PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO PER.ATURAN DAERAHKABUPATENMOJOKERTO NOMOR5 TAHUN20{1 TENTANG RETRIBUSI JASAUMUM DENGANRAHMATTUHANYANGMAHAESA BUPATIMOJOKERTO, Menimbang : a. bahwadenganberlakunyaUndang-Undang Nomor28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan RetribusiDaerah maka Peraturan DaerahtentangRetribusi Daerahperludisesuaikan; pertimbangan b. bahwaberdasarkan sebagaimana dimaksudpada huruf a diatas perlu menetapkanPeraturanDaerahtentang Retribusi JasaUmum. Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor12 Tahun1950tentangPembentukan Daerah-daerah KabupatenDalam LingkunganPropinsiJawa TimurJunctoUndang-Undang Nomor2 Tahun 1965 tentang PerubahanBatas Wilayah KotaprajaSurabayadan Daerah Tingkat ll Surabaya(LembaranNegara RepublikIndonesia Tahun1965Nomor19, TambahanLembaranNegaraRepublik tlndonesiaNomor2730); 2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentangPerkawinan (Lembaran NegaraRepublikIndonesia Tahun1974,Tarnbahan Lembaran NegaraNomor3019); 3. Undang-Undang Nomor2 Tahun1981tentangMetrologiLegal (Lembaran NegaraRepublikIndonesia Tahun1981Nomor11 Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor3193); 4. Undang-Undang Nomor8 Tahun1981tentangKitabUndangUndangHukum Acara Pidana (LembaranNegara Republik lndonesia Tahun1981Nomor76 TambahanLembaranNegara Republik lndonesia Nomor3209); 5. Undang-Undang Nomor9 Tahun 1992 tentangKeimigrasian (Lembaran NegaraRepublikIndonesia Tahun1992Nomor33, TambahanLembaranNegaraNomor3437); 6. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negarayang Bersihdan Bebasdari Korupsi, Kolusidan Nepotisme(LembaranNegaraRepublikIndonesia Tahun1999Nomor75, TambahanLembaranNegaraRepublik lndonesia Nomor3851); 7. Undang-undang Nomor36 Tahun1999tentangTelekomunikasi (Lembaran NegaraRepublikIndonesia Tahun1999Nomor154, Tambahan NegaraRepublik Lembaran Indonesia Nomor3881);

-2-

8. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2AO2tentang Bangunan (Lembaran NegaraRepubliklndonesiaTahun 2A02 Gedung Nomor134,TambahanLembaranNegaraRepubliklndonesia Nomor4247); 9. Undang-Undang Nomor23 Tahun2002tentangPerlindungan Anak(Lembaran NegaraRepublik lndonesia Tahun2002Nomor 109,TambahanLembaranNegaraRepubliklndonesiaNomor a235); 10.Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2002 tentang Penyiaran (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun2002Nomor139, TambahanLembaranNegaraRepublikIndonesia Nomor4252); 11.Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem PendidikanNasional(LembaranNegaraRepublikIndonesia Tahun2003Nomor78, TambahanLembaran NegaraRepublik Indonesia Nomora301); 12,Undang-Undang Nomor7 Tahun2004tentangSumberDayaAir (Lembaran NegaraRepubliklndonesia Tahun2004Nomor32, Tambahan Lembaran NegaraRepublik lndonesia Nomor4377); 13.Undang-Undang Nomor10 Tahun2A04tentangPembentukan (LembaranNegaraRepublik PeraturanPerundang-Undangan lndonesia Tahun2004Nomor53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomora389); 14.Undang-Undang Nomor 29 Tahun 20A4 tentang Praktek (LembaranNegaraRepublikIndonesiaTahun2004 Kedokteran Nomor116,TambahanLembaranNegaraRepublikIndonesia Nomor4431)', 15.Undang-Undang Nomor32 Tahun2004tentangPemerintahan Daerah(LembaranNegaraRepubliklndonesiaTahun 2004 Nomor125,TambahanLembaranNegaraRepubliklndonesia Nomor 4437) sebagaimanatelah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (LembaranNegara Republik lndonesiaTahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran NegaraRepublikIndonesia Nomor4844)', 16.Undang-Undang Nomor 38 Tahun 20CI4tentang Jalan (Lembaran NegaraRepublik lndonesia Tahun2004Nomor'132, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor4444); 17.Undang-UndangNomor 12 Tahun 2006 tentang Kewarganegaraan Republik lndonesia (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2006 Nomor 63, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor4634); 18.Undang-Undang Nomor23 Tahun2006 tentangAdministrasi (LembaranNegaraRepublikIndonesiaTahun Kependudukan 2006 Nomor 124, TambahanLembaranNegara Republik lndonesiaNomor4674); 19.Undang-Undang Nomor25 Tahun2007 tentangPenanaman Modal (LembaranNegara RepubliklndonesiaTahun 2007 Nomor67, TambahanLembaranNegaraRepubliklndonesia Nomor4724); 20.Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang (LembaranNegara RepublikIndonesiaTahun 2007 Nomor68, TambahanLembaranNegaraRepublikIndonesia Nomor4725); 21.Undang-Undang Nomor18 Tahun2008tentangPengelolaan Sampah(LembaranNegaraRepubliklndonesiaTahun 2008 Nomor69, TambahanLembaranNegaraRepubliklndonesia N o m o4r 8 5 1 ) ;

-3-

22.Undang-Undang Nomor22 Tahun2009tentangLaluLintasdan AngkutanJalan(LembaranNegaraRepublikIndonesiaTahun 2009 Nomor 96, TambahanLembaranNegara Republik Indonesia Nomor5025); 23.Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentangPelayanan Publik (LembaranNegara RepublikIndonesiaTahun 2009 Nomor112,TambahanLembaranNegaraRepubliklndonesia Nomor5038); 24.Undang-Undang Nomor28 Tahun2009tentangPajakDaerah dan RetribusiDaerah(LembaranNegaraRepubliklndonesia Tahun2009Nomor130,Tambahan Lembaran NegaraRepublik lndonesia Nomor5049); 25.Undang-Undang Nomor32 Tahun2009 tentangPerlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup(Lembaran NegaraRepublik lndonesiaTahun 2009 Nomor 140, TambahanLembaran NegaraRepublik lndonesia.Nomor 5059); 26.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentangKesehatan (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun2009Nomor144, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor5063); 27.Undang-Undang Nomor44 Tahun2009 tentangRumahSakit (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun2009Nomor153, Tambahan Lembaran NegaraRepublik lndonesia Nomor5A74; 28.Peraturan PemerintahNomor 27 Tahun 1983 tentang PelaksanaanKitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (Lembaran NegaraRepublikIndonesia Tahun1983Nomor36, Tambahan Lembaran NegaraRepublik lndonesia Nomor3258); 29.Peraturan Pemerintah Nomor2 Tahun1985tentangWajibdan Pembebasan UntukDiteradan/atauDiteraUlangSertaSyaratSyarat Bagi Alat-Alat Ukur, Takar, Timbang, dan (Lembaran Perlengkapannya NegaraRepublikIndonesia Tahun 1985Nomor4, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor3283); 30.Peraturan Pemerintah Nomor41 Tahun1993tentangAngkutan (Lembaran Jalan NegaraRepublik lndonesia Tahun1993Nomor 59, TambahanLembaranNegaraRepubliklndonesiaNomor 3527): 31.Peraturan Pemerintah Nomor43 Tahun1993tentangPrasarana dan Lalu LintasJalan (LembaranNegaraRepublikIndonesia T a h u n1 9 9 3N o m o r 6 3 ) ; 32.Peraturan PemerintahNomor 44 Tahun 1993 tentang Kendaraandan Pengemudi(LembaranNegara Republik lndonesia Tahun1999Nomor64); 33.PeraturanPemerintah Nomor27 Tahun1999tentangAnalisa MengenaiDampak LingkunganHidup (LembaranNegara Republik lndonesiaTahun 1999 Nomor 59, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor3838); 34.Peraturan Pemerintah Nomor10 Tahun2000tentangTingkat KetelitianPeta Untuk PenataanRuang Wilayah(Lembaran NegaraRepubliklndonesia Tahun2000 Nomor20, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor3934); 35.Peraturan PemerintahNomor 52 Tahun 2000 tentang Penyelenggaraan (LembaranNegaraRepublik Telekomunikasi fndonesiaTahun 2000 Nomor 107, TambahanLembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor3980);

-4-

36.Peraturan Pemerintah Nomor36 Tahun2005tentangPeraturan Pelaksanaan Nomor28 Tahun2002tentang Undang-Undang BangunanGedung (LembaranNegara RepublikIndonesia Tahun2005Nomor83, TambahanLembaranNegaraRepublik Indonesia Nomor4532); 37.Peraturan PemerintahNomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan KeuanganDaerah(LembaranNegaraRepublik fndonesiaTahun 2005 Nomor 140, TambahanLembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor4578); 38.Peraturan Pemerintah Nomor79 Tahun2005tentangPedoman Pembinaan Penyelenggaraan Pemerintahan dan Pengawasan Daerah(LembaranNegaraRepublikIndonesiaTahun 2005 Nomor165,TambahanLembaranNegaraRepublikIndonesia Nomor4593); 39.PeraturanPemerintah Nomor34 Tahun 2006 tentangJalan (Lembaran NegaraRepublikIndonesia Tahun2006 Nomor86, Tambahan Lembaran Indonesia NegdraRepublik Nomor4655); 40.Peraturan Pemerintah Nomor 37 Tahun 2007 tentang Pelaksanaan Nomor23 Tahun2006 tentang Undang-Undang AdministrasiKependudukan(Lembaran Negara Republik fndonesia Tahun2AA7Nomor80, Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor4736); 41.Peraturan PemerintahNomor 42 Tahun 2008 tentang Pengelolaan SumberDaya Air (LembaranNegaraRepublik lndonesia Tahun2008Nomor82, Tambahan Lembaran Negara lndonesia Republik Nomor4858); 42.Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2A10 tentang PerubahanTata Cara Pemberiandan PemanfaatanInsentif (Lembaran NegaraRepublik lndonesia Tahun2010Nomor119, Tambahan Lembaran NegaraRepublik lndonesia Nomor5161); 43.PeraturanPresidenNomor25 Tahun2008tentangPersyaratan PendudukPencatatan danTataCaraPendaftaran Sipil; 44.Peraturan PresidenNomor35 Tahun2010tentangPerubahan Atas PeraturanPresiden Nomor 26 Tahun 2009 tentang Penerapan KTPberbasisNIKSecaraNasional; 45.PeraturanMenteri Tenaga Kerja dan TransmigrasiNomor Per.01/Menl1982 tentangBejanaTekanan; 46.Keputusan NomorKM. 63 Tahun 1993 MenteriPerhubungan tentangPersyaratan AmbangBatasdan Laik JalanKendaraan Bermotor,KeretaGandengan,KeretaTempelan,Karoseridan BakMuatanSertaKomponen-komponennya; 47.Keputusan MenteriPerhubungan NomorKM. 66 Tahun 1993 ParkirUntukUmum; tentangFasilitas 4S.Keputusan MenteriPerhubungan NomorKM. 71 Tahun 1993 tentangPengujian BerkalaKendaraan Bermotor; 49.KeputusanBersamaMenteriKesehatandan Menteri Dalam NegeriNomor1013/MENKES/SKB/1X12001, Nomor43 Tahun 2001 tentangTarip dan Tata LaksanaPelayananKesehatan Puskesmas di Puskesmas dan RumahSakitUmumDaerahBagi Peserta PT. (Persero)Asuransi KesehatanIndonesiadan AnggotaKeluarganya; 50.KeputusanMenteriPerhubunganNomor KM. 9 Tahun 2A04 tentangPengujian TipeKendaraan Bermotor; 51.KeputusanMenteriPerhubungan NomorKM. 20 Tahun2005 tentangSertifikasi Alatdan Perangkat Telekomunikasi;

-5-

52.Peraturan MenteriDalamNegeriNomor28 Tahun2005tentang Pedoman PenyelenggaraanPendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipildi Daerah 53.Peraturan MenteriDalamNegeriNomor13 Tahun2006tentang PedomanPengelolaan KeuanganDaeiahsebagaimana telah Negeri Peraturan Menteri Dalam Nomor 59 diubahdengan Tahun2007; 54.Peraturan Menteri Komunikasidan lnformatika Nomor O2IPER/M.KOMlNFOl3l2008 tentangPedomanPembangunan MenaraBersama Telekomunikasi; danPenggunaan 55.PeraturanBersamaMenteriDalamNegeri,MenteriPekerjaan Umum,MenteriKomunikasi dan Informatika dan KepalaBadan Penanaman Koordinasi ModalNomor18 Tahun2009/ Nomor / Nomor19iPER/M.KOM|NFO10312009 07/PRT/M12009 / Nomor 3/P/2009tentangPedomanPembangunan Penggunaan dan Bersama MenaraTelekomunikasi, 56.PeraturanDaerahKabupatenMojokertoNomor20 Tahun2006 tentang PengelolaanKeuanganDaerah (LembaranDaerah KabupatenMojokerto Tahun2006Nomor14 Seri E, Tambahan MojokertoNomor17); LembaranDaerahKabupaten 57.Peraturan DaerahKabupaten Mojokerto Nomor18 Tahun2008 tentangPenyidikPegawaiNegeriSipilDaerah(PPNSDaerah) (Lembaran DaerahKabupaten Mojokerto Tahun2008Nomor18, Lembaran Daerah Tambahan Kabupaten Mojokerto Nomor14); 58.PeraturanDaerahNomor11 Tahun2008 tentangOrganisasi dan Tata KerjaDinasDaerahKabupatenMojokerto(Lembaran Tahun2008Nomor11,Tambahan DaerahKabupaten Mojokerto MojokertoNomor8) sebagaimana LembaranDaerahKabupaten telahdiubahdenganPeraturanDaerahNomor4 Tahun2010 (Lembaran DaerahKabupaten Mojokerto Tahun2010Nomor4); 59.PeraturanDaerahNomor12 Tahun2008 tentangOrganisasi Pembangunan dan Tata Kerjalnspektorat, BadanPerencanaan Daerah Dan LembagaTeknis Daerah KabupatenMojokerto (Lembaran Tahun2008Nomor12, DaerahKabupaten Mojokerto TambahanLembaranDaerahKabupatenMojokertoNomor9) sebagaimana telahdiubahdenganPeraturan DaerahNomor5 Tahun 2010 (LembaranDaerahKabupatenMojokertoTahun 2 0 1 0N o m o5r ) ; DenganPersetujuanBersama DEWANPERWAKILAN RAKYATDAERAHKABUPATENMOJOKERTO dan BUPATIMOJOKERTO : MEMUTUSKAN Menetapkan: PERATURAN DAERAHTENTANGRETRIBUSI JASAUMUM. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal1 Dalam'Peraturan Daerahini,yangdimaksud dengan: 1. DaerahadalahKabupaten Mojokerto^

-6-

2 . Pemerintah Kabupaten Mojokerto. DaerahadalahPemerintah 3 . BupatiadalahBupatiMojokerto. 4 . RumahSakitUmumDaerahyangselanjutnya disingkatRSUDadalahRumah SakitUmumDaerahProf.DR. Soekandar dan RSUDRA. BasuniKabupaten Mojokerto. 5 . DinasPendapatan, Pengelolaan Keuangan danAsetadalahDinasPendapatan, Pengelolaan Keuangan danAsetKabupaten Mojokerto. 6 . DinasPendapatan, Pengelolaan Keuangan danAsetadalahDinasPendapatan, Pengelolaan Keuangan Mojokerto. danAsetKabupaten yangselanjutnya 7 . PusatKesehatan Masyarakat disebutPuskesmas adalahUnit yangmenyelenggarakan Pelaksana TeknisDinasKesehatan fungsipelayanan kesehatan dasarkepadamasyarakat. 8 . Pejabatyang ditunjukadalah KepalaSatuanKerja PerangkatDaerahyang retribusi. ditunjuk olehBupatisebagaipenanggungjawab o Pejabatadalahpegawaiyang diberitugastertentudi bidangretribusidaerah perundang-undangan. sesuaidenganperaturan 1 0 . BendaharaUmum Daerah adalah BendaharaUmum Daerah Kabupaten Mojokerto. 1 1 . Badanadalahsekumpulan orangdan/ataumodalyang merupakan kesatuan, baikyangmelakukan usahamaupunyangtidakmelakukan usahayangmeliputi perseroan perseroan terbatas,perseroan komanditer, lainnya,badanusahamilik negara(BUMN),atau badanusahamilikdaerah(BUMD)dengannama dan dalambentukapa pun, firma,kongsi,koperasi,dana pensiun,persekutuan, perkumpulan, yayasan,organisasimassa, organisasisosial politik, atau organisasilainnya,lembagadan bentuk badan lainnyatermasukkontrak investasikolektifdan bentukusahatetap. 'la tL.

trla{rl]-., .^i r\gl,llvuDl

n^^.^h. lJq('lclrl,

^^t^-;, ,+6. '^ 0(iraruuurya

yarrY

-ti^^lr' .r El^r.:lA' '^; ^,J^t^l^ r\gt"rtLruDr, auarclrt uroguut

'+^Puttvutatl

n^^-^L uacitclll

sebagai pembayaranatas jasa atau pemberianizin tertentuyang khusus disediakan dan/atau Daerahuntukkepentingan diberikan olehPemerintah orang pribadiatauBadan. 'lO | !r.

l^^^ ^.,t^t^tt.^^;^+^^ d(aJ(x cl\Jar€lrI r\EYrararI

D^*^.:^+^L r-ErilrrrilrtalI

n^^-^t^ tJavtar

t-^..,^^ I Lrgr uPcl

,,^^t^^ uo(zrrd

..t^^ vclrI

^^t^., y('rdycilrarI

yqrry

menyebabkan barang,fasilitas, ataukemanfaatan lainnyayangdapatdinikmati olehorangpribadiatauBadan. 1 4 . JasaUmumadalahjasayangdisediakan ataudiberikan olehPemerintah Daerah ,,Al' '1. +,.;"^^ ur il,ur\ tujuclr

r

l.^^^^r:^^^^ l\gPgr tUt tYat

t

.l^^ \.tal t

l.^a^6t^^+^^ t\(iil lat ilcl(llar

.,6' '6 uil tLil t r

r

^^4^ D(ir [a

.l^^^+ \JayaI

'.t;^:t.*^1; uil il'\il taLt

^l^L vtgt

l

orangpribadiatauBadan. 1 5 . RumahSakit adalahinstitusipelayanankesehatanyang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangansecara paripurna yang menyediakan ^^l^.,^^^^ .^...^+ ;^^^ pttlclycll lcll | | dvv€ll, il laP,

r^,.,^4 ;^t^^ l^^ ^^...^1 I clvvcil, Jclrclr r, \,rcll l vavvclt

l^-,,-^r udlt ur clt.

1 6 . GawatDarurat adalahkeadaanklinispasienyangmembutuhkan tindakanmedis

segeragunapenyelamatan nyawadan pencegahan kecacatan lebihlanjut. 1 7 . Pelayanan Kesehatan adalahpelayanan kesehatan dan pelayananlainnyadi lf et lrr f \\)\,rlJ

,Ji Ul

D,.^t.^^*^^ r LIJAEDIIIclD

,{^^^^^ |Jgllvclll

;^-;4^^n^.'a JqllllYclllllycl

^ra,, (llCtu

I tt:|'rn IU \)r

| ^L^-^l^-i,,.* LclUUIc|[Ulllrlll

t1^^^L^1^A I\EOgllAtc|ll

Keliling Dinas KesehatanKabupatenMojokertomeliputiupaya kesehatan promotif,preventif,kuratif,dan rehabilitatif, atau pemeriksaanlaboratorium kesehatan masyarakat. ,lo

tu,

D ^( l^Di ^r E ^r ^-,r^l^t- ^^+:AA r r a\rclrar r Dsr,rcly

rJr qr rv

.'^^a *^t^1.,,1.^^ yor rY il rt'ranunclr

t-^^^,,11^^; I r\vr rour[aDr

*^^^t^t^ il rdJatclr

r.^^^t^araaq.,a r nsDgt rcrtdilr rya

pelayanan yangdiperlukan, untukmemperoleh kesehatan baiksecaralangsung maupuntidaklangsung di RumahSakitdandi Puskesmas. 1 9 . PuskesmasRawat lnap adalah Puskesmasyang memberikanpelayanan l,^^^t^^r^^ NttJErratdil

-J^^^\.ldDar

-J^6^^ul'r rvcilr

.til^^^t-^-; uilrrr rvnaPl

r^^:t:+^^ -^..,^t ;^^^ rdDilil.clD rcrvvcil. ilrclP

t^-^^^ urtlrgdil

1^.-^^a +:-t..- L^^: r.(tilrp(1l. r.ruur u(lgl

pasien. yangdigunakan 20. Puskesmas Kelilingadalahsaranapenunjang olehPuskesmas untuk memberikanpelayanankesehatandi wilayah kerjanya dengan F^6^^,.n^1.^^

rfff

l.^^-l^-^^^

fYvurrcrNarr Asrlvaraarr

-^A^

rvua.r

A

/^6A^1\

\9ilPdr.l,

.^r.l^

rvua

/)

/..|'.^\

/- \uuo/

^l^',

aLgu

l-^A^^^F+^^i

l^i^^.,^

uqrroytJrr.clJr raiirya,

-7 -

21. Pelayananrawat jalan adalah pelayanankepadapasien untuk observasi, pemeriksaan,diagnosis,pengobatan,rehabilitasimedis dan pelayanan kesehatan lainnvatanoatinooaldi rawatinao(out-oatient\. 22. Pelayananrawat inap adalah pelayanankepada pasien untuk observasi, diagnosis,pengobatan,rehabilitasimedis, perawatandan/ataupelayanan kesehatan lainnyadenganmenempati tempattidur(in-patient). 2.3.Pelayanan kesehatan tindakankhususadalahpelayanan tindakan )/angbersifat penunjang kesehatan. danpemeriksaan 24. Pelayananrawat daruratadalahpelayanankesehatantingkatlanjutanyang harusdiberikansecepatnya menanggulangi resikokematian untukmencegah/ alar

g(qu

r nanal vggql.

