VERENIGING VOOR VERPLEEGKUNDIGEN

V

ERENIGING VOOR VERPLEEGKUNDIGEN RADIOTHERAPIE EN ONCOLOGIE

DOELSTELLINGEN

V.V.R.O ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT Driemaandelijks tijdschrift Zeventiende Jaargang Maart 2000 - Nummer 1

Organiseert wetenschappelijke bijscholingen en voordrachten. Bevordert de groei en de belangstelling van de oncologieverpleging. Organiseert de naschoolse opleidingen van verpleegkundigen die werkzaam zijn in de oncologie. Bevordert de uitwisseling van kennis, zowel nationaal als internationaal, betreffende optimale verpleging van kankerpatiënten. Bevordert de erkenning van dit specialisme. Geeft 4x per jaar het oncologisch tijdschrift uit. Werkt internationaal samen met de E.O.N.S.

BESTUUR Voorzitter Myriam Spinnoy

Hoofdredakteur Myriam Spinnoy

Penningmeester Peter Goossens

Radiotherapie, A.Z.-V.U.B. Jette

Redaktie Marie-Thérèse Bate Sabine Goethals Adrienne Kenis Geert Pustjens Brigitte Vertenten

Verantwoordelijke uitgever VVRO Radiotherapie Vrije Universiteit Brussel 1090 Brussel

Lay-out en typografie Orga-Med, Ria Maes Essenestraat 77, 1740 Ternat [email protected] De redaktie is niet verantwoordelijk voor de inhoud van de onder auteursnaam opgenomen artikels. Bovendien is het overnemen van de artikels alleen toegestaan na schriftelijke toestemming van de verantwoordelijke uitgever. Dit tijdschrift wordt geïndexeerd in INVERT

BESTUURSLEDEN Marie-Thérèse Bate (Gent) Stany Gabriels (Turnhout) Adrienne Kenis (Antwerpen) Gerrit Ponnet (Brussel) Geert Pustjens (Antwerpen) Guy Vandevelde (Leuven) SECRETARIAAT Anne Maes AZ-VUB afdeling Radiotherapie Laarbeeklaan 101 1090 Brussel Tel.: 02/477 52 37 Fax: 02/477 52 52 E-mail: [email protected] Maandag en donderdag: 9:00 - 12:00 en 13:00-16:00 Werkgroepen Werkgroep Radiotherapie: Rudi Bastaens Werkgroep Chemotherapie: Jan Van Gaver Werkgroep Kinderoncologie: Kris Jennes Werkgroep Alden Biesen: Adrienne Kenis Voortgezette opleidingen in de Oncologieverpleging: Guy Vandevelde Internationaal - European Oncology Nursing Society (EONS): Myriam Spinnoy - European Radiotherapy Technologists Education Development Group (ERTED) Guy Vandevelde

1

INHOUD NIEUWE TECHNOLOGIEËN IN DE RADIOTHERAPIE 4

A. Van Esch

POORTSYSTEMEN THUIS: HET PLAATSEN VAN EEN HEPARINESLOT, HET PLAATSEN VAN INFUSEN: PROCEDURES BINNEN HET WIT-GELE KRUIS VAN OOST-VLAANDEREN 9

M. Cocquyt, S. Goethals, A. Van Royen

M123IBG THERAPIE BIJ KINDEREN MET EEN NEUROBLASTOOM 11

E. Michiels

ONTWIKKELING VAN KANKER : LESSEN VOOR NIEUWE VORMEN VAN THERAPIE 15

M. Mareel, T. Bate

V.V.R.O. Verenigingsnieuws

21

BOEKBESPREKING

33

GELEZEN IN ANDERE TIJDSCHRIFTEN

35

AANKONDIGINGEN EN INFORMATIE

37

INTERNATIONALE CONGRESAGENDA

40

2

Editoriaal Voor u ligt het oncologisch tijdschrift, dat de ook jaarlijks deel aan de EORTC bijeenkomst zomer en de vakantie inluidt. Hoewel de meeste en de BSPHO ( Belgium Society of Pediatric aandacht nu gaat naar activiteiten "buitenhuis", Hemato Oncology. toch even een overzichtje van wat uw beroepsEen nieuweling die een grootse start maakte is vereniging zoal "binnenshuis" heeft gebracht in de projectgroep palliatieve zorg. Zij schreven het voorbije werkjaar. een zakboekje dat nationaal en internationaal Met zijn 18 leden uit 5 Vlaamse provincies zeer gewaardeerd wordt. Daarnaast is hun opzorgde de werkgroep chemotherapie voor een leiding in Alden Biesen ook een klassieker en Marie-Thérèse Bate zakboekje; interessante bijscholing. Zij werkwerken zij mee aan een project vanuit ten aan een actualisering voor de extra moduNederland over kwaliteit van leven. le chemotherapie en startten een project over manipulatie dat Voor de opleidingen bestaat duidelijk interesse vanuit 4 hogeloopt over 2,5 jaar. Verder werd melding gemaakt van een scholen. nationale werkgroep fatigue die vooral dient om druk uit te Ook het bestuur heeft niet stil gezeten. Naast de organisatie oefenen en vermoeidheid te laten herkennen als ernstige van het jaarlijks congres, de beslommeringen van het dagebijwerking. lijks bestuur, werd door de 7 leden gewerkt aan een woorDe werkgroep radiotherapie kreeg een nieuwe voorzitter en denboek oncologie. penningmeester. Met 16 leden uit 10 verschillende radiothe- Vermelden we ten laatste dat een project over burn-out bij rapie centra organiseerden zij bijscholing; ook hier werd ge- verpleegkundigen een beurs kreeg toegekend door het VLK. werkt aan een zakboekje. Projecten met als thema opleiding, Wat de redactie van dit tijdschrift gedurende dit jaar verafspraaksystemen en juridische aspecten zouden moeten wezenlijkte, hebben jullie allen kunnen lezen in de loop van leiden tot een uniform beleid in de verschillende centra. Er het jaar. wordt gewerkt!!! In naam van gans de VVRO groep wens ik jullie een stralende Klein maar dapper komt ook de werkgroep pediatrie naar zomer toe en een goede nieuwe start in september. Blijf naar voor met een cursus kinderoncologie en symposia. Zij zijn ons uitkijken want ook na de zomer blijft het bruisen binnen met 7 leden uit 4 kinderoncologische centra en trachtten hun de VVRO want dan gaan we op internet met een VVRO grenzen uit te breiden naar onze noorderburen. Zij nemen website.

3

Artikels NIEUWE TECHNOLOGIEËN IN DE RADIOTHERAPIE A. Van Esch, oncologie en experimentele radiotherapie, UZ Leuven

INLEIDING EN BASISBEGRIPPEN

van gezond weefsel te beperken is De bedoeling van deze korte tekst is een benatuurlijk het aanpassen van de knopte selectie te geven van een aantal interesveldvorm naar de vorm van het Om te begrijpen waarom dit de besante of veelbelovende technologische ontwikdoelvolume. In de conventionele handeling verbetert is enig inzicht kelingen in de radiotherapie, en dit zowel op gebestralingstoestellen zijn we benodig in de basiskenmerken van bied van het bestralingstoestel zelf, als de planperkt tot rechthoekige velden en de stralenbundels die we gebruining en de kwaliteitscontrole van de behandezijn we hiervoor aangewezen op ken. Eerst en vooral is er het diepling. blokken. tedosisrendement: dit geeft in esDe taak van de radiotherapeut is het theoretisch Tenslotte is er ook nog een wat sentie aan hoe de dosis die het optimale stralingsvoorschrift zo goed mogelijk minder voor de hand liggende weefsel toegediend krijgt evolute definiëren, de taak van de wetenschapper is manier om ons doel te bereiken, eert als functie van de diepte in de dan dit voorschrift in de praktijk zo dicht mogenl. door intensiteitsmodulatie van patiënt, gemeten langsheen de lijk te kunnen benaderen. Het komt er meestal de stralenbundel. We beschouwen bundelas. De maximum dosis ligt op neer van een zo homogeen mogelijke stratelkens de dosisverdeling op de op diepte dmax en daarna neemt lingsdosis toe te dienen aan het doelvolume, bovenkant van het doelvolume. ze af. Het intensiteitsprofiel van terwijl de onvermijdelijke dosis die het omrinDeze zou zo homogeen mogelijk een stralenbundel geeft aan hoe gende, gezonde weefsel hierbij ook opdoet bemoeten zijn, dus over heel het intens de verdeling van de straling perkt moet blijven tot een minimum. Om dit te oppervlak hetzelfde. Het homois in een vlak loodrecht op de verwezenlijken kunnen we op verschillende magene intensiteitsprofiel van de bundelas. De toestellen worden zo nieren tewerk gaan: door meerdere bundels te stralenbundels zoals ze uit het afgeregeld dat de intensiteit van de gebruiken, door de bundelvorm aan te passen toestel komt maakt hen ideaal om straling op alle punten in een vlak aan de vorm van het doelvolume en door inteneen rechthoekige tumor te bestraloodrecht op de bundelas even siteitsmodulatie van de stralenbundel. len in een rechthoekige patiënt. De hoog is. Dus, de intensiteit is dosisverdeling op de bovenkant homogeen over heel het bundelvan de tumor is dan overal even oppervlak, maar ze neemt af naarmate men punten dieper in groot. Het aantal rechthoekige patiënten met rechthoekige de patiënt beschouwt. tumoren is in de praktijk eerder beperkt. Wanneer het bovenliggende weefsel niet op alle plaatsen even dik is, Hieruit volgt dat gebruik van meerdere bundels twee onmidkrijgen sommige delen van de tumor bvb. een lagere dosis dellijke voordelen oplevert. Het doelvolume wordt homogeomdat er al meer straling is geabsorbeerd door het bovenner bestraald en de maximum dosis die gezond weefsel toeliggende weefsel. De situatie kan wat verbeterd worden door gediend krijgt, neemt af. Beschouw als voorbeeld een AP-PA het gebruik van een wig of een bolus. Het dikkere deel van de bestraling: bij het posterior veld is de dosis het hoogst wig absorbeert meer straling dan het dunnere deel zodat kan bovenaan en neemt ze geleidelijk af naar onder toe, maar gecompenseerd worden voor verschillen in weefseldiameter, daarvoor wordt gecompenseerd doordat het bij bestraling een typisch voorbeeld hiervan vinden we bij borstbestralinmet de tegenoverliggende bundel net omgekeerd is. gen. Wanneer het afgetekende doelvolume niet parallel loopt Een andere, voor de hand liggende manier om de bestraling met de huid van de patiënt krijgen we een gelijkaardige situa-

4

DE DYNAMISCHE WIG

tie die dus ook kan opgelost worden met bvb een wig. Een reële patiënt zal echter veeleer voorgesteld worden door het laatste deel van de figuur. Zonder extra maatregelen wordt het bovenvlak van de tumor in het midden veel intenser bestraald, omdat er minder bovenliggend weefsel is dat straling absorbeert. Echter, door de intensiteit van de bundel die invalt op de patiënt in het midden relatief zwakker te maken, valt netto overal evenveel straling in op de tumor. Dus, wanneer we de intensiteit van de bundel zouden kunnen aanpassen volgens de variabele dikte van het bovenliggend weefsel of van het doelvolume zelf of volgens de aanwezigheid van kritieke organen, dan komen we tot intensiteitsgemoduleerde radiotherapie. Hoe dit in de praktijk kan verwezenlijkt worden, wordt verder besproken. Zowel qua bestralingsapparatuur als planning en controle van de behandeling zijn er op dit gebied recent toch wel belangrijke vorderingen gemaakt.

De eenvoudigste wiggen qua concept zijn de vaste wiggen, dus de wiggen met een vaste wighoek die door de verpleging manueel in de bundel worden geschoven vóór de bestraling aanvangt. Bij de geautomatiseerde wig bevindt zich in het toestel een wig met vaste wighoek, bvb 60°. Door slechts een fractie van de totale dosis toe te dienen met deze wig in de bundel kunnen ook behandelingen met kleinere wighoek worden uitgevoerd. De dynamische wig is eigenlijk niets anders dan een dynamische collimator. Doordat een van de collimatorblokken tijdens de bestraling langzaam open (of dicht) schuift worden niet alle plaatsen even lang bestraald. De wighoek wordt bepaald door de snelheid waarmee het veld open (of dicht ) schuift. Het dynamisch karakter van deze techniek vereist natuurlijk een computer gestuurde beweging van het collimatorblok tijdens de bestraling.

Wat de toestellen zelf betreft gaat het vooral om de dynamische wig en de multileaf collimator. Omwille van de complexiteit en het dynamisch karakter is bij gebruik van deze technologieën computersturing onontbeerlijk, vandaar de veelgebruikte term ‘computer controlled radiotherapy’ (CCRT). Op gebied van het plannen van intensiteitsgemoduleerde radiotherapie is veel hoop gericht op een techniek waarbij men in vergelijking met de huidige planningssystemen net omgekeerd tewerk gaat. In plaats van de dosisdistributie te berekenen uitgaande van de bestralingsvelden zoals bepaald op simulator, probeert men te berekenen welke velden - met welke intensiteitsprofielen - de optimale dosisdistributie zouden opleveren. Deze techniek noemt men dan ook ‘inverse treatment planning’.

