ISSN 1376 - 7801
SPOEDGEVALLEN
Vlaamse Vereniging Verpleegkundigen Spoedgevallenzorg vzw. Driemaandelijks Tijdschrift V.U. Lauwaert Door, Briel 115, 9340 Smetlede
Jaargang 2013 - 32 Nr. 3
REDACTIE SPOEDGEVALLEN Hoofdredacteur
Door Lauwaert Redactieleden
Geert Berden Marc Van Bouwelen Jurgen Dehaes
SPOEDGEVALLEN Vlaamse Vereniging van Verpleegkundigen Spoedgevallenzorg vzw.
INHOUD
V.V.V.S. Bestuur Voorzitter
Aankondiging Symposium VVVS 2014
4
Hernieuwing lidgeld
6
VVVS on facebook
7
Handboek medische regulatie
8
Door Lauwaert Erevoorzitter
Marc Weeghmans Ondervoorzitter
Christian Gilot Secretaris
Geert Berden Penningmeester
Patrick Dagnelie
Marc Van Bouwelen
Bestuursleden
Het voorspellen van ongeplande heropname bij patiënten
Rita De Cock Marc Van Bouwelen Nicole Reynders Geert Van Iseghem Patrick Dagnelie Philippe Fortain Anna Bueken Koen De Ridder Ingrid Laes Johan De Knock Jurgen Dehaes Luk Celus
ouder dan 75 jaar opgenomen op de spoedgevallendienst:
Secretariaat
10
Predictieve accuraatheid van drie screeningsinstrumenten Maarten Delaere, Mieke Deschodt, Els Devriendt, Johan Flamaing, Koen Milisen
Succesvolle opleidingsavond ernstig zieke en gewonde kind
26
Tom Feyt Wat leeft er in de wetstraat?
28
Medegedeeld
32
Vrije tribune
36
Congresverslag Risicomanagement bij natuurrampen
37
Geert Berden J.S. Bachlaan 11 bus 01.03 B-3500 Hasselt Tel/Fax : 011/59.70.75 @:
[email protected] Ledenadministratie AZ Monica Spoedgevallen / Patrick Dagnelie Florent Pauwelslei 1 2100 Deurne Tel : 03/320 57 02
Lidmaatschap Student: € 20 Lid: € 30 Instelling: € 90 Student BaNaBa: gratis Juiste bedrag over te maken op VVVS-rekening : Fortis Bank 001-1165249-64
Johan De Knock Agenda
41
Waarde lezers, U heeft misschien opgemerkt dat de congresdata die in het vorig nummer verschenen zijn werden aangepast. De affiche zoals afgebeeld in dit nieuwe nummer is wel degelijk correct. Op de website vindt U verder ook alle gegevens met betrekking tot ons congres. De inschrijvingsformulieren zullen eerstdaags opgestuurd worden. U vindt in dit nummer tevens een schrijven met betrekking tot de hernieuwing van het lidgeld. Ook voor volgend jaar behouden we dezelfde ledenprijs. Houdt er rekening mee dat, om te genieten van de belangrijke reductie inschrijvingsgeld congres, het lidmaatschapsgeld moet betaald zijn voor 15 januari 2014. In het laatste nummer (4) van dit jaar zullen we U een bondig overzicht brengen van de activiteiten die de VVVS in 2013 heeft ontplooid. Daarnaast tevens een eerste deel van verwerking van de statistieken 2011 die we via de FOD VVVL verzameld hebben. Veel leesgenot Door Lauwaert
3
Symposium VVVS
4
5
Geachte Mevrouw / Heer,
Onderwerp: hernieuwing lidgeld 2014
De VVVS, Vlaamse Vereniging Verpleegkundigen Spoedgevallenzorg vzw, is al meer dan 30 jaar een verpleegkundige vakvereniging met als specifiek vakdomein “spoedgevallenzorg”, zowel prehospitaal als inhospitaal. De VVVS behartigt de belangen van alle spoedgevallenverpleegkundigen. De VVVS heeft niet alleen als doel de kennis en de kunde van de spoedgevallenverpleegkundige te verbeteren. Bovendien neemt de VVVS actief deel aan beleidsvorming en heeft door participatie in allerlei comités en organen bijgedragen tot de normering van de spoedgevallendiensten, de BBT, … Een beroepsvereniging kan enkel goed functioneren door de financiële steun van u, onze leden. Wij hopen ook dit jaar te mogen rekenen op uw bijdrage. Je kan je lidgeld van 30 euro (studenten Banaba = gratis) storten op rekeningnummer: 001-1165249-64 van de VVVS met vermelding van je naam en voornaam. Je kan je eveneens via de website inschrijven zodat we alle nodige gegevens ontvangen. Als u eventuele vragen hebt met de betaling kan je deze richten aan Patrick Dagnelie:
[email protected] We hopen op een positieve reactie en dank u bij voorbaat. Tot op een van onze activiteiten. Met vriendelijke groeten,
Het bestuur van de VVVS
6
VVVS on facebook
Like it or not like it. De keuze is volledig aan uzelf. Via dit medium willen wij als beroepsvereniging onze leden en geïnteresseerden sneller informeren rond het reilen en zeilen van het VVVS en de spoedgevallenzorg in het algemeen. We willen de VVVS-leden iets extra’s geven door congressen en opleidingen vroegtijdig aan te kondigen, nuttige weetjes mee te delen of door te verwijzen naar onze website www.vvvs.be wanneer nieuwe informatie beschikbaar is. Naast het nieuwsgierig maken naar de inhoud van ons tijdschrift “spoedgevallen”, willen we onze nietleden maar sympathisanten prikkelen en uitnodigen om deel uit te maken van onze beroepsvereniging want samen staan we sterk en met velen staan we sterker. Deze slagkracht blijft nodig in de onderhandelingen met fod volksgezondheid en de minister. Nodig dus gerust uw spoed collega’s en “vrienden” op facebook uit om ons “leuk” te vinden en wij zullen dit “bevestigen”. Koen, namens bestuur VVVS
7
Handboek medische regulatie Marc Van Bouwelen Spoed/MUG-verpleegkundige, Adj medisch directeur HC112 Antwerpen Sinds 30 jaar verlenen de MUGgen in België bijstand aan de ambulances 100 voor gemedicaliseerde hulpverlening. Om niet te wachten op het bilan van de eerste ambulance, sturen de Hulpcentra 112 onmiddellijk de MUG wanneer ze uit de telefonische oproep kunnen opmaken dat het om een vitale urgentie gaat. Wat is een “vitale urgentie” ? Niet alle aangestelden (centralisten) van de HC112 hebben een vooropleiding in de DGH. Daarnaast is het niet eenvoudig de klinische toestand in te schatten van een patiënt die men niet ziet aan de telefoon, vaak met de gegevens van een panikerende oproeper. De laatste jaren zijn ook de PITs erkend als apart middel in de dringende geneeskundige hulpverlening, wat de keuze nog bemoeilijkt. Elk HC112 heeft een medische directie, bestaande uit een deeltijds urgentiegeneesheer-directeur, een deeltijds spoedverpleegkundige
adjunct-directeur,
en
in
de
grotere
centrales
een
extra
deeltijds
spoedverpleegkundige regulator, die de aangestelden opleiden, coachen en ondersteunen. Voor de gelijkvormigheid bestaat sinds een 10-tal jaar ook een nationale handleiding die de aangestelden helpt de essentiële sleutels te onderscheiden en de oproepen te triëren. Het Belgisch Handboek voor de Medische Regulatie werd de vorige jaren
gemoderniseerd
en
aangepast door een kern Vlaamse en Franstalige spoedartsen en verpleegkundigen. Het is dit jaar gepubliceerd. Met de handtekening van de minister van Volksgezondheid
is
het
de
‘guideline’ en officiële toetssteen voor
het medisch
werk in
de
HC112. Het handboek geeft een aantal algemene voorschriften en een lijst van 30 interventies of oproeptypes met
specifieke
Algemeen
zijn
protocollen. bijvoorbeeld
richtlijnen voor de veiligheid en het bilan van vitale functies en pijn. De oproeper kan steeds terugbellen wanneer de toestand van het slachtoffer wijzigt. Wanneer medisch personeel aanwezig is, wordt rekening gehouden met hun opleiding en het feit dat zij de patiënt zelf zien en evalueren, en wordt bij voorkeur rekening gehouden met de middelen die zij vragen. Maar ook : als de inzettijd van de MUG veel langer is dan de vervoertijd naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis, kan de aangestelde met de ambulanciers overleggen om over te gaan tot een scoop and run. Hij/zij verwittigt dan de ontvangende Spoed dat de ziekenwagen met vitale patiënt zonder medicalisatie zal binnenkomen (om discussie te vermijden, en om klaar te staan voor de opvang). De 30 protocollen, van ademhalingsmoeilijkheden tot zwangerschap, hebben dezelfde structuur. Na een aantal sleutelwoorden en indicatoren voor keuze van het protocol komt het hart van het handboek : de regulatietabel waar de oproepen geclassificeerd worden in 6 urgentieklassen. Klasse 1 en 2 zijn (potentieel) 8
levensbedreigend en een MUG-indicatie. Voor klassen 3 en 4 wordt een PIT gestuurd. Klasse 5 is een opdracht voor de ambulance. Is er geen PIT in de sector, dan is klasse 3 voor de MUG en klasse 4 voor de ambulance. De indicaties zijn opgemaakt met maximale veiligheid. Dat geldt zeker voor de nieuwe klasse 6 : geen spoedindicatie. Ieder met ervaring in de sector weet dat het hulpnet 100/112 regelmatig gebeld wordt voor raadplegingen, wekenlange pathologie, tandpijn en ander storend misbruik. Het handboek geeft nu voor de eerste keer een beperkt en flagrant aantal gevallen waar geen dringende ambulance gestuurd wordt maar waar de oproeper verwezen wordt naar een huisarts of andere hulpverlening. (Er is dus geen weigering van hulp maar doorverwijzing naar een andere oplossing dan de acute ambulance met toeters en bellen.) Na enkele specifieke instructies voor de aangestelde volgen bij elke indicatie nu automatisch de aangewezen pre arrival instructies. In afwachting van de ambulance kan de niet-opgeleide getuige misschien al enkele elementaire hulpmaatregelen uitvoeren. De meest bekende is de Phone-CPR die door alle HC112 sinds 2 jaar wordt toegepast. Daarbij komen nu (evidence-based) handelingen en adviezen zoals in zijlig draaien van een bewusteloos slachtoffer en het afdrukken van bloedingen. Achtergrondinformatie bij diverse pathologieën is verplaatst naar een apart hoofdstuk achteraan om bij de protocollen enkel de operationele gegevens te houden. Het nieuwe handboek is in een moderne lay-out verdeeld in de Hulpcentra 112. Wie geïnteresseerd is, kan het ook vinden op de site van de FOD Volksgezondheid : www.gezondheid.belgie.be/medischeregulatie. Het handboek is de basis voor de medische beslissingen in de Hulpcentra 112. De toepassing
blijft
uiteraard afhankelijk van de realiteit. Af en toe vindt een ambulanceploeg de patiënt in een andere toestand dan de opgegeven regulatie, of is een MUG misnoegd dat hij niet in eerste lijn is meegestuurd. De aangestelde 112 moet zijn beslissing nemen door uitvragen van een panikerende, onwetende en soms onwillige oproeper (als men door taalproblemen al aan een min of meer waarschijnlijk adres geraakt). Een inschatting aan de telefoon op basis van summiere gegevens kan verschillen van de toestand van de patiënt die men ter plaatse klinisch kan onderzoeken. Hoewel dit voor de medische diensten vervelend is, ligt het probleem na onderzoek doorgaans niet in de regulatie van de aangestelde maar in de kwaliteit van gegevens van de oproeper. Concrete vragen daarover kan elke medische directie HC112 steeds nazoeken. Het Hulpcentrum 112 is de enige plaats waar men een overzicht heeft van de inzetbare middelen. In elke provincie zijn er maandelijks spannende situaties waar door de drukte acute gaten dreigen te vallen in de dringende hulpverlening, en waar aanpassing van de inzetten nodig is om vitale tekortkomingen te vermijden. De aangestelde beslist daarom wettelijk in laatste instantie over het uitsturen van middelen. Van een overdrukke spoedgevallendienst een ambulanceverpleegkundige of MUG-team moeten uitsturen voor een twijfelachtige indicatie is niet evident, maar aangestelden nemen deze beslissingen niet lichtzinnig en op basis van het overzicht van de toestand in hun volledige sector. De eerste schakel van de dringende medische hulpverlening start soms in stresserende en omstandigheden en met beperkte informatie. Het handboek medische regulatie is een belangrijk hulpmiddel voor de aangestelden 112 om de medische hulpverlening goed te oriënteren en de dekking van de vitale hulpverlening voor de bevolking te verzekeren.
