VERENIGING VOOR VERPLEEGKUNDIGEN

V

ERENIGING VOOR VERPLEEGKUNDIGEN RADIOTHERAPIE EN ONCOLOGIE

DOELSTELLINGEN

V.V.R.O. ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT Driemaandelijks tijdschrift Achttiende Jaargang Maart 2001 - Nummer 1 Hoofdredakteur Myriam Spinnoy Radiotherapie, A.Z.-V.U.B. Jette

Redaktie Marie-Thérèse Bate Sabine Goethals

Organiseert wetenschappelijke bijscholingen en voordrachten. Bevordert de groei en de belangstelling van de oncologieverpleging. Organiseert de naschoolse opleidingen van verpleegkundigen die werkzaam zijn in de oncologie. Bevordert de uitwisseling van kennis, zowel nationaal als internationaal, betreffende optimale verpleging van kankerpatiënten. Bevordert de erkenning van dit specialisme. Geeft 4x per jaar het oncologisch tijdschrift uit. Werkt internationaal samen met de E.O.N.S.

BESTUUR Voorzitter Myriam Spinnoy Penningmeester Peter Goossens BESTUURSLEDEN Marie-Thérèse Bate (Gent) Stany Gabriels (Turnhout) Gerrit Ponnet (Brussel) Geert Pustjens (Antwerpen) Guy Vandevelde (Leuven)

Geert Pustjens Brigitte Vertenten

Verantwoordelijke uitgever VVRO Radiotherapie Vrije Universiteit Brussel 1090 Brussel

Lay-out en typografie

SECRETARIAAT Anne Maes AZ-VUB afdeling Radiotherapie Laarbeeklaan 101 1090 Brussel Tel.: 02/477 52 37 Fax: 02/477 52 52 E-mail: [email protected] Maandag en donderdag: 9:00 - 12:00 en 13:00-16:00

Orga-Med, Ria Maes Essenestraat 77, 1740 Ternat [email protected]

De redaktie is niet verantwoordelijk voor de inhoud van de onder auteursnaam opgenomen artikels. Bovendien is het overnemen van de artikels alleen toegestaan na schriftelijke toestemming van de verantwoordelijke uitgever. Dit tijdschrift wordt geïndexeerd in INVERT

Werkgroepen Werkgroep Radiotherapie: Rudi Bastaens Werkgroep Chemotherapie: Jan Van Gaver Werkgroep Kinderoncologie: Kris Jennes Werkgroep Alden Biesen Voortgezette opleidingen in de Oncologieverpleging: Guy Vandevelde Internationaal - European Oncology Nursing Society (EONS): Myriam Spinnoy - European Radiotherapy Technologists Education Development Group (ERTED) Guy Vandevelde

1

INHOUD 19 ANNUAL ESTRO MEETING ISTANBUL, TURKEY, 19-23 SEPT, 2000 3

C. Vercauteren, AZ St. Augustinus, Wilrijk

IJSKAPPEN, EEN HOT ITEM E. Lenaerts, T. Maes, M. Meyen, J. Lemmens en L. Dirix

5

ZORG DRAGEN VOOR PALLIATIEVE TERMINALE PATIËNTEN MET EEN REFRACTAIR SYMPTOOM 11

M. Dondeyne

TIJDSKOST EVALUATIE VAN EXAC TRACTM

VOOR PATIËNT POSITIONERING BIJ

RADIOTHERAPIE VAN PROSTAAT KANKER

P. De Roover, P. Bijdekerke, M. De Beukeleer, D. Verellen, G. Soete en G. Storme

V.V.R.O. Verenigingsnieuws

19

21

STUDIE LONG DE VOORDELEN VAN HET GEBRUIK VAN EEN ELD 96 POSIDYNE IV-FILTER BIJ HEMATO-ONCOLOGISCHE PATIËNTEN L. Van Asch, A. Van Mechelen, J. Daniels, E. De Beer, G. Pelgrims en P. Zachée

29

EEN WERKINSTRUMENT VOOR HET BEGELEIDEN VAN NIEUWE WERKNEMERS OP EEN RADIOTHERAPIE AFDELING

31

S. D’Haese

DE BEGELEIDING VAN HET LEERPROCES VAN STUDENTEN VERPLEEGKUNDE OP EEN PALLIATIEVE ZORG EENHEID

J. Bos

33

INTERNATIONALE CONGRESAGENDA

40

2

Editoriaal WIE KOMT HET BESTUUR VERSTERKEN? Het bestuur van de VVRO is op zoek naar een enthousiaste en actieve collega. Een collega die zin heeft voor uitdaging met verrijking van professionele kennis. We vergaderen regelmatig en bespreken de lopende zaken. We organiseren het jaarcongres, vertegenwoordigen het bestuur in één van de werkgroepen, nemen deel aan projecten en zetelen in externe organisaties. Is uw interesse geprikkeld, doch zit u nog met vragen neem dan contact op met Myriam Spinnoy (02) 477 60 41. Uw kandidatuurstelling met een beperkte motivatie is welkom op het VVRO secretariaat ter attentie van Myriam Spinnoy.

19 ANNUAL ESTRO MEETING ISTANBUL, TURKEY, 19-23 SEPT, 2000 C. Vercauteren, AZ St. Augustinus, Wilrijk Opeens was het zover, spreken op een Internationaal Congres… Zaterdag 23 september om 12u., daar ging ik dan, gesteund door m’n collega en reismaat Ingrid Gorsele en de overige leden van de VVRO.

Enz… We voelen ook dat onze patiënten een grote angst hebben tov. het onbekende. Bij het organiseren van deze informatiesessies, vóór de start van de behandeling, trachten we deze angst te verminderen. We trachten uit te leggen WAT exact gaat gebeuren en HOE en WANNEER het gaat gebeuren.

I would like to talk to you about “Pre-treatment Visit of the Radiotherapy Department for Patients and Family”. Eerst wil ik jullie vertellen WAAROM we deze rondleidingen geven en wat het doel is van deze rondleiding. Dan HOE we dit organiseren en welke methoden we gebruiken. En als laatste zal ik eindigen met enkele resultaten en een conclusie.

We bieden ook de kans om de partner en familie de ruimte en toestellen te laten zien en dit is uniek. Bij het openstellen van onze dienst hopen we hen een beter inzicht te geven in de behandeling van hun familielid. Elke 2 weken, organiseren we ‘s avonds van 20u tot 22u een rondleiding in de radiotherapieafdeling. Deze informatie wordt door mezelf gegeven of door één van de twee andere verpleegkundigen, die ook aan de basis stonden van dit project.

In onze dagelijkse routine, ervaren mijn collega’s en ikzelf, onder het grote deel van de patiënten een nood aan gestructureerde informatie over hun radiotherapie behandeling. Patiënten stellen vragen zoals : Wat is radiotherapie ? Hoe werkt het ? Wat zijn de nevenwerkingen ?

Verschillende personen zoals dokters, verpleegkundigen of sociaal assistenten, nodigen patiënt, partner of familie uit voor deze infosessies. De intentie is, hen uit te nodigen, vóór

3

de simulatie of behandeling. Een groep bevat ± 10 à 20 personen.

de wiggen, de coden blokken enz.) De hele sessie duurt ongeveer 2u. en eindigt met koffie en een koekje. Gedurende dit noment voelen we dat de sfeer meer ontspannen is, dan in het begin van de avond. Dit is ook het moment dat er spontaan vragen worden gesteld. Aan het einde van de avond vragen we iedereen of ze een vragenlijst voor ons willen invullen. Er kunnen ook bemerkingen worden bij opgeschreven.

De informatiesessie zelf bevat 2 delen : Eerst geven we een theoretisch deel, dit bevat een diapresentatie. Dan het praktische deel, bevat een rondleiding op onze dienst zelf. De diapresentatie wordt gehouden in het auditorium van het ziekenhuis. Eerst laten we de volgende dia’s bekijken : Wat is kanker? Wat is radiotherapie? Werkt radiotherapie? We leggen ook uit welke stappen de patiënt volgt vóór de eerste behandeling. De simulator, de positie van de patiënt, de RX foto’s die genomen worden, de aftekening. De CT scan in dezelfde positie als bij de simulatie. De CT planning en patiënten dosimetrie door een medisch fysicus. De volgende stap is een woordje over de 2 bestralingstoestellen : De lineaire versneller De Co60machine We leggen in een paar woorden uit hoe ze werken en in wat opzicht ze van mekaar verschillen. Als laatste geven we nog enkel tips mee over : huidreactie en huidverzorging. andere nevenwerkingen zoals maaglast of diaree.

Wat zijn de resultaten ? Na 24 maanden, hebben we meer dan 500 geïnteresseerde personen mogen ontvangen. Niet elke patiënt reageert op de uitnodiging, er zijn nog steeds patiënten die weigeren iets te willen weten over hun behandeling. In mijn ervaring, vrouwelijke patiënten met borstkanker, is nog steeds de grootste groep die het meeste nood hebben aan support en informatie. De resultaten van de enquête zijn dat alle patiënten en hun familie dit initiatief heel erg appreciëren. Het bevordert de communicatie tussen patiënt, familie en de leden van de radiotherapie afdeling. De patiënt is meer ontspannen in het begin van de behandeling en de behandeling gaat vlotter en minder gestresseerd. Als conclusie kunnen we stellen dat een rondleiding op de dienst radiotherapie voor patiënt en familie, de behandeling vergemakkelijkt voor de patiënt.

Zoals ik al zei het 2de deel is het praktische deel en is een rondleiding op radiotherapie zelf. We beginnen met een korte demonstratie van het werk dat gebeurt op de simulator. Dan nemen we een vlugge kijk in de medische fysicuskamer en planning computer. En als laatste een kijkje bij het Co60 toestel (via camera’s buiten, vanwege protectie voorschriften) en uiteindelijk de imposante lineaire accelerator. Wat we hiervoor bespraken in theorie ziet de patiënt nu in het echt… (de rotatie van de gaetry, het immobilisatiemateriaal

THANK YOU FOR YOUR ATTENTION. Dit was voor ons een enorme uitdaging, een hele belevenis, de contacten die we gelegd hebben en wat we er van opgestoken hebben. Maar vooral, we waren met 16 collega’s vertrokken en we hebben een hele leuke tijd met elkaar doorgebracht, een echte Team Spirit.

4

Artikels IJSKAPPEN, EEN HOT ITEM E. Lenaerts, T. Maes, M. Meyen, J. Lemmens en L. Dirix, Oncologisch Centrum GVA AZ Sint-Augustinus Dit artikel won de VVRO award op het zeventiende jaarcongres, UIA Antwerpen. 2. STAPPEN IN HET ONDERZOEK 2.1. Doelomschrijving en afbakening van het werkterrein

1. INLEIDING Een belangrijke nevenwerking van de chemotherapie is haarverlies of alopecia. Het gebruik van ijskappen kan dit soms voor-

kappen omwille van de zware belasting. Er bleven 30 patiënten over: 16 hiervan behielden hun haar (dit is 53,3%), de overige 14 werden volledig kaal (dit is 46,7%).

komen. We wilden graag een objectief beeld De doeltreffendheid ervan wordt echter nog Wat de leeftijd betreft : krijgen van de efficiëntie van de ijssteeds erg in vraag gesteld. Voor de patiënt is In de eerste groep (mensen met kappen. Uit onze praktijkervaring het een extra belasting tijdens de behanhaarbehoud): zeer uiteenlopend, nakregen we de indruk dat het adequaat deling. Voor de verpleegkundigen is het een melijk tussen 21 en 71 jaar, met een gebruik van de ijskappen soms te tijdrovende bezigheid en voor het ziekenhuis gemiddelde leeftijd van 47 jaar. wensen overliet. Daarom was onze is het kostelijk. Anderzijds is het voor ons als In de tweede groep (mensen met eerste opzet een vergelijkende studie verpleegkundigen moeilijk in te schatten wat haarverlies) is het leeftijdsverschil te maken. haarverlies juist betekent voor een patiënt, duidelijk kleiner, namelijk tussen 41 Bij een nieuwe groep CEF-patiënten hoe ingrijpend hij dit vindt en hoe ver hij wil en 72 jaar, met een gemiddelde leefeen correcte toepassing van de ijskap gaan om dit te voorkomen. tijd van 54 jaar. uitproberen en deze resultaten toetDoor een kritische analyse van het ijskapsen aan de resultaten uit het verlegebruik hebben we getracht de efficiëntie erWat de dosisintensiteit betreft : den. van na te gaan. Tegelijkertijd toetsten we Beide groepen kregen minimum 50 Hierbij hebben we geopteerd voor onze ideeën aan de ervaringen van de pamg 4-epirubicine/m2/3 weken. Deze een courant gebruikt schema, nametiënten. dosis geeft met 100 % zekerheid tolijk CEF (cyclofosfamide, 4-epirubiMet al deze gegevens samen hopen we onze taal haarverlies. cine en 5-fluouracil) waarbij 4-epirupatiënten op een zo objectief mogelijke maWat de setting betreft : bicine bijna zeker alopecia tot gevolg nier in te lichten om hen zo in staat te stellen Iets meer palliatieve schema’s in de heeft. een geïnformeerde keuze te maken. groep met haarverlies. Een volledige kuur CEF duurt ongeOns inziens kunnen we hier geen veer 6 maanden (48 weken). Het was besluit uittrekken omdat de verduidelijk dat we te beperkt waren in schillen niet duidelijk genoeg zijn en de onderzoeksgroep tijd om deze studie op een degelijke manier uit te voeren. Bijgevolg zagen we ons genoodzaakt ons op een retrospec- niet voldoende groot is. tieve studie te richten. 2.3. De enquête

2.2. De eerste studiegroep

Met deze enquête wilden we peilen naar de ervaringen die patiënten hadden bij het gebruik van ijskappen; tegelijkertijd vonden we het nuttig na te gaan welke waarde patiënten hechten aan haarbehoud. Om onze enquête zo objectief mo-

In de periode van 01/01/1998 tot en met 31/12/1999 kregen 32 patiënten een volledig afgewerkte CEF-kuur met ijskap in ons centrum. Twee patiënten stopten vroegtijdig met de

5

gelijk te houden, richtten we ons tot beide groepen: dus met en zonder haarverlies. We stelden onze vragen op en lieten ze goedkeuren door onze promotors, oncologen. Vervolgens telefoneerden we al deze mensen om hun medewerking te vragen. Iedereen reageerde positief en was onmiddellijk bereid deel te nemen aan onze enquête. We verstuurden 25 formulieren en voegden er een gefrankeerde en geadresseerde omslag bij. Twintig patiënten schreven terug.

