Zorg voor Uitkomst Parallelsessie Longkanker Dr. Ben E.E.M. van den Borne Catharina Ziekenhuis Dr. Hans J.M. Smit Rijnstate (potentiële) belangenverstrengeling
Geen
Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven
Geen
Sponsoring of onderzoeksgeld
Honorarium of andere (financiële) vergoeding
Aandeelhouder
Mevr. Doris M. Le Fèvre Achmea
Geen van alle
Zorg voor Uitkomst Santeon i.s.m. Programma Kwaliteit van Zorg Achmea Onze gezamenlijke doelen: •
Zorg verbeteren
•
Verzekerden en verwijzers gestimuleerd worden bewust kiezen en informatie over kwaliteit meenemen in hun keuze
•
Zorg inkopen of verkopen met behulp van inzichten en kwaliteit.
Om de best mogelijke zorg te blijven bieden aan patiénten, willen we investeren in verbetering van aanbieders Huidige situatie Gewenste situatie
ondermaatse professionals
gemiddelde professionals
bovenmaatse professionals
Vervolg •
Transparant maken van de uitkomsten aansporing aan andere ziekenhuizen om dit ook te gaan doen?
•
Kennis vanuit de pilot inbrengen bij DICA/Landelijke registratie
•
Ontwikkelen van informatie m.b.t. uitkomsten/kwaliteit voor patiënten.
Patiëntencohorten en datacollectie Alle patiënten in eigen ziekenhuis gediagnosticeerd met primair longkanker NSCLC of SCLC in de periode 2008 tot en met 2012 Exclusie • Patiënt identificatie nummer (PIN) onbekend • Tumorstadium is onbekend of 0 • Door ander ziekenhuis verwezen patiënt Gegevens retrospectief verzameld • Uit Nederlandse Kanker Registratie (NKR), verstrekt door IKNL • Aangevuld met informatie uit eigen ziekenhuisinformatiesysteem Gegevens PROMs prospectief verzameld
Overzicht gerapporteerde uitkomstindicatoren •
5-jaarsoverleving na diagnosestelling
•
Behandelresultaat na resectie
•
Complicaties na resectie
•
Bijwerkingen na radiatie of chemoradiatie
•
Kwaliteit van Leven nulmeting en 3, 6 en 12 maanden na behandeling
•
Correctie voor casemix
Rol NVALT Nederlandse vereniging van artsen voor longziekten en tuberculose Probleem: wildgroei van registratievragen Oplossing: pro-aktief goed doordacht registreren Hoe: Patient volg systeem Waarin: DICA (DLCA)
Dutch Lung Cancer Audit (DLCA) •
DLRA
•
DLSA
•
Registratie cardio-thoracaal chirurgen
•
Nieuwe longartsenregistratie ongeacht zorginstituut of behandeling patiënt wordt 1 keer geregistreerd.
Versmelting
DICA: professioneel registratie instituut NVALT / NVRO / NVvL / NVT: breed draagvlak Santeon: onderbouwde outcome indicatoren
8
Santeon Zorg voor Uitkomst De systematiek •
Geen proces of structuur indicatoren
•
Uitkomst voor de patiënt
•
Wetenschappelijk onderbouwde methodiek
•
Michael Porter
Casemix correctie
Leeftijd
Longfunctie %FEV1
Geslacht
Longfunctie %DLCO
Tumorstadium
Coronair vaatlijden
Comorbiditeit
Type longkanker
Samenvatting 5- jaars overleving patiënten met longkanker; ongecorrigeerd (Kaplan-Meier curves)
12
Internationale vergelijking United States National Cancer Institute SEER Registries TNM 7th Edition
5-jaars overleving Santeon
IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV
100%
Deaths / N 1612 / 4276 1474 / 3265 1189 / 1986 878 / 1409 4024 / 5108 2282 / 2522 12551 / 13101
MST 59 48 30 24 14 9 4
5 Year 49% 45% 30% 31% 14% 5% 1%
80% 60% 40% 20% 0%
0
1
2 3 YEARS AFTER DIAGNOSIS
4
5