25. TenagaMedis adalahdokter,doktergigi, dokterspesialisdan doktergigi spesialisyangbertugasdan/ataubekerjapadaPemerintah Daerah. pasienyang diberikanoleh 26. Pengobatan kesehatan adalahupayamemulihkan Aal.lat

^+^,

'

\.rvr\tl'r otau

^l^1^

nnra..,a{/

vrErr

l^i.l^h

^+^^

^^lim^^h^^

vrlrcilr atclD ygilrrrPclrrarr

PElavvqu

A^l.t^.

vvsiYvC'rrorrY u\J^t('r.

2 7 . Pelayananasuhan keperawatanoleh perawat atau bidan adalah bentuk pelayananprofesionalbiopsiko-sosio spiritualoleh tenagakeperawatan untuk penderita gangguanrasa sakit, mengatasi membantu dalam menanggulangi -^^^l^L

l.^^^l^^1^^

il rcrDarar r r\e-Er

^l^i, raLar r qLau

*^^^^^^^^i

il rE r rcil rvYoPr

naa^aL^+^6

uPaya

Psl rvvvcrrclr

..^1..1.

a^^^^^^l

r ul r(un

J^.^i^+

il r9l r\,(xyctr ugr ajar

yangoptimal. kesehatan 28. Visite adalahkunjungantenagamedis ke ruang rawat inap (on s/fe) dalam rangka proses observasi,diagnosis,terapi, rehabilitasimedis dan/atau ^^l^.,^^^^

l.^^^LA+^^

yE rayclr rclr I N('D('|

l^:^-.,^

rcil.gr I rcilr il lydl.

29 Perawatan intensifadalahperawatanpadapasienyangmemerlukan intensifitas obsevasifungsi organ-organvitalnyadengan menggunakan alat kedokteran canggihsecaraterusmenerusselama24 jam. eh

D^l^.,^^^^ r Elayclr rar I

D^^.,^i^^^ r silur uclr rv

,Ji^^-^^r:t. uravr rLror,rn

^-tAt^L auarar l

^^l^.,^-^^ y(;r(lydr rcll I

t^^-^if^+ vgt Dil(t[

yar ry

ri^'.t^t.^^ Lil rtJat\ar I

pemeriksaan penunjang untukmenegakkan diagnosa danevaluasi terapi. pelayanan 3 1 . Pelayanan Penunjang Non diagnostik kesehatan lainnya,di adalah penunjang luarpelayanan diagostik. o4 JZ-.

Ti^.l^t.^^ rilrua'\cil|

n/t^,J;t. lvl9utn

a\^^.^+it vPgtaUt

^,t^tAla cl\Jatcltr

+:--t^t-AF Utt\,tancll|

i^. '^^;, |lrv(lolt

^r^. ' ri-l^t.^clLclu urt\J(Incilr

^^*l^^-l^l^^^ PcrIrL/s(rarrarI

yang menggunakan pembiusan umumatau pembiusan lokal.TindakanMedik yang Operatif terdiridariTindakan mediknonelektifyaitutindakanpembedahan harussegeradilakukankarenaunsurkegawatdaruratannya, dan Tindakanmedik -+-ar+{i6:la-1,,*i4 'ai{r, \.rPvl clr,ll tslttr\r.il ryalru

^^-l.^l^l^^^

{in-Jal,a^

.,^-^

-J:^^-^;^^t-^^

ur rucrnar l Prtr I rlJrruclr rcu I ycri rv urPuiSi(tlil\ati

l^h

4^-:^J..,^l

I uati i tiilj(tuvvaii.

3 3 , Alat canggihadalahalatbantupemeriksaan dan tindakanmedisdenganharga

relatifmahaldanteknologi tinggisertapenggunaannya dengankeahlian khusus. 3 4 . PelayananMobil Ambulanceadalah mobil yang dikuasaioleh Pemerintah lin^.^,,^^1,^^ haarah L J O , C I A tr , ( ' r r P E r v U t r A n a r l

.'6+"1,

uil[ul\

*^^^^^^1,,,+

iltcttyattyl\ut

^-^^^

^^l.i+

\ J tc l t t y D c l ^ i t ,

35. Pelayanan MobilJenazahadalahmobiljenazahyangdikuasaiolehPemerintah Daerah, dipergunakan untukmengangkut orangyangsudahmeninggal. 36. PekerjaanKefarmasianadalah pembuatantermasuk pengendalianmutu Qa-4iaan

Earqaai

I clllllaDl,

\rs\Jlclall

P(;llvalllallall,

^^^aa.{a^^

^^^.,la^^^^A

P('llvclu(tclll,

PitllyiiliPaiiiiii

-l^^

Uaiii

^^Ali^l'il^,,^:

tJgiiiJistiiUijsi

atau penyaluranan obat, pengelolaan obat, pelayananobat atas resepdokter, pelayananinformasiobat, serta pengembangan obat, bahanobat dan obat tradisional. a1

(f4-J;A^^

\rg\Jlclall

e^.a^^i

ar.,lalah

I allllagl

atra4

!*at-a^

c|lJcllall \JlJclt, vclllall

^l^^+

UUdl.

^l^^r

+,^Ji^;^^^t,{^^

UUatl liatuiUiuiiati

t,^^sA+;t.^

UaiiinUSiiiuiinii.

3 8 . PelayananKefarmasian adalahsuatu pelayananlangsungdan beftanggung

jawabkepadapasienyangberkaitandenganSediaanFarmasidenganmaksud mencapai hasilyangpastiuntukmeningkatkan pasien. mutukehidupan

od \rJ.

Ti*lal-.ac

I lllucr^cil r

+a.,1!a il ltrrjrD

+:{+!ah clr/cilclil

^^4! !^ srrilrucr

+:--J^!.^^

r,ilrucu\cli I

yal ig

L^*r,,i,,^^

uua (ujuarii

.,^4.,l-

ulii.ui\

l:^AA^^^

uiagiiusa,

pemulihankeadaancacatbadanataujiwa, pencegahan terapi/pengobatan, dan peningkatan yangdilakukan kesehatan oleh dokteryang mempunyai keahlian danwewenang untukitu. AA

leoa

ua)a

Dr,+ah

r\urllarl

QaL-!{

\raNl(

a:.!a!ah

aucllalt

hia"a

vtaya

rr^h^

yaiiV

.,1;t\^l^^^lz^^

UlU.5Uatilnaiii

l.^^^A^

i\(iPatuit

penggunaan saranarumahsakittermasukperalatan kedokteran.

6^^;^^

i.iatsigii

a4aa

Ai.iis

-8-

sarana, 41. JasaSaranaadalahimbalanyangditerimaolehRSUDataspemakaian habispakai fasilitas RSUD,bahan,obat-obatan, bahankimiadanalatkesehatan danrehabilitasi langsung dalamrangkaobservasi, diagnosis ,vangdigr=rnakan pelayanan atas 42. JasaPelayanan adalahimbalanyangditerimaoleh peldksana jasa yang diberikankepada pasien dalam rangka observasi,diagnosis, pelayanan pengobatan, medikdan/atau lainnya. visite,rehabilitasi konsultasi, mendapatkan keputusan medis dalam 4.3.K.onsuttasi medikadalahupayauntuk rangkamenegakkan diagnosa danterapi. 44. Penjaminadalah orang atau badan yang bertanggungjawab atas biaya yangmenjadi pelayanan kesehatan seseorang tanggungannya. Atr, Tv.

F)r rirrlzan

arlolah

lzirirnan

gvgtqrr

a\vJgr\9rr

r\l.rrrrgll

r{ari

m arlie llrvv19

{t varnr gavng a

vqrr

Aanlalat

r

vqlrrglqv

ll \zvas vel al qhl eor *r a n

nalarrenan yvlgr9llgll

lainnyabaikpemerintah atauswasta. yang diberikandalambentukpelayanan 46. Rehabilitasi medisadalahpelayanan fisioterapi, bimbingansosialmedis terapiokupasi,terapiwicara,ortetik/protetik, ,,1^^ i^^^ v(er I JqJcl

^^il,^l^^; PDrnvrvvr

+ar^ni r('l ayr.

rawatinapdi luarbiayamakanminum. 47. Akomodasi fasilitas adalahpenggunaan 48. Biayamakanadalahpengganti olehRSUDterdiri biayamakanyangdisediakan jasa jasa pelayanan. biaya bahan, sarana dan dari .tr6v .

n^-^..,^+^a

l^-^-^ti

r itr avvatqil

drir taLat

^-J^l^L

l

r.^^:^1^^

n(iylcil.cil r

a\larail

*ara..,al

:^^^-^L

il rt'r dvval

^^-^:^^^^

l^^

l(Jt taLo,r

yt'r SlaPdr

udu

l

pelayanankesehatan,bukan pemakamanyang dilakukanuntukkepentingan untukprosesperadilan. manusiadan/atauprosesalamyang 50. Sampahadalahsisa kegiatansehari-hari 'l' l^^,L^A+' lJ(it L,rgtil.u^

^^.t^{ Pauat.

51. KartuKeluargayangselanjutnya disingkatKK adalahKartuidentitaskeluarga yangmemuatdatatentangnama,susunandan hubungan dalamkeluargaserta identitas anggotakeluarga. Ea v^*,, \,r2., r\cu tu

T^^l^ I ar rvcl

trr^^.J.,.,t,,t, .,^^^ ^^t^^;,,+^.,^ f- l'r rvurJur\ yar 19 Dsrar uuil rya

.l;^i^^t.^t uroil rvnclI

wTD r\ | r'

^,{^l^L i-J^a+ir^^ atJarclr I r\Jtir ruta-

. ^g^D*r: I ll |

penduduksebagaibukti diri yang diterbitkan oleh instansipelaksanayang Indonesia. wilayahNegaraKesatuan Republik berlakudiseluruh 53. KutipanAkta CatatanSipiladalahkutipanyang dipetiksebagiandari register at.la

<1n(a

A^l^tA^

^i^ll

varatarr

yclr rv

Jrpil

.t^^

,J:+^-l^;+1.^^

t il,Er rJrlnqr I

Lrar I

J:^^l^l-^^

uri'cu rr\qr I

^l^L

^^i^l^^1

\,,r(ir I

l^^^.,^^A^^

r.ritr vv('l r(lilY

Pgjaua(

yangberlaku. peraturan perundang-undangan berdasarkan 54. Catatanpinggiradalahcatatanmengenaiterjadinyaperistiwapentingdalam bentukcatatanyangdiletakkanpadabagianpinggiraktaatauatau bagianakta yclrr9

.,^^r-:^t.^^ ilrtiilturrvnlill\cilr

l)t)^t^^ta:L^^i^^ \uruclrdillrrurucrgldllr

-,,1.^ lilul\cl

a+a,, L^l^1.^^^ cltcru ut'rcrnarr9

^1.+^\ ^l^L ^^:^L^4 crl\tcl,, lJr('tr P('JdvaI

pencatatan sipil. hukumuntukmengalihkan hak anakdari 55. Pengangkatan anakadalahperbuatan keluargaorangtua,wali yangsah atauoranglain yang lingkungan kekuasaan L^-+^-^^,.^^;A,.,^1^

ugrtqilYYutrvjqvv(tv

a*aa q tqo

nara,.,a{^*

^^^r;.til.^^

PErdvvarqrr,

P('rrrJr(rrt\dlr,

^^^l:.J:1.^^

ysrr\lr\lr^ail

.l^^

\rarr

-^*l^^^^-1.^-

ilrcilllLtsDcllNqll

keluargaorangtua angkatnya berdasarkan anaktersebutke dalamlingkungan putusanataupenetapan pengadilan. 56. Pengakuan seorangayahterhadapanaknyayanglahir anakadalahpengakuan -I:

l,,^,

vt tuar

;1,^+^^

^^-l-^...1^^^

rl\clLatr pgt]\avviltarr

^^lr araa *a-aa+,.i,.^6 Darr ('lc|o pglDgtujucltt

:L..

l.^--I.,^^

^^^1.

1^-^^t^,.+

lr.ru t\grrLaurrY cttldl^ tglog|.,rut,

57. Pengesahan statusseorangyanglahirdi luar ikatan anakadalahpengesahan perkawinansah pada saat pencatatanperkawinankedua orang tua anak tersebut. tro er9.

trr^.$^.it-A^A^ I glll(tltnD€lClll

l^^;^^^ lJgJclllA

+^l-^h^^ L(fr\ClllClll

^.t^t^l\ CltJCllClll

A^*^-il-^^^^ yEllltillNO(lOll

-l^.i IJAI I

l',^. ''l^^ lL,|Ctl tJall

.l^l^a \JalAIIl

1^^;1. lJCllA

menggunakan alat-alat bantumaupuntidak. 59. Pengujianadalah pemeriksaandan semua tindakan untuk mengetahui kemampuan bahandankonstruksi bejanatekanan. An \rv.

v( \^s^rA r L^ r. c^ l^r^a a i l

L^-a^+^. u(;rilrvtvr

^,.t^t^L auarclil

^^ri^A DrtuqP

t.^^,J^-^^^ f\€r r\,rar(:('tt

.,^^^ ya||Y

Ii^^-^1.1,^vrv('ta^narr

^l^l-. vr(;il

^^.^l^+^^ Psraratarl

yangberjalandi atasrel. mekanikberupamesinselainkendaraan 61. Kendaraan adalahsuatusaranaangkutdi jalan yang terdiriatas kendaraan bgrmotordan kendaraan tidakbermotor.

-9-

62. Kendaraanwajib uji adalahsetiap kendaraanbermotorjenis mobil bis, mobil barang, kendaraankhusus, kereta gandengan,kereta tempelan dan mobil penumpang umumyangdioperasikan dijalan. kegiatanmengujidan/atau 63. Pengujiankendaraanbermotoradalahserangkaian memeriksa bagian-bagiankendaraan bermotor, kereta gandengan, kereta tempelan, dan kendaraan khusus dalam rangka pemenuhanterhadap persyaratan teknikdan faikjalan. khusus adalah kendaraanbermotoryang dirancangkhusus yang 64. Kendaraan memilikifungsi dan rancangbanguntertentuantara lain kendaraanbermotor traktor,mesin TNl, kendaraan bermotorPOLRI,alat beratantaralainbulldozer, gilas,forklif,loader,excavator,dan cranesertakendaraankhususpenyandang cacat. 65. Kendaraanbermotorumum adalah setiap Kendaraanyang digunakanuntuk angkutanbarangdan/atauorangdengandipungutbayaran. (JBB) adalahberat maksimumkendaraan 66. Jumlah berat yang diperbolehkan menurutrancangannya. bermotorberikutmuatannyayangdiperbolehkan ujiberkald berbentuk bukuyangberisidatadan 67. BukuUji adalahtandabuktilulus legitimasihasilpengujiansetiapkendaraanbermotor,keretagandengan,kereta tempelan,ataukendarankhusus. 68. Tanda Uji adalahtanda bukti lulus berbentukplat berisidata mengenaikode masaberlaku. wilayahpengujian, nomoruji kendaraan, untukmengangkutbarang 69. Keretatempelanadalahsuatualatyangdipergunakan yang dirancanguntukditarikdan sebagianbebannyaditumpuoleh kendaraan bermotorpenariknya. 70. Mobil barang adalah kendaraanbermotoryang digunakanuntuk angkutan barang. barang 71. Keretagandengadalahsuatualatyangdipergunakan untukmengangkut yangseluruhbebannyaditumpuolehalat itu sendiridan dirancanguntukditarik oleh kendaraanbermotor. 72. Mobil penumpangadalah kendaraanbermotorangkutanorang yang memiliki tempatdudukmaksimalI (delapan) orangtermasukuntukpengemudi atauyang beratnyatidaklebihdari3.500kg. 73. Mobil bus adalah kendaraanbermotorangkutanorang yang memilikitempat duduk iebih dari I (delapan)orang termasukuntuk pengemudiatau yang beratnyalebihdari 3.500kg. 74. Sepedamotoradalahkendaraanbermotorrodadua denganatau tanpa rumahrumahdan denganatautanpakeretasampingatau kendaraanbermotorberoda tigatanparumah-rumah. 75. ParkiradalahkeadaanKendaraanberhentiatau tidak bergerakuntukbeberapa pengemudinya. saatdan ditinggalkan 76. BerhentiadalahkeadaanKendaraantidak bergerakuntuksementaradan tidak pengemudinya. ditinggalkan 77. Pasaradalahareatempatjual beli barangdenganjumlahpenjuallebihdari satu pasartradisional,pertokoan,mall, baikyangdisebutsebagaipusatperbelanjaan, plasa,pusatperdagangan maupunsebutanlainnya. 78. Pasar Tradisionaladalah pasar yang dibangundan dikelolaoleh Pemerintah, PemerintahDaerah,Swasta,BadanUsahaMilikNegaradan BadanUsahaMilik Daerahtermasukkerjasamadenganswastadengantempatusahaberupatoko, kios, los dan tenda yang dimiliki/dikelola oleh pedagangkecil, menengah, swadayamasyarakatatau koperasidenganusahaskala kecil,modalkecil dan denganprosesjual belibarangdaganganmelaluitawarmenawar. 79. Pusat Perbelanjaanadalah suatu area tertentu yang terdiri dari satu atau beberapabangunanyang didirikansecara vertikal maupun horizontal,yang dijual atau disewakan kepada pelaku usaha atau dikelola sendiri untuk melakukan kegiatanperdagangan barang.

-10-

80. Toko adalahbangunangedungdenganfungsi usaha yang digunakanuntuk menjualbarangdan terdiridari hanyasatupenjual. 8 1 . Toko Modernadalahtoko dengansistempelayananmandiri,meniualberbagai jenis barang secara eceran yang berbentuk Minirnarket, Supermarket, DepartmenfSforc,Hyperma*efataupungrosiryangberbentukPerkulakan. 82. Kendaraanadalahsuatu saranaangkutdi jalan yang terdiriatas Kendaraan Bermotordan KendaraanTidakBermotor. 83. KendaraanBermotoradalahsetiapKendaraanyang digerakkanoleh peralatan mekanikberupamesinselainKendaraanyangberjalandiatas rel. u. Telekomunikasiadalahsetiappemancaran,pengirimandan/ataupenerimaan dari setiapinformasidalambentuktanda-tanda,isyarat,tulisan,gambar,suara, dan bunyi melalui sistem kawat, optik, radio, atau sistem elektromagnetik lainnya. 85. Tera ulangadalahhal menandaiberkaladengantanda-tandatera sah atautera batal yang berlaku atau memberikanketerangan-keterangan tertulis yang yang bertandatera sah atautera batal berlaku,dilakukanoleh pegawai-pegawai pengujianyangdijalankanatasalat-alat yangberhakmelakukannya berdasarkan perlengkapannya yangtelahditera. ukur,takar,timbangdan Menjustiradalahmencocokkan ataumelakukanperbaikanringandengantujuan yang alat dicocokkan atau diperbaikiitu memenuhipersyaratantera atau agar teraulang. ataudipakaibagipengukurankuantitas 8 7 . Alat ukuradalahalatyangdiperuntukkan dan ataukualitas. 88. Alat takar adalah alat yang diperuntukkanatau dipakai bagi pengukuran kuantitasataupenakaran. 89. Alat timbang adalah alat yang diperuntukkanatau dipakai bagi pengukuran massaataupenimbangan. 90. Alat perlengkapanadalah alat yang diperuntukkanatau dipakai sebagai pelengkap atau tambahan pada alat-alat ukur, takar atau timbang, yang penakaranataupenimbangan. menentukanhasilpengukuran, hasilpengukuran. 9 1 . Alat penunjukadalahbagiandari alat ukur,yangmenunjukkan pengirimandan/ataupenerimaan 92. Telekomunikasi adalahsetiappemancaran, dari setiapinformasidalambentuktanda-tanda,isyarat,tulisan,gambar,suara, dan bunyi melalui sistem kawat, optik, radio, atau sistem elektromagnetik lainnya. yang selanjutnyadisebut menara,adalah bangunan93. Menaratelekomunikasi, umumyangdidirikandi atastanah,ataubangunan bangunanuntukkepentingan yang merupakansatu kesatuankonstruksidengan bangunangedung yang dipergunakanuntuk kepentinganumum yang strukturfisiknya dapat berupa rangkabaja yang diikatoleh berbagaisimpulatau berupabentuktunggaltanpa disesuaikansebagaisarana simpul,dimanafungsi,desaindan konstruksinya penunjangmenempatkan perangkattelekomunikasi. 94. Wajib Retribusiadalah orang pribadi atau Badan yang menurut peraturan perundang-undanganretribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi,termasukpemungutataupemotongretribusitertentu. 95. MasaRetribusiadalahsuatujangkawaktutertentuyangmerupakanbataswaktu bagi Wajib Retribusiuntuk memanfaatkanjasa dan perizinantertentu dari PemerintahDaerahyangbersangkutan. 96. SuratSetoranRetribusiDaerah,yangselanjutnya disingkatSSRD,adalahbukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakanformuliratau telah dilakukandengan cara lain ke kas daerah pembayaran yangditunjukolehBupati. melaluitempat 9 7 . Surat KetetapanRetribusiDaerah,yang selanjutnyadisingkatSKRD, adalah suiat ketetapanretribusiyangmenentukanbesarnyajumlahpokokretribusiyang terutang.

