig ouderschap” S.Rabbelier). Er is een onderzoek gestart door Suzanne Broeren en Esther Hafkamp (Erasmus MC) naar de effectiviteit van Stevig ouderschap met betrekking tot de eigen kracht van ouders. Vanaf maart 2014 verlenen de Stevig ouderschap verpleegkundigen

62


van CJG Rijnmond hier hun medewerking aan. Het onderzoek hoopt inzicht te geven in de succesen belemmerende factoren en zal bijdragen aan het verbeteren van de methodiek, de overdraagbaarheid en de succesvolle implementatie van Stevig ouderschap. Wanneer aangetoond wordt dat Stevig ouderschap een gunstig effect heeft op het versterken van de eigen kracht van ouders/verzorgers met een verhoogd risico op opvoedproblematiek is brede implementatie wenselijk, ten einde op populatieniveau een zo groot en gunstig mogelijk effect te bewerkstelligen op de ontwikkeling van kinderen.

3

Indicatie van de kosten

Over het jaar 2013 zijn voor Rotterdam 400 trajecten begroot. Dit zijn 8000 uur oftewel 6,67 FTE Jeugdverpleegkundige. De subsidie wordt verstrekt door de gemeente Rotterdam. Voor 2014 zijn dezelfde afspraken gemaakt.

4 Resultaten 4.1 Bereik Het aantal nieuwe trajecten lag aan het eind van het vierde kwartaal 2013 op 360 van de 400 te starten trajecten. Door de implementatie van de nieuwe werkwijze bij CJG Rijnmond ten aanzien van het KIEN werken (herinrichting van het basistakenpakket hetgeen organisatorisch extra tijd kostte) ontstond er op sommige locaties een wachtlijst voor Stevig ouderschap. Daarnaast is de wijze van registreren nog niet uniform uitgevoerd, waardoor nog niet alle trajecten uit het systeem gehaald konden worden. Voor het einde van 2013 is op deze twee aspecten een inhaalslag gemaakt. 4.2 Uitval Er wordt op organisatieniveau bijgehouden hoeveel gezinnen zijn uitgestroomd. Voortijdige uitval wordt slechts op kindniveau bijgehouden in het elektronisch dossier en wordt niet apart gerapporteerd. Dus ook de redenen voor deze uitval zijn op organisatieniveau niet bekend. Het kan wel via het kinddossier worden achterhaald. 4.3 Output Voor 2013 is/was het productiedoel gesteld op 400 trajecten. Voor 2014 is dit hetzelfde. 4.4 Outcome Op basis van het OKé-evaluatieonderzoek is vastgesteld dat de kans op ernstige opvoedingsproblematiek (kindermishandeling) aantoonbaar verminderd is en dat het kind in het gezin als gevolg van de huisbezoeken zowel op fysiek als op psycho-sociaal vlak aantoonbaar beter functioneert. Het kind is op dit vlak dankzij de interventie vergelijkbaar met kinderen uit de laagrisicogroep. Bij de kinderen uit de controlegroep vond geen verbetering plaats. Een belangrijk resultaat (Okéonderzoek) is dat de huisbezoeken Stevig ouderschap bij 52% van de gezinnen heeft geresulteerd in aanvullende zorg in het gezin. Hierbij wordt het vaakst medische zorg (23%) en geestelijke gezondheidszorg (19%) genoemd. We kunnen dus constateren dat ouders in de praktijk ook beter te motiveren zijn tot het aangaan van succesvolle hulpverleningsrelaties. Dit geeft veel vertrouwen in de lange-termijn effectiviteit van de geboden huisbezoeken. Zie verder: (www.stevigouderschap.nl: samenvatting onderzoeksresultaten pre-implementatie). 4.5 Neveneffecten Naarmate bij CJG Rijnmond langer wordt gewerkt met Stevig ouderschap ontstaat er een meer positieve attitude ten aanzien van deze interventie. De positieve attitude van de Jeugdverpleegkundige ten aanzien van Stevig ouderschap is een belangrijk winstpunt aangezien er in een onderzoek van de Vereniging Stevig ouderschap significante verbanden gevonden zijn tussen attitude van de professional en openheid van ouders ten aanzien van de risicofactoren in het gezin.


63

Daarnaast zijn er sterke aanwijzingen dat de interventie de eigen kracht van de ouders in bredere zin kan versterken, hoewel dat dus niet de primaire doelstelling is. Daarom is het evaluatieonderzoek van Broeren & Hafkamp van belang. (Zie het signalement van het lopende project bij ZonMw: http://www.zonmw.nl/nl/ projecten/project-detail/stevig-ouderschap-het-versterken-van-eigen-kracht-vanoudersverzorgers-met-een-verhoogd-risico-op/samenvatting) en bij (http://www. stevigouderschap.nl/: Samenvatting onderzoeksresultaten pre-implementatie). Bronnen http://www.nji.nl/Gevolgen http://www.nji.nl/Kindermishandeling-Probleemschets-Risicofactoren http://www.stevigouderschap.nl/ • Introductiebrochure • Implementatieplan • Samenvatting onderzoeksresultaten pre-implementatie Om deze brochures te downloaden moet men zich inschrijven. Ze zijn ook op te vragen bij het CJG Rijnmond. Rabbelier S. (2013) Stevig ouderschap, een analyse, herziene versie, Interne notitie van het CJG Rijnmond. Rabbelier S. (2013) Introductiekaart Stevig ouderschap, interne notitie CJG Rijnmond. Rabbelier S. (2013) Projecttijdlijn Stevig ouderschap, interne notitie CJG Rijnmond. Rabbelier S. (2014) Samenvatting Analyse Stevig ouderschap, interne notitie CJG Rijnmond. Dit formulier is ingevuld door: Simonette Rabbelier, CJG Rijnmond, Teamleider Neonatale screeningen en ondersteuner Sector JGZ Dit formulier is ingevuld op: 23-12-2013 Bereikbaarheidsgegevens: Westblaak 171, 3012 KJ Rotterdam, tel. 010-4444600, [email protected]

64


Deel B: Beoordeling van de interventie Stevig ouderschap 1


De doelgroep is voldoende scherp omschreven. Er wordt geen onderscheid gemaakt naar etnische achtergrond. In principe komen alle gezinnen met een pasgeboren baby in aanmerking voor deze interventie, als de vragenlijst die daartoe wordt afgenomen aanleiding geeft. Via die vragenlijst, en de verwerking ervan, worden de indicaties en contra-indicaties vastgesteld.

