nederlands tijdschrift voor heelkunde

nederlands tijdschrift voor heelkunde jaargang 20 - nummer 4 - mei 2011

NTH_11_04.indd 1

in dit nummer 123

Hoofdredactioneel

124

Van de bestuurstafel

125

Bestuurlijk nieuws

127

Beroepsbelangen

130

Column

131

Chirurgendagen

134

Van de VAGH

135

Keur de cursus

136

Over de grens

140

Van de NVvV

142

Proefschrift: Zoeken naar metastasen bij het colorectaal carcinoom

144

Cochrane-review in perspectief: Behandeling van proximale humerusfracturen bij volwassenen

146

Casus: Geluk bij PEG

147

Casus: Carpometacarpale luxatie

150

Casus: Een patiënte met een geïsoleerd aneurysma van de arteria femoralis superficialis

153

Interview: Prestigieuze plek voor Ploeg

156

Korte Berichten

157

Personalia

158

Colofon

5/9/2011 5:41:05 PM

Partnering with medical professionals for better patient outcomes At Covidien, patient safety drives our innovation. That’s why we collaborate with doctors to develop products such as Tri-Staple™ platform, LigaSure™ system, Permacol™ and V-loc™ to reduce blood loss, shorten recovery times and lessen the chance of infection. It’s just one example of how we’re part of a worldwide effort to put patient safety first. Learn more at covidien.com/successstories.

COVIDIEN, COVIDIEN met logo, Covidien logo en “positive results for life” zijn in de VS en/of internationaal geregistreerde handelsmerken van Covidien AG. Alle andere merken zijn handelsmerken van een Covidien onderneming. ©2010 Covidien. Alle rechten voorbehouden.

Covidien Nederland B.V. Hogeweg 105, 5301 LL Zaltbommel | Postbus 2205, 5300 CE Zaltbommel Telefoon +31 (0) 418 57 6600 | Fax +31 (0) 418 57 6793 | [email protected] | www.covidien.nl

NTH_11_04.indd 2

5/9/2011 5:41:18 PM

hoofdredactioneel De beste stuurlui staan aan wal Haagse Chirurgen (de fusiemaatschap Heelkunde van Bronovo en Medisch Centrum Haaglanden) doen dienst op drie locaties (Antoniushove, Bronovo en Westeinde). Dagelijks hebben drie chirurgen dienst voor de algemene heelkunde en differentiaties abdominale chirurgie, traumachirurgie en vaatchirurgie. Na lang praten en veel rekenen waren wij er begin dit jaar uit. Q1 zit er al weer op en we zijn niet ontevreden. We verkennen letterlijk en figuurlijk elkaars werkterrein. De techniek van de videoconference tijdens overdrachten laat ons steeds minder vaak in de steek. Het wekelijkse beraad van het Dagelijks Bestuur en de maandelijkse plenaire maatschapvergaderingen verlopen in goede harmonie en zijn efficiënt en productief. Tijdens een brainstormsessie op een zondagmorgen hebben we naar elkaar onze ambities uitgesproken en de contouren van onze toekomstplannen neergelegd. Het regent collumfracturen in onze buurt en gedifferentieerde diensten leiden ertoe dat niet meer alle chirurgen heupfracturen opereren. Alle locaties kampen met personeelskrapte en niemand maakt graag de afweging reguliere productie in te leveren om een acute kamer in te ruimen voor semi-spoedingrepen. Wanneer een van de ‘eigen’ traumachirurgen overdag niet op een ‘acute kamer’ terecht kan dan doet zich soms in de avonduren een probleem voor wanneer er op twee locaties werk aan de winkel is voor de traumachirurg. We hebben afgesproken dat we niet met patiënten gaan slepen. Zowel de patiënt als het operatieteam moet dan dus wachten op de chirurg. “Slechte zaak en daar gaat onze AD-notering”, wordt er dan geklaagd.

dr. O.R. Guicherit, Lid Hoofdredactie

(lees mishandelaar) van mijn patiënt en waarom kan hij die niet te spreken krijgen?!”. De uitleg dat collega Y met vakantie is en het dus zowel in het Westeinde als in Bronovo onmogelijk is om met hem van gedachte te wisselen, mag niet baten. Dagelijkse zorg door de toegewijde AIOS en gesprekken met de patiënt en zijn familie door een abdominaal chirurg die over het EPD van patiënt kan beschikken ten spijt, blijft de huisarts mopperen. In onze regio werken we samen met het LUMC, met vier ziekenhuizen waarmee wij de Coöperatie van Samenwerkende Ziekenhuizen West-Nederland vormen, ook wel A12-ziekenhuizen genoemd, en met negen ziekenhuizen van het IKNL, locatie Leiden, voorheen het IKW. Het IKW was in 2005 vooruitstrevend met concentratie en spreiding van lever-, pancreas-, rectum-, sarcoom- en slokdarmchirurgie. Anno 2011 zijn de afspraken aangescherpt en is besloten om ook maagchirurgie te concentreren in centra voor ‘upper GI-surgery’. Omdat we niet alleen over volume spraken, maar ook over uitkomst-van-zorg-gegevens konden beschikken, hebben we elkaar op de inhoud kunnen vinden. Het ging niet zonder slag of stoot en hier en daar deed het pijn, omdat de besluitvorming niet overeenkwam met bepaalde ambities. Maar we zijn er uitgekomen. Samenwerken is niet eenvoudig. Het is al lastig genoeg om de samenwerkende partijen op een lijn te krijgen en iedereen van het nut van de samenwerking te overtuigen, laat staan dat de omstanders meteen in applaus uitbarsten. Mijnheer X is overigens dik tevreden over de samenwerking van de chirurgen.

«

De heer X was in het Westeinde door abdominaal chirurg Y geopereerd en werd om onduidelijke redenen in Bronovo heropgenomen met een postoperatieve complicatie. Wij hebben aan Jan en alleman moeten beloven dat we geen patiënten tussen twee ziekenhuisorganisaties zullen rondpompen en we laten dat dus wel uit ons hoofd. Maar niet alleen Gods wegen, ook die van patiënten en huisartsen zijn ondoorgrondelijk, dus mijnheer X belandde in Bronovo en het toeval wil dat in dat weekend collega Z uit het Westeinde in Bronovo dienst deed. Na een reïnterventie knapt de patiënt langzaam maar zeker op. De huisarts is echter in toorn ontstoken en belt op hoge poten naar het ziekenhuis, “wie is nu de behandelaar

123 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 4 - mei 2011

NTH_11_04.indd Sec1:123

5/9/2011 5:41:19 PM

van de bestuurstafel Vereniging uit de gevarenzone Met goede moed de toekomst in Na een turbulente tijd de afgelopen jaren zien we na grondig en constructief werk van onze vorige penningmeester Huib Cense, die in november afscheid nam, dat er na een periode van een financiële crisis binnen onze vereniging weer licht aan de horizon is. Het is de NVvH gelukt om een ommekeer te bewerkstelligen, waardoor we momenteel weer een positief saldo hebben, de organisatie op orde aan het komen is en we kunnen denken aan de toekomst. Hoewel de jaarrekening nog niet definitief is vastgesteld, mogen we er wel vanuit gaan dat we 2010 financieel positief afsluiten. We kunnen daardoor onze reserve weer laten toenemen. Willen we financieel gezond blijven, dan is zo’n reserve ter grootte van één jaar contributiegeld noodzakelijk. De exacte gegevens zullen later volgen, nadat de jaarrekening is vastgesteld en de accountant goedkeuring heeft verleend. Voor geïnteresseerde leden is het accountantsrapport na de Chirurgendagen op het bureau van de NVvH in te zien.

De contributie De ledenbestanden zijn opgeschoond en op basis daarvan kunnen we beter de contributieaanvragen rondsturen en mutaties verwerken. Desalniettemin zal het toch nog af en toe voorkomen dat er een rekening verkeerd wordt verstuurd, maar we zullen proberen dit in de toekomst uit te bannen. Mutaties kunnen in de toekomst door u online worden ingediend, waardoor er ook geen onduidelijkheid meer is over opgezegde lidmaatschappen en data van mutaties.

dr. M.H.A. Bemelmans, Penningmeester NVvH

We hebben de contributie-inning in die zin veranderd dat er indien nodig een incassobureau wordt ingeschakeld, waardoor de contributies nagenoeg geheel kunnen worden geïnd. Hoewel we beseffen dat dit soms onprettig overkomt, is het voor onze vereniging essentieel om financieel gezond te blijven en bovendien eerlijk ten opzichte van de leden die hun contributie naar behoren betalen. We zien dat deze actie dit jaar heeft geresulteerd in een vroege betaling door vele leden, niet alleen om

te profiteren van de korting die gegeven wordt bij vroege betaling, maar ook om eventuele herinneringen dan wel incasso te vermijden. De verhoogde contributie was de afgelopen jaren noodzakelijk voor een financieel gezonde basis. Het is echter nog te vroeg om te kunnen zeggen dat de contributie weer verlaagd zou kunnen worden. We houden de contributie daarom op hetzelfde niveau als 2010. Temeer omdat een verdere professionaliseringslag nodig is én er veel ontwikkelingen en nieuwe uitdagingen zijn, die weer nieuwe uitgaven met zich meebrengen. De normering, certificering, zorgconcentratie, normtijden, juridische procedures tegen honorariumkortingen, interne en externe communicatie en ondersteuning van het bestuur vragen de nodige aandacht – en daarmee de nodige kosten - in onze vereniging. Daarbij willen we de verhoging van de financiële ondersteuning van de BBV handhaven, omdat we het belangrijk vinden uw beroepsbelangen als chirurg structureel te behartigen. Jacques Oskam heeft geweldig werk verricht en is momenteel zover dat hij ook bij overleg in Den Haag, de NZa en het College voor Zorgverzekeringen de voet tussen de deur heeft weten te krijgen.

De overige inkomsten De inkomsten van de Chirurgendagen zijn licht toegenomen. We hebben de afspraak gemaakt met Arjan Appel van Congress Company om te proberen dit resultaat vast te houden én daarbij te kijken of we de kwaliteit van de service aan de leden tijdens de Chirurgendagen nog kunnen vergroten. Afgelopen jaar heeft u allen al kennis gemaakt met de App voor de Chirurgendagen, die ook dit jaar weer online zal zijn. Daarnaast zijn we aan het kijken of het mogelijk is een voor u kosteloze Wi-Fi in de lucht te krijgen om de service aan u allen te vergroten. Op de Chirurgendagen willen we ook onze geheel vernieuwde site aan u presenteren in de NVvH-stand. Vanuit de SKMS-gelden is het gelukt om budget voor het in ontwikkeling zijnde Kwaliteitsbeleid beschikbaar te krijgen, en wel voor eenmalige, heelkundige projecten. Ook steunt J&J ons dit jaar weer om onderwijsactiviteiten mogelijk te maken voor onze assistenten en chivo’s. Waarvoor dank.



5/9/2011 5:41:20 PM

De uitgaven De bezuinigingen die de afgelopen jaren zijn doorgevoerd, hebben een goed resultaat gehad. We hebben de kosten van en voor het bureau verder uitgewerkt en gekeken waar er eventueel nog bezuinigingen konden plaatsvinden, zonder dat dit leidde tot mindere ondersteuning. Voor het komende jaar zullen we een aantal zaken scherper in de gaten houden en zullen kosten die bijvoorbeeld via subverenigingen gemaakt worden, ook op hen verhaald worden. Naast kostenbeheersing hebben we, zoals gemeld, het budget voor de behartiging van onze beroepsbelangen verhoogd en willen dit graag handhaven. De structurele middelen voor kwaliteit komen uit met name de contributies. Vanwege de positieve resultaten zijn we gelukkig ook in staat om tijdens de ALV voor te stellen een mooi bedrag te reserveren voor ons NVvH-lustrum in 2012. In mijn presentatie op de ALV zal ik u schetsen hoe en waaraan de contributiegelden zijn en worden besteed. Net als

de overige bestuursleden ben ik tijdens de Chirurgendagen regelmatig op de NVvH-stand te vinden om met u van gedachten te wisselen en het beleid toe te lichten.

Conclusie Het goede werk van onze vorige penningmeester heeft zijn vruchten afgeworpen. We zijn momenteel in een stabiele situatie gekomen van waaruit we nu met een positieve blik de toekomst in kunnen gaan. We kunnen ons gaan bezighouden met het verder verstevigen en professionaliseren van ons bureau, waardoor we een steeds betere basis voor onze vereniging krijgen en we in de toekomst niet meer onverwacht met crisissituaties zullen worden geconfronteerd. Natuurlijk zullen we alert moeten zijn om financieel gezond te blijven en ons inzetten om aan de steeds weer nieuwe uitdagingen die op onze weg komen, het hoofd te kunnen bieden. Het bestuur ziet de toekomst met vertrouwen tegemoet!

«

bestuurlijk nieuws Verbinding tussen Orde en Wetenschappelijke Verenigingen

Peter van den Akker, voorzitter NVvH

Op initiatief van de wetenschappelijke verenigingen (WV’en) - waaronder de NVvH - zijn de WV’en en de Orde van Medisch Specialisten (OMS) een zogenaamd Synergietraject aangegaan. Beide partijen zijn niet tevreden met de samenwerking. Onder leiding van bureau Berenschot is eind 2010 onderzoek verricht naar oorzaken van de huidige relatie en mogelijkheden tot verbetering. Dit onderzoek levert de volgende beelden op: - WV’en achten bij belangenbehartiging en lobby ook kwaliteit, als inhoudelijk aspect van de medische professie zeer belangrijk. - Het huidig overleg tussen OMS en WV’en functioneert onvoldoende effectief en efficiënt. - Huidige structuur van de OMS wordt als een belemmerende factor genoemd voor samenwerking. De WV’en willen formele zeggenschap in de besluitvorming van OMS. - Samenwerking krijgt pas echt vorm wanneer er inhoudelijke verbinding is. Een gezamenlijke doelstelling en strategie, die meer proactief handelen (i.p.v. reageren

op beleidsvoornemens uit Den Haag) mogelijk maakt ontbreekt. Er zijn drie opties onderzocht om tot verbeterde samenwerking te komen. De eerste twee opties betekenden dat er eerst een nieuwe juridische structuur resp. een gezamenlijke strategie gerealiseerd zou moeten worden. Voor de derde optie hebben de WV’en en OMS gekozen: gewoon beginnen met samenwerken door een overleg op bestuursniveau (bestuursvoorzitters van de WV’en en voorzitter OMS), het zogenaamde BOO. Ook op het niveau van directeuren komt er een overleg tussen WV’en en OMS. Vanuit deze twee overleggen willen we inhoudelijke successen boeken door samen op te trekken en met een geluid de medisch specialisten te vertegenwoordigen. De NVvH is betrokken bij dit Synergietraject, zet zich in de samenwerking met OMS te verbeteren, waarbij we consequent het specifieke belang van de chirurg naar voren brengen. Bijgevoegd vindt u het verslag van de laatste bijeenkomst d.d. 4 april. Hierin vindt u een samenvatting van het Synergietraject.

«



5/9/2011 5:41:20 PM

Bouwen aan synergie tussen WV’en en OMS Maandagmiddag 4 april 2011 hebben de Wetenschappelijke Verenigingen en de Orde van Medisch Specialisten afspraken gemaakt over de wijze waarop zij willen gaan samenwerken en daardoor meer synergie willen bereiken. De Wetenschappelijke Verenigingen (WV’en) en de Orde van Medisch Specialisten (OMS) willen nadrukkelijk meer samen optrekken en de krachten bundelen. In het maatschappelijke debat wordt regelmatig aandacht besteed aan de gezondheidszorg en de medisch specialist. De WV’en en de OMS realiseren zich de noodzaak om in dit debat één duidelijk geluid te laten horen, in het belang van de patiënt en de kwaliteit van de gezondheidszorg. De noodzaak tot dit eenduidige geluid wordt alleen maar groter nu de besteedbare Euro in de zorg steeds schaarser wordt en andere partijen zich daardoor steeds meer met de financiering van de zorg gaan bemoeien. De OMS en de WV’en zijn ervan overtuigd dat de afstemming tussen de huidige organisaties onvoldoende is om effectief te kunnen deelnemen aan het maatschappelijke debat en het voor het voetlicht brengen van een eenduidig beeld van de medisch specialist. Gezamenlijk optrekken en meer synergie realiseren in activiteiten en standpunten is juist nu cruciaal. Consistente participatie in maatschappelijke gremia die er toe doen is hierbij onmisbaar. De gezamenlijke doelstelling is: de OMS moet een slagvaardige, krachtige onderhandelaar c.q. gesprekspartner zijn voor stakeholders op het gebied van kwaliteit, medisch specialistische opleidingen, arbeidsvoorwaarden en professionele autonomie samen met de WV’en en namens zoveel mogelijk medisch specialisten. De WV’en en de OMS hebben daarom tijdens de werkconferentie van afgelopen maandag besloten om een

gezamenlijk Bestuurlijk Overleg Orgaan (BOO) in te richten. Bij de aanwezigen was enthousiasme voor dit voorstel. Sommige WV’en gaven aan hogere ambities te hebben en wilden grotere stappen zetten. Voor andere WV’en is het op dit moment lastig om voor dergelijke grotere stappen draagvlak bij de achterban te realiseren. Daarom is gekozen voor geleidelijkheid, daar waar mogelijk alvast ‘quick wins’ te realiseren en te starten met gezamenlijk bestuurlijk overleg. Prof. dr. J.H.J.(John) Wokke, oud-voorzitter NVN, is bereid gevonden om als onafhankelijk voorzitter het BOO te starten. Tijdens de werkconferentie zijn namens de bureaudirecteuren van de WV’en en de OMS voorstellen gepresenteerd om de onderlinge synergie en efficiëntie ook op bureauniveau te vergroten. De start hiervan zal agendapunt van het eerste Bestuurlijk Overleg (16 mei 2011) zijn. Dit betekent dat de 27 WV’en en de OMS elkaar voortaan op bestuurlijk niveau (voorzitters) vooralsnog maandelijks zullen spreken. Het doel van dit BOO is informatie-uitwisseling, afstemming, het ontwikkelen van een gezamenlijke strategie en evaluatie van de bereikte resultaten. Het BOO is een onafhankelijk overleg van de WV’en en de OMS tezamen. Het is dus geen orgaan van de OMS. Vanuit de Raad Kwaliteit, Raad Opleidingen en de Beroepsbelangencommissies kunnen zaken bottom-up worden ingebracht in het BOO. De WV’en zullen via dit overleg hun input inbrengen en ook het bestuur van de OMS zal zaken voorleggen aan het BOO, ter voorbereiding op besluitvorming. Daarnaast zal het BOO de voortgang in het project Synergie bewaken. In het najaar van 2011 vindt een tussenevaluatie plaats waarin de samenwerking en de bereikte resultaten worden geëvalueerd. Vragen als ‘Waar staan we nu?’, ‘Hoe ligt dit beeld bij de achterban?’, ‘Is het onderlinge vertrouwen verbeterd?’ ‘Hoe functioneert het BOO?’ komen daarbij aan de orde. Zijn de WV’en en de OMS dan zover dat structurele veranderingen definitief doorgevoerd kunnen worden?