-11 -

g8. Surat KetetapanRetribusiDaerah Lebih Bayar, yang selanjutnyadisingkat SKRDLB,adalahsurat ketetapanretribusiyang menentukanjumlah kelebihan pembayaranretribusikarenajumlahkreditretribusilebihbesardaripadaretribusi tidakterutang. yangterutangatauseharusnya gg. burit KetetapanRetribusiDaerah Kurang Bayar, yang selanjutnyadisingkat SKRDKBadalahsurat keputusanyang menentukanbesarnyajumlah retribusi yang terutang, jumlah kredit retribusi, jumlah pembayaran kekurangan pembayaranpokok retribusi,besarnyasanksi administrasidan jumlah yang masihharusdibaYar. 100. Surat KetetapanRetribusiDaerahKurangBayarTambahan,yang selanjutnya disingkatSKRDKBTadalahSuratkeputusanyang menetukantambahanatas jumlahretribusiyangtelahditetapkan. disingkatSTRD,adalahsurat 101.SuratTagihanRetdbusiDaerah,yangselanjutnya untuk melakukantagihanretribusidan/atausanksiadministratifberupabunga dan/ataudenda. dan mengolahdata, kegiatanmenghimpun adalahserangkaian 102. Pemeriksaan objektif dan profesional yang secara dilaksanakan keterangan,dan/ataubukti berdasalkansuatu standarpemeriksaanuntukmengujikepatuhanpemenuhan kewajibanretribusidan/atau untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan retribusidaerah. ketentuanperaturanperundang-undangan tindakanyang adalahserangkaian pidana retribusi di bidang tindak 103. Penyidikan buktiyangdengan dilakukanoleh Penyidikuntukmencarisertamengumpulkan buktiitu membuatterangtindakpidanadi retribusiyangterjadisertamenemukan tersangkanya. data 104. Pemungutanadalahsuatu rangkaiankegiatanmulai dari penghimpunan yang sampai penentuan retribusi terutang besamya objek dan subjekretribusi, kegiatan penagihan retribusi kepada Wajib Retribusi serta pengawasan penyetorannya. BAB II JENISJENIS Pasal2 JasaUmummeliputi: JenisRetribusi Kesehatan; Pelayanan Retribusi a. b. RetribusiPelayananPersampahan/Kebersihan; c. RetribusiPenggantianBiaya Cetak Kartu Tanda Pendudukdan Akta Catatan Sipil; ParkirdiTepiJalanUmum; d. RetribusiPelayanan Pasar; Pelayanan e. Retribusi t. RetribusiPengujianKendaraanBermotor; Alat PemadamKebakaran g . RetribusiPemeriksaan ; BiayaCetakPeta; h . RetribusiPenggantian Kakus; dan/atauPenyedotan i . RetribusiPenyediaan j . RetribusiPelayananT eralTera Ulang; dan k. RetribusiPelayananPendidikan; Telekomunikasi. Menara L RetribusiPengendalian

-12-

BagianKesatu RetribusiPelayananKesehatan Paragraf1 Nama,Objekdan SubjekRetribusi. Pasal3 Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut Retribusi sebagai pembayaran ataspelayanankesehatan. Pasal4 (1) Objek RetribusiPelayananKesehatansebagaimanadimaksuddalam Pasal 2 huruf a adalah pelayanan kesehatan di puskesmas,puskesmas keliling, pembantu, puskesmas rumahsakitumumdaerah,dantempat balaipengobatan, pelayanankesehatanlainnyayang sejenisyang dimilikidan/ataudikelolaoleh PemerintahDaerah,kecualipelayananpendaftaran. (2) Rincianobjek retribusisebagaimanadimaksudpada ayat (1) tercantumdalam LampiranAngka 1 yang merupakanbagiantidak terpisahkandari Peraturan Daerahini. (3) Dikecualikandari objek Retribusi pelayanan kesehatan adalah pelayanan yangdilakukan BUMN,BUMD,dan pihakswasta. kesehatan olehPemerintah, Pasal5 (1) SubjekRetribusiPelayananKesehatanadalahorang pribadiatau Badanyang pelayananjasa PelayananKesehatan. menggunakan/menikmati (2) Wajib RetribusiPelayananKesehatanadalah orang pribadiatau Badan yang Retribusidiwajibkanuntuk menurutketentuanperaturanperundang-undangan melakukanpembayaranRetribusi PelayananKesehatan,termasukpemungut ataupemotongRetribusiPelayananKesehatan. Paragrat 2 KetentuanRetribusiPelayananKesehatan Pasal6 pelayanankepadapenggunajasa meliputiRawatDarurat, (1) RSUDmemberikan dan layananpenunjang lainnya. RawatJalan,RawatInap,penunjang diagnostik, (2) Puskesmasmemberikanpelayanankepada penggunaiasa meliputi Rawat diagnostik, Darurat,RawatJalanTingkatl, RawatInapTingkatl, penunjang dan layananpenunjanglainnya. (3) Pelayanandan perawatandi RSUDditetapkansesuaifasilitaskelasperawatan, sebagaiberikut: Umum(Kelaslll dan Kelasll); a. Pelayanan (KelasI dan Utama). Privat b. Pelayanan (4) Ketentuantarif retribusipelayananKesehatandi RSUD ditetapkansebagai berikut: a. Retribusipendaftaranrawatjalan dibedakanberdasarkanasal rujukan,dari Puskesmas atauumum. b. Retribusiuntukpemeriksaandan tindakanpasienrawatinap bayi (neonatus) dan ruanglsolasisama denganretribusipemeriksaan dan tindakansejenis pasien rawatinapkelasll. bagi c. Retribusi rawat gabung (ibu bersalin di Rumah Sakit Umum Daerah) .dikenakanretribusijasa rumahsakit untukibu ditambahsebesar50% (lima puluhpersen)untukbayinya.

-13-

d. Retribusiuntuk pemeriksaandan tindakanpasien rawat inap khususyaitu Perawatan lCU,ICCU,NICU,PICU e. Tindakanyang harusdiberikan1 (satu)s/d 3 (tiga) kali perhariretribusinya dihitung1 (satu) kali, untuk tindakanyang harus diberikan4 (empat)s/d 6 (enam)kali perhariretribusinya dihitung2 (dua)kali,dan untuktindakanyang harusdiberikan7 (tujuh)atau lebihperhariretribusinya dihitung3 (tiga)kali kecualitindakanmediskhusus. f. Untuk menetapkanhasil visum mati yang memerlukanpemeriksaandiluar RumahSakitUmum,biayapemeriksaanmerupakanbiayayangterpisahdari retribusidan bedah mayat yang harus ditanggungoleh penjaminatau keluarganya. g. Jika pasienrawat inap dengantindakanoperasipindahke kelas perawatan yang lebihtinggidikenakantarif operasisesuaidengankelasperawatanyang lebihtinggitersebut. h. Jika pasienpindahke kelasperawatanyang lebih rendah,pasiendikenakan tarif sesuai kelasnyadenganketentuanpindahdiajukan2 (dua) x 24 (dua puluhempat)jam sebelumpindahkelas.' (5) Pelayanandan perawatandi Puskesmasditetapkansesuai fasilitas kelas perawatan,sebagaiberikut: a. Kelasl; b. Kelasll; c. Kelaslll. (6) Ketentuantarif retribusipelayananKesehatandi Puskesmasditetapkansebagai berikut: a. Retribusipelayanankesehatandan tindakankhususdibayarkandi tempat pelayanankesehatan; pasienmendapatkan b. Retribusitindakan mediskhususdihitungtiapkalidilakukan; c. Pelayananrawat inap pesertaJamkesmas/Jamkesmasda/Jamkesda, bahan pendukung dan bahan habis pakai dibebankan pada anggaran dalam bentuk paket sesuai dengan Jamkesmas/Jamkesmasda/Jamkesda peraturan perundang-undangan yangberlaku; d. Retribusi pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas/Jamkesmasda/ Jamkesda,bahan pendukungdan bahan habis pakai dibebankanpada anggaranJamkesmas/Jamkesmasda/Jamkesda dalam bentukpaket sesuai yangberlaku. denganperaturanperundang-undangan Pasal7 (1) Standarbarang dan standar harga satuan barang farmasi sesuai dengan yangberlaku. ketentuanperaturanperundang-undangan (2\ Besarnya tarif retribusi Retribusi Pelayanan Kesehatan Barang farmasi sebagaimanadimaksudpada ayat (2) dihitungdengancara menambahkan hargasatuanbarangfarmasiyang sesuaidenganbuktitransaksidengan 15o/o (limabelaspersen)dari hargasatuanbarangfarmasiyang sesuaidenganbukti transaksi. (3) Khususterhadaptarif retribusipelayanankesehatandi RSUD untuk Kelas l, Kelas Utama dan Kelas VIP ditetapkandengan PeraturanBupati dilaporkan kepadaDPRD. Paragraf3 CaraltlengukurTingkatPenggunaanJasa Pasal8 Cara mengukurtingkatpenggunaanjasa pelayanankesehatandiukurberdasarkan jenis,kelasdanjangkawaktupelayanan yangditerima. kesehatan

-14-

Paragrai4 Strukturdan BesarnyaTarif RetribusiPelayananKesehatan PasalI berupaJasasarana berdasarkan retnbusi tarrf besarnya dan struktur Jenlspelayanan Lampiranangka1 dalam tercantum jasa pelayanan sebagaimana ditetapkan dan Daerahini dariPeraturan yangmerupakan bagiantidakterpisahkan Pasal10 pemanfaatan retribusipelayanankesehatan dan pembagiandari hasilpenerimaan Bupati. padaPasal3 diaturdalamPeraturan dimaksud sebagaimana BagianKedua RetribusiPelayananPersampahan/Kebersihan Paragraf1 dan SubiekRetribusi Obiek Pasal11 dipungut retribusi Dengannama RetribusiPelayananPersampahan/Kebersihan persampahan/kebersihan. pelaVanan atas sebagaipembavaran Pasal12 dimaksud sebagaimana (1) Objek RetribusiPelayananPersampahan/Kebersihan yang persampahan/kebersihan pelayanan dalamPasal2 ayat(1) hurufb adalah Daerah,meliputi: olehPemerintah diselenggarakan ke lokasipembuangan sampahdari sumbernya a. pengambilan/pengumpulan sementara; b. pengangkutansampah dari sumbernvadan/atau lokasi pembuangan akhirsampah;dan ke lokasipembuangan/pembuangan sementara sampah. akhir pembuangan/pemusnahan penyediaan lokasi c. dimaksudpadaayat (1) adalah sebagaimana (2) Dikecualikan dariobjekRetribusi pelavanan kebersihan ialanumum,taman,tempatibadah,sosial,dan tempat umumlainnya. Pasal13 adalahorangpribadiatau (1) Subjekretribusipelayananpersampahan/kebersihan persampahan/kebersihan; pelayanan badanyangmenggunakan/menikmati adalahorangpribadiatau (2) WajibRetribusiPelayananPersampahan/Kebersihan Retribusi Badan yang menurut ketentuanperaturanperundang-undangan Pelayanan diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Persampahan/Kebersihan, Persampahan/Kebersihan. Pelayanan Paragrat2 Jasa CaraMengukurTingkatPenggunaan Pasal14 diukur jasa retribusipelayananpersampahan/kebersihan Tingkat penggunaan volume,danjangkawaktu. berdasarkan

-15-

Paragraf3 Struktur dan BeearnyaTarif Retribusi Pasal15 yang retribusi PelayananPersampahan/Kebersihan tarif Struktur dan besarnya tercantumdalamLampiranAngka2 yangmerupakanbagian terutangsebagaimana dari PeraturanDaerahini. tidakterpisahkan BagianKetiga RetribusiPenggantianBiayaCetakKartu TandaPendudukdan Akta GatatanSipil ParagrafI Nama,Obiek dan Subjek Retribusi Pasal16 Dengannama retribusipenggantianbiaya cetak kartu tanda pendudukdan akta catatansipil dipungutretribusiatas pelayananpenerbitandokumenkependudukan dan aktacatatansipil. Pasali7 ObjekRetribusiPenggantianBiayaCetakKartuTandaPendudukdan Akta Catatan dimaksuddalamPasal2 hurufc adalahpelayanan: Sipilsebagaimana a. kartutandapenduduk; b. kartuketeranganbertempattinggal; c. kartupenduduksementara; d. kartuidentitaspendudukmusiman; e, kartukeluarga;dan t. aktacatatansipilyangmeliputi: 1) aktaperkawinan; 2) aktaperceraian; 3) aktapengesahan danpengakuan anak; 4) aktagantinamabagiwarganegaraasing;dan 5) aktakematian. Pasal18 (1) Subjek Retribusipenggantianbiaya cetak kartu tanda pendudukdan akta catatansipil adalah orang pribadiatau Badan yang menggunakan/menikmati pelayananjasa penggantian biayacetakkartutandapendudukdan akta catatan sipil. (2) Waiib RetribusiPenggantianBiaya Cetak Kartu Tanda Pendudukdan Akta Catatan Sipil adalah orang pribadi atau Badan yang menurut ketentuan peraturan perundang-undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaranRetribusi PenggantianBiaya Cetak Kartu Tanda Pendudukdan Akta CatatanSipil, termasukpemungutatau pemotongRetribusiPenggantian BiayaCetakKartuTandaPendudukdan AktaCatatanSipil.

-16-

Paragrai 2 Cara MengukurTingkat PenggunaanJasa Pasal19 Tingkatpenggunaanjasa retribusipenggantianbiaya cetak kartu tanda penduduk jenis pelayanan,jenis kewarganegaraan, dan akta catatansipil diukurberdasarkan jumlah penduduk cetakkartutanda dan dan aktacatatansipil. Paragraf3 Struktur dan BesarnyaTarif Retribusi Pasal20 Strukturdan besarnyatarif retribusipenggantianbiayacetak kartutanda penduduk dan akta catatansipil ditetapkansebagaimana tercantumdalam LampiranAngka 3 yangmerupakanbagiantidakterpisahkan dari PeraturanDaerahini. Pasal21 Retribusipenggantian biayacetakkartutandapendudukdan akta catatansipil yang terutangterjadisejakditerbitkanSKRDataudokumenlainyangdipersamakan. BagianKeempat RetribusiPelayananParkir di Tepi Jalan Umum Paragraf ,| Nama,Obiek dan SubjekRetribusi Pasal 22 Dengan nama Retribusi Parkir di Tepi Jalan Umum dipungut retribusi atas penyediaanpelayananparkirdi tepijalanumum. Pasal23 ObjekRetribusiPelayanan ParkirdiTepiJalanUmumsebagaimana dimaksuddalam Pasal 2 huruf d adalah penyediaanpelayananpad
-17 -

Paragraf2 Carailengukur Tingkat PenggunaanJasa Pasal25 jenis kendaraan, Gara mengukurtingkatpenggunaanjasa dihitungberdasarkan jangka parkir penggunaan umum. tempat di tepijalan waktu frekuensidan Paragraf3 Struktur dan BesarnyaTarif Retribusi Pasal26 Strukturdan besarnyatarif retribusipelayananparkirdi tepi jalan umumditetapkan sebagaimanatercantumdalam LampiranAngka 4 yang merupakanbagian tidak Daerahini. dariPeraturan terpisahkan Pasal27 Pelayananparkir di tepi jalan umum dapat dilaksanakandengan cara parkir yang besarnyatarif retribusidan tata caranyadiaturdalamPeraturan berlangganan BersamaBupati. BagianKelima RetribusiPelayananPasar Paragraf1 Nama,Obiek dan Subjek Retribuei Pasal28 Dengannama RetribusiPelayananPasardipungutRetribusisebagaipembayaran atas penyediaanfasilitaspasartradisional/sederhana. Pasal29 (1) ObjekRetribusiPelayananPasarsebagaimana dimaksuddalamPasal2 hurufe berupapelataran,los, adalahpenyediaanfasilitaspasartradisional/sederhana, kiosyangdikelolaPemerintahDaerah,dan khususdisediakanuntukpedagang. (2\ Dikecuaiikan dari objek Retribusisebagaimanadimaksudpada ayat (1) adalah pelayanan fasilitaspasaryangdikelolaolehBUMN,BUMD,dan pihakswasta. Pasal 30 (1) Subjek RetribusiPelayananPasar adalah orang pribadi atau Badan yang pelayananjasa PelayananPasaryangbersangkutan. menggunakan/menikmati (2) WajibRetribusiPelayananPasaradalahorangpribadiatau Badanyangmenurut Retribusidiwajibkanuntukmelakukan ketentuanperaturanperundang-undangan pembayaranRetribusi PelayananPasar,termasukpemungutatau pemotong RetribusiPelayananPasar.

-18-

Paragrat 2 Cara ilengukur Tingkat PenggunaanJasa Pasal31 jasa ditetapkan Caramengukurtingkatpenggunaan jangkawaktu,luas berdasarkan yangdiberikan. dan pelayanan Paragraf3 Struktur dan BesarnyaTarif Retribuei Pasal32 (1) Strukturdan besarnyatarif digolongkanberdasarkanjenis pelayanan,jasa, fasilitasyangtersedia,klasifikasipasar,luasdanjangkawaktupemakaian. (2\ Strukturdasar besarnyatarif Retribusisebagaimana dimaksudpada ayat (1) tercantumdalam LampiranAngka 5 yang merupakanbagiantidak terpisahkan dari PeraturanDaerahini. BagianKeenam RetribueiPengujianKendaraanBermotor Paragraf1 Nama,Objek dan SubjekRetribuei Pasal33 Dengannama RetribusiPengujianKendaraanBermotordipungutretribusisebagai pembayaran ataspefayananpengujiankendaraanbermotor. Pasai34 ObjekRetribusiPengujianKendaraanBermotorsebagaimana dimaksuddalampasal 2 huruff adalahpelayananpengujiankendaraanbermotorsesuaidenganketentuan peraturanperundang-undangan. Pasai35 (1) Subjek RetribusiPengujianKendaraanBermotoradalah orang pribadi atau Badan yang menggunakan/menikmati petayananjasa Penguiiin Kendaraan Bermotoryangbersangkutan. (2) WajibRetribusiPenguiianKendaraanBermotoradalahorangpribadiatau Badan yang menurutketentuanperaturanperundang-undangan Retribusidiwajibkan untuk melakukan pembayaranRetribusi Pengujian Kendaraan Bermotor, termasukpemungutataupemotongRetribusiPengujianKendaraanBermotor. Paragraf2 Cara MengukurTingkatPcnggunaanJasa Pasal36 Cara mengukurtingkat penggunaanjasa pengujiankendaraanbermotor diukur berdasarkanjenis, jumlah berat yang diperbolehkandan jumlah kendaraanyang diuji.

-19-

Paragraf3 Struktur dan BesarnyaTarif Retribusi Pasal37 jenis pelayanandan (1) Strukturbesarnyatarif retribusidigolongkan berdasarkan jenis kendaraanbermotor; (21 Strukturdasar besarnyatarif Retribusisebagaimanadimaksudpada ayat (1) tercantumdalam LampiranAngka6 yang merupakanbagiantidak terpisahkan Daerahini. dariPeraturan BagianKetujuh RetribusiPemeriksaanAlat PemadamKebakaran Paragraf1 Nama,Objek dan SubiekRetribusi Pasal38' Dengan nama retribusipemeriksaanaiat pemadamkebakarandipungutretribusi ataspelayananpemeriksaan alat pemadamkebakaran; sebagaipembayaran Pasal39 Objek RetribusiPemeriksaanAlat PemadamKebakaransebagaimanadimaksud dalam Pasal 2 huruf g adalah pelayananpemeriksaandan/ataupengujianalat pemadamkebakaranyangdimilikidan/ataudipergunakan olehmasyarakat. Pasal40 (1) SubjekRetribusiPemeriksaan Alat PemadamKebakaranadalahorang pribadi pelayananjasa PemeriksaanAlat atau Badan yang menggunakan/menikmati yang bersangkutan. PemadamKebakaran (2) Wajib RetribusiPemeriksaanAlat PemadamKebakaranadalah orang pribadi Retribusi atau Badanyang menurutketentuanperaturanperundang-undangan Alat Pemadam diwajibkanuntukmelakukanpembayaranRetribusiPemeriksaan Kebakaran,termasukpemungutatau pemotongRetribusiPemeriksaanAlat PemadamKebakaran. Paragraf2 CaraMengukurTingkatPenggunaanJasa Pasal41 Cara mengukur tingkat penggunaanjasa retribusi alat pemadam kebakaran volume,ienisdanjumlahalatpemadamkebakaran. berdasarkan ditentukan Paragraf3 Struktur dan BesarnyaTarif Retribusi Pasal 42 jenispelayanan; (1) Strukturdan besarnyaretribusidigolongkan berdasarkan (21 Strukturdan besarnyaretribusisebagaimana dimaksudpadaayat (1) tercantum yang 7 Lampiran Angka merupakan bagian tidak terpisahkandari dalam PeraturanDaerahini.

-20-

BagianKedelaPan Retribusi PenggantianBiaya Getak Peta Paragraf1 dan SubiekRetribusi' Objek Nama, Pasal43 sebagai Dengannama RetribusiPenggantianBiayacetak Peta dipungutRetribusi per-bayaranatas penyediaanpetayangdibuatolehPemerintahDaerah' Pasal 44 dimaksuddalamPasal ObjekRet1busipenggantianBiayaCetakPetasebagaimana Daerah. petayangdibuatolehPemerintiah Z frlrut h adalahperiy6Oiaan Pasal4{i (1) Subjek RetribusiPenggantianBiaya Cetak Peta adalah orang pribadi-atay Badanyang menggrnil"n/menikmiti pelayananjasa PenggantianBiayaCetak Petayangbersangkutan. orangpribadiatau Badan tZl Waii5ReiribusiP|nggantianBiayaCetakPetaadalah Retribusidiwajibkan yang menurutketen{uanperaturanperundang-undangan Peta' untuk melakukan pembayaranReiribusi Penggantian -Biaya Cetak BiayaCetakPeta. pemotongRetribusiPenggantian termasukpemungut'atau Paragral2 Cara ilengukur Tingkat PenggunaanJasa Pasal46 jenis peta, bentuk cara mengukurtingkat penggunaanjasa dihitungberdasarkan ukuranpetadan nilaikontrak' peta/digital, Paragraf3 Tarif Retribusi Besarnya dan Struktur Pasal47 BesaranRetribusipenggantianBiaya Cetak Peta sebagaimanatercantumdalam bagiantidakterpisahkandari PeraturanDaerah tampiran Angkaa yan!-merupakan ini. BagianKesembilan RetribusiPenyediaandan/atauPenyedotanKakus Paragraf{ Nama,Obiek dan Subiek Retribusi Pasal 48 DengannamaRetribusiPenyediaandan/atauPenyedotanKakusdipungutRetribusi yang sebigai pembayaranatas pelayananpenyediaandan/ataupenyedotankakus dilakukanolehPemerintahDaerah.

