VERENIGING VOOR VERPLEEGKUNDIGEN

V

ERENIGING VOOR VERPLEEGKUNDIGEN RADIOTHERAPIE EN ONCOLOGIE

DOELSTELLINGEN

V.V.R.O ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT Driemaandelijks tijdschrift Zestiende Jaargang Juni 1999 - Nummer 2 Hoofdredakteur Myriam Spinnoy Radiotherapie, A.Z.-V.U.B. Jette

Redaktie Marie-Thérèse Bate Sabine Goethals Adrienne Kenis

Organiseert wetenschappelijke bijscholingen en voordrachten. Bevordert de groei en de belangstelling van de oncologieverpleging. Organiseert de naschoolse opleidingen van verpleegkundigen die werkzaam zijn in de oncologie. Bevordert de uitwisseling van kennis, zowel nationaal als internationaal, betreffende optimale verpleging van kankerpatiënten. Bevordert de erkenning van dit specialisme. Geeft 4x per jaar het oncologisch tijdschrift uit. Werkt internationaal samen met de E.O.N.S.

BESTUUR Voorzitter Myriam Spinnoy Penningmeester Peter Goossens BESTUURSLEDEN Marie-Thérèse Bate (Gent) Stany Gabriels (Turnhout) Adrienne Kenis (Antwerpen) Gerrit Ponnet (Brussel) Geert Pustjens (Antwerpen) Guy Vandevelde (Leuven)

Geert Pustjens Brigitte Vertenten

Verantwoordelijke uitgever VVRO Radiotherapie Vrije Universiteit Brussel 1090 Brussel

Lay-out en typografie

SECRETARIAAT Anne Maes AZ-VUB afdeling Radiotherapie Laarbeeklaan 101 1090 Brussel Tel.: 02/477 52 37 Fax: 02/477 52 52 E-mail: [email protected] Maandag en donderdag: 9:00 - 12:00 en 13:00-16:00

Orga-Med, Ria Maes Essenestraat 77, 1740 Ternat De redaktie is niet verantwoordelijk voor de inhoud van de onder auteursnaam opgenomen artikels. Bovendien is het overnemen van de artikels alleen toegestaan na schriftelijke toestemming van de verantwoordelijke uitgever. Dit tijdschrift wordt geïndexeerd in INVERT

Werkgroepen Werkgroep Radiotherapie: Luc Pannekoeke Werkgroep Chemotherapie: Jan Van Gaver Werkgroep Kinderoncologie: Kris Jennes Werkgroep Alden Biesen: Adrienne Kenis Voortgezette opleidingen in de Oncologieverpleging: Guy Vandevelde Internationaal - European Oncology Nursing Society (EONS): Myriam Spinnoy - European Radiotherapy Technologists Education Development Group (ERTED) Guy Vandevelde

1

EDITORIAAL

INHOUD VOORLICHTING VAN ONCOLOGISCHE PATIËNTEN OP BEHANDELINGEN EN/OF ONDERZOEKEN: EFFECTEN, METHODEN EN BEÏNVLOEDENDE FACTOREN

S. D’Haese

5

INTEGRALE KWALITEITSZORG IN HET ZIEKENHUIS M. Etienne

12 Marie-Thérèse Bate

KWALITEITSZORG IS MEER DAN EEN TECHNIEK M. Vos

V.V.R.O. Verenigingsnieuws

15 Communicatie is de beste manier om mensen te informeren over diensten en produkten. De VVRO tracht op vele manieren verpleegkundigen te bereiken, ook buiten de beroepsgroepen van radiotherapie en oncologie. Daarom zijn we zeer tevreden over de enorme belangstelling voor de bijscholingsavonden over het mamma-carcinoom. Samen met Rhône-Poulenc Rorer willen we langs deze weg iedereen die aan deze avonden meewerkten nog eens bedanken. Het bestuur van de VVRO dankt Rhône-Poulenc voor de logistieke steun.

21

INTENSITEITSGEMODULEERDE RADIOTHERAPIE (IMRT): INDICATIES, PLANNING EN KLINISCHE IMPLEMENTATIE: PRAKTIJK IN HET UZ GENT S. Derijcke 33 INTERNATIONALE CONGRESAGENDA

40

Roeselare Hasselt Gent Antwerpen Leuven Brussel

Aantal deelnemers 120 140 300 200 320 130

Aan de syllabus werkten naast de artsen- en verpleegkundigen-sprekers nog mee Y. Bleir A. De Leyn M. Plas J. Bertels M. Verkoelen

2

Dr. Christiaens Prof. De Grève Dr. Sacré

Coördinators

Artsen-chemo

Artsen-radiotherapie

Verpleegk. chemo

Verpleegk. radiotherapie

P. Corteel L. Verpoorten K. Delen M. Vos P. Vranckx G. Ponnet

Dr. Demol Dr. Madoe Dr. Carlier Dr. Vandebroek Prof. Pardiaens Dr. Fontaine

Dr. Borms Dr. Bulens Prof. Vakaet Dr. Beulens Dr. Wettens Dr. Vande Steene

L. Moortgat C. Dhaenekint L. De Gucht L. Simoens P. Corteel

G. Muylle G. Vandevelde Th. Bate S. D’Haese

Wij hopen dat het voor iedereen een nuttige en aangename avond geworden is.

3

Artikels VOORLICHTING VAN ONCOLOGISCHE PATIËNTEN OP BEHANDELINGEN EN/OF ONDERZOEKEN: EFFECTEN, METHODEN EN BEÏNVLOEDENDE FACTOREN S. D’Haese, verpleegkundige radiotherapie, AZ-VUB Jette INLEIDING GRONDSLAGEN VOOR VOORLICHTING Aan de basis van voorlichting ligt het fundamenteel recht voor de patiënt en zijn familie om geïnformeerd te worden. Op die manier kunnen er gefundeerde beslissingen genomen worden wanneer de keuze

Voorlichting van patiënten is de laatste tien jaar uitgegroeid tot één van de belangrijkste aspecten

veranderen in de tijd en zijn afhankelijk van persoonskenmerken en cultuurgebonden eigenschappen.

van de verpleging. Dit blijkt uit de talrijke toepassingen op vrijwel alle terreinen van de gezondheidszorg en wetenschappelijke publicaties die aan dit onderwerp zijn besteed. Hieruit blijkt dat voorlichting een positief effect kan

MEDISCHE EN VERPLEEGKUNDIGE INFORMATIE

De unieke relatie die verpleegkundigen hebben met de patiënt maakt waarden. Mits rekening te houden met een aantal van hen uitgelezen personen om de voor een behandeling of onderzoek factoren kan de effectiviteit positief beïnvloed voorlichting in de praktijk te brenmoet worden gemaakt. Eénmaal er worden In de tekst zal aan de hand van gepugen. Hiervoor moeten ze op de een keuze is gemaakt moet de pabliceerd onderzoek een overzicht worden gegeven hoogte zijn van de informatie die tiënt weten hoe alles in zijn werk van de mogelijke effecten, methoden en beïnvloedoor hen mag worden gegeven en gaat. dende factoren van voorlichting. Indien mogelijk welke niet. De soms dunne lijn tusWe zijn niet alleen moreel verplicht zullen concrete aanwijzingen voor de praktijk sen verpleegkundige en medische om aan voorlichting te doen maar worden gegeven. informatie is in dit opzicht belangsteeds meer wettelijk verplicht om rijk. onze patiënten van de nodige informatie te voorzien. Voorlichting is niet langer een activiteit In het algemeen kan men stellen dat informatie over de diagdie we kunnen of mogen uitvoeren maar wordt steeds meer nose, de prognose, de reden van onderzoeken en de aard van behandelingen medische informatie is. Verpleegkundige ineen activiteit die we moeten uitvoeren. Het voorlichten van patiënten is een onderdeel van de ver- formatie handelt over wat een patiënt meemaakt in het ziepleegkundige en de medische professie en één van de belang- kenhuis en bij behandelingen of onderzoeken. Ze geeft inforrijkste verantwoordelijkheden die de beoefenaars ervan matie die de patiënt nodig heeft om met zijn ziekte en behandeling om te gaan. Ze zorgt ervoor dat de medische activihebben. Voorlichting is tevens een onderdeel van het rehabilitatie- teiten, waarvoor ze ook gedeeltelijk zelf instaat, voldoende proces van de patiënt. Het helpt hem om een optimaal omkaderd worden (Grypdonck, 1991). functioneren te bereiken, rekening houdend met de specifie- Bij het al dan niet meedelen van de diagnose en de prognose kan ook de verpleegkundige een rol spelen. Door de veelke begrenzingen van zijn ziektetoestand. Uit onderzoek is reeds talrijke keren gebleken dat patiënten vuldige contacten met de patiënt kan zij beoordelen of inforeen grote informatiebehoefte hebben (Derderian, 1986 ; matie beter wel of niet wordt gegeven. Wanneer een beslisLaurer et al., 1982 ; Hinds et al., 1995). Deze behoeften sing is genomen moet de verpleegkundige op de hoogte hebben indien ze voldoet aan een aantal voor-

4

worden gebracht. Dit omdat deze beslissing een belangrijke weerslag heeft op de relatie en de communicatie tussen de patiënt en de verpleegkundige. Om die reden zou de arts met het standpunt van de verpleegkundigen rekening moeten houden. Niets is beangstigender voor een patiënt dan geconfronteerd te worden met tegenstrijdige informatie. Om deze tegenstrijdigheden, overlappingen en tekorten in de voorlichting te vermijden zijn interdisciplinaire contacten waar duidelijke afspraken kunnen worden gemaakt noodzakelijk

lichting niet zinvol kan zijn. Als men bijvoorbeeld de angst wil reduceren voor een radiotherapiebehandeling zal dit niet lukken bij iedere patiënt maar het is perfect mogelijk dat hij wel goed is voorbereid of actief kan meewerken. Ook de verpleegkundigen kunnen door het voorlichten van patiënten voordelen ondervinden. Ze kunnen inzicht verwerven in wat het betekent om met een ziekte en de behandeling ervan geconfronteerd te worden. Door betere relaties met de patiënt en kwaliteitszorg kan de verpleegkundige zowel persoonlijke als professionele tevredenheid ondervinden. De voordelen kunnen zich ook in een breder kader situeren. De algemene kwaliteit van de gezondheidszorg stijgt en de kosten voor de sociale zekerheid kunnen er door verminderen (vb. ; minder neveneffecten, minder of kortere ziekenhuisopnames).

VOORLICHTING, ELEMENT VAN LEVENSKWALITIEIT Door middel van voorlichting kunnen we de zelfzorg van de oncologische patiënt verbeteren en wordt hij in staat gesteld om controle uit te oefenen over zijn emotionele en lichamelijke reacties op zijn ziekte en de behandeling ervan. Dit heeft zijn invloed op het psychologisch en fysisch welzijn welke worden beschouwd als de belangrijkste dimensies van de levenskwaliteit. Dit houdt in dat voorlichting vanuit het standpunt van de patiënt waarschijnlijk het belangrijkste aspect is van de zorgverlening.

