PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO PERATURAN DAERAH KABUPATEN MOJOKERTO NOMOR 10 TAHUN 2007 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI MOJOKERTO, Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum dipandang sudah tidak sesuai lagi dengan perkembangan pelayanan dan penambahan fasilitas pelayanan ; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah ; Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur Juncto Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 tentang Perubahan Batas Wilayah Kotapraja Surabaya dan Daerah Tingkat II Surabaya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730) ; 2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Kitab UndangUndang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209) ; 3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495) ; 4. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3685) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4048) ; 5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1997 tentang Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3699) ;

-2-

6. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851) ; 7. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286) ; 8. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355) ; 9. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389) ; 10. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400) ; 11. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431) ; 12. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 38, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4493) yang ditetapkan dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4548) ; 13. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438) ; 14. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3258) ; 15. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4139) ; 16. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578) ;

-3-

17. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593) ; 18. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737) ; 19. Keputusan Presiden Nomor 21 Tahun 1991 tentang Badan Urusan Piutang dan Lelang Negara ; 20. Keputusan Presiden Nomor 40 Tahun 2001 tentang Pedoman Kelembagaandan Pengelolaan Rumah Sakit ; 21. Keputusan Presiden Nomor 42 Tahun 2002 tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4212) sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Presiden Nomor 72 Tahun 2004 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 92, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4418) ; 22. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 174 Tahun 1997 tentang Pedoman Tata Cara Pemungutan Retribusi Daerah ; 23. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 175 Tahun 1997 tentang Tata Cara Pemeriksaan di Bidang Retribusi Daerah ; 24. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 582/MENKES/SK/VI/1997 tentang Pola Tarip Rumah Sakit Pemerintah ; 25. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 245 Tahun 2004 tentang Pedoman Penetapan Tarip Retribusi Jasa Umum ; 26. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri Nomor 1013/MENKES/SKB/IX/2001, Nomor 43 Tahun 2001 tentang Tarip dan Tata Laksana Pelayanan Kesehatan Puskesmas di Puskesmas dan Rumah Sakit Umum Daerah Bagi Peserta PT. (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia dan Anggota Keluarganya ; 27. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah ; 28. Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Mojokerto Nomor 1 Tahun 1988 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Daerah Tingkat II Mojokerto (Lembaran Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Mojokerto Tahun 1988 Nomor 2 Seri C) ; 29. Peraturan Daerah Kabupaten Mojokerto Nomor 21 Tahun 2002 tentang Organisasi Badan Rumah Sakit Daerah Prof. DR. Soekandar (Lembaran Daerah Kabupaten Mojokerto Tahun 2002 Nomor 11 Seri C) ; 30. Peraturan Daerah Kabupaten Mojokerto Nomor 20 Tahun 2006 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Mojokerto Tahun 2006 Nomor 14 Seri E, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Mojokerto Nomor 17) ;

-4-

Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN MOJOKERTO dan BUPATI MOJOKERTO MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH.

PELAYANAN

BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Mojokerto. 2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Mojokerto. 3. Bupati adalah Bupati Mojokerto. 4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Mojokerto. 5. Dinas Pendapatan Daerah adalah Dinas Pendapatan Daerah Kabupaten Mojokerto. 6. Kas Daerah adalah Kantor Kas Daerah Kabupaten Mojokerto. 7. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Badan Rumah Sakit Daerah Prof. Dr. Soekandar dan Rumah Sakit Umum Daerah RA. Basuni Kabupaten Mojokerto. 8. Pejabat yang ditunjuk adalah Pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang Retribusi sesuai dengan peraturan Perundangundangan yang berlaku. 9. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara atau Daerah dengan nama dan dalam bentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi yang sejenis, lembaga, bentuk usaha tetap, dan bentuk badan lainnya. 10. Retribusi Pelayanan kesehatan yang selanjutnya disebut retribusi adalah biaya yang dipungut atas jasa pelayanan kesehatan. 11. Pelayanan Kesehatan adalah segala pelayanan kesehatan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka konsultasi, observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya. 12. Unit cost adalah hasil perhitungan total biaya operasional dan pemeliharaan dalam pelayanan yang diberikan RSUD. 13. Tenaga Medis adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi spesialis yang bertugas dan atau bekerja pada Pemerintah Daerah.

-5-

14. Pengobatan adalah upaya memulihkan kesehatan pasien yang diberikan oleh dokter atau oleh perawat/ bidan atas pelimpahan wewenang dokter. 15. Asuhan Keperawatan adalah tindakan komprehensif yang dilakukan oleh tenaga keperawatan. 16. Visite adalah pemeriksaan rutin secara langsung terhadap pasien rawat inap oleh dokter. 17. Rawat Inap adalah pelayanan kesehatan dengan menginap di RSUD. 18. Rawat Jalan adalah pelayanan kesehatan tanpa menginap di RSUD. 19. Rawat darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/ menanggulangi resiko kematian atau kecacatan. 20. Perawatan intensif adalah perawatan pada pasien yang memerlukan intensifitas obsevasi fungsi organ-organ vitalnya dengan menggunakan alat kedokteran canggih secara terus menerus selama 24 jam. 21. Pelayanan Penunjang diagnostik adalah pelayanan yang bersifat tindakan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosa dan evaluasi terapi. 22. Pelayanan Penunjang Non diagnostik adalah pelayanan kesehatan lainnya, di luar pelayanan penunjang diagostik. 23. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan invasif atau tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan umum atau pembiusan lokal. Tindakan Medik Operatif terdiri dari Tindakan medik non elektif yaitu tindakan pembedahan yang harus segera dilakukan karena unsur kegawatdaruratannya, dan Tindakan medik operatif elektif yaitu tindakan pembedahan yang dipersiapkan dan terjadwal. 24. Alat canggih adalah alat bantu pemeriksaan dan tindakan medis dengan harga relatif mahal dan teknologi tinggi serta penggunaannya dengan keahlian khusus. 25. Mobil Ambulance adalah mobil yang dikuasai oleh Pemerintah Daerah, dipergunakan untuk mengangkut orang sakit. 26. Mobil Jenazah adalah mobil jenazah yang dikuasai oleh Pemerintah Daerah, dipergunakan untuk mengangkut orang yang sudah meninggal. 27. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan. 28. Tindakan medis adalah semua tindakan yang bertujuan untuk diagnosa, terapi/pengobatan, pemulihan keadaan cacat badan atau jiwa, pencegahan dan peningkatan kesehatan yang dilakukan oleh dokter yang mempunyai keahlian dan wewenang untuk itu. 29. Jasa Rumah Sakit adalah biaya yang dibebankan kepada pasien atas penggunaan sarana rumah sakit termasuk peralatan kedokteran. 30. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh RSUD atas pemakaian sarana, fasilitas RSUD, bahan, obat-obatan, bahan kimia dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis dan rehabilitasi.