9
HET VOORSPELLEN VAN ONGEPLANDE HEROPNAME BIJ PATIËNTEN OUDER DAN 75 JAAR OPGENOMEN OP DE SPOEDGEVALLENDIENST: PREDICTIEVE ACCURAATHEID VAN DRIE SCREENINGSINSTRUMENTEN Maarten Delaere*, Mieke Deschodt1,2, Els Devriendt1,2, Johan Flamaing2, Koen Milisen1,2 1Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap, Katholieke Universiteit Leuven, Kapucijnenvoer 34/5, 3000 Leuven, België ²Departement of Internal Medicine, Division of Geriatric Medicine, University Hospitals Leuven, Herestraat 49, 3000 Leuven, Belgium *Correspondentie: Maarten Delaere, Emiel Huysstraat 30,8940 Geluwe, België
[email protected] Abstract Achtergrond en doelstelling. Ouderen die worden opgenomen op de spoedgevallendienst hebben een hoog risico om na ontslag ongepland heropgenomen te worden. Het doel van de studie was de predictieve accuraatheid van het Geriatrisch Risicoprofiel (GRP), de vragenlijst van Rowland en de Get Up and Go test (GUGT) te vergelijken in het voorspellen van ongeplande heropname op de spoedgevallendienst. Methode. In een prospectieve cohortstudie werden 388 patiënten van 75 jaar of ouder die werden opgenomen op de spoedgevallendienst geïncludeerd. Het GRP, de vragenlijst van Rowland en de GUGT werden afgenomen bij opname om het risico op ongeplande heropname te voorspellen. Alle patiënten of hun proxy werden telefonisch gecontacteerd op 1 maand en 3 maanden na hun opname op de spoedgevallendienst om na te gaan of een ongeplande heropname plaatsvond in het Universitair Ziekenhuis Leuven of een ander ziekenhuis. Resultaten. Na één maand en drie maanden werden respectievelijk 10.4% en 23.4% van de 75-plussers ongepland heropgenomen. Het GRP toonde met de originele cut-off score van ≥ 2 een hoge sensitiviteit (≥82%) en negatief predictieve waarde (NPV) (≥86%), maar een lage specificiteit (≤29%). De sensitiviteit van de vragenlijst van Rowland met cut-off score van ≥ 4 was laag (≤35%) maar kon verbeterd worden door een cut-off score van ≥ 2 met een sensitiviteit van ≥74.1%, een hoge NPV (≥84%) maar een lage specificiteit (≤40.9%). De GUGT toonde een lage sensitiviteit (≤30%) en PPV (≤23%), maar een matige specificiteit (≥74%) en NPV (≥77%). Wanneer de patiënten met een risico op ongeplande heropname gedetecteerd volgens het GRP of de vragenlijst van Rowland, onderworpen werden aan de GUGT, leidde dit tot een verbetering van de specificiteit en de accuraatheid maar ging dit ten koste van de sensitiviteit en NPV. Conclusie. Ondanks het hoog aantal vals-positieven, geniet het GRP met cut-off score van ≥2 de voorkeur als screeningsinstrument in het voorspellen van ongeplande heropname op de spoedgevallendienst door de hoge sensitiviteit en NPV. De vragenlijst van Rowland en GUGT blijken minder optimale instrumenten te zijn doordat teveel ouderen met een risico op ongeplande heropname worden gemist. Kernwoorden. Diagnostische test, spoedgevallendienst, ongeplande heropname, ouderen. Abstract
10
Background and aims. Older people discharged from the emergency department are at risk for unplanned readmissions. The aim of the study was to compare the predictive accuracy of the Geriatric Risk Profile (GRP), the questionnaire of Rowland and the Get Up and Go test (GUGT) in predicting unplanned readmissions. Methods. In a prospective cohort study, 388 patients aged 75 years or older admitted to the emergency department were eligible for inclusion. The GRP, the questionnaire of Rowland and the GUGT were administered at the emergency department to predict unplanned readmissions. Unplanned readmissions at the University Hospitals Leuven or others hospitals were registered by telephone follow-up 1 and 3 months post-discharged. Results. Unplanned readmission rates were 10.4% and 23.4% after 1 and 3 months, respectively. The GRP showed high sensitivity (≥82%) and negative predictive value (NPV) (≥86%), but low sensitivity (≤29%) and positive predictive value (PPV) (≤26%) using the original cut-off of ≥2. The sensitivity of the questionnaire of Rowland with cut-off of ≥ 4 was too low (35%), but could be optimized with cut-off of ≥2 showing high sensitivity (≥74%) and NPV (≥84%) but low sensitivity (≤42%) and PPV (≤28%). The GUGT had low sensitivity (≤30%) and PPV (≤23%). Its specificity and NPV were moderate (≥74% and ≥77%). If the patients who are at risk of unplanned readmission by the GRP or the questionnaire of Rowland, undergoing the GUT, there was an improvement of specificity and accuracy at the expense of the sensitivity and NPV. Conclusion. Despite of the high number of false-positive rate, the GRP with cut-off of ≥2 seemed to be most accurately to predict unplanned readmissions in patients aged 75 or older who are admitted to the emergency department due the high sensitivity and NPV. The questionnaire of Rowland and the GUGT were less suitable to predict unplanned readmissions, due to the high number of missing elderly on high risk of unplanned readmission. Keywords. Aged, diagnostic tests, emergency department, unplanned readmission Wat is reeds gekend over het onderwerp?
Veel oudere patiënten die worden ontslagen uit de spoedgevallendienst hebben een risico om op korte of lange termijn terug ongepland heropgenomen te worden.
In de literatuur werden reeds factoren beschreven die het risico op ongeplande heropname beïnvloeden.
Zowel bij het GRP als de vragenlijst van Rowland werd de predicitieve accuraatheid beschreven in het voorspellen van ongeplande heropname bij patiënten ouder dan 65 jaar.
Wat voegt dit onderzoek toe?
Ondanks hoog aantal vals-positieven, verdient de GRP met cut-off score van ≥ 2 de voorkeur bij het voorspellen van ongeplande heropname op de spoedgevallendienst bij 75-plussers.
De vragenlijst van Rowland en de GUGT zijn minder optimaal als screeningsinstrument bij 75-plussers door het hoge aantal vals-negatieven.
De combinatie waarbij enkel de patiënten met een risico op ongeplande heropname volgens het GRP of de vragenlijst van Rowland onderworpen werden aan de GUGT, is geen adequate manier om de predictieve accuraatheid te verhogen.
1. Inleiding De bevolkingssamenstelling in België verandert voortdurend met een toenemend aantal ouderen als voornaamste kenmerk. In 2010 was 17.2% van de Belgische populatie ouder dan 65 jaar en men voorspelt voor 2020 een aandeel van 20.2% (Vandeurzen, 2010). De levensverwachting van zowel mannen (77 jaar) als vrouwen (82 jaar) neemt nog elk jaar toe (NIS, 2011). Deze demografische evolutie oefent een invloed uit op het gezondheidszorgsysteem, waarin een steeds groter wordend aantal gezondheidswerkers betrokken zullen worden in de zorg voor ouderen. In het bijzonder op de dienst spoedgevallen zijn ouderen de snelst groeiende populatie (Ellis et al., 2011; Grunier et al., 2010; Salvi et al., 2007). Patiënten van 65 jaar of ouder 11
zijn verantwoordelijk voor 12% tot 21% van de opnames op de spoedgevallendienst (Grunier et al., 2010). Van alle geriatrische patiënten die worden opgenomen op de spoedgevallendienst wordt 32% tot 68% gehospitaliseerd, wat betekent dat een aanzienlijk deel van de geriatrische patiënten na de eerste zorgen op de spoedgevallendienst uit het ziekenhuis worden ontslagen naar de plaats van herkomst (vb. naar huis of woonzorgcentrum) (Bentley and Meyer, 2004). Veel van deze geriatrische patiënten worden op korte of middellange termijn na ontslag ongepland heropgenomen op de spoedgevallendienst of in het ziekenhuis. Eén maand na ontslag uit de spoedgevallendienst wordt 12% tot 20% van de geriatrische patiënten op de spoedgevallendienst heropgenomen (Bentley and Meyer, 2004; Caplan et al., 2004; McCusker et al., 2000) en na 3 maanden stijgt dit percentage naar 19% tot 24% (Friedman et al., 2001; McCusker et al., 1997). In vergelijking met jongeren, hebben ouderen na het ontslag van de spoedgevallendienst meer kans op een heropname (Bentley and Meyer, 2004; Grunier et al., 2010; Salvi et al., 2007). In de literatuur werden reeds patiëntenkarakteristieken beschreven die leiden tot een verhoogd risico op heropname: alleenwonend (Di Iorio et al., 1998; McCusker et al., 1997), een onvoldoende uitgebouwd sociaal netwerk (Di Iorio et al., 1998), vroegere ziekenhuisopname (Cornette et al., 2005, McCusker et al., 1997), multipathologie en cognitieve dysfunctie (Di Iorio et al., 1998; McCusker et al., 1997). Daarnaast blijkt functionele dysfunctie een prominente rol te spelen in het risico op ongeplande heropname (Cornetto et al., 2005; Friedman et al., 2001; McCusker et al. 1997). Om het fysiek functioneren van de geriatrische patiënt te beoordelen, kan de mobiliteit en het valrisico in kaart worden gebracht aan de hand van de Get Up and Go Test (GUGT) (GinéGarriga et al., 2009; Shumway-Cook et al., 2000). Een verminderde mobiliteit of verhoogd risico op vallen zou een verhoogd risico op ongeplande heropname met zich mee kunnen brengen. Tot nu toe werd de GUGT nog niet gebruikt en getest als screeningsinstrument voor het voorspellen van ongeplande heropname bij de geriatrische patiënt. Daarnaast bestaan er reeds gevalideerde screeningsinstrumenten voor het gebruik op de spoedgevallendienst die kunnen aangewend worden voor het voorspellen van ongeplande heropname: het Geriatrisch Risicoprofiel (GRP) (Braes et al., 2010) en de vragenlijst van Rowland (Rowland et al., 1990). Het GRP is een Nederlandstalige versie van de Triage Risk Screening Tool (TRST) waarbij één item (nl. de verpleegkundige aanbeveling tot follow-up van de patiënt) werd weggelaten. Het GRP is een instrument met 5 korte vragen dat werd ontwikkeld om ouderen te screenen op het risico op hospitalisatie, institutionalisering of heropname op de spoedgevallendienst. Met een cut-off score van twee of meer, heeft de TRST in voorgaande studies een matig tot hoge sensitiviteit (64-87% na 1 maand en 6288% na 3 maanden follow-up) en lage specificiteit (22-47% na 1 maand en 24-48% na 3 maanden followup) voor het voorspellen van heropname (Braes et al., 2010; Graf et al., 2012; Meldon et al., 2003; Moons et al., 2007). Na 4 maanden follow-up toont de TRST een hoge sensitiviteit (79%), maar een lage specificiteit (33%) (Buurman et al., 2011) (Tabel 1). De vragenlijst van Rowland bevat zeven items om het risico op heropname op de spoedgevallendienst te detecteren. Uit voorgaand onderzoek blijkt dat de vragenlijst van Rowland met een cut-off score van vier of meer een relatief hoge sensitiviteit (85%) en een lage specificiteit (28%) heeft na een follow-up van 14 dagen (Rowland et al., 1990). Recenter onderzoek van Moons et al. (2007) beschreef met een lagere cut-off score van drie of meer zowel een relatief hoge sensitiviteit (73% na 1 maand en 56% na 3 maanden follow-up) en specificiteit (75% na 1 maand en 76% na 3 maanden) in het voorspellen van ongeplande heropname. Met een cut-off score van ≥2 toonde Buurman et al. (2011) na 4 maanden met de vragenlijst van Rowland een lage sensitiviteit (23%), maar een hoge specificiteit (82%) (Tabel 1). Het doel van deze studie is de predicitieve accuraatheid van het GRP, de vragenlijst van Rowland en de GUGT te beschrijven in het voorspellen van ongeplande heropname bij patiënten van 75 jaar of ouder opgenomen op de spoedgevallendienst van het UZ Leuven. Daarnaast wordt nagegaan of de predictieve accuraatheid van de screening voor ongeplande heropname kan worden verbeterd wanneer enkel de patiënten met een risico op ongeplande heropname gedetecteerd volgens het GRP of de vragenlijst van Rowland, onderworpen worden aan de GUGT. [Tabel 1]
12
2. Methodologie
2.1. Studiepopulatie Deze studie maakt deel uit van een groter onderzoeksproject dat als doel heeft het potentiële voordeel van een geriatrisch consultatieteam voor 75-plussers opgenomen op de spoedgevallendienst na te gaan. Binnen dit prospectief observationeel onderzoeksproject werden patiënten ouder dan 75 jaar die werden opgenomen tussen 21 november 2011 en 9 februari 2012 op de spoedgevallendienst van de Universitaire Ziekenhuizen Leuven, België beoordeeld aan de hand van een comprehensief geriatrisch assessment (CGA). Tijdens de onderzoeksperiode werden 534 patiënten beoordeeld op beschikbaarheid om deel te nemen; 442 patiënten werden in de studie geïncludeerd. De meest voorkomende redenen van exclusie waren transfers van reeds gehospitaliseerde patiënten (17.6%), patiënten waarbij de medische toestand een bevraging niet toeliet (15.4%), anderstalige patiënten (15.4%) en weigering tot deelname (9.9%). Om de onderzoeksvraag van deze studie te beantwoorden werden patiënten die in een woonzorgcentrum verbleven (n=54), geëxcludeerd daar deze categorie van patiënten reeds een geriatrisch profiel heeft. Dit resulteerde in een steekproef van 388 patiënten (Figuur 1). [Figuur 1]
2.2. Screeningsinstrumenten 2.2.1. Geriatrisch Risicoprofiel (GRP) Het GRP werd ontwikkeld om ouderen te screenen op het risico op hospitalisatie, institutionalisering in rust- en verzorgingstehuis of heropnames op de spoedgevallendienst. Het instrument bevat volgende vijf items: cognitieve beperking, alleenwonend of de afwezigheid van een mantelzorger, moeilijkheden bij het wandelen of verplaatsen of een val in de laatste 6 maanden, opname op de spoedgevallendienst in de vorige maand of hospitalisatie in de laatste drie maanden en polyfarmacie (gebruik van vijf of meer geneesmiddelen). Het antwoord op elk item is dichotoom (ja-nee) (Tabel 2). Een patiënt werd als een risicopatiënt beschouwd wanneer er een cognitieve beperking aanwezig is of wanneer op twee of meer items ‘ja’ geantwoord werd (Braes et al., 2010). 2.2.2. Vragenlijst van Rowland De zeven items van de vragenlijst van Rowland hebben als doel de patiënten te detecteren met een risico op heropnames op de spoedgevallendienst. De items van het instrument bevragen het gebruik van hulpmiddelen tijdens het wandelen of hulp bij het wandelen of verplaatsen, hulp bij het aankleden, hulp nodig
bij het beheren van financiën, hulp nodig
bij het winkelen, gebruik maken van
een
dagverzorgingscentrum, gebruik maken van warme maaltijden aan huis en het verkrijgen van thuishulp (Tabel 2). Het antwoord op elk item is dichotoom (ja-nee). Een patiënt heeft een risico op heropname wanneer er vier of meer positieve antwoorden werden gegeven (Rowland et al., 1990). 2.2.3. Get Up and Go Test (GUGT) De GUGT gradeert de mogelijkheid van een individu om op te staan van een stoel (met armleuningen), drie meter verder naar een muur te lopen, zich om te draaien zonder de muur te raken, terug te lopen naar de stoel om terug een zittende houding aan te nemen (Giné-Garriga et al., 2009; Shumway-Cook et al., 2000). In deze studie werd een aangepaste versie van de GUGT toegepast omwille van praktische overwegingen. De patiënt werd gevraagd om op te staan, enkele stappen te wandelen en terug te gaan neerzitten. Een score 0 werd gegeven wanneer de patiënt dit onmogelijk zelfstandig kan doen en daarbij hulp nodig heeft van een persoon. Een score 1 werd toegekend aan een patiënt wanneer hij/zij dit zelfstandig kan doen, met of zonder gebruik te maken van een loophulpmiddel (Tabel 2).
