Betere kwaliteit = betere uitkomst van zorg? Symposium (Over)leven na Kanker Tilburg, 8 maart 2013 Dr. V. Lemmens Hoofd Sector Onderzoek , Integraal Kankercentrum Zuid Eindhoven
Kwaliteit
Kwaliteit: definitie?
• Als we niet exact weten iets is, is het dan meetbaar?
Kwaliteit
Dachten we….
Kwaliteit: meetbaar? • Stortvloed aan prestatie-indicatoren van de laatste jaren
• Vele pogingen tot meten van kwaliteit • “Zorgverlening is gedegradeerd tot protocollaire
taken en doorspekt met gefragmenteerde beheersingsprincipes. Niet de zorgverlening, maar het geforceerd meten ervan is het doel geworden” C. Walma, verplegingswetenschapper
Kwaliteit: associatie met uitkomst?
• In hoeverre is die ‘kwaliteit’ in de dagelijkse praktijk
daadwerkelijk geassocieerd met betere uitkomst van zorg?
Voorbeeld 1: lymfeklieren • Aanwezigheid van tumorweefsel in lymfeklieren bepaalt mede het stadium en daarmee de behandeling en prognose bij dikkedarmkanker
• In Nederlandse behandelrichtlijn: minimaal 10 klieren • Relatief makkelijk te meten prestatie-indicator:
“Aantal door chirurg verwijderde, door patholoog geëvalueerde klieren”
• Laatste jaren veel aandacht voor • Verwachtte uitkomst: relatie met stadium
Trend in aantal onderzochte klieren Lymph node yield resected stage I-III colon cancer 70 60
Proportion (%)
0 LNs 50
1-8 LNs
40
9-11 LNs ≥12 LNs
30
Unknown LNs (>0)
20 10 0
2000-2002
2003-2005
2006-2008
Period of diagnosis
V E
2009-2010 Odds ratio 2009-2010 t.o.v. 2000-2002 : 8.2
Effect op stadium…
Odds ratio 2009-2010 t.o.v. 2000-2002 : 1.01
V E
Verklaring? • Veranderde patientenpopulatie? • Effect blijft hetzelfde na correctie voor patient- en tumorkenmerken….
• Of gaat het uiteindelijk niet om de aantallen, maar om iets anders? Bv vaardigheid van de patholoog om de juiste klieren te onderzoeken, i.p.v. de meeste?
• Heeft de indicator nog waarde? Er lijkt geen verband tussen ‘kwaliteit’ (aantal klieren) en ‘uitkomst’ (stadium)…
Toch nog waarde • In de behandelrichtlijn staat dat patienten met
minder dan 10 klieren onderzocht in aanmerking komen voor adjuvante chemotherapie
• Door een minimum van 10 klieren aan te houden worden patienten behoed voor onterechte behandeling met chemotherapie
Voorbeeld 2: chemotherapie • Een groeiend aantal prestatie-indicatoren heeft
betrekking op chemotherapie. Bijvoorbeeld proporties met chemotherapie behandelde patienten
• Is het geven van meer chemotherapie (‘kwaliteit’)
echter altijd gerelateerd aan verbeterde overleving (‘uitkomst’)?
• Bijvoorbeeld chemotherapie voor gemetastaseerd maagcarcinoom?
Chemotherapie bij M1 maagcarcinoom • Volgens behandelrichtlijn is er overlevingswinst te behalen door patienten met uitgezaaide maagkanker met (combinatie) chemotherapie te behandelen
Ziekenhuisvariatie (2010-2011, IKZ)
Chemotherapie bij M1 maagcarcinoom Figure 2: Prescription of chemotherapy for patients with stage IV gastric cancer over time 1990-2011
Percentage of patients treated with chemotherapy (%)
50 Stage IV 40
36%
30 20 10 0 1990
1995
2000
2005
Year of diagnosis
B
2010 Period of diagnosis OR 1990-1993 1.00 1994-1997 0.96 (0.48-1.95) 1998-2001 0.93 (0.46-1.91) 2002-2005: 1.89 (0.96-3.73) 2006-2009 5.54 (2.81-10.89) 2010-2011 7.46 (3.52-15.81)
Chemotherapie bij M1 maagcarcinoom Figure 3: The overall survival of patients with stage IV gastric cancer in weeks 100 1990-1995 1996-2001
80
Proportion alive (%)
2002-2007 2008-2011 60
40
20
0 0
4
8
12
16
20
24
28
32
Weeks after Months afterdiagnosis diagnosis
B
36
40
44
48
52
Period of diagnosis 1990-1993 1994-1997 1998-2001 2002-2005 2006-2009 2010-2011
HR 1.0 (Reference) 1.29 (1.08-1.54) 1.22 (1.02-1.47) 1.17 (0.98-1.39) 1.46 (1.21-1.76) 1.42 (1.13-1.80)
Verklaring? • Veranderde patientenpopulatie? Ook na correctie daarvoor geen positief effect…
• Ondanks verschillen in beleid, geen verschillen in
overleving tussen ziekenhuizen (ook niet na casemix correctie)
• Ook hier lijkt geen directe relatie te zijn tussen ‘kwaliteit’ (% met chemo behandeld) en de ‘uitkomst’’ (overleving)
Waarde? • Chemotherapie heeft mogelijk positief effect op symptomen en/of kwaliteit van leven
Chemotherapie bij stadium IV longkanker
N
% chemo p-value
Year
2001-2003 2004-2006 2007-2009
944 1,148 1,403 N
Crude survival 6 month
1 year
36 42 50
<.0001
Adjusted Hazard ratio (HR)# HR
95%CI
Period
2001-2003 2004-2006 2007-2009
A
798 40% 998 36% 1,254 42%
19% 17% 20%
0.9 0.8 1.0 1.1 1.0 1.2 1.0 0.9 1.1
Variatie in kwaliteit = variatie in uitkomst?
