Longkanker. praktijkboek voor verpleegkundigen

Longkanker praktijkboek voor verpleegkundigen

Auteurs Hoofdredacteur en initiator • Geluk, N., verpleegkundige, Martini Ziekenhuis, Groningen Redactie • Smit, W.G.J.M., radiotherapeut-oncoloog, Radiotherapeutisch Instituut Friesland, Leeuwarden • Snoek, W.J., longarts, Martini Ziekenhuis, Groningen • Paulusma, I., oncologieverpleegkundige, Ziekenhuis De Tjongerschans, Heerenveen • Jansen, J., oncologieverpleegkundige, Thuiszorg Stad, Groningen • Rietema, Melse, M.J., opleidingsfunctionaris Vervolgopleiding Oncologieverpleegkundige, Acade, Groningen • Grol, B.M.F., psycholoog en hoofd ondersteunende zorg IKN, Groningen • Houwerzijl, M., verpleegkundig consulent oncologie, IKN, Groningen • Hummel, H., verpleegkundig consulent oncologie, IKN, Groningen • Erkelens, H., tekstschrijver, Niezijl

ISBN: 90-74114-16-4

Colofon Uitgave:

Integraal Kankercentrum Noord-Nederland, Groningen Waterloolaan 1/13, 9725 BE Groningen, tel. (050) 521 59 00 LAY-OUT, UITVOERING: COMPUTEKST grafische tekstverwerking, Groningen Vormgeving omslag: Klaas de Vries, Grafisch ontwerper BNO, Groningen Lithografie: PEACH belichtingsstudio bv, Groningen Druk: Dijkhuizen Van Zanten bv, Groningen © 1998 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm, of welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

Nellie Geluk

Longkanker praktijkboek voor verpleegkundigen

Zonlicht lag over het bed. Hij bewoog zijn hand er in. - Kijk nou es..... En hij keek naar buiten waar de wei plotseling groener was.

(uit: Cri Stellweg, ‘Deze aarde verlaten’. Ambo, Baarn 1995.)

INHOUD

Voorwoord Inleiding Stellingname

DEEL 1

13 14 17

UITGANGSPUNTEN EN PATIËNTENPROCES

Hoofdstuk 1

Vertrekpunt

1.1. Functieprofiel 1.2. Verpleegkundige theorieën en terminologie 1.3. Visie op verplegen 1.4. Verpleegkundig proces 1.5. Multidisciplinaire zorg Literatuur bij hoofdstuk 1

Hoofdstuk 2 2.1. 2.2. 2.3 2.4.

21 21 23 24 24 25

Epidemiologie en pathologie

Inleiding Epidemiologie Etiologie Pathologie van maligne aandoeningen van de longen en de pleurae 2.4.1. Niet-kleincellige longtumoren 2.4.2. Kleincellige longtumoren 2.4.3. Prognose – Niet-kleincellige longtumoren – Kleincellige longtumoren 2.4.4. Symptomen en klachten 2.4.5. Tumordoorgroei 2.4.6. Metastasering 2.4.7. Paraneoplastische syndromen Vragen bij hoofdstuk 2 Literatuur bij hoofdstuk 2

27 27 29 29 30 32 32

33 34 35 39 40 41

5 longkanker

Hoofdstuk 3

Zorg voor de patiënt in de diagnostische fase

3.1. 3.2. 3.3.

Inleiding Onderzoekstrajecten Enkele specifieke onderzoeken 3.3.1. Inleiding 3.3.2. Bronchioscopie 3.3.3. Computertomografie (CT-scan) 3.3.4. Transthoracale punctie of longpunctie 3.3.5. Pleurapunctie 3.3.6. Thoracoscopie 3.3.7. Mediastinoscopie 3.3.8. M.R.I. 3.4. Verpleegkundige zorg in de diagnostische fase 3.4.1. Inleiding 3.4.2. Verpleegkundige zorg tijdens het onderzoeksprogramma 3.4.2.1. Probleem 1 (casus de heer Zwanenburg) 3.4.2.2. Probleem 2 (casus de heer Zwanenburg) 3.4.3. Verpleegkundige zorg bij het uitslaggesprek 3.4.3.1. Inleiding 3.4.3.2. Stappenplan en rol van de verpleegkundige rondom het uitslaggesprek 3.4.4. Begeleiding van de patiënt en de familie thuis Vragen bij hoofdstuk 3 Literatuur bij hoofdstuk 3

Hoofdstuk 4 4.1. 4.2.

6

55 58 59 59

Verpleegkundige zorg bij een curatieve behandeling

Inleiding Thoraxchirurgie 4.2.1. Indicaties en ingrepen 4.2.2. De preoperatieve verpleegkundige zorg 4.2.3. De postoperatieve verpleegkundige zorg 4.2.3.1. Pneumonectomie 4.2.3.2. Complicaties na een thoracotomie 4.2.4. De onverwacht inoperabele patiënt 4.2.5. Continuïteit van de zorg na een thoracotomie 4.3. Radiotherapie als curatieve behandeling Indicaties Vragen bij hoofdstuk 4 Literatuur bij hoofdstuk 4

praktijkboek voor verpleegkundigen

43 43 44 44 45 46 46 47 47 49 50 50 50 52 52 53 54 54

61 61 61 62 63 67 69 70 70 72 72 74 74

Hoofdstuk 5 5.1. 5.2.

5.3.

5.4.

5.5.

Verpleegkundige zorg bij een palliatieve behandeling

Inleiding Uitwendige radiotherapie 5.2.1. Indicaties 5.2.2. Bijzonderheden bij procedure en techniek 5.2.3. Bijwerkingen 5.2.3.1. Inleiding 5.2.3.2. Algemene bijwerkingen 5.2.3.3. Specifieke bijwerkingen van bestraling op de thorax 5.2.3.4. Specifieke bijwerkingen van bestraling op de schedel Inwendige radiotherapie 5.3.1. Indicaties 5.3.2. Procedure en techniek 5.3.3. Bijwerkingen 5.3.4. Complicaties Chemotherapie 5.4.1. Inleiding 5.4.2. Indicaties 5.4.3. Procedure en techniek 5.4.4. Bijwerkingen van cytostatica Verpleegkundige zorg bij radiotherapie en chemotherapie 5.5.1. Inleiding 5.5.2. Specifieke verpleegkundige interventies 5.5.3. Verpleegkundige zorg bij een expectatief beleid 5.5.4. Specifieke verpleegkundige zorg bij gezondheidsproblemen ten gevolge van tumordoorgroei, metastasering of de behandeling 5.5.4.1. Pneumonie 5.5.4.2. Pleuritis carcinomatosa 5.5.4.3. Pericarditis carcinomatosa 5.5.4.4. Vena cava superior syndroom 5.5.4.5. Doorgroei van de tumor in de plexus brachialis 5.5.4.6. Doorgroei van de tumor in de nervus recurrens 5.5.4.7. Doorgroei van de tumor in de nervus phrenicus 5.5.4.8. Thoraxempyeem en bronchusstompfistel 5.5.4.9. Compressie en obstructie van de grote luchtwegen 5.5.4.10. Doorgroei van de tumor in de slokdarm 5.5.4.11. Hypercalciëmie 5.5.4.12. Hyponatriaemie 5.5.4.13. Botmetastasen 5.5.4.14. Hersenmetastasen 5.5.4.15. Levermetastasen en peritonitis carcinomatosa 5.5.4.16. Haemoptoë

75 76 76 76 77 77 77 78 80 80 80 81 82 82 82 82 83 84 85 90 90 91 99 100 100 102 104 105 106 107 108 109 111 114 116 117 118 120 121 123

7 longkanker

Vragen bij hoofdstuk 5 Literatuur bij hoofdstuk 5

124 124

Hoofdstuk 6 Verpleegkundige zorg voor de patiënt en zijn naasten rondom het sterven 6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5.

Inleiding 127 Bepaling en omstandigheden van het laatste stadium van longkanker 127 Verpleegkundige zorg in de terminale fase 130 Verpleegkundige begeleiding rondom euthanasie 133 Verpleegkundige zorg bij bespoediging van het levenseinde 137 6.5.1. Begripsomschrijving 137 6.5.2. Bespoediging van het levenseinde in de praktijk 137 6.5.3. Problemen bij de uitvoering van beleid ter bespoediging van het levenseinde 138 6.5.4. Handreikingen ten behoeve van het verpleegkundig handelen bij een beleid ter bespoediging van het levenseinde 138 6.6. De rol van de verpleegkundige bij rouw 139 6.7. Sociale steun voor nabestaanden 141 6.8. De verpleegkundige die terminale zorg verleent 142 6.8.1. Inleiding 142 6.8.2. Knelpunten voor verpleegkundigen bij terminale zorg 142 6.8.3. Mogelijke oplossingen 143 Vragen bij hoofdstuk 6 144 Literatuur bij hoofdstuk 6 144

Hoofdstuk 7 Aandachtspunten in de verpleegkundige zorg rond longkankerpatiënten, niet gerelateerd aan het patiëntenproces 7.1. 7.2.

7.3.

7.4.

8 praktijkboek voor verpleegkundigen

Inleiding Kwaliteit van het leven bij longkanker 7.2.1. Begripsbepaling 7.2.2. Onderzoek naar kwaliteit van het leven 7.2.3. Longkankerpatiënten, kwaliteit van het leven en de verpleegkundige zorg Psychosociale aspecten van longkanker 7.3.1. Inleiding 7.3.2. Veranderingen op psychosociaal gebied 7.3.2.1 Veranderingen op vier terreinen 7.3.2.2 Enkele verwerkingsstrategieën 7.3.3. De rol van de verpleegkundige in een multidisciplinair team bij psychosociale problemen 7.3.4. Verpleegkundige zorg bij psychosociale veranderingen Roken en longkanker

147 147 147 148 148 150 150 150 150 155 156 157 160

7.4.1. Inleiding 7.4.2. Enkele feiten over longkanker en roken 7.4.3. Roken en verpleegkundige zorg aan patiënten met longkanker 7.5. Longkanker ten gevolge van arbeid 7.5.1. Inleiding 7.5.2. Enkele feiten over arbeidsfactoren en het ontstaan van longkanker/ borstvlieskanker 7.5.3. Psychosociale aspecten van longkanker ten gevolge van arbeid 7.5.4. De verpleegkundige zorg aan patiënten met longkanker of borstvlieskanker ten gevolge van arbeid 7.6. Aanvullende geneeswijzen en technieken 7.6.1. Inleiding 7.6.2. Begripsbepaling en enkele feiten 7.6.3. De betekenis van aanvullende geneeswijzen en technieken voor de verpleegkundige zorg 7.7. Lotgenotencontact bij longkanker 7.7.1. Inleiding 7.7.2. Begripsbepaling 7.7.3. Vormen van lotgenotencontact 7.7.4. Doelen en werkwijzen van georganiseerd lotgenotencontact 7.7.5. De rol van verpleegkundigen bij lotgenotencontact 7.8. De Integrale Kankercentra, schakel in de optimalisering van oncologische zorg 7.8.1. Inleiding 7.8.2. Werkterreinen van de Integrale Kankercentra Vragen bij hoofdstuk 7 Literatuur bij hoofdstuk 7

160 160 161 163 163 163 166 168 169 169 169 170 172 172 172 172 173 173 174 174 175 176 178

9 longkanker

DEEL 2 BOUWSTENEN VOOR HET OPSTELLEN VAN VERPLEEGPLANNEN BIJ LONGKANKER Hoofdstuk 1 1.1. 1.2. 1.3.

Vertrekpunt

Inleiding Bouwstenen Aanwijzingen voor het gebruik van deel 2 Literatuur bij hoofdstuk 1

Hoofdstuk 2

Verpleegkundige anamnese

2.1. 2.2. 2.3.

Inleiding Definitie Uitwerking van een verpleegkundige anamnese 2.3.1. Patroon van gezondheidsbeleving en -instandhouding 2.3.2. Voedings- en stofwisselingspatroon 2.3.3. Uitscheidingspatroon 2.3.4. Activiteitenpatroon 2.3.5. Slaap- en rustpatroon 2.3.6. Cognitie- en waarnemingspatroon 2.3.7. Zelfbelevingspatroon 2.3.8. Rollen- en relatiepatroon 2.3.9. Seksualiteits- en voortplantingspatroon 2.3.10. Stress-verwerkingspatroon 2.3.11. Waarden- en levensovertuigingspatroon Literatuur bij hoofdstuk 2

Hoofdstuk 3 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8. 3.9. 3.10.


185 185 186 187

189 189 189 190 190 191 191 192 193 193 194 194 195 195 196

Veelvoorkomende verpleegkundige diagnoses uitgewerkt

Inleiding Vrees Pijn (Over)vermoeidheid Kennistekort Beslisconflict Voedingstekort Vochttekort Huiddefect Beschermingstekort 3.10.1. Beschermingstekort wegens leucopenie 3.10.2. Beschermingstekort met betrekking tot bloedverlies wegens trombopenie 3.10.3. Beschermingstekort met betrekking tot zuurstoftransport in het lichaam wegens anemie

197 197 198 201 203 205 206 208 210 212 212 214 216

3.11. Veranderd mondslijmvlies 3.12. Ineffectieve luchtwegreiniging 3.13. Verstoorde gasuitwisseling 3.14. Verminderd hartminuutvolume 3.15. Verstoord lichaamsbeeld 3.16. Mobiliteitstekort 3.17. Verstoorde rolvervulling 3.18. Overbelasting van de mantelzorgverlener(s) Vragen bij hoofdstuk 3 Literatuur bij hoofdstuk 3

217 220 223 226 228 230 232 233 236 237

Index

241

Bijlage: verklarende woordenlijst

258

11 longkanker

VOORWOORD

Kanker kan iedereen treffen. In Nederland krijgen per jaar zo’n 67.000 mensen kanker. Kanker vormt daarmee de tweede doodsoorzaak in Nederland. Binnen deze groep mensen wordt in 9.000 gevallen longkanker geconstateerd. Eind jaren 70 besliste de overheid dat extra aandacht te besteden aan de oncologische zorg noodzakelijk was. Integrale Kankercentra zijn opgericht om deze zorg te verbeteren opdat de kwaliteit van leven van de patiënt gewaarborgd word. Er werden medische consulententeams gevormd om de specialisten in de periferie te adviseren over diagnostiek en behandeling van de kankerpatiënt, er werden breed gedragen medische richtlijnen geformuleerd. Na 10 jaar was deze structuur in Nederland gerealiseerd. Doch de toenemende behandelmogelijkheden, met name in de niet curatieve fase, verlengde de overleving van de patiënt met kanker. Hierdoor werd de aandacht steeds meer getrokken naar de palliatieve fase van de kankerpatiënt en zijn kwaliteit van leven. De rol van de verpleegkundige in de oncologische zorg wordt steeds belangrijker, zowel vanuit verpleegkundig technisch aspect als vanuit het begeleidend en voorlichtingsaspect. Medisch oncologische boeken zijn er volop; verpleegkundig oncologische boeken zijn echter nog beperkt. Het IKN heeft daarom het persoonlijk initiatief van Nellie Geluk ondersteund om een boek voor verpleegkundigen te realiseren. Een dergelijk boek voor verpleegkundigen in het kader van de longkankerpatiënt bestaat niet. Longkanker staat op de eerste rang van alle kanker bij mannen. Slechts minder dan 5% overleeft de 5 jaar. Met andere woorden; het is van het allergrootste belang om de kwaliteit van het korte leven van deze kankerpatiënten zo goed mogelijk te maken. Dit boek als daar zeker een bijdrage aan leveren. Om het mogelijk te maken dat alle verpleegkundigen betrokken bij de zorg van longkankerpatiënten dit boek kunnen bekostigen is Rhône Poulenc Rorer bereid gevonden een essentieel deel van de drukkosten op zich te nemen. Droevig is wel dat vele – niet alle – patiënten met longkanker geen longkanker hadden hoeven krijgen als ze maar niet gerookt hadden. Het adagio ‘voorkomen is beter dan genezen’ gaat voor de ziekte niet meer op, doch door kundige verpleegkundige hulp kunnen vel vervelende symptomen voorkomen worden dan wel tijdig behandeld. Dit boek is daarbij een goed hulpmiddel. Dr. R. Otter Directeur Integraal Kankercentrum Noord-Nederland September 1998

13 longkanker

INLEIDING

Waarom dit boek Zomer 1992. Een patiënt met ernstige problemen door gemetastaseerde longkanker wordt acuut opgenomen in het ziekenhuis. Hij vindt zijn leven ondraaglijk en vraagt de specialist euthanasie toe te passen. De specialist benadert mij met de vraag: ‘Wil je nagaan of op verpleegkundig gebied al het mogelijke is gedaan om het lijden van deze patiënt te verlichten?’ Samen met collega’s ga ik op zoek naar het antwoord. In de literatuur vind ik vrijwel niets. Najaar 1993. Cursus Pulmonologie voor verpleegkundigen. De groepsdocent vraagt de cursisten: ‘Willen jullie zelf materiaal meebrengen over longkanker en verpleegkundige zorg? De school heeft niets kunnen vinden.’ Twee voorbeelden uit een reeks ervaringen waarin mij duidelijk werd dat er behoefte was aan een boek over longkanker en verpleegkundige zorg. Dit betekende het begin van een proces, dat zonder de medewerking van het Integraal Kankercentrum Noord-Nederland niet had kunnen uitmonden in een publicatie. Het eindresultaat ligt nu voor u. Longkanker is momenteel de meest voorkomende kwaadaardige ziekte in Nederland. De aard van de ziekte en de behandeling ervan kunnen voor patiënten veel verschillende lichamelijke en psychosociale problemen met zich meebrengen. Door deze problemen doen longkankerpatiënten vaak een beroep op medische en verpleegkundige zorg. Op verpleegkundig gebied is slechts weinig literatuur voorhanden over de zorg aan longkankerpatiënten. Weliswaar bevatten algemene oncologische publicaties relevante informatie over chirurgie, radiotherapie en chemotherapie, maar specifieke problemen van patiënten met longkanker worden nergens voldoende belicht. Onder andere door ontwikkelingen in de organisatie van de verpleegkundige zorg is behoefte ontstaan aan een naslagwerk. In de verpleegkundige praktijk wordt steeds meer gewerkt met patiëntentoewijzing. De verpleegkundige heeft in toenemende mate de verantwoordelijkheid voor de totale zorg en functioneert zelfstandig. De mogelijkheden voor collegiale consultatie tijdens het werk zijn daardoor afgenomen. Deze constateringen samen hebben ertoe geleid dat in samenwerking met het Integraal Kankercentrum Noord-Nederland, dit boek is ontstaan. Overigens kan dit boek collegiale consultatie niet vervangen. Wel stelt ‘Longkanker, praktijkboek voor verpleegkundigen’ verpleegkundigen in staat informatie te verzamelen over de zorg die gevraagd wordt. Op die manier biedt het mogelijkheden verpleegkundige


kennis, inzicht en vaardigheden ten aanzien van patiënten met longkanker te vergelijken, te toetsen en desgewenst aan te vullen.

Doel Het doel van dit boek is een totaalbeeld te geven van de verpleegkundige zorg aan patiënten met longkanker. Het bevat geen standaardverpleegplannen, maar kan wel helpen bij het opstellen daarvan. Steeds is getracht aan te sluiten bij de praktijk van het verpleegkundig beroep. Daarom worden de lichamelijke en psychosociale problemen van patiënten met longkanker en de verpleegkundige interventies gedetailleerd beschreven. Er is naar gestreefd alle onderwerpen te benoemen die met longkanker samenhangen, ook al zijn sommige daarvan niet specifiek voor de ziekte. Door de overwegend slechte prognose van longkanker krijgt de palliatieve zorg meer aandacht dan de curatieve. Het boek besteedt bij alle fasen van de ziekte aandacht aan de continuïteit van de verpleegkundige zorg. ‘Longkanker, praktijkboek voor verpleegkundigen’ biedt handreikingen om de verpleegkundige zelf te ondersteunen. Want de dagelijkse zorg voor longkankerpatiënten die slecht nieuws krijgen, steeds zieker worden en overlijden, is zwaar. Tenslotte is dit boek geschikt voor bij- en nascholing volgens de definitie van de N.Z.R. Het draagt bij aan het aanvullen, verdiepen, aanpassen en vergroten van kennis en ervaring van verpleegkundigen met betrekking tot een deelaspect van het beroep.

Indeling en opbouw Het boek bestaat uit twee delen, met ieder een aantal hoofdstukken. De delen en hoofdstukken zijn goed afzonderlijk te raadplegen. Deel 1 is, op de inleidende hoofdstukken na, opgebouwd volgens het patiëntenproces. De hoofdstukken 3 tot en met 6 volgen de chronologische gang van zaken, zoals de patiënt deze beleeft. Na een beschrijving van klachten, symptomen en stadia wordt de diagnostische fase uiteengezet, gevolgd door beschrijvingen van de curatieve en palliatieve behandelingsmogelijkheden. Tenslotte wordt ingegaan op de stervensfase. Hoofdstuk 7 behandelt een aantal thema’s die gedurende het hele ziekteproces aan de orde zijn. Deel 2 bevat aanvullende en ondersteunende informatie en is bedoeld als naslagwerk. Het bevat een opsomming en methodische uitwerking van verpleegkundige anamneses en veelvoorkomende verpleegkundige diagnoses. Oncologische en pulmonologische begrippen worden toegelicht in de bijlage.

15 longkanker

De totstandkoming van dit boek ‘Longkanker, praktijkboek voor verpleegkundigen’ is een uitgave van het IKN. De initiator en tevens hoofdredacteur, Nellie Geluk, oncologieverpleegkundige in het Martini Ziekenhuis te Groningen is begeleid door een werkgroep van het Integraal Kankercentrum Noord-Nederland (IKN). In deze multidisciplinaire werkgroep lazen de leden de verschillende concepten, leverden kritiek en plaatsten er vanuit hun eigen deskundigheid opmerkingen en suggesties bij. Daarnaast zijn gedeeltes van het boek voorgelegd aan de Stichting Samenwerkende Kontaktgroepen Longkankerpatiënten. Deze werkwijze droeg bij tot de volledigheid van de informatie. Vele personen hebben aan dit boek bijgedragen. Een woord van dank gaat uit naar: – de werkgroepleden (de redactie) van het IKN – Linda Strating (secretariaat) en Paul van den Bosch (voorlichting & PR) van het IKN – Mw. drs W.V. Dolsma (radiotherapeut AZG), dhr.dr. H.J.M. Groen (longarts, AZG) – Thom Bakker, Maria Haverkort (verpleegkundigen) – Ruud Kuipers, Ina van Ingen Schenau en Wina Johannes (collega’s) De collega’s van de afdeling Pulmonologie/Algemene Chirurgie van het Martini Ziekenhuis voor hun voortdurende belangstelling en support. Annelies Taat, voor inhoudelijke adviezen, de aandacht en het geduld waarmee ze alle hoogte en dieptepunten van het schrijven meebeleefde.

Het gebruik van dit boek Verpleegkundigen die dit boek gebruiken voor het opstellen van een verpleegplan, moeten hiervoor verschillende tekstgedeeltes raadplegen. De index en verwijzingen in de hoofdstukken zullen hierbij behulpzaam zijn. Ten behoeve van onderwijsdoeleinden is de tekst hier en daar geïllustreerd met casuïstiek. Verder is een groot aantal hoofdstukken voorzien van vragen en opdrachten.

Maligne pleuramesothelioom Bij het beschrijven van de verpleegkundige zorg wordt ook aandacht besteed aan patiënten met een maligne pleuramesothelioom. De klachten en problemen van deze patiënten komen veel overeen met die van patiënten met longkanker. Deze groep mesothelioompatiënten wordt echter niet steeds opnieuw genoemd, behalve waar hun problematiek op de voorgrond staat.


STELLINGNAME

De schrijfster en de redactie ontwikkelden tijdens het schrijfproces een aantal stellingnames die voor de lezer van belang zijn te weten. 1. Verpleegkundigen kunnen door hun zorg een positieve invloed uitoefenen op de kwaliteit van het leven van patiënten met longkanker. 2. Veel patiënten met longkanker hebben een korte levensverwachting. In de ziekteperiode dienen zich tal van gezondheidsproblemen aan. Er is weinig tijd om oplossingen te zoeken. Verpleegkundige zorg dient daarom doelgericht, efficiënt en methodisch aangeboden te worden. 3. De invulling van palliatieve zorg wordt in belangrijke mate door verpleegkundigen bepaald en uitgevoerd. 4. Kennis van de anatomie, fysiologie en pathologie is bij de uitvoering van het verpleegkundig beroep onontbeerlijk voor het ziekte-inzicht en een snelle signalering van (potentiële) gezondheids- en verpleegproblemen. 5. Een hoge kwaliteit van terminale zorg kan in belangrijke mate bijdragen aan de arbeidstevredenheid van verpleegkundigen. 6. Informatie over lotgenotencontact hoort een vast onderwerp te zijn binnen de voorlichting van verpleegkundigen aan longkankerpatiënten. 7. Longkankerpatiënten worden in de intramurale zorg te weinig gewezen op de mogelijkheid van ondersteuning door verpleegkundigen in de thuiszorg. Deze ondersteuning zou, met name bij palliatieve zorg, altijd aangeboden moeten worden. 8. Een verpleegkundig boek als dit voorziet slechts in één voorwaarde om patiënten met longkanker kwaliteitszorg te bieden. Om deskundigheid onder verpleegkundigen op dit gebied te bevorderen, is veel meer nodig dan een boek. In de organisatie van gezondheidszorginstellingen zal de patiënt centraal moeten staan. De arbeidsomstandigheden van de verpleegkundige moeten ruimte bieden voor optimale zorg. Naast kennis zijn tijd, geld, materiaal en begeleiding nodig voor het overdragen, bevorderen en toetsen van deskundigheid en kwaliteit van de zorg aan patiënten met longkanker.

17 longkanker

DEEL 1

UITGANGSPUNTEN EN PATIËNTENPROCES

Hoofdstuk 1 VERTREKPUNT

Het verpleegkundig beroep in Nederland is volop in beweging. Het vak heeft te maken met verschillende gangbare theorieën, methodieken en organisatiemodellen. Allen hebben invloed op de praktische uitoefening van de verpleegkundige zorg. Dit boek probeert zo breed mogelijk aan te sluiten bij de ontwikkelingen op het gebied van de verpleegkunde.

1.1. Functieprofiel ‘Longkanker, praktijkboek voor verpleegkundigen’ is mede gebaseerd op het Functieprofiel Oncologie Verpleegkundige. Dit functieprofiel is bruikbaar voor alle instellingen of velden waar oncologiepatiënten verpleegd worden, ongeacht de visie of theorie die men hanteert(1). Uitgangspunt van dit functieprofiel is dat de oncologieverpleging in de toekomst steeds meer proces- en steeds minder taakgericht zal zijn. De classificatie van verpleegkundige diagnoses is in het profiel geïntegreerd. De indeling van diagnostische categoriën in dit boek gaat uit van de 11 gezondheidspatronen van M. Gordon. De toepasbaarheid van verpleegkundige diagnostiek kan goed gedemonstreerd worden aan de hand van het thema verpleegkundige zorg aan patiënten met longkanker. De termen ‘verpleegprobleem’ en ‘verpleegkundige diagnose’ worden daarom beide gebruikt.

1.2. Verpleegkundige theorieën en terminologie ‘Longkanker, praktijkboek voor verpleegkundigen’ kiest niet voor één bepaalde theorie, maar voor een pluriforme benadering. Op deze manier is het boek interessant voor doelgroepen met verschillende theoretische achtergronden. Overigens gaat het boek weinig in op verpleegkundig theoretische achtergronden, omdat het bedoeld is als hulpmiddel in de praktijk. Een pluriforme benadering brengt echter het risico met zich mee dat er verschillende termen door elkaar gebruikt worden.

21 longkanker

De verpleegkundige terminologie in dit boek Zelfzorg Doelgericht gedrag dat door mensen op gang gebracht en verricht wordt om leven, gezondheid, persoonlijke ontwikkeling en welbevinden te handhaven(2). Zelfzorgtekort (totaal of gedeeltelijk) Er is sprake van een totaal zelfzorgtekort als iemand niet in staat is om te voorzien in een bepaalde zelfzorgbehoefte. Bij een gedeeltelijk zelfzorgtekort is iemand beperkt in staat om te voorzien in een zelfzorgbehoefte(3). Mantelzorg Mantelzorg is de zorgverlening die binnen bepaalde sociale netwerken wordt gegeven, op basis van de bereidheid tot wederkerigheid(4). Verpleegprobleem Een probleem is (of wordt) een verpleegprobleem wanneer de verpleegkundige op grond van haar taakstelling en opleiding de zorg ervoor tot haar verantwoordelijkheid rekent(5). Verpleegkundige diagnose Een verpleegkundige diagnose is een klinische uitspraak over de reacties van een persoon, gezin of groep op feitelijke of dreigende gezondheidsproblemen en/of levensprocessen. De verpleegkundige diagnose is de grondslag voor de keuze van verpleegkundige interventies, voor de resultaten waarvan de verpleegkundige aansprakelijk is (NANDA 1992)(6). Een belangrijk voordeel van het gebruik van verpleegkundige diagnoses is het eenduidige begrippenkader dat daarmee binnen de beroepsgroep wordt gehanteerd. De verpleegkundige diagnoses zijn de laatste decennia ontwikkeld door de NANDA (North American Nursing Diagnoses Association). In dit boek worden alleen door de NANDA goedgekeurde diagnoses gebruikt. Verpleegkundige interventie Elke behandeling die een verpleegkundige op grond van haar deskundig oordeel en klinische kennis uitvoert ten behoeve van een patiënt, is een verpleegkundige interventie. Deze kan de directe of indirecte zorg betreffen en een autonome verpleegbehandeling, een gedelegeerde medische behandeling of een door andere zorgverleners voorgeschreven behandeling zijn (7).


Deze omschrijving is van de NIC: Nursing Intervention Classification. De interventies van de NIC zijn een belangrijk hulpmiddel geweest bij het samenstellen van interventies voor patiënten met longkanker. Verpleegkundig proces Het verpleegkundig proces wordt beschouwd als een opeenvolgende reeks van fasen die doorlopen moeten worden om het verplegen geordend te laten verlopen(8). Primair proces Hiermee wordt het aandachtsgebied van verpleegkundigen aangeduid dat gericht is op de directe zorg voor de patiënt (9).

1.3. Visie op verplegen De visie op verplegen van ‘Longkanker, praktijkboek voor verpleegkundigen’ is gebaseerd op de volgende bouwstenen: – de holistische mensvisie Binnen het holisme wordt de mens als een lichamelijk, psychisch en sociaal wezen beschouwd. Deze dimensies zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. Gebeurt er iets met het ene deel dan zal dat gevolgen hebben voor de andere delen. – een patiëntgerichte en solidaire houding van de verpleegkundige Het belang van de patiënt is het vertrekpunt en het toetsingscriterium van de verpleegkundige zorg. Door de solidariteit ervaart de patiënt gelijkwaardigheid en respect. – de visie van Virginia Henderson op de functie van verpleegkundige De verpleegkundige staat het individu - ziek of gezond - bij als het gaat om het verrichten van die activiteiten die bijdragen tot gezondheid of herstel. Met de nodige kracht, wilskracht of kennis zou iemand deze ook zonder hulp kunnen verrichten. De verpleegkundige interventies dienen erop gericht te zijn dat de geholpene zo snel mogelijk weer onafhankelijk wordt. Wanneer geen herstel meer mogelijk is, staat de verpleegkundige het individu bij om vredig te sterven(10). Ook direct betrokkenen zoals de partner, kinderen of ouders vallen binnen het aandachtsgebied van de verpleegkundige.

23 longkanker

1.4. Verpleegkundig proces De verpleegproblemen en verpleegkundige diagnoses worden benaderd volgens het verpleegkundig proces. Uitgangspunt is dan ook het methodisch verpleegkundig handelen. Het methodisch verpleegkundig handelen biedt de (longkanker)patiënt continuïteit van de verpleegkundige zorg. Door nauwkeurige verslaglegging en overdracht van de zorg via het verpleegkundig dossier ervaart de patiënt geen hiaten of overlappingen in de geboden zorg. Dit geldt zowel voor de intra- als trans- en extramurale zorg.

Stappen in methodisch verpleegkundig handelen • de anamnese • het vaststellen van verpleegproblemen of verpleegkundige diagnoses • het formuleren van de doelstelling • het plannen van de interventies • het uitvoeren van de interventies • de evaluatie

1.5. Multidisciplinaire zorg Longkankerpatiënten worden met ernstige klachten en symptomen geconfronteerd. Bovendien is de ziekte dikwijls ook nog snel progressief. Zij kunnen daarom in korte tijd met verschillende disciplines te maken krijgen, zoals: de huisarts, de specialist, de verpleegkundige, de radiotherapeut, de radiolaborant, de fysiotherapeut, de diëtist, de maatschappelijk werker, de geestelijk verzorger of pastor en de psycholoog. Ter voorkoming van hiaten of overlappingen in de zorg is het nodig dat de betrokken zorgverleners en behandelaars in een multidisciplinair team zorgen voor een goede onderlinge afstemming. De verpleegkundige als coördinator van zorg speelt hierin een belangrijke rol.


Literatuur bij hoofdstuk 1 Noten 1.

Vereniging van Oncologie Verpleegkundigen, ‘Functieprofiel Oncologie Verpleegkundige’. Utrecht 1997.

2.

Brouns G., ‘Zelfzorgtheorie van Orem’, deel 14 uit de reeks Verpleegkundig Modulair. KAVANAH, Dwingeloo, 1993, pag.16.

3.

Idem. pag. 21.

4.

De definitie is van J.C.M.Hattinga Verschure in: Peet van der R., ‘Inleiding in de verpleegkunde’. De Tijdstroom Lochem/Poperinge, 1983.

5.

Rest van-Bakker de R., ‘Methodisch werken in de verpleging, het verpleegkundig proces’. De Tijdstroom, Lochem/Gent, 1984, pag. 46.

6.

Gordon M, ‘Handleiding verpleegkundige diagnostiek’. De Tijdstroom, Utrecht, 1997, pag. 12.

7.

McCloskey, J.C., G.M. Bulechek, ‘Verpleegkundige Interventies’. De Tijdstroom, Utrecht, 1997, pag. 21.

8.

Brouns G., ‘Zelfzorgtheorie van Orem’, deel 14 uit de reeks Verpleegkunde Modulair. KAVANAH, Dwingeloo 1993, pag. 25.

9.

Abertsnagel E., Y. Van der Brug, ‘Diagnosen, resultaten en interventies’. WoltersNoordhoff, Groningen, 1997, pag. 9.

10. Rergeant-Reitzema M., ‘Enkele aspecten van kankerverpleegkunde in Nederland’. Tijdschrift voor Ziekenverpleging/TVZ, 1981 nr. 15.

Overige Bruggen van der H., ‘De delta van de Nederlandse verpleging’. De Tijdstroom, Lochem, 1989.

25 longkanker

Hoofdstuk 2 E P I D E M I O L O G I E E N PAT H O L O G I E

2.1. Inleiding Het ziekteproces van longkanker verloopt niet bij alle patienten op dezelfde manier. Wanneer verschillende patiënten met elkaar vergeleken worden, valt zowel het verschil in beloop van de ziekte op als de verscheidenheid aan klachten en symptomen. Dat blijkt ondermeer uit de prognose en de pathologie van longkanker.

2.2. Epidemiologie Longkanker is de meest voorkomende vorm van kanker in Nederland en in bijna alle overige landen van de wereld(1). In Nederland wordt de diagnose longkanker jaarlijks bij ruim 9500 patiënten gesteld. Slechts 8% bereikt na de diagnose een overlevingstijd van 5 jaar of langer. Dit percentage is zo laag omdat longkanker meestal in een laat stadium klachten veroorzaakt. De diagnose wordt dikwijls pas gesteld als er al uitzaaiingen zijn. Longkanker komt bij mannen 6 keer zoveel voor als bij vrouwen. De verwachting is dat dit verschil tussen mannen en vrouwen in de toekomst kleiner zal worden, onder andere omdat vrouwen de laatste decennia steeds meer tabakswaren gebruiken. Longkanker is de belangrijkste doodsoorzaak bij Nederlandse mannen als het gaat om kwaadaardige ziekten(5). De sterfte aan longkanker onder mannen is de laatste jaren iets gedaald omdat zij sinds 1958 minder zijn gaan roken. Ter vergelijking: in dat jaar rookte 90% van de mannen, in 1992 was dat 43%. Het aantal gevallen van longkanker neemt wereldwijd toe en dat komt door het toenemend tabaksgebruik. Voor bevolkingsgroepen die pas in de laatste decennia meer zijn gaan roken, zoals vrouwen en inwoners van ontwikkelingslanden, zullen de gevolgen van roken nog lang doorwerken. De gemiddelde leeftijd van longkankerpatiënten hangt samen met de tabaksconsumptie. Bij mannen geboren na 1920 nam het roken toe: het percentage mannelijke patiënten van boven de 70 jaar ligt sinds 1989 op ongeveer 45%. In 1960 was dit nog circa 20%. Dit betekent onder andere dat de klinische en poliklinische zorg complexer geworden is, met name omdat bijkomende ernstige ziekten vaker voorkomen op oudere leeftijd(3).

27 longkanker

Niet alle vormen van longkanker komen evenveel voor. De onderstaande tabellen laten de verschillen zien in het voorkomen van de belangrijkste vormen van longkanker. Ook worden de verschillen duidelijk in de incidentie van longkanker bij mannen en vrouwen.

3241

Mannen Incidentie van longkanker in Nederland in 1989 en 1993, per histologisch subtype

2821

1284

1277 1054

1042

1255

954

719 599

Plaveiselcel carcinoom

Adeno carcinoom

1989 1993

Grootcellig carcinoom

Bron:

Overige

Kleincellig carcinoom

Nederlandse Kankerregistratie Overgenomen uit CBO/MWR, Syllabus Radiotherapie bij het niet-kleincellig longcarcinoom, 1997

Vrouwen Incidentie van longkanker in Nederland in 1989 en 1993, per histologisch subtype

484 283

373

Plaveiselcel carcinoom

1989 1993


375

Adeno carcinoom

192 135 Grootcellig carcinoom

Bron:

181 Overige

237

318

387

Kleincellig carcinoom

Nederlandse Kankerregistratie Overgenomen uit CBO/MWR, Syllabus Radiotherapie bij het niet-kleincellig longcarcinoom, 1997

2.3. Etiologie De oorzaken van longkanker worden gezocht in een aantal factoren. Combinaties van omstandigheden maken de kans op het ontstaan van een longtumor groter. De factoren zijn: – gebruik van tabak Longkanker wordt voor 90% veroorzaakt door roken(2). Van de totale groep longkankerpatiënten heeft 10% tot 20% nooit gerookt. Hoe schadelijk het gebruik van tabak is, hangt af van hoeveel jaar er is gerookt en in welke hoeveelheid. Ook de diepte van inhaleren en het teer- en nicotinegehalte van de tabak zijn van belang. Roken is pas op langere termijn kankerverwekkend. Nadat iemand is gaan roken, kan het nog wel dertig jaar duren voordat zich een maligniteit ontwikkeld. Een licht verhoogd risico op longkanker is waargenomen bij niet-rokers die veelvuldig in rokerige ruimtes verblijven (passief roken)(1). – inademen van kankerverwekkende stoffen Bijvoorbeeld asbest, arseen, nikkel, gechloreerde koolwaterstoffen, cadmium, radioactieve stoffen (bijv. radioactief radongas en de vervalproducten daarvan). – reeds bestaande longziekten zoals COPD – blootstelling aan radioactieve straling Longkanker kan in dat geval ontstaan als tweede maligniteit, dat wil zeggen: als gevolg van behandeling van een andere vorm van kanker. De combinatie van radio- en chemotherapie maakt dit risico groter, vooral wanneer daarbij ook nog gerookt wordt. – littekenweefsel in de longen van vroegere ziekten of traumata – een tekort aan vitamine A in de voeding kan meespelen in het ontstaan van longkanker – een relatie met luchtverontreiniging wordt vermoed maar is niet aangetoond

2.4. Pathologie van maligne aandoeningen van de longen en de pleurae Het klachtenpatroon van de patiënt hangt mede af van de specifieke soort longkanker waaraan hij lijdt. Longtumoren worden in twee hoofdgroepen verdeeld: – niet-kleincellige longtumoren (in literatuur aangeduid met Non Small Cell Lung Cancer of NSCLC)

29 longkanker

– kleincellige longtumoren (Small Cell Lung Cancer of SCLC). Deze indeling komt voort uit het feit dat de twee hoofdgroepen belangrijk verschillen in groeisnelheid van de tumor, prognose en behandeling.

100 %

100 %

SCLC

90 %

90 %

80 %

80 %

Restgroep 70 %

Grootcellig ongedifferentieerd carcinoom

60 %

70 %

60 %

50 %

50 %

Adenocarcinoom 40 %

NSCLC

40 %

30 %

30 %

20 %

Plaveiselcarcinoom

20 %

10 %

10 %

0%

0% RIVM, 1993

2.4.1. Niet-kleincellige longtumoren Plaveiselcelcarcinoom Het plaveiselcelcarcinoom of planocellulair carcinoom is een woekering van cellen van het platte oppervlakte-epitheel. Dit is de meest voorkomende soort onder de bronchus carcinomen (circa 40%). Bij mannen is het de meest voorkomende vorm van kanker in het algemeen. Meestal ligt de tumor centraal in de long. Er bestaat een relatie met roken. Er zijn meer en minder gedifferentieerde plaveiselcelcarcinomen. Deze vorm van longkanker heeft een langzame groei. Metastasering treedt laat op naar lever, bijnieren, skelet, hersenen, pancreas en/of lymfeklieren.


Adenocarcinoom Het adenocarcinoom is een tumor die van klierweefsel uitgaat. De laatste jaren komt het adenocarcinoom vaker voor. De oorzaken van die toename zijn vooralsnog niet helemaal duidelijk, hoewel dieper inhaleren van filtersigaretten aannemelijk lijkt(3). Tevens kan het adenocarcinoom ontstaan uit littekenweefsel in de long, bijvoorbeeld uit een oude t.b.c.-haard. De tumor ligt meestal perifeer in de long en groeit langzaam. Metastasering buiten de thorax treedt bij het adenocarcinoom vaak op. Deze vorm van longkanker wordt iets vaker bij vrouwen geconstateerd. Bronchiolo-alveolaircelcarcinoom In de literatuur wordt deze vorm enerzijds als een variant van het adenocarcinoom en anderzijds als een zelfstandige vorm van longkanker beschreven. De tumor ontstaat uit woekering van cellen van het epitheel vlakbij de alveoli. Deze vorm van kanker komt perifeer in de long voor, soms multicentrisch, soms solitair. Bronchiolo-alveolaircelcarcinoom komt niet vaker voor bij een bepaalde sekse en de relatie met roken is niet aangetoond. Opvallend is dat de patiënt zeer veel sputum op kan hoesten ten gevolge van extra productie van surfactant. Het stellen van de diagnose is vaak moeilijk omdat de cellen dikwijls goed gedifferentieerd zijn en dus moeilijk te onderscheiden zijn van gewone cellen van het longweefsel. In die gevallen waarin de tumor solitair voorkomt, is de prognose gunstiger dan bij de diffuse vorm. Grootcellig ongedifferentieerd carcinoom Bij deze vorm van longkanker ligt de tumor meestal perifeer in de long. De ziekte verloopt in grote lijnen zoals bij adenocarcinoom. De prognose is slecht. Carcinoïd Carcinoïden zijn woekeringen van neuro-endocriene cellen in het bronchiaal slijmvlies. Het carcinoïd komt voor op alle leeftijden, maar het meest bij patiënten van middelbare leeftijd. Het groeit langzaam en metastaseert laat. De tumor ligt meestal centraal in de long en is polipeus van aspect. Er bevindt zich vaak veel tumorweefsel buiten de bronchus, het zogenaamde ijsbergfenomeen. De patiënt heeft dikwijls klachten van prikkeling of obstructie van de grote luchtwegen, er kan een obstructiepneumonie ontstaan. De tumor kan gemakkelijk bloeden, zodat haemoptoë kan voorkomen. Bij deze patiënten wordt soms het Cushingsyndroom geconstateerd. Dit ontstaat door de productie van een op ACTH-gelijkende stof. Adenocysteus carcinoom en muco-epidermoïdcarcinoom Deze beide tumoren zijn woekeringen van slijmvormende klieren van de bronchiën. Het beloop van de ziekte lijkt veel op dat van patiënten met een carcinoïd.

31 longkanker

Mesothelioom Deze maligne aandoening van de pleurabladen gaat, zoals de naam al zegt, uit van mesotheelcellen. Deze cellen komen voor op de bedekkende vliezen van het lichaam, zoals het peritoneum, het pericard en de pleurabladen. Het mesothelioom kan dus ook buiten de thorax voorkomen. Contact met asbest wordt als meest voorkomende oorzaak genoemd. De tumor kan door de pleurabladen heen groeien en zich uitbreiden in het pericard en het diafragma. Mesotheliomen metastaseren laat. De belangrijkste klachten bij een mesothelioom zijn: een droge hoest, algehele malaise en pijn in de thorax. Door prikkeling van de pleurabladen kan pleuravocht geproduceerd worden. Ademhalingsmoeilijkheden kunnen ontstaan door compressie van de long door pleuravocht en doordat de long ingekapseld wordt door pleurawoekering. Longmetastasen van andere tumoren en pleuritis carcinomatosa Longmetastasen ontstaan voornamelijk door hematogene uitzaaiing. Primaire tumoren van het urogenitale stelsel, het skelet en de mamma kunnen hematogene longmetastasen veroorzaken. Lymfogene metastasering naar de longen wordt wel gezien bij primaire tumoren van de maag, schildklier, mamma, baarmoederhals, alvleesklier en pancreas. Ook pleuritis carcinomatosa is een gevolg van metastasering. De meest voorkomende oorzaken zijn tumoren van de long, mamma, ovarium adenocarcinomen van onbekende oorsprong en maligne lymfomen. Longmetastasen van andere tumoren worden in dit boek verder buiten beschouwing gelaten. Pleuritis carcinomatosa wordt besproken in deel 1, hoofdstuk 5, 5.5.4.2.

2.4.2. Kleincellige longtumoren Kleincellig longcarcinoom wordt ook wel kleincellig anaplastisch longcarcinoom of oatcellcarcinoom (Oatcell=havercel) genoemd. De stadia van de ziekte worden onderverdeeld in limited disease (L.D.) en extensive disease (E.D.). Bij L.D. is de ziekte nog beperkt tot één helft van de thorax en bijbehorende lymfeklierstations. In alle gevallen waarin de tumor meer uitgebreid is, spreekt men van E.D. De tumor ontstaat door inhaleren van kankerverwekkende stoffen. De associatie met roken is groot. De ligging van de tumor is meestal centraal. Het kleincellig longcarcinoom is berucht door de snelle groei. Op het moment dat de diagnose gesteld wordt, heeft hematogene metastasering vrijwel altijd al plaatsgevonden. Soms zijn er verschijnselen van een paraneoplastisch syndroom (zie 2.4.7.).

2.4.3. Prognose Niet-kleincellige longtumoren De prognose is afhankelijk van: – TNM -classificatie – operabiliteit en resectabiliteit van de tumor – performance of vitaliteit (zie 2.4.6. Karnofsky-score)


– – – – –

histologisch type van de tumor differentiatiegraad van de tumor gewichtsverlies leeftijd geslacht

De mogelijkheid tot operatie wordt voornamelijk bepaald door de verwachte longfunctie na de resectie en de te verwachten cardiale complicaties. Resectabiliteit wordt met name bepaald door de uitbreiding van de tumor(2). Bij het stellen van de diagnose is circa 70% van de patiënten inoperabel. De prognose is in dat geval ongunstig. Patiënten met een maligne mesothelioom hebben eveneens een ongunstige prognose, behalve in het zeldzame geval dat de patiënt een solitaire haard heeft en geopereerd kan worden. Kleincellige longtumoren De snelle toename van uitzaaiingen maakt deze vorm van longkanker in principe inoperabel. Zonder behandeling is de prognose 3 maanden tot een half jaar. Met chemotherapie is de prognose bij L.D. circa 14 maanden en bij E.D. ongeveer 8 maanden. Circa 5 % van de patiënten overleeft de ziekte vijf jaar. Eén en ander hangt af van de performance, het stadium van de ziekte en de respons op chemotherapie.

2.4.4. Symptomen en klachten Er zijn enkele symptomen te noemen die kunnen duiden op longkanker. Let wel: deze symptomen hoeven niet persé te betekenen dat er sprake is van longkanker. Wanneer een patiënt zich echter met één van deze klachten bij de huisarts meldt, is verder onderzoek gewenst. De algemene verschijnselen zijn: – een algehele malaise – anorexie – vermagering Ook meer specifieke klachten zijn mogelijk. Deze worden bepaald door de plaats van de tumor: perifeer, centraal, of tumordoorgroei buiten de long. Deze specifieke verschijnselen zijn: – een veranderd hoestpatroon – haemoptoë – kortademigheid met name bij inspanning – bijgeluiden bij de ademhaling: fluitend of stridoreus bij inademing en wheeze bij uitademing. Deze geluiden zijn soms alleen in zijligging te horen

33 longkanker

– een longontsteking die niet overgaat of na behandeling steeds terugkomt (obstructiepneumonie) – pijn in thoraxwand, schouder of arm – slikstoornissen – heesheid – een opgezet hoofd, vooral na bukken – gewrichtsklachten – trommelstokvingers – klachten ten gevolge van uitzaaiingen

2.4.5. Tumordoorgroei De ligging van de longen temidden van andere belangrijke organen en structuren zoals hart, aorta, vena cava superior, slokdarm, intrathoracale zenuwen en dergelijke brengt met zich mee dat bij uitbreiding van de tumor spoedig grote problemen ontstaan. Doorgroei in intrathoracale zenuwen: – in de nervus recurrens: heesheid – in de nervus phrenicus: het diafragma wordt nog maar ten dele geïnnerveerd, door diafragmahoogstand ontstaat dyspnoe – in de plexus brachialis bij tumoren in de longtop, de zogenaamde Pancoasttumoren: pijn in de schouder en arm, motorische uitvalsverschijnselen en sensibiliteitsstoornissen – in de cervicale Nervus Sympaticus: de functie van de grensstreng wordt onderbroken en het syndroom van Horner ontstaat: afzakken van het ooglid, vernauwing van de pupil en geen zweetproductie in de aangedane gelaatshelft Doorgroei in hart en bloedvaten: – In het pericard: pericarditis carcinomatosa kan ontstaan met eventueel decompensatio cordis als gevolg – druk op- of ingroei in de vena cava superior: stroomopwaarts treedt stuwing op (zie deel 1, hoofdstuk 5, 5.5.4.4.). Bij een vena cava superiorsyndroom kan trombosering ontstaan • doorgroei in de slokdarm: passagestoornissen en kans op een oesophago-tracheale fistel • doorgroei in de pleura met pleuritis carcinomatosa en productie van pleuravocht: door de verdringing van longweefsel ontstaat dyspnoe • doorgroei in het diafragma: hik en kortademigheidsklachten zijn mogelijk • doorgroei in de thoraxwand: doorgaans forse pijn


Oorzaak

Lokatie

Functionele gevolgen

Klachten/symptomen

Tumorgroei

N. Recurrens

uitval stemband

heesheid

N. Phrenicus

verlamming diafragma

kortademigheid

Plexus Brachialis

motorische uitvalsverschijnselen sensibiliteitsstoornissen

pijn arm en schouder functieverlies

Cervicale N. Sympathicus

onderbreking van grensstreng

syndroom van Horner: – afzakken ooglid – vernauwing pupil – wegvallen van zweetsecretie in aangedane gelaatshelft

Pericard en myocard

pericarditis carcinomatosa decompensatio cordis

kortademigheid oligurie oedemen vermoeidheid

Vena Cava Superior

ingroei of druk van pathologische lymfklier op het bloedvat

stuwingsverschijnselen ‘vena cava superior syndroom’

Slokdarm

passagestoornissen

slikklachten, reflux kans op fistel met trachea

Pleura

pleuritis carcinomatosa verdringing longweefsel

kortademigheid, drukgevoel in de thorax

Diafragma

hardnekkige hik kortademigheid

Thoraxwand

pijn

2.4.6. Metastasering Longtumoren kunnen hematogeen en lymfogeen uitzaaien. Lymfogene metastasering verloopt via de klieren in de longhilus naar de klieren in het mediastinum, die langs de trachea en de carina liggen. Soms is er sprake van lymfangitis carcinomatosa. Daarna vindt uitzaaiing plaats naar supra-claviculaire klieren. Vergrote lymfeklieren zijn op een CT-scan

35 longkanker

te zien, maar de oorzaak van de zwelling is dan nog niet duidelijk. Pathologisch anatomisch onderzoek zal moeten uitwijzen of het om metastasen of om reactieve klieren gaat. Hematogene metastasering komt het meest voor naar botten, lever, hersenen, bijnieren en de andere long. In het begin veroorzaken hematogene uitzaaiingen meestal weinig klachten, maar ze maken de patiënt inoperabel. Nemen de metastasen in grootte toe, dan kunnen de volgende klachten ontstaan: – botmetastasen: skeletpijn, spontane fractuur, hypercalciëmie – levermetastasen: buikpijn, algehele malaise, slechte eetlust, icterus, jeuk – hersenmetastasen: hoofdpijn, insulten, uitvalsverschijnselen, karakterveranderingen – bijniermetastasen: bij uitval van beide bijnieren door metastasen ontstaat het syndroom van Addison: hypotensie, vermoeidheid, rugpijn – huidmetastasen: zwellingen, ulcera – metastasen naar de andere long: de klachten zijn afhankelijk van de ligging van de tumor Oorzaak

Lokatie

Functionele gevolgen

Klachten/symptomen

Meta’s Lymfogeen

longhilus mediastinum supraclaviculair

Hematogeen

botten

bij fractuur bewegingsbeperkingen

pijn, spontane fractuur, hypercalciëmie

lever

leverfunctiestoornissen

buikpijn, algehele malaise, slechte eetlust, jeuk, icterus

hersenen

insulten, uitvalsverschijnselen, karakterveranderingen

hoofdpijn, insult

bijnier

bij uitval van beide bijnieren syndroom van Addison

hypotensie, rugpijn, extreme vermoeidheid

huid

alle mogelijke verschijnselen als bij ontstaan primaire tumor

zwellingen, ulcera

andere long


Er zijn verschillende methoden om de ernst van de ziekte in cijfers uit te drukken. Om het stadium en de prognose van de ziekte aan te duiden, gebruiken artsen internationaal het TNM-classificatie systeem. Een andere methode is de Karnofsky-score. Deze score geeft aan welke gevolgen de ziekte heeft gehad voor het vermogen van de patiënt tot zelfstandig functioneren.

Het TNM-classificatie systeem • Tx T0 Tis T1

Primaire tumor T Tumorcellen in bronchiaal secreet; röntgenonderzoek bronchoscopie negatief. Geen aanwijzingen voor een primaire tumor. Carcinoma in situ: de tumor is niet door het basaalmembraan heen gegroeid. Een tumor kleiner dan 3 cm. in doorsnede en omgeven door longparenchym of viscerale pleura; geen groei proximaal van de lobaire bronchus. T2 Een tumor groter dan 3 cm. in doorsnede of van welke doorsnede dan ook, die infiltratief groeit in de pleura visceralis of gepaard gaat met een atelectase of obstructiepneumonie. De tumor breidt uit tot het hilusgebied, maar beslaat niet de gehele long. Bij bronchoscopie moet de tumor zich beperken tot de lobaire bronchus of gelokaliseerd zijn op 2 cm. distaal van de carina. T3 Een tumor met welke doorsnede dan ook, die zich uitbreidt in de thoraxwand, het diafragma, de mediastinale pleura of het pericard. Het hart, de grote vaten, de trachea, slokdarm of wervellichamen mogen hier niet bij betrokken zijn. Een tumor in de hoofdbronchus op minder dan 2 cm. van de carina, zonder dat de carina wordt geïnfiltreerd. T4 Een tumor die reikt tot in het mediastinum, het hart, de grote vaten, trachea, slokdarm, wervellichamen, carina of de aanwezigheid van maligne cellen in het pleuravocht. • Lymfeklieren N N0 Geen lymfekliermetastasen. N1 Metastasen in peribronchiale lymfeklieren en/of in lymfeklieren in de longhilus aan de aangedane zijde, ook hoort hierbij doorgroei in aangrenzende weefsels. N2 Metastasen in homolaterale mediastinale en subcarina lymfeklieren. N3 Metastasen naar contralaterale mediastinale lymfeklieren, contralaterale hilaire lymfeklieren of homolaterale of contralaterale scalene of supraclaviculaire lymfeklieren.

37 longkanker

• Metastasen op afstand M M0 Geen (bekende) metastasen op afstand. M1 Metastasen op afstand.

•

Met behulp van de TNM-classificatie kan de volgende stadiumindeling worden gemaakt: Stadium 0 Tis N0 M0 Stadium 1 T1 N0 M0, T2 N0 M0 Stadium 2 T1 N1 M0, T2 N0 M0 Stadium 3a T3 N0 M0, T3 N1 M0, T1 N2 M0, T2 N2 M0 en T3 N2 M0 Stadium 3b elke T N3 M0, T4 elke N M0 Stadium 4 elke T elke N M1

De Karnofsky-score 100-80: 100: 90: 80: 70-50: 70: 60: 50: 40-0:

40: 30: 20: 10: 0:


De patiënt is in staat tot normale activiteiten, heeft geen speciale zorg nodig. Geen klachten, geen uiting van ziekte. In staat tot normale activiteit, minimale tekenen van ziekte. Normale activiteit met enige moeite. Enige symptomen van ziekte. De patiënt is in staat zelf voor persoonlijke dingen te zorgen, heeft echter wel enige hulp nodig. Tot zelfverzorging in staat. Niet in staat werkzaamheden te verrichten. Grotendeels in staat tot zelfverzorging. Regelmatig hulp nodig. Matige verzorging nodig, evenals medische verzorging. De patiënt is niet meer in staat voor zichzelf te zorgen. Verzorging in een instituut of ziekenhuis is nodig. De ziekte kan snel progressief worden. Niet in staat tot persoonlijke verzorging. Kan niet meer werken. Ernstig ziek. Opname in ziekenhuis geïndiceerd. Zeer ernstig ziek. Moribund. Dood.

2.4.7. Paraneoplastische syndromen Behalve door tumordoorgroei en uitzaaiingen kan een patiënt ook ziek worden door paraneoplastische verschijnselen. Onder het paraneoplastisch syndroom vallen lichamelijke en geestelijke veranderingen die veroorzaakt worden doordat de tumor stoffen produceert die op hormonen lijken, of doordat een auto-immuunreactie ontstaat op antigenen van de tumor. De literatuur vermeldt uiteenlopende percentages met betrekking tot het vóórkomen van dit verschijnsel, variërend van 10% tot 50% van alle patiënten met longkanker. Het paraneoplastisch syndroom hoeft een curatieve behandeling niet uit te sluiten. Zodra de tumor weg is, kan ook het syndroom verdwijnen. Bij terugkeer van de tumor kan het paraneoplastisch syndroom echter terugkomen.

Er zijn verschillende uitingen mogelijk op endocrien, neurologisch en dermatologisch gebied:

Endocriene paraneoplastische verschijnselen – Hypercalciëmie door een verhoogde productie van het parathormoon: dorst, misselijkheid, braken, obstipatie, sufheid, krachteloos gevoel in de spieren (zie deel 1, hoofdstuk 5, 5.5.4.11.). – Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone (SIADH): door de verhoogde productie van ADH houden de nieren teveel water vast (waterintoxicatie). Als gevolg hiervan ontstaat hyponatriëmie met als symptomen: misselijkheid, braken, spierzwakte, sufheid en verwardheid. – Cushing syndroom ten gevolge van verhoogde productie van adrenocorticotroop hormoon (ACTH): vollemaansgezicht, hypertensie, osteoporose, emotionele labiliteit, amenorroe en impotentie. – Carcinoïd-syndroom ten gevolge van een verhoogde productie van 5-hydroxytriptamine: plotseling blozen, buikklachten en diarree en bronchusobstructie. Dit syndroom komt zelden voor. – Gynaecomastie ten gevolge van verhoogde productie van geslachtshormonen.

Neurologische paraneoplastische verschijnselen Neurologische paraneoplastische verschijnselen worden dikwijls niet als zodanig herkend maar aangezien voor symptomen van hersenmetastasen. De meeste van deze syndromen worden veroorzaakt door een auto-immuunreactie, doordat de tumor dezelfde antigenen heeft als het zenuwstelsel. – Syndromen van de grote hersenen zoals encephalomyelitis of limbische encephalomyelitis: de patiënt heeft verschijnselen van dementie en kan insulten krijgen. Necrotiserende myelopathie is zeldzaam maar komt vooral bij bronchuscarcinoom voor. De patiënt vertoont een snel voortschrijdende, opstijgende paraplegie. De aandoening is binnen enkele weken fataal(4). – Syndromen van de kleine hersenen zoals subacute cerebrellaire degeneratie. Dit wordt

39 longkanker

– – –

–

gekenmerkt door een subacute, progressieve, bilaterale en symmetrische uitval van de kleine hersenen met ataxie, dysartrie en hypotonie. Verschijnselen van amyotrofische lateraalsclerose en myelopathie: spierverlamming in armen en benen, slik-, spreek- en ademhalingsstoornissen. Neuromyopathie, gekenmerkt door parese van proximale spieren. Lambart-Eaton syndroom. Symptomen zijn vermoeidheid en spierzwakte, met name van de bekkengordel en bovenbenen. De patiënt heeft moeite met traplopen en uit de stoel komen. Hij heeft daarnaast een droge mond, dysartrie, dysphagie, dubbelzien, ptosis, paresthesieën en spierpijn. Het syndroom lijkt op myasthenia gravis en wordt het meest gezien bij kleincellig longcarcinoom. Sensorische neuronopathie waarbij subacuut verlies van sensibiliteit in armen en benen optreedt. Daarnaast is er verlies van de diepe peesreflexen en verlies van spierkracht. Soms heeft de patiënt ernstige pijn in de ledematen en paresthesieën. Dit ziektebeeld komt vooral bij het kleincellig bronchuscarcinoom voor(4).

Dermatologische paraneoplastische verschijnselen Men ziet soms verkleuringen in de huid, met name een paarsachtige verkleuring van voorhoofd, wangen en oogleden. In de literatuur wordt tevens een donkerbruine verkleuring van oksels, mond, anus en liezen beschreven. Deze afwijkingen worden ook wel bij andere tumoren dan longkanker gezien.

Overige verschijnselen – Hypertrofische pulmonale osteoartropathie (Syndroom van Pierre Marie-Bamberger). De patiënt heeft trommelstokvingers (door periosthypertrofie van de eindkootjes), periostitis van de lange pijpbeenderen, en soms een polyartritis die lijkt op rheumatoïde artritis. HPO komt regelmatig voor bij longkanker, bij circa 12% van de patiënten met adenocarcinoom en minder vaak bij de andere celtypen. – Tromboflebitis migrans of aderontstekingen op uiteenlopende plaatsen in het lichaam.

Vragen bij hoofdstuk 2 1. Verklaar waarom het percentage mannen dat longkanker krijgt de laatste jaren afneemt, terwijl de incidentie bij vrouwen stijgt. 2. De verschillende vormen van longkanker worden in twee hoofdgroepen verdeeld. Welke zijn dat en geef de belangrijkste verschillen aan. 3. Noem lichamelijke klachten en/of symptomen die mogelijk wijzen op longkanker.


Literatuur bij hoofdstuk 2 Noten 1. Ruwaard, D., Kramers P.G.N., ‘Volksgezondheid Toekomst Verkenning’. R.I.V.M. Den Haag, 1993, blz. 273. 2. Otter, R. en tumorwerkgroepen, ‘Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van premaligne en maligne aandoeningen in de IKN- regio‘. IKN- Groningen, 1996, blz. 281 t/m 308. 3. CBO/MWR, ‘Syllabus Radiotherapie bij het niet-kleincellig longcarcinoom’. CBO Utrecht, blz. 7 en 8. 4. Zwaveling, A. e.a., ‘Oncologie’. Houten/Antwerpen 1991, blz. 74 en 75. 5. Haagedoorn, E.M.L. e.a., ‘Oncologie voor de Medicus Practicus’. Van Gorcum, Assen/ Maastricht, 1992, blz. 39.

Overige Mulder, de P.H.M. e.a., ‘Complicaties bij kanker’. Bohn, Stafleu van Loghum, Houten/ Antwerpen, 1991, blz. 142-150. Schaake-Koning, C., ‘Hogere overlevingskansen bij niet-kleincellig longcarcinoom’. Tijdschrift Kanker, oktober 1992. Sluiter, H.J. e.a., ‘Longziekten’. Van Gorcum Assen, 1995.

41 longkanker

Hoofdstuk 3 ZORG VOOR DE PATIËNT IN DE DIAGNOSTISCHE FASE 3.1. Inleiding Wanneer klachten kunnen duiden op longkanker of wanneer de mogelijkheid van terugkeer of uitbreiding van al eerder geconstateerde longkanker bestaat, kan de patiënt tal van onderzoeken ondergaan. Aan de hand van de aard van de klachten, de mate van mobiliteit, de reisafstand naar het ziekenhuis en de psychosociale situatie bepaalt de arts samen met de patiënt of de onderzoeken poliklinisch of klinisch verricht zullen worden. Ongetwijfeld heeft elk ziekenhuis naslagwerken of folders over de voorbereiding, uitvoering en nazorg van ieder onderzoek. Dit hoofdstuk gaat dan ook niet in op de details, die per ziekenhuis kunnen verschillen. Onderzoekstrajecten en specifieke onderzoeken komen in grote lijnen aan de orde. Daarbij wordt ingegaan op medische en verpleegkundige aspecten. Ook specifieke verpleegproblemen en de situatie rond het uitslaggesprek krijgen aandacht.

3.2. Onderzoekstrajecten Na verwijzing door de huisarts naar de specialist begint het onderzoeksprogramma met de anamnese en algemeen lichamelijk onderzoek, aangevuld met laboratoriumonderzoek en röntgenfoto’s. Daarna bestaat het onderzoekstraject uit een aantal onderdelen. De specialist kiest per onderdeel voor techniek(en) die voor een individuele patiënt het meest geschikt zijn. Om de patiënt goed te kunnen begeleiden, is het nodig dat de verpleegkundige het hele onderzoekstraject kent. Pathologisch-anatomisch onderzoek In de gevonden afwijking wordt de aard van het weefsel vastgesteld. Onder dit onderzoek vallen: – bronchoscopie – pleurapunctie – transthoracale punctie of longpunctie – sputumcytologie (in uitzonderingsgevallen) Disseminatie of stageringsonderzoek De omvang en/of metastasering van de tumor wordt vastgesteld. Bij de anamnese en het

43 longkanker

lichamelijk onderzoek is reeds gelet op klachten en symptomen die mogelijk wijzen op hematogene uitzaaiing. Bij het stageringsonderzoek tracht men ook lymfogene metastasen op te sporen. Onder stageringsonderzoek vallen: – CT-scan van de thorax, de bovenbuik en de bijnieren – cervicale mediastinoscopie – parasternale mediastinotomie – thoracoscopie Bij extrapulmonale klachten of verschijnselen kan het stageringsonderzoek uitgebreid worden met: – CT-cerebrum – echo bovenbuik – skeletscan Functieonderzoek De conditie van het orgaanstelsel wordt onderzocht om vast te stellen of de patiënt de therapie zal kunnen verdragen. Het functieonderzoek bestaat uit: – longfunctie onderzoek – ergometrie – ventilatie/perfusiescan – cardiologisch onderzoek (wanneer operatie wordt overwogen) Als alle onderzoeken zijn afgerond, komt de arts tot een behandelingsvoorstel dat is gebaseerd op: – histologisch type van de tumor – TNM-classificatie – performance – relatieve contra-indicaties – cardio-pulmonale reserve Doorgaans zal tijdens het uitslaggesprek het behandelingsvoorstel naar voren worden gebracht.

3.3. Enkele specifieke onderzoeken 3.3.1. Inleiding Bij alle onderzoeken die hier besproken worden, is er van uitgegaan dat de behandelend arts met de patiënt bespreekt waarom een bepaald onderzoek nodig is en wie het uitvoert.


De verpleegkundige legt daarna uit hoe de praktische gang van zaken is, op welke manier de patiënt kan meewerken en welke steun de verpleegkundige kan geven. Ook kan foldermateriaal aangeboden worden.

