JG Vlaamse Vereniging van Verpleegkundigen Spoedgevallenzorg v.z.w

Vlaamse Vereniging van Verpleegkundigen Spoedgevallenzorg v.z.w.

JG 20 - 3

Inhoudstafel - Redactioneel - Rode Kruis Vlaanderen Vierde Europees Congres over CPR, Dringende Geneeskundige Hulpverlening en Preventie - Aankondiging Symposium VVVS Cardiale Urgenties - Proficiat!!! - Alcoholproblematiek in de spoedgevallenzorg: "a paramedic's nightmare?" - Wat leeft er in de Wetstraat? - Verpleegkundig Sociaal denken in een technologische wereld - Virale Encephalitis: Een case studie - Gemeld - Voor u gelezen - WebSite - Procedure: Huidtractie - Veiligheid in de spoedgevallenverpleegkunde Geen sirenes en zwaailichten meer voor ziekenwagens buiten het net 100? - De Vraagbaak - Verpleegopleiding in Polen... - Agenda 2001

http://www.vvvs.be/new/

Powered by Joomla!

Gegenereerd: 27 February, 2009, 11:30

Redactioneel

Het einde van schooljaar 2000-2001 komt met rasse schreden dichterbij. Enkele honderden nieuwe collega’s zullen zich weldra aanbieden op dienst. Dat dit niet meteen voor verlichting van werklast zorgt is duidelijk... de nieuwe collega’s moeten wegwijs worden gemaakt in het ziekenhuis, de gewoonten van het huis moeten worden verduidelijkt, enz. Vaak is dit ook de gelegenheid bij uitstek om een aantal nieuwigheden of bijsturingen te introduceren op de afdeling. Géén gemakkelijke opgave, zeker met de vakantieperiode voor de deur. Tevens is er de bijkomende problematiek rond vakantiewerkers, nieuwe dokter stagiairs en assistenten die het werken op de dienst vaak bemoeilijken. En toch tellen we af, de vakantie kan er niet snel genoeg zijn, we snakken naar die verre reis, de ontspannende wandelvakantie, een super actieve, avontuurlijke trektocht in het hooggebergte of de extreem relaxe strandvakantie... om nadien vol goede moed de job weer op te nemen en er met z’n allen weer het beste van te maken. Na de vakantieperiode zullen we jullie in nummer 4 vergasten op een nummer dat rond staat van het opleidingsprofiel van de verpleegkundige... Maar eerst... wensen we jullie een deugddoende vakantie!

Spoedgevallen 2001; 20; nr 3

62

Rode Kruis Vlaanderen Vierde Europees Congres over CPR, Dringende Geneeskundige Hulpverlening en Preventie 2-3 november 2001 in Brussel Doelstellingen en -groepen

Firma’s demonstreren nieuwigheden op vlak van:

De doelstellingen van het congres zijn de volgende:

* basic, advanced and prolonged life support

* Uitwisselen van ervaringen met betrekking tot onderwijs en praktijk van CPR, dringende medische hulpverlening en preventie.

* eerstehulpmateriaal

* Organiseren van een congres dat toegankelijk is voor vrijwillige en professionele lesgevers en hulpverle ners. Het congres richt zich tot alle personen die te maken hebben met:

* didactische hulpmiddelen in verband met CPR, dringende medische hulpverlening en preventie. De Rodekruis- en Rodehalvemaanverenigingen en andere non-profitorganisaties stellen hun onderwijsen sensibiliserings-programma’s voor. Geïnteresseerde organisaties nemen contact op met het Congressecretariaat.

* CPR-praktijk en -onderwijs.

Educatieve audiovisuele programma’s * Hulpverleners tijdens de prehospitaalfase: de professionele en niet-professionele hulp verleners * de verantwoordelijken voor de eerste hulpverlening

Educatieve audiovisuele programma’s in verband met eerstehulponderwijs kunnen ter plaatse bekeken worden. Organisaties die hun producten aanbieden, contacteren best het Congressecretariaat.

Plaats en programma * de verantwoordelijken voor de eerstelijns zorg * de overheid. * Onderwijs in de eerstehulpverlening en zijn aanverwante aspecten: * de lesgevers in de eerstehulpverlening * de verantwoordelijken voor het eerstehulp onderwijs * Preventie van ongevallen: * de veiligheidsdeskundigen in bedrijven * organisaties die rond preventie actief zijn. Er is simultaanvertaling in het Engels, het Frans en het Nederlands voor de plenumzittingen en de deelprogramma’s. Voor de vrije presentaties, de ‘meet the expert-zittingen’... is er geen simultaanvertaling.

Tentoonstelling


Paleis voor Congressen Coudenberg 1000 Brussel Programma is te bekijken op de website van het Rode Kruis: www.redcross.be U kunt het volledige programma als .pdf downloaden. (.pdf files bekijk je best met Acrobat®Reader®, je kan Acrobat® Reader® gratis downloaden op de site van Adobe)

Inschrijven en congresbijdrage Deelnemen aan het congres kan via het registratieformulier. U kan het formulier uitprinten, invullen en versturen naar TQ3 Travel Solutions, Lozenberg 20, B-1932 Sint-Stevens-Woluwe of faxen naar 02-716 17 89. U kan het formulier direct mailen naar [email protected].

63

Lukt dit niet, print het dan uit, vul het in en stuur het naar TQ3 Travel Solutions, Lozenberg 20, B-1932 Sint-Stevens-Woluwe of fax het naar 02-716 17 89.

Betalen van de congresbijdrage: * Vóór 1 september 2001: 5000 BEF * Na 1 september 2001: 7000 BEF * Daginschrijving: 3500 BEF. De congresbijdrage omvat toegang tot de programma’s, congresmap, koffie en simultaanvertaling in de deelprogramma’s en de plenumzittingen (niet in de vrije presentaties), pendeldienst tussen de hotels en het congrescentrum. Lunches moeten vooraf worden besteld met het registratieformulier. Na ontvangst van uw inschrijvingsformulier en congresbijdrage krijgt u een bevestiging toegestuurd met alle verdere informatie. Deelnemers van wie de inschrijvingen ons bereiken na 15 oktober 2001 ontvangen geen bevestiging meer. Zij melden zich bij de congresbalie, met het bewijs van betaling.

Congressecretariaat Vierde Europees Congres over CPR, Dringende Geneeskundige Hulpverlening en Preventie Rode Kruis-Vlaanderen Vleurgatsesteenweg 98 B-1050 Brussel Tel.:

02-349 55 71 (vanuit het buitenland: 32-2-349 55 71)

Fax:

02-349 55 73 (vanuit het buitenland 32-2-349 55 73)

E-mail:

[email protected]


2-3 november 2001 Brussel Belgie

64

René werkt sinds 1963 in het AZ St Jan. Sedert 1969 is hij er diensthoofd. René is een autoriteit op het vlak van de dringende geneeskundige hulpverlening, intensieve zorgen en de rampenplanning. Hij schreef over deze materie tientallen publicaties en besprak ze in talrijke werkgroepen en voordrachten. Ook zijn recentste verhandeling De verpleegkundige als lid van de Mobiele Urgentiegroep MUG was een schot in de roos. Het vierluik belicht de wettelijke normen waaraan een mobiele urgentiegroep moet voldoen, de wettelijke bevoegdheden van een MUG-verpleegkundige, de juridische aansprakelijkheid en het beroeps- en opleidingsprofiel van de verpleegkundige in de spoedgevallenzorg en de intensieve zorg. De studie leverde de auteur de prijs Zeer Eerwaarde Zuster Dr. Jules-Marie Heymans op. Het fonds kent jaarlijks een prijs toe aan afwisselend een verpleegkundige uit het Franstalig en Nederlandstalig landsgedeelte die zich heeft onderscheiden op het gebied van het verplegingsonderwijs, het ziekenhuiswezen, de medisch-sociale diensten en de preventieve geneeskunde.

PROFICIAT !!!

Op vrijdag 11 mei 2001 kreeg René Tytgat, diensthoofd verpleging in het AZ St. Jan te Brugge de tweejaarlijkse nationale prijs “Zuster Dr. JulesMarie Heymans” als erkenning voor zijn loopbaan. De prijs is één van de belangrijkste onderscheidingen voor verpleegkundigen in ons land.

René stond 20 jaar geleden mee aan de wieg van de Vlaamse Vereniging Verpleegkundigen Spoedgevallenzorg. Hij blijft onze vereniging met raad en daad steunen. Vandaar een terecht ..... PROFICIAT RENE !!!


66

Alcoholproblematiek in de spoedgevallenzorg: “a paramedic’s nightmare?” Eddy Lambrecht Verpleegkundige Spoedgevallenzorg A.Z. Jan Palfijn - Gent In België blijft alcohol nog steeds drug nummer één; kwantitatief veel belangrijker dan de al of niet voorgeschreven medicatie of de illegale drugs. In de traumatologie speelt alcohol vooral de rol als “medeveroorzakend element” in het ontstaansmechanisme van het ongeval. Zo zien we bij verkeersongevallen nog steeds een (zeer) groot percentage slachtoffers die ruim boven de 0,5 promillegrens “zweven”. Hierbij denken we vooral aan de groep van de 3040’ers!!. Een analyse van bloedstalen bij een aantal politierechtbanken leerde ons dat 2,11 promille een gemiddelde was bij een gemiddelde slachtofferleeftijd van 40 jaar. Ook bij vele huis-, tuin- en keukenongevallen zien we alcoholgebruik (misbruik) meespelen. Alcohol heeft alle kenmerken van een echte drug: * Positieve eigenschappen bij een beperkte inname. * Negatieve eigenschappen bij een (te) grote inname en het ontstaan van een acute intoxicatie. * Nog meer negatieve eigenschappen bij een regelmatig gebruik of misbruik met het ontwikkelen van afhankelijkheid en verslaving. Vooral de negatieve eigenschappen van een acute alcoholintoxicatie zullen het onderzoek en de behandeling van de patiënt op de spoedgevallendienst beïnvloeden. Het maskeren van belangrijke symptomen blijft een grote valkuil naar correcte en tijdige diagnostiek.

Medische problemen door veelvuldig alcoholgebruik (misbruik) Chronische schade aan het centraal zenuwstelsel, beginnend met een ontregeling van de hogere mentale functies zoals het geheugen en het logisch denken. Schade aan de kleine hersenen zal resulteren in ernstige evenwichtsproblemen met als gevolg: veel vallen, ongelukkig vallen! Het ontstaan van een (chronisch) subduraal hematoom na veelvuldig vallen is een gekende associatiepathologie.


Hyperreflexie is iets wat we vooral zien bij het mild of ernstig onthoudingssyndroom. Ook vele psychiatrische symptomen zijn terug te vinden bij alcoholici (met of zonder traumatisch letsel) zoals paranoia en hallucinaties (visueel, auditief, ...). Ook de schade aan de perifere zenuwvezels (vergelijk met demyelinisatie) zal zorgen voor een verminderde gevoeligheid in de extremiteiten, zodat pijnonderzoek distaal van het letsel bemoeilijkt zal zijn of valse informatie geeft. Typisch zijn ook de diepe brandwonden die we af en toe zien bij de chronisch alcoholgebruiker (te hete douche, verkeerd instellen mengkraan, ...). Voor de effecten op het zenuwstelsel vermelden we nog twee belangrijke medische problemen, namelijk: • Stuipen door overmatig alcoholgebruik, maar vooral te vrezen in de eerste uren na volledige alcoholstop (IC? Afdeling? ...). • De encephalopathie van Wernicke-Korsakow ge kenmerkt door dementie, ataxie, nystagmus, amnesie, polyneuropathie met onder andere de uit val van craniale zenuwfuncties, ...! Deze encephalopathie zal extra negatief beïnvloed worden na toedienen van glucoseoplossingen door een reeds bestaande vitamine B (Thiamine®) deficiëntie. De toxische effecten van alcohol op de lever veroorzaken een gans gamma van complicaties, mede omdat de lever verantwoordelijk is voor een ruime variëteit aan functies. Eén van de functies is het regelen van het stollingsmechanisme (productie van stollingsfactoren). Bij een acute of chronische ontregeling zien we dat de patiënt gemakkelijker en langer zal bloeden (na bloeden!!). Trombocytopenie zal vaak een dringende trombocytentransfusie noodzakelijk maken. Vele chronische alcoholiekers zien eveneens anemisch door beensuppressie, ijzertekort na chronisch bloedverlies en hemolytische syndromen. Een combinatie van deze hematologische effecten kan verklaren waarom shock zo moeilijk zal verdragen worden. Het bloedsuikergehalte wordt voor een groot deel in de lever geregeld onder andere door de glycogeenreserves in de lever. Een door alcohol geïntoxiceerde lever kan zijn glycogeenreserves niet meer regelen (opslaan/release) waardoor hypoglycemie kan evolueren tot een diep coma (te vergelijken met de diepe alcoholslaap!!).

