VERENIGING VOOR VERPLEEGKUNDIGEN

V

ERENIGING VOOR VERPLEEGKUNDIGEN RADIOTHERAPIE EN ONCOLOGIE

DOELSTELLINGEN

V.V.R.O ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT Driemaandelijks tijdschrift Zestiende Jaargang September 1999 - Nummer 3 Hoofdredakteur Myriam Spinnoy Radiotherapie, A.Z.-V.U.B. Jette

Redaktie Marie-Thérèse Bate Sabine Goethals Adrienne Kenis

Organiseert wetenschappelijke bijscholingen en voordrachten. Bevordert de groei en de belangstelling van de oncologieverpleging. Organiseert de naschoolse opleidingen van verpleegkundigen die werkzaam zijn in de oncologie. Bevordert de uitwisseling van kennis, zowel nationaal als internationaal, betreffende optimale verpleging van kankerpatiënten. Bevordert de erkenning van dit specialisme. Geeft 4x per jaar het oncologisch tijdschrift uit. Werkt internationaal samen met de E.O.N.S.

BESTUUR Voorzitter Myriam Spinnoy Penningmeester Peter Goossens BESTUURSLEDEN Marie-Thérèse Bate (Gent) Stany Gabriels (Turnhout) Adrienne Kenis (Antwerpen) Gerrit Ponnet (Brussel) Geert Pustjens (Antwerpen) Guy Vandevelde (Leuven)

Geert Pustjens Brigitte Vertenten

Verantwoordelijke uitgever VVRO Radiotherapie Vrije Universiteit Brussel 1090 Brussel

Lay-out en typografie

SECRETARIAAT Anne Maes AZ-VUB afdeling Radiotherapie Laarbeeklaan 101 1090 Brussel Tel.: 02/477 52 37 Fax: 02/477 52 52 E-mail: [email protected] Maandag en donderdag: 9:00 - 12:00 en 13:00-16:00

Orga-Med, Ria Maes Essenestraat 77, 1740 Ternat De redaktie is niet verantwoordelijk voor de inhoud van de onder auteursnaam opgenomen artikels. Bovendien is het overnemen van de artikels alleen toegestaan na schriftelijke toestemming van de verantwoordelijke uitgever. Dit tijdschrift wordt geïndexeerd in INVERT

Werkgroepen Werkgroep Radiotherapie: Luc Pannekoeke Werkgroep Chemotherapie: Jan Van Gaver Werkgroep Kinderoncologie: Kris Jennes Werkgroep Alden Biesen: Adrienne Kenis Voortgezette opleidingen in de Oncologieverpleging: Guy Vandevelde Internationaal - European Oncology Nursing Society (EONS): Myriam Spinnoy - European Radiotherapy Technologists Education Development Group (ERTED) Guy Vandevelde

1

EDITORIAAL

INHOUD HET BELANG VAN EEN GOED VOEDINGSBELEID BIJ PATIËNTEN DIE BESTRAALD WORDEN IN HET HOOFD-HALSGEBIED

G. Vandevelde

3

TECHNIEK VAN DE SPIRAAL J.E. Wilting

Myriam Spinnoy

9

V

ONCOLOGISCHE BENADERING VAN BEJAARDE PATIËNTEN

D. Verhoeven

andaag blikken we even terug. In april 1984 neemt Guy Vandevelde, hoofdverpleger bestralings-

afdeling UZ Leuven, het initiatief en richt hij de Vereniging voor Verpleeg-

17

kundigen Radiotherapie en Oncologie op. De vereniging groeit dank zij z’n doorzetting en de enthousiaste inzet van

V.V.R.O. Verenigingsnieuws

verschillende mensen uit regionale en universitaire ziekenhuizen.

21

Eveneens dragen de mensen uit de werkgroep Radiotherapie, Chemotherapie, Pediatrie en Palliatieve Zorg bij tot dit continu groeiproces. De regionale avonden, de bijscholingen, de specifieke opleidingen,... kennen

DE INVLOED VAN VERMOEIDHEID OP DE LEVENS-

een ongeëvenaard succes.

KWALITEIT VAN KANKERPATIËNTEN

J. Foubert

De toenemende vraag naar bijkomende opleidingen stelt zich duidelijk. De

33

vereniging biedt naast de basisopleiding oncologie en beroepsbekwaming radiotherapie een aantal modulaire subspecialisaties aan. De basiscursus

AANKONDIGINGEN EN INFORMATIE

38

oncologieverpleging loopt reeds jaren vlot. Alsook de specialisatiecursus chemotherapie is in een steeds kortere tijdsspanne volzet.

INTERNATIONALE CONGRESAGENDA

40

Door actief overleg nationaal, europees en internationaal spelen we als gespecialiseerde vereniging een belangrijke rol in de evolutie (optimalisatie) van de verpleegkundige zorg voor kankerpatiënten en de erkenning van ons beroep. Het VVRO tijdschrift is eveneens een belangrijk instrument in de communicatie en informatie naar alle leden. Ook verlegt zich het interesseveld van de farmaceutische firma’s. Meer en meer stellen zij belang in de ervaring van verpleegkundigen wat betreft de toediening van hun produkten. Verpleegkundigen zijn voor hen een belangrijke en onmiskenbare schakel tussen de patiënt, familie en de arts. Uiteraard ben ik fier op onze groeiende vereniging. Dit aspekt wordt dank zij een goede communicatie, openheid en spontane hulp vanuit mijn omringende omgeving voortdurend gevoed. Wij zijn op weg. De vereniging is op weg. Vanuit de verschillende voorstellen van de leden werd het 16e jaarcongres samengesteld. Het wordt een interessante en een hoogwaardige dag. Leuven, 25 november 1984 …. Leuven, 27 november 1999. Vijftien jaar is verlopen. Tot dan. Myriam Spinnoy Voorzitter V.V.R.O.

2

Artikels HET BELANG VAN EEN GOED VOEDINGSBELEID BIJ PATIENTEN DIE BESTRAALD WORDEN IN HET HOOFDHALS GEBIED Guy Vandevelde, hoofdverpleegkundige bestralingsafdeling UZ Gasthuisberg, Leuven

1. INLEIDING

van de normale weefsels : ◆ Droge mond ◆ Smaakveranderingen & abnormale smaak ◆ Verlies van eetlust

Eten is één van de belangrijkste basisbehoeften van de mens. Daarenboven is eten vaak ook een bron van plezier en speelt het een belangrijke sociale rol. In het kader van het behoud van een goede kwaliteit van leven is het daarom belangrijk dat al het mogelijke gedaan wordt om de negatieve impact van kankerbehandelingen en meer specifiek radiotherapie zoveel mogelijk te voorkomen of tot een minimum te beperken.

◆ Stomatitis en slikproblemen Deze klachten treden meestal progressief op vanaf de tweede week van de behandeling en zullen aanwezig blijven tot drie à vier weken na het einde van de radiotherapie. Zo de patient concomitant chemotherapie krijgt of in een schema van twee fracties per dag behandeld wordt, zullen de klachten heviger zijn en de genezingstijd langer (tot 9 weken).

Radiotherapie en andere kankerbehandelingen verhogen de voedingsbehoeften enerzijds maar tergelijkertijd bemoeilijken zij de mogelijkheid om normaal te eten.

Vermindering van de speekselproductie wordt reeds in de eerste week geobserveerd, evolueert vervolgens naar een volledig droge mond en zal vaak ook nadien blijvend zijn tenzij de parotis klier na een bepaalde dosis buiten het bestralingsveld kan gehouden worden.

Patiënten met een kwaadaardige aandoening in het hoofd- en halsgebied vertonen reeds vaak belangrijke voedingsproblemen of tekorten op het ogenblik van de diagnosestelling. Deze tekorten of problemen kunnen veroorzaakt zijn door : ◆ Een eerder slechte eetgewoonte samen met overmatig ge bruik van alkohol en tabak. ◆ De aanwezigheid van een grote tumor in het hoofd- en halsgebied die gepaard gaat met pijn, slikmoeilijkheden, oedeem, ulceraties of bloedingen waardoor de patiënt al geruime tijd in de onmogelijkheid verkeert om normaal te eten.

Verandering in de smaak blijft ook nog geruime tijd na de behandeling aanwezig en verdwijnt vaak pas na 9 - 12 maanden. Bovendien ervaren patiënten deze smaakveranderingen of verlies van smaak als één van de belangrijkste klachten, vaak resulterend in ernstige voedingsproblemen enerzijds en psychologische problemen anderzijds.

Deze problemen zijn vaak verantwoordelijk voor een zeer gebrekkig of éénzijdig dieet in de weken of maanden voordien.

Al deze bovenvermelde klachten resulteren in een verminderde opname van voedsel, gewichtsverlies en ernstige vermagering en tenslotte vaak een aversie voor heel wat voedingsmiddelen. Zij zijn een risicogroep voor de ontwikkeling van langdurige en soms blijvende voedingsproblemen.

Gedurende de bestralingsbehandeling zelf zal de patiënt een aantal klachten ontwikkelen ten gevolge van de beschadiging

3

2. ALGEMENE AANBEVELINGEN

- Specifieke voedingsadviezen moeten aangepast worden aan de individuele patiënt rekening houdend met de verschillende sociale, financiële en culturele situaties. ● Het blijkt erg nuttig te zijn dat er tussen patiënt en diëtist(e) een vertrouwensrelatie opgebouwd wordt vooraleer de problemen ernstig worden. In de praktijk wil dit zeggen dat men niet mag wachten totdat de patiënt niet meer normaal kan eten vooraleer deskundig advies te vragen maar dat men van bij de start van de behandeling de diëtist(e) inschakelt. ● Patiënten met voedingsproblemen worden best gedurende en ook na de behandeling gevolgd totdat het probleem opgelost is. Degenen die initieel geen problemen vertonen, worden best regelmatig gevolgd en geëvalueerd. ● Tot op heden zijn er geen wetenschappelijke gegevens die aangeven dat alternatieve voeding een waardevolle bijdrage kunnen leveren.

◆ Als belangrijkste aanbeveling zou ik willen stellen dat alle kankerpatiënten de mogelijkheid zou moeten geboden worden om, indien zij dit wensen advies te vragen in verband met hun voeding bij een diëtist(e). Dit kan echter maar pas gerealiseerd worden als alle gezondheidswerkers ervan overtuigd zijn dat voeding één van de belangrijkste bekommernissen is van kankerpatiënten. ◆ Bij alle hoofd- & hals kankerpatiënten wordt best een eenvoudige voedingsanamnese afgenomen hetzij door de dokter, hetzij door de verpleegkundige. Deze anamnese omvat altijd gewicht en gewichtsveranderingen, de evenwichtigheid of kwaliteit van de huidige voeding en of de huidige ziekte ervoor gezorgd heeft dat de patiënt minder of minder goed eet. Uit deze anamnese moet ook blijken of de patiënt specifieke voedingsproblemen heeft en hoe lang reeds ; ◆ Basisprincipes i.v.m. voedingsadviezen : - Nagaan welke de oorzaken zijn waarom iemand slecht eet en nagaan of aan deze oorzaken iets kan gedaan worden : b.v. de opheffing van een obstructie door lokale tumor-

Multidisciplinaire aanpak : Zowel de groep van gezondheidswerkers als de patiënten zelf zouden zich moeten bewust zijn van de mogelijke complicaties vooraleer de behandeling start teneinde zoveel mogelijk problemen te reduceren in de loop van de behandeling waardoor ondervoeding kan voorkomen worden. Een belangrijke doelstelling is het voorkomen van kunstmatige voeding via een sonde door een gestructureerde aanpak. Afhankelijk van de situatie (thuis of in het ziekenhuis) zal de groep mensen die bij de voeding betrokken is beperkt of uitgebreid zijn. Op figuur 1 is schematisch weergegeven welke mensen allemaal te maken hebben met voeding.

groei of aanpassing van bepaalde medicaties die niet als systemische tumorale behandeling gegeven worden. - Eetlust en zin tot eten bevorderen door aanpassing van de omgevingsfactoren, zowel in het ziekenhuis als thuis. Flexibele tijdstippen om te eten lijken thuis een evidentie maar zijn in het ziekenhuis vaak moeilijk te realiseren. Het uitzicht en de consistentie van de maaltijden alsook de plaats waar kan gegeten worden zijn vaak erg belangrijke aspecten. Tenslotte zou de dienstorganisatie moeten rekening houden met de etenstijden en zou men b.v. geen doktersrondes of behandelingen mogen plannen op deze tijdstippen. - Bij elke interventie wordt best zowel de patiënt als de familie betrokken omdat voeding een familiaal en sociaal gebeuren is. De aanpak is bij voorkeur ook multidisciplinair waarbij overleg tussende verschillende gezondheidswerkers moet voorkomen dat verschillende of tegenstrijdige adviezen worden gegeven. Figuur 1

4

Geen enkele discipline kan of mag alleen verantwoordelijk zijn voor het voedingsbeleid bij kankerpatiënten maar wel het ganse team. De belangrijkste speler in dat team is de patiënt zelf. Het is ontzettend belangrijk dat wij als professionelen naar de patiënt luisteren vooraleer hem te overvallen met allerlei adviezen en goede raad. Hij moet op elk tijdstip en bij elke beslissing op vlak van voeding betrokken worden en men moet zoveel mogelijk aan zijn specifieke wensen en voorkeuren tegemoetkomen. Het is tenslotte de patiënt zelf die op het einde zal beslissen wat hij wil eten, wanneer hij wil eten en of hij akkoord gaat met onze adviezen en aangeboden hulp.

Familie en bezoekers brengen best zaken mee die de patiënt erg graag lust en die tussendoor kunnen gegeten worden (cake, zachte koekjes of zacht fruit).

3. WELKE ADVIEZEN VINDEN PATIËNTEN ZELF ERG NUTTIG ?

Nood aan extra energie en eiwitten: men moet trachten om de normale maaltijden zo calorie- en eiwitrijk mogelijk te maken door toevoeging van natuurlijke supplementen (volle melk en melkpoeders, room, vette kaas, boter, suiker honing enz.). Als men commerciële supplementen gaat gebruiken (bijvoedingen in vloeibare vorm) moet men er evenwel zorg voor dragen dat vooral oudere patiënten niet te veel eiwitten opnemen. Deze voedingen zullen weinig vezels bevatten doch mogelijke constipatie wordt voorkomen door de inname van grote hoeveelheden vet en dranken.

Vloeibare bijvoedingen, zowel thuisbereide als kant en klare dranken zijn goed op voorwaarde dat zij voldoende energie en eiwitten aanleveren. Sommige patiënten geven er de voorkeur aan om een vaste maaltijd te vervangen door deze dranken. Men moet er tevens rekening mee houden dat ook de calorieën, die vroeger door alcohol geleverd werden, moeten aangevuld worden .