Onafhankelijk van het resultaat van de ijskappen blijven de meeste patiënten haarbehoud zeer belangrijk vinden. Enkele uitzonderingen hebben in de loop van de behandeling haarverlies sterk gerelativeerd en/of geaccepteerd. 4. Hoe vond u de ijskap-ervaring ? Goed 15 % Matig 15 % Zwaar 70 %

2.3.1. Objectieve gegevens We zullen nu de enquête vraag per vraag doornemen. 1. Vond u dat u voldoende info kreeg voor u met de ijskappen begon ?

5. Hebt u er in de loop van de therapie aan gedacht met de ijskappen te stoppen ?

Ja 60 % Neen 40 %

Ja 45 % Neen 55 % In onze studiegroep zijn er 2 van de 32 patiënten effectief gestopt.

2. Hoe belangrijk vond u het uw haar te behouden voor u aan de therapie begon ? Quoteer van 0 tot 10 (0 is onbelangrijk of m.a.w. haarverlies is niet erg, 10 is heel belangrijk of m.a.w. haarverlies is heel erg).

6. Wat vindt u van het resultaat van de ijskap ? resultaat van het ijskapgebruik

Het grootste aantal vond haarbehoud duidelijk zeer belangrijk: 15 patiënten gaven een waardecijfer van 10. De ziekte en de behandeling veroorzaken bij veel vrouwen een negatief zelfbeeld. Het vraagt reeds veel energie om zichzelf terug te accepteren. Daarbij nog eens haarverlies is vaak de spreekwoordelijke druppel. De weinige patiënten die een laag waardecijfer toekenden, motiveerden dit als volgt : Haarverlies is op dat moment niet de eerste zorg, later wordt dit soms wel belangrijker. De angst voor het onbekende (haarverlies) is minder door een positieve ervaring met een lotgenote. (“Het is niet het einde van de wereld”)

8

10

8

4

2

0

0

6 aantal 4 patienten 2

waardecijfers

De scores zijn duidelijk onder te verdelen in 2 groepen. Patiënten die tevreden waren met het resultaat. Ze behielden hun haar in aanvaardbare tot zeer aanvaardbare mate (score 7 tot 10). Patiënten die weinig of geen resultaat hadden (score 0 tot 3). Onze evaluatie van het resultaat (namelijk 1 op 2 patiënten behoudt zijn haar) komt in grote mate overeen met deze (subjectieve) gegevens.

3. Zou u nu een ander waardecijfer toekennen ? Quoteer van 0 tot 10. Deze vraag stelden we omdat we ons afvroegen of een ijskapervaring door de belasting of slecht resultaat de motivatie zou beïnvloeden.

7. Achteraf bekeken, vindt u dat de voordelen opwegen tegen de nadelen ?

Aantal patiënten

Belangrijkheid haarbehoud 16 14 12 10 8 6 4 2 0

voor- en nadelen Voor de therapie Na de therapie

30% Neen Ja 70%

0

2

4

6

8

10

Waardecijfers

6

8. De volgende nevenwerkingen komen vaak voor bij chemotherapie : Vermoeidheid Braken en misselijkheid Haarverlies

Haarverlies is een te zware emotionele en psycho-sociale belasting. De overige 30 % raden het af omdat ze de fysische en psychische kostprijs te zwaar vonden. De mensen die hun haar behielden: Zij die hun haar in meerdere of mindere mate behielden dankzij ijskappen, raden het iedereen aan, ook al is het erg zwaar. Voornamelijk de misselijkheid t.g.v. coldcaps is een veel terugkerend symptoom, doch weegt niet op tegen het kaal zijn. Het zelfbeeld is voor veel patiënten ontzettend belangrijk, zeker op het moment dat hun lichaam al veel veranderingen moet ondergaan. Er wordt ook veel belang gehecht aan de sociale druk: het gebruik van een pruik, sjaaltje of pet lokt nog veel negatieve reacties uit bij de omgeving.

Welke vindt u het meest ingrijpend ? Rangschik in volgorde (3 = meest ingrijpend, 1 = minst ingrijpend)

meest ingrijpende nevenwerking chemotherapie

25% 42%

Haarverlies Vermoeidheid Nausea en braken

33%

Tips : - Persoonlijke motivatie vergroot de draagkracht. - Aanmoediging van omgeving en verpleegkundige is belangrijk. - Probeer je te ontspannen. - Het haar op voorhand kort knippen.

2.3.2. Subjectieve gegevens Zoals in elke situatie reageren ook hier patiënten op hun eigen persoonlijke manier. Dit betekent dat we uit de volgende gegevens geen echte besluiten kunnen trekken. Het is echter boeiend verschillende reacties te horen. Juist hierin ligt onze verpleegkundige taak elke patiënt individueel te benaderen.

2.4. De tweede studiegroep Om ons ervan te vergewissen dat patiënten die geen ijskap gebruikten bij een CEF-schema 100 % zeker totaal haarverlies hadden, stelden we een tweede studiegroep op. We verzamelden de gegevens van de patiënten die in dezelfde periode als de eerste studiegroep (namelijk van 01/01/ 1998 tot en met 31/12/1999) een volledige CEF-kuur kregen zonder ijskap. Deze studie telde 29 patiënten. We vonden slechts één patiënte die slechts gedeeltelijk aan haarverlies leed. Op lange termijn had ook zij een pruik nodig. Hieruit durven we concluderen dat CEF zonder kap hoe dan ook alopecia geeft.

9. Heeft de verpleegkundige een specifieke taak bij een patiënt met ijskappen ? Informeren Praktische ondersteuning : warmte dmv deken, koffie, thee Emotionele ondersteuning : aanmoedigen, afleiden 10. Wat zijn de nadelen van de ijskap ? -

Intense koude en afkoeling. Hoofdpijn en duizeligheid. Misselijkheid en braken. Anticipatorische reacties bij het in aanraking komen met alles wat koud is.

3. VERZAMELEN VAN ACHTERGRONDINFORMATIE Gedurende heel deze periode hebben we zoveel mogelijk informatie verzameld. Verschillende oncologische centra werden gecontacteerd. We informeerden naar hun bevindingen bij het gebruik van coldcaps en we vroegen of ze ons bijkomende gegevens konden bezorgen. Het resultaat was vrij pover en bevatte voor ons weinig bruikbare info.

11. Als u een lotgenote zou willen inlichten i.v.m. ijskappen, wat zou u haar vertellen ? De mensen met haarverlies: 70 % van de mensen die hun haar verloren ondanks het gebruik van ijskappen, raden anderen zeker aan het toch te proberen.

Op internet vonden we een beperkt aantal internationale studies i.v.m. coldcaps. Ze waren weinig relevant aangezien ze

7

andere aspecten belichtten en we ze dus moeilijk naast onze resultaten konden leggen om tot een vergelijking te komen. Wij ontdekten wel nuttige documentatie over een nieuwe soort van kappen, die er vooral naar streeft om het contact tussen kap en hoofdhuid te optimaliseren en het heropwarmen van het hoofd bij het wisselen van de kappen te voorkomen. We besteedden ook veel tijd aan het uitwisselen van ervaringen met patiënten, collega’s en artsen. Het boeiende hierin was dat elke betrokken partij het gebruik van ijskappen benaderde vanuit zijn eigen standpunt en zijn visie aldus sterk gekleurd was. Bij de verantwoordelijke arts van het oncologisch centrum informeerden we naar de financiële kant. De aankoop voor ons ziekenhuis bedroeg 650.000 BEF voor 12 kappen, inclusief aangepaste diepvries. De aanschaf van een extra kap kost 29.900 BEF. Deze prijs wordt op geen enkele manier verrekend naar de patiënt. Bovendien is het een arbeidsintensief gebeuren met een zware loonkost. Het ziekenhuis kan deze kosten op geen enkele manier recupereren aangezien tot op heden de mutualiteit niet tussenkomt (uitgezonderd de liberale mutualiteit van de provincie Oost-Vlaanderen). Ons ziekenhuis brengt dit aldus niet in rekening; het bieden van kwaliteitszorg primeert hier. Zou het kunnen dat sommige ziekenhuizen zich laten leiden door dit financieel aspect bij het al dan niet gebruiken van de ijskappen?

len te verwijderen. 6. Het haar wordt bevochtigd met een nat washandje. 7. De ijskap wordt aangebracht met aandacht voor een goede druk d.w.z. : Goed fixeren d.m.v. velcro’s (durven aanspannen). Geen watjes t.h.v. de slapen of het voorhoofd aanbrengen om het koudegevoel te verminderen. Patiënt inlichten dat de fixatie tijdens de behandeling niet mag losgemaakt worden. 8. De verpleegkundige licht de patiënt in dat de ijskaptherapie op elk moment stopgezet kan worden. 9. De ijskappen worden gewisseld volgens het geplande uurschema. 10. De gebruikte ijskappen blijven op de kamer tot de behandeling is afgelopen: dit is een extra controle dat het juiste aantal kappen gebruikt is. 11. Na de kuur worden de kappen huishoudelijk gereinigd d.w.z. met water en zeep, gedroogd en terug opgeborgen in de diepvries. 12. De kappen blijven minstens 24 uur in de diepvries alvorens opnieuw gebruikt te worden. 5. BROCHURE Deze brochure werd ontworpen om de mensen in staat te stellen een geïnformeerde keuze te maken. We richten ons hier tot patiënten die behandeld zullen worden met cyclofosfamide, 4-epirubicine en 5-fluorouracil.

4. PROCEDURE Met deze brochure willen we u wat meer info geven i.v.m. het gebruik van ijskappen; info die u kan helpen om een juiste beslissing te nemen. Lees het rustig door en aarzel niet er verder over te spreken met uw arts of een verpleegkundige.