67

Chronische structurele schade aan de lever zorgt voor en verhoogde weerstand van de bloedflow door de lever die op zijn beurt zal zorgen voor een verhoogde weerstand in de portale circulatie. Portale hypertensie zal vrij vroeg zijn effect hebben Acute alcohol intoxicatie op de oesophagale veneuze bloedvaten, welke dilateren en zo oesophagale varisces vormen die op de meest De statistieken van het antigifcentrum - registratieonverwachte momenten kunnen scheuren (cave injaar 2000 - vermelden onder andere 217 gevallen van brengen van een maagsonde). acute -geïsoleerde- alcoholintoxicaties, geregistreerd Bloedingen uit oesophagale varisces zijn én van de op de spoedgevallendienst. meest hevige gastrointestinale bloedingen, waar de In realiteit ligt dit cijfer uiteraard veel hoger. bloeding vrij lang onderhouden zal worden door de gestoorde stollingsfactoren. Alcohol is in de eerste plaats een drug die de functies Hemorraghische gastritis is een ander frequent provan het centraal zenuwstelsel onderdrukt. Een bleem als gevolg van chronisch alcoholgebruik. Alalcoholintoxicatie is dan ook cohol heeft een chronisch irvoor een groot stuk te vergeriterend effect op de maaglijken met andere intoximucosa, met ulcera en sluiDr. Nancy Carolyne schreef in haar caties zoals die van barbitupende bloedingen als gevolg urgentiebijbel onder andere volgende raten, benzo’s antidepres(overgeven van oud bloed siva, opiaten, ... wijsheid: met vele klonters en meestal Diep coma, zware medische “fel stinkend”). problemen en mogelijke faDe pancreas is een ander THE PATIENT WITH ALCOHOL tale afloop zien we reeds gastro-intestinaal orgaan dat ON HIS BREATH MAY BE ILL OR vanaf 4 promille (max. 7 kwetsbaar is bij overmatig INJURED FROM OTHER CAUSES. promille?). alcoholgebruik. Het vaststellen van een abDON’T LET THE SMELL OF ALCOBenevens fel gestoorde lenormale trage ademhaling is vertesten en gestegen amyHOL IMPAIR YOUR JUDGEMENT primordiaal bij de eerste belasen, zien we ook hier een AS WELL AS THE PATIENT’S. nadering. Door de intoxiglycemiedaling. catie zal het ademhalingsBe exceptionally thourough in centrum centraal beïnvloed Het onderdrukkend effect op worden. assessing a patient who appears drunk. het immuunsysteem is een Samen met een slappe ander probleem op lange tertongmusculatuur zal de vrije mijn. In de eerste plaats zal His life may depend on it!!!!!! ademweg belemmerd worde werking van de leukocyden (snurken tot heel ver ten en het aantal witte bloedhoorbaar!!!!). cellen zorgen voor een verOok het hoest- en slikreflex is minder gevoelig met minderde weerstand tegen besmetting en infectie. daardoor veel meer kans op aspiratie van braaksel in Leukopenie is een gevolg van de direct toxische inde luchtwegen en/of longen als gevolg. vloed van alcohol op de witte bloedcellen. Pneumonie, in de hand gewerkt door aspiratie van Bij het eerste onderzoek van ons slachtoffer zijn volbraaksel of overvloedige secreties tijdens een diep gende punten zeer belangrijk: alcoholcoma, is een veel geziene medische urgentie op spoed of IC. • De anamnese van het slachtoffer en zijn omgeving Ook de effecten op het myocard, met de vaak onder(andere medische problemen, gebruik medicatie? IC schatte alcoholische cardiomyopathie en de bijhorende bloedingen? ...). ritmestoornissen, zullen we frequent zien wanneer we • Het vaststellen van de diepte van het coma kan zeer een ECG afnemen en/of interpreteren. problematisch zijn onder andere door verminderde Moeilijk te behandelen ritmestoornissen zijn daarbij pijngevoeligheid (GCS=????) of het geassocieerd geen uitzondering. innemen van andere middelen. Dilatatie van het veneuze systeem zal pooling van • Monitoring van de vitale parameters: bloed in het perifeer vaatbed veroorzaken. o bradycardie en hypertensie kan wijzen op een Versnelde afkoeling en hypothermie zal daardoor in IC-bloeding; de hand gewerkt worden vooral bij het laattijdig vino tachycardie en hypotensie kan een abdominale den van het slachtoffer of bv. ook bij een langdurige bloeding doen vermoeden. bevrijding van een gekneld slachtoffer. • Bij het hoofd tot teen onderzoek hebben we speciaal

Alcohol als urgentie op de kritieke diensten


68

aandacht voor de hoofd- en halsletsels. Verminderde pijngevoeligheid kan de evaluatie van de fractuurernst belemmeren (hoog cervicale fracturen, type axis - dens!). De eerste behandeling van een acuut geïntoxiceerde alcoholpatiënt zal vooreerst bestaan uit het controleren en ondersteunen van zijn vitale functies in een veilige omgeving voor de patiënt en de hulpverlener. Vooral de zwaar geagiteerde (subcomateuze) alcoholpatiënt kan voor heel wat problemen zorgen. Een stevig “verbaal gerichte actie” van de hulpverleners kan hulp bieden, soms is fixatie van de patiënt onvermijdelijk! Wanneer het slachtoffer in diep coma is zal hij/zij behandeld worden als elk comaslachtoffer: • Vrije ademweg met speciale aandacht voor de pre ventie van aspiratie. • Stabiele veiligheidshouding overwegen voor-tijdensna transport. • Aspiratiemateriaal en intubatiemateriaal operatio neel stand-by. • Toedienen van extra zuurstof (zuurstofbril, masker (?)). • Bij bradypneu overwegen om geassisteerd te venti leren met de ballon en extra zuurstof. • Een IV lijn plaatsen (waakinfuus). • Overwegen om vitamine B complex (Thiamine 100 mg.) toe te dienen samen met hypertone Glucose (traag IV). • Bij een gemengde intoxicatie (opiaten, benzo’s, ...) overwegen van antidota zoals Narcan en Anexate. • Steeds monitoring van het hartritme (afleiding II). • Steeds volledig klinisch onderzoek op spoedgeval len (volledig uitkleden).

Om te onthouden: • Niet ieder slachtoffer met een alcoholintoxicatie is een alcoholist.

• Een alcoholist kan ook andere medische problemen

“rum fits” doen zich vooral voor tussen de 12 en 48 uur na plotse alcoholstop. Ze zijn echter geen regel maar een ernstig te nemen uitzondering. De stuipen zijn te vergelijken met een grand mal insult. Veelal is het insult eenmalig, doch runs van stuipen of een status epilepticus behoren tot den mogelijkheden. Eerste behandeling van onthoudingsinsulten:

• Bescherm de patiënt tegen verdere letsels. • Vrije ademweg verzekeren - aspiratie indien nodig. • Hoge concentraties zuurstof toedienen. • Monitoring van het hartritme en de zuurstofsaturatie. • IV waakinfuus. • Overweeg toedienen van vitamine B1 en hypertoon glucose. • Eventueel IV (rectaal) toedienen van diazepam of lorazepam. • Nauwkeurig onderzoek van de patiënt in een rustige omgeving (onderzoek met voldoende licht!!).

Delirium Tremens Dit is het ergste onthoudingssyndroom na acuut stopzetten van alcoholgebruik. DT’s komen voor bij 5 à 10 % van de chronische gebruikers en starten meestal na 48 tot 72 uur totale onthouding (zonder medicamenteuze ondersteuning). Delirium Tremens is een gevaarlijk syndroom met een vrij hoge mortaliteit door uitdroging en uitputting. Karakteristieken van een DT zijn: verwardheid, ernstige tremoren, rusteloosheid en vooral hallucinaties die zeer beangstigend zijn voor de patiënt (het zien van spinnen, ratten, olifanten... of het voelen kruipen van mieren, ...). Hoge koorts, fel zweten en een sterk verhoogd metabolisme zorgen voor een snelle dehydratatie bij onze verzwakte patiënt. Hypovolemische shock kan daarop volgen, veelal als predictor van een fatale afloop.

hebben bovenop zijn alcoholcoma.

Alcohol en onthoudingsproblemen Wanneer een langdurig, regelmatig gebruiker van alcohol (en andere “drugs”) plots zijn/haar gebruik moet stoppen (ziekenhuisopname), zullen onthoudingsproblemen in wisselende vormen te zien zijn. Het gewone onthoudingssyndroom met onder andere zweten, tachycardie, rusteloosheid, angst, tremor, ... zien we vrij snel na de alcoholstop ontstaan. De meer ernstige alcoholische epilepsie-aanvallen of


Behandeling van een DT is vooral gericht op het veder beschermen van de patiënt en het ondersteunen van het cardiovasculair systeem: • Beschermen tegen verdere letsels veroorzaakt door ernstige agitatie onder andere door de zeer angst aanjagende hallucinaties. • Probeer hem/haar met alle mogelijke middelen te kalmeren (desnoods IV). • Overweeg niet te snel een “fysieke” aanpak en/of het gebruik van fixatiemiddelen. • Extra zuurstof geven indien mogelijk. • IV waakinfuus van zodra mogelijk met het snel la ten inlopen van een Ringers Lactaat oplossing .nauw

69

keurige observatie van de neurologische en de vitale parameters met een nauwkeurige registratie in het verpleegdossier. • Voldoende rust geven aan de patiënt afgewisseld met rustgevende communicatie.

Een handig geheugensteuntje bij het onderzoek van een comapatiënt is het zogenaamde “H(hhh)EAD” mnemonic...

Hypoxie Hyperglycemie Hypovolemie Hoofdletsels - Heamatomen Epilepsie (post insult) Alcoholoverdosis Drugs

Wat leeft er in de Wetstraat??? 1. 9 FEBRUARI 2001. - Koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 27 april 1998 houdende vaststelling van de normen waaraan een functie “ gespecialiseerde spoedgevallenzorg “ moet voldoen om erkend te worden.

ALBERT II, Koning der Belgen, Aan allen die nu zijn en hierna wezen zullen, Onze Groet. Gelet op de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987, inzonderheid op artikel 68; Gelet op het koninklijk besluit van 27 april 1998 waarbij sommige bepalingen van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987, toepasselijk worden verklaard op de functie “ gespecialiseerde spoedgevallenzorg, gewijzigd bij koninklijk besluit van 18 november 1998; Gelet op het koninklijk besluit van 27 april 1998 houdende vaststelling van de normen waaraan een functie “ gespecialiseerde spoedgevallenzorg moet voldoen om te worden erkend, gewijzigd bij de koninklijke besluiten van 10 augustus 1998, 26 maart 1999 en 28 april 1999; Gelet op de adviezen van de Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen, uitgebracht op 28 septem-


ber 2000; Gelet op het advies 30.741/3 van de Raad van State, gegeven op 14 november 2000; Op de voordracht van Onze Minister van Volksgezondheid en Onze Minister van Sociale Zaken, Hebben Wij besloten en besluiten Wij : Artikel 1. In artikel 9, § 3, van het koninklijk besluit van 27 april 1998 houdende vaststelling van de normen waaraan een functie “ gespecialiseerde spoedgevallenzorg moet voldoen om te worden erkend, vervangen bij het koninklijk besluit van 26 maart 1999, worden de volgende wijzigingen aangebracht : 1° In het eerste lid worden de woorden “ met uitzondering van de toepassing van artikel 18, § 5, van het koninklijk besluit van 10 augustus 1998 houdende vaststelling van de normen waaraan een functie “ mobiele urgentiegroep “ (MUG) moet voldoen om te worden erkend “ vervangen door de woorden “ met uitzondering van de toepassing van het tweede lid “ en wordt het woord “ voornoemd “ geschrapt; 2° Het eerste lid wordt aangevuld met de woorden “ houdende vaststelling van de normen waaraan een functie “ mobiele urgentiegroep “ (MUG) moet voldoen om te worden erkend “; 3° Tussen het eerste en tweede lid, wordt een lid ingevoegd, luidend als volgt : “ Indien er op de bedoelde vestigingsplaats een functie “ gespecialiseerde spoedgevallenzorg, een functie “ mobiele urgentiegroep “ (MUG) en een functie voor intensieve zorg bestaan, mogen de geneesheren die de

70

keurige observatie van de neurologische en de vitale parameters met een nauwkeurige registratie in het verpleegdossier. • Voldoende rust geven aan de patiënt afgewisseld met rustgevende communicatie.

Een handig geheugensteuntje bij het onderzoek van een comapatiënt is het zogenaamde “H(hhh)EAD” mnemonic...

Hypoxie Hyperglycemie Hypovolemie Hoofdletsels - Heamatomen Epilepsie (post insult) Alcoholoverdosis Drugs

Wat leeft er in de Wetstraat??? 1. 9 FEBRUARI 2001. - Koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 27 april 1998 houdende vaststelling van de normen waaraan een functie “ gespecialiseerde spoedgevallenzorg “ moet voldoen om erkend te worden.

ALBERT II, Koning der Belgen, Aan allen die nu zijn en hierna wezen zullen, Onze Groet. Gelet op de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987, inzonderheid op artikel 68; Gelet op het koninklijk besluit van 27 april 1998 waarbij sommige bepalingen van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987, toepasselijk worden verklaard op de functie “ gespecialiseerde spoedgevallenzorg, gewijzigd bij koninklijk besluit van 18 november 1998; Gelet op het koninklijk besluit van 27 april 1998 houdende vaststelling van de normen waaraan een functie “ gespecialiseerde spoedgevallenzorg moet voldoen om te worden erkend, gewijzigd bij de koninklijke besluiten van 10 augustus 1998, 26 maart 1999 en 28 april 1999; Gelet op de adviezen van de Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen, uitgebracht op 28 septem-


ber 2000; Gelet op het advies 30.741/3 van de Raad van State, gegeven op 14 november 2000; Op de voordracht van Onze Minister van Volksgezondheid en Onze Minister van Sociale Zaken, Hebben Wij besloten en besluiten Wij : Artikel 1. In artikel 9, § 3, van het koninklijk besluit van 27 april 1998 houdende vaststelling van de normen waaraan een functie “ gespecialiseerde spoedgevallenzorg moet voldoen om te worden erkend, vervangen bij het koninklijk besluit van 26 maart 1999, worden de volgende wijzigingen aangebracht : 1° In het eerste lid worden de woorden “ met uitzondering van de toepassing van artikel 18, § 5, van het koninklijk besluit van 10 augustus 1998 houdende vaststelling van de normen waaraan een functie “ mobiele urgentiegroep “ (MUG) moet voldoen om te worden erkend “ vervangen door de woorden “ met uitzondering van de toepassing van het tweede lid “ en wordt het woord “ voornoemd “ geschrapt; 2° Het eerste lid wordt aangevuld met de woorden “ houdende vaststelling van de normen waaraan een functie “ mobiele urgentiegroep “ (MUG) moet voldoen om te worden erkend “; 3° Tussen het eerste en tweede lid, wordt een lid ingevoegd, luidend als volgt : “ Indien er op de bedoelde vestigingsplaats een functie “ gespecialiseerde spoedgevallenzorg, een functie “ mobiele urgentiegroep “ (MUG) en een functie voor intensieve zorg bestaan, mogen de geneesheren die de