13
[Tabel 2]
2.3. Variabelen 2.3.1. Demografische gegevens Volgende
demografische
gegevens
werden
verzameld:
leeftijd,
geslacht,
woonsituatie
vóór
de
spoedopname (thuis alleenwonend, thuis samenwonend, serviceflat of andere) en ontslagbestemming (naar huis, transfer naar ander ziekenhuis of hospitalisatie). 2.3.2. Klinische gegevens 2.3.2.1. Toegewezen discipline De toegewezen discipline werd gedefinieerd als de discipline aan welke de patiënt initieel door de triageverpleegkundige werd toegewezen op basis van de aanmeldingsklacht bij opname op de spoedgevallendienst. 2.3.2.2. Functionele status De functionele status van de geriatrische patiënt werd gemeten aan de hand van de 6-item Katz Index of activities of daily living (ADLs) (Katz and Akpom, 1976). Afhankelijkheid bij het wassen, kleden, verplaatsen, toiletbezoek, eten en incontinentie werden beoordeeld op een driedelige schaal (1 = onafhankelijk, 2 = gedeeltelijk afhankelijk, 3 = volledig afhankelijk), wat resulteerde in een totaalscore die varieert tussen 6 en 18 punten. Hoe hoger de score, hoe hoger de graad van afhankelijkheid. De functionele status werd premorbied (retrospectief peilend naar de toestand twee weken voor de opname) en op het tijdstip van de opname op de spoedgevallendienst gemeten. 2.3.2.3. Cognitieve status Het cognitief functioneren van de inclusiepatiënten werd gemeten aan de hand van Sweet 16 (Fong et al., 2011). De Sweet 16 is een instrument dat naast acht oriëntatie-items, vier items met betrekking tot herhalen van cijferreeksen, drie items met betrekking tot herhalen van woorden en drie items met betrekking tot geheugen bevat. De eerste twee items met betrekking tot herhalen van cijferreeksen werden gezien als oefening en kregen geen score, elk ander item scoorde één punt. De totaalscore varieert van 0 tot 16, waarbij een hogere score een betere cognitieve toestand van de patiënt aangeeft. De aanwezigheid van delirium bij de patiënt werd geëvalueerd aan de hand van de Confusion Assessment Method (CAM) (Inouye et al., 1990). Het diagnostisch CAM algoritme bevat vier criteria: acuut begin én wisselend verloop (kenmerk 1), onoplettendheid/aandachtsstoornis (kenmerk 2), verward denken (kenmerk 3) en veranderde mate van bewustzijn (kenmerk 4). De diagnose van delirium vereist de aanwezigheid van kenmerk 1 én 2 én 3 of 4. 2.3.2.4. Comorbiditeit De aanwezigheid en ernst van de comorbiditeit van de patiënt werd beoordeeld aan de hand van de
Modified Cumulative Illness Rating Scale (CIRS) (Salvi et al., 2008). Het instrument bevat 14 stelsels die telkens gescoord werden van 0 tot 4 (0 = geen probleem dat invloed heeft op het stelsel of vroeger probleem maar zonder klinische relevantie, 1 = huidig mild probleem of vroeger significant probleem, 2 = matige beperking of morbiditeit en/of vereist eerstelijnszorg, 3 = ernstig probleem en/of constante en significante beperking en/of moeilijk te controleren chronische problemen, 4 = zeer ernstige problemen en/of vereist onmiddellijke behandeling en/of orgaanfalen en/of ernstige functionele beperking). De som
14
van de afzonderlijke scores van elk stelsel resulteren in een totaalscore van 0 tot 56. Hoe hoger de totaalscore, hoe hoger de comorbiditeit van de patiënt. [Tabel 3] 2.3.3. Outcomevariabele: ongeplande heropname Een ongeplande heropname is een heropname op de spoedgevallendienst met eventueel een hospitalisatie tot gevolg. Een ongeplande heropname is niet te voorzien op het moment van ontslag van de patiënt bij de initiële opname (Landrum and Weinrich, 2006). Gegevens over de ongeplande heropnames werden verzameld 1 maand en 3 maanden na de initiële aanmelding op de spoedgevallendienst.
2.4. Procedure In de oneven weken werden patiënten geïncludeerd op maandag, woensdag en vrijdag tussen 8u en 13u. Op dinsdag en donderdag vond de inclusie plaats tussen 13u en 18u. In de even weken werden patiënten geïncludeerd op dinsdag en donderdag tussen 8u en 13u. Op maandag, woensdag en vrijdag vond de inclusie plaats tussen 13u en 18u. Na het verkrijgen van het informed consent werd door een team van onderzoeksassistenten de demografische en klinische gegevens verzameld. Vervolgens werden de drie screeningsinstrumenten afgenomen. De elektronische patiëntendossiers werden geconsulteerd om ontbrekende gegevens aan te vullen. Om na te gaan of een ongeplande heropname plaatsvond in het Universitair Ziekenhuis Leuven, werden na 1 maand en 3 maanden de elektronische patiëntendossiers geraadpleegd. Alle patiënten of hun proxy werden ook telefonisch gecontacteerd op 1 maand en 3 maanden na hun opname op de spoedgevallendienst om na te gaan of een ongeplande heropname plaatsvond in een ander ziekenhuis. Deze studie werd goedgekeurd door de Ethische en Beoordelingscommissie van de Universitaire Ziekenhuizen/KU Leuven.
2.5. Data-analyse Nominale variabelen werden weergegeven aan de hand van absolute getallen en percentages. Continue variabelen werden uitgedrukt in gemiddelden en standaarddeviaties voor normaal verdeelde variabelen, medianen en kwartielen werden beschreven voor niet-normaal verdeelde variabelen. Naast een volledige steekproefanalyse (n=388) werden subgroepanalyses uitgevoerd voor de gehospitaliseerde patiënten versus de patiënten die onmiddellijk naar huis werden ontslagen na het bezoek aan de spoedgevallendienst. Comparatieve testen werden gebruikt voor de descriptieve vergelijking van patiëntenkenmerken (ongepaarde t-test en Chi²). De statistische testen werden tweezijdig getoetst, waar een p<0.05 als statistisch significant werd beschouwd. De sensitiviteit, specificiteit, positief predictieve waarde (PPV), negatief predictieve waarde (NPV), vals-positieven, vals-negatieven, totale accuraatheid en Youden Index (sensitiviteit + specificiteit - 1) werden berekend voor de drie meetinstrumenten afzonderlijk, alsook voor de combinatie van het GRP met de GUGT en de combinatie van de vragenlijst van Rowland met de GUGT. Bij deze laatste twee combinaties werden enkel de patiënten met een risico op ongeplande heropname volgens het GRP of de vragenlijst van Rowland, onderworpen aan de GUGT. Bij het GRP werden volgende cut-off scores gebruikt: ≥1, ≥2 en ≥3. Voor de vragenlijst van Rowland werden cut-off scores van ≥2, ≥3 en ≥4 gehanteerd. Voor de GUGT werd score 0 als positief beschouwd. Een area under the Receiver Operating
Characteristic (ROC) curve (AUC) werd telkens berekend met specifieke cut-off score. Voor de data-analyse maakten we gebruik van het statistisch softwareprogramma SPSS versie 20.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL). 3. Resultaten
3.1. Patiëntenkenmerken In totaal werden gegevens van 388 thuiswonende ouderen geanalyseerd. De kenmerken van de geïncludeerde patiënten zijn weergegeven in Tabel 3. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 83 jaar 15
(SD±4.5), waarvan 59.0% (n= 228) vrouwen. Iets meer dan de helft van de patiënten was samenwonend (n= 221, 57.0%). Na de opname op de spoedgevallendienst werd 74.5% van de patiënten gehospitaliseerd (n= 289). De meeste patiënten werden op de spoedgevallendienst initieel toegewezen aan de dienst algemeen inwendige geneeskunde (n= 170, 44.7%), gevolgd door cardiologie (n= 44, 11.6%) en urgente geneeskunde (n= 41, 10.8%). Er was een significant verschil tussen de premorbiede ADL en de ADL op het tijdstip van de opname (respectievelijk 7.6 (SD±2.3) en 9.6 (SD±3.3), p<0.001). Twee weken voor de opname waren de gehospitaliseerde ouderen significant meer afhankelijk dan de ouderen die na de spoedopname naar huis werden ontslagen (respectievelijk 7.7 (SD±2.4) en 7.1 (SD±2.0), p=0.008). Ook op het tijdstip van opname was dit verschil significant (respectievelijk 10.1 (SD±3.3) en 8.0 (SD±2.7), p<0.001). De ouderen die naar huis werden ontslagen hadden een significant betere cognitie dan de gehospitaliseerde patiënten (respectievelijk 12.5 (SD±2.6) en 11.2 (SD±3.4), p<0.001). In totaal werden 26 delirante patiënten gedetecteerd (6.9%), waarbij er significant meer delirium werd vastgesteld bij gehospitaliseerde ouderen (n= 25, 8.9%) dan bij de ouderen die naar huis werden ontslagen (n= 1, 1.0%) (p=0.008). De ouderen die naar huis werden ontslagen hadden een significant lagere comorbiditeit dan de gehospitaliseerde ouderen (respectievelijk 11.5 (SD±4.5) en 13.9 (SD±4.8), p<0.001) (Tabel 3).
3.2. Ongeplande heropname Na 1 maand werden 40 patiënten ongepland heropgenomen op de spoedgevallendienst (10.4%) waarvan er 37 patiënten eenmaal, twee patiënten tweemaal en één patiënt driemaal werden heropgenomen. Na 3 maanden follow-up werden 89 patiënten ongepland heropgenomen op de spoedgevallendienst (23.1%): 80 patiënten eenmaal, acht patiënten tweemaal en één patiënt driemaal. Na 1 maand werden er significant meer patiënten heropgenomen die na de opname op de spoedgevallendienst naar huis werden ontslagen (n= 19, 19.2%) in vergelijking met de gehospitaliseerde patiënten (n= 21, 12.5%) (p=0.001). Ook na 3 maanden werden meer patiënten heropgenomen die initieel naar huis werden ontslagen (n= 29, 29.3%) in vergelijking met de gehospitaliseerde patiënten (n= 60, 20.9%), maar dit verschil was niet langer significant (p=0.075) (Tabel 3).
3.3. Predictieve accuraatheid
3.3.1. Volledige steekproef Het aantal patiënten met positieve screeningsresultaten, rekeninghoudend met de originele cut-off score van ≥2 bij het GRP, cut-off score van ≥4 vragenlijst van Rowland en een score van 0 bij de GUGT bedraagt respectievelijk 74.2%, 31.1% en 25.6% (Tabel 3). Met de originele cut-off score van ≥2, had het GRP na 1 maand en 3 maanden follow-up een hoge sensitiviteit (≥82.1%) en NPV (≥92.9%) maar een lage specificiteit (≤27.4%) en PPV (≤26.4%). Zowel de accuraatheid (≤42.1%), als de AUC (≤51.7%) en Youden Index (≤13.4%) waren laag (Tabel 4). Met de originele cut-off score van ≥4 had de vragenlijst van Rowland na 1 maand en 3 maanden follow-up een matige specificiteit (≥69.4%) en hoge NPV (≥78.1%). De sensitiviteit (≤35.3%) en PPV (≤26.5%) waren laag. Zowel na 1 maand en 3 maanden bereikte de vragenlijst van Rowland een matige accuraatheid (respectievelijk 65.9% en 62.1%), maar een lage AUC (≤52.8%) en zeer lage Youden Index (≤5.6%). Wanneer de cut-off score verlaagd werd tot ≥1 bij het GRP en ≥3 bij de vragenlijst van Rowland steeg de sensitiviteit, maar daalde de specificiteit en accuraatheid. Bij de vragenlijst van Rowland met cutoff score van ≥2 werd dezelfde trend gevonden. Wanneer de cut-off score van het GRP ingesteld werd op ≥3, daalde de sensitiviteit maar steeg de specificiteit. De Youden Index bleef laag. De GUGT toonde na 1 maand en 3 maanden een lage sensitiviteit (≤30.6%) en PPV (≤23.1%) maar een hoge specificiteit (≥74.5%). Zowel de hoge NPV (90.6%) als de matige accuraatheid (70.7%) die werden bekomen na 1 maand daalden na 3 maanden follow-up (respectievelijk 76.8% en 63.1%). De AUC van de GUGT na 1 maand en 3 maanden was laag (Tabel 4). Bij de combinatie waarbij enkel de patiënten met een risico op ongeplande heropname volgens het GRP onderworpen werden aan de GUGT, resulteerde na 1 maand en 3 maanden in een stijging van de specificiteit en accuraatheid, maar in een daling van de sensitiviteit. De NPV en PPV bleven stabiel. 16
De combinatie van de vragenlijst van Rowland met de GUGT toonde na 1 maand en 3 maanden een stijging van de specificiteit, maar een daling van de sensitiviteit. De NPV en accuraatheid bleven stabiel (Tabel 5). 3.3.2. Gehospitaliseerde patiënten Bij de gehospitaliseerde ouderen werden gelijkaardige predictieve waarden waargenomen van het GRP, de vragenlijst van Rowland en de GUGT in vergelijkig met de volledige steekproef, alsook de trends bij het verhogen of verlagen van de cut-off score en dit na 1 maand en 3 maanden follow-up (Tabel 6). De combinatie van het GRP of vragenlijst van Rowland gevolgd door de GUGT toonde gelijkaardige resultaten zoals de volledige steekproef (Tabel 7). 3.3.3. Patiënten van spoedgevallendienst naar huis ontslagen Bij de patiënten die van de spoedgevallendienst onmiddellijk naar huis werden ontslagen, had het GRP en de vragenlijst van Rowland met de originele cut-off scores na 1 maand en 3 maanden een gelijkaardige sensitiviteit en NPV als de volledige steekproef. Als de originele cut-off score van het GRP gebruikt wordt, werd een hogere specificiteit (≤43.1%), PPV (≤38.3%), accuraatheid (≤55.4%) en Youden Index (≤28.3%) na 1 maand en 3 maanden bekomen in vergelijking met de volledige steekproef. Ook bij de vragenlijst van Rowland steeg de specificiteit (≥80.4%), PPV (≤47.6%), accuraatheid (≤71.9%) en Youden Index (≤19.1%) na 1 maand en 3 maanden in vergelijking met de volledige steekproef. De trends bij het verlagen of verhogen van de cut-off waarden na 1 maand en 3 maanden zijn zowel bij het GRP als bij de vragenlijst van Rowland gelijkaardig in vergelijking met de volledige steekproef. De predictieve accuraatheid van de GUGT is na 1 maand en 3 maanden gelijkaardig met de volledige steekproef, behalve een lagere sensitiviteit (≤12.5%) en een hogere specificiteit (≥92.2%) (Tabel 8). De trends die werden waargenomen in de volledige steekproef bij het combineren van de instrumenten werden bij de patiënten die onmiddellijk spoedgevallendienst naar huis werden ontslagen eveneens teruggevonden (Tabel 9).