NEGATIEVE EFFECTEN VAN VOORLICHTING Er wordt vaak aangenomen dat alle patiënten behoefte hebben aan informatie. Uit een studie van Hinds uitgevoerd bij radiotherapiepatiënten, blijkt echter dat niet iedereen informatie wil. Sommige patiënten ondervonden nadelen door informatie die ze kregen maar willen desondanks geïnformeerd worden. Een kleine maar belangrijke groep patiënten weigerde elke vorm van informatie op ieder ogenblik. Hoewel het weigeren van informatie moeilijk aanvaardbaar is voor hulpverleners moet men respect hebben voor deze keuze. Het zoeken naar informatie is immers één manier om om te gaan met een ziekte, vermijding en ontkenning is een andere. Het krijgen van informatie kan vele positieve effecten hebben maar kan er ook voor zorgen dat patiënten zich zorgen gaan maken over hun toekomst. Dit kan ernstige vormen aannemen zodat gevoelens van hopeloosheid de bovenhand nemen en hij er volledig door in beslag wordt genomen. Daarom is het vermijden van informatie niet altijd een negatieve copingstrategie maar een positief copingmechanisme waar onwetendheid inhoudt dat de patiënt hoop behoudt. De hulpverleners kunnen hier rekening mee houden door vooraf de vraag stellen of hij geïnformeerd wil worden.

POSITIEVE EFFECTEN VAN VOORLICHTING Naast een effect op de levenskwaliteit van de patiënt kan voorlichting nog een aantal specifieke effecten hebben die zich voordoen op vier niveau’s. De wetenschappelijke studies die effecten van voorlichting onderzochten, werden vooral uitgevoerd bij chirurgische en oncologische patiënten of patiënten die bedreigende onderzoeken ondergingen. Op niveau van de patiënt kunnen we de kennis vegroten (Hinds et al., 1995 ; Schonenberg, 1993) en ervoor zorgen dat de uitgevoerde zelfzorgactiviteiten toenemen of verbeteren (Dodd, 1984 ; Dodd en Mood, 1981). Andere functies zijn het voorbereiden van de patiënt op wat komt en hem de mogelijkheid geven om actief mee te werken tijdens onderzoeken en behandelingen (Hinds et al.,1995). Voorlichting kan ook een positieve invloed hebben op de emotionele toestand (Hinds et al.,1995 ; Poroch, 1995 ; Johnson et al, 1996, 1997), op het aantal verstoringen van de dagelijkse levensactiviteiten (Johnson, 1996 ; Johnson et al, 1988, 1997) of op het aantal complicaties na een behandeling of onderzoek (Grypdonck, 1989, 1991) De mate waarin positieve effecten worden bereikt, verschilt naargelang de patiëntenpopulatie, van patiënt tot patiënt en van vele andere factoren. De vooropgestelde doelen worden niet altijd bereikt. Dit wil echter niet zeggen dat de voor-

METHODEN VAN VOORLICHTING Informatie kan mondeling of schriftelijk worden gegeven of d.m.v. audio-visuele middelen. Elke methode heeft specifieke voor-en nadelen. Mondelinge info is dikwijls heel verscheiden en afhankelijk van de persoon die de info geeft. Sommige schijnbaar routinezaken worden niet altijd vermeld. Het heeft als voordeel dat de informatie kan toegespitst

5

worden op specifieke vragen van de patiënt. Schriftelijke en audio-visuele voorlichting hebben als voordeel dat de informatie op een gestructureerde manier wordt gegeven en de patiënt de info op zijn eigen ritme kan doornemen en bepaalde topics kan hernemen. Het heeft als nadeel dat men moet anticiperen op hetgene de patiënt wil. Uit onderzoek blijkt dat het alle drie effectieve methoden zijn om informatie te verstrekken. De voorkeur van de patiënten kan wel verschillend zijn. In een studie bij patiënten die radiotherapie ondergingen werd mondelinge informatie verkozen vóór de behandeling en schriftelijke informatie na de behandeling (Hinds et al., 1995). Audio-visuele middelen genoten niet de voorkeur van de meeste patiënten. Op veel plaatsen gebeurt de voorlichting op een niet systematische manier en wacht men op vragen van de patiënt. Die is echter niet altijd geneigd om vragen te stellen uit schrik voor slecht nieuws of door de tijdsdruk van het verzorgend personeel. Deze ongestructureerde manier van voorlichten is nuttig en noodzakelijk maar heeft het risico dat de voorlichting onvolledig is. Het geven van informatie op een gestructureerde manier (bv. schriftelijke informatie, mondelinge voorlichting met behulp van een checklist) daarentegen is vollediger en hangt niet af van de persoon die de informatie geeft en de tijd die er kan worden besteed. Naast de informele voorlichting die iedere verpleegkundige geeft tijdens contacten met de patiënt kan ze ook op een formele manier worden uitgevoerd. Hieronder verstaat men een vooraf geplande interventie die wordt ingeschreven in het verpleegdossier. De combinatie van mondelinge en schriftelijke informatie is het best omdat de nadelen van beide methoden worden opgevangen en de voorkeur genieten van de patiënt. Verder zouden er gestructureerde voorlichtingsinterventies voor ieder onderzoek of behandeling moeten worden ontwikkeld die zorgvuldig worden gepland.

Naast informatie over het verloop is er informatie over typische gewaarwordingen. Deze sensorische informatie beschrijft wat de patiënt ziet, ruikt, hoort en voelt tijdens de gebeurtenissen. Dit zorgt ervoor dat ze zich een cognitief beeld vormen van de beleving. Verder moeten er zelfzorginstructies worden gegeven. Dit is informatie over datgene wat hij zelf kan doen om bij te dragen tot een goed verloop van het onderzoek of de behandeling of om neveneffecten te vermijden. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat er minstens procedure en sensorische informatie moet worden gegeven om een positief effect te hebben. De combinatie met copinginstructies blijkt echter het meest effectief te zijn (Padilla et al., 1981). Het is belangrijk om bij het voorbereiden voor bedreigende gebeurtenissen de reden ervan en de bijdrage tot de diagnosestelling te vermelden. De patiënt kan zo betekenis geven aan wat hem te wachten staat en zal de andere informatie beter capteren (Grypdonck, 1989). Tijdstip van informeren In de literatuur vindt men vooral studies terug die variaties in de inhoud van de voorlichting belichten. Variaties in tijdstip van voorlichting werden nog maar weinig bestudeerd. Ook het onderzoek dat gebeurde bij pre-operatieve voorlichting geeft hierover geen concrete bruikbare aanwijzingen. Het is mogelijk dat het angstniveau hierin aanwijzingen kan geven (Grypdonck, 1989). Indien patiënten veel angst vertonen voor een behandeling of onderzoek lijkt het aangewezen de voorlichting zo spoedig mogelijk te laten beginnen. Patiënten die rustig wachten, hechten waarschijnlijk minder belang aan het tijdstip waarop ze geïnformeerd worden. Deze stelling dient nog te worden bevestigd in verder onderzoek. Wat het tijdstip betreft lijkt het aangewezen de voorkeur van de patiënt te vragen. Individueel of groepsvoorlichting

BEÏNVLOEDENDE FACTOREN VOOR EEN EFFECTIEVE VOORLICHTING

Groepsvoorlichting wordt weinig gebruikt in de oncologie. Praktische problemen en opvattingen over het belang van de privacy spelen hierin een rol. Het voordeel is dat er minder verpleegtijd voor nodig is en het contact met lotgenoten wordt dikwijls als positief ervaren. Hatthaway (1986) stelde vast bij chirurgische patiënten dat het effect groter is bij

Factoren gebonden aan de manier van voorlichten Inhoud van de voorlichting Veel onderzoek is gebeurd naar welke inhoud een voorlichting moet hebben. Er worden drie soorten informatie onderscheiden. Een eerste soort is procedure- informatie. Deze informatie verduidelijkt het verloop van de gebeurtenissen die de patiënt zal meemaken. Zodat de patiënt inzicht krijgt in wat er rondom hem gebeurt.

individueel dan bij groepsonderricht. Ook hier is het aangewezen indien mogelijk de keuze aan de patiënt te laten. Betrokkenheid van de familie Het eventueel betrekken van familieleden is bij schriftelijke informatie geen probleem. Bij mondelinge voorlichting rea-

6

geren patiënten verschillend op de mogelijkheid familieleden te laten paticiperen. Het is aangewezen om de mogelijkheid open te houden en de keuze aan de patiënt te laten. De verpleegkundigen dienen er rekening mee te houden dat de informatiebehoefte van de familie zeer groot is. Uit een onderzoek naar de leerbehoeften van kankerpatiënten en hun familie (Grahn en Johnson, 1990) blijkt zelfs dat familieleden meer behoefte hebben aan informatie dan de patiënten.

Individuele verschillen Steeds meer verpleegkundigen stellen zich de vraag of voorlichting niet moeten aangepast worden aan de persoonlijkheidskenmerken van het individu. Deze kenmerken kunnen de verschillen in emotionele reacties bij patiënten verklaren en door er rekening mee te houden kunnen de effecten voor sommige patiënten verbeterd worden. Uit de resultaten van de studies door Johnson (1996) en Johnson et al. (1997) blijkt dat pessimistische patiënten die concrete objectieve informatie kregen minder negatieve reacties vertoonden dan pessimistische patiënten die alleen informatie over zelfzorginstructies kregen. Optimistische patiënten reageerden op dezelfde manier voor beide soorten van informatie. Door de inhoud van de voorlichting aan te passen kan men dus de effecten voor pessimistische patiënten positief beïnvloeden. Ook door het tijdstip van voorlichting aan te passen aan de persoonlijkheidskenmerken van iedere patiënt kan men de effectiviteit beïnvloeden (Grypdonck, 1989). Patiënten met veel angst of die de bedreigende gebeurtenis zover mogelijk van zich af trachten te zetten, worden best zo laat mogelijk geïnformeerd. Patiënten met weinig angst of die zich zo goed mogelijk willen voorbereiden op de gebeurtenis worden beter vroeg geïnformeerd. Aangezien men moeilijk psychologische testen kan uitvoeren bij iedere patiënt kan men rekening houden met zijn voorkeur wat de inhoud en het tijdstip van de informatie betreft.