2


De interventie is degelijk onderbouwd en wordt ook landelijk met een eigen site (www.stevigouderschap.nl) en een trainingsaanbod ondersteund. Door het Nederlands Jeugd Instituut is de interventie beoordeeld als ‘goed onderbouwd’, dat wil zeggen dat de interventie goed beschreven is en dat aannemelijk is gemaakt dat het gestelde doel kan worden bereikt. In de toelichting op het oordeel wordt vermeld dat de interventie eerder als ‘deels effectief’ werd beoordeeld door een panel van deskundigen, maar door de aanscherping van de criteria bij de databank is een herbeoordeling door de Erkenningscommissie Jeugdinterventies noodzakelijk. De interventie wordt uitgebreid beschreven en beoordeeld in het rapport van het NJI (Zie: http://www.nji.nl/nl/Kennis/Databanken/Databank-Effectieve-Jeugdinterventies/ Erkende-interventies/Stevig-ouderschap). In die beoordeling worden de volgende werkzame ingrediënten genoemd. De gerichte selectie van gezinnen leidt tot goede afstemming tussen doelgroep en aanbod en daarmee tot een efficiënte inzet van middelen. Er worden ervaren en speciaal getrainde interventieverpleegkundigen ingeschakeld. Het aanbod is gekoppeld aan de laagdrempelige en vertrouwde jeugdgezondheidszorg. De huisbezoeken hebben meerwaarde boven het reguliere JGZ aanbod: snellere signalering van problemen, meer tijd en mogelijkheden tot begeleiding. Het aanbod bevat mix van structuur en flexibiliteit / vraaggerichtheid. Het aanbod bevat mix van ingrediënten: gezondheidsbevordering, opvoedingsondersteuning, verbeteren sociale netwerk en persoonlijke ontwikkeling, verwijzen naar andere voorzieningen. Daarnaast kunnen we nog noemen als effectverhogende maatregelen: • de ruimte voor persoonlijke benadering; • de feedback over de eigen situatie, gedrag of effecten; • het gebruik van beloningsstrategieën; • het aanleren van vaardigheden; • de follow-up: de gezinnen worden in het CJG opgevolgd.

3 Uitvoeringsintegriteit Er is op het CJG op een gedegen wijze gewerkt aan de introductie, de herziening en de kwaliteitsbewaking van de interventie getuige interne notities van Rabbelier. Er is veel aandacht voor training en onderlinge kwaliteitsbewaking. Hoewel in de documentatie van www.stevigouderschap.nl regelmatig wordt gesteld dat de interventie ook geschikt is voor allochtone ouders is ons niet duidelijk of daar specifieke materialen (bijvoorbeeld vragenlijsten) dan wel methodes voor zijn ontwikkeld (in meerdere talen?). Ook allochtone ouders blijken uit het beschikbare onderzoek tevreden over de interventie (Bouwmeeste-Landweer, 2007). Mogelijk is een ervaren verpleegkundige die ook veel ervaring heeft met allochtone gezinnen, goed in staat om de interventie ter plekke voor allochtone ouders geschikt te maken. Daarnaast geldt ook dat er intussen een 2e of zelfs 3e generatie allochtone ouders is, die heel goed in een interventie betrokken kan worden met eenvoudig taalgebruik.


65

4 Resultaten In de rapportage wordt met het aangehaalde landelijke onderzoek aannemelijk gemaakt dat de interventie het risico op ernstige opvoedproblemen bij de doelgroep verkleint. Het onderzoek laat ook zien dat de fysieke en psychosociale gezondheid van het kind verbetert. Terecht maakt het NJI het voorbehoud dat daarmee niet is aangetoond dat kindermishandeling kan worden voorkomen. Gezien de aanpak en de methode is het aannemelijk dat de interventie ook effect zal hebben op het algeheel functioneren van het gezin. Er is gelegenheid om problemen te bespreken met een ‘veilige’ derde, in een veilige omgeving. Dat zal vermoedelijk de eigen kracht van de ouder ten goede komen.

5 Oordeel Wij beoordelen Stevig ouderschap als kansrijk! Kansrijk betekent dat de beoogde doelen zijn gerealiseerd en middels onderzoek(sliteratuur) aannemelijk is gemaakt dat de interventie zoals die is uitgevoerd substantieel hieraan kan bijgedragen.

6 Aanbevelingen De enige aanbeveling betreft de opvolging van de gezinnen waarbij de interventie is uitgevoerd of juist niet (volledig) kon worden uitgevoerd. Er wordt een verslag toegevoegd aan het kinddossier (zie bijlage), maar het is nu niet duidelijk hoe en of dat wordt gebruikt in de opvolging.

7 Bronnen Geïnterviewden: S. Rabbelier, CJG Rijnmond, 22-1-2014 door Toon Voorham. Bouwmeester-Landweer, M.B.R & Landsmeer-Beker, E.A. (2001). Project OKé; Ouder- en Kindzorg Extra. Pedagogische preventie in de 1e levensfase. Leiden, LUMC. Bouwmeester-Landweer, M.B.R. & Bent, van der, W. (2004). Project OKé (Ouder- en Kindzorg Extra): preventie door vroege interventie. Reader Boerhaave-cursus ‘Horen, zien en handelen; Herkennen van signalen van kindermishandeling en leren omgaan met vermoedens’, 18 november 2004 Lei-den: Boerhaave Commissie LUMC. Bouwmeester-Landweer, M.B.R. (2006). Early home visitation in families at risk for child maltreatment. Leiden, Universiteit Leiden. Bouwmeester-Landweer, M.B.R. (2006) Huisbezoeken in risicogezinnen: OKé, een methode voor primaire preventie van kindermishandeling. Praktijkboek Jeugdgezondheidszorg PJG 26/37, I1.27-1/I1.27-28. Landsmeer-Beker, E.A. & Bouwmeester-Landweer, M.B.R. (2004). Project OKé (Ouder- en Kindzorg Extra). Lezing Symposium ‘Met ijken meer bereiken’, maart 2004. Middelburg: Stichting Zorg-Saam. Leseman, P.P.M., Fahrenfort, M., Hermanns, J.M.A., Klaver, A.W. (1998). De experimenten opvoedingsondersteuning: leermomenten en toekomstperspectieven. SCO-Kohnstamm Instituut, Amsterdam. Newberger, C. M. (1980). The cognitive structure of parenthood; the development of a descriptive measure. In R.L.Selman & R. Yando (Eds.), Clinical-developmental psychology. New directions of child development: clinical developmental research, No. 7, San Francisco: Jossey-Bass.

66


Olds, D, Eckenrode, J. e.a. Long-term effects of home visitation on maternal life course and child abuse and neglect: a 15-year follow-up of a randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association (JAMA), 278, 8, 637-643.Wolzak, A. & ten

Deel C: Reactie opdrachtgever/uitvoerder op de beoordeling Het CJG heeft aangegeven geen gebruik te willen maken van de mogelijkheid om een reactie op het oordeel te geven.


67

Bijlage: Samenvatting Verslag Stevig ouderschap

Datum eerste bezoek

Interventieverpleegkundige

Datum laatste bezoek

Overdracht aan

Aantal huisbezoeken

Externe contactpersoon

Basis deelname Moeder

Vader

Relationele steun

Persoonlijke omstandigheden





Problemen kind



Voorgeschiedenis





Problemen overige kinderen



Onzekerheid ouderschap





Advies JGZ-verpleegkundige



Sociale steun





Geen informatie op verzoek v. ouders



Overig:







Aandachtspunten/resultaten/vervolg van de huisbezoeken Werkpunt

Effect huisbezoeken Positief

68

Vervolg

Neutraal

Negatief

Persoonlijke omstandigheden moeder











Persoonlijke omstandigheden vader











Relatie ouders











Ontwikkeling kind











Ontwikkeling overige kinderen











Ouderschap











Sociale relaties binnen familie











Sociale relaties buiten familie











Aanvullende ondersteuning











Overig:












Aandachtspunten/resultaten/vervolg van de huisbezoeken Voortgezet

Afgesloten

























Opmerkingen


69

8 Video Hometraining

Deel A: Beschrijving interventie 1 Interventiegegevens Naam interventie

Kortdurende video-hometraining (K-VHT)

Naam opdrachtgever

Gemeenten Spijkenisse, Bernisse, Brielle, Westvoorne, Hellevoetsluis en Lansingerland

