nederlands tijdschrift voor heelkunde

nederlands tijdschrift voor heelkunde jaargang 21 - nummer 2 - maart 2012

in dit nummer 43

Van de voorzitter: Proactief meesturen

44

Bestuur: Onze actuele thema's

45

Beroepsbelangen: Van DBC naar DOT: de gevolgen in kaart gebracht

48

Column: IJspret

49

Korte berichten en cartoon

50

Interview: ‘En opeens ben je voorzitter…’

52

Kwaliteit: Update certificering

54

Proefschriften: Het vaststellen van de hoeveelheid SN-tumormassa bij het melanoom

56

Customized Aortic Repair

60

The Dynamic Locking Blade Plate

62

How I do it: Bijschildklierchirurgie

65

Over de grens: No worries in het Waikato

68

Casus: De Clagettholte

72

Foto: Een vrouw met recidiverende buikpijnklachten

74

Casus: Een vrouw met een zeldzame (chemische) brandwond

75

Gastro-intestinale stromaceltumor presenteert zich als een gynaecologische tumor

78

Een snelgroeiende, mediastinale tumor

81

Historie: Soldaat Bassini en de strijd tegen de liesbreuk

83

Interview: “Het moderne opleiden moet perfect, efficiënt en effectief zijn, en nog leuk blijven ook.”

85

Personalia

86

Colofon

Nu ook verkrijgbaar bij

“Van Beek uit Sneek” De uiterst budget vriendelijke

CIRCULAIRE CHEX STAPLER Ons laparoscopisch gamma nu nog completer! tConmed-Detachatip, laparoscopisch re-usable/disposable instrumentarium. tMicro France, re-usable instrumentarium. tTrocarts, Yellow port, Lagis en de kleploze trocart van Surgiquest. tRetrieval bags Espiner, kunnen beslist niet scheuren. tLaparoscopisch zuig/spoelsysteem van Fairmont. tCamera hoes met het unieke “klik systeem” van Fairmont. tRookgas evacuatie filters van Fairmont. tInsuflatiefilters van Fairmont. tOcto-port, de acces port voor single port surgery. tEndoGrab, laparoscopisch retractie systeem. tSILS.

NIEUW

Kijk voor meer informatie op onze website: www.vanbeekmedical.nl Of maak vrijblijvend een afspraak met één van onze productspecialisten via het telefoonnummer 0515 - 431965 of stuur een e-mail naar [email protected]

Van Beek Medical BV Zeilmakersstraat 31J 8601 WT Sneek

Postbus 240 8600 AE Sneek

T: 0515-431965 M: 06-51201339 E: [email protected]

W: www.vanbeekmedical.nl W: www.medicor.nl

medicor An ARSEUS MEDICAL company

Van de voorzitter

Proactief meesturen

Rob Tollenaar Voorzitter NVvH

Het jaar is nog maar een paar maanden oud en er ligt een nieuw plan dat grote gevolgen kan hebben voor de organisatie van de ziekenhuiszorg. Het kabinet heeft een wetsvoorstel opgesteld dat winst maken voor ziekenhuizen mogelijk moet maken. Het wetsvoorstel komt bovenop de vele ontwikkelingen die al gaande zijn en maakt nog eens duidelijk dat de beleidsmakers in Den Haag in hoog tempo doorgaan met het doorvoeren van veranderingen in de ziekenhuiszorg. Het is een onomkeerbaar proces met als doel de stijgende zorgkosten een halt toe te roepen. Het is zaak om als vereniging bovenop deze ontwikkelingen te zitten. Verleden jaar is de weg ingeslagen waarbij we proberen zoveel mogelijk mee te sturen en te denken aan de veranderingen; als het even kan al aan de tekentafel. Dat is nog niet zo makkelijk in het complexe medische veld van ziekenhuizen, zorgverzekeraars, wetenschappelijke verenigingen, de Orde van Medisch Specialisten en patiëntenorganisaties. En dan zijn er ook nog uitvoeringsinstanties als de IGZ, NZa en de NMA die hun inbreng hebben. Desondanks proberen we proactief mee te sturen. Met ons kwaliteitsbeleid is dat vorig jaar goed gelukt. Onze kwaliteitsnormen zijn overgenomen door zorgverzekeraars en de IGZ en zijn voor een breed publiek toegankelijk gemaakt. Daar waar zorgverzekeraars er vanaf wijken voeren we een actief beleid om dit terug te dringen. Met ons kwaliteitsbeleid dragen we bij aan nog betere zorg en blijven we zelf in the lead. Hoe nu verder? Met die centrale vraag heeft het Dagelijks Bestuur zich vorig jaar een aantal dagen afgezonderd. De uitkomsten zijn uitgebreid besproken op de beleidskaderdag in januari waar circa 50 chirurgen aanwezig waren. Opvallend was de enorme betrokkenheid van de chirurg bij zijn vak, de patiënt en de zorg. Er werd stevig gediscussieerd over thema’s als differentiatie, concentratie, regionale maatschapvorming, transparantie, doelmatigheid en de rol van de chirurg in het medische proces. Met name het thema concentratie speelt volop, zoals u mogelijk al uit eigen ervaring weet. Verspreid in het land zijn ziekenhuizen en maatschappen al samenwerkingsverbanden aangegaan, of is er zelfs sprake van fusies. De redactie van het NTvH heeft daarom besloten om in het komende nummer dieper op concentratie in te gaan. Ook op de Chirurgendagen wil het bestuur concentratie bespreken met de leden. Op 10 mei zal er een speciale sessie aan gewijd zijn. Wat ons verder de komende tijd voor ogen staat en waar de accenten liggen, vindt u verderop in dit blad. Daarbij hebben we ons beperkt tot dit jaar. Op een later moment praten we graag met u verder over waar de chirurg in 2015 moet staan.

«

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 21 - nummer 2 - maart 2012

43

Bestuur

Onze actuele thema’s Tal van veranderingen in de ziekenhuiszorg worden doorgevoerd of aangekondigd. Veranderingen met gevolgen, in meer of minder mate, voor iedereen. De NVvH probeert ook dit jaar proactief mee te sturen om de belangen van chirurgen zo goed mogelijk te behartigen.

Marktwerking, concentratie en specialisatie, nieuwe richtlijnen en kwaliteitsnormen, kwaliteitsregistraties, regionalisatie en ziekenhuizen die winst mogen gaan maken. Dit jaar speelt ook nog de invoering van DOT, en een andere financieringsvorm als gevolg van de financiële afspraken met minister Schippers en de vorming van regionale maatschappen. De NVvH zit boven op deze ontwikkelingen en behartigt de belangen van de leden door zo proactief mogelijk te handelen. Zonder daarbij uit het oog te verliezen voor wie we ons dagelijks met hart en ziel inzetten: de patiënt. Een proactieve opstelling betekent niet afwachten maar meesturen. Dat is in het complexe zorgveld met tal van partijen geen sinecure. Ook voor dit jaar is ons doel om zoveel mogelijk invloed uit te oefen op onherroepelijke veranderingen. Dat lukte vorig jaar met ons kwaliteitsbeleid, waarmee we de toon zetten en andere zorgspelers onze normen en eisen overnamen. Daarbij trekken we, waar mogelijk, op met de Orde van Medisch Specialisten en andere wetenschappelijke verenigingen. Samen sta je immers sterker.

Goede arbeidssituatie De arbeidssituatie van chirurgen moet wel zo zijn dat het leveren van de beste kwaliteit daadwerkelijk mogelijk is. Een goede inkomenspositie, een veilige en stimulerende werkomgeving, een cultuur die recht doet aan de hoge eisen van kwaliteit van zorg, en voortdurende wetenschappelijke registratie en analyse als onderbouwing van medisch handelen. De NVvH maakt zich daar in 2012 wederom hard voor. Om te beginnen door te analyseren wat invoering van DOT betekent voor het inkomen van maatschappen chirurgie. En de uitwerking van de financiële afspraken in collectieven in ziekenhuizen volgen we nauwgezet.

Namens het Algemeen Bestuur: dr. E.G.J.M. Pierik

44

We informeren u hierover onder meer met extra themabijeenkomsten en via de gebruikelijke kanalen. De belangrijke andere centrale thema’s voor dit jaar zijn: beroepsprofiel, differentiatie en concentratie, kwaliteit, veiligheid en transparantie en verbindingen.

Beroepsprofiel De chirurg voelt zich verantwoordelijk voor het pre-, per- en postoperatieve traject. Als hoofdbehandelaar van de chirurgische patiënt zal de chirurg vaak regisseur zijn van het zorgproces. De chirurg beschikt over de competenties zoals omschreven in het opleidingsplan SCHERP. Daarbij brengt hij/zij specifieke chirurgische expertise in het multidisciplinaire overleg rond patiënten. Voor het goed uitvoeren van de kerntaken, is het nodig dat de chirurg in toenemende mate steun krijgt van physician assistants, verpleegkundig specialisten en mogelijk ziekenhuisartsen. Dit jaar buigen de NVvH en de subverenigingen zich over de implicaties van deze nieuwe ontwikkelingen met betrekking tot onze kerntaken.

Differentiatie en concentratie Kwaliteitseisen voor hoog complexe, laag volume operaties leiden tot differentiatie, verdieping van kennis en nog betere zorg. Daar hoort ook het uniform en valide registreren van uitkomsten bij. De algemene chirurgie zal in toenemende mate in vakspecifieke brokstukken uiteenvallen. Concentratie van zorg zal ertoe leiden dat gedifferentieerde zorg op locaties waar dit vereist is 24/7 beschikbaar is. Differentiatie, ook in de diensten, vereist grotere maatschappen en/of regionale netwerken van chirurgen. Deze ontwikkeling vindt nu al op tal van plaatsen in het land plaats. De NVvH zit daarbij niet aan tafel maar houdt deze ontwikkelingen wel nauwgezet in de gaten en zal u hierover informeren. Zelf is de NVvH verantwoordelijk voor normering, certificering en toetsing (visitaties). Aandachtspunten bij differentiatie zijn: behoud van flexibiliteit, waken voor kokervisie en continuering van saamhorigheid en binding. Doelmatigheid is ook een factor bij concentratie, aangezien deze 24/7 bezetting financiële gevolgen


heeft. Het bestuur vraagt de subverenigingen welke behandelingen in aanmerking komen voor differentiatie. Bij deze ontwikkelingen past een gedifferentieerde opleiding. In 2012-2015 wordt de gedifferentieerde opleiding geëvalueerd.

uitkomsten valide zijn en dat de deelnemers weten waar ze aan toe zijn. Het tijdspad naar transparantie moet voor iedereen tijdig bekend zijn en men moet de gelegenheid hebben zich op basis van de eerste resultaten te verbeteren. De NVVH zal daar ook handreikingen voor doen.

Kwaliteit, veiligheid en transparantie

Kwaliteitsverbetering en kostenbeheersing gaan hand in hand. Doelmatig werken is een belangrijke voorwaarde voor het betaalbaar en toegankelijk houden van de zorg. Daarom wil de NVvH de factor ‘kosten’ betrekken bij kwaliteitsnormen en clinical auditing. Doelmatigheid is ook ‘gepast gebruik’ en terugdringen van ongewenste praktijkvariatie. Het bestuur zal de dochterverenigingen vragen hiervoor met voorstellen te komen.

De hoofdpunten van het kwaliteitsbeleid van de NVvH zijn: het opstellen van richtlijnen, ontwikkelen van indicatoren, certificeren van de gedifferentieerde chirurgen, het stellen van normen, ontwikkelen van kwaliteitsregistraties en uitvoeren van kwaliteitsvisitaties. Daarbij is wel een oplossing gevraagd voor de toenemende registratiedruk. Uiteraard is patiëntveiligheid een van de overkoepelende speerpunten van het beleid. Samen zullen we moeten werken aan een veiligheidscultuur. Alleen dan kunnen we patiënten ook écht de best mogelijke zorg bieden. Patiënten en andere partijen verlangen transparantie van zorgverleners. De NVvH acht het geven van openheid wenselijk. Transparantie door de zorg(aanbieders) zelf verhoogt het vertrouwen in de kwaliteit van zorg. Bijvoorbeeld de kwaliteitsregistraties van stichting DICA komen in aanmerking voor het breed delen van de uitkomsten. Belangrijke voorwaarde is wel dat de

Verbinden Samenwerken is cruciaal in turbulente tijden. De besturen van de NVvH en de subverenigingen geven richting en bieden houvast in een tijd waarin positie, inkomen en arbeidssatisfactie onder druk staan. Dat doen we door inzicht te bieden in de ontwikkelingen. We gaan met leden in gesprek en houden een consistente beleidslijn vast. Mede op grond van de behoeften van de leden stellen we een communicatieplan op.

«

Beroepsbelangen

Van DBC naar DOT: de gevolgen in kaart gebracht In het laatste deel van de vierluik over DOT gaan wij in op vragen die u en uw collega’s over de nieuwe manier van registreren hebben gesteld. DEEL 4: Tips & Tricks DOT1 Begin dit jaar was het dan zover. De introductie van DOT en het beheersmodel is een feit. U hebt uw eerste DBC vervangen voor een DOT-zorgtraject. Omstreeks

dr. M.H.J. Verhofstad, voorzitter a.i. BBv S. Roskam, senior beleidsmedewerker Beroepsbelangen NVvH

het uitkomen van deze editie van het NTvH worden ook de eerste DOT-zorgtrajecten afgeleid en gedeclareerd bij de zorgverzekeraar; een belangrijk moment om vast te stellen of de registratie juist is verlopen. Aangezien elke nieuwe systematiek onduidelijkheden met zich meebrengt, gaan wij in het laatste deel van de vierluik in op vragen die uw collega’s inmiddels hebben gesteld aan de NVvH. Hebt u vragen over de registratie van DOT of over het beheersmodel? U kunt deze altijd stellen aan de BBv!

1 Eerder verschenen: Deel 1: Algemeen. De Kaders van DBC naar DOT; Deel 2: Registratie en declaratie. Wat verandert er voor de chirurg in de dagelijkse praktijk?; Deel 3: Financiële gevolgen. Wat is de impact van DOT?


45

1. In de DBC-systematiek mocht alleen een parallelle DBC worden gedeclareerd als de kosten minimaal 40% hoger waren. Is dit in DOT nog steeds het geval? Voor de DOT zorgproducten is sinds 1 januari 2012 de ‘40%-regel’ voor parallelle zorgtrajecten vervallen, voor nog openstaande DBC-trajecten is de regel echter nog van kracht. Dit betekent dat voor iedere aantoonbare zorgvraag van de patiënt een separaat zorgtraject mag worden geregistreerd en gedeclareerd. Er worden echter wel voorwaarden gesteld aan de minimale activiteiten die binnen ieder separaat zorgtraject moet vallen2: t H et zorgprofiel moet minimaal een poliklinisch consult, een dagopname, een klinische opname of een operatieve verrichting1 bevatten; t D e combinatie van parallelle diagnosen moet worden toegestaan door de diagnose-combinatietabel2.

2. Wat registreer ik als aan beide kanten van het lichaam dezelfde operatie wordt uitgevoerd? Bij dubbelzijdige behandelingen is het belangrijk om onderscheid te maken tussen de registratie van de operatieve activiteit en het openen van een DOT-zorgtraject. De gezamenlijke regels leiden vervolgens tot één of parallelle zorgtraject(en). Registratie operatieve activiteiten Als meerdere operatieve ingrepen in één sessie plaatsvinden, dan moet voor zowel de linker als de rechter zijde apart een operatieve activiteit worden geregistreerd. Voor dubbelzijdige behandelingen betekent dit dat de operatieve activiteit (tenminste) tweemaal moet worden geregistreerd. Dit kan dezelfde operatieve handeling zijn, dan kunt u ook dezelfde zorgactiviteitcode gebruiken. Indien u in dezelfde sessie verschillende operaties uitvoert, dan dienen deze afzonderlijk gecodeerd te worden. Ter illustratie: Dit betekent dat u bij dubbelzijdige mammaamputatie de betreffende zorgactiviteit (voorheen CTG-code) of CBV-code tweemaal registreert. Registratie en declaratie zorgproduct(en) Indien een dubbelzijdig zorgproduct beschikbaar is, dan mag er geen parallel zorgtraject worden geopend. De diagnosecode is dan opgenomen in de diagnosecombinatietabel1. Een voorbeeld hiervan is de hernia femoralis. Als er géén dubbelzijdig zorgproduct bestaat, dan mag een parallel zorgtraject worden geopend indien aan de voorwaarden uit vraag 1 wordt voldaan2.

Ter illustratie nogmaals het voorbeeld van de mammaamputatie. Voor de mamma-amputatie is geen dubbelzijdig zorgproduct beschikbaar. Het betreft aan beide zijden dezelfde diagnose (318 maligne neoplasma mamma). Deze diagnose komt niet voor in de diagnose-combinatietabel en er zijn twee afzonderlijke operatieve activiteiten uitgevoerd en geregistreerd. Er mogen daarom twee parallelle zorgtrajecten worden geregistreerd en gedeclareerd met de diagnose 318 maligne neoplasma. Let er wel op dat aan elk zorgtraject één operatieve activiteit wordt gekoppeld.

3. Hoe registreer ik een operatie die ik in dezelfde operatiesessie als een arts van een ander medisch specialisme uitvoer? Bij multidisciplinaire behandelingen is het uitgangspunt dat ieder poortspecialisme een eigen zorgtraject (DOT) opent. Dat zorgtraject vult u dan met uw eigen operatieve activiteit2. Ter illustratie. Er wordt in één operatiesessie een debulking door de gynaecoloog en een colonresectie door de chirurg uitgevoerd. Ieder specialisme mag zijn eigen operatieve verrichtingen coderen en beiden hun eigen zorgtraject declareren.

4. Hoe registreer ik een multidisciplinair overleg (MDO)? Een MDO is een geplande multidisciplinaire bespreking waarin specifiek over de behandeling van een patiënt wordt gesproken en waarbij de expertise van de aanwezige poort- en ondersteunende specialismen noodzakelijk is. Voor een MDO moeten minimaal twee specialismen vertegenwoordigd zijn. Voor alle aanwezige poort- en ondersteunende specialismen wordt per patiënt een codeMDO(190005) geregistreerd. Er wordt hiervoor geen eigen zorgtraject geopend, maar deze worden als ondersteunende activiteit gekoppeld aan het zorgtraject van het poortspecialisme dat de patiënt heeft ingebracht in het MDO3. Besprekingen waar u onder andere aan kunt denken zijn:, GE-, long-, trauma-, IC-, oncologieen vaatbespreking. Zolang het maar multidisciplinaire besprekingen zijn in het kader van de behandeling van een patiënt (dus geen onderwijsbespreking). Ter illustratie: Er vindt een oncologisch multidisciplinair overleg plaats tussen de internist, radiotherapeut en chirurg. De internist brengt 5 patiënten in en de chirurg 4 patiënten. De internist registreert van zijn 5 patiënten een multidisciplinair overleg voor de chirurg, radiotherapeut en zichzelf. Deze worden gekoppeld aan het zorgtraject van

2 Alle tabellen waar naar wordt verwezen staan op: www.dbconderhoud.nl/nu-geldende-documenten-en-tabellen/menu-id-343 3 Bron: DBC Onderhoud

46


de internist. Voor de chirurg geldt hij voor zijn 4 patiënten een multidisciplinair overleg registreert voor de internist, radiotherapeut en zichzelf. Deze worden gekoppeld aan het zorgtraject van de chirurg.