Aan de hand van een kritische evaluatie van onze huidige manier van werken kwamen we tot een verbeterde procedure. 1. Bij het opstarten van een CEF-kuur: De arts licht de patiënt in over haaruitval. De arts stelt het gebruik van ijskappen voor en geeft hierbij schriftelijke en mondelinge informatie. De arts licht de verpleegkundige in over de keuze van de patiënt. 2. De verpleegkundige reserveert het gewenste aantal kappen in een schuif in de diepvries en voorziet deze van de naam van de patiënt. 3. De verpleegkundige controleert de temperatuur van de diepvries (-24° c); 4. Van zodra men weet dat de chemotherapie kan doorgaan en men start met het anti-emeticum, start men ook met de eerste ijskap. Deze moet 15’ opstaan alvorens men met de chemo mag starten en ze duurt 25’. De verpleegkundige stelt ook het uurschema op d.w.z. noteert het aantal kappen en om hoe laat ze vervangen dienen te worden. 5. De verpleegkundige vraagt de patiënt om bril en oorbel-

1. Eén van de nevenwerkingen van de chemotherapie waarmee u zal starten, is volledig haarverlies. 2. Het gebruik van ijskappen kan dit in sommige gevallen beperken of voorkomen. 3. Onlangs hebben we het resultaat van de ijskappen in ons centrum geëvalueerd. We kunnen besluiten dat zeker 1 op 2 patiënten zijn haar behoudt in zeer aanvaardbare mate. 4. In de ijskap zit een speciale gel die “koude afgeeft” om de temperatuur van uw hoofdhuid te verlagen. Hierdoor vermindert de bloedtoevoer naar de haarwortels. Er komt minder bloed bij de haarwortels en dus ook minder van het gegeven cytostaticum. Dit weerhoudt of beperkt de beschadiging van het haar. 5. Het aantal ijskappen dat u nodig hebt varieert naargelang de produkten die u krijgt. De ijskappen worden regel-

8

matig vervangen opdat de gewenste temperatuur op uw hoofd behouden zou blijven. In uw geval betekent dat 4 ijskappen; 1 van 25’ en 3 van 45’. Dat maakt een totaal van ongeveer 2 uur 45’. Binnen deze tijdspanne wordt ook uw chemotherapie gegeven. 6. Het contact tussen de kap en uw hoofdhuid zorgt mee voor een goed resultaat. Daarom zal men u vragen bij het starten uw haar te be vochtigen. Het is ook aangeraden bril en oorbellen te ver wijderen; dit voornamelijk omdat metaal de koude zeer snel opneemt en dit pijnlijk kan zijn. 7. U kunt op gelijk welk moment aan de verpleegkundige vragen te stoppen met de toepassing van de ijskappen. Het heeft wel weinig zin om dan later eventueel opnieuw te starten. 8. De ijskapervaring is onaangenaam door de intense koude. De meeste mensen vertellen ons echter dat vooral de eerste vijf minuten van elke kap wat doorzetting vragen, maar dat de koude nadien draaglijk wordt. 9. De ijskappen hebben geen nadelige gevolgen. Sommige mensen ervaren een lichte hoofdpijn, duizeligheid of misselijkheid. 10. Haarverlies wordt door iedereen anders ervaren. Daarom is het al dan niet kiezen voor ijskappen een zeer persoonlijke keuze.

ratuur van de diepvries, de structuur van het haar, de leeftijd van de patiënt, de setting en andere ons onbekende factoren (interferentie met andere medicatie bv. cortisone, genetische predispositie …). Ook een correcte toepassing van de ijskappen is volgens ons erg belangrijk voor een goed resultaat. Daarom hebben we onze werkwijze trachten te optimaliseren en een procedure uitgeschreven. Bij een professionele Zou het kunnen dat manier van werken sommige ziekenhuihoort ook degelijke zen zich laten leiden patiënteninformatie. door dit financieel asGebaseerd op obpect bij het al dan niet jectieve gegevens gebruiken van de ijshebben we een kappen? patiëntenbrochure ontworpen. Deze verhoogt onze geloofwaardigheid. Hierdoor stellen we de patiënt meer in staat om tot een geïnformeerde keuze te komen. De finale vraag blijft echter: Is het de moeite waard ijskappen te gebruiken ? In de literatuur spreekt men over positieve resultaten van 50%-70%. Wij kwamen tot een conclusie van 50%. Gezien we onze patiënten dus kunnen garanderen dat ze 1 kans op 2 hebben dat ze hun haar behouden dankzij de ijskappen, vinden wij het proberen de moeite waard. Bovendien is het resultaat vrij vlug merkbaar. Reeds na 1 à 2 cycli kan men zeggen of de kappen hun effect hebben of niet. De mensen moeten dus niet lang “nodeloos lijden”. De nadelen die beschreven worden zoals duizeligheid, hoofdpijn, misselijkheid en soms een afkeer van ijs zijn slechts tijdelijk (enkele uren tijdens de behandeling). Ze wegen volgens ons niet op tegen de lange tijd, bijna een jaar, dat de patiënten geen haar hebben en dag in dag uit deze confrontatie moeten aangaan. Een andere opwerping is die van het risico op scalpmetastasen. Hierover is tot nu toe niets beschreven. Bij gemetastaseerde ziekte lijkt ons dit absoluut geen argument omdat de mensen niet lang genoeg overleven om scalpmetastasen te ontwikkelen. In het geval van adjuvante therapie kan men dit risico inderdaad in overweging nemen. Dan blijft echter nog steeds de vraag of voor dit zeer kleine percentage die eventueel scalpmetastasen ontwikkelen aan al die anderen het gebruik van ijskappen moet geweigerd worden. Het feit, tenslotte, dat weinig vrouwen (2 op 32) het werkelijk opgegeven hebben wegens de te zware belasting en ondanks een goed resultaat, pleit er ook voor dat de last niet opweegt tegen het voordeel er “normaal” te blijven uitzien.

6. BESLUIT Door het maken van dit werk kregen we zelf een objectiever beeld van het ijskapgebeuren. Waar voordien onze stellingname en overtuigen eerder impulsief waren en gebaseerd op gissingen of veronderstellingen, zijn ze nu meer gefundeerd. We merkten dat hierdoor onze bedside-manner veranderde. Door onze contacten met patiënten en uit de enquête bleek dat haarverlies een veel groter impact heeft dan we vermoedden. Dit verklaart mee de motivatie om voor de ijskap te kiezen en tot het einde toe vol te houden. Concreet kunnen we uit onze studie het volgende besluiten : Mensen die een volledige CEF-kuur krijgen zonder ijskappen (met minimum 50 mg 4-epirubicine/m2/3 weken) verliezen met 100% zekerheid al hun haar. 50% van de mensen die een volledige CEF-kuur krijgen (zelfde dosis) behouden hun haar in aanvaardbare tot zeer aanvaardbare mate. De overige 50 % hebben volledig haarverlies. De tijdspanne was te kort om op een grondige manier te onderzoeken waarom het bij deze groep niet lukte. We veronderstellen dat verschillende factoren hierin een rol spelen zoals: de pasvorm en de temperatuur van de ijskap, de tempe-

Bibliografie: zie pagina 10

9

BIBLIOGRAFIE ADAMS R.N., Scalp cooling : a critical examination. Nursing Praxis in New Zealand, 1998 ; 13/3 (35-44). DORR V.J., A practitioner’s guide to cancer-related alopecia. Seminars in oncology, 1998, Oct 5 (562-570). DOUGHERTY L., Scalp cooling to prevent hair loss in chemotherapy. Cancer Nursing, 1996, 11/8 (507-509). IRVINE L. & N. JODRELL, The distress associated with cranial irradiation : A comparison of patient and nurse perceptions. Cancer-Nursing, 1999 ; 22/2 (126-133). KISSANE D.W., CLARKE D.M. e.a., Psychological morbidity and quality of life in Australian woman with early-stage breast cancer : A cross-sectional survey. Medical Journey of Australia, 1998 ; 169/4 (192-196). LEMENAGER-BLONDEL M., Alopecia als gevolg van chemotherapie... Een behandelbare bijwerking. Oncology Nurses, 1998 ; 3/2 (18-19). LEMENAGER M., LECOMTE S. e.a., Effectiveness of cold cap in the prevention of docetaxel-induced alopecia. European Journal of Cancer, 1997 ; 33/2 (297-300). MACQUART – MOULIN G., VIENS P. e.a., Concomittant chemoradiotherapy for patients with nonmetastatic breast carcinoma : Side effects, quality of life, and daily organisation. Cancer, 1999, May 15 ; 85/10 (2190-2199). NEWELL S., SANSON-FISHER R.W. e.a., How well do medical oncologists’ perceptions reflect their patients’ reported physical and psychosocial problems ? Data from a survey of five oncologists. Cancer, 1998, Oct 15 ; 83/3 (1640-1651). RON I.G., KALMUS Y. e.a., Scalp cooling in the prevention of alopecia in patients receiving depilating chemotherapy. Support Care Cancer, 1997 ; 5 (136-138). TIERNEY A.J., Preventing chemotherapy-induced alopecia in cancer patients ; Is scalp cooling worthwile ? Journal of Advanced Nursing, 1987 ; 12 (303-310). TOLLENAER R.A.E.M., LIEFERS G.J. e.a., Scalp cooling has no place in the prevention of alopecia in adjuvant chemotherapy for breast cancer. European Journal of cancer, 1994 ; 30/10 (1448-1453). VERSCHUEREN L., Haarverlies na chemotherapie, het belang van haar. Leven, 2000 ; 5 (6-7).

10

ZORG DRAGEN VOOR PALLIATIEVE TERMINALE PATIËNTEN MET EEN REFRACTAIR SYMPTOOM M. Dondeyne, verpleegkundige op de Palliatieve Zorgeenheid, U.Z. Leuven Dit artikel won de Pharmacia & Upjohn oncologieprijs op het zeventiende jaarcongres, UIA Antwerpen

TERMINOLOGIE INLEIDING 1. Palliatieve zorg: “Palliatieve zorg is een totale zorg waardoor men bij terminale patiënten een maximaal somatisch, psychisch, relationeel en spiritueel comfort probeert te verzekeren door te beantwoorden aan hun specifieke noden, behoeften en verlangens.” (1) Persoonlijke en respectvolle omgang met de patiënt en zijn naasten, empathisch “in ‘waarheid’ aanwezig zijn”, efficiënte pijnbehandeling en adequate symptoomcontrole zijn de middelen om deze ‘totaalzorg’ te verwezenlijken.

Streven naar goede palliatieve zorg is een voldoeninggevende job. Een “geven en krijgen”, een intens groeiproces als verpleegkundige en als mens. De dood wordt een stuk van ons dagdagelijks leven.... ze wandelen hand in hand…. om wat we blij zijn, kunnen we ook droef zijn en omgekeerd.... samen met de patiënt, zijn naasten, een collega of arts. Bijna altijd (> 95 %) kan een goede symptoomcontrole bereikt worden en sterft de patiënt in waardigheid en vrede. De familie en naasten zijn tevreden over het geleefde leven van hun dierbare en hebben ruimte en tijd gehad om het sterven daarin toe te laten. Het

2. Een refractair symptoom:

leven wordt door de zieke afgerond, “losgelaten” en beëindigd; het rouwproces van de

“Een moeilijk behandelbaar symptoom mag maar ‘refractair’ genoemd worden wanneer na advies van alle mogelijke competente hulpverleners de symptomatologie zo hinderlijk blijft dat ze een waardig sterven in de weg staat” (2). 3. Gecontroleerde sedatie:

achterblijvende wordt op een gezonde manier ingezet. Een enkele keer schiet symptoomcontrole tekort en kunnen de brede waaier van palliatieve mogelijkheden geen voldoende oplossing geven aan problemen van de patiënt. Is “sedatie voor refractaire symptomen bij het sterven” een mogelijke therapeutische optie in de palliatieve zorg?

Men heeft dus niet de bedoeling de dood te veroorzaken noch het stervensproces te versnellen. (1) Gecontroleerde sedatie kan intermittent (het bewustzijn wordt ‘tijdelijk’ uitgeschakeld) of continu (‘definitieve’ uitschakeling van het bewustzijn) toegepast worden. 1. Vraag om sedatie bij een refractair symptoom. Zie ook flowchart in bijlage. Een sterk uitgesproken dyspnoe, niet te behandelen fysieke pijn, aanhoudende erge misselijkheid en braken, extreme terminale angst en existentiële pijn kunnen indicaties tot sedatie zijn, namelijk een refractair symptoom dat de patiënt zodanig aantast dat leven voor de patiënt lijden wordt. Refractaire symptomen zijn voor de patiënt zo ‘essentieel’, zo ‘allesomvattend’ en ‘onaanvaardbaar’ dat -ondanks nabijheid en respectvolle benadering van familie en hulpverleners- de patiënt in zijn ‘integriteit’ bedreigd wordt en voor zichzelf stelt dat ‘hij’ niet waardig meer kan leven (en sterven).

Gecontroleerde sedatie betekent Vanuit de verpleegkundige praktijkervaring binnen het geheel van de palliatiewordt deze vraag verder onderzocht en beantve zorg een weloverwogen bewoordt en een hanteerbare procedure (met wustzijnsverlaging tot het niveau - Een eerste voorwaarde is dat flowchart) wordt uitgeschreven. dat vereist is om één of meerdere een patiënt terminaal is (door refractaire symptomen te verlichde behandelende artsen te beten, meer bepaald wanneer het palen). voor alle betrokkenen (patiënt, familie, hulpverleners) dui- - Een tweede voorwaarde is de aanwezigheid van een delijk is dat de zieke “in het aanschijn van de dood” staat. refractair symptoom.

11

Uit onderzoek naar deze problematiek blijkt dat refractaire symptomen zelden voorkomen (0.5-1,75 %) en er is nog weinig studie rond verricht of gepubliceerd. Volgens Dr. J. Menten “zal de prevalentie ervan waarschijnlijk nog afnemen in de tijd naarmate de palliatieve kennis en de therapeutische mogelijkheden toenemen. Gemiddeld zijn de symptomen in de thuiszorg minder complex en minder frequent refractair dan in de palliatieve eenheden waar de moeilijk controleerbare symptomen samengebracht worden” -één van de opnamecriteria op de Palliatieve Zorgeenheid trouwens- “in de hoop dat met de daar aanwezige kennis en ervaring het moeilijk controleerbare symptoom dikwijls niet als refractair bestempeld moet worden”.