Naam uitvoerder

CJG Rijnmond

Periode uitvoering

Op de Zuid-Hollandse Eilanden vanaf ongeveer 1991

2


2.1 Aanleiding Veel ouders hebben opvoedvragen, bijvoorbeeld over slecht slapen, minder goed eten, druk gedrag enzovoort. In een gesprek is niet altijd over te brengen wat er in het contact tussen ouder en kind gebeurt en wat er goed gaat en wat eventueel. nog verbeteren kan. Dit is een probleem voor ouders, omdat er veel misverstanden, stress en conflicten ontstaan als de afstemming niet goed verloopt. De omvang van het probleem is niet precies bekend. Vaak zijn het externe factoren waarom de moeder-kind binding onvoldoende is. Er is dus ook niets te zeggen over de toekomstige kosten. Als één van de belangrijkste oorzaken werd gezien dat veel problemen tussen ouders en kinderen ontstaan doordat er geen goede afstemming in de interactie is tussen ouder en kind. Video Hometraining gaat er van uit dat iedere ouder graag contact wil met zijn/haar kind en ieder kind graag contact wil met zijn/haar ouder(s). Als de afstemming tekort schiet kan dat met behulp van video hometraining vaak

70


snel hersteld worden. In het kader van preventie zou het aanbieden van minimaal één opname aan elke nieuwe ouder veel leed kunnen voorkomen: ouders zien het effect van afstemmen op de baby en in de meeste gevallen is dat voldoende om de natuurlijke opvoedvaardigheden van ouders te activeren. 2.2 Doel Voor deze interventie is gekozen, omdat beelden zichtbaar maken wat er nog wel lukt in het contact tussen ouders en kind en ook wat er nog kan worden verbeterd. Ouders zien dat doorgaans heel snel. Het is een efficiënte methodiek die ouders inzicht geeft in wat ze zelf kunnen doen. De interventie verbetert de kwaliteit van de interactie tussen ouder en kind. Dit heeft een positief effect op de kwaliteit van het contact en de hechtingsrelatie. Door de verbeterde afstemming van de ouders op het kind kunnen de ouders hun opvoedingsvaardigheden verder ontwikkelen, waardoor sociaal-emotionele ontwikkelingsproblemen bij het kind worden voorkomen, verminderd en opgelost. Uiteindelijk zal het kind op latere leeftijd en als het volwassen is op een volwaardige manier participeren in de maatschappij. Tijdens het uitvoeren van de interventie wordt getoetst of de tussenliggende doelen worden behaald. De doelen zijn niet heel SMART te formuleren, maar wel benoemd in de gedragingen van de ouders. Ouders zien hun vragen terug op de beelden en werken zo concreet aan hun eigen doelen. De tussendoelen zijn stappen in de gedragingen van de ouders om de interactie te verbeteren. Na twee of drie opnames is de groei doorgaans heel goed te zien. Het is lastig om targets op te stellen voor een preventieve interventie als VHT. Uit onderzoek blijkt dat kinderen van ouders die sensitief reageren, zich veiliger hechten. In de beeldopnamen is te zien hoe ouders in de loop van het traject sensitiever reageren. Dit blijft echter lastig meetbaar. 2.3 Doelgroep Doelgroep zijn alle ouders en kinderen die wat extra steun kunnen gebruiken bij de opvoeding. Ouders die spanning ervaren in de opvoeding of opvoedingsvragen hebben. Het gaat vooral om ouders bij wie: 1. de hechting met de baby onder druk staat of moeilijk tot stand lijkt te komen; 2. de interactie met het kind onder druk staat door onbegrip, irritaties en machteloosheid; 3. opvoedingsvaardigheden tekortschieten waardoor het contact met het kind negatief verloopt; 4. de sociaal-emotionele ontwikkeling van het kind onder druk staat door problemen in de communicatie en het contact met het kind. Er zijn 45 trajecten aangevraagd voor de gemeenten die dit maatwerk afnemen, maar de werkelijke doelgroep is veel groter. Hoe groot is niet bekend. De trajecten zijn aangevraagd voor de gemeenten Spijkenisse, Bernisse, Brielle, Westvoorne, Hellevoetsluis, Lansingerland. Contra-indicaties zijn: • uithuisplaatsing van kinderen onder de twaalf jaar en wanneer de veiligheid van kinderen niet gewaarborgd kan worden door bv ( sexuele) mishandeling; • als de problematiek tijdens de K-VHT te zwaar blijkt te zijn (relatiepsychiatrische problematiek etc); dan kan worden doorverwezen naar andere hulpverleningstrajecten. 2.4 Aanpak en materiaal K-VHT berust op de volgende vijf pijlers. • Kinderen nemen vanaf de geboorte initiatieven om contact te maken. Diverse onderzoekers wijzen erop dat het kind van nature een gevarieerd ‘spel van signalen’ biedt en dat ouders daarop reageren. Kind en ouder zijn in deze interacties actieve partners (Bowlby, 1969 in: Dekker & Biemans, 1994; Dekker & Biemans, 1994; Hermanns, 2001a; Nossent, 1998; Riksen-Walraven, 2002; Rossetti, 1986; Trevarthen, 1979). Onderzoek wijst uit dat het kind bij de geboorte EINDRAPPORT TOETSING INTERVENTIES CJG JULI 2014

71

•

•

•

•

neurologisch is toegerust voor het ‘herkennen’ van lichaamstaal. Het kind is actief gericht op overeenkomstige lichaamstaal bij de ander in reactie op zijn eigen initiatieven en door zelf de lichaamstaal van de ouder te spiegelen en hierop direct aan te sluiten. Deze toerusting van het kind voorziet het kind vanaf de geboorte van een fundamentele verbondenheid tussen zichzelf en de ouder (Meltzoff, 1985 in Beebe, Knoblauch et al., 2005). Trevarthen (1979) liet zien dat het kind initiatieven neemt door zich naar de ouder toe te wenden en door gezichtsuitdrukkingen en geluiden na te bootsen contact maakt met de ouder. Kinderen nemen regelmatig contactinitiatieven, zowel op verbale als op nonverbale wijze, onafhankelijk van de leeftijd. Met videobeelden is dit heel goed duidelijk te maken door de beelden stil te zetten op het moment dat het kind een initiatief neemt om contact te maken. Doordat de ouder attent is en de initiatieven van het kind ziet, hoort en bevestigt (dat wil zeggen ontvangt) groeit er spontaan een positief interactiepatroon tussen ouder en kind en stemmen ze zich af op elkaar. Ouder en kind raken zo op elkaar ingespeeld en er ontstaat een positief interactiepatroon, zonder dat zij daar moeite voor hoeven te doen (Eliëns 2008: 20,21). Ouder en kind hebben een fundamentele betrokkenheid. Er is zowel bij de ouder als bij het kind altijd een verlangen naar een goed contact met elkaar. Bij het kind is dit gekoppeld aan de noodzaak om zich te ontwikkelen, zowel op sociaalemotioneel gebied, als motorisch en cognitief. Bij de ouder is het verlangen naar goed contact gekoppeld aan de behoefte om het kind zo goed mogelijk en op plezierige wijze support (ondersteuning en stimulering) te geven bij zijn ontwikkeling… Het is het vertrekpunt van de begeleiding, waardoor positieve ontwikkelingen in gang kunnen worden gezet of waar een beroep op kan worden gedaan (Eliëns 2008:23,24). De ouder is actief en intuïtief. De ouder heeft van nature een intuïtie om het kind te kunnen begrijpen (Papoušek en Papoušek, 1990; Stern, 1985). Soms wordt deze intuïtieve afstemming die bij micro-analyse zichtbaar wordt in de interactie, verstoord door allerlei gebeurtenissen. Veel ouders ‘vallen dan stil’ en willen geholpen worden om weer opnieuw hun natuurlijke intuïtieve oudergedrag te vinden. K-VHT is erop gericht de ouder op elk mogelijk moment te activeren en sluit aan bij de intuïtie die bijna alle ouders van nature hebben meegekregen (Eliëns 2008, 24). Elk kind heeft behoefte aan aandacht en contact met zijn ouder en geniet daarvan. Ouders zijn ontroerd als zij mooie beelden zien van hun kind. Emoties gaan sterk spelen bij het zien van plezierige contactmomenten of van de initiatieven van het kind om contact te maken met de ouder en zich af te stemmen op de ouder. K-VHT bekrachtigt deze emoties en gebruikt de beelden om ouder en kind weer van elkaar te laten genieten (Eliëns 2008, 26). Ouders willen een prettige gezinssfeer en zijn gericht op geslaagd contact met het kind en het geven van ondersteuning aan hun kind ten behoeve van zijn/ haar ontwikkeling. Om goed af te stemmen op het kind, is het nodig dat de ouder aanvoelt en/of begrijpt wat het kind ‘bezighoudt’, wat zijn behoeften zijn. Dit uitgangspunt wordt ondersteund door Hermanns (1992), die aangeeft dat ouders het contact als plezierig ervaren als zij begrijpen wat er omgaat in het kind en hierdoor in staat zijn om hun rol als opvoeder positief in te vullen (Eliëns 2008, 26).