5. Hoe registreer ik een consult van de wondverpleegkundige bij een patiënt die primair behandeld wordt door een ander specialisme? De voorwaarde voor het registreren van een declarabel (eerste) polikliniekbezoek is een face-to-face contact tussen patiënt en medisch specialist. Voor een face-to-face contact met een verpleegkundig specialist, nurse practitioner of physicianassistant mag dan ook geen declarabel polikliniekbezoek worden geregistreerd en geen zorgtraject worden gedeclareerd4. U dient dus zelf de patiënt tenminste eenmalig te zien. Voor maatschap en ziekenhuis is het vaak inzichtelijk om een goede registratie van alle verpleegkundig consulten bij te houden. Deze niet declarabele consulten kunnen worden gekoppeld aan het zorgtraject van het aanvragende specialisme, zodat er informatie is over de inzet van bijvoorbeeld een wondverpleegkundige.

6. Mag ik het DOT zorgtraject van een patiënt met alleen een jaarlijks controleconsult direct na het consult afsluiten? Nee, eerder afsluiten van een zorgproduct is vooralsnog niet toegestaan. De registratie- en afsluitregels zijn

vastgesteld om zorgtrajecten automatisch af te sluiten. Hierdoor zal de doorlooptijd van de zorgproducten waarschijnlijk gemiddeld langer zijn dan bij de DBC. Of uw onder-handen-werk positie als maatschap of vakgroep ook toeneemt, hangt echter van vele andere factoren af (case mix, vangnetten etc).

7. Mag ik twee polikliniekbezoeken op dezelfde dag registreren? Vanuit het oogpunt van patiëntvriendelijkheid worden regelmatig op dezelfde dag meerdere activiteiten ingepland (one-stop-shop). Vaak gaat het om een poliklinische intake, waarna een aantal diagnostische onderzoeken worden uitgevoerd. Aan het einde van de dag volgt een tweede poliklinisch bezoek waarin de onderzoeksresultaten worden besproken. Als wordt voldaan aan het face-to-face contact met een medisch specialist en er zijn twee afzonderlijke poliklinische bezoeken, dan mogen deze tweemaal worden geregistreerd2.

8. Welke diagnostische activiteiten kan een chirurg aan de huisarts declareren? Er zijn een aantal diagnostische activiteiten die de chirurg zonder reguliere verwijzing kan uitvoeren op verzoek van een huisarts. De patiënt blijft dus onder analyse/behandeling van zijn huisarts. Deze activiteiten kunnen als overig product (zorgtype 41) worden gedeclareerd. Voor de heelkunde zijn alleen de volgende activiteiten declarabel:

Code

Zorgactiviteit

Ziekenhuis-kosten

Honorarium

39737

Onderzoek arteriële obstructies extremiteiten dmv bloeddrukmeting armen en/of benen of penis met CW doppler of plethysmografieincl PVR curven of doppler stroomsnelheid curven incl een belastingproef.

€ 39,40

€ 21,05

39738

Onderzoek veneuze afwijkingen extremiteiten dmv registreren veneuze CW dopplersignalen incl. proximale en distale compressietests en/of valsalva manoeuvres en/of outflow- of fotoplethysmografie.

€ 39,40

€ 21,05

34686

Diagnostische endoscopie van het colon met behulp van een flexibele endoscoop, inclusief eventuele biopten en poliepectomie.

€ 359,42

€ 87,87

34690

Diagnostische endoscopie alleen van het sigmoïd met behulp van een flexibele endoscoop, inclusief eventuele biopten en poliepectomie.

€ 359,42

€ 42,21

34693

RECTOSCOPIE OF PROCTOSCOPIE.

€ 60,90

€ 10,53

4 Bron: NZa


47

Column

IJspret

Koen Talsma Lid Hoofdredactie NTvH

Het besluit van minister Schippers dat ziekenhuizen winst mogen gaan uitkeren kwam eigenlijk net te laat. Tijdens de voorgaande vorstperiode werden namelijk niet minder dan 13.000 schaatsers behandeld op de diverse spoedeisendehulp-afdelingen van ons land. Geen zorgen dus over de crisis als je deze dagen aandelen had in ziekenhuis De Sionsberg te Dokkum, krukken of kalkgips. Overal wachtkamers vol kreupelen voor wie de ijspret een abrupt einde had gekregen. Een stoet van bontlaarzen en gummizolen als een gestaag druppelende geldkraan. Vorig jaar werd in het Oosten van het land zelfs medisch personeel van defensie aangetrokken om de ijskoorts het hoofd te bieden. De rest van de EHBO’s deed het gewoon met De Assistent. De Assistent wist al lang dat men hier niet voor hem kwam, maar voor de röntgenfoto’s. Maar de eenmansstrijd om de gezondheidszorg goedkoop te houden was een gevecht tegen windmolens, zoals vorige week. Hij had het al gezien bij het wegschuiven van het gordijntje: twee ouders aan weerszijden van een brancard met hun dochtertje. Staand. ‘Staand’ als in de uitdrukking ‘op-je-strepen-staan’. ‘We betalen toch ziekenfonds,’ zei de vrouw toen De Assistent niet direct bereid bleek een foto te laten maken. ‘Die betaalt u ook voor dokters die het lichamelijk onderzoek goed beheersen,’ antwoordde hij nog ad rem. In de verte klonk een fluitsignaal. Het leek wel of hij de boekjes van Carl Rogers uit het huisartsen-coschap was vergeten. Niks judotechniek, De Assistent bleek slechts in staat tot tegenoverdracht. Het werd een duel dat hij aan zichzelf te danken had, omdat hij verzuimde te gaan zitten en ze iets van zijn haast merkten (de oude psychotherapeut draaide zich om in zijn graf ). ‘Dus u wilt zeggen dat u met uw handen kunt voelen of iets gebroken is?’ begon de vrouw weer. Haar echtgenoot groef zich in: ‘Wij gaan hier niet weg zonder foto.’ Dat is het moment waarop de patiënt cliënt wordt. Deze ouders stonden hier niet anders dan op een postkantoor of gemeentehuis waar je iets komt halen waar je recht op hebt. De Assistent dacht aan zijn collega’s. ’s Middags bij de overdracht zag hij ze vaak bezweet en voldaan van de OK komen. Een chirurg die niet opereert voelt zich al snel een wisselspeler zonder invalbeurt. Zijn medespelers, elkaar op de schouders slaand, hadden frisse moed voor de borrel en waren luidruchtig aanwezig onder de douche. Zo niet de spoedeisendehulp-dokter. Hij had nauwelijks werk verricht in zijn eigen ogen. Maar De Assistent herpakte zich. Hij dwong zichzelf terug naar de Rogeriaanse psychologie: wat is de hulpvraag en wat is de agenda van de patiënt? En zo bond hij in: Wie wist wat er allemaal gepasseerd was voordat dit meisje op het ijs stapte die middag? En wie weet hoeveel vaderschap deze man moest bewijzen toen hij haar zojuist heldhaftig binnendroeg? En dus werden foto’s gemaakt van knie en enkel, als twee aflaten die een onbekend schuldgevoel moesten vereffenen. De diagnose bleef bij twee blauwe plekken. Hoe lang ze rust moest houden? ‘Rust? Ehh, .. zolang ze wil,’ zei De Assistent. ‘De klant, sorry... de patiënt is koning. Koningin in dit geval.’ Het meisje kon met moeite haar lachen inhouden. Volgend jaar nieuwe kansen, dacht De Assistent. Laat de marktwerking en vrieskou maar komen! Met Carl Rogers op zak.

«

48


Korte berichten

Gezocht: leden die actief voor de NVvH willen zijn Het bestuur van de NVvH is op zoek naar (bij voorkeur jongere) chirurgen die interesse hebben om ook op bestuurlijk terrein actief te willen zijn. Heeft u interesse om bijv. deel te nemen aan werkgroepen, commissies, overlegorganen, al dan niet interdisciplinair, of om op andere wijze onze vereniging te willen vertegenwoordigen? Dan horen wij dat graag! U kunt uw interesse kenbaar maken, onder bijvoeging van uw c.v., aan secretaris Grard Nieuwenhuijzen, [email protected].

Vanaf nu kunnen physician assistants en nurse practitioners buitengewoon lid worden De NVvH krijgt regelmatig vragen van leden of physician assistants en nurse practitioners lid kunnen worden van onze vereniging. Strikt genomen kan dat nog niet volgens onze statuten. Het Dagelijks Bestuur is echter verheugd met de belangstelling van de physician assistants en nurse practitioners, en maakt daarom voor deze groep een uitzondering op de statuten. Kent u physician assistants en nurse practitioners die zich als buitengewoon lid van de NVvH aan zouden willen melden? Dat is per heden dus mogelijk. Zij kunnen hiertoe het aanmeldingsformulier op de site gebruiken, te vinden via www.heelkunde.nl/over_de_nvvh/lidmaatschap

Cartoon


49

Interview

‘En opeens ben je voorzitter…’ Sinds de Najaarsdag 2011 is Rob Tollenaar de voorzitter van de NVvH. In een openhartig gesprek met Geert Kazemier vertelt hij wat ons de komende jaren te wachten staat. Was dat een diep gekoesterde wens, voorzitter worden van de NVvH? Neen, helemaal niet, al vind ik het heel eervol natuurlijk! Ik ben vanuit de DSCA/DICA veel met kwaliteit bezig en ik vind besturen ook leuk. Het is altijd heel erg stimulerend als je vindt dat zaken anders of beter zou moeten, om daar dan ook daadwerkelijk wat mee te doen. En zeker in deze tijd waarin de zorg in Nederland ingrijpend gaat veranderen, vind ik het een uitdaging om daar invloed op te hebben en samen met anderen dingen te verbeteren. Kijk, we hebben nogal wat te verliezen. De zorg in Nederland is van topkwaliteit zo blijkt uit allerlei internationale rapporten. Maar de kosten stijgen zo snel en de zorg is op deelgebieden zo complex geworden dat we sommige zaken anders moeten regelen. De uitdaging is daarbij het goede te behouden en op een slimme manier te verbeteren zowel wat betreft kwaliteit als doelmatigheid. Zonder daarbij de menselijke maat uit het oog te verliezen.

Wat bedoel je daar precies mee? Het zorglandschap verandert enorm door de concentratie van zorg die nu gaande is. Het zal niet meer zo zijn dat ieder ziekenhuis het hele, of bijna het hele, pakket aan zorg zal aanbieden. Een beperkt aantal klinieken zal de complexe en acute zorg gaan Geert Kazemier aanbieden en anderen zullen zich meer toeleggen op minder complexe behandelingen. Zoals de Maartenskliniek die zich uitsluitend richt op orthopedische ingrepen. Tegelijkertijd moeten we oppassen dat er geen mega-instituten ontstaan, zoals in het onderwijs is gebeurd, waar dat patiënt zich verloren gaat voelen. Deze verandering in ziekenhuisprofielen heeft grote gevolgen voor de medisch specialist. In deelgebieden gespecialiseerde chirurgen zullen zich regionaal gaan organiseren en soms met de zorg mee moeten. Het vanzelfsprekend werken op één locatie komt ten einde.

Als ik naar je cv kijk, is kwaliteit van zorg een voor de hand liggend beleidsissue. Hoe zit dat met beroepsbelangen? Naast inderdaad kwaliteit is beroepsbelangen natuurlijk van groot belang voor de NVvH. Het gaat dan om inkomenszekerheid en voldoende compensatie voor de disutility die ons vak met zich brengt. Tevens is het van groot belang dat chirurgen op een prettige manier kunnen blijven werken. Een werkwijze die ook recht doet aan hun professionele deskundigheid. Is dat niet het geval dan gaat het ten koste van het leveren van de beste kwaliteit, is mijn overtuiging.

Dus beroepsbelangen is meer dan geld, voor jou? Beroepsbelangen draait om de juiste arbeidsomstandigheden: kan ik op een prettige manier met deskundige collega’s samenwerken en heb ik de positie in het ziekenhuis waarin het belang van mijn vakgebied serieus genomen wordt. Door de kwaliteitseisen die we aan elkaar stellen, ontstaat er steeds meer differentiatie. Daarbij komt dat patiënten 24 uur per dag de beste specialistische zorg verwachten. Dat zal ook gevolgen hebben voor de organisatie van ons werk en de arbeidstijden. Ik wil ook graag de collega’s begeleiden bij de veranderingen die in de zorg op ons af komen. Regionale samenwerkingsverbanden bijvoorbeeld, die nodig zijn om ziekenhuis-overstijgend dienst te kunnen doen, of om die zorg te herverdelen tussen verschillende ziekenhuizen. Daar moeten we echt als vereniging hard aan trekken. Ook in het kader van beroepsbelangen. Het is en blijft een zwaar beroep en als je het in de laatste 10 jaar van je carrière ook goed wilt uitoefenen, dan moeten we zorgen voor goede arbeidsomstandigheden. Daarnaast komen er steeds meer collega’s die naast hun chirurgische werk ook veel aandacht aan hun gezin willen besteden en dat moet allemaal op een goede manier ingepast worden.

Twee dossiers heb je genoemd: kwaliteit en beroepsbelangen. Geert Kazemier, Voorzitter Hoofdredactie NTvH

50

Dat zijn belangrijke en actuele dossiers. En bij kwaliteit hoort automatisch ook patiëntveiligheid. Daarnaast hebben de veranderingen in de zorg ook direct gevolgen voor de opleiding dus nauwe samenwerking met het


concilium is essentieel en vandaar ook hun vertegenwoordiging in het bestuur. Het is wel goed omdat nog eens te benadrukken: als voorzitter ben je natuurlijk wel het boegbeeld maar het bestuur is veel meer dan alleen die persoon. We hebben een fantastisch team en de individuele bestuursleden hebben een grote deskundigheid op hun terrein en een enorme gedrevenheid .

Nog even terug naar de veranderingen in de zorg en concentratie van zorg in het bijzonder. Betekent dit dat er overal minimumnormen voor komen? Nou, binnen het redelijke. Er zijn ook dingen die zo zeldzaam zijn. Ik bedoel juist aan de andere kant van het spectrum: galblaas, liesbreuk, spataderen. Daar zullen we ook met kwaliteitsnormen komen. We moeten wel oppassen dat de chirurgie niet te veel verkavelt. Het gaat om een samenhangende set normen die de hele chirurgie dekt.

Een samenhangende set normen, wat bedoel je daarmee? Dat je enorm moet oppassen met minimumaantallen per ingreep of per chirurg. Als dat hét uitgangspunt is, dan ontstaat er een onwerkbare situatie. Nu doet een chirurg niet één soort ingreep maar groepen vergelijkbare ingrepen die gezamenlijk bijdragen aan de vaardigheid op dat gebied. En je moet ook verder kijken dan de minimumeisen per instituut voor een aandoening of één specialisme. Bijvoorbeeld voor leverchirurgie is de aanwezigheid van een interventieradioloog noodzakelijk en voor de pancreaschirurgie moeten er ministens drie interventieradiologen zijn. Die normen worden nu allemaal apart ontwikkeld. Daar moet nog een integratieslag Rob Tollenaar overheen. Hier ligt duidelijk een taak voor de NVvH en de dochterverenigingen. We moeten niet het overzicht verliezen. Daarnaast denk ik dat we van kijken naar een minimumaantal verrichtingen meer toe moeten naar uitkomstregistratie. Het gaat dan om de teamprestatie. Je ziet dat de buitenwereld nu vaak blijft hangen in die aantallen als surrogaat voor kwaliteit. Ook weer zo’n taak voor de NVVH: het gaat natuurlijk niet om aantallen maar om de geleverde kwaliteit. We moeten dat beter naar buiten toe duidelijk maken. Maar dan moeten we zelf ook komen met betekenisvolle informatie over die kwaliteit; vandaar het belang van uitkomstregistraties!

Maar als je van al je verrichtingen uitkomsten wilt bijhouden, dan ben je toch de hele dag aan het registreren? Het zou zo moeten zijn dat onze dagelijkse verslaglegging in het dossier ook in de registraties terechtkomen.


Dit kan door gerubriceerde verslaglegging in het EPD. Dit is echt geen ‘rocket science’ maar vereist wel een andere aanpak van het EPD. Een opzet waarbij bijvoorbeeld een colorectale module uitwisselbaar is tussen ziekenhuizen met dezelfde systemen. Daarin worden we alleen vaak nog gehinderd door de softwareleveranciers die dit niet van primair belang vinden. We zoeken nu samenwerking met andere stakeholders als de NVZ, de NFU en de OMS om dit wel mogelijk te maken. En we zijn hierover ook in overleg met VWS. Tevens zoeken we ook naar slimme oplossingen buiten de EPD’s.

En hoe ga je dan om met verzekeraars, VWS en de Orde? Ben jij de man die als het braafste jongetje van de klas, uitkomsten van zorg gaat bijhouden en dan zegt: hier zijn de getallen? Of sta je ook voor die algemeen chirurg die zegt: ik doe zoveel galblazen per jaar, ik doe het perfect en ik heb nog nooit een probleem gehad en ik kan je laten zien dat ik nooit een galwegletsel heb gehad en ik wil het blijven doen. Kijk, wij staan voor kwaliteit van zorg maar hebben tegelijkertijd een open oog voor wat er maatschappelijk speelt. Voorop staat dat de patiënt de beste zorg krijgt. Daarbij hoort dat de professional in the lead is. Maar ook dat de professional dan wel duidelijk moet kunnen maken dat hij of zij kwaliteit levert en aanspreekbaar is op doelmatigheid. In dat krachtenspel zal de NVvH zich constructief en zelfbewust opstellen. Met kwaliteit als uitgangpunt. En daar hoort onverbrekelijk die goede arbeidssituatie bij; die recht doet aan onze professionaliteit. Dus niet aan de leiband van de zorgverzekeraars of wie dan ook! Maar wel in een constructieve dialoog.

Wat voor vereniging staat er over twee jaar als we hier weer zitten en ik je interview bij je afscheid? Laat ik voorop stellen dat ik trots ben op de NVvH van nu. Onze bijdrage aan het verder verbeteren van de zorg mag er zijn en wordt herkend. Chirurgen zijn betrokken vaklieden die hoge kwaliteit leveren. Die in zeer korte tijd hun opleiding hebben gemoderniseerd en die van aanpakken weten om ook topzorg te leveren als de organisatie daarvan verandert. Die proactieve rol zal de NVvH ook de komende jaren spelen in de veranderende zorg. Vanuit de erkenning van de kwaliteit die wij leveren en het commitment dat wij hebben aan de patiënt, verwacht ik dat de maatschappij ons de waardering geeft die daarbij past. En dan bedoel ik: ruimte voor onze professionaliteit, een goede arbeidsituatie en een passende honorering. Daar zal ik mij in ieder geval met hart en ziel voor inzetten.

