VERENIGING VOOR VERPLEEGKUNDIGEN

V

ERENIGING VOOR VERPLEEGKUNDIGEN RADIOTHERAPIE EN ONCOLOGIE

DOELSTELLINGEN

V.V.R.O ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT Driemaandelijks tijdschrift Zestiende Jaargang December 1999 - Nummer 4 Hoofdredakteur Myriam Spinnoy Radiotherapie, A.Z.-V.U.B. Jette

Redaktie Marie-Thérèse Bate Sabine Goethals Adrienne Kenis

Organiseert wetenschappelijke bijscholingen en voordrachten. Bevordert de groei en de belangstelling van de oncologieverpleging. Organiseert de naschoolse opleidingen van verpleegkundigen die werkzaam zijn in de oncologie. Bevordert de uitwisseling van kennis, zowel nationaal als internationaal, betreffende optimale verpleging van kankerpatiënten. Bevordert de erkenning van dit specialisme. Geeft 4x per jaar het oncologisch tijdschrift uit. Werkt internationaal samen met de E.O.N.S.

BESTUUR Voorzitter Myriam Spinnoy Penningmeester Peter Goossens BESTUURSLEDEN Marie-Thérèse Bate (Gent) Stany Gabriels (Turnhout) Adrienne Kenis (Antwerpen) Gerrit Ponnet (Brussel) Geert Pustjens (Antwerpen) Guy Vandevelde (Leuven)

Geert Pustjens Brigitte Vertenten

Verantwoordelijke uitgever VVRO Radiotherapie Vrije Universiteit Brussel 1090 Brussel

Lay-out en typografie

SECRETARIAAT Anne Maes AZ-VUB afdeling Radiotherapie Laarbeeklaan 101 1090 Brussel Tel.: 02/477 52 37 Fax: 02/477 52 52 E-mail: [email protected] Maandag en donderdag: 9:00 - 12:00 en 13:00-16:00

Orga-Med, Ria Maes Essenestraat 77, 1740 Ternat De redaktie is niet verantwoordelijk voor de inhoud van de onder auteursnaam opgenomen artikels. Bovendien is het overnemen van de artikels alleen toegestaan na schriftelijke toestemming van de verantwoordelijke uitgever. Dit tijdschrift wordt geïndexeerd in INVERT

Werkgroepen Werkgroep Radiotherapie: Luc Pannekoeke Werkgroep Chemotherapie: Jan Van Gaver Werkgroep Kinderoncologie: Kris Jennes Werkgroep Alden Biesen: Adrienne Kenis Voortgezette opleidingen in de Oncologieverpleging: Guy Vandevelde Internationaal - European Oncology Nursing Society (EONS): Myriam Spinnoy - European Radiotherapy Technologists Education Development Group (ERTED) Guy Vandevelde

1

INHOUD HEELKUNDIGE BEHANDELING VAN BLAASTUMOREN A. Verbaeys

9

SYSTEMISCHE CHEMOTHERAPIE BIJ DE BEHANDELING VAN HET BLAASCARCINOOM

B. Neyns en J. De Grève

11

VERPLEEGKUNDIGE ASPECTEN BIJ BLAASTUMOREN R. Pieters

15

KATHETERZORG BIJ KINDEREN J. De Porre

19

KATHETERZORG VOOR VOLWASSENEN B. Van de Winckel

23

ISOLATIE!? M. Vrebos

26

ZIEKTE VAN HODGKIN A. Van Hoof

V.V.R.O. Verenigingsnieuws

29

33

BEHANDELING VAN HEMATOLOGISCHE TUMOREN J. Van Droogenbroeck

42

STOLLINGSPROBLEMEN P. Lacor

46

URGENTIES IN DE ONCOLOGIE V. Madoe

50

ONCOLOGIE IN DE GERIATRIE P. Specenier

52

PATIENTENVOORLICHTING

S. D’Haese

55

AANKONDIGINGEN EN INFORMATIE

62

INTERNATIONALE CONGRESAGENDA

64

2

EDITORIAAL EVALUATIE CONGRES 1999

Sprekers Sessie Urologie Prof. Verbaeys Dr. Vanuytsel Dr. Neyns Dhr. Pieters Dhr. Bosschaert

INHOUD

PRESENTATIE

Zeer goed Goed Matig Onvoldoende

Zeer goed Goed

1

74 72 50 73 76

4 13 29 3 3

22 56 21 29 7 14

1 2

1

1 2 1 1 1 3

2

Sessie hematologie Dhr. De Porre Mevr. Van de Winckel Dhr. Vrebos Dr. Van Hoof Dr. Van Droogenbroeck Dr. Lacor

1 1 1

96 66 97 94 94 105

Sessie A Prof. Van Limbergen Prof. Fischler

1 2

79 23

21 64

19

6

81 45

12 41

2 3

108 91

16 34

1 2

Sessie B Dr. Madoe Dr. Specenier Plenaire sessie Dhr. Vandevelde Prof. Evers

1

1 1

68 52 43 70 69

9 27 27 5 8

102 53 93 90 99 101

16 55 20 31 5 3

2 1 4

83 22

17 51

26

82 22

14 47

2 11

96 82

24 38

1 1

1

ORGANISATIE

Bereikbaarheid en parkeermogelijkheid Secretariaat Inschrijvingen Accommodatie zalen Commerciële tentoonstelling Informatiestand VVRO Hoteldienst (koffie-maaltijd)

Vlot

Niet vlot

191 169 184 189 177 187 187

3 4 8 3 5 1 7

3

Voldoende Onvoldoende

1 1 2

3

VERSLAG ECCO 10, 12- 16 SEPTEMBER WENEN EEN KORT VERSLAG VAN ENKELE SESSIES Wenen, de stad van romantiek en muziek, kunst en

Een nieuwe behandeling in hoofd en hals tumoren. "Radplat", een verpleegkundige uitdaging.

cultuur, opera’s en operettes. Wenen, de stad van beroemde componisten; Beethoven, Schubert, Brahms, Mozart en Strauss.

Patiënten met uitgebreide tumoren in de hoofd- en halsregio, stadium III en IV, worden meestal heelkundig behandeld. Dit zijn zeer invasieve ingrepen waarbij de levenskwaliteit na zulke ingrepen zwaar kan beperkt zijn en dit niet alleen door de uiterlijke tekenen van deze ingrepen. In het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis in Amsterdam werd gestart met een nieuwe behandeling voor dit type tumoren. Het is een combinatietherapie waarbij via intra-arteriële weg chemotherapie toegediend wordt, cisplatinum 150mg/m2 1 x// week en dit gedurende 4 weken. Simultaan wordt er radiotherapie toegediend gedurende 7 weken, in totaal 70Gy. Deze therapie werd reeds eerder in de Verenigde staten toegepast. Uit de ervaringen in de USA bleek dat het een zware behandeling was waarbij een nauwe multidisciplinaire samenwerking noodzakelijk was tussen de verschillende specialiteiten. Naar nursing toe was er een nieuwe benadering van toediening, intra-arterieel i.p.v. intra-veneus. De eerste patiënten bleven gedurende de totale periode van behandeling gehospitaliseerd, ttz. 7 weken, wat vooral een psychologische belasting was voor deze mensen. Daarnaast was er de fysische toxiciteit die eveneens zeer zwaar was. Bij al deze patiënten waren er problemen van mucositis (+++) en slikproblemen (+++). Naarmate deze toxiciteitsproblemen konden opgevangen worden, werd getracht de volgende patiënten sneller huiswaarts te sturen. Uiteraard was het belangrijk verpleegkundige standaardprotocols te schrijven om deze toxiciteiten te kunnen opvangen en beperken. Op basis van het aantal patiënten die nu reeds dit type behandeling ondergingen, wordt overwogen het Radplat schema als standaard te gebruiken voor dit type tumoren.

Wenen, de stad met de prachtige gevels, de paleizen en de vorstelijke verblijven die nostalgie oproepen. 1999, het Johan Strauss jaar. De koning van de Walz overleed precies 100 jaar geleden. Wenen 1999, de stad en het jaar van het ECCO congres. ECCO, een immens congres dat steeds grotere proporties aanneemt. In Hamburg twee jaar geleden waren er ongeveer 8000 inschrijvingen, in Wenen waren het er 9500. Daar waar Hamburg op gebied van organisatie ruim tekort schoot, kon dit niet gezegd worden over Wenen. Wenen was er op voorbereid. Zes maanden voor de aanvang van het congres was er geen enkele hotelkamer meer beschikbaar in de binnenstad. En het congres dan? De organisatie was perfect, de infrastructuur was ruim en overzichtelijk en alle zalen waren makkelijk bereikbaar binnen hetzelfde complex. De timing van de sessies was correct wat toeliet dat makkelijk van één sessie naar een andere kon overgestapt worden. De tentoonstellingsruimte, zeer groot en overzichtelijk, was opnieuw de plaats waar bepaalde individus hun echte ego op loslieten op stands om toch maar zoveel mogelijk gadgets te bemachtigen. Blijkbaar hebben bepaalde artsen veel nood aan dit soort prullerijen want opnieuw zagen wij taferelen waarbij deze heren zich schaamteloos vergrepen aan standhouders. VVRO was er dus ook met zo’n 25 verpleegkundigen. Vanuit de vereniging werd de organisatie waargenomen. In tegenstelling tot vorige congressen zaten we allen samen in hetzelfde hotel. Inschrijven via VVRO betekende ook een gevoelige vermindering voor inschrijving congres en hotel. Dit ECCO congres was geslaagd in alle opzichten en

Ambulante infusietherapie, pijnbehandeling, chemotherapie en parenterale voeding.

zeker inhoudelijk. Zeer belangrijk was de inbreng van enkele Vlaamse verpleegkundigen in het programma. Naast de posterpresentaties waren er drie mondelinge

Deze voorstelling was een interactieve sessie met als bedoeling eerst een beeld te schetsen hoe het er in het land van de gastspreker aan toe gaat en dit te toetsen aan andere landen. De gastspeker was coördinator van een groep verpleegkundigen in de streek van München die zich bezighoudt met thuis-

presentaties van verpleegkundigen van VVRO. In Lissabon, 2001, zijn we er weer bij en volgens dezelfde formule. Intekenen is nog te vroeg, een optie nemen kan…

4

behandelingen. Vanuit de vaststelling dat het toedienen van intra-veneuze behandelingen steeds meer toeneemt en dit niet noodzakelijk in het ziekenhuis moet gebeuren werden de thuisvoorzieningen uitgebouwd. Een aantal voorwaarden werden gesteld. De thuisvoorzieningen moeten adequaat uitgerust worden om deze patiënten op te vangen. De thuisverpleegkundigen moeten opgeleid worden. De continuiteit moet gewaarborgd worden. Het moet financieel voordeliger zijn. De totale kostprijs werd berekend voor de hospitalisatie van één patiënt gedurende één dag in een akademisch ziekenhuis, die voeding totaal parenteraal moet toegediend krijgen. De totale kostprijs, personeel, ligdag en materiaal inbegrepen bedraagt ongeveer 40.000 bef. In Duitsland was men zich bewust dat hierin kon bespaard worden door de sociale voorzieningen voor thuisbehandelingen aan te passen. Deze sociale voorzieningen werden aangepast zowel wat materiaal als personeel betreft. Bewust van het feit dat er in het ziekenhuis patiënten langer verbleven omwille van de gebrekkige uitbouw extra-muraal werd gestart met een team verpleegkundigen die fungeren als "link" tussen het ziekenhuis en de thuiszorg. Deze mensen staan in voor de opleiding van thuisverpleegkundigen en zijn ook 24 uur beschikbaar voor eventuele problemen. Een beeld werd geschetst welke patiënten er via dit team thuis behandeld werden. Een aantal patiënten kregen hun chemotherapie thuis opgestart. De bloedafname wordt gedaan door de huisarts die deze resultaten doorgeeft aan de oncoloog in het ziekenhuis. Deze beslist of de behandeling mag gestart worden. Het team verpleegkundigen gaat aan huis bij de patiënt deze behandeling opstarten. Uiteraard gaat het om behandelingsschema’s waarbij geen hydratatie of andere medicaties dienen toegediend te worden, bvb. 5FU via cassette. Naast cytostatica wordt getracht parenterale voeding thuis toe te dienen. Meestal is dit in een palliatieve setting, maar toch zijn er een aantal patiënten met een adjuvante behandeling die omwille van cachexie parenterale voeding krijgen. Voor al deze patiënten is het een groot voordeel dat deze voorzieningen bestaan. Een evaluatie van dit project toonde aan dat het kunnen beroep doen op deze dienst een gevoel van veiligheid en vertrouwen geeft. Dit team is deskundig onderlegd om voor een continuïteit te zorgen en te anticiperen waar nodig is. De patiënt wordt niet nutteloos uit zijn vertrouwde omgeving gehaald om hetzij uren in een wachtzaal te zitten, hetzij in het ziekenhuis opgenomen te worden voor een behandeling die omwille van een gebrekkige uitbouw, thuis kan toegediend worden.

Deze vorm van behandeling en de ondersteuning wordt reeds toegepast in meerdere landen, behalve in België. Eén van de onderliggende oorzaken is de gebrekkige sociale voorziening in ons land. Een evaluatie en een beoordeling door patiënt en verpleegkundige omtrent het gebruik van " PICC katheters, perifeer ingebrachte centrale katheters." Deze voordracht werd gegeven door een verpleegkundige uit London. Wat is een PICC? Een katheter ingebracht via een perifere vene in de elleboogplooi en doorgevoerd tot in de vena cava superior. Meer en meer wordt dit type katheter geplaatst bij kankerpatiënten in Londense ziekenhuizen als alternatief voor een veneuze poort of een centrale katheter. Als indicatie werden patiënten geselecteerd waarbij voorzien werd om gedurende een korte periode chemotherapie, ambulant, toe te dienen o.a. 5FU. Een belangrijk aspect om deze PICC te plaatsen versus een veneuze poort is o.a. het financieel aspect, en daarnaast de geringe benefit van een poort op korte termijn. Omwille dat deze katheter uitwendig geplaatst wordt, is strikte samenwerking met de huisverpleging noodzakelijk (verband). Een eerste evaluatie gebeurde na de eerste 10 patiënten. De resultaten waren positief voor patiënt en verpleegkundige, en dit wat het gebruik, het onderhoud, de lokalisatie en niet te vergeten het "ongemak" van de lokatie. Er waren geen ernstige complicaties te vermelden. Geen enkele katheter diende omwille van ernstige complicaties verwijderd te worden. Uiteraard is dit slechts een kleinschalige evaluatie maar er wordt ernstig overwogen in diverse ziekenhuizen meer gebruik te maken van deze PICC katheters. "In my Steps". In een expositieruimte trachten farmaceutische bedrijven artsen en verpleegkundigen te overtuigen van het zinvolle en het innoverende van hun producten. Totaal nieuw tijdens dit congres was het initiatief van Janssen-Cilag om het programma "In my Steps" voor te stellen. Dit is een virtuele simulator waarbij artsen en verpleegkundigen aan den lijve kunnen ondervinden wat kankerpatiënten ervaren in behandeling met chemotherapie, nml. vermoeidheid. Een autocar werd omgebouwd in een high tech vernuft waar artsen en verpleegkundigen in een stoel plaatsnemen en intreden in een drie-dimensioneel beeld. We treden binnen in de wereld van Ed, een kankerpatiënt die ons uitnodigt in zijn voetsporen te treden en te

5

ervaren wat vermoeidheid is. Om deze simulatie te ervaren gaat de arts of verpleegkundige plaatsnemen in een speciaal ontworpen stoel met beweeglijke kussens en draagt een speciaal ontworpen helm en bril, met realistische auditieve en visuele stimuli ( zie foto ). Tijdens deze 15 minuten durende ervaring in deze stoel, tracht de "deelnemer" de aktiviteiten uit te voeren die Ed wenst te verrichten, gewone routinetaken uit het huishouden, die steeds zwaarder en moeilijker worden. Dit interactief programma is bedoeld om medisch en paramedisch personeel inzicht te doen krijgen in de problematiek van vermoeidheid als nevenverschijnsel van chemotherapie. Tot nu toe was er alleen aandacht voor misselijkheid, braken, pijn en haaruitval, maar weinig of geen aandacht werd besteed aan de klacht over vermoeidheid. Via o.a. dit project wordt getracht, en dit volgens mij op overtuigende wijze, artsen en verpleegkundigen te doen inzien dat meer aandacht moet besteed worden aan vermoeidheid en dat in veel gevallen vermoeidheid kan behandeld worden.

onmiddellijk aan zuurstoftransport, dus aan hemoglobine en aan rode bloedcellen. En inderdaad, studies tonen aan dat patiënten met een normaal hemoglobine het beter doen bij een anti-kankerbehandeling dan anemische patiënten. We moeten dus de anemie "corrigeren" om de behandeling te optimaliseren. Bloedtransfusies komen echter niet in aanmerking want studies tonen aan dat getransfundeerde patiënten toch maar dezelfde respons hebben op de behandeling dan anemische patiënten. De oorzaak ligt bij de niet lichaamseigen structuren van het getransfundeerde bloed. Toch kunnen de patiënten geholpen worden indien de anemie verholpen wordt door een groeifactor: het erythropoëtine. Geïnteresseerden kunnen de volledige studie opvragen bij de firma Janssen-Cilag.

Gerrit Ponnet, AZ VUB

Jan Van Gaver, AZ St. Maarten, campus Duffel Genetische manipulatie

én van de eerste symposia op ecco 99 handelde over de oxigenatie van een tumor en de gevolgen hiervan voor de behandeling. Eminente professoren van over de ganse wereld (prof. dr. Horiot, Frankrijk – prof. dr. Kornek, Oostenrijk en prof. dr. Cavey, Verenigde Staten) toonden aan dat hoe beter de zuurstofvoorziening van een tumor is, hoe beter de respons op zijn behandeling en dit zowel bij radiotherapie als bij chemotherapie. Patiënten met hoofd-halstumoren die men tijdens de radiotherapie zuurstof toediende, hadden een betere respons op de behandeling en een betere 5-jaarsoverleving dan patiënten die geen zuurstof toegediend kregen. Er bestond dus zeker een verband! Wanneer we spreken over zuurstoftoediening, denken we

Ontwikkelingen in de micro-biologische wetenschap en technologie veranderen stilaan onze “moderne wereld”. De laatste tien jaar beïnvloedden ze vooral de landbouw en voedselketen. In de USA is nu reeds 75% van de voeding genetisch gemanipuleerd en in 60% van de industrieel bereide voedingsmiddelen is gemanipuleerde soja verwerkt. Ook in de gezondheidssector heeft de genetische manipulatie zijn intrede gedaan. Door de identificatie van genen en hun functies zijn meer dan 5000 ziekten met genetische oorsprong vastgesteld, waaronder kanker. Verder oncologisch onderzoek zal zich in de toekomst meer richten op risicovermindering, preventie, snelle opsporing van kanker, diagnostiek, gentherapie en nieuwe zienswijzen in de algemeen ondersteunende behandelingen. De mogelijkheden zijn zeer beloftevol. Momenteel slaagt

E

6

men er bv. in door inplanting van een gen in een muis een mensenoor te laten groeien. Het volgroeide oor transplanteert men dan bij de patiënt. Zo kunnen verschillende weefsels en organen gekweekt worden en bestaande vervangen. Maar hoe ver moet men gaan? Zal men in de toekomst een mens op bestelling kunnen samenstellen? Wil men trachten ziekten te voorkomen en genezen of wil men perfectie crëeren? Een andere ethische bedenking is de kostprijs. Zal het zo uitdraaien dat deze mogelijkheden enkel door gepreviligeerde kapitaalkrachtigen kunnen benut worden? Zeker is, hoe meer men zich in deze materie verdiept, hoe meer vragen er opduiken zowel op biologisch-technisch vlak als in alle andere randdomeinen die erbij betrokken zijn.

geïndividualiseerde benadering

➔ patiënt met een probleem

balie

patiënt met een oplossing

➔ voorbereidingsruimte

produkten

➔

ruwe materialen

standaardisatie/kostenefficiëntie

Na het bijwonen van deze voordracht heb ik bij mezelf de bedenking gemaakt dat er nog veel kan verbeteren binnen de verpleegkundige zorg en dat een georganiseerde aanpak zeker zijn nut kan hebben. De voordelen voor de patiënt kunnen – in tegenstelling tot wat vaak verondersteld wordt – perfect hand in hand gaan met voordelen voor de zorgverleners.

