nederlands tijdschrift voor heelkunde

nederlands tijdschrift voor heelkunde jaargang 19 - nummer 5 - juni 2010

in dit nummer

NTVH 05 2010.indd CI

161

Hoofdredactioneel

162

Van de bestuurstafel

163

Ingezonden

164

De echte periferie

164

Cartoon

165

Kwaliteit

167

Van de subverenigingen: Nieuwsbrief NVvV

170

Ingezonden

172

Foto van de maand: Een jonge vrouw met een acute progressie van jarenlang bestaande buikklachten

174

Proefschrift: Röntgen stereofotogrammetrische analyse voor de studie van dynamica en migratie van endoprotheses

176

Cochrane-review in perspectief: Primair herstel van penetrerend letsel van het colon

178

Casus: Een jonge vrouw met een grote intra-abdominale tumor

183

Onderzoek: De effectiviteit van beugelbehandeling (orthonyxie) versus chirurgie bij de ingegroeide teennagel

191

Historische casus: De eerste burgemeester van Nieuw-Amsterdam, dankzij amputatie?

193

Beroemde chirurgen: Hans Kerr

194

Personalia

196

Colofon

6/15/2010 9:27:03 PM

Waarom we ziek worden en wat we kunnen doen om dat te vermijden

Ziekte in Nederland Meer dan de helft van de ziektes wordt veroorzaakt door bekende oorzaken buiten ons lichaam. En dat betekent dat we door die oorzaken aan te pakken langer gezond kunnen blijven. Door als individu gezonder te leven, maar vooral ook door als samenleving gezondere keuzes te maken. Gezonder werk, een gezonder milieu, een gezonder voedingsaanbod: de mogelijkheden liggen voor het oprapen.

AUTEUR

: Prof. Dr. Johan Mackenbach

ISBN

: 9789035231689

UITGAVE

: 1e druk 2010

PRIJS

: € 27,50

PAGINA’S

: 335

Prof. Dr. Johan Mackenbach is hoogleraar Maatschappelijke Gezondheidszorg aan het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam en gaat in op de vraag waaróm we ziek worden, wat we kunnen doen om dat te vermijden, en waarom dat juist in Nederland vaak niet lukt. Een onmisbaar boek voor mensen die zelf gezond willen blijven.

Bestellen? Ga naar: is onderdeel van Reed Business

Ziekte in Nederland_215x285.indd 1

NTVH 05 2010.indd CII

www.elseviergezondheidszorg.nl

3/15/2010 8:25:30 PM

6/15/2010 9:27:15 PM

hoofdredactioneel Geen kolchoz, wel een ideaal maatschapsverband Volgens VWS hebben medisch specialisten de afgelopen jaren honderden miljoenen te veel gedeclareerd. Door weeffouten in het declaratiesysteem hebben sommige specialisten – bij gelijkblijvende productie – inderdaad hun omzet fors zien stijgen. De Orde heeft sinds de invoering van het DBC-systeem, bij herhaling op fouten in het systeem gewezen. VWS heeft daarop geen actie ondernomen en had wellicht van de Orde een handreiking verwacht. Maar is de Orde daartoe in staat? De omzet van de meeste ondersteuners ging om hoog, maar niet bij allemaal evenveel. Er zijn ook specialisten die bij gelijkgebleven productie hun omzet hebben zien dalen. De Orde zou theoretisch alleen kunnen remmen, maar voor een generale maatregel lopen de belangen te veel uiteen. De Orde kan niet herverdelen, op lokaal niveau kan dat wel. In Bronovo besloten de vrijgevestigde specialisten eind jaren ’90 om een in drie jaar tijd volledig geharmoniseerde stafmaatschap te vormen. De omzetverschillen waren aanvankelijk aanzienlijk (tot maximaal een factor 1,9). Bewust is afgezien van het invoeren van een bandbreedte op basis van disutility. Immers het werk van bijvoorbeeld een dermatoloog verschilt per definitie van dat van een anesthesioloog. Het is dan ook van weinig waarde om hun arbeidstijden met elkaar te vergelijken. Jaarlijks worden onderling en met het ziekenhuis productieafspraken gemaakt op basis van historische productiecijfers en benchmark gegevens (Prismant) uit vergelijkbare ziekenhuizen. Wanneer werkbelasting aantoonbaar te groot wordt, leidt dat niet tot een groter winstaandeel maar tot uitbreiding van een vakgroep. Maandelijks vinden productiebesprekingen plaats, waarin alle partijen verantwoording afleggen en hun verantwoordelijkheid nemen voor het gezamenlijk resultaat: honorarium en ziekenhuiscomponent, A- en B-segment. De stafmaatschap in Bronovo is samen met die van de Vrijgevestigde Specialisten Deventer uniek in Nederland.

dr. O.R. Guicherit, Lid hoofdredactie

adherentie van Bronovo is gegroeid en raad van bestuur en stafbestuur zijn in co-bestuur verantwoordelijk voor zowel het financieel-economisch als het kwaliteitsbeleid. In 2008 hebben de specialisten in Bronovo vergeleken met 2007 per fte een omzetstijging van 9% gezien bij een geringe productiestijging van 2-3%. Onterecht? Het is in ieder geval geen exorbitante stijging zoals elders wordt gesuggereerd. Tegen het licht van de economische recessie is een korting van 10% verdedigbaar zolang dat strookt met marktwerking of concurrentie op kwaliteit in de zorg. Specialisten elders in den lande kunnen net als in het Bronovo-model productieafspraken maken met elkaar en met het ziekenhuis. Zo kan ook in vrije vestiging (net als overigens in loondienst) het honorarium op een evenwichtiger manier worden (her)verdeeld. Ons model toont een veel gematigder resultaat dan VWS ons op landelijk niveau voorrekent, maar geeft wel een handvat om eventuele excessen aan te pakken. Excessen die overigens door het zelfreinigend vermogen van het collectief minder waarschijnlijk zullen optreden. Het Bronovo-model biedt op lokaal niveau een oplossing voor een probleem dat VWS op landelijk niveau met draconische maatregelen dreigt aan te pakken.

«

De maatschap groeit en bloeit. Kwaliteit van zorg en werkplezier gedijen bij het uitblijven van vakterritoriaal gedrag. Vakgroepen met en zonder opleiding dragen de verantwoordelijkheid voor a(n)ios en delen de kosten, opleidingslasten en lusten. Alle vakgroepen hebben hun productie zien groeien en zijn in formatie uitgebreid. De

161 8:25:30 PM

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 19 - nummer 5 - juni 2010

NTVH 05 2010.indd 161

6/15/2010 9:27:16 PM

van de bestuurstafel Actie! Tijdens de laatste ALV op de Chirurgendagen is terecht veel ongerustheid ontstaan over de voorgenomen tariefskorting die de chirurgie boven het hoofd hangt. Er is uitleg gegeven over het voornemen van de Nederlandse Zorgautoriteit om de chirurgie een gedifferentieerde korting van 27% op te leggen. Met deze maatregel zou een overschrijding uit 2008 met de chirurgen worden verrekend. Als de maatregel daadwerkelijk wordt ingevoerd kunnen we met recht spreken over een crisis voor de gehele chirurgische gemeenschap. De korting is disproportioneel hoog, en in onze ogen ook onrechtvaardig. Het is denkbaar dat aanzienlijke financiële schade zal ontstaan bij individuele chirurgen en/of vakgroepen/maatschappen. Wij vinden de maatregel onrechtvaardig omdat de hoogte van deze korting op aanvechtbare data berust en omdat onredelijke en onverklaarbare verschillen tussen specialismen hiermee blijven bestaan. We zullen daarom alles in het werk stellen om deze tariefsmaatregel van tafel te krijgen, laat daar geen misverstand over bestaan. Tijdens de ALV hebben wij reeds een aantal maatregelen met u besproken. In eerste instantie zullen wij met procedurele en juridische middelen ons standpunt verdedigen. De NVvH heeft hiertoe al protest aangetekend bij de NZa. Wanneer de NZa toch zal besluiten tot invoering, zal direct een kort geding worden gestart om deze maatregel van tafel te krijgen. Mocht per 1 augustus 2010 toch een onacceptabele korting in werking treden, dan zullen wij samen met juristen een civiele procedure starten voor aansprakelijkstelling, en waar mogelijk claims neerleggen. Een nieuwe, uitgebreide omzetscan zal dan worden uitgevoerd om deze civiele procedure te ondersteunen. We zullen alle juridische mogelijkheden benutten, en we zullen niet schromen om hiertoe deskundigheid in te huren. Wij zijn zeker niet indolent of afwachtend, maar we kunnen echter pas beginnen met juridische acties als de NZa daadwerkelijk een besluit heeft genomen. De noodzakelijke voorbereidingen hiertoe zijn reeds getroffen.

Dr. J. Oskam, voorzitter BBV Dr. P.J. van den Akker, voorzitter NVvH

Hoewel we niet kunnen ontkennen dat een overschrijding van het Budgettair Kader Zorg is opgetreden, weten we ook allemaal dat de bepaling van dit BKZ omstreden was en bovendien veroorzaakt door een ziek DBC-systeem. Vanuit politiek en media wordt tevens de strijd aangegaan door een negatieve beeldvorming over specialisten uit te storten. Wij horen de laatste dagen bij veel leden een roep om concrete actie om het beeld over chirurgen

bij te stellen. In Tilburg is direct na de ALV zelfs de actiegroep “artsenmetgrenzen.nl” opgericht, met als doel om met acties de beeldvorming bij het publiek positief te beïnvloeden. De eerste activiteit van “artsenmetgrenzen” is enerzijds binnen de chirurgie de actiebereidheid te peilen, en anderzijds te onderzoeken welke acties kunnen worden opgezet. Wij hebben het initiatief uit Tilburg omarmd, en hebben onze steun toegezegd. Wij zullen niet schromen om actie te voeren waar dat nodig is. We vinden daarentegen wel dat een actie goed gericht, goed gecoördineerd en goed getimed moet zijn. Samenwerking met de Orde lijkt hierbij bovendien het meest kansrijk. Momenteel zijn meerdere partijen bezig zich te weren in de huidige strijd. Zo zit de Orde aan onderhandelingstafels, en is zij ook bezig landelijke acties voor te bereiden. Op 3 juni jl. is een landelijke vergadering belegd over het eventueel te voeren actiebeleid. Uw BBV was daar natuurlijk ook van de partij. Stichting Bezorgd.nl tenslotte is ook actief en wil op eigen kracht juridische en publicitaire acties lanceren. We weten dat een groot aantal chirurgen Bezorgd.nl steunt. Daarom heeft de BBV ook regelmatig contact met oprichter Milco Linssen, en is op zijn verzoek een chirurg op persoonlijke titel afgevaardigd in het bestuur van deze nieuwe stichting. De NVvH is als enige partij de vertegenwoordiger van alle chirurgen in Nederland. Wij staan open voor ieder initiatief of commentaar, en zullen waar mogelijk ondersteuning geven. Als bestuur hanteren we het beleid dat het beroepsbelang van chirurgen het best gediend is met eenheid van optreden. Vandaar dat we een bindende kracht willen zijn die kritisch deze eenheid zal bewaren. Momenteel heeft de kortingsproblematiek vanzelfsprekend de hoogste prioriteit aan de bestuurstafel. Wij hopen dat u duidelijk is geworden dat het bestuur de ernst van de situatie inziet. Achter de schermen treffen we die maatregelen waarvan wij denken dat die nodig zijn. Het leidt geen twijfel dat de activiteiten van de NVvH veel effectiever zullen zijn als we samenwerken met andere partijen. Wij beogen daarom constructieve samenwerking met de Orde, bezorgd.nl, en artsenmetgrenzen.nl. We houden u op de hoogte!

«

162 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 19 - nummer 5 - juni 2010

NTVH 05 2010.indd 162

6/15/2010 9:27:16 PM

ingezonden Grote zorgen in de praktijk van dokter Perry Feer, maar ook daarbuiten! Geachte collegae, Toen ik tijdens de chirurgendagen in Veldhoven het relaas van collega Oskam tijdens de ALV aangehoord had, bekroop mij een onaangenaam hol gevoel. Ik kon het eigenlijk niet geloven. Zoiets kan toch nooit de waarheid zijn? Met mij waren er waarschijnlijk velen die zo dachten. Toch gingen we na deze bittere pil maar weer gauw over tot de orde van de dag en terug naar de agenda van accreditatie, kwaliteit en “dedicated teams”. De voorzitter werd tijdens de mededelingen van de BBV zelfs meermaals onrustig en wees de spreker op zijn toegestane spreektijd. Hierover namijmerend kwam ik al gauw tot de conclusie dat men bij het zogenaamd gedifferentieerd korten, het financiële eindresultaat van 2007 per discipline heeft vergeleken met 2008. Ik weet niet eens of men de cijfers per fte heeft berekend of het totale budget heelkunde en dus de groei van vakgroepen ook nog buiten beschouwing heeft gelaten. In ieder geval is wel weer duidelijk waar de klappen vallen en dat chirurgen met 48% gekort zullen worden vanaf 1 augustus 2010 (sic!) en dat de oude inkomensverschillen hardnekkig zullen blijven voortbestaan. Men heeft het oude onrecht uit de lumpsumperiode, waar we allemaal vanaf wilden, weer als basis genomen om de overschrijding te berekenen. Men gaat dus weer uit van het van het feit dat we in 2007 veel behandelingen gratis uitvoerden, zoals het acuut opereren van patiënten die op de afdeling interne waren opgenomen en waarvan je dus de opnameparameter als bron voor honorarium hebt gemist. Ik heb inmiddels uit het consultatiedocument begrepen dat er wel voor het uurtarief in 2007 gecorrigeerd is.

A.V.R.J. Bell, chirurg Laurentius Ziekenhuis Roermond

Tijdens de 72-uurs dienst van het Pinksterweekend, onmiddellijk volgend op de congresdagen, sprak ik enkele collegae van de urologie en cardiologie die er allemaal “iets bij” hadden gekregen en die de hun opgelegde korting van 12,69% weer naar beneden bijgesteld zien. Zij zaten in de lumpsumperiode ook al hoog met hun inkomen en gaan nu dus logischerwijs relatief minder overschrijden. Wij chirurgen zijn ook nu weer het kind van de rekening en blijven als een soort gekke Henkie onder aan de inkomensladder bungelen. Een voor een chirurg werkelijk

onwaardige positie. De cardiologen, die overigens geen congres hadden, werden reeds door hun BBV geïnformeerd en waren van alle details op de hoogte. Helaas heb ik op onze website geen verdere actuele inhoudelijke informatie over deze rampzalige ontwikkeling kunnen vinden. Betekent dit nu dat beroepsbelangen bij chirurgen minder leven? Is dit een taboe? Ik vrees van wel getuige de beperkte tijd die Oskam krijgt om zijn thema nader toe te lichten. Wij storten ons liever direct weer op de kwaliteitsagenda en op de voorbeeldfunctie die we moeten vervullen. Ik kan zo langzamerhand het woord “dedicated” niet meer horen. Dat is wel vreemd want ik ben altijd dedicated geweest. Het werd mij duidelijk dat het holle gevoel dat mij bekroop, was zoals het verlies van een trouwe vriend. In dit geval het met veel enthousiasme uitoefenen van mijn beroep! Geachte collegae, als er een ding bedreigend is voor onze kwaliteitsagenda, waar we allen met recht zo trots op zijn, is het wel het feit dat vele chirurgen zich geschoffeerd voelen, en het animo zullen verliezen om zich in de toekomst extra in te blijven spannen voor de goede zaak . En dat is nu precies niet de reden waarom ik dit mooie vak gekozen heb. De onterechte financiële gevolgen die deze maatregelen beogen, zullen voor de alleenverdienende of de startende chirurg die een goodwill-som betaald heeft, het persoonlijk failliet betekenen. Daarmee zijn zij slecht voor onze gezondheid, hoe dedicated wij ook mogen zijn. En niet in de laatste plaats is deze maatregel onverantwoordelijk naar onze patiënten toe. En nu? En masse onze toelatingsovereenkomst opzeggen en ons laten inhuren bij ons eigen detacheringsbureau (NVvH) voor een voor ons acceptabel tarief? Zeg het maar. Stilzitten is in ieder geval geen optie! Een actief functionerende BBV communicatie-website met de leden zou wellicht het groepsbesef kunnen doen toenemen. Van daaruit kunnen ideeën ontstaan en gecoördineerd worden over hoe de regie weer overgenomen kan worden.

«


NTVH 05 2010.indd 163

6/15/2010 9:27:16 PM

de echte periferie

Deel 5:

Waarin dr. Perry Feer verder de collega huisarts bespreekt

Oh ja, eens in de maand ook nog een “dienst” op de huisartsenpost

Feer midden in de nacht regelmatig gebeld wordt over allerlei

van ik geloof wel 6 uur lang! Nou dat is dan even werken. Maar… die

huisartsenkwaaltjes.

diensten kun je verkopen aan jong spul of aan Bulgaren, Hongaren,

Nou zou dit allemaal zo erg nog niet zijn als er in de jaarlijkse enquête

Polen of andere EU collega’s. Dat gebeurt dus ook veel hier. Ik heb

over het ziekenhuis er regelmatig een huisarts het waagt om op te

na 11 uur ‘s avonds eigenlijk nog nooit een collega huisarts gespro-

schrijven dat wij “slecht bereikbaar” zijn. Moet ú eens proberen om

ken waarvan ik iets kon verstaan. Ja, het woord “appendiciet” of

een huisarts te bereiken overdag en zeker na 16.00 uur als alle van

“ieleoes”of iets dergelijks komt er altijd wel gemakkelijk uit maar een

die dag opgespaarde shit van de huisarts eindelijk op de SEH zit. Even

normaal gesprek kun je niet met ze hebben.

overleggen: lukt maar zelden. Maar ja, wij durven vanwege de mark-

Wat hier in de Echte Periferie ook veel gebeurd is het volgende;

twerking natuurlijk niet te zeggen dat hun bereikbaarheid abominabel

‘s nachts hebben voor ons gebied twee huisartsen dienst. Eén zit op

is….

de post en de ander zit thuis met pieper. Het idee is dan dat als de

Wat mij ook opviel is dat de voorzitter van de huisartsenvereniging,

huisarts op de post voor een visite weg moet, de thuiszitter naar de

de gewezen LPF minister Steven van Eijck, onlangs in een dreigement

post moet komen. U voelt hem al aankomen, dat gebeurt natuurlijk

tijdens de onderhandelingen over een ondersteunersvergoeding (dat

niet en alle huisartsenklachten die op de post komen worden linea

hebben onze ondersteuners niet nodig, ha,ha) stelde dat als deze er

recta doorgestuurd naar de SEH van het ziekenhuis, zo’n beetje

niet kwam de antwoordapparaten dan maar wat eerder aan moesten.

getrieerd door de assistentes. Met als gevolg dat uw Perry

Wat? Nog eerder? Om drie uur ’s middags dan al?

