VERENIGING VOOR VERPLEEGKUNDIGEN RADIOTHERAPIE EN ONCOLOGIE

COLOFON

VERENIGING VOOR VERPLEEGKUNDIGEN RADIOTHERAPIE EN ONCOLOGIE

V.V.R.O.

Doelstellingen 1. Organiseert wetenschappelijke bijscholingen en voordrachten. 2. Bevordert de groei en de belangstelling van de oncologieverpleging. 3. Organiseert de naschoolse opleidingen van verpleegkundigen die werkzaam zijn in de oncologie. 4. Bevordert de uitwisseling van kennis, zowel nationaal als internationaal, betreffende optimale verpleging van kankerpatiënten. 5. Bevordert de erkenning van dit specialisme. 6. Geeft 4x per jaar het oncologisch tijdschrift uit. 7. Werkt internationaal samen met de E.O.N.S. Bestuur Voorzitter: Sven D’haese Penningmeester: Danny Verstraete

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT Driemaandelijks tijdschrift Vijfentwintigste Jaargang Maart 2008 - Nummer 1 Eindredakteur Myriam Spinnoy Radiotherapie, UZ Brussel Redaktie Sabine Goethals Marie-Thérèse Bate Geert Pustjens Linda Simons Verantwoordelijke uitgever VVRO Radiotherapie Vrije Universiteit Brussel 1090 Brussel Lay-out en typografie Orga-Med Congress Office Opalfeneweg 3, 1740 Ternat [email protected] De redaktie is niet verantwoordelijk voor de inhoud van de onder auteursnaam opgenomen artikels. Bovendien is het overnemen van de artikels alleen toegestaan na schriftelijke toestemming van de verantwoordelijke uitgever. Dit tijdschrift wordt geïndexeerd in INVERT

Bestuursleden Marie-Thérèse Bate (Gent) Veerle Braspenning (Turnhout) Stany Gabriels (Turnhout) Gerrit Ponnet (Brussel) Geert Pustjens (Antwerpen) Linda Simons (Antwerpen) Danny Verstraete Secretariaat Anne Maes UZ Brussel, Dienst 34, Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel Tel.: 02/477 83 87 Fax: 02/477 83 86 E-mail: [email protected] Maandag en donderdag: 9:00 - 12:00 en 13:00 - 16:00 Werkgroepen Werkgroep Radiotherapie: Paul Bijdekerke Werkgroep Chemotherapie: Jan Van Gaver Werkgroep Kinderoncologie: Johan De Porre Werkgroep Vlaamse Borstverpleegkundigen : Rita De Coninck Werkgroep Website: Mark Vos Voortgezette opleidingen in de Oncologieverpleging: Guy Vandevelde Nationaal Vlaamse Verpleegunie (VVU) Internationaal European Oncology Nursing Society (EONS) - Sven D’Haese European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO): Radiotherapy Technologist’s (RTT) Committee - Guy Vandevelde

1

INHOUD 3

Editoriaal

4

Motiliteitsstoornissen van de darm bij de kankerpatiënt D. Schrijvers

10

Mannen, seksualiteit en kanker Hoe kunnen verpleegkundigen de stilte doorbreken? P. Corteel

20 26

Verenigingsnieuws Waarom een studie over het effect van wondverbanden als bolusmateriaal tijdens de bestralingssessie N. Flamée en A. Maertens

30

Passie in oncologie en radiotherapie : ethische voetnoten bij de oncologisch patiënt en oncologie- en radiotherapieverpleegkundige T. Quaghebeur en S. Goethals

40

2

Internationale congresagenda

EDITORIAAL

Sabine Goethals

Beste collega, Wij mochten 2007 als een mooi en leerrijk werkjaar afronden met een succesvol jaarcongres in Sint-Niklaas. Wij blijven er ook in 2008, dat een jubileumjaar wordt, naar streven om kwaliteitsvolle en interessante publicaties aan te bieden. In dit nummer bieden wij u zeer uiteenlopende onderwerpen aan. Het is verheugend te zien dat vele verpleegkundigen hun beroepservaringen met elkaar delen. Naast het artikel rond motiliteitsstoornissen bij kanker van Dr. Schrijvers, brengt Patricia Corteel een werk rond mannen, seksualiteit en kanker. Een gevoelig en stilzwijgend probleem dat vast en zeker de nodige aandacht verdient. In het domein van wondzorg brengen Flamée

en Maertens ons meer inzicht in het effect van wondverbanden als bolusmateriaal bij radiotherapie: de zorg voor patiënten met radiodermitis. We zijn er ons waarschijnlijk niet van bewust maar heel wat verpleegkundigen en andere hulpverleners werken met passie in de oncologie en radiotherapie. ‘De oncologische patiënt’ en ‘de oncologieverpleegkundige’, ze bestaan niet, maar één ding is zeker, beiden zijn ze kwetsbaar in de zorg. Kijk ook zeker naar het verenigingsnieuws en aankondigingen voor symposia. Wij wensen u veel leesplezier! Namens de redactieraad Sabine Goethals

3

ARTIKEL

MOTILITEITSSTOORNISSEN VAN DE DARM BIJ DE KANKERPATIËNT D. Schrijvers Departement Hematologie - Oncologie, Ziekenhuisnetwerk Antwerpen - Middelheim, Antwerpen

Inleiding Motiliteitsstoornissen van de darm komen frequent voor bij kankerpatiënten en variëren van diarree tot gastrointestinale obstructie.

Normale fysiologie De darm bestaat uit de dunne en dikke darm. In de dunne darm vindt de vertering van voedsel plaats en 90% van de voedingselementen worden er geabsorbeerd. Ook wordt er dagelijks ongeveer 1.8 liter darmvocht afgescheiden in het lumen. In de dikke darm wordt het water gereabsorbeerd met indikken van de darminhoud tot stoelgang. Deze wordt er gestockeerd tot de ontlasting. Vitaminen die bacteriën aanmaken worden ook in de dikke darm opgenomen. De motiliteit van de darm wordt gecontroleerd door neurale en hormonale systemen. Het neurale systeem bestaat uit een extrinsiek gedeelte met een sympatische (vb. hypogastrische zenuw), een parasympatische (vb. nervus vagus, nervi erigentes), en een somatische componente en een intrinsiek deel (plexus myentericus, submucosale plexus). De belangrijkste hormonen, die de darmmotiliteit beïnvloeden zijn substantie P en vasoactief intestinaal peptide (VIP), die door verschillende abdominale organen geproduceerd en gesecreteerd worden. De interactie tussen het neurale en hormonale systeem resulteert in contractie of relaxatie van het spierstelsel van de darm met voortstuwing van de darminhoud. Ook de darmsecretie wordt door beide systemen gecontroleerd. Verschillende neurotransmitters (vb. amines zoals acetylcholine, norepinephrine, 5-hy-droxytryptamine (5HT); aminozuren zoals aminobutyric acid; purines (ATP); gassen en peptiden) zijn bij deze processen betrokken en worden beïnvloed door endogene en exogene stoffen.

4

Motiliteitsstoornissen Motiliteitsstoornissen worden ingedeeld in deze met een gedaalde en deze met een toegenomen motiliteit. De motiliteit van de darm neemt toe door een slecht functioneren of irritatie van het darmslijmvlies tgv een malabsorptie, infectie, irriterende stoffen, gastrointestinale bloeding of geneesmiddelen of door neuromusculaire overactiviteit tgv geneesmiddelen, mechanische obstructie, endogene peptiden of psychologische factoren. Een daling van de motiliteit is het gevolg van een neuromusculaire dysfunctie tgv geneesmiddelen, metabole stoornissen, uitdroging, neurologische beschadiging, mechanische obstructie of psychologische factoren. Beide stoornissen geven klachten van abdominale pijn en discomfort, misselijkheid en braken en krampen. Een toegenomen motiliteit kan diarree geven; een gedaalde motiliteit constipatie met in een tweede tijd overloopdiarree.

Constipatie Constipatie wordt volgens de Rome III criteria gedefinieerd als de combinatie van tenminste 2 van de volgende factoren: moeite bij ontlasting, harde stoelgang, een gevoel van onvolledige ontlasting, een gevoel van verstopping of nood aan manuele manoevers (vb digitale verwijdering, steun van de bekkenbodem) in meer dan 25% van de ontlastingen of minder dan 3 ontlastingen per week. Bijkomende criteria zijn dat de stoelgang zelden los is zonder laxativagebruik en er onvoldoende criteria aanwezig zijn voor de diagnose van een spastisch colon. Constipatie wordt veroorzaakt door omgevingsfactoren (vb. gebrek aan privacy), ziekte-gerelateerde oorzaken (vb. verminderde beweeglijkheid, zwakte, verminderde eetlust, dehydratie), kanker (vb. darmobstructie, paraneoplastische verschijnselen zoals hypercalciëmie), psychiatrische, neurologische (vb. ruggenmergcompressie, ziekte van Parkinson, dementie, cerebrovasculair accident),

lokale (vb. anale fissuren, hemorrhoiden) of systemische factoren (vb. hypokaliëmie, hypomagnesemie, hypothyroïdie, diabetes mellitus). Ook verschillende geneesmiddelen gebruikt in de behandeling tegen kanker of in de palliatieve setting kunnen obstipatie geven (Tabel 1). Constipatie moet adequaat worden aangepakt om de levenskwaliteit van de patiënt te bewaren. Men moet eerst bepalen wat het normale ontlastingspatroon van de patiënt is. Het is belangrijk om de privacy, het regelmatig naar toilet gaan, fysieke activiteit, en een adequate voedsel- en vochtinname te verzekeren. Geneesmiddelen, die kunnen gebruikt worden om constipatie te voorkomen of te behandelen zijn laxativa, prokinetica of perifere opioidantagonisten. Laxativa (Tabel 2) moeten preferentieel via de mond volgens een eenvoudig en regelmatig schema en aangepast aan de patiënt worden toegediend. Ook is het belangrijk om een stapsgewijze strategie te volgen met starten van contactlaxativa, en indien er geen resultaat is de behandeling uit te breiden met orale osmotische laxativa, rectale supposito-

5

ARTIKEL Tabel 2. Laxerende geneesmiddelen Laxativa

Voorbeeld

Mechanisme

Tijdstip

Vezels

Volumetoename

2-4 dagen

Doaccusaat (vb. Softene)

Water- en vetopname in stoelgang

1-3 dagen

Lubrificeerders

Minerale olie

Lubrificatie stoelgang en darmwand

Osmotische

Lactulose

Wateropname in stoelgang

12-24 uren

Contact

Senna, Bisacodyl

Stimulering colon

6-12 uren

Osmotisch

Glycerine,

Wateropname in stoelgang

6-12 uren

Contact

Natriumcitraat

Stimulering rectum

6-12 uren

Oraal Zwelmiddelen Emollentia Verzachters

Rectaal

ria, en rectale lavementen. Bij uitblijven van een resultaat kan een manuele evacuatie noodzakelijk zijn, doch dit moet voorkomen worden door de stapsgewijze strategie in een vroegtijdig stadium te starten. Prokinetica verhogen de darmmotiliteit. Verschillende middelen worden gebruikt doch zijn niet geregistreerd voor deze indicatie in België. Colchicine en misoprostol versnellen de transit van de dikke darm en verhogen de ontlastingsfrequentie; tegaserod is een 5HT4 presynaptische agonist en stimuleert de peristaltische reflex, verhoogt de motiliteit van het colon, vermindert de viscerale overgevoeligheid, en verbetert de secretie in het darmlumen; en metoclopramide verhoogt de darmperistaltiek. Perifere opioïdantagonisten zals methylnaltrexone (0.15-0.30 mg/kg SC or 2x50 mg/d PO) of alvimopan ( 2 x.05 mg/d PO) interageren selectief met μ-opioïdreceptoren. Ze worden slecht uit de darm geresorbeerd en gaan niet door de bloed-hersenbarrière. Verschillende kleine studies hebben aangetoond dat ze de opioïd-geïnduceerde darmdysfunctie kunnen voorkomen zonder het pijnstillend effect van opiaten te verminderen.

6

Darmobstructie Darmobstructie komt bij 10-30% van de patiënten met een colorectale tumor voor bij de diagnose en veroorzaken 85% van de medische urgenties in deze patiëntengroep. Darmobstructie wordt vaker gezien bij patiënten met een gevorderde ziekte: het wordt beschreven bij 4-28% van de patiënten met een gastrointestinale tumor en bij 5-51% bij patiënten met andere tumortypes (vb. gynaecologische tumoren). De darmobstructie kan een gevolg zijn van een mechanische (vb extraluminele, intraluminele of extramurale obstructie) oorzaak of van motiliteitsstoornissen door paraneoplastische fenomenen, geneesmiddelen of de slechte algemene toestand van de patiënt. Gedeeltelijke of volledige darmobstructie geeft een verminderde verplaatsing of een stoppen van de intestinale inhoud met toegenomen darmuitzetting. Hierdoor wordt het darmslijmvlies beschadigd met oedeem en hyperaemie van de wand en productie van nociceptieve mediatoren, prostaglandines en VIP. Dit veroorzaakt een diffuse abdominale pijn. De obstructie leidt ook tot toegenomen darmcontracties met een toegenomen darminhoud, darmepitheeloppervlak en darmsecreties (vb. water en zouten), waardoor de patiënt

last krijgt van krampen, misselijkheid en braken. De diagnose van darmobstructie wordt gemaakt aan de hand van anamnese, klinisch onderzoek, laboratoriumanalysen en beeldvorming. De behandeling hangt af van de wensen van de patiënt, zijn algemene toestand, en de ziektestatus (vb. tumortype, voorafgaande behandelingen, oorzaak van de obstructie). Heelkunde moet zeer voorzichtig worden toegepast en resulteert in een hoge morbiditeit en mortaliteit, die afhankelijk zijn van de leeftijd en algemene toestand van de patiënt en het al dan niet aanwezig zijn van een urgentiesituatie: de mortaliteit van een urgente versus een electieve ingreep bedraagt respectievelijk 5% versus 16-40%. Absolute contra-indicaties voor heelkunde zijn een recente laparotomie met aantonen van inoperabele ziekte, voorafgaande heelkunde met aantonen van diffuse metastatische ziekte, aantasting van het proximale deel van de maag, intra-abdominale carcinomatose met ernstige motiliteitsstoornissen aangetoond door radiografie, en massieve ascites die snel recidiveert na punctie. Relatieve contraindicaties zijn symptomatische extra-abdominale ziekte, niet symptomatische uitgebreide extraabdominale metastasen, slechte algemene en voedingstoestand, hoge leeftijd in associatie met cachexie en voorafgaande bestraling thv bekken en abdomen. Bij patiënten met een mechanische obstructie kan een stent geplaatst worden in de urgentiesituatie om de obstructie tijdelijk op te lossen, terwijl heelkunde kan worden uitgesteld. Hierdoor vermindert de morbiditeit en mortaliteit in de acute situatie.

of anticholigercia of somatostatine analogen (vb. octreotide) om de gastrointestinale secreties te verminderen.

Conclusie Darmmotiliteitsstoornissen komen frequent voor bij kankerpatiënten en de behandeling ervan wordt bepaald door de wens van de patiënt, zijn algemene toestand en de zieketoestand. Verschillende effectieve behandelingen zijn mogelijk maar en behandelbeslissingen moeten genomen worden door een multidisciplinair team.