70

permanentie waarnemen in de functie “ gespecialiseerde spoedgevallenzorg tegelijkertijd de medische permanentie waarnemen in de functie “ mobiele urgentiegroep “ (MUG), als bedoeld in artikel 6 van het voornoemde koninklijk besluit van 10 augustus 1998, voor zover een bijkomende geneesheer, die beantwoordt aan de vereisten bedoeld in § 1, in de functie “ gespecialiseerde spoedgevallenzorg aanwezig is binnen vijftien minuten nadat de eerstgenoemde geneesheer de bedoelde functie verlaten heeft ingevolge een oproep van de functie “ mobiele urgentiegroep “ (MUG). Zolang die geneesheer niet ter plaatse is, dient een geneesheer die, met toepassing van de artikelen 14 en 15 van het voornoemde koninklijk besluit van 27 april 1998, de permanentie waarneemt in de functie voor intensieve zorg, de permanentie eveneens waar te nemen in de functie “ gespecialiseerde spoedgevallenzorg. Art. 2. Dit besluit treedt in werking op de datum waarop het in het Belgisch Staatsblad wordt bekendgemaakt. Art. 3. Onze Minister van Volksgezondheid en Onze Minister van Sociale Zaken zijn, ieder wat hem betreft, belast met de uitvoering van dit besluit. Gegeven te Brussel, 9 februari 2001. ALBERT Van Koningswege : De Minister van Volksgezondheid, Mevr. M. AELVOET De Minister van Sociale Zaken, F. VANDENBROUCKE

2. 9 FEBRUARI 2001. - Koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 10 augustus 1998 houdende vaststelling van de normen waaraan een functie “ mobiele urgentiegroep “ (MUG) moet voldoen om te worden erkend

ALBERT II, Koning der Belgen, Aan allen die nu zijn en hierna wezen zullen, Onze Groet. Gelet op de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987, inzonderheid op artikel 68; Gelet op het koninklijk besluit van 10 april 1995 waarbij sommige bepalingen van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987, toepasselijk worden verklaard op de functie “ mobiele urgentie-


groep “; Gelet op het koninklijk besluit van 10 augustus 1998 houdende vaststelling van de normen waaraan een functie “ mobiele urgentiegroep “ (MUG) moet voldoen om te worden erkend, gewijzigd bij de koninklijke besluiten van 26 maart 1999 en 28 april 1999; Gelet op het advies van de Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen, uitgebracht op 28 september 2000; Gelet op het advies 30.743/3 van de Raad van State, uitgebracht op 14 november 2000; Op de voordracht van Onze Minister van Volksgezondheid en Onze Minister van Sociale Zaken, Hebben Wij besloten en besluiten Wij : Artikel 1. Artikel 6, § 2, derde lid, van het koninklijk besluit van 10 augustus 1998 houdende vaststelling van de normen waaraan een functie “ mobiele urgentiegroep “ moet voldoen om te worden erkend, gewijzigd bij het koninklijk besluit van 26 maart 1999, wordt vervangen door de volgende bepaling. “ De in deze paragraaf bedoelde geneesheren verzekeren de medische permanentie in de functie “ mobiele urgentiegroep “ (MUG). Zij kunnen niet tegelijkertijd de medische permanentie waarnemen, als bedoeld in artikel 14 van het koninklijk besluit van 27 april 1998 houdende vaststelling van de normen waaraan een functie voor intensieve zorg moet voldoen om te worden erkend. Zij kunnen evenmin tegelijkertijd de medische permanentie waarnemen, als bedoeld in artikel 9, § 3, van het koninklijk besluit van 27 april 1998 houdende vaststelling van de normen waaraan een functie “ gespecialiseerde spoedgevallenzorg moet voldoen om erkend te worden, tenzij zulks gebeurt met inachtneming van de voorwaarden bepaald in het tweede lid van die bepaling. “ Art. 2. Artikel 18, § 5, van hetzelfde besluit, gewijzigd bij het koninklijk besluit van 26 maart 1999, wordt opgeheven. Art. 3. Dit besluit treedt in werking op de datum waarop het in het Belgisch Staatsblad wordt bekendgemaakt. Art. 4. Onze Minister van Volksgezondheid en Onze Minister van Sociale Zaken zijn, ieder wat hem betreft, belast met de uitvoering van dit besluit. Gegeven te Brussel, 9 februari 2001. ALBERT Van Koningswege : De Minister van Volksgezondheid, Mevr. M. AELVOET De Minister van Sociale Zaken, F. VANDENBROUCKE

71

VIRALE ENCEFALITIS : Een case studie PARDON EVA,student 4e jaar Specialisatie Spoed en Intensieve Katholieke Hogeschool Kempen, Departement Gezondheidszorg. Hoger Instituut St.Aloysius, Lier

1.Administratieve gegevens: - Mevr X, Rea 2 - geboortejaar 1974 - burgerlijk staat; gehuwd - behandelende geneesheer; in eerste instantie de spoed arts, nadien de assistent-neuroloog - wijze van opname; een ‘echte’ spoedopname is niet gepland

val? - reden van opname; Comateus na myoclonieën. - diagnose; ??? - medische voorschriften zie verder bij beschrijving van het verloop

3.Verpleegkundige gegevens 3.1.somatische -fysiologische gegevens:

2.Medische gegevens: 3.1.1.algemeen - anamnese; hernia. Verder blanco voorgeschiedenis. - eigenlijke ziektegeschiedenis; Enkele dagen geleden koorts tot 39°C. De huisarts dacht aan enteritis 1. Vandaag hoofdpijn en duizeligheid. De huisarts dacht in eerste instantie aan Guillain-Barré 2 en behandelde voor hypotensie (Effortil® (etilefrinehydrochloride, een anti-hypotensivum) en Bètaserc® (een H1antihistaminicum gebruikt bij vertigo). De echtgenoot vond haar ‘s avonds al schokkend. Hij bracht haar zelf in allerijl naar de spoedgevallendienst en zei dat ze ‘een extra-piramidaal 3 syndroom deed op Motilium®’. Domperidone, het actieve bestanddeel van Motilium® heeft een anti-emetische werking die berust op perifere anti-dopaminewerking. In overdosering en in zeldzame gevallen, nl bij een zwak functionerende bloedhersenbarrière, zijn extra-piramidale verschijnselen beschreven. Als ze optreden verdwijnen ze normaal spontaan en volledig als de behandeling wordt stopgezet. Bij opname was de patiënte comateus maar niet tonisch-clonisch. Wel was er spasticiteit ter hoogte van linkerarm, -been en -gelaat. Ze had gebraakt, er was speekselvloed, ze had op de lip gebeten, maar er was geen urineverlies geweest. Waarschijnlijk toch E-aan1 darmslijmvliesontsteking 2 Syndroom van Landry-Guillain-Barré-Strohl of polyradiculoneuropathie. In 1859 reeds door Landry beschreven subacuut ziektebeeld, gekenmerkt door symmetrisch opstijgende inflammatoire aandoening van de motorische ruggemergswortels met demyelinisatie en axondegeneratie, gekenmerkt door spierverslapping, paresthesieën, respiratoire insufficiëntie, ataxie, gestoorde tast- en vibratiezin, autonome dysfuncties (cardiovasculair, blaas, hyperhidrose), papiloedeem, meningisme, EEG-afwijkingen. De ziekte berust op autoimmunisatie .3 Extra-piramidaal = systeem van motorische neuronen dat valt buiten dat van de piramidebaan Dat zijn een aantal kernen (o.a. nucleus caudatus & dentatus, globus pallidus, substantia nigra) met hun onderlinge verbindingen en hun projectieneuronen op de voorhoorncellen.


- lichaamshouding-ligging: stabiele zijligging zou moeten, doch patiënte is erg woelig - lichaamsbouw-gewicht-lengte: niet gekend. Ik schat 1.75 m en 65-70 kg. - huid- huidskleur: normaal - gelaatsuitdrukking: myoclonieën ter hoogte van de linker mondhoek - slaap (rust -relaxatie): niet van toepassing. coma 3.1.2.vitale functies (zie verder bij beschrijving van het verloop) - bewustzijnstoestand: comateus. Enkel reactie op pijn. Voert geen bevelen uit. Soms opende ze de ogen, maar zeker geen contact mogelijk. - temperatuur: Onder Pro-Dafalgan® niet boven de 37°C op 11/01. - pols: Bij onrust tachycard tot 125/’. Anders rond de 80/’, hetgeen normaal is. - ademhaling: normaal van frequentie & diepte (mis schien iéts hyperventilerend bij onrust?),ritme (re gelmatig, inspiratie-pauze-expiratie), ademgeluid (niet hoorbaar) - bloeddruk: normaal tot iets hypotens 90-120/50-60 mmHg 3.1.3.spijsverteringsstelsel - mond-lippen-tong-tanden: lip kapot gebeten, ‘s och tends (11/01) tongbeet. Geen droge slijmvliezen - abdomen: normaal - opname van vocht: perfusie 3.1.4.uitscheidingsstelsel - urine/mictie: na urineverlies tijdens E-aanval ook 74

één keer spontane mictie ® blaassondage, enerzijds om urinedebiet op te volgen, en om tegelijkertijd een staal af te nemen voor toxicologie. - faeces-defeacatie: ( - sputum: ( - transpiratie: ( - braaksel: ( niet meer gezien na opname 3.1.5.zintuigen - niet te beoordelen. Enkele reactie op pijn.

3.2.psychso-sociale-familiale gegevens De patiënte is gehuwd. Haar echtgenoot bracht haar op spoed en deed zijn verhaal. Volgens hem nam ze geen medicatie (buiten dan de pas opgestarte Effortil® en Bètaserc®), maar dit bleek toch niet helemaal te kloppen. De dag nadien hebben we niets van hem gehoord. Werk?

Beschrijving verder verloop tijdens verblijf op spoed De patiënte is dus comateus en spastisch. Ze heeft gebraakt, op de lip gebeten, heeft speekselvloed. De clonieën waarover de echtgenoot sprak, werden bij opname niet meer gezien. Na de gebruikelijke opname en installatie (anamnese, opnameformulier, ECG, infuus prikken, parameters nemen), werd er een halve ampulle Akineton® 4 (aangelengd tot 10 cc NaCl 0.9%) IV gegeven. Na een 5-tal minuten verbeterde het bewustzijn, trad er tachycardie op tot 130/’, was de bloeddruk normaal en waren de reflexen goed. De patiënte werd aanspreekbaar en vermelde dat ze ‘s avonds Bètaserc® innam en ongeveer een uur nadien symptomen kreeg. ‘s Avonds gebeurde er nog een CT-scan van de schedel en een lumbaalpunctie, die beiden negatief waren. (Het lumbaalvocht was helder en werd voor kweek naar het labo gestuurd.) Bij het labo werden al hemoculturen afgenomen. Een EEG en controle labo waren al afgesproken voor de volgende dag. Het bewustzijn bleef goed en de patiënte sliep rustig, tot ze om 7h10 gevonden werd, al schokkend met beide armen, het ganse lichaam verkrampt. Er was dit maal

4 Akineton( is een synthetisch anti-parkinsonmiddel. Het bezit een intensief nicolytisch effect, een langdurig anticholinergische werking en een direct spasmolytisch vermogen. Zoals alle anticholinergica heeft het de klassieke bijwerkingen. Op spoed in deze casus mogelijk van belang: urineretentie (globus!), oculair (mydriase & accommodatiestoornissen), cardiaal (tachycardie en ritmestoornissen), centraal (agitatie & verwardheid).


wel een tongbeet en urineverlies. Er was ook een uitgesproken cyanose. De patiënte werd direct in zijligging gelegd en kreeg via een neusbril 3L O2 waardoor de saturatie snel opklom tot 95%. Ze kreeg ook 4 mg (= 1 ampulle) Temesta® 5 in bolus IV om de aanval te ‘couperen’. Continue monitoring werd gestart voor ECG en non-invasieve bloeddruk. Na de epilepsie-aanval werd ze erg suf, tachycard. Er was geen koorts (36.5°C) en de bloeddruk was 105/70 mmHg. Neurologie werd gebeld, die voorstelden toch eerst het EEG af te wachten. 8h20: persisterende myoclonieën t.h.v. rechter mondhoek en linker arm. De rechter arm was slap. Bewustzijn: coma. De patiënte is rustig zolang je ze maar niet manipuleert. BD 113/60 mmHg, HF 90/’, T 37°C. 9h15: de patiënte was zo woelig dat het EEG niet kon doorgaan. Het klinisch onderzoek van de assistent-neuroloog vermelde: VZR(?) bilaterale extensie. Nekstijf. Woelig. Hypertonie linker arm, slappe rechter arm, wat trekkingen t.h.v. mond en rechts faciaal. Voert geen opdrachten uit; niet wakker. Pupillen isocoor en verwijd. Vermoeden encefalitis??? ( opladen met Diphantoïne®, Zovirax® starten, controle EEG, SPECT-scan6 schedel, urine-toxicologie7. De patiënte krijgt een oplaaddosis Diphantoïne®, zijnde 1250 mg (= 5 ampullen) in 250 cc NaCl 0.9 % over 30 min, en daarna de eerste dosis Zovirax® van 750 mg (= 3 ampullen van 250 mg) in 50 cc NaCl 0.9 %. Beiden zijn intermittente infusies. Het waakinfuus is 1L Plasmalyte-Glucose 5% over 24h, waaraan 1 ampul Aspégic® 8 en 1 ampul Litican® 9 werden toegevoegd. Nadat de Diphantoïne® is ingelopen is de patiënte rustig genoeg om het EEG te ondergaan. 5 Lorazepam, behoort tot de klasse van de benzodiazepines, en bezit anxiolytische, hypno-sedatieve en spierrelaxerende eigenschappen. Benzodiazepines oefenen hun werking waarschijnlijk uit door binding aan specifieke receptoren op verschillende plaatsen in het centraal zenuwstelsel. Cave: benzo’s X alcohol of medicaties die een remmende invloed uitoefenen op centraal zenuwstelsel ® potentialiserend effect! 6 Single photon emission computer tomografie-scan. 7 Urine-toxicologie zoekt naar volgende stoffen: barbituraten, salicylaten, paracetamol, hypnotiserende carbamaten, benzodiazepines, fenothiazines, tri- en quadricyclische antidepressiva, opiaten en methaqualon. 8 Lysine acetylsalicylaat, het actieve bestanddeel van Aspégic(, bezit koortswerende, pijnstillende, ontstekingswerende (aan hoge dosis) en bloedplaatjes anti-aggregerende eigenschappen. Ze berusten op de cyclo-oxigenase remmende activiteit waardoor de prostaglandine-synthese geïnhibeerd wordt. In de casus zijn de eerste 3 eigenschappen van belang. 9 Alizapride, het actieve bestanddeel van Litican, is een benzamide met krachtige anti-emetische werking. Litican is een dopaminereceptorantagonist en verhoogt zo de aktiviteitsdrempel voor het braken. Cave: Zoals andere producten die dopamine-receptoren blokkeren, kunnen extrapiramidale reacties optreden! Orthostatische hypotensie. Litican werd bij de patiënte toegediend om braken te voorkomen. Aangezien ze comateus was en zelfstandig ademde, is aspiratie dan reëel.