Aantallen en verdeling behandelmodaliteiten van longkankerpatiënten Santeon en Rijnstate 2008-2012
Aantal longkankerpatiënten in eigen ziekenhuis gediagnosticeerd gedurende 2008 - 2012 per ziekenhuis 0
200
400
600
800
Verdeling behandelmodaliteiten longkankerpatiënten 0%
5922
Antonius
1200
Canisius
933
Catharina
750
Lucas Andreas
455
Martini
844
MST
997
OLVG
743
Rijnstate
40%
60%
80%
100%
1000 1200 1400 1600
Santeon Santeon
20%
19%
20%
Antonius
25%
Canisius
22%
Catharina
20%
18% 15% 24% 20%
62% 58% 63% 56%
Lucas Andreas
16%
64%
Martini
16%
22%
62%
MST
17%
23%
60%
OLVG
18%
18%
64%
Rijnstate
18%
19%
63%
1436 stadium IA - IIIA resectie
stadium IA - IIIA geen resectie
stadium IIIB - IV
Verdelingen tumorstadia en Performance Status van longkankerpatiënten Santeon en Rijnstate 2008-2012
Verdeling Performance Status longkankerpatiënten
Verdeling tumorstadia longkankerpatiënten 0%
20%
Santeon
16%
8%
Antonius
17%
10%
Canisius
17%
7%
Catharina
18%
40%
60%
25% 23% 24%
9%
80%
100%
51%
Santeon
50%
Antonius
53%
25%
0%
48%
10%
20%
Canisius
42%
Catharina
42%
53%
Lucas Andreas
33%
Martini
13% 9%
27%
52%
Martini
34%
49%
MST
OLVG Rijnstate Stadium I
26%
16% 6%
26%
52%
OLVG
16%
24%
53%
Rijnstate
8%
Stadium II
Stadium III
Stadium IV
PS = 0
60%
70%
80%
13%
44%
27%
8%
50% 33%
29%
14% 6%
17%
40%
36%
Lucas Andreas
MST
30%
22%
10% 9%
11%
34%
29%
20%
PS = 1
46%
PS = 2
7%2%
6%
21%
12%
20% 12%
15% 24%
11% 15%
PS = 3
8%
10% 6%
15%
40% 46%
10% 18%
32%
25%
90% 100%
6%
14% 2% 8% 6%
10% 14%
PS onbekend
Verdelingen leeftijd en comorbiditeitsscore van longkankerpatiënten Santeon en Rijnstate 2008-2012
Verdeling leeftijd longkankerpatiënten 0%
20%
40%
60%
80%
Verdeling comorbiditeitsscores longkankerpatiënten 0%
100%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Santeon
38%
34%
27%
Santeon
37%
30%
Antonius
39%
34%
27%
Antonius
37%
33%
Canisius
40%
Canisius
38%
32%
24%
5% 0%
Catharina
40%
30%
24%
4%2%
Catharina Lucas Andreas Martini MST OLVG Rijnstate
34% 42% 34% 37% 43% 37%
leeftijd jonger 65 jaar leeftijd 75 jaar en ouder
37% 38% 27% 35% 35% 32% 32%
23% 28% 31%
Lucas Andreas
34%
31%
Martini
34%
28% 25% 32%
leeftijd 65 t/m 74 jaar
MST OLVG Rijnstate
23% 29%
36% 39% 31%
Charlson Score = 0
24%
23%
4%
32%
31% 27% 32%
CS = 1
26%
90% 100%
CS = 2-3
28% 25% 28% CS = 4-6
5%2% 5%2%
16% 5%1% 4% 1% 7% 1% 7% 2%
CS onbekend
5 jaars overleving/sterfte stadium IIIB - IV patiënten met longkanker
Cumulatieve 5-jaars overleving stadium IIIB-IV ongecorrigeerd
1. Significante overlevingsverschillen tussen ziekenhuizen tov het Santeon gemiddelde. 2. Leeftijd en performance status belangrijke prognostische factoren
3. Wel/niet palliatieve chemo resulteert in forse overlevingsverschillen
Invloed belangrijkste casemix-variabelen cumulatieve 5-jaars sterfte stadium IIIB-IV (HRs) 0
Performance Status PS PS PS
= = = =
0 1 2 3
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Ziekenhuisvergelijking cumulatieve 5-jaars sterfte stadium IIIB-IV gecorrigeerd (HRs) 0
3,5
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
Santeon Antonius Canisius Catharina
stadium IIIB stadium IV
Lucas Andreas Martini
leeftijd jonger 65 jaar leeftijd 65 t/m 74 jaar leeftijd 75 jaar en ouder
MST OLVG
18
5 jaars overleving/sterfte patiënten met longkanker zonder resectie
Cumulatieve 5-jaars overleving zonder resectie ongecorrigeerd