-6-

31. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya. 32. Pengguna jasa adalah pasien dan pengguna layanan kesehatan lainnya. 33. Pasien adalah orang yang menderita sakit dan atau memerlukan pelayanan kesehatan. 34. Konsultasi medik adalah upaya untuk mendapatkan keputusan medis dalam rangka menegakkan diagnosa dan terapi. 35. Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi psikologi, gizi dan konsultasi lainnya. 36. Penjamin adalah orang atau badan yang bertanggungjawab atas biaya pelayanan kesehatan seseorang yang menjadi tanggungannya. 37. Rujukan adalah kiriman dari tenaga medis dan atau pelayanan kesehatan lainnya baik pemerintah atau swasta. 38. Rehabilitasi medis adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasi, terapi wicara, ortetik/protetik, bimbingan sosial medis dan jasa psikologi terapi. 39. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap di luar biaya makan minum. 40. Biaya makan adalah pengganti biaya makan yang disediakan oleh RSUD terdiri dari biaya bahan, jasa sarana dan jasa pelayanan. 41. Perawatan Jenazah adalah kegiatan merawat jenazah dan persiapan pemakaman yang dilakukan untuk kepentingan pelayanan kesehatan, bukan untuk proses peradilan. 42. Wajib retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan retribusi, diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu. 43. Masa retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi wajib retribusi untuk memanfaatkan jasa atau perijinan tertentu dari Pemerintah Daerah yang bersangkutan. 44. Surat Pendaftaran Obyek Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SPdORD adalah surat yang digunakan oleh wajib retribusi untuk melaporkan data obyek retribusi dan wajib retribusi sebagai dasar perhitungan dan pembayaran retribusi yang terhutang menurut peraturan perundang-undangan retribusi daerah. 45. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya pokok retribusi. 46. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan atau sangsi administrasi berupa bunga dan atau denda. 47. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar Tambahan yang selanjutnya disingkat SKRDKBT adalah surat keputusan yang menentukan jumlah kekurangan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih kecil daripada retribusi yang terhutang atau tidak seharusnya terhutang.

-7-

48. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar yang selanjutnya disingkat SKRDLB adalah surat keputusan yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terhutang atau tidak seharusnya terhutang. 49. Surat Keputusan keberatan adalah surat keputusan atas keberatan terhadap SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT dan SKRDLB yang diajukan oleh wajib retribusi. 50. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari, mengumpulkan dan mengolah data dan atau keterangan lainnya dalam rangka pengawasan kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi daerah. 51. Penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil, yang selanjutnya disebut penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti untuk membuat terang tindak pidana di bidang retribusi daerah yang terjadi, serta menemukan tersangkanya. BAB II NAMA, OBYEK, DAN SUBYEK RETRIBUSI Pasal 2 Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan RSUD dipungut retribusi terhadap pelayanan kesehatan di RSUD. Pasal 3 Obyek Retribusi adalah setiap orang yang mendapat pelayanan fasilitas kesehatan yang ada dalam RSUD. Pasal 4 (1) Subyek Retribusi adalah orang pribadi atau badan, yang mendapatkan pelayanan kesehatan. (2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang mendapatkan pelayanan kesehatan dan/atau yang diwajibkan untuk membayar retribusi. BAB III GOLONGAN RETRIBUSI Pasal 5 Retribusi pelayanan kesehatan RSUD termasuk golongan Retribusi Jasa Umum.

-8-

BAB IV CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA Pasal 6 Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan jenis dan pelayanan kesehatan yang diberikan. BAB V PRINSIP DAN SASARAN PENETAPAN TARIF Pasal 7 (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksudkan untuk menutup biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang diperhitungkan berdasarkan unit cost dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek keadilan. (2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termasuk jasa sarana dan jasa pelayanan. BAB VI KETENTUAN PELAYANAN Pasal 8 (1) RSUD memberikan pelayanan kepada pengguna jasa meliputi Rawat Darurat, Rawat Jalan, Rawat Inap, penunjang diagnostik, dan layanan penunjang lainnya. (2) Pelayanan dan perawatan di RSUD ditetapkan sesuai fasilitas kelas perawatan, sebagai berikut : a. Kelas VIP ; b. Kelas Utama ; c. Kelas I ; d. Kelas II ; e. Kelas III. (3) Ketentuan tarif retribusi pelayanan Kesehatan di RSUD ditetapkan sebagai berikut : a. Retribusi pendaftaran rawat jalan dibedakan berdasarkan asal rujukan, dari Puskesmas atau umum. b. Retribusi untuk pemeriksaan dan tindakan pasien rawat inap bayi (neonatus) dan ruang Isolasi sama dengan retribusi pemeriksaan dan tindakan sejenis bagi pasien rawat inap kelas II. c. Retribusi rawat gabung (ibu bersalin di Rumah Sakit Umum Daerah) dikenakan retribusi jasa rumah sakit untuk ibu ditambah sebesar 50% (lima puluh persen) untuk bayinya. d. Retribusi untuk pemeriksaan dan tindakan pasien rawat inap khusus yaitu Perawatan Pulih Sadar, ICU, ICCU, NICU, PICU e. Tindakan yang harus diberikan 1 (satu) s/d 3 (tiga) kali perhari retribusinya dihitung 1 (satu) kali, untuk tindakan yang harus diberikan 4 (empat) s/d 6 (enam) kali perhari retribusinya dihitung 2 (dua) kali, dan untuk tindakan yang harus diberikan

-9-

f. g.

h. i.