DE MULTILEAF COLLIMATOR (MLC) Heel wat ingewikkelder dan de dynamische wig maar ook veel flexibeler is de multileaf collimator (MLC). Een MLC kan beschouwd worden als een in strookjes gesneden collimator, waarbij elk van de strookjes apart gemotoriseerd is en dus apart kan bewegen. Op die manier kan dus een enorme variatie aan veldvormen verkregen worden. In vooraanzicht vertonen de strookjes een groef of verspringing. Deze is nodig om het lekken van straling tussen de strookjes in tot een minimum te beperken. De afmetingen van de strookjes zijn zó dat de isocentrische projectie van 1 strookje 1cm breed is. Wat zijn de mogelijkheden die een MLC ons biedt?

Het steeds complexer worden van de bestraling, de mogelijke dosisescalatie en de scherpere grenzen van het gebied dat de volle dosis krijgt maakt de kans op fouten niet bepaald kleiner en de gevolgen zeker niet minder nefast. Vandaar ook de toenemende eisen op gebied van kwaliteitscontrole. Zeker de nood aan een goede, tweedimensionale controle van de toegediende dosis is nu groter dan ooit. De klassieke in-vivo meting met een diode of TLD in 1 punt op de huid van patiënt is absoluut niet meer toereikend, als ze dat al was bij de klassiekere behandeling… . Een tweedimensionaal beeld van de aan de patiënt toegediende straling kan o.a. verkregen worden met behulp van een EPID - wat staat voor ‘electronic portal imaging device’ – of een film of fosforscherm. Wanneer men met deze controle mechanismen ook absolute dosimetrie wil uitvoeren (dus de dosis in Gy uitrekenen binnenin de patiënt) dan is er naar de toekomst toe nog heel wat werk aan de winkel.

Een eerste voor de hand liggende mogelijkheid is de vervanging van blokken. De positie van de verschillende strookjes wordt per patiënt op voorhand geprogrammeerd om de gewenste veldvorm te creëren. Bij de bestraling worden ze dan automatisch naar die ingestelde positie verschoven. Omdat er geen manueel maken of plaatsen van blokken meer bij komt kijken zijn er nauwelijks nog praktische bezwaren om zelfs verschillende ‘blokken’ per veld te gebruiken. De computer heeft maar een minimum aan tijd nodig om een andere instelling van de MLC te realiseren. Het telkens aanpassen van de veldvorm gevolgd door een bestraling noemen we de ‘step en shoot’ techniek. De ‘step & shoot’ techniek is nodig om sommige veldvormen te creëren zoals een ringvormig veld. Het kan ook al gebruikt worden als een statische vorm van intensiteitsmodulatie. Statisch, want de strookjes bewegen niet tijdens het stralen zelf, maar toch varieert de intensiteit al naargelang de blootstelling.

5

De computer kan de beweging van de strookjes ook sturen tijdens de bestraling zelf. Zo verkrijgen we een dynamische MLC. De opening tussen twee tegenoverliggende strookjes schuift tijdens de bestraling over het doelvolume met een snelheid die computergestuurd is en ook voortdurend bijgeregeld wordt. Bij deze techniek spreekt men van de ‘sliding window’ techniek. De basisgedachte is dat de hoeveelheid straling die een bepaald punt krijgt bepaald wordt door de tijd tussen het moment waarop bvb het rechterstrookje blootstelling toelaat en het moment dat het tegenoverliggende linkerstrookje weer voor afscherming zorgt. De MLC is dan ook een belangrijke sleutel naar intensiteitsgemoduleerde therapie. Hoe eenvoudig het concept en zeker de uitvoering ook mogen lijken, bij het programmeren van de beweging van de MLC om een bepaald isodosenpatroon te bekomen moet rekening gehouden worden met tal van factoren zoals de stralingstransmissie doorheen de MLC, zeker aan de grens tussen twee strookjes. Ook verstrooiing aan de collimator moet in rekening gebracht worden. Een ander vervelend effect is het zogenaamde ‘tongue and groove’ effect, waarbij streepjes van onderdosage t.g.v. de noodgedwongen gegroefde constructie van de collimatorstrookjes kunnen voorkomen. In sommige gevallen, maar niet altijd, kan het effect vermeden of verholpen worden door bijzondere maatregelen te treffen bij de planning van de MLC beweging. Al deze bijkomende effecten t.g.v. de MLC constructie of programmatie zijn momenteel nog volop in onderzoek.

teitsgemoduleerde radiotherapie is gebaseerd op 1 gemeenschappelijke gedachte, nl. dat de intensiteit van de bundel wordt gevarieerd over het bestralingsveld, steeds met als doel een zo homogeen mogelijke dosisdistributie over het doelvolume en een zo laag mogelijke dosis op gezond weefsel, met speciale aandacht voor kritieke organen. Op dit gebied zijn de resultaten die met intensiteitsgemoduleerde bundels behaald kunnen worden duidelijk superieur tegenover de conventionele homogene stralenbundels, zelfs wanneer bij deze laatste gebruik kan worden gemaakt van eenvoudige modulatoren zoals wiggen en compensatoren. Gegeven al die nieuwe technologische mogelijkheden, stelt zich toch nog een groot probleem: hoe berekenen we welke velden - met welke intensiteitsprofielen - we moeten toedienen om de best mogelijke behandeling te verkrijgen? Een nieuwe methode om een optimaal bestralingsplan te creëren gaat omgekeerd te werk dan wat we gewend zijn bij conventionele planningssystemen. Vandaar de naam ‘Inverse Treatment Planning’. Conventionele planningssystemen gaan uit van de veldinstellingen zoals bepaald op de simulator en berekenen hieruit de isodosen, laten eventuele toevoeging van wiggen toe en bepalen uiteindelijk het aantal monitor eenheden om tot de gewenste dosis te komen in 1 doseringspunt. Bij de inverse planningsmethode gaan we uit van de optimale isodosen en berekenen daaruit de veldinstellingen die een isodosenpatroon geven dat het optimale zo dicht mogelijk benadert. De twee dominerende parameters in de berekening zijn het aantal velden (met hun bijbehorende gantrypositie) en het intensiteitsprofiel per veld. Er zijn echter ongelooflijk veel mogelijkheden van behandeling die allemaal een vergelijkbare dosisdistributie opleveren. Omdat extra velden nauwelijks de behandelingstijd vergroten is er klinisch gezien niet echt een argument om een beperking op te leggen aan het aantal velden. Extra velden vergroten de rekentijd echter aanzienlijk. Bovendien is het inmiddels aangetoond dat de kwaliteit van het behandelingsplan niet meer noemenswaardig toeneemt vanaf een vijftal velden. Dank zij de intensiteitsmodulatie per veld is het zelfs meestal mogelijk van per indicatie bvb. een vijftal vaste gantry hoeken te definiëren en de computer hiervoor de optimale veldafmetingen, veldvormen en intensiteitsprofielen te laten berekenen zonder aan kwaliteit te moeten inboeten. De computer zoekt het optimaal plan aan de hand van een iteratief proces, d.w.z. hij berekent een plan, checkt of het aan de vereisten voldoet, zo ja, dan beschouwt hij z’n taak als volbracht, zo neen, dan brengt hij een lichte wijziging aan in de parameters en probeert opnieuw, en dit tot een plan gevonden is dat voldoet.

Bij de (statische of dynamische) intensiteitsgemoduleerde behandeling vervult de computer dus een onmisbare rol. Enkel bij de initiële patiënt positionering is de verpleging aanwezig in de bunker. De rest van de bestraling wordt vanop de console gestuurd en gevolgd, dus zowel de gantry of collimator rotatie als MLC positionering. Om er zeker van te zijn dat er geen problemen optreden zoals botsingen tussen tafel of patiënt en gantry moet voor de aanvang van de bestralingssessie wel een dry-run gehouden worden: in het bijzijn van de verpleging doorloopt het bestralingstoestel alle posities die het zal aannemen tijdens de bestraling. Pas daarna kan de eigenlijke bestraling aanvangen. INVERSE TREATMENT PLANNING Dank zij de technologische vooruitgang begint het dus klinisch haalbaar te zijn intensiteitsmodulatie in de radiotherapie in te voeren. Toch wel vrij complexe bestralingen kunnen in principe uitgevoerd worden in tijden die vergelijkbaar zijn met tijden nodig voor veel eenvoudigere bestraling met conventionele apparatuur. Onafhankelijk van de manier waarop de bestraling uiteindelijk wordt uitgevoerd, intensi-

6

Een van de moeilijkste knelpunten met het inverse treatment planning principe is de wiskundige vertaling van de optimaliteitsnormen. De computer moet immers beschikken over criteria waaraan de optimaliteit van het plan getoetst kan worden. Er zullen steeds compromissen moeten gemaakt worden en de computer moet weten welke compromissen aanvaardbaar zijn en welke absoluut niet. Door de verschillende criteria in een wiskundige formule te gieten kan de computer op de kwaliteit van een plan een score plakken en nagaan of de berekeningen in de goede zin evolueren. Zo’n wiskundige formule noemen we de optimalisatie-functie, ze kan dosimetrische maar ook radiobiologische criteria bevatten. Deze criteria kunnen en zouden ook moeten wijzigen wanneer er nieuwe radiobiologische inzichten komen.

het met vrij complexe en tijdrovende berekeningen die in hun huidige stand van ontwikkeling nog niet volledig implementeerbaar zijn in de klinische praktijk. Jammer genoeg is het (nog) niet mogelijk de EPID aan te wenden voor dosimetrie bij gebruik van de dynamische wig of dynamische MLC, terwijl het toestel juist daar z’n grootste nut zou kunnen bewijzen vermits het het enige systeem is dat echt on-line, dus onmiddellijke beelden geeft. Een ander systeem dat wel in dynamische mode maar dan weer niet on-line van dienst zou kunnen zijn, is het fosforscherm. Een fosforscherm kan in veel opzichten vergeleken worden met een gewone fotografische film met als belangrijkste verschil dat een fosforscherm digitaal wordt ontwikkeld. Met als resultaat dus geen foto in de klassieke betekenis van het woord, maar een computerbestand dat alle getallen bevat die nodig zijn om de foto te maken. Dit heeft als groot voordeel dat we op het beeld berekeningen kunnen uitvoeren: we kunnen het beeld bewerken om bvb het contrast te verhogen. De mogelijkheid tot beeldbewerking is één van de redenen dat het fosforscherm de fotografische film op radiologie reeds sterk verdrongen heeft. Maar ook in radiotherapie kan wat beeldbewerking vooral bij de visuele controle van het bestraald volume onmiddellijke voordelen opleveren. Indien op de simulator ook foto’s zouden genomen worden met de digitale fosforschermen dan ligt het zelfs in de mogelijkheden een programma te ontwikkelen dat de beelden van op simulator softwarematig vergelijkt met de beeldopname tijdens de bestraling en nagaat of de doelvolumes in overeenstemming zijn.

KWALITEITSCONTROLE Tot slot nog een kort overzicht van de nieuwe ontwikkelingen in - maar ook de groeiende nood aan - een meer uitgebreide kwaliteitscontrole. Hoe beter de stralingsdosis kan geconcentreerd worden rond het doelvolume, hoe belangrijker het ook wordt dat we ons ervan kunnen verzekeren dat we bvb wel degelijk op de juiste plaats de eigenlijke behandeling aan het uitvoeren zijn, dat het toestel correct geprogrammeerd is, dat de MLC niet hapert of in spiegelbeeld werkt, … . Met het stijgend aantal parameters neemt immers ook het aantal mogelijke fouten toe, en zeker met het oog op dosisescalatie kunnen fouten er bovendien nefaster op worden. De klassieke in-vivo meting in 1 punt is hier zeker niet meer toereikend. We hebben eigenlijk nood aan een beeld of foto waaruit we kunnen berekenen hoe de dosisverdeling in de patiënt effectief is gebeurd. Op dat gebied worden kort een tweetal veelbelovende technologieën vermeld.

De mogelijkheid bestaat dat het fosforscherm echter ook gebruikt kan worden als meetinstrument voor de geabsorbeerde dosis. De belichting (of zwarting) van het scherm is immers afhankelijk van de hoeveelheid straling die is ingevallen op dat punt van het scherm. En omdat die schermen in tegenstelling tot gewone filmen een veel hogere stralingsdosis kunnen verdragen voor ze in saturatie gaan kunnen ze tijdens een volledige bestralingssessie aanwezig blijven en dus finaal een beeld geven van het intensiteitsprofiel (per veld) van een dynamische intensiteitsmodulatie. Er moet echter nog heel wat onderzoek worden verricht naar het precieze gedrag van de schermen wanneer ze worden blootgesteld aan hoogenergetische straling. En er moet ook nog een manier worden ontwikkeld om uit het beeld op een bepaalde afstand achter de patiënt de dosis in de patiënt te herleiden.