De voorlichtingsverpleekundige De informele, ongestructureerde voorlichting is de verantwoordelijkheid van iedere verpleegkundige. Een gestructureerde voorlichtingsinterventie kan men het best laten uitvoeren door iemand die in dit onderwerp is geïnteresseerd en bereid is zich hierin te bekwamen. De effectiviteit hangt namelijk in belangrijke mate af van de deskundigheid en de communicatieve vaardigheden. Rol van het management Voorlichting zal pas tot ontwikkeling kunnen komen als hoofden van het verpleegkundig departement, en in het bijzonder de hoofdverpleegkundigen, dit aspect van de zorgverlening als essentieel beschouwen. Als spilfiguur kan ze ervoor zorgen dat dit geïntegreerd wordt in het verpleegkundig handelen. Het management speelt een belangrijke rol in het voorzien van de nodige materiële ondersteuning. Door contacten met medische firma´s en sponsors kan zij zorgen voor schriftelijk en/of audio-visueel materiaal. De hoofdverpleegkundige heeft ook een coördinerende functie tussen de verschillende disciplines. Samenwerking d.m.v. multidiscplinaire patiëntenbesprekingen zijn geen overbodige luxe en ze is hierin een sleutelfiguur. Er moet feedback gegeven worden door de hoofdverpleegkundige want de patiënt zelf zal die zelden geven. Het management moet er kunnen voor zorgen dat de verpleegkundigen zich kunnen bekwamen in het geven van voorlichting.

Geslacht Uit wetenschappelijk onderzoek is niet af te leiden dat er in het voorlichten van patiënten een onderscheid moet worden gemaakt tussen mannen en vrouwen. Leeftijd Leeftijdsverschillen hebben weinig invloed op de effectiviteit van de voorlichting. In de meeste studies is er echter weinig variatie in de leeftijd. Daarom is het ook moeilijk om er uitspraak over te doen. Bij het onderricht van bejaarden moet men rekening houden met de specifieke kenmerken van deze personen (vb. gehoor, geheugen, …). Indien men dit doet kan de voorlichting even succesvol zijn dan bij andere leeftijdsgroepen.

Persoonsgebonden factoren Aard van de behandeling of onderzoek De ernst van het onderzoek of de behandeling lijkt een belangrijke invloed te hebben op het effect van informatie. Hoe zwaarder ingreep, hoe groter het effect van de voorlichting is. Dit heeft waarschijnlijk te maken met het angstniveau dat bij zwaardere ingrepen hoger is.

Ziektestadium Het stadium kan een invloed hebben bij palliatieve kankerpatiënten. De behoeften die deze patiënten hebben kunnen meer te maken hebben met bijstand bij het naderende levens-

7

einde dan bij louter voorlichting. Dit wil natuurlijk niet zeggen dat voorlichting niet nuttig of noodzakelijk kan zijn (vb. palliatieve RT). Het is mogelijk dat palliatieve patiënten door hun emotionele of psychische toestand moeilijk informatie opnemen.

Psychische begeleiding Het geven van emotionele ondersteuning heeft een belangrijke gunstige invloed op de resultaten van een voorlichtingsinterventie. Hiermee wordt niet alleen begeleiding door gekwalificeerd personeel bedoeld (psychologen) maar eveneens van de verpleegkundigen en artsen. De patiënt zal het feit dat er uitvoerig aandacht wordt besteed aan het informeren beschouwen als een betrokkenheid van de verpleegkundigen waardoor hij zich gesteund voelt. Daarnaast kunnen ook relaxatie of andere interventies (vb. hypnose) nuttig zijn voor een gunstiger verloop van het ziekteproces en de effecten van voorlichting. Het is een feit dat voorlichting effectiever wordt als complementair emotionele ondersteuning of andere psychische interventies worden gebruikt bij patiënten met een hoog angstniveau (Grypdonck, 1989 ; Lerman et al., 1990)

Emotionele toestand Een confrontatie met een kankerdiagnose, het horen van een onderzoek dat men moet ondergaan, een geplande ingreep of andere ingrijpende behandelingen wordt altijd als bedreigend ervaren. Daarom gaat dit gepaard met gevoelens van onzekerheid, controleverlies, verwarring, machteloosheid, verminderen van het zelfvertrouwen, angst, … . De impact van deze emotionele reacties zorgt voor communicatiemoeilijkheden tussen de hulpverlener en de patiënt. Hij is mentaal gepreocupeerd en zijn aandacht wordt gemakkelijk afgeleid. Dit bemoeilijkt een vlotte, open communicatie. De patiënt zal de informatie alleen opnemen als men voldoende rekening houdt met deze emotionele toestand. D.w.z. dat men het tijdstip van informeren best aanpast aan het ver-

CONCLUSIE Voorlichting kan positieve effecten hebben voor de oncologische patiënt. Deze kunnen verbeterd worden door rekening te houden met allerlei factoren. Hoe effectief gepubliceerde voorlichtingsinterventies ook zijn, men moet zich er niet blind op staren. Dit moet binnen de mogelijkheden van het ziekenhuis en de afdeling gestalte krijgen. Eénmaal een gestructureerde voorlichting is ontwikkeld is het belangrijk deze zorgvuldig te plannen en op regelmatige tijdstippen te evalueren. Omdat voorlichting de kwaliteit van de zorg verbetert en aangezien gestructureerde interventies nog niet overal een feit zijn, wordt het tijd dat hieraan wordt gewerkt.

loop van de emotionele respons op een diagnosemededeling. Ook andere, schijnbaar minder belangrijke dingen kunnen er voor zorgen dat de patiënt niet ontvankelijk is voor de informatie die wordt gegeven (vb. vervoersproblemen, financiële problemen). Pijn en andere fysische problemen Pijn is een remmende factor voor effectieve voorlichting. Ook aandacht voor andere problemen zoals veranderingen in het slaappatroon kunnen de effectiviteit van de voorlichting negatief beïnvloeden.

8

BIBLIOGRAFIE Derdiarian, A.K., (1986). Informational needs of recently diagnosed cancer patients. Nursing Research, 35(5), 276-281. Dodd, M.J., (1984). Measuring informational intervention for chemotherapy knowledge and self-care behavior. Research in Nursing and Health, 7, 43-50. Dodd, M.J., Ahmed, N., (1987). Preference for type of information in cancer patients receiving radiation therapy. Cancer Nursing, 10(5), 244-251. Dodd, M.J., Mood, D.W., (1981). Chemotherapy: helping patients to know the drugs the.,y aTe

9

INTEGRALE KWALITEITSZORG IN HET ZIEKENHUIS M. Etienne, IKZ-Coördinator, AZ St.-Augustinus, Wilrijk 1. INTEGRALE KWALITEITSZORG IN DE ZORGSECTOR

de zorg. De beoordeling van de kwaliteit van zorgverlening enkel laten gebeuren door middel van een bevraging van de patiënt is te beperkt. De patiënt kan, wat betreft de directe patiëntenzorg, enkel oordelen over de functionele dimensie van de dienstverlening (houdingen, contactvaardigheid, gedienstigheid, voorkomen, benaderbaarheid …). De kwaliteit van de technische aspecten van deze zorg (kennis, vaardigheid, logistieke ondersteuning, functioneren van apparatuur…) moet door de zorgverleners zelf bewaakt worden. (PEER-review, FONA-registratie, Referentiekader voor Verpleegkwaliteit). De aandacht voor de kwaliteit van de niet-directe patiëntenzorg (o.a. administratie en hoteldiensten) is voor het ziekenhuis ook een belangrijk streefdoel. Hoeveel tijd gaat verloren (tijd van niet-voldoen) wanneer samenwerking, bijv. tussen verpleegeenheden en keuken, opnamedienst, apotheek, patiënten en ander transport … niet goed verloopt?

De gezondheidssector neemt in het geheel van de dienstensector een speciale plaats in. Verschillend met andere persoonsgebonden, dienstverlenende sectoren, bijv. onderwijs, advocatuur, banken, nemen de beroepsbeoefenaars, met name geneesheren, verpleegkundigen en andere gezondheidswerkers, een professionele autonome positie in. Deze autonomie is het gevolg van het primaire proces in de gezondheidszorg, het contract tussen de patiënt en de hulpverlener, waar de klacht van de patiënt moet vertaald worden in een behoefte aan zorg. Het is de hulpverlener die bepaalt welke dienst geleverd zal worden. De patiënt mist de nodige kennis om de behoefte aan zorg en daarmee het noodzakelijk type dienstverlening te omschrijven. Het resultaat van deze behandeling is ook niet steeds voorspelbaar en het is vaak onmogelijk na te gaan of de uitkomst van het proces voldoet aan de gestelde eisen. Een ander aspect is de betrokkenheid van de patiënt in heel dit zorggebeuren. De medewerking van de patiënt aan de behandeling bepaalt voor een belangrijk deel het resultaat van

VAN INTEGRERENDE VERPLEEGKUNDE NAAR INTEGRALE KWALITEITSZORG De bekommernis om de beste zorgen aan de patiënt te bieden wordt geplaatst onder het begrip Integrerende Verpleegkunde. Vanuit de invalshoek Integrale Kwaliteitszorg kan men stellen dat Integrerende Verpleegkunde een deel is van het streven naar Totale Kwaliteit van het ziekenhuis. Belangrijk in de Integrale Kwaliteitszorg filosofie is het KLANT-principe. Het is voor de hand liggend de patiënt als ‘De Klant’ van het ziekenhuis te stellen. Deze visie wordt in de IKZ-filosofie aangepast. Natuurlijk is de patiënt voor het ziekenhuis de ‘core business’, maar bij het spreken over de Klant wordt een onderscheid gemaakt tussen de EXTERNE en de INTERNE klant. Externe klanten zijn : de patiënt, diens familie, de huisartsen, andere instellingen waaraan het ziekenhuis diensten verleent, ... De Interne klant in het ziekenhuis is elke medewerker van het ziekenhuis in relatie met elke andere medewerker, doorkruisend de hiërarchische niveaus en de verschillende departementen. Aandacht voor de interne klant komt hierop neer : de taak die ik nu goed / niet goed doe, zal door mijn medewerker (mijn volgende interne klant) overgenomen / verder gezet worden. Is de uitvoering van die taak van goede kwaliteit, of moet mijn medewerker zijn dagtaak beginnen met de

Typische eigenheden van de dienstverlening a) Een dienst is immaterieel (niet tastbaar). b) Er is geen ruil mogelijk bij klanten. c) Productie gebeurt tijdens de dienstverlening zelf : de klant (de patiënt) neemt deel aan het productieproces d) Het product kan niet vooraf aan de koper getoond worden. e) Het product komt dikwijls tot stand door een multitude van medewerkers. Is er in onze samenleving één bedrijf dat meer afzonderlijke eenheden en diensten heeft dan een ziekenhuis? f) Bijregelen in producten is niet mogelijk. g) Dienstverlening wordt vaak beïnvloed door externe factoren waarop men weinig vat heeft. Hoe vaak worden afspraken aangepast (of niet nagekomen). h) Belangrijke onderdelen van het product zijn alleen subjectief vergelijkbaar (wat is goed, hoeveel pijn heeft een patiënt wanneer hij zegt dat hij pijn heeft?). i) De dienstverlening is onafscheidelijk verbonden met de dienstverlener (hoe is de motivatie, de ingesteldheid van de hulpverlener?).