«

51

Kwaliteit

Update certificering Het is alweer enige tijd geleden dat we u geïnformeerd hebben over de certificering (NTvH 2, maart 2011). Na veel voorbereiding zijn we zover dat u de certificering aan kunt vragen. Tijd om u op de hoogte te brengen en enkele praktische zaken uit te leggen. Inmiddels zijn op alle ALV’s de reglementen tot registratie goedgekeurd en is de Commissie Normering en Certificering waarin alle subverenigingen participeren onder leiding van Jean Klinkenbijl en Laurents Stassen aan de slag gegaan om alles in goede banen te leiden. Om uw geheugen op te frissen, vatten we de certificering kort samen. Op dit moment zijn er zes differentiaties binnen de heelkunde waarin chirurgen zich kunnen laten certificeren. De zes differentiaties vallen onder de verschillende dochterverengingen van de NVvH: NVvV vaatchirurg NVT traumachirurg NVvL longchirurg NVKC chirurg bij kinderen NVCO chirurg-oncoloog NVGIC gastro-intestinaal chirurg Binnen deze differentiaties zijn er vier type certificeringen: 1. Retrograde registratie: de zittende chirurgen die zich eenmalig moeten laten registreren in een of meer differentiaties* 2. Antegrade registratie: de aankomend chirurg die volgens de opleidingseisen zijn differentiatiedoelen heeft behaald en daarmee voldoet aan de eisen gesteld in SCHERP of CHIVO* 3. Herregistratie: voor alle eerder geregistreerde chirurgen na een periode van in principe vijf jaar tenzij de toetsingscommissie anders beslist heeft 4. Registratie van chirurgen die niet in Nederland zijn opgeleid. Iedere differentiatie kent een eigen reglement met de eisen waaraan u moet voldoen om voor een certificaat in aanmerking te komen. Om het u gemakkelijk te maken, zijn de betreffende artikelen uit deze reglementen samengevat in overzichten arin u precies kunt terugvinden wat

M. Cohen de Lara, directeur NVvH A.M.G.W. Wouters-Soomers, interim projectleider Certificering

52

Chirurg dient aanvraag in op site NVvH

Bureau NVvH verwerkt aanvraag

Bevestiging naar chirurg

Toetsingscommissie beoordeelt aanvraag

Toetsingscommissie adviseert bestuur

Bestuur subvereniging besluit

Bureau NVvH verwerkt besluit

Besluit naar chirurg

Publicatie op site NVvH

u voor uw aanvraag in moet leveren. Deze vindt u op de website van de NVvH: http://www.heelkunde.nl/nvvh/ certificering/sjablonen Nadat u alle betreffende documenten heeft verzameld, kunt u deze inleveren via de site: http://www.heelkunde. nl/nvvh/certificering/registratie, denkt u hierbij aan de verklaring dat u het reglement accepteert. Het bureau van de NVvH stuurt uw aanvraag - na advies ingewonnen te hebben bij de Toetsingscommissie - naar het bestuur van uw subvereniging door. Binnen drie maanden na aanvraag ontvangt u het besluit. Uiteraard kunt u bezwaar aantekenen tegen het besluit, kijk hiervoor op: http://www.heelkunde.nl/nvvh/certificering/sjablonen


Retrograde

Antegrade

NVvV

-

SCHERP en CHIVO

NVT

aan te vragen tot 2015, incl. CHIVO

SCHERP

NVvL

-

SCHERP en CHIVO

NVKC

aan te vragen tot 2014

SCHERP

NVCO


SCHERP en CHIVO

NVGIC


SCHERP en CHIVO

Binnenkort kunt u uw accreditatiepunten in uw persoonlijk dossier in GAIA uitsplitsen per differentiatie. U kunt zich voor praktisch alle differentiaties en type certificeringen tot het bureau van de NVvH wenden, alleen de retrograde certificering van de NVT dient u bij de NVT zelf in te dienen. Retrograde certificering bij de NVvV en NVvL is niet meer mogelijk.

Het bureau NVvH ziet uw aanvraag graag tegemoet. Bij het ter perse gaan van dit nummer zijn de exacte data waarop de verschillende registraties opengesteld worden, nog niet allemaal bekend. Raadpleegt u hiervoor onze website.

«

+')'$$)+ 0*+).-()(+("-+(!(/("#+.+!( * 2)% (+ ( "#+.+! )' .0 -' - /+,-+%( +#%- .0 )&!+)* /# - +&(, #$,"+# - /))+ +(#!#(!/))+&%.(

$ +%" + $ )+ $)%& +'(

)+'

&%.(#,(.#-!//(''#$+ )''.(#-#

%"'%&

&&)."#+.+!(("#+.+!(#( )*&##(!#(+&(

'( $$

%+*+$+

&"

1'*&+(

)$,)+')$)#%" !$- $ #$%$))%&#) '$ ('+ *)'" !

' "+%% ) $%'#


CROSS ADVERTISING !2)("#,2)+!+),,/+-#,#(!(& 000+),,'#(+&()'

53

Proefschriften

Het vaststellen van de hoeveelheid SN-tumormassa bij het melanoom Het Melanoom is de meest agressieve vorm van huidkanker. Huidkanker is de nummer 5 meest voorkomende vorm van kanker in Nederland (na Borst, Long, Colon en Prostaat). Wereldwijd is de incidentie van het melanoom sterk gestegen over de afgelopen drie decennia. In Nederland was de incidentie 1528 in 1990 en was deze 4069 in 2008. De sterfte aan het melanoom blijft echter onverminderd hoog. Er zijn twee hypothesen over de disseminatie van het melanoom. De eerste betreft een simultane lymfogene en hematogene metastasering. De regionale lymfklieren zijn indicatoren van ziektedisseminatie en hebben hier geen invloed op, het is simpelweg de eerste plek waar metastasen zichtbaar worden in vele gevallen, vanwege de korte afstand tot de primaire tumor. De tweede hypothese is die van een cascade van ordelijke progressie, waarin de regionale lymfklieren het eerste station zijn, alvorens de ziekte zich verder kan verspreiden. In dit scenario kan de ziekte worden genezen door radicale chirurgie. Echter een viertal prospectief gerandomiseerde studies heeft geen voordeel kunnen aantonen voor Electieve LymfKlier Dissecties (ELKD). Er werd gesuggereerd dat dit effect werd verwaterd door de grote hoeveelheid (80%) zonder lymfkliermetastasen. Vervolgens ontstond de hypothese van Morton et al., waarbij de Sentinel Node (SN) patiënten zou selecteren voor een vroege Completerende LymfKlier Dissectie (CLKD) en zou leiden tot een overlevingswinst.

Deel 1: Sentinel Node-positiviteit, het vaststellen van SN-tumorhoeveelheid en -prognose In een retrospectieve studie van de database van het Erasmus MC-Daniel den Hoed, bleek dat het percentage van SN-positieve patiënten (29%) veel hoger was dan gebruikelijk gemeld in de literatuur (15-20%), hoewel de populatie vrij goed overeenkomt met andere studies. Groot verschil is het uitgebreide pathologieprotocol (van de European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Melanoom Groep (MG)), dat gebruikt werd in tegenstelling tot andere centra/studies. Grote vraag was of alle gedetecteerde ziekte dan ook

dr. A.C.J. van Akkooi, AIOS Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam

54

A bridge between Rotterdam and Berlin

Sentinel Node Tumor Load Assessment in Melanoma:

Dilemmas and Clinical Management Alexander Christopher Jonathan van Akkooi

van klinisch relevant belang was. In een volgende studie wordt het pathologieprotocol van de EORTC MG voor het bewerken en vooral het opmeten/vaststellen van SN-tumorhoeveelheid volgens de door ons ontwikkelde Rotterdam Criteria beschreven. Deze tumorhoeveelheid binnen de SN bleek van belang in een cohort van SN-positieve patiënten uit Rotterdam. Patiënten met minimale SN-tumorhoeveelheid (<0.1 mm) (16/74 = 22%) hadden een uitstekende overleving (100%), zeer weinig afstand metastasen (1/16 = 6.3%) en vergelijkbare karakteristieken als SN-negatieve patiënten. In een volgende studie uit Rotterdam, werd een cohort SN-positieve patiënten (n = 64) vergeleken van patiënten, die nooit een SN ondergingen, maar later een LKD i.v.m. palpabele lymfkliermetastasering in de follow-up (n = 188). Vanaf de datum van excisie van de primaire tumor gerekend, was er een trend voor een betere overleving (13%) voor SN-patiënten (P = 0.12). Dit verdween echter als patiënten met minimale SN-tumor hoeveelheid (< 0.1 mm) werden geexcludeerd van de analyse. Er bleef een niet-significant verschil in overleving over van 6% (P = 0.42). Uiteindelijk werd er in een multinationale studie van de EORTC MG gekeken naar het


Van Akkooi ontvangt zijn doctorsbul uit handen van prof.dr. A.M.M. Eggermont.

belang van SN-tumorhoeveelheid en -locatie in 1080 SN-positieve patiënten uit 10 centra (tussen 1993 en 2008 behandeld). Deze studie bevestigde dat patiënten met SUB-micrometastasen (<0.1 mm) volgens de Rotterdam Criteria voor SN-tumorhoeveelheid een uitstekende 5-jaars overleving hadden van 91%, gelijk aan SN-negatieve patiënten. Bovendien werd er slechts infrequent metastasen vastgesteld in de CLKD (9%). Bij patiënten met subcapsulair gelegen metastasen (Dewar) van minimale grootte (Rotterdam < 0.1 mm) was de prognose het beste 95% met slechts 2% aanvullende metastasen in de CLKD.

Deel 2: Echogeleide cytologische punctie als alternatief voor chirurgische SN-stadiering Aangezien de SN-procedure geen therapeutische procedure is, maar een stadiëringprocedure, is er ruimte voor nieuwe non-invasieve methoden, indien deze net zo accuraat zijn. In Berlijn ontwikkelden wij nieuwe morfologiecriteria voor de echobeoordeling van lymfklieren, aangezien het aspect van lymfkliermetastasen bij het melanoom op echo verschilt van andere kankertypen, zoals borst- of schildklierkanker, die vaker worden beoordeeld met echo. Perifere perfusie had een sensitiviteit van 77% met een positief voorspellende waarde (PVW) van 51%. Ballonvormige lymfklieren hadden een sensitiviteit van 30% en een PVW van 96%.

Dit geeft aan dat perifere perfusie vroeg ontstaat in het ontstaan van metastasen en dat de ballonvorm een laat teken is. Dit wordt ook gereflecteerd door de correlatie met SN-tumorhoeveelheid. Gezamenlijk kan echogeleide cytologische puncties een sensitiviteit van 65% bereiken (40% in T1, 79% in T4 tumoren).

Conclusies De Sentinel Node-procedure is een accurate stadiëringprocedure voor stadium I/II-melanoompatiënten, ondanks een aanzienlijk aantal vals negatieven (9-21%). SN-status is een sterke prognostische factor voor CLKDstatus, ziektevrije en totale overleving. SN gevolgd door vroege CLKD lijkt de overleving niet te verbeteren. Patiënten met SUB-micrometastasen (< 0.1 mm) hebben karakteristieken en een klinisch beloop, die niet te onderscheiden is van SN-negatieve patiënten en lijken daarmee geen baat te zullen hebben bij CLKD. De EORTC Melanoom Groep beveelt het gebruik van de Rotterdam Criteria aan voor het meten SN-tumorhoeveelheid. De prospectieve studies MSLT-2 en EORTC Melanoom Groep Minitub studie bestuderen het nut van CLKD bij SN-positieve patiënten. Hoewel de SN-procedure momenteel de meest accurate stadiëringprocedure is, kunnen echogeleide cytologische puncties, zoals bij het mammacarcinoom, in de toekomst een rol gaan spelen in het stadieren van melanoompatiënten.

«

Alexander van Akkooi promoveerde woensdag 19 januari 2011 in de Arminius Kerk, Rotterdam (EUR) Promotor: prof. dr. A.M.M. Eggermont, co-promotor: dr. C.A. Voit Stellingen: 1) Minimale schildwachtklier-tumorgrootte in de schildwachtklier reflecteert eerder het biologische gedrag van de ziekte dan de staat van progressie (dit proefschrift). 2) Nieuwe morfologische criteria hebben de accuratesse van echogeleid detecteren van metastasen naar een hoger niveau getild (dit proefschrift). 3) Facta, non verba (geen woorden, maar daden), het motto van Feyenoord


55

Customized Aortic Repair Een alternatieve endovasculaire behandelmethode voor abdominale aneurysmata met behulp van biocompatibel elastomeer Op dit moment zijn twee chirurgische behandelingen voor abdominale aneurysmata in gebruik: open herstel en endovasculaire aneurysma repair (EVAR). Bij open herstel wordt door middel van een grote incisie in de buik een buis- of een broekprothese in de aorta gehecht, hetgeen een zeer grote ingreep is. Bij EVAR wordt door middel van een tweetal incisies in de liezen een opgevouwen endoprothese in het aneurysma uitgevouwen, waardoor het bloed door de prothese loopt en niet door de verzwakte aneurysmazak. Gerandomiseerde onderzoeken laten een perioperatief voordeel zien voor EVAR, maar open herstel laat betere langetermijnresultaten zien in combinatie met een hogere kwaliteit van leven. Gezien de vele co-morbiditeit die patiënten met aneurysmata hebben, is de minimaal invasieve methode EVAR de afgelopen twintig jaar in opmars als voorkeursbehandeling voor aneurysmata. Desondanks is EVAR alles behalve foutloos. Zo komt maar slechts een deel van de aneurysmata in aanmerking voor EVAR vanwege de anatomie van de aneurysmanek en van de beenslagaderen. Mogelijke complicaties zoals endolekkage kunnen na EVAR plaatsvinden, hetgeen heeft geleid tot strikte follow-up programma’s met veel belastende onderzoeken en vele re-interventies. Om deze anatomische gebreken en veel van de procedure gerelateerde complicaties te voorkomen, is door dr. A.C. de Vries, dr. H.L.F. Brom en prof. dr. M.J. Jacobs het behandelconcept Customized Aortic Repair (CAR) ontwikkeld: een methode waarbij het aneurysma van de bloedsomloop wordt uitgesloten door endovasculaire ballonen, waarna de geëxcludeerde zak wordt opgevuld met een vloeibare elastomeer door een zeer dunne 7 Fr vulkatheter. Het elastomeer hardt vervolgens in 5 minuten uit waarbij een compliant afgietsel ontstaat van de aneurysmazak en de ballon. De ballon wordt vervolgens verwijderd waardoor de bloedsomloop door het tot stand gekomen afgietsel wordt hersteld. Het onderzoek naar

dr. W.M.P.F. Bosman, AIOS, Rijnland ziekenhuis Leiderdorp

56

de potentie van dit nieuwe concept is beschreven in dit proefschrift.

Customized Aortic Repair: a proof of principle Eerdere proeven in een gevalideerd circulatiemodel met een latex aneurysma, lieten zien dat het vullen van de aneurysmazak met een stijf object (thrombusanaloog), de wandbeweging en de wandstress doet afnemen. Aangezien een ruptuur plaatsvindt als de wandstress groter is dan de wandsterkte, kan door de wandstress te verminderen, de kans op aneurysmaruptuur kleiner worden. Vervolgens is het CAR-concept in hetzelfde flowmodel getest. De wandbeweging van de aneurysmazak werd gemeten voor het vullen en na het vullen van de zak met het elastomeer. Voor het vullen van de zak was er een duidelijke significante toename (p<0.001) van de aneurysmaradius, wanneer de systemische druk toenam. Na het vullen van de zak bleef er een zeer kleine significante toename van de radius. Toch deed het vullen van de zak de radius van de wandbeweging enorm afnemen. Het behandelde aneurysma weerstond systemische drukken tot 220/140 mmHg zonder enige waarneembare wandbeweging. Na het vullen van de zak waren er geen pulsaties waarneembaar in de aneurysmawand. Het in-vitro experiment bewees dat het vullen van de zak met elastomeer kan leiden tot succesvolle exclusie van de aneurysmazak van de circulatie. Wandbeweging en de berekende wandstress waren sterk verminderd door de injectie van het elastomeer in de aneurysmazak.

Elastomeer als een adjuvans voor EVAR: Versterken van de prothesefixatie en de potentiele behandeling van endoleaks Een van de belangrijkste complicaties die het langetermijnsucces van EVAR bedreigt, is prothesemigratie, hetgeen kan leiden tot type I endolekkages en zelfs tot aneurysmaruptuur. Ondanks de instructies van de fabrikant, worden EVAR-protheses soms geplaatst in een aneurysmanek korter dan 15 mm. In een trekbankopstelling werd de sterkte van de proximale fixatie gemeten van de nieuwste generatie EVAR-protheses. Tevens werd gekeken naar de mogelijke invloed van een korte aneurysma-neklengte op de fixatie van de


&3&18*63&8.:*&5564&(-84 &468.(&3*96=726*5&.6 97.3,.3/*(8&'1**1&7842*6

endoleaks kunnen zorgen tot aneurysmagroei en zelfs tot eventuele ruptuur. Vaatchirurgen en interventieradiologen hebben met wisselend succes veel strategieën toegepast om effectief deze endoleaks aan te pakken. Aangezien het mogelijk is om de aneurysmazak van een afstand te vullen door middel van een katheter met een klein lumen, waren we geïnteresseerd of het ook mogelijk was om type II-IV endoleaks te vullen met elastomeer. Het huidige proefschrift laat zien dat endoleaks in een latex aneurysmazak in een in-vitro circulatiemodel succesvol geëxcludeerd kunnen worden met elastomeer. Na het vullen van de zak met elastomeer, waren alle endoleaks succesvol uitgesloten, aangezien in alle aneurysmata geen contrast waarneembaar was na de behandeling.