De hulpvraag komt bij de coördinator binnen. Zij verdeelt de hulpvragen over de beschikbare video-hometrainers. De werkwijze bestaat uit zes à acht huisbezoeken. De video-hometrainer maakt drie video-opnamen (ongeveer vijf à tien minuten) van het gezin tijdens alledaagse bezigheden (zoals het samen eten, het samen spelen, het naar bed brengen enz.). Na elke opname analyseert de video-hometrainer de beelden en maakt vervolgens een afspraak voor een nieuw huisbezoek om de beelden met de ouders samen te bekijken. Een aantal weken na het laatste terugkijkmoment neemt de video-hometrainer (VHTer) opnieuw contact op met het gezin om te informeren hoe het gaat en bestaat de mogelijkheid om nog een keer een opname te maken en terug te kijken.

72


Ouders wordt uitgelegd dat kinderen initiatieven nemen die nodig zijn voor hun ontwikkeling. Door deze initiatieven te ontvangen, zullen kinderen zich begrepen voelen en verder kunnen met ontdekken en leren. Naast de beelden kan de VHT-er informatie aanbieden over gezonde ontwikkeling. De geslaagde contactmomenten worden gedeeld met de ouders. Door met beelden te werken en deze stil te zetten, worden die momenten uitvergroot. Dat maakt dat ouders achteraf (opnieuw) kunnen genieten van hun kind. Ouders leren (opnieuw) waar hun krachten liggen en komen zo weer terug in hun kracht. De video-opname wordt volgens de richtlijnen (van AIT, dit staat voor Associatie Intensieve Thuisbehandeling) teruggekeken met de ouders, waarbij de focus allereerst gericht is op de initiatieven van het kind om contact te maken met zijn/ haar ouders. Door deze initiatieven te zien en te herkennen, ontwikkelen ouders de mogelijkheid om sensitiever te gaan reageren. Daarnaast krijgen ouders informatie aangereikt die nuttig en nodig is om prettig contact met hun kind te kunnen maken. Aansluitend worden de ontwikkelingsinitiatieven van het kind in beeld gebracht en wordt besproken hoe ouders hun kind (kunnen) ondersteunen bij zijn/haar ontwikkeling. Ouders kunnen tijdens deze ‘review’ antwoorden vinden op hun (opvoedings)vragen. De informatie wordt afgestemd op het ontwikkelingsniveau van het kind. In januari 2009 is onderzoek gestart door TNO dat wordt uitgevoerd in samenwerking met de UVA, naar ‘De effectiviteit van kortdurende Video-Hometraining in de jeugdgezondheidszorg bij gezinnen met overmatige spanning als gevolg van een excessief huilende baby: een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek’. Het onderzoek wordt in 2012 afgerond en gepubliceerd. Er zijn twee relevante metaanalyses uitgevoerd door de Universiteit van Amsterdam. Als eerste een metaanalyse naar de effecten van binnen- en buitenlandse gezinsprogramma’s waarin gebruik gemaakt wordt van videofeedback. Het onderzoek werd uitgevoerd door het SCO-Kohnstamm Instituut van de UVA (Fukkink, 2007; 2008). De meta-analyse laat zien dat deze programma’s gemiddeld genomen een positief effect hebben op ouders en kinderen. Ook bleek dat programma’s met een korte looptijd gemiddeld genomen effectiever zijn. Ten tweede een meta-analyse naar het effect van video-feedback op de kwaliteit van het handelen van professionals. De resultaten laten zien dat videofeedback een effectieve methode is om de interactievaardigheden van professionals in diverse contactberoepen te verbeteren (Fukkink, Trienekens & Kramer, 2010). 2.5 Organisatie De gemeenten bepalen ieder jaar opnieuw hoeveel trajecten zij begroten. Op dit moment is er een instellingsopleider/coördinator (gedetacheerd vanuit STEK) die alle hulpvragen binnenkrijgt. Verder zijn er vijf AIT-gecertificeerde videohometrainers.Zij zijn tevens HBO-niveau jeugdverpleegkundigen met jarenlange ervaring in de jeugdgezondheids-zorg (zie voor opleiding enz. www.aitnl.org). Eén van de stafleden is opleider (zelf nog in opleiding). Zij stuurt samen met één van de CJG-managers en (nu nog) de coördinator, op de interventie. AIT is methodiekeigenaar en erkend opleidingsinstituut (CRKBO). Het Landelijk Bureau van AIT behartigt het beschrijven en onderbouwen van de methodes, de certificering en accreditatie van opleidingen, de productie van (video) voorlichtingsmateriaal, de borging en ontwikkeling van VHT/VIB en organiseert twee AIT-studiedagen per jaar. Kortdurende VHT wordt mogelijk opgenomen in de Databank Effectieve Interventies als goed onderbouwd (http://www.nji.nl/nl/Kennis/ Databanken/Kortdurende-Video-Hometraining-(K-VHT)-in-gezinnen-met-jongekinderen). Video-hometrainers nemen intern of in combinatie met andere instellingen, deel aan werkontwikkelingskringen in het kader van nascholingen van de AIT, waarin professionals aan elkaar beelden laten zien. Het aantal trajecten per gemeente is als volgt (Cijfers 2013): EINDRAPPORT TOETSING INTERVENTIES CJG JULI 2014

73

• • • • • •

Lansingerland 10 Bernisse 2 Spijkenisse 15 Brielle 3 Hellevoetsluis 11 Westvoorne 4

Het werkproces verloopt als volgt. • Intern: jeugdverpleegkundige, consultatiebureau-arts of pedagoog signaleert en doet een voorstel tot VHT. • Extern: peuterspeelzaal, kinderdagverblijf, huisarts enz. signaleert en doet voorstel tot VHT. • NB In iedere deelnemende gemeente is een eigen factsheet over VHT beschikbaar voor ouders (zie bijlage). • Aanmelding bij coördinator. • Die verdeelt hulpvraag over beschikbare VHTers. • Telefonische afspraak voor 1e huisbezoek. • 1e huisbezoek (1e video-opname). • 2e huisbezoek (terugkijken 1e opname). • 3e huisbezoek (2e video-opname). • 4e huisbezoek (terugkijken 2e video-opname). • 5e huisbezoek (3e video-opname). • 6e huisbezoek (terugkijken 3e video-opname) -> afsluiting en terugkoppeling naar verwijzer. • Follow-up telefonisch. • Evt 4e video-opname. • Evt. terugkijken 4e opname -> afsluiting en terugkoppeling naar verwijzer. 2.6 Projectbewaking Het aantal ingekochte trajecten mag niet overschreden worden. De trajecten worden geregistreerd in de activiteitenregistratie. De beelden laten groei zien. In de werkontwikkelingskring (WOK) wordt op dit moment gesproken over het gebruik van formulieren om de voortgang van de interventie bij te houden per gezin. Ook zijn er evaluatieformulieren in ontwikkeling. Verder is de interventie opgenomen in het kwaliteitshandboek van het CJG. De hierin beschreven processen worden iedere twee jaar geëvalueerd.

