Betere registratie voor betere zorg
Toelichting op de Basisdataset Jeugdgezondheidszorg
Betere registratie voor betere zorg Toelichting op de Basisdataset Jeugdgezondheidszorg
Inhoud
5 Inleiding
Betere zorg 7 Basisdataset Jeugdgezondheidszorg
Aspecten van gezondheid en ontwikkeling 9 Structuur
Rubrieken, elementen en antwoordmogelijkheden 13 Gebruik
Registreren volgens de Basisdataset 17 Privacy
Bescherming van medische gegevens 21 Beheer
Uitgangspunten en verantwoordelijkheden 23 Bijlage 1
Basisdataset versie 3.0
Betere zorg
De Basisdataset Jeugdgezondheidszorg (BDS JGZ) maakt uniforme registratie, gelijke kwaliteit en continuïteit in zorg mogelijk. De ontwikkeling van de BDS JGZ is gebaseerd op tientallen jaren ervaring in de jeugdgezondheidszorg. Ons gezamenlijk doel met de BDS JGZ is betere registratie voor betere zorg. Deze toelichting op de BDS JGZ versie 3.0 is allereerst bestemd voor artsen, verpleegkundigen en assistenten binnen de jeugdgezondheidszorg, die dagelijks de gezondheid en ontwikkeling van kinderen en jeugdigen volgen. Hoe kunt u de BDS optimaal gebruiken zodat een eenduidig, overdraagbaar dossier wordt gevormd? Voor beleidsmakers en leidinggevenden in de jeugdgezondheidszorg biedt deze kennismaking een handvat voor strategisch gebruik van de BDS JGZ. Hoe kunt u een digitaal dossier inrichten volgens de BDS JGZ én volgens de prioriteiten en inzichten die binnen uw organisatie leven? Tenslotte is deze toelichting op de BDS JGZ toegankelijk gemaakt voor ouders en andere geïnteresseerde lezers, want de jeugdgezondheidszorg is helder en duidelijk over de wijze waarop zij met medische gegevens omgaat. De BDS JGZ is ontwikkeld onder regie van het RIVM/Centrum Jeugdgezondheid, het kenniscentrum van de jeugdgezondheidszorg. Nieuwe inzichten worden hier ontwikkeld en gedeeld ten dienste van circa 75 JGZ-organisaties en circa 6.000 zorgverleners die de publieke gezondheidszorg voor kinderen en jeugdigen van 0 tot 19 jaar mogelijk maken. ActiZ en GGD Nederland zijn verantwoordelijk voor de BDS JGZ. Jaarlijks wordt de BDS JGZ geactualiseerd met inbreng van artsen, verpleegkundigen en wetenschappers. Heeft u vragen over de inhoud of het beheer van de BDS JGZ, dan willen wij die graag beantwoorden.
Wike Lijs-Spek, arts M&G Hoofd Centrum Jeugdgezondheid
4|5
Basisdataset Jeugdgezondheidszorg
Aspecten van gezondheid en ontwikkeling De jeugdgezondheidszorg volgt al ruim 100 jaar de gezondheid en ontwikkeling van kinderen in Nederland. Gegevens die van belang zijn voor de ontwikkeling en gezondheid van een kind, worden door zijn arts of verpleegkundige genoteerd in een medisch dossier. De BDS JGZ vormt de inhoudelijke basis voor het digitale medisch dossier: een overzicht van aspecten van de gezondheid en ontwikkeling van kinderen van 0 tot 19 jaar.
Gebruik door de jeugdgezondheidszorg De arts en verpleegkundige vermelden de gegevens die zij nodig hebben om de ontwikkeling, de gezondheid en het welzijn van kinderen te volgen volgens de BDS JGZ. De zorgverlener noteert standaard gegevens, zoals lengte en gewicht, en zaken die belangrijk zijn voor de ontwikkeling van het kind. Als de arts of verpleegkundige signaleert dat een kind zorg of begeleiding nodig heeft, zal het medisch dossier meer gegevens gaan bevatten dan bij kinderen waarbij dat niet het geval is. Het medisch dossier van een kind is uitsluitend toegankelijk voor zijn arts, verpleegkundige en (dokters)assistente binnen de jeugdgezondheidszorg. Zorgverleners buiten de jeugdgezondheidszorg, zoals de huisarts, het ziekenhuis of jeugdzorg, hebben geen toegang.
Kwaliteit en continuïteit in zorg Goede registratie draagt bij aan de continuïteit van zorg die door verschillende JGZ-organisaties, disciplines en medewerkers wordt verleend. Standaardisering van medische dossiers maakt begeleiding van kinderen over een lange periode mogelijk. De Basisdataset zorgt voor structuur en eenheid van taal in het Digitaal Dossier Jeugdgezondheidszorg (DD JGZ). De BDS JGZ ondersteunt uniforme kwaliteit van zorg.
Uitgangspunten van de Basisdataset • Zorg voor het kind staat voorop bij registratie in het dossier. • Alleen registreren wat nodig is voor goede zorg. • De zorgverlener beoordeelt zelf wat hij onderzoekt en registreert. • Activiteiten (huisbezoek, consult bij JGZ etc.) bepalen de structuur van het dossier. • Per activiteit worden alleen relevante elementen getoond in het dossier. • Eenmalig vastleggen en meervoudig vertonen van gegevens binnen het dossier. • Naast BDS-elementen is registratie van aanvullende aspecten mogelijk. • Eenheid van taal maakt dossiers overdraagbaar binnen de jeugdgezondheidszorg.
6|7
Structuur
Rubrieken, elementen en antwoordmogelijkheden De Basisdataset omvat de maximale verzameling van elementen en antwoordmogelijkheden voor de vorming van een medisch dossier in de jeugdgezondheidszorg. De JGZ-organisatie bepaalt samen met de leverancier van haar DD JGZ op welke wijze de rubrieken en elementen worden vertoond en ook welke elementen uit de BDS in het DD JGZ worden opgenomen.
U kunt de digitale handleiding van de BDS JGZ raadplegen op: www.rivm.nl/jeugdgezondheid/onderwerpen/Basisdataset/
Rubrieken, elementen en antwoordmogelijkheden De rubrieken bevatten elementen, voorzien van antwoordmogelijkheden (keuzelijsten of vrije tekstvelden).
Voorbeelden: A De rubriek Persoonsgegevens bevat het element Geslacht met de antwoordmogelijkheden man en vrouw. B De rubriek Hartonderzoek bevat het element Geruis intensiteit met de antwoordmogelijkheden graad 1/6 tot en met graad 6/6.
Rubrieken voor constante en longitudinale gegevens De structuur van de BDS JGZ is opgebouwd uit twee soorten rubrieken: constante gegevens en longitudinale gegevens. De constante gegevens worden in principe eenmalig vastgelegd en worden incidenteel gewijzigd. Longitudinale gegevens worden afhankelijk van de leeftijd van het kind bij de verschillende contactmomenten geregistreerd en zijn alleen geldig op het moment van registratie. De rubrieken van de BDS JGZ zijn gebaseerd op het Basistakenpakket JGZ (BTP JGZ). De namen van rubrieken en elementen zijn afgeleid van het Handboek Eenheid van Taal. Meer informatie hierover is te vinden op de website van het Centrum Jeugdgezondheid: www.rivm.nl/jeugdgezondheid. De namen van rubrieken, elementen en antwoordmogelijkheden moeten in elk digitaal dossier hetzelfde zijn. Alleen dan is uniformiteit gewaarborgd. Wel kan de structuur anders worden gepresenteerd in het DD JGZ, afhankelijk van de werkwijze van de JGZ-organisatie die het heeft laten inrichten. De JGZ-organisatie verzorgt training en toelichting voor gebruikers, die is toegesneden op het eigen DD JGZ.