5/9/2011 5:41:20 PM

beroepsbelangen Leden NVvH: Concentratie van zorg verhoogt kwaliteit Enorme respons op poll over toekomst medische zorg Chirurgen zijn nauw betrokken bij veranderingen in de zorg zoals concentratie, regionalisatie en nieuwe organisatievormen. Die conclusie is glashelder na de eerste online enquête die massaal en door bijna 50 procent van de leden van de NVvH is ingevuld. Ook de grote hoeveelheid toelichtingen geven aan dat de thema’s enorm leven en men zich graag mengt in de discussie erover.

kostenbesparing lukt. De waarheid zal mogelijk hetzelfde zijn als bij fusies van ziekenhuizen: op papier lijkt het allemaal zo mooi”, verwoordt een NVvH-lid zijn twijfel.

Uit de eerste internetpoll van de Beroeps Belangen Vergadering (BBV) blijkt dat praktisch alle leden denken dat de door de overheid ingeslagen weg naar concentratie een onomkeerbaar feit is. Driekwart van de respondenten vindt ook dat de NVvH dit beleid moet ondersteunen, vooral omdat het de kwaliteit van de zorg zal verbeteren.

Positief maar kritisch De positieve houding van de voorstanders betekent dus niet dat ze alléén maar voordelen zien. Specialiseren – en dus niet overal alle ingrepen meer doen – is goed zolang kritisch wordt gekeken welke ingrepen geschikt zijn om te bundelen in regionaal opererende ziekenhuizen. “Dit moet alleen voor zeldzame ingrepen of aandoeningen gelden anders wordt het een verschraling van de lokale zorg”, aldus een reactie. Ook wijst een aantal leden erop dat het goed regelen van de financiering echt noodzakelijk is. Regioklinieken die ‘dure’ ingrepen doen, kunnen dat alleen volhouden als de vergoeding voor de ingreep dekkend is.

Ruimte voor twijfel Maar er is ook twijfel over wat concentratie precies zal opleveren. 70 procent denkt dat het patiënten een betere zorg brengt (10 procent niet). Of zoals een chirurg het verwoordt: “Het is in het afgelopen decennium inmiddels genoeg opgeschreven dat volume en kwaliteit een nauwe relatie hebben”. Maar dat ziekenhuizen daardoor ook doelmatiger gaan werken, gelooft een minder grote meerderheid van 56 procent van de respondenten (20% gelooft dit niet). “Het is zwaar de vraag of

»

Regionalisatie van de zorg zal: bijdragen aan eenhogere kwaliteit van de zorg

70%

leiden tot een doelmatiger werken

Jacques Oskam, voorzitter BBV en lid dagelijks bestuur NVvH Stefan Roskam, beleidsadviseur beroepsbelangen NVvH

19%

56%

de onderlinge samenwerking van specialisten verbeteren de samenwerking met ziekenhuisbesturen bemoeilijken de positie van medisch specialisten versterken leiden tot een betere kostenbeheersing van de zorg de positie van medisch specialisten verzwakken

24%

0%

31%

35%

29%

39%

18% 29% 30%

1% 5% 2%

26%

32%

38%

4%

25%

32%

41%

2%

20% eens

1%

20%

38%

43%

10%

neutraal

40% oneens

60%

80%

100%

geen mening

Figuur 1: Mening over verwachte effecten van regionalisatie van de zorg (n=703-708).



5/9/2011 5:41:20 PM

Tegenstanders van regionalisatie vrezen vooral dat de overheid en verzekeraars de medisch specialisten meesleept in een proces dat vooral ‘kostengedreven’ is. Zij vinden dat men zich niet blind moet staren op volumenormen voor behandelingen en voorzien logistieke problemen door de concentratie van ingrepen. Langere wachtlijsten worden gevreesd.

Persoonlijke gevolgen In de online enquête is ook gevraagd wat de verandering voor gevolgen zullen hebben voor de individuele chirurg. Opvallend is dat het geloof in betere kwaliteit zich ook vertaalt in de eigen prestaties: 51 procent denkt dat die beter zal worden door specialisatie. Ongeveer eenzelfde percentage vindt de toekomst dan ook niet bedreigend. Over het persoonlijk werkplezier zijn de meningen verdeeld. Een derde van de ondervraagden is neutraal, een derde denkt erop vooruit te gaan terwijl een net zo grote groep denkt dat het plezier in het werk juist zal verminderen. Waar sommige chirurgen mee worstelen, blijkt uit de volgende reactie: “Enerzijds ben ik positief omdat er zeker een volume-kwaliteitsrelatie is. Anderzijds ben ik negatief omdat ik het jammer vind eventueel bepaalde zorg uit mijn praktijk te verliezen die ik graag doe en naar mijn idee ook kwalitatief goed doe.” Met name chirurgen in kleinere ziekenhuizen vrezen dat er onvoldoende interessante operaties overblijven. Ook voorzien ze een hogere werkdruk, meer reistijd en meer onprettige diensten. Zij die stijgend werkplezier verwachten, zien kansen om zich meer te ontwikkelen als expert. Daardoor voorzien ze mogelijkheden voor meer werk en een betere focus op hun werkzaamheden.

behandelingen gaat het hierbij? Circa 400 van de geënquêteerden beantwoordden de open vraag hierover. Zij noemden pancreaschirurgie, longchirugie, oesophagus chirurgie en vaatchirurgie het vaakst. De meeste maatschappen en vakgroepen (66 procent) anticiperen zelfs al op de naderende verschuivingen. Door operaties te clusteren en het invoeren van een dienstenstructuur maken zij zich klaar voor de toekomst. Daarnaast zijn er al heel wat contacten gelegd over mogelijke samenwerkingsverbanden. Door allianties aan te gaan met andere ziekenhuizen, vakgroepen of maatschappen probeert men zich te verzekeren van voldoende werk, voor het geval belangrijke ingrepen wegvallen. Een aantal respondenten denkt zelfs aan fuseren.

Andere organisatievorm Om niet werkeloos de ontwikkelingen af te wachten, heeft de BBV de leden drie scenario’s geschetst: niets doen, de collectieve maatschap en het kwaliteitscollectief. Het scenario van het kwaliteitscollectief krijgt met 50 procent de voorkeur, gevolgd door de collectieve maatschap met 37 procent. 6 procent wil het houden zoals het is en de rest heeft geen voorkeur. Uit de toelichting blijkt dat ook hier kwaliteit het leidende argument is. Daaraan koppelen de voorstanders van het kwaliteitscollectief de redenering dat het in het belang van de patiënt is als de beroepsgroep de regie houdt. Ook hechten zij aan hun zelfstandigheid en het vrije ondernemerschap. “Ik zie kansen voor de kwaliteit van zorg en voor mezelf ” en “Meest flexibel en de beste garantie voor professionele autonomie”, geven twee respondenten aan. Voordelen van collectiviteit Ook de collectieve

Afstoten behandelingen Met tweederde denken

maatschap krijgt veel steun. Het meest genoemde argument voor deze werkvorm is dat het een einde maakt aan de inkomensverschillen tussen specialisten. Ook hoopt men dat dit leidt tot het einde van de voortdurende

de meeste chirurgen dat hun eigen ziekenhuis behandelingen zal moeten afstoten door concentratie. Een kwart verwacht dat dit niet het geval zal zijn. Om welke

Regionalisatie in de zorg: zal de kwaliteit van mijn werk verhogen zal mijn werkplezier in positieve zin beïnvloeden ervaar ik als een bedreiging voor mijn huidige positie zal een negatief effect op mijn inkomen hebben

51% 32% 22%

0%

31%

40% 20%

eens

34% 19%

18%

neutraal

20%

27%

40% oneens

60%

2% 4%

56%

3%

23%

20% 80%

100%

geen mening

Figuur 2: Persoonlijke gevolgen van de regionalisatie in de zorg (n=709).



5/9/2011 5:41:21 PM

8%

4%

26%

ja nee weet niet nvt

63%

Figuur 3: Verwacht u dat door de herverdeling van zorg bepaalde behandelingen verloren gaan voor het ziekenhuis waarin u (hoofdzakelijk) werkzaam bent? (n=709).

11% 16% 73%

ondersteunen bestrijden geen mening

Figuur 4: Hoe moet de NVvH zich opstellen ten aanzien van het overheidsbeleid inzake het regionaal concentreren van zorg? (n=707).

discussie over de inkomens van specialisten. Een deel noemt als argument dat met een collectieve maatschap een betere en intensieve samenwerking tussen specialisten zal ontstaan. “Het is de enige organisatievorm waarin zonder risico voor direct, persoonlijk omzetverlies medisch noodzakelijke veranderingen kunnen worden doorgevoerd zonder belangenverstrengeling”, aldus een toelichting.

NVvH moet regie houden Ruim 150 chirurgen maakten gebruik van de mogelijkheid om tot slot nog een opmerking te plaatsen of een suggestie te doen. Zij gaven aan dat ze graag vaker een online meningenpeiling willen om een zo breed mogelijk draagvlak te krijgen. Een deel dringt er bij de BBV op aan er alles aan te doen om de regie te behouden. Een chirurg schrijft: “Blijf standvastig de chirurg ondersteunen. Kwaliteit en eisen gaan hand in hand met beloning, nu is dat omgekeerd evenredig.” En een ander: “Neem het volledige initiatief bij de concentratie van zorg en neem besluiten ook als die impopulair zijn. Anders worden de besluiten voor ons genomen.”

overheidsbeleid en anderzijds door een veranderende maatschappelijke vraag. De resultaten van de ledenpoll laten zien dat u hierover een duidelijke mening heeft. Het is nu aan de NVvH om, met uw opbouwende en kritische punten in de hand, dit proces te beïnvloeden. De NVvH gaat dan ook met het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) in gesprek om te bepalen hoe een hoger kwaliteit- en veiligheidniveau samenhangt met concentratie van zorg. Welke gevolgen heeft dit voor het beroep? Welke horden moeten nog worden genomen om op een gedegen manier tot concentratie van zorg te komen? Daarnaast zijn wij met diverse partijen gesprekken gestart over onder andere de inrichting van de acute zorg en de kwaliteitsnormen. De NVvH is erg enthousiast over de respons en resultaten van deze eerste ledenpoll. Wij willen dit middel dan ook vaker gaan gebruiken om uw mening over het beleid van de NVvH te peilen. De volgende ledenpoll staat dan ook in het najaar gepland.

«

De volgende stap Wij kunnen concluderen dat het beroep van de chirurg verandert. Enerzijds door



5/9/2011 5:41:21 PM

column Kwaliteit in perspectief Op de Chirurgendagen komt kwaliteit en vooral patiëntveiligheid weer prominent aan bod. Een goede zaak. Te vaak worden nog onnodig risico’s gelopen, zijn er onduidelijkheden en krijgt de patiënt geen kans op vertrouwen. Luister maar naar de verhalen in de eigen omgeving. Patiëntervaringen vertellen veel. In een fractie van een seconde breekt het tuimelende glas en is de toeschietende hand een makkelijke prooi voor een scherf. Zonder hapering klieft het de weke delen aan de volaire zijde van de vinger. Als een lam vogeltje hangt de gevoelloze bleke vinger achterover, buigpezen, zenuwen en arterie door. De chirurg die even later naar de vinger kijkt, oordeelt dat er nog wel wat circulatie is. Hij laat het liever aan een andere chirurg over om de continuïteit van de gekliefde structuren te herstellen. Profylactisch worden enkele pillen Augmentin meegegeven met een afspraak voor de volgende dag. Het antibioticum is ingenomen als de patiënt ’s ochtends vroeg naar het ziekenhuis teruggaat. Zonder de vinger nog verder te bekijken, geeft de dienstdoende chirurg zorgvuldig heldere informatie over operatie en nabehandeling. Het is wel even slikken, want de hand blijkt voor enkele maanden uitgeschakeld, niet geschikt voor autorijden, fietsen en sporten. Op deze zaterdag zijn de beschikbare operatiekamers al voor een aantal spoedzaken ingepland, maar hopelijk lukt de operatie vandaag nog. Dus nuchter blijven en een infuus in gebracht. Tegelijk met het infuus loopt de tweede dosis Augmentin in. Op de afdeling geven vier koffie drinkende en koutende verpleegkundigen aan dat de brancardier en de in de gang staande patiënt nog even op de zuster moeten wachten. Een vriendelijke verpleegkundige begeleidt daarna de patiënt naar het dagverblijf en later naar de kamer. Nauwelijks twee uur na opname wil een verpleegkundige weer een Augmentin-infuus (de derde dosis binnen drie uur) aanhangen, doch ziet ervan af na de verraste reactie van de patiënt. Het infuus loopt daarna te traag: nauwelijks een liter per 24 uur. Wel is zij de eerste die de patiënt informatie geeft over de gang van zaken op de afdeling en welk telefoonnummer bij het bed hoort.’s Avonds om 21.00 uur belt de operateur met de verpleging en deelt mee dat de operatie pas de volgende dag gebeurt. ’s Nachts om 05.00 uur wordt, 18 uur na de vorige, weer Augmentin aangehangen. Met de nieuwe dag meldt zich ook een nieuwe operateur. Hij geeft kort wat informatie, andere informatie. Want nee, het is niet de bedoeling dat er direct na de operatie met een dynamische behandeling wordt begonnen. Na de operatie komt operateur langs. Het is allemaal goed gegaan. Wel is er een bijzonderheid want de de ope ateu op de verkoever er buigpees bleek niet aanwezig. Ontslag volgt die dag nog met een poliafspraak voor oppervlakkige buig weken. over twee weke informeert een zeer vriendelijke zuster telefonisch hoe het gaat. Door haar toedoen De dag erna in operateur vanwege de nabehandeling terug en bevestigt nog eens de statische belt de opera benadering. Duidelijk dus. Niet dus, want op woensdag belt de handergotherapeut dat na overleg met de chirurgen toch voor een dynamische behandeling is gekozen. Later blijkt ook nog dat de oppervlakkige pees gewoon intact is. Afspraken een informatievoorziening tonen in deze grote opleidingskliniek individuele willekeur en gebrek aaan gezamenlijke betrokkenheid. Normale afstemming ontbreekt. Dit is exemplarisch klinieken, zo blijkt. Vraag het thuis uw buurman maar. voor veel kli allereerst een zaak van gezamenlijkheid en teamgedrag. Ondanks alle kunde geeft een Het is allereer oningevuld gedrag de patiënt onzekerheid en onrust, waarmee een belangrijk deel van dergelijk onin behandelingsresultaat verloren gaat. Vertrouwen en veilig voelen zijn wel de basis voor een het behandeli behandeling! Dat is de kunst. goede behand

«

Willem Nugteren



5/9/2011 5:41:21 PM

chirurgendagen Programma Donderdag 19 mei 2011 08.00-09.00

Inschrijving en koffie

Limburgfoyer

09.00-09.30

Breakfast Meeting met het Bestuur

Beneluxzaal

09.30-09.35

Opening door de voorzitters van de Congrescommissie en de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Beneluxzaal

09.35-10.00

Normering en Certificering

Beneluxzaal

10.00-11.00

De NVvH en patiëntveiligheid: leiderschap in verbondenheid - Vertegenwoordiging ministerie van VWS - Ir. R. Willems, 1e Kamerlid en oud president-directeur van Shell Nederland - Forumdiscussie o.l.v. Prof Dr. J.F. Lange en Dr. J.O. Oskam

Beneluxzaal

11.00-12.00

Michaël Lecture door Prof. dr. A.B. van As, kinderchirurg Red Cross War Memorial Children’s Hospital, Universiteit van Cape Town, Zuid Afrika: “Kindertrauma en Kindermisbruik”

Beneluxzaal

12.00-13.00

Lunch

Satellietsymposium Covidien: Lage naad en APR

Baroniezaal

13.00-14.30

Huishoudelijke vergadering

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Baroniezaal

14.35-15.35

Symposia

S01 Diverticulitis: painfully easy or easily painfull for the surgeon S02 Evaluatie van de opleiding S03 Fractuurbehandeling met hoekstabiele implantaten S04 De laatste trends in carotisland: kletsen over de nek S05 Kindermishandeling: herkenning en erkenning S06 Hoe kan de maatschap excelleren

15.35-16.35

16.35-18.05

18.10-19.10

Thee

Parallelsessies vrije voordrachten

Symposia

vanaf 20.00

Diner, cabaret en feest

Multifunc. zaal Auditorium Zaal 80/81 Zaal 82/83 Baroniezaal Brabantzaal Auditorium

S07 (Bij-)schildklierchirurgie in de nabije toekomst: opleiding en certificering S08 Complicatieregistratie

Werkgroep Endocriene Chirurgie

Multifunc. zaal Baroniezaal

V01 V02

Colon Maligne Hoofd, Hals / Weke delen tumoren / Melanomen

V03 V04 V05 V06

Trauma HPB Gastro-Intestinaal Kwaliteit, veiligheid, richtlijnen, protocollen

S09 Functionele coloproctologie

Nederlandse Vereniging voor Gastro-Intestinale Chirurgie Algemene Heelkunde

S11 Handletsel: Pitfall bij de behandeling van strekpeesletsels S12 Update Acute Pancreatitis S13 Rectusdiastase en herniae in de linea alba, wat te doen? S14 De NORMale kwaliteitsvisitatie Aperitief

Brabantzaal

Huishoudelijke vergadering Nederlandse Vereniging voor Gastro-Intestinale Chirurgie Huishoudelijke vergadering Nederlandse Vereniging voor Traumatologie

S10 Anemie, wat te doen?