Customized Aortic Repair: haalbaarheid in vivo

$!

protheses. Drie verschillende protheses werden vergeleken: de Gore Excluder®, de Vascutek Anaconda® en de Medtronic Endurant®. Deze studie liet in een experimentele opstelling zien, dat de fixatie van de Anaconda superieur is aan die van de Excluder en de Endurant in korte nekken van 10 en 15 mm. De gemeten luxatiekrachten waren lager dan de maximale trekkrachten, berekend in mathematische studies. Dit betekent dat de fixatie van de meeste protheses in nekken korter dan 15 mm niet afdoende zal zijn. Vervolgens is onderzocht of het vullen van de aneurysmazak met elastomeer rondom de prothese, de proximale fixatiekracht zou verstevigen. Het elastomeer kan naast de geplaatste EVAR-prothese ingespoten worden en zal gedurende het stollingsproces de vorm aannemen van de prothese en de aneurysmazak. De fixatie van de prothese hangt af van de mechanische krachten tussen de prothese en de aorta. Aangezien het feit dat de aneurysmanek kunstmatig werd verlengd door het elastomeer, werd er verwacht dat de benodigde kracht om de protheses te luxeren hoger zou zijn. Na het vullen, namen de luxatiekrachten significant toe (p<0.001). Deze resultaten lieten zien dat het vullen van de aneurysmazak met elastomeer een rol kan hebben als een adjuvans bij de huidige EVAR-techniek. Met deze technologie kunnen aneurysmata met minder geschikte anatomie voor EVAR mogelijk toch geschikt gemaakt worden voor EVAR. Zoals eerder vermeld, is één van de grootste complicaties van EVAR de aanwezigheid van endoleaks. Deze


Veel van het onderzoek naar de vernieuwende behandelmethode is gedaan in in-vitro opstellingen. Voordat CAR gebruikt kan worden in de dagelijkse kliniek, zal het concept uitvoerig getest moeten worden in in-vivo-experimenten. Het laatste hoofdstuk van het proefschrift laat de resultaten zien van de eerste testen met het CAR-concept in een in-vivo-varkensmodel (n=3). Doel van de varkensexperimenten was om de haalbaarheid van de percutane behandelmethode te testen in een in-vivo-model. Het excluderen van de aneurysmata verliep probleemloos in alle experimenten en de controle angiogrammen lieten succesvol geëxcludeerde aneurysmata zien met open lumina. Na de experimenten werden de varkens geëuthanaseerd en werden de aneurysmata geoogst. Inspectie van de aneurysmata liet een elastomeer afgietsel van de zak zien met een open lumen. Deze in-vivo experimenten bewezen dat het concept van CAR haalbaar is. Er zijn echter langetermijnexperimenten nodig voordat de vertaalslag naar de dagelijkse kliniek kan plaatsvinden.

Toekomstperspectief Hoewel dit proefschrift laat zien dat het concept van “Customized Aortic Repair” uitvoerbaar is, dient er nog een lange weg afgelegd te worden tot het klinisch toegepast kan worden. In het proefschrift worden korte termijn in-vivo resultaten beschreven in een kleinschalig experiment met een varkensmodel. De duurzaamheid van het concept op de lange termijn moet worden bewezen in een in-vivo experiment (b.v. 6-12 maanden follow-up) met een groter aantal testdieren (b.v. n=20). Dit moet gedaan worden om te zien of complicaties zoals endolekkage, elastomeer embolisatie of productdesintegratie plaatsvinden bij in-vivo gebruik. CAR heeft het grote potentiële voordeel dat theoretisch elke anatomie te behandelen is. Om dit te bereiken, is

» 57

“Customized Aortic Repair (CAR), het behandelconcept. Links de “stand-alone therapy” (A-F), rechts de techniek als adjuvans bij EVAR (G-L). Voerdraden worden geplaatst in het aneurysma (B), waarover endovasculaire ballonnen worden geplaatst om het AAA uit te sluiten van de circulatie (C). Een vulkatheter wordt naast de ballon geplaatst, waardoor het vloeibare elastomeer wordt geïnjecteerd (D). Het elastomeer vult elke holte in de zak en verstopt de openingen van de lumbaal arteriën, waarmee het eventuele endoleaks hypothetisch voorkomt (E). Wanneer het elastomeer is uitgehard [<5 minuten], wordt de ballon verwijderd, een geëxcludeerd aneurysma met een open lumen achterlatend (F). Bij de adjuvante techniek (G-I), is het proces vergelijkbaar, waarbij de holtes tussen de prothese en de AAA wand word opgevuld met elastomeer ( J-K), waardoor de prothese wordt gefixeerd in de aneurysmazak.”

Verdediging proefschrift. Van links naar rechts: dr. K.E.A. van der Bogt (paranimf), dr. W.M.P.F. Bosman (promovendus), R.D. Vriesendorp (paranimf).

58


de ontwikkeling van nieuwe endovasculaire ballonnen noodzakelijk. De ideale ballon bestaat uit een compliant proximaal en distaal uiteinde met daartussen een meer rigide gedeelte. Op deze manier, kan de ballon zichzelf aanpassen aan de proximale en distale anatomie van het aneurysma, waardoor het mogelijk wordt om veel verschillende type aneurysmata te behandelen met slechts 3-4 verschillende ballonnen configuraties. Toekomstige experimenten met het CAR-concept brengen ongetwijfeld nog mogelijke tekortkomingen aan het licht, die een uitdaging zullen vormen voor de klinische toepasbaarheid. De potentie van het concept is echter groot, hetgeen ons zal moeten stimuleren om deze mogelijke tekortkomingen te overwinnen. In de nabije toekomst zal CAR de EVAR-methode niet vervangen maar zal het een interessante aanvulling zijn op het arsenaal van behandelmogelijkheden van de (endo-)

vasculaire specialist. Op dezelfde manier zoals “Open Repair” en EVAR naast elkaar bestaan, zal CAR naast hun beiden bestaan en de behandelmogelijkheden vergroten. Aangezien de toekomst meer en meer endovasculair wordt, is het essentieel om een goed endovasculair “plan B” te hebben. Er zal niet één standaard chirurgische behandeling bestaan voor aneurysmata van de abdominale aorta, maar de behandeling zal op maat moeten worden gemaakt voor iedere patiënt. Dit kan open herstel, EVAR, CAR of een combinatie van de laatste twee zijn. Het te gebruiken behandelconcept om het aneurysma aan te vallen en zijn dreigende ruptuur te voorkomen, zal moeten worden bepaald aan de hand van de co-morbiditeit van de patiënt, zijn voorkeur, de ervaring van de specialist maar vooral van de anatomie en de morfologie van het aneurysma.

«

De promotie vond plaats op 1 september 2011 te Leiden. Promotor: Prof dr J.F. Hamming (LUMC, Leiden) Co-Promotor: Dr. A.C. de Vries (MCH, Den Haag) Het proefschrift is als eerste medische proefschrift uitgebracht als gedrukt boek, e-book en als ipad-app (web-app). Ebook en web app zijn te downloaden via www.customizedaorticrepair.com Stellingen: Mechanisch gezien kan een AAA succesvol behandeld worden door middel van het endovasculair vullen van de zak met een biocompatibel elastomeer. (dit proefschrift) De proximale fixatie van EVAR protheses kan versterkt worden door de ruimte rondom de prothese te vullen met een biocompatibel elastomeer. (dit proefschrift) Vaatchirurgen kunnen in de toekomst met een gerust hart “zakken gaan vullen”.


59

The Dynamic Locking Blade Plate Innovatie in de behandeling van mediale collumfracturen Getergd door de matige resultaten die in Nederland, maar ook daarbuiten, worden behaald bij de osteosynthese van mediale collumfracturen besloten wij een nieuw implantaat voor dit type fractuur te ontwikkelen. Dit proefschrift is een wetenschappelijk verslag van deze exercitie. In Nederland werden in 2004 18.212 heupfracturen bij mensen ouder dan 65 jaar geregistreerd. Er kunnen over het algemeen twee soorten heupfracturen worden onderscheiden, te weten extracapsulaire heupfracturen en intracapsulaire heupfracturen. De intracapsulaire heupfracturen worden in de klinische praktijk mediale collumfracturen genoemd. De operatieve behandeling van mediale collumfracturen bestaat uit een interne fixatie (IF) van de fractuur of een vervanging van de heupkop door een endoprothese, een zogenaamde arthroplastiek. Over de voor- en nadelen van beide behandelmethoden en welke de te verkiezen chirurgische behandeling is voor de mediale collumfractuur, bestaat nog een grote controverse. Voor de klinische praktijk kan de mediale collumfractuur het beste geclassificeerd worden als gedisloceerd of niet-gedisloceerd. Het aantal revisieoperaties voor gedisloceerde mediale collumfracturen behandeld met arthroplastiek varieert in de literatuur tussen de 0% en 24%. Het aantal revisieoperaties na een IF-techniek daarentegen varieert in de literatuur tussen de 14% en 53%. De betere resultaten na arthroplastiek gaan ten koste van meer peroperatief bloedverlies, meer diepe infecties en mogelijk een hogere mortaliteit. De twee belangrijkste complicaties van IF zijn avasculaire necrose van de heupkop en het uitblijven van de botgenezing, in de Engelse literatuur geduid als “non-union”. Om deze complicaties te voorkomen is het van groot belang dat een adequate repositie van de fractuur plaatsvindt en het implantaat op de juiste wijze gepositioneerd wordt in de heupkop. Het proefschrift beschrijft o.a. de resultaten van IF met respectievelijk een dynamische heupschroef (DHS) en een Twin hook. Bij de IF van een gedisloceerde mediale

dr. W.H. Roerdink, chirurg, Deventer ziekenhuis, Deventer

60

The Dynamic Locking Blade Plate; innovation in the treatment of femoral neck fractures Willem H. Roerdink

collumfractuur met een DHS werd na een follow-up van 7 jaar bij 13 van de 34 patiënten een revisieoperatie uitgevoerd. De interne fixatie met de Twin hook gaf aanleiding tot betere resultaten, maar de bestudeerde groep patiënten was jonger en bestond voor circa de helft uit niet-gedisloceerde mediale collumfracturen. Kenmerkend voor de mediale collumfractuur is de kwetsbare bloedvoorziening van de heupkop en de specifieke endostale botgenezing van de femurhals zonder de formatie van perifere callus. Verstoring van deze processen zal leiden tot “non-union” en avasculaire kopnecrose. Een stabiele fixatie en een anatomische repositie zijn om die reden een eerste vereiste voor een ongecompliceerde botgenezing van de mediale collumfractuur. Een nieuw en verbeterd IF-implantaat moet dan ook over de volgende vereisten beschikken: (1) een goede hoek- en rotatiestabiliteit, (2) een stevige fixatie van de heupkop, (3) een klein frontaal oppervlak en een laag implantaatvolume en (4) de mogelijkheid van dynamische compressie over de fractuurspleet. Met het ontwerp van de dynamic locking blade plate (DLBP) hebben wij getracht de voornoemde vereisten te incorporeren in één implantaat. Nadat het ontwerp vervaardigd was, hebben we de biomechanische


de 25 patiënten ongecompliceerd verlopen. Wanneer we dit resultaat vergelijken met de internationale literatuur is het verschil significant. Het verschil blijft significant wanneer we de resultaten van alleen de gedisloceerde mediale collumfracturen vergelijken. De functionele resultaten zoals bepaald met de Harris hip-score zijn uitstekend.

dr. W.H. Roerdink

karakteristieken van de DLBP bepaald en deze vergeleken met de eigenschappen van de DHS en de Twin hook. De implantaten werden hiertoe ingebracht in een botsubstitutie (Sawbone®) van twee verschillende dichtheden. Onder anderen is de uitbraakweerstand en de rotatiestabiliteit van de verschillende implantaten getest. De torsietesten tonen een drie maal hogere rotatieweerstand van de DLBP aan in vergelijking tot de DHS en een twee maal hogere rotatieweerstand in vergelijking tot de Twin hook. Er bestaat geen groot verschil in uitbraakweerstand tussen de verschillende implantaten. Geconcludeerd werd dat de DLBP over een superieure rotatiestabiliteit beschikt in vergelijking tot de DHS en de Twin hook. De superieure rotatiestabiliteit van de DLBP en de minimaal invasieve eigenschappen vormen mogelijk de juiste biomechanische en biologische condities voor een ongecompliceerde botgenezing van de mediale collumfractuur. Na de succesvol verlopen biomechanische- en veiligheidstesten kregen wij toestemming van de medisch ethische commissie om bij 25 opeenvolgende patiënten met een mediale collumfractuur een IF met de DLBP te verrichten. Acht patiënten hadden een niet-gedisloceerde mediale collumfractuur en 17 patiënten hadden een gedisloceerde mediale collumfractuur. De primaire uitkomstmaat is het falen van de IF ten gevolge van avasculaire necrose, non-union, implantaatfalen, secundaire dislocatie van de fractuur of migratie van het implantaat. Na een follow-up van 2 jaar is de botgenezing bij 23 van


Inmiddels is de DLBP op de markt beschikbaar als de “Gannet” of in het Nederlands “Jan van Gent”, dit vanwege zijn uiterlijke overeenkomsten met de bekende zeevogel. Geïnspireerd door de hierboven beschreven initiële resultaten van de IF van mediale collumfracturen met de Gannet zijn we nu een grotere “fase 2” trial gestart in drie verschillende ziekenhuizen. Ondertussen zal in maart 2012 de HEALTH-trial aflopen, een multicenter gerandomiseerde klinische trial (RCT) met 2500 patiënten waarbij de totale heupprothese (THA) vergeleken wordt met de kophalsprothese (KHP) voor de behandeling van gedisloceerde mediale collumfracturen bij patiënten ouder dan 50 jaar. Tevens zal in 2013 de FAITH-trial afgerond worden. Dit betreft een multicenter RCT met 2000 patiënten van 50 jaar en ouder waarbij de IF van mediale collumfracturen met een DHS vergeleken wordt met gecannuleerde schroeven. Ook na succesvolle afsluiting van deze twee grote klinische trials blijven we met de vraag zitten of een gedisloceerde mediale collumfractuur het beste behandeld kan worden met een IF of een arthroplastiek. Onze ambitie is om de Gannet in een RCT te vergelijken met de “winnaar” van de FAITH-trial. Op basis van dit proefschrift is het onze verwachting dat de Gannet hier als het superieure implantaat uit zal komen. Is dat daadwerkelijk het geval dan zal het zeer interessant zijn om de best presterende endoprothese van de HEALTHtrial te vergelijken met de Gannet. Tenslotte een citaat van Girdlestone op wiens filosofie het ontwerp van de Gannet gebaseerd is: “Biology is the mother of all fixations. A bone is a plant with its roots in the soft tissue, and for its well being it requires the skills of a gardener rather than those of a carpenter”.

«

De promotie vond plaats op 17 mei 2011 aan de Universiteit Utrecht. Promotor: prof. dr. L.P.H. Leenen Co-promotor: dr. A.D.P. van Walsum Stellingen De dynamic locking blade plate (DLBP) is driemaal rotatiestabieler dan de gangbare implantaten voor de interne fixatie van mediale collumfracturen. Interne fixatie met een DLBP van een mediale collumfractuur leidt tot aanzienlijk minder re-interventies dan de huidige implantaten. Je maakt je eigen opleiding. (Prof. Dr. R. Zwierstra)

61

How I do it

Bijschildklierchirurgie Bijschildklierchirurgie is delicate chirurgie en kan zeer frustrerend zijn. In het nabije verleden zei men: “the best way to find a parathyroid is to find a good surgeon”. Vandaag de dag hebben we verschillende handvatten om een bijschildklieroperatie in goede banen te leiden. De meest voorkomende indicatie voor bijschildklierchirurgie is sporadische, niet-familiaire, primaire hyperparathyreoïdie (pHPT). Patiënten zijn met name symptomatisch, met een breed scala aan klachten. Deze worden helder verwoord in de Engelstalige ezelsbrug; ‘groans (obstipatie), moans (moeheid, algehele malaise), bones (botpijnen), stones (nier- en/of galstenen) and psychiatric overtones (depressie, verwardheid, delier, coma). Maar ook voor ‘asymptomatische’ primaire hyperparathyreoïdie is het voordeel van een operatie bewezen (richtlijn NIH). De work-up van primaire hyperparathyreoïdie bestaat uit een serumbepaling van geïoniseerd calcium (de meest zuivere vorm, niet gebonden aan albumine), PTH, vitamine D en calcium in het urine, om (zeldzame) familiaire hypocalciurische hypercalciëmie uit te sluiten. Qua beeldvorming hebben een scintigrafie en een echografie van de hals door een toegewijde hoofd/hals radioloog de hoogste voorspellende waarde.

Zeven diagnosen Graag willen we zeven diagnosen en hun behandeling bespreken; te beginnen met sporadische primaire hyperparathyreoïdie. Indien echografie en scintigrafie concordant zijn (ze tonen beiden de locatie van één enkel adenoom) dan is een minimaal invasieve adenomectomie (MIA) aangewezen. Voorafgaand aan de ingreep wordt op geleide van de echo de huid gemarkeerd, gevolgd door een incisie van 2 cm, ter hoogte van het vermeende adenoom. Vervolgens wordt de voorzijde van de m. sternocleidomastoideus geïdentificeerd en gemobiliseerd alsmede de laterale rand van de korte halsmusculatuur. De para-oesophageale groeve, die dan a vue komt, wordt geopend en de schildklier wordt gemedialiseerd na doornemen van de vena thyroidea media. Het adenoom wordt geïdentificeerd, waarbij de

relatie met de nervus laryngeus recurrens (RLN) en de arteria thyroidea inferior nauwlettend in de gaten wordt gehouden. Indien preoperatieve beelvorming niet concordant is maar wel qua zijdigheid, dan kan men volstaan met een unilaterale halsexploratie. Bij discordante beeldvorming is een conventionele halsexploratie (CHE) aan te raden, waarbij alle vier de bijschildklieren geïdentificeerd dienen te worden. Indien het adenoom niet gevonden wordt op de typische locatie (onderste bijschildklier caudaal van de arteria thyroidea inferior en ventraal van de RLN; bovenste bijschildklier craniaal en dorsaal van zenuw en arterie, respectievelijk) moet de hals systematisch bilateraal ge-exploreerd worden. Wanneer de onderste bijschildklier niet gevonden kan worden, moet het gehele ventrale centrale compartiment (level 6) minutieus ge-exploreerd worden, alsmede een ipsilaterale thymectomie worden uitgevoerd, omdat de thymus, vanuit embryologisch oogpunt, een voorkeurslocatie van de bijschildklier kan zijn. Voor een missende bovenste bijschildklier dient allereerst de schildklier maximaal gemobiliseerd te worden. Veelal is het dan nodig de arteria thyroidea inferior door te nemen. Daarnaast dient tevens de gehele carotid sheeth ge-exploreerd te worden tot hoog in de hals. Peroperatief wordt een cito PTH bepaling verricht, waarbij een

dr. M.R. Vriens, chirurg, UMC Utrecht prof. dr. I.H.M. Borel Rinkes, chrirug, UMC Utrecht Figuur 1. Totale parathyreoïdectomie in het geval van secundaire of tertiaire hyperparathyreoïdie.

62


Figuur 2A: Peroperatieve overzichtsfoto, waarbij de schildklier naar rechts wordt gehouden en het bijschildkliercarcinoom in de wond is geluxeerd.

Figuur 2B: Het bijschildkliercarcinoom, welke 5 cm in lengte is met een intact kapsel.

daling van meer dan 50% het succes van de ingreep bevestigt. De discussie rondom de meerwaarde van de ioPTH is echter nog niet beslecht. Post-operatief wordt het geïoniseerd calcium om de 4 uur bepaald, gedurende 24 uur. Bij klachten van tetanie of significante calciumdaling in het serum volgt calcium en vitamine D suppletie.