Referenties 1. Cherny NI. Taking care of the terminally ill cancer patiënt: management of gastrointestinal symptoms in patiënts with advanced cancer. Ann Oncol 2004;15 (Suppl 4): iv205-13. 2. ESMO Handbook of Advanced Cancer Care. Eds Catane R, Cherny N, Kloke M, Tanneberger S, Schrijvers D. 2005. 3. Johanson JF. Review of the treatment options for chronic constipation. MedGenMed 2007; 9: 25. 4.

an.0079ntie9tiction. M aang ae [(iltions )]TJ 1.6364 -1.2727

Symptomatische behandelingen bij misselijkheid en braken zijn dopamine antagonisten, die enkel gebruikt worden bij een partiële obstructie en bij patiënten zonder krampende pijn, neuroleptica (vb. haloperidol 5-15 mg/d in continue subcutane injectie (CSI)) of anti-histaminica (vb. cyclizine 50-100 mg/8h SC of rectaal). Bij krampende pijn kunnen anti-cholinergica (vb. scopolamine (40120 mg/d), butyl hyoscine) worden gebruikt. Een etiologische behandeling kan bestaan uit corticosteroiden om het darmoedeem te verminderen

7

Anthracycline-extravasatie ligt altijd op de loer

Savene™ – Korte voorschrijfinformatie (gebaseerd op samenvatting van productkenmerken SPC Verenigd Koninkrijk) Raadpleeg de SPC voor volledige voorschrijfinformatie. Elke Savene™-doos bevat 10 injectieflacons met Savene™ (dexrazoxan) poeder (elk 10 x 500 mg) en 3 zakken met Savene™-verdunningsmiddel (elk 3 x 500 ml) voor infusie. Indicaties: Behandeling van anthracycline-extravasatie. Dosering en toediening: Toediening van Savene™ dient zo spoedig mogelijk en binnen 6 uur na het accident te beginnen. Savene™ dient gedurende 3 achtereenvolgende dagen eenmaal daags als intraveneus infuus te worden toegediend overeenkomstig het lichaamsoppervlak: dag één, 1000 mg/m2; dag twee, 1000 mg/m2; dag drie, 500 mg/m2. Voor patiënten met een lichaamsoppervlak van meer dan 2 m2 mag de enkele dosis 2000 mg niet overschrijden. Koelmiddelen zoals ijspakkingen dienen ten minste 15 min. vóór toediening te zijn verwijderd van het aangetaste gebied. Vóór infusie moet Savene™-poeder worden gereconstitueerd met steriel water voordat verdere verdunning in Savene™-verdunningsmiddel plaatsvindt. Savene™ wordt niet aanbevolen bij kinderen en patiënten met nier- of leverstoornissen. Veiligheid en werkzaamheid zijn niet bij ouderen onderzocht. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen, vrouwen die een kind kunnen krijgen en geen anticonceptiemaatregelen nemen, borstvoeding of gelijktijdige vaccinatie met gelekoortsvaccin. Voorzorgsmaatregelen: Na de behandeling dient regelmatig plaatselijk onderzoek te worden uitgevoerd totdat het probleem is verdwenen en er dient regelmatig hematologische controle plaats te vinden. Savene™ mag alleen worden toegediend onder toezicht van een arts die ervaren is in het gebruik van chemotherapeutische middelen tegen kanker. Bij patiënten met bekende leverfunctiestoornissen worden vóór elke toediening van Savene™ standaard leverfunctietests aanbevolen. Patiënten met nierdisfunctie dienen te worden gecontroleerd op tekenen van hematologische toxiciteit. Mannen wordt geadviseerd gedurende de behandeling en tot drie maanden daarna geen kind te verwekken. Vrouwen die een kind kunnen krijgen moeten gedurende de behandeling anticonceptiemaatregelen nemen. Dit product wordt over het algemeen niet aanbevolen in combinatie met levende verzwakte vaccins of met fenytoïne. Dimethylsulfoxide (DMSO) dient niet te worden gebruikt bij patiënten die Savene™ toegediend krijgen. Aangezien het Savene™-verdunningsmiddel kalium bevat (98 mg/500 ml) moet de plasmakaliumspiegel van de patiënt nauwlettend worden gecontroleerd bij patiënten met risico op hyperkaliëmie. Het middel bevat tevens natrium (1,61 g/500 ml), wat schadelijk kan zijn voor patiënten met een natriumarm dieet. Interacties: Interacties die vaak voorkomen bij alle cytotoxica, die tevens kunnen reageren met orale anticoagulantia. Gelijktijdig gebruik van immunosuppressiva zoals ciclosporine en tacrolimus vereist extra aandacht vanwege overmatige immunosuppressie. Zwangerschap en borstvoeding: Savene™ dient niet te worden toegediend aan zwangere vrouwen, tenzij dit duidelijk noodzakelijk is. Vrouwen die een kind kunnen krijgen dienen gedurende de behandeling anticonceptiemaatregelen te nemen. Moeders dienen tijdens Savene™-therapie de borstvoeding stop te zetten. Bijwerkingen: Zeer vaak voorkomend: misselijkheid, pijn op de injectieplaats, postoperatieve infectie. Vaak voorkomend: overgeven, diarree, stomatitis, droge mond, pyrexie, flebitis op de injectieplaats, erytheem op de injectieplaats, vermoeidheid, verharding op de injectieplaats, zwelling op de injectieplaats, perifeer oedeem, slaperigheid, infectie, neutropene infectie, wondcomplicaties, gewichtsafname, verminderde eetlust, myalgie, duizeligheid, sensorisch verlies, syncope, tremor, vaginale bloedingen, dyspneu, alopecia, pruritus, flebitis, oppervlakkige tromboflebitis, veneuze trombose ledemaat. Alle bijwerkingen waren snel reversibel. In meer zeldzame gevallen zijn verhoogde concentraties leverenzymen (ALT/AST) gemeld. Raadpleeg de samenvatting van de productkenmerken voor aanvullende informatie. MA: EU/1/06/350/001 Datum van opstelling: Maart 2007. Practical Answers For Cancer TopoTarget A/S, Fruebjergvej 3, DK2100 Kopenhagen, Denemarken.

Wees voorbereid Anthracydine-chemotherapie vormt al lange tijd een belangrijk onderdeel van de behandeling van kanker. Het heeft echter een relatief zeldzaam, maar potentieel verwoestend risico: extravasatie. Anthracycline-extravasatie kan ernstig letsel veroorzaken, zoals ulceratie, necrose, langzaam genezende laesies, ernstige gewrichtsbeschadiging, waarvoor mogelijk chirurgisch ingrijpen noodzakelijk is en wat kan resulteren in langdurig uitstel van de kankerbehandeling1.

Er is nu echter een antidotum* – SaveneTM van TopoTarget. SaveneTM heeft een klinisch succespercentage van >98% in via biopsie geverifieerde anthracycline-extravasatie. Het voorkomt niet alleen de noodzaak tot een operatie, maar zorgt er tevens voor dat de chemotherapie zonder onderbreking kan worden voortgezet2. SaveneTM is verkrijgbaar als een gebruiksklare noodkit op locatie – daarmee voorkomt u dat een accident een spoedgeval wordt. VOOR INFORMATIE IN BENELUX BEL NAAR Marcel Westen +32 (0)476 58 99 28 OF MAIL NAAR [email protected]

dexrazoxane

Het antidotum voor anthracycline-extravasatie * Effectief tegen doxorubicine, epirubicine, daunorubicine, idarubicine 1. Mouridsen HT et al. Treatment of anthracycline extravasation with Savene (dexrazoxane). Results from two prospective clinical multicenter studies. Annals of Oncology. In press. 2. Mouridsen HT et al. Treatment of anthracycline extravasation with Savene (dexrazoxane). Results from two prospective clinical multicenter studies. ESMO latebreaking Abstract Session: 2 Oct 2006.

waarom risico’s nemen?

een volledig gamma naaldloze systemen • Clearlink is een nieuw toedieningssysteem dat een naaldloze toegang tot IV-katheters, toebehoren en infusiesets mogelijk maakt. • Clearlink biedt een veilige toediening, aspiratie en volledige spoelprocedure van bloed en andere viskeuze vloeistoffen zonder het gebruik van naalden. • Clearlink is niet compatibel met naalden, wat volledig overeenstemt met een naaldloze procedure voor toediening.

Eenvoudige veiligheid Inlichtingen : Baxter Belgium Pleinlaan 5 1050 Brussel Tel. : 02-650 18 21 • Fax : 02-650 18 19 E-mail : [email protected] Internet : www.baxter.be

Oplossingen voor het leven Baxter en Clearlink zijn handelsmerken van Baxter International Inc. MD/2005/060

Medication Delivery

ARTIKEL Probleemstelling

MANNEN, SEKSUALITEIT EN KANKER Hoe kunnen verpleegkundigen de stilte doorbreken? P. Corteel Katho, Hoger Instituut Verpleegkunde & Biotechnologie

Eén van de meest voorkomende lange-termijn neveneffecten van chemotherapie bij mannen zijn veranderingen op seksueel gebied. De spermaproductie is product en dosis gebonden. Onvruchtbaarheid komt voor bij Hodgkin, lymfomen, testiskanker en acute leukemie. De verantwoordelijke chemoterapeutica zijn: Cyclofosfamide®, Ifosfamide®, Chlorambucil®, Cisplatin®, Procarbazine® (Hayes, F.; 2005). Juist bij jonge mannen zijn seksualiteit en fertiliteit zeer belangrijke aspecten van de kwaliteit van leven. In de praktijk blijken deze patiënten ook behoefte te hebben aan informatie over de gevolgen van hun ziekte en de behandeling op hun seksualiteit en vruchtbaarheid (Van Basten, J.; 1998). Ruim de helft van de patiënten die genezen zijn van zaadbalkanker, heeft na de behandeling klachten over het seksueel functioneren. Tijdens zijn onderzoek constateerde Van Basten, 1999 dat de patiënten een grote behoefte aan meer informatie hebben. Nu de behandeling van kanker effectiever is, telt ook de kwaliteit van het resterende leven. Het behoud van normaal seksueel functioneren heeft daar in hoge mate invloed op. Juist kankerpatiënten hebben door de dreiging van een dodelijke ziekte grote behoefte aan intimiteit, sociaal en seksueel contact. Uit een studie van Van Basten J. van 337 patiënten met testiskanker blijkt 40% seksuele problemen te hebben. Libidoverlies en verminderde intensiteit van het orgasme werd door 19% van de patiënten gemeld, 12% had erectiestoornissen en 26% ejaculatiestoornissen. Ruim 12% was ontevreden over hun seksuele leven. Kanker is in het algemeen een psychotraumatische confrontatie met kwetsbaarheid, grenzen, levensbedreiging en dood. Seksualiteit heeft een plaats in de context van deze beleving. Mannen die zijn behandeld met chemotherapie hebben meer klachten dan deze die bestraling kregen (Jonker-Pool,G.;2003). Volgens Incrocci moeten artsen bij het bespreken van de behandeling van kanker altijd iets vertellen over de gevolgen op

10

seksueel gebied. Dit gebeurt vaak onvoldoende, omdat de patiënt er niets van wil weten, maar soms ook omdat de arts er zich zelf voor schaamt. Toch beseft Incrocci dat de drempel om naar een arts te stappen om over seks te praten nog steeds hoog is. “Kanker en seksualiteit” blijft een moeilijk onderwerp. Soms is een informatief en begripvol onderhoud het enige dat Incrocci de patiënt kan bieden, in andere gevallen geeft hij ook praktische tips. Goed informeren en er over praten is vaak al heel veel waard (Incrocci; 2003). Een belangrijke laattijdige complicatie voor jong volwassenen, zijn de gevolgen van de medicatie op de vruchtbaarheid, althans vooral bij de klassieke transplantatie. Quasi alle patiënten zullen na transplantatie onvruchtbaar zijn. De kans op onvruchtbaarheid wisselt naar gelang de leeftijd, het geslacht, het type en de hoeveelheid chemotherapie en/of radiotherapie. Aangezien onvruchtbaarheid geen levensbedreigende toestand is, werd vroeger relatief weinig aandacht aan dit probleem geschonken. Naarmate meer patiënten voor deze procedure in aanmerking komen en de definitieve genezingskansen toenemen, wordt dit aspect belangrijker. Indien mogelijk worden preventieve maatregelen genomen zoals invriezen van sperma bij jonge mannen.

Volgens een Amerikaanse studie van 200 patiënten had slechts de helft al gehoord over het invriezen van sperma. De meest voorkomende reden was niet tijdig geïnformeerd te zijn over deze mogelijkheid. De meeste patiënten kregen deze informatie niet tussen de tijd van de diagnose en de start van de therapie maar later tijdens hun behandeling (Leslie R. Schover; 2005). Veranderingen in de seksualiteit kunnen, wanneer ze onbesproken blijven, een sterke negatieve invloed uitoefenen op het sociaal welbevinden van kankerpatiënten. Schover en Jensen hebben erop gewezen dat het seksueel functioneren van kankerpatiënten ook verstoord kan raken als de geslachtsorganen niet direct door kanker aangetast zijn. Het is van essentieel belang dat verpleegkundigen over de kennis, vaardigheden en attituden beschikken om goed te kunnen omgaan met kankerpatiënten die zich zorgen maken over hun seksualiteit (Hughes,M.K.;2000). Daarom wordt, via een literatuurstudie volgende vraag onderzocht: Hoe kan een verpleegkundige mannen informeren omtrent de gevolgen op seksueel en relationeel vlak voor, tijdens en na hun chemotherapiebehandeling?

Literatuurstudie

Doordat kanker tot voor kort niet als chronische ziekte werd aangemerkt, besteden verpleegkundigen en andere hulpverleners vaak geen aandacht aan deze kwestie, die een grote impact heeft op de kwaliteit van leven. Het is van essentieel belang dat verpleegkundigen over kennis, vaardigheden en attituden beschikken om goed te kunnen omgaan met kankerpatiënten die zich zorgen maken over hun seksualiteit (M.K. Hughes.;2000).

Sommige soorten kanker en de behandeling daarvan brengen veranderingen met zich mee op het seksuele vlak die vooral mannen treft. De meest voorkomende gevolgen zijn: erectieproblemen, impotentie, daling van de spermakwaliteit en onvruchtbaarheid. Om adequaat op seksuele problemen in te kunnen spelen moet je als zorgverlener weten wat je moet vragen en hoe je dat moet vragen.

Veel hulpverleners weten zich geen raad met dit dilemma en hebben dan ook grote problemen met het bespreekbaar maken van het thema seksualiteit in relatie tot kanker. Ook is men het erover eens dat voorlichting en begeleiding op seksueel gebied bij mensen met kanker een achtergebleven gebied vormt. Dit is deels toe te schrijven aan een ervaren gebrek aan seksuologische en/of oncologische kennis (H.B.M. van de Wiel; 2001).

Zorgverleners zullen de seksuele problemen van patiënten beter kunnen aanpakken als zij zich bewust zijn van de verschillende manieren waarop seksualiteit tot uitdrukking kan komen en dat hun eigen seksuele attitude hun handelen hierbij kan beïnvloeden. Seksualiteit kan op allerlei manieren uitgedrukt worden (vb. lichaamsbeeld, affectiepatronen, sociale en gezinsrollen, genitale seks), en kent geen leeftijdsgrens (Hughes,M.K.; 2000).