3.3.2. Bronchoscopie Voor bronchoscopie wordt doorgaans een flexibele bronchoscoop gebruikt. Ook starre bronchoscopie is mogelijk, bijvoorbeeld bij de noodzaak tot een carinapunctie of tot diepe slijmvliesbiopten van de proximale luchtwegen. Bij beide methodes kan het soms nodig zijn het onderzoek onder narcose uit te voeren. In het geval van starre scopie zal daar eerder voor gekozen worden, omdat dit onderzoek belastender is voor de patiënt. Een andere reden om het onderzoek onder narcose te doen is dat de patiënt onvoldoende in staat is om mee te werken, bijvoorbeeld door extreme angst. Bij onderstaande uitleg is uitgegaan van flexibele bronchoscopie zonder narcose. Doel Het inspecteren van de luchtwegen en het verkrijgen van cytologisch materiaal uit delen met afwijkingen voor pathologisch anatomisch onderzoek. Voorbereiding De patiënt moet minimaal vier uur van te voren nuchter zijn. Dat vermindert de kans op braken en aspireren tijdens het onderzoek. Vooraf krijgt de patiënt vaak een sederend medicijn en Atropine toegediend. Een eventuele gebitsprothese moet uitgenomen worden. Dan verdooft de arts de keel en de neus door middel van een spray met een anestheticum. Dit veroorzaakt een vieze smaak en een benauwd gevoel. Ook de luchtwegen worden met een anestheticumvloeistof verdoofd. Dit kan een hoestprikkel en een kort moment van benauwdheid geven. Het is belangrijk dat de patiënt weet dat hij zich benauwd kan voelen maar dat er naast de scoop altijd genoeg ruimte is om te ademen. Het gevoel van benauwdheid wordt minder als de patiënt rustig en diep ademhaalt. Op indicatie wordt soms, na pulse-oxymetrie, zuurstof toegediend. Uitvoering Na het verdoven van de pharynx en de luchtwegen wordt de scoop ingebracht via de neus of de mond. De houding van de patiënt is liggend of halfzittend. De arts inspecteert de luchtwegen, neemt zo mogelijk biopten en spoelt soms met een zoutoplossing. Zo nodig worden cellen door middel van borstelen (‘brush’) losgemaakt en opgevangen voor laboratoriumonderzoek. Bij perifere tumoren kan de bronchoscopie onder röntgendoorlichting worden uitgevoerd. Nazorg Na het onderzoek vinden de meeste patiënten het prettig even uit te rusten. De patiënt moet nog enkele uren nuchter blijven, om aspiratie als gevolg van de verdoving te voor-

45 longkanker

komen. Na het onderzoek kan de patiënt bloederig sputum ophoesten. Dit is onschuldig.

3.3.3. Computertomografie (CT-scan) Een CT-scan biedt afbeeldingen van dwarsdoorsneden van het lichaam. Zo kan een CTscan van de thorax de tumor in beeld brengen, de eventuele metastasering in de longhili en in het mediastinum. Een CT-scan met contrastvloeistof heeft de voorkeur, omdat de beoordeling hiervan eenvoudiger is. Doel Het zichtbaar maken van organen door middel van gedetailleerde röntgenopnames in combinatie met een computer. Voorbereiding Voor CT-thorax gelden geen speciale voorzorgsmaatregelen. Uitvoering De patiënt ligt op een onderzoektafel die steeds iets verder door het CT-apparaat wordt geschoven. De röntgenbuis draait om de patiënt heen. De apparatuur wordt vanuit een aangrenzende ruimte bediend. Personeel en patiënt staan wel met elkaar in contact via een intercomsysteem. De platliggende houding kan voor longpatiënten belastend zijn. Nazorg Er is geen speciale nazorg.

3.3.4. Transthoracale punctie of longpunctie Doel Het verkrijgen van materiaal voor pathologisch-anatomisch of bacteriologisch onderzoek bij perifere longafwijkingen. Voorbereiding Dikwijls vinden patiënten dit een beangstigend onderzoek omdat een lange punctienaald in de thorax gebracht wordt. De pijn die dit kan veroorzaken, valt over het algemeen mee. Zonodig worden van te voren bloedingstijd, stollingstijd en het aantal trombocyten bepaald om het risico van bloeding te minimaliseren. Uitvoering Het onderzoek vindt plaats op de röntgenafdeling omdat er gebruikgemaakt wordt van doorlichting of echografie. Het onderzoek wordt uitgevoerd door de röntgenoloog of de longarts. Zo nodig geeft de arts eerst een lokaal anestheticum. Soms wordt een kleine incisie gemaakt. Met een dunne naald wordt materiaal weggezogen. Met een snijdende naald kan vervolgens een reepje longweefsel verwijderd worden.


Dit onderzoek kent een aantal risico’s, te weten: – pneumothorax – haemoptoë – luchtembolie (in zeldzame gevallen) Nazorg Het belangrijkste is uit te sluiten dat een pneumothorax is opgetreden. Soms wordt daarom enkele uren bedrust voorgeschreven. De verpleegkundige observatiepunten zijn: – symptomen van een pneumothorax – het opgeven van bloederig sputum – nabloeden van de punctieplaats

3.3.5. Pleurapunctie Doel Het verkrijgen van pleuravocht voor cytologisch-, bacteriologisch- en laboratoriumonderzoek. Voorbereiding Geen speciale maatregelen. Uitvoering De punctie wordt door een arts verricht en vraagt weinig tijd. Voor de patiënt is het enigszins belastend vanwege de injectie. Een verpleegkundige helpt de patiënt rechtop en stil te zitten. Na desinfecteren wordt de pleuraholte aangeprikt met een naald. Er wordt pleuravocht opgezogen en in buisjes gedaan voor verzending naar laboratoria. De punctieplaats wordt met een pleister afgedekt. Er bestaat een gering risico op pneumothorax. Nazorg De nazorg omvat de observatie van symptomen van pneumothorax en mogelijke nalekken op de punctieplaats.

3.3.6. Thoracoscopie Voor een thoracoscopie is opname noodzakelijk. De patiënt heeft namelijk na afloop een thoraxdrain totdat de long weer ontplooid is. In sommige gevallen wordt de thoracoscopie onder narcose uitgevoerd. Doel Inspectie van de pleurabladen en verkrijgen van materiaal voor pathologisch-anatomisch onderzoek.

47 longkanker

Voorbereiding Dit onderzoek wordt soms als ingrijpend ervaren. Goede voorlichting is daarom van belang. Het is nodig uitleg te geven over: – de chronologische gang van zaken – mogelijke benauwdheid ten gevolge van de pneumothorax die ontstaat – de pijn bij de lokale verdoving en bij het nemen van biopten – het doel van de thoraxdrain en de bewegingsbeperking die de patiënt daardoor zal hebben Op de dag van het onderzoek wordt soms voorafgaand aan de thoracoscopie een thoraxdrain ingebracht, waardoor lucht in de thorax komt. Men probeert zo een pneumothorax aan te leggen, waardoor ruimte ontstaat voor inspectie van de longvliezen. De verpleegkundige observatiepunten zijn daarna: – gelaatskleur – benauwdheid – pijn – angst – polsfrequentie – tensie Een thoraxdrainageset met zuiginstallatie en apparatuur voor zuurstoftoediening dienen voorhanden te zijn. Sommige artsen schrijven een premedicatie voor in de vorm van een pijnstiller of een sederend middel. Uitvoering De patiënt wordt in zijligging gebracht op de nietzieke kant. Daarna wordt er lokaal verdoofd en een kleine incisie gemaakt. Met een troicart wordt daarna een opening in de thoraxwand aangebracht. Onder steriele omstandigheden wordt de scoop ingebracht en de thoraxinhoud geïnspecteerd. Als de patiënt voordien nog geen thoraxdrain had, wordt deze aan het eind van het onderzoek ingebracht, steriel verbonden en aan de zuiginstallatie bevestigd. Daarna wordt de zuigkracht op voorschrift van de arts ingesteld. Nazorg De patiënt wordt in halfzittende houding geholpen en gestimuleerd om goed door te zuchten om de ont-


Thoraxdrainageset

plooiing van de long te bevorderen. Dit kan pijn veroorzaken. Zo nodig krijgt de patiënt een pijnstiller. Verpleegkundige observaties en metingen: – tensie, pols en temperatuur – gelaatskleur, ademhaling, pijn – wat betreft de drain: productie van lucht, pleuravocht, bloed en controle van de doorgankelijkheid

3.3.7. Mediastinoscopie Dit onderzoek is een chirurgische ingreep onder narcose. Doel De ingreep wordt verricht ter stagering van longkanker wanneer men een resectie overweegt. Deze ingreep is geïndiceerd als er op de CT-scan lymfeklieren zichtbaar zijn met de kleinste diameter groter of gelijk aan 1 cm. Er zijn twee methoden: – cervicale mediastinoscopie: zo kunnen de paratracheale klieren links en rechts tot de tracheobronchiale hoek worden bereikt, evenals de pretracheale klieren tot soms de ventraal gelegen subcarinale klieren – parasternale mediastinotomie: dit verschaft aan beide zijden toegang tot het voorste mediastinum. In veel gevallen is de voorzijde van de longhilus te bereiken. Links verschaft deze ingreep toegang tot het aortapulmonale venster voor onderzoek van de lymfeklieren en ter beoordeling van de technische operabiliteit (tumordoorgroei naar het mediastinum)(2).

cervicale mediastinoscopie

parasternale mediastinotomie

Bij de parasternale methode geldt een langere opnameduur dan bij de cervicale omdat het wondgebied groter is. Voorbereiding Bij dit onderzoek gelden de gebruikelijke regels voor een operatie. Uitvoering Nadat de incisie is gemaakt, (zie afbeelding) wordt met de vinger van bovenaf ruimte gemaakt en de scoop ingebracht. Bij de parasternale methode wordt ook wel à vue geïnspecteerd. Na inspectie en biopteren van de lymfeklieren wordt de wond gehecht.

49 longkanker

Omdat in het operatiegebied belangrijke structuren lopen zoals trachea en aorta, bestaat er een kleine kans op complicaties: – bij cervicale mediastinoscopie: bloeding en/of beschadiging van de Nervus Recurrens – bij parasternale mediastinoscopie: pneumothorax (bloeding en/of beschadiging van de Nervus Phrenicus, komt zelden voor) Nazorg De nazorg bestaat uit de normale controles na een operatie. Het voorkomen van symptomen van de complicaties moet worden geobserveerd. Bij de parasternale methode heeft de patiënt meer last van wondpijn, hoesten en bewegingen van de thorax. Doorgaans is de zelfzorg van de patiënt de eerste postoperatieve dag weer op het niveau van vóór de operatie.

3.3.8. M.R.I. Deze afkorting staat voor Magnetic Resonance Imaging. Doel Het zichtbaar maken van organen en andere delen van het lichaam door middel van een magneetveld en korte radiogolven, in combinatie met een computer. De M.R.I. vult andere beeldvormende onderzoeken aan. Het verschaft bijvoorbeeld informatie over eventuele tumoringroei in pulmonaalvaten of thoraxwand. Het onderzoek is met name zinvol bij Pancoast tumoren vanwege hun ligging. De rol van de M.R.I. in onderzoeksprogramma’s van longtumoren is nog klein en staat op dit moment niet vast. Het onderzoek wordt daarom hier niet uitgebreid besproken. Instellingen die over de apparatuur beschikken, hebben goed voorlichtingsmateriaal.

3.4. Verpleegkundige zorg in de diagnostische fase 3.4.1. Inleiding De meeste patiënten die specialistische onderzoeken ondergaan, verblijven thuis en reizen voor de onderzoeken heen en weer. Soms wordt iemand er voor opgenomen in het ziekenhuis (zie 3.1). In een aantal situaties kunnen patiënten gedurende deze diagnostische fase in aanraking komen met verpleegkundigen. Bijvoorbeeld: – thuis, als de patiënt al zo ziek is dat hij thuiszorg nodig heeft – op de polikliniek, wanneer een (oncologie)verpleegkundige begeleiding biedt tijdens en/of na de onderzoeken – tijdens verblijf in het ziekenhuis – thuis, na ontslag uit het ziekenhuis, wanneer een verpleegkundige van de thuiszorg opvang biedt na een slecht-nieuwsgesprek


De verschillende vormen van verpleegkundige zorg met betrekking tot de diagnostische fase worden verduidelijkt aan de hand van de casus van de heer Zwanenburg.

Casus de heer Zwanenburg Situatie De heer Zwanenburg is opgenomen op de interne afdeling omdat zijn longontsteking na behandeling steeds terugkomt. Thuis was hij al twee maanden ziek. Hij is 63 jaar en gehuwd. Sinds zijn 58ste jaar werkt hij niet meer wegens kortademigheid ten gevolge van longemfyseem. Hij heeft een groot deel van zijn leven sigaretten gerookt. Over de oorzaak van zijn ziekte denkt de heer Zwanenburg zélf dat hij steeds opnieuw door iemand uit zijn omgeving wordt besmet. De longarts wil echter uitgebreid onderzoek doen en zegt dat er andere, ernstiger factoren een rol kunnen spelen. Dit heeft de heer Zwanenburg ongerust gemaakt. Hij slaapt slecht en piekert veel. Overdag ligt hij meestal in bed omdat hij door de longontsteking verzwakt is. Bovendien heeft hij door spanning meer last van zijn gewoonlijke kortademigheid. De specialist wil deze week een bronchoscopie, een CT-scan van de thorax en diverse longfunctie-onderzoeken verrichten. De heer Zwanenburg is hiermee bekend, maar de bronchoscopie en de CT-scan beangstigen hem. Een medepatiënt heeft hem een slechte ervaring over bronchoscopie verteld. Bovendien vraagt de heer Zwanenburg zich af of hij de onderzoeken vol zal houden, want hij is erg moe. Analyse: De problemen van de heer Zwanenburg kunnen worden uitgesplitst in: – hij ziet tegen de onderzoeken op – hij slaapt slecht en piekert veel – hij is bang voor de uitslag – door zijn slechte conditie is het voor hem moeilijk om het onderzoeksprogramma vol te houden Enkele problemen worden uitgewerkt in 3.4.2.1. en 3.4.2.2.

Patiënten in de diagnostische fase benoemen vaak onzekerheid als het grootste knelpunt. De kern daarvan is vrijwel altijd de onzekerheid over de prognose. Dat is voor hen nog belangrijker dan de uiteindelijke diagnose. Andere problemen die ten dele samenhangen met onzekerheid zijn:

51 longkanker

– – – – – – – – –

angst voor de dood niet weten waar informatie te krijgen is moeilijk over problemen en angst kunnen praten zich niet begrepen voelen door de directe omgeving verlies van vertrouwen in het eigen lichaam bepaalde symptomen steeds willen controleren op veranderingen niet aan dagelijkse bezigheden toekomen doemdenken schuldgevoel ten aanzien van een eventueel eigen aandeel in de oorzaak van de ziekte

De meeste van deze problemen worden besproken in deel 1, hoofdstuk 6 en deel 2, hoofdstuk 3.

3.4.2. Verpleegkundige zorg tijdens het onderzoeksprogramma De verpleegkundige zorg is bedoeld om de patiënt zoveel mogelijk inzicht en comfort te bieden tijdens het onderzoeksprogramma.

Algemene verpleegkundige interventies in de diagnostische fase 1. Informeren van de patiënt en de familie over de onderzoeken. 2. In kaart brengen van de lichamelijke en psychosociale draagkracht van de patiënt ten aanzien van het onderzoeksprogramma. 3. Ondersteuning aanbieden bij zelfzorgtekorten of verwijzen naar andere hulpverlening. 4. Bewaken van de efficiëntie van een onderzoeksprogramma. 5. Plannen en uitvoeren van de voorbereiding en nazorg van een onderzoek. 6. Zonodig assisteren bij de uitvoering van een onderzoek, verzamelen en verzenden van onderzoeksmateriaal. 7. Organisatie van een uitslaggesprek. 8. Ondersteuning van de patiënt en de familie bij de verwerking van de informatie uit het uitslaggesprek. 9. Verslaglegging. 10. Bewaken van de continuïteit van zorg bij wisseling van intra- naar extramurale zorg of vice versa.

3.4.2.1. Probleem 1 (casus de heer Zwanenburg) De patiënt zegt tegen de onderzoeken op te zien omdat hij niet weet hoe deze uitgevoerd worden.


Doel De patiënt verwoordt vóór ieder onderzoek wat het doel ervan is en hoe het zal worden uitgevoerd. De patiënt zegt zijn angst te kunnen hanteren. Specifieke interventies 1. Stel de patiënt op de hoogte van de data en tijdstippen van de verschillende onderzoeken. 2. Vertel door wie en wanneer hij over de onderzoeken wordt voorgelicht. 3. Inventariseer: – welke informatie wenst de patiënt? – welke informatie is minimaal nodig voor een goede samenwerking tussen de patiënt en de uitvoerder van het onderzoek? 4. Geef de informatie uiterlijk één dag voor het onderzoek. Houd daarbij rekening met belemmerende factoren om informatie op te nemen en gebruik folders als ondersteuning. 5. Geef gelegenheid om op de informatie te reageren en beantwoord de vragen. 6. Ga na hoe de patiënt tegen het onderzoek aankijkt en stel samen met hem vast welke ondersteuning nodig is. 7. Bied de patiënt aan mee te gaan naar het onderzoek, indien mogelijk. 8. Beschrijf in het dossier hoe de voorlichting is verlopen en welke ondersteuning nodig is. Evaluatie 1. Vraag vóór het onderzoek of er nog vragen zijn en of de informatie de spanning heeft verminderd. 2. Observeer non-verbale uitingen van spanning. 3. Vraag ná het onderzoek of de informatie juist was en of de geboden begeleiding in de behoefte voorzag. 4. Beschrijf de evaluatie in het dossier. 3.4.2.2. Probleem 2 (casus de heer Zwanenburg) De patiënt zegt moeite te hebben het onderzoeksprogramma vol te houden. Dit kan door fysieke, psychische en sociale factoren worden veroorzaakt. Doel De patiënt zegt het onderzoeksprogramma zonder grote bezwaren te kunnen doorlopen. Specifieke interventies 1. Wees in de anamnese al attent op aandachtspunten die de onderzoeken kunnen beïnvloeden, bijvoorbeeld angst en een lage Karnofskyscore. 2. Meld de arts dat de patiënt bovenstaand probleem heeft en waaruit de bezwaren bestaan.

53 longkanker

Verpleegkundige aandachtspunten met betrekking tot de planning 1. De verpleegkundige die de zorg heeft voor de patiënt is betrokken bij de planning van de onderzoeken. 2. Houd rekening met de volgorde en de nodige tussentijd bij onderzoeken waarbij contrastmiddelen worden gebruikt. 3. Las zo nodig een rustdag in maar voorkom reeksen van dagen waarop niets gebeurt. 3. Voorkom dat de patiënt meerdere dagen achtereen nuchter moet zijn. 4. Zeg in de voorlichting duidelijk in hoeverre het onderzoek belastend kan zijn voor de patiënt. 5. Bied, indien mogelijk, begeleiding aan bij ieder onderzoek. Evaluatie 1. Vóór ieder onderzoek: informeren of de patiënt denkt dat hij het aankan. 2. Ná ieder onderzoek: informeren hoe de patiënt zich voelt en of de begeleiding in zijn behoefte voorzag. 3. Enkele keren per week: informeren hoe de patiënt het programma ervaart en of er voldoende rekening gehouden wordt met zijn mogelijkheden. 4. Beschrijf de evaluatie in het dossier.

3.4.3. Verpleegkundige zorg bij het uitslaggesprek 3.4.3.1. Inleiding In de gezondheidszorg worden verschillende termen gebruikt voor het gesprek waarin de uitslagen worden besproken, bijvoorbeeld inlichtingsgesprek, nieuwsgesprek of slechtnieuwsgesprek. In dit boek is gekozen voor de term uitslaggesprek omdat deze zo neutraal mogelijk is. Als de diagnostische fase is afgerond, bespreekt de arts zijn conclusies met de patiënt en diens partner en/of familie. In klinische situaties zal er doorgaans ook een verpleegkundige bij aanwezig zijn, mits de patiënt daar geen bezwaar tegen heeft. Op poliklinieken is de aanwezigheid van een verpleegkundige niet altijd mogelijk, hoewel er een tendens is om daar steeds meer in te voorzien. Vaak is het wenselijk na het uitslaggesprek een tweede gesprek te plannen om aandacht te schenken aan de vragen en gevoelens die het eerste gesprek heeft opgeroepen bij de patiënt en diens partner en/of familie. Het uitslaggesprek bestaat uit drie fasen. Deze komen vooral naar voren als het om slecht nieuws gaat. De fasen zijn: 1. De uitslag zelf. Deze wordt kort en helder uiteengezet, met empathie voor de patiënt en zijn partner en/of familie. 2. Frustratiereductie. De patiënt en zijn partner en/of familie krijgen gelegenheid om op het nieuws te reageren.


3. Perspectief. De arts vertelt met welke hulp hij de patiënt verder kan bijstaan. Uiteraard staan de patiënt en partner en/of familie voorafgaand aan het gesprek onder spanning. De dreiging van longkanker ondermijnt immers alle zekerheden van de patiënt. Het verpleegdoel deze spanning weg te nemen is per definitie onhaalbaar. Wel is het mogelijk spanning te verminderen (zie ook deel 2, hoofdstuk 3). Het uitslaggesprek en de begeleiding daarbij, zijn niet specifiek voor patiënten met longkanker. Toch is het van belang hierop in te gaan, omdat het voor deze patiënten een uitermate belangrijk moment is. Ze benoemen het soms als een keerpunt in hun leven. Bovendien kunnen longkankerpatiënten vaker met een uitslaggesprek te maken krijgen, bijvoorbeeld bij recidief, complicaties of uitzaaiingen. 3.4.3.2. Stappenplan en rol van de verpleegkundige rondom het uitslaggesprek Aan het begin van de diagnostische fase deelt de arts aan de patiënt mee dat de uitslagen na afronding van de onderzoeken met hem besproken zullen worden. De verpleegkundige licht dit toe. Het doel van het gesprek is te vertellen over de diagnose, de behandelingsmogelijkheden en - voor zover mogelijk - de prognose. Bij dit gesprek zijn behalve de arts en de patiënt ook de verpleegkundige en de partner en/of familie aanwezig. De aandachtspunten en taken van de verpleegkundige bij de organisatie van het uitslaggesprek zijn verder: – coördinatie van de planning van datum, plaats en tijdstip – de betrokkenen hiervan op de hoogte brengen – een ruimte kiezen, waarbij aan de buitenkant zichtbaar moet zijn dat er niet gestoord kan worden – zelf aanwezig en/of bereikbaar zijn op de dagen na het uitslaggesprek, in verband met vragen of behoefte aan extra ondersteuning van de patiënt – van te voren inventariseren welke vragen de patiënt tijdens het gesprek wil stellen en welke inbreng hij van de verpleegkundige verwacht – de arts van te voren aanbieden dat iemand op zijn semafoon past – duidelijk maken aan de collega-verpleegkundigen dat de verpleegkundige bij het uitslaggesprek aanwezig is – duidelijk maken aan de collega-verpleegkundigen dat tijdens en na het uitslaggesprek niet gestoord kan worden Tijdens het gesprek zal de verpleegkundige vooral luisteren, observeren en inbrengen wat met de patiënt was afgesproken. In geval van longkanker zullen veel uitslaggesprekken een negatieve boodschap voor de patiënt bevatten. Er zijn dan ook allerlei reacties mogelijk na het vernemen van de uitslag.

55 longkanker

Onder de ondersteuning bij het verwerken van de informatie vallen de volgende verpleegkundige interventies: 1. Vraag of de patiënt er behoefte aan heeft om een poosje met zijn familie alleen te zijn. 2. Verwacht geen keuzes van de patiënt ten aanzien van de behandelingsvoorstellen die zijn gedaan. 3. Nodig de patiënt uit te zeggen wat er in hem omgaat maar respecteer het ook als hij er niet op ingaat. 4. Neem tijd en luister, ook naar de relaties van de patiënt en probeer niet direct betekenis te geven aan de emoties. 5. Tast het moment af voor de volgende vragen: – heeft u begrepen wat de arts heeft gezegd? – kunt u vertellen wat dat voor u betekent? 6. Stel geen ‘waarom’-vragen maar ‘wat’- en ‘hoe’-vragen; het is immers niet zinvol om de patiënt om verklaringen te vragen. 7. Sommige patiënten reageren vooral opgelucht, ook al kregen ze slecht nieuws, omdat de onzekerheid voorbij is. Heb daar begrip voor. 8. Vermijd altijd opmerkingen die het slechte nieuws moeten vergulden of rechtvaardigen, zoals: ‘u had deze uitslag toch wel een beetje verwacht?’ of ‘als u niet geopereerd kon worden was het veel erger’. 9. Observeer reacties om ze eventueel later te kunnen bespreken met de arts of een collega. 10. Probeer inzicht te krijgen in de manier waarop de patiënt probeert de slag te verwerken en de gevolgen daarvan, bijvoorbeeld: de patiënt neemt de schuld op zich of is druk bezig met het troosten van anderen. 11. Maak afspraken om sociale steun mogelijk te maken; bij klinische patiënten kan dit betekenen: vrije bezoektijden of hulp bij het bezoeken van iemand buiten de instelling 12. Ga met de aanwezigen na hoe het nu verdergaat: – welke keuzes heeft de arts de patiënt voorgelegd? – met wie kan er gesproken worden op welk tijdstip? 13. Rond de ontmoeting af en herhaal eventuele afspraken, bijvoorbeeld over een tweede gesprek met de arts. 14. Loop indien mogelijk met de patiënt mee naar zijn kamer. 15. Zorg voor een mondelinge en schriftelijke overdracht. 16. Neem zelf een rustmoment, eventueel met een collega Tussen het eerste en het tweede gesprek volgt de verpleegkundige het welbevinden van de patiënt. Met name als de familie vertrokken is, kan deze zich eenzaam voelen. De patiënt kan geholpen worden door de inhoud van het uitslaggesprek bespreekbaar te houden. Daarnaast kan men de patiënt en de familie adviseren vragen en opmerkingen op te schrijven. Indien gewenst kan informatie herhaald worden en kunnen folders worden aangeboden(1).


Soms gaan patiënten direct na het gesprek naar huis. De verpleegkundige kan in dat geval adressen en telefoonnummers verstrekken van hulpverleners waar de patiënt een beroep op kan doen, zoals de sociaal-verpleegkundigen van het ziekenhuis, de thuiszorg, de integrale kankercentra en de patiëntenverenigingen. Meestal zal in dergelijke situaties de opvang geboden worden door de huisarts. Deze wordt door de specialist ingelicht. Bij een tweede gesprek zijn dezelfde mensen als bij het eerste gesprek aanwezig. Een tweede gesprek heeft als doel: – keuzes van de patiënt te bespreken – meer gedetailleerde informatie te geven over behandelingen – vragen van de patiënt te beantwoorden – ondersteuning van andere hulpverleners aan te bieden, zoals maatschappelijk werk, geestelijke verzorging, eventueel lotgenotencontact Verpleegkundige aandachtspunten en taken: – de organisatie (idem het eerste gesprek) – dit gesprek vindt uiterlijk 3 dagen na het eerste plaats – als de patiënt niet is opgenomen of is ontslagen uit het ziekenhuis, moet er duidelijkheid zijn over de organisatorische aspecten – als hulp van een andere discipline gewenst is, moet dit zo snel mogelijk worden geregeld – een tweede gesprek bevat vaak meer informatie; een goede verslaglegging is dus van belang Het opvangen van de patiënt en zijn partner en/of familie na slecht nieuws vergt veel energie. In een korte tijd gebeurt er veel tegelijk en de verpleegkundige ervaart daarbij natuurlijk ook emoties. Het is belangrijk hierbij stil te staan. Immers, als verpleegkundigen in een team werken waarin zij gestimuleerd worden gevoelens te erkennen en serieus te nemen, kan het team door collegiale steun en advies leren eigen emoties in het werk een plaats te geven. Eventueel kunnen hiervoor ook trainingen worden gevolgd. Voorwaarde voor verpleegkundige begeleiding bij het uitslaggesprek is dat de eigen emoties zó worden gehanteerd dat de verpleegkundige volledig beschikbaar blijft voor de patiënt en diens partner en/of familie. Rondom het uitslaggesprek gebeurt veel waar verpleegkundigen geen invloed op hebben. Deze onmacht kan snel leiden tot ontmoediging. Daarom kan het goed zijn het belang en de zwaarte van de rol van de verpleegkundige enigszins te relativeren. Aandachtspunten daarbij zijn: – de arts en de verpleegkundigen zijn niet de enige informanten van de patiënt; deze gaat vaak ook te rade bij medepatiënten, kennissen, televisieprogramma’s en dergelijke waardoor onverhoopt toch misverstanden ontstaan

57 longkanker

– het uitslaggesprek is altijd een beladen situatie, hoeveel steun de patiënt ook krijgt – er is vaak kritiek op een boodschapper die slecht nieuws brengt – er wordt door patiënten allerlei betekenis ontleend aan non-verbale uitingen van artsen en verpleegkundigen; deze betekenissen worden soms volkomen onterecht in verband gebracht met de uitslag die de patiënt verwacht – ieder mens heeft zijn eigen levensgeschiedenis, die in grote mate medebepalend is voor de verwerking van slecht nieuws Natuurlijk kan de diagnostiek ook aanleiding geven tot goed nieuws. Een voor de patiënt gunstige uitslag wordt, net als slecht nieuws, zo snel mogelijk gebracht. Daarbij kan hetzelfde stappenplan worden gebruikt. Uiteraard liggen de accenten in de verpleegkundige begeleiding anders. De patiënt zal meestal eerst zijn gevoel van opluchting willen delen met zijn familie en hiervan willen genieten. Behoefte aan meer informatie over de uitslag komt meestal later, zodat ook bij goed nieuws een tweede gesprek nodig kan zijn. Arts en verpleegkundige hebben vaak een duidelijk idee of de uitslag goed of slecht nieuws betekent voor de patiënt. Hij kan op de strekking van de boodschap soms heel anders reageren dan wordt verwacht. Bijvoorbeeld: een oudere patiënt blijkt na onderzoek geen longkanker maar een tuberculose-haard te hebben. De hulpverleners zijn opgelucht over de betrekkelijk gunstige uitslag, maar de patiënt laat alle moed zakken. Vanuit vroegere ervaring betekent tuberculose voor hem immers isolement en kans op dodelijke afloop. Bij alle begeleidingstaken rondom het uitslaggesprek zal dus de beleving van de patiënt altijd het vertrekpunt moeten zijn.

3.4.4. Begeleiding van de patiënt en familie thuis Veel patiënten willen na het uitslaggesprek naar huis. Eenmaal thuis zijn er vaak knelpunten, met name als slecht nieuws verwerkt moet worden. Knelpunten zijn: – de patiënt en de familie moeten verder met een grote emotionele belasting – er zijn nog veel onbeantwoorde vragen – er is geen nazorg op korte termijn geregeld; berichtgeving aan de huisarts duurt soms lang, waardoor er geen continuïteit is in de opvang De verpleegkundige van de thuiszorg kan in deze gevallen een belangrijke steun zijn. Doorgaans zullen patiënten en hun familie zich thuis veiliger voelen dan in het ziekenhuis. Hier zijn ze vaak ook meer op hun gemak. Daardoor kunnen patiënten zich thuis niet alleen beter uiten, maar zijn ze ook ontvankelijker voor adviezen of voorlichting. De patiënt moet thuis de lichamelijke en psychische gevolgen van longkanker leren hanteren, zich voorbereiden op een behandeling of verwerken dat er geen behandeling mogelijk is. Maar dit zijn niet de enige veranderingen in zijn leven.


Tijdens de onderzoeksperiode krijgen patiënten vaak al een andere rol in hun partnerrelatie of in hun gezin. Iemand is opeens patiënt en krijgt meer aandacht dan voorheen. Men maakt zich zorgen om hem en hij wordt soms ongevraagd ontzien. Sommige patiënten willen, uit angst voor verlies van controle over hun leven, intensiever dan vroeger hun invloed uitoefenen op het dagelijks leven thuis. Wanneer de diagnose longkanker is gesteld, wordt de nieuwe rol definitiever. De veranderingen die daardoor optreden, kunnen spanningen veroorzaken bij alle betrokkenen. Verpleegkundigen van de thuiszorg kunnen helpen inzicht te krijgen in deze processen, zodat de patiënt en de familie elkaar begrijpen en niemand in een isolement geraakt. Extramurale en intramurale verpleegkundige zorg dienen naadloos op elkaar aan te sluiten. Daarom is het belangrijk altijd contact met de verpleegkundige van de thuiszorg aan te bieden, zowel na een klinisch als na een poliklinisch uitslaggesprek. Deze verpleegkundige bepaalt in de thuissituatie samen met de patiënt en de partner en/of familie bijvoorbeeld de frequentie van de bezoeken. Omdat de problemen en de vragen van kankerpatiënten in de loop van de ziekte veranderen, is het zinvol dat de verpleegkundige van de thuiszorg na het eerste bezoek minstens één vervolgafspraak maakt.

Vragen bij hoofdstuk 3 1. Noem twee veelvoorkomende verpleegproblemen in de diagnostische fase en geef daarbij de belangrijkste interventies. 2. Vergelijk de tekst van 3.4.3.2 met een ervaring uit de praktijk. Benoem de verschillen.

Literatuur bij hoofdstuk 3 Noten 1. Integraal Kankercentrum Amsterdam, ‘Teamwerk - Mensen met kanker in gesprek met hun arts’. IKN, Amsterdam 1995, blz. 19-26. 2. Otter, R. en tumorwerkgroepen, ‘Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van premaligne en maligne aandoeningen in de IKN regio‘. IKN, Groningen 1996, blz. 279305.

Overige Integraal Kankercentrum Oost, ‘Richtlijn slecht nieuws gesprek’. IKN Nijmegen, 1996.

59 longkanker

Integraal Kankercentrum Zuid, ‘Continuïteitsbezoek aan longcarcinoompatiënten in de regio ’s Hertogenbosch’. ’s Hertogenbosch 1995. Van Rest-de Bakker, K., ‘Methodisch werken in de verpleging, het verpleegkundig proces’. De Tijdstroom, Lochum 1984. Sluiter H.J. e.a., ‘Longziekten’. Van Gorcum, Assen 1995. Zwaveling A. e.a., ‘Oncologie’. Bohn Stafleu van Lochum, Houten/Antwerpen 1991.


Hoofdstuk 4 VERPLEEGKUNDIGE ZORG BIJ EEN CURATIEVE BEHANDELING 4.1. Inleiding Een curatieve behandeling is gericht op genezing. Daarom is het medisch-ethisch verantwoord dat er grotere offers gevraagd worden van de patiënt dan bij een palliatieve behandeling. Het aantal bijwerkingen van bijvoorbeeld radiotherapie is groot en ook de chirurgische ingrepen vragen veel van de draagkracht van de patiënt. Dit alles heeft gevolgen voor de verpleegkundige zorg. Behalve goede zorg heeft de patiënt veel behoefte aan informatie, steun en begrip.

4.2. Thoraxchirurgie 4.2.1. Indicaties en ingrepen

Chirurgische ingrepen bij longkanker • Wigresectie: verwijdering van een kleine hoeveelheid longweefsel zonder rekening te houden met de anatomische grenzen. • Segmentresectie: verwijdering van een deel van een longkwab. • Lobectomie: verwijdering van één hele longkwab. • Bilobectomie: verwijdering van twee kwabben van de rechter long. • Pneumectomie (of pneumonectomie): verwijdering van een hele long. Longkankerpatiënten die in aanmerking komen voor een operatie, hebben de beste kans op genezing. Het doel van de operatie is de tumor in zijn geheel te verwijderen. Dat kan als het gaat om niet-kleincellige longtumoren in stadium I en II of soms om kleincellige longtumoren in stadium I (zie 2.4.6).

Na de diagnose wordt de casus van de patiënt besproken in een multidisciplinair overleg. Dan wordt bepaald of een operatieve ingreep mogelijk is. Een resectie omvat het verwijderen van de long of het longgedeelte waarin de tumor zich bevindt, de regionale lymfeklieren en zo nodig een gedeelte van de thoraxwand of het pericard.

61 longkanker

De keuze voor chirurgie wordt bepaald door de mate waarin de tumor te verwijderen is. De algehele conditie van de patiënt, de longfunctie en de cardiale conditie zijn factoren die hierbij meewegen. Uiteraard spelen ook psychosociale aspecten een rol. De arts zal daarom letten op de draagkracht, de vitaliteit en de levensverwachting van de patiënt. Er zijn verschillende operaties mogelijk. Deze onderscheiden zich van elkaar in de hoeveelheid weefsel die weggenomen wordt. De keuze wordt bepaald door de plaats, de grootte, de uitbreiding van de tumor en door de hoeveelheid longweefsel die de patiënt kan missen. Wig- en segmentresecties worden verricht bij patiënten met een matige longfunctie die dus maar weinig longweefsel kunnen missen. De kans dat er tumorweefsel achterblijft is groter dan bij een uitgebreide resectie. De chirurg kiest voor een lobectomie als de tumor tot één longkwab beperkt is gebleven en er geen tumorcellen in de intralobulaire klieren worden gevonden. Is dit laatste wel het geval, dan wordt tot een bilobectomie besloten. Ook wanneer de tumor is doorgegroeid in een andere longkwab, wordt een bilobectomie of een pneumectomie verricht. Bij centraal gelegen tumoren is de chirurg doorgaans op een pneumectomie aangewezen. Een thoraxwand- en pericardresectie wordt uitgevoerd als de tumor doorgegroeid is in één van deze structuren en verder tóch resectabel lijkt te zijn.

4.2.2. De preoperatieve verpleegkundige zorg Wanneer de patiënt heeft ingestemd met de operatie, geeft de specialist informatie over het belang van het werken aan een optimale conditie voor het welslagen van de ingreep. De patiënt kan dit bereiken met gezonde voeding en voldoende beweging. Rokers krijgen het advies te stoppen met roken. De patiënt werkt thuis aan het verbeteren van zijn conditie, in afwachting van de oproep tot operatie. Een verpleegkundige of diëtist van de thuiszorg kan hierbij eventueel ondersteuning geven. De patiënt wordt in principe 24 uur voor de operatie opgenomen. In deze preoperatieve fase is het noodzakelijk dat de verpleegkundige de patiënt goed voorbereidt op de ingreep. Niet alleen door de patiënt lichamelijk en geestelijk op de operatie in te stellen, maar ook door de patiënt bij de zorg te betrekken, bijvoorbeeld bij het vaststellen van de hoofdlijnen van het postoperatieve verpleegplan. Het gaat om de volgende interventies: De patiënt lichamelijk voorbereiden Dit gebeurt volgens de regels van het ziekenhuis en omvat meestal scheren, laxeren, inspectie van huid, navel en huidplooien, tijdig nuchter zijn en zorg voor een goede nachtrust. Tromboseprophylaxe en de premedicatie voor de operatie vallen onder deze interventie.


De patiënt instrueren en voorlichten Het doel van instructie en voorlichting is het verminderen van gevoelens van onzekerheid bij de patiënt en het inzicht geven in de behandeling, het herstel daarna en de verpleegkundige zorg. De verpleegkundige neemt samen met de patiënt alle stappen door van de operatie tot en met de situatie daarna. Te weten: – de gang van zaken op de dag van operatie – een eventueel verblijf op de intensive care unit – de noodzaak van controles en metingen na de operatie – de apparatuur die gebruikt wordt – de manier waarop pijn, misselijkheid en benauwdheid worden bestreden – de ademhalingstechniek en het ophoesten na de operatie (aansluitend bij de instructies van de fysiotherapeut) – wanneer de PA-uitslag van het verwijderde weefsel bekend is en door wie dat met de patiënt besproken wordt – hoe de revalidatie waarschijnlijk verloopt en hoe de patiënt daar zelf aan mee kan werken Het is raadzaam ook de naaste familie voor te bereiden op de confrontatie met apparatuur waar de patiënt na de operatie op aangesloten is. De patiënt ondersteunen bij het opbouwen van een goede psychosociale conditie Iedere patiënt reageert anders op de aanstaande operatie. De één is veel met zichzelf bezig, de ander zoekt juist afleiding. In alle gevallen hebben patiënten behoefte aan begrip en ondersteuning. Het is belangrijk dat de verpleegkundige de tijd neemt om te luisteren naar de verhalen van de patiënt en diens angsten bespreekbaar maakt voor de narcose, de ingreep, de pijn, de benauwdheid en de uitslag. Tijdens deze voorbereiding is het goed dat de verpleegkundige nagaat hoe de patiënt zijn angst kan verlichten en welke omstandigheden hem helpen bij het herstel. De ene patiënt wil liefst zo snel mogelijk onafhankelijk zijn van zorg, de ander wil graag bekende gezichten om zich heen, terwijl een derde behoefte heeft aan contact met een lotgenoot. Met deze interventie kan de verpleegkundige het isolement van de patiënt en zijn familie doorbreken, waardoor de spanning vermindert.

4.2.3. De postoperatieve verpleegkundige zorg Na de operatie zijn de volgende verpleegkundige interventies nodig: Controle van de vitale functies De eerste drie dagen vinden de controles plaats die gebruikelijk zijn na een operatie. Elk ziekenhuis heeft daarvoor eigen richtlijnen. In ieder geval is het belangrijk dat pols, tensie, temperatuur en ademhaling in afnemende frequentie worden gecontroleerd. Het observeren van de ademhaling moet nauwkeurig gebeuren. De verpleegkundige let

63 longkanker

daarbij op: frequentie, diepte, regelmaat, symmetrie, het gebruik van hulpademhalingsspieren, pijn bij het ademen, hoesten, de kleur en consistentie van het sputum, cyanose van het gelaat of van de ledematen. De verpleegkundige moedigt de patiënt aan iedere twee uur - en zo nodig vaker - enkele keren zo diep mogelijk in en uit te ademen. Als er slijm in de luchtwegen zit, wordt geholpen met ophoesten. Dit is zowel een taak van de fysiotherapeut als van de verpleegkundige. Het hoesten is pijnlijk. Mede daardoor hoesten patiënten het slijm vaak onvoldoende op, met als gevolg dat ze vatbaarder zijn voor bacterieën. 's Nachts neemt de slijmvorming dermate toe, dat het slijm bij het ontwaken nauwelijks opgehoest kan worden. Daardoor kunnen gemakkelijk luchtweginfecties ontstaan. De zorg voor de ademhaling moet vanzelfsprekend ook 's nachts doorgaan. Wanneer de verpleegkundige met een kussentje lichte druk op het operatiegebied uitoefent, kan de patiënt gemakkelijker hoesten. Krachtig en volledig uitademen zonder gebruik van de stem, het zogenaamde huffen, is een alternatief voor hoesten. Opgehoest sputum wordt bewaard voor inspectie. Na een operatie is het normaal dat het sputum bloederig is. Groen sputum kan wijzen op infectie en moet daarom aan de arts gemeld worden. Ook cyanose moet direct gemeld worden omdat dit wijst op zuurstofgebrek. De meeste patiënten krijgen overigens enkele dagen zuurstof toegediend. Zorg voor de vochtbalans De vochtbalans moet bijgehouden worden omdat de vochtinname en - uitscheiding verstoord kunnen worden door misselijkheid, cardiale complicaties, koorts, vasodilatatie (door epidurale pijnbestrijding) en de infusen die de patiënt tijdens de operatie heeft gehad. Er moet exact worden bijgehouden hoeveel vocht de urinecatheter en de thoraxdrains afvoeren. Zorg voor de thoraxdrainage Het doel van drainage is wondvocht, bloed en lucht uit de thorax te verwijderen. Daardoor zullen de resterende longdelen ontplooid blijven. Bij een (bi)lobectomie legt de chirurg twee drains aan: een basisdrain voor het vocht en een topdrain voor de lucht. Een verpleegkundige controleert iedere dienst of: – alle verbindingen en het waterslot intact zijn – de slangen nergens afknikken en goed doorgankelijk zijn – er productie van lucht is en de herkomst daarvan (uit de thorax of uit een lek in het systeem) – er productie van vocht is, de aard en de hoeveelheid daarvan – de drain op de voorgeschreven stand zuigt – de drainage pijn veroorzaakt – de insteekopening ontstekingsverschijnselen vertoont.


Bij een drain en een thoracotomiewond kan subcutaan emfyseem ontstaan. Dat gebeurt als volgt: in de thoraxholte bevindt zich lucht. Door hoesten wordt de intrathoracale ruimte verkleind. De lucht komt onder druk te staan en wil ontsnappen langs de weg van de minste weerstand, bijvoorbeeld via de wond. De lucht komt onderhuids te zitten en is als een verdikking te zien. Het subcutaan emfyseem kan zich uitbreiden over de gehele thorax, de schouders, hals en gelaat. De verdikking kan worden weggedrukt met de handen en voelt knisperend aan. Het verschijnsel is ongevaarlijk, maar voor de patiënt en zijn familie vreemd en soms beangstigend. De patiënt krijgt een nasale stem en in extreme gevallen kan hij zelfs de ogen niet openen. Goede uitleg kan ongerustheid voorkomen. Thoraxdrains worden verwijderd als de longdelen volgens de thoraxfoto goed ontplooid zijn, er geen luchtlekkage meer is en de productie van vocht minder is dan 150 ml per 24 uur. Pijnbestrijding Veel patiënten hebben pijn na een thoracotomie. Dat komt voornamelijk omdat bij de ingreep de intercostale zenuwen zijn doorgesneden en de ribben zijn gespreid. Soms zijn er ribben verwijderd of gebroken. Gewoonlijk duurt het 6 tot 8 weken voor de pijn op de achtergrond raakt. Bij ontslag uit het ziekenhuis zullen de meeste patiënten dus nog pijnstillers nodig hebben. Overigens is bij een thoracotomie links de pijn soms moeilijk te onderscheiden van pijn die veroorzaakt wordt door cardiale problemen. Duidelijke uitleg over de oorzaak en de duur van de pijn werkt geruststellend. Direct na de operatie wordt de pijn bestreden met opioide middelen. Tijdens de opnameperiode wordt dit afgebouwd. Er wordt steeds vaker gekozen voor pijnbestrijding via een epidurale catheter. Deze methode heeft voordelen in vergelijking tot intramusculaire en orale medicatie. De patiënt wordt namelijk niet suf en de dosis kan snel aangepast worden aan de behoefte. De verpleegkundige moet er rekening mee houden dat bij epidurale pijnbestrijding de spontane mictie moeilijker is. Soms wordt ondanks het risico van sufheid toch gekozen voor orale of intramusculaire middelen voor pijnbestrijding. Dat vraagt extra aandacht van de verpleegkundige. De patiënt ademt oppervlakkiger en daardoor blijven de luchtwegen niet goed schoon. Het is dus belangrijk goed te letten op een adequate ademhaling. Naast toedienen van medicijnen beschikken verpleegkundigen over een aantal andere vaardigheden om pijn te reduceren. Deze staan beschreven in deel 2, hoofdstuk 3. Een goede houding en ontspanningsoefeningen kunnen veel bijdragen aan het verminderen van pijn. Patiënten vinden een hoge stoel met armleuningen vaak comfortabeler dan een bed. Ze voelen minder druk tegen de wond en kunnen beter ademen.

65 longkanker

Zorg voor mictie en defaecatie Net als bij andere operaties is het urineren en defaeceren moeilijk door pijn, narcose, ongewone houding, gebrek aan privacy en epidurale pijnbestrijding. Door wondpijn is persen niet mogelijk. Meestal heeft de patiënt de eerste dagen na de ingreep een urinecatheter. Als profylactisch middel tegen obstipatie wordt wel een laxans voorgeschreven in combinatie met een vezelverrijkt dieet en het advies voldoende te drinken. Activeren en mobiliseren De verpleegkundige stimuleert de patiënt een actieve houding aan te nemen en deze regelmatig af te wisselen. Dit is nodig om bedcomplicaties te voorkomen, de drainage van de thorax te bevorderen en de resterende longdelen te doen ontplooien. De meeste patiënten kunnen de eerste dag na de operatie beginnen met bewegen buiten het bed. Ook in bed kan de patiënt gezonde, niet pijnlijke lichaamsdelen in beweging houden. De arm en de schouder aan de geopereerde kant kunnen stijf en pijnlijk zijn. De eerste dagen kan de verpleegkundige helpen deze te bewegen. Na de vijfde dag kan de patiënt actief de arm heffen, de schouders enkele keren optrekken en de schouderbladen naar elkaar toetrekken. Als de drains verwijderd zijn, wordt het mobiliseren uitgebreid tot de mogelijkheden die de patiënt had voor de operatie. De zorg voor de mobiliteit wordt gedeeld met de fysiotherapeut. Wondverzorging De wondverzorging gebeurt volgens de geldende richtlijnen van het ziekenhuis voor operatiewonden. De wond heeft een aanzienlijke lengte en verloopt meestal parallel aan de ribben. De patiënt kan schrikken van de lengte en de aanblik van de wond. Daarom is het nodig vóór de eerste verbandwisseling de patiënt voor te bereiden. Tijdens en na de wondverzorging is het belangrijk dat de verpleegkundige begrip toont voor eventuele reacties van de patiënt en daarop ingaat. Dezelfde begeleiding is nodig voor de partner van de patiënt bij de eerste confrontatie met de wond. Zorg voor de voeding en stofwisseling Een patiënt kan de eerste dagen minder eetlust hebben door misselijkheid, vermoeidheid, angst voor de uitslag of angst voor opiaten die intramusculair of oraal worden toegediend. De meeste patiënten zijn na een paar dagen in staat voldoende te eten. Daarbij zijn de reeds genoemde adviezen met betrekking tot obstipatie van belang. Psychosociale aspecten De postoperatieve zorg is intensief. Het vraagt veel energie van de patiënt. Daardoor is hij tijdens het herstel vaak vermoeid. Verder heeft hij te maken met de spanning over de uitslag van de operatie. Bij het ontwaken uit narcose vragen patiënten meestal direct hoe de ingreep verlopen is. Als de patiënt dat wil, kan de verpleegkundige de arts inschakelen om de vragen te beant-


woorden. Het is zinvol dat de verpleegkundige bij dit gesprek aanwezig is. De patiënt moet echter om toestemming worden gevraagd. Veel patiënten kunnen zich later weinig meer herinneren van dit gesprek zo kort na het beëindigden van de narcose. Als de verpleegkundige hierbij aanwezig is, kan deze later informatie met de patiënt nabespreken. Wanneer de uitslag van de patholoog-anatoom er is, volgt een uitgebreidere bespreking met de arts over de mate waarin de operatie heeft bijgedragen aan de genezing en over de verdere behandeling. De rol van de verpleegkundige is vergelijkbaar met die tijdens de bespreking van de diagnose (zie deel 1, hoofdstuk 3, 3.4). Overige zaken die spanning oproepen bij de patiënt zijn bijvoorbeeld de angst voor kanker en ongeneeslijk ziek te zijn, vreemde gewaarwordingen aan het lichaam, pijn, kortademigheid, apparatuur, het grote aantal onbekende hulpverleners rond het bed, zelfzorgtekorten ten aanzien van de lichamelijke verzorging, tekort aan rust (vooral nachtrust), de behoefte aan een sigaret (bij de rokers). De verpleegkundige kan hierop met de volgende interventies reageren: – het continueren van de preoperatieve interventies – het bespreekbaar maken van angst en ongerustheid – het geven van uitleg over onbekende lichamelijke gewaarwordingen – de patiënt stimuleren vragen te stellen en lichamelijke klachten kenbaar te maken – het verduidelijken van de taken van de verschillende hulpverleners – de patiënt stimuleren kleine zelfzorgactiviteiten weer op zich te nemen – te zorgen voor voldoende rust door de controles, metingen en verpleegkundige zorg te bundelen tot één bezoek, waarna de patiënt een tijd niet gestoord wordt – de patiënt aan te moedigen door te wijzen op tekenen van herstel. 4.2.3.1. Pneumectomie De postoperatieve verpleegkundige zorg voor een patiënt met een pneumectomie vereist een aantal specifieke verpleegkundige interventies. Controle van vitale functies Het vrijhouden van de ademweg is van cruciaal belang. Een patiënt die teveel slijm in de onderste luchtwegen heeft of aspireert, kan ernstige ademhalingsproblemen krijgen. Het doorzuchten en ophoesten mag nooit overgeslagen worden. Krachtig hoesten is soms moeilijk vanwege de pijn. De hulp van de fysiotherapeut is hierbij dan ook onontbeerlijk. Zorg voor de thoraxdrainage Na een pneumectomie blijft een lege holte achter in de thorax. Deze holte zal in de herstelfase vollopen met vocht. Dit vollopen mag niet te snel gebeuren. Door een combinatie van bloeden luchtophoping kan een overdruk ontstaan in de holte. Een onderdruk in de lege holte komt vaker voor en is eveneens gevaarlijk. Deze onderdruk ontstaat bijvoorbeeld na een hoestbui van de patiënt. Door het hoesten perst de patiënt alle aanwezige lucht uit de holte.

67 longkanker

Zowel overdruk als onderdruk kan ritmestoornissen veroorzaken. Overdruk en onderdruk kunnen eveneens resulteren in een sterke verplaatsing van het mediastinum waardoor het mogelijk is dat circulatiestoornissen ontstaan. Het doel van de thoraxdrain na een pneumectomie is dan ook drukschommelingen te compenseren.

De Pneumectomieset wijkt af van de gewone thoraxdrainageset.

Via twee watersloten kan de patiënt tijdens het ademhalen de ene keer lucht laten ontsnappen (overdruk) en de andere keer lucht aanzuigen (onderdruk). Op deze manier blijft de restdruk in de geopereerde thoraxhelft nagenoeg constant. De kans op sterke verplaatsing van het mediastinum is geminimaliseerd. Aan een drain na een pneumectomie wordt nooit gezogen. Zuigen brengt een ongewenste onderdruk in de thorax teweeg. Verder gelden bij pneumectomie dezelfde aandachtspunten als bij een gewone thoraxdrainage. Als geen drain ingebracht wordt, kunnen drukschommelingen in de thorax gecompenseerd worden door middel van puncties. Mobiliseren Direct na de operatie wordt de patiënt geconfronteerd met de beperkingen die het gevolg zijn van het missen van een long. Bij het spreken en bij inspanning is hij enigszins kortademig. Vanwege het verschil in volume van beide longen is de kans op kortademigheid het grootst bij een pneumectomie aan de rechterkant. De beperkingen worden duidelijker als de patiënt meer gaat bewegen. Inspannende activiteiten zoals wassen, aankleden of traplopen kunnen daarom beter stap voor stap worden gedaan. De patiënt kan dan tussendoor rust nemen. Om ademnood tijdens het lopen te


voorkomen of te verminderen, moet hij leren zijn tempo aan te passen en af en toe even stil te staan. Meer dingen tegelijk doen, zoals praten en bewegen, leveren ademnood op. De patiënt kan daar rekening mee leren houden. De patiënt is waarschijnlijk in het begin teleurgesteld over zijn conditie. In de maanden na de operatie zullen er nog lichte verbeteringen optreden. Het is belangrijk de patiënt daar op te wijzen. Voor herstel en revalidatie na een pneumectomie staat circa een half jaar. 4.2.3.2. Complicaties na een thoracotomie Een thoracotomie brengt risico's met zich mee. Het is belangrijk dat verpleegkundigen hiervan op de hoogte zijn, zodat zij postoperatieve controles goed kunnen uitvoeren. Hieronder volgt een overzicht van de mogelijke complicaties. Wanneer de verpleegkundige één of meer van de genoemde afwijkingen constateert, moet dit zo snel mogelijk aan de arts gemeld worden. Cardiale complicaties Cardiale complicaties treden vooral op na een pneumectomie. Door de resectie is het longvaatbed verkleind. Het circulerend volume passeert nu slechts één long en het hart moet zich daaraan aanpassen. Er kunnen prikkelgeleidingsstoornissen ontstaan, evenals boezemfibrillaties. De patiënt heeft een snelle, onregelmatige pols. Hartritmestoornissen worden niet altijd door de patiënt zelf gevoeld. Polscontroles, minimaal vier keer per dag, blijven daarom tot een week na de operatie nodig. Slechte ontplooiing van de resterende longdelen De ademhaling van de patiënt kan soms belemmerd worden door pijn, angst of gebrek aan fysieke kracht. Het longweefsel wordt dan niet goed met lucht gevuld. De ontplooiing kan ook vertraagd worden doordat de drainage onvoldoende functioneert. Bij een verstopte drain of een drain met onvoldoende zuigkracht kan een pneumothorax, een haematothorax of ophoping van exsudaat ontstaan. Het gevolg is kortademigheid. Atelectase Door een opeenhoping van slijm in de luchtwegen kan een gedeelte van het longweefsel afgesloten worden. De patiënt is kortademig. Vastzittend slijm wordt onvoldoende opgehoest. Haematothorax Bij een haematothorax loopt de holte in de thorax vol met bloed. Een haematothorax kan ontstaan als een nabloeding optreedt of wanneer het drainagesysteem onvoldoende functioneert. Dat gebeurt bijvoorbeeld omdat de drain verstopt is of omdat er met onvoldoende kracht wordt gezogen. Bij een nabloeding heeft de patiënt een snelle pols, evenals een lage tensie en een bleke gelaatskleur. Op den duur ontstaat shock. In het drainagesysteem is een abnormaal grote hoeveelheid bloed te zien.

69 longkanker

Als een haematothorax optreedt wegens insufficiënte drainage, kan de patiënt kortademig zijn. Zodra de drain weer naar behoren functioneert, neemt dit af. Als een haematothorax optreedt ten gevolge van een nabloeding, moet de patiënt opnieuw geopereerd worden. Infectie in de luchtwegen Bij een bronchopneumonie heeft de patiënt koorts en een snelle pols. Hij is kortademig en het sputum heeft een afwijkende kleur. Een bronchopneumonie kan ontstaan door: – atelectase – onvoldoende doorzuchten en ophoesten van sputum, zodat het longweefsel niet goed geventileerd wordt en anaërobe bacteriën het weefsel infecteren – een endogene infectie die preoperatief al bestond, zoals een obstructiepneumonie – aspiratie. Infectie in de pleuraholte en pleuraempyeem Het vocht dat na resectie in de thoraxholte achterblijft, kan geïnfecteerd raken door bijvoorbeeld contaminatie via de drain of een fistel vanuit de bronchusstomp. Er ontstaat een ontsteking met de vorming van pus. Deze complicatie treedt soms pas maanden na de operatie op en is moeilijk te behandelen.

4.2.4. De onverwacht inoperabele patiënt Het komt voor dat een patiënt bij het openen van de thorax tóch een inoperabele tumor blijkt te hebben. In dat geval wordt de operatie beëindigd. De arts meldt dit zo snel mogelijk aan de patiënt; een moeilijk gesprek voor alle partijen. De arts probeert de patiënt en de familie toch wat hoop of houvast te geven. Indien mogelijk wordt een palliatieve behandeling aangeboden. Dit neemt niet weg dat de prognose opeens somber is. Het is belangrijk verpleegkundige interventies bij het verwerken van slecht nieuws in het verpleegplan op te nemen. Hierover is het één en ander al beschreven in het vorige hoofdstuk (zie deel 1, hoofdstuk 3, 3.4.3.2). De lasten die de patiënt ondervindt ten gevolge van de operatie, kunnen nu anders ervaren worden. Pijn, ongemak en risico's zijn opeens zinloze nadelen en bieden geen zicht op grotere overlevingskansen. Het is verstandig dat de verpleegkundige hier rekening mee houdt. Overigens verloopt het herstel meestal sneller omdat er geen resectie is verricht.

4.2.5. Continuïteit van zorg na een thoracotomie In de tweede helft van de opnameperiode bespreekt de verpleegkundige met de patiënt hoe hij thuis zo optimaal mogelijk kan functioneren. De patiënt en de familie krijgen voorlichting en informatie over lichamelijke aspecten, psychosociale aspecten en mogelijkheden tot ondersteuning thuis.


Lichamelijke aspecten De patiënt mag zich niet te moe maken. Na verloop van 6 tot 10 weken kan hij zijn dagelijkse bezigheden weer oppakken, maar in een aangepast tempo en niet lang achtereen. De patiënt is vatbaar voor luchtweginfecties, vooral als hij een pneumectomie heeft ondergaan. Het is dus raadzaam verkouden of zieke mensen te mijden. Bij verkoudheid, opgeven van groen sputum, griep en koorts is het nodig de huisarts zo snel mogelijk te raadplegen. Pijn aan de geopereerde zijde is normaal tot 6 à 8 weken na de operatie. De patiënt krijgt het advies pijnstillers op vaste tijden te gebruiken en niet te wachten tot de pijn zich aandient. Na een pneumectomie wordt de borstkas geleidelijk asymmetrisch. Dat wil zeggen: de geopereerde zijde is iets platter. Sommige patiënten houden pijn aan de ribben doordat die na de ingreep dichter bij elkaar liggen en bij bewegen irritatie veroorzaken. De patiënt kan de eigen voedingsgewoonten weer oppakken. Iemand met overgewicht die een pneumectomie heeft ondergaan, moet oppassen niet zwaarder te worden. Men loopt het gevaar dan minder goed te kunnen bewegen, omdat bij overgewicht meer ademarbeid nodig is. Afvallen is in een periode van herstel echter af te raden. Bij gebruik van opioide pijnstillers kan obstipatie ontstaan. Dit kan men bestrijden met een vezelverrijkt dieet, het drinken van minimaal twee liter water per dag en eventueel een laxans. Patiënten die een pneumectomie links ondergingen, kunnen het gevoel hebben dat het eten niet wil zakken. Ook kunnen zij last hebben van boeren. Deze klachten ontstaan doordat aan de kant van de verwijderde long het middenrif hoger gaat staan. Daardoor verplaatst de maag zich. De overgang van de slokdarm naar de maag krijgt een scherpere hoek en dat veroorzaakt klachten. Psychosociale aspecten De verwerking van het hebben van een levensbedreigende ziekte en van de spanning rondom de operatie begint meestal pas thuis. De verpleegkundige kan de patiënt erop wijzen dat het normaal is dat hij nog veel bezig is met de diagnose en de behandeling. Het kan geruime tijd duren voor de patiënt zich weer goed kan concentreren en kan genieten. Ook aan controlebezoeken gaan meestal enkele spannende dagen vooraf. De patiënt voelt zich vaak maanden later nog moe. Dagelijkse bezigheden vragen meer inspanning dan vroeger. Bijna alle thoracotomie-patiënten zeggen dat het dagelijks leven tegenvalt. De terugslag komt meestal in de eerste maanden na de operatie. Het is belangrijk dat de patiënt en de familie weten dat dit normaal is en dat het voorbijgaat. Mogelijkheden tot ondersteuning thuis De verpleegkundige kan de patiënt informeren over personen en instanties waar hij terecht kan met hulpvragen. Dit zijn onder andere de huisarts, de thuiszorg, de specialist, lotgenoten, Integrale Kankercentra en gespecialiseerde psychosociale hulp zoals een psycholoog of een maatschappelijk werker. Eventueel kan de verpleegkundige behulpzaam zijn bij het tot stand brengen van het eerste contact. Hierbij kan gebruikgemaakt worden van folders en brochures(1).

71 longkanker

Thuiszorg De verpleegkundige die de patiënt thuis bezoekt, bespreekt de inhoud en de frequentie van de bezoeken. Daarbij is het overdrachtsformulier van de intramurale naar de extramurale instelling van belang. Hierop wordt aangegeven wat de hulpvraag is van de patiënt en welke verpleegkundige interventies in het ziekenhuis al geboden zijn. De meest voorkomende verpleegkundige interventies thuis zijn: – luisteren naar de manier waarop de patiënt de diagnose longkanker en de operatie verwerkt en zo nodig doorverwijzen – herhalen en aanvullen van de adviezen die in het ziekenhuis zijn gegeven – wondverzorging en observeren van de wondgenezing – bieden van ondersteuning bij het stoppen met roken Verder bespreekt en observeert de verpleegkundige van de thuiszorg: – kortademigheid en hoe de patiënt hiermee omgaat – medicijngebruik – pijn en pijnbestrijding – de angst voor terugkeer van longkanker – vermoeidheid – het regelen van hulpmiddelen Zo nodig geeft de verpleegkundige advies en regelt aanvullende hulp. Ook bespreekt de verpleegkundige met de patiënt hoe familie en vrienden reageren op het feit dat de patiënt is behandeld voor longkanker.

4.3. Radiotherapie als curatieve behandeling Indicaties Het doel van curatieve radiotherapie is genezing van de patiënt door het vernietigen van alle tumorcellen. Met een hoge dosis straling kunnen deze plaatselijke cellen blijvend worden gecontroleerd. Curatieve radiotherapie wordt alleen toegepast bij (kleine) longtumoren, waarbij de kans op uitzaaiingen (zeer) gering is. In de praktijk betreft het patiënten met stadium I en II longtumoren, die om verscheidene redenen niet operabel zijn (medische redenen, localisatie van de tumor enz.). Curatieve radiotherapie bereikt zijn doel – te weten adequate locale controle – in ± 30% van deze longkankerpatiënten, die een zeer kleine kans op micrometastasen hebben. Veel vaker is er sprake van radicale radiotherapie. De opzet daarvan wijkt af van die van palliatieve radiotherapie. Daarom wordt dit begrip in dit hoofdstuk over curatieve radiotherapie toegelicht. Onder radicale radiotherapie wordt verstaan het toedienen van een zodanige dosis stra-


ling dat een langdurige locoregionale controle van de tumor bereikt wordt. Deze behandeling wordt gegeven aan patiënten met niet resectabele longtumoren en een goede algehele conditie. Gezien de grootte en de uitbreiding van de tumor is de kans op micrometastasen groot en de genezingskans klein. Palliatieve radiotherapie is gericht op symptoombestrijding, bijvoorbeeld botpijnen ten gevolge van metastasen; atelectase van de long met als gevolg pneumonie; visusklachten, hoofdpijn bij hersenmetastasen (zie hoofdstuk 5.2). (Voor de bijwerkingen van radiotherapie wordt verwezen naar hoofdstuk 5.) Daar radiotherapie een centrumbehandeling is, is het aan te bevelen dat de verpleegkundige – die de patiënt informeert – dát centrum heeft bezocht.

Radiotherapie in het kort Ioniserende straling werkt op de celkern door het chromosomale DNA te beschadigen. Daardoor verliest de cel het vermogen om zich ongelimiteerd te delen. De gesteriliseerde cellen die door de straling zijn ontstaan, kunnen nog enige tijd overleven. Ze vallen pas bij de volgende celdeling uiteen. De hoogte van de stralingsdosis is bepalend voor de mate waarin cellen worden gesteriliseerd. Tumorcontrole betekent dat de tumor niet groeit. Er is dan een stabilisatie dan wel regressie van de afwijking in het geval van longkanker op de thoraxfoto(2). De totale dosis straling die nodig is om een tumor te vernietigen, wordt in stappen gegeven. Afhankelijk van de nodige hoeveelheid ioniserende straling krijgt de patiënt 4 à 5 keer per week, gedurende enkele weken, een constante dosis per stralingskeer toegediend. De straling kan niet willekeurig hoog worden opgevoerd, omdat behalve tumorcellen ook altijd gezonde cellen in de stralingsbundel liggen. Bij overschrijding van de tolerantiedosis zijn deze niet meer in staat te herstellen. Late schade aan normale weefsels is – behalve van de totale dosis – ook afhankelijk van de grootte van het bestraalde gebied, van het type oorspronkelijk weefsel, en de hoeveelheid straling per keer. Behalve een verband tussen dosis en effect bestaat er ook een dosis tijd relatie. Het effect van ioniserende straling neemt toe wanneer deze gedurende een periode wordt toegediend. Wanneer een bestralingsserie moet worden onderbroken, kan er celproliferatie van de nog aanwezige tumorcellen plaatsvinden; het effect van de bestraling wordt hierdoor verminderd. Samenvattend kan worden gesteld dat het effect van de radiotherapie wordt bepaald door de totale dosis, de dosis per behandelsessie, de totale behandelingstijd en de soort tumorcel.

73 longkanker

Vragen bij hoofdstuk 4 1. Benoem de observaties en metingen die nodig zijn na een thoracotomie, wat betreft de vitale functies van een patiënt. Leg uit waar afwijkende bevindingen op kunnen duiden. 2. Welke verpleegkundige diagnoses uit deel 2 kunnen in de postoperatieve fase (na een thoracotomie) rondom het ontslag uit de kliniek nog aan de orde zijn? 3. Welke adviezen of leefregels kan de verpleegkundige geven aan de patiënt die herstelt na een pneumectomie? 4. Wat is het verschil tussen curatieve en radicale radiotherapie?

Literatuur bij hoofdstuk 4 Noten 1. 'Teamwerk, mensen met kanker in gesprek met hun arts'. Uitgave van Integraal Kankercentrum Amsterdam, Amsterdam, 1995. Uitgaven van de Nederlandse Kankerbestrijding/KWF. Amsterdam: 'Longkanker' 'Goede voeding bij kanker' 'Vermoeidheid bij kanker' 'Longkanker, Stichting Samenwerkende Contactgroepen' 2. Perez, C.A., T.F. Pajak, P. Rubin et al., 'Long-term observation and failure in patients with unresectable non-oat cell carcinoma of the lung treated with definitive radiotherapy. Report by the Radiation Therapy Oncology Group.' Cancer 1987; 59: 1874-81. Bron: CBO/MWR, 'Syllabus: Radiotherapie bij het niet-kleincellige longcarcinomen'. Utrecht, 1997.

Overige Otter R. en tumorwerkgroepen, 'Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van premaligne en maligne aandoeningen in de IKN-regio'. Groningen, 1996. Sluiter H.J. e.a., 'Longziekten'. Van Gorcum. Assen, 1995. 'Thoraxdrainage'. Tijdschrift Nursing, december 1994. Zwaveling, A. e.a., 'Oncologie'. Bohn Stafleu van Lochum. Houten/Antwerpen, 1991.