Zoals reeds meerdere malen aangehaald, is de inbreng van de patiënt zelf uitermate belangrijk. Daarom wil ik graag een aantal nuttige adviezen of tips meegeven die door de patiënten zelf als echt belangrijk werden ervaren. ♦ De wijze waarop voorkeurgerechten klaargemaakt worden: heel wat voedingsmiddelen die erg goed verdragen werden, waren nieuw of waren op een totaal andere wijze klaargemaakt. ♦ Voedingsmiddelen met een zachte structuur of gewoon gemixt. ♦ De maaltijden vooraf laten klaarmaken door anderen. ♦ Niet thuisblijven terwijl er gekookt wordt omwille van de geur. ♦ Voldoende energie opnemen door het aantal kleine maal tijden op te drijven of door continue kleine zaken te eten. ♦ Heel veel drinken ♦ Pijnstillende middelen nemen voor het eten ♦ Positieve houding van de patiënt zelf, voldoende doorzettingsvermogen en de wil om te blijven eten.

4.2 Stomatitis Het slikken is erg pijnlijk en wordt bemoeilijkt omdat de bedekkende en beschermende mucosa laag gedeeltelijk verdwenen is thv. van de mond en de keelholte. Algemene adviezen zijn erop gericht om zoveel mogelijk extra externe irritatie te voorkomen door: ♦ het gebruik van alcohol en tabak te vermijden. ♦ regelmatige mondspoelingen gedurende de dag maar zeker juist voor het eten om slechte smaak tegen te gaan. ♦ de mondmucosa vochtig te houden door frequent kleine hoeveelheden te drinken. ♦ het gebruik van een locaal anaestheticum juist voor het eten (aandacht voor verslikken)

♦ Kunnen aanvaarden dat anderen de verantwoordelijke taak in de keuken overnemen. ♦ Bereid zijn om gewoontes en tradities m.b.t. de aard van het voedsel en vaste tijdstippen van eten te veranderen. 4. INTERVENTIES BIJ SPECIFIEKE VOEDINGSPROBLEMEN

Dieetadviezen: ♦ het gebruik van zachte en eerder koude voedingsmiddelen aanraden. ♦ sterk gekruide (peper, chilipepers etc.) voedingsmiddelen zijn tegen aangewezen omwille van hun irriterende werking op de slijmvliezen. Deze kunnen evenwel vervangen worden door andere kruiden zoals b.v. look en oregano.

4.1. Gewichtsverlies tgv. slikmoeilijkheden Zolang het mogelijk is wordt best een normaal dieet aangehouden. Om toch voldoende te blijven eten zijn kleine frequente maaltijden (6-8) aangewezen, waarbij men tussen de gewone maaltijden door afwisselend snacks en energierijke dranken gebruikt. Flexibele planning is erg belangrijk, ook in het ziekenhuis of verzorgingstehuis.

5

4.4. Smaak- en reukveranderingen

♦ extra toevoeging van sauzen en vetstoffen aan de vaste voeding, gepureerde voeding of halfvloeibare voeding is zeker aangewezen bij sterk verminderde speekselproductie of als het slikken erg moeilijk wordt. ♦ halfvloeibare voedingsmiddelen drinken is vaak gemakkelijker dan met een lepel of vork te eten.

Radiotherapie in het hoofd- en halsgebied veroorzaakt vaak smaak en reukveranderingen en de eerste klachten kunnen reeds na twee weken optreden. Vooral smaakverandering of het volledig verdwijnen van de smaak wordt door patiënten als zeer erg ervaren. De smaak van de meeste voedingsmiddelen is totaal anders en is vaak erg bitter of ranzig. Tegelijkertijd ontwikkelen heel wat patiënten een aversie tegen vleesproducten wellicht tgv. een veranderde gevoeligheid voor bitter en zout. Een minderheid ontwikkelt ook een aversie tegen andere eiwitbronnen zoals gevogelte, vis en /of eieren. Er is ook een verminderde smaakwaarneming voor zoete producten en sommige patiënten lusten helemaal geen zoet in deze periode. Deze smaakveranderingen blijven ook nog geruime tijd na het einde van de radiotherapie bestaan en recupereren tussen 12 en 24 maanden na behandeling voor alle smaken behalve zuur. Na 24 maanden heeft de zure smaak zich nog niet volledig hersteld.

4.3. Droge mond Vermindering van de speekselproductie start reeds in de loop van de eerste week van de behandeling en de meeste patiënten hebben een volledige droge mond op het einde van de radiotherapie. Algemene adviezen ♦ veel drinken, liefst 1,5 - 2 liter per dag ♦ patienten moeten overal en altijd een flesje water bij de hand hebben. ♦ speciaal ’s nachts moet men water aan het bed binnen handbereik hebben. ♦ een voldoende vochtige lucht binnenskamer kan bekomen worden mbv. een luchtbevochtiger. ♦ de speekselproductie kan geactiveerd worden door het opzuigen of kauwen van suikervrije snoep, kauwgom of ijsblokjes met fruitsmaak .

Adviezen ♦ haalbare alternatieven voor de proteïnerijke producten zoals melk, ijscrème, verse kaas en boter en gekookte groenten met hoog proteïnegehalte. ♦ metalen bestek en eetkommen worden best vervangen door houten of plastieken om de bittere smaak te verminderen. ♦ voedingsmiddelen waarbij het uitzicht of de geur de eetlust kan aanwakkeren worden best gebruikt, bv. vers fruit of gemengde salades als er geen slikmoeilijkheden zijn. ♦ de smaak kan de maaltijd kan geaccentueerd worden door het gebruik van sterk ruikende kruiden. ♦ de voeding van de andere gezinsleden moet in de mate van het mogelijke ook aangepast worden op datgene wat de patiënt mag en kan eten en men vermijdt best die zaken die een onaangename smaak kunnen veroorzaken. ♦ patiënten moeten gemotiveerd worden om te blijven eten ook als de smaak verdwenen is. Zij moeten ervan overtuigd zijn dat de voeding erg belangrijk is voor het welslagen van de behandeling en dat hun lichaam voldoende eiwitten en calorieën nodig heeft. om de beschadigde en vernietigde cellen te vervangen.

Mondzorg ♦ regelmatige mondzorg en speciaal goede tandverzorging is erg belangrijk omdat de reinigende en de beschermende werking van het speeksel wegvallen. Patiënten moeten leren hun tanden te poetsen met een zachte tandenborstel na elke maaltijd en zeker ook ‘s avonds. ♦ dagelijks tandsteen verwijderen door het gebruik van tandfloszijde. Tandenstokers kunnen de mucosa kwetsen en worden daarom afgeraden. Dieetadviezen ♦ zachte en gepureerde (bij voorkeur koude) voedings middelen met een hoog vochtgehalte of door toevoeging van extra vocht, b.v. pudding, zacht fruit, watermeloen, ijscrème. ♦ vast voedsel kan zachter gemaakt worden door extra toevoeging van vetstoffen, sauzen, gesmolten boter, mayonaise, yoghurt of salade dressings. ♦ hete, sterk gekruide en zure voedingsmiddelen worden best vermeden. ♦ als de vaste voeding ondanks alle bovenvermelde toevoe gingen niet meer mogelijk is moet men overgaan op halfvloeibare of vloeibare voeding.

5. SONDE VOEDING Bij een aantal patiënten zal men toch na verloop van tijd, ondanks intensieve begeleiding moeten beslissen om over te schakelen op sondevoeding. Sondevoeding kan hetzij via een

6

6. BESLUIT

nasogastrische sonde(NS) hetzij via een gastrostomie sonde (PEG) toegediend worden. Beide systemen hebben een aantal voordelen en een aantal nadelen. In een aantal situaties waar gelijktijdig chemotherapie en radiotherapie wordt gebruikt (concomitante behandeling) kan men zelfs beslissen om vanaf de start van de behandeling met sondevoeding via een PEG-sonde te starten omdat elke onderbreking in de behandeling ten allen tijde moet voorkomen worden. De traditionele sondevoeding via een nasogastrische sonde is de gemakkelijkste en de goedkoopste methode op korte termijn en wordt daarom vaak als voorkeursweg gebruikt. Wanneer er langer dan 3 weken sondevoeding moet toegediend worden is de toediening via een PEG-sonde een volwaardig en vaak ook een beter alternatief. De kans op verplaatsing van de sonde of verstopping is minder groot dan bij een nasogastrische sonde. Een aantal nadelen van de NS sonde zijn de continue irritatie van de neus- en keelslijmvliezen gedurende en na de radiotherapie en een veranderd lichaamsbeeld door de zichtbare aanwezigheid van de sonde. De PEG-sonde is daarentegen weggeborgen onder de kleding en is daarom vanuit cosmetisch oogpunt meer aanvaardbaar. De patiënten kunnen gewoon functioneren in hun normale sociale omgeving en hun normale activiteiten blijven verder doen. Ook het ontslag met een PEG-sonde geeft geen problemen en patiënten kunnen na de nodige instructies vrij zelfstandig zichzelf voeden. Het volgende diagram kan als leiddraad gevolgd worden om een vaste procedure toe te passen.

Een georganiseerd en gestructureerd voedingsbeleid is een absolute voorwaarde om te voorkomen dat patiënten erg veel gewicht verliezen tijdens en de eerste weken na de radiotherapie in het hoofd- halsgebied. Onderbreking van de behandeling kan een negatieve invloed hebben op de genezingskansen omdat repopulatie van de tumor kan plaatsvinden tijdens deze onderbreking. Als patiënten voldoende steun en begeleiding op voedingsvlak krijgen kunnen zij meestal de bestralingsbehandeling zonder onderbrekingen afmaken. Daarom zou de evaluatie van de voedingstoestand een integraal onderdeel moeten zijn van de behandeling bij elke patiënt met een hoofd- en halstumor. De familie kan hier ook een belangrijke rol spelen en moet daarom actief betrokken worden in het overleg met de patiënt. Voeding is een belangrijk gegeven in het leven van elke mens en zou daarom een gedeelde zorg moeten zijn van patiënt en alle mensen die hem behandelen en voor hem zorgen. Indien er voldoende vroeg gestart wordt met een grondige evaluatie van de voedingstoestand en men op een georganiseerde wijze voedingsadviezen geeft en aanpast kan sondevoeding vaak voorkomen worden. Slikmoeilijkheden gaan vaak gepaard met een droge mond : veel drinken tijdens en tussen de maaltijden door afgewisseld met het opzuigen van muntjes, suikervrije kauwgom en/of ijsblokjes met fruitsmaak kunnen dit probleem oplossen. Droge en harde voedingsmiddelen zoals crackers, noten,

7

popcorn, chips, en rauwe groenten worden best vervangen door producten die zacht van structuur zijn. Voldoende afwisseling is erg belangrijk om smaak- en structuurmoeheid te voorkomen. De temperatuur van het eten is vaak voor elke patiënt anders en hun voorkeur kan variëren van gewoon warm tot erg koude gerechten. Tenslotte zijn er ook nog een aantal algemene aandachtspunten : ♦ Voldoende tijd nemen om te eten. ♦ Omgevingsfactoren zoals een mooi gedekte tafel, kleine verzorgde porties. ♦ Adviezen als patienten op restaurant zouden gaan eten ♦ Patiënten helpen om goede excuses te bedenken om

bepaalde voedingsmiddelen te weigeren. Als de slikproblemen zeer erg worden moet men meestal overschakelen naar halfvloeibare of volledig vloeibare maaltijden. Om de inname van de noodzakelijke voedingsstoffen te waarborgen is een gemiddelde inname van 250 ml om de twee uur noodzakelijk. Bij vloeibare voeding moet ook aandacht gegeven worden aan een aantrekkelijke presentatie en moet er voldoende afwisseling in smaak en kleur zijn. De keuze van de patiënt moet bij voorkeur gebaseed zijn op normale maaltijden zidat hij acheraf nog weet wat hij eet. Meestal gaat men tussendoor aanvullen met commerciële vloeibare voedingen.

REFERENTIE LIJST 1. Copeland III E.M, Ellis L.M, Nutritional management in patients with head and neck malignancies, Management of Head and Neck Cancer, Philadelphia 1994pp. 193-201 2. Chencharick J.D, Mossman K.L, Nutritional Consequences of the Radiotherapy of Head and Neck Cancer, Cancer, March 1, 1983; pp. 811-815 3. Donaldson S.S. Nutritional Consequences of Radiotherapy, Cancer Research 37, 2407-2413, July 1977 4. MacCarthy-Leventhal, E.M. Post-Radiation Mouth Blindness. Lancet, 2: 1138-1139, 1959 5. Hunter M, Janes E.M.H, Nutrition in Cancer Care, Oncology for Nurses and Health Care Professionals, 2nd. Edition, Vol. 2, Chapter 9, pp. 138-164 6. Behnke M.C., Anorexia. In: Carrieri VK, Lindsey AM, West CM, eds. Pathophysiologicl phenomena in nursing: human responses to illness: Philadelphia: WB Saunders, 1986:99-121 7. Dixon J. Effect of nursing interventions on nutritional and performance status in cancer patients. Nurs Res 1984; 33:330-5 8. Grant MM. Nutritional interventions: increasing oral intake. Semin Oncol Nurs 1986; 2:36-43 9. Andrykowski MA. Nutrition and cancer: etiology, intervention, and recommendations for research. J. Psychosoc Oncol 1984; 4:1-18 10. Wilson P.R., Herman J., Chubon S.J. Eating strategies used by persons with head and neck cancer during and after radiotherapy. Cancer Nursing 14(2): 98-104, 1991 11. Mossman K, Henkin R. Radiation-induced changes in taste acuity in cancer patients. Int. J. Rad. Oncol Biol Phys 1978; 4:663-670 12. Donaldson S. Nutritional problems associated with radiation therapy. Prog. Cancer Res Ther 1981;17:319 13. Nayel H. Impact of Nutritional supplementation on treatment delay and morbidity in patients with head and neck tumors treated with irradiation. Nutrition, Vol. 8, No. 1, Jan/Feb. 1992 14. Shike M, Brennan M.F. Supportive care of the cancer patient. In: Devita VT, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principal and prac tise of oncology, 3rd ed. 1989: Chapt. 59 15. Managing Side Effects of Chemotherapy and Radiation Therapy, M.J. Dodd, Explanation of radiation therapy: Difficulty in swallowing pp. 106-127 16. Macia E, Moran J, Santos J, Blanco M, Mahedero G, Salas J. Nutritional evaluation and dietetic care in cancer patients treated with radiotherapy: prospective study. Nutrition Vol. 7, No. 3, May/June 1991 17. Daly J.M. et Al. Nutritional rehabilitation in patients with advanced head and neck cancer receiving radiation therapy. The American Journal of Surgery Vol. 148, October 1984, pp. 514-520 18. Van den Bogaert W, van der Schueren E, The EORTC randomized trial on three fractions per day and misonidazole in advanced head and neck cancer: prognostic factors Radiotherapy and Oncology 35 (1995) 100-106 19. Ingrid Huygh. Smaakverlies en smaakveranderingen bij patienten bestraald ter hoogte van het hoofd- halsgebied. Projectthesis, Katholieke Universiteit Leuven, Depart; Maatschappelijke gezondheidszorg, 1998.