19.10-20.00

Diverticulitis Studie Groep en Diverticulitis Richtlijnen Commissie Vereniging van Assistent-Geneeskundigen in de Heelkunde Stichting AO-Nederland Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie AB-commissie

Commissie Complicatie Registratie

Brabantzaal Multifunc. zaal Auditorium Zaal 80/81 Zaal 82/83 Baroniezaal Brabantzaal

Multifunc. zaal Nederlandse Vereniging voor Traumatologie Auditorium Werkgroep Perioperatieve zorg en Intensive Care Zaal 80/81 Dutch Hernia Society Zaal 82/83 Commissie Kwaliteitsvisitatie Baroniezaal

Huishoudelijke vergadering Vereniging van Assistent-Geneeskundigen in de Heelkunde

Multifunc. zaal

Vrijdag 20 mei 2011 09.30-10.30

Plenaire sessie: Best Abstracts

10.30-11.30

Plenaire sessie Chirurgie in Perspectief: door de heer W. van Rooijen, beroepsavonturier

Brabantzaal Brabantzaal

11.30-12.00

Koffie

Huishoudelijke vergadering Werkgroep Endoscopische Chirurgie

Multifunc. zaal Zaal 80/81

12.00-13.00


V07 V08

Rectum Trauma

V09 V10 V11 V12

Vaten HPB Buikwand/Laparoscopie Video

Huishoudelijke vergadering Werkgroep Leverchirurgie

Brabantzaal Multifunc. zaal Auditorium Zaal 80/81 Zaal 82/83 Baroniezaal

13.00-13.30

Postersessie

13.30-14.30

Lunch

Satellietsymposium ABN AMRO: zijn beproefde human factor principes uit de luchtvaart toepasbaar in de zorg? Huishoudelijke vergadering Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie Huishoudelijke vergadering Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie

Baroniezaal Brabantzaal Auditorium

14.30-16.00


V13 V14

Colon Maligne Mamma

V15 V16 V17 V18

Vaten/Transplantatie Oesophagus & Maag Appendix/Longen Experimenteel

Brabantzaal Multifunc. zaal Auditorium Zaal 80/81 Zaal 82/83 Baroniezaal

16.00-17.00

Symposia

Meierijfoyer

S15 Chirurgie voor beperkte metastatische ziekten

Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie S16 De mythe van conversie bij laparoscopische colon chirurgie Werkgroep Endoscopische Chirurgie S17 Geen geklier in de hals, alstublieft S18 Levercel adenomen: nieuwe mogelijkheden voor behandeling en diagnostiek S19 Pus in de thorax

S20 Online consult voor de chirurgische patiënt 17.00

Uitgebreide Borrel

Werkgroep Chirurgische Anatomie Werkgroep Leverchirurgie Nederlandse Vereniging voor Longchirurgie / Nederlandse Vereniging voor Gastro-Intestinale Chirurgie Werkgroep Tropische Chirurgie

Brabantzaal Multifunc. zaal Auditorium Zaal 80/81 Zaal 82/83

Baroniezaal Limburgfoyer

VOOR MEER INFORMATIE OVER HET PROGRAMMA ZIE WWW.CHIRURGENDAGEN.NL



5/9/2011 5:41:23 PM

chirurgendagen Profiel: prof. dr. S. van As Tijdens de Chirurgendagen 2011 zal op voordracht van de Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie de Michael van Vloten Lecture verzorgd worden door prof. dr. Sebastian van As. Professor van As deed zijn gymnasium en de studie geneeskunde (1978-1985) nog in Rotterdam, maar raakte tijdens een stage in Bophuthatswana zo gegrepen door de medische zorg voor de kansarme Afrikaanse patiënt, dat hij zich liet opleiden tot algemeen chirurg, eerst deels in Nijmegen, en daarna in Kaapstad (University of Cape Town). Nu leeft hij al 24 jaar als toegewijd chirurg in Zuid Afrika en is inmiddels Zuid-Afrikaan. Tijdens zijn training tot traumatoloog in het Groote Schuur Hospital deed hij veel research op het gebied van experimentele chirurgie en in 2000 behaalde hij zijn PhD met een proefschrift over experimentele lever

transplantatie. Vanaf 2000 is hij Hoofd van de Trauma Unit van het Red Cross War Memorial Children’s Hospital in Kaapstad. Hij is een ware superspecialist en een van de weinige voltijdse kindertraumatologen in de wereld. De Red Cross Trauma Unit is een grote complexe afdeling die dagelijks honderden kinderen moet opvangen met zware verwondingen na een ongeval of na mishandeling. In 2007 werd hij aangesteld als Full Professor Pediatric Surgery aan de University of Cape Town. Zijn werk en zijn publicaties richten zich de laatste tien jaar vooral op de behandeling van kindertraumata, op de preventie van ongevallen en op de behandeling en preventie van kindermisbruik. Nationaal en internationaal is hij actief in vele overleg-organen, parlementscommissies en in de World Health Organization. In 2008 startte de grote campagne “Childsafe South Africa”. Deze bevlogen man heeft een unieke schat aan ervaring op het gebied van kindertraumatologie en kindermisbruik in Afrika en verheugt zich erop deze ervaringen met u te delen in een kleurrijke Michael van Vloten Lecture.

Profiel: ir. R. Willems Ir. R. (Rein) Willems (1945) was sinds 2003 presidentdirecteur van Shell Nederland B.V. en is op 31 augustus 2007 gepensioneerd. Willems studeerde in Delft chemische technologie. In 1969 trad hij in dienst van de Koninklijke/ Shell Groep. Hij bekleedde tal van functies in de chemiesector van het bedrijf, onder andere in Australië, Groot-Brittannië, Nederland en Brazilië. In 1993 werd hij president van Shell Philippines. Tussen 1998 en 2003 was hij executive vice-president bij Shell Chemicals in Londen en Singapore voor de base chemicals business units and procurement. Daarnaast was hij gedelegeerd commissaris bij Gasunie Trade & Supply, voorzitter van VNCI, lid van het dagelijks bestuur van VNO-NCW, lid van het Innovatieplatform en voorzitter van de Taskforce Energietransitie. Sinds juni 2007 is hij lid van de Eerste Kamer der Staten Generaal voor het CDA.

Daarnaast bekleedt hij tal van functies in verschillende sectoren. In 2004 schreef hij voor minister Hoogervorst in het kader van het programma “Sneller Beter” een rapport over patiëntveiligheid: “Hier werk je veilig of je werkt hier niet”. De commissie Patiëntveiligheid heeft de heer Willems gevraagd om te spreken op de Chirurgendagen naar aanleiding van het rapport. Zijn plan van aanpak is in de afgelopen jaren uitgewerkt in onder andere het veiligheidsmanagementssysteem VMS. Veiligheid is vanzelfsprekend een prioriteit in de gezondheidszorg. Het lijkt echter alsof de toegenomen inspanning om ons handelen veiliger te maken alleen maar resulteert in strengere regels en normen en een grotere administratieve last. Naar aanleiding van zijn ervaringen in de petrochemische industrie is Willems gevraagd wat zijns inziens de verklaring is voor de uitblijvende of slechts traag op gang komende veranderingen op de werkvloer. Welke adviezen heeft hij om de kloof tussen bestuurders en specialisten te overbruggen en de zorg werkelijk veiliger te maken.



5/9/2011 5:41:23 PM

Profiel: Wilco van Rooijen Van Rooijen kwam eind 2008 terug van zijn derde expeditie naar de K2 (8.611m). Twee keer eerder was het niet gelukt, maar opgeven komt in zijn woordenboek niet voor. Dit keer stond hij op de top. Maar het was ‘triumph and tragedy’. Maar liefst elf klimmers kwamen om, waaronder zijn grote klimvriend Gerard Mc Donnell. Van Rooijen kende de diepste dalen, maar vierde ook grootse triomfen. En nog is zijn honger naar avontuur niet gestild. Het is niet eenvoudig uitdagingen te bedenken waar hij voor terugschrikt. Wilco van Rooijen is één van de weinige beroepsavonturiers die Nederland rijk is. Hij beklom de hoogste toppen van de Alpen tot de Himalaya, doorkruiste heel Afrika, en 15.000 km zinderende ‘outback’ van Australië en bereikte als eerste op eigen kracht zowel de geografische Noordals de Zuidpool. In 2004 bereikte hij zijn derde pool: de hoogste berg van de wereld, de 8850 meter hoge Mount Everest zonder extra zuurstof! “Want dat is de meest eerlijke manier van klimmen, zonder doping die berg op”, aldus Van Rooijen. Hij is de enige levende beroepsavonturier op de wereld die de drie polen op eigen kracht heeft bereikt.

In zijn lezing, die zal worden ondersteund met adembenemend beeld en geluid, verhaalt Van Rooijen over moed, doorzettingsvermogen, wilskracht, teamgeest, tactiek, creativiteit, mentale en fysieke hardheid, discipline, individualiteit en collectiviteit. Hij zal tien stellingen de revue laten passeren aan de hand van zijn expeditie-ervaringen. Wat betekenen deze tien stellingen voor uw eigen organisatie? Eén ervan is: durf jij als persoonlijk leider, voor jezelf en daarmee voor je eigen organisatie werkelijk ambitieuze doelen te kiezen? Of wordt het comfort van middelmatigheid verkozen boven het risico van ambitieuze doelstellingen?

Profiel: prof. dr. M. Wagner Michael Wagner is chirurg, Universitäts Professor Traumatologie aan de Universiteit Wenen en directeur van de afdeling traumatologie en sportgeneeskunde van het Wilhelminen Hospital eveneens te Wenen. Geboren en getogen in Wenen, als zoon van een internist, is hij uiteindelijk, na omzwervingen in Linz en Salzburg, teruggekeerd naar Wenen. Hij is een van de laatste chirurgen die opgeleid is door een aantal, ook in Nederland bekende, Europese toptraumachirurgen, zoals Weber, Magerl en Tscherne. Daarnaast heeft hij onder andere de bekende “vaatcursus” van professor Van Dongen in Amsterdam gevolgd. Reeds vanaf 1983 concentreren zijn activiteiten zich op de ontwikkeling van de “Emergency Surgery”, waarbij de

traumatologie een belangrijke rol speelt. Uiteraard heeft hij veel wetenschappelijk onderzoek en werk verricht, zich uitend in meer dan 360 publicaties in toonaangevende tijdschriften en vele boekbijdragen. Hij is reeds jaren lid van AO Österreich en AO International en heeft baanbrekend werk verricht op het gebied van de ontwikkeling van osteosynthese-materialen, waarbij hij een van de grondleggers/ontwerpers is van het concept van de hoekstabiele plaatosteosynthese, in de zin van de interne fixateur externe. Naast het wetenschappelijk werk is hij ook al jaren een bevlogen docent op AO-cursussen over de gehele wereld en treedt vaak op als voorzitter van deze cursussen, zodat vele Nederlandse chirurgen en orthopeden hem ongetwijfeld ooit zijn tegengekomen. Als voorzitter van het bestuur van AO Trauma International heeft hij een belangrijke bijdrage geleverd aan de transformatie van de AO in een moderne, transparante en slagvaardige organisatie.



5/9/2011 5:41:24 PM

van de VAGH Competentie(on)gericht opleiden In het huidige onderwijs is het de trend om competentiegericht op te leiden. Een simpele Google search met de zoekterm ‘competentiegericht opleiden’ levert alleen al een kleine 25.000 resultaten op, alle uit zeer verschillende opleidingsrichtingen. Ook binnen de opleiding tot medisch specialist heeft competentiegericht opleiden zijn intrede gedaan, zoals binnen de Heelkunde met de invoering van het opleidingsplan SCHERP. Maar wat houdt competentiegericht opleiden eigenlijk in? Wikipedia geeft een mooie definitie van de term competentiegericht leren: ‘dit is gericht op het vergroten van de persoonlijke vermogens. Daarom wordt uitgegaan van de vermogens waar iemand al over beschikt, de zogenaamde eerder verworven competenties. Met competentiegericht leren wordt geprobeerd de competenties die iemand al heeft, te verbeteren en nieuwe competenties te ontwikkelen.’ Momenteel worden alle AIOS volgens SCHERP opgeleid, waarbij de AIOS die per 1 januari 2009 zijn begonnen hun hele opleiding geheel volgens SCHERP volgen. Door SCHERP zijn er al vroeg in de opleiding mogelijkheden voor een competente AIOS om bepaalde vaardigheden eigen te maken met het oog op de differentiatie. Het is niet alleen mogelijk gewenste stages en cursussen binnen het aandachtsgebied te volgen, maar er kan ook buiten het verplichte curriculum gekeken worden en zelfs buiten de eigen regio. Als AIOS krijg je de mogelijkheid je tijdens de opleiding te differentiëren en je te onderscheiden. SCHERP volgt dus het competentiegericht opleiden door bij gebleken competentie de AIOS zich verder te laten ontwikkelen om nieuwe competenties te verwerven.

Hidde Kroon, VAGH bestuurslid en AIOS Heelkunde Rijnland ziekenhuis

buitenland al geopereerd hebben, is deze cursus mosterd na de maaltijd, aangezien zij hun basis chirurgische vaardigheden al hebben ontwikkeld. De cursus ‘Evidence Based Medicine’: Deze cursus is ook volgens SCHERP verplicht, echter promovendi hebben deze cursus vaak al gevolgd in het kader van hun promotietraject voorafgaand aan de opleiding. Desalniettemin dient deze cursus gevolgd te worden, zodat het ‘vinkje’ achter de cursus gezet kan worden. De cursus ‘Basiscursus stralingsbescherming deskundigheidsniveau 4A/M voor medisch specialisten’: Over het nut van deze cursus voor de chirurg kan lang gediscussieerd worden. Feit is dat het voor een chirurg wettelijk verplicht is deze cursus met een goed gevolg af te leggen. Logischerwijs is deze cursus in SCHERP opgenomen als een verplichte cursus die gevolgd dient te worden tijdens de opleiding. Echter, sommige AIOS bezitten reeds een deskundigheidsniveau dat hoger is dan het niveau van deze cursus, door een studie of opleiding die in het verleden gevolgd is. Desalniettemin dient deze basiscursus in de stralingsbescherming gevolgd te worden, aangezien deze ‘verplicht’ is volgens SCHERP, onafhankelijk van de competentie van de AIOS. Uit bovenstaande voorbeelden van ‘verplichte’ cursussen blijkt dat het opleidingsplan SCHERP bij reeds gebleken competentie van de AIOS te rigide wordt geïnterpreteerd. Als SCHERP flexibeler geïnterpreteerd zou worden, kan de opleider de AIOS, bij gebleken competentie, dispensatie verlenen voor de ‘verplichte’ cursus. De AIOS kan dan de tijd en het geld van deze cursus bijvoorbeeld besteden aan een (competentiegerichte) cursus naar keuze. «

Echter, het nieuwe opleiden pakt soms ook nadelig uit voor de AIOS, bijvoorbeeld in het geval van verplichte cursussen. Hier wordt het opleidingsplan SCHERP vaak letterlijk en star geïnterpreteerd: de AIOS dient deze cursussen te volgen tijdens zijn opleiding, onafhankelijk van de competentie van de AIOS. Hieronder volgt een aantal voorbeelden van cursussen die door de AIOS, opgeleid volgens SCHERP, gevolgd moesten worden onafhankelijk van hun competentieniveau. De cursus ‘Basic Surgical Skills’: Een nuttige en terecht verplichte cursus voor de AIOS die nog niet eerder heeft geopereerd, maar voor diegenen die als ANIOS of in het



5/9/2011 5:41:24 PM

keur de cursus STARt Class, een goede start om te beginnen? In veel ziekenhuizen is de beginnende ANIOS Heelkunde vooral werkzaam op de Spoed Eisende Hulp (SEH) en de verpleegafdeling. Er wordt van hen verwacht spoed, acute en urgente aandoeningen te herkennen, te onderscheiden en ernaar te kunnen handelen. Na de zesjarige opleiding Geneeskunde zou een afgestudeerd arts deze vaardigheden eigenlijk al moeten beheersen, maar in de praktijk blijkt deze gedachte vaak te optimistisch. In opdracht van minister Klink is er onderzoek gedaan naar de kwaliteit van de SEH’s in Nederland. Een belangrijk kritiekpunt was het gebrek aan ervaring van arts-assistenten. Geconcludeerd werd dat het inwerken van arts-assistenten verbeterd moest worden. Het blijkt dat er weinig ziekenhuizen zijn die arts-assistenten voorafgaand aan de start van de werkzaamheden een ABCDE-training op het niveau van internationaal gecertificeerde cursussen geven.1 Wel krijgen bijna alle arts-assistenten op een SEH de mogelijkheid de Advanced Trauma Life Support (ATLS) cursus te volgen. En sommige ziekenhuizen stellen daarnaast het slagen voor een lokale “eerstehulptoets” verplicht.