7 (tujuh) atau lebih perhari retribusinya dihitung 3 (tiga) kali kecuali tindakan medis khusus. Retribusi tindakan medis khusus dihitung tiap kali dilakukan. Untuk menetapkan hasil visum mati yang memerlukan pemeriksaan diluar Rumah Sakit Umum, biaya pemeriksaan merupakan biaya yang terpisah dari retribusi dan bedah mayat yang harus ditanggung oleh penjamin atau keluarganya. Jika pasien rawat inap dengan tindakan operasi pindah ke kelas perawatan yang lebih tinggi dikenakan tarif operasi sesuai dengan kelas perawatan yang lebih tinggi tersebut. Jika pasien pindah ke kelas perawatan yang lebih rendah, pasien dikenakan tarif kelas sebelumnya. Selanjutnya tarif menyesuaikan. BAB VII STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF Pasal 9

(1) Struktur dan besarnya tarif digolongkan berdasarkan jenis pelayanan kesehatan. (2) Struktur besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan ditetapkan sebagaimana tercantum dalam lampiran yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. (3) Khusus terhadap tarif retribusi pelayanan kesehatan di RSUD untuk Kelas I, Kelas Utama dan Kelas VIP ditetapkan dengan Peraturan Bupati dilaporkan kepada DPRD. BAB VIII WILAYAH PEMUNGUTAN Pasal 10 Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut di wilayah daerah. BAB IX TATA CARA PEMUNGUTAN Pasal 11 (1) Pemungutan retribusi tidak boleh diborongkan. (2) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD dan atau dokumen lain yang dipersamakan. BAB X SAAT RETRIBUSI TERUTANG Pasal 12 Saat retribusi adalah pada saat ditetapkannya SKRD dan atau dokumen lain yang dipersamakan.

- 10 -

BAB XI SURAT PENDAFTARAN Pasal 13 (1) Wajib retribusi wajib mengisi SPdORD. (2) SPdORD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus diisi dengan jelas, benar dan lengkap serta ditandatangani oleh wajib retribusi atau kuasanya. (3) Bentuk, isi serta tata cara pengisian dan penyampaian SPdORD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditetapkan oleh Bupati. BAB XII PENETAPAN RETRIBUSI Pasal 14 (1) Berdasarkan SPdORD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (1), ditetapkan retribusi terutang dengan menerbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (2) Apabila berdasarkan hasil pemeriksaan dan ditemukan data baru dan atau data yang semula belum terungkap yang menyebabkan penambahan jumlah retribusi yang terutang, maka dikeluarkan SKRDKBT. (3) Bentuk isi dan tata cara penerbitan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dan SKRDKBT sebagaimana dimaksud pada ayat (2), ditetapkan oleh Bupati. BAB XIII TATA CARA PEMBAYARAN RETRIBUSI Pasal 15 (1) Pembayaran retribusi dilakukan di Kas Daerah atau di tempat lain yang ditunjuk sesuai waktu yang ditentukan dengan menggunakan SKRD, SKRD Jabatan dan SKRD tambahan. (2) Dalam hal pembayaran dilakukan di tempat lain yang ditunjuk, maka hasil penerimaan retribusi harus disetor ke Kas Daerah selambatlambatnya 1 x 24 jam atau dalam waktu yang ditentukan oleh Bupati. (3) Apabila pembayaran retribusi dilakukan setelah lewat waktu yang ditentukan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), maka dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% (dua persen) dengan menerbitkan STRD. Pasal 16 (1) Pembayaran retribusi harus dilakukan secara tunai/ lunas.

- 11 -

(2) Bupati atau pejabat yang ditunjuk dapat memberi ijin kepada wajib retribusi untuk mengangsur retribusi terutang dalam jangka waktu tertentu dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan. (3) Tata cara pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan oleh Bupati. (4) Bupati atau Pejabat yang ditunjuk dapat mengijinkan Wajib Retribusi untuk menunda pembayaran retribusi sampai batas waktu yang ditentukan dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan. Pasal 17 (1) Pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 diberikan tanda bukti pembayaran. (2) Setiap pembayaran dicatat dalam buku penerimaan. (3) Bentuk, isi, kualitas, ukuran buku dan tanda bukti pembayaran retribusi ditetapkan oleh Bupati. BAB XIV TATA CARA PENAGIHAN RETRIBUSI Pasal 18 (1) Pelaksanaan penagihan retribusi dikeluarkan setelah 7 (tujuh) hari sejak jatuh tempo pembayaran dengan mengeluarkan surat bayar/ penyetoran atau surat lainnya yang sejenis sebagai awal tindakan pelaksanaan penagihan. (2) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal Surat Teguran/ peringatan/ surat lain yang sejenis, wajib retribusi harus melunasi retribusinya yang terutang. (3) Surat Teguran/ penyetoran atau surat lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh pejabat yang ditunjuk. BAB XV KEBERATAN PENGURANGAN KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI Pasal 19 (1) Wajib retribusi dapat mengajukan keberatan hanya kepada Bupati atau pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (2) Keberatan diajukan secara tertulis dengan disertai alasan yang jelas. (3) Dalam hal wajib retribusi mengajukan keberatan atas ketetapan retribusi, wajib retribusi harus dapat membuktikan ketidakbenaran ketetapan retribusi tersebut. (4) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak tanggal SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, kecuali apabila wajib retribusi tertentu dapat menunjukkan bahwa jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan di luar kuasanya.

- 12 -

(5) Keberatan yang tidak memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan (3), tidak dianggap sebagai surat keberatan, sehingga tidak dipertimbangkan. (6) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusi dan pelaksanaan penagihan retribusi. Pasal 20 (1) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal surat keberatan diterima harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan. (2) Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian, membebaskan atau merubah besarnya retribusi terhutang. Pasal 21 (1) Bupati dapat memberikan pembebasan retribusi. (2) Pengurangan, keringanan dimaksud pada ayat (1) kemampuan Wajib Retribusi.

pengurangan,

keringanan

dan

dan pembebasan sebagaimana diberikan dengan memperhatikan

(3) Tata cara pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi ditetapkan oleh Bupati. BAB XVI PENYETORAN HASIL PEMUNGUTAN RETRIBUSI Pasal 22 Semua hasil pemungutan retribusi langsung disetor ke Kas Daerah selambat-lambatnya 1 x 24 jam atau dalam waktu yang ditentukan oleh Bupati. BAB XVII SANKSI ADMINISTRASI Pasal 23 Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari jumlah retribusi yang terutang atau kurang bayar yang ditagih dengan menggunakan STRD.

- 13 -

BAB XVIII PENYIDIKAN Pasal 24 (1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana pajak daerah dan retribusi daerah sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana. (2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada penuntut umum, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana. (3) Wewenang penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1),adalah : a. Menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas. b. Meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi dan badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana retribusi daerah. c. Meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah. d. Memeriksa buku-buku, catatan-catatan dan dokumen-dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah. e. Melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan buku, pembukuan, pencatatan, dokumen-dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap barang bukti tersebut. f. Meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah. g. Menyuruh berhenti dan atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang dan atau dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud pada huruf d. h. Memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana retribusi daerah. i. Memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi guna keperluan penyidikan. j. Menghentikan penyidikan. k. Wewenang lainnya yang erat berkaitan dengan kegiatan penyidikan.