van
de
[Tabel 4 - 9] 4. Discussie Veel oudere patiënten die worden ontslagen uit de spoedgevallendienst hebben een groot risico op een ongeplande heropname (Friedmann et al., 2001; McCusker et al., 1999). Indien deze ouderen met risico op ongeplande heropname geïdentificeerd zouden kunnen worden, blijkt een vroegtijdige interventie zoals een verpleegkundige ontslagplanning (Shepperd et al., 2010) en CGA (Arendts et al., 2013; Graf et al., 2010; Linertova et al., 2011) een significant positief effect te hebben op het verminderen van het aantal ongeplande heropnames. In deze studie werd de predictieve accuraatheid van het GRP, de vragenlijst van Rowland en de GUGT vergeleken bij het voorspellen van ongeplande heropname op de spoedgevallendienst. De resultaten van deze studie geven aan dat het GRP met originele cut-off score van ≥2 de voorkeur krijgt op de vragenlijst van Rowland en de GUGT bij het voorspellen van ongeplande heropname. De hoge sensitiviteit en NPV en de lage specificiteit en PPV van het GRP met originele cut-off score impliceerde dat er na 1 maand 17.9% van de ouderen met risico op ongeplande heropname werden gemist. Hoewel de sensitiviteit en de NPV de belangrijkste predictieve waarden zijn voor een screeningsinstrument, bereikte het GRP met cut-off score van ≥2 een hoog aantal vals-positieven. Na 1 maand bleek het namelijk in 73.6% van de gevallen te gaan om ouderen die geen risico hebben op ongeplande heropname maar toch zouden worden blootgesteld aan bijkomende assessment met het oog op het voorkomen van een ongeplande heropname op de spoedgevallendienst. Door de hoge kost en arbeidsintensiteit van een CGA moeten onnodige interventies dan ook zo veel mogelijk vermeden worden (McCusker et al., 2003). Wanneer de originele cut-off score van de vragenlijst van Rowland gebruikt werd als screeningsinstrument, resulteerde dit na 1 maand in 64.9% gemiste ouderen met risico op ongeplande heropname, wat problematisch is voor een screeningsinstrument. Bij de GUGT bleek het aantal vals-positieven na 1 maand eerder beperkt (24.8%), maar werden 69.4% van de ouderen met risico op ongeplande heropname gemist waardoor er kan besloten worden dat de GUGT geen adequaat instrument is voor het voorspellen van ongeplande heropname. 17
Wanneer de cut-off score werd verlaagd, leidde dit zowel bij het GRP als de vragenlijst van Rowland na 1 maand en 3 maanden tot een daling van het aantal vals-positieven, maar een stijging van het aantal valsnegatieven. Aangezien de sensitiviteit en NPV de belangrijkste waarden zijn van een adequaat screeningsinstrument, suggereren onze resultaten dat de vragenlijst van Rowland verbetert met cut-off score van ≥2. In vergelijking met het GRP met cut-off score van ≥2, werden er na 1 maand bij de vragenlijst van Rowland met cut-off score van ≥2 13% minder patiënten blootgesteld aan bijkomende assessment, maar werden 4% meer patiënten met een risico op ongeplande heropname gemist. Na 3 maanden werd bijna 10% meer ouderen met een risico gemist. Hierdoor verdient het GRP met cut-off score ≥2 eveneens de voorkeur. Het verhogen van de cut-off score van het GRP impliceerde een daling van het aantal valspositieven, maar een verdere stijging van het aantal vals-negatieven. Deze trend bij het verlagen en verhogen van de cut-off score van het GRP werd eveneens aangetoond in het onderzoek van Braes et al. (2010). Het verhogen van de cut-off score van de vragenlijst van Rowland werd in dit onderzoek niet verder uitgevoerd doordat in tussentijdse analyses reeds werd opgemerkt dat de sensitiviteit en NPV sterk daalde, wat nefast is voor een adequaat screeningsinstrument. Een poging tot het optimaliseren van de predictieve accuraatheid waarbij enkel de patiënten met een risico op ongeplande heropname volgens het GRP of de vragenlijst van Rowland, onderworpen werden aan de GUGT, zorgde ervoor dat minder ouderen zonder risico op ongeplande heropname bijkomende assessment zouden moeten ondergaan. Deze verbetering ging echter ten koste van het aantal gemiste ouderen met een risico op ongeplande heropname. Hoe langer de follow-up periode, hoe lager de sensitiviteit en NPV van de instrumenten. Dit indiceert dat ongeplande heropnames op de spoedgevallendienst moeilijk op lange termijn voorspelbaar zijn doordat er steeds meer ouderen met een risico op ongeplande heropname gemist worden. Voorgaande studies toonden eveneens aan dat een ongeplande heropname binnen de eerste maand na ontslag het best voorspelbaar is (Braes et al., 2010; Meldon et al., 2003; Moons et al., 2007). De incidentiecijfers van ongeplande heropname op de spoedgevallendienst van deze studie (range van 7.3% tot 29.3%, afhankelijk van follow-up periode en ontslagbestemming) zijn vergelijkbaar met voorgaande studies (Bentley and Meyer, 2004; Braes et al., 2010; Moons et al., 2007), hoewel een vergelijking met de nodige voorzichtigheid moet gebeuren daar elk onderzoek methodologische verschillen bevat. Terwijl het onderzoek van Moons et al. (2007) enkel patiënten includeerde die van de spoedgevallendienst naar huis werden ontslagen, onderzocht Braes et al. (2010) het aantal ongeplande heropnames bij gehospitaliseerde patiënten na spoedopname. Ook deze resultaten liggen in de lijn met de subgroepanalyses van de huidige studie. Bij ongeveer een derde van de patiënten die naar huis werden ontslagen, vond een ongeplande heropname plaats na 3 maanden. België kent nochtans een goed functionerende eerstelijnszorg waarbij 78% van de patiënten op de spoedgevallendienst een eigen huisarts heeft (Philps et al., 2010). Het verschil in perceptie van patiënten over de invulling van de term urgentie kan een mogelijke verklaring zijn waarom veel mensen toch de spoedgevallendienst prefereren (Callen et al., 2008). Daarenboven hoeft men in België geen verplicht telefonisch contact of een doorverwijzing van de huisarts te hebben alvorens toegang te hebben tot de spoedgevallendienst (Philps et al., 2010). Naast het feit dat inwoners van woonzorgcentra reeds een geriatrisch profiel hebben, worden ze in de huidige studie geëxcludeerd omdat sommige screeningsinstrumenten items bevatten die niet van toepassing zijn voor deze populatie. Zo bevat de vragenlijst van Rowland het item ‘maaltijden aan huis geleverd’, die enkel maar kan worden ingevuld door thuiswonende ouderen. Elke vergelijking van de predictieve accuraatheid van de drie instrumenten van huidig onderzoek en gelijkaardige studies wordt bemoeilijkt door de aanwezigheid van methodologische verschillen. Bij de gehospitaliseerde patiënten bereikte het GRP met een cut-off score van ≥2 in de huidige studie een hogere sensitiviteit (16% tot 30% hoger), maar een lagere sensitiviteit (16% tot 20% lager) in vergelijking met het onderzoek van Braes et al. (2010). Een mogelijke verklaring is de oudere populatie van de huidige studie (mediaan van 83 vs. 76 jaar). In het huidig onderzoek had de vragenlijst van Rowland met een cut-off score van ≥ 3 bij patiënten die naar huis werden ontslagen een lagere sensitiviteit van bijna 30% na 1 maand in vergelijking met eerder onderzoek (Moons et al., 2007). Moons et al. (2007) includeerde reeds patiënten vanaf 65 jaar, waardoor het verschil in sensitiviteit ook hier mogelijks verklaard kan worden door de inclusieleeftijd. Daarenboven moet worden vermeld dat de vragenlijst van Rowland oorspronkelijk werd gevalideerd bij patiënten die naar huis werden ontslagen in een follow-up periode van 14 dagen (Rowland et al., 1990). 18
Het onderzoek van Buurman et al. (2011) beschreef bij de vragenlijst van Rowland met cut-off score van ≥2 een 50% lagere sensitiviteit en een 30% hogere specificiteit bij patiënten die naar huis werden ontslagen na opname op spoedgevallendienst in vergelijking met huidige studie. Dit kan te maken hebben met de lagere incidentie aan ongeplande heropnames (15% na 120 dagen) en een verschillende populatie (65 jaar of ouder). Daarnaast werd in het onderzoek van Buurman et al. (2011) de sceeningsinstrumenten binnen de twee dagen na ontslag op de spoedgevallendienst telefonisch bij de patiënten afgenomen. Hierdoor ontstaat een selectie bias omdat patiënten met een cognitieve of sterk functionele beperking niet in staat waren te antwoorden aan de telefoon. De resultaten van dit onderzoek moeten worden geïnterpreteerd met aandacht voor enkele methodologische beperkingen. Een eerste beperking is de relatief kleine subgroep van patiënten die naar huis werden ontslagen. Dit heeft ondermeer een invloed op de representativiteit van deze steekproef en de generaliseerbaarheid van dit onderzoek, hoewel de incidentie van ongeplande heropnames van de huidige studie vergelijkbaar zijn met andere studies. Ten tweede werd een aangepaste en vertaalde versie van de TRST en een vertaalde versie van de vragenlijst van Rowland gebruikt. Een vertaling en een aanpassing van een instrument kan mogelijks een invloed hebben op de validiteit. Een vergelijking in predictieve accuraatheid tussen de originele TRST en het GRP was in dit onderzoek dan ook niet mogelijk. Het item ‘professionele aanbeveling’ werd geëlimineerd uit het instrument omdat het te subjectief was en moeilijk in te schatten in de klinische praktijk. Maar in het onderzoek van Braes et al. (2010) werd het GRP reeds gevalideerd in het voorspellen van risico op ongeplande heropname en waarmee dan ook kon worden vergeleken. Ten derde werd er geen interbeoordelaarscoëfficient berekend. De gegevens werden verzameld door drie onderzoeksassistenten wat mogelijks kon leiden tot een systemische bias. Om dit te vermijden werd een training georganiseerd om de onderzoeksassistenten op te leiden hoe de dataverzameling moest gebeuren. Hoewel rekening moet gehouden worden met deze beperkingen, geven deze ook aan dan het gebruik van elk instrument eerst moet getest worden in de specifieke setting alvorens het te integreren in de dagelijkse praktijk op de spoedgevallendienst. Verder onderzoek is nodig om te achterhalen of een ander screeningsinstrument meer accuraat is om in de klinische praktijk het risico op ongeplande heropname op de spoedgevallendienst te voorspellen. Daarnaast dient bij het GRP en de vragenlijst van Rowland een manier gevonden te worden om de specificiteit van deze instrumenten te verhogen zodat minder ouderen zouden worden blootgesteld aan bijkomende assessment. Verder onderzoek kan worden uitgevoerd waarbij de bewoners van een rust- en verzorgingstehuis niet geëxcludeerd worden, waardoor de studie meer representatief is voor de groep 75-plussers die zich aanmeldt op de spoedgevallendienst. 5. Conclusie In deze studie werd de predictieve accuraatheid van het GRP, de vragenlijst van Rowland en de GUGT vergeleken bij het voorspellen van ongeplande heropname op de spoedgevallendienst. Na 1 maand en 3 maanden werden respectievelijk 10.3% en 22.9% van de 75-plussers ongepland heropgenomen op de spoedgevallendienst. Na 1 maand werden er significant meer patiënten die naar huis werden ontslagen ongepland heropgenomen in vergelijking met gehospitaliseerde patiënten. Ondanks het hoog aantal valspositieven, geniet het GRP met cut-off score van ≥2 de voorkeur als screeningsinstrument in het voorspellen van ongeplande heropname op de spoedgevallendienst door de hoge sensitiviteit en NPV. De vragenlijst van Rowland en GUGT blijken minder optimale instrumenten te zijn in het voorspellen van ongeplande heropname op de spoedgevallendienst doordat teveel ouderen met een risico op ongeplande heropname worden gemist. Referenties Arendts, G., Fitzhardinge, S., Pronk, K., Donaldson, M., Hutton, M., Nagree, Y., 2013. The impact of early Emergency Department allied health intervention on admission rates in older people: a non-randomized clinical study. Emergency Medicine Australasia 25 127-131. Bentley, J., Meyer, J., 2004. Repeat attendance by older people at accident and emergency departments. Journal of Advanced Nursing 48 (2), 149-156. 19
Braes, T., Moons, P., Lipkens, P., Sterckx, W., Sabbe, M., Flamaing, J., Boonen, S., Milisen, K., 2010. Screening for risk of unplanned readmission in older patients admitted to hospital: predictive accuracy of three instruments. Aging Clin Exp Res 22, 341-351. Buurman, B.M., van den Berg, W., Korevaar, J.C., Milisen, K., de Haan, R.J., de Rooij, S., 2011. Risk for poor outcomes in older patients discharged from an emergency department: feasibility of four screening instruments. Eur J Emerg Med 18 (4), 215-220. Callen, J.L., Blundell, L., Prgomet, M., 2008. Emergency department use in a rural Australian setting: are the factors prompting attendance appropriate? Australian Health Review 32 (4), 710-720. Caplan, G.A., Williams, A.J., Daly, B., Abraham, K., 2004. A randomized, controlled trial of comprehensive geriatric assessment and multidisciplinary intervention after discharge of elderly from the emergency department – the DEED II study. J Am Geriat 52, 1417-1423. Cornetto, P., D’Hoore, W., Malhomme, B., Van Pee, D., Meert, P., Swine, C., 2005. Differential risk factors for early and later hospital readmission of older patients. Aging Clin Exp Res 17, 322-328. Di Ioro, A., Longo, A.L., Mitidieri Costanza, A., Bandinelli, S., Capasso, S., Gigante, M., Bavazzano, A., Guizzardi, G., Senin, U., Ferrucci, L., Abate, G., 1998. Characteristics of geriatric patients related to early and late readmissions to hospital. Aging Clin Exp Res 10, 339-346. Ellis, G., Whitehead, M.A., O'Neill, D., Langhorne, P., Robinson, D., 2011. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital. Cochrane Database Syst Rev 6, 7. Fong, T.G., Jones, R.N., Rudolph, J.L., 2011. Development and validation of a brief cognitive assessment tool. The Sweet 16. Arch Intern Med 171 (5), 432-437. Friedmann, P.D., Jin, L., Karrison, T.G., 2001. Early re-visit, hospitalization, or death among older persons discharged from ED. Am J Emerg Med 19, 124-129. Giné-Garriga, M., Guerra, M., Mari-Dell’Olmo, M., Martin, C., Unnithan, V.B., 2009. Sensitivity of a modified version of the ‘timed get up and go’ test to predict fall risk in the elderly: a pilot study. Arch Gerontol Geriatr 49 (1), 60-66. Graf, C.E., Giannelli, S.V., Herrmann, F.R., Sarasin, F.P., Michel, J.P., Zekry, D., Chevalley, T., 2012. Identification of older patients at risk of unplanned readmission after discharge from the emergency department. Swiss Med Wkly 141, 1-9. Graf, C.E., Zekry, D., Gianelli, S., Michel, J.P., Chevalley, T., 2010. Efficiency and applicability of comprehensive geriatric assessment in the emergency department: a systematic review. Aging Clin Exp Res 23 (4), 244-254. Gruneir, A., Silver, M.J., Rochon, P.A., 2010. Review: Emergency Department use by older adults: A literature review on trends, appropriateness and consequences of unmet health care needs. Med Care Res Rev 68, 131-155. Inouye, S.K., van Dyck, C.H., Alessi, C.A., Balkin, S., Siegal, A.P., Horwitz, R.I., 1990. Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med 113, 941-948. Katz, S., Akpom, C.A., 1976. Index of ADL. Med Care 14, 116-118. Landrum, L., Weinrich, S., 2006. Readmission data for outcome measurement: identifying and strengthening the empirical base. Q Manage Health Care 15, 83-85. Linertová, R.B., Renata, B., García-Pérez, L., Vázquez, J.R., 2011. Interventions to reduce hospital readmissions in the elderly: in-hospital or home care, a systematic review. Journal of Evaluation in Clinical Practice 17, 1167–1175. McCusker, J., Bellavance, F., Cardin, S., Trepanier, S., Verdon, J., Ardman, O., 1999. Detection of older people at increased risk of adverse health outcomes after an emergency visit: the ISAR screening tool. J Am Geriatr Soc 47, 1229-1237. McCusker, J., Cardin, S., Bellavance, F., Belzile, E., 2000. Return to the emergency department among elders: patterns and predictors. Acad Emerg Med 7, 249-259. McCusker, J., Healey, E., Bellavance, F., Connoly, B., 1997. Predictors of repeat emergency department visits by elders. Acad Emerg Med 4, 581-558. McCusker, J., Jacobs, P., Dendukuri, N., Latimer, E., Tousignant, P., Verdon, J., 2003. Cost-effectiveness of a brief two-stage Emergency Department intervention for high-risk elders: results of a quasi-randomized controlled trial. Ann Emerg Med 41, 45-56. 20
Meldon, S.W., Mion, L.C., Palmer, R.M., Drew, B.L., Connor, J.T., Lewicki, J.L., 2003. A brief risk-stratification tool to predict repeat emergency departments visits and hospitalizations in older patients discharged from the emergency department. Acad Emerg Med 10, 224-232. Moons, P., De Ridder, K., Geyskens, K., Sabbe, M., Braes, T., Flamaing, J., Milisen, K., 2007. Screening for risk of readmission of patients aged 65 years and above after discharge from the emergency department: predictive value of four instruments. European Journal of Emergency Medicine 14, 315-323. Nationaal
Instituut
voor
de
Statistiek
(NIS),
2011.