«

cartoon

Tja, meneer Klink, dat u nog pijn heeft komt omdat we 48% van de blinde darm hebben laten zitten…..


NTVH 05 2010.indd 164

6/15/2010 9:27:16 PM

kwaliteit Over certificeren en het opstellen van normen voor goede chirurgische zorg In de algemene ledenvergadering tijdens de afgelopen chirurgendagen is het certificeringsreglement voor de traumachirurgen aangenomen, is het document “normering kinderchirurgie in algemene ziekenhuizen” aangenomen en heeft de NVGIC/NVCO laten weten dat het vorig jaar inhoudelijk geaccordeerde certificeringsreglement nu geldt als basis voor normering in plaats van certificering van ziekenhuizen. De NVvV staat op het punt om de certificering van vaatchirurgen te vernieuwen, nu de eerste termijn van 5 jaar ultimo 2010 afgelopen is. Vanwaar al die activiteiten rond certificering en normering? De vraagstelling speelt overigens niet alleen binnen de Heelkunde. De Orde is bezig om de specialistenbrede discussie en ontwikkelingen te inventariseren en om te komen tot een “visiedocument certificering”, waar de Heelkunde natuurlijk ook een inbreng zal hebben. Ook bij de overheid is dit kwaliteitsinstrument hoog op de agenda gezet. De ontwikkeling van normen, prestatieindicatoren en gelaagd toezicht prijkt vanaf 2006 hoog op de agenda van VWS en IGZ. De IGZ benadrukt daarbij in haar werkplannen dat zij weliswaar de naleving van normen in de zorg blijft handhaven, maar zeker niet de partij is die de normen ontwikkelt. IGZ blijft van mening dat dit de taak van het zorgveld is1, al bleek dat niet uit haar recente bemoeienis bij de organisatie van onze intensive care’s. IGZ toetst de in het veld ontwikkelde normen aan doelmatigheid en draagvlak.

prof.dr. J.H.G. Klinkenbijl, voorzitter NVCO dr. P.J. van den Akker, voorzitter NVvH mw. R.D. van Prooijen BsC, projectmedewerker Kwaliteit NVvH

Sinds jaar en dag veronderstellen de IGZ, de rechter en het departement VWS dat een norm die vastgesteld is door een wetenschappelijke vereniging, draagvlak heeft. Normen zijn er ook in verschillende bewoordingen en gedaantes. Bestaande normen hebben grotendeels betrekking op deskundigheid en gewenste methode van behandeling, veiligheid en samenwerking. Normen voor bekwaamheid en omgevingsfactoren (het ziekenhuis) om deze bekwaamheid tot uitdrukking te kunnen laten komen, zijn schaarser. De wettelijk erkende specialismen houden de snelle pas van noodzakelijk geworden ontwikkelde deelgebieden nauwelijks nog bij. En daardoor is de meetbaarheid van de kwaliteit van de bekwaamheden in deelgebieden voor IGZ en de zorgconsument nog onvoldoende. Met dit hiaat ontstaat een taak voor een

wetenschappelijke vereniging en dochterverenigingen. Eenvoudigweg omdat niemand anders in staat is om zowel onderbouwde normen op te stellen als daarbij draagvlak te creëren. De IGZ, of andere instanties, zouden structureel kunnen nagaan of de normen nageleefd worden waar dat wenselijk is. Daarmee is echter nog niet inzichtelijk voor de patiënt wie nu in een deelgebied zich terecht bekwaam noemt en wie niet en op basis waarvan. De NVvH en de diverse subverenigingen zien het als haar taak om dit voor de patiënt duidelijk te maken. Dat kan enerzijds door in de documenten voor instituutsnormering ook de randvoorwaarden te benoemen waaraan chirurgen moeten voldoen om bepaalde operaties te mogen verrichten. Een andere manier om dit doel te bereiken is het opstellen van een register waarin chirurgen die aantoonbaar aan de normen voldoen, geregistreerd worden. Met beide methodes is overigens de kwaliteit niet gegarandeerd: een wetenschappelijke vereniging is geen toezichthouder en er blijft altijd ruimte voor de professionele autonomie. Niettemin wordt het voor de patiënt wel duidelijk dat er deelgebieden zijn en bekwaamheid daarin gemeten kan worden. Ook IGZ kan op basis hiervan gerichter kwaliteit handhaven. Juist omdat certificeren een enorme organisatorische taak impliceert en met de nodige risico’s gepaard gaat, zou een wetenschappelijke vereniging zich kunnen beperken tot het opstellen van normen/randvoorwaarden en deze publiceren. Dit speelt met name als ook als omgevingsfactoren in de normen opgenomen zijn: erkent het ziekenhuis de wetenschappelijke vereniging als keurmeester? We hebben binnen de NVvH besloten om vooralsnog beide methodes te benutten: het opstellen en publiceren van normen voor goede chirurgische zorg (bv. kinderchirurgie, NVGIC/NVCO normen), en het inrichten van een register van bekwame chirurgen voor bepaalde deelgebieden (vaat-, long-, trauma-, onco- en gastro-intestinaal- chirurgen). Het instellen van een register vergt meer voorbereiding en structuur dan het opstellen en publiceren van normen. Sinds de invoering van de Mededingingswet en dan met

»


NTVH 05 2010.indd 165

6/15/2010 9:27:19 PM

name de Richtsnoeren Zorg, moeten de regels voor en de structuur van de certificering aan bepaalde voorschriften voldoen. Certificering vergt daarbij een nadrukkelijk oog voor de gevolgen voor bezetting tijdens de dienst, kleinere maatschappen, ambitieuze normen op korte termijn, de administratieve mogelijkheden van een dochter vereniging en faciliteiten die ziekenhuizen bereid zijn te creëren. Een specifiek aandachtspunt vormde SCHERP, ons opleidingschema waardoor binnen enkele jaren differentiatie al tijdens de opleiding aan de orde is. Idealiter moet de juist opgeleide chirurg aan de randvoorwaarden kunnen voldoen om goede chirurgische zorg te kunnen leveren in de meeste deelgebieden. Het zou mogelijk moeten blijven om op termijn te kunnen switchen naar een ander deelgebied, natuurlijk na een periode van goede bijscholing. De NVvH en dochterverenigingen moeten bij ziekenhuizen draagvlak voor de normen en eventueel

persoonscertificering creëren. Hieraan zal de komende jaren gewerkt moeten worden. Geen van de normen zijn in beton gegoten omdat we met veel aspecten en zeker ook de belangen van onze leden rekening willen houden. Op basis van de ervaring in het komende jaar of de komende twee jaren, zullen normen en procedures aangepast en mogelijk aangescherpt moeten worden. Daarbij zal het doel hetzelfde blijven: een stap naar het inzichtelijk maken van normen die de NVvH en dochterverenigingen nastreven met respect voor de professionele autonomie en visie van anderen. En nogmaals: de normen en de certificeringen zullen geen garantie kunnen inhouden voor absolute veiligheid en maximale kwaliteit. Dat betekent voorts dat vakgroepen en maatschappen ook zelf moeten kunnen bepalen welke taakverdeling en verrichtingen mogelijk en aanvaardbaar zijn in hun specifieke situatie gelet op de normen die tot stand zijn gebracht.

«

1. Zie bijv blz 7 werkplan 2006 IGZ.

aankondiging Het Bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) roept SOLLICITANTEN op voor het volgen van de

OPLEIDING HEELKUNDE aan te vangen in de eerste helft van 2011. Van gegadigden wordt verwacht dat zij op het moment van insturen van de sollicitatieformulieren, het artsexamen met gunstig gevolg hebben afgelegd. Vanaf 1 juli 2010 is op de website van de NVvH www.heelkunde.nl de benodigde informatie te vinden over de sollicitatieprocedure en over het aantal beschikbare opleidingsplaatsen per regio. Vanaf deze website kunt u formulieren en een toelichting downloaden. Uiterlijk op 12 augustus 2010 dient het Bureau in het bezit te zijn van het ingevulde registratieformulier en dienen de Regionale Opleiding Commissies (ROC’s) in het bezit te zijn van de volledig ingevulde sollicitatieformulieren. De genoemde formulieren dienen te allen tijde PER POST te worden gezonden aan het Bureau van de NVvH, respectievelijk de betreffende ROC’s. Adres Bureau NVvH: postbus 20061, 3502 LB Utrecht. De adressen van de ROC’s kunt u vinden op de website.


NTVH 05 2010.indd 166

6/15/2010 9:27:19 PM

van de subverenigingen Nieuwsbrief NVvV Het is weer een drukke tijd geweest de laatste maanden, waarbij een aantal onderwerpen extra aandacht vroeg. Ook is tijdens onze jaarlijkse brainstormsessie in april uitgebreid nagedacht over de verdere toekomst van de vaatchirurgie en is een aantal nieuwe plannen gesmeed. Graag loop ik de diverse onderwerpen met u langs.

(Her)certificering Nadat de initiële certificering in

dr. C.J. Zeebregts, Secretaris NVvV

2005 plaats vond, waarbij de meesten voor een periode van 5 jaar zijn gecertificeerd, zal per 1 januari 2011 het moment aanbreken waarin de hercertificering zal plaatsvinden. Om deze reden is nauwkeurig het bestaande document nagekeken en hier en daar aangepast. Het document kent zowel een deel van toepassing voor collegae die zich voor het eerst willen certificeren als een deel dat betrekking heeft op de hercertificering. Het document is vernieuwd maar er zijn geen fundamentele wijzigingen. Daarnaast wordt momenteel een reglement opgesteld vanuit de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) dat moet gaan gelden voor alle aandachtsgebieden, waarbij de mogelijkheid zal bestaan de afzonderlijke certificeringsdocumenten als bijlage hieraan toe te voegen. Op dit moment ligt het huidige voorstel ter beoordeling bij Mr. Van Ardenne, juridisch adviseur van NVvH, en het is inmiddels opiniërend ingebracht in onze ALV tijdens de Chirurgendagen. De meeste belangrijke veranderingen betreffen: • de term vaatchirurg is veranderd in vaatchirurg NVvV (om juridische redenen); • de aantallen ingrepen zijn verhoogd voor een eerste certificering en komen daarmee meer overeen met de aantallen zoals vereist bij de CHIVO; de aantallen voor hercertificering blijven gelijk; • om in aanmerking te komen voor een certificaat dient vanaf 2006 het CHIVO-schap doorlopen te worden en succesvol te worden afgesloten. Er is een strikt beleid gevoerd ten aanzien van collegae die op een andere wijze toch in aanmerking wensten te komen voor een certificaat. Dit blijft zo, echter zowel voor collegae met een buitenlands certificaat, als collegae die een substantiële ervaring in de vaatchirurgie hebben opgedaan zal individueel maatwerk worden verricht. De minimale eisen waaraan dan moet worden voldaan, vindt u terug in het certificeringsdocument; • er is een korte paragraaf toegevoegd met betrekking tot SCHERP. Omdat een aantal onderdelen momenteel nog onderwerp van discussie zijn, volgt een meer

gedetailleerde beschrijving over de situatie zoals die gaat gelden onder SCHERP later dit jaar. Na bespreking op de ALV en juridische toetsing is het vernieuwde document terug te vinden op de internetsite van de NVvV (http://www.vaat-chirurgie.nl). Verder zal in de nieuwe opzet een centraal werkende certificerings- en arbitragecommissie worden geïnstalleerd waarbij alle geschillen rechtstreeks via de NVvH zullen worden behandeld. Totdat dit een feit zal zijn, zal de huidige certificeringscommisie worden gedetacheerd en worden de leden met als voorzitter Hence Verhagen bedankt voor hun inzet. De nieuwe commissie zal gaan heten Vaat Chirurgische Certificerings Commissie (VCCC), zal uit minimaal twee personen bestaan en heeft een adviserende functie naar het NVvV-bestuur. Aangedragen commissieleden zijn Jan Blankensteijn en Anco Vahl.

Commisie opleiding vaatchirurgie De minister heeft de kaderwet modernisering vervolgopleidingen medische specialismen goedgekeurd. Daarmee is per 1 januari 2011 voor alle AIOS heelkunde, tot en met het 5e jaar van de opleiding, SCHERP het opleidingscurriculum geworden. Dit houdt in dat in principe de laatste CHIVO “oude stijl” 1 juli 2012 zal worden gecertificeerd. Aan het bestuur van de NVvV is een overgangsregeling certificering vaatchirurgie geadviseerd voor de periode 2011/2012. De afgelopen 5 jaren heeft de COV in nauwe samenwerking met het moderamen van het Concilium Chirurgicum gewerkt aan het concreet invulling geven van de vaatchirurgische opleiding binnen SCHERP. Uitgangspunt is steeds geweest dat ook binnen 6 jaar het mogelijk moet zijn een gedifferentieerde chirurgische opleiding vorm te geven die van voldoende kwaliteit en kwantiteit is om de hoge standaard van onze CHIVOopleiding vaatchirurgie te handhaven. Vastgelegd is dat uiteindelijk de ‘SCHERP-AIOS’ om voor de certificering vaatchirurgie in aanmerking te komen naast de kwalitatieve eisen geformuleerd in SCHERP, in het bijzonder de themata 26-31, ook moeten voldoen aan de EUMSnormeringen “open I-II-III en endovasculair I-II-III”. De COV is van mening dat deze normen in een goed geoutilleerde vasculaire kliniek met voldoende en divers aanbod van vasculaire pathologie binnen 6 jaar goed haalbaar zijn. Om een goed vasculair opleidingsklimaat te waarborgen zijn ook voor de centra waarbinnen de AIOS de vasculaire differentiatie kan doorlopen, richtlijnen

»


NTVH 05 2010.indd 167

6/15/2010 9:27:19 PM

opgesteld. Afstemming hierover tussen de NVvV en het moderamen van het Concilium Chirurgicum is essentieel. Er blijkt geen fundamenteel verschil in inzicht te bestaan tussen beide gremia. Concrete voorstellen voor vasculaire kennistoetsing en skillstrainingen in de basisopleiding en de vervolgopleiding Heelkunde, zowel voor de klassieke vasculaire als de endovasculaire technieken zijn vormgegeven binnen de COV. Het uitgangspunt is dat inhoudelijk alle vasculaire onderwerpen binnen SCHERP worden ingevuld en ondersteund door de COV namens de NVvV. De basistrainingen, i.p. verplicht voor alle AIOS heelkunde, zullen zoveel mogelijk locoregionaal worden aangeboden, de verdiepingen bestemd voor die chirurgen die de differentiatie vaatchirurgie ambiëren zullen waarschijnlijk een meer landelijk karakter krijgen. De concrete vormgeving en organisatie van de vasculaire kennistoetsing en skillstrainingen zullen in de komende maanden worden afgestemd met het Concilium Chirurgicum. Het uitgangspunt is dat de AIOS eerst voldoende kennis en skills eigen gemaakt moet hebben, voordat de betreffende medische handeling onder supervisie door de AIOS worden uitgevoerd. In de komende twee jaar zal de COV ook invulling gaan geven aan fellowships vaatchirurgie, bijvoorbeeld thoracale aortachirurgie en complexe endovasculaire interventies. Door het bestuur van de NVVV is het mandaat van Frans Moll en Bob Geelkerken, respectievelijk voorzitter en secretaris van de COV, verlengd omdat juist nu in de periode van concrete invulling van de vasculaire paragrafen van SCHERP kennis van zaken essentieel werd bevonden.

Registratie Binnen de abdominale chirurgie is sinds 1 januari 2009 deelname aan de colorectale registratie een prestatie-indicator. De invoering van een landelijk registratiesysteem staat ook voor de Vaatchirurgie al een langere tijd op de agenda, waarbij ook nog tijdens een speciale themasessie gedurende de Najaarsvergadering 2009 de diverse voor- en nadelen werden belicht. Met een toenemende behoefte aan transparantie en toetsing van de resultaten van behandeling lijkt een landelijke registratie toch wenselijk. Eerder is de mogelijkheid om aan te halen bij de Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA) al besproken, maar ook een eventuele samenwerking met het Zweedse registratiesysteem, de Swedvasc, behoort tot de mogelijkheden. Tijdens de ALV op de Chirurgendagen is m.n. ook deze laatste optie nader toegelicht.

Commissie Percutane Interventies zal echter blijven bestaan daar de praktijk momentaal nog achterblijft bij de in het convenant beschreven doelstellingen. Om de diverse overwegingen in een kader te plaatsen zal een speciale themasessie op de Najaarsvergadering worden gehouden, waarin het leven na het convenant op de diverse aspecten wordt belicht.

Carotis richtlijn De conceptindicator carotischirurgie ten behoeve van de IGZ-basisset prestatie-indicatoren hebben de leden van de NVvV voor de ALV ontvangen en stond open voor discussie tijdens de ALV op de Chirurgendagen.

ClaudicatioNet In de afgelopen jaren is de meerwaarde van gesuperviseerde looptherapie (GLT) bewezen. GLT in de woonomgeving van de patiënt blijkt daarbij minstens zo effectief als in een zogenaamde ‘hospitalbased’ setting. In Nederland zijn de mogelijkheden om gesuperviseerde looptherapie voor claudicatio intermittens te volgen beperkt. Momenteel functioneren een aantal netwerken in Nederland, waarbij GLT in de woonomgeving kan worden aangeboden. Daarnaast is sprake van diverse locale initiatieven. Met het feit dat GLT inmiddels is opgenomen in vigerende (inter-)nationale richtlijnen, ontstaat een toenemende bewustwording van de noodzaak om dergelijke netwerken op te richten. De Stichting ClaudicatioNet streeft naar een landelijk dekkend netwerk (van meerdere regionale netwerken) voor GLT. De regionaal participerende fysiotherapie praktijken moeten voor de patiënt gemakkelijk vindbaar zijn (zie; www.ClaudicatioNet.nl). De aangesloten fysiotherapeuten dienen gestructureerd, transparant en kwalitatief hoogwaardige en actuele zorg aan te bieden. Dit zowel op het gebied van looptherapie als voor ‘life style’ adviezen. De Stichting ClaudicatioNet beoogt middels scholing, bij- en nascholing en actualisering van de richtlijn, dit niveau te verkrijgen.