J.T.M. Blauw, ANIOS

Vanuit de opleiding Huisartsgeneeskunde werd de STARt Class ontwikkeld om huisartsen in opleiding voor te bereiden op de SEH-stage. Deze cursus is nu ook opengesteld voor arts-assistenten die werkzaam zullen zijn op de SEH. Tijdens deze cursus leer je in 10 dagen de hoofdpunten van de initiële opvang, resuscitatie en stabilisatie van spoedeisende patiënten. De nadruk ligt op praktijkonderwijs, ondersteund met theorie. Het uitgangspunt daarbij is de ABCDE-benadering, met daarnaast aandacht voor diverse gerelateerde onderwerpen die breder voeren dan alleen chirurgische casuïstiek. Zo zijn er aparte sessies over bijvoorbeeld de beoordeling van ECG’s en röntgenfoto’s en basale chirurgische vaardigheden.

Twee van ondergetekenden hebben de cursus gevolgd en hebben erg veel geleerd, maar signaleren wel enkele verbeterpunten. Zo zijn niet alle onderwerpen even relevant voor het werken als beginnende dokter op de SEH. Doordat de cursus primair bedoeld is voor huisartsen in opleiding, betreft het ook onderdelen die niet primair ABCDE-gerelateerd zijn. Hierdoor duurt de cursus langer dan noodzakelijk voor het bijbrengen van de ABCDE-principes. In vergelijking met de ATLScursus zijn de dagelijkse leermomenten veel korter. De cursus duurt zo’n tien werkdagen en wordt gehouden in chique onderkomens. Mede hierdoor is deze kostbaar. De cursus zou wellicht nog beter aan de verwachtingen van ANIOS-heelkunde voldoen, indien deze zou worden opgedeeld in een kort algemeen deel, waarin het ABCDEprincipe centraal staat en eventueel in een aanvullend deel, meer toegespitst op de behoefte van verscheidene specialismen. Concluderend is de STARt Class een geschikte cursus voor arts-assistenten die poortarts op de SEH worden. De arts-assistent krijgt een gedegen handvest voor de opvang van patiënten mee. De cursus kan het best gevolgd worden voorafgaand aan de werkzaamheden op de SEH. Naam cursus: STARt Class Datum: 6 keer per jaar Plaats: METS Center (Medisch Training en Simulatie Center) in Bilthoven. Kosten: € 4.400,- inclusief maaltijden en onderkomen. Duur: 10 dagen Doel cursus: ANIOS opleiden tot een voldoende startniveau voor de SEH, op basis van het ABCDE-principe. 1

Praktijktoets Spoed Eisende Hulp, November 2009 , Daan Rooijmans, David Ikkersheim -Bijlage bij rapport ‘Spoedeisende Hulp: Vanuit een stevige basis’ oktober 2009.

«

D.D. Kamphuis, ANIOS W.J.B. Mastboom, chirurg Medisch Spectrum Twente, Enschede

Het doel van de cursus is de arts-assistent te leren zelfstandig patiënten op de SEH op te vangen. Deze ABCDE-cursus biedt een elementair handvat bij het triëren en inzetten van behandelingen bij ernstig zieke patiënten, die een poortarts op de SEH, maar ook elders in het ziekenhuis, tegen kan komen.



5/9/2011 5:41:24 PM

over de grens Hawassa Belema

V. Stirler, artsassistent chirurgie dr. D. van der Velde, chirurg ZGT Almelo, Stichting ZGT Overzee

Sinds 2005 heeft ziekenhuis ZGT locatie Almelo contact met het academisch ziekenhuis in Hawassa, Ethiopië. Met een kleine maandelijkse bijdrage van bijna alle medewerkers en met steun van de medische staf en het ziekenhuis, wordt periodiek materiaal verscheept. Daarnaast heeft deze werkgroep, die sinds 2009 gefuseerd is met ZGT locatie Hengelo onder de naam ZGT Overzee, de sterilisatie-afdeling met een nieuwe autoclaaf werkbaar gemaakt. Hierdoor is men in Hawassa in staat meer dan 4000 operaties per jaar uit te voeren. Om meer invulling te geven aan de samenwerking tussen de twee ziekenhuizen, en om onze chirurgische stage van ruim een jaar af te ronden, werden wij - toen drie aspirant

tropenartsen - door ZGT Overzee gesteund in het brengen van een werkbezoek van drie maanden. Ethiopië heeft een groot gebrek aan dokters. Hoewel democratisering en globalisering in de laatste twee decennia brede progressieve ontwikkeling lieten zien, rapporteerde de Wereld Gezondheid Organisatie in 2003 slechts 2.6 dokters per 100.000 inwoners verspreid over 119 ziekenhuizen en 412 gezondheidscentra. Ondanks dat de regering diploma’s van artsen achterhoudt, verlaten velen het land om in het Westen werk te zoeken. De dokters zijn echter hard nodig. Er zijn nog altijd ruim 5 miljoen mensen ondervoed. Een veelvoud daarvan heeft

Figuur 1&2: Hoofdingang en zijkant academisch ziekenhuis in Hawassa.

Figuur 3 (links): De operatie kamer. Opereren met steriele katoenen doeken en jassen. Geen diathermie, wel een zuiginstallatie. Figuur 4 (rechts): Een volwassen man met een groot liposarcoom aan de achterzijde van de thorax.



5/9/2011 5:41:25 PM

geen toegang tot basale sanitaire voorzieningen, onderwijs of werk. Miljoenen lijden aan overdraagbare ziekten als malaria en HIV/AIDS. Veel patiënten zoeken veelal eerst hulp bij lokale helers die traditionele geneeswijzen toepassen.

Het ziekenhuis van Hawassa Begin april pakten we onze biezen en propten deze vol met instrumentarium. Na enkele dagen acclimatiseren in de hoofdstad Addis Abeba, bereikten we per minibus Hawassa, een stad met ongeveer 165.000 inwoners. Het academisch ziekenhuis van de stad is echter verantwoordelijk voor ruim 15 miljoen mensen verspreid over de zuidelijk gelegen provincies Semien Omo, Sidama en Gurage. In het ziekenhuis wordt op de werkvloer door verpleegkundigen, studenten en artsen Engels gesproken en

geschreven – terwijl patiënten dit vaak nauwelijks doen. Elk jaar roteren ongeveer zestig interns tussen gynaecologie, pediatrie, interne geneeskunde en chirurgie. Zij doen met name het veldwerk en worden bij chirurgie door vijf residents gesuperviseerd. Er werken drie chirurgen in het ziekenhuis, die deels hun specialisatie in Zweden of Rusland hebben genoten. Twee chirurgen verdienen hun maandsalaris met name in de verschillende privéklinieken in de stad. Alledrie hebben ze een passie voor urologie ontwikkeld, waardoor chirurgie niet in de breedste zin wordt beoefend. Een typische dag begint met een overdracht rond acht uur ‘s ochtends. Als het regent wordt deze overgeslagen en treft men elkaar op een later tijdstip in het café op het dak voor ontspanning. Na een heerlijke macchiato en een bambolino (Ethiopische donut) gaan we dan meestal naar het operatiecomplex dat onder andere bestaat uit

»

Figuur 5&6&7: Femurfracturen na val van hoogte of ‘road traffic accident’. Figuur 8 (rechts): Depressie os temporalis rechts na beet van hyena.

Figuur 9: Links een volwassen man met een distale femurfractuur. Steriele pen door proximale gedeelte tibia met penicilline potjes aan beide einden. Figuur 10 & 11: Rechts een volwassen vrouw, een opstelling van Perkin’s tractie op zaal met een zak met stenen als gewicht.



5/9/2011 5:41:26 PM

drie operatiekamers, een uitslaapkamer en toegang tot de sterilisatie-afdeling. De drie operatiekamers zijn voorzien van beademingsapparatuur en een operatietafel. Tafels rondom tegen de muur geschoven zijn vol gezet met steriel instrumentarium, hechtmateriaal en een zaklamp voor als het elektriciteitsnetwerk het begeeft. Anesthesie wordt verzorgd door drie zeer bekwame anesthesiemedewerkers die hun opleiding elders in het land hebben gevolgd. De tubes worden na gebruik met kraanwater afgewassen en hergebruikt. Halothaan of ketamine zijn de middelen van keuze voor narcose.

Differentiatie? In het ziekenhuis van Hawassa heeft men niet alle differentiaties zoals wij die kennen. Vaatchirurgie bestaat tot op heden niet, er presenteren zich immers geen patiënten met chronisch vaatlijden omdat men simpelweg niet oud genoeg wordt. Gastroenterologie bestaat verrassend genoeg met name uit patiënten met een mechanische ileus op basis van een volvulus van het (dolicho) sigmoïd. Per operatief blijkt de dikke darm met grote regelmaat gangreneus ontstoken omdat patiënten in eerste instantie heil zoeken met traditionele geneeswijzen of dagen moeten reizen eer zij een dokter treffen. Andere gebruikelijke ingrepen zijn appendectomie volgens wisselsnede, klassieke cholecystectomie, liesbreuk correcties zonder mesh en behandeling voor Hirschprung bestaande uit resectie van het aganglionaire rectum met continuïteitsherstel. Het traumatologisch aanbod is substantieel. Met name door ‘road traffic accidents’, werkgerelateerde ongevallen of geweld door mensen en wilde beesten, presenteren zich

dagelijks patiënten met wonden, fracturen, dislocaties of een combinatie daarvan. Daarnaast ziet men veel kinderen die uit mangobomen zijn gevallen. De bomen kunnen meer dan dertig meter hoog zijn en dragen tweemaal per jaar vruchten. De kinderen klauteren er voor die vruchten in en vallen er vervolgens weer uit. In het ziekenhuis werd grinnikend opgemerkt dat ze aan de hand van de presentatie van letsel en leeftijd op de spoedeisende hulp wisten wanneer het mangoseizoen weer aangebroken was. Regelmatig worden we gewaarschuwd dat tussen zonsondergang en zonsopgang hyenas de buitenwijken infiltreren, op zoek naar voedsel. Op een dag raken we verzeild op de kinderafdeling waar de avond daarvoor een kleuter was opgenomen nadat hij door omstanders uit de bek van een hyena was gered. Door de beet was het os temporalis rechts gebroken en deels naar binnen toe verplaatst. De ontstane epidurale bloeding leidde tot een hemibeeld links. Na eenmaal eerder diezelfde week een ‘burr hole’- procedure te hebben geassisteerd, was het aan een van ons om met een antiek ogende handboor met een versleten kop frontotemporaal een gat te boren. Een hematoom werd ontlast en enkele dagen nadien was het hemibeeld rechts vrijwel verdwenen. Onverwachts kan de spoedeisende hulp vol komen te liggen door een catastrofe van kleinere schaal. Nadat het gerucht was geboren dat een gasfles op exploderen stond, sprongen journalistiekstudenten van de tweede en derde verdieping van hun campus naar beneden. Met een Lis-Franc luxatie wist men geen raad. Femur fracturen, echter, kregen rap een pen door het tuberositas tibiae voor Perkin’s tractie. Helaas werd geen repositie gebezigd, omdat men simpelweg niet het nut daarvan in wilde zien

Figuur 12 (links): Links een scrotaal breuk eindelijk vrij na adhesiolysis. Figuur 13 (rechts): “Failed mesh”



5/9/2011 5:41:27 PM

of de technieken niet beheerste. Zo functioneerde de C-boog op het operatiecomplex met name als stofvanger en werd deze niet gebruikt omdat men angstig was voor de straling van het apparaat. Meerdere demonstraties van het apparaat konden deze vrees helaas niet wegnemen.

De Lichtensteinplastiek De Lichtensteinplastiek is een procedure die we in Nederland met regelmaat zelf hebben mogen uitvoeren. Vol zin en moed hadden we een aantal synthetische meshes meegenomen en een presentatie gemaakt waarin we de Lichtensteinplastiek toelichtten met ondersteunend bewijs dat ook niet geïmpregneerde muskietennetten bruikbaar zijn als alternatief. De Ethiopiërs waren al snel enthousiast en voordat we het wisten, werd in plaats van een door ons geselecteerde patiënt, een oude boer met een meer dan zeven jaar bestaande scrotaal breuk onder narcose gebracht. De man bleek al die tijd, op aanraden van een lokale heler, boter gesmeerd te hebben op zijn scrotum en lies waardoor het gehele operatiegebied een verbakken indruk maakten en de anatomie niet goed te herkennen was. Een voorbeeldige start dus. In de weken nadien was het bij betere patiëntenselectie wel mogelijk een aantal succesvolle plastieken te laten zien. Grote verbazing Na herhaaldelijk aandringen, kregen we toegang tot het magazijn, om op zoek te gaan naar een hoeveelheid materiaal die een jaar geleden per zeecontainer werd opgestuurd. De verantwoordelijke voor het magazijn had enkele weken voordien ontslag genomen, maar nooit de sleutels ingeleverd. Uiteindelijk gingen de deuren open en zagen we met grote verbazing een grote hoeveelheid onaangeraakte apparatuur, zoals autoclaven, scopes, rollators en instrumentarium met afzenders als

de Verenigde Naties, Unicef, een universiteit uit Texas en ons ziekenhuis in Almelo. Een actuele inventarisatie ontbrak. Uiteindelijk leidde onze verbazing tot het tot stand komen van een multidisciplinaire commissie die verantwoordelijk zou zijn voor de inventarisatie en de verdeling van het materiaal.

Toch erg effectief Geneeskunde bedrijven in een ziekenhuis met beperkte middelen, een andere werkethiek en afwezigheid van een medicolegaal raamwerk, vergt aanpassingsvermogen. Wanneer je de verbazing achter je laat, valt op hoe effectief (para)medici patiënten van dienst kunnen zijn. Met een open instelling en bereidwilligheid om je handen vuil te maken, kun je daar als buitenstaander met grote voldoening een klein deel van uit maken. Door onze gezamenlijke inspanning kom je tot het besef dat men met liefde en soms intense toewijding de gezondheidszorg in Ethiopië blijft ontwikkelen. De indrukken van de hoogontwikkelde geneeskunde in het Westen, die de Ethiopische artsen door het internet en stages krijgen, spreekt bij velen tot de verbeelding. Toen we vertrokken was een chirurg van plan om een intensivecare-unit te organiseren in een ziekenhuis zonder basale traumatologie en waar de afdelingen het zonder zuurstof, adequate verzorging of fatsoenlijke bedden moeten stellen. In afwezigheid van basisbehoeften lijkt deze stap bizar. ZGT Overzee probeert deze basis te verbeteren door later dit jaar een zuurstofinstallatie aan te schaffen, waardoor zij niet meer afhankelijk zijn van industriële vieze zuurstof. Daarnaast zijn er recent bedden verscheept. In oktober 2011 vertrekt een tweede groep arts-assistenten. Wie weet is het magazijn dan nog steeds opgeruimd of is een volledig bemande intensive-care-unit geïnstalleerd.

«

Figuur 14 (links): Een nieuwe autoclaaf ooit verzonden uit de staat Texas. Figuur 15 (rechts): Het magazijn leidde tot veel discussie. In het Amhaars.



5/9/2011 5:41:28 PM

van de NVvV Nieuwsbrief NVvV, april 2011 Certificering en normering Ten aanzien van certificering is er inmiddels veel werk verricht. Allereerst werd een document binnen de NVvV-subvereniging samengesteld, maar tegelijkertijd werden ook initiatieven hiertoe ontplooid binnen andere subverenigingen. Begrijpelijkerwijs is er hierna een commissie samengesteld vanuit de NVvH met als doel om tot een heelkundebreed format te komen voor zowel de certificering, als ook normering van klinieken. Er zou daarbij een algemeen deel moeten komen geldend voor alle subverenigingen, met ook een NVvHbrede Toetsingscommissie, en een specieel deel voor de betreffende subvereniging. Het bestaande vernieuwde certificeringsdocument dat op 1 oktober 2010 tijdens de ALV van de NVvV werd goedgekeurd is inmiddels op een paar punten aangepast, om te passen binnen de NVvH-stijl. Inhoudelijk zijn er geen grote aanpassingen gedaan.

kunnen vinden in dit voorstel. Punten van kritiek zijn de weinig wetenschappelijke manier van informatievergaring, het negeren van de kans dat C2-patiënten in 30% van de gevallen derailleren chronisch veneuze insufficiëntie (CVI (=C3,4,5,6), op QoL, en de kostenaspecten van conservatieve maatregelen. Kortom er blijken dus medische, sociale en economische redenen om de C2-behandelingen in het pakket te houden. Het CVZ is opnieuw in beraad.

Er is ook een eerste aanzet gemaakt tot een normeringsdocument, gebaseerd op het bestaande Vaatkeurmerk. De voorgestelde regels voor normering bestaan uit de aanwezigheid van twee gecertificeerde vaatchirurgen, interventieradiologie, een multidisciplinaire vaatbespreking, een vaatlaboratorium, 24-uurs acute zorg, minimaal 20 AAAs/jr, de mogelijkheid tot analyse voor EVAR en de mogelijkheid tot het verrichten van EVAR, de drie criteria voor PAOD (ZZ), de criteria die zullen gaan gelden voor de carotisrichtlijn, en criteria voor varices ingrepen. Op verzoek van de NVvH wordt nu een extra Algemene Ledenvergadering (ALV) binnen alle subverenigingen belegd om beide documenten opiniërend met u te bespreken.

Percutane (endo)vasculaire behandelingen

Inmiddels wordt er binnen de NVvV en de NVvH gewerkt aan een normenrapport waarin expliciet omschreven is wie, wanneer, wat mag behandelen in relatie tot varices. In dit voorstel wordt de behandelaar verplicht een aantal kwaliteitsindicatoren te registreren. Het is de bedoeling dat dit normen rapport medio dit jaar zal verschijnen.