3

Indicatie kosten

Een traject bestaat uit vijftien uren voor een jeugdverpleegkundige/video hometrainer. Kosten per traject in 2013: € 1057,97. Het gaat totaal om een investering van ongeveer €48.000,-- voor ongeveer 45 trajecten.

4 Resultaten 4.1 Bereik Er is geen beeld van hoeveel gezinnen VHT nodig zouden moeten hebben. Er is dus ook geen idee of er nog meer behoefte bestaat aan VHT–trainingen. Dat maakt het lastig om iets te zeggen over het bereik. 4.2 Uitval Er zijn geen deelnemers voortijdig gestopt. 4.3 Output Het aantal uitgevoerde trajecten is vrijwel gelijk aan het aantal waarvoor opdracht is gegeven en die dus zijn begroot.

74


Aantal trajecten dat begroot is in 2013: Aantal trajecten uitgevoerd in 2013: • Lansingerland 10 8 • Bernisse 2 1 • Spijkenisse 15 12 • Brielle 3 1 • Hellevoetsluis 11 11 • Westvoorne 4 5 4.4 Outcome Met ouders samen wordt mondeling geëvalueerd of de hulpvraag die aan het begin gesteld werd, nu beantwoord is. Dit gebeurt zowel tussentijds als aan het eind van het traject. Er zijn geen aan deze interventie gebonden uitkomsten gemeten op de outcome. Wel is er literatuuronderzoek. Er is Nederlands en buitenlands onderzoek dat de effecten van K-VHT aantoont. Kinderen van ouders die sensitief reageren, blijken zich veiliger te hechten. Ook lijkt video-hometraining gedragsproblemen in de peuterleeftijd te voorkomen. De interventie verbetert de hechting van geadopteerde baby’s en is een werkzaam bestanddeel bij de hechting van moeders met depressieve klachten en hun baby. Daarnaast is aangetoond dat de methode de hechting tussen prematuur geboren baby’s en hun vaders en moeders aanzienlijk verbetert. Analyse van een video-opname maakt de ouders duidelijk hoeveel signalen hun kind geeft, die zij eerder in de dagelijkse omgang niet herkenden. K-VHT wordt nu mogelijk opgenomen in de Databank Effectieve Interventies (DEI) van het NJI als ‘goed onderbouwd’. Een soortgelijke interventie met videotrainingen is al opgenomen in de databank als effectief. 4.5 Neveneffecten Maatschappelijke opbrengst: steeds meer onderzoek benadrukt het belang van een goede hechting en van een positieve ouder-kind interactie voor een gezonde ontwikkeling van het kind. De risico’s van problemen in de ouder-kind relatie zijn bijzonder groot als vader of moeder zelf problemen heeft en de consequenties zijn het grootst voor kinderen in hun eerste levensjaren. Investeringen in de jongste levensjaren leveren dus het meeste op. Bronmateriaal Intern: Beschrijving video hometraining in Productenboek 2014 CJG Rijnmond (bijgevoegd). Brochure ‘Investeren in opvoeden en opgroeien loont!’ Website: http://www.nji.nl/nl/Kennis/Databanken/Kortdurende-Video-Hometraining-(K-VHT)-ingezinnen-met-jonge-kinderen www.aitnl.org Brochure: Investeren in opvoeden en opgroeien loont!, Actiz en GGD-Nederland (te downloaden via www.actiz.nl/jeugd of www.ggd.nl) Literatuur: Eliëns, M. en Bert Prinsen (2008). Handleiding kortdurende video-hometraining in gezinnen met jonge kinderen. Voor professionals in de jeugdgezondheidszorg. Alphen a/d Rijn: Alphabase (niet toegevoegd). De gegevensverstrekker Dit formulier is ingevuld door: Nicolien van Sprang, stafverpleegkundige en opleider video hometraining i.o. EINDRAPPORT TOETSING INTERVENTIES CJG JULI 2014

75

Dit formulier is ingevuld op: 16-01-14 Bereikbaarheidsgegevens: Westblaak 171, 3012 KJ Rotterdam Telefoon: 06-52749897 of 010-4444600 (centraal nummer) Mail: [email protected]

76


Deel B: Beoordeling van de interventie K-VTH 1


Het is niet geheel duidelijk waneer ouders wel of niet in aanmerking komen voor de K-VHT. Verzoeken om inzet van K-VHT komen van hulpverleners of van medewerkers uit de sector (denk aan kinderdagverblijf), maar die beschikken niet over onafhankelijke en beschreven indicaties. Zodra men denkt dat deze hulp noodzakelijk is, wordt er een aanvraag gestuurd naar de coördinator. Wel zijn er contra-indicaties beschreven. Er is ook geen inzicht in de omvang van de problematiek en ook niet ten aanzien van de vraag hoeveel ouders feitelijk deze training nodig hebben. Mogelijk dus dat er ouders zijn die deze training nog meer nodig hebben dan de ouders die nu de videotraining volgen. Hoewel doelen niet objectief zijn te formuleren, zijn er wel doelen gesteld via te benoemen zichtbare gedragingen van de ouders. Deze doelen worden samen met de ouders opgesteld en er wordt met de ouder geëvalueerd of deze doelen ook zijn gehaald. Deze zijn dus subjectief bepaald. Maatwerk staat voorop. Daarbij zijn ook tussendoelen geformuleerd en worden deze in de vorm van vorderingen in de gedragingen van ouders bijgehouden. De methodiek/werkwijze is beschreven tot op het niveau van de gedragingen van ouders en kind tijdens de video-opnamen.