75

Fenytoïne, het actieve bestanddeel van Diphantoïne®, bezit zowel anti-convulsieve als anti-aritmische eigenschappen. Uiteraard zijn het in deze casus alleen de anti-convulsieve die ons interesseren. Fenytoïne is een niet-hypnotisch anti-convulsivum dat inwerkt op electrische convulsies. Het heft de tonische fase op, maar niet de clonische. De repetitieve prikkelingen worden zowel op de neuronen als op de zenuwvezels onderdrukt. De prikkelbaarheid en de geleidbaarheid verlagen. Fenytoïne is werkzaam op het grand-mal type, doch niet op de petit-mal. De EEGabnormaliteiten worden niet gewijzigd.

Toen de patiënte terug was van EEG, waren de parameters als volgt: BD 155/50 (transport, manipulatie bij terug aanschakelen), HF 91/’, T 36.6 °C. Ze had nog steeds myoclonieën (arm, gelaat) en een slappe rechter arm, en was terug woelig. Ze kon zelfs half rechtop komen zitten als ze zich aan de sponden van de brancard op trok, maar viel dan weer plat achterover. Ze opende wel haar ogen, maar dit was niet georiënteerd en je had er geen contact mee. Kort nadien had ze spontaan geplast. Misschien bepaalde dat ook mee de onrust van daarnet? Om ze droog te kunnen SPECT is een techniek waarmee (-stralen worden geregistreerd van een patiënt die een radioactieve stof toegediend kreeg. Door een computer wordt berekend waar de straling die gedetecteerd werd, uit het lichaam vandaan komt. Daarna worden de stralen samengesteld tot beelden, wat gebeurt d.m.v. beeld-reconstructietechnieken zoals CT-scan en MRI-scan (casus). Deze afbeeldingen stellen nu verschillende opeenvolgende doorsneden van het lichaam voor. Men kan erop zien wat oppervlakkig is en wat in de diepte ligt. In de casus werd een bekende SPECT-toepassing gebruikt, nl de meting van de hersendoorbloeding m.b.v. de tracer Technetium*.

Aciclovir of Zovirax® is een antiviraal medicament tegen volgende herpes-virussen: (In vitro) Herpes simplex type I & II, Varicella Zoster, Epstein Barr, Cytomegalievirus. Aciclovir wordt na het binnendringen van een door Herpes geïnfecteerde cel omgezet in het werkzame aciclovirtrifosfaat, hetgeen als remmer van en substraat van het Herpes specifieke DNA-polymerase fungeert. Zo voorkomt het verdere virale DNA-synthese, zonder de normale cellulaire processen te beïnvloeden. Cave: 1/ enkel oplossen in NaCl 0.9 of 0.45 %, of saSpoedgevallen 2001; 20; nr 3

mengesteld natriumlactaat (Hartmann), 2/ voor IV infusie dient iedere ampul gereconstitueerd te worden en vervolgens toegevoegd te worden aan tenminste 50 cc infusievloeistof, 3/ ongewenste neveneffecten: nierinsufficiëntie, ernstige lokale ontstekingsverschijnselen bij extravasale toediening, nausea & braken, rash, koorts, verhoogde leverenzymes, occasioneel leucopenie, thrombopenie en anemie.

houden, om het urinedebiet te volgen (plotse stijging bij evt. volgende E-aanval?) en om een urinestaal voor toxicologie af te nemen, werd ze meteen gesondeerd (silicone-Foley verblijfssonde Ch.16). Na een tijdje werd ze weer rustig. Rond 11h30 werd ze vervoerd naar Nucleaire Geneeskunde voor de SPECT-scan. Kort na de middag werd de patiënte naar MediumCare getransfereerd voor verdere monitoring, observatie en behandeling. De uitslagen van de onderzoeken waren op dat moment nog niet gekend. De voorlopige diagnose van de neuroloog was: virale encefalitis. Het opstarten van Zovirax® op spoed is als volgt te verklaren: Men had nog geen vaststaande diagnose, maar men vermoedde virale encefalitis, hetgeen een zeer ernstige ziekte is. Ze veroorzaakt, indien niet -tijdig- behandeld, necrose van hersenweefsel, en heeft ook een niet te onderschatten mortaliteit. Met Zovirax® kan er weinig fout gedaan worden, ook al blijkt het later toch geen (virale) encefalitis te zijn geweest. (zie ook verder)

(Toen we enkele dagen later enkele patiënten naar Medium- & Intensive care brachten, maakte ik van de gelegenheid gebruik om even te informeren naar ‘mijn’ volgpatiënte) Twee dagen later had men nog steeds geen vaststaande diagnose gesteld. Twee mogelijkheden bleven open: status epilepticus of encefalitis (met zeer frequente Eaanvallen). Ondertussen was de patiënte getransfereerd naar de intensieve zorgen afdeling. Omwille van de persisterende onrust en myoclonieën (extreem hoog EEG, dus zeer veel hersenprikkeling), moest de sedatie zodanig verhoogd worden, dat intubatie en overname van de ademhaling nodig was. De patiënte had ondertussen ook een pneumonie ontwikkeld (purulente sputa). De therapie was als volgt: 1/ Penthotal®coma + Dormicum® + Diprivan® voor de sedatie 2/ Diphantoïne® + Depakine® als anti-epileptica 3/ Tazocin® + Pentrexyl® + Zoroxin® als behande ling voor de pneumonie 4/ Zovirax® als behandeling voor de virale encefalitis (?)

76

Virale encefalitis Definitie: In onderscheid met meningitis, waar de infectie en de geassocieerde inflammatoire respons beperkt is tot de hersenvliezen (meningen), is bij encefalitis of cerebritis ook het hersenparenchym betrokken.

Klinische manifestaties: -Verminderd bewustzijnsniveau, abnormale mentale status. Alle gradaties van verminderd bewustzijn zijn mogelijk, gaande van milde lethargie tot diep coma. Een patiënt met encefalitis is niet mentaal alert en is frequent verward, in delier en gedesoriënteerd. Dit houdt ook in: hallucinaties, agitatie, veranderingen in de persoonlijkheid en zelfs periodes van psychose. -Focale of veralgemeende epileptische insulten komen voor in meer dan 50 % van de patiënten met ernstige encefalitis. -de meest frequente symptomen van focale letsels zijn: • afasie (verlies van het vermogen zich verbaal uit te drukken) • ataxie (coördinatiestoornissen) • hemiparesis (met hyperactieve peesreflexen en Babinsky reflex) • onwillekeurige bewegingen (meestal myoclonale trekkingen) • craniale zenuw-uitval (facialis verlamming, oculair) -Wanneer de hypothalamus in het proces betrokken is, resulteert dit in temperatuur-ontregeling, diabetes insipidus, of de ontwikkeling van SIADH10. Ondanks het duidelijke neuropathologisch bewijs dat virussen verschillen in de regio’s van het CZS die ze invaderen en vernietigen, is het onmogelijk onderscheid te maken in het type virale encefalitis, op basis van klinische symptomen alleen.

Etiologie: Het aantal virussen dat encefalitis kan veroorzaken is legio. Zie tabel 379-5 achteraan. In de USA zijn er gemiddeld 20.000 (geregistreerde) gevallen per jaar.

Labo-diagnose:

Onderzoek van CSV moet gebeuren bij alle patiënten die verdacht worden van virale encefalitis, tenzij er sprake is van ernstig verhoogde intra-craniële druk. Het CSV-profiel is niet te onderscheiden van virale meningitis, en bestaat uit een pleocytosis11 van witte bloedcellen, een mild verhoogd eiwitgehalte en een normaal glucosegehalte. Pleocytosis komt voor bij 95 % van patiënten met virale encefalitis, en afwezigheid ervan moet prompt nauwkeurig doen zoeken naar een andere oorzaak van de encefalitis. Bij ernstig immuungecompromiteerden kan de cellulaire respons onvoldoende zijn, zodat maar bij 10 % een positieve telling zal aanwezig zijn. Infecties met bepaalde arbovirussen, mazelen en LCMV, geven occasioneel (1000 cellen/microliter, maar in deze graad van pleocytosis zijn er meestal ook niet-virale en andere inflammatoire processen aan de gang. Atypische lymfocyten zijn typisch voor EBV, maar komen ook -minder frequent- voor bij CMV en HSV. Ook polymorfonucleaire lymfocyten komen voor bij bepaalde vormen van encefalitis en bij enterovirale infecties. Ongeveer 20 % van de patiënten met encefalitis heeft een significant aantal rode bloedcellen in het CSV ((500/uL) bij niet-traumatische lumbaalpunctie. Dit is typisch bij hemorragische encefalitis type HSV, colorade tick fever en soms bij de Californische vorm van encefalitis. Een laag glucose-gehalte is ongewoon bij virale encefalitis en moet doen denken aan andere mogelijkheden zoals fungeale-, tuberculeuze-, parasitaire-, leptospirale-, syfillische-, sarcoïde- of neoplastische meningitis. Opmerking: Culturen van CSV bij encefalitis zijn vaak vals negatief. (negatieve test ondanks aanwezigheid van ziekte) 2. CSV Nucleic Acid Amplification Polymerase chain reaction amplification van viraal nucleïnezuur (= PCR) Dit is dé diagnostische procedure bij uitstek voor de typering van vele vormen van virale encefalitis (CMV, EBV, VZV en enterovirussen). Deze test is meer specifiek en sensitief dan hersenbiopsie. 3. Serologisch onderzoek en antigen-detectie Hebben een zeer hoge specificiteit (92 tot 100 %), maar zijn niet nuttig voor de acute diagnosestelling.

1. CSV (Liquor)

10 Syndrome of inappropriate ADH secretion, gekenmerkt door waterretentie en hyponatriëmie t.g.v.continue ADH-afgifte.


11 veelheid van cellen, +5 cellen/microliter

77

4. CT, MRI, EEG EEG dient vooral om alternatieve diagnoses uit te sluiten en om de aanwezigheid van focale of diffuse encefalitische processen te bewijzen. De aanwezigheid van focale letsels moet altijd aan de mogelijkheid van HSV-encefalitis doen denken. Dit zijn (1) focale spikes op een achtergrond van trage of laagamplitude activiteit met een temporale predominantie, (2) temporopariëtale zones van lage absorptie, massaeffect en contrast vermeerdering op CT, of (3) zones van verminderde signaal intensiteit in de frontotemporale, cingulaire of insulaire regio’s van de hersenen op MRI. 5. Hersenbiopsie Vroeger, voor de mogelijkheid van PCR-diagnose op liquor, was dit de zogenaamde gouden standaard voor de diagnose van encefalitis. Als toch nog een biopsie wordt uitgevoerd, wordt het weefsel in cultuur gezet voor virussen én histopathologisch onderzocht. Biopsie wordt uitgevoerd onder narcose d.m.v. een craniëctomie. Weefsel moet genomen worden in een zone waarvan men klinisch- vermoed dat ze in het proces betrokken is. De sensitiviteit van biopsie is ( 95% en de specificiteit ( 99%. Biopsie is geen onschadelijke procedure, ook al is de mortaliteit laag (( 0.2 %). Potentiële morbiditeit: lokale bloeding en oedeem, ontwikkeling van een epileptische focus, wondloslating en infectie. Ernstige morbiditeit komt voor in 0.5-2 %. Bij patiënten die verdacht worden van HSV encefalitis, moet onmiddellijk gestart worden met aciclovir én hun liquor moet onderzocht worden op de aanwezigheid van HSV DNA d.m.v. PCR. Een negatieve PCR test sluit de diagnose van HSV encefalitis uit en aciclovir kan dan gestopt worden.

Differentieel diagnose: De initiële stap in de diagnose van encefalitis, is om non-virale oorzaken uit te sluiten, zowel de infectueuze als de niet-infectueuze, zijnde: • Vasculaire pathologie • Abcessen, empyeem • Infecties veroorzaakt door schimmels, parasieten, ricketsiae en tuberculose • Tumoren • Syndroom van Reye • Toxische encefalopathie • Subduraal hematoom • Systemische lupus erythematodes • Non-virale infecties: listeria, mycoplasma, cryptococcus en mucor infecties, toxoplasmose en tuber


culose. Eens non-virale oorzaken van encefalitis zijn uitgesloten, moet HSV van andere veroorzakende virussen onderscheiden worden. Dit is letterlijk van levensbelang, aangezien er voor HSV een effectieve anti-virale behandeling voorhanden is waarvan de efficiëntie bewezen is bij toediening in een vroeg stadium van de ziekte. Voor alle andere virale encefalitissen bestaat er enkel supportieve therapie. HSV encefalitis moet in overweging genomen worden bij klinische verdenking dat inferomediale frontotemporale regio’s in het proces betrokken zijn, inclusief reuk- en smaak hallucinaties, anosmie (niets meer ruiken), ongewoon of bizar gedrag, veranderingen in persoonlijkheid of geheugenstoornissen. Ook de epidemiologie mag niet uit het ook verloren worden. Specifieke aandacht moet uitgaan naar de seizoenen, de leeftijd van de patiënt, de geografische locatie, reis-geschiedenis en mogelijke blootstelling aan beten van zoogdieren, knaagdieren en teken.