Ministerie
van
Economische
Zaken,
België.
Bevolkingsstatistieken,http://statbel.fgov.be/nl/statistieken/cijfers/bevolking/sterfte_ leven/tafels/. Philps, H., Remmen, R., De Paepe, P., Buylaert, W., Van Royen, P., 2010. Out of hours care: a profile analysis of patients attending the emergency department and the general practitioner on call. BMC Family Practice 11(88), 1-8. Rowland, K., Maitra, A.K., Richardson, D.A., Hudson, K., Woodhouse, K.W., 1990. The discharge of elderly patients from an accident and emergency department: functional changes and risk of readmission. Age Ageing 19, 415-418. Salvi, F., Miller, M.D., Grilli, A., 2008. A Manual of guidelines to score the modified cumulative illness rating scale and its validation in acute hospitalized elderly patients. J Am Geriat Soc 56, 1926-1931. Salvi, F., Morichi, V., Grilli, A., Giorgi, R., De Tommaso, G., Dessì-Fulgheri, P., 2007. The elderly in the emergency department: a critical review of problems and solutions. Intern Emerg Med 2(4), 292-301. Shepperd, S., Lannin, N.A., Clemson, L.M., McCluskey, A., Cameron, I.D., Barras, S.L. 2010. Discharge planning from hospital to home: Cochrane review. 20 (1). Shumway-Cook, A., Brauer, S., Woollacott, M., 2000. Predicting the probalility for falls in CommunityDwelling older adults using the Timed Up & Go test. Phys Ther 80, 896-903. Vandeurzen J., 2010. Ouderenbeleidsplan 2010-2014 pleit voor samenleving voor àlle leeftijden. http://www4wvg.vlaanderen.be/wvg/ouderen/Documents/ouderenbeleidsplan 2010-2014_def.pdf Tabellen Tabel 1. Diagnostische kenmerken van instrumenten bij het voorspellen van heropname na het ontslag op de spoedgevallendienst, zoals beschreven in de literatuur. Auteur, jaartal Meldon et al. (2003) Moons et al. (2007) Buurman et al. (2011) Graf et al. (2012) Braes et al. (2009) Rowland et al. (1990) Moons et al. (2007) Buurman et al. (2011)
Land
Instrument
Leeftijd (jaren)
Cut-off score
USA
TRST
75+
≥2
België
TRST
65+
≥2
Nederland
TRST
65+
Zwitserland
TRST GRP
België UK België Nederland
Rowland vragenlijst Rowland vragenlijst Rowland vragenlijst
Follow-up (dagen) 30 120 30 90
Sensitiviteit (%) 64 55 64 62
Specificiteit (%) 63 66 47 48
≥2
120
79
33
75+
≥2
65+
≥2
30 90 30 90
87 88 56 67
22 24 40 45
75+
≥4
14
85
28
65+
≥3
30 90
73 56
75 76
65+
≥2
120
23
82
TRST: Triage Risk Screening Tool; GRP: Geriatrisch Risicoprofiel
21
Tabel 2. Items van de screeningsinstrumenten. GRP 1. Aanwezigheid van een cognitieve stoornis (bv. desoriëntatie, dementie, delirium) 2. Alleenwonend OF geen hulp mogelijk door inwonende partner / familie 3. Moeilijkheden bij stappen of transfers OF gevallen in het voorbije jaar 4. De patiënt werd gehospitaliseerd in de afgelopen 3 maanden
5. De patiënt gebruikt ≥ 5 geneesmiddelen
Waarde
Vragenlijst van Rowland
Waarde
GUGT
Waarde
2
1. De patiënt gebruikt hulpmiddelen bij het stappen of hulp bij het stappen of transfers (in en uit stoel / bed)
1
1. De patiënt kan de test onmogelijk zelfstandig doen en heeft daarbij hulp nodig van een persoon
0
1
2. De patiënt heeft hulp nodig om zich aan te kleden
1
2. De patiënt kan de test zelfstandig doen, met of zonder gebruik te maken van een loop-hulpmiddel
1
1
1
1
3. De patiënt doet beroep op iemand anders om de financiën te beheren 4. De patiënt had - voor opname hulp nodig met het wekelijkse winkelen of bij zware boodschappen 5. De patiënt gaat naar een dagverzorgingscentrum 6. Warme maaltijden worden aan huis geleverd 7. De patient krijgt thuishulp
1
1
1 1 1
GRP: Geriatrisch Risicoprofiel; GUGT: Get Up and Go Test
Tabel 3. Demografische en klinische gegevens van de volledige steekproef en subgroepen.
Leeftijd, gemiddelde (± SD)† Geslacht, n (%)‡ Man Vrouw Woonsituatie, n (%)‡ Thuis alleen Thuis samen met Serviceflat Andere Prémorbied ADL, gemiddelde (±SD)† Hospitalisatie in laatste 3 maanden, n (%)‡ Opname op spoedgevallendienst Discipline, n (%)‡ Algemeen inwendige Cardiologie Urgentie Traumatologie Gastro-intestinaal Neurologie Pneumologie Vaatziekte Urologie Nefrologie Andere ADL, gemiddelde (±SD)† CIRS, gemiddelde (±SD)† Sweet 16 , gemiddelde (±SD)† CAM, n (%)‡ GRP, n (%)‡ 0 1 2 3 4 5 6 Gemiddelde GRP score (±SD)†
Volledige steekproef (n= 388) 83.1 (± 4.5)
Gehospitaliseerde patiënten (n= 289) 83.3 (± 4.4)
Patiënten naar huis ontslagen (n= 99) 82.7 (±4.9)
160 (41.2) 228 (58.8)
125 (43.3) 164 (56.7)
35 (35.4) 64 (64.6)
143 (36.9) 221 (57.0) 16 (4.1) 8 (2.1)
107 (37.0) 161 (55.7) 15 (5.2) 6 (2.1)
36 (36.4) 60 (60.6) 1 (1.0) 2 (2.0)
7.6 (± 2.3) 84 (21.6)
7.7 (±2.4) 64 (22.1)
7.1 (±2.0) 20 (20.2)
170 (44.7) 44 (11.6) 41 (10.8) 35 (9.2) 23 (6.1) 15 (3.9) 14 (3.7) 7 (1.8) 7 (1.8) 6 (1.6) 18 (4.7) 9.6 (± 3.3) 13.3 (± 4.8) 11.5 (±3.2) 26 (6.9)
135 (47.5) 24 (8.5) 33 (11.6) 23 (8.1) 22 (7.7) 13 (4.6) 10 (3.5) 5 (1.8) 3 (1.1) 6 (2.1) 37 (13.0) 10.1 (±3.3) 13.9 (±4.8) 11.2 (±3.4) 25 (8.9)
35 (36.5) 20 (20.8) 8 (8.3) 12 (12.5) 1 (1.0) 2 (2.1) 4 (4.2) 2 (2.1) 4 (4.2) 0 (0.0) 11 (11.5) 8.0 (±2.7) 11.5 (±4.5) 12.5 (±2.6) 1 (1.0)
21 (5.6) 79 (21.2) 103 (27.6) 87 (23.3) 49 (13.1) 31 (8.3) 3 (0.8) 2.5 (± 1.4)
13 (4.6) 54 (19.1) 76 (27.0) 70 (24.8) 41 (14.5) 26 (9.2) 2 (0.7) 2.6 (±1.4)
8 (8.8) 25 (24.5) 27 (29.8) 17 (18.7) 8 (8.8) 5 (5.5) 1 (1.1) 2.12 (±1.4)
p-waarde* 0.224 0.168
0.328
0.008 0.685
0.000
0.000 0.000 0.000 0.008 0.192
0.008 22
Rowland, n (%)‡ 0 79 (21.6) 50 (18.5) 29 (30.2) 1 61 (16.7) 44 (16.3) 17 (17.7) 2 62 (16.9) 46 (17) 16 (16.7) 3 50 (13.7) 37 (13.7) 13 (13.5) 4 34 (9.3) 22 (8.1) 12 (12.5) 5 57 (15.6) 50 (18.5) 7 (7.3) 6 23 (6.3) 21 (7.8) 2 (2.1) Gemiddelde Rowland (±SD)† 2.4 (± 1.9) 2.6 (±2.0) 1.9 (±1.8) GUGT, n (%)‡ 0 92 (25.6) 85 (32.0) 7 (7.7) 1 268 (74.4) 184 (68.4) 84 (92.3) Follow-up na 1 maand Overleden, n (%)‡ 21 (5.4) 21 (7.3) 0 (0.0) Ongeplande heropname, n (%)‡ 40 (10.4) 21 (7.3) 19 (19.2) Follow-up na 3 maanden Overleden, n (%)‡ 38 (9.8) 36 (12.5) 2 (2.0) Ongeplande heropname, n (%)‡ 89 (23.1) 60 (20.9) 29 (29.3) * vergelijking tussen gehospitaliseerde patiënten en patiënten van spoedgevallen naar huis ontslagen †ongepaarde t-test, ‡ chi² test
0.017
0.001 0.000
0.006 0.001 0.003 0.075
Tabel 4. Predictieve accuraatheid in het voorspellen van ongeplande heropname na 1 maand en 3 maanden follow-up bij de volledige steekproef (n= 388).
Tabel 5. Predictieve accuraatheid van combinatie van het GRP/de vragenlijst van Rowland met GUGT in het voorspellen van ongeplande heropname na 1 maand en 3 maanden follow-up bij de volledige steekproef (n= 388)
23
Tabel 6. Predictieve accuraatheid in het voorspellen van ongeplande heropname na 1 maand en 3 maanden follow-up bij gehospitaliseerde patiënten na spoedopname (n= 289).
Tabel 7. Predictieve accuraatheid van combinatie van het GRP/de vragenlijst van Rowland met GUGT in het voorspellen van ongeplande heropname na 1 maand en 3 maanden follow-up bij gehospitaliseerde patiënten na spoedopname (n= 289).
24
Tabel 8. Predictieve accuraatheid in het voorspellen van ongeplande heropname na 1 maand en 3 maanden follow-up bij patiënten die naar huis gaan na spoedopname (n= 99).
Figuren Figuur 1. Flowchart van geïncludeerde patiënten
25
Succesvolle opleidingsavond ernstig zieke en gewonde kind Tom Feyt Zorgcoördinator Kritieke Diensten & Inwendige Geneeskunde H.-Hartziekenhuis Lier Inleiding In 2010 werd de toenmalige ‘werkgroep CPR1’ omgedoopt tot de multidisciplinaire werkgroep CPR, bestaande uit gespecialiseerde artsen en verpleegkundigen. Naar aanleiding van de nieuwe reanimatierichtlijnen van de Europese Reanimatieraad, in datzelfde jaar, ontwikkelde deze werkgroep een ambitieuze visie m.b.t. de vier reanimatieonderdelen zijnde: de basisreanimatie van volwassen patiënt, de meer doorgedreven en gespecialiseerde reanimatie van de volwassene, de reanimatie van de neonaat (of vroeggeborene) en de reanimatie van het kind. ‘Advanced Paediatric Life Support’ of nog: het ernstig zieke en gewonde kind Er bestaan grote verschillen tussen de reanimatie van een zuigeling, een kind en een volwassene. Dit komt door de grote lichamelijke verschillen (bv. hun lichaamsoppervlak, manier van ademhaling, …). Maar ook de achterliggende oorzaken van een ademhalingsstilstand bij een kind kan verschillend zijn. Een zuigeling of het kind verslikt zich weer eerder, omdat het iets in de mond heeft gestopt. Bij een volwassene is de kans dat er een hartprobleem is, groter. Daardoor is er verschil in de volgorde van de reanimatie-stappen bij de verschillende leeftijdsgroepen. Op 15 oktober laatstleden ging in het H.-Hartziekenhuis Lier een eerste, vier
uur
durende
opleidingsavond
door voor alle professionals die in hun werk te maken hebben met de herkenning en behandeling van ernstig zieke of gewonde kinderen. Meer bepaald was deze ‘Advanced
Paediatric
Life
Support’
(APLS)
opleiding vooral bedoeld voor artsen en
verpleegkundigen
afdelingen
van
waarlangs
levensbedreigend
drie het
zieke
en
zwaargewonde kind kan passeren: Spoedgevallen, Intensieve Zorgen en Pediatrie.