8

TECHNIEK VAN DE SPIRAAL GT J. E. Wilting, clinical scientist CT, Philips Medical Systems Nederland B.V. Best Dit artikel werd overgenomen uit Gamma, jaargang 49, nummer 2, februari 1999 Met een spiraal GT scanner kwaliteit van een spiraal GT Technische ontwikkelingen hebben de GT scanner ontdaan van 2 kan behalve een conventiodataset bepalen en hoe men belangrijke beperkingen: discontinuïteit en traagheid. Dit artikel nele scan, ook een scan gedeze moet kiezen om de beschrijft wat er anders is, wat voor effecten dat heeft en hoe GT maakt worden waarbij de padiagnostische kwaliteit van protocollen gekozen moeten worden voor het beste resultaat. tiënt langzaam door de gande scan te optimaliseren. try schuift, terwijl de röntBasis kennis GT vindt men genbuis en detector ronddraaien in een vlak loodrecht op de in (1), meer over spiraal GT in (2-8) lengte as van de patiënt. Vanuit de patiënt gezien maken röntgenbuis en detectorboog, hierbij een ‘spiraal vormige’ of SPATIËLE RESOLUTIE ‘helical’ beweging, meestal met één omwenteling per seconde. Deze techniek maakt snelle en continue data acquisitie mogelijk van een compleet volume. Door interpolatie van deze spiraal data worden ruwe datasets gecreëerd van telkens één conventionele rotatie, waarna met de standaard reconstructie technieken de axiale beelden worden gegenereerd.

Met spatiële resolutie wordt aangegeven hoe goed een detail afgegrensd wordt in een beeld. In het scanvlak spreken we van axiale spatiële resolutie, haaks erop, in de z-richting of de lengte richting van de patiënt, van longitudinale resolutie. Axiale Spatiële Resolutie Deze wordt voornamelijk bepaald door de afstand van de röntgenbuis tot het centrum van rotatie en tot de detector, de breedte van het focus en de detector elementen alsmede het aantal metingen dat per rotatie wordt gedaan. Deze factoren liggen vast in de scanner. In de protocollen kan men de resolutie verhogen door het kiezen van een scherper recon-

De voordelen van snelheid en continuïteit ziet men bijvoorbeeld in het afbeelden van de longen: door de snelheid kan men de volledige dataset verkrijgen terwijl de patiënt één keer de adem inhoudt. Het missen van delen van de longen doordat de patiënt anders ademt op achtereenvolgende opnamen wordt hiermee voorkomen.

structie filter en de mogelijkheid te kiezen voor een hoogresolutie reconstructie. Dit laatste ontbreekt in spiraal GT. Dit komt door het verschil in gebruik van ‘extra’ data. Voor de standaard axiale resolutie is data van iets meer dan een halve rotatie nodig ( 180° + fanhoek). Heeft men een volledige rotatie aan data, dan kan men de extra data ofwel gebruiken om de effecten van beweging te reduceren, hetgeen gebeurt in spiraal GT, ofwel om de spatiële resolutie te verhogen (middels ‘interweaving’ van de views) hetgeen in ‘high-resolution scans’ gedaan wordt.

De snelheid van acquisitie maakt het ook mogelijk om optimaal gebruik te maken van de contrast dynamiek van intraveneus toegediende contrast middelen. Hierdoor kunnen bloedvaten in beeld gebracht worden terwijl zij maximaal aangekleurd zijn met contrastmiddel: GT angiografie (GTA). Ook kunnen organen in een bepaald of juist in meerdere fases van contrast aankleuring volledig afgebeeld worden, door het volume herhaald te scannen binnen één contrast cyclus. In het laatste geval spreekt men van meerfase scans. Deze scans worden bijvoorbeeld gebruikt voor het classificeren van lever tumoren.

Longitudinale Spatiële Resolutie De longitudinale spatiële resolutie wordt voornamelijk bepaald door het gekozen protocol. Ze wordt beschreven door het ‘slice-sensitivity profile’ (SSP). Deze curve geeft aan hoe de relatieve bijdrage van de anatomie langs de z-as aan een gereconstruceerd plaatje is. In de conventionele GT wordt deze volledig bepaald door plakdikte. In spiraal GT wordt de longitudinale resolutie ook nog bepaald door de tafelverschuiving per rotatie en het

De nadelen van spiraal CT zitten ook in de snelheid en continuïteit van de acquisitie. Door de snelheid is de hoeveelheid straling die per rotatie opgewekt wordt kleiner, waardoor de beeldkwaliteit afneemt. Door de continuïteit van de beweging wordt iedere meting gedaan over een iets ander stukje anatomie. Hierdoor krijgt men een plakdikte verbreding, en in sommige applicaties artefacten. In dit overzicht wordt beschreven welke parameters de

9

gebruikte interpolatie algoritme. Collimatie of plakdikte Door collimatoren voor de röntgenbuis wordt de breedte van de röntgen bundel bepaald. Door geometrische effecten (afstand tussen röntgenbuis, centrum van rotatie en detector, hoogte van het focus, positie en stand van collimator) ziet men een min of meer geleidelijke toe- en afname van de hoeveelheid straling bij de randen van de plak. Bij coventioneel scannen vallen SSP en dosis profiel precies samen. De breedte van dit profiel, gemeten op een niveau halverwege het maximum (full-width-at-half-maximum, FWHM) is dan de gecollimeerde plakdikte, kortweg de collimatie. Tafelverschuiving, pitch Bij spiraal CT kan men de tafelverschuiving per rotatie los van de gekozen plakdikte instellen. Een grotere tafelverschuiving zorgt voor een snellere acquisitie, maar veroorzaakt ook bredere SSP en dus wordt de resolutie lager. De verhouding tussen tafelverschuiving en plakdikte noemt men pitch. Typisch wordt de tafelverschuiving per rotatie 1 tot 2 keer zo groot als de collimatie gekozen (pitch1-2) De spatiële resolutie van een 5 mm collimatie met een tafelverschuiving van 7mm (pitch 1.4) ligt tussen die van een 5 mm collimatie met pitch 1 en een 7 mm pitch 1 in. Interpolatie algoritme

significante verbreding van de SSP en dus een verlaging van de longitudinale resolutie: de FWHM van de SSP vergroot met 30% bij pitch 1 . Bij het 180°- interpolatie vindt weliswaar verbreding van de SSP plaats, maar de FWHM bij pitch 1 blijft constant. Daarom geniet het 180°- interpolatie algoritme de voorkeur, en is veelal standaard geïmplementeerd. Een nadeel van 180°- interpolatie is een toename van artefacten en 8% toename in ruis t.o.v. conventionele scans (9). In de rest van dit artikel en in alle figuren wordt 180°- interpolatie algoritme gebruikt. Effectieve plakdikte Het totale effect van collimatie, pitch in interpolatie wordt beschreven door SSP. De FWHM van deze curve wordt vaak als maat gebruikt voor wat de ‘effectieve plakdikte’ genoemd wordt. Met het 180°- interpolatie algoritme en een pitch van 1 zijn de FWHM van een spiraal scan en van een conventionele scan praktisch gelijk. Bij grotere pitches neemt de FWHM lineair toe. Bij pitch 2 is de toename ongeveer 30%. De waarde van de FWHM maat is beperkt. Want al zijn de FWHM van de conventionele scan en de spiraal acquisitie gelijk, toch kan het lijken alsof de spiraal scan met een grotere collimatie is gemaakt. Om dit te begrijpen, kijken we naar de SSP. Hoe steiler de rand van de SSP, hoe preciezer het stukje anatomie dat aan een plaatje bijdraagt afgegrensd is. De SSP van de conventionele scan heeft zeer steile randen,

Voor 1 gereconstrueerd plaatje worden data van minimaal 1 rotatie gebruikt. Omdat de patiënt verschoven wordt tijdens de acquisitie, bevat deze data informatie variërend over een volume met een dikte van de plakdikte plus de tafelverschuiving per rotatie. Deze inconsistentie in de data veroorzaakt artefacten. Door de interpolatie van de verkregen data kan dit enigszins voorkomen worden. De meest gebruikte methoden zijn het 180°- en het 360°- interpolatie algoritme. Bij het 180° - interpolatie algoritme wordt data van 1 rotatie gebruikt. Binnen 1 rotatie worden data geïnterpoleerd die met een halve rotatie verschil verkregen zijn. Bij de 360°-interpolatie worden data van 2 rotaties gebruikt, waarbij data die met een hele rotatie verschil is verkregen, wordt samengenomen in de reconstructie. Het nadeel van 360°- interpolatie is een

Fig.1: Slice sensitivity profielen SSP’s voor conventionele en spiraal acquisities, met 5 mm collimatie. De horizontale lijnen geven de bijbehorende FWHM waarden aan. Deze nemen toe met toenemende pitch. De steile randen van de conventionele scan geven aan dat de grenzen van de plak goed gedefinieerd zijn: een kleine structuur ligt ofwel in de plak en draagt volledig bij aan het beeld, of het ligt er buiten en draagt helemaal niet bij. Voor spiraal acquisities zijn de grenzen minder scherp. Dit betekent dat structuren buiten de nominale plakdikte tot op zekere hoogte bijdragen aan het beeld. Dit effect is groter bij grotere pitches, maar blijkt niet uit de FWHM waarden. Daarom is de FWHM waarde ook maar van beperkte betekenis

10

Spiraal artefacten

terwijl die van de spiraal acquisitie meer klokvormig is. Daardoor zullen in spiraal CT objecten met een groot contrast die zich aan de rand van het bestraalde gebied bevinden, zichtbaar zijn in het plaatje, waardoor het lijkt of er met een grotere collimatie gewerkt is. Dit effect neemt toe met toenemende pitch (Fig. 1). Dus, al zijn de FWHM waarden van een spiraal scan met pitch 1 gelijk aan die van een conventionele scan, de resolutie in de lengterichting van de patiënt is lager. Daarom zou men voor het vergelijken van de effectieve plakdiktes de SSP’s moeten vergelijken en niet alleen de FWHM waarden van deze curves.

Het interpolatie algoritme dat wordt gebruikt is bedoeld om artefacten die in de beelden ontstaan doordat de patiënt tijdens de acquisitie verschuift te voorkomen. Dit lukt maar tot op zekere hoogte. De resterende artefacten zijn in 2 groepen te verdelen, te weten kegel- en staafartefacten, die hieronder beschreven worden. Vaak is een combinatie van deze artefacten zichtbaar. Kegel artefacten Stel er wordt een spiraal scan gemaakt van een kegel. In de richting van de top van de kegel. In de richting van de top van de kegel neemt de diameter af. Daardoor ‘meten’ opeenvolgende projecties of profielen een steeds kleinere diameter. In het interpolatie proces krijgen deze projecties ieder hun eigen weegfactor mee, waarna reconstructie volgt. In sommige richtingen worden profielen die een halve rotatie van elkaar verkregen zijn gemiddeld, terwijl in andere richtingen overliggende profielen niet of nauwelijks gebruikt worden. Dit leidt tot een effect dat in zekere zin te vergelijken is met het partiëel volume effect waarbij in de ene richting het partiëel volume effect alleen veroorzaakt wordt door de collimatie, terwijl in een andere richting ook de tafelverschuiving per rotatie bijdraagt. In plaats van een perfecte cirkelschijf zien we een ellips achtige structuur, alsof de cirkel in één richting is uitgestrekt. Dit artefact wordt sterker als de kegel een grotere tophoek heeft,

Reconstructie index De reconstructie index in spiraal CT is vergelijkbaar met de tafel index voor conventionele CT: het geeft aan hoever opeenvolgende plakken van elkaar liggen, zonder de plakdikte te beïnvloeden. Het voordeel van een kleine index is dat men meer kans heeft een bepaald detail optimaal te treffen. De data acquisitie wordt niet beïnvloed door de reconstructie index. Daarom kan men gerust een kleine reconstructie index kiezen zonder dat dit de acquisitie tijd of de gebruikte dosis verandert. Standaard kiest men voor 2 à 3 reconstructies per rotatie (10). Hiermee wordt het verlies van longitudinale resolutie zoals eerder beschreven in zekere zin gecompenseerd. GECOMBINEERDE EFFECTEN VAN RESOLUTIE EN AF TE BEELDEN STRUCTUREN

of als groter pitches gebruikt worden. In een patiënt kunnen we zulke artefacten zien bij structuren die in de lengte richting van de patiënt van grootte veranderen, zoals bij een spiraal San van de bovenste helft van de schedel. De diameter van de schedel wordt daar steeds kleiner en dat leidt tot halve maan vormige banden binnen de schedelrand met een hogere densiteit dan het hersenweefsel. Ze

In ieder axiaal beeld ziet men de effecten van zowel de axiale als de longitudinale resolutie op de af te beelden structuren. Voor conventionele CT wordt dit beschreven door het partiëel volume effect, voor spiraal CT komen hier nog de spiraal artefacten bij. Partiëel volume effect Middels een CT scan wordt ieder stukje van de patiënt afgebeeld op een pixel in het gereconstrueerd plaatje. Bij een dikkere plak wordt meer weefsel afgebeeld op één pixel in het CT plaatje. Als dit stukje weefsel bestaat uit verschillende onderdelen, bv nier-parenchym en vet, krijgt het pixel een Hounsfield waarde dat tussen beide weefsels in ligt. In de scan lijkt het daardoor alsof structuren vaag begrensd worden, terwijl dit in werkelijkheid niet zo hoeft te zijn. Het effect is het sterkst wanneer structuren in de lengte richting van de patiënt sterk van vorm of positie veranderen. Hoe groter de plakdikte en de pitch, hoe groter het partiëel volume effect.