Enerzijds is er de EPID of ‘electronic portal imaging device’, een toestel dat dus de veelzeggende naam draagt van een ‘electronisch toestel voor portale beeldopname’. Er zijn verschillende modellen op de markt. Een van de modellen betreft een matrix of rooster van kleine ionisatiekamertjes waarmee het dosisdebiet wordt gemeten, dus de hoeveelheid straling die per seconde invalt. De mogelijkheden die zo’n EPID biedt, zijn aan de ene kant de onmiddellijke controle van het bestraald volume. Zo’n systeem is immers on-line: het beeld is onmiddellijk zichtbaar op het computerscherm in de console. Zo kan men onmiddellijk ernstige discrepanties in veldgrootte of MLC positionering o.d. opsporen. Het biedt ook een onmiddellijke controle van het dosisdebiet, zodat de dosishomogeniteit e.d. kan worden nagegaan. Bij statische behandelingsmethoden kan hieruit zelfs bij benadering de absolute dosisverdeling in de patiënt worden berekend, zij

7

POORTSYSTEMEN THUIS : HET PLAATSEN VAN EEN HEPARINESLOT, HET PLAATSEN VAN INFUSEN : PROCEDURES BINNEN HET WIT-GELE KRUIS VAN OOST-VLAANDEREN M. Cocquyt, S. Goethals, A. Van Royen; hoofdverpleegkundigen, Wit-Gele Kruis van Oost-Vlaanderen

1. INLEIDING

veneus poortsysteem d.m.v. een steriele gehepariniseerde zoutoplossing

Deze tekst is een weergave van de informatieve en technische

Doelstelling

sessie voorgesteld aan thuisDe zorg voor een verpleegkundigen tijdens de totaal inplanteerbaar 26ste week van de verpleegsysteem bij ambukundigen en vroedvrouwen, lante patiënten wordt NVKVV maart 2000 meer en meer aan thuisverpleegkundigen toevertrouwd. Hieronder verstaat men het plaatsen van een heparineslot in en het aankoppelen van infusen (of een spuitaandrijver) aan een poortcatheter. Bij het uitvoeren van dergelijke technische handelingen moet men als verpleegkundige beschikken over theoretische, praktische en technische competenties.

• Voorkomen van klontervorming en verstopping van de catheter Tegenaanwijzingen • • • • •

irritatie van de insteekplaats infectie (roodheid, etter) van de insteekplaats hematomen plaatsverandering van het poortsysteem ongewoon hoge weerstand (t.g.v. niet uitwendig waarneembare complicaties)

Materiaal • • • • • • • • • • • •

2. VEREISTE CRITERIA I.V.M. ZORGEN AAN EEN POORTSYSTEEM • beschikken over een voorschrift van de behandelende arts • beschikken over het correcte materiaal • beschikken over procedures en opleidingen • beschikken over de juiste informatie i.v.m. het poortsysteem • beschikken over contactadres, telefoon en fax van het behandelende centrum

huberpuntnaald + leiding, grippernaald of WIS-naald optreknaalden luerlock-spuiten 10 of 20 ml hibitane alcohol 0.5% oplossing steriel veld steriele handschoenen steriele compressen in recipiënt steriele sleufsonde handontsmetting oplossing fysiologisch heparine-oplossing naaldcontainer

3. DOELSTELLINGEN

Werkwijze

Hepariniseren van de poort Infuustherapie (of spuitaandrijver) via de poort

• handen wassen en ontsmetten • spuiten en naalden in steriel veld deponeren • steriele compressen in recipiënt bevochtigen met hibitane in alcohol • ampulles fysiologisch en heparineoplossing openen • één steriele handschoen in het veld leggen • spuiten optrekken • andere steriele handschoen aantrekken

4. PLAATSEN VAN EEN HEPARINESLOT IN EEN TOTAAL INPLANTEERBAAR SYSTEEM Omschrijving • Het toegankelijk houden van een totaal inplanteerbaar intra-

8

• poort ontsmetten + lokaliseren • in de ene hand spuit met fysiologisch + gepurgeerde leiding met naald • met de ander hand poort fixeren tussen duim en wijsvinger en aanprikken • met spuit aspireren tot er bloed in de leiding zichtbaar is • vervolgens poort doorspoelen met fysiologische zoutoplossing • leiding afklemmen • spuit verwijderen • spuit met heparine-oplossing aankoppelen en langzaam inspuiten • leiding afklemmen • met sleufsonde poort fixeren • naald verwijderen en in container deponeren • zo nodig steriel verband aanbrengen

5. INFUUSTHERAPIE IN EEN TOTAAL INPLANTEERBAAR SYSTEEM Omschrijving • Toedienen van infuusoplossing via een totaal implanteerbaar toedienings-systeem Doelstelling • Toedienen van vocht, medicatie of voeding (TPN) Tegenaanwijzingen • • • •

irritatie van de insteekplaats infectie (roodheid, etter) van de insteekplaats hematomen plaatsverandering van het poortsysteemOmschrBlangzoeemo

9

M123IBG THERAPIE BIJ KINDEREN MET EEN NEUROBLASTOOM E. Michiels, kinderarts-oncologe, Kinderoncologisch Centrum Antwerpen, Koningin Paola Kinderziekenhuis, Antwerpen

NEUROBLASTOMEN BIJ KINDEREN

vaak per toeval gevonden bij radiografie van de thorax ter uitsluiting van bijvoorbeeld een infectie. Men vindt dan een tumor in het achterste mediastinum. Hoog-thoracaal gelegen tumoren kunnen aanleiding geven tot een Horner syndroom (ptosis, myosis, enophtalmus). Neuroblastomen die uitgaan van de paraspinale ganglia kunnen door de foramina van de wervellichamen groeien en tekens geven van ruggemergcompressie, zoals paraplegie en blaasdysfunctie. Deze tumoren worden ook wel “zandlopertumoren” genoemd. Gemetastaseerde neuroblastomen kunnen aanleiding geven tot een aantal specifieke symptomen, zoals het brilhematoom (hematoom ter hoogte van beide ogen) of proptose ten gevolge van orbitale en retrobulbaire infiltratie. Ernstige botpijnen worden gezien bij beenmerg- en botinvasie. Bij kinderen met stadium 4s (zie later) zijn soms subcutane nodules aanwezig. Ook algemene symptomen zoals koorts en algemene achteruitgang worden gezien.

INLEIDING Het neuroblastoom is, na de hersentumoren, een van de meest voorkomende kwaadaardige vaste tumoren bij kinderen. Hij gaat uit van cellen van de neurale lijst. Dit is een embryonale structuur van waaruit later onder andere de sympathische ganglia en het bijniermerg ontstaan. Het neuroblastoom is uniek in zijn gedrag, in die zin dat zowel heel kwaadaardig gedrag als spontane regressie en differentiatie tot goedaardige tumoren beschreven is. Acht tot tien procent van alle maligniteiten bij kinderen zijn neuroblastomen. De incidentie bedraagt ongeveer 8 per miljoen kinderen per jaar. Jongens worden iets frekwenter aangetast dan meisjes, met een verhouding van 1.2/1. Ruim een derde van de kinderen met een neuroblastoom is jonger

Paraneoplastische verschijnselen. Gezien de embryologische afkomst van de neuroblastomen, gaat het merendeel van deze tumoren catecholamines produceren, die in de urine uitgescheiden worden. Dit geeft echter zelden aanleiding tot verschijnselen zoals hypertensie, flushes, zweten en tachycardie, zoals dat bij phaeochromocytomen gezien wordt. Ook vasoactief intestinaal peptide (VIP) wordt een enkele keer geproduceerd, hetgeen aanleiding geeft tot ernstige secretoire diarree met kaliumverlies en dehydratie tot gevolg. In een klein percentage van de kinderen met een neuroblastoom vindt men het beeld van een opsomyoclonus. Dit bestaat uit spierspasmen en willekeurige oogbewegingen, al of niet gepaard gaande met cerebellaire ataxie. Al deze verschijnselen verdwijnen gewoonlijk bij het verdwijnen van de tumor.

dan 1 jaar. Vooral in deze leeftijdsgroep heeft men gezien dat neuroblastomen vaak spontaan regresseren of uitrijpen tot goedaardige tumoren. Aangezien deze tumor uitgaat van cellen die het sympathisch zenuwstelsel en het bijniermerg vormen, zijn dat ook de plaatsen waar deze tumor het meest voorkomt: de bijnieren en de paravertebrale sympathische ganglia. Bij kinderen jonger dan 1 jaar vind men meer thoracale tumoren, terwijl bij oudere kinderen de primaire tumor vaker van de bijnieren uitgaat.

SYMPTOMEN De symptomen variëren naargelang de localisatie van de primaire tumor en de eventuele metastasen. Abdominale tumoren kunnen aanleiding geven tot een opgezet abdomen, een vol gevoel in de buik, en zelden darmobstructie. Zeer grote abdominale tumoren kunnen een belemmering veroorzaken van de veneuze en lymphatische drainage vanuit de benen en zo aanleiding geven tot oedeem van de benen en het scrotum. Druk op de nierarteriën kan hypertensie veroorzaken. Massieve leverinvasie kan vooral bij zuigelingen leiden tot respiratoire problemen. Thoracale tumoren worden

DIAGNOSE Bij kinderen met bovengenoemde klachten is een uitgebreid lichamelijk onderzoek noodzakelijk, waarbij specifiek gelet wordt op abdominale massa’s, lymfeklieren, metastasen ter hoogte van de botten, met name dan in het schedeldak, de bloeddruk en de pols. Ook tekens die wijzen op ruggemergcompressie moeten opgezocht worden.

10

Aanvullende onderzoeken Catecholaminemetabolieten in de urine. 90 tot 95% van de neuroblastomen produceert voldoende catecholamines om de metabolieten daarvan in de urine terug te vinden. Dit verschaft ons niet alleen een redelijk gemakkelijke manier om de diagnose te stellen, maar ook de tumor te blijven vervolgen in de tijd. Na een dieet van 24-48 uur waarbij men voedingsstoffen vermijdt die de bepaling kunnen verstoren, zoals fruit, vanille, chocola enz., verzamelt men urine gedurende 24 uur. Op deze urine kunnen dan stoffen zoals adrenaline, noradrenaline, dopa, vanillylmandelzuur (VMA) en homovanillezuur (HVA) bepaald worden. Het bloedbeeld geeft ons een idee of er sprake is van massale invasie van het beenmerg door tumorcellen, hetgeen leidt tot anemie en trombopenie. Om beenmerginvasie uit te sluiten is eveneens bij diagnose een beenmergaspiraat met botboring noodzakelijk. Een aantal parameters worden nog bepaald, niet zozeer om de diagnose te stellen, dan wel omdat zij prognostisch van belang zijn, zoals Ferritine: een sterk verhoogd ferritine gaat gepaard met een slechtere prognose, en wordt vooral gevonden bij kinderen met vergevorderde ziekte. LDH: Stijging van de LDH waarde in serum is zeker niet specifiek voor neuroblastomen, maar waarden van boven de 1500 E/ml zijn wel geassocieerd met een slechtere prognose. Neuronspecifiek enolase (NSE): ook hier is een sterk verhoogde waarde (> 100 ng/ml) teken van een slechtere overleving.

te behandelen (zie later). Deze MIBG scan kan eveneens gebruikt worden voor follow-up. Anatomo-pathologisch onderzoek. Dit kan noodzakelijk zijn voor het stellen van de definitieve diagnose, vooral als de tumor geen catecholamines produceert of MIBG capteert. Verder levert tumorweefsel ons informatie over een aantal belangrijke parameters in de prognose, nl. DNAinhoud, N-myc amplificatie en 1p deletie. De DNA-inhoud van een cel geeft het aantal chromosomen weer, hetgeen in neuroblastoomcellen meestal normaal of toegenomen is. Een ongeveer normale DNA-inhoud wordt vooral gezien bij meer uitgezaaide tumoren bij oudere kinderen, dus bij diegenen met een slechtere prognose. Het N-myc-oncogen is gelegen op de korte arm van chromosoom 2. Bij ongeveer 1/3 van de neuroblastoompatiënten is er een verhoogd aantal kopieën van dit gen aanwezig, en dit gaat gepaard met een slechtere overleving. Verlies van een stukje van de korte arm van chromosoom 1 (1p deletie) wordt gezien bij ongeveer 35% van de kinderen met een neuroblastoom, en wijst eveneens op een slechtere prognose. STAGIERING Naargelang de grootte van de tumor, de aanwezigheid van lymfeklierinvasie aan de ipsi- of contralaterale kant en de aanwezigheid van metastasen worden de kinderen volgens een internationaal stagieringssysteem ingedeeld in stadia 1 tot 4. Een speciaal geval is het stadium 4s, toegekend aan kinderen jonger dan 1 jaar, met uitzaaiingen die beperkt zijn tot de huid, de lever of het beenmerg. Deze kinderen hebben een zeer goede overleving.