Hoofdstuk 5 VERPLEEGKUNDIGE ZORG BIJ EEN PALLIATIEVE BEHANDELING 5.1. Inleiding Palliatieve zorg is de continue, actieve, integrale zorg voor patiënten en naasten, geboden door een interdisciplinair team, op het moment dat men medisch gezien geen genezing meer verwacht. Het primaire doel van de zorg is de hoogst mogelijke kwaliteit van leven na te streven voor zowel patiënt als de partner en/of familie. De patiënt wordt door de hulpverleners benaderd als een gelijkwaardige en medeverantwoordelijke partner. In de palliatieve zorg staat care meer op de voorgrond dan cure. Palliatieve zorg beantwoordt aan fysieke, psychologische, sociale en spirituele behoeften en strekt zich uit tot steun bij rouwverwerking(1). De mantelzorg, verpleegkundigen en andere hulpverleners kunnen een belangrijke invloed hebben op de kwaliteit van het leven van een patiënt in de palliatieve fase. Om het doel van de palliatieve behandeling te behalen, zal de verpleegkundige dikwijls de gegeven zorg met de patiënt en eventueel de mantelzorgers evalueren en desgewenst de doelen bijstellen. Het verwerkingsproces van de patiënt brengt met zich mee dat deze gedurende zijn ziekte de doelen en prioriteiten die hij aan zijn leven stelt, kan wijzigen. Aanvankelijk zal hij misschien nog bepaalde taken in zijn werkkring willen afronden of een reis maken. Later zullen de persoonlijke doelen dichterbij liggen, zoals zichzelf kunnen verzorgen of nog iemand ontmoeten. Door tijdens de palliatieve zorg rekening te houden met deze persoonlijke ontwikkeling van de patiënt, kunnen verpleegkundigen een belangrijke bijdrage leveren aan diens kwaliteit van leven. Gebruikelijke palliatieve medisch oncologische behandelingen zijn ondermeer radiotherapie en chemotherapie naast vele andere vormen van symptomatische behandelingen. Het primaire doel van deze behandelingen is het verlichten van de klachten die door het tumorproces zelf, of door de uitzaaiingen worden veroorzaakt en niet het verlengen van de levensduur. Overigens is het wel mogelijk dat de behandelingen een gunstig effect hebben op de overlevingsduur. In het geval van radiotherapie gaat het meestal om kortdurende behandelingen met een geringe totale dosis straling. Deze vinden plaats in een radiotherapeutisch instituut of een academisch ziekenhuis. Gezien hun prognose ondergaan veel longkankerpatiënten regelmatig palliatieve behandelingen, vaker en méér dan curatieve. Verpleegkundigen kunnen dan ook een belangrijke bijdrage leveren aan de palliatieve zorg.

75 longkanker

Voor een compleet beeld van de verpleegkundige zorg rondom een palliatieve behandeling of bij een specifiek gezondheidsprobleem, kan het nodig zijn verschillende tekstgedeeltes te raadplegen. Voor meer informatie over de algemene procedure en techniek van radiotherapie wordt verwezen naar de Vervolgopleiding Oncologieverpleegkundige.

5.2. Uitwendige radiotherapie 5.2.1. Indicaties In de palliatieve fase is dé indicatie voor radiotherapie wanneer er meer winst (kwaliteit van leven) voor de patiënt in zit ten opzichte van geen bestraling. Bij lokale tumorgroei: – ernstige haemoptoë – recidiverende obstructiepneumonie – onstilbare hoest – vena cava superior syndroom – ingroei in de thoraxwand – stenose van de trachea of een hoofdbronchus met dreigende afsluiting – stenose van de slokdarm met dreigende afsluiting – bij mesothelioom: wanneer er sprake is van ribdestructie of van tumorgroei op een oude insteekplaats van een drain – pijn Bij uitzaaiingen: – pijnlijke skeletmetastasen – hersenmetastasen

5.2.2. Bijzonderheden bij procedure en techniek In acute situaties, zoals bij een beginnende dwarslaesie, een vena cava superior syndroom, wordt getracht alle voorbereidingen op één dag te treffen. De therapie kan dan bij het eerste bezoek van de patiënt aan de radiotherapeut gestart worden. Wanneer de patiënt bestraald wordt op het hoofd, gebruikt men maskers om onder andere het hoofd tijdens de bestraling in een bepaalde stand te fixeren, zodat de stralen doelgericht op de metastasen blijven. De vervaardiging van deze maskers neemt enige tijd in beslag.


5.2.3. Bijwerkingen 5.2.3.1. Inleiding Uitwendige radiotherapie heeft algemene en specifieke bijwerkingen. Algemene bijwerkingen zijn veranderingen in de algehele conditie van de patiënt, die bij elke vorm van bestraling kunnen optreden, doch mede afhankelijk van de plaats van het te bestralen gebied. Specifieke bijwerkingen kunnen alleen optreden in het bestraalde gebied, zoals bijvoorbeeld de huid. Behalve deze onderverdeling wordt ook onderscheid gemaakt tussen acute en late bijwerkingen of toxiciteit. Acute toxiciteit treedt op tijdens de behandeling en tot 10 weken na het einde van de radiotherapie. Daarbij kan het bijvoorbeeld gaan om huidreactie, mucositis of ontsteking van de slokdarmwand. Onder late toxiciteit vallen de klachten die optreden vanaf 10 weken na beëindiging van de radiotherapie. Soms ontstaan klachten zelfs maanden later, zoals radiatiepneumonitis (kan ook als acute toxiciteit optreden), radiatiemyelopathie, ontsteking van het pericard en vernauwing van de slokdarm. Deze late toxiciteit is uitzonderlijk. Het optreden van bijwerkingen hangt af van: – de stralingsdosis (totaal en per fractie) – de duur van de therapie (niet in het geval van palliatie) – de plaats van de tumor – de algehele conditie en de leeftijd van de patiënt – het herstellingsvermogen van het gezonde weefsel dat meebestraald wordt Bijwerkingen van radiotherapie komen meer voor bij curatieve en radicale radiotherapie dan bij palliatieve. Men zal, zeker bij een palliatieve behandeling, proberen deze zo beperkt mogelijk te houden. Overigens treden bijwerkingen niet altijd op, niet bij iedereen in gelijke mate. Bij patiënten met longkanker gaat het meestal om bestraling van de longtumor en de metastasen (botten, hersenen). 5.2.3.2. Algemene bijwerkingen Vermoeidheid Deze klacht treedt regelmatig op. Bovendien zijn veel patiënten al moe vóór aanvang van de therapie, door het tumorproces zelf en/of door het verwerken van de ziekte en de gevolgen daarvan. Als de vermoeidheid wordt veroorzaakt door radiotherapie, komt dat waarschijnlijk door verhoogde celafbraak en -opbouw. Ook de dagelijkse reis naar het bestralingsinstituut kan bijdragen aan vermoeidheid. Misselijkheid en braken Deze bijwerking ontstaat met name wanneer een deel van de slokdarm of de maag in het

77 longkanker

bestralingsveld ligt. Een andere oorzaak kan de toename van celafbraakproducten in het bloed zijn. Angst en nervositeit kunnen misselijkheid en braken verergeren. Als gevolg van deze klachten neemt de eetlust af en vermindert de voedselinname, wat weer leidt tot gewichtsverlies. Door insufficiënte voeding neemt de algemene conditie van de patiënt af en kunnen er problemen ontstaan bij de eventuele wondgenezing. Huidreacties De huid is gevoelig voor straling. Irritatie kan optreden op plaatsen waar de stralen het lichaam binnengaan en verlaten. Vochtige huid, zoals onder oksels of huidplooien is extra stralingsgevoelig. Huidreacties komen in verschillende gradaties voor. Mogelijke bijwerkingen tijdens en direct na de bestraling: – roodheid van de huid, gevolgd door droogheid en schilfering – roodheid van de huid, gevolgd door epidermolyse (opengaan van de huid), en in zeldzame gevallen blaarvorming – pigmentatie, deze ontstaat meestal aan het einde van de bestralingsperiode of korte tijd later – haaruitval, meestal tijdelijk en afhankelijk van de hoeveelheid straling die op een bepaalde plek van het lichaam is gekomen. Deze huidreacties houden aan tot ongeveer een maand na de laatste bestraling. Bij een juiste verzorging treedt daarna herstel op. Late bijwerkingen van de bestraling: – een droge, stugge huid door toename van bindweefsel (fibrose) – pigmentatie en atrofie van de huid – teleangiectasieën: vaatafwijkingen gekarakteriseerd door multipele verwijdingen van capillairen en venulae in de huid en slijmvliezen, meestal rond een centraal bloedvat(2). Late huidreacties worden bij longkankerpatiënten zelden gezien omdat gekozen wordt voor een bestralingstechniek die de huid in geringe mate belast. Beenmergdepressie In het rode beenmerg vinden per seconde miljoenen celdelingen plaats. Daarom is het beenmerg gevoelig voor ioniserende stralen. Bij patiënten met longkanker zullen dikwijls het borstbeen, enkele ribben en wervels in het bestraalde gebied liggen. Theoretisch zou beenmergdepressie op kunnen treden. De bestralingsdosis op deze gebieden is echter laag zodat in de praktijk vrijwel nooit sprake is van deze bijwerking. 5.2.3.3. Specifieke bijwerkingen van bestraling op de thorax Slijmvliesirritatie in de slokdarm en de onderste luchtwegen Slijmvlies bestaat uit sneldelende cellen en is daarom gevoelig voor straling. Het slijmvlies raakt geprikkeld. Kleine wondjes breiden zich uit en er komt een fibrineus beslag op. Dit is een ideale voedingsbodem voor bacteriën. Geïrriteerde slijmvliezen zijn voor de patiënt


zeer pijnlijk en belemmeren het eten, drinken, slikken en hoesten. De patiënt kan snel gewicht verliezen. Radiatiepneumonitis Deze bijwerking betreft een lokale reactie van het longweefsel. De kans op radiatie- of bestralingspneumonitis neemt toe bij grote bestralingsvelden en een hoge stralingsdosis. De bijwerking kan enkele maanden na het beëindigen van de therapie nog ontstaan. De patiënt klaagt over kortademigheid, prikkelhoest en heeft in sommige gevallen koorts en pijnklachten bij het ademen. Ook bij chemotherapie komt deze reactie voor. De combinatie van radio- en chemotherapie maakt de kans op longfibrose groter. Longfibrose kan nadelig zijn voor de kwaliteit van leven van de patiënt. Deze bijwerking treedt nogal eens op. Het is raadzaam om dat in de voorlichting te benadrukken. Radiatiepneumonitis wordt behandeld met corticosteroïden. Luchtweginfecties Een luchtweginfectie kan zowel aanleiding zijn om de bestraling te onderbreken of zelfs helemaal te stoppen, dan wel juist met palliatieve radiotherapie te starten. De infecties kunnen optreden tijdens of na radiotherapie en de oorzaken kunnen divers zijn: – Dikwijls is een luchtweginfectie niet rechtstreeks het gevolg van ioniserende stralen maar ontstaat het door de effecten van de therapie op de algemene conditie van de patiënt. De conditie en met name het afweersysteem is verslechterd door de ziekte, de leeftijd, de therapie en mogelijk ook door de medicatie. – Straling kan in het bedekkend epitheel van de onderste luchtwegen zwelling en beschadiging teweegbrengen. Pathogene micro-organismen kunnen daarna het weefsel binnendringen. – Een fistel in de bronchus-stomp; door deze fistel kan sputum in de resterende thoraxhelft en het mediastinum lopen en contaminatie veroorzaken. Vernauwing van grote bronchiën Bestraling beschadigt de tumor waardoor het tumorweefsel oedemateus kan worden. Door het oedeem kan een afsluiting van een bronchus ontstaan. De zwelling neemt af na enkele dagen. Echter, doordat een groot gedeelte van het longweefsel niet meer meedoet aan de gasuitwisseling, is er een gevaarlijke situatie ontstaan voor de patiënt. Of en hoe levensbedreigend dit is, hangt af van de resterende longcapaciteit. Wanneer de kans op deze bijwerking bestaat, worden veelal preventief corticosteroïden gegeven om de zwelling te verminderen.

79 longkanker

Radiatiemyelopathie (uiterst zeldzaam) Als het ruggenmerg in het bestralingsveld ligt, kan er schade aan ontstaan bij een dosis van 55-60 Gy of meer. De reactie van het ruggenmerg treedt laat op, ongeveer 12 maanden na de therapie. De schade aan het ruggenmerg kan leiden tot een dwarslaesie met de bijbehorende neurologische uitvalsverschijnselen. Wanneer een dwarslaesie eerder optreedt, ligt het meer voor de hand dat een metastase die in de wervels groeit, de oorzaak is. Een radiatiemyelopathie is onbehandelbaar. 5.2.3.4. Specifieke bijwerkingen van bestraling op de schedel Haarverlies Haarverlies ontstaat door aantasting van de haarzakjes in het bestraalde gebied. Haarverlies geeft - behalve een koud hoofd - niet zozeer lichamelijke klachten. Het veroorzaakt vooral verdriet. Twee à drie weken na aanvang van de radiotherapie gaat het haar uitvallen, soms met grote plukken tegelijk. De patiënt kan bij het ontwaken opeens kaal zijn. De meeste patiënten hebben grote moeite met hun veranderde uiterlijk. Bovendien vinden ze het storend dat het zichtbaar is dat ze behandeld worden voor kanker. Mensen uit de omgeving van de patiënt reageren vaak geschrokken op plotseling haarverlies. Als de dosis minder dan 40 Gy is, komt het haar na enkele maanden terug, al kan het dan dunner en anders van kleur zijn. Bij een hogere dosis kan de kaalheid blijvend zijn. Drukverhoging in de schedel Dit probleem komt voor bij patiënten met hersenmetastasen. Drukverhoging kan al bestaan ten gevolge van de metastasen; het kan ook enkele dagen na aanvang van de therapie optreden. Het ontstaat door oedeem in het hersenweefsel rondom de tumor. De patiënt klaagt over hoofdpijn, motorische stoornissen, concentratiestoornissen, misselijkheid, braken en soms treden insulten op. Om oedeemvorming te voorkomen of te bestrijden wordt Dexamethason voorgeschreven, zo nodig in combinatie met anti-epileptica. De klachten nemen meestal na enkele dagen af. Met name bij oudere patiënten kan bij gebruik van Dexamthason zich vrij snel een diabetes mellitus ontwikkelen.

5.3. Inwendige radiotherapie 5.3.1. Indicaties Wanneer inwendige radiotherapie geïndiceerd is voor longtumoren, wordt meestal gekozen voor HDR (High Dose Rate)-brachytherapie. Gedurende één of meer sessies wordt in een korte behandeltijd een hoge dosis straling gegeven.


De meest voorkomende indicaties zijn: – centrale niet-resectabele tumoren: wanneer in opzet curatief behandeld wordt, wordt soms gekozen voor een combinatie van uitwendige en inwendige radiotherapie – bij dubbelzijdige longtumoren – een andere therapie is niet mogelijk vanwege slechte longfunctie – afsluiting van grote luchtwegen dreigt – een endobronchiaal recidief na uitwendige radiotherapie De indicaties voor brachytherapie staan op dit moment nog niet vast. Aan de hand van de behandelingsresultaten zijn de laatste jaren verschuivingen in het indicatiegebied opgetreden. Inwendige radiotherapie is niet meer een experimentele behandeling. Welke plaats het inneemt in de behandeling van longkanker is echter nog niet duidelijk.

5.3.2. Procedure en techniek Bij inwendige radiotherapie wordt gebruikgemaakt van kleine stralingsbronnen in de vorm van staafjes, kogeltjes en naalden, waarin zich een radioactieve stof (caesium, iridium) bevindt. Vlak aan de oppervlakte van de bron(nen) wordt een hoge dosis straling afgegeven. Deze stralingsdosis neemt snel af naarmate de afstand tot de bron(nen) groter is, zodat het omringende weefsel beter gespaard kan worden. Er zijn twee vormen van inwendige radiotherapie: – intracavitaire bestraling: de stralingsbron wordt in een lichaamsholte tegen de tumor aangelegd – interstitiële bestraling: radioactieve naalden worden in het tumorweefsel aangebracht Tegenwoordig wordt eerst de lege bronhouder (applicator) bij de patiënt ingebracht. Pas later wordt de applicator met de radioactieve bronnen geladen. Dit laatste gebeurt machinaal met afstandsbediening door middel van een automatische afterloading-techniek. Het voordeel van deze werkwijze is dat het personeel niet aan bestraling wordt blootgesteld. Na afloop van de bestralingsduur zorgt het toestel er automatisch voor dat de bronnen uit de applicator worden overgebracht naar de kluis van het toestel. De inwendige bestraling gebeurt continu en de bestralingsduur kan variëren van enkele minuten tot enkele uren. Gedurende de behandeling wordt de patiënt verpleegd in een speciaal hiervoor ontwikkelde behandelkamer. (Voor de voorbereiding van de patiënt zie deel 1, hoofdstuk 4, 4.3.) De patiënt moet nuchter zijn en krijgt een comfortabel bed of een behandeltafel aangeboden waarop hij een halfzittende houding geruime tijd kan volhouden. Vitale functies worden gecontroleerd en er wordt een infuus ingebracht. Via het infuus kunnen sederende middelen worden gegeven die de patiënt helpen zo rustig mogelijk te blijven liggen.

81 longkanker

De premedicatie bestaat meestal uit: – een corticosteroïd middel om zwelling ten gevolge van de behandeling tegen te gaan – een middel om hoestprikkels te remmen – atropine om slijmvorming in de luchtwegen tegen te gaan Apparatuur voor zuurstoftoediening en uitzuigen moet klaar staan. De longarts brengt via een bronchoscoop de tube in (ter dikte van een zuurstofneuscatheter). Er wordt een röntgenfoto gemaakt om te bepalen of de positie van de bron correct is. Daarna wordt de bronchoscoop uitgenomen. De tube blijft in het lichaam. De patiënt kan vervolgens aangesloten worden op het Micro-Selectron HDR toestel. Wanneer de behandeltijd verstreken is, wordt de tube verwijderd. Daarna worden de vitale functies en de algehele conditie van de patiënt gecontroleerd en kan hij naar huis gaan.

5.3.3. Bijwerkingen Omdat het bestraalde gebied over het algemeen zeer klein is, is de kans op bijwerkingen te verwaarlozen. Bovendien zijn medicijnen bij de premedicatie gericht op het tegengaan van bijwerkingen.

5.3.4. Complicaties Inwendige radiotherapie kan een aantal complicaties tot gevolg hebben: – massale longbloeding – bloeding uit de arterie pulmonalis: deze treedt met name op in de rechter hoofdbronchus bij een combinatie van brachytherapie en uitwendige radiotherapie (dit is de belangrijkste complicatie; de bloeding is fataal) – fistelvorming – infectie en abcesvorming – pneumothorax

5.4. Chemotherapie 5.4.1. Inleiding Chemotherapie betekent in het algemeen: behandeling van ziekten met natuurlijke, synthetische of semi-synthetische geneesmiddelen die cellen doden of remmen in de groei. In het geval van kanker gaat het om behandeling van kanker met cytostatica(2). Bij patiënten met longkanker worden cytostatica vooralsnog vrijwel uitsluitend toegepast bij een palliatieve behandeling. Cytostatica hebben de eigenschap de deling van de cel te verstoren, waarna deze geëlimineerd kan worden. Cytostatica zijn werkzaam in verschillende fasen van de celcyclus. Op grond van hun werkingsmechanisme worden zij onderverdeeld in verschillende groepen. Door een combinatie van middelen (polychemotherapie) te gebruiken met ieder hun


eigen werkingsmechanisme, is de kans op vernietiging van het gehele celdelingsproces het grootst. Bij monochemotherapie wordt daarentegen één middel gebruikt. Zowel bij poly- als bij monochemotherapie krijgt de patiënt het middel verschillende keren toegediend. Een cytostaticum maakt in de werking geen onderscheid tussen kwaadaardige en gezonde cellen en heeft de meeste invloed op de celdeling van snel delende cellen. Weefsels die daaruit opgebouwd zijn, zoals beenmerg en slijmvlies, ondervinden dan ook de meeste schade van cytostatica. Bij een palliatieve behandeling zal die schade afgewogen moeten worden tegen het effect van het middel op de ziekte, de duur en de kwaliteit van het leven van de patiënt.

5.4.2. Indicaties Kleincellig longcarcinoom Patiënten met een kleincellig longcarcinoom reageren over het algemeen goed op chemotherapie. Het response percentage voor limited disease (LD) is 80% en voor extensive disease (ED) 65%(4). De standaardbehandeling bij kleincellig longcarcinoom is momenteel polychemotherapie in 5 kuren. Bij relatieve en absolute contra-indicaties voor polychemotherapie kan ook monochemotherapie gegeven worden. Deze behandeling is minder toxisch maar meestal ook minder effectief. Wanneer na het beëindigen van de behandeling de remissietijd drie maanden of meer is, kan de gehele behandeling in principe nogmaals gegeven worden. Bij een aantal patiënten blijkt de tumor dan echter resistent te zijn voor één van de componenten van de polychemotherapie. In dat geval kan eventueel voor een ander cytostaticum gekozen worden. Indien een patiënt met een kleincellig longcarcinoom een partiële remissie bereikt heeft na chemotherapie, is het beleid afwachtend. Indien bij een LD een complete response verkregen wordt, volgt bestraling, tenzij er sprake was van een pleuritis carcinomatosa. Er wordt locoregionaal bestraald tot een dosis van 50 Gy. Daarna is het beleid expectatief. Treedt bij ED binnen drie maanden alléén een lokaal recidief op, dan valt lokale radiotherapie te overwegen(5). Niet-kleincellig longcarcinoom De rol van chemotherapie bij het niet-kleincellig longcarcinoom staat op dit moment nog niet vast. Uit studies is naar voren gekomen dat in stadium III en IV van het niet-kleincellig longcarcinoom chemotherapie zinvol kan zijn. Daarbij blijkt dat in stadium IV gunstige resultaten naar voren komen: zowel overlevingsduur als de kwaliteit van leven zouden door chemotherapie bevorderd kunnen worden(17). De resultaten van mono- en polychemotherapie worden in vele centra bestudeerd en met elkaar vergeleken. Chemotherapie speelt een steeds grotere rol in de behandeling van niet-operabel niet-

83 longkanker

kleincellig longcarcinoom. De plaats van deze therapie, de selectiecriteria en de keuze van medicamenten zijn nog onderwerp van discussie en wetenschappelijk onderzoek. Nieuwe gegevens uit grotere en kleinere trials kunnen in de komende jaren leiden tot andere inzichten(17). De combinatie van chemotherapie en radiotherapie bij het niet-kleincellig longcarcinoom verkeert nog in een onderzoeksstadium. Bij streng geselecteerde patiënten in stadium IIIb kan een combinatie van chemotherapie en radiotherapie in trialverband zinvol zijn. Deze patiënten moeten in elk geval een goede performance en een goede longfunctie hebben. De onderzoeken moeten antwoord geven op de vraag wat de beste timing is van de verschillende behandelmethodes(17).

5.4.3. Procedure en techniek De patiënt krijgt voorlichting van de behandelend arts en een verpleegkundige. De behandeling start zo snel mogelijk. Voor de patiënt en zijn familie is dit een ingrijpende periode. Zij moeten verwerken dat een curatieve behandeling niet meer mogelijk is en tegelijkertijd moet de patiënt beginnen aan een belastende behandeling. De procedure bij toediening van cytostatica wordt bepaald door de toedieningsvorm: intraveneus of oraal. Intraveneuze toediening Voor intraveneuze toediening van cytostatica bezoekt de patiënt het ziekenhuis. Daar wordt allereerst bepaald hoe zijn bloedbeeld is. De specialist gaat na hoe het met de patiënt gaat en of de toediening van de geplande kuur plaats kan vinden. Het bloedbeeld is belangrijk omdat cytostatica beenmergdepressie veroorzaken. De patiënt moet voldoende hersteld zijn van de laatste kuur alvorens een nieuwe dosis kan worden toegediend. Is dit niet het geval, dan kunnen maatregelen nodig zijn zoals bloedtransfusie of reductie of uitstel van de volgende kuur (zie 5.4.4). Wanneer echter gebleken is dat de behandeling vervolgd kan worden, dan wordt bij de patiënt een infuus ingebracht en een anti-emeticum toegediend. Toediening van cytostatica gebeurt door artsen of verpleegkundigen, afhankelijk van de autorisatiecodes van het middel en de regelgeving binnen de instelling. Het is van belang dat degene die de toediening verzorgt, zich ervan overtuigt dat er geen extravasatie optreedt en dat de druppelsnelheid goed instelbaar is. Extravasatie kan bij sommige cytostatica ernstige weefselschade veroorzaken. Als alle middelen toegediend en nagespoeld zijn met een neutrale infuusvloeistof, kan de infusie beëindigd worden. Behalve toediening via een perifeer infuus, bestaat er ook de mogelijkheid gebruik te maken van totaal implanteerbare infuussystemen. Doorgaans vindt de gehele toediening in één dag(deel) plaats en gaat de patiënt daarna naar huis. Hij krijgt een afspraak voor het volgende bezoek mee en anti-emetica om thuis te gebruiken. Bij nefrotoxische cytostatica, zoals Cisplatinum, moet van bovenstaande procedure worden afgeweken. Er wordt dan een


ruime dosis infuusvloeistof toegediend (pré- en posthydratie) waardoor het nodig is de patiënt enkele dagen in het ziekenhuis op te nemen. Orale toediening Ook bij orale toediening wordt eerst een anti-emeticum gegeven. Onder geen beding mag het medicament worden kapotgekauwd of opgelost in een vloeistof. In dat geval komt het cytostaticum rechtstreeks in aanraking met het slijmvlies van de mond- en keelholte en van de slokdarm. Dit kan irritatie veroorzaken. Wanneer het doorslikken moeilijk is, bijvoorbeeld bij Etoposidecapsules, kan de capsule in een lepel dik vloeibare voeding worden gelegd. Na het doorslikken is het raadzaam dat de patiënt nog enkele glazen water drinkt om te voorkomen dat de capsules in de slokdarm blijven kleven.

5.4.4. Bijwerkingen van cytostatica In deze paragraaf worden enkele orale en intraveneuze cytostatische middelen besproken die momenteel binnen de pulmonologische oncologie worden gebruikt. Misselijkheid en braken Veel patiënten zijn van mening dat deze bijwerking de kwaliteit van het leven het meest schaadt. De oorzaken zijn: – irritatie van de maagwand – toxische stoffen van de cytostatica activeren de receptoren in de maagwand en deze receptoren geven een stimulerende prikkel aan het braakcentrum – het cytostaticum passeert de bloed-hersenbarrière en komt in het centrale zenuwstelsel – angst en spanning – afkeer van het middel en de herinnering aan de vorige toediening De klachten nemen meestal toe naarmate de patiënt meer kuren heeft ondergaan. Bij chemotherapie hanteert men de volgende indeling: – anticiperend of psychogeen braken, dit treedt op bij de gedachte aan het middel of de toedieningwijze, soms al vóór de toediening is gestart – acuut braken, dit treedt op gedurende de eerste 24 uur na de toediening – uitgesteld of verlaat braken, dit treedt op minimaal 24 uur na toediening Bij het bestrijden van deze bijwerking nemen medicijnen een belangrijke plaats in, met name die middelen die de prikkeloverdracht naar het braakcentrum blokkeren. Tegen anticipatoire misselijkheid en braken wordt soms een sederend middel voorgeschreven.

85 longkanker

Middel

Bijwerkingen

Doxorubicine (Adriamycine) intraveneus

misselijkheid en braken beenmergdepressie cardiotoxiciteit haaruitval

Cyclofosfamide (Endoxan) intraveneus

misselijkheid en braken beenmergdepressie haaruitval haemorrhagische cystitis

Etoposide (vepesid) intraveneus en oraal

beenmergdepressie haaruitval misselijkheid en braken hypotensie en pulmonale klachten bij snelle toediening

Cisplatine (platinol) intraveneus

misselijkheid en braken diarree nefrotoxiciteit beenmergdepressie (vooral bij patiënten die eerder bestraald zijn) anafylactische shock neurotoxiciteit ototoxiciteit haaruitval ontwrichting mineraalhuishouding (hypomagnesiëmie, hypocalciëmie)

Gemcitabine intraveneus

beenmergdepressie huidreacties koorts/griepachtig beeld anorexie spierpijn

Taxol intraveneus

beenmergdepressie overgevoeligheidsreacties cardiale ritmestoornissen neurotoxiciteit gewrichts- en spierpijnen totaal haarverlies geïrriteerde ogen

Taxotere (docetaxel) intraveneus

beenmergdepressie overgevoeligheidsreactie misselijkheid en braken diarree huidreacties vochtretenie en oedemen haaruitval stomatitis neurotoxiciteit nagelafwijkingen spieren gewrichtsklachten vermoeidheid flebitis


Beenmergdepressie Beenmergdepressie betekent een aantasting van het vermogen van het rode beenmerg om cellen voor het bloed te produceren. Deze sneldelende stamcellen in het beenmerg zijn gevoelig voor cytostatica en voor radioactieve straling. Het effect van cytostatica op het beenmerg is het grootst 7 à 10 dagen na de toediening. Daarna treedt een lichte verbetering op van het bloedbeeld. Het is echter geen uitzondering dat het beenmerg onvoldoende is hersteld op het moment dat de patiënt toe is aan de volgende kuur. Beenmergdepressie omvat leukopenie, trombopenieën anemie. • Leukopenie: Bij leukopenie is het aantal leukocyten minder dan 4 x 109/ltr. Een patiënt met leukopenie kan gemakkelijk geïnfecteerd raken en daarbij enkele van de volgende symptomen vertonen: – koorts (hoewel niet altijd) – verhoogde polsfrequentie – verhoogde ademhalingsfrequentie – branderige, pijnlijke plaatsen op het slijmvlies – pijn bij het plassen – pijn bij het slikken – geel of groen sputum – hoesten of benauwdheid – veranderingen in het bewustzijn – pukkeltjes, puistjes, koortsuitslag – pus en roodheid bij insteek-openingen van catheters, drains of infusen Stomatitis of mucositis, pneumonie en cystitis zijn de meest voorkomende infecties bij longkankerpatiënten. Een groot deel van deze patiëntencatagorie bestaat uit mannen in de leeftijd waarin ook prostaathypertrofie veel voorkomt. Urineretentie, dat een gevolg is van prostaathypertrofie, vergroot de kans op cystitis. Men zal bij deze patiënten extra alert moeten zijn op symptomen van deze infectie. Door toediening van hematopoiëtische groeifactoren kan de duur van de leukopenie afnemen.

Hematopoiëtische groeifactoren De preparaten die in de afgelopen jaren zijn ontwikkeld dankzij de ontwikkeling van hematopoiëtische groeifactoren (HGF), spelen een belangrijke rol bij de behandeling van neutropenie en anemie. Deze groeifactoren, ook wel koloniestimulerende facto-

87 longkanker

ren genoemd, stimuleren de uitbreiding en differentiatie van de late voorlopercellen. De belangrijkste HGF’s zijn in deze context erytropoëtine (EPO) en granulocyt colony stimulerende factor (G-CSF). Erytropoiëtine wordt door het menselijk lichaam zelf in de nieren gemaakt. Door een behandeling met een platinahoudend cytostaticum kan de nierfunctie tijdelijk verminderen, waardoor er minder EPO wordt geproduceerd. Het beenmerg zal dan minder voorlopers van de erytrocyten produceren. Bovendien wordt het beenmerg zelf ook nog geremd door het cytostaticum. EPO als geneesmiddel stimuleert de aanmaak van erythrocyten. Het wordt toegepast bij patiënten met een ernstige chronische anemie door nierinsufficiëntie. Van de hematopoiëtische groeifactoren wordt met name de G-CSF de laatste jaren in de longoncologie toegepast. Door gebruik van de G-CSF neemt de duur van de neutropenie af, is er minder dosisreductie en uitstel van de chemotherapie nodig en neemt de kans op infecties af. Door een meer optimale dosering van de cytostatica neemt de kans op een gunstig effect van de chemotherapie toe(6). Het middel wordt 10 à 14 dagen achtereen subcutaan één maal per dag toegediend. De behandeling wordt 24 uur na het beëindigen van de cytostaticakuur gestart. Meestal is het mogelijk de patiënt zelf te leren de injectie toe te dienen. Bij het gebruik van HGF’s kunnen bijwerkingen optreden. De belangrijkste zijn: algehele malaise, infiltraat rondom de injectieplaats, koorts, botpijn en hoge bloeddruk.

• Trombopenie: Er is sprake van trombopenie als het aantal trombocyten kleiner is dan 100 x 109/ltr. Reëel gevaar voor bloedverlies is er bij minder dan 20 x 109/ltr. De kans op bloeding bij longkankerpatiënten is het grootst in de longen. Dit kan veroorzaakt worden door tumordoorgroei (tumorbloeding), maar ook op plaatsen waar een infectie is die het weefsel en de capillairen beschadigt. Tenslotte kan een bloeding voorkomen in de neus, wanneer zuurstof wordt toegediend via een neuscatheter. Wanneer trombopenie leidt tot bloedverlies kan de patiënt de volgende symptomen vertonen: – zichtbaar bloedverlies, bijvoorbeeld bloedend tandvlees of een bloedneus – algemene kenmerken zoals lage bloeddruk, snelle pols, bleke gelaatskleur, klamme huid, angst – lokale kenmerken zoals pijn, drukgevoel, blauwe plekken, zwelling – toegenomen bloedverlies bij menstruatie


Behalve door beenmergdepressie kan het stollingsproces ook verstoord worden door het gebruik van anticoagulantia, acetylsalicylzuur of bepaalde antidepressiva, alsmede door de consumptie van alcoholische dranken. • Anemie Anemie is een te laag hemoglobinegehalte in het bloed, te laag wil zeggen: minder dan 6.0 mmol/l. Anemie kan gepaard gaan met de volgende klachten: – ernstige vermoeidheid en lusteloosheid – duizeligheid – snel koud zijn, last van koude voeten – kortademigheid bij inspanning – bleke gelaatskleur – hoofdpijn, oorsuizen – bleekheid van de conjunctiva, lippen en mondslijmvlies – tachycardie Bij anemie ten gevolge van chemotherapie helpt het niet de patiënt een ijzerpreparaat of ijzerrijke voeding te geven. Er is namelijk geen gebrek aan ijzer. Wel worden er bloedtransfusies gegeven. Bij een anemie die ontstaan is ten gevolge van de behandeling met platinahoudende cytostatica, kunnen hematopoïetische groeifactoren deel uitmaken van de therapie. Bij een bloeding ten gevolge van trombopenie, zal de anemie verergeren. Vermoeidheid Patiënten die met cytostatica behandeld worden, zeggen dikwijls een gebrek aan energie te hebben. Naarmate de behandeling vordert, neemt deze klacht steeds meer toe. Ook als de patiënt na de laatste kuur in remissie is, blijft vermoeidheid bestaan. Mogelijke oorzaken zijn: – tumorgroei – verwerking van de ziekte, de behandeling en de gevolgen daarvan – verhoogde weefselafbraak en -opbouw – anemie – infectie – voedingstekorten wegens misselijkheid en braken – pijn Vermoeidheid wordt in de geneesmiddeleninformatie meestal niet als bijwerking genoemd.

89 longkanker

Pneumonitis Cyclofosfamide kan in een hoge dosis pneumonitis en longfibrose veroorzaken. De patiënt klaagt over benauwdheid en heeft een droge hoest. Chemotherapie in combinatie met radiotherapie maakt de kans op het optreden van pneumonitis groter (zie 5.2.3.3.). De bijwerking wordt behandeld met een hoge dosis corticosteroïden en zo nodig met zuurstoftoediening. Cardiotoxiciteit Met name Adriamycine kan schade toebrengen aan de hartspier en ritmestoornissen veroorzaken. De bijwerking treedt zelden op omdat de cumulatieve dosis vrijwel nooit wordt bereikt. Als cardiotoxiciteit optreedt, bestaat de kans op decompensatio cordis met longoedeem. De patiënt heeft dan ernstige benauwdheidsklachten en geeft roze, schuimend sputum op. Hij zal ten gevolge van deze complicatie overlijden. Haaruitval Haaruitval treedt bij de meeste cytostatica op. Er zijn enkele verschillen tussen haaruitval bij chemotherapie en bij radiotherapie (zie 5.2.3.4.). Bij chemotherapie valt vaak al het haar uit, dus ook wimpers, wenkbrauwen, schaam- en okselhaar. Meestal gebeurt dit pas na een aantal kuren, maar soms valt het hoofdhaar al uit 1 of 2 weken na de eerste kuur. Na beëindiging van de therapie komt het haar weer terug. Hemorragische cystitis Na toediening van Cyclofosfamide komen er afbraakproducten van dit middel in de urine terecht. Dit kan de blaaswand irriteren en een chemische, hemorragische cystitis veroorzaken. In ernstige gevallen kan er zelfs necrose van de blaaswand optreden. Wanneer de concentratie van de afbraakproducten in de urine zo laag mogelijk blijft en de urine zo kort mogelijk in de blaas is, treedt deze bijwerking zelden op. Nefrotoxiciteit Deze bijwerking komt vooral voor bij toediening van Cisplatinum. De productie van urine neemt af. Daardoor ontstaan een positieve vochtbalans, gewichtstoename, kortademigheid en oedemen. Vooral patiënten die al cardiaal belast zijn, lopen het risico van decompensatio cordis. De klachten kunnen al optreden tijdens het toedienen van het infuus.

5.5. Verpleegkundige zorg bij radiotherapie en chemotherapie 5.5.1. Inleiding Verpleegkundige zorg bij chemotherapie en radiotherapie komt in een aantal aspecten overeen, maar er zijn ook verschillen. Een belangrijk verschil is dat de verpleegkundige bij chemotherapie zelf actief deelneemt aan de uitvoering van de behandeling terwijl bij radiotherapie alleen verpleegkundige interventies zijn voorafgaand aan en na afloop van de behandeling.


In deze paragraaf wordt ingegaan op een aantal specifieke palliatieve verpleegkundige interventies, te weten voorlichting, uitvoering van zorg en continuïteit van zorg. Algemene interventies zijn ondergebracht in deel 2, hoofdstuk 3.

Wat de verpleegkundige moet weten over radiotherapie – – – – –

de soort bestraling die gegeven gaat worden (inwendig of uitwendig) de plaats waar de patiënt bestraald wordt het aantal fracties het beoogde effect en de te verwachten bijwerkingen de noodzakelijke interventies om bijwerkingen te signaleren en voor zover mogelijk te voorkomen en bestrijden

Wat de verpleegkundige moet weten over chemotherapie – – – –

de cytostatica die gebruikt worden en hun eigenschappen de toedieningsvorm en werkwijze de werking en bijwerkingen van de gebruikte middelen de noodzakelijke interventies om bijwerkingen te signaleren en voor zover mogelijk te voorkomen en bestrijden – de voorzorgsmaatregelen met betrekking tot de veiligheid van de patiënt, de omgeving en de verpleegkundige zelf

5.5.2. Specifieke verpleegkundige interventies Voorlichting De verpleegkundige zorg start met de voorlichting over de behandeling, op het moment dat arts de patiënt een behandelingsvoorstel heeft gedaan. Voordat de verpleegkundige informatie kan geven, moet eerst een aantal gegevens worden verzameld. Het doel hiervan is om in het gesprek zoveel mogelijk te kunnen aansluiten bij de situatie van de patiënt. Gegevens moeten vooraf verzameld worden over: – geslacht, leeftijd, sociale situatie, ervaringen met eerdere ziektes, behandelingen en verpleegkundige zorg, psychische draagkracht (uit de anamnese) – de soort en het verloop van longkanker bij de patiënt tot nu toe – het beeld van en ervaringen met chemo- en radiotherapie bij de patiënt – de duur en de frequentie van de behandeling

91 longkanker

– (alleen bij chemotherapie:) de lengte van de kuur en de intervallen, de eventuele opnameduur, de mogelijkheden tot dagbehandeling, de toedieningswijze – welke informatie de arts reeds aan de patiënt heeft verstrekt De verpleegkundige voorlichting richt zich daarna op de volgende vragen: – wat heeft de patiënt begrepen van het gesprek met de arts en welke vragen moeten (opnieuw) aan de arts gesteld worden – hoe gaat de behandeling praktisch in zijn werk – hoe lang duurt de behandeling per keer en totaal – waar wordt de behandeling gegeven – welke werking en bijwerkingen kan de patiënt verwachten – wat zijn de gevolgen voor het dagelijks leven – wat kan de patiënt doen om de bijwerkingen zoveel mogelijk te bestrijden – wanneer moet een arts geraadpleegd worden – op welke hulpverleners kan de patiënt terugvallen – zijn er financiële consequenties door het gebruik van bijzonder vervoer of door de aanschaf van hulpmiddelen De voorlichting bij chemotherapie is verder zo uitgebreid dat het wenselijk is gebruik te maken van checklists.

Checklist chemotherapie(x) 1. Algemeen – De patiënt kent de werking van de chemotherapie. – De patiënt kent het doel van de behandeling. (curatief, palliatief, adjuvant) (omcirkelen). – De patiënt kent de algemene bijwerkingen: • verminderde eetlust, misselijkheid, braken • verminderde weerstand • vermoeidheidsklachten • invloed op het haar • invloed op huid en slijmvliezen • invloed op de vruchtbaarheid • invloed op de menstruatie • invloed op de seksualiteit • invloed op reuk en smaak


ja

toelichting

– De patiënt kent de kuurspecifieke bijwerkingen. – De patiënt weet wat te doen om zichzelf in conditie te houden: • voldoende rust • goede voeding, voldoende vochtinname • goede mondverzorging • goede huidverzorging – De patiënt heeft schriftelijke en mondelinge informatie gekregen over: • chemotherapie • goede voeding bij kanker • pruiken • ziektebeeld • toedieningsschema chemokuur – ........................... – De patiënt weet hoe een pruik gereserveerd en/of aangeschaft kan worden. – Met betrekking tot de aanschaf van een pruik is de aanvraag voor een machtiging geregeld. – De volgende toediening is: • klinisch • poliklinisch – Controle bloedbeeld: • de afspraak met het HA-lab is gemaakt • de patiënt kent de procedure van het HA-lab • waar vindt de bepaling van het bloedbeeld plaats 2. Overdracht naar thuiszorg – De thuiszorg is ingeschakeld voor: • ADL/verpleegkundige handelingen • ondersteuning • observatie van bijwerkingen van de chemokuur • huishoudelijke hulp – .................... – Aanvullende informatie voor de thuiszorg is meegegeven aan de patiënt over: • bijsluiters chemotherapie • toedieningsschema chemokuur – ............................ 3. Medicatie – De (chemo)kuur gebonden medicamenten worden bij ontslag meegegeven (met uitsluiting van Neupogen/Granocyte). – Een recept voor anti-emetica is bij ontslag meegegeven.

93 longkanker

– Ten aanzien van medicatie Neupogen/Granocyte: • de verpleegkundige heeft het recept 2 dagen voor het ontslag aan de familie meegegeven – De verpleegkundige heeft een aanvullend recept 2 dagen voor ontslag aan de familie meegegeven voor: • spuiten 2cc • opzuignaalden (1,20 x 40 mm) • subcutane naalden (0,50 x 10 mm) • niet-steriele gaasjes (5 x 5 cm) • alcohol 70% • naaldcontainer – De verpleegkundige heeft de apotheek van de patiënt in kennis gesteld van het komende recept en de afleveringsdatum van Neupogen/Granocyte. 4. – – – –

Dagbehandeling De patiënt heeft kennisgemaakt met de verpleegkundige. De patiënt is op de hoogte van de toedieningstijden. De patiënt is op de hoogte van de planningsprocedure. De verpleegkundige van de dagbehandeling heeft een afspraak gemaakt voor de volgende toediening van chemotherapie. – De afdelingsverpleegkundige heeft de verpleegkundige overdracht geschreven voor de dagbehandeling. 5. Overige disciplines – De patiënt is op de hoogte van mogelijke ondersteuning en advies van: • diëtetiek • maatschappelijk werk • psycholoog • geestelijke verzorging (Checklist van Hanneke Dietvorst, verpleegkundig specialist oncologie, Centrum Interne Vakken Martini Ziekenhuis Groningen)

Voor de bereiding en toediening van neupogen en granocyte wordt verwezen naar de patiënteninstructieboekjes.

De voorlichting bij radiotherapie zal voor een belangrijk deel in het bestralingsinstituut door de radiotherapeut en de radiotherapeutisch laborant worden gegeven. Dat gebeurt op het moment dat meer gegevens over de behandeling bekend zijn. De verpleegkundige voorlichting beperkt zich doorgaans tot de algemene informatie over de behandeling(7).


Na de voorlichting, maar ook tijdens de behandeling, kunnen de patiënt en de familie nog veel vragen hebben. Het is goed dat zij weten dat deze vragen altijd gesteld kunnen worden(7). Uitvoering van zorg De uitvoering van de verpleegkundige zorg bij chemotherapie en radiotherapie wordt gecombineerd met interventies die voortvloeien uit problemen ten gevolge van de longtumor, eventuele metastasering en de verwerking van de diagnose en prognose. Ook wordt rekening gehouden met interventies ter aanvulling van zelfzorgtekorten en ter ondersteuning van de mantelzorg. De lichamelijke en psychosociale situatie van de patiënt kan snel veranderen, zo blijkt onder andere uit de casus van de heer De Boer.

Casus van de heer De Boer De heer De Boer is 47 jaar, gehuwd en heeft drie thuiswonende kinderen. Er is bij hem een niet-kleincellig bronchuscarcinoom vastgesteld. Een operatie is niet meer mogelijk, omdat er tumordoorgroei is in de trachea en de oesophagus. Er wordt een palliatieve chemotherapie gestart met Gemcitabine en Cisplatinum. De heer De Boer lijkt gunstig te reageren op de cytostatica. Een verpleegkundige van de thuiszorg bezoekt hem twee keer per week om adviezen te geven over de bijwerkingen en ondersteuning te bieden bij de verwerking van de diagnose. Na de derde kuur treedt ernstige benauwdheid op met hoge koorts en wordt de heer De Boer in het ziekenhuis opgenomen. Er blijkt sprake te zijn van een longontsteking door aspiratie van voedsel. Middels onderzoek wordt aangetoond dat er meerdere fistels zijn tussen de trachea en de oesophagus, waarschijnlijk door het wegvallen van tumorweefsel ter plaatse. Ondanks het feit dat de heer De Boer nog relatief jong is, gaat operatief ingrijpen om de fistels te dichten, gepaard met ernstige risico’s. Bovendien kan een operatie de levensverwachting van de patiënt niet verlengen. Wel is het mogelijk om sondevoeding te geven, wat de conditie verbetert. De heer de Boer kiest niet voor de operatie en wil graag naar huis. De chemotherapie wordt gestopt om nog ernstiger complicaties te voorkomen. De heer de Boer voelt zich daardoor machteloos omdat de ziekte nu vrij spel heeft. Hij wil de laatste fase van zijn leven thuis doorbrengen met zijn gezin en is gemotiveerd om zelf zorg te dragen voor de toediening van de sondevoeding. Na ontslag uit het ziekenhuis nemen de huisarts en de verpleegkundige van de thuiszorg de begeleiding weer over.

95 longkanker

Veel voorkomende verpleegproblemen bij voorlichting en uitvoering van de zorg Verpleegprobleem

NANDA-diagnose Zie deel 2

1. De patiënt heeft onvoldoende informatie over de behandeling.

Kennistekort

2. De patiënt vindt het moeilijk om te beslissen of hij de behandeling wil.

Beslisconflict

3. De patiënt heeft angst voor de behandeling.

Vrees

4. De behandeling, met name radiotherapie, confronteert de patiënt elke dag met zijn ziekte.

Verstoorde rolvervulling

5. De patiënt is vermoeid.

Oververmoeidheid

6. De patiënt kan niet eten door misselijkheid en braken.

Voedingstekort Vochttekort

7. De patiënt heeft een geïrriteerde huid door radiotherapie.

Huiddefect

8. De patiënt heeft door beenmergdepressie kans op: (1) infectie door leukopenie (2) bloeding door trombopenie (3) algehele malaise door anemie 9. De patiënt heeft last van slijmvliesirritatie in de oesophagus. 10. De patiënt heeft ademhalingsmoeilijkheden door: (1) slijmvliesirritatie in de onderste luchtwegen.


Beschermingstekort (1) Veranderd mondslijmvlies Beschermingstekort (2) Beschermingstekort (3) Voedingstekort

Ineffectieve luchtwegreiniging

(2) (radiatie)pneumonitis (3) luchtweginfecties (4) stenose van grote bronchi (5) cardiotoxiciteit.

Verstoorde gasuitwisseling Ineffectieve luchtwegreiniging Ineffectieve luchtwegreiniging Verminderd hartminuutvolume

11. De patiënt heeft verstoring van motoriek en gevoel, door schade aan het ruggemerg.

Pijn Mobiliteitstekort

12. De patiënt verliest zijn haar.

Verstoord lichaamsbeeld

13 De patiënt heeft kans op hoofdpijn, concentratie- en motorische stoornissen bij bestraling op de schedel.

Pijn Mobiliteitstekort

14. De patiënt heeft pijn ten gevolge van weefseldefecten door de behandeling.

Pijn

15. Het lichaamsgewicht van de patiënt neemt af.

Voedingstekort

16. Familie kan de zorg niet volhouden.

Overbelasting van de mantelzorg

Verpleegkundige zorg bij inwendige radiotherapie Het contact van de verpleegkundige van het bestralingsinstituut met de patiënt is kort. Het vraagt dan ook creativiteit om binnen die tijd de begeleiding aan te passen aan de individuele behoefte. De lichamelijke conditie van de patiënt is meestal verslechterd door kortademigheid ten gevolge van een dreigende afsluiting van grote luchtwegen, pneumonie of atelectase. De patiënt kan last hebben van hardnekkige hoest of haemoptoë. De isolatie tijdens de behandeling kan psychisch belastend zijn. De psychosociale conditie wordt veelal bepaald door de sombere toekomstverwachting, hoewel de patiënt doorgaans wel hoop heeft dat de behandeling een verlichting van het lijden betekent. Vooral voor ernstig benauwde patiënten kan de radiotherapie tijdelijk uitkomst bieden. De uitvoering van de behandeling kan voor patiënten echter beangstigend zijn.

97 longkanker

Verpleegkundige interventies zijn: – toedienen van medicijnen – zorgen voor een comfortabele houding – observeren en meten van vitale functies en temperatuur – observeren tijdens de behandeling – de patiënt en de familie zoveel mogelijk op hun gemak stellen – uitleg geven over de procedure en beantwoorden van vragen – bespreekbaar maken van gevoelens en gedachten

Continuïteit van zorg Continuïteit van zorg behoort tot het aandachtsgebied van de verpleegkundige. Door de veelheid aan (potentiële) problemen en het tempo waarin de situatie van de patiënt kan veranderen, is continuïteit in de hulpverlening van groot belang. Aan die continuïteit kan op verschillende manieren worden gewerkt: – door de patiënt nieuwe handelingen te leren die tot het bereik van de zelfzorg gaan behoren (indien mogelijk en gewenst) – door het inschakelen en ondersteunen van de mantelzorg – door continuïteit in de professionele hulpverlening – door inzet van materialen en hulpmiddelen: – verpleegmaterialen – voorlichtingsbrochures voor de patiënt en de mantelzorg – een dossier of logboek dat bij de patiënt blijft en waarin alle betrokkenen verslagen maken over de patiënt(16) – door informatie over de cytostatica te verstrekken aan verpleegkundigen van de thuiszorg en de huisarts – door de bereikbaarheid van hulpverleners zoals huisarts, thuiszorg, specialist en radiotherapeut met de patiënt te bespreken en op schrift mee te geven Bij continuiteit van zorg kan bovendien gedacht worden aan het aanreiken van specifieke mogelijkheden aan de patiënt om met verwerking van de ziekte bezig te zijn of om invulling te geven aan de resterende levensfase. Daarbij kan gedacht worden aan: – hulp van andere disciplines zoals de psycholoog, het maatschappelijk werk, de geestelijke verzorger – lotgenotencontact, individueel of in groepsverband – Integrale Kankercentra – gespecialiseerde begeleidingscentra(9)


In vrijwel alle zorginstellingen kan men een verpleegkundig oncologisch consulent, een specialistisch verpleegkundige oncologie en/of een liaisonverpleegkundige raadplegen wanneer de continuïteit van de verpleegkundige zorg, ondanks bovengenoemde interventies, gevaar dreigt te lopen. Bij het overdragen van de zorg van een intra- naar extramurale situatie, of vice versa, is het altijd nodig duidelijk te vermelden wat exact met de patiënt besproken is.

5.5.3. Verpleegkundige zorg bij een expectatief beleid Wanneer de patiënt een inoperabele longtumor heeft maar nog wel in een redelijke tot goede conditie verkeert, wordt soms in overleg met de patiënt besloten het beloop van de ziekte af te wachten. Door ontwikkelingen in de palliatieve behandeling van longkanker wacht men steeds minder vaak de progressie van de ziekte af. Afwachten is bovendien niet altijd verantwoord. In de radiotherapie is een afwachtend beleid bij patiënten met een primair niet-resectabel niet-kleincellig longcarcinoom (stadium III) niet meer te verdedigen, ook al hebben ze weinig tot geen klachten. Asymptomatische patiënten met deze vorm van longkanker hebben bij radiotherapie de beste kans op langere overleving(10). Wanneer men verwacht dat radio- of chemotherapie de levensduur niet verlengt maar wél de kwaliteit van het leven schaadt, kan het een optie zijn potentiële gezondheidsproblemen eerst af te wachten en ze pas te behandelen zodra ze zich voordoen. Gaat het om patiënten die klinisch longonderzoek hebben ondergaan, dan zal in dergelijke omstandigheden, na het bespreken van de diagnose, snel ontslag volgen. Doorgaans zullen patiënten met een goede conditie de diagnostische fase poliklinisch doorlopen. Als het expectatieve beleid met de patiënt is besproken en vastgesteld, kan hij te maken krijgen met allerlei wisselende gevoelens, zoals verslagenheid door het slechte nieuws, ongeloof en verwarring. Hij zit met vragen zoals: ‘hoe kan ik zó ernstig ziek zijn en me toch goed voelen?’, of ‘waarom is er voor een ander wel een behandeling en voor mij niet?’ Maar ook kan de patiënt zich opgelucht voelen omdat nu geen intensieve behandeling volgt. Sommige patiënten verwoorden de ervaring dat zij worden opgegeven. Het expectatief beleid is erop gericht de conditie van de patiënt zo optimaal mogelijk te houden. De arts biedt de patiënt begeleiding aan. Deze kan bestaan uit: – aandacht schenken aan de gevoelens en vragen van de patiënt – uitleg geven over de ziekte – een eiwitrijk of energierijk dieet voorschrijven bij een verminderde voedingstoestand – voorschrijven van medicijnen bij klachten zoals angst, pijn, algehele malaise of slapeloosheid – de toezegging als het nodig is klaar te staan voor de problemen en de complicaties die ten gevolge van longkanker op kunnen treden Deze laatste toezegging is van groot belang om te voorkomen dat de patiënt en zijn familie zich in de steek gelaten voelen.

99 longkanker

Aansluitend bij de medische doelen zijn ook de verpleegdoelen gericht op het optimaliseren van de lichamelijke, geestelijk en sociale conditie van de patiënt, zodat hij zo zelfstandig mogelijk invulling kan geven aan de tijd die hem rest. In de praktijk blijkt dat patiënten in deze fase van de ziekte zelden in contact komen met verpleegkundigen van de thuiszorg. Er zijn immers, met name op lichamelijk gebied, nog geen zelfzorgtekorten. Weinig patiënten worden dan ook naar de verpleegkundige van de thuiszorg verwezen. Het kan belangrijk zijn vanuit het ziekenhuis verpleegkundige begeleiding thuis aan te bieden. De verpleegkundige zorg kan daarbij de volgende doelen nastreven (zie voor de interventies deel 2, hoofdstuk 3): 1. De patiënt zegt begrip te ervaren voor zijn gevoelens en kan die uiten. 2. De patiënt merkt dat naar zijn vragen geluisterd wordt en krijgt voldoende uitleg en antwoord. In deze situatie tonen patiënten soms belangstelling voor een second opinion of voor een alternatieve geneeswijze. Samen met de behandelend arts kan vastgesteld worden bij welke informatie de patiënt het meest gebaat is. 3. De patiënt heeft de geboden voorlichting begrepen en kan adviezen toepassen. In de voorlichting kunnen onderwerpen opgenomen zijn over: – goede voeding, eventueel kan contact gelegd worden met een diëtist – voldoende rust – mogelijkheden voor lotgenotencontact – mogelijkheden sociaal isolement te bestrijden – welke klachten aan de arts gemeld moeten worden – ondersteuningsmogeljkheden en bereikbaarheid van medische en andere disciplines De voorlichting kan ondersteund worden met foldermateriaal. 4. De patient wordt desgewenst voor specifieke vragen en problemen doorverwezen naar andere hulpverleners. 5. De patiënt toont initiatieven om aan de resterende tijd een zinvolle invulling te geven. Als iemand het idee heeft dat zijn toekomst bestaat uit wachten op klachten, is dat deprimerend. Meestal reageren patiënten positief als zij gestimuleerd worden datgene te doen dat voorheen ook belangrijk voor hen was, zoals een goede lichaamsverzorging, aandacht voor huisgenoten of uitvoeren van taken waar de patiënt verantwoordelijkheid voor droeg. 6. De continuïteit van zorg is gewaarborgd door als verpleegkundige de patiënt en diens partner of gezin regelmatig te bezoeken. De frequentie en inhoud van de bezoeken kan samen met hen worden bepaald.

5.5.4. Specifieke verpleegkundige zorg bij gezondheidsproblemen ten gevolge van tumordoorgroei, metastasering of de behandeling 5.5.4.1. Pneumonie Pneumonie, een ontsteking van de alveolaire ruimten, is een bekend ziektebeeld. De diag-


nose wordt gesteld als de patiënt koorts heeft, hoest, wanneer de thoraxfoto een longinfiltraat laat zien en het bloedbeeld op een infectie wijst. Bij longkanker kan een dergelijke infectie het gevolg zijn van: – obstructie van de bronchus zodat een gedeelte van de long niet geventileerd kan worden (obstructiepneumonie) – postoperatieve pijnklachten na thoracotomie: bij onvoldoende pijnbestrijding zal de patiënt niet in staat zijn goed door te zuchten en op te hoesten – een oesofagotracheale fistel waardoor voeding en vocht geaspireerd worden – een postoperatieve bronchusstompfistel waardoor wondvocht of pus in longweefsel komt Bij veel longkankerpatiënten is de kans op een pneumonie vergroot door een verminderde afweer. Deze kan afnemen door: – postoperatief herstel – leukopenie ten gevolge van chemotherapie – radiotherapie – ouderdom – slechte voedingstoestand Symptomen – benauwdheid – koorts – verhoogde polsfrequentie – pijn in de thorax – vermoeidheid en algehele malaise – slechte eetlust waardoor de patiënt te weinig eet en drinkt – onvermogen om goed op te hoesten, bijvoorbeeld doordat het slijm taai wordt bij onvoldoende drinken – bij thoracotomie: vertraagd postoperatief herstel Psychosociale aspecten – angst voor benauwdheid – bij aspiratiepneumonie: angst om te eten en te drinken Medische behandeling De patiënt wordt rust voorgeschreven en krijgt orale of parenterale medicijnen tegen de ziekteverwekker. Ook kan medicatie worden voorgeschreven tegen de pijn. Fysiotherapie kan gegeven worden voor het verbeteren van de hoesttechniek en de ventilatie van het aangedane gedeelte. Zo nodig wordt houdingsdrainage toegepast en zuurstof toegediend.

101 longkanker

Verpleegkundige interventies 1. Zorg voor rust en neem zelfzorgactiviteiten over. 2. Observatie en controle van tensie, pols, temperatuur, pijn, ademhalingsproblemen, cyanose, en kleur en hoeveelheid van het sputum. 3. Bijhouden van de vochtbalans. 4. Bevorderen van een goede ademhaling door: – helpen bij ophoesten – toepassen van een afwisselende houding waarbij alle longgedeeltes goed geventileerd worden – stimuleren van doorzuchten – toedienen van zuurstof en observeren van het effect – toedienen van pijnstillers en antibiotica en observeren van het effect – de patiënt adviseren voldoende te drinken, indien mogelijk 2 ltr. per dag – de patiënt adviseren meerdere kleine maaltijden per dag te nemen om voldoende voeding te krijgen – bij aspiratiepneumonie: zorgen voor een rechtopzittende houding bij het eten 5.5.4.2. Pleuritis carcinomatosa Pleuritis carcinomatosa is de ingroei van een kwaadaardige tumor in de pleurabladen. Het primaire proces is in deze context een bronchuscarcinoom. Ook andere maligniteiten zoals een ovarium- en een mammacarcinoom, kunnen door uitzaaiingen pleuritis carcinomatosa veroorzaken. Door pleuritis carcinomatosa ontstaat pleuravocht, soms wel enkele liters. Naarmate de hoeveelheid pleuravocht toeneemt, wordt er meer longweefsel verdrongen. De patiënt wordt kortademiger en heeft een niet-productieve hoest. De aanwezigheid van pleuravocht wordt aangetoond middels lichamelijk onderzoek en een thoraxfoto. Pleuravocht komt eveneens voor bij het maligne mesothelioom. Hoewel deze ziekte vrijwel identiek wordt behandeld, valt het niet onder het begrip pleuritis carcinomatosa. Symptomen – kortademigheid – gevoel van druk of spanning in de thorax – gewichtsverlies – algehele malaise Psychosociale aspecten – angst voor benauwdheid – angst voor de oorzaak van het pleuravocht


Medische behandeling Bij pleuravocht bestaat de behandeling uit drainage en eventueel pleurodese. • Pleuradrainage Pleuravocht wordt verwijderd door een punctie of drainage. In het laatste geval moet de patiënt in het ziekenhuis worden opgenomen. De patiënt krijgt van de arts uitleg over de ingreep. Sommige patiënten vinden het inbrengen van de drain beangstigend omdat het achter hun rug gebeurt. Als de drain geplaatst is, blijkt het pleuravocht soms in een hoog tempo af te lopen in de opvangpot. Het is nodig steeds na een productie van 500 ml. de drain af te sluiten, enkele uren te wachten en daarna de drain weer open te zetten. Op die manier voorkomt men te snelle re-expansie van de long en wordt het risico op longoedeem geminimaliseerd. De pleuraholte kan passief gedraineerd worden of met behulp van zuigkracht. De drainage wordt voortgezet totdat geen vocht meer afloopt. Tijdens en na de drainage laten patiënten vaak de volgende reacties zien: – opluchting over de snelle afname van benauwdheidsklachten – pijn bij de insteekopening van de drain en soms pijn in de thorax, dit laatste treedt meestal op als de pleuraholte droog is en de long weer tegen de borstwand aanligt (deze pijn is niet verontrustend maar kan wel vrij hevig zijn) – ongerustheid over de aandoening – niet kunnen wennen aan de apparatuur Door herhaaldelijk draineren van eiwitrijk pleuravocht kan een eiwittekort ontstaan met als gevolg algehele malaise en gewichtsverlies. Wanneer na een drainage het vocht steeds snel terugkomt, kan pleurodese overwogen worden. • Pleurodese bij maligne pleuravocht Pleurodese is het veroorzaken van een chemische ontsteking van de pleura visceralis en de pleura pariëtalis. Door de ontsteking ontstaat verkleving en obliteratie, dat wil zeggen: bloedvaten en kanalen verstoppen en verschrompelen. De productie van pleuravocht stopt daardoor. Een pleurodese kan niet in alle omstandigheden worden uitgevoerd. De voorwaarden zijn: – de patiënt heeft nog een redelijke levensverwachting – de pleuraholte is door drainage droog – de long is goed ontplooid Er zijn verschillende middelen om pleurodese te bereiken, bijvoorbeeld Tetracycline of talk. Zodra het middel is ingebracht via de drain, wordt deze afgeklemd. Soms is het beter dat na een bepaalde periode van afklemmen opnieuw aan de drain wordt gezogen. Uiteindelijk wordt de drain verwijderd.

103 longkanker

Goede pijnbestrijding is belangrijk omdat prikkeling van de pleurabladen erg pijnlijk is. Bij talkpleurodese voldoet epidurale pijnbestrijding goed. Bij de andere methodes wordt meestal voor een opiaat gekozen. Bij pleurodese is het niet raadzaam om middelen uit de groep N.S.A.I.D. te geven, omdat het ontstekingsremmend effect daarvan de pleurodese tegenwerkt. Deze behandeling, die gepaard kan gaan met enkele dagen koorts, kan alleen klinisch worden uitgevoerd. Ontslag volgt spoedig wanneer koorts en pijn zijn afgenomen en de patiënt geen ademhalingsmoeilijkheden heeft. Pleurodese als behandeling brengt geen specifieke aandachtspunten met zich mee voor de mantelzorg of de thuiszorg. Verpleegkundige interventies 1. Zorg voor rust en een houding waarin de benauwdheid draaglijk is. Neem zelfzorgactiviteiten over. 2. Observeer en controleer ademhaling, tensie, pols, temperatuur, pijn en lichaamsgewicht. Houd de vochtbalans bij. 3. Vul zo nodig de uitleg van de arts aan over de procedure van het inbrengen van de thoraxdrain. 4. Zorg dat één verpleegkundige de patiënt ondersteunt tijdens het inbrengen van de drain. 5. Fixeer de drain op een comfortabele manier en leg de patiënt uit welke houdingen en bewegingen mogelijk zijn. 6. Zorg voor de juiste werking van de thoraxdrain. 7. Observeer de drainproductie en onderbreek die zo nodig door afklemmen. 8. Geef uitleg over de oorzaak van de pijn en de manier van pijnbestrijding. 9. Geef pijnbestrijdende middelen en observeer het effect. 10. Zorg voor eiwitrijke voeding. 5.5.4.3. Pericarditis carcinomatosa Bij pericarditis carcinomatosa is er sprake van tumorgroei in het pericard. Deze complicatie komt voor bij longkanker maar ook bij andere maligniteiten, bijvoorbeeld bij acute leukemie, de ziekte van Hodgkin, mammacarcinoom, maligne melanoom en maagcarcinoom. Bij pericarditis carcinomatosa ontstaat er een ophoping van pericardvocht. Deze ophoping veroorzaakt een verhoogde druk in het pericard. De meeste klachten ontstaan doordat de veneuze afvloed naar het hart belemmerd wordt. De diagnose wordt gesteld aan de hand van de symptomen van de patiënt, een thoraxfoto, echocardiogram en andere beeldvormende technieken. Symptomen – benauwdheid door tekortschieten van de hartpompfunctie – pijn op de borst of drukgevoel


– symptomen van rechtsdecompensatie – snelle, soms irregulaire pols – verminderde mobiliteit Psychosociale aspecten – angst voor benauwdheid en pijn op de borst Medische behandeling Bij ophoping van pericardvocht is een ontlastende punctie of drainage nodig, meestal onder monitorbewaking. De ingreep kan beangstigend zijn voor de patiënt. De drain blijft enkele dagen zitten. Soms besluit de arts daarna tot instillatie van een medicinale vloeistof om recidieven te voorkomen. De patiënt wordt voor de ingreep enkele dagen in het ziekenhuis opgenomen. Na het verwijderen van de drain kan de patiënt snel naar huis. De behandeling brengt geen specifieke aandachtspunten met zich mee voor de mantelzorg of professionele thuiszorg. Verpleegkundige interventies 1. Zorg voor rust en een houding waarin de benauwdheidsklachten het best verdragen worden. Neem zelfzorgactiviteiten over. 2. Observeer en controleer op benauwdheid, pijn, tensie, pols, temperatuur, oedemen en lichaamsgewicht. Houd de vochtbalans bij. 3. Bij het inbrengen van de drain ondersteunt één verpleegkundige de patiënt. 4. Zorg voor de werking van de drain en observeer de uitstroming van vocht. 5. Toedienen en observeren van het effect van pijnbestrijdende medicijnen en eventueel zuurstof. 5.5.4.4. Vena cava superior syndroom Het vena cava superior syndroom ontstaat doordat een tumor in de vena cava groeit of doordat pathologische lymfeklieren het lumen van deze ader gedeeltelijk dichtdrukken. Dit komt voor bij pathologische processen in het mediastinum, zoals longtumoren en maligne lymfomen. Door vernauwing van de vena cava superior ontstaan oedeem en overvulling van de bloedvaten in hoofd, hals, armen en schouders. Bij vrouwen kunnen oedeem en overvulling van de bloedvaten ontstaan in de borsten. De verschijnselen treden niet altijd symmetrisch op. Het lichaam tracht de stuwing te verminderen door de vorming van collaterale bloedvaten die op de borst en bovenbuik goed te zien zijn. Als er sprake is van tumoringroei in de vena cava bestaat er kans op secundaire trombose. Symptomen – een opgezet gelaat, opgezette hals, armen en borsten – een onaangenaam stuwend gevoel in het hoofd, met name bij bukken – venentekening op de thoraxwand

105 longkanker

– – – – –

slechter zien door zwelling van de conjunctiva hoofdpijn cyanose door veneuze stuwing snel bloedend tandvlees en gemakkelijk optreden van bloedneus een overmatige productie van speeksel

Psychosociale aspecten – onzekerheid ten gevolge van een veranderd uiterlijk – daardoor kan men zich geremd voelen in de omgang met anderen en geneigd zijn zichzelf te isoleren – angst voor verdere toename van de zwellingen Medische behandeling Het vena cava superior syndroom kan een aanleiding zijn om te starten met chemotherapie of radiotherapie. Bij het risico van secundaire trombose wordt een anticoagulans gegeven. Soms wordt een stent ingebracht, waardoor verdere vernauwing voorkomen wordt en de passage van bloed gewaarborgd blijft. Verpleegkundige interventies 1. Bied de patiënt gelegenheid zijn gevoelens te uiten over het veranderde uiterlijk en de reacties van de omgeving daarop. 2. Geef zonodig advies hoe de patient met reacties uit de omgeving om kan gaan. 3. Adviseer een (half)zittende houding en zet het bed ’s nachts in anti-Trendelenburg. 4. Adviseer de patiënt geen knellende kleding, strak horlogebandje of knellende sieraden te dragen. 5. Verzorg de ogen door enkele keren per dag de conjunctiva van buiten naar binnen te spoelen met gedestilleerd water en leer de patiënt dit zelf te doen. 6. Geef adviezen om wondjes in de mond te voorkomen: – tandenpoetsen met een zachte tandenborstel – geen etenswaren gebruiken die het mondslijmvlies gemakkelijk kunnen beschadigen zoals crackers, stokbrood, noten – lippen vet houden 7. Veroorzaak geen irritatie bij het inbrengen van een zuurstofneuscatheter, gebruik liever een zuurstofbrilletje. 8. Adviseer de patiënt altijd tissues bij de hand te hebben voor het teveel aan speeksel. 9. Geef bij toediening van anticoagulantia uitleg over de aandachtspunten. 5.5.4.5. Doorgroei van de tumor in de plexus brachialis Doorgroei van de tumor in de plexus brachialis komt voor bij het Pancoastsyndroom of het superior sulcus syndroom. Deze vorm van bronchuscarcinoom, meestal plaveiselcelcarcinoom, ontwikkelt zich vlak onder de pleura in de longtop en groeit door in de wand en de plexus brachialis. Daardoor ontstaat een ondraaglijke, vaak moeilijk te stillen pijn in


de schouder en de arm. In een later stadium zijn er motorische uitvalsverschijnselen. Bij het Pancoastsyndroom kan aan één kant het bovenste ooglid verzakken en de pupil vernauwen. In deze gelaatshelft is dan ook geen zweetsecretie. Deze drie verschijnselen noemt men het syndroom van (Claude-Bernard) Horner. De oorzaak ligt in tumordoorgroei in de cervicale sympatische grensstreng. Symptomen – hevige pijn in schouder en arm – motorische uitvalsverschijnselen waardoor geen normale krachtsinspanning met de arm mogelijk is – slapeloosheid door pijn – eventueel verschijnselen van het syndroom van Horner – sensibiliteitsstoornissen Psychosociale aspecten – angst voor de pijn – ongerustheid over de veranderde gelaatsuitdrukking bij syndroom van Horner Medische behandeling De behandeling richt zich op pijnbestrijding. Wanneer opioïde middelen worden gebruikt, kan de patiënt bij de start van de behandeling suf zijn, een verminderde eetlust hebben en last van obstipatie. Meestal wordt radiotherapie toegepast. Een enkele patiënt komt in aanmerking voor thoracotomie met preoperatieve bestraling. Er wordt dan een blockresectie van de bovenste ribben en bovenste longkwab verricht. Verpleegkundige interventies 1. Inventarisatie van het pijnprobleem, eventueel met behulp van de pijnanamnese. Toedienen van de pijnmedicatie en observeren van het resultaat. 2. Bij functieverlies van de arm: ondersteunen van de zelfzorgactiviteiten. 3. Adviseer de patiënt 2 ltr. per dag te drinken en vezelrijke voeding te gebruiken. 5.5.4.6. Doorgroei van de tumor in de nervus recurrens Tumordoorgroei in de nervus recurrens komt vrijwel alleen aan de linkerkant voor. De linker nervus recurrens loopt namelijk vlak langs het aortavenster, waarin het bronchuscarcinoom kan doorgroeien of metastaseren. De rechter nervus recurrens ligt meer craniaal van deze plek en blijft doorgaans onaangetast. Bij doorgroei in de linker nervus recurrens zal aan deze zijde de stemband verlamd raken, wat heesheid ten gevolge heeft. Tevens kan de patiënt de stemspleet niet sluiten waardoor de compressie-fase van het hoesten wegvalt. Vastzittend slijm kan moeilijk opgehoest worden. De patiënt raakt door het slecht kunnen spreken vaak zeer vermoeid en gefrustreerd.