Primaire hyperparathyreoïdie bij patiënten met het multipele endocriene neoplasie 1 syndroom (MEN 1) Indien het primaire hyperparathyreoïdie bij patiënten met het multipele endocriene neoplasie 1 syndroom (MEN 1)


betreft, dan is preoperatieve beeldvorming niet nodig. De kans op HPT bij MEN 1 is 80%. Door de jaren heen is de behandeling bij deze patiëntenpopulatie steeds meer op maat gesneden. Door het recidiverende karakter van het syndroom, schiet een minimaal invasieve adenomectomie tekort in verband met een te grote kans op persisterende hyperparathyreoidie. Anderzijds is bij een totale parathyreoïdectomie met autotransplantatie de kans op postoperatieve hypoparathyreoïdie, met hypocalciëmie als gevolg, te groot (tot 67%).1 De optimale behandeling bestaat uit een resectie van 3,5 bijschildklier. Hiertoe wordt een conventionele halsexploratie verricht, waarbij

» 63

alle vier de bijschildklieren worden geïdentificeerd. Drie bijschildklieren worden verwijderd en op de meest normaal uitziende bijschildklier wordt halverwege een clip geplaatst waarna met het mes de bijschildklier wordt gehalveerd. Tevens dient de thymus beiderzijds verwijderd te worden, in verband met de kans op maligne ontaarding bij MEN 1. Intra-operatieve PTH meting is niet geïndiceerd. Wees postoperatief alert op het ontwikkelen van een tijdelijke hyparathyreoïdie welke (bijna) altijd suppletie behoeft.

Primaire hyperparathyreoïdie bij patiënten met het multipele endocriene neoplasie 2 syndroom (MEN2) De work-up en behandeling van primaire hyperparathyreoïdie bij patiënten met het multipele endocriene neoplasie 2 syndroom (MEN2) is gelijk aan die van sporadische primaire hyperparathyreoïdie. De kans op HPT bij MEN 2 is 20%.2 Preoperatieve beeldvorming bestaat uit echografie en scintigrafie. Indien beide concordant dan kan een minimaal invasieve adenomectomie plaatsvinden. Anders een unilaterale- of conventionele halsexploratie.

Secundaire en tertiaire hyperparathyreoïdie Secundaire hyperparathyreoïdie is een gevolg van chronische nierinsufficiëntie waarbij het calciumgehalte nog laag is en het PTH sterk verhoogd is. Men spreekt van tertiaire hyperparathyreoidie als de bijschildklieren autonoom gaan werken en het calcium hoog is. Calcimimetica (zoals cinacalcet) kunnen tijdelijk soelaas bieden door de calcium en PTH secretie te temperen. Dit effect blijkt echter vaak van korte duur. Derhalve komen deze patiënten dan ook vaak in aanmerking voor chirurgie, waarbij alle vier de hyperplastische bijschildklieren verwijderd dienen te worden (totale parathyreoidectomie) en een halve bijschildklier in blokjes van <1 mm wordt gesneden om, als autotransplantaat, in enkele pockets in de m. brachioradialis van de niet-dominante onderarm te worden geplaatst (Figuur 1).3 Wees erop alert dat 15% van de autotransplantaten niet aanslaan en patiënten in dat geval dus levenslang aangewezen zijn op calciumsuppletie. Men kan om die reden cryopreservatie van bijschildklierweefsel overwegen. Een klein percentage patiënten kan

een recidief hyperparathyreoïdie ontwikkelen op basis van hyperplasie van het autotransplantaat. Een niertransplantatie heeft een gunstig effect op de hormonale disbalans en verlaagt het PTH. Omdat secundaire hyperparathyreoïdie ook na een niertransplantatie kan persisteren, is een parathyreoïdectomie (of calcimimetica gebruik) vaak alsnog geïndiceerd. Het is overigens van essentieel belang om bij bijschildklierchirurgie het kapsel van de klieren intact te laten om zogenaamde parathyromatose te voorkomen. Parathyromatose is een zeldzame oorzaak van recidief hyperparathyreoïdie. Door het breken van het kapsel blijven bijschildkliercellen achter welke hyperactief kunnen worden.

Bijschildkliercarcinoom Het bijschildkliercarcinoom is een zeldzame oorzaak van primaire hyperparathyreoïdie (<1%). Zowel anamnestisch, biochemisch als klinisch kan het bijschildkliercarcinoom zich verschillend presenteren.4 Vaak presenteren deze patiënten zich met klachten die geassocieerd zijn met ernstige hypercalciëmie, zoals: moeheid, gewichtsverlies, anorexia, misselijkheid, braken, pancreatitis, obstipatie, peptische ulcera, polyurie en polydypsie. Bij een preoperatieve verdenking op een carcinoom (sterk verhoogd PTH, echografisch grote lesie) is de benadering van keuze een conventionele halsexploratie, waarbij de aangedane bijschildklier dient te worden verwijderd met intact laten van het kapsel om spill te voorkomen (Figuur 2). Indien er preoperatief geen aanwijzingen bestaan voor de aanwezigheid van een bijschildkliercarcinoom, zal een MIA de strategie van keuze zijn. Indien mogelijk, wordt alleen de betreffende bijschildklier verwijderd, met het intact laten van het kapsel. Echter, wanneer peroperatief sprake lijkt van invasieve groei, zal men over dienen te gaan tot het en-bloc verwijderen van de ipsilaterale schildklierkwab; het segmenteel verwijderen van overliggende spieren van de paratracheale fibrolymfatische compartimenten en het overige weefsel grenzend aan de aangedane bijschildklier, om een 90% langetermijn overleving (en 10% locaal recidief ) te bereiken. In deze tijd van centralisatie moge duidelijk zijn dat ook voor de tamelijk zeldzame bijschildklierchirurgie geldt dat deze in ervaren handen uitgevoerd dient te worden.

«

Literatuur 1. The optimal surgical treatment for primary hyperparathyroidism in MEN1 patients: a systematic review. Schreinemakers JM, Pieterman CR, Scholten A, Vriens MR, Valk GD, Borel Rinkes IH. World J Surg. 2011 Sep;35(9):1993-2005. 2. Evolution of surgical treatment of primary hyperparathyroidism in patients with multiple endocrine neoplasia type 2A. Scholten A, Schreinemakers JM, Pieterman CR, Valk GD, Vriens MR, Borel Rinkes IH. Endocr Pract. 2011 Jan-Feb;17(1):7-15. Review. 3. Surgical strategy in patients with secondary and tertiary hyperparathyroidism. A bi-institutional series. Blomme RA, Blomme AM, Borel Rinkes IH, Meerwaldt R, van der Wal MB, Valk GD, Vriens MR. Acta Chir Belg. 2010 Jan-Feb;110(1):35-9. 4. Parathyroid carcinoma: an entity with different presentation and treatment. R. ter Haar, W. Shen, G.D. Valk, I.H.M. Borel Rinkes, M.R. Vriens. World J Endocrine Surg 2010; 2(1):39-43.

64


Over de grens

No worries in het Waikato Chirurg Jan Duijff combineerde reizen en werken door een trauma-fellowship in Nieuw-Zeeland te aanvaarden.

De opleiding is afgerond. Wat nu? Na zes lange jaren waarin je nooit verlegen zat om werk, zijn er nu plots talloze mogelijkheden. Sommigen gaan een paar maanden op reis, met het idee dat dat er later waarschijnlijk nooit meer van komt. Direct voor een maatschapsplek gaan kan natuurlijk ook. Een tussenweg via chef de clinique, CHIVO- of fellowship is ook populair. Mij leek het wel wat om reizen en een fellowship te combineren. Omdat ik verder wil in de traumachirurgie leidde de speurtocht naar een geschikte vacature al snel naar www.trauma.org. Daar vond ik twee posities voor trauma fellows in Australië, en meerdere in Noord-Amerika. Dat laatste is voor Nederlandse chirurgen lastig, omdat je in Amerika alleen mag werken na succesvol de Amerikaanse artsexamens te hebben afgelegd. Na nog wat zoeken (Google) bleek ook in Nieuw-Zeeland een vacature te bestaan. Solliciteren kon gelukkig over de telefoon en ik werd aangenomen als trauma/acute surgery fellow in het Waikato hospital, Hamilton, Nieuw-Zeeland. Na geslaagd te zijn voor het examen Engelse taalbeheersing (dit moet je halen, anders geen werkvisum) en de gebruikelijke bureaucratische rompslomp van medische registratie etc., ging het avontuur dan echt beginnen!

actief beschermd, zoals onder andere blijkt uit het feit dat er twee Māori tv-kanalen zijn. De rest van de bevolking is Pākehā (van Europese komaf ), Pacific Islander of Aziatisch. Het was opvallend hoe rustig en vriendelijk de meeste Kiwi’s (zo noemen Nieuw-Zeelanders zichzelf ) zijn. Nadat je de familie van een patiënt had ingelicht over diagnose en plan van aanpak, was een

»

Nieuw-Zeeland Rond 1250-1300 AD werd het land voor het eerst door Polynesiërs bevolkt. In 1642 ontdekte Nederlander Abel Tasman het land, maar het contact met de inheemse bevolking, de Māori, verliep niet naar wens (4 matrozen van Tasman vonden de dood) en hij zeilde onverrichterzake weg. Pas in 1769 bracht Captain Cook voor het Verenigd Koningrijk de kustlijn in kaart, en Nieuw-Zeeland werd een Britse kolonie. Vanaf het begin van de 19e eeuw kwamen steeds grotere aantallen Europeanen naar Nieuw-Zeeland, met name walvisvaarders, pelsjagers, houthakkers, goudzoekers en boeren. Het land is zeven keer zo groot als Nederland maar telt slechts 4,4 miljoen inwoners. De voertaal is Engels. Māori vormen nu nog zo’n 15% van de populatie. Hun specifieke cultuur en taal wordt

J.W. Duijff, chirurg


Figuur 1: Drie jaar oud kind met pancreastransectie nadat een paard op hem had gestaan (behandeld met resectie van staart).

Figuur 2: Open boek fractuur bij skydiver (eerste parachute weigerde dienst, tweede veroorzaakte nog in de lucht dit letsel, gecompliceerd door rectumperforatie).

65

welgemeend ‘sweet as, bro!’ of ‘no worries’ vaak je deel; zelfs als ze soms uren op de SEH hadden gewacht.

Waikato Het Waikato hospital telt 600 bedden en 6000 medewerkers. Bijna alle denkbare specialismen zijn vertegenwoordigd. Hamilton zelf heeft zo’n 120.000 inwoners, maar het ziekenhuis fungeert als tertiair verwijzingscentrum voor een regio anderhalf keer zo groot als Nederland, met een populatie van 830.000 mensen. De SEH ziet zeker 150 patiënten per dag, per jaar komen zo’n 200 ernstige trauma’s (injury severity score ≥ 16) binnen. Meestal gaat het om verkeersongevallen. Hiervan zijn de oorzaken legio, maar u kunt zich voorstellen dat de populaire combinatie van een bochtige tweebaansweg, veel neerslag, een legale kruissnelheid van 100 km/h en dan liefst een biertje op niet ideaal is. Wat ook meespeelt, is dat men in Nieuw-Zeeland vanaf het 15e jaar mag rijden (officieel alleen onder begeleiding van een volwassene). Opvallend was dat met name de hele jonge (onder de 18) of erg oude bestuurders regelmatig betrokken waren bij serieuze crashes. Echte no go areas bestaan niet in Nieuw-Zeeland (dit in tegenstelling tot andere populaire bestemmingen voor traumachirurgen zoals Zuid-Afrika). Toch bleek tijdens het werk dat er ook hier gang wars met bijbehorende afrekeningen bestaan. Meestal ging het dan om stompe hoofdletsels of steekwonden in de buik. Geschoten wordt

Figuur 3: Patiënt uit figuur 2. Externe fixateur op het bekken; ontlastend colostoma i.v.m. rectumperforatie.

er bijna nooit. Boeren en kinderen waren ook veel geziene gasten op de traumakamer, bijvoorbeeld na een rollover met hun quadbike of na ongelukken met dieren (figuur 1). De populariteit van extreme sporten zoals skydiving (figuur 2 en 3), white water rafting leidt een enkele keer ook tot ernstige ongelukken. Verder zagen we natuurlijk veel rugbyers maar deze waren zelden ernstig gewond. Naast de opvang en behandeling van polytrauma’s had ik als trauma fellow nog andere taken: data-collectie voor de traumadatabase, onderwijs aan co’s en verpleegkundigen en de presentatie van de ‘klapper van de week’ voor een zaal kritische collega’s. Tijdens de diensten was er geen gebrek aan algemene chirurgie. De aardbeving

Figuur 4: Straatbeeld in een afgelegen regio op het Zuidereiland.

66


Figuur 5: Wijd mediastinum en hemothorax links o.b.v. aortatransectie

Figuur 6: Zelf echo’s (FAST) maken op de traumakamer.

(patiënt overleden op angiokamer).

in Christchurch (op het Zuidereiland) leidde niet tot drukte in Hamilton (Noordereiland), hoewel wel enkele patiënten naar Hamilton werden overgeplaatst om ruimte te maken op de IC in Christchurch. Bij één van hen had men beide bovenbenen ter plaatse moeten amputeren om hem uit het ingestorte gebouw te krijgen.

Verschillen met Nederland In het Angelsaksische systeem worden bijna alle fracturen door de orthopedie behandeld (behalve die aan de hand, die zijn voor de plastisch chirurg). Een Nederlandse orthopeed doet in de vooropleiding twee jaar algemene chirurgie; in NZ beginnen ze direct met orthopedie. Hetzelfde geldt voor plastisch chirurgen, vaat- en thoraxchirurgen en urologen. Dit leidt ertoe dat arts-assistenten daar vergeleken met Nederlanders erg ervaren in hun eigen vakgebied zijn. Zodra er echter een patiënt komt met letsels in meerdere orgaansystemen, moeten verschillende specialismen in consult worden gevraagd. Dit leidt tot veel overleg, wachten tot een consulent kan langskomen, vertraging en dus mijns inziens slechtere zorg. In deze superspecialistische structuur zal de dagelijkse zorg voor een patiënt met drie door de orthopeed geopereerde gebroken ledematen, maar daarnaast een paar gebroken ribben, toch vaak neerkomen op de trauma service / heelkunde; simpelweg omdat de gemiddelde orthopeed zich met een pneumonie of een paralytische ileus geen raad weet. Een allround algemeen chirurg is dus zo gek nog niet! Omdat wij in onze opleiding wel veel fractuurchirurgie doen, wilde ik natuurlijk graag met de orthopeed mee naar OK. Vonden ze maar raar… Doordat ik was aangenomen bij de algemene chirurgie was het juridisch gezien lastig om daar zelf fracturen te opereren en dat is er dan ook niet van gekomen. Nog een verschil: in Nederland


wordt bij een verdenking op appendicitis vaak eerst een echo, of zelfs een CT gemaakt. Door tekort aan radiologen wordt in Nieuw-Zeeland de echo vaak vervangen door een laparoscopie. Dit leidt helaas tot een flink aantal onnodige laparoscopieën en legt bovendien beslag op schaarse en kostbare operatietijd. Een ander onderscheid met Nederland was natuurlijk dat de regio waaruit de patiënten naar het ziekenhuis kwamen enorm was. De perifere ziekenhuizen zijn klein en hebben lang niet alle specialismen in huis. Vanuit afgelegen gebieden wordt in het algemeen van de traumahelikopter gebruik gemaakt, maar weersomstandigheden kunnen dat verhinderen. Voor patiënten met levensbedreigende aandoeningen is het dan soms te laat (figuur 4 en 5).

Voor- en nadelen Zowel persoonlijk als professioneel zijn er diverse voordelen. Dat je ver van huis zit betekent dat je alle tijd voor jezelf (of elkaar) hebt. Je leert een ander land en andere taal en cultuur goed kennen, en NieuwZeeland is prachtig! Ook professioneel gezien valt er veel te leren. Denk bijvoorbeeld aan het zelf echo’s (FAST) maken van traumapatiënten (figuur 6) en aan de hoeveelheid trauma die in Nederland haast ongekend is (ik heb in één jaar bijvoorbeeld veel meer thoraxdrains ingebracht en traumalaparotomieën gedaan dan tijdens mijn hele opleiding). Voordeel van de combinatie trauma/acute general surgery is dat je ook je zelfstandigheid op algemeen chirurgisch gebied kunt uitbouwen. In een jaar tijd bouw je leuke contacten op, waardoor de heimwee wel meevalt. Enige echte nadeel is dat Nederlandse ziekenhuizen over het algemeen niet geneigd zijn om een sollicitatiegesprek over Skype te voeren (laat staan over de telefoon!) en dat je dus echt fysiek terug zult moeten om weer aan werk in Nederland te komen.

«

67

Casus

De Clagettholte Samenvatting Dit artikel beschrijft het ziektebeloop van een 54-jarige man die door de longarts werd verwezen in verband met een niet-kleincellig longcarcinoom in de onderkwab van de linkerlong (LOK). Hiervoor onderging de patiënt een lobectomie welke werd gecompliceerd door een empyeem. Een empyeem is een ernstige complicatie na een longparenchymresectie met aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit. De behandeling ervan is een uitdaging. Er dient onderscheid gemaakt te worden tussen een postpneumonectomie- en een postlobectomie-empyeem, gezien het verschil in onderliggende oorzaak van het empyeem en daarmee andere aanpak van behandeling. Behandelingsopties van het postlobectomie-empyeem zijn, in combinatie met intraveneuze antibiotica, thoraxdrainage met eventueel fibrinolyse, video-assisted

thoracoscopic surgery (VATS) of het aanleggen van een thoracostoma met het al dan niet opvullen van de resterende holte met een gesteelde spierzwaailap of omentumplastiek. De keuze van behandeling is afhankelijk van de fase waarin het pleura-empyeem zich bevindt. Wij beschrijven in dit artikel de casus van een man die een lobectomie onderging in verband met een longcarcinoom welke gecompliceerd werd door een empyeem. Hiervoor werd een Clagettholte (thoracostoma) aangelegd.

Casus Een 54-jarige man werd verwezen door de longarts met een histologisch bewezen, niet gemetastaseerd, niet-kleincellig longcarcinoom van de linker onderkwab. (T2N0Mx, stadium Ib). Patiënt onderging een

Figuur 1: Röntgenopname (AP opname) van de thorax met een vloeistofspiegel in de linker thoraxhelft.

S. Kleinveld, AIOS, Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn dr. W.B. Lastdrager, chirurg, Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn

68


Figuur 2: CT van de thorax (transversale doorsnede) met een vloeistofspiegel basaal in de linker thoraxhelft. De vloeistofspiegel heeft een randaankleuring en bevat luchtbelletjes passend bij een empyeem. (Groen = omtrek vloeistofspiegel, Geel = luchtbelletjes )

Figuur 3: Peroperatief beeld van het aanleggen van de Clagettholte waarbij de patiënt in rechter zijligging is gepositioneerd. Zichtbaar zijn de uiteinden van de gereserceerde ribben (witte arcering), de long met fibrineus beslag (blauwe arcering), het middenrif en de restholte van het empyeem (gele arcering).