In een gesprek volgend op de vraag van de patiënt om ‘nu’ tot sedatie over te gaan legt de arts -liefst in aanwezigheid van een verpleegkundige- nogmaals aan patiënt en familie uit hoe de procedure van gecontroleerde sedatie in elkaar zit. Hij bevestigt opnieuw dat de ziekte op een natuurlijke wijze verder loopt (sedatie is niet levensverkortend of levensverlengend). De wijze van sedatie (continu, intermittent) wordt hier opnieuw toegelicht. De aanwezigheid van de verpleegkundige bij dit gesprek maakt het de patiënt en familie mogelijk om -bij afwezigheid van de arts- nog verder op dit gesprek in te gaan. 2.1.2. Informed consent Na herhaalde gesprekken (zo vaak als voor patiënt en familie nodig is) geven patiënt en familie hun toestemming tot gecontroleerde sedatie. Ook elk teamlid van het multidisciplinaire team is akkoord dat gecontroleerde sedatie hier nog de enige palliatieve aanpak is. Dit wordt genoteerd in het medisch dossier en het formulier voor therapiebeperking (DNR) wordt zo nodig aangepast.

Hiermee wil ik benadrukken dat sedatie niet aangewend wordt om de zeer moeilijke problematiek ‘te behandelen’, maar alleen maar om in uitzonderlijke situaties de refractaire symptomen te verlichten. 2. PROCEDURE SEDATIE 2.1. Communicatie

2.1.3. Praktische aspecten van de uitvoering van gecontroleerde sedatie

2.1.1. Gesprekken patiënt-familie-team Op de Palliatieve Zorgeenheid wordt gecontroleerde sedatie steeds uitgevoerd met volgend medicament: midazolam (Dormicum®).

In het contact tussen een terminale zieke en zijn arts komt de angst rond het sterven regelmatig ter sprake. Ook wij, verpleegkundigen, hebben er dagelijks mee te maken. Het is voor een zieke een hele opluchting om over zijn sterven te kunnen spreken, zijn angsten en onzekerheden hierrond te kunnen uiten, zijn verdriet om het afscheid van het leven, zijn dierbaren, … te kunnen delen en hiervoor medeleven en respect te ervaren. In zo’n gesprek is het belangrijk de zieke te garanderen dat wij tot het einde toe bij hem zullen zijn, er op zullen toezien dat hij niet onnodig lijdt en zullen streven om al de eventuele hinderlijke symptomen te verlichten. In dergelijke gesprekken heeft de arts het soms over de mogelijkheid van sedatie bij refractaire symptomen, wat vaak een hele geruststelling voor de patiënt betekent en dat enkel daardoor sedatie niet (meer) nodig is. Dergelijke informatie wordt op de wekelijkse multidisciplinaire teamvergadering doorgebrieft en met de nodige zorg benaderd. Wanneer dan voor de patiënt op een bepaald moment ‘zijn’ leven (sterven) ‘voor hem‘ niet meer op een aanvaardbare wijze verloopt, kan hij met de ‘wens om te slapen’ gemakkelijker naar buiten komen. Hij heeft namelijk al heel wat tijd gehad om er mee bezig te zijn in zichzelf, met zijn naasten of met een hulpverlener.

Eigenschappen: - snelle werking - kortdurende werking: patiënt is binnen het uur weer wakker, wat interessant is in geval van intermittente sedatie - geeft rust, geen ademhalingsdepressie - kan gemengd en samen toegediend worden met andere medicatie: vb. morfine, haloperidol (haldol®) - mogelijkheid tot titreren al naargelang de noodzaak - intraveneuze of subcutane (via spuitdrijver) toediening mogelijk: geen verschil in efficiëntie in de praktijk Een overzicht (volgende pagina) 2.2. Interval - Het is wenselijk 24 uur (minimum 1 uur) te laten tussen het bereiken van consensus van sedatie en de eigenlijke start van de procedure. Zo kan de patiënt zijn beslissing nogmaals overdenken en goed plannen in overleg met de familie; dit laat toe om op rustige wijze afscheid te nemen. Zelfs voor de hulpverlener -al is dit geen prioriteit!- is het een héél verschil wanneer men vandaag al weet dat deze

12

INTERMITTENTE SEDATIE

CONTINUE SEDATIE

Continue toediening tot één uur voor bezoek; stop infuus

Continue toediening 24/24 uur

Infuus herstarten - tijdens of na bezoek - steeds op vraag van patiënt

Soms extra dosis van 15 mg Dormicum‚ S.C. - 30 min voor verzorging - bij neiging tot ontwaken

15-90 mg/12 uur intermittent

15-450 mg/24 uur continu

Patiënt heeft de controle over zijn sedatie

Hulpverlener heeft de controle over de sedatie

- Klinische observatie symptomen 24/24 uur: het ziekteproces verloopt onder gecontroleerde sedatie op een natuur lijke manier verder. De symptomen moeten continu geobserveerd worden en de hulpverlener blijft nagaan of deze gecontroleerde sedatie zijn doel bereikt en behoudt. Zo kan een patiënt met intermittente sedatie op een bepaald moment toch continue sedatie ‘afscheid nemen’ waar

patiënt morgen met sedatie zal starten. “Het is helemaal niet makkelijk ”, zei een collega mij, “een patiënt een hele tijd te verzorgen en dan dezelfde patiënt slapend in sedatie aan te treffen, zonder op de hoogte te zijn van de sedatie. Ik heb hier iets gemist” sprak ze. - Afscheidsritueel

... een mooi

verlangen. We leven in een tijd waar voor de laatste keer samen een - De medicatie moet zorgrituelen verloren zijn gegaan glas champagne werd gedronken… vuldig continu en indivien dood en sterven ‘ver’ dueel getitreerd worden. buiten ons liggen. Jammer! Toch is er stilaan een tendens om het gemis hieraan te - Continue herevaluatie van het refractair symptoom blijft gedurende de hele procedure belangrijk. herstellen. Het is belangrijk om voor de eigenlijke uitvoering van de se2.3.2. Begeleiding van familie datie ‘tijd’ in te bouwen om afscheid te nemen. Patiënt en naasten kunnen dit zelf invullen. De hulpverlener kan hen Stervende en naaste(n) vormen “één eenheid”: hoe we famihierin bijstaan indien nodig. De verpleegkundige gaat na of lie ondersteunen heeft zijn belang voor een patiënt en omgede patiënt ziekenzalving wenst (indien deze nog niet heeft keerd. plaatsgehad). Ook dit kan op een eigen manier ingevuld wor- Ook is iedere familie uniek. De hulpverlener ondersteunt de familie door empathie voor den en is vaak een mooi afscheidsritueel op zich. Elk teamlid kan op haar eigen manier afscheid nemen van “hùn lijden” en dit tot na het overlijden van de patiënt. deze patiënt. Zo mocht ik eens getuige zijn van een mooi Belangrijk is ook het dagelijkse bezoek van de arts bij de ‘afscheid nemen’ waar voor de laatste keer samen een glas patiënt. De familie is hier uiterst gevoelig voor: hun dierbare champagne werd gedronken… De zoon depte de lippen van is er nog, de dokter vindt hem nog de moeite waard ook al is moeder met een kompres gedrenkt in champagne. Er was hij slapende. Het kan zinvol zijn om, indien de familie dit wenst, hen in de klassieke muziek en de doopkaars brandde. Afscheid nemen is een belangrijke stap om nadien verder te verzorging te betrekken en het belang van hun aanwezigheid “nu” te onderstrepen. gaan… voor de patiënt… de naasten… de hulpverlener. De hulpverlener dient er ook over te waken dat familie hun krachten blijven doseren in de zorg voor hun dierbare en zelf niet onderuit gaan. 2.3. Uitvoering 2.3.3. Begeleiding team 2.3.1. Start sedatie “Zorg voor de zorgenden” Het is evident dat het multidisciplinaire team ook de nodige kanalen zoekt om te voorzien in opvang. Dit gebeurt zowel op informele momenten onderling als op het dagelijks over-

- Bij aanvang van gecontroleerde sedatie is het belangrijk te starten met goede en frequente mondzorg: de patiënt zal namelijk niets meer per os nemen.

13

en begeleiding van de familie en dit tot ná het overlijden van de patiënt. De verpleegkundige wordt hierin ondersteund en ‘gedragen’ door het multidisciplinaire team.

leg met de hoofdverpleegkundige, die de draagkracht van haar verpleegkundigen bewaakt. De wekelijkse intervisie onder supervisie van de psycholoog kan ook een belangrijke bijdrage leveren.

Graag wil ik afsluiten met een ingekorte tekst van Dominee Suurmond die -naar mijn aanvoelen- de filosofie bij deze verpleegkundige opdracht illustreert:

BESLUIT Gecontroleerde sedatie wordt aangewend in zéér uitzonderlijke situaties. Ze verruimt de mogelijkheden tot “comfort” voor die zeldzame palliatieve en terminale patiënten met een refractair symptoom. Gecontroleerde sedatie is een multidisciplinaire beslissing waarbij de patiënt en zijn naasten vanzelfsprekend belangrijke gesprekspartners zijn.

“Misschien is dat wel het allermoeilijkste in ontmoetingen met lijdende en stervende mensen: erbij blijven. Niet weglopen, maar blijven. Machteloos wellicht, maar blijven! Hoogstens kunnen luisteren, soms zonder een touw te kunnen vastknopen aan wat je hoort omdat de ander in verwarring is, mààr blijven. Soms niets horen dan een schreeuw, misschien een vloek, en dan geen aandrang hebben tot vermaan, maar blijven en luisteren. Soms luisteren naar alleen maar wanhopige stilte, terwijl je als moderne mens dààr het meest bang voor bent, voor stilte… en toch blijven, niets, helemaal niets meer kunnen dan blijven, zelfs als je weggejaagd wordt, op bereikbare afstand beschikbaar blijven. Zodat wie lijdt, nooit helemààl alleen is…”

De richtlijnen voor de praktische uitvoering ervan worden toegelicht en beide vormen (intermittente en continue sedatie) worden in een overzicht weergegeven. Een interval tussen het bereiken van consensus van gecontroleerde sedatie en de eigenlijke start van de procedure is zinvol voor de patiënt, naasten én de hulpverlener, waarbij een afscheidsritueel wenselijk is. Tijdens de hele procedure staat de verpleegkundige in voor een goede en frequente mondzorg, een juiste continue observatie en herevaluatie van de refractaire symptomen (‘in dialoog met de behandelende arts’) zodat ze de medicatie zorgvuldig en op maat van de patiënt kan toedienen. Ze heeft bovendien een belangrijke taak in de ondersteuning

NOTEN 1. Menten, J., Gecontroleerde sedatie bij een terminale patiënt met refractaire symptomen in het aanschijn van de dood, Ethische Perspectieven, 2000, 43-50. 2. Menten, J., Gecontroleerde sedatie: een therapeutische mogelijkheid voor refractaire symptomen bij de terminale palliatieve patiënt?, niet gepubliceerd, 1-14.

LITERATUUR De Hennezel M., De intieme dood, Becht, 1996. Fainsinger R.L., e.a., A multicentre international study of sedation for uncontrolled symptoms in terminally ill patients, Palliative Medicine, 2000, 14 257-265. Gastmans C., Dierckx de Casterlé B., Verpleegkundige excellentie, Elsevier, 2000. Hendin H., De dood als verleider, Gottmer, 1996. Lauwaert G., Memento Mori, Nijgh & Van Ditmar / Dedalus, 1996. Leloup J.Y., De Hennezel M., De kunst van het sterven, Becht, 1998. Verhagen E.H., Eliel M.R., De Graeff A., Teunissen S.C.C.M., Sedatie in de laatste levensfase, Ned. Tijdschrift Geneeskunde, 1999, 26012603.

14

15

16

17

Reklame Roche

18

TIJDSKOST EVALUATIE VAN EXAC TRACTM VOOR PATIËNT POSITIONERING BIJ RADIOTHERAPIE VAN PROSTAAT KANKER P. De Roover, P. Bijdekerke, M. De Beukeleer, D. Verellen, G. Soete, G. Storme, Oncologisch Centrum, Radiotherapie, Akademisch Ziekenhuis, A.Z.-V.U.B., Jette Dit abstract won de Glaxo-Wellcome posterprijs op het zeventiende jaarcongres, UIA Antwerpen. DOEL

RESULTATEN EN DISCUSSIE

In Maart 2000, werd NOVALIS beam shaped radiosurgery (Brain Lab, Heimstetten, D), hoog precisie apparatuur, geïnstalleerd in het A.Z.V.U.B. Een tijdskost analyse werd ondernomen, om een geautomatiseerd systeem voor positionering van patiënten met prostaatcarcinoom te evalueren.