Beeldvormende onderzoeken. Om de juiste plaats en de grootte van de primaire tumor en de metastasen te bepalen, kunnen een aantal beeldvormende onderzoeken gebruikt worden. Voor een massa in de thorax wordt meestal een gewone radiografie gedaan, gecombineerd met een CT scan van de thorax. Voor buiktumoren is een echografie een uiterst bruikbaar onderzoek, al of niet gecombineerd met CT of MRI om bijvoorbeeld zandlopertumoren uit te sluiten. Een CT scan van de schedel is nuttig om hersen- of schedeldakmetastasen uit te sluiten en intraorbitale uitzaaiingen. Voor het opsporen van botmetastasen wordt een Technetium botscintigrafie gedaan, in combinatie met een Ml23IBG scan (hoewel deze laatste niet alleen botmetastasen weergeeft, maar ook metastasen in andere weefsels). Het is belangrijk om beide onderzoeken uit te voeren, aangezien men anders metastasen kan missen. MIBG (meta-iodobenzylguanidine) is een adrenaline-analoog en wordt opgenomen in de cellen van het bijniermerg en het sympatische zenuwstelsel. Aangezien neuroblastoomcellen hieruit afkomstig zijn, zullen ook de grote meerderheid van hen MIBG capteren. Door dit Iodium radioactief te maken, kan deze MIBG gebruikt worden om de tumor met zijn metastasen te visualiseren, en ook

BEHANDELING De behandeling van een kind met een neuroblastoom is afhankelijk van het stadium van de tumor en de leeftijd van het kind. In geval van stadium 1, 2 en operabel stadium 3 wordt er eerst een operatie uitgevoerd. Als deze macroscopisch radicaal is, wordt er geen nabehandeling meer gegeven. Als er macroscopisch tumorresten achtergebleven zijn na de operatie, wordt er chemotherapie gegeven. Bij heel grote tumoren die niet operabel zijn (inoperabel stadium 3) wordt bij een kind jonger dan een jaar gestart met matig intensieve chemotherapie, eventueel gecombineerd met lokale radiotherapie, gevolgd door lokale resectie. Inoperabel stadium 3 tumoren bij kinderen ouder dan 1 jaar worden behandeld door middel van intensieve chemotherapie of M131IBG therapie (zie later), resectie van de tumor, al of niet nog gevolgd door chemotherapie en/of lokale radiotherapie. Kinderen met

11

WERKING VAN MIBG

gemetastaseerde tumoren (behalve stadium 4s) worden, ongeacht de leeftijd, behandeld met intensieve preoperatieve chemotherapie of M131IBG, heelkunde van de primaire tumor en postoperatieve chemotherapie. Kinderen ouder dan 1 jaar krijgen dan als afsluiting nog een hoge dosis chemotherapie met reinfusie van autoloog beenmerg of autoloog perifere stamcellen. Kinderen met een stadium 4s worden alleen behandeld als er levensbedreigende symptomen optreden zoals ademhalingsproblemen door massieve infiltratie van de lever door tumorcellen. In andere gevallen wordt gewoon afgewacht, en zien we vaak een spontane regressie van de tumor. De overlevingspercentages die bereikt worden met deze behandelingen zijn voor de uitgebreide tumoren nog maar zeer pover een 2 jaar ziektevrije overleving van 10 tot 30% voor de stadia 3 en 4. De kinderen met stadia 1, 2 of 4s daarentegen doen het veel beter: 5-jaar overleving van 75 tot 90%.

De werking van deze therapie is echter meer omvattend dan alleen de radio-activiteit van het M131IBG. Niet radio-actief geladen MIBG veroorzaakt bij neuroblastoomcellen een verhoging van de hydroxylradicalen door blokkering van bepaalde enzymen van de respiratoire keten. Deze radicalen zijn toxisch voor de cellen. Neuroblastoomcellen zijn zeer gevoelig voor deze MIBG omdat zij 1) MIBG in zich concentreren (tot 30 x de plasmaconcentratie van het MIBG), 2) een hoge ferritineconcentratie hebben, hetgeen nodig is om die hydroxylradicalen te vormen, en 3) een verminderde activiteit vertonen van het enzyme catalase dat de toxische radicalen detoxifieert. Daarbovenop komt dan nog het effect van de radio-activiteit van het 131I, dat een zeer lokale bestraling vanuit de tumorcellen zelf veroorzaakt. Tumorcellen die Ml3lIBG opgenomen hebben, gaan ook hun buurcellen bestralen, het zogenaamd “crossfire” effect.

MIBG

MIBG DE NOVO STUDIE In deze studie wordt M131IBG toegediend in plaats van pre-operatieve intensieve chemotherapie, of aan kinderen met een stadium 4s waarin de tumor levensbedreigend wordt. Voorwaarde is natuurlijk wel dat de tumor M131IBG moet capteren (wat in de grote meerderheid van de gevallen zo is). Er wordt gebruik gemaakt van M131IBG met een specifieke activiteit van 30 - 40 mCi/mg, hetgeen wordt opgelost in 100 ml NaCl 0.9% en I.V. gegeven over 4 uur. Zeer belangrijk hierbij is dat de kinderen Kaliumiodide moeten innemen van de dag voor inspuiting tot ongeveer 2 weken daarna, om de schildklier te beschermen tegen het 131I. In een eerste kuur wordt 7.4 GBq (200 mCi) toegediend. Alle volgende kuren wordt 3.7 GBq (100 mCi) toegediend. Het aantal volgende kuren is voornamelijk afhankelijk van de reactie van de tumor op deze therapie. In principe wordt doorgegaan met de therapie tot de tumor niet meer reageert of tot hij zo klein geworden is dat hij niet meer voldoende M131IBG opneemt. Opeenvolgende kuren worden toegediend met intervallen van 4-6 weken. Trombopenie is de meest frekwente reden van uitstel van een kuur, maar leidde tot nog toe zelden tot stoppen van de therapie.

INLEIDING Meta-iodobenzylguanidine (MIBG) is, zoals reeds gezegd, een adrenaline-analoog dat door de cellen van het bijniermerg en het sympathisch zenuwstelsel actief opgenomen en opgeslagen wordt, en ook door neuroblastoomcellen. Het MIBG wordt niet gemetaboliseerd, en wordt onveranderd in de urine uitgescheiden, waarbij 70-90% binnen de 4 dagen in de urine verschijnt. Dit MIBG kan radioactief gelabeled worden, waarbij het kan gebruikt worden om ten gevolge van de specifieke captatie door neuroblastoomcellen- de tumor en al de metastasen te visualiseren en eveneens om de tumor lokaal te bestralen Sinds de jaren ’80 wordt M131IBG gebruikt bij de behandeling van kinderen met een neuroblastoom, eerst in palliatieve setting en daarna in curatieve therapie. In deze studies werd gezien dat de grootste respons op M131IBG kwam van patiënten met de grootste tumorlast. Op basis van die ervaringen loopt er sinds een aantal jaren in het Emma Kinderziekenhuis/AMC te Amsterdam een studie (MIBG de novo studie) waarbij M131IBG gegeven wordt aan kinderen die anders preoperatief intensieve chemo-

Resultaten van de studie Tot nu toe zijn van 72 kinderen die aldus behandeld werden de resultaten bekend. Hieronder zaten 51 kinderen met een stadium 4, 17 met een stadium 3 en 4 kinderen met een stadium 4s. De respons op M131IBG bij kinderen, ouder dan 1 jaar met stadium 4 (dus de slechtste groep) zijn als volgt: tengevolge van de M131IBG therapie trad in 50% van de

therapie zouden gekregen hebben (inoperabele stadium 3 en stadium 4 tumoren) en wiens tumor M131IBG capteert. Ook een antal kinderen met stadium 4s tumoren die levensbedreigende symptomen hadden zijn met M131IBG behandeld.

12

primaire tumoren partiele remissie op, de metastasen vertoonden in 20% van de gevallen een complete remissie en in 43% van de gevallen een partiële remissie. In 60% van de gevallen kon een complete remissie bekomen worden door M131IBG therapie gevolgd door heelkunde. Dat is vergelijkbaar met het percentage complete remissie dat bekomen wordt door pre-operatieve chemotherapie en heelkunde. Er is echter een groot voordeel aan de pre-operatieve M131IBG therapie, nl. het feit dat er nog geen chemotherapie aan te pas gekomen is, zodat er zich nog geen drug resistentie heeft kunnen ontwikkelen. Resistentie tegen chemotherapie is namelijk een zeer bekend (en gevreesd) fenomeen bij neuroblastomen. De M131IBG therapie gaf bijzonder weinig problemen in de meeste gevallen. Als belangrijkste bijwerking van de therapie valt de thrombopenie te vermelden, die echter zelden aanleiding geeft tot problemen. Zeer belangrijk is wel dat de schildklierbescherming met KI nauwgezet doorgevoerd wordt ! Momenteel wordt deze bescherming nog opgedreven door ook schildklierhormoon toe te dienen tijdens de M131IBG therapie. Als tweede nadeel zien we dat het beenmergherstel na hoge dosis chemotherapie met reinfusie van autologe stamcellen trager verloopt (gemid-

delde periode tot leucocyten > 1.0x109: 32 dagen). Dit heeft tot nu toe nog niet tot ernstige problemen geleid, maar is wel iets om te vervolgen. Tegenover deze nadelen staan een aantal voordelen: 1) de kinderen hebben een zeer goede kwaliteit van leven tijdens deze therapie, ondanks het feit dat ze in afzondering zijn, 2) er is een zeer snelle (< 24 tot 48 u) opheffing van de pijnklachten, die bij bot- en beenmergmetastasen zeer uitgesproken kunnen zijn, 3) de goede algemene toestand blijft, ook als kinderen niet reageren op de therapie, 4) het “crossfire” effect van de M131IBG bij grote tumoren, en 5) het feit dat er geen drug resistentie wordt opgewekt. Concluderend kunnen we zeggen dat het neuroblastoom bij kinderen een tumor is met vele gezichten: enerzijds spontane regressie bij sommige kinderen, anderzijds een zeer kwaadaardig gedrag met zeer slechte overleving voor andere kinderen. Vooral voor deze laatste groep moet er nog hard gesleuteld worden aan verbetering van de therapie. M131IBG therapie is in dat opzicht veelbelovend, en moet verder bestudeerd worden, liefst in een internationale gerandomiseerde studie.

13

ONTWIKKELING VAN KANKER: LESSEN VOOR NIEUWE VORMEN VAN THERAPIE? M. Mareel en T. Bate, Afdeling Radiotherapie, Universitair Ziekenhuis Gent Kanker doet zich voor als een stoornis van de cellulaire activiteiten die de structuur en de functies van weefsels en organen regelen, namelijk groei, differentiatie en beweging. Tijdens de embryonale ontwikkeling groeit het organisme omdat het aantal cellen dat door deling ontstaat groter wordt dan het aantal cellen dat door geprogrammeerde celdood verdwijnt. Cellen specializeren zich in bepaalde functies, zoals verdediging tegen infectie, transport van zuurstof, mechanische arbeid, secretie en vele andere. Hiervoor worden bepaalde genen tot expressie gebracht terwijl andere stil blijven. Zo bevat het DNA van alle cellen in het lichaam het gen dat codeert voor keratine, maar alleen epitheelcellen brengen dit gen ook tot expressie en maken effectief het eiwit aan.

Sommige genen komen in alle cellen tot expressie omdat zij coderen voor huishoudeiwitten die noodzakelijk zijn voor het voortbestaan van onze cellen. De specifieke expressie van bepaalde genen met aanmaak van celspecifieke eiwitten, differentiatie genoemd, laat ons toe de cellen onder de microscoop te herkennen aan hun structuur en aan de eiwitten die zij bevatten. Tijdens de embryonale ontwikkeling worden cellen ook herschikt tot weefsels en organen. Zij bewegen zich naar bepaalde plaatsen waar zij hun partners herkennen en als gevolg van deze ontmoeting nu ter plaatse blijven. Het volwassen organisme bevindt zich in een dynamische steady state. Het aantal cellen dat ontstaat door deling wordt gecompenseerd door celdood. Zo wordt bijvoorbeeld het aantal cel-

Figuur 1. A. Schematische voorstelling van de ontwikkeling van kanker. De overgang van het ene fenotype naar het andere is gewoonlijk van kwaad tot erger. De genen die het fenotype mede bepalen zijn ingekaderd. Ep, epitheelcel; BM, basale membraan, intact bij goedaardige fenotype en doorbroken bij het kwaadaardig invasieve fenotype; G, gastheercel. Stippelijnen duiden de moleculaire samenspraak aan tussen de kankercellen en de gastheercellen die bij de opbouw en het gedrag van de tumor betrokken zijn.