11

ARTIKEL Seksuele dysfunctie Seksualiteit behelst de seksuele responscyclus, die vier fasen telt: verlangen, opwinding, orgasme en herstel. Van seksuele disfunctie is sprake als iemand niet in staat is zijn seksualiteit tot uitdrukking te brengen overeenkomstig zijn persoonlijke behoeften en voorkeuren, ook al is er maar één fase van de seksuele responscyclus verstoord. Seksuele disfuncties zijn zeer vervelend. Schaamte en communicatieproblemen leiden altijd tot verergering van de klachten en vaak tot chronische problemen. Het is belangrijk dat oncologieverpleegkundigen beseffen dat seksuele disfunctie voor een patiënt een belangrijke bron van emotionele problemen kan zijn. Met de patiënt dient vlak na dat de diagnose is gesteld en de behandeling is gepland, een open dialoog over seksualiteit te worden aangegaan, die gedurende het gehele behandelingstraject en geruime tijd daarna dient te worden voortgezet. Seksueel verlangen (libido), de drang tot of interesse in geslachtgemeenschap, is het minst begrepen aspect van seksualiteit, en door zijn complexiteit het moeilijkst te beoordelen en te behandelen. Het orgasme is het hoogtepunt van seksueel plezier en problemen zijn het gemakkelijkst te behandelen (Huyghes, M.H.; 2000). M.K. Hughes pleit ervoor om seksuele problemen van de patiënten te beoordelen aan het door Annon ontwikkelde PLISSIT-model; permission, limited information, specific suggestions en intensive therapy of toestemming, beknopte informatie, specifieke suggesties en intensieve therapie.

Oorzaken van seksuele dysfunctie Biologische aspecten •

Systemische invloeden op seksualiteit

Als gevolg van kanker of de behandeling ervan kunnen tal van lichamelijke veranderingen optreden die een invloed kunnen hebben op het seksueel functioneren. Andere stoornissen zijn afwijkingen in de hormoon- of elektrolytenhuishouding, bloedarmoede, spieratrofie of aantasting van het

12

centraal zenuwstelsel. Hormonale stoornissen kunnen leiden tot problemen met zin hebben in seks, maar geven soms ook andere lichamelijke veranderingen zoals slapeloosheid, haaruitval, vermoeidheid, pijn, kortademigheid, trombocytopenie, immunosuppressie en onvruchtbaarheid. Voedingstekorten kunnen optreden als gevolg van misselijkheid en braken, ontsteking van het mondslijmvlies, droge mond, veranderingen in de smaak, verminderde eetlust, diarree of obstipatie na de behandeling. Al deze veranderingen kunnen een invloed hebben op de vraag of de patiënt nog gekust en aangeraakt kan en wil worden. Vermoeidheid is een van de meest voorkomende klachten en patiënten hebben niet de energie voor de gebruikelijke activiteiten van het dagelijkse leven en dus ook niet voor seksuele activiteiten. Naarmate deze klachten intensiever beleefd worden, zullen zij een groter impact op seks hebben (Hughes M.K.;2000). •

Gevolgen van medicatie op seksualiteit

Naast chemotherapeutica zijn er nog heel wat medicijnen die een invloed hebben op de seksualiteit zoals: hormonen, biologische stoffen, neurotransmitters, stimulantia, hallucinogene stoffen, sedativa, narcotica, steroïden, anticholinergica, antipsychotica, bepaalde antidepressiva, anxiolytica, lithium, antihistaminica, nicotine, antihypertensiva en anticonvulsiva (Hughes, M.K.; 2000). De meest alkylerende cytostatica als Procarbazine® kunnen ernstige schade toebrengen aan de exocriene functie van de testis of de zaadproductie. Combinatie-chemotherapie waarbij Chlorambucil® of Procarbazine® gebruikt worden zullen in hoge mate leiden tot een permanente azoöspermie. Cisplatina®-bevattende chemotherapie blijkt bloedvaten en zenuwen te kunnen beschadigen. De mitotische activiteit in het voortplantingsorgaan van de man is veel hoger dan bij de vrouw en de effecten van chemotherapie zullen bij de man dus veel ingrijpender zijn dan bij een vrouw die dezelfde dosis van een bepaald product krijgt. Antimetabolieten zoals, Methothrexaat®, microtubulus inhibitors zoals: Vincristine® en Interferona® hebben geen gekend effect op de mannelijke gonadale functie (Tournaey,H.;1998).

Psychologische aspecten •

Invloed op lichaamsbeeld en zelfbeeld

Depressie is de voornaamste oorzaak van een verminderd libido bij kankerpatiënten. Volgens Massie en Popkin lijdt 25% van de mensen die kanker hebben gehad aan depressie. Andere factoren zijn een negatief zelfbeeld, een gebrek aan eigenwaarde, stemmingswisselingen, het gevoel geen controle meer te hebben over het eigen lichaam en de houding ten opzichte van kanker en de behandeling, persoonlijkheidsveranderingen, verkeerde informatie, angst voor besmetting, angst voor recidief, een gevoel besmet te zijn of er alleen voor te staan. Deze vervreemding leidt meestal tot het vermijden van seksuele activiteit met een partner, wat al snel als “ libidoverlies” bestempeld wordt.

ding, en cultuur een rol in de betekenisgeving van seksualiteit voor een persoon. Dit zal een belangrijke factor zijn die bepaalt wanneer, hoe en zelfs of iemand wel in staat is zich seksueel aan te passen aan de nieuwe situatie (Meihuizen de Regt, 2000). Sociale aspecten •

Deze zijn afgenomen intimiteit, veranderingen in de relatie, angst voor afwijzing, slechte communicatie, gebrekkige rolvervulling, veranderde rolpatronen, faalangst en toegenomen afhankelijkheid van de partner, evenals familieconflicten, moeite met het bespreken van seksuele vraagstukken, onzekerheid over de toekomst met de partner, verlatingsangst en financiële zorgen. (Hughes.M.K.; 2000) •

Als de verpleegkundige alert is op veranderingen in de stemming van de patiënt, kan zij eventuele veranderingen in zijn seksualiteit tijdig onderkennen (Diemont et al.; 2000). •

Aanpassingsvermogen:

De eerste reactie is haast altijd ontkennen of bagatelliseren van de noodzaak om zich aan te passen. De meeste mensen willen het liefst bij het het oude houden en kunnen niet uitstaan dat hun leven door de lichamelijke problemen zo verandert. Dit gegeven speelt een belangrijke rol als wij over seksuele aanpassing spreken. Chronische lichamelijke beperkingen dwingen aanpassingen op alle levensgebieden op. Naast seksuele disfunctie dwingen problemen als pijn, kracht- en energieverlies tot seksuele aanpassingen. (van Berlo et al.; 1999). Vaak is het ook de stress die het ziek zijn met zich meebrengt die seksuele problemen veroorzaakt en niet het somatisch lijden (Bender J.;2003). •

Betekenis van seksualiteit voor het individu

Aan seksualiteit wordt door ieder mens op eigen wijze invulling en betekenis gegeven. Zo spelen leeftijd, levensfase, sekse, persoonlijkheid, opvoe-

Relatiegebonden factoren

Relationele vaardigheden

Communicatie en sociale vaardigheden, evenals het vermogen om problemen en conflicten te hanteren zijn voorbeelden van relationele kwaliteiten die mede bepalen hoe een stel met het chronisch ziek worden van een van de partners omgaat. (Lange., 2000) •

Rolverwisseling en rolverwarring

Indien een man door zijn fysieke beperkingen niet in staat is om de leidende en actieve rol in de seksuele omgang te nemen, dan zullen bij een traditioneel stel beide partners seksueel ontregeld worden. (Vansteenwegen; 1999) •

Levensfase en betekenis van seksualiteit voor de relatie

De levensfase waarin een stel zich bevindt op het moment van het ontstaan van de ziekte zal van betekenis zijn voor de verwachtingen over seksualiteit na de ziekte. Een stel dat 40 jaar bij elkaar is, zal de seksuele veranderingen anders beleven dan een stel dat elkaar pas 5 jaar kent. De ernst van deze veranderingen en het belang dat door de partner hieraan gehecht wordt, kan bepalend zijn voor de levensvatbaarheid van een relatie. (Sipski; 1997)

13

ARTIKEL Soorten seksuele problemen

•

•

Van enkele maligniteiten is bekend dat de testiculaire functie voor aanvang van de behandeling al gestoord is. Dit is beschreven bij de ziekte van Hodgkin, testis en acute leukemie. In de verschillende studies werd bij 36% tot 71% van de patiënten met de ziekte van Hodgkin voor aanvang van de behandeling afwijkend sperma gevonden, zowel wat betreft aantal, vorm en beweeglijkheid van de zaadcel.

Erectieproblemen

De oorzaak van erectiestoornissen bepaalt of het probleem zal kunnen verminderd of opgelost worden. Als het erectieprobleem het gevolg is van een afname van de productie van testosteron, kan het innemen van dit hormoon in de vorm van een medicijn zinvol zijn. Van Basten kon echter geen relatie aantonen tussen de testosteronspiegel en seksuele klachten van patiënten. Een lage testosteronspiegel bleek niet verantwoordelijk voor een verminderd seksueel functioneren (Van Basten,J. P.A.; 1999). Erectieproblemen kunnen ook een bijwerking van bepaalde medicijnen zijn, onder andere door slaap- en kalmeringsmiddelen, die door kankerpatiënten veel worden gebruikt. Soms kan het nuttig zijn in overleg met de arts de dosis te verminderen of af te bouwen of van medicijn te veranderen. Tegenwoordig zijn er medicijnen om erectiestoornissen te verhelpen. Ze vergemakkelijken het krijgen van een erectie maar werken alleen als er seksuele opwinding is. Wanneer het erectieprobleem wordt veroorzaakt door een beschadiging van de zenuwbaan, kan een medicijn helpen dat men voor de gemeenschap in de penis moet spuiten. Bij sommige mannen heeft het probleem te maken met “angst”, angst dat het niet zal lukken. Volgens Hall zijn patiënten met een niet uitgezaaide prostaatkanker bang dat ze niet meer van seks zullen kunnen genieten en hun partner zullen kunnen bevredigen, daar slechts twintig procent van de patiënten na behandeling nog seksueel kunnen functioneren. Patiënten blijken deze angst maar zelden te bespreken met zorgverleners, noch met hun partner (Hughes, M.K.; 2000). •

Impotentie

Als een erectie uitgesloten is, is er sprake van impotentie. Volgens Hall vormen de gevolgen voor het vermogen om een erectie te krijgen voor patiënten met een niet-uitgezaaide prostaatkanker een belangrijke overweging bij de keuze van de behandeling.

14

Onvruchtbaarheid

De hoge mitotische en meiotische activiteiten in het kiemepitheel maakt dat de spermatogenese zo gevoelig is voor de toxische effecten van chemotherapie. De ernst en de schade aan de spermatogenese is afhankelijk van de seksuele ontwikkeling van de testis, het type chemotherapeuticum en de dosis ervan. De meest toxische chemotherapeutica voor de fertiliteit van de man zijn de alkylerende middelen, zoals Cyclofosfamide®, Ifosfamide®, Chloorambucil®, Busulfan®, Procarbazine® en Cisplatin®. Andere non-alkylerende stoffen zoals: Methotrexaat®, Doxorubicine®, 5-FU®, Fludarabine®, Taxanen®, Bleomycine® en Etoposide® hebben een beperkt negatief effect dat meestal reversibel is. Vb. Cyclofosfamide®: gonadale toxiciteit begint bij een dosis van 100mg/kg - 70% herstel bij minder dag 7,5 gram/m2 - 10% herstel bij hogere dosis Combinatiechemotherapie waarbij Chlorambucil® of Procarbazine® gebruikt worden zullen in hoge dosissen meestal leiden tot een permanente azoöspermie. In geval van de ziekte van Hodgkin is een ABVD-schema te verkiezen boven een MOPPschema omdat het eerste een veel lagere gonadotoxiciteit inhoudt. Geadviseerd wordt om bij deze patiënten zo snel mogelijk na de diagnose van kanker en voor het starten van de chemotherapie sperma in te vriezen. •

Spermakwaliteit

Thomson et al. onderzochten in een patiëntcontrole onderzoek de testiculaire functie. Ze konden

concluderen dat de spermaconcentratie en kwaliteit verlaagd zijn na behandeling voor kanker op kinderleeftijd, maar dat de DNA-integriteit behouden is gebleven. Wel hadden alle patiënten met de ziekte van Hodgkin, behandeld met procarbazinebevattende chemotherapie azoöspermie of oligospermie. Dit bevestigt dat bij het nageslacht van volwassenen behandeld voor kanker op kinderleeftijd niet meer aangeboren afwijkingen en/of kinderkanker voorkomt dan bij de normale populatie (Van Der Pal H.J.H.; 2003). Toch zorgt men best voor een efficiënte contraceptie (condoom) tijdens chemotherapie behandelingen en deze dient verder gezet tot minstens 6 maanden na het stoppen ervan. •

Seksuele belevingsproblemen

Seksualiteit kan ook emotioneel anders beleefd worden. Vrijen kan verdriet of rouwgevoelens oproepen i.p.v. lustgevoelens. Zolang een persoon seks als een verliespost beleeft is de beleving aanmerkelijk minder positief.

PLISSIT-model Het PLISSIT- model bestaat uit vier stappen: toestemming, beknopte informatie, specifieke suggesties en intensieve therapie. Dit model kan duidelijk maken welke interventies nodig zijn, naargelang de problemen die de patiënt ondervindt. Sommige seksuele problemen kunnen worden opgelost met een minimale interventie van de verpleegkundige. Bij andere complexere problemen is een doorverwijzing naar een seksuoloog noodzakelijk. Toestemming Als eerste stap dient de verpleegkundige de patiënt duidelijk te maken dat aandacht voor seksuele problemen een onderdeel van de anamnese en verdere zorg vormt. Het is aan de verpleegkundige om seksualiteit in de routinezorg te integreren. Door middel van open vragen zoals: “welke seksuele veranderingen hebt u gemerkt sinds” …, kan de verpleegkundige een juist reëel antwoord van de patiënt uitlokken. Door al bij de anamnese

seksuele zaken aan de orde te stellen, legt de verpleegkundige de basis voor een openlijke communicatie met de patiënt. Beknopte informatie Een tweede stap is voorlichting geven: informatie geven over de gevolgen van kanker en de behandeling ervan voor de seksualiteit. Verpleegkundigen bevinden zich in een ideale positie om patiënten en hun partner te helpen omgaan met seksuele veranderingen door zelf een gesprek met de patiënten aan de gaan. Smith en Babaian noemen seksuele voorlichting één van de eerste stappen in de richting van seksuele revalidatie. Practische problemen vergen praktische oplossingen, zo ook in seks. Vermoeidheid en energieproblemen dwingen een persoon een dutje te doen voor het vrijen of ’s ochtends te vrijen (Bender.J.; 2003). Specifieke suggesties We kunnen stellen dat er bij seksuele problemen ten gevolge van kanker drie vormen van hulpverlening worden onderscheiden: zelfhulp ( en lotgenotencontact), psychologische hulp en medische hulp. •

Zelfhulp

Indien mogelijk is zelfhulp, waarbij al of niet gebruik kan gemaakt worden van de ervaring van andere kankerpatiënten te verkiezen boven iedere ander vorm van hulpverlening. Het grote voordeel van zelfhulp is dat afhankelijkheid van professionele hulpverleners wordt voorkomen. Het draagt tevens bij tot een positieve zelfwaardering, waardoor gevoelens van hulpeloosheid of machteloosheid sterk worden verminderd. Hulp die lotgenoten bieden is in feite onmisbaar. Een lotgenoot kan niet alleen steun bieden, maar ook een patiënt confronteren met een aantal problemen die bewust of onbewust, tot dan toe terzijde werden geschoven. De ervaring leert dat vooral het bespreken van deze vragen met de partner, vrienden of met lotgenoten het meeste effectief is.