10

b. Integrale Kwaliteitszorg is een methode

door mij maar half afgewerkte opdracht in orde te brengen (REWORK)? Kan ik dat voor mezelf ethisch verantwoorden? (Maak eens een paar dagen de tijd om te registreren hoe dikwijls zich dergelijke feiten in de werksituatie voordoen. Hoeveel tijdverlies is hier mee gemoeid?) Is het wel juist om meer personeel te vragen wanneer er door slechte afspraken een (grote) hoeveelheid meerwerk moet gepresteerd worden die geen meerwaarde biedt aan het zorgproces.

Proces-gericht denken ; is een manier van probleemaanpak die we niet gewoon zijn. Integrale kwaliteitszorg biedt een methodiek waarbij het mogelijk is om via een stapsgewijze procesaanpak te komen tot een resultaat dat de beste oplossing biedt voor het gestelde probleem. Bij deze stapsgewijze procesaanpak wordt beroep gedaan op de inbreng van medewerkers uit het werkveld. Eens afspraken gemaakt worden zij ook als bindend beschouwd voor de ganse groep waarop de procedure van toepassing is.

Een tweede principe in IKZ is het eigenaarsprincipe. Enkel de eigenaar van een probleem kan voor de oplossing ervan zorgen. Verpleegkundigen kunnen jaren gebukt gaan onder de moeilijke werking van een geneesheer, maar het is enkel deze persoon die voor de oplossing kan zorgen. Het is dus van groot belang ervoor te zorgen dat de veroorzaker van het probleem de ernst ervan voor anderen inziet.

M.E.T.O.D.E. biedt ons een systematiek voor probleemaanpak. Elke letter staat voor een betekenis. Deze wordt als volgt omschreven en uitgewerkt :

2. DE AANPAK VAN INTEGRALE KWALITEITSZORG IN HET ZIEKENHUIS

· Integrale Kwaliteitszorg is een filosofie. · Integrale Kwaliteitszorg is een methode. · Integrale Kwaliteitszorg is een instrument.

M E T O D E

a. Integrale Kwaliteitszorg is een filosofie

c. Integrale Kwaliteitszorg is een instrument

Definitie Integrale Kwaliteitszorg.

Het biedt hulpmiddelen om gemakkelijker tot de oplossing van een probleem te komen. • Stroomdiagram • Oorzaak-gevolgdiagram = Visgraatdiagram = Ishikawadiagram • Brainstormen • Pareto analyse • Krachtenveldanalyse

2.1. Begripsinhoud

HET OP EEN VASTE, WELBEWUSTE, SYSTEMATISCHE MANIER - ALS EEN VOORTDUREND PROCES - VERKRIJGEN, RESPECTIEVELIJK BEHOUDEN VAN EEN DOOR DE KLANT GEWENST NIVEAU VAN RESULTATEN. EEN GRONDHOUDING WAARBIJ ALLE

Moeilijkheid Erkennen Toekomstmogelijkheden Optie Doen Evalueren

Probleemformulering Probleemanalyse Alternatieve oplossingen Besluitvorming Uitvoering Evalueren

2.2. Integrale Kwaliteitszorg in de praktijk

PERSONEELSLEDEN EN MEDEWERKERS VOORTDUREND OOG HEBBEN VOOR DE MOGELIJKHEDEN OM

a. Vier peilers van kwaliteitsverbetering

KWALITEIT TE VERBETEREN.

Onze handelingen maken deel uit van processen. Afspraken moeten ook volgen uit de ontleding van het proces in plaats van vlug een oplossing voor een gesteld probleem te vinden en dan twee hoofdverpleegkundigenvergaderingen later weer te horen dat het probleem zich voordoet. Hoeveel tijd wordt verloren met het ‘brandjes blussen’? Universele participatie. Het zijn niet enkele goedwillige idealisten die deze bedrijfsvisie waar zullen maken. IKZ moet gedragen worden door de directie en van daaruit doorstromen naar alle geledingen van het ziekenhuis.

Decreet Kwaliteitszorg Vlaamse gemeenschap EEN MANAGEMENTAANPAK TOEGESPITST OP KWALITEIT GEBASEERD OP DEELNAME VAN ALLE MEDEWERKERS EN HET TEVREDEN STELLEN VAN DE CLIËNT OM TE STREVEN NAAR SUCCES OP LANGE TERMIJN EN VOORDELEN VOOR ALLE MEDEWERKERS.

11

De sensibilisatie voor IKZ van alle medewerkers, ook de geneesheren, is een eerste stap bij de implementatie ervan. Perfectie als doelstelling. Foutloos werken. Afspraken kunnen alleen goed uitgevoerd worden. Iedereen heeft het recht op een goede service. Dat verwachten anderen trouwens ook van mijzelf. Prijs van niet-voldoen. Interne klanten betalen met wachttijd bij fouten in het proces.

dubieuze debiteuren) • Diefstalpreventie •… - KWALITEITSCIRKEL. In een kwaliteitscirkel worden problemen aangepakt die in de groep (vb. verpleegeenheid) zelf bestaan, waarvan deze personeelsleden zelf de eigenaar zijn. • De grootste bron van kwaliteit in de instelling zijn de werknemers zelf. De voorwaarde om het beste resultaat te bereiken bij de realisatie van het IKZ-project is door gebruik te maken van de vindingrijkheid en de inzet van de werknemers zelf (human resources). (Deming) • Kwaliteit moet in het productieproces van de zorg ingebouwd zijn. De eerste verantwoordelijkheid voor kwaliteit ligt bij de werker, niet bij diegene die controleert. (Deming) • Kwaliteits- en productieverbetering in het werk is niet in de eerste plaats afhankelijk van de wetenschappers. Deze twee zaken moeten bereikt worden door de werknemers zelf. (Juran)

b. Probleemaanpak - PROJECTGROEP Rol van de projectgroep : behandeling van problemen betreffende : • meerdere eenheden : horizontaal. • verschillende departementen, eenheden, diensten. Voorbeelden van kwaliteitsprojecten (projectgroepen ) in het ziekenhuis. • Opvolging van de patiëntentevredenheid : patiëntentevredenheidsenquête • Fouten en ongevallenregistratie : FONA-meldingen : voorkomensbeleid • Referentiekader van Verpleegkwaliteit met o.a. : - Procedure van decubituspreventie en -behandeling - Isolatieprocedure - Infuusprotocol - Protocol voor wondzorg • Studentenbegeleiding • Inscholing van de nieuwe medewerkers • Patiëntentransport • Transport van operatiepatiënten • Samenwerking keuken-verpleegeenheden • Herstel (aanvraag herstelling - wachttijdenopvolging tussen aanvraag van herstelling en moment van uitvoering van de herstelling) • Afspraken over zaalronde tussen geneesheren en verpleegkundigen op de verpleegeenheid • De opname van de patiënt in het ziekenhuis (preventie van

Voorbeelden van kwaliteitsprojecten (kwaliteitscirkels) in het verpleegkundig departement. • Orde en netheid op de afdeling • Mondhygiëne • De privacy van de patiënt • De geneesmiddelentherapie en -stockage •… In het kader van deze nota is mij gevraagd een algemene benadering te schrijven over I.K.Z. Ik ben mij dan ook zeer bewust van de beperktheid van de tekst. Het is mijn wens dat de lezer enkele begrippen uit I.K.Z. zal meedragen tezamen met het inzicht dat werken aan kwaliteit moet beginnen bij jezelf, op je eigen afdeling, bij andere medewerkers (in deze volgorde). Wanneer u vragen of opmerkingen heeft kunt u mij via de redactie of via het e-mailadres ‘mark.etienne@ gvagroup.be’ bereiken.

3. LITERATUUROPGAVE Integrale kwaliteitszorg in gezondheids- en welzijnsvoorzieningen. Diverse auteurs. Uitgeverij Garant, ISBN 90-5350-130-4 IKZ Leerboek Integrale Kwaliteitszorg.C.G.Bakker en P.D.F. van Daalen, Uitgeverij Stenfert Kroese, ISBN 90-207-2282-4 Kwaliteitszorg in dienstverlenende organisaties. J.A.Neijzen en M. Trompetter, Uitgeverij Kluwer Bedrijfswetenschappen, ISBN 90-2671387-8 Sigma, tweemaandelijks tijdschrift voor integrale kwaliteitszorg. 1994, nummer 5. Themanummer over Kwaliteit in de Gezondheidszorg.

12

KWALITEITSZORG IS MEER DAN EEN TECHNIEK M. Vos, hoofdverpleegkundige oncologie / radiotherapie - AZ St. Augustinus, Wilrijk HOE ZIJN WE GESTART? Het uiteindelijk doel van ons werk is het verlenen van een goede patiëntenzorg. Dit is de aandacht voor de externe klant. Anderzijds moeten we ervoor zorgen dat we graag komen werken, zoniet kunnen we ons werk niet goed doen. Dit kunnen we maar bekomen door voor onze collega ‘goede medemens’ te zijn. We zijn tenslotte allen (interne) klant van elkaar.

relations’ is erg belangrijk). Aansluitend werd in de verschillende deelgroepen een probleemverzameling gehouden. En kort daarop hebben we op een werkoverlegvergadering op radiotherapie reeds een aantal dingen besproken. We waren gestart.

In maart 1995 zijn we onder impuls van de directie en de kwaliteitscoördinator van het ziekenhuis met enkele mensen een eerste keer bij elkaar gekomen. We waren toen van plan om te starten met IKZ (= Integrale KwaliteitsZorg) als methode. Op dat ogenblik hebben we een aantal DE STUURGROEP afspraken gemaakt: Er moest publiciteit komen voor deze Van elke deelgroep van het Oncolomanier van werken - iedereen binnen gisch Centrum (radiotherapie, dagzaal, Om de kwaliteit van de patiëntenzorg het Oncologisch Centrum diende gesecretariaat, artsen, verpleegafdelinte verbeteren moeten we met vele sensibiliseerd te worden. Hiervoor zou gen, …) worden 1 of 2 medewerkers mensen samenwerken: verpleegkunMark Etienne (de kwaliteitscoördinaafgevaardigd naar deze projectgroep, digen, artsen, secretaresses, sociale tor van het ziekenhuis) onder andere welke maandelijks samenkomt. werkers, psycholoog, diëtiste, direceen bijscholing geven voor alle medeIn deze vergaderingen wordt niet getie van het ziekenhuis, …. werkers van het Oncologisch Cenzocht naar oplossingen voor de probleDaar waar mensen samenwerken trum. men. Dit wordt overgelaten aan de loopt er al eens iets fout. We zouden een stuurgroep IKZ opdeelgroepen zelf. Om dit te voorkomen dienen we goerichten binnen het Oncologisch Cende afspraken te maken met elkaar. En trum. Wel worden er afspraken gemaakt en het mag niet bij het maken van afWe spraken af dat we een probleemwordt er feed-back gegeven vanuit de spraken blijven: gemaakte afspraken verzameling zouden houden binnen verschillende deelgroepen, over de dienen opgevolgd te worden, opdat er alle deelgroepen van het Oncologisch stand van zaken, welke oplossingen een borging naar de toekomst zou beCentrum. Hierbij werd dus het ‘eigevoorgesteld worden, en hoe hieraan zal staan. naarsprincipe’ naar voor geschoven. gewerkt worden. (eigenaarsprincipe: ‘ik ben verantBelangrijk is dat er opvolging is van de Kwaliteitszorg dient dus veel ruimer woordelijk voor de problemen die ik gemaakte afspraken. bekeken te worden dan louter het beveroorzaak’) En hier schuilt reeds een eerste proheren en beheersen van technische Aan de hand van deze probleemverbleem: als er veel afspraken gemaakt aspecten. zameling zouden we dan gaan zoeken worden, dient er veel opgevolgd te naar verbeteringen, oplossingen. Beworden. Want zonder opvolging zal langrijk was dus dat we gingen werken aan problemen waar- waarschijnlijk een gemaakte afspraak verwateren. En de van wij zelf de eigenaar zijn. Indien iemand zijn/haar werk opvolging trachten we zo objectief mogelijk te doen. niet uitvoert zoals het hoort, is er een collega die rework moet METEN IS WETEN, en GISSEN IS MISSEN. doen. Het werken aan problemen waarvan we eigenaar zijn, heb- HOE VERLOOPT EEN PROBLEEMVERZAMELING? ben we zelf in de hand, en dit geeft een hogere voldoening. • Per deelgroep werd er een tijdstip afgesproken dat de pro bleemverzameling zou plaatsvinden (bv stafvergadering van de dokters, werkoverlegvergadering op de verpleeg-