8|9
Rubrieken voor constante gegevens
Rubrieken voor longitudinale gegevens
Dossierinformatie
Activiteit
Persoonsgegevens
Meldingen
Gezinssamenstelling
Terugkerende anamnese
Zorggegevens
Algemene indruk
Verantwoordelijke JGZ-organisatie
Functioneren
Huisarts
Huid/haar/nagels
Andere betrokken organisaties/hulpverleners
Hoofd/hals
Ontvangen zorg
Romp
Voor- of buitenschoolse voorzieningen/school
Bewegingsapparaat
Informatie over werkwijze JGZ
Genitalia/seksuele ontwikkeling
Externe documenten
Groei
Erfelijke belasting en ouderkenmerken
Psychosociale en cognitieve ontwikkeling
Bedreigingen uit de directe omgeving
Motorische ontwikkeling
Zwangerschap
Spraak– en taalontwikkeling
Bevalling
Screening logopedie
Pasgeborene en eerste levensweken
Inschatten verhouding draaglast–draagkracht
Zorgplan
Voorlichting, advies, instructie en begeleiding Hielprik pasgeborene Oogonderzoek Hartonderzoek Gehooronderzoek Rijksvaccinatieprogramma en andere vaccinaties Van Wiechen Ontwikkelingsonderzoek Baecke-Fassaert Motoriektest Screening psychosociale problemen SDQ 7-12 Niet gespecificeerde gegevens (niet BDSgegevens) Conclusie en vervolgstappen
Elementen toevoegen Het is mogelijk om gegevens op te nemen die niet in de BDS JGZ voorkomen door een element (een invulmogelijkheid) toe te voegen in het digitaal dossier. De gegevens die hier worden ingevuld, behoren tot het medisch dossier en gaan mee als het dossier wordt overgedragen aan een andere zorgverlener.
10 | 11
Gebruik
Registreren volgens de Basisdataset Het DD JGZ koppelt elementen aan activiteiten, zoals een consult bij de JGZ en huisbezoeken. Bij elke activiteit vertoont het DD JGZ alleen de elementen en antwoordmogelijkheden die op dat moment relevant zijn. Bij een 2-jarige zijn andere aspecten van belang dan bij een 14-jarige. Zoals hiervoor is aangegeven, bepaalt de JGZ-organisatie bij de ontwikkeling van het eigen DD JGZ welke elementen en antwoordmogelijkheden in het scherm verschijnen bij de verschillende activiteiten.
Uniform registreren De BDS JGZ maakt standaardisering van digitale dossiers mogelijk. Voorwaarde daarvoor is niet alleen een uniforme structuur van rubrieken en elementen. Ook de wijze waarop gegevens worden geregistreerd vraagt om uniformiteit. De belangrijkste afspraken over uniforme registratie staan hieronder toegelicht. Aanmelden Voordat invoer van gegevens over de ontwikkeling en gezondheid van een kind mogelijk is, moet de zorgverlener zich aanmelden voor beveiligde toegang tot het DD JGZ en moeten eerst gegevens over de activiteit worden ingevoerd. Eenmalige registratie Gegevens worden op één plek in de BDS JGZ vastgelegd ook al horen ze soms bij meerdere onderwerpen. Ze kunnen op meerdere plekken worden getoond in het digitaal dossier.
Voorbeeld: Het element Bijzonderheden kleur huid staat in de BDS JGZ in de rubriek Terugkerende anamnese. Dit element is in de praktijk ook onderdeel van het Hartonderzoek. Een DD JGZ applicatie kan Bijzonderheden kleur huid tonen bij Terugkerende anamnese en bij Hartonderzoek.
Registratie van bijzonderheden In de BDS JGZ worden zo mogelijk alleen de bijzonderheden genoteerd. Op rubrieksniveau wordt aangegeven of de elementen uit een rubriek nagevraagd zijn. Zijn er bijzonderheden bij een van de elementen in de rubriek, dan moeten die worden vermeld.
12 | 13
Voorbeeld: De rubriek Romp bevat onder andere het element Bijzonderheden longen. Als alle elementen uit de rubriek zijn onderzocht, kan dit in één keer worden aangevinkt. Als geen bijzonderheden gevonden zijn, dan vindt geen verdere registratie plaats. Als de arts bijzonderheden bij het onderzoek aan de longen constateert, zal hij de kenmerken daarvan registreren.
Volgorde van registratie De BDS JGZ gaat uit van een vaste volgorde van registratie per activiteit. Elke registratie zal gekoppeld worden aan een activiteit. Een registratie start met de registratie van gegevens over de activiteit. Daarna kan de inhoudelijke informatie uit de activiteit geregistreerd worden. Tenslotte wordt de rubriek Conclusie en vervolgstappen ingevuld. Leeftijdsafhankelijk tonen van antwoordmogelijkheden In de BDS JGZ staan de antwoordmogelijkheden van elementen voor de leeftijdscategorieën bij elkaar en door elkaar. De JGZ-organisatie kan van de leverancier vragen in het DD JGZ de antwoordmogelijkheden te tonen die specifiek voor die leeftijd van de cliënt relevant zijn. Antwoordmogelijkheden bij ‘Anders’ De antwoordmogelijkheid ‘Anders’ is alleen bedoeld voor antwoorden die niet in de keuzelijst voorkomen. Het vrije tekstveld bij ‘Anders’ is niet bedoeld voor een toelichting.
Voorbeeld: Wel: Antwoord: Volledige zuigelingenvoeding Anders: Sojamelk Niet: Antwoord: Melkvoeding Anders: 10 maal per dag
Gebruik van Notitieblad Dit is een element met een vrij tekstveld waarin bevindingen of adviezen geregistreerd kunnen worden die niet of niet zo uitgebreid bij andere elementen geregistreerd kunnen worden. Dit veld kan bijvoorbeeld gebruikt worden voor het noteren van: • gegevens over follow-up, gericht onderzoek, (telefonisch) spreekuurcontact of huisbezoek; • gegevens waarvoor in de vrije tekstvelden onvoldoende ruimte is; • informatie van bijvoorbeeld kindercentra en leerkracht, die niet met een volledig onderzoek in verband staan.
Geen ‘werkaantekeningen’ Bij overdracht van het DD JGZ aan een andere zorgverlener wordt de gehele inhoud overgedragen. Het is niet mogelijk om aantekeningen in het DD JGZ te maken die alleen voor persoonlijk gebruik van de zorgverlener zijn, zogenoemde werkaantekeningen. Registratie in toegevoegde elementen Een organisatie kan ervoor kiezen elementen aan de eigen applicatie toe te voegen. Dit mogen alleen elementen zijn die nog niet in de BDS JGZ staan. Bij de overdracht aan een andere JGZ-organisatie gaan deze aanvullende elementen mee als vrije tekst (als vraag en antwoord). De koppeling met een bepaalde rubriek en activiteit waarin het element geregistreerd is blijft behouden bij de overdracht.
Voorbeeld: Aan een BDS-element over bewegen en vrije tijd kan bijvoorbeeld de vraag worden toegevoegd: Lid van sportvereniging met als antwoordmogelijkheden Ja/nee. In de rubriek Vervolgstappen zou dan verwijzing kunnen worden opgenomen naar een project zoals Beweegkriebels, waarbij kinderen worden uitgedaagd om meer te bewegen.