- 14 -

BAB XIX KETENTUAN PIDANA Pasal 25 (1) Wajib retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya membayar retribusi sehingga merugikan keuangan daerah dapat diancam dengan pidana kurungan paling lama 6 (enam) bulan atau denda paling banyak 4 (empat) kali jumlah retribusi terutang. (2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran. BAB XX KETENTUAN LAIN-LAIN Pasal 26 Retribusi pelayanan kesehatan bagi peserta PT (Persero) Asuransi Kesehatan dilakukan sesuai ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. Pasal 27 (1) Apabila terjadi bencana alam dan kejadian luar biasa wajib retribusi dapat dibebaskan dari kewajiban membayar retribusi. (2) Bencana alam dan kejadian luar biasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur lebih lanjut oleh Bupati. BAB XXI KETENTUAN PENUTUP Pasal 28 Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Peraturan Daerah ini, diatur lebih lanjut oleh Bupati. Pasal 29 Pada saat Peraturan Daerah ini berlaku, Peraturan Daerah Kabupaten Mojokerto Nomor 10 Tahun 2004 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Mojokerto Tahun 2004 Nomor 6 Seri C, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Mojokerto Nomor 1 Seri C) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 30 Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

- 15 -

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Mojokerto.

Ditetapkan di Mojokerto pada tanggal 28 Agustus 2007 BUPATI MOJOKERTO,

ACHMADY Diundangkan di Mojokerto pada tanggal 28 Agustus 2007 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN MOJOKERTO,

R. SOEPRAPTO

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN MOJOKERTO TAHUN 2007 NOMOR 10

PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN MOJOKERTO NOMOR 10 TAHUN 2007 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH I.

UMUM Berdasarkan Pasal 14 ayat (1) huruf e Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 penanganan bidang kesehatan merupakan urusan wajib yang menjadi kewenangan Pemerintahan Daerah untuk kabupaten/kota merupakan urusan yang berskala kabupaten/kota. Urusan yang menjadi kewenangan daerah, meliputi urusan wajib dan urusan pilihan. Urusan pemerintahan wajib adalah suatu urusan pemerintahan yang berkaitan dengan pelayanan dasar seperti pendidikan dasar, kesehatan, pemenuhan kebutuhan hidup minimal, prasarana lingkungan dasar; sedangkan urusan pemerintahan yang bersifat pilihan terkait erat dengan potensi unggulan dan kekhasan daerah. Penanganan bidang kesehatan merupakan urusan wajib Pemerintah Daerah dalam melakukan pemerintahan dan pembangunan masyarakat. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak dan Retribusi Daerah sebagaimana terakhir kali diubah dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 dinyatakan bahwa, Daerah diberi kewenangan untuk menetapkan jenis-jenis Retribusi Daerah yang dapat digunakan untuk membiayai pelaksanaan otonomi daerah dan pembangunan daerah. Peraturan Daerah Kabupaten Mojokerto Nomor 10 Tahun 2004 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan yang telah berlaku selama 3 tahun terakhir sudah tidak sesuai lagi dengan adanya perkembangan jenis pelayanan kesehatan seiring pertambahan tenaga dokter spesialis dan peralatan medis serta situasi dan kondisi perekonomian saat ini. Dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan dengan tujuan untuk kepentingan dan kemanfaatan umum di RSUD serta sebagai upaya pembinaan dan pengawasan serta memantapkan otonomi daerah yang luas, nyata, dinamis, serasi dan bertanggung jawab serta, maka Peraturan Daerah sebagaimana tersebut diatas perlu ditinjau kembali yang diatur dalam Peraturan Daerah.

II. PASAL DEMI PASAL Pasal 1 Cukup jelas. Pasal 2 Cukup jelas. Pasal 3 Cukup jelas. Pasal 4 Cukup jelas. Pasal 5 Cukup jelas. Pasal 6 Cukup jelas.

-2-

Pasal 7 Cukup jelas. Pasal 8 Cukup jelas. Pasal 9 Cukup jelas. Pasal 10 Cukup jelas. Pasal 11 Ayat (1) Yang dimaksud tidak dapat diborongkan adalah bahwa seluruh proses kegiatan pemungutan retribusi tidak dapat diserahkan kepada pihak ketiga. Namun dalam pengertian ini tidak berarti bahwa Pemerintah Daerah tidak boleh bekerja sama dengan pihak ketiga. Dengan sangat selektif dalam proses pemungutan retribusi, Pemerintah Daerah dapat mengajak bekerja sama Badan tertentu yang karena profesionalismenya layak dipercaya ikut melaksanakan sebagian tugas pemungutan jenis retribusi secara lebih efisien. Kegiatan yang tidak dapat dikerjasamakan adalah kegiatan penghitungan besarnya retribusi yang terutang, pengawasan penyetoran retribusi dan penagihan retribusi. Ayat (2) Yang dimaksud dengan dokumen lain yang dipersamakan antara lain berupa surat tanda terima telah membayar retribusi. Pasal 12 Cukup jelas. Pasal 13 Cukup jelas. Pasal 14 Cukup jelas. Pasal 15 Cukup jelas. Pasal 16 Cukup jelas. Pasal 17 Cukup jelas. Pasal 18 Cukup jelas. Pasal 19 Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (2) Cukup jelas.