En zo hebben we inderdaad in het voorjaar van 1995 een bijscholing gehad, waarbij we naderhand iedereen trachtten te overtuigen van het nut van IKZ (het voeren van ‘public

13

afdeling, ..) • Het bij elkaar brengen van de problemen gebeurt onder leiding van de kwaliteitscoördinator van het ziekenhuis. • Vooraf wordt afgesproken dat er niet gediscussieerd wordt, en dat we luisteren naar elkaar. • Aan de hand van brainstorming worden alle problemen, fouten, moeilijkheden, … die men ondervindt, aangehaald. Deze worden onderverdeeld volgens categorieën. We trachten vooral bij onszelf te kijken naar dingen die we niet goed doen. Op deze problemen hebben we zelf een impact, en dus kunnen we hiermee gemakkelijk resultaat boeken. • Alles wordt genoteerd op een flappenbord. • De verschillende categorieën zijn de verpleegeenheden, de artsen, de medisch technische diensten, de administratie, de hoteldiensten, de directie, maar zeker ook alles dat te maken heeft met de eigen samenwerking. • Alle gemelde problemen worden uitgetypt.

In de stuurgroep worden dan alle ‘voornaamste’ problemen bij elkaar gebracht. En het is de bedoeling hiermee iets te gaan doen, opdat we oplossingen op lange termijn bekomen. We maken een planning op, die uniform is per probleem. • Eerst wordt het probleem omschreven. • Per probleem wordt erbij vermeld wie (binnen de projectgroep) verantwoordelijk is om aan dit probleem te werken. • Er wordt vermeld wat men zal doen aan het probleem. • En eveneens worden er tijdstippen bij geplaatst. Zo wordt de ganse planning uitgewerkt, en dan in 1 overzicht gegoten, onder de vorm van een matrix. Voornaamste doel van deze matrix is het opvolgen te vergemakkelijken. (Matrix zie pag.17)

Naar de verpleegkundigen

Samenwerking onderling

- Patiënt die komt voor simulatie heeft de nodige

- Dagzaal chemotherapie: problemen met het maken van afspraken

administratieve gegevens niet bij zich.

- Eigen werking: te weinig tijd voor overleg

- Iridiumtherapie op de kamer zonder waarschuwing te

- Secretariaat: het personeel houdt zich strikt aan het eigen

plaatsen.

werkpakket

- Het laattijdig verwittigen dat de patiënt niet kan komen.

- Eigen werking: Middagpauze: ‘na mij is er nog iemand die

- Ondanks de verwittiging dat de patiënt niet moet komen, wordt

moet gaan eten’

hij toch gebracht.

- Het werkschema van de fysici is niet gekend.

TWEE ILLUSTRATIES UIT DE PROBLEEMVERZAMELING

Als voorbeeld enkele items uit de probleemverzameling van radiotherapie, die naar voor geschoven werden naar de verpleegeenheden, en naar de samenwerking onderling (zie tabel) Elke medewerker van de deelgroep krijgt dan een outprint met daarop de problemen - gerangschikt volgens item - die de medewerkers van die deelgroep gemeld hebben.

1. Uit de probleemverzameling van de artsen: ‘verpleegkundigen zijn niet flexiebel genoeg.’ En dit in het kader van het starten van acute behandelingen, en in het bekomen van een ‘gelijke’ werkdruk over de verschillende toestellen (artsen vinden namelijk dat bij drukte op één toestel, verpleegkundigen van een ander toestel moeten bijspringen).

Daar het niet mogelijk is om alle problemen tegelijk op te lossen, trachten we de voornaamste problemen het eerst aan te pakken. We zoeken de voornaamste problemen door aan elke medewerker te vragen om bij de belangrijkste problemen een score aan te brengen van 1 tot 5. Het probleem dat de grootste zorg wegdraagt krijgt de hoogste score. En elke score mag maar 1x gebruikt worden. Nadien worden deze outprints terug verzameld. Alle scores worden opgeteld, en de items met de hoogste scores zijn dus de voornaamste problemen.

Het aspect werkdrukte op de verschillende toestellen komt in de informele gesprekken tussen verpleegkundigen direct aan bod. Tegen de volgende werkoverlegvergadering worden er afspraken over gemaakt, maar eigenlijk is het probleem al grotendeels opgelost. Inzake het vlot starten van patiënten doen de verpleegkundigen een voorstel om patiënten in te delen in zogenaamde groepen volgens een aantal criteria.

14

Verpleegkundigen stellen eveneens voor om andere criteria mee te bekijken om de dringendheid vast te stellen (zoals gehospitaliseerd zijn, ademhalingsmoeilijkheden, oedeem, enz.) Deze criteria zullen in de definitieve afspraak echter niet echt terug te vinden zijn.

En bij dringende bestralingen stellen de verpleegkundigen voor, dat zij zelf de organisatie hiervan op zich nemen. En dus niet meer de artsen die zelf gaan zoeken naar een vrij plaatsje, want dit lijkt meestal niet te werken. 2. Een tweede voorbeeld van een probleem komt uit de probleemverzameling van de verpleegkundigen op radiotherapie, namelijk ‘de postbakjes worden niet dagelijks door elke geneesheer leeggemaakt’. Ook hier wordt het probleem omschreven, en worden voorstellen geformuleerd om tot een oplossing te komen. Aan de hand van een scoreformulier worden de gemaakte afspraken opgevolgd. Per arts worden op datum een aantal items gescoord (gamma’s, print-outs die dienen getekend te worden, fiches met vragen, …)

VOORSTEL VERSCHILLENDE GROEPEN 1

2 3

4

start onmiddellijk: dreigende dwarslaesie, VCSS, heupprothese start binnen 1 à 2 dagen: palliatieve patiënten start binnen 3 à 4 dagen: curatieve patiënten zonder blokken en start na manuele berekening binnen de week: curatieve patiënten na planning of staff fysica, met blokken

15

Met de gegevens, bekomen uit deze opvolging, zijn we terug rond de tafel gaan zitten met de artsen. want het resultaat was nog niet wat we ervan verwacht hadden. Toen bleek dat we een afspraak gemaakt hadden, welke om organisatorische redenen niet kon nageleefd worden. We hebben een nieuwe afspraak gemaakt, en vanaf dat ogenblik zagen we duidelijk verbetering.

vanuit ons eigen standpunt. Nu wensen we dit te benaderen vanuit het standpunt van de patiënt. Bv het aspect wachttijden bij de dokters: hierover hebben we veel discussie gehad met de artsen. Zij zeggen dat een patiënt gerust een half uur wil wachten, vooraleer die bij de geneesheer terecht kan. De verpleegkundigen vinden dit ruim lang. Vandaar dat we de patiënten zelf hierover willen bevragen, wat zij erover denken. In 1997 zouden we dan ook binnen het Oncologisch Centrum een patiëntentevredensheidsenquête ontwikkelen. Eveneens wilden we de integrale zorgverlening naar patiënten toe die behandeld worden met chemotherapie, verder uitbouwen.

CONTINUÏTEIT: PLANNING VOOR 1997 Naarmate we verder werken aan het oplossen van bestaande problemen, willen we ook trachten kwaliteitsverbetering te bekomen op andere gebieden. Tot op heden zijn wij inzake de kwaliteit steeds uitgegaan

16

De tevredenheidsenquêtes zijn ontwikkeld na zeer breed overleg met de verschillende medewerkers van het Oncologisch Centrum (artsen, secretaresses, verpleegkundigen, …).

• Het gebruik van de zoemers is geoptimaliseerd met zoemercodes. • Er zijn afspraken gemaakt inzake dringende bestralingen.

Hierbij ter illustratie het eerste blad van de tevredenheidsenquête van radiotherapie zoals ze in proefvorm is gebruikt.

• Patiënten die komen voor raadpleging na ziekenhuisopname, laten zich nu systematisch inschrijven.

De enquête is zodanig opgebouwd dat ze met een scanner kan ingelezen worden. De verschillende items die we hadden opgenomen in de proefenquête waren:

• Het klasseren van documenten in het medisch dossier verloopt nu zoals afgesproken. • Tevredenheidsenquêtes zijn ontwikkeld.

• Bereikbaarheid • Onthaal (oa wachttijden) • Attitude van de verpleegkundigen • Info door de verpleegkundigen • Info door de artsen • Mogelijkheid om patiënt te contacteren

• Samenwerking tussen radiotherapie en de secretaresses is verbeterd door concrete afspraken. • ... Maar het voornaamste is vooral dat we werken aan een echte groepsmentaliteit binnen het Oncologisch Centrum, waarbij samenwerking en overleg tussen alle medewerkers de bovenhand halen, met als uiteindelijk doel een steeds verbeterende patiëntenzorg.

Op het einde van de bestraling gaven we aan de patiënt een blanco tevredenheidsenquête mee, samen met een omslag. De omslag is reeds geadresseerd aan het ziekenhuis, en kan ‘port betaald door bestemmeling’ verstuurd worden.

MOEILIJKHEDEN - PROBLEMEN De enquêtes worden ingescand, en de gegevens worden ons in een Excel-file bezorgd, in een tabel.

Maar, hoe goed we ook ons best doen, ook bij ons loopt nog niet alles op wieltjes.

Deze worden dan opnieuw per item bekeken. Zo kunnen de resultaten geëvalueerd worden.

Onze manier van werken met IKZ heeft ook specifieke moeilijkheden, problemen. Ter illustratie enkele voorbeelden:

Aan de hand van deze proefenquête hebben we ondertussen een ‘definitieve enquête’ ontworpen, welke sinds 1 december ’98 in gebruik is.