107 longkanker

Symptomen – heesheid – benauwdheid door slijmophoping in de luchtwegen Psychosociale aspecten – opstandigheid en verdriet wegens de moeite om zich verbaal uit te drukken en het verlies van sociaal contact (dit geldt ook voor de familieleden van de patiënt) – vermoeidheid na bezoek en telefoneren Medische behandeling Er is tot nu toe weinig bekend over de behandeling van doorgroei in de nervus recurrens. De patiënt zal door aanpassing en oefening trachten zoveel mogelijk de functie van het spraakorgaan te behouden. Indien mogelijk zal de tumorgroei teruggedrongen worden met chemotherapie of radiotherapie. Daarbij is zeker niet gezegd dat de heesheid zal afnemen. De literatuur vermeldt dat in enkele gevallen het sluitingsmechanisme van de larynx verbeterd kan worden door het opspuiten van paretische stemband met teflon. Verpleegkundige interventies 1. Vertel de patiënt en de partner en/of familie dat korte, frequente gesprekken minder vermoeiend zijn dan één lang gesprek. 2. Maak het communicatieprobleem bespreekbaar. 3. Toon begrip voor de frustratie van de patiënt ten aanzien van communiceren met anderen. 4. Zoek samen met de patiënt en familie naar geschikte hulpmiddelen voor contact. 5. Leer de patiënt het zogenaamde huffen als hoesttechniek en bied hulp bij ophoesten. 5.5.4.7. Doorgroei van de tumor in de nervus phrenicus Het middenrif zorgt in zittende en in staande houding voor 2/3 van het ademvolume en in liggende houding voor 3/4 daarvan. Het middenrif wordt door de nervus phrenicus geïnnerveerd. Deze intrathoracale zenuw ontspringt uit het 4e, 5e en 6e cervicale segment en zorgt ervoor dat het middenrif zich samentrekt. Tumorgroei in de nervus phrenicus kan schouderpijn geven aan de aangedane zijde. Ook hardnekkige hik komt voor, waardoor de patiënt zeer vermoeid kan raken. Bij verdere aantasting wordt de werking van het middenrif verstoord, zodat kortademigheid ontstaat. Symptomen – schouderpijn – hardnekkige hik – kortademigheid met name in liggende houding Psychosociale aspecten – angst voor pijn en benauwdheid – uitputting en prikkelbaarheid ten gevolge van de hik


Medische behandeling Beschadiging van de nervus phrenicus kan niet hersteld worden. Bij schouderpijn zullen veelal sterke pijnstillers gegeven worden. Aanhoudende hik wordt medicamenteus bestreden met bijvoorbeeld chloorpromazine. De patiënt kan aanvankelijk suf zijn door de medicatie, met name als opiaten worden gebruikt. Ook obstipatie kan dan voorkomen. Bij ernstige kortademigheid kan zo nodig zuurstof worden gegeven. Verpleegkundige interventies 1. Bied de patiënt rust en neem zo nodig zelfzorgactiviteiten over. 2. Dien de medicatie tegen pijn en hik toe en observeer het effect. 3. Geef de patiënt uitleg over de oorzaak van de sufheid. 4. Adviseer de patiënt 2 liter per dag te drinken en vezelrijke voeding te gebruiken. 5.5.4.8. Thoraxempyeem en bronchusstompfistel Thoraxempyeem of pleuraempyeem wordt hier alleen besproken als complicatie van chirurgie en radiotherapie. Na de resectie ontstaat een holte in de thorax waarin zich wondvocht en bloed bevinden. Dit vocht is een goede voedingsbodem voor bacteriën. Door middel van drainage wordt het vocht uit de thoraxholte afgevoerd. Contaminatie in de thoraxholte kan optreden tijdens de operatie, via de thoraxdrain of door een fistel in de stomp van de bronchus. Zo kan een empyeem ontstaan. Door fibrinebeslag in het empyeem worden soms bindweefselschotten gevormd die de holte in ingekapselde ruimtes verdelen; zogenaamde pockets. Een fistel in de stomp van de bronchus kan het gevolg zijn van slechte wondgenezing, bijvoorbeeld als radiotherapie op het operatiegebied is toegepast. Een andere oorzaak is wel een recidief van het bronchuscarcinoom op de bronchusstomp. Een dergelijke fistel kan dus een holte, die ontstaat na een resectie, contamineren. Omgekeerd kan het empyeem via de fistel het gezonde longweefsel besmetten. Dit gebeurt vooral als de patiënt op de gezonde zij ligt en de fistel met behulp van zwaartekracht het empyeem draineert. De patiënt ontwikkelt een pneumonie en er bestaat gevaar voor sepsis. De combinatie thoraxempyeem en bronchusstompfistel komt het meest voor als complicatie na pneumectomie, en is levensbedreigend. De diagnose wordt gesteld aan de hand van het bloedbeeld (leucocytose), een thoraxfoto en een punctie waarbij pus wordt verkregen. Hiervan wordt een kweek gemaakt. Tenslotte vindt een bronchoscopie plaats om een eventuele fistel vast te stellen en biopten te nemen. Symptomen – algehele malaise en ernstig ziektegevoel – koorts – snelle pols – pijn in de thorax

109 longkanker

– benauwdheid door weinig ademvolume en pneumonie – opgeven van purulent sputum Psychosociale aspecten – angst voor benauwdheid en pijn – ongerustheid bij patiënt en partner en/of familie over de ernst van de situatie Medische behandeling De behandeling richt zich op het sluiten van de fistel, het draineren van pus uit de thoraxholte en het bestrijden van de infectie in de thoraxholte en (eventueel) het longweefsel. Er wordt een dikke thoraxdrain in het laagste punt van het empyeem geplaatst. Eventueel wordt aan de drain gezogen en wordt er een houding voorgeschreven die de drainage bevordert. Wanneer er meerdere puspockets zijn, is het moeilijk om voldoende resultaat te bereiken. Soms moeten er meerdere drains geplaatst worden of wordt met streptokinase gespoeld om voldoende pus uit het empyeem te verwijderen. De holte kan daarna gespoeld worden via de drain, mits dit niet de kans vergroot dat spoelvloeistof via een fistel in gezond longweefsel terechtkomt. Soms is een chirurgische ingreep nodig om het empyeem te ontlasten. Er wordt dan een ’thoraxvenster’ (een open verbinding) met het empyeem gemaakt. Daarna volgt doorgaans wondbehandeling waarbij meermalen per dag de holte schoongespoeld wordt. Indien geïndiceerd kan na het spoelen een antibioticum in de holte achtergelaten worden. Naast de wondbehandeling zal een pneumonie bestreden worden met antibiotica. Verder krijgt de patiënt pijnbestrijding en zo nodig zuurstof. Verpleegkundige interventies 1. Geef de patiënt rust en neem zelfzorgactiviteiten over. 2. Verpleeg de patiënt in een zodanige, comfortabele houding dat ontlasting van het empyeem via de drain bevorderd wordt. Ook wordt zo overloop van pus via de fistel naar gezond longweefsel voorkomen. Daardoor neemt de benauwdheid af. 3. Controle en observatie van ademhaling, tensie, pols, temperatuur, gelaatskleur, sputum en houd de vochtbalans bij. 4. Spoelen van het empyeem op voorgeschreven wijze. 5. Zorg voor de juiste werking van het thoraxdrainagesysteem en observeer de afvloeiing van het vocht. 6. Toedienen van pijnmedicatie en antibiotica en observeren van het effect. 7. Stimuleren en helpen bij ophoesten. 8. Adviseer eiwitrijke en energierijke voeding als basis voor een goede wondgenezing en extra drinken bij koorts. 9. Toon begrip voor de ongerustheid van de patiënt en de partner en/of familie.


5.5.4.9. Compressie en obstructie van de grote luchtwegen Een aantal longkankerpatiënten wordt tijdens hun ziekte geconfronteerd met ernstige ademhalingsmoeilijkheden doordat het lumen van de trachea of van een van de hoofdbronchieën sterk vernauwd is. De diameter van de trachea is 14-18 mm., de lengte circa 12 cm. De diameter van de hoofdbronchieën is 12 mm., met een lengte van ongeveer 4,7 cm. Bij volwassenen ontwikkelt zich een inspiratoire stridor pas nadat het lumen van de trachea voor 70 tot 80% verstopt is. Een dergelijke obstructie kan ontstaan door: – een tumor binnen het lumen van de grote luchtwegen – compressie door een tumor van buitenaf – doorgroei van een tumor in de wand van de grote luchtwegen Patiënten in deze omstandigheden klagen over ernstige benauwdheid. Een inspiratoire stridor is hoorbaar. De angst om te stikken zal vrijwel altijd op de voorgrond staan. De patiënt is meestal afhankelijk van zuurstoftoediening. De mobiliteit van de patiënt is ernstig beperkt waardoor volledige verzorging nodig is. In het longweefsel dat achter de obstructie ligt, ontstaat gemakkelijk een pneumonie. De diagnose wordt gesteld aan de hand van de anamnese, bronchoscopie en beeldvormende technieken. Symptomen – benauwdheid, soms met stridor en cyanose – vermoeidheid – verminderde mobiliteit – bij pneumonie: koorts en algehele malaise Psychosociale aspecten – angst om te stikken – angst voor de risico’s van de behandeling – spanning en verdriet ten gevolge van het dilemma: wel of niet behandelen Medische behandeling Met spoed moet gestart worden met de behandeling van de obstructie. Soms worden goede resultaten verkregen met chemotherapie of radiotherapie. Bij radiotherapie is er, als reactie op straling, aanvankelijk kans op toename van de benauwdheid door oedeem van de tumor. Wanneer de vernauwing echter onvoldoende afneemt, kan laserbehandeling uitkomst bieden. Bij processen die van buitenaf grote luchtwegen dreigen dicht te drukken, wordt soms een prothese geplaatst: een tracheabronchiale stent. In latere stadia van de ziekte wordt rust voorgeschreven en kan ernstige benauwdheid bestreden worden met morfinepreparaten en zuurstof.

111 longkanker

• Laserbehandeling Met deze therapie tracht men met laserstralen ernstige bronchusobstructie door tumorweefsel te behandelen(11). Voor deze endobronchiale behandeling is een aantal indicaties: – stenoseverschijnselen door een obstruerende tumor, dit kan ook een metastase van een andere tumor zijn – obstructiepneumonie – ernstige haemoptoë Er zijn voorwaarden waar de patiënt aan moet voldoen om voor de behandeling in aanmerking te komen: – de tumor moet uit granulerend weefsel bestaan, binnen de bronchus en binnen het kraakbeen liggen. De tumor mag dus niet van buitenaf de bronchus dichtdrukken en niet groter zijn dan 4 cm. – in de bronchus is een klein gedeelte van het lumen nog open – achter de obstructie ligt nog functionerend longweefsel De belangrijkste risico’s zijn perforatie van de bronchuswand en arteriële bloeding. Ondanks deze dreiging kan de behandeling voor sommige patiënten toch uitkomst bieden wegens de zeer ernstige klachten. De arts werkt met een starre bronchoscoop. De ingreep vindt plaats op de operatiekamer onder algehele anesthesie. Slaagt de behandeling, dan is de kwaliteit van het leven van de patiënt vaak sterk verbeterd door afname van de benauwdheidsklachten. De meeste patiënten zijn dan ook tevreden met het resultaat. Ontslag uit het ziekenhuis kan spoedig na de ingreep volgen. Bij recidiverende klachten komt de patiënt eventueel in aanmerking voor een herhaling van de behandeling. • Het plaatsen van een tracheobronchiale stent De stent is een hol buisje dat in het lumen van de trachea of van de bronchus wordt ingebracht. Plaatsing van een stent waarborgt een vrije doorstroming van in- en uitademingslucht en is vaak de laatste mogelijkheid om de kwaliteit van het leven nog enigszins te verbeteren. Er zijn verschillende stents waaruit de arts kan kiezen, bijvoorbeeld: – de Souttar-stent: een soort spiraal met verbrede bovenkant, waardoor de stent niet kan zakken (deze stent kan verwijderd en verplaatst worden) – de Wall-stent: een uitvouwbare stent van metaalgaas, deze wordt ingevouwen ingebracht en expandeert ter plekke (deze stent kan niet verplaatst of verwijderd worden)(12). De risico’s van de behandeling met een stent zijn: – bloeding – perforatie – immigratie


– vorming van granulatieweefsel – obstructie door ophoping van taai secreet De complicaties die tijdens en na het inbrengen van de stent kunnen optreden, kunnen levensbedreigend zijn. De arts zal deze risico’s tevoren met de patiënt en de familie bespreken. De patiënt staat daarmee voor een dilemma: een risicovolle behandeling ondergaan of daarvan afzien met kans op verstikking. Het plaatsen van een stent gebeurt onder algehele anesthesie met behulp van een starre bronchoscoop. De arts zal profylactisch een intraveneus antibioticum voorschrijven en corticosteroïden tegen de zwelling in de luchtwegen, die door de ingreep kan ontstaan. Controle van de positie van de stent gebeurt door middel van röntgenonderzoek en bronchoscopie. Na de ingreep kan het ophoesten van sputum een probleem zijn. Het normale sputumtransport is onderbroken door de stent. De patiënt moet het sputum door de stent heen hoesten. Om dit te vergemakkelijken kan de patiënt vernevelen met bronchusverwijdende en slijmverdunnende middelen. Soms wordt fysiotherapie gegeven(13). Bij een geslaagde ingreep is de patiënt meestal tevreden over de verbetering van de ademhaling. De mobiliteit is vaak duidelijk verbeterd. Verpleegkundige interventies 1. Bied rust en overname van de zelfzorgactiviteiten. 2. Observeer en controleer de ademhaling, pols, temperatuur, sputum en het optreden van cyanose. 3. Dien medicatie en zuurstof toe en observeer het effect. Bij laserbehandeling en het plaatsen van een tracheabronchiale stent (preoperatief): 4. Maak tijd en toon begrip voor de gevoelens van de patiënt en de partner en/of familie met betrekking tot de angst voor de ingreep. 5. Bied ondersteuning van andere disciplines aan, bijvoorbeeld een psycholoog. 6. Adviseer de partner en/of familie tijdens de ingreep in het ziekenhuis aanwezig te zijn en bied verpleegkundige begeleiding aan. 7. Vertel de patiënt dat hij na de ingreep wat bloed op kan hoesten en dat de keel gevoelig kan zijn door het werken met de scoop. Verder gelden gangbare afspraken als bij operaties, ook in de postoperatieve fase. Bij het plaatsen van een tracheabronchiale stent (postoperatief) (in sommige klinieken verblijft de patiënt 24 uur op de intensive care om de vitale functies optimaal te kunnen controleren): 8. Extra aandacht geven aan ophoesten van taai sputum en tekenen van stagnatie van sputum.

113 longkanker

5.5.4.10. Doorgroei van de tumor in de slokdarm Doorgroei van een bronchuscarcinoom kan leiden tot druk op de oesophagus of ingroei in de oesophaguswand. Dit heeft passageklachten tot gevolg. Allereerst ondervindt de patiënt hinder van grovere voedselbrokken, later kunnen ook vloeistoffen en het eigen speeksel nauwelijks nog worden weggeslikt. Er ontstaat grote kans op verslikken door stapeling van voedselresten boven de stenose. De tumor kan de wand van de oesophagus ook zodanig perforeren dat een fistel ontstaat tussen oesophagus en trachea. Speeksel en voedsel kunnen dan gemakkelijk in de trachea lopen en een aspiratiepneumonie veroorzaken. Deze problemen belemmeren de patiënt om voldoende voeding en vocht op te nemen en er ontstaan tekorten daarin. De diagnose wordt gesteld aan de hand van de anamnese en een oesophagus-slikfoto. Symptomen – een vol gevoel, het eten wil niet zakken – snel verslikken in voeding en later ook in vloeistoffen en speeksel – ernstig hoesten door overloop van slokdarminhoud in de trachea – benauwdheid door pneumonie – gewichtsverlies Psychosociale aspecten – angst om te eten en te drinken – ongerustheid bij patiënt en partner en/of familie over de ernst van de situatie Medische behandeling Als de conditie van de patiënt het toelaat, zal de specialist trachten de passagestoornis op te heffen door het plaatsen van een oesophagus-buisprothese, zoals ook wel gedaan wordt bij een oesophaguscarcinoom. De behandeling vindt meestal klinisch plaats. De prothese wordt endoscopisch ingebracht onder algehele anesthesie en röntgendoorlichting. Zo nodig wordt de stenose eerst opgerekt. De arts zal een prothese kiezen met het grootst mogelijke lumen en een lengte die de afmetingen van de stenose overschrijdt. Na de plaatsing blijft de patiënt nog enkele dagen opgenomen. De ingreep heeft een aantal risico’s en complicaties: – decubitus van de oesophaguswand door druk van de prothese – perforatie van de oesophaguswand – bloeding – verschuiven van de prothese – verstopping door voedsel of medicijnen – aanhoudende hik – opnieuw stenose boven of onder de buis door onvoldoende lengte van de prothese


Na de plaatsing zijn patiënten vaak opgelucht over de afname van de klachten. Soms is er een lichte lokale pijn. Is plaatsing van de buisprothese niet mogelijk, dan moet naar andere wegen gezocht worden om de patiënt in staat te stellen voedingsstoffen te gebruiken. Men kan denken aan: – het inbrengen van een neussonde (dit moet dan tijdig gebeuren, dus vóór er een volledig stenose is) – het aanleggen van een percutane maagfistel waardoor sondevoeding gegeven kan worden Zodra voor één van deze methodes is gekozen, is de patiënt afhankelijk van hulpmiddelen. Zowel de patiënt als de partner en/of familie hebben vaak moeite om te wennen aan deze afhankelijkheidspositie en aan de specifieke materialen en zorg die dat met zich mee brengt. Verpleegkundige interventies 1. Bij passageproblemen en gewichtsverlies een diëtist inschakelen om voedingsdeficiënties te voorkomen of te corrigeren. 2. Bij slechte passage van doorgeslikt speeksel adviseren geen slijmvormende producten te gebruiken zoals melk, zoete melkproducten en zoete dranken. 3. Bij aspiratiepneumonie, zie 5.5.4.1. 4. Na plaatsing van de oesophagus-buisprothese: – normale postoperatieve controles – observatie van pijn en hik 5. Geef adviezen aan de patiënt om verstopping van de buis te voorkomen: – alle voeding goed kauwen – gemalen vlees gebruiken – geen vers wittebrood of kleverige koeksoorten eten – veel water drinken tijdens en na de maaltijd – geen orale medicijnen in capsulevorm gebruiken – tabletten fijnmalen voor inname 6. Bij neussonde, maagfistel of parenterale voeding: – zorg voor de juiste toediening van vloeistoffen – voorkomen van verstoppingen en de controles op de positie van het toedieningssysteem 7. Zorg voor een hygiënische omgang met het materiaal. 8. Betrek de patiënt en/of de familie zoveel mogelijk bij alle werkzaamheden om gevoelens van afhankelijkheid te verminderen en tracht deze gevoelens bespreekbaar te maken. 9. Ga na of de partner en/of familie een aantal handelingen zelf willen leren en draag zo mogelijk de zorg weer aan hen over. 10. Toon begrip voor moeite met het accepteren van de situatie.

115 longkanker

5.5.4.11. Hypercalciëmie Hypercalciëmie is een pathologisch verhoogde waarde van calcium in het bloed. Bij longkanker wordt dit het meest gezien bij het plaveiselcelcarcinoom, als een endocrien paraneoplastisch verschijnsel (zie 2.4.7). Een tweede oorzaak van hypercalciëmie is afbraak van botweefsel ten gevolge van botmetastasen. Door hypercalciëmie zal de conditie van de patiënt snel verslechteren. Onbehandeld kan het ziektebeeld tot de dood leiden. Een te hoge serumcalciumspiegel kan leiden tot verlies aan concentrerend vermogen van de nieren met als gevolg polyurie en een dorstgevoel. Hypercalciëmie veroorzaakt daarnaast ook verwardheid, misselijkheid en braken. Polyurie en braken leiden samen snel tot uitdroging, waardoor de serumcalciumspiegel verder stijgt en er elektrolytenverstoring kan optreden met hartritmestoornissen als mogelijk gevolg. De diagnose wordt gesteld met behulp van bloedonderzoeken en analyse van de klachten van de patiënt. Symptomen – misselijkheid en braken – polyurie – dorst en uitdrogingsverschijnselen – extreme vermoeidheid – sufheid, verwardheid, depressie en gedragsveranderingen – obstipatie – hartritmestoornissen – hypertensie Psychosociale aspecten – onbegrip bij patiënt en partner en/of familie over de klachten – ongerustheid bij familie over de verwardheid en de snelle achteruitgang – psychische veranderingen (zie symptomen) Medische behandeling Allereerst is rehydratie nodig, eventueel met een hoge dosering infuusvloeistof. Daarnaast worden medicijnen toegediend die de botafbraak door osteoclasten tegengaan, zoals bifosfonaten. Osteoclasten zijn reuzencellen die botweefsel absorberen. Bij onvoldoende resultaat wordt de diurese geforceerd om de serumcalciumspiegel te verlagen. De patiënt krijgt zeer veel infuusvloeistof (3-8 ltr. Nacl 0,9% per 24 uur) én een diureticum. Zo nodig worden elektrolyten aan de infuusvloeistof toegevoegd om tekorten te corrigeren. Een calciumarm dieet blijkt in de praktijk niet veel invloed te hebben op de serumcalciumspiegel. Daarnaast zal getracht worden de onderliggende maligniteit te behandelen. Bij regressie van de tumor zal de serumcalciumspiegel lager worden. Door de noodzaak van intraveneuze vochttoediening en medicatie wordt de patiënt enige tijd in het ziekenhuis opgenomen.


Verpleegkundige interventies 1. Bied de patiënt met hypercalciëmie een bed aan waar continue intensieve observatie mogelijk is. 2. Zorg voor rust en neem de zelfzorgactiviteiten over. 3. Bied veiligheid bij sufheid en verwardheid en voorkom complicaties van de bedverpleging. 4. Controleer meermalen per dag de vochtbalans, tensie en pols in verband met de rehydratie en kans op hartritmestoornissen door elektrolytenverstoring. 5. Zorg dat de patiënt zoveel mogelijk drinkt en een laxerende voeding gebruikt. 6. Geef in samenwerking met de arts uitleg en begeleiding aan de patiënt en de partner en/of familie bij een veranderde geestestoestand. 7. Bespreek het belang van goede mondverzorging in verband met braken en uitdrogingsverschijnselen. 8. Inspecteer de mond dagelijks en/of leer de patiënt dat zelf te doen (zie deel 2, hoofdstuk 3, 3.11.). 5.5.4.12. Hyponatriaemie Hyponatriaemie is een pathologisch verlaagde waarde van natrium in het bloed. Het komt bij verschillende vormen van kanker voor, maar het meest bij het oat-cell carcinoom. Hyponatriaemie wordt voornamelijk veroorzaakt door het Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone (SIADH zie deel 1, 2.4.7). Door de ADH-productie van de tumor ontstaat een hoge osmolariteit van de urine en een lage osmolariteit van het serum. Hoewel er al een te lage natriumwaarde in het bloed is, blijven de nieren toch natrium uitscheiden in de urine. De patiënt krijgt een waterintoxicatie met spierzwakte, braken en neurologische verschijnselen. De symptomen zijn soms moeilijk te onderscheiden van die van hersenmetastasen. De klachten kunnen toenemen als de patiënt ten behoeve van een behandeling met cytostatica extra vocht krijgt toegediend. Hyponatriaemie wordt aangetoond met behulp van laboratorium-onderzoek. Tegelijkertijd moeten regale, adrenale en cardiale oorzaken van hyponatriaemie worden uitgesloten. Symptomen – hoofdpijn – prikkelbaarheid – misselijkheid en braken – spierzwakte – verwardheid – convulsies – bij een serumnatrium lager dan 115 mM/L treedt er een levensbedreigende afname van de vitale functies op

117 longkanker

Psychosociale aspecten – door de neurologische verschijnselen is de patiënt veelal niet in staat zijn situatie te begrijpen, wat angst kan veroorzaken – de patiënt kan moeilijk contacten onderhouden – ongerustheid en onbegrip bij partner en/of familie over de gedragsveranderingen zoals prikkelbaarheid en verwardheid van de patiënt – ongerustheid bij patiënt, partner en/of familie over de snelle achteruitgang Medische behandeling De behandeling richt zich met name op vochtbeperking. Daarbij moeten de vochtbalans en de waarden van de elektrolyten frequent worden gecontroleerd. Bij ernstige hyponatriaemie en neurologische verschijnselen komt behandeling met hypertone zoutoplossing en diuretica in aanmerking. Dit moet onder strenge controle plaatsvinden, omdat bij zoutrepletie de kans op verergering van de neurologische verschijnselen bestaat. Onder dergelijke omstandigheden gaat chemotherapie gepaard met een verhoogd risico op niertoxiciteit, omdat er onvoldoende garantie is voor een goede diurese(14). Bij ernstige hyponatriaemie zal de patiënt in het ziekenhuis worden opgenomen. Verpleegkundige interventies 1. Verpleeg de patiënt op een goed observeerbare plaats. 2. Geef in samenwerking met de arts uitleg en begeleiding aan patiënt en de partner en/of familie, met name over de neurologische symptomen. 3. Houd de vochtbalans bij. 4. Leg de vochtbeperking uit aan de patiënt en de familie en help de patiënt de vochtbeperking te realiseren. 5. Observeer en controleer bewustzijn, tensie, pols, ademhaling, gewicht. 6. Bied rust en neem zelfzorgactiviteiten over. 7. Zorg dat de patiënt weinig omgevingsprikkels krijgt. 8. Wanneer cytostatica worden toegediend bij een verwarde patiënt zijn extra maatregelen nodig om extravasatie en het morsen van excreta te voorkomen. 5.5.4.13. Botmetastasen Men spreekt van botmetastasen wanneer het skelet aangetast is door hematogene uitzaaiing van de primaire longtumor. Ze komen het meest voor in ribben, wervels, bekken en femur en veroorzaken veel pijn. Als door uitzaaiing aangetast bot breekt, spreekt men van een pathologische fractuur. De kans op een dergelijke fractuur is het grootst in delen van het skelet waarop grote druk- of trekkracht komt, bijvoorbeeld het femur. Bij botmetastasen komt vaak hypercalciëmie voor (zie 5.5.4.11). De diagnose botmetastasen wordt gesteld door middel van röntgenonderzoek en botscintigrafie.


Symptomen – pijn – bij pathologische fractuur: pijn, zwelling, abnormale stand, abnormale beweeglijkheid, functieverlies en kraken – gehele of gedeeltelijke immobiliteit – bij ribmetastasen of -fracturen: verslechterde ademhaling – bij wervelmetastasen of -fractuur: (dreigende) dwarslaesie met daarbij horende neurologische uitvalsverschijnselen – symptomen van hypercalciëmie Psychosociale aspecten – angst voor pijn en dreigende complicaties – angst voor verlies van zelfredzaamheid – boosheid of verslagenheid bij patiënt en/of familie als de patiënt met een fractuur lange tijd aangewezen is op intramurale zorg Medische behandeling Radiotherapie is de meest aangewezen behandeling bij botmetastasen van het bronchuscarcinoom. Tegelijkertijd worden medicijnen voor pijnbestrijding gegeven zoals N.S.A.I.D. en opiaten. Tevens wordt een eventuele hypercalciëmie behandeld. Bij pathologische fracturen van de onderste extremiteiten wordt zo mogelijk operatief ingegrepen. Het streven is dan een stabiele fixatie te krijgen of een goed functioneel herstel van een gewricht(15). Verpleegkundige interventies 1. Geef een patiënt met botmetastasen adviezen om de kans op een fractuur te verminderen: – niet zwaar tillen – geen papegaai aan bed – niet onder krachtsinspanning een draaiende beweging maken. 2. Toedienen van pijnstillende middelen en observeren van het effect. 3. Zo nodig overnemen van de zelfzorgactiviteiten. 4. Observatie van de functie van aangedane lichaamsdelen, met name van de ademhaling (bij ribmetastasen) en van neurologische uitvalsverschijnselen (bij wervelmetastasen). 5. In samenwerking met de fysiotherapeut de mobiliteit optimaliseren, eventueel met hulpmiddelen zoals krukken of een rolator. 6. Toon begrip voor emotionele reacties op verlies van zelfredzaamheid bij patiënten met pathologische fracturen. 7. Betrek de patiënt en de familie zoveel mogelijk bij de keuze van de intramurale zorginstelling.

119 longkanker

5.5.4.14 Hersenmetastasen Men spreekt van hersenmetastasen wanneer hematogene uitzaaiing van het bronchuscarcinoom naar de hersenen heeft plaatsgevonden. Hersenmetastasen kunnen leiden tot: – verhoogde intracraniële druk door: • de ruimte die de tumor inneemt • oedeem dat de tumor omringt • obstructie van de liquorwegen • verstoring van de liquorresorptie – verstoring van de specifieke functie van het aangedane gedeelte van de hersenen De symptomen van hersenmetastasen kunnen sterk lijken op neurologische paraneoplastische verschijnselen. De diagnose wordt gesteld met behulp van een CT-cerebrum. Symptomen Klachten die horen bij verhoogde intracraniële druk: – hoofdpijn, vooral ’s ochtends – misselijkheid en braken, vooral ’s ochtends – duizeligheid – sufheid en bewustzijnsdaling – hoge tensie en verlaagde hartfrequentie – karakterverandering – visusklachten door oedeem van de oogpapil – insulten Klachten die het gevolg zijn van verstoring van de specifieke functie van een bepaald hersengedeelte: – eenzijdige paresen of paralysen van ledematen of van het gezicht – afasie, apraxie – incontinentie van urine en/of ontlasting Er zijn nog vele andere symptomen mogelijk, afhankelijk van de plaats van de tumor. Psychosociale aspecten – persoonlijkheidsveranderingen, soms decorumverlies – door bovenstaande: moeite om relaties te onderhouden – moeite bij de partner en/of familie om met persoonlijkheidsveranderingen van de patiënt om te gaan – angst en ongerustheid bij de patiënt en de partner en/of familie over het verdere ziektebeloop


Medische behandeling De keuze van de therapie hangt af van de plaats van de metastasen, het aantal hersenmetastasen (multiple of solitair), en de aanwezigheid van metastasen elders in het lichaam. Meestal wordt in eerste instantie gekozen voor het toedienen van dexamethason, om intracraniëel oedeem te doen afnemen. Als de patiënt daar goed op reageert, kan radiotherapie overwogen worden. Wanneer de patiënt geen baat heeft bij dexamethason, zijn bepaalde hersenfuncties waarschijnlijk al blijvend verloren gegaan en heeft radiotherapie geen zin. Bij epileptische verschijnselen, zoals insulten, worden anti-epileptica voorgeschreven. In zeldzame gevallen wordt craniotomie toegepast om de tumor te verwijderen. Dit gebeurt alleen als de metastase solitair voorkomt. Bij hersenmetastasen van een oat-cell carcinoom wordt soms chemotherapie gegeven. De behandeling wordt aangevuld met voorschrijven van pijnbestrijdende middelen, antiemetica en zo nodig een dieet (bijvoorbeeld bij slikklachten). Het inschakelen van paramedische disciplines zoals diëtetiek, ergotherapie of logopedie kan overwogen worden. Verpleegkundige interventies 1. In samenwerking met de arts uitleg en begeleiding geven aan patiënt en de partner en/of familie. 2. Toon begrip voor de emotionele reacties van patiënt en familie en bied hulp aan van andere disciplines, zoals psycholoog of geestelijke verzorging. 3. Laat de patiënt zo weinig mogelijk alleen als er een kans bestaat op insulten. 4. Zorg voor veiligheid in verband met kans op stoten, vallen en verslikken. Pas zo nodig de voeding aan. 5. Neem zo nodig zelfzorgactiviteiten van de patiënt over, rekening houdend met zijn vaak ernstige onzekerheid ten gevolge van functieverlies. 6. Observeer en controleer pols, tensie, pijn, sufheid, visusklachten, krachtvermindering. 7. Houd een vochtbalans bij als de patiënt braakt. 8. Toedienen en observeren van het effect van pijnbestrijdende medicijnen en corticosteroïden. 9. Zie 5.2.3.4. voor bijwerkingen van radiotherapie op de schedel. 5.5.4.15. Levermetastasen en peritonitis carcinomatosa Bij levermetastasen heeft de primaire tumor zich hematogeen uitgezaaid in de lever. Peritonitis carcinomatosa is een uitzaaiing van de tumor in het buikvlies. Omdat deze beide uitzaaiingen regelmatig tegelijkertijd voorkomen, worden ze hier tezamen besproken. Bij levermetastasen ontstaan pijn ten gevolge van rekking van het kapsel, algehele malaise en stollingsstoornissen. Icterus kan voorkomen wanneer galstuwing ontstaat door druk van tumorweefsel op de galwegen. Ten gevolge van peritonitis carcinomatosa kan ascites ontstaan. De diagnose wordt gesteld met behulp van beeldvormende technieken zoals echografie.

121 longkanker

Symptomen – buikklachten, een vol gevoel – algehele malaise en vermoeidheid – veranderde smaak en verlies van eetlust – gewichtsverlies – icterus en jeuk bij galstuwing – jeuk – bij stollingsstoornissen: verhoogde bloedingsneiging en verlengde bloedingstijd – bij ascites: door stijging van de intra-abdominale druk kan de patiënt last krijgen van boeren, zuurbranden, obstipatie en mictieklachten; tevens wordt het middenrif in zijn functie als ademhalingsspier belemmerd, dit kan bij longkankerpatiënten tot benauwdheid leiden Psychosociale aspecten – door algehele malaise en vermoeidheid zal de patiënt in het algemeen minder draagkracht hebben – ongerustheid bij patiënt, partner en/of familie over gewichtsverlies en geel zien van de patiënt Medische behandeling Levermetastasen bij een bronchuscarcinoom worden niet afzonderlijk behandeld. Wel wordt getracht hinderlijke symptomen zoals pijn en jeuk te bestrijden. Bij ascites kan een ascitespunctie verlichting geven. Wanneer dit vaak herhaald wordt, kan door verlies van eiwitrijk ascites een eiwittekort ontstaan. Daardoor kan de conditie van de patiënt verder achteruitgaan. Verpleegkundige interventies De zorg zal in het algemeen gericht zijn op patiënten in een ernstig zieke toestand, waarbij overname van de zelfzorgactiviteiten snel aan de orde komt. 1. Toon begrip voor ongerustheid van patiënt en familie. 2. Tracht met een wensdieet zoveel mogelijk in te spelen op de veranderde smaak van de patiënt en geef eiwitrijke, laxerende voeding in kleine, frequente maaltijden. 3. Houd zo nodig een vochtbalans bij in verband met verstoringen door ascites, slechte intake of mictieklachten. 4. Adviseer bij ascites een rechtop zittende of halfzittende houding voor een optimale ademhaling. 5. Houd rekening met een verslechterde afbraak van medicijnen door de lever en bespreek de medicatie zo nodig met de arts. 6. Bij jeuk: – koele, ruimvallende katoenen kleding – wassen zonder zeep – vermijd te hoge omgevingstemperatuur


– verzorg krabeffecten – vraag de arts om jeukstillende middelen. 7. Bij stollingsstoornissen: – vermijd rectaal opnemen van de temperatuur – vermijd het geven van injecties, zetpillen en clysma’s – wees extra voorzichtig bij mondverzorging om slijmvliesbloedingen te voorkomen – gebruik zuurstofbrilletjes in plaats van neuscatheters. 5.5.4.16. Haemoptoë Haemoptoë is het ophoesten van bloed. Het symptoom komt ook voor bij ziektebeelden buiten de oncologie. Binnen de oncologie kan het veroorzaakt worden door een tumor binnen de bronchus of doordat grote bloedvaten zijn aangetast. Er zijn twee vormen: een minder heftige en een heftige. Bij de minder heftige vorm geeft de patiënt kleine hoeveelheden bloed op. Deze vorm heeft vooral een signaalfunctie en zal tot verdere diagnostiek leiden. Daarnaast is er de plotselinge, massale bloeding, waarbij de patiënt bloed in golven opgeeft, snel het bewustzijn verliest en overlijdt. Haemoptoë kan verergerd worden door een infectie bij de tumor, stollingsstoornissen, hypertensie en het gebruik van anticoagulantia. Symptomen – opgeven van helder rood bloed – na de bloeding kan nog dagenlang bloedhoudend sputum worden opgehoest, dit wordt dan steeds donkerder van kleur Psychosociale aspecten – ongerustheid bij patiënt en familie – bij ernstige bloeding: paniek en hevige (doods)angst Medische behandeling Als de longtumor niet voor curatieve behandeling in aanmerking komt, zal men trachten de haemoptoë tot staan te brengen. Allereerst wordt geprobeerd door embolisatie de aanvoerende takken van de arteria bronchialis uit te schakelen. Verder kunnen radiotherapie, laserbehandeling of een palliatieve resectie van longweefsel overwogen worden. Als vermoed wordt dat de patiënt mogelijk een massale bloeding kan krijgen, wordt zoveel mogelijk op voorhand het beleid bij calamiteiten vastgelegd ten aanzien van de voorgeschreven houding en de dosis morfine en zuurstof die toegediend moet worden. Verpleegkundige interventies Idealiter zal de behandelend arts de verpleegkundige ervan op de hoogte stellen als de kans bestaat op optreden van (ernstige) haemoptoë. In dat geval is het belangrijk dat het beleid ten aanzien van reanimeren duidelijk omschreven staat en dat alle betrokkenen daarvan op de hoogte zijn.

123 longkanker

1. Tref voorzorgsmaatregelen door hulpmiddelen gebruiksklaar te zetten en reageer meteen als de patiënt aangeeft hulp nodig te hebben. Als haemoptoë optreedt: 2. Blijf bij de patiënt. 3. Blijf rustig en vraag een collega ter ondersteuning. 4. Laat iemand anders de arts waarschuwen. 5. Zorg voor voldoende opvangmateriaal. 6. Geruststellen heeft weinig zin, daarvoor is de situatie te bedreigend, maar beloof de patiënt wel bij hem te blijven en al het mogelijke te doen. 7. Help de patiënt in de voorgeschreven houding. 8. Dien bij ernstige haemoptoë zuurstof en morfine toe. 9. Bij een minder ernstige bloeding: nadien tijd vrij maken voor de gevoelens van de patiënt, partner en/of familie.

Vragen bij hoofdstuk 5 1. Beschrijf het doel van palliatieve zorg bij patiënten met longkanker. 2. Binnen de verpleegkundige zorg voor patiënten die radiotherapie of chemotherapie ondergaan, neemt voorlichting een belangrijke plaats in. Welke onderwerpen komen bij deze voorlichting aan de orde? 3. Noem een aantal manieren om de continuïteit van de zorg aan patiënten met chemotherapie of radiotherapie te bevorderen. 4. Benoem minimaal vier verpleegdoelen die van toepassing kunnen zijn bij patiënten met een expectatief beleid.

Literatuur bij hoofdstuk 5 Noten 1. Vereniging van Oncologie Verpleegkundigen, Werkgroep Palliatieve zorg, ‘Definitie palliatieve zorg’. Tijdschrift Oncologica, mei 1997, blz. 16. 2. Berg van den J.J.A., Vereniging van Oncologie Verpleegkundigen, ‘Woordenboek Oncologie’. Zeist 1994, blz. 82. 3. Idem, blz. 17.


4. Otter R. en tumorwerkgroepen, ‘Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van premaligne en maligne aandoeningen in de IKN-regio‘. IKN 1996, blz. 301. 5. Idem. 6. Veelen van H., ‘Groeifactoren, medische aspecten’. Voordracht op Proceeding avondsymposium van IKN op 16 maart 1993. 7. Uitgaven van de Nederlandse Kankerbestrijding/KWF, Amsterdam: ‘Radiotherapie.’ ‘Chemotherapie.’ ‘Leven met kanker.’ ‘Goede voeding bij kanker.’ ‘Teamwerk, mensen met kanker in gesprek met hun arts.’ 8. Vereniging van Oncologie Verpleegkundigen, Verpleegkundige’. Utrecht 1996, blz 4.

‘Functieprofiel

Oncologie

9. Voorbeelden van gespecialiseerde begeleidingscentra: Taborhuis, centrum voor begeleiding van mensen met kanker, Postbus 9001, 6560 GB Groesbeek Het Helen Dowling Instituut, centrum voor biopsychosociaal onderzoek, Postbus 25309, 3001 HH Rotterdam Stichting Les Vaux, postbus 114, 1390 AC Abcoude 10. Zandwijk van N., J. Festen, P.E. Postmus e.a., ‘Welke patiënten met niet-kleincellig longcarcinoom komen in aanmerking voor radiotherapie?’ Voordracht tijdens Concensusbijeenkomst Radiotherapie bij het niet-kleincellig longcarcinoom op 14 maart 1997, Uitgave CBO Utrecht 1997, blz. 46 en 55. 11. De exacte naam van de apparatuur is Nd-YAG laser (Neodynium-Yttrium Allumnium Garnet laser). 12. Vloten van A.E., J.W.J. Lammers, ‘Tracheabronchiale stent: uitbreiding van de palliatieve zorg’. Publicatie d.m.v. abstract en poster op het 12e congres Kankerpatiënt en Verpleging. 13. Idem. 14. Zwaveling A. e.a., ‘Oncologie’. Bohn Stafleu van Lochum, Houten/Antwerpen 1991, blz. 632. 15. Idem, blz. 73.

125 longkanker

16. Schuring C., ‘Logboek kan van de patiënt een deskundige maken’. Tijdschrift Kanker, april 1994, blz. 12. 17. Megchelen van P., ‘Chemotherapie bij longkanker: niet langer een academische kwestie’. Verslag van de Consensusbijeenkomst, Amsterdam 1997.

Overige CBO/MWR, ‘Syllabus Radiotherapie bij het niet-kleincellig longcarcinoom’. Utrecht 1997. Colt H.G., J.F. Dumon, ‘Tracheabronchial stents: indications and applications’. Lung Cancer 1993 no. 9 blz. 301-306. Geluk N., ‘Met kanker naar huis’. De Tijdstroom, Lochem 1990. Groen H.J.M., ‘Nieuwe therapeutische benadering van longkanker’. Tijdschrift Kanker, augustus 1996. Haagedoorn E.M.L. e.a., ‘Oncologie voor de medicus practicus’. Van Gorcum, Assen/Maastricht 1992. IKMN, ‘Standaardverpleegplan bijwerkingen van radiotherapie’. Utrecht 1993. Pol van der M. e.a., ‘Hersenmetastasen en kwaliteit van leven’. Tijdschrift Kanker, juni 1994. Nieweg R.M.B., R. van Rijswijk, ‘Leucopenie en trombopenie ten gevolge van chemotherapie’. ‘De zorg voor patiënten met leucopenie en trombopenie’. Tijdschrift voor ziekenverpleging, februari 1992. Otter R. en tumorwerkgroepen, ‘Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van premaligne en maligne aandoeningen in de IKN-regio‘. IKN 1996. Pras E., ‘Radiotherapie als palliatieve behandeling’. Tijdschrift Kanker, oktober 1991. Rhône-Poulenc Rorer, Patiënteninstructie ‘Granocyte’. Tel. (020) 547 38 19. Roche Amgen, ‘Neupogen patiënteninformatie’. Tel. Roche: (0297) 29 12 22. Tel. Amgen: (076) 542 25 20. Sluiter H.J. e.a., ‘Longziekten’. Van Gorcum, Assen 1995. Wilkes G.M., K. Ingwersen, N.Barton Burke, ‘Oncology Nursing Drug Handbook’, Jones and Bartlett Publishers, inc. Boston, London, Singapore 1997, 1998. Zwaveling A. e.a., ‘Oncologie’. Bohn Stafleu van Lochum, Houten/Antwerpen 1991. Het tekstgedeelte van 5.3 kwam tot stand dankzij de medewerking van de afdeling Oncologie van het A.Z.L. en de afdeling B2 West van het A.Z.U. alsmede dankzij de toelichting van dr. H.W. Kwa, longarts in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis te Amsterdam.


Hoofdstuk 6 VERPLEEGKUNDIGE ZORG VOOR DE PATIENT EN ZIJN NAASTEN RONDOM HET STERVEN 6.1. Inleiding De meeste patiënten met longkanker hebben een slechte prognose. Het sterven en angst voor de dood houdt velen dan ook bezig. Veel patiënten hebben moeite met acceptatie van de ziekte en de afronding van het leven. Ook voor de partner en/of familie is dit belangrijk. Tijdens het rouwproces staan herinneringen aan de stervensfase en het afscheid vaak nog lang op de voorgrond. Als de patiënt en zijn naasten gelegenheid vinden samen belangrijke aspecten van het leven af te ronden en afscheid te nemen, betekent dit een waardevolle periode van hun leven. Verpleegkundigen kunnen door zorg en begeleiding eraan bijdragen dat de omstandigheden in de stervensfase zoveel mogelijk aansluiten op de persoonlijke behoeften en mogelijkheden van de patiënt en zijn partner en/of familie. De frequente confrontatie met patiënten die ernstig lijden en op korte termijn zullen sterven, kan een stressfactor zijn in de verpleegkundige beroepsuitoefening. Dit boek biedt daarom een aantal handreikingen om dit als team te hanteren.

6.2. Bepaling en omstandigheden van het laatste stadium van longkanker Bij het bekend worden van de diagnose en de prognose kan er voor de patiënt nog een redelijke kwaliteit en duur van het leven zijn. De levensverwachting wordt echter belangrijk korter als er sprake is van uitgebreide lymfogene en hematogene uitzaaiingen of doorgroei in centrale luchtwegen. Bij de patiënt en zijn naasten kan onzekerheid bestaan over de fase waarin de ziekte zich bevindt. Men vraagt zich af of er al sprake is van een terminale fase. Het begrip terminaal duidt aan dat het gaat om een eindstadium van de ziekte, of dat de ziekte onbehandelbaar is. Het is echter niet altijd duidelijk wanneer de patiënt zich in een terminaal stadium bevindt. Zo kan een patiënt met tumordoorgroei in de arteria pulmonalis ineens aan een longbloeding overlijden, terwijl hij daarvoor nog redelijk zelfstandig functioneerde. Verder is het mogelijk dat patiënten in een laat stadium van de ziekte nog hopen op een

127 longkanker

ommekeer dankzij een gunstig verloop van de behandeling. Zij zijn bereid om tot het laatste toe te vechten. Doorgaans maakt de lichamelijke achteruitgang duidelijk dat de stervensfase is begonnen. Wanneer de patiënt en de partner en/of familie dit onder ogen zien, volgt een mentale en emotionele aanpassing(1). Tijdens de terminale fase van longkanker ontstaat vaak een onstabiele situatie bij de patiënt en zijn naasten. In de stervensfase kunnen de patiënt en alle direct betrokkenen geconfronteerd worden met indringende gevoelens en gedachten. Soms moeten er moeilijke beslissingen genomen worden. Het kan daarom in de stervensfase voor de patiënt, de partner en/of familie, maar ook voor de verpleegkundige moeilijk zijn gelijke tred met elkaar te houden in het verwerkingsproces en het afscheid nemen. Dat stelt hoge eisen aan de verpleegkundige begeleiding op het gebied van communicatieve vaardigheden en flexibiliteit. Ook is inzicht in de lichamelijke en psychosociale processen die zich bij de patiënt en zijn naasten voordoen, essentieel in de uitvoering van de verpleegkundige zorg. Voorwaarde voor een goede zorgverlening is dat de verpleegkundige de eigen reacties op confrontatie met sterven moet kunnen (her)kennen en hanteren.

De situatie van betrokkenen tijdens de terminale fase Tijdens de terminale fase kan een onstabiele situatie onstaan. Dat heeft te maken met de verschillende situaties waarin de betrokkenen zich bevinden, zowel lichamelijk als psychosociaal. De patiënt: – ernstige benauwdheid door bronchusobstructie, stase van secreet in de luchtwegen, haemoptoë – gevoel ernstig ziek te zijn – pijn – angst voor pijn, benauwdheid, verstikking – verwardheid, onrust – teleurstellingen over niet uitgekomen verwachtingen, zoals het resultaat van een behandeling – verdriet over het afscheid nemen – angst voor de dood – behoefte belangrijke aspecten van het leven af te ronden – grote behoefte aan genegenheid, rust, comfort en veiligheid


De partner en/of familie: – machteloosheid om lijden te verlichten – onvermogen afscheid te nemen – lichamelijk en emotionele uitputting omdat de stervensfase langer duurt dan verwacht – het meebeleven van de angsten van de patiënt – teleurstelling over verwachtingen die niet uitkomen De verpleegkundige: – druk van de partner en/of familie om voorspellingen te doen over verloop van het stervensproces – besluiteloosheid ten aanzien van het moment van toedienen van medicijnen die de patiënt indien nodig mag hebben, bijvoorbeeld morfine – de constatering dat door de verzorging van de patiënt zijn benauwdheid of pijn toeneemt – het besef dat een massale longbloeding bij een bepaalde patiënt kan optreden

De angst om te stikken leeft bij veel patiënten. Het is belangrijk om deze angst bespreekbaar te maken en deze, indien de patiënt dat wil, met de arts te bespreken. De toediening van medicamenten, met name opiaten en zuurstof, evenals het uitzuigen van de luchtwegen kan doorgaans het lijden van de patiënt aanzienlijk verlichten.

Casus de heer Noorman De heer Noorman had longkanker in stadium II. Twaalf maanden na een pneumectomie en radiotherapie ging hij snel achteruit. Inmiddels werden botmetastasen geconstateerd. De arts heeft hem en de familie gezegd dat er geen curatieve behandelingsmogelijkheden meer zijn. De heer Noorman is thuis. De thuiszorg wordt ingeschakeld, omdat het voor mevrouw te zwaar is haar man zelfstandig te verzorgen. De heer Noorman heeft pijn bij de ribben en is benauwd. Er is veel sputumproductie maar hij kan het niet ophoesten. De arts schrijft 2 ltr. zuurstof per/min. voor, fysiotherapie en 3 maal daags 10 mgr. morfine i.m. De dag na het gesprek met de arts wil de heer Noorman niet meer verzorgd worden. Ook de fysiotherapie wijst hij af. Hij is helder van geest en af en toe onrustig. Nog een dag later is hij incontinent van urine, maar schijnt dit zelf niet te merken.

129 longkanker

’s Avonds is hij niet meer aanspreekbaar en beweegt hij zich onrustig in bed. De familie denkt dat hij last heeft van benauwdheid en bang is, en vraagt de verpleegkundige herhaaldelijk hoe lang het nog duurt voordat de heer Noorman sterft. Het stervensproces is voor hen moeilijk vol te houden. Mevrouw Noorman heeft al een aantal nachten niet geslapen en raakt uitgeput. De familie wil graag dat de heer Noorman meer morfine krijgt. De verpleegkundige is er niet zeker van of er sprake is van benauwdheid. Er volgt overleg met de arts. Deze schrijft diazepam rectaal voor. Daarna wordt de heer Noorman rustiger en kan hij verzorgd worden. In de ochtend overlijdt hij kalm temidden van zijn familie.

6.3. Verpleegkundige zorg in de terminale fase De aandacht voor de terminale zorg is de laatste jaren toegenomen. Dit is onder andere te merken aan een toename van vrijwilligersorganisaties op dit gebied(9) en het aantal hospitia in Nederland. Ook komt het onderwerp vaker aan de orde in vakliteratuur(14). De consequentie daarvan is dat de verpleegkundige in de terminale zorg, meer dan vroeger, deel uitmaakt van een team van mensen die al dan niet op professionele basis bij de zorg zijn betrokken. Daarbij is de coördinator van de zorg steeds vaker een mantelzorgverlener. De terminale zorg is gericht op de kwaliteit van het leven van de patiënt en zijn naasten tot aan de dood. Tijdens en na het overlijden van de patiënt gaat terminale zorg over in rouwbegeleiding. Kenmerken van terminale verpleegkundige zorg zijn: – emotionele beladenheid voor alle betrokkenen – de zorg is intensief en hoogcomplex door onvoorspelbare duur van het stervensproces – met mantelzorgverleners en andere disciplines wordt intensief samengewerkt – het is een eenmalige kans om de gewenste zorg te bieden – het is een intieme belevenis tussen mensen en dat stelt hoge eisen aan privacy De complexiteit van de verpleegkundige zorg wordt groter als de verpleegkundige pas aan het eind van het stervensproces in de zorg betrokken wordt. Het is dan moeilijk de eigen positie te bepalen: het stervensproces is zeer intiem, maar de verpleegkundige kent de patiënt en de partner en/of familie nog niet.


Enkele veel voorkomende verpleegkundige interventies bij terminale zorg zijn bijvoorbeeld: 1. (Ondersteuning in de) lichamelijke verzorging van de stervende patiënt: – zorg voor vocht en voeding, aangepast aan de wens van de patiënt – mondverzorging – vrijhouden van de luchtwegen 2. Aanwezig zijn, aandacht geven aan de patiënt en de partner en/of familie: – luisteren – partner en/of familie, indien gewenst, aflossen bij het waken – uitleg geven over veranderingen bij de patiënt ten gevolge van het stervensproces en over verpleegkundige handelingen 3. Verzachten en (zo mogelijk) voorkomen van lijden: – zorg voor een comfortabele houding – toedienen van medicijnen, zuurstof – observeren en signaleren wat de patiënt hindert 4. Waarborgen van de continuïteit van de zorg bij overgang van intra- naar extramurale zorg, of vice versa: – informatie en ondersteuning geven bij het maken van keuzes met betrekking tot de plaats van het sterven – maatregelen treffen om de plaats van het sterven te laten voldoen aan de wensen van de patiënt, partner en/of familie 5. Initiëren van en participeren in overlegsituaties tussen alle betrokkenen, fungeren als klankbord en bevorderen van de communicatie tussen alle betrokkenen: – helpen om angsten bespreekbaar te maken – belangen van de patiënt en de partner en/of familie behartigen bij andere disciplines (indien gewenst) – lichamelijk contact maken als de patiënt dat prettig vindt 6. Zorg voor comfort, veiligheid en rust: – beschermen van de privacy – zorg voor aanwezigheid of bereikbaarheid van mensen die belangrijk zijn voor de patiënt

131 longkanker

7. Ondersteuning bij het afscheid: – de patiënt en de partner en/of familie helpen na te gaan op welke manier zij de laatste momenten met elkaar willen delen – de betrokkenen aanmoedigen hun gevoelens te uiten – de partner en/of familie begeleiden bij het afscheid nemen als de patiënt overleden is (indien gewenst)

Veel patiënten geven er de voorkeur aan thuis te sterven. Soms wordt echter op het laatste moment nog uitgeweken naar een ziekenhuis. De meest voorkomende aanleiding hiervoor is ernstige benauwdheid, hevige pijn en verwardheid. Vrijwel altijd gaan deze klachten gepaard met angst en vermoeidheid, zowel bij de patiënt als bij de mantelzorgers. Enerzijds is het goed dat de vraag van de betrokkenen om de zorg over te nemen gehonoreerd wordt. Anderzijds is het jammer dat met name de patiënt het ongemak van een overplaatsing moet doormaken. De medische en verpleegkundige maatregelen die in het ziekenhuis geboden worden ter verlichting van het lijden van de patiënt, kunnen vrijwel altijd ook thuis gerealiseerd worden. Daarnaast bieden ook verpleeghuizen en hospitia een hoge kwaliteit van terminale zorg(2). Wanneer de patiënt in de stervensfase om een bepaalde reden overgeplaatst moet worden van intra- naar extramurale zorg, of omgekeerd, zijn de volgende punten van belang: – is de overplaatsing in het belang van de patiënt – wat is de exacte hulpvraag – zijn alle alternatieven overwogen – wie zijn er bij de zorg betrokken – wat kan men verwachten van de gevraagde zorginstelling – hoe verloopt het traject om de zorg op de gevraagde lokatie in gang te zetten – welke maatregelen ten behoeve van de continuïteit zijn nodig – zijn er financiële consequenties voor de betrokkenen – wat is het juiste tijdstip voor de transfer Binnen de huidige ontwikkelingen in de gezondheidszorg staat het begrip transmurale zorg sterk in de belangstelling. Gezien het feit dat ook de terminale zorg de laatste jaren meer aandacht geniet, kan men overwegen of transmurale zorg de kwaliteit van de zorg aan terminale patiënten verder kan verhogen. In dat geval zouden vertrouwde hulpverleners uit de thuiszorg de begeleiding in het ziekenhuis voort kunnen zetten. Verpleegkundigen die intramuraal werken, zouden de patiënt thuis stervensbegeleiding kunnen geven.


6.4. Verpleegkundige begeleiding rondom euthanasie Verpleegkundigen die werken met longkankerpatiënten kunnen in hun werk geconfronteerd worden met een verzoek tot euthanasie. Het is geen uitzondering dat een patiënt een dergelijk verzoek als eerste aan de verpleegkundige richt, al dan niet vergezeld van een schriftelijke euthanasieverklaring. In sommige zorginstellingen wordt het onderwerp euthanasie in de anamnese besproken. Longkankerpatiënten die niet curatief behandeld kunnen worden, leven vaak met de angst door verstikking te zullen sterven. Dit afschrikwekkende beeld leidt bij een aantal patiënten tot het voornemen dat moment vóór te zijn. Zij wensen een waardig levenseinde en een milde dood. Ook angst voor pijn, hevige benauwdheid, invaliditeit, afhankelijkheid of andere persoonlijke redenen kunnen aanleiding zijn tot de vraag om euthanasie. Euthanasie is het opzettelijk levensbeëindigend handelen door een ander dan de betrokkene, op diens verzoek(4). In de huidige wetgeving is dit strafbaar(3). In de praktijk zal de Officier van Justitie niet tot vervolging overgaan als de uitvoerder van de levensbeëindigende handeling (dit moet altijd een arts zijn) aan de vastgestelde zorgvuldigheidscriteria heeft voldaan. Voor verpleegkundigen die bij een euthanasieverzoek zijn betrokken, is het van belang die zorgvuldigheidseisen te kennen.

Zorgvuldigheidscriteria bij euthanasie 1. Het verzoek moet afkomstig zijn van een wilsbekwame patiënt en gedaan worden door hemzelf, vrijwillig en weloverwogen. 2. Het verzoek van de patiënt moet expliciet gericht zijn op het beëindigen van zijn leven. 3. De patiënt ervaart zijn lijden als duurzaam, ondraaglijk en uitzichtloos. Aangezien dit subjectieve bevindingen zijn, zal ook de arts het lijden van de patiënt overeenkomstig moeten beoordelen en dit moeten kunnen beargumenteren. 4. Alternatieve mogelijkheden moeten met de patiënt besproken zijn. 5. Er moet sprake zijn van een duurzaam verlangen naar de dood. 6. Als de arts het verzoek in overweging neemt, zal deze met minstens één collega hierover overleg voeren. 7. Een verslag aan de hand van een door het Openbaar Ministerie opgestelde lijst van aandachtspunten moet aan de gemeentelijk lijkschouwer worden overhandigd.

133 longkanker

De rol van de verpleegkundige bij euthanasie kan bestaan uit het signaleren van een verzoek, participeren in de besluitvorming en participeren in de uitvoering en/of bij de nazorg. Het signaleren van een verzoek Als een patiënt het verzoek tot euthanasie bij de verpleegkundige naar voren brengt, zal deze eerst nagaan of dit inderdaad de eigenlijke hulpvraag is(4). Vervolgens is het raadzaam dat de verpleegkundige de patiënt adviseert zelf het verzoek met de arts te bespreken en daarmee niet te wachten tot hij zo ziek is dat hij nauwelijks nog een gesprek kan voeren. Het is ook mogelijk dat de verpleegkundige het verzoek met de arts bespreekt, maar alleen als de patiënt daar toestemming voor geeft. Soms gaat het (nog) niet om een verzoek, maar denkt de patiënt na over euthanasie en wil daarover met de verpleegkundige van gedachten wisselen. De verpleegkundige kan de patiënt in dat geval informeren over het bestaan van de ledenhulpdienst van de Nederlandse Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie en zijn recht op vrije keuze van arts en zorginstelling(5). De angst voor ondraaglijk lijden in de laatste levensfase kan aanzienlijk afnemen als de patiënt merkt dat de mogelijkheid van euthanasie openlijk besproken kan worden. Wanneer hulpverleners de toezegging doen tot het einde toe beschikbaar te zijn en te willen helpen om het sterven zo goed mogelijk te laten verlopen, blijft het soms alleen bij gedachten aan euthanasie en komt het niet tot een verzoek. Als de patiënt dit toestaat, kan een euthanasieverzoek in het verpleegkundig dossier vastgelegd worden. Dit kan van belang zijn als er twijfel is over de duurzaamheid van de wens. Het signaleren van een euthanasieverzoek is niet eenvoudig. De wens tot levensbeëindiging wordt door de patiënt niet altijd helder en eenduidig naar voren gebracht. Daarnaast nemen de partner en/of familieleden soms initiatieven die het zicht op de vrijwilligheid en authenticiteit van het verzoek verstoren. In de casus van de heer Westland zal de authenticiteit van de euthanasieverklaring pas duidelijk zijn wanneer deze dat in eigen bewoordingen toelicht, indien mogelijk onder vier ogen.

Casus van de heer Westland Bij de heer Westland is een niet-kleincellig bronchuscarcinoom stadium I vastgesteld. De behandeling zal bestaan uit resectie van de onderkwab van de rechter long. De heer Westland is 64 jaar. Hij is vervroegd gestopt met werken nadat hij enkele jaren geleden door een hersenbloeding werd getroffen. Daarvóór was hij hoogleraar en bekleedde tal van vooraanstaande functies in het maatschappelijk leven. Na de hersenbloeding revalideerde hij onvoldoende om zijn werk te kunnen hervatten. Met name zijn gedrag blijkt veranderd te zijn. Hij heeft woedeaanvallen en is soms in seksueel opzicht ontremd.


Bij zijn opname in het ziekenhuis doet mevrouw Westland tijdens de verpleegkundige anamnese het woord. Zij overhandigt de verpleegkundige een schriftelijke euthanasieverklaring die door haar man is ondertekend. Wanneer de verpleegkundige aan de heer Westland vraagt het afgeven van deze verklaring toe te lichten, neemt weer zijn echtgenote het woord en zegt dat een verdere achteruitgang van de gezondheid van haar man, onder andere door complicaties tijdens de operatie, voor hem onaanvaardbaar is.

Bij de patiënten die een euthanasieverklaring overhandigen of die een euthanasiewens uiten, kunnen hulpverleners geconfronteerd worden met naasten die zich strijdbaar opstellen en sterk vasthouden aan hun verlangens. Het is belangrijk begrip te hebben voor deze opstelling. Er wordt door hen immers een groot belang nagestreefd: een milde dood voor een geliefd persoon die ernstig ziek is. Soms blijkt dat de mening van de partner en/of familie verdeeld is. Ook dan moet er voor een ieder ruimte zijn zich te uiten. Bij het echtpaar in de casus van de heer Westland zal de verpleegkundige met hem afzonderlijk willen spreken. Ook mevrouw Westland dient echter de gelegenheid te krijgen om naar voren te brengen wat haar bezighoudt. Bij euthanasie spelen de context en de betrokken personen een belangrijke rol. Om euthanasie vragen is een proces en een dialoog, waarbinnen ruimte voor zowel patiënt als arts moet zijn en waarbinnen beide partijen voorwaarden kunnen stellen. Het proces is derhalve zowel een sociale als een communicatieve vaardigheid(7). Participatie in de besluitvorming Wanneer de arts het euthanasieverzoek in overweging neemt, wordt meestal een klein multidisciplinair team gevormd dat gezamenlijk de situatie van de patiënt analyseert en de arts ondersteunt bij het maken van afwegingen. De verpleegkundige in dit team kan de lichamelijke, psychische en sociale situatie van de patiënt toelichten en heeft dikwijls ook inzicht in de vrijwilligheid en duurzaamheid van het verlangen naar de dood. Tegelijkertijd kan de verpleegkundige onderzoeken welke zorg nog meer aan de patiënt geboden kan worden om het lijden te verlichten. Bij het maken van afwegingen in de besluitvormingsfase is het van belang argumenten voor en tegen naar voren te brengen, die betrekking hebben op de situatie van de patiënt. Voor ieder lid van het multidisciplinaire team geldt dat men verantwoordelijk is de discussie zuiver te houden. Wanneer men vermoedt dat argumenten worden aangedragen die gebaseerd zijn op persoonlijke levensovertuiging, moet dat ter sprake worden gebracht.