Daarnaast
assistent-specialisten
konden in
ook
opleiding
actief deelnemen. De opleiding had twee duidelijke doelstellingen: 1. Het verdiepen van kennis, inzichten en vaardigheden op het gebied van diagnostiek, behandeling en zorg voor het ernstig zieke of gewonde kind. 2. Het maximaal bevorderen van teamwork, oftewel de multidisciplinaire samenwerking tussen arts en verpleegkundigen, over specialisme en afdeling heen. 1
cardio-respiratoire reanimatie 26
Concept en organisatie: zelden gezien Medisch diensthoofd Spoedgevallen/MUG dr. Koen De Feyter en verpleegkundig diensthoofd Kritieke Diensten Tom Feyt zorgen voor de duale aansturing van de multidisciplinaire werkgroep CPR. Samen met dr. Kristien Garmyn, medisch diensthoofd Pediatrie en verpleegkundig diensthoofd Moeder & Kind, Brigitte Reyntjens zijn zij verantwoordelijk voor de uitwerking van het uitzonderlijke concept en het inhoudelijk luik van de ganse APLS- opleidingsavond. Hun gezamenlijk uitgangspunt was te vertrekken vanuit de, door de Europese Reanimatieraad geaccordeerde protocollen voor de behandeling van ernstig zieke en gewonde kinderen. Er werd gewerkt aan de hand van
skillstations.
multidisciplinaire
De
werkgroep
CPR besloot in totaal 6 skillstations in te richten, zijnde
anesthesie,
traumatologie,
neurologie,
shock,
respiratoir
en
cardiologie. Elk skillstation werd begeleid door telkens een arts-specialist (vanuit de medische discipline pediatrie of anesthesie) en een verpleegkundig specialist CPR. Beiden waren verantwoordelijk voor het organisatorisch en inhoudelijk het,
aan
skillstation.
vormgeven hen
van
toegewezen Tegelijkertijd
werden 6 teams samengesteld met een multi- en interdisciplinaire mix van artsen en verpleegkundigen van de drie afdelingen van maximaal negen personen. Ter voorbereiding op de opleidingsavond waren de deelnemers vooraf gevraagd om enkele, door de lesgevers opgestelde PowerPoint -presentaties te bestuderen. Op de avond zelf gaf dr. Kristien Garmyn een korte en theoretische introductie rond de gestructureerde benadering van het ernstig zieke kind. In de zes skillstations kregen de deelnemers vervolgens de kans om een aantal praktische vaardigheden in te oefenen via een interactieve, real time scenariotraining waarbij de vaardigheden daadwerkelijk werden verricht. Het concept was uitgewerkt met een roulerend practicum waarbij elk team om de dertig minuten doorschoof naar het volgende skillstation. Dit concept vroeg een strak trainingsschema, maar tegelijkertijd waren de instructeurs perfect in staat om de belangrijkste aandachtspunten mee te geven. Binnen deze zes skillstations waren er twee ‘state-of-the-art’. Hierop konden klinische tekens realistisch gesimuleerd worden waaronder huilen, kreunen, cyanose, adembewegingen, normale en pathologische geluiden bij auscultatie van longen en hart en stuipen. De poppen kunnen ook realistisch gemonitored worden. Al deze tekens en parameters werden tijdens het scenario aangepast aan de acties ondernomen door de cursisten. Daarbij konden de cursisten op realistische wijze, de belangrijkste technieken inoefenen: beademing, intubatie, defibrillatie, intraveneuze of intra-osseuze toegangsweg enzovoort. De nadruk lag daarbij ook op coördinatie en teamwork. Twee voorbeelden van scenario’s waren de baby met hevige ademnood en het kind met polytrauma. Dit alles werd mogelijk gemaakt door de externe ondersteuning van enkele belangrijke partners. Thomas More campus Lier gaf ons de gelegenheid om gebruik te maken van hun gespecialiseerde Gaumard Baby. 27
De firma Laerdal stelde de ‘hightech’ kleuterpop ter beschikking voor het trainen van een groot aantal specialistische pediatrische reanimatietechnieken in noodsituaties. Met campus Vesta werd eerder al uitstekend samengewerkt bij o.a. rampoefeningen. Zij waren ook verantwoordelijk voor de rijvaardigheidsopleidingen, die zij op maat ontwierpen, voor de MUG –chauffeurs van ons ziekenhuis. Zij ondersteunden de opleiding met enkele realistische Baby Anne –oefenpoppen voor de training van reanimatietechnieken van de zuigeling in een noodsituatie. Ook hun Resusci Junior – reanimatiepoppen en ander reanimatie- en traumamateriaal werden ingezet bij de verschillende skillstations. “Nog meer van dat!” De opleidingsavond werd zowel inhoudelijk, vormelijk als onderwijskundig hooggeprezen. Het was leuk om te zien hoe enthousiast werd geïnstrueerd, gediscussieerd en samengewerkt. Ook de sterke aanwezigheid van artsen uit verschillende disciplines werd erg gewaardeerd.
“De afwisselende en casusgerichte aanpak, de gemotiveerde lesgevers, de interactie, de professionaliteit van de uitwerking, de verhouding "veel praktijk-weinig theorie", de mogelijkheid om zelf na te denken of tot discussie, de variatie en uitgebreidheid aan pathologie, de vlotte organisatie, ..." zijn enkele van de vele beschrijvingen wat de deelnemers het meeste beviel aan de opleidingsavond. Als er dan suggesties waren aan het adres van de lesgevers, was dat vooral de vraag naar regelmatige herhaling. Iedereen ging naar huis met een gevulde maag, een lekkere traktatie en een geplastificeerd “Houvast bij de eerste evaluatie van het kritisch zieke kind” –kaartje dat zij de komende tijd kunnen gebruiken als ondersteuning in de dagdagelijkse praktijk. Er is ongetwijfeld een nieuwe stap voorwaarts gezet in een gezamenlijke, multidisciplinaire aanpak en benadering van het zieke kind!
WAT LEEFT ER IN DE WETSTRAAT? FEDERALE OVERHEIDSDIENST VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU Publicatie 2013-07-09 10 JUNI 2013. - Ministerieel besluit houdende benoeming van de leden van de erkenningscommissie voor de beoefenaars van de verpleegkunde De Minister van Volksgezondheid, Gelet op het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, artikel 21quinquiesdecies ingevoegd bij de wet van 10 augustus 2001, artikel 21septiesdecies/1, ingevoegd bij de wet van 19 december 2008, en artikel 35sexies ingevoegd bij de wet van 19 december 1990 en gewijzigd bij de wet van 10 december 2009;
28
Gelet op de wet van 20 juli 1990 ter bevordering van de evenwichtige aanwezigheid van mannen en vrouwen in organen met adviserende bevoegdheid, artikel 2, gewijzigd bij de wet van 17 juli 1997 en artikel 2bis, ingevoegd bij de wet van 17 juli 1997 en gewijzigd bij de wet van 3 mei 2003; Overwegende dat voor de gezamenlijke afdeling "Bijzondere beroepstitel - bijzondere beroepsbekwaamheid geriatrie" het voor de voordragende instanties onmogelijk is om voldoende mannelijke kandidaten voor te dragen, ondanks de herhaalde oproepen tot kandidaten; Gelet op het koninklijk besluit van 18 april 2013 betreffende de samenstelling, de organisatie en de werking van de Erkenningscommissie voor de beoefenaars van de verpleegkunde, en tot vaststelling van de erkenningsprocedure waarbij de beoefenaars van de verpleegkunde ertoe gemachtigd worden een bijzondere beroepstitel te dragen of zich op een bijzondere beroepsbekwaamheid te beroepen, en de registatieprocedure als zorgkundige, Besluit : Artikel 1. Worden benoemd voor een termijn van zes jaar tot lid van de erkenningscommissie voor de beoefenaars van de verpleegkunde : 1° acht leden van de afdeling "Bijzondere beroepstitel intensieve zorg en <spoedgevallenzorg>" : Leden die drager zijn van de betrokken bijzondere beroepstitel : De Glas, Dimitri, 8210 Zedelgem; Fortain, Philippe, 9000 Gent; Lambrecht, Eddy, 9700 Oudenaarde; Lits, Thierry, 1130 Brussel; Peeters, Claudia, 2222 Itegem; Vos, Bénédicte, 7000 Mons; Leden die geen drager zijn van de betrokken bijzondere beroepstitel : Menti, Patricia, 7110 Strépy-Bracquegnies; Vandamme, Anne Bérangère, 1180 Brussel; 2° twaalf leden van de gezamenlijke afdeling "Bijzondere beroepstitel - bijzondere beroepsbekwaamheid geriatrie" : Leden die drager zijn van de betrokken bijzondere beroepstitel : De Cuyper, Kenny, 2260 Westerlo; Otto, Cathérine, 4040 Herstal; Piron, Cécile, 7000 Mons; Vlaemynck, Joris, 8310 Sint-Kruis Brugge; Leden die gemachtigd zijn om zich te beroepen op de betrokken bijzondere beroepsbekwaamheid : De Brucker, Joke, 9255 Buggenhout; Heijmans, Christine, 1300 Wavre; Herpoelaert, Ann, 1980 Zemst; Vanbeukhout, Judith, 1350 Orp-Jauche; Leden die geen drager zijn van de betrokken bijzondere beroepstitel of niet gemachtigd zijn om zich te beroepen op de betrokken bijzondere beroepsbekwaamheid : Bylois, Ghislain, 3520 Zonhoven; Boemer, Gerda, 4700 Eupen; De Rijck, Wilfried, 2140 Antwerpen; Treccani, Laurence, 6280 Acoz; 3° acht leden van de afdeling "Bijzondere beroepstitel oncologie" : Leden die drager zijn van de betrokken bijzondere beroepstitel : Findik, Ayhan, 1030 Brussel; Bijdekerke, Paul, 3140 Keerbergen; Gut, Florence, 5340 Gesves; Neefs, Amber, 2640 Mortsel; Pieters, Ronny, 9070 Destelbergen; Leden die geen drager zijn van de betrokken bijzondere beroepstitel : Deridder, Martine, 5020 Vedrin; Jorens, Anita, 2530 Boechout; 29
Rédouane, Boukhari, 1020 Laken; 4° acht leden van de afdeling "Bijzondere beroepstitel pediatrie en neonatologie" : Leden die drager zijn van de betrokken bijzondere beroepstitel : Purnelle, Danielle, 4357 Jeneffe; Schroyen, Sandra, 1785 Merchtem; Van Strubarq, Ilse, 1650 Beersel; Vermeulen, Anne, 2570 Duffel; Leden die geen drager zijn van de betrokken bijzondere beroepstitel : Delrue, Fréderic, 5500 Dinant; Fyon, Christian, 4610 Bellaire; Jost, Guido, 4760 Büllingen; Raymackers, Freddy, 1745 Opwijk; 5° acht leden van de afdeling "Bijzondere beroepsbekwaamheid diabetologie" : Leden die gemachtigd zijn om zich te beroepen op de betrokken bijzondere beroepsbekwaamheid : Caron, Rudi, 3060 Bertem; De Backer, Kristin, 2610 Antwerpen; N'Chweki Mbulaza, Dieudonné, 1160 Oudergem; Vanelven, Jan, 2520 Emblem; Leden die niet gemachtigd zijn om zich te beroepen op de betrokken bijzondere beroepsbekwaamheid : El Abdellaoui, Abdel, 1030 Schaarbeek; Fable, Françoise, 6110 Montigny-le-Tilleul; Hamoumi, Naima, 1030 Schaarbeek; Vertriest, Sonja, 9770 Kruishoutem; 6° acht leden van de afdeling "Zorgkundigen" : Zorgkundigen : De Bettencourt, Cristina, 1190 Vorst; Van Eenoo, Wim, 8310 Brugge; Verpleegkundigen : De Vliegher, Kristel, 1760 Roosdaal; Godart, Liliane, 4710 Herbesthal; Neirinckx, Johan, 7620 Wez-Velvain; Stuckens, Didier, 5310 Leuze; Vanbillemont, Christian, 8400 Oostende; Van Deuren, Ingrid, 9840 De Pinte. Art. 2. Dit besluit treedt in werking de dag waarop het in het Belgisch Staatsblad wordt bekendgemaakt. Brussel, 10 juni 2013. Mevr. L. ONKELINX Publicatie : 2013-10-02 12 SEPTEMBER 2013. - Koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 11 februari 2013 tot wijziging van het koninklijk besluit van 27 april 1998 houdende vaststelling van de normen waaraan een functie 'gespecialiseerde spoedgevallenzorg' moet voldoen om erkend te worden FILIP,
Koning
der
Belgen,
Aan
allen
die
nu
zijn
en
hierna
wezen
zullen,
Onze
Groet.