Na het vorig jaar gesloten convenant tussen de NGIR en NVvV is het wederzijds overleg hervat, waarbij de focus nu ligt op het tot stand brengen van een opleidingsvorm voor percutane interventies. Hierin wordt besproken op welke manier deze opleiding het best antegraad gestalte kan krijgen, en welke eventuele eisen er gesteld zouden moeten worden voor registratie. Tevens zal er een voorstel komen voor een retrograde erkenning, dat opiniërend tijdens de ALV wordt besproken.

Opleiding Vanaf 1 januari 2011 kunnen AIOS Heelkunde twee jaar differentiëren in de vaatchirurgie.

Na 5 jaar certificering zijn we 1 januari begonnen met de hercertificering. Dit verliep iets vertraagd gezien de discussie over enkele wijzigingen t.o.v. het document uit 2006. Alle collega’s die opnieuw voldoen aan een vijfjaars registratie krijgen daarvan in april definitief bericht. De overige aanvragen worden eerst nog voorgelegd aan de Certificeringscommissie en de definitieve uitslag daarvan kunt u in mei verwachten.

Veneuze behandelingen Op 31 januari werd ons

prof. dr. C.J. Zeebregts, Secretaris NVvV

door het CVZ ter consultatie een conceptrapport over het onderwerp varices (medisch noodzakelijke versus cosmetische behandelingen) toegezonden. Helaas bleek het CVZ voornemens te zijn de vergoeding van varicesbehandelingen bij C2-patiënten uit het pakket te nemen. Het bestuur van de NVvV heeft hierop te kennen gegeven zich niet te

Vaatdagen in Noordwijkerhout.



5/9/2011 5:41:28 PM

Dit gebeurt o.b.v. het Kaderbesluit en Besluit Heelkunde met daarin het Opleidingsplan Heelkunde SCHERP en leidt tot de MSRC-registratie Chirurg met de differentiatie vaatchirurgie (MSRC-ChirVaat). Daarnaast speelt de certificering tot NVvV Vaatchirurg met eigen eisen. Het Concilium Chirurgicum (CC), het bestuur van de NVvV en de Commissie Opleiding Vaatchirurgie (COV) delen de mening dat het succesvol afronden van de SCHERPdifferentiatie Vaatchirurgie naast de MSRC-registratie chirurg-differentiatie vaatchirurgie ook moet kunnen leiden tot het Certificaat NVvV Vaatchirurg.

Uitkomst van zorg De Commissie Uitkomst van Vasculaire Zorg, die zich bezig houdt met registratievormen, indicatoren, IGZ, etc. heeft haar gedachten gebundeld in een fraai document. Hierin staan het doel, de taken van de commissie, de ideeën over de kwaliteitsindicatoren, en een voorstel voor registratie en normering beschreven. Ten aanzien van de hoogcomplexe laagvolume behandelingen is in samenspraak met de IGZ voor wat betreft het volume AAA chirurgie het minimum getal op 20 per jaar per instelling bepaald. Er is een gereviseerde dataset voor de aneurysmaregistratie samengesteld, de zgn. Dutch Surgical Aneurysm Audit. In deze dataset is aangegeven welke items uit de V-Possum, een gestandaardiseerde lijst van risicofactoren, komen. Er is zowel een heavy en een light versie van de dataset samengesteld, maar voor een brede deelname van alle centra in Nederland lijkt de light versie het meest geschikt.

ESVS Eric van de Pavoordt zal dit jaar zijn taken als European Councillor overdragen aan zijn opvolger. Hij wordt bedankt voor zijn inzet.

Congressen De themasessie op de Chirurgendagen is gepland op donderdag (‘De laatste trends in carotis land: kletsen over de nek’) en vrijdag zal de ALV tijdens de lunch plaatsvinden (www.chirurgendagen.nl). Tijdens de Najaarsvergadering van de NVvV in St. Michielsgestel (7 en 8 oktober) zal het jubileum van het 30-jarig bestaan gevierd worden. De organisatie is in volle gang en ligt gezamenlijk in handen van het Jeroen Bosch Ziekenhuis en het Catharina Ziekenhuis. Het belooft een bijzondere bijeenkomst te gaan worden en ik zou u zeker willen adviseren deze data reeds in uw agenda te zetten.

Wetenschappelijk onderzoek Met de bedoeling een landelijk protocol voor perioperatieve antistolling te ontwikkelen, zou ik u willen uitnodigen deel te nemen aan een enquête. Door deze enquête zou het duidelijker moeten worden welke middelen direct rond de operatie gebruikt worden. Tegelijkertijd wordt dezelfde enquête gehouden onder alle interventieradiologen in Nederland met medewerking van de NGIR. Het is mogelijk om één enquête namens uw gehele vakgroep in te vullen. Wij hopen op een hoog aantal respondenten. De enquête is te vinden op: www.cappavaatchirurgie.nl.

«



5/9/2011 5:41:30 PM

proefschrift Zoeken naar metastasen bij het colorectaal carcinoom Bij het colorectaal carcinoom (CRC) is er een kans van 50% dat er op enig moment in het behandel- of nacontroletraject metastasen worden gevonden. De meest voorkomende localisaties zijn de lever, long en peritoneale carcinomatose (PC). De mogelijkheden voor behandeling zijn sterk in ontwikkeling, en maken een (tweede) kans op genezing steeds vaker mogelijk. Om deze behandelingen ook daadwerkelijk aan te kunnen bieden aan de patiënten, is allereerst nodig deze te vinden.

Stadiëring voorafgaand aan behandeling Het vroegste moment om metastasen te vinden is ten tijde van de diagnose. Dit is niet alleen van belang voor curatieve situaties. Het vinden van incurabele gemetastaseerde ziekte geeft ook de mogelijkheid tot een aangepast plan gericht op symptoombestrijding. In een prospectieve observationele studie is routinestadiëring met CT-thorax en abdomen onderzocht. In een opeenvolgende ongeselecteerde serie van 612 CRC-patiënten, bleek de incidentie van synchrone metastasen 31% (lever 24%, PC 8%, long 7%). Slechts 15% werd behandeld met curatieve opzet. De CT-abdomen is sensitief in het vinden van levermetastasen (primair 84%, met aanvullende diagnostiek 99%), echter zeer matig in het vinden van PC (33%). Serosale doorgroei van intraperitoneaal gelegen CRC is de belangrijkste risicofactor voor PC (inc. 24%). Een cT4-stadium kon bij 86% van pT4-tumoren worden gezien en zou kunnen dienen als een predictieve factor voor PC; een diagnostische laparoscopie kan wellicht bijdragen aan tijdige verwijzing en optimale chirurgische behandeling.

dr. I. Grossmann, chirurg (CHIVO GE) Catharina ziekenhuis Eindhoven

De belangrijkste predictieve factoren voor synchrone metastasen zijn spoedeisende presentatie (52%) en T4-tumoren (45%). Het vinden van metastasen heeft consequenties voor de behandeling; dit werd met name gezien bij incurabele ziekte met een spoedeisende presentatie (vermijding van een resectie) en voor het behandelplan bij resectabele levermetastasen. Sinds 2008 is stadiëring met een CT-abdomen onderdeel van de richtlijn. Het routinematig scannen van de longen werd geanalyseerd na inclusie van 200 patiënten. De incidentie van metastasen beperkt tot de long was slechts 3%. De incidentie van afwijkingen die niet konden worden geclassificeerd als benigne danwel maligne was 25% en leidde tot veel onrust en aanvullende diagnostiek; en slechts

16% bleek uiteindelijk een metastase. Het vinden van synchrone longmetastasen die niet ook zichtbaar waren op de X-Thorax, hadden in dit cohort geen consequenties voor de behandeling van de primaire tumor. Een routine CT-thorax wordt daarom ook niet geadviseerd; een X-Thorax volstaat. Bij een CT-thorax op indicatie moet rekening worden gehouden dat een als onzeker geclassificeerde afwijking meestal geen metastase is.

Follow-up De nationale enquête uit 2004 liet zien dat verbetering van de follow-up gewenst is. Follow-up heeft weinig bewezen effect op de overleving. Wanneer er geen bewijs is, kunnen veronderstellingen al snel verworden tot feiten. Een voorbeeld van zo’n veelgehoord ‘feit’, is dat een normale preoperatieve CEA-waarde betekent dat er ook geen stijging is bij een recidief. Dit bleek onjuist. Een literatuurstudie over het CEA in de follow-up over een periode van 30 jaar, toonde aan dat follow-up op zichzelf een minimaal effect had, maar niet dat de toegevoegde waarde van het CEA als een effectieve



5/9/2011 5:41:32 PM

tumormarker kon worden verworpen. Integendeel zelfs; het CEA is de enige diagnostische methode met een aangetoond positief effect op de overleving. In de tijd dat het serum CEA werd ontdekt als een tumormarker werd beredeneerd dat een dynamische afkapwaarde de meest optimale accuratesse bewerkstelligt. Deze hypothese werd heroverwogen door de onderliggende bewijzen te analyseren. In de eerste plaats hebben we gekeken naar de accuratesse van een dynamische afkapwaarde van het serum CEA voor recidief ziekte. De klinisch optimale afkapwaarde is afhankelijk van de gewenste sensitiviteit en specificiteit in de beoogde populatie. De sensitiviteit moet hoog zijn om recidief ziekte adequaat te kunnen ontdekken. De specificiteit moet hoog zijn, om onnodig aanvullend onderzoek te voorkomen wanneer de test wordt gebruikt als een screeningmethode. In follow-up, wat een screening in een hoogrisico-populatie inhoudt, zijn beide nodig. De analyse liet zien dat het serum CEA in het beoogde meetgebied van 2.5 tot 10 ng/ml een sensitiviteit heeft van 70-90% en een specificiteit van 30-65%. Dit wordt grotendeels veroorzaakt door verhoogde CEAwaarden door inflammatoire aandoeningen, roken en door de grote interindividuele variatie. Een dynamische afkapwaarde elimineert de interindividuele variatie en toont een onderscheidend stijgingspatroon. Deze benadering vereist frequente metingen en is nooit getest in een vergelijkende klinische studie. De voorspellende capaciteit van een dynamische afkapwaarde werd wel geëvalueerd; al deze studies laten zien dat het stijgingspatroon van CEA een veel betere indicator is van recidief ziekte dan de hoogte. In een gereviseerde versie - rekening houdend met de huidige klinische context -, is de oorspronkelijke hypothese toegepast in een fase II studie bij 241 patiënten. Recidief ziekte werd gevonden bij 28 patiënten (12%). De sensitiviteit was 79% en de specificiteit 88%. In

opzet genezende behandeling was mogelijk bij 43%, versus 10% uit historische series. Om frequente serum CEA-bepalingen mogelijk te maken zonder een onwerkbare logistiek, werden de CEAbepalingen geautomatiseerd verwerkt en middels brieven en telefonisch met de patiënt gecommuniceerd. Uit een vergelijkende psychologische studie werd duidelijk dat dit niet alleen goed werd getolereerd, deze aanpak werd zelfs geprefereerd door de patiënten. Omdat idealiter de follow-up moet worden aangepast op het verwachtte recidiefpatroon, werd tot slot bekeken hoe vaak deze voorkomen in het eerste jaar, met oog op de veranderingen in stadiëring en (neo)adjuvante behandeling. De incidentie van het vroege recidief bleek beperkt (6%) en zich vrijwel uitsluitend voor te doen bij primaire pT4-tumoren. De uitkomsten van de verschillende studies hebben geresulteerd in een nationale gerandomiseerde fase III follow-up studie (CEA Watch) ondersteund door een ZonMWsubsidie. Deze studie is inmiddels gaande.

«

Irene Grossmann promoveerde op 2 februari 2011 te Groningen Promotores: prof. dr. T. Wiggers en prof. dr. G.H. de Bock Co-promotor: dr. J.M. Klaase Stellingen: • The question is not whether to use serum CEA as a tool for early detection of recurrent disease of colorectal cancer, but how Whether innovations in oncological care will also benefit the patient depends as much on organisation and logistics as on content. • Voor zorgmanagers dienen dan ook gelijke wetten ten aanzien van de medische aansprakelijkheid te gelden als voor (para) medici.



5/9/2011 5:41:33 PM

cochrane-review in perspectief Behandeling van proximale humerusfracturen bij volwassenen Handoll HHG, Ollivere BJ. Interventions for treating proximal humeral fractures in adults. Cochrane database of systematic reviews 2010 issue 12 Art. No.: CD000434. DOI: 10.1002/14651858. CD000434. pub2.

Samenvatting

dr. D. den Hartog, prof. dr. P. Patka, Erasmus MC, Rotterdam

Achtergrond: Fracturen van de proximale humerus zijn veel voorkomende letsels. De behandeling van deze fracturen, inclusief chirurgische interventies, varieert sterk. Doel: In kaart brengen van bewijs voor verschillende therapeutische interventies en revalidatie voor fracturen van de proximale humerus. Zoekstrategie: Onderzocht werden the Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialized Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trails, MEDLINE, EMBASE en andere registers en bibliografische weergave van rapporten van trials. Deze zoekactie werd in maart 2010 beëindigd. Selectie: Alle Randomised Controlled Trials (RCT’s) die betrekking hebben op de behandeling van de fracturen van de proximale humerus bij volwassenen werden geselecteerd. Dataverzameling en -analyse: Twee personen verrichtten onafhankelijk van elkaar de studieselectie, risico-inventarisatie op bias en dataverzameling. Door de heterogeniteit van de trials bleken de gegevens niet geschikt te zijn voor een meta-analyse. Resultaten: Zestien kleine gerandomiseerde trials met 801 patiënten werden geïncludeerd. Het was niet mogelijk om de bias in deze studies uit te sluiten. Acht onderzoeken evalueerden conservatieve therapie. In één studie blijkt een armsling in het algemeen meer comfortabel dan de minder gebruikte lichaamsfixatie/bandage van de arm. Er was enig bewijs dat vroege fysiotherapeutische behandeling, in vergelijking met fysiotherapie starten na drie weken van immobilisatie, resulteert in minder pijn en mogelijk een beter herstel bij patiënten met een niet gedisloceerde of een stabiele fractuur. Vergelijkbaar was er bewijs voor vermindering van pijn op korte termijn zonder negatieve gevolgen voor een resultaat op langere termijn, in geval van een vroege mobilisatie in de eerste week in vergelijking met de mobilisatie na drie weken. Twee onderzoeken leverden enig bewijs voor een in het algemeen redelijk resultaat bij patiënten die, zonder medische supervisie maar wel met een adequate instructie voor een fysiotherapeutisch programma behandeld werden. Operatieve interventie verbeterde het herstel van de anatomie van de fractuurfragmenten in twee onderzoeken maar dit leidde tot meer complicaties in een van deze onderzoeken en resulteerde niet in een verbetering van de schouderfunctie. De voorlopige gegevens uit een ander onderzoek leverden geen significant verschil in complicaties, kwaliteit van het leven en kosten tussen plaatosteosynthesen conservatieve therapie. In één onderzoek leidde een hemiarthroplastiek tot een betere functie op korte termijn met minder pijn en invaliditeit in vergelijking met conservatieve behandeling van ernstige letsels. Een tension band fixatie bij ernstige letsels ging gepaard met een hoog reoperatie aantal in vergelijking met een hemiarthroplastiek in één studie. In één ander onderzoek werden betere functionele resultaten voor één type hemiarthroplastiek gevonden. Slechts zeer beperkt bewijs suggereerde vergelijkbare resultaten van vroege versus uitgestelde schoudermobilisatie na hetzij een operatieve fractuurfixatie (één onderzoek) of een hemiarthroplastiek (één onderzoek). Conclusie van de auteurs: Er is onvoldoende bewijs voor adequate informatie over de behandeling van proximale humerusfracturen bij volwassenen. Vroege fysiotherapie, zonder immobilisatie, lijkt adequaat voor



5/9/2011 5:41:33 PM

de behandeling van sommige niet gedisloceerde fracturen. Het is onduidelijk of de operatieve therapie, zelfs voor specifieke fractuurtypen, zal leiden tot een consistent beter lange termijn resultaat.

Commentaar dr. D. den Hartog en prof. dr. P. Patka Inleiding De proximale humerusfractuur is één van de meest voorkomende osteoporotische fracturen bij ouderen. Meer dan 10% van alle fracturen bij 65+ patiënten betreft een proximale humerusfractuur. Het is meestal een laag energetisch letsel. De risicofactoren voor deze fractuur zijn hoge leeftijd, vrouwelijk geslacht en osteoporose. Indeling van de fracturen vindt plaats meestal op basis van het classificatiesysteem van Neer, die vier fractuurdelen onderscheidt: de kop, het tuberculum majus, het tuberculum minus en de schacht. De hoeveelheid fragmenten en de ernst van de dislocatie bepalen de behandeling. De fractuurfragmenten disloceren door retractie van de multipele inserties van de schoudergordelmusculatuur. Bijvoorbeeld dislocatie van het tuberculum majus in craniale richting wordt veroorzaakt door de m. supraspinatus. Met 90% is de 2-part fractuur de meest voorkomende fractuur; de overige 10% zijn de 3-part en 4-part fracturen. De behandeling van proximale humerusfracturen kan verdeeld worden in een conservatieve en operatieve behandeling. De operatieve behandeling bestaat uit een gesloten of open repostie en interne fixatie of een hemiarthroplastiek. De conservatieve therapie is in verreweg de meeste gevallen de eerste keuze van behandeling. In de afgelopen tien jaar heeft de ontwikkeling van de hoekstabiele platen voor de proximale humerus gezorgd voor een betere toepasbaarheid van de plaatosteosynthese in osteoporotische fracturen. Echter de prijs die hiervoor betaald wordt, is het aantal toegenomen complicaties, zoals uitbreken van de schroeven, non-union en klachten van het materiaal(impingement). Voor de ernstige 4-part en split-head fracturen wordt steeds vaker primair voor de hemiarthroplastiek gekozen. Net als bij de behandeling van de fracturen in jongere populatie wordt naar een vroege functionele fractuurbehandeling, al of niet na een repositie en fixatie, gestreefd. Echter door de complexiteit (verschillende fractuurtypen) van de fracturen van de proximale humerus, de verschillen in de osteopenie, de veelheid aan chirurgische behandelopties, en de verwachtingen en instrueerbaarheid van ouderen is er weinig conclusief onderzoek naar de optimale behandeling van dit letsel verricht.