Dit maakt het ook voor verpleegkundigen zeer boeiend. Het is hun taak zich op deze vernieuwingen voor te bereiden, een eigen visie te ontwikkelen en de verpleegkundige deskundigheid aan te passen aan de nieuwe procedures en doelstellingen. Dit is een uitdaging voor elke huidige verpleegkundige want zoals D. Batchelor het omschrijft: “The future is closer than you think”. Viviane Claes, UIA

Louis Verpoorte, Virga Jesseziekenhuis Informatie technologie (I.T.) en kankerverpleging : hoe technologie en verzorging combineren? W. Sermeus

The development and implementation of a clinical pathway for the diagnosis and staging of lymphoma

Informatie technologie (I.T.) is het geheel van hardware en sorftware dat wordt gebruikt voor het produceren en uitwisselen van data, informatie en kennis. I.T. zal een grote impact krijgen op verpleging aangezien men schat dat slechts 16% van de tijd van ziekenhuiswerkers wordt besteed aan de basisactiviteit. De rest bestaat grotendeels uit communicatie, planning en controle. In het organisatiemodel van Téboul wordt er een onderscheid gemaakt tussen de balie (frontoffice) en de voorbereidingsruimte (backoffice). Beide plaatsen vereisen een totaal andere aanpak. Van verpleegkundigen wordt verwacht dat zij achter de balie alle problemen van de eerste keer juist aanpakken en liefst nog met een geïndividualiseerde benadering. I.T. kan hen helpen door hen hierop zo goed mogelijk voor te bereiden. Vb. Op het World Wide Web kunnen vele protocols en expertsystemen worden gevonden evenals massa’s patiënteninformatie. (vb . cancernet.co.uk). Een ander voorbeeld zijn de klinische zorgpaden die als richtlijnen kunnen dienen voor de verpleegkundigen. Bert Vandenborne, Stedelijk Ziekenhuis, Aalst

K. Vanhaecht, UZ Leuven Het is een vreemde wereld als je bedenkt dat je een reis van België naar Oostenrijk maakt om daar een voordracht te horen van iemand die in feite op slechts enkele kilometers van jezelf leeft en werkt. In de voordracht werd een voorbeeld gegeven van een uitgewerkt klinisch zorgpad voor een observatie van een lymfoompatiënt. Hierbij werd in een kleine studie gekeken naar de mogelijke voordelen van het gebruik van een zorgpad zowel wat proces gebonden effecten (tijd tussen voorschrift en uitvoering van onderzoeken) en resultaat gebonden effecten (verblijfsduur, diagnose interval, patiënt satisfactie, angst, jobsatisfactie van verpleegkundige…) betreft. Er waren slechts een beperkt aantal patiënten (15) in de studie opgenomen, desondanks konden er toch wel enkele interessante conclusies getrokken worden uit de resultaten. Het resultaat van het invoeren van zorgpaden is meetbaar, vooral naar resultaatgebonden effecten. Het mindere resultaat ion procesgebonden effecten was vooral te wijten aan factoren eigen aan de technische afdelingen.

7

8

Artikels HEELKUNDIGE BEHANDELING VAN BLAASTUMOREN A. Verbaeys, urologie, UZ Gent

recidieven te voorkomen hiervoor worden antimitotica (Mitomycine C, Adriamycine,...) of BCG in de blaas geïnstilleerd. Bij carcinoma in situ is dit de eerstelijnsbehandeling. Voor invasieve tumoren, i.e. doorgroei van tumor tot in de spierlaag, moet een meer agressieve therapie aangewend worden indien genezing gewenst is. Zowel cystectomie als radiotherapie komen hiervoor in aanmerking. Cystectomieën geven aanleiding tot 5 % mortaliteit. Het lymfeverlies dat gepaard gaat met die ingreep is hoog en kan vergeleken worden met een verbranding van 50 %. Na cystectomie is een urinaire derivatie van de hogere urinewegen noodzakelijk. Hiervoor bestaan verschillende technieken.

BEHANDELING

Bilaterale ureterocutaneostomie: beiderzijds worden de ureters aan de huid vastgehecht. Voordeel: snel en weinig complicaties. Nadeel: twee urostomata die tendens vertonen ter hoogte van de huid te stenoseren.

De therapie zal afhangen van enerzijds de graad van anaplasie en anderzijds de graad van dieptegroei van de tumor. De grootte van de tumor zelf heeft minder belang. Therapie schema : zie tabel T1

T2

T3

T4

G1

TUR

TUR

-

bestaat niet

G2

TUR

agressieve therapie

pal. therapie

G3

-

agressieve therapie

pal. therapie

Transuretero-ureterocutaneostomie: de ene ureter wordt op de andere geplaatst en één van de twee wordt aan de huid gebracht. Er moet minstens 1 ureter breed genoeg zijn om deze techniek toe te laten. Voordeel: één stoma. Nadeel: strictuurvorming ter hoogte van de anastomose, bij intubatie moeilijkheden bij kathetervernieuwing. Ureterosigmoïdostomie: de ureters worden in het sigmoïd ingeplant. Voordeel: geen stoma. Nadeel: ascenderende pyelonefritis, electrolytenstoornissen (hyperchloremische acidose).

Niet in de diepte groeiende overgangsepitheliomen van de blaas worden endoscopisch gereseceerd. In 70 % der gevallen zal dit genezing van de maligniteit voor gevolg hebben. Intravesicale chemotherapie kan aangewend worden om

9

Radiotherapie

Uretero-ileo-cutaneostomie ("Bricker-derivatie"): de gastro-intestinale tractus wordt aangewend om de urinederivatie mogelijk te maken, een stuk ileum wordt tussen huid en ureteren aangebracht. Voordeel: best gedocumenteerde ingreep, gemakkelijk te appareilleren urostoma. Nadeel: stoma, stenose van de geïmplanteerde uretermonden.

Externe radiotherapie (65 à 70 Gray) wordt sinds lang voor blaastumor toegepast. De kans op genezing is mogelijk iets geringer dan na cystectomie en de bijwerkingen zijn ernstiger dan men doorgaans kan vermoeden: radiocystitis is vrijwel algemeen evenals rectitis. Gevaar van darmobstructie en schrompelblaas zijn reëel. Meer recent werd een combinatie van lokale excisie met lokale interstitiële bestraling toegepast waarmee goede resultaten bekomen worden en de bijwerkingen beter vermeden worden. Deze therapie is evenwel nog onvoldoende gebruikt zodat haar juiste plaats tenopzichte van de klassieke behandelingsmethoden nog dient bepaald te worden. Bij welslagen van een dergelijke behandeling heeft patiënt alvast het voordeel dat hij een nog functionele blaas heeft.

Orthotopische blaas: met een stuk ileum wordt een neoblaas gevormd die op de blaashals wordt ingenaaid. Voordeel: geen stoma, urinaire continentie. Nadeel: per- en postoperatieve morbiditeit hoog, vitamine B12 deficiëntie.

10

SYSTEMISCHE CHEMOTHERAPIE BIJ DE BEHANDELING VAN HET BLAASCARCINOOM B. Neyns, J. De Grève, Medische Oncologie, Oncologisch Centrum, Akademisch Ziekenhuis Vrije Universiteit Brussel Het blaascarcinoom overspant een spectrum van ziektetoestanden. Drie in elkaar overvloeiende vormen kunnen onderscheiden worden: superficiële- (stadium 0), invasieve- (T1 - 4, N0, M0) en metastatische ziekte (N1 2, M1) (AJCC/UICC TNM stadiëring zie bijlage).

ziektehaarden zich nadien openbaren. Systemische chemotherapie biedt in deze context het bijkomende voordeel ook deze ziektelokalisaties te behandelen. In geval van chemogevoelige ziekte kan een dergelijke behandeling trachten herval uit te stellen of te voorkomen en een bijkomend aantal patiënten te genezen (naar analogie bij borst- en dikdarmkanker). Teneinde de behandeling voor dit stadium te verbeteren werd ook voor blaaskanker systemische chemotherapie geïntegreerd in sommige behandelingsstrategieën. Systemische chemotherapie kan in deze context worden aangewend voor RT/HK (= proto of neo-adjuvant), tegelijk met RT (= concomitant) of na HK (= adjuvant).

Voor stadium 0 - I tumoren is de doelstelling recidief en progressie naar invasief/metastatische ziekte te voorkomen. Systemische chemotherapie, in tegenstelling tot intravesicale chemo- en immunotherapie, heeft geen indicatie bij dit stadium van blaascarcinoom.

Voor stadium II ziekte (= invasie van de spierlaag van de blaas) wordt systemische chemotherapie op dit ogenblik niet beschouwd als een standaardbehandeling en is slechts verantwoord binnen een studieprotocol. Meerdere studies bekijken het vermogen van chemotherapie om tesamen met radioof heelkundige therapie de risico’s op lokaal herval en metastasering te beperken of om veilig blaassparende heelkunde te kunnen verrichten.

Bij blaastumoren die de spierlaag of aanliggende structuren invaderen (= stage II - III en T4b, N0, M0 tumoren) zonder evidentie voor metastasering (N0, M0) zal de eerste doelstelling zijn een adequate locoregionale controle te verwerven met radiotherapeutische en/of heelkundige technieken. Combinatie van radiotherapie (RT) en cystectomie (HK) (zonder chemotherapie) bleek evenwel in prospectief gerandomiseerde studies tot op heden geen overlevingsvoordeel op te leveren voor de combinatie (wel een verbeterde lokale controle) (Smith et al., J of Urology, 139,266A, 1988). Bij meta analyse kon evenmin een > 10 % voordeel in overleving worden aangetoond ten voordele van préoperatieve RT/HK combinatie (Parsons et al., Principles and practice of radiation oncology, Philadelphia: JB Lippincott, 1991: 1036).

Voor stadium III tumoren (= tumordoorgroei verder dan de spierlaag van de blaas) is systemische chemotherapie concomitant met radiotherapie (RT) een alternatief voor radicale cystectomie (welke de standaardbehandeling blijft voor patiënten zonder contra-indicatie voor heelkunde). In vgl. met RT-alleen resulteert chemo-radiotherapie in een verbeterde lokale ziektecontrole (Coppin et al. JCO, 14: 2901-2907, 1996). Concomitant aan de bestraling wordt Cisplatinum (CDDP) toegediend. CDDP is het meest actieve chemotherapeuticum in mono-therapie en bezit radiosensitizerende eigenschappen. Toediening van 75 - 100 mg/m2 (q4w) of 20 - 25mg/m2 per week concomitant aan de radiotherapie zijn gangbare toedieningswijzen. Bij hogere dosering is hospitalisatie met adequate hydratatie/geforceerde diurese een noodzaak. Mits gebruik van setronen is emesis controleerbaar en indien de behandeling beperkt wordt tot de duur van de radiotherapie stellen cumulatieve toxiciteitsproblemen met CDDP (hemato-, neuro-, oto-toxiciteit, alopecie of asthenie zelden) een probleem.

Bij deze stadia zal een aanzienlijk aantal patiënten ondanks initiële lokale ziektecontrole hervallen buiten het behandelde gebied en hieraan overlijden. Het risico op dergelijk systemisch recidief is hoger in functie van het stadium van de primaire tumor bij diagnose en de differentiatiegraad van de tumorcellen. Elke invasieve ziekte kan een metastatisch potentieel in zich dragen dat bij diagnose niet objectiveerbaar is aan de hand van klinisch en beeldvormend onderzoek. Micrometastasen in klierstations of organen kunnen zich verschuilen bij initiële stadiëringsonderzoeken. Wanneer enkel locoregionale behandeling wordt voorzien kunnen deze

Over het nut van proto(neo)-adjuvante systemische chemo-

11

therapie bleken de resultaten van verscheidene fase II studies niet conclusief. Eén grote prospectief gerandomiseerde EORTC fase III studie werd recent gepubliceerd (Lancet 1999 Aug 14;354(9178): 533-40). De toediening van 3 cycli CMV chemotherapie voorafgaand aan cystectomie of radiotherapie resulteerde in een 3-jaars overlevingsverschil van 5,5 % (95 % CI -0.5 to 11.0, p = 0.075; 55,5 % voor chemotherapie, 50.0 % voor de niet chemotherapie) en een mediane overleving van 44 versus 37.5 maanden. In 32,5 % van de voorbehandelde patiënten werd een pathologische CR behaald. Door de onderzoekers werd een 10 % verschil in 3jaars overleving nodig geacht om deze behandelingsstrategie als standaard te beschouwen. De resultaten van een tweede grote fase II studie zijn nog in afwachting (Intergroup Trial comparing three cycles of M-VAC followed by cystectomy versus cystectomy alone).

Een aantal chemotherapeutica met verschillende werkingsmechanismen hebben een activiteit tegen blaascarcinoom. Cisplatinum (CDDP) is waarschijnlijk de meest actieve component met een 17 – 40 % respons-percentage (RR). Carboplatinum (RR 15 %) is waarschijnlijk inferieur aan CDDP. Ook methotrexaat heeft een goede activiteit (RR 45 % HD - 29 % LD). De activiteit van Doxorubicine, Vinblastine, Cyclofosfamide, 5-FU, Mitomycin-C, Ifosfamide en Gallium nitraat werd gerapporteerd tussen de 13 - 31 %. Ifosfamide en Gallium nitraat verliezen evenwel hun activiteit tegen CDDP voorbehandelde ziekte. Een vermoedelijk zeer actieve drug is paclitaxel waarmee in fase II studies een RR van 42 % werd gerapporteerd. Met meeste monotherapieën bereikt men een "time to progression (TTP)" van 3 - 4 maanden. In fase III studies werd de superieur efficiëntie van combinatiechemotherapie aangetoond. Het M-VA(E)C (MTX-Vinblastine-Adriamycine (of Epirubicine)-CDDP) schema is vermoedelijk het meest performante combinatieschema aangezien in fase II studies steeds betere resultaten werden gerapporteerd in vgl. met andere schema’s (oa. t.o.v. van CDDP-mono, CAP en CISCA schema’s werd een significant betere RR en ziektevrij interval gerapporteerd). Ook CMV (CDDP-MTX-Vinblastine) is valabel en superieur tov. MTX-Vinblastine.

Drie fase III prospectief gerandomiseerde studies suggereren dat adjuvante CDDP-combinatietherapie na heelkunde (cystectomie of TUR) de overleving verbeterd. Statistische significantie werd echter niet aangetoond (ziektevrije overleving werd wel steeds statistisch significant gunstig beïnvloed). Buiten studieverband wordt best rekening houdend met ziektestadium, symptomen en co-morbiditeit op individuele basis en in multidisciplinair overleg besloten tot een gepaste behandelingsstrategie. Combinatietherapie (combinatie van chemo- en/of radiotherapie en/of TUR) kan de mogelijkheid openen om, mits het bereiken van locoregionale ziektecontrole, de blaas te bewaren of blaassparende heelkunde toe te passen. Op basis van de activiteit bij metastatische ziekte dient het M-VA(E)C combinatiechemotherapieschema als superieur te worden beschouwd. Een minimum van vier cycli combinatiechemotherapie dienen toegediend te worden om het maximale potentieel van systemische chemotherapie uit te buiten. Cystectomie blijft onder deze omstandigheden een mogelijk redmiddel bij lokaal herval. Deze optie is voornamelijk interessant voor patiënten die een cystectomie weigeren of inoperabel zijn omwille van comorbiditeit. Hoewel sommige rapporten laten veronderstellen dat dergelijke benadering even goede overlevingskansen biedt dan wel "up front" cystectomie vraagt dit nog om bevestiging in fase III studie vooraleer als standaardhouding beschouwd te worden.

Met CDDP-bevattende combinatieschema’s worden CR+PR gezien tussen 30 – 50 % (CR 10 - 15 %). De respons op CDDP-combinaties treedt snel in, na 2 - cycli. Een mediane overleving van om en bij 12 maanden dient verwacht te worden met mogelijkheid tot langetermijnsoverleving bij 10 % van de patiënten (20 – 30 % bij stIVa en goede performantiestatus). Bij gebruik van deze combinatieschema’s dient men zich te verwachten aan volgende toxiciteit: 20 – 30 % febriele neutropenie, 10 – 20 % mucositis, asthenie (anemie) en meer zeldzaam renale toxiciteit, perifere neuro-, oto- en 3 – 4 % toxische doden (vnl. bij patiënten met een hoog volume aan metastatische ziekte, belangrijke co-morbiditeit en een slechte performantiestatus). Men zal aandachtig zijn aanpassingen te voorzien in de keuze van chemotherapeutica naargelang de co-morbiditeit: cardiaal belaste patiënten = tegenaanwijzing voor anthracyclines, bij nierfalen: CDDP vervangen door carboplatinum (dosage ifv. AUC), leucovorin "rescue" voor MTX bij oedeem, ascites of pleura effusie.

Bij metastatische ziekte (= lymfeklier of orgaanmetastasen, bij primaire diagnose of bij recidief) is systemische combinatiechemotherapie de hoeksteen van de behandeling maar locoregionale behandeling (radiotherapeutisch/heelkundige) is vaak geïndiceerd om een maximaal palliatief effect te bereiken.

Bij herval of CDDP resistentie bieden Gemcitabine

12

aangezien met paclitaxel-monotherpaie een ziekterespons van 42 % werd gerapporteerd en in drie fase II studies met paclitaxel-carbo, -CDDP of -CDDP/Ifosfa RR werden gerapporteerd van 50 – 59 – 87 %.

(GemzarR) en paclitaxel (TaxolR) interessante opties voor tweedelijnstherapie. Gemcitabine is voornamelijk aantrekkelijk omwille van zijn betere tolerantie en is ook als eerstelijns palliatieve behandeling aantrekkelijk bij patiënten met contra-indicatie voor platinum chemotherapie (dit zal worden toegelicht adhv. een casus). Voor de onmiddellijke toekomst lijkt de combinatie van paclitaxel+/-carboplatinum in eerste lijnsbehandeling een mogelijk zeer actieve combinatie

BIJLAGE

TNM DEFINITIONS

Primary tumor (T)

Regional lymph nodes (N)

The suffix "m" should be added to the appropriate T category to indicate multiple lesions. The suffix "is" may be added to any T to indicate the presence of associated carcinoma in situ. TX: Primary tumor cannot be assessed T0: No evidence of primary tumor

Regional lymph nodes are those within the true pelvis; all others are distant lymph nodes. NX: Regional lymph nodes cannot be assessed N0: No regional lymph node metastasis N1: Metastasis in a single lymph node, 2 cm or less in greatest dimension N2: Metastasis in a single lymph node, more than 2 cm but not more than 5 cm in greatest dimension; or multiple lymph nodes, none more than 5 cm in greatest dimension N3: Metastasis in a lymph node more than 5 cm in greatest dimension

Ta: Tis: T1: T2: T2a: T2b: T3: T3a: T3b: T4:

Noninvasive papillary carcinoma Carcinoma in situ: "flat tumor" Tumor invades subepithelial connective tissue Tumor invades muscle Tumor invades superficial muscle (inner half) Tumor invades deep muscle (outer half) Tumor invades perivesical tissue microscopically macroscopically (extravesical mass) Tumor invades any of the following: prostate, uterus, vagina, pelvic wall, or abdominal wall. T4a: Tumor invades the prostate, uterus, vagina T4b: Tumor invades the pelvic wall, abdominal wall

Stage groupings Stage 0a = Stage 0is = Stage I = Stage II = Stage III =

Stage IV =

Distant metastasis (M) MX: Distant metastasis cannot be assessed M0: No distant metastasis M1: Distant metastasis

13

Ta, N0, M0 Tis, N0, M0 T1, N0, M0 T2a, N0, M0 T2b, N0, M0 T3a, N0, M0 T3b, N0, M0 T4a, N0, M0 T4b, N0, M0 Any T, N1, M0 Any T, N2, M0 Any T, N3, M0 Any T, Any N, M1

VERPLEEGKUNDIGE ASPECTEN BIJ BLAASTUMOREN R. Pieters, hoofdverpleegkundige dienst urologie, U.Z. Gent

In het kader van de behandeling bij blaastumoren spreken we meestal over drie groepen patiënten. De eerste groep zijn die patiënten die voor de eerste maal op de afdeling opgenomen worden nadat een letsel in de blaas vastgesteld werd, en die nu voor een trans-urethrale resectie van het blaasletsel worden opgenomen op de afdeling. De resectie van het letsel gebeurt als therapie maar is tevens een staalname van het weefsel voor typering, zodat kan vastgesteld worden of eventuele nabehandeling noodzakelijk is. De tweede groep patiënten zijn die patiënten die we reeds verschillende malen op de afdeling zagen voor trans urethrale resecties van blaasweefsel, maar waarbij de typering steeds goedaardig of niet invasief was. De derde groep patiënten is de patiëntenpopulatie die recht-

aspect van het letsel in de blaas, -onder voorbehoud van het resultaat- en dat kan de patiënt een ietsje gerust stellen, zeker indien de arts vermoed dat het letsel niet kwaadaardig is.

streeks voor majeure chirurgie wordt opgenomen. Deze patiënten zijn op de polikliniek door de arts gezien, waar besloten is om over te gaan tot een ingreep. Een ingreep die zal verschillen naargelang de lokalisatie van het blaasletsel, het ge-

Toont het anatoompathologisch onderzoek aan dat er in het verwijderde weefsel tumorale cellen aanwezig zijn, dan kan overgegaan worden tot chirurgie, tot radiotherapie of tot intravesicale instillatie van chemotherapeutische middelen.

slacht van de patiënt, de leeftijd, de algemene toestand.