135 longkanker

In de C.A.O. Ziekenhuiswezen is vastgelegd dat de verpleegkundige het recht heeft op grond van gewetensbezwaren het uitvoeren van bepaalde opdrachten te weigeren. De verpleegkundige die op basis van haar levensovertuiging bezwaar heeft mee te werken aan euthanasie, dient de zorgverlening dan ook over te dragen aan een collega, mits de conditie van de patiënt dat toelaat(6). Tijdens de fase van besluitvorming gaat de zorg aan de patiënt en de begeleiding van de partner en/of familie door. Dit is voor de verpleegkundige een intensieve taak. Gezien het lijden van de patiënt zal de zorg complex zijn. Daarnaast vinden indringende gesprekken plaats met de patiënt, de partner en/of familie, de arts en collega’s. Participatie in de uitvoering van euthanasie en/of participatie in de nazorg Gezien de juridische bezwaren is het niet wenselijk dat verpleegkundigen aan de uitvoering van euthanasie meewerken. Voor het verlenen van medewerking aan euthanasie kan een verpleegkundige strafrechtelijk en tuchtrechtelijk vervolgd worden. Als de verpleegkundige overweegt mee te werken aan euthanasie, is het noodzakelijk dat deze zich voldoende in de besluitvorming betrokken voelt, geen gewetensbezwaren heeft en de eigen juridische positie nauwkeurig bestudeert. Op die manier wordt de basis gelegd voor een weloverwogen besluit en is de kans kleiner dat de verpleegkundige nadien met onverwachte problemen wordt geconfronteerd. Informatie over de juridische positie kan ingewonnen worden bij de leiding van het team, de afdeling Personeelszaken van de zorginstelling, vakbonden, rechtswinkels en de Nederlandse Vereninging voor Vrijwillige Euthanasie(8). Een verslag van het afdelings- en instellingsbeleid inzake euthanasie moet de betrokken verpleegkundige ter beschikking staan. Na de uitvoering van de euthanasie staat de begeleiding van de nabestaanden voorop. Verdriet over het verlies en opluchting dat het lijden voorbij is, kunnen zich tegelijkertijd bij hen aandienen. Wanneer de familie en/of partner het niet eens was/waren met het besluit tot euthanasie, kan het rouwproces gecompliceerd zijn. Gewetensnood, mogelijk op basis van hun levensovertuiging, of gevoelens van schuld en boosheid kunnen daarbij meespelen. Deze gevoelens kunnen hen belemmeren in het afscheid nemen. In dergelijke situaties kan het voorkomen dat de partner en/of familie niet begeleid wenst/wensen te worden door de verpleegkundige die betrokken was bij de uitvoering van de euthanasie. De begeleiding moet dan worden overgedragen aan een collega. Zo nodig kunnen nabestaanden verwezen worden naar andere hulpverlening, zoals maatschappelijk werk of geestelijke verzorging. Ook willen sommigen geruime tijd na het overlijden van de patiënt nog eens met de betrokken arts en verpleegkundige terugkijken. Euthanasie is voor alle betrokkenen een ingrijpende gebeurtenis, ook voor de hulpverleners. Het is daarom goed gezamenlijk het gehele proces te evalueren.


6.5. Verpleegkundige zorg bij bespoediging van het levenseinde 6.5.1. Begripsomschrijving Bij terminale patiënten komen situaties voor waarin een patiënt niet om euthanasie verzoekt maar wel duidelijk maakt dat hij zijn ziekte niet verder wil doormaken. Hiervoor bestaat nog geen eenduidige omschrijving. In de praktijk komt een dergelijke situatie regelmatig voor. Mogelijkheden: – Middelen voor symptoombestrijding worden in hoge doses toegediend, met als doel dat de dood eerder intreedt. Het lijden wordt verlicht. – Middelen voor symptoombestrijding worden toegediend om het lijden te verlichten. Men houdt er rekening mee dat daardoor de dood eerder intreedt. Bij beide punten is het zeer moeilijk precies vast te stellen in hoeverre bespoediging van het levenseinde het doel is(16). Om zoveel mogelijk onduidelijkheid te vermijden, wordt in dit boek uitgegaan van bespoediging van het levenseinde door een intensievere symptoombestrijding. Het begrip bespoediging van het levenseinde wordt mogelijk nog verduidelijkt met de volgende opmerkingen: – Er is geen sprake van euthanasie zoals gedefinieerd is door de Staatscommissie Euthanasie (zie 6.4). Een procedure zoals bij euthanasie wordt dan ook niet gevolgd. – De doses die voor symptoombestrijding voorgeschreven worden zijn hoger dan voor een palliatieve behandeling nodig is. Ook strekt het beleid verder dan bij abstineren het geval is. – Bespoediging van het levenseinde gaat normaliter samen met stoppen van medisch zinloos handelen en een niet-reanimeren beleid (andersom hoeft dat niet te gelden). – Doel van het beleid is: beëindigen van lijden, het bieden van rust, comfort en veiligheid om daarna rustig te sterven.

6.5.2. Bespoediging van het levenseinde in de praktijk Er kan worden overgegaan tot bespoediging van het levenseinde wanneer de patiënt erom vraagt. Ook kan de arts dit als alternatief in overweging geven voor euthanasie. Tenslotte kan tot bespoediging van het levenseinde worden overgegaan wanneer de patiënt niet meer kan communiceren en alle direct betrokkenen overtuigd zijn van een onomkeerbaar, ernstig en toenemend lijden. Morfine is in dit verband een veelgebruikt middel het levenseinde te bespoedigen. Bij longkankerpatiënten waar pijn, benauwdheid en angst vaak op de voorgrond staan in de terminale fase, kan morfine veel verlichting geven door de pijnstillende en euforiserende werking. De dempende werking op de hersenen, met name op het ademhalingscentrum, versnelt bij een hoge dosis het intreden van de dood.

137 longkanker

Morfine wordt bij voorkeur via een continue intraveneuze toediening gegeven om een constante werking te garanderen. Daarnaast kan andere verlichtende medicatie gegeven worden. De toediening van de medicatie en het observeren van het effect zijn doorgaans taken van verpleegkundigen.

6.5.3. Problemen bij de uitvoering van beleid ter bespoediging van het levenseinde Verpleegkundigen, die betrokken zijn bij de zorg rondom het bespoedigen van het levenseinde, kunnen te maken krijgen met problemen van verschillende aard: – Het is soms onduidelijk of de arts bij het voorschrijven van een hoge dosis symptoombestrijdende middelen (mede) als doel heeft het levenseinde te bespoedigen. – De uitvoering van het beleid kan over meerdere dagen plaatsvinden. Daardoor komen verschillende medewerkers met het beleid in aanraking. Het kan voorkomen dat verpleegkundigen er moeite mee hebben dat zij door hun handelen de dood van de patiënt versnellen. Hierdoor kunnen herhaaldelijk discussies ontstaan over het wel of niet uitvoeren van het beleid. – Soms spreekt een arts een aanvangsdosis af, bijvoorbeeld 100 mgr. morfine i.v. per 24 uur, wat zo nodig verhoogd mag worden. Bij de term ‘zo nodig’ worden niet altijd criteria vermeld voor of aangegeven wat de maximale dosis is. – De patiënt is na verloop van tijd niet meer aanspreekbaar. Bij nieuwe problemen kan dus geen overleg meer gevoerd worden. – Het is onduidelijk welke verpleegkundige interventies nog zinvol zijn. – Het kan gebeuren dat het sterven van de patiënt, tegen de verwachting in, niet plaatsvindt. Er ontstaat een situatie waarin (voor zover waarneembaar) de patiënt niet onaanvaardbaar lijdt, maar ook niet aanvaardbaar leeft. De patiënt vegeteert. Men kan niet met hem overleggen welke stappen genomen moeten worden. – De partner en/of familie kan een langdurig stervensproces niet volhouden. Men vindt het moeilijk invulling te geven aan de periode van wachten op de dood.

6.5.4. Handreikingen ten behoeve van het verpleegkundig handelen bij een beleid ter bespoediging van het levenseinde – Over alle aspecten van het beleid moet met de patiënt, de partner en/of familie en de betrokken disciplines goed gecommuniceerd worden. – Bij het afspreken van het beleid is het belangrijk dat het doel en de middelen voor alle direct betrokkenen duidelijk zijn, tevens moet vastgesteld worden welke andere handelingen nog door moeten gaan. – Er moet van te voren afgesproken worden wát, hoe vaak en met wie er geëvalueerd wordt. – Het is niet wenselijk om te werken met opdrachten om ‘zo nodig’ medicatie te geven; als dit wel gebeurt moet beschreven zijn wat de indicaties zijn en wat de maximum dosis is. – De momenten waarop de patiënt aanspreekbaar is, kunnen benut worden om zijn behoeften te peilen.


– Bij diep slapende, sterk gesedeerde patiënten zal extra zorg besteed moeten worden aan de decubituspreventie, mondverzorging, voorkomen van uitdrogen van de hoornvliezen en incontinentie. – Verpleegkundige interventies kunnen gericht worden op doelen die rust, comfort en veiligheid nastreven. – Men kan de partner en/of familie steunen zoals beschreven in 6.6.

6.6. De rol van de verpleegkundige bij rouw Rouw is het verwerken van verlies, ofwel werken aan het loslaten. Door rouw raken mensen min of meer uit balans. Om het noodzakelijk evenwicht te hervinden zal men moeten werken aan de rouw(10). Bij rouw staat niet de ziekte, maar het verlies voorop. Rouw bij overlijden door longkanker is dan ook niet anders dan bij een andere doodsoorzaak. De (vermeende) oorzaak van de ziekte kan desalniettemin invloed hebben op het rouwproces. Zo kunnen rouwenden bijvoorbeeld overtuigd zijn dat de ziekte iemands schuld is. In het geval van longkanker kunnen de achterblijvende partner en/of familie de patiënt verwijten dat hij rookte, de huisarts verwijten dat de patiënt te laat is verwezen naar een specialist of de werkgever verwijten dat de patiënt werkte met asbest. Ook vóór het overlijden is er sprake van verlies en dus van rouw. Zo kan de patiënt door de voortschrijding van zijn ziekte op een bepaald moment niet meer meedoen aan maatschappelijke activiteiten en later niet meer aan gezinsactiviteiten. Ook het voor het laatst samen meemaken van bepaalde gebeurtenissen zoals een verjaardag of de jaarwisseling, kan verlies betekenen. Het rouwproces verschilt van persoon tot persoon en wordt door vele factoren beïnvloed. De duur van het proces kan variëren van een 1/2 tot circa 3 jaar. Alleen de persoon in kwestie kan achteraf zeggen wanneer de rouw voltooid was. In het rouwproces zijn verschillende fasen te onderscheiden: Fase 1 Wanneer iemand is overleden, brengt dit eerst een schok teweeg, gevolgd door een gevoel van onwezenlijkheid of verdoving. Soms is er een schuldgevoel over het niet voelen van verdriet. Dan dringt het verdriet langzaam door met periodes van verbijstering, ongeloof en sterke emotionele uitingen. Ook zijn er momenten van ontkenning. Fase 2 Dan volgt de protestfase, waarin de werkelijkheid van het verlies doordringt maar niet wordt geaccepteerd. Woede staat hier voorop, bijvoorbeeld tegen de artsen, de verpleegkundigen, God of de overledene zelf. Deze fase kan lang duren en gecompliceerd verlopen. Zeker als de nabestaanden menen dat er voor het ontstaan van longkanker of het verloop van de ziekte schuldigen zijn aan te wijzen. Sommigen steken veel tijd en energie

139 longkanker

in het bewijzen van iemands schuld of het krijgen van erkenning, al dan niet via gerechtelijke procedures. Fase 3 In fase 3 staat wanhoop voorop. Er is een intens gevoel van verlatenheid, gepaard gaande met fysieke pijn en andere lichamelijk klachten, zoals slechte eetlust en/of slapeloosheid. Deze fase gaat geleidelijk over in de afronding van het rouwproces. Fase 4 In de afronding groeit iemand toe naar aanvaarding of onthechting. Onthechten betekent niet vergeten, maar loslaten, emotioneel afscheid nemen van de dode. Op die manier krijgt de rouwende de overledene terug zonder die intense pijn, maar met alle dierbare herinneringen(11). Doordat verpleegkundigen vaak aanwezig zijn bij het overlijden en bij het afscheid, kunnen ze mede sturing geven aan een positief begin van het rouwproces.

Verpleegkundige interventies bij het rouwproces zijn onder andere: 1.

Streef naar een houding waarin luisteren en aandacht voor de totale beleving van de betrokkenen op de voorgrond staat. 2. Probeer vóór het overlijden van de patiënt veranderingen in de relaties en de communicatie binnen het gezin te signaleren en bespreekbaar te maken. Help bij het verkrijgen van inzicht in deze veranderingen. 3. Probeer tijdens de terminale zorg zoveel mogelijk aan te sluiten bij behoeftes en tradities van de stervende en zijn naasten. 4. Bied rouwende nabestaanden ondersteuning aan en wacht niet tot ze erom vragen. 5. Stimuleer het uiten van gevoelens en zorg voor privacy. 6. Raak mensen aan, indien zij dat prettig vinden. 7. Vertel de nabestaanden hoe de patiënt gestorven is, wanneer men als verpleegkundige als enige aanwezig was. 8. Stimuleer de nabestaanden tijdens en na het sterven zoveel mogelijk zelf beslissingen te nemen en bied daarbij ondersteuning aan. 9. Moedig nabestaanden aan tot de culturele, religieuze en maatschappelijke gebruiken die bij het verlies horen(12). 10. Benader rouwenden (bijvoorbeeld kleine kinderen) die zich terugtrekken met hun verdriet uitnodigend, maar respecteer ook de afstand die ze zelf nemen.


11. Stimuleer rouwenden actief deel te nemen aan het afscheid nemen en het regelen van praktische zaken. 12. Geef gelegenheid tot gedenken, bijvoorbeeld door te luisteren naar verhalen over de overledene. 13. Informeer nabestaanden over mogelijkheden om sociale steun te vinden (zie 6.7). 14. Betrek aanwezige kinderen in de begeleidingsgesprekken. 15. Help nabestaanden na te gaan hoe ze eerdere verliezen hebben verwerkt en welke positieve ervaringen nu benut kunnen worden.

Bij het afbouwen van de verpleegkundige relatie dient de verpleegkundige zorgvuldig na te gaan wat het geschiktste moment en de meest gepaste manier daarvoor is. Zodoende wordt de kans geminimaliseerd dat de nabestaanden zich in de steek gelaten voelen.

6.7. Sociale steun voor nabestaanden Tijdens het rouwproces kan de verpleegkundige, die betrokken was bij de terminale zorg, nabestaanden wijzen op de mogelijkheden van sociale steun. Op die manier kan een bijdrage geleverd worden aan het voorkomen van sociaal isolement en wordt een positief verloop van het rouwproces bevorderd. Echter vóórdat allerhande informatie aan de nabestaanden wordt verstrekt, is het zinvol eerst een aantal zaken na te gaan. De hulpvraag Het is belangrijk de nabestaanden zelf te laten verwoorden welke steun verlangd wordt. Hierbij valt te denken aan gesprekspartners, hulp bij opvoeding of begeleiding van kinderen, huishoudelijke hulp, bedrijfshulp, professionele psychische begeleiding, medicatie of advies op financieel gebied. Belangenbehartiging Samen met de nabestaanden kan gezocht worden naar instantie(s) die het beste bij de hulpvraag passen(15). Mogelijkheden zijn bijvoorbeeld: – nabestaandengroepen van patiëntenverenigingen – gespreksgroepen van Integrale Kankercentra – individuele begeleiding, gespreksgroepen of werkweken van levensbeschouwelijke instellingen – thuiszorg – bedrijfshulp

141 longkanker

– huisarts – maatschappelijk werk – geestelijke gezondheidszorg Tijdstip Soms wordt de verpleegkundige relatie beëindigd op het moment dat de nabestaanden er nog niet aan toe zijn hun behoefte aan sociale steun vast te stellen. Dit is vaak het geval als de patiënt in het ziekenhuis overlijdt. Men kan kort na het overlijden de nabestaanden niet belasten met ongevraagde informatie. Wel kan men partner en/of familie aanbieden nog eens terug te komen en kunnen folders verstrekt worden. Tevens kan de huisarts worden genoemd om in volgende fasen van rouw te zorgen voor ondersteuning, advies en verwijzing. In de thuiszorg wordt de verpleegkundige relatie doorgaans later afgesloten. Vaak wordt direct na het overlijden veel sociale steun spontaan aangeboden. Na een aantal weken neemt dit af. Op dat moment kan de hulpvraag naar voren komen en de informatie worden aangeboden. Vorm van de informatie Het is raadzaam informatie op meer manieren te geven: zowel schriftelijk als mondeling. Wanneer iemand eerst meer wil weten over bijvoorbeeld een gespreksgroep, kan een afgevaardigde daarvan uitgenodigd worden om doel en werkwijze toe te lichten. De verpleegkundige kan behulpzaam zijn om het eerste contact tot stand te brengen.

6.8. De verpleegkundige die terminale zorg verleent 6.8.1. Inleiding Verpleegkundigen die werken met longkankerpatiënten komen veelvuldig in aanraking met terminale zorg. De verpleegkundige is van alle hulpverleners degene die het vaakst en tot het einde toe bij de patiënt is. Door de professionele en persoonlijke kennis en vaardigheden in te zetten heeft de verpleegkundige een positieve invloed op de kwaliteit van het leven en op een waardig levenseinde van de patiënt. Deze belangrijke bijdrage aan het stervensproces is een eenmalige kans en dat maakt de inzet van de verpleegkundige extra groot. Dat vraagt veel energie.

6.8.2. Knelpunten voor verpleegkundigen bij terminale zorg Om dergelijke intensieve zorg ook op langere termijn te kunnen bieden, is het nodig inzicht te hebben in problemen die de energie en draagkracht van verpleegkundigen kunnen ondermijnen.


Mogelijke probleemsituaties zijn: – De verpleegkundige heeft een gevoel van machteloosheid door het zien van ernstig lichamelijk en/of geestelijk lijden. Dat kan worden geuit door: – machteloosheid – verslagenheid – opstandigheid – boosheid – ontwijkend gedrag(13). – De patiënt reageert zich af op de verpleegkundige en zet de zorgrelatie onder spanning. – Naarmate het sterven dichterbij komt, nemen andere hulpverleners meer afstand en komt de verpleegkundige er min of meer alleen voor te staan. – De patiënt wil niet verzorgd worden, maar de verpleegkundige vindt dat bepaalde handelingen wel zouden moeten gebeuren. – De partner en/of familie vraagt herhaaldelijk om informatie die de verpleegkundige niet kan geven, bijvoorbeeld of de patiënt nog weer bij kennis komt, of de partner en/of familie wel een dagdeel weg kan gaan. – De patiënt en de partner en/of familie hebben tegenstrijdige belangen. Bijvoorbeeld: de verpleegkundige mag een benauwde patiënt zo nodig morfine ter verlichting geven, maar dit zou het sterven kunnen bespoedigen. De partner en/of familie zegt daarop tegen te zijn. Of omgekeerd: de partner en/of familie dringt aan op het toedienen van morfine maar de verpleegkundige twijfelt of de patiënt dit nodig heeft. – De verpleegkundige heeft een langdurige en intensieve zorgrelatie met een patiënt. Deze overlijdt tijdens de vrije dagen van de verpleegkundige zodat de verpleegkundige de relatie niet af kan sluiten. – Een terminale patiënt roept bij de verpleegkundige herinneringen op aan een verlies dat deze zelf heeft geleden. – De verpleegkundige wordt voor snel opeenvolgende situaties met terminale zorg geplaatst. – De verpleegkundige heeft de zorg voor meer terminale patiënten tegelijk.

6.8.3. Mogelijke oplossingen Er zijn geen pasklare oplossingen voor de knelpunten in de terminale zorg voor verpleegkundigen. Daarvoor zijn ze teveel afhankelijk van de persoon in kwestie. Algemene adviezen zijn: – Om volledig beschikbaar te zijn in de terminale zorg is het nodig dat de verpleegkundige haar menselijke en professionele beperkingen, maar ook de eindigheid van het leven accepteert. – Ga met de afdelings- of teamleiding na aan welke kwaliteitseisen de terminale zorg moet voldoen. – Maak knelpunten in de terminale zorg bespreekbaar in het team en zoek gezamenlijk naar oplossingen.

143 longkanker

– Meld de afdelings- of teamleiding tijdig wanneer de hoge werklast ten koste gaat van de zorg aan een terminale patiënt en vraag om ondersteuning. – Vraag zo nodig om supervisie bij gecompliceerde terminale zorg. – Neem tijd voor een zorgvuldige afronding van de zorgrelatie. – Neem deel aan scholingen op het gebied van ethiek en vraag zo nodig ondersteuning aan collega’s in ethische discussies. – Neem voldoende voorbereidingstijd bij deelname aan ethische discussies over bijvoorbeeld een euthanasieverzoek of over het instellen van een abstinerend beleid. – Bestudeer het burn-out fenomeen en leer de symptomen herkennen. – Maak het wel of niet geven van incidentele medicatie bespreekbaar. Maak indien mogelijk van te voren met de patiënt afwegingen over het moment van toediening. Betrek eventueel collega’s bij het maken van afwegingen. Vraag zo nodig de arts om advies. – Neem complimenten en dankbaarheid van de patiënt en de partner en/of familie ter harte.

Vragen bij hoofdstuk 6 1. Lees de casus van de heer Westland. Geef weer hoe de verpleegkundige tijdens of na de anamnese het beste zou kunnen reageren op het overhandigen van de euthanasieverklaring en de houding van zowel de heer als mevrouw Westland. 2. Noem een aantal vaardigheden en eigenschappen die wenselijk zijn wanneer een verpleegkundige in de terminale zorg wil werken. 3. Noem minimaal 5 probleemsituaties die de uitvoering van terminale zorg voor de verpleegkundige kunnen verzwaren. 4. Op welke manieren kunnen verpleegkundigen elkaar ondersteunen in de uitvoering van de terminale zorg? 5. Stel een verpleegplan op voor de heer Noorman uit de casus.

Literatuur bij hoofdstuk 6 Noten 1.

Mulder de, P. H. M., Th. Wobbes, A. Keyzer en W.A.J. van Daal, ‘Complicaties bij kanker’. Bohn, Stafleu van Lochum, Houten/Antwerpen 1991, blz. 258.

2.

Een Hospice of hospitium is een (verpleeg)huis voor terminale patiënten. Informatie te


verkrijgen bij: Stichting Nederlandse Hospice Beweging, Fleurstraat 54-56, 2421 JD Nieuwkoop. 3. Wetboek van Strafrecht, art. 293: ‘Hij, die een ander op zijn uitdrukkelijk en ernstig verlangen van het leven berooft wordt gestraft met een gevangenisstraf van ten hoogste twaalf jaar.’ 4. Bunt van de C., ‘Op verzoek’. Nieuwe Unie, 91, Utrecht 1993, blz. 11. 5. Idem, blz. 8. 6. Nederlandse Maatschappij voor Verpleegkunde, ‘Beroepskode voor hen die beroepsmatig werkzaam zijn op het terrein van de verpleging’. De Tijdstroom, Lochem 1990, Kode 2.17. 7. The, B.A.M., ‘Vanavond om 8 uur....’. Bohn Stafleu van Lochum, Houten/Diegem, 1997, blz 108. 8. Nederlandse Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie Leidsegracht 103, 1017 ND Amsterdam. 9. Vrijwilligersorganisaties: – Vereniging Landelijke Unie van Vrijwilligers (UVV), Visschersplein 160, 3511 LX Utrecht. – Humanitas, Landelijke Vereniging voor Maatschappelijke Dienstverlening en Samenlevingsopbouw, Postbus 71, 1000 AB Amsterdam. – Landelijk Steunpunt Vrijwilligers Terminale Zorg, J.F.Kennedylaan 99, 3981 GB Bunnik. – Nationale Vereniging de Zonnebloem, Zorgvlietstraat 491, 4834 NH Breda. 10. Terra, opleidingscentrum Palliatieve Zorgverlening, ‘Loslaten is aanpakken’. Zevenbergen, 1995. 11. Bijleveld, M. e.a., ‘Enkele aspecten van rouw’. Verpleegkundige studie nr. 38, de Tijdstroom, Lochem. 12. McCloskey J. C., G.M. Bulechek, ‘Verpleegkundige interventies’. De Tijdstroom, Utrecht 1997, blz. 392. 13. Adviezen zijn ten dele ontleend aan het artikel van M.J. Wagenaar, ‘Goed tegen je verlies kunnen, rouw en machteloosheid bij oncologieverpleegkundigen’. Verslagboek 12e congres Vereniging van Oncologie Verpleegkundigen, nov. 1993, blz. 93-94.

145 longkanker

14. Verrijkingsliteratuur terminale zorg: – Bolkestein G., ‘Over leven en dood, ervaringen herinneringen van een kankerpatiënt’. Intro Nijkerk, 1994. – Dreschler J.M., J.J.A. van den Berg, ‘De Kankerpatiënt’. Samsom Stafleu, Alphen aan de Rijn/Brussel 1998, deel 3. – Eeden, van F., ‘Pauls ontwaken’. Servire Katwijk 1983. – Het Helen Dowling Instituut, ‘Vechten voor leven’. De Toorts, Haarlem. – Kabel M.C.M., ‘Sterven wil je thuis’. Tandem Felix, 1992. – Klein Poelhuis E.H., E. Schaar, A. Stenvers, ‘Praktische thuiszorg voor de terminale kankerpatiënt’. Bohn, Scheltema en Holkema, Utrecht/Antwerpen, Rotterdam, 1996. – Legemaate J., Bunt van de C., M. Verkruyssen, ‘Euthanasierichtlijnen arts-verpleegkundigen’. Uitgave van K.N.M.G. en NU ’91, 1997. – Pool R., ‘Vragen om te sterven, euthanasie in een Nederlands ziekenhuis’. WYTUitgeefgroep, Rotterdam, 1996. – Stelweg C., ‘Deze aarde verlaten’. Baarn 1976. – The, B.A.M., ‘Vanavond om 8 uur...’. Bohn Stafleu van Lochem, Houten/Diegem, 1997. – Twycross R., ‘Toepassingen van geneesmiddelen bij terminale kankerpatiënten’. Nederlandse uitgave van ‘Symtom control in terminal cancer-lecture notes’. Churchill-Livingstone, London 1990. – Wagner D.J.Th., ‘Slecht nieuws, een handleiding bij de gespreksvoering’. Wetenschappelijke uitgeverij Bunge, Utrecht 1996.

15. Adressen ten behoeve van sociale steun voor nabestaanden van longkankerpatiënten: – Stichting Samenwerkende Kontaktgroepen Longkanker, Rigolettostraat 173, 2555 VP, Den Haag. – Contactgroep Nabestaanden Kankerpatiënten, p/a Sophialaan 8, 1075 BR te Amsterdam. – Integrale Kankercentra (zie 7.8) – Taborhuis, Centrum voor begeleiding van mensen met kanker en hun omgeving, Postbus 9001, 6560 GB Groesbeek. – Landelijke vereniging voor rouwbegeleiding, Oude Gracht 325, 3511 PC Utrecht. – Norbertijner Abdij Abdijhuis, Centrum voor bezinning, vorming en ontmoeting, Abdijstraat 49, 5473 AD Heeswijk-Dinther. 16. Pool R., ‘Vragen om te sterven, euthanasie in een Nederlands ziekenhuis’. WYTUitgeefgroep, Rotterdam, 1996.


Hoofdstuk 7 AANDACHTSPUNTEN IN DE VERPLEEGKUNDIGE ZORG ROND LONGKANKERPATIENTEN, NIET GERELATEERD AAN HET PATIENTENPROCES 7.1. Inleiding De verpleegkundige zorg rond longkankerpatiënten kent een aantal aandachtspunten die terug kunnen keren in alle fasen van het patiëntenproces. Deze worden in dit hoofdstuk behandeld. Natuurlijk valt over de onderwerpen veel meer te zeggen. Het doel is enkele handreikingen te bieden.

7.2. Kwaliteit van het leven bij longkanker 7.2.1. Begripsbepaling Het begrip ‘kwaliteit van het leven’ heeft verschillende omschrijvingen. Bijvoorbeeld: ‘kwaliteit van het leven is de mate van geluk of tevredenheid in het algemeen’(1), of: ‘kwaliteit van het leven is de mate van verschil tussen iemands verwachtingen en de realiteit van zijn situatie’(2). Soms is het woord welzijn synoniem voor kwaliteit van het leven. Deze omschrijvingen kunnen concreter worden gemaakt door een aantal aspecten te onderscheiden: – fysieke gezondheid: hierbij horen onder andere ziekte- en behandelingsgerelateerde klachten – psychologische gezondheid: hieronder vallen onder andere emotioneel welbevinden en cognitief functioneren – functionele gezondheid: dit aspect geeft weer wat de mogelijkheden zijn tot zelfverzorging, mobiliteit, lichamelijke activiteit en het vervullen van rollen in het gezin en werk – sociale gezondheid: dit betreft interpersoonlijke contacten en de aanwezigheid en het gebruik van sociale hulpbronnen De kwaliteit van het leven is meer dan de som der delen(3). De verpleegkundige houdt zich vanuit de holistische visie bezig met deze vier aspecten. Het doel van verplegen is dan

147 longkanker

ook het ondersteunen van de kwaliteit van leven van longkankerpatiënten in alle 4 genoemde aspecten(4). Het feit dat door behandelingen de levensduur van kankerpatiënten toeneemt, legitimeert de aandacht van verpleegkundigen voor de kwaliteit van leven van deze patiëntengroep. Want meer tijd van leven betekent immers niet automatisch dat dit leven ook kwaliteit heeft. Kwaliteit van leven is voor ieder individu verschillend en wordt onder andere beïnvloed door cultuur, leeftijd, opvoeding, levenservaring en -verwachting, creativiteit en religie. In de verschillende fasen van hun ziekte passen zieke mensen dikwijls hun kwaliteitseisen aan. De kwaliteit van leven van een patiënt wordt vastgesteld door datgene wat de patiënt zelf hierover aangeeft. Voor verpleegkundigen en andere hulpverleners is kwaliteit van leven vanuit hun opleiding een bekend begrip. Wie echter met patiënten over dit onderwerp spreekt, zal zeker ook mensen ontmoeten die om verschillende redenen geen gedachten hebben geformuleerd over kwaliteit van leven. Het vereist dan ook creativiteit om bij benadering uit te zoeken wat de patiënt vanuit zijn belevingswereld eronder verstaat en dit zo concreet mogelijk te vertalen naar de zorg. Wanneer een patiënt spreekt over het verlangen naar de dood of een euthanasieverzoek overweegt, gaat het in feite om de kwaliteit van leven. Hiermee geeft hij aan op welk moment de kwaliteit van zijn leven lager is dan de voor hem acceptabele normen.

7.2.2. Onderzoek naar kwaliteit van het leven De laatste jaren wordt in de oncologie onderzoek verricht naar de effecten van verschillende therapieën op de kwaliteit van leven. Daarbij doen zich problemen voor omdat het begrip zich moeilijk eenduidig laat beschrijven. Daarnaast worden onderzoeken bemoeilijkt, ten eerste omdat patiënten soms te ziek zijn er aan mee te werken en ten tweede omdat zij gedurende de ziekte hun normen verleggen. Dat laatste maakt gegevens, die op verschillende momenten verzameld zijn, moeilijk onderling vergelijkbaar(5). Onderzoekers streven ernaar te beschrijven welke factoren de kwaliteit van leven van patiënten in algemene zin beïnvloeden en wat de gevolgen van de ziekte en de behandeling zijn voor de kwaliteit van het leven. Ze trachten verschillende behandelingen met elkaar te vergelijken met betrekking tot hun invloed op de kwaliteit van het leven. De gegevens zouden een ondersteunende factor kunnen zijn bij het maken van keuzes tussen behandelingsmogelijkheden.

7.2.3 Longkankerpatiënten, kwaliteit van het leven en de verpleegkundige zorg Verpleegkundigen krijgen in de zorg voor longkankerpatiënten veelvuldig met het begrip kwaliteit van leven te maken. Zoals eerder gezegd bestaat er een direct verband tussen de kwaliteit van de zorg en hoe een patiënt de kwaliteit van zijn leven ervaart.


Dat blijkt vooral in de volgende omstandigheden: – Lokale tumor(door)groei, metastasering en/of paraneoplastiche syndromen: deze maken de patiënt ziek en tasten op velerlei manieren de kwaliteit van zijn leven aan. – Een palliatieve behandeling: het doel hiervan is het verlichten van klachten en behoud van kwaliteit van het leven. Verpleegkundigen kunnen door observeren en signaleren een bijdrage leveren aan de evaluatie van de resultaten van de palliatieve behandeling. – Verlies van kwaliteit van het leven: gezien de meest voorkomende progressie van de ziekte is dit bijna onvermijdelijk. Aandacht voor de kwaliteit van het leven kan dus niet los gezien worden van een goede kwaliteit van de verpleegkundige zorg (zie deel 2, hoofdstuk 3). – Korte levensverwachting: longkankerpatiënten met een korte levensverwachting en terminale patiënten doen vaak een beroep op verpleegkundige ondersteuning. De kwaliteit van het leven van deze patiënten zal in dat geval nog meer dan in andere fasen van de ziekte op de voorgrond staan.

Aandachtspunten voor de kwaliteit van de zorg zijn: 1. Aandacht schenken aan álle aspecten van de kwaliteit van het leven (zie 7.2.1). Veelal blijkt dat aan de lichamelijke behoeften van de patiënt voldaan moet zijn, wil men met de patiënt kunnen werken aan de andere drie dimensies. 2. Door alle stappen van het verpleegkundig proces te gebruiken, in het bijzonder de anamnese en de evaluatie, kunnen factoren inzichtelijk worden gemaakt die bepalend zijn voor de kwaliteit van leven van een individuele patiënt. 3. Door het gehele verpleegkundige team kan gewerkt worden aan het ontwikkelen van kwaliteitszorg. Het team kan aspecten of onderwerpen binnen de zorg aanwijzen om vervolgens voor deze onderwerpen kwaliteitseisen vast te stellen, deze te toetsen en te bewaken. In het geval van longkanker zou het kunnen gaan om verpleegkundige zorg bij patiënten: . met kortademigheidsklachten . met pijn . die slecht nieuws moeten verwerken . met gewichtsverlies 4. In het primaire proces moet er bij het bepalen van doelen vanuit gegaan worden dat kwaliteit van het leven voor iedere patiënt iets anders betekent en dat per patiënt de kwaliteitseisen gedurende zijn ziekte veranderen. 5. De autonomie van de patiënt kan door de verpleegkundige bevorderd worden, zodat hij zolang en zoveel mogelijk zelf de keuzes kan maken die betrekking hebben op de kwaliteit van zijn leven. 6. De informatievoorziening aan patiënten dient optimaal te zijn. Dit is onderdeel van het bevorderen van de autonomie. 7. Patiëntgerichte verpleging met patiëntentoewijzing en multidisciplinaire besprekingen kunnen bijdragen aan de kwaliteit van de zorg en daarmee aan de kwaliteit van het leven.

149 longkanker

Een optimale inzet voor de kwaliteit van het leven van patiënten wordt bevorderd door aandacht te schenken aan de kwaliteit van het leven van de verpleegkundigen zelf. Preventie en behandeling van stress, te hoge werkdruk en burn-out kan daarom niet los gezien worden van kwaliteitszorg.

7.3. Psychosociale aspecten van longkanker 7.3.1. Inleiding Longkanker kan grote gevolgen hebben voor de psychosociale dimensie in het leven van de patiënt, evenals in het leven van de partner en/of familie. Verpleegkundigen kunnen in samenwerking met andere hulpverleners bijdragen aan behoud of herstel van een psychosociaal evenwicht, niet alleen bij longkanker maar ook bij patiënten die een andere andere vorm van kanker hebben. Overigens zijn de genoemde psychosociale aspecten niet specifiek voor longkankerpatiënten.

7.3.2 Veranderingen op psychosociaal gebied 7.3.2.1. Veranderingen op vier terreinen Veranderingen op psychosociaal gebied ten gevolge van kanker kunnen bestaan uit: – veranderingen in het persoonlijke leven – veranderingen in het leven met de partner – veranderingen in de omgang met familie en vrienden – veranderingen in het maatschappelijk functioneren Veranderingen in het persoonlijk leven * Rond de diagnosestelling: Het beeld dat een patiënt heeft van longkanker is ten dele al gevormd vóór de diagnosestelling. De slechte prognose van de ziekte is vrij algemeen bekend. Dit brengt ongerustheid en angst teweeg in de diagnostische fase. De strategieën die mensen hanteren om gedurende deze fase de angst en onzekerheid de baas te blijven, lopen uiteen. De één maakt zich niet druk zolang niets met zekerheid is vastgesteld, de ander gaat van het ergste uit in de hoop dat de uitslag nog kan meevallen. Wanneer iemand een symptoom bij zichzelf ontdekt dat mogelijk wijst op longkanker, zoals een hardnekkige hoest of haemoptoë, kan het voorkomen dat uit angst een bezoek aan de arts wordt uitgesteld(6). Na het meedelen van de diagnose longkanker reageren patiënten vaak geëmotioneerd. Ze zijn geschokt en kunnen niet geloven dat zij longkanker hebben. De literatuur beschrijft deze periode als een existentiële crisis(7). Stapsgewijs wordt daarna de realiteit onder ogen gezien waarbij hoop, wanhoop, woede, verdriet en ontkenning elkaar afwisselen. Ook gebeurt het dat mensen rustig en verstandelijk blijven reageren. Ze zijn in staat vragen te stellen en informatie op te nemen. Later vertellen deze patiënten vaak dat ze als verdoofd waren. Hun emotionele reactie komt op een later moment.


Patiënten trachten rond de diagnosestelling afleiding te zoeken maar doorgaans zal dat de spanning niet verminderen. Wanneer de patiënt ’s nachts niet meer kan slapen door de spanning, is dit zowel psychisch als lichamelijk een uitputtende periode. Zodra de diagnose bekend is, maakt de onzekerheid ten dele plaats voor weten. Er blijven echter nog veel vragen onbeantwoord. Wanneer een behandelingsvoorstel wordt gedaan, kan de patiënt zich daarop richten. Hij zal min of meer hopen dat de behandeling resultaten oplevert. Vaak ontstaat er daardoor weer enige ruimte en aandacht voor andere zaken. Voor patiënten met een expectatief beleid is dit een moeilijke periode omdat zij niets in handen hebben om zich tegen hun ziekte te weren. Anderzijds is het zo dat een behandelingsvoorstel ook bedreigingen met zich meebrengt. * Tijdens de ziekte, de behandeling en daarna: . lichaamsbeeld: Bij de patiënt neemt het vertrouwen in het eigen lichaam af en dat is een ingrijpende persoonlijke beleving. Er is een kwaadaardige ziekte ontstaan, zonder dat de patiënt daar controle over heeft. Dit maakt dat het eigen lichaam als vreemd en bedreigend kan worden ervaren. Men hoort kankerpatiënten wel zeggen dat zij zich door hun eigen lichaam in de steek gelaten voelen. Ze stonden midden in het leven maar doordat er iets in hun lichaam groeit, neemt alles opeens een andere wending. . onzekerheid: Onzekerheid blijft ook na de diagnose als een rode draad door de belevingswereld van de patiënt lopen. Ook patiënten die genezen, hebben nog regelmatig gevoelens van onzekerheid. Bijvoorbeeld als de datum voor een controlebezoek dichterbij komt. Lichamelijke problemen, die niets met longkanker te maken hebben, kunnen de patiënt ongerust en onzeker maken. Onzekerheid wordt vergroot doordat de patiënt informatie over zijn ziekte niet altijd goed onthoudt en begrijpt. Deze informatie is bovendien dikwijls niet eenduidig. Dit komt met name doordat patiënten hun informatie van verschillende bronnen krijgen, zoals de specialist, de huisarts, verpleegkundigen, lotgenoten en de media. Uiteraard is het belangrijk dat patiënten goed geïnformeerd worden, maar informatie is zeker niet hun enige houvast. Patiënten nemen geen beslissing over hun behandeling op basis van feitelijke informatie over ziekte en behandeling. Wèl op grond van een gevoel van vertrouwen in degene die hen behandelt(8). . schuld: Schuldgevoelens van de patiënt over de gedachte dat deze de ziekte aan zichzelf te danken zou kunnen hebben (door roken of werken met gevaarlijke stoffen) verstoren het verwerkingsproces. Schuldgevoelens zijn negatief en benadrukken de machteloosheid van de patiënt: aan de oorzaak van zijn ziekte kan hij immers niets meer veranderen (zie 7.4 en 7.5).

151 longkanker

. angst: Net als onzekerheid staat angst gedurende verschillende periodes van de ziekte op de voorgrond. Bij longkanker is er behalve van angst voor kanker en voor ongeneeslijkheid sprake van een specifieke angst: voor ademhalingsmoeilijkheden of benauwdheid en voor sterven door verstikking. Angst en spanning zijn voor patiënten die reeds ademhalingsmoeilijkheden hebben extra belastend. Deze gevoelens brengen een verhoogde lichamelijke activiteit teweeg, waardoor het gevoel van benauwdheid versterkt wordt. . vermoeidheid: Veel patiënten met longkanker hebben lange tijd vermoeidheidsklachten, ook degenen die curatief behandeld zijn. Vermoeidheid is moeilijk te beïnvloeden en kan de psychische draagkracht drastisch ondermijnen. Het kan leiden tot irritatie, apathie, verminderd seksueel functioneren, neerslachtigheid en frustratie. . pijn: Voor een patiënt met pijn kan het verwerkingsproces van zijn ziekte moeizamer verlopen doordat pijn veel energie vergt en sterk op de voorgrond staat. De gevolgen kunnen dezelfde zijn als bij vermoeidheid. Daarnaast veroorzaakt pijn ook angst. Omgekeerd worden klachten op psychosociaal gebied soms vertaald in pijn of wordt bestaande pijn erdoor versterkt. Pas wanneer de pijn voldoende bestreden is, komt de patiënt toe aan andere facetten van zijn ziekte. . persoonlijkheidsverandering en cognitief functioneren: Lichamelijke veranderingen kunnen de beleving van de patiënt beïnvloeden. Met name patiënten met hersenmetastasen kunnen persoonlijkheidsveranderingen ondervinden, last hebben van vergeetachtigheid, verwardheid of van vertraagd denken. Ook paraneoplastische syndromen kunnen van invloed zijn op het psychisch functioneren(6). Veranderingen in het leven met de partner De gevoelens en veranderingen die de patiënt op psychosociaal vlak meemaakt, worden ook door de partner beleefd. De opstelling en de draagkracht van de partner zijn belangrijk voor de patiënt. Vaak blijken partners ook op hoge leeftijd over grote reserves te beschikken. Daarentegen kan de relatie echter door verschillende factoren onder spanning komen te staan als de diagnose longkanker wordt gesteld: * Angst om elkaar te verliezen: Allereerst zijn partners bang om elkaar te verliezen door de dood, al wordt dat niet altijd hardop uitgesproken. Maar ook door psychosociale problematiek kan er afstand ontstaan in de relatie. De gezonde partner dringt de eigen moeilijkheden vaak op de achtergrond en wil sterk zijn voor de patiënt. Daarmee wordt een zekere rolverdeling in gang gezet die


bij sommigen kan leiden tot verlies van contact. Door elkaar wederzijds te willen sparen, kan er afstand ontstaan. Bij het verwerken van de ziekte verkeren partners niet steeds in dezelfde fase. Waar de één hoopvol is ten aanzien van een behandeling, kan de ander verslagen zijn omdat toekomstplannen niet verwezenlijkt kunnen worden. Een andere factor die leidt tot verlies van contact is dat bij het voortschrijden van de ziekte de partner zich er in stilte op voorbereidt alleen verder te moeten leven. Ondertussen kan de patiënt zich zorgen maken dat hij zijn partner alleen achterlaat. Veel mensen vinden het moeilijk deze gevoelens met elkaar te bespreken omdat ze vrezen elkaar daarmee te belasten. Soms is hulp van een derde nodig om deze afstand (weer) te overbruggen en gevoelens bespreekbaar te maken. Daarmee kan tevens voorkomen worden dat partners niet hetzelfde beeld hebben over hun gezamenlijke draagkracht, zoals in de casus van de heer Loonstra.

Casus van de heer Loonstra De heer Loonstra (75) heeft een gemetastaseerd kleincellig bronchuscarcinoom. Hij is opgenomen vanwege een beginnende dwarslaesie ten gevolge van wervelmetastasen. Hiervoor wordt hij bestraald. Na afloop van de radiotherapie mag hij naar huis maar hij heeft motorische uitvalsverschijnselen in de onderste lichaamshelft. De heer Loonstra zegt voor zijn thuiskomst materialen van de thuiszorg nodig te hebben en denkt zich samen met zijn vrouw verder goed te kunnen redden. Mevrouw Loonstra ziet dit anders. Zij is bang voor verdere achteruitgang van haar man en kan de zorg aan hem totaal niet overzien. Mevrouw Loonstra zegt dat haar man alleen naar huis kan als er drie keer per dag iemand van de thuiszorg komt.

* Verschillende prioriteiten: Patiënten kunnen door het verwerkingsproces tot andere keuzes komen voor hun resterende gezamenlijke leven dan de partner. De patiënt kan het bijvoorbeeld niet opbrengen om sociale contacten te onderhouden, terwijl de partner daar juist behoefte aan heeft, of andersom. Ook op het gebied van intimiteit en seksualiteit kan de relatie veranderen. Er zijn meerdere oorzaken waardoor een van beide partners het soms niet meer op kan brengen om genegenheid aan de ander te tonen of te vrijen. Soms komt daarvoor iets in de plaats, zoals het samen vechten voor herstel of het overwinnen van problemen. Soms blijft er sprake van een gemis en raken beide partners verder geïsoleerd. * Afhankelijkheid: Bij het voortschrijden van de ziekte zal de patiënt afhankelijk worden van hulp. Het leren accepteren van hulp is een proces op zich. Frustraties en irritaties die daarbij horen, worden meestal geuit naar de persoon waarvan de patiënt afhankelijk is. Doorgaans is dit de partner. Dit kan voor de partner hard aankomen en verdriet, boosheid en gevoelens van

153 longkanker

onbegrip teweeg brengen. Deze gevoelens kunnen versterkt worden door reacties van de omgeving. Familie en vrienden die op bezoek komen, zien de patiënt vaak een korte tijd op een goed moment. De partner ziet de patiënt ook op slechte ogenblikken en kan optimistische opmerkingen van anderen helemaal niet rijmen met de eigen waarnemingen. Bijvoorbeeld, het meemaken van ernstige ademhalingsmoeilijkheden van de patiënt is ook voor de partner zeer bedreigend en veroorzaakt (ook bij de partner) grote angst. Onderzoeken tonen aan dat naaste verwanten, meestal de partners, net zoveel symptomen van spanning en psychische nood vertonen als de patiënten, zoals irritatie, kwaadheid, nervositeit, hulpeloosheid, gevoelens van eenzaamheid, kwetsbaarheid en hopeloosheid(9). 80% van de longkankerpatiënten is ouder dan 60 jaar(10). Sommigen hebben hun partner al verloren. Deze partner wordt tijdens de ziekte extra gemist en soms worden delen van het rouwproces opnieuw doorgemaakt. Ook kan er voor alleenwonende patiënten sneller een noodzaak zijn om intramurale zorg te krijgen. Leeftijdsgebonden psychosociale problematiek kan meespelen bij de verwerking van de diagnose longkanker. Veranderingen in de omgang met familie en vrienden In de familie- en vriendenkring zullen sommigen de ziektegeschiedenis en de beleving van de patiënt met aandacht volgen. Anderen keren zich juist af en laten niets van zich horen. Het kan voor de patiënt moeilijk zijn om hierop in te spelen. Hij wordt immers al in beslag genomen zijn door de eigen spanning en eventueel die van de partner. Patiënten die terugkijken op de periode waarin hun longkanker ontdekt en behandeld werd, vertellen vaak dat er een zekere selectie plaatsvond in de kring van familie en vrienden. Sommige vrienden en kennissen trokken zichzelf terug of werden door de patiënt gemeden. Uit dergelijke terugblikken kan worden geconcludeerd dat patiënten mensen mijden die het onderwerp longkanker negeren, valse hoop geven, de patiënt overladen met adviezen of het verhaal van de patiënt benutten om over zichzelf te praten. Maar er ontstaan ook nieuwe vriendschappen en bestaande relaties verdiepen zich, bijvoorbeeld met mensen die begrip tonen, die luisteren zonder problemen direct op te willen lossen, die ontspanning en afleiding geven op een manier die bij de patiënt past of die praktische hulp bieden. Nieuwe vriendschappen die ontstaan, zijn vaak hecht en van grote betekenis voor de draagkracht van de patiënt en zijn naasten gedurende de resterende tijd. Veranderingen in het maatschappelijk functioneren Een soortgelijk proces van aan de ene kant verwijdering en aan de andere kant verdieping van relaties vindt plaats in de maatschappelijke contacten. Wanneer een patiënt weinig klachten heeft, of wanneer deze na een in opzet curatieve behandeling weer naar het arbeidsproces wil terugkeren, komen er dikwijls tegenstrijdige reacties van collega’s en de werkgever. Enerzijds deelt men de blijdschap over de goede behandelingsresultaten.


Anderzijds duurt de aandacht voor de beleving van de patiënt meestal maar kort. Vooral chronische klachten zoals vermoeidheid, worden op den duur door de omgeving slecht geaccepteerd. Verder kunnen er problemen ontstaan bij medische keuringen of bij het afsluiten van hypotheken en verzekeringen. De patiënt kan dan geconfronteerd worden met het feit dat er een extra premie gevraagd wordt wegens longkanker. Voor patiënten die niet meer naar het werk terugkeren, betekent het wegvallen van de werkkring een aanzienlijk verlies van sociale contacten. 7.3.2.2. Enkele verwerkingsstrategieën Bij het verwerken van de diagnose longkanker valt bij sommigen een continu proces te ontdekken dat uiteindelijk leidt tot aanvaarding. Vaker gebeurt dit ’met vallen en opstaan’ en vanuit het inzicht er onder de gegeven omstandigheden maar het beste van maken. Het proces van verwerken van slecht nieuws wordt telkens opnieuw doorgemaakt bij een recidief van de ziekte of bij het optreden van complicaties. Hoe patiënten hun ziekte hanteren, hangt mede af van hoe zij tot aan het uitbreken daarvan in het leven stonden en problemen hanteerden. Sommige patiënten zijn heel bewust met de verwerking van longkanker bezig. Ze zijn in staat om op de verwerking te reflecteren en verwoorden na verloop van tijd dat zij tot nieuwe inzichten zijn gekomen. De confrontatie met een kwaadaardige ziekte en met andere, soms stervende, medepatiënten, heeft bij hen geleid tot het opmaken van een balans van hun leven. Het gevolg kan zijn dat er in de toekomst andere prioriteiten worden gesteld. Zo wordt vaak het samenzijn met de partner en/of naaste familie belangrijker, worden feestdagen bewuster gevierd en onbelangrijke bezigheden voorgoed geschrapt. Veel patiënten verwoorden intenser dan vóór hun ziekte te genieten van vriendschap, van de natuur of van muziek. Uiteindelijk lukt het de meeste patiënten om zich, zij het met moeite, aan te passen aan een leven met de ziekte longkanker en daaraan een nieuwe invulling te geven. In een veranderende psychosociale situatie kan houvast gevonden worden op verschillende manieren: – informatie zoeken – vertrouwen stellen in de behandelaar en de behandeling – steun zoeken bij partner en familie – professionele hulp inschakelen – afleiding zoeken – zich openstellen voor emoties – zich (gedeeltelijk) van de problemen afsluiten – dagelijkse bezigheden weer oppakken – zoeken naar troostende, steunende aandacht

155 longkanker

– – – – –

afreageren aandacht voor religie ontkenning berusting en overgave zichzelf vergelijken met andere patiënten

Na de diagnose longkanker wordt het zoeken naar nieuw evenwicht dikwijls verstoord doordat de patiënt weer voor nieuwe problemen wordt gesteld, bijvoorbeeld bijwerkingen van de behandeling en ziekteverschijnselen zoals gewichtsverlies, pijn, slechte eetlust, vermoeidheid, hardnekkige hoest en kortademigheid(6).

7.3.3. De rol van de verpleegkundige in een multidisciplinair team bij psychosociale problemen De zorg voor longkankerpatiënten wordt geboden door een multidiciplinair team. Als het gaat om lichamelijke verzorging, is vrijwel altijd duidelijk wie waarvoor verantwoordelijk is. Bijvoorbeeld, de patiënt die hulp nodig heeft bij lichamelijke verzorging krijgt hulp van de mantelzorg. Is die niet aanwezig, dan neemt een verpleegkundige deze taak over. Bij psychosociale problematiek is het minder duidelijk wie de aangewezen hulpverlener is. In de praktijk is het doorgaans de arts of verpleegkundige die een psychosociaal probleem bij de patiënt signaleert. Als daarna blijkt dat de patiënt of de partner en/of familie professionele ondersteuning wenst, is het de vraag of deze ondersteuning tot het domein van het verpleegkundig beroep hoort. Sommige problemen horen niet thuis bij de verpleegkundige, onder andere wanneer er sprake is van: – onduidelijkheid over de diagnose, de prognose, de behandeling en behandelingsrisico’s – terugkeer naar het arbeidsproces – problemen met het afsluiten van hypotheken of verzekeringen – relatieproblematiek Voor dergelijke problemen kan verwezen worden naar andere hulpverleners zoals de behandelend arts, de psycholoog, de maatschappelijk werker, de geestelijk verzorger, de humanistisch raadsman of- vrouw of de Integrale Kankercentra. Eventueel kan de verpleegkundige foldermateriaal(12) aanbieden waarin de psychosociale gevolgen van kanker algemeen worden besproken(12). De verpleegkundige rol bij psychosociale problemen wordt duidelijker ten eerste door stil te staan bij de uitgangspunten van het verpleegkundig beroep. Een belangrijk uitgangspunt is de vraag: hoe kan ik door middel van het ondersteunen van iemands zelfzorg- en mantelzorgactiviteiten bijdragen tot diens gezond bestaan? Verplegen is: de zorgontvanger helpen zelf gestalte te geven aan een gezond bestaan dat voor hem in zijn situatie optimaal haalbaar is(11).


Ten tweede maakt de Wet BIG het één en ander duidelijk over de rol van de verpleegkundige bij psychosociale problemen. De Wet BIG legt een directe koppeling tussen bekwaamheid en bevoegdheid. Bekwaamheid heeft betrekking op wat de beroepsbeoefenaar weet én kan. Bekwaamheid betreft het vermogen van een beroepsbeoefenaar om in een bepaalde situatie verantwoord een (voorbehouden) handeling uit te kunnen voeren. Of iemand daadwerkelijk bekwaam is, hangt dus af van individuele omstandigheden en van de zorgsetting. De daadwerkelijke bekwaamheid en dus niet alleen het gevolgd hebben van een opleiding, bepaalt of iemand bevoegd kan handelen(36). Het is aan te bevelen dat de verpleegkundige de gesignaleerde problematiek terugkoppelt naar het team/multidisciplinair team en de patiënt/familie mogelijke wegen tot oplossingen voor te stellen. Daarbij is het niet uitgesloten dat de verpleegkundige zelf de psychosociale hulp verleent.

Verpleegkundige interventies In deel 2, hoofdstuk 3 wordt een aantal psychosociale problemen besproken: – vrees 3.2. – kennistekort 3.5. – beslisconflict 3.6. – verstoord lichaamsbeeld 3.15. – verstoorde rolvervulling 3.17. – overbelasting van de mantelzorgverlener 3.18.

7.3.4. Verpleegkundige zorg bij psychosociale veranderingen Ten aanzien van veranderingen in het persoonlijk leven De eigen strategie van de patiënt om de psychosociale veranderingen te hanteren, vormt het uitgangspunt voor de professionele ondersteuning. Pas als de patiënt zelf aangeeft dat hij de situatie niet aankan, zal hij doorgaans bereid zijn samen te zoeken naar de factoren die hem belemmeren effectiever met zijn ziekte om te gaan. Soms zijn er situaties waarin de patiënt duidelijk lijdt, maar toch geen hulp vraagt. Verpleegkundigen kunnen dan proberen met de patiënt in gesprek te komen over de gesignaleerde problemen om zodoende een ingang voor hulpverlening te vinden. Het is raadzaam hulpvragen af te bakenen en haalbare doelen te stellen. Normaliter zal de patiënt zoveel mogelijk bij alle interventies en beslissingen worden betrokken. Daarom is het belangrijk dat deze zo goed mogelijk geïnformeerd is en indien mogelijk keuze heeft uit alternatieven. Vaak is het zinvol de patiënt ondersteuning aan te bieden bij het ordenen van de informatie die hij heeft gekregen. Deze informatie kan toe-

157 longkanker

gelicht worden en de patiënt kan geholpen worden helderheid te krijgen bij zaken die niet eenduidig zijn. Onzekerheden van de patiënten kunnen waar mogelijk verkleind worden door duidelijkheid te bieden. Binnen het multidisciplinaire team dient men te zorgen voor een eenduidige benadering van een bepaald probleem. Het is bijvoorbeeld voor dhr. Loonstra uit de casus van 7.3.2.1. niet goed dat de ene verpleegkundige hem stimuleert om zoveel mogelijk zelf te doen, terwijl een collega benadrukt dat hij zelfzorg uit handen moet geven. Van groot belang is dat de patiënt de toezegging krijgt dat hij bij het voortschrijden van zijn ziekte niet in de steek wordt gelaten. In alle fasen van de ziekte kan hij een beroep doen op hulpverleners. Dit kan angst reduceren. Indien de patiënt pijn of ademhalingsmoeilijkheden heeft, of op een andere manier lijdt, zal dit de begeleiding van psychosociale problemen in de weg kunnen staan. Als het lichamelijk lijden naar de mening van de patiënt voldoende bestreden is, kan hij meer openstaan voor deze begeleiding. Een empathische houding ten opzichte van de patiënt en de familie is essentieel. Daarbij kan men hun inzet voor behoud van de kwaliteit van hun leven positief bevestigen. In alle fasen van de verwerking geldt dat luisteren naar de patiënt essentieel is. Wanneer de patiënt over zijn gevoelens spreekt, komt hij soms zelf al tot inzichten en oplossingen. In de fase van de existentiële crisis (zie 7.3.2.1.) kan de patiënt geholpen worden bij het bewust worden van sterke kanten van zichzelf, van zijn eigen kracht, van steun in de omgeving en van datgene wat geleerd kan worden uit eigen ervaring(14). Het gevoel dat zijn wereld instort, kan daardoor gerelativeerd worden. Ook complicerende factoren in de verwerking van longkanker verdienen de aandacht. Daarbij valt te denken aan hoge leeftijd, andere ziektes of psychosociale problemen die al bestonden voor dat de diagnose longkanker werd gesteld. Ten aanzien van veranderingen in het leven met de partner/mantelzorgverlener Vaak is de partner ook de mantelzorger. Het leven van de partner verandert ingrijpend door de ziekte van de levensgezel. Voor de draagkracht van de partner is het belangrijk dat de verpleegkundige aandacht en ondersteuning aanbiedt en niet wacht tot er om gevraagd wordt. Wanneer de patiënt en de partner niet in staat zijn hun gevoelens ten aanzien van de ziekte en de veranderingen in de relatie te bespreken is het goed om afzonderlijk met hen te praten en te proberen de communicatie tussen de partners op gang te brengen. Op die manier wordt verder isolement bestreden en kan spanning verminderen. In het geval van psychische nood draagt dit bij aan tijdige signalering en verwijzing.


Vanwege de voorname rol van partners in de zorg voor de patiënt is het belangrijk hen de kans te geven zich zo volledig mogelijk te informeren over de ziekte en de behandeling van de patiënt(8). Vaak zijn patiënten ongerust over het welzijn van hun partner. Ook aan deze gevoelens moet aandacht geschonken worden. De verpleegkundige kan de partner adviseren om te zorgen voor voldoende rust en afleiding. Indien de partner dat wil, kunnen de eigen verwerkingsstrategieën besproken worden. Eventueel kan men de partner op mogelijkheden wijzen de strategieën verder te ondersteunen of effectiever te benutten. Indien de patiënt het goedvindt, kan het verpleegplan met de partner besproken worden. Dit is zeker wenselijk wanneer de patiënt thuis verpleegd wordt. Daardoor kunnen onzekerheid en angst bij de partner afnemen, wat bijdraagt aan de stabiliteit van de thuissituatie. Ten aanzien van veranderingen in de omgang met familie en vrienden Het is soms onduidelijk in hoeverre familie en vrienden de psychosociale reacties van de patiënt begrijpen en kunnen hanteren. De verpleegkundige kan in overleg met de patiënt uitleg geven en helpen het contact in stand te houden. Wanneer familieleden en vrienden graag mee willen doen in de zorg voor de patiënt, kan de verpleegkundige nagaan wat de wensen en de mogelijkheden van de patiënt daaromtrent zijn. Familieleden en vrienden kunnen desgewenst aangemoedigd worden mee te doen aan de verzorging. Daarbij dienen hun normen en de waarden gerespecteerd te worden. Zo nodig kan de verpleegkundige familie en vrienden wijzen op informatie over longkanker en de gevolgen. Bezoekers kunnen schrikken van de lichamelijke achteruitgang van de patiënt of van apparatuur aan het bed. De verpleegkundige kan hen daarop voorbereiden en uitleg geven. Ten aanzien van veranderingen in het maatschappelijk functioneren Net als onder 7.3.3. moet bij dit facet van de psychosociale zorg is het goed gelet worden op de grenzen van het verpleegkundig beroep (zie 7.3.3.). Veranderingen op maatschappelijk gebied kunnen bij de patiënt sterke emoties en onzekerheid teweegbrengen. Het is belangrijk naar deze emoties te luisteren en eventuele stappen met de patiënt te bespreken. Indien verwijzing nodig wordt geacht, kan de verpleegkundige de patiënt of de familie vragen of zij voorkeur hebben voor een bepaald persoon of een bepaalde instantie(15). Ook de mogelijkheden van lotgenotencontact kunnen genoemd worden.

159 longkanker

7.4. Roken en longkanker 7.4.1. Inleiding Het thema roken komt regelmatig aan de orde bij de verpleegkundige zorg aan longkankerpatiënten. Het kan bijvoorbeeld gaan om rokende patiënten die in aanmerking komen voor een curatieve behandeling, om patiënten die zelf willen stoppen met roken of om patiënten waarbij roken of meeroken een rol speelt in het verwerkingsproces. Verpleegkundigen worden echter niet alleen in het primaire proces geconfronteerd met roken en longkanker. Ook bij vaststellen van een instellings- of teambeleid ten aanzien van roken is de inbreng van de verpleegkundige belangrijk. Het zijn immers de verpleegkundigen die dit beleid moeten vertalen in dagelijkse, praktische maatregelen binnen de patiëntenzorg. Bij intramurale instellingen geeft dit meer problemen dan in de thuiszorg. Zolang de patiënt in een instelling verblijft, wordt van hem verwacht dat hij zich houdt aan de daar geldende afspraken omtrent roken. Voor patiënten bij wie roken een belangrijke stressreducerende werking heeft, kan dit veel extra spanning opleveren.

7.4.2. Enkele feiten over longkanker en roken Longcarcinomen kunnen voor meer dan 90% aan roken worden toegeschreven(10). De kans op longkanker neemt duidelijk toe met het aantal gerookte sigaretten. Rokers van 1 tot 14 sigaretten per dag hebben een 5 maal zo hoog risico om aan longkanker te overlijden dan niet-rokers, terwijl voor rokers van 20 of meer sigaretten per dag dit risico zelfs 10 tot 25 maal groter is. Behalve het aantal sigaretten per dag, is ook het aantal jaren dat iemand rookt en de leeftijd waarop iemand is begonnen medebepalend. Rokers die op 15jarige leeftijd begonnen zijn, blijken na 50 jaar roken een 100 maal verhoogd risico op longkanker te hebben dan niet-rokers. Voor rokers die op latere leeftijd zijn begonnen, is na eenzelfde periode het risico ten opzichte van niet-rokers met een factor 10 verhoogd(16). Doordat sigarettenrokers de rook veelal inhaleren is het roken van sigaretten schadelijker dan roken van sigaren of pijp. Het kankerverwekkende effect van tabaksrook wordt vooral toegeschreven aan het tabaksrookcondensaat (teer) dat overblijft na verwijdering van nicotine en water. Daarin bevinden zich kankerverwekkende stoffen die genetische veranderingen in de cel teweeg kunnen brengen(16). Ook passief roken kan leiden tot gezondheidsrisico’s waaronder longkanker. Roken kan niet alleen longkanker veroorzaken. Het is ook een etiologische factor bij maligniteiten van blaas, keel, slokdarm en baarmoederhals. Verder speelt het roken een belangrijke rol bij hart- en vaatziekten, COPD en longemfyseem. Roken in combinatie met alcoholconsumptie of contact met andere carcinogene stoffen, bijvoorbeeld asbest, verhoogt het risico op het ontstaan van kanker.


De schadelijke gevolgen van roken zijn algemeen bekend bij de bevolking. Plaatselijke en regionale instellingen, de landelijke overheid en de Europese gemeenschap ontwikkelen velerlei initiatieven om het roken te ontmoedigen. Door middel van regelgeving wordt gestreefd naar primaire en secundaire preventie. De meeste nieuwe rokers zijn jongeren. Voorlichting aan jongeren om niet te beginnen met roken, of daar alsnog mee te stoppen, is essentieel. Ondanks het feit dat ook veel jongeren weten dat roken ongezond is, is het niet eenvoudig om resultaten te bereiken. Zij veranderen hun rookgedrag niet omdat ze weten dat dit ongezond is, maar omdat ze geen vaardigheden hebben in het sociale druk, omdat ze niet weten hoe ze keuzes moeten maken of omdat ze onbekend zijn met alternatieven. De nadruk in gezondheidsprogramma’s voor jongeren moet dan ook niet liggen op het aanleren van feiten over ongezond gedrag, maar het aanleren van gedragsvaardigheden(17,18). Stoppen met roken is vanuit preventief oogpunt zinvol. De ex-roker blijkt nog jaren een licht verhoogd risico op longkanker te houden. Dit risico zou echter na 20 jaar met 8090% gedaald zijn en in de buurt komen van het risico van niet-rokers. Stoppen met roken heeft verder meer effect bij personen onder de 65 jaar dan bij 65-plussers (16).

7.4.3. Roken en verpleegkundige zorg aan patiënten met longkanker De relatie tussen roken en longkanker is duidelijk. Toch is het thema roken van minder belang in de zorg aan longkankerpatiënten dan men op grond van bovenstaande cijfers zou verwachten. Veel longkankerpatiënten hebben een slechte prognose. Het al dan niet stoppen met roken heeft daar geen invloed meer op. In het geval van longkanker zal een arts doorgaans uitsluitend het roken verbieden als de kans bestaat op genezing. Wanneer de patiënt in latere stadia van longkanker fysieke klachten ondervindt door het roken, zal hij automatisch zelf grenzen stellen aan de tabaksconsumptie. Longkankerpatiënten die gerookt hebben, zijn zich bewust van de relatie tussen hun rookgewoonte en de etiologie van hun ziekte. De meesten staan daar echter niet lang bij stil en lijken zich vooral te richten op de eigen toekomstmogelijkheden. Ze lijken minder bezig te zijn met schuldgevoelens. Longkankerpatiënten daarentegen die nooit gerookt hebben (een gering percentage) voelen zich vaak verongelijkt, omdat ze een ziekte hebben die normaliter bij rokers voorkomt. Zij zijn geneigd schuld te geven aan anderen die hun hebben laten meeroken gedurende vele jaren(6).

161 longkanker

Omgaan met roken op de verpleegafdeling of binnen het team Beleid Beleid over roken van patiënten en personeel dient ontwikkeld te worden binnen een multidisciplinair team. Met inachtneming van individuele standpunten binnen de groep, is het wenselijk dat het een eenduidig beleid is. Het opstellen van rookregels is in dit verband te beperkt. Het is verstandig het rookbeleid op te nemen in beleid ten aanzien van gezondheidsbevorderend gedrag, waarbij het zou moeten aansluiten bij de uitgangspunten voor gezondheidsvoorlichting en opvoeding. In het beleid moet recht gedaan worden aan het feit dat in palliatieve en terminale zorg het gebruik van genotmiddelen van grote waarde kan zijn voor de patiënt.