Kritische beoordeling In deze review van 16 kleine gerandomiseerde studies met een totale populatie van 801

patiënten is het niet gelukt om tot een sluitende conclusie en tot een advies te komen. Er waren te weinig trials, waarvan sommigen met hiaten die zouden kunnen leiden tot bias, zodat een pooling van de resultaten niet mogelijk was. De studies waren weinig homogeen, de behandeltechnieken divers en de resultaten veelal niet eenduidig. De auteurs concluderen dan ook terecht dat er onvoldoende bewijs is om een van de behandelingen voor de proximale humerusfracturen te selecteren als de methode van keuze. Wel zijn er beperkte aanwijzingen die suggereren dat in sommige fractuurtypen (niet gedisloceerde en stabiele fracturen) een functionele behandeling met vroege bewegingstherapie de beste methode zou zijn.

Implicaties voor de chirurgische praktijk Dit review laat zien dat er geen duidelijke overall selectie van één van de therapieën voor de proximale humerusfracturen mogelijk is. Vroeg-functionele behandeling van een niet gedisloceerde en stabiele fractuur geeft beter resultaat zonder toename van de complicaties. Helaas kunnen de resultaten van de 16 studies niet zodanig gebundeld en geordend worden, dat een bewijs ontstaat voor hetzij een operatieve hetzij een conservatieve therapie. De behandeling van proximale humerusfracturen zal derhalve vooralsnog individueel op patiënt- en fractuurkarakteristieken gericht moeten worden.

Implicaties voor wetenschappelijk onderzoek Het is duidelijk dat er nog veel onderzoek verricht moet worden om tot een gestandaardiseerd protocol voor de behandeling van proximale humerusfracturen bij volwassenen te komen. Belangrijk zullen de studies zijn die voldoende patiënten met vergelijkbare karakteristieken (patiënt en letsel) includeren en prospectief gerandomiseerd behandelen en volgen. Vooral de resultaten op korte en op langere termijn zullen bepalend zijn voor de te kiezen strategie. Daarom is het ook goed dat in Nederland multicenter prospectief gerandomiseerd onderzoek (zoals de Procon-studie) uitgevoerd wordt. In dit Procon-onderzoek wordt een hemiarthroplastiek van de schouder voor ernstige fracturen vergeleken met een functionele behandeling. De resultaten van dit onderzoek en van vergelijkbare studies zullen hopelijk een antwoord kunnen geven op de vraag welke optimale strategie voor de behandeling van fracturen van de proximale humerus bij volwassenen gevolgd moet worden.

«



5/9/2011 5:41:33 PM

casus Geluk bij PEG Bij de behandeling van een unguis incarnatus (ingegroeide nagel) wordt, zowel in de huisartsenpraktijk als in de kliniek, fenol toegepast om de nagelwortel te cauteriseren, nadat de nagel is geëxtraheerd.1 Door de chemische verbranding wordt de kans op het ontstaan van een recidief verkleind. Derhalve bestaat er in het veld een lichte voorkeur voor chemische verbranding toegevoegd aan de excisie. Zowel waterstofperoxide als fenol kan toegepast worden voor cauterisatie. De werking van fenol is tweeledig. Het werkt caustisch en heeft een locaal anaestheserend effect2, waar waterstofperoxide slechts caustisch werkt. De combinatie van eigenschappen maakt dat overwegend fenol toegepast wordt. Lister et al., onderzochten in 1867 de desinfecterende eigenschappen van fenoloplossingen en pasten deze toe om aseptische chirurgie mogelijk te maken3. Fenol is in hogere doseringen giftig bij opname door de mond, bij inhalatie en huidabsorptie4, 5 en het kan ernstige brandwonden veroorzaken.2, 4, 6, 7, 8 Uit de volgende casus blijkt dat, hoewel fenol dagelijks gebruikt wordt in onze en andere klinieken, er niet altijd goed is geanticipeerd op de risico’s van het gebruik ervan.

K.M. Bosman, tropenarts i.o. J.W. Popma, ziekenhuisapotheker i.o. W.A. Ten Cate, chirurg

In een van onze operatiekamers, januari 2010, kreeg een operatieassistent een 85% fenoloplossing op de operatiekleding tijdens het openen van een flesje fenol, bedoeld voor de behandeling van een unguis incarnatus van een patiënt. De fenol drong door de operatiekleding heen. Omdat de betreffende assistent zich hier niet van bewust was, werd deze door een andere assistent gewaarschuwd. Er bleek reeds een brandwond op de schouder ontstaan te zijn. Op de SEH werd de brandwond overvloedig gespoeld met water. Bij lichamelijk onderzoek bleek het om een tweedegraads brandwond te gaan. Het brandwondencentrum Beverwijk en de ziekenhuisapotheek stelden dat het mogelijk is om de werking van fenol tegen te gaan met het middel polyethyleenglycol 400 (PEG400). Dit middel was echter zowel op de OK als de SEH niet direct beschikbaar. Vanuit de ziekenhuisapotheek werd het middel verkregen.

Ziekenhuisgroep Twente

Beschouwing Door de anaestheserende werking van fenol bestaat het gevaar dat een onopzettelijke

verbranding met fenol niet opgemerkt wordt, zoals bij bovenstaande casus beschreven. De literatuur leert dat een dergelijk huidcontact met fenol direct behandeld dient te worden met PEG400.9, 10 De behandeling is gericht op het voorkomen van verdere absorptie van fenol. Na contact van fenol met de huid dient PEG400 aangebracht te worden op de huid. PEG400 bezit zowel een lipofiel als hydrofiel karakter11, waardoor fenol goed oplost in PEG400 en het na applicatie weer afgespoeld kan worden met water. Het spoelen met water na aanbrengen van PEG400 heeft een groter fenol reducerend effect dan spoelen met water alleen.9,10 Het absorberend effect van PEG400 is het grootst wanneer het direct na een fenol-huidcontaminatie wordt aangebracht. Fenol wordt in de ziekenhuisapotheek normaliter vanuit een groot volume uitgevuld in eenheden van 10 ml, die beschikbaar zijn op de relevante afdelingen. Het benodigd volume bij de behandeling van een unguis incarnatus, de aandoening waarvoor fenol overwegend toegepast wordt, betreft maximaal ongeveer 1 ml.1,8 Door fenol in een aangepast volume van 1 ml beschikbaar te stellen, wordt de potentiële blootstelling gereduceerd. Tevens is besloten PEG400 in de directe nabijheid van fenol te bewaren, in 500 ml flacons, zodat het bij een ongeval direct toegepast kan worden. De professionals die met het middel fenol werken zijn geïnformeerd omtrent PEG400 en het gebruik ervan. Naast genoemde maatregelen dient benadrukt te worden dat primaire bescherming middels het dragen van beschermende kleding, schoenen, handschoenen en een spatscherm dan wel maskertje onontbeerlijk is.9 De brandwond ontstaan op de schouder van de operatieassistente heeft uiteindelijk een gedepigmenteerde plek nagelaten. Onze aanbevelingen zijn: - Fenol beschikbaar stellen in kleine volumina - PEG400 beschikbaar in de directe nabijheid van fenol - Beschermende kleding

«

Literatuur 1. Siegle RJ, Stewart R. Recalcitrant ingrowing nails. Surgical approaches. J Dermatol Surg Oncol 1992;18:744–52. 2. Tsai-Ming L, Su-Shin L, Chung-Sheng L, Sin-Daw L. Fenol Burn. Burns 32 2006;517-521.



5/9/2011 5:41:33 PM

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Lister J. On a new method of treating compound fracture, abscess, etc.. The Lancet 1867; I. pp. 326, 327, 387, 507. Harbison R.D., Hamilton & Hardy’s Industrial Toxicology, 5th ed., Mosby: St. Louis; 1998. Fu H.S., Chu H.K., Liao S.Q., Liu R.S. Scintigraphic appearance in Lysol-induced lung toxicity. Clin. Nucl. Med. 2001;26:655-6. Fisher A.A. Irritant and toxic reactions to fenol in topical medications. Cutis 1980;26:390-2. Horch R., Spilker G., Stark G.B. Fenol burns and intoxications. Burns; 1994;20:(1)45-50. Espensen EH, Nixon BP, Armstrong DG. Chemical matrixectomy for ingrown toenails: is there an evidence basis to guide therapy? J Am Podiatr Med Assoc 2002;92:287–95. Kaushik S, Bird S. Topical chemical burns. UpToDate 2010. Monteiro-Riviere NA, Inman AO, Jackson H, Dunn B, Dimond S. Efficacy of topical fenol decontamination strategies on severity of acute fenol chemical burns and dermal absorption: in vitro and in vivo studies in pig skin. Toxicol Ind Health. 2001 May;17(4):95-104. 11. Kibbe, A. H. (Ed.) (2000). Handbook of Pharmaceutical Excipients, 3rd ed. The American Pharmaceutical Association, Washington, DC, and The Pharmaceutical Press, London.

casus Carpometacarpale luxatie Samenvatting Luxaties in het carpometacarpale gewricht zijn zeldzame aandoeningen die gezien de subtiele klinische en radiologische kenmerken over het hoofd kunnen worden gezien. Nauwkeurige klinische en radiologische beoordeling dienen in een vroeg stadium gevolgd te worden door gesloten of open repositie om chronische functiebeperking te voorkomen. Wij presenteren twee patiënten met carpometacarpale luxaties die middels gesloten repositie en immobilisatie succesvol zijn behandeld.

Introductie Een luxatie in het carpometacarpale gewricht is een zeldzame aandoening van de hand.1,2 Het is een diagnose waarbij de anamnese en kliniek de chirurg moeten leiden en die radiologisch makkelijk over het hoofd wordt gezien. Indien niet onderkend, kan dit chronische pijn en functiebeperking tot gevolg hebben. Een carpometacarpale luxatie kan behandeld worden met een gesloten repositie, eventueel met K-fraad fixatie, of open repositie en interne fixatie.2,3,4 Wij presenteren twee patiënten met respectievelijk een carpometacarpale luxatie van de vijfde en een van de vierde alsmede de vijfde straal. Casus Een 39-jarige man presenteert zich op de afdeling

J.M. Franken, ANIOS H. Frima, AIOS P. Romme, chirurg Amphia Ziekenhuis, Breda

Spoedeisende Hulp na een vuistslag met de rechterhand. Bij lichamelijk onderzoek bestaat er een zwelling en lokaal pijn ter hoogte van de basis van metacarpale V. Tevens is er sprake van een verkorting in de vijfde straal, welke functioneel beperkt is. Röntgenopnames laten een luxatie van metacarpale V zien ten opzichte van de carpalia met een fractuur in de basis van metacarpale V(fig. 1). De luxatie wordt op de Spoedeisende Hulp gereponeerd

en geïmmobiliseerd in een gipsspalk. Na repositie zijn er controlefoto’s en vervolgens een CT-scan gemaakt en blijkt een goede stand te zijn verkregen (fig. 2). De patiënt is zes weken behandeld in gips en is na het laatste polikliniekbezoek na drie maanden ontslagen met een klachtenvrije en functioneel onbeperkte rechterhand. Een 48-jarige man presenteert zich op de afdeling Spoedeisende Hulp na een vuistslag met de linkerhand. Bij lichamelijk onderzoek bestaat er een zwelling en lokaal pijn ter hoogte van de basis van metacarpale IV en V. Tevens is er sprake van een verkorting in de vierde en vijfde straal en zijn de vingers functioneel beperkt. Röntgenopnames laten een luxatie van metacarpale IV en V zien ten opzichte van het os hamatum en het os capitatum. Tevens bestaat er een begeleidende, niet gedisloceerde fractuur in de basis van metacarpale IV (fig 3). De luxatie wordt op de Spoedeisende Hulp gereponeerd en geïmmobiliseerd in een gipsspalk. Ook hier laten de controlefoto’s een goede stand zien (fig 4). Op de aanvullende CT-scan blijkt tevens een os hamatumfractuur te

»



5/9/2011 5:41:33 PM

bestaan. Ook deze patient wordt na conservatieve therapie, zes weken immobilisatie in gips, klachtenvrij en met een functioneel onbeperkte hand na drie maanden uit verdere controle ontslagen.

Beschouwing Het carpometacarpale gewricht is een relatief star gewricht en wordt verstevigd door carpometacarpale en intermetacarpale ligamenten.3 Bij een luxatie in het carpometacarpale gewricht kan er dislocatie in het palmaire en dorsale vlak bestaan en kunnen er bijkomende fracturen zijn van de betrokken carpalia of metacarpalia. De dorsale dislocatie is de meest voorkomende vorm van luxatie en ontstaat frequent ten gevolge van een vuistslag of bij brommer- of motorongevallen.3,5 Na bovengenoemde traumamechanismen ontstaat frequent een subcapitale metacarpale fractuur (boxersfractuur), echter indien de kracht en richting van het inwerkende geweld afdoende zijn kan een luxatie optreden. Vanwege een relatieve laxiteit van de ligamenten bij het vierde en vijfde carpometacarpale gewricht ontstaan hier de meeste luxaties. Patiënten presenteren zich met een verkorting in de aangedane vingers en zwelling ter plaatse van het carpometacarpale gewricht. Beoordeling van de neurovasculariteit is essentieel gezien het verloop van de nervus ulnaris in de nabijheid van het vijfde

Figuur 1: Luxatie van metacarpale V ten opzichte van de carpalia

carpometacarapale gewricht. De diagnose kan echter gemist worden door de vaak diffuus optredende zwelling aan de hand en de soms subtiele veranderingen op de gemaakte röntgenopnames.3,6 Bovendien kunnen patiënten zich presenteren met andere of ernstigere letsels waardoor de carpometacarpale luxatie over het hoofd kan worden gezien. Bij de beoordeling van de röntgenopnames dient nauwkeurig te worden gekeken naar een symmetrie van de ruimte tussen de basis van metacarpalia en een vloeiende (M-vormige) lijn tussen de carpometacarpale gewrichtsvlakken.7 Bij twijfel en om eventueel bijkomende fracturen vast te stellen kan een aanvullende CT-scan vervaardigd worden. Opgemerkt dient te worden dat de beschikbare literatuur omtrent carpometacarpale luxaties nogal schaars en gedateerd is. Vroegtijdige diagnose en repositie zijn noodzakelijk om chronische pijn en functiebeperking te voorkomen. Onze casus laten zien dat een onbloedige repositie en gipsimmobilisatie tot goede functionele resultaten kan leiden. Wanneer er echter bijkomende fracturen worden gezien, bestaat er een verhoogde kans op instabiliteit na repositie en kan gesloten repositie en K-draad fixatie of open repositie en interne fixatie noodzakelijk zijn.2,3,4 Met name luxatiefracturen aan de basis van carpometacarpale V kunnen een hoge mate van instabiliteit

Figuur 2: Status na geslaagde repositie in gipsspalk

met een fractuur in de basis van metacarpale V.



5/9/2011 5:41:34 PM

Figuur 3: Luxatie van metacarpale IV en V met een

Figuur 4: Status na geslaagde repositie, waarbij de vloeiende (M-vormige) lijn tussen

fractuur in de basis van metacarpale IV. Op deze opname

de carpometacarpale gewrichtsvlakken goed zichtbaar is.

is de (M-vormige) lijn tussen de carpometacarpale gewrichtsvlakken evident onderbroken ter hoogte van het vierde en vijfde gewricht.

vertonen, waardoor operatieve fixatie de enige resterende behandelmethode blijkt.

Conclusie Doordat een carpometacarpale luxatie een zeldzame aandoening is en gepaard gaat met subtiele klinische en radiologische kenmerken kan de diagnose makkelijk worden gemist. Deze aandoening hoort thuis

in de differentiaal diagnose van handletsels bij direct inwerkend geweld. Adequate klinische en radiologische beoordeling dienen in een vroeg stadium te leiden tot een stabiele repositie om functiebeperking in de vaak dominante hand te voorkomen. In veel gevallen kan worden volstaan met een conservatieve behandeling.

«

Literatuur 1. 2. 3. 4.

Dobyns JH, Linschield RL, Cooney WP III. Fractures and dislocations of the wrist and hand, then and now. J Hand Surg 1983;8:687-90. Lawlis JF III, Gunther SF. Carpometacarpal dislocation. Long-term follow-up. J Bone Joint Surg Am 1991;73:52-59. Ahmad S, Plancher, KD. Carpometacarpal dislocations of the fingers. Operative Techniques in Sport Medicine 1996;4;257-67. Bucholz RW et al. Carpometacarpal joint dislocations and fracture dislocations. In: Rockwood and Greens’s Fractures in Adults. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 7th edition, 2009. 5. Niechajev I. Dislocated intra-articular fracture of the base of the fifth metacarpal: a clinical study of 23 patients. Plast reconstr Surg 1985;75;406-10. 6. Henderson JJ, Arafa MAM. Carpometacarpal dislocation: an easily missed diagnosis. J Bone Jt Surg Br 1987;69:212-4. 7. Fisher MR, Rogers LF, Hendrix RW. Systematic approach to identifying fourth and fifth carpometacarpal joint dislocations. Am J Roentgenol. 1983;140(2):319-24.



5/9/2011 5:41:34 PM

casus Een patiënte met een geïsoleerd aneurysma van de arteria femoralis superficialis Samenvatting Atherosclerotische aneurysmata van de a. femoralis superficialis zijn zeldzaam. In dit artikel worden de presentatie en de behandeling van een 80- jarige vrouw met een sacculair aneurysma van de a. femoralis superficialis beschreven, gevolgd door een literatuuroverzicht.