1. Overleving na behandeling zonder chirurgie is evenals na resectie oa afhankelijk van leeftijd 2. Martini ziekenhuis significante betere overleving dan Santeon gemiddelde na correctie: gevolg van zwaardere casemix (leeftijd, PS, comorbiditeit)
Invloed belangrijkste casemix-variabelen cumulatieve 5-jaars sterfte zonder resectie (HRs) 0
Performance Status = 0 PS = 1 PS = 2 PS = 3
1
2
3
4
Ziekenhuisvergelijking cumulatieve 5-jaars sterfte zonder resectie gecorrigeerd (HRs)
5 0
0,2 0,4 0,6 0,8
Santeon Antonius Canisius
stadium I
Catharina
stadium II stadium III
Lucas Andreas Martini
leeftijd jonger 65 jaar leeftijd 65 t/m 74 jaar leeftijd 75 jaar en ouder
MST OLVG
19
1
1,2 1,4
5 jaars overleving/sterfte na resectie van patiënten met longkanker
Cumulatieve 5-jaars overleving na resectie ongecorrigeerd
1. Geen significante verschillen in overleving na resectie. 2. Itt tot literatuur is leeftijd een prognostische factor 3. Meer bronchusobstructie (COPD) leidt tot een slechtere prognose Invloed belangrijkste casemix-variabelen cumulatieve 5-jaars sterfte na resectie (HRs) 0
stadium I stadium II stadium III Performance Status = 0 PS = 1 PS = 2 PS = 3 leeftijd jonger 65 jaar leeftijd 65 t/m 74 jaar leeftijd 75 jaar en ouder %FEV1 >= 1 %FEV1 tussen 0,8 en 1 %FEV1 <= 0,8
1
2
3
4
5
6
Ziekenhuisvergelijking cumulatieve 5-jaars sterfte na resectie gecorrigeerd (HRs) 0
0,5
Santeon Antonius Canisius Catharina Lucas Andreas Martini MST OLVG
20
1
1,5
2
% positieve snijvlakken na resectie patiënten met longkanker
% positieve snijvlakken na resectie, ongecorrigeerd 0%
1. Hoe hoger het stadium, hoe meer kans op een niet radicale resectie 2. Tussen Santeon ziekenhuizen geen grote verschillen in radicaliteit
Santeon
10%
Antonius
12%
Canisius
6%
Catharina
10%
Lucas Andreas
15%
Martini
Invloed belangrijkste casemix-variabelen positieve snijvlakken na resectie, (Odds Ratios) 0
1
2
3
4
5
6
7
8
4%
8%
MST
11%
OLVG
11%
20%
Ziekenhuisvergelijking positieve snijvlakken na resectie, gecorrigeerd (Odds Ratios)
9
0
0,5
1
Santeon stadium III
16%
9%
stadium I stadium II
12%
Antonius Canisius Catharina
Performance Status = 0
Lucas Andreas
PS = 1
Martini
PS = 2
MST
PS = 3
OLVG
21
1,5
2
2,5
3
% complicaties binnen 30 dagen na resectie patiënten met longkanker 1. Percentage complicaties verschilt niet veel van Santeon gemiddelde. Canisius heeft minder complicaties.
2. Co-morbiditeit en performance status zijn prognostisch van invloed op postoperatieve beloop 3. Invloed van registratie variatie
% complicaties binnen 30 dagen na resectie, ongecorrigeerd 0%
10% 20% 30% 40% 50% 60%
Santeon
33%
Antonius
30%
Canisius
22%
Catharina
44%
Lucas Andreas
32%
Martini
42%
MST
32%
OLVG
38%
Invloed belangrijkste casemix-variabelen complicaties 30 dagen na resectie, (Odds Ratios) 0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Ziekenhuisvergelijking complicaties 30 dagen na resectie, gecorrigeerd (Odds Ratios)
Charlson Score = 0 CS = 1 CS = 2-3 CS = 4-6
0
0,5
1
Santeon Antonius
Performance Status = 0 PS = 1 PS = 2 PS = 3
Canisius Catharina Lucas Andreas Martini
leeftijd jonger 65 jaar leeftijd 65 t/m 74 jaar
MST
leeftijd 75 jaar en ouder
OLVG
22
1,5
2
2,5
3
% ongeplande reïnterventies na resectie patiënten met longkanker