11

Fig. 2 a) Spiraal GT van een kegel, gescand met 5 mm plakdikte en pitch 2. De pijlen geven de kegelartefacten aan.

details nog juist zichtbaar zijn. Een typische waarde is dat bij 40mGy details van 3 mm diameter met een contrast van 3 Hounsfield (H) nog juist zichtbaar zijn.

lijken op subdurale haematomen (Fig. 2). Als er 3 of meer constructies per rotatie gemaakt worden, ziet men deze artefacten om de hersenen heen draaien, in dezelfde richting als de röntgenbuis om de patiënt draaide. Staaf artefacten Als een staafje, dat onder een hoek t.o.v. het scanvlak ligt, gescand wordt, verwacht men in het gereconstrueerde beeld een ellips te zien. Echter, tijdens een spiraal acquisitie beweegt het staafje, waardoor iedere projectie het staafje net op een andere plaats localiseert. Door deze verschillen en het interpolatie schema onstaat een verandering in de ellips met Hounsfield verschuivingen in de omgevende structuren. In een patiënt kunnen we deze artefacten zien bij structuren waarvan de positie in het scanvlak varieërt, zoals bijvoorbeeld de ribben die schuin door het scanvlak lopen. Men ziet dan artefacten, met name in de lever (Fig. 3) Spiraal artefacten zijn vooral zichtbaar als objecten met een hoog contrast variëren in vorm en/of positie, terwijl we geïnteresseerd zijn in morphologie met een laag contrast. Naast de al genoemde gebieden treden deze artefacten op in bijvoorbeeld het bovenste deel van de lever door het hoge contrast met de longen en in de darmen door het hoge contrast met lucht in de darmen. In een CTA met bloedvaten die schuin liggen t.o.v. het scanvlak kunnen de artefacten stenoses simuleren. Alle artefacten nemen toe met toenemende pitch.

2b) Kegelartefacten in het hoofd van een pasgeborene, gescand met 10 mm plakdikte en pitch 1 (pijlen). De artefactoren worden ernstiger naarmate men dichter bij het schedeldak komt.

Trade-off’s in resolutie

2c) Kegel artefact in de lever (pijl). Scan protocol: 5 mm plakdikte, pitch 2

Contrast resolutie Om een CT scan te maken hebben we een hoeveelheid röntgen straling nodig. Hoe meer straling we kunnen meten, hoe beter de signaal/ruis (R/S) verhouding wordt, en hoe beter we in staat zijn details van een bepaalde grootte en contrast waar te nemen. Met contrast resolutie geeft men bij een bepaalde dosis röntgen straling aan, welke

In spiraal CT wil men meerdere rotaties achter elkaar maken. De buis wordt dus langer belast. Daardoor ligt de maximale buisstroom bij spiraal CT lager dan bij conventionele CT. Dus wordt er minder dosis gegenereerd en is voor de meeste spiraal protocollen de contrast resolutie lager dan in de conventionele protocollen. Zelfs bij vergelijkbare scanparameters is de contrast resolutie van de spiraal CT iets lager dan die van de conventionele CT. Enerzijds komt dit door het interpolatie algoritme dat een nadelige invloed op de S/R verhoudingen heeft, anderzijds doordat grenzen van structuren meer vervagen door een toename van de partiëel volume effecten. Dit laatste is ook duidelijk door de verbreding van de SSP. Deze verbreding neemt toe met grotere pitches, waardoor de contrast resolutie afneemt.

Fig. 3: 3a) Spiraal CT van een staafje, gescand in lucht, onder een hoek van 45° t.o.v. het scanvlak. De diameter van het staafje is 1 cm. Plakdikte 5 mm, pitch 2. Let op de vervorming van het staafje in het scanvlak, wat een ellips had moeten zijn, en de variatie in Hounsfield waarden in de lucht er omheen.

12

Figuur 4 (zie blz. 20) laat de verschillen in resolutie zien tussen een conventionele scan met 5 mm collimatie en spiraalscans met dezelfde collimatie en pitches van resp. 1 en 1.4 en een 7 mm collimatie met pitch 1. Als we de axiale beelden vergelijken is de conventionele scan van de hoogste kwaliteit. In de spiraal scans zien we contrast in homogene gebieden. Dit is sterker bij de grotere pitch. In theorie neemt ook het partieel volume effect toe bij de dikkere plakken, maar dat is niet echt duidelijk in deze beelden. In de reconstructies in andere vlakken zien we ‘stairstep artefacten’ in de conventionele acquisitie. Dit effect is sterk verminderd in de spiraal acquisities: de structuren worden gladder afgebeeld, meer zoals de echte morphologie. Echter, in deze beelden zijn wel spiraal

artefacten te zien. De amplitude hiervan neemt toe met een toenemende pitch, de frequentie neemt af met een grotere tafelverschuiving per rotatie (en dus pitch). De best spatiële resolutie verkrijgen we door een dunne plakdikte en een kleine pitch.

Om het geringe contrast tussen grijze en witte stof goed weer te kunnen geven is een hoge dosis röntgenstraling nodig. Dit is niet te leveren met de spiraal acquisitie. Daarom moet men conven— tioneel scannen.

Voorbeelden

Effecten op de röntgenstralingsdosis

Omdat een keuze voor een dunne plak altijd samen gaat met een relatief lage contrast resolutie moet men, afhankelijk van de applicatie, keuzes maken om de

3b) Spiraal van het kadaver van een 90-jarige vrouw, plakdikte 5 mm , pitch 2. Staaf artefacten in de lever (pijlen)

protocollen te optimaliseren. - hoog contrast, hoge spatiële resolutie- bv os temporale Maximale spatiële resolutie in het axiale vlak wordt bereikt door op conventionele wijze met een hoog resolutie filter te scannen. Door beweging van de patiënt kan resolutie verloren gaan, waardoor een spiraal acquisitie te verkiezen is. Gezien het belang van de spatiële resolutie dienen dan zowel de plakdikte als de tafelverschuiving zo klein mogelijk gekozen worden (pitch 1) - hoog contrast beperkte eisten t.a.v. de spatiële resolutie, tijdsdruk- bv CTA Voor een CTA wordt i.v. een contrastbolus geïnjecteerd die voor een beperkte tijd optimaal contrast geeft. In deze tijd moet de volledige acquisitie plaats vinden. Men kiest een plakdikte in de orde grootte van de structuren van interesse, en een pitch van 1-1.5 om de vaten volledig af te kunnen beelden. Bij een CTA ter voorbereiding van een transplantatie waarbij men vast wil stellen hoeveel aberrante vaten er zijn, kan men een pitch 2 nemen. Wil men in een CTA van de nierarterie weten hoe ernstig de stenose precies is, moet men pitch 1 kiezen. - hoog contrast, lage eisen t.a.v. spatiële resolutie- bv long carcinoom hierbij is de precieze vorma van een evt. gevonden afwijking niet van belang. Men kan met grote pitch (tot 2) scanen, waarbij men de collimatie relateert aan de grote van de te detecteren lesies. - laag contrast, beperkte tijdsdruk- bv abdomen algemeen Een plakdikte wordt gekozen die bij een (maximale) mA nog net voldoende contrast revolutie geeft. Met een pitch 1 beperkt men artifacten van lucht in de darmen. - laag contrast, tijdsdruk- bv meerfase scan lever binnen één minuut moet de volledige lever gescand zijn in de arteriële fase, om vervolgens de portale fase te kunnen scannen. Om niet te veel contrast resolutie te verliezen, kiest men niet te grote pitches( 1 - 1.4). - zeer laag contrast- bv hersenen

Spiraal CT biedt de mogelijkheid tot meerfase scans, waarbij een orgaan bv. de lever meermalen in de tijd wordt afgebeeld. Verder worden meer scans

gemaakt om bijvoorbeeld een CTA te doen met een zo hoog mogelijk spatiële resolutie. Om de gevolgen die dergelijke mogenlijkheden op de dosis hebben in te schatten, volgt nu een nadere beschouwing van de relatie tussen dosis en verschillende scanparameters. Dosis, buisspanning en buisstroom De spanning die op de röntgenbuis staat, bepaalt de energie van het röntgen spectrum. Een aspect dat vaak vergeten wordt, is dat de dosis bij benadering kwadratisch toeneemt met de buisspanning. De dosis neemt altijd lineair toe met de buisstroom en de scantijd. Omdat deze meestal beperkt is in spiraal CT protocollen is de dosis vaak lager dan in de conventionele CT. Bij meerfase scans, waar bijvoorbeeld drie maal met dezelfde parameters gescand wordt, is de scantijd en dus de dosis 3 maal zo hoog. De totale effecten van spanning, stroom, geometrie en filtering komen in uitdrukking in CT Dose Index (CTDI) Dosis en plakdikte Als men aansluitend scant, dus op de conventionele methode met een tafelindex gelijk aan de plakdikte, in spiraal GT met pitch 1, is de dosis voor de patiënt in principe onafhankelijk van de plakdikte. Dit is als volgt te begrijpen. De hoeveelheid röntgenstraling die geproduceerd wordt, wordt bepaald door de buisstroom en de buisspanning. De collimatie voorkomt dat een groot deel van de straling de patiënt bereikt. De hoeveelheid fotonen die een patiënt bereikt bij 2 mm collimatie is precies een derde van het aantal fotonen bij 6 mm collimatie. Als er dan aansluitend 3 scans van 2 mm gemaakt worden, is de totale hoeveelheid straling weer precies gelijk aan 1 scan met 6 mm collimatie (Fig. 5 ). Verschillen treden alleen op door het eventuele gebruik van post-patiënt collimatie, van verschillende focus grootte, en van geometrische effecten. De verschillen die men ziet in de

13

Fig.4: Scans van het kadaver van een 90-jarige vrouw.

Als we de axiale spiraal scans vergelijken met de conventionele scan, zien

Eerste rij: conventionele scan, scan parameters: plakdikte 5 mm, tafelver-

we densiteitsverschillen langs structuren met hoog contrast, die niet zicht-

schuiving 5 mm, 120 kV, 300 mAs. Tweede rij: spiraal scan, scan parameters

baar zijn in de conventionele scan (pijlen).

plakdikte 5 mm, tafelverschuiving per rotatie (pitch1), reconstructie index 1

Deze veranderingen zijn spiraal artifacten. In de MPR-en van de

mm, 120kV, 300mAs. Derde rij: spiraal scan, scan parameters: plakdikte 5

conventionele scans vinden we ‘stairstep’ artifacten, veroorzaakt door de

mm, tafelverschuiving 7 mm per rotatie (pitch 1.4), reconstructie index 1

tafelverschuiving tussen 2 scans. Deze zijn het best te zien langs de linker

mm, 120 kV, 300 mAs. Vierde rij: spiraal scan, scan parameters: plakdikte 7

nier en langs de wervels. In de MPR-en van de spiraal scans zijn deze

mm, tafelverschuiving 7 mm per rotatie (pitch 1), reconstructie index 1 mm

verdwenen. Dit komt door de kleine reconstructie index die gebruikt is. Nu

120 kV, 225mAs. De scanparameters zijn zodanig gekozen dat de ruis in de

zien we echter om structuren met hoog contrast kleine ‘veren’ in de weke

axiale plaatjes vergelijkbaar is. De dosis voor de patiënt is in de eerste en

delen, vooral in het spiraal artefacten. Vergelijken we een pitch 1 acquisitie

tweede rij gelijk, in de derde en vierde rij resp. 25% en 29% lager.

van de tweede rij, dan zien we een toename van de amplitude van dit artefact

De linker kolom geeft de axiale beelden, de middelste coronaal gebogen

en een opname van de frequentie. De frequentie is omgekeerd evenredig met

MPR vlakken door het spinaal kanaal, de rechter kolom de sagitale gebogen

de tafelverschuiving per rotatie. De beste longitudinale resolutie geeft

MPR vlakken door het spinaal kanaal.

acquisitie met een 5 mm plakdikte en pitch 1.

14

Fig.5: Voorbeeld ter illustratie van het feit dat de dosis voor de patiënt onafhankelijk is van de plakdikte, zolang aansluitend gescand wordt. Door het verschil in collimatie is het aantal fotonen dat een patiënt bereikt bij een 2 mm plak een derde van het aantal bij een 6 mm plak. Bij aansluitend scannen zijn drie 2 mm plakken nodig om eenzelfde volume te scannen als één 6 mm plak. Daarvoor is de totale dosis voor de patiënt in beide gevallen hetzelfde.

Overige factoren

CTDI waarden zijn vooral het effect van een niet optimale meetmethode. Vandaar dat de Europese Unie binnenkort een nieuwe richtlijn zal invoeren voor het meten van de CTDI.

In het algemeen zijn er voor CT nog een aantal factoren van belang in de dosis discussie. Dosis en patiënt omvang

Dosis, tafelverschuiving en pitch Fig. 6: Als de tafelsnelheid met een factor 2

De dosiswaarden zoals door de CTDI aangegeven gelden altijd voor het geval er ‘aansluitend’ gescand wordt. Voor spiraal CT is dat scannen met pitch 1. Hoe groter de gekozen pitch bij een bepaalde nominale plakdikte, hoe sneller de patiënt door de röntgen bundel schuift. Voor de dosis op de as van de patiënt geldt daarom dat de dosis omgekeerd evenredig is met de pitch (Fig. 6) Voor de huid geldt een enigszins ander verhaal: door een pitch groter dan 1 te kiezen, zal niet iedere vierkante centimeter van de huid van de patiënt de intree dosis krijgen en deze delen zullen dus aanzienlijk minder straling krijgen. Andere delen zullen dezelfde dosis krijgen als bij pitch 1. Aangezien in het risico dat dosis met zich mee brengt het lineariteits principe aangenomen wordt , mag men ook hier aannemen dat het risico op stochastische stralings effecten omgekeerd evenredig is aan de pitch. In sommige studies wordt pitch 1.4 genoemd als optimum tussen spatiële resolutie, contrast resolutie en dosis (10). Ze scheppen echter een iets te rooskleurig beeld omdat effecten als spiraalartefacten niet meegenomen worden.

toeneemt, wordt het centrum van de patiënt maar half zo lang bestraald. Aangezien de hoeveelheid straling die de röntgenbuis per seconde afgeeft onafhankelijk is van de tafelsnelheid, halveert de dosis voor de patiënt als de pitch verdubbeld.

Fig. 7: Effecten van de gekozen pitch op de huid dosis. De belangrijkste factor is de directe straling op de huid. Met pitch 1 krijgt ieder stukje van de huid dezelfde hoeveelheid straling. Met pitch 2, krijgt de helft van de huid dezelfde hoeveelheid straling als met pitch 1 terwijl de andere helft helemaal geen directe straling krijgt.