• Het voeren van goede ‘Public Relations’ is zeer belangrijk, opdat de ideeën overkomen zoals ze bedoeld zijn. Anders krijg je uitspraken zoals “Er stond geen water of koffie in de wachtzaal. Als zelf dit niet kan, mag heel IKZ voor mij verdwijnen”.

RESULTATEN VAN HET WERKEN MET IKZMETHODIEKEN Sinds we gestart zijn met de stuurgroep hebben we getracht een aantal principes van IKZ ons eigen te maken. Hierdoor zijn we erin geslaagd een aantal problemen op te lossen. Enkele voorbeelden:

• Er worden vele afspraken gemaakt. Het is belangrijk dat ieder zich houdt aan de afspraken. Hiervoor is dus opvolging nodig. Dit lukt niet altijd om alle gemaakte afspraken te blijven opvolgen.

• Er is een infoblad ontwikkeld voor de verpleegeenheid ivm patiënt die bestraald wordt.

• In 1997 is er een belangrijke fusieoperatie gebeurd: SintAugustinusziekenhuis en Sint-Camillusziekenhuis zijn samengesmolten tot 1 ziekenhuis. Dit heeft binnen het Oncologisch Centrum ook gevolgen gehad.

• Op radiotherapie is er permanente aanwezigheid van een arts georganiseerd.

17

- Tot voor de fusie lagen alle oncologiepatiënten (ook de brachytherapiepatiënten) op 1 afdeling. - Sinds de fusie zijn er 3 verpleegafdelingen waar onze patiënten kunnen opgenomen worden. - Het team verpleegkundigen is door elkaar gehaald.

op korte termijn lijkt dit zo te zijn. Maar op lange termijn haal je daar zeker voordelen uit. Het is toch zo belangrijk dat we met elkaar blijven praten, naar de andere kunnen luisteren en elkaar begrijpen. Dit vormt de basis voor een goede samenwerking.

Al deze factoren samen liggen aan de basis dat de projectgroep sinds mei ’97 gedurende een jaar niet meer is samengekomen. In september 1998 is de stuurgroep dan opnieuw bij elkaar gekomen. De draad is opnieuw opgenomen, en er zijn afspraken gemaakt hoe we verder gaan werken.

Willen we het steeds beter doen, en dus Augustinus volgen die zegt “Doe er steeds iets bij, trek steeds verder, maak steeds vooruitgang”, dan zullen we er altijd aan moeten blijven verder werken. Uiteindelijk zullen de patiënten beter verzorgd en behandeld worden, en zullen wij ons er beter bij voelen.

BESLUIT

Tot slot wil ik dank zeggen aan iedereen die werkzaam is binnen het Oncologisch Centrum, voor de inspanningen die elkeen levert, om hieraan actief mee te werken.

De methode van werken volgens IKZ die wij hanteren vraagt heel wat extra werk en extra tijd, zou je denken. En inderdaad

18

Verenigingsnieuws 16E JAARCONGRES VVRO 27 NOVEMBER 1999 UZ GASTHUISBERG, LEUVEN VOORMIDDAG

NAMIDDAG

Sessie A : Urologie BLAASTUMOREN ✥ Epidemiologie, chirurgie, prof. dr. P. Verbaeys, Gent ✥ Radiotherapie, dr. L. Vanuytsel, UZ Leuven ✥ Verpleegkundige aspecten, dhr. R. Pieters, UZ Gent ✥ Patiënt, dhr. L. Bosschaerts

Sessie 1

Sessie B :

Sessie 2

✥ Radiotherapie bij goedaardige aandoeningen prof. dr. E. Van Limbergen, UZ Gasthuisberg, Leuven

✥ Omgaan met agressie prof. dr. B. Fishler, UZ Gasthuisberg, Leuven

Hematologie

✥ Catheterzorg: bij kinderen, dhr. J. De Porre, UZ Gent bij volwassenen, mevr. B. Van de Winckel, UZ Gent ✥ Isolatie, dhr. M. Vrebos, UZ Leuven ✥ Ziekte van Hodgkin: Epidemiologie, stagering

✥ Urgenties in de oncologie dr. V. Madoe, Virga Jesse ZH Hasselt

✥ Oncologie in de geriatrie dr. P. Specenier, AZ St. Jozef Vilvoorde

dr. A. Van Hoof, AZ St. Jan Brugge

✥ Behandeling van hematologische tumoren dr. J. Van Droogenbroeck, UZ Antwerpen

✥ Stollingsproblemen dr. P. Lacor, AZ-VUB Jette

PLENAIR ✥ Oncologisch Verpleegkundig Statuut, dhr. G. Vandevelde, UZ Leuven

Inschrijvingsgeld: inclusief koffie, lunch, afscheidsdrink en programmaboek Voor 31/10/99 Na 31/10/99 lid, student 1300 bef 1800 bef niet lid 1800 bef 2300 bef Inschrijving gebeurt via secretariaat VVRO. U ontvangt een bevestiging van uw inschrijving samen met een overschrijvingsformulier. Na 12/11/99 betaalt u contant op het congres. Informatie: secretariaat VVRO

Tel.: 02/477.52.37

Fax: 02/477.52.52

INSCHRIJFSTROOK: ZIE PAGINA 23

19

INSCHRIJFSTROOK 16DE JAARCONGRES VVRO Naam : ....................................................................................................................................................................... Lidnummer : .............................................................................................................................................................. Adres : ....................................................................................................................................................................... Telefoonnummer : ..................................................................................................................................................... Ziekenhuis - dienst : .................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................... Keuzesessies : Voormiddag ❏ Urologie

Namiddag ❏ Sessie 1

❏ Hematologie

❏ Sessie 2

✄

Anne Merens, onze secretaresse, heeft de VVRO op 3 mei ‘99 verlaten. Wij danken haar van harte voor de steun in de moeilijke opstartfase en voor haar inzet in de voorbije 4 jaar. Anne Maes heten we graag welkom. Anne is geïnteresseerd in onze vereniging. Zij probeert de fakkel zo goed mogelijk over te nemen. Wij wensen onze beide Anne’s veel succes toe. Opgelet: Vernieuwde secretariaatsuren. U kan terecht op maandag en donderdag van 9u - 12u en van 13u - 16u.

20

Werkgroep Kinderoncologie SYMPOSIUM KINDERONCOLOGIE “Klein verdriet, Groot verdriet, Ieders verhaal” zaterdag 23 oktober 1999 Auditorium Kiekens AZ-VUB, 1090 Jette (Brussel)

Programma Voorzitter: Kris Jennes Hoofdverpleegkundige E334, Gasthuisberg Leuven 08.00-09.00 u:

Registratie en koffie

09.00-09.15 u:

Welkomstwoord, Kris Jennes en videofragment

09.15-09.30 u:

Verpleegkundig verhaal: Elke Schillemans; Kon. Paolaziekenhuis Antwerpen

09.30-09.45 u:

Artsen: Dr. Erna Michiels; Kon. Paolaziekenhuis Antwerpen

09.45-10.00 u:

Moeder: Nicole Everaerts

10.00-10.15 u:

Thuisverpleegkundige: nog in bespreking

10.15-10.30 u:

Psychologe: Veerle Cossyns: AZ-VUB

10.30-10.45 u:

Vader: Dirk Haverbeke

10.45-11.15 u:

Koffiepauze

11.15-12.15 u:

Panelgesprek o.l.v. Dr. Distelmans

12.15-12.30 u:

Slotwoord

Inhoud: Iedere spreker brengt “zijn verhaal”, “haar beleving” rond het sterven van een kind met kanker. Info: UZ Gasthuisberg; Kris Jennes 016/343340 Kon. Paolaziekenhuis, Eddy Fernandez 03/2802161 AZ-VUB; Nicole Stijlemans 02/4776067 UZ Gent; Jo de Porre 09/2403140 Prijs: 300 Bfr. voor leden VVRO en studenten 500 Bfr voor niet-leden Inschrijvingen: Secretariaat VVRO AZ-VUB, Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel tel.: 02/4775237 fax: 02/4775252

✄

INSCHRIJVINGSSTROOK Naam: ........................................................................

Lidnummer: ....................................................................

Adres: ........................................................................

Verpleegkundige/Student/Andere (schrappen wat niet past)

Tel: ............................................................................. schrijft zich in voor het Symposium kinderoncologie van 23/10/99: er zal mij een overschrijvingsformulier overgemaakt worden om het inschrijvingsgeld te betalen.

21

Werkgroep Radiotherapie BIJSCHOLINGSAVOND

Maandag 27 september 1999 19.30 u tot 21.30 u AZ-Middelheim, Antwerpen Onderwerpen en sprekers: ✥ Verwachtingen van de oncologische patiënt t.o.v. verpleegkundige op een radiotherapie afdeling. Mevr. Angelique Verzelen, Psychologe, Oncologie Middelheimziekenhuis. ✥ Het verwerken van emoties door verpleegkundigen op een oncologische afdeling. Dr. Maex, psychiater, Middelheimziekenhuis. Prijs: gratis Inschrijvingen: vóór 20 september 1999 Tilly Mattheyses, Middelheim ZH, Radiotherapie, Lindendreef 1, 2020 Antwerpen Tel. : 03/280.40.45

22

BASISCURSUS ONCOLOGIEVERPLEGING 1999-2000 De leerstof is samengebracht in een aantal modules

Drie modules kunnen apart gevolgd worden

✔ Algemene aspecten : o.a. profiel v/e oncologieverpleegkundige, kankerregistratie ✔ Primaire, secundaire en tertiaire preventie ✔ Diagnose en Stagiering ✔ Oncologische Pathologie ✔ Verschillende behandelingsmodaliteiten en verpleegkundige aandachtspunten Heelkunde, radiotherapie, chemotherapie, hormonale therapie ✔ Patiëntenbegeleiding ✔ Oncologische pathologie ✔ Pijnbehandeling, palliatie, terminale zorg, rouwbegeleiding en ethische aspekten ✔ Alternatieve ondersteunende therapieën ✔ Voeding en Kanker ✔ Revalidatie ✔ De modules chemotherapie, radiotherapie en palliatie kunnen afzonderlijk gevolgd worden

❖ module chemotherapie basis : 16 november 1999 en 6 december 1999. ❖ module radiotherapie : 7 december 1999 en 10 januari 2000. ❖ module palliatieve zorgen : 24 en 25 januari 2000.