Behandeling: Vitale functies, inclusief BD en ademhaling, moeten continu gemonitored worden en ondersteund indien nodig. In het initiële stadium zullen veel patiënten intensieve zorgen vereisen. ‘Basis’zorgen en supportieve therapie houdt ook in een nauwkeurige monitoring van de ICP12, vochtrestrictie en absoluut vermijden van infusie van hypotone vloeistoffen, onderdrukken van koorts. E-aanvallen worden behandeld met standaard anticonculsiva, en profylactische therapie is eigenlijk wel aangewezen gezien de hoge frequentie van voorkomen bij ernstige encefalitis (>50 %). Zoals alle ernstig zieke, geïmmobiliseerde patiënten met verminderd bewustzijn, zijn patiënten met encefalitis risico-patiënten voor het krijgen van een aspiratie-pneumonie, maagulcera, contracturen, diep veneuze tromboses met zijn complicaties, en infectie t.g.v. IV en andere leidingen. Aciclovir is de aangewezen behandeling voor HSVencefalitis, maar schijnt ook nuttig te zijn in bepaalde gevallen van ernstige encefalitis veroorzaakt door EBV of VZV. Patiënten moeten een dosis van 10 mg/ kg krijgen om de 8h gedurende 14 dagen. Aciclovir moet verdund worden zodat de bekomen concentratie niet hoger is dan 7mg/mL. Aciclovir dringt zeer goed door de bloed-hersenbarrière: de gemiddelde concentratie in liquor is 50 % van de serumconcentratie. Resistentie tegen aciclovir bestaat en neemt toe. Dit is te wijten aan het toenemend aantal immuun*-

12 Intra-craniële druk, gemeten via een intra-ventriculaire of parenchymateuze drain.

78

gecompromitteerden, waaronder AIDS-patiënten. Naast Aciclovir® hebben we ook nog ganciclovir en foscarnet in de behandeling van virale encefalitis, meer bepaald CMV-encefalitis.

Sequellen Er is een grote variatie in voorkomen en ernst van sequellen bij patiënten die een virale encefalitis overleven. In het geval van virale Eastern equine encefalitis, hebben bijna 80 % ernstige sequellen. Het andere uiterste zijn infecties veroorzaakt door EBV, Californian encefalitis en virale Venezuelan equine encefalitis, waar restletsels extreem zeldzaam zijn. Een studie13 toonde aan dat van de 32 met aciclovir behandelde patiënten er 26 (81 %) overleefden. Van deze overlevenden had 46 % geen of mineure restletsels, 12 % had matige restletsels (ze konden terug aan het werk maar functioneerden niet meer op het niveau van voor hun ziekte), en 42 % had ernstige restletsels (ze hadden continue verzorging nodig). De incidentie en ernst van de restletsels bleek direct gecorreleerd te zijn met de leeftijd van de patiënt, én vooral van het bewustzijnsniveau op het moment dat met aciclovir gestart werd. Patiënten met Glasgow Coma Schaal (= 6 bij aanvang van de behandeling,

13 NIAID-CASG trial


overleden of overleefden met ernstige sequellen. Jonge patiënten (< 30 j) met een goed neurologisch functioneren, deden het opmerkelijk beter: 100 % overleefde en 62 % had geen of enkel milde restletsels. Dit in vergelijking met de ouderen (>= 30 j), waarvan maar 64 % overleefden en 57 % geen of milde restletsels had.

Bronvermelding 1. Dr K.G. Go, Dr G. Blaauw, Neurochirurgie voor operatie-assistenten en gespecialiseerde verpleegkundigen. 2. Kenneth L. Tyler, Harrison’s principles of internal medicine - 14th edition CD-ROM. (379) Aseptic meningitis, viral encephalitis and prion diseases. 3. C.J. Peters, Harrison’s principles of internal medicine - 14th edition CD-ROM. (200) Infections caused by arthorpod- and rodent-borne viruses. 4. A.A.F. Jochems, F.W.M.G. Joosten, Coëlho zakwoordenboek der geneeskunde. 5. G. Van den Brink, F. Lindsen, H. Rap, T. Uffink, Leerboek intensive-care-verpleegkunde. Deel II p 253 e.v. 6. Algemene vereniging van de geneesmiddelenindustrie, Compendium 95. 7. Belgisch centrum voor farmacotherapeutische informatie,Gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium.

79

Gemeld ACE Medical bvba. krijgt on- Statistiek betreffende de Bijderkomen bij VDP Medical & zondere Beroepstitel in de InSecurity... tensieve Zorg en de Spoedgevallenzorg. Sinds begin dit jaar werd ACE Medical bvba een deel van de groep VDP. De voormalige afdeling ambulance build-up blijft als een onafhankelijk bedrijf functioneren.. Vanaf 11 juni 2001 kan je Addy De Greef en haar collega’s treffen in de gebouwen van VDP op volgend adres: Binnensteenweg 182 2530 Boechout. 00-32-3-454 00 96 Voorlopig blijft het ACE-team het eigen productengamma verdelen.

Nederlandstalige Dossiers Voorlopig werden in totaal 3822 dossier behandeld, hiervan werden 3396 positief geadviseerd door de raad, 240 negatief en waren er 186 onontvankelijk. Het totaal ingediende dossiers bedraagt actueel 3953. Hiervan werden er reeds 3947 volledig afgehandeld, na de laatste erkenningscommissie en zijn er nog 23 dossiers in afwachting of niet in orde (documenten opgevraagd).

3 juli 2001 om 14u Statutaire Jaarlijkse ledenvergadering V.V.V.S. vzw. A.Z. V.U.B. - Laarbeeklaan 101 - 1090 Jette Binnengaan via de hoofdingang en bewegwijzering V.V.V.S. volgen


80

Voor u gelezen... J.P.A. Beullens - VPK Spoed A.Z. St. Maarten - Campus Mechelen Door Lauwaert - HoofdVPK Spoed A.Z. VUB

Managing dog, cat, and human bite wounds. Bower MG. Abington Memorial Hospital School of Nursing, Willow Grove, Pa., USA. Veel patiënten met bijtwonden laten het na voor behandeling naar een spoedgevallendienst te gaan. Zonder behandeling kunnen bijtwonden infecteren. Dit geeft pijn ter hoogte van de wonde met cellulitis en purulent wondvocht verlies. Infecties worden veroorzaakt door de oropharyngeale flora van het bijtende dier of mens enerzijds, anderzijds van de flora op de huid van het slachtoffer. Huisartsen moeten in staat zijn een bijtwonde veroorzaakt door dier of mens adequaat te onderzoeken en te behandelen, zo nodig antibiotica therapie op te starten en patiënten door te verwijzen voor chirurgie of rabiës profylaxie waar nodig. Correcte inschatting en snelle behandeling kunnen de meeste complicaties bij bijtwonden voorkomen. Nurse Pract 2001 Apr;26(4):36-8, 41-2, 45

Violence in A&E departments: a systematic review of the literature G. Stirling, J.E. Higgins, M.W. Cooke Centre for Primary Health Care Studies, University of Warwick, UK Agressie, zowel verbaal als fysiek, gericht naar de hulpverleners, zowel in hospitaal als prehospitaal settings, neemt alsmaar toe. In de UK werden een aantal nationale initiatieven opgestart om dit fenomeen te “counteren”. Deze studie wil enerzijds gaan bepalen welk de risico’s zijn die de hulpverleners lopen en wil anderzijds bepalen wat men kan ondernemen om hieraan te verhelpen. De onderzoekers gingen hierbij uit van een literatuurstudie en gegevens teruggevonden op het internet. Ze besluiten dat er verschillende studies werden gevoerd naar voorbeschiktheid, oorzaak en aard van geweld op spoedgevallendiensten wereldwijd, die uiteindelijk allemaal herkenbare elementen bevatten voor de situatie in de UK. Eveneens werden veel van de


voorgestelde maatregelen en interventies teruggevonden tijdens de literatuurstudies. Het enige waar momenteel niets over terug te vinden is, is of alle getroffen maatregelen uiteindelijk positief effect hebben. De moeite waard om eens door te nemen. Accident and Emergency Nursing (2001) 9, 77-85

Predicting survival in pediatric trauma patients receiving CPR in the prehospital setting In de VSA werd een onderzoek gedaan om een predictie te doen van overleving na trauma met ca. bij kinderen. Daarom werden alle dossiers van kinderen jonger dan 19 jaar uit het National Pediatric Trauma Registry over een periode van 82 maand onderzocht. De data die verzameld werd was o.a. type letsels, noodzaak aan bijkomende CPCR-acties in het ziekenhuis en intubatie prehospitaal. De outcome van de patient werd gedefinieerd als overleden bij aankomst, overleden op de SPGD en levend de SPGD verlaten. Er werden 729 patientendossiers geincludeerd. De gemiddelde leeftijd van de kinderen was 7,0 jaar, mean 7,9. De leeftijd en het geslacht waren niet significant verschillend voor de 3 outcome-groepen. 87 patiënten (12 %) was overleden bij aankomst 458 patiënten (63 %) was overleden op de SPGD 184 patiënten (25 %) verliet levend de SPGD Aard van ongevallen: ongeval met motorvoertuigen: 27 %, voetganger - auto: 23 %, geweld tov kinderen: 18 %. Predictors van overlijden bij de patiënten die levend op de SPGD waren aangekomen zijn: penetrerende letsels (p = 0.001), de noodzaak aan bijkomende CPCR op de SPGD (p = 0.001). Indien prehospitaal intubatie noodzakelijk was, dan had dit een negatief effect op de overleving. Van de 642 patiënten die levend de SPGD bereikten, overleefden er 29 %. Van deze 642 patiënten, werd bij 534 een intubatie prehospitaal uitgevoerd waarvan er maar 19 % overleefden. Conclusies: 1° Survival na trauma en c.a. bij kinderen is significant hoger dan bij volwassenen en;

81

2° de predictors voor een verminderde outcome zijn: penetre rende letsels, noodzaak aan CPCR op de SPGD en intubatie prehospitaal. Prehospital Emergency Care,Jan - Maart 2001

Cigarette smoking and open tibial fractures Bij 140 rokers en bij 133 niet-rokers werden de complicaties vergeleken na een open tibiafractuur. De groepen waren volledig gemengd. Bij rokers duurde de heling 32 weken, bij niet-rokers 28 weken (p < 0.05). Beendergraften om het herstel te stimuleren was bij 36 (26 %) rokers en bij 24 (18 %) niet-rokers noodzakelijk. Roken is dus geassocieerd met een verhoogd risico op complicaties bij patienten met een open tibiafractuur. Dus: STOPPEN MET ROKEN. Injury, 32 (2001) 61-65

Medical student effect on Emergency Department Length of stay. Tijdens een staking van studenten geneeskunde evalueerden de auteurs het effect van medische studenten op de verblijfsduur van patienten op een Spoedgevallendienst. De verblijfsduur op de SPGD en de karakteristieken van de patient werden over een periode van 4 dagen vergeleken tijdens de staking en deze van hetzelfde aantal dagen van de week voordien. Er werden 831 patienten bestudeerd. Er was geen significant verschil tussen de studieperiode en de controleperiode voor wat betreft de algemene patientenkarakteristieken of labo- en RX-onderzoeken. De gemiddelde verblijfsduur daalde met 24 % tijdens de stakingsperiode. Conclusie: studenten geneeskunde verlengen de verblijfsduur op de SPGD. Dit zou moeten uitgelegd worden aan patienten en dit gegeven bepaalt mee de rechtvaardiging om meer medische staf op de SPGD te voorzien. Annals of Emergency Medicine, Maart 2001.


Kid Calamities Assessment & management of pediatric upper-airway emergencies Ademhalingsproblemen maken in de Verenigde Staten van Amerika zo’n 5% uit van de pediatrische prehospitaal interventies en zo’n 9% van de consultaties op spoedgevallen. Deze beperkte groep bezorgt nochtans zowel aan hulpverleners als aan de ouders van een patiëntje met bemoeilijkte ademhaling een enorme stress. Meestal zijn de problemen te wijten aan een obstructief proces ter hoogte van de bovenste luchtwegen, maar dit proces kan vele verschillende oorzaken hebben... In dit artikel wordt eerst de anatomie en fysiologie van de bovenste luchtwegen overlopen, om daarna stil te staan bij de methodiek om tot een goede diagnose te komen. Dat hierbij een goede kennis van de diverse ziektebeelden een vereiste is, is duidelijk. Daarom wordt elke oorzaak met zijn ziektebeeld en specifieke eerste maatregelen bekeken. Zeker de moeite waard om eens door te nemen, al was het maar om je parate kennis weer wat op te vijzelen... Ten slotte zijn kinderen en hun specifieke probleempjes toch geen uitzondering op spoed?!... JEMS , May 2001, Vol. 26, No. 5, 56 - 75 Met CE-test!

BERICHT Na de zomervakantie starten we met de publicatie van de vertaalde teksten rond BLS, ALS, PBLS, PALS, NALS die verschenen zijn in het tijdschrift Resuscitation.

82

WebSite J.P.A. Beullens, VPK Spoed A.Z. St. Maarten - Campus Mechelen

http://www.springnet.com/top.shtml Website van het Amerikaanse Springhouse Corporation, dat onder andere Nursing 2001, Nursing 2001 Drug Handbook, Nursing Managment, en veel andere verpleegkundige georiënteerde tijdschriften en boeken uitgeeft. Je kan hier online artikels lezen en meteen een CE-test doen, helaas tegen vergoeding (Amerikaans en dus commerciëel...) Voordeel is dat je “hot topics” aangereikt krijgt voor niks, en dat is dan weer aardig meegenomen... Ook interessant zijn de specifieke “emergency links” die je, na enig zoekwerk, op deze site kan vinden!

http://www.MDlinx.com Een handige portaalsite met verwijzingen naar diverse medische disciplines en naar verpleegkunde. Als extra bonus kan je intekenen op een mailing, waarbij je voor de gekozen werkvelden dagelijks een overzicht aan verschenen artikels (Full Prints of Abstracts) thuisbezorgd krijgt. Zo kan je op een makkelijke manier op de hoogte blijven van de evoluties binnen een bepaald werkveld...

http://www.wwrem.com Nog een site waar je verwijzingen en besprekingen van recente vakliteratuur kan terugvinden. De kwaliteit en inhoud van de artikels wordt er aangeduid aan de hand van een sterren-score. De site wordt regelmatig geupdated, maar dit kan wel eens op zich laten wachten. Resultaat is dat er wel eens wat oudere artikels op de site staan. Niettemin is dit een interessante bron om bij te blijven met je leeswerk.