- 2 1-

Pasal49 (1) Objek Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus sebagaimana penyediaan dan/atau dimaksuddalamPasal2 ayat(1) hurufj adalahpelayanan penyedotankakusyangdilakukanolehPemerintahDaerah. dimaksudpada ayat (1) adalah (2) Dikecualikandari objekRetribusisebagaimana yang disediakan,dimiliki penyedotan kakus pelayananpenyediaandan/atau dan/ataudikelolaolehBUMN,BUMDdan pihakswasta. Pasal 50 (1) SubjekRetribusiPenyediaandan/atauPenyedotanKakusadalahorangpribadi peiayananjasa Penyediaan dan/atau atau Badanyangmenggunakanlmenikmati Kakusyangbersangkutan. Penyedotan (2) Waiib RetribusiPenyediaandan/atauPenyedotanKakusadalahorang pribadi Retribusi atau Badanyang menurutketentuanperaturanperundang-undangan pembayaran dan/atau Penyediaan Retribusi diwajibkan untuk melakukan PenyedotanKakus,termasukpemungutatau pemotongRetribusiPenyediaan Kakus. dan/atauPenyedotan Paragraf2 CaraMengukurTingkatPenggunaanJasa Pasal5'l jasa retribusiPenyediaandan/atauPenyedotan Cara mengukurtingkatpenggunaan volume,jarakjauh. frekuensi, berdasarkan Kakusditentukan Pasal52 jenis pelayanan. berdasarkan (1) Strukturcjanbesarnyaretribusidigolongkan dimaksudpadaayat (1) tercantum (2) Strukturdan besarnyaretribusisebagaimana yang merupakanbagian tidak terpisahkandari dalam LampiranAngka I Daerahini. Peraturan BagianKesepuluh RetribusiPelayananTera/TeraUlang Paragraf I Nama,Obiek dan Subjek Retribusi Pasal53 Dengan nama retribusi pelayanan tera/tera ulang dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pelayananpengujian. Pasal 54 ObjekRetribusiPelayananTera/TeraUlangsebagaimanadimaksuddalam Pasal2 hurufj adalah: dan a. pelayananpenguiianalat-alatukur,takar,timbang,dan perlengkapannya; b. pengujianbarangdalam keadaanterbungkusyang diwajibkansesuai dengan ketentuanperaturanperundang-undangan.

-22-

Pasal55 (1) SubjekRetribusiPelayananTeralTeraUlangadalahorang pribadiatau Badan yangmenggunakan/menikmati pelayanan jasa Pelayanan TerafferaUlangyang bersangkutan. (2) Wajib RetribusiPelayananTera[TeraUlang adalahorang pribadiatau Badan yang menurutketentuanperaturanperundang-undangan Retribusidiwajibkan untukmefakukanpembayaranRetribusiPelayananTera/TeraUlang,termasuk pemungutataupemotongRetribusiPelayananTera/Teraulang. Paragral2 GaraMangukurTingkatPcnggunaanJasa Pasal56 jasa teralteraulangdihitungberdasarkan Caramengukurtingkatpenggunaan tingkat jenis kapasitasdan perdlatanpengujianyangdigunakan. kesulitan,karakteristik, Pasal57 (1) Strukturdan besarnyaretribusidigolongkan jenis pelayanan; berdasarkan (2\ Strukturdan besarnyaretribusisebagaimana dimaksudpadaayat (1) tercantum dalam LampiranAngka 10 yang merupakanbagian tidak terpisahkandari PeraturanDaerahini. Pasal58 UntukmendukungpelaksanaanpelayananTeraftera UlangBupatimempersiapkan sumberdayamanusia,saranadan prasarananya. Bagian Kedua Sebelas RetribusiPelayananPendidikan ParagrafI Nama,Objek dan SubjekRetribusi Pasal59 Dengan nama Rekibusi Pelayanan Pendidikan dipungut Retribusi sebagai pembayaranatas pelayananpenyelenggaraan pendidikandan pelatihanteknisoten PemerintahDaerah. Pasal60 (1) Objek RetribusiPelayananPendidikansebagaimanadimaksuddalam pasal 2 hurufk adalahpelayananpenyefenggaraan pendidikandan pelatihanteknisoleh PemerintahDaerah. (2, Dikecuaiikan dariobjekRetribusisebagaimana dimaksudpadaayat(1) adalah: a. pelayananpendidikandasar dan menengahyang diselenggarakan oleh PemerintahDaerah; b. pendidikan/pefatihan yang disetenggarakan oleh PemerintahProvinsiJawa Timur; c. pendidikan/pelatihan yang diselenggarakan oleh PemerintahProvinsiJawa TimurdengandiikutiotehpegawaiNegeriSipilDaerah; d.. pendidikan/pelatihan yangdiselenggarakan olehBUMN,BUMD;dan e. pendidikan/pelatihan yangdiselenggarakan olehpihakswasta.

-23-

Pasal61 Subjek Retribusiadalah orang pribadiatau badan yang mendapatkanpelayanan pendidikan. Paragraf 2 Garatlengukur Tingkat PenggunaanJasa Pasal62 Cara mengukurtingkat penggunaanjasa ditetapkanberdasarkanjangka waktu pelayananpendidikanyangdiberikan. Pasal63 pendidikan denganpihakke tiga. dapatdikerjasamakan Penyelenggaraan Pasal64 jenis pelayanan; (1) Strukturdan besarnyaretribusidigolongkan berdasarkan (21 Strukturdan besarnyaretribusisebagaimana dimaksudpadaayat (1) tercantum dalam LampiranAngka 11 yang merupakanbagian tidak terpisahkandari PeraturanDaerahini. Bagian Ketiga Belas RetribusiPengendalianMenaraTelekomunikasi Paragraf 1 Nama,Obiek dan SubjekRetribusi Pasal65 dipungutRetribusi Dengannama RetribusiPengendalianMenaraTelekomunikasi ruanguntukmenaratelekomunikasi dengan sebagaipembayaranatas pemanfaatan umum. aspektata ruang,keamanan,dan kepentingan memperhatikan Pasal66 Objek Retribusi PengendalianMenara Telekomunikasisebagaimanadimaksud dalam Pasal 2 huruf I adalah pemanfaatanruang untuk menara telekomunikasi umum. aspektata ruang,keamanan,dan kepentingan denganmemperhatikan Pasal67 (1) Subjek RetribusiPengendalianMenaraTelekomunikasi adalah orang pribadi pelayanan jasa Pengendalian atau Badan yang menggunakan/menikmati yang bersangkutan. MenaraTelekomunikasi (2) WajibRetribusiPengendalian adalahorangpribadiatau MenaraTelekomunikasi Retribusi Badan yang menurut ketentuan peraturan perundang-undangan diwajibkan untuk melakukan pembayaranRetribusi PengendafianMenara Telekomunikasi, termasukpemungutatau pemotongRetribusiPengendalian MenaraTelekomunikasi.

-24-

Paragraf2 GaraMengukurTingkat PenggunaanJasa Pasai68 Cara mengukur tingkat penggunaanjasa Retribusi PengendalianMenara Telekomunikasi dihitungberdasarkannilaijual objekpajakyang digunakansebagai menaratelekomunikasi. PajakBumidanBangunan dasar penghitungan Paragraf3 Struktur dan BesarnyaRetribusi Pasal69 .

jenis pelayanan. (1) Strukturdan besarnyaretribusidigolongkan berdasrkan (2) Strukturdan besarnyaretribusisebagaimana dimaksudpadaayat (1) tercantum dalam LampiranAngka 12 yang merupakanbagian tidak terpisahkandari PeraturanDaerahini. Paragraf4 PembangunanMcnaraTelekomunikasi Pasal70 (1) Setiap pembangunan menaraTelekomunikasi wajib memilikilzin Mendirikan BangunanMenaradari Bupatiataupejabatyangditunjuk. (2) Permohonanizin MendirikanBangunanMenaradiajukanoleh penyediamenara kepada Bupati atau pejabat yang ditunjukdengan melampirkanpersyaratan sebagaiberikut: a. persyaratan administratif ; dan teknis. b. persyaratan (3) Persyaratan dimaksudpadaayat(2\ hurufa meliputi: administratif sebagaimana tanahdan bangunan; a. statuskepemilikan rencana kota; surat keterangan b. c. rekomendasidari instansi tekait khusus untuk kawasan yang sifat dan peruntukannya memilikikarakteristik tertentu; yang telah disahkanoleh d. akta pendirianperusahaanbesertaperubahannya DepartemenHukumdan HAM; e. suratbuhi pencatatandari BursaEfekIndonesia(BEJ)bagipenyediamenara yangberstatusperusahaan terbuka; penggunaan f. informasirencana bersamamenara; g. persetujuandari warga sekitar dalam radius sesuai dengan ketinggian menara; h. dalam hal menggunakangenzet sebagai catu daya dipersaratkanizin gangguandariizingenzet. (4) Persyaratan dimaksudpadaayat(2) hurufb terdiridari : teknissebagaimana a. gambarrencanateknisbangunanmenarameliputi: situasi.Denah,tampak, potongandan detailsertaperhitungan struktur; b. spesifikasiteknis pondasi menara meliputidata penyelidikantanah, jenis pondasi,jumlahtirik pondasi,termasukgeotekniktanah,dan c. spesiiflkasiteknis strukturatas menara,meliputibebantetap (bebansendiri dan bebantambahan)bebansementara(angindan gempa),beban khusus, bebanmaksimummenarayangdiizinkansistemkonstruksiketinggianmenara terhadappetir.

-25-

(5) Pemberian izinMendirikan BangunanMenarasebagaimana dimaksudpadaayat (1) wajib memperhatikanketentuanperundang-undangan tentang penataan ruang. Pasal71 (1) Lokasipembangunan menarawajibmengikuti: a. rencanatata ruangkabupaten; b.rencanadetailtata ruangwilayahkabupaten; c. rencanatatabangunan dan lingkungan (2) Pembangunan menarawajibmengacupadaSNI dan standarbakutertentuuntuk menjaminkesefamatanbangunandan lingkungandengan memperhitungkan faktor-faktoryang menentukankekuatandan kestabilankonstruksimenara denganmempertimbangkan persyaratan strukturbangunan menara. (3) Menarayangdibangunwajibdilengkapidengansaranapendukungdan identitas hukum yang lengkap dan jelas sesuai ketentuan peraturan perundangundangan (4) saranapendukungsebagaimana dimaksudpada ayat(2) metiputi: (grounding); a. Pentanahan b. penangkalpetir; c. catudaya; d. lampuhalanganpenerbangan (aviationobstructionlight); e. markahalanganpenerbangan (aviationobstructionmarking);dan f. pagarpengaman. (5) fdentitashukumsebagaimana dimaksudpadaayat(2)terdiridari: a. namapemilikmenara; b. lokasidankoordinat menara; c. tinggimenara; d . tahunpembuatan/pemasangan menara; e. penyediajasa konstruksi; dan t. bebanmaksimummenara Pasal72 Penyediamenaraatau pengelolabertanggung jawabterhadappemeriksaanberkala bangunanmaupunmenaradan ataukerugianyangtimbulakibatruntuhnyaseluruh dan/atausebagianmenara. Pasal73 Ketentuanlebihlanjutmengenaimenaratelekomunikasi diaturolehBupati. BAB III PRINSIPYANGDIANUTDALAMPENETAPANSTRUKTURDAN BESARNYATARIFRETRIBUSI Pasal 74 (1) Prinsipdan sasarandalam penetapantarif RetribusiJasa Umum ditetapkan denganmemperhatikan jasa yangbersangkutan, biayapenyediaan kemampuan masyarakat,aspek keadilan, dan efektivitaspengendalianatas pelayanan tersebut. (2) Biaya.sebagaimanadimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasi dan pemeliharaan, biayabunga,danbiayamodal.

-26-

(3) Dalamhal penelapantarif sepenuhnyamemperhatikan biayapenyediaanjasa, penetapantarif hanyauntukmenutupsebagianbiaya, BAB IV TATA CARAPENGHITUNGAN RETRIBUSI Paeal75 (1) BesarnyaRetribusiyang terutangdihitungberdasarkanperkalianantaratingkat penggunaan jasa dengantarif Retribusi. (2) Tingkatpenggunaanjasa sebagaimanadimaksudpada ayat (1) adalahjumlah penggunaan. jasa yang dijadikandasar alokasi beban biaia yang dipikul PemerintahDaerahuntukpenyelenggaraan jasa yangbersangkutan. BAB V WILAYAHPEMUNGUfAN Pasal76 Retribusiterutangdipungutdi wilayahdaerah. BAB VI PENENTUAN TEMPATPETIBAYARAN, ANGSURAN,DAN PENUNDAANPEMBAYARAN Bagian Kegatu Tempat Pembayaran Pasal77 (1) Tempat pembayaranRetrbusi Daerah di Dinas Pendapatan,pengelolaan, KeuangandalAsgj atautempat-tempat lainyangditetapkanolehBupati. (2) PembayaranRetribusisebagaimanadimakiud-padaiyat (1) dapat dilakukan melaluirekeningBendaharaUmumDaerah. BagianKedua Angsuran Pasal 78 (1) Denganalasantertentu,pembayaranretribusiyang ditetapkandatamSKRDKB atau SKRDKBTdapatdilaksanakan.ofehwajib retribusid'engancara angsuran selamabelummelampaui batasakhirpembayaran. (2) Pembayaranretribusidengan cara angsuransebagaimana dimaksudpadaayat (1) menggunakanSSRD sebagai media setoran dengan mencantumkan sekurang-kurangnyanamadan alamatwajibretribusi. (3) KetentuanlebihlanjuttentangangsurandiaturdalamPeraturanBupati. Bagian Ketiga Penundaanpembayaran Pasal79 (1) Pembayaranretribusidengal penundaandapat dilakukandenganmengajukan peimohonantertufiskepadaBupati.

-27 -

(2) Permohonanpenundaanpembayaransebagaimanadimaksudpada ayat (1) sertaalasanpenundaan. dilampiripersyaratan (3) KetentuanlebihlanjuttentangpenundaandiaturdalamPeraturanBupati. BAB VII PENAGIHANDAN KADALUWARSAPENAGIHAN Bagian Kesatu Penagihan Pasal80

'

yangtidakataubelum (1) Penagihan dilaksanakan untukmenagihretribusiterutang dibayarolehWajibRetribusi. (2) Penagihanretribusisebagaimana dimaksudpadaayat (1) dilaksanakan dengan menerbitkan STRD,SKRDKBdan SKRDKBT. (3) KetentuanlebihlanjuttentangpenagihandiaturdalamPeraturanBupati. BagianKedua KadaluwarcaPenagihan Paeal81 (1) Hak untuk melakukan penagihan Retribusi menjadi kedaluwarsasetelah melampauiwaktu 3 (tiga) tahun terhitungsejak saat terutangnyaRetribusi, kecualijikaWajibRetribusimelakukantindakpidanadi bidangRetribusi. (2\ Kedaluwarsapenagihan Retribusi sebagaimanadimaksud pada ayat (1) tertangguhjika : a. diterbitkanSuratTeguran;atau b. ada pengakuanutang Retribusidari Wajib Retribusi,baik langsungmaupun tidaklangsung. (3) Dalamhal diterbitkanSuratTeguransebagaimana dimaksudpadaayat (2) huruf penagihan dihitungsejak tanggal diterimanyaSurat Teguran a, kedaluwarsa tersebut. (4) PengakuanutangRetribusisecaralangsungsebagaimana dimaksudpada ayat (2) huruf b adalahWajib Retribusidengan kesadarannyamenyatakanmasih kepadaPemerintahDaerah. mempunyaiutangRetribusidan belummelunasinya (5) PengakuanutangRetribusisecaratidak langsungsebagaimana dimaksudpada ayat (2) huruf b dapat diketahuidari pengajuanpermohonanangsuranatau penundaanpembayaran dan permohonan keberatanolehWajibRetribusi. Pasai82 (1) PiutangRetribusiyang tidak mungkinditagihlagi karenahak untukmelakukan penagihan dapatdihapuskan. sudahkedaluwarsa (2) BupatimenetapkanKeputusanPenghapusan PiutangRetrlbusikabupaten/kota yangsudahkedaluwarsa sebagaimana dimaksudpadaayat(1). (3) Tata cara penghapusanpiutang Retribusiyang sudah kedaluwarsadiatur denganPeraturanBupati.

-28 -

BAB VIII PEMUNGUTAN RETRIBUSI BagianKesatu Tata CaraPemungutan Pasal83 (1) Retribusidipungutdengan menggunakanSKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (2) Dokumenlain yangdipersamakan sebagaimana dimaksudpadaayat (1) dapat berupakarcis,kupon,dan kartulangganan. (3) Tata cara pelaksanaanpemungutanRetribusiditetapkandengan Peraturan Bupati. BagianKedua Pemanfaatan PasalE4 Pemanfaatandari penerimaanmasing-masingjenis Retribusidiutamakanuntuk pelayanan mendanaikegiatanyang berkaitanlangsungdengan penyelenggaraan yangbersangkutan. BagianKetiga Keberatan Pasal85 (1) WajibRetribusidapatmengajukankeberatanhanyakepadaBupatiatau peiabat yangditunjukatasSKRDataudokumenlainyangdipersamakan. (21 Keberatandiajukansecara tertulis dalam bahasa Indonesiadengan disertai yangjelas. alasan-alasan (3) Keberatanharusdiajukandalamjangkawaktu palinglama 3 (tiga)bulan sejak tanggal SKRD diterbitkan, kecuali jika Wajib Retribusi tertentu dapat menunjukkanbahwajangka waktu itu tidak dapat dipenuhikarenakeadaandi luarkekuasaannya. (4) Keadaandi luar kekuasaannya sebagaimanadimaksudpada ayat (3) adalah suatukeadaanyangterjadidiluarkehendakataukekuasaanWajibRetribusi. (5) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar Retribusi dan pelaksanaan penagihanRetribusi. Pasal86 (1) Bupatidalamjangkawaktu palinglama 6 (enam)bulan sejak tanggalSurat Keberatanditerimaharus memberikeputusanatas keberatanyang diajukan denganmenerbitkan SuratKeputusanKeberatan. (2) Ketentuansebagaimanadimaksudpada ayat (1) adalah untuk memberikan kepastianhukum bagi Wajib Retribusi,bahwa keberatanyang diajukanharus diberikeputusanolehBupati.

-29-

(3) KeputusanBupati atas keberatandapat berupa menerimaseluruhnyaatau sebagian,menolak,ataumenambahbesarnyaRetribusiyangterutang. (a) Apabilajangkawaktu sebagaimana dimaksudpada ayat (1) telah lewat dan Bupati tidak memberi suatu keputusan,keberatanyang diajukan tersebut dianggapdikabulkan. Pasal 87 (1) Jika pengaiuankeberatandikabulkansebagian atau seluruhnya,kelebihan pembayaranRetribusidikembalikan denganditambahimbalanbungasebesar 2o/o(duapersen)sebulanuntukpalinglama12 (duabelas)bulan. (2) lmbalanbunga sebagaimanadimaksudpada ayat (1) dihitungsejak bufan pelunasansampaidenganditerbitkannya SKRDLB.

BAB iX PENGE]UIBALIAN KELEBIHANPEMBAYARAN PasaiEE (1) Atas kelebihan pembayaranRetribusi,Wajib Retribusi dapat mengajukan permohonan pengembalian kepadaBupati. (2) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan, sejak diterimanya permohonanpengembaliankelebihan pembayaranRetribusi sebagaimana dimaksudpadaayat(1), harusmemberikan keputusan. jangka (3) Apabila waktusebagaimana dimaksudpadaayat(2) telahdilampauidan Bupati tidak memberikan suatu keputusan, permohonan pengembalian pembayaranRetribusidianggap dikabulkandan SKRDLB harus diterbitkan dalamjangkawaktupalinglama1 (satu)butan. (4) ApabilaWajib Retribusimempunyaiutang utang Retribusilainnya,kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimanadimaksud pada ayat (1) langsung diperhitungkan untukmelunasiterlebihdahuluutangRetribusi tersebut. (5) PengembaliankelebihanpembayaranRetribusisebagaimanadimaksudpada ayat (1) dilakukandaiam jangka waktu paling lama 2 (clua)butan sejak diterbitkannya SKRDLB. (6) Jika pengembaliankelebihanpembayaranRetribusidilakukansetelahlewat 2 (dua) bulan, Bupati memberikanimbalanbunga sebesar2% (dua persen) sebulanatasketerlambatan pembayaran kelebihanpembayaranRetribusi. (7) Tata cara pengembaliankelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksudpadaayat(1) diaturdenganPeraturanBupati. BAB X PENGURANGAN, KERINGANANDAN PEMBEBASANRETRIBUSI Paeal89 (1) Bupati dapat memberikanpengurangan,keringanan dan pembebasan Retribusi.