15

De dosis die een patiënt ontvangt, hangt sterk af van zijn eigen omvang. Als dezelfde protocollen worden gebruikt voor alle patiënten, zal de dosis in het centrum van dikkere patiënten lager zijn dan in dunnere, omdat het weefsel aan de buitenkant al een groter deel van de straling verzwakt. Het volgende voorbeeld laat zien hoe zeer de patiënt omvang de dosis beïnvloedt. We kunnen het abdomen van een patiënt vergelijken met een waterfantoom met een diameter van 32 cm. Deze wordt in een bepaalde CT scanner gescand met 100 mAs, 120 kV en een plakdikte van 10 mm. De dosis in het centrum van het fantoom is dan 4.7 mGy en aan de rand 9.2 mGy. Deze waarden zijn dan te gebruiken als schatting voor de centrale dosis en resp. de huid dosis in een patiënt met dezelfde omvang die een scan van het abdomen ondergaat. Voor een waterfantoom van 16 cm gescand met dezelfde parameter op dezelfde scanner, zouden waarden van 14.1 mGy in het centrum en 14.5 mGyy aan de rand gemeten kunnen zijn (Fig. 8). Deze waarden kunnen gebruikt worden om de dosis voor een kind van deze diameter te schatten. Wil men een

kind scannen met dezelfde hoeveelheid straling in het centrum als een volwassene, dan zou men op deze scanner voor het scannen van het kind 47/14.1 ofwel 1/3 maal de hoeveelheid mAs in het protocol voor de volwassene voor het kind moeten gebruiken. Dosis, scanner geometrie en filtering Door verschil in geometrie in de bouw van verschillende scanners, en door gebruik van verschillende vormen en materialen voor filtering van de röntgenstraling voordat deze de patiënt bereikt, kunnen bij eenzelfde buisstroom en buisspanning de doses voor de patiënt met een factor 2 verschillen.

Fig. 8 : In dikke patiënten neemt de centrale dosis af doordat de straling al verzwakt is door het omliggende weefsel voordat het het centrum openbreekt. Het totale effect op de huid dosis hangt af van de gebruikte filtratie van de straling en de geometrie van de scanner.

Over het algemeen kan bij scanners met een korte geometrie, de mA waarde verlaagd worden voor eenzelfde dosis in het centrum van de patiënt. De huiddosis is relatief hoog in deze scanners. Men kan dus nooit scanners (en protocollen !) vergelijken door alleen naar de gebruikte techniek factoren te kijken. Viewing Bij spiraal GT worden per rotatie van de buis meestal meerdere reconstructies gemaakt. Dit leidt tot een veelvoud van beelden, die alle beoordeeld moeten worden. Om het beoordelen van de scan te versnellen en de hoeveelheid films te beperken, wordt voor de verslaglegging vaak gekozen voor een combinatie van werkstation en films. Op een werkstation kunnen opeenvolgende beelden achter elkaar bekeken worden in een ‘movie-’ of ‘cine-mode’. Dit heeft het grote voordeel dat structuren gemakkelijk in verschillende plaatjes vervolgd kunnen worden. Bijkomend voordeel is dat windowwidth en -level interactief aangepast kunnen worden. Een film set behoudt zijn waarde door het overzicht dat het biedt. Om film kosten te besparen kan bijvoorbeeld alleen

iedere tweede constructie worden afgebeeld. Op een werkstation kunnen ook ‘multiplanar reformations’ (MPR) gemaakt worden. Dit zijn vlakken door de patiënt in sagittale, coronale, of oblique richting. Deze reconstructies helpen ook een 3 dimensionele indruk van de patiënt te krijgen. Uiteraard zijn op zo’n werkstation ook geavanceerdere postprocessing technieken mogelijk, zoals ‘maximum intensity projections’ (MIP), ‘surface rendering’ en ‘volume rendering’. ‘Endoview’ technieken zijn een speciale vorm van volume rendering waarbij het standpunt van de waarnemer binnenin de structuur van intresse ligt. Slotopmerking Door de ontwikkeling van de spiraal technologie is de snelheid van acquisitie fors toegenomen. Dit heeft de ‘patiënt throughput’ voor body onderzoeken verhoogd, en nieuwe diagnostische procedures mogelijk gemaakt. De elegantie van CT is dat, hoe we de data ook acquireren, de enige parameter waar we naar kijken de verzwakkings waarde van de weefsels is. Dit maakt òòk spiraal CT, tot een robuuste, eenvoudig te doorgronden procedure.

REFERENTIE 1. Newton TH, Potts DG (eds)(1981) Radiology of the skull and brain. Technical aspects of computed tomogtophy, C.V. Mosby company, St. Louis, 1981 2. Zeman RK, Brink JA, Costello P, Davros WJ, Rechmond BJ, Silverman PM, Vieco T (eds)(1995). Helical/spiral CT, a practical ap proach, McGraw-hill, Inc. New York 3. Fishman EK, Jeffrey RB (eds)(1995) Spiral CT priniples, techniques and clinical application. Raven Press, Ltd., New York 4. Kalender WA (1994) Technical foundation of spiral GT. Seminars in ultrasound, CT an MRI 15(2): 81-89 5. Napels SA (1995) Basic priciples of spiral CT. In: Fishman EK, Jefferey RB (eds) Spiral CT: prinicles, techniques and clinical applications. Raven Press, Ltd., New York 6. Brink JA, Heiken JP, Wang G, McEnery KW schlueter FJ, Vannier MW (1994) Helical GT: priciples an technical considerations. RadioGraphics 14:887-893 7. Kalender WA, Olacin A, Sues C (1994) A comparisson of coventional and spiral GT: an experimental study on the detection of spherical lesions. J Comput Assist Tomogr18(2): 167 - 176 8. Wilting JE, Zonneveld FW (1996) Computed tomographic angiography. In: Lanzer P, Lipton M (eds). Diagnostics of vascular diseases. Springer verlag, Berlin, 135 -153. 9. Crawford CR, King KF (1990) Computed tomography scanning with simultanious patient translation. Med. Phys. 17(6):967-982 10. Wang G, Vannier MW(1997) Optimal pitch in spiral computed tomography. Med.Phys; 24(10):1635-39

16

ONCOLOGISCHE BENADERING VAN BEJAARDE PATIENTEN D. Verhoeven, Medisch-Oncoloog, AZ KLINA, Brasschaat 1. SITUERING

dagelijks functioneren van de oudere patiënt (toilet, eten, hygiëne). Andere factoren waar terdege rekening mee moet gehouden worden zijn de voedingstoestand en diëetgewoonten. Mogelijkheden van sociale ondersteuning moeten worden nagevraagd en bovendien moet aandacht besteed worden aan het eigen idee van de patiënt tegenover de ziekte en zijn persoonlijke visie over zijn toekomst. De aanwezigheid van een onderliggende depressie mag niet uit het oog verloren worden en de mentale status wordt best met een mini-mental state bepaald zodat een beter inzicht bekomen wordt van de draagkracht van de geriatrische patiënt. De genomen medicatie dient uiteraard te worden nagevraagd, zeker wegens de hoge prevalentie van polymedicatie met soms tegenstrijdig werkende producten. Voor de echt oudere bejaarden van meer dan 85 jaar dienen alle factoren nog nauwkeuriger in de weegschaal gelegd te worden vanwege hun erg subtiel evenwicht. Onderbehandeling dient evenwel vermeden gezien de wens en het recht van ook oudere mensen op een optimale zorg. Samenvattend kan gesteld worden dat een minimale evaluatie van de geriatrisch-oncologische patiënt hieruit bestaat:

Onze tijd wordt gekenmerkt door een toenemende vergrijzing. Gezien tumoren meer bij oudere patiënten voorkomen (factor tijd) is een sterke stijging van het aantal carcinomen in de toekomst te verwachten. Zo moet over de volgende 50 jaar rekening gehouden worden met een verdubbeling van het aantal tumoren bij de patiënten van meer dan 65 jaar. Deze mensen, zeker vanaf de leeftijd van 70 à 75 jaar worden gekenmerkt door multipele pathologieën en een belangrijke comorbiditeit. Oudere mensen hebben duidelijk een ander verwachtingspatroon van het nog resterende leven en leggen meer de nadruk op levenskwaliteit. Andere haalbare objectieven en verlangens komen op de voorgrond. De aanpak in deze groep van oudere mensen is hierdoor meer heterogeen en moet sterk geïndividualiseerd worden. De geriatrisch-oncologische patiënten kunnen onderverdeeld worden in 3 categorieën; 1. tussen 70 en 80 jaar; dikwijls nog erg vitale en weerbare patiënten. 2. tussen 80 en 85 jaar, 3. meer dan 85 jaar betreft het bijna steeds kwetsbare patiënten in broos evenwicht. Tot hiertoe werd zeer weinig wetenschappelijk onderzoek verricht bij deze uitgebreide groep patiënten. Zeker indien we het vergelijken met de uitgebreide studies welke voor een beperkte groep in de pediatrische oncologie werd uitgevoerd. In de toekomst zal meer aandacht moeten geschonken worden aan een beter onderbouwde benadering van de oudere patiënt met kanker. Op het laatste ASCO congres in Atlanta werden enkele voordrachten hierover gehouden (referentie 1). Artikels over het onderwerp zijn schaars.

Minimale Evaluatie 1. Anamnese met vrij grondig klinisch onderzoek, ook naar de zintuigfunctie. 2. Evaluatie van oriëntatie en geheugenstoornissen. 3. Navragen genomen medicatie en comorbiditeit. 4. Evaluatie van de voedingstoestand. 5. Psychosociale conditie en ondersteuning. 6. Specifiek eigen mening over de ziekte en wensen naar de toekomst.

2. EVALUATIE

7. Functionele status met Karnofsky of WHO-index. 8. Routine hematologisch bilan (beenmergfunctie) en

De behandelingsstrategie bij een bejaarde patiënt met kanker wordt bepaald door verschillende factoren. Onafhankelijk predictief zijn de comorbiditeit waarbij de andere aanwezige ziekten mee worden bedoeld en de functionele conditie zoals aangegeven door de Karnovsky-index (uitgebreide schaal tot 100) of de WHO-score (beperktere schaal tot 4). Een bijkomende evaluatie met de ADL-schaal (activity of daily living) geeft een wat meer verfijnd beeld over het

biochemie met bijzondere aandacht voor nierfunctie (Kreatinineklaring) en leverfunctie.

3. FYSIOLOGIE VAN HET VEROUDERINGSPROCES Meest kenmerkend voor oudere patiënten is de achteruitgang van de functionele status ten gevolge van fysiologische ve-

17

randeringen in het lichaam. Het normale verouderingsproces houdt een continue erosie in van onze verschillende orgaansystemen en homeostase controle mechanismen. Ook zonder duidelijk bijkomende ziekte is er een trage doch continue achteruitgang van de verschillende stelsels met ook op cellulair niveau afwijkingen en opstapeling van afvalstoffen. Substantiële veranderingen doen zich voor in de verhouding vet-water van het lichaam waarbij de vetmassa toeneemt in verhouding tot het water, de eiwitten afnemen, zeker het albumine wat een wijziging geeft van pharmakokinetiek van bepaalde producten. De nierfunctie gaat achteruit met een verminderde klaring zodat bepaalde producten minder goed kunnen verwerkt worden. De leverfunctie wordt beïnvloedt door een mindere doorbloeding en ook de beenmergproductie neemt af en reageert minder krachtig op evenwichtsverstoringen (chemotherapie) Het zenuwstelsel toont een progressieve achteruitgang van zowel gevoels- als motorische functies zodat dit de neurotoxiciteit van bepaalde producten kan versterken. De gastrointestinale tractus wordt relatief weinig gestoord. Chronisch respiratoire aandoeningen zullen de draagkracht van het ademhalingsstelsel verminderen (emphyseem patiënten). 4. BEHANDELING Klassiek wordt in de Oncologie gesproken over curatieve (genezende behandelingen), adjuverende therapieën welke risicoverlagend zijn na een basisbehandeling en palliatieve therapieën. Het spreekt vanzelf dat in functie van de leeftijd en het absoluut risico het belang van adjuverende soms belastende therapieën vermindert. Heelkunde Blijft de basisbehandeling van kanker en ook tot op oude leeftijd dikwijls zinvol en zelf onafwendbaar zoals bij een obstruerend dikkedarm gezwel. Hiermede kan de kwaliteit van de patiënt snel verbeterd worden en indien geen metastase op afstand, nog een behoorlijke genezingskans bekomen worden. Anders ligt het uiteraard bij longtumoren die op zich al prognostisch minder zijn en meestal voorkomen bij patiënten met een verminderde longfunctie (rokers!) waarbij een heelkundige resectie voor een bijkomende belastende invaliditeit zorgen. Radiotherapie Een vrij eenvoudige behandeling die zelfs op hogere leeftijd weliswaar afhankelijk van de localisatie erg goed verdragen

18

wordt. Curatief bij bepaalde moeilijk heelkundig te verwijderen huidtumoren en sommige lymfeklierkankers; zeer nuttig in de palliatie van onder meer pijnklachten (botmetastase). Bestraling wordt onvoldoende toegepast vanwege de gebrekkige kennis van het indicatiegebied. Chemotherapie Deze derde doch op zich minst belangrijke behandeling van kanker vormt de belangrijkste agressie en moet steeds met omzichtigheid worden overwogen. Het spreekt vanzelf dat gezien het belang van de levenskwaliteit op oudere leeftijd nadruk moet worden gelegd op het beperken van de toxiciteit. Oudere producten zoals novantrone (borstcarcinoom), leukeran (chronisch lymfocytaire leukemie), melfalan (myeloom) en carboplatina (ovariumcarcinoom) hebben zelfs tot op hoge leeftijd een belangrijk toegevoegde waarde. Een hele reeks nieuwe producten hebben eveneens een vrij mild toxiciteitsprofiel met een toch ook vrij hoge therapeutische ratio zoals fludarabine (CLL), taxol (borst en ovariumcarcinoom), gemcitabine (long- en blaastumoren) en tomudex (dikke darmcarcinoom). Hormonotherapie Meer voor de hand liggende therapieën bij oudere mensen betreffen hormonotherapieën welke in de behandeling van borsttumoren en prostaatkanker hoekstenen vormen. Zij bieden zelf op hoge leeftijd nog een behoorlijk perspectief. Recente evoluties hebben het arsenaal aan hormoon manipulerende therapieën gevoelig uitgebreid (nieuwe Aromataseinhibitoren). Gezien de verhoogde aanwezigheid van receptoren bij borsttumoren op oudere leeftijd is dit een zeer belangrijke actieterrein van de oncoloog. Standaardbehandeling van het gemetastaseerd prostaat carcinoom is het wegnemen van de testikels of een blokkeren van de werking ervan met medicatie (androgeen blokkade). Supportieve therapieën Belang bij oudere patiënten wordt meer dan in de andere leeftijdsgroepen gehecht aan het voorkomen van neveneffecten en het optimaliseren van de nog resterende levensduur. Het gebruik van adequate pijnstilling is uiteraard noodzakelijk en overdosering is zelden het geval. Difosfonaten kunnen een rol spelen ter preventie van fracturen zeker bij de reeds oudere patiënt met zijn broos skelet. Corticoïden kunnen door hun euforiserend effect dikwijls een gunstig effect hebben in moeilijke situaties. Het gebruik van groeifactoren (G-CSF) en het belang van dosis-intensiteit is op oudere leeftijd omstreden. Soms kan erythro-

poiëtine (EPO) de kwaliteit van bepaalde patiënten verbeteren (myeloom) door het verhogen van het hemoglobine gehalte bij anemische patiënten. Het belang van de cytoprotectie (amifostine) is nog onduidelijk.