Endovasculaire interventies Zoals u reeds is

Bij de oprichting van een netwerk speelt de vaatchirurg een centrale rol. De op te richten netwerken zullen worden opgericht (op verzoek van) een vaatchirurg, die daarbij een regionale voortrekkersrol krijgt toebedeeld. Per ziekenhuis (een netwerk kan meerdere ziekenhuizen betreffen) is de betrokkenheid van een nurse practitioner dan wel vaatverpleegkundige zeer gewenst. Geïnteresseerde vaatchirurgen kunnen informatie vinden op bovenstaande website, waar zij zich ook kunnen aanmelden.

medegedeeld in de vorige nieuwsbrief, zijn wij verheugd met het gezamenlijk ondertekende convenant met de interventieradiologen t.a.v. percutane interventies. De

Wetenschappelijk Forum Na een periode waarin het relatief rustig is geweest m.b.t. het Wetenschappelijk


NTVH 05 2010.indd 168

6/15/2010 9:27:19 PM

Forum (WF), is deze nu wederom volop actief. Er zijn dit jaar al weer enkele bijeenkomsten geweest en tijdens de Chirurgendagen is er een aparte bijeenkomst georganiseerd waarin een update werd gegeven van de activiteiten van het WF.

Nascholing en congressen De Vaatdagen hebben juist weer plaats gevonden in Noordwijkerhout en zijn wederom uiterst succesvol verlopen. Ook zal tijdens de aankomende Chirurgendagen naast een algemene ledenvergadering weer een speciale themasessie worden ingepland met als titel ‘complicaties na EVAR’. Van 16 tot en met 19 september 2010 zal het ESVS-congres dit jaar plaats vinden in Amsterdam. Het Locale Organiserende Comittee, onder leiding van professor Jan Rauwerda, is druk bezig om er een prachtig evenement van te maken. Hoogstaande wetenschappelijke sessies worden afgewisseld met een brede keus aan workshops, zowel voor vaatchirurgen in opleiding, als gevorderden. Het congres zal plaatsvinden in de RAI in Amsterdam. Naast het wetenschappelijke programma zal er ook tijd zijn voor het aanhalen van de pan-Europese sociale contacten. Vrijdag 17 september zal er een borrel plaats vinden op ‘City Beach Strand Zuid’ in de RAI onder de vlag van de EVST (European Vascular Surgeon in Training), een goede gelegenheid voor Nederlandse CHIVO’s om hun europese collega’s

te leren kennen. Zaterdag 18 september zal het Gala Diner plaatsvinden in de Beurs van Berlage in hartje Amsterdam. Het congres zal zondag 19 september rond het middaguur afgesloten worden. Registratie voor het congres kan via de internet site (http://www. esvs.org). De najaarsvergadering van de NVvV zal plaatsvinden op 1 oktober in de Brabanthallen in Den Bosch. Een meer gedetailleerde programmering wordt u t.z.t. toegezonden en zal ook terug te vinden zijn op de website.

Tot slot Inmiddels zijn de lidmaatschappen van de NVvV en ESVS aan elkaar gekoppeld. Dit heeft niet tot problemen geleid en levert voor alle leden een financieel voordeel op. Mocht u het al niet doorgegeven hebben, dan wil ik u er nogmaals op wijzen dat een juiste adressering van belang is voor de toezending van het European Journal for Vascular and Endovascular Surgery. Onderwerpen waar ook de continue aandacht naar uit gaat, maar waarover u verderop in het jaar nader zult worden ingelicht, zijn DBC’s in de praktijkvoering, regionalisatie, screening AAA’s, en veneuze chirurgie. In de samenstelling van het NVvV-bestuur heeft er een bestuurswissel plaatsgevonden. Maurice Pierie wordt als VAGH-vertegenwoordiger binnen het bestuur bedankt voor zijn inzet. Zijn plaats is ingenomen door Jan-Willem Hinnen.

«


NTVH 05 2010.indd 169

6/15/2010 9:27:19 PM

ingezonden Als chirurgen en IT-ers samenwerken... EPD’s kunnen prima de patiënt en zorgprofessional centraal zetten, maar dan moet de ontwikkeling ervan wel op een andere manier gebeuren

We leven in een periode waarin informatietechnologie ons leven drastisch verandert. Overal om ons heen is het digitaliseringproces waar te nemen waarbij informatiesystemen processen ondersteunen en onze werkwijzen veranderen. Mensen verwachten snel en altijd bij informatie te kunnen komen en deze ook met elkaar te kunnen delen als dat nut heeft. Ook in de zorg liggen er kansen en heeft een nieuwe generatie patiënten hoge verwachtingen. De vraag is: Hoe omarmen we de mogelijkheden van de informatietechnologie met behoud van kwaliteit en vakmanschap? Hoe voorkomen we dat lukraak informatietechnologie gebruikt wordt die het werk van de vakspecialist eerder moeilijker maakt dan gemakkelijker? Dat het mis kan lopen met projecten in de zorg bewijst het dossier EPD. EPD en gerelateerde IT-projecten in de zorg mengen vaak medische en logistieke functies. Verschillende groepen binnen een zorginstelling ervaren verschillende problemen die zij middels IT opgelost willen zien. Planning en logistiek zijn vaak voor niet-medici een belangrijk punt om efficiënte inzet van mensen en middelen te verbeteren. Vanuit het perspectief van zorgverleners kan dit echter betekenen dat zij zich behandeld voelen als een radertje in een machine wat niet past bij hun gevoel van professionele autonomie. Er zijn zeker aspecten in de logistieke ondersteuning van de zorg waar geleerd kan worden van taylor-achtige principes uit de 20ste eeuwse industrie. Een ziekenhuis is echter geen koekjesfabriek en een patiënt geen koekje. De metafoor van de fabriek heeft zeker nut maar ook haar beperkingen. En in het niet er/herkennen van die beperkingen door softwareleveranciers en software-inkopers is het de afgelopen 20 jaar vaak verkeerd gelopen.

Younass Aboulghit en Arjen Kamphuis

Bij de invoering van het nationale EPD ontstond de fundamentele weeffout al in het begin. Omdat de verplichte oplegging van één nationaal systeem bestuurlijk niet haalbaar werd geacht, werd de keuze gemaakt om de

bestaande IT-omgevingen van 9000 zorginstellingen in stand te houden en slechts zo efficiënt mogelijk de data uit deze systemen te onttrekken en te centraliseren. Dit voorkwam een moeilijke politiek-bestuurlijke klus van het verplichtten van één systeem aan al deze instellingen. Helaas maakte het de kwaliteit, snelheid en betrouwbaarheid van het nationaal EPD afhankelijk van van IT-kwaliteit van 9000 afzonderlijke instellingen. Een zorgprofessional kan geen kritische beslissingen nemen op basis van medische data waarvan de betrouwbaarheid discutabel is. Aangezien niemand weet in welke van al die instellingen er mogelijk relevante data over een specifieke patiënt staat en wat de betrouwbaarheid van deze data is, zullen zorgprofessionals terughoudend zijn in het gebruik ervan. Gendo heeft in 2005 dit fundamentele probleem al aangekaart na de test-hack van twee ziekenhuizen op initiatief van publiciste Karin Spaink (link naar Pimp my EPD). Nu het nationale EPD voorlopig niet doorgaat na afwijzing door de Eerste Kamer ligt het veld weer open voor lokale en regionale initiatieven waar geleerde lessen toegepast kunnen worden. Een fout die vaak gemaakt wordt in de zorg is de implementatie van grootschalige informatiesystemen die in essentie niet gebouwd zijn voor de zorg. Deze informatiesystemen dwingen ziekenhuizen en zorginstellingen hun processen af te stemmen op de informatiesysteem in plaats van andersom. Wat uiteindelijk voor veel frustratie zorgt bij zorgverleners. De aandacht moet naar de vakmensen die het informatiesysteem nodig hebben voor het uitoefenen van hun vak. Een succesvol systeem dient een helder antwoord te geven op de vraag welke problemen het oplost. Wat zijn de behoeften van de verschillende stakeholders? Behalve het helder definiëren van de problemen is het zeer belangrijk het met de stakeholders eens te zijn over de richting waarheen bewogen wordt. Met andere woorden: een gedeelde visie op informatievoorziening.


NTVH 05 2010.indd 170

6/15/2010 9:27:19 PM

Om deze visie goed te definiëren kan er lering worden getrokken uit de lessen van het Sint Antonius ziekenhuis, dat in 2008 begonnen is zelf een EPD te (laten) bouwen op basis van open standaarden en opensource software. Het Antonius koos dus bewust voor een langer traject waarbij men het probleem niet bij een externe leverancier legde maar het lot in eigen hand nam. Een van de stappen die het ziekenhuis nam, was het vormen van een stuurgroep die bestond uit verschillende soorten zorgverleners. Zij definieerden samen een visie en zorgden voor de grip op de uitvoering. Door principieel te kiezen voor open standaarden is toekomstige koppelbaarheid met andere systemen en partijen gegarandeerd. De keuze voor opensource maakt het mogelijk in de toekomst met andere instellingen gezamenlijk verder te ontwikkelen zonder dat één partij de overhand krijgt. Door zorgprofessionals zeer nauw te betrekken bij de ontwikkeling van een systeem werd geborgd dat het hen daadwerkelijk helpt bij hun vak. Dit vergt van zowel de IT-ers als de zorgprofessionals interesse in elkaars vak en het geduld die interesse in te vullen met inzicht. IT-ers zijn geen chirurgen maar kunnen wel de problemen van chirurgen begrijpen, andersom kunnen chirurgen prima de basisprincipes van IT-architectuur leren hanteren zonder zelf IT-er te hoeven worden. Alleen door kruisbestuiving van kennis is het mogelijk oplossingen te maken die aansluiten bij de medische en IT-technische werkelijkheid. Medische informatie is complex en zorgvuldige omgang met patiënteninformatie is een wettelijke en morele verplichting. De informatiesystemen die deze informatie verwerken dienen betrouwbaar te zijn. Om de betrouwbaarheid te waarborgen dient het informatiesysteem te voldoen aan bepaalde architectuureisen, zoals: modulair, veilig, transparant & auditbaar, uitbreidbaar, betrouwbaar en interoperabel. Om invulling te geven aan deze architectuureisen dient bij gebruik gemaakt te worden van methoden en componenten die zich reeds bewezen hebben. Transparantie wordt bereikt door gebruik te maken van opensource en deze te voorzien van goede documentatie. Betrouwbaarheid door de informatiesystemen schaalbaar en redundant te maken en te voorzien van een doordachte back-up/recovery/restore-strategie. Om ervoor te zorgen dat verschillende soorten informatiesystemen met elkaar kunnen communiceren dient het informatiesysteem gebaseerd te zijn op open standaarden zoals HL7 voor berichtenuitwisseling en DICOM voor het verwerken en uitwisselen van beeldmateriaal. Naast de zojuist genoemde architectuur is het belangrijk ook te voldoen aan weten regelgeving die beschreven zijn door zorginstellingen zoals NEN7510.

Onderdeel van de gedeelde visie op informatievoorziening is een visie op de methode van softwareontwikkeling. Zo is een belangrijke ontwikkelfilosofie om altijd klein en modulair te beginnen. Hierbij is het uitgangspunt om steeds kleine bouwstenen te maken die elk een eenvoudige functie uitstekend doen en interoperabel zijn met andere bouwstenen. Door een methode van overzichtelijk kleine stappen worden out-of-control monsterprojecten van vele miljoenen voorkomen. Een systeem dat modulariteit als ontwerp principe heeft zal ook altijd toekomstvast blijven door nieuwe modules toe te voegen of individuele modules aan te passen aan nieuwe medische inzichten of veranderende wetgeving. Een andere belangrijke filosofie is om zoveel mogelijk gebruik te maken van bewezen technologie en methodieken, met andere woorden technologische componenten waar een consensus over bestaat dat deze betrouwbaar en toekomstvast zijn. Het UNIX besturingssysteem is een veelgebruikt voorbeeld van wat er bereikt kan worden met deze manier van ontwikkelen. Besturingssystemen van de UNIX familie draaien op Tomtom, supercomputers, telefoons en alle Apples van deze eeuw (inclusief de iPhone en iPad). Modulair is dus bewezen flexibel, schaalbaar, veilig en vrij beschikbaar voor iedereen die er mee aan de slag wil. Bij het bouwen van een EPD dient er intieme samenwerking te zijn tussen medisch-inhoudelijke vakmensen en IT-architecten met inachtname van kaderstellend beleid. De belangrijkste uitdaging is dat deze twee groepen professionals elkaar wederzijds gaan helpen om hun vakgebieden genoeg te begrijpen om bouwsteen voor bouwsteen te werken aan een EPD-huis dat ons gezamenlijk bezit is. De auteurs hebben een keynote mogen verzorgen op de Chirurgendagen 2010, de komende maanden gaan ze graag in gesprek met zorgprofessionals die geprikkeld worden door de bovenstaande visie om een EPD te realiseren. Voor veel meer achtergrondinformatie, zie gendo.nl

«


NTVH 05 2010.indd 171

6/15/2010 9:27:19 PM

foto van de maand Een jonge vrouw met een acute progressie van jarenlang bestaande buikklachten Samenvatting Een 21-jarige vrouw presenteerde zich met een acute progressie van jarenlang bestaande buikklachten op basis van invaginatie van het jejunum. Dit werd veroorzaakt door een polypeuze structuur.

Casus Een 21-jarige vrouw presenteerde zich op de spoedeisende hulp met pijn rechts onderin de buik. Dit was continu aanwezig sinds een aantal dagen en progressief. Ze had al jaren buikklachten en de laatste drie maanden leken de klachten te verergeren. Tevens had ze enkele malen gebraakt, bij een normaal ontlastingspatroon. Bij lichamelijk onderzoek had ze een soepele buik met drukpijn rechts onderin en een kleine palpabele zwelling. Ze had geen koorts en het oriënterende laboratoriumonderzoek toonde een licht verhoogd CRP en bezinking, en een anemie (Hb: 7.0 mmol/l (7,5-9,8); leukocyten: 7.7 ×109/l (4,0-10,0); C-reactieve proteïne: 11 mg/l (< 10); bezinking 38 ( 2-12 mm/h). Er werd een echografie gedaan en hierbij werden

wat dikwandige dunne darmlissen gezien. Gezien de afwezigheid van een duidelijke diagnose werd een CT met contrastmiddel verricht. Het beeld op de CT-scan toonde een intraluminale polypeuze tumor in het jejunum met een lipomateuze component, en mogelijk secundair hieraan het beeld van een invaginatie dan wel herniatie van een meer distaal gelegen segment van jejunum. (figuur 1 en 2 ) De patiënte heeft een laparotomie ondergaan, waarbij een invaginatie van het jejunum werd aangetroffen van ongeveer 30 cm. Er werd een dunne darm resectie verricht, hierbij werd in het lumen een gesteelde poliep gepalpeerd, met een primaire anastomose. (figuur 3 en 4) De patholoog beschreef de poliep als merkwaardige polypeuze structuur met een

F.A. Frans, anios A. van de Ven, chirurg Diakonessenhuis, Utrecht

Figuur 1

Figuur 2


NTVH 05 2010.indd 172

6/15/2010 9:27:19 PM

Figuur 3

mogelijk geïnverteerde slijmvlies prolaps, geen maligniteit. Het verdere beloop was ongecompliceerd en de patiënte kon spoedig worden ontslagen. Een invaginatie treedt op wanneer een gedeelte van de tractus digestivus als het ware instulpt in het erop volgende deel. Het is een veelvoorkomend ziektebeeld bij kinderen. Daarentegen is het voor volwassenen een zeldzame maar ernstige aandoening en kan vaak alleen behandeld worden door een operatie. De oorzaak is veelal een benigne of maligne gastro-intestinale tumor. De klinische presentatie bij volwassenen is aspecifiek, en wordt vaak beschreven als chronische klachten soms passend bij een partiële obstructie. De klassieke presentatie, gekenmerkt door krampende pijn, bloederige diarree en een gevoelige palpabele abdominale zwelling zoals bij kinderen, treedt zelden op. Met een echografie kan de invaginatie vaak al vastgesteld worden. Karakteristiek voor het bestaan van een invaginatie kan

Figuur 4

hierbij een “target”, “doughnut” of “pseudokidney” sign worden gezien. Maar zoals ook blijkt in deze casus sluit een negatieve echo een invaginatie niet uit. Een CT abdomen wordt dan gezien als het meest sensitieve beeldvormende hulpmiddel om de diagnose te stellen. Desondanks wordt dat de diagnose nogal eens gemist preoperatief, en vervolgens pas tijdens een operatie gesteld. Benigne oorzaken bij een invaginatie zijn o.a. lipomen, fibromen of een Meckel’s divertikel. Een Meckel’s divertikel is een uitstulping van de dunne darm en bevindt zich in het terminale ileum. Een divertikel in het jejunum is zeldzaam, echter moet zeker overwogen worden. Deze aandoening is vaak asymptomatisch, maar kan zich presenteren met obstructie en gastro-intestinaal bloedverlies. In deze casus zou de polypeuze structuur kunnen passen bij een geïnverteerde jejunum divertikel.[1-7] Diagnose: Invaginatie van het jejunum bij een 21 jarige vrouw veroorzaakt door een polypeuze structuur.

«

Literatuur 1. Marinis A, Yiallourou A, Samanides L, Dafnios N, Anastasopoulos G, Vassiliou I, Theodosopoulos T. Intussusception of the bowel in adults: a review. World J Gastroenterol. 2009 Jan 28;15(4):407-11. 2. Martín-Lorenzo JG, Torralba-Martinez A, Lirón-Ruiz R, Flores-Pastor B, Miguel-Perelló J, Aguilar-Jimenez J, Aguayo-Albasini JL. Intestinal invagination in adults: preoperative diagnosis and management. Int J Colorectal Dis. 2004 Jan;19(1):68-72. 3. Wassink S, van ‘t Hoff BWM, Beverdam FH, Poot RD. Casus; Invaginatie: acute presentatie op volwassen leeftijd. NtvH. 2009 April; jaargang 18, nummer 3. 4. Park JJ, Wolff BG, Tollefson MK, Walsh EE, Larson DR. Meckel diverticulum: the Mayo Clinic experience with 1476 patients (1950-2002). Ann Surg. 2005 Mar;241(3):529-33. 5. Van Twisk R. A congenital diverticulum of the small intestine; Meckel’s diverticulum or duplication? Neth J Surg. 1984 Aug;36(4):107-11. 6. McSwain GR, Anderson MC. Meckel’s diverticulum of the proximal jejunum. Arch Surg. 1979;114(2):212-213. 7. Woods K, Williams E, Melvin W, Sharp K. Acquired jejunoileal diverticulosis and its complications: a review of the literature. Am Surg. 2008 Sep;74(9):849-54.