14

Figuur 1 B. Schematische voorstelling van metastasering als een meerstaps proces van invasie. Het voorbeeld betreft metastasering van colonkanker naar de lever. De stappen zijn ; primaire invasie door de basale membraan; intrede in the circulatie; transport door de circulatie; uittrede uit de bloedbaan; invasie in het orgaan van metastase. Ep, epitheel; BM, basale membraan; IS, interstitieel stroma; F, fibroblast; En, endotheel; VL, vasculair lumen; C, kanker celpopulatie voorgesteld door één enkele cel; K, Kupffer cel; SD, ruimte van Disse; H, hepatocyte. Aangepast uit Leroy et al. (199x).

len in ons darmslijmvlies constant gehouden en toch wordt dit slijmvlies om de andere dag volledig vernieuwd. Geen enkele colonkankercelpopulatie vermenigvuldigt zich zo snel als de stamcelpopulatie in het normale colon. Stamcellen ondergaan strikt geprogrammeerde differentiatie zodat de typische structuren en functies behouden blijven. Cellen bewegen volgens een nauwkeurig uitgestippelde weg. Zo verlaten witte bloedcellen het beenmerg, worden meegevoerd door de circulatie en kolonizeren de lymfoide organen. Bij het herstelproces na een verwonding worden embryonale programma’s tijdelijk geactiveerd. Bij kanker is de steady state lokaal blijvend verstoord (Figuur 1). Cellen delen niet sneller, integendeel, maar deling wordt niet meer gecompenseerd door celdood. Differentiatie is gebrekkig in zoverre kankercellen hun typische structuur verliezen en niet langer kenmerkende eiwitten aanmaken. Celbewegingen zijn ontremd en kankercellen doorbreken de grenzen die individuele weefsels afbakenen. Dit laatste fenomeen, dat invasie genoemd wordt, laat de patholoog toe kwaadaardige van goedaardige tumoren te onderscheiden. Voor epitheliale tumoren geldt doorbraak van de basale

membraan naar het onderliggende stroma als criterium van invasie. Invasie in de bloedvaten verspreidt kankercellen door het hele organisme. In de organen waar de circulerende kankercellen een goede groeibodem vinden onstaan secundaire tumoren, metastasen genoemd. Zij ontwikkelen zich door middel van de groeifactoren die door de gastheer geproduceerd worden. De oorzaak van al deze stoornissen ligt in de genen. Een gen bestaat uit een stukje DNA dat de code bevat voor het aanmaken van een specifiek eiwit. Hiermee verbonden is een ander stukje DNA dat het afschrijven van de code en aldus de aanmaak van het eiwit regelt. Van de meeste eiwitten hebben wij twee genen, één van de moeder en één van de vader; deze genen worden als allelen aangeduid. Om tot ontwikkeling van kanker te komen zijn er gewoonlijk stoornissen nodig in meerdere, volgens sommige auteurs minstens 7, verschillende genen (Zie Figuur 1). Enerzijds gaat het om het uitschakelen van de genen, die de hogervermelde cellulaire activiteiten, met name groei, differentiatie en beweging, regelen en die tumor suppressor genen genoemd worden. De functie waarvoor een tumor suppressor gen verantwoordelijk is gaat

15

pas verloren wanneer beide allelen gestoord zijn. In familiale vormen van kanker, waarbij de aanleg tot ontwikkelen van tumoren overgeërfd wordt, treedt de stoornis van één allel op in de kiemcellen, eicel of zaadcel, en is daarom reeds aanwezig bij de geboorte. Wanneer we de stoornis in het andere allel als een toevalstreffer beschouwen, begrijpen we waarom familiale kankers op jongere leeftijd voorkomen. Bij de niet familiale vormen van deze kankers, ook sporadische kankers genoemd, zijn twee toevalstreffers nodig omdat het individu bij de geboorte twee normale allelen bezit. Het uitschakelen van twee allelen, in plaats van één, duurt uiteraard dubbel zo lang en de sporadische vormen van kanker komen dan ook op latere leeftijd voor. Anderzijds gaat het om het activeren van genen, die normaal afgeschakeld zijn, of om mutaties in actieve genen die tot vorming van abnormale eiwitten leiden. Deze geactiveerde genen worden als oncogenen aangeduid. Een stoornis in één enkel allel is hier voldoende om de gestoorde functie tot stand te brengen. DNA herstel genen zijn tijdens de replicatie van het genoom verantwoordelijk voor het wegknippen van foutieve sekwenties en opnieuw overschrijven van de juiste sekwenties; wanneer zij defect zijn, stijgen de kansen op mutatie van alle genen inclusief die genen die bij de ontwikkeling van kanker betrokken zijn. De inactivatie van tumor suppressor genen en de activatie van oncogenen leidt tot de ontwikkeling van populaties van kan-

kercellen, die gaan groeien, dedifferentiëren en invaderen. Bij deze activiteiten spelen niet alleen de genetisch gewijzigde kankercellen een rol maar ook de gastheercellen, die deelnemen aan de opbouw van de tumor. Zo kan een tumor noch groeien noch invaderen, zonder dat er nieuwe bloedvaten gevormd worden. Zo breekt een skeletmetastase het bot niet af zonder hulp van osteoclasten. Invasie en metastasering zijn de voornaamste oorzaken van het falen van de therapie bij kanker. Primaire hersentumoren metastaseren bijvoorbeeld nagenoeg nooit; hun lokaal invasief gedrag belet evenwel een volledige heelkundige verwijdering. Sterfte aan colorectale kankers is voor de helft te wijten aan locoregionale uitbreiding in het bekken en voor de helft aan metastasering, vooral in de lever. Melanomen doden vrijwel uitsluitend door metastasering. Heelkunde is de meest efficiënte curatieve behandeling van kanker. Wanneer ze optimaal en vroegtijdig uitgevoerd wordt kan men stellen dat heelkunde kanker geneest. Het is dan meteen ook duidelijk dat vroegtijdige diagnose in hoge mate de uitkomst van de behandeling bepaalt. Centra voor medische genetica werken aan strategieën voor de aanpak van familiale aanleg voor kanker van de borst, het colon en andere. Ter discussie staan vragen zoals: Moeten genetische afwijkingen in tumor suppressor genen bij het vermoeden van familiale aanleg systematisch opgespoord worden? Bestaan er vormen van specifieke preventie bij individuen met deze

Figuur 2. Schematische voorstelling van de uitschakeling van tumor suppressor genen. Het geïnitieerd risico-epitheel heeft een normaal fenotype. Kanker, is zoals voorgesteld in Figuur 1A: hyperplasie, in situ carcinoom of invasieve kanker naargelang de activatie of inactivatie van nog andere promoter en suppressor genen.

16

Figuur 3. Schematische voorstelling van de cellen betrokken bij een bot metastase. C, kankercel; M, monocytaire voorloper van de osteoclaste (Oc); stippelijnen geven stimulatie (+) of remming (-) aan; volle lijnen tonen transitie of verplaatsing. GF+, stimulatoren van groei.

genetische afwijkingen? Radiotherapie is evenals heelkunde in hoofdzaak een lokale behandeling. Combinaties van beide kunnen bijwerkingen verminderen, zoals toegepast bij borstsparende heelkunde aangevuld met postoperatieve radiotherapie. De redenering is dat kankercellen die buiten het operatieveld geïnvadeerd zijn door de ionizerende stralen gedood worden. Waarom lukt deze strategie wel bij borstkanker en niet bij primaire hersentumoren? Het is niet uitgesloten dat nieuwe vormen van hooggedoseerde radiotherapie de meer mutilerende heelkunde ooit zullen vervangen. Intensiteitsgemoduleerde radiotherapie (IMRT) van gelokaliseerde prostaatkanker is hiervan een voorbeeld. Voor op afstand gemetastaseerde kankers doet chemotherapie wat aanvullende radiotherapie doet voor gelokaliseerde

ziekte, namelijk het doden van de uitgezaaide kankercellen. Eens de metastase zich klinisch manifesteert, zijn de meest voorkomende kankers (borst, colon, longen) ongeneesbaar. De behandeling krijgt nu een palliatief doel. Het is dan ook logisch dat er gezocht wordt naar nieuwe therapeutische strategieën. Cytokines, zoals interferonen, Tumor Necrosis Factor (TNF) en interleukines zijn ofwel te toxisch ofwel inefficiënt gebleken en bieden voor de algemene behandeling van voornoemde kankers nauwelijks een alternatief. Lokale perfusie van de onderste ledematen met TNF is doeltreffend bij uitgebreide melanomen en sarcomen. Hoewel de therapie geen effect heeft op de overlevingskansen bespaart zij patiënten met een beperkte levensverwachting een traumatiserende amputatie. Het rechtuit spectaculair effect van de TNF perfusie is

17

vermoedelijk toe te schrijven aan de teloorgang van de nieuwgevormde bloedvaten die noodzakelijk zijn voor de groei en de invasie van de tumor. Andere remmers van deze nieuwvorming, bijvoorbeeld thalidomide (Softenon) en angiostatine, worden uitgebreid in de kliniek getest.

Genoom: De verzameling van alle genen; bij de mens zijn dat er rond de honderd duizend. Genotype: De genetische constitutie van een individu. Geprogrammeerde celdood (apoptose): Bij de geboorte van cellen is een programma ingebouwd dat er voor zorgt dat hun levensduur beperkt blijft zodat het aantal cellen in een bepaald

Dat gastheercellen als doelwit voor therapie kunnen gelden wordt geïllustreerd door de behandeling van skeletmetastasen met bisfosfonaten (Figuur 3). Gezien de lange overleving van patiënten met uitsluitend in het skelet gemetastaseerde borstkankers en gezien het invaliderend karakter van deze metastasen, betekenen de bisfosfonaten een belangrijke therapeutische aanwinst. Recent werden bisfosfonaten ook als aanvullende behandeling gebruikt bij borstkanker. Merkwaardig genoeg vonden de onderzoekers een verminderde frekwentie van niet alleen botmetastasen maar ook van metastasen in andere organen zoals de lever. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de osteoclasten niet alleen de structuur en de functie van het skelet verstoren maar ook massaal groeifactoren losmaken die rijkelijk in het beenmerg aanwezig zijn. Het is best mogelijk dat deze groeifactoren langs de circulatie kankercellen bereiken in andere organen en hun ontwikkeling tot klinische metastase bevorderen.

weefsel door voortdurende deling, enerzijds, en geprogrammeerde celdood, anderzijds, constant blijft. Hepatocyte: parenchymale levercel betrokken bij de specifieke leverfuncties, zoals detoxificatie en synthese van serumeiwitten. Hyperplasie: de abnormale toename van het aantal, nog normaal uitziende cellen in een weefsel. IMRT (intensiteitsgemoduleerde radiotherapie): Modaliteit van bestraling waarbij de vorm van de bundels tijdens de bestraling voortdurend gewijzigd wordt om zo scherper het doelwit te treffen en de kritische normale structuren optimaal te sparen. Interleukine: een familie van multifunctionele cytokinen geproduceerd door lymfoide cellen en niet lymfoide cellen maar met een belangrijke activiteit in het lymfoid stelsel. De individuele interleukinen worden afgekort als IL en genummerd van 1 tot 12, b. v. IL-4. Interstitieel stroma: bindweefsel dat de epitheelstructuren van elkaar gescheiden houdt. Kuppfer cel: voor de lever specifieke macrofage, betrokken bij het

Het is onze overtuiging dat een betere kennis van de mechanismen van lokale ontwikkeling, groei, invasie en metastase van kanker met inbegrip van de gastheerfactoren die deze processen stimuleren of remmen zal leiden tot nieuwe therapeutische strategieën.

opruimen van afbraakmateriaal, en gelegen in de wand van de sinusoiden. Lymfoide organen: Oncogen: een gen dat onder bepaalde omstandigheden een normale cel kan omzetten naar een kankercel. Osteoclasten: grote meerkernige cellen betrokken bij de normale

De auteurs danken W. De Neve voor kritische bemerkingen en S. Mareel voor nazicht van de nederlandse taal.

ombouw van het bot en zorgend voor afbraak en opruiming; osteoblasten zorgen voor botaanmaak. Bij pathologische botafbraak, zoals in het geval van metastasen, nemen osteoclasten de boven-

GLOSSARIUM

hand en wordt de afbraak niet langer gecompenseerd door aanmaak.

Allel: een gen dat een welbepaalde plaats op een chromosoom

Ruimte van Disse: smalle spleet die de sinusoiden in de lever

inneemt. Bij de mens en bij andere diploide organismen zijn er twee

scheidt van de hepatocyten; deze spleet vervoert de lymfe.

allelen, één op elk chromosoom van een homoloog paar.

Stamcel: een cel die haar delingscapaciteit behoudt en zorgt voor

Cytokine: eiwitten, andere dan antilichamen, die door cellen van het

de voortdurende vernieuwing van de weefsels; Bij deling vormt

immuun systeem worden gesecreteerd en als boodschappers naar

een stamcel een nieuwe stalmcel en een cel die geprogammeerd is

andere cellen worden gestuurd.

voor differentiatie en dood.

Differentiatie: het proces waarbij typische kenmerken verworven

Steady state: stabiele toestand die het resultaat is van dynamische

worden. Tijdens de embryonale ontwikkeling leidt differentiatie tot

processen die mekaar in evenwicht houden.

diversificatie van cellen en weefsels.

Tumor necrosis factor (TNF): een cytokine voornamelijk betrok-

Fenotype: 1. De volledige fysische, biochemische en fysiologische

ken bij inflammatoire processen en in detail bestudeerd als

make up van een cel een weefsel of een individu zoals bepaald door

mogelijk geneesmiddel bij kanker.

het genoom en door de omgeving. 2. De expressie van een bepaald

Tumor suppressor gen: een gen dat betrokken is bij de regeling

gen of genenpaar.

van groei, differentiatie of weefselstabiliteit. Verlies van beide allelen kan aanleiding geven tot ontwikkeling van kanker.