-3-

Ayat (3) Cukup jelas. Ayat (4) Yang dimaksud dengan keadaan di luar kuasa adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kehendak/kekuasaan wajib retribusi misalnya : karena wajib retribusi sakit atau terkena musibah bencana alam. Ayat (5) Cukup jelas. Ayat (6) Cukup jelas. Pasal 20 Cukup jelas. Pasal 21 Ayat (1) Dasar pemberian pengurangan dan keringanan dikaitkan dengan kemampuan wajib retribusi, sedangkan pembebasan retribusi dikaitkan dengan fungsi obyek retribusi. Ayat (2) Cukup jelas. Ayat (3) Cukup jelas. Pasal 22 Cukup jelas. Pasal 23 Cukup jelas. Pasal 24 Cukup jelas. Pasal 25 Cukup jelas. Pasal 26 Cukup jelas. Pasal 27 Cukup jelas. Pasal 28 Cukup jelas. Pasal 29 Cukup jelas. Pasal 30 Cukup jelas. TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN MOJOKERTO NOMOR 6

-4-

LAMPIRAN : PERATURAN DAERAH KABUPATEN MOJOKERTO NOMOR 10 TAHUN 2007 TANGGAL 28 Agustus 2007 STRUKTUR BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH A. PELAYANAN RAWAT JALAN NO. URAIAN 1 Karcis a. Rujukan Puskesmas b. Rujukan non Puskesmas c. Tanpa rujukan 2 Rekam Medik Rawat Jalan 3 Rekam Medik Rawat Inap 4 Pemeriksaan Dr. Umum / Gigi 5 Pemeriksaan Dr. Spesialis / Drg. Spesialis 6 Konsultasi antar Dr. Spesialis / Poliklinik 7 Konsultasi Gizi B. PELAYANAN RAWAT DARURAT NO. URAIAN 1 Karcis a. Rujukan Puskesmas b. Rujukan non Puskesmas c. Tanpa rujukan 2 Pemeriksaan Dokter IRD 3 Konsultasi cito bed IRD (jam kerja) 4 Konsultasi cito bed di IRD (diluar jam kerja) 5 Konsultasi per telepon (perhari) 6 Konsultasi Dokter Jaga C.

TARIF (Rp.) 2.000 2.500 3.500 2.000 4.000 9.000 13.500 7.000 4.000

TARIF (Rp.) 3.000 5.000 5.000 14.000 12.000 20.000 10.000 5.000

PELAYANAN RAWAT INAP 1. UMUM

NO. 1 2

KELAS PERAWATAN Kelas III Kelas II

TARIF (Rp.) 17.500 25.000

2. INTENSIF NO. 1 2 3 4 5

KELAS PERAWATAN Pulih Sadar / Recovery Room Intensive Care Unit / ICU Intensive Cardiac Care Unit / ICCU Neonatal Intensive Care unit /NICU Pediatric Intensive Care Unit / PICU

TARIF (Rp.) 15.000 53.000 53.000 33.000 33.000

-5-

3.

VISITE DOKTER DAN ASUHAN KEPERAWATAN TARIF (Rp.) NO. KELAS PERAWATAN Dokter Dokter Askep Umum/Gigi Spesialis 1 Kelas III 2.000 5.000 8.000 2 Kelas II 3.500 8.000 10.000

D.

TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF UMUM

NO.

URAIAN

1

Pasang Infus a. dewasa b. anak/ bayi c. Intra Oseal Kelas III Kelas II Suntik / injeksi a. Per Infus b. Intra Muskuler / IM c. Intra Vena / IV d. Intra Artikuler e. Paralumbal Pemberian obat per vaginam / rectal Pasang NGT / maag slang Kelas III Kelas II Kumbah lambung / GC / kali Kelas III Kelas II Pasang Douwer Cateter Kelas III Kelas II Memandikan Pasien (personal hygiene) / kali Sampling laboratorium oleh paramedis ruangan Retensi dan minum per sonde / speen / hari Cukur rambut / Scereen Lavement ( Huknah ) Kelas III Kelas II Vagina / vulva Hygiene Kelas III Kelas II Jahit Luka a. Ringan b. Sedang c. Berat

2

3 4

5

6

7 8 9 10 11

12

13

TARIF (Rp.) 4.000 4.500 20.500 28.000 2.500 3.750 4.000 28.000 43.000 4.500 9.250 10.250 11.500 12.000 9.500 10.500 1.500 4.000 6.000 4.000 6.000 7.500 6.000 6.500 17.000 34.000 48.000

-6-

NO. 14

15

16 17 18 19

URAIAN Rawat luka / ganti balut per kali tindakan, a. Sedang Kelas III Kelas II b. Berat (termasuk gangren) Kelas III Kelas II Rawat Luka Bakar per kali tindakan, a. Luas 0 – 10 % Kelas III Kelas II b. Luas 11 – 30 % Kelas III Kelas II c. Luas> 30 % Kelas III Kelas II Angkat Jahitan Perawatan Payudara ibu nifas Suction / hari Nebulizer Kelas III Kelas II

TARIF (Rp.)

10.000 12.000 13.000 17.000

5.000 7.500 6.000 8.500 8.500 12.000 20.000 7.000 10.000 16.000 21.500

E. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF KHUSUS NO. URAIAN TARIF (Rp.) 1 Pemakaian / hari a. Incubator Tipe I 30.000 b. Incubator Tipe II 60.000 c. Infant Warmer 120.000 d. Monitor 30.000 e. Syringe Pump 48.000 f. Infus Pump 48.000 g. Ventilator 120.000 2 Foto Terapi per 24 jam 160.000 3 Perawatan Tali Pusat / kali 10.000 4 Lumbal pungsi 70.000 5 Intubasi Trachea 60.000 6 Tes Kalori 24.000 7 Tes Perspirasi 24.000 8 Tes Mantoux / Tuberkulin 80.000 9 Transfusi tukar 230.000 10 Resusitasi post-SC 20.000 11 DC Shock 52.000

-7-

NO. 12 13 14

15

16

17 18 19 20 21

URAIAN Tread Mill Endoskopi Pungsi asites Kelas III Kelas II Regulasi cepat / seri Kelas III Kelas II Atropinisasi / seri Kelas III Kelas II Resusitasi Jantung Paru / hari Tindik telinga Pemeriksaan GDA / Gula Darah Acak Elektrokardiografi / EKG Elektroencephalopati / EEG Kelas III Kelas II

TARIF (Rp.) 190.000 700.000 145.000 180.000 13.000 17.000 13.500 18.000 52.000 15.000 17.000 22.000 72.000 108.000

F. TINDAKAN MEDIK THT (TELINGA, HIDUNG & TENGGOROK NO. URAIAN TARIF (Rp.) 1 Laringoskopi Indirekta 13.500 2 Laringoskopi Direkta 45.000 3 Rinoskopi Posterior 16.000 4 Tes Garpu tala 16.000 5 Audiogram 65.000 6 Tampon Efedrin Nasal 15.000 7 Irigasi Serumen Obturans 28.000 8 Parasentesis ( tanpa mikroskop ) 67.000 9 Kaustik TCA 38.000 10 Ekstraksi Benda Asing Mudah 26.500 11 Ekstraksi Benda Asing Sulit 41.000 12 Insisi Othematoma 60.000 13 Biopsi Tumor THT 70.000 14 Tampon Epistaksis a. Ringan 16.500 b. Sedang 40.000 c. Berat 73.000 15 Ekstraksi Polip MAE Kelas III 160.000 Kelas II 195.000 16 Irigasi Sinus Maksilaris Kelas III 155.000 Kelas II 195.000