14 | 15
Privacy
Bescherming van medische gegevens De Basisdataset JGZ is ontwikkeld voor de aanleg van medische dossiers binnen de jeugdgezondheidszorg van kinderen en jeugdigen van 0 tot 19 jaar. De wettelijke bescherming van deze gegevens is vastgelegd in de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) en meer specifiek in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). Voor de naleving van de Wbp zijn JGZ-organisaties verplicht een privacyreglement op te stellen en te hanteren.
De wettelijke eisen aan bescherming van medische gegevens zijn door de digitalisering van dossiers in de jeugdgezondheidszorg niet veranderd.
Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) De Wbp bepaalt dat persoonsgegevens zorgvuldig, vertrouwelijk en volgens de wet moeten worden behandeld. Voor gebruik van medische gegevens in bespreking met anderen, heeft de zorgverlener, waar mogelijk, de toestemming van de ouder/verzorger of het kind (vanaf 12 jaar) nodig. Dit geldt alleen voor bespreking met anderen buiten de JGZ-organisatie, zoals leerkrachten, een buurtnetwerk of een ander samenwerkingsverband. Gegevens mogen volgens de Wbp alleen worden verstrekt aan derden als dit verenigbaar is met het doel waarvoor de gegevens nodig zijn.
Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) De WGBO stelt eisen aan de bescherming van medische gegevens onder andere door bepalingen over de zwijgplicht van de arts of verpleegkundige. Het College Bescherming Persoonsgegevens stelt ‘dat van een veronderstelde toestemming niet kan worden uitgegaan’. De zorgverlener heeft voor het verbreken van zijn zwijgplicht de uitdrukkelijke toestemming nodig. Dat geldt voor het verstrekken van medische gegevens uit het dossier aan derden, bijvoorbeeld de behandelende kinderarts, of de overdracht van het digitale dossier aan een andere zorgverlener binnen de jeugdgezondheidszorg. Er zijn omstandigheden waaronder de arts of verpleegkundige zijn zwijgplicht mag doorbreken, als volgens zijn inschatting dat het kind een ernstig risico loopt.
16 | 17
Start behandelrelatie en dossiervorming De arts of verpleegkundige geeft bij het eerste contact van de ouder met de jeugdgezondheidszorg uitleg over het doel van het medisch dossier, inzagerecht en privacybescherming. Het moet daarbij voor de cliënt duidelijk zijn welke JGZ-organisatie verantwoordelijk is voor de privacybescherming. De zorgverlener vraagt toestemming voor de overdracht van het dossier binnen de jeugdgezondheidszorg en vermeldt in het dossier met wie en op welke datum dit is besproken. Ouders kunnen bezwaar maken tegen het vastleggen van gegevens in een medisch dossier en geen gebruik maken van de jeugdgezondheidszorg. In het DD JGZ mag dat worden aangetekend vanwege de zorgplicht die de arts en verpleegkundige hebben. Bij vaccinatie of andere handelingen die gevolgen kunnen hebben voor de gezondheid van het kind moet er altijd een aantekening worden gemaakt.
Recht op inzage, correctie en verwijdering Ouders en kinderen hebben recht op inzage, correctie en verwijdering van gegevens. Ouders hebben zelfstandig recht op inzage tot hun kind 12 jaar is; vanaf 12 jaar heeft het kind dit recht zelfstandig. Ouders hebben zelfstandig recht op correctie en verwijdering van gegevens tot hun kind 16 jaar is; vanaf 16 jaar heeft het kind dit recht zelfstandig. De zorgverlener kan meewerken aan deze rechten, tenzij dat strijdig is met zijn wettelijke zorgplicht voor het kind. De zorgverlener mag inzage weigeren in het belang van de persoonlijke levenssfeer van het kind of een van de ouders, bijvoorbeeld bij echtscheiding. Uitgangspunt is altijd het belang van het kind. Deze rechten zijn gelijk aan de rechten met betrekking tot het papieren dossier.
Technische bescherming van persoonsgegevens Net als met papieren dossiers moet de JGZ-organisatie zorgen dat de gegevens veilig worden verwerkt en bewaard. Computersystemen die voor het DD JGZ worden gebruikt, moeten aan de strenge beveiligingseisen voldoen van het Goed Beheerd Zorgsysteem voor de JGZ en verschillende NEN-normen, met name 7510 en 7511.
Verantwoordelijkheid voor het dossier De arts of verpleegkundige die het kind in zorg heeft, is verantwoordelijk voor de inhoud van het dossier. De JGZ-organisatie waar het kind in zorg is, is verantwoordelijk voor de bescherming van de privacy. Deze organisatie is in de taal van de wetgever ‘de houder van de persoonsregistratie’. Ouders kunnen met vragen of klachten terecht bij de arts of verpleegkundige en de JGZ-organisatie.
18 | 19
Beheer
Uitgangspunten en verantwoordelijkheden ActiZ en GGD Nederland zijn verantwoordelijk voor de Basisdataset. Het Centrum Jeugdgezondheid voert de regie over het beheer van de BDS JGZ.
Volgens Basistakenpakket en Richtlijnen De BDS JGZ is gebaseerd op het Basistakenpakket JGZ (BTP JGZ) en de Richtlijnen Jeugdgezondheidszorg. Het BTP is vastgelegd in de Wet publieke gezondheid en bepaalt welke taken de jeugdgezondheidszorg moet verrichten. De Richtlijnen geven aan op welke wijze dat moet gebeuren. De Richtlijnen Jeugdgezondheidszorg zijn onder regie van Centrum Jeugdgezondheid vastgesteld door de beroepsorganisaties Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN), Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) en Nederlandse Vereniging voor doktersassistenten (NVDA).
Beheercyclus van de Basisdataset De BDS JGZ wordt jaarlijks geactualiseerd. Elke leverancier van een DD JGZ neemt de actuele versie van de BDS JGZ op in zijn softwarepakket. De beheercyclus van de BDS JGZ omvat de volgende stappen: 1. Inhoudelijke voorbereiding door de redactieraad. Artsen, verpleegkundigen, ICT-deskundigen en beleidsmakers bespreken aanpassingen van de BDS JGZ. Zij adviseren de accorderingscommissie. 2. Besluitvorming door de accorderingscommissie. ActiZ en GGD Nederland besluiten welke wijzigingen worden doorgevoerd en zijn bestuurlijk verantwoordelijk. 3. Technische beoordeling door Nictiz. Deze organisatie beoordeelt of de aanpassingen technisch mogelijk zijn. 4. Invoering door de leveranciers van het DD JGZ. De leveranciers voeren de gewijzigde BDS JGZ door in de nieuwe releases van hun digitale dossiers. Nictiz en het Centrum Jeugdgezondheid begeleiden hen daarbij.
Beheer door Centrum Jeugdgezondheid Het Centrum Jeugdgezondheid is verantwoordelijk voor gecoördineerd, gedragen en transparant beheer van de BDS JGZ. Het Centrum onderhoudt hiertoe contacten op alle niveaus binnen de jeugdgezondheidszorg (van gebruikers tot bestuurders), andere belanghebbenden en softwareleveranciers.
Wijzigingsvoorstellen indienen Iedereen die betrokken is bij de invoering en het gebruik van het DD JGZ, kan wijzigingen in de BDS JGZ voorstellen. Op de website www.rivm.nl/jeugdgezondheid is een wijzigingsformulier te downloaden. De wijzigingsverzoeken worden behandeld door de redactieraad. Voor meer informatie kijk op www.rivm.nl/jeugdgezondheid of stuur een mail naar
[email protected]
20 | 21
Bijlage 1
Basisdataset versie 3.0 De Basisdataset is ingedeeld in rubrieken, elementen en antwoordmogelijkheden. De onderstaande opsomming toont een overzicht van alle rubrieken, gevolgd door een overzicht van de rubrieken gekoppeld aan de elementen/elementgroepen en soorten antwoordmogelijkheden.