18

Verenigingsnieuws 17E JAARCONGRES VVRO 25 NOVEMBER 2000, UIA, ANTWERPEN Sessie 1: De specialist legt uit

Sessie 2:

09:15-10:00

09:15-10:00

NKO tumoren en behandeling: dr. Ph. Deron (AZ-VUB Jette)

10:00-10:45

Hematologie Minitransplant: dr. H. De Munck (H. Hart Ziekenhuis, Roeselare)

Radplatbehandeling bij NKO tumoren:

10:00-10:45

J.C. Viser (Antoni V. Leeuwenhoek, Amsterdam)

High dose bij Hodgkin lymfomen: prof. G. Verhoef (UZ Gasthuisberg Leuven)

10:45-11:15

Koffie

10:45-11:15

Koffie

11:15-12:00

Weke delen sarcomen: prof. A.T.O. Van Oosterom

11:45-12:00

Immunotherapie:

(UZ Gasthuisberg Leuven) 12:00-12:45

dr. De Bock (Middelheim Ziekenhuis Antwerpen)

Gal-pancreas-lever tumoren: prof. J.B. Vermorken (UZ Antwerpen) Sessie 3: Radiotherapie 09:15 - 09:45

Hormoontherapie bij prostaat carcinoom: dr. K. Ackaert (St. Elisabeth ziekenhuis, Turnhout)

09:45-10:30

Zwangerschap en radiotherapie: prof. M. Van Eijkeren (UZ Gent)

10:30-11:00

Koffie

11:00-11:45

Concomitant bij prostaat carcinoom: prof. K. Haustermans (UZ Gasthuisberg Leuven)

11:45-12:00

Kwaliteitscontrole: M.-T. Bate (UZ Gent)

Sessie A: Oncologie in thuisverpleging 14:00-14:45

Huidverzorging bij radiotherapie: G. Vandevelde (UZ Gasthuisberg Leuven)

14:45-15:30

Poortsystemen in thuisverpleging: M. J. Thelissen (UZ Gasthuisberg Leuven)

15:30-15:45

Koffie

15:45-16:30

Symptoomcontrole bij chemotherapie : G. Ponnet (AZ-VUBB Jette)

16:30-17:15

Wondverzorging in oncologie: F. Meuleneire (AZ St. Elisabeth Zottegem)

Sessie B: Algemene verpleegkunde 14:15-15:00

Parenterale voeding: H. De Man (O.L. Vrouwzoekenhuis, Aalst)

15:00-15:45

Wondverzorging in oncologie: F. Meuleneire ((AZ St. Elisabeth Zottegem)

Inschrijvingsgeld:

Sessie C: Praktische verpleegkunde

Plenair voor zaal 2 en 3

14:15-15:15 Staan wij juridisch veilig?: meester Van de Moortel (Gent)

16:00

Uitreiking prijzen

15:15-15:45 Verpleegkundigen en internet: Mark Vos (St. Augustinus Antwerpen)

16:15

Patiënt zijn

inclusief koffie, lunch, afscheidsdrink en programmaboek

Informatie: secretariaat VVRO

Voor 31/10/99

Na 31/10/99

Tel.: 02/477.52.37, Fax: 02/477.52.52 E-mail: [email protected]

lid, student

1500 bef

2000 bef

niet lid

2000 bef

2500 bef

Voor de sessie Oncologie in thuisverpleging kan afzonderlijk ingeschreven worden.

Inschrijving gebeurt via het secretariaat VVRO.

Voor 31/10/99

Na 31/10/99

U ontvangt een bevestiging samen met een over-

lid, student

400 bef

550 bef

schrijvingsformulier. Na 10/11/2000 betaalt u contant

Niet lid

500 bef

650 bef

op het congres (inschrijfstrook op pag. 23)

19

INSCHRIJFSTROOK 17DE JAARCONGRES VVRO Naam : .............................................................

Lidnummer :

..................................................................

Adres : ....................................................................................................................................................................... Telefoonnummer : ..................................................................................................................................................... Ziekenhuis - dienst : .................................................................................................................................................. Keuzesessies : Voormiddag ❏ De specialist legt uit

Namiddag

❏ Haematologie

❏ Algemene verpleegkunde ❏ Praktische verpleegkunde

❏ Radiotherapie ❏ Ik wens mij enkel in te schrijven voor de sessie thuisverpleging

✄

ZEVENTIENDE JAARCONGRES 25/11/00 UNIVERSITAIRE INSTELLING ANTWERPEN PRIJZEN BARD TRAVEL AWARD Waarde: 40.000 Bef. Maak een handig werkinstrument (poster, affiche) met de 10 basisprincipes voor optimaal gebruik van veneuze poorten. Lay out en inkleuring vrij te bepalen. Vorm en grootte: maximum A4 formaat. Deadline: 31/10/2000

PHARMACIA & UPJOHN ONCOLOGIEPRIJS Waarde: 25.000 bef Een artikel omtrent een verpleegkundig oncologisch onderwerp. Deadline: 15/10/2000

AMGEN POSTER AWARD Waarde: 10.000 Bef Een poster omtrent een verpleegkundig hematologisch onderwerp, project of studie. Deadline abstract: 15/10/2000

GLAXO WELLCOME POSTERPRIJS Waarde: 10.000 Bef Een poster omtrent een verpleegkundig oncologisch onderwerp, project of studie. Deadline abstract: 15/10/2000

V.V.R.O. POSTER AWARD Waarde: 10.000 bef Gaat dit jaar naar het beste eindwerk basiscursus oncologie 1999-2000. Inlichtingen en criteria: Secretariaat VVRO, AZ VUB, Radiotherapie Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel Tel.: 02/477.52.37, Fax: 02/477.52.52 E-mail: [email protected]

20

POSTHOGESCHOOLVORMING Basisopleiding in de oncologieverpleegkunde Programma Profilering van de oncologieverpleegkunde, preventie en vroegtijdige opsporing van kanker, fundamentele aspecten van kanker, diagnose en stadiëring, behandeling en verpleging van de patiënt met kanker, symptoomcontrole en ondersteunende behandeling, communicatie binnen de oncologie, professionele vraagstukken Het programma is gebaseerd op het Kerncurriculum voor de Vervolgopleiding in de Oncologieverpleegkunde, tweede uitgave, samengesteld door de European Oncology Nursing Society in het kader van "Europe against cancer". Praktische informatie - Duurtijd: - Data:

120 u. hoorcolleges, 30 u. projectwerk 2, 3, 23 en 24 october, 13 en 14 november, 4 en 5 december 2000 8, 9, 22 en 23 januari , 5 en 6 februari , 19 en 20 maart 2001 - Kostprijs: totale cursus: 20.000 BEF (inclusief cursusmateriaal, koffie en lunch). Per themadag: 1500 BEF - Betaald Educatief Verlof (BEV) - Een aantal themadagen kunnen apart gevolgd worden: - Chemotherapie, hormonale therapie en hematologie: 13 en 14 november 2001 - Radiotherapie: 4 december 2000 - Palliatieve zorgen: 22 en 23 januari 2001 - Plaats: UZ Gasthuisberg, Onderwijs & Navorsing, leslokaal CDG, Leuven Voor meer gedetailleerde informatie - VVRO secretariaat (ma & do): Tel. 02/477 5237, Fax: 02/477 5252, email:[email protected] Guy Vandevelde, Tel: 016/ 34 76 00, Fax: 016/34762, email: [email protected] INSCHRIJFSTROOK VOORTGEZETTE OPLEIDINGEN VOOR VERPLEEGKUNDIGEN IN DE ONCOLOGIE 2000 - 2001 Terug te sturen of te faxen naar : secretariaat VVRO, AZ-VUB, afdeling radiotherapie, Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel, Fax : 02/477.52.52 Naam en voornaam ..................................................................................................................................................... Privé adres .................................................................................................................................................................. Telefoon ...................................................................................................................................................................... Geboortedatum en -plaats ........................................................................................................................................... Ziekenhuis/Instelling/School ...................................................................................................................................... Adres ........................................................................................................................................................................... Telefoon ...................................................................................................................................................................... Functie ..............................................Afdeling ........................................................................................................... Studies in de verpleegkunde (diploma, brevet en/of andere) ...................................................................................... Deelname via : ❏ werkgever ❏ eigen initiatief Lidnummer : .................................... ❏ Geen lid Schrijft in voor : basisopleidingen : basiscursus oncologie ❏ module radiotherapie ❏ module chemotherapie ❏ module palliatieve zorgen ❏ specialisatiecursus radiotherapie 1e jaar ❏ Datum : ........................................... subspecialisaties : specialisatiecursus chemotherapie ❏ residentiële cursus pijnbehandeling en palliatie ❏ Handtekening : ............................... cursus kinderhemato-oncologie ❏

21

Werkgroep Kinderoncologie

22

CURSUS KINDERONCOLOGIE 2001 EERSTE AANKONDIGING Doelstelling - Nieuwe en ervaren verpleegkundigen werkzaam op een kinderhemato-oncologische afdeling samenbrengen rond een aantal significante thema’s. - Kontakten tussen verschillende centra bevorderen. - Hernieuwde kijk op werk en zorg binnen de eigen centra, door stil te staan bij een aantal persoonlijke en werkthema’s. Data 6 en 22 februari, 13 en 29 maart 2001 Opzet Voormiddag : theoretisch overzicht , namiddag : workshops Thema’s 1/ Palliatieve zorg : -

Pijntherapie Thuiszorg Ronde tafel met ouder van een kankerpatiëntje Workshop "Ik" als verpleegkundige op een kinder-hemato-oncologische afdeling

2/ Verpleegtechnische activiteiten : - Poortkatheters, Hickmann-katheter - Externe drainage - Perfusiebeleid - Procedure’s - Rondetafel rond gebruiken en tradities 3/ Medische behandeling van een kind met kanker : - Chemotherapie, radiotherapie - Protocollen - Verpleegkundige aandachtspunten - Verpleegkundige ethiek 4/ Specialistische zorg in de kinderhemato-oncologie : -

Beenmerg- en stamceltransplantaties Isolatiemaatregelen Preventieve en supportieve therapiëen Voorstelling van de verschillende afdelingen

Dit is de basis voor het definitief programma, dat zal beschikbaar zijn vanaf oktober 2000 Bijkomende info :

UZ Gasthuisberg ; Kris Jennes 016/343340 Kon. Paola Kinderziekenhuis; Eddy Fernandez 03/2802161 AZ VUB; Nicole Stijlemans 02/4776067 UZ Gent; Jo de Porre 09/2403140

23

Werkgroep Alden Biesen HET VERZORGINGSCONCEPT

HET VERZORGINGSCONCEPT, MEER DAN EEN STAP IN DE PALLIATIEVE WERELD Palliatieve zorg lijkt een modeverschijnsel te worden, met heftige aanhangers. Het verzorgingsconcept heeft als doel je thuis te laten komen in deze rage, je weg te helpen zoeken waar je op wil wandelen, je openen voor de groei van jezelf en je wijze van zorg geven aan iemand die het leven moet loslaten. Een basis die je aanzet om verder te doen met de intermenselijke zorg, de vitaminen voor je team. 5 losse dagen of 3 residentiële dagen geven jou hiertoe de kans. Pijn- en symptoomcontrole in een notedop, omgaan met verliesverwerking en slecht nieuws, werken in een team en nog zoveel andere dingen worden besproken, ervaringsgericht vanuit alle zorgdisciplines in Vlaanderen. Vele sprekers staan reeds jaren in de aktuele zorg en willen het vuur verder laten branden. Wij sporen de groep aan zich interactief op te stellen, zodat je voelt wat het betekent, beluisterd te worden. Het verzorgingsconcept, waar je voelt hoe je mag leven. Begeleiding: Coördinator Adrienne Kenis, palliatief deskundige Verschillende gastsprekers Deze sessie wordt twee maal per jaar aangeboden in samenwerking met het VVRO en heeft per keer een maximum van 20 deelnemers. l . Losse sessiedagen • Data : • Plaats :

29/09/2000, 06-13-20-27/l0/2000 van 09u30 tot 16u30 Wemmel, lokalen van de Federatie palliatieve Zorg Vlaanderen

• Kostprijs: lunch inbegrepen idem als vorig jaar • Inschrijven: via de Federatie Palliatieve zorg Vlaanderen • Afsluiting inschrijvingen: l0/09/2000 2. Residentiële sessiedagen • Wanneer: • Waar: • Kostprijs: • Inschrijven:

07/02/2001 tot en met 09/02/2001 landencommanderij Alden Biesen Limburg residentieel verblijf verplicht idem als vorig jaar VVRO secreteriaat AZ-VUB Afdeling radiotherapie Laarbeeklaan l0l 1090 Brussel tel. 02/477.52.37 fax. 02/477.52.52 e-mail. [email protected]

• Afsluiten inschrijving: 15/01/2001

24

REGIONALE BIJSCHOLINGSAVONDEN ROND PIJN- EN SYMPTOOMCONTROLE Pijn- en symptoomcontrole in de palliatieve zorg Praktische handleiding De werkgroep palliatieve zorg is eindelijk gekomen aan het einde van hun eerste project, het uitgeven van een zakboekje rond pijn- en symptoomcontrole. Graag nodigen zij u uit op een van hun regionale bijscholingsavonden, waar ook het boekje zal aangeboden worden.