Radiotherapie werd toegediend in 35 fracties, hetgeen neerkomt op een totaal van 315 fracties voor negen patiënten. Voor analyse waren er 295 observaties beschikbaar. Het ontbreken van 20 observaties wordt verklaard door technische en logistieke problemen gedurende de opstartperiode. De tijden werden afzonderlijk geanalyseerd voor de fracties 1-17 en voor de fracties 18-35, om rekening te houden met trainingseffecten. Bij T1 (fractie 1-17): gemiddelde van 139 s (min:60-max 337 s). (fractie 18-35): gemiddelde van 128 s (min 54-max 366 s). Bij T2 (fractie 1-17): gemiddelde van 94 s (min 0- max 919 s). (fractie 18-38): gemiddelde van 78 s (min 16-max 484 s). Bij T3 (fractie 1-10): gemiddelde van 259 s (min 119-max 518 s). Bij T4 (fractie 1-17): gemiddelde van 200 s (min 55-max 485 s). (fractie 18-35) : gemiddelde van 171 s (min 57- max 353 s). Bij T5 (fractie 1-17): gemiddelde van 537 s (min 266-max 1580 s). (fractie 18-35): gemiddelde van 463 s (min 310-max 976 s).

PATIËNTEN, MATERIAAL, METHODEN De positionering van negen patiënten met adenocarcinomen van de prostaat werd geëvalueerd. De initiële positionering werd verricht door orthogonale lasers. Daarna werd de positionering verfijnd door het Exac Trac (E.T.) systeem. Het E.T. systeem is gebaseerd op infra-rood camera detectie van minstens vier bodymarkers die geplaatst worden op de meest immobiele delen van het lichaam (vooraf bepaalde gemerkte huid lokalisaties). De nauwkeurigheid van de positionering werd gecontroleerd door 2 orthogonale therapie foto’s. De behandeling werd uitgevoerd met behulp van een dynamische anterieure arc. De verschillende tijdsmetingen van de diverse stappen van de positionering werden opgemeten. T1: is de tijd vanaf de patiënt op tafel gaat liggen, het plakken van de bodymarkers en het positioneren op de lasers. T2: is de tijd dat E.T. nodig heeft om de markers te detecteren, de verschillen met de referentie positie te bepalen en de tafel positie aan te passen. T3: is de tijd nodig om twee therapie foto’s te nemen. T4: is de tijd om buiten de bunker te gaan, de bestralingsgegevens in te brengen en de bestraling uit te voeren . T5: is het geheel van T1+2+3+4+ het afhalen van de patiënt van de tafel.

Conclusie: het verfijnen van de patiënt set-up van E.T. verlengt de set-up tijd met 1-1,5 minuten. De echte waarde van E.T. hangt af van de toename in nauwkeurigheid van de patient set-up (in analyse). Indien E.T. leidt tot een reductie van het aantal portale filmen en / of set-up correcties zal de extra tijd gemakkelijk terug gewonnen worden.

19

Reklame Glaxo Welcome

20

Verenigingsnieuws 18DE JAARCONGRES VVRO

17NOVEMBER 2001, UZ GASTHUISBERG VOORMIDDAG Sessie 1

Sessie 2

Laparoscopische heelkunde in de oncologie

Haplo-identische transplantatie

Indikatie RT bij hersentumoren

STI 571 (nieuwe behandeling CML)

Koffie

Koffie

Small cell, non-small cell tumoren

TBI:

Radioablatie

- voorbereiding - plaats in de behandeling - VPK aspekten - nevenwerkingen

NAMIDDAG

Indicaties voor TPN

Sessie 3 Pijnstilling in de vorige eeuw en nu Burn-out

Sessie Thuiszorg

Koffie

Overzicht en kostprijs van materialen

Is er iets veranderd op gebied van terminaal lijden

Pijnpompen

Uitreiking prijzen + mededelingen

Rouw en rouwbeleving koffie Pijnstilling in de vorige eeuw en nu

✄

INSCHRIJFSTROOK 18DE JAARCONGRES VVRO Naam : ....................................................................................................................................................................... Lidnummer : .............................................................................................................................................................. Adres : ....................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Telefoonnummer : ..................................................................................................................................................... Ziekenhuis - dienst : .................................................................................................................................................. Keuzesessies :

❏

Voormiddag

❏

Namiddag

❏

Ik wens mij enkel in te schrijven voor de sessie thuisverpleging

Terugsturen naar secretariaat VVRO , Radiotherapie, Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel, tel 02/477 52 37 • fax 02/477 52 52 • [email protected]

21

ReklameJanssen Cilag

22

Werkgroep Kinderoncologie CURSUS KINDERONCOLOGIE 2001 Data - 2 oktober ’01 - 25 oktober ’01 - 6 november ’01 - 29 november ’01

Koningin Poalakinderziekenhuis te Antwerpen AZVUB te Jette RUG te Gent UZ Gasthuisberg te Leuven

Opzet Theoretisch overzicht met aansluitend workshops Voorstelling van het bezochte centra

NI EU NI W EU E W DA E TA PR IJ ZE N

Thema’s 1/ Palliatieve zorg : - Pijntherapie - Thuiszorg 2/ Verpleegtechnische activiteiten / Verpleegkundige inbreng in de kinderhemato-oncologie : - Poortkatheters, Hickmann-katheter - Externe drainage - Perfusiebeleid - Procedure’s - Rondetafel rond gebruiken en tradities 3/ Medische behandeling van een kind met kanker : - Chemotherapie, radiotherapie - Protocollen - Verpleegkundige aandachtspunten - Verpleegkundige ethiek 4/ Specialistische zorg in de kinderhemato-oncologie : - Beenmerg- en stamceltransplantaties - Isolatiemaatregelen - Preventieve en supportieve therapiëen - Voorstelling van de verschillende afdelingen Prijs - 4000, Bfr. Leden VVRO - 6000, Bfr. Niet-leden (inclusief koffie en cursuspakket) Bijkomende info UZ Gasthuisberg ; Kris Jennes 016/343340 Kon. Paola Kinderziek.; Eddy Fernandez 03/2802161 AZ VUB; Nicole Stijlemans 02/4776067 UZ Gent; Jo de Porre 09/2403195

[email protected] [email protected] [email protected] [email protected]

Inschrijven voor 18 mei ’01 door antwoordstrook op pag 39 terug te sturen naar het VVRO-secretatiaat AZ-VUB, Anne Maes, Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel, Fax. : 02/477.52.52, E-mail : [email protected]

23

BEROEPSBEKWAMING RADIOTHERAPIE Deze opleiding is een samenwerkingsverband tussen het Vervolmakingscentrum van het NVKVV en de VVRO. Doelgroep : Deze voortgezette opleiding ‘Radiotherapie’ heeft tot doel het verwerven van theoretische en praktische kennis opdat de radiotherapieverpleegkundige als lid van het multidisciplinair team in staat zou zijn om een voorgeschreven radiotherapeutische behandeling kritisch te beoordelen, te interpreteren, te plannen en uit te voeren, en daarvoor als beroepsbeoefenaar verantwoording te kunnen afleggen. De cursus omvat in totaal 240 lesuren en is gespreid over 2 academiejaren, teneinde de deelnemers de mogelijkheid te geven deze opleiding te combineren met hun beroep. Het einde van het 2e jaar wordt afgesloten met een werkopdracht. Dit concretiseert zich in een klinisch probleem dat individueel of in groep wordt uitgewerkt. Praktische stages van verschillende lengtes worden optioneel aangeboden. De cursist(e) dient bij voorkeur 1 jaar beroepservaring op de dienst radiotherapie te hebben. Specialisatiecursus Radiotherapie Programma 1ste jaar 2001 Basisfysica. Bestralingsapparatuur. Proces van dosisvoorschrift tot dosistoediening. Klinische dosimetrie. Stralingshygiëne. Management van de oncologische patiënt. - ontstaan en ontwikkeling van kanker - diagnose van kanker - verschillende behandelingsmodaliteiten Biologische basis van de radiotherapie. Programma 2de jaar 2001-2002 Brachytherapie : herhaling fysica - fysische aspecten - radiobiologie, indicatiegebieden en neveneffecten bij de curietherapie - Nieuwe ontwikkelingen : moleculaire biologie - klinische studies - speciale technieken - combinatiebehandeling van verschillende modaliteiten - iodium-therapie - organisatie van de RT-dienst - Oncologische pathologie : staging - diagnose en interpretatie van diagnostische beelden - hematologie - bot en weke delen tumoren en total body irridation - pediatrische oncologie en radiotherapie bij kinderen - radiotherapie bij goedaardige aandoeningen - late effecten van de kankerbehandeling en nut van follow-up - reconstructieve heelkunde binnen de oncologie - Kwaliteitscontrole : doelvolumeomschrijving - reproduceerbaarheid van behandeling - praktijk kwaliteitscontrole van toestellen - controle-volume bestraling - dosiscontrole in vivo - controle van de data - kwaliteitscontrole van de randapparatuur - Psycho-oncologie : psychosociale en psychiatrische aspecten - sociale voorzieningen en financiële tegemoetkomingen - Ethische en juridische aspecten Verpleegkundige casestudie - Klinische lessen. Data De cursus neemt een aanvang in najaar 2001. De data worden later meegedeeld. Prijs Leden NVKVV en VVRO betalen 20.500 Bef. Voor niet leden wordt een toeslag van 4.000 Bef aangerekend. In de prijs is koffie, lunch en teksten inbegrepen. Plaats NVKVV - Vergote Square 43 - 1030 Brussel - Tel. : 02/737.97.85 (dienst navorming). ANTWOORDSTROOK OP PAG. 25

24

✄

INSCHRIJFSTROOK CURSUS KINDERONCOLOGIE 2001 Terug te sturen of te faxen naar : secretariaat VVRO, AZ-VUB, afdeling radiotherapie, Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel, Fax : 02/477.52.52

Naam ........................................................................................................................................................................... Geboortedatum en plaats ............................................................................................................................................ Lidnummer ................................................................................................................................................................. Adres ........................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Ziekenhuis - dienst ..................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Functie ........................................................................................................................................................................ Full/Part time .............................................................................................................................................................. Aantal jaren werkzaam ............................................................................................................................................... Schrijft in voor cursus kinderoncologie 2001

Handtekening : ...............................

Datum : ...........................................

✄

INSCHRIJFSTROOK CURSUS BEROEPSBEKWAMING RADIOTHERAPIE Terug te sturen of te faxen naar : secretariaat VVRO, AZ-VUB, afdeling radiotherapie, Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel, Fax : 02/477.52.52 Naam en voornaam ..................................................................................................................................................... Privé adres .................................................................................................................................................................. Telefoon ...................................................................................................................................................................... Geboortedatum en -plaats ........................................................................................................................................... Ziekenhuis/Instelling/School ...................................................................................................................................... Adres ........................................................................................................................................................................... Telefoon ...................................................................................................................................................................... Functie ..............................................Afdeling ........................................................................................................... Studies in de verpleegkunde (diploma, brevet en/of andere) ...................................................................................... Deelname via :

❏ werkgever

❏ eigen initiatief

Lidnummer : ....................................

❏ Geen lid

Schrijft in voor cursus beroepsbekwaming radiotherapie 2001-2002

Handtekening : ...............................

25

Datum : ...........................................

ReklameSmith Beecham

26

Kline

Werkgroep Chemotherapie BIJSCHOLINGSNAMIDDAG VRIJDAG 8 JUNI 2001 14 U – 18 U AUDITORIUM KIEKENS AZ-VUB JETTE Thema’s 1. Febriele neutropenie bij kankerbehandeling: van hospitalisatie en IV therapie naar ambulante orale therapie. 2. Schimmelinfecties. 3. Palliatieve chemotherapie. Deelname Leden VVRO 350 BEF Niet Leden VVRO 550 BEF Betaling ter plaatse ; betalings-en inschrijvingsbewijs wordt onmiddellijk afgeleverd Graag voorafgaande inschrijving (beperkt aantal plaatsen)

✄

INSCHRIJFSTROOK CURSUS BIJSCHOLINGSNAMIDDAG CHEMOTHERAPIE VRIJDAG 8 JUNI 2001 Terug te sturen of te faxen naar : secretariaat VVRO, AZ-VUB, afdeling radiotherapie, Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel, fax 02/477 52 52 Naam en voornaam ..................................................................................................................................................... Privé adres .................................................................................................................................................................. Telefoon ...................................................................................................................................................................... Geboortedatum en -plaats ........................................................................................................................................... Ziekenhuis/Instelling/School ...................................................................................................................................... Adres ........................................................................................................................................................................... Telefoon ...................................................................................................................................................................... Functie ..............................................Afdeling ........................................................................................................... Schrijft in voor Bijscholingsnamiddag Chemotherapie

Handtekening : ...............................

27

Datum : ...........................................

Reklame Amgen

28

STUDIE LONG DE VOORDELEN VAN HET GEBRUIK VAN EEN ELD 96 POSIDYNE IV-FILTER BIJ HEMATOONCOLOGISCHE PATIËNTEN L. Van Asch, A. Van Mechelen, J. Daniels, E. De Beer, G. Pelgrims, P. Zachée, Algemeen Centrum Ziekenhuis Antwerpen, Campus Stuivenberg Dit abstract won de Amgen Posterprijs op het zeventiende jaarcongres, UIA Antwerpen. DOEL

RESULTATEN

Studies wijzen uit dat het risico op flebitis met 30% kan stijgen bij simultane intraveneuze toediening van meerdere geneesmiddelen. Door het vermijden van incompatibiliteit, vermijdt men micro-emboliën t.g.v. gekristalliseerd agens, die aanleiding kunnen geven tot o.a. flebitis en krijgt de patiënt de juiste concentratie van het actieve middel. Hierbij werd gebruik gemaakt van een Pall Posidyne ELD 96h filter met een Posidyne membraan met een pore-size van 0,2 µm. Als tweede doel beogen we een verkorting van de opnameduur en een beredeneerd toedienen van IV-medicatie door het opsporen van incompatibiliteit.