-30-

(2) Tata cara pemberianpengurangan,keringanandan pembebasanRetribusi sebagaimanadimaksudpada ayat (1) diatur lebih lanjut dalam Peraturan Bupati. BAB XI PETI'ERIKSAAN Pasal90 (1) Bupati berwenang melakukan pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban kewajiban Retribusi dalam rangka melaksanakan peraturanperundang-undangan Retribusi. (2) WajibRetribusiyang diperiksa wajib: a. memperlihatkan dan/ataumeminjamkanbuku atau catatan,dokumenyang menjadidasarnyadan dokumen lain yang berhubungandengan objek Retribusiyangterutang; b. memberikankesempatanuntuk memasuki tempat atau ruangan yang dianggapperlu dan memberikanbantuanguna kelancaranpemeriksaan; dan/atau yangdiperlukan. c. memberikan keterangan (3) Ketentuanlebihlanjutmengenaitata cara pemeriksaanRetribusidiaturdengan PeraturanBuoati. BAB XII INSENT|FPEMUNGUTAN Pasal91 (1) Instansiyang melaksanakanpemungutanRetribusidapat diberi insentifatas dasarpencapaiankinerjatertentu. (2\ Pemberianinsentifsebagaimanadimaksudpada ayat (1) ditetapkanmelalui AnggaranPendapatan dan BelanjaDaerah. BAB XIII PENYIDIKAN Pasal92 (1) PejabatPegawaiNegeriSipil tertentudi lingkunganPemerintahDaerahdiberi wewenangkhusussebagaiPenyidikuntukmelakukanpenyidikantindakpidana di bidang Retribusi,sebagaimanadimaksuddalam Undang-Undang Hukum AcaraPidana (2) Penyidiksebagaimanadimaksudpada ayat (1) adalahpejabatpegawainegeri sipiltertentudi lingkunganPemerintahDaerahyangdiangkatoleh pejabatyang berwenangsesuaidenganketentuanperaturanperundang-undangan. (3) WewenangPenyidiksebagaimana dimaksudpadaayat(1)adalah: a. menerima,mencari,mengumpulkan, dan menelitiketeranganatau laporan berkenaandengantindakpidanadi bidangRetribusiagar keteranganatau " laporantersebutmenjadilebihlengkapdanjelas;

-31 -

keteranganmengenaiorang pribadi b. meneiiti,mencari,dan mengumpulkan atau Badan tentang kebenaranperbuatanyang dilakukan sehubungan dengantindakpidanaRetribusi; c. meminta keterangandan bahan bukti dari orang pribadi atau Badan dengantindakpidanadi bidangRetribusi; sehubungan d. memeriksabuku, catiatan,dan dokumenlain berkenaandengan tindak pidanadi bidangRetribusi; e. melakukanpenggeledahanuntuk mendapatkanbahan bukti pembukuan, pencatatan,dan dokumenlain, serta melakukanpenyitaanterhadapbahan buktitersebut; f. memintabantuantenagaahli dalam rangkapelaksanaantugas penyidikan tindakpidanadi bidangRetribusi; g. menyuruhberhentidan/atau melarangseseorangmeninggalkanruangan atau tempat pada saat pemeriksaansedang berlangsungdan memeriksa identitasorang,benda,dan/ataudokumenyangdibawa; h. memotretseseorangyangberkaitandengantindakpidanaRetribusi; i. memanggilorang untuk didengar keterangannyadan diperiksa sebagai tersangkaatausaksi; j. menghentikan penyidikan; dan/atau k. melakukantindakan lain yang perlu untuk kelancaranpenyidikantindak pidanadi bidangRetribusisesuaidenganketentuanperaturanperundangundangan. (4) Penyidiksebagaimanadimaksudpada ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikandan menyampaikanhasil penyidikannyakepada PenuntutUmum melafui Penyidik pejabat Polisi Negara Republik Indonesia,sesuai dengan HukumAcaraPidana. ketentuanyangdiaturdalamUndang-Undang BAB XIV KETENTUANLAIN.LAIN Pasal93 Retribusipelayanankesehatanbagi peserta PT (Persero)Asuransi Kesehatan yangberlaku. peraturan perundang-undangan dilakukansesuaiketentuan Pasal 94 (1) Apabilaterjadibencanaalam dan kejadianluar biasawajib retribusipelayanan kesehatandapat dibebaskandari kewajibanmembayarretribusi pelayanan kesehatan. (2) Benoanaalarn dan kejadianluar biasa sebagaimanadimaksudpada ayat (1) diaturlebihlanjutolehBupati.

-32-

BABXV SANKSIADMINISTRATIF Pasal95 Dalam hal Wqjib Retribusitidak membayartepat pada waktunyaatau membayar kurang,dikenakansanksiadministrasi berupabungasebesar2o/o(duapersen)setiap bulan dari retribusi yang terutang atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD. BAB XVI KETENTUANPIDANA Pasal96 'kewajibannya Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan sehingga merugikan keuanganDaerahdiancampidanakurunganpalinglama 3 (tiga)bulanatau pidana denda palingbanyak3 (tiga)kali jumlah Retribusiterutangyang tidak atau kurang dibayar. Pasal97 Dendasebagaimana dimaksuddafamPasal96 merupakanpenerimaan daerah. BAB n/II KETENTUAN PENUTUP Pasal98 Hal-halyang belumcukupdiaturdalamPeraturanDaerahini, diaturlebihlanjutoleh Bupati. Pasal99 Padasaat PeraturanDaerahini mulaiberlaku: a. PeraturanDaerahKabupatenDaerahTingkatll MojokertoNomor3 Tahun2000 tentangRetribusiPenyelenggaraan Parkir(LembaranDaerahKabupatenDaerah Tingkatll MojokertoTahun2000 Nomor3 Seri B) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Mojokerto 6 Tahun ZOO4tentang PerubahanAtas PeraturanDaerahKabupatenMojokertoNomor3 Tahun2000 tentang Retribusi PenyelenggaraanParkir (Lembaran Daerah Kabupaten MojokertoTahun2000Nomor2 SeriC); b. PeraturanDaerahKabupatenDaerahTingkatll MojokertoNomor4 Tahun2000 tentang Retribusi Pasar (Lembaran Daerah KabupatenDaerah Tingkat ll MojokertoTahun 2000 Nomor 4 Seri B) sebagaimanatelah diubah terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Mojokerto 11 Tahun ZOOTtentang PerubahanKeduaAtas PeraturanDaerahKabupatenMojokertoNomor4 Tahun 2000 tentangRetribusiPasar (LembaranDaerahKabupatenMojokertoTahun 2000Nomor11); c. PeraturanDaerahKabupatenMojokertoNomor16 Tahun2001tentangRetribusi PenggantianBiaya Cetak Kartu Tanda Penduduk,Kartu Keluargadan Akta

_33_ CatatanSipil(Lembaran DaerahKabupaten Mojokerto Tahun2001Nomor1 SeriB); d. PeraturanDaerahKabupatenMojokertoNomor23 Tahun 2001 tentangRetribusi Pengujian Kendaraan Bermotor(Lembaran DaerahKabupaten Mojokerto Tahun2001 Nomor4 Seri B) sebagaimana telah diubahdenganPeraturanDaerahKabupaten Mojokerto9 Tahun 2004 tentang PerubahanAtas PeraturanDaerah Kabupaten MojokertoNomor23 Tahun2001tentangRetribusiPengujianKendaraanBermotor (Lembaran DaerahKabupaten Mojokerto Tahun2004Nomor5); e. PeraturanDaerahNomor9 Tahun20A7tentangRetribusiPelayananKesehatandi PusatKesehatanMasyarakat (Puskesmas) (LembaranDaerahKabupatenMojokerto Tahun2A07Nomor9, TambahanLembaranDaerahKabupaten Mojokerto Nomor5); f. PeraturanDaerahNomor10 Tahun2007tentangRetribusiPelayananKesehatandi RumahSakit UmumDaerah(LembaranDaerahKabupatenMojokertoTahun 2OO7 Nomor10,TambahanLembaranDaerahKabupaten Mojokerto Nomor6); g. PeraturanDaerah Nomor 2 Tahun 2008 tentang PengelolaanKebersihandan Pertamanan(LembaranDaerah Kabupaten.MojokertoTahun 2008 Nomor 2, TambahanLembaranDaerahKabupaten Mojokerto Nomor2); dicabutdandinyatakan tidakberlaku. Pasal100 Peraturan Daerahini mulaiberlakupadatanggaldiundangkan. Agar setiap orang dapat mengetahuinya, pengundanganPeraturan memerintahkan Daerahini denganpenempatannya dalamLembaranDaerahKabupaten Mojokerto. Ditetapkan di Mojokerto padatanggal t 2 l\.r 2.- u BUPATI

Diundangkan di Mojokerto roX padatanggal ! duraa. PIt. SEKRETARIS DAERAHKABUPATENMOJOKERTO,

NrP.19561102 1985031 006 LEMBARANDAERAHKABUPATENMOJOKERTO TAHUN2011NOMOR5

PENJELASAN ATAS PERATURANDAERAHKABUPATENMOJOKERTO NOMOR5 TAHUN2OI1 TENTANG RETRIBUSIJASA UMUM UMUM Negara Kesatuan Republik Indonesia merupakan negara hukum berdasarkanPancasiladan Undang-Undang DasarNegaraRepubiiktndonesia Tahun 1945,berrtujuan untukmewujudkantata kehidupanbangsayang aman, tertibrsejahtera,dan berkeadilan.DenganberlakunyaUndang-unoangNomor 32 Tahun 200'4 tentang PemerintahanDaerah sebagaimanatelah diubah beberapakali l.erakhirdengan Undang-undangNomor 12 Tahun 200g dan Undang-Undang Nomor33 Tahun2004tentangPerimbangan Keuanganantara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah, maka penyelenggaraan pemerintahan daerahdilakukandenganmemberikankewenangan yang-seluasluasnya, disertai dengan pemberianhak'dan kewajibanmenyelenggarakan otonomidaerahdalamkesatuansistempenyelenggaraan pemerintahan negara. Retribusidaerah merupakansalahsatusumberpendapatan daerahyang penting guna membiayaipelaksanaanpemerintahandaerah. Dalam rangkmeningkatkanpelayanankepadamasyarakatdan kemandiriandaerah, perlu dilakukan perluasanobjek retribusidaerah dan pemberiandiskresi dalam penetapantarif. Kebijakanretribusidaerahdilaksanakan berdasarkanprinsipdemokrasi, pemerataandan keadilan,peran serta masyarakat,dan akuntabilitasdengan potensidaerah.Undang-Undang Nomor18 Tahun1997tentang lnemperhatikan PajakDaerahdan RetribusiDaerahsebagaimana telahdiubahdenganUndangUndangNomor34 Tahun 2000,telah disesuaikandenganUndangNomor28 Tahun 2009 tentangPajak Daerahdan RetribusiDaerah.Bahwaberdasarkan pertimbangansebagaimanadimaksuddi atas perlu membentukPeraturan DaerahtentangRetribusiJasaUmum. PASALDEMIPASAL Pasal 1 Cukupjelas. Pasal 2 Cukupjelas. Pasal3 Cukupjelas. Pasal4 Cukupjelas. Pasal 5 Cukupjelas. Pasal 6 Cukupjelas. Pasal 7 Cukupjelas. Pasal 8 Cukupjelas. Pasal9 Cukupjelas.

-2-

Pasal10 Cukupjelas. Pasal11 Cukupjelas. Pasal 12 Cukupjelas. Pasal13 Cukupjelas. Pasal 14 Cukupjelas. Pasal15 Cukupjelas. Pasal 16 Cukupjefas. Pasal17 Cukupjelas. Pasal 18 Cukupjelas. Pasal19 Cukupjelas, Pasal 2A Cukupjelas. Pasal21 Cukupjelas. Pasal 22 Cukupjelas. Pasal23 Cukupjelas. Pasal 24 Cukupjelas. Pasal25 Cukupjelas. Pasal 26 Cukupjelas. Pasal 27 Cukupjelas. Pasal 28 Cukupjelas. Pasal29 Cukupjelas. Pasal30 Cukupjelas. Pasal31 Cukupjelas. Pasal 32 Cukupjelas. Pasal33 Cukupjelas. Pasal 34 Cukupjelas. Pasal35 Cukupjelas. Pasal 36 Cukupjelas. Pdsal37 Cukupjelas.

,

Pasaf .3E Cukupjeias. Pasal39 Cukupjelas. Pasa! 40 Cukupjelas. D aq gcqat l ,

A'l T l

Cukuojelas. O ,gsaar , s l

t

An

lt

Cukupjelas. Da^^l I clO€|I

,l D T!)

e ukupjelas. n^^^i

a,

: Jenispetameliputi -

a.

Fr-a-

+-J--!-L

retit

auitlail

.--..-

-. '-1., ---!--+!--! . liuatu gitllruar uail ullsur-uilsul

-l-..

l-..

-l-..

arailr uari alau

L..-4--

Dualail

di atas mauoun di bawah nermukaan humi manusia vano 'it -berada -' v+*g drc;:mll*:::": p::d;: :l:::11:bid::::g d::?;::'dcng::n :k::l:: ?c:'icn?l:

b. cukupjelas petayangnienyajikair c. Peiadasai-adaiah unsr:f-Ljrrsur aiarndan atau oermukaan humi r-ranodioannbarkan buatan manueia rrano ' v -herada '' -aJ^

^,.-t..

L,:l'^^

-

)>L^-

,t^--^-

^t--1-

.^;.^i rrr rrtr,r\rrr

.J^^ ri./ii

georeferens i terteniu. 'i. Peta tenratik adalah peta wiiayah yang nrenyajikanhasii nerannana an lata n rrrilarrah ' " erenrr "v ^

^, .t.,.-

;^f^-

Pasal45 ,4..1...-:-l--

vurlup Jeras

Pasa!46

^..t.,,-

:^t^-

Pasal 47 A--t_---^:-l__

uuKup Jeras.

Pasal48 n.

.t-. ,-

: -t-

-

Pasal49 4..t....-:-t--

uuKup Jeras. Paeal

5O f*,,t-.,-

;^r--

Pasal 51 ^-.t,...-:-t__

uuKUpJeras. Paeal

5? F.,l-..-

i-r--

Pasal53 ..t....-:-|-uuKup Jeras. Fasa! 54 F.,r.,.-

;-t^-

Pasal55 n-.r-...-:-l--

r v U K U pJ e l a \ i .

Pasa!56 F..t-,.-

i-f

--

Pasal57 A.-t_-..-:-t--

uuKup Jelirs.

Pasa!58 ^..t-..:-t-.| ,l IRt ll t irt-:r

Pa"sal59 A--l-...-:-l-.

t/uKup Jelas.

_A_

Pasai 60 Cukupjelas. Pasal61 Cukupjelas. Pasal 62 Cukupjelas. [I ) aq geg t a l

A ? vv

Cukupjelas. Pasai 64 Cukupjelas. D^^^t I

Clat(Al

at

tJ\.,

Cukupjelas. Pasal 56

Cukupjelas. n-^-t

ritsiit

^?

o/

Cukupjelas. Pagal 68

Cukupjelas. n---l

rasal

aA

oY

Cukupjelas. Pasel 7A

Cukupjelas. n-,-t

rasat

?,

| |

Cukupjelas. P-s,al 72

Cukupjelas. n---t

?a

ra5at /o

Cukupjelas. Pzeal 74

Cukupjelas. n---t

rasat

?r

to

Cukupjelas. Pasal 76

Cukupjelas. n---t

ra$at

??

| |

Cukupjelas. Pgsal 78

Cukupjelas. n---l

tn

rasar tJ C r r k r r ni e l a c Jvr ve.

Passt 8O

Cukupjelas. n---l

rasat

al

o I C.rrkrn iclac

Pasat, 8?

Cukupjelas. h---t

rasat

66

oo (lr rkrrn ielac

Pase! 84

Cukupjelas. n---t

rasat

ar

oo 'A'vr a- .f /\ ' t' \/

Cukrm ieles

,

Ayat (2) n._t--,_-:-t--

tvUKUp JelaS,

E

, \ . , ^ r t/.o) \t

AVdt

Yangdimaksuddengan"keadaandi luarkekuasaan" adalahsuatu keadaan yang terjadi di luar kehendak/kekuasaan. Misalnya karenawajibretribusi sakitatauterkenamusibahbencanaalam, Ayat(a) Cukupjelas. Arraf

, Itsr

/4\ \v/,

Cukupjelas. Pasai85 Cukupjelas. trt^^^t

r c|oat

oa

L,v

Cukupjelas. n^^^l

o'7

6utupjelas. l-t---l

66

rirsar oo

Cukupjelas. n^^^r

o.1

h---l

AA

6rr.rpjelas. riisal

YU

Cukupjelas. n^^^t

na

ivat(r)

peir-runguian" Yangdii-rraksu'i dengan"instansiyangrTelaksanakan adalah dinas/badan/lembagayang tugas pokok dan fungsinya s^ral,^^--t-^-

nvattzi

' r"-"""'Y""" -^-,.--,,1^-

n^l-:L,.^i

n---L--:-..

.-:----r:3 J:t-t-.-t-----r-r-.: ---^L-L-pemOanasan i-emDerianLOesai-nya inseniil OilaKuKan yang n-reiaiui Daerah dencan alat kelenokanan Der.rrran dilakukanoleh Pernerintah P*-:-.,'.'.? k i!an R.a!.rvatDae:^a h v; nc memi:iilenci mas.=!.=h kei tanca n

Pasal 92 l

..t-..-

:-l--

UUKUp Jeli:ls.

Pasa! 93 n..t,,.tJ"""i'

i-l-^ j"'-"-

Pasal 94 A_-t_---_:-l_.

uuKup Jelas.

Pasal 95 n,.t-..-

:^l--

Pasal96 4..t"...-:-t--

t e U K U pJ e l a s .

Pasal97 n,.t-,.lJ"""1'

:-t-j"'"'-

Pasal98 A.

-t-. --- :^t_-

tvUKup Jeldt'.

Pasal 99 n.,t-,.;^t-^ lJ"""i'.i"'"'-

Pasal100 A..t^...-

:_t__

uuKup Jeras. Tl!'E!^!!^l!!Fl.D^nlr|ntFEA||vlF|lh^-Flf)|A|A|'FFlT^llnl'.lE r rrFUVr

-.

La-

---VUU.iL-r

- U

i-U---Uir

L

LAMPIRAN : PERATURAN DAERAHKABUPATEN MOJOKERTO NOMOR5 TAHUN2011 TANGGAL t2 $rre.- ?,orr

STRUKTUR BESARNYA TARIFRETRIBUSI JASA UMUM 1. RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN: PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAHSAKITUMUMDAERAH a.RETRIBUSI 1) PELAYANAN RAYI'AT JALAN NO. 1 2

JENISPELAYANAN Pemeriksaan Kesehatan Umum Pemeriksaan Kesehatan Spesialis

3

PelayananAdministrasiRekamMedikRawat Jalan

4 5 6

RekamMedikRawatJalan Konsultasi antarDr.Spesialis / Poliklinik Konsultasi Gizi

TARIF(Rp.) 11.000 15.500

3.500 2.000 7.000 4.000

2I PELAYANAN RAWATDARURAT N O. TARIF(Rp.) JENISPELAYANAN 1 Pemeriksaan Kesehatan 16.000 Umum 15.000 2 Observasi Konsultasi Dokterspesialis citobed IRD(1am 3 12.000 keria) Konsultasi Dokterspesialis citobeddi IRD(diluar 4 20.000 iamkeria) pertelepon(perhari) Konsultasi 5 Dokterspesialis 10.000 RAWATINAP 3) PELAYANAN 1 .U M U M N O.

KELASPEMWATAN

TARIF(Rp.)

1

Pelayanan RekamMedikRawatIna; Administrasi

2

Rekam MedikRawatlnap

3 4

Konsultasi DokterJaga Konsultasi Dokterspesialis lainfiamke[a) (di luarjam kerja) Konsultasi Dokterspesialis/lain pertelepon(perhari) Konsultasi Dokterspesialis KonsultasiGizi Kelaslll

2.000 5.000 5.000 12.000 20.000 10.000 4.000 17.500

Kelas ll

25.000

6

o

7 8 I

2. INTENSIF

NO 2 3

6

KELASPERAWATAN Khusus Observasi Intensive CareUnit/ ICU Intensive CardiacCareUnit/ ICCU Neonatal lntensive Careunit/NICU Pediatric Intensive CareUnit/ PICU

7

Haemodialisa

4

5

TARIF( Rp.) 15.000 53.000 53.000 33.000 33.000 1.000.000

-2-

3. VISITEDOKTERDANASUHANKEPERAWATAN TARIF(Rp N O. KELASPERAWATAN Dokter Dokter Askep Umum/Gigi Spesialis 1 Kelaslll 5.00( 8 .00( a. Minimum Nursing 2.500 Care 3.000 b. PartialNursingCare 3.500 c. TotalNursingCare 2 Kelasll 8.00( 10.00( a. Minimum Nursing Care 3.500 4.000 b. PartialNursingCare 4.500 c. TotalNursingCare 4) TINDAKANKEPERAWATAN MANDIRI N O. JENISPELAYANAN

IARIF(Rp.

