Borang KSD-2
KEMENTERIAN PERDAGANGAN DALAM NEGERI, KOPERASI DAN KEPENGGUNAAN PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN SURAT KELULUSAN SUBSIDI DIESEL
SEKTOR BOT PENUMPANG SUNGAI PERHATIAN Borang ini hendaklah DITAIP dan DIISI DENGAN LENGKAP. Borang dengan tulisan tangan tidak diterima. Jika ruang yang disediakan tidak mencukupi, sila gunakan lampiran. Setiap lampiran mestilah disahkan oleh pemohon.
1.
BUTIR-BUTIR SYARIKAT (a)
Nama dan Nombor Pendaftaran Syarikat:
………………………………………………………………………………………………………………………………. (b)
Alamat Premis Perniagaan:
………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………. (c)
No. Telefon
:
…………………………………………………………..
(d)
No. Telefaks
:
…………………………………………………………..
(e)
Alamat e-mail
:
…………………………………………………………..
Lampirkan salinan maklumat perniagaan / syarikat cetakan komputer yang disahkan oleh Pejabat Pendaftar Perniagaan / Pejabat Pendaftar Syarikat / Dewan Bandaraya/Majlis Perbandaran setempat.
1
Borang KSD-2
2.
BUTIR-BUTIR PEMEGANG SAHAM SYARIKAT Bil
Nama Individu / Syarikat
Jumlah Saham
Jumlah Lampirkan Borang 9 (Perakuan Pemerbadanan Syarikat Sendirian) dan Borang 24 (Maklumat Pemegang Saham)
3.
DEKLARASI PERATUSAN DARIPADA PEMBEKAL Bil
Nama Syarikat Minyak
%
Jumlah Sila sertakan surat sokongan daripada Syarikat Pembekal 4.
BUTIR-BUTIR BOT PENUMPANG SUNGAI
Bil.
Nama Bot
No. Bot
Tarikh Tamat Lesen
Tarikh Tamat Permit
Jumlah Penumpang
Keperluan Diesel (liter setrip)
Kekerapan Operasi sebulan
Keperluan Diesel (liter sebulan)
SENARAI BUTIR-BUTIR BOT INI HENDAKLAH DISAHKAN OLEH JABATAN LAUT / PEJABAT DAERAH / LEMBAGA SUNGAI SARAWAK
Jumlah keperluan sebulan (liter) ……………………
2
Borang KSD-2 5.
PENGESAHAN OLEH JABATAN LAUT / PEJABAT DAERAH / LEMBAGA SUNGAISUNGAI SARAWAK Kami mengesahkan bahawa lesen / permit bot-bot yang dilampirkan bersama-sama dengan permohonan ini adalah masih sah dan bot-bot tersebut masih beroperasi sepenuhnya.
Tarikh : ……………………………………
Tandatangan : ……………………………………………. Nama
: ....………………………………………..
Cop Rasmi Jawatan : 6.
BUTIR-BUTIR JETI Bil.
Nama dan Alamat Jeti
Lampirkan surat kelulusan penggunaan jeti dari Jabatan Kastam DiRaja Malaysia 7.
BUTIR-BUTIR ‘SKID TANK’ Bil.
No. surat kuasa
Tarikh tamat surat kuasa
Isipadu (liter)
Lokasi
(i)
Lampirkan satu salinan surat kuasa yang telah disahkan oleh Kementerian Perdagangan Dalam Negeri dan Hal Ehwal Pengguna setempat.
(ii)
Lampirkan satu penyata stok diesel keluar masuk harian yang terperinci mengikut senarai bot-bot penumpang sungai yang dipohon selama 3 bulan terakhir.
(iii)
Lampirkan penyata pembelian minyak diesel dan salinan invois untuk 3 bulan terakhir.
3
Borang KSD-2
8.
Sekiranya memohon kemudahan subsidi diesel melalui pihak ketiga, sila lengkapkan surat akuan pemilik bot-bot penumpang sungai dan hendaklah diakui sah oleh Pesuruhjaya Sumpah (surat akuan di Lampiran 1).
9.
PERISYTIHARAN Saya / Kami dengan ini mengakui segala maklumat di dalam Borang ini dan mana-mana lampiran adalah benar dan tepat. Saya / Kami faham bahawa apa-apa pernyataan palsu yang dibuat di dalam Borang ini menyebabkan Surat Kelulusan kepada saya / kami ditarik balik dan pihak saya / kami dikehendaki membayar balik semua bayaran subsidi yang telah saya / kami terima.
………………………………………………………………………….. (Tandatangan Pemilik/Rakan Kongsi/Pengarah Urusan)
…………………………… (Tarikh) (Meterai Syarikat)
Nama
:
………………………………………………………
No. Kad Pengenalan
:
………………………………………………………
Kemaskini : 1608/10
4
Lampiran 1
SURAT AKUAN PEMILIK BOT PENUMPANG SUNGAI PERMOHONAN SURAT KELULUSAN SUBSIDI DIESEL
Saya………………………………………………..No. K/P:.…...………………….…… Pemilik bot penumpang sungai bernombor ………………………………………. ……………………………………….. mengesahkan bahawa
saya
membenarkan
……………………………………………………………………………………………….....................
untuk
memohon diesel bersubsidi dari Jawatankuasa Kelulusan Subsidi Diesel bagi bot penumpang sungai saya.
Sebenarnya dan sesungguhnya diakui
)
oleh penama di atas, ………………………………….
)
di ……………………… dalam ……………………….. ) pada
)
………………...................…… Tandatangan
Di hadapan saya,
Pesuruhjaya Sumpah
• •
Jika jumlah bot lebih boleh disenaraikan di lampiran Lampirkan Lesen Bot Penumpang (Jabatan Laut / Pejabat Daerah) dan Permit Bot Pengangkutan Sungai (Lembaga Sungai) yang disahkan oleh JABATAN LAUT / PEJABAT DAERAH / LEMBAGA SUNGAI-SUNGAI SARAWAK
5