Bij alle patiënten in de filter-groep konden de katheters gedurende 96 uur ter plaatse blijven, dit zonder enige vorm van externe symptomen van flebitis (pijnlijke insteekplaats, zwelling, verharding). Dit is ook de vooropgestelde maximum verbijfsduur van de filter. In de groep zonder filter was de gemiddelde verblijfsduur 60 uur, met een minimum van 12 uur en een maximum van 96 uur. In de groep met filter bedraagt de tijdswinst gemiddeld 36 uur met een minimum van 12 uur en een maximum van 84 uur. Er werden geen nieuwe vormen van medicatie-incompatibiliteit ontdekt.

METHODE

Er werd een significante verbetering van de verblijfsduur van de katheter door het gebruik van de Pall Posidyne ELD96h filter vastgesteld. Vooral de patiënt, maar ook de verpleegkundige doen hier voordeel bij. Vanuit het standpunt van de patiënt kunnen we concluderen dat het gebruik van een Posidyne IV filter comfortverhogend werkt, dat we medicatie correcter toedienen en we kostenbesparend werken. Vanuit het standpunt van de verpleging kunnen we concluderen dat deze techniek zeker tijdbesparend werkt en ons tevens doet nadenken over toediening van multi-pharmaca. Vanuit het standpunt van de arts: het vaststellen van mogelijks onverwachte medicatie – incompatabiliteit en het respecteren van een tijdsschema.

CONCLUSIE

30 willekeurige hemato-oncologische patiënten met leeftijd tussen de 45 en 70 jaar werden in de test opgenomen. Alle hadden ze een perifere katheter ch. 19. Om de canule te fixeren werd Tegaderm-IV® gebruikt. De katheters werden geplaatst op de voorarm, zodat irritatie t.g.v. beweging van de katheter zo veel mogelijk werd vermeden. De toe te dienen IV-medicatie werd eerst onderzocht op gekende incompatibiliteit, dit om kostenbesparend te werken. Alle patiënten kregen hydratatievloeistoffen in combinatie met antibiotica en of cytostatica. Patiënten waren eigen controlegroep. Gedurende een eerste periode zonder filter werd de tijd genoteerd tot het ontwikkelen van flebitis. Tijdens de periode met filter werd eveneens de tijd (tot 96 uur na plaatsen van de catheter) genoteerd tot ontwikkelen van flebitis. Beide perioden werden met elkaar vergeleken.

29

Reklame Asta Medica

30

EEN WERKINSTRUMENT VOOR HET BEGELEIDEN VAN NIEUWE WERKNEMERS OP EEN RADIOTHERAPIE AFDELING. S. D’haese, Licentiaat ziekenhuiswetenschappen, Radiotherapie, AZ-VUB, Jette DE SITUATIE IN VLAANDEREN In België wordt het werk op een radiotherapieafdeling uitgevoerd door verpleegkundigen die geen specifieke opleiding over radiotherapeutische technieken hebben genoten. Daarom bezitten nieuwe verpleegkundigen die op een radiotherapieafdeling worden tewerkgesteld onvoldoende kennis en vaardigheden om te voldoen aan de hoge professionele en kwalitatieve eisen. Om deze hiaten in de opleiding op te vullen, wordt onder de impuls van de beroepsorganisaties NVKVV en VVRO een 2-jarige beroepsbekwaming radiotherapie georganiseerd. Dit betekent echter een

ONTWIKKELING EN KORTE INHOUD VAN HET WERKINSTRUMENT

INLEIDING Begeleiden van nieuwe werknemers is een vanzelfsprekende zaak geworden in alle domeinen van de gezondheidszorg. Aan wie werkt in de gezondheidszorg, en meer specifiek op een radiotherapieafdeling, worden hoge professionele eisen gesteld. De laatste jaren zijn de eisen die men stelt steeds hoger geworden zowel wat betreft de inhoud van het werk als de werkomstandigheden. De voortdurende technologische veranderingen en het nijpend personeelsgebrek zijn slechts twee voorbeelden. Omdat deze eisen ook gesteld worden aan nieuwe werknemers is de begeleiding en

Vier expertverpleegkundigen van verschillende radiotherapieafdelingen uit Vlaanderen werkten dit project uit. Na de verkenning en het bediscussiëren van het probleem werd beslist om het werk in twee delen op te splitsen. Het eerste deel bevat een aantal richtlijnen die kunnen gehanteerd worden om de begeleiding zo optimaal mogelijk te laten verlopen. Deze richtlijnen zijn algemeen geformuleerd en dienen te worden toegepast binnen de specifieke organisatie van

opleiding een belangrijke verantwoordelijk-

de afdeling. De toepassing ervan zal in grote mate afhangen van het deze verantwoordelijkheid doorgaans terecht belang dat men stelt in een goede investering in tijd en geld voor de op de schouders van de verpleegkundigen en begeleiding. Immers zal een bijkoafdelingen waardoor het meestal dit is geen geringe belasting voor hen. mende investering in tijd en personiet de nieuwe werknemers zijn die neel nodig zijn. Ook zal de organide kans krijgen deze opleiding te satie binnen de afdeling moeten volgen. worden aangepast gedurende de inlooptijd van de nieuwe Begeleiding van nieuwe werknemers is een vanzelfsprekende zaak geworden; niemand moet nog overtuigd worden van werknemer. heid voor de afdelingen. In de praktijk komt

Tijdens een aantal vergaderingen werden belangrijke aspecten van de begeleiding geïdentificeerd. Het belang van een zorgvuldige planning en coördinatie werd uitgewerkt. Verder werd benadrukt dat de kwaliteit van de begeleiding afhangt van een grondige selectie van de begeleider. Hij/Zij moet zich bewust zijn van de sleutelrol die hij speelt en moet een aantal fundamentele eigenschappen bezitten. De begeleiding dient systematisch en procesmatig te gebeuren. Het systematiseren bevordert de ordening en samenhang van de begeleiding. Procesmatig handelen betekent stap voor stap werken, de situatie telkens opnieuw inschatten en de leerdoelen hieraan aanpassen. Het verloop van de introductiefase wordt grondig beschreven. Hierop volgt de leer/ werkfase die de eigenlijke begeleiding en het aanleren van de beroepsvaardigheden omvat. Een aantal belangrijke gedragsactiviteiten van de begeleider werden uitgewerkt.

de noodzaak ervan. Rekening houdend met de hiaten in de opleiding voor radiotherapieverpleegkundigen kan gesteld worden dat het belang en de noodzaak van een kwalitatieve begeleiding nog verhoogd. Een overzichtelijk schema met concrete doelstellingen en regelmatige functionerings- en evaluatiegesprekken is hierin fundamenteel. De opleidingsen begeleidingsschema’s die voorhanden zijn, zijn echter niet toepasbaar zijn op een gespecialiseerde afdeling zoals radiotherapie. In de werkgroep radiotherapie van de VVRO zijn stappen ondernomen om de kwaliteit van de begeleiding van nieuwe werknemers te verhogen. Dit resulteerde in de ontwikkeling van een werkinstrument dat toegespitst is op de specifieke situatie op een radiotherapieafdeling. Hieronder vindt men terug hoe dit werk tot stand is gekomen en een korte beschrijving van de inhoud.

31

Tot slot wordt er uitvoerig aandacht besteed aan het beoordelingsproces en de systematische evaluatie. Het tweede deel van het werk is bruikbaar in de leer/werkfase. Het omvat een inventaris van handelingen, vaardigheden en theoretische kennis die de nieuwe werknemer zich na een bepaalde periode eigen moet maken. Het is bedoeld als een richting gevend werkinstrument voor de begeleider en de en de nieuwe werknemer. Het wordt gebruikt als een checklist waarbij men kan doorlopen wat nog moet uitgelegd en bijgebracht moet worden. Het is bovendien een concretisering van de leerdoelen die men aan de werknemer stelt. De verschillende aspecten van het radiotherapeutisch proces (lokalisatie/simulatie, computerplanning, moulage, bestralingstoestel, inwendige bestraling) en de algemene verpleegtechnische vaardigheden worden belicht.

Hoewel dit oorspronkelijk niet de opzet was, kan dit werk ook gebruikt worden voor de begeleiding van studenten, al dan niet mits aanpassing van een aantal elementen.

Dit werk kwam tot stand in de werkgroep radiotherapie van de Vlaamse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologieverpleegkundigen (VVRO). Werkten mee: Trees Bate (UZ Gent), Anthony Boone (AZ Sint-Lucas Gent), Claes Stefan (Virga Jesse Ziekenhuis Hasselt), Sven D’haese (AZ-VUBrussel). Het volledige werkinstrument kan verkregen worden door contact te nemen met Sven D’haese, tel: 02/477 60 41, email: [email protected] of op de VVRO-website (www.vvro.be).

32

DE BEGELEIDING VAN HET LEERPROCES VAN STUDENTEN VERPLEEGKUNDE OP EEN PALLIATIEVE ZORG EENHEID J. Bos, praktijklector, KaHo St. Lieven, Campus HIMM, St. Niklaas

De eerste studenten van de huidige KaHo-St. Lieven, campus HIMM, kregen in het academiejaar 1994 gelegenheid een vier weken durende stage te lopen op de PZE (Palliatieve Zorg Eenheid) Minnewater in Brugge…. Van bij de aanvang bleek het om een ervaring te gaan die studenten veel leermomenten bood, die hen diep raakte in hun menszijn en hen deed groeien als persoon binnen en buiten hun verpleegkundige opleiding. In de jaren die volgden breidde het aantal stageplaatsen zich uit: PZE Antwerpen, PZE Aalst, PT (Palliatief Team) St.-Niklaas en Beveren, PZE Temse, PZE Mechelen… afhankelijk van het aantal studenten en hun mogelijkheden zich te verplaatsen of ter plaatse te verblijven. Elk jaar blijft een aantal studenten de mogelijkheid vragen om kennis te maken met een afdeling waar de terminale patiënt centraal staat en waar de verpleegkundige volgens een integrale mensvisie palliatieve zorg verleent. Tot nog toe geniet ik de mogelijkheid praktijklector te zijn op bovengenoemde eenheden. Telkens opnieuw ervaar ik het als boeiend het intense leerproces van de student op de eenheid van dichtbij te mogen meemaken.

INLEIDING In dit artikel is het mijn bedoeling enkele belangrijke aspecten in het begeleiden van het leerproces van de student op een PZE kort toe te lichten. Aan bod komen: - een stage op een PZE in de basisopleiding verpleegkunde; - de doelstellingen van de stage; - de begeleiding van het leerproces van de student; - wat studenten belangrijk vinden in de werkbegeleiding op de afdeling; - het aanbieden van reflectiegesprekken; - wat studenten leren op de eenheid, wat zij meedragen… Een theoretisch kader omtrent het leerproces en de leerbegeleiding zal waar mogelijk aangevuld worden met ervaringen van studenten. Zij verwoorden wat zij specifiek wensen te leren, wat zij als zinvol ervaren, wat zij meedragen van deze stage.

kunde, op het einde van het academiejaar, via een gemotiveerd schrijven een aanvraag indienen om stage te doen op een PZE in het 3° jaar verpleegkunde. Het gaat hier om een bewuste keuze. Een studente verwoordt haar motivatie als volgt:

EEN STAGE OP EEN PZE IN DE BASISOPLEIDING VERPLEEGKUNDE In de begeleiding van studenten word ik vaak geconfronteerd met hun moeilijkheid een verpleegkundige relatie op te bouwen met mensen die ongeneeslijk ziek zijn, al dan niet in de terminale levensfase. Meerdere studenten geven ook aan hierin te willen bijleren.

“…Op stage werd ik regelmatig geconfronteerd met zieke mensen, lijden, sterven en met de dood. Telkens raakten deze situaties mij en werd ik hierdoor aangetrokken om het mysterie dat zich achter de dood bevindt uit te zoeken. Tijdens mijn vakantiejob heb ik zelf gewaakt bij een stervende dame. Dit gevoel zal ik nooit meer vergeten. Ik zou graag een stage willen doen op een palliatieve eenheid om te leren hoe je stervende mensen kunt begeleiden naar een vredig levenseinde zonder pijn…”

Naast een theoretische en klinische opleiding hieromtrent kunnen praktijkervaringen tijdens een stage een belangrijke bijdrage leveren aan het leerproces van de student. Men spreekt hier van ervaringsleren. Studenten die dit wensen, kunnen in het 2° jaar verpleeg-

33

Verpleegkundigen op de PZE worden bijgeschoold en getraind in het begeleiden van patiënten in ‘leven ten einde toe’ én in het ondersteunen van familieleden bij hun verwerkingsproces. Ook bekwamen zij zich voortdurend in het samenwerken met elkaar, een voorwaarde om deze intense begeleiding te kunnen bieden. De attituden en vaardigheden die zij integreren in hun dagelijks werk laten onze studenten toe te ervaren hoe theoretische kennisinhouden omtrent integrale zorg kunnen vertaald worden in de praktijk en geven hen de gelegenheid hierin te leren.

betekenen voor terminale patiënten wordt door de ene student als volgt geconcretiseerd: - ik wil uitzoeken waar, hoe en wanneer ik als verpleegkundige lichamelijke nabijheid kan aanbieden aan de patiënt; - ik wil nagaan wat deze manier van contactname betekent voor de patiënt en mezelf. Een andere student verduidelijkt dezelfde doelstelling als volgt: - ik wil warmte en de betrokkenheid uitdrukken naar patiënten toe; - ik wil feedback vragen aan de stagementor omtrent de mate waarin ik warmte en betrokkenheid uitdruk naar de patiënt toe.