NTVH 05 2010.indd 173

6/15/2010 9:27:20 PM

proefschrift Röntgen stereofotogrammetrische analyse voor de studie van dynamica en migratie van endoprotheses Endovasculaire aorta aneurysmareparatie (EVAR) werd voor het eerst beschreven in 1991. Specifieke EVAR-gerelateerde langetermijncomplicaties, o.a. afknikken, trombose, endolekkage, endoprothesemigratie en materiaalfalen/-desintegratie, zijn grotendeels de oorzaak voor de AAA-gerelateerde langetermijnmortaliteit van 1-2% per jaar. Intensieve controle met CT, echo en standaard buikoverzichtsfoto’s (X-BOZ) worden verricht voor vroegtijdige detectie van deze complicaties. De verschillende methoden hebben specifieke nadelen en zijn kostbaar, waardoor de kosteneffectiviteit van EVAR wordt verminderd. Prothesemigratie kan leiden tot een ruptuur. Migratie wordt nog steeds in 1% - 66% van de patiënten gevonden. Tevens wordt de geaccepteerde minimale lengte van de aneurysmahals steeds kleiner, soms tot slechts 5 mm, waardoor klinisch relevante migratie al bij enkele millimeters kan optreden. Toenemende nauwkeurigheid van detectie methoden is dus noodzakelijk. Materiaalfalen ontstaat door repeterende krachten en bewegingen t.g.v. hart- en ademhalingscyclus. 3D-dynamica van een endoprothese kunnen niet exact worden gekwantificeerd met huidige beeldvormende technieken. Om die reden is ook in het verleden gebleken dat preklinische testen (achteraf ) onvoldoende bleken waardoor materiaalfalen kon optreden door voorheen onbekende krachten zoals torsie en rotatiekrachten. Verdere kennis op dit gebied is dan ook van groot belang om de veiligheid van EVAR te vergroten. Het proefschrift bestudeert nieuwe methoden om endoprothesemigratie en -dynamica op te sporen en te kwantificeren.

Endoprothese-migratie De klinische gouden

dr. O.H.J. Koning Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch

standaard voor controle op endoprothesemigratie is CT-angiografie (CTA). Dit heeft echter diverse specifieke nadelen. X-BOZ-opnames kunnen ook voor dit doel worden gebruikt. Als alternatief zou Röntgen Stereofotogrammetrische Analyse (RSA) kunnen dienen. RSA heeft een lange en succesvolle geschiedenis binnen de orthopedie voor de detectie en kwantificering van

microbewegingen van gewrichtsprotheses. Met behulp van gekalibreerde stereoröntgenfoto’s wordt de plaats van de prothese bepaald ten opzichte van referentiemarkers die tijdens de implantatie worden ingebracht. Ook voor EVAR betekent dit dat een referentiemarker in de aortawand zal moeten worden geplaatst. Validatie van RSA als methode om migratie vast te stellen RSA is gevalideerd en de nauwkeurigheid voor de detectie van endoprothesemigratie is vergeleken met CT met 3D-beeldreconstructie in achtereenvolgens een statisch plastic model, een pulserend aortamodel en een varkensexperiment. De resultaten toonden aan dat migratiemeting met RSA goed mogelijk was en nauwkeuriger en preciezer dan CTA. Er was geen significante inter-observervariabiliteit van CTA. RSA in-vivo was goed mogelijk ondanks omgevende weefsels en hart- en ademhalingsactie. De endovasculaire RSA aortareferentiemarker kon zonder complicaties worden geplaatst maar was onvoldoende zichtbaar en dient te worden aangepast voor klinisch gebruik.


NTVH 05 2010.indd 174

6/15/2010 9:27:20 PM

Overige bevindingen: • De aortareferentiemarker voor RSA dient dicht bij de endoprothese te worden geplaatst. • Één aortareferentiemarker is voldoende voor een nauwkeurige RSA migratie meting. • CT migratiemeting lijkt nauwkeuriger door plaatsing van een referentiemarker in de aortawand. Bijkomend voordeel is dat geen contrastmiddel meer nodig is. Toekomstperspectief RSA heeft verschillende voordelen in vergelijking met CTA en heeft daardoor de potentie om de gouden standaard voor endoprothesepositiecontrole te worden. Met name als nauwkeurige positiebepaling noodzakelijk is, zoals bij een zeer korte aneurysmahals, zou RSA zeer nuttig kunnen zijn. Klinische toepasbaarheid X-BOZ voor migratiedetectie X-BOZ-opnames worden, vanwege de voordelen tov CT, in sommige klinieken gebruikt om endoprothesepositie en eventuele -migratie te meten. Hierbij wordt een wervellichaam als referentiepunt gebruikt. Dit brengt verschillende potentieel forse foutenbronnen met zich mee. Meetresultaten van X-BOZ werden geëvalueerd in een modelstudie en een klinische studie. De gemiddelde meetfout van X-BOZ was 3.0 mm. 16% van de metingen had een fout >5 mm. Klinische metingen toonden een variatie 3.0 ± 4.5 mm, met een maximum interobserver variatie van 33 mm. Conclusie: X-BOZ is onvoldoende nauwkeurig en precies om klinische endoprothesemigratie te meten, met name bij patiënten met een zeer korte aneurysmahals.

meetfout en een zeer hoge precisie. Andere aspecten van stentbeweging konden eveneens zonder problemen worden bepaald. De röntgenstralenbelasting van FRSA was slechts 0,1-0,2 mSv. FRSA in klinische endoprothesedynamica-analyse In een pilot werden een patiënt na thoracale EVAR en een patiënt na abdominale EVAR geanalyseerd. Driedimensionale endoprothesebeweging kon worden gemeten zonder problemen. Er bleek een complex bewegingspatroon te bestaan van de thoracale endoprothese. Stentrotatie kon eveneens worden vastgesteld. Als gevolg van de ademhaling werd een beweging van de abdominale endoprothese ten opzichte van de wervelkolom gemeten van 5,8 mm. Conclusie: deze studies tonen duidelijk aan dat FRSA de eerste klinisch toepasbare, niet-invasieve methode is om 3-dimensionale positie veranderingen “real-time” gedetailleerd te kwantificeren, inclusief rotatie bewegingen en beweging t.g.v. ademhaling. FRSA in endovasculaire chirurgie: toekomstperspectief Met meer gedetailleerde kennis over endoprothesedynamica wordt het mogelijk om virtuele modellen te maken en dynamische krachten en materiaalfalen, zoals metaalmoeheid, te bestuderen en pre-klinische testen te evalueren en verbeteren. Ernstige complicaties en terugnemen van de endoprothese van de markt ten gevolge van materiaalfalen na wijdverbreide introductie zouden hierdoor kunnen worden voorkomen. Aanvullende klinische FRSA dynamica studies worden verricht.

«

dr. O. Koning promoveerde op 25 juni 2009 aan de

Endoprothese-dynamica De huidige beeldvor-

RU Leiden

mende modaliteiten voor endoprothese-dynamica, cine-CT en cine-MRI, blijven beperkt tot reconstructies in één vlak. Het meten van rotatiebeweging en beweging t.g.v. de ademhaling onmogelijk. Fluoroscopische Röntgen Stereofotogrammetrische Analyse (FRSA) werd door ons ontwikkeld en kent deze beperkingen niet. Het is een combinatie van RSA-methodiek en digitale stereofluoroscopie. Met 30 stereobeelden per seconde worden “real-time” 3D-beelden verkregen, zonder temporele (ECG-geleide) reconstructies zoals bij cine-CT en -MRI. FRSA gebruikt bestaande prothese markers en laspunten van de stents en heeft i.t.t. RSA geen toegevoegde aortareferentiemarkers nodig.

Promotor: prof. dr. J.H. van Bockel Co-promotor: dr. E.R. Valstar Stellingen: Fluoroscopische Röntgen Stereofotogrammetrische Analyse (FRSA) maakt het voor het eerst mogelijk om de cyclische drie dimensionale bewegingen van een endoprothese als gevolge van de ademhaling en hartslag nauwkeurig te kwantificeren. Standaard buikoverzichtsfoto’s zijn, door de grote inter- en intra-observervariabiliteit en het gebruik van de wervelkolom als referentie punt, onvoldoende betrouwbaar voor routinematige controle

Validatie van FRSA De nauwkeurigheid, precisie en haalbaarheid van FRSA werden aan de hand van modellen bepaald. De positieverandering van de markers kon in alle richtingen worden gemeten met een minimale

op endoprothesemigratie. Zonder luie mensen geen vooruitgang.


NTVH 05 2010.indd 175

6/15/2010 9:27:22 PM

cochrane-review in perspectief Primair herstel van penetrerend letsel van het colon Samenvatting Nelson RL, Singer M. Primary repair for penetrating colon injuries (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Achtergrond: Primair herstel van penetrerend letsel van het colon is een aantrekkelijke behandeloptie. Er blijft echter onzekerheid over de veiligheid van dit primaire herstel. Doel: Het doel van deze review is het vergelijken van morbiditeit en mortaliteit na primair herstel versus deviëren van het colon bij de behandeling van het penetrerende colonletsel. Zoekstrategie: De reviewers doorzochten The Cochrane Injuries Group Specialised Register, CENTRAL (The Cochrane Libary 2008, Issue 3), MEDLINE van 1950 tot 26 september 2008, EMBASE van 1980 tot 26 september 2008, ISI Web of Science: Science citation Index Expanded(SCI-EXPANDED) 1970 tot 26 september 2008, Conference Proceedings Citation Index-Science (CPCI-S) 1990 tot 26 september 2008, en PubMed tot 26 september 2008. Selectiecriteria: Alle randomised controlled trials (RCT) over de behandeling van het penetrerende colonletsel die de uitkomst van primair herstel versus deviëren van het colon vergelijken. Data verzameling en analyse: De twee auteurs verzamelden de data onafhankelijk van elkaar. De resultaten die van elke trial werden beoordeeld omvatten mortaliteit, totaal aantal complicaties, infectieuze complicaties, intra-abdominale infecties, wondcomplicaties, penetrating abdominaal trauma-index (PATI) en length of stay. Er werden Peto odds ratio’s (OR) voor het gecombineerde effect met een 95% betrouwbaarheidsinterval (95% BI) voor elk resultaat. Heterogeniteit werd beoordeeld voor elk resultaat, met behulp van een chi-kwadraat test. Resultaten: Zes studies met 705 patiënten werden opgenomen in de analyse. De mortaliteit was niet significant verschillend tussen de groepen en was laag, zowel in de primaire herstelgroep (1,94%) als in de colostomiegroep (1,74%). De Peto OR voor mortaliteit was 1,22 (95% BI 0,40 - 3,74). In de primaire herstel groep waren er een significant minder complicaties (Peto OR 0.54, 95% BI 0,39 - 0,76). Tevens waren er in deze groep minder infectieuze complicaties (Peto OR 0,44 95% BI 0,17 - 1,1), abdominale infecties waaronder dehiscentie (Peto OR 0.67 95% BI 0,35 - 1,3), abdominale infecties met uitzondering van dehiscentie (Peto OR 0.69, 95% BI 0,34 - 1,39), wondcomplicaties waaronder dehiscentie (Peto OR 0,73; 95% BI 0,38 tot 1,39), en wondcomplicaties met uitzondering van dehiscentie (Peto OR 0.67, 95% BI 0,32 - 1,39). Als één van de studies werd geëxcludeerd van de analyse wegens zowel klinische als statistische heterogeniteit, dan werd voor alle resultaten met betrekking tot abdominale infecties en wondcomplicaties significantie ten gunste van de primaire herstelgroep boven de colostomiegroep bereikt. Conclusie van de auteurs: Meta-analyse van de thans gepubliceerde randomised controlled trails laat een voordeel zien voor primaire herstel ten opzichte van colostomie voor het penetrerende letsel van het colon.

Commentaar dr. K.W.W. Lansink Dr. K.W.W. Lansink, traumachirurg UMC Utrecht

Inleiding Sinds WO II was de standaardbehandeling van het penetrerende colonletsel het ontkoppelen van de darm en afleiden van de faecale stroom door het aanleggen van een stoma. Primair herstellen van de darm werd

als kunstfout beschouwd. De voorstanders van colostomie bepleitten dat dit naadlekkage voorkomt in deze kwetsbare groep patiënten. Bovendien zou het aanleggen van een stoma sneller zijn dan het primaire herstel. Sinds de jaren


NTVH 05 2010.indd 176

6/15/2010 9:27:22 PM

‘70 van de vorige eeuw won het primaire herstel van het penetrerende colonletsel aan populariteit. Deze Cochranereview laat zien dat op basis van de beschikbare literatuur het primaire herstel van het penetrerende colonletsel een veilige strategie is, mogelijk zelfs veiliger dan het aanleggen van een stoma; er waren minder complicaties in de primaire herstelgroep. Zoals elke review heeft ook deze review zijn beperkingen.

Kritiekpunten Er zijn maar weinig RCT’s beschikbaar, 6 in 23 jaar tijd. Het totaal aantal patiënten in de geïncludeerde trials is laag, 705 in totaal. Tevens is een deel van de studies oud. Het belangrijkste kritiekpunt op deze review is het feit dat er 2 van de 6 studies ook patiënten met stomp colonletsel includeren. In de studie van Falcone (1992) hebben 6 van de 22 (27,3%) geïncludeerde patiënten zeer vermoedelijk een stomp darmletsel. Daarnaast beschrijft Falcone in zijn beschrijving van zijn patiëntenpopulatie duidelijk dat alle colon- en rectumletsels worden geïncludeerd; er wordt geen onderscheid gemaakt tussen penetrerend en stomp. In de studie van Stone (1979) hebben 2 van de 129 (1,6%) van de geïncludeerde patiënten een stomp darmletsel. De titel en beschrijving van de review stellen duidelijk dat deze review de vraag wil beantwoorden of primair herstel van een penetrerend colonletsel een veilige optie is. Studies waarin patiënten worden geïncludeerd met een stomp colonletsel hadden dan ook geëxcludeerd moeten worden van deze review. Het is vreemd dat het aantal naadlekkages slechts in twee van de studies specifiek wordt genoemd. Hierdoor nemen de reviewers alle intra-abdominale infectieuze complicaties als indirecte maat voor naadlekkage. Een deel van de studies excludeert patiënten die binnen 24 uur zijn

overleden. Het is logisch om aan te nemen dat in deze patiëntengroep er veel patiënten zijn met multipele letsels. En dat deze patiënten mogelijk voordeel zouden hebben bij een korte “damage control” procedure.

Implicaties voor de praktijk In de meeste Nederlandse traumacentra heeft slechts 5 procent van de traumapopulatie penetrerend letsel. Het penetrerend colonletsel is derhalve een zeldzame aandoening. Er kan daardoor gemakkelijk de neiging ontstaan ‘neem het zekere voor het onzekere’ en leg een stoma aan. Deze review laat, ondanks de beperkingen, nog eens zien dat de primaire anastomose bij het penetrerende colonletsel een veilige strategie is en standaard hoort te zijn, zeker bij de haemodynamisch stabiele patiënt. Er zal altijd een groep patiënten met een penetrerend colonletsel zijn waarbij damage control noodzakelijk is. De vraag is of een colostoma dan de voorkeur heeft, uit enkele studies blijkt dat het niet sneller is dan een primair herstel. Wellicht zou voor deze groep patiënten het simpel afstapelen van de darmdelen en na 24 tot 48 uur een continuïteitherstel een goede optie zijn. Dit is een andere Cochrane-review en hiervoor zijn momenteel geen RCT’s beschikbaar. Implicaties voor de wetenschap Er zijn weinig RCT’s over het penetrerende colonletsel. Bij de haemodynamisch stabiele patiënt en de initieel instabiele patiënt die stabiliseert op de shocktherapie is duidelijk dat een primair herstel van het penetrerende colonletsel de voorkeur heeft boven een colostoma. De uitdaging ligt om evidence based die patiënten te identificeren welke voordeel hebben bij een andere strategie dan het primaire herstel. Tevens ligt er een uitdaging een evidence based strategie voor deze patiënten te ontwikkelen.

«


NTVH 05 2010.indd 177

6/15/2010 9:27:23 PM

casus Een jonge vrouw met een grote intra-abdominale tumor Samenvatting Gastro-intestinale stromacel tumoren (GIST) zijn zeldzame en veelal asymptomatische tumoren, die vaak bij toeval worden ontdekt. Wij bespreken een jonge patiënte met buikklachten die blijken te berusten op een 19 cm grote GIST. Ruim eenderde van de GIST gedraagt zich maligne. Een hoog risico op maligne gedrag is geassocieerd met een tumorgrootte >10 centimeter, een hoge mitotische index (MI) en lokalisatie in de dunne darm. De enige curatieve behandeling is chirurgische resectie. Chemotherapie met Imatinib (Glivec®) is in Nederland geregistreerd voor het gebruik bij c-KIT positieve (>80%) niet-reseceerbare en/of gemetastaseerde GIST. Onderzoek laat ook een positief effect op de ziektevrije overleving zien voor adjuvante behandeling met Imatinib na radicale resectie. Introductie Intra-abdominale tumoren bij vrouwen hebben een uitgebreide differentiaal diagnose. In deze casus presenteren wij een jonge vrouw met een toename van de buikomvang en buikklachten die blijken te berusten op een grote abdominale cysteuze tumor. Ziektegeschiedenis Op de spoedeisende hulp presenteert zich een 38-jarige vrouw van Zuid-Amerikaanse afkomst met een diabetes de novo. Haar voorgeschiedenis vermeldt een laparoscopische cholecystectomie, driemaal een sectio caesarea en een laparoscopische sterilisatie. Zij gebruikt geen medicatie. De internist behandelt haar diabetes met orale antidiabetica. In verband met recidiverende schimmelinfecties wordt zij verwezen naar de polikliniek gynaecologie. Hier vertelt zij sinds een aantal dagen pijn links onder in de buik te hebben. Na uitgebreid lichamelijk onderzoek en een transvaginale echografie worden er geen afwijkingen gevonden.

E.B. Deerenberg, ANIOS Heelkunde L.C. Vermeer, ANIOS heelkunde Dr. M. Kliffen, patholoog-anatoom R.A. Klaassen, chirurg Maasstadziekenhuis, Rotterdam

Twee weken later presenteert zij zich opnieuw op de spoedeisende hulp met toename van de pijnklachten in de onderbuik en een bollere buik. Ze heeft dagelijks normale ontlasting. Bij het lichamelijk onderzoek wordt een niet zieke vrouw gezien met een Body Mass Index van 33 en lichte drukpijn links onder in de buik, zonder peritoneaal prikkeling. De aanvullende buikoverzichtsfoto laat een weke-delen massa zien (figuur 1). Op echografie wordt dit beeld bevestigd en er wordt aanvullend een CT-scan verricht. Hierop wordt een zeer grote, deels solide, cysteuze, intra-abdominale massa gezien met een afmeting van 19 bij 12 bij 15 centimeter (cm) met enkele mesenteriale lymfekliertjes (figuur 2). Er zijn radiologisch geen aanwijzingen voor relatie met andere organen en er worden geen metastasen gezien.