1

MemandikanPasien(personalhygiene)/ kali

1.50(

2 3

laboratorium olehparamedis ruangan Sampling Retensidan minumpersondei speen/ hari Cukurrambut/ Scereen Vagina/ vulvaHygiene Kelasill

4.0 0( 6.0 0( 4.0 0(

- Kelasll PerawatanPayudaraibu nifas

6.50(

4 5

6

5l TTNDAKANMED|K NON OPERATTFUMUM N O. JENISPELAYANAN 1 Pasanglnfus

2

4

c. IntraOseal Kelaslll

20.500

Kelasll

28.000

Suntik/ injeksi a . Perlnfus b. IntraMuskuler / lM c. lntraVenai lV d. lntraArtikuler Pemberian obatpervaginam/ rectal PasangNGT/ maagslang Kelasll Kumbahlambung / GC/ kali Kelaslll

6

TARIF(Rp.) 4.0 00 4.5 00

Kelaslll 5

7.0 0(

a. dewasa b. anaU bayi

e. Paralumbal

3

6.0 0(

Kelasll PasangDouwerCateter Kelaslll Kelasll

2.s00 3.7 50 4.0 00 28.000 43.000

4.500 9.2 50 10.250 11.500

12.000 9.5 00 10.500

-3-

N O. 7

I

JENISPELAYANAN

( Huknah) Lavement Kelaslll Kelasll JahitLuka a. Ringan b. Sedang

c. Berat

rARIF(Rp.) 6.0 00 7.5 00 17.000 34.000 48.000

Rawatluka/ gantibalutper kalitindakan,

I

a. Sedang

Kelasltl

10.000

Kelasll

12.0 00

gangren) b. Berat(termasuk Kelas ill

10

Kelasll RawatLukaBakarperkalitindakan, a.Luas0-10% Kelasill Kelasll b. Luas 11 -30 o/o

11

12 13

Kelasltl Kelasll c. Luas>30 % Kelasill Kelasll AngkatJahitan Suctioni hari Nebulizer Kelaslll

Kelasll 5) TTNDAKAN MEDTK NONOPERATTF KHUSUS N O. JENISPELAYANAN '1 I

2

FotoTerapiper24 jam

3

Perawatan TaliPusat/ kali pungsi Lumbal IntubasiTrachea Tes Kalori

5 6

5.0 00 7.5 00 6.0 00 8.5 00 8.5 00 12.000 20.000 10.0 00 16.000 21.500

IARIF(Rp.)

Pemakaian/ hari

a. lncubator TipeI b. lncubator Tipell c. lnfantWarmer d. Monitor e. Syringe Pump f. InfusPump g. Ventilator

4

13.000 17.0 00

30.000 60.000 120.000 30.000 48.000 48.000 120. 000 '160.000 10.0 00 70.000 60.000 24.000

-4-

N O, 7 8

JENISPELAYANAN Tes Perspirasi Tes Mantoux / Tuberkulin

9

Transfusitukar

10

Resusitasi neonatus

11

DC Shock

12

TreadMill

13

Endoskopi Pungsiasites Kelasill Kelasll Regulasi cepat/ seri

14

15

Kelasill 16

17 18 19

20 21

Kelasll Atropinisasi/ seri Kelasill Kelasll Resusitasi JantungParu/ hari Tindiktelinga

Pemeriksaan GDA/ GulaDarahAcak Elektrokardiografi i EKG Elektroencephalopati / EEG Kelaslll Kelasll

rARIF(Rp) 24.000 80.000 230.000 20.000 52.000 190.000 700.000 145.000 180.000 13.000 17.000 13.500 18.000 52.000 15.000 17.000 22.0A0 72.0A0

108. 000

-5-

6) TTNDAKAN MEDTKTHT(TEL|NGA,H|DUNG & TENGGOROKAN) N O. JENISPELAYANAN TARIF(Rp.) 1 Laringoskopi Indirekta 13.500 2 Laringoskopi Direkta 45.000 3 Rinoskopi Posterior 16.000 4 TesGarputala 16.000 5 Audiogram 65.000 6 TamponEfedrinNasal 15.000 7 lrigasiSerumen Obturans 28.000 ( tanpamikroskop 8 Parasentesis 67.000 ) 9 KaustikTCA(THT) 38.0 00 10 Ekstraksi BendaAsingMudah 26.500 11 Ekstraksi BendaAsing'Sulit 41.000 12 InsisiOthematoma 60.000 13 BiopsiTumorTHT 70.000 14 TamponEpistaksis a. Ringan b. Sedang 15

16

c. Berat Ekstraksi PolipMAE Kelaslll Kelasll lrigasiSinusMaksilaris Kelaslll

Kelasll

16.500

40.000 73.000 160. 000 195. 000 155. 000 195. 000

-6-

7l TTNDAKANMEDTKMATA N O. JENISPELAYANAN 1 Visus& butawarna 2 Refraksi 3 Tonometri 4 Slitlamp 5 Funduskopi 6 Schirmer test 7 Aneltest 8 Flouresin test (ARK) 9 AutoRefraktoKeratometer (TMG) 10 ThreeMirrorGoldmann 11 Biometri 12 Epilasi 13 Ekstirpasi corpaldiluarkornea 14 Ekstirpasi corpalkorneatanpapenyulit 15 Injeksisubkonju ngtiva 16 Ekstirpasi lithiasis 17 Insisihordeolum/ chalazion pterigium 18 Eksisi 19 Visus,refraksi, slitlamp, funduskopi

20

21

7 I I

10 11

12 13

24.000

30.000 130.000 15.000

27.000 50.000 25.000 36.000 160.000 255.000

Kelaslll

10.500

Kelasll

13.000

lrigasibola mata/ kali Kelasill Kelasll

35.000 42.500

gliserin Pungsibolamata,injeksisubconj, oral Kelaslll Kelasll

21.500 32.000

8) TTNDAKAN MED|KGrGrDANMULUT NO. JENISPELAYANAN 1 Alveolektomi/ Regio 2 EksisiDentureHiperplasia/ Epulis 3 Ekstraksi Sulung 4 EkstraksiTetap 5 6

TARIF( R p.) 13.500 15.000 14.000 13.500 13.5 00 14.0 00 12.500 13.000

PencabutanGigidenganPenyulit

FisureSealant Frenektomi Ginggivektomi JahitLukaRobekJaringanLunak Odontektomi OperasiKista lnsisiAbseslntraoral Pengobatan Periodental / Ginggival Curetage

TARIF(Rp.) 95.000 210.000 21.000 35.000 45.000 62.500 45.000 190.000 40.000 350.000 420.000 72.000 24.000

-7 -

N O. 14 15 16 17 18 19

20 21 22 23

JENISPELAYANAN

SpaceMaintainer Cekat Lepasan SpaceMaintainer Pengelolaan dry socket Splinting/ fiksasi+ kawatgigi/ regio

TindakanPascaBedahi rawatluka TindakanPreventif ScalingPer-regio TopikalAplikasi Fluor( RA/RB)

Tumpatan Sementara Tumpatan TetapGigiSulung Tumpatan TetapGigiPermanen

TARIF( R p.) 300.000 205.000 48.000

117.000 17.000 21.500 120.000 25.000 26.000

30.000

9} TINDAKANMEDIKKULITDANKELAMIN NO. JENISPELAYANAN TARIF(Rp.) 1 Inspekulo 16.000 2 VaginaliUrethral swab 16.000 3 Perawatan kondiloma dg TincturePodophyllin 40.0 00 4 Larvamigran 40.000 Injeksikhusus(keloid,varises,acne conglobata, 5 36.000 lichenplanus) 6 Tesalergitempel 80.000 7 Ekstraksi milia 75.000 I Kuretasekulit 150.000 I Electrodessication 130.000 10 ShaveExcision 275.000 11 Pungsivesikel/bula 18.000 12 Biopsikulit(punch) 57.000 13 Insisiabsesdiwajah 60.000 Bedahlistrik(hyfrecauter) sebagaitambahan 14 120.000 tindakanoperatifkecilumum Ekskokleasi tumorkulitkecil<1cm,singgle, diluar 15 75.000 waiah Ekskokleasitumor kulitkecil< 1 cm,single, 16 97.000 waiah Terapikondiloma denganbedahlistrik& 17 255.000 kuretase Ekstirpasitumor kulitkecil<1cm,multipel, diluar 18 120.000 waiah Ekstirpasitumor kulitkecil<1cm,multipel, di 19 170.000 waiah 20 Ekstirpasimukokel 200.000 21 di luarwajah Eksisibiopsi(terapeutik) 130.000 >1cm granuloma 22 Eksklokleasi 150.000 23 Eksisinevuskecil<1cmdiwajah 90.000 Tindakan Bedahlistrik(terapeutik) dengan 24 200.000 hyfrekauter umum 25 Terapidengan TCA(penyakit kulit) 60.000

-8-

10) TTNDAKAN MED|KBEDAH N O. JENISPELAYANAN I / RT Rectaltoucher 2 Ekstraksikuku 3 lnsisiAbses nonFacial 4 Cross-incisi 5 Eksisiklavus I

6 7 8 9

Eksisilipoma(bedah)

11

PasangCVP LepasK-wire PasangBack-slab PasangRanselVelband PasangBellowelbowcost

12

Pasang Long arm cast

13 14 15 16 17 18 19

PasangBellowkneecost PasangLonglengthcast PasangRobertjonesbandage PasangElastic-bandage PasangU slabshoulder Pengangkatan Gips patella PungsiHematros ThumbSpicacast

10

20

11) TTNDAKANMEDTKPARU N O, JENISPELAYANAN 1 PungsiPleura Kelasill Kelasll WSD(Thorax-drainage) 2 Kelaslll Kelasll 3

Kelasll FNABTrans-kutan Kelaslll Kelasll

5

6

67.500 67.500

290.000 35.000 87.500

37.000 82.500 82.500 102.5 00 102.5 00 58.500 35.000 90.000 42.OAO 77.500 87.500

TARIF(Rp.) 132.0 00 185.000 304.000 410.0 00

Lepastoraksdrain Kelasill

4

TARIF(Rp.) 7.000 36.000 18.000 17.0 00

FNABTrans-torakal Kelaslll Kelasll Pleurodesis Kelasill Kelasll

26.500 34.500

43.000 60.000 88.000 125.0 00 51.000 70.000

-9-

NO. 7

JENISPELAYANAN

Kemoterapi Kelasill Kelasll

I

12)TTNDAKAN MEDIKKEBTDAN N O. JENIS PELAYANAN 1 AspirasikistaGardner BiopsiEndometrium 2 BiopsiServiks 3 Doppler 4

12 13 14 15 16 17 18 19

21

lmplant Ekstraksi IUD Ekstraksi lnsersilmplan InsersiIUD InsisiAbses Bartholin Kolposkopi PapSmear PasangPesarium Pertubasi PostCoitalTes(PCT) PutarPaksiluar USG Douglas-Punctie

45.500

Kelasll AbortusInkomplit Curetage Kelaslll Kelasll EksisiK istaBartolini

50.500 36.500 40.0 00 35.000

40.000 81.000 30.000 33.500 72.000 43.000 48.000

30.000 36.500

45.5 00 200.000 260.000 240.000 300.000

TamponVagina Kelaslll Kelasll

23

rARIF(Rp.) 32.000 44.5 00 41.000 13.500 47.000

Kelaslll Kelasll

22

60.000 74.000

Eksisikondilomakecil Eksisilipoma(kandungan)

Kelaslll

20

48.000 67.000

Tes FaalParu Kelaslll Kelasll

5 6 7 8 9 10 11

rARIF(Rp.)

HPP Eksplorasi Kelaslll Kelasll

35.000 43.000 180. 000 230.000

-10-

N O. 24

JENISPELAYANAN (CTG) Kardiotokografi Kelasill Kelasll

25

ManualPlasenta Kelaslll Kelasll

26

27

pervaginam PartusFisiologis Kelaslll Kelasll pervaginam PartusPatologis Kelaslll Kelasll

MEDTK 13) TTNDAKAN REHAB|L|TAST NO. JENISPELAYANAN 1 InfraMerah 2 UltraSoundDiatermi/ USD 3 ShortWaveDiatermi/SWD 4 MediumWaveDiatermi/MWD 5 Traksi 6 Senamhamil 7 TerapiExercise ElectricStimulator I / ES/ TENS penyakit I Akupuncture 10 Akupuncture kosmetik

14} TINDAKANMEDIKRAWATDARURAT N O. JENISPELAYANAN 1 VaginalTouche /W Rectaltouche / RT 2 3 PasangElastic-bandage 4

PasangRanselVelband

5

PasangFiksasiDada PasangSpalkpada:

6

a. Tangan b. Kaki 7 I I

10 11

12

Reposisi dislokasi Reposisi mudah dislokasi mandibula Reposisi mandibula sulit dislokasi Reposisi manualhemoroid Reposisi herniadanflksasi Reposisi Prolapsus uteri

TARIF(Rp.) 38.000 47.000 1 8 1. 0 0 0

235.000 245.000 300.000 320.000 390.000

TARIF( Rp.) 22.000 22.000 22.500 33.5 00 22.500 20.000 27.500

32.500 37.500 55.0 00

TARIF(Rp.) 7.000 7.000

3s.000 37.0 00 12.000 17.000 20.0 00 36.000 34.000 59.500 35.000 35.000 30.000

-11 -

N O. 13

JENISPELAYANAN

TamponEpistaksis a. Ringan b. Sedang

14 15 16 17 18 19

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

TARIF(Rp.)

c. Berat PungsiKandung Kemih/ BlasPunktie Crosslncisi lnsisiAbsesnonFacial Ekstraksi Kuku lrigasiMata

PungsiBolaMata GliserinOral Ekstirpasi corpalmatatanpapenyulit Ektirpasi hidung)mudah corpal(telinga, hidung)sulit Ektirpasi corpal(telinga, Ektirpasicorpal kulit Dilatasifimosis Khitani Circumsisi Amputasi(disartikulasi) Venaseksioleh dokter Atropinisasi/ seri DC Shock/ kali

Regulasi cepat/ seri Oximetri

15) PEMERTKSAAN LABORATORTUM PATOLOGT KLTNTK N O. JENISPELAYANAN HEMATOLOGI 1 DarahLengkap Kelasill Kelasll Hemoglobin sahli 2

16.500

40.000 73.0 00 18.500 17.000 18.000 36.000 42.500 32.000 36.0 00 50.0 00 30.0 00 42.500 65.000 30.000 180.000 240.000 190.000 18.000 52.000 17.000 22.OOO

TARIF(Rp.)

11.600 14.500

5.0 00

3

BleedingTime (BT),ClottingTime ( CT )

6.4 00 8.0 00

4

Kelasltl Kelasll PPT.APTT

24.004 30.000

5

Kelaslll Kelasll Malaria

Kelaslll

11.600

6

7

Kelasll Hapusandarahtepi Kelasill

Kelasll darahABO/Rh. Golongan

14.5 00 20.000 25.000 6.0 00

-12-

N O. I

JENIS PELAYANAN

U R IN E UrineLengkap, sedimen Urine Kelasltl Kelasll

I

10

11

KIMIA KLINIK Glukosadarahacak,2jpp,GDP(POCT), TTGO Kelaslll Kelasll SGOT/SGPT/Bilirubin direcVBilirubin total/Protein total/Albumin/Globulin/ AlkaliFosfatase

13

15

17

12.s00

BUN,SerumKreatinin, KlerensKreatinin Kelaslll Kelasll AsamUrat Kelasill TotalKolesterol Kelasilt Kelasll HDLKolesterol/ LDLKolesterol Kelasll Trigliserida Kelaslll Kelasll Elektrolit Na/K lCll Ca Kelaslll Kelasll

18

11.000

Kelasll GammaGT Kelaslll

Kelaslll 16

8.8 00

10.000

Kelasll 14

9.6 00 12.000

Kelaslll

Kelasll

12

r ARIF( Rp.)

BloodGasAnlisis Kelaslll Kelasll

15.200 19.000 9.2 00 11.500 11.600 14.500

10.400 13.000 12.0 00 15.000 10.7 00 12.500 14.000

20.0 00 360.000 450.000

SEROLOGI 19

20

Widal

Kelaslll Kelasll HBsAs ( ELISA) Kelasill Kelasll

21

AntiHBs(ELISA) Kelaslll Kelasll

11.200 14.000

44.000 55.0 00 44.000 55.000

-13 -

NO. 22

JENISPELAYANAN

AntiHCV(ELISA) Kelasill Kelasll

23

Kelasll CRP (kwalitatif) Kelasill

KelasIl 25

26

27

28

30

31

Kelasill Kelasll ASO/ASTO Kelaslll

34

13.200 16.500 24.OOO

30.000

Kelaslll

18.400

Kelasll

23.000

TPHA

ToxoplasmalgG, lgM

90.000

Kelasll

112.504

Kelaslll Kelasll

80.000 100.000

Kelaslll

76.000

Kelasll

9s.000

Kelasill

80.0 00 100.000

T3,T4

TSHS

FT4

FAECES FaecesLengkap, Karbohidrat, Lemak Kelaslll Kelasll

33

15.200 19.000

Kelasll

Kelasll

32

88.000 11 0 . 0 0 0

VDRL

Kelaslll 29

52.000 65.000

AntiHAV(ELISA) Kelaslll

24

T A R I F( R p . )

Benzidin Kelaslll Kelasll MIKROBIOLOGI Pengecatan Gram,ZN,BTA Kelasilt Kelasll

9.600 12.000 11.600 14.500

11 . 6 0 0 14.500

-14-

161 PEMERTKSAAN RAD|OLOGI N O. JENISPELAYANAN 1

2

Foto Polos Kelaslll Kelasll

4

5

Esophagogram, Fistulog rafi Kelaslll Kelasll FotoGigi Kelaslll Kelasll USGMayor Kelaslll Kelasll

6

10

11

170.000 200.000 20.000 22.500 70.000 130.000

62.500 120.000 80.000 100.000

CT ScanKepala,tanpakontras Kelaslll

I

180.000 225.000

FotoPanoramik Kelaslll Kelasll

8

55.000

kandungan, USGMinor.testis,tiroid,mamae,urologi, kepala,echocardiog rafi Kelaslll Kelasll

7

38.0 00

FotoKontras: lVP,Ba FollowThrough,Colonin loop, OMD/ U GI Kelaslll Kelasll

3

TARIF(Rp.)

Kelasll CT ScanKepala,dengankontras Kelasllt Kelasll WholeBody Scan Kelaslll Kelasll

495.000 615.000 760.000 920.000 905.000 1.065. 000

USGColour,Doppler Kelaslll Kelas ll

157.500

230.000

-15-

TINDAKAN MEDIKOPERATIF DI INSTALASI BEDAHSENTRAL N O. JENISPELAYANAN TARIF(Rp.) 1 OperasiKecil Kelaslll 510.000 1

Kelasll

2

OperasiSedang Kelaslll Kelasll

3

Khusus Operasi KelasIll Kelasll

18) TTNDAKAN FORENSTK N O. JENISPELAYANAN 1 Perawatan Jenazah/ memandikan 2 PemakaianKamarJenazah/ hari 3 PemakaianLemariPendinginJenazah/ hari 4 5 6 7

Visum luar korbanhidup

VisumLuarJenazah VisumDalam(Autopsi) Jenazah VisumPascaPenggalian Jenazah

191 PELAYANAN LAtN-LA|N NO. JENISPELAYANAN 1 Sehat SuratKeterangan

1.467.000 1.853.750

1.950.000 2.457.500

TARIF(Rp.) 45.0 00 42.000 130.000 75.000

90.000 180.000 360.000

r ARIF( R p.)

b. MelamarPekerjaan c. CalonPengantin

10.500

SuratKeterangan ResumeMedis(termasuk KK4)

4

PengelolaanLimbahmedisdenganIncenerator/kg

5

a. mudahterbakar b. sulitterbakar Sterilisasi a. Alat Medis/ kg

6

1.338.750

8.5 00 10.500

a. MasukSekolah/ Pendidikan

2

1.055.000

OperasiBesar Kelaslll Kelasll

4

657.500

b. Linen/ kg Up GeneralCheck a. MedicalTest:

1)Thoraxphoto 2) Laboratorium a. DarahLengkap b. UrineLengkap 3) Pemeriksaan Umum/dokterumum 4) Pemeriksaan Jantung/EKG

25.000 25.000 35.000 20.000 15.000 155.000

-16-

JENISPELAYANAN

N O.

b. AnnualCheckUp 1) Thoraxphoto 2) Laboratorium a. DarahLengkap b. UrineLengkap c. SGPT d.SGOT e. BUN f. Creatinin 3) Pemeriksaan Umum/dokterumum 4) Pemeriksaan Mata 5) Pemeriksaan Jantung/EKG c. GeneralCheck Up Standar 1) Thoraxphotot 2) Laboratorium

TARIF(Rp.) 246.000

316. 000

a. DarahLengkap

b. UrineLengkap c. SGPT d.SGOT

e. BUN f. Creatinin g. AsamUrat h. T Colesterol

i. Trigliserida j. GlucosaDarah 3) Pemeriksaan Umum/DokterSpesialis Penvakit Dalam 4) Pemeriksaan Mata 5) Pemeriksaan Gigi 6) Pemeriksaan THT 7) Pemeriksaan Jantung/EKG 20} PELAYANAN AMBULANCE DANMOBILJENAZAH 1) RSUDPTof.DT.SOEKANDAR KABUPATEN MOJOKERTO a. MOBILAMBULANCE N O. A.

JENISPELAYANAN

DALAMDAERAH

1

Dawarblandong

2 3

Kemlagi

Jetis

4

Gedeg

5

Sooko Trowulan

6

TARIF( R p.) 197 .000 188.000 179 .000 179.000 154.500

159.000

-17-

7 I I

Jatirejo Dlanggu Gondang

1 0 Kutorejo 1 1 Pacet

1 2 Trawas 1 3 Ngoro 1 4 Bangsal 1 5 Mojoanyar 1 6 Puri 1 7 Mojosari 1 8 Pungging

B. 1

LUARDAERAH KotaMojokerto Prambon

2 3

Sidoarjo

4

Surabaya

5

Jombang

6 7 I 9

Gresik Nganjuk Malang

10

Madiun Kota lain

168 .000 130 .000 139 .000 130 .000 139 .000 139.000 139 .000 120 .000 124.500 124.500 72.000 81.500

124.500 125 .000 224.500 286 .500 224.500 310.000 400.000 515.000 580.000 Sesuaijarak

b. MOBILJENMAH NO. JENISPELAYANAN A. DALAMDAERAH

TARIF(Rp.)