PROGRAMMA • inleiding • de noodzaak van de infiltratie van de palliatieve zorgmentaliteit in de gezondheidszorg • pijncontrole • symptoomcontrole • voorstelling zakboekje en verdeling • receptie

DATA EN LOCATIE • 09 oktober 2000 UZA Antwerpen • 10 oktober 2000 AZ VUB Jette • 12 oktober 2000 UZ Gasthuisberg Leuven • 16 oktober 2000 UZ Gent • 18 oktober 2000 Virga Jesse Ziekenhuis Hasselt telkens om 19u30

INSCHRIJVINGEN secretariaat VVRO, AZ-VUB, Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel Tel.: 02/477.52.37, Fax: 02/477.52.52

25

INTERDISCIPLINAIRE CONFLICT- OPLOSSING Dr. N. Cherny : Verpleegkundigen zeggen vaak ‘Het is niet mijn job om verantwoordelijkheid te nemen’. Ze verschuilen zich hier vaak achter. Dit is fout.

INTRODUCTIE Op het Internationaal Congres over Palliatieve Zorg in Israël (Jeruzalem, 19-23 maart 2000) woonden enkele Vlaamse verpleegkundigen en artsen de workshop bij over

Verpleegkundige (Israël) : Verpleegkundigen kunnen respect afdwingen door hun bekwaamheid en door hard te werken. Op die manier verwerven ze een plaats in het team.

Interdiscipinairy Conflict Resolution. Deze workshop werd geleid door Dr. Nathan CHERNY (Oncoloog, Israël) en Nessa COYLE (Verpleegkundige, USA). Bedoeling was dat alle deelnemers ‘hun inbreng’ deden

N. Coyle : Verpleegkundigen hebben de kennis, maar niet de macht. Meestal is het zo dat de kennis van verpleegkundigen over palliatieve zorg groter is dan die van artsen, maar ze kunnen hun kennis en ervaring niet volledig ontplooien omdat het hun ontbreekt aan macht.

over dit onderwerp. Onderstaande tekst is een summiere neerslag van de reacties. Het heeft zeker niet de pretentie van volledig te zijn. Het is enkel een weergave van een aantal reacties in deze workshop Het grootste gedeelte van de tijd werd er gepraat over de relatie arts-verpleegkundige. Andere conflictsituaties (tus-

Prof. A. Waller (oncoloog, Israël) : In de literatuur is er weinig te vinden over dit onderwerp. Er wordt ook weinig over gepraat. In de palliatieve zorg wijkt men af van het traditionele rollenpatroon, en dat is voor veel mensen moeilijk. « The roles are changed » . De palliatieve zorg is nu volop bezig een nieuw systeem op te bouwen. Belangrijk is dat we er nu kunnen over discussiëren.

sen andere leden van het team) kwamen nauwelijks aan bod. De reacties worden telkens vooraf gegaan door een korte omschrijving van de spreker met de vermelding van het land, voor zover dit belang heeft. De sessie werd ingeleid door lukraak een aantal punten over interdisciplinaire teamwerking in de groep te brengen, die uiteindelijk resulteerden in de discussie.

Oncoloog (Zwitserland) : Ik begrijp deze discussie helemaal niet. In ons team zijn er geen problemen mee. Alle conflicten worden grondig uitgepraat.

DISCUSSIE Oncoloog (Italië) : Verpleegkundigen kunnen geen bondige en correcte informatie geven over een probleemsituatie. Verpleegkundigen komen vaak naar mij toe met de boodschap : ‘Dokter, kom eens vlug kijken, de patiënt ziet er niet goed uit !’ Dit is veel te vaag. Wij willen bondige en correcte informatie : parameters, observatiegegevens, enz.

Dr. N. Cherny : Er is een groot verschil van cultuur tussen artsen en verpleegkundigen. Verpleegkundigen leggen gans andere accenten in hun zorg dan artsen. Artsen en verpleegkundigen begrijpen mekaars accenten te weinig en dit geeft conflicten. N. Coyle : Veranderingen in systeem vragen veel tijd. We moeten geduld oefenen. Het opbouwen van een palliatief team is trouwens ‘a long work program’.

Sociaal werkster (Nederland): Interdisciplinaire teams zijn fake. Er wordt veel gepraat en overlegd, maar meestal is het toch de dokter die het laatste woord heeft. De reactie van Coyle hierop was, dat het geen belang heeft wie het laatste woord heeft, enkel het belang van de patiënt primeert.

26

aanvangen in de praktijk? Toch werden een aantal belangrijke aspecten naar boven gebracht. In de palliatieve zorg in Vlaanderen is deze discussie nog nauwelijks ontgonnen terrein. Openlijk praten over conflictsituaties zit niet in onze cultuur ingebakken. Nochtans denken wij dat dergelijke discussies positief kunnen werken en uiteindelijk kwaliteitsverhogend zijn, niet alleen voor de palliatieve zorg op zich, maar ook voor de zorgverleners. We mogen daarbij niet vergeten dat het interdisciplinaire gedachtegoed in onze gezondheidszorg nog in z’n kinderschoenen staat. Wij hopen dat deze tekst een aanzet mag zijn om de discussie en onderzoek op gang te brengen om zo tot datzelfde doel te komen dat ons allen bezighoudt: palliatieve zorg met een kwaliteitslabel!

Mogelijke oplossingen die door de discussiebegeleiders voorgesteld werden: • Respect voor de kennis en eigenheid van elk teamlid is een basisvereiste. • Opleidingen moeten beter op elkaar afgestemd worden zodat zorgverleners mekaar beter leren begrijpen. • De zorg voor de patiënt mag nooit in gedrang komen door conflictsituaties • De palliatieve zorg doorbreekt de klassieke rolpatronen. Dit werkt vaak bedreigend. • Wie heeft er het laatste woord ? Indien je een objectief onderwerp/observatie hebt kan elke discipline het laatste woord hebben en moet dit niet noodzakelijk de arts zijn. CONCLUSIE

Vifke DAAMEN (Ispahan Turnhout) Adrienne KENIS (AZ Klina) Jos SWINKELS (Zelfst.Thuisverpleegkundige)

Het was een zeer boeiende workshop. Spijtig genoeg viel de discussie in het tweede gedeelte van de workshop wat stil: de dynamiek verdween. Misschien waren beide partijen al volop aan het nadenken over wat ze met het gehoorde konden

27

Werkgroep Chemotherapie ER LEEFT WAT BINNEN DE WERKGROEP CHEMO...

Dat onze samenleving voortdurend in beweging is, is allang geen nieuws meer. Een nieuwe politieke cultuur, veranderingsprocessen, werken met doelstellingen, actieve beleidsplannen, ... Het zijn maar enkele voorbeelden die aanduiden dat alles constant in evolutie is. Ook als werkgroep chemo konden we hieraan niet ontkomen. Vernieuwde kennis, snellere evoluties in het wetenschappelijk onderzoek, bijkomende wetgeving, andere financiering, oproepen naar meer menselijkheid binnen het ziekenhuisgebeuren, het debat over euthanasie, het tot stand komen van palliatieve centra, een vernieuwde visie op pijn en symptoomcontrole... Dit zijn gegevens die ons als werkgroep niet onverschillig laten. Binnen de vaste kern van “onze ploeg”, die tot december 1999 uit 8 personen bestond, probeerden we vooral in te spelen op de evoluties in de chemotherapie. Dat was immers onze eerste doelstelling! Doch chemotherapie toedienen is meer dan alleen maar toxische geneesmiddelen toedienen op een veilige manier. Het is mensen ondersteunen, informeren, motiveren, hen mentaal begeleiden, luisteren naar familie, pijn en angst bestrijden en zelfs mensen helpen sterven. Toen eind 1999 een aantal leden van de werkgroep op pro-

fessioneel vlak een andere functie kregen, was dat voor ons een voldoende reden om ons te gaan bezinnen over onze manier van werken en de inhoud van onze werkvergaderingen. Via de algemene ledenvergadering werd het debat opengetrokken en we namen het besluit de vergaderingen multidisciplinair aan te pakken. Een aantal nieuwe mensen werd aangetrokken en momenteel telt de vergadering 18 leden vanuit de vijf Vlaamse provincies. Aanvankelijk bleek dit erg moeilijk vergaderen, doch na het opsplitsen in subgroepen rond bepaalde thema’s en een vast plenair informatief gedeelte, kwam een werkbare formule tot stand. We scoorden tweemaal: “vers bloed” werd binnengehaald (dit voorkomt inteelt), terwijl de ervaring bewaard bleef (dit voorkomt roekeloosheid). Het jaar 2000 vernieuwde ons handelen en onze gedachte! Het aantal vaste items op de vergadering werd uitgebreid; niet alleen chemotherapie en wetenschappelijk onderzoek, maar ook sociale vaardigheden, palliatieve zorgen, pijnbestrijding, wetgeving, organisatie en uitwerken van bepaalde projecten zullen nu regelmatig op de agenda staan. Er leeft wat binnen de werkgroep chemo ... Jan Van Gaver

28

Boekbespreking ALGEMENE INLEIDING OP PALLIATIEVE ZORG Cohierreeks Pallium Auteurs: S. teunissen en D. Willems Uitgeverij Bohn Staflers Van Loghum 1999, 44p. Na de inleiding waarin men met een casus aanbrengt waarover het boekje handelt, bespreekt men in het eerste gedeelte de WHO definitie met de Nederlandse afleiding erop. Wat interessant is aan dit hoofdstuk is de uiteenzetting van de 5 volgende begrippen: 1. 2. 3. 4. 5.

In een volgend hoofdstuk bespreekt men het interdisciplinair karakter van de palliatieve zorg, met vermelding van de professionele zorgverleners en de vrijwilligers en het belang van de communicatie, de samenwerking en de coordinatie. Kwaliteit in de palliatieve zorg krijgt ook de aandacht en ook bespreekt men kort de nood aan de zorg voor de zorgverlener. Het organisatorisch beeld, aan het Nederlandse beleid gekoppeld, krijgt men in het derde hoofdstuk. Het laatste hoofdstuk schetst een toekomstbeeld met de nadruk op de deskundigheidsbevordering in elke discipline.

Supportive care of ondersteunende zorg The palliative care approach of de palliatieve benadering Palliative medicine of de palliatieve geneeskunde Hospice zorg Terminale of palliatief terminale zorg

Korte beoordeling: dit boekje schets een basisbeeld over de palliatieve zorg. Het gebruik van de casussen zijn positief. Het laatste hoofdstuk is volledig op het Nederlandse beleid gebaseerd.

De doelgroep en de daaraan gekoppelde complexe zorg, die weliswaar verandert van curatief naar palliatief krijgt verder de aandacht, waar men ook steeds een verduidelijking van de zorg voor de “total pain” geeft aan de hand van een casus.

29

Gelezen in andere tijdschriften VERGELIJKING

TUSSEN IN HET KLEINE BEKKEN

2

POSITIONERINGS-METHODEN BIJ BESTRALING

Gamma jaargang 49, nr 11 november 1999 Conclusie

Dit artikel is een afstudeerproject van 2 technisch laboranten van de Fontys Hogeschool van Eindhoven. De studie gebeurde op de radiotherapie afdeling van de VUB te Jette. De vergelijking is gemaakt tussen het gebruik van een knierol en een nieuw kussen bedacht op de afdeling. De patiënten werden met een box techniek of met twee laterale velden bestraald. De metingen: - de tijd - positie van de patiënt - tafelposities - de referentiepunten

de resultaten laten niet een echt duidelijk voordeel voor een van beide methoden. Bij het nieuwe kussen is de positioneringstijd beduidend langer, het positioneren kost veel meer moeite en de patiënt raakt met de knieën de CT-scanner. Het kussen kan dus in de huidige staat niet gebruikt worden . Men vraagt verder onderzoek.

AN OVERVIEW OF AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION AND ITS MANAGEMENT USING EXTERNAL BEAM RADIOTHERAPY Journal of Radiotherapy in Practice, volume 1 issue 1, april 1999 Mooi overzicht van resultaten na bestraling van macula degeneratie ondanks de korte follow-up. Duidelijke uitleg over het ziektebeeld, de behandeling met lasertechniek en externe radiotherapie. Conclusie Veel patiënten zijn geholpen door verbeterd of stabiel zicht, met een minimum aan neveneffecten en weinig kans op laattijdige bijwerkingen, maar het is wachten op lange termijn resultaten.

RADIOTHERAPY, PHYSICAL ACTIVITY AND FATIQUE Journal of Radiotherapy in Practice, volume 1 issue 1, april 1999 Literatuur review artikel over vermoeidheid dat aantoont hoe weinig we nog afweten over dit fenomeen. De aetiology van vermoeidheid, zijn relatie met het radiotherapieproces en hoe we het best omgaan met een fenomeen dat door veel patiënten beschouwd wordt als een enorm probleem komen aan bod. Een advies met behandelingsschema wordt naar voor geschoven. De bovenstaande artikels werden gelezen en samengevat door Marie-Thérèse Bate

30

Aankondigingen en informatie PALLIATIEVE ZORG,

3. Palliatieve zorg en euthanasie: een juiste en drie foute vooronderstellingen

EUTHANASIE EN MENSWAARDIG STERVEN

Hoewel we het een goede zaak vinden dat palliatieve zorg in een apart wetsvoorstel de nodige aandacht krijgt, lijkt het ons allesbehalve aangewezen om, behoudens een kleine vermelding, palliatieve zorg geheel onvermeld te laten in de wetsvoorstellen omtrent euthanasie. Aan deze laatste wetsvoorstellen liggen vier vooronderstellingen ten gronde waarvan we er, vanuit onze deskundigheid, drie (3.2., 3.3. en 3.4.) als onjuist beoordelen:

Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen Standpuntbepaling naar aanleiding van de op 20 december ingediende wetsvoorstellen betreffende euthanasie en palliatieve zorg

Als pluralistische Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen achten we het niet onze taak een globaal en omvattend

3.1. Eerste vooronderstelling: sommige mensen sterven een mensonwaardige dood

standpunt in te nemen tegenover de huidige wetsvoorstellen betreffende euthanasie. Wel dachten we er, vanuit onze

Hoewel de algemene gezondheidszorg ter zake ongetwijfeld vooruitgang heeft geboekt, willen we de juistheid van deze vooronderstelling niet betwisten. Voor wie van dicht of ver een dergelijk sterfbed heeft meegemaakt wordt een positieve houding tegenover euthanasie al vlug een evidentie.

gemeenschappelijke deskundigheid en ervaring in het omgaan met stervenden, goed aan te doen om gezamenlijk een eenduidig en kritisch standpunt in te nemen tegenover de wijze waarop in de huidige wetsvoorstellen de verhouding palliatieve zorg en euthanasie wordt geschetst.