15

ARTIKEL Deze bevat vier basisingrediënten: informatie, instelling, sociale vaardigheden en oefening. Hierbij is schriftelijk voorlichtingsmateriaal onontbeerlijk. Gedacht kan worden aan tips over het gebruik van glijmiddel, verschillende standjes bij geslachtsgemeenschap, het plannen van seks, openlijke communicatie over seksuele behoeften, veilig vrijen, verschillende manieren van seksuele expressie en manieren om lichamelijke klachten te bestrijden. Het kan nuttig zijn om deugdelijke informatie aan de patiënt te verstrekken over seksualiteit in het algemeen en in verband met de ziekte. Meedenken en mee “puzzelen” zijn dikwijls de eerste interventies (Bender.J.; 2003). •

Psychologische hulp

Vooral wanneer de verwerking van de ziekte en/of behandeling van kanker blijft steken of wanneer zich complicaties voordoen, kan professionele hulp uitkomst bieden. Vaak is er psychologisch-seksuologische hulp nodig en die is gebaseerd op gedragstherapeutische principes. Belangrijk is om ook bij voorkeur de partner of een ander belangrijk persoon voor de patiënt er bij te betrekken. Begeleiding is gericht op het verwerken van verliezen en het onderzoeken wat vervolgens haalbaar is. Essentieel in dit proces is het bewerken van psychosociale obstakels die een positief nieuw evenwicht in de weg staan. Communicatieproblemen en de hieruit voortvloeiende misverstanden krijgen vaak aandacht tijdens een behandeling. Door patiënten een therapeutische spiegel hierbij voor te houden, krijgen zij de kans om een bewuste keuze te maken rond hoe zij seksualiteit in deze veranderde omstandigheden willen hanteren (Hengeveld & Brewaeys, 2001). •

Medische hulp

Het hulpmiddel bij erectiestoornissen of impotentie is Sildenafil® of Viagra®. Het nadeel van dit medicament is dat je het een uur van tevoren moet innemen. Als het erectieprobleem het gevolg is van een afname van de productie van testosteron, kan het innemen van dit hormoon in de vorm

16

van een medicijn zinvol zijn. Indien het door een nevenwerking van een bepaald medicijn is, kan er besloten worden om de dosis te verminderen of over te stappen naar een ander geneesmiddel. Een penisprothese is een apparaatje dat operatief wordt geïmplanteerd en dat een permanent impotente man weer in staat stelt een erectie te hebben. Bij impotentie kan gebruik gemaakt worden van hulpmiddelen: vb. vacuümpomp, steuncondoom of de stuffingmethode. Hierbij ligt de man op de vrouw en duwt met zijn vingers zijn slappe penis in haar vagina. Een injectie met een spierontspannend middel Papaverine® in het zwellichaam van de penis, kan een erectie geven die ruim één uur duurt. Aanleren om de injectie toe te dienen is hier noodzakelijk. Deze methode helpt als er een probleem is door een beschadigde zenuwvoorziening. Is het erectieprobleem het gevolg van een gestoorde bloedtoevoer dan kan een vaatoperatie een oplossing bieden. Voor een droog orgasme bij mannen is Imipramine® beschikbaar. Imipramine® zorgt ervoor dat de spieren aan de uitgang van de blaas op het moment van de zaadlozing samentrekken. Zaadvloeistof kan daardoor op het moment van klaarkomen toch naar buiten komen en dit is essentieel als er kinderwens is (van de Wiel HBM et al. 2001). Intensieve therapie Soms zullen voorgaande suggesties voldoende zijn om de patiënt of het koppel te helpen de onderlinge communicatie te verbeteren en hun mogelijkheden op seksueel gebied te leren kennen, maar sommige paren zullen behoefte hebben aan intensieve therapie. De verpleegkundige bevindt zich in een positie om de patiënt afhankelijk van zijn behoeften door te verwijzen. Orale medicatie, injecties, hormoontherapie, vacuümpompjes, en psychosociale therapie zijn opties voor patiënten die op specialistische hulp aangewezen zijn.

Discussie Volgens een studie van 337 patiënten met testiskanker had tachtig procent van deze patiën-

ten behoefte aan informatie over de mogelijke gevolgen van de diverse behandelingen op het seksueel functioneren. Er is echter weinig bekend over het voorkomen en de aard van seksuele problemen. Sinds 1994 wordt er in het Academisch ziekenhuis Groningen onderzoek verricht naar deze facetten (Van Basten. J.P.A.; 1998). Volgens een studie van Schover L. met 200 patiënten is slechts de helft van deze mensen geïnformeerd over het invriezen van sperma. De meest voorkomende reden was het niet krijgen van de juiste informatie op het juiste moment. Velen krijgen niet de informatie die ze nodig hebben in de tijd tussen de diagnosestelling en de start van therapie (Schover. L.R.; 2005). Volgens van de Wiel et al. is er bij seksualiteit en kanker op vlak van gevoelsmatigheid sprake van een schrijnende tegenstelling. Associeert men lichamelijkheid in het kader van seksualiteit met ontspanning en plezier, bij kanker wordt het lichaam gezien als een bron van ongemakken en problemen. Vormt het gezonde lichaam thuis de basis van alles wat eigen en privé is, in de medische wereld wordt het lichaam onteigend, zichtbaar en tastbaar gemaakt voor derden. Voor intimiteit is er geen plaats. Het doet immers afbreuk aan de eigenheid, verantwoordelijkheid en privacy van het betrokken individu. In de literatuur wordt er ook niet gesproken om de partner in deze problematiek te betrekken. Het is belangrijk dat deze klachten en veranderingen met de patiënt en zijn partner besproken wordt. Want het beleven van seksualiteit en tederheid doe je met zijn twee. In de literatuur is er weinig te vinden omtrent de gevolgen van de behandeling van kanker bij mannen op hun seksualiteit. Wel is er literatuur beschikbaar omtrent kanker en seksualiteit in het algemeen maar de specifieke gevolgen op seksueel vlak per diagnose bij mannen ontbreekt. Blijkbaar is er toch nog een zekere taboe rond dit onderwerp. Dit blijkt tevens uit de praktijk, er wordt zelden een gesprek over dit onderwerp gevoerd. Bij navraag aan collega’s verpleegkundigen voert

niemand een gesprek over seksualiteit met de patiënten. Er wordt ook geen uitleg over eventuele veranderingen op seksueel en relationeel gebied gegeven. Voor hen is er een drempel, vb. het is vervelend, ze voelen zich te jong, ze weten niet hoe erover te beginnen,…. De sociale assistente daarin tegen wel, zij verteld altijd over de mogelijke gevolgen op seksueel gebied zowel bij vrouwen als bij mannen. Meestal doet zij dat aan de hand van de informatie brochure i.v.m. de nevenwerkingen van chemotherapie. Soms zijn er ook patiënten zowel vrouwen als mannen die haar aanspreken omtrent seksuele of relationele problemen. Voor haar is er geen enkele drempel om over dit onderwerp te praten, het is toch iets dat bij het dagelijkse leven hoort. Daarom werd dit eens getoetst in de praktijk. Om mijn vaardigheid om een intiemer gesprek aan te knopen bij een patiënt, heb ik dit aangedurfd bij drie mannelijke patiënten. Met wat blozende wangen ben ik een gesprek begonnen naar aanleiding van mijn paper. Zo kwam het gesprek op gang en heb ik één en ander verteld en geluisterd naar de noden. Zo kwam vooral het feit van een veranderd lichaamsbeeld naar voor. Het is niet zo vanzelfsprekend om seks te hebben met een Hichmankatheter. Deze zit altijd in de weg, door ze omhoog te kleven is er al een probleem opgelost. Partners zijn bang om eraan te haperen, bang hen pijn te doen. Partners hebben soms ook angst om seksueel contact te hebben om via deze weg een infectie over te brengen. Hun zieke partner is immers gevoelig voor infecties door daling van de witte bloedcellen. Een patiënt maakte ook een opmerking dat niet iedereen alles zal vertellen over zijn seksualiteit en zeker niet hoe het vroeger ging en wat er nu veranderd is. Hijzelf zou het beter vinden dat er een brochure gemaakt werd over de veranderingen op seksueel gebied na een chemotherapie behandeling ten gevolge van kanker. Met erin vermeld bij wie (vb. arts of verpleegkundige gespecialiseerd in deze problematiek) men terecht kan

17

ARTIKEL indien men vragen of problemen heeft omtrent deze problematiek. Soms kwam het probleem van vermoeidheid ook aanbod, chemotherapie en de ziekte bezorgen de patiënten heel wat last van vermoeidheid en dit heeft negatieve invloed op het hebben van seks. De eerste dagen na de behandeling is het hebben van seks iets waar men gewoon niet aan denkt, je hoofd staat er niet naar. Dit is niet mogelijk door de vele bijkomende neveneffecten van de pas gekregen chemotherapie. Schaamte voor de partner kwam ook aan bod, je lichaam is geschonden, littekens door een operatie, een katheter, haarverlies, vermagering, dit is iets waar men zich in schaamt, men is niet vertrouwd met dit nieuwe lichaam. Men durft zich niet zo vlug meer bloot te geven aan de partner. Er is dus duidelijk werk aan de winkel om dit taboe te doorbreken en seksualiteit en kanker bespreekbaar te stellen.

4. Conclusie Als de verpleegkundige weet welke seksuele veranderingen verschillende behandelingen tot gevolg kunnen hebben, kan zij de patiënt helpen. Als zij erkent hoe belangrijk seksualiteit voor de patiënt is, zal de verpleegkundige steeds minder moeite krijgen om seksuele kwesties met de patiënt te bespreken en hem te helpen met zijn seksuele revalidatie. De erkenning dat seksuele activiteit plezier oplevert en een gebrek eraan veel leed kan veroorzaken, kan de verpleegkundige ertoe brengen om bij alle patiënten een seksuele anamnese af te nemen. Door seksualiteit al bij het opnemen van de anamnese bespreekbaar te maken, biedt de verpleegkundige ook steun aan patiënten die eventuele seksuele problemen liever pas in een latere fase aan de orde stellen. Seksualiteit is één van de onderwerpen die de verpleegkundige aan de orde kan stellen om patiënten te helpen omgaan met dit belangrijk onderdeel van hun leven. Er is nood aan duidelijk educatiemateriaal om de communicatie tussen de hulpverlener en de patiënt vlotter te laten verlopen bij dit belangrijke topic in de kankerzorg.

18

Uit de literatuur blijkt er dus een gebrek aan degelijke training van artsen en verpleegkundigen om via gesprektechnieken dergelijke gesprekken met patiënten en hun partner te voeren. Tevens blijkt het belang van een multidisciplinair overleg een punt dat we niet meer kunnen wegdenken in de dagelijkse zorgverlening van de kankerpatiënt. Hieruit kunnen we besluiten dat tevens uit de praktijk blijkt dat er nood is aan begeleiding van de kankerpatiënt in zijn seksuele beleving tijdens zijn ziekteproces. Dat we als verpleegkundige hierin een belangrijke taak hebben. Dat we moeten zoeken naar efficiënte hulpmiddelen vb. seksueleanamnese, brochure over seksualiteit en kanker,… om spontaner en vlotter over dit onderwerp een gesprek aan te durven gaan met onze patiënt. Het is heel belangrijk dat de verpleegkundigen opgeleid worden om voldoende kennis te hebben over de seksuele problematiek bij kanker om de patiënt en zijn partner degelijk te kunnen begeleiden. Tevens is het heek belangrijk dat de artsen eveneens deze problematiek aankaarten bij de kankerpatiënten zodat het voor verpleegkundigen ook een stuk gemakkelijker is om over dit onderwerp een gesprek met de patiënt te starten.

Bibliografie 1. Bender,J. Seksualiteit, chronische ziektes en lichamelijke beperkingen, kan seksualiteit gerevalideerd worden? Tijdschrift voor seksuologie, 2003, nr27:169177. 2. Van de Wiel,H.B.M.,Kanker en seksualiteit. Handboek voor de professional, Assem Van Gorcum, 2001, 223238. 3. Cryoprevervatie bij oncologische patiënten. http:// www.oncoline.nl/ 4. Van Der Pal, H.J.H.; Kankerbehandeling op kinderleeftijd leidt niet tot DNA-afwijking in het sperma. Nederlands Tijdschrift Geneeskunde, 2003. 5. Mary K. Hughes, Seksualiteit en kanker – de stilte doorbroken. Verpleegkundig perspectief. 2002. 1-15. 6. Leslie R. Schover; Sexuality and fertility after cancer. Hematology. 2005. 523-527. 7. Van Basten,J.P.A. Seksuele disfunctie na behandeling zaadbalkanker. VVRO tijdschrift. Nummer 45, 6 april 1999. 8. Tournaey H.; Vruchtbaarheidsproblematiek na behandeling van kanker. VVRO tijdschrift 1998, nr4, 69-71.