A

ls verpleegkundige zullen wij bij de eerste groep patiënten ons voornamelijk toespitsen op het informeren van de patiënt. Het is voor hem of haar meestal het eerste contact met de dienst. Heel dikwijls kregen de patiënten, in Bij de periodieke instillatie van BCG (bacil van Calmettede diagnosestelling, een cystoscopie. Meestal ervaren zij Guèrin) of antimitotica zoals epirubicine of mitomycine C deze diagnostische ingreep als weinig aangenaam en blijft de verpleegkundige de ondersteunende rol vervullen. vervelend; in sommige gevallen zelfs pijnlijk. Voor de TUR Bij de eerste toediening wordt goed uitgelegd hoe de proce(transurethrale resectie) zijn zij angstig, weten niet goed hoe dure verloopt. Bij de volgende bezoeken is de ondersteuning het zal zijn, maar verwachten dat het heel wat erger zal zijn voornamelijk psychisch. Tenslotte wordt bij de patiënt een dan de cystoscopie. Het is bijgevolg aan de verpleegkundige product in de blaas gespoten waarbij de verpleegkundige om de patiënt te ondersteunen, voornamelijk door het geven zichzelf beschermt en zelfs het afval speciaal verwerkt van gerichte, juiste informatie, vooral wat betreft de wordt. Voor de patiënt blijft de schrik op teruggroei van de postoperatieve fase: het perifeer infuus, de intravesicale son- tumor. de, al of niet met continue spoeling, maar zeker over de post- Soms zien wij op de afdeling een aantal patiënten die op operatieve hematurie, die bij dergelijke ingrepen als normaal regelmatige basis terugkomen met nieuwe letsels in de blaas. te beschouwen is. De patiënten schrikken dikwijls bij het Sommigen vragen zelfs of we geen klantenkaarten hebben zien van de soms massieve hematurie en knopen er onmid- met een gratis opname na tien opnames. Deze patiënten zijn dellijk een negatieve diagnose aan vast. Dus beter voorko- meestal vrij goed op de hoogte van de procedure die zal gevolgd worden, maar het grootste probleem is men en op voorhand inlichten, dan achteraf Sommigen vragen de psychische ondersteuning. Zij ervaren te moeten rechtzetten. zelfs of we geen iedere opname als een falen van vorige Een opname voor een TUR duurt meestal k l a n t e n k a a r t e n therapieën en verwachten zich iedere keer slechts een 3-tal dagen. Het resultaat van het hebben met een opnieuw aan een slechte diagnose. De tijd anatoompathologisch onderzoek laat meestal gratis opname na tussen de TUR en het resultaat van het iets langer op zich wachten. Toch kan de arts tien opnames. anatoompathologisch onderzoek is voor deze de patiënt soms al inlichten over het visuele

14

patiënten dan ook een marteling. Het is onze taak als verpleegkundigen deze patiënten te blijven ondersteunen, ook al hebben zij meestal niet veel uitleg nodig, en vragen zij niet veel. Ze kennen de routine van de afdeling, maar daarin schuilt het gevaar dat wij als verpleegkundigen minder aandacht hebben voor deze groep patiënten. De derde groep patiënten zijn de patiënten die op de afdeling opgenomen worden voor een geplande majeure ingreep. Elke chirurgie verlangt de nodige opvang van de verpleegkundige.

ste belang. Meestal zijn deze patiënten door de uroloog op de hoogte gebracht van het slechte nieuws en is tezelfdertijd de voorgestelde operatie besproken met de patiënt. Soms geeft de arts meer dan een uur uitleg aan de patiënt, eventueel met keuze welke urinederivatie hij of zij eventueel wil. De praktijk leert ons dat als de patiënt op de afdeling opgenomen wordt en je gaat peilen naar wat hij weet of begrepen heeft van de uitleg van de arts, er nog heel wat onduidelijkheden gebleven zijn. Ik vind het dan ook een must bij deze patiënten een grondig BRACHYTHERAPIE gesprek te voeren. Mijn gesprek begint dan steevast met de vraag: "Wat heeft de dokter U verteld over uw opname". De Patiënten die worden opgenomen voor brachytherapie krij- patiënten vertellen dan dat de blaas moet weggenomen worgen meestal van de behandelende artsen (uroloog en radio- den en er een uitgang gemaakt wordt of een reservoir getherapeut) voldoende uitleg over de procedure. maakt wordt. Meestal weten ze ook wel dat er voorbereiding De verpleegkundige zal bij opname de patiënt nog eens van de darm noodzakelijk is, waardoor ze een 2 à 3-tal dagen informeren over de direct postoperatieve toestand; met name voor de operatie worden opgenomen. welke "buisjes" de patiënt in het lichaam De vraag die dan volgt is: "Waarom moet zal hebben, de mogelijkheid van blaasde blaas weggenomen worden?" Dit geeft spasmen en wat er kan aan gedaan worden. de patiënt de gelegenheid duidelijk te De woordkeuze van De patiënten worden voor deze maken wat hij weet over de diagnose, de patiënt spreekt behandeling een 3-tal dagen na de operatie maar stelt ons in staat om na te gaan in boekdelen. getransfereerd naar de hospitahoeverre de patiënt met die diagnose Die varieert van "er is lisatieafdeling radiotherapie, en komen na overweg kan. De woordkeuze van de iets mis mee" tot "ik ongeveer 1 week, afhankelijk van het patiënt spreekt boekdelen. Die varieert heb een kwaadaarditherapieschema, op de afdeling terug waar van "er is iets mis mee" tot "ik heb een ge tumor in de blaas de voerdraden en sondes verwijderd kwaadaardige tumor in de blaas en als ze en als ze die er niet worden. De patiënten die wij terugzien die er niet uithalen ben ik binnen een paar uithalen ben ik binhebben het meest moeite met de maanden dood." Vanzelfsprekend zal nen een paar maanradiotherapie op zich, nl. de opname in een deze nuance in antwoorden een verschilden dood." afzonderlijke kamer, waar, bij het signaal lende aanpak vergen. van het toestel, iedereen de kamer verlaat voor bepaalde tijd, en hij moet blijven Vervolgens informeren we de patiënt over de ingreep op zich, liggen. Tevens is er de continue schrik dat de voerdraden in bewoordingen aangepast aan de patiënt, en bij voorkeur door een verkeerde beweging zouden uitgetrokken worden, vergezeld van een tekening die de ingreep rudimentair waardoor de ganse procedure zou mislukken. Een goede voorstelt. Het spreekt voor zich dat we enkel de geplande fixatie van de voerdraden en een geruststellende, ingreep met de patiënt bespreken, tenzij de patiënt uitdrukinformerende uitleg over de stralingsprocedure zijn dus on- kelijk vraagt naar de alternatieven. Hiervoor gaan we dan ontbeerlijk. eerst in overleg met de behandelende arts. Tevens wordt de patiënt ervan verwittigd dat postoperatief de blaas nog gevoelig kan zijn, dat hij last kan hebben van prik- Ureterocutaneostomie; het unilateraal of bilateraal anastokeling ter hoogte van de blaas, en dat sporadisch bloedverlies moseren van de ureters aan de huid. in de urine kan voorkomen. Meestal gebruikt voor patiënten met minder goede algemene toestand of voor wie het operatierisico zo miniem mogelijk moet zijn. Voordeel bij deze ingreep is dat de darmintegriteit intact blijft. Voor wat betreft de postoperatieve fase zullen wij ons toespitsen op de stomazorg. Gezien de ureters rechtstreeks

CYSTOPROSTATECTOMIE De patiënt die wordt opgenomen voor cystoprostatectomie verlangt een totaal andere aanpak. Bij dergelijke patiënten is het opnamegesprek van het groot-

15

aan de huid geanastomoseerd worden is er geen sprake van de integriteit van het lichaam van de patiënt grondig. Wij een nippelstoma en is aldus het aanbrengen van stomama- moeten daar als verpleegkundigen de nodige aandacht voor teriaal moeilijker en met meer risico op lekkage. Het zoeken hebben. Stel de stoma niet voor als een "roosje", want voor naar het gepaste materiaal en het aanleren van zelfzorg, zo- de patiënt is het een vuil, vies glibberig ding dat beweegt, veel als mogelijk, of adequate mantelzorg zijn prioritair. maar vertel hem of haar van bij de opname welk Soms is regelmatige dilatatie van de uretermonden noodza- opvangmateriaal er kan gebruikt worden, en hoe discreet dit kelijk; soms worden katheters in de ureters gelaten, wat het kan. De meeste patiënten stellen zich een bobbel onder de zelf uitvoeren van de stomazorg zeer bemoeilijkt. kleding voor die voor iedereen zichtbaar is. Bricker-stoma of uretero-ileocutaneostomie; het inplanten Continente pouch; het met dundarm creëren van een reservan de ureters in een dundarmsegment dat aan de huid geana- voir dat met een continent stoma aan de huid wordt geanastostomoseerd wordt. moseerd. De meest uitgevoerde techniek bij urinederivatie is de Voor deze derivatie geldt al het voorgaande, doch wat betreft Bricker-derivatie. Het grote verschil bij de voorgaande in- de integriteit van het lichaam is de verandering in veel gevalgreep is het gebruik van dundarm om de stoma te constru- len minimaal en zeer discreet. De anastomose aan de huid eren. De transpositie van dundarm van een "vuil" milieu naar kan in de navel aangebracht worden, en indien de continentie een "proper" milieu vergt een grondige darmvoorbereiding. goed verzekerd is hoeft de patiënt geen verband of opvangDeze gebeurt door de patiënt KleanPrep® te laten drinken tot materiaal te dragen. de darminhoud verwijderd is. Deze vloeistof is voor som- Moeilijker voor deze patiënten is de noodzaak om artificiële mige patiënten zeer slecht van smaak, wat het drinken van middelen te moeten gebruiken om de blaas te ledigen. Zij een 4-tal liter per dag niet makkelijk maakt. Tevens moeten moeten zich namelijk, via de stoma, sonderen teneinde de de patiënten tijdens deze periode ook nuchter blijven, maar urine uit de blaas te evacueren. Dit lijkt vele patiënten een kunnen zij wel een restenvrije voeding (Vivonex®) krijgen, onmogelijke opgave. De begeleiding van de verpleegdoch ook hier valt over de smaak niet veel te vertellen. kundige bij het aanleren van deze techniek is van primordiaal Voor de patiënt betekent dit in de voorbereiding tot de chirur- belang voor de kwaliteit van leven van de patiënt. Het gie een onaangename periode. Hij wordt nu reeds geconfron- sonderen is meestal niet zo moeilijk en praktisch vrij teerd met ongemakken terwijl de chirurgie nog moet ge- haalbaar. beuren. De verpleegkundige moet de patiënt door deze pe- Orthotope blaas: het met dundarm creëren van een reservoir riode begeleiden door het nut van de darmvoorbereiding dui- dat met de urethrastomp wordt verbonden. delijk te stellen. Voorbereiding en postoperatieve zorg zijn nagenoeg identiek Het postoperatieve gebeuren wordt aan de patiënt voor- aan de vorige ingrepen. Voor de patiënt is het belangrijkste gesteld, enkel als hij of zij dit wensen. Er wordt hen gevraagd verschil het intact blijven van de fysische integriteit: hij kan of zij wensen te weten welke drains, sondes en katheters zul- "normaal plassen". len geplaatst zijn en waartoe zij dienen. Belangrijk is hen te Hoewel de uroloog deze vorm van blaasvervanging met enig vertellen wat zij zullen voelen of zien om onnodige angst uit voorbehoud aan de patiënt voorstelt, heeft die meestal enkel te sluiten. Zo is het aangeraden de patiënt te vertellen dat een gehoord dat "normaal plassen" terug mogelijk is. Als de aantal leidingen een bloederig aspect zullen hebben, dat de patiënt moet kiezen tussen een stoma, sonderen en normaal urine bloederig kan zijn, maar voornamelijk "vuil" zal zijn plassen is de keuze vrij snel gemaakt. Het construeren van door de darmvlokken, dat deze darmvlokken de reden zijn een orthotope blaas kan enkel indien de urethra kan gespaard waarom de katheters regelmatig (om de 3 uur) gespoeld zul- worden, en dit kan niet bij alle patiënten. len worden. De doorgankelijkheid van de katheters is belang- De meeste patiënten bij wie een orthotope blaas is gepland rijk, dus een goede observatie is noodzakelijk. Aan de patiënt stellen zich voor dat zij na de ingreep naar huis gaan en dat wordt op voorhand gezegd: "Wij alles net zal zijn zoals voorheen, zullen dit opvolgen, daar mag U doch dit is niet zo. Na het op rekenen." Het aspect en uitzicht verwijderen van de blaassondes Je moet er als verpleegkundige van de stoma wordt kort voorgebegint het werk van de patiënt steeds weer opnieuw zijn met steld, en tegelijkertijd wordt al nog maar pas. Hij moet in de raad en daad, met advies, maar even gesproken over het opvangnieuwe blaas terug capaciteit soms gewoon eens kunnen materiaal en in hoeverre de stoma gaan opbouwen; moet leren klokzeggen: "Je ziet er goed uit!". een normaal leven toelaat. plassen en plassen door middel Deze beide ingrepen veranderen van buikpers, en moet leren om-

16

gaan met eventuele nachtelijke incontinentie. Dus het "normaal" plassen blijkt al bij al toch niet zo normaal. Bij al deze ingrepen is door de prostatectomie de kans op impotentie vrij groot. Door zenuwsparend (doch minder uitgebreid) te reseceren kan de arts proberen de zenuwbundels die voor de erectie zorgen te sparen. De kans op postoperatieve impotentie wordt hierdoor gehalveerd, doch is nog steeds aanwezig. Wij als verpleegkundigen mogen ook dit onderwerp niet uit de weg gaan. De meeste patiënten vinden, in het licht van de komende chirurgie, impotentie een bijkomstig probleem. Toch wordt dit onderwerp in het gesprek even aangehaald, door er voornamelijk toekomstgericht over te spreken. Misschien is het nu niet belangrijk, maar erectieproblemen kunnen terug belangrijk worden, en de patiënt nu geruststellen en motiveren om later dit onderwerp bespreekbaar te stellen bij de behandelende arts zal drempelverlangend zijn. Het blijft de taak van de verpleegkundige de patiënt doorheen zijn ganse hospitalisatie te begeleiden, zowel fysisch bij wat er gebeurt, wanneer katheters verwijderd

worden, waarom die vervelende maagsonde er zit, hoe je de stoma verzorgt; als psychisch hem begeleiden in het verlies van de integriteit van zijn lichaam maar voornamelijk van een lichaamsfunctie. Het op tijd en stond gaan plassen was zo vanzelfsprekend en normaal en iets waar je niet over praat (taboe), en nu kan je dit niet meer omdat je met een zakje op je buik loopt, of je moet sonderen, of je hebt de kans dat je urine verliest. Daarbij komt nog dat je nu kankerpatiënt bent. Door een open en eerlijk gesprek aan te gaan met de patiënt en door hem of haar voldoende te informeren geven we aan de patiënt het gevoel dat wij weten wat we moeten doen en dat hij kan vertrouwen op onze professionaliteit. De verpleegkundige speelt bij deze pathologie een sleutelrol. Dit bewijst de verbondenheid die vele van de patiënten voelen met de afdeling, en de kleine bezoekjes telkens zij op controleconsult komen. Onze begeleiding stopt niet met het ontslag van de patiënt maar duurt voort bij elk bezoek, bij elk contact, bij elk probleem dat zich voordoet. Je moet er als verpleegkundige steeds weer opnieuw zijn met raad en daad, met advies, maar soms gewoon eens kunnen zeggen: "Je ziet er goed uit!".

17

KATHETERZORG BIJ KINDEREN J. De Porre, hoofdverpleegkundige afdeling haemato-oncologie, Kliniek voor Kinderziekten C. Hooft, UZ Gent 1. INLEIDING

De arts overlegt dit steeds samen met kind en ouders, vooren nadelen worden besproken. Het plaatsen gebeurt onder algemene narcose, men probeert de operatie steeds te combineren met andere pijnlijke ingrepen (lumbaal- of beenmergpunctie,...)

Jaarlijks plaatst men op de pediatrische haemato-oncologie afdeling van het UZ Gent een 40-tal getunnelde centraal veneuze katheters van het type Hickman®-Broviac®. In de periode 19911999 werden bij 319 kinderen tussen 0 en 16 jaar, 369 Hickmankatheters geplaatst. Eind juni '99 waren 331 katheters verwijderd. Een retrospectief onderzoek (1991-1999) toont aan dat 81 % van de katheters (n = 267) ter plaatse bleef gedurende de volledige intensieve therapie. Ze functioneerden gemiddeld

Goed ingelichte en voorbereide kinderen en ouders garanderen een verhoogde kans op langer functioneren van de katheter. Enkele tips: ✦ Plan de voorbereiding op een rustig moment ✦ Informeer op een kindvriendelijke manier ✦ Zorg voor aangepast didactisch materiaal (een afgedankte katheter, dia's, anatomieplaatjes, een pop,...) ✦ Leg uit hoe de katheter wordt ingebracht, plaats van insnede, tunneling,... ✦ Postoperatieve pijn en stramheid van hals zijn van voorbijgaande aard ✦ Benadruk preventie m.b.t. infectie, accidenteel verwijderen, lekken, verstoppen, ontkoppelen ✦ Stimuleer hen om dit alles, samen met de zorgverstrekkers goed te bewaken.

236 dagen. Vierenzestig katheters (19 %) werden verwijderd vóór het beëindigen van de intensieve therapie: 9.6 % omwille van infectie, 3.9 % a.g.v. accidentele verwijdering, 1.2 % wegens occlusie, 1.2 % door beschadiging, 3.3 % a.g.v. andere oorzaken. Deze vroegtijdig verwijderde katheters functioneerden toch nog gemiddeld 150 dagen. De groep van accidentele verwijdering werd hier niet meegerekend en scoorde slechts een gemiddelde van 65 dagen.

2.2 Pre- en onmiddellijke postoperatieve zorgen Alleen onder gunstige omstandigheden kan de operatie doorgaan: ✦ Alle lichamelijke parameters zijn veilig ? ✦ Kind is voorbereid op de operatie en wordt begeleid tot na de narcose ? ✦ De ingreep wordt gecombineerd met eventuele andere pijnlijke ingrepen ?

2. INVOERING VAN GESCHREVEN PROCEDURES In 1991 werd een ‘Hickmanbrochure’ geïntroduceerd. Deze bevat inlichtingen, richtlijnen en raadgevingen aan ouders en patiënten en aan artsen en verpleegkundigen van de afdeling en de thuiszorg. De belangrijkste items zijn productinformatie, advies bij informatieverstrekking aan kind en ouders, alle zorgaspecten. De brochure heeft tot doel de verschillende groepen vertrouwd te maken met deze materie en de katheterzorg optimaal te laten verlopen.

Tijdens de onmiddellijke postoperatieve fase ligt de nadruk op observatie van eerder zeldzaam voorkomende complicaties zoals hematoom, bloeding, pneumothorax, hartritmestoornissen,.. , het behandelen van pijn en het verwijderen van de hechtingen. De kinderchirurg blijft, in alle omstandigheden, de eindverantwoordelijke.

2. 1 Informeren van kind en ouders

2.3 Latere zorgen en observaties

Het plaatsen van een Hickmankatheter is een medische beslissing. Bepalend zijn, onder andere, de leeftijd van het kind, de diagnose en behandeling, het venepotentiaal, de psychische tolerantie t.a.v. perifere infusen,...

De verpleegkundige is de belangrijkste bewaker en verzorger. De procedures moeten door hem of haar perfect gekend zijn. Handhygiëne en toepassen van de steriliteitregels zijn prioritair. De katheter wordt bij elke deconnectie afgeklemd.

18

2.3.1 Verbandzorg en infectiepreventie

verdunning (= medische opdracht, cave stolling). Streptase®verdunning een tweetal uur of langer laten inwerken. Indien na stap 3 geen resultaat moet overwogen worden de katheter te verwijderen.

Veel aandacht gaat uit naar de eerste katheterzorg. Essentieel is een goede voorbereiding en een rustige, kindvriendelijke aanpak. Bij elke verbandwissel wordt de catheter, de insteekplaats en het aspect van de huid gecontroleerd. Ontsmetting van insteekplaats en katheter gebeurt met een alcoholische chloorhexedine oplossing. De katheter wordt op een speciale wijze ingepakt. Hij wordt nooit met kleefpleister gefixeerd op de huid. Procedure-afwijkingen zijn mogelijk en worden individueel toegepast (vb. een geïrriteerde huid wordt ontsmet met een waterige chloorhexedine oplossing). Bij elke koortsopstoot is controle van de insteekplaats aangewezen. Bevestiging van katheterinfectie kan door middel van cultuurafname.

2.3.3 Preventie van accidentele verwijdering Naast aangepaste, voldoende lange en veilige infuusleidingen voorzien we een comfortabele en veilige fixatie van de catheter in het verband. De werkwijze wordt weergegeven in bijlage. Iedereen, ook ouders en kinderen, is alert bij elke abnormale situatie. Er wordt niet geduld dat kleine kinderen met leidingen of katheter spelen. In geen geval worden kinderen, op welke wijze dan ook, preventief geïmmobiliseerd. Preventie spitst zich in het bijzonder toe op de groep kinderen tussen 0 en 4 jaar, voornamelijk tijdens de eerste veertien dagen na het plaatsen van de catheter.

2.3.2 Behoud van de doorgankelijkheid

Verschoven katheters (Dacron®- of Vitacuff® is zichtbaar) kunnen vooralsnog ter plaatse blijven mits aspiratie van bloed of radiografische bevestiging en mits observatie van de afstand cuff - insteekplaats.

Tijdens perfusie: ✦ Zorg steeds voor een continue perfusie, zet de perfusiepomp nooit af, verwissel zo vlug als kan de infuuszak, controleer op dichtgezette klemmen, behandel elke alarmmelding.

2.3.4 Lekken en rupturen Bij lekkage op het externe gedeelte wordt de katheter onmiddellijk afgeklemd tussen insteekplaats en lek. Een handige chirurg kan de katheter ten allen tijde herstellen d.m.v. een aangepast 'Repair Kit'.

Bij afsluiten: ✦ De katheter telkens zeer goed spoelen met voldoende fysiologisch en daarna hepariniseren. De heparineconcentratie hangt af van de periode van inactiviteit. Voor een periode langer dan twee dagen gebruiken we een verdunning van 2500 IE heparine ad 1 ml fysiologisch. Van deze verdunning wordt het priming volume van de betrokken catheter ingespoten (vb. interne diameter = 1 mm -> 0,7 ml heparine oplossing). Deze heparineverdunning wordt bereid in de apotheek van het ziekenhuis. De techniek wordt om de zeven dagen herhaald. We aspireren telkens het vorige 'heparineslot'. ✦ Wanneer de katheter dagelijks aan- en afgesloten wordt hanteren we dezelfde methode. Als heparineslot echter injecteren we nu 2 ml van een heparine verdunning van 100 IE/ml. Deze oplossing is gecommercialiseerd.