In het laboratoriumonderzoek worden verhoogde infectieparameters zien, een verhoogd CEA (carcinogen embryotic antigen), een normaalwaarde van CA125 (cancer antigeen) en het IgG (Immunoglobuline klasse G) tegen Echinococcus species is negatief. Differentiaal diagnostisch wordt gedacht aan een mesenchymale tumor (bijvoorbeeld desmoïdtumor of sarcoom), gynaecologische malignitieit of een gastrointestinale maligniteit. Er wordt besloten om de tumor chirurgisch te verwijderen middels een proeflaparotomie. Peroperatief blijkt de tumor aan het ileum verbonden te zijn op 80 cm van het coecum. Bij inspectie van het abdomen is er geen sprake van lymfadenopathie of metastasering. De tumor kan radicaal worden verwijderd met een wigresectie en anastomose van het ileum.

Figuur 1: Staande buikoverzichtsfoto.


NTVH 05 2010.indd 178

6/15/2010 9:27:23 PM

Figuur 2: CT-scan abdomen met oraal en intraveneus contrast.

Pathologie Cysteus weefselstuk van 19 bij 15 bij 11 cm. Bij openen is de cyste gevuld met oud bloed en fibrine en is er een solide visvlezige haard aanwezig met een maximale doorsnede van 10 cm (figuur 3). Histologisch betreft het een mesenchymaal proces uitgaande van de dunne darmwand met als belangrijkste differentiaaldiagnose: gastrointestinale stromacel tumor (GIST), leiomyosarcoom, solitary fibrous tumor en maligne perifere zenuwschede tumor. Bij aanvullend immunohistochemisch onderzoek is er een sterke expressie van CD117 (Cluster of Differentation) en Dog-1 (Discovered on GIST-1). CD34, S-100, actine en desmine zijn negatief. De mitotische index (MI) is < 5 per 50 high power fields (HPF). Dit immunohistochemisch profiel past bij een GIST. Gezien de diameter van het tumorproces is er een hoge kans op maligne gedrag.

Beschouwing Epidemiologie GIST zijn de meest voorkomende mesenchymale tumoren van het gastro-intestinale stelsel met een jaarlijkse incidentie geschat op 12 per 1.000.000 inwoners1. Een GIST kan voorkomen op alle leeftijden, maar voornamelijk na het 40e levensjaar met een piek rond de 60 jaar2. De lokalisatie van een GIST is de maag (45-60%), dunne darm (25-30%), colorectaal (5-15%) of oesofagus (<5%)2,3.

Klinische presentatie De meeste GIST zijn asymptomatisch en worden bij toeval gevonden bij endoscopisch of radiologisch onderzoek. Geassocieerde niet-specifieke symptomen zijn een opgeblazen en snel verzadigd gevoel met verminderde eetlust. Als de GIST zeer groot wordt, kan er pijn, obstructie of een gastro-intestinale bloeding ontstaan. In zeldzame gevallen presenteert een patiënt zich met een acute buik met een hemoperitoneum door ruptuur van de GIST. Pathologyfysiologie Een GIST ontstaat vanuit de interstitiele cellen van Cajal, de “pacemakers” van het gastro-intestinale stelsel3. Ter differentiatie van onder andere schwanomen, andere weke delen tumoren en fibromatosis worden, c-KIT (CD117), CD34, S-100, actine en desmine bepaald bij pathologisch onderzoek. Bij ruim 80% van de GIST is een mutatie in het c-KIT proto-oncogen met expressie van het CD117 antigen aanwezig en bij 5% mutatie van het PDGFRA (platelet derived growth factor receptor alpha) proto-oncogen1,3. Bij een groot deel van GIST is CD 34 positief, S-100 en desmine zijn bijna altijd negatief en actine is slechts bij een klein deel positief1,3,7. Elke GIST heeft de potentie om zich maligne te gaan gedragen. Op zuiver histologische gronden is het biologisch gedrag moeilijk voorspelbaar. Aan de hand van de tumorgrootte, MI en anatomische locatie kan een inschatting

»


NTVH 05 2010.indd 179

6/15/2010 9:27:23 PM

Tabel 1: Inschatting aggressief gedrag van GIST op basis van tumorgrootte en mitotische index

Risico

Tumorgrootte

Mitotische index

Zeer laag

>2 cm

<5 per 50 HPF

Laag

2-5 cm

<5 per 50 HPF

Matig

>5 cm 5-10 cm

6-10 per HPF <5 per 50 HPF

Hoog

>5 cm >10 cm Elke grootte

>5 per 50 HPF Elke MI >10 per 50 HPF

MI: mitotische index, HPF: high power field. (vertaald uit: Fletcher CD, Berman JJ, Corless C et al. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: A consensus approach. Int J Surg Pathol 2002;10:81.) of beeldvormend onderzoek tot de tumor symptomatisch of groter wordt. Het doel van resectie is om de tumor intact met pseudokapsel te verwijderen. De tumor moet voorzichtig behandeld worden om ruptuur te vermijden4. Hematologische metastasering treedt op naar de lever, het omentum en peritoneum2. Tijdens de laparotomie dient het abdomen geïnspecteerd worden op metastasen.

Figuur 3: Intra-abdominale tumor in toto en na doorsnijden en uitlopen hemorrhagisch cyste vocht.

van de kans op maligne gedrag gemaakt worden. Intestinale GIST gedragen zich in het algemeen agressiever dan gastrische GIST. De combinatie van tumorgrootte en MI geven een risicoschatting ten aanzien van maligne gedrag (tabel 1).7 30-45% van de GIST heeft een hoge kans op maligne gedrag en slechts 8% een zeer lage kans1,3,7.

Prognose en de rol van chemotherapie De overall vijfjaars overleving van patiënten met een GIST is 48-65%2,5. Prognostisch slechte factoren zijn tumorgrootte >10 cm, een hoge MI, irradicale resectie en lokalisatie in de dunne darm en brengen de ziektevrije vijfjaars overleving terug naar ongeveer 25%4,6-8. Er wordt momenteel veel onderzoek gedaan naar de chemotherapeutische behandeling met Imatinib (Glivec® Novartis BV), een selectieve inhibitor van specifieke tyrosine kinases, zoals KIT en PDGFRA. Adjuvante behandeling met Imatinib geeft bij radicaal gereseceerde tumoren een significant verbeterde driejaars (ziektevrije) overleving dan zonder adjuvante therapie9. Ruim 80% van de patiënten met gemetastaseerde GIST hebben enkele jaren (partiële) respons of stabiele ziekte bij het gebruik van Imatinib10,11. Imatinib wordt in het algemeen goed verdragen en de meest voorkomende bijwerkingen zijn oedeem, huiduitslag, vermoeidheid en misselijkheid11. Momenteel is Imatinib in Nederland geregistreerd voor het gebruik bij volwassenen met c-KIT (CD117) positieve niet-reseceerbare en/of gemetastaseerde maligne gastro-intestinale stromale tumoren (GIST).

Conclusie Een GIST is een zeldzame tumor met een Chirurgische behandeling Chirurgische resectie is de enige mogelijk curatieve behandeling. Voor alle GIST groter dan 2 cm is resectie de aangewezen behandeling. Bij kleine tumoren is er nog geen consensus over het beleid, momenteel kan worden volstaan met follow-up middels endoscopie

vaak asymptomatisch beloop. In deze casus presenteert de patiënte zich pas met symptomen bij een tumorgrootte van 19 cm. Er zijn geen metastasen en de behandeling is primair chirurgisch. Het pathologisch onderzoek past bij een GIST en de tumorgrootte, MI en lokalisatie geven een hoge kans


NTVH 05 2010.indd 180

6/15/2010 9:27:23 PM

op maligne gedrag. De vijfjaars ziektevrije overleving bij radicaal gereseceerde GIST groter dan 10 cm is ongeveer 20%2. Recent experimenteel onderzoek met adjuvante

Imantinib bij radicaal gereseceerde GIST laat een positief effect op de ziektevrije overleving zien, echter in Nederland is Imantinib voor deze indicatie nog niet geregistreerd.

«

Literatuur 1. Goettsch WG, Bos SD, Breekveldt-Postma N, Casparie M, Herings RM, Hogendoorn PC. Incidence of gastrointestinal stromal tumours is underestimated: results of a nation-wide study. Eur J Cancer. 2005;41:2868-72. 2. DeMatteo RP, Lewis JJ, Leung D, Mudan SS, Woodruff JM, Brennan MF. Two hundred gastrointestinal stromal tumors: recurrence patterns and prognostic factors for survival. Ann Surg. 2000;231(1):51–8. 3. Corless CL, Fletcher JA, Heinrich MC. Biology of gastrointestinal stromal tumors. J Clin Oncol. 2004;22:3813–25. 4. Chaudhry UI, deMatteo RP. Management of resectable gastrointestinal stromal tumor. Hematol Oncol Clin N Am. 2009;23:79-96. 5. Connolly EM, Gaffney E, Reynolds JV. Gastrointestinal stromal tumours. Br J Surg. 2003;90:1178-86. 6. Emory TS, Sobin LH, Lukes L, Lee DH, O’Leary TJ. Prognosis of gastrointestinal smooth-muscle (stromal) tumors: dependence on anatomic site. Am J Surg Pathol. 1999;23:82-7. 7. Fletcher CD, Bermen JJ, Corless C, Gorstein F, Lasota J, Longley BJ et al. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: a consensus approach. Hum Pathol. 2002;33:484-495. 8. Huang HY, Li CF, Huang WW, Hu TH, Lin CN, Uen YH, et al. A modification of NIH consensus criteria to better distinguish the highly lethal subset of primary localized gastrointestinal stromal tumors: a subdivision of the original high-risk group on the basis of outcome. Surgery 2007; 141:748-56. 9. DeMatteo RP, Ballman KV, Antonescu CR, Maki RG, Pisters PW, Demetri GD et al. Adjuvant imatinib mesylate after resection of localised, primary gastrointestinal stromal tumour: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2009;373:1097-1104. 10. Oosterom AT van, Judson I, Verweij J, Stroobants S, Donatodi Paola E, Dimitrijevic S et al. Safety and efficacy of Imatinib (STI571) in metastatic gastrointestinal stromal tumours: a phase I study. Lancet. 2001;358:1421-1423. 11. Verweij J, Casali PG, Zalcberg J, LeCesne A, Reichardt P, Blay J-Y et al. Progression-free survival in gastrointestinal stromal tumours with high-dose imatinib: randomised trial. Lancet. 2004;364:1127-1134.

GLIVEC® 100 mg en 400 mg filmomhulde tabletten. Samenstelling: Filmomhulde tabletten, bevattende 100 mg resp. 400 mg imatinib (als mesilaat). Indicaties: Glivec is geïndiceerd voor de behandeling van: volwassen patiënten en kinderen met nieuw gediagnosticeerde Philadelphia chromosoom (bcr-abl) positieve (Ph+) chronische myeloïde leukemie (CML), voor wie beenmergtransplantatie niet als eerstelijnsbehandeling wordt beschouwd; volwassen patiënten en kinderen met Ph+ CML in de chronische fase na falen van interferon-alfa therapie, of in de acceleratiefase of in de blastaire crisis; volwassen patiënten met nieuw gediagnosticeerde Philadelphia chromosoom positieve acute lymfoblastaire leukemie (Ph+ ALL) geïntegreerd met chemotherapie; volwassen patiënten met myelodysplastische/ myeloproliferatieve ziekten (MDS/MPD) geassocieerd met herschikkingen van het platelet-derived growth factor receptor (PDGFR) gen; volwassen patiënten met hypereosinofiel syndroom (HES) in een gevorderd stadium en/of chronische eosinofiele leukemie (CEL) met FIP1L1-PDGFRα herschikking; volwassen patiënten met recidiverende of refractaire Ph+ ALL als monotherapie. Glivec is ook geïndiceerd voor de behandeling van: volwassen patiënten met Kit (CD 117) positieve niet-reseceerbare en/of gemetastaseerde maligne gastro-intestinale stromale tumoren (GIST); de adjuvante behandeling van volwassen patiënten die een significant risico hebben op recidief na resectie van Kit (CD117)positieve GIST. Patiënten met een laag of zeer laag risico op recidief dienen geen adjuvante behandeling te krijgen; de behandeling van volwassen patiënten met niet-reseceerbare dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) en volwassen patiënten met terugkerende en/of gemetastaseerde DFSP die niet in aanmerking komen voor chirurgie. Dosering: CML bij volwassenen: De aanbevolen dosis van Glivec is 400 mg/dag voor patiënten in de chronische fase van CML en 600 mg/dag voor patiënten in de acceleratiefase of de blastaire crisis. Onder bepaalde omstandigheden mag worden overwogen om de doses te verhogen van 400 mg tot 600 mg of 800 mg (chronische fase) of van 600 mg tot een maximum van 800 mg (tweemaal daags een dosis van 400 mg) (acceleratiefase of in de blastaire crisis). CML bij kinderen: De dosering voor kinderen dient gebaseerd te zijn op de lichaamsoppervlakte (mg/m²). De dosis van 340 mg/ m² per dag wordt aanbevolen voor kinderen in de chronische fase van CML en de gevorderde CML fasen (de totale dosis van 800 mg mag niet worden overschreden). De behandeling kan gegeven worden als een éénmaal daagse dosis, als alternatief mag de dagelijkse dosis verdeeld worden over twee toedieningen – één ’s morgens en één ’s avonds. Er is geen ervaring in de behandeling van kinderen jonger dan 2 jaar. Onder bepaalde omstandigheden mag worden overwogen om de doses te verhogen van 340 mg/m² naar 570 mg/m² per dag (totale dosis van 800 mg mag niet worden overschreden). Ph+ ALL: De aanbevolen dosis van Glivec voor patiënten met Ph+ ALL is 600 mg/dag. MDS/MDP: De aanbevolen dosis van Glivec is 400 mg/dag voor patiënten met MDS/MPD. HES/CEL: De aanbevolen dosis van Glivec is 100 mg/dag. Een dosisverhoging naar 400 mg mag voor deze patiënten worden overwogen in afwezigheid van bijwerkingen als evaluaties een onvoldoende respons op de behandeling aantonen. GIST: De aanbevolen dosis van Glivec voor patiënten met niet-reseceerbare en/of gemetastaseerde maligne GIST is 400 mg/dag. De aanbevolen Glivec-dosis is 400 mg/dag voor de adjuvante behandeling van volwassen patiënten volgend op resectie van GIST. DFSP: De aanbevolen dosis van Glivec voor patiënten met DFSP is 800 mg/dag. Dosisaanpassing in geval van bijwerkingen Bij ernstige niet-hematologische bijwerking moet de behandeling onderbroken worden totdat de bijwerking verdwenen is. Hierna kan de behandeling hervat worden, zoals aangewezen, afhankelijk van de oorspronkelijke ernst van de bijwerking. Dosisvermindering of stopzetting van de behandeling vanwege ernstige neutropenie en trombocytopenie worden aanbevolen, zoals aangeduid in de volledige geregistreerde productinformatie. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzaam bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen: Glivec dient ingenomen te worden met voedsel en met een groot glas water om het risico op gastrointestinale irritaties te minimaliseren. Glivec in combinatie met hoge dosis chemothaerapie bij Ph+ ALL patiënten kan voorbijgaaande levertoxiciteit veroorzaken. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met leverfunctiestoornissen of ernstige nierinsufficiëntie. Regelmatige controle van TSH spiegels bij patiënten die thyreoïdectomie hebben ondergaan en die levothyroxinevervangende therapie hebben gekregen. Ernstige vochtretentie kan optreden, vooral bij ouderen en patiënten met een voorgeschiedenis van een hartaandoening. Daarom wordt aanbevolen om de patiënten regelmatig te wegen. Volledige bloedtellingen moeten regelmatig uitgevoerd worden tijdens de behandeling met Glivec, evenals controle van de leverfunctie. Leverschade (o.a. leverfalen, levernecrose) is waargenomen bij Glivec; toename in ernstige leverreacties is gezien bij combinatie met chemotherapie. Daarom moet de leverfunctie zorgvuldig gecontroleerd worden bij combinatie van Glivec met chemotherapie. Patiënten met een hartaandoening of met risicofactoren voor hartfalen dienen zorgvuldig te worden gecontroleerd en elke patient met tekenen of symptomen die overeenkomen met hartfalen dient geëvalueerd en behandeld te worden. Glivec dient niet tijdens de zwangerschap te worden gebruikt, tenzij strikt noodzakelijk. Vrouwen die met Glivec worden behandeld mogen geen borstvoeding geven. Interacties: Voorzichtigheid is geboden bij het gelijktijdige gebruik van geneesmiddelen die CYP3A4 remmen of induceren, of die substraat zijn voor CYP3A4, CYP2C9 of CYP2D6, of paracetamol. Voorzichtigheid is geboden bij gebruik van Glivec in combinatie met chemotherapie. Bijwerkingen: De meest voorkomende bijwerkingen zijn: gewichtstoename, neutropenie, trombocytopenie, anemie, hoofdpijn, misselijkheid, diarree, braken, dyspepsie, buikpijn, periorbitaal oedeem, dermatitis, eczeem, rash, spierspasme en krampen, pijn van de skeletspieren, myalgie, artralgie, botpijn, vochtretentie, oedeem, moeheid. Een aantal fatale gevallen van leverfalen en van levernecrose zijn gemeld. De bijwerkingen waren vergelijkbaar bij alle indicaties, met twee uitzonderingen: er werd meer myelosuppressie gezien bij CML patiënten dan bij GIST, en in de klinische studie met betrekking tot GIST vertoonden enkele patiënten gastrointestinale en/of tumorale bloedingen. Voorbijgaande levertoxiciteit (transaminaseverhoging, hyperbilirubi-nemie) werd waargenomen bij combinatie met hoge dosis chemotherapie bij Ph+ ALL patiënten. Bijwerkingen, gerelateerd aan vochtretentie, kunnen gewoonlijk verholpen worden door een tijdelijke onderbreking van Glivec en door diuretica en andere ondersteunende maatregelen. Echter, sommige van deze bijwerkingen kunnen ernstig of levensbedreigend zijn. Raadpleeg voor een compleet overzicht de volledige productinformatie. Afleverstatus: U.R. Verpakking en Prijs: Zie Z-Index. Vergoeding: Volledig vergoed. Datering SmPC: April 2009. Raadpleeg voor meer informatie de geregistreerde productinformatie. Te verkrijgen bij Novartis Pharma B.V., Postbus 241, 6800 LZ Arnhem, 026-3782111, of via www.novartis.nl. Referentie: 1. DeMatteo R. et al.: Adjuvant imatinib mesylate after resection of localised, primary gastrointestinal stromal tumour: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet 2009 Mar 28;373(9669):1097-104.


NTVH 05 2010.indd 181

6/15/2010 9:27:25 PM

GLIVEC: MAKING HISTORY IN GIST THERAPY. AGAIN.