Gelet op de gecoördineerde wet op de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen, artikel 66; Gelet op het koninklijk besluit van 27 april 1998 waarbij sommige bepalingen van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987, toepasselijk worden verklaard op de functie 'gespecialiseerde spoedgevallenzorg', artikel 3, zoals gewijzigd bij het koninklijk besluit van 18 november 1998; Gelet op het koninklijk besluit van 11 februari 2013 tot wijziging van het koninklijk besluit van 27 april 1998 houdende vaststelling van de normen waaraan een functie 'gespecialiseerde spoedgevallenzorg' moet voldoen om erkend te worden; 30
Gelet op het advies van de Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen, Afdeling Programmatie en Erkenning, gegeven op 11 oktober 2012; Gelet
op
het
advies
van
de
Gelet
op
de
akkoordbevinding
Inspecteur van
de
van
Financiën,
Minister
van
gegeven Begroting
op van
4
april
2013;
10
juli
2013;
Gelet op de wetten op de Raad van State, gecoördineerd op 12 januari 1973, artikel 3, § 1; Gelet op de hoogdringendheid, gemotiveerd door het feit dat het koninklijk besluit van 27 april 1998 houdende vaststelling van de normen waaraan een functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg' moet voldoen om erkend te worden, voorziet dat de medische permanentie van de functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg moet worden waargenomen door een geneesheer-specialist in de urgentiegeneeskunde of in de acute geneeskunde, een geneesheer die houder is van een brevet in de acute geneeskunde of een kandidaat geneesheer-specialist in de urgentiegeneeskunde of in de acute geneeskunde (artikel 9, § 1); Overwegende dat in artikel 13, §§ 2 en 3, een versoepeling op deze norm wordt voorzien in die zin dat de medische permanentie ook kan worden uitgeoefend door een geneesheer-specialist in de anesthesiereanimatie,
inwendige
geneeskunde,
cardiologie,
gastro-enterologie,
pneumologie,
reumatologie,
heelkunde, neurochirurgie, urologie, orthopedie, pediatrie of neurologie; Overwegende dat ook kandidaat-geneesheer-specialisten in opleiding in één van de bovenvermelde disciplines met minstens twee jaar opleiding en met noties van reanimatie en dringende geneeskundige behandeling, in aanmerking komen voor de medische permanentie; Overwegende dat deze versoepeling werd ingegeven door het gebrek aan spoedartsen, zoals omschreven in artikel 9, § 1; Overwegende
dat
het
om
een
tijdelijke
maatregel
gaat
die
geldt
tot
31
december
2012;
Overwegende dat aangezien een groot deel van de ziekenhuizen nog steeds te kampen heeft met een tekort aan spoedartsen, bij koninklijk besluit van 11 februari 2013 tot wijziging van het koninklijk besluit van 27 april 1998 werd beslist om de overgangsmaatregelen voorzien in artikel 13 te verlengen tot 31 december 2016; Overwegende dat dit besluit verschenen is in het Belgisch Staatsblad van 11 maart 2013 en 10 dagen na publicatie in werking treedt, met name op 21 maart 2013; Overwegende dat dit strikt genomen een probleem stelt voor de toepassing van de norm tijdens de periode 1 januari 2013 (afloop tijdelijke maatregel) tot 21 maart 2013 (inwerkingtreding verlenging tijdelijke maatregel), hoewel het de bedoeling is dat de verlenging naadloos zou aansluiten op de afgelopen tijdelijke maatregel; Overwegende
dat
dit
alles
met
andere
woorden
een
situatie
van
rechtsonzekerheid
creëert;
Overwegende dat hieraan dringend een einde moet komen; Overwegende dat dit besluit bijgevolg voorziet in de retro-actieve inwerkingtreding van het besluit van 11 februari 2013; Op de voordracht van de Minister van Volksgezondheid, Hebben Wij besloten en besluiten Wij : Artikel 1. In het koninklijk besluit van 11 februari 2013 tot wijziging van het koninklijk besluit van 27 april 1998 houdende vaststelling van de normen waaraan een functie 'gespecialiseerde spoedgevallenzorg' moet voldoen om erkend te worden, wordt een artikel 1/1 ingevoegd, luidende : « Art. 1/1. Dit besluit heeft uitwerking met ingang van 1 januari 2013. ». Art. 2. De minister bevoegd voor Volksgezondheid is belast met de uitvoering van dit besluit. Gegeven te Brussel, 12 september 2013. FILIP Van Koningswege De Minister van Volksgezondheid, Mevr. L. ONKELINX Publicatie : 2013-10-02 12 SEPTEMBER 2013. - Koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 11 februari 2013 tot wijziging van het koninklijk besluit van 10 augustus 1998 houdende vaststelling van de normen waaraan een functie 'mobiele urgentiegroep' MUG moet voldoen om te worden erkend
31
MEDEGEDEELD Onverenigbare geneesmiddelen zijn een probleem, vooral voor patiënten in een intensive care-omgeving. Een nieuw infuusapparaat met meerdere lumen lijkt ervoor te zorgen dat de fysieke onverenigbaarheid van geneesmiddelen onder bepaalde omstandigheden kan worden voorkomen. Aurélie Maiguy-Foinard MSc UDSL EA GRIIOT, UFR Pharmacie, Lille, Frankrijk Nicolas Simon PharmD PhD UDSL EA GRIIOT, UFR Pharmacie; Unit Oncologie Farmacologie, Oscar Lambret
Centre, Lille, Frankrijk Christine Barthélémy PharmD PhD UDSL EA GRIIOT, UFR Pharmacie, Lille, Frankrijk Damien Lannoy PharmD PhD UDSL EA GRIIOT, UFR Pharmacie; Instituut voor Farmacie, Universitair
ziekenhuis Lille, Frankrijk Bertrand Décaudin PharmD PhD UDSL EA GRIIOT, UFR Pharmacie; Instituut voor Farmacie, Universitair
ziekenhuis Lille, Frankrijk Pascal Odou PharmD PhD UDSL EA GRIIOT, UFR Pharmacie; Instituut voor Farmacie, Universitair ziekenhuis
Lille, Frankrijk E-mail:
[email protected] De onverenigbaarheid van geneesmiddelen kan de veiligheid en effectiviteit van intraveneuze medicatie in gevaar brengen, vooral wanneer het om de behandeling van intensive care-patiënten gaat. Patiënten krijgen een groot aantal geneesmiddelen tegelijkertijd toegediend, maar hiervoor is slechts een beperkt aantal veneuze toegangen beschikbaar. Diverse intraveneuze behandelingen worden door dezelfde katheter toegediend, waardoor het risico op fysico-chemische onverenigbaarheid toeneemt. Hoewel de stabiliteit van medicatiemengsels en hun verenigbaarheid een veelomvattend onderwerp is, zijn er maar weinig gegevens openbaar en spreken ze elkaar soms tegen (1). Onverenigbare
geneesmiddelen
kunnen
fysieke
en/of
chemische
reacties
veroorzaken.
Fysieke
onverenigbaarheid leidt tot zichtbare (precipitaat, kleurverandering, gasproductie) en onzichtbare (subvisuele deeltjes, pH-schommelingen) reacties, en zou zelfs, wanneer er geen sprake is van bezinksel, kunnen leiden tot een significante vermindering van het aantal aan de patiënt toegediende geneesmiddelen. Chemische onverenigbaarheid kan leiden tot de afbraak van medicijnen, een toename van de hoeveelheid geneesmiddel en/of het ontstaan van giftige stoffen. Hoewel fysico-chemische onverenigbaarheid werd gerapporteerd in diverse observatiestudies op intensive care units (2-4), is de kennis van medisch personeel op dit gebied beperkt. Fysico-chemische onverenigbaarheid kan ernstige klinische gevolgen hebben en veel complicaties veroorzaken zoals verstopping van de katheter, verminderde effectiviteit van het middel, de vorming van giftige derivaten of stolselvorming. Ook werden er gevallen van toediening van onverenigbare geneesmiddelen gemeld die een dodelijke afloop kenden (5,6). Onverenigbaarheid van medicatie voorkomen Om injecteerbare geneesmiddelen veilig toe te dienen, moet onverenigbaarheid worden voorkomen. Hoewel er in een aantal publicaties en databases aandacht aan dit onderwerp wordt besteed (7), komen er in deze teksten de nodige discrepanties voor: gegevens zijn vaak niet-bestaand of onvolledig (8,9) en beschrijven meestal maar een mengsel. Het gebruik van gescheiden katheterlumen kan voorkomen dat onverenigbare geneesmiddelen met elkaar in contact komen. Toch kent deze oplossing een aantal beperkingen: centrale veneuze katheters met meerdere lumen laten een licht verhoogd infectierisico zien ten opzichte van katheters met een lumen, naast een hogere flowweerstand (10-12). Aangezien het aantal katheterlumen over het algemeen echter lager is dan het aantal toegediende geneesmiddelen, heeft een katheter met verdeelstuk de voorkeur. Op de infuuslijn kunnen filters geplaatst worden om te voorkomen dat er medicatiedeeltjes aan de patiënt worden toegediend, maar deze zullen niet kunnen voorkomen dat de medicatiestroom ten gevolge van de onverenigbaarheid afneemt. 32
Sommige ziekenhuizen hebben een speciaal beleid opgesteld om het werk van zorgverleners te vereenvoudigen en het vermengen van onverenigbare medicatie te vermijden. Geneesmiddelen kunnen bijvoorbeeld op basis van hun pH gelabeld worden met een specifieke kleurcode zodat het risico op het gelijktijdig toedienen van zure en alkalische medicatie te verkleinen.(13) Dubbele invoertabellen, waarin wordt aangegeven welke medicijnen er op een afdeling het meest gebruikt worden en of ze geschikt zijn voor gelijktijdig gebruik bij een bepaalde concentratie, kunnen op verzoek worden opgesteld (14). Voor de afdelingen kunnen specifieke databases worden aangemaakt en beschikbaar worden gesteld om de fysicochemische verenigbaarheid van de gebruikte middelen te controleren (15,16). Een nieuw apparaat, een nieuwe aanpak Het onlangs op de markt gebrachte nieuwe apparaat voor infusen met meerdere lumen (EdelvaissMultiline®, Doran International, Toussieu-Lyon, Frankrijk) kan de weg vrijmaken voor een nieuwe aanpak voor het voorkomen van onverenigbaarheid. Dit apparaat (afbeelding 1) bestaat uit een uitbreidingsset met acht toegangen tot negen aparte lumen in een enkele slang (buitendiameter = 4mm, lengte = 150cm). Zeven toegangen zijn voor de infuustoediening van geneesmiddelen en zijn ieder aangesloten op een perifeer lumen (dood volume = 0.9ml). De achtste toegang met een hoge infuusstroomcapaciteit (HF-toegang) is voor de transportvloeistof. Deze toegang is aangesloten op twee lumen (perifeer en centraal) voor een totaal doderuimtevolume van 2,9 ml. De door de acht toegangen toegediende vloeistoffen mengen pas bij de slanguitgang. Wij voerden een gecontroleerd in vitro-onderzoek uit om de impact van de Edelvaiss-Multiline® op het optreden van bekende onverenigbaarheid van medicijnen (furosemide/midazolam) te beoordelen in vergelijking met een standaardset met twee ventielen en een meter verlenging(17). In het laatste geval resulteert de onverenigbaarheid van beide middelen in een zuur-basereactie. Het mengen van een furosemide-oplossing (alkalisch) met een midazolam-oplossing (zuurvormend) verlaagt de pH in het mengsel voldoende om te resulteren in een onmiddellijke furosemideprecipitatie en de vorming van een zichtbaar melkwit bezinksel. Omdat precipitaatvorming kan verschillen afhankelijk van de verdeling van de toegangen, werden er drie verschillende toegangscombinaties gebruikt met betrekking tot de afstand tussen de midazolam en de furosemide, waarbij steeds een toegang uitsluitend werd gebruikt voor zoutoplossing. Deze combinaties waren de volgende: (i) het dichtst bij de toegang voor de zoutoplossing: furosemide op toegang 7 en midazolam op toegang 1 (F7/M1); (ii) op een tussenliggende afstand: furosemide op toegang 6 en midazolam op toegang 2 (F6/M2); en (iii), het verst verwijderd van de toegang voor de zoutoplossing en zo dicht mogelijk bij elkaar: furosemide op toegang 4 en midazolam op toegang 3 (F4/M3) (afbeelding 1). Er werden drie furosemideconcentraties getest (10, 5 en 2,5 mg/ml). De concentratie midazolam werd constant op 1 mg/ml gehouden. De stroomsnelheid voor de zoutoplossing (transportvloeistof) werd in eerste instantie ingesteld op 100 ml/uur en stapsgewijs verhoogd naar 10 ml/uur totdat er precipitaat werd gevormd. Fysieke onverenigbaarheid werd met twee tests onderzocht: visuele inspectie en het tellen van subvisuele deeltjes, conform de Europese Farmacopee.(18) De laagste stroomsnelheid om zichtbaar precipitaat en een acceptabele deeltjestelling te bereiken (om te 'slagen voor de twee tests) werden voor iedere infuusset genoteerd (afbeelding 2). Zichtbare precipitaten werden zelfs bij de standaardset op de hoogste infuussnelheid (100 ml/uur) voor de zoutoplossing zichtbaar. Het Edelvaiss-Multiline®-apparaat voorkwam medicatieprecipitatie ongeacht de forusemideconcentratie bij twee toegangscombinaties waarbij een infuussnelheid tussen de 20 en 60ml/uur werd gebruikt. Voor een derde toegangscombinatie gebeurde dit echter niet, ondanks de infuussnelheden van zoutoplossing tot 100 ml/uur. Onze belangrijkste hypothese is dat de vloeistofdynamica per infuusapparaat en toegang verschilt, waardoor de contacttijd tussen geneesmiddel en zoutoplossing wijzigt. In het geval van de set met de tweewegaansluiting en een meter verlenging, komen furosemide en midazolam onmiddellijk met elkaar in contact. Omdat er daarbij onvoldoende tijd is om de middelen in de zoutoplossing te laten verdunnen, precipiteren ze. In het geval van het Edelvaiss-Multiline®-apparaat, wordt contact tussen de geconcentreerde vloeistoffen voorkomen totdat ze bij de uitgang worden verdund door de manier waarop 33
de lumen gerangschikt zijn. Dat wil zeggen: twee lumen met transportvloeistof, een centrale en een perifere lumen, zijn tussen de lumen met het toe te dienen geneesmiddel geplaatst. Het Edelvaiss-Multiline®-apparaat biedt een nieuwe manier om onverenigbaarheid van geneesmiddelen te voorkomen, maar in ons onderzoek zijn de resultaten afhankelijk van de toegangscombinatie en de gebruikte infuussnelheid voor de zoutoplossing. Om onze hypothese over de vloeistofdynamica te bevestigen, wordt er momenteel een ander experiment ontwikkeld waarmee de limieten van het apparaat worden bepaald door meer toegangscombinaties, transportvloeistoffen en geneesmiddelen te testen die in de klinisch praktijk veel voorkomen. Het doel is aantonen dat het Edelvaiss-Multiline® apparaat inderdaad gebruikt kan worden voor het voorkomen van fysieke onverenigbaarheid van maximaal zes tegelijkertijd intraveneus toegediende geneesmiddelen. Conclusies De kenmerken van het infuusapparaat blijken van invloed te zijn op de fysieke verenigbaarheid van de twee geneesmiddelen. Onder vastgestelde omstandigheden, voorkomt het infuusapparaat met 9 lumen-toegang fysieke furosemide-midazolam onverenigbaarheid. Belangrijkste punten
Fysico-chemische onverenigbaarheid tussen injecteerbare geneesmiddelen komt vaak voor in ziekenhuizen, en vooral op intensive care units, omdat patiënten behandelingen ondergaan waarbij een groot aantal geneesmiddelen tegelijkertijd wordt toegediend.
Er zijn veel manieren waarop onverenigbaarheid van geneesmiddelen kan worden voorkomen, maar ze zijn bij artsen vaak niet goed bekend of ze zijn maar beperkt toepasbaar.
De recente introductie van een nieuw infuusapparaat met meervoudige lumen-toegang (EdelvaissMultiline®) vormt een aanvulling op andere preventieve maatregelen tegen de onverenigbaarheid van geneesmiddelen.
De eerste in vitro-resultaten laten zien dat de eigenschappen van de Edelvaiss-Multiline® van invloed zijn op het optreden van fysieke onverenigbaarheid tussen twee geneesmiddelen onder specifieke omstandigheden.
Deze resultaten moeten met verder onderzoek bevestigd worden, waarbij algemene situaties in de klinische praktijk moeten worden nagedaan (vervangen van een infuuspomp, onderbreken en opnieuw opstarten van de vloeistofstroom, de vloeistofstroom wijzigen) en voor andere onverenigbare geneesmiddelen om te beoordelen in welke mate de Edelvaiss-Multiline® fysieke onverenigbaarheid van geneesmiddelen voorkomt
34
Verwijzingen 1.
Haslinger-Matzenauer
M
e.a.
Infusion
mixtures-study
of
clinical
practice
in
Austria.
2.
Infusiontherapie 1991;18:114-20. Gikic M e.a. Evaluation of physicochemical incompatibilities during parenteral drug administration in a paediatric intensive care unit. Pharm World Sci 2000;22:88-91.
3.
Fahimi F e.a. Errors in preparation and administration of intravenous medications in the intensive care unit of a teaching hospital: an observational study. Aust Crit Care 2008;21:110-6.
4.
Tissot E e.a. Medication errors at the administration stage in an intensive care unit. Intensive Care Med 1999;25:353-9.
5.
Anoniem. Dodelijke incidenten met ceftriaxon. Prescrire 1997;17:5065.
6.
Hill SE e.a. Fatal microvascular pulmonary emboli from precipitation of a total nutrient admixture solution. J Parenter Enteral Nutr 1996;20:81-7.
7.