DE DOELSTELLINGEN VAN DE STAGE In de KaHo St. Lieven, Campus HIMM, wordt in de opleiding een holistische mensvisie gehanteerd. De verpleegkundige zorg aan de patiënt wordt gekaderd in de somatische, psychische, sociale en spirituele aspecten van menszijn. Het bieden van deze totaalzorg wordt met behulp van een verpleegmodel omschreven, zodat verpleegkundige diagnosen en interventies, alsook de te bereiken verpleegdoelen duidelijk worden.

Ik wil graag luisterend aanwezig zijn wanneer patiënten het emotioneel moeilijk hebben, wordt door een student in een concrete situatie gespecifieerd als: - ik wil leren luisteren naar de patiënt die contact afweert; - ik wil eigen gevoelens van machteloosheid leren hanteren in deze situatie. DE BEGELEIDING VAN HET LEERPROCES VAN DE STUDENT

Vanuit dit opleidingsconcept worden algemene doelstellingen voorgelegd aan elke student. Zij richten de student op het verlenen van een verpleegtechnische zorg die een zo optimaal mogelijk lichamelijk comfort aan de patiënt waarborgt, op het aanbieden van een verpleegkundige vertrouwensrelatie waarbinnen begeleiding van de patiënt en/of zijn familie mogelijk wordt, op het waarmaken van een ethisch verantwoorde zorgrelatie.

In ons opleidingsinstituut voorziet het huidige stageconcept volgens het leerbegeleidingsmodel dat de student verantwoordelijkheid neemt voor het eigen leerproces. De stagementor (of stageleider van de afdeling) en de praktijklector (een docent van de opleiding) zijn verantwoordelijk voor het begeleiden van dit leerproces. In de begeleiding van studenten krijgen de stagementor en de praktijklector meer en meer een specifieke rol, niet als tegenpolen of los van elkaar, doch als belangrijke aanvulling van elkaar.

Naast deze algemene doelstellingen brengt elke student ook persoonlijke doelstellingen aan. Deze houden verband met het persoonlijk functioneren van de student binnen zijn verpleegkundige opleiding en met de specificiteit van de afdeling.

De stagementor geeft een belangrijke meerwaarde aan het leerproces door samen te werken met studenten en door te functioneren als expert. Door feedback te geven op gedrag van studenten verduidelijkt hij de positie en de mogelijkheden van de student. Theorie en praktijk kunnen geïntegreerd worden. De bijdrage van de praktijklector in het leerproces richt zich vooral op het leren leren van de student: door o.a. het aanbo-

De doelstellingen worden gedurende de stage steeds meer concreet gemaakt aan de hand van de stage-ervaringen van de student. Enkele voorbeelden hieromtrent: Ik wil een zicht krijgen op pijntherapie wordt nauwkeuriger omschreven als: - ik wil een inzicht krijgen in het begrip ‘total pain’; - ik wil de mogelijkheden in het bestrijden van pijn leren kennen; - ik wil me oefenen in het bieden van verpleegkundige zorg aan de patiënt met pijn.

ren van denkprocessen, het ontwikkelen van kritische zin, het methodisch aanwenden van stappen in de probleemoplossing. De klemtoon komt te liggen op het reflecteren op situaties, de geleerde principes bevragen, het afwegen van prioriteiten… op kennis transfereren en bruikbaar helpen maken voor andere situaties.

Ik wil nagaan wat ik als verpleegkundige en als persoon kan

34

Om de verantwoordelijkheid en de zelfwerkzaamheid van de student in zijn leerproces te stimuleren is het belangrijk te vertrekken vanuit gelijkwaardigheid in de relatie tussen de student, stagementor en praktijklector. Ieder van hen heeft een belangrijke inbreng tijdens de verschillende fasen van het leerproces. Fase 1, de beginfase bestaat uit een voorbespreking in de onderwijsinstelling en een introductie op stage. In een kennismakingsgesprek op onze Campus HIMM gebeurt de voorbereiding van de student. Er wordt aandacht gegeven aan de motieven van de student, zijn ervaringen met terminaal ziek zijn en sterven. Belangrijk is dat hier ruimte gecreëerd wordt voor de gevoelens en de beleving van de student. Noodzakelijke informatie om de stage te kunnen aanvangen wordt besproken. De vooropgestelde doelstellingen in het logboek van de student worden doorgenomen, waar nodig bevraagd, verduidelijkt, aangevuld. In de introductiefase verzorgt de stagementor de opvang van de student op de afdeling. Hij geeft ruime informatie over de visie en de werking van de afdeling. In de eerste stageweek wordt in een introductiegesprek tussen student, stagementor en praktijklector aandacht gegeven aan de eerste ervaringen van de student en zijn belevingen hieromtrent. De individuele doelstellingen van de student kunnen aan de hand van deze ervaringen zo concreet mogelijk gemaakt worden. Tevens worden de verwachtingen van de stagementor en de praktijklector besproken. In fase 2, de leerfase, heeft een begeleidingsgesprek plaats. De student bereidt het gesprek schriftelijk voor in zijn logboek, en dit vanuit de vooropgestelde doelstellingen en zijn ervaringen hieromtrent gedurende de stage. De stagementor en praktijklector beluisteren en bespreken gevoelens, beleving en inzichten van de student, overleggen omtrent zijn verworvenheden, moeilijkheden, nieuwe doelstellingen, leerpunten e.d. In het kader van de stageopdracht bespreken student en praktijklector de verpleegkundige zorgverlening aan een palliatieve patiënt met behulp van een verpleegmodel. Welke verpleegdiagnosen worden gesteld? Welke interventies bereiken al dan niet hun doel…? Fase 3, de afrondingsfase omvat de eindevaluatie, procesevaluatie en een nabespreking. In het eindevaluatiegesprek, de laatste stageweek, brengt de student een schriftelijke voorbereiding van zelfevaluatie in bespreking met de stagementor en de praktijklector.

De stagementor brengt vanuit het team verpleegkundigen de evaluatiegegevens en verwoordt de evolutie in het leerproces van de student. De praktijklector bewaakt de evaluatiecriteria en coördineert het gesprek. Tot slot verzorgt de praktijklector de procesevaluatie en een nabespreking met de student in ons opleidingsinstituut. WAT STUDENTEN BELANGRIJK VINDEN IN DE WERKBEGELEIDING OP DE AFDELING Studenten geven aan veel te leren van het positief ‘leermodel’ van de stagementor en het verpleegkundig team. We kwamen in de kamer van een patiënte met veel hoofdpijn. De dochter was aanwezig en vroeg aan de verpleegkundige wat ze voor haar moeder kon doen. Ze voelde zich zo machteloos… De verpleegkundige vroeg me te gaan zitten. Zij gaf me een hoofdmassage en vertelde daarbij wat ze juist deed. Ze vroeg de dochter of zij hetzelfde kon doen bij haar moeder. En het werkte… Het was zo’n rustig en deugddoend gebeuren, een moment van intens contact tussen alle aanwezige mensen. We gingen de kamer binnen van een patiënte bij wie de pijnbestrijding op punt gezet werd. De patiënte was een stil iemand, zocht weinig contact met verpleegkundigen… De verpleegkundige vroeg hoe de nacht geweest was, of ze pijn voelde. De patiënte ontkende. Toen zei de verpleegkundige: “Je voelt nu geen lichamelijke pijn… Maar hoe voelt het in je hart? Is er daar soms pijn?”. De patiënte begon te wenen, ze kon vertellen over haar angsten en zorgen. Ik stond versteld dat je met zo’n eenvoudige woorden zoveel kan doen… Studenten hechten veel belang aan de luisterbereidheid van de stagementor en het verpleegkundig team. Omgaan met mensen die afscheid nemen van het leven kan bij hen veel verwarrende en machteloze gevoelens oproepen. Hieraan uitdrukking mogen geven benoemen zij als een voorwaarde om te kunnen leren. De patiënte voelt aan dat haar toestand verslecht, zij heeft het erg moeilijk… Toen we op de kamer gingen om voor haar te zorgen werd ze kwaad en stuurde ons weg. Ik stond sprakeloos. Toen we uit de kamer waren was ik blij dat de verpleegkundige me vroeg hoe dit voor me was… Studenten ervaren het belang van teamvorming en multidisciplinaire samenwerking. Zij merken dat verpleegkundigen en andere hulpverleners zich door elkaar gedragen weten en dat van hieruit een goede patiëntenzorg kan geboden worden.

35

Een patiënte wil niet meer verder leven. Zij vraagt een einde te maken aan een leven dat voor haar geen leven meer is. Zij ervaart enkel nog een ondraaglijke moeheid, pijn… Er is de steeds verdere aftakeling… De verpleegkundigen spreken hieromtrent eigen gevoelens en gedachten uit. Zij zoeken uit, in overleg met elkaar en met andere hulpverleners, wat zij verder kunnen bieden aan deze vrouw.

- Wat betreft de kwaliteitsbeleving van het gebeuren geeft de student aan wat hij wilde bereiken in deze situatie, waarom hij reageerde op deze manier, wat de gevolgen daarvan waren voor de patiënt, voor anderen, voor hemzelf. Tevens tracht hij te verwoorden hoe de ander zich voelde en hoe hij dat denkt te weten. - In verband met de persoonlijke gevoelens benoemt de student zijn beleving van deze situatie. Hij gaat ook na welke innerlijke factoren een invloed hadden op zijn handelen. - De student zoekt uit volgens welke waarden hij handelde. Indien belangrijk benoemt hij welke factoren maakten dat hij anders handelde dan hij wilde. - Met betrekking tot kennisinhouden geeft hij aan van welke kennis hij gebruik maakte in deze situatie.

HET AANBIEDEN VAN REFLECTIEGESPREKKEN In het begeleiden van de student op een PZE wordt door de praktijklector tevens ruimte gemaakt voor het reflecteren op (een) concrete werkervaring(en) binnen zijn verpleegkundige zorgverlening, en dit in de verschillende fasen van zijn leerproces.

Praktijklector en student gaan na hoe je op een aanvullende of andere manier met deze situatie kan omgaan. Zij inventariseren en bespreken alternatieve mogelijkheden, rekening houdend met de gevolgen hiervan voor de patiënt, voor anderen en voor de student. De student kiest welke mogelijkheid best aansluit bij zijn eigenheid, bij zijn capaciteiten. Tot slot reflecteert de student op zijn leerervaring. Hij verwoordt wat hij nu geleerd heeft en waardoor, hoe hij zich nu voelt bij deze leerervaring, of het geleerde ook in de toekomst bruikbaar kan zijn in gelijkaardige situaties, hoe deze ervaring zijn kennis heeft beïnvloed…

Het reflectiegesprek Inhoudelijk heeft reflectie te maken met het leren nadenken over zichzelf en over het eigen handelen. Belangrijk hierin zijn: - het leren (h)erkennen en hanteren van eigen gevoelens in relatie tot de ander, binnen een gegeven werksituatie, zodat het zelfinzicht wordt vergroot; - de bewustwording van de eigen waarden en normen en hoe die zich verhouden tot de beïnvloeding vanuit de werkomgeving; - het verwerven van meer inzicht in de eigen beroepshouding om deze verder te kunnen ontwikkelen.

Tijdens het volgend reflectiegesprek vraagt de praktijklector na wat de student verder heeft kunnen doen met het geleerde in de praktijk.

