PREVENTIE VAN VAP De gebundelde aanpak
Sonia Labeau
VLAAMSE VERENIGING INTENSIEVE ZORGEN VERPLEEGKUNDIGEN (vzw)
Ziekenhuizen zijn geen veilige oorden
Gezondheidszorggerelateerde infecties treden op in 5% tot 15% van de gevallen Intensievezorgenafdelingen huisvesten 33% van de getroffen patiënten Eggiman & Pittet, 2001
1
Op IZ is VAP de grootste boosdoener
Ventilatorgeassocieerde pneumonia (VAP) ontstaat ≥ 48 uur na intubatie verhoogt de morbiditeit & mortaliteit verlengt de verblijfsduur genereert een aanzienlijke meerkost Safdar et al., 2005
VAP ontstaat voornamelijk door aspiratie
Safdar et al., 2005
2
De IHI introduceerde de ventilator bundel
Deze ventilator bundel telde 4 componenten
1. Oprichten hoofdeinde bed 30° ‐ 45° 2.
Dagelijkse sedatiestops Dagelijkse evaluatie extubatiemogelijkheid
3. Profylaxe stress ulcus 4. Profylaxe diep veneuze thrombose http://www.ihi.org
3
1. Oprichten hoofdeinde bed 30° ‐ 45° Gerandomiseerde gecontroleerde studie 86 geïntubeerde patiënten INTERVENTIEGROEP
n = 39 halfrechtopzittend 45°
CONTROLEGROEP
n = 47 decubitus dorsalis 0°
18% minder microbiologisch bevestigde VAPs bij 45° 2/39 [5%] bij 45°vs 11/47 [23%] bij 0°; p=0,018 Drakulovic et al., 1999
2. Dagelijkse sedatiestops Gerandomiseerde gecontroleerde studie 128 geïntubeerde patiënten INTERVENTIEGROEP
CONTROLEGROEP
n = 68 dagelijkse sedatiestop tot wakker
n = 60 sedatiestop enkel op voorschrift
Kortere mediane beademingsduur 4,9 dagen (IQR 2,5–8,6) versus 7,3 dagen (IQR 3,4–16,1); p = 0,004
Korter mediaan verblijf op intensieve zorgen 6,4 dagen (IQR 3,9–12,00) versus 9,9 dagen (IQR 4,7–17,9); p = 0,004 Kress et al., 2000
4
3. Profylaxe stress ulcus
Onduidelijk of geassocieerd met minder VAPs, maar …
Is een goede maatregel bij alle immobiele patiënten Beademde patiënten kunnen hun luchtwegen niet beschermen Aspiratie van zure maaginhoud kan ergere gevolgen hebben dan van maaginhoud met hogere pH
4. Profylaxe diep veneuze thrombose
Onduidelijk of geassocieerd met minder VAPs, maar …
Is een goede maatregel bij alle immobiele patiënten Er is een verhoogde incidentie bij ernstig zieken Het risico vermindert bij toepassen van profylaxe
5
De ventilator bundle was geen VAP bundle “The intervention remains excellent practice in the general care of ventilated patients.”
Oprichten hoofdeinde bed 30° ‐ 45° Dagelijkse sedatiestops Dagelijkse evaluatie extubatiemogelijkheid Profylaxe stress ulcus Profylaxe diep veneuze thrombose
6
Alternatieve bundels zagen het licht
Deze ontstonden zowel nationaal als lokaal Hun focus ligt meer op VAP preventie Hun componenten variëren onderling
De Schotse VAP bundel heeft 5 componenten
Hij inspireert de IHI tot het herzien van de ventilator bundel http://www.sicsag.scot.nhs.uk/
7
De IHI ventilator bundel breidt in 2010 uit
1. Oprichten hoofdeinde bed 30° ‐ 45° 2.
Dagelijkse sedatiestops Dagelijkse evaluatie extubatiemogelijkheid
3. Profylaxe stress ulcus 4. Profylaxe diep veneuze thrombose
2009
Europees
2007
2011
België
2005
UK
2008
Tilburg
2010
IHI
IHI
2005
Schotland
5. Dagelijkse mondzorg met chloorhexidine 0,12%
Hoofdeinde bed > 30°
+
+
+
+
+
+
Sedatiestop / ‐evaluatie
+
+
+
+
+
+
+
Maa gzweerprofylaxe
+
+
+
DVT profylaxe
+
+
+
Mondtoilet chloorhexidine
+
+
+
+
+
Subglottis aspiratie
O PTIE
+
Weaning protocol
+
+
Cuffdrukm eting
+
+
Ha ndhygiëne m et alcohol
+
Training staf
+
Intensieve Insulinetherapie
OPTIE
Ventilatorcircuit niet systematisch vervangen
+
8
België kreeg een eigen VAP bundel
College van Intensieve Zorgen BICS ‐ Belgian Infection Control Society WIV ‐ Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid BAPCOC ‐ Federaal Platform voor Ziekenhuishygiëne VVIZV ‐ Vlaamse Vereniging Intensieve Zorgen Verpleegkundigen FOD Volksgezondheid, Veiligheid Voedselketen & Leefmilieu http://www.health.belgium.be/
Componenten van ‘onze’ VAP bundel
1. Halfzittende houding minstens 30° 2. Dagelijks herzien van het sedatiedoel 3. Mondtoilet met chloorhexidine 4. Behoud cuffdruk 20cmH2O ‐ 30cmH2O 5. Optioneel: subglottisaspiratie http://www.health.belgium.be/
9
1. Halfzittende houding minstens 30°
Het blijkt moeilijk 45° te realiseren Hoogstand van ± 30° blijkt haalbaar Platte ruglig moet vermeden worden van Nieuwenhove et al., 2006
2. Dagelijks herzien van het sedatiedoel
Eerder dan dagelijkse onderbreking Systematisch gebruik van een sedatieschaal wordt aangeraden Een afbouw‐ / stopprogramma kan opgesteld en gehanteerd worden
10
3. Mondtoilet met chloorhexidine
Doet het risico op VAP met 25% dalen volgens een recente meta‐analyse van 7 RCTs Een 2%‐oplossing zou te verkiezen zijn Moet minimum 3x/dag uitgevoerd worden Chlebicki & Safdar, 2007
4. Behoud cuffdruk 20cmH2O ‐ 30cmH2O
Cuff in verschillende stadia van inflatie
11
4. Behoud cuffdruk 20cmH2O ‐ 30cmH2O
Het afsluiten van de trachea lijkt cruciaal De ideale druk is 20cmH2O ‐ 30cmH2O Moet minstens 1x/shift gemeten worden Continue meting & correctie is voorhanden Rello et al., 1996
5. Subglottisaspiratie: een optie
http://www.covidien.com
12
5. Subglottisaspiratie: een optie
In talrijke RCTS reduceerde subglottisdrainage het voorkomen van VAP Door de hoge kostprijs blijft deze maatregel echter optioneel Lacherade et al., 2010
Hoe meten/weten we of het werkt?
VAP rate = totaal aantal VAPs x 1000 ventilatordagen Compliantie = aantal patiënten bij wie ALLE componenten worden toegepast/aantal patiënten dat die dag beademd wordt
13
Hoe moet een bundel gebruikt worden?
Hij vergt geleidelijke implementatie Het is een ‘alles of niets’ strategie Het hele team moet participeren
Gebundelde krachten voor gebundelde strategieën
14