Recent nog een interessante website bekeken? Boeiende informatie gevonden op het internet? Laat ook anderen genieten van deze waardelvolle informatie en mail ons de link met een korte beschrijving op :

[email protected] of [email protected]


83

Procedure HUIDTRACTIE

1. Omschrijving De tractie grijpt aan op de huid en via deze op de hele extremiteit. Bij dit type tractie zijn allerhande materialen te gebruiken zoals hechtpleister , zelfklevende banden , niet-klevende banden

2. Doelstellingen • • • •

Opheffen van de pijn In afwachting dat een reductie gedaan wordt Ter voorbereiding van het plaatsen van osteosynthese-materiaal In afwachting van een skelettractie

Materiaal dat gebruikt wordt hangt af van ziekenhuis tot ziekenhuis en van arts tot arts. Het meest voorkomende dat gebruikt wordt : notac adhesive notac non adhesive child size notac non adhesive adult size

• • •

Het bed : waarvan het achterste deel minstens 45° kan geplaatst worden. Indien dit niet mogelijk is , gelieve dan een atelle van Brown te gebruiken of iets dergelijks Gel of waterkussen om de stuit van de patiënt te beschermen Buizensystheem: katrol of katrollen (nooit meer dan twee ) Gewichten

3. Indicaties 7.voorbereiding en verloop •

• • •

De behandeling van fracturen of luxaties bij kinderen of volwassenen waar een beperkte trekkracht vereist is en dit voor een vrij korte periode , bv.: pre-operatief Bepaalde types van fracturen bij kinderen helen vrij snel en vergen niet een zware trek kracht Om een goede positie te bewaren Kinderhuid verdraagt beter deze vorm van tractie dan een volwassene

4. Tegenindicaties • • • •

Huidtractie wordt niet aanbevolen indien er een bestendige controle op rotatie nodig is Duidelijke perifere circulatiewonden Huidproblemen Thrombo-phlebitis

Huidtractie wordt aangelegd door min. twee verpleegkundigen. Eén vpk. oefent een lichte tractie uit , door zich in het verlengde aan het voeteneinde van de patiënt op te stellen , met beide handen boven binnen- en buitenenkel te plaatsen en te trekken zodat het volledige been van de matras komt. De andere vpk. plaats de lamellen van de notac bloc bilateraal , daarna zwachtelt hij van boven de binnen- en buitenenkel tot

HOEVEEL GEWICHT MOET MEN BIJ EEN HUIDTRACTIE AANHANGEN ? 1/10 van het lichaamsgewicht gedeeld door drie naar boven afgerond Bv. Een patiënt weegt 97Kg 97 gedeeld door 10 = 9,7 9,7 : 3= 3 Kg 200 Gr

5. Aanvraagprocedure Op advies van arts

6. Benodigdheden De nadruk wordt hier gelegd op een beentractie


onder het kniegewricht of tot boven de knie (hangt van de voorkeur van de arts af ) Wanneer de zwachteling gedaan is worden de gewichten geplaatst .

84

8. Nazorg Patiënt comfortabel installeren Uitleg geven aan de patiënt

9. Complicaties • • •

Circulatiestoornissen door een te strakke zwachteling Nervus peroneus superficialis uitval of irrita tie door te strakke zwachteling of door teveel gewicht mictie en stoelgangproblemen

10. Aandachtspunten en kwaliteitsbewaking

Gebruiksaanwijzing kleeftractie Tensoplast 66000456 Smith & Nephew

• • • • • • • • • • •

continuïteit antigewicht rechte ligging obstakels lijn van de tractie pulsaties sensibiliteit mobiliteit interdigitale ruimte temperatuur huidskleur

Kleeftractie Tensoplast 66000456 Smith & Nephew Spoedgevallen 2001; 20; nr 3

85

VEILIGHEID in de spoedgevallenverpleegkunde. Geen sirenes en zwaailichten meer voor ziekenwagens buiten het net 100 ? Geert Berden HoofdVPK R.Z. St. Trudo - St. Truiden

Je bent je er niet altijd bewust van maar toch,... . Regelmatig worden we in de uitoefening van ons werk blootgesteld aan risico ‘s. Uitzonderlijk vallen er zelfs slachtoffers te betreuren: hulpverleners zelf zoals Bruno Muyldermans (verpleegkundige overleden na aanrijding tijdens ziekenwagenhulpverlening in ’98), ook patiënten kunnen overlijden in aansluiting met ongevallen waarin ziekenwagens betrokken zijn (Hasselt, maart 2000), en ook omstanders / toevallige getuigen riskeren betrokken te worden in een ongeval met hulpverleningsvoertuigen (Maasmechelaar dood onder ziekenwagen, maart ’98). En dit is nog maar een greep uit ... . Toch leek de opgave van die eerste les E.H.B.O. eenvoudig: de veiligheid verzekeren van: 1. hulpverlener(s) 2. omstaander(s) 3. patiënt(en). Toch in de praktijk blijkt dit zeker niet steeds eenvoudig. Veiligheid is makkelijk te omschrijven als ‘het voorkomen van verdere schade of verlies’. Een goed veiligheidsbeleid impliceert: * (primaire) preventie * registratie (van risicosituaties) * sensibiliseren van betrokkenen * consequent voorzien en gebruiken van middelen. Alvast rond volgende (hot) items lijkt het zinvol meer aandacht te besteden (zonder te pretenderen dat deze lijst volledig is) willen we de veiligheid in onze sector verbeteren:

Opleiding, ervaring en coaching: We leren onze 4° jaars studenten-verpleegkundigen zelfs bloedgassen en RX thoraxen interpreteren; hoe ze agressie moeten benaderen, best omgaan met een moeilijke patiënt, welke veiligheidskledij ze aantrekken om een verkeersongeval te benaderen, hoe ze een MUG-wagen moeten besturen, dat laten we na... . Terwijl het eerste zelfs niet onze bevoegdheid is, laten we na het overige aan te leren (situaties die regu-


lier in ons vak horen uitgevoerd)! Zowel in basis- als in de voortgezette opleidingen hoort hier meer aandacht aan gegeven. Misschien is het ook verstandig rekening te houden met anciënniteit ? Stel, een nieuwbakken collega komt toe op spoed. Voor heel wat spoedgevallendiensten is het nog steeds realiteit om met drie permanenties (verpleegkundigen) vier functies in te vullen (2 voor spoed, 1 voor MUG en 1 voor ziekenwagen -functie). Waar staf je deze nieuwkomer nu best als je hem als één van de drie basis-collega ‘s hoort te staffen ? Wellicht best op ziekenwagen (hier kan er terug gevallen op ambulancier en MUG in kritieke situaties). Wanneer de nieuwe collega zou ingezet op MUG of alleen dient achter te blijven op spoed riskeer je misschien toch heel wat meer problemen tegen te komen? Toch dient onze voorkeur uit te gaan naar ernstige inwerkperiodes op onze diensten. We dienen dan ook meer te pleiten voor ernstige inwerkperioden waarbij bvb.: • een nieuwe spoedverpleegkundige pas na drie maanden werkervaring alleen wordt uitge stuurd op ziekenwagen ? • een nieuwe spoedverpleegkundige pas na 12 maanden werkervaring alleen wordt ingeschakeld op MUG en/of spoed ? Zo structureel haalbaar (cfr. trouwens de vigerende regelgeving) zal een nieuwbakken collega best ingestaft als tweede permanentieverpleegkundige op spoed, hier kan er vrijwel steeds terug gevallen op een andere ervaren collega. Een pleidooi dus voor meer ervaring (en meer personeel) (waar nodig en mogelijk), voor niet alleen een opleidingsstage maar ook voor een beginnerstage,... . Toch mag het ook hier niet bij blijven. Ook collega ‘s ‘on the job’ dienen voorzien van begeleiding, coaching. Maar het onderling (gepast) bijsturen van elkaars gedrag blijkt moeilijk, vraagt heel wat omgangskunde, zelfvertrouwen, kennisinzicht e.d. meer. Toch moeten we ook hier meer aan werken, mogen we niet zo hypocriet zijn om collega ‘s (in eigen en andere diensten) achter mekaars ruggen af te kraken.

86

Bespreek je ervaringen, vragen, bedenkingen liefst vooreerst met hem/haar op wie ze betrekking hebben. Doe dit rustig, positief, niet betweterig of veroordelend. Debriefings, nabesprekingen (binnen eigen dienst of dienstoverstijgend) kunnen hierbij een dankbaar hulpmiddel zijn, op voorwaarde dat ze gestructureerd verlopen, deskundig worden begeleid.

Dispatching: Het beantwoorden aan dringende oproepen impliceert vanzelfsprekend de meeste risico ‘s (préhospitaal). Je moet je o.m. dringend, prioritair in het verkeer begeven, gepast en snel reageren. Daarbij kan zich de vraag stellen (terecht): wat is dringend ? Is de perceptie van dringend correct en identiek voor patiënt, oproeper, dispatcher en beantwoordende hulpverlener ? Is een oproep per definitie dringend omdat ze via het hulpcentrum 100 komt ? In mijn eigen hulpverleningsgedrag stel ik vast, na 17 jaar 100-ervaring, dat ik nu anders reageer op een oproep 100 (voor een bejaarde dame met een vermoeden van een heupfractuur waar geen MUG wordt meegestuurd) dan vroeger: met name zal ik daar nu veelal (zeker als chauffeur, veelal ook als begeleider) onmiddellijk op beantwoorden maar zelden met zwaailicht (zeker niet sirene, tenzij wijzigingen in de toestand worden doorgegeven). Let wel, een oproep 100 hoort (vrijwel) steeds prioritair beantwoord, alleen kom ik er openlijk voor uit dat bij degelijke informering en uitsluitsel van levensgevaar ik hier anders mee omga. Eenmaal ter plaatse zorgen verstrekt en (direct) levensgevaar uitgesloten kan er vaak anders geageerd. Als ziekenwagenbegeleider vind ik het belangrijk dat je dan ook duidelijk communiceert met je chauffeur. Bvb. we keren terug naar het ziekenhuis, geen zwaailicht en geen sirene. Dit soort vervolg kan vaak toegepast... . Toch zijn er hierbij vaak andere gedragingen vast te stellen: systematisch terugkomen met zwaailicht en sirene, terugrijden met zwaailicht (stilstaand voor de rode lichten),... . Mijn devies: ik kom vrijwel enkel prioritair terug met een kritieke pat. als de tijd dringt en de MUG-arts hiertoe opdracht gaf (nadat ik het hem ev. bij hem ging navragen). Terugrijden met zwaailicht is naar mijn inschatting enkel gepast als het noodzakelijk wordt geacht eveneens (zo nodig) sirene te gebruiken. Trouwens in Nederland en Duitsland bvb. zie je dat het gebruik van zwaailicht enkel is voorbehouden voor dringende ritten ? Vanwaar de overweging, in Nederland, om niet alle dringende ritten als prioritair te beschouwen maar twee rit-dringendheden te nuanceren:


* A1-rit: absolute prioriteit, te beantwoorden (in 90% van de opdrachten) binnen de 15' (ter plaatse te zijn) * A2-rit: relatieve dringendheid, ter plaatse te melden binnen de +/- 30 minuten (meerderheid van de dringende ritten). A propos, in hoeverre is het zinvol om ziekenwagens, die niet ingeschakeld worden in het net 100, te voorzien van zwaailicht en sirene ? ! Ter reflectie, en nu gingen velen onder ons hun wenkbrauwen fronsen... .

PBM ‘s (Persoonlijke Beschermings Middelen): Het is uitzonderlijk dat brandweermannen (-vrouwen) niet beschikken over hun eigen interventiekledij (laarzen, veiligheidsvest, helm e.d.). Toch is het voor ambulanceen MUG- personeel vaak zo dat deze vnl. voor gemeenschappelijk gebruik zijn, ik ken bvb. geen enkele dienst waar men beschikt over individuele helmen. Herkenbaarheid (functie) en standaardisatie zijn daarbij eveneens belangrijk. Binnen de provincie Limburg werd hieromtrent een gezamenlijk werkvoorstel ingediend (afspraak die actueel wordt toegepast binnen de spoedgevallendiensten en actueel wordt overgenomen door de 100 zieken-wagendiensten via de provinciale commissie DGH): • veiligheidskleding: cfr. de regelgeving EN 471 basiskleur: rood advies klasse 3 (prevent actua 4° jaar nr. 15, advies personeel 100, 11 sept. 1998, blz 1) • vest: bij voorkeur te dragen (zeker bij koude en verkeers-ongevallen) • sleeve / kazuivel: minimaal te dragen (garan deert enkel een lagere veiligheidsklasse) • broek (of overall): zeker bij verkeersongeval len • functieaanduiding: * op rugzijde en voorzijde (borst) * met vermelding van functie en weergave kleurcode: ambulancier (blauw), verpleegkundige (groen) arts (rood) • veiligheidshelm: * met oog / gelaatsbescherming * basiskleur cfr. functie * voorzien van lichtbron * zeker te dragen bij ongeval met beknelling, brand, ... • veiligheidsschoeisel:

87

*dient steeds gedragen tijdens uitruk (en op dienst ?): * stalen tip, antislip zool, geïsoleerd, resistent tegen water en scheikundige stoffen.

Voertuigveiligheid: Eén van de grotere voertuigverzekeraars van ons land (OMOB) stelt vast dat er zich gemiddeld één ongeval per ziekenwagen per twee jaar voordoet (waarbij de schade als voldoende ernstig wordt ervaren om aangifte te doen). De MUG-studie van Prof. Calle wees o.m. uit dat er 1 ongeval per MUG zich voordoet elke 50.000 km.. Terzake kunnen volgende maatregelen verbetering impliceren: • actieve maatregelen (chauffeurafhankelijk): * het voorzien van rijvaardigheidstraining en -opleiding voor chauffeurs MUG en zieken wagen (zowel in de basisopleiding als regelmatig te herhalen in de voortgezette op leidingen) * aangepast rijgedrag (behoedzame opstelling in het verkeer zeker bij (hoog) risicosituaties als kruispunten en duisternis * gepaste opstelling van de hulpverlenings voertuigen op de plaats van onheil. • Specifiek raadgevingen: * verkeersongevallen: - het eerste (correct gepositioneerd) hulpvoertuig hoort zich op te stellen (ruim) voor het ongeval - later toekomende voertuigen: stellen zich op voorbij het ongeval, als het kan in de wegrijrichting van het zie kenhuis (neus van het voertuig gepositioneerd in de wegrijrichting van het ziekenhuis van bestemming) * bij brand, chemische risico ‘s: - stel je buiten de windrichting op (eventueel op een hoger gelegen punt van het hellend vlak) * globaal: - hinder zo weinig mogelijk de verkeerssituatie (tenzij voor bescherming van de eigen veiligheid) - stel de ziekenwagen op in de wegrijrichting - neem niet meer risico ‘s (rij niet meer prioritair) dan noodzakelijk. • Passieve maatregelen (voertuiggebonden): De meest relevante regel hierbij is wellicht de gordeldracht: draag (steeds) je gordel (zo mogelijk ook in de sanitaire cel) ! Toch zijn er nog gans wat andere aandachtspunten dewelke dienen behartigd:


- zichtbare signalisatie achterzijde voertuig (ook bij openstaande deuren) - basiskleur van het voertuig best zichtbaar: geel RAL 1016 - goede contourmarkering van het voertuig - type voertuig (aandrijving, hoogte, ruimte in het voertuig) - ABS - Fixatie en afdekplaten los materiaal - Airbags - Gordels - Afscheidingswand (ook in MUG tussen persoonsgedeelte en laadruimte) - Aangepaste bandendruk (te herberekenen na ombouw) - Handenvrije GSM - Materiaal inbouwkasten - Beschikbaarheid traction control - Hoogte grill-lights - Zijdelingse verstevingen... .