Verpleegkundige zorg: – Stel bij de anamnese het roken aan de orde en nodig de patiënt uit dit onderwerp bespreekbaar te houden. – Geef patiënten bij intramurale zorg de gelegenheid zich op de hoogte te stellen van instellings-, afdelingsregels en het beleid van de arts, en erop te reageren. – Vraag patiënten die willen stoppen met roken hoe zij ondersteund willen worden door familie, de arts en de verpleegkundige. Onderstreep de invloed die de directe omgeving kan hebben op het slagen van een poging tot stoppen. Stel samen met de patiënt een stappenplan op. Bereid de poging tot stoppen goed voor en help de patiënt zijn motivatie goed te onderbouwen. – Soms wordt longkankerpatiënten het roken afgeraden. Wanneer in de begeleiding alleen de schadelijkheid van het roken benadrukt wordt, zal dit ergernis opwekken. Kies voor een positieve benadering waarin de patiënt gestimuleerd wordt zelf verantwoordelijkheid te nemen voor zijn gezondheid en actief mee te werken aan herstel. – De relatie tussen de patiënt en de verpleegkundige raakt ernstig beschadigd als de verpleegkundige, op welke manier dan ook, een rokende patiënt aanspreekt op zijn aandeel in het ontstaan van longkanker. – Bij chirurgische ingrepen onder algehele anesthesie zal patiënten twee weken van te voren het roken afgeraden worden. De reden is dat tijdens en na de operatie secreet in de luchtwegen, gecombineerd met inadequaat ophoesten kan leiden tot sputumretentie, atelectase en pneumonie. Duidelijke uitleg daarover zal de patiënt helpen het advies op te volgen. – Wijs patiënten die zuurstof toegediend krijgen op brandgevaar zodra zij een sigaret opsteken. – Longkankerpatiënten die gerookt hebben of nog roken, hebben soms last van schuldgevoelens. Deze gevoelens kunnen belemmerend zijn in het verwerkings-


proces en in het contact met hulpverleners. Bied ruimte aan deze gevoelens en ondersteun de patiënt bij het hervinden van zelfvertrouwen. Enkele suggesties: . ga na wat de oorzaak is van de zelfkritiek of het schuldgevoel . help de patiënt realistische doelen te stellen voor het vergroten van de eigenwaarde . beloon of prijs de patiënt voor de vorderingen die hij maakt met het verwezenlijken van zijn doelen . schep een stimulerend klimaat en geef de gelegenheid tot activiteiten die bevorderlijk zijn voor het gevoel van eigenwaarde . moedig de patiënt aan na te gaan wat zijn sterke kanten zijn en onderstreep de sterke kanten die de patiënt noemt . help de patiënt positieve reacties van anderen te leren waarderen . geef de patiënt gelegenheid tot ervaringen die zijn autonomie versterken(15) – Signaleer hulpvragen die voortkomen uit het vroegere of het huidige rookgedrag.

7.5. Longkanker ten gevolge van arbeid 7.5.1. Inleiding Bepaalde beroepsgroepen lopen een hoger risico op longkanker, wegens het omgaan met kankerverwekkende stoffen. Daarbij gaat het vaak om een mesothelioom (zie 2.4.1). De Nederlandse Kankerbestrijding hanteert voor dit ziektebeeld de naam borstvlieskanker. Beide benamingen van deze ziekte worden hier gebruikt.

7.5.2. Enkele feiten over arbeidsfactoren en het ontstaan van longkanker/ borstvlieskanker Aangenomen wordt dat in ons land jaarlijks circa 1400 mensen overlijden aan kanker als gevolg van beroepsmatige blootstelling aan kankerverwekkende stoffen(28). Bij longkanker geldt dat in circa 10% van alle gevallen arbeidsfactoren een rol spelen. In de totale groep longkankerpatiënten begint zich het laatste decennium een lichte daling van de incidentie onder jongere mannen af te tekenen. Deze daling kan niet uitsluitend verklaard worden door veranderingen in rookgewoonten en in de samenstelling van de sigaretten. Nog afgezien van onbekende factoren spelen verbeteringen in het industriële werkklimaat en in de luchtkwaliteit waarschijnlijk een rol(29).

163 longkanker

Stoffen waarvan vaststaat ze het risico op longkanker vergroten

stof

bedrijfstak

asbest

asbestdelving scheepswerven bouw isolatiebedrijven garages chemische industrie energiebedrijven bouw- en sloopbedrijven

radon

bouw mijnbouw

vinylchloride

chemische industrie

arseen

houtverduurzaming

koolwaterstoffen

houtverduurzaming vervoer, garages (wegen)bouw (petro)chemische industrie aluminiumindustrie research

nikkel

metaalindustrie elektrotechnische industrie chemische industrie

BCME: bis-(chloro) methylether en CMME: chloromethylether

verschillende takken van industrie

PAK (polycylcische aromatische koolwaterstoffen)

verf- en kleurstoffenindustrie


Stoffen die mogelijk het risico op longkanker vergroten stof

bedrijfstak

beryllium

metaalindustrie elektrotechnische industrie

cadmium

metaalindustrie schildersbedrijven chemische industrie elektrotechnische industrie

acrylnitril

chemische industrie

dieseluitlaatgassen

garages beroepsvervoer wegwerkers wegenbouwers

In vrijwel alle gevallen van longkanker en borstvlieskanker moet rekening gehouden worden met een lange incubatietijd van 15 tot 30 jaar of meer. Daarom is het verband tussen blootstelling aan een bepaalde stof en het ontstaan van een ziekte niet altijd gemakkelijk aan te tonen. Het risico kanker te krijgen door contact met bovengenoemde stoffen is veel kleiner dan het risico een kwaadaardige ziekte te krijgen door roken. De combinatie van risicofactoren, met name de combinatie van roken en asbestcontact, verhoogt de kans op ontstaan van kanker(29). Van alle carcinogene stoffen levert met name asbest een belangrijke bijdrage aan het vóórkomen van borstvlieskanker. Asbest is de benaming voor een aantal mineralen. Het komt voor in natuurlijk gesteente, in lagen van enkele milimeters tot meerdere centimeters dik. Asbest bestaat uit lange, dunne vezels van diverse afmetingen. Belangrijke eigenschappen van asbest zijn de grote treksterkte, de hittebestendigheid en het isolerend vermogen. Daardoor is het materiaal in het verleden op grote schaal toegepast in de industrie, de scheepsbouw en de woningbouw. Asbest is pas gevaarlijk als er vrije vezels door de lucht zweven en deze worden ingeademd. Door erosie van gesteenten komen in sommige gebieden deze vrije asbestvezels van nature voor in de atmosfeer. Het gevaar voor de gezondheid wordt echter vooral in verband gebracht met de industriële toepassing.

165 longkanker

Borstvlieskanker kan grotendeels voorkomen worden door geen asbest meer te gebruiken. Hiertoe bestaat in Nederland sinds 1978 het Asbestbesluit. Door een stijgend gebruik van asbest tot dat jaar zal de incidentie van mesotheliomen niet afnemen tot in het begin van de volgende eeuw(30). Na langdurige beroepsmatige blootstelling aan asbest ontstaat eerst asbestose: een trage maar progressieve toename van bindweefsel in het longweefsel. Na circa 30 jaar ontwikkelen veel asbestosepatiënten borstvlieskanker. De relatie tussen asbest en kanker is onder de bevolking bekend, onder andere doordat de media regelmatig aandacht aan dit onderwerp schenken.

Ouders vernielzuchtige jongeren dienen een schadeclaim in De ouders van acht jongens uit L. en T. die tijdens het uitvoeren van een alternatieve straf begin deze maand in aanraking kwamen met asbest, gaan een schadeclaim indienen bij de gemeente. De ouders zullen daarnaast de ministers van Justitie, Volksgezondheid en Binnenlandse zaken en de politieke partijen in de Tweede Kamer aanschrijven. De jongeren, in de leeftijd van dertien tot vijftien jaar, hadden tegenover de politie bekend vernielingen aan een leegstaande school te hebben aangericht. Als alternatieve straf moesten ze in deze school aan het werk. De jongens kwamen bij de uitvoering van hun straf in aanraking met asbest toen ze keukenmateriaal in de oude school sloopten. De ouders hebben besloten geen genoegen te nemen met uitsluitend de excuses van de gemeente L. Ze vinden dat de gemeente nalatig is geweest en daarop officieel aangesproken moet worden. Wie weet wat de kinderen over veertig jaar te wachten staat. ‘We hopen natuurlijk dat ze niets aan het voorval overhouden, maar dat weten we nu niet. Ik wil later niet van mijn zoon het verwijt krijgen dat ik nu niets heb gedaan’, zegt één van de moeders. (Nieuwsblad van het Noorden, 21 mei 1997)

Er is een patiëntenvereniging opgericht voor de behartiging van de belangen van mensen die kanker hebben ten gevolge van asbestcontact, de Astbestslachtoffers-vereniging(31).

7.5.3. Psychosociale aspecten van longkanker ten gevolge van arbeid Wanneer longkanker het gevolg is van vroegere werkzaamheden, of wanneer dit wordt verondersteld, kunnen patiënten op verschillende manieren reageren. Mogelijke reacties zijn:


Berusting Wanneer patiënten weten dat hun ziekte door arbeid is veroorzaakt, reageren zij dikwijls gelaten of berustend. Ze wisten het toen nog niet, het is nu eenmaal zo, is de reactie. Ze verwijten de werkgever niets. Voor de partner en/of familie ligt dat soms anders. Zij kunnen wél boosheid voelen naar het verantwoordelijke bedrijf(32). Kwaadheid op anderen Andere patiënten zijn kwaad na de ontdekking van de oorzaak van hun ziekte. Ze hebben het gevoel dat hen onrecht is aangedaan en voelen zich slachtoffer van slechte arbeidsomstandigheden. Sommigen zijn van plan de toenmalige werkgever verantwoordelijk te stellen voor het ontstaan van kanker. In de praktijk blijkt dit moeilijk, omdat het contact met de carcinogene stof lang geleden is en men vaak geen goede bewijsvoering heeft. Soms heeft de patiënt ook bij verschillende werkgevers met carcinogene stoffen gewerkt. Ook voor partner en de familie is het verwerkingsproces gecompliceerd als zij kwaad zijn en het gevoel hebben dat hen onrecht is aangedaan. Kwaadheid op zichzelf Patiënten die ten tijde van risicovolle werkzaamheden zich wel degelijk bewust waren van gevaar voor hun gezondheid, kunnen kwaad op zichzelf zijn. Bijvoorbeeld omdat ze destijds slordig zijn omgegaan met veiligheidsmaatregelen of deze in het geheel genegeerd hebben. Schuldgevoelens Wanneer de woede van de patiënt op zichzelf is gericht, kunnen snel schuldgevoelens ontstaan jegens de partner of het gezin. De patiënt vindt bijvoorbeeld dat hij hen voor problemen stelt die mogelijk voorkomen hadden kunnen worden. Overigens blijkt uit onderzoeken dat patiënten met kanker ten gevolge van arbeid daarnaast met dezelfde thema’s bezig zijn als patiënten waarbij de oorzaak van de ziekte onbekend is. Een onderzoek onder mesothelioompatiënten geeft onder andere weer welke onderwerpen door de patiënten het meest met de huisarts en de verpleegkundigen werden besproken(32). Met de huisarts bespraken zij: – verwerking van de ziekte en de prognose – het beroep, de schuldvraag, asbestblootstelling – de omgeving – stervensbegeleiding – steun vanuit een bepaald geloof Met de verpleegkundigen bespraken zij: – thuiszorgmogelijkheden

167 longkanker

– – – – – – – –

de verwerking van de ziekte praktische problemen omgaan met pijn en benauwdheid de omgeving contact met de huisarts, de partner, andere hulpverleners de schuldvraag, asbestblootstelling doodsangst en angst om te stikken stervensbegeleiding en euthanasie

7.5.4. De verpleegkundige zorg aan patiënten met longkanker of borstvlieskanker ten gevolge van arbeid Verpleegkundigen zijn bij het verplegen van patiënten met longkanker of borstvlieskanker waarschijnlijk meer bezig met de ziekte van de patiënt, dan met de oorzaak daarvan. Ze krijgen er echter wel veel mee te maken. Voor de patiënten kan de oorzaak van hun ziekte een belangrijke rol spelen in het verwerkingsproces, met name als de patiënt meent ziek geworden te zijn door toedoen van anderen. De gevoelens die in 7.5.3. werden genoemd, komen vooral naar voren als de patiënt niet curatief behandeld kan worden. De verpleegkundige begeleiding van de patiënt en zijn partner en/of familie begint met luisteren naar hun beleving van de situatie en hun reactie op de mogelijke oorzaak van de ziekte. Patiënten die zich slachtoffer voelen, zullen beschuldigingen naar anderen uitspreken. Het is belangrijk hun interpretatie en gevoelens te respecteren en als uitgangspunt in de begeleiding te zien. Indien kwaadheid bij de patiënt en de familie aanhoudend op de voorgrond staat, is de volgende stap na te gaan hoe aan hun kwaadheid recht gedaan kan worden. Met andere woorden: wat moet er gebeuren om rust te brengen? Voor het gevoel van rechtvaardigheid kan het bijvoorbeeld van belang zijn om de persoon of instantie die zij aansprakelijk achten voor hun ziekte, te vinden. Bij de begeleiding van patiënten die sterk in beslag genomen worden door de oorzaak van hun ziekte, is het goed dat de verpleegkundige een aantal aspecten voor ogen houdt. Deze zijn: De oorzaak van de ziekte in het midden laten Het is niet altijd duidelijk of de ziekte van de patiënt werkelijk komt door blootstelling aan een bepaalde stof. Het is doorgaans niet zinvol daar met de patiënt over te discussiëren, al moeten pertinente onwaarheden wel worden weerlegd. Het is niet goed om met betrekking tot de schuldvraag partij te kiezen. De toenmalige arbeidsomstandigheden zijn immers de verpleegkundige niet bekend. Indien nodig kan men uitleggen dat het in aanraking komen met bepaalde carcinogene stoffen niet betekent dat er altijd kanker zal ontstaan. Blootstelling aan carcinogene stoffen is niet de enige factor bij het krijgen van kanker.


Zicht houden op alle aspecten van de ziekte Het is belangrijk dat de verpleegkundige zicht houdt op álle psychosociale en lichamelijke aspecten van de ziekte. Eventueel kan de patiënt gewezen worden op het bestaan van een patiëntenvereniging(31). De kwaliteit van het leven in het oog houden Patiënten en hun partner en/of familie kunnen veel energie steken in het vinden en vervolgen van de persoon die zij aansprakelijk stellen voor de ziekte. Dit vergt soms een grotere inspanning dan de ziekte toelaat. Daardoor kan het gebeuren dat zij geen energie overhouden voor andere aspecten van het leven op dat moment, zoals samen prettige dingen doen, omgaan met vrienden of werken aan een zo goed mogelijke conditie. Verpleegkundigen kunnen de patiënt wijzen op het hier en nu en stimuleren dat hij oog houdt voor de kwaliteit van zijn leven. Door die weg te gaan, komt er naast kwaadheid uiteindelijk ruimte voor andere verwerkingsfasen en kan de persoon in kwestie ernaartoe groeien dat de situatie tenslotte in zijn of haar leven geïntegreerd wordt.

7.6. Aanvullende geneeswijzen en technieken 7.6.1. Inleiding Mede door toedoen van de media weten mensen steeds meer over andere geneeswijzen. In diverse praatprogramma’s worden die soms als levensreddend gepresenteerd en in bepaalde gevallen is dat terecht. Patiënten met een slechte prognose, zoals vaak bij longkanker, kunnen in dergelijke geneeswijzen een strohalm zien. Brengen ze geen genezing, dan mogelijk wel verlichting. Zoals vaker valt over dit onderwerp veel meer te zeggen dan in dit hoofdstuk wordt behandeld. Het doel is dan ook enkele handreikingen te bieden.

7.6.2. Begripsbepaling en enkele feiten De term aanvullende geneeswijzen is betrekkelijk nieuw en is in de plaats gekomen van alternatieve geneeswijzen. Onder aanvullende geneeswijzen worden die geneeswijzen verstaan, die niet onderwezen worden aan Nederlandse universiteiten en waarvan de toegepaste methoden en technieken niet berusten op de gangbare reguliere geneeskunde. Het betreft onder andere acupunctuur, antroposofische geneeskunde, homeopathie, manuele geneeswijze, natuurgeneeswijze, moermantherapie, hypnose, meditatie en paranormale geneeswijze(26). Het begrip aanvullend wil zeggen: aanvullend op de reguliere geneeswijzen. Aanvullende technieken en methodieken uit de natuurgeneeswijzen kunnen worden gezien als een uitbreiding van de gangbare verpleegkundige handelingen. Deze technieken zijn gericht op verlichting van klachten en bevordering van het welbevinden van de patiënt.

169 longkanker

Uit onderzoek blijkt dat één op de tien oncologiepatiënten na het horen van de diagnose kanker naast de reguliere therapie hulp zoekt in het aanvullende circuit. Interesse voor dit circuit ontstaat bij patiënten veelal in een laat stadium van de ziekte. Ze verwachten geen genezing, maar ondersteuning bij het omgaan met hun angsten en onzekerheden. Bovendien denken ze hier meer dan in de reguliere therapie, zelf een bijdrage te kunnen leveren aan de kwaliteit van hun leven(24). Methodieken uit het aanvullende circuit wekken doorgaans een minder agressieve indruk dan in de reguliere geneeskunde. Andere motieven zijn de behoefte aan pijnbestrijding, reductie van bijwerkingen van een reguliere kankerbehandeling, verbetering van de algehele conditie en het voorkomen van metastasering of recidieven. Slechts een kleine groep meent dat met een aanvullende therapie genezing is te bereiken(25). Met de belangstelling voor een aanvullende behandeling is nog niet gezegd dat de patiënt ontevreden is over de geboden hulp in het reguliere circuit. Vaak is het zo dat hij alles geprobeerd wil hebben om (de kwaliteit van) het leven te behouden. De belangstelling voor aanvullende geneeswijzen is in deze omstandigheden een onderdeel van het verwerkingsproces.

7.6.3. De betekenis van aanvullende geneeswijzen en technieken voor de verpleegkundige zorg Patiënten krijgen na de ontdekking van longkanker vaak allerlei adviezen uit hun directe omgeving. In een periode van angst ontstaat bij veel mensen de behoefte aan hoopgevende berichten en het is dan moeilijk bruikbare en onbruikbare adviezen van elkaar te onderscheiden. Patiënten vragen op die momenten soms verpleegkundigen te helpen bij het interpreteren van adviezen, vooral als zij het moeilijk vinden daar met hun arts over te spreken. De laatste jaren hebben verpleegkundigen de mogelijkheden van aanvullende technieken in de zorg voor kankerpatiënten binnen de beroepsgroep onder de aandacht gebracht. Te denken valt aan: – ontspannings- of ademhalingsoefeningen – massage bij pijn of vermoeidheid – muziekontspanningstherapie bij pijn, angst of slapeloosheid – voetzoolreflexologie bij angst, misselijkheid, braken of stress(21) Vooropgesteld dat de patiënt openstaat voor de toepassing van dergelijke technieken, kan men zeggen dat op dit terrein belangrijke mogelijkheden liggen om het welbevinden van kankerpatiënten te bevorderen. Evenals voor alle andere verpleegkundige handelingen moeten ook aan de toepassing van aanvullende technieken eisen gesteld worden. Zo is het nodig dat de patiënt goed geïnformeerd wordt over het doel en de werkwijze. De verpleegkundige moet aan kunnen tonen dat zij in de techniek geschoold is, moet deze goed beheersen en kunnen integreren in de totale verpleegkundige zorg. Tenslotte


mag de toepassing van aanvullende technieken niet in strijd zijn met andere belangen van de patiënt en moet er van te voren overlegd worden met de behandelend arts. Het is waarschijnlijk dat internationale ontwikkelingen in het verpleegkundig beroep in de toekomst ook in Nederland ertoe zullen leiden dat het terrein van de verpleegkunde wordt uitgebreid met verschillende aanvullende technieken. Zo zouden autogene training, biofeedbacktechniek, geleide-fantasie-techniek, hypnose, kalmeringstechniek, meditatie, ontspanningstherapie en therapeutisch aanraken in de Verenigde Staten tot de verpleegkundige interventies kunnen gaan behoren(22). Op dit moment is nog niet aangetoond wat voor de patiënt het rendement is van aanvullende geneeswijzen en technieken. De literatuur schrijft vooral over de waarde van aanvullende geneeswijzen in het algemeen. Over de waarde ervan bij longkanker in het bijzonder wordt vrijwel niets vermeld. In het algemeen blijkt uit onderzoeken dat aanvullende geneeswijzen het welbevinden bevorderen, maar het verloop van de ziekte niet in positieve zin veranderen. Het is niet duidelijk wat patiënten van een bepaalde therapie kunnen verwachten. Het gezegde ‘baat het niet, dan schaadt het niet’ is onjuist. Door bepaalde diëten kunnen er bijvoorbeeld voedingsdeficiënties ontstaan.

Omgaan met aanvullende geneeswijzen en technieken op de verpleegafdeling of binnen het team Ten opzichte van collega’s Breng in multidisciplinair overleg het gesprek op gang over de plaats van aanvullende geneeswijzen en technieken in de patiëntenzorg. Daarmee kan men bereiken dat collega’s elkaars standpunt kennen en hun eigen mening nuanceren. Op deze manier kunnen er eenduidige afspraken ontstaan over de gewenste respons op vragen van patiënten. Ten opzichte van de patiënt 1. Respecteer de autonomie van de patiënt en benadruk dat het belangrijk is grondig informatie in te winnen, bijvoorbeeld bij de specialist, de huisarts, Integrale Kankercentra en de aanvullende behandelaar in kwestie. Bied de patiënt foldermateriaal aan(23). 2. Ga na met de patiënt of hij een aanvullende geneeswijze overweegt op aandringen van anderen. Help de patiënt motieven voor zijn keuze met argumenten te onderbouwen, op grond van gedegen informatie. 3. Besef dat een patiënt over het algemeen samen afwegingen wil maken en niet uit is op waardeoordelen van de hulpverlener. Stimuleer hem de behandelend arts bij het vraagstuk te betrekken.

171 longkanker

4. Bekrachtig het voornemen van de patiënt om zelf actief aan de kwaliteit van zijn leven te werken. 5. Stimuleer een kritische houding bij de patiënt zodat hij: . de financiële aspecten van een behandeling goed overweegt . de kwaliteit van zijn leven niet verlaagt door ingewikkelde of beperkende maatregelen . zich laat informeren alvorens nieuwe methoden en middelen toe te passen . niet zelf gaat ‘dokteren’ 6. Als blijkt dat de patiënt zich aan verdere behandeling of controle van de behandelend specialist wil onttrekken, is dringend overleg met alle betrokkenen nodig omdat de patiënt zichzelf daarmee schade kan berokkenen.

7.7. Lotgenotencontact bij longkanker 7.7.1. Inleiding Lotgenotencontact kan een belangrijke bijdrage leveren aan het verwerken van ziekte en verlies. Niet alleen patiënten geven aan er veel baat bij te hebben, ook voor de partner en/of familie kan lotgenotencontact belangrijk zijn. Verpleegkundigen en andere hulpverleners kunnen een belangrijke rol spelen bij verwijzing.

7.7.2. Begripsbepaling Lotgenotencontact is een vorm van zelfhulp. Een zelfhulpgroep valt te omschrijven als een groep mensen die vanuit gemeenschappelijke ervaringen leren zelfstandig antwoorden te vinden op de problemen in het dagelijks leven(33). Een zelfhulpgroep kan begrip, ervaringskennis, inzicht en solidariteit bieden en vult daarmee de reguliere hulpverlening aan.

7.7.3. Vormen van lotgenotencontact Er zijn twee hoofdvormen van lotgenotencontact: georganiseerd en ongeorganiseerd. Georganiseerd lotgenotencontact Georganiseerd lotgenotencontact op het gebied van longkanker vindt in Nederland plaats via een aantal instellingen: * Integrale Kankercentra die regionale platforms, individueel lotgenotencontact, gespreksgroepen en cursussen organiseren of ondersteunen * Patiëntenverenigingen: . Stichting Samenwerkende Kontaktgroepen Longkanker(35): bestaande uit 3 regionale groepen . Asbestslachtoffersvereniging(31) . Contactgroep Nabestaanden Kankerpatiënten (zie 6.6).


Al deze patiëntenverenigingen vallen onder de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen(34), die op haar beurt weer ondersteund wordt door de Nederlandse Kankerbestrijding/KWF. Ongeorganiseerd lotgenotencontact Van een dergelijk contact is al sprake zodra twee longkankerpatiënten met elkaar in gesprek raken. Dit gebeurt bijvoorbeeld in wachtkamers van poliklinieken, op verpleegafdelingen of doordat een longkankerpatiënt toevallig iemand kent met dezelfde ziekte en daarmee contact opneemt.

7.7.4. Doelen en werkwijzen van het georganiseerde lotgenotencontact De lotgenotengroepen binnen het georganiseerde lotgenotencontact hebben hetzelfde doel: op vrijwillige basis hulp en steun geven aan longkankerpatiënten en hun directe naasten. Dit wordt gezien als aanvulling op de bestaande professionele hulp en zorgverlening in het ziekenhuis en in de thuissituatie. Met deze onderlinge hulpverlening streeft men ernaar dat longkankerpatiënten beter in staat zijn de gevolgen te verwerken en eventueel te accepteren(35). Leden kunnen zich actief inzetten, maar dit is niet verplicht. Deelname aan de lotgenotengroep vindt plaats op basis van gelijkwaardigheid. De leden zijn met elkaar verantwoordelijk voor de kwaliteit van de hulp aan elkaar en zichzelf. Er zijn mogelijkheden voor individuele en groepsgesprekken. Sommige mensen vinden het moeilijk om in een groep te spreken. Zij beginnen liever met een individueel contact. Wanneer iemand dat op prijs stelt, kan hij thuis bezocht worden. Ook telefonische gesprekken behoren tot de mogelijkheden. Groepsbijeenkomsten worden meestal ondersteund door een professionele kracht, bijvoorbeeld een psycholoog, een verpleegkundige of een arts. Doorgaans zijn er ook voor partners mogelijkheden om mee te doen aan gesprekken. Het waarborgen van de privacy is essentieel in lotgenotencontact. De contactgroepen voor longkanker kampen met twee structurele problemen: veel longkankerpatiënten leven nog maar kort na de diagnosestelling. Daarnaast wordt het bestaan van de contactgroepen wordt door artsen en verpleegkundigen tot nu toe nog nauwelijks onder de aandacht gebracht bij longkankerpatiënten.

7.7.5. De rol van verpleegkundigen bij lotgenotencontact Lotgenotencontact kan een belangrijke bijdrage leveren aan de psychosociale en praktische ondersteuning van patiënten. Verpleegkundigen kunnen in hun begeleiding van patiënt met longkanker de mogelijkheden van lotgenotencontact naar voren brengen. Daarvoor is het belangrijk dat zij zelf goed geïnformeerd zijn en over folders en adressen van lotgenotengroepen beschikken. Op deze manier wordt een bijdrage geleverd aan continuïteit van de zorg.

173 longkanker

Positieve en minder positieve aspecten van lotgenotencontact Positief * de deelnemer zet zich actief in om sociale steun te ervaren en dat doorbreekt het gevoel van machteloosheid * herkenning van elkaars gevoelens en gedachten geeft érkenning en daardoor ervaren de deelnemers steun en troost * door zich te verdiepen in de situatie van anderen, kan tevens inzicht ontstaan in de eigen problematiek * praktische steun, bijvoorbeeld door elkaar te vergezellen bij bezoek aan spreekuren of radiotherapie, of door informatie over hulpmiddelen uit te wisselen * de steun van de groep verhoogt het gevoel van eigenwaarde zodat vaak ook de mondigheid van de patiënt toeneemt * belangenbehartiging * deelname aan de groep bevordert deelname aan het maatschappelijk leven Minder positief * confrontatie met leed van anderen, sommige deelnemers worden zieker en overlijden; dat kan beangstigend zijn(37) * in de behoefte tot sociale steun wordt reeds voorzien, waardoor het delen van gevoelens thuis kan verminderen; dit kan tot afstand leiden in de relatie tussen deelnemer en partner en/of familie * verschillende motieven van de deelnemers kunnen verstorend werken: de ene deelnemer kan bijvoorbeeld krachten willen bundelen om bij de overheid aan te dringen op een totaal verbod op tabaksreclame, terwijl een andere deelnemer zoekt naar herkenning van de angst dat zijn ziekte weer terugkomt na de behandeling * de inzet en de vaardigheden (zoals luisteren, begrip tonen, steun bieden) van de deelnemers kunnen uiteenlopen: dit kan spanningen veroorzaken

7.8. De Integrale Kankercentra, schakel in de optimalisering van oncologische zorg 7.8.1 Inleiding Om optimale zorg te kunnen garanderen aan iedere patiënt met kanker, is doelmatigheid en samenwerking in de oncologische zorg onontbeerlijk. De negen Nederlandse Integrale Kankercentra vormen daarbinnen een onmisbare schakel. Deze centra richten zich op het bij elkaar brengen en ondersteunen van de verschillende


betrokken disciplines die werkzaam zijn op het gebied van de oncologie, waaronder verpleegkundigen, specialisten, de huisarts en thuiszorginstellingen. Een Integraal Kankercentrum is dus geen behandelingsinstituut maar een kenniscentrum op het gebied van de oncologie. Regionaal vormen de Integrale Kankercentra onafhankelijke netwerken van deskundigen in alle geledingen van de oncologie. Deze regionale basis garandeert korte communicatielijnen en een goede kennis van wat gaande is in het veld. Verpleegkundigen die werkzaam zijn in de oncologie kunnen op verschillende momenten in aanraking komen met de Integrale Kankercentra.

7.8.2. Werkterreinen van de Integrale Kankercentra Integrale Kankercentra houden zich bezig met kankerregistratie, consulentdiensten en tumorwerkgroepen, deskundigheidsbevordering van hulpverleners, screening (zoals het bevolkingsonderzoek naar borstkanker), ondersteunende zorg (zoals voorlichting en begeleiding) en ondersteuning van klinisch wetenschappelijk onderzoek. De exacte activiteiten hangen echter af van de regio waarin de Integrale Kankercentra opereren. Ondanks nuanceverschillen geldt in elk geval dat men voor ondersteuning en advies en met vragen over kanker of over de zorg voor de kankerpatiënt altijd bij hen terecht kan. Kankerregistratie Kankerregistratie is een kernactiviteit. Speciaal opgeleide medewerkers bezoeken dagelijks ziekenhuizen in de verschillende regio’s. Aan de hand van medische dossiers worden gegevens omtrent de incidentie van kanker vastgelegd. Uiteraard staat daarbij de privacy van de patiënt voorop. De verzamelde gegevens worden opgeslagen in databanken en onder meer gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek. Ook voor het opzetten en evalueren van beleid ten aanzien van preventie en behandeling worden deze gegevens geraadpleegd. Consulentdiensten en tumorwerkgroepen Naast medisch specialisten, die binnen de zogenaamde consulentdiensten regelmatig ziekenhuizen in de regio’s bezoeken om ter plekke de diagnostiek en behandeling te bespreken, beschikken de meeste Integrale Kankercentra over verpleegkundig consulenten. Zij hebben de meest recente kennis over verpleegkundige oncologische zorg en vormen een belangrijke vraagbaak voor collegaverpleegkundigen. In tumorwerkgroepen ontwikkelen specialisten en consulenten uit de verschillende regio’s richtlijnen voor de behandeling van verschillende tumorsoorten. Hulpverleners gebruiken deze bij het vaststellen van het meest geschikte behandelplan voor de patiënt. Daarnaast worden handreikingen ontwikkeld voor verpleegkundigen. Bovendien worden aanwijzingen ontwikkeld op het gebied van de ondersteunende zorg. Als onderdeel van projecten kunnen zulke richtlijnen helpen de voorlichting en begeleiding van patiënten te verbeteren en de onderlinge afstemming en communicatie tussen verpleegkundigen, artsen en andere hulpverleners te optimaliseren.

175 longkanker

Deskundigheidsbevordering De kennis over kanker neemt voortdurend toe. Dit vraagt om permanente bij- en nascholing van hulpverleners. De Integrale Kankercentra organiseren regelmatig congressen en symposia over actuele onderwerpen rondom kanker. Daarnaast worden cursussen en trainingen georganiseerd voor onder andere verpleegkundigen, specialisten, huisartsen, psychologen, maatschappelijk werkers en hulpverleners in opleiding. Het kan daarbij gaan om de meest uiteenlopende onderwerpen rond diagnose, behandeling, verzorging en begeleiding van patiënten. Maar bijvoorbeeld ook om de communicatie en onderlinge afstemming tussen hulpverleners zelf. Voorlichting De meeste Integrale Kankercentra beschikken over een Informatie- of Voorlichtingscentrum. Literatuur over een breed scala aan onderwerpen rondom kanker is hier te vinden. Ook ten aanzien van longkanker kan men hier terecht voor literatuur, folders, video’s en dergelijke. De informatiecentra hebben de beschikking over een bibliotheek en een geautomatiseerd documentatiesysteem (ruim 13.000 titels). Deze informatievoorziening staat open voor hulpverleners met vragen over kanker. Vaak kunnen ook patiënten hier terecht. Daarnaast zijn er folders en brochures te vinden over vrijwel elk denkbaar onderwerp op het gebied van kanker. Kwaliteit van zorg betekent bovenal aandacht voor de patiënt en zijn naasten, door hulpverleners, maar ook rechtstreeks. De Integrale Kankercentra verzorgen in de meeste regio’s voorlichtingsbijeenkomsten rond thema’s voor mensen met kanker en hun naasten. Patiëntenverenigingen wisselen via de Integrale Kankercentra kennis en ervaring uit. Daarnaast verlenen de meeste centra ondersteuning aan het bemiddelen bij lotgenotencontact tussen (ex-)patiënten en naasten. Projecten De Integrale Kankercentra doen behalve bovenstaande nog veel meer. De centra ondersteunen en ontwikkelen een groot aantal projecten op uiteenlopende gebieden waarin zij een initiërende, coördinerende, stimulerende en ondersteunende rol spelen.

Vragen bij hoofdstuk 7 1. Lees de casus in 7.3.2.1. van de heer Loonstra. Benoem de interventies die in dit geval nodig zijn voor de continuïteit van zorg, na het ontslag van de heer Loonstra uit het ziekenhuis. 2. Hieronder zijn gedeeltes weergegeven uit het artikel: ‘Ik slaag er niet in om bang te zijn’ uit De Gelderlander, 13 oktober 1990. In dit artikel worden Ton en Fieke Oostveen geïnterviewd naar aanleiding van hun boek ‘Het boek voor de kleinkinderen’. Uitgeverij Amber 1990.


2a. Benoem welke psychosociale veranderingen op de vier gebieden uit 7.3. te herkennen zijn in dit fragment. 2b. Welke betekenis hebben de artikelen van Ton Oostveen gehad voor andere mensen, op het gebied van lotgenotencontact? ‘Toen de doktoren Oostveen vanwege longkanker hadden opgegeven, wilde het echtpaar iets op schrift stellen voor zijn mogelijke kleinkinderen. Tot ieders verbazing overleefde Oostveen zichzelf echter: de zes maanden zijn al driekwart jaar voorbij. Hij leeft nog. Maar de kanker woekert voort, dus voor hoop op lang leven is geen aanleiding. De Oostveens hebben er, onder meer door erover te schrijven, vrede mee gekregen dat het einde nabij is. Even leek de dood een grap met hem uit te halen. Toen de serie over zijn naderende einde in Panorama ten einde liep, bleek zijn tumor in de hersenen verdwenen te zijn. Er zal alleen nog een gezwel in een long, maar dat zou wellicht operatief verwijderd kunnen worden. Dachten ze. De ziekte had zich echter reeds naar de hals uitgebreid. Hij moet, voordat dat bekend was, wel heel even blij zijn geweest? Nou nee, het was een wonderlijke schok. Heb je je helemaal met je dood verzoend en dan gaat het misschien niet door. Ton: We hadden geen zin in een boek dat van A tot Z op kanker zou slaan. Zoals we het nu hebben gedaan, gaf het de mogelijkheid om er op een opgewekte manier mee om te gaan. Maar er is toch ook treurigheid? Ja, in het begin wel, natuurlijk. Vooral omdat doodgaan afscheid nemen is. Fieke: Het is doodzonde. Ton: Het was wel treurig in het begin, maar je zult maar zo’n kans krijgen om je zo bewust voor te bereiden op de dood. Dat overwint de treurigheid. Fieke: Op deze manier haal je eruit wat erin zit, je stort je veel dieper in het leven. Ton: Schrijven is een gezondheidsbevorderende bezigheid. Niet dat ik via de tekstverwerker probeer mijn kanker weg te schrijven, maar toch denk ik dat psychosociale factoren een rol spelen in het ziekteproces. Voor onszelf - maar er is geen bewijsvoering voor te geven - heeft het op deze manier bezig zijn met de dood, het creatief zijn, de ziekte belet om door te breken. Zo kan het ook zijn dat een schok die je beleeft kanker juist op kan wekken. Misschien was dat bij mij wel de schok dat ik niet meer nodig was bij De Tijd. Panorama wilde hem graag hebben. Maar na twee artikelen in dat blad kon Ton aan zijn overlijdensverhaal beginnen. Ze kregen honderden reacties. Blijken van medeleven, adviezen voor een gang naar wonderdokters zaten er bij, maar vooral veel blijken van herkenning. Veel onbekenden stuurden hun eigen verhaal over strijd met kanker en doodgaan op. Het maakte veel indruk op Ton en Fieke. Wat was het verrassendste?

177 longkanker

Ton: Dat we kennelijk een positieve rol konden spelen voor weduwen en weduwnaars. We bleken ze te helpen met hun rouwproces. Het gebeurt vaak dat kankerpatiënten zich opsluiten en veel partners voelen zich dan buitengesloten. Ton: Natuurlijk ben ik op momenten heel down, maar op andere momenten denk ik: wat heb ik nou in hemelsnaam te klagen? Ik ben heel bevoorrecht, ik heb vreselijk veel sympathie ontmoet. Dit is een hoogtepunt van mijn leven. De dood leidt tot een hoogtepunt; de dood is geen gat, geen ravijn.’ 3.

‘Broeder Jan loopt ’s nachts nog even binnen bij meneer K. Hij weet dat de specialist vandaag heeft verteld dat er niets meer gedaan kan worden tegen de voortschrijdende ziekte. Meneer K. leek dit bericht verwacht te hebben. Hij constateerde zelf dat het einde van zijn leven voor de deur stond. Hij zei: ‘Ik heb een ticket enkele reis gekregen.’ In de verpleegstatus staat dat iedereen opgelucht was over de rustige reactie van de patiënt op dit slechte nieuws. Broeder Jan is er niet gerust op. Hij herkent meneer K. als een stille man die anderen niet zo graag tot last is. Meneer K. ligt met wijdopen ogen in bed. Zijn handen bewegen doelloos boven het laken. Als broeder Jan zegt dat hij een praatje komt maken, glimlacht meneer K. en zegt: ‘Er is zoveel om over na te denken.’ (‘Dag Jan - als iemand gaat sterven’. Uitgave van RVU educatieve omroep, 1992)

3a. Op welke manier(en) kan de verpleegkundige uit de casus het contact met dhr. K. bevorderen? 3b. Welke doelen of resultaten zou hij daarbij voor ogen kunnen hebben?

Literatuur bij hoofdstuk 7 Noten 1. Pol van der M., A. Twijnstra, N.K. Aaronson, ‘Hersenmetastasen en kwaliteit van leven’. Tijdschrift Kanker, juni 1994, blz. 44. 2. Jeffrey D., ‘Appropriate palliative care: when does it begin?’ European Journal of Cancer Care 4, 1995 blz. 122-126. Het citaat is afkomstig van de Werkgroep palliatieve zorg binnen de Vereniging van Oncologie Verpleegkundigen, ‘Discussiestuk palliatieve zorg’. Oncologica, mei 1997, blz. 7. 3. Sprangers M.A.G., N.K. Aaronson, F.S.A.M. van Dam, ‘Kwaliteit van leven in de therapie-evaluatie in de oncologie’. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 134, 1990 nr. 15, blz. 740-743. 4. Nieweg R.M.B., ‘De relatie tussen kwaliteit van leven en kwaliteit van zorg’. Bulletin van de Vereniging van Oncologie Verpleegkundigen, maart 1991, blz. 22.


5. Sprangers M.A.G., N.K. Aaronson, F.S.A.M. van Dam, ‘Onderzoek naar kwaliteit van leven’. Tijdschrift voor Kanker, december 1993, blz. 245. 6. Holland J.C., J.H. Roland, ‘Handbook of psycho-oncology’. Oxford University Press, New York 1990, blz. 180-187. 7. Ros W.J.G., A.L. Couzijn en J.A.M. Winnubst, ‘Sociale steun voor kankerpatiënten’. Tijdschrift Kanker, augustus 1992, blz. 163. 8. Zwaveling A. e.a. ‘Oncologie’. Bohn Stafleu van Lochum, Houten/Antwerpen, 1991, blz. 601-611. 9. Plumb M.M. and J.C. Holland, ‘Comparative study of psychological function in patients with advanced cancer: 1 Self-reported depressive symptoms’. Psychosm, Med. 1997, 39: blz. 264-275. 10. Otter R. en tumorwerkgroepen, ‘Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van premaligne en maligne aandoeningen in de I.K.N.-regio‘. Groningen 1996, blz. 279305. 11. Peet van der R., ‘Inleiding in de verpleegkunde’. De Tijdstroom, Lochem 1983, blz. 61. 12. Brochure uitgegeven door de Intergrale Kankercentra: ‘Teamwerk, mensen met kanker in gesprek met hun arts’ Folders uitgegeven door de Nederlandse Kankerbestrijding: ‘Niet meer genezen wel verder leven’ ‘Leven met kanker’ ‘Kanker, en hoe moet het nu met de kinderen?’ Folder uitgegeven door de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen: ‘Werk en kanker’ 13. Mulder de P.H.M. e.a., ‘Complicaties bij kanker’. Bohn Stafleu van Lochum, Houten/ Antwerpen, 1991, blz. 262. 14. Geluk N., ‘Met kanker naar huis’. De Tijdstroom, Lochem 1990. 15. McCloskey J.C. en G.M. Bulechek, ‘Verpleegkundige interventies’. De Tijdstroom, Utrecht, 1997 blz. 545 en 153. 16. Ruwaard D., P.G.N. Kramers, ‘Volksgezondheid Toekomst Verkenning, De gezondheidstoestand van de Nederlandse bevolking in de periode 1950-2010’. R.I.V.M. Sdu-uitgeverij, Den Haag, 1993.

179 longkanker

17. Vries de H., M. Dijkstra, G. Kok, ‘Rookpreventie op school: twee Nederlandse projecten’. Tijdschrift Kanker, april 1995, blz. 15-19. 18. Voor meer informatie over stoppen met roken: Stichting Volksgezondheid en Roken, Postbus 84370, 2508 AJ Den Haag 19. Roth. J.A., J.C. Ruckdeschel, T.H. Weisenburger, ‘Thoracic Oncology’. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1995, blz. 14-16. 20. Jong de R., ‘Verschillen in voorlichting over roken in Europa’. Tijdschrift Kanker, augustus 1992, blz. 148. 21. Vereniging van Oncologie Verpleegkundigen, ‘Verslagboek van het 12e congres Kankerpatiënt en Verpleging’, blz. 82-92. 22. McCloskey J.C., J.M. Bulechek, ‘Verpleegkundige interventies’. De tijdstroom, Utrecht 1997., blz. 56. 23. ‘Alternatieve behandeling bij kanker’. Folder van de Nederlands Kankerbestrijding. ‘Teamwerk, mensen met kanker in gesprek met hun arts’. Brochure uitgegeven door het I.K.A. 24. Bessels C.E., ‘Kankerverpleging met alternatieven, een keus, een kans!’ Lezing gehouden tijdens het 12e congres Kankerpatiënt en Verpleging, van de Vereniging van Oncologie Verpleegkundigen, 1993. 25. Zwaveling A. e.a., ‘Oncologie’. Bohn Stafleu Van Lochum, Houten/Antwerpen 1991, blz. 685. 26. Stichting informatie en documentatiecentrum alternatieve ‘Alternatieve geneeswijzen en kanker’. Amersfoort, 1992, blz. 4.

geneeswijzen,

27. ‘Wijzer werken met kankerverwekkende stoffen’. Folder van de Nederlandse Kankerbestrijding. 28. ‘Voorlichting preventie beroepskanker’. Tijdschrift Kanker december 1991. 29. Sluiter H.J. e.a. ‘Longziekten’. van Gorcum, Assen, 1995. 30. Schaapveld, K., R.A. Hirasing, N.I.P.G./T.N.O., ‘Preventiegids’. van Gorcum, Assen/Maastricht, 1993, blz. 102.


31. Asbestslachtoffersvereniging, Postbus 142, 6114 ZJ Susteren. ‘Borstvlieskanker’. Folder uitgegeven door de Nederlandse Kankerbestrijding/KWF. 32. Jagt van der T., ‘Resultaten van een veldstudie naar de zorgverlening en de psychosociale aspecten rond de mesothelioompatiënt’. I.K.R., 1992. 33. Oliehoek J., ’1979’. in: Peet van der R., ‘Inleiding in de verpleegkunde’. De Tijdstroom, Lochem, 1983, blz. 58. 34. Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen, Sophialaan 8, 1075 BR Amsterdam. Nederlandse Kankerbestrijding/KWF, Sophialaan 8, 1075 BR Amsterdam. 35. Stichting Samenwerkende Kontaktgroepen Longkankerpatiënten. Secretariaat: Rigolettastraat 173, 2555 VP Den Haag. Kontaktgroep Longkanker Zuid Nederland, Kraaiakkerweg 17, 6081 EK Haelen. Kontaktgroep Longkanker Noord Nederland, Schutstraat 171, 7907 CD Hoogeveen. Kontaktgroep Longkanker West Nederland, Rigolettastraat 173, 2555 VP Den Haag 36. ‘De Wet BIG’. Ministerie van V.W.S., Rijswijk, 1995. 37. The B.A.M. e.a. ‘Wij kunnen u wel behandelen; communicatie met patiënten met een kleincellig longcarcinoom’. Ned. Tijdschrift voor Geneeskunde, 1996 oktober; 140 (41)

Overige Bentvelzen P.A.J., ’1000 longkankerdoden per jaar door radioactief gas in woning?’ Tijdschrift Kanker, febr. 1994. Dijk van P., ‘Geneeswijzen in Nederland, compendium van alternatieve geneeswijzen’. Ankh-Hermes b.v., Deventer 1993. Fever de F., ‘Omgaan met kanker, Basisboek’. Garant, Leuven/Apeldoorn 1996. Geluk N., ‘Met kanker naar huis’. De Tijdstroom Lochem, 1990. Hoeven van der L.F.M., ‘Verpleegkundigen moeten levenservaring hebben, Tijdschrift Kanker, december 1995. Honing C., ‘De waarde van lotgenotencontact’. Stichting Olijf.

181 longkanker

Jagt van der T., ‘Resultaten van een veldstudie naar de zorgverlening en de psychosociale aspecten rond de mesothelioompatiënt’. I.K.R., 1992. Kamphuis T., M. Morrison, ‘Verpleegkundigen en Ethiek’. Wolters-Noordhoff, Groningen, 1988. Klein Poelhuis E., C. de Jong, ‘Nooit meer zoals het was’. Tijdschrift voor verpleegkundigen, 1994 nr. 6. McCloskey J.C., G.M. Bulechek, ‘Verpleegkundige interventies’. De Tijdstroom, Utrecht 1997. Mulder de P.H.M., Th. Wobbes e.a., ‘Complicaties bij kanker’. Bohn Stafleu Van Lochum, Houten/Antwerpen, 1991. Planteydt H.T., ‘Asbest en Kanker’. Tijdschrift Kanker, april 1991. Schuuring C., ‘Alleen kijken naar de dingen die je kunt en niet zaniken over wat je niet meer kunt!’ Tijdschrift Kanker, april 1992. Stichting informatie- en documentatiecentrum alternatieve geneeswijzen, ‘Alternatieve geneeswijzen en kanker’. Amersfoort 1992. Tijdschrift Kanker april 1995, themanummer over roken en longkanker. Zwaveling A. e.a., ‘Oncologie’. Bohn Stafleu Van Lochum, Houten/Antwerpen, 1991.


DEEL 2

BOUWSTENEN VOOR HET OPSTELLEN VAN VERPLEEGPLANNEN BIJ LONGKANKER

Hoofdstuk 1 VERTREKPUNT

1.1. Inleiding Sinds de jaren tachtig en negentig wordt in de verpleegkundige beroepsuitoefening vaak gewerkt volgens een verpleegkundige methodiek. Na de verpleegkundige anamnese wordt de verpleegkundige diagnose gesteld. Op basis daarvan wordt een individueel verpleegplan geschreven, waarin ook verpleegdoelen en verpleegkundige interventies zijn opgenomen. ‘Longkanker, praktijkboek voor verpleegkundigen’ biedt, zoals eerder gezegd, geen kant en klare verpleegplannen. Wel worden in dit tweede deel bouwstenen aangedragen die behulpzaam kunnen zijn bij het opstellen ervan. Dat gebeurt aan de hand van veel voorkomende verpleegkundige diagnoses, die worden uitgewerkt. Deel 2 is tevens bedoeld als naslagwerk, bijvoorbeeld om bij een reeds gestelde diagnose doelen en interventies te zoeken. Ook is het als vergelijkingsmateriaal te gebruiken bij zelf gestelde diagnoses, doelen en interventies.

1.2. Bouwstenen Het verpleegkundig proces wordt in dit boek teruggebracht tot een aantal elementen in een vaststaande volgorde. Dit is gangbaar in de verpleegkundige literatuur en in de praktijk. In de gekozen opbouw is de PES-structuur te herkennen.

PES staat voor: P: probleem of diagnose, het label waarmee zo kort mogelijk de toestand van de patiënt wordt aangeduid E: etiologie, factoren die direct of indirect verband houden met het ontstaan of de instandhouding van het probleem S: signalen en symptomen, objectieve en subjectieve constateringen waaraan men het probleem kan herkennen

185 longkanker

Elementen van het verpleegkundig proces • Anamnese (wat is de actuele situatie van de patiënt?) • Diagnose: – definitie (om welk gezondheidsprobleem gaat het?) – etiologische factoren (welke factoren veroorzaken het gezondheidsprobleem of hangen er mee samen?) – signalen en symptomen (hoe kunnen gezondheidsproblemen worden herkend?)(1) • Doelen (hoe kan de verpleegkundige het gezondheidsprobleem oplossen of klachten verminderen?) • Interventies (welke verpleegkundige handelingen kunnen worden uitgevoerd, welke overwegingen kunnen worden gemaakt en welke samenwerkingsverbanden kunnen worden aangegaan om de doelen te bereiken?)

Bij alle verpleegkundige diagnoses, doelen en interventies die in dit boek zijn uitgewerkt, is gebruikgemaakt van de Nederlandse vertalingen van de NANDA-diagnoses en NICinterventies, evenals van aanwijzingen van verpleegkundigen uit het praktijkveld en het onderwijs. De verwachting is dat de komende jaren steeds meer gewerkt zal worden aan de hand van verpleegkundige diagnoses. Tot nu toe bleek de ordening van M. Gordon in 11 gezondheidspatronen goed toepasbaar in de praktijk. Dit tweede deel gaat dan ook uit van deze ordening.

1.3. Aanwijzingen voor het gebruik van deel 2 De uitwerking van de diagnoses is zo eenvoudig mogelijk gehouden om raadpleging te vergemakkelijken. In sommige paragrafen zijn daarom de etiologische factoren en de interventies in rubrieken ingedeeld. De interventies zijn genummerd, zodat informatie gemakkelijk geselecteerd kan worden. De nummers geven géén strikte volgorde van handelen aan.


Een enkele maal wordt extra theoretische achtergrondinformatie geboden of worden risicofactoren genoemd. Wanneer een patiënt een bepaald probleem kenbaar maakt, is het niet gezegd dat de gesuggereerde diagnoses en interventies in deel 2 ook werkelijk de oplossing bieden. Voordat de diagnose kan worden gesteld is en blijft een zorgvuldige anamnese nodig. De beschreven etiologische factoren dienen vergeleken te worden met de toestand van de patiënt. In het patiëntendossier vermeldt men alleen díe items die relevant zijn om het probleem van de patiënt inzichtelijk en hanteerbaar te maken. Deel 2 biedt per diagnose een ruim aantal doelen en interventies aan. De gebruiker van dit boek wordt aangeraden om daaruit een patiëntgerichte en doelgerichte selectie te maken.

Literatuur bij hoofdstuk 1 Noten 1. Albertsnagel, E., Y. van der Brug, ‘Diagnoses, resultaten en interventies’. Wolters-Noordhoff, Groningen, 1997, pag. 20.

Overige Albertsnagel, E., Y. van der Brug, ‘Diagnosen, resultaten en interventies’. Wolters-Noordhoff, Groningen 1997. Gordon, M. ‘Handleiding verpleegkundige diagnostiek.’ De Tijdstroom, Utrecht 1997. Hully, de M., B. Konings, ‘Verpleegkundige diagnose, één taal voor verpleegkundigen.’ Tijdschrift Nursing, september 1994. McCloskey, G.M. Bulechek, ‘Verpleegkundige interventies.’ De Tijdstroom, Utrecht 1997. Schout, G.H. ‘Verpleegkundige diagnostiek voor het 1e deskundigheidsniveau.’ Kavannah, Dwingeloo 1995. Vereniging van Oncologie Verpleegkundigen, ‘Funktieprofiel Oncologie Verpleegkundige’. Utrecht 1996.

187 longkanker

Hoofdstuk 2 VERPLEEGKUNDIGE ANAMNESE

2.1. Inleiding Bij het verplegen van patiënten met longkanker kan een algemeen gangbare methodiek gehanteerd worden, zoals het methodisch verpleegkundig handelen. Dit proces begint met het verzamelen van gegevens: de anamnese. Ook in latere fasen van het proces gaat het verzamelen van gegevens door, zodat de verpleegkundige steeds op de hoogte blijft van de actuele situatie van de patiënt. Voor het noteren van deze gegevens beschikt iedere zorginstelling over een eigen anamnese- of intakeformulier, waarbij al voor een bepaalde ordening van de gegevens is gekozen.

2.2. Definitie De betekenis van de anamnese in de oncologisch-verpleegkundige zorgverlening kan als volgt omschreven worden: De oncologieverpleegkundige verzamelt systematisch en continu informatie betreffende de gezondheidstoestand van de patiënt. De verzamelde informatie wordt geregistreerd, is toegankelijk voor- en wordt besproken met leden van het multidisciplinair team die betrokken zijn bij het zorgproces. Hierdoor is de oncologieverpleegkundige in staat relevante gegevens te verzamelen en deze op de juiste wijze te interpreteren. De anamnese vormt de basis voor de verpleegkundige diagnose. Daarna kunnen doelen worden opgesteld. Vervolgens worden de bijpassende interventies gepland, uitgevoerd en met de patiënt geëvalueerd. Tenslotte kan de verkregen informatie worden gerapporteerd(1).

2.3. Uitwerking van een verpleegkundige anamnese In de onderstaande uitgewerkte verpleegkundige anamnese worden per onderwerp suggesties gedaan met betrekking tot de aandachtspunten en vragen die aan bod kunnen komen bij patiënten met (een vermoeden van) longkanker. Afhankelijk van de situatie van de patiënt zal een selectie van deze punten worden besproken. De verpleegkundige verzamelt per onderwerp de informatie door middel van gesprek, observatie, inspectie en lichamelijk onderzoek.

189 longkanker

2.3.1. Patroon van gezondheidsbeleving en -instandhouding Algemeen – de gezondheid in het algemeen – normale leefstijl ten aanzien van gezondheidsinstandhouding – recente klachten of symptomen van ziekte – is er een arts geraadpleegd? – welke adviezen zijn door de arts gegeven? – wat doet de patiënt aan de klachten en met welk resultaat? Indien de patiënt op de hoogte is dat longkanker is geconstateerd of dat dit wordt vermoed – hoe is het gegaan sinds er sprake is van longkanker? – ervaringen met kanker – de invloed van komende onderzoeken en behandeling op de gezondheidsbeleving – leefgewoontes in relatie tot onderzoek en behandeling van longkanker – blootstelling aan carcinogene stoffen Vermogen en bereidheid om adviezen en voorschriften op te volgen – medicijngebruik – allergieën – tabaksconsumptie en standpunt van de patiënt ten aanzien van zijn rookgedrag – verwachtingen van de verpleegkundige hulpverlening, of van de opname Observeren – algemene indruk van uiterlijk en gedrag ten aanzien van gezondheid

2.3.2. Voedings- en stofwisselingspatroon Algemeen – gebruikelijke voeding en hoeveelheid drinken per dag – recente veranderingen in voedings- en stofwisselingspatroon Is er sprake van verminderde opname van voedingsstoffen door – slechte eetlust of misselijkheid – aversie tegen bepaalde voedingsstoffen – slik- en/of passageproblemen – aspiratie – pijnlijke mond, slecht passende prothese Is er sprake van toegenomen verlies van voedingsstoffen door – braken – diarree – pleuravocht of ascites


Is er (binnenkort) sprake van verhoogde behoefte aan voedingsstoffen wegens chemotherapie, radiotherapie of een chirurgische behandeling? De toestand van huid, slijmvliezen, gebit en nagels De algemene genezingstendens bij huid- en slijmvliesdefecten Het lichaamsgewicht – wat is het normale lichaamsgewicht – recente toe- of afname van lichaamsgewicht, de hoeveelheid en oorzaak ervan Observatie en inspectie – huid: conditie, defecten, eventuele cyanose, bleekheid, turgor – mond: conditie van slijmvlies en slijmvliesdefecten, algemene indruk van het gebit – lichaamsgewicht en lengte – lichaamstemperatuur – vochtbalans – oedemen

2.3.3. Uitscheidingspatroon Algemeen – gebruikelijke mictie- en defaecatiepatroon – recente veranderingen in mictie- en defaecatiepatroon en oorzaken daarvan – gebruik van hulpmiddelen (laxantia, incontinentiemateriaal) – de normale transpiratie – recente veranderingen ten aanzien van de transpiratie – heeft de patiënt hulp nodig bij de toiletgang? De aanwezigheid van fistels, stomata of drains – door wie en hoe worden die verzorgd? Observeren – alleen op indicatie

2.3.4. Activiteitenpatroon Hoe zijn de zelfzorgmogelijkheden op het gebied van – eten – wassen – toiletgang – mobiliteit in bed – kleden – verzorging uiterlijk

191 longkanker

– – – –

koken huishouden boodschappen doen vrijetijdsbesteding

Zijn er veranderingen in het zelfzorgvermogen te verwachten wegens behandeling van longkanker of verdere voortschrijding van de ziekte? Heeft de patiënt hulp nodig bij zelfzorgactiviteiten? – zo ja: waarmee, van wie en hoe lang Is er sprake van ademhalingsproblemen, benauwdheid, heesheid? Mobiliteit – wat is de gebruikelijke mobiliteit? – recente veranderingen in de mobiliteit en oorzaak daarvan Is er sprake van krachtsverlies, coördinatiestoornissen, uitvalsverschijnselen? Voldoet de woning van de patiënt aan de eisen in relatie tot het zelfzorgvermogen van de patiënt? Gebruik van hulpmiddelen, nu of eventueel binnenkort te verwachten Observatie en inspectie – Karnofskyscore (deel 1, hoofdstuk 2, 2.4.6.) – gebruik van hulpademhalingsspieren – geluiden bij de ademhaling – frequentie en diepte van de ademhaling – ademhaling bij inspanning – cyanose – kleur, hoeveelheid en consistentie van het sputum – bloeddruk, polsslag – motoriek, houding – coördinatievermogen – stuwingsverschijnselen

2.3.5. Slaap-rustpatroon Algemeen – gebruikelijk slaap-rustpatroon – recente veranderingen in slaap-rustpatroon en oorzaken – invloed van benauwdheidsklachten op de slaaphouding


– factoren die de ontspanning bevorderen en verstoren – gebruik van hulpmiddelen – is er sprake van sufheid, vermoeidheid? Observeren – vermoeidheid – sufheid

2.3.6. Cognitie- en waarnemingspatroon Algemeen – wat weet de patiënt over zijn ziekte, onderzoeken, behandeling van longkanker en bijwerkingen daarvan? – op welke manier neemt de patiënt informatie het gemakkelijkst op? – hoe wordt de verkregen informatie verwerkt? – zijn er veranderingen met betrekking tot het geheugen? – hoe reageert de patiënt op ziekte en lichamelijke klachten, met name op benauwdheid en pijn? – hoe is de motivatie ten aanzien van onderzoek en behandeling van longkanker? Is er sprake van pijn? – zo ja, wat doet de patiënt daaraan en met welk resultaat? – indien pijn een continu probleem is, pijnanamnese afnemen Is er sprake van veranderingen op het gebied van de zintuigen? – hoe zijn het gezichtsvermogen en het gehoor? – hoe is het smaak- en reukvermogen? Observeren – bewustzijnsniveau – oriëntatievermogen – concentratievermogen – uitdrukkingsvaardigheid – (non-verbale) pijnuitingen – reactievermogen

2.3.7. Zelfbelevingspatroon Algemeen – zelfbeeld en lichaamsbeeld van de patiënt – recente veranderingen daarin met oorzaken – te verwachten veranderingen aan uiterlijk of lichaam door behandeling van longkanker – is er sprake van een probleem ten aanzien van het zelfbeeld of lichaamsbeeld?

193 longkanker

Gemoedstoestand – welke gevoelens staan op de voorgrond, in samenhang met longkanker? – spelen er andere zaken die de patiënt boos, angstig of ongerust maken, ergeren of deprimeren? – hoe hanteert de patiënt zijn gevoelens? – verwachtingen van de verpleegkundige hulpverlening Observeren – oogcontact – mate van aandacht – lichaamshouding – manier van spreken – nervositeit versus ontspanning – assertiviteit versus passiviteit

2.3.8. Rollen- en relatiepatroon Algemeen – gebruikelijke leef-, woon- en werksituatie – gezinssamenstelling – recente veranderingen in leef-, woon- en werksituatie ten gevolge van klachten of constatering van longkanker – hebben eventuele veranderingen tot problemen geleid? – reacties van familie en vrienden van de patiënt op vermoeden of constatering van longkanker – hoe gaat de patiënt om met reacties uit zijn omgeving op zijn ziekte? – is er in de beleving van de patiënt voldoende sociale steun? – is er voldoende mantelzorg bij zelfzorgtekorten van de patiënt? – zijn er anderen afhankelijk van de patiënt? – hoe is het sociaal netwerk bij de alleenstaande patiënt? – lotgenotencontact – invloed van klachten/longkanker op de vrijetijdsbesteding en ontspanning – verwachtingen van de verpleegkundige hulpverlening Observeren – interactie met familie of andere aanwezigen

2.3.9. Seksualiteits- en voortplantingspatroon Algemeen – zijn er door de klachten of de constatering van longkanker veranderingen gekomen in de beleving van sexualiteit en intimiteit? – zo ja, kan de patiënt de veranderingen bespreken met zijn partner? – bestaat er behoefte de seksualiteits- en intimiteitsbeleving te bespreken met anderen, en zo ja, met wie?


Observatie: geen

2.3.10. Stressverwerkingspatroon Algemeen – gebruikelijke verwerking van spanning en problemen – welke positieve ervaringen daarmee kunnen ook nu door de patiënt benut worden? – hoe is de patiënt omgegaan met het vermoeden of de constatering van longkanker? – verwachtingen en gevoelens van de patiënt en zijn naasten ten aanzien van het leven met longkanker – wat is volgens de patiënt zijn belangrijkste steun? – hoe kan deze steun gerealiseerd worden? – ervaart de patiënt dat hij zijn situatie kan beïnvloeden? – zo ja, op welke manier? – zijn er ontwikkelingen te verwachten die de draagkracht kunnen verminderen (uitslaggesprek, ingrijpende behandeling) ? – op welke manier kan de patiënt dan geholpen worden bij stressverwerking? – gebruik van hulpmiddelen en technieken om spanning te verminderen Observeren – gelaatsuitdrukking – prikkelbaarheid, gejaagdheid – concentratievermogen – slaap-rustpatroon

2.3.11. Waarden- en levensovertuigingspatroon Algemeen – zijn er door de klachten of de constatering van longkanker veranderingen gekomen in belangrijke waarden, geloofsovertuiging of zingeving in het leven van de patiënt? – zo ja, ondervindt de patiënt steun van iemand of van een instantie bij het hervinden van een evenwicht in het waarden- en levensovertuigingspatroon? – heeft de patiënt behoefte dit onderwerp met iemand te bespreken? – verwachtingen van de patiënt van de verpleegkundige hulpverlening Observatie: geen

195 longkanker

Literatuur bij hoofdstuk 2 Noten 1. Vereniging voor Oncologie Verpleegkundige, ‘Funktieprofiel Oncologie Verpleegkundige’. Utrecht 1996, blz. 5.

Overige Gordon, M., ‘Handleiding verpleegkundige diagnostiek.’ De Tijdstroom, Utrecht 1996. Vereniging voor Oncologie Verpleegkundige, ‘Funktieprofiel Oncologie Verpleegkundige’. Utrecht, 1996.


HOOFDSTUK 3 VEEL VOORKOMENDE VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSES UITGEWERKT 3.1. Inleiding Volgens de gangbare verpleegkundige methodiek volgt na de anamnese de diagnose. Doelen en interventies worden in dit hoofdstuk behandeld in samenhang met 17 veel voorkomende verpleegkundige diagnoses.

3.2. Vrees(1) Definitie Een gevoel van onheil dat gekoppeld is aan een aanwijsbare bron, die de patiënt als bedreiging of gevaar voor zichzelf ervaart. Etiologische factoren – confrontatie met een levensbedreigende ziekte, een recidief of een complicatie – confrontatie met verontrustende symptomen zoals pijn of haemoptoë – doorgemaakte en/of te verwachten ervaring niet voldoende adem te kunnen halen – kennistekort ten aanzien van de ziekte longkanker en de daarbij behorende onderzoeken en behandeling – het ondergaan van onderzoeken – een behandelingsvoorstel in verband met longkanker – gevoel van machteloosheid om invloed uit te oefenen op de omstandigheden – tekort aan ondersteunende mantel- of professionele zorg – opname of ontslag uit een intramurale instelling – het aangesloten zijn op apparatuur Signalen en symptomen – verwoorde gevoelens van ongerustheid, nervositeit of bezorgdheid – benoemen van de bedreigende omstandigheden, bijvoorbeeld bronchoscopie, afhankelijkheid, stikken, de dood – onrust – toename van het aantal vragen om informatie of juist het vermijden van informatie – verhoogde hart- en ademhalingsfrequentie

197 longkanker

– – – – – –

gespannen spieren meer en sneller praten of juist zich stil terugtrekken trillende stem, verandering in toonhoogte trillende handen transpiratie afname van de eetlust

Doelen 1. De patiënt kent hulpmiddelen of technieken om de vrees te reduceren en kan deze toepassen. 2. De patiënt zegt dat hij het gevoel van vrees kan hanteren. Interventies 1. Moedig de patiënt aan gevoelens te uiten. 2. Zorg voor een rustige benadering van de patiënt. 3. Ga na of de inzichten van de patiënt met betrekking tot longkanker, onderzoek en behandeling juist zijn, corrigeer zo nodig en vul hiaten aan. 4. Regel zo nodig opnieuw een gesprek met de arts. 5. Bespreek en realiseer met de patiënt een plan om het gevoel van veiligheid te bevorderen, bijvoorbeeld door de aanwezigheid van een bepaald persoon. 6. Stimuleer de patiënt verwerkingsstrategieën toe te passen waarmee hij goede ervaringen heeft. 7. Bespreek de mogelijkheid van steun van mantelzorgverleners en lotgenoten. 8. Bied hulp van andere disciplines aan. 9. Bied de patiënt begeleiding aan bij onderzoeken en behandelingen waar hij bang voor is. 10. Geef de patiënt informatie over zijn ziekte, zijn situatie, de eventuele onderzoeken en behandelingen die hij zal moeten ondergaan. Geef concrete informatie met aandacht voor wat hij kan voelen tijdens verrichtingen. 11. Overleg zo nodig met de arts over angstreducerende medicatie. 12. Raad de patiënt af belangrijke beslissingen te nemen onder ernstige stress. 13. Evalueer of de geboden begeleiding bijdraagt aan het hanteren van vrees en stel zo nodig het verpleegplan bij.

3.3. Pijn(1) Pijn ontstaat sneller wanneer er sprake is van vermoeidheid, angst, spanning, slapeloosheid, immobiliteit. Definitie: Verbale uiting en aanwezigheid van indicatoren van ernstig ongemak (pijn).


Etiologische factoren – doorgroei van de tumor of van metastasen in het skelet of in zenuwen, of doorgroei waarbij de tumor op andere weefsels drukt – behandeling middels chirurgie, radiotherapie, chemotherapie, laserstralen of pleurodese – fysieke achteruitgang door niet-oncologische oorzaken zoals decubitus, contracturen, obstipatie, infectie, of door ziektes die al bij de patiënt bestonden zoals reuma of vaatstoornissen – kennistekort ten aanzien van pijnbestrijding – onderdosering van pijnbestrijdende medicatie – onvermogen niet-medicamenteuze technieken voor pijnbestrijding toe te passen, bijvoorbeeld warmte, kou, houding, ontspanning Signalen en symptomen – verwoording van pijn – actief spierverzet, beschermen van het pijnlijke lichaamsdeel – gespannen spieren, soms echter verslapte spiertonus – pijnlijke gelaatsuitdrukking – onrust, prikkelbaarheid – bij hevige pijn: transpiratie, verandering in bloeddruk, pols- en ademhalingsfrequentie, verwijde pupillen – afleidingsgedrag – preoccupatie met zichzelf – vernauwde aandacht Doel De patiënt zegt dat de pijn verdwenen is of voldoende is afgenomen. Interventies 1. Ga na welke preventieve maatregelen nodig zijn bij de patiënt ten aanzien van decubitus, contracturen, infectie, onrust, slapeloosheid, obstipatie, slijmvlieslaesies in de mondholte, tromboflebitis en huidirritaties. 2. Geef voorlichting aan de patiënt over hoe hij zelf kan meewerken aan het voorkomen van pijn, bijvoorbeeld door mobiliseren na een operatie. 3. Let op pijnsignalen van de patiënt en breng deze in kaart, eventueel met behulp van een pijnanamnese. 4. Breng de arts op de hoogte van de pijnklachten. 5. Geef in samenwerking met de arts uitleg en informatie aan de patiënt en de familie over de oorzaak en de behandeling van de pijn. Maak eventueel gebruik van foldermateriaal(8). 6. Stel samen met de patiënt doelen en verlichtende acties vast aan de hand van een pijnanamnese.