% ongeplande reïnterventies na resectie, ongecorrigeerd 0%
1. Geen verschil in percentage reinterventies tussen ziekenhuizen 2. Verminderde diffusiecapaciteit, waarschijnlijk gerelateerd aan aantal pack years, heeft een prognostische waarde bij reinterventies
Invloed belangrijkste casemix-variabelen ongeplande reïnterventies na resectie, (Odds Ratios) 0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
Santeon
11%
Antonius
12%
Canisius
6%
Catharina
10%
Lucas Andreas
15%
Martini
10%
MST
11%
OLVG
11%
0
0,5
Santeon Antonius
CS = 1 CS = 2-3 CS = 4-6
Canisius Catharina Lucas Andreas Martini
DLCO% >= 0,9 DLCO% tussen 0,7 en 0,9 DLCO% <= 0,7
12%
16%
20%
3,0
stadium III Charlson Score = 0
8%
Ziekenhuisvergelijking ongeplande reïnterventies, gecorrigeerd (Odds Ratios)
stadium I stadium II
4%
MST OLVG
23
1
1,5
2
2,5
Mortaliteit 90 dagen na resectie patiënten met longkanker
Mortaliteit 90 dagen na resectie, ongecorrigeerd
1. Geen verschil tussen ziekenhuizen 2. Diabetes en coronaria lijden negatieve impact op postoperatieve overleving 3. Verminderde diffusie, gerelateerd aan het aantal pack years, verhoogt postoperatieve sterfte
0%
2%
4%
6%
8%
10%
Santeon 3,7% Antonius
3,7%
Canisius
3,9%
Catharina 7,2% Lucas Andreas
1,4%
Martini
2,2%
MST 3,5%
Invloed belangrijkste casemix-variabelen mortaliteit 90 dagen na resectie, (Odds Ratios) 0
1
2
3
4
5
6
OLVG 2,3%
Ziekenhuisvergelijking mortaliteit 90 dagen na resectie, gecorrigeerd (Odds Ratios)
diabetes nee diabetes ja
0 leeftijd jonger 65 jaar
0,5
1
Santeon
leeftijd 65 t/m 74 jaar leeftijd 75 jaar en ouder
Antonius Canisius
coronair vaatlijden nee
Catharina
coronair vaatlijden ja
Lucas Andreas Martini
DLCO% >= 0,9 DLCO% tussen 0,7 en 0,9 DLCO% <= 0,7
MST OLVG
24
1,5
2
2,5
Percentage palliatieve patienten met Chemo per ziekenhuis periode 2008 - 2012 0%
Santeon
47,6%
Antonius
36,0%
Canisius
47,0%
Catharina
58,5%
Lucas Andreas
54,0%
Martini
55,3%
MST
49,6%
OLVG
43,5%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Impact chemotherapie op stadium IIIB - IV patiënten met longkanker Mediane overleving (dagen) geen chemotherapie 124 wel chemotherapie 295 verschil 171
Mediane overleving na correctie (dagen) geen chemotherapie wel chemotherapie verschil
164 270 106
Value based health care Farmacotherapie voor patiënten met longkanker • Overlevingsvoordeel farmacotherapie ~ 90 – 100 dagen • Farmacotherapie onderzocht van cohort patiënten stadium IV longkanker gemiddelde geneesmiddelenkosten per patiënt tussen 2008 en 2012 in het St. Antonius ziekenhuis € 35.000
• Op patiëntniveau: welke farmacotherapie en tegen welke kostprijs • Afgelopen 5 jaar neemt gemiddelde prijs per patiënt met circa 125% toe • Uitbreiding over alle Santeon-ziekenhuizen € 30.000 € 25.000 € 20.000 € 15.000 € 10.000 € 5.000
percentage systemisch behandelde stadium IV patiënten per diagnosejaar per behandelingslijn 35,00%
30,00%
25,00%
1ste lijn 20,00%
2de lijn
15,00%
3de/4de lijn
10,00%
5,00%
0,00% j2008
j2009
j2010
j2011
j2012
€0 2008
2009
2010
2011
2012
1/14
1/13
1/24
1/31
7/27
% graad 3 of 4 bijwerkingen na curatieve radiatie of chemoradiatie bij stadium IA – IIIA patiënten met longkanker Uit dit cohort kan weinig gezegd worden over verschillen in toxiciteit na (chemo)radiatie gezien de grote spreiding van rapportage.
Invloed belangrijkste casemix-variabelen, gr 3/4 bijwerkingen stadium IA-IIIA, (Odds Ratios)
Graad 3/4 bijwerkingen stadium IA-IIIA, ongecorrigeerd 0%
Santeon
33%
Antonius
51%
Canisius
29%
Catharina
49%
Lucas Andreas
29%
Martini
36%
MST
12%
OLVG
19%
1
2
3
4
5
20%
0,5
1
6
Santeon stadium I
Antonius
stadium II
Canisius Catharina
stadium III
30% 40%
50%
60%
Ziekenhuisvergelijking gr 3/4 bijwerkingen stadium IA-IIIA, gecorrigeerd (Odds Ratios) 0
0
10%
Lucas Andreas Martini MST OLVG
28
1,5
2
2,5
3
Kwaliteit van Leven patiënten met longkanker EORTC QLQ-C30 en LC13 0
Algehele gezondheid / kwaliteit van leven Fysiek functioneren Functioneren binnen werk / vrije tijd Emotioneel functioneren Cognitief functioneren Sociaal functioneren Financiele moeilijkheden Moeheid Slapeloosheid Misselijkheid en overgeven Verlies van eetlust Pijnlijke mond/tong Slikproblemen Verstoptheid
20
40
60
80
100
Aantal responses per december 2014: Nulmeting 400 3-maandsmeting 193 6-maandsmeting 112 12-maandsmeting 49 Score 0 is slecht Score 100 is goed • •
Diarree Last van hoesten Ophoesten van bloed Last van kortademigheid Kortademigheid
•
Algehele gezondheid verbetert iets Te danken aan verbetering tumorgerelateerde Gemiddelde symptomen van Waarde Rij Cognitief, emotioneel, 0 1 sociaal functioneren 2 verslechtert 3(leeg) Eindtotaal
Perifere neuropathie (trillende handen/voeten) Haaruitval Pijn Pijn in borst
Nulmeting 3-mnd meting
Pijn in arm of schouder Pijn in andere lichaamsdelen Effect pijnmedicatie
6-mnd meting 12-mnd meting 29
Nulmeting 3-mnd meting 6-mnd meting 12-mnd meting
Bevindingen bij rapportage longkanker (1) Tumorstadium en performance status sterk voorspellend voor mortaliteit. •
Dit komt overeen met de literatuur
Toenemende leeftijd ook geassocieerd met hogere sterftekans na behandeling
•
Dit i.t.t. menig literatuur!!
Longfunctieparameters %FEV1 en %DLCO licht voorspellend voor mortaliteit en gerelateerd aan rookgedrag
•
correctiefactor als proxy voor rookgeschiedenis.
Diabetes belangrijkste voorspeller voor 90-daagse mortaliteit na resectie •
Leeftijd en coronair vaatlijden eveneens van invloed
•
Comorbiditeit niet van belang bij mortaliteit, wel bij %postoperatieve complicaties
Bevindingen bij rapportage longkanker (2) Geen verschill tussen NSCLC en SCLC wbt behandeluitkomst Hoger T-stadium blijkt meer toxiciteit na curatieve chemoradiatie te veroorzaken •
samenhang met grootte bestralingsveld.
Graad 3 of 4 bijwerkingen na radiatie of chemoradiatie toont een sterke variatie tussen ziekenhuizen (van 12% tot 51%) •
Goede registratie hiervan essentieel
Voorlopige conclusies Kwaliteit van Leven na behandeling voor Longkanker Algemene ervaren gezondheid verbetert licht in eerste jaar Mede door verbetering tumorgerelateerde symptomen Anderzijds terugval in algeheel functioneren: • • • • •
fysiek, werk/vrije tijd, emotioneel, cognitief, sociaal.
Deze observaties betrekken in gesprek over behandeladvies.
Voorlopige conclusies Kwaliteit van Leven na behandeling voor Longkanker Algemene ervaren gezondheid verbetert licht in eerste jaar Mede door verbetering tumorgerelateerde symptomen Anderzijds terugval in algeheel functioneren:
• Meer aandacht in spreekkamer voor levensverlengende impact palliatieve chemotherapie afgezet tegen mogelijk verlies kwaliteit van leven. • Daarnaast op beleidsniveau aandacht voor kosten verbonden aan farmacotherapie • Acuratere klinische stadiëring en documentatie hiervan in patiënten dossiers; post-operatieve bespreking verschillen tussen pathologische en klinische stadia • Verbetering registratie bijwerkingen na (chemo)radiatie; afstemming tussen de verschillende disciplines • Meer aandacht voor psycho-sociale problematiek longkankerpatiënt na diagnose en actievere opstelling mbt begeleiding
Quotes International Academic Advisory Councel “A very valuable exercise in which lots of valuable data are collected. Fantastic effort to acquire the necessary data.” Prof Frances Sheppard, PHD, Princess Margaret Cancer Centre, Toronto, Canada
“A perfect basis for continuous feedback cycle thereby improving hospitals. I am very happy with this initiative.” Prof Harry Groen, PhD, UMC Groningen
“Leading initiative on lung cancer within the Netherlands. A positive and promising initiative that can only improve”. Prof Suresh Senan, PhD, VUmc Amsterdam
Kwaliteitsinstituut