Jetis Gedeg

228.000 219.000 210.000 210.000

Sooko

181.500

Trowulan Jatirejo Dlanggu

1 2 Trawas 1 3 Ngoro

186. 000 195.000 153.000 162. 000 153. 000 162. 000 162.000 162,000

14 15

141.000 145.500

1

2 3 4 5 6 7 I I

Dawarblandong Kemlagi

Gondang

1 0 Kutorejo 11

Pacet

Bangsal

Mojoanyar 1 6 Puri 1 7 Mojosari 1 8 Pungging

145.500 84.000 88.500

-18-

B. 1

2 3 4 5

LUARDAERAH KotaMojokerto Prambon Sidoarjo Surabaya Jombang

Gresik

6 7

Nganjuk Malang

I 9

Madiun

10

Kotalain

145.500

147.000 254.500 321.500 254.500 347.000 456.000 573.000 652. 000 Sesuai iarak

2) RSUDR. ACHMADBASUNT KABUPATEN MOJOKERTO a. MOBILAMBULANCE N O. JENISPELAYANAN A. DALAM DAERAH 1

Dawarblandong

2 Kemlagi 3 Jetis 4 5 6 7 8 I

Gedeg

Sooko Trowulan Jatirejo Dlanggu Gondang

1 0 Kutorejo 1 1 Pacet 12 Trawas 1 3 Ngoro 1 4 Bangsal 1 5 Mojoanyar 1 6 Puri 1 7 Mojosari 1 8 Pungging

B. 2 3

LUARDAERAH KotaMojokerto Prambon Sidoarjo

4 5

Surabaya Jombang

6 7 I

Gresik Nganjuk

9 10

Madiun Kotalain

1

Malang

TARIF(Rp.) 69.000 64.500 60.000 51.000 97.500 111.000 156 .000 M7.OAO

156 .000 156.000

189 .000 193 .500 193 .500 105.000 105.000 109.500 147.000 156.000

11 5 . 5 0 0 117.000 214.504 271.50A

214 .500 297.000 396.000 513.000 582.000 Sesuaijarak

-19-

b. MOBILJENMAH

N O. JENISPELAYANAN A. DALAMDAERAH 1

2 3

Dawarblandong Kemlagi

Jetis

TARIF(Rp.) 124.500 11 5 . 5 0 0

1 0 Kutorejo

106. 500 106.500 132. 000 136. 500 190. 500 172.500 1 8 1. 5 0 0 172. 500

1 1 Pacet

211.500

12 Trawas 1 3 Ngoro

211.500 211.500 142.500 147.000 147.000

4 5 6 7 I I

14 15 16 17 18

Gedeg

Sooko Trowulan Jatirejo Dlanggu Gondang

Bangsal

Mojoanyar Puri Mojosari Pungging

B.

LUARDAERAH

1

Kota Mojokerto

2 3

Prambon Sidoarjo

4

Surabaya

5

Jombang

6 7 8 9

Gresik Nganjuk

Malang Madiun

1 0 Kotalain

154.500

159. 000

132. 000 135. 000 244.500 309. 000 244.500 337.500 450.000 585.000 660.000 Sesuai iarak

-20-

2. RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSATKESEHATAN (PUSKESMAS} MASYARAKAT : BESARNYA TARIF N O. JENIS PELAYANAN RETRIBUSI ( Rp.) 1 2 3 1 Pengobatan di Puskesmas, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, balaipengobatan, dantempatpelayanan kesehatan lainnyadengan : a. Pemriksaan kesehatan 5. 000 Umum(Dokter/Drg) b. . Pemriksaan kesehatan Dokter Umum Spesialis 7.500 2 3

4

Pemeriksaan kesehatan ibudananakolehbidan Tindakan MedikUmum: (Eksftrpasi) a. Mengangkat AtheromlLipoma/caplaU operasikecillainkurangdari2 cm b. Khitan c. Tindik1 (satu)telinga d. Menjahit telinga (perjahitan) e. Menjahit luka/jahitan f. Mengambil bendaasing/corpusalineum g. Pencabutan kuku(perkuku) h. AngkatJahitan(perjahitan) i. Pelayanan GigidanMulut: 1) Pencabutan Gigisulung 2) Pencabutan Gigitetap 3) Pencabutan Gigitetapdengankomplikasi 4) Tumpatan Gigitetap 5) Tumpatan Gigisementara 6) TumpatanGlasslonomerlsilikat 7) TumpatanGigiLightcure 8) Operculectomy 9) Perawatan SaluranAkar jaringanPulpa 10)Perawatan 11)Perawatan RadanglM 12)Pembersihan KarangGigiperregio j. Tindakanmedikmata 1 ) V i su s 2) Butawarna 3) Refraksi 4) Tonometri 5) Funduskopi 6) Schimertest 7) Fluoresin test k. TindakanMedisdi UnitGawatDarurat(UGD): jam kena) 1) Pemasangan Infus(1amkerja/luar 2) Pemakaian GasMedis(O') perjam 3) Rawatluka/gantibaluVspalkpertindakan 4) Resusitasi/ ABCmanajemen 5) Pemasangan Katheter Pelayanan Laboratorium : a. Pemeriksaan Darah: 1 ) DarahLengkap manual 2) DarahLengkap analiser 3) GulaDarah 4) SGOT/SGPT 5) Bilirubin 6) Proteintotal 7\ Albumin

3. 000 1 0000 50.000 5. 000 7.000 5. 000 15.000 10.000 4.000 10.000 15.000 25.000 10.000 6.000 15.500 30.000 25. 000 20. 000 20.000 10.000 15.000 13.500 13.500 ' 15.000 14.000 13.500 14.000 13.000 4.000 5. 000 10.000 25. 000 9. 000 8.000 8.000 10.000 8.000 10.000 10.000 10.000

-21 -

NO. 1

5. 6. 7.

JENISPELAYANAN 2 8) AsamUrat 9) S. Kreatinin 10) Kolesterol total 11)BUN/Ureum 12) Widat 13) Tigliceide b. Pemeriksaan Urine: 1) Lengkap 2) Plano test 3) Osback c. Tinja/feses(mikroskopis) Benzadinetest d. ZielNielsen/BTA e. Pap Smear f. USG(denganFoto) g Elektrokardiografi (EKG) Pemeriksaan kesehatan untukCalonpengantin pendidikan Pemeriksaan Kesehatan untukkeperluaan Pertolongan Persalinan di Puskesmas: a. Pertolongan Persalinan Normal b . Pertolongan Persalinan denganpenyulit tanpaalat c. Pertolongan Persalinan denganpenyulit denganalat d . Tindakan pascakeguguran tanpaalat e . Tindakan pascakeguguran denganalat f. Perawatan neonatal denganlnkubator perhari g . Pemasangan Infusneonatal

Otopsi/Vrsu m et Repertum: a. OtopsiJenazah b. Visumluarkorbanhidup c. Visumluarjenazah 9 . Pelayanan Keluarga Berencana: a. Pemasangan implant b. Melepasimplant c. KB suntik d. Pemasangan IUD e. Melepas IUD 1 0 . Pelayanan RawatInap: dewasa,anak,bayiperhari: a. 1) KelasI 2) Ketasll 3) Kelaslll b. Pemakaian gasmedis(O2)perhari c. Pemasangan Infus d. Visitedokter kebidanan I e. Asuhankeperawatan/asuhan 11. I Pemakaian MobilAmbulans: I a. 10 km pertama I b. Setiapkm berikutnya pasiendalamdaerah I c. Jasapendampingan pendallpingan d. Jasa pasiendalamluardaerah I 8.

BESARNYA TARIF RETRIBU SI ( Rp.) 3 11.000 8.000 10.000 8.000 10.000 10.000 7. 500 7. 000 6. 000 4. 000 4. 000 5. 000 10.000 30.000 22.000 10.000 5. 000 150.000 250.000 300.000 150.000 200.000 15.000 4.5 00 150. 000 30.000 50. 000 25.000 30.000 10.000 25.000 30.000 25.000 20.000 12.500 5.0 00 4.000 6.000 3.000 35.000 3.000 10.000 15.000

-22-

2. RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHANIKEBERSIHAN :

NO 1

2.

KLASIFIKASI OBYEKRETRIBUSI

PERUMAHAN a. Perumahan A b. Perumahan B c.Perumahan C. d. Perumahan D PERTOKOAN a. Lesehan,PK5

LUAS LAHAN > 300 m2 100-200m2 > 1 0 0m 2 < 1 0 0m 2

KATEGORI

(as lJl.Pr otokol (las ll&lllJl.Protokol (las lV jl.Penghubung (las I Jl.Desa

< 1 0 0m 2

- Individual - Kawasan b.Toko,Peracangan 100s/d300 lndividual - KawasanPasar m' c.Pertokoan&Grosir < 300m2 - lndividual - Individual 1) TokoEmas - lndividual 2) Percetakan,Travel > 300m2 - Individual d.TokoSwalayan - Kawasan

3

4

HOTEL a. HotelBerbintang b.Villa,Bungalow c.HotelMelati d. Losmen RUMAHMAKAN a. Depot& Restoran b. Rumahmakan& Warung

5

PERUSAHAAN, P A B R IKIN , D U S T RI

> 500 m2 < 500 m2 200 m2 < 1 0 0m 2

TEMPATUSAHA LAINNYA a. Garasi,Parkir Truk, B u sd a nMP U b.BengkelMobil, ShowRoom

lndividual lndividual lndividual Individual

250.000 150.000 75.000 50.000

Perkotaan Pedesaan Perkotaan Pedesaan

35.000 25.000 15.000 7500

<1Ha

-

Individual Kawasan lndividual Kawasan lndividual Kawasan Individual Kawasan

100.000 150.000 250.000 300 .000 350.000 400.000 450.000 500.000

Individual Individual Individual Individual Individual

50.000 30.000 25.000 15.000 10.000

>500 m2

lndividual

30.000

< 500 m2

Individual

25.000

>3Ha

7.

1.500 2.000 3.000 3.500 5.000 6.500 7.500 12.500 15.000

-

>2sld3Ha

USAHAHIBURAN, REKREASI DAN TEMPAT-TEMPAT UMUM a. TempatRekreasi b. Bioskop c.Terminal d. Bilyard& Cafe e. SalonKecantikan

3. 500 3. 000 2.500 2.000

100 s/d 200 m' < 1 0 0m 2

I sld 2Ha

6.

BESARNYA TARIF RETRIBUSI (Rp.ibulan)

<1Ha

-23-

KLASIFIKASI NO. OBYEKRETRIBUSI

LUAS LAHAN

c. Dealer,Bengkel SepedaMotor d. Gudang e. Garasilainnya 8.

9.

GEDUNG DAN PERKANTORAN a. Pemerintah b. NonPemerintah c. RumahSakit KHUSUS a. Membuang sampah ke TPAselaindari Depo,TPS dan Pasar b. Membuang sampah ke TPAuntukroda 4 (empat) c.Membuang sampah ke TPAuntukroda 6 (enam) d. JasaPengangkutan jarak5 -10 Sampah km

>500m2

- Individual

BESARNYA TARIF RETRIB U SI (Ro./bulan) 20.000

- Individual - Individual

15 .000 7. 500

KATEGORI

Individual lndividual Individual

25.000 20.000 75.000

1-2 m3

Perusahaan,perorangan

3000/m3

2-3 m3

Perusa haan,perorangan

7.500/rit

3-4 m3

perorangan Perusahaan,

10.000/ rit

4-6 m3

perorangan Perusahaan, ( tambahan BBM/Skm)

20.000/m3 1lt/5km

-24-

3. RETRIBUSIPENGGANTIAN BIAYA CETAK KARTU TANDA PENDUDUK DANAKTA CATATANSIPIL: a. Pelayanan Pendaftaran Penduduk : N O.

JENISPELAYANAN

BESARNYA TARIFRETRIBUSI (Ro.) WNI WNA

1.

KTP

5.000

50.000

2.

KK

3.000

100.000

3.

75.000

150.000

4.

KartuKeterangan bertempat Tinggal Kartupenduduk sementara

15.000

50.000

5.

KartuKeluarga

3.000

100.000

b. Pelayanan Pencatatan Sipil: N O. 1.

2.

JENISPELAYANAN

TARIF BESARNYA (Rp.) RETRIBUSI WNI WNA

Akta Pekawinan a. Pencatatan didalamSKPD b. Pencatatan di luarSKPD c. Pencatatan terlambat d. KutipanKeduadanseterusnya

50.000 100 .000 100.000 150 .000 100.000 150 .000 25.000 50.000

Akta Perceraian a. Pencatatan tidakterlambat b. Pencatatan terlambat c. KutipanKeduadan seterusnya

75.000 150 .000 100.000 200.000 75.000 125 .000

3.

Aktapengesahan danpengakuan anak

75.000

150 .000

4.

Aktagantinama

25.000

50.000

4. RETRIBUSI PELAYANAN PARKIRDI TEPIJALANUMUM:

JENISTEMPAT PARKIR

BESARNYA TARIF JENISKENDARAAN RETRIBUSI KETERANGAN (Ro.)

Parkir tepi jalan 1. Sepeda u mu m 2. Sepedamotor 3. JBBkurangdari3.500 kg. 4. JBB lebihdari3.500 ko

200 Sekaliparkir 500 Sekaliparkir 1 . 5 0 0 Sekaliparkir 2.000 Sekaliparkir

-25-

5. RETRIBUSIPELAYANANPASAR: : a. UntukjenispelayananpemakaianprasaranaPasar.ditentukan 1. PasarkelasA adalahpasaryang letaknyasangatstrategisdenganluas jumlahpedagang areadiatas4.000m2dengan lebihdari300orang. 2. Pasarkelas B adalahPasaryang letaknyastrategisdenganluas area jumlahpedagang 2.000m2s/d4"000m2dengan 200s/d300orang. yang luasareadan jumlahpedagangnya 3. PasarkelasC adalahPasar di bawahPasarkelasB. TARIFINSIDENTIL BESARNYA Z HARI

FASILITAS

TARIF (Rp.)

No.

KI.ASIFIKASI

1

2 3 4 PasarKelas a.Pedagang didalam A Los Pasar sehari ataubagiannya: 1. Pemakaibedak 350 per m2 300 per m2 2. Lesehan l. Pedagangdi luar 250 per m2 los Pasar sehari ataubagiannya Kios 4.500perm2 ;. Pemakai perbulan atau bagiannya

1.

2.

3.

PasarKelas l. Pedagang didalam B Los Pasar sehari ataubagiannya: 1. Pemakaibedak 2. Lesehan r. Pedagangdi luar los Pasar sehari ataubaglaflnya ;. Pemakai Kios perbulan atau bagiannya PasarKelas l. Pedagang didalam Los Fasar sehari ataubagiannya: 1. Pemakaibedak 2. Lesehan l. Pedagangdi luar los Pasar sehari ataubagiannya ;. Pemakai Kios perbulan atau baoiannva

300 per m2 250 per m2 200perm2

EASI PEDACiANG

MENJELANG YANGTIDAK HARIBESAR BERJUALAT{ TAPI DIKENAKAN TIENETPATKAN RETRIBUSI BARAI{G TAMBAHAN DAGANGANNYA

5

6

200 200 200

250 250 250

200

150 rcu 150

200 200 200

3.600per m2 1 5 0

250 perm2 200 per m2 150perm2

100 100 100

3.150perm2 100

150 150 150

-26-

b. Jenis pelayanan pemakaian prasarana Pasar khusus hewan ternak ditentukansebagai berikut: No

FASILITAS

2

1

TARIF (Ro.l 3

t) Hewan ternak yang masuk lokasi Pasar dikenakan Retribusi perhari pasaran atau bagiannya Rp.1.500perm2 sebesar a. Sapi/Kerbau/Kuda Rp.1.000permt sebesar b. Kambing/Domba 2)Transaksijual beli hewan wajib melakukan penimbangan, dikenakanRetribusi Rp.2.500perm: sebesar a. Sapi/Kerbau/Kuda Rp. 1.500perm' sebesar b. Kambing/Domba 3)Pedagangyang berjualandikenakanRetribusi Rp. 250 per m2 perharipasaranataubagiannya yangtidaktermasuksebagaimana dimaksudhurufa dan b c. Jenispelayanan ditentukansebagaiberikut: kamar mandi/MGK sekali masuUpakai 1) Pemakaian/penggunaan dikenakanretribusisebagaiberikut: : Rp. 1.000 a) Mandi,sebesar : Rp. 1.000 b) BuangAirBesar, sebesar : Rp. 500 c) BuangAir Kecil,sebesar 2) Melakukanperubahanbalik nama pemakaiankios serta bedak,baik di ijin dari Bupatiatau pejabat dalammaupundi luar los harusmendaptkan yangditunjukdengandikenakanretribusisebagai berikut: : Rp. 50.000per a) Kiossebesar M2 : Rp. 40.000per b) Lossebesar M2 3) Pemakaihalamanpasar untuk pedagangkelilingdikenakanretribusi untuksetiapharisebesarRp500. 6. RETRIBUSIPENGUJIANKENDARAANBERiIOTOR: NO.

MACAMPELAYANAN

1.

PengujianKendaraanBermotor: a. Kendaraan Bermotor dengan jumlah berat yang diperbolehkan(JBB) sampai dengan 3.500 kg untuk kendaraan wajibuji,denganpelayanan: 1. Pengujian/Pemeriksaan FasilitasUji 2. Penggunaan Tanda Lulus Uji 3. b. Kendaraan Bermotor dengan jumlah berat yang diperbolehkan(JBB) lebih dari 3.500 kg untuk wajibuji,denganpelayanan : kendaraan 1. Pengujian/Pemeriksaan FasilitasUji 2. Penggunaan 3. TandaLulusUji c. Kereta gandengan dan kereta tempelan dengan oelavanan:

JUil|LAH TARIF RETRIBUSI (Ro.l 70.000

90.000

80.000

-27 -

JUMLAH TARIF RETRIBUSI {Rp.)

MACAMPELAYANAN

NO.

1 Pengujian/Pemeriksaan 2 Penggunaan Fasilitas Uji 3 Dilengkapi dengansatuantarif 2.

Persetujuan terhadap wajibujiyangmelakukan (1) Uji berkalapertama/merubah bentuk (2) Mutasikeluarataumasuk (3) Numpanquiikeluarataumasuk

10.000

7. RETRIBUSI PEMERIKSAAN ALATPEMADAMKEBAKARAN:

JENIS

JENIS PELAYANAN

NO.

VOLUME (Kg.)

AlatPemadam Api Ringan(APAR) Danlnstalasi Hidrant

1

BESARNYA TARIF RE T R IBU SI (Per6 bulan dan12 bulan)

Air,

TEMPATKERJA

Busa,

co2l

1s/d9

Gas, Tepung KimiaKering Diatas9 dry chemical halon/BCF

Kendaraan

5.000

kantor/Restoran

10.000

Perusahaan/Pabrik

20.000

8. RETRIBUSI BIAYACETAKPETA: a. BesaranRetribusi CetakPeta. Bentuk No

Jenis

Digital

AO

Cetak{Ukuran} A1 A2

A3

A4

1

PetaFoto

500000.- 500.000.- 250.000.- 125.000.- 50.000,- 25.000,-

2

PetaDasar

3 0 0 .0 00.- 500.000.- 250.000.- 125.000.- 50.000,- 25.000,-

3 4

PetaTematik 400.000,- 500.000,- 300.000,- 150.000,- 75.000,- 50.000,Peta Teknis

4 0 0 .0 00.- 500.000.- 300.000.- 150.000,- 75.000,- 50.000.-

b. Besarantarif retribusiuntuk pelayananterhadapGambar Konstruksi ditetapkan sebagaiberikut: (Duaratusjuta 1) UntuknilaikontraksampaidenganRp. 200.000.000,,permil per (Satu 1 rupiah)tarifretribusi ditentukan sebesar seribu); (Duaratusjuta rupiah), 2) Untuknilaikontrakdi atas Rp 200.000.000,(Satumilyarrupiah),tarifretribusi sampaidenganRp 1.000.000.000,perseribu); ditentukan sebesar1,5Permil(satusetengah (Satumilyarrupiah), 3) Untuknilaikontrakdi atas Rp 1.000.000.000,(Duamilyarlimaratusjuta rupiah), sampaidenganRp 2.500.000.000,tarifretribusi ditentukan sebesar2 permil(Duaperseribu);

-28-

(Duamilyarlimaratus 4) Untuknilaikontrakdi atas Rp 2.500.000.000,juta rupiah),sampaidenganRp 10.000.000..000,(Sepuluhmilyar rupiah),tarifretribusi ditentukan sebesar3 permil(Tigaperseribu); (Sepuluhmilyar 5) Untuk nilai kontrakdi atas Rp 10.000.000.000,rupiah),tarifretribusi ditentukan sebesar4 permil(Empatperseribu).

PENYEDIAAN DAN/ATAUPENYEDOTAN KAKUS: 9. RETRIBUSI a. Pelayanan Pengolahan Tinja Lumpur

NO.

1. 2.

FREKUENSI PEMBUANGAN PERHARI

VOLUME 1 tangkimobil tinja 1 tangkimobil tinia

Angkutanpertama AngkutanKeduadan seterusnva

BESARNYA TARIF LOKASI RETRIBUSI (Rp./tanoki) IPLT

25.000

IPLT

20.000

b. Pelayanan Kakus JasaPenyedotan

N O. 1.

KLASIFIKASI

TarifPenyedotan

JARAK TEM PUH DARI LOKASI LOKASI 1-10km IPLT 11kmkeatas IPLT

BESARNYA TARIF RETRIBUSI (Ro.itanoki) 200 .000 Ditambah 5.00O/km

c. PelayananJasa Sewa MobilToilet

N O. 1.