199 longkanker

7. Stimuleer de patiënt pijnklachten en emoties ten gevolge van pijn kenbaar te maken. 8. Wanneer bij de verzorging de pijn toeneemt, is het raadzaam om een half uur van te voren een pijnstiller te geven. 9. Motiveer de patiënt actief mee te werken aan de pijnbestrijding en bevorder zijn autonomie in het verkrijgen van pijnstillende middelen of technieken. 10. Betrek, indien gewenst, de familie bij de pijnbestrijding, zodat hun gevoel van machteloosheid afneemt. 11. Geef de patiënt pijnstillende middelen (zie toelichting op medische behandeling onder aan deze paragraaf). 12. Moedig de patiënt aan niet-medicamenteuze technieken te proberen zoals massage, ademhalingstechnieken, ontspanningsoefeningen, warmte en kou (indien toegestaan). 13. Maak eventueel gebruik van hulpmiddelen zoals dekenboog, anti-decubitus-ligsystemen of infra-roodlamp (indien toegestaan). 14. Voorkom en/of signaleer sociaal isolement ten gevolge van de pijn. 15. Bespreek en realiseer met de patiënt een plan om sociaal isolement ten gevolge van pijn te doorbreken. 16. Zorg voor aangename afleiding. 17. Evalueer alle interventies frequent met de patiënt; vraag zo nodig de patiënt een pijndagboek bij te houden(3); stel zo nodig het verpleegplan bij. Toelichting op de medische behandeling van pijn De medische behandeling van pijn bij (long)kanker kent verschillende mogelijkheden: • Causale behandeling: – gericht op het tumorproces zelf – gericht op tumorontstekingsreacties zoals een ulcererende tumor en oedeem – gericht op pijn die indirect door de tumor veroorzaakt wordt, zoals fractuur – gericht op iatrogene pijn • Symptomatische behandeling: – medicamenteus – zenuwblokkades – bijzondere technieken, zoals radiotherapie Het medicamenteuze beleid neemt een belangrijke plaats in bij pijnbestrijding. Afhankelijk van de ernst van de pijn worden de volgende stappen genomen(4): Stap 1: Gebruik van niet-opioide pijnstillers zoals paracetamol, ibuprofen, diclofenac, naproxen, indometacine. Dit zijn de zogenaamde N.S.A.I.D.’s (Non Steroidal AntiInflammatory Drugs). Stap 2: Gebruik van zwakke opioide pijnstillers met middelen uit stap 1, bijvoorbeeld paracetamol met codeïne.


Stap 3: Gebruik van opioide pijnstillers oraal of rectaal met of zonder middelen uit stap 1, bijvoorbeeld morfine in drank, tablet of zetpil. Stap 4: Gebruik van opioide pijnstillers parenteraal, bijvoorbeeld per injectie (subcutaan, intramusculair of intraveneus) of epiduraal. Daarnaast zijn er co-analgetica. Dit zijn geen pijnstillers, maar ze hebben wel effect op de beleving van pijn of werken als versterker van analgetica. De co-analgetica zijn bij elke stap toepasbaar. Hieronder vallen slaapmiddelen, antidepressiva, neuroleptica, anxiolytica, anti-epileptica en corticosteroïden. Belangrijke uitgangspunten bij het voorschrijven en toedienen van analgetica zijn: – de eerste gift hoog doseren – pas bij onvoldoende werking overgaan naar een volgende stap – medicatie op vaste tijden geven, dus niet zo nodig – medicatie ook ’s nachts continueren – bij stap 3 en 4 moeten èn patiënt èn familie goed voorgelicht worden, omdat bij veel mensen de onterechte angst bestaat dat morfine leidt tot verslaving

3.4. (Over)vermoeidheid (1) Definitie Allesoverheersend en aanhoudend gevoel van uitputting en verminderd vermogen tot verrichting van lichamelijke of geestelijke activiteiten. Etiologische factoren – tumorgroei – het ondergaan van onderzoeken – psychische en emotionele overbelasting – gewijzigde biochemische processen: verhoogde celafbraak en celopbouw bij radio- en chemotherapie – herstelfase van thorocotomie – verminderde longfunctie – confrontatie met slecht nieuws – verstoord slaap-rustpatroon – veranderingen in vocht- en elektrolytenbalans – voedingstekort – anemie – belastende sociale omstandigheden, bijvoorbeeld zorg voor gezin of inkomen – pijn en/of spierspanning – infectie – hypercalciëmie – paraneoplastiche syndromen

201 longkanker

Signalen en symptomen – verwoording van aanhoudende vermoeidheid die op onvoorspelbare momenten overgaat in uitputting – verwoording van gevoel van gebrek aan energie – onvermogen om gebruikelijke activiteiten te verrichten – verminderd concentratievermogen – toenemende behoefte aan rust – gebrek aan belangstelling voor de omgeving – verergering van lichamelijke klachten – emotionele labiliteit of prikkelbaarheid – verminderd libido – onvermogen te herstellen, zelfs na slapen – kortademigheid – transpireren – afname sociale contacten – besluiteloosheid Doelen 1. De patiënt kan de dagindeling aanpassen aan lichamelijke en geestelijke capaciteiten. 2. De patiënt krijgt voldoende praktische en emotionele ondersteuning. 3. De patiënt kan technieken toepassen waardoor het gevoel van vermoeidheid afneemt. Interventies 1. Ga met de patiënt na wat oorzaken kunnen zijn van vermoeidheid. 2. Geef, in samenwerking met de arts, uitleg over mogelijke oorzaken in relatie tot de ziekte en de behandeling. 3. Ondersteun de informatie met foldermateriaal(5). 4. Leer de patiënt, indien mogelijk, de klachten van vermoeidheid te onderkennen. 5. Maak met de patiënt en eventueel de familie, een overzicht van activiteiten die de patiënt vermoeien en activiteiten die de patiënt rust geven. 6. Stel met de patiënt een geschikte dagindeling op. 7. Moedig de patiënt aan zijn gevoelens over zijn beperkingen te verwoorden. 8. Controleer of de voeding voldoende energetische waarde heeft. 9. Ga na of er bij zelfzorgactiviteiten ademhalingsproblemen of zuurstoftekort optreden. 10. Leer de patiënt technieken om ademhalingsproblemen bij zelfzorgactiviteiten te voorkomen of te beperken. 11. Overleg met de arts over medicamenteuze ondersteuning, zuurstoftoediening en/of een dieet. 12. Verwijs de patiënt zo nodig naar andere disciplines of instellingen voor praktische aanpassingen in de woonsituatie of voor specifieke psychische ondersteuning. 13. Zorg voor voldoende rust en slaap. 14. Beperk storende omgevingsprikkels.


15. Ga na of de patiënt pijn of andere ongemakken heeft en bied verlichting. 16. Help de patiënt actieve of passieve lichaamsoefeningen te doen om spierspanning te verminderen. 17. Ondersteun de patiënt, indien hij dat wil, bij zelfzorgactiviteiten of neem deze over. 18. Ga na of onderstaande suggesties de patiënt kunnen helpen(6): Afleidende methodes: – muziek – humor – creativiteit, genieten van kunst – omgang met vrienden of lotgenoten – lichte, prettige werkzaamheden – televisiekijken, naar de bioscoop – genieten van de natuur Ontspannende activiteiten: – yoga – massage – luisteren naar ontspannende muziek – lichte lichaamsoefeningen – lezen 19. Evalueer of door de interventies de vermoeidheid van de patiënt afneemt en stel zo nodig het verpleegplan bij. 20. Evalueer bij blijvende vermoeidheid of de patiënt zijn dagelijkse activiteiten voldoende aanpast en stel zo nodig het verpleegplan bij.

3.5. Kennistekort(1) Definitie Onvermogen om informatie of uitleg te geven over gezondheidsgewoontes, gezondheidsinstandhouding en/of behandelingsprocedures of de hiervoor vereiste vaardigheden toe te passen. In deze context wordt kennistekort bedoeld ten aanzien van de ziekte longkanker, onderzoek daarnaar en behandeling daarvan. Etiologische factoren – verminderd vermogen om informatie op te nemen, bijvoorbeeld door pijn, angst, kortademigheid, vermoeidheid of medicatie – onbekendheid met longkanker en de daarbij horende onderzoeken en behandelingen – onbekendheid met informatiebronnen – bewuste of onbewuste keuze niet te willen weten – geringe cognitieve vermogens

203 longkanker

Signalen en symptomen – geuit gebrek aan kennis – observatie dat de verstrekte informatie niet is onthouden of verkeerd is begrepen – onvermogen om informatie adequaat te herhalen of een vaardigheid te demonstreren, bijvoorbeeld hoesttechniek na thoracotomie – onjuiste antwoorden op vragen – vragen om informatie – niet naleven van gezondheidsvoorschriften, bijvoorbeeld op het gebied van innemen van medicijnen of mondverzorging bij chemotherapie Doel De patiënt heeft voldoende kennis en inzicht in de ziekte longkanker en onderzoek en behandeling daarvan om beslissingen te nemen aangaande onderzoeks- en behandelingsvoorstellen en kan daaraan praktische consequenties verbinden. Interventies 1. Ga na of er belemmerende factoren zijn voor de patiënt om informatie op te nemen en probeer deze te verkleinen. 2. Ga na of de patiënt over een bepaald onderwerp geïnformeerd wil worden. Respecteer de keuze van de patiënt als hij niet geïnformeerd wil worden. Vertel de familie de hoogst noodzakelijke informatie. 3. Pas de informatie aan aan de kennis en het inzicht die reeds bij de patiënt aanwezig zijn. 4. Maak de patiënt duidelijk wat hoofd- en bijzaken zijn in de informatie. 5. Laat, wanneer daar sprake van is, bepaalde vaardigheden aan de patiënt zien, bijvoorbeeld ademhalingstechnieken. 6. Geef de patiënt gelegenheid om te onderbreken, vragen te stellen of zijn gevoelens te uiten. 7. Geef bij voorkeur informatie in aanwezigheid van naaste familie, tenzij de patiënt dit niet op prijs stelt. 8. Leg bij een onderzoek of een behandeling uit: – wat het doel is – wat er precies gebeurt – wat de patiënt ervan merkt – hoe de voor- en nazorg is – welke apparatuur gebruikt wordt – hoe de patiënt zelf mee kan werken 9. Geef de patiënt, in samenwerking met de arts, uitleg over de vorm van longkanker die hij heeft en hoe zijn klachten verklaard kunnen worden. Gebruik daarbij ook schriftelijk informatiemateriaal(7). 10. Wees alert op wat de informatie bij de patiënt oproept. 11. Leg uit welke aanpassingen in het dagelijks leven van de patiënt nodig zijn om zijn


12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

conditie te bevorderen en de kans op bijwerkingen van de behandeling te minimaliseren. Laat de patiënt weten welke zelfzorgactiviteiten of vaardigheden hij goed doet. Verwijs de patiënt zo nodig naar andere informatiebronnen of instellingen voor het verkrijgen van hulpmiddelen. Vertel de patiënt bij welke klachten of symptomen hij een arts of verpleegkundige moet waarschuwen. Ga na of de patiënt de informatie onthouden heeft en hoe hij de kennis en inzichten in zijn dagelijks leven wil toepassen. Gebruik bij uitgebreide onderwerpen een checklist (deel 1 hoofdstuk 5, 5.5.2.) Evalueer of de patiënt de gestelde doelen heeft bereikt en plan zo nodig een nieuwe ontmoeting. Beschrijf in het dossier welke informatie is gegeven en hoe de patiënt de informatie heeft verwerkt.

3.6. Beslisconflict(1) Definitie Onzekerheid over te ondernemen actie als de alternatieven een risico, verlies of bedreiging van persoonlijke waarden met zich mee brengen. In deze context: beslisconflict ten aanzien van de behandeling van longkanker. Etiologische factoren – gebrek aan informatie over de behandeling en eventuele alternatieven – tegenstrijdige informatie – gebrek aan ervaring met het nemen van beslissingen of obstakels die de besluitvorming bemoeilijken – tijdsdruk, bijvoorbeeld door een geringe levensverwachting – psychische of emotionele overbelasting of vermoeidheid, waardoor bijvoorbeeld een heldere analyse van verschillende voorstellen niet mogelijk is – gemis van een persoon om samen afwegingen mee te maken – subjectief ervaren bedreiging van het waardensysteem, bijvoorbeeld wanneer de patiënt ten gevolge van de behandeling afhankelijk wordt van hulp van anderen Signalen en symptomen – trage besluitvorming of twijfelen – verwoorde onzekerheid over keuzemogelijkheden – verwoorde onzekerheid als een besluit moet worden genomen – lichamelijke symptomen van grote bezorgdheid of stress

205 longkanker

Doel De patiënt kan zijn standpunt ten aanzien van de voorgestelde behandeling naar voren brengen en onderbouwen. Interventies 1. Ga na wat de patiënt van de verpleegkundige verwacht en verduidelijk, indien nodig, de rol. 2. Let op de grenzen van het verpleegkundig beroep en verwijs de patiënt eventueel naar andere gesprekspartners zoals maatschappelijk werk, psycholoog of lotgenoten. 3. Tracht de lichamelijk symptomen van bezorgdheid en stress te verlichten. 4. Tracht samen met de patiënt het keuzevraagstuk overzichtelijk te maken door met de patiënt in kaart te brengen wat voor- en nadelen van de behandeling zijn en wat de besluitvorming belemmert. 5. Ga na of de informatie die de patiënt heeft volledig en juist is en vul dit zo nodig aan. 6. Betrek, indien gewenst, de familie of andere mantelzorgverleners in de afwegingen. 7. Help de patiënt zijn standpunt te formuleren, te onderbouwen en naar voren te brengen. 8. Signaleer tijdig dat de patiënt vastloopt in het keuzeprobleem en meld dit, indien de patiënt dat wil, aan de arts. 9. Evalueer of de interventies de patiënt helpen een besluit te nemen en pas zo nodig het verpleegplan aan.

3.7. Voedingstekort(1) Definitie Onvoldoende inname van voedingsstoffen om aan de fysiologische behoefte te voldoen. Etiologische factoren – verminderde voedingsinname door: . aversie tegen eten, bijvoorbeeld door reuk-, of smaakveranderingen . misselijkheid, bijvoorbeeld door medicijnen of hypercalciëmie . pijnlijke mond . slik- of passagestoornissen, bijvoorbeeld door tumordoorgroei in of bij de oesophagus . kortademigheid . kennistekort ten aanzien van de minimaal benodigde hoeveelheid . algehele malaise en/of vermoeidheid waardoor te weinig voeding bereid/gegeten wordt . sociaal isolement . spanning en onzekerheid


– verhoogde behoefte aan voedingsstoffen door: . tumorgroei . therapie . stress . koorts – verlies van voedingsstoffen door: . braken en/of diarree . pleuravocht . ascites Signalen en symptomen – gewichtsverlies(9) – minder voedselinname dan de aanbevolen minimale hoeveelheid – vermoeidheid – capillair-fragiliteit – bleke conjunctiva en slijmvliezen – overmatig haarverlies – lage spiertonus – verlaagd albuminegehalte in het bloed – buikpijn en/of krampen – obstipatie of diarree Doelen 1. De patiënt gebruikt voldoende voeding en vocht en zijn lichaamsgewicht blijft constant of neemt toe. 2. De patiënt kent de oorzaak van zijn voedingstekort. 3. De patiënt past voedingsadviezen toe. Interventies 1. Vraag de patiënt te noteren wat zijn exacte voedingsinname is of neem een voedingsanamnese af. 2. Ga met de patiënt na welke oorzaken meespelen in het voedingstekort. 3. Geef de patiënt zo nodig uitleg over de gewenste voeding in de situatie waarin hij verkeert en bied foldermateriaal aan(10). 4. Overleg de situatie met een diëtist of verwijs de patiënt door. 5. Houd bij het bepalen van doelen, bijvoorbeeld een streefgewicht, rekening met de klachten en de prognose van de patiënt. 6. Betrek, indien van toepassing, degene die de voeding voor de patiënt inkoopt en bereidt bij alle voorlichtingsmomenten. 7. Dring de patiënt geen eten op. 8. Adviseer de patiënt kleine, frequente maaltijden met een hoge voedingswaarde te nemen op momenten dat de eetlust het best is.

207 longkanker

9. Vermijd gerechten die de patiënt tegenstaan vanwege de smaak, de geur of de aanblik. 10. Zorg voor inname van voldoende vocht (minimaal 11/2 liter per dag) en vezels om obstipatie te voorkomen. 11. Probeer storende omgevingsfactoren tijdens de maaltijden weg te nemen. 12. Bespreek gevoelens van angst en onzekerheid met de patiënt. 13. Bespreek met de patiënt stappen om bij stress ontspanning en aangename afleiding te realiseren. 14. Bespreek met de arts mogelijkheden tot medicamenteuze ondersteuning bij misselijkheid, braken, obstipatie of diarree. 15. Overleg met de arts wanneer er sprake is van een pijnlijke mond, slik- of passagestoornissen. 16. Pas bij passageklachten de consistentie van de voeding aan. 17. Zie voor aangepaste voeding bij een pijnlijke mond 3.11. 18. Controleer het gewicht één à twee keer per week. 19. Toon begrip voor gevoelens van frustratie of bezorgdheid bij aanhoudend gewichtsverlies of onvoldoende resultaten. 20. Bespreek bij aanhoudende of complexe voedingsproblemen de situatie van de patiënt in een multidisciplinair team. 21. Overleg, indien de patiënt dat wil, bij aanhoudend voedingstekort met de arts over sondevoeding. 22. Neem bij ernstig zieke of vermoeide patiënten de zorg voor de voeding over, als de patiënt dat wil. 23. Laat de patiënt na de maaltijden rusten. 24. Zorg voor een goede mondhygiëne. 25. Wijs de patiënt op tekenen van herstel van de voedingstoestand. 26. Evalueer met de patiënt of de interventies bijdragen aan een goede voedingstoestand en aan zijn algemeen welbevinden. Pas zo nodig het verpleegplan aan.

3.8. Vochttekort(1) Definitie Vasculaire, cellulaire of intracellulaire uitdroging. Etiologische factoren – verminderde vochtinname door: . misselijkheid . algehele malaise . pijnlijke mond . slik- of passagestoornissen, bijvoorbeeld ten gevolge van tumordoorgroei in of bij de oesophagus


. kennistekort ten aanzien van de minimaal benodigde hoeveelheid vocht – verhoogd vochtverlies door: . braken . diarree . per- of postoperatief bloedverlies bij thoracotomie . recidiverend pleuravocht of ascites – verhoogde behoefte aan vocht door: . radio- of chemotherapie . koorts . hypercalciëmie . polyurie Signalen en symptomen – verandering in urineproductie – verandering in urineconcentratie – dorst – plotseling gewichtsverlies of -toename – verlaagde centraalveneuze druk – hemoconcentratie; verandering in natriumgehalte van het serum – hypotensie – verhoogde polsfrequentie – verlaging van polsvolume en druk – verminderde huidturgor – droge huid, droge slijmvliezen – taai sputum – verandering in geestelijke toestand – verhoogde lichaamstemperatuur – zwakte Doelen 1. De vitale functies van de patiënt zijn optimaal. 2. De patiënt gebruikt minimaal 11/2 liter vocht per dag. 3. De patiënt kent de oorzaak van zijn vochttekort. 4. De patiënt kent de adviezen ten aanzien van zijn vochtinname en past die, eventueel met hulp van anderen, toe. Interventies In spoedeisende situaties: 1. Overleg zo spoedig mogelijk met de arts over het vochtbeleid wanneer er sprake is van aanhoudend braken en/of diarree, pleuravocht, ascites of hypercalciëmie. 2. Voer de gedelegeerde handelingen ten aanzien van infusie en drainage uit in de onder 1 genoemde situaties.

209 longkanker

3. Meet lichaamsgewicht, bloeddruk, pols en maakt een vochtbalans op. De frequentie van de metingen wordt bepaald door de oorzaak van het vochttekort. In niet spoedeisende situaties: 4. Vraag de patiënt een vochtbalans bij te houden of neem dit van hem over. 5. Ga met de patiënt na welke factoren meespelen in het vochttekort. 6. Geef de patiënt uitleg over de minimaal benodigde hoeveelheid vocht in zijn situatie. 7. Bied de patiënt regelmatig iets te drinken aan naar eigen voorkeur. 8. Gebruik zo nodig hulpmiddelen om het drinken te vergemakkelijken. 9. Betrek, indien van toepassing, degene die voor de patiënt zorgt bij alle voorlichtingsmomenten. 10. Streef naar een vochtinname van 11/2 liter per dag en overleg met de arts als de patiënt deze hoeveelheid meerdere dagen achtereen niet bereikt. 11. Overleg in geval van aanhoudende misselijkheid en braken met de arts over anti-emetica. 12. Houd met het bepalen van doelen rekening met de klachten en de prognose van de patiënt. 13. Neem bij ernstig zieke of vermoeide patiënten de zorg voor de vochtinname over, als de patiënt dit wil. 14. Zorg voor een goede mondhygiëne. 15. Evalueer met de patiënt of de interventies bijdragen aan de vochtinname en aan zijn welbevinden. Stel zo nodig het verpleegplan bij.

3.9. Huiddefect(1) Definitie Beschadiging van de huid. Etiologische factoren – gewijzigde voedingstoestand – verminderde algehele conditie ten gevolge van radiotherapie, chemotherapie, chirurgie, snelle tumorprogressie, metastasering of koorts – verandering in huidturgor – chirurgie – radiotherapie (stralingsletsel) – extravasatie (bij chemotherapie) – krabeffecten – infectie – trauma als gevolg van verwardheid, sufheid ten gevolge van hypercalciëmie, paraneoplastische syndromen of hersenmetastasen – verminderde mobiliteit – druk- en schuifkrachten


Signalen en symptomen – oppervlakkige beschadiging van de huid – beschadiging van onderliggende weefsels – huidreacties bij radiotherapie (deel 1, hoofdstuk 5, 5.2.3.2.) Doelen 1. De huid blijft intact. 2. De patiënt kent de juiste huidverzorging en kan benoemen welke factoren een slechte invloed op de huid hebben. 3. Bij huiddefecten kan de patiënt de adviezen op de juiste manier toepassen. 4. Defecte huid geneest. Interventies 1. Ga na hoe de patiënt gewend was de huid te verzorgen en bespreek eventuele gewoontes die risico’s opleveren. 2. Controleer de voedingswaarde van de dagelijkse maaltijden van de patiënt en geef, zo nodig in overleg met de arts of een diëtist, adviezen om deficiënties te voorkomen of te bestrijden. 3. Adviseer de patiënt de huid regelmatig, bij risico’s dagelijks, te controleren op veranderingen van: . kleur . uitslag . ontvellingen . droogte . vochtigheid . zwellingen . kloofjes . pijnlijke plekken 4. Neem zo nodig de huidcontrole van de patiënt over of vraag de mantelzorgverlener dit te doen. 5. Adviseer de patiënt gemakkelijke schoenen te dragen en droge, schone, niet-knellende kleding van natuurlijke stoffen. 6. Zorg ervoor dat het bed van de patiënt altijd een schone, droge en strakke onderlaag heeft. 7. Wissel bij bedlegerige of immobiele patiënten de houding iedere twee uur af en voorkom druk- en schuifkrachten. 8. Pas bij (dreigende) decubitus het beleid van de zorginstelling toe. 9. Wees bij koorts en sterke transpiratie extra alert op huiddefecten. 10. Gebruik talkpoeder in diepe huidplooien, indien de huid intact is. 11. Tracht bij onrustige, verwarde of suffe patiënten de kans op schaven, stoten of vallen te minimaliseren.

211 longkanker

12. Inspecteer bij patiënten in de postoperatieve fase of de verbandmiddelen huidirritatie veroorzaken. 13. Streef ernaar zo weinig mogelijk fixatiemateriaal op de huid te plakken. Bij radiotherapie: 14. Leg de patiënt uit welke huidreacties hij bij radiotherapie kan verwachten en bied foldermateriaal aan(15). 15. Geef adviezen om de huid te verzorgen: . was de huid met lauw water zonder zeep en vermijd wrijven . droog de huid deppend . gebruik twee maal daags een ongeparfumeerde talkpoeder . gebruik geen lotions, aftershaves of parfum . bij een droge huid kan een vette, ongeparfumeerde crème worden gebruikt . alleen elektrisch scheren . geen knellende kleding of synthetische stoffen dragen . geen pleisters plakken op de huid, tot enkele maanden na de therapie . niet lang achtereen op de bestraalde huid liggen 16. Meld huiddefecten direct aan de radiotherapeut. 17. Geef adviezen voor de verzorging van kapotte huid: . defecten afdekken met speciale crème op voorschrift van de arts, op een schoon lapje Engels pluksel of scheurlinnen . gebruik geen gazen of talkpoeder op het defect 18. Evalueer door middel van inspectie van de huid. Stel zo nodig het verpleegplan bij.

3.10. Beschermingstekort Beenmergdepressie kan tot leucopenie, trombopenie en anemie leiden. Elk van deze drie tekorten geeft specifieke klachten en vraagt specifieke verpleegkundige interventies. Leucopenie, trombopenie en anemie worden daarom afzonderlijk behandeld. Vanwege hun gemeenschappelijk oorzaak is steeds voor dezelfde verpleegkundige diagnose gekozen. De definities zijn aangepast aan de problematiek. 3.10.1. Beschermingstekort wegens leucopenie(1) Definitie Verminderd vermogen van de patiënt om leukocyten te maken en zichzelf daardoor te beschermen tegen ziekteverwekkers. Etiologische factoren – beenmergdepressie als gevolg van chemotherapie en/of radiotherapie – algehele verminderde conditie


De kans op infectie neemt toe bij: – huid- en slijmvliesdefecten – verminderde trilhaaractiviteit – gebruik van corticosteroïden – verandering van de normale microflora door behandeling met antimicrobiële medicijnen – infusen, drains, catheters – kennistekort op het gebied van infectiepreventie – een omgeving met veel pathogenen, zoals een ziekenhuis – stasis van lichaamsvocht of secreet – oververmoeidheid en aanhoudende stress Signalen en symptomen van een infectie bij leucopenie: – algemene symptomen: . leucocytenwaarde < 4 x 109/ltr. . koorts, hoewel niet altijd aanwezig . verhoogde polsfrequentie . verhoogde ademhalingsfrequentie . veranderingen in het bewustzijn – lokale symptomen: . branderige, pijnlijke plaatsen op het slijmvlies . witte plekken of beslag op het mondslijmvlies . pijn bij het plassen of frequente mictie . pijn bij het slikken . geel of groen sputum . hoesten, kortademigheid . riekende urine . pukkeltjes, puistjes, koortsuitslag . pus of roodheid bij insteekopeningen van catheters, drains en infusen Doelen 1. Besmetting van de patiënt met pathogene micro-organismen wordt zo veel mogelijk voorkomen. 2. De patiënt kan symptomen van een (beginnende) infectie noemen, die hij direct aan de arts moet melden. 3. Infectie wordt zo vroeg mogelijk ontdekt (en behandeld). Interventies 1. Geef de patiënt uitleg over de oorzaak van de verhoogde kans op infectie. 2. Inventariseer welke omstandigheden, omgeving of gewoontes voor de patiënt een verhoogd risico op besmetting teweegbrengen. 3. Leg de patiënt uit hoe hij de kans op besmetting kan verkleinen.

213 longkanker

4. Leg de patiënt uit welke verschijnselen op infectie kunnen wijzen en welke direct aan de arts gemeld moeten worden. 5. Adviseer de patiënt dagelijks huid, slijmvliezen en eventuele insteekplaatsen van infusen, drains of catheters te inspecteren op tekenen van infectie, of neem dit over. 6. Bespreek voor aanvang van chemotherapie met de arts welke infusen, drains of catheters verwijderd kunnen worden. 7. Raad de patiënt aan niet bij personen met een besmettelijke ziekte of in een risicovolle omgeving te verblijven. 8. Tracht sociaal isolement ten gevolge van leefregels te voorkomen. 9. Leg familie en bezoekers uit hoe zij kunnen bijdragen aan voorkomen van besmetting. 10. Geef de patiënt adviezen voor mondverzorging (zie deel 2, hoofdstuk 3, 3.11). 11. Ga na of de voeding voldoende voedingswaarde bevat, geef zo nodig adviezen ter verbetering, of verwijs de patiënt naar een diëtist. 12. Geef bij ernstige leucopenie uitleg over voedingshygiëne en raad de patiënt af om de volgende producten te gebruiken: . ongeschild fruit en rauwkost . salades . zachtgekookte eieren . waren van afhaalrestaurants, snackbars, viskramen en ijsverkopers . warme gerechten, die na afkoeling nogmaals opgewarmd zijn 13. Adviseer de patiënt voldoende rust te nemen en, indien mogelijk, stress te vermijden. 14. Voorkom bedcomplicaties. 15. Adviseer de patiënt bij urineren volledig uit te plassen. 16. Bij ineffectieve luchtwegreiniging zie deel 2, 3.12. 17. Verwijder reservoirs met stilstaand water bij de patiënt. 18. Evalueer of de interventies het risico op infectie verkleinen en of de adviezen door de patiënt gerealiseerd kunnen worden. Stel zo nodig het verpleegplan bij. (Eventueel kan hier ook de diagnose infectiegevaar gebruikt worden). 3.10.2. Beschermingstekort met betrekking tot bloedverlies wegens trombopenie(1) Definitie Verminderd vermogen van de patiënt om trombocyten te maken en zichzelf daardoor te beschermen tegen bloedverlies. Etiologische factoren – beenmergdepressie als gevolg van chemotherapie en/of radiotherapie De kans op bloedverlies neemt toe bij: – haemoptoë – chirurgische behandeling – catheters, drains, infusen


– verwardheid, sufheid, onrust – vena cava superior syndroom of andere stuwing van bloedvaten – kennistekort op het gebied van (her)kennen van risico’s op bloedverlies Signalen en symptomen van bloedverlies bij trombopenie: – algemene symptomen: . trombocytenwaarde < 20 x 109/ltr. . lage bloeddruk en snelle pols . bleke gelaatskleur . klamme huid . angst – lokale symptomen: . pijn . drukgevoel . blauwe plekken . zwelling . zichtbaar bloedverlies: - bloedend tandvlees - bloedneus - petechiën - haemoptoë - haematurie - teerachtige ontlasting - bloedende haemorroïden - hypermenorroe - vaginaal bloedverlies na de menopauze . hoofdpijn, bewustzijnsveranderingen, neurologische uitvalsverschijnselen bij intracraniële bloedingen Doelen 1. De patiënt kan verschijnselen van bloedingsneiging of (beginnend) bloedverlies noemen die hij direct aan de arts moet melden. 2. Bloedverlies wordt zo spoedig mogelijk ontdekt (en behandeld). 3. De kans op bloedverlies wordt tot een minimum teruggebracht. Interventies 1. Geef de patiënt uitleg over de oorzaak van bloedingsneiging. 2. Inventariseer welke omstandigheden, gewoontes of omgeving voor de patiënt een verhoogd risico op bloedverlies teweegbrengen. 3. Adviseer de patiënt dagelijks de huid te controleren op blauwe plekken en petechiën en te letten op bloedsporen in excreta of neem dit over. 4. Adviseer de patiënt pijn, drukgevoel, zwellingen en blauwe plekken direct aan de arts te melden.

215 longkanker

5. Bespreek met de patiënt preventieve maatregelen zoals: . het risico van vallen, stoten of snijden vermijden . bij risicovolle werkzaamheden handschoenen dragen . alleen elektrisch scheren . een zachte tandenborstel gebruiken . voorkomen van obstipatie door een vezelrijke voeding en voldoende drinken . niet rectaal temperatuur opnemen 6. Ga met de arts na of infusen, catheters of drains verwijderd kunnen worden. 7. Gebruik geen zuurstofneuscatheter maar een zuurstofneusbril. 8. Vermijd het toedienen van injecties, klysma’s en zetpillen. 9. Druk bij puncties de punctieplaats geruime tijd af. 10. Evalueer of de interventies het risico op bloedverlies verkleinen en of de adviezen door de patiënt zijn te realiseren. Stel zo nodig het verpleegplan bij.

3.10.3. Beschermingstekort met betrekking tot zuurstoftransport in het lichaam wegens anemie(1) Definitie Verminderd vermogen van de patiënt om erythrocyten te maken en zich te beschermen tegen bloedarmoede. Etiologische factoren – beenmergdepressie als gevolg van chemotherapie en/of radiotherapie – per- of postoperatief bloedverlies – ander bloedverlies al dan niet door trombopenie – aanhoudende haemoptoë Signalen en symptomen – hemoglobinegehalte < 6.0 m.mol/ltr. – ernstige vermoeidheid en lusteloosheid – kortademigheid bij inspanning – bleke gelaatskleur – bleekheid van de conjunctiva, de lippen en het mondslijmvlies – tachycardie – snel koud zijn, last van koude voeten – duizeligheid – hoofdpijn – oorsuizen – vlekjes voor de ogen zien – gebrek aan eetlust – menstruatiestoornissen bij vrouwen – impotentie bij mannen


Doelen 1. De patiënt kent de oorzaken en symptomen van anemie. 2. De patiënt past zijn dagindeling en activiteiten aan aan zijn conditie. 3. De anemie wordt tijdig ontdekt (en behandeld). Interventies 1. Geef de patiënt uitleg over de oorzaak en symptomen van anemie. 2. Maak met de patiënt een passende dagindeling en neem zo nodig een aantal zelfzorgactiviteiten over. 3. Zorg dat de patiënt voldoende rust. 4. Zorg voor een aangename kamertemperatuur en voorkom verlies van lichaamswarmte van de patiënt. 5. Controleer en noteer de hoeveelheid bloed die de patiënt verliest indien er sprake is van (na)bloeding en meld dit aan de arts. 6. Probeer een bloeding direct te stoppen. 7. Geef de gebruikelijke uitleg en zorg bij bloedtransfusie. 8. Evalueer of de interventies de klachten van de patiënt ten gevolge van anemie verlichten. Stel zo nodig het verpleegplan bij.

3.11. Veranderd mondslijmvlies(1) Definitie De toestand waarin de weefsellagen van het slijmvlies in de mond verstoord zijn. Etiologische factoren(11): – mechanische factoren: . defecte elementen . slecht passende vullingen of protheses . harde voedingsbestanddelen – fysiologische factoren: . continue zuurstoftoediening . mondademhaling . innamebeperkingen, bijvoorbeeld door passageklachten wegens tumordoorgroei . te warm, te koud voedsel . gestuwd mondslijmvlies door vena cava superior syndroom – biologische factoren: . tandplaque . micro-organismen in de mond (bij tandplaque) . degeneratie door ouderdom . vochttekort . voedingstekort

217 longkanker

– chemische factoren met directe of indirecte invloed op het mondslijmvlies: . cytostatica . zure voedingsstoffen . geneesmiddelen . alcohol . tabak – onvoldoende mondhygiëne: . door angst en/of pijn ten gevolge van braken . kennistekort ten aanzien van noodzakelijke mondverzorging Signalen en symptomen – verwoorde of geobserveerde gevoelens van pijn in/of gevoeligheid van de mondslijmvliezen – droge slijmvliezen – geen of weinig speeksel – oedeem van het slijmvlies – slijmvliesbeschadigingen zoals zweertjes, erosie, blaasjes – ontstoken of bloedend tandvlees – tandplaque, cariës – beslagen tong – fetor ex ore – moeite met spreken – moeite met eten, met eventueel gewichtsverlies Doelen 1. Het mondslijmvlies is gaaf, roze van kleur en vochtig. 2. De patiënt kan risicofactoren voor de conditie van het mondslijmvlies noemen. 3. De patiënt demonstreert de juiste maatregelen ter voorkoming van veranderingen van het mondslijmvlies. 4. De patiënt demonstreert de juiste verzorging van het veranderde mondslijmvlies. 5. De negatieve gevolgen voor de kwaliteit van het leven van een patiënt met veranderd mondslijmvlies worden geminimaliseerd. Interventies 1. Vraag de patiënt naar de toestand van zijn gebit en mondholte. 2. Inspecteer de mondholte, zie onderstaande interventie 6a. 3. Leg de patiënt uit wat het belang is van mondverzorging in relatie tot zijn ziektebeeld en de behandeling. 4. Ga met de patiënt na welke risico’s er zijn ten aanzien van de conditie van de mond.


Algemene mondverzorging: 5. Geef de patiënt zo nodig uitleg over algemene mondverzorging en symptomen van verandering van het slijmvlies: a. gebruik een zachte tandenborstel b. zorg dat de bewegingen van de tandenborstel elkaar overlappen c. spoel de tandenborstel goed uit en bewaar hem met de borstelkop omhoog d. reinig het gebit tussen de elementen met een houten tandenstoker e. houd de mondholte vochtig en de lippen vet f. gebruik geen wattenstaafjes met citroenglycerine g. spoel de mond altijd na gebruik van inhalatiecorticosteroïden en spuug het spoelwater uit h. meld veranderingen van het slijmvlies aan de arts, tandarts of verpleegkundige Mondverzorging bij chemotherapie: 6. Geef de patiënt met chemotherapie uitleg over maatregelen om veranderingen van het slijmvlies te voorkomen: a. inspecteer dagelijks de mond of leer de patiënt dit zelf te doen als volgt: . vraag de patiënt een halfzittende houding aan te nemen, droge lippen in te vetten en een prothese uit te nemen . houd lippen en wangen opzij met een houten spatel of een gaasje . inspecteer met een lampje de tong, onder de tong, mondbodem, wangzakken, binnenkant lippen, gehemelte, tandvlees en gebit b. overleg met de arts of het gebit voor aanvang van de therapie gesaneerd moet worden: . wanneer de patiënt een eigen gebit heeft: * driemaal daags poetsen met fluoridetandpasta * driemaal daags spoelen met zoutoplossing gedurende een minuut en daarna de lippen dun insmeren met vaseline uit een tube * met name na de maaltijd en voor de nacht het gebit goed reinigen . wanneer de patiënt een gebitsprothese draagt: * driemaal daags prothese reinigen met tandenborstel en water * viermaal daags spoelen met zoutoplossing gedurende een minuut, zonder gebitsprothese en daarna de lippen dun insmeren met vaseline uit een tube * eenmaal daags prothesebakje schoonmaken en water verschonen bij voorkeur de prothese ’s nachts niet dragen * met name na de maaltijden en voor de nacht is het belangrijk de mond goed te reinigen(12) Mondverzorging bij veranderd mondslijmvlies ten gevolge van chemotherapie: 7. Inspecteer dagelijks de mond zoals beschreven is bij interventie 6a. 8. Geef de patiënt adviezen voor de mondverzorging zoals bij interventie 6 maar vervang de zoutoplossing door chloorhexidine 0,12%. Leg de patiënt uit dat chloorhexidine een bruine verkleuring van de tanden kan geven.

219 longkanker

9. Overleg met de arts over behandeling van infectie en pijn. 10. Controleer twee keer per week het lichaamsgewicht, indien er sprake is van verminderde voedingsinname. 11. Ga na of de voeding aangepast moet worden. 12. Overleg bij onvoldoende resultaat van de verzorging met een mondhygiënist. 13. Geef de patiënt voedingsadviezen bij veranderd mondslijmvlies en verwijs zo nodig naar een diëtist. Voedingsadviezen bij veranderd mondslijmvlies: . gebruik geen alcoholische dranken . vermijd voeding met harde of schurende bestanddelen . gebruik geen ijs of sterk gekoelde gerechten . gebruik geen hete gerechten of dranken . gebruik geen scherp gekruide of zure gerechten of dranken . probeer bij de maaltijden te drinken 14. Zorg dat de voeding voldoende calorische waarde heeft. 15. Neem zo nodig de mondverzorging over. 16. Evalueer de interventies door middel van de weergave van de patiënt en door mondinspectie en stel zo nodig het verpleegplan bij.

3.12. Ineffectieve luchtwegreiniging(1) Definitie Onvermogen slijm op te hoesten, of obstructie van de luchtwegen op te heffen. Etiologische factoren – pathologie van het longweefsel of van het epitheel van de onderste luchtwegen zoals: . (obstructie)pneumonie . bronchiale tumoringroei of compressie door tumorweefsel . verminderde trilhaaractiviteit . longemfyseem(20) – belemmering van de adembeweging door: . tumordoorgroei in de Nervus Phrenicus . tumordoorgroei in het diafragma . thoraxempyeem . pijn door botmetastasen in ribben of wervels . pathologische fractuur van ribben of wervels . pijn in eerste postoperatieve fase na thoracotomie . ascites bij levermetastasen . energietekort, vermoeidheid . neurologische paraneoplastische syndromen


– obstructie van de ademhalingswegen door: . obstruerende tumor (obstructie kan bij radiotherapie toenemen door oedeemvorming) . bloeding . aspiratie . inwendige radiotherapie . paraneoplastisch carcinoïdsyndroom . COPD, met name bij taai sputum of hyperreactiviteit(20) – kennistekort ten aanzien van het belang van adequate luchtwegreiniging Signalen en symptomen – geuite kortademigheid of problemen met ademhalen – angst, onrust, in ernstige situaties doodsangst – geluiden bij de ademhaling, zoals rhonchi, wheezing, stridor of crepitaties – versneld ademhalen – verminderde ademhalingsdiepte – hoesten – verzwakt ademgeruis – opgeven van sputum, afwijkend van consistentie, kleur en/of hoeveelheid – bij hypoxemie: cyanotische of bleek-grauwe gelaatskleur en cyanose aan handen, voeten, oorschelpen – noodzaak tot frequent uitzuigen Doelen 1. De patiënt zegt voldoende verlichting te ervaren van zijn ademhalingsproblemen en angst. 2. De patiënt kan zijn zelfzorgactiviteiten aanpassen aan zijn longcapaciteit. 3. Indien mogelijk: de patiënt demonstreert een effectieve ademhalings- en hoesttechniek, zo nodig met hulp van anderen. Interventies 1. Tracht zo snel mogelijk de ernst van de ademhalingsproblemen vast te stellen. Bij ernstige belemmering van de ademhaling of obstructie van de ademweg: 2. Blijf bij de patiënt en laat anderen de arts waarschuwen. 3. Blijf zelf rustig en tracht bij de patiënt paniek te reduceren. 4. Adviseer de patiënt zo weinig mogelijk te praten. 5. Ondersteun de patiënt in een rechtopzittende, iets voorovergebogen houding. 6. Geef de patiënt hoestinstructie: . adviseer de patiënt na enkele keren diep in- en uitademen, twee á drie keer krachtig te hoesten

221 longkanker

. . . .

7. 8. 9. 10. 11. 12.

laat de patiënt daarna enkele ogenblikken rusten herhaal de hoestinstructie laat de patiënt bij onvoldoende resultaat huffen in plaats van hoesten ondersteun zo nodig door bij de uitademing de thoraxwand mee naar binnen te drukken (exprimeren), indien dit geen pijn veroorzaakt Overleg bij aanhoudende problemen met de arts over uitzuigen van de luchtwegen door de fysiotherapeut. Probeer met eenvoudige instructies inefficiënte ademhalingstechnieken te corrigeren. Voer opdrachten van de arts ter verlichting direct uit, zoals toediening van zuurstof of medicatie. Leg de patiënt uit hoe de vitale functies bewaakt worden en welke interventies ter verbetering genomen zullen worden. Leg bij een longbloeding de patiënt op de zij, met de gezonde long naar boven gericht. (zie deel 1, hoofdstuk 5, 5.5.4.16.) Laat de patiënt niet alleen totdat de symptomen afnemen en de patiënt zelf vindt dat hij weer alleen kan zijn.

In niet-acute omstandigheden: 13. Geef de patiënt uitleg over de oorzaak van de ademhalingsproblemen. 14. Geef, indien van toepassing, de patiënt uitleg over het belang van een goede ademhalings- en hoesttechniek. 15. Observeer het ademhalings- en hoestpatroon van de patiënt. 16. Signaleer (non)-verbale uitingen van angst bij de patiënt. 17. Ga met de patiënt na hoe zijn angst verminderd kan worden, bijvoorbeeld door aanwezigheid van iemand, een alarmsysteem, meer inzicht in de problematiek. 18. Schenk aandacht aan de ongerustheid en angst bij de familie. 19. Leer de patiënt buikademhaling en de onder interventie 6 genoemde hoesttechniek. 20. Geef na het ophoesten rust en bied ontspanningsoefeningen aan. 21. Zorg voor ruimte, licht en koele, frisse lucht in het vertrek en vermijd een te warme kamertemperatuur, tabaksrook of andere prikkelende stoffen. 22. Bevorder de mobiliteit van de patiënt. 23. Adviseer de patiënt na het mobiliseren op te hoesten. 24. Inspecteer de sputumproductie. 25. Overleg met de arts over medicamenteuze ondersteuning en zuurstoftoediening, afhankelijk van de oorzaak en de gevolgen van de ineffectieve luchtwegreiniging. 26. Geef rust bij ernstig vermoeide patiënten. 27. Ga na of de voeding voldoende energetische waarde bevat. 28. Zorg bij taai sputum voor voldoende vochtinname en een goede luchtvochtigheid in het vertrek. 29. Bevochtig zo nodig de zuurstoftoediening, in elk geval wanneer de flow meer dan 4 liter per minuut bedraagt. 30. Stel met de patiënt een dagindeling op die past bij zijn conditie.


31. Adviseer bij kriebelhoest mentholsnoepjes te gebuiken of een ijsklontje in de mond te laten smelten en vraag de arts eventueel om medicatie. 32. Evalueer met de patiënt of de ademhalingsproblemen en de angst afnemen door de interventies en pas zo nodig het verpleegplan aan.

3.13. Verstoorde gasuitwisseling(1) Definitie Verstoorde zuurstof- of kooldioxide uitwisseling in longen of op cellulair niveau. Etiologische factoren – pathologie van het longweefsel of van het epitheel van de onderste luchtwegen zoals: . (obstructie)pneumonie . bronchiale tumoringroei of obstructie door tumorweefsel . lymfangitis carcinomatosa . pneumonitis ten gevolge van radio- en/of chemotherapie . atelectase . longemfyseem(20) . longoedeem ten gevolge van re-expansie na drainage of ten gevolge van de cardiotoxische werking van adriamycine – tekort aan functionerend longweefsel door: . uitval van de ventilatie en/of de perfusie van een gedeelte van de long door tumorgroei . pleuravocht . atelectase . pneumectomie . thoraxempyeem . pneumothorax ten gevolge van inwendige radiotherapie – belemmering van de adembeweging door: . tumordoorgroei in de Nervus Phrenicus . tumordoorgroei in het diafragma . pijn ten gevolge van metastasen in ribben of wervels . pathologische fractuur van ribben of wervels . pijn in de eerste postoperatieve fase na thoracotomie . ascites bij levermetastasen . energietekort, vermoeidheid . neurologische paraneoplastische syndromen – obstructie van de ademhalingswegen door: . obstruerende tumor (bij radiotherapie kan de obstructie toenemen door oedeemvorming) . bloeding

223 longkanker

. aspiratie . inwendige radiotherapie . paraneoplastisch carcinoïdsyndroom . COPD met name bij taai sputum of hyperreactiviteit(20) – verhoogde spieractiviteit en toegenomen zuurstofbehoefte zoals bij: . angst . onrust, verwardheid . veel hoesten . koorts – (andere) pathologie zoals: . pericarditis carcinomatosa . anemie . decompensatio cordis . hyperventilatie Signalen en symptomen – geuite of geobserveerde kortademigheid of problemen met ademhalen, toenemend bij inspanning – hypoxemie en bijhorende symptomen zoals: . angst, onrust, verwardheid . veranderingen in ademhalingsfreqentie en -diepte . klam zijn . verhoogde polsfrequentie . cyanose van gelaat, handen, voeten of oorschelpen . gebruik van hulpademhalingsspieren . slapeloosheid – hypercapnie en bijbehorende symptomen zoals: . veranderingen in ademhalingsfrequentie en -diepte . verwardheid, slaperigheid, prikkelbaarheid . vermoeidheid . in ernstige gevallen (sub)coma – ineffectieve luchtwegreiniging Doelen 1. De gasuitwisseling verbetert. 2. De patiënt zegt voldoende verlichting te ervaren van zijn ademhalingsproblemen en angst. 3. De patiënt past zijn zelfzorgactiviteiten aan aan zijn ademhalingsvermogen. Interventies 1. Tracht zo snel mogelijk de ernst van de ademhalingsproblemen vast te stellen.


Bij verontrustende symptomen zoals cyanose, verwardheid, sufheid of gevoel van ernstige benauwdheid: 2. Blijf bij de patiënt, laat anderen de arts waarschuwen. 3. Blijf zelf rustig en tracht paniek bij de patiënt te reduceren. 4. Adviseer de patiënt rustig en diep te ademen. 5. Help de patiënt in een goed gesteunde, rechtopzittende houding. 6. Leg een (sub)comateuze patiënt in stabiele zijligging en optimaliseer de veiligheid. 7. Houd de ademweg vrij: zorg dat de mond van de patiënt leeg is, maak knellende kleding los. 8. Geef een cyanotische patiënt rust, neem omgevingsprikkels weg en neem zelfzorgactiviteiten over. 9. Probeer de patiënt met hypercapnie wakker te houden. 10. Voer in overleg met de arts maatregelen ter ondersteuning van de ademhaling direct uit, zoals toediening van zuurstof en medicatie of uitzuigen van de luchtwegen. 11. Probeer met eenvoudige instructie ineffectieve ademhalings- en hoesttechnieken te corrigeren. 12. Leg de patiënt uit hoe de vitale functies bewaakt worden en welke interventies ter verbetering ondernomen zullen worden. 13. Zorg voor ruimte, licht en koele, frisse lucht in het vertrek. 14. Laat de patiënt niet alleen totdat de symptomen afnemen en hij zelf vindt dat hij weer alleen kan zijn. In niet-acute omstandigheden: 15. Geef de patiënt uitleg over de oorzaak van de verstoorde gasuitwisseling. 16. Observeer het ademhalingspatroon van de patiënt. 17. Ga na in hoeverre de patiënt zelf bij zou kunnen dragen aan een verbetering van de ademhaling, bijvoorbeeld door meer rust te nemen, of vaker actief te zijn of een betere ademhalingstechniek aan te leren. 18. Help daarna de patiënt de instructies toe te passen om de ademhaling te optimaliseren, afhankelijk van de oorzaak van de verstoorde gasuitwisseling. 19. Overleg met de arts over medicamenteuze ondersteuning en zuurstoftoediening. 20. Observeer de patiënt frequent en meet polsslag, bloeddruk en lichaamstemperatuur. 21. Signaleer (non)verbale uitingen van angst bij de patiënt. 22. Ga met de patiënt na hoe zijn angst verminderd kan worden, bijvoorbeeld door de aanwezigheid van iemand, een alarmsysteem of meer inzicht in de problematiek. 23. Schenk aandacht aan ongerustheid en angst bij de familie van de patiënt. 24. Leg de patiënt en de familie uit wie bij welke klachten direct gewaarschuwd moet worden (zie signalen en symptomen). 25. Zorg bij pijn voor voldoende pijnbestrijding. 26. Geef de patiënt met energietekort rust en controleer of de voeding voldoende energetische waarde heeft. 27. Geef zo nodig voedingsadviezen, eventueel in overleg met een diëtist.

225 longkanker

28. Stel met de patiënt een dagindeling op die past bij zijn conditie. 29. Dien kalmerende middelen, slaapmiddelen en opiaten alleen toe na overleg met de arts. 30. Help de patiënt bij bewustzijnsveranderingen zich te oriënteren en zorg voor de veiligheid. 31. Leer de patiënt, als hij dat wil, zelfstandig om te gaan met apparatuur voor zuurstoftoediening. 32. Geef in de thuissituatie de familie uitleg over de zuurstoftoediening. 33. Motiveer de patiënt regelmatig te mobiliseren. 34. Evalueer of de interventies bijdragen aan verbetering van de gasuitwisseling en afname van angstgevoelens en stel zo nodig het verpleegplan bij.

3.14. Verminderd hartminuutvolume(1) Definitie De toestand waarin iemands hart te weinig bloed rondpompt om adequaat in de behoeften van de lichaamsweefsels te voorzien. Etiologische factoren – prikkelgeleidingsstoornissen – overvulling van de grote circulatie – overvulling van de kleine circulatie door verkleind longvaatbed na pneumectomie – verstoring van de elektrolytenhuishouding – verminderde contractiekracht of -snelheid van het myocard – hartklepgebreken – perfusiestoornissen in de long(en) door tumorgroei – behandeling met adriamycine – pericarditis carcinomatosa Signalen en symptomen – schommelingen in de bloeddruk – stuwing van de halsaderen – zwakke perifere pols (galopritme) – aritmie – verandering in de kleur van huid en slijmvliezen – koude, klamme huid – vermoeidheid – oligurie – rhonchi – angst, onrust – dyspnoe, orthopnoe


– – – – –

verandering in de geestelijke toestand syncope, duizeligheid hoest, soms met opgeven van schuimend sputum oedeem algehele zwakke conditie

Doelen 1. De vitale functies stabiliseren. 2. De patiënt zegt voldoende verlichting te ervaren van zijn benauwdheidsgevoel, angst of andere klachten waarmee zijn verminderde hartfunctie gepaard gaat. 3. De patiënt past zijn zelfzorgactiviteiten aan aan zijn cardiale conditie en krijgt voldoende hulp. Interventies Bij verontrustende symptomen zoals zwakke, irregulaire pols, orthopnoe, cyanose, onrust, verwardheid, syncope, schuimend sputum: 1. Blijf bij de patiënt en laat anderen de arts waarschuwen. 2. Help de patiënt in een goed gesteunde halfzittende of rechtopzittende houding. 3. Blijf zelf rustig en tracht paniek bij de patiënt te reduceren. 4. Geef de patiënt bedrust, neem omgevingsprikkels weg en neem zoveel mogelijk zelfzorgactiviteiten over. 5. Overleg met de arts over maatregelen met betrekking tot ondersteuning van de cardio-pulmonale functies, zoals toediening van medicatie en zuurstof. 6. Overleg met de arts bij toediening van diuretica over het inbrengen van een verblijfscatheter. 7. Meet elke 15 minuten of vaker de bloeddruk en de polsslag en houd de vochtbalans bij. 8. Zorg voor ruimte, licht en koele, frisse lucht in het vertrek. 9. Laat de patiënt niet alleen totdat de symptomen afnemen en hij zelf vindt dat dat weer kan. In niet-acute situaties: 10. Geef de patiënt uitleg over de oorzaak van zijn verminderde hartfunctie. 11. Vertel de patiënt hoe de vitale functies bewaakt worden en welke interventies ter verbetering genomen zullen worden. 12. Leg de patiënt uit dat rust en overname van de zelfzorgactiviteiten noodzakelijk is. 13. Onderbreek de verzorging regelmatig om de patiënt uit te laten rusten. 14. Zorg dat de omgeving de rust van de patiënt niet verstoort. 15. Observeer de patiënt frequent. 16. Meet enkele keren per dag, of vaker, de bloeddruk en de polsslag. 17. Houd de vochtbalans bij en meet dagelijks het lichaamsgewicht. 18. Controleer af- of toename van oedemen.

227 longkanker

19. Overleg met de arts over de toegestane vochtinname per etmaal en leg beperkingen uit aan de patiënt. 20. Help de patiënt met ophoesten en observeer de sputumproductie. 21. Help de patiënt zich te oriënteren bij bewustzijnsveranderingen en duizeligheid en zorg voor optimale veiligheid. 22. Geef de patiënt, indien van toepassing, uitleg over de noodzaak van zuurstoftoediening. 23. Signaleer (non)verbale uitingen van angst bij de patiënt. 24. Ga met de patiënt na hoe zijn angst verminderd kan worden, bijvoorbeeld door de aanwezigheid van iemand, een alarmsysteem of door meer inzicht in de problematiek. 25. Schenk aandacht aan ongerustheid en angst bij de familie van de patiënt. 26. Evalueer of de interventies bijdragen aan verbetering van de cardiale functie en afname van klachten van de patiënt en stel zo nodig het verpleegplan bij.

3.15. Verstoord lichaamsbeeld(1/13) Definitie Verstoring van de wijze waarop iemand zijn eigen lichaam ziet. Etiologische factoren – gebrek aan aanpassing aan veranderd uiterlijk bij: . haaruitval op de schedel bij chemotherapie of radiotherapie . cachexie . vena cava superior syndroom . gebruik van corticosteroïden, hieronder vallen niet de inhalatiecorticosteroïden – gebrek aan aanpassing aan beperkingen of veranderde functies bij: . ernstige vermoeidheid . verminderde mobiliteit . resectie van (een gedeelte van) een long Signalen en symptomen – verwoorde gevoelens van hulpeloosheid, moedeloosheid of machteloosheid met betrekking tot het eigen lichaam – verwoorde negatieve gevoelens over het eigen lichaam – verwoorde vrees voor reactie van anderen – herhaalde opmerkingen over vroegere uiterlijk of vroegere capaciteiten – preoccupatie met lichamelijke veranderingen – schaamte – verandering in sociale betrokkenheid of sociale relaties – camoufleren van het lichaam of een lichaamsdeel – vermijden van aanraken of kijken naar het lichaam of een lichaamsdeel


Doelen 1. De patiënt en de familie kennen de oorzaak van het veranderde uiterlijk. 2. De patiënt kan zijn gevoelens ten aanzien van het veranderde uiterlijk verwoorden en voelt zich daarin gesteund. 3. De patiënt weet hoe hij hulpmiddelen kan aanschaffen. 4. De patiënt kan hulpmiddelen zelfstandig toepassen. Interventies 1. Zorg er bij verpleegkundige verrichtingen bij de patiënt en in de communicatie met de patiënt voor dat gebaren, aanraking, gesprek en oogcontact blijk geven van acceptatie. 2. Bereid, indien mogelijk, de patiënt voor op voorspelbare veranderingen, zoals haaruitval bij chemotherapie. 3. Geef, in samenwerking met de arts, uitleg aan de patiënt en de familie over de oorzaak van lichamelijke veranderingen. 4. Luister naar de gevoelens van de patiënt en toon begrip. 5. Ga na waarom de patiënt zelfkritiek uit en probeer het onderwerp van de kritiek bespreekbaar te maken. 6. Ga met de patiënt na in hoeverre de mening van anderen van invloed is op het lichaamsbeeld. 7. Vraag de patiënt na te gaan of hij zijn weerbaarheid ten opzichte van de omgeving wil vergroten en hoe hij dat kan bereiken. 8. Controleer of een verstoord lichaamsbeeld de patiënt hindert in de omgang met andere mensen. 9. Bespreek met de patiënt mogelijkheden om een sociaal isolement te doorbreken. 10. Verwijs de patiënt zo nodig naar andere disciplines of instellingen op het gebied van geestelijke gezondheidszorg. 11. Bespreek met de patiënt door welke activiteiten of contacten zijn gevoel van eigenwaarde positief wordt beïnvloed. 12. Geef voorlichting over de mogelijkheden van lotgenotencontact. 13. Ondersteun de voorlichting met foldermateriaal(14). 14. Ga na hoe uiterlijke veranderingen kunnen worden gecamoufleerd met behulp van kleding of make-up: . Bespreek de mogelijkheden om een pruik aan te schaffen voordat haaruitval optreedt en informeer de patiënt over leveranciers van haarwerken. . Adviseer de patiënt het haar heel kort te knippen en de pruik daaroverheen te dragen zodra het haar in plukken uitvalt en niet meer in model te krijgen is. . Controleer of de pruik de hoofdhuid niet irriteert. . Adviseer een hoofddoekje of pet te dragen, indien de patiënt liever geen pruik draagt. 15. Adviseer de patiënt eventueel een schoonheidsspecialist, visagist of huidtherapeut te raadplegen.

229 longkanker

16. Inventariseer bij verminderde mobiliteit, vermoeidheid of vermagering of de conditie van de patiënt verbeterd kan worden en welke maatregelen daarvoor nodig zijn. 17. Geef de patiënt voorlichting over hulpmiddelen en moedig hem aan deze uit te proberen. 18. Evalueer of de interventies bijdragen aan een positief lichaamsbeeld, een positief gevoel van eigenwaarde en sociaal functioneren van de patiënt. Stel zo nodig het verpleegplan bij.

3.16. Mobiliteitstekort(1) Definitie Verminderd vermogen om zelfstandig te bewegen. Etiologische factoren – verminderd activiteitsvermogen – vermoeidheid – pijn – algehele malaise, zwakte – (ongecompenseerde) stoornis van het steunen bewegingsapparaat, bijvoorbeeld bij botmetastasen – (ongecompenseerde) neuro-musculaire stoornis, bijvoorbeeld bij hersenmetastasen – kortademigheidsklachten die toenemen bij inspanning (zie deel 2, 3.11, 3.12, 3.13) – endocriene paraneoplastische syndromen – neurologische paraneoplastische syndromen – thoraxdrainage Signalen en symptomen – onvermogen noodzakelijke bewegingen voor zelfzorgactiviteiten te ondernemen – verminderde spierbeheersing, - massa of -kracht – kortademigheid bij inspanning – beperkte of geen mobiliteit in bed – noodzaak tot gebruik van rolstoel, loopondersteuning, zuurstofapparatuur of hulp van anderen om het huis of de instelling te verlaten Niveaus(16): – niveau 1: heeft apparaat of hulpmiddel nodig – niveau 2: heeft anderen nodig voor hulp, begeleiding of instructie – niveau 3: heeft hulp van anderen en apparatuur of hulpmiddel nodig – niveau 4: is afhankelijk en beweegt niet zelfstandig


Doelen 1. De patiënt kan oorzaken van zijn mobiliteitstekort noemen. 2. De patiënt weet hoe gezondheidsrisico’s ten gevolge van het mobiliteitstekort bestreden kunnen worden. 3. De patiënt past zijn zelfzorgactiviteiten aan aan zijn mogelijkheden. 4. De patiënt werkt indien nodig met anderen samen om zijn mobiliteit optimaal te benutten. 5. De patiënt gebruikt apparaten of hulpmiddelen op de juiste manier. Interventies 1. Ga met de patiënt na welke bewegingen geheel of gedeeltelijk zijn beperkt en of dit tijdelijk of blijvend is. 2. Overleg met de arts of er om preventieve of therapeutische redenen bewegingsbeperkingen geadviseerd moeten worden (bijvoorbeeld bij dreiging van een pathologische fractuur). 3. Geef de patiënt uitleg over de bewegingsbeperkingen. 4. Stimuleer de patiënt binnen zijn mogelijkheden regelmatig te bewegen. 5. Overleg met de fysiotherapeut hoe de mobiliteit bevorderd kan worden en nadelige gevolgen van mobiliteitstekort bestreden kunnen worden. 6. Ga na of de patiënt angst heeft, bijvoorbeeld voor pijnlijke bewegingen, voor vallen of voor kortademigheid bij inspanning. 7. Bespreek met de patiënt met welke maatregelen deze angst af zal nemen. 8. Onderzoek of er (tijdelijk) hulpmiddelen nodig zijn om zelfzorgtekorten te compenseren (bijvoorbeeld zuurstof, rolstoel, hoog-laagbed, pijnbestrijding, alarmsysteem) en ga na hoe de patiënt daarover kan beschikken. 9. Leg de patiënt het gebuik van hulpmiddelen uit. 10. Instrueer de patiënt over manieren om zich te verplaatsen en hoe de familie daar eventueel bij kan helpen. 11. Ga na of de patiënt anderen nodig heeft om de mobiliteit te ondersteunen en ga na wie die hulp kan bieden. 12. Toon begrip voor gevoelens van frustratie en teleurstelling vanwege de immobiliteit. 13. Ga na of de patiënt risico loopt op het ontstaan van decubitus, contracturen, atrofie, obstipatie, urineretentie of smetten en tref maatregelen ter preventie. 14. Adviseer de immobiele patiënt regelmatig enkele keren achtereen zo diep mogelijk te ademen. 15. Zorg dat de patiënt altijd een bel of alarmsysteem binnen handbereik heeft. 16. Zorg dat benodigdheden van de patiënt binnen handbereik zijn. 17. Help de patiënt met passieve en actieve oefeningen. 18. Moedig de patiënt aan elke dag een paar maal uit bed te komen. 19. Neem de nodige zelfzorgactiviteiten over. Bij thoraxdrainage: 20. Leg de patiënt uit wat de bewegingsmogelijkheden en -beperkingen van de apparatuur zijn.

231 longkanker

21. Overleg met de arts of de patiënt af en toe van de zuiginstallatie af mag om te kunnen mobiliseren. 22. Installeer de apparatuur zó dat de patiënt het bed af kan wisselen met de stoel. 23. Evalueer of de interventies bijdragen aan een optimale mobiliteit van de patiënt en pas zo nodig het verpleegplan aan.

3.17. Verstoorde rolvervulling(1) Definitie Onvermogen om bepaalde rolverantwoordelijkheden te dragen. Etiologische factoren – onvoldoende lichamelijke of psychische conditie, lage Karnofskyscore – gewijzigd verwachtingspatroon van de omgeving – kennistekort ten aanzien van longkanker en de behandeling daarvan, waardoor bijvoorbeeld praktische maatregelen niet of te laat worden genomen – verblijf in intramurale instelling – frequent bezoek aan ziekenhuis of bestralingsinstituut Signalen en symptomen – verandering in het lichamelijk vermogen de rol te vervullen bij benauwdheid, pijn of zwakte – verandering in het geestelijk vermogen de rol te vervullen door het verwerkingsproces, angst, verwardheid – verandering in de manier waarop de patiënt zijn rol ziet – verandering in de manier waarop anderen de rol van de patiënt zien – rolconflict, bijvoorbeeld wanneer de patiënt zichzelf onverenigbare doelen stelt Doelen 1. De patiënt toont initiatieven om tot een voor hem prettige dagbesteding te komen. 2. De patiënt maakt problemen omtrent zijn rolvervulling bespreekbaar met de betrokkenen. 3. De patiënt zegt de gevoelens die het gevolg zijn van een verstoorde rolvervulling, te kunnen hanteren. 4. De patiënt verwoordt een positief zelfbeeld. Interventies 1. Vraag de patiënt hoe zijn dagelijkse taken en verantwoordelijkheden lagen vóór het ontstaan van longkanker. 2. Bespreek indien mogelijk tijdig met de patiënt welke toekomstige wijzigingen in zijn rollenpatroon kunnen optreden, zodat hij zich kan voorbereiden.


3. Ga met de patiënt na welke veranderingen er in zijn rolvervulling zijn ontstaan door longkanker en/of de behandeling. 4. Moedig de patiënt aan zijn gevoelens omtrent het gewijzigde rollenpatroon te bespreken. 5. Vraag de patiënt wat hij over zijn ziekte, de klachten en de behandeling weet en vul hiaten aan. 6. Bied de patiënt foldermateriaal aan en bespreek dit(17). 7. Leg de patiënt en de familie uit dat vermoeidheid na (de behandeling van) longkanker nog lang kan blijven bestaan. 8. Leg de patiënt en de familie uit dat revalidatie na grote resecties (pneumectomie) een half tot een heel jaar kan duren. 9. Wijs de patiënt op de mogelijkheden van lotgenotencontact. 10. Ga na of de patiënt bepaalde taken of verantwoordelijkheden op een aangepaste manier kan voortzetten en ondersteun de realisatie daarvan. 11. Signaleer uitingen van schuldgevoelens, verminderd gevoel van eigenwaarde of zelfvertrouwen bij de patiënt. 12. Ga met de patiënt na hoe deze gevoelens positief beïnvloed kunnen worden. 13. Verwijs de patiënt zo nodig naar andere disciplines in de psychosociale hulpverlening. 14. Benader de patiënt met een positieve attitude. 15. Benadruk de sterke kanten die de patiënt noemt. 16. Wijs de patiënt op tekenen van herstel. 17. Moedig de patiënt aan een passende tijdsbesteding te zoeken en betrek zo nodig de familie daarbij. 18. Evalueer of de interventies bijdragen aan het hanteren van verstoring in de rolvervulling en pas zo nodig het verpleegplan aan.