2


Er is veel informatie beschikbaar over de pijlers voor de methodiek. Dat betreft dan vooral het belang van een goede ouder-kind interactie en het belang van investeren daar in, ook voor de toekomstige ontwikkeling van het kind. Daarmee ligt er een goed fundament onder de interventie. Ook ten aanzien van de methodiek zelf ligt er onderzoek waarbij de effectiviteit van videotraining is aangetoond door gerenommeerde instituten. De methodiek is opgenomen in de Databank Effectieve Interventies van het NJI. De conclusie is dat we hier te maken hebben met een meer dan voldoende onderbouwde methodiek die gefundeerd is op, voor de ontwikkeling van het kind, belangrijke pijlers. Van belang is dan nog wel de context waarbinnen de interventie wordt uitgevoerd. Bij wie en wanneer wordt de interventie ingezet (zie 1)

3 Uitvoeringsintegriteit De interventie wordt uitgevoerd zoals deze is bedoeld. Omdat de video-hometrainers zijn gecertificeerd door de methodiekeigenaar (en opleidingsinstituut) AIT zit de borging van de methodiek vooral bij de werkers zelf. Er is veel voorlichtingsmateriaal en er zijn studiedagen inclusief accreditatie van opleidingsinstituten voor de opleidingen. Trainingen mogen alleen gegeven worden door gecertificeerde trainers en dus door professionals. Er is dus zeker sprake van een ecologische validiteit. Video-hometraining is altijd toepasbaar in alle situaties. Wel zullen de effecten van de interventie verschillen en zijn deze niet altijd voorspelbaar vanwege de andere exogene factoren die de bindingsontwikkeling van ouder en kind beïnvloeden. Er zijn contra-indicaties, maar dan gaat het echt om de meest zware gevallen. Mocht er in een gezin sprake zijn van een overheersende andere problematiek (schulden, verslaving) dan wordt via het signaleren naar andere instanties ingezet op de aanpak van deze problematiek zodat er ruimte ontstaat om uiteindelijk de training ook toe te passen. En soms is de training een eerste opstap naar de aanpak van de andere problematiek. Toch is niet altijd duidelijk op basis waarvan de hulpverlener tot de conclusie komt dat een bepaald gezin in aanmerking komt voor deze training. Indicering is bij deze interventie toch nog echt mensenwerk en er kan nog winst EINDRAPPORT TOETSING INTERVENTIES CJG JULI 2014

77

geboekt worden om dit scherper uit te voeren. Er kan worden geanticipeerd op de zwaarte van de problematiek door het aantal huisbezoeken en opnamen afhankelijk te laten zijn van de vorderingen die ouder en kind maken bij hun interacties.

4 Resultaten Er is niet bijgehouden of de uitgevoerde trajecten ook individueel effectief zijn. Dat zou wel nuttig zijn om ook op de langere termijn de duurzaamheid van de uitgevoerde interventies te onderzoeken en aan te tonen. Mogelijk is een herhaling na een jaar met opnieuw een video-opname en huisbezoek noodzakelijk om het effect te meten. Zodat wordt toegewerkt naar het eindresultaat dat bij de aanvang van het traject werd beoogd. Wel is er Nederlands en buitenlands literatuuronderzoek dat aantoont dat deze trajecten effectief zijn. Maar deze zijn alleen generaliseerbaar en niet per casus aantoonbaar. Het project kent geen neveneffecten. Het helpt in ieder geval wel als er aandacht wordt geschonken aan de manier waarop ouders met hun kinderen omgaan. Een groot deel gaat dus om bewustwording.

5

Oordeel: Kansarm, kansrijk, project ter verbetering

Uiteindelijke conclusie is dat dit een project ter verbetering is. De beoogde doelen per gezin worden wel vastgesteld samen met de cliënt en ze worden ook samen met die cliënt gemeten, maar ze worden niet vastgelegd of tegen andere interventies in andere gezinnen afgezet en in een database vergeleken. Wel is er intervisie tussen de trainers om ervaringen uit te wisselen en scherp te blijven op de toegepaste training. De doelen die de ouders (samen met de trainers) stellen worden dus wel gehaald, maar de vraag is dan toch of die doelen voldoende scherp zijn geweest om het gewenste resultaat te halen. Met andere woorden: een ouder kan al snel tevreden zijn, maar of dan ook de relatie ouder-kind zodanig is verbeterd dat de interventie succesvol is geweest, is niet gegarandeerd, vooral op de langere termijn. Wel is door middel van onderzoek(sliteratuur) aannemelijk gemaakt dat de interventie tot de beoogde doelen leidt. De uitvoering gebeurt conform de beschrijving van de methodiek. Dat zou dus kunnen betekenen dat de resultaten worden behaald. Maar dat kan niet worden aangetoond. Zeker positief is het feit dat de kosten van deze trajecten relatief laag zijn.

6 Aanbevelingen 1. De intake van gezinnen die in aanmerking komen voor deze trajecten kan scherper. Inventariseer via onderzoek wat de totale maatschappelijke behoefte is en maak daarbij onderscheid in diverse categorieën van zwaardere tot minder zware problematiek. Aan de hand van het beschikbare budget of het aantal beschikbare trajecten kan dan focus worden aangebracht en kunnen die gezinnen geholpen worden die deze trajecten het hardst nodig hebben. Dan wordt er vanzelf een scherpere indicatiestelling ontwikkeld en daarmee kan willekeur van hulpverleners (voor zover deze aanwezig is) worden uitgesloten. 2. Het is verstandig om de resultaten per casus vast te leggen en niet alleen te leunen op de bewijzen dat deze interventie werkt vanuit de literatuur en algemeen onderzoek. Juist de toepassing in de praktijk en dus de context waarbinnen de interventie wordt uitgevoerd, kan veel effect hebben op het resultaat. En als deze kennis wordt opgebouwd, kan deze weer worden benut voor de indicatiestelling aan de voorkant. Daarmee wordt het inzetten van de trajecten effectiever. 3. Het is van belang om de duurzaamheid van de interventie op langere termijn te meten. Is de bewustwording voldoende om ook op langere termijn de communicatie over en weer tussen ouder en kind te verbeteren? Of was er een zodanig uitgesleten gedragspatroon dat tijdens de video-trainingen er wel het besef was dat het anders moet, maar dat dit besef op langere termijn weer

78


verloren is gegaan. Zoek alle ouders een jaar na de videotrainingen nog eens op en kijk hoe het met hen gaat. Wacht dus niet op een tweede signaal van de hulpverleners want dan kon het wel eens te laat zijn en is het sterk afhankelijk van toeval. In het onderzoek van ZonMW naar inzet van K-VHT in gezinnen met een huilbaby wordt wel het effect gemeten iets minder dan een jaar na de inzet. Dan blijken er nog steeds positieve effecten, maar dan betreft het een specifieke probleemgroep.

7.

Bronnen

Geïnterviewden: Nicolien van Sprang, stafverpleegkundige en opleider video hometraining i.o. Geraadpleegd: • Databank Effectieve Interventies NJI • www.aitnl.org • Onderzoek naar positieve effecten van video hometraining tussen ouder en kind bij ziekenhuisopname www.link.springer.com/article/10.1007/BF03061538#page-1 • Resultaten van een studie in gezinnen met overmatige spanning als gevolg van een excessief huilende baby www.tno.nl/downloads/effect%20kortdurende%20video%20hometraining%20jgz.pdf • Onderzoek door ZonMW bij inzet in gezinnen met een huilbaby www.zonmw.nl/nl/projecten/project-detail/de-effectiviteit-van-kortdurende-videohometraining-in-de-jeugdgezondheidszorg-bij-gezinnen-met-over/samenvatting/

Deel C: Reactie opdrachtgever/uitvoerder op de beoordeling Het CJG heeft in eerste instantie aangegeven geen gebruik te willen maken van de mogelijkheid om een reactie op het oordeel te geven. Naar aanleiding van de bespreking van het rapport zijn alsnog enkele opmerkingen geplaatst. 1. Het aantal huisbezoeken is niet in ieder traject gelijk en wordt dus al naar gelang de behoefte aangepast. Bij de één wat minder en (zeer zelden) bij de ander wat meer. 2. Het afleggen van een huisbezoek of het opnemen van contact enige tijd na afronding van een traject maakte voorheen deel uit van de methode maar dit is wegens bezuinigingen weggelaten. 3. Bij punt B.6: het CJG stelt voor om uit te zoeken (in de werkontwikkelingskring en het stafoverleg) of het Ernst Taxatie Model kan worden gebruikt voor het aanscherpen van de inclusiecriteria. 4. Opmerking bij punt B.5 en B.6: evaluatieformulieren zijn in de maak. Daarop kan ook worden aangegeven aan welke interactiekenmerken is gewerkt in het traject.