-8-

G. TINDAKAN MEDIK MATA NO. URAIAN 1 Visus & buta warna 2 Refraksi 3 Tonometri 4 Slitlamp 5 Funduskopi 6 Schirmer test 7 Anel test 8 Flouresin test 9 Auto Refrakto Keratometer (ARK) 10 Three Mirror Goldmann (TMG) 11 Biometri 12 Epilasi 13 Ekstirpasi corpal diluar kornea 14 Ekstirpasi corpal kornea tanpa penyulit 15 Injeksi subkonjungtiva 16 Ekstirpasi lithiasis 17 Insisi hordeolum/ chalazion 18 Eksisi pterigium 19 Visus, refraksi, slitlamp, funduskopi Kelas III Kelas II 20 Irigasi bola mata / kali Kelas III Kelas II Pungsi bola mata, injeksi subconj, gliserin 21 oral Kelas III Kelas II H. TINDAKAN MEDIK GIGI DAN MULUT NO. URAIAN 1 Alveolektomi / Regio 2 Eksisi Denture Hiperplasia/ Epulis 3 Ekstraksi Sulung 4 Ekstraksi Tetap 5 Pencabutan Gigi dengan Penyulit 6 Fisure Sealant 7 Frenektomi 8 Ginggivektomi 9 Jahit Luka Robek Jaringan Lunak 10 Odontektomi 11 Operasi Kista 12 Insisi Abses Intra oral Pengobatan Periodental / Ginggival 13 Curetage

TARIF (Rp.) 13.500 15.000 14.000 13.500 13.500 14.000 12.500 13.000 24.000 30.000 130.000 15.000 27.000 50.000 25.000 36.000 160.000 255.000 10.500 13.000 35.000 42.500

21.500 32.000

TARIF (Rp.) 95.000 210.000 21.000 35.000 45.000 62.500 45.000 190.000 40.000 350.000 420.000 72.000 24.000

-9-

NO. 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

URAIAN Space Maintainer Cekat Space Maintainer Lepasan Pengelolaan dry socket Splinting / fiksasi + kawat gigi / regio Tindakan Pasca Bedah / rawat luka Tindakan Preventif Scaling Per-regio Topikal Aplikasi Fluor ( RA/RB ) Tumpatan Sementara Tumpatan Tetap Gigi Sulung Tumpatan Tetap Gigi Permanen

I. TINDAKAN MEDIK KULIT DAN KELAMIN NO. URAIAN 1 Inspekulo 2 Vaginal/Urethral swab 3 Perawatan kondiloma dg Tincture Podophyllin 4 Larva migran Injeksi khusus (keloid,varises,acne conglobata, 5 lichen planus) 6 Tes alergi tempel 7 Ekstraksi milia 8 Anstephen dengan TCA 9 Kuretase 10 Electrodessication 11 Shave Excision 12 Pungsi vesikel/bula 13 Biopsi kulit (punch) 14 Insisi abses di wajah Bedah listrik (hyfrecauter) sebagai tambahan 15 tindakan operatif kecil umum Ekskokleasi tumor kulit kecil <1cm,singgle, diluar 16 wajah 17 Ekskokleasi tumor kulit kecil < 1 cm,single, wajah 18 Terapi kondiloma dengan bedah listrik & kuretase Ekstirpasi tumor kulit kecil <1cm, multipel, diluar 19 wajah 20 Ekstirpasi tumor kulit kecil <1cm, multipel, di wajah 21 Ekstirpasi mukokel 22 Eksisi biopsi (terapeutik) di luar wajah 23 Eksklokleasi granuloma >1cm 24 Eksisi nevus kecil <1cm di wajah Tindakan Bedah listrik (terapeutik) dengan 25 hyfrekauter umum 26 Terapi dengan TCA

TARIF (Rp.) 300.000 205.000 48.000 117.000 17.000 21.500 120.000 25.000 26.000 30.000

TARIF (Rp.) 16.000 16.000 40.000 40.000 36.000 80.000 75.000 40.000 150.000 130.000 275.000 18.000 57.000 60.000 120.000 75.000 97.000 255.000 120.000 170.000 200.000 130.000 150.000 90.000 200.000 60.000

- 10 -

J. TINDAKAN MEDIK BEDAH NO. URAIAN 1 Rectal toucher / RT 2 Ekstraksi kuku 3 Insisi Abses non Facial 4 Cross-incisi 5 Eksisi klavus 6 Eksisi lipoma 7 Pasang CVP 8 Lepas K-wire 9 Pasang Back-slab 10 Pasang Ransel Velband 11 Pasang Bellow elbow cost 12 Pasang Long arm cast 13 Pasang Bellow knee cost 14 Pasang Long length cast 15 Pasang Robert jones bandage 16 Pasang Elastic-bandage 17 Pasang U slab shoulder 18 Pengangkatan Gips 19 Pungsi Hematros patella 20 Thumb Spica cast

K. TINDAKAN MEDIK PARU NO. URAIAN 1 Pungsi Pleura Kelas III Kelas II 2 WSD (Thorax-drainage) Kelas III Kelas II 3 Lepas toraks drain Kelas III Kelas II 4 FNAB Trans-kutan Kelas III Kelas II 5 FNAB Trans-torakal Kelas III Kelas II 6 Pleurodesis Kelas III Kelas II

TARIF (Rp.) 7.000 36.000 18.000 17.000 67.500 67.500 290.000 35.000 87.500 37.000 82.500 82.500 102.500 102.500 58.500 35.000 90.000 42.000 77.500 87.500