Trissel LA. Handbook on Injectable Drugs. 15e editie. Bethesda, MD, USA: American Society of Health-System Pharmacists;2011.
8.
Kanji S e.a. Systematic review of physical and chemical compatibility of commonly used medications administered by continuous infusion in intensive care units. Crit Care Med 2010;38:1890-8.
9.
Kalikstad B, Skjerdal A, Hansen TW. Compatibility of drug infusions in the NICU. Arch Dis Child 2010;95:745-8.
10. Bouza E, Guembe M, Munoz P. Selection of the vascular catheter: can it minimise the risk of infection? Int J Antimicrob Agents 2010;36:S22-5 11. Zürcher M, Tramèr MR, Walder B. Colonization and bloodstream infection with single- versus multilumen central venous catheters: a quantitative systematic review. Anesth Analg 2004;99:177-82. 12. Dezfulian C e.a. Rates of infection for single-lumen versus multilumen central venous catheters: a meta-analysis. Crit Care Med 2003;31:2385-90. 13. Vogel Kahlmann I e.a. Incompatibility reactions in the intensive care unit. Five years after the implementation of a simple colour code system. Anaesthesist 2003;52:409-12. 14. Zeller FP, Anders RJ. Compatibility of intravenous drugs in a coronary intensive care unit. Drug Intell Clin Pharm 1986;20:349-52. 35
15. Schroder F. Compatibility problems in intensive care medicine. Infusionsther Transfusionsmed 1994;21:52-8. 16. Shulman R et al (eds). UCL Hospitals: Injectable Drug Administration Guide. Londen: Blackwell Science;2000. 17. Foinard A e.a. The impact of multilumen infusion devices on the occurrence of known physical drug incompatibility: a controlled in vitro study. Anesth Analg 2013;116:101-6. 18. Europese Farmacopee Commissie. Particulate contamination: sub-visible particles. In: Europese Farmacopee 7e editie;2013(7.7):3559-62. Opgenomen in de uitgave: Hospital Pharmacy Europe nummer 69 juli/augustus 2013
VRIJE TRIBUNE Geert Berden Pukkelepop 2013, korte nabeschouwing door de ogen van een festival–verpleegkundige… Het zit er intussen weer op…
daarbij is het soms al eens goed even terug te blikken op…
Eigenlijk had ik het zowat afgezworen. Me voorgenomen niet meer te gaan… als er soortgelijk (en minder) gecertificeerde en ervaren spoedgevallencollega’s wel voor worden betaald (alléén maar omdat ze van een groter, meer betrokken ziekenhuis komen), ook als er anderen (buiten de sector hulpverlening) (grof) geld aan verdienen? Op Werchter, een jaar of zeven terug, kreeg ik voor het eerst dat voor mij aberrante besef (na intussen meer dan 2 decennia dit soort inzetten). Als je bovendien het onevenwicht in ons land beschouwd van de medisch preventieve prestaties in vergelijk met deze voor andere diensten (veiligheid e a) en de situatie in andere vergelijkbare landen… Waarom worden niet eerlijk en evenredig medewerkers binnen eenzelfde kwalificatiegroep evenredig vergoed, ook al worden ze niet vergoed, niet de ene wel en de andere niet, maar ook de evenredigheid tussen hulpverleners en andere betrokkenen? Een Nederlandse oudere pukkelpop-bezoekster bekrachtigde nog maar eens de voorbije editie hoe vreemd dat ze het vond dat we dat voor niks doen, ook een Belgische jongeling die we afvoerden naar het ziekenhuis (als je er dan nog een gratis toegangsticket voor bovenop zou krijgen, maar ook dat niet in onze situatie). Extra getriggerd door de vaststelling dat als het misloopt op zulke manifestaties de schade opgelopen door vrijwillige hulpverleningsdiensten ook nog blijkt in belangrijke mate niet vergoed te worden door organisatie en betrokkenen…? Je mist het toch ook wel, als sommige volhardende medewerkers en kennissen/vrienden dan toch blijven aandringen en dan ook nog eens dochterlief aandringt dat papa er toch ook zou zijn, om af en toe eens langs te komen en rustiger te landen en te verankeren tijdens haar plaatselijk festival-exploot… Dan ga je toch al eens door de knieën. En dan ervaar je toch ook dat er nog een aantal andere collega ’s hiertoe bereid blijven, ook artsen, om zonder vergoeding hun onbaatzuchtig in te zetten vanuit hun betrokkenheid en zin hebben om mee op te gaan in het snuiven van de sfeer en meer. De kracht van het Vlaamse Kruis in deze is wellicht: hun ervaring en inzet in deze, het niet te strak geregeld en toch heel flexibel anticiperen en erg scherpe prijzen (te ?), de gedrevenheid en expertise van enkele van hun sterke medewerkers, hun contacten. Ze doen dat ongetwijfeld goed die medewerkers, verdienen er een pluim en waardering voor. 36
Mocht nu nog een beetje meer samenwerken met Rode e.a. broeders kunnen lukken? Overwegingen naar nog beter: meer korte rek windels (indicaties steunverbanden, eventueel tegen vergoeding, kosten-tegemoetkoming?), meer silicone vetverbanden (mepitel), éénvoudige patiënten-bellen voor de verblijf en uitslaap–ruimten verzorgingstenten, een zeker aantal (2?) flexibeler inzetbare Gator ambulances (of alternatief), een 2-tal motor-ambulances beschikbaar in het geheel, andere… En waarom niet overwegen thv. centrale park containers organisatie (nabij politiepost) een apotheek-container te installeren (je staat als hulpverlener versteld van wat ze je allemaal komen vragen… van condooms tot sinutab, insuline, tedivax, brufen en vrijwel alle andere soorten medicatie). Het was dan toch ook weer fijn om er (na 2 jaar ontwenning) bij te mogen zijn . En, als de situatie en de toekomst het toelaten, zal ik er in de toekomst af en toe terug bij zijn. En ze waren er, ook de journalisten, ook die van Humo, ook de dag en de post waar ik toefde. Je stelt je daarbij de vraag, hoe the f***, kunnen die weten dat het er professioneel aan toe gaat, zeker in dat korte tijdsbestek en vanuit die betrokkenheid? Maar wat ze ongetwijfeld wel aan voelde was dat deze vrijwillige hulpverleners sterk gemotiveerd zijn, veel lovenswaardige inzet presteren en er in een aangename sfeer en samenzijn wat leuks van maken… http://www.humo.be/fotospecials/252601/ehbo-hulpverleners-op-pukkelpopfotospecial?fb_action_ids=10201306286812038&fb_action_types=og.likes&fb_source=timeline_og&action_ object_map=%7B%2210201306286812038%22%3A506778579396695%7D&action_type_map=%7B%221020 1306286812038%22%3A%22og.likes%22%7D&action_ref_map=%5B%5D Het was en is goed, maar laten we streven naar beter, in het hoger aangegevene maar minstens en nog meer om deze festivals in onze omgeving minder commercieel, meer ecologische verantwoord en wellicht ook kleinschaliger maar diverser uit te werken… !
CONGRESVERSLAG Risicomanagement bij natuurrampen 19 april 2013 – Kortrijk Organisatie: Spoedopname AZ Groeninge Kortrijk i.s.m. de federale diensten van de gouverneur van West-Vlaanderen Johan De Knock Hoofdverpleegkundige Spoedgevallendienst AZ St Jan Brugge Beknopt verslag van enkele van de voordrachten De ingrediënten van een natuurramp: natuurfenomeen, blootstelling en kwetsbaarheid (Prof. Manuel Sintubin, professor geodynamica, KULeuven): Vooreerst werd duidelijk gemaakt dat een aantal natuurfenomenen kunnen leiden tot een natuurramp, afhankelijk van een aantal demografische factoren:
Bevolkingstoename (demografische explosie) meer blootstelling
37
Verstedelijking-stadswereld: geconcentreerde blootstelling o
enkele miljoenen steden
o
vaak historische bebouwing in de buurt van een breuklijn (beschikbaarheid van
o
Doemscenario van een ‘stedelijke voltreffer’
o
‘Global Warming’ stijging van de zeespiegel + meer ‘extreem weer’
o
In bepaalde regio’s combinatie van bovenstaande effecten: vb. India, Bangladesh,…
o
Momenteel leven we op ‘borrowed time’: statistisch gezien heb je in België elke
water), door uitbreiding van die steden nu bebouwing bovenop de breuklijn
250 jaar een aardbeving schaal 6, laatste is van 1692 … dus > 300 j geleden … Besluit: 21ste eeuw: tijdperk van de natuurrampen? Hoe moeten we er dan mee omgaan? Hoe voorkomen?
De bedreiging inschatten, meten, scenario’s bekijken,…: o
Wetenschap Overheden
o
Wetenschap Publiek Persoonlijke risicoperceptie
waarschuwen? Evacueren?
Voorspellingen zijn geen exacte wetenschap
Omgaan met risico’s, verzachten van het risico o
Ontruimen van hoge-risicozones
o
Werken aan de kwetsbaarheid door technologische oplossingen (vb. bouwen op trilplaten), maar vaak uit winstbejag niet toegepast
Waarschuwingssystemen via SMS om gebouwen te verlaten Evacuaties plannen, voorbereiden, trainen,… vb. aanleren van schuiltechnieken, voeding/drank in huis voor 72 uur,
o
Ook als maatschappij moeten we met risico’s leren omgaan/aanvaarden: zijn we bereid om achter een 10 meter hoge muur te leven om een tsunami risico te verminderen of aanvaarden we dat we met een verlies moeten leren leven als er zich een tsunami voordoet?
Besluit: Response Relief Reconstruction Recovery
Minimizing Risk, Maximizing Awareness: o
o
Minimizing Risk:
Zo nauwkeurig mogelijk inschatten van de bedreiging
Zo nauwkeurig mogelijk inschatten van het risico Beschermende maatregelen, regelgeving en planning
Waarschuwingssystemen Maximizing Awareness:
Risico analyse
Informeren van de bevolking
Van ‘passief slachtoffer’ naar ‘actieve speler’
Overstromingsvoorspeller.be als hulpmiddel bij crisisbeheer (dhr. Cauwenberghs, Vlaamse Milieumaatschappij) Overstromingen hebben een hoge impact en een hoge frequentie (zeker in bepaalde gebieden). Waterveiligheid vereist: protectie, preventie en paraatheid. Probleem van voorspellen en waarschuwen www.overstromingsvoorspeller.be : real-time voorspellen d.m.v. hydrologische en hydraulische modellen voor 48 uur ver. Demo van programma. Technologische impact van natuurrampen: langdurige stroomuitval (dhr. Derksen, algemeen directeur gemeente Zaltbommel) 38
12 December 2007, Apache helikopter tegen hoogspanningsmast ’s avonds rond 19 uur. Het heeft toen 4 uur geduurd voor men echt wist wat er gebeurd was… Besluiten:
Voor meeste burgers en bedrijven slechts beperkte impact, meesten hadden eigen stroomgeneratoren (landbouwgebied)
Beperkte groep van kwetsbare burgers had snel hulp nodig owv gezondheidsproblemen
De overheid kreeg door de specialisten telkens een te optimistisch beeld voorgeschoteld dat de stroomstoring snel zou verholpen worden (en moest de deadline telkens aanpassen). Deze info ging dan ook door naar de bevolking die het vertrouwen verloor in de
berichtgeving. (er werden geen reële verwachtingen gewekt bij de burgers) De overheid moet de zelfredzaamheid van de bevolking stimuleren en ondersteunen.
De overheid moet de bevolking stimuleren tot goed ‘nabuurschap’
Masterplan kustveiligheid Vlaamse kust (Dhr. Peter Dewolf , MDK-afdeling kust en mevr. Hanne Declerck, PZ Westkust)
Kracht van een storm: traditionele schaal niet voldoende, daarom uitdrukking in statische cijfers: de ‘retourperiode’ kans op het voor komen van de storm geeft haar kracht aan
Huidige situatie: een laag gelegen achterland (> 85% polders onder de +5 meter) en huidige bescherming door kunstmatig versterkte kustlijn (38 km zeedijken) en 171 strandhoofden (verminderen de erosie)
Zeewering: o o
Zachte zeewering: stranden en duinen (bredere en hogere stranden) Harde zeewering: kaaimuren (havens), dijken en sluizen (waar zachte maatregelen niet kunnen of onvoldoende zijn)
Principes van kustbescherming: o Kustlijn handhaven o
Nauwgezet opvolgen van de evolutie van de kust
o
Versterken en ontwikkelen van het natuurlijk karakter van de kust
o
Flexibiliteit tov zeespiegelrijzing: kust die kan ‘meegroeien met de zee’
o
Hoge veiligheidsnorm: bescherming tegen ‘1000 jarige storm’
Masterplan kustveiligheid (bescherming 1000 jarige storm)
Testproject regio Koksijde: evacuatieplan integreren in BNIP
Problemen en werkwijze bij langdurige opvang (Dhr. Van duin, politieacademie en lector Regie van Veiligheid Hogeschool Utrecht)
Evacuatie: o
Succes van evacuatie wordt bepaald door het communicatieproces: kwaliteit en betrouwbaarheid van de boodschapper + twee-ledigheid van de boodschap: de situatie is … en we verwachten dat je … doet
o
Inschatting en perceptie door de bevolking staan centraal
o
Cruciale rol van het gezin: willen samen evacueren (+ huisdieren?)
o
Enkel evacueren als het ‘echt’ nodig is, anders verlies aan geloofwaardigheid voor een volgende evacuatie men evacueert omdat men er zelf van overtuigd is dat het de beste oplossing is
Opvang: o Meeste geëvacueerden zoeken zelf een oplossing o
Minder zelfdredzamen behoeven de nodige aandacht
o
In opvangcentra meer ‘problematische personen’, zij die geen sociaal netwerk hebben
o o
Rol van sociale media? Langdurige opvang: 39
Toenemende frustratie
Perspectief?
Loze beloftes?
Evacuatie en opvang zoveel mogelijk laten aansluiten bij de dagdagelijkse werking. Zelfredzaamheid stimuleren, uitleggen en communiceren.
Getuigenis uit de realiteit: natuurramp ‘Sandy’ (Dhr. Van Doorne, journalist, ex-hoofdredacteur VTM-nieuwsdient) Slachtoffers willen niet evacueren, wat voor bijkomende risico’s zorgt voor hulpverleners. Redenen van weigering:
Willen voor eigen hebben en houden zorgen
Illegalen kunnen niet evacueren … hebben geen ‘identiteit’
Bij verplaatsing … files, hotels extra duur, brandstof duurder …
Mentale druk: wat neem je mee bij een evacuatie? Buiten het rampgebied heeft iedereen informatie … in het rampgebied weten mensen niets (er is geen water, geen elektriciteit, geen netwerk,…) mensen in het gebied hebben nood aan informatie + willen vertellen over wat ze meegemaakt hebben. Snel zijn ze ook weer op zoek naar samenhorigheid en het opbouwen van een nieuwe toekomst.
40
AGENDA
41