79

Bijlage 1 Aanbiedingsbrief CJG december 2013

Toetscommissie Interventies Jeugd (TIJ)

Bezoekadres: Coolsingel 6 Rotterdam Postadres: Postbus 70012 3000 KP Rotterdam Website: www.rotterdam.nl E-mail: [email protected] Inlichtingen: N. de Graaff

Centrum voor Jeugd en Gezin t.a.v. dhr. P. Stenger Postbus 3074 3003 AB Rotterdam

Telefoon: 06 300 58 7 58 Uw brief van: Uw kenmerk: Ons kenmerk: Betreft: Toetsing jeugdinterventies Centrum voor Jeugd en Gezin. Datum: 6 december 2013

De Toetscommissie Interventies Jeugd (TIJ) toetst sinds het voorjaar van 2012 Rotterdamse jeugdinterventies en adviseert over de mogelijke effectiviteit hiervan. Het uiteindelijke doel is het optimaliseren van het (deel)gemeentelijke aanbod van jeugdinterventies en het verder professionaliseren van het opdrachtgeverschap in het jeugddomein. Op basis van adviezen over afzonderlijke interventies kan TIJ tevens uitspraken doen over beleidsvoering en aansturing. Centrum voor Jeugd en gezin (CJG) Met de keuze voor interventies van het CJG is de focus van de commissie aan het verschuiven naar de meer preventieve jeugdinterventies in Rotterdam. Ter voorbereiding van deze ronde toetsing hebben twee gesprekken plaats gevonden tussen het CJG en de commissie TIJ. Tijdens deze gesprekken is uitleg gegeven over de werkwijze van de commissie en is verkend welke soort interventies van het CJG voor toetsing in aanmerking zouden kunnen komen. Op basis van uw long-list van 9 interventies (verzonden dd. 7 november 2013) heeft de commissie in haar overleg van 12 en 26 november de volgende selectie gemaakt van 5 te toetsen jeugdinterventies van het CJG: 1. Prenataal huisbezoek; 2. Shantala babymassage; 3. Stevig ouderschap; 4. Video Home Training; 5. Voor-en Prezorg (accent pre-zorg).

80


Procedure en werkwijze TIJ brengt advies uit aan de wethouder Onderwijs, Jeugd en Gezin en aan de betrokken opdrachtgevers/uitvoerders. TIJ geeft daarbij aan of een jeugdinterventie kansrijk, voor verbetering vatbaar dan wel kansarm is en doet verbetervoorstellen. Tijdens de werkzaamheden opereren de leden los van de belangen van gemeentelijke diensten, deelgemeenten en uitvoerderende partijen. Alleen op deze manier kan de onafhankelijkheid gegarandeerd worden. De werkwijze is vastgelegd en heeft een wetenschappelijke basis. In de eerste fase van het onderzoek (stappen 1-4) ligt de bewijslast nadrukkelijk bij de opdrachtgever/uitvoerder. De processtappen die TIJ achtereenvolgens zet zijn in onderstaand schema weergegeven (periode december 2013-april 2014). Nr.

Actie

Datum

1.

Opdrachtgever ontvangt vanuit TIJ het verzoek tot medewerking (brief) bij de toetsing van een jeugdinterventie. Opdrachtgever licht uitvoerder in.

Begin december

2.

Opdrachtgever/uitvoerder vullen (bij voorkeur gezamenlijk) voor de te toetsen jeugdinterventie deel A in + sturen belangrijke documenten mee (uitsluitend feitelijkheden). In deze fase ligt de bewijslast nadrukkelijk bij opdrachtgever/uitvoerder. Reactietermijn bedraagt 21 dagen.

Uiterlijk maandag 13 januari 2014

3.

Na ontvangst worden verdiepende gesprekken/interviews gehouden met belanghebbenden om onduidelijkheden op te helderen

Januari 2014

4.

TIJ stelt eventuele hiaten vast en verzoekt om aanvullende informatie. Daarna wordt Deel A gecompleteerd.

Januari 2014

5.

Deel A wordt voorgelegd aan opdrachtgever/uitvoerder met het verzoek de (on)juistheid van de feitelijkheden te controleren en daarop te reageren. Reactietermijn bedraagt 14 dagen.

Begin februari 2014

6.

Onderzoekers van TIJ toetsen de interventie en brengen een oordeel uit in de categorieën: kansrijk, project ter verbetering en kansarm (deel B).

februari 2014

7.

Deel A en deel B (de conceptrapportage) worden voorgelegd aan de opdrachtgever/uitvoerder met het verzoek hiervan kennis te nemen. Eventuele reacties op deel B worden achter de rapportage gevoegd (deel C). Reactietermijn bedraagt 14 dagen.

Begin maart 2014

8.

TIJ brengt advies uit over een cluster jeugdinterventies aan de wethouder OJG, ambtelijke opdrachtgevers en uitvoerders

Medio maart 2014

9.

Met de ambtelijke opdrachtgevers worden afspraken gemaakt over het opvolgen van de adviezen.

Eind maart / begin april

10.

Periodieke terugkoppeling over de opvolging van de adviezen aan wethouder OJG

Ntb

11.

Na uitbrengen rapportage vinden gesprekken plaats tussen TIJ, opdrachtgever en uitvoerder .

April 2014

Naar verwachting brengt TIJ medio maart 2014 aan u advies uit over de mogelijke effectiviteit van deze vijf jeugdinterventies. De uiteindelijke adviezen zijn openbaar.


81

Contactpersonen per interventie Onderstaand schema van CJG contactpersonen per te toetsen interventie hebben we van u ontvangen. De contactpersonen vanuit de commissie per interventie zijn toegevoegd. Product

Contactpersoon

Emailadres

Contactpersoon TIJ

1. Prenataal huisbezoek;

Lianne Blaas

[email protected]

Trudy van Iperen [email protected]

2. Shantala babymassage;

Joy Ek

[email protected]

Annemarijke Bannink [email protected]

3. Stevig ouderschap;

Simonette Rabbelier

[email protected]

Toon Voorham [email protected]

4. Video-hometraining;

Nicolien van Sprang

[email protected]

Ton Legerstee [email protected]

5. Voor- en Prezorg, met daarbij het voorstel van TIJ om het accent te leggen op het pre-zorgdeel.

Alicia van der Klei

[email protected]

Pascal Bisscheroux (tot 13-01-2014) [email protected]

Verzoek Voor TIJ geldt dat jeugdinterventies die ontwikkeld en ingezet worden, gebaseerd zijn op het wat werkt–principe. Dit gaat wat TIJ betreft gepaard met het op voorhand voeren van een gefundeerde discussie over de samenhang in doel, doelgroep en aanpak waardoor het behalen van aantoonbare resultaten in de stad aannemelijk(er) wordt. De toetsers van TIJ zijn zich ervan bewust dat hun opdracht alleen kans van slagen heeft indien nauw wordt samengewerkt met direct betrokkenen. Vandaar hierbij het verzoek om de leden van TIJ uw medewerking te verlenen en tevens: • de contactperso(o)(n)en van de genoemde interventies binnen het CJG op de hoogte te stellen van de toetsing door TIJ en het boven weergegeven stappenplan; • de contactperso(o)(n)en bij eventuele andere uitvoerende partijen op de hoogte te stellen van de toetsing door TIJ; • alle contactperso(o)(n)en te verzoeken per interventie Deel A van de rapportage (zie bijlage) in te vullen en binnen 21 dagen te retourneren, inclusief relevante documenten. Vanwege de kerstperiode wordt in dit geval maandag 13 januari 2014 als uiterste reactie datum aangehouden. In de bijlage treft u het format rapportage TIJ voor de delen A en B aan. Deel C –uw reactie op de rapportage en beoordeling van TIJ- wordt toegevoegd en kent geen format. Indien u vragen heeft, kunt u contact opnemen met Nijs de Graaff via 06 300 58 7 58 of via [email protected]. Ik dank u bij voorbaat voor uw medewerking. Met vriendelijke groet, T. Legerstee Voorzitter Toetscommissie Interventies Jeugd Bijlage: Format rapportage TIJ (delen A en B)