TARIF (Rp.) 132.000 185.000 304.000 410.000 26.500 34.500 43.000 60.000 88.000 125.000 51.000 70.000

- 11 -

NO. 7

8

URAIAN Kemoterapi Kelas III Kelas II Tes Faal Paru Kelas III Kelas II

TARIF (Rp.) 48.000 67.000 60.000 74.000

L. TINDAKAN MEDIK KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN NO. URAIAN TARIF (Rp.) 1 Aspirasi kista Gardner 32.000 2 Biopsi Endometrium 44.500 3 Biopsi Serviks 41.000 4 Doppler 13.500 5 Eksisi kondiloma kecil 47.000 6 Eksisi lipoma 50.500 7 Ekstraksi Implant 45.500 8 Ekstraksi IUD 36.500 9 Insersi Implan 40.000 10 Insersi IUD 35.000 11 Insisi Abses Bartholin 40.000 12 Kolposkopi 81.000 13 Pap Smear 30.000 14 Pasang Pesarium 33.500 15 Pertubasi 72.000 16 Post Coital Tes (PCT) 43.000 17 Putar Paksi luar 48.000 18 USG 30.000 19 Douglas-Punctie Kelas III 36.500 Kelas II 45.500 20 Curetage Abortus Inkomplit Kelas III 200.000 Kelas II 260.000 21 Eksisi Kista Bartolini Kelas III 240.000 Kelas II 300.000 22 Tampon Vagina Kelas III 35.000 Kelas II 43.000 23 Eksplorasi HPP Kelas III 180.000 Kelas II 230.000

- 12 -

NO. 24

25

26

27

URAIAN Kardiotokografi (CTG) Kelas III Kelas II Manual Plasenta Kelas III Kelas II Partus Fisiologis per vaginam Kelas III Kelas II Partus Patologis per vaginam Kelas III Kelas II

M. TINDAKAN REHABILITASI MEDIK NO. URAIAN 1 Infra Merah 2 Ultra Sound Diatermi / USD 3 Short Wave Diatermi / SWD 4 Medium Wave Diatermi / MWD 5 Traksi 6 Senam hamil 7 Terapi Exercise 8 Electric Stimulator / ES / TENS 9 Akupuncture penyakit 10 Akupuncture kosmetik

N. TINDAKAN MEDIK RAWAT DARURAT NO. URAIAN 1 Vaginal Touche / VT 2 Rectal touche / RT 3 Pasang Elastic-bandage 4 Pasang Ransel Velband 5 Pasang Fiksasi Dada 6 Pasang Spalk pada : a. Tangan b. Kaki 7 Reposisi dislokasi 8 Reposisi dislokasi mandibula mudah 9 Reposisi dislokasi mandibula sulit 10 Reposisi manual hemoroid 11 Reposisi hernia dan fiksasi 12 Reposisi Prolapsus uteri

TARIF (Rp.) 38.000 47.000 181.000 235.000 245.000 300.000 320.000 390.000

TARIF (Rp.) 22.000 22.000 22.500 33.500 22.500 20.000 27.500 32.500 37.500 55.000

TARIF (Rp.) 7.000 7.000 35.000 35.000 12.000 17.000 20.000 36.000 34.000 59.500 35.000 35.000 30.000

- 13 -

NO. 13

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

URAIAN Tampon Epistaksis a. Ringan b. Sedang c. Berat Pungsi Kandung Kemih / Blas Punktie Cross Incisi Insisi Abses non Facial Ekstraksi Kuku Irigasi Mata Pungsi Bola Mata Gliserin Oral Ekstirpasi corpal mata tanpa penyulit Ektirpasi corpal (telinga, hidung) mudah Ektirpasi corpal (telinga, hidung) sulit Ektirpasi corpal kulit Dilatasi fimosis Khitan / Circumsisi Amputasi (disartikulasi) Vena seksi oleh dokter Atropinisasi / seri DC Shock / kali Regulasi cepat / seri Oximetri

TARIF (Rp.) 16.500 40.000 73.000 18.500 17.000 18.000 36.000 42.500 32.000 36.000 50.000 30.000 42.500 65.000 30.000 180.000 240.000 190.000 18.000 52.000 17.000 22.000

O. PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK NO. URAIAN TARIF (Rp.) HEMATOLOGI 1 Darah Lengkap Kelas III 11.600 Kelas II 14.500 2 Hemoglobin sahli 5.000 3 Bleeding Time (BT), Clotting Time ( CT ) Kelas III 6.400 Kelas II 8.000 4 PPT, APTT Kelas III 24.000 Kelas II 30.000 5 Malaria Kelas III 11.600 Kelas II 14.500 6 Hapusan darah tepi Kelas III 20.000 Kelas II 25.000 7 Golongan darah ABO/Rh. 6.000

- 14 -

NO. 8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

URAIAN URINE Urine Lengkap, sedimen Urine Kelas III Kelas II KIMIA KLINIK Glukosa darah acak, 2jpp, GDP( POCT ), TTGO Kelas III Kelas II SGOT/ SGPT/ Bilirubin direct/ Bilirubin total/ Protein total/ Albumin/ Globulin/ Alkali Fosfatase Kelas III Kelas II Gamma GT Kelas III Kelas II BUN, Serum Kreatinin, Klerens Kreatinin Kelas III Kelas II Asam Urat Kelas III Kelas II Total Kolesterol Kelas III Kelas II HDL Kolesterol/ LDL Kolesterol Kelas III Kelas II Trigliserida Kelas III Kelas II Elektrolit Na/ K /Cl/ Ca Kelas III Kelas II Blood Gas Anlisis Kelas III Kelas II SEROLOGI Widal Kelas III Kelas II HBs Ag ( ELISA) Kelas III Kelas II Anti HBs (ELISA) Kelas III Kelas II

TARIF (Rp.)

9.600 12.000

8.800 11.000

10.000 12.500 15.200 19.000 9.200 11.500 11.600 14.500 10.400 13.000 12.000 15.000 10.700 12.500 14.000 20.000 360.000 450.000

11.200 14.000 44.000 55.000 44.000 55.000

- 15 -

NO. 22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

URAIAN Anti HCV (ELISA) Kelas III Kelas II Anti HAV (ELISA) Kelas III Kelas II CRP (kwalitatif) Kelas III Kelas II VDRL Kelas III Kelas II ASO/ASTO Kelas III Kelas II TPHA Kelas III Kelas II Toxoplasma IgG, IgM Kelas III Kelas II T3, T4 Kelas III Kelas II TSHS Kelas III Kelas II FT4 Kelas III Kelas II FAECES Faeces Lengkap, Karbohidrat, Lemak Kelas III Kelas II Benzidin Kelas III Kelas II MIKROBIOLOGI Pengecatan Gram, ZN, BTA Kelas III Kelas II

TARIF (Rp.) 52.000 65.000 88.000 110.000 15.200 19.000 13.200 16.500 24.000 30.000 18.400 23.000 90.000 112.500 80.000 100.000 76.000 95.000 80.000 100.000