3.18. Overbelasting van de mantelzorgverlener(s)(1) Definitie De toestand waarin de mantelzorgverlener moeite heeft de mantelzorgtaken te vervullen. Etiologische factoren pathofysiologisch/fysiologisch: – stadium van ziekte van de patiënt, lage Karnofskyscore – mogelijke complicaties van de ziekte van de patiënt – gezondheidstoestand van de mantelzorgverlener – ontslag uit ziekenhuis van patiënt die nog veel zorg nodig heeft ontwikkeling: – mantelzorgverlener is nog jong/op hoge leeftijd – mantelzorgverlener heeft geen ervaring met verzorging van zieken

233 longkanker

psychosociaal: – psychische of cognitieve problemen van de patiënt, bijvoorbeeld bij verwardheid of karakterveranderingen – afwijkend gedrag van de patiënt – marginale gezinsaanpassing vóór de zorgverleningssituatie – marginale verwerkingsmechanismen situationeel: – isolement van het gezin – actuele problemen zoals dreigend verlies van een gezinslid, ziekenhuisopname, financiële problemen – duur van de zorgverlening – inadequate omgeving voor het verlenen van zorg – gebrek aan ontspanning van de mantelzorgverlener – onervarenheid van de mantelzorgverlener – onverenigbare rolverplichtingen van de mantelzorgverlener – het aantal of de complexiteit van de zorgtaken Signalen en symptomen – onvoldoende voorzieningen om de vereiste zorg te kunnen verlenen – problemen met de vervulling van specifieke mantelzorgtaken – bezorgdheid over de patiënt – gevoel dat andere belangrijke rollen in het gedrang komen door de noodzaak tot geven van mantelzorg – gevoel van verlies omdat de relatie met de patiënt is veranderd (in negatieve zin) – stress, prikkelbaarheid of afstandelijkheid in de relatie tussen mantelzorgverlener en patiënt – depressie Doelen 1. De mantelzorgverlener beschikt over voldoende reserves om de gevraagde zorg te bieden. 2. De patiënt krijgt de gewenste zorg. 3. De mantelzorgverlener weet met welke personen en instellingen hij kan samenwerken in de zorg voor de patiënt. 4. De mantelzorgverlener weet welke personen en instellingen de zorg voor de patiënt over kunnen nemen. Interventies 1. Bespreek in een zo vroeg mogelijk stadium met de mantelzorgverlener en de patiënt: . welke zorg de patiënt nodig heeft (aard en frequentie) . of deze zorg in de toekomst zal toe- of afnemen . hoeveel personen er voor de zorg nodig zijn . wat de mantelzorgverlener en de patiënt van elkaar verwachten


2. 3. 4. 5. 6. 7. 9.

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

Inventariseer in hoeverre de mantelzorgverlener beschikbaar is voor de zorg. Stel daarna met alle betrokkenen het zorgplan vast. Adviseer de mantelzorgverlener voldoende momenten van rust en ontspanning in te passen. Streef ernaar de zorg over meerdere mensen te verdelen. Probeer kinderen met eenvoudige taken bij de zorg te betrekken. Geef de patiënt en de mantelzorgverlener uitleg over ziekteverschijnselen en klachten ten gevolge van longkanker of de behandeling. Ondersteun de informatie met foldermateriaal(18). Streef ernaar dat de patiënt en de mantelzorgverlener zoveel mogelijk over dezelfde informatie beschikken. Instrueer de patiënt en de mantelzorgverlener over nieuwe handelingen, medicatie, bijwerkingen, dieet, apparatuur en bied begeleiding bij het aanleren van vaardigheden en aanschaf van materiaal. Vraag en observeer hoe de mantelzorgverlener pijn, angst en benauwdheid van de patiënt hanteert. Geef de mantelzorgverlener telefoonnummers en adressen om te raadplegen bij moeilijkheden. Adviseer de mantelzorgverlener goed voor zichzelf te zorgen en zijn grenzen kenbaar te maken bij de patiënt en de professionele begeleiders. Stimuleer de patiënt zo zelfstandig mogelijk te functioneren. Moedig de patiënt en de mantelzorgverlener aan samen ontspannende activiteiten te ondernemen. Ga na hoe de mantelzorgverlener omgaat met kritiek van de patiënt. Signaleer spanningen tussen de patiënt en de mantelzorgverlener en probeer die bespreekbaar te maken. Bied de mantelzorgverlener gelegenheid om stress, knelpunten in de zorg en ongerustheid over de patiënt te bespreken. Houd contact met de mantelzorgverlener als de zorg voor de patiënt overgenomen wordt door professionele hulpverlening en stel hem op de hoogte van veranderingen. Geef de mantelzorgverlener zo nodig informatie over het rouwproces. Ondersteun de mantelzorgverlener tijdens het rouwproces. Bezoek zo mogelijk de mantelzorgverlener na het overlijden van de patiënt. Moedig de mantelzorgverlener aan familie, vrienden of lotgenoten te bezoeken. Adviseer bij complexe situaties een coördinator aan te wijzen en een logboek bij te houden. Evalueer met de mantelzorgverlener en de patiënt hoe de zorgverlening verloopt en pas zo nodig de begeleiding aan.

235 longkanker

Vragen bij hoofdstuk 3 Stel aan de hand van de signalen en symptomen in elk van de onderstaande casussen minimaal twee verpleegkundige diagnoses. Benoem ook de etiologische factoren en bepaal doelgerichte interventies. Voor de beantwoording kan ook deel 2, hoofdstuk 2 worden geraadpleegd.

Casus de heer Alberts De heer Alberts is 56 jaar, gehuwd, en werkt als centrale verwarmingsmonteur bij een groot bedrijf. In zijn vrije tijd is hij graag aan het klussen. Er is bij hem een niet-kleincellig longcarcinoom geconstateerd dat echter wel operabel lijkt te zijn. Dhr. Alberts is voorheen altijd gezond geweest. Na de diagnose is hij direct gestopt met roken. Dhr. Alberts ondergaat een pneumectomie. Na de operatie ligt hij passief in bed en ademt oppervlakkig. Hij zegt herhaaldelijk veel pijn aan de wond en de ribben te hebben, met name als hij moet hoesten. Dit doet hij dan ook zo weinig mogelijk, ook al is er veel sputum in de luchtwegen. Hoewel er een goed postoperatief herstel is, blijft dhr. Alberts gespannen. Hij is stil en reageert geprikkeld wanneer verpleegkundigen hem stimuleren tot meer activiteiten. Na verloop van een week zegt hij bang te zijn dat zijn ziekte weer terugkomt. Hij heeft namelijk negatieve verhalen gehoord over longkanker. Hij piekert daarover en zijn ongerustheid houdt hem uit de slaap. Na acht dagen is dhr. Alberts weer op de been, maar merkt wel dat zijn conditie flink achteruitgegaan is. Hij vraagt zich af of hij ooit zijn baan weer op kan pakken en heeft geen idee hoe hij zijn dagen zonder zijn werk zou moeten vullen.

Casus de heer Huizinga De heer Huizinga, 60 jaar, fotograaf, woont alleen. Hij heeft een goede vriend die vanaf het begin van zijn ziekte veel steun heeft gegeven. Bij de heer Huizinga is een gemetastaseerd kleincellig longcarcinoom vastgesteld. Hij werd door de arts op de hoogte gesteld en kreeg het voorstel chemotherapie te ondergaan. De heer Huizinga probeerde onder ogen te zien dat hij niet meer kon genezen en stelde zich positief op ten opzichte van de resterende tijd van zijn leven. De eerste twee kuren doorstond hij zonder grote problemen. Na de derde kuur ging zijn toestand echter achteruit. Hij was dag en nacht moe en kwam zijn huis haast niet meer uit. Het liefst lag hij op de


bank. Zijn gewicht daalde doordat hij te weinig at. Het eten smaakte hem niet en hij had ook niet voldoende energie om het klaar te maken. Bij het bezoek aan het ziekenhuis kreeg hij nieuwe voedingsadviezen maar hij kon de informatie niet onthouden. De heer Huizinga begon zich af te vragen of hij wel door moest gaan met de therapie. De vriend van de heer Huizinga maakte zich zorgen omdat deze vrijwel geen contact meer zocht. De vriend bood aan huishoudelijke en verzorgende taken over te nemen.

Literatuur bij hoofdstuk 3 Noten 1. Gordon, M., ‘Handleiding verpleegkundige diagnostiek’. De Tijdstroom, Utrecht 1996. 2. Vereniging voor Oncologie Verpleegkundige, ‘Funktieprofiel Oncologie Verpleegkundige’. Utrecht 1996, blz. 5. 3. In een pijndagboek kan onder andere bijgehouden worden welke activiteiten die dag zijn ondernomen, hoe de intensiteit van de pijn op bepaalde momenten was, welke medicatie gebruikt is en met welk resultaat. Door deze registratie worden het pijnprobleem en de resultaten van de behandeling inzichtelijk gemaakt. 4. Schulkes-van der Pol, J.A., ‘Pijn en pijnbehandeling bij de patiënt met kanker’. Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn, 1990. 5. ‘Vermoeidheid bij kanker’. Uitgave van de Nederlandse Kankerbestrijding/KWF, Amsterdam, 1996. 6. ‘Action on Fatigue’. Uitgave van Excerpta Medica Medical Communication B.V. 1996. 7. Folders uitgegeven door de Nederlandse Kankerbestrijding/KWF, Amsterdam: ‘Longkanker’, ‘Chemotherapie’, ‘Radiotherapie’. 8. ‘Pijnbestrijding bij kanker’. Uitgave van de Nederlandse Kankerbestrijding, KWF/ Amsterdam. 9. Ernstig gewichtsverlies is gewichtsverlies van meer dan 5% in één maand of meer dan 10% in zes maanden. Severeins, M., ‘Voeding, jou een zorg?’ Tijdschrift Oncologica mei 1996.

237 longkanker

10. ‘Goede voeding bij kanker’. Uitgave van de Nederlandse Kankerbestrijding, Amsterdam. 11. Nieweg, R.M.B., ‘Mondproblemen bij chemotherapie: verandering van het mondslijmvlies’. Kavanah, Dwingeloo 1995, blz. 10. 12. Nieweg R.M.B., ‘Vijf protocollen voor mondverzoring’. TVZ nr. 21, 1993. 13. De term lichaamsbeeld kan als volgt gedefinieerd worden: ‘Het lichaamsbeeld is het resultaat van de bewuste en onbewuste opvattingen die het individu over zijn lichaam heeft. Hiertoe behoren de eerdere en tegenwoordige voorstellingen en gevoelens over grootte, functie, verschijning en vermogens.’ Chilton, S., ‘Nursing Mirror’. Juni 1994, blz. 158. 14. ‘Leven met kanker’. Uitgave van de Nederlandse Kankerbestrijding. ‘Goed verzorgd, een beter gevoel, ontwikkeld door het I.K.A.’. Uitgave van de Nederlandse Kankerbestrijding/KWF. 15. ‘Radiotherapie’. Uitgave van de Nederlandse Kankerbestrijding/KWF. 16. Gordon, M., ‘Handleiding Verpleegkundige Diagnostiek’. De Tijdstroom, Utrecht 1996. 17. Uitgaven van de Nederlandse Kankerbestrijding/KWF, Amsterdam: ‘Kanker, en hoe moet het nu met de kinderen’. ‘Leven met kanker’ ‘Vermoeidheid bij kanker’ ‘Contactgroep Longkanker’ 18. Uitgaven van de Nederlandse Kankerbestrijding/KWF, Amsterdam: ‘Leven met kanker’ ‘Longkanker’ ‘Radiotherapie’ ‘Chemotherapie’ ‘Goede voeding bij kanker’ ‘Vermoeidheid bij kanker’ ‘Kanker... en hoe moet het nou met de kinderen’ ‘Contactgroep Longkanker’ 19. Albertsnagel E., van der Brug Y., ‘Diagnoses, resultaten en interventies’. WoltersNoordhoff, Groningen, 1997, blz. 20.


20. Chronische obstructieve longziekten zijn een etiologische factor bij longkanker en worden daarom in deze rubriek genoemd.

Overige Albertsnagel E., Y. van der Brug, ‘Diagnoses, resultaten en interventies’. Wolters-Noordhoff, Groningen, 1997. Bannink M., ‘Medicamenteuze behandeling van angststoornissen en depressies’. Tijdschrift Kanker, juni 1995. Beijer, S., N. Doornik, J. Vogel, A. Wipkink, ‘Voedingsgids voor mensen met kanker’. De Toorts, Haarlem, 1994. Denton, S., ‘Kanker en veranderd lichaamsbeeld’. TVZ/Vakblad voor verpleegkundigen, nr. 7 1992. Gordon, M., ‘Handleiding Verpleegkundige Diagnostiek’. De Tijdstroom, Utrecht 1996. Hendriks M., ‘Oud kankerpatiënt is anders moe’. Volkskrant 27 sept. 1997. ‘Herstel en Balans, gezondheidsbevordering en revalidatie voor kankerpatiënten’. Brochure uitgegeven door het I.K.L., Maastricht, 1997. Hully de M., B. Konings, ‘Verpleegkundige diagnose, één taal voor verpleegkundigen’. Tijdschrift Nursing, september 1994. Hully de M., B. Konings, ‘Verpleegkundige diagnose in de praktijk’. Tijdschrift Nursing, september 1994. Ingen Schenau van - Veldman, I, ‘Voedingsproblemen bij patiënten met een bronchuscarcinoom’. Afstudeerscriptie Vervolgopleiding Oncologie, Groningen 1994. McCloskey, G.M. Bulechek, ‘Verpleegkundige interventies’. De Tijdstroom, Utrecht 1997. Nieweg, R.M.B., en R. van Rijswijk, ‘De zorg voor patiënten met leucopenie en thrombopenie’. TVZ/Vakblad voor verpleegkundigen nr. 2 1992. Nieweg, R.M.B. en R. van Rijswijk, ‘Leucopenie en thrombopenie ten gevolge van chemotherapie’. TVZ/Vakblad voor verpleegkundigen, nr. 2 1992. Nieweg, R.M.B., ‘Mondproblemen bij chemotherapie: veranderd mondslijmvlies’. Kavanah, Dwingeloo 1995.

239 longkanker

Schout, G.H., ‘Verpleegkundige diagnostiek voor het 1e deskundigheidsniveau’. Kavanah, Dwingeloo 1995. Smets E.M.A., W. Van Weers, ‘Het is alsof het leven stilstaat, vermoeidheid zoals ervaren door (ex)kankerpatiënten’. Tijdschrift Kanker, juni 1992. Schulkes- van der Pol, J.A., ‘Pijn en pijnbehandeling bij de patiënt met kanker’. Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn, 1990. Vereniging van Oncologie Verpleegkundigen, ‘Funktieprofiel Oncologie Verpleegkundige’. Utrecht 1996.


Index

A aanraking aanvaarding aanvullende geneeswijzen/technieken abstineren acceptatie acrylnitril ACTH acupunctuur Addison: - syndroom van adembeweging ademhaling(s): - diepte - frequentie - techniek adenocarcinoom adenocysteus carcinoom adriamycine afasie afhankelijkheid afscheid nemen algehele malaise

A.L.S. - verschijnselen alternatieve geneeswijzen(zie aanvullende geneeswijzen) amenorroe anamnese: - medisch - verpleegkundig anemie angst:

- om te stikken - voor de dood anorexie

D1:par.6.6. D2:par.3.15. D1:par.7.3.2.1. D1:par.7.6. D1:par.6.5.1., 6.8.2. D2:par.3.15. D1:par.7.5.2. D1:par.2.4.7. D1:par.7.6.2. D1:par.2.4.6. D2:par.3.12., 3.13. D1:par.4.2.3. D2:par.3.12., 3.13. D1:par.4.2.3., 5.4.4. D2:par.3.3., 3.10.1., 3.12., 3.13. D2:par.3.3., 3.12., 3.13. D1:par.2.2., 2.4.1., 2.4.7. D1:par.2.4.1. D2:par.3.14. D1:par.5.5.4.14. D1:par.7.3.2.1. D1:par.6.2., 6.3., 6.6. D1:par.2.4.1., 2.4.4., 2.4.6., 5.5.4.1., 5.5.4.2., 5.5.4.8., 5.5.4.15. D2:par.3.7., 3.8., 3.9., 3.16. D1:par.2.4.7. D1:par.2.4.7. D1:par.3.2. D1:par.5.5.2., 7.4.3. D2:par.1.2., hfdst.2 D1:par.5.2.3.2. D2:par.3.4., 3.10.3., 3.13. D1:par.3.4.4., 4.2.3., 4.2.5., 5.2.3.2., 5.4.4., 5.5.4.2., 5.5.4.3., 5.5.4.14., 6.3., 7.3.2.1., 7.6.2. D2:par.3.3., 3.10.2., 3.12., 3.13. D1:par.5.5.4.9., 6.2., 6.4., 7.3.2.1. D2:par.3.2, 3.12. D1:par.3.4.1., 5.5.4.16. D1:par.2.4.4., 2.4.6.

241 longkanker

antibioticum anticoagulantia anti-emetica anti-epileptica antroposofische geneeskunde apraxie arbeid aritmie arseen asbest Asbestbesluit asbestslachtoffer asbestose ascites atelectase atropine auto-immuunreactie B beenmergdepressie behandelingsvoorstel berusting beryllium beschermingstekort beslisconflict bewegingsbeperking bijwerkingen van: - chemotherapie - radiotherapie bilobectomie biopsie bis-(chloro)-methylether bloedverlies

D1:par.5.5.4.8. D1:par.5.5.4.4. D1:par.5.4.3. D2:par.3.7., 3.8. D1:par.5.5.4.14. D1:par.7.6.2. D1:par.5.5.4.14. D1:par.7.3.2.1., 7.5. D2:par.3.14. D1:par.2.3., 7.5.2. D1:par.2.3., 2.4.1., 7.4.2., 7.5.2. D1:par.7.5.2. D1:par.7.5.2., 7.7.3. D1:par.7.5.2. D1:par.5.5.4.15. D2:par.3.7., 3.8., 3.12., 3.13. D1:par.4.2.3., 5.5.2. D2:par.3.13. D1:par.3.3.2., 5.3.2. D1:par.2.4.7.

D1:par.5.2.3.2., 5.4.4. D2:par.3.10.1., 3.10.2., 3.10.3. D1:par.3.2., 3.4.3., 7.3.2.1. D1:par.7.5.3. D1:par.7.5.2. D1:par.5.5.2. D2:par.3.10.1., 3.10.2., 3.10.3. D1:par.5.5.2. D2:par.3.6. D1:par.2.4.6.

bronchiolo-alveolaircelcarcinoom bronchoscopie bronchusstompfistel bronchusobstructie buikklachten burn-out

D1:par.5.4.4. D1:par.5.2.3. D1:par.4.2.1. D1:par.3.3.2., 3.3.6., 3.3.7. D1:par.7.5.2. D1:par.5.5.4.9. D2:par.3.10.2., 3.10.3. D1:par.2.4.7., 5.2.3.2., 5.2.3.4., 5.4.4., 5.5.4.11., 5.5.4.12. 5.5.4.14. D2:par.3.7., 3.8., 3.11 D1:par.2.4.1. D1:par.3.3.2., 5.3.2., 5.5.4.9. D1:par.4.2.3., 5.2.3.3., 5.5.4.1. D1:par.2.4.7. D1:par.2.4.7. D1:par.6.8.3., 7.2.3.

C cachexie cadmium

D2:par.3.15. D1:par.2.3., 7.5.2.

braken


carcinogene stoffen carcinoïd carcinoïdsyndroom cardiotoxiciteit celafbraak celopbouw cerebellaire degeneratie chemotherapie

checklist chloorhexidine chloro-methylether Cisplatinum co-analgetica coma comfort concentratiestoornis continuïteit: - van de verpleegkundige zorg contractuur COPD corticosteroïden

craniotomie cyanose Cyclofosfamide cystitis: - hemorragische C.T.(computer tomografie) curatieve behandeling Cushingsyndroom D dagindeling decompensatio cordis decubitus depressie diafragma - hoogstand diagnose diagostische fase

D1:par.7.5.2., 7.5.4. D1:par.2.4.1. D1:par.2.4.7. D2:par.3.12., 3.13. D1:par.5.4.4. D1:par.5.2.3.2., 5.4.4. D2:par.3.4. D1:par.5.2.3.2., 5.4.4. D2:par.3.4. D1:par.2.4.7. D1:par.2.3., 2.4.3., 5.4., 5.5. D2:par.3.8., 3.10.1., 3.10.2., 3.10.3., 3.11, 3.15. D1:par.5.5.2. D2:par.3.5. D2:par.3.11. D2:par.3.3., 3.4. D1:par.7.5.2. D1:par.5.4.3., 5.4.4. D2:par.3.3. D2:par.3.13. D1:par.6.3., 6.5.1., 6.5.4. D1:par.5.2.3.4. D1:par.1.4., 3.4.4., 4.2.5., 5.5.2., 5.5.3., 6.3. D2:par.3.3. D1:par.2.3., 7.4.2. D2:par.3.12., 3.13. D1:par.5.2.3.3., 5.2.3.4., 5.3.2., 5.4.4., 5.5.4.9., 5.5.4.14. D2:par.3.3., 3.10.1., 3.15. D1:par.5.5.4.14. D1:par.5.5.4.4. D2:par.3.12., 3.13., 3.14. D1:par.5.4.4. D1:par.5.4.4. D1:par.5.4.4. D1:par.3.3.3. D1:par.4.2., 4.3. D1:par.2.4.1., 2.4.7.

D2:par.3.10.3., 3.12., 3.13. D1:par.2.4.5., 5.4.4., 5.5.4.3. D2:par.3.13. D1:par.6.5.4. D2:par.3.3., 3.9., 3.16. D2:par.3.18. D1:par.2.4.5., 5.5.4.7. D1:par.2.4.5. D1:par.3.4.1., 3.4.3., 3.4.4., 4.2.1., 7.3.2.1. D1:par.3.1., 3.4.1., 3.4.3., 7.3.2.1.

243 longkanker

diarree dieseluitlaatgas diëtist differentiatie disseminatie (zie onderzoek-stagering) diureticum dorst Doxorubicine drukgevoel: - in de thorax drukverhoging in schedel duizeligheid dwarslaesie (dreigende) dyspnoe

E electrolytenbalans embolisatie emotie

encephalomyelitis epidemiologie erytrocyten etiologie Etoposide euthanasie: - juridische aspecten bij - verklaring - verpleegkundige zorg bij - verzoek - zorgvuldigheidscriteria bij existentiële crisis expectatief beleid extensive desease (E.D.) extravasatie

F familie en/of partner:


D1:par.2.4.7. D2:par.3.7., 3.8. D1:par.7.5.2. D1:par.5.5.4.10. D2:par.3.7., 3.9. D1:par.2.4.3. D1:par.5.5.4.11. D2:par.3.14. D1:par.2.4.7. D2:par.3.8. D1:par.5.4.4. D2:par.3.10.2. D1:par.2.4.5., 5.5.4.2., 5.5.4.3. D1:par.5.2.3.4. D1:par.5.5.4.14. D2:par.3.10.3., 3.14. D1:par.5.2.2., 5.2.3.3., 5.5.4.13. D1:par.2.4.4., 2.4.5., 4.2.3., 4.2.5., 5.2.3.3., 5.4.4., 5.5.4.1., 5.5.4.2., 5.5.4.3., 5.5.4.7., 5.5.4.8., 5.5.4.9., 5.5.4.10., 6.3., 7.3.2.1. D2:par.3.4., 3.7., 3.10.1., 3.10.3., 3.12., 3.13., 3.14., 3.16.

D1:par.5.5.4.11., 5.5.4.12. D2:par.3.4., 3.14. D1:par.5.5.4.16. D1:par.2.4.7., 3.4.3., 6.3., 6.6., 7.3.2.1., 7.3.4. D2:par.3.4., 3.6., 3.15., 3.18. D1:par.2.4.7. D1:par.2.2. D1:par.5.44. D2:par.3.10.3. D1:par.2.3. D1:par.5.4.3., 5.4.4. D1:par.6.4., 6.5.1., 6.5.2. D1:par.6.4. D1:par.6.4. D1:par.6.4. D1:par.6.4., 7.2.1. D1:par.6.4. D1:par.7.3.2.1. D1:par.5.5.3., 7.3.2.1. D1:par.2.4.2., 2.4.3., 5.4.2. D1:par.5.4.3. D2:par.3.9.

D1:par.3.4.3., 3.4.4., 4.2.3., 4.2.4., 6.2., 6.4., 6.5.3., 6.6., 7.3.2.1., 7.3.3., 7.3.4., 7.4.3., 7.5.3., 7.7.4. D2:par.3.17., 3.18.

- zorg voor filtersigaretten financiële aspecten fistelvorming (zie ook bronchusstompfistel) fractuur: - pathologisch functieprofiel fysiotherapie

G gasuitwisseling: - verstoorde geestelijke verzorging Gemcitabine gewetensbezwaren gewichtsverlies

gewrichtsklachten gezondheidsbeleving Gordon,M.: - 11 gezondheidspatronen van grensstreng grootcellig ongedifferentieerd longcarcinoom gynaecomastie H haarverlies haematothorax haemoptoë

hartminuutvolume, verminderd hartritmestoornis hart- en vaatziekten heesheid hematopoiëtische groeifactoren (HGF) hik histologie hoest:

- instructie holisme homeopathie Horner:

D1:par.5.5.2., 6.4., 6.6., 6.7. D2:par.3.6., 3.12., 3.13, 3.14. D1:par.2.4.1. D1:par.6.3., 6.7., 7.3.2.1., 7.3.3., 7.6.3. D1:par.5.3.4. D1:par.2.4.6., 5.5.4.13. D2:par.3.3., 3.12., 3.13. D1:par.1.1. D1:par.4.2.3., 5.5.4.1., 5.5.4.13. D2:par.3.12., 3.16.

D1:par.5.2.3.3., 5.5.2. D2:par.3.13. D1:par.3.4.3., 5.5.2., 6.4., 7.3.3. D1:par.5.4.4. D1:par.6.4. D1:par.2.4.3., 5.2.3.2., 5.5.4.2., 5.5.4.10., 5.5.4.15. D2:par.3.7., 3.8., 3.11. D1:par.2.4.4. D1:par.7.3.2.1. D1:par.1.1. D2:par.1.2. D1:par.2.4.5. D1:par.2.2., 2.4.1. D1:par.2.4.7.

D1:par.5.2.3.2., 5.2.3.4., 5.4.4. D2:par.3.7., 3.15. D1:par.4.2.3. D1:par.2.4.1., 2.4.4., 3.3.4., 5.2.1., 5.5.2., 5.5.4.9., 5.5.4.16. D2:par.3.10.2., 3.10.3. D1:par.5.5.2. D2:par.3.14. D1:par.4.2.3., 5.5.4.11. D1:par.7.4.2. D1:par.2.4.4., 2.4.5., 5.5.4.6. D1:par.5.4.4. D1:par.2.4.5., 5.5.4.7., 5.5.4.10. D1:par.2.4.3. D1:par.2.4.4., 4.2.3., 5.2.1., 5.2.3.3., 5.4.4., 5.5.4.10 D2:par.3.10.1., 3.12., 3.13., 3.14. D1:par. 5.5.4.6. D2:par.3.12., 3.13. D1:par.1.3. D1:par.7.6.2.

245 longkanker

- syndroom van hospitium huffen huid: - defect - inspectie van - irritatie - reacties bij radiotherapie - turgor - verzorging huisarts 5-hydroxytriptamine hypercalciëmie

hypercapnie hypertensie hyperventilatie hyponatriëmie hypotensie

I icterus ijsbergfenomeen impotentie incontinentie industrie infectie

D1:par.2.4.5., 5.5.4.5. D1:par.6.3. D1:par.4.2.3., 5.5.4.6. D2:par.3.12. D1:par.5.5.2. D2:par.3.9., 3.10.1. D2:par.3.9., 3.10.2. D2:par.3.3., 3.15 D1:par.5.2.3.2. D2:par.3.9. D2:par.3.8., 3.9. D2:par.3.9. D1:par.3.4.3., 4.2.5., 5.5.2., 6.7., 7.5.3., 7.6.3. D1:par.2.4.7. D1:par.2.4.6., 2.4.7., 5.5.4.11., 5.5.4.13. D2:par.3.4., 3.7., 3.8. D2:par.3.13. D1:par.2.4.7., 5.5.4.11., 5.5.4.14. D2:par.3.13. D1:par.2.4.7., 5.5.4.12. D1:par.2.4.6. D2:par.3.8., 3.10.2.

intensive care intracraniële druk (verhoogde)

D1:par.2.4.6., 5.5.4.15. D1:par.2.4.1. D1:par.2.4.7. D1:par.5.5.4.14., 6.5.4. D1:par.7.5.2. D1:par.5.3.4., 5.4.4. D2:par.3.3., 3.4., 3.9., 3.10.1. D1:par.3.4.2., 3.4.3., 3.4.4., 4.2.2. 4.2.5., 5.5.2., 5.5.3., 6.3., 6.7., 7.2.3., 7.3.2.1., 7.3.4., 7.4.2., 7.6.3., 7.7.5., 7.8.2. D2:par.3.2., 3.3., 3.4.,3.5., 3.6., 3.18. D1:par.4.2.4., 5.5.3. D1:par.2.4.6., 5.2.3.4., 5.5.4.12., 5.5.4.14. D1:par.3.4.3., 4.2.5., 5.5.2., 6.7., 7.3.3., 7.6.3., 7.7.3., 7.8. D1:par.4.2.2. D1:par.5.5.4.14.

J jeuk

D1:par.2.4.6., 5.5.4.15.

informatie / voorlichting

inoperabele longtumor insult Integrale Kankercentra (IKC’s)

K kankerregistratie karakterverandering


D1:par.7.8.2. D1:par.2.4.6., 5.5.4.11., 5.5.4.12., 5.5.4.14. D2:par.3.18.

Karnofsky-score kennistekort

kleincellige longtumoren koolwaterstoffen: - gechloreerde - polycylcische aromatische koorts

kortademigheid: zie dyspnoe kwaliteit: - van de verpleegkundige zorg - van het leven kwaadheid L Lambart-Eaton syndroom laserbehandeling leucocyten leucopenie levensovertuiging leverfunctiestoornissen lichaamsbeeld, verstoord lichaamsgewicht limited disease (L.D.) littekenweefsel lobectomie logboek (patiënten) long: - bloeding - emfyseem - fibrose - hylus - metastase - oedeem - ontplooiing van lotgenotencontact

lucht: - verontreiniging - vochtigheid luchtweginfectie

D1:par.2.4.6. D1:par.5.5.2. D2:par.3.2., 3.5., 3.7., 3.8., 3.10.1. 3.10.2., 3.11., 3.12., 3.17. D1:par.2.2., 2.4., 2.4.7., 4.2.1., 5.4.2. D1:par.7.5.2. D1:par.2.3. D1:par.7.5.2. D1:par.5.2.3.3., 5.4.4., 5.5.4.1., 5.5.4.8. D2:par.3.7., 3.8., 3.9., 3.13.

D1:par.6.3., 6.8.3., 7.2.1., 7.2.3. D1:par.5.4.1., 5.4.4., 5.5.3., 6.3., 6.8.1., 7.2., 7.5.4., 7.6.2., 7.6.3. D1:par.6.4., 6.6., 7.5.3.

D1:par.2.4.7. D1:par.5.5.4.9., 5.5.4.16. D2:par.3.3. D2:par.3.10.1. D1:par.5.4.4. D2:par.3.10.1. D1:par.6.4. D1:par.2.4.6. D1:par.5.2.3.4., 5.5.2., 5.5.4.4. D2:par.3.15. D2:par.3.14. D1:par.2.4.2., 2.4.3., 5.4.2. D1:par.2.3., 2.4.1. D1:par.4.2.1. D1:par.5.5.2. D2:par.3.18. D1:par.5.3.4. D2:par.3.12. D1:par.7.4.2. D2:par.3.12., 3.13. D1:par.5.2.3.3., 5.4.4. D1:par.2.4.6. D1:par.2.4.1. D1:par.5.4.4., 5.5.4.2. D2:par.3.13. D1:par.4.2.3. D1:par.3.4.3., 4.2.2. 4.2.5., 5.5.2., 5.5.3., 7.3.4., 7.5.2., 7.5.4., 7.7., 7.8.2. D2:par.3.2., 3.4., 3.15., 3.17., 3.18. D1:par.2.3. D2:par.3.12. D1:par.4.2.3., 4.2.5., 5.2.3.3., 5.5.4.1.

247 longkanker

luchtwegreiniging, ineffectieve luisteren lymfangitis carcinomatosa lymfeklieren M maatschappelijk werk make-up mantelzorg manuele geneeswijze massage mediastinum mediastinoscopie mesothelioom metastasen: - andere long - bijnier - bot

- hersen - huid - lever metastasering: - hematogeen - lymfogeem methodisch verpleegkundig handelen mictie misselijkheid

mobiliteit(s): - tekort

mond: - hygiëne - inspectie - verzorging mondslijmvlies: - veranderd


D1:par.5.5.2., 5.5.4.1. D2:par.3.10.1., 3.12., 3.13. D1:par.3.4.3., 4.2.2., 4.2.5., 5.5.3., 6.3., 6.6., 7.3.4., 7.5.4. D1:par.2.4.6. D2:par.3.13. D1:par.4.2.1.

D1:par.3.4.3., 4.2.5., 5.5.2., 6.4., 6.7., 7.3.3. D2:par.3.15. D1:par.1.2., 5.5.2., 6.3., 7.3.3. D2:par.3.2., 3.18. D1:par.7.6.2. D1:par.7.6.3. D2:par.3.3., 3.4. D1:par.2.4.6., 4.2.3. D1:par.3.3.7. D1:par. 2.4.1., 2.4.3., 5.2.1., 7.5.2. D1:par.2.4.6. D1:par.2.4.6. D2:par.3.3 D1:par.2.4.6., 5.2.1., 5.5.4.11., 5.5.4.13. D2:par.3.3., 3.12., 3.13. D1:par.2.4.6., 5.2.1., 5.5.4.14., 7.3.2.1. D1:par.2.4.6. D1:par.2.4.6., 5.5.4.15. D2:par.3.3. D1:par.2.4.6., 7.2.3. D1:par.2.4.1., 2.4.6. D1:par.2.4.1., 2.4.6. D1:par.1.4. D2:par.2.1. D1:par.4.2.3. D1:par.2.4.7., 5.2.3.2., 5.2.3.4. 5.5.4.11., 5.5.4.12., 5.4.4., 5.5.4.14. D2:par.3.7., 3.8. D1:par.4.2.3., D2:par.3.12., 3.13. D1:par.5.5.2., 5.5.4.3., 5.5.4.9., 5.5.4.13. D2:par.3.15., 3.16. D2:par.3.7., 3.8., 3.10.1., 3.11. D2:par.3.11. D1:par.5.5.4.4., 6.5.4. D2:par.3.11. D1:par.5.5.2. D2:par.3.3., 3.7., 3.8., 3.10.1., 3.10.3., 3.11

morfine M.R.I. muco-epidermoïdcarcinoom zie: adenocysteus carcinoom multidisciplinair(e): - team

- zorg muziek myelopathie (radiatie) N nabestaanden: - groepen NANDA: - diagnose narcose natuurgeneeswijze nefrotoxiciteit nervus: -phrenicus -recurrens -sympaticus neuromyopathie NIC - interventies nicotine(gehalte) nierinsufficiëntie niet kleincellige longtumoren nikkel NSAID NSCLC zie: niet kleincellige longtumoren N.V.V.E. O oatcell-carcinoom: zie kleincellige longtumoren obstipatie obstructie: - pneumonie - van de ademhalingswegen - van de liquorwegen oedeem

oesophago-tracheale fistel oesophagus oesophagus-buisprothese oligurie

D1:par.5.5.4.9., 5.5.4.16., 6.5.2. D2:par.3.3. D1:par.3.3.8.

D1:par.6.3., 6.4., 7.3.3., 7.4.3., 7.6.3. D2:par.3.7. D1:par.1.5., 6.3., 7.2.3. D2:par.3.4. D1:par.2.4.7., par.5.2.3.3.

D1:par.6.4., 6.6., 6.7. D1:par.6.7. D1:par.1.2. D1:par.5.5.2. D2:par.1.2., 3.1. D1:par.4.2.2. D1:par.7.6.2. D1:par.5.4.4. D1:par.2.4.5., 5.5.4.7. D1:par.2.4.5., 3.3.7., 5.5.4.6. D1:par.2.4.5. D1:par.2.4.7. D1:par.1.2. D2:par.1.2. D1:par.2.3., 7.4.2. D1:par.5.4.4. D1:par.2.4., 2.4.1., 4.2.1., 5.4.2. D1:par.2.3., 7.5.2. D2:par.3.3. D1:par.6.4.

D1:par.2.4.7., 4.2.3., 5.5.4.11. D2:par.3.3., 3.7., 3.16. D1:par.2.4.1., 2.4.4., 3.12., 3.13., 4.2.3., 5.2.1., 5.5.4.1., 5.5.4.9. D1:par.5.5.4.9. D2:par.3.12., 3.13. D1:par.5.5.4.14. D1:par.2.4.5., 5.2.3.4., 5.4.4., 5.5.4.4. D2:par.3.14. D1:par.2.4.5., 5.5.4.1., 5.5.4.10. D1:par.2.4.5., 5.5.4.10. D1:par.5.5.4.10. D1:par.2.4.5. D2:par.3.14.

249 longkanker

onderzoek: - bacteriologisch - functie - pathologisch anatomisch - stagering onrust ontspanningsoefening onzekerheid

operabiliteit opiaten orthopnoe osteoporose overdracht: - van de verpleegkundige zorg P palliatieve: - behandeling - zorg Pancoast: - syndroom van - tumor paraneoplastisch syndroom:

- dermatologisch - endocrien - neurologisch paranormale geneeswijze paraplegie passagestoornis passief roken patiëntenvereniging(zie ook lotgenotencontact) performance pericard: - drainage - vocht pericarditis carcinomatosa pericardresectie peritonitis carcinomatosa P.E.S.- structuur Pierre Marie- Bamberger: - syndroom van pijn:

- anamnese


D1:par.3.2. D1:par.3.3.4., 3.3.5. D1:par.3.2. D1:par.3.2., 3.3.2., 3.3.4., 3.3.5., 3.3.6. D1:par.3.2., 3.3.7. D2:par.3.3., 3.12., 3.13., 3.14. D1:par.4.2.3., 7.6.3. D2:par.3.3. D1:par.4.2.2., 5.5.4.4., 6.2., 7.3.2.1., 7.3.4., 7.6.2. D2:par.3.6. D1:par.2.4.3., 3.3.7. D2:par.3.3. D2:par.3.14. D1:par.2.4.7. D1:par.3.4.3., 5.5.2.

D1:par.4.2.4., hfdst. 5, par. 7.2.3. D1:par.5.1., 7.4.3. D1:par.5.5.4.5. D1:par.2.4.5., 3.3.8., 5.5.4.5. D1:par.2.4.2., 2.4.7., 7.2.3., 7.3.2.1. D2:par.3.4. D1:par.2.4.7. D1:par.2.4.7., 5.5.4.11. D2:par..3.16. D1:par.2.4.7., 5.5.4.14. D2:par.3.12., 3.13., 3.16. D1:par.7.6.2. D1:par.2.4.7. D1:par.2.4.5., 5.5.4.10. D2:par.3.7., 3.8., 3.11. D1:par.2.3. D1:par.7.7.3., 7.8.2. D1:par.2.4.3. D1:par.2.4.5., 5.5.4.3. D1:par.5.5.4.3. D1:par.5.5.4.3. D1:par.2.4.5., 5.5.4.3. D2:par.3.13., 3.14. D1:par.4.2.1. D1:par.5.5.4.15. D2:par.1.2. D1:par.2.4.7. D1:par.4.2.3., 5.2.1., 5.4.4., 5.5.2. 5.5.4.13., 6.3., 7.3.2.1. D2:par.3.3., 3.4., 3.10.1., 3.10.2. 3.11., 3.16 D2:par.3.3.

- bestrijding

- buik - hoofd

- postoperatieve - rug - schouder/arm - skelet - thoracaal - thoraxwand planocellulair carcinoom: zie plaveiselcelcarcinoom plaveiselcelcarcinoom pleura: - bladen - vocht

pleuritis carcinomatosa pleurodese plexus brachialis pneumectomie

pneumonie pneumonitis pneumothorax polsfrequentie

postoperatieve verpleegkundige zorg pre- en posthydratie pre-operatieve verpleegkundige zorg preventie prikkelgeleidingsstoornis primair proces privacy prognose pruik psycholoog

D1:par.4.2.3., 4.2.5., 5.5.4.1., 5.5.4.2., 5.5.4.5., 5.5.4.7., 5.5.4.8., 5.5.4.13., 5.5.4.14., 7.6.2. D2:par.3.3., 3.13. D1:par.2.4.6., 5.5.4.15. D1:par.2.4.6., 5.2.3.4., 5.5.4.4., 5.5.4.12., 5.5.4.14. D2:par.3.10.2., 3.10.3. D1:par.4.2.2., 4.2.5., 5.5.4.1. D2:par.3.12., 3.13. D1:par.2.4.6. D1:par.2.4.4., 2.4.5., 5.5.4.5., 5.5.4.7. D1:par.2.4.6. D1:par.5.5.4.1., 5.5.4.3., 5.5.4.8. D1:par.2.4.4., 2.4.5.

D1:par.2.2., 2.4.1., D1:par.2.4.1., 5.5.4.2. D1:par.2.4.1., 2.4.5., 3.3.5., 5.5.4.2. D2:par.3.13. D2:par.3.7., 3.8. D1:par.2.4.1., 2.4.5., 5.4.2., 5.5.4.2. D1:par.5.5.4.2 D2:par.3.3. D1:par.2.4.5., 5.5.4.5. D1:par.4.2.1., 4.2.3., 4.2.5., 5.5.4.8. D2:par.3.13., 3.14., 3.18. D1:par.5.4.4., 5.5.2., 5.5.4.1., 5.5.4.8., 5.5.4.10. D1:par.5.2.3.3., 5.4.4. D2:par.3.13. D1:par.3.3.4., 3.3.5., 3.3.6., 4.2.3., 5.3.4. D1:par.4.2.3. 5.4.4., 5.5.4.1., 5.5.4.3., 5.5.4.8., 5.5.4.14. D2:par.3.3., 3.10.1., 3.10.2., 3.10.3., 3.13., 3.14. D1:par.4.2.3. D1:par.5.4.3. D1:par.4.2.2. D1:par.7.4.2. D1:par.4.2.3. D2:par.3.14. D1:par.1.2., 7.2.3. D1:par.6.3., 6.6. D1:par.2.4.3., 3.4.1., 4.2.4., 7.3.2.1. D2:par.3.15. D1:par.4.2.5., 5.5.2., 7.3.3.

251 longkanker

psychosociale aspecten punctie: - ascites - pericard - pleura - transthoracaal

D1:par.4.2.1., 4.2.3., 4.2.5., 6.2., 7.3., 7.5.3., 7.5.4. D1:par.5.5.4.15. D1:par.5.5.4.3. D1:par.3.3.5., 5.5.4.2. D1:par.3.3.4.

Q R radioactie(f)ve: - stoffen - straling radiotherapie: - alg. en uitwendig

- inwendig radon reflux reguliere geneeswijze resectabiliteit roken: - passief - stoppen met rolvervulling, verstoorde rouw: - begeleiding - proces rust

S schaamte schoonheidsspecialist schuldgevoel SCLC zie kleincellige longtumoren segmentresectie sensibiliteitsstoornissen sensorische neuronopathie sexualiteit SIADH slaapmiddel slapeloosheid


D1:par.2.3. D1:par.2.3. D1:par.2.3., 4.3., 5.4.2., 5.5., 5.5.3., 5.5.4.16. D2:par.3.3., 3.4., 3.8., 3.10.1., 3.10.2., 3.10.3., 3.15. D1:par.5.3., 5.5.2. D2:par.3.12., 3.13. D1:par.7.5.2. D1:par.2.4.5. D1:par.7.6.2. D1:par.2.4.3. D1:par.2.2., 2.3., 2.4.1., 2.4.2., 4.2.2., 4.2.5., 7.4., 7.5.2. D1:par.7.4.2., 7.4.3. D1:par.7.4.2., 7.4.3. D1:par.3.4.4., 5.5.2., 7.3.2.1. D2:par.3.17. D1:par.6.6. D1:par.6.3., 6.6. D1:par.6.4., 6.6., 7.3.2.1. D2:par.3.18. D1:par.4.2.3., 5.5.3., 5.5.4.1., 5.5.4.2., 5.5.4.9., 5.5.4.11., 6.3., 6.5.1., 6.5.4. D2:par.3.4., 3.10.1., 3.10.3., 3.12., 3.13., 3.14.

D2:par.3.15. D2:par.3.15. D1:par.6.4., 7.3.2.1., 7.4.3., 7.5.3. D2:par.3.17. D1:par.4.2.1. D1:par.2.4.5. D1:par.2.4.7. D1:par.7.3.2.1. D1:par.2.4.7., 5.5.4.12. D2:par.3.3. D1:par.6.6., 7.3.2.1. D2:par.3.3.

slecht nieuws slikstoornis slijmvliesdefect slijmvliesirritatie slokdarm (zie oesophagus) sociaal isolement

sociaal verpleegkundige sociale steun sondevoeding spierspanning spierzwakte sputum: - groen - purulent - roze, schuimend - taai stadia (van longkanker) stenose van de: - grote bronchiën - slokdarm - trachea stent sterven: - bespoediging van stollingsstoornis stomatitis stress

stridor subcutaan emfyseem sufheid supra-claviculaire klieren surfactant symptoombestrijding syncope T tabak tabaksconsumptie talkpoeder Taxol Taxotere

D1:par.3.4.3., 7.3.2.1. D2:par.3.4. D1:par.2.4.4. D2:par.3.7., 3.8. D2:par.3.10.1., 3.11. D1:par.5.2.3.3., 5.4.3., 5.4.4. D1:par.3.4.4., 5.5.3., 5.5.4.6., 6.7., 7.3.2.1., 7.3.4. D2:par.3.3., 3.4., 3.7., 3.10.1., 3.15., 3.18. D1:par.3.4.3. D1:par.3.4.3., 6.6., 6.7., 7.7.4., 7.7.5. D2:par.3.7. D2:par.3.3., 3.4. D1:par.2.4.7., 5.5.4.12. D1:par.4.2.3. D2:par.3.12. D1:par.4.2.3., 5.4.4. D2:par.3.10.1. D1:par.5.5.4.8. D1:par.5.4.4. D2:par.3.8. D1:par.2.4.6. D1:par.5.2.1., 5.2.3.3., 5.5.2. D1:par.5.2.1., 5.5.4.10. D1:par.5.2.1. D1:par.5.5.4.4., 5.5.4.9. D1:hfst.6. D2:par.3.2. D1:par.6.5. D1:par.5.5.4.15. D1:par.5.4.4. D2:par.3.11. D1:par.3.4.3., 4.2.3. 5.4.4., 7.3.2.1., 7.4.1. D2:par.3.2., 3.3., 3.6., 3.7., 3.18. D1:par.2.4.4., 5.5.4.9. D2:par.3.12. D1:par.4.2.3. D1:par.2.4.7., 5.5.4.14. D1:par.2.4.6. D1:par.2.4.1., 5.2.3.3. D1:par.6.5.1., 6.5.3. D2:par.3.14.

D1:par.2.3. D2:par.3.11. D1:par.2.2., 7.4.3. D2:par.3.9. D1:par.5.4.4. D1:par.5.4.4.

253 longkanker

teer(gehalte) teleangiectasieën terminale fase terminale zorg thoracoscopie thoracotomie: - complicaties van thoraxdrainage:

- na pneumectomie thorax: - empyeem - venster - wandresectie thuiszorg TNM-classificatie transmurale zorg trilhaar trombocyten tromboflebitis - migrans trombopenie trommelstokvingers tumorcontrole tumordoorgroei

tweede maligniteit U uitdroging (zie vochttekort) uitslaggesprek uitvalsverschijnselen, neurologische: - motorische uitzaaiing: zie metastasering ulcus urineproductie urineretentie V vakbond vaseline veiligheid vena cava superior - syndroom


D1:par.2.3., 7.4.2. D1:par.5.2.3.2. D1:par.6.2., 6.3., 6.5.2., 7.2.3. D1:par.6.3., 6.6., 6.8., 7.4.3. D1:par.3.3.6. D1:par.4.2.1., 4.2.3. D2:par.3.4. D1:par.4.2.3. D1:par.3.3.6., 4.2.3., 5.5.4.2., 5.5.4.8. D2:par.3.16. D1:par.4.2.3. D1:par.4.2.3., 5.5.4.8. D2:par.3.12., 3.13. D1:par.5.5.4.8. D1:par.4.2.1. D1:par.3.4.3., 3.4.4., 4.2.2. 4.2.5., 5.5.2., 5.5.3., 6.3., 6.7. D1:par.2.4.3., 2.4.6. D1:par.6.3. D2:par.3.10.1., 3.12. D2:par.3.10.2. D2:par.3.3. D1:par.2.4.7. D1:par.5.4.4. D2:par.3.10.2., 3.10.3. D1:par.2.4.4., 2.4.7. D1:par.4.3. D1:par.2.4.5., 5.5.4.5., 5.5.4.6., 5.5.4.7., 5.5.4.9., 5.5.4.10., 6.2., 7.2.3. D2:par.3.3., 3.12., 3.13. D1:par.2.3.

D1:par.3.4.3., 4.2.3. D1:par.5.2.3.3., 5.5.4.13. D2:par.3.10.2. D1:par.2.4.5., 5.5.4.5. D1:par.2.4.6. D2:par.3.8. D1:par.5.4.4.

D1:par.6.4. D2:par.3.11. D1:par.6.3., 6.5.1., 6.5.4. D1:par.2.4.5., 5.5.4.4. D1:par.2.4.5., 5.2.1., 5.5.4.4. D2:par.3.10.2., 3.15

vermoeidheid

verpleeghuis verpleegkundige diagnoses: - classificatie van verpleegkundige doelen verpleegkundige interventie verpleegkundig proces verpleegprobleem verpleegproces zie verpleegkundig proces verpleegkundige relatie verwardheid

verwerking(s): - proces - strategie Virginia Henderson visusklachten vitale functies

vitamine A vocht: - balans

- tekort voeding(s) - adviezen

- anamnese - hygiëne - tekort - toestand voetzoolreflexologie vollemaansgezicht voorlichting (zie informatie) vrees

D1:par.2.4.5., 2.4.6., 2.4.7., 4.2.5., 5.2.3.2., 5.4.4., 5.5.2., 5.5.4.1., 5.5.4.9., 5.5.4.11., 5.5.4.15., 6.3., 7.3.2.1. D2:par.3.3., 3.4., 3.6., 3.10.3., 3.12., 3.13., 3.14., 3.15., 3.16, 3.17. D1:par.6.3. D1:par.1.1., 1.2. D2:par.1.2. D1:par.1.1. D2:par.1.2. D1:par.1.2. D2:par.1.2. D1:par.1.2., 1.4., 7.2.3. D2:par.1.2. D1:par.1.2. D1:par.6.8., 7.4.3. D1:par.2.4.7., 5.5.4.11., 5.5.4.12., 6.3., 7.3.2.1. D2:par.3.13., 3.18. D1:par.6.2., 7.3.2.1., 7.4.1., 7.6.2. D1:par.7.3.2.2., 7.3.4. D1:par.1.3. D1:par.5.5.4.4., 5.5.4.14. D1:par.4.2.3., 5.5.4.1., 5.5.4.2., 5.5.4.3., 5.5.4.9., 5.5.4.12., 5.5.4.14. D2:par.3.8., 3.12., 3.13., 3.14. D1:par.2.3. D1:par.4.2.3., 5.5.4.1., 5.5.4.2., 5.5.4.3., 5.5.4.11., 5.5.4.12. D2:par.3.4.,3.8., 3.14. D1:par.5.5.2., 5.5.4.11. D2:par.3.8., 3.11. D1:par.4.2.3., 5.5.3., 5.5.4.1., 5.5.4.10. D2:par.3.7., 3.10.1. D2:par.3.7. D2:par.3.10.1. D1:par.5.4.4., 5.5.2., 5.5.4.10. D2:par.3.4., 3.7., 3.11. D2:par.3.7., 3.9. D1:par.7.6.3. D1:par.2.4.7. D1:par.5.5.2. D2:par.3.2., 3.15.

255 longkanker

W waterintoxicatie Wet BIG wheeze wigresectie wondverzorging

D1:par.2.4.7. D1:par.7.3.3. D1:par.2.4.4. D2:par.3.12. D1:par.4.2.1. D1:par.4.2.3., 4.2.5.

X Y yoga Z zelfhulpgroep zelfzorg zelfzorgbehoefte zelfzorgtekort zenuwblokkade ziekte-inzicht zuurstof:

- tekort


D2;par.3.4.

D1:par.7.7.2. D1:par.1.2., 4.2.3., 5.5.2. D1:par.1.2. D1:par.1.2., 5.5.2. D2:par.3.3. D2:par.3.5. D1:par.5.4.4., 5.5.4.1., 5.5.4.9., 5.5.4.16., 6.3. D2:par.3.4., 3.12., 3.13., 3.14. D2:par.3.4., 3.12., 3.13.

Bijlage

Verklarende woordenlijst Aanvullende therapie:

Actuele aanduiding voor alternatieve geneeswijzen.

Abstineren:

Het instellen van een medisch beleid waarbij complicaties niet meer behandeld worden en er alleen symptoombestrijding plaatsvindt.

Adembeweging:

Adembeweging omvat alle motorische activiteiten die nodig zijn om de thorax afwisselend in inademings- en uitademingsstand te brengen, zodat zuurstof aan- en koolzuurgas afgevoerd kan worden.

Adjuvante behandeling:

Een behandeling die wordt toegevoegd aan de curatieve behandeling om de kans op blijvende te vergroten.

Anemie:

Bloedarmoede, een te laag hemoglobinegehalte in het bloed Minder dan 6.0 mmol/ltr.

Anti-emetica:

Geneesmiddelen waarvan de werking misselijkheid en braken tegengaat.

Asbestose:

Langzame verbindweefseling in het longweefsel. De ziekte is niet kwaadaardig en niet per definitie dodelijk. De oorzaak is altijd langdurige blootstelling (10 à 15 jaar of meer) aan hoge concentraties asbest.

Atelectase:

Gehele of gedeeltelijke luchtledigheid van de longblaasjes, waardoor deze niet of slechts gebrekkig uitzetten.

Benigne:

Goedaardig

Benigne tumoren

Maligne tumoren

groeit meestal langzaam

groei varieert van langzaam tot snel

is ingekapseld en respecteerd bestaande anatomische grenzen

groeit infiltratief

structuur van weefsel van herkomst blijft herkenbaar

structuur van weefsel van herkomst is veranderd

normale celkernen

polymorfe celkernen

zaait niet uit

zaait uit

lokale symptomen

lokale en algemene symptomen

niet dodelijk, behalve in vitale organen

onbehandeld altijd dodelijk

Niet alle tumoren zijn volkomen benigne of maligne; ook tussen groepen komen voor. Bovendien kan benigne maligne worden.

Brachytherapie:

Bestraling op korte afstand, direct bij de tumor door middel van een in het lichaam gebrachte stralingsbron.

Bronchoscopie:

Inspectie van de luchtwegen met behulp van een optiek, waarbij tevens materiaal afgezogen en biopten genomen kunnen worden.

257 longkanker

Bronchuscarcinoom:

Deze term wordt gebruikt voor alle vormen van longkanker die uitgaan van het bronchusepitheel.

Carcinogeen:

Het hebben van kankerverwekkende eigenschappen.

Carcinoom:

Een kwaadaardig gezwel dat ontstaat door woekering van cellen die behoren tot het epitheelweefsel.

Carina:

Kam op de splitsing van de trachea in twee hoofdbronchi.

COPD:

Chronic Obstructive Pulmonale Disease, internationale term voor chronische, obstructieve longziekten.

Curatieve behandeling:

Een behandeling die volledige genezing nastreeft.

Cyanose:

Blauwzucht: blauwe verkleuring van huid en slijmvliezen door te groot gehalte gereduceerd hemoglobine in het bloed ten gevolge van onvoldoende oxygenatie.

Differentiatie:

Zegt iets over de mate waarin de kankercel nog lijkt op het weefsel van herkomst. Een goed gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom wil dus zeggen dat de cel weinig veranderd is ten opzichte van normale plaveiselcellen. Bij slecht gedifferentieerde carcinomen is de structuur van de cel zo veranderd dat het weefsel van herkomst nog nauwelijks te herkennen is. Anaplastische tumoren hebben cellen die onherkenbaar gedifferentieerd zijn.

Dissiminatieonderzoek:

Diagnostisch proces waarbij de verspreiding van de tumor in kaart wordt gebracht.

Dyspnoe:

Bemoeilijkte ademhaling, kortademigheid of benauwdheid.

EPO:

Erythropoëtine, stof die behoort tot de hematopoiëtische groeifactoren. EPO stimuleert de uitrijping en de ontwikkeling van de late voorlopercellen van de erytrocyt. Uitademing

Expiratie: Extensieve disease:

Stadium van het kleincellig bronchuscarcinoom waarbij de ziekte niet meer beperkt is tot één helft van de thorax en de bijbehorende lymfeklierstations, maar verder is uitgebreid.

Fractie:

Term bij radiotherapie waarbij één toediening van stralen wordt aangeduid.

G-CSF:

Granulocyt colony stimulating factors, stof die behoort tot de hematopoiëtische groeifactoren. G-CSF stimuleert de groei van granulocyten.

Haemoptoë:

Het ophoesten van bloed of bloedhoudend sputum.

HGF:

Hematopoiëtische groeifactoren. Stoffen die de aanmaak en differentiatie bevorderen van bloedcellen.

Houdingsdrainage:

Het toepassen van liggende houding zodat slijm of vocht in een bepaald longgedeelte, door zwaartekracht draineert in de gewenste richting.

Huffen:

Ademhalingstechniek die behoort tot de FET (forced expiration techniques). Bij huffen wordt na een normale inademing, geforceerd uitgeademd met open glottis. Deze techniek bevordert sputumdrainage.

Incidentie:

De mate waarin een bepaalde ziekte bij een groep mensen vóórkomt.

Inoperabel:

Niet geschikt voor chirurgische behandeling.

Inspiratie:

Inademing.


Intrapleuraal:

Betrekking hebbend op de ruimte tussen pleura pariëtalis en pleura visceralis.

Leucopenie:

Een te laag aantal aantal leucocyten in het bloed (minder dan 4 x10 tot de macht 9/ltr.).

Limited disease:

Stadium van het kleincellig bronchuscarcinoom waarbij de ziekte beperkt is tot één helft van de thorax en de bijbehorende lymfeklierstations.

Lobectomie:

Chirurgische verwijdering van een kwab van een long (bilobectomie betreft twee kwabben).

Lymfangitis carcinomatosa: Steriele lymfangitis ten gevolge van een immunoreactie op metastaserende carcinoomcellen, waardoor de lymfe-afvoer wordt belemmerd. Maligne:

Kwaadaardig (zie ook benigne tumoren).

Mediastinoscopie:

Inspectie van het mediastinum met behulp van een optiek, waarbij tevens biopten genomen kunnen worden.

Mesothelioom (maligne):

Kwaadaardige woekering van mesotheelcellen.

Metastase:

Uitzaaiing van maligne cellen, Dit kan plaatsvinden op drie manieren: 1. Via bloedvaten naar allerlei organen. 2. Via lymfbanen naar lymfklieren. 3. Langs vliezen van lichaamsholten. Een metastase ontstaat als volgt: een kankercel raakt los van de primaire tumor, dringt door de wand van een lymfe- of bloedvat, wordt stroomopwaarts meegevoerd en hecht zich vast, groeit op de nieuwe plek weer door de wand van lymfe- of bloedvat heen, begint te delen en vormt een nieuwe tumor.

Mutageen:

Het vermogen hebbend de structuur van cellen te kunnen veranderen.

Oesophagus:

Slokdarm.

Operabel:

Geschikt voor chirurgische behandeling.

Orthopneu:

Ernstige ademnood, kortademigheid waarbij de patiënt alle hulpademhalingsspieren moet gebruiken en alleen kan staan of rechtop zitten.

Palliatieve behandeling:

De behandeling is gericht op het verzachten van hinderlijke symptomen van de ziekte. Het resultaat moet de kwaliteit van het leven van een patiënt verhogen in een fase waarin curatief behandelen niet mogelijk is.

Paraneoplastische syndromen:

Syndromen die gekenmerkt worden door lichamelijke en/of geestelijke veranderingen doordat de primaire tumor bepaalde stoffen produceert.

Performance:

Vitaliteit, de mate waarin een patiënt klachten heeft van zijn ziekte. De performance kan in cijfers worden weergegeven, bijvoorbeeld met behulp van de Karnofsky-index of de WHO-schaal.

Pleura visceralis:

Longvlies.

Pleura pariëtalis:

Borstvlies.

Pnemectomie:

Of pneumonectomie: chirurgische verwijdering van een gehele long.

Polymorf:

Veelvormig.

Preventie:

Voorkoming, verhoeding.

Primaire tumor:

De oorspronkelijke tumor, daar waar de kwaadaardige ziekte in oorsprong is ontstaan.

259 longkanker

Men onderscheidt primaire, secundarie en tertiaire preventie. Primaire preventie:

Binnen de oncologische verpleegkunde betekent: Mondelinge voorlichting en schriftelijke informatie aan mensen over een gezond leefpatroon en de risico’s op het krijgen van kanker in relatie tot een ongezond leefpatroon en verwijzing naar de juiste instanties.

Secundaire preventie:

Mondelinge voorlichting en schriftelijke informatie aan mensen die een risicogroep vormen op het krijgen van kanker en verwijzing naar de juiste instanties.

Tertiaire preventie:

Verpleegkundige interventies bij patiënten met kanker, gericht op het beperken van de gevolgen van kanker en kankerbehandeling.

Radicale behandeling:

Behandeling waarbij de volledige verwijdering van een tumor wordt nagestreefd.

Recidief:

Het opnieuw ontstaan van een ziekte na een ziektevrije periode.

Remissie:

Het teruggaan in grootte na behandeling van een tumor. Complete remissie: geheel verdwijnen van de tumor ofwel de ziekte. Incomplete remissie: terugdringen van de grootte van de tumor of ernst van de ziekte zonder dat die geheel verdwijnt.

Resectabel:

Geschikt voor resectie, dat wil zeggen voor gehele of gedeeltelijke verwijdering.

Stagering:

Het vaststellen van een maat voor tumoruitbreiding in het lichaam. Hierbij zijn vooral van belang de mate van doorgroei en ingroei van de tumor in omgevende weefsels en de hoeveelheid, soort en plaats van uitzaaiing van de tumor.

Stent:

Hol buisje van silicone of metaal dat tot ontplooiing wordt gebracht in het lumen van een bloedvat of van een gedeelte van de luchtwegen, waardoor afsluiting door tumorgroei wordt voorkomen of opgeheven.

Stridor:

Piepend geluid bij de ademhaling ten gevolge van een vernauwing van de luchtwegen.

Surfactant:

Stof (fosfolipide) in de alveoli om de oppervlaktespanning te verlagen en dichtklappen van de alveoli tegen te gaan.

Syncope:

Plotseling intredende bewusteloosheid die onder andere veroorzaakt kan worden door hypoxie van de hersenen ten gevolge van onvoldoende circulatie.

Syndroom:

Symptomencomplex, ziektebeeld.

Syndroom van Horner:

Ook: syndroom van Claude Bernard Horner. Onderbreking van de grensstreng met als gevolg: afzakken van het ooglid, vernauwing van de pupil, wegvallen van de zweetsecretie in de aangedane lichaamshelft.

Syndroom van Lambert Eaton:

Ook: myastenisch syndroom. Endocrien paraneoplastisch syndroom met als kenmerken: slapte van de proximale spieren van de bekkengordel, slikstoornis, articulatiestoornis en perifere paraesthesie.

Syndroom van Piere Marie Ook: hypertrofische osteoarthropathie. Paraneoplastisch syndroom van Bamberger: het bewegingsapparaat met als kenmerken: periostitis, arthritis en trommelstokvingers.


Syndroom van Pancoast:

Doorgroei van een longtumor door de longtop heen, waardoor druk op de halssympaticus en de plexus brachialis kan ontstaan met pijn in de arm.

Syndroom van SchwartzBartter

Ook: het syndrome of inappropriate anti-diuretic hormone (SIADH) endocrien paraneoplastisch syndroom. Syndroom van gestoorde uitscheiding van anti-diuretisch hormoon. Door overmatige ADH productie wordt de water- en zouthuishouding verstoord met als gevolg oedeem en hyponatriëmie.

Teleangiëctasieën:

Vaatafwijkingen gekenmerkt door multiple verwijdingen van capillairen en venulae in de huid en slijmvliezen, meestal rond een centraal bloedvat.

Teratogeen:

Het vermogen bevattend om embryonale misvormingen te veroorzaken.

Terminaal:

Betreffende het einde of het eindstadium.

Thoracoscopie:

Inspectie van de intrapleurale ruimte en de pleurabladen met behulp van een scoop, waarbij tevens biopten genomen kunnen worden.

Thoracotomie:

Operatie waarbij de thorax wordt geopend.

T.N.M.-systeem:

Een systeem binnen de oncologie om het stadium van de ziekte aan te geven. Een hulpmiddel om diagnose en prognose uit te drukken. Bovendien is het van wetenschappelijk belang om bij het ontwikkelen van behandelingen eenduidigheid te hebben in het uitdrukken van het stadium van een ziekte. De T staat voor de primaire tumor. De N (node) staat voor de aangedane klier(en) in de omgeving van de tumor. De M (metastase) geeft de metastasering op afstand aan.

Trachea:

Luchtpijp.

Trial:

Onderzoek naar nieuwe behandelingsmethode.

Trombopenie:

Een te laag aantal trombocyten in het bloed (kleiner dan 100 x 10 tot de macht 9/ltr.).

Tumormarker:

Door een specifieke tumor geproduceerde stof die in het bloed als zodanig herkenbaar en meetbaar is. De aanwezigheid en de waarde van een tumormarker is een hulpmiddel bij diagnostiek en het vaststellen van effect van een behandeling.

Vriescoupe:

Dun weefselschijfje van bevroren materiaal voor microscopisch onderzoek, meestal toegepast om tijdens een operatie snel een pathologischanatomische diagnose mogelijk te maken.

261 longkanker

Literatuur bij de bijlage J.J.A. van den Berg e.a., ‘Woordenboek Oncologie’. Zeist 1994. M.B. Coëlho, ‘Praktisch verklarend zakwoordenboek der geneeskunde’. Elsevier/ Koninklijke PBNA, Arnhem, 1993. J.M. Dreschler, J.J.A. van den Berg, ‘De kankerpatiënt’. Bohn Stafleu, van Loghum, Houten/ Zaventem, 1992. ‘Functieprofiel Oncologie Verpleegkundige’. Uitgave van Vereniging van Oncologie Verpleegkundigen, Utrecht, 1996. IKR bulletin november 1992. Maier E., A. Van Vlimmeren, P. van Wijk, ‘Cellen uit formatie, biologische begrippen en processen toegelicht aan kanker’. Zorn Uitgeverij B.v., Leiden, 1994, Uitgave van Nederlandse Kankerbestrijding/ KWF. H.J. Sluiter e.a., ‘Longziekten’. Van Gorcum, Assen, 1995. ‘Suppertive cure bij patiënten met maligne aandoeningen’. verslag van Proceedings avondsymposium, gehouden op 16-03-1993 te Assen door IKN. A. Zwaveling e.a., ‘Oncologie’. Bohn Stafleu van Lochum, Houten/Antwerpen 1991.


Rhône-Poulenc Rorer (RPR) RPR is een farmaceutische onderneming met vestigingen over de gehele wereld. Zij ziet het als haar taak om door het ontwikkelen van nieuwe medicijnen de gezondheid van mensen te verbeteren. Toonaangevend is RPR in het ontwikkelen van innovatieve therapieën bij de behandeling van kanker: zowel onderzoek naar de effectiviteit van nieuwe geneesmiddelen alsmede de toepassing van bestaande middelen bij andere kankersoorten. Alleen al in Nederlandse ziekenhuizen loopt een groot aantal studies met de oncologische producten van RPR. In 1994 is RPR in Nederland gestart met de introductie van Granocyte®. Daarna kwam in 1996 Taxotere® en in 1998 Campto® beschikbaar voor patiënten. Granocyte® (lenograstim) is een veelgebruikt G-CSF, een hematopoietische groeifactor. Taxotere® (docetaxel) is momenteel geregistreerd voor de tweedelijns behandeling (na iedere vorm van chemotherapeutische voorbehandeling) van patiënten met een gemetastaseerd mammacarcinoom. Waarschijnlijk in de eerste helft van 1999 zal Taxotere® geregistreerd worden voor de tweedelijns behandeling van niet-kleincellig bronchuscarcinoom (CSCLC). Per september 1998 is Campto® beschikbaar voor patiënten met een colorectaal carcinoom bij wie een eerstelijns behandeling met 5-FU bevattend schema niet meer voldoende actief is. Dankzij een tweetal vergelijkende studies wordt Campto® als standaardtherapie gezien voor deze patiënten. Eén van de indicaties waarop Campto® als veelbelovend wordt beschouwd, is longkanker. Met dit productpakket staat RPR bekend als één van de meest innovatieve firma’s in de oncologie. Naast productontwikkeling wil RPR meer voor de professionals, werkzaam in de oncologie, betekenen. Dit uit zich, naast het bieden van productinformatie, in het aanbieden van ondersteuning en service aan deze professionals. Dit boek voor verpleegkundigen heeft RPR dan ook graag mede mogelijk gemaakt. Voor vragen en opmerkingen kunt u zich wenden tot ons oncologie-team: tel. (020) 547 38 19

Longkanker. praktijkboek voor verpleegkundigen

Recommend Documents