69

lobectomie van de LOK met een mediastinale lymfeklierdissectie van de subcarinale en paraoesophageale klieren en de klieren in het ligamentum pulmonalis. Het postoperatieve beloop werd gecompliceerd door langdurige luchtlekkage op basis van een alveolo-pleurale fistel bij een niet-aanliggende long welke conservatief werd behandeld. Op dag 14 postoperatief kon de laatste thoraxdrain worden verwijderd waarbij er sprake bleef van een residuaal holte tussen het diaphragma en de linker bovenkwab. Op dag 17 werd patiënt uit het ziekenhuis ontslagen. Het pathologisch anatomisch onderzoek liet een radicaal verwijderd T2N0 niet-kleincellig longcarcinoom zien. Ruim een maand na de initiële operatie en één week na ontslag uit het ziekenhuis ontwikkelde patiënt progressieve dyspneuklachten en piekende koorts. Bij lichamelijk onderzoek zagen we een zieke en dyspnoeische man met een koorts van 38.7. Er was links basaal sprake van verminderd ademgeruis. Het laboratorium onderzoek toonde een leucocytose van 12.1 /nl en een CRP van 492 mg/l. Op de X-thorax (figuur 1) werd pleuravocht links basaal gezien welke werd gedraineerd middels een thoraxdrain waarbij ruim een liter serosanguinolent vocht afliep. Patiënt werd behandeld met antibiotica intraveneus in de vorm van flucloxacilline. Uit de kweek kwam een Staphylococcus Aureus welke goed gevoelig was voor de gestarte therapie. Ondanks adequate thoraxdrainage en antibiotische therapie verbeterde de patiënt klinisch niet en werd er een CT thorax (figuur 2) verricht waarop dorsobasaal links kenmerken van een empyeem werden gezien. Een bronchoscopie toonde geen bronchopleurale fistel. Gezien de klinisch matige en katabole toestand van de patiënt en het stadium waarin het empyeem zich leek te bevinden, werd er besloten een Clagettholte aan te leggen (figuur 3). Postoperatief werd de holte dagelijks gespoeld en weer opgevuld met in NaCl 0.9% gedrenkte gazen. Het verdere beloop was ongecompliceerd. Patiënt herstelde zich voorspoedig en de holte oblitereerde fraai in 5-6 maanden tijd (figuur 4).

Beschouwing Geschiedenis

Figuur 4: Beeld van het thoracostoma (a) 2 weken (b) 2 maanden en (c) 6 maanden na het aanleggen van het thoracostoma. Duidelijk is te zien hoe het thoracostoma in de loop van de tijd fraai dichtgroeit.

70

Eloesser beschreef in 1935 voor het eerst een operatie onder locale anesthesie waarbij een open drainage van een tuberculeus empyeem plaatsvond.1 Bijna 30 jaar later, in 1963, beschreef Clagett een soortgelijke procedure in verband met een postpneumonectomieempyeem. Hierbij werd één rib gereserceerd en de wond opengelaten en dagelijks gespoeld. In een later stadium


werd het thoracostoma gesloten.2 Een aanpassing van deze procedure werd door Virkkula beschreven. Hij creeerde een groter thoracostoma door twee of drie ribben te verwijderen. Om diverse redenen, onder andere de aanwezigheid van een bronchopleurale fistel, werd het thoracostoma niet altijd gesloten maar soms permanent opengelaten.3

Epidemiologie Een thoraxempyeem is een ernstige complicatie na een longparenchymresectie. Na een pneumonectomie wordt er een incidentie van 2-10% beschreven met een mortaliteit van 10-20% en het falen van de ingreep met een persisterend open thoracostoma van meer dan 20%.4,5 In 80% van de gevallen is er sprake van een bronchopleurale fistel.5 Het voorkomen van een empyeem na een subtotale longresectie is een drievoud kleiner waarbij er meestal geen sprake is van een bronchopleurale fistel, maar van een gecontamineerde, vaak op basis van langdurige luchtlekkage, restholte.6

Pathofysiologie De pathofysiologie van het thoraxempyeem is uitvoerig beschreven. Het proces ontwikkelt zich, indien ongemoeid gelaten, in een periode van 5-6 weken. Het proces bestaat uit drie stadia. Het eerste stadium (0-2 weken) wordt de exudatieve fase genoemd. Hierbij ontstaat zwelling van de pleura die vocht afscheidt met een lage viscositeit en cellulariteit. De longen thoraxholte behouden hun normale dimensies. Stadium 2 (2-6 weken), de fibrinopurulente fase, wordt gekenmerkt door fibrine deposities en purulent vocht waarbij aparte loketten ontstaan. In dit stadium wordt de pleura stugger maar kan de long nog re-expanderen. Gedurende stadium 3 (na 6 weken), de organisatiefase, is er ingroei van fibroblasten en capillairen en wordt er granulatieweefsel gevormd. In dit stadium ontstaat er zogenaamde “lung trapping” waarbij de long niet meer in staat is normaal te ontplooien.7

Behandeling De essentie van de chirurgische behandeling van het postlobectomie-empyeem bestaat uit het uitruimen van het empyeem, debridement en obliteratie van de dode pleurale ruimte.7 De manier waarop dit bewerkstelligd wordt, is afhankelijk van de fase waarin het empyeem zich bevindt en de conditie van de patiënt. In een vroeg stadium (I en II) kan een thoraxdrainage met of zonder irrigatie en/of fibrinolytica een uitkomst bieden.7 Een andere goede optie is de videoassisted thoracoscopic surgery (VATS).7-9 Naarmate het empyeem zich verder heeft ontwikkeld, wordt dit


lastiger en kan het aanleggen van een thoracostoma (marsupialisatie van het empyeem) uitkomst bieden. Dit laatste is afhankelijk van de conditie van de patient, al dan niet met het oblitereren van de resterende holte met een gesteelde spierzwaailap, bijvoorbeeld serratus- of latissimusdorsilap, of omentumplastiek.7,10 Tenslotte kan er ook een thoracoplastiek worden uitgevoerd. De resultaten van de diverse behandelingen zijn wisselend.7 Is er sprake van een (zeldzaam aanwezige) bronchopleurale fistel, dan dient er een revisie van de bronchusstomp met sluiting van de fistel plaats te vinden. De bronchusstomp dient te worden bedekt met vitaal weefsel bijvoorbeeld middels een gesteelde spierlap bv intercostaal-, latissimus dorsi of serratusspierlap. 7

Conclusie Het postlobectomie-empyeem is een ernstige complicatie. Afhankelijk van het stadium waarin het empyeem zich bevindt, zijn er enkele behandelingsopties mogelijk. Eén daarvan is het aanleggen van een thoracostoma (Clagettholte), een “oudere” maar beproefde methode die ons inziens in het chirurgisch armentarium behouden dient te blijven.

«

Literatuur 1. Eloesser L. An operation for tuberculous empyema 1935. Chest 2009 Nov; 136(5 suppl) e30. 2. Clagett OT, Geraci JE. A procedure for the management of postpneumonectomy empyema. J Thor Cardiovasc Surg. 1963; 45: 141-45. 3. Virkkula L, KostiainenS. Postpneumonectomy empyema in pulmonary carcinoma patients. Scand J Thorac Cardiovasc Surg. 1970; 4: 267-70. 4. Schneiter D, Grodzki T, Lardinois D, Kestenhoilz PB, Wojcik J, Kubisa B et al. Accelerated treatment of postpneumonectomy empyema. A binational long-term study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008;136:179-85. 5. Gharagozloo F, Trachiotis G, Wolfe A, DuBree KJ, Cox JL. Pleural space irrigation and modified Clagett procedure for the treatment of early postpneumonectomy empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 1998;116:943-8. 6. Massera F, Robustellini M, Della Pona C, Rossi G, Rizzi A, Rocco G. Open window thoracostomie for pleural empyema complicating partial lung resection. Ann Thorac Surg. 2009;87:869-74. 7. Molnar TF. Current surgical treatment of thoracic empyema in adults. Eur J Cardiothorac Surg. 2007;32:422-30. 8. Coote N, Kay ES. Surgical versus non-surgical management of pleural empyema. Cochrane Database of Systematic review. 2005;4. 9. Gossot D, Stern JB, Galetta D, Debrosse D, Girard P, Caliandro R et al. Thoracoscopic management of postpneumonectomy empyema. Ann Thorac Surg. 2004;78:273-6. 10. Maruyama R, Ondo K, Mikami K, Ueda H, Motohiro A.Clinical course and management of patients ondergoing open window thoracostomie for thoracic empyema. Respiration. 2001;68:606-10.

71

Foto

Een vrouw met recidiverende buikpijnklachten Samenvatting Een 56-jarige vrouw presenteerde zich met recidiverende buikpijnklachten op basis van een chronisch coecumvolvulus.

Casus Een 56-jarige vrouw presenteerde zich op de afdeling Spoedeisende Hulp met sinds twee dagen krampende buikpijn gepaard gaande met braken. Haar defecatie zou onveranderd zijn. Bij lichamelijk onderzoek was er sprake van een opgezette buik, hoogklinkende peristaltiek en drukpijn linker onderbuik. Op de buikoverzichtsfoto werd een forse distensie van het colon gezien, waarbij de verdenking op een volvulus rees. Na conservatieve maatregelen werd na drie dagen echter geen afwijkingen meer gevonden. Negen maanden later werd patiënte opgenomen op de chirurgische afdeling met identieke klachten. Nu had patiënte sinds een week stekende pijn in de linkerbovenbuik met een opgeblazen gevoel en braken. Haar defecatie was onveranderd en ze had geen koorts. Bij lichamelijk onderzoek was er sprake van een bolle hypertympane buik zonder peritoneale prikkeling. De buikoverzichtsfoto liet wederom het beeld van een volvulus zien (figuur 1) en de behandeling werd ingezet. Besloten werd om een coloscopie uit te voeren met poging tot desufflatie, de procedure bij een sigmoïdvolvulus, dit had echter geen resultaat. Bij laparotomie werd een coecumvolvulus met 360o tordering gevonden (figuur 2). Er vond een open ileocoecaalresectie plaats en de continuïteit werd hersteld met een end-to-end anastomose. Patiënte herstelde voorspoedig en werd op de vijfde postoperatieve dag ontslagen naar huis.

Een coecumvolvulus is zeldzaam als oorzaak van een ileus. Het mechanisme berust op torsie of hyperflexie van een vergroot, hypermobiel coecum en kan het gevolg zijn van een congenitale malrotatie. Meestal betreft een volvulus het sigmoïd, echter in 10 tot 40% van de gevallen het coecum1. Vanwege de aspecifieke symptomen wordt de aandoening vaak laat ontdekt. Hierdoor kan ischemie van het colon ontstaan met perforatie en fecale peritonitis als gevolg. Een dergelijke situatie resulteert in een verviervoudiging van de mortaliteit. De diagnose wordt in zo’n 60% van de gevallen preoperatief gesteld door een combinatie van kliniek en conventionele röntgenopnames. Soms kan een CT behulpzaam zijn (whirl sign)2,3. Het coecumvolvulus is op een buikoverzichtsfoto herkenbaar aan een uitgezet coecum (‘komma-teken’ of ‘kidney-teken’), een dunnedarmileus en afwezigheid van gas elders in het colon. Het coecum bevindt zich vaak niet op de gebruikelijke plaats. Diagnostische twijfel is met name bij coecumvolvulus niet ongebruikelijk 4. Waarschijnlijk is in bovenstaande casus bij de eerste presentatie sprake geweest van een incomplete steeldraai die spontaan herstelde. Ook is preoperatief op de gemaakte buikoverzicht foto niet vastgesteld dat er sprake was van een volvulus uitgaande van het coecum. Omdat de volvulus bij de tweede presentatie niet spontaan herstelde, was chirurgisch ingrijpen noodzakelijk.

Diagnose: Chronisch coecumvolvulus bij een 56-jarige vrouw.

«

Literatuur

A.J.G. van Kleef, coassistent, UMC Groningen dr. W.A. Bleeker, chirurg, Wilhelmina Ziekenhuis Assen

1. Madiba TE, Thomson SR. The management of cecal volvulus. Dis Colon Rectum. 2002;45:264-7. 2. Hashimoto Y, Successful Preoperative Diagnosis of a Rare Bowel Obstruction: Cecal Volvulus. J Gastrointest Surg (2008) 12:202–204. 3. Macari M, Spieler B, Babb J, Pachter HL, Can the location of the CT whirl sign assist in differentiating sigmoid from caecal volvulus? Clin Radiol. 2011 Feb;66(2):112-7. Epub 2010 Nov 19. 4. Joosse P, Colon-obstructie door volvulus van sigmoïd of caecum. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A863.

72


Figuur (a) Op de buikoverzichtsfoto is een boonvormige luchtcollectie in het abdomen te zien. De richting van de boon kan een idee geven over de plaats van het volvulus.

Figuur (b) Opname tijdens de laparotomie.


73

Casus

Een vrouw met een zeldzame (chemische) brandwond Casus Een 38-jarige vrouw werd op de SEH gezien in verband met een pijnlijke huid en blaren ter plaatse van haar linker pols. De voorgeschiedenis was blanco, zij gebruikte geen medicijnen en was niet bekend met allergieën. Patiënte vertelde de dag ervoor de hele dag in huis geklust te hebben en had daarna ’s avonds last van pijn in haar polsen gekregen. Op aanraden van een vriend had zij gestampte (verse) knoflook onder een verband op haar linker pols aangebracht. De volgende ochtend werd zij wakker met een pijnlijke rode huid en een blaar op de plaats waar de knoflook gezeten had. Bij lichamelijk onderzoek werden erythemateuze laesies en een enkele blaar aan de volaire zijde van de linker pols gezien. De laesies waren pijnlijk bij palpatie en hadden een goede capillaire refill, passend bij oppervlakkig 2e graads brandwonden (zie figuren). Verder onderzoek van de pols was

niet afwijkend. Differentiaal diagnostisch werd gedacht aan een contactallergie, strangulatie, insectenbeet en een brandwond; de relatie met knoflook werd niet direct gelegd. Een simpele zoekopdracht op PubMed met de woorden “garlic” en “burn” toonde echter een aantal artikelen, voornamelijk casereports, die een lokale ontstekingsreactie beschrijven na applicatie van knoflook op de huid. Diallyl disulfide, een zwavelverbinding die in knoflook voorkomt, is verantwoordelijk voor deze reactie en kan na langdurig contact zelfs een dermatotoxische reactie, met een chemische brandwond als gevolg, veroorzaken. De brandwonden bij onze patiënte werden behandeld met vette gazen en herstelden fraai.

Diagnose Chemische brandwond na applicatie van (verse) knoflook.

«

V.A.A. van Houten, ANIOS Chirurgie, Maasstad Ziekenhuis Rotterdam P.D. de Rooij, Chirurg, Maasstad Ziekenhuis Rotterdam

74


Gastro-intestinale stromaceltumor presenteert zich als een gynaecologische tumor Samenvatting Een 68-jarige vrouw presenteert zich op onze SEH met rectaal bloedverlies en pijn in epigastrio. Patiënte was reeds bekend met een uterus myomatosus. Op de abdominale echo werd een massa paramediaan rechts onder in het abdomen gezien die mogelijk uitging van de uterus dan wel de rechter adnex. Patiënte werd verwezen naar de gynaecoloog. Na een CT-scan werd in de differentiaal diagnose een myoom of ovariumtumor opgenomen en werd een laparotomie verricht. Peroperatief bleek de tumor uit te gaan van de dunne darm. Wij presenteren een casus van gastro-intestinale stromaceltumor (GIST), die preoperatief als gynaecologische neoplasie werd aangeduid.

Casus Een 68-jarige vrouw, presenteerde zich augustus 2010 op onze SEH met rectaal bloedverlies. Patiënte vertelde sinds twee weken wisselend lichtere tot zwarte ontlasting te hebben gehad. Het defaecatiepatroon was onveranderd en de consistentie normaal, er was geen sprake van helderrood bloedverlies per anum. Sinds langere tijd had patiënte klachten van pijn in epigastrio. Haar intake was goed maar, vanwege sporten is patiënte wat afgevallen. Er was geen sprake van nachtzweten. Ook bij mictie geen bijzonderheden. Patiënte was bekend met uterus myomatosus en sinds 2000 menopausaal. In 2002 was er eenmalig sprake

G.L.A. Janssen, coassistent, Medisch Centrum Alkmaar N.D.B. Gilhuijs, patholoog, Medisch Centrum Alkmaar B.M. Wiarda, radioloog, Medische Centrum Alkmaar dr. A.P.J. Houdijk, chirurg, Medisch Centrum Alkmaar


van vaginaal bloedverlies, waarbij door de gynaecoloog behoudens de reeds bekende uterus myomatosus geen afwijkingen werden gevonden. Bij lichamelijk onderzoek werd een niet-zieke bleke vrouw van 1.62 m en 63 kg gezien. Over hart en longen werden geen bijzonderheden gehoord. Bij abdominaal onderzoek werd er normale peristaltiek gehoord en bij percussie wisselende tympanie. De buik was soepel en er werden geen weerstanden gepalpeerd, de buik was wel iets drukpijnlijk in epigastrio. Milt en lever niet palpabel. Bij rectaal toucher werden geen afwijkingen gevonden. Het lab liet de volgende waarden zien: Ferritine 11ug/l, Foliumzuur 15.1nmol/l, IJzer 4umol/l, Vitamine B12 271pmol/l, Erytrocyten 2.68*10^12/l, Hematocriet 0.25l/l, Hemoglobine 5.1mmol/l, Leucocyten 4.3*10^9/l, MCV 92.2fl, Trombocyten 204*10^9/l. Het valt op dat ferritine, erytrocyten, hematocriet en hemoglobine behoorlijk verlaagd zijn. Een echo abdomen werd vervaardigd waarop een massa paramediaan rechts onder in het abdomen werd gezien dat mogelijk uitging van de uterus dan wel de rechter adnex. De afwijking had een grootte van minimaal 6=5=9 cm. De massa was deels echoloos en echorijk met vascularisatie en enkele calcificaties hierin. Ascites werd niet gezien. Patiënte werd voor nadere analyse doorverwezen naar de gynaecoloog. Bij vaginaal toucher werd een vergrote mobiele uterus gevoeld en tijdens onderzoek in speculo werd een normale portio gezien. Vervolgens werd een trans vaginale echo verricht waarop een uterus in AVF met een dun endometrium werd gezien en een myoom van 3.9 cm. De rechter ovarium bevat cysteuze afwijkingen met een dik tussenschot van 10 cm met daarin twee heldere partijen. Op CT-abdomen, welke een maand na de eerste echo abdomen werd vervaardigd, werd ventraal in de buik

»

75

een gelobd proces, deels solide deels cysteus met centrale calcificatie en afmeting van 14.6 = 7.5 cm gezien. Geen intra-abdominale lymfadenopathie. Er was geen duidelijke relatie aantoonbaar met de uterus myomatosus. Tevens waren er multipele scherpbegrensde hypodensiteiten diffuus in de lever te zien, wisselend van enkele millimeters tot 2,5 cm, passend bij cysten. De milt had een normaal aspect. Differentiaal diagnostisch werd gedacht aan een gesteeld myoom of ovariumtumor en het advies om een MRI te verrichten werd gegeven. Daar er gedacht werd aan een afwijking uitgaande van het ovarium of de uterus, met een normale Ca-125 waarde (5.5 kU/l, normaalwaarde: <25 kU/l) en een lage risk of malignancy, werd besloten tot een laparotomie en te handelen naar bevindingen. Te weten een adnexextirpatie beiderzijds of uterusextirpatie met of zonder adnexa.