De therapeutische opties worden onderverdeeld in curatie en palliatie. Adjuvante therapieën lijken enkel zinvol indien weinig belastend, hormonotherapie met Tamoxifen is hiervan een voorbeeld. Studies wijzen op een beperkt recidief percentage bij oudere patiënten na partiële borstamputatie zonder bijkomende bestraling. Adjuverende radiotherapie moet bekeken worden in functie van de algemene conditie van de patiënt en de aard van de heelkunde en is bij de agressievere aanpak met borstamputatie zeker minder zinvol. Het nut van het okselevidement ter stagering en als prognostische factor is op oudere leeftijd minder relevant. Alhoewel het therapeutisch effect van de oksel uitruiming nog steeds controversieel is lijkt het beperkt bijkomend voordeel bij oudere patiënten dikwijls te verwaarlozen tegenover zijn postoperatieve nadelen. Bovendien is het starten van hormonotherapie zeker bij receptor positieve patiënten altijd zinvol en haast niet toxisch. Van adjuvante chemotherapie wordt best afgezien, ook omwille van een duidelijk minder overlevingsvoordeel en de werkzaamheid van hormonotherapie veelal bij oudere patiënten.

5. GESCHIKT MODEL Borstkanker Geen andere type tumor illustreert zo goed dit onderwerp met zijn verschillende mogelijkheden en strategieën als het borstcarcinoom. 50 % van de patiënten zijn bovendien ouder dan 65 jaar. De biologie van de tumor is bij oudere patiënten anders dan bij jongeren waarbij een minder agressief gedrag wordt waargenomen wat vertaald wordt door meer hormoon receptorrijke tumoren, meer gedifferentieerde tumoren en minder celdelingen. Bovendien wordt bij oudere patiënten minder vaak lymfeknoop aantasting gevonden na heelkunde en worden meer botmetastase aangetroffen.

6. LITERATUURLIJST “Management of cancer in the older person” Education Book ASCO 1999 P: 339-360

19

Verenigingsnieuws 16E JAARCONGRES VVRO 27 NOVEMBER 1999 UZ GASTHUISBERG, LEUVEN VOORMIDDAG Sessie A : Urologie BLAASTUMOREN 09u15 - 09u45 Epidemiologie, etiologie en chirurgie

Sessie B : 09u15 - 09u55

prof. dr. A. Verbaeys, UZ Gent

09u45 - 10u15 Radiotherapie dr. L. Vanuytsel, UZ Leuven

10u15 - 10u45 Chemotherapie

09u55 - 10u15

dr. B. Neyns, AZ VUB Jette

Hematologie Katheterzorg Bij kinderen: dhr. J. De Porre, UZ Gent Bij volwassenen: mevr. B. Van de Winckel, UZ Gent Isolatie dhr. M. Vrebos, UZ Leuven

11u30 - 12u00 Verpleegkundige aspecten bij urologische tumoren

11u00 - 11u30

dhr. R. Pieters, UZ Gent

Ziekte van Hodgkin: Epidemiologie, stagering dr. A. Van Hoof, AZ St. Jan Brugge

12u00 - 12u15 Patiënt

11u30 - 12u00

dhr. L. Bosschaerts

Behandeling van hematologische tumoren dr. J. Van Droogenbroeck, UZ Antwerpen

12u00 - 12u30

Stollingsproblemen dr. P. Lacor, AZ-VUB Jette

NAMIDDAG Sessie 1

Sessie 2

14u15 - 14u45 Radiotherapie bij benigne aandoeningen

14u15 - 14u45 Urgenties in de oncologie

prof. dr. E. Van Limbergen, UZ Gasthuisberg,

dr. V. Madoe, Virga Jesse ZH Hasselt

14u45 - 15u15 Oncologie in de geriatrie

Leuven

14u45 - 15u15 Omgaan met agressie

dr. P. Specenier, AZ St. Jozef Vilvoorde

prof. dr. B. Fishler, UZ Gasthuisberg, Leuven

Plenair 16u00 - 16u30 Oncologisch Verpleegkundig Statuut, dhr. G. Vandevelde, UZ Leuven INSCHRIJFSTROOK: ZIE PAGINA 23

20

16DE JAARCONGRES VVRO Inschrijvingsgeld: inclusief koffie, lunch, afscheidsdrink en programmaboek Voor 31/10/99 Na 31/10/99 lid, student 1300 bef 1800 bef niet lid 1800 bef 2300 bef Inschrijving gebeurt via secretariaat VVRO. U ontvangt een bevestiging van uw inschrijving samen met een overschrijvingsformulier. Na 12/11/99 betaalt u contant op het congres. Informatie: secretariaat VVRO

Tel.: 02/477.52.37

Fax: 02/477.52.52

✄

INSCHRIJFSTROOK 16DE JAARCONGRES VVRO Naam : ....................................................................................................................................................................... Lidnummer : .............................................................................................................................................................. Adres : ....................................................................................................................................................................... Telefoonnummer : ..................................................................................................................................................... Ziekenhuis - dienst : .................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................... Keuzesessies : Voormiddag ❏ Urologie

Namiddag ❏ Sessie 1

❏ Hematologie

❏ Sessie 2

21

Werkgroep Kinderoncologie SYMPOSIUM KINDERONCOLOGIE “Klein verdriet, Groot verdriet, Ieders verhaal” zaterdag 23 oktober 1999 Auditorium Kiekens AZ-VUB, 1090 Jette (Brussel)

Programma Voorzitter:

Kris Jennes Hoofdverpleegkundige E334, Gasthuisberg Leuven

08.00-09.00 u:

Registratie en koffie

09.00-09.15 u:

Welkomstwoord, Kris Jennes en videofragment

09.15-09.30 u:

Verpleegkundig verhaal: Elke Schillemans; Kon. Paolaziekenhuis Antwerpen

09.30-09.45 u:

Artsen: Dr. Erna Michiels; Kon. Paolaziekenhuis Antwerpen

09.45-10.00 u:

Moeder: Nicole Everaerts

10.00-10.15 u:

Thuisverpleegkundige: nog in bespreking

10.15-10.30 u:

Psychologe: Veerle Cossyns: AZ-VUB

10.30-10.45 u:

Vader: Dirk Haverbeke

10.45-11.15 u:

Koffiepauze

11.15-12.15 u:

Panelgesprek o.l.v. Dr. Distelmans

12.15-12.30 u:

Slotwoord

Inhoud: Iedere spreker brengt “zijn verhaal”, “haar beleving” rond het sterven van een kind met kanker. Info: UZ Gasthuisberg; Kris Jennes 016/343340 Kon. Paolaziekenhuis, Eddy Fernandez 03/2802161 AZ-VUB; Nicole Stijlemans 02/4776067 UZ Gent; Jo de Porre 09/2403140 Prijs: 300 Bfr. voor leden VVRO en studenten 500 Bfr voor niet-leden Inschrijvingen: Secretariaat VVRO AZ-VUB, Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel tel.: 02/4775237 fax: 02/4775252

✄

INSCHRIJVINGSSTROOK Naam: ........................................................................

Lidnummer: ....................................................................

Adres: ........................................................................

Verpleegkundige/Student/Andere (schrappen wat niet past)

Tel: ............................................................................. schrijft zich in voor het Symposium kinderoncologie van 23/10/99: er zal mij een overschrijvingsformulier overgemaakt worden om het inschrijvingsgeld te betalen.

22

Werkgroep Alden Biesen RESIDENTIËLE CURSUS

Programma dag 1 : 16/02/2000 Algemene principes van palliatieve zorg en pijn- en symptoomcontrole . Verpleegkundige aspecten bij pijn- en symptoomcontrole. Belangrijke tips bij de belangrijkste symptomen. Gebruik van pompen en de pleister. Palliatieve zorg, de geschiedenis, de cultuur rond sterven, dood en rouw, omgaan met ethische problemen. dag 2 : 17/02/2000 Omgaan met verlies rouw, slechtnieuws gesprek. dag 3 : 18/02/2000 Werking thuiszorgteam, supportteam, eenheid, RVT met tips rond opname en onslag een gids door de wettelijke regelingen in Vlaanderen, hoe voel ik me nu in mijn team.

Deze drie-daagse wordt begeleid door mensen uit het werkveld, en omvat dus een realistische kijk op de palliatieve zorg in Vlaanderen. Residentieel verblijf is verplicht. De toegestane groep is maximum 20 personen.

✄

INSCHRIJFSTROOK RESIDENTIËLE CURSUS ALDEN BIESEN Naam ........................................................................................................................................................................... Geboortedatum en plaats ............................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................... Lidnummer ................................................................................................................................................................. Adres ........................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Ziekenhuis - dienst ..................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Functie ........................................................................................................................................................................ Full/Part time .............................................................................................................................................................. Aantal jaren werkzaam ............................................................................................................................................... Gelieve dit formulier terug te sturen of te faxen naar :

Sekretariaat VVRO, AZ - VUB, Afd. Radiotherapie Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel

23

BASISCURSUS ONCOLOGIEVERPLEGING 1999-2000 De leerstof is samengebracht in een aantal modules

Drie modules kunnen apart gevolgd worden

✔ Algemene aspecten : o.a. profiel v/e oncologieverpleegkundige, kankerregistratie ✔ Primaire, secundaire en tertiaire preventie ✔ Diagnose en Stagiering ✔ Oncologische Pathologie ✔ Verschillende behandelingsmodaliteiten en verpleegkundige aandachtspunten Heelkunde, radiotherapie, chemotherapie, hormonale therapie ✔ Patiëntenbegeleiding ✔ Oncologische pathologie ✔ Pijnbehandeling, palliatie, terminale zorg, rouwbegeleiding en ethische aspekten ✔ Alternatieve ondersteunende therapieën ✔ Voeding en Kanker ✔ Revalidatie ✔ De modules chemotherapie, radiotherapie en palliatie kunnen afzonderlijk gevolgd worden

❖ module chemotherapie basis : 16 november 1999 en 6 december 1999. ❖ module radiotherapie : 7 december 1999 en 10 januari 2000. ❖ module palliatieve zorgen : 24 en 25 januari 2000.

Specialisatiecursus chemotherapie 17 en 18 januari 2000 Coördinator specialisatiecursus chemotherapie : Jan Van Gaver

Inschrijfgeld : inclusief koffie , maaltijden en cursuspakket 20.000 Bef voor volledige basiscursus (exclusief specialisatiecursus chemotherapie) 2000 Bef per module indien men basiscursus niet volgt

Coördinator Voortgezette opleidingen in de Oncologieverpleging : Guy Vandevelde

Data:

2400 Bef specialisatiecursus chemotherapie

Plaats :

4, 5, 25 en 26 oktober 1999

UZ Gasthuisberg

15 en 16 november 1999

Dienst Verpleging

6 en 7 december 1999

Herestraat 49

10, 11, 24 en 25 januari 2000

3000 Leuven

7, 8, 21 en 22 februari 2000 Examen: maandag 3 april 2000

24

INSCHRIJFSTROOK BASISCURSUS ONCOLOGIEVERPLEGING 1999 - 2000 Naam ........................................................................................................................................................................... Geboortedatum en plaats ............................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................... Lidnummer ................................................................................................................................................................. Adres ........................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Ziekenhuis - dienst ..................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Functie ........................................................................................................................................................................ Full/Part time .............................................................................................................................................................. Aantal jaren werkzaam ............................................................................................................................................... Schrijft in voor :

basiscursus

❏

module radiotherapie

❏

module chemotherapie

❏

module palliatieve zorgen ❏ Gelieve dit formulier terug te sturen of te faxen naar :

Sekretariaat VVRO, AZ - VUB, Afd. Radiotherapie Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel tel. : 02/477.52.37

fax : 02/477.52.52

✄

INSCHRIJFSTROOK SPECIALISATIECURSUS 2000 Naam ........................................................................................................................................................................... Geboortedatum en plaats ............................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................... Lidnummer ................................................................................................................................................................. Adres ........................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Ziekenhuis - dienst ..................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Functie ........................................................................................................................................................................ Full/Part time .............................................................................................................................................................. Aantal jaren werkzaam ............................................................................................................................................... Gelieve dit formulier terug te sturen of te faxen naar :

Sekretariaat VVRO, AZ - VUB, Afd. Radiotherapie Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel tel. : 02/477.52.37

25

fax : 02/477.52.52

BEZOEK RESEARCH CENTRUM VAN JANSSEN PHARMACEUTICA De directie van Jansen-Cilag en de V.V.R.O. (Vereniging voor Verpleegkundigen van Radiotherapie en Oncologie) nodigen jullie uit voor een bezoek aan het research van Janssen Pharmaceutica te Beerse op zaterdag 23 oktober 1999. Programma: 10u - 10u15

Welkomst koffie bij Janssen Pharmaceutica Beerse

10u15 - 12u30

Introductie: Janssen Pharmaceutica in de wereld anno 1999. Rondleiding in de belangrijkste researchafdelingen (kleine groepen)

12u30 - 13u30

Einde bezoek. Vertrek naar een nabij gelegen restaurant voor de lunch

13u30 - 15u30

Lunch

15u30

Einde

Om organisatorische redenen is het aantal bezoekers beperkt tot 80 personen. Wij vragen u de namen van de deelnemers via bijgevoegd antwoordformulier kenbaar te maken voor 9 oktober 1999 op het secretariaat van de V.V.R.O.