Symptomen van interne rupturen of lekkages zijn, onder andere, het niet meer kunnen aspireren van bloed, pijn bij inspuiten, opzetten van de huid t.h.v. tunneling,... Na radiografische bevestiging met contrast wordt de katheter verwijderd. Tijdens deze handeling is sterke tractie te mijden. De catheter kan scheuren en het distale deel kan in de bloedcirculatie terechtkomen. De aanwezigheid van een cardioloog en een katheterisatiezaal is, in deze omstandigheden, gewenst. 2.3.4 Calamiteiten Deconnectie van kraantjes of koppelingen kan ernstig bloedverlies veroorzaken. Preventie is mogelijk door het systematisch controleren en minimaliseren van risicoplaatsen, het gebruiken van luer-lock aansluitingen en, bij kleine kinderen, het extra vergrendelen van connecties en kraantjes door middel van een sterk sluitend rekverband (vb Coban®). Waakzaamheid blijft vereist, ook 's nachts. Indien positief, herstel zo vlug als kan de continuïteit, maak een schatting van het bloedverlies en handel ernaar.

Verstoppingen kunnen in drie stappen opgelost worden: ✦ Stap 1: Controle op afklemming, knikken, houdingsgebonden knikken of verkleving ter hoogte van de afsluitklem ✦ Stap 2: Voorzichtig irrigeren d.m.v. een 10 ml spuit met een heparine oplossing (hoe kleiner de spuit, hoe groter de druk, dus opgelet voor ruptuur) ✦ Stap 3: Voorzichtig irrigeren met een Streptase®

19

3. BESLUIT

resulteert in het verminderen van het aantal vroegtijdig verwijderde katheters. De catheter is voor het kind met kanker een behandelingsinstrument van onschatbare waarde. Daarom verdient hij de beste zorg en aandacht.

Door het consequent opvolgen van procedures wordt het vertrouwen van het kind en zijn ouders gestimuleerd en kan de methodologie worden geëvalueerd en bijgestuurd. Dit 4. BIJLAGE: VERBANDZORG

20

KATHETERZORG VOOR VOLWASSENEN B.Van de Winckel, hoofdverpleegkundige, hemato-BMT, UZ Gent

1. KATHETERZORG BIJ VOLWASSENEN : EEN DIVERSITEIT AAN PROTOCOLS EN TECHNISCHE HANDELINGEN

Verzorging: ◆ Hygiënische maatregelen bij zorgverlener Conclusie: - iedereen is akkoord over het belang van wassen en ontsmetten van de handen en het gebruik vansteriele handschoenen - 50% doet een masker aan - 20% doet een schort en masker aan

Op vrijdag 24 april 1999, werden vertegenwoordigers uit negen Vlaamse ziekenhuizen door Mevr. Lieve Schockaert van de firma BARD uitgenodigd op een workshop rond het gebruik en onderhoud van centraal veneuze katheters. Om de resultaten te kunnen bundelen, werden de vertegenwoordigers van die ziekenhuizen nog eens aangeschreven

◆ Hygiënische maatregelen bij de patiënt Conclusie: - wordt door de ondervraagden op een verschillende manier geïnterpreteerd, gaat van scheren tot opzetten masker en lokale ontsmetting ◆ Verband en verzorging van insteekplaats Conclusie: - routine verbandwissel gaat van dagelijks tot wekelijks, bij infectie wisselt men van 1 tot 2x/dag tot meerdere

om een extra vragenlijst in te vullen. Dit alles resulteerde in een eindverslag waarin volgende items terug te vinden waren: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

malen - 80% gebruikt Hibitane in alcohol als ontsmettingsmiddel - als type verband krijgen we een waaier van verschillende soorten, gaande van Mepore, Tegaderm, Hypafix, Microdon en zelfs windels

Protocol Soorten katheters Plaatsing Verzorging Heparineslot Spoelen met fysiologisch Bloedafname Occlusie Infectie Veneuze trombose Opvolging katheter

◆ Driewegkranen Conclusie: - aantal van 1 tot 3 - 90% met verlengleiding - lengte van 5cm tot 50cm - 40% ontsmet de driewegkraan niet - vernieuwen van de kraan gaat van dagelijks tot om de 5 dagen

Uit de verwerking van bovenstaande items blijkt dat uniformiteit tussen de verschillende centra helemaal niet aanwezig is. Iedereen is op zijn eigen eilandje druk doende en denkt dat hij ook goed bezig is! Concreet echter blijkt dat alle items op een andere manier ingevuld worden. Graag wou ik kort het item verzorging hieruit lichten en de verschilpunten ervan benadrukken, zonder echter stelling te kiezen of voorkeur te laten blijken voor een bepaalde handeling.

◆ Injectiedop Conclusie: - 60% prikt de injectiedop aan - 70% ontsmet de injectiedop - vernieuwen van de injectiedop gaat van na elke manipulatie tot om de zes dagen

21

◆ Leidingen Conclusie: - gaat van elke dag tot 1x/week - er wordt in 90% van de gevallen gewisseld na bloedtransfusie of TPN

◆ Complicaties bij de aanwezige katheter - Sepsis : verhoogde kans op sepsis bij : - multilumenkatheter - gebruik van meerdere kraantjes - katheter geplaatst in vena jugularis of vena femoralis - te lang ter plaatse blijven van niet getunnelde katheter - slechte algemene toestand van de patiënt - Luchtembolie : aandacht bij afsluiten of verwijderen van de katheter en bij wisselen van de leidingen - Veneuze thrombose : door beschadiging van de vaat wand door de katheter wordt fibrinevorming bespoedigd en treedt trombusvorming op.

◆ Gebruik van spuiten Conclusie: - 80% gebruikt 10cc spuiten bij bloedafname - 70% gebruikt 5cc spuiten bij ontstopping - 50% gebruikt ook 2cc spuiten bij ontstopping - 70% gebruikt 10cc spuiten bij het flushen van de leiding ◆ Beveiliging tegen accidenteel verwijderen Conclusie: - 10% beveiligt niet - 30% hecht de katheters - 60% is inventief met inpakken, lussen, vlinders en veiligheidsspelden Bovenstaande conclusies stemmen tot nadenken en zouden een impuls moeten betekenen om iedereen, die met centraal katheterzorg bezig is, aan te zetten de eigen procedures te herbekijken en in samenspraak uniformiteit trachten te bekomen; in eerste instantie binnen het eigen ziekenhuis.

3. CENTRAAL VENEUZE KATHETERZORG OP DE DIENST HEMATOLOGIE - BMT VAN HET UZ GENT Op de afdeling Hematologie - BMT volwassenen worden sinds een aantal jaren protocols aangewend voor centraal veneuze katheterzorg. Deze protocols werden opgesteld door de afdeling zelf : de stafverpleegkundigen met hun practische kennis, de hoofdverpleegkundige en de Prof. van de afdeling dokterden de protocols uit. De ziekenuishygiëniste van het ziekenhuis gaf haar fiat. De protocols worden jaarlijks nagezien en eventueel aangepast. Het is zo dat wij op onze afdeling in ongeveer 90% van de gevallen overgaan tot de plaatsing van niet getunnelde subclaviakatheters die zo lang mogelijk ter plaatse blijven. Het zijn overwegend single lumen katheters, uitzonderlijk worden op de transplantatie-eenheid dubbel lumenkatheters gebruikt. De artsen prefereren echter ook daar een linker en een rechter single lumen subclavia katheter. De subclavia katheters zijn van polyurethaan, zij worden geplaatst op de afdeling door het staflid Hematologie of een assistent. Het aantal trombocyten moet vooraf gekend zijn. Na de plaatsing wordt een RX Thorax aan bed genomen. Wij hebben gekozen voor een volledig afdekkend verband dat routinegewijs wekelijks of indien nodig vernieuwd wordt. De infuusleiding wordt extra voorzien van een tussenstuk met driewegkraan + een extra driewegkraan. De leiding wordt 2x / week gewisseld. Transfusies worden gegeven via aparte leidingen. Bij afsluiten van de katheter wordt gebruik gemaakt van een heparineslot van 500E heparine / 5ml dat ingespoten wordt na de katheter gespoeld te hebben met 10cc fysiologisch.

2. WAT ZEGT DE LITERATUUR? ◆ Inbrengplaatsen - Vena jugularis interna of halsader - Vena subclavia of ondersleutelbeenader - Vena femoralis of dijbeenader ◆ Welke katheters? - Katheters voor langere tijd - Jugulariskatheter / Femoraliskatheter : max. 4 dagen ter plaatse - Ongetunnelde subclaviakatheter : max. 10 tot 14 dagen ter plaatse - Getunnelde subclavia katheter = Hichmankatheter : max. enkele maanden ter plaatse - Volledig implanteerbare katheter of poort : kan jaren gebruikt worden - Multilumenkatheters - Twee tot vier lumenkatheters ◆ Complicaties bij inbrengen - Pneumothorax = lucht tussen de pleurabladen - Ritmestoornissen : de atriumwand wordt geprikkeld door een te ver opgeschoven katheter - Arteriële bloeding : door het aanprikken van een arterie

22

De bloedafnames gebeuren via de driewegkraan van de katheter, door middel van het vacutainer systeem. Bij occlusie van de katheter wordt bij de onmogelijkheid om door te spuiten met fysiologisch, gebruik gemaakt van in eerste instantie heparine oplossing 100E / ml, in tweede instantie van streptokinase oplossing 1cc = 2500E, onder toezicht en in opdracht van de arts.

Tarpal stripje schuin van de insteekplaats weg. - Leg het steriel veld aan. - Verwijder de oude infuusleiding, ontsmet het uiteinde van de katheter, sluit de nieuwe infuusleiding aan en leg een steriel compresje onder het driewegkraantje t.h.v. de katheter. - Dek de insteekplaats af met een Primapore verband. - Fixeer de infuusleiding met een lus op de thorax dmv het tweede Tarpal stripje. - Dek het verband af met een grote Hypafix, knip het verband in t.h.v. de leiding om tractie te voorkomen.

Uit de aanwezige protocols wou ik graag met jullie, aan de hand van een aantal dia’s, het protocol verbandwisseling centrale katheter op Hemato overlopen. Het centraal katheter verband wordt 1x per week vernieuwd op de vastgestelde dag (te noteren in het VPK dossier). Wanneer het verband vochtig is, of losgekomen, dan wordt een extra verbandwissel gedaan.

BELANGRIJK: ◆ VERMIJD CONTACTBESMETTING VAN DE PUNCTIEPLAATS BIJ HET VERVANGEN VAN HET VERBAND!!! ◆ VERGEET NOOIT DE KATHETER DICHT TE ZETTEN ALVORENS DE INFUUSLEIDING TE ONTKOPPELEN!!! ◆ CONTROLEER NA DE VERBANDWISSELING OF HET INFUUS GOED LOOPT!!! ◆ BIJ PROBLEMEN MET EEN CENTRALE KATHETER (ONVOLDOENDE DEBIET, VERSTOPPING...) VERWITTIG ONMIDDELLIJK DE ARTS OM EEN NIEUWE CATHETER OVER TE SCHUIVEN. ◆ ALLERGIE OP HYPAFIX : KATHETER AFDEKKEN MET STERIEL COMPRESJE OF PRIMAPORE EN TEGADERM.

MATERIAAL: ◆ 2 verbandsetjes ◆ 2 Primapores en Hypafix verband ◆ Hibitane in alcohol om te ontsmetten ◆ Ether om de resten kleefpleister te verwijderen ◆ 2 paar steriele handschoenen ◆ voor elke centrale katheter : infuusleiding, tussenstuk en 2 driewegkraantjes WERKWIJZE: - Leg de patiënt horizontaal en zorg ervoor dat zijn infuusleiding op het bed ligt. Knip 2 Tarpal stripjes van ongeveer 1 cm op 10 cm en maak de uiteinden vrij om te kunnen kleven. - Connecteer de verlengleiding, het eerste driewegkraantje, de trousse en het tweede driewegkraantje; dat aangesloten zal worden aan de katheter, purgeer het infuus, hou het uiteinde steeds steriel in de verpakking van de verlengleiding. - Verwijder voorzichtig het katheterverband bij de patiënt. - Verwijder de resterende kleefstof met ether. - Doe steriele handschoenen aan. - Ontsmet met Hibitane in alcohol, eerst de insteekplaats en dan de zone errond, niet droogdeppen. - Fixeer de katheter ter hoogte van het vleugeltje met een

LITERATUUR - Bard Benelux Workshop Centrale Katheters 24 april 1998 Lieve Schockaert, Sales Specialist - Poorten en katheters voor langdurige IV therapie Universitaire Pers Leuven Redactie I. De Wever, M. Stas, S. Mulier. - Ken de risico’s van centraal veneuze katheters Nursing 97 November Joop Rosier - Subclavian catheter removel nursing implications to prevent air embolism Journal of intravenous nursing 1991 Thielen, JB, Nyquist, J

23

laminaire luchtstroom * Kiemvrij water en voedsel * Sterilisatie van objecten op de kamer * Grondige dagelijkse reiniging en desinfectie van oppervlakken in de kamer. E.80resinfe(.)ersTj996 bj w74 bjn set exn vuxn er

TOTALE PROTECTIEVE ISOLATIE Onder isolatiemaatregelen verstaan we alle preventieve of voorzorgsmaatregelen die erop gericht zijn om de overdracht van besmettingen en infecties van de ene persoon (patiënt, bezoeker of personeel) naar een ander persoon te voorkomen. Het oude concept van totale protectieve isolatie beoogde allesomvattend te zijn: zowel preventie van infectie en kolonisatie met exogene kiemen en ziekenhuispathogenen, als het voorkomen van infecties door endogene flora. (Het wegwerken van reeds bestaande kolonisatie hoort thuis in de sfeer van prophylaxis en valt buiten het bestek van deze verpleegkundige uiteenzetting). Totale protectieve isolatie (TPI) omvat: * Protectieve (omgekeerde) isolatie met gebruik van schorten, handschoenen, mutsen en maskers. * Selectieve decontaminatie van de maag-darm tractus * Ontsmetting van de huid en perianale regio * HEPA-filters met of zonder

24

.gt

bedraagt 3,6 tot 7%, met een mortaliteit van 94%). Het nut van deze systemen is af te wegen, rekening houdend met de omgeving en d01 Tiis ar3n een mee4 0 TD(gh.776 0 TD(e)Tj0.42 0 TD0.09a

(perifere stamceltransplantatie, gebruik van groeifactoren, andere antibiotica, e.d.) is de noodzaak voor TPI, ondanks de toename van hoge dosissen chemotherapie, eerder afgenomen. In het begin werden alle neutropene patiënten op dezelfde manier benaderd. Het is ondertussen duidelijk geworden dat het relatieve risico op infectie niet enkel bepaald wordt door "neutropenie" in se, maar door variabelen zoals duur, ernst, onderliggende aandoening, enz. Dit verklaart de duidelijke verschuiving van isolatie van "alle" neutropene patiënten naar welomschreven risicogroepen van patiënten:

- Allogene beenmerg- en perifere stamceltransplantatie - Autologe beenmergtransplantatie (zeldzame indicatie voor isolatie) - Drieledige immuunsuppressie voor aplastische anemie - Cytotoxische therapie voor leukemieën en hoogrisicolymfomen

Aanvaardbare preventiemaatregelen De kennis waarover we vandaag beschikken laat ons toe om elk element van de totale protectieve isolatie in vraag te stellen. Het is van essentieel belang om te vertrekken vanuit de pathogenese van infecties bij neutropene patiënten om de waarde van elke preventiemaatregel naar waarde te kunnen schatten. Exogene bronnen, zoals de handen en kledij van zorgverleners, water, voedsel en lucht liggen even frekwent aan de basis van infecties bij neutropene patiënten als de endogene (vooral gastro-intestinale) flora van de patiënt. De meeste isolatie-maatregelen zijn er op gericht om de potentiële exogene infectiebronnen uit te schakelen. Hun nut is echter soms bediscussieerbaar. 1. Fysieke isolatie Verzorging van de neutropene patiënt in een éénpersoonskamer is in een meerderheid van de centra van toepassing. Deze kamers bevinden zich al dan niet in een speciale eenheid met een positieve luchtstroom (overdruk) en zijn al dan niet voorzien van een HEPA-filter. Het nut van laminaire luchtdoorstroming en HEPA-filters is uitvoerig bestudeerd en de doeltreffendheid van deze filters is enkel aangetoond voor de preventie van Aspergillus-infecties. Deze Aspergillus-infecties gaan gepaard met een hoge morbiditeit en mortaliteit bij post-allogene BMT patiënten (incidentie bij allo-BMT voor hematologische aandoeningen

25

5. Preventie tegen endogene flora

autologe transplantatie. Ook andere factoren zoals het antibioticabeleid, de geografische ligging en architectonische structuur, alsook het budget zullen een rol spelen bij deze beslissing. Het verzorgen van patiënten in neutropenie vraagt extra aandacht van elke zorgverstrekker. Als verpleegkundigen hebben wij een belangrijke taak bij het correct toepassen van de nodige voorzorgsmaatregelen. Elke stap in het proces is belangrijk en de risico's op infecties moeten tot een minimum beperkt worden. Dit is vaak mogelijk zonder het ganse arsenaal maatregelen van totale protectieve isolatie aan te wenden. De juiste maatregelen, op een juiste manier toepassen bij de juiste patiënt op het juiste tijdstip is een opdracht voor ons allen. Onze patiënten en hun familie zijn er ons dankbaar voor.

Dit valt onder profylaxie en wordt hier niet besproken. BESLUIT Het verzorgen van patiënten in isolatie is belastend voor de patiënt, zijn familie en de zorgverstrekkers en het is bovendien duur aan het ziekenhuis en de maatschappij. In de huidige context van kostenbeheersing, patiënten tevredenheid en levenskwaliteit moeten we de drastische maatregelen beperken tot deze indicaties waar ze hun nut hebben bewezen. Een medisch diensthoofd kan best samen met alle betrokkenen de strategie rond isolatie bepalen en uitmaken hoe streng de voorzorgsmaatregelen moeten zijn. De patiënten, die in dat ziekenhuis behandeld worden, bepalen onrechtstreeks mee deze beslissing. Patiënten met een hoog infectierisico, zoals HLA-matched unrelated transplantpatiënten of allogene (mismatch) transplantpatiënten, zullen meer baat hebben bij een striktere isolatievorm dan patiënten met een

Met dank aan Dr. Johan Maertens, Prof. dr. Hilde Demuynck, Prof. Dr. Marc Boogaerts en het ganse team van de dienst hematologie van de Universitaire Ziekenhuizen Gasthuisberg, K.U. Leuven.

26

EPIDEMIOLOGIE EN ETIOLOGIE Incidentie Globaal genomen is de ziekte van Hodgkin een zeldzaamheid: ongeveer 1 tot 4 gevallen per 100 000 en per jaar. Er is een licht mannelijk overwicht

27

INDELING VAN ZIEKTE VAN HODGKIN; STAGERING EN DEFINITIE VAN RISICOGROEPEN

een verlies van EBV nadat het lymfoom is ontstaan, anderzijds is het waarschijnlijk dat er nog andere mechanismen moeten aanwezig zijn die de ziekte van Hodgkin kunnen uitlokken. Naast EBV virus is er een hogere incidentie van ziekte van Hodgkin bij personen geïnfecteerd met het HIV-virus Tot nog toe zijn weinig of geen gegevens bekend over milieuinvloeden op het ontstaan van de ziekte van Hodgkin (in tegenstelling tot non-Hodgkin lymfomen). Enkele studies hebben gewezen op een licht verhoogd risico bij gebruik van pesticiden. In bepaalde families is er een duidelijke ‘clustering’ aanwezig. Hierbij werd zowel een zekere genetische voorbeschiktheid als aanwezigheid van bepaalde risico’s in de omgeving vermoed. Onderzoek van eeneiige en twee-eiige tweelingen heeft later aangetoond dat er geen verhoogd risico aanwezig is bij twee-eiige tweelingen (0/187 paren), maar een duidelijk hoger risico bij de eeneiige tweelingen (10/179 tweelingparen). De reden voor deze verhoogde gevoeligheid voor het ontstaan van ziekte van Hodgkin is niet gekend (er is geen bepaald HLA-type aan te duiden). Een bepaalde genetische voorbeschiktheid sluit een infectieuze of environmentele etiologie van de ziekte evenwel niet uit.

In de nieuwe REAL indeling wordt ziekte van Hodgkin ingedeeld in twee grote groepen: ◆ Nodulair paragranuloma of "Lymfocyte predominant Hodgkin’s disease": deze subgroep wordt momenteel niet meer als een "echte" ziekte van Hodgkin beschouwd, maar eerder als een B-cel lymfoma van lage graad maligniteit. ◆ "Klassieke" ziekte van Hodgkin met herkenbare subgroepen op basis van anatomopathologisch onderzoek van een lymfeklier: - nodulaire sclerose - gemengde cellulariteit - lymfocytaire depletie Voor de behandeling heeft deze onderverdeling van de klassieke vorm van ziekte van Hodgkin weinig of geen belang: hoe een patiënt wordt behandeld hangt in belangrijke mate af van het stadium van ziekte waarin hij zich bevindt en het al dan niet aanwezig zijn van risicofactoren. Globaal genomen wordt een patiënt op basis van het stadium

28

2. volgens GHSG

van de ziekte en het al dan niet aanwezig zijn van risicofactoren ingedeeld in verschillende prognostische groepen. De criteria welke hierbij worden gehanteerd werden vaak gedefinieerd op basis van studies die door bepaalde Hodgkinstudiegroepen werden uitgevoerd (EORTC Lymfoma Cooperative Group, German Hodgin’s disease study group GHSG, Groupe d’etude des lymphomes de l’adulte GELA). De criteria zijn evenwel vaak vrij gelijklopend.