Operatie Patiënte onderging een mediane laparotomie waarbij een tumor werd vastgesteld van ongeveer 15=10 cm die op meerdere plekken verkleefd was met het ligamentum infundibulo pelvicum maar uitging van de dunne darm. Hierop werd de GE-chirurg geconsulteerd.

De grote tumor ging als een paddestoel uit van het jejunum met intraluminaal slechts een kleine palpabele poliepeuze afwijking met een diameter van 2 cm. Er werd een forse vaatsteel gezien die vanuit het mesenterium naar de basis van de tumor liep (Afbeelding 1). Inspectie van de uterus laat een uterus myomatosus zien. Beide ovaria zijn à vue en niet afwijkend. De lever laat geen bijzonderheden zien evenals het colon ascendens, descendens en transversum. Het omentum oogt normaal en er zijn geen mesenteriële klieren. De polypeuze afwijking wordt door middel van een segmentresectie verwijderd. De tumor wordt voor PA-onderzoek opgestuurd.

Pathologische Anatomie Bij PA-onderzoek werd een dunnedarmtumor vastgesteld met een diameter van 2 cm, extraluminaal uitgroeiend tot een afmeting van 17,0 = 10,0 = 8,0 cm (Afbeelding 2). De histologische kenmerken waren die van een spoelceltumor in een bundelig, soms kruisend storyform patroon met een enkele sporadische mitose. De voorkeursdiagnose ging uit naar een GIST. De mitotische index van < 5 per 50 high-power fields (HPF) en de lokalisatie in de dunne darm zijn beide volgens de voorgestelde

Afbeelding 1: De grote tumor, uitgaande van het jejunum, werd door een dikke vaatsteel uit het mesenterium gevoed.

76


Discussie Deze casus presenteert een patiënte met een GIST van de dunne darm die onder de diagnose gynaecologische neoplasie een laparotomie onderging. GIST’s zijn de meest voorkomende mesenchymale tumoren van de tractus digestivus, waarbij vaak een mutatie in exon 11 op het KIT-gen voorkomt, dat codeert voor tyrosine kinase.1 Tumoren van dit type komen voornamelijk voor bij de oudere patiënt en presenteren zich vaak met buikklachten en gastro-intestinaal bloedverlies. Ongeveer 1/3 van alle gevallen vindt zijn origine in de dunne darm.2 Als de tumor zich in de buurt van het bekken bevindt, kan bij aanvullend radiodiagnostisch onderzoek de indruk bestaan dat de afwijking een gynaecologische tumor betreft, zoals een leiomyoma van de uterus of tumoren van de ovaria.3,4 Om deze reden zullen dit soort tumoren voornamelijk door de gynaecoloog als eerst worden gevonden, gediagnosticeerd en gerapporteerd.5-7

Afbeelding 2: Pathologisch onderzoek concludeerde een gastro-intestinale stromaceltumor met een afmeting van 17,0 × 10,0 × 8,0 cm.

richtlijnen een indicatie voor hoog recidief risico. Tevens is de afmeting van groter dan 10 cm een hoog risico op een recidief GIST na resectie. Met behulp van moleculair onderzoek zijn er mutaties gevonden op codon 503 en 501, de zogeheten C-kit mutatie is hiermee aangetoond, er is derhalve sprake van een GIST.1

Hoewel het leiomyoma uteri de meest voorkomende oorzaak is van anemie bij vrouwen van middelbare leeftijd, zouden de abdominale pijnklachten, het rectaal bloedverlies en de CT-scan toch aan een GIST moeten doen denken. Het feit dat het een multiloculair proces betrof, waarbij er tijdens echografie en CT-scan een ander vlak gemeten werd en het feit dat de CT-scan een maand later volgde, waarbij de tumor tussentijds mogelijk was gegroeid, verklaart de discrepantie tussen beide radiologische onderzoeken. Mogelijk had een MRI onderzoek nog een bijdrage kunnen leveren aan de preoperatieve diagnostiek.8 Bij patiënten met abdominale pijn en rectaal bloedverlies waarbij een intra-abdominale massa wordt vastgesteld, behoort GIST in de differentiaal diagnose te worden opgenomen.

«

Literatuur 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Hirota, S., et al., Gain-of-function mutations of c-kit in human gastrointestinal stromal tumors. Science, 1998. 279(5350): p. 577-80. Laurini, J.A. and J.E. Carter, Gastrointestinal stromal tumors: a review of the literature. Arch Pathol Lab Med, 2010. 134(1): p. 134-41. Morimura, Y., et al., Gastrointestinal stromal tumor mimicking gynecological disease. Fukushima J Med Sci, 2006. 52(1): p. 21-8. Pinto, V., et al., Gastrointestinal stromal tumors mimicking gynecological masses on ultrasound: a report of two cases. Ultrasound Obstet Gynecol, 2007. 30(3): p. 359-61. Belics, Z., et al., Large gastrointestinal stromal tumor presenting as an ovarian tumor. A case report. J Reprod Med, 2003. 48(8): p. 655-8. Carlomagno, G. and P. Beneduce, A gastrointestinal stromal tumor (GIST) masquerading as an ovarian mass. World J Surg Oncol, 2004. 2: p. 15. Zighelboim, I., et al., Gastrointestinal stromal tumor presenting as a pelvic mass. Gynecol Oncol, 2003. 91(3): p. 630-5. Amano, M., et al., Magnetic resonance imaging of gastrointestinal stromal tumor in the abdomen and pelvis. Clin Imaging, 2006. 30(2): p. 127-31.


77

Een snelgroeiende, mediastinale tumor Samenvatting Folliculair dendritische celsarcomen zijn zeldzame tumoren uitgaande van de antigeenpresenterende dendritische cellen. Het merendeel gaat uit van cervicale, mediastinale of axillaire lymfeklieren, maar ook extranodale lokalisaties zijn beschreven. Het is een tumor met een gemiddeld maligne potentieel met een recidiefpercentage van 43 procent ongeacht de behandeling bij een follow-up van twee jaar. De diagnose wordt bevestigd door uitgebreid, veelal niet routinematig immunohistochemisch onderzoek, waardoor er mogelijk een onderdetectie is van deze maligniteit. De voorkeurstherapie bij gelokaliseerde tumoren is radicale resectie.

Introductie Voor tumoren in het achterste mediastinum bestaat er een uitgebreide differentiaaldiagnose met zowel benigne als maligne ziektebeelden. Deze bevat onder andere bronchogene cysten, meningoceles, ectopisch thymoom, paravertebrale abcessen, lymfo-epitheliomaachtig carcinoom en neurogene tumoren.1 In deze casus presenteren wij een man met een snel progressieve dysfagie en kriebelhoest, die achteraf bleek te berusten op een groot mediastinaal folliculair dendritische celsarcoom.

Ziektegeschiedenis Een 75-jarige patiënt presenteerde zich bij de longarts met sinds twee maanden bestaande kriebelhoest en dysfagie. Zijn relevante voorgeschiedenis vermeldt een ulcus duodeni, waarvoor operatieve interventie heeft plaatsgevonden twaalf jaar geleden. Patiënt meldde in twee maanden zeven kilogram te zijn afgevallen. Patiënt

R. Scheer, coassistent, Medisch Spectrum Twente, Enschede dr. P. Steenvoorde, chirurg, Medisch Spectrum Twente, Enschede A.J. Polman, longarts, Medisch Spectrum Twente, Enschede dr. R.G.H. Speekenbrink, cardiothoracaal chirurg, Medisch Spectrum Twente, Enschede A.G. Hensens, cardiothoracaal chirurg, Medisch Spectrum Twente, Enschede

78

is dyspnoïsch bij staan en zitten. Bij een goede eetlust is patiënt vanwege de dysfagie slechts in staat tot het eten van zuigelingenvoeding. Bij lichamelijk onderzoek werd een licht dyspnoïsche, niet acuut zieke cachectische man gezien. Er waren geen palpabele lymfeklieren in de hals of supraclaviculair. Bij auscultatie van de longen was er sprake van een inspiratoire stridor. Bij gastro- en bronchoscopie werden geen afwijkingen gezien, behoudens een vernauwing van de midoesofagus en trachea boven de carina door compressie van dorsaal buiten. De X-thorax toonde boven de carina een met een bolvormige tumor gevuld mediastinum, pleuravocht rechts basaal en een consolidatie apicaal in de rechter onderkwab. Op de CT- en MRI-scan, ter beoordeling van doorgroei in omliggende structuren, was er sprake van een mediastinaal proces posterior van de arcus aortae tot aan de carina van ongeveer 8,5 = 7 cm (afbeelding 1a en 1b). De aanvullende PET-scan liet een hoge intensiviteit zien ter plaatse van het mediastinale proces, alsmede kleine haardjes met een hoge FDGopname rechts paratracheaal en hilair, een kleine laesie in de bovenste fissuur van de rechter long en multipele subpleurale laesies. Middels een video assisted thoracoscopy (VATS) rechts werden biopten uit de periferie van het mediastinale proces genomen ter diagnose stelling. Het histologisch onderzoek toonde het beeld van een inflammatoire pseudotumor zonder aanwijzing voor maligniteit. Als therapie werd een in opzet radicale resectie verricht van het proces middels een anterolaterale thoracotomie rechts. Tijdens deze ingreep kon de tumor (afbeelding 2) worden vrijgeprepareerd van de trachea en de oesofagus. Bij inspectie bleek er retrocarinaal een laesie van de oesofagus te bestaan, welke werd overhecht. Ter hoogte van de initiële tumor werden clips achtergelaten voor eventuele post-operatieve radiotherapie. In tegenstelling tot de initiële PA-uitslag van de eerdere operatie, bleek de gereseceerde tumor toch maligne en gezien de PET-scan vermoedelijk ook pulmonaal gemetastaseerd. Het betrof een folliculair dendritische celsarcoom (FDCS), wat beschouwd moest worden als een intermitterend tot hooggradig wekedelensarcoom. Dit beeld kwam bij revisie overeen met dat van de biopten verkregen bij de VATS. Gezien de slechte conditie van patiënt en de te verwachten bijwerkingen van


Afbeelding 1a

Afbeelding 1b


79

stereotype beeld van spoelvormige cellen met irregulaire kernen en kleine tot gemiddeld grote nucleoli in een eosinofiel plasma.6 Differentiaaldiagnostisch dient gedacht te worden aan ectopisch thymoom of meningeoom, maligne fibreus histiocytoom, inflammatoire myofibroblastische tumor, maligne Schwannoom, angiosarcoom, hemangioendothelioom, lymfoepithelioma-achtig carcinoom, maligne melanoom, gastroïntestinale stromaceltumor en interdigiterende reticulumcel sarcoom. Onderscheid kan gemaakt worden middels immunohistochemisch onderzoek. De immunohistochemische markers zijn in de meeste centra geen routinebepalingen, waardoor er waarschijnlijk een onderdetectie is van deze tumoren.2

Behandeling en prognose Afbeelding 2: De tumor

adjuvante chemo- en/of radiotherapie, werd in overleg met patiënt besloten geen adjuvante therapie te starten. Aanvankelijk herstelden de tumor gerelateerde slik- en hoestklachten. In de maanden na de resectie was er een geleidelijke progressie van de metastasen en was er tevens sprake van een mediastinaal recidief. Patiënt overleed zeven maanden na de thoracotomie.

Beschouwing Epidemiologie Folliculair dendritische celsarcomen (FDCS) zijn zeldzame tumoren, uitgaande van de antigeen presenterende dendritische cellen. Deze cellen komen voor in lymfoide en niet-lymfoïde organen. Wereldwijd zijn er in de afgelopen dertig jaar minder dan tweehonderd casus beschreven van FDCS. De mediane leeftijd van ziektepresentatie wordt verschillend opgegeven en varieert tussen de 40 en 47 jaar, zonder geslachtelijke predispostie.2-4

Klinische presentatie Ongeveer 85% van de FDCS zijn gelokaliseerde tumoren uitgaande van cervicale, mediastinale of axillaire lymfeklieren. Extranodale lokalisaties zijn lever, milt, huid en long. Bij multifocale FDCS zijn in het merendeel multipele lymfeklierregio’s aangedaan.4 Patiënten presenteren zich meestal met een langzaam groeiende, pijnloze zwelling, zonder B-symptomen (koorts, nachtzweten en gewichtsverlies). Andere symptomen zijn, zoals in het geval van onze casus, afhankelijk van de grootte en lokalisatie van de tumor. Met name bij abdominale lokalisatie kan de enige klacht buikpijn zijn.5

Pathologische differentiaal diagnose Een pathologische diagnose is vereist om de aard van tumoren te bepalen. FDCS hebben histologisch een

80

Vanwege de zeldzaamheid en het ontbreken van prospectieve studies is er geen consensus over de behandeling. Verschillende therapeutische mogelijkheden zijn beschreven. In patiënten met een gelokaliseerd FDCS is radicale chirurgische resectie de preferente behandeling, waarmee een ziektevrije overleving van meer dan drie jaar kan worden bereikt. Lokale recidieven treden zonder (neo)adjuvante therapie gemiddeld binnen drie jaar na resectie bij 39 % van de patiënten op.6,7 Adjuvante CHOP-kuren en radiotherapie tonen bij gelokaliseerde FDCS recidiefpercentages van 62,5 % en respectievelijk 23,1 % bij een mediane follow up van twaalf maanden. (Neo)adjuvante chemoradiotherapie gaf geen recidieven gedurende een mediane follow up van vijf jaar. 7 Het is een maligniteit met een gemiddeld maligne potentieel. Bij een gemiddelde follow-up van twee jaar bedraagt het totale recidiefpercentage 43 ongeacht de behandeling, het percentage metastasen 24 en het mortaliteitspercentage 13 %.4

«

Literatuur 1. Crapo JD, Glassroth J, Karlinsky J et al., Baum’s textbook of pulmonary diseases. Philadelphia, PA, USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. 2. Chan JK, Fletcher CD, Nayler SJ, Cooper K, Follicular dendritic cell sarcoma. Clinicopathologic analysis of 17 cases suggesting a malignant potential higher than currently recognized, Cancer 1997; 79 (2): 294-313. 3. Pileri SA, Grogan TM, Harris NL, Banks P, Campo E, Chan JK et al., Tumours of histiocytes and accessory dendritic cells: an immunohistochemical approach to classification from the International Lymphoma Study Group based on 61 cases, Histopathology 2002 ; 41 (1): 1-29. 4. Perez-Ordonez B, Erlandson RA, Rosai J., Follicular dendritic cell tumor: report of 13 additional cases of a distinctive entity, Am J Surg Pathol 1996; 20 (8): 944-55. 5. Choi BS, Baek JH, Shin YM, Kim JH, Kim HW, Lee SJ, et al., Follicular dendritic cell sarcoma: a case report and review of the literature, Cancer Res Treat 2010; 42 (2): 121-124. 6. Kairouz S, Hashash J, Kabbara W, McHayleh W, Tabbara IA, Dendritic cell neoplasms: an overview, Am J Hematol 2007; 82 (10): 924-928. 7. De Pas T, Spitaleri G, Pruneri G, Curigliano G, Noberasco C, Luini A, et al., Dendritic cell sarcoma: an analytic overview of the literature and presentation of original five cases, Crit Rev Oncol Hematol 2008; 65 (1): 1-7.


Historie

Soldaat Bassini en de strijd tegen de liesbreuk Hoewel de liesbreukoperatie volgens Bassini volledig is verlaten, moet het inzicht dat blijkt uit Edoardo Bassini’s techniek als niets minder dan een revolutie worden beschouwd. Dat past de man die in zijn vaderland nog altijd wordt gezien als een volksheld. Italië heeft tot 1870 altijd uit verschillende koninkrijken en republieken bestaan. Het zuiden was een deel van het Franse rijk en het midden was van de Paus. De eenwording van al die losse staten is grotendeels te danken aan een bandiet, de guerrillastrijder Giuseppe Garibaldi en zijn legertje nationalisten. Tijdens gevechten met de Pauselijke Zouaven werd een soldaat uit het leger van Garibaldi met een bajonet in zijn rechter lies gestoken. Die soldaat was de 22-jarige Edoardo Bassini, die zich, pas afgestudeerd als arts, als infanterist bij Garibaldi’s vrijheidsstrijders had aangesloten. Daar lag hij dan, gewond onder een boom in Rome. Bij die gelegenheid moet hij een bijzonder goed zicht hebben gehad op de verschillende lagen van zijn buikwand en wellicht is daar zijn idee ontstaan dat hem later zo beroemd zou maken.

Het Bassini-principe De wond bevond zich laag in de rechter onderbuik en er kwam ontlasting uit. Edoardo ontwikkelde een peritonitis, maar hij overleefde. De koorts week en de wond werd een fistel. Bassini verbleef een paar maanden als krijgsgevangene in het universiteitsziekenhuis van Pavia. Daar verloor hij zijn strijdlust en hervond zijn interesse in de chirurgie. Zijn caecocutane fistel droogde langzaam op en Bassini trok de wijde wereld in. Hij studeerde bij Billroth in Wenen, bij Langenbeck in Berlijn en bij Joseph Lister in London. Terug in het ondertussen één geworden Italië presenteerde hij in 1887 zijn radicale oplossing voor een probleem dat in meer dan drieduizend jaar chirurgie nog niet was opgelost, de behandeling van de liesbreuk. De Mesopotamiërs, Egyptenaren en Grieken

A.W.J.M. van de Laar, chirurg Slotervaartziekenhuis Amsterdam

behandelden hun liesbreuken met breukbanden en al voor onze jaartelling werden liesbreuken ook chirurgisch behandeld. De zwelling kon ook van buitenaf worden verschroeid met het brandijzer. Het strakke litteken van de brandwond zou dan als een soort permanente breukband dienen. Bij de echte operatie, die al door Galenus werd beschreven, werd een incisie gemaakt over de zwelling en werd de daaronder gelegen breukzak rondgedraaid en dichtgenaaid. De Franse chirurg Guy de Chauliac gebruikte daar in de veertiende eeuw liefst een gouden draad voor. Omdat de breukzak meestal verkleefd ligt aan de zaadstreng, werd deze vaak mee afgebonden en de bijbehorende teelbal verwijderd. Bij een beklemde liesbreuk werd de patiënt ondersteboven gehangen bij de operatie om de breuk beter te kunnen terugduwen. De technieken verbeterden in de negentiende eeuw door schoner te werken en onder verdoving te opereren, maar tot Bassini beperkten chirurgen zich tot een resectie van de breukzak met een hoge ligatuur en lieten de buikwand ongemoeid. Bassini begreep dat een breukzakresectie de oorzaak niet wegneemt en bestudeerde jarenlang de verschillende lagen van de buikwand. Zijn techniek die hij in 1889 beschreef als ‘nuovo metodo operativo per la cura radicale dell'ernia inguinale’, bestond eruit het lieskanaal te herstellen door eerst alle lagen van de verstoorde buikwand door te nemen en deze dan volgens een normale anatomie te reconstrueren. Essentieel daarbij was het stevige herstel van de achterwand van het lieskanaal door de fascia transversalis, de musculus transversus abdominis en de musculus obliquus internus in één keer met losse zijden hechtingen vast te hechten aan het ligamentum inguinale. Bassini beschreef 262 patiënten met excellente resultaten. Hij werd professor in de chirurgie, maar nam op latere leeftijd toch zijn politieke ambities weer op en werd senator.