Ambulant : 286,83 € Hospitaal : 285,05 €

HELP DEFEND YOUR

PATIENTS’ INDEPENDENCE WHEN BONE METASTASES STRIKE Benaming: Zometa 4 mg poeder en oplosmiddel voor oplossing voor infusie. Samenstelling en vorm: Een injectieflacon bevat 4 mg zoledroninezuur (watervrij), wat overeenkomt met 4,264 mg zoledroninezuur-monohydraat. Indicatie: Preventie van “skeletal related events” (pathologische botfracturen, compressie van het ruggenmerg, radiotherapie of chirurgie van het bot, of tumor-geïnduceerde hypercalciëmie) bij patiënten met gevorderde, kwaadaardige tumoren met aantasting van het bot. - Behandeling van tumor-geïnduceerde hypercalciëmie (TIH). Dosering: Zometa dient alleen te worden gebruikt door artsen die ervaring hebben met de toediening van intraveneuze bisfosfonaten. Preventie van botcomplicaties bij patiënten met gevorderde, kwaadaardige tumoren met aantasting van het bot : Volwassenen en bejaarden : De aanbevolen dosis bij de preventie van botcomplicaties bij patiënten met gevorderde, kwaadaardige tumoren met aantasting van het bot bedraagt 4 mg bereide en verder verdunde Zometa oplossing voor infusie (verdund met 100 ml 0,9 % g/v natriumchloride- of 5 % g/v glucose-oplossing), toegediend als een minstens 15 minuten durend intraveneus infuus om de 3 tot 4 weken. Aan de patiënten moet bovendien dagelijks een oraal calciumsupplement van 500 mg en 400 IE vitamine D worden toegediend. Behandeling van TIH : Volwassenen en bejaarden : De aanbevolen dosis bij hypercalciëmie (albumine-gecorrigeerde serumcalciumspiegel ≥ 12,0 mg/dl of 3,0 mmol/l) bedraagt 4 mg bereide en verder verdunde Zometa oplossing voor infusie (verdund met 100 ml steriele 0,9 % g/v natriumchloride- of 5 % g/v glucose-oplossing), toegediend in niet minder dan 15 minuten als een eenmalig intraveneus infuus. Patiënten dienen in een goede vochttoestand gehouden te worden zowel vóór als na de toediening van Zometa. Herbehandeling van TIH : Beperkte gegevens met betrekking tot herbehandeling van patiënten met TIH zijn beschikbaar. Nierinsufficiëntie : TIH: Een behandeling met Zometa bij patiënten met TIH die tevens een ernstige nierinsufficiëntie hebben, mag enkel worden overwogen na beoordeling van de risico’s en baten van een behandeling. In de klinische studies werden patiënten met serumcreatinine > 400 μmol/l of > 4,5 mg/dl uitgesloten. Er is geen dosisaanpassing noodzakelijk voor patiënten met TIH met serumcreatinine < 400 μmol/l of < 4,5 mg/dl. Preventie van botcomplicaties bij patiënten met gevorderde, kwaadaardige tumoren met aantasting van het bot: Wanneer een behandeling met Zometa wordt gestart bij patiënten met multipel myeloom of metastatische botlaesies van vaste tumoren, moeten serumcreatinine en creatinineklaring (CrCl) worden bepaald. CrCl wordt berekend uitgaande van serumcreatinine met behulp van de Cockcroft-Gault formule. Zometa wordt niet aanbevolen bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie vóór de start van de therapie, dat voor deze populatie gedefinieerd is als CrCl < 30 ml/min. In klinische studies met Zometa werden patiënten met serumcreatinine > 265 μmol/l of > 3,0 mg/dl uitgesloten. Bij patiënten met botmetastasen met milde tot matige nierinsufficiëntie vóór de start van de therapie, dat voor deze populatie gedefinieerd is als CrCl 30–60 ml/min, wordt de dosis Zometa als volgt aanbevolen: Basislijn creatinineklaring (ml/min):°> 60, °°50–60, °°°40–49, °°°°30–39; Aanbevolen dosis Zometa*: °4,0 mg, °°3,5 mg*, °°°3,3 mg*, °°°°3,0 mg*. *De doses zijn berekend uitgaande van een beoogde AUC van 0,66 (mg•uur/l) (CrCl=75 ml/min). Er wordt verwacht dat met de gereduceerde doses voor patiënten met nierinsufficiëntie dezelfde AUC wordt bereikt als bij patiënten met creatinineklaring van 75 ml/min. Na de start van de therapie moet serumcreatinine worden gemeten vóór elke dosis Zometa en mag een behandeling niet worden ingesteld als de nierfunctie is verslechterd. In het klinische onderzoek wordt een verslechtering van de nierfunctie op de volgende manier gedefinieerd: - voor patiënten met normale basislijn serumcreatinine (< 1,4 mg/dl of < 124 μmol/l), een stijging van 0,5 mg/dl of 44 μmol/l; - voor patiënten met een abnormale basislijn creatinine (> 1,4 mg/dl of > 124 μmol/l), een stijging van 1,0 mg/dl of 88 μmol/l. In de klinische studies werd de behandeling met Zometa slechts hervat wanneer de creatininespiegel was teruggekeerd tot beneden 10 % boven de basislijn. De behandeling met Zometa moet worden hervat met dezelfde dosis als die vóór de onderbreking van de behandeling. Instructies voor het klaarmaken van gereduceerde doses Zometa: Onttrek een geschikt volume van de bereide oplossing (4 mg/5 ml) zoals nodig: 4,4 ml voor 3,5 mg dosis; 4,1 ml voor 3,3 mg dosis; 3,8 ml voor 3,0 mg dosis. Voor informatie betreffende de bereiding en verdunning van Zometa, zie volledige SKP. Het gebruik van Zometa bij kinderen is niet onderzocht. Zometa mag niet gebruikt worden in deze patiëntenpopulatie totdat verdere gegevens beschikbaar zijn. Contra-indicaties: Het gebruik van Zometa poeder voor oplossing voor infusie is gecontraïndiceerd bij zwangerschap, bij vrouwen die borstvoeding geven, bij patiënten met een klinisch significante overgevoeligheid voor zoledroninezuur, andere bisfosfonaten of een van de hulpstoffen in de samenstelling van Zometa. Bijwerkingen : De frequenties van de bijwerkingen met Zometa 4 mg zijn hoofdzakelijk gebaseerd op gegevens verzameld bij chronische behandeling. De bijwerkingen van Zometa zijn vergelijkbaar aan deze gerapporteerd voor andere bisfosfonaten en kunnen verwacht worden op te treden bij ongeveer één derde van de patiënten. Intraveneuze toediening werd regelmatig geassocieerd met een griepachtig syndroom bij ongeveer 9 % van de patiënten, met inbegrip van botpijn (9,1 %), koorts (7,2 %), vermoeidheid (4,1 %) en spierstijfheid (2,9 %). Incidentele gevallen van arthralgie en myalgie werden gerapporteerd bij ongeveer 3 %. Er is geen informatie beschikbaar over de omkeerbaarheid van deze bijwerkingen. Frequent gaat de daling van de renale calciumexcretie gepaard met een daling van de serumfosfaatspiegel (bij ongeveer 20 % van de patiënten), wat asymptomatisch is en geen behandeling vereist. De serumcalciumspiegel kan dalen tot asymptomatische hypocalciëmische niveaus bij ongeveer 3 % van de patiënten. Gastro-intestinale reacties, zoals misselijkheid (5,8 %) en braken (2,6 %), werden gemeld na intraveneuze infusie van Zometa. Af en toe werden eveneens lokale reacties op de plaats van de infusie, zoals roodheid of zwelling en/of pijn, waargenomen bij minder dan 1 % van de patiënten. Bij 1,5 % van de patiënten behandeld met Zometa 4 mg werd anorexie gemeld. Een enkel geval van rash of pruritus is waargenomen (minder dan 1 %). Zoals bij andere bisfosfonaten zijn er gevallen van conjunctivitis (ongeveer 1 %) gerapporteerd. Er zijn enkele gevallen van nierinsufficiëntie gerapporteerd (2,3 %), hoewel de etiologie in vele gevallen van meerdere factoren afhankelijk lijkt te zijn. Op basis van de analyse van placebo-gecontroleerde studies werd ernstige anemie (Hb < 8,0 g/dl) gerapporteerd bij 5,2 % van de patiënten die Zometa 4 mg kregen toegediend versus 4,2 % voor placebo. In het geval van TIH is de frequentie van bijwerkingen met de 8 mg herbehandelingsdosis vergelijkbaar met de chronische toediening van 4 mg met uitzondering van nierinsufficiëntie (3,1 %) en hypocalciëmie (6 %) die een weinig hoger zijn, wat verklaard kan worden door andere misleidende factoren die frequent zijn in deze ernstig zieke patiëntenpopulatie. De volgende bijwerkingen werden verzameld uit de klinische studies na hoofdzakelijk chronische behandeling met zoledroninezuur: Bijwerkingen worden gerangschikt naar frequentie, met de meest frequente eerst, en met de volgende definities: zeer vaak (≥ 1/10), vaak (≥ 1/100, < 1/10), soms (≥ 1/1.000, < 1/100), zelden (≥ 1/10.000, < 1/1.000), zeer zelden (< 1/10.000), met inbegrip van meldingen van geïsoleerde gevallen. Bloed- en lymfestelselaandoeningen: Vaak: anemie. Soms: trombocytopenie, leukopenie. Zelden : pancytopenie. Zenuwstelselaandoeningen: Vaak: hoofdpijn. Soms: duizeligheid, paresthesie, smaakstoornis, hypoesthesie, hyperesthesie, beven. Psychische stoornissen: Soms: angst, slaapstoornissen. Zelden: verwardheid. Oogaandoeningen: Vaak: conjunctivitis. Soms: onscherp zicht. Zeer zelden: uveitis, episcleritis Maagdarmstelselaandoeningen: Vaak: misselijkheid, braken, anorexie. Soms: diarree, constipatie, buikpijn, dyspepsie, stomatitis, droge mond. Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen: Soms: dyspnoe, hoest. Huid- en onderhuidaandoeningen: Soms: pruritus, rash (inclusief erythemateuze en maculaire rash), verhoogd zweten. Skeletspierstelsel-, bindweefsel- en botaandoeningen: Vaak: botpijn, myalgie, arthralgie. Soms: spierkrampen. Cardiovasculaire aandoeningen: Soms: hypertensie. Zelden: bradycardie. Nier- en urinewegaandoeningen: Vaak: nierinsufficiëntie. Soms: acuut nierfalen, hematurie, proteïnurie. Immuunsysteemaandoeningen : Soms: Overgevoeligheidsreacties. Zelden: angioneurotisch oedeem Algemene aandoeningen en en toedieningsplaatsstoornissen: Zeer vaak: koorts, griepachtig syndroom (inclusief vermoeidheid, spierstijfheid, malaise en flushing). Soms: asthenie, perifeer oedeem, reacties ter hoogte van de injectieplaats (inclusief pijn, irritatie, zwelling, verharding), pijn in de borststreek, gewichtstoename Laboratoriumabnormaliteiten Zeer vaak: hypofosfatemie. Vaak: Verhoogd creatinine en ureum in het bloed, hypocalciëmie. Soms: hypomagnesiëmie, hypokaliëmie. Zelden: hyperkaliëmie, hypernatriëmie. Post-marketing ervaring: Gevallen van osteonecrose (voornamelijk van de kaakbeenderen) werden gerapporteerd, voornamelijk bij kankerpatiënten behandeld met bisfosfonaten, inclusief Zometa. Vele van deze patiënten vertoonden tekenen van lokale infectie, waaronder osteomyelitis, en het merendeel van deze gevallen heeft betrekking op kankerpatiënten volgend op een tandextractie of een andere tandheelkundige ingreep. Osteonecrose van de kaakbeenderen heeft verschillende, goed gedocumenteerde risicofactoren, waaronder een diagnose van kanker, concomitante therapieën (b.v. chemotherapie, radiotherapie, corticosteroïden) en co-morbide omstandigheden (b.v. anemie, coagulopathieën, infectie, voorafbestaande mondaandoeningen). Hoewel de causaliteit niet is bepaald, is het verstandig om tandheelkundige ingrepen te vermijden aangezien het herstel kan worden vertraagd. In zeer zeldzame gevallen werden de volgende voorvallen gerapporteerd: hypotensie leidend tot syncope of circulatoire collaps, voornamelijk bij patiënten met onderliggende risicofactoren, slaperigheid, bronchoconstrictie. Registratiehouder en registratienummer: Novartis Europharm Limited - Wimblehurst Road – Horsham - West Sussex RH12 5AB - Verenigd Koninkrijk – EU/1/01/176/001-003. Aflevering: op medisch voorschrift. Datum van herziening van de tekst: 04.06.07 ZOM-06-06/07-4154 07/07

VERENIGINGSNIEUWS

25e JAARCONGRES V.V.R.O. Leuven 22 november 2008

Sessie Borstverpleegkundigen

Sessie Oncologie

-

-

-

-

-

Diagnosestelling van het familiaal borstcarcinoom Dr Erica Sermijn: geneticus-internist UZ Brussel Getuigenis van een patiënte Psychologische benadering van een patiënt en zijn familie Prof Gerry Evers-Kieboom: psycholoog UZ Leuven Preventieve chirurgie: hoe vertalen we dit naar de vrouw? Dr Nadine Cluydts: VZ EuropaDonna Getuigenis van een patiënte Borstkanker in andere culturen: hun belevingswereld Rahima Sekhouri Sociaalwerkster UZLeuven

-

Urgenties in de oncologie Biomarkers bij longtumoren Neuro-endocriene tumoren (pancreas en schildklier) Niercelcarcinoom

Sessie Hematologie -

Stamceltransplantatie: overzicht, donoren en aandachtspunten Thrombopoïetine Update met betrekking tot myelomen Schimmelinfecties

Sessie Radiotherapie

Sessie Kinderoncologie

-

-

-

Biologische effecten van bestraling op de tumor Geheugen en concentratiestoornissen na radiotherapie Lymphe-taping na een borstkankeringreep Verschillende behandelingsmodaliteiten van prostaatkanker Aansprakelijkheid voor VPK Geschiedenis van de radiotherapie

Thema: Bottumoren

Sessie Algemeen -

Wat kost kanker hebben? Mucositis+ KGF Cyztra Zin en onzin van TPN - Home TPN Interacties tussen medicatie / Antibioticabeleid ? Katheterocclusies

Het hiergenoemde programma is een voorlopig programma en kan nog veranderen in de aanloop naar het congres. Kom gerust naar onze website (www.vvro.be) voor verdere informatie omtrent het congres.

20

Lid worden… Zegt het je wat? De Vereniging voor Verpleegkundigen Radiotherapie en Oncologie, kortweg VVRO, bestaat reeds meer dan 20 jaar en is in de loop der jaren een referentie geworden binnen de oncologische verpleegkundige zorg. De vereniging is uitgegroeid tot een breed netwerk van mensen werkzaam in de oncologie in al zijn deelaspecten. Doelstelling Bijdragen aan een optimale professionele verpleegkundige zorg voor de kankerpatiënt en zijn familie. Bijdragen aan de professionalisering en deskundigheid van de oncologisch verpleegkundigen. Het ontwikkelen van de oncologische verpleging als een bijzondere deskundigheid. Zij tracht deze doelstellingen te bereiken door: • • • • • • • •

Het organiseren van wetenschappelijke bijscholingen en voordrachten. Het organiseren van het jaarcongres, symposia, cursussen… . Het opbouwen van een netwerk van werkgroepen en stuurgroepen Betrokkenheid bij de organisatie en inhoudelijke invulling van opleidingen voor verpleegkundigen. Het uitwisselen van informatie door het onderhouden van een website en het uitgeven van het Oncologisch Tijdschrift. Samenwerking met nationale en internationale organisaties (VVU, VLK, Federatie Palliatieve Zorg, EONS, ERTED) en contacten met de overheid. Het ontwikkelen van projecten in samenwerking met de farmaceutische industrie. Wetenschappelijke projecten binnen de werkgroepen van de vereniging.

Hoe lid worden Dit kan u doen door bijgevoegd inschrijvingformulier terug te sturen naar het secretariaat of door u in te schrijven via de website (www.vvro.be). Het lidmaatschap bedraagt 30 Euro. Voor een student is dit € 10 (Zelfde voordelen als gewoon lid, echter men krijgt geen VVRO tijdschrift toegezonden). Voordelen van het lidmaatschap: • • • • • • • • •

Gratis abonnement op het ‘Oncologisch Tijdschrift’. Abonnement op ‘EONS Newsletter’ gratis op aanvraag. Toegang tot het afgesloten ledensegment op de website. Op de hoogte blijven van actuele ontwikkelingen in de oncologie. Interessante contacten met collega’s uit het werkveld. Mogelijkheid om te participeren in de werkgroepen. Mogelijkheid om mee te werken aan de organisatie van activiteiten. Belangrijke reductie op alle activiteiten georganiseerd door VVRO. Belangrijke reductie op internationale congressen.

Terugsturen naar VVRO secretariaat: UZ Brussel, Dienst 34, Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel, T. 02 477 83 87, F. 02 477 83 86, E-mail: [email protected] IK WIL LID WORDEN VAN VVRO ! Naam: ..............................................................................................................Titel of diploma: ..................................................................................... Instelling: ......................................................................................................Afdeling: ...................................................................................................... Thuisadres: ............................................................................................................................................................................................................................... Tel: ....................................................................Fax: .............................................................. E-mail: ................................................................................... Datum:..............................................................................................................Handtekening: ........................................................................................

21

VERENIGINGSNIEUWS Beste borstverpleegkundige,

WERKGROEP VLAAMSE BORSTVERPLEEGKUNDIGEN Werken aan ons zelf Zaterdag 26 april Kobbegem Hof Kobbegem-Asse

De werkgroep Vlaamse Borstverpleegkundigen VBV organiseert een seminarie voor verpleegkundigen werkzaam in een borstkliniek met als thema: “Werken aan ons zelf”, Zaterdag 26 april, Kobbegem Hof, Kobbegem-Asse Het opzet van dit seminarie is tweeërlei: de voormiddag is opgebouwd rond: hoe functioneer ik als borstverpleegkundige? In de namiddag zijn er workshops waarin we kennis kunnen maken met diverse technieken: relaxatie, haptonomie…Fysische en mentale fitheid is de rode draad doorheen het seminarie. Hiernaast vind je het voorlopige programma, het definitieve word je later opgezonden. Inschrijving: leden van de VVRO €40; voor niet-leden €50. Hierin zit alles vervat: ontbijt, lunch, professionele begeleiding…. Het aantal inschrijvingen is beperkt tot 40! Je kan je nu al inschrijven via e-mail ([email protected]). Vermeld duidelijk naam en privé adres waarnaar we de uitnodiging moeten zenden. Kobbegem is een klein pittoresk dorpje ten noorden van Brussel. Tot dan? Lieven Uvin Secretaris VBV [email protected] Kristien Paridaens Ondervoorzitter Rita De Coninck Voorzitter

22

VOORLOPIG PROGRAMMA

8u30

Onthaal met een gezond ontbijt

9u00

Sessie 1. Mindfullness

11u00

Sessie 2. De solopositie van een borstverpleegkundige: hoe ga ik er mee om !