- Breed mediastinum (meer dan 1/3 van thoraxdiameter) - Extranodale aantasting - Massieve aantasting van milt (> 5 nodules) - Sedimentatie > 50 bij afwezigheid van B-symptomen; > 30 zo aanwezig - 3 of meer lymfeklieren aangetast STAGERINGSONDERZOEKEN

◆ Stadia van ziekte van Hodgkin : Ann Arbor indeling (modificatie later: Cotswolds stagering)

Volgens de huidige therapeutische inzichten dienen alle patiënten met klassieke Stadium beschrijving ziekte van Hodgkin behanStadium I Aantasting van één enkele klierstreek of lymfoide structuur deld met chemotherapie Stadium II Aantasting van twee of meer klierstreken aan dezelfde zijde van het vanaf het begin; voor een diafragma. Het aantal aangetaste klierstreken dient gespecificeerd. deel patienten dient daarbij Stadium III Aantasting van klierstreken of lymfoide structuren aan beide nog radiotherapie toegezijden van het diafragma voegd. Waar 15 jaar terug Stadium IV Aanwezigheid van een extranodale lokalisatie (die niet kan stageringsonderzoeken aanzien worden als een beperkte uitbreiding van een klieraanvoornamelijk bedoeld watasting) ren om uit te maken welke A: geen algemene patiënten in aanmerking klachten kwamen om enkel en alB: algemene klachten: leen te worden bestraald, is koorts, nachtzweten, dit momenteel niet meer vermagering van aan de orde. De stagerings> 10 % van gewicht onderzoeken dienen nu CS: klinisch stadium; vooral om patiënten in te PS: pathologisch stadium delen in risicogroepen waar een gepaste chemotherapie (al dan niet met radiotherapie) dient voorgesteld. Bepaalde groepen hebben een laag risico op recidief ◆ Risicofactoren (belangrijk bij stadium I en II): na chemotherapie en bestraling: hierbij kan mogelijk de duur aanwezigheid van een of meer van deze risicofactoren van de chemotherapie beperkt worden gehouden; andere bepaalt of chemotherapie al dan niet intensiever moet zijn groepen hebben een groter risico op recidief, zodat de chemotherapie dient uitgebreid - eventueel verzwaard - al 1. volgens EORTC: dan niet met bijkomende radiotherapie. ◆ Klierbiopsie: essentieel - Leeftijd meer dan 50 jaar ◆ Anamnese voor B-symptomen - Sedimentatie boven de 30 mm na één uur bij aanwezigheid ◆ Klinisch onderzoek voor lymfekliervergroting of orgaanvan B symptomen vergroting (lever, milt?) - Sedimentatie boven de 50 mm na één uur bij afwezigheid ◆ Labo: sedimentatie, levertesten, LDH gehalte, hemoglovan B symptomen bine, formule WBC, bloedplaatjes - Breed mediastinum (meer dan 1/3 van de thoraxdiameter) ◆ RX thorax (berekenen mediastinum/thorax verhouding) - Meer dan 3 aangestaste lymfklierstations ◆ CT scan thorax, abdomen, bekken ◆ Galliumscan: functioneel onderzoek voor klieractiviteit ◆ Zo nodig: botscan, botbiopsie ◆ Nog in onderzoek: PETscan

29

Op basis van gegevens van stageringsonderzoeken worden patiënten (in de EORTC indeling) ingedeeld in gevorderde stadia (meestal Ann Arbor III en IV) of in beperkte, vroegtijdige stadia (I en II).

De eerste gegevens van de GHSG waarbij BEACOPP chemotherapie werd gebruikt voor de ongunstige groep patiënten lijkt deze aanpak te bevestigen.

STADIA III EN IV Voor stadia III en IV is de situatie meestal duidelijk: hier moet de Wagstaff chemotherapie vrij intensief zijn, meestal minimaal gedurende 6 tot 8 Leeftijd boven 45 belangrijk maanden; radiotherapie heeft hier man belangrijk een minder belangrijke rol. Voor liesklieren Geen belang deze groep patiënten heeft het onB-symptomen Geen belang derzoek naar bijkomende risicofacbeenmerginvasie Geen belang toren weinig bruikbare (en controanemie Geen belang versiële) gegevens opgeleverd; als lymfopenie belangrijk mogelijke risico’s werden weerhypoalbuminemie Geen belang houden (volgens 3 studies): LDH Geen belang Vanuit therapeutisch standpunt is hier vooral de vraag of men een populatie patiënten kan identificeren met een zodanig hoog risico op recidief na chemotherapie dat hiervoor een intensieve behandeling (transplantatie met perifere stamcellen) nodig is. Totnogtoe zijn de gegevens erg controversieel. STADIA I EN II Vroegtijdige stadia I en II worden verder onderverdeeld in subgroepen volgens risicofactoren: De gunstige groep patiënten kan wellicht worden behandeld met minder chemotherapie en minder radiotherapie, waardoor de laattijdige neveneffecten van beide behandelingsmodaliteiten minder erg zijn. De ongunstige groep heeft dan wellicht meer chemotherapie nodig om recidief te vermijden.

Gunstige groep: alle criteria aanwezig:

◆ Geen breed mediastinum ◆ Geen B symptomen ◆ Leeftijd onder 50 jaar ◆ Minder dan 4 aangetaste klierstreken

Ongunstige groep: een of meer van de volgende criteria:

◆ Breed mediastinum ◆ B symptomen ◆ A en ESR > 50 mm ◆ Meer dan 3 aangetaste klierstreken ◆ Leeftijd boven 50

30

Strauss

International data base

belangrijk

belangrijk (> 60)

belangrijk

belangrijk

belangrijk

Geen belang

Geen belang

belangrijk (stad IV)

Geen belang

Geen belang

Geen belang

belangrijk

Geen belang

Geen belang

Geen belang

belangrijk

belangrijk

belangrijk

Verenigingsnieuws ☛ WIL JIJ OOK LID WORDEN ? Dit kan op de volgende manier.

Invullen in drukletters a.u.b.!

NAAM : ...................................................................................................................................................................... VOORNAAM : ........................................................................................................................................................... ADRES : ..................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... TEL. : .......................................................................................................................................................................... FAX: ........................................................................................................................................................................... ZIEKENHUIS OF INSTELLING WAAR U WERKT : (volledig adres a.u.b.) .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... FUNCTIE : ................................................................................................................................................................. DIENST : .................................................................................................................................................................... TEL. : .......................................................................................................................................................................... FAX: ...........................................................................................................................................................................

✄ Gelieve dit formulier ingevuld terug te sturen of te faxen naar het VVRO secretariaat: A.Z.-V.U.B, afdeling radiotherapie, Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel, tel.: 02/477.52.37, fax : 02/477.52.52 LIDGELD VVRO 2000 Voor de bestaande leden zal het innen van het lidgeld gebeuren via de u toegestuurde overschrijving in de maand januari 2000. Nieuwe leden dienen eerst het bovenstaande formulier ingevuld terug te sturen aan het secretariaat van de VVRO. Daarna wordt u een overschrijvingsformulier toegestuurd. Voor 2000 bedraagt het lidgeld : 950bfr.

31

Werkgroep Alden Biesen RESIDENTIËLE CURSUS

Programma dag 1 : 16/02/2000 Algemene principes van palliatieve zorg en pijn- en symptoomcontrole. Verpleegkundige aspecten bij pijn- en symptoomcontrole. Belangrijke tips bij de belangrijkste symptomen. Gebruik van pompen en de pleister. Palliatieve zorg, de geschiedenis, de cultuur rond sterven, dood en rouw, omgaan met ethische problemen. dag 2 : 17/02/2000 Omgaan met verlies rouw, slechtnieuws gesprek. dag 3 : 18/02/2000 Werking thuiszorgteam, supportteam, eenheid, RVT met tips rond opname en onslag een gids door de wettelijke regelingen in Vlaanderen, hoe voel ik me nu in mijn team. Deze drie-daagse wordt begeleid door mensen uit het werkveld, en omvat dus een realistische kijk op de palliatieve zorg in Vlaanderen. Residentieel verblijf is verplicht. De toegestane groep is maximum 20 personen.

✄

INSCHRIJFSTROOK RESIDENTIËLE CURSUS ALDEN BIESEN Naam ........................................................................................................................................................................... Geboortedatum en plaats ............................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................... Lidnummer ................................................................................................................................................................. Adres ........................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Ziekenhuis - dienst ..................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Functie ........................................................................................................................................................................ Full/Part time .............................................................................................................................................................. Aantal jaren werkzaam ............................................................................................................................................... Gelieve dit formulier terug te sturen of te faxen naar : Sekretariaat VVRO, AZ - VUB, Afd. Radiotherapie Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel. Fax : 02/477.52.52

32

BASISCURSUS ONCOLOGIEVERPLEGING 1999-2000 De module ‘Palliatie en Pijnbehandeling’ kan apart gevolgd worden. Datum: 24 en 25 januari 2000 Prijs: 2.000 BEF

✄

INSCHRIJFSTROOK Naam ........................................................................................................................................................................... Geboortedatum en plaats ............................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................... Lidnummer ................................................................................................................................................................. Adres ........................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Ziekenhuis - dienst ..................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Functie ........................................................................................................................................................................ Full/Part time .............................................................................................................................................................. Aantal jaren werkzaam ............................................................................................................................................... Schrijft in voor module palliatieve zorgen

❏

Gelieve dit formulier terug te sturen of te faxen naar :

Sekretariaat VVRO, AZ - VUB, Afd. Radiotherapie Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel tel. : 02/477.52.37

fax : 02/477.52.52

Van harte, een “Gelukkig Nieuwjaar” Het Bestuur

33

Werkgroep Radiotherapie BIJSCHOLINGSAVOND

BIJSCHOLINGSAVOND VVRO IN SAMENWERKING MET HET AZ ST. LUCAS Maandag 21 februari 2000 Onderwerp: Juridischeaansprakelijkheid verpleegkundigen werkzaam op een afdeling radiotherapie. Gastspreker: Meester Jan Vande Moortel. Plaats: AZ Sint Lucas (St.-Lucaszaal), Groenebriel 1, 9000 Gent

✄

INSCHRIJFSTROOK BIJSCHOLINGSAVOND RADIOTHERAPIE Naam ........................................................................................................................................................................... Geboortedatum en plaats ............................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................... Lidnummer ................................................................................................................................................................. Adres ........................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Ziekenhuis - dienst ..................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Functie ........................................................................................................................................................................ Full/Part time .............................................................................................................................................................. Aantal jaren werkzaam ............................................................................................................................................... Gelieve dit formulier terug te sturen of te faxen naar :

Sekretariaat VVRO, AZ - VUB, Afd. Radiotherapie Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel

34

ONCOLOGIEPRIJZEN 1999 2. GLAXO-WELLCOME POSTERPRIJS : WAARDE 10.000 BF

Elk jaar organiseert de VVRO in samenwerking met de industrie een aantal wetenschappelijke prijzen als aanmoediging voor verpleegkundigen om met hun kennis, expertise of klinische ervaring naar buiten te treden en deze te delen met collega’s. Elk jaar opnieuw kijken wij vol verwachting uit naar de respons en hopen stilletjes dat er dit jaar wel degelijk veel inzendingen zullen zijn. Elk jaar opnieuw zijn we toch enigszins teleurgesteld dat zo weinig verpleegkundigen deze uniek kans niet benutten. Geld maakt niet gelukkig is het gezegde en blijkbaar is dit ook zo bij verpleegkundigen.

Omwille van zijn aantrekkelijkheid, originele lay-out en logische opbouw werd deze prijs toegekend aan : ‘Het gebruik van audiovisueel materiaal bij patiëntenvoorlichting op de radiotherapieafdeling’ Winnaar : Luc Pannekoeke, Virga Jesse Ziekenhuis, Hasselt 2. AMGEN POSTERPRIJS : WAARDE 10.000 BF ‘Kankerbehandeling en de vrouwelijke vruchtbaarheid’ werd als winnaar gekozen omwille van de originele en speelse voorstelling, het sterk informatief karakter en de begrijpbare taal. Winnaar : Els Bogaerts, AZ VUB, Jette

Op het jaarcongres werden voor 65.000 BF prijzen toegekend en hiervoor werden de volgende criteria gehanteerd: - praktijkgerichtheid - bijdrage aan een kwalitatieve verpleegkundige zorg - duidelijke opbouw van het werk - vlot leesbaar - lay-out

3. VVRO POSTERPRIJS : WAARDE 10.000 BF Alle posters kwamen ook in aanmerking voor de publieksprijs en de winnaar met 55 stemmen was opnieuw : ‘Het gebruik van audiovisueel materiaal bij patiëntenvoorlichting op de radiotherapieafdeling ‘ Winnaar : Luc Pannekoeke, Virga Jesse Ziekenhuis, Hasselt

1. PHARMACIA & UPJOHN PRIJS: WAARDE 25.000 BF De opdracht was een artikel schrijven over en verpleegkundige situatie of probleem in het domein van de oncologie. Slechts twee inzendingen bereikten het secretariaat.

De jury wenst alle winnaars van harte proficiat en hoopt dat hierdoor andere verpleegkundigen voldoende gemotiveerd geraken om volgend jaar zelf mee te dingen naar één van deze prijzen.

◆ Het effect van het tijdstip van informatieverstrekking op het angstniveau en de tevredenheid van kankerpatiënten, behandeld met radiotherapie : Sven D’Haese, Oncologisch Centrum, afdeling radiotherapie, AZ VUB.

De VVRO zal in 2000, met de hulp van de sponsors van deze prijzen, een programma uitwerken met als doelstelling : - het motiveren van verpleegkundigen - organiseren van opleiding en begeleiding - het bieden van logistieke steun Hierdoor kunnen we wellicht een aantal mensen over de streep krijgen die nu nog aan de zijlijn staan en twijfelen aan hun eigen mogelijkheden.

◆ Emotionele aspecten en levenskwaliteit bij gynaecologische kankerpatiënten : Greet Wouters, Gynaecologische oncologie, UZ Gasthuisberg. Beide artikels werden door de juryleden beoordeeld als uitzonderlijk goede werken en van zeer goede kwaliteit en verdienen daarom allebei een eervolle vermelding. Maar er kan maar één winnaar zijn en de jury heeft unaniem de prijs toegekend aan Sven D’Haese. Zie artikel op pagina 55 van dit tijdschrift.

Namens de jury, Guy Vandevelde

35

BEHANDELING VAN HEMATOLOGISCHE TUMOREN J. Van Droogenbroeck, hematologie, UZA

I. INLEIDING De behandeling van hematologische tumoren behelst uiteraard een enorm uitgebreid hoofdstuk, waarmee men boekwerken en dagen-, of zelfs wekendurende vergaderingen kan vullen. Binnen het bestek van dit jaarcongres en de toegemeten tijdslimiet, wordt een overzicht gegeven van de therapeutische opties bij Hodgkin- en Non-

II. ZIEKTE VAN HODGKIN

Hodgkin-lymfomen. Bij deze tweede groep worden enkele speciale entiteiten

therapie kiest. Men neemt immers aan dat de bijvoorbeeld toegenomen incidentie aan hartinfarcten en borstcarcinoma vooral is toe te schrijven aan de uitgevoerde bestraling. Er zijn twee , weliswaar zeldzame, uitzonderingen : - lymfocytenrijk subtype, met unilaterale hoge hals of epitrochleaire klieren. - nodulaire sclerose als subtype, met een niet-bulky tumor stadium IA van het anterieure mediastinum. Deze twee vormen zijn bijna steeds beperkt tot de plaats van presentatie en genezen met alleen lokale

en nieuwe behandelingsmodaliteiten De ziekte van Hodgkin is geëvolueerd summier belicht. De behandeling van van een altijd fatale aandoening in de bijvoorbeeld chloromen en multipel veertiger jaren van deze eeuw, tot de radiotherapie. myeloma wordt hier niet beschreven. hematologische maligniteit met de besIIb. Meer uitgebreide stadia te prognose. Jammergenoeg heeft dit hoge slaagpercentage ook geleid tot Tot in een recent verleden, bestond de een belangrijke load aan secundaire klassieke behandeling uit polychemotherapie, type MOPP (6 effecten: toegenomen incidentie aan cardiovasculaire ziektot 8 cycli), MOPP/ABVD of MOPP/ABV. ten, leukemie, andere maligniteiten zoals borst- en longTwintig jaar follow-up na behandeling met MOPP, toont een carcinoom, maar ook melanoma en Non-Hodgkin-lymfoma. overleving van 48%. In 1992 reeds toonde Canellos aan dat Twintig jaar na de diagnose van Morbus Hodgkin is ABVD superieur is, met een vijfjaars-ziektevrije overleving ongeveer 17% van de behandelde patiënten opnieuw geconvan 61%. fronteerd met kanker. Vandaar dat men nu poogt met minder Bovendien bevat dit schema geen mustine, dat berucht is agressieve therapieën (vooral qua laattijdige neveneffecten) voor het uitlokken van secundaire leukemieën. even goede slaagcijfers te halen. Ook het beruchte MOPPMeestal worden na het beëindigen van de chemotherapie, schema, dat mustine bevat, een derivaat van mosterdgas, is ook de intieel aangetaste regio’s bestraald ; de precieze waarnu eigenlijk zo goed als verlaten. de hiervan blijft ook in ’99 onduidelijk (geen gerandomiseerde reeksen). IIa. Limited disease

We spreken van ‘limited disease’ als het een stadium I of II betreft, er geen B-symptomen aanwezig zijn en in afwezigheid van een bulky tumor (mediastinale massa die breder is dan 1/3 van de thoraxdoormeter of een maximale tumormassa van 10 centimeter). Men verlaat hier de vroeger klassieke ‘extended field’ bestraling, voor een combinatie van kortdurende chemotherapie, type ABVD (2 of 4 cycli), met ‘involved field’ radiotherapie.

ABVD is dus sinds enkele jaren de eerstekeus behandeling en bestaat uit een combinatie van Adriamycine (25 mg/M2 IV op D1 en 15), Bleomycine (10 U/M2 IV op D1 en 15), Vinblastine (6 mg/M2 IV op D1 en 15) en Dacarbazine (375 mg/M2 op D1 en 15). Afhankelijk van het stadium, zullen tot 50% van de met ABVD behandelde patiënten echter recidiveren. Vanaf dat ogenblik wordt - zelfs bij adequaat ingestelde therapie - de prognose een stuk minder. Vandaar dat men poogt, met agressieve benaderingen, hogere cijfers qua complete

Momenteel zijn er ook studies lopende waarbij men de optie bestraling helemaal verlaten heeft en enkel voor polychemo-

36

-

Een EBMT-overzicht suggereerde echter een hoger risico op relaps en een toegenomen risico op secundaire maligniteiten ten nadele van perifere stamcellen. De eventuele rol van radiotherapie na een autologe stamceltransplantatie is al evenmin duidelijk. Al met al blijven dus veel vragen onbeantwoord.

Het zogenaamde ‘Stanford V’-schema of MDVPVBE (al of niet gevolgd door een involved field bestraling), dat een cocktail is van 8 chemotherapeutica en over een duur van 12 weken wordt toegediend.

-

De Duitse Hodgkin studiegroep (GSHG) met het reeds goed bestudeerde BEACOPP-schema (7 chemothera-

III. NON-HODGKIN-LYMFOMEN

peutica), opnieuw al of niet gevolgd door radiotherapie. -

De groep van Milaan, die sequentiële hoge dosis therapie

IIIa. Inleiding

toepast. -

Een overkoepelende Europese groep (EBMT) die

De Non-Hodgkin-lymfomen (NHL) nemen over het laatste decennium toe in incidentie en vormen een zeer uitgebreide en heterogene waaier van aandoeningen, die gaan van indolent verlopende laaggradige maligniteiten (cfr. chronische lymfatische leukemie of CLL), over intermediaire tot hooggradige lymfomen, met klinisch een minder geprotraheerd verloop en uiteraard een compleet andere therapeutische benadering. Binnen dit betoog, is het onmogelijk om dit spectrum zelfs summier te overlopen. Daarom worden enkele entiteiten belicht, met aandacht voor nieuwigheden in het

momenteel een arm met ‘vroege’ hoge dosis therapie bestudeert. -

Manchester met nog een ander hybride-schema : ChlVPP/EVA.

remissie (CR) te bekomen en vooral minder relaps. De belangrijkste behandelingen, die momenteel in onderzoek zijn, worden hier vermeld : Aan de hand van prognostische factoren, probeert men bovendien te voorspellen wie meer risico op relaps vertoont om deze patiëntengroep dan eventueel met ‘alternatieve’ (lees : niet ABVD) therapie te behandelen. Groot probleem met deze meer agressieve benaderingen, is dat men – met eigenlijk nog maar een korte follow-up – al toxiciteit vaststelt, vooral onder de vorm van myelodysplastisch syndroom (MDS) en secundaire AML (acute myeloblasten leukemie).

therapeutisch arsenaal enerzijds (zoals monoclonale antilichamen en purine-analogen), en aandacht voor enkele bijzondere histologische vormen anderzijds (bijvoorbeeld het MALT-lymfoma van de maag). IIIb. Intermediaire en hooggradige Non-Hodgkinlymfomen De grootcellige B-cel NHL vormen 30 à 40% van alle NHL en eigenlijk is CHOP (Cyclofosfamide 750 mg/M2 IV op D1, Adriamycine 50 mg/M2 IV op D1, Oncovin 1,4 mg/M2 IV op D1, Prednisone 100 mg/M2 PO op D1 tem. 5 ; herhaald om de 3 weken) sinds 1984 de gouden standaard gebleven als eerstelijnsbehandeling. Tal van schema’s (veelal complexer of hoger gedoseerd) zijn over de voorbije 15 jaar toegepast, ook in gerandomiseerde studies, maar geen enkel kon een significant voordeel t.o.v. CHOP aantonen.