Introductie Aneurysmata van de a. femoralis superficialis (AFS) zijn zeldzaam, zonder betrouwbare prevalentie in de literatuur. In een review van 48 atherosclerotische, ware femorale aneurysmata werd 80% van de aneurysmata in de a. femoralis communis (AFC) gevonden, 15% in de AFS en 5% in de a. profunda femoris. AFS aneurysmata komen vaak samen met aorta- en andere perifere aneurysmata voor en worden met name gezien bij mannen (87%).1 Casus Een 80-jarige vrouw presenteerde zich met een, sinds enkele maanden bestaand, kloppend gevoel in het linker bovenbeen. De voorgeschiedenis vermeldde hypertensie, nierinsufficiëntie, diep veneuze trombose (DVT) van de linker v. poplitea en een varicesoperatie in het verleden. Patiënte had nooit gerookt en er was geen sprake van claudicatie of een voorgaand trauma. Bij lichamelijk onderzoek werd een pulserende zwelling gevonden, halverwege het bovenbeen. De perifere pulsaties waren alle aanwezig, enkel-armindices waren normaal en er waren geen aanwijzingen voor perifere embolieën. CT-angiografie toonde een zeven centimeter groot, sacculair aneurysma van het middelste 1/3 deel van de linker

AFS, 10 cm proximaal van het kanaal van Hunter. Er werden geen andere aneurysmata, aortoiliacaal of perifeer, gevonden. Het aneurysma werd endovasculair uitgeschakeld met een 10 mm, 15 cm Viabahn® stentgraft (W.L.Gore, Flagstaff, Az, USA) (figuur 1 en 2). Het postoperatief beloop was ongecompliceerd. Patiënte werd ontslagen op de eerste postoperatieve dag, met clopidogrel 75 mg/dag gedurende twee maanden en levenslang carbasalaatcalcium 100 mg/ dag conform de aanbevelingen voor het endovasculair behandelde poplitea aneurysma.2 Bij follow-up na 12 maanden was patiënte klachtenvrij en waren er krachtige perifere pulsaties. Een röntgenfoto toonde een correcte positie van de endoprothese zonder tekenen van “kinking” bij flexie en extensie van de knie. Een duplexscan bevestigde goede doorgankelijkheid met een trifasisch Dopplersignaal tot perifeer. Er waren geen tekenen van endolekkage.

Discussie Het ware AFS-aneurysma dient onderscheiden te worden van 1) diffuse dilatatie van het femoropopliteale traject, waarbij alle vaatsegmenten een

Tabel 1 Endovasculair behandelde, ware AFS aneurysmata

Aantal

Resultaat

1

Eén stentgraft (Passager, Boston)

Follow-up probleemloos (12 maanden)

van Sambeek 199911

2

Eén stentgraft bestaand uit thin-walled ePTFE en twee Palmaz stents


Eén stentgraft bestaand uit thin-walled ePTFE en twee Palmaz stents


Drie Excluder stentgrafts (W.L. Gore and Associates, Flagstaff, AZ, USA)


Twee Excluder stentgrafts (W.L. Gore and Associates, Flagstaff, AZ, USA)


Eén Viabahn stent-graft

Succesvol, follow-up onbekend

M.J. Steendam, co-assistent dr. J.C. Breek, chirurg

Ingreep

Michel 1999

10

Megalopoulos 20057

2

Martini Ziekenhuis, Groningen Troitskii 200512

1



5/9/2011 5:41:34 PM

>50% toegenomen diameter hebben dan normaal en 2) van multiple aneurysmata die gescheiden zijn door segmenten met een normale diameter.3 Geïsoleerde, ware AFS-aneurysmata vertegenwoordigen een klein percentage van de femorale aneurysmata.3 Deze zeldzaamheid wordt mogelijk verklaard door de verhoudingsgewijs goede lokale weefselondersteuning van de bovenbeenspieren en de geringe flexiebelasting van de AFS vergeleken met de AFC en de popliteale segmenten.4 Hoewel femorale aneurysmata asymptomatisch zijn in 30-40% van de gevallen, presenteren de meeste patiënten zich met symptomen zoals trombose, claudicatie, embolie of ruptuur.5 Terugkijkend naar onze casus zou de DVT twee jaar voor presentatie het eerste, niet-herkende symptoom van het aneurysma kunnen zijn, zoals eerder beschreven door Chaudhuri.6 Traditioneel worden aneurysmata van de AFS behandeld door middel van ligatie, bypass of interpositie.1,4,7-9 Gezien de gunstige anatomie zoals vereist voor endovasculaire behandeling van bijv. laesies als het poplitea aneurysma (toegang via de lies, voldoende overlap ter hoogte van de “landing zones”, geen overmatige kinking en adequate outflow), werd onze patient een goede kandidaat bevonden voor endovasculaire behandeling die uiteindelijk succesvol bleek. Jaarlijkse follow-up met klinisch onderzoek, röntgenfoto’s en duplex zal moeten uitwijzen of dit ook geldt voor de langere termijn. Er is weinig literatuur over de endovasculaire behandeling van AFS aneurysmata. De beschreven casus is de zevende gerapporteerde endovasculaire behandeling van een waar

Figuur 1: Peroperatieve angiografie voor stentplaatsing

Figuur 2: Peroperatieve angiografie na stentplaatsing

AFS-aneurysma (tabel 1).7,10-12 Hoewel het AFS aneurysma weinig voorkomt, dient de mogelijkheid als oorzaak overwogen te worden in geval van anderszins onverklaarde trombotische of trombo-embolische symptomen. Bij gunstige anatomische verhoudingen lijkt endovasculaire behandeling een welkome aanvulling op de traditionele behandelingsvormen.

«

Referenties 1. Leon Jr. LR, Taylor Z, Psalms SB, Mills Sr. JL. Degenerative aneurysms of the superficial femoral artery. Eur J Vasc Surg 2008 Mar:35(3):332-40. 2. Tielliu IF, Verhoeven EL, Zeebregts CJ, Prins TR, Span MM, van den Dungen JJ. Endovascular treatment of popliteal artery aneurysms; Results of a prospective cohort study. J Vasc Surg 2005;41:561-567. 3. Rutherford, Robert B, Cronenwett Jack L, Beebe Hugh L, Abou-Zamzam Jr. Ahmed M. Vascular surgery. 6th ed. Philadelphia, Pa.; Elsevier Saunders; 2005. 4. Dighe S, Thomas P: Ruptured superficial femoral artery aneurysm treated by simple ligation. Singapore Med J 2008 Jun:49(6):e151-e152. 5. Corriere MA, Guzman RJ. True and false aneurysms of the femoral artery. Semin Vasc Surg 2005 Dec: 18(4):216-23. 6. Chaudhuri A, Amon MP. Occult Deep Vein Thrombosis Due to a Superficial Femoral Artery Aneurysms: A Case Report. EJVES Extra 2006:11:40-1. 7. Megapoulos A, Trellopoulos G, Vasiliadis K, Siminas S, Blouhos K, Betsis D. Bilateral True Isolated Superficial Femoral Artery Aneurysm: Report of a Case and Literature Review. EJVES Extra 2005 Jan 5:9(5):111-2. 8. Honjo O, Yamada Y, Mima T, Kushida Y. Surgical treatment for an atherosclerotic aneurysm of the superficial femoral artery: report of a case. Surg Today 2004:34(2):188-9. 9. Rigdon EE, Monajjem N. Aneurysms of the superficial femoral artery: a report of two cases and review of the literature. J Vasc Surg 1992 Nov:16(5):790-3. 10. Michel C, Laffy PY, Leblanc G, Riou JY, Chaloum S, Maklouf M, et al. Percutaneous treatment of a superficial femoral artery aneurysm using an intravascular stent-prosthesis. J. Radiol 1999 May:80(5)473-6. 11. Sambeek MR van, Gussenhoven EJ, Lugt LA van der, Honkoop J, du Bois NA, van UH. Endovascular stent-grafts for aneurysms of the femoral and popliteal arteries. Ann Vasc Surg 1999 May:13(3):247-53. 12. Troitskii AV, Bobrovskaia AN, Orekhov PI, Lysenko I, Khabazov RI, Parshin PI, et al. Successful percutaneous endovascular treatment of a ruptured femoral aneurysm. Angiol Sosud Khir 2005:11(1):53-7.



5/9/2011 5:41:34 PM

Nieuw

Opwarmer voor chirurgen

19 & 20 mei in Veldhoven

ClearView Anti-Fog Scope Warmer

™

Voorkomt Scope Condensatie

Simpel

Verwarmt de scope tot lichaamstemperatuur Neemt de oorzaak van condensatie weg

Veilig

Verzekert het beeld van de chirurg Geen elektriciteit of heet water nodig

Snel

Activeren door een eenvoudige click In enkele minuten gebruikswarme scopen Geen mistige onderbreking van de ingreep

Distributeur: van Beek medical [email protected] telefoon 0515-431965 Fax 0515-439461 ClearView™ Anti-Fog Scope Warmer, Steriel verpakt voor éénmalig gebruik; www.2MEDICAL-europe.com

0197 Opwarmer NTH_11_04.indd chirurgen.indd Sec1:152 1

3/31/2011 5/9/2011 12:55:11 5:41:35 PM PM

55:11 PM

interview Prestigieuze plek voor Ploeg Prof. dr. R.J. Ploeg zal per 1 mei werkzaam zijn in het Nuffield Department of Surgery, University of Oxford, als Professor of Transplant Biology en Director of Clinical and Translational Research. Daarnaast is hem onlangs een honorary fellowship van het Royal College of Surgeons (England) verleend. Reden genoeg voor een e-mailinterview.

Hoe is uw wetenschappelijke carrière tot op heden verlopen? Vanuit mijn eigen perspectief, ronduit fantastisch. In elke fase van opleiding en ook daarna heb ik creatief kunnen oefenen en ben ik door mijn omgeving in de gelegenheid gesteld om onderzoek te doen. Belangrijke drijfveren voor mij zijn nieuwsgierigheid, beweging en vooruitgang. Het begon met student-assistentschappen in Leiden, eerst als ‘tenseur’ op de Heelkunde-IC en later bij Eurotransplant als ‘uitbeller’. Via Eurotransplant leerde ik Prof. Roy Calne kennen en mocht ik een stage in Cambridge lopen. Nachten heb ik daar naast getransplanteerde varkens gewaakt. Halverwege mijn opleiding kreeg ik van Reinout van Schilfgaarde een introductie bij Prof. Folkert Belzer, het toenmalige hoofd van de Heelkunde in Madison, WI, en een transplantatiepionier ‘pur sang’, in het bijzonder op het gebied van orgaanpreservatie. Dankzij hem en Jim Southard heb ik tijdens dit tweejarige research-fellowship in het lab leren werken met alle ‘ups’ en ‘downs’. Ik heb toen een basis voor mijn proefschrift kunnen leggen en ben geïnfecteerd met hun belangstelling om de kwaliteit van donororganen te verbeteren. Nadat ik in Leiden klaar was met mijn opleiding heeft Belzer mij gevraagd voor een klinisch transplantatie-fellowship. Dus gingen wij weer terug met de gehele familie naar Madison voor een periode van twee jaar. Het was een zeer intensieve vervolgopleiding op typisch Amerikaanse leest geschoeid met veel uren ‘exposure’ en weinig gezinsleven. Voordeel was wel de enorme ervaring in een betrekkelijk korte tijd t.a.v. lever, pancreas, nier, en dunne darmtransplantatie, zowel operatief, maar ook qua nabehandeling. Daarna ben ik op uitnodiging van Van Schilfgaarde staflid in het UMCG geworden met als aandachtsgebieden abdominale chirurgie en transplantatie & orgaandonatie. In de afgelopen jaren is hetons gelukt om als multidisciplinaire transplantatiegroep het thema ischaemie, ontsteking en functieherstel van donororganen in Groningen uit te bouwen. Behalve naar orgaanpreservatie hebben we ook naar de effecten van cellulaire stress door hersenbeschadiging in de donor gekeken omdat deze de functie van het transplantaat nadelig beïnvloeden. Met hulp van Henri Leuvenink heb ik in het Chirurgische Onderzoekslaboratorium in Groningen een prachtige modellenreeks kunnen bouwen waarmee nu relevante klinische vragen kunnen worden getoetst. Daarnaast

hebben wij veel resultaat behaald met ons translationele werk rond donatie en transplantatie. Hierbij speelt het Prometheus team een cruciale rol omdat deze enthousiaste 2de en 3de jaar studenten bij nacht en ontij naast alle klinische gegevens van donor en ontvanger ook materiaal voor onze biobank verzamelen. Wat gaat u precies doen in Oxford, wat behelst uw leerstoel? Wat wordt de relatie kliniek-wetenschap? Het aanbod in Oxford behelst een prachtige ‘mix’ van kliniek en onderzoek. Men heeft mij gevraagd voor de leerstoel ‘Transplant Biology’ en als ‘Director of Clinical and Translational Research’ in het Nuffield Department of Surgical Sciences. Anders dan in de meeste UMC’s in Nederland zijn klinische zorg en academische taakstelling scherper gescheiden. 50% van mijn zogeheten PA’s (professional activities) zijn klinisch van aard en 50% zal ik academisch besteden aan translationeel en experimenteel onderzoek. Klinische PA’s betekent reguliere patiëntenzorg als ‘Consultant’ voor de National Health Service Trust in het Transplantatiecentrum dat ik met collega Peter Friend ga leiden. Op dit moment heeft Oxford een groot nier- en pancreastransplantatie programma en worden op kleinere schaal dunne darm- en eilandjestransplantaties verricht. Het streven is om volgend jaar de vergunning voor levertransplantatie aan te vragen. Daarnaast is het team per jaar in de affiliatieregio bij circa 150 multiorgaandonatie betrokken. De meeste chirurgen participeren naast transplantatie ook in abdominale, lever- of pancreaschirurgie. In Oxford is er al sinds jaren sprake van een geïntegreerd transplantatiecentrum waarin chirurgen, internisten en andere medische en verpleegkundige specialisten samenwerken en de patiënt centraal staat. Het centrum is een medisch-inhoudelijk en financieel zelfstandige eenheid binnen het Nuffield Department of Surgery. De academische PA’s ga ik gebruiken voor onderzoek in het Biomedical Research Centre van de Universiteit. In het BRC heb ik de taak om vooral klinisch en translationeel onderzoek te bedenken, te begeleiden of zelf uit te voeren. Daarnaast zal ik de modellen die wij in

»



5/9/2011 5:41:35 PM

prof. dr. R.J. Ploeg

Groningen hebben opgebouwd naar Oxford meenemen om ook experimenteel schade en reparatiemechanismen verder te kunnen onderzoeken. Het kennisniveau is indrukwekkend en topimmunologen zoals Kathryn Wood en Sue Fuggle zijn enthousiast om mee te gaan denken. Hoe bent u op deze prestigieuze plaats beland? Iets minder dan een jaar geleden werd ik vanuit Oxford benaderd of ik belangstelling had voor deze functie. Ik heb toen vlak na de zomer een voordracht gehouden en in het najaar met vele medewerkers ter plekke gesproken over hun ideeën en hoe zij dachten dat ik zou kunnen faciliteren. Natuurlijk heb ik goed nagedacht over mijn eigen wensen en de mogelijkheden om daar te kunnen aarden. Ik heb ook aan twee goede Engelse vrienden gevraagd of zij als insiders dachten dat ik in Oxford zou passen. Het geheel voelde vanaf het eerste begin goed aan en als een warm bad. Een ander belangrijk aspect is dat ik niet alleen op de wereld ben. Ik heb een echtgenote en drie zonen. Onze zonen zijn inmiddels het huis uit en vonden het idee meteen prachtig. Ik prijs mij wel heel erg gelukkig dat ook mijn vrouw spontaan positief was ten aanzien van deze ‘move’ en het spannend vindt om samen weer iets nieuws te gaan beginnen.

Hoe is de huidige stand van zaken m.b.t. orgaanpreservatie/perfusie op dit moment in de wereld en waar liggen de actuele uitdagingen? In de afgelopen decennia is er veel vooruitgang rond orgaantransplantatie geboekt waardoor het de beste optie voor de meeste patiënten met eindorgaanfalen is geworden. Door verbeterde operatietechnieken zijn er minder complicaties en zelfs de kans op afstoting is met het huidige palet van immunosuppressiva significant gedaald. Twee belangrijke problemen die overblijven zijn het niet of slecht op gang komen van het transplantaat en het uiteindelijke verlies van functie door ‘verlittekening en chronische afstoting’ op de lange termijn. Door het tekort aan postmortale donoren zijn vele centra genoodzaakt om tegenwoordig ook organen van oudere, kwalitatief minder goede en non-heartbeating donoren te accepteren. Dit betekent meer schade met minder regeneratiecapaciteit en een grotere kans op falen. Behandeling van het donororgaan gericht op behoud van functie tijdens de fase van hersendood en vervolgens preservatie is nu op de voorgrond komen te staan. Conventionele preservatie, waarbij het orgaan in een speciale gekoelde vloeistof wordt ondergedompeld en zo wordt bewaard lijkt niet meer afdoende. Dankzij verbeterde technologische kennis en materialen kan een nier of lever nu met een draagbaar machinaal pompsysteem continue hypotherm worden geperfundeerd tijdens het transport. Ook blijkt een kortdurende periode van geoxygeneerde warme reperfusie te beschermen tegen ischaemische schade waarvan vooral organen afkomstig van non-heartbeating donoren veel baat bij hebben en beter functioneren. In dit verband hebben wij in Groningen in samenwerking met onze afdeling Biomedical Engineering een nieuwe machine voor nier, lever, en sinds kort ook voor long, gebouwd die inmiddels een CE keurmerk heeft en via een spin-off bedrijf van onze Universiteit op de markt wordt gebracht. Conditionering voor en na uitname en tijdens reperfusie van het orgaan heeft de toekomst. Hierbij moeten wij ook meer gebruik gaan maken van de snel toenemende kennis rond stamcellen en hun capaciteit om beschadigd weefsel te repareren of te laten regenereren. U heeft belangrijk onderzoek verricht naar dunnedarmtransplantaties in Nederland; hoeveel ingrepen zijn inmiddels verricht en kunt u iets over de resultaten tot op heden zeggen? In de afgelopen jaren hebben wij met MaagDarm-Leverartsen, Kindergastro-enterologen en Transplantatiechirurgen een bescheiden dunne darmtransplantatieprogramma in Groningen kunnen realiseren. Inmiddels zijn er 10 patiënten getransplanteerd, waarvan de helft kinderen en sommigen met een combinatie van dunne darm met lever, nier of dikke darm.