12u30

Gezonde lunch: “ Den Plezante Hof ”

14u00

Workshops: • • • •

16u45

Voetflexologie Haptonomie Relaxatietechnieken Taichi

Drink

23

WERKGROEP RADIOTHERAPIE

De firma Cablon Medical organiseert voor verpleegkundigen werkzaam in de radiotherapieafdelingen in België een ontmoetingsdag • • • •

bijscholing met als thema “I.G.R.T” workshop social event diner

Deze ontmoetingsdag gaat door:

I.G.R.T 24 april 2008 Namen

• • •

te Namen op 24 april 2008 aanvang: 10 u.

Inschrijvingen zijn echter beperkt (2 tot, afhankelijk van het aantal inschrijvingen, 3 personen per afdeling). Uitnodigingen met meer details worden nog verstuurd naar elke radiotherapieafdeling.

25

ARTIKEL Paper ingediend voor het behalen van het getuigschrift van de posthogeschoolvorming Wondzorg.

WAAROM EEN STUDIE OVER HET EFFECT VAN WONDVERBANDEN ALS BOLUSMATERIAAL TIJDENS DE BESTRALINGSSESSIE Door N. Flamée en A. Maertens Artikel verwerkt door N. Flamée

Inleiding In het Universitair ziekenhuis Gent was er nood aan eenduidigheid voor de wondzorg bij radiodermitis. Daardoor ontstond het idee om binnen een afdelingsoverschrijdende werkgroep standaarden te creëren. De richtlijnen met betrekking tot wondzorg bij radiodermitis die het VVRO hanteert, werden als leidraad gebruikt. Op vraag van de artsen, binnen de radiotherapie, om evidence based te werk te gaan alvorens de richtlijnen binnen het ziekenhuis over te nemen, werd een studie uitgevoerd.

Stralingsschade & soorten stralingsschade Wanneer een cel wordt bestraald, kan stralingsschade in alle delen van de cel optreden. Over het algemeen kunnen cellen stralingsschade goed herstellen. Eigenlijk is herstellen niet de juiste formulering, want eiwitten met een veranderde structuur, beschadigde delen van het celmembraan en delen van de celorganellen, worden niet hersteld maar vervangen.

Poli Radiotherapie, UZ Gent Dit soort type herstel is zeer efficiënt en is doorgaans van weinig invloed op de celoverleving. Enkel bij hoge straling, schiet de vervanging vaak tekort om alle schade te kunnen opruimen. Dan spreekt men van letale schade voor de cel. Alleen stralingsschade aan het DNA moet werkelijk hersteld worden. Vervanging is niet mogelijk, omdat intact DNA nodig is voor de aanmaak van nieuw DNA. Daardoor is DNA-schade en de kwaliteit van het herstel van DNA-schade vaak bepalend voor celoverleving. Niet alle celtypen hebben dezelfde herstelcapaciteit of dezelfde herstelsnelheid. Van de verschillen tussen gezonde cellen en tumorcellen met

26

betrekking tot herstelmogelijkheden kan gebruik gemaakt worden bij het opstellen van bestralingsschema’s. (fractionering in de radiotherapie) Het is trouwens die eigenschap waarvan radiotherapie gebruik maakt om meer kankercellen dan normale cellen te vernietigen. Kankercellen hebben over het algemeen een minder goed herstel.

Tolerantiedosis Bij bestraling van een tumor is het bijna onvermijdelijk dat omliggend gezond weefsel mee wordt bestraald. De totaaldosis die aan een tumor kan worden gegeven, wordt dan ook meestal niet bepaald door eigenschappen van de tumor zelf, maar door de tolerantie van de omliggende normale weefsels. Daarom is het belangrijk de tolerantie van normale weefsels voor bestraling te kennen, zodoende ernstige complicaties te voorkomen. De tolerantiedosis is voor elk orgaan of weefsel anders en is ondermeer afhankelijk van: • •

•

Stralingssoort en stralingskwaliteit. Bestralingsschema: aantal fracties, dosis per fractie, dosistempo, totale duur van de behandeling. Patiëntgebonden factoren: grootte van het stralingsveld, leeftijd, conditie, geslacht, aanwezigheid van andere ziektebeelden die de stralingsgevoeligheid beïnvloeden,…

De tolerantiedosis bestaat dus niet. In de praktijk zal bij het opstellen van een bestralingsplan met al de genoemde factoren rekening gehouden worden.

Fysische aspecten

Biologisch effect

Behandeling van een tumor met behulp van ioniserende stralen is gericht op lokale tumorcontrole. Het omringende weefsel wordt daarbij zoveel mogelijk gespaard, zodat het zich kan herstellen en ook na de behandeling nog goed zal functioneren.

Bij externe radiotherapie is het onvermijdelijk dat de bestraling de huid passeert. De dosis ter hoogte van de huid is niet noodzakelijk de hoogste. Toch kan men stellen dat huidreacties bijgevolg onvermijdelijk zijn. Men kan alleen een verergering van de huidreactie trachten uit te stellen door middel van accurate wondzorg. Wij, als verpleegkundigen, spelen een cruciale rol bij het observeren en beoordelen van de conditie van de huid van de patiënt en het opsporen van eventuele nevenwerkingen ten gevolge van de bestraling. We onderscheiden bij deze nevenwerkingen 2 soorten: de acute en de laattijdige reacties. De oorzaak van acute nevenwerkingen is de geremde celgroei in de basale cellaag, waardoor er een vertraagde vervanging is van de opperhuid.

Om een dergelijk effect te bereiken, moet de totaaldosis in vele kleine fracties worden gegeven. Een typisch fractioneringschema bestaat uit een dagelijkse fractie van 2 Gy, vijfmaal per week gedurende vijf tot zes weken. Een dergelijk schema is erop gericht alle tumorcellen te vernietigen, maar laat ook ruimte voor herstel van de normale weefsels.

27

ARTIKEL Daardoor treden de huidreacties echter op met een toenemende intensiteit, zijnde: • • • •

Graad 1: erytheem Graad 2: droge desquamatie Graad 3: natte desquamatie (graad 4: necrose)

Ter volledigheid wordt graad 4 toch vermeld. Hoewel altijd een deel van de huid in de stralingsbundel ligt bij externe radiotherapie, komen ernstige huidreacties vandaag de dag niet frequent voor. Dit dankzij verbeterde technieken zoals onder andere de huidsparende effecten die optreden bij hoogenergetische fotonenbestraling en de toepassing van de meer-velden-techniek. Bij die techniek kan de vereiste tumordosis verkregen worden met relatief lage doses in de omringende gezonde weefsels. Ook de fractionatie van de totale dosis geeft een beter therapeutisch effect dan het toedienen van een enkelvoudige dosis. Daarom dient men tussen twee bestralingssessies minstens 6 uur te laten zodat een optimaal herstel mogelijk is (“repair”). Hieronder wordt verstaan het herstel van subletale schade aan het DNA tijdens het interval tussen opeenvolgende fracties. Algemeen wordt aangenomen dat deze vorm van herstel binnen de 6 uur is voltooid. Dit proces draagt bij tot herstel normale weefsels bij gefractioneerde bestraling. Onder laattijdige nevenwerkingen verstaan we onder andere hyperpigmentatie, teleangiëctasieën, fibrose,… Eén van de vele vragen die rezen binnen de werkgroep bij het nader bekijken van de richtlijnen die het VVRO hanteert, was de volgende: “Kunnen we een wondverband, opgenomen in de standaarden, tijdens de bestralingssessie op de huid laten liggen?” Moest dit het geval zijn, resulteert dit in een aantal voordelen voor de patiënt. De verbandwissels nemen af in frequentie waardoor het comfort

28

van de patiënt verhoogd wordt. Een verbandwissel wordt namelijk vaak als pijnlijk ervaren. Verder is er nog een economische factor want als er minder verbandwissels zijn, is er minder materiaal nodig om deze uit te voeren. Op vraag van de artsen binnen de werkgroep om evidence based te werken hebben we een kleine studie uitgevoerd om een antwoord te vinden voor drie grote hamvragen: 1. Is er een verschil in huidsparend effect tussen een wondverband of geen wondverband ter hoogte van de huid tijdens een bestralingssessie? 2. Zijn er verschillen te detecteren bij de wondverbanden onderling met betrekking tot het huidsparende effect? 3. Is er een verschil tussen een droog en een verzadigd verband? We zijn gestart met het uitmeten en bepalen van het normale huidsparende effect bij een bestraling. Op die manier hadden we een basis om andere resultaten te vergelijken. De volgende stap was het bestralen van verschillende verbanden die werden geselecteerd door de werkgroep. Dit bestralen op de lineaire versneller gebeurde onder verschillende omstandigheden. Er werd namelijk een onderscheid gemaakt tussen: • • •

een droog en een verzadigd verband lage of hoge bestralingsenergie rechtinvallende of schuininvallende bundels

Indien men alle resultaten naast elkaar legt, is er een duidelijke trend terug te vinden in de verschillende omstandigheden nl. Verbanden die tijdens de bestralingssessie ter plaatse blijven, verminderen het huidsparende effect. De resultaten van de studie hebben gezorgd voor een consensus over het gebruik van wondverbanden tijdens de bestralingssessie. Op die manier konden we de bevindingen includeren in de standaarden.

Een schematische voorstelling ziet er als volgt uit: DROOG VERBAND

6MV

G 0°, G 45°

Verband 1

NAT VERBAND

25MV

6MV

G 0°, G 45 °

6 Verband 1

25MV

G 0°, G 45°

6

De afspraak binnen onze instelling is dat wondverbanden voor de bestralingssessie verwijderd dienen te worden. Daarmee was ook de vraagstelling betreffende het comfort van de patiënt beantwoord. Indien het huidsparende effect verloren gaat, zal de graad van radiodermitis ook stijgen waardoor het comfort van de patiënt ook zal verminderen. Men zal in ieder geval meer pijn ervaren indien de graad van de radiodermitis verhoogt. Alle resultaten werden in grafieken voorgesteld met telkens de “normaalwaarde” (het normale huidsparende effect per bundelincidentie en energie) vermeld. Deze zijn binnen de dienst bekend maar worden op dit moment nog niet vrijgegeven. Tot slot kunnen we besluiten dat het dynamische proces dat ontstond bij de implementatie van de standaarden nog in volle evolutie is. Daarbij hebben we binnen de werkgroep feedback nodig van alle verpleegkundigen die in contact komen met de radiotherapie patiënt. Het belangrijkste is dat we een sfeer kunnen creëren waarin ruimte is voor overleg met alle betrokken partijen binnen de intra- en extramurale zorg.

Verband 1

6

G 0°, G 45 °

Verband 1

6

Toch moet er duidelijk gesteld worden dat belangrijke huidproblemen zeldzaam zijn. De ontwikkelingen in de radiotherapie zijn ook na honderd jaar nog in volle gang. Belangrijk is het precies bestralen van het kankerproces met zo min mogelijk belasting van gezonde weefsels. Door sterk geëvolueerde technieken is dit mogelijk geworden. Hopelijk zal dit in de toekomst alleen nog meer voordelen geven met het oog op maximale kwaliteit van patiëntenzorg.

Bibliografie ~ referenties •

•

• • • •

Radiobiologie en stralingsbescherming, V.J. de Ru, J.S.Scheurleer, J.Welleweerd, M.L.Wesselink, ELSEVIER/De Tijdstroom. Radiotherapie bij de oncologische patiënt, V.J. de Ru, R.B. Keus, J.A.M. Hegeman, A.A. Froma, W.V. Dolsma, ELSEVIER/ De Tijdstroom. Draaiboek radiotherapie, B.DEGRAVE, T.VRIELYNCK, 2005-2006. Standaarden Radiodermitis van de werkgroep binnen het universitaire ziekenhuis Gent. Pathogenese van radiodermitis, presentatie L. Vakaet et al. (2007). Syllabussen posthogeschoolvorming Radioprotectie 2003-2004.

29

ARTIKEL

PASSIE IN ONCOLOGIE EN RADIOTHERAPIE : ETHISCHE VOETNOTEN BIJ DE ONCOLOGISCH PATIËNT EN ONCOLOGIE- EN RADIOTHERAPIEVERPLEEGKUNDIGE T. Quaghebeur en S. Goethals Lectoren, KaHo Sint-Lieven, Sint-Niklaas

Toon Quaghebeur (°1971) en Sabine Goethals (°1969) zijn lector aan KaHo Sint-Lieven binnen de opleidingen verpleegkunde en vroedkunde. Zij schragen het onderzoeksproject ‘Van ethische reflectie naar verpleegkundige excellentie’. Een empirisch onderzoek naar de ethische praktijkvoering van verpleegkundigen in Vlaanderen met het oog op de ontwikkeling en implementatie van ethische handvatten in de gezondheidszorg.’ Deze bijdrage biedt de samenvatting van een lezing gehouden op het jaarcongres van de VVRO dat op 17 november 2007 plaatsvond op de campus van KaHo Sint-Lieven in Sint-Niklaas.

Inleiding De titel van deze lezing verwijst naar de dubbele betekenis van het woord ‘passie’: pijn, lijden en liefde. De pijn en het lijden van de patiënt staan centraal in de verpleegkundige zorg. De liefde, de passie van de patiënt voor het leven heeft meerdere gezichten. Alles is dubbel: intens genieten, misschien wel de laatste keer. De pijn en machteloosheid van de verpleegkundige op oncologie en radiotherapie is soms reëel. De zorg van de verpleegkundige is niet zelden complex, hoog-complex, technisch, maar, laat ons hopen, nooit liefdeloos. Welke verpleegkundig ethische aspecten zijn aanwezig op een oncologieafdeling of een eenheid van radiotherapie? Is de oncologieverpleegkundige of de verpleegkundige op radiotherapie spil of speelbal van deze situatie van lijden en zorg, lijden en liefde? Kan aandacht voor de inherente ethische aspecten van onze verpleegkundige praktijk ons helpen het hoofd boven water te houden? Hoe kunnen wij als verpleegkundigen in deze context uitgroeien tot ‘leaders in zorg’? Welk ethisch denkkader zit verscholen in de verpleegkundige praktijk? Wij bieden u onze reflectie naar aanleiding van bevindingen uit gesprekken met vijftien verpleegkundigen, twee oncologen, twee gynaecologen. Allen zijn werkzaam in een ziekenhuiscontext te Aalst, Antwerpen, Brugge, Gent, Leuven. Verpleegkundigen praten niet graag over het ethisch gehalte van

30

hun handelen. Ze lijken nogal intuïtief, instinctmatig te handelen. Bovendien werd in onze bevraging vrij snel duidelijk dat je nauwelijks over dé verpleegkundige op radiotherapie of dé oncologieverpleegkundige kunt spreken. De een is een technieker, de ander een echte zorgverlener. De een is echt deskundig, een organisatietalent, de ander is existentiëler en erg betrokken. Achter de emoties en intuïties die zij en anderen dan ter sprake brachten, schuilt weldegelijk een zekere ethische reflectie die deze bijdrage wil expliciteren.