Rubrieken Dossierinformatie
25
Niet gespecificeerde gegevens
25
Persoonsgegevens
25
Gezinssamenstelling
25
Zorggegevens
25
Verantwoordelijke JGZ-organisatie
26
Huisarts
26
Andere betrokken organisaties/hulpverleners
26
Ontvangen zorg
26
Voor- of buitenschoolse voorzieningen/school
26
Informatie over werkwijze JGZ
26
Externe documenten
26
Erfelijke belasting en ouderkenmerken
26
Bedreigingen uit de directe omgeving
26
Zwangerschap
26
Bevalling
26
Pasgeborene en eerste levensweken
26
Zorgplan
27
Activiteit
27
Meldingen
27
Terugkerende anamnese
27
Algemene indruk
27
Functioneren
27
Huid/haar/nagels
27
Hoofd/hals
27
Romp
28
Bewegingsapparaat
28
Genitalia/seksuele ontwikkeling
28
Groei
28
Psychosociale en cognitieve ontwikkeling
28
22 | 23
Motorische ontwikkeling
28
Spraak- en taalontwikkeling
28
Inschatten verhouding draaglast-draagkracht
28
Voorlichting, advies, instructie en begeleiding
28
Hielprik pasgeborenen
28
Oogonderzoek
28
Hartonderzoek
29
Gehooronderzoek
29
Rijksvaccinatieprogramma en andere vaccinaties
29
Van Wiechen Ontwikkelingsonderzoek
29
Baecke-Fassaert Motoriektest
29
Screening psychosociale problemen
30
SDQ 7-12
30
Conclusies en vervolgstappen
30
Screening logopedie
30
Rubrieken en elementen Structuur: Rubriek Element of Elementgroep (antwoordmogelijkheid) Dossierinformatie Dossiernummer (vrij tekstveld) Dossier status (keuzelijst) Niet gespecificeerde gegevens Element14-9 (vrij tekstveld) Waarde (vrij tekstveld) Contactmoment ID (vrij tekstveld) Rubriek ID (keuzelijst) Persoonsgegevens BSN (nummer) Officiële naam Voornaam (vrij tekstveld) Voorvoegsel geslachtsnaam (vrij tekstveld) Geslachtsnaam (vrij tekstveld) Naam Roepnaam (vrij tekstveld) Voorvoegsel achternaam (vrij tekstveld) Achternaam (vrij tekstveld) Geslacht (keuzelijst) Geboortedatum (datum) Datum overlijden (datum) Woonverbandnummer (vrij tekstveld) Adres Soort adres (keuzelijst) Indicatie geheim adres (ja/nee) Gemeente van inschrijving (nummer) Woonplaats (vrij tekstveld) Straatnaam (vrij tekstveld) Huisnummer (nummer) Huisletter (vrij tekstveld) Huisnummertoevoeging (vrij tekstveld) Aanduiding bij huisnummer (keuzelijst) Postcode (vrij tekstveld) Locatiebeschrijving (vrij tekstveld) Land (nummer) Periode geldigheid (periode) Land vanwaar ingeschreven (nummer) Datum vestiging in Nederland (datum) Datum vertrek uit Nederland (datum) Geboorteplaats (nummer) Geboorteland (nummer) Nationaliteit (nummer) Contactgegevens Telefoonnummer (vrij tekstveld) Soort telefoonnummer (keuzelijst) E-mail (vrij tekstveld) Ziektekostenverzekering (ja/nee) Indicatie gezag minderjarige (keuzelijst) Indicatie geheim (keuzelijst) Asielzoekerkind (ja/nee) Laag- of niet geletterde (keuzelijst) WID controle kind Controle uitgevoerd (ja/nee) Vergewissen uitgevoerd (ja/nee) Datum (datum) Aard (keuzelijst) Nummer (vrij tekstveld) Contactpersoon kind Naam (vrij tekstveld) Rol (vrij tekstveld) Telefoonnummer (vrij tekstveld) E-mail (vrij tekstveld)
Gezinssamenstelling Woonverband ID (vrij tekstveld) Bijzonderheden (vrij tekstveld) Gezinssamenstelling (keuzelijst) Ouder/verzorger Relatie tot kind (keuzelijst) Woonverband ID (vrij tekstveld) BSN (nummer) Bijzonderheden (vrij tekstveld) Voornaam (vrij tekstveld) Voorvoegsel achternaam (vrij tekstveld) Achternaam (vrij tekstveld) Geboortedatum (datum) Geboorteland biologische ouder (nummer) Overleden (ja/nee) Datum overlijden ouder (datum) Doodsoorzaak ouder (vrij tekstveld) Inhoud beroep (vrij tekstveld) Opleiding (keuzelijst) Spreektaal ouder (nummer) Levensovertuiging (vrij tekstveld) Datum vestiging in Nederland (datum) Datum vertrek uit Nederland (datum) Werk (keuzelijst) Adres Soort adres (keuzelijst) Gemeente van inschrijving (nummer) Woonplaats (vrij tekstveld) Straatnaam (vrij tekstveld) Huisnummer (nummer) Huisletter (vrij tekstveld) Huisnummertoevoeging (vrij tekstveld) Aanduiding bij huisnummer (keuzelijst) Postcode (vrij tekstveld) Locatiebeschrijving (vrij tekstveld) Land (nummer) Contactgegevens Telefoonnummer (vrij tekstveld) Soort telefoonnummer (keuzelijst) E-mail (vrij tekstveld) WID controle Uitgevoerd (ja/nee) Datum (datum) Aard (keuzelijst) Nummer (vrij tekstveld) Broer/zus Relatie tot kind (keuzelijst) Woonverband ID (vrij tekstveld) Bijzonderheden (vrij tekstveld) Voornaam (vrij tekstveld) Voorvoegsel achternaam (vrij tekstveld) Achternaam (vrij tekstveld) Geslacht (keuzelijst) Geboortedatum (datum) Zoon/dochter Woonverband ID (vrij tekstveld) Bijzonderheden (vrij tekstveld) Voornaam (vrij tekstveld) Voorvoegsel achternaam (vrij tekstveld) Achternaam (vrij tekstveld) Geslacht (keuzelijst) Geboortedatum (datum) Zorggegevens Status in zorg (keuzelijst) Datum start zorg (datum) Zorgbeëindiging (keuzelijst)
24 | 25
Datum zorgbeëindiging (datum) Toestemming verpleegkundige voor vaccinaties Toestemming (ja/nee) Datum (datum) Arts (nummer) Samenvatting 0-4 (vrij tekstveld) Verantwoordelijke JGZ-organisatie JGZ-organisatie (nummer) Verantwoordelijke JGZ-professional (nummer) Periode geldigheid (periode) Huisarts Huisarts (nummer) Huisartsenpraktijk (nummer) Huisarts/huisartsenpraktijk (vrij tekstveld) Periode geldigheid (periode) Andere betrokken organisaties/hulpverleners Andere betrokken hulpverleners (nummer) Andere betrokken organisaties (nummer) Andere betrokken hulpverleners/organisaties (vrij tekstveld) Periode geldigheid (periode) Contactpersoon betrokken hulpverlening Naam (vrij tekstveld) Functie (vrij tekstveld) Telefoon (vrij tekstveld) E-mail (vrij tekstveld) Ontvangen zorg Zorg ontvangen in gezin (ja/nee) Ontvangen zorg Type zorg (keuzelijst) Periode (periode) Afgesloten (ja/nee) Zorg voor (keuzelijst) Toelichting zorg (vrij tekstveld) Reden (vrij tekstveld) Doel (vrij tekstveld) Voor- of buitenschoolse voorzieningen/school Voor- of buitenschoolse voorziening Gebruik (ja/nee) Naam (vrij tekstveld) Soort (keuzelijst) Aantal dagdelen (nummer) Periode geldigheid (periode) Contactpersoon voor- of buitenschoolse voorziening Naam (vrij tekstveld) Functie (vrij tekstveld) Telefoon (vrij tekstveld) E-mail (vrij tekstveld) Reden geen deelname aan peuterspeelzaal (keuzelijst) School Leerling/onderwijsnummer (vrij tekstveld) Schoolnummer (nummer) Soort onderwijs (keuzelijst) Groep/klas (nummer) Naam groep/klas (vrij tekstveld) Periode geldigheid school (periode) Contactpersoon school Naam (vrij tekstveld) Functie (vrij tekstveld) Telefoon (vrij tekstveld) E-mail (vrij tekstveld) Informatie over werkwijze JGZ Informatie verstrekt over werkwijze JGZ (ja/nee) Toestemming overdracht dossier binnen JGZ Toestemming (ja/nee) Bron (keuzelijst) Datum (datum)
Toestemming aanmelding LSP Toestemming (ja/nee) Bron (keuzelijst) Datum (datum) Toestemming verstrekking informatie aan derden Toestemming (ja/nee) Bron (keuzelijst) Datum (datum) Toelichting (vrij tekstveld) Afschrift JGZ-dossier verstrekt Afschrift verstrekt aan (keuzelijst) Datum (datum) Toelichting (vrij tekstveld) Bezwaar wetenschappelijk onderzoek Bezwaar (ja/nee) Bron (keuzelijst) Datum (datum) Externe documenten Papieren JGZ-dossier aanwezig (ja/nee) Locatie papieren JGZ-dossier (vrij tekstveld) Extern document Bestand (document) Soort (keuzelijst) Afzender (vrij tekstveld) Datum (datum) Erfelijke belasting en ouderkenmerken Erfelijke belasting en ouderkenmerken nagevraagd (ja/nee) Erfelijke belasting Erfelijke bepaalde ziekte in de familie (keuzelijst) Familielid (keuzelijst) Ouderkenmerken Ouderkenmerken (keuzelijst) Vader/moeder (keuzelijst) Lengte Lengte biologische moeder (nummer) Methode lengtemeting moeder (keuzelijst) Lengte biologische vader (nummer) Methode lengtemeting vader (keuzelijst) Bijzonderheden lengte ouders (vrij tekstveld) Bedreigingen uit de directe omgeving Bedreigingen nagevraagd (ja/nee) Bedreiging eerste milieu (keuzelijst) Bedreiging tweede milieu (keuzelijst) Risicoinventarisatie meisjesbesnijdenis (keuzelijst) Zwangerschap Graviditeit (nummer) Pariteit (nummer) Zwangerschapsduur (nummer) Medicijnen soort (keuzelijst) Roken tijdens de zwangerschap (ja/nee) Alcohol gebruik tijdens de zwangerschap (ja/nee) Drugsgebruik tijdens de zwangerschap (ja/nee) Type drugsgebruik tijdens de zwangerschap (keuzelijst) Bijzonderheden (vorige) zwangerschap (vrij tekstveld) Bevalling Duur bevalling (nummer) Duur uitdrijving (nummer) Stuitligging laatste trimester (ja/nee) Ligging bij geboorte (keuzelijst) Wijze van geboorte (vrij tekstveld) Kleur vruchtwater (keuzelijst) 3 Navelvaten (ja/nee) Bijzonderheden bevalling (vrij tekstveld) Bijzonderheden kraamperiode/kraamverzorging (vrij tekstveld) Pasgeborene en eerste levensweken Meerling (vrij tekstveld)
Volgnummer bij meerling (nummer) Geboortegewicht (nummer) Laagste gewicht (nummer) Geboortelengte (nummer) Hoofdomtrek bij geboorte (nummer) Prematuur/serotien (berekend veld) Dysmatuur (ja/nee) Apgar score na 1 min (nummer) Apgar score na 5 min (nummer) Toelichting Apgar score (vrij tekstveld) Aangeboren afwijkingen (vrij tekstveld) Bijzonderheden temperatuurverloop (vrij tekstveld) Bijzonderheden ademhaling (vrij tekstveld) Bijzonderheden drinken (vrij tekstveld) A. femorales (R/L) (keuzelijst) Melkvoeding op geboortedag (keuzelijst) Melkvoeding op 8e dag (keuzelijst) Vitamine K toegediend/voorgeschreven (ja/nee) Gammaglobuline toegediend tegen Hepatitis B (ja/nee) Vaccinatie tegen Hepatitis B (ja/nee) Geel zien (periode) Oorzaak geel zien (keuzelijst) Therapie (keuzelijst) Opname kinderafdeling (periode) Couveuse (ja/nee) Bijzonderheden pasgeborene (vrij tekstveld)
Zorgplan Probleemomschrijving (vrij tekstveld) Oorzaak (vrij tekstveld) Zich uitend in (vrij tekstveld) Doelen (vrij tekstveld) Interventies (vrij tekstveld) Duur zorg op maat (periode) Evaluatie (vrij tekstveld) Activiteit Activiteit ID (vrij tekstveld) Soort activiteit (keuzelijst) Datum activiteit (datum) Status activiteit (keuzelijst) Toelichting niet verschenen (keuzelijst) Uitvoerende activiteit (nummer) Begeleider (keuzelijst) Contact met (vrij tekstveld) Meldingen Aanmelding VIR Aanmelder (nummer) Datum aanmelding (datum) Datum afmelding (datum) Bijzonderheden (vrij tekstveld) Aanmelding AMK Aanmelder (nummer) Datum (datum) Bijzonderheden (vrij tekstveld) Consultatie AMK Uitvoerende (nummer) Datum (datum) Bijzonderheden (vrij tekstveld) Terugkerende anamnese Anamnese nagevraagd (ja/nee) Anamnese (vrij tekstveld) Ervaren gezondheid (keuzelijst) Bijzonderheden eetgedrag/eetlust (vrij tekstveld) Melkvoeding op dit moment (keuzelijst) Vitamine K (ja/nee) Vitamine D (ja/nee) Toelichting vitamine (vrij tekstveld) Bijzonderheden slapen/waken (vrij tekstveld) Passief roken in huis (keuzelijst)
Bijzonderheden lichaamsbeweging (vrij tekstveld) Bijzonderheden vrijetijdsbesteding (vrij tekstveld) Zwemdiploma (ja/nee) Zwemles (keuzelijst) Reden opname ziekenhuis (vrij tekstveld) Duur opname ziekenhuis (nummer) Consult huisarts/specialist/derden (vrij tekstveld) (Kinder-)ziekten (nummer) Operaties (vrij tekstveld) Ongevallen (vrij tekstveld) Medicijn gebruik (vrij tekstveld) Ingrijpende gebeurtenissen (keuzelijst)