Adjuvant Glivec1 100 Behandeling

PFS voor tumor >10cm

90

Hoog risico patiënten

80

GLIVEC 400 mg (n=93)

70

Placebo (n=86)

● Adjuvant Glivec is vooral relevant voor hoog risico patiënten.1 ● Glivec adjuvant verlaagt kans op terugkeer GIST.1

60 50 40 30 20

Voor verkorte productinformatie: zie elders in dit blad

10

HR 0.29 (95% CI 0.16–0.55); p<0.0001

0 0

6

12

18

24

30

36

42

48

Aantal maanden na start therapie

Novartis Pharma B.V., Postbus 241, 6800 LZ Arnhem, 026-3782111, www.glivec.nl.

NTVH 05 2010.indd 182

0809GLI6840

Bewerking van grafiek ‘progressievrije overleving met Glivec voor tumor >10cm’

6/15/2010 9:27:25 PM

onderzoek De effectiviteit van beugelbehandeling (orthonyxie) versus chirurgie bij de ingegroeide teennagel Samenvatting

S. Kruijff, AIOS Heelkunde R.J. van Det, chirurg-vaatchirurg dr. R.H. Geelkerken, chirurg-vaatchirurg C.M.A.E. van den Berg, Podotherapeut Medisch Spectrum Twente, Enschede prof. dr. J. van der Palen, Afd Epidemiologie, Medisch Spectrum Twente, Enschede, tevens Afd. Onderzoeksmethodologie, meetmethoden en data analyse, Faculteit Gedragswetenschappen, Universiteit Twente, Enschede dr. C.L.E. GerritsmaBleeker, orthopead Martini ziekenhuis, Groningen

Doel: Bepalen welke therapie, Segmentiele Phenolisatie (SP), Partiële Matrix Excisie (PME) of Beugelbehandeling (orthonyxie), het meest effectief is voor de behandeling van de ingegroeide teennagel van de hallux. Studie-opzet: Er werd een analyse verricht over een tweetal eerder uitgevoerde geblindeerde prospectieve gerandomiseerde klinische trials (RCT) met ieder een follow-up van 12 maanden. Beide studies werden eerder verricht in ons centrum en hadden een identieke methodologische opzet. In het eerste onderzoek (SP; n=29, PME1; n=34), werd segmentiele phenolisatie met partiële matrix excisie vergeleken en in het tweede onderzoek (Orthonyxie; n=51, PME 2; n=58) werd de beugelbehandeling met partiële matrix vergeleken. Voor de analyse werden in totaal de data van 163 patiënten met 172 ingegroeide teennagels samengevoegd. Het primaire eindpunt was recidief na 12 maanden. Secundaire eindpunten waren postoperatieve morbiditeit en tijd tot volledig herstel. Resultaten: Na 12 maanden werden 6 recidieven in de segmentiele phenolisatie groep (20.7%), 7 in de eerste partiële matrix excisie groep (20.6%), 4 in de tweede partiële matrix excisie groep (6.9%) en 8 (15.7%) in de beugelbehandelings groep vastgesteld (p=0.16). Postoperatieve morbiditeit (roodheid, pus, bloeding), tijd tot volledig herstel, dragen van schoenen en het uitvoeren van ADL en hobby’s, postoperatieve symptomen en patiënt tevredenheid scoorden significant aanzienlijk beter bij de behandeling met een nagelbeugel ten opzichte van partiële matrix excisie en segmentiele phenolisatie. Conclusie: Segmentiele phenolisatie, partiële matrix excisie en een beugelbehandeling zijn even effectief in de behandeling van unguis incarnatus van de hallux. Echter, de beugelbehandeling toont met name op vroege termijn aanzienlijk betere resultaten daar waar het de postoperatieve morbiditeit, tijd tot volledig herstel, postoperatieve symptomen en patiënt tevredenheid betreft.

Introductie Een ingegroeide teennagel is een bekende oorzaak van pijn en ongemak bij het dragen van schoenen. Een ingegroeide teennagel komt meestal voor bij de hallux en wordt toegeschreven aan het slecht knippen van de nagels in combinatie met locale druk en slechte voet hygiëne.1,2 De gevolgen van het spontane beloop zijn druknecrose, ulceratie en infectie. Verschillende behandelmodaliteiten werden eerder beschreven om een dergelijk drukulcus te behandelen.1-13,15-22 De wigexcisie is vanwege de langdurige wondpijn obsoleet. De meest voorkomende behandelingen zijn partiële nagelextractie, segmentiele phenolisatie (SP) en partiële matrix excisie (PME) (fig 1).23,24 Hoewel partiële matrix excisie en segmentiele phenolisatie beide een 10 tot 20% recidiefkans hebben, heeft

partiële matrix excisie vanwege een snel herstel de voorkeur boven segmentiele phenolisatie.11 Vanwege hoge recidief percentages na chirurgie blijft er behoefte bestaan aan een verbeterde behandeling van de ingegroeide teennagel. De beugelbehandeling (orthonyxie) (fig 2 t/m 5), een techniek waarbij een nagelbeugel de nageldruk op de weke delen van de hallux ontlast, is een niet invasieve methode die nagelbed deformiteit definitief kan corrigeren. De voordelen zouden zijn; Een lager aantal recidieven, het handhaven van de normale anatomie van de nagel en een sneller herstel. Een recente trial (RCT) uitgevoerd in ons centrum toonde een vergelijkbaar recidief percentage aan tussen beugelbehandeling en PME.5 De beugelbehandeling bleek echter superieur op het gebied van postoperatieve morbiditeit, tijd tot herstel, postoperatieve symptomen en patiënt tevredenheid.

»


NTVH 05 2010.indd 183

6/15/2010 9:27:26 PM

Figuur 2: Orthonyxie beugel

Figuur 1: Partiele Matrix excisie

Figuur 3: Aanbrengen van de beugel

Figuur 4: Drukvermindering nagelrand op onstoken nagelbed

Figuur 5: Schematische weergave orthonyxie

We voerden een retrospectieve analyse uit over de gepoolde data van twee geblindeerde prospectieve gerandomiseerde klinische trials eerder uitgevoerd in ons centrum. Beiden studies hadden een vrijwel identieke opzet met een follow-up van 12 maanden waarbij de drie bovengenoemde behandelingsmodaliteiten vergeleken werden.5,11 In beide studies was het primaire eindpunt recidief en de secundaire eindpunten waren postoperatieve morbiditeit, tijd tot volledig herstel en patiënt tevredenheid.

Methoden Alle patiënten verwezen naar Medisch Spectrum Twente (MST) met een ingegroeide teennagel (UI) van de hallux van juli 1996 tot april 1997 en januari

2003 tot september 2005 werden opeenvolgend geïncludeerd. Voor beide studies golden dezelfde exclusiecriteria; diabetes mellitus, het gebruik van antistolling, levensverwachting van minder dan een jaar, klachten mediaal en lateraal aan dezelfde hallux, recidiverende unguis incarnatus, patiënten met onychomycosis of paronychia van de hallux, afwezige crurale pulsaties met een enkel arm index < 0.95. Indien er bilaterale problemen bleken te zijn, werd de contralaterale hallux pas behandeld indien de ipsilaterale hallux volledig hersteld was van de eerste behandeling. Infectie bij een ingegroeide teennagel werd niet gehanteerd als een exclusiecriterium. Beide protocollen werden goedgekeurd door de Medisch Ethische Toetsingscommissie in ons centrum. Nadat informed


NTVH 05 2010.indd 184

6/15/2010 9:27:27 PM

consent was gegeven werden patiënten in beide studies voor één van de twee armen (segmentiele phenolisatie versus partiële matrix excisie (studie 1) en partiële matrix excisie versus beugelbehandeling (studie 2)) geloot (fig 6a en 6b). Segmentiele phenolisatie (SP) Deze techniek wordt ook wel angulaire phenolisatie genoemd. De teen wordt gejodeerd waarna de Oberst anaesthesie (1% lidocaine hydrochloride) wordt toegepast aan de basis van de hallux en het tourniquet wordt aangebracht. De nagel wordt longitudinaal geknipt aan de aangedane zijde met een rechte schaar. De huidzijde van het eponychium wordt niet geïncideerd. Het ingegroeide segment van de aangedane teennagel wordt verwijderd . De hoek onder het eponychium wordt gecuretteerd totdat alle resten van de nagel verwijderd zijn. Het katoenen uiteinde van een kweekstaafje, doordrenkt met 80% fenol, wordt aangebracht op het nagelbed gedurende een minuut terwijl de omliggende huid wordt ingesmeerd met vaseline ter preventie van brandwonden. Deze procedure wordt herhaald waarna de phenolresten geneutraliseerd konden worden met 70% isopropyl alcohol. Partiële Matrix Excisie (PME) (fig 1) Desinfectie en anaesthesie conform bovenbeschreven procedure. De nagel wordt longitudinaal geknipt aan de aangedane zijde met een rechte schaar. De huidzijde van het eponychium wordt niet geïncideerd. Het ingegroeide segment van de aangedane teennagel wordt verwijderd. Nu zet men een dwarse incisie in het nagelbed door de matrix tot op het periost welke vervolgens middels twee lengte incisies verlengd wordt evenwijdig aan de nagelrand tot onder het eponychium. Meer proximaal onder het eponychium wordt tevens een dwarse incisie gezet waardoor een envelop met de volledige matrix geëxcideerd kan worden. Middels microscopische controle wordt nagegaan of de envelop compleet is. Beugelbehandeling (orthonyxie) ( fig 2 t.m 5) De orthonyxie procedure bestaat uit het bevestigen van een klein metalen beugel op het dorsum van de nagel (fig 2). De druk van de nagel op de weke delen wordt vervolgens ontlast met stukjes vilt die onder de beide zijkanten van de nagel geschoven worden. Na 7 dagen als de ontsteking is afgezwakt wordt op de meestal convexe nagelvorm van de nagel een kleine metalen beugel op de dorsale zijde aangebracht (fig 3). Een metalen draad met een dikte van 0.5 mm met een omega vorm op het hoogste niveau en met twee U-vormige haakjes

aan beide uiteinden, wordt gebogen rond de randen van de nagels (fig 3). Teneinde de druk op de nagelrand direct te verminderen wordt de gebogen structuur wordt onder spanning gebracht en geplaatst op de dorsale zijde van de nagel en bevestigd met lijm (fig 4 en 5). De beugel groeit met de nagel mee. Na 6 weken vervangt men, alleen indien noodzakelijk, nog eenmaal de beugel. Studieparameters In studie 1 vond de follow-up plaats na 2 dagen, 1 week, 4 weken, 3 maanden en 1 jaar. In studie 2 was dit na 1 week, 1 en 3 maanden, 6 en 12 maanden. Follow-up werd uitgevoerd door onafhankelijke artsen en podotherapeuten. Er was sprake van recidief wanneer er heringroei van de nagelrand was dan wel hernieuwde formatie van nagelresten optrad. Alleen bij die patiënten waar de klachten ongemak veroorzaakten werd een tweede procedure uitgevoerd. Het dragen van schoenen, het verrichten van ADL activiteiten en het al of niet uitvoeren van sport en hobby’s met of zonder pijn, werd op alle momenten vastgelegd. Pijn gedurende dag en nacht, verdwijnen van symptomen en patiënt tevredenheid werden gescoord op een Visual Analogue Scale (VAS; 0-10, maximaal gemak of pijnloos/tevreden tot maximaal ongemak en pijn/ onvrede). Statistiek Er werd een gecombineerde data-analyse van twee aparte observeerder geblindeerde prospectieve gerandomiseerde klinische trials (RCT) verricht waarbij de data uit de databases van twee studies samengevoegd werden. Dit was goed mogelijk vanwege de identieke opzet en eindpunten van beide studies. Het primaire eindpunt was recidief en secundaire eindpunten waren postoperatieve morbiditeit (roodheid, exsudaat, geïnfecteerde wonden, bloeding en pijn), tijd tot volledig herstel (schoenen dragen, ADL en het herstarten van hobby’s) en patiënt tevredenheid. Voor beide studies was ieder apart een powerberekening verricht op basis van het primaire eindpunt. Voor studie 1 werd berekend dat er 22 patiënten per arm nodig waren op basis van een eerdere pilot studie en voor studie 2 waren 49 patiënten per arm nodig (beiden p= 0.05 (tweezijdig) met een power van 0.90). Voor de eindpunten passend binnen “tijd tot volledig herstel” werden Kaplan-Meier curves gebruikt en de verschillende technieken werden vergeleken met de Log rank test. Verschillen tussen de 4 behandelgroepen voor categoriale data werden geanalyseerd met de Chi- kwadraat test of Fisher’s exact test, en continue variabelen met

»


NTVH 05 2010.indd 185

6/15/2010 9:27:28 PM

Segmentiele Phenolisatie(SP) versus Partiele matrix excisie (PME 1)

Nagelbeugel behandeling (orthonyxie) Versus Partiele matrix excisie (PME 2)

Geregisteerde patienten Studie 1: 84 patienten

Geregistreerde patienten Studie 2: 110 patienten

Niet gerandomiseerd (studie 1: n=24)

Niet gerandomiseerd (studie 2: n=5)

Redenen (exclusie criteria)

Redenen (exclusie criteria)

Randomisatie Studie 1: n= 60 Teennagels: n= 65

Randomisatie Studie 2: n= 105 Teennagels: n= 109

SP n=29 teennagels

PME 1 n=34 teennagels

Figuur 6a: Flowsheet studie 1

Nagelbeugel behandeling n=51 teennagels

PME 2 n=58 teennagels

Figuur 6b: Flowsheet studie 2

ANOVA. Een p-waarde van < 0.05 werden als significant beschouwd.

Resultaten Er werden in totaal 172 ingegroeide teennagels geanalyseerd. Respectievelijk SP (n=29), PME 1 (n=34), PME 2 (n=58) en orthonyxie (n=51) (fig 6a en 6b). Alle behandelgroepen waren wat betreft leeftijd vergelijkbaar. De gemiddelde leeftijd was 24.8 jaar. Bij 87 patiënten was de rechter hallux aangedaan en bij 85 de linker hallux. In studie 1 waren meer vrouwen (52.4%) geïncludeerd dan in studie 2 (33%) (p= 0.013). Er werden verder geen significante verschillen in patiëntkenmerken tussen de 4 groepen vastgesteld. Recidief Na 12 maanden waren er 7 recidieven in de PME 1 groep (20.6%), 6 in de SP groep (20.7%), 4 in PME 2 (6.9%) en 8 (15.7%) in de orthonyxie groep (p= 0.16). Vier patiënten in de PME 1 groep en twee in de SP groep, twee in de PME 2 groep en 2 in de beugel groep ondergingen opnieuw een interventie (tabel 1). Postoperatieve morbiditeit Na een week waren er duidelijke verschillen in de postoperatieve morbiditeit parameters. Na een beugelprocedure bleken patiënten minder roodheid (p<0.001; tabel 2a) en minder

verschijnselen van pus te hebben (p= 0.013; tabel 2b). De beugelbehandeling en de PME 1 groep hadden geen nabloedingen daar waar de SP en PME 2 groep respectievelijk 1 en 5 nabloedingen hadden (p=0.06; tabel 2c). Na 4 weken waren er alleen in de SP groep nog patiënten met klachten van roodheid (p=0.002). Er waren geen opvallende verschillen tussen de groepen wat betreft hypergranulatie. Tijd tot volledig herstel Er was een opvallend korter tijdsbestek in de beugel groep waarin patiënten hun ADL weer konden uitvoeren (p<0.001) (fig 7) of hobby’s konden herstarten (p<0.001) (fig 8). Patiënten behandeld middels de nagelbeugel voerden hun ADL uit na 1.8 dagen en verrichten hun hobby’s weer na 1.8 dagen. In de PME 1 groep waren deze getallen respectievelijk 4.3 en 8.2 dagen, in de SP groep 4.1 en 7.7 dagen en in de PME 2 groep 4.7 en 5.4 dagen. Postoperatieve symptomen en patiënttevredenheid Er was aanzienlijk verschil tussen de beugelbehandeling en de PME 2 groep wat betreft postoperatieve symptomen als aanhoudende pijn gedurende dag en nacht (4 weken, p= 0.07; 12 weken, p= 0.03). Ook de patiënttevredenheid (cosmetisch resultaat of intensiteit van de behandeling)


NTVH 05 2010.indd 186

6/15/2010 9:27:28 PM

Tabel 1: Recidief na een jaar Recidief 1 jaar

Studie 1

N (teennagels)

Recidieven

P waarde

Relatief Risico

95% BI

PME 1

34

7 ( 20.6%)

P=0.99

0.995

0.38 - 2.63

SP

29

6 (20.7%)

Orthonyxie

51

8 (15.7%)

P=0.143

2.275

0.73 - 7.11

PME 2

58

4 (6.9%)

Studie 2

P=0.16*

*Deze p-waarde is gebaseerd op een vergelijking van de 4 groepen.

was in het voordeel van orthonyxie niet alleen ten opzichte van PME 1 (12 weken, p=0.01) maar ook ten opzichte van SP (12 maanden, p= 0.01). Verder viel op dat, in vergelijking met de PME 2 groep, zowel de PME 1 groep (4 weken, p< 0.001) als de SP groep (12 weken, p=0.02) minder postoperatieve klachten hadden.

Discussie De verwachting dat de beugelbehandeling bij een ingegroeide teennagel een significant lager recidief percentage zou hebben ten opzichte van partiële matrix excisie of segmentiele phenolisatie wordt door onze analyses niet ondersteund. De beugelbehandeling toont met name betere resultaten op het gebied van de secundaire eindpunten; niet alleen postoperatieve morbiditeit, een sneller postoperatief herstel (objectief ) maar ook verminderde postoperatieve symptomen en een hogere patiënttevredenheid (subjectief ).