Op de golflengte van de patiënt Uit het kleinschalig kwalitatief empirisch onderzoek kwam duidelijk naar voren dat de oncologisch patiënt geen vreemde blijft voor de verpleegkundige. Deze laatste zoekt om zo snel mogelijk op de golflengte van de patiënt te komen en diens zorgvragen te verstaan. Van alle mensen die in een ziekenhuis werken, weten verpleegkundigen het meest van de patiënt. Als de dokter komt, doet de patiënt zijn best. De verpleegkundige ziet de echte patiënt. Op papier kan alles goed lijken, in werkelijkheid is de patiënt een wrak. Wie zich als een verpleegkundige riskeert op de golflengte van de patiënt, deelt ook in de ups en downs. Ofschoon patiënten in eerste instantie hun problemen verborgen houden voor de buitenwereld, inclusief voor de zorgverleners (Wells 1998), blijkt de emotionele belasting voor verpleegkundigen groot te zijn. Dit gaat zeker op voor een verpleegkundige op een oncologische eenheid. Een hemofiliepatiënt volgt vier zware kuren van telkens zes à acht weken. Patiënten spreken verpleegkundigen soms aan met de voornaam. Niettegenstaande de verschuiving van de verpleegafdeling naar de dagbehandeling en de polikliniek, blijft wie in de dagkliniek zijn chemokuur krijgt, toch ook een ruime halve dag van drie à vier uren aan het infuus. De verpleegkundige staat daar dan: elk met een masker om infecties bij de patiënt te voorkomen. Sommige patiënten hebben een ijskap tegen haaruitval. Ook daar stappen verpleegkundigen binnen in

het leven van de patiënt. Zij zijn getuige van diens gemoedsstemmingen, van wenen tot razernij, van liefde tot ruziemaken. Op de radiotherapieafdeling, waar verpleegkundigen elke dag gemakkelijk twintig patiënten de revue zien passeren, voor telkens vijfentwintig beurten op even zoveel dagen per patiënt, krijgen verpleegkundigen voeling met de patiënt en zijn deze voor hen hun ankerpunt. Aangezien één verpleegkundige meestal enkele jaren aan het toestel staat terwijl een tweede wordt opgeleid om binnen zoveel jaar over te nemen, is het goed mogelijk dat de verpleegkundige er ook de hervallen kankerpatiënt ontmoet. Deze zal in de verpleegkundigen een bekend gezicht ontdekken, een objectieve pool van vertrouwen in zijn of haar hel. De verpleegkundige kent de vermoeidheid van de patiënt. De verpleegkundige ziet hoezeer de patiënt in zijn persoon, niet enkel in zijn lichaam, is gekwetst, geschonden. Zij worden diens copingstrategieën in momenten van crisis gewaar. Patiënten komen ‘goed’ binnen. Verpleegkundigen zien hen evolueren tot vermagerde kankerpatiënt. Verpleegkundigen onderkennen het fatalistisch verdragen van de ongemakken die met de bestraling of behandeling gepaard gaan. ‘Er zijn er weinig die daaraan ontsnappen’, zei een hoofdverpleegkundige ons. Zelden gekscheert een patiënt over zijn / haar ‘kale kop en cortisonewangetjes’. Ernst blijft de ondertoon.

De mondige patiënt Vandaag de dag zijn de patiënten mondiger ten aanzien van de arts en verpleegkundige dan een decennium geleden. Iedereen onder ons gaat akkoord met het ethische principe van informed consent waarbij de patiënt op een begrijpelijke manier over zijn gezondheidstoestand en over de behandeling wordt geïnformeerd en al dan niet instemt met de te volgen strategie. De wet op de patiëntenrechten van 2002 laat hier weinig afwijkruimte. De informatiebehoefte bij de patiënten en zeker bij de familie is enorm groot, ook al stelt de patiënt zelf in het begin niet veel vragen (Goethals 1995). Deze informatiestroom

31

ARTIKEL

Er zijn echter momenten waarop de patiënt niet (meer) geïnformeerd wil worden. Informatie op het verkeerde moment kan net zo schadelijk zijn als geen informatie (Cavalli 1997). Het welzijn van de patiënt is er niet mee gebaat.

Verpleegkundigen weten ook dat in slechts twee tot vijf procent van de gevallen kanker erfelijk is en dat wie kanker krijgt, dus genetisch pech gehad heeft. In al de andere gevallen blijkt de schade aan het DNA veroorzaakt door omgevingsfactoren. Precies omwille van dit laatste gegeven lijkt het soms wel of de patiënt verantwoordelijk wordt gesteld van zijn eigen kanker. De link tussen bepaalde omgevingsfactoren (bijvoorbeeld roken) en kanker is rechtstreeks en onweerlegbaar aangetoond.

Arthur, een veearts van 67, wist dat hij terminaal was, nog maximum een jaar te leven had, en wenste een informatiestop. Hij werd ziek, zei hij, van de gedetailleerde informatie die hij toch niet kon inschatten. De plekken overal in zijn lichaam schenen hem even vreemd als wanneer zijn kleinzoon hem aansprak over een virus op de bootsector van zijn harde schijf.

Een te snelle analyse van de situatie leidt echter tot ongegronde beschuldigende conclusies. Zo is kanker altijd een samenloop van veel factoren, die buiten de menselijke verantwoordelijkheid liggen, waaronder het milieu. Milieuvervuiling is oorzaak van veel kankergevallen. De impact van lage dosissen fijn stof mag niet worden onderschat.

‘En wat met de onmondige patiënt die onder tafel wordt gesproken? De therapie gaat aan hem voorbij. Hij ondergaat het.’, legde een hoofdverpleegkundige ons voor. Kan de patiënt niet enigszins worden betrokken? Wie onmondig is, is niet minder mens. Wat zeggen de partner, de kinderen, de ouders? Een ding is zeker: de onmacht of het beperkte bevattingsvermogen van de patiënt ontslaat de verpleegkundige niet om de boodschap van de dokters te vertalen naar de patiënt toe, telkens opnieuw.

Therapieontrouw

verloopt het best volgens een continu proces, en is geen eenmalig gebeuren. Het is gelukkig geen punt van discussie (meer) of een patiënt volledig moet worden geïnformeerd.

Therapietrouw bij kanker ligt eveneens niet altijd binnen de mogelijkheden en dus verantwoordelijkheden van de patiënt (Van de Laar 2001). Therapieontrouw ligt heel gevoelig bij verpleegkundigen op oncologie en radiotherapie. ‘Waarom bijvoorbeeld nog patiënten behandelen voor hoofd- of halskanker die niet willen stoppen met roken of drinken?’

Die mondige patiënt wordt in literatuur en op de werkvloer vaak met de vinger gewezen als ware deze de eigen oorzaak van zijn kanker. Eigen schuld dikke bult, denkt de verpleegkundige bij de roker. Eigen schuld dikke bult, denkt de verpleegkundige bij de man die nooit groenten en altijd suikerrijke dranken tot zich neemt. Eigen schuld dikke bult, denkt de verpleegkundige bij de vrouw die haar therapie niet wil voortzetten.

Door in de analyse van deze situatie een afweging van waarden en normen in te brengen, krijgt de lezer een heel ander zicht op de casus. Is de patiënt voldoende, op zijn/haar niveau geïnformeerd? In hoeverre is de patiënt verantwoordelijk voor zijn gedrag, eigen aan de sociale omgeving waarin deze vertoeft? Kun je spreken van een zelf aangehaalde ziekte? Het is zeer de vraag of er binnenkort nog ziektes zullen zijn die niet op de een of andere manier als zelf aangehaald zullen gelden. Het gedrag van een patiënt is nooit een reden om een ander behandelvoorstel te doen of de behandeling te stoppen.

Verpleegkundigen weten dat kanker een ziekte van de genen is. Schade of mutatie aan het DNA maakt dat lichaamscellen ongecontroleerd gaan groeien, dat met andere woorden de kanker gaat woekeren.

Niet zelden is een tijdelijke verplichting tot therapietrouw zelfs ethisch verantwoord. Dat houdt in dat het verantwoord is om het respect voor de autonomie van de patiënt even tussen haakjes te zet-

Eigen schuld, dikke bult

32

ten omwille van het welzijn van de patiënt (Lievaart 1999). De verpleegkundige behoort bij de patiënt, die niet volledig zijn / haar eigen belangen kan behartigen, aan te dringen om, bijvoorbeeld, die ene chemokuur nog toe te staan. Blijkt nadien dat de patiënt de behandeling niet meer wenst voort te zetten en dit weloverwogen te kennen geeft, dan zitten we in een ander verhaal: niet zozeer van therapieontrouw maar van weigering van wat de patiënt beschouwt als therapeutische hardnekkigheid.

Therapeutische

Ook hierbij zijn enkele kanttekeningen te maken waarbij een afweging van waarden en normen in het verschiet komt. De optimale zorg is in vele gevallen niet de maximale zorg, met name inclusief de therapeutisch zinloze behandelingen (Cavalli 1997). Diezelfde therapeutisch zinloze handelingen kunnen wel zinvol blijven in het kader van een palliatieve zorgverlening of comfortbehandeling. ‘Vandaag chemo of bestraling, morgen afleggen’, zoals wij een verpleegkundige verontwaardigd haar beklag hoorden doen, is dus niet noodz-11dezond-

hardnekkigheid Naast de problematiek van de mondige en onmondige patiënt, naast de thematiek van eigen verantwoordelijkheid en therapieontrouw, al dan niet weloverwogen, blijkt het thema van de therapeutische hardnekkigheid nog steeds aanwezig in de ganggesprekken onder verpleegkundigen op oncologie en radiotherapie. Dit vindt evenwel plaats op een andere manier dan vroeger.

Therapeutische hardnekkigheid bij de patiënt en diens familie De hardnekkigheid van de arts lijkt vandaag vooral verschoven te zijn naar een hardnekkigheid bij de patiënt en diens familie. Is men uitbehandeld in het ZNA in Middelheim, dan trekken familie en patiënt naar het UZ Brussel in Jette. Is men daar uitbehandeld dan probeert men op goed geluk af in UZ Gasthuisberg. Dergelijke therapeutische hardnekkigheid bij de familie is verstaanbaar. Als één lid van het gezin ernstig ziek is, lijdt de hele familie mee. Niemand heeft ooit training gevolgd in het omgaan met een stervende moeder, vader, broer of zus. Therapeutische hardnekkigheid bij de patiënt is eveneens begrijpelijk. Een mens die leven wil, kent geen logica, daar barst alle logica op stuk, expliciteerde Kafka in ‘Het proces’. Ongewild eisen patiënten, die toch zoveel jaren een deel van hun loon afgestaan hebben voor een goede gezondheidszorg, dat diezelfde gezondheidszorg hen toch niet in de steek laat op het moment dat ze beroep doen op haar.

33

ARTIKEL Zij hebben minder afleiding, slapen en eten slechter (Schrauwen 2006). De dag van vandaag zou geen enkele kankerpatiënt nog ondraaglijk mogen lijden als gevolg van de onwetendheid of het niet alert zijn van dokters of verpleegkundigen.

Technologie en zorg De verpleegkundige zorg op radiotherapie is tevens complex, zelfs hoog-complex, zeer technisch. In complexe zorgsituaties, waarbij de patiënt in zijn persoon, niet enkel in zijn lichaam, is gekwetst, geschonden, spelen heel wat verpleegkundigen op automatische piloot door zorg ‘af te handelen’. Gebrek aan tijd, aan zorgzaamheid en aan teamwerk zouden huns inziens hiervan aan de basis liggen en in de praktijk vaak leiden tot medisch-technisch, conventionele zorg. Hierbij dient de ingewikkelde apparatuur vaak als muur tussen de zorgvraag van de patiënt en het drukke werkschema, de zware workload van de verpleegkundige. Veel van de impact van de radiotherapie of oncologische behandeling, zeker in de polikliniek, manifesteert zich bovendien pas na het beëindigen van de therapie terwijl in deze periode de ondersteuning vanwege artsen en verpleegkundigen moeilijker te verkijgen is (Wells 1998). Het lijkt alsof het moment waarop de verpleegkundige zou kunnen in actie schieten, aan de verpleegkundige voorbijgaat en de verpleegkundige niet anders kan dan alles maar aan de familie over te laten, in de hoop dat onder de familieleden of naasten misschien een verpleegkundige zit. Welk antwoord is hierop voorhanden? De oncologieverpleegkundige, bijvoorbeeld op dagkliniek, mag zich niet laten reduceren tot administratief medewerker of toestelbediener. Zij/hij dient een andere alertheid aan de dag te leggen dan een medisch secretaresse. Ook de verpleegkundige op radiotherapie kan zijn/haar functie niet versmallen tot die van informaticus. De aandacht voor de patiënt, zijn onwennigheid, zijn gelatenheid, zijn onzekerheid blijft de wezenlijke opdracht van de verpleegkundige op radiotherapie; ook in het strakke tijdschema van zoveel patiënten per dag.

34

Immers, niet enkel het aantal bestralingen of de gunstige werking van een bepaalde cocktail, niet enkel de overlevingskansen geven hoop aan de patiënt, maar vooral de mate waarin de patiënt (door de verpleegkundige) als persoon wordt erkend en benaderd (Koopmeiners et al. 1997). Dergelijke persoongerichte zorg gaat schuil onder de noemer ‘skilled companionship’: met al uw medisch-technisch kunnen de naaste zijn van uw patiënt (Claessens & Dierckx de Casterlé 2003). Een verpleegkundige wordt tenslotte ook uitgedaagd om niet enkel oog te hebben voor het genezingsproces – dokters doen dit normaliter – maar om tevens het helingsproces bij de patiënt op gang te trekken. Met de behandeling of genezing van de kanker is het genezingsproces misschien voltrokken. Er moet echter steeds nog een helingsproces plaats hebben dat veel energie vraagt (Breaden 1997).

Kwaliteitszorg en ethiek ‘Wij hebben daar geen tijd voor. Wij hebben geen tijd voor ethiek’, klonk in één van onze gesprekken met een verantwoordelijke voor kwaliteitszorg. ‘Waarom die ethische invalshoek? We hebben nauwelijks voldoende tijd om onze patiënten van voldoende basiszorg te voorzien.’ De verpleegkundige op radiotherapie en oncologie staat terecht voor kwaliteit in de zorgverlening. Eén van de belangrijkste rollen van de verpleegkundige is het identificeren van factoren die een positieve of negatieve invloed hebben op de levenskwaliteit. De verpleegkundige observeert de patiënt om symptomen en (neven)effecten van behandelingen tijdig te herkennen. (D’Haese 2006). De zorgverlener behandelt daarom niet alleen de kanker, maar heeft ook oog voor het welzijn van de patiënt als mens. De verpleegkundige heeft aandacht voor het uiterlijk van oncologiepatiënten tijdens de behandelingen met chemo- en of radiotherapie (Van Rijn 2002). Deze laatste spreidt ook de informatieverstrekking. Het is immers bekend dat wanneer men de informatie spreidt, de patiënt en de familie langer en meer tevreden is (D’Haese 1999). De patiëntenvoorlichting omtrent nevenwerkingen bij radiotherapie en

chemotherapie geschiedt terecht niet enkel via een brochure maar ook mondeling (Stouthuysen 1995). Empirische studies leren ons dat de kwaliteitsbeleving van zorg door de patiënten aanzienlijk verhoogt wanneer de verpleegkundige temidden de infusen, catheters, bestralingsmachines aandacht blijft besteden aan de interpersoonlijke aspecten van zorg. Dit aspect, nochtans ondertussen ook evidence based, valt dikwijls uit de boot bij de kwaliteitscoördinator, en wordt in de praktijk maar gerealiseerd door een verpleegkundige die bereid is in drukke omstandigheden waarden in rekening te brengen en zijn/haar handelen daaraan te toetsen. Deze omgang met de patiënt, vanuit waarden en normen, heeft een belangrijke invloed op de manier waarop de patiënt met zijn ziekte en behandeling zal omgaan. De impact van de waardenbewuste verpleegkundige op de ziektebeleving van de patiënt wordt meestal erg onderschat (Van Roy 2006). De patiënt blijkt bovendien het meest gebaat wanneer dergelijke persoonsgerichte aandacht van de verpleegkundige tot anticipatorisch zorgen leidt (Van Roy 2006). Een verpleegkundige die alert is om in zijn/haar werkschema de corebusiness van zijn/haar professie in ere te houden, nl. mensverheffende zorg te verlenen, is in staat tot anticipatorisch handelen: ‘één blik van de familie was al genoeg. Ik wist dat ik hen begrepen had’, liet een verpleegkundige, die al tien jaar op hematologie staat, zich ontvallen tijdens één van de gesprekken. Omgekeerd kan men zich afvragen hoe druk een verpleegkundige moet doen om de ongeformuleerde vraag van de patiënt en diens familie niet te horen. Tot slot, stelt men vast dat niet alleen de kwaliteit van verpleegkundig handelen verhoogt wanneer dit handelen wordt getoetst aan waarden; het hele verpleegkundig team wint ook tijd met expliciet georganiseerd ethisch overleg. Zelfs de bedrijfswereld erkent dit. Dergelijke rondetafelgesprekken omtrent handelen in context van waarden – ‘serieuze koffietafels’ – vervangen de emotionele ganggesprekken vol verontwaardiging over één of ander voorval. Zij vervangen het onbehagen niet die zorg te kunnen

verlenen die men zou willen geven, en ze verlagen duidelijk het risico op emotionele werkstress waar slechts weinig verpleegkundigen na verloop van tijd aan ontsnappen. ‘Tijd voor iets anders’, zeggen heel wat verpleegkundigen die hun praxis nooit hebben kunnen kaderen binnen of toetsen aan mensverheffende waarden.