Algemene indruk Algemene indruk verkregen (ja/nee) Interactie ouder/kind (vrij tekstveld) Interactie kind/JGZ-professional (vrij tekstveld) Gedrag (vrij tekstveld) Stemming (vrij tekstveld) Verzorging/hygiëne (vrij tekstveld) Ziek (vrij tekstveld) Voorkeurshouding (vrij tekstveld) Lichaamskant voorkeurshouding (keuzelijst) Bijzonderheden kleur huid (keuzelijst) Snel vermoeid (vrij tekstveld) Snel transpireren (vrij tekstveld) Anders (vrij tekstveld) Functioneren Lichamelijk functioneren Lichamelijk functioneren nagevraagd (ja/nee) Zindelijkheid (keuzelijst) Bijzonderheden ontlasten/plassen/zindelijkheid (vrij tekstveld) Seksueel actief (ja/nee) Anticonceptie (keuzelijst) Adaptatie/persoonlijkheid/sociaal gedrag Adaptatie/persoonlijkheid/sociaal gedrag nagevraagd (ja/nee) Bijzonderheden hechting (vrij tekstveld) Bijzonderheden ouder-kind relatie (vrij tekstveld) Bijzonderheden gedrag/temperament (vrij tekstveld) Bijzonderheden karakter/persoonlijkheid (vrij tekstveld) Bijzonderheden zelfbeeld (vrij tekstveld) Bijzonderheden stemming/angsten (vrij tekstveld) Bijzonderheden ontdekkingsdrang (vrij tekstveld) Bijzonderheden zelfstandigheid (vrij tekstveld) Bijzonderheden begrijpen (vrij tekstveld) Bijzonderheden wilsontwikkeling (vrij tekstveld) Omgaan met broer/zus/leeftijdgenoten (keuzelijst) Bijzonderheden contact met volwassenen (vrij tekstveld) Bijzonderheden omgaan met nieuwe situaties (vrij tekstveld) Bijzonderheden geweld/delinquent gedrag (vrij tekstveld) Bijzonderheden verslavingsrisico (keuzelijst) Toelichting verslavingsrisico (vrij tekstveld) Functioneren op school Functioneren op school nagevraagd (ja/nee) Bijzonderheden functioneren in de klas (vrij tekstveld) Bijzonderheden indruk school (vrij tekstveld) Bijzonderheden schoolverzuim (vrij tekstveld) Huid/haar/nagels Huid/haar/nagels onderzocht (ja/nee) Bijzonderheden huid/haar/nagels (keuzelijst) Toelichting huidaandoening (vrij tekstveld) Hoofd/hals Hoofd/hals onderzocht (ja/nee) Bijzonderheden hoofd (R/L) (keuzelijst) Bijzonderheden uiterlijk oor (R/L) (keuzelijst) Bijzonderheden trommelvlies (R/L) (keuzelijst) Bijzonderheden neus (vrij tekstveld) Bijzonderheden mondgedrag (keuzelijst) Bijzonderheden mond/tong (keuzelijst)
26 | 27
Bijzonderheden tonsillen (vrij tekstveld) Bijzonderheden hals (keuzelijst) Poetsen gebit (keuzelijst) Tandartsbezoek (keuzelijst) Bijzonderheden gebit (keuzelijst)
Romp Romp onderzocht (ja/nee) Bijzonderheden thorax (keuzelijst) Bijzonderheden longen (keuzelijst) Bijzonderheden abdomen (vrij tekstveld) Bijzonderheden navel (keuzelijst) Bijzonderheden lies (R/L) (keuzelijst) Bewegingsapparaat Bewegingsapparaat onderzocht (ja/nee) Bijzonderheden wervelkolom (keuzelijst) Lichaamskant bijzonderheden wervelkolom (keuzelijst) Hoogteverschil gibbus bij scoliose (nummer) Scoliose hoekmeting (R/L) (keuzelijst) Bijzonderheden heupen (R/L) (keuzelijst) Bijzonderheden bovenste extremiteiten (R/L) (vrij tekstveld) Bijzonderheden onderste extremiteiten (R/L) (keuzelijst) Beenlengteverschil (nummer) Bijzonderheden voeten (R/L) (keuzelijst) Genitalia/seksuele ontwikkeling Genitalia/seksuele ontwikkeling onderzocht (ja/nee) Bijzonderheden genitalia/seksuele ontwikkeling (vrij tekstveld) Ontwikkeling meisje Bijzonderheden vulva (keuzelijst) Borstontwikkeling meisje (keuzelijst) Methode onderzoek borstontwikkeling meisje (keuzelijst) Pubesbeharing meisje (keuzelijst) Methode onderzoek pubesbeharing meisje (keuzelijst) Datum menarche (datum) Bijzonderheden menstruatie (vrij tekstveld) Ontwikkeling jongen Bijzonderheden penis (keuzelijst) Scrotale testis (ja/nee) Bijzonderheden testis (R/L) (keuzelijst) Bijzonderheden scrotum (R/L) (keuzelijst) Ontwikkeling genitalia jongen (keuzelijst) Methode onderzoek ontwikkeling genitalia jongen (keuzelijst) Pubesbeharing jongen (keuzelijst) Methode onderzoek pubesbeharing jongen (keuzelijst) Bijzonderheden anus (vrij tekstveld) Groei Bijzonderheden groei (vrij tekstveld) Lengte Lengte (nummer) Methode lengtemeting (keuzelijst) Groeicurve lengte naar leeftijd (berekend veld) Target height (berekend veld) Target range (berekend veld) Gewicht Gewicht (nummer) Methode gewichtsmeting (keuzelijst) Groeicurve gewicht naar leeftijd (berekend veld) Groeicurve gewicht naar lengte (berekend veld) Indruk JGZ professional gewicht/lengte (keuzelijst) BMI (berekend veld) BMI-curve (berekend veld) Hoofdomtrek Hoofdomtrek (nummer) Groeicurve hoofdomtrek naar leeftijd (berekend veld) Psychosociale en cognitieve ontwikkeling Psychosociale en cognitieve ontwikkeling onderzocht (ja/nee) Bijzonderheden psychische en sociale ontwikkeling (vrij tekstveld) Bijzonderheden cognitieve ontwikkeling (vrij tekstveld)
Motorische ontwikkeling Motorische ontwikkeling onderzocht (ja/nee) Bijzonderheden motorische ontwikkeling (vrij tekstveld) Bijzonderheden tonus (keuzelijst) Bijzonderheden centraal zenuwstelsel (vrij tekstveld) Lateralisatie (keuzelijst) Spraak- en taalontwikkeling Spraak- en taalontwikkeling onderzocht (ja/nee) Meertaligheid (keuzelijst) Taal Taal (nummer) Dialect (vrij tekstveld) Eerste/tweede taal (keuzelijst) Taalomgeving stimulerend (keuzelijst) Taalsignaleringsinstrument Signaleringsinstrument (keuzelijst) Uitslag (keuzelijst) Bijzonderheden (vrij tekstveld) Aard bijzonderheden spraak- en taalontwikkeling (keuzelijst) Toelichting aard bijzonderheden (vrij tekstveld) Totaalscore screeningslijst voor stotteren (SLS) (nummer) Beoordeling spraak- en taalontwikkeling Nederlands (keuzelijst) Inschatten verhouding draaglast-draagkracht Verhouding draaglast-draagkracht onderzocht (ja/nee) Balans (keuzelijst) Bijzonderheden verhouding draaglast-draagkracht (vrij tekstveld) Voorlichting, advies, instructie en begeleiding Gegeven voorlichting (keuzelijst) Voorlichtingsmateriaal (vrij tekstveld) Hielprik pasgeborenen Hielprik afgenomen (ja/nee) Reden niet afgenomen hielprik (keuzelijst) Datum hielprik (datum) Uitvoerende instantie hielprik (vrij tekstveld) Type hielprik (keuzelijst) Reden herhaling/tweede hielprik (keuzelijst) Uitslag (keuzelijst) Oogonderzoek Oogonderzoek uitgevoerd (ja/nee) Bril/lenzen dragend (keuzelijst) Visusbepaling Visus-kaart type (keuzelijst) APK-kaart uitslag (R/L) (keuzelijst) APK-TOV kaart uitslag (R/L) (keuzelijst) LH kaart uitslag (R/L) (keuzelijst) Landolt-C kaart uitslag (R/L) (keuzelijst) Conclusie visusbepaling (keuzelijst) Bijzonderheden visusbepaling (vrij tekstveld) VOV-screening Reflexbeeldjes (R/L) (keuzelijst) Fundusreflex (R/L) (keuzelijst) Afdek tekst: geen instel beweging (R/L) (keuzelijst) Afdek tekst: geen herstel beweging (R/L) (keuzelijst) Volgbeweging binoculair (R/L) (keuzelijst) Volgbeweging monoculair (R/L) (keuzelijst) Pupil zwart (R/L) (keuzelijst) Pupil rond (R/L) (keuzelijst) Pupilreactie (R/L) (keuzelijst) Bijzonderheden VOV-screening (vrij tekstveld) Inspectie oog Cornea (R/L) (keuzelijst) Conjuctiva (R/L) (keuzelijst) Pupilgrootte (R/L) (keuzelijst) Ooglid (R/L) (keuzelijst) Grootte van het oog (R/L) (keuzelijst) Bijzonderheden inspectie oog (vrij tekstveld) Ishiharatest (keuzelijst)
Dieptezien (vrij tekstveld) Uitslag oogarts/orthoptist (vrij tekstveld)
Hartonderzoek Hartonderzoek uitgevoerd (ja/nee) Geruis intensiteit (keuzelijst) Methode meting (keuzelijst) Geruis timing (keuzelijst) Lokalisatie (vrij tekstveld) Voortgeleiding (vrij tekstveld) Bijzonderheden harttonen (vrij tekstveld) Bijzonderheden hartritme (vrij tekstveld) Lever (keuzelijst) Milt (keuzelijst) Overige bijzonderheden hartonderzoek (vrij tekstveld) Gehooronderzoek Gehooronderzoek uitgevoerd (ja/nee) Bijzonderheden gehooronderzoek (vrij tekstveld) Neonatale gehoorscreening Screeningsinstrument (keuzelijst) Uitslag 1e screening (R/L) (keuzelijst) Uitslag 2e screening (R/L) (keuzelijst) Uitslag 3e screening (R/L) (keuzelijst) Gehoorscreening Testtoon aangeboden (keuzelijst) Testtoon 500/1000/2000/3000/4000/6000 Hz (R/L) (keuzelijst) Uitslag (keuzelijst) Drempelonderzoek Testtoon 500/1000/2000/3000/4000/6000 Hz (R/L) (keuzelijst) Audiogram (berekend veld) Uitslag (keuzelijst) Rijksvaccinatieprogramma en andere vaccinaties Vaccinatie Soort vaccinatie (keuzelijst) Type oproepkaart (keuzelijst) Bezwaar (keuzelijst) Reden van enting (keuzelijst) Partijnummer (vrij tekstveld) Toelichting afwijkende plaats vaccinatie (vrij tekstveld) Uitvoerende instantie vaccinatie (vrij tekstveld) Reactie op vaccinatie Periode reactie (periode) Verschijnselen (vrij tekstveld) Gemeld aan RIVM datum (datum) Gemeld aan RIVM door (nummer) Uitslag serologisch onderzoek Hepatitis B (keuzelijst) BCG litteken (keuzelijst) Reden afwijkend schema (keuzelijst) Toelichting afwijkend schema (vrij tekstveld) Van Wiechen Ontwikkelingsonderzoek Gedragstoestand (keuzelijst) Interactie (keuzelijst) 1. Ogen fixeren (keuzelijst) 2. Volgt met ogen èn hoofd 30º-0º-30º (R/L) (keuzelijst) 3. Handen af en toe open (R/L) (keuzelijst) 4. Kijkt naar eigen handen (keuzelijst) 5. Speelt met handen middenvoor (keuzelijst) 6. Pakt in rugligging voorwerp binnen bereik (R/L) (keuzelijst) 7. Pakt blokje over (keuzelijst) 8. Houdt blokje vast, pakt er nog een in andere hand (keuzelijst) 9. Speelt met beide voeten (R/L) (keuzelijst) 10. Pakt propje met duim en wijsvinger (R/L) (keuzelijst) 11. Doet blokje in/uit doos (R/L) (keuzelijst) 12. Speelt “geven en nemen” (keuzelijst) 13. Stapelt 2 blokjes (R/L) (keuzelijst) 14. Gaat op onderzoek uit (keuzelijst) 15. .Stapelt 3 blokjes (R/L) (keuzelijst) 16. Doet anderen na (keuzelijst) 17. Stapelt 6 blokjes (keuzelijst)
18. Plaatst ronde vorm in stoof (keuzelijst) 19. Trekt kledingstuk uit (keuzelijst) 20. Bouwt vrachtauto na (keuzelijst) 21. Plaatst 3 vormen in stoof (keuzelijst) 22. Tekent verticale lijn na (keuzelijst) 23. Bouwt brug na (keuzelijst) 24. Plaatst 4 vormen in stoof (keuzelijst) 25. Trekt eigen kledingstuk aan (keuzelijst) 26. Tekent cirkel na (keuzelijst) 27. Houdt potlood met vingers vast (keuzelijst) Rechterhand/linkerhand (keuzelijst) 28. Tekent kruis na (keuzelijst) 29. Reageert op toespreken (keuzelijst) 30. Lacht terug (keuzelijst) Lacht eerste keer terug (nummer) 31. Maakt geluiden terug (keuzelijst) 32. Maakt gevarieerde geluiden (keuzelijst) 33. Zegt “dada-baba” of “gaga” (keuzelijst) 34. Brabbelt bij zijn spel (keuzelijst) 35. Reageert op mondeling verzoek (keuzelijst) 36. Zwaait “dag”, “dag” (keuzelijst) 37. Zegt 2 “geluidswoorden” met begrip (keuzelijst) 38. Begrijpt enkele dagelijks gebruikte zinnen (keuzelijst) 39. Zegt 3 “woorden” (keuzelijst) 40. Begrijpt spelopdrachtjes (keuzelijst) 41. Zegt “zinnen” van 2 woorden (keuzelijst) 42. Wijst 6 lichaamsdelen aan bij pop (keuzelijst) 43. Noemt zichzelf “mij” en “ik” (keuzelijst) 44. Wijst 5 plaatjes aan in boek (keuzelijst) 45. Zegt “zinnen” van 3 of meer woorden (keuzelijst) 46. Is verstaanbaar voor bekenden (keuzelijst) 47. Praat spontaan over gebeurtenissen thuis/speelzaal (keuzelijst) 48. Stelt vragen naar “wie”, “wat”, “waar”, “hoe” (keuzelijst) 49. Is goed verstaanbaar voor onderzoeker (keuzelijst) 50. Stelt vragen naar “hoeveel”, “wanneer”, “waarom” (keuzelijst) 51. Begrijpt analogieën en tegenstellingen (keuzelijst) 52. Beweegt armen evenveel (R/L) (keuzelijst) 53. Beweegt benen evenveel (R/L) (keuzelijst) 54. Blijft hangen bij optillen onder de oksels (keuzelijst) 55. Reacties bij optrekken tot zit (keuzelijst) 56. Heft kin