Specialisatiecursus chemotherapie 17 en 18 januari 2000 Coördinator specialisatiecursus chemotherapie : Jan Van Gaver

Inschrijfgeld : inclusief koffie , maaltijden en cursuspakket 20.000 Bef voor volledige basiscursus (exclusief specialisatiecursus chemotherapie) 2000 Bef per module indien men basiscursus niet volgt

Coördinator Voortgezette opleidingen in de Oncologieverpleging : Guy Vandevelde

Data:

2400 Bef specialisatiecursus chemotherapie

Plaats :

4, 5, 25 en 26 oktober 1999

UZ Gasthuisberg

15 en 16 november 1999

Dienst Verpleging

6 en 7 december 1999

Herestraat 49

10, 11, 24 en 25 januari 2000

3000 Leuven

7, 8, 21 en 22 februari 2000 Examen: maandag 3 april 2000

23

INSCHRIJFSTROOK BASISCURSUS ONCOLOGIEVERPLEGING 1999 - 2000 Naam ........................................................................................................................................................................... Geboortedatum en plaats ............................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................... Lidnummer ................................................................................................................................................................. Adres ........................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Ziekenhuis - dienst ..................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Functie ........................................................................................................................................................................ Full/Part time .............................................................................................................................................................. Aantal jaren werkzaam ............................................................................................................................................... Schrijft in voor :

basiscursus

❏

module radiotherapie

❏

module chemotherapie

❏

module palliatieve zorgen ❏ Gelieve dit formulier terug te sturen of te faxen naar :

Sekretariaat VVRO, AZ - VUB, Afd. Radiotherapie Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel tel. : 02/477.52.37

fax : 02/477.52.52

✄

INSCHRIJFSTROOK SPECIALISATIECURSUS 2000 Naam ........................................................................................................................................................................... Geboortedatum en plaats ............................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................... Lidnummer ................................................................................................................................................................. Adres ........................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Ziekenhuis - dienst ..................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Functie ........................................................................................................................................................................ Full/Part time .............................................................................................................................................................. Aantal jaren werkzaam ............................................................................................................................................... Gelieve dit formulier terug te sturen of te faxen naar :

Sekretariaat VVRO, AZ - VUB, Afd. Radiotherapie Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel tel. : 02/477.52.37

24

fax : 02/477.52.52

DE VLAAMSE LIGA TEGEN KANKER “Vermoeidheid bij kankerpatiënten, een onderschat fenomeen” Persconferentie, woensdag 17 maart 1999, Brussel Uit onderzoek blijkt dat vermoeidheid de meest gemelde klacht is bij kanker en de behandeling ervan. Twee op drie kankerpatiënten hebben last van een gevoel van uitputting of futloosheid, wat hun levenskwaliteit merkelijk beïnvloedt. Het gaat om een ongewoon en overdadig gevoel van moeheid waarvan de patiënt met slapen niet verlost wordt. In schril contrast hiermee staat de vrij algemene onderschatting van deze klacht door artsen en verpleegkundigen. Deze persconferentie werpt een licht op de mogelijke oorzaken van deze vermoeidheid en de medicamenteuze behandeling ervan. Ze geeft praktische aanbevelingen voor het aanpassen van de dagelijkse activiteiten, wat patiënten kan helpen energie te sparen.

KLAGEN OVER VERMOEIDHEID door Luk Vandenbroucke “Niet de ziekte, maar de vermoeidheid haalde mijn leven overhoop.” Marleen V. was een 36-jarige sportieve vrouw met drie jonge dochters, een kaderfunctie bij een computerbedrijf, een druk sociaal leven. Tot in juli ’97 een borsttumor werd vastgesteld. Van de ene dag op de andere werd ze kankerpatiënte. Angst, misselijkheid, braken, haarverlies, .... Het woog allemaal niet op tegen dat uitputtingsgevoel na weken chemo- en radiotherapie”, vertelt ze. “Ik werd moe wakker en kon mijn kinderen amper helpen bij het aankleden. ’s Namiddags moest ik een

“Wij leefden maanden op Chinees en frieten”

Dr. De Bock, hematoloog aan het AZ Middelheim, spreekt zelfs van een vicieuze cirkel. ”De patiënt gaat zijn vermoeidheid interpreteren als een abnormaal ziekteteken dat mogelijk op de progressie van de tumor of op een mislukking van de behandeling wijst. Dit leidt op zijn beurt tot angst, neerslach-

vriendin bellen om hen, twee straatjes verder, aan de school op te halen. Koken kon ook al niet. Wij leefden maan-

tigheid of depressie. Tot een gebrek aan motivatie, zelfs tot

den op Chinees en frieten.”

gebrek aan zin om nog door te gaan en terug te vechten.”

Een recente studie bij 448 Belgische patiënten toont aan dat ver-

“Ook wij als paramedici moeten dat symptoom leren herkennen

moeidheid bij chemotherapie een ernstig probleem vormt. Bij de

en erkennen als belangrijkste nevenwerking vooraleer men in

start van de behandeling heeft al 50 percent last van zuiver licha-

staat is om op een systematische wijze oplossingen aan te reiken”

melijke moeheid, maar na drie chemo-cycli neemt het aantal

zegt Gerrit Ponnet, hoofdverpleegkundige oncologie en hemato-

klachten toe tot 66 percent.

logie AZ VUB Jette. “Pas dan kunnen we een ondersteunende en begeleidende functie vervullen voor de patiënt die moet aange-

Vermoeidheid werd nochtans lange tijd door artsen en verpleeg-

leerd worden om met zijn vermoeidheid te kunnen omgaan en er

kundigen onderschat. Omdat instrumenten voor onderzoek ont-

ook iets aan te doen. Hij kan bijvoorbeeld een dagschema voor

braken en het op zichzelf een moeilijk een definieerbaar begrip

zijn activiteiten opmaken om zijn energie te doseren.”

was. Volgens professor Evers (KUL) werd het belang duidelijk Een optimale behandeling vergt een voorafgaande opsporing van

toen klachten over vermoeidheid werden vergeleken met pijnklachten. Evers: “41 procent der patiënten vond dat moeheid

de organische, psychische of gemengde oorzaken”, aldus dokter

belangrijker was om te behandelen dan pijn”

De Bock. “Er bestaan medische oplossingen, vooral als ver-

“Bij elke chemobeurt hoorde ik steeds hetzelfde verhaal:’dat

moeidheid het gevolg is van anemie, maar een standaardbehan-

hoort er nu eenmaal bij’. Maar daarmee kon en wou ik niet verder

deling is er niet. Wat voor de ene werkt, doet het daarom niet voor

leven”, vertelt ook Marleen. “Ik voelde aan dat vrienden en fami-

een andere”

lie daar weinig begrip konden voor opbrengen zodat ik begon te

Twee jaar na tumorbehandeling voelt zich nog 60 procent moe,

denken dat het alleen aan mezelf lag. Mijn sociaal- en gezins-

tien jaar erna nog altijd 20 percent.

leven stonden bijna op nul en in het beroepsleven vlotte het al

• Vermoeidheid bij kanker, een onderschat fenomeen” is een bro-

evenmin. De levensvreugde deinde stilaan weg. Ik herbegon met

chure van de Vlaamse Liga tegen Kanker, met praktische aanbe-

enkele uurtjes te werken maar ook daarmee moest ik kappen. Van

velingen voor patiënten over het aanpassen van de dagelijkse

de minste inspanning was ik totaal kapot.”

activiteiten. Te bestellen op het telefoonnummer 02/227 69 69.

25

INTENSITEITSGEMODULEERDE RADIOTHERAPIE (IMRT): INDICATIES, PLANNING EN KLINISCHE IMPLEMENTATIE: PRAKTIJK IN HET UZ GENT S. Derycke, UZ Gent wil bestralen zonder het ruggenmerg verder te belasten, dan is men bij gebruik van een conventionele techniek, verplicht electronenvelden aan te sluiten aan 2 laterolaterale fotonenvelden, die voor het myelum blijven. De dosisverdeling ter hoogte van de aansluiting electronenfotonen is onzeker en alles behalve perfect en dat in een regio met doelvolume. Het gebruik van IMRT laat toe een concave dosisverdeling te creëren rond het myelum, enkel door gebruik te maken van fotonen. Uiteraard zou deze

Veel patiënten met een kwaadaardige tumor kunnen heden nog steeds niet genezen worden door een gebrek aan lokale controle of door uitzaaiingen op afstand. Bij het streven naar curatie, kan een verbetering van de ongecompliceerde locale controle teweeggebracht worden door de bestralingsdosis ter hoogte van het doelvolume op te drijven op voorwaarde dat de dosis ter hoogte van de omliggende stralingsgevoelige organen hun tolerantie niet overschrijdt. Dit is het primaire doel van een conformele bestraling, maar zoals verder uit de tekst zal blijken, heeft deze vorm van behandeling ook nut bij de herbestraling van vroeger reeds bestraalde regio’s en ook in een palliatieve setting kan deze vooruitstrevende behandelingsmethode zijn waarde hebben: het doelgericht sparen van radiosensitieve omliggende weefsels zal resulteren in een verlaagde toxiciteit en dus betere levenskwaliteit.

techniek ook in aanmerking kunnen komen voor primaire hoofd-en hals bestralingen om electronen-fotonen aan sluitingen te vermijden. De bij ons standaard toegepaste IMRT techniek bestaat uit 6 verschillende incidenties in het transversaal vlak. • Geavanceerde longtumoren, die centraal (mediastinaal)

INDICATIES Uiteraard kunnen vele pathologieën in aanmerking komen voor een geavanceerde behandelingstechniek en naarmate de ervaring met deze behandelingswijze toeneemt, zullen ook meer en meer patiënten zo behandeld worden, maar voorlopig beperkt men zich tot een aantal specifieke toepassingen: • Herbestraling van tumoren in het hoofd-halsgebied. Bij de meeste primaire bestralingen in deze regio wordt het ruggenmerg reeds tot de maximaal tolereerbare bestraald. Wanneer men bij een recidief in hetzelfde gebied, het te bestralen doelvolume op een transversale (definitie vlakken: zie fig. l) CT-snede intekent, dan bevat dit doelvolume vaak een concaviteit, waarin het ruggenmerg ingebed ligt (fig.2). Als men dit volume volledig Figuur 1

26

gelegen zijn, evenals andere mediastinale tumoren (bvb. thymomen), zijn langs alle zijden omgeven door radiosensitieve, dosislimiterende organen (hart, longen en ruggenmerg). Bij het gebruik van bundels in een zuiver sagittaal vlak (bvb. voorachterwaartse bundels), is het niet mogelijk een hoge dosis toe te dienen zonder overbelasting van het ruggenmerg. Anderzijds veroorzaakt de toepassing van bundels die meer dan 30° buiten het sagittaal vlak gekanteld zijn (klassieke “schuine velden”), een te hoge stralingsbelasting van het omliggend “gezond” longweefsel. Veel van deze patiënten hebben reeds de facto een beperkte longfunctie, zodat verdere verslechtering van deze laatste door radiopneumonitis ten allen prijze moet vermeden worden. Het gebruik van IMRT met 5 non-coplanaire (richtingen met tafel-isocenter rotatie) bundelincidenties biedt een oplossing voor voornoemde problemen. • Bij bestraling van prostaattumoren is het vaak noodzakelijk, althans in een eerste tijd, de zaadblaasjes in het doel volume te betrekken. Bij een patiënt in ruglig liggen deze zaadblaasjes vaak als het ware rond de voorwand van het rectum gedrapeerd en hierdoor wordt opnieuw een concaaf doelvolume gevormd (met de voorwand van het rectum in de concaviteit: fig. 3). Een van de meest gevreesde bijwerkingen op lange termijn bij prostaatbestralingen is radio rectitis. Met conventionele bestraling is het rectum nagenoeg altijd de dosislimiterende factor. Door gebruik te maken van IMRT met 3 standaard bundelincidenties in een transversaal vlak, slaagt men erin de prostaat vrij homogeen tot een hoge dosis te bestralen zonder het risico op late rectale complicaties te verhogen. • Een aantal meer zeldzame indicaties die tot op heden ook reeds met IMRT behandeld werden, zijn: herbestraling van wervelmetastasen, paraspinale chordomen, vertebrale sarcomen, tumoren van de paranasale sinussen en hersen tumoren in de nabijheid van de visuele tractus of de hersenstam. Dit betreffen echter individuele casussen, waarvoor tot nog toe geen gestandaardiseerd behandelings plan werd ontworpen, omwille van de complexiteit van het probleem.