IIc. De plaats van hoge dosis therapie met stamcel support Of er een plaats is voor hoge dosis behandeling in eerste lijn, is op dit ogenblik nog een punt van discussie (cfr. supra). Kleine reeksen tonen cijfers voor ziektevrije overleving aan die schommelen tussen de 70 en 100%. Wanneer toegepast in eerste relaps of tweede CR, bedragen die 40 tot 60%. Bij tweede of verdere relaps, valt het percentage terug tot minder dan 20. Met het risico op MDS of AML alleen al in het achterhoofd, komt de ‘klassieke’ Hodgkin-patiënt wellicht niet in aanmerking voor deze modaliteit in eerste lijn. Bij een herval, zeker bij jonge patiënten, is het - in analogie met de NonHodgkin-lymfomen – wel meer en meer dé optie geworden.

Radiotherapie in eerste lijn heeft alleen nog een plaats wanneer het een stadium I betreft met een tumor kleiner dan 5 centimeter, er geen andere ongunstige prognostische factoren zijn en de patiënt 65 jaar of ouder is. In stadium I en II hervallen respectievelijk immers tot 60 en 90% van de alleen met bestraling behandelde patiënten. Wellicht is er wel een plaats, zeker bij bulky tumoren, voor een involved field nabestraling.

Welke de ideale samenstelling is van de conditioning, is ook al onduidelijk ; op dit vlak bestaan evenmin gerandomiseerde series. Als bron van stamcellen, hebben perifere stamcellen beenmerg grotendeels verdrongen.

Sinds de Parma-studie heeft aangetoond dat patiënten met een herval van een intermediair/hooggradig NHL het signifi-

37

cant beter doen, wanneer hen een autologe perifere stamceltransplantatie (APBSCT) wordt aangeboden in vergelijking met klassieke tweedelijns chemotherapie (DHAP), is dit ook in andere reeksen bevestigd en dus standaard behandeling geworden. Groot punt van discussie op dit ogenblik, is of er een plaats is voor APBSCT in de eerste lijn bij dit type NHL. De huidige resultaten zijn op z’n minst contradictoir. Opnieuw dient men echter bedacht voor mogelijke secundaire effecten (MDS, AML), plus het blijft toch nog steeds een behandelingsmodaliteit met een zekere morbiditeit en zelfs mortaliteit. Daar tegenover staat dat een subgroep van patiënten met ongunstige prognostische merkers, misschien (wellicht?) toch voordeel haalt uit deze benadering. Enkele grote studies, zowel in de VS als Europa, zijn momenteel aan de gang. Andere onduidelijke gegevens zijn – in analogie met Morbus Hodgkin – welke conditioning superieur is, welke bron van stamcellen de beste is, of purging nuttig is, of er een plaats is voor immunotherapie, … Meer dan de helft van de patiënten die een APBSCT ondergaan voor relaps NHL, zullen opnieuw hervallen. Veelal komt deze subgroep niet meer in aanmerking voor curatieve behandeling. Een aantal (vooral Amerikaanse) centra biedt in deze setting een allogene transplantatie aan en misschien dat, met de ontwikkeling van de zogenaamde ‘mini-transplanten’, dit verder toeneemt en een solide optie wordt. Als bijzondere vorm die stijgt in incidentie en niet alleen bij de HIV-positieve populatie, is er het primair cerebraal NHL. Chirurgie heeft geen enkel nut (mediane overleving 3 tot 4 maand), met radiotherapie ligt de mediane overleving rond de 12 tot 16 maand ; heel wat van de ‘lange’ overlevers (< 7% 5-jaars-overleving) ontwikkelen dan nog een postradiotherapie dementie. Chemotherapie (HD-MTX, HD-ARA-C, …) al of niet gevolgd door bestraling, resulteert in gemiddeld 15 maand overleving. Ook het intra-occulair NHL wordt af en toe gediagnosticeerd en heeft een bijzonder slechte prognose. HIV-gerelateerde NHL hebben eveneens een zeer infauste prognose, waarbij lager gedoseerde chemotherapie beter scoort dan hoge dosis.

Ook hier is er mogelijks een plaats voor de mini-allogene transplantaties, waarbij men geen myelo-ablatieve conditionering toedient en rekent op een graft versus lymphoma-effect. Zeker bij de oudere patiëntengroep, blijft een afwachtende houding zonder instellen van actieve celremmende therapie, in heel wat gevallen te verdedigen. Bij CLL bijvoorbeeld is aangetoond dat de groep die in stadium A (Binet) of 0 (Rai) werd gestart met chloorambucil het slechter deed, dan de groep bij dewelke men wachtte tot de leukocytose opliep, er anemie of thrombopenie optrad, of hinderende klierpaketten of splenomegalie. Sinds enige tijd zijn purine-analogen het arsenaal komen vervoegen; ze vertonen niet de bijwerkingen van misselijkheid en alopecie. Fludarabine (Fludara) is nu het eerstekeus preparaat in de tweedelijnsbehandeling van CLL. Of het in eerste lijn beter is dan het uitvoerig bestudeerde chloorambucil (Leukeran), is momenteel nog niet echt duidelijk maar toch eerder onwaarschijnlijk. 2-Cda (2-Chlorodeoxyadenosine) is het voorkeurspreparaat geworden in de behandeling van Hairy Cell Leukemie. 2-Deoxycoformycine wordt dan weer vooral gebruikt bij Tcel lymfomen. De bijwerkingen van de purine-analogen bestaan uit myeloen immunosuppressie, zeldzame interstitiële pneumonie, tumorlysis syndroom en neurotoxiciteit. Een recente aanwinst is het monoclonaal antilichaam tegen CD20 (MabThera of Rituximab); 95% van alle B-cel NHL vertonen CD20, een antigen dat verder aanwezig is in mature B-lymfocyten, maar niet in de B-cel-progenitoren. CD20 is een antigen dat zich vooral transmembranair en intracytoplasmatisch bevindt. De exacte functie in de B-lymfocyt is onbekend. Wel weet men dat na binding met een monoclonaal antilichaam, apoptose wordt geïnduceerd, celproliferatie wordt geïnhibeerd en er eveneens immuungemedieerde effecten optreden (via complement- en antilichaam-afhankelijke cytotoxiciteit). Aldus worden bij toediening selectief B-cellen vernietigd en beperkt men de systemische bijwerkingen, eigen aan de meeste vormen van chemotherapie. Als belangrijkste neveneffect noteren we de cytokinestorm, die vooral bij een eerste infusie, grote tumormassa en circulerende lymfoomcellen, kan optreden en alleen al in Europa verantwoordelijk was voor enkele overlijdens. Bovendien ligt de duur van respons ergens tussen de 6 en 12 maand. Vandaar dat Rituximab momenteel eveneens ter studie is, gecombineerd met systemische chemotherapie of radioactief gelabeled. Vooral met deze laatste methode zijn recent hoopgevende resultaten bekomen.

IIIc. Laaggradige NHL Met het ‘klassieke’ arsenaal aan behandelingen, blijft een laaggradig NHL incurabel, behoudens dan de (zeldzame) stadia IA met beperkte tumormassa, die met radiotherapie kunnen worden genezen. Ook de plaats voor APBSCT is hier zeer beperkt en hoewel ondertussen heel wat (jonge) patiënten met een CLL of folliculair NHL een stamceltransplant ondergingen, lijkt hun overleving hierdoor niet (sterk) beïnvloed, evenmin na purging.

38

Andere vormen van immunotherapie behelzen interferon en anti-idiotype vaccinaties, al of niet met dendritische cellen. De rol van interferon blijft ook al een punt van discussie, waarbij wel is aangetoond dat het de ziektevrije overleving verlengt, maar of dat ook het geval is voor de overall survival is zeer onduidelijk. Zoals bekend, heeft interferon de nodige bijwerkingen (myalgie, febrilitas, schildklierlijden, depressie, …). Anti-idiotype vaccinaties zijn zeer arbeidsintensief en vragen een (soms te) lange duur van bereiding. Dendritische cellen zijn de belangrijkste antigenpresenterende cellen en door ze in vitro in contact te brengen met tumorantigenen en ze aldus ‘op te laden’, hoopt men na toediening bij de patiënt, een immuun antwoord gericht tegen het NHL uit te lokken. Momenteel ziet het er naar uit dat de grote doorbraak in behandeling van laaggradig NHL veeleer uit deze richting moet verwacht worden, eerder dan uit de (stilaan uitgeputte?) piste van conventionele chemotherapie. Als bijzondere entiteit wil ik even het MALT-lymfoma van de maag belichten; MALT staat voor ‘mucosa associated lymphoid tissue’ en het betreft een kleincellig NHL. Dit is de vorm van NHL waarvan de pathogenese verbonden is met Helicobacter Pylori. Bij eradicatie van deze H. Pylori met bijvoorbeeld een combinatie van omeprazole en amoxicilline, bekomt men in een substantieel deel van de patiënten een genezing. Uiteraard voedt dit gegeven de hypothese dat infectieuze agentia een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van o.a. NHL. Ook met chirurgie, radiotherapie of chemotherapie, bekomt men in deze entiteit 5-jaars-cijfers die de 80% benaderen of zelfs overstijgen.

enkele standaard therapieën van Hodgkin en NHL geduid, als enkele nieuwigheden in het arsenaal. Voor Morbus Hodgkin, poogt men de goede overlevingscijfers minstens te behouden en streeft men minder toxiciteit op lange termijn na. Een combinatie van chemotherapie type ABVD met (involved field) bestraling is momenteel eigenlijk de standaardbehandeling. Binnen verschillende studieprotocols wordt de plaats van intensievere, maar kortdurende polychemotherapie bestudeerd. Bij herval denkt men aan een APBSCT. Voor de hooggradige NHL is CHOP nog steeds de gouden standaard in eerste lijn; ondertussen is genoegzaam bewezen dat een APBSCT bij herval significant betere resultaten geeft dan tweedelijnschemotherapie. Groot discussiepunt is de plaats van hoge dosis therapie in eerste lijn; zijn er subgroepen die best kort na diagnose een APBSCT krijgen aangeboden, eventueel iedereen ? Steeds met de tol aan secundaire MDS/AML in het achterhoofd … Voor de laaggradige NHL liggen de zaken nog gecompliceerder ; behalve d.m.v. radiotherapie in de zeldzame stadia IA, is een curatie met klassieke behandelingen onmogelijk. Ook APBSCT heeft in de groep jonge patiënten met folliculair NHL geen substantiële winst kunnen aanbrengen (gemiddelde overleving tussen 6 en 7 jaar). Ons arsenaal is wel uitgebreid met purine-analogen, doch deze hebben ook geen duurzame remissies kunnen induceren. Innoverend zijn de verschillende luiken van immunotherapie met o.a. het eerste FDA-geregistreerde monoclonaal antilichaam Rituximab, dat ook in België beschikbaar is. Andere pistes zijn die van de dendritische cellen en anti-idiotype vaccinaties. Een compleet verschillende piste is die van de mini-allogene transplantaties; opnieuw mikt men op een adequaat immunologisch antwoord.

IV. BESLUIT De behandeling van hematologische tumoren behelst een enorm uitgebreid gebied; binnen dit bestek, werden zowel V. BIBLIOGRAFIE

1. Hodgkin’s Disease ; 1° Post-ASH Meeting ‘98; Jan Van Droogenbroeck. 2. Non Hodgkin’s lymphoma ; 1° Post-ASH Meeting ’98 ; A. Bosly. 3. Rituximab chimeric anti-CD20 monoclonal antibody therapy for relapsed indolent lymphoma : half of patients respond to a four-dose treatment program. Mc Laughlin et al. J Clin Oncol 1998 : 16 : 2825. 4. Rituximab (anti-CD20 monoclonal antibody) for the treatment of patients with relapsing or refractory aggressive lymphoma : a multicentre phase II study. Coiffier et al. Blood 1998 : 92 : 1927. 5. Emerging role of radioimmunotherapy for the management of Non-Hodgkin’s lymphoma. Fisher et al. Satelliet symposium 02.06.99, Lugano. 6. Second malignancies as a consequence of nucleoside analog therapy for chronic lymphoid leukemias. Cheson et al. J Clin Oncol 1999 : 17 : 2454. 7. Problems in Hodgkin’s Disease management. A. C. Aisenberg. Blood 1999 : 93 : 761. 8. High-dose therapy and stem cell transplantation in follicular lymphoma. Friedberg & Friedman. Ann Hematol 1999 : 78 : 203.

39

STOLLINGSPROBLEMEN P. Lacor, Medische oncologie en hematologie, AZ-VUB

Stolling = fysiologisch

Stollingscascade

◆ beperking van bloedverlies in geval van ruptuur van een bloedvat ◆ interactie tussen ❅ vaatwand ❅ plasma-eiwitten ❅ bloedplaatjes ◆ afgeremd door de fibrinolyse

◆ het intrinsiek systeem ☞ contact tussen f XII,HMWK,PK en subendotheliaal collageen ◆ het extrinsiek systeem ☞ contact tussen f VII en "tissue factor" Controle op de stollingscascade ◆ afremmen van het stollingsmechanisme ❅ bloedstroom ❅ adsorptie van stollingsfactoren ❅ inhibitoren in het plasma – AT III – proteïne C – proteïne S – TFPI ◆ afbreken van fibrine = de fibrinolyse

Trombose = pathologisch ◆ ongecontroleerde stollingsactivatie ◆ in bepaalde omstandigheden ❅ triade vanVirchow – stase – vaatwandverandering – verhoogde stolbaarheid

Verhoogd risico op trombose Stollingsmechanisme

◆ immobilisatie ◆ congestief hartfalen ◆ atherosclerotische vaatziekte ◆ zwangerschap ◆ kanker ◆ erfelijke predispositie

◆ de primaire hemostase =vorming van een plaatjesplug ❅ adhesie ❅ activatie ❅ aggregatie

Kanker en trombose

◆ de secundaire hemostase =vorming van fibrine

☞ de triade van Virchow ◆ stase ◆ vaatwandverandering ◆ verhoogde stolbaarheid

Plaatjesplug ◆ adhesie ❅ plaatjesreceptor GpIa/IIa bindt collageen ❅ stabilisatie door vWF ◆ activatie ❅ vorming van thromboxaan A2 ❅ vorming van prostacycline ◆ degranulatie ❅ ADP ❅ PDGF

Stase ◆ immobilisatie ◆ vaatcompressie door tumor ◆ heelkunde ◆ hartfalen ◆ verhoogde bloedviscositeit ◆ polyglobulie ◆ hyperleukocytose ◆ paraproteïnemie

40

Vaatwandverandering

Asparaginase

◆ invasie door tumor ❅ bv v. renalis / v. cava bij niercelcarcinoom ◆ intravasale katheter ❅ bv subcutane infuuspoort

◆ depletie van plasma-asparagine ◆ hierdoor verminderde proteïnesynthese ❅ in leukemische cellen ❅ in normale cellen ◆ hierdoor tekort aan activatoren én inhibitoren van de stolling ❅ verlengde stollingstijd ◆ hypofibrinogenemie ◆ kinderen met ALL: 1.2% trombose

Verhoogde stolbaarheid ◆ de tumor heeft een procoagulerende werking ◆ normale cellen verwerven een procoagulerende werking ◆ de behandeling vergroot het risico op trombose ◆ er is een onderliggende erfelijke predispositie tot trombose

Tamoxifen ◆ anti-oestrogeen met zwak oestrogeen effect ◆ combinatie met chemotherapie vergroot risico op trombose (A én V) ◆ mechanisme? ❅ verminderde proteïnesynthese ❅ activatie van plaatjes ❅ via erfelijke aanleg? ◆ mammaCA: incidentie trombose 5-17%

Procoagulerende werking van de tumor ◆ expressie van "tissue factor" ❅ effect in vivo? ❅ bv sarcoom, melanoom, lymfoom, APML ◆ productie van "cancer procoagulant" ❅ activatie van factor X ❅ bv melanoom, colonCA, mammaCA, nierCA, longCA, APML ◆ abnormale plaatjesactiviteit ❅ bv essentiële trombocytose

Trombotische microangiopathie chemotherapy associated TTP/HUS ◆ bleomycine ◆ cisplatinum ◆ mitomycine-C ◆ ciclosporine

Procoagulerende werking van normale cellen ◆ verhoogde activiteit van bloedplaatjes ❅ aggregatie o.i.v. factoren uit tumorcellen ❅ productie van ADP door tumorcellen ◆ abnormale activiteit van endotheelcellen o.i.v. cytokines (TNF, IL-1) ❅ expressie van adhesiemoleculen ❅ expressie van plaatjesactiverende factoren ❅ afremmen van fibrinolytische werking

chemotherapy associated TTP/HUS ◆ nefrotoxiciteit ◆ endotheelletsels ◆ immuuncomplexen ◆ trombocytopenie ◆ hemolyse ◆ nierinsufficiëntie

Behandeling en trombose ◆ asparaginase ◆ tamoxifen ◆ trombotische microangiopathie ◆ beenmergtransplantatie ◆ andere associaties

Beenmergtransplantatie ◆ conditionering = hoge dosis chemotherapie +/- TBI ◆ 13-20% "veno-occlusive disease" ❅ hepatomegalie, ascites ❅ hyperbilirubinemie, leverinsufficiëntie ◆ van subendotheliaal oedeem thv de levervenen tot perivenulaire fibrose

41

Andere associaties met trombose

Preventieve behandeling

◆ dacarbazine ❅ Budd Chiari syndroom ◆ 6-thioguanine ❅ VOD ◆ bleomycine, cisplatinum, vinblastine ❅ arteriële ischemie

◆ indien heelkunde ❅ LMWH: postoperatieve DVT en LE verminderd met resp. 20% en 50% ❅ géén hoger risico op bloeding ◆ indien chemotherapie ❅ aangewezen bij mammacarcinoom? ❅ "very low dose" warfarine (INR 1.3 - 1.9) ◆ indien subcutane infuuspoort ❅ warfarine, afhankelijk van risico?

Trombose en kanker ◆ veneuze trombose kan de diagnose van kanker voorafgaan ❅ hogere incidentie van CA tijdens 2 j follow-up na "idiopatische" DVT (8% vs 2%) ❅ incidentie neemt toe bij recidief DVT (17%) ◆ recente Deense studie spreekt dit tegen ❅ relatief risico 1.3 bij DVT / longembool ❅ na 1 jaar géén hoger risico

Curatieve behandeling ◆ heparine ❅ unfractionated - 5000 U bolus en 30 000 U per 24u IV ❅ LMWH - efficiënt alternatief, géén labocontrole - 225 anti Xa IC/kg/d in 2x SC ◆ vit-K-antagonisten ❅ starten na 24 u; 3 maanden, of langer? ❅ géén verhoogd risico op bloeding door CA

Klinisch onderzoek bij trombose ◆ hoe agressief bij "idiopatische" DVT? ❅ geen "survival benefit" aangetoond ❅ wel alerter zijn bij recidiverende trombose ◆ starten met

Trombose tijdens behandeling anamnese/lich. onderzoek routine labo hemato electrolyten, Ca levertests PSA (>50j) MUO Rx thorax

◆ risicofactoren herbekijken ◆ indien vit-K-antagonisten ❅ INR opdrijven ❅ overschakelen op LMWH ◆ indien LMWH ❅ "curatieve" dosis ❅ "unfractionated" heparine? ◆ vena-cavafilter plaatsen

Recidiverende trombose ◆ biologische risicofactor uitsluiten ❅ factor V Leiden ❅ factor II-genmutatie ❅ hyperhomocysteïnemie ❅ antifosfolipidensyndroom ◆ zo afwezig: meer uitgebreid onderzoek

42

URGENTIES IN DE ONCOLOGIE V. Madoe, Virga Jesse ZH Hasselt

1. INLEIDING

mindering, blaasretentie en constipatie. Snelle behandeling is noodzakelijk om geen irreversibele neurologische uitval te behouden. Waar toediening van Corticoïden door vermindering van het begeleidend oedeem de toestand wat kan verbeteren, is vaak lokale radiotherapie of heelkunde nodig, terwijl in zeldzame gevallen ook chemotherapie nuttig kan zijn. Het vena cava superior-syndroom wordt veroorzaakt door mediastinale massa's (bijvoorbeeld lymfomen of longtumoren) die door compressie op en eventuele secundaire trombose van de vena cava de veneuze retour van het bloed belemmeren. Dit resulteert in klachten van dyspnoe en optreden van congestie en oedeem in het gelaat of in de bovenste ledematen. De klachten kunnen snel evolutief zijn en nopen tot toediening van zuurstof, Corticoïden, laag moleculaire gewichtsheparines subcutaan, lokale radiotherapie of algemene chemotherapie.

Binnen de oncologische praktijk kunnen urgenties velerlei zijn: niet alleen op tumoraal vlak kan ziekte-progressie tot dringend te behandelen problemen aanleiding geven, doch ook infectieuze, biochemische, cardiale, intestinale of pulmonaire spoedgevallen zijn mogelijk. Waar het geenszins de bedoeling is dat de verpleegkundige hier de taak van de arts dient over te nemen, is het wel belangrijk te weten welke complicaties regelmatig voorkomen teneinde zo nodig snel alarm te kunnen slaan en eventueel de eerste aanpak te verzorgen. Op die manier kan de patiënt(e) potentieel veel bijkomend leed worden bespaard. Enkele algemene maatregelen zijn essentieel en gemakkelijk te onthouden en toe te passen. Zo worden problemen van snelle achteruitgang van patiënt(e) vaak in de hand gewerkt door slechte oxygenatie, zodat snelle toediening van extra zuurstof nimmer verkeerd kan zijn. Evenzo kan het belang van het bepalen van de vitale parameters (bloeddruk, pols, temperatuur, maar ook diurese) niet genoeg worden benadrukt.