✄

INSCHRIJFSTROOK BEZOEK RESEARCHCENTRUM JANSSEN PHARMACEUTICA OP ZATERDAG 23 OKTOBER 1999 Naam: ........................................................................................................................................................................ Ziekenhuis: ................................................................................................................................................................ Adres: ........................................................................................................................................................................ ❏ Zal deelnemen aan het bezoek ❏ Zal vergezeld zijn van de volgende collega’s: .................................................................................................... .................................................................................................... .................................................................................................... .................................................................................................... ❏ Zal/zullen deelnemen aan de lunch

26

DE INVLOED VAN VERMOEIDHEID OP DE LEVENSKWALITEIT VAN KANKERPATIËNTEN J. Foubert, Verpleger-Diensthoofd, Coördinator Permanente Vorming Jules Bordet Instituut, Lector Verpleegkunde en vroedkunde Erasmushogeschool Departement Gezondheidszorg te Jette. Voorzitter van Société des Infirmièr(e)s Belge en Oncologie, Treasurer van de European Oncology Nursing Society. HET SYMPTOOM VERMOEIDHEID In de literatuur vinden we verschillende definities van vermoeidheid. Vermoeidheid is gekenmerkt door een verminderde capaciteit voor het verrichten van lichamelijke en mentale arbeid. Vermoeidheid is een multidimensionele ervaring die niet enkel gebaseerd is op biochemische of pathofysiologische oorzaken maar ook op psychologische en emotionele oorzaken (Glaus, 1996). De chronische vermoeidheid die bij 90% van de kankerpatiënten die chemotherapie ondergaan (Richardson 1995) terug te vinden is, heeft een ongewone en extreme vorm, duurt langer dan één maand, heeft een cumulatief effect, is

INLEIDING Vermoeidheid is een fenomeen die dagelijks wordt opgemerkt bij kankerpatiënten. De meeste kankerpatiënten verklaren dat vermoeidheid de dagelijkse aktiviteiten beïnvloedt en dat de aanwezigheid van vermoeidheid de levenskwaliteit aanzienlijk vermindert. Vermoeidheid veroorzaakt door kanker werd recent als een diagnose erkend door de International Classification of Diseases (ICD)

een gevolg van structurele en biochemische veranderingen in de spieren en er zijn meerdere en aanvullende oorzaken. Er bestaat bovendien geen relatie tussen de vorm van activiteit of inspanning, het is niet te verhelpen door rust of slaap en het gaat samen met verveling, gebrek aan motivatie en progressieve angst (Maaijen, 1997). De vermoeidheidsgraad verschilt doorgaans naargelang de oorzaak, de perceptie en de impact en de mate van de vermoeidheid kan variëren tussen individuele patiënten, per kuur, naargelang het type behandeling en de toegepaste dosis, naargelang de duur van de behandeling en naargelang het stadium van de ziekte.. Vermoeidheid wordt geuit in verschillende dimensies : de fysieke, de cognitieve, de affectieve, de sociale , de gedragsmatige en de fysiologische dimensie. De studie van Cella in 1995 beschrijft dat vermoeidheid de meest gemelde klacht (73%) is, in vergelijking met pijn (60%), angst (59%) en nausea (30%). Vogelzang toonde aan dat vermoeidheid de meeste invloed heeft op het uitvoeren van dagelijks werk (61%), het fysieke welzijn (60%) en de levensvreugde (57%). Ook de bezorgd-

alsook het feit dat verminderde fysische en psychische aktiviteiten en het verminderde sociale kontakt een bron van stress veroorzaken voor patiënten en zorgverleners. Adequate evaluatie van de aanwezige vermoeidheid moet meer doen dan enkel de vermoeidheidsgraad meten. De evaluatie dient duidelijkheid te brengen in de karakteristieken, in de invloed die de vermoeidheid heeft op de dagelijkse aktiviteiten, over de identificatie van de potentiële oorzaken met inbegrip van de onderliggende oorzaken, neveneffecten, metabole oorzaken, psychische oorzaken en andere invloeden. Het is belangrijk dat het medisch en paramedisch personeel in staat zijn om het probleem van vermoeidheid als zodanig te erkennen en te observeren. Men dient in staat te zijn om het symptoom volledig te herkennen en te aanvaarden om dan op een systematische wijze oplossingen

heid dat vermoeidheid een invloed heeft op overleving en mortaliteit werd gemeld door 33% van de patiënten. De oorzaken van vermoeidheid zijn multifactorieel (action on fatigue, 1996). Er zijn factoren ten gevolge van de ziekte zoals cardiorespiratoire en musculosketale wijzigingen, de weerslag van

aan te bieden die voor de patiënt een hulpmiddel zijn om de kwaliteit van het leven te verbeteren of te handhaven.

27

metabole producten op de samentrekbaarheid van spierweefsel en de mogelijke impact van metabole afbraakproducten op de spiercontractiliteit (Winningham et all., 1994). Kenmerken van vermoeidheid als gevolg van ziekte zijn : het type kanker en de grootte van de tumor, de lokalisatie van de tumor, de chroniciteit en het ziektestadium. (Action on fatigue, 1996). De toegepaste kankerbehandeling kan ook een oorzaak van vermoeidheid beïnvloeden. Tijdens de radiotherapie is vermoeidheid een veel voorkomende nevenwerking (35 tot 100%). Kenmerkend is dat de vermoeidheid cumulatief is en kan voortduren tot meer dan 3 maanden na het beëindigen van de therapie (Action on fatigue, 1996). Vermoeidheid als gevolg van radiotherapie is verschillend per tumortype, we zien een hogere incidentie bij gynaecologische en logtumoren. Bepaalde geneesmiddelen, geneesmiddelencombinaties, chemo-hormonale therapie, behandelingsduur en samengaande radiotherapie beïnvloeden de incidentie, frequentie en intensiteit van de nevenwerkingen (Knobf et al. 1989). Langere duur van de therapie en hogere doses zijn geassocieerd met een ernstigere vermoeidheid en de vermoeidheid is sterker als een grotere oppervlakte werd bestraald. (Action on fatigue, 1996).

Factoren die de vermoeidheid kunnen beïnvloeden zijn het soort medicijnen, de dosis, de toedieningsweg en de duur van de kuur. (Action on fatigue, 1996). Combinatietherapieën met chemotherapie, radiotherapie, alfa-interferon en interleukines veroorzaken bij 96 % van de patiënten een hoge vermoeidheidsgraad (Skalla K, 1995). De vermoeidheid is het sterkst rond de zevende dag na de operatie. Bij de meeste patiënten is de vermoeidheid na een maand weer op het niveau van vlak voor de operatie en pas na 3 maanden is de vermoeidheid verdwenen (Action on fatigue, 1996). Factoren die de vermoeidheid na de operatie beïnvloeden zijn: de toestand van de patiënt voor de operatie, het type operatie, de anesthesie, pijnbestrijding, sedatie, slecht elektrolytenevenwicht, veranderd cardiovasculair functioneren, immobiliteit, verstoring van de slaap, belasting door de omgeving en bloedverlies (Action on fatgue, 1996).

Criteria’ s voor de evaluatie van de door de behandeling veroorzaakte vermoeidheid (Cella, 1998). Volgende symptomen zijn bijna dagelijks aanwezig gedurende twee weken tijdens de afgelopen maand : ◆ Uitgesproken vermoeidheid, verminderde energie, verhoogde behoefte om te rusten zonder dat de dagelijkse aktiviteiten werden aangepast.

Bij toediening van cytostatica zien we dat de patiënt onderhevig is aan de bijwerkingen van deze medicijnen. Recente studies tonen aan dat misselijkheid en braken niet langer de meest geformuleerde klachten zijn en dat de prevalentie van vermoeidheid bij patiënten met chemotherapie varieert tussen de 60 en 96% afhankelijk van de studie. Ondanks deze hoge prevalentie is er echter geen unanieme of sluitende wetenschappelijke verklaring waarom cytostatica vermoeidheid induceren of veroorzaken. Er is geen consensus in de studies die verricht zijn omtrent het tijdstip waarop vermoeidheid zich het meest manifesteert, dit zowel wat betreft de timing als het tijdstip. Uit onderzoek blijkt wel dat patiënten vaak een groot deel van de dag vermoeid zijn (Richardson, 1995). Zoals blijkt is vermoeidheid in de meeste studies het meest intensief 10 tot 14 dagen na de behandeling. Dit zou kunnen betekenen dat er een zekere relatie is tussen het optreden van de nadir en de klachten van vermoeidheid. Patiënten met intensieve behandelingsschema’s waarbij de toxiciteit hoger ligt, met als gevolg meer bijwerkingen (misselijkheid, braken, hoofdpijn, anorexia), ervaren meer vermoeidheid.

28

Samen met 5 (of meer van volgende symptomen) ◆ verminderde concentratie ◆ algemeen zwaktegevoel of zware ledematen ◆ ongemotiveerde houding en desinteresse voor dagelijkse aktiviteiten ◆ slapeloosheid of slaperigheid ◆ de indruk dat de kwaliteit van de slaap niet voldoende ◆ gevoel van verdriet, angst, frustratie, prikkelbaarheid door de vermoeidheid ◆ Vergetelheid ◆ Algemeen zwaktegevoel gedurende meerdere uren De symptomen hebben een duidelijke invloed op de dagelijkse levenskwaliteit. Er zijn objectieve factoren zoals anamnese, fysisch onderzoek, bloedonderzoeken die aantonen dat de symptomen het gevolg zijn van de ziekte en de behandeling. De symptomen zijn niet het gevolg van een psychologisch disfunctioneren zoals zware depressie, somatisch disfunctioneren en delirium.

FACTOREN DIE VERMOEIDHEID BEÏNVLOEDEN

Interventie : screening van deze factoren in het bloed beeld en correctie, aandachtig zijn voor braken en diarree, toediening van thyroïdhormoon en hydratatie. ◆ Mondslijmvliesdefecten : de eerste verschijnselen van mucosale aantasting zijn meestal in de mond terug te vinden met eventueel uitgebreide mondulceraties en schimmelinfectie tot gevolg. Interventie : nauwkeurige observatie van de mond slijmvliezen, preventie en voorlichting, adequate behandeling (mondzorg op geregelde tijdstippen) en pijnstilling, eventueel voedingssupplementen en hydratatie aan passen. ◆ Huidafwijkingen, neurologische en cardiopulmonaire aandoeningen . Interventie : symptomen zoals dyspneu, hartkloppingen, hoest en verminderd inspanningsvermogen observeren en behandelen, houding van de patiënt aanpassen. Depressie en slapeloosheid opmerken en behandelen.

We maken een onderscheid tussen objectieve (fysiologische en biochemische) en subjectieve (psychologische) symptomen. Objectieve symptomen zijn: ◆ Ondervoeding - anorexia : malnutritie kan leiden tot dysfunctie met spierzwakte en vermoeidheid als gevolg. Vermoeidheid kan het gevolg zijn van een ontoereikende aanvoer van calorieën of vitamines. Interventie : de voedingsbehoeften van de patiënt moeten nader bekeken worden en het dieet moet worden bijgestuurd om de calorieinname te vergroten en om de maagmobilitiet te vergemakkelijken (Piper et al, Dimensions of Caring, 1996). ◆ Immunosuppressie en infecties : als gevolg van de toediening van cytostatica. Interventie : preventieve maatregelen en voorlichting, nadir, nauwkeurige observatie van tekens van infectie, sepsis vermijden en infecties vlug en doeltreffend behandelen. ◆ Anemie : kan optreden als gevolg van kanker of door de behandeling ervan. Patiënten met een Hb boven 12g/dl rapporteren significant minder vermoeidheid, een beter fysiek en functioneel welzijn samen met een hogere levenskwaliteit (Dr. Cella, 1996). Interventie : screening van het Hb-gehalte, trachten het Hb-gehalte niet onder de 12g/dl te laten zakken, toedienen van bloedtransfusies en glucocorticoïden. ◆ Medicatie : patiënten nemen vaak heel wat geneesmiddelen, zowel tegen de ziekte als tegen bijwerkingen. Sommige pijnstillers en anti-emetica kunnen echter vermoeidheidssymptomen uitlokken. Dit is vooral het geval voor neurotope geneesmiddelen en analgetica (Piper et al, 1996). Interventie : voorgeschreven en vrij gekochte geneesmiddelen onder de loep nemen, interacties tussen verschillende geneesmiddelen vermijden, doeltreffendheid evalueren en rekening houden met nevenwerkingen en

SUBJECTIEVE SYMPTOMEN Slaaptekort is een veel voorkomende oorzaak van vermoeidheid. Een doeltreffende aanpak van de psychosociale oorzaken van vermoeidheid vergt een volledige evaluatie van de leefwereld van de patiënt om zo de geschikte aanpassingen te kunnen doorvoeren teneinde omgevingsstress te verminderen. Zowel farmacologische als niet-farmacologische maatregelen kunnen depressie en angst verminderen, de slaapkwaliteit verbeteren en de pijn doen afnemen (piper et al. 1996). Depressie is geen oorzaak maar meestal het gevolg van vermoeidheid. Daarnaast zijn er nog de sociale patronen zoals de aanwezigheid van sociale steun en de financiële status. INVLOED VAN VERMOEIDHEID OP DE LEVENSKWALITEIT De patiënt ondervindt dat hij onvoldoende energie heeft om de gewone dagelijkse aktiviteiten uit te voeren. Patiënten hebben last van prikkelbaarheid, ze voelen zich neerslachtig, ongemotiveerd met verlies van zelfwaardering; (action on fatigue, 1996). Er kunnen gestoorde interpersoonlijke relaties ontstaan met isolatie als gevolg. We kunnen stellen dat de gevolgen van vermoeidheid vaak de oorzaak zijn van een acute afname van de levenskwaliteit

deze bestrijden indien nodig. ◆ Metabole stoornissen : veel voorkomende oorzaken van vermoeidheid zijn uremie, hypothyreoïdie, polyfarmacie, hyponatriëmie, hypokaliëmie, magnesiumtekort en hypercalciëmie (Piper et al, 1996).

29

en/of omgekeerd. Het individu loopt zo het risico in een viceuse cirkel terecht te komen, hetgeen uiteindelijk een negatieve invloed zal hebben op al de verschillende dimensies die de levenskwaliteit beïnvloeden (Aistars, 1987).

Evaluatie van door kanker veroorzaakte vermoeidheid NIET-FARMACOLOGISCHE INTERVENTIES DIE GEBRUIKT KUNNEN WORDEN OM VERMOEIDHEID TE BEHANDELEN

Beoordeling van de karakteristieken en de manier waarop de vermoeidheid zich manifesteert Ernst, de duur, het verloop, de intensiteit, het tijdstip, dagelijkse patroon, verergerende en verzachtende factoren, pijn en impact. Verminderde energie, spierzwakte, slaperigheid, gestoorde gemoedstoestand en verstoorde cognitieve waarneming. Evaluatie van de potentiële oorzaken en beïnvloedende factoren Evaluatie in bredere zin levenskw024 mingt t is gectorrp5er

Vermoeidheid is een multidimensional gegeven waarbij alle mogelijke beïnvloedende factoren moeten betrokken worden. Door het subjectieve karakter kan alleen de patiënt zijn symptomen zelf beoordelen. MEETINSTRUMENTEN DIE VERMOEIDHEID METEN EN DIE SPECIFIEK ONTWORPEN ZIJN VOOR KANKERPATIËNTEN

◆ Patiëntenvoorlichting- en opvoeding : hou rekening met de patiënt zijn leefwereld, zijn visie, zijn opleidingsniveau, zijn voorkeur, zijn mogelijkheden en zijn capaciteiten. ◆ Maak gebruik van een dagboek om een beeld te krijgen over zijn dagelijkse aktiviteiten, over mogelijke onderliggende oorzaken en factoren. Betrek de patiënt bij de evaluatie door een dagboek bij te houden. ◆ Oefeningen: een individueel trainingsprogramma, maak gebruik van repetitieve aktiviteiten (zwemmen en wandelen) die geleidelijk worden opgedreven. ◆ Kleine en regelmatige rustpauzes inbouwen ◆ Slaaphygiëne aanleren en bevorderen, vermijdt stimulerende middelen alvorens te rusten. ◆ Maak gebruik van stressreducerende technieken ◆ Tracht ontspanning, relaxatie en verstrooiing te vinden. Adequate voeding en hydratatie door een goed dieet, observatie en meting van het lichaamsgewicht en advies van diëtiste.