Airbags: Nieuwe voertuigtechnologieën als airbags verbeteren ongetwijfeld de modale veiligheid van voertuiginzittenden. Alleen, ze zijn niet altijd even vriendelijk voor hulpverleners. Integendeel, zo dreigen airbags in een aantal (uitzonderlijke) situaties een bijkomend risico te vormen voor ons als hulpverleners. We mogen het probleem terzake niet overroepen maar moeten er ons wel (beter) van bewust zijn, zeker in situaties waar de airbag niet ontplooide (er geen uitpuilende zak uit de module hangt) terwijl dit toch te verwachten was. Tegenwoordig kan je airbags op de meest diverse plaatsen tegenkomen: voornamelijk in het stuurwiel, het begeleiders dashboard en de zijkanten van de voorzetels, maar soms zelfs in de stijlen, t.h.v. de voetpedalen, de knieën van de chauffeur, achteraan, ... . Helaas zijn er hierbij geen éénvormige afspraken naar herkenbaarheid, inactivatie e.d.. Ook in deze situaties is het belangrijk PBMs te dragen (onderzoekshandschoenen, vest met lange mouwen en helm met gelaatsbescherming). Deze PBMs zijn er voornamelijk op gericht om contact tussen airbag-stoffen en de huid van de hulpverlener te vermijden (dit kan irriterend zijn voor de huid, slijmvliezen) Als je in de benadering vaststelt dat er niet een ontplooide airbag (die had moeten afgaan) aanwezig is of je twijfelt hieraan => brandweer mobiliseren als dit nog niet gebeurde. Tegelijkertijd blijf je als hulpverlener zo goed mogelijk uit het gebied waarin de airbag zich mogelijks zou kunnen ontplooien tijdens laattijdige activatie. Hiervoor bescherm je ook de patiënt: dit door de zetel naar achter te schuiven en de rugleuning achterwaarts

88

te kantelen (zo mogelijk). Tijdens dit laatste voorzie je een zo adequaat mogelijke manuele in-lijnimmobilisatie van het hoofd van de patiënt (na aanbreng van een halskraag). Wees ook steeds bedacht op het zich ontwikkelen van secundaire letsels door airbagontplooiing: huidletsels, breuken, luchtwegobstructie, drukgolfletsels e.d.). De aanpak (werkmethodiek) bij ernstige verkeersongevallen (vnl. geknelden): De aanpak van ernstige verkeersongevallen blijkt vaak in de praktijk niet voor de hand te liggen. Niet alleen omdat we er niet zo vaak als hulpverleners mee geconfronteerd worden(om voldoende praktijk-ervaring en -inzicht op te bouwen), maar ook omdat de theorieën terzake rond deskundige aanpak vaak (te) weinig gekend zijn. Het is daarbij belangrijk dat de toestand van de patiënt(en) A.S.A.P. wordt onderzocht en geëvalueerd. Bij stabiele patiënten. zal de tijdsdruk minder spelen en kan meer tijd vrijgemaakt voor de bevrijding (gecontroleerd scenaria), bij instabiele / hoog kritieke patiënten. is het belangrijk dat er zo snel mogelijk wordt gewerkt en geen tijd wordt verloren (noodscenario). Deze evaluatie kan uitgevoerd door de begeleider van de eerste ziekenwagen ter plaatse, wordt zo snel mogelijk bevestigd door de MUG-arts. Zo gauw als mogelijk wordt dit gecommuniceerd aan de bevelvoerder van de brandweer. In essentie gaat het bij de aanpak van deze situaties om het goed organiseren van ‘taken en terrein’ ! * het terrein: organiseer de werkplek overzichtelijk, zorg ervoor dat omstanders en niet rechtstreeks betrokkenen op voldoende afstand blijven, laat die mensen die noodzakelijk zijn voldoende ruimte om te werken. Hierbij kan er best gewerkt a.h.v. drie werkcirkels: - binnenste werkcirkel: geaccidenteerde voertuig(en) met geknelde(n) en hierin een verzorger en de bevrijdingstechniekers (niet meer als nodig) - tweede werkcirkel (tussen +/- 5 en 10 meter van de ongevals haard): hulpverleners en materiaal in standby voor versterking, positionering overig ambulanceen MUG-personeel, urgentiekoffers, immobilisatie en transportmateriaal in stand-by - buitenste werkcirkel: hierin staan hulpverleningsvoertuigen (ziekenwagen en MUG) opgesteld, het publiek wordt hier op afstand gehouden * de taken: - verzorger: plaatst zich samen met de patiënt (geknelde) in het wrak (zo mogelijk), voorziet de patiënt van de nodige zorgen (eerste hulp); bij ernstige veiligheidsrisico ‘s kan deze functie veelal best ingevuld door een brandweerman, kan tevens door een hulpverlener ziekenwagen of MUG - bevrijdingstechniekers: betreft het noodzakelijke personeel van de brandweer (bevrijdingswagen / ploeg), waarbij ieder vrijwel een vaste taak heeft (be-


diening bevrijdingsmaterieel, bediening stroomvoorziening, verwijderen losgekomen materialen en veiligheid, coördinatie) - ziekenwagenploeg: in afwachting van de MUGploeg verzekeren zij de eerste zorgen aan de patiënt(en), overleg en briefing MUG-ploeg en zo nodig andere hulpverleners, blijft stand-by in de tweede perimeter en houdt verder zorgverleningmateriaal gebruiksklaar (wordt alvast in afwachting voorbereid), kan eventueel de taak van verzorger waarnemen - MUG-ploeg: snel onderzoek en evaluatie van de patiënt, communiceren sein ‘noodbevrijding’ of ‘gecontroleerd scenario’, medisch- verpleegkundige behandeling, medische zorgorganisatie en communicatie / overleg met andere hulpverleners. Interessante vraagstelling hierbij is het gegeven of het niet verstandig is om bij iedere oproep van een ziekenwagen voor een verkeersongeval het ook niet zinvol zou zijn om brandweer systematisch mee uit te sturen (niet enkel bij geknelde of ruimen wegdek) ? Dit kan niet alleen een snelle hulp naar bijkomende veiligheids-maatregelen betekenen maar ook een extra, welkome hulp naar: manipulatie en immobilisatie van patiënt(en), toezicht op patiënten., vroege versterking bij onvoorziene scenaria, ... .

Agressie: Als betrokken hulpverleners hebben we de indruk dat we meer en meer geconfronteerd worden met agressie. Hieraan is het beperken van het aantal spoedgevallenfuncties, het anders omgaan met het begrip agressie (het ook duidelijker aanvaarden als verbale agressie als ook een vorm van agressie), wellicht (o.a.) niet vreemd. Federaal werden initiatieven genomen om de registratie van agressie (op spoedgevallendiensten) te stimuleren. Helaas blijft het beschikbaar zijn van gegevens vanuit de betrokken diensten echter tot op heden te gefragmenteerd (helaas). M. Van der Auwera (spoedgevallen AZ VUB), verrichtte alvast binnen de sector een eerste ernstig onderzoek naar dit probleem op onze diensten. Naast registratie is het daarbij belangrijk om personeel spoed hierover degelijk op te leiden. De aanduiding, opleiding en het opvolgen van deze problematiek door bvb. twee (vaste) referentieverpleegkundigen per functie spoed kan al een goede start kunnen betekenen. Belangrijk daarbij is vervolgens dat deze de rest van collega ‘s hierover een minimaal opleiding aanbieden. Aanpak en omgang met moeilijke patiënten., agressie kent immers heel wat eigenheden: het gepast en grondig informeren van alle betrokkenen (zeker ook de patiënt en zijn omgeving), erkenning geven aan het probleem, verontschuldigingen aanbieden, zakelijk benaderen (niet persoonlijk), afbakenen van gren-

89

zen, zo nodig tonen van fysische overmacht, zoeken naar een oplossing, ook koffie doet soms wonderen, ... . Ook qua materiaal, architectonisch dienen een aantal voorzieningen overwogen: * Individueel persoonsalarm voor het personeel * Selectieve, gecontroleerde toegang tot spoed * Videobewaking (zeker aan buitendeuren, eventueel isolatiecel e.a.) * ... .

Diefstal: Je kan wat tegenkomen: vervreemding van GSM ‘s uit ziekenwagens en MUG, diefstal van apparatuur op spoed, joyriding resulterend in totaal verlies van een ziekenwagen, ongewenste overnachtingen op plaatsen die daarvoor niet voorzien zijn, verdwijnen van verdovende medicatie, ... . Het, bij aanvang van een shift, systematisch controleren van je interventievoertuigen en de zalen op dienst is dan ook voor (o.m.) deze redenen een goede gewoonte dewelke sterk aan te bevelen is. Ook hier is toegangsbeperking een aan te bevelen maatregel. Ook degelijke architecturale voorzieningen, aparte en afsluitbare parkeergelegenheid voor medische interventievoertuigen kunnen positieve verbeteringen impliceren. Actueel bestaat er ook de mogelijkheid om dure materialen te voorzien van (traceerbare) codificatie (badges).

Zeker hier is het vooraf, tijdig inschatten van het probleem essentieel. Het kan aanbevolen de site van een geweldscenario, potentieel gebruik van (vuur-)wapen, slechts te betreden na verkenning, aanwezigheid door politionele diensten. Als medische hulpploegen kunnen we, in afwachting, een veilig Rendez-Vous punt afspreken (voor ziekenwagen en MUG) op een beperkte afstand van de oproepplaats, ons vervolgens radiofonisch aanmelden bij het HC 100 en vervolgens doorgeven en afspreken dat er wordt gewacht op het sein veilig van de betrokken politionele diensten ? Uiteindelijk is het, ook binnen de hulpverleningsplicht, een belangrijk vereiste enkel op te treden wanneer er een aanvaardbaar veiligheid/zekerheid kan geboden. (Vuur-)Wapens worden best zo weinig mogelijk gemanipuleerd (net als andere mogelijke bewijsstukken). Als je ze gaat hanteren: zijn er geen ervaren vuurwapengebruikers in de nabijheid (laat het dan over aan diegene die dat meer gewoon zijn...), houdt de loop weg van personen (en dieren), zorg voor een veilige bewaring, tijdige verwittiging politionele diensten, ... .

NBC-problematiek: Risico ‘s naar ongevallen met chemische risico ‘s nemen toe. In ’99 diende in Groot Brittanië (Aintree en Kent) twee spoedgevallendiensten (tijdelijk) gesloten na besmetting van spoedgevallendiensten en ITE in aansluiting op ongevallen met chemische stoffen. In de wetgeving op de ziekenhuisrampenplannen staat duidelijk omschreven dat we ons als acute ziekenhuizen moeten buigen over de gepaste opvang van deze patiënten. Toch beschikken we als diensten over weinig of geen specifieke richtlijnen en/of materialen om dit gepast op te vangen. Aanpak van decontaminatie, herschikking van de ruimtelijke indeling, voorzien van adem- en kledingsbescherming, regulatie van patiënten, inventarisatie van risico ‘s per sector, beschikbaarheid specifieke antidota, ... ?

Wapens: Sporadisch kom je actueel al eens in aanraking met wapens.


90

De Vraagbaak Door Lauwaert, Hoofdvpk SPGD, AZ VUB Dr.Rudi Beckers, Urgentiearts SPGD, AZ VUB

Vraag 1:

Vraag 4:

Na een explosie in een chemische fabriek, worden 5 patiënten naar de Spoedgevallendienst gebracht. Deze 5 patiënten vertonen allemaal tekens van secundaire blast-letsels. Deze zijn:

Een handelsreiziger komt na een reis in Afrika terug naar huis. Hij biedt zich aan op de Spoedgevallendienst omdat de symptomen van griep die hij de laatste 8 dagen had vertoond, manifest ernstiger werden. De patiënt had een temperatuur van 40 °C, rilde over zijn gehele lichaam en zijn vitale parameters vertoonden orthostatische veranderingen. Op welke diagnose zal het verder onderzoek gericht worden:

A: Geperforeerde trommelvliezen B: Bloederig sputum C: Penetrerende wonden D: Brandwonden

Vraag 2: Een 25-jarige man biedt zich aan op de Spoedgevallendienst. Hij klaagt van pijn ter hoogte van de ribben rechts en belangrijke pijn in zijn linker schouder. De patiënt verklaart 2 uur daarvoor gevallen te zijn van een ladder. Na een eerste evaluatie, wordt een letsel van de milt vermoed. De aanwezigheid van pijn in de linker schouder, geassocieerd met een miltletsel, wordt genoemd: A: Het teken van Kehr B: Het teken van Murphy C: Het teken van Rovsing D: Het teken van Cullen

A: Toxisch shocksyndroom B: Meningitis C: Malaria D: Rabies

Vraag 5: Welke van de volgende beweringen betreffende epiglottitis is niet correct? A: Dit kan om het even wanneer tijdens het jaar voor komen. B: Het kind heeft een droge luidruchtige hoest. C: De typische oorzaak is Haemophilus influenzae type B. D: Het komt meestal voor bij kinderen tussen 2 en 6 jaar oud.

Vraag 3: Op de Spoedgevallendienst wordt een patiënt ingeschreven met de volgende klachten: nausea, braken, koorts, een hartritme van 280/min en een bloeddruk van 200/110 mm Hg. De patiënt ziet er rusteloos en geagiteerd uit. Op basis van deze klinische bevindingen, wordt er vermoed: A: Addisoncrisis B: Myxoedeem coma C: Een Thyroidstorm D: Hyperglycemie


91

Antwoorden:

een hypotensie. Een Myxoedeem coma (B) komt voor bij een hypothyroidie en wordt gekarakteriseerd door bradycardie, hypotensie en hypothermie.