Intra-craniële overdruk wordt veroorzaakt door hersentumoren, hetzij primair hetzij metastatisch, met vaak ook een factor begeleidend oedeem. Klachten van braken en hoofdpijn kunnen voorkomen, naast problemen van neurologische uitvalsverschijnselen en epilepsie. Ook hier kunnen Corticoïden het oedeem helpen verminderen, terwijl pancraniële radiotherapie anti-tumoraal nuttig kan zijn. Additionele maatregelen zoals bijvoorbeeld anti-epileptica kunnen nodig zijn.

Vanzelfsprekend blijft het begrip urgentie zeer relatief, met een andere inhoud op een oncologische dan bijvoorbeeld op een cardiologische afdeling. Dit kan ondermeer worden beïnvloed door het type tumor, het ziekte-stadium, en de sensitiviteit of resistentie voor therapie. Zeker even belangrijk kan de behandelende geneesheer zijn, wiens houding kan gaan van therapeutische hardnekkigheid tot therapeutisch nihilisme. Tenslotte speelt ook de specifieke situatie een rol, waarbij ook in de (pre)terminale setting sommige kwalen op palliatief vlak nog een urgente aanpak vereisen.

Tenslotte kan ook een diepe veneuze trombose door lokale tumorale compressie in de hand worden gewerkt, hoewel dit probleem in de oncologie wijder verspreid is en ook bijvoorbeeld paraneoplastisch en bij bepaalde hemato-oncologische aandoeningen kan voorkomen. Op verpleegkundig vlak dienen patiënten te worden gemotiveerd naar mobilisatie toe, terwijl men attent moet zijn op het optreden van zwelling, pijn, en eventueel cyanose in een lidmaat. Naast klassieke risico-faktoren zoals bedlegerigheid, aanwezigheid van spataders, obesitas predisposeert bijvoorbeeld ook de aanwezigheid van een port-à-cath systeem tot lokale trombose. Het tijdig onderkennen is belangrijk om bijvoorbeeld ook secundaire longembolie te voorkomen. Naast eventueel anti-tumorale therapie bestaat de behandeling vooral uit subcutane toediening van preparaten zoals Fraxiparine, Clexane of Fragmin terwijl additionele maatregelen als hoogstand en het dragen van steunkousen soms geïndiceerd zijn.

Uiteindelijk staat of valt veel met het maken van goede afspraken, ondermeer ook wat de DNR (do not reanimate) status betreft. Wat nog moet en wat nog mag zijn zaken die dus zeker niet kunnen worden veralgemeend. 2A. TUMOR GERELATEERDE PROBLEMEN Door direkte tumorale invasie of compressie zijn verscheidene spoedeisende situaties mogelijk. Ruggemergcompressie wordt meestal veroorzaakt door wervelmetastasen, die verantwoordelijk zijn voor lokale pijn en aanleiding kunnen geven tot gevoelsstoornissen, krachtsver-

43

2B PARANEOPLASTISCHE EN METABOLE PROBLEMEN

wachten neutropenie worden soms isolatiemaatregelen en antibiotica (vaak Ciproxine of Tarivid) preventief opgestart, terwijl hygiënische maatregelen zoals het handen wassen door de verzorgers benadrukt moeten worden. Sepsis als ernstige complicatie van een bacteriële infectie wordt opgespoord door controle van de vitale parameters en de diurese. Zeker bij patiënten die Corticoïden krijgen, blijft de temperatuur vaak nog normaal, zodat dalende bloeddruk en diurese, versnelde pols en algemene achteruitgang van patiënt(e) tot alertheid moeten leiden. Een aanwezige diepe catheter dient als eventuele oorsprongsbron van de infectie niet uit het oog worden verloren. Toedienen van zuurstof, vocht, antibiotica, en eventuele groeifactoren (Neupogen of Granocyt) en vasopressoren vormen de basis van de behandeling.

Hypercalcemie komt regelmatig voor bij patiënten met skeletmetastasen, waarbij ook de ziekte van Kahler een frequente oorzaak is. Meestal is rechtstreekse skeletdestructie door tumor de oorzaak van het vrij geven van Calcium naar het bloed. Klassiek voelen patiënten zich moe en misselijk, geraken geconstipeerd en klagen van veel dorst en veel moeten wateren (naar analogie met diabetes mellitus). Uiteindelijk geraken ze gedeshydrateerd, resulterend in bloeddrukval en nierfunctie-problemen, waardoor ook verwardheid kan optreden. Naast extra vochttoediening en anti-tumorale maatregelen is intraveneuze toediening van Bifosfonaten (Aredia) hier een snelle en effectieve behandeling. Het tumorlysis-syndroom is een urgente situatie die als complicatie optreedt van behandeling van snel evoluerende hematologische tumoren (bepaalde lymfomen en leukemieën). Tumorafbraak resulteert in het vrijkomen van celbestanddelen in het bloed, met potentieel oplopen van het Kalium, Fosfor, Creatinine, urinezuur. Preventief wordt extra vocht toegediend en wordt gestart met ondermeer Zyloric en Bicarbonaat, terwijl de situatie wordt opgevolgd door strikte controle van vochtbalans en diurese. Ernaast dienen noodzakelijke bloedcontroles rigoureus te worden opgevolgd en opgevraagd bij het labo. Inderdaad kan het in zeldzame gevallen noodzakelijk zijn urgent tot levensreddende hemodialyse te beslissen.

Trombopenie kent vooral een risico op majeure bloedingen als het bloedplaatjesgetal beneden de 20.000 daalt, wat meestal de grenswaarde is voor het al dan niet toedienen van bloedplaatsjestransfusies. Aan trombopenie dient eventueel te worden gedacht bij optreden van kleine huidbloedingen (petechieën), terwijl de aanwezigheid van rood anaal bloedverlies of melena een bloeddrukval of een hemoglobine geval al op ernstiger complicaties wijzen. Belangrijk te vermelden is dat het gebruik van intramusculaire injecties bij mogelijke trombopenie een kunstfout is terwijl ook het gebruik van Aspirine (gezien het nadelig effect op de bloedplaatsjesfunctie) gecontra-indiceerd is. 4. VARIA

Tenslotte dient ook nierinsufficiëntie te worden vermeld, als potentieel spoedeisende situatie, zij het tengevolge van renale aantasting door ziekte (bijvoorbeeld ziekte van Kahler), hetzij door chemotherapie (Cisplatine), hetzij door obstructie op de afvoer van nieren door comprimerende tumoren of adenopathieën. Naast de biochemische check-up dient het dalen van de diurese hier alarm te doen slaan.

Allergische of anafylactische reacties kunnen dramatisch verlopen, en worden gezien na toediening van bepaalde chemotherapeutica (zoals Taxanen), en immunoglobulines. Gezien overigens immunologische behandelingen frequenter lijken te zullen worden in de oncologie, kan ook deze urgentie potentieel meer gaan voorkomen. Naast lichte problemen van huideruptie kunnen dramatischer beelden optreden met diffuse roodheid, nausea en diarree, piepende ademhaling en kortademigheid, bloeddrukval. Naast preventieve toediening van Corticoïden en anti-histaminica (vaak combinatie van H1 anti-histaminicum type Phenergan en een H2 antihistaminicum type Zantac of Tagamet) dient adrenaline, Solu-Cortef en zuurstof best bed-side aanwezig te zijn.

3. MYELOSUPPRESSIE Waar daling van de perifere bloedwaarden veroorzaakt kan zijn door tumorale invasie van het beenmerg, is het vaak ook gerelateerd aan de toegediende therapie. Wat de witte bloedcellen betreft is het niet zozeer de daling van het totale aantal leucocyten dan wel het aantal neutrofielen, dat predisposeert tot het optreden van (bacteriële) infecties. Gezien de dramatische evolutie die een neutropene infectie kan kennen, is het onderkennen hiervan erg belangrijk. Bij gekende of te ver-

Transfusie-reacties, cardiologische urgenties, ... vallen buiten dit beknopt overzicht.

44

ONCOLOGIE IN DE GERIATRIE P. Specenier, AZ Sint-Jozef Vilvoorde

De incidentie van maligne tumoren stijgt sterk met stijgende leeftijd en dit vooral vanaf de leeftijd van 60. Die stijging verloopt steiler bij mannen dan bij vrouwen. De piekincidentie ligt tussen 80 en 85 jaar. Bij mannen neemt vooral de incidentie van prostaatcarcinomen toe alsook die van longcarcinomen, blaas- en coloncarcinomen. De stijging van de incidentie van borstcarcinomen bij vrouwen begint vroeger (vanaf 40 jaar) doch ook hier wordt de piekincidentie bereikt rond de leeftijd van 80 jaar.

Uiteraard kunnen hierbij andere factoren een rol spelen zoals de comorbididteit en de polypharmacie die typisch is voor bejaarden. Het stadium bij diagnose is hoger voor de meeste tumoren met uitzondering van coloncarcinomen, levertumoren, galblaascarcinomen, prostaatcarcinomen en longcarcinomen. De diagnose wordt bij bejaarden dus vaak later gesteld. Hiervoor zijn talrijke verklaringen zoals de fatalistische houding bij patiënten en artsen, die vaak een therapeutisch nihilisme vertonen, de sociale isolatie waarin bejaarden leven, hun beperkte financiële mogelijkheden en gebrekkige toegang tot informatie evenals hun slechte functionele toestand door bijkomende aandoeningen.

Ook bij vrouwen is er een forse stijging van de incidentie van coloncarcinomen vanaf de leeftijd van 55 jaar. Zowel bij mannen als bij vrouwen stijgt de incidentie van longcarcinomen vanaf 50 jaar doch hier ligt de piekincidentie vroeger (tussen 70 en 75 jaar).

De histologische graad is hoger op hogere leeftijd voor een aantal tumoren (carcinoom van blaas, colon, rectum blaas en long) doch niet voor andere tumoren zoals borstcarcinoom, ovariumcarcinoom en maagcarcinoom.

Gezien de babyboom generatie stilaan naar de leeftijd van 65 jaar toe gaat is een sterk stijging van het aantal knakkers bij bejaarden in de komende jaren te verwachten. Het percentage overlijdens door kanker daarentegen is het hoogst rond de leeftijd van 60 jaar (38 %) en neemt geleidelijk af tot ongeveer tien procent op 90 jaar.

De complexe relatie tussen tumoraggressiviteit en leeftijd wordt best geïllustreerd door de situatie bij het borstcarcinoom waar het stadium bij diagnose toeneemt met toenemende leeftijd, de histologische graad eerder afneemt en het aantal oestrogeen receptor positieve tumoren toeneemt.

De toenemende incidentie van kanker bij hogere leeftijd berust op meerdere factoren zoals verminderde immuniteit en verminderd herstel van DNA schade.

Dit gaat gepaard met een hogere overleving bij oudere vrouwen wat betreft de lagere tumorstadia en een hogere overleving bij de jongere vrouwen in de hogere stadia.

Carcinogenese impliceert veranderingen van cellulaire genen. Hoe meer leeftijd verloopt hoe meer kans dat zich in de weefsels dergelijke veranderingen voordoen. Bovendien brengt de veroudering op zich een aantal genetische veranderingen met zich die ook voorkomen tijdens de vroege carcinogenese zoals BV de vorming van DNA adducten, chromosoom breuken en translocaties. Het aantal cellen dat vatbaar is voor de late carcinogenese neemt aldus toe met de leeftijd.

Kortom: tumoren bij bejaarden zijn al even divers als de bejaarden zelf. De meeste fysiologische processen veranderen geleidelijk bij het ouder worden, beginnend vanaf de jong volwassen leeftijd. Deze verandering bestaat in een min of meer uitgesproken daling van de meeste functionele capaciteiten.

Er bestaat zeker bij het publiek een dogma dat kanker op hogere leeftijd zich minder agressief zou gedragen.

Centraal bij het ouder worden staat een verminderd aanpassingsvermogen bij stress zodat metingen in rusttoestand niet altijd representatief zijn. De fysiologische variatie is daarenboven veel groter op hogere leeftijd dan op jongere leeftijd.

Nochtans daalt de globale vijfjaarsoverleving van kanker met de leeftijd.

45

Bij de keuze van een behandeling van kanker bij een bejaarde zal men zich niet alleen laten leiden door de leeftijd op papier doch ook door de functionele toestand van patiënt, de comorbiditeit, de mentale toestand en emotionele toestand. Bovendien zijn ook factoren als financiële middelen, levensomstandigheden en sociale omkadering niet onbelangrijk. Bij het bepalen van de functionele toestand zal men zich bij bejaarden niet beperken tot het bepalen van de Karnofski index of performance status volgens de Wereldgezondheidsorganisatie doch ook rekening houden met de ADL (activities of daily living) of IADL (instrumental activities of daily living) score. De ADL score houdt rekening met de mogelijk tot het uitvoeren van transfers in en uit bed of zetel, tot het nemen van een bad, het toiletbezoek, aankleden, zich voeden en het gedrag. De IADL score houdt vooral rekening met activiteiten als koken, poetsen, wassen, met gebruik van telefoon, transport, geldbeheer en mogelijkheid tot adequate inname van medicatie. De emotionele toestand kan word(de)Tn,catie.ssyd(d er TD-08mtand v)Tj77.716 0 TD(an)Tj-23.16 -1.5 TD01476 Tw(d dg)Tj18468 0 TD(er)Tj0.78 0

46

PATIËNTENVOORLICHTING: HET EFFECT VAN HET TIJDSTIP VAN INFORMATIEVERSTREKKING OP HET ANGSTNIVEAU EN DE TEVREDENHEID VAN KANKERPATIËNTEN, BEHANDELD MET RADIOTHERAPIE S. D’Haese, radiotherapie, AZ-VUB Dit artikel won de Pharmacia & Upjohn prijs

TIJDSTIP VAN INFORMATIEVERSTREKKING In de literatuur vindt men vooral studies die variaties in de inhoud van de voorlichting belichten. Variaties in het tijdstip van voorlichting werden nog niet bestudeerd. Ook het onderzoek naar pre-operatief onderricht geeft hierover geen concrete aanwijzingen. Nochtans wordt dit genoemd als een belangrijke parameter die men moet overwegen wanneer voorlichtingsinterventies gepland worden (3,8,11, 13). Volgens Grypdonck (1989) kan men zich laten leiden door het angstniveau. Zij stelt dat, indien chirurgische patiënten veel angst vertonen voor de behandeling, het aangewezen lijkt de voorlichting zo spoedig mogelijk te laten beginnen. Hinds et al. (1995) daarentegen suggereert dat het beter is patiënten die radiotherapie ondergaan in het begin van de behandeling te informeren.

INTRODUCTIE Kankerpatiënten worden tijdens hun ziekteproces geconfronteerd met verschillende bedreigende situaties. Zowel bij de diagnosestelling als bij de behandeling worden procedures gebruikt die een bedreiging vormen en angst en onzekerheid veroorzaken. Behandeling met radiotherapie is één van deze bedreigende situaties. Talrijke onderzoeken tonen aan dat patiënten over deze behandelingsmethode willen geïnformeerd worden (1, 3,

Uit verschillende onderzoeken blijkt dat er minstens procedurele en sensorische informatie moet worden gegeven om een positief effect te hebben. De combinatie met copinginstructies blijkt echter het meest effectief te zijn. Volgens Dodd en Ahmed (1987) verkiezen radiotherapiepatiënten vooral deze informatie. PRESENTATIEMETHODE

17, 18, 20, 22). Uit studies blijkt dat systematische patiëntenvoor-

Het geven van informatie over kanker en zijn behandeling kan ieder aspect van de gezondheidszorg (1, 4, 7, 9, 10, d.m.v. schriftelijke, mondelinge 18, 22-25, 27, 29). Informeren gebeurt echter niet en audiovisuele technieken. Iealtijd op een systematische manier en vaak wacht dere techniek heeft voor- en namen op vragen van de patiënt om informatie te delen. Uit onderzoek blijkt dat geven. Tegenover deze ‘ongestructureerde’ aanpak schriftelijke en audiovisuele staan talrijke ‘gestructureerde’ interventies die middelen effectieve methoden meer effectief blijken (13-16, 21, 22, 29). zijn om informatie te verstrekOm adequaat patiënten voor te lichten, moet men ken (13-15,19,22). naast het structureren van de informatie ook rekeAfhankelijk van waar men zich ning houden met een aantal omstandigheden van in het behandelingsproces bevinhet voorlichtingsproces. den, hebben patiënten een bepaalde voorkeur wat betreft de presentatiemethode. In een studie bij 83 radiotherapiepatiënten werd mondelinge informatie verkozen vóór de behandeling en schriftelijke inforCATEGORIEËN VAN INFORMATIE matie na de behandeling (11). lichting talrijke positieve effecten heeft in bijna

Om effectief te informeren moet de inhoud van de voorlichting een combinatie van informatiecategorieën zijn (12, 19). Procedurele informatie beschrijft de duur en het chronologisch verloop van de gebeurtenissen. Sensorische informatie bestaat uit een beschrijving van typische gewaarwordingen, van wat men ziet, ruikt, hoort tijdens de gebeurtenis. Dit helpt de patiënt om te anticiperen op wat komen gaat en dit juist te interpreteren. Een derde vorm zijn de zelfzorginstructies. Dit is informatie over gedragingen die het verloop gunstig kunnen beïnvloeden.

DOELSTELLING Het doel van dit onderzoek was het implementeren van een schriftelijke informatiemethode voor radiotherapiepatiënten. Twee informatiebronnen ontwikkeld door verpleegkundigen werden gebruikt; ten eerste een brochure met procedurele en sensorische informatie en ten tweede steekkaarten met specifieke informatie over de neveneffecten. De kwaliteit, het nut, de begrijpelijkheid en de volledigheid van de infor-

47

(41%), de anderen werden intern verwezen. De meeste patiënten werden gesteund door familie en/of vrienden (72%). Er waren geen significante verschillen tussen beide groepen voor geen van deze variabelen (Tabel 4).

daalde het angstniveau significant tussen T1 en T2 wat kan te wijten zijn aan gewenning aan de afdeling en het personeel. Op T2 was het toestandsangstniveau van de stapsgewijze groep gedaald tot op het niveau van hun angstdispositie i.t.t. de gelijktijdige groep. Een verklaring voor de bevindingen is dat de gelijktijdige groep informatie over de neveneffecten vier tot veertien dagen voor de simulatie kreeg. Omdat men in deze periode niet over de gekregen informatie kon communiceren met gespecialiseerd personeel, is het mogelijk dat de angstreductie als effect van de informatieverstrekking zich niet of gedeeltelijk manifesteerde. Een andere verklaring vindt men in het veranderen van de informatiebehoeften naarmate de behandeling vordert. Na de eerste consultatie en voor de simulatie is het mogelijk dat de patiënten zich meer zorgen maken over hun diagnose, prognose, de behandelingsmogelijkheden en de neveneffecten van andere behandelingen. Daarom komt informatie over de neveneffecten van radiotherapie te snel wanneer dit wordt gegeven tijdens de eerste consultatie. Eenmaal de behandeling gestart is, kan het dat de patiënt meer behoefte heeft aan informatie over zorgen die hij zich op dat ogenblik maakt nl. over de mogelijke neveneffecten. Deze resultaten komen overeen met vorige bevindingen. Hinds et al., (1995) beweerde dat informatiebehoeften gerelateerd aan angstreductie veranderen in de tijd en in de studie van Mood et al., (1988) vond men dat het moment van informeren belangrijk is voor een goed begrip en retentie van informatie. Het niet significant verschil op T2 kan verklaard worden doordat de stapsgewijze groep twee keer informatie en dus emotionele steun krijgt. Bij twaalf patiënten steeg het angstniveau tussen T1 en T2. Deze groep werd apart geanalyseerd. Er werden echter geen significante relaties gevonden voor het tijdstip van informeren en demografische en andere variabelen. Dit betekent dat er andere factoren zijn die de angst doen stijgen. Ernstige nevenwerkingen, familiale omstandigheden of het krijgen van slecht nieuws zijn enkele van deze factoren. Dit betekent echter niet dat informeren bij deze groep niet zinvol kan zijn. Angstreductie is namelijk één van de talrijke mogelijke positieve effecten van voorlichting. Dit impliceert dat interventies niet altijd gericht moeten zijn op het reduceren van de emotionele reacties omdat deze veranderen in de tijd en niet altijd een probleem vormen. Toch moet men ermee rekening houden dat er patiënten zijn die geen informatie willen of negatieve effecten vertonen. Het geïnformeerd willen worden is slechts één van de mogelijke manieren om om te gaan met ziekte en behandeling. Wanneer de patiënt geen informatie wil, moet dit dan ook gerespecteerd worden.