Fatigue Relief Scale (F.R.S.), Multidimensional Fatique Inventory (M.F.I.), de Piper Fatigue Scale (P.F.S.), Fatigue Assessment Questionaire (F.A.Q). De Functional Assessment of Cancer-Therapy - Fatigue (F.A.C.T.-F) bestaat uit 13 vragen die handelen over vermoeidheid bij kankerpatiënten. De intensiteit van vermoeidheid is gemakkelijk te meten met een visuele analoge schaal van 0 tot 10. Vervolgens kunnen de scores op de schaal gedurende de verschillende stadia van de ziekte en de behandeling worden vergeleken. Meetschalen en vermoeidheid kunnen ook onderverdeeld worden in één- of multidimensionele schalen.

BESLUIT

In de praktijk wanneer tijd voor evaluatie lijkt te ontbreken, is het routinematig gebruik van drie vragen een belangrijk hulpmiddel om de vermoeidheidsgraad in te schatten en om een idee te krijgen over het tijdsverloop.

Een goed inzicht over de leefwereld van de patiënt, gebruik kunnen maken van eenvoudige en overzichtelijke meetinstrumenten en een continue bijscholing door het verpleegkundig; paramedisch en medisch personeel kunnen bijdragen tot een verbetering van de levenskwaliteit van kankerpatiënten.

30

Ondanks het feit dat vermoeidheid aanwezig is bij heel veel kankerpatiënten en het toenemende aantal studies die dit belangrijk fenomeen omschrijven is er nog steeds weinig geweten over de epidemiologie, etiologie en pathofysiologie van vermoeidheid. In onze dagelijkse praktijk wordt vermoeidheid zelden constant en gestructureerd gemeten en geëvalueerd. De patiënt dient dikwijls zelf oplossingen te zoeken en meer dan eens wordt hem verteld dat hij moet trachten te leven met dit verschijnsel.

BIBLIOGRAFIE Action on fatique: A European Educational and Research Initiative for oncology nurses, Milaan. Exepta Medica Medical Communications 1996. Cella D., Mo, F, Peterman A., Anemia, fatique and quality of live in people with cancer and HIV- infection. Blood, 88, 146 a (1999) Crang C., Learning to cope with the fatique caused by cancer. Nurs. Times 1999, April 21-27; 95 (16) : 53-5. Demeo F., Rumberger. B.G., Keul J.: Aerobic exercise as therapy for cancer fatique. Med Sci Sports Exercise 1998, 30:475-478. Glaus Agnes, Recent results in cancer research: fatique in patients with cancer: analysis and assesment. Springer Verlag Berlin ISBN 0080-0015. Mendoza Tr., Wang Xs., Cleeland Cs. and Morrissey M.: The rapid assesment of fatique severity in cancer patients: use of the B.F.I.. Cancer 1999, March 1, 85 (5): 1186-96. Piper B., Barton Bruke, M et all: Dimensions of Caring: Diagnosis and treatment of fatique in cancer patients: a healthcare team approche. Multidisciplinary continuing education monograph. Pro Ed Communications, Inc (1996). Piper B., Lindsey A., Dodd M. et all. : The development of an instrument to measure the subjective dimension on fatique. Key aspects of comfort management of pain, fatique and nausea, New York Springer Verlag. Richardson A., Fatique in cancer patients: a review of the literature. European Journal of Cancer Care, 4, 20-32 (1995). Measuring fatique in patients with cancer. Support Care Cancer 1998 March 6 (2) : 94-100. Russell K., Portenoy L. , Cancer-related fatigue : guidelines for evalutation and management, The Oncologist 1999, 4 : 1-10 Vermoeidheid bij kankerpatiënten : een onderschat fenomeen, Vlaamse Vereniging Radiotherapie en Oncologieverpleegkundigen en Janssens Cilag n.v. (1998).

31

Aankondigingen en informatie INVERT, INDEX VAN DE NEDERLANDSTALIGE VERPLEEGKUNDIGE TIJDSCHRIFTEN NU OP CD-ROM

Vanaf dit jaar zal INVERT beschikbaar zijn op cd-rom. De uitgave gebeurt in samenwerking met SilverPlatter. Dat betekent dat de database ondervraagd kan worden met dezelfde software als Medline en de andere door SilverPlatter aangeboden databases. Meteen komen er ook multi-user en netwerklicenties. Verpleegkundige en volledig INVERT, index van de Nederlandstalige Verpleegkundige Tijdschriftenliteratuur, zal drie keer per jaar op cd-rom verschijnen. De databases bevatten op dit ogenblik meer dan 13.000 beschrijvingen van artikelen uit Nederlandstalige verpleegkundige tijdschriften: TVZ, Verpleegkunde, Cordiaal, Kritiek, Nursing, Verpleegkundig management, Vpn.... Ook de mededelingenbladen van de landelijke verpleegkundige beroepsvereningen worden geïndexeerd. INVERT indexeert sinds 1993 een vijftigtal tijdschriften. Goed voor meer dan 2000 artikelen per jaar. Zo weet u haarfijn wat er op de verpleegkundige markt te koop is. Wetenschappelijk onderzoek, boekbesprekingen, congresverslagen, case studies: het staat er allemaal in. De meeste artikelen die je in INVERT vindt, komen uit tijdschriften die in de bibliotheken van de meeste gezondheidsinstellingen beschikbaar zijn. Kopieën van artikelen uit tijdschriften die je niet bij de hand hebt, kan je aanvragen bij bibliotheken als deze van het LCVV te Utrecht. Via de bibliotheek van je eigen organisatie kan je ook alle artikelen bestellen bij de uitgever. Gebruikersvriendelijk en niet duur In de elektronische INVERT is het dankzij de uitgebreide trefwoordenlijst niet moeilijk om aritkelen over een bepaald onderwerp op te sporen. Je kan natuurlijk ook zoeken op titelwoorden, auteursnamen, enz. En als je case studies, verpleegplannen, recensies of onderzoeksrapporten wil zien,

32

geen probleem, het kan. De resultaten van je zoektocht kan je natuurlijk bewaren, afdrukken of overhalen naar je tekstverwerker om er literatuurlijsten mee samen te stellen. De stand-aloneversie van INVERT is voordelig geprijsd. Een abonnement kost normaal 2.563BEF of 140 gulden. Voor individuele gebruikers is er zelfs een gereduceerd tarief. Zij betalen slechts 1.355BEF of 74 gulden. Uiteraard zijn er ook multi-users en site licenses beschikbaar. Op eenvoudige aanvraag ontvangt u de volledige prijslijst. INVERT op je Windows De elektronische INVERT was reeds twee jaar beschikbaar op diskettes. De cd-rom versie verschijnt nu in samenwerking met IVS en SilverPlatter, de internationaal bekende uitgever van databanken. INVERT wordt geleverd met WinSPIRS, een krachtige en gebruiksvriendelijk zoekprogramma, beschikbaar in vijf talen, ook in het Nederlands. Omdat de databank ERL-compliant is, kan ze ook in andere computeromgevingen aangeboden worden met de kosteloos door SilverPlatter ter beschikking gestelde software. Zo kan je met WebSPIRS INVERT doorzoeken via een intra- of internetbrowser. Voor meer inlichtingen Katholieke Hogeschool Kempen INVERT Herentalsstraat 70 - 2300 Turnhout - België Tel.: +32 14 47 13 10 - Fax.: +32 14 42 54 12 E-mail: [email protected]

KATHOLIEKE HOGESCHOOL BRUSSEL Op 6 oktober 1999 opent de Katholieke Hogeschool Brussel bruisend een nieuw academiejaar met een fris, sprankelend, echt Brussels programma en spetterende randanimaties. Alles draait rond het thema: studeren in Brussel, een meervoudige en meerwaardige ervaring én een troef voor later ! Weldra ontvangt u de officiële uitnodiging voor deze happening. U bent welkom op Campus Nieuwland 198 te 1000 Brussel vanaf 14 uur.

CENTRUM VOOR INTERCULTUREEL MANAGEMENT EN INTERNATIONALE COMMUNICATIE

Voor deze brochure Fertiliteit na een kankerbehandeling, werd beroep gedaan op drie artsen die verbonden zijn aan het Academisch Ziekenhuis van Jette, en die een ruime ervaring hebben wat betreft fertiliteitsproblemen. Dankzij de inzet en het werk van dergelijke mensen wordt het leven na de ziekte toch opnieuw een stukje meer waardevol.

Start vanaf september 99 met een nieuw seminarie rond ‘Cultuur & Gezondheidszorg’ Wellicht wordt u binnen uw sector regelmatig geconfronteerd met de culturele diversiteit van cliënten of patiënten. Dat de omgang met zogenoemde allochtonen, vreemdelingen of mensen van een etnische minderheid, toch een dieper cultureel (en maatschappelijk) inzicht vereist, wordt langzaam maar zeker toegegeven. Althans theoretisch. In de praktijk is het vaak nog zo dat verpleegkundigen, dokters en medische begeleiders niet goed weten wat met het ‘cultureel anders zijn’ van de andere aan te vangen.

Deze brochure kan bekomen worden bij Els Bogaert, voorzitter Jeugd & Kanker: Zelfhulpgroep Jongeren & Kanker vzw Lippelostraat 92 1840 Malderen tel./fax.: 052/ 34.14.36

QUALITY

OF LIFE EVALUATION IN CANCER

CLINICAL TRIALS 28-29 october, Brussels, Belgium This course is designed at basic level to meet the needs of clinical scientists and support personnel interested in working in an oncology clinical trials setting. The course will focus on major issues in quality of life (QL) assessment from theoretical and ethical areas through to practical implementation in the clinical setting. The course format will be mixture of lectures, workshops, practical exercises and group discussions. For information: Ms. Danielle Zimmermann EORTC Education Office, avenue E. Mounier 83, bte 11 1200 Brussels Tel.: +32 2 7741602, Fax: 32 2 7723545, e-mail: [email protected], internet: http://www.eortc.be

Ons centrum, Cimic, is ervan overtuigd dat de wijze waarop culturen hun zorg voor lichaam en geest uitdrukken samenhangt met hun mensen wereldbeeld. Er is duidelijk een link tussen onze westerse cultuur en de vorm die deze aan haar ‘gezondheidszorg’ geeft. Bij andere culturen is dat net zo. Cimic wil hier aandacht aan besteden. Daarom starten we - in samenwerking met de gespecialiseerde Dienst Welzijn (Laken) en de Katholieke Hogeschool Mechelen - een module Cultuur en Gezondheidszorg. Deze module maakt deel uit van de globale Voortgezette Opleiding Intercultureel Management (KHM), maar kan ook los daarvan gevolgd worden. Voor meer informatie: Centrum voor Intercultureel Management en Internationale Communicatie Zandpoortvest 13 (2e verd.) 2800 Mechelen tel.: 015/28.71.58 fax.: 015/28.71.64 e-mail: [email protected]

DATA

MANAGEMENT IN CANCER CLINICAL

TRIALS

29 November - 3 December, Leuven, Belgium This course is designed at a basic level to meet the needs of people whose job it is to collect, review, correct and manage clinical trial data. The course will provide a solid ground in basic data management tasks. The morning sessions will consist of instructive presentation with time for general discussion and questions from the floor. In the afternoon, the participants will have the opportunity to join in all the workshops. For information: Ms. Danielle Zimmermann EORTC Education Office, avenue E. Mounier 83, bte 11 1200 Brussels Tel.: +32 2 7741602, Fax: 32 2 7723545, e-mail: [email protected], internet: http://www.eortc.be

FERTILITEIT NA EEN KANKERBEHANDELING Jongeren & Kanker vzw is een vereniging die bestaat uit en voor jonge mensen die geconfronteerd werden met kanker. Aangezien kanker krijgen op jonge leeftijd voor een aantal bijkomende problemen kan zorgen (bv. verzekering- of tewerkstellingsproblemen,...), is Jongeren & Kanker vzw voortdurend bezig om over dergelijke onderwerpen correcte informatie bijeen te sprokkelen, en - indien mogelijk - samen met deskundigen een oplossing te vinden. In het verleden konden wij hiervoor rekenen op de steun van vele vrijwilligers.

33

Internationale Congresagenda ✐ Radiation Oncology and Biology 4-6 October 1999, Bali, Indonesia Information: ISRO Secretariat, Av. E. Mounier 83/12, 1200 Brussels, Belgium Tel. : +32 2 775 93 42, Fax. : +32 2 775 54 94, E-mail : [email protected] ✐ Role of Brachytherapy in Oncological Urology 14-15 October 1999, Amsterdam, The Netherlands Information: Status Plus Conferences & Conventions, P.O.Box 97, 3950 AB Maarn, The Netherlands Tel.: +31 353 443 888, Fax. : +31 343 442 043, E-mail : [email protected] ✐ 16th Annual Int’l Brachytherapy Workshops 27-28 October 1999, Long Beach, California Information: T. L. Cilurso, Memorial Medical Center, 2801 Atlantic Av., Long Beach, CA 90806, USA Tel. : +1 562 933 2929, Fax. : +1 562 490 3738, E-mail : [email protected] ✐ 3rd International Comprehensive Cancer Care Conference (ICCCC)op donderdag 7 oktober 1999 van 9 u tot 13u30 en van 14u15 tot 18u00 12-14 November 1999, New York City, USA Information: Options Eurocongress Ltd., 129, rue Washington, 1050 Brussels, Belgium Tel. : +32 2 346 53 01, Fax : +32 2 346 54 35, E-mail : [email protected] web-site: www.options.com.cy ✐ Palliative Care 2000 Jerusalem, Israel, 19-23 March 2000 Information: Palliative Care 2000, P.O. Box 50006, Tel-Aviv 61500 Israel Tel.: 972-3-5140000, Fax: 972-3-5175674 or 972-3-5140077 E-mail: [email protected] ✐ Second EONS Spring Convention Prague, Czech Republic, 14-15 April 2000 Information: FECS Conference Unit, Avenue E. Mounier 83, 1200 Brussels Fax : +32 2 77 50 200, E-mail : [email protected] ✐ Second World Congress on Home Care Vienna, Austria, 7-10 May 2000 Information: ICOS Congress Organisation Service GmbH, Johannesgasse 14, A-1010 Vienna, Austria Tel.: +43-1 512 80 91, Fax : +43-1 512 80 91-80, E-mail : [email protected]

34