Literatuur Er zijn verscheidene behandelingsmodaliteiten voor de ingegroeide teennagel beschreven.1-13,15-22 Ten aanzien van de chirurgische behandelingen worden hoge recidief percentages beschreven van 21% (partiële matrix excisie) en 24% (segmentiele phenolisatie) waarvan voor respectievelijk 12% en 10% een hernieuwde procedure geïndiceerd is.11 Op dit moment zijn de meest toegepaste behandelingen partiële matrix excisie en segmentiele phenolisatie.23,24 Eerder werd al aangetoond dat partiële matrix excisie en segmentiele phenolisatie weliswaar gepaard gaan met een hoog recidief percentage maar wat betreft effect vergelijkbaar zijn.11 De meest recente literatuur laten zien dat het gebruik van Phenol na chirurgische therapie weliswaar de kans op recidief vermindert, maar dat dit gepaard gaat met een toegenomen percentage postoperatieve infecties.11,23,24

»

%

%

100

Fenolisatie

Orthonyxie

100

PME studie2

PME studie1 Orthonyxie

80

80 PME studie 2

ADL

HOBBY’S

60

40

Fenolisatie

60

40

20

20

10

0 0

5

10

15

20

25

0

5

10

15

20

25

30

Hobby 4 weken

ADL 4 weken Figuur 7: ADL 4 weken

PME studie 1

Figuur 8: Hobby 4 weken


NTVH 05 2010.indd 187

6/15/2010 9:27:28 PM

Tabel 2: Post-operatieve morbiditeit (1 week) Roodheid

Studie 1

N (nagels)

Roodheid

P waarde

Relatief Risico

95% BI

SP

29

13 (44.8%)

0.955

1.02

0.58 – 1.77

PME 1

34

15 (44.1%)

Orthonyxie

51

5 (9.8%)

<0.001

0.18

0.07 – 0.42

PME 2

58

32 (55.2%)

Studie 2

P<0.001*

*Deze p-waarde is gebaseerd op een vergelijking van de 4 groepen. Exsudaat

Studie 1

N (nagels)

Pus

P waarde

Relatief Risico

95% BI

0.213

1.76

0.71 – 4.35

0.027

0.23

0.05 – 0.99

SP

29

9 (31%)

PME 1

34

6 (17.6%)

Orthonyxie

51

2 (3.9%)

PME 2

58

10 (17.2%)

Studie 2

P= 0.013*

*Deze p-waarde is gebaseerd op een vergelijking van de 4 groepen. Post-operatieve bloeding

Studie 1

N (nagels)

Bloeding

P waarde

Relatief Risico

95% BI

SP

29

1 (3.4%)

0.460

**

**

PME 1

34

0 (0%) 0.059

**

**

Studie 2 Orthonyxie

51

0 (0%)

PME 2

58

5 (8.6%) P=0.055*

*Deze p-waarde is gebaseerd op een vergelijking van de 4 groepen. **Relatief risico is niet uit te rekenen. Criteria De beste behandeling voor de ingegroeide teennagel zou aan de volgende criteria moeten voldoen; De behandeling moet simpel, effectief en pijnloos zijn en moet daarnaast lage kosten met zich meebrengen. Er zou sprake moeten zijn van weinig postoperatief ongemak met een snel herstel van algemene dagelijkse levensactiviteiten (ADL), en lage recidief en complicatiepercentages. Tenslotte zou het cosmetische resultaat acceptabel moeten zijn. Segmentiele phenolisatie en partiële matrix excisie lijken aan een aantal van deze voorwaarden te voldoen. Echter de behandelingen zijn ondanks anesthesie zeker niet pijnloos en gaan gepaard met postoperatief ongemak en door het gebruik van een toxisch middel en is er een grotere kans op postoperatieve infecties. Behandeling middels partiële matrix excisie blijkt niet simpel en succes lijkt afhankelijk van de ervaring van de operateur. Wat betreft recidiefkans worden

geen grote verschillen gevonden tussen de genoemde behandelingen. Nagelbeugel De beugelbehandeling voldoet aan bovengenoemde criteria. De therapie toont geen significant verschil in recidief percentage ten opzichte van de twee chirurgische therapieën. Het bevestigen van een beugel is een simpele pijnloze procedure. Hoewel een nagelbeugel een weinig invasieve en een relatief goedkope procedure is (87 euro orthonyxie bij de podotherapeut versus 613 euro voor PME in het ziekenhuis) vereist deze een intensieve follow up en kan de procedure niet uitgevoerd worden bij schimmelnagels (onychomycosis). Complicaties van de ingreep werden nog niet eerder beschreven en het cosmetisch resultaat is vanwege het uitblijven van chirurgie vaak fraai.


NTVH 05 2010.indd 188

6/15/2010 9:27:28 PM

Beschouwing Deze analyse van de data van twee reeds eerder gepubliceerde RCT’s over de ingegroeide teennagel laat zien dat er geen significant verschil wordt gevonden tussen de verschillende therapieën bij het meten van recidief na een jaar. Echter, de studie heeft een aantal beperkingen. Ten eerste bestaat er een tijdsinterval van zes jaar tussen de beide studies en de patiënten uit beide studies werden dus ook door verschillende operateurs behandeld. Ten tweede gaat het om gepoolde data van een tweetal verschillende studies die allen op hun beurt relatief kleine aantallen hadden. Dit dwingt ons deze resultaten met grote voorzichtigheid te interpreteren. Hoe dan ook, opvallend is wel de lage postoperative morbiditeit (nabloedingen, roodheid en exsudaat) en het opvallend snel hervatten van de ADL waarmee de nagelbeugelbehandeling gepaard gaat, ten opzichte van partiële matrix excisie en segmentiele phenolisatie. Tenslotte zijn onze studie uit 2008 samengevoegd met die van Harrer et al. uit 2005, de enige prospectieve onderzoeken die verschenen zijn over de beugelbehandeling versus een andere chirurgische behandeling. Beide studies rapporteren goede resultaten over de beugelbehandeling.5,13 Echter, er is geen literatuur die slechte resultaten over de nagelbeugel beschrijft. De suggestie zou daarom gewekt kunnen worden dat er sprake zou zijn van een publicatiebias. Daarentegen is er veelvuldig gerapporteerd over hoge recidief aantallen bij chirurgische behandelingen van

de ingegroeide teennagel.11,23,24 Het toepassen van een conservatieve behandeling bij deze veel voorkomende en pijnlijke afwijking, lijkt daarom een voor de handliggende zaak. Indien een nagelbeugel geen resultaat heeft kan immers altijd nog een chirurgische behandeling ingezet worden. Het plaatsen van een beugel is relatief goedkoop, een kortdurende procedure en zowel tijdens als na de behandeling patiëntvriendelijk en geeft als gevolg van de drukontlasting een directe pijnvermindering. Daarnaast is het een eenvoudig te verrichten behandeling met een korte leercurve (www.podotherapie.nl). Indien de nagelbeugel toch geen effect heeft lijkt PME de meest voor de hand liggende chirurgische behandeling aangezien het gebruik van Phenol gepaard gaat met een toegenomen kans op wondinfectie. Conclusie Op basis van eerdere studies en bovenbeschreven analyse kan geconcludeerd worden dat het gebruik van de nagelbeugel bij de ingegroeide teennagel een effectieve en patiëntvriendelijke behandeling is die ingezet kan worden alvorens een chirurgische procedure wordt toegepast.6,7,8,10,12,14,21,22,23,24 Indien de nagelbeugel het beoogde effect niet heeft kan altijd nog gekozen worden uit diverse chirurgische therapieën waarbij partiele matrix excisie, indien ervaring voor handen is, de voorkeur heeft. Het plaatsen van een nagelbeugel zou daarom beschouwd moeten worden worden als de eerste lijn therapie bij het behandelen van de ingegroeide teennagel.

«

Literatuur 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Fowler AW. Excision of the germinal matrix: a unified treatment for embedded toe-nail and onychogryphosis. Br J Surg 1958;45:382-387. Lloyd-davies RW. ingrowing toenails. Br Med J 1963;2:1653. Antrum RM. Radical excision of the nailfold for ingrowing toenail. J Bone Joint Surg Br 1984;66:63-65. Burzotta JL, Turri RM, Tsouris J. Phenol and alcohol chemical matrixectomy. Clin Podiatr Med Surg 1989; 6:453-467. Kruijff S, van Det J, Van der Meer GT, van den Berg ICMAE, van der Palen J, Geelkerken RH. Partial Matrix Excision or Orthonyxia for ingrowing toenails. JACS 2008 ;206:148-53. Bos AMC, Tilburg van MWA, Soreg van AA, Klinkenbijl JHG. Randomised clinical trial of surgical technique and local antibiotics for ingrowing toenail BJOS 2007;94:292-296. Cöloğlu H, Koçer U, Sungur N, Uysal A, Kankaya Y, Oruç M.A new anatomical repair method for the treatment of ingrown nail: prospective comparison of wedge resection of the matrix and partial matricectomy followed by lateral fold advancement flap. Ann Plast Surg. 2005;54:306-11. Cameron PF. Ingrowing toenails: an evaluation of two treatments. Br Med J (Clin Res Ed) 1981;283:821-822. Fulton GJ, O’Donohoe MK, Reynolds JV, Keane FB, Tanner WA. Wedge resection alone or combined with segmental phenolization for the treatment of ingrowing toenail. Br J Surg 1994;81:1074-1075.


NTVH 05 2010.indd 189

6/15/2010 9:27:28 PM

10. Gabriel SS, Dallos V, Stevenson DL. The ingrowing toenail: a modified segmental matrix excision operation. Br J Surg 1979; 66:285-286. 11. Gerritsma-Bleeker CL, Klaase JM, Geelkerken RH, Hermans J, van Det RJ. Partial matrix excision or segmental phenolization for ingrowing toenails. Arch Surg 2002;137:320-325. 12. Grieg JD, Anderson JH, Ireland AJ, Anderson JR. The surgical treatment of ingrowing toenails. J Bone Joint Surg Br 1991;73:131-133. 13. Harrer J, Schoffl V, Hohenberger W, Schneider I. Treatment of ingrown toenails using a new conservative method: a prospective study comparing brace treatment with Emmert’s procedure. J Am Podiatr Med Assoc 2005;95:542-549. 14. Ikard RW. Onychocryptosis. J Am Coll Surg 1998;187:96-102. 15. Issa MM, Tanner WA. Approach to ingrowing toenails: the wedge resection/segmental phenolization combination treatment. Br J Surg 1988;75:181-183. 16. Morkane AJ, Robertson RW, Inglis GS. Segmental phenolization of ingrowing toenails: a randomized controlled study. Br J Surg 1984;71:526-527. 17. Murray WR, Bedi BS. The surgical management of ingrowing toenail. Br J Surg 1975;62:409-412. 18. Palmer BV, Jones A. Ingrowing toenails: the results of treatment. Br J Surg 1979;66:575-576. 19. Ross WR. Treatment of the ingrown toenail and a new anesthetic method. Surg Clin North Am 1969;49:1499-1504. 20. Schutte PR. [Partial matrix excision as treatment of the ingrowing nail]. Ned Tijdschr Geneeskd 1980;124:1868-1870. 21. van der Ham AC, Hackeng CA, Yo TI. The treatment of ingrowing toenails. A randomised comparison of wedge excision and phenol cauterisation. J Bone Joint Surg Br 1990;72:507-509. 22. Wallace WA, Milne DD, Andrew T. Gutter treatment for ingrowing toenails. Br Med J 1979;2:168-171. 23. Rounding C, Bloomfield S. Surgical treatments for ingrowing toenails. Cochrame database of systematic reviews 2005;2: CD001541. 24. Heidelbaugh JJ, Lee H. Management of the ingrown toenail. Am Fam Physician 2009;79:303-8.

S 0 X F D Q D H V J W U U L X F U L KW K & MXQL

6SRUWYHOGHQ0HHUVVHQ 2SHQLQJ 9RHWEDOWRHUQRRL +RFNH\WRHUQRRL 0DDVWULFKWVH:DWHUVSRUW&OXE /XQFK 5RHLHQ )RUW6LQW3LHWHU :.YRHWEDO1/± -DSDQ 5XQELNHUXQHVWDIHWWH +LJKODQGJDPHV &DEHUWRVV 3XWWLQJWKHVWRQH 5ROOWKHEDUUHO +RUVHVKRHWRVVLQJ 7XJRIZDU J 3ULMVXLWUHLNLQJ %DUEHFXH .1$/)((67 0HHULQIRZZZFKLUXUJHQFXSQO


NTVH 05 2010.indd 190

6/15/2010 9:27:28 PM

historische casus De eerste burgemeester van Nieuw-Amsterdam, dankzij amputatie? Op zijn tweede reis over de west naar Azië is het eerste land dat Christobal Columbus aan de horizon ziet opdoemen een eiland dat hij noemt naar die dag: Dominica, zondag. Hij vaart verder, noord-west en komt acht dagen later voorbij een eiland dat hij ook naar de dag zal noemen, maandag 11 november 1493. Columbus had natuurlijk helemaal geen nieuw land ontdekt. Er waren immers al mensen. De oorspronkelijke eilandbewoners, de Carib indianen noemden hun eiland Soualiga dat zout-land betekent. Vanaf 1627 komen Hollandse schepen met enige regelmaat naar dit eiland om wille van het zout dat er (door slaven) gewonnen kan worden in een enorme natuurlijke zoutpan achter een grote baai. Zeventiende eeuws Nederland zat te springen om zout voor de conservering van haringen en er waren genoeg slaven te krijgen op de Hollandse slavenoverslag op naburig Sint Eustatius, vers uit Afrika. De Spanjaarden, in oorlog met Holland pikken deze zoutroof niet en nemen in 1633 het eiland weer in. Ze bouwen een fort op een heuvel boven het strand van een kleine baai naast de grote baai. In 1644 komt de directeur van de West-Indische Companie te Curaçao orde op zaken stellen.

A.W.J.M. van de Laar, chirurg Slotervaart Ziekenhuis, Amsterdam

Het eiland, dat overigens niet maandag heet maar Sint Maarten, naar de heilige van die dag, is in onze tijd geliefd om de 34 heerlijke stranden en berucht om het slecht bestuur. In de prachtige zoutpan bevindt zich nu de nationale vuilnisbelt. Het enige dat nog herinnert aan de Spanjaarden is de Spanish Fort Road, een steil weggetje boven het strand van Little Bay. Pieter Stuyvesant had dus 33 andere stranden kunnen uitzoeken voor zijn aanval. In plaats daarvan vaart hij de Kleine Baai in, recht in de val. Op de plaats waar hij van boord sprong, zal het kraakheldere turquoise water net zo lekker warm zijn geweest als nu, waar dikke Amerikaanse toeristen liggen te snorkelen. Zijn schepen hadden dagen over de vijfhonderd zeemijl gedaan van het verre Curaçao dwars door de Caraibische zee hier naar toe. Geen enkele tegenstand werd er geboden en de Friese domineeszoon stapt fier en hoopvol het water uit en loopt het strand op. Boem. Vanaf het Spaanse fort recht voor hem wordt een kanon afgevuurd en de kogel verbrijzelt zijn rechter been. De aanval wordt onmiddellijk afgeblazen, Stuyvesant wordt aan boord gehesen en met hun staart tussen de benen varen de Hollanders weer weg. Ongeacht de ernst van het

letsel of de grootte van de wond, Stuyvesant zal direct hebben begrepen dat zijn been eraf moest. Wat zullen de Spanjolen hebben gelachen. San Martin bleef nog vier jaar Spaans. De enige zinvolle behandeling van elke open fractuur is eeuwenlang een amputatie geweest en koudvuur de meest voorkomende dodelijke complicatie in de traumatologie. Dat wist ook de scheepschirurg die bij Stuyvesant de levensreddende routine-operatie uitvoert. Ten eerste legt hij een knelband aan, niet alleen voor hemostase, maar vooral voor locoregionale anesthesie. Na een half uur zal hij met zijn scherpste mes ter hoogte van de knie ‘tot op het bot gaan.’ De huid en de spieren worden opgestroopt

»


NTVH 05 2010.indd 191

6/15/2010 9:27:29 PM

en met een zaag wordt de femur juist boven de condylen doorgezaagd. De stomp wordt open gelaten en stevig ingezwachteld waarna de knelband wordt gelost. Mocht er dan nog wat bloeden dan kan het schroei-ijzer nog worden gebruikt. De patiënt lag dan toch al lang en breed in katzwijm. De open wond heelde per secundam. Tienduizenden benen moeten zo in de geschiedenis van het oorlogvoeren zijn verwijderd. Het record staat op naam van dokter Larrey, chirurg in het leger van Napoleon, waarvan wordt gezegd dat hij tijdens de slag om de Sierra Negra in 1794 in Spanje 700 amputaties uitvoerde in vier dagen. Dat komt neer op 4 minuten per been als hij viermaal 12 uur ononderbroken zou hebben door gezaagd. Hij kon dit doen dankzij zijn uitvinding, een ding dat wij nu nog de Larrey ecarteur noemen, een schild dat rond de femurdiafyse past en waarmee de weke delen in één keer opgestroopt kunnen worden en uit de weg worden gehouden voor de zaag. Waarschijnlijk werden de ongelukkigen op een rij gelegd en kwamen achtereenvolgens de assistent langs met de tourniquet, Larrey met het mes en de ecarteur, een assistent met de zaag, gevolgd door de verbandmeester. Dat wij heden deze behandeling minder ruimschoots hoeven toe te passen, hebben we te danken aan een macaber experiment op een nietsvermoedende elfjarige wees. De kleine James Greenlees was onder een koets terecht gekomen in Glasgow. Hoewel zijn open tibiafractuur vol straatvuil zonder amputatie via koudvuur en sepsis bijna onherroepelijk zou lijden tot de dood, onthoudt Joseph Lister de jongen zijn behandeling en besproeit de wond

daarentegen met het etsende carbolzuur, op 12 augustus 1865. De experimentele behandeling bleek succesvol, James behield zijn been, Lister werd een Lord en de antisepsis was geboren. Niemand die zich afvroeg of dat nou wel zo netjes was gegaan. Ook Lister’s landgenoot Jenner had overigens zijn succes te danken aan de inzet van een weerloze wees toen hij het kind met koepokkenpus injecteerde en daarmee de vaccinatie uitvond. Pieter Stuyvesant keert terug naar Nederland. Met één been niet langer geschikt als zeevarend koopman geeft de Companie hem een kantoorbaan aan vaste wal. Hij wordt directeur-generaal van de colonie Nieuw-Nederland waar hij de eerste burgemeester wordt van Nieuw-Amsterdam, een succesvolle nederzetting op Manhattan. In 1664 wordt het dorp veroverd door de Engelsen die het New-York zullen noemen. De muur rond Stuyvesant’s colonie is nog terug te vinden in de naam Wall-street. Een amputatie betekende dus niet meteen het einde van een loopbaan. Een andere wereldberoemde amputé, Horatio Nelson die als aartsvijand van Napoleon in de slag bij Tenerife zijn rechter arm verloor vocht nog acht jaar door en bekroonde zijn leven met één arm met de overwinning in de slag bij Trafalgar waarbij hij omkwam in 1805. Ter ere van deze man schenkt een beetje Engelse butler ook nu nog de port in met de linker hand. Maar een gewone zeeman die een lidmaat verloor kon doorgaans niet rekenen op een gunstig vervolg van zijn carriere. Meestal werd je afgedankt. Dan kon je echter altijd nog piraat worden, met een houten poot.