Vraag 1: C Er zijn 4 types van letsels die het gevolg zijn van ontploffingen: primaire, secundaire, tertiaire en andere. Primaire letsels (A, B) worden veroorzaakt door de drukgolf (een wolk van samengedrukte gasmoleculen die zich snel uitbreidt vanuit het centrum van de ontploffing) en kunnen een myocardcontusie, scheuren in bloedvaten, loslating van de darmen van hun ondersteunende structuur en geperforeerde trommelvliezen inhouden. Secundaire blastletsels (C) veroorzaakt door bomfragmenten en rondvliegende brokstukken, kunnen resulteren in laceraties, contusies, fracturen en penetrerende wonden. Tertiaire letsels worden veroorzaakt door de blastwind gevolgd door de blastgolf. Ten gevolge van zijn hoge snelheid (1500 km/uur) kan de wind resulteren in ernstige letsels zoals gecompliceerde fracturen en amputaties. Andere letsels (D) worden veroorzaakt door de gevolgen van de explosie, zoals brandwonden ten gevolge van brandende gebouwen of chemicaliën.

Vraag 4: C De patiënt zijn symptomen zijn typisch voor malaria: initieel koorts met zwaktegevoel, myalgie en hoofdpijn. Deze toestand kan een aantal dagen aanslepen en kan ernstige koortsopstoten veroorzaken met extreem zwaktegevoel. Andere symptomen kunnen zijn: abdominale last, nausea en braken, diarree, tachycardie, tachypnoe, orthostatische duizeligheid, hoest en arthralgie. Deze symptomatologie is niet typisch voor een toxisch shocksyndroom (A) of meningitis (B). Alhoewel koorts bij beide voorkomt, worden zij meestal niet voorafgegaan door dergelijke lange prodromale periode. Patiënten met rabiës (D) hebben gewoonlijk paresthesien die overgaan naar ernstige problemen met het centrale zenuwstelsel en laryngospasmen wanneer orale vloeistoffen worden toegediend.

Vraag 5: B Vraag 2: A Het teken van Kehr kan gezien worden na een miltruptuur. Wanneer de patiënt in ruglig ligt, zal intraperitoneaal bloed in contact komen met het diafragma en de nervus phrenicus. De irritatie van deze nervus phrenicus veroorzaakt de pijn in de linker schouder. Het teken van Cullen, een onregelmatige blauwgetinte hemorrhagische vlek rond de navel, is karakteristiek voor een pancreatitis (D). Het teken van Murphy is aanwezig bij een cholecystitis: de pijn ontstaat tijdens diepe inspiratie wanneer een lichte druk wordt uitgeoefend juist onder de rechter subcostale boog onder de lever (B). Het teken van Rovsing wordt gezien bij patiënten met appendicitis. Bij palpatie van het linker onderste kwadrant ontstaat pijn in het rechter onderste kwadrant (C).

Epiglottitis kan het ganse jaar door voorkomen (A) en is een bacteriële infectie gewoonlijk veroorzaakt door Haemophilus influenzae type B (C). Het komt meestal voor bij kinderen tussen 2 en 6 jaar oud (D). Het kind heeft een zwelling en ontsteking van de epiglottis en de daarrond liggende weefsels. Dit kan levensbedreigend worden wanneer de ontsteking aanhoudt en er zo een obstructie van de luchtwegen kan ontstaan. Een droge luidruchtige hoest is een klassiek symptoom van kroep, niet van een epiglottitis.

Vraag 3: C Een Thyroidstorm komt voor bij een hyperthyroidie en wordt gekarakteriseerd door een hyperdynamische status, koorts, een belangrijke tachycardie, hypertensie, gastrointestinale problemen en een geagiteerde toestand. Een Hyperglycemie (D) is een aandoening die glucose-gebonden is en die niet gemanifesteerd wordt door een hyperdynamische toestand. Een Addisoncrisis (A) wordt wel gekenmerkt door rusteloosheid, gastrointestinale stoornissen maar vertoont


92

Verpleegopleiding in Polen... Katarzyna Ostapowicz Licentiate Nursing Medische Universiteit Lublin - Polen

Hoe bekom je in Polen de titel “gediplomeerde verpleegkundige” Tot ongeveer 1998 bestond er een medisch lyceum. Na het beeindigen van deze middelbare studies verkreeg men de titel van “gediplomeerde verpleegkundige”. Deze lycea werden opgeheven in 1998, de beslissing hiervoor werd reeds genomen in 1993-1994. Daarenboven bestaat tot nu (en tot 2005) een HOBUopleiding van 2,5 jaar waarna men ook de titel van “gediplomeerde verpleegkundige” verkrijgt. Na het behalen van deze graad kan men ook een licenciaatstitel behalen. De opleiding duurt 4 jaar. Sinds 2000 is dit systeem logisch opgedeeld in twee cycli (vergelijkbaar met kandidaat en licentiaat). Deze zijn meteen toegankelijk na de middelbare opleiding. Dit jaar werden de nieuwe programma’s voor de kandidaturen en licenties reeds in verschillende instituten ingevoerd en in praktijk gebracht. Uiteraard bestaan er hier ook bijkomende seminaria (bv. pediatrie, geriatrie, enz.) waarna men een bijkomend getuigschrift kan behalen. Er bestaan ook specialisatie-opleidingen, waarop in dit artikel dieper wordt ingegaan.

Postgraduaatsopleidingen... Verdere studiemogelijkheden en hun verloop In Polen bestaan volgende soorten postgraduaat opleidingen voor verpleegsters en vroedvrouwen: 1) specialisatieopleiding Duur: 2 jaar. Deze periode kan ingekort worden maar moet minimum 1 jaar bedragen; 2) kwalificatiecursussen Duur: min. 3 maanden maxi.6 maanden; 3) specialisatiecursussen Duur: afhankelijk van de instelling waar dit wordt gevolgd en het type cursus. Hebben als doel de actieve beroeps werkzaamheden van het verplegend per soneel uit te breiden op gebied van pre ventie, diagnostisch, helend en rehabilitatie, ... ;


4) nascholing Duur: verschillend. Verdieping of actualisatie van de kennis en vaardigheden van het verplegend personeel. Na vervolmaking van de nascholing wordt hiervoor een getuigschrift overhandigd. Deze postgraduaat opleiding kunnen worden gevolgd in de vorm van dag- of avondonderwijs, buitenschools of in een gemengde vorm van voorgenoemde. De verpleegster kan hierbij de titel van gespecialiseerd verplegend personeel bekomen in volgende disciplines: - thuisverpleging, - arbeidsverpleegkundige, - sociale opleidingen ivm preventie en profylaxie, - palliatieve zorgen, - geriatrie, - cardiologie, - nefrologie - diabetologie, - pediatrie, - heelkunde, - operatieve zorgen, - anesthesie en intensieve zorgen, - oncologie, - psychiatrie, - chronische zieken en minder-validen, - epidemiologie, - neurologie en neurochirurgie - neonatologie.

Vroedvrouwen kunnen zich specialiseren in: gyneacologie, kraamzorgen, sociale verpleging, operatieve zorgen, anesthesie en intensieve zorgen, oncologie, epidemiologie en neonatologie. Iedere verpleegster/vroedvrouw kan de titel van “gespecialiseerde verpleegster op gebied van promotie voor gezondheidszorg” bekomen alsook “organisatie en beheer” op dit vlak. Op dit moment zijn de basisprogramma’s voor postgraduaat opleidingen en programma’s voor de specialisatieopleidingen en kwalificatiesessies afgerond. Elk programma voor een kwalificatiecursus (onafhankelijk van de hoofdmaterie) bevat een blok algemene beroepsvorming bedoeld voor verpleegsters en vroedvrouwen, verplicht voor iedere deelnemer van ver-

93

Verpleegopleiding in Polen... Katarzyna Ostapowicz Licentiate Nursing Medische Universiteit Lublin - Polen

Hoe bekom je in Polen de titel “gediplomeerde verpleegkundige” Tot ongeveer 1998 bestond er een medisch lyceum. Na het beeindigen van deze middelbare studies verkreeg men de titel van “gediplomeerde verpleegkundige”. Deze lycea werden opgeheven in 1998, de beslissing hiervoor werd reeds genomen in 1993-1994. Daarenboven bestaat tot nu (en tot 2005) een HOBUopleiding van 2,5 jaar waarna men ook de titel van “gediplomeerde verpleegkundige” verkrijgt. Na het behalen van deze graad kan men ook een licenciaatstitel behalen. De opleiding duurt 4 jaar. Sinds 2000 is dit systeem logisch opgedeeld in twee cycli (vergelijkbaar met kandidaat en licentiaat). Deze zijn meteen toegankelijk na de middelbare opleiding. Dit jaar werden de nieuwe programma’s voor de kandidaturen en licenties reeds in verschillende instituten ingevoerd en in praktijk gebracht. Uiteraard bestaan er hier ook bijkomende seminaria (bv. pediatrie, geriatrie, enz.) waarna men een bijkomend getuigschrift kan behalen. Er bestaan ook specialisatie-opleidingen, waarop in dit artikel dieper wordt ingegaan.

Postgraduaatsopleidingen... Verdere studiemogelijkheden en hun verloop In Polen bestaan volgende soorten postgraduaat opleidingen voor verpleegsters en vroedvrouwen: 1) specialisatieopleiding Duur: 2 jaar. Deze periode kan ingekort worden maar moet minimum 1 jaar bedragen; 2) kwalificatiecursussen Duur: min. 3 maanden maxi.6 maanden; 3) specialisatiecursussen Duur: afhankelijk van de instelling waar dit wordt gevolgd en het type cursus. Hebben als doel de actieve beroeps werkzaamheden van het verplegend per soneel uit te breiden op gebied van pre ventie, diagnostisch, helend en rehabilitatie, ... ;


4) nascholing Duur: verschillend. Verdieping of actualisatie van de kennis en vaardigheden van het verplegend personeel. Na vervolmaking van de nascholing wordt hiervoor een getuigschrift overhandigd. Deze postgraduaat opleiding kunnen worden gevolgd in de vorm van dag- of avondonderwijs, buitenschools of in een gemengde vorm van voorgenoemde. De verpleegster kan hierbij de titel van gespecialiseerd verplegend personeel bekomen in volgende disciplines: - thuisverpleging, - arbeidsverpleegkundige, - sociale opleidingen ivm preventie en profylaxie, - palliatieve zorgen, - geriatrie, - cardiologie, - nefrologie - diabetologie, - pediatrie, - heelkunde, - operatieve zorgen, - anesthesie en intensieve zorgen, - oncologie, - psychiatrie, - chronische zieken en minder-validen, - epidemiologie, - neurologie en neurochirurgie - neonatologie.

Vroedvrouwen kunnen zich specialiseren in: gyneacologie, kraamzorgen, sociale verpleging, operatieve zorgen, anesthesie en intensieve zorgen, oncologie, epidemiologie en neonatologie. Iedere verpleegster/vroedvrouw kan de titel van “gespecialiseerde verpleegster op gebied van promotie voor gezondheidszorg” bekomen alsook “organisatie en beheer” op dit vlak. Op dit moment zijn de basisprogramma’s voor postgraduaat opleidingen en programma’s voor de specialisatieopleidingen en kwalificatiesessies afgerond. Elk programma voor een kwalificatiecursus (onafhankelijk van de hoofdmaterie) bevat een blok algemene beroepsvorming bedoeld voor verpleegsters en vroedvrouwen, verplicht voor iedere deelnemer van ver-

93

plichte 135 uren en 30 uur naar eigen keuze. Daarenboven bevat dit type opleiding ook een specialisatiegedeelte van 450-550 uur. Bijna elke specialisatieopleiding moet worden voorafgegaan door een kwalificatiecursus en bevat ook een blok algemene beroepsvorming - 330 uur voor alle deelnemers verplicht. Het specialisatieblok bedraagt 9001200 uur (afhankelijk van het type specialisatie).

De postgraduaat opleiding anesthesie en intensieve zorg. Zoals hoger vermeld worden de programma’s op dit ogenblik afgerond.

SPECIALISATIEOPLEIDING Alle specialisatieopleidingen worden gezien als een verlenging van de kennis, vergaard in de kwalificatiecursussen. Er wordt ook daadwerkelijk verder gewerkt op deze programma’s wat een algemeen compatibel geheel geeft. De gedoceerde thema’s tijdens de kwalificatiecursussen worden enkel uitgediept en niet meer volledig herhaald. Daarom kan men ook de regel stellen, dat wie geen kwalificatiegetuigschrift heeft behaald, geen toegang krijgt tot de specialisatieopleiding, wat logisch is. Doelstellingen: Voorbereiding ter coordinatie, controle, verpleging van verdoofde zieken, wat te doen ingeval van levensgevaar overeenkomstig met de modernste verplegingstechnieken en -methodes.

KWALIFICATIECURSUS De verschillende modules in dit programma hebben als doel de theorie te koppelen aan de praktijk. Dit wordt bewerkstelligd door de mensen buiten het theoretisch gedeelte ook te laten stage lopen, om hen zo steeds te kunnen bijstaan op de afdeling zelf. Duurtijd van dit programma wordt voorzien op 3 maanden (deze periode kan worden verlengd tot een half jaar) Programma :

Duur: Algemene duurtijd 1150 uur, opgedeeld als volgt: - ALGEMENE BEROEPSVORMING - 330 u - SPECIALISATIE - 820 u (theorie 225u en stage 595u) In Polen moeten mensen die op spoed willen werken specialisatiecursus(en) volgen op gebied van anesthesie en intensieve zorgen. Een cursus “spoed” bestaat nog niet,maar wordt op dit ogenblik in zijn finale form gegoten. Deze zullen waarschijnlijk pas volgend jaar een zekere programma hebben, dus hier kan ik voorlopig niet verder op ingaan.

1) ALGEMENE BEROEPSVORMING -135u 2) SPECIALISTISCH GEDEELTE -395u ( 150u theorie en 245u )


94

JG Vlaamse Vereniging van Verpleegkundigen Spoedgevallenzorg v.z.w

Recommend Documents