5/9/2011 5:41:35 PM

Daarnaast hebben wij meer dan 30 patiënten gescreend voor geschiktheid en noodzaak van een transplantatie . Het aantal patiënten dat voor een geïsoleerde darm of combinatie van dunne darm met lever in aanmerking komt is overall ter wereld beperkt. In Nederland schat ik dit aantal op drie patiënten per jaar. Doordat de behandeling met TPV bij chronisch darmfalen zo goed is kunnen patiënten zonder enterale voeding jarenlang overleven. Indien echter alle veneuze toegangswegen gethromboseerd raken, er door TPV leverfunctiestoornissen optreden of de kwaliteit van leven als slecht wordt ervaren, komen zowel volwassenen als kinderen in aanmerking voor transplantatie. Van belang is niet zozeer de grote transplantatietruc maar vooral een goede beheersing van het gehele zorgpad rond chronisch dunne darmfalen. Om die reden werken wij vanaf het prille begin samen in een landelijke werkgroep met UMC Radboud, AMC en alle kindercentra die patiënten met chronische TPV begeleiden. Op dit moment hebben wij een tweejaars patiëntoverleving van 80% en transplantaatoverleving van 70% waarmee onze resultaten overeenkomen met de internationale ervaring. Deze resultaten zijn ondanks de kleine aantallen het directe gevolg van de enorme betrokkenheid en inzet van vele medische en verpleegkundige specialisten in ons centrum. Wat is in de transplantatiechirurgie zo belangrijk dat eigenlijk iedere (niet-transplantatie-) chirurg zou moeten weten? Transplantaiegeneeskunde is multidisciplinair en samenwerken ‘avant la lettre’. Het is letterlijk en figuurlijk zorgen over grenzen heen. Vele biologische mechanismen die mede het succes bepalen van een transplantatie zijn onderdeel van de dagelijkse praktijk als chirurg. Als wij een operatie doen interveniëren wij in een (verstoord) evenwicht van schade en reparatie. Ischaemie en ontsteking, soms gevolgd door infectie, met necrose, granulatie en littekenvorming zijn onze centrale thema’s. Ik denk dat een beter inzicht in deze mechanismen niet alleen voor de transplantatiechirurgie van belang is maar voor alle interventiespecialismen en de Heelkunde in het bijzonder. Respect voor weefsel heeft mede de kwaliteit ons vak bepaald en mooie en minder invasieve technieken zijn nu beschikbaar. Waar wij als chirurgen soms te kort schieten is dat de truc belangrijker wordt gevonden dan het onderliggende (moleculair) biologische mechanisme. Hiermee bedoel ik niet dat elke chirurg tevens moleculair bioloog moet worden, maar het is wel een pleidooi om meer kennis te verkrijgen hoe je een patiënt rond de interventie optimaal kunt conditioneren en daarmee beter en vlotter kunt laten herstellen. Deze kunde behoort naast technische vaardigheden ook tot ons vak. Kortom, donatie en transplantatie zijn veelzijdige en

unieke ‘humane modellen’ die van belang zijn voor een betere Heelkunde. Is er nog een kans dat wij u terug zullen zien in Nederland? Uiteraard en vaak. Ten eerste wonen onze kinderen in Amsterdam en Utrecht. Ten tweede hebben Erik Heineman en de Raad van Bestuur van het UMCG mij gevraagd om in een beperkte deeltijdaanstelling voor transplantatieonderzoek in Groningen actief te blijven. Het lijkt mij prachtig om naast de begeleiding van de promovendi die ik in Groningen heb ook als ambassadeur te kunnen fungeren en een hechtere samenwerking tussen Groningen en Oxford te bewerkstelligen, van student tot en met staflid. Ik hoop natuurlijk ook mijn banden met vele collegae van onze vereniging te kunnen onderhouden en jaarlijks de Chirurgendagen te kunnen bezoeken. Tenslotte een human interest vraag; wat doet u het liefst wanneer u niet aan het werk bent? In volgorde van belangrijkheid voor mij: ik vind koken heerlijk (vooral Italiaans), lees een boek terwijl ik naar klassieke muziek luister, je kunt mij vaak en graag vinden aan een lange tafel met vrienden en een goed glas wijn, reizen is heerlijk omdat je andere en nieuwe dingen ontdekt, en tenslotte, als er geen deadlines zijn dan golf ik graag zonder al teveel drukte, alhoewel ik het nog steeds zo moeilijk vind om mijn hoofd volledig leeg te maken als je naar dat balletje kijkt ...

«



5/9/2011 5:41:39 PM

korte berichten Research-fellowships 2011 Michaël Fonds De Stichting Prof. Michaël-van Vloten Fonds stelt researchfellowships beschikbaar aan jonge chirurgen, eventueel in opleiding of met toezegging van opleidingsplaats. Deze subsidies zijn bedoeld voor het verrichten van wetenschappelijk werk op academisch niveau, bij voorkeur buiten Nederland, tot maximaal 12 maanden. Ook medische studenten met belangstelling voor het chirurgische vak komen in aanmerking. Aan het toekennen van een fellowship is de voorwaarde verbonden dat de verworven kennis in Nederland, gedurende een periode van tenminste 3 jaar aansluitend op de fellowship-periode, wordt uitgedragen door voortzetting van wetenschappelijk werk in de opleidingskliniek. De aanvragen voor een fellowship dienen uiterlijk 1 juli 2011 te zijn ingediend. Mededeling over eventuele toekenning wordt na 20 september 2011 gedaan. Aanvragen kunnen online worden ingediend via de website van de Stichting: www.michaelfonds.nl.

Advertentie

Probeer

Belasting Magazine

20% korting

voor een halfjaar met

Bruikbare artikelen over de effecten van fiscale wetgeving Haagse actualiteiten en internationaal nieuws Het belangrijkste fiscale nieuws Handige tips Pensioenpraktijk BTW actualiteiten DGA Journaal BM Column

u ontvangt ook gratis de digitale nieuwsbrief

Estate - en Financial planning. Meer informatie en direct bestellen gaat u naar:

www.elsevierfiscaal.nl/winkel 156 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 4 - mei 2011


5/9/2011 5:41:39 PM

personalia Nieuws uit vakgroepen en maatschappen R. Wilting is per 1 januari 2011 zes maanden fel-

over op jonge collega’s. Daarnaast was hij verantwoordelijk voor veel

low traumachirurgie in het Atrium MC te Heerlen.

wetenschappelijke publicaties.

Per 1 juli 2011 zal hij de opleiding tot intensivist hervatten.

H.J.J. (Harry) Wegdam en zijn echtgenote Marietta zijn onlangs beiden gedecoreerd als Ridder

dr. T. de Vries Reilingh is per 1 april 2011 in het

in de Orde van Oranje

Elkerliek ziekenhuis Helmond begonnen, en heeft

Nassau. Dit onder meer

als aandachtsgebied de gastro-intestinale en

vanwege hun inzet voor de

oncologische chirurgie.

verbetering van het peil van de gezondheidszorg in Ghana, waar beiden ruim 13 jaar werkzaam zijn geweest, met name in Techiman en omgeving. Wegdam was daar algemeen chirurg en zijn vrouw ondersteunde hem daarin en was

dr. M.F. Lutke Holzik begint per 1 juni 2011 als

belangrijk op sociaal gebied in de compound aldaar.

staflid chirurg-oncoloog in Hardenberg (Saxenburg groep).

Overleden Jasper Willem van Keulen, mw. G.J.H. van der Mijnsbrugge werkt sinds 1 juli 2010 in Meander MC Amersfoort voor een periode van 1 jaar als fellow minimaal invasieve GE-chirurgie. dr. C.H.P. Arts werkt sinds 1 juli 2010 als fellow vaatchirurgie in Meander MC Amersfoort. Arts houdt zich daarnaast, als gecertificeerd longchirurg, ook bezig met de longchirurgie. dr. P.M. Verheijen is per 1 januari 2011 gestart als fellow minimaal invasieve GE chirurgie voor een periode van 1,5 jaar in Meander MC

Jasper Willem van Keulen werd op 2 april 1984 geboren in Den Haag. Op 12 februari 2011 overleed hij op 26-jarige leeftijd in Pavia, Italië. Hij studeerde geneeskunde in Utrecht, waar hij in 2009 cum laude afstudeerde. Hij ambieerde een chirurgische carrière en als voorbereiding hierop werkte hij als arts-onderzoeker bij de afdeling vaatchirurgie in het UMC Utrecht. De endovasculaire behandeling van aneurysmata en dissecties en de (dynamische) imaging hiervan vormde zijn onderzoeksterrein.

Amersfoort. Verheijen gaat zich o.a. bezighouden met de implementatie van de metabole chirurgie en de SILS techniek in het Meander. mw. dr. E. van de Ende is per 1 april 2011 begonnen als chirurg in Hardenberg mw. T. Frakking is per 1 april werkzaam als chef de clinique in de Isala klinieken te Zwolle. dr. J.M. Vogten is per 1 april 2011 fellow metabole mhirurgie in het

Zijn werklust, enthousiasme en passie voor het onderzoek waren ongeëvenaard en werkte aanstekelijk voor zijn collega’s en omgeving. In twee jaar tijd publiceerde hij 15 wetenschappelijke artikelen. In het kader van een samenwerkingsverband tussen de afdelingen vaatchirurgie van het UMC Utrecht en Yale University verbleef hij sinds juli 2010 in New Haven, USA. Voor een studie naar aortadissecties verzamelde hij data van grote vasculaire centra uit Milaan, New Haven, Nieuwegein, Rotterdam en Utrecht. Hiervoor zou hij vanaf begin februari 2011 een maand in Milaan verblijven.

Rijnstate te Arnhem S.E. Kranendonk is bij zijn afscheid als chirurg van het TweeSteden Ziekenhuis onderscheiden tot Ridder in de Orde van Oranje-Nassau. Kranendonk was vaatchirurg, gespecialiseerd in met name stenttechnieken. Hij bekleedde meerdere bestuurs-

Op 11 februari raakte hij aldaar, samen met drie Italiaanse collega’s, betrokken bij een tragisch auto-ongeval. Hij liep ernstig hersenletsel op hetgeen niet met het leven verenigbaar bleek. Jasper doneerde, naar eigen wens, zijn organen. Medemenselijkheid, genieten en voetballen waren zijn andere talenten. De capaciteiten om een groot chirurg te worden waren in zijn bezit.

functies op zijn vakgebied en droeg zijn kennis



5/9/2011 5:41:41 PM

Overleden F. Schreuder, oud-lid NVvH

J. Maier, oud-lid NVvH

Frans Schreuder werd geboren op 7 september 1919 in St. Philipsland en overleed 14 maart 2011 te Bloemendaal. Hij studeerde geneeskunde aan de Gemeente Universiteit te Amsterdam. Door de oorlogsomstandigheden legde hij het artsexamen pas na de oorlog af. Hij volgde de opleiding tot chirurg bij prof. dr. A. Kummer in het Binnengasthuis Amsterdam. Na zijn specialisatie werkte hij in het Militair Hospitaal in Utrecht, maakte een reis mee naar Nieuw Guinea op het troepentransportschip de befaamde “Groote Beer” en daarnaast praktiseerde hij enige tijd in Roermond. In 1952 vestigde hij zich, als niet-katholiek, in het St. Antonius ziekenhuis te IJmuiden. Hij werkte intensief mee aan de plannen en de totstandkoming van het daaruit voortgekomen Zeewegziekenhuis “voor de drie gezindten”. Tot 1981 was hij opleider voor de Tropen- en B-opleiding. In 1984 legde hij de praktijk neer. Frans Schreuder was een vriendelijke, oprechte, zeer met zijn vak begane persoonlijkheid. Op grond van het verlenen van een onderduikadres aan Joden tijdens de Tweede Wereldoorlog werd hem de Yad Vashem toegekend (de hoogste onderscheiding van de staat Israël voor niet-Joden). Na zijn pensionering zette hij zich in voor Neve Shalom/Wahat-al-Salam, een gelijkwaardig-gemengd Joods-Palestijns dorp en onderwijsinstelling. Daarnaast hield hij zich bezig met zeilen op zijn eigen Lemsteraak, met klassieke muziek en met schilderen en aquarelleren.

J.(Hans) Maier werd geboren op 14 februari 1920 te Pampanoea (voorm. Ned.Indië) en overleed 23 maart 2011 in Delft. Hij studeerde Geneeskunde in Leiden en werd chirurg onder dr. J. ten Kate en later dr. B.M. Tordoir in het Ziekenhuis St. Antoniushove te Leidschendam. In 1957 promoveerde hij in Leiden bij prof. dr. W.F Suermondt op “De pathogenese, de diagnostiek en de behandeling van de arteriële embolie.” In 1958 vestigde hij zich in het Oude en Nieuwe Gasthuis in Delft. Bij de fusie van de Delftse ziekenhuizen, legde hij in 1984 zijn praktijk neer. Hans Maier was ‘een harde werker’; hij beoefende de algemene heelkunde, met een speciale interesse in de vaatchirurgie en de maagchirurgie. Hij was medeoprichter van een van de eerste pijnpoli’s in ons land. In de medische staf oefende hij diverse bestuursfuncties uit. Zijn liefhebberij werd het kweken van orchideeën.

Redactiemedewerker mw. M.van de Hoef

dr. M. van der Elst, Delft prof. dr. L.W.E. van Heurn, Maastricht mw. dr. A.B. Francken, Zwolle dr. D. van Geldere, Zwolle mw. dr. A.A.W. van Geloven, Hilversum prof. dr. J.C. Goslings, Amsterdam dr. M.M. Idu, Amsterdam dr. J.M. Klaase, Enschede dr. J.H.G. Klinkenbijl, Amsterdam prof. dr. J.F. Lange, Rotterdam mw. dr. B. Langenhoff, Tilburg K.W.W. Lansink, Utrecht dr. E.J.T. Luiten, Breda dr. R. Meerwaldt, Enschede dr. D.L. van der Peet, Amsterdam dr. P.W. Plaisier, Dordrecht dr. A.M. Rijken, Breda dr. M.P. Simons, Amsterdam dr. H.B.A.C. Stockmann, Haarlem dr. J.A.W. Teijink, Eindhoven dr. W.F. van Tets, Amsterdam dr. G.W.M. Tetteroo, Capelle a/d IJssel dr. R. den Toom, Rotterdam dr. H.A.J. Tytgat, Utrecht dr. M.H.W.A. Wijnen, Nijmegen

Redactieraad dr. J.G. van Baal, Almelo dr. M. van den Berg, Emmen mw. dr. N.D. Bouvy, Maastricht dr. J.G.H. van den Brand, Alkmaar mw. dr. E.C.J. Consten, Amersfoort dr. J.P. Eerenberg, Hilversum

Redactiesecretariaat Redactie Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde Postbus 20061 3502 LB Utrecht tel 030-2823851 [email protected]

Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde Contactorgaan g van de NVvH

en de Vereniging voor AssistentGeneeskundigen in de Heelkunde

Hoofdredactie dr. E.G.J.M. Pierik, Zwolle (voorzitter) prof. dr. W. Wisselink, Amsterdam dr. O.R. Guicherit, Den Haag mw. dr. H.M. Klomp, Amsterdam S. Kruijff, Enschede dr. G.J. de Borst, Utrecht J.M.F. Lange, Groningen Eindredacteur/bladmanager drs. V.R. Kammeijer

Aanlevering kopij [email protected] deadline nummer 5: maandag 30 mei (verschijningsdatum: 28 juni) Richtlijnen voor auteurs www.heelkunde.nl Uitgeverij Reed Business Uitgever: Paul Emons

Advertentie-exploitatie Cross Advertising Westerkade 2, 3116 EJ Schiedam Tel: 010 – 7421023 [email protected]



5/9/2011 5:41:46 PM

Chirurgendagen 2011 Thopaz TM - Het kleinste digitale thoraxdrainage systeem ter wereld

• Vergroot de patiëntmobiliteit • Verkort de ziekenhuisopname • Verzorgt digitale documentatie • Garandeert veiligheid

Bezoek onze stand tijdens de Chirurgendagen en ontdek ons digitale thoraxdrainage systeem!

Medela Benelux B.V. Uilenwaard 31 5236 WB ´s-Hertogenbosch Nederland Tel.: +31 (0)73 690 4040 Fax: +31 (0)73 690 4044

Advertentie_chirugendag_185x268.indd 1


E-mail: [email protected] Internet: www.medela.nl

14-04-11 19:47

5/9/2011 5:41:48 PM

Anatomisch voorgevormd hoekstabiel fixatiesysteem voor de Claviculaschacht en de laterale Clavicula. LCP Superior Claviculaplaat.

Specifiek systeem - Voor superieure plaatosteosynthese van clavicula fracturen

Optimale fixatie van het laterale fragment - Divergerende schroeven in het laterale deel van de plaat zorgen voor goede grip en minimale kans op uitbreken

Snel en eenvoudig voorbuigen van de plaat - De anatomische vorm van de plaat reduceert het intraoperatief voorbuigen tot een minimum

Synthes B.V. Huis ter Heideweg 28 3705 LZ Zeist Tel. 030 6934150 [email protected] www.synthes.com


5/9/2011 5:41:49 PM

nederlands tijdschrift voor heelkunde

Recommend Documents