«

Literatuur Susan E. Lederer. Children as Guinea Pigs: Historical Perspectives. Accountability in Research. 2003 Volume 10, Issue 1. De film ‘Master and Commander: The Far Side of the World’ (2003) geeft een goede indruk van het leven van een scheepschirurg aan boord van een negentiende eeuws schip en zou verplicht moeten zijn voor elke AIOS. ‘Sint Maarten in Kaart en Beeld.’ Henny Coomans & Maritza Coomans-Eustatia. 2000. Stichting Libri Antilliani, Bloemendaal. ISBN 90-75238-07-X


NTVH 05 2010.indd 192

6/15/2010 9:27:30 PM

beroemde chirurgen Hans Kehr (1862-1916)

M.W.G.A. Bronkhorst, chirurg Bronovo, Den Haag

Johannes Otto Kehr werd geboren in Waltershausen, een piepklein dorpje aan de rand van het Thüringer Woud, ongeveer 10 kilometer ten oosten van Gotha midden in Duitsland. Hij was de vijfde in een gezin van 10 kinderen van Carl en Rosina Kehr. Zijn vader was pedagoog en schooldirecteur. Zoals wel gebruikelijk in die tijd studeerde hij aan 4 medische faculteiten, te weten Jena, Halle, Freiburg en Berlijn en hij ontving zijn artsenbul in 1885 in Jena. Zijn chirurgische opleiding genoot hij van Ernst Meusel in Gotha, Theodor Billroth en Eduard Albert in Wenen en in Berlijn van Ernst von Bergmann. Hij werd in de zomer van 1888 geregistreerd als “Spezialarzt für Chirurgie und Orthopädie” aan de Lindenweg 25/26 in Halberstadt, zo’n 130 kilometer ten noorden van Gotha. Op 1 oktober 1890 opende hij daar een privékliniek met 37 bedden waar hij zijn eerste galblaasoperatie uitvoerde, zonder er ooit eerder een bijgewoond te hebben. In 1910, rond zijn vertrek als hoogleraar naar Berlijn, was de kliniek naar 70 bedden gegroeid. Kehr werd wereldberoemd door zijn intensieve, autodidactische ervaring met chirurgie van de galwegen. In 1903 werd hij in de USA uitgenodigd en hij hield op 13 mei in Washington een voordracht over. “Die chirurgische Behandlung des acuten und chronischen Choledochusverschlusses durch Stein oder Tumor”. Aansluitend opereerde hij patiënten in New York en Philadelphia. Rond 1907 bestond circa 10% van zijn patiënten uit verwijzingen van over de hele wereld. In bijna 26 jaar verrichtte hij tegen de 3000 galwegoperaties onder meer bij Otto Hildebrand, hoogleraar Heelkunde in Berlijn, in 1904 bij Pierre-Marie Waldeck-Rousseau, Franse minister-president bij wie hij in Parijs te hulp was geroepen en bij de dochter van professor Ernst von Bergmann (duurde 40 minuten en herstel was ongecompliceerd). Hij populariseerde de cholecystectomie als behandeling voor galstenen. Verder is hij bekend van Die Choledochusfege, het vegen van de ductus choledochus met een gaas ter verwijdering van concrementen, maar ook van het onderbinden van de arteria hepatica propria en van de Wellenschnitt, een incisie om de buik te openen die begint onder het processus xyphoideus in de mediaanlijn naar beneden om na enkele centimeters naar een meer subcostale richting af te buigen. Verder verrichtte hij ‘choledochusplastieken’ en cholecochusresecties gevolgd door biliodigestieve anastomosering. Maar vooral is hij in de Nederlandse chirurgie nog bekend vanwege de rubberen T-drain volgens Kehr waarmee de galwegen gedraineerd kunnen worden. Tussen 1860 en 1916 nam

hij 17 keer deel aan de wetenschappelijke vergaderingen van de Deutsche Gesellschaft für Chirurgie in Berlijn en hield er zelf 6 voordrachten. In 1896 werd hij tot hoogleraar bevorderd zonder dat hij een academische aanstelling had. In 1908 refereerde hij in Brussel, tijdens het 2e Internationale Chirurgencongres, over het thema ‘galstenen’. Hij vertrok in 1910 als hoogleraar naar Berlijn en schreef daar vele publicaties. Zijn wetenschappelijke nalatenschap bevat 118 publicaties met als bekendere titels zijn tweebandige levenswerk Praxis der GallenwegenChirurgie in Wort und Bild uit 1913, en hoofdstukken over galwegchirurgie in Neuen Deutschen Chirurgie, Handbuch der Praktischen Chirurgie en Ergebnissen der Chirurgie und Orthopädie. Het naar hem vernoemde, maar vermoedelijk niet door hem beschreven Teken van Kehr beschrijft schouderpijn links als gevolg van een miltruptuur. Zelf schreef hij juist in hoofdstuk 3 (Chirurgie der Milz) in Handbuch der Praktischen Chirurgie dat “…der linksseitige Schulterschmerz nicht häufig…” voorkwam. Ontspanning vond hij in Gehlberg, zo’n 40 kilometer ten zuiden van Gotha, waar hij in 1908 een zomerhuis liet bouwen. Hij gaf jaarlijks een braadfeest voor de inwoners van Gehlberg en na zijn dood werd dit

»


NTVH 05 2010.indd 193

6/15/2010 9:27:30 PM

nog vele jaren herhaald. Hij was een bewonderaar van Richard Wagner en organiseerde meerdere “Wagnerfeesten” in Halberstadt. Hij stierf aan de gevolgen van een septische shock uit een weke-delen infectie aan zijn arm die ontstond ten gevolge van een prikaccident in het voorjaar van 1916. Een levensreddende amputatie van de arm

weigerde hij omdat hij zich geen leven zonder zijn beroep als chirurg kon voorstellen. Zijn stoffelijke resten werden op zijn land in Gehlberg begraven waar thans nog steeds een gedenkteken te vinden is. Een panoramische rots ten noordoosten van Gehlberg werd tot “Hans-Kehr-Stein” hernoemd.

«

personalia Groots door kleine gaatjes Op 12 februari 2010 hield prof.dr. Richard van Hillegersberg zijn inaugerele rede “Less is more” bij gelegenheid van het aanvaarden van het ambt van hoogleraar chirurgie, in het bijzonder de gastro-intestinale oncologische chirurgie. Richard van Hillegersberg studeerde geneeskunde in Rotterdam en promoveerde aldaar op de toepassing van lasertherapie in de behandeling van levermetastasen. Hij werd opgeleid tot chirurg in de regio Rotterdam, deed de vervolgopleiding als CHIVO Chirurgische Oncologie in Amsterdam in het AMC en AvL en werd vervolgens staflid in het UMC in Utrecht. Voorafgaand aan zijn oratie vond een drukbezocht symposium plaats in het UMCU onder de titel ‘Teamwork in GI-surgery’. Verschillende sprekers zorgden voor een

zeer geanimeerd symposium, waarbij Tom van ’t Hek als gastspreker het geheel extra luister bijzette. Na afloop van de oratie vond de receptie en het feest plaats in het centrum van Utrecht in de ‘Winkel van Sinkel’ aan de Oudegracht. Richards ouders waren zeer trots, hoewel het niet de eerste hoogleraar in de familie is. Richards broer Jos ging hem voor en werd op 18 mei 2006 benoemd tot hoogleraar Design and Implementation of Business Information Systems aan de faculteit Bedrijf, Bestuur en Technologie in Twente. Zowaar, een slim gezinnetje, dus. Verscheidene van zijn promovendi, chivo’s en collegahoogleraren vrolijkten het feest muzikaal op en op de dansvloer was te zien dat de orthopeden de verziekte knie van de jonge hoogleraar weer aardig hadden opgelapt.

prof.dr. C.H.C. Dejong Namens de Werkgroep Leverchirurgie


NTVH 05 2010.indd 194

6/15/2010 9:27:31 PM

Richard van Hillegersberg is secretaris van de werkgroep Leverchirurgie van de Vereniging voor Heelkunde. Quote uit de aankondiging van het UMC over de inaugurele rede: ‘Operaties voor kanker aan lever en maag-darmstelsel zijn vaak ingrijpend en complex. Belangrijk doel is de tumor radicaal te verwijderen en het deel dat is verwijderd te reconstrueren. Tot voor kort werden deze operaties via grote sneden in de buik of borstholte uitgevoerd. Steeds vaker kunnen deze ingrepen via een kijkoperatie plaatsvinden met als voordeel minder belasting en een sneller herstel. Robottechnologie heeft

het mogelijk gemaakt ook zeer complexe ingrepen minimaal invasief te verrichten. In het UMC Utrecht is met de robot een kijkoperatie ontwikkeld voor patiënten met slokdarmkanker, wat heeft geleid tot betere resultaten: ‘Less is more’. In de nabije toekomst zullen ook patiënten met alvleesklierkanker en endeldarmkanker minimaal invasief met hulp van de operatierobot worden geopereerd. Teamwork en kennisoverdracht zijn zeer belangrijk in de gastro-intestinale oncologische chirurgie. Coaching in moderne operatie technieken, met name de minimaal invasieve, is zeer belangrijk. Werkgroepen en beroepsverenigingen spelen hierbij een belangrijke rol’.

«

To Be or Not to Be Op 11 mei 2010 heeft prof. dr. D.C. van der Zee zijn inaugurele rede uitgesproken als hoogleraar in de kinderchirurgie met als titel: “Endoscopic Surgery in Children and Neonates: to Be or Not to Be”. In zijn rede benadrukte hij het belang van concentratie van behandeling van bijzondere aandoeningen bij kinderen en pasgeborenen in een beperkt aantal expertise centra. Dit geldt ook voor de toepassing van speciale technieken, zoals de endoscopische chirurgie. Dezelfde dag werd in het Wilhelmina Kinderziekenhuis van het UMC Utrecht het vernieuwde

operatiecomplex geopend, waarbij alle operatiekamers zijn aangepast aan de nieuwste ontwikkelingen ten behoeve van het toepassen van de meest geavanceerde endoscopische technieken. De opening werd voorafgegaan door een symposium met als sprekers o.a. ing. R.A. Adolfsen, voorzitter Raad van Bestuur Agis Zorgverzekeraars en drs. A.H.J Moerkamp, plv. Directeur Generaal, Curatieve Zorg van VWS, waarbij het WKZ werd uitgeroepen als “Center of Excellence” voor endoscopische chirurgie bij kinderen en pasgeborenen met aangeboren afwijkingen.


NTVH 05 2010.indd 195

6/15/2010 9:27:32 PM

personalia Nieuws uit vakgroepen en maatschappen dr. B. van Etten is per 1 mei chirurg-oncoloog in het UMC Groningen.

Per 1 januari is hij in opleiding tot chirurg-intensivist in het Maastricht

J. Bosma heeft zijn CHIVO-schap vaatchirurgie in het OLVG

Universitair Medisch Centrum.

Amsterdam afgerond.

T.G. Frakking is per 1 april chef de clinique in het St. Antonius te

A. Khodadade Jahrome het CHIVO-schap vaatchirugie in het UMC

Nieuwegein.

Utrecht afgerond.

V. Meij is eveneens per 1 april chef de clinique in het St. Antonius te

dr. S. ten Raa begint per 1 augustus aan het CHIVO-schap

Nieuwegein.

vaatchirurgie in het Erasmus MC Rotterdam.

R.W. Peters, traumachirurg, is per 1 juni 2010 bij de Trauma Unit

dr. J. Rothbarth is per 1 april CHIVO chirurgische oncologie in het

van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam aangesteld als

Erasmus MC Rotterdam.

staflid. Hij is opgeleid in de regio Rotterdam en heeft daar zijn CHIVO-

B.P.L. Witteman is per 1 juli CHIVO gastro-intestinale chirurgie in het

schap Traumatologie voltooid.

Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen.

dr. N.W.L. Schep, traumachirurg, zal per 19 juli 2010 aangesteld

dr. F.J.M.F. Dor, chirurg, is per 1 april 2010 aangesteld als staflid

worden bij de Trauma Unit van het Academisch Medisch Centrum in

Transplantatiechirurgie in het Erasmus MC te Rotterdam. Na zijn

Amsterdam als staflid. Ook hij is opgeleid in de regio Rotterdam, heeft

opleiding tot chirurg te hebben afgerond op 31 maart 2010 (Erasmus

aldaar zijn CHIVO-schap Traumatologie voltooid, is gepromoveerd en

MC & Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam) zijn zijn aandachtsgebie-

tevens klinisch epidemioloog.

den: nierdonatie bij leven & niertransplantatie, levertransplantatie,

V.M. de Jong, chirurg, begint 1 juli 2010 als CHIVO Traumatologie bij de

multi-orgaandonatie, leverchirurgie en CAPD-chirurgie. Meer

Trauma Unit van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam. Hij

informatie evt. op: http://www.erasmusmc.nl/heelkunde-

heeft zijn opleiding in het AMC gedaan.

cs/1547796/1714929/frankdor.

dr. C.F.J.M. Blanken-Peeters is per 1 juni 2010 gestart als oncologisch

R.M. Wilting heeft per 1 januari 2010 zijn opleiding chirurgie afgerond

chirurg in Alysis Zorggroep te Arnhem.

in het St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg, differentiatie vaatchirurgie.

Redactiesecretaresse mw. M .van de Hoef

dr. G.J. de Borst, Utrecht mw. dr. N.D. Bouvy, Maastricht dr. J.G.H. van den Brand, Alkmaar mw. dr. E.C.J. Consten, Amersfoort dr. J.P. Eerenberg, Hilversum dr. M. van der Elst, Delft dr. L.W.E. van Heurn, Maastricht mw. dr. A.B. Francken, Zwolle dr. D. van Geldere, Zwolle mw. dr. A.A.W. van Geloven, Hilversum prof. dr. J.C. Goslings, Amsterdam dr. M.M. Idu, Amsterdam dr. J.M. Klaase, Enschede dr. J.H.G. Klinkenbijl, Amsterdam prof. dr. J.F. Lange, Rotterdam mw. dr. B. Langenhof, Nijmegen dr. K.W.W. Lansink, Utrecht dr. E.J.T. Luiten, Breda dr. R. Meerwaldt, Enschede dr. D.L. van der Peet, Amsterdam dr. P.W. Plaisier, Dordrecht dr. A.M. Rijken, Breda dr. M.P. Simons, Amsterdam dr. H.B.A.C. Stockmann, Haarlem dr. J.A.W. Teijink, Eindhoven dr. W.F. van Tets, Amsterdam dr. G.W.M. Tetteroo, Capelle a/d IJssel dr. R. den Toom, Rotterdam dr. H.A.J. Tytgat, Utrecht dr. M.H.W.A. Wijnen, Nijmegen

Redactieraad dr. J.G. van Baal, Almelo dr. M. van den Berg, Emmen

Redactiesecretariaat Redactie Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde

Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde Contactorgaan g van de NVvH

en de Vereniging voor AssistentGeneeskundigen in de Heelkunde

Hoofdredactie dr. E.G.J.M. Pierik, Zwolle (voorzitter) prof. dr. D.C. Aronson, Nijmegen dr. T.A. Drixler, Roosendaal dr. O.R. Guicherit, Den Haag P. Heres, Purmerend mw. dr. H.M. Klomp, Amsterdam mw. dr. E.M. Noorda, Amsterdam prof. dr. W. Wisselink, Amsterdam dr. R.M.H. Wijnen, Nijmegen Illustrator/cartoonist J.F.M. Lange, Amsterdam Eindredacteur/bladmanager V.R. Kammeijer

Postbus 20061 3502 LB Utrecht tel 030-2823851 [email protected] Uitgeverij Elsevier gezondheidszorg, Reed Business Uitgever: Paul Emons

Advertentie-exploitatie Cross Advertising Nick Konings Arlan van der Velden tel. 020-515 97 66 [email protected] Aanlevering kopij [email protected] Richtlijnen voor auteurs www.heelkunde.nl

196

De cliënt c

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 19 - nummer 5 - juni 2010

NTVH 05 2010.indd 196

6/15/2010 9:27:32 PM

Coaching van vraaggerichte en vraaggestuurde zorg

De cliënt centraal, hoe doen we dat?

Gabriëlle Verbeek

De cliënt centraal hoe doen we dat?

Coaching van vraaggerichte en vraaggestuurde zorg

De cliënt centraal, hoe doen we dat? is geschreven voor leidinggevenden die medewerkers begeleiden bij het aanbieden van vraaggerichte en vraaggestuurde zorg. Bijvoorbeeld teambegeleiders, operationeel managers, staffunctionarissen en opleidingsfunctionarissen. De theorie en praktijkopdrachten en –oefeningen in dit boek bieden hen handvatten en instrumenten. Gabriëlle Verbeek is directeur en senior adviseur van bureau Artemea, dat zich richt op de ontwikkeling van vraagsturing en innovatie in de zorg. ELSEVIER Gezondheidszorg

27-01-2010 11:30:08

AUTEUR

: Gabriëlle Verbeek

ISBN

: 9789035231450

UITGAVE

: 2e druk 2010

PRIJS

: € 19,95

PAGINA’S

: 72

Ook beschikbaar in deze reeks: De cliënt centraal, wat nu?, geschreven voor managers die op strategisch en tactisch niveau aan vraaggestuurde zorg werken. De vraag centraal, werkt dat? is bedoeld voor mensen die werkzaam zijn in de care-sector, zoals psychiatrie, de thuiszorg, de ouderenzorg en de zorg voor mensen met een handicap. De drie boeken kunnen goed gecombineerd worden als een organisatie vraaggerichte of vraaggestuurde zorg wil gaan aanbieden.


De cliënt centraal, hoe doen we dat.indd 1

NTVH 05 2010.indd 197


4/9/2010 2:47:43 PM

6/15/2010 9:27:34 PM

Professionals kunnen effectief ingrijpen bij ouderenmishandeling

GERDA KREDIET

OUDEREN

Ouderenmishandeling

mishandeling

Ervaringen en interventies

ERVARINGEN EN INTERVENTIES

Ouderenmishandeling is een onmisbaar boek voor iedereen die zich beroepsmatig bezighoudt met ouderen. In het boek is een interventie- en stappenplan opgenomen waarin de lezer concrete handvatten krijgt voor hulpverlening. Het boek is geschikt voor artsen, verpleegkundigen, thuiszorgmedewerkers, ouderenadviseurs, maatschappelijk werkers en hulpverleners die vertegenwoordigd zijn in Lokale Zorgnetwerken en Advies en Steunpunten Huiselijk Geweld. AUTEUR

: Gerda Krediet

ISBN

: 9789035231658

UITGAVE

: 1e druk 2010

PRIJS

: € 24,95

PAGINA’S

: 156

Gerda Krediet werkte tien jaar als sociaal psychiatrisch verpleegkundige bij het Meldpunt Ouderenmishandeling van de GGD Rotterdam-Rijnmond. Zij is nu directeur van Nood Zaak, een bureau voor advies, onderzoek en interventies bij ouderenmishandeling en professioneel mentorschap.


NTVH 05 2010.indd 198 Ouderenmishandeling_210x297.indd 1


6/15/2010 9:27:34 PM 3/5/2010 5:23:26

nederlands tijdschrift voor heelkunde

Recommend Documents