Het tension-free-principe De spanning die bij de Bassini-techniek op de weefsels ontstaat, is zo groot dat de recidiefkans kan oplopen tot

»


81

De Slag bij de Villa Glori, 23 oktober 1867. Centraal de dood van Enrico Cairoli, aanvoerder van 70 vrijheidsstrijders die in de pan zijn gehakt door Pauselijke Zouaven. De figuur uiterst rechts is getroffen in de rechter onderbuik en houdt deze met zijn linker hand vast. Op de achtergrond Rome.

25%. De Canadees Earle Shouldice perfectioneerde het Bassini-principe waardoor deze kans verminderde, maar in veel gevallen zijn nu eenmaal de eigen weefsels van de buikwand door een liesbreuk dusdanig verzwakt dat ze niet geschikt zijn voor een reconstructie. Er moet dan extra stevigheid worden toegevoegd. Aanvankelijk werd daarvoor gewoven metaaldraad, rubber of nylon gebruikt, maar deze materialen breken snel. De oplossing kwam uit de ruimtevaart, waar extreem hoge eisen aan materialen werden gesteld, zoals voor de remparachutes van de Mercury en Gemini-capsules. Deze moesten de bemande ruimtecapsules afremmen van 10.000 km/h en daarbij een enorme trekkracht weerstaan. Hiervoor werd een high-density polyethyleen plastic gebruikt dat als ruimtevaart curiosum zou zijn geëindigd, als het niet ook in twee spraakmakende toepassingen werd overgenomen. De merknaam van het plastic was Marlex. Het werd door de firma Wham-O gebruikt in de vorm van een grote ring die onder de naam “Hula Hoop” een wereldwijde hit werd in de jaren vijftig. In 1958 introduceerde Francis Usher een Marlex mesh voor liesbreukherstel en zo ontstond het ‘tension-free’-principe. Usher beschreef een sub-lay-techniek waarbij de mat werd ingeknipt om rond de structuren van de zaadstreng te worden geplaatst, posterieur van de buikwandspieren.

82

Lichtenstein En toen kwam Irving Lichtenstein. Deze Amerikaanse chirurg had een privékliniek, ‘the Lichtenstein Hernia Institute’ aan de Sunset Boulevard nummer 9210 in Beverly Hills. Hij liet in 1964 zien dat liesbreukherstel poliklinisch en onder lokale verdoving kan worden uitgevoerd. Tot die tijd werden patiënten altijd onder narcose geopereerd en moesten dagen of weken in een ziekenhuisbed blijven liggen. Het sloeg in als een bom. Opmerkelijk genoeg was Lichtensteins operatietechniek gewoon een soort Bassini, dus zonder mesh. Hij wilde nog wel eens een matje oprollen en als een sigaar in het lieskanaal duwen, maar de operatie die we nu onder zijn naam kennen en die ondertussen uitgroeide tot een gouden standaard heeft eigenlijk niets met hem te maken. Lichtenstein kreeg de ziekte van Parkinson en moest in 1982 stoppen met werken. Het was zijn collega Alex Shulman die de Lichtenstein-plastiek met het bekende on-lay matje heeft ontwikkeld in 1984. Uit respect voor zijn oude collega (en wellicht om mee te kunnen liften met zijn bekendheid) publiceerde hij de techniek in 1986 als tweede auteur. Het is best mogelijk dat Lichtenstein, gezien zijn ziekte zelf nooit een Lichtenstein-plastiek heeft uitgevoerd.

«


Interview

“Het moderne opleiden moet perfect, efficiënt en effectief zijn, en nog leuk blijven ook.” Per 1 maart 2012 is dr. L.P.S. Stassen bijzonder hoogleraar Gastro-Intestinale Chirurgie, aan de Faculty of Health, Medicine and Life Sciences van de Universiteit Maastricht. Professor Stassen, gefeliciteerd met uw hoogleraarschap! Had u in 1989, toen u uw eerste artikel publiceerde over repair van het interphalangeale gewricht met een homograft, het idee dat dit een opmaat zou zijn voor een hoogleraarschap GI-chirurgie? Neen, een carrière in de traumatologie lag toen voor de hand. Net als voor meer assistenten uit mijn ziekenhuis, gedreven door de toenmalig opleider Chris van der Werken. Grappig genoeg maakte ik pas vrij laat de definitieve keuze voor de GI-chirurgie. Toen ik het aanbod kreeg voor een fellow-plek traumatologie koos ik voor de GI-vervolgopleiding in het Dijkzigt. Over inspirerende opleiders gesproken! Ik heb nooit een moment spijt gehad. Wat een prachtvak.

Kwam dit hoogleraarschap voor u als een verrassing of was dit eigenlijk de reden voor u om Delft voor Maastricht in te ruilen?

laparoscopische vaardigheden. Gaat dit ook een van uw speerpunten worden in Maastricht? Dit is inderdaad ook nu een van mijn speerpunten. Of eigenlijk breder geformuleerd: opleiding en onderwijs. De endoscopische vaardigheden maken daar nog steeds deel van uit. Zo is niet bekend hoe intensief en hoe frequent deze gedurende de hele opleiding getraind moeten worden. VR-simulatoren en boxtrainers zijn nuttig aan het begin van de opleiding. Maar moeten wij net als professionele violisten bepaalde trucs keer op keer blijven repeteren? Of heeft dat geen zin omdat het uitvoeren van een operatie en het zijn van chirurg zoveel verder gaat dan die ene truc? En we hebben heel wat meer aan ons hoofd: het moderne opleiden moet perfect, efficiënt en effectief zijn en nog leuk blijven ook. Daar is nog wel wat onderzoek op te doen.

»

Neen, een verrassing was het niet meer. De afspraak was er voor ik naar het zuiden ging: “het is na de zomer rond”. Dat was ook zo, het werd alleen een zomer later. Academische vrijheid. Maar de leerstoel was niet de hoofdreden. GI-chirurgie in Maastricht staat op hoog niveau en de collegialiteit ook. Daar maak je graag deel van uit. En ik werd hoofdopleider van regio VIII. Uitdagingen genoeg.

U staat onder andere bekend om uw engagement betreffende leerprocessen en het analyseren van leercurves omtrent

J.M.F. Lange jr. Lid hoofdredactie NTvH prof. dr. L.P.S. Stassen


83

Het Limburgse taaltje verschilt nogal van de tongval in uw vorige regio (Rotterdam): Doorloopt u een steile leercurve wat dat aangaat of blijft u met andere specialisten aldaar een Hollander in den vreemde? Van een echte curve kan je niet spreken. Ik doorloop een vrij vlakke lijn qua tongval, die zal ook wel nooit meer veranderen. In het ziekenhuis val je niet op als Hollander, meer dan de helft is niet uit het zuiden. Daarbuiten leidt het taalverschil soms tot een vakantiegevoel en soms tot samenheulen van de Hollanders in den vreemde. Sociaal gezien allebei prettig.

U bent als gerenommeerd laparoscopist werkzaam in de stad die in Nederland voorop staat wat NOTES betreft. Hoe ziet u de nabije toekomst van de minimaal invasieve chirurgie; gaat het uiteindelijk NOTES worden? NOTES is niet de grote klinische doorbraak zoals we hem verwacht hadden. Maar het onderzoek zal leiden tot uitkristalliseren van bepaalde indicaties. En levert ons technologische ontwikkelingen op die breder bruikbaar zijn dan bij NOTES alleen. De nabije toekomst van de minimaal invasieve chirurgie is een mix van technieken waarbij expertise een grote rol speelt. De tijd van vrijblijvend experimenteren is voorbij. Outcome en veiligheid staan voorop: dit vereist ervaring met de gekozen techniek en de indicatiestelling.

Maastricht heeft recent een samenwerkingsinitiatief met Aken moeten afbreken. Ziet u niettemin voordelen van de unieke geografische ligging van Maastricht? Ja die zie ik zeker. We hebben niet alleen zeer goede perifere ziekenhuizen in de buurt, maar ook over de grens een gerenommeerde TU en academisch ziekenhuis in Aachen en academies in Luik en Vlaanderen. Er zijn al veel samenwerkingsverbanden en die zullen uitgebreid worden. De toekomst is regionaal

84

samenwerken en regionaal opleiden, dat weten we allemaal. Het is jammer dat de regelgeving in Nederland en Europa dit nog niet bevordert. Dat speelde ook mee in de nu stukgelopen vaatsamenwerking. Maar drempels zijn juist ook een uitdaging. We zijn op verschillende fronten al weer bezig. Ik zie een mooie toekomst.

De chirurgische opleiding is voortdurend in ontwikkeling: wat zal er over 10 jaar anders zijn dan nu? De opleiding zal transparanter zijn. Er zal openheid zijn over kwaliteiten van opleiders, AIOS en opleidingsinstellingen. Het zal duidelijk zijn welke opleidingsmomenten de AIOS waar kan krijgen. Nog meer dan nu zullen trainingsmogelijkheden aangeboden worden om bepaalde competenties gericht te leren. De AIOS komt werkelijk centraal. Nu sputteren we nog omdat er geen goede balans is tussen opleiding en bedrijf en de MSRC ons op ons vestje spuugt omdat we het nog niet goed geregeld hebben. Over 10 jaar hebben we het nieuwe opleidingsbedrijf ingericht met PA’s, NP’s en ziekenhuisartsen maar zeker ook met een aantrekkelijk rol voor de specialist. Deze dreigt wel eens het kind van de rekening te worden, maar dat laten we niet gebeuren, anders valt het einddoel van de opleiding weg.

Uw inauguratie moet nog plaatsvinden. Diner + feest in Beluga, mogen we aannemen? Beluga is natuurlijk top en heeft tegenwoordig een mooi chirurgisch menu voor feesten en partijen: Belugaburgers, -ballen en Wolders’ friet in puntzakken. De locatie van het feest van de chirurgencup 2010 had ik ook graag vastgelegd: op de hellingen van de Pietersberg met uitzicht op half Limburg en de zon op het hoofd. Deze locatie is helaas opgedoekt. Misschien wordt het wel “Ainsi” in de Enci Mergelgroeve: een nononsense locatie naast “Limburg volop in bedrijf ”. U hoort er nog van!

«


Personalia Oproep aan AIOS Bij wijzigingen in uw opleidingsschema, (ziekenhuis) adres/mailgegevens en uw differentiatie blijft de NVvH graag op de hoogte. Gevraagde gegevens zijn o.a. nodig om u voor de juiste CASH-cursussen uit te kunnen nodigen. Wanneer er wijzigingen zijn, graag doorgeven via het mutatieformulier op de website http://www.heelkunde.nl/nvvh/wijzigen-gegevens

dr. F.C. den Boer, oncologisch en gastro-intestinaal chirurg, is per 1 januari 2012 opleider in het Zaans Medisch Centrum te Zaandam.

F.J. Vogelaar, oncologisch en gastro-intestinaal chirurg, werkt per 1 februari 2012 in het VieCuri te Venlo.

Voor meer informatie over de CASH-cursussen en inschrijfmogelijkheden kunt u terecht op http://www.heelkunde.nl/werk_en_opleiding/opleiding/cash

dr. A.B. Francken is per 27 januari 2012 fellow chirurgische oncologie in het NKI-AvL te Amsterdam.

Nieuws uit vakgroepen en maatschappen dr. D.K. Wasowicz, chirurg, is per 1 januari 2012 toegetreden tot de Maatschap Chirurgie Midden-Brabant (per 1 juni 2009 zijn de maatschappen chirurgie van het Twee Steden ziekenhuis en het Elisabeth Ziekenhuis gefuseerd). De maatschap heeft het afgelopen jaar een flinke verandering van samenstelling ondergaan: na het vertrek van de collegae Kranendonck, Jacobs en Oostvogel, zal ook collega Gerritsen per 3 februari 2012 definitief afscheid nemen om van zijn verdiende pensioen te gaan genieten. Per 1 juni 2011 is P. Jansen begonnen als chef de clinique, met aandachtsgebied mammachirurgie. dr. J.S. de Graaf, traumachirurg in het Medisch Centrum Leeuwarden, is vanaf 1 januari 2012 erkend als opleider Heelkunde in het MCL. Hij neemt deze taak over van prof. dr. J.P.E.N. Pierie. D.H. de Lange is per 1 februari 2012 toegetreden tot de maatschap chirurgie in het Ruwaard van Puttenziekenhuis in Spijkenisse. Zijn aandachtsgebied is de traumatologie.


Overleden dr. W.J. Tinbergen, rustend lid NVvH Willem Jacobus Tinbergen werd geboren op 14 april 1934 in Rijswijk en overleed 19 januari 2012 te Santpoort. Tinbergen bezocht het Maerlant Lyceum te Den Haag en studeerde Geneeskunde in Leiden. De militaire dienstplicht vervulde hij bij de Koninklijke Marine. Zijn opleiding chirurgie volgde hij in het Academisch Ziekenhuis Leiden (thans LUMC) bij prof. dr. M. Vink. Op 17 maart 1971 promoveerde hij bij prof. dr. D.W. van Bekkum op: “Rat kidney transplantation, an evaluation of immunosuppression”. In 1972 vestigde hij zich in het Zeeweg Ziekenhuis in IJmuiden waar hij de chirurgie in volle omvang uitoefende. Hij was daar verantwoordelijk voor de toen nog bestaande B-opleiding Heelkunde. Willem Tinbergen was een door zijn patiënten en medewerkers zeer gewaardeerde chirurg. Hij had een open karakter met een goed gevoel voor humor. Mede op grond van hem tegenstaande fusieplannen beëindigde hij in 1994 de praktijk in zijn ziekenhuis. Daarna wijdde hij zich aan muziek, sport, en knutselwerk onder andere met en voor zijn kleinkinderen. Willem Tinbergen overleed aan de gevolgen van een slopende kwaadaardige ziekte.

85

Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde Contactorgaan van de NVvH

R. Hanemaaijer, oud-lid NVvH Rob Hanemaaier werd geboren 3 oktober 1929 in Den Haag en overleed 25 december 2011 in Vlissingen. Na zijn studie Geneeskunde in Leiden volgde hij zijn chirurgische opleiding bij prof. P.J. Kooreman in het Zuiderziekenhuis te Rotterdam. In 1966 vestigde hij zich in het St. Joseph en het Bethesda Ziekenhuis in Vlissingen, die in 1973 onder een dak kwamen en later fuseerden met het Gasthuis in Middelburg tot het Streekziekenhuis Walcheren. Hij legde zich naast de algemene heelkunde toe op de thoraxchirurgie en de traumatologie. Hanemaaijer stond aan de basis van het ontstaan van het Zeeuws Radiotherapeutisch Instituut. Tijdens de fusie van de beide Vlissingse ziekenhuizen was hij stafvoorzitter. Het werk in de maatschap werd gekenmerkt door respect voor elkaar en verantwoordelijkheid voor de Walcherse patiënten. In 1994 legde Rob Hanemaaijer de praktijk neer. Zijn geliefde hobby was zeezeilen, zo deed hij tweemaal mee aan de Fastnet race. Hij overleed op eerste Kerstdag 2011 in het bijzijn van zijn echtgenote en zijn vier zonen.

P.A. Heijdenrijk, oud-lid NVvH Pieter Adrianus Heijdenrijk werd geboren in Amsterdam op 4 april 1932 en overleed te Offingawier (Fr.) op 1 februari 2012. Hij studeerde Geneeskunde aan de Gemeente Universiteit van Amsterdam. De opleiding Heelkunde genoot hij aldaar van 1961 tot 1967 in het Binnengasthuis bij prof. dr. A. Kummer, en daarna bij prof. dr. W. van Enst. Van 1968 tot 1994 was hij chirurg in het Sint Antonius Ziekenhuis te Sneek. Naast de algemene heelkunde was hij betrokken bij de ontwikkeling van de vaatchirurgie en van de intensive care. Pieter Heijdenrijk werd door zijn patiënten en door de verpleegkundigen op handen gedragen. Hij zag de mens achter zijn patiënten. In zijn vrije tijd werkte hij in zijn tuin en hield hij zich bezig met het herbouwen van een vervallen boerderij. Hij overleed op bijna 80-jarige leeftijd ten gevolge van een longcarcinoma.

en de Vereniging voor Assistent-Geneeskundigen in de Heelkunde

Hoofdredactie prof. dr. G. Kazemier, Amsterdam (voorzitter) prof. dr. W. Wisselink, Amsterdam dr. G.J. de Borst, Utrecht J.M.F. Lange jr., Amsterdam dr. H.M. Kroon, Leiderdorp dr. G.A. Patijn, Zwolle A.K. Talsma, Rotterdam Eindredacteur/bladmanager drs. V.R. Kammeijer Redactiemedewerker mw. M.van de Hoef Cartoonist I.H. Oei, Delft Redactieraad dr. J.G. van Baal, Almelo dr. M. van den Berg, Emmen mw. dr. N.D. Bouvy, Maastricht dr. J.G.H. van den Brand, Alkmaar mw. dr. E.C.J. Consten, Amersfoort dr. J.P. Eerenberg, Hilversum dr. M. van der Elst, Delft dr. L.W.E. van Heurn, Maastricht mw. dr. A.B. Francken, Amsterdam dr. D. van Geldere, Zwolle mw. dr. A.A.W. van Geloven, Hilversum prof. dr. J.C. Goslings, Amsterdam dr. M.M. Idu, Amsterdam dr. J.M. Klaase, Enschede dr. J.H.G. Klinkenbijl, Amsterdam prof. dr. J.F. Lange, Rotterdam mw. dr. B. Langenhoff, Tilburg K.W.W. Lansink, Utrecht dr. E.J.T. Luiten, Breda dr. R. Meerwaldt, Enschede dr. D.L. van der Peet, Amsterdam dr. P.W. Plaisier, Dordrecht dr. A.M. Rijken, Breda dr. M.P. Simons, Amsterdam dr. H.B.A.C. Stockmann, Haarlem dr. J.A.W. Teijink, Eindhoven dr. W.F. van Tets, Amsterdam dr. G.W.M. Tetteroo, Capelle a/d IJssel dr. R. den Toom, Rotterdam dr. H.A.J. Tytgat, Utrecht dr. M.H.W.A. Wijnen, Nijmegen Redactiesecretariaat Redactie Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde Postbus 20061 3502 LB Utrecht tel 030-2823359 [email protected] Aanlevering kopij Deadline nummer 3: 6 april. Verschijningsdatum: 8 mei. Kopij naar [email protected] Uitgever Kammeijer Communicatie, Hattem 038-7078120 of [email protected] www.kamcom.nl Opmaak Manipal Digital Systems, India Druk Coers en Roest, Arnhem Advertentie-exploitatie Cross Advertising 010–7421023 of [email protected]

86


& $!#" %%%$!#"

%/0>5+1+4++4(+1<''3+4 +49.5:8/'8997':3')./7:7-

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

nederlands tijdschrift voor heelkunde

Recommend Documents