Het tijdstip van informatieverstrekking en angst De gemiddelde toestandsangst was op T1 significant hoger dan de gemiddelde angstdispositie wat erop wijst dat het ondergaan van radiotherapie angst induceert (p<0,00001). Het gemiddelde angstdispositieniveau voor de volledige steekproef was laag en verschilde niet significant in of tussen de groepen (Figuur 1). De resultaten van de statistische analyse tonen dat de gelijktijdige informatiegroep significant hogere toestandsangstscores had op T1 (p=0,02). Op T2 was er nog steeds een verschil dat net niet significant was. Op T3 vond men een klein niet significant verschil (Tabel 5). De veranderingen in toestandsangst vindt men terug in figuur 2. In beide groepen is er significante daling tussen T1 en T2. Opmerkelijk is dat tussen T2 en T3 de toestandsangst in beide groepen opnieuw stijgt. Dit is echter geen significante stijging. Het tijdstip van informatie- verstrekking en tevredenheid Uit de gegevens in figuur 3 blijkt dat de tevredenheid voor beide groepen zeer hoog is. De resultaten in de gelijktijdige groep tonen geen significant verschil tussen T2 en T3. Voor de stapsgewijze groep werd wel een significant verschil gevonden tussen T2 en T3 (p=0.005). Op T3 was de tevredenheid in de stapsgewijze groep significant hoger dan in de gelijktijdige groep (p=0.001). Op T2 werd er geen verschil gevonden. Relatie tussen demografische en andere variabelen en angst Er bestond een relatie tussen de variabele steun en toestandsangst tussen T1 en T2. Patiënten die zich gesteund voelden door familie en/of vrienden hadden significant hogere angstscores in beide groepen (p<0.0001). Voor de variabelen leeftijd, geslacht, diagnose, verwijzing, ziektestadium, behandelingsmodaliteiten en angstdispositie werden geen significante relaties gevonden. DISCUSSIE Het tijdstip van informatieverstrekking en angst De gegevensverwerking wees uit dat de angst lager is wanneer informatie stapsgewijs wordt gegeven. In beide groepen

49

Een opmerkelijke bevinding was dat het angstniveau lichtjes steeg op het einde van de behandeling. Dit was echter geen significante stijging. Een mogelijke verklaring is dat de informatiebehoeften naar het einde van een behandeling opnieuw toenemen of veranderen. Een andere reden kan zijn dat de beschermende ziekenhuisomgeving wegvalt. De patiënt krijgt het gevoel er alleen voor te staan en kan niet meer terugvallen op professioneel personeel. Dit gegeven dient nog verder te worden onderzocht. Dat patiënten die zich gesteund voelden door familie en/of vrienden meer toestandsangst vertoonden, was een onverwacht resultaat. Een duidelijke verklaring is er niet voor maar het is mogelijk dat de omgeving van de patiënt een aantal misvattingen heeft over radiotherapie waardoor hun ‘steun’ een tegengesteld effect krijgt. Dit zou betekenen dat niet alleen de patiënt maar ook zijn omgeving en de gemeenschap in het algemeen geïnformeerd moet worden.

mistische patiënten die informatie over zelfzorginstructies kregen. Bij alle patiënten die concrete, objectieve informatie kregen, zag men minder verstoringen van de dagelijkse activiteiten. Concreet betekent dit dat men door het aanpassen van de inhoud van de voorlichting aan de individuele kenmerken van de patiënt de positieve kenmerken vergroot. In een andere studie kon men geen verband leggen tussen deze variabelen (22). Hier werd een heterogene groep kankerpatiënten gerandomiseerd in een groep die veel of weinig informatie kreeg. In onze studie werd geen verband gevonden tussen individuele verschillen gemeten door de angstdispositie, tijdstip van informeren en toestandsangst. Patiënten met hoge of lage angstdispositie (< of > 40) hadden hetzelfde toestandsangstniveau onafhankelijk van de informatiegroep waartoe men behoorde. Dit wil zeggen dat het spreiden van informatie het angstniveau van de meest kwetsbare groep (angstdispositie >40) niet significant verlaagt t.o.v. de andere groep. Het aanpassen van het informatietijdstip aan de individuele kenmerken vergroot de positieve effecten niet.

Het tijdstip van informatieverstrekking en tevredenheid De tevredenheid werd alleen geëvalueerd op T2 en T3 omdat de stapsgewijze groep op T1 nog maar een deel van de informatie had gekregen. Uit de resultaten blijkt dat wanneer men alleen voor de start van de behandeling informatie geeft de tevredenheid constant blijft. Als de informatie wordt gespreid is men langer en meer tevreden. Dit is een belangrijk gegeven omdat patiëntentevredenheid één van de belangrijkste elementen van de levenskwaliteit is. Dit contrasteert met de effecten op de toestandsangst. De patiënten worden angstiger naar het einde toe maar de tevredenheid stijgt in groep 2. Dit wijst erop dat angst en tevredenheid twee verschillende eigenschappen zijn die elkaar niet beïnvloeden.

BEPERKINGEN Het patiëntenaantal voor de analyse op T3 en voor het analyseren van de invloed van diagnose, stadium, verwijzing, steun en angstdispositie was klein. Verdere evaluatie met grotere en meer homogene patiëntengroepen is noodzakelijk. Het ontbreken van een controlegroep die geen schriftelijk informatie kreeg en het ontbreken van een evaluatie voor er schriftelijke informatie werd gegeven, zijn beperkingen voor het veralgemenen van de resultaten. Het nagaan van de invloed van de individuele kenmerken van patiënten kan gebeuren met nauwkeuriger meetinstrumenten (bv. copingstijlen, locus of control) en dient verder te worden geëxploreerd.

Invloed van de individuele kenmerken van patiënten

CONCLUSIE Individuele karakterverschillen kunnen de verschillen in emotionele reacties bij kankerpatiënten verklaren (14,15). Bij een groep prostaatkankerpatiënten onderzocht men de interactie tussen individuele verschillen, verschillende informatiecategorieën en emotionele en functionele effecten. In beide studies werd gevonden dat het hebben van optimistische of pessimistische verwachtingen alleen emotionele en niet functionele reacties beïnvloed. Zo zag men dat pessimistische patiënten die concrete, objectieve informatie kregen minder negatieve emotionele reacties vertoonden dan pessi-

Uit dit onderzoek blijkt dat men door manipulatie van het tijdstip van schriftelijke informatieverstrekking de emotionele respons van de patiënten kan beïnvloeden. Concreet betekent dit dat een adequate voorlichting een spreiding van de informatie impliceert. Omdat er een tendens is van stijgende angst op het einde van de behandeling is het noodzakelijk om blijvend aandacht te hebben voor het informeren van de patiënt.

50

Tabel 1: Inhoud van de informatiebronnen

Tabel 3: Onderzoeksopzet en procedure Activiteit

Informatiebrochure

Gelijktijdige infogroep

◆ Hoe kan men de afdeling bereiken? ◆ Wat is radiotherapie en doel. ◆ Betrokken personen bij de behandeling en begeleiding. ◆ Informatie over de afsprakenlijst. ◆ Wat is de simulatie, doel, duur en verloop. ◆ Informatie over de veldaanduidingen. ◆ Doel van een computerplanning. ◆ Verloop van een bestraling. ◆ Doel van loodafblokkingen. ◆ Beschrijving van de gewaarwordingen tijdens en na de bestraling. ◆ Wat gebeurt er na de behandeling? ◆ Algemene raadgevingen over huidverzorging.

Eerste consultatie

Informed consent

met de radiotherapeut

Randomisatie Brochure + steekkaarten

Brochure alleen

T1 :

Angstevaluatie

Angstevaluatie

Vóór simulatie

(n=31)

(n=37)

3rd-4th dag van behandeling

Steekkaarten neveneffecten

Stapsgewijze infogroep

Steekkaarten

T2 :

Angstevaluatie

Angstevaluatie

6th-7thdag van behandeling

Tevredenheidsevaluatie

Tevredenheidsevaluatie

Demografische en

Demografische en

andere items

andere items

(n=31)

(n=37)

T3 :

Angstevaluatie

Angstevaluatie

Laatste week van

Tevredenheidsevaluatie

Tevredenheidsevaluatie

behandeling

(n=11)

(n=16)

◆ Neveneffecten specifiek voor de bestraalde regio. ◆ Omschrijving van de klachten. ◆ Duur en verloop van de klachten tijdens en na de bestraling. ◆ Aanbevelingen wat men kan doen voor, tijdens en na de bestraling ter vooorkoming of behandeling van de klacht.

Tabel 4: Demografische variabelen, behandelingsvorm, steun, verwijzing, diagnose en stadium Gelijktijdige infogroep Variabele Geslacht

Tabel 2 Onderzoekscriteria

Behandelingsvorm

◆ Nederlands of Frans spreken en schrijven. ◆ Geen eerdere radiotherapeutische behandeling ondergaan. ◆ Geen (para)medisch beroep uitoefenen. ◆ Heldere mentale toestand. Dit werd beoordeeld door de arts en/of verpleegkundige en werd gezien als het adequaat beantwoorden van vragen. ◆ Geen urgente behandelingen. ◆ Achttien jaar zijn of ouder.

infogroep

N (%)

N (%)

Man

18 (58)

19 (51)

Vrouw

13 (42)

18 (49)

RT

15 (48)

12 (32)

CH/RT

11 (36)

18 (49)

CH/RT/CT

5 (16)

7 (19)

Steun van familie

Ja

23 (74)

26 (70)

en/of vrienden

Neen

8 (26)

11 (30)

Verwijzing

Diagnose

Stadium

51

Stapsgewijze

Intern

17 (55)

23 (62)

Extern

14 (45)

14 (38)

Borst

12 (39)

13 (35)

Long/Hoofd/Hals

8 (26)

8 (22)

Bekken

11 (35)

16 (43)

Curatief

24 (77)

32 (87)

Palliatief

7 (23)

5 (13)

Tabel 5: Gemiddelde toestandsangstscores op de verschillende meetpunten

T1

T2

T3

Gelijktijdige infogroep

Stapsgewijze infogroep

Gemiddelde ± SD

Gemiddelde ± SD

(n)

(n)

50,6 ± 9,8

44,0 ± 12.8

(n=31)

(n=37)

42,3 ± 10,4

37,4 ± 10,9

(n=31)

(n=37)

44,2 ± 7,0

41,2 ± 6,7

(n=11)

(n=16)

Figuur 2: Gemiddelde scores van toestandsangst op T1, T2 en T3 voor de gelijktijdige (ruiten) en de stapsgewijze (vierkanten) informatiegroep

p-waarde

P=0,02

P=0,07

p=0,28

Figuur 1: Gemiddelde scores van angstdispositie op T1, T2 en T3 voor de gelijktijdige (ruiten) en de stapsgewijze (vierkanten) informatiegroep

Figuur 3: Tevredenheid op T2 en T3 voor de gelijktijdige (grijs) en de stapsgewijze (zwart) informatiegroep

52

REFERENTIES 1. Cassileth, B.R., Volckmar, D., Goodman, R.L. (1980). The effect of experience on radiation therapy patients’ desire for information. International Journal of Radiation and Oncology Biological Physics, 6; 493-496. 2. Cimprich, B. (1987). Cancer patient education in therapeutic environments. Cancer Nursing, 10; (suppl. 1); 220-224. 3. Derdiarian, A.K. (1986). Informational needs of recently diagnosed cancer patients. Nursing Research, 35(5);276-281. 4. Dodd, M.J. (1987). Efficacy of proactive information on self-care in radiation therapy patients. Heart and Lung, 16; 538-544. 5. Dodd, M.J., Ahmed, N. (1987). Preference for type of information in cancer patients receiving radiation therapy. Cancer Nursing, 10(5); 244-251. 6. D´haese, S. (1996). Evaluatie van een voorlichtingsbrochure voor radiotherapie patiënten. Niet gepubliceerd onderzoek. 7. Grypdonck, M. (1989). Voorbereiding van volwassen patiënten op chirurgische ingrepen. Verpleegkunde, 4; 171-186. 8. Grypdonck, M. (1991). Het informeren van patienten, mogelijkheden en grenzen. Verpleegkundigen en gemeenschapszorg, 4; 239-250. 9. Hartfield, M.J., Cason, C.L. (1981). Effect of information on emotional responses during barium enema. Nursing Research, 30; 151-155. 10. Hathaway, D. (1986). Effect of preoperative instruction on postoperative outcomes: a meta-analysis. Nursing Research, 35(5); 269-275. 11. Hinds, C., Staeter, A., Mood, D. (1995). Functions and preferred methods of receiving information related to radiotherapy; Perceptions of patients with cancer. Cancer Nursing, 18(5); 374-384. 12. Johnson, J.E., Rice, V.H., Fuller, S.S., Endress, M.P. (1978b). Altering patients’ responses to surgery: an extension and replication. Research in Nursing and Health, 8; 131-145. 13. Johnson, J.E., Nail, L.M., Lauver, D., King, K.B., Keys, H. (1988). Reducing the negative impact of radiation therapy on functional status. Cancer, 61; 46-51. 14. Johnson, J.E. (1996). Coping with radiation therapy : optimism and the effect of preparatory interventions. Research in Nursing and Health, 19; 3-12. 15. Johnson, J.E., Fieler, V.K., Wlasowicz, G.S., Mitchell, M.L., Jones, L.S. (1997). The effects of nursing care guided by self-regulation theory on coping with radiation therapy. Oncology Nursing Forum, 24; 1041-1050. 16. King, I., Tarsitano, B. (1982). The effect of structured and unstructured preoperative teaching: a replication. Nursing Research, 31; 324-329. 17. Lauer, P., Murphy, S.P., Powers, M..J. (1982). Learning needs of cancer patients: a comparison of nurse and patient perceptions. Nursing Research, 31(1); 11-16. 18. Mood, D.W., Cook, C.A., Chadwell, D.K. (1988). Increasing patients’ knowledge of radiation therapy. International Journal of Radiation Oncology, Biologics and Physics, 15; 989-993. 19. Padilla, G. (1981). Distress reduction and the effects of preparatory teaching films and patient control. Research in Nursing and Health, 4; 375-387. 20. Peck, A., Boland, J. (1977). Emotional reactions to radiation treatment. Cancer, 40; 180-184. 21. Poroch, D. (1995). The effect of preparatory patient education on the anxiety and satisfaction of cancer patients receiving radiotherapy. Cancer Nursing, 18(3); 206-214. 22. Rainey, L.C. (1985). Effects of preparatory patient education for radiation oncology patients. Cancer, 56; 1056-1061. 23. Ream, E., Richardson, A. (1996). The role of information in patients’ adaptation to chemotherapy and radiotherapy: a review of the literature. European Journal of Cancer Care, 5; 132-138. 24. Schonenberg, B. (1993). Het effect van gestructureerde patiëntenvoorlichting op de kennis bij patienten die een E.R.C.P. moeten ondergaan. Niet -gepubliceerde eindverhandeling. 25. Sime, A.M., Libera, M.B. (1985). Sensation information, self-instruction and responses to dental surgery. Research in Nursing and Health, 8; 41-47. 26. Spielberger, C.D., Gorsuch, R.L., Lushene, R.E. (1970). Manual for the State-Trait Anxiety Inventory. Palo Alto California: Consulting Psychologists Press. 27. Van Oekelen, I. (1993). Het effect van gestructureerde patientenvoorlichting op het coöperatief gdrag van patienten die een E.R.C.P moeten ondergaan. Niet-gepubliceerde eindverhandeling. 28. Van der Ploeg, H.M., Defares, P.B., Spielberger, C.D. (1980). Handleiding bij de Zelf-Beoordelings Vragenlijst (ZBV). Een nederlandstalige bewerking van de State-Trait Anxiety Inventory. Lisse: Zwets & Zeitlinger b.v. 29. Zeimer, M.M. (1983). Effects of information on postsurgical coping. Nursing Research, 32; 282-287.

53

Aankondigingen en informatie ACHTER DE REGENBOOG - VLAANDEREN

De hulpverlening is in principe gratis. Slechts voor gemaakte kosten vragen we een tussenkomst. De vereniging is voor haar financiële inkomsten afhankelijk van schenkingen. Indien u ons wilt steunen kan u steeds uw gift storten op het rekening nr. 979-9404725-95, met vermelding: Achter de Regenboog Vlaanderen

Als je een broertje of een zusje mist omdat die dood is gegaan ... en je wilt eens met iemand praten over wat jij zelf hebt meegemaakt ... of je wilt dat iemand hoort hoe jij je voelt ... of je wilt iets zeggen over wat je hebt gelezen ... of je hebt vragen waar je graag een antwoord op wil ... of je bent op zoek naar andere kinderen die het ook hebben meegemaakt ... dan kan je bellen of schrijven naar achter de Regenboog Vlaanderen, p/a Nicole Everaerts, Eindekens 74, 2440 Geel, tel. 014/58.23.97 van 17-22u.

VOORTGEZETTE OPLEIDING LEIDINGGEVEN IN DE SOCIALE SECTOR Begin september 2000 start in de KHLeuven-departement Sociale School Heverlee voor de vierde keer de Voortgezette Opleiding Leidinggeven in de sociale sector. Modules: leidinggeven, sociaal-agogische organisatieleer, human recources management, marketing, financieel beheer en kwaliteitszorg. Toelatingsvoorwaarden: leidinggevende zijn in de sociale sector en beschikken over een hoger onderwijsdiploma; kandidaten nemen deel aan instapgesprek. Duur van de opleiding: twee jaar - één lesdag (maandag) per week (schoolvakanties uitgezonderd). Informatie en aanmelding: Mieke Peeters, KHLeuven - dep. Sociale School Heverlee, Groeneweg 151, 3001 Heverlee, tel.: (016) 20 58 95, fax: (016) 31 93 45, e-mail: mieke.peeters@ hkleuven.be

Achter de Regenboog ontstond uit de bezorgdheid voor kinderen, in een palliatieve situatie of geconfronteerd met de dood van een dierbare. In de praktijk van de hulpverlening merken we een groot tekort aan begeleiding zowel voor ouders als voor hun kinderen. We kunnen gerust stellen dat tot nu toe goede opvang afhankelijk was van toevallige factoren. Van een gesystematiseerde, structurele en methodologische aanpak is er nog weinig sprake. Door haar werk in het ziekenhuis met kinderen en ouders, wordt Nicole Everaerts van nabij met de problematiek geconfronteerd. Uit deze bekommernis ontstond de v.z.w.

ZELFHULPGROEP ‘OUDERS VAN EEN OVERLEDEN KIND’

Het doel van de vereniging is hulp te verlenen bij verliesverwerking van jongeren (zowel kinderen jongeren als jongvolwassenen).

Als ouders van een overleden kind hebben we ons verenigd en willen we hulp bieden. Wij hebben het ook allemaal meegemaakt en willen helpen b 0 TDeTD(btdl)Tj6 Tm(VAN)Tj14 0 0 14 6D(er)Tj-1dD

- Via informatieverstrekking over jongeren in rouw, - Via gezinsbegeleiding bij terminale ziekte waarbij jongeren betrokken zijn als patiënt of als lid van het gezin, - Via individuele begeleiding bij rouw, - Via weekendgroepen, - Via consultaties voor ouders en verzorgers, - Via trainingen voor hulpverleners.

54

Maandelijks tijdschrift De zelfhulpgroep geeft het tijdschrift: ‘t Vergeet-mij-nietje uit’, waarop iedereen zich kan abonneren. De inhoud: ervaringen en verhalen van lotgenoten, nieuws uit de provincies en andere praktische informatie, boekbesprekingen, gedichten en oproepen. Iedereen die dat wil kan zelf artikels schrijven.

Individueel contact Centraal contactadres : Filip en Rita Beuten - Cocquyt, Pijpestrostraat 5, 8200 St.Andries - Brugge. Tel. en fax : 050/39 01 37 Praatgroepen Over gans Vlaanderen verspreid, gaan op regelmatige tijdstippen praatgroepen door. De verantwoordelijken zijn ook mensen die geconfronteerd werden met het verlies van een kind. Op deze bijeenkomsten kan je vrijuit praten over jouw kind, jouw verdriet, jouw moeilijkheden. Brochures Rond verdriet en rouw om het verlies van een kind, bestaan een aantal brochures. Deze zijn uitgegeven door de zelfhulpgroep naar aanleiding van landelijke dagen of rond bepaalde thema’s. Alle informatie hieromtrent kan je krijgen op de contactadressen.

Trefpunt Zelfhulp E. Van Evenstraat 2 c, 3000 Leuven Tel. 016/23 65 07 Overschrijvingen voor abonnementen op ’t Vergeet-mijnietje, betalingen voor brochures, inschrijvingsgelden, of giften voor de vereniging (voor giften van 1.000 fr. of meer bezorgen we een fiscaal attest): Rekeningnummer: 001-2985898-23 van ‘Ouders van een overleden kind - vzw’

55

Internationale Congresagenda ✐ Palliative Care 2000 Jerusalem, Israel, 19-23 March 2000 Information: Palliative Care 2000, P.O. Box 50006, Tel-Aviv 61500 Israel Tel.: 972-3-5140000, Fax: 972-3-5175674 or 972-3-5140077 E-mail: [email protected] ✐ Second EONS Spring Convention Prague, Czech Republic, 14-15 April 2000 Information: FECS Conference Unit, Avenue E. Mounier 83, 1200 Brussels Fax : +32 2 77 50 200, E-mail : [email protected] ✐ New trends in Radiation Oncology Buenos Aires, Argentina, 18-19 April 2000 Information: ISRO Office (International Society for Radiation Oncology) Tel.: +32 2 775 93 42, Fax : +32 2 779 54 94, e-mail : [email protected] ✐ Second World Congress on Home Care Vienna, Austria, 7-10 May 2000 Information: ICOS Congress Organisation Service GmbH, Johannesgasse 14, A-1010 Vienna, Austria Tel.: +43-1 512 80 91, Fax : +43-1 512 80 91-80, E-mail : [email protected] ✐ Fourth Congress of the European Association of Neuro-Oncology Falconer Center, Copenhagen, Denmark, 3-6 June 2000 Information: ICS - International Conference Services A/S, Strandvejen 171, P.O. Box 41, DK.2900 Hellerup, Denmark Tel.: +45 3946 0500, Fax : +45 3946 0515, E-mail : [email protected], Web: eano2000.ics.dk ✐ 11th International Conference on Cancer Nursing, Builing Bridges for the future’ Oslo, Norway, 30 July - 3 August 2000 Information: The Conference Office 11th International Conference on Cancer Nursing, Emap Healthcare, Greater London House, Hampstead Road, London NW1 7 EJ, UK Tel.: +44 (0)171 874 0294, Fax : +44 (0)171 874 0298 ✐ Estro 19th Annual Meeting, Istanbul, Turkey, 19-23 September 2000 Information: ESTRO Office, Av. Mounier 83, 1200 Brussels Tel.: (02) 775 93 40 en fax: (02) 779 54 94. Website: http://www.estro.be

56