Reflectie omvat ook het nadenken over het verder handelen, het zoeken naar alternatieve mogelijkheden in het functioneren als student-verpleegkundige. Het reflectiegesprek beoogt de kwaliteit van het functioneren van de student als persoon te optimaliseren. Het heeft tot doel de student te begeleiden in het bewust en doelgericht hanteren van interactiesituaties binnen zijn opdracht als studentverpleegkundige, en dit specifiek in relatie met de te verzorgen patiënt en met de teamleden. Op de PZE betekent dit als verpleegkundige zorg verlenen aan mensen met ernstig lijden en in een terminale levensfase. Het leren omgaan met diepmenselijke betrokkenheid, het leren bieden van nabijheid, tederheid en menselijke warmte vormen hier een uitdaging voor de student. Kort samengevat omvat het reflectiegesprek in de praktijk het methodisch werken met een persoonlijke inbreng van de student én het reflecteren op zijn leerervaring hieromtrent. De student beschrijft een concreet probleem in de praktijksituatie en geeft aan wat hij wil leren. De praktijklector en de student bespreken en analyseren de ervaring:

Een belangrijke taak van de praktijklector in dit gebeuren is het scheppen van een veilige leeromgeving zodat het ontwikkelingsproces van de student én aangemoedigd én ondersteund wordt. Een absolute voorwaarde hiertoe is een respectvol en warm contact, waarbinnen zowel oprechte feedback als erkenning van de beleving van de student een voorname plaats hebben. Een praktijkvoorbeeld Als persoonlijke inbreng beschrijft een studente in haar stage opdracht een ervaring met Magda, een terminale patiënte. Ten gevolge van een hersentumor wordt zij geconfronteerd met uitvalsverschijnselen in de linker lichaamshelft. Niet meer alleen kunnen gaan is weer een aanwijzing dat haar toestand duidelijk achteruitgaat. De student schrijft: “Magda is op de hoogte van haar toe-

36

stand, zij kent de prognose. Ze heeft haar eigen begrafenis voorbereid. Ze wist dat het steeds slechter zou gaan. En toch… Waar alleen stappen niet meer haalbaar is wil zij toch bewijzen aan haar arts dat haar dat nog lukt… Tevergeefs echter… - Magda: Neen, alleen wandelen dat gaat niet meer, dat weet ik. Maar wat kan ik doen opdat het beter wordt? - Arts: Jij kan er niets aan doen, Magda! Het enige wat we kunnen doen is de kinesist langs laten komen zodat je in beweging kan blijven. - Magda: OK, dat is goed. - Magda (richt zich nu tot mij): Kom, we gaan terug naar mijn kamer. - Student: (Ik voelde aan dat Magda weer eens met haar neus op de feiten werd gedrukt.) Magda, gaat het? - Magda: Ik zit een beetje in de put! - Student: (Ik wist niet meer wat ik zeggen moest. Het werd stil! Het bleef stil! Ik zag haar denken en gaf haar de tijd om eens alles op een rijtje te zetten.) - Magda: Het zijn toch allemaal tekens dat het slechter met me gaat, is het niet? - Student: (Ze keek me recht in de ogen, ze wou een eerlijk antwoord.) Ik knikte onzeker maar toch ja. - Magda: Toch moet ik blij zijn dat ik er mag zijn zoals ik nu ben. Ik ben blij dat jullie er zijn om mij te helpen.” De student vernoemt nog dat Magda altijd mag bellen als ze ergens mee zit, dat de verpleegkundigen steeds klaar staan voor haar. Ze verlaat de kamer. Magda bedankt haar.

- Twijfel omtrent het al dan niet ‘eerlijk moeten zijn’: kies ik voor een bevestiging van de realiteit dat het slechter gaat met de patiënt of kies ik voor het geven van hoop? Ik wil Magda beschermen tegen het verlies van haar eigen troost, maar kan (ik) dat wel? - Invulling van de begrippen: - helpen: wat betekent helpen in deze situatie? Wat is op deze moment zinvol voor de patiënt? - hoop: wat versta ik onder hoop geven? Wat betekent hoop voor de patiënt? - stilte: wat kan stilte betekenen voor mezelf? Voor de patiënt? Wat kan ik uitdrukken op deze manier? Volgende aanvullende en/of alternatieve gedragsmogelijkheden worden besproken en weerhouden: • De patiënt begeleiden in haar verwerkingsproces: - nagaan of stilte toelaten ook kan betekenen aanwezig zijn en Magda de ruimte geven om onder woorden te brengen wat in haar omgaat. - helpen van de patiënt is op deze moment haar ondersteu nen door te luisteren naar de gevoelens die in haar leven en haar hierin te erkennen. • Jezelf ruimte geven: - leren respecteren van de eigen mogelijkheden en grenzen: jezelf toelaten te mogen leren in moeilijke situaties, weten dat je het nog niet allemaal moet kunnen, dat je hulp mag vragen. - steun vragen aan verpleegkundigen, met hen praten over eigen gevoelens en de eigen waardenbeleving omtrent ‘in waarheid omgaan’ met terminale patiënten. - Samenwerken met het multidisciplinaire team: wat vinden arts, verpleegkundigen… nu belangrijk in het omgaan met Magda? Vanuit welke visie handelen zij op deze manier?

De student maakt ook nog volgende bedenkingen: - “Ik voelde aan dat Magda zich wou verzetten tegen de lichamelijke aftakeling. Ze wou zichzelf nog troosten door een houding van ontkenning aan te nemen ten opzichte van wat ze niet meer kon. - Ik had het gevoel dat ik haar moest beschermen tegen het verlies van haar eigen troost.”

Een reflectie op de leerervaring wordt omschreven als volgt: “De laatste twee weken heb ik me vooral toegelegd op het leren in gesprek gaan over gevoelens van patiënten die het levenseinde ervaren. Ik heb ondervonden dat dit niet zo eenvoudig is. Er wordt niet van mij verwacht dat ik een antwoord geef. In het begin had ik het daar moeilijk mee. Ik vond het spijtig dat ik hen ‘letterlijk’ niet kon helpen. Ik heb nagevraagd hoe andere verpleegkundigen ermee omgaan. Voor hen is er enerzijds het op een rustige manier aanwezig kunnen zijn, anderzijds het herhalen, samenvatten wat de patiënt zegt en voelt. Ik heb dit laatste ook verschillende keren gedaan… Ik heb ondervonden dat de patiënt zich begrepen voelt en ik voel er mezelf ook goed bij.”

Als leervraag geeft de studente aan: “ik wil leren hoe ik me bij moeilijke gesprekken (gesprekken i.v.m. levenseinde) beter en meer op mijn gemak kan voelen. Ook al is het moeilijk om een antwoord te geven.” Uit een analyse van de situatie blijkt als moeilijkheid voor de student: - Omgaan met machteloosheid: “ik heb het gevoel dat ik de patiënt niet voldoende heb kunnen helpen… De stilte kwam voort uit niet weten wat juist te doen…”

37

WAT STUDENTEN LEREN OP DE EENHEID, WAT ZIJ MEEDRAGEN…

- Ik heb de mogelijkheid gehad om mijn gevoelens te uiten. - Het gaat om samen de pijn dragen… Er zijn voor elkaar… - Er zijn zeker evenveel mooie momenten geweest als droevige. Ik heb het gevoel dat ik deze stage nog lang zal mee dragen. - Zoveel warmte, zoveel menselijkheid op deze dienst. In alle aspecten van het menszijn worden de mensen hier beluisterd en geholpen. Zoals de mensen hier worden verpleegd en verzorgd, zo zou het overal moeten kunnen. - Ik vind het prachtig hoe de verpleegkundigen met de patiënten en de familie omgaan, hoe zij steeds weer de kracht hebben om de patiënten en de familie te begeleiden! - Ik heb kunnen ervaren wat verpleegkunde echt kan bete kenen. - Ik kreeg van de verpleegkundigen de ruimte om mezelf te zijn. Het team is hier zeer fantastisch…Een geweldige ervaring voor mezelf en hopelijk ook voor de andere studenten misschien later…

Ter afsluiting van dit artikel enkele passages uit logboeken van studenten van het derde jaar verpleegkunde academiejaar 2000-2001 - Ik kan terugkijken op een zeer leerrijke stage op alle vlakken. Ik leerde me de detailzorg eigen te maken en open te staan voor de spirituele nood van mensen. - Ik heb de evolutie meegemaakt van nieuwsgierig zijn naar wat de patiënt vertelt naar nabij-zijn, invoelen. - Ik ben gegroeid in het lichamelijk contact kunnen bieden aan patiënten. - Het nut en de zin van tiltechnieken naar het comfort van de patiënt toe is me hier veel duidelijker geworden. - Ik ben gegroeid als persoon, heb meer inzicht gekregen in mezelf en mijn functioneren. - Ik kan bij de patiënt blijven die niet graag alleen is, luisteren naar wat de patiënt kwijt wil… luisteren naar de vragen ‘waar ik geen antwoord op weet’: waarom ben ik ziek, waarom geneest een ander en ik niet, hoe moet ik afscheid nemen en zoveel loslaten, wat is de zin van dit alles geweest… - Ik durf nu sneller naar familieleden toestappen om troosten erkenning aan te bieden.

Met dank aan de verpleegkundigen van de PZE voor de samenwerking en fijne begeleiding van onze studenten. Met dank aan de studenten 3 VE voor hun belangrijke bijdrage aan dit artikel via citaten uit hun logboeken en via onze gesprekken. Tevens hartelijk dank aan de mensen die me feedback gaven bij het schrijven van dit artikel!

BIBLIOGRAFIE 1. Bouhuys, P. (1995). ‘De praktijk als effectieve leerweg: supervisie en coaching’. In: Onderwijs en Gezondheidszorg, vol. 19, nr. 7, p. 142-143 2. Hamelinck, L., Van de Velde, M. (1999). Stagebegeleiding: een vak apart. Interne bijscholing, KaHo St. Lieven, Campus HIMM, St. Niklaas 3. Johns, C. (1997). ‘Reflective practice and clinical supervision – Part I: the reflective turn’. In: European Nurse, vol. 2, nr. 2, p. 87-96 4. Johns, C. (1997). ‘Reflective practice and clinical supervision – Part II: guiding learning through reflection to structure the supervision ‘space’’. In: European Nurse, vol. 2, nr. 3, p.192-204 5. Manneke, A. (1995). Leerlingbegeleiding in de gezondheidszorg. H. Nelissen: Baarn 6. Marcus, R. (1997). ‘ Praktijkgericht leren en de waarde van feedback’. In: Ligament, vol. 28, nr. 5, p. 19-23 7. Schotsmans, P. (1994). ‘Waarden in deze tijd? Verwarring of vernieuwing?’. In: ‘Als de herfst winter wordt…’ Themadag omtrent Palliatieve Zorg, NVKVV, Afdeling Mechelen 8. Vereecken, M. (1999). Nieuw stageconcept, Leerbegeleidingsmodel Verpleegkunde – Vroedkunde, KaHo Sint-Lieven, Campus HIMM, St. Niklaas

38

Reklame Sims Graseby

39

Internationale Congresagenda ✐ 7th Congress of the European Association for Palliative care Palermo, Italy, 1-5 April 2001 Information: 7th EAPC Congress, P.O. Box 50006, Tel Aviv 61500, Israel Tel : +972 3 5140018/9, Fax: +972 3 5172484 , E-mail : [email protected] Website: http://www.kenes.com/eapc or http://www.eapcnet.org ✐ 14th Annual Scientific Meeting European Association for Cancer Education Antwerpen, Belgium, 2-5 May 2001 Information: C. Koppe en A. Van Dyk, Postbus 4145, 9701 EC Groningen, The Netherlands Tel : +31 (50) 5421 924, Fax: +31 (50) 3614087, E-mail : [email protected] ✐ 26th Annual Congress of the Oncology Nursing Society San Diego, USA, 27-20 May 2001 Information: ONS, Meeting Service Team, 501 Holiday Drive, Pittsburgh, PA 15220-2749, USA Tel : +(412) 921 7373, Fax: +1 (412) 921 6565, E-mail: [email protected] ✐ Annual Brachtherapy Meeting GEC/ESTRO Stresa, Italy, 7-9 June 2001 Information: ESTRO office, Avenue E. Mounier 83, 1200 Brussels Tel : +32 (0) 2 775 93 40, Fax: +32 (0) 2 779 54 94, E-mail: [email protected], Website: http://www.estro.be ✐ IMRT and Other conformal techniques Amsterdam, The Netherlands, 24-28 June 2001 Information: ESTRO office, Avenue E. Mounier 83, 1200 Brussels Tel : +32 (0) 2 775 93 40, Fax: +32 (0) 2 779 54 94, E-mail: [email protected], Website: http://www.estro.be ✐ Physics for Clinical Radiotherapy Leuven, Belgium, 26-30 August 2001 Information: ESTRO office, Avenue E. Mounier 83, 1200 Brussels Tel : +32 (0) 2 775 93 40, Fax: +32 (0) 2 779 54 94, E-mail: [email protected], Website: http://www.estro.be ✐ Modern Brachytherapy Techniques Bratislava, Slovakia, August 29 – 2 September 2001 Information: ESTRO office, Avenue E. Mounier 83, 1200 Brussels Tel : +32 (0) 2 775 93 40, Fax: +32 (0) 2 779 54 94, E-mail: [email protected], Website: http://www.estro.be ✐ ECCO 11 the European Cancer Conference Lisbon, Portugal, 21-25 October 2001 Information: FECS Conference Unit, Avenue E. Mounier 83, 1200 Brussels Tel : +32 (0) 2 775 02 02, Fax: +32 (0) 2 775 02 00, E-mail: [email protected], Website: http://www.fecs.be

40