staan met de reproduceerbaarheid. De CT-beelden worden op korte afstand van elkaar genomen, omdat dit de duidelijkheid van de later te maken radiografische reconstructies vergroot. Dit betekent in de praktijk dat er doorgaans 50 tot 110 CTbeelden per patiënt gemaakt worden. Deze beelden komen na transfer van de radiologie en een aantal bewerkingen terecht op de planningscomputer, waar de arts in eerste instantie op alle CTbeelden de relevante anatomische structuren intekent. Dit gebeurt deels automatisch (bvb. huid, longen), deels manueel. Dan kan de eigenlijke planning in de virtuele wereld beginnen. Het is in de praktijk quasi onmogelijk om voor elke patiënt afzonderlijk een best passende planning te creeren, omdat dit in het huidige systeem qua arbeidsintensiteit en qua kostprijs niet haalbaar is. Daarom werd er voor de meest voorkomende indicaties gezocht naar een klasse-oplossing, die bestaat uit een semi-automatisch universeel behandelingsplan, dat door een simpel commando kan aangemaakt worden en dat door middel van verschillende interactieve processen aan de individuele patientkarakteristieken en -noden kan aangepast worden. In een dergelijke klasse-oplossing zijn een aantal geometrische parameters vastgelegd. Zo zijn de bundelincidenties standaard en specifiek per behandelde regio (zie eerder). Elk van de gebruikte bundelincidenties wordt opgesplitst in een aantal “segmenten”. Dit zijn in principe kleine deelbundeltjes, die volgens welbepaalde regels worden aangemaakt. Fig.4 geeft schematisch de segmentatiemethode weer: veronderstel een doelvolume dat een kritisch orgaan (in dit geval het ruggenmerg) in een bepaalde incidentie gedeeltelijk overlapt. Een eerste deelbundel of “open segment” bestraalt het doelvolume met een zelf te kiezen marge, maar spaart het ruggenmerg. Er is nog een spatie van 3 mm tussen de mediale veldgrens en het ruggenmerg. Afhankelijk van de grootte van dit “open segment” wordt er al dan niet een eerste klein segment aangemaakt. Dit heeft als mediale begrenzing dezelfde grens naar het ruggenmerg als het “open segment” en het heeft een breedte van 1 cm. De bundelopening wordt steeds gevormd door de lamellen (leaves) van een Multileaf Collimator. Bij voldoende groot doelvolume wordt vervolgens een tweede segment met een breedte van 2 cm aangemaakt, vervolgens een van 4 cm enz. Diezelfde procedure wordt herhaald voor elke bundelincidentie. Afhankelijk van het aantal verschillende incidenties en de grootte van het doelvolume, bekomt men tussen de 12 en de 60 segmenten.

PLANNING Vooraleer de planning kan aanvangen, moet de patiënt een hoog resolutie CT-scan ondergaan in therapeutische houding. Dit wil zeggen dat een eventueel immobilisatiemasker of andere hulpstukken bij het positioneren van de patiënt ook tijdens het maken van de CT-beelden moeten aanwezig zijn. Vooraf dient de houding van de patiënt nauwkeurig vastgelegd en genoteerd te worden, zodat er geen problemen ont-

Hier verlaat men de virtuele simulator, vermits de bundel-

27

geometrie vanaf dit ogenblik volledig vastligt. Wat nog niet vastligt, zijn de onderlinge gewichten of “intensiteiten” van de verschillende deelbundeltjes. Gezien het grote aantal van die segmenten, is het niet meer mogelijk om door “human trial and error” of door logisch redeneren, deze gewichten, die de uiteindelijke dosisverdeling bepalen, te berekenen. Daarom werd er een optimalisatieprogramma geschreven, dat op basis van een biofysische kostfunctie de ideale gewichtsverdeling bepaalt om een zo goed mogelijke dosisverdeling te bekomen met de gegeven bundelgeometrieën. Deze biofysische kostfunctie is een wiskundige formule, die bestaat uit een biologische factor, die in zich parameters meedraagt die rekening houden met het biologisch effect van de toe te dienen dosis (kans op tumorcontrole en kans op complicaties ter hoogte van de normale weefsels). Daarnaast bevat de kostfunctie ook een fysische componente, die ervoor moet zorgen dat de dosishomogeniteit in het doelvolume niet te laag wordt, met andere woorden dat het verschil tussen de laagste en hoogste dosis binnen het doelvolume niet te groot wordt. In deze biofysische kostfunctie kan de belangrijkheid van een aantal van de gebruikte parameters interactief door de planner aangepast worden. Meestal volstaat het toepassen van dit optimalisatieprogramma voor het bereiken van een aanvaardbare dosisverdeling.

Wanneer de afgewerkte planning na onderling overleg goedgekeurd wordt, wordt de volledige behandelingsprescriptie door een computerprogramma gestuurd dat de ideale volgorde van de verschillende segmenten berekent, teneinde de uitvoering van de behandeling zo snel en efficiënt mogelijk te laten verlopen. Dit behandelingsvoorschrift wordt dan via het intern computernetwerk getransfereerd naar de lineaire versneller waar de behandeling zal uitgevoerd worden. Uiteraard gebeurt er voor de eerste bestraling nog een preklinische verificatie en kwaliteitscontrole. Alle numerieke data worden door een “quality control officer” gecheckt. Daarna wordt de volledige behandeling uitgevoerd zonder de aanwezigheid van de patiënt (dry run), maar in plaats van de patiënt worden stralingsgevoelige films bestraald. Op die manier kan zowel een geometrische als een dosimetrische controle gebeuren. Een meer gerichte en nauwkeurige dosimetrische verificatie gebeurt door middel van gel-dosimetrie. Hierbij wordt een antropomorf fantoom gevuld met en stralingsgevoelige polymeer gel. Door de bestraling treedt er een verkleuring op in de gel en deze kan met behulp van NMR onderzoek geanalyseerd worden en vertaald naar dosis. Deze laatste controle-procedure wordt echter enkel uitgevoerd bij het opstarten van een nieuwe klasse-oplossing. Een systematische controle voor elke individuele patiënt is te tijdrovend en te duur.

Het evalueren van de dosisverdeling gebeurt aan de hand van dosis-volume-histograms, waaruit men kan aflezen welk volume van welk orgaan welke dosis krijgt. Bovendien wordt het resultaat van de planning ook visueel op het computerscherm geïnterpreteerd en beoordeeld. De dosisverdeling kan immers in 3 dimensies, geprojecteerd op de CTinformatie, bekeken worden. Eventueel kunnen dan kleine onvolkomenheden (onderdosage zones) nog verder verbeterd worden met meer gesofisticeerde planningshulpmiddelen, maar meer gedetailleerde uitleg hierover zou ons te ver leiden. Uit het bovenstaande blijkt natuurlijk wel dat er een zeer nauwe coöperatie nodig is tussen de artsen en de fysicaploeg.

Tijdens het uitvoeren van de behandeling op de patiënt, worden er dagelijkse en wekelijkse controles uitgevoerd. Voor de dagelijkse controle is er een outprint beschikbaar waarop de opeenvolgende leafsettings met de overeenkomende Monitor Units gedrukt zijn. Op die manier wordt ten allen tijde het correct verloop van de behandeling nagezien. Wekelijks gebeurt er een gammagrafische controle van de isocenter localisatie en zo nodig een aanpassing op de simulator. Een zeldzame keer gebeurt er een in vivo dosimetrie (TLD). Gezien de behandeling semi-dynamisch uitgevoerd wordt (de leaves bewegen zich van de ene naar de andere positie zonder dat er Monitor Units geleverd worden, maar eveneens zonder dat de bundel “afstaat”), duurt een behandelingssessie tussen de 10 en 20 minuten en dus niet veel langer dan bij een conventionele behandeling.

KLINISCHE IMPLEMENTATIE Vooraleer de patiënt daadwerkelijk kan bestraald worden, moeten nog een aantal onontbeerlijke acties ondernomen worden. Vooreerst moeten op de patiënt de coördinaten van het isocenter aangeduid worden. Dit gebeurt met behulp van digitaal gereconstrueerde radiografieën (DRR’s), waarop het isocenter in verschillende richtingen gemarkeerd is. De veldaflijningen zelf worden vanzelfsprekend niet op de patiënt aangeduid, daar dit te chaotisch zou worden, indien men bvb. via 30 of meer kleine bundeltjes bestraalt.

Na het afwerken van de volledige behandeling worden de patiënten gevolgd in een vrij stipt follow-up schema, teneinde een zo goed mogelijk overzicht te houden op de bijwerkingen en de tumorrespons.

28

Figuur 2

29

Figuur 3

30

Figuur 4

31

Internationale Congresagenda ✐ 6th Congress of the European Association for Palliative Care 19-23 September 1999, Geneva, Switzerland Information: Kuoni Congress, 7, rue Berne, CH-1201 Geneva, Switzerland Tel. : +41 22 908 18 55, Fax : +41 22 908 18 35, E-mail : [email protected] web-site: www.kuoni.ch/congress/eapc ✐ 3rd International Comprehensive Cancer Care Conference (ICCCC) 12-14 November 1999, New York City, USA Information: Options Eurocongress Ltd., 129, rue Washington, 1050 Brussels, Belgium Tel. : +32 2 346 53 01, Fax : +32 2 346 54 35, E-mail : [email protected] web-site: www.options.com.cy

✐ Second EONS Spring Convention Prague, Czech Republic, 14-15 April 2000 Information: FECS Conference Unit, Avenue E. Mounier 83, 1200 Brussels Fax : +32 2 77 50 200, E-mail : [email protected]

✐ Second World Congress on Home Care Vienna, Austria, 7-10 May 2000 Information: ICOS Congress Organisation Service GmbH, Johannesgasse 14, A-1010 Vienna, Austria Tel.: +43-1 512 80 91, Fax : +43-1 512 80 91-80, E-mail : [email protected]

32