82


Bijlage 2 Doel en werkwijze TIJ 1

Doelstelling van de Toetscie Interventies Jeugd (TIJ)

Het Rotterdamse jeugdbeleid krijgt vorm rondom een aantal doelstellingen. Het college van burgemeester en wethouders wil meer kinderen in een kansrijk en veilig thuis laten opgroeien; op tijd en adequaat handelen bij risicojeugd; jongeren beter laten presteren in het onderwijs; voortijdig uitval in het onderwijs voorkomen en de risico’s op dakloosheid bij jongeren bestrijden. De doelstelling van TIJ is alle jeugdinterventies die door de gemeente Rotterdam worden ingezet, te beoordelen op de potentiële effectiviteit.

2

Grote stad, veel interventies

In de afgelopen jaren zijn talloze jeugdinterventies ontwikkeld en ingezet met financiering van het Rijk, de stadsregio Rotterdam, gemeente en/of deelgemeenten. Dat we daar ‘als Rotterdam’ bedreven in zijn (geweest), wordt duidelijk met de inventarisatie van jeugdinterventies (afgerond januari 2012). In zes deelgemeenten werden 321 interventies ingezet: 187 stedelijke en 134 deelgemeentelijke interventies. Voor het overgrote deel geldt dat niet inzichtelijk is tot welke resultaten de verschillende aanpakken leiden en het is onbekend of zaken dubbel worden gedaan en of er sprake is van leemtes in beleid. Ontwikkelingen als evidence based werken, gebiedsgerichte inzet, professioneler opdrachtgeverschap en optimalisatie van het aanbod winnen in toenemende mate aan populariteit. Krimpende financiën en een veranderende rol van de (lokale) overheid zijn redenen hiertoe. Een belangrijke ontwikkeling is daarnaast dat de gemeente Rotterdam vanaf 2015 verantwoordelijk wordt voor alles wat met jeugd en jeugdzorg te maken heeft. Daarom zijn binnen het concern processen op gang gebracht die het jeugdveld en de coördinatie daarop anders moeten organiseren. Tot op heden ontbreekt echter een compleet beeld van zowel de hoeveelheid interventies als van de resultaten die daarmee worden behaald. Dubbels en witte vlekken in het aanbod zijn niet bekend en alleen op onderdelen zijn de effectiviteit, het bereik en de kosten inzichtelijk. 2.1 Doen wat werkt De Toetscommissie Interventies Jeugd (TIJ) wil het beste voor alle jongeren in Rotterdam. Dit betekent voor TIJ dat de jeugdinterventies die ontwikkeld en ingezet worden, gebaseerd zijn op ‘wat werkt’. Het gaat TIJ om het (gebiedsgerichte) gebruik van jeugdinterventies die bewezen effectief zijn (in theorie en praktijk) en dat er op voorhand een gefundeerde discussie wordt gevoerd over de samenhang in doel, doelgroep en aanpak, waardoor het behalen van aantoonbare resultaten in de stad aannemelijk(er) wordt.

3

Werkwijze van TIJ

3.1 Algemeen TIJ werkt aan een kwalitatief hoogwaardiger aanbod van jeugdinterventies en een verdere professionalisering van (deel)gemeentelijk opdrachtgeverschap in het Rotterdamse jeugdbeleid. Zij doet dit door gezaghebbende adviezen te geven over de effectiviteit van jeugdinterventies alsmede over de aanwezigheid van werkzame bestanddelen. Tegelijkertijd stimuleert TIJ de discussie over evidence based werken. Enerzijds door bruggen te slaan tussen wat werkt volgens de wetenschap en wat werkt in de Rotterdamse praktijk. Anderzijds doet zij dit doordat de toetscommissieleden onderbouwen waarom iets wel of niet deugt, adviseren hoe het beter kan en kritisch zijn op het eigen functioneren. TIJ gaat het gesprek aan en brengt partijen bij elkaar. Voor het uitvoeren van haar opdracht maakt de toetscommissie gebruik van de


83

kennis die beschikbaar is in de verschillende databases over effectieve interventies (Loket Gezond Leven van het RIVM, Movisie, de ervaringen met het Kennisfundament (WODC) en de ervaringen van Platform31 en de Jeugdfabriek). Het Kennisfundament bevat voldoende kennis om de jeugdinterventies ter preventie van criminaliteit te screenen. Naarmate TIJ zich is gaan bezighouden met curatieve en preventieve interventies wordt eveneens gebruik gemaakt van andere relevante, wetenschappelijke kennisbronnen/kennisinstituten. 3.2 Stappen in het toetsproces De werkwijze van TIJ is transparant. De werkwijze van de toetscommissie is als volgt. 1. Opdrachtgever en opdrachtnemer ontvangen een (wethouders) brief met daarin het verzoek tot medewerking aan de toetsing; 2. Opdrachtgever en opdrachtnemer leveren informatie aan TIJ over de gevraagde interventie aan de hand van een vragenlijst/checklist. Het streven hierbij is volledigheid. Indien nodig geacht, volgt een verzoek tot aanvullende informatie; 3. TIJ voert in- en extern gesprekken met de opdrachtgever en opdrachtnemer, en eventueel andere sleutelfiguren; 4. TIJ stelt een zo volledig mogelijke beschrijving van de interventie op; 5. Het principe van hoor en wederhoor wordt toegepast door opdrachtgever en opdrachtnemer te vragen te reageren op feitelijkheden in die beschrijving; (Deel A: Beschrijving van de interventie) 6. TIJ toetst de interventie en brengt een oordeel met advies uit. De interventie wordt beoordeeld als: kansrijk, kansarm of project ter verbetering; (Deel B: De beoordeling van de interventie) 7. Opdrachtgever en opdrachtnemer worden gevraagd om een reactie op het oordeel. Die reactie wordt integraal in het eindadvies opgenomen; (Deel C: Reactie op de beoordeling) 8. TIJ brengt advies uit aan de wethouder Onderwijs, Jeugd en Gezin.

84


Bijlage 3

Samenstelling commissie TIJ mei 2014

Commissieleden: Trudy van Iperen (DV) Anne Marijke Bannink (DV) Sarah Boer (MO, afdeling onderwijs J&O) Toon Voorham (MO, PG&Z) Fatima Amrani (MO, afdeling jeugd J&O) Secretaris: Nijs de Graaff (MO, afdeling jeugd J&O) Voorzitter: Wilma Klaus-Meijs (MO, clusterbureau)


85

Colofon Uitgave van de Toetscommissie Interventies Jeugd Rotterdam Juli 2014 Contact 06 – 300 58 7 58 [email protected] Opmaak en print: Robedrijf Illustraties rechtenvrij

Eindrapport Toetsing Interventies CJG

Recommend Documents