9.600 12.000 11.600 14.500

11.600 14.500

- 16 -

P. PEMERIKSAAN RADIOLOGI NO. URAIAN TARIF (Rp.) 1 Foto Polos Kelas III 38.000 Kelas II 55.000 Foto Kontras : IVP, Ba Follow Through, 2 Colon in loop, OMD / UGI Kelas III 180.000 Kelas II 225.000 3 Esophagogram, Fistulografi Kelas III 170.000 Kelas II 200.000 4 Foto Gigi Kelas III 20.000 Kelas II 22.500 5 USG Mayor Kelas III 70.000 Kelas II 130.000 USG Minor : testis, tiroid, mamae, urologi, 6 kandungan, kepala, echocardiografi Kelas III 62.500 Kelas II 120.000 7 Foto Panoramik Kelas III 80.000 Kelas II 100.000 8 CT Scan Kepala, tanpa kontras Kelas III 495.000 Kelas II 615.000 9 CT Scan Kepala, dengan kontras Kelas III 760.000 Kelas II 920.000 10 Whole Body Scan Kelas III 905.000 Kelas II 1.065.000 11 USG Colour , Doppler Kelas III 157.500 Kelas II 230.000

- 17 -

Q. TINDAKAN MEDIK OPERATIF DI INSTALASI BEDAH SENTRAL NO. URAIAN TARIF (Rp.) 1 Operasi Kecil Kelas III 510.000 Kelas II 657.500 2 Operasi Sedang Kelas III 1.055.000 Kelas II 1.338.750 3 Operasi Besar Kelas III 1.467.000 Kelas II 1.853.750 4 Operasi Khusus Kelas III 1.950.000 Kelas II 2.457.500 R. TINDAKAN FORENSIK NO. URAIAN 1 Perawatan Jenazah / memandikan 2 Pemakaian Kamar Jenazah / hari Pemakaian Lemari Pendingin Jenazah / 3 hari 4 Visum luar korban hidup 5 Visum Luar Jenazah 6 Visum Dalam (Autopsi) Jenazah 7 Visum Pasca Penggalian Jenazah

TARIF (Rp.) 45.000 42.000 130.000 75.000 90.000 180.000 360.000

S. PELAYANAN LAIN-LAIN NO. URAIAN TARIF (Rp.) 1 Surat Keterangan Sehat a. Masuk Sekolah / Pendidikan 8.500 b. Melamar Pekerjaan 10.500 2 Surat Keterangan a. Surat keterangan sakit 5.000 b. Surat kematian 5.000 c. Surat Kelahiran 5.000 d. Surat keterangan Penunggu Pasien 5.000 e. Surat Keterangan Kehamilan 5.000 f. Resume Medis (termasuk KK4) 25.000 Pengelolaan Limbah medis dengan 4 25.000 Incenerator / kg 5 Sterilisasi a. Alat Medis / kg 20.000 b. Linen / kg 15.000 6 General Check Up a. Medical Test 155.000 b. Annual Check Up 246.000 c. General Check Up Standar 316.000

- 18 -

T.

PELAYANAN AMBULANCE DAN MOBIL JENAZAH

RSUD Prof.Dr.SOEKANDAR KABUPATEN MOJOKERTO 1. MOBIL AMBULANCE NO.

URAIAN

A. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

DALAM DAERAH Dawarblandong Kemlagi Jetis Gedeg Sooko Trowulan Jatirejo Dlanggu Gondang Kutorejo Pacet Trawas Ngoro Bangsal Mojoanyar Puri Mojosari Pungging

B. 1 2 3 4 5 6 7 8 9

LUAR DAERAH Kota Mojokerto Prambon Sidoarjo Surabaya Jombang Gresik Nganjuk Malang Madiun

10

Kota lain

TARIF (Rp.) 197.000 188.000 179.000 179.000 154.500 159.000 168.000 130.000 139.000 130.000 139.000 139.000 139.000 120.000 124.500 124.500 72.000 81.500

124.500 125.000 224.500 286.500 224.500 310.000 400.000 515.000 580.000 Sesuai jarak

- 19 -

2. MOBIL JENAZAH NO.

URAIAN

A. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

DALAM DAERAH Dawarblandong Kemlagi Jetis Gedeg Sooko Trowulan Jatirejo Dlanggu Gondang Kutorejo Pacet Trawas Ngoro Bangsal Mojoanyar Puri Mojosari Pungging

B. 1 2 3 4 5 6 7 8 9

LUAR DAERAH Kota Mojokerto Prambon Sidoarjo Surabaya Jombang Gresik Nganjuk Malang Madiun

10

Kota lain

TARIF (Rp.) 228.000 219.000 210.000 210.000 181.500 186.000 195.000 153.000 162.000 153.000 162.000 162.000 162.000 141.000 145.500 145.500 84.000 88.500

145.500 147.000 254.500 321.500 254.500 347.000 456.000 573.000 652.000 Sesuai jarak

- 20 -

RSUD R. ACHMAD BASUNI KABUPATEN MOJOKERTO 1.

MOBIL AMBULANCE

NO. A. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 B. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

URAIAN DALAM DAERAH Dawarblandong Kemlagi Jetis Gedeg Sooko Trowulan Jatirejo Dlanggu Gondang Kutorejo Pacet Trawas Ngoro Bangsal Mojoanyar Puri Mojosari Pungging LUAR DAERAH Kota Mojokerto Prambon Sidoarjo Surabaya Jombang Gresik Nganjuk Malang Madiun Kota lain

TARIF (Rp.) 64.500 69.000 60.000 51.000 97.500 111.000 156.000 147.000 156.000 156.000 189.000 193.500 193.500 105.000 105.000 109.500 147.000 156.000

115.500 117.000 214.500 271.500 214.500 297.000 396.000 513.000 582.000 Sesuai jarak

- 21 -

2.

MOBIL JENAZAH

NO.

TARIF (Rp.)

URAIAN

A. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

DALAM DAERAH Dawarblandong Kemlagi Jetis Gedeg Sooko Trowulan Jatirejo Dlanggu Gondang Kutorejo Pacet Trawas Ngoro Bangsal Mojoanyar Puri Mojosari Pungging

B. 1 2 3 4 5 6 7 8 9

LUAR DAERAH Kota Mojokerto Prambon Sidoarjo Surabaya Jombang Gresik Nganjuk Malang Madiun

10

Kota lain

124.500 115.500 106.500 106.500 132.000 136.500 190.500 172.500 181.500 172.500 211.500 211.500 211.500 142.500 147.000 147.000 154.500 159.000

132.000 135.000 244.500 309.000 244.500 337.500 450.000 585.000 660.000 Sesuai jarak

BUPATI MOJOKERTO,

ACHMADY