1. Palliatieve zorg

3.2. Tweede vooronderstelling: palliatieve zorg staat in deze gevallen machteloos

Hoewel België sinds enkele jaren over een uniek en omvattend wettelijk en organisatorisch kader inzake palliatieve zorg beschikt, geniet nog steeds slechts een kleine minderheid van de ongeneeslijk zieke patiënten adequate palliatieve zorg. Ingrijpende overheidsmaatregelen zijn dan ook dringend nodig om de impact van de palliatieve zorg op de algemene gezondheidszorg significant te versterken.

De wetsvoorstellen onderschatten (net als een groot deel van de publieke opinie) de mogelijkheden van de palliatieve zorg. Ook zonder euthanasie is het bijna altijd mogelijk ongeneeslijk zieke patiënten een menswaardig levenseinde te bezorgen en hen te bevrijden van de aanhoudende en ondraaglijke pijn of nood waarvan zij, zonder goede palliatieve zorg, niet zelden het slachtoffer zijn.

2. Een recent wetsvoorstel inzake palliatieve zorg

3.3. Derde vooronderstelling: artsen beschikken over de vereiste palliatieve deskundigheid

Hoewel de Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen de doelstelling en van het wetsvoorstel inzake palliatieve zorg onderschrijft, moeten op korte termijn, uitgaande van een overleg tussen de palliatieve zorgsector en de betrokken overheden, de noodzakelijke (in de eerste plaats budgettaire!) inspanningen geleverd worden om de palliatieve zorg verder uit te bouwen.

Er is een duidelijke contradictie tussen enerzijds het wetsvoorstel inzake palliatieve zorg dat ervan uitgaat dat er aan de palliatieve deskundigheid van artsen nog heel wat kan verbeterd worden en anderzijds de wetsvoorstellen inzake euthanasie die bij deze deskundigheid niet de minste vraag stellen. Wanneer evenwel sommige mensen nog steeds een mensonwaardige dood sterven dan komt dit precies omdat de palliatieve deskundigheid en mogelijkheden van de gemiddelde

31

• de palliatieve ondersteuningsequipe te betrekken in de verkenning van de palliatieve mogelijkheden De betrokken arts overlegt ten eerste, op basis van het medisch dossier van de patiënt, de concrete mogelijkheden van palliatieve zorgverlening met de palliatieve ondersteuningsequipe. De betrokken arts bezorgt ten tweede het advies van de palliatieve ondersteuningsequipe aan de patiënt. De patiënt wordt ten derde uitdrukkelijk de mogelijkheid geboden zelf de palliatieve ondersteuningsequipe te raadplegen.

arts of afdeling nog steeds onvoldoende ontwikkeld zijn en dus in deze schrijnende gevallen, tragisch genoeg, niet al het palliatief mogelijke is ondernomen. 3.4. Vierde vooronderstelling: de doodzieke patiënt kan vrij kiezen Wie ondraaglijke pijn lijdt en aan zijn lijden geen einde ziet zal al snel om euthanasie verzoeken. In voorkomend geval kan van een echt autonome keuze evenwel nauwelijks sprake zijn. Juist uit respect voor de autonomie en keuzevrijheid van de patiënt is het van het grootste belang dat patiënten volgens de principes van de palliatieve zorg worden bijgestaan. Onze dagelijkse betrokkenheid op ongeneeslijk zieke patiënten en hun vragen leert ons dat goede palliatieve zorg niet alle maar toch het overgrote deel van de verzoeken om euthanasie -de schijnkeuzes die eigenlijk hulpvragen zijn- kan voorkomen of doen verdwijnen.

• de rol van de tweede arts uit te breiden De tweede arts geeft niet alleen zijn advies over het ongeneeslijk karakter van de ziekte maar ook over de voorwaarden gesteld aan het verzoek van de patiënt en over de toestand van aanhoudende en ondraaglijke pijn of nood die niet gelenigd kan worden waarin deze zich bevindt. • het verzorgend team in het overleg te betrekken Tenzij de patiënt dit uitdrukkelijk weigert pleegt de betrokken arts over diens verzoek ook overleg met de leden van het verzorgend team.

Gezien de onhoudbaarheid van drie van de vier besproken vooronderstellingen (het tegendeel is telkens waar), lijkt het niet aangewezen euthanasie en palliatieve zorg als twee naast elkaar staande alternatieven naar voren te schuiven. Goede palliatieve zorg kan ervoor zorgen dat slechts de echte euthanasievragen behouden blijven. Wil men vermijden dat euthanasie verwordt tot een snelle gemakkelijkheidsoplossing die schaamteloos het eigen palliatieve onvermogen camoufleert (en wie wil dit niet?) dan is een aanpassing van de huidige wetsvoorstellen -veel meer aandacht voor palliatieve zorg, ook in de wetsvoorstellen betreffende de euthanasie dringend nodig.

• de controle en evaluatiemogelijkheden te verbeteren De palliatieve ondersteuningequipe en de tweede arts bezorgen hun adviezen aan de op te richten controlerende en evaluerende instantie, zodat deze instantie beter toegerust is om de toepassing van de wet te beoordelen. We menen met onze bedenkingen op basis van onze professionele kennis en onze jarenlange, dagdagelijkse ervaring in het omgaan met stervenden, een constructieve bijdrage te hebben geleverd tot het huidige maatschappelijke en politieke debat omtrent euthanasie. Het moge duidelijk zijn dat onze voorstellen absoluut niet de bedoeling hebben vanuit palliatieve zorg te oordelen over het euthanasieverzoek van de patiënt -op dat punt zijn wij overigens geenszins vragende partij. Bedoeling is wel er zorg voor te dragen dat steeds de palliatieve mogelijkheden benut of minstens grondig besproken zijn, zodat euthanasie slechts wordt toegepast wanneer het dat is wat de patiënt echt wil. We vertrouwen er dan ook op dat in de verdere aanpassing van de huidige wetsvoorstellen met onze opmerkingen zal rekening worden gehouden. Wat onze individuele houdingen tegenover deze voorstellen verder ook mogen zijn, een dergelijke aanpassing lijkt ons als Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen in elk geval noodzakelijk.

4. Besluit: een concreet voorstel Om aan onze fundamentele punten van kritiek tegemoet te komen lijken twee zaken ons absoluut essentieel. Ten eerste dient de overheid er alles aan te doen om de beschikbaarheid van goede palliatieve zorg zo snel mogelijk drastisch te verhogen. Wachten tot eind 2001 met het voorleggen van een federaal plan inzake palliatieve zorg lijkt ons volstrekt onvoldoende. Zo moet er bijvoorbeeld op zeer korte tijd iets gedaan worden aan de vooralsnog totaal ontbrekende financiering van de palliatieve functies in de rust- en verzorgingstehuizen, de niet meer dan symbolische financiering van de palliatieve ondersteuningsequipes in de ziekenhuizen en het te lage toezichtshonorarium van de artsen in de palliatieve eenheden. Ten tweede is het zonder meer noodzakelijk, precies uit respect voor de ongeneeslijk zieke patiënt, de huidige wetsvoorstellen betreffende euthanasie op een aantal punten bij te stellen. Het is aangewezen dit te doen door minimaal:

Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen

32

DE

GEZWOLLEN ARM NA BORSTOPERATIE

Inschrijving en info Secretariaat vakgroep KINE, VUB, Laarbeeklaan 103, 1090 Brussel, Prof. Dr. Pierre Lievens, Tel : 02/477.45.28, Fax : 02/477.45.29, E-mail : [email protected] Drs. Philip van der Veen , Tel. : 02/477.45.30 E- mail : [email protected]

voorkomen – behandelen – er mee om gaan een informatieve dag voor het grote publiek Zaterdag 2 september 2000, van 8u30 tot 17u Vrije universiteit brussel, campus jette, Auditorium Piet Brouwer, Laarbeeklaan 103, 1090 brussel Programma:

AMBULANTE INFUUSTHERAPIE

8u30 Opening secretariaat 9u Verwelkoming deelnemers

Datum

Prof. Dr. B. Van Camp, decaan faculteit G&F,

21 september 2000 19u30 tot 21 uur: receptie

verkozen rector VUB Prof. Dr. J.P. Clarijs, decaan faculteit LK

Plaats

Mevr. Kathy Lindekens, senator

Ochtendsessie, voorzitter : Prof. Dr. R. Sacré – AZ VUB 9u30 Wat is borstkanker - opsporing en medische behandeling

Algemeen Centrumziekenhuis Stuivenberg, Hemato – oncologie Auditorium Sano Dr. P. Zachée MD PhD Ann Van Mechelen Luc Van Asch

Prof. Dr. Jan Lamote - AZ VUB

10u00 Borstkanker - hoe er mee omgaan ? Psychologische begeleiding

Antwerpen,

Campus

A. Verzelen, Alg. Ziekenhuis Middelheim

10u30 Koffiepauze (bezoek aan standen) 11u00 Het ontstaan en de evolutie van een gezwollen arm na borstoperatie

Inschrijvingen voor 7 september • Via de PVC voor de verpleegkundigen van het ACZA • Via email: [email protected] • Via fax: (03) 217 72 32

Drs. P. van der Veen - VUB

11u30 Risicofactoren die aanleiding geven tot de vorming van een gezwollen arm en wat kan men er aan doen Prof. Dr. P. Lievens - VUB

12u00 Lunch 13u30 Namiddagsessie, voorzitter :

Inlichtingen: Luc Van Asch tel: (03) 217 72 06 [email protected]

email:

Prof. Dr. A. Leduc - ULB

Heelkundige behandeling van de dikke arm

In samenwerking met Abbott, Bristol-Myers-Squib, VVRO

Prof. Dr. P. Willock – AZ VUB

14u00 Huidverzorging: zeker noodzakelijk ! Huidproblemen bij Lymphoedeem Dr. H. Vanden Nest, Dermatologie –AZ VUB

14u30 Gespecialiseerde kinesitherapie : een totaal behandeling ! in het ziekenhuis : Jaak De Backer, AZ VUB en wat nadien ?: Prof. Dr. A. Leduc - ULB 16u Dokter mag ik u wat vragen ( vragen vanuit het publiek aan de sprekers en H. Rondoux) moderator: Mevr. Paula Semer 17u einde van de bijeenkomst Prijs 500 BEF (koffie en lunch inbegrepen ) Rekeningnummer: Fortis Bank 001.3435390.17

33

Internationale Congresagenda ✐ Building bridges for the future, 11th International Conference on Cancer Nursing Oslo, Norway, 30 July-3 August 2000 Information: Emap Healthcare, Greater London House, Hampstead Road, London NW1 7EJ, UK Tel : +44 (0)20 7874 0297, Fax: +44 (0) 20 7874 0298, E-mail : [email protected], Website: http://www.isncc.org ✐ Estro 19th Annual Meeting Istanbul, Turkey, 19-23 September 2000 Information: Estro, Avenue E. Mounier 83, 1200 Brussels, Belgium Tel : +32 2 775 93 40, Fax: +32 2 779 54 94, E-mail : [email protected] , Web: http://www.estro.be

✐ 2000: Borg voor zorg Nijmegen, Nederland, 27 oktober 2000 Information: H. Hummel, Integraal Kankercentrum Noord-Nederland, Groningen Tel : +31 50 521 59 00, e-mail: [email protected].

✐ American & European Associations for Cancer Education Joint Meeting Washington, D.C. , 2-5 November, 2000 Information: Virginia Krawiec, MPA, P.O. Box 601, Snellville, Georgia, U.S.A. 30078-0601 Fax : +1 404 321 4669, E-mail : [email protected]

✐ Research and Development in Palliative Care 1st Congress of the research network of the European Association for Palliative Care - EAPC Onlus Berlin, Germany, 7-10 December 2000 Information: 1st Congress of the research network of the European Association for Palliative Care P.O. Box 1726, CH-1211 Geneva, Switzerland Tel : +41 22 732 11 88, Fax: +41 22 732 28 50, E-mail: [email protected]

✐ MITRE 2000 Brussels, Belgium, 10-11 December 2000 Information: Estro, Avenue E. Mounier 83, 1200 Brussels, Belgium Tel : +32 2 775 93 40, Fax: +32 2 779 54 94, E-mail : [email protected] , Web: http://www.estro.be

34