even van onderlaag (keuzelijst) 57. Heft in buikligging hoofd tot 45º (keuzelijst) 58. Kijkt rond met 90º geheven hoofd (keuzelijst) 59. Benen gebogen of trappelen bij verticaal zwaaien (R/L) (keuzelijst) 60. Rolt zich om van rug naar buik en omgekeerd (keuzelijst) 61. Kan hoofd goed ophouden in zit (keuzelijst) 62. Zit op billen met gestrekte benen (keuzelijst) 63. Zit stabiel los (keuzelijst) 64. Kruipt vooruit, buik op de grond (keuzelijst) 65. Trekt zich op tot staan (keuzelijst) 66. Kruipt vooruit (keuzelijst) 67. Loopt langs (keuzelijst) 68. Loopt los / loopt goed los / loopt soepel (keuzelijst) Eerste keer los lopen (datum) 69. Gooit bal zonder om te vallen (keuzelijst) 70. Raapt vanuit hurkzit iets op (keuzelijst) 71. Schopt bal weg (R/L) (keuzelijst) 72. Kan in zit soepel roteren (keuzelijst) 73. Fietst (op driewieler) (keuzelijst) 74. Springt met beide voeten tegelijk (keuzelijst) 75. Kan minstens 5 seconden op één been staan (R/L) (keuzelijst) Bijzonderheden onderzoek (vrij tekstveld) Baecke-Fassaert Motoriektest Gebruikt hand (keuzelijst) Observatie bij oefeningen (vrij tekstveld) Scan van oefeningenblad (document) Kwantitatief 1. Figuren natekenen (keuzelijst) 2. Lijntrekken (keuzelijst) 3. Stippen zetten (keuzelijst)
28 | 29
4. Vinger-duim oppositie (R/L) (keuzelijst) 5. Oogbewegingen (keuzelijst) 6. Top-neus proef (R/L) (keuzelijst) 7. Diadochokinese (R/L) (keuzelijst) 8. Veter strikken (keuzelijst) 9. Eén been staan (R/L) (keuzelijst) 10. Hielen lopen (keuzelijst) 11. Streeplopen (keuzelijst) 12. Hinkelen (R/L) (keuzelijst) 13. Springen (keuzelijst) Kwaliteit fijne motoriek 2. Lijntrekken (keuzelijst) 3. Pengreep (keuzelijst) 4. Vinger-duim oppositie (keuzelijst) 5. Oogbewegingen (keuzelijst) 7. Diadochokinese (keuzelijst) Kwaliteit grove motoriek 9. Eén been staan (keuzelijst) 10. Hielen lopen (keuzelijst) 11. Streeplopen (keuzelijst) 12. Hinkelen (keuzelijst) 13. Springen (keuzelijst) Is er sprake van fysieke belemmeringen (ja/nee) Bijzonderheden fysieke belemmeringen (vrij tekstveld) Is er sprake van negatieve kindfactoren (ja/nee) Bijzonderheden negatieve kindfactoren (vrij tekstveld) Is er sprake van negatieve omgevingsfactoren (ja/nee) Bijzonderheden negatieve omgevingsfactoren (vrij tekstveld) Kwantiteitscore (berekend veld) Percentiel (keuzelijst) Kwaliteitscore fijne motoriek (berekend veld) Kwaliteitscore grove motoriek (berekend veld) Bijzonderheden BFMT (vrij tekstveld) Screening psychosociale problemen Screeningsinstrument (keuzelijst) Datum afname (datum) Ingevuld door (keuzelijst) Plaats van afname (keuzelijst) Bijzonderheden (vrij tekstveld) Conclusie (vrij tekstveld) SDQ 7-12 1. Houdt rekening met gevoelens van anderen (keuzelijst) 2. Is rusteloos (keuzelijst) 3. Klaagt vaak over hoofdpijn (keuzelijst) 4. Deelt makkelijk met andere kinderen (keuzelijst) 5. Heeft vaak driftbuien of woede-uitbarstingen (keuzelijst) 6. Is nogal op zichzelf (keuzelijst) 7. Is doorgaans gehoorzaam (keuzelijst) 8. Heeft veel zorgen (keuzelijst) 9. Is behulpzaam als iemand zich heeft bezeerd (keuzelijst) 10. Is constant aan het wiebelen of wriemelen (keuzelijst) 11. Heeft minstens één goede vriend of vriendin (keuzelijst) 12. Vecht vaak met andere kinderen of pest ze (keuzelijst) 13. Is vaak ongelukkig (keuzelijst) 14. Wordt over het algemeen aardig gevonden door andere kinderen (keuzelijst) 15. Is gemakkelijk afgeleid (keuzelijst) 16. Is zenuwachtig of zich vastklampend in nieuwe situaties (keuzelijst) 17. Is aardig tegen jongere kinderen (keuzelijst) 18. Liegt of bedriegt vaak (keuzelijst) 19. Wordt getreiterd of gepest door andere kinderen (keuzelijst) 20. Biedt vaak vrijwillig hulp aan anderen (keuzelijst) 21. Denkt na voor iets te doen (keuzelijst) 22. Pikt dingen thuis (keuzelijst) 23. Kan beter opschieten met volwassenen dan met andere kinderen (keuzelijst) 24. Is voor heel veel bang (keuzelijst) 25. Maakt opdrachten af (keuzelijst) Heeft u opmerkingen? (vrij tekstveld)
Denkt u over het geheel genomen dat uw kind moeilijkheden heeft op één of meer van de volgende gebieden: emoties, concentratie, gedrag of vermogen om niet andere mensen op te schieten? (keuzelijst) Hoe lang bestaan deze moeilijkheden? (keuzelijst) Maken de moeilijkheden uw kind overstuur of van slag? (keuzelijst) Belemmering thuis (keuzelijst) Belemmering vriendschappen (keuzelijst) Belemmering leren in de klas (keuzelijst) Belemmering activiteiten in de vrije tijd (keuzelijst) Belasten de moeilijkheden u of het gezin als geheel? (keuzelijst) Score emotionele problemen (nummer) Score gedragsproblemen (nummer) Score problemen leeftijdsgenoten (nummer) Score hyperactiviteit (nummer) SDQ totaal score (nummer) Score pro-sociaal gedrag (nummer) Conclusies en vervolgstappen Conclusie (vrij tekstveld) Extra zorg/interventie (ja/nee) Indicatie (keuzelijst) Interventie (keuzelijst) Verwijzing naar (keuzelijst) Notitieblad (vrij tekstveld) Screening logopedie 0. Stoornis (ja/nee) 1. Hoorstoornis (keuzelijst) 2. Stemstoornis (keuzelijst) 3. Taalstoornis (keuzelijst) 5. Articulatie (keuzelijst) 6. Nasaliteit (keuzelijst) 7. Stoornis in vloeiendheid (keuzelijst) 8. Afwijkend mondgedrag (keuzelijst) 9. Overig (keuzelijst) Toelichting aard bijzonderheden screening logopedie (vrij tekstveld)
Colofon Deze brochure is een uitgave van het Centrum Jeugdgezondheid van het RIVM. De uitgave is bestemd voor professionals en andere betrokkenen bij de organisatie en uitvoering van jeugdgezondheidszorg.
RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Centrum Jeugdgezondheid Postbus 1 3720 BA Bilthoven www.rivm.nl