De machteloosheid van de verpleegkundige Deze emotionele werkstress heeft veel te maken met de machteloosheid die oncologieverpleegkundigen en verpleegkundigen op radiotherapie hebben aangehaald in onze interviews. ‘Hoe kan ik die mensen troosten als ik het zelf zo vreselijk vind’? Of nog: ‘Als verpleegkundige ben ik vaak meer bezig met het bestrijden van mijn eigen pijn over de werkelijkheid van een situatie dan echt te ervaren wat de ander nodig heeft’ (Wijnveen 1997). Twee antwoorden lijken ons hierbij afdoende. Enerzijds voorkomt zelfzorg dat het de oncologieverpleegkundige te zwaar wordt. Het team en een goed sociaal leven zijn hierbij goud waard. Hiervoor hebt u geen ethicus nodig, eerder een psycholoog. Anderzijds verhinderen momenten van reflectie waar zijn we mee bezig, waar doen we het voor? – dat oncologieverpleegkundigen na verloop van tijd uitzien naar een andere job. Dit is onder meer het terrein van de ethicus.

Van verpleegkundige praktijk naar ethische reflectie Meteen zijn we beland aan de eigenheid van de ethische reflectie: deze staat of valt met een proportionele afweging van waarden die iedere behandelbeslissing, zelfs ieder verpleegkundig handelen zoals maaltijdzorg, hygiënische verzorging, vrijheidsbeperking, etc. kan begeleiden. Het denken van Liégeois (2005 en 2007) is hierbij richtinggevend. Wij reiken u een ethisch denkkader aan dat zo voortvloeit uit de verpleegkundige praktijk.

35

ARTIKEL We stelden reeds dat het spel van ethisch reflecteren, met andere woorden, de afweging van waarden in een verpleegkundige zorgsituatie, de kwaliteit van verpleegkundige zorg verhoogt. Deze afweging haalt zowel de machteloze verpleegkundige als de oncologisch patiënt uit zijn/haar isolement en daagt de verpleegkundige uit om als ‘leader in zorg’ de spilfiguur te zijn van de zorgverlening. De oncologisch patiënt is immers minstens evenzeer de patiënt van de verpleegkundige als die van de dokter. Deze ethische reflectie, die inherent is aan goede verpleegkundige zorg en intuïtief of impliciet duidelijk naar voren kwam in de interviews en in de lezing tot hiertoe slechts hier en daar naar boven gehaald werd, kan als volgt worden geëxpliciteerd. Ofschoon emoties van bijvoorbeeld verontwaardiging, al dan niet gerijpt tot intuïties, belangrijke signaalfuncties zijn, is het afwegen van waarden en normen pas eigen aan ethisch reflecteren. Welke waarden komen hier in het verschiet? Een eerste groep waarden is gebaseerd op de vier principes van Hippocrates: respect voor de autonomie van de patiënt, het goed doen, het niet-schadenbeginsel en het rechtvaardigheidsprincipe. Waarden gebaseerd op wat beschouwd wordt als de kern van de verpleegkundige professie, dienen eveneens in rekening worden gebracht: helen, niet doden, het vertrouwen in de verpleegkundige als bescherm(st)er van onze belangen. Tenslotte kunnen ook waarden in relatie tot het zorgaspect van verpleegkunde niet over het hoofd worden gezien: valt die of die verpleegkundige praktijk te rijmen met goede verpleegkundige zorg? Wiens waarden dienen in rekening worden gebracht? Betreft het het waardenkader van de patiënt, familie, arts of dat van de verpleegkundige? De verpleegkundige dient alles in het werk te stellen om de patiënt die zorg te verlenen conform de waarden en normen waaraan de patiënt in zijn leven wil gestalte geven. Het is echter eenzijdig wanneer we enkel en alleen de ene weg zouden volgen van de persoonlijke ethische code van de patiënt zelf. We pleiten voor een zorg die voorrang geeft aan het helpen realiseren van waarden die

36

voor een patiënt centraal staan voor zover deze echter de autonomie van de verpleegkundige en de instelling als morele actor niet in het gedrang brengt. Onzes inziens dient ook de patiënt de ethische normen en waarden van het team te respecteren. Zorg is immers een dialogaal gebeuren. Bij de afweging is er een criterium nodig dat bepaalt in welke context welke waarde voorrang dient te krijgen ten aanzien van een andere waarde. Het respect voor de autonomie van de patiënt kan indruisen tegen het respect voor diens welzijn of tegen de essentie van verpleegkundige zorg. De personalistische mensvisie lijkt ons zo’n mogelijk criterium. De mens is niet enkel een individu, maar tevens een persoon in verbondenheid met anderen. Zijn zelfbeschikking is fundamenteel, nooit absoluut. Zijn autonomie is essentieel, maar staat nooit los van zijn naaste. Deze mens in zijn/haar ontredderde toestand mag door de verpleegkundige niet te snel ‘ethisch onmachtig’ worden verklaard. De verpleegkundige bewijst de patiënt geen dienst door de afweging van waarden en normen, waartoe de verpleegkundige elke patiënt dient uit te nodigen, in de plaats van de patiënt maken. De patiënt wordt het meest gerespecteerd wanneer hij als mens tot verantwoordelijkheid voor een eigen genomen beslissing wordt gebracht. De verpleegkundig ethische reflectie, die vertrekt vanuit een personalistische mensvisie, kan zich laten inspireren door spirituele, religieuze overwegingen, zoals deze gestalte kregen in het christendom. Een aantal elementen eigen aan de christelijke spiritualiteit laten hun licht schijnen over een mogelijk fundament van verpleegkundig ethisch handelen. Vanuit de deugd van armoede dienen wij zorgzaam om te gaan met de schaarse middelen. Vanuit de deugd van fierheid staan we achter de patiënt, of die nu leven wil of zich laat gaan. Verpleegkundige zorg draagt steeds een aspect van dienstbaarheid in zich: laat het nooit een job zijn als een ander, want dat is het niet.

Besluit Deze lezing reflecteert over de situatie van de oncologisch patiënt op een consultatie oncologie,

op een radiotherapieafdeling, in een dagziekenhuis voor oncologie en op een verpleegeenheid oncologie. Waarden en normen die meespelen in dilemma’s betreffende de relatie verpleegkundigekankerpatiënt-oncoloog/radiotherapeut-familie, de combinatie van techniek en zorg, etc. werden tegen elkaar afgewogen. Met betrekking tot het werkveld, leert ons dit kleinschalig kwalitatief onderzoek dat in de praktijk de oncologieverpleegkundige of de verpleegkundige op radiotherapie de spil en niet de speelbal is van deze situatie van lijden en zorg. De verpleegkundige valt niet tussen twee stoelen van patiëntenrechten en doktersprerogatieven. De patiënt vaart er wel bij wanneer verpleegkundigen in deze emotievolle, complexe, soms hoogtechnische context, zich profileren als ‘leaders in zorg’. Het proces van ethische reflectie waarbij de verpleegkundige zijn/haar zorgverlening en de patiënt zijn zorgvraag linkt met waarden en normen die beide in hun leven willen centraal stellen, is hierbij cruciaal. Wij nodigen u dan ook uit, enerzijds, om in de huidige zorgcontext ethisch te reflecteren op uw dagelijks werk en omgeving; anderzijds om de krachten en mogelijkheden van de zorgcontext op een positieve en constructieve manier te hanteren in het voordeel van de patiënt; tenslotte om uw medisch-technische competentie te koppelen aan een attitude van zorgzaamheid. Met betrekking tot verpleegkundige ethiek leert onze beperkte bevraging dat het ethisch perspectief op de verpleegkundige praktijk niet zoiets is als een tang op een varken. Verpleegkundige ethiek vloeit zo voort uit de verpleegkundige praktijk. Verpleegkundige ethiek is niet verpleegkundigen met het vingertje wijzen, maar een expliciteren van de waarden en normen die verpleegkundigen intuïtief en impliciet hanteren. Wij willen daarom verpleegkundigen en hun beroepsverenigingen oproepen tot participatie aan het ethisch debat. Verpleegkundigen hebben een insteek die niemand anders heeft. De samenleving heeft er alle baat bij. De wereld is al hard genoeg. Een bevraging van oncologische patiënten zou het ethisch gehalte van het zorgproces op oncologie en radiotherapie nog meer kunnen duiden.

Referenties Breaden K., 1997. Cancer and beyond: the question of survivorship. Journal of Advanced Nursing 26, 5, 978984. Cavalli Y., 1997. Ethische dilemma’s in de oncologie verpleegkunde. Oncologica 14, 1, 15-20. Claessens P. en Dierckx de Casterlé B., 2003. Skilled companionship. Verpleegkundige zorg vanuit een zorgethisch perspectief. Tijdschrift voor Gezondheidszorg en Ethiek 13, 76-80. D’Haese S., 1999. Patiëntenvoorlichting: het effect van het tijdsip van informatieverstrekking op het angstniveau en de tevredenheid van kankerpatiënten, behandeld met radiotherapie. Oncologisch tijdschrift 16, 4, 55-61. D’Haese S., 2006. Het begrip levenskwaliteit: wat betekent dit voor de verpleegkundige praktijk? Oncologisch tijdschrift 23, 2, 8-12. Goethals S., 1995. Een voorlichtingsprogramma: leren leven met kanker. Oncologisch Tijdschrift 12, 22-25. Koopmeiners L., Post-White J., Gutknecht S., Ceronsky C., Nickelson K., Drew D., Mackey K., Kreitzer M., 2000. How healthcare professionals contribute to hope in patients with cancer. Oncology nursing forum 24, 9, 1507-1513. Liégeois A., 2005. Een personalistisch model voor ethiek in de zorg. Tijdschrift voor Gezondheidszorg en Ethiek 15, 75-80. Liégeois A., 2007. Personen en waarden als een fundering van ethiek in de zorg,. Tijdschrift voor Gezondheidszorg en Ethiek 17, 2-6. Lievaart P., 1999. Een ethisch dilemma. Oncologica 16, 4, 35-37. Schrauwen W., 2006. Depressie en kanker. Oncologisch tijdschrift 23, 4, 26-30. Stouthuysen B., 1995. Patiëntenvoorlichting omtrent nevenwerkingen bij radiotherapie en chemotherapie. Oncologisch tijdschrift 12, 4, 20-21. Van de Laar H., 2001. Therapieontrouw bij kanker. Oncologica 18, 2, 9-11. Van Rijn C., 2002. Het verwenproject: extra aandacht voor het welzijn en uiterlijk van oncologiepatiënten tijdens de behandelingen met chemo- en/of radiotherapie. Oncologica 19, 4, 18-19. Van Roy M., 2006. Kwaliteitsbeleid binnen de radiotherapie: rol van de verpleegkundige en hoe kan zij kwaliteitszorg bieden aan de patiënt? Oncologisch tijdschrift 23, 1, 30-38. Verhoeven D., 1999. Oncologische benadering van bejaarde patiënten. Oncologisch tijdschrift 16, 3, 17-19. Wells M., 1998. The hidden experience of radiotherapy to the head and neck: a qualitative study of patients after completion of treatment. Journal of Advanced Nursing 28, 4, 840-848. Wijnveen I., 1997. Autonomie en zorg voor excellente zorg. Oncologica 14, 1, 37-39.

37

Ic_j^iC[Z_YWbD[Z[hbWdZ8$L$ EdhiWjh&'+!*')%68GdhbVaZc I (&%,(*'-*%*% ; (&%,(*'&'((+ cZYZgaVcY5hb^i]h"bZY^XVa#Xdb

lll#hb^i]h"bZY^XVa#Xdb

Ic_j^iC[Z_YWb8[b]_kcD$L$ :mXZah^dgaVVc&(7jh+!&.(%OVkZciZb I ('%',%)).%% ; ('%','%))() WZa\^jb5hb^i]h"bZY^XVa#Xdb

*œÀ̇
‡ >̅Á

/…iÀiʈÃʜ˜Þʜ˜i


c[jh^dcEjbeh

8699"AZ\VXnœ

INTERNATIONALE CONGRESAGENDA

40

•

6th EONS Spring Convention 27 - 29 March 2008, Geneva, Switzerland Info: EONS-6 Conference secretariat Federation of European Cancer Societies, Avenue Mounier 83, B-1200 Brussels, Belgium Tel.: +32 2 775 02 05 • Fax: +32 2 775 02 00, E-mail: [email protected]

•

EBMT Annual Congress 2008 30 March - 2 April 2008, Florence, Italy Info: EBMT 2008 c/o AKM Congress Services P.O. Box, 4005 Basel, Switzerland Tel. +41 61 686 77 11 - Fax: +41 61 686 77 88, E-mail: [email protected]

•

EBCC•6, European Breast Cancer Conference 15 - 19 April 2008, Berlijn, Germany Info: EBCC-6 Secretariat Federation of European Cancer Societies, Avenue Mounier 83, B-1200 Brussels, Belgium Tel.: +32 2 775 02 01 • Fax: +32 2 775 02 00, E-mail: [email protected]

•

44th Asco Annual Meeting 30 May - 3 June 2008, Chicago, Illinois, USA Info: ASCO Registration Center 11208 Waples Mill Road, Suite 112 Fairfax, VA 22030, USA Tel.: 888 788 15 22 - Fax: 703 818 6425, E-mail: [email protected]

•

EACR, 20th Meeting of the European Association for Cancer Research 5 - 8 July 2008, Lyon, France Info: EACR 19 Conference Secretariat Federation of European Cancer Societies, Avenue Mounier 83, B-1200 Brussels, Belgium Tel.: +32 2 775 02 01 • Fax: +32 2 775 02 00, E-mail: [email protected]

•

14th Congress of the European Society of Surgical Oncology 10 - 12 September 2008, The Hague, The Netherlands Info: ESSO 2008 Conference Secretariat ECCO the European CanCer Organisation Avenue E. Mounier 83, B-1200 Brussels, Belgium Tel.: +32 2 775 02 05 - Fax: +32 2 775 02 00, E-mail: [email protected]

•

20th EORTC-NCI-AACR symposium on Molecular Targets and Cancer Therapeutics 21 - 24 October 2008, Geneva, Switzerland Info: ECCO the European CanCer Organisation Avenue E. Mounier 83, B-1200 Brussels, Belgium Tel.: +32 2 775 02 01 - Fax: +32 2 775 02 00, E-mail: [email protected]