KLASIFIKASI SewaMobiltoiletI hari MobilisasiMobiltoilet

BESARNYA JARAK TARIF TEMPUH LOKASI RETRIBU SI DARI (Ro./24iam) LOKASI 5 1 0k m Mojokerto 800.000 11kmDitambah keatas Moiokerto 200.000

-29-

ULANG: TERA/TERA PELAYANAN 10.RETRIBUSI ukur, takar, timbang dan a. SetiaP tera/tera ulang, pengujianalat-alat terbungkus dan p"ngijiin barang dalam keadaan perlengkaPannYa retribusi ; dikenakan Ulangadalah b. Strukturdasar besarnYatarif retribusiPelayanan'Teraffera sebagaiberikut: 1) Pengujian UTTP a) Retribusi

UKURANPANJANG a. SamPaidengan2 m : 1) MeterdenganPegangan Z\ Metermeja dari bahan logam 3) Metersaku baja 4) Salibukur 5) Gaugeblock 6) Micrometer 7\ Jangkasorong n. lirin aaliz m samPaidengan10m 1) Tongkatduga 2) Metersaku baja

Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah

Depthtape 3) Banukurkundang, 4j Alatukurtinggiorang 5) KomParator Il,uin Juti ro m, tarifpadahurufb angka

". ini ditambah untuk setiaP 10 m atas: bagiannYa, 1) Ban Ukur, DePthtaPe 2) Komparator UKURAN PANJANG DENGAN HITUNG(COUNTERMETER)

ALAT

ALAT UKUR PERMUKAANCAIRAN (LEVEL GAUGE) a. Mekanik b. Elektronik TAMRAN (BASAH/ KERING) a. SamPaidengan2L b. Lebih dari2L samPai25 L c. Lebihdari 25 L TANGKIUKUR a. BentukSilinderTegak 1) SamPaidengan500 kL 2\ Lebihdari 500 kL dihitungsbb : 500 kL Pertama dari 1.000kL samPai SelebihnYa denqan1.000kL, setiapkL Seteiihnya dari 1.000 kL samPai denoan2.OoOt
Buah Buah Buah Buah Buah

-30-

TERA

TERA ULANG

Pengulran/ PENJUS. Pengesahan/ NO. JENISPELAYANAN SATUAN TIRAN Pembatalan TARIF TARIF {Ro.l {Ro.} sampaidengan20.000kl, setiap kt f. Selebihnyadari 20.000KL, setiap Buah 30 kl Bagian-bagian dari kl dihitungsatu kl c. Bentukbola dan speroidal 1) Sampaidengan500 kl Buah 200.000 2) Lebihdari500 kl dihitungsbb: a. 500 kl pertama Buah 200.000 b. Selebihnyadari 500 KL sampai Buah 25A dengan1000kl, setiapkl A

TANGKIUKUR GERAK a. Tangkiukut mobildan tangkiukur Wagon 1) KapasitassampaidenganSkl 2) Lebihdari5 kl dihitungsbb: a. 5 kl pertama b. Selebihnyadari 5 kl, setiap5 kl Bagian-bagian dari kl dihitungsatu kl b. Tangki ukur tongkang, Tangki ukur pindahdan Tangkiukurapungdan kapal 1) Sampaidengan50 kl 2) Lebihdari 50 kl dihitungsbb : a. 50 kl pertama b. Selebihnyadari 50 kl sampai dengan75 kl, setiapkl c. Selebihnya dari 75 ki sampai '100 dengan kl, setiapkl d. Selebihnyadari 100 kl sampai dengan250 kl, setiapkl e. Selebihnya dari 250 kl sampai dengan500 kl, setiapkl f. Selebihnya dari 500 kl sampai dengan1.000kl, setiapkl g. Selebihnya dari 1.000kl, setiapkl Bagian-bagian dari kl dihitungsatu kl

7

8 I 10 11 12 IJ

14

Pengujian/ PENJUSTIRAN TARIF lRo.l

TARIF lRo.l

15.00

80.000 80.000 125.00

Buah

20.000

20.000

Buah Buah

20.000 2.000

20.000 1.000

Buah

80.000

40.000

Buah Buah

80.000 1.200

40.000 800

Buah

1.000

500

Buah

7nn

350

Buah

500

250

Buah

200

Buah

50

25.00

ALAT UKUR DARI GELAS a. Labu ukur,buret dan pipet b. Gelasukur

Buah Buah

10.000 6.000

6.000 3.000

a. b. c. d. e.

Sampaidengan50 L Lebihdari50 L sampaidengan200 L Lebihdari200 L sampaidengan500 L Lebihdari500 L sampaidengan1.000L Lebihdari 1.000L tarifpadahurufd angka ini itambahtiap 1.000L Bagian-bagian dari 1.000L dihitung1.000L

Buah Buah Buah Buah Buah

10.000 20.000 30.000 40.000 10.000

5.000 10.000 20.000 30.000 5.000

METERTAKSI THERMOMETER DENSIMETER VISKOMETER ALATUKURLUAS ALAT UKUR SUDUT ALAT UKUR CAIRANMINYAK a. Meterbahanbakarminyak a.1. Meterinduk Untuksetiapmedia uji 1) Sampaidengan25 m3/h 2\ Lebihdari 25 m3/h dihitungsbb : a. 25 m3lm pertama b. Selebihnya dari 25 m3/h sampai dengan 100 m3/h, setiapm3/h c. Selebihnyadari 100 m3/h sampai dengan500 rn3/h, setiapm3/h d. Selebihnyadari 500 m3/h, setiapm3/h Bagian-bagian dari m3ih dihitungsatu m3/h a.2. MeterKerja Untuksetiapjenis mediauj: 1) Sampaidengan15 m3/h 2\ Lebihdari 15 m3/hdihitung

Buah Buah Buah Buah Buah Buah

10.000 6.000 6.000 6.000 5.000 5.000

5.000 3.000 3.000 3.000 2.500 2.500

Buah

40.000

16.000

20.000

8.000

Buah Buah

40.000 1.600

15.000 800

20.000 800

8.000 400

Buah

800

400

400

200

Buah

400

2AO

200

100

Buah

I z.vvv

6.000

6.000

3.000

-31 -

NO.

JENIS PELAYANAN

sbb : a. 15 m3/h pertama b. Selebihnyadari 15 m3/h sampaidengan1 00 m3/h, setiapm3/h c. Selebihnyadari '100 m3/h sampai dengan 500 m3/h, setiapm.3/h d. Selebihnyadari 500 m3/h, setiaom3/h Bagian-bagiandari m3ih dihitung satu m3/h a.3. PompaUkur Untuksetiapbadan ukur a. Meterinduk 1) Sampaidengan100m3/h 2) Lebihdari 100 m3/hdihitungsbb : a. 100 m3/hpertama b. Selebihnya dari 100 m3/h sampaidengan500 m3/h,setiap m3/h c. Selebihnya dari 500 m3/h sampai dengan 1.000 m3/h, setiapm3/h d. Selebihnya dari 1 .000 m3/h sampai dengan 2.000 m3/h, setiapm3/h e. Selebihnya dari 2.000 m3/h, setiap m3/h Bagian-bagiandari m3/h dihitung satu m3/h b. 1) Sampaidengan50 m3/h 2) Lebihdari 50 m3/h dihitungsbb : a. 50 m3/h Dertama b. Selebihnyadari 50 m3/h sampai dengan500 m3ih, setiapm3/h c. Selebihnya dari 500 m3/h sampai dengan 1. 000 m3/h, setiapm3/h d. Selebihnya dari 1.000 m3/h sampai dengan 2.000 m3/h, setiapm3/h e. Selebihnya dari 2.000 m3/h, setiapm3/h Bagian-bagiandari rn3/h dihitung satu m3/h c. Meter gas orifice dan sejenisnya (merupakansatu system/ unit alat ukur) d. Perlengkapanmeter gas orificefiika diuji tersendiri),setiapalat pedengkapan e. Pompa Ukur Bahan Bakar Gas (BBG), Elpiji,untuksetiapbadan ukur

TERA TERA ULANG Pengujianl PENJUS- Penguiian/ PENJUSPengesahan/ SATUAN TIRAN tengesahar TIRAN Pembatalan TARIF TARIF TARIF TARIF (Ro.l (Ro.l {Ro.) lRo.l Buah Buah

12,000 600

6.000

6.000 300

Buah

400

200

200

Buah

204

100

100

3.000

100 50.00

Buah

20.000

10.000

10.000

5.000

Buah

20.000

10.000

10.000

5.000

Buah Buah

20.000 100

10.000

10.000 50

5.000

AN

Buah

A

20

20

Buah

20

10

10

Buah

10

5.00

5.00

Buah

2.000

1.000

Buah Buah

2.000 20

1.000 20

Buah

15.00

15.00

Buah

10

10

Buah

5.00

5.00

Buah

100.000

50.000

100.000

50.000

Buah

20.000

10.000

20.000

10.000

Buah

20.000

10.000

20.000

10.000

Buah Buah

20.000 40.000

10.000 20.000

20.000 20.000

5.000 10.000

Buah

50.000

25.000

25.000

10.000

Buah Buah

500 4.000

250 2.000

250 2.000

100 10.000

Buah

10.000

5.000

5.000

2500

Buah Buah

30.000 50.000

15.000 25.000

15.000 25.000

7.500 12.500

Buah

60.000

30.000

30.000

15.000

Buah Buah

1.500 5.000

750 2.500

750 2.500

300 1.250.00

Buah

12.000

6.000

6.000

3.000

1 5 METERAIR a. Meterinduk 1) Sampaidengan15 m3/h 2) Lebih dari l5 m3/h sampai dengan 100 m3/h 3) Lebihdari 100 m3/h b. Meterkerja 1 ) S a m p adi e n g a n ' 1 m 0 3/h 2) Lebih dari 10 m3/h sampai dengan 100 m3/h 3) Lebihdari 1 00 m3/h 1 6 METERCAIRANMINUMSELAINAIR a. Meterinduk 1) Sampaidengan10 m3/h 2) Lebih dari 10 m3/h sampa: dengan 100 m3/h 3) Lebihdari 100 m3/h b. Meterkerja 1) Sampaidengan15 m3/h 2) Lebih dari 15 m3/h sampai dengan 100 m3/h 3) Lebihdari 100 m3/h

-32-

NO.

It

JENIS PELAYANAN

PEMBATASANARUS AIR

1 8 ALAT KONPENSASI : SUHU (ATc) / TEKANAN/KOMPENSASI LAINNYA ,to

METERPROVER a. Sampaidengan2.000L b. Lebih dari 2.000 L sampai dengan 1 0 . 0 0 0L '10.000 c. Lebihdari L

20 METERARUS MASSA Meter kerja Untuksetiapjenis media uji : 1) Sampaidengan15 kg/min 2) Lebihdari 15 kg/mindihitungsbb : a. 15 kg/minpertama b. Selebihnyadari 15 kg/min sampai dengan100 kg/min,setiapkg/min c. Selebihnyadad 100 kg/min sampai dengan500 kg/min,setiapkgimin d. Selebihnyadari 500 kg/min sampai dengan1000 kgirnin,setiapkg/min e. Selebihnyadari 1.000 kg/min,setiap kg/min Bagian-bagiandan kg/min dihitung satu kg/min ALAT UKURPENGISI(FILLINGMACHINE) Untuksetiapjenis media : 1. Sampaidengan4 alatpengisi 2. Seiebinnyadari 4 alat pengisi,setiap aiat pengisi

21

METERLISTRIK(Meterkwh) a. 1) 3 (tiga)phasa 2) 1 (satu)phasa b. 1) 3 (tiga)phasa 2) 1 (satu)phasa c. 1) 3 (tiga)phasa 2) 1 (satu)phasa Meter energi listrik lainnya, tarif pemeriksaan, peng-ujian, peneraan atau penera ulangnya dihitung sesuai dengan jumlah kapasitasmenurut tarif pada angka 24 hurufa, b dan c

TERA TERA ULANG Pengujian/ PENJUS- Pengujian/ PENJUS. Penoesahan/ TIRAN TIRAN SATUAN Pembatalan TARIF I Al{t}. TARIF TARIF (Rp.l (Rp.) lRp.) {Rp.) 't.000 500 250.00 tsuan 500 Buah

10.000

5.000

5.000

2.500

Buah Buah

50.000 100.000

25.000 50.000

50.000 100.000

25.000 50.000

Buah

100.000

75.000

150.000

75.000

Buah

5.000

2.000

2.500

1.000

Buah Buah

5.000 40

2.000 16.00

2.500 20

1.000 8.00

Buah

Buah

20

8.00

10

4.00

Buah

10

4.00

5.00

2.00

Buah

5.00

2.O0

2.50

1.00

Buah Buah

12.000 2.500

4.800 1.000

6.000 1.000

2.400 500

Buah Buah Buah Buah Buah Buah

40.000 12.000 3.000 1.000 5.000 1.500

15.000 5.000 3.000 1.000 5.000 1.500

20.000 5.000 1.500 2.500 750.00

7.500 500 600 200 1.000 300

4nn

Buah

22 STOP WATCH

Buah

1.000

1.000

1.000

500

23

Buah

6.000

6.000

3.000

1.500

Buah Buah Buah

300 600 1.000

300 500 1.000

200 300 7.500

100 200 5.000

Buah Buah Buah

1.000 2.000 5.000

1.000 2.000 5.000

500 1.000 2.500

300 500 1.000

Buah Buah Buah

5.000 7,500 10.000

5.000 7,500 10.000

2.500 5.000 7.500

1.000 2.500 5.000

Buah Buah

1.500 2.000

1.500 2.000

1.000 1.500

500 1.000

Buah

3.000

3.000

2.000

1.000

Buah

4.000

4.000

3.000

1.500

Buah

10.000

10.000

7.500

3.000

METERPARKIR

24 ANAK TIMBANGAN a. Ketelitiansedang dan biasa (kelas M2 dan M3) 1) Sampaidengan1 kg 2) Lebihdari 1 kg sampaidengan5 kg 3) Lebihdari 5 kg sampaidengan50 kg halus(kelasF2 dan M'l) b. Ketelitian 1) Sampaidengan1 kg 2) Lebihdari 1 kg sampaidengan5 kg 3) Lebihdari5 kg sampaidengan50 kg c. Ketelitiankhusus(kelasE2 dan F1) 'l) Sampaidengan1 kg 2) Lebihdari 1 kg sampaidengan5 kg 3) Lebihdari 5 kg sampaidengan50 kg a. Sampaidengan3000kg 1) Ketelitian sedangdan biasa(kelaslll dan llll) a) Sampaidengan25 kg b) Lebih dari 25 kg sampaidengan 1 5 0k g c) Lebih dari 150 sampai dengan 500 ks d) Lebih dari 500 kg sampai d e n g a n1 . 0 0 0k g e) Lebih dari 1.000 kg sampai denoan3.000ko

-33-

TERAULANG

TERA JENIS PELAYANAN

NO.

rengurran/ PENJUS. Pengujian/ PENJUSPengesahan/ TIRAN ,engesahar TIRAN SATUAN Pembatalan TARIF (Ro.)

Ketelitianhalus (kelasll) a) Sampaidengan1 kg b) Lebih dari 1 kg sampai dengan 25 kg c) Lebihdari 25 kg sampaidengan 100 kg d) Lebih dari 100 kg sampai dengan1.000kg e) Lebih dari 1.000 kg sampai dengan3.000kg 3) Ketelitiankhusus(kelasl) b. Lebihdari 3000k9 1) Ketelitiansedang dan biasa, setiap IOn 2) Ketelitiankhusus dan haius, setiap ton c. Timbanganban berjalan 1) Sampaidengan100ton/h 2) Lebih dari 100 ton/h sampaidengan 500 ton/h 3) Lebihdari 500 ton/h d. Timbangan dengan dua skala (muttirange) atau lebih dan dengan penunjuk yang sebuah alat penunjukkannyadapat diprogram untuk penggunaansetiap skala timbang, tarif, pengujian, peneraan atau penera ulangannya dihitung sesuai dengan jumlah lantai timbangan dan kapasitas masing-masingserta menurut tarif pada angka29 a, b dan c

tAt{F IRo.l

TARIF (Ro.l

TARIF (Rp.)

2)

a. Dead WeightTestingMachine 1) Sampaidengan100 kg/cm2 2\ Lebih dari 100 kg/cm2 sampai dengan1.000k9/cm2 3) Lebihdari 1.000kg/cm2 b. 1) Alat UkurTekananDarah 2) ManometerMinyak a) Sampaidengan1 00 kg/cm2 b) Lebih dari 100 kg/cm2 sampai dengan1.000k9/cm2 3) Presure Calibrator 4) Presure Recorder a) Sampaidengan100 kg/crn2 b) Lebih dari 100 kg/cm2 sampai dengan1.000kg/cm2 c) Lebihdari 1.000k9/cm2

25 PENCAP

KARTU

(Printer/Recorder)

Buah Buah

10.000 2.000

5.000 6.000

5.000 7.500

2.500 3.000

Buah

14.000

7.000

10.000

5.000

Buah

16.000

8.000

12.000

6.000

Buah

20.000

10.000

15.000

75.000

Buah

36.000

15.000

20.000

10.000

Buah

4.000

2.000

2.000

1.000

Buah

5.000

2.500

3.000

50.000

Buah Buah

100.000 200.000

50.000 1 0 0 . 0 0 0 100.000 200.000

Buah Buah

300.000

1 5 0 . 0 0 0 300.000

Buah Buah

5.000 10.000

5.000 10.000

Buah Buah

'15.000 5.000

2.500

15.000 2.500

1.000

Buah Buah

5.000 7.500

2.500 3.000

2.500 5.000

1.000 2.500

Buah

20.000

10.000

20.000

10.000

Buah Buah

5.000 10.000

2.500 5.000

5.000 10.000

2.500 5.000

Buah

15.000

7.500

15.000

7.500

Buah

4.000

5.000

2.500

1.500

Buah

10.000

5.000

2.500

1.500

Buah

15.000

7.500

7.500

3.000

Buah

20.000

10.000

10.000

5.000

Buah

2.000

100.000 150.000

OTOMATIS

26

METERKADARAIR a. Untuk biji-bijian tidak mengandung minyak,setiapkomoditi b. Untuk btji-bijian tidak mengandung minyak,kapasdan tekstil,setiapkomoditi c. Untuk kayu dan komoditi lain, setiap komoditi Selain UTTP tersebutpada angka 1 sampai dengan 32, atau benda/barangbukan UTTP yang atas permintaanuntuk diukur, ditakar, ditimbang,setiap jam dan bagian dari jam dihitung1 jam

2.000

-34-

b) Penelitian BESARNYA TARIF SATUAN RETRIBUSI(R )P

NO.

JENISPELAYANAN

1

Penelitiandalam rangka ijin type dan ijin tanda pabrikatau pengukuranatau penimbangan lainnya yang jenisnya tercantumoada ooinA

2.500

Jam

c) Tambahan NO 1

z

JENISPELAYANAN

UUTPyang memilikikontruksitertentu yaitu: a. Timbangan milisimal, sentisimal, Buah desimal,bobotingsutdantimbangan pegas yang kapasitasnyasama denganataulebih25 kg b. Timbangancepat, pengisi (curah) Buah dan timbanganpencampuran untuk semuakapasitas c. Timbanganelektronikuntuk semua B u a h ' kapasitas

o

BESARNYATARIF (Rp.) RETRIBUSI

100%daritarifyang tercantumdari poin A

150%daritarifyang tercantumdari poin A 200%dari tarifyang tercantumdari poin A UUTP yang memerlukanpengujian Buah 100%daritarifyang tertentu, disampingpengujianyang tercantumdari poin biasadilkukan terhadap tersebut UUTP A UUTPyangditanam

4

SATUAN

10o/odari tarif yang tercantumdari poin A UUTP yang mempunyaisifat atau Buah 25o/odari tarif yang kontruksi khusus tercantumdari poin A yang Buah 50% dari tarif yang UUTPtermasukanaktimbangan, ditanamtetapiterkumpuldalamsuatu tercantumdari poin tempat dengan jumlah sekurangA kurangnya limaalat Buah

yang Buah 50% dari tarif yang UUTPtermasukanaktimbangan, tidakditanamtetapiterdapatdi tempat tercantumdari poin UUTP yang ditanam atau terdapat A ditempatUUTPyang mempunyai sifat danataukontruksi khusus

2) Sertifikasi danTabel NO, 4 I

Z

3)

JENISPELAYANAN Penggantiansertifikasi/surat keterangan Penggantian tabelTUT adalah: a. Sampaidenganb500 kL b. Diatas500 kL

BESARNYATARIF R E T R I B U S( IR p . )

SATUAN Lembar buku buku

5.000 100.000 250.000

u i i a nB D K NO. I

I

JENISPELAYANAN Pengujian

SATUAN Jenis

BESARNYATARIF (Rp.) RETRIBUSI

2.000/h

-35-

: 11.RETRIBUSI PELAYANAN PENDIDIKAN NO. 1

I

JENISKEGIATAN

WAKTU PELAKSANAAN

BESARNYA TARGET

KETERANGAN

1 s/d 3 hari

Rp.5.000,-/peserta

1 s/d 10 hari

Rp.3.000,Jpeserta

1 s/d 30 hari

Rp.2.000,-/peserta

'1s/d 3 hari KegiatanDiklatyang dilaksanakanPemerintah 1 s/d 10hari Daerah untuk karyawan swasta (utusan 1 s/d 30 hari perusahaan)

Rp.6.000,Jpeserta

Kegiatandiklat yang 1 s/d 3 hari dilaksanakanPemerintah 1 s/d 10hari Provinsi/Pusatterhadap perusahaanswasta 1 s/d 30 hari (karenapermintaan swasta)dengan memanfaatkanfasilitas PemerintahDaerah

Rp.3.OO0,Jpeserta

KegiatanDiklatyang dilaksanakanswasta denganmemanfaatkan fasilitasPemerintah Daerah

Rp.4.000,Jpeserta Rp.3.000,Jpeserta

Rp.2.000,-/peserta Rp.1^000,-/peserta

12.RETRIBUSI PENGENDALIAN MENARATELEKOMUNIKASI : Besarnyatarif retribusiPengendalian MenaraTelekomunikasi ditetapkan sebesar2o/o(dua persen)per tahun dari nilai jual obyek pajak yang Pajak Bumi dan Bangunan digunakansebagaidasar penghitungan menara telekomunikasi,yang besarnya retribusi dikaitkan dengan frekuensi pengawasandan pengendalianmenara telekomunikasi tersebut. BUPATI