Variatie in kwaliteit = variatie in uitkomst?
• Variatie in de uitkomstmaat waar men het toch
vooral om doet: of de kanker terugkomt of niet…
Kwaliteitsindicatoren interpreteren • Voorbeeld: maagkanker • Belangrijke indicator: 30 dagensterfte na operatie • Daalde in Nederland binnen 10 jaar van meer dan 10% tot 5% in 2011
• Echter zonder dat er sprake was van centralisatie… • Toch betere kwaliteit van chirurgie?
Maagkanker • Maar tegelijkertijd: Resectiepercentages maagcarcinoom
S
Maagkanker • De daling in postoperatieve sterfte waarschijnlijk voor
flink deel te verklaren door betere selectie van patient, door betere diagnostiek (o.a. CT scans)
• Van belang is om bij interpretatie van de indicator
‘postoperatieve sterfte’ de resectiepercentages niet uit het oog te verliezen
• De vraag is of bij verkeerde focus op ‘kwaliteit’
bepaalde patienten het gevaar lopen onderbehandeld te worden (‘risk averse behaviour’)
Operatiemortaliteit Bij rectumcarcinoom speelt hetzelfde: Dalende operatiemortaliteit maar ook dalende resectiepercentages Resectiepercentages rectumcarcinoom
Focus op kwaliteit • De afgelopen jaren is er veel aandacht voor een belangrijke indicator bij dikkedarmkanker: de naadlekkage
• Ernstige complicatie, die kan leiden tot het overlijden van de patient
• Ziekenhuizen met lange periodes van veel
naadlekkages kunnen daarop worden ‘afgerekend’
Focus op kwaliteit
Focus op kwaliteit • De vraag is echter wanneer het tot elke prijs
voorkómen van een naadlekkage niet per se meer leidt tot betere zorg (indicator wordt ‘perverse prikkel’: risk averse behaviour!)
• Zo is bijvoorbeeld het aantal patienten met een tumor vrij hoog in de darm, waarbij ter voorkoming van naadlekkage een stoma wordt aangelegd, de afgelopen jaren enorm toegenomen
• Momenteel onderwerp van studie
Kwaliteitsindicatoren: helpen de patient kiezen? • De patient is steeds beter geïnformeerd • Door de toegenomen transparantie krijgt ook de
patient steeds meer zicht op de ‘prestaties’ van de indivduele ziekenhuizen
• Daardoor ook de mogelijkheid om een beter afgewogen keuze te maken waar de patient behandeld wil worden
• Maar dat is niet altijd makkelijk….
Kiezen? Een voorbeeld uit de praktijk • Een patient bij wie de diagnose dikkedarmkanker wordt gesteld
• Woonachtig in omgeving vanTilburg • Vraagt zich af waar hij/zij nu daadwerkelijk de ‘beste’ behandeling kan krijgen
• Binnen een straal van 40 km de keuze uit 7 (!) ziekenhuizen
Kiezen? Een voorbeeld uit de praktijk
• Stel dat de patient op basis van werkelijke gegevens uit
de kankerregistratie een keuze zou kunnen maken, doemen de volgende mogelijkheden op (voor het gemak hier beperkt tot 3 ziekenhuizen!):
Kiezen? Een voorbeeld uit de praktijk Ziekenhuis 1 • geen wachttijd • korte ligduur • kleine kans op naadlekkage • kleine kans op permanent stoma • grote kans op aanvullende chemotherapie • vrij grote kans op postoperatief overlijden Ziekenhuis 2 • langere wachttijd • langere ligduur • vrij grote kans op naadlekkage • kleine kans op permanent stoma • grote kans op heringreep • kleine kans op aanvullende chemo • kleine kans op postoperatief overlijden
Kiezen? Een voorbeeld uit de praktijk Ziekenhuis 3 • geen wachttijd • korte ligduur • kleine kans op naadlekkage • grote kans op permanent stoma • grote kans op aanvullende chemotherapie • kleine kans op postoperatief overlijden
• Wat te kiezen???
Kwaliteit van leven
Een belangrijke keuzehulp zouden gegevens over kwaliteit van leven zijn
Over het belang van onderzoek naar kwaliteit van leven voor de patient meer in de rest van dit symposium